ASUHAN KEPERAWATAN ULKUS DIABETIKUM

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyakit Diabetes Mellitus (DM) sering disebut the great imitator karenapenyakit ini
dapat mengenai semua organ tubuh seperti otak (stroke), ginjal (gagal ginjal), jantung, mata,
kaki (gangren diabetik). Gejala DM dapat timbul perlahan-lahan sehingga pasien tidak
menyadari adanya perubahan pada dirinya seperti minum menjadi lebih banyak (polidipsi),
buang air kecil lebih sering (poliuri), makan lebih banyak (polifagi) ataupun berat badan
menurun tanpa sebab yang jelas (Armstrong, 2007).
Pada penyandang diabetes melitus (DM) dapat terjadi komplikasi pada semua tingkat sel
dan semua tingkatan anatomik. Manifestasi komplikasi kronik dapat terjadi pada tingkat
pembuluh darah kecil (mikro faskuler). Pada pembuluh darah besar, menisfestasi komplikasi
kronik DM dapat terjadi pada pembuluh darah serebral, jantung (penyakit jantung koroner)
dan pembuluh darah perifer (tungkai bawah). Komplikasi lain DM dapat berupa kerentanan
berlebihan terhadap infeksi dengan akibat mudahnya terjadi infeksi saluran kemih,
tuberkulosis paru dan infeksi kaki, yang kemudian dapat berkembang menjadi ulkus/gangren
diabetes (Sudoyo,2009).
Istilah kaki diabetik digunakan untuk kelainan kaki mulai dari ulkus sampai gangren
yang terjadi pada orang dengan diabetes akibat neuropati atau iskemia perifer, atau keduanya
(Grace & Borley, 2005).
Berdasarkan data Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) tahun 2010, pasien diabetes
mellitus tipe 2 (kronis) di Indonesia naik dari 8,4 juta pada 2000 menjadi 21,3 juta tahun
2010. Sedangkan International Diabetes Federation memperkirakan pada 2030 jumlah
penderita diabetes di seluruh dunia mencapai 450 juta orang (Mayfield, 2007).

B. Tujuan
Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui asuhan keperawatan klien dengan
gangrene (ulkus kaki diabetik).

BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Definisi Kaki Diabetik
Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau
busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh darah sedang atau besar di tungkai.
Istilah kaki diabetik digunakan untuk kelainan kaki mulai dari ulkus sampai gangren yang
terjadi pada orang dengan diabetes akibat neuropati atau iskemia perifer, atau keduanya.
Kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik Diabetes Melitus (Sudoyo, 2009).
Masalah khusus pada pasien ini adalah berkembangnya ulkus pada kaki dan tungkai bawah.
Ulkus terutama terjadi karena distribusi tekanan abnormal sekunder karena neuropati
 diabetik. Kemungkinan lain ulkus diawali pemakaian sepatu yang tidak pas dan tertusuk
benda asing seperti jarum dan paku pada pasien dengan defisit sensori yang menghalangi
pasien mengalami nyeri (Isselbacher, 2000).

B. Anatomi Fisiologi
Pankreas adalah kelenjar berwarna merah muda keabuan dengan panjang 12 – 15 cm dan
tranversal membentang pada dinding abdomen posterior dibelakang lambung, kelenjar inilah
yang mengekresikan insulin melalui pulau langerhans yang berada dalam kelenjar pankreas.
Didalam kelenjar pankreas terdapat sel beta yang menghasilkan insulin, didalam penkreas
mengandung lebih kurang 100.000 pulau langerhans dan tiap pulau berisi 100 sel beta. Selain
itu pankreas juga terdapat sel alfa, yang bekerja sebaliknya insulin, sel ini menghasilkan
glukagon yang berfungsi untuk meningkatkan gula darah.
Insulin adalah suatu hormon yang menurunkan kadar gula darah dengan meransang
perubahan glukosa menjadi glukagen untuk disimpan dan dengan meningkatkan ambilan
glukosa selular. Insulin berfungsi memperbaiki kemampuan sel tubuh untuk mengobservasi
dan menggunakan glukosa serta lemak. Asupan glukosa yang terdapat dalam darah dihasilkan
dari pemecahan karbohidrat dalam berbagai bentuk termasuk monosakarida dan unit-unit
kimia yang komplek, disakarida dan polisakarida. Karbohidrat dikosumsi didalam tubuh dan
dipecahkan menjadi monosakarida kemudian diserap dalam tubuh melalui duodenum dan
jejunum proksimal.
(Evelyn, 2003)

C. Etiologi Kaki Diabetik

Adapun etiologi dari kaki diabetik adalah sebagai berikut:
1. Suplay darah kurang. Jika sirkulasi terhambat akibat pembuluh darah menyempit, kaki
menjadi kurang peka terhadap gangguan seperti udara dingin, infeksi, atau luka.
2. Neuropati adalah kondisi kerusakan saraf akibat tingginya tingkat kadar gula darah sehingga
terjadi gejala kesemutan, nyeri, dan akhirnya mati rasa pada kaki dan tungkai (Sustrani dkk,
2006). Neuropati merupakan salah satu komplikasi yang sering ditemukan pada penderita
diabetes melitus yang menyebabkan penderita beresiko mengalami kaki diabetes (Sudoyo
dkk, 2009). Hiperglikemia pada penderita diabetes melitus menyebabkan kerusakan pada
saraf (Sudoyo dkk, 2009). Kerusakan pada saraf membuat kaki kurang peka terhadap rasa
sakit dan suhu. Jika kaki seseorang menjadi kurang peka, memungkinkan orang tersebut tidak
mengetahui bila terjadi luka atau infeksi sehingga memperparah luka jika tidak segera diobati
(Suriadi, 2004).
3. Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih
rentan terhadap infeksi . Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih untuk membunuh
kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah diatas 200mg%.

D. Manifestasi Klinik
1. Umumnya pada daerah plantar kaki
2. Kelainan bentuk kaki; deformitas kaki
3. Berjalan yang kurang seimbang
4. Adanya fisura dan kering pada kulit
 5. Pembentukan kalus pada area yang tertekan
6. Tekanan nadi pada area kaki kemungkinan normal
7. ABI normal
8. Luka biasanya dalam dan berlubang
9. Sekeliling kulit dapat terjadi selulitis
10. Hilang atau berkurangnya sensasi nyeri
11. Xerosis (keringnya kulit kronik)
12. Hyperkeratosis pada sekeliling luka dan anhidrosis
13. Eksudat yang tidak begitu banyak
14. Biasanya luka tampak merah
Gejala permulaannya adalah parestesia (rasa tertusuk-tusuk, kesemutan atau peningkatan
kepekaan) dan rasa terbakar (khususnya pada malam hari) dan bertambah lanjutnya kaki
merasa mati rasa. Di samping itu, penurunan fungsi proprioseptif (kesadaran terhadap postur
serta gerakan tubuh dan terhadap posisi serta berat benda yang berhubungan dengan tubuh)
dan penurunan sensibilitas terhadap sentuhan ringan dapat menimbulkan gaya berjalan yang
terhuyung-huyung. Penurunan sensibilitas nyeri dan suhu membuat penderita kaki diabetes
beresiko untuk mengalami cedera dan infeksi pada kaki tanpa diketahui (Brunner, 2001).

E. Patofisiologi
Penyakit neuropati dan vaskular adalah faktor utama yang mengkontribusi terjadinya luka.
Masalah luka yang terjadi pada pasien dengan diabetik terkait dengan adanya pengaruh pada
saraf yang terdapat pada kaki. Pasien dengan diabetik juga mengalami gangguan pada
sirkulasi. Efek sirkulasi inilah yang menyebabkan kerusakan pada saraf yang sering disebut
neuropati dan berdampak pada sistem saraf autoimun yang mengontrol fungsi otot-otot halus,
kelenjar dan organ viseral. Gangguan pada saraf autonomi pengaruhnya adalah terjadi
perubahan tonus otot yang menyebabkan abnormalnya aliran darah, dengan demikian
kebutuhan akan nutrisi dan oksigen maupun pemberian antibiotik tidak mencukupi atau tidak
dapat mencapai jaringan perifer, dan atau untuk kebutuhan metabolisme pada lokasi tersebut.
Efek pada autonomi neuropati ini akan menimbulkan kulit menjadi kering, anhidrosis yang
memudahkan kulit menjadi rusak dan luka yang sukar sembuh, dan dapat menimbulkan
infeksi dan mengkontribusi untuk terjadinya gangren. Dampak lain adalah karena adanya
neuropati perifer yang mempengaruhi pada saraf sensori dan sistem motor yang
menyebabkan hilangnya sensasi rasa nyeri, tekanan dan perubahan temperatur.

F. Klasifikasi
Menurut Edmond 2004-2005 dalam Sudoyo (2009) klasifikasi kaki diabetes berdasarkan
pada perjalanan alamiah kaki diabetes terbagi menjadi 6 stage, yaitu:
1. Stage 1= normal foot
tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus ”claw”
2. Stage 2 = High Risk Foot
ulkus superfisial terbatas pada kulit
3. Stage 3 = Ulcerated foot
ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang
4. Stage 4 = Infected foot
 abses dalam, dengan atau tanpa osteomieliti
5. Stage 5 = Necrotic foot
gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis
6. Stage 6 = Unsalvable foot
gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Untuk stage 1 dan stage 2, peran pencegahan primer sangat penting dan semuanya dapat
dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer, baik oleh podiatrist/chiropodist maupun oleh
dokter umum atau dokter keluarga.
Stage 3 dan 4 kebanyakan sudah memerlukan perawatan di tingkat pelayanan kesehatan
yang lebih memadai umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik. Untuk stage 5,
apalagi 6 jelas merupakan kasus rawat inap, dan jelas sekali memerlukan suatu kerjasama tim
yang sangat erat, dimana harus ada dokter bedah, terutamanya dokter ahli bedah vaskuler
atau ahli bedah plastik dan rekonstruksi (Sudoyo, 2009)

G. Evaluasi Diagnostik (Pemeriksaan Penunjang)

1. Gula darah meningkat: 200-1000 mg/dl atau lebih.
2. Aceton plasma: positif secara mencolok
3. Asam lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol
4. Osmolalitas serum: <330 dl="" mos="" span="">
5. Elektrolit
• Natrium: Meningkat / menurun
• Kaium: Normal/meningkat
• Fosphor: Lebih sering meninggi
• GDA: Biasanya menunjukkan pH rendah dan menurun pada HCO3 dengan
kompensasi alkalosis respiratorik.
• Darah:
 Trombosit darah: H+ mungkin meninggi (dehidrasi)
 Ureum kreatinin: Meningkat atau normal
 Insulin darah: Pada tipe I mungkin menurun atau tidak ada. Pada tipe II mungkin
normal.
• Urin
o Gula dan aseton +, berat jenis menurun.
o Kultur dan sensivitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih.

H. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

1. Medis
Menurut Soegondo (2006), penatalaksanaan Medis pada pasien dengan Diabetes Mellitus
meliputi:
a. Obat hiperglikemik oral (OHO).
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
1) Pemicu sekresi insulin.
2) Penambah sensitivitas terhadap insulin.
3) Penghambat glukoneogenesis.
 4) Penghambat glukosidase alfa.
b. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
1) Penurunan berat badan yang cepat.
2) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
3) Ketoasidosis diabetik.
4) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
c. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian
dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar glukosa darah.
2. Keperawatan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara lain dengan
antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan ulkus dengan larutan
klorida atau larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate
1:500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara mekanik
yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan
untuk kasus DM.
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), tujuan utama penatalaksanaan terapi pada Diabetes
Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah, sedangkan tujuan
jangka panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya komplikasi. Ada beberapa
komponen dalam penatalaksanaan Ulkus Diabetik:
a. Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk memberikan semua unsur
makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi
dan menurunkan kadar lemak.
b. Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan kadar
glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki
pemakaian kadar insulin.
c. Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri diharapkan pada
penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal.
I. Pemeriksaan Sensitifitas Kaki DM
1. Monofilamen
Pemeriksaan dengan monofilamen ini adalah untuk mengevaluasi tekanan sensasi pada
kaki pasien dengan diabetes. Cara melakukan pemeriksaan monofilamen adalah dengan
memberikan sentuhan nilon monofilamen pada sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di
antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal.
Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif
untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami
gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak
dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen (Suriadi, 2004).
2. Refleks Hammer
Reflex Hammer/palu refleks adalah alat medis yang digunakan oleh dokter
untukmenguji refleks tendon dalam/lutut. Pengujian refleksitas pasien merupakan
bagianpenting dari pemeriksaan fisik neurologis untuk mendeteksi kelainan pada sistem
sarafpusat atau perifer.
Cara pemeriksaan reflek hammer adalah sebagai berikut:
a. Pasien tidur terlentang atau duduk.
b. Bila pasien tidur terlentang pemeriksa berdiri dan bila pasien duduk pemeriksa jongkok
disisi kiri pasien.
c. Bila pasien tidur terlentang lutut fleksi 90 derajat dan disilangkan diatas kaki berlawanan,
bila pasien duduk kaki menggelantung bebas.
d.Pergelangan kaki dorsofleksikan dan tangan kiri pemeriksa memegang/ menahan kaki
pasien.
e. Carilah tendon achiles diantara 2 cekungan pada tumit yang terasa keras dan makin tegang
bila posisi kaki dorsofleksi.
f. Ayunkan refleks hammer diatas tendon achiles.

