ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. M DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN OTAK
DI RUANG RAJAWALI 1B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah
Pembimbing Akademik : Chandra Bagus, M.Kep., Sp. KMB
Pembimbing Klinik : Ns. Arif Basuki Rahmat, S.Kep., MNAP

Disusun Oleh:
DITA CITRA ANDINI
22020117220141

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXI

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 30 Maret 2018 / 11.24 WIB
Tanggal Pengkajian : 5 April 2018 / 15.00 WIB

A. Data Demografi
1. Biodata Klien
Nama : Tn. M
No. Rekam Medik : C687121
Usia : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Belum Bekerja
Suku : Jawa
Alamat : Kuangsan RT 01 RW 01 Kel. Kuangsan Kec.
Kaliori Rembang
Diagnosa Medis : SDH, ICH
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Usia : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kuangsan RT 01 RW 01 Kel. Kuangsan Kec.
Kaliori Rembang
Hubungan dengan klien : Kakak

B. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan klien sudah kejang 2 kali dengan waktu + 1
menit setiap kejang.

C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengalami kecelakaan sepeda motor, kepala terbentur langsung
ke aspal dikarenakan klien tidak memakai helm. Klien langsung
dibawa ke RSUD Rembang dan dilakukan pemeriksaan MSCT kepala
 tanpa kontras. Setelah itu, klien di rujuk ke RSDK. Pada tanggal 30
Maret pukul 11.24 klien masuk IGD RSDK. Klien menjalani operasi
kraniektomi dekompresi dan menjalani perawatan di ICU selama 5
hari. Kemudian, pada tanggal 5 April klien di pindahkan ke ruang
Rajawali 1B.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita
penyakit diabetes, hipertensi ataupun penyakit menular.
Genogram

Ket:
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Menikah

: Keturunan

: Tinggal serumah
D. Riwayat Psikososial
Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami gangguan
kejiwaan. Kondisi klien saat ini gelisah, agitasi dan tidak dapat diajak
berkomunikasi. Keluarga mengatakan yang klien ingat hanya saat klien
akan menikah. Klien melamar pacarnya, namun belum ada jawaban
hingga saat ini. Jadi setiap klien melihat perempuan selain ibunya, klien
langsung berpikir menikah.

E. Riwayat Spiritual
Klien merupakan seorang muslim. Sebelum sakit klien selalu
melaksanakan sholat 5 waktu. Namun, selama di rumah sakit klien tidak
pernah melaksanakan sholat dikarenakan kondisi klien yang masih belum
sadar dan gelisah.

