Estado de Mato Grosso

Secretaria Municipal de Saúde

Prefeitura Municipal de Rondonópolis
Divisão de Assistência farmacêutica

REQUISIÇÃO FARMÁCIAS COMUNITÁRIAS

Unidade: Responsável: Data:
Consumo Estoque Qtde Qtde
Medicamentos (Comprimidos) Unidade Lote Validade
Mensal Atual Solicitada Atendida
Ácido Acetilsalicílico 100 mg (AAS infantil) Comp
Ácido Fólico 5 mg Comp
Albendazol 400 mg Comp
Alendronato de Sódio 70 mg Comp
Alopurinol 100 mg Comp
Alopurinol 300 mg Comp
Aminofilina 100 mg Comp
Amiodarona, Cloridrato 100 mg Comp
Amiodarona, Cloridrato 200 mg Comp
Amoxicilina 500 mg Comp
Amoxicilina 500 + Clavulanato 125 mg Comp
Anlodipino, Bensilato 10 mg Comp
Anlodipino, Bensilato 5 mg Comp
Atenolol 100 mg Comp
Atenolol 25 mg Comp
Atenolol 50 mg Comp
Azitromicina 500 mg Comp
Captopril 25 mg Comp
Captopril 50 mg Comp
Carbonato de Cálcio + Colecalciferol ( Vit.D )500 mg + 400 UI Comp
Carvedilol 12,5 mg Comp
Carvedilol 25 mg Comp
Consumo Estoque Qtde Qtde
Medicamentos (Comprimidos) Unidade Lote Validade
Mensal Atual Solicitada Atendida
Carvedilol 3,125 mg Comp
Carvedilol 6,25 mg Comp
Castanha da Índia 250 mg Cáps
Cefalexina 500 mg Comp
Cinarizina 25 mg Comp
Cinarizina 75 mg Comp
Ciprofloxacino, Cloridrato 500 mg Comp
Clopidogrel 75 mg Comp
Cloridrato de Prometazina 25mg Comp
Dexametasona 0,5 mg Comp
Dexclorfeniramina, Maleato 2 mg Comp
Diclofenaco Potássico 50 mg Comp
Diclofenaco Sódico 50 mg Comp
Digoxina 0,25 mg Comp
Diltiazem, Cloridrato 30 mg Comp
Diltiazem, Cloridrato 60 mg Comp
Dipirona Sódica 500 mg Comp
Doxazosina, Mesilato 2 mg Comp
Doxazosina, Mesilato 4 mg Comp
Doxiciclina 100 mg Comp
Enalapril, Maleato 10 mg Comp
Enalapril, Maleato 20 mg Comp
Enalapril, Maleato 5 mg Comp
Espironolactona 100 mg Comp
Espironolactona 25 mg Comp
Furosemida 40 mg Comp
Fluconazol 150 mg Cáps
Glibenclamida 5 mg Comp
Glimepirida 2 mg Comp
Glimepirida 4 mg Comp
Hidroclorotiazida 25 mg Comp
Ibuprofeno 300 mg Comp
Consumo Estoque Qtde Qtde
Medicamentos (Comprimidos) Unidade Lote Validade
Mensal Atual Solicitada Atendida
Ibuprofeno 600 mg Comp
Isoflavona de Soja 150 mg Cáps
Ivermectina 6 mg Comp
Levodopa + Carbiodopa 100/25 mg Comp
Levodopa + Carbiodopa 200/50 mg Comp
Levotiroxina Sódica 100 mcg Comp
Levotiroxina Sódica 25 mcg Comp
Levotiroxina Sódica 50 mcg Comp
Loratadina 10 mg Comp
Losartana Potássica 50 mg Comp
Mebendazol 100 mg Comp
Metformina, Cloridrato 500 mg Comp
Metformina, Cloridrato 850 mg Comp
Metildopa 250 mg Comp
Metoclopramida, Cloridrato 10 mg Comp
Metoprolol, Succinato sódico 25 mg Comp
Metoprolol, Succinato sódico 50 mg Comp
Metoprolol,Succinato sódico 100 mg Comp
Metronidazol 250 mg Comp
Metronidazol 400 mg Comp
Nifedipina 10 mg Comp
Nifedipina 20 mg Comp
Nitrofurantoína 100 mg Cáps
Norfloxacino 400 mg Comp
Omeprazol 20 mg Cáps
Paracetamol 500 mg Comp
Permanganato de Potássio 100 mg Comp
Prednisona 5 mg Comp
Prednisona 20 mg Comp
Propranolol, Cloridrato 40 mg Comp
Ranitidina, Cloridrato 150 mg Comp

Consumo Estoque Qtde Qtde

Medicamentos (Comprimidos) Unidade Lote Validade
Mensal Atual Solicitada Atendida
Sais Para Reidratação Oral (NaCI 3,5 g + Glicose 20 g + Citrato Na
Sachê
2,9 g + KCI 1,5 g) Pó* Para Solução Oral 27,9 g)
Secnidazol 1000 mg Comp
Sinvastatina 20 mg Comp
Sinvastatina 40 mg Comp
Sulfametoxazol + Trimetoprima 400 + 80 mg Comp
Sulfato Ferroso 40 mg Comp

