ASUHAN KEPERAWATAN NY YANI DENGAN HIPERTENSI

DI WISMA ANGGREK PANTI WERDA BENGKULU

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk:17 April 2015 Namapantiwherda: LPP
1. IDENTITAS
Nama :NyYani
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
2. Riwayat kesehatan
 Dikirim dari :
majikantempatbekerjasebagaipengasuhanakdikarekanny y
tidakpunyakeluarga
 Alasandatangkepantiwherda :
Sakitdantidak bias
bekerjadikarnaknpenyakithipertensidanrematiksertakatarak
 Keluhan saat ini :
Mata kabur (katarak) hipertensi dan asam urat
 Riwayat penyakit yang lalu :
Riwayat Hipertensi 35 tahun
Obat – obatan Dosis Keterangan
Amplodipin
Captopril

3. POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN

 Merokok :tidak
 Minuman keras :tidak
 Obat- obatanterlarang : tidak
4. POLA AKTIVITAS LATIHAN
AKTIVITAS Kemampuan melakukan aktivitas
Mandiri Bantuan Bantuan total ket
minimal
Makan /minum √
Mandi √
Berpakaian √
Ke WC √
Berpindah √
tempat
Ambulasi √
Alat yang digunakan tidak ada

5. POLA NUTRISI
 Diet : rendah garam
 Anjuran diet sebelum nya : RG
 Nafsu makan: tidak berubah jika sesuai dengan menu
 Perubahan berat badan selama 6 bulan terakhir: Berkurang 5 kg
 Kesulitan menelan : tidak
 Gigi : tidak utuh , gigi geraham atas sudah lepas 4 kiri dan kanan dan
gigi geraham bawah lepas 2, banyak karang gigi

6. POLA ELIMINASI
Kebisaan BAB
 Normal , frekuensi 1x/hari setiap pagi, warna kuning
 Konsitensi : normal, lembek
 Konstipasi : tidak
 Diare ; tidak
 Inkotinensia : tidak
Kebiasaan BAK
 Normal, frekuensi 5x/hari, warna jernih
 Nokturia : tidak
 Dysuria : tidak
  Retensiurin : tidak
 Hematuria : tidak

7. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Malam 21. 00 s/d 04. 00 WIB
 Siang : tidak pena tidur siang
 Kebiasaan tidur : tidak ada
 Kesulitan tidur :ada, sering terjaga pada malam hari dan
sulituntuktidurkembali, sertakeadaancuaca yang
panasjgsalahsatupenyebabsulittidur.