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Klien gelisah, agitasi, tidak terkendali.
2. Kesadaran
Klien apatis, GCS 13 (E4M6V3)
3. Tanda-tanda Vital
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 97 kali/menit
- RR : 23 kali/menit
- S : 36,7 oC
4. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Inspeksi : Terdapat luka jahitan post kraniektomi pada kepala
bagian kiri, tidak ada rembesan darah, tidak ada pus,
panjang luka + 10 cm.
Palpasi : Pada bagian luka post operasi tidak terdapat tulang
tengkorak, terdapat nyeri tekan.
b. Mata
Inspeksi : Tidak terdapat raccoon eyes, konjungtiva tidak
anemis, mata simetris, pupil isokor, refleks respon
cahaya positif
Palpasi : Tidak terdapat massa dan nyeri tekan
c. Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada
lesi, tidak ada perdarahan di hidung, tidak ada
sumbatan jalan nafas, penciuman normal
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
d. Mulut
Inspeksi : Bibir simetris, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan
gusi, mukosa kering
Palpasi : Tidak terdapat massa dan nyeri tekan
e. Leher
Inspeksi : Tidak ada lesi atau memar, tidak ada peningkatan
JVP, pergerakan epiglottis normal, tidak ada kaku
kuduk dan pembengkakan tiroid
Palpasi : Tidak ada penonjolan massa dan nyeri tekan
f. Telinga
Inspeksi : Tidak ada ottorhea, bentuk simetris, tidak ada lesi,
tidak ada gangguan pendengaran
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
g. Paru-paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi
dinding dada, tidak ada penggunaan otot bantu
tambahan, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus seimbang
Perkusi : Bunyi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Terdengar vesikuler pada seluruh lapang paru
h. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan, tidak teraba
pulsasi
Perkusi : Tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultas : Terdengan bunyi S1 dam S2 reguler, tidak terdapat
bunyi jantung tambahan
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, warna kulit merata, tidak tampak
distensi abdomen
Auskultasi : Bising usus 7 kali/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atau penonjolan massa, turgor
normal
Perkusi : Terdengar bunyi timpani di ke empat kuadran
j. Genetalia
Inspeksi : Tidak terpasang kateter, klien menggunakan popok.
k. Ekstremitas Atas
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada edema, terpasang selang
infus di tangan kanan, kekuatan otot dextra dan
sinistra 5, skala mobilitas 4.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa, CRT <
2 detik, tidak ada edema
l. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, skala kekuatan otot
dextra dan sinistra 5.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan massa, CRT < 2 detik,
tidak ada edema
Kekuatan Otot
Skala Keterangan
0 Tidak ada kontraksi sama sekali
1 Gerakan kontraksi yang sangat lemah
 2 Kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak
kuat melawan tahanan atau gravitasi
3 Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 Gerakan penuh yang normal melawan
gravitasi & melawan tahanan minimal
5 Kekuatan kontraksi yang penuh
melawan tahanan penuh

G. Pengkajian Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan Aktivitas & Latihan
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan & Minum  0: Tidak mampu
1: Dibantu
2: Mandiri
Mandi  0: Tergantung orang lain
1: Mandiri
Perawatan diri  0: Tergantung orang lain
(grooming) 1: Mandiri
Berpakaian  0: Tidak mampu
(dressing) 1: Dibantu
2: Mandiri
Buang Air Kecil  0: Inkontinensia (pakai
(Bladder) kateter/terkontrol)
1: Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2: Kontinensia (teratur)
Buang Air Besar  0: Inkontinensia (tidak
(Bowel) teratur/perlu enema)
1: Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2: Kontinensia (teratur)
Transfer  0: Tidak mampu
1: Butuh bantuan alat dan
2 orang
2: Butuh bantuan kecil
3: Mandiri
Mobilitas  0: Immobile
1: Menggunakan kursi
roda
2: Berjalan dengan
bantuan 1 orang
3: Mandiri
Penggunaan Toilet  0: Tergantung bantuan
orang lain
 1: Membutuhkan
bantuan tapi beberapa
dilakukan sendiri
2: Mandiri
Naik turun tangga  0: Tidak mampu
1: Membutuhkan
bantuan
2: Mandiri
Total Score 3 (Ketergantungan
Total)
Sumber: Dewi, Sofia Rosma. 2014. Buku Ajar Keperawatan Geriatrik. Yogyakarta: Deepublish.

Interpretasi hasil Bathel Index:

20 : Mandiri
12 – 19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total

Keterangan:
Klien mengalami ketergantungan total. Klien tidak terdapat
kelemahan di ekstremitas, akan tetapi gerakan yang ditimbulkan klien
merupakan gerakan involunteer.

2. Kebutuhan Personal Hygiene dan Integritas kulit

Hygiene Sebelum sakit Saat sakit
Mandi Klien mandi 2-3 kali Klien di sibin 1 kali
sekali sehari pada pagi hari
Berpakaian Klien berganti pakaian
Klien mengganti
2-3 kali sehari pakaian 1 kali sehari
Keramas Klien keramas 2 hari Rambut klien hanya di
sekali lap dengan kasa basah
pada pagi hari
Gosok Klien menggosok gigi Klien tidak menggosok
gigi/oral saat mandi gigi
hygiene
 Kulit Kulit klien lembab dan Terdapat luka post
tidak ada memar operasi kraniektomi
pada bagian kepala
sebelah kiri, luka tidak
ada pus, panjang luka
jahitan + 10 cm.

3. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan tidur klien selalu
nyenyak, tidur 7-8 jam saat malam dan klien tidak
pernah tidur siang.
Saat sakit : Keluarga klien mengatakan tidur klien tidak
menentu, Apabila tidak tidur klien sulit dikendalikan,
klien tidur kurang lebih selama 4-5 jam, kemudian
terbangun.

4. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki
gangguan pernapasan dan tidak menggunakan alat
bantu pernafasan.
Saat sakit : Klien mengatakan tidak sesak nafas, RR: 23
kali/menit.

5. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Nutrisi
A (Antropometri) BB: 56
TB: 165
IMT: 20,56
B (Biochemical Data) Hb: 14,1
Ht: 39,2 (L)
C (Clicinal Sign) Konjungtiva tidak anemis, mukosa bibir
kering, keluarga klien mengatakan klien
tidak muntah.
D (Dietary) Klien mendapatkan diet susu dan di minum
habis
 Cairan
Input Output
Infus: 500 cc x 3 (24 jam) = 1500 cc BAK: 1150

Minum: 450 BAB: -

Jumlah: 1950 cc IWL: 840

*BC/24jam = output – input Jumlah: 1990

= 1990 – 1950
= +40

Keterangan: Suhu tubuh klien normal 36,7 oC sehingga tidak ada

peningkatan IWL dan tidak ada edema.

6. Kebutuhan Eliminasi
Buang Air Besar
Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekuensi Klien biasa BAB 1 kali Keluarga klien
dalam sehari mengatakan klien
belum BAB sudah 2
hari
Jumlah Banyak Sedikit
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Coklat kekuningan Coklat
Bau Khas feses Khas feses
Keluhan Tidak ada Tidak ada

Buang Air Kecil

Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekuensi 3-4 kali/hari Terpasang kateter
Jumlah - 1150cc/24 jam
Konsistensi Cair Cair
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Bau Khas urin Khas urin
Keluhan Tidak ada Tidak ada

7. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Fungsi Persepsi dan Sensori
 Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien dapat
berkomunikasi dengan baik, fungsi indra
penglihatan, penciuman, pendengaran, perabaan dan
pengecapan berfungsi dengan baik.
Saat sakit : Klien tidak dapat diajak berkomunikasi, gerakan
klien tidak terkontrol.
Fungsi Kognitif
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini? 
2 Hari apa sekarang? 
3 Apa nama tempat ini? 
4 Dimana alamat anda? 
5 No berapa alamat anda? 
6 Kapan anda lahir? 
7 Siapa presiden Indonesia? 
8 Siapa presiden Indonesia 
sebelumnya?
9 Siapa nama ibu anda? 
10 Kuragi 3 dari 20 dan dikurangi 3 
setiap angka yang baru, semua
secara menurun
Skor 1 9

Interpretasi:

Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Keterangan:
Klien menjawab salah 9 dari 10 pertanyaan, sehingga fungsi
intelektual klien tergolong kerusakan berat

8. Kebutuhan Termoregulasi
Akral klien teraba hangat, suhu tubuh 36,7 oC.
9. Kebutuhan Stress dan Koping
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien biasa cerita
dengan orang tuanya mengenai masalahnya.
Keluarga mengatakan terakhir klien cerita mengenai
pacarnya yang diajak klien menikah namun belum
ada memberi jawaban.
Saat sakit : Klien gelisah, ingin turun dari tempat tidur. Setiap
klien melihat perempuan klien mengatakan menikah.

10. Kebutuhan Seksual & Reproduksi

Klien merupakan seorang laki-laki yang belum menikah dan belum
memiliki anak.