Consumo Estoque Qtde Qtde

Medicamentos (Frascos) Unidade Lote Validade
Mensal Atual Solicitada Atendida
Acebrofilina 5 mg/ml Xarope - Pediátrico Frasco
Acebrofilina 10 mg/ml Xarope - Adulto Frasco
Albendazol 40 mg/ml Suspensão Oral Frasco
Ambroxol, Cloridrato 3 mg/ml Xarope - Pediátrico Frasco
Ambroxol, Cloridrato 6 mg/ml Xarope - Adulto Frasco
Amoxicilina 50 + Clavulanato de Potássio 12,5 mg/ml Susp. Oral Frasco
Amoxicilina 50 mg / ml Pó Para Suspensão Oral Frasco
Azitromicina 40 mg/ml Pó Para Suspensão Oral 600 mg Frasco
Benzoato de Benzila 250 mg/ml Emulsão Tópica Frasco
Bromoprida 4 mg/ml - Gotas Frasco
Cefalexina 50 mg/ ml Suspensão Oral Frasco
Deltametrina 0,2 mg/ml Emulsão Frasco
Dexametasona 0,1 mg/ml Elixir Frasco
Dexclorfeniramina, Maleato 2 mg/5 ml Xarope Frasco
Dipirona Sódica 500 mg/ml Solução oral (Gotas) Frasco
Guaco (Mikania glomerata) - Xarope Frasco
Hidróxido de Alumínio 61,5 mg Suspensão Oral Frasco
Ibuprofeno 50 mg/ml suspensão oral Frasco
Loratadina 1 mg/ml Xarope Frasco
Mebendazol Suspensão Oral 20 mg/ml Frasco
Metoclopramida, Cloridrato Solução Oral 4 mg/ml Frasco
Consumo Estoque Qtde Qtde
Medicamentos (Frascos) Unidade Lote Validade
Mensal Atual Solicitada Atendida
Metronidazol 200 mg/ml Suspensão Oral Frasco
Nistatina 100.000 UI/ml Suspensão Oral Frasco
Óleo Mineral (Vaselina Líquida / Petrolato) Frasco
Paracetamol 200 mg/ml Solução Oral Frasco
Permetrina 1% loção Frasco
Polivitaminico Líquido Frasco
Prednisolona, Fosfato Sódico 3 mg/ml Solução Oral Frasco
Salbutamol, Sulfato 0,4 mg/ml Xarope Frasco
Salbutamol Aerosol 100mcg doses Frasco
Sulfametoxazol 200 + Trimetoprima 40 mg/5 ml Suspensão Oral Frasco
Sulfato Ferroso (25 mg/ml de Ferro Elementar) 125 mg/ml Gotas Frasco
Sulfato Ferroso (5 mg/ml de Ferro Elementar) 25 mg/ml Xarope Frasco

Consumo Estoque Qtde Qtde

Medicamentos (Cremes/Pomadas) Unidade Lote Validade
Mensal Atual Solicitada Atendida
Dexametasona creme 1% Bisnaga
Metronidazol 100 mg/g Gel Vaginal Bisnaga
Miconazol, Nitrato 2% Creme Dermatológico Bisnaga
Neomicina + Bacitracina 5 + 250 mg/g Pomada Bisnaga
Miconazol, Nitrato 2% Creme Vaginal Bisnaga
Nistatina 25.000 UI/g Creme Vaginal Bisnaga
Pasta D'água Pote
 Consumo Estoque Qtde Qtde
Material Hospitalar Unidade Lote Validade
Mensal Atual Solicitada Atendida
Seringa para Insulina 1ml com agulha 8 mm Unidade

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Solicitante Aprovação Aprovação
Supervisor Gerente do Almoxarifado

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Separado por: Entregue por: Recebido por:
 Estado de Mato Grosso
Secretaria Municipal de Saúde
Prefeitura Municipal de Rondonópolis
Divisão de Assistência farmacêutica

REQUISIÇÃO FARMÁCIAS COMUNITÁRIAS

Unidade: Responsável: Data:
Consumo Estoque Qtde Qtde
Material de Escritório Unidade Lote Validade
Mensal Atual Solicitada Atendida
Álcool 70° gel Frasco
Álcool 70° solução Frasco
Álcool 96° Frasco
Borracha Unidade
Borracha p/ dinheiro Unidade
Caixa arquivo Unidade
Caixa Coletora - (Coletor material perfuro-cortante) Unidade
Caneta azul Unidade
Caneta marca texto Unidade
Caneta para retroprojetor Unidade
Caneta preta Unidade
Caneta vermelha Unidade
Clips Unidade
Copo água Unidade
Copo café Unidade
Corretivo Unidade
Envelope pardo folha A4 Unidade
Fita adesiva hospitalar Unidade
Fita PVC Unidade
Flanela Unidade
Livro ata 100 folhas Unidade
Livro ata 200 folhas Unidade
Consumo Estoque Qtde Qtde
Material de Escritório Unidade Lote Validade
Mensal Atual Solicitada Atendida
Pasta elástica Unidade
Pincel atômico Unidade
Régua Unidade
Sacola plástica pequena Unidade
Sacola plástica média Unidade

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Solicitante Aprovação Aprovação
Supervisor Gerente do Almoxarifado

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Separado por: Entregue por: Recebido por: