“Hacía una práctica eficaz de las terapias cognitivas”

Cap. 2. Evaluación de tipo racionalista

 La evaluación cognitiva: Introducción

Se puede plantear el amplio campo de evaluación cognitiva desde dos

perspectivas:

- Perspectiva cognitiva clásica o de tipo racionalista

- Perspectiva de tipo constructivista
 ¿Qué se evalúa?

Los constructos cognitivos, desde diversas taxonomías. Una de las principales,

es la de Hollon y Kriss (1984), quienes distinguen entre:

- Estructuras cognitivas: (ej. Esquema) Entidades organizativas que

contienen todo el conocimiento de un individuo en un momento dado
sobre el mismo y el mundo. (Contienen y organizan la información,
generan categorías, jerarquías.)
Sus elementos principales serían dos:
1. Están compuestas de contenido.
2. Están almacenadas de una manera organizada.
- Productos cognitivos: También poseen contenido informativo, pero son
el resultado o el output del procesamiento de información. (ej.
Pensamientos automáticos.)
- Procesos cognitivos: Reglas para transformar el input estimular en
juicios. (ej. Distorsiones cognitivas, esquemas.)
 Los métodos de evaluación de tipo racionalista pueden organizarse en 4
dimensiones:
1. Temporalidad: si evaluamos acontecimientos del pasado, presente o
futuro.
2. Grado de estructura: si evaluamos mediante cuestionarios o mediante la
producción del paciente.
3. Modo de respuesta: mediante forma escrita o verbal.
4. Naturaleza del estímulo: si ev. pensamientos en general, situaciones en
imaginación, mediante video, juego de roles o en una situación en vivo.
5. Fuente (Blankestein y Segal): si la realiza el cliente o un observador
independiente.
 La evaluación cognitiva en los modelos racionalistas y en los modelos
constructivistas: principales diferencias
- Enfoques constructivistas:
1. Ponen énfasis en la primacía del significado personal, papel activo de
la persona como cocreador del significado.
2. Destacan los procesos de conocimiento.
3. Se orientan a la evaluación de la viabilidad (utilidad).
  Características de las aproximaciones cognitivo-conductual y
constructivista en la evaluación cognitiva

Característica E. Cognitivo-cond E. Constructivista

Efecto deseado de Neutral, no “reactivo” Generador de cambio
La evaluación.
Objetivos. Unidad aislada de Sistemas de
pensamiento, constructos, narrativas
autoafirmaciones, personales.
creencias.
Foco característico. Frecuencia de Relaciones implicativas
pensamiento, grado de entre constructos
creencia.
Foco temporal. Presente. Presente, pero más
énfasis evolutivo.
Relación asumida Asociativa, (para) lógica. Jerárquica; énfasis en
entre cogniciones. los procesos de
ordenamiento nucleares.
Énfasis diagnóstico. Específico del trastorno. Comprensivo, general.

 Evaluación cognitiva en los modelos clásicos

Se organiza en torno a dos grandes posibilidades:

- La ev. mediante el uso de pruebas, cuestionarios, inventarios,etc

- La ev. mediante el empleo de tareas para facilitar al paciente el acceso y
el trabajo con esos productos, procesos y operaciones cognitivas.

Existe una amplia variabilidad y disponibilidad de técnicas cognitivas. Entre

ellas se incluye el registro de pensamientos automáticos, ya que cumplen una
importante función terapéutica.

 Los registros de pensamientos automáticos

En la terapia cognitiva se trabaja con pensamientos automáticos negativos, que

son disfuncionales, repetitivos, idiosincrásicos y que aparecen plausibles, de
ahí la dificultad de detectarlos, y de intentar modificarlos. Serían sinónimos del
concepto de autoenunciado de Meichnbaun o de ideas irracionales de Ellis.

