Arteriopatia Obliterante Periferica (AOP) o

Patologia Vascolare Periferica (PVD)

Si tratta della tipica manifestazione ischemica degli arti inferiori. È conosciuta sia come Patologia
vascolare periferica (PVD) sia come Arteriopatia obliterante periferica (AOP).

Irrorazione arteriosa dell’arto inferiore

Dopo la biforcazione l’aorta forma l’arteria iliaca comune dx e sx. Queste si biforcano a loro volta
formando l’arteria iliaca interna ed esterna che, trasformandosi nella femorale, provvede alla
vascolarizzazione dell’arto inferiore. La femorale stacca anch’essa due rami: uno profondo per la coscia
e una superficiale che proseguendo nella poplita vascolarizza la gamba. La poplitea poi stacca una tibiale
Anteriore che trapassa nella pedidia a livello della quale possiamo osservare l’omonimo polso, e in un
tronco tibio-peroneo da cui orgina la peroniera e la tibiale posteriore.

Ischemia dell’arto inferiore

L’arteriopatia obliterante periferica costituisce il 90% della casistica delle sindromi ischemiche
dell’arto inferiore, che possono essere suddivise in:
1. Acuta. Sono fondamentalmente dovute a due case:
a. Aterotrombotiche (formazione di un trombo su una placca aterosclerotica)
b. Tromboemboliche (embolo da un sito periferico, generalmente atrio sx fibrillante)
Tuttavia possono darsi anche altre cause, più rare:
 Trombosi di aneurisma (dissezione aortica di tipo b - centrifuga)
 Trauma arterioso
Dal punto di vista sintomatologico si caratterizzano per:
 Dolore acuto ed intenso
 Pallore e freddezza dell'arto
 Assenza di polso
 Parestesia
 Paralisi
L’ischemia a carico del muscolo scheletrico è meno grave di quella che si verifica a livello cardiaco
per la sua maggiore capacità di resistenza all'ischemia (vedi interventi ortopedici che vengono fatti in
totale ischemia).
2. Cronica
 malattia di Burger: malattia residuale, della forma aterosclerotica, con la particolarità del
coinvolgimento venoso, prevalentemente a carico del maschio giovane fumatore
 Arteriopatia obliterante periferica su base aterosclerotica.
Arteriopatia obliterante periferica
Tipicamente multidistrettuale, caratterizzata della frequente coesistenza di patologie analoghe a
carico dei grossi vasi a livello: carotideo [non trattata a lezione, quest’anno,ma che il prof dice di voler
introdurre dal prossimo anno], dove possono darsi stenosi asintomatiche o meno; coronarica [che è
stata trattata a lezione]; renale [di cui tratterà in forma seminariale nella seconda parte della lezione di
oggi]; periferico [di cui appunto stiamo parlando ora].
Si tratta di una patologia cronica che nella grande maggioranza dei casi tende all’evoluzione
progressiva, tranne nel caso dell’evoluzione maligna che si verifica quando la placca, che è un prodotto
biologico reattivo caratterizzato al suo interno da fenomeni di tipo flogistico, si ulcera e si trombizza. La
placca costituisce infatti la lesione caratteristica della patologia aterosclerotica: è una lesione discreta
che si manifesta con crescita che determina problemi emodinamici e acuti su base trombotica. Ovunque
si manifesti alla base della sua formazione ci sono fattori di rischio che tendono a ripetersi:
ipercolesterolemia, soprattutto LD; fumo; diabete; ipertensione; genetica. Da segnalare tuttavia che
tutti questi fattori hanno, per dinamiche non chiare, penetranza diversa a seconda del distretto, per cui:
 l’ipercolesterolemia appare più rilevante per la patologia del distretto coronarico;
 il diabete per quella dell’arto inferiore;
 l’ipertensione per la cerebrale.