8. PENGKAJIAAN FISIK
a. Data klinik :
 Umur : 60 tahun, tinggi badan : 155 cm, BB : 50 kg
b. TD :
 Tagankanan : 140/80 mmHg
 Tangankiri : mmHg
 Duduk : mmHg
 Berbaring : mmHg
c. Nadi
 Teratur 85x/ menit
d. Pernapasaan
 Kecepatan : normal
 Batuk : tidak
e. Integument
 Warna kulit: normal
 Temperature: normal 36,7 0C
 Tugor: normal
 Edema : tidak ada
 Benjolan : tidak ada
 Kemerahan : tidak ada
 Gatal: tidak
f. Mulut
 Gusi : banyak karang gigi
 g. Neorosensori
 Status mental : sadar
 Mata : keru/ kotor, (katarak)
h. Musculoskeletal :
 Range of motion : penuh
 Keseimbangan / jalan : normal
 Menggengam : normal
 Ototeksrimitas : normal
 Kekuataneksrimitas: skala 5 dapatbergerakdandapat melawan tahanan
yang setimpal
9. POLA PERSEPSI- KOGNITIF
 Pendengaran : normal
 Penglihatan : katarak kanan -kiri
10. POLA KONSEP DIRI / PERSEPSI- TOLERANSI KOPING
 Apapendapatandatentangpindahtinggaldi pantiwerdha :
klienmengatakannyaman
 Kehilangan / perubahan dalam 1 tahun terakhir: tidak ada
11. POLA REPRODUKSI KASIH SAYING
 Apakah anda orang yang penuh kasih saying : ya
 Apakah kulit anda sensitive terhadap rabaan : tidak
 Tanggal PAP smear yabgterakhir:
12. POLA HUBUNGAN PERAN
 Bagaimanamenurutkeluargaandatentangpindahkepantiwerhda:
keluaragamengizinkankarenainitermasukkeingginanklienuntuktinggal di
panti, karenaklientidakmemilikianak dank lien
telahberceraidengnsuaminyasejaktahun 2000
 Bagaimanamenuruttemanandatentangpindahkepantiwerdha :
 Teman klien mengatakan tinggal di panti nyaman
 Pekerjaan yang lalu : klien bekerja di pabrikpercetakan di
bandungdansetelahberceraidengansuaminyaklienikutmajikannyapadatahun
2001 untuk bekerja sebagai mengasuh anakdanklientahun 2011 di
ajakpindahkebenkulu.
13. POLA KEPERCAYAAN NILAI
 Agama : islam
  Kegiatan rutin keagamaan : shalat, puasa, ngaji
 Kegiatantentangkesehatan : pemeriksaankesehantan di
kliniksetiapharikamis
14. KEADAAN DAN LINGKUNGAN
 lantai wisma : keramik
 Lantai kamar mandi : keramik
 Peganggandikamarmandi: tidak ada
 Penerangan : ada lampu
15. INFORMASI PENUNJANG
 Diangnosamedis : hipertensi
 Laboratorium :-
 Terapi medis :amlodipine 1 x5mg
16. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikosial
 Kemampuan sosialisasi klien sekarang : klien mampu bersosialisasi
dengan baik
 Sikap klien pada orang lain :baik, ramah
 Harapan- harapan klien dalam melakukan sosialisasi : banyak teman
 Kepuasaankliendalambersosialisasi: dapat berbagi cerita dan keluh –
kesah
b. Identifikasi masalah emosional
Pertayaantahappertama
 Apakah klien mengalami susah tidur? Tidak
 Apakahklienseringmerasagelisa? Tidak
 Aopkahklienseringmurung/ menagissendiri? Tidak
 Apkahkliensering was- was atau khawatir? Tidak
c. Spiritual
 Agama : islam
 Kegiatan keagamaan mengaji
 Konsep / keyakinan klien tentang kematian : menunggu ajal
 Harapan- harapan klien: beribadah dengan tenangsampaiajalmenjemput
17. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
 KATZ indeks: nyyanitermasuk kata gori
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB,BAK) menggunakan
pakaian, pergi ketoilet,berpindah, mandi
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasaan, pengarahan ataub antuan aktif dari
orang lain.
 Modifikasidaribhartelindeks
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan 5 Frekuensi: 3x/hari
Jumlah: 1 piring
Jenis: nasi, sayur, lauk
2 Minum 10 Frekuensi: 10 gelas / hari
Jumlah: 2 liter
Jenis: air mineral
3 Berpindah dari 10 Klien tidak mengunakan
kursi roda kursi roda
ketempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet, 5 Frekuensi: 3 x sehari
(cuci muka,
menyisir
rambut, gosok
gigi )
5 Keluar masuk 10
toilet (mencuci
pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 15 Frekunsi: 2x/hari
7 Jalan 5 Bias mandiri
dipermukaan
datar
 8 Naik turun 10 Bias mandiri
tangga
9Mengenakan pakaian 10 Bias mandiri
10 Control BOWL 10 Frekuensi: 1x/hari
(BAB) Konsentensi: normal/
lembek
11 Kontrolblader 10 Frekuensi:5x/hari
(BAK) Warna: jerni
12 Olah raga/ 10 Frekuensi:
latihan Jenis
13 Rekreasi/peman 10 Jenis: beribadah
faatan waktu Frekuensi:
luang
Keterangan:
a. 130 :mandiri
b. 65-125 :tergantung sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
Jumlah dari barhel klien adalah 130 jadi klien digolongkan mandiri

18. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. Indentifika sitingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ
(Short protable mental status questioner)
 Anjurkan 1-10 daftar ini dan catat semua jawaban
 Catat semua kesalahan total berdasarkan 10 pertayaan
Benar Salah No Pertayaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang ini?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ini?
√ 8 Siapa nama presiden sebelumnya?
 √ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurang dari 3 dari 10 dan tetap pengurangan dari
setiap angka baru, semua secara menurun
Score total: benar ( 9 )
: Salah ( 1 )

