Professional Documents
Culture Documents
1. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
No. RM :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
2. TRIAGE
a. Keluhan utama : Nyeri pada perut bagian bawah 2 hari yang lalu
Riwayat keluhan Utama : Klien masuk RS P.Sebaya pada tanggal 04 Desember 2017,
klien mengatakan nyeri pada bekas oprasi di perut
b. TTV
TD : - mmHg
N : 88 x/i
S : 36,5 ºC
P : 20 x/i
c. Berat Badan : 33 kg
3. PENGKAJIAN
a. Aktivitas istirahat
b. Pekerjaan : Pelajar
c. Aktivitas : berbaring di atas tempat tidur
d. Aktivitas yang teramati: klien terbaring di atas tempat tidur, makan di atas tempat tidur
e. Tidur jam : selama sakit jam 22.00 s/d jam 06.00
f. Tidur siang : jarang tidur siang selama sakit jam 13.00-14.00 dan kadang tidak tidur
siang
1. Makan
Sebelum sakit :
Frekuensi : 3 kali sehari
Komposisi : Nasi, ikan dan sayur
Nafsu makan : Nafsu makan baik
Saat sakit :
frekuensi makan 3 kali sehari, nafsu makan kurang, komposisi menu dari RS.
2. Minum
Sebelum Sakit :
Minum tiap kali haus ± 8-9 gelas sehari, jenis minuman air putih dan teh.
Saat sakit :
3. Tidur
Sebelum sakit :
Pola tidur klien baik.
Saat sakit :
Tidur klien nyenyak.
4. Eliminasi Fekal / BAB
Klien biasanya BAB pada pagi hari
Frekuensi : 1 kali sehari
Konsistensi lunak warna kuning
5. Eliminasi urin / BAK
Sebelum sakit :
Frekuensi 4-5 kali sehari
Warna urin kuning mudah
Saat sakit :
Frekuensi : warna urine kuning, volume : Normal
6. Aktivitas
Ekspresi meringis bila nyeri menyerang
Klien tidak mampu melakukan aktivitas, semua kebutuhan klien dibantu keluarga.
Ekspresi wajah cemas, klien dan keluarga bertanya tentang kondisi penyakit klien.
7. Personal Hygene
Sebelum sakit :
Klien mandi 2 kali sehari
Mencuci rambut 3 kali seminggu
Klien tampak bersih
Saat sakit :
Klien hanya di lap basah oleh keluarganya.
a. Pemeriksaan Fisik
Hari : kamis 07 Desember 2017
1. Keadaan Umum : Klien tampak lemah
Vital sign
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/i
S : 36,5 ºC
P : 20 x/i
BB : 60 kg
2. Head to toe
a. Kepala dan rambut
Penyebaran rambut merata dan teratur
Ispeksi : Simetris kiri dan kanan, Rambut lurus hitam dan tidak mudah di cabut
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Telinga
Kemampuan mendengar klien baik
Inspeksi :
Keadaan daun telinga bersih/tidak ada pengumpulan serumen
Simetris kiri dan kanan, tidak ada infeksi
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
c. Mata
Inpeksi :
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada strabismus dan nigtasmus
Konjuntiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik, kelopak mata berwarna gelap.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Klien dapat membedakan bau
Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan
Tidak terdapat polip
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada massa
e. Mulut
Bibir Nampak kering, Mukosa lembab.
f. Wajah
Ekspresi wajah meringis kesakitan.
Klien tampak cemas
g. Leher
Ispeksi : Tidak ada peningkatan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid serta tidaka ada nyeri tekan
h. Dada
Inspeksi : Bentuk dada : Tampak ada benjolan pada payudara kanan, dan
mengeluarkan nanah , payudara tampak klien diverban
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada payudara dextra.
Perkusi : Bagian atas :Resonan, bagian bawah : Pekak
Auskultasi : Suara napas : Vesikuler
i. Abdomen
Ispeksi : Simetris kiri dan kanan
Auskultasi ; Bising Usus 8 x/i
Palpasi : Tidak terdapat udema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan
tulang
j. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas : Kedua tangan dapat digerakkan. Terpasang infus pada
ekstremitas atas sebelah kiri.
