Professional Documents
Culture Documents
TINJAUAN KASUS
I. IDENTIFIKASI
1. KLIEN
Nama initial : Tn. DM
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 3 (Tiga)
Agama/ suku : Kr. Protestan / Minahasa
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : DIII
Pekerjaan : Guru
Alamat Rumah : Tumaluntung
Tgl MRS : 20 Mei 2013 Pukul : 09.40 Wita
Tgl Pengkajian : 28 Mei 2013 Pukul : 09.00 Wita
Diagnosa Medik : Fraktur fibula dekstra 1/3 distal terbuka grade III A.
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S.R
Alamat : Tumaluntung
Hubungan dengan Klien : Isteri.
4. Genogram:
Klien adalah anak ke dua dari 8 bersaudara, klien tinggal bersama isteri dan tiga anaknya.
Dalam keluarga klien memiliki riwayat hipertensi dan alergi makanan berupa ayam dan telur.
Keterangan :
EKG
- Irama : sinus
- HR : 80 x / menit
Foto fibula dekstra : terdapat fraktur terbuka grade III.
a Data subjektif
keadaan sebelum sakit :
Tn. DM mengatakan klien makan nasi, sayur, ikan dan dan kadang-kadang
buah.
Makan : 3 x/hari
Minum air putih : 1000-1500 cc/hari
Keadaan sejak sakit :
Tn. DM mengatakan nafsu makan berkurang makanan sering tidak
dihabiskan. 3x sehari dengan menu bubur, sayur dan ikan. Klien mengeluh
mual muntah, isi air.
b Data objektif
Observasi
Keadaan sakit : sedang
Odema pada area fraktur
Terpasang IFVD RL 20 gtt/menit
Porsi makanan tidak dihabiskan ½ porsi.
Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : tumbuh merata, sedikit beruban.
Hidrasi kulit : lembab
Palpebrae : ikterus
Conjungtiva : anemis, Ikterus.
Sclera : ikterus
Hidung : tidak ada kelainan
Rongga mulut : bersih, gusi : tidak berdarah
Gigi geligi : karies dentis gigi palsu : tidak ada.
Lidah : tidak ada peradangan
Pharing : tidak ada peradangan
Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran
Kelenjar parotis : normal, tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran.
Abdomen
- Inspeksi : Bentuk : cembung, lemas
Bayangan vena : tidak tampak
Benjolan vena : tidak tampak
- Palpasi : Tanda nyeri umum : tidak teraba
Massa : tidak ada
Hidrasi kulit : lembab
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
- Perkusi : kiri redup, kanan pekak
Kulit :
- Edema : positif pada daerah fraktur
- Icteric : positif
- Tanda-tanda radang : negative
Lesi : negative
Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium
Hematologi
- Leukosit : 10.000 ( 4000-10.000 U/L)
- HB : 9.5 (12.0-16.0 g/dL)
- Hematokrit : 28.5 (37-47 %)
- Trombosit : 399 (150-450 ribu U/L)
- Ureum : 24 (10 – 50 mg/dl
- Creatinin : 0,6 (0,5-1,5 mg/dl)
- Natrium : 5.0 (3.5-4.5 mEq/L)
- Kalium : 5.0 (3.5-4.5 mEq/L)
- Chloride : 125 (98-109 mEq/L)
Hasil EKG
Sinus takikardia HR : 80 x/mnt.
3. Pola eliminasi
a. Data subjektif
Keadaan sebelum sakit :
Tn. D.M Mengatakan BAB lancar 1 hari 1-2 kali, BAK lancar, kalau malam
hari 1 x bangun untuk BAK, keringat banyak dikeluarkan dalam batas normal.
Keadaan sejak sakit :
Tn. D.M mengatakan buang air besar 1 kali sehari, dengan menggunakan
pispot warna feses coklat, kosistensi berbentuk dan tidak keras dengan jumlah
100-400 g setiap hari sedangkan buang air kecil 4-5 kali sehari dengan jumlah
±1200-1500 ml/ hari, Warna kuning jernih Klien mengatakan tidak ada
keluhan saat BAB atau BAK. Klien mengatakan biasanya berkeringat karena
menahan sakit pada tungkai bawah saat melakukan mobilisasi
b Data Objektif
Observasi :
Feses warna kuning, konsistensi berbentuk, dengan jumlah ±100-200 g
Urine berwarna kuning jernih dengan jumlah ± 400 ml
Pemeriksaan fisik :
Peristaltic usus : 20 x/mnt
Anus :
- Peradangan : negative
- Fissure : negative
- Hemorrhoid : negatif
- Prolaps recti : negative
- Fistula ani : negative
- Massa tumor : negative
4. Pola aktivitas dan latihan
- Data subjektif
Keadaan sebelum sakit :
Tn. DM mengatakan kegiatan mengajar sebagai guru di sekolah dan
membantu isteri berdagang di rumah makan sendiri.