Interprestasihasil:
 Salah 0-3 : fungsi intelektual tubuh
 Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
 Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
 Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Klien digolongkan dalam: fungsi intelektual tubuh/ tidak ada masalah
intektual
b. Identifikasi aspek kognitip dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitip maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
- Tahun
- Musim
- Tanggal
- Hari
- Bulan
Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada
- Negara
- Provinsi
- Kabupaten
- Panti
- Wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama objek (sebut
nama pemeriksa), 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
objek, kemudian tanyakan pada
 klien ketiga objek tadi (untuk
disebutkan kembali)
- Kertas
- Pensil
- Pena
3 Perhatian 5 3 Minta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5x
- 93
- 86
- 79
- 72
- 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga objek pada no. 2
(registrasi) tadi bila benar 1 poin
untuk masing-masing objek
5 Bahasa 9 9  Tunjukanpadakliensuatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien
- Misalnya jam tangan
- Pensil
 Minta klien untuk
mengulangi kata berikut “tak
ada, jika, dan, atau, tetapi”
bila benar nilai 1 point
- Pernyataan benar
 Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah
- Ambil kertas di tangan
anda
- Lipat 2
 - Taruhdilantai
 Perintahkanpadaklienuntukha
lberrikut
(bilaaktifitassesuaiperintahnil
ai 1 point
- Tutup mata anda
 Perintahkan klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
- Tulis satu kalimat
- Menyalin gambar
Nilai total 30 28
Jumlah nilai klien dan masukan kedalam kategori berikut ini
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
13-23 : gangguan kognitif sedang
0-12 :gangguan kognitif berat
Dengan jumlah tota l 28.maka klien di golongkan tidak ada gangguan kognitif

19. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANJUT USIA

 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 Komponen gaya berjalan atau gerakan
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
 Bagundarikursi : 0
 Duduk ke kursi : 0
 Menahan dorongan pada sernum : (pemeriksa mendorong sternum
berlahan-lahansebanyak 3 kali) : 0
 Mata tertutup : 1
 Perputaran leher : 0
 Membungkuk : 0
b. Komponen gaya berjalan atau gerakan
 Minta klien berjalan ketempat yang telah di tentukan :0
 Ketinggian langka kaki (mengangkat kaki saat melangka): 0
 Kontiunitas langka kaki (di obserpasi dari samping pasien) :0
 Kesimentrisan langka (di obserpasi dari samping pasien) :0
 Penyimpangan jalur pada saat berbalik (di observasi dari belakang
klien ):0
 Interprestasi hasil:
 0-5: resiko jatuh rendah
 6-10 : Resiko jatuh sedang
 11-15 : Resiko jatuh tinggi
 Jumlah nilai klien :1
 Jadi klien digolongkan dalam : Resiko jatuh rendah
B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWAT
AN
1 Ds : Ateri besar kehilangan Nyeri
- klien mengatakan sakit kepala kelenturan dan menjadi
- sakit kepala seperti ditekan kaku
- sakit kepala datang sewaktu-
waktu Pembuluh darah tidak
- penglihatan kabur dapat mengembang
DO:
- Kientanpasedangmemegangkep Vasokontriksipembuluhd
alanya arah
- Klien tanpa lemah
- Sklanyeri 5(0-10) TD
- TTV
N: 85 X/menit peningkatan tekanan
T: 36,8 0c vaskuler
RR: 20 x/menit
TD: 140/ 90 MMHG
- BB: 50 kg
2 DS: Hipertensi Intoleransi
- Klien mengatakan cepat lelah aktivitas
bila beraktivitas Ganguansirkulasi
DO: Pembuluh darah
- Klientanpakkelelahansetelahber
aktivitas Sistemik

Vasokontriksi

Afterload meningkat

Fatique
 Intolerasiaktivitas
3 DS: Hipertensi Kurang
- klien mengatakan kurang pengetahuan
tahu tentang penyakit Kurang informasi
hipertensi mengenai penyakit dan
- klien tidak tahun penyebab terapi
hipertensi
- klien mengatakan makanan
nya sama dengan
keluarganya tanpa ada
perbedaan
DO:
- Klienbertanyatentangpenya
kitnya
- TTV
N: 85 X/menit
T: 36,8 0c
RR: 20 x/menit
TD: 140/ 90 MMHG
- BB: 50 kg

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Intoleranaktivitasb.dkelemahanumumketidakseimbanganantarasuplai dan kebutuhan
oksigen.
3. Kurangpengetahuanberhubungandengankurangnyainformasitentang proses
penyakit
D. INTERVENSI
NO Diagnosakep Tujuan kriteria hasil Rencana tindakan Rasional
erawatan
1 Nyeri akut Setelah dengan kriteria  Kaji keadaan  Keadaanumu
berhubungan dilakukan hasil: umum klien mmenunjuka
dengan kunjungan  Mampu  Kaji tingkat nyeri nkeadaanklie
peningkatan rumah mengontrol  Kajiintensitasdan nsecarautuhd
tekanan selama 2x nyeri (tahu sklanyeriklien. an dengan
vaskuler 60 penyebab Skla :5 (0-10) mengetahui
serebral menitdihara nyeri,  Bantu tanda-tanda
pkanklienda mampu kliendalamambul vital
patmengontr menggunak asisesuaikebutuha terutama
ornyeriataus an tehnik n tekanan
akitkepalahi nonfarmako  Berikantindakann darah. Untuk
langatauber logi untuk onfarmakologis menentukan
kurang mengurangi  Berikanpenjelasa tindakan
nyeri, ancarauntukmemi selanjutnya
mencari nimalkanaktivitas  Untuk
bantuan) vasokontriksi mengetahui
 Melaporka  Kolaborasidalam tingkat nyeri
bahwa pemberianobatan klien
nyeri algetiksesuaiindik  Untuk
berkurang asi mengetahui
dengan nyeri yang
menggunak dirasakan
an klien hingga
manajemen biasa
nyeri menentukan
 Mampu intervensi
mengenali selanjutnya
nyeri  Untukmengh
(skala, indariinsside
 intensitas, nkecelakaana
frekuensi tauterjatuhka
dan tanda renaklien
nyeri) skala pusing
nyeri 5 (0-  Menguranggi
10) ataumenghila
 Menyataka ngkansakit
n rasa kepala
nyaman  Aktivitas
setelah yang
nyeri meningkatka
berkurang nvasokontruk
 Tanda vital simenyebabk
dalam ansakitkepala
rentang  Analgetikdap
normal atmengurang
i rasa nyeri
2 Intoleranaktivi Setelah Kriteria Hasil  Observasi adanya  Untuk
tasb.dkelema dilakukan  Berpartisip pembatasan klien mengetahui
hanumumketi kunjungan2 asi dalam dalam melakukan kemampuan
dakseimbanga x 60 menit aktivitas aktivitas klien dalam
nantarasuplai diharapkan fisik tanpa  Dorong untuk beraktivitas
dan klien disertai mengungkapkan  Agar
kebutuhan mampu peningkata perasaan terhadap klienmenggun
oksigen. beraktivitas n tekanan keterbatasan gkakanperasaa
(ADLs) darah, nadi  Kaji adanya nakanketerbat
secara dan RR factor yang asan
mandiri  Mampu menyebabkan  Untukmengeta
melakukan kelelahan huimasalhygm
aktivitas  Monitor nutrisi engganguaktiv
sehari hari dan sumber itas
(ADLs) energi  Mengegetahui
secara tangadekuat asupannutrisi
 mandiri  Monitor pasien yang
akan adanya sesuiakebutuh
kelelahan fisik an
dan emosi secara  Untukmengeta
berlebihan huimasah yang
 Monitor respon mengganguakt
kardivaskuler ivitas
terhadap aktivitas  Mengetahuiad
 Monitor pola anyamasahygti
tidur dan lamanya mbuldariaktivi
tidur/istirahat tas
pasien  Agar
klienistaratses
uaikebutuhan
3 Kurangpenge Setelah  Klien  Jelaskan  Memberikan
tahuanberhu dilakukan mengungka tentangbatastekan dasar untuk
bungandenga kunjungan2 pkan andarah normal, pemahaman
nkurangnyai x 60 menit pengetahua tekanandarahting tentang
nformasitent diharapkan n akan gidanefeknya peningkatan
ang proses klien hipertensi  Jelaskan sifat tekanan darah
penyakit mengetahui  Melaporkan penyakit dan mengklarifikas
informasi pemakaiano tujuan dari ikan istilah
tentang bat – pengobatan dan medis yang
hipertensi obatansesua prosedur sering
i program  Jelaskan digunakan.
pentingnya Pemahamanba
lingkungan yang hwatekananda
tenang, tidak rahtinggidapat
penuh dengan terjaditanpagej
stress alahsehinggam
 Diskusikan emungkinkank
tentang obat- lienuntukmela
obatan: nama njutkan
 obat, dosisobat, pengobatan
waktupemberiano meskipun
bat, sudah merasa
tujuanpemberiano sehat
batdanefeksampi  Supayaklienta
ngobat hudanmemung
 Berikan kinkaklienmel
pendidikan anjutkanpengo
kesehatan tentang batan
cara mencegah  Supaya klien
dan mengatasi dapat
hipertensi mengontrol
 Anjurkan klien stress
untuk tidak  Menguragiresi
mengonsumsi kokeracunand
makanan dan an over dosis
minuman yang obat dan
dapat supaya
meningkatkan pengobatan
tekanan darah lancar karena
 Evaluasi tingkat klien sudah
pengetahuan paham
klien  Menambah
pengetahuan
klien tentang
hipertensi
 Untuk
menghindari
peningkatan
darah
 Mengetahui
sejauh mana
pemahaman
klien tentang
penyakit
hipertensi
E. IMPLEMENTASI
No Tgl/ jam Implementasi
1 Senin  MengKajikeadaanumumklien( TD, N, RR.T)  Has
21/5/2018  MengKajitingkatnyeridenganmengunakan PQRST T: 3
10. 30  MengKajiintensitasdanskla nyeri klien. Skla :5 (0-10) RR
wib  MemBantukliendalamambulasi sesuai kebutuhan TD