Ekstremitas bawah : tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, edema pada
kedua tungkai.
g. TERAPI MEDIK
Obat :
- Klien mengatakan nyeri pada luka - Wajah klien tampak meringis kesakitan
operasi (skala 6/ nyeri sedang) - Nyeri tekan pada luka operasi
- Klien mengatakan nyeri pada saat - Tampak klien menjaga area yang sakit/
bergerak nyeri
- Klien bertanya bagaimana - Tampak klien sangat berhati-hati saat
penyakitnya bisa terjadi bergerak
- Klien tampak dibantu oleh keluarga saat
melakukan aktivitas (makan, dll)
- Tampak adanya luka operasi daerah
abdomen
- TTV: TD: -
P : 20 x/menit
N : 84 x/menit
S : 37 0C
ANALISA DATA
DS: Appendicitis
1.
- Klien mengatakan nyeri pada
Insisi (post op /luka oprasi)
luka operasi (skala 6/ nyeri
sedang) Incoming jaringan kulit
DO:
Jaringan mengeluarkan zat kimia
- Wajah klien tampak meringis bradikini, serotania,
prostaglandin hingga
kesakitan menstimulasi nyeri Nyeri
- Nyeri tekan pada luka operasi
- Tampak klien menjaga area yang Diteruskan ke thalamus sebagai
pusat sensorikotak
sakit/ nyeri
- TTV Nyeri
TD: - dipersepsikan
N: 68-80 x/ menit
P: 18 x/ menit
S: 37 0C
DS:
2 Appendicitis
- Klien mengatakan nyeri pada saat
bergerak Tindakan pembedahan
( Appendictomy )
DO:
Gangguan
- Tampak klien sangat berhati-hati Terputusnya kontinuitas jaringan Mobilisasi
saat bergerak (Post oprasi )
RESIKO INFEKSI
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Ruang : NIM :
No. R.M :
3. Resiko infeksi b/d luka operasi Tidak terjadi infeksi dengan 1. kaji tanda-tanda infeksi 1. Mengetahui
Faktor resiko: kriteria hasil: seperti adanya kemerahan, adanya tanda-
- Tampak luka operasi di daerah - Tidak ada tanda-tanda pembengkakan pada lokasi tanda infeksi
abdomen tertutup kasa infeksi yang sakit. untuk menentukan
- Tampak terpasang kateter - TTV normal intervensi
S: 36 0C 2. Informasikan kepada klien selanjutnya.
dan keluarga klien untuk 2. Mencegah
memperhatikan kebersihan berkembangbiakn
area oprasi ya bakteri
3. Untuk mencegah
3. Beri antibiotik
terjadinya infeksi
4.
5. Membersihkan
daerah di sekitar
oprasi agar tidak
terjadi infeksi.
6. Mencegah
berkembangbiakn
ya bakteri
TINDAKAN KEPERAWATAN
Ruang : NIM :
No. R.M :
2 Selasa Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri S: klien mengatakan mampu bergerak sedikit-
5/12/2017 1. Membantu ambulasi dan dorong untuk demi sedikit dengan bantuan
Pukul: 09.00 memperbaiki postur O:klien berpartisipasi dalam terapi
Hasil: klien melakukan ambulasi dan perubahan A:Masalah belum teratasi
posisi tidur P:Lanjutkan intervensi
1. Bantu ambulasi
2. Bantu dalam aktivitas perawatan diri
3. Beri obat
Pukul: 09.15 1. Membantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai Hasil:
keperluan klien mengganti pakaian dengan bantuan
perawat
Pukul: 08.00 2. Memberikan obat sesuai indikasi; analgesik Hasil : ketorolac 1 amp
3 Selasa/ Resiko infeksi b/d luka operasi/ pemasangan kateter S: -
4/12/2017 Faktor resiko: O: tidak ada tanda-tanda infeksi
Pukul: 10. 00 - Terpasang kateter A: masalah infeksi tidak terjadi
- Tampak luka operasi di daerah abdomen P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda-tanda infeksi
2. Anjurkan untuk menjaga kebersihan daerah
abdomen /bekas oprasi
3. Beri antibiotik
Pukul: 10.10 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi seperti adanya
kemerahan, pembengkakan pada lokasi yang Hasil:
sakit, peningkatan suhu dan nyeri yang hebat. Tidak ada pembengkakan pada area yang
sakit, ,suhu 37 0C, nyeri skala 6/ nyeri
Pukul: 10.20 2. Menginformasikan kepada klien dan keluarga sedang.