11. Kebutuhan Komunikasi & Informasi

Keluarga klien mengatakan belum mengetahui kondisi klien yang
sebenarnya. Keluarga mengeluh lelah apabila klien tidak dapat
dikontrol dan sering kejang seperti itu.

12. Kebutuhan Rekreasi & Spiritual

Keluarga klien mengatakan suka bermain dengan temannya sambil
mencari pekerjaan.

13. Kebutuhan Aman & Nyaman

Keluarga klien mengatakan semenjak klien sadar klien tidak dapat
diajak komunikasi. Klien terlihat agitasi, gelisah, kadang berteriak.
H. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan : 30 Maret 2018
Jenis Pemeriksaan Hasil Kesan Rasional
MSCT Kepala - Lesi hiperdens (CT number 60- - Subdural hemoragik pada MSCT dapat memberikan
tanpa kontras 79) bentuk crescebt pada region region fronto-parieto- gambaran pembuluh
fronto-parieto-temporal kanan temporal kanan darah coroner, karotis
- Less hiperdens (CT number 43- - Subarachnoid hemoragik aorta serta arteri perifer.
53 HU) yang mengisi sulcus - Tampak tanda peningkatan Gambar yang dihasilkan
corticalis region fronto-temporo- intracranial MSCT beresolusi tinggi
parietal kanan, parafalx cerebri - Hemotositus ethomoid kiri memberikan gambar
- Sulcus corticalis dan fissure - Fraktur pada os parietal kiri akurat untuk mengetahui
kanan kiri tampak menyempit disertai subgaleal hematom adanya pembuluh darah.
- Ventrikel lateral kanan dan III region tersebut Pada pasien Tn. M, pasien
menyempit serta terdesak ke kiri mengalami perdarahan
- Ventrikel lateral kiri menyempit dibagian subarachoid dan
ringan, ventrikel IV tampak region fronto-parieto-
normal temporal kanan.
- Kalsifikasi fisiologis pada Perdarahan tersebut
glandula pineal dan pleksus menekan bagian otak
choroideus kanan kiri sehingga terjadi
- Cisterna perimesencephalic peningkatan intracranial.
tampak menyempit
- Midline shifting ke kiri 6.6 mm
- Pons dan cerebellum baik
- Pada bone window:
o Kesuraman (CT number
50-62 HU) pada sinus
ethmoid kiri
 o Diskontinuitas pada os
parietal kiri
o Subgaleal hematom pada
region parietal kiri

Tanggal Pemeriksaan : 30 Maret 2018

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi Rasional
HEMATOLOGI Hematokrit rendah menandakan seseorang
Hemoglobin 14,1 13 – 16 menderita anemia. Hematokrit merupakan
Hematokrit 39,2 40 – 54 L pertanda dari berbagai kelainan seperti penyakit
Eritrosit 4,65 4,4 – 5,9 peradangan kronis, perdarahan internal,
MCH 30,3 27 – 32 leukemia, sel sabit, gagal ginjal. Pada kasus Tn.
MCV 84,3 76 – 96 M, klien mengalami perdarahan di bagian
MCHC 36 29 – 36 sehingga darah keluar dari intrvaskuler. Hal
Leukosit 19,3 3,8 – 10,6 H tersebut dapat menjadikan hematokrit menjadi
Trombosit 221 150 – 400 rendah.
RDW 14,4 11,6 – 14,8 Pemeriksaan leukosit tinggi menunjukkan bahwa
MPV 11 4 – 11 tubuh mengalami infeksi sehingga sistem
kekebalan tubuh aktif mengeluarkan leukosit
KIMIA KLINIK sebagai bentuk perlawanan tubuh dari zat asing.
Glukosa Sewaktu 116 80 – 160
Ureum 14 15 – 39 L Pemeriksaan Ureum dilakukan untuk melakukan
Kreatinin 0,9 0,60 – 1,30 pengecekan fungsi ginjal. Tn. M indikator yang
Elektrolit menentukan fungsi ginjal baik yaitu kalium,
Natrium 137 136 – 145 kreatinin baik menunjukkan bahwa fungsi ginjal.
Kalium 3,5 3,5 – 5,1 Kalium merupakan kation intraseluler yang
Chlorida 96 98 – 107 L dikeluarkan oleh ginjal melalui urin, apabila
 IMUNOSEROLOGI kadar kalium berubah mengindikasikan ada
HBsAg < 0,10 NEGATIF: Negatif gangguan ginjal.
<= 0,99
EQUIVOCA
L: 1 – 50
POSITIF: >
50
KOAGULASI
Plasma Prothrombin Time Pemeriksaan dilakukan untuk mengetahui
(PPT) terdapat kelainan di proses pembekuan darah.
Waktu Prothrombin 11,4 9,4 – 11,3 H Pasien Tn. M mengalami perdarahan di kepala,
PPT Kontrol 10,9 oleh karena itu perlu di ketahui waktu pembekuan
Partial Thromboplastin darah sehingga dapat diatasi. Semakin tinggi
Time (PTTK) waktu protombin yang dibutuhkan maka semakin
Waktu 35,4 27,7 – 40,2 tinggi resiko perdarahan
Thromboplastin
APTT Kontrol 31,4