 Importancia de los registros de pensamientos automáticos

Paciente debe buscar, detectar, aquello que le preocupa, le hace encontrarse

mal, reflexionar sobre ello y cambiarlo, para ello es necesario, una tarea que le
facilite acceder a aquellas construcciones, forma de ver las cosas, que le
permita reconocer y comprender aquello que le afecta.
 - ¿Para qué sirve un registro de p. automáticos?
1. Hace evidente al paciente el contenido cotidiano de su pensamiento,
junto con sus emociones y conductas. El paciente debe comprender la
conexión y relación entre A, B y C. (Ellis). “A”: Acontecimientos
activadores, situaciones concretas, etc. “B”: creencias, supuestos,
atribuciones del paciente. “C”: consecuencias emocionales y
conductuales. Podemos alcanzar entonces, el vínculo entre
pensamiento-emoción-conducta.
2. Un registro señala los temas sobre los que centrarse. El terapeuta debe
integrar los pensamientos automáticos en áreas que reflejan los
problemas principales que un paciente tiene. Un tema sería un cluster de
pensamientos, emociones y conductas.
3. Mediante los registros hacemos que el paciente entienda la máxima de
Epicteto: “el hombre no se trastorna por las cosas, sino por el punto de
vista que adopta sobre ellas”. Comprender que el significado que
aportan a las situaciones de su vida depende de la interacción continua
entre pensamiento, emoción, y conducta. Ser humano funciona como un
todo con el cual trabaja el terapeuta cognitivo. Beck y Ellis dan cuenta de
la importancia de estos tres elementos básicos del funcionamiento
humano.
4. Mediante los registros comprobamos el nivel de implicación del paciente
en el tratamiento y empezamos a sentar las bases del trabajo fuera de la
sesión. La respuesta del paciente a la tarea es importante como
elemento predictor del cambio terapéutico cognitivo.
5. La evaluación del contenido en estos registros nos da una idea de la
evolución del cambio del paciente. Con el avance de la terapia, los
pacientes disminuyen la frecuencia con la que registran y anotan lo que
les pasa (dejan de apuntar p. negativos) e informan de su mejoría.
 ¿Cómo hacer un registro de pensamientos automáticos? Mediante
diversas formas de:
- Cuestionamiento (se emplea en sesión)
- Tipos de registros (paciente emplea fuera de sesión)
 La búsqueda de p. automáticos negativos en sesión

Consiste en aislar las áreas problemáticas del paciente e ir preguntando, qué

pasa por su cabeza, cómo se siente y qué suele hacer. Hacerle preguntas
como estas para ayudar al paciente a identificar pensamientos:

1. ¿Qué está pasando por mi cabeza en ese momento?

2. ¿Qué cosas me están preocupando más?
3. ¿En qué llevo pensando todo el día?
4. ¿Qué imágenes me asaltan de forma repetitiva?
5. ¿Qué significado tiene, para mí, lo que me ha pasado hoy?
  Situaciones que desencadenan p. automáticos
- Acontecimientos particulares.
- Pensamientos angustiantes.
- Recuerdos.
- Imágenes.
- Emociones.
- Conductas.
- Sensaciones fisiológicas.
- Sensaciones mentales.
 Recomendaciones para explorar pensamientos automáticos. El
terapeuta debe ser capáz de responder…
- Naturaleza del problema
- Especificar el problema
- Encontrar un ejemplo reciente
- Repetición mental de la acción
- ¿Cuándo, cómo, qué, con quién, etc.?
- ¿Cuándo empezó el paciente a sentirse mal?
- ¿Sentimientos y experiencias de ellos (0-100)?
- ¿Qué pensaba (imágenes, palabras, significados) que explique sus
emociones?
- ¿Cuánto se los cree?
- Repetir el problema: dar y recabar feedback. (verbalmente, no evocarlo)
 Técnicas para recoger p. automáticos:
1. Preguntas directas.
2. Descubrimiento guiado.
3. Utilizar momentos de fuerte emoción durante las sesiones.
4. Utilizar un aumento en la tensión física.
5. Imaginación.
6. Juego de roles.
7. Buscar el significado de los acontecimientos.
8. Hacer tareas conductuales y registrar los pensamientos. (la ejecución)
9. Diario de cambios de humor y pensamientos asociados.
10. Provocarlos literalmente. (dar lecturas)

La idea es lograr que el paciente preste atención a su habla privada. Así el

terapeuta desarrolla listados que señalizan este autohabla: ej: “esto parece
difícil”, “creo que no lo puedo hacer”, “no soy bueno”, etc.

 La búsqueda de p. automáticos negativos mediante registros

El terapeuta debe adaptar los múltiples formatos de registro de pensamientos

en función de las necesidades clínicas del paciente (confeccionar columnas).
Debe saber presentarlos y expresarlos claramente al paciente. Guiar en sesión.
Estructura simple de un registro de pensamientos

Pensamiento Emoción
Situación ¿Qué pasaba por su ¿Qué sentía?
cabeza?