klien untuk memperhatikan kebersihan area Hasil:
oprasi. klien dan keluarga klien mengerti
Pukul: 08.00 3. Memberikan obat antibiotik
IV/ 12 jam
NO TANGGAL TINDAKAN Evaluasi
HARI / JAM TINDAKAN
1 Rabu: Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan : klien mengatakan nyeri sudah berkurang
6/12/2017 (skala 4/ nyeri sedang)
Pukul: 08.30 1. Mengkaji karakteristik dan ambang nyeri O: wajah klien meringis kesakitan
Hasil: skala 5/ nyeri sedang A: Masalah belum teratasi
2. Mengobservasi TTV P: Lanjutkan intervensi
TD: - 1. Kaji tingkat nyeri
N: 80 x/i 2. Ajarkan tehnik relaksasi dan napas dalam
P: 18 x/i
S: 36,5 0C
Pukul: 09.00 3. Mengajarkan teknik relaksasi dan menarik napas Hasil:
dalam jika nyeri timbul. klien melakukan tehnik relaksasi setiap
merasakan nyeri
Hasil:
Pukul: 09.00 1. Menginformasikan kepada klien dan keluarga klien melakukan tehnik relaksasi setiap
klien untuk memperhatikan kebersihan area merasakan nyeri
oprasi
hasil:
Pukul:09.20 2. Mengganti perban klien memakai perban yang baru
.
Hasil:
Pukul 09.00 3. Memberikan obat antibiotik klien tampak berbaring di tempat tidur dengan
IV/ 12 jam posisi yang nyaman dan wajah tampak rileks
NO TANGGAL TINDAKAN Evaluasi
HARI / JAM TINDAKAN
1 Kamis: Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan S klien mengatakan nyeri sudah banyak
07/12/2017 1. Mengkaji karakteristik dan ambang nyeri berkurang (skala 2/ nyeri ringan)
Pukul: 08.00 Hasil: skala 4/ nyeri sedang O: wajah klien tampak rileks
2. Mengobservasi TTV A: Masalah teratasi
TD: 130/80 P: Pertahankan intervensi
N: 80 x/i (Masalah teratasi)
P: 16 x/i
S: 36 0C
Pukul: 08.10 3. Mengajarkan teknik relaksasi dan menarik napas Hasil:
dalam jika nyeri timbul klien melakukan tehnik relaksasi setiap
merasakan nyeri
Pukul: 08.20 4. Mengatur posisi yang nyaman hasil : untuk mengurangi aktifitas yang berlebih
menimbukan nyeri
Pukul ; 09.00
5. Memberikan analgetik Sesuai indikasi
Hasil:
klien tampak berbaring di tempat tidur dengan
posisi yang nyaman dan wajah tampak rileks
Kamis: Resiko infeksi b/d luka operasi/ pemasangan kateter S: -
07/12/2017 Faktor resiko: O: tidak ada tanda-tanda infeksi
Pukul: 08.00 - Terpasang kateter A: masalah infeksi tidak terjadi
Tampak luka operasi di daerah abdomen Mengkaji P: hentikan intervensi intervensi
tanda-tanda infeksi Masalah teratasi
Hasil: suhu 36 0C, nyeri skala 4/ nyeri sedang.
17 DX.I
S: -
O: tidak ada tanda-tanda infeksi
A: masalah infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tanda-tanda infeksi
- Anjurkan untuk menjaga kebersihan daerah abdomen /bekas oprasi
- Beri antibiotik
DX.III
Resiko infeksi b/d luka operasi
S: -
O: tidak ada tanda-tanda infeksi
A: masalah infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda-tanda infeksi
2. Anjurkan untuk menjaga kebersihan daerah opras
3. Ganti perban
4. Beri antibiotik
Kami /07/12/217 DX.I
Pukul : 09.00 Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan
Dx.III
Resiko infeksi b/d luka operasi/ pemasangan
S: -
O: tidak ada tanda-tanda infeksi
A: masalah infeksi tidak terjadi
P: hentikan intervensi intervensi
Masalah teratasi