FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍA

ROTACIÓN: SERVICIO DE CIRUJIA:

A.- VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE:

1. DATOS PERSONALES:

- NOMBRE : Elita Medina Ramos

- EDAD : 23 años
- SEXO : Femenina
- RAZA : Mestiza
- RELIGION : Católica
- ESTADO CIVIL : Conviviente
- PROCEDENCIA :Coishco
- OCUPACIÓN : Ama de casa.

DX. MEDICO : Apendicitis Aguda Perforada.

2. MOTIVO DE INGRESO A CIRUGIA:

Paciente refiere dolor en el epigastrio tipo cólico de intensidad, calmando con

analgésicos, asociado con sensación de nauseas, anorexia, vómito y sensación
de alza térmica, por la cual acude al servicio de emergencia para su
evaluación.

3. DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS:

(Incluir resultados de laboratorio y analizar resultados patológicos del
paciente)

Adulto joven semihidratado, pálido; soñoliento y habla poco, abdomen globuloso

blando poco depresible, dolor en fosa iliaca derecha.

Refirió que para respirar tiene mucho dolor abdominal, cólicos fuertes.

PA: 120/70 mmHg. (Normal).

SPO2: 96 % (Normal).
T°: 37.°C
R°: 20x min.
FC: 80x min.

Peso: 53kg Talla: 1.51 cm

4. TTO. MEDICO:
Reposo
CFV
NPO
CLNA 0.9% (30gt`)
Metamizol 500gr EV c/8h
Dimenhidranato 50 (4 amp).

B.- DX. DE ENFERMERIA (por prioridad)

Paciente adulto mayor de 68 años de edad sexo femenino que presenta los
siguientes diagnósticos de prioridad.

 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización física.

 Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, efectos secundarios del
opioide e/p dolor abdominal, distención abdominal.
C. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

DX DE RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN

ENFERMERÍA
Paciente no
Riesgo de Paciente evitara las Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 Evita la aparición de ulceras por presión, presento
deterioro de la complicaciones de una horas. mejora la circulación de las zonas de complicaciones
integridad cutánea inmovilización física contacto y proporciona comodidad al con el
R/c inmovilización como las ulceras. paciente. deterioro de la
física integridad
cutánea por
Colocar al paciente en posición de alineación Evita la lastimación de la piel del paciente falta de la
corporal correcta. y la aparición de ulceras por dermo inmovilidad
fricción. física debido a
las
intervenciones
de enfermería
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre
durante el
de arrugas
turno.

Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y En las prominencias óseas son donde
demás puntos de presión al cambiar posición, al aparecen las ulceras y si hubiera se hace
menos una vez al día. la curación de la herida

Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la

integridad de la piel.

Realizar el baño con agua a temperatura Satisface las necesidades de higiene y

agradable. confort del paciente.
DX DE ENFERMERÍA
Estreñimiento r/c actividad física
insuficiente, efectos secundarios
del opioide e/p dolor
abdominal, distención
abdominal.
RESULTADO ESPERADO INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN
Paciente aliviara el Educar a la suegra sobre una dieta Evita la impactacion fetal. Si se educó a la
estreñimiento y rica en fibra e ingestión de líquidos paciente y a la suegra.
eliminara la presión para evitar el estreñimiento.
fecal.
Educar a la hija a que lo ayude a su
mama a realizar ejercicios.
Educar a la paciente y a la hija los Evita el estrés y la suspensión del
efectos secundarios del tramadol medicamento que alivia el dolor.
(opioide)
Colocación de enema Alivia el estreñimiento y elimina
la presión fecal.
D. EJECUCIÓN:

S O A P I E

Paciente con Se observa a la Riesgo de deterioro Paciente evitara las Girar al paciente inmovilizado al Paciente no presento
Apendicitis Aguda paciente con de la integridad complicaciones de una menos cada 2 horas. complicaciones con el
Perforada. disminución de cutánea R/c inmovilización física como deterioro de la
fuerza motora en los inmovilización física las ulceras. integridad cutánea por
miembros inferiores Colocar al paciente en posición de falta de la inmovilidad
y superiores alineación corporal correcta. física debido a las
intervenciones de
Postrada en camilla, enfermería durante el
piel y mucosas Mantener la ropa de la cama limpia, turno.
semihidratada, seca y libre de arrugas
pálida

Inspeccionar la piel de las

prominencias óseas y demás puntos
de presión al cambiar posición, al
menos una vez al día.

Observar si hay enrojecimiento y

pérdida de la integridad de la piel.

Realizar el baño con agua a

temperatura agradable.
 S O A P I E

Paciente con Apendicitis Abdomen globuloso Estreñimiento r/c Para aliviar el dolor al Educar a la hija sobre Si se educó a la paciente
Aguda Perforada. blando poco depresible, actividad física paciente y pueda tener una dieta rica en fibra e y a la hija pero no se
doloroso en hipocondrio insuficiente, efectos una mejor comodidad y ingestión de líquidos pudo realizar la
derecho, epigastrio y secundarios del opioide confort. para evitar el colocación de enema.
flanco derecho. e/p dolor abdominal, estreñimiento.
distención abdominal.

Educar a la hija a que lo

ayude a su mama a
realizar ejercicios.

Educar a la paciente y a
la hija los efectos
secundarios del
tramadol (opioide)

Colocación de enema
E. EVALUACION:

El lugar donde se atiende mi paciente es Hospital “La Caleta”, Chimbote y cuenta con
las especialidades y materiales necesarios para lograr la atención inmediata.

 VALORACION:
 Se logró fomentar tener la entrevista con el paciente y se trató de crear un buen
ambiente de simpatía.
 Se utilizó técnicas como: la observación y el examen físico.
 Se identificó los datos objetivos y subjetivos.

 DIAGNOSTICO:
 Dificultad para agrupar los datos significativos.
 Dificultades al principio para redactar un diagnóstico.
 Se utilizó texto de diagnósticos de enfermería (carpenito)

 PLANEAMIENTO:
 La gran mayoría de objetivos trazados en el cuidado del paciente no se lograron
debido a la corta estancia y tiempo en la práctica
 Se logró crear acciones de enfermería para lograr la mejoría del paciente.
 Se utilizó libros de enfermería y el internet y así pude resolver mis inquietudes
sobre el fundamento científico de cada acción que propuse.

 EJECUCION:
 Se logró realizar algunas las acciones por el corto tiempo.