 Memberikantindakannonfarmakologis  P: ny

 Memberikanpenjelasaancarauntukmeminimalkanaktivitasvasokontriks Q:ny

i S: sk

 Berkolaborasidalampemberianobatanalgetiksesuaiindikasi T: nt
 Klien
 Obat
2 Selasa  Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
22/5/2018  Memonitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
11. 00  Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
wib berlebihan
 Memonitorresponkardivaskulerterhadap aktivitas
 Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

3 rabu  Menjelaskan tentangbatastekanandarah normal,  Klien

23/5/2018 tekanandarahtinggidanefeknya  Klien
14. 30wib  Menjelaskan sifat penyakit dan tujuan dari pengobatan dan prosedur  Kiln
 Menjelaskan pentingnya lingkungan yang tenang, tidak penuh dengan
stress
 Mendiskusikan tentang obat-obatan: nama obat, dosisobat,
waktupemberianobat, tujuanpemberianobatdanefeksampingobat
 Memberikan pendidikan kesehatan tentang cara mencegah dan
mengatasi hipertensi
 Menganjurkan klien untuk tidak mengonsumsi makanan dan minuman
yang dapat meningkatkan tekanan darah
 Mengevaluasi tingkat pengetahuan klien

F. EVALUASI
Tgl/ jam NO. Evaluasi TT
DX
Kamis 1 S:
24/5/2018 klien mengatakan sudah tidak pusing lagi
Jam O:
10.30 wib - keadaan umum klien baik
- Klientanpakrileks
- Tndan- tanda vital klien dalam batas normal
- TD: 140/80
- N:82X/menit
- T:36,5 0C
- RR:20 x/ menit
A:
- Masalah gangguan nyaman nyeri teratasi
P:
- Intervensi di hentikan
- anjurkanklienuntuktetapmempertahankankesehatannya
- Ajurkanklienuntuk diet rendah garam
- Anjurkanklienuntukistirahatcukip
Kamis 2 S:
24/5/2018 klien mengatakan biasa mandiri dalam ADLs
Jam O:
10.50 wib - keadaan umum klien baik
- Klientanpakmelakukanaktivitasmengurasbakmandi
- Tndan- tanda vital klien dalam batas normal
- TD: 140/80
- N:82X/menit
- T:36,5 0C
- RR:20 x/ menit
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi di hentikan
 - anjurkanklienuntuktetapmempertahankankesehatannya
- Ajurkanklienuntuktetap beraktivitas sesuai kemampuan
- Anjurkan klien untuk istirahat cukup

Kamis 3 S:
24/5/2018 - Klien mengatakansudah tau apaituhipertensi,
Jam danpenyebabterjadinyahipertensi
11.30 wib O:
- Keadaan umum klien baik
- Klientanpakmengertimenyebutkanpenyebabmemperberathipertensi
- Klien tanpa mau mengikuti saran perawat
- TTV dalam batas normal
A:
- Masalahkeperawatankurangpengetahuandapatdiatasi
P:
- Intervensi dihentikan
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Beripenyuluhantentangpenyakitnya
- Evaluasi tingkat pengetahuan setelah memberi penyuluhan