Professional Documents
Culture Documents
Respiratory monitoring
1. Monitor adanya suara 1. Untuk mengetahui adanya
pernapasan abnormal (snoring, gangguan pernapasan
noisy)
2. Auskultasi suara napas 2. Untuk mengetahui adanya
68
Managemen asam-basa
1. Pertahankan kepatenan jalan 1. Meningkatkan kepatenan
napas jalan napas
2. Pantau hasil AGD 2. Untuk mengetahui tekanan
gas darah (O2 dan CO2)
2. Bersihan jalan napas tidak Airway management
efektif b.d cidera saluran - Respiratory status: Airway 1. Buka jalan nafas, gunakan 1. Mempertahankan kepatenan
pernapasan, peningkatan patency teknik chin lift atau jaw thrust jalan napas.
produksi sputum. - Vital sign status bila perlu.
Batasan karakteristik: Kriteria hasil: 2. Posisikan pasien untuk 2. Meningkatkan ekspansi paru.
- Suara napas tambahan - Suara nafas bersih, tidak memaksimalkan ventilasi.
- Sianosis ada sianosis dan dyspneu 3. Bersihkan sekret dari mulut 3. Mencegah obstruksi atau
Faktor yang berhubungan: (mampu bernafas dengan dan trakea; suction bila perlu. aspirasi, membantu klien
- Produksi sputum yang mudah). yang tidak mampu
berlebihan - Menunjukkan jalan nafas mengeluarkan sekret.
69
- Keletihan otot pernapasan yang paten (tidak merasa 4. Identifikasi pasien perlunya 4. Membantu memenuhi
tercekik, irama dan pemasangan alat jalan nafas kebutuhan oksigen secara
frekuensi pernafasan dalam bantuan. adekuat
rentang normal, tidak ada 5. Pasang mayo bila perlu. 5. Mencegah lidah jatuh
suara nafas abnormal). kebelakang
- TTV dalam rentang 6. Auskultasi suara nafas, catat 6. Mengidentifikasi adanya
normal. adanya suara tambahan. gangguan pada paru-paru
7. Monitor respirasi dan status 7. Mengetahui status oksigen
oksigen. pasien secara persisten
Vital sign monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan 1. Untuk mengetahui status
RR. TTV pasien secara umum
2. Monitor kualitas dari nadi. 2. Untuk mengetahui
karakteristik perfusi perifer
3. Monitor sianosis perifer 3. Mengindikasikan adanya
penurunan status oksigen
4. Monitor pola pernafasan 4. Untuk mengetahui
abnormal kemampuan bernapas pasien
70
- Dilatasi pupil - Melaporkan bahwa nyeri suhu ruangan, pencahayaan, nyeri saat istirahat
- Melaporkan nyeri secara berkurang dengan dan kebisingan
verbal menggunakan manajemen 4. Kurangi faktor presipitasi 4. Mengidentifikasi penyebab
- Gangguan tidur nyeri nyeri munculnya nyeri
- Mampu mengenali nyeri 5. Pilih dan lakukan penanganan 5. Membantu mengurangi nyeri
(skala, intensitas, frekuensi nyeri (farmakologi,
dan tanda nyeri) nonfarmakologi, dan
- Menyatakan rasa nyaman interpersonal)
setelah nyeri berkurang 6. Berikan analgetik untuk 6. Cara farmakologi dapat
mengurangi nyeri membantu mengurangi rasa
nyeri yang hebat
7. Tingkatkan istirahat 7. Memberikan keadaan yang
rileks pada pasien
Analgesic administration
1. Monitor TTV sebelum dan 1. Memantau respon fisiologi
sesudah pemberian analgesik tubuh
pertama kali
2. Berikan analgesik tepat waktu 2. Meningkatkan efektivitas
terutama saat nyeri hebat kerja obat
73
8. Kerusakan integritas kulit b.d - Tissue integrity: skin and Pressure management
luka bakar terbuka mucous membranes 1. Hindari kerutan pada tempat 1. Mencegah penyebab lecet
Batasan karakteristik: kriteria hasil: tidur dikulit pada saat baring
- Kerusakan lapisan kulit - Integritas kulit yang baik 2. Jaga kebersihan kulit agar 2. Kulit yang lembab dapat
(dermis) bisa dipertahankan tetap bersih dan kering menyebabkan luka lecet pada
- Gangguan permukaan kulit (temperatur, hidrasi) kulit
77
(epidermis) - Perfusi jaringan baik 3. Monitor kulit akan adanya 3. Kulit yang kemerahan harus
kemerahan segera diatasi
4. Monitor status nutrisi pasien. 4. Nutrisi yang adekuat
mempercepat proses
penyembuhan luka.
5. Monitor aktivitas dan 5. Perubahan posisi yang teratur
mobilisasi pasien dapat mengurangi tekanan
pada kulit