ASUHAN KEPERAWATAN Dengan “DIABETES MELLITUS”

1. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
No. RM :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :

2. TRIAGE
a. Keluhan utama : Lemas

Riwayat keluhan Utama : Klien masuk RS P.Sebaya pada tanggal 01 Desember 2017,
klien mengatakan Klien mengeluh nafsu makannya menurun dan lemas

b. TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 88 x/i
S : 36,5 ºC
P : 20 x/i

c. Berat Badan : 54 kg

3. PENGKAJIAN

a. Aktivitas istirahat
b. Pekerjaan : IRT
c. Aktivitas : berbaring di atas tempat tidur
d. Aktivitas yang teramati: klien terbaring di atas tempat tidur, makan di atas tempat tidur
e. Tidur jam : selama sakit jam 22.00 s/d jam 06.00
f. Tidur siang : jarang tidur siang selama sakit jam 13.00-14.00

1. Makan
 Sebelum sakit :
Frekuensi : 3 kali sehari
Komposisi : Nasi, ikan dan sayur
Nafsu makan : Nafsu makan baik
Saat sakit :
frekuensi makan 3 kali sehari, nafsu makan kurang, komposisi menu dari RS.
2. Minum
Sebelum Sakit :
Minum tiap kali haus ± 8-9 gelas sehari, jenis minuman air putih dan teh.
Saat sakit :
3. Tidur
Sebelum sakit :
Pola tidur klien baik.
Saat sakit :
Tidur klien nyenyak.
4. Eliminasi Fekal / BAB
 Klien biasanya BAB pada pagi hari
 Frekuensi : 1 kali sehari
 Konsistensi lunak warna kuning
5. Eliminasi urin / BAK
Sebelum sakit :
 Frekuensi 4-5 kali sehari
 Warna urin kuning mudah
Saat sakit :
Frekuensi : warna urine kuning, volume : Normal
6. Aktivitas
 Ekspresi meringis bila nyeri menyerang
 Klien tidak mampu melakukan aktivitas, semua kebutuhan klien dibantu keluarga.
 Ekspresi wajah cemas, klien dan keluarga bertanya tentang kondisi penyakit klien.
7. Personal Hygene
Sebelum sakit :
 Klien mandi 2 kali sehari
 Mencuci rambut 3 kali seminggu
 Klien tampak bersih
Saat sakit :
Klien hanya di lap basah oleh keluarganya.
a. Pemeriksaan Fisik
Hari : kamis 11 Desember 2017
1. Keadaan Umum : Klien tampak lemah
Vital sign
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/i
S : 36,5 ºC
P : 20 x/i
BB : 60 kg
2. Head to toe
a. Kepala dan rambut
 Penyebaran rambut merata dan teratur
 Ispeksi : Simetris kiri dan kanan, Rambut lurus hitam dan tidak mudah di cabut
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Telinga
 Kemampuan mendengar klien baik
 Inspeksi :
 Keadaan daun telinga bersih/tidak ada pengumpulan serumen
 Simetris kiri dan kanan, tidak ada infeksi
 Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan

c. Mata
 Inpeksi :
 Simetris kiri dan kanan
 Tidak ada strabismus dan nigtasmus
 Konjuntiva tidak anemis
 Sklera tidak ikterik, kelopak mata berwarna gelap.
 Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
 Klien dapat membedakan bau
 Inspeksi :
 Simetris kiri dan kanan
 Tidak terdapat polip
 Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada massa
e. Mulut
 Bibir Nampak kering, Mukosa lembab.
 f. Wajah
Ekspresi wajah meringis kesakitan.
Klien tampak cemas
g. Leher
 Ispeksi : Tidak ada peningkatan vena jugularis
 Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid serta tidaka ada nyeri tekan
h. Dada
 Inspeksi : Bentuk dada : Tampak ada benjolan pada payudara kanan, dan
mengeluarkan nanah , payudara tampak klien diverban
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada payudara dextra.
 Perkusi : Bagian atas :Resonan, bagian bawah : Pekak
 Auskultasi : Suara napas : Vesikuler
i. Abdomen
 Ispeksi : Simetris kiri dan kanan
 Auskultasi ; Bising Usus 8 x/i
 Palpasi : Tidak terdapat udema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan
tulang
j. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas : Kedua tangan dapat digerakkan. Terpasang infus pada
ekstremitas atas sebelah kiri.
Ekstremitas bawah : tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, edema pada
kedua tungkai.