3. Pemeriksaan biotesiometer
Biotesiometer merupakan instrumen yang dirancang untuk mengukur sederhana dan
akurat ambang apresiasi getaran pada subyek manusia. Biotesiometer digunakan sebagai alat
penelitian di penyakit saraf banyak. Pada dasarnya Biotesiometer adalah sebuah “garpu tala
listrik” yang amplitudonya dapat diatur untuk setiap tingkat yang telah ditentukan atau yang
amplitudonya dapat ditingkatkan secara bertahap sampai ambang sensasi getaran tercapai.
Sebaliknya, amplitudo dapat diturunkan sampai getaran tidak terlihat lagi dilihat.
Biotesiometer tidak hanya jauh lebih unggul garpu tala dalam akurasi, namun akan
mendeteksi perubahan neurologis yang tidak diungkapkan dengan garpu tala.

K. Pencegahan komplikasi yang dapat dilakukan

1. Gagal ginjal kronik
a) Pengendalian kadar gula darah (olahraga, diet, obat anti diabetes).
b) Pengendalian tekanan darah (diet rendah garam). Pembatasan asupan garam adalah
4 sampai 5 gram/hari.
c) Perbaikan fungsi ginjal (diet rendah protein). Asupan protein hingga 0,8
 g/kg/bb/hari.
d) Mengendalikan kadar lemak dan mengurangi obesitas
e) Melakukan gaya hidup yang sehat meliputi olahraga rutin, diet, menghentikan
merokok serta membatasi konsumsi alkohol. Olahraga rutin yang dianjurkan
adalah berjalan 3 sampai 5 km/hari dengan kecepatan sekitar 10 sampai 12
menit/km, 4 sampai 5 kali seminggu.

2. Retinophaty
a) Lakukan pemeriksaan mata setiap setahun sekali atau lebih sering lagi oleh dokter
spesialis mata yang harus dimulai 5 tahun sesudah diagnosis diabetes tipe I ditegakkan
atau pada tahun ketika diagnosis diabetes tipe II ditegakkan.
b) Lakukan terapi laser dini disertai dengan pengendalian glukosa dan tekanan darah yang
baik dapat mencegah kehilangan penglihatan akibat retinopati.
c) Kenali gejala hipoglikemia dan hiperglikemia sebagai dua keadaan yang menyebabkan
penglihatan kabur.

3. Cardiovaskuler
a) Pengendalian kadar glukosa darah dalam tingkat normal atau mendekati
normal melalui terapi insulin.
b) Menjaga status gizi.
c) Menjaga kadar kolesterol.
d) Pola hidup sehat.
e) Menjaga tekanan darah.

L. Kolaborasi
Berikan diet kira-kira 60% karbohidrat, 20% protein, dan 20% lemak dalam penataan
makan/ pemberian makanan tambahan. Kompleks karbohidrat (seperti jagung, wortel,
brokoli, buncis gandum, dan lain-lain) menurunkan kadar glukosa/ kebutuhan insulin,
menurunkan kadar kolesterol darah dan meningkatkan rasa kenyang. Pemasukan makanan
akan dijadwalkan sesuai karakteristik insulin yang spesifik (misal efek puncaknya) dan
respon pasien secara individual. Catatan : makanan tambahan dari kompleks karbohidrat
terutama sangat penting (jika insulin diberikan dalam dosis terbagi) untuk mencegah
hipoglikemia selama tidur (Doenges, 2000).

M. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan yang Mungkin Muncul secara Teoritis

1. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan gangren kaki
diabetik menurut Ismail (2008) adalah sebagai berikut:
a. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya/ menurunnnya aliran darah
ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
b. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstremitas.
c. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan.
d. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
e. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
makanan yang tidak adekuat.
f. Potensial terjadinya penyebaran infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.
g. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit.
h. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota
tubuh.
i. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

2. Intervensi
N Diagnosa Tujuan/ Kriteria Intervensi Rasional
o keperawatan Hasil
1 Gangguanperfu TJ: mempertahankan1. Ajarkan pasien untuk 1. Dengan
si jaringan b.d sirkulasi perifer tetap melakukan mobilisasi
menurunnya normal mobilisasi meningkatkan
aliran darah ke KH: 2. Ajarkan tentang sirkulasi darah
daerah gangren1. Denyut nadi perifer faktor-faktor yang
akibat adanya teraba kuat dan dapat meningkatkan 2. Meningkatkan
obstruksi reguler aliran darah: dan
pembuluh 2. Warna kulit disekitar tinggikan kaki sedikit melancarkan
darah luka tidak lebih rendah dari aliran darah
pucat/sianosis jantung (posisi sehingga tidak
3. Kulit sekitar luka elevasi pada waktu terjadi
teraba hangat istirahat), hindari oedema.
4. Oedem tidak terjadi penyilangan kaki,
dan luka tidak hindari penggunaan
bertambah parah bantal di belakang
5. Sensorik dan motorik lutut dan sebagainya,
membaik hindari balutan ketat
3. Ajarkan tentang
modifikasi faktor-
faktor resiko berupa:
hindari diet tinggi
kolesterol, teknik
relaksasi, 3. Kolesterol
menghentikan tinggi dapat
kebiasaan merokok, mempercepat
dan penggunaan obat terjadinya
vasokontriksi. arterosklerosis
, merokok
dapat
menyebabkan
4. Kolaborasi dengan terjadinya
tim kesehatan lain vasokontriksi
dalam pemberian pembuluh
vasodilator, darah,
pemeriksaan gula relaksasi untuk
 darah secara rutin mengurangi
dan terapi oksigen. efek stres.