I. Terapi
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontra Efek Samping
Indikasi
Ringer Laktat 20 tpm IV Ringer Laktat digunakan Alergi sodium laktat, Nyeri dada, kesulitan
sebagai penambah cairan tidak boleh diberikan bernafas, hipotensi, sakit
dan elektrolit tubuh. Obat ini bersamaan ceftriaxone kepala, batuk.
juga dapat bertindak sebagai pada BBL (< 28 hari)
alkalisator yang mengurangi karena dapat
keasaman.Obat ini meningkatkan risiko
merupakan campuran dari
 sodium klorida, sodium pengendapan garam
laktat, potassium klorida, kalsium ceftriaxone.
kalsium klorida dan air.
Indikasi diare, luka bakar,
gagal ginjal akut, kadar
natrium rendah, kekurangan
kalium, kalsium, aritmia,
hipertensi, kehilangan
banyak darah dan cairan.
Metoclopramid 10mg / 8 jam IV Metoklopramid adalah Obstruksi Gelisah, diare, depresi,
golongan antiemetik yang gastrointestinal, ruam kulit, udem,
bekerja langsung pada perforasi atau hiperprolaktinemua,
saluran cerna. Indikasi yaitu perdarahan, epileptik, mengantuk.
pada kasus-kasus muntah gejalan ekstrapiramidal
akibat penyakit dari tipe Parkinson,
gastroduodenal, penyakit feokromositoma.
hati dan empedu.
Omeprazole 40mg / 12 jam IV Omeprazole merupakan Digunakan hati-hati pada Gangguan pencernaan
obat golongan pompa proton pasien dengan penyakit (mual, muntah, nyeri
yang digunakan untuk hati, kehamilan dan lambung, kembung,
penyakit tukak lambung. menyusui, penghambat diare, konstipasi), sakit
Omeprazole bekerja pompa proton dapat kepala, pusing.
Menghambat sekresi asam menutupi gejala kanker Efek kurang sering
lambung dengan cara lambung. terjadi diantaranya mulut
menghambat sistem enzim kering, insomnia,
adenosine trifosfatase mengantuk, malaise,
hidrogen-kalium dari sel penglihatan kabur, ruam
parietal lambung. kulit dan pruritis.
 Efektif untuk pengobatan
jangka pendek tukak
lambung dan duodenum.
Tramadol 100mg / 8 jam IV Tramadol termasuk ke Riwayat epilepasi, pada Hipotensi, diarem
dalam analgesic oploid ibu hamil dan menyusui. paraestesia,
digunakan untuk kebingungan, hipertensi
mengurangi nyeri sedang okasional, konstipasi,
sampai berat. depresi nafas.
Tramadol bekerja sebagai
analgesia melalui dua
mekanisme yaitu efek opioid
dan memacu jalur
serotoninergik dan
adrenergic.
Nyeri post operasi.
Vit B12 500mg/ 24 IV Vitamin B12 juga diperlukan Anemia pernisiosa Diare, kram otot.
jam untuk pengobatan anemia Addison dan penyakit
megaloblastosis karena defisiensi vitamin B12
anestesia nitrogen oksida lainnya karena dapat
yang berkepanjangan yang menimbulkan degenerasi
menginaktifkan vitamin ini, majemuk dari medula
dan pengobatan defisiensi spinalis.
transkobalamin kongenital
II, suatu sindrom yang
