ALTERACIONES DEL DESARROLLO DE LA CADERA

Anatómicamente, la articulación de la cadera es una enartrosis entre la cabeza del

fémur y el acetábulo, y es clave en la extremidad inferior y sus demandas funcionales

exigen estabilidad y flexibilidad.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
La cadera comienza a desarrollarse en torno a la séptima semana de gestación, cuando

aparece un repliegue en el mesénquima del primordio del miembro. Estas células

precartilaginosas se diferencian para dar lugar a una cabeza del fémur y un acetábulo

cartilaginoso completamente formado en torno a la undécima semana de gestación. Al

nacimiento el acetábulo está compuesto de cartílago con un fino reborde de

fibrocartílago que se denomina labrum.

En el neonato, todo el fémur proximal es una estructura cartilaginosa con la forma de

la cabeza femoral y ambos trocánteres. Las tres áreas principales de crecimiento son

la fisis, el cartílago de crecimiento del trocánter mayor y el istmo del cuello femoral.

Entre el cuarto y el séptimo mes de vida aparece el núcleo de osificación del fémur

proximal (en el centro de la cabeza femoral). Este núcleo de osificación sigue

creciendo, junto con su primordio cartilaginoso, hasta la vida adulta, momento en el

que sólo queda una fina capa de cartílago que se reduce gradualmente.
 DISPLASIA DE DESARROLLO DE LA CADERA

El término displasia del desarrollo de la cadera (DDC) hace referencia a un espectro

de patologías de la articulación de la cadera inmadura.

EPIDEMIOLOGÍA

La frecuencia de caderas luxadas o luxables es de 1/1.000 recién nacidos vivos. La

incidencia de DDC en recién nacidos en China y África es de cerca del 0%, mientras

que en recién nacidos blancos la incidencia de displasia de cadera es de un 1 % y la de

luxación de un 0,1 %. Estas diferencias se pueden deber a factores ambientales, como

el manejo de los recién nacidos, más que a una predisposición genética. Es más

frecuente en el sexo femenino en una relación de 8 a 1, el proceso se presenta en

forma unilateral en el 73%, con predominio de la cadera izquierda en el 67%, debido a

que permanece contra la columna lumbosacra de la madre durante la posición

intrauterina, siendo la afección bilateral en el 6% de los casos.

CLASIFICACION

 La displasia acetabular hace referencia a las alteraciones morfológicas y del

desarrollo del acetábulo.

 La subluxación de la cadera se define como el contacto parcial entre la

cabeza del fémur y el acetábulo,

 La luxación hace referencia a la ausencia de contacto entre las superficies

articulares de la cadera.

La displasia de desarrollo de la cadera se clasifica en dos grandes grupos:

 La DDC típica aparece en individuos por lo demás normales o sin enfermedad

genética o síndrome definido.

  La luxación de cadera teratológica suele tener una causa identificable y

aparece antes del nacimiento.

ETIOLOGÍA
Aunque la causa exacta sigue siendo desconocida, se dice que existe un aumento de la

laxitud de la cápsula articular, que no consigue mantener una articulación

femoroacetabular estable. Este aumento de laxitud probablemente es el resultado de

una combinación de factores hormonales, mecánicos y genéticos.

Factores de riesgo

 Antecedentes familiares DDC.

 Sexo femenino (80%), se cree que es debido a la mayor susceptibilidad de

éstas a las hormonas femeninas de la madre, como la relaxina que aumenta la

laxitud ligamentosa.

 Cualquier proceso que se asocie a un menor espacio intrauterino y, en

consecuencia, a una menor libertad de movimientos del feto (oligohidramnios,

elevado peso al nacer y la primiparidad).

ANATOMÍA PATOLÓGICA

En la DDC se pueden desarrollar diversos cambios anatómicos secundarios que pueden

impedir la reducción. Se pueden hipertrofiar el tejido graso del fondo del acetábulo

(pulvinar) y el ligamento redondo, bloqueando la reducción de la cabeza femoral. El

ligamento acetabular transverso también suele estar hipertrofiado, lo que estrecha

de forma efectiva la apertura del acetábulo. Además, el acortamiento del tendón del

iliopsoas hace que esté tenso frente a la cadera, creando una deformidad en la cápsula

articular en reloj de arena, lo que limita el acceso al acetábulo. Con el tiempo, la

cabeza femoral luxada hace presión sobre el reborde acetabular y el labrum,

produciendo que este último se pliegue hacia dentro y se haga más grueso. Cuanto más
tiempo permanece luxada la cadera, más probable es que el acetábulo se desarrolle de

forma anormal.

MANIFESTACIONES CLINICAS

En neonatos: La DDC en neonatos es asintomática y debe detectarse mediante

maniobras específicas de Ortolani y de Barlow.

 La maniobra de Barlow: explora la

inestabilidad potencial de una cadera no luxada.

El examinador aduce la cadera flexionada y

empuja suavemente el muslo hacia atrás con

intención de luxar la cabeza femoral. Cuando la

maniobra es positiva, se puede sentir cómo la

cadera se desliza fuera del acetábulo.

Conforme el examinador relaja la presión, se

puede notar cómo la cabeza se reduce de nuevo dentro del acetábulo.

 La maniobra de Ortolani: es la opuesta a la

de Barlow: se trata de reducir la cadera

luxada. El examinador agarra el muslo del niño

entre el pulgar y el índice y, con el 4to y 5to

dedo, levanta el trocánter mayor mientras

abduce simultáneamente la cadera. Cuando la

maniobra es positiva, la cabeza femoral se

reducirá en el acetábulo con un suave «clank»

que es palpable pero habitualmente no audible.

En lactantes

Cuando el niño alcanza los 2-3 meses de vida, las partes blandas comienzan a tensarse

y las maniobras de Ortolani y de Barlow ya no son fiables.