4. Pemberian
vasodilator
akan
meningkatkan
dilatasi
pembuluh
darah sehingga
perfusi
jaringan dapat
diperbaiki,
sedangkan
pemeriksaan
gula darah
secara rutin
dapat
mengetahui
perkembangan
dan keadaan
pasien, terapi
oksigen untuk
memperbaiki
oksigenisasi
daerah
ulkus/gangren
2 Ganguan TJ: Tercapainya 1. Kaji luas dan 1. Pengkajian
integritas proses penyembuhan keadaan luka serta yang tepat
jaringan luka. proses penyembuhan. terhadap luka
berhubungan KH: dan proses
dengan adanya 1. Berkurangnya penyembuhan
gangren pada oedema sekitar luka. akan
ekstrimitas. 2. Pus dan jaringan 2. Rawat luka dengan membantu
berkurang baik dan benar : dalam
3. Adanya jaringan membersihkan luka menentukan
granulasi. secara abseptik tindakan
4. Bau busuk luka menggunakan larutan selanjutnya.
berkurang. yang tidak iritatif, 2. Merawat luka
angkat sisa balutan dengan teknik
yang menempel aseptik, dapat
pada luka dan menjaga
nekrotomi jaringan kontaminasi
 yang mati. luka dan
3. Kolaborasi dengan larutan yang
dokter untuk iritatif akan
pemberian insulin, merusak
pemeriksaan kultur jaringan
pus granulasi
pemeriksaan gula tyang timbul,
darah pemberian anti sisa balutan
biotik. jaringan
nekrosis dapat
menghambat
proses
granulasi.

3. Insulin akan
menurunkan
kadar gula
darah,
pemeriksaan
kultur
pus untuk
mengetahui
jenis kuman
dan anti biotik
yang tepat
untuk
pengobatan,
pemeriksaan
kadar gula
darahuntuk
mengetahui
perkembangan
penyakit.
3. Gangguan rasa Tujuan : Setelah
1. Kaji 1. untuk
tingkat,
nyaman (nyeri) dilakukan tindakan frekuensi, dan reaksi mengetahui
berhubungan keperawatan selama nyeri yang dialami berapa berat
dengan 4 x 24 jam rasa pasien. nyeri yang
iskemik nyeri hilang/berkur 2. Jelaskan pada pasien dialami pasien.
jaringan. ang tentang sebab-sebab
Kriteria hasil : timbulnya nyeri. 2. pemahaman
a. Penderita secara pasien tentang
verbal mengatakan penyebab
nyeri berkurang atau nyeri yang
 hilang. terjadi akan
b. Penderita dapat mengurangi
melakukan metode ketegangan
atau tindakan untuk pasien dan
mengatasi nyeri. memudahkan
c. Elspresi wajah klien pasien untuk
rileks. 3.Ciptakan diajak
d. Tidak ada keringat lingkungan yang bekerjasama
dingin, tanda vital tenang. dalam
dalam batas melakukan
normal.(S : 36 – tindakan.
37,50 C, N: 60 – 80 4.
x Ajarkan teknik
3. Rangsang
/menit, T : distraksi dan yang
120/80mmHg, RR : relaksasi. berlebihan dari
18 – 20 x /menit ). lingkungan
akan
5. Atur posisi pasien memperberat
senyaman mungkin rasa nyeri.
sesuai keinginan
4. Teknik
pasien. distraksi dan
relaksasi dapat
mengurangi
rasa nyeri
yang dirasakan
6. Lakukan massage pasien.
saat rawat luka . 5. Posisi yang
nyaman akan
7. Kolaborasi dengan membantu
dokter untuk memberikan
pemberian analgesik. kesempatan
pada otot
untuk relaksasi
seoptimal
mungkin.
6. Massage dapat
meningkatkan
vaskulerisasi
dan
pengeluaran
pus
7. Obat-obat
analgesik
dapat
 membantu
mengurangi
nyeri pasien

4 Keterbatasan TJ: Pasien dapat 1. Kaji dan identifikasi 1. Untuk

mobilitas fisik mencapai tingkat tingkat kekuatan otot mengetahui
berhubungan kemampuan aktivitas pada kaki pasien. derajat
dengan rasa yang optimal. kekuatan otot-
nyeri pada luka KH: 2. Beri penjelasan otot kaki
di kaki. 1. Pergerakan paien tentang pentingnya pasien.
bertambah luas. melakukan aktivitas
2. Pasien dapat untuk menjaga kadar 2. Pasien
melaksanakan gula darah dalam mengerti
aktivitas sesuai keadaan normal. pentingnya
dengan aktivitas
kemampuan (duduk, 3. Anjurkan pasien sehingga dapat
berdiri, berjalan). untuk kooperatif
3. Rasa nyeri menggerakkan/meng dalam
berkurang. angkat ekstrimitas tindakan
4. Pasien dapat bawah sesui keperawatan.
memenuhi kebutuhan kemampuan.
sendiri secara 4. Bantu pasien dalam
bertahap memenuhi 3. Untuk melatih
sesuai dengan kebutuhannya. otot – otot
kemampuan. kaki sehingg
5. Kerja sama dengan berfungsi
tim kesehatan lain : dengan baik.
dokter ( pemberian
analgesik ) dan
tenaga fisioterapi. 4. Agar
kebutuhan
pasien tetap
dapat
terpenuhi.
5. Analgesik
dapat
membantu
mengurangi
rasa nyeri,
fisioterapi
untuk melatih
pasien
melakukan
 aktivitas
secara
bertahap dan
benar.
5 Gangguan TJ: Kebutuhan 1. Kaji status nutrisi 1. Untuk
pemenuhan nutrisi dapat dan kebiasaan mengetahui
nutrisi (kurang terpenuhi makan. tentang
dari) KH: keadaan dan
kebutuhan 1. Berat badan dan kebutuhan
tubuh tinggi badan ideal. nutrisi pasien
berhubungan 2. Pasien mematuhi 2. Anjurkan pasien sehingga dapat
dengan intake dietnya. untuk mematuhi diet diberikan
makanan yang 3. Kadar gula darah yang telah tindakan dan
kurang. dalam batas normal. diprogramkan. pengaturan
diet yang
3. Timbang berat badan adekuat.
setiap seminggu 2. Kepatuhan
sekali. terhadap diet
dapat
mencegah
4. Identifikasi komplikasi
perubahan pola lebih lanjut.
makan. 3. Mengetahui
perkembangan
berat badan
5. Kerja sama dengan pasien (berat
tim kesehatan lain badan
untuk pemberian merupakan
insulin dan diet salah satu
diabetik. indikasi untuk
menentukan
diet).
4. Mengetahui
apakah pasien
telah
melaksanakan
program diet
yang
ditetapkan.
5. Pemberian
insulin akan
meningkatkan
pemasukan
 glukosa ke
dalam jaringan
sehingga gula
darah
menurun,pemb
erian diet yang
sesuai
dapat
mempercepat
penurunan
gula darah dan
mencegah
komplikasi.