Keadaan sejak sakit :
Tn. DM mengatakan dalam melakukan aktivitas pasien selalu dibantu oleh
perawat dan keluarga.
- Data objektif
Observasi
Aktifitas harian
- Makan 2
- Mandi 3
- Berpakaian 3
- Kerapian 2
- Buang air besar 3
- Buang air kecil 3
- Mobilisasi di tempat tidur 2
- Ambulasi : tempat tidur
Postur tubuh : agak kurus
Gaya jalan : belum dilihat
Anggota gerak yang cacat : terdapat fraktur pada fibula dekstra luka
terbuka.
Trakeostomi : tidak ada
Pemeriksaan fisik
Perfusi pembuluh perifer kuku : > 3 detik
Thorax dan paru-paru
- Inspeksi : Bentuk thorax : simetris kiri dan kanan
Stridor : negative
Dsypnea effort : negative
Sianosis : negative
- Palpasi : vocal fremitus : negative
- Perkusi : sonor
Batas paru hepar : dalam batas normal
Kesimpulan : normal
Jantung
- Inspeksi : iktus cordis : dalam batas normal
- Palpasi : iktus cordis : tidak tampak thrill : negative
- Auskultasi : bunyi jantung irama gallop : negative
Murmur: negative
HR : 112 x/mnt
Lengan dan tungkai
- Atrofi otot : positif
- tempat : anggota gerak atas/bawah (-)
- Rentang gerak : aktif
Mati sendi : tidak
Kaku sendi : ada
- Uji kekuatan otot : Kiri : 3
Kanan : 2
- Reflek fisiologik : ada
- Reflex patologik : babinski kiri/kanan : Negatif
Clubbing jari-jari : negative
Varises tungkai : negative
Columna vertebralis
- Inspeksi : kelainan bentuk : tidak tampak
- Kaku kuduk : tidak ada
5. Kajian pola tidur dan istirahat
- Data subjektif
Keadaan sebelum sakit :
Tn. DM mengatakan tidur jam 20.00 bangun pagi jam 06.00. kadang-kadang
siang hari digunakan untuk istirahat 1-2 jam.
Keadaan sejak sakit :
Tn. DM mengatakan sering terbangun pada malam hari karna nyeri pada
tungkai bawah
6. Kajian pola persepsi kognitif
- Data subjektif
Keadaan sebelum sakit :
Tn. DM mengatakan dapat melihat baik, pendengaran, penciuman baik. Tidak
menggunakan kacamata untuk melihat dan alat bantu pendengaran daya ingat
baik.
Keadaan sejak sakit
Tn. DM mengatakan pengelihatan, penciuman dan pendengaran tidak terjadi
perubahan hanya saja klien merasakan kram pada tingkai bawah.
- Data objektif
Meringis menahan sakit
Adanya luka terbuka di daerah fibula kanan.
7. Kajian pola persepsi dan konsep diri
- Data subjektif
Keadaan sebelum sakit :
Tn. D.M mengatakan klien orang yang suka bergaul, dan berinteraksi dengan
orang di sekitar rumah.
Keadaan sejak sakit.
Tn. DM mengatakan takut apabila kakinya tidak dapat berfungsi secara
optimal.
V. TERAPI MEDIS
1. IVFD : NaCl 0,9% ,RL 20 gtt/ menit,
2. Ceftriaxone 2x1 amp
3. Ranitidine injeksi 2x 1 amp
4. Foto fibula dekstra AP/Lat
5. Foto thorax
6. Rawat luka
7. Ganti balutan.
Penyimpangan KDM
VI. ANALISA DATA
No Penye
Data ba Masalah
b
1. DS : Peradangan pada Nyeri
- Klien mengatakan nyeri jaringan
pada tungkai bawah
DO :
- Wajah tampak meringis
2. DS : Gangg Kerusakan
- Klien mengatakan nyeri di ua mobilitas
kaki kanan n fisik
- Klien mengatakan nyeri saat jar
kaki di gerakan ing
DO : an
- Aktivitas klien di bantu kul
- Pergerakan klien terbatas it
3. DS : Terput Resiko
- Klien mengatakan terdapat us infeksi
luka pada kaki sebelah kanan ny
- Klien mengatakan pos op a
debridemert 5 hari yang lalu ko
DO : nti
- Fraktur fibula dekstra nui
tas
jar
ing
an