 El registro de pensamientos con pacientes “difíciles”

Modelos de aplicación a pacientes cuyo acceso a su mundo cognitivo es más

complejo y restringido. Hablamos de un paciente grave o difícil cuando:

1. Manifiesta una psicopatología grave (EQZ, trastornos de personalidad).

2. Funcionamiento mental alterado por presencia de déficits funcionales.
3. Dificultad para mantener el tratamiento y establecer alianza terapéutica.
4. Menor capacidad de adaptación a contextos relacionales y sociales.

Terapia cognitiva en pac. Difíciles o graves:

1. Preguntar al cliente por qué problema se empieza.

2. Evaluar o A o C.
3. Evaluar lo que permanece (de A o C).
4. Conectar A y C y ver qué preocupa más al paciente.
5. Evaluar creencias (B), cadena de pensamiento.
6. Formulación:
- Conectar B-C
- Formulación evolutiva/histórica
7. Establecer metas del paciente y considerar sus opciones.
8. Modificar las creencias.

Figura 2.2. Una imagen que se ha demostrado útil para explicar al paciente la
relación entre las emociones y las cogniciones. A. parece feliz y seguro porque
confía en que sus instrumentos (emoción y cognición) le guiaran con seguridad
a lo largo de la vida. Pero en la persona B no se produce armonía entre los
instrumentos. Lo que creo que le sucede a Ud., es que se encuentra en la
misma situación que la persona B.

 La evaluación de las distorsiones cognitivas

Supondrían distorsiones de la realidad, cogniciones que persisten frente a la

evidencia de lo contrario, que se realizan de forma sistemática y que tienen
como consecuencia un sesgo hacia nosotros mismos.
El problema es que los pacientes no pueden detectarlas de manera que la
tarea del terapeuta es señalarlas y ayudar a que las etiqueten adecuadamente.
Se pueden clasificar en dos tipos:

1. Distorsiones que reflejan un mal uso de la información: como la

abstracción selectiva, la inferencia arbitraria, personalización, o
sobregeneralización.
2. Distorsiones que reflejan tipos extremos de pensamiento: como el
pensamiento blanco o negro, la magnificación y la minimización o la
tiranía de los debo.
 Algunas de las principales distorsiones cognitivas
- Inferencia arbitraria o salto a conclusiones: Proceso de extraer una
conclusión especifica en ausencia de evidencia que apoye la conclusión
o cuando la evidencia es contraria a la conclusión.
- Abstracción selectiva: Centrarse en un detalle extraído de un contexto,
ignorando otras características, de la situación y conceptualizando la
experiencia global en base a ese fragmento.
- Sobregeneralización: Patrón de extraer una regla general o conclusión
sobre la base de incidentes aislados y aplicar ese concepto a lo largo de
un amplio marco de situaciones. Fundamentalmente, la
sobregeneralización está relacionada con la habilidad, ejecución, o valor
que cree poseer un paciente. Ej: “En comparación con mi novio, no
valgo nada”
- Magnificación y minimización: Errores en la valoración de la realidad.
Reflejan errores al evaluar la significación o la magnitud de un hecho. Ej:
“mis logros son insignificantes”
- Personalización: Tendencia del sujeto a aplicarse hechos externos,
mientras que no existe una base para hacer tal conexión. Ej: “Cuando mi
novio se enfada, tengo yo la culpa”
- Pensamiento absolutista/dicotómico, blanco o negro: Tendencia a situar
todas las experiencias en una o dos categorías opuestas. Al describirse,
utiliza una categorización negativa extrema, asumiendo una
responsabilidad excesiva,. Ej: “nada me sale bien”
- Leer la mente: Creer que uno sabe lo que la otra persona está
pensando, sin evidencia que lo sustente, Ej: “seguro que piensa de mí
que soy un desastre”
- Hacer enunciados de “debo” : Decirse a uno mismo lo que debe hacer (o
debía haber hecho), cuando es más preciso decir que le gustaría hacer
algo. Ej. “debo intentar que el cambie”.
- Etiquetado: Utilizar una etiqueta para describir la conducta y entonces
imputar todos los significados que la etiqueta supone. Ej. “Soy un
fracaso”
 El acceso a la emoción
“Me doy cuenta que cuando usted habla sobre (x problema) parece que
algunos elementos le conducen a emociones. Centremonos en ello. Intente
focalizarse en una situación que representa o simboliza esta cuestión. Mientras
se focaliza en la emoción intente darse cuenta de los sentimientos en su
cuerpo, en su respiración (…) Focalícese en sus sensaciones internas y
descríbalas.” Esta técnica se puede complementar con un registro de diversas
emociones