g. TERAPI MEDIK

 : Infus NACL 20 tpm drip biocombin 1 amp / 24 jam

 : Obat

NO NAMA JENIS DOSIS RUTE INDIKASI

OBAT OBAT PEMBERIAN
1. Ranitidin Antimietik 50 mg 2x1 U/ menetralkan asam
lambung
3. Ceftriaxon Antibiotik 500 mg 2x1 U/ mencegah
terjadinya infeksi
4 metrodidazole Antibiotic 500 mg 2x1 U/ mencegah
terjadinya infeksi
 Klasifikasi Data

DATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan nafsu 1. Tampak klien tidak menghabiskan porsi

makannya menurun makannya
2. Klien mengatakan porsi 2. Klien tampak dibantu jika ingin melakukan
makannya tidak dihabiskan aktivitas
3. Klien mengatakan dibantu oleh
suaminya jika ingin melakukan 3. GDS:87
4. TTV:
aktivitas
TD : 140/70
- Klien mengatakan merasa lemas
P : 20 x/i
N : 80x/i
S :36,4 C
 ANALISA DATA

NAMA : NO. REG :

UMUR :

NO Data Etiologi MASALAH

DX

DS:
1. Proses penyakit
 Klien mengatakan nafsu
makannya menurun Ketidak adekuatan insulin
 Klien mengatakan porsi dalam tubuh

makannya tidak dihabiskan Gangguan

Absorsi glukosa tidak nutrisi kurang
DO: efektif dari kebutuhan
1. Tampak klien tidak
menghabiskan porsi makannya
Nutrisi kurang dari
2. GDS:87 kebutuhan

DS:
2 Adanya penyakit
 Klien mengatakan dibantu oleh
istrinya jika ingin melakukan Intoleransi
Penurunan penyakit insulin aktivitas b/d
aktivitas
kelemahan
 Klien mengatakan merasa lemas Penurunan kemampuan fisik
DO: memperoleh energi

- Klien tampak dibantu jika ingin

Kelelahan
melakukan aktivitas
Intoleransi aktifitas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

Ruang : NIM :

No. R.M :

N0 DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. 1. Gangguan nutrisi kurang dari Klien akan menunjukan 1. Jelaskan kepada keluarga 1. Meningkatkan
kebutuhan berhubungan peningkatan status gizi tentang penyebabab pemahaman keluarga
dengan penurunan masukan Hasil; malnutrisi kebutuhan nutris tentang penyebab dan
oral, anoreksia, mual, Keluarga kliaen dapat pemulihan makanan yang kebutuhan nutrisi
peningkatan metabolisme menjelaskan penyebab sehat untuk memulihkan
protein, lemak. gangguan nutrisi yang dialami 2. Tunjukan cara pemberian kelien sehingga dapat
DS: klien menu makan meneruskan upaya
 Klien mengatakan nafsu Dengan bantuan perawat klien 3. Laksanakan pemberian terapi yang telah
makannya menurun dapat mendemonstarsikan makanan sesuai program diberikan selama di
 Klien mengatakan porsi pemberian diet sesuai terpi dari gizi rumah sakit
makannya tidak dihabiskan program diabetik 2. Meningkatkan
 Klien mengatakan BBnya partisipasi keluarga
sebelum masuk rumah dalam pemenuhan
sakit 54 kg kebutuhan niutrisi
DO: klien mempertegas
 3. Tampak klien tidak peran keluarga untuk
menghabiskan porsi pemulihan status
makannya nutrisi
4. BB badan klien 56,1 kg 3. Menilai
5. GDS:87 perkembangan
masalah klien sakit