Clinca

Si manifesta sostanzialmente con dolore e sviluppo di alterazioni croniche a carico della cuta e del
muscolo e particolarmente a livello dell'estremo distale (piede). La scala di leriche-Fontaine consente
la classificazione-stadiazione: classe 1 (asintomatico); 2a e 2b (la gravità della claudicatio
intermittens, che caratterizza questo stadio, consente di suddividerla ulteriormente: il cut off fra i due
livelli è la possibilità di percorrere a piede senza dolore una distanza di 300 metri); 3 (dolore a riposo);
4 (ulcerazioni o gangrena): ischemia critica cronica è la dicitura comuna alle classi 3 e 4 con decorso
lungo, doloroso, complesso nel quale l'evoluzione della patologia, non solo per l'arto, che rischia di
essere perso, ma anche per la vita del paziente stesso perché questa evoluzione ha altissima mortalità.
Claudicatio intermittens. Si tratta della risposta dolorosa del muscolo striato all'ischemia e da questo
punto di vista si avvicina al doloro anginoso da sforzo, fatte salve le dovute differenze che
contraddistinguono il muscolo striato da quello cardiaco 1. La localizzazione della stenosi, ma anche
dell'occlusione, è individuata dalla sede del dolore (stenosi ed occlusione sono elementi diversi e una
stenosi lenta consente l'instaurazione di circoli collaterale che garantiscono la perfusione a valle della
lesione). Per cui avremo dolore:
 alla natica per lesione a livello dell'aorta o dell'iliaca;
 alla coscia per lesione a livello della femorale;
 a livello della gamba e del piede per coinvolgimento del settore a carico della poplitea.
Sindrome di Lerische. Rara ma non impossibile: occlusione dell'aorta al di sopra della biforcazione
dell'iliaca caratterizzata da una triade sintomatologica:
 claudicatio bilaterale;
 impotenza per ridotta perfusione del pene;
 assenza di polso bilateralmente.

Sintomi dell’ischemia critica cronica: il dolore

Il dolore è il sintomo cardine e presenta tre caratteristiche importanti:
 si manifesta a riposo, segnalando lo sviluppo di un'ischemia talmente grave da non soddisfare neanche
le esigenze metaboliche basali (notare ancora una volta il parallelismo con l’angina, in questo caso di
tipo instabile);
 si manifesta massimamente di notte perché in condizioni di clinostatismo si perde il contributo della
gravità alla pressione di perfusione dell'arto inferiore;
 è di natura neuritica originato dall'ischemia della cute, che è più sensibile all'ischemia del muscolo
striato.
In fase 4 i quadri clinici sono veramente molto importanti con ulcerazioni che evolvono in gangrena
secca e necessitano di amputazione. Il decorso clinico è dunque veramente impegnativo e la sofferenza
del paziente notevole.

Diagnosi
La diagnosi si fa mediante esame obiettivo con valutazione dei polsi dell’arto inferiore. La palpazione
della poplitea non è facilissima da palpare in quanto sottesa ad uno strato muscolare di spessore
consistente: occorre porre il paziente in posizione prona con flessione della gamba sulla coscia. Tuttavia
riuscendo a palpare la tibiale anteriore o la pedidia siamo autorizzati a pensare che tutto l’albero sia
libero. Riuscire a palpare i polsi è già una buona indicazione di massima, i diagnosti più esperti riescono
anche a dare una valutazione si una eventuale riduzione dei polsi periferici.

1Vi segnalo che durante tutta la lezione il prof ha usato l’espressione “muscolo striato” in opposizione a
“muscolo cardiaco” evidentemente per riferirsi al muscolo striato scheletrico. Inizialmente ho corretto in
automatico pensando ad un lapsus, ma vista l’insistenza ho preferito trascriverlo alla lettera e segnalarlo.
 Particolarmente importante in questo quadro è l’indice caviglia – braccio o ABI ankle-brachial index
misurato, per quanto concerne l’arto inferiore, a livello della tibiale posteriore o della pedidia:
 valori normali 0,9-1,3;
 se > 1,3 arteria fortemente arterioscleretica ovvero irrigidita: l’abnorme pulsatilità che si riscontra
in questi casi è la risposta arteriosa tipica all’arteriosclerosi ovvero la tipica malattia dell’anziano a
carico delle arterie di grosso calibro per perdita di fibre elastiche: un valore di questo tipo costituisce
un fattore di rischio sistemico e deve farci sospettare il coinvolgimento di altri distretti e
massimamente del cerebrale e coronarico;
 se <0,9 stenosi significativa.

Un ABI patologico è indicatore di una patologia avanzata a carico dell’arto inferiore e che come tale
manifesta un rischio di patologia sistemica. Quando l'ABI scende sotto 0,9 o sale sopra 1,3 la mortalità
aumenta per associazione con patologie analoghe in altra sede: embricazione della patologia cerebrale,
coronarica e periferica.
L’ecocolordoppler arterioso si può fare:
 per conferma definitiva, in presenza di sospetto dedotto dalla non palpazione dei polsi e confermato
da ABI positivo;
 per il follow-up;
 in fase di pre-rivascolarizzazione, anche se di solito il chirurgo preferisce angiografia, tomografia e
risonanza. A questo proposito ricordarsi sempre che il paziente che deve essere rivascolarizzato,
deve essere considerato ad alto rischio per le complicanze perioperatore (= dall'intervendo ad un
mese dopo) quindi sono pazienti che devono essere osservati con grande attenzione. Per questo si
parla di equivalente coronarico ovvero il paziente con patologia periferica è equiparato aduno che
ha subito infarto miocardico e deve essere seguito molto attentamente alle stessa stregua di un
paziente coronarico (statine e antiaggreganti).