6 Potensial TJ: menggurangi 1. Observasi tanda- 1. Mengetahui

terjadinya infeksi yang terjadi tanda infeksi dan sejauh mana
penyebaran KH: peradangan seperti infeksi telah
infeksi b/ddeng1. Tanda-tanda infeksi demam, kemerahan, terjadi.
an tingginya tidak ada. adanya pus atau luka.
kadar 2. Tanda-tanda vital
guladarah dalam batas normal 2. Tingkatkan upaya
(T: 36-37,50C). pencegahan dengan
3. Keadaan luka baik melakukan cuci 2. Mencegah
dan kadar gula darah tangan yang baik timbulnya
normal. pada semua orang infeksi silang
yang berhubungan (infeksi
dengan pasien nosokomial)
termasuk pasiennya
sendiri.

3. Kolaborasi Lakukan
pemeriksaan kultur
dan sensitifitas sesuai
dengan indikasi. 3. Untuk
mengidentifika
4. Kolaborasi Berikan si organisme
obat antibiotik yang sehingga dapat
sesuai memilih
memberikan
terapi
antibiotik yang
terbaik.
4. Penanganan
 awal dapat
membantu
mencegah
timbulnya
sepsis.

7 Cemas Tujuan : setelah 1.Kaji tingkat

1. Untuk
berhubungan dilakukan tindakan kecemasan yang menentukan
dengan keperawatan selama dialami oleh pasien. tingkat
kurangnya 3 x 24 jam rasa kecemasan
pengetahuan cemas berkurang/hila yang dialami
tentang ng. pasien
penyakit. Kriteria Hasil : sehingga
a. Pasien dapat perawat bisa
mengidentifikasikan 2. Beri kesempatan memberikan
sebab kecemasan. pada pasien untuk intervensi
b. Emosi stabil, pasien mengungkapkan rasa yang cepat dan
tenang cemasnya. tepat.
c. Istirahat cukup. . 2. Dapat
3. Gunakan meringankan
komunikasi beban pikiran
terapeutik. pasien

3. Agar terbina
rasa saling
percaya antar
perawat-pasien
4. Beri informasi sehingga
yang akurat tentang pasien
proses penyakit dan kooperatif
anjurkan pasien dalam
untuk ikut serta tindakan
dalam tindakan keperawatan.
keperawatan.
4. Informasi
5. Berikan keyakinan yang akurat
pada pasien bahwa tentang
perawat, dokter, dan penyakitnya
 tim kesehatan lain dan
selalu berusaha keikutsertaan
memberikan pasien dalam
pertolongan yang melakukan
terbaik dan seoptimal tindakan dapat
mungkin. mengurangi
6. Berikan beban pikiran
kesempatan pada pasien.
keluarga untuk
mendampingi pasien 5.
Sikap positif
secara bergantian. dari
timkesehatan
7. Ciptakan akan
lingkungan yang membantu
tenang dan nyaman. menurunkan
kecemasan
yang dirasakan
pasien.

6. Pasien akan
merasa lebih
tenang bila ada
anggota
keluarga yang
menunggu.

7. lingkungan
yang tenang
dan nyaman
dapat
membantu
mengurangi
rasa cemas
pasien.

8 Gangguan Tujuan : setelah1.Kaji perasaan/persepsi

1. Mengetahui
gambaran diri dilakukan tindakan pasien tentang adanya rasa
berhubungan keperawatan selama perubahan gambaran negatif pasien
dengan 4 x 24 jam Pasien diri berhubungan terhadap
perubahan dapatmenerima dengan keadaan dirinya.
bentuk salah perubahan bentuk anggota tubuhnya
 satu anggota salah satu anggota yang kurang
tubuh tubuhnya secar berfungsi secara
positif. normal.
Kriteria Hasil : 2. Lakukan pendekatan
a. Pasien mau dan bina hubungan
berinteraksi dan saling percaya
beradaptasi dengan dengan pasien. 2. Memudahkan
lingkungan. Tanpa 3. Tunjukkan rasa dalm menggali
rasa malu dan rendah empati, perhatian dan permasalahan
diri. penerimaan pada pasien.
pasien
b. Pasien yakin4.Bantu pasien untuk 3. Pasien akan
akan kemampuan mengadakan merasa dirinya
yang dimiliki. hubungan dengan di hargai.
orang lain 4. .
4 4.dapat
4. . meningkatkan
kemampuan
5. Beri kesempatan dalam
kepada pasien untuk mengadakan
mengekspresikan hubungan
perasaan kehilangan. dengan
6. Beri dorongan orang lain dan
pasien untuk menghilangka
berpartisipasi dalam n perasaan
perawatan diri dan terisolasi.
hargai pemecahan
masalah yang5.Untuk
konstruktif dari mendapatkan
pasien. dukungan
dalam proses
berkabung
yang normal.

6.Untuk
meningkatkan
perilaku yang
adiktif dari
pasien.

9 Gangguan pola TJ: Gangguan pola 1. Ciptakan lingkungan 1. Lingkungan

tidur tidur pasien akan yang nyaman dan yang nyaman
berhubungan teratasi. tenang. dapat
dengan rasa KH: membantu
nyeri pada luka1. Pasien mudah tidur 2. Kaji tentang meningkatkan
di kaki. dalam waktu 30 – 40 kebiasaan tidur tidur/istirahat.
menit. pasien di rumah. 2. mengetahui
2. Pasien tenang dan perubahan dari
wajah segar. hal-hal yang
3. Pasien merupakan
mengungkapkan kebiasaan
dapat beristirahat 3. Kaji adanya faktor pasien ketika
dengan cukup. penyebab gangguan tidur akan
pola tidur yang lain mempengaruhi
seperti cemas, pola tidur
efek obat-obatan dan pasien.
suasana ramai. 3. Mengetahui
faktor
4. Anjurkan pasien penyebab
untuk menggunakan gangguan pola
pengantar tidur dan tidur yang lain
teknik relaksasi. dialami dan
dirasakan
5. Kaji tanda-tanda pasien.
kurangnya
pemenuhan 4. Pengantar
kebutuhan tidur tidur akan
pasien. memudahkan
pasien dalam
jatuh dalam
tidur, teknik
relaksasi akan
mengurangi
ketegangan
dan rasa nyeri.
5. Untuk
mengetahui
terpenuhi atau
tidaknya
kebutuhan
tidur
pasien akibat
gangguan pola
tidur sehingga
dapat diambil
 tindakan yang
tepat.

BAB III
KASUS

A. Uraian Kasus
Seorang laki-laki berusia 42 tahun datang ke RS dengan keluhan kaki kanan membusuk.
Keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu setelah tertusuk paku. Luka berbau, keluar nanah
dan mengeluarkan darah. Awalnya kaki kiri terluka karena tertusuk kayu, namun lama-
kelamaan luka semakin bertambah parah. Riwayat berobat ke puskesmas, diberi obat pil
untuk membuat luka kering, luka sudah dikompres dengan air hangat dan diberi madu ada
perubahan pada luka, luka menjadi agak kering. Berat badan menurun sejak 2 bulan ini.
Riwayat sakit diabetes melitus sejak  5 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan sering merasa
haus, cepat lapar, banyak buang air kecil, penglihatan kabur sejak 3 tahun yang lalu, kadang
merasa kesemutan di tangan dan kaki. Rutin berobat di Puskesmas dan mendapat obat
Glibenclamid. Pada ekstremitas inferior dextra tampak udem, pedis dextra tampak ulkus, pus
dan hiperemis. Pemeriksaan gula darah sewaktu 332 mg/dL, mata kelihatan cekung dan
terlihat lingkaran hitam di sekitar mata, pasien mengalami kesulitan tidur sejak dirawat dan
anoreksia dan mual. Pasien hanya makan 2-3 sendok. BP: 130/90 mmHg, P:75 x/i, RR: 26
x/i, T: 36,4 C. Pasien terlihat putus asa dan murung, khawatir dengan keadaannya.

B. Pengkajian
Data Objektif:
1. Luka berbau, keluar nanah, dan mengeluarkan darah.
2. Keluhan kaki kanan membusuk
3. Ekstremitas inferior dextra tampak udem, pedis dextra tampak ulkus, pus, danhiperemis.
4. Gula darah: 332 mg/dL.
5. Kreatinin : 1,74 mg/dl (Normalnya: 0,6-1,3 )
6. Hb: 7,7 % (normal:12-16)
7. Konjungtiva anemis
8. BB :58 kg (BB awal :63 kg, TB: 160 cm)
9. Mata kelihatan cekung dan terlihat lingkaran hitam disekitar mata.
10.BP: 130/90 mmHg .
11.P: 75 x/i.
12.RR: 26 x/i.
13.T: 36,4 .
14.Pasien terlihat putus asa dan murung, khawatir dengan keadaannya.
Data Subjektif:
1. Keluhan dirasakan sejak satu bulan yang lalu karena tertusuk paku.
2. Awalnya kaki kiri terluka karena tertusuk kayu namun lama kelamaan luka semakin
bertambah parah.
 3. Berat badan menurun sejak dua bulan ini
4. Klien sering merasa haus, cepat lapar, banyak buang air kecil.
5. Penglihatan kabur sejak sejak 3 yang lalu.
6. Pasien mengalami kesulitan tidur sejak dirawatdan anoreksia dan mual.
7. Kadang-kadang merasa kesemutan pada di tangan dan kaki.
8. Pasien hanya makan 2-3 sendok.
9. Rutin berobat di puskesmas dan mendapat obat Glibenclamid.

C. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS: Gangguan
1. Keluhan perfusi jaringan
Riwayat DM
dirasakan sejak
satu bulan
yang lalu karena
Disfungsi
tertusuk paku.
endotel
2. Awalnya kaki
makrovaskuler
kiri terluka
karena tertusuk
kayu namun Aterosklerosis
lama kelamaan
luka semakin
bertambah Makroangiopati
parah.

Penyakit
pembuluh darah
DO: kapiler
1. Gula darah: 332
mg/dL.
2. Keluhan kaki Ulkus
kanan
membusuk Gangren
3. Luka berbau,
keluar nanah, Gangguan perfusi
dan jaringan
mengeluarkan
darah.
4. Kadang-kadang
merasa
kesemutan pada
di tangan dan
kaki.
 5. Kreatinin : 1,74
mg/dl
(Normalnya:
0,6-1,3 )