2. Intoleransi aktivitas b/d Tujuan : pasien bisa . Beri motivasi pada pasien dan .agar pasien dan
kelemahan fisik melakukan aktivitas kelurga untuk melakukan keluarga mengetahui
DS: kehidupan sehari-hari (AKS) mobilisasi sebatas kemampuan pentingnya mobilisasi
 Klien mengatakan dibantu optimal. (missal. Miring kanan, miring bagi pasien yang
oleh istrinya jika ingin Kriteria hasil : kiri). bedrest.
melakukan aktivitas -Kebutuhan personal 2. Kaji kemampuan pasien 2.untuk mengetahui
 Klien mengatakan merasa terpenuhi dalam beraktivitas (makan, sejauh mana kelemahan
lemas minum). yang terjadi.
-Dapat melakukan gerakkan
 3.untuk mempermudah
yang bermanfaat bagi tubuh.
DO: 3. Dekatkan keperluan pasien pasien dalam melakukan
- Klien tampak dibantu jika -memenuhi AKS dengan dalam jangkauannya. aktivitas.
ingin melakukan aktivitas teknik penghematan 4. untuk menghindari
energiKriteria hasil 4. Berikan latihan mobilisasi kekakuan sendi dan
 makan sedikit tapi sering secara bertahap sesudah demam mencegah adanya
 porsi makan dapat hilang. dekubitus
dihabiskan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

Ruang : NIM :

No. R.M :

NO TANGGAL TINDAKAN Evaluasi

HARI / JAM
TINDAKAN

1 Senin: 1.Menimbang berat badan setiap hari atau sesuai S:Klien mengatakan nafsu makannya menurun
11/12/2017 dengan indikasi. O:Klien tampak tidak menghabiskan porsi
Pukul: 11.00 Hasil:BB klien 56.1 kg makannya
2.Menentukan program diet dan pola makan pasien A:Masalah belum teratasi
dan bandingkan dengan makanan yang dapat P:Lanjutkan intervensi
dihabiskan pasien 1.Menimbang berat badan setiap hari atau
Pukul: 11.05 Hasil:klien dianjurkan makan makanan yang sesuai dengan indikasi.
berserat 2.Menentukan program diet dan pola makan
3.Mengauskultasi bising usus, catat adanya nyeri pasien dan bandingkan dengan makanan yang
abdomen / perut kembung, mual, muntahan dapat dihabiskan pasien
makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan 3.Mengauskultasi bising usus, catat adanya
keadaan puasa sesuai dengan indikasi. nyeri abdomen / perut kembung, mual,
Pukul :11.15 Hasil:peristaltik usus 4x/i muntahan makanan yang belum sempat dicerna,
 4.Memberikan makanan cair yang mengandung zat pertahankan keadaan puasa sesuai dengan
makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera jika indikasi.
pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral. 4.Memberikan makanan cair yang mengandung
Hasil:klien makan bubur zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan
5.Melibatkan keluarga pasien pada pencernaan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya
makan ini sesuai dengan indikasi. melalui oral.
Hasil:keluarga membantu dalam pemberian makan 5.Melibatkan keluarga pasien pada pencernaan
klien makan ini sesuai dengan indikasi.
6.Mengbservasi tanda-tanda hipoglikemia seperti 6.Mengbservasi tanda-tanda hipoglikemia
perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit
denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka
sakit kepala. rangsang, cemas, sakit kepala.
Hasil:GDS klien 86 7.Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula
7.Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah. darah.
Hasil:GDS klien 86

2 Senin 1. Memberi motivasi pada pasien dan kelurga untuk S:Klien mengatakan dibantu oleh keluarga saat
11/12/2017 melakukan mobilisasi sebatas kemampuan (missal.
melakukan aktivitas
Pukul: Miring kanan, miring kiri).
O:Klien tampak dibantu oleh keluarga saat
Hasil:klien miring kiri miring kanan
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam beraktivitas bergerak
(makan, minum).
A:Masalah belum teratasi
1. Hasil:klien dibantu oleh istri dan anaknya
 3. Mendekatkan keperluan pasien dalam P:Lanjutkan intervensi
jangkauannya.
1. Memberi motivasi pada pasien dan kelurga
Hasil:perlengkapan makan klien diletakkan
untuk melakukan mobilisasi sebatas
disamping klien
12.00 kemampuan (missal. Miring kanan, miring kiri).

