You are on page 1of 23

ASUHAN KEPERAWATAN klien Dengan

POST OPERASI “APPENDISITIS”

1. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
No. RM :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :

2. TRIAGE
a. Keluhan utama : Nyeri pada perut bagian bawah 2 hari yang lalu

Riwayat keluhan Utama : Klien masuk RS P.Sebaya pada tanggal 04 Desember 2017,
klien mengatakan nyeri pada bekas oprasi di perut

b. TTV
TD : - mmHg
N : 88 x/i
S : 36,5 ºC
P : 20 x/i

c. Berat Badan : 33 kg

3. PENGKAJIAN

a. Aktivitas istirahat
b. Pekerjaan : Pelajar
c. Aktivitas : berbaring di atas tempat tidur
d. Aktivitas yang teramati: klien terbaring di atas tempat tidur, makan di atas tempat tidur
e. Tidur jam : selama sakit jam 22.00 s/d jam 06.00
f. Tidur siang : jarang tidur siang selama sakit jam 13.00-14.00 dan kadang tidak tidur
siang
1. Makan
Sebelum sakit :
Frekuensi : 3 kali sehari
Komposisi : Nasi, ikan dan sayur
Nafsu makan : Nafsu makan baik
Saat sakit :
frekuensi makan 3 kali sehari, nafsu makan kurang, komposisi menu dari RS.
2. Minum
Sebelum Sakit :
Minum tiap kali haus ± 8-9 gelas sehari, jenis minuman air putih dan teh.
Saat sakit :
3. Tidur
Sebelum sakit :
Pola tidur klien baik.
Saat sakit :
Tidur klien nyenyak.
4. Eliminasi Fekal / BAB
 Klien biasanya BAB pada pagi hari
 Frekuensi : 1 kali sehari
 Konsistensi lunak warna kuning
5. Eliminasi urin / BAK
Sebelum sakit :
 Frekuensi 4-5 kali sehari
 Warna urin kuning mudah
Saat sakit :
Frekuensi : warna urine kuning, volume : Normal
6. Aktivitas
 Ekspresi meringis bila nyeri menyerang
 Klien tidak mampu melakukan aktivitas, semua kebutuhan klien dibantu keluarga.
 Ekspresi wajah cemas, klien dan keluarga bertanya tentang kondisi penyakit klien.
7. Personal Hygene
Sebelum sakit :
 Klien mandi 2 kali sehari
 Mencuci rambut 3 kali seminggu
 Klien tampak bersih
Saat sakit :
Klien hanya di lap basah oleh keluarganya.
a. Pemeriksaan Fisik
Hari : kamis 07 Desember 2017
1. Keadaan Umum : Klien tampak lemah
Vital sign
TD : 130/90 mmHg
N : 88x/i
S : 36,5 ºC
P : 20 x/i
BB : 60 kg
2. Head to toe
a. Kepala dan rambut
 Penyebaran rambut merata dan teratur
 Ispeksi : Simetris kiri dan kanan, Rambut lurus hitam dan tidak mudah di cabut
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Telinga
 Kemampuan mendengar klien baik
 Inspeksi :
 Keadaan daun telinga bersih/tidak ada pengumpulan serumen
 Simetris kiri dan kanan, tidak ada infeksi
 Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan

c. Mata
 Inpeksi :
 Simetris kiri dan kanan
 Tidak ada strabismus dan nigtasmus
 Konjuntiva tidak anemis
 Sklera tidak ikterik, kelopak mata berwarna gelap.
 Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
 Klien dapat membedakan bau
 Inspeksi :
 Simetris kiri dan kanan
 Tidak terdapat polip
 Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada massa
e. Mulut
 Bibir Nampak kering, Mukosa lembab.
f. Wajah
Ekspresi wajah meringis kesakitan.
Klien tampak cemas
g. Leher
 Ispeksi : Tidak ada peningkatan vena jugularis
 Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid serta tidaka ada nyeri tekan
h. Dada
 Inspeksi : Bentuk dada : Tampak ada benjolan pada payudara kanan, dan
mengeluarkan nanah , payudara tampak klien diverban
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada payudara dextra.
 Perkusi : Bagian atas :Resonan, bagian bawah : Pekak
 Auskultasi : Suara napas : Vesikuler
i. Abdomen
 Ispeksi : Simetris kiri dan kanan
 Auskultasi ; Bising Usus 8 x/i
 Palpasi : Tidak terdapat udema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kelainan
tulang
j. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas : Kedua tangan dapat digerakkan. Terpasang infus pada
ekstremitas atas sebelah kiri.
Ekstremitas bawah : tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, edema pada
kedua tungkai.

g. TERAPI MEDIK

 Obat :

NO NAMA JENIS DOSIS RUTE INDIKASI


OBAT OBAT PEMBERIAN
1. Ranitidin Antimietik 50 mg 2x1 U/ menetralkan asam
lambung
3. Ceftriaxon Antibiotik 500 mg 2x1 U/ mencegah
terjadinya infeksi
4 metrodidazole Antibiotic 500 mg 2x1 U/ mencegah
terjadinya infeksi
Klasifikasi Data

DATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan nyeri pada luka - Wajah klien tampak meringis kesakitan
operasi (skala 6/ nyeri sedang) - Nyeri tekan pada luka operasi
- Klien mengatakan nyeri pada saat - Tampak klien menjaga area yang sakit/
bergerak nyeri
- Klien bertanya bagaimana - Tampak klien sangat berhati-hati saat
penyakitnya bisa terjadi bergerak
- Klien tampak dibantu oleh keluarga saat
melakukan aktivitas (makan, dll)
- Tampak adanya luka operasi daerah
abdomen
- TTV: TD: -
P : 20 x/menit
N : 84 x/menit
S : 37 0C
ANALISA DATA

NAMA : NO. REG : 20


UMUR :

NO Data Etiologi MASALAH


DX

DS: Appendicitis
1.
- Klien mengatakan nyeri pada
Insisi (post op /luka oprasi)
luka operasi (skala 6/ nyeri
sedang) Incoming jaringan kulit

DO:
Jaringan mengeluarkan zat kimia
- Wajah klien tampak meringis bradikini, serotania,
prostaglandin hingga
kesakitan menstimulasi nyeri Nyeri
- Nyeri tekan pada luka operasi
- Tampak klien menjaga area yang Diteruskan ke thalamus sebagai
pusat sensorikotak
sakit/ nyeri
- TTV Nyeri
TD: - dipersepsikan
N: 68-80 x/ menit
P: 18 x/ menit
S: 37 0C
DS:
2 Appendicitis
- Klien mengatakan nyeri pada saat
bergerak Tindakan pembedahan
( Appendictomy )
DO:
Gangguan
- Tampak klien sangat berhati-hati Terputusnya kontinuitas jaringan Mobilisasi
saat bergerak (Post oprasi )

- Klien tampak dibantu oleh


keluarga saat melakukan Gangguan mobilitas

aktivitas (makan, dll))


3. DS: -
Appendicitis
DO:
- Tampak adanya luka operasi
Resiko Infeksi
daerah abdomen Tindakan pembedahan
( Appendictomy )

Terputusnya kontinuitas jaringan

RESIKO INFEKSI
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

Ruang : NIM :

No. R.M :

N0 DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL


1. Nyeri b/d terputusnya kontinuitas Nyeri yang di rasakan 1. kaji karakteristik dan 1. Menentukan dan
jaringan ditandai dengan: berkurang dan menghilang ambang nyeri yang di membantu
DS: dengan kriteria hasil: rasakan dengan kebutuhan
- Klien mengatakan nyeri pada luka - Klien melaporkan nyeri menggunakan skala 0-10 manajemen dan
operasi (skala 6/ nyeri sedang) hilang/ berkurang (dimana skala 10 adalah keefektifan
DO: - TTV normal nyeri berat) program
- Wajah klien tampak meringis TD: - 2. Mengajarkan teknik intervensi
kesakitan P: 18 x/i relaksasi dan menarik 2. Mengurangi
- Nyeri tekan pada luka operasi S: 36 0C napas dalam jika nyeri tegangan otot dan
- Tampak klien menjaga area yang timbul. memberi rasa
sakit/ nyeri 3. Alihkan perhatian klien kontrol,juga
- TTV : TD: - jika ada rangsangan nyeri meningkatkan
N: 80 x/ menit dengan mengajak bicara kemampuan
P: 18 x/ menit 4. Atur posisi yang koping serta
S: 37 0C menyenangkan setiap dua teknik untuk
jam dan di anjurkan untuk menghilangkan
menghindari duduk yang nyeri yang di
lama rasakan
5. Kolaborasi pemberian 3. Meningkatkan
analgetik sesuai indikasi perfusi jaringan
dan memberikan
kenyamanan
4. Golongan obat
analgetik dapat
menghambat
reseptor nyeri
sehingga tidak di
teruskan ke otak
dan nyri tidak di
rasakan.
2. Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri/ Menunjukkan keinginan untuk 1. Bantu ambulasi dan dorong 1. Memperbaiki
nyeri berpartisipasi dalam terapi untuk memperbaiki postur sirkulasi ke daerah
Ditandai dengan: dengan kriteria: 2. Bantu dalam aktivitas yang tertekan dan
DS: Klien mampu melakukan perawatan diri sesuai meningkatkan
- Klien mengatakan nyeri saat ambulasi dini keperluan kesembuhan
bergerak 3. Berikan obat sesuai 2. Menghemat energi
indikasi; analgesik pasien, mencegah
DO: kelelahan
- Tampak klien sangat berhati-hati 3. Nyeri
saat bergerak membutuhkan
Klien tampak dibantu oleh keluarga kontrol untuk
saat melakukan aktivitas (makan, dll) latihan atau pasien
tidak dapat
berpartisipasi
secara optimal

3. Resiko infeksi b/d luka operasi Tidak terjadi infeksi dengan 1. kaji tanda-tanda infeksi 1. Mengetahui
Faktor resiko: kriteria hasil: seperti adanya kemerahan, adanya tanda-
- Tampak luka operasi di daerah - Tidak ada tanda-tanda pembengkakan pada lokasi tanda infeksi
abdomen tertutup kasa infeksi yang sakit. untuk menentukan
- Tampak terpasang kateter - TTV normal intervensi
S: 36 0C 2. Informasikan kepada klien selanjutnya.
dan keluarga klien untuk 2. Mencegah
memperhatikan kebersihan berkembangbiakn
area oprasi ya bakteri
3. Untuk mencegah
3. Beri antibiotik
terjadinya infeksi
4.
5. Membersihkan
daerah di sekitar
oprasi agar tidak
terjadi infeksi.
6. Mencegah
berkembangbiakn
ya bakteri
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

Ruang : NIM :

No. R.M :

NO TANGGAL TINDAKAN Evaluasi


HARI / JAM TINDAKAN
1 Selasa: Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan S: klien masih mengeluh nyeri (skala 5)
05/12/2017 1. Mengkaji karakteristik dan ambang nyeri yang di O: wajah klien meringis kesakitan
Pukul: 09.00 rasakan dengan menggunakan skala 0-10 (dimana A: Masalah belum teratasi
skala 10 adalah nyeri berat) P: Lanjutkan intervensi
Hasil: skala 6/ nyeri sedang 1. Kaji tingkat nyeri
2. Ajarkan tehnik relaksasi dan napas dalam
Pukul: 10.00 2. Mengobservas TTV 3. Atur posisi yang nyaman
TD: - 4. Berikan analgetik
N: 80 x/i
P: 18 x/i
S: 37 0C

10.15 1. Mengajarkan teknik relaksasi dan menarik napas Hasil:


dalam jika nyeri timbul. klien mengerti dan melakukannya
2. Mengalihkan perhatian klien jika ada rangsangan Hasil:
nyeri dengan mengajak bicara klien tampak mengobrol dengan keluarga
dan perawat
3. Mengatur posisi yang nyaman Hasil:
klien mengerti dan melakukannya
4. Memberikan analgetik
Hasil ;
Sesuai indikasi nyeri berkurang pasien tampak rileks