En este grupo de edad, el explorador debe buscar otros hallazgos físicos:

 Limitación de la abducción de la cadera.

 Acortamiento aparente del muslo (signo de Galeazzi).

 Localización más proximal del trocánter mayor,

 Asimetría de los pliegues glúteos o del muslo.

Otra maniobra útil es la maniobra de Klisic, en

la que el examinador coloca el tercer dedo en el

trocánter mayor y el índice de la misma mano

sobre la espina ilíaca anterosuperior. En una

cadera normal, una línea imaginaria trazada

entre ambos dedos apunta al ombligo. En las

caderas luxadas el trocánter está elevado y la

línea apunta a medio camino entre el ombligo y

el pubis

En niños que caminan

 Presentan cojera, una marcha de ánade o

una dismetría.

 El lado afectado es más corto que la

extremidad normal y el niño camina

sobre la punta del pie en el lado afecto.

 El signo de Trendelenburg es positivo en

el lado afecto y suele observarse una

marcha en Trendelenburg.
  Limitación de la abducción del lado

afecto.

 Signo de Galeazzi

 Hiperlordosis, que aparece

secundariamente a la alteración en la

biomecánica de la cadera.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Ecografía
Puesto que para la evaluación de las estructuras cartilaginosas la ecografía es superior

a las radiografías simples, es el método diagnóstico de elección para la DDC antes de

que aparezca el núcleo de

osificación y nos proporciona

información sobre las

relaciones estáticas del fémur

con el acetábulo, la ecografía

también nos proporciona

información dinámica sobre la

estabilidad de la articulación

de la cadera.

Radiografía simple
El estudio mediante radiografías simples se recomienda una vez que la fisis proximal

del fémur se calcifica, habitualmente en torno a los 4-6 meses de edad. La radiografía

anteroposterior de la pelvis se puede interpretar mediante las diversas líneas

clásicas:
 La línea de Hilgenreiner es una línea

horizontal trazada por la parte superior

del cartílago trirradiado.

 La línea de Perkins, una línea vertical a

través del borde lateral del acetábulo

osificado, es perpendicular a la línea de

Hilgenreiner. El núcleo de osificación de

la cabeza femoral debe estar situado en

el cuadrante inferomedial de la

intersección de estas dos líneas.

 La línea de Shenton es una línea curva que discurre desde la parte medial del

cuello femoral hasta el borde inferior de la rama superior del pubis. En niños con

subluxación o luxación de la cadera esta línea está formada por dos arcos

separados y por tanto se dice que está «rota».

El índice acetabular es el ángulo formado por la línea de Hilgenreiner y una trazada

desde el fondo del acetábulo hasta el margen lateral osificado del techo del

acetábulo. Este ángulo mide el desarrollo del techo óseo del acetábulo. En el recién

nacido, el índice acetabular puede medir hasta 40 grados; a los 4 meses en niños

sanos, debe ser menor de 30 grados.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial más importante deberá efectuarse con la artritis de cadera

en la que aparte de síndrome general infeccioso, existe mayor dolor ante pequeñas

movilizaciones, a veces tumefacción y en la radiografía y ecografía signos propios de

artritis
TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son:

 Conseguir la reducción articular de preferencia concéntrica.

 Mantener la máxima estabilidad de la cadera.

 Resolver la frecuente displasia residual.

Recién nacidos y lactantes de menos de 6 meses

Las caderas positivas con la maniobra de Barlow o de Ortolani se deben tratar por lo

general con un arnés de Pavlik. El tratamiento se mantiene ininterrumpidamente en un

arnés de Pavlik durante seis semanas, y se

resuelven un 95% de las inestabilidades de

cadera. Si en las exploraciones y ecografías de

seguimiento no se observa una reducción

concéntrica de la cadera tras 3-4 semanas de

tratamiento se debe abandonar el arnés ya que

puede producir la enfermedad del arnés de

Pavlik , o desgaste de la cara posterior del

acetábulo, que puede hacer que la reducción definitiva sea menos estable.

Niños de 6 meses a 2 años

En esta edad se suele realizar las reducciones cerradas que se realizan en quirófano

bajo anestesia general. La reducción se mantiene con un yeso bien moldeado en

«posición humana» con las caderas en moderada flexión y abducción. Doce semanas

después de la reducción cerrada se retira el yeso; en este momento se suele utilizar

una ortesis de abducción para favorecer el remodelamiento adicional del acetábulo. El

potencial de desarrollo del acetábulo después de la reducción cerrada o abierta es

excelente y dura hasta 4-8 años después de la intervención.

Niños mayores de 2 años

En los niños de 2-6 años con luxación de cadera

el tratamiento suele ser la reducción abierta.

En este grupo de edad se suele realizar una

osteotomía femoral de acortamiento para

disminuir la presión sobre el fémur proximal y

reducir al mínimo el riesgo de osteonecrosis.

Suele realizarse algún tipo de osteotomía

pélvica, para ampliar la cavidad acetabular o modificar su orientación para adaptarla

mejor a las necesidades.

COMPLICACIONES
La complicación más grave de la DDC es la

necrosis avascular de la epífisis femoral. La

cadera es más vulnerable a esta complicación

antes de los 4-6 meses de edad, cuando se

desarrolla el núcleo de osificación. Otras

complicaciones de la DDC incluyen la reluxación,

la subluxación residual, la displasia acetabular y

las complicaciones postoperatorias, incluidas las

infecciones de la herida.
BIBLIOGRAFÍA

 NELSON. Tratado de Pediatría, 19va Edición, Volumen 1, Capítulo 670 “Cadera” ,

Pagina 2431-2440

 Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la Asociación Española de Pediatría:

Neonatología, Luxación congénita de cadera.