2. Mengkaji kemampuan pasien dalam

beraktivitas (makan, minum).

3. Mendekatkan keperluan pasien dalam

1 Selasa/ 1.Menimbang berat badan setiap hari atau sesuai S:Klien mengatakan nafsu sedikit membaik
12/12/2017
dengan indikasi. O:Klien tampak tidak menghabiskan porsi
Pukul: 12. 30
Hasil:BB klien 56.1 kg makannya

2.Menentukan program diet dan pola makan pasien A:Masalah belum teratasi

dan bandingkan dengan makanan yang dapat P:Lanjutkan intervensi

dihabiskan pasien 1.Menimbang berat badan setiap hari atau

Hasil:klien dianjurkan makan makanan yang sesuai dengan indikasi.

berserat 2.Menentukan program diet dan pola makan

3.Mengauskultasi bising usus, catat adanya nyeri pasien dan bandingkan dengan makanan yang
abdomen / perut kembung, mual, muntahan dapat dihabiskan pasien

makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan 3.Mengauskultasi bising usus, catat adanya

keadaan puasa sesuai dengan indikasi. nyeri abdomen / perut kembung, mual,

Hasil:peristaltik usus 4x/i muntahan makanan yang belum sempat dicerna,

4.Memberikan makanan cair yang mengandung zat pertahankan keadaan puasa sesuai dengan
makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera jika
indikasi.
pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral.
Hasil:klien makan bubur
5.Melibatkan keluarga pasien pada pencernaan
makan ini sesuai dengan indikasi.
4.Memberikan makanan cair yang mengandung
Hasil:keluarga membantu dalam pemberian makan
zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan
klien
6.Mengbservasi tanda-tanda hipoglikemia seperti segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya
perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin,
melalui oral.
denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas,
5.Melibatkan keluarga pasien pada pencernaan
sakit kepala.
Hasil:GDS klien 86 makan ini sesuai dengan indikasi.
7.Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah.
6.Mengbservasi tanda-tanda hipoglikemia
Hasil:GDS klien 86
seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit
 lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka

rangsang, cemas, sakit kepala.

7.Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula

darah.

1. Memberi motivasi pada pasien dan kelurga untuk S:Klien mengatakan dibantu sebagian oleh
Selasa/
keluarga saat melakukan aktivitas
12/12/2017 melakukan mobilisasi sebatas kemampuan (missal.
O:Klien tampak dibantu oleh keluarga saat
Pukul: 12. 30
Miring kanan, miring kiri).
bergerak
Hasil:klien miring kiri miring kanan A:Masalah teratasi
P:pertahankan intervensi
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam beraktivitas
1. Memberi motivasi pada pasien dan kelurga
(makan, minum).
untuk melakukan mobilisasi sebatas
Hasil:klien dibantu oleh istri dan anaknya
kemampuan (missal. Miring kanan, miring kiri).
3. Mendekatkan keperluan pasien dalam
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam
jangkauannya.
beraktivitas (makan, minum).
Hasil:perlengkapan makan klien diletakkan
3. Mendekatkan keperluan pasien dalam
disamping klien
NO TANGGAL TINDAKAN Evaluasi
HARI / JAM TINDAKAN
1 Rabu: 1.Menimbang berat badan setiap hari atau sesuai S:Klien mengatakan makan sedikit tapi sering
13/12/2017
dengan indikasi. O:Klien tampak menghabiskan porsi makannya
Pukul: 07.30
Hasil:BB klien 56.1 kg A:Masalah teratasi

2.Menentukan program diet dan pola makan pasien P:pertahankan intervensi

dan bandingkan dengan makanan yang dapat 1.Menimbang berat badan setiap hari atau

dihabiskan pasien sesuai dengan indikasi.

Hasil:klien dianjurkan makan makanan yang 2.Menentukan program diet dan pola makan

berserat pasien dan bandingkan dengan makanan yang

3.Mengauskultasi bising usus, catat adanya nyeri dapat dihabiskan pasien

abdomen / perut kembung, mual, muntahan 3.Mengauskultasi bising usus, catat adanya

makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan nyeri abdomen / perut kembung, mual,

keadaan puasa sesuai dengan indikasi. muntahan makanan yang belum sempat dicerna,

Hasil:peristaltik usus 4x/i pertahankan keadaan puasa sesuai dengan

4.Memberikan makanan cair yang mengandung zat indikasi.

makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera jika 4.Memberikan makanan cair yang mengandung
pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral. zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan

Hasil:klien makan bubur segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya

5.Melibatkan keluarga pasien pada pencernaan melalui oral.

makan ini sesuai dengan indikasi. 5.Melibatkan keluarga pasien pada pencernaan

Hasil:keluarga membantu dalam pemberian makan makan ini sesuai dengan indikasi.

klien 6.Mengbservasi tanda-tanda hipoglikemia

6.Mengbservasi tanda-tanda hipoglikemia seperti seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit

perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka

denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, rangsang, cemas, sakit kepala.

sakit kepala. 7.Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula

Hasil:GDS klien 86 darah.

7.Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah.

Hasil:GDS klien 86
2 Rabu: . Memberi motivasi pada pasien dan kelurga untuk S:Klien mengatakan dibantu sebagian oleh
13/12/2017
melakukan mobilisasi sebatas kemampuan (missal. keluarga saat melakukan aktivitas
Pukul: 07.30
Miring kanan, miring kiri). O:Klien tampak dibantu oleh keluarga saat

Hasil:klien miring kiri miring kanan bergerak

2. Mengkaji kemampuan pasien dalam beraktivitas A:Masalah teratasi

(makan, minum). P:pertahankan intervensi

Hasil:klien dibantu oleh istri dan anaknya 1. Memberi motivasi pada pasien dan kelurga

3. Mendekatkan keperluan pasien dalam untuk melakukan mobilisasi sebatas

jangkauannya. kemampuan (missal. Miring kanan, miring kiri).

Hasil:perlengkapan makan klien diletakkan 2. Mengkaji kemampuan pasien dalam

disamping klien beraktivitas (makan, minum).

3. Mendekatkan keperluan pasien dalam

 EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL HARI/JAM EVALUASI

17 DX.I

Senin: 11/12/2017 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan oral,

Pukul: 08.00 anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein, lemak.

S:Klien mengatakan nafsu makannya menurun

O:Klien tampak tidak menghabiskan porsi makannya

A:Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi

DX.II
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik
S:Klien mengatakan dibantu oleh keluarga saat melakukan aktivitas

O:Klien tampak dibantu oleh keluarga saat bergerak

A:Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi
Selasa 12 desember 2017 DX.I
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan oral,
anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein, lemak.
S:Klien mengatakan nafsu sedikit membaik

O:Klien tampak tidak menghabiskan porsi makannya

A:Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi

DX.II
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik

S:Klien mengatakan dibantu sebagian oleh keluarga saat melakukan aktivitas

O:Klien tampak dibantu oleh keluarga saat bergerak

A:Masalah teratasi

P:pertahankan intervensi
Rabu 13 desember 2017 DX.I
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan oral,
anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein, lemak.
S:Klien mengatakan makan sedikit tapi sering

O:Klien tampak menghabiskan porsi makannya

A:Masalah teratasi

P:pertahankan intervensi

DX.II

Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik

S S:Klien mengatakan dibantu sebagian oleh keluarga saat melakukan aktivitas

O:Klien tampak dibantu oleh keluarga saat bergerak

A:Masalah teratasi

P:pertahankan intervensi