2 Selasa Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri S: klien mengatakan mampu bergerak sedikit-
5/12/2017 1. Membantu ambulasi dan dorong untuk demi sedikit dengan bantuan
Pukul: 09.00 memperbaiki postur O:klien berpartisipasi dalam terapi
Hasil: klien melakukan ambulasi dan perubahan A:Masalah belum teratasi
posisi tidur P:Lanjutkan intervensi
1. Bantu ambulasi
2. Bantu dalam aktivitas perawatan diri
3. Beri obat
Pukul: 09.15 1. Membantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai Hasil:
keperluan klien mengganti pakaian dengan bantuan
perawat
Pukul: 08.00 2. Memberikan obat sesuai indikasi; analgesik Hasil : ketorolac 1 amp
3 Selasa/ Resiko infeksi b/d luka operasi/ pemasangan kateter S: -
4/12/2017 Faktor resiko: O: tidak ada tanda-tanda infeksi
Pukul: 10. 00 - Terpasang kateter A: masalah infeksi tidak terjadi
- Tampak luka operasi di daerah abdomen P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda-tanda infeksi
2. Anjurkan untuk menjaga kebersihan daerah
abdomen /bekas oprasi
3. Beri antibiotik
Pukul: 10.10 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi seperti adanya
kemerahan, pembengkakan pada lokasi yang Hasil:
sakit, peningkatan suhu dan nyeri yang hebat. Tidak ada pembengkakan pada area yang
sakit, ,suhu 37 0C, nyeri skala 6/ nyeri
Pukul: 10.20 2. Menginformasikan kepada klien dan keluarga sedang.
klien untuk memperhatikan kebersihan area Hasil:
oprasi. klien dan keluarga klien mengerti
Pukul: 08.00 3. Memberikan obat antibiotik
IV/ 12 jam
NO TANGGAL TINDAKAN Evaluasi
HARI / JAM TINDAKAN
1 Rabu: Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan : klien mengatakan nyeri sudah berkurang
6/12/2017 (skala 4/ nyeri sedang)
Pukul: 08.30 1. Mengkaji karakteristik dan ambang nyeri O: wajah klien meringis kesakitan
Hasil: skala 5/ nyeri sedang A: Masalah belum teratasi
2. Mengobservasi TTV P: Lanjutkan intervensi
TD: - 1. Kaji tingkat nyeri
N: 80 x/i 2. Ajarkan tehnik relaksasi dan napas dalam
P: 18 x/i
S: 36,5 0C
Pukul: 09.00 3. Mengajarkan teknik relaksasi dan menarik napas Hasil:
dalam jika nyeri timbul. klien melakukan tehnik relaksasi setiap
merasakan nyeri

4. Mengalihkan perhatian klien jika ada rangsangan Hasil:


nyeri dengan mengajak bicara klien tampak mengobrol dengan keluarga
dan perawat
5. Mengatur posisi yang nyaman
Hasil:
klien tampak berbaring di tempat tidur dengan
posisi yang nyaman dan mengurangi aktivitas
yang berlebihan.
2 Rabu: Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri klien mengatakan sudah mampu mengatur
06/12/2017 posisinya sendiri
Pukul: 09.00 O:klien berpartisipasi dalam terapi
A:Masalah teratasi
P:Pertahankan intervensi

Pukul: 09.10 1. Menganjurkan ambulasi dan dorong untuk Hasil:


memperbaiki postur klien tampak melakukan ambulasi dan
megatur posisi yang nyaman

Pukul:09.20 2. Membantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai Hasil:


keperluan klien tampak dibantu oleh perawat dan
keluarga

3. Memberikan obat sesuai indikasi; analgesik


Pukul 09.30 Hasil:
ketorolac 1 amp/ 8 jam
Rabu: Resiko infeksi b/d luka operasi/ pemasangan kateter klien mengatakan nyeri sudah banyak
06/12/2017 Faktor resiko: berkurang (skala 2/ nyeri ringan)
Pukul: 08.30 - Terpasang kateter O: wajah klien tampak rileks
Tampak luka operasi di daerah abdomen Mengkaji A: Masalah teratasi
tanda-tanda infeksi P: Pertahankan intervensi
Hasil: suhu 36,5 0C, nyeri skala 5/ nyeri sedang.