2 DS: Neuropati perifer Gangguan

1. Kadang-kadang mobilitas fisik
merasa Neuropati
kesemutan pada sensorik
di tangan dan
kaki. Hilang rasa
DO:
1. Ekstremitas Trauma : tertusuk
inferior dextra paku
tampak udem,
pedis dextra Ulkus
tampak ulkus,
pus, dan Gangguan
hiperemis. mobilitas fisik
2. Luka berbau,
keluar nanah,
dan
mengeluarkan
darah.
3 DS: Ulkus Gangguan
1. Pasien pemenuhan
mengalami Kecemasan nutrisi kurang
anoreksia dan Keningkat dari kebutuhan
mual. tubuh
2. Pasien hanya HCL meningkat
makan 2-3
sendok. Anoreksia
3. Berat badan
menurun sejak Gangguan
dua bulan ini Pemenuhan
Nutrisi Kurang
DO: -Pasien dari Kebutuhan
tampak lemah Tubuh
- Hb: 7,7 %
(normal:12-16)
- Konjungtiva
anemis
 - BB :58 kg
(BB awal :63
kg,
TB: 160 cm)

4 DS: Gangguan
Hiperglikemia
1. Keluhan kaki integritas
kanan jaringan
Aterosklerosis
membusuk.
2. Keluhan
Nutrisi dan
dirasakan sejak
oksigen tidak
satu bulan
sampai ke
yang lalu karena
jaringan perifer
tertusuk.paku.
3. Kadang-kadang
Gangguan
merasa
integritas jaringan
kesemutan pada
di tangan dan
kaki.

DO:
1. Luka berbau,
keluar nanah,
dan
mengeluarkan
darah.
2. Ekstremitas
inferior dextra
tampak udem,
pedis dextra
tampak ulkus,
pus, dan
hiperemis.
3. Gula darah: 332
 mg/dL.

5 DO : Insulin menurun Infeksi

1. Luka berbau,
keluar nanah, Sel PNM tidak
dan bekerja
mengeluarkan dengan baik
darah.
2. Ekstremitas Fagositosis
inferior dextra Lambat terjadi
tampak udem,
pedis dextra Infeksi
tampak ulkus,
pus, dan
hiperemis.

DS:
1. Keluhan kaki
kanan
membusuk
2. Keluhan
dirasakan sejak
satu bulan
yang lalu karena
tertusuk paku.
3. Awalnya kaki
kiri terluka
karena tertusuk
kayu namun
lama kelamaan
luka semakin
bertambah
parah.
6 DO: Hiperglikemi Gangguan pola
1. Ekstremitas tidur
inferior dextra Glukosoria
tampak udem,
pedis dextra Diaresis osmotik
tampak ulkus,
pus, dan Poliuria polidipsi
hiperemis.
2. Mata kelihatan gengguan pola
cekung dan tidur
 terlihat
lingkaran hitam
disekitar mata.
DS:
1. Keluhan kaki
kanan
membusuk
2. Awalnya kaki
kiri terluka
karena tertusuk
kayu namun
lama kelamaan
luka semakin
bertambah
parah.
3. Pasien
mengalami
kesulitan tidur
sejak dirawat.

D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan b.d menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya
obstruksi pembuluh darah
2. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
3. Gangguan pemenuhan nutrisi (kurang dari) kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
4. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
5. Infeksi b.d perlukaan, luka yang sukar sembuh, dan gangguan pada autonomi neuropati
6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki

E. Asuhan keperawatan

N Diagnosa Tujuan/ Kriteria Intervensi Rasional

o keperawatan Hasil
1 Gangguanperfus TJ: mempertahanka1. Ajarkan pasien untuk 1. Dengan
i jaringan b.d n sirkulasi perifer melakukan mobilisasi mobilisasi
menurunnya tetap normal meningkatkan
aliran darah ke KH: sirkulasi darah
daerah gangren 1. Denyut nadi perifer2.
akibat adanya teraba kuat dan Ajarkan tentang faktor- 2. Meningkatkan
obstruksi reguler faktor yang dapat dan
pembuluh darah2. Warna kulit meningkatkan aliran melancarkan
disekitar luka tidak darah: tinggikan kaki aliran darah
 pucat/sianosis sedikit lebih rendah sehingga tidak
3. Kulit sekitar luka dari jantung (posisi terjadi oedema.
teraba hangat elevasi pada waktu
4. Oedem tidak terjadi istirahat), hindari
dan luka tidak penyilangan kaki,
bertambah parah hindari penggunaan
5. Sensorik dan bantal di belakang lutut
motorik membaik dan sebagainya, hindari
balutan ketat

3. Ajarkan tentang 3. Kolesterol

modifikasi faktor- tinggi dapat
faktor resiko berupa: mempercepat
hindari diet tinggi terjadinya
kolesterol, teknik arterosklerosis,
relaksasi, merokok dapat
menghentikan menyebabkan
kebiasaan merokok, terjadinya
dan penggunaan obat vasokontriksi
vasokontriksi. pembuluh
darah, relaksasi
untuk
mengurangi
efek stres.

4. Kolaborasi dengan tim 4. Pemberian

kesehatan lain dalam vasodilator akan
pemberian vasodilator, meningkatkan
pemeriksaan gula darah dilatasi
secara rutin dan terapi pembuluh darah
oksigen. sehingga perfusi
jaringan dapat
diperbaiki,
sedangkan
pemeriksaan
gula darah
secara rutin
dapat
mengetahui
perkembangan
dan keadaan
pasien, terapi
oksigen untuk
 memperbaiki
oksigenisasi
daerah
ulkus/gangren
2 Keterbatasan TJ: Pasien dapat 1. Kaji dan identifikasi 1. Untuk
mobilitas fisik mencapai tingkat tingkat kekuatan otot mengetahui
berhubungan kemampuan pada kaki pasien. derajat kekuatan
dengan rasa aktivitas yang otot-otot kaki
nyeri pada luka optimal. pasien.
di kaki. KH:
1. Pergerakan paien 2. Beri penjelasan tentang2. Pasien mengerti
bertambah luas. pentingnya melakukan pentingnya
2. Pasien dapat aktivitas untuk menjaga aktivitas
melaksanakan kadar sehingga dapat
aktivitas sesuai gula darah dalam kooperatif
dengan keadaan normal. dalam tindakan
kemampuan keperawatan.
(duduk, berdiri,
berjalan). 3. Anjurkan pasien untuk 3. Untuk melatih
3. Rasa nyeri menggerakkan/mengan otot – otot kaki
berkurang. gkat ekstrimitas bawah sehingg
4. Pasien dapat sesui berfungsi
memenuhi kemampuan. dengan baik.
kebutuhan sendiri
secara bertahap 4. Bantu pasien dalam 4. Agar kebutuhan
sesuai dengan memenuhi pasien tetap
kemampuan. kebutuhannya. dapat terpenuhi.
5.