 Identificar “puntos calientes”

Los pacientes pueden quedar bloqueados en determinadas partes de una

imagen o de un recuerdo. Estos puntos calientes provocan emociones o la
inhiben. Dichos puntos suponen esquemas emocionales, por lo que es
conveniente centrarse en ellos.

 La evaluación de los esquemas

El esquema sería una estructura cognitiva relativamente estable que dicta

cursos de acción y cómo debemos interpretar las situaciones. Cualquier cuerpo
estructurado de conocimiento o creencias que se utilizan para procesar
información.

Características de los esquemas

- Idiosincrásicos e incondicionales.
- Papel dominante en el proceso de pensamiento.
- Inactivos y activos en función de determinados estímulos.
- No accesibles a la conciencia.
- Relacionados con lo más importante y destacado para una persona.
- Deben comprenderse en función de si son funcionales o disfuncionales.

Los esquemas funcionarían como heurísticos para comprender la conducta del

paciente.

 Tipos principales de esquemas

- Cognitivo-conceptuales: Seleccionan, recuperan, almacenan e
interpretan la información. Ej. Creencias intermedias y centrales.
- Afectivos: Percepción de los estados de sentimientos y sus
combinaciones. Ej. Afecto positivo o negativo.
- Fisiológicos: Representan funciones y procesos somáticos. Ej.
Relevante en el trastorno de pánico.
- Conductuales: Códigos disposicionales de respuesta y programas listos
para la acción que permiten ejecutar conductas. Ej. La activación de la
conducta de evitación fóbica.
- Motivacionales: Esquemas implicados en estrategias y conductas
primarias o implicados en dirección de metas, logros, poder o aquellos
más personales e idiosincrásicos. Ej. Logros personales.
 Esquema: Estructura cognitiva
Creencia central: Contenidos específicos de los esquemas.

 Técnicas para extraer esquemas

1. Extraer reglas generales de ejemplos específicos: La identificación de
reglas permiten al terapeuta y paciente encontrar guías que rigen el
curso del pensamiento de un paciente y en relación a las cuales
aparecen determinados esquemas.
2. Buscar temas comunes: Para detectar un tema, y por tanto un esquema,
el terapeuta puede realizar un simple análisis de contenido.
3. El empleo de la formulación sobre esquemas disfuncionales tempranos:
Etiquetando, abstrayendo y resumiendo sobre el contenido de lo
manifestado por un paciente es factible detectar lo que le preocupa y
sobre lo que hace girar su pensamiento, estructurado bajo el concepto
de esquema.
4. Verbalizar el significado implícito de los enunciados del paciente:
La tarea del terapeuta consiste en explorar en profundidad lo que se
deriva de esos pensamientos, enunciados, etc. que surgen en sesión o a
través de los registros, encontrando elementos centrales de las
preocupaciones del paciente.
- La evaluación de los esquemas mediante el desencadenamiento de los
esquemas:

Se ha señalado que la imaginación facilita el acceso directo a esquemas

primitivos. Para ello se le pide al paciente:

1. Cierre los ojos, se relaje e imagine estar en un lugar seguro y lo describa

detalladamente.
2. Que describa los recuerdos tempranos más perturbadores con su
madre. Debe describirse en primera persona, prestando atención a
detalles físicos.
3. Terapeuta guía al paciente, preguntando: ¿Qué está pensando y
sintiendo tu madre?...
4. Paciente debe pasar a una imagen actual en la que se sienta igual.
Describirla en tiempo presente…
5. Para terminar debe volver a la imagen de seguridad.
6. Paciente y terapeuta repasan lo que haya surgido discutiendo sobre
imágenes y los esquemas que se activan.
7. Se repite el mismo proceso con el padre.
 La detección de la triada cognitiva

Para Beck refleja el concepto de pérdida. Cuando hablamos de triada estamos

refiriéndonos a una visión negativa de uno mismo, el presente y el futuro.
Surgido del campo de la depresión, donde el depresivo se veía a sí mismo
como deficiente e inútil. Ve el presente como algo algo imposible de realizar, no
espera nada del futuro, solo anticipa obstáculos y sufrimiento. La triada destaca
los temas y preocupaciones centrales del paciente y nos permite entender la
aparición y mantención de síntomas concretos.