Hasil:
Pukul: 09.00 1. Menginformasikan kepada klien dan keluarga klien melakukan tehnik relaksasi setiap
klien untuk memperhatikan kebersihan area merasakan nyeri
oprasi
hasil:
Pukul:09.20 2. Mengganti perban klien memakai perban yang baru
.
Hasil:
Pukul 09.00 3. Memberikan obat antibiotik klien tampak berbaring di tempat tidur dengan
IV/ 12 jam posisi yang nyaman dan wajah tampak rileks
NO TANGGAL TINDAKAN Evaluasi
HARI / JAM TINDAKAN
1 Kamis: Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan S klien mengatakan nyeri sudah banyak
07/12/2017 1. Mengkaji karakteristik dan ambang nyeri berkurang (skala 2/ nyeri ringan)
Pukul: 08.00 Hasil: skala 4/ nyeri sedang O: wajah klien tampak rileks
2. Mengobservasi TTV A: Masalah teratasi
TD: 130/80 P: Pertahankan intervensi
N: 80 x/i (Masalah teratasi)
P: 16 x/i
S: 36 0C
Pukul: 08.10 3. Mengajarkan teknik relaksasi dan menarik napas Hasil:
dalam jika nyeri timbul klien melakukan tehnik relaksasi setiap
merasakan nyeri

Pukul: 08.20 4. Mengatur posisi yang nyaman hasil : untuk mengurangi aktifitas yang berlebih
menimbukan nyeri

Pukul ; 09.00
5. Memberikan analgetik Sesuai indikasi
Hasil:
klien tampak berbaring di tempat tidur dengan
posisi yang nyaman dan wajah tampak rileks
Kamis: Resiko infeksi b/d luka operasi/ pemasangan kateter S: -
07/12/2017 Faktor resiko: O: tidak ada tanda-tanda infeksi
Pukul: 08.00 - Terpasang kateter A: masalah infeksi tidak terjadi
Tampak luka operasi di daerah abdomen Mengkaji P: hentikan intervensi intervensi
tanda-tanda infeksi Masalah teratasi
Hasil: suhu 36 0C, nyeri skala 4/ nyeri sedang.

Pukul: 08.20 1. Menginformasikan kepada klien dan keluarga Hasil:


klien untuk memperhatikan kebersihan area klien dan keluarga klien mengerti
oprasi dan kateter.

Pukul ; 09.00 2. Mengganti perban Hasil:


klien memakai perban yang baru
EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL HARI/JAM EVALUASI

17 DX.I

Selasa: 05/12/2017 Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan

Pukul: 11.00 S: klien masih mengeluh nyeri daerah oprasi (skala 5)


O: wajah klien meringis kesakitan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
5. Kaji tingkat nyeri
6. Ajarkan tehnik relaksasi dan napas dalam
7. Atur posisi yang nyaman
8. Kolaborasi teraphy analgetik
DX.II
Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri

S: klien mengatakan mampu bergerak sedikit-demi sedikit dengan bantuan


O: klien berpartisipasi dalam terapi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Bantu ambulasi
Bantu dalam aktivitas perawatan diri
DX.III
Resiko infeksi b/d luka operasi/ pemasangan kateter

S: -
O: tidak ada tanda-tanda infeksi
A: masalah infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tanda-tanda infeksi
- Anjurkan untuk menjaga kebersihan daerah abdomen /bekas oprasi
- Beri antibiotik

Rabu: 6/12/2017 DX.I


Pukul: 07.30 Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan

S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang (skala 4/ nyeri sedang)


O: wajah klien meringis kesakitan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri
2. Ajarkan tehnik relaksasi dan napas dalam
DX.II
Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri

S: klien mengatakan sudah mampu mengatur posisinya sendiri


O:klien berpartisipasi dalam terapi
A:Masalah teratasi
P:Hentikan intervensi

DX.III
Resiko infeksi b/d luka operasi
S: -
O: tidak ada tanda-tanda infeksi
A: masalah infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda-tanda infeksi
2. Anjurkan untuk menjaga kebersihan daerah opras
3. Ganti perban
4. Beri antibiotik
Kami /07/12/217 DX.I
Pukul : 09.00 Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan

S: klien mengatakan nyeri sudah banyak berkurang (skala 2/ nyeri ringan)


O: wajah klien tampak rileks
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
(pasien pulang)

Dx.III
Resiko infeksi b/d luka operasi/ pemasangan
S: -
O: tidak ada tanda-tanda infeksi
A: masalah infeksi tidak terjadi
P: hentikan intervensi intervensi
Masalah teratasi