5. Kerja sama dengan tim Analgesik dapat

kesehatan lain : dokter ( membantu
pemberian analgesik ) mengurangi rasa
dan nyeri, fisioterapi
tenaga fisioterapi. untuk melatih
pasien
melakukan
aktivitas secara
bertahap dan
benar.
3 Gangguan TJ: Kebutuhan Kaji status nutrisi dan 1. Untuk
pemenuhan nutrisi dapat kebiasaan makan. mengetahui
nutrisi (kurang terpenuhi tentang keadaan
dari) kebutuhan KH: dan kebutuhan
tubuh 1. Berat badan dan nutrisi pasien
berhubungan tinggi badan ideal. sehingga dapat
dengan intake 2. Pasien mematuhi diberikan
makanan yang dietnya. tindakan dan
kurang. 3. Kadar gula darah pengaturan diet
dalam batas normal. yang adekuat.
2.
2. Anjurkan pasien untuk Kepatuhan
mematuhi diet yang terhadap diet
telah diprogramkan. dapat mencegah
komplikasi lebih
lanjut.

3. Timbang berat badan 3. Mengetahui

setiap seminggu sekali. perkembangan
berat badan
pasien (berat
badan
merupakan
salah satu
indikasi untuk
menentukan
diet).

4. Identifikasi perubahan 4. Mengetahui

pola makan. apakah pasien
telah
melaksanakan
program diet
yang
ditetapkan.

5. Kerja sama dengan tim 5. Pemberian

kesehatan lain untuk insulin akan
pemberian insulin dan meningkatkan
diet pemasukan
diabetik. glukosa ke
dalam jaringan
sehingga gula
darah
menurun,pembe
rian diet yang
sesuai
 dapat
mempercepat
penurunan gula
darah dan
mencegah
komplikasi.

4 Ganguan TJ: Tercapainya 1. Kaji luas dan keadaan 1. Pengkajian

integritas proses luka serta proses yang tepat
jaringan penyembuhan luka. penyembuhan. terhadap luka
berhubungan KH: dan proses
dengan adanya 1. Berkurangnya penyembuhan
gangren pada oedema sekitar akan membantu
ekstrimitas. luka. dalam
2. Pus dan jaringan menentukan
berkurang tindakan
3. Adanya jaringan selanjutnya.
granulasi. 2.
4. Bau busuk luka 2. Rawat luka dengan Merawat luka
berkurang. baik dan benar : dengan teknik
membersihkan luka aseptik, dapat
secara abseptik menjaga
menggunakan larutan kontaminasi
yang tidak iritatif, luka dan larutan
angkat sisa balutan yang iritatif
yang menempel akan merusak
pada luka dan jaringan
nekrotomi jaringan granulasi tyang
yang mati. timbul,
sisa balutan
jaringan
nekrosis dapat
menghambat
proses
granulasi.

Kolaborasi dengan 3. Insulin akan

dokter untuk pemberian menurunkan
insulin, pemeriksaan kadar gula
kultur pus darah,
pemeriksaan gula darah pemeriksaan
pemberian anti biotik. kultur
pus untuk
 mengetahui
jenis kuman dan
anti biotik yang
tepat untuk
pengobatan,
pemeriksaan
kadar gula
darahuntuk
mengetahui
perkembangan
penyakit.
5 Infeksi b.d TJ: menggurangi Observasi tanda-tanda 1. Mengetahui
perlukaan, luka infeksi yang terjadi infeksi dan peradangan sejauh mana
yang sukar KH: seperti demam, infeksi telah
sembuh, dan 1. Tanda-tanda infeksi kemerahan, adanya pus terjadi.
gangguan pada tidak ada. atau luka.
autonomi 2. Tanda-tanda vital
neuropati dalam batas normal Tingkatkan upaya 2. Mencegah
0
(T: 36-37,5 C). pencegahan dengan timbulnya
3. Keadaan luka baik melakukan cuci tangan infeksi silang
dan kadar gula yang baik pada semua (infeksi
darah normal. orang yang nosokomial)
berhubungan dengan
pasien termasuk
pasiennya sendiri.

3. Kolaborasi Lakukan 3. Untuk

pemeriksaan kultur dan mengidentifikas
sensitifitas sesuai i organisme
dengan indikasi. sehingga dapat
memilih
memberikan
terapi antibiotik
yang terbaik.

4. Kolaborasi Berikan 4. Penanganan

obat antibiotik yang awal dapat
sesuai membantu
mencegah
timbulnya sepsis
6 Gangguan pola TJ: Gangguan pola Ciptakan lingkungan 1. Lingkungan
tidur tidur pasien akan yang nyaman dan yang nyaman
berhubungan teratasi. tenang. dapat membantu
dengan rasa KH: meningkatkan
nyeri pada luka 1. Pasien mudah tidur 2. tidur/istirahat.
di kaki. dalam waktu 30 –
Kaji tentang kebiasaan 2. Mengetahui
40 menit.
tidur pasien di rumah. perubahan dari
2. Pasien tenang dan
wajah segar. hal-hal yang
3. Pasien merupakan
mengungkapkan kebiasaan
dapat beristirahat pasien ketika
dengan cukup. tidur akan
mempengaruhi
pola tidur
pasien.

Kaji adanya faktor 3. Mengetahui

faktor penyebab
penyebab gangguan
gangguan pola
pola tidur yang lain tidur yang lain
seperti cemas, dialami dan
efek obat-obatan dan dirasakan
suasana ramai. pasien.

4. Anjurkan pasien untuk Pengantar tidur

menggunakan akan
pengantar tidur dan memudahkan
pasien dalam
teknik relaksasi.
jatuh dalam
tidur, teknik
relaksasi akan
mengurangi
ketegangan dan
rasa nyeri.

5. Kaji tanda-tanda Untuk

kurangnya pemenuhan mengetahui
kebutuhan tidur pasien. terpenuhi atau
tidaknya
kebutuhan tidur
pasien akibat
gangguan pola
tidur sehingga
dapat diambil
tindakan yang
tepat.