 La detección de creencias irracionales

Para detectar creencias irracionales deberíamos tener claro, el concepto de

racional e irracional según Ellis, tener claro el concepto ABC y destacar
algunos métodos de evaluación.

3. Creencias racionales vs irracionales

Creencia racional es una condición evaluativa típica de cada persona y de tipo

preferencial, es decir, manifestada a través de “quisiera”, “me gustaría”,
“preferiría”, etc. Por tanto, lo racional es aquello verdadero, lógico, pragmático,
basado sobre la realidad, que facilita que la gente logre sus metas y propósitos.
Se basa en:

1. Establecer o elegir ciertos ideales, metas, valores y propósitos básicos.

2. Utilizar una forma eficiente, científica, lógica-empírica, de lograr esas
metas y valores, evitando consecuencias contradictorias y perjudiciales.

Lo irracional va a ser aquello que es falso, ilógico, que no está basado sobre la
realidad y que dificulta o impide que la gente logre sus metas y propósitos más
básicos. Una creencia irracional es de tipo absolutista, dogmático y se expresa
mediante: “tengo que”, “debo”, “debería”, etc. Lo irracional es aquello que
interfiere con nuestra supervivencia y felicidad.

Las ideas irracionales aparecen sobre la base de tres debos absolutistas o de

tres demandas. El primer tipo, es una demanda sobre el sí mismo. El segundo,
refiere a demandas o exigencias sobre los otros y la tercera, a exigencias sobre
el mundo o las condiciones de vida.

 El ABC

A, acontecimientos activadores, B, el mundo de creencias y C, consecuencias

emocionales y conductuales de todo ello. Se considera que A, puede incluir
tanto acontecimientos internos como externos, mientras que B incluiría
cogniciones evaluadoras o puntos de vista sobre el mundo que son rígidos o
inflexibles. Este bloque puede detectar:

1. Horrorizarse
2. No poderlo soportar o no-soportantitis
3. Condena
4. Pensamiento siempre-nunca
Respecto de C tendríamos que saber y evaluar si el cliente experimenta
consecuencias y emociones negativas apropiadas, basadas sobre creencias
racionales, más flexibles o si por el contrario, experimenta consecuencias y
emociones negativas inapropiadas basadas sobre creencias irracionales,
rígidas y absolutistas,

 Cómo se pueden descubrir las creencias irracionales

1. El modo más sencillo consiste en encontrar los “deberías”, “debos” y
“tengo que” del cliente. Tipo de enunciados del cliente que tienen un
claro matiz absolutista y dogmático.
2. Tener en cuenta que no todas las creencias irracionales tienen un
lenguaje absolutista, muchas reflejan sobregeneralización que
distorsiona la realidad.
3. Buscar necesidades e imperativos que hacen encontrarse angustiado,
deprimido, culpable, irritado, entre otros, al cliente. Es decir, explorar los
absolutos que podemos conectar con determinadas emociones.

 El acceso al mundo cognitivo del paciente sin el uso de registros

estructurados

Se puede pedir al paciente que haga diversas tareas que supongan un acceso
a su mundo cognitivo. Una de estas posibilidades es buscar pensamientos en
sesión.

Estas tareas son instructivas para el terapeuta: empieza a acceder a los

elementos principales sobre los que va a girar el tratamiento y también lo son
para el paciente.

Ej.

- Procedimiento de pensamiento en voz alta, un buen momento para

emplearlo es cuando el paciente manifiesta un cambio emocional claro.
Pedirle que valore de 0 a 100 la creencia en el pensamiento y el nivel
emocional.
- Técnica de Goncalves para la identificación de autoverbalizaciones en
consulta.
- Registro de frecuencias de pensamientos concretos.
- Hacer un diario.
- Empleo de escritos terapéuticos. (solapamiento entre evaluación y
tratamiento, de manera que las formas propuestas de ev. se convierten
en recursos para el cambio).