langka.
Phenitoin 200 mg / 24 IV Fenitoin merupakan Gangguan fungsi hati, Gangguan saluran cerna,
jam golongan obat antiepileptik wanita hamil dan pusing, nyeri kepala,
yang efektif digunakan pada menyusui, porfiria tremor, insomnia,
kejang tonik-klonik dan neuropati perifer,
kejang fokal (partial). hipertrofi gingiva,
ataksia, bicara tak jelas,
nistagmus, penglihatan
kabur, ruam, akne,
hirsutisme, demam,
hepatitis, lupus
eritematosus, eritema
multiform, efek
hematologik
(leukopenia,
trombositopenia,
agranulositosis).
II. ANALISA DATA & DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. M
No. Rekam Medik : C687121
Ruang Rawat : Rajawali 1B
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS: Resiko ketidakefektifan Gangguan
- Keluarga klien mengatakan klien kejang 2 kali + 1 menit perfusi jaringan otak serebrovaskular (trauma
- Keluarga klien mengatakan klien mengalami kecelakaan kepala)
sepeda motor dan kepala klien terbentur aspal karena klien
tidak menggunakan helm
DO:
- Kesan MSCT kepala tanpa kontras: Subdural hemoragik
pada region fronto-parieto-temporal kanan, subarachnoid
hemoragik
- Kesadaran apatis, GCS 13 (E4M6V3)
- Klien agitasi, gelisah dan sering berteriak
- Fungsi intelektual termasuk kerusakan berat
- Klien post operasi kraniektomi H+6
2 DO: Risiko infeksi Gangguan integritas
- Terdapat luka post operasi kraniektomi H+6, luka tidak kulit (luka post operasi
terdapat pus, tidak ada rembesan darah kraniektomi)
- Panjang luka jahitan + 10 cm
 - Leukosit: 19,3 (H)
3 DS: Defisiensi Pengetahuan Kurang informasi
- Keluarga klien mengatakan belum tahu menganai kondisi
klien saat ini
- Keluarga mengeluh lelah apabila keadaan klien yang sulit
untuk di kontrol
DO:
- Keluarga klien datang ke nurse station untuk
menanyakan kondisi klien

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. M
No. Rekam Medik : C687121
Ruang Rawat : Rajawali 1B
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL. DITEMUKAN TGL. TERATASI
1 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d 5 April 2018
Gangguan serebrovaskular (trauma kepala) (00201:
NANDA 2015-2017)
2 Risiko infeksi berhubungan dengan Gangguan 5 April 2018
integritas kulit (luka post operasi kraniektomi)
(00004: NANDA 2015-2017)
3 Defiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang 5 April 2018
informasi dibuktikan dengan keluarga klien
menanyakan kondisi klien, keluarga mengatakan
 belum mengetahui mengenai kondisi klien saat ini,
keluarga mengeluh kelelahan karena klien sulit
dikontrol (00126: NANDA 2015-2017)

III. INTERVENSI
Nama Klien : Tn. M
No. Rekam Medik : C687121
Ruang Rawat : Rajawali 1B
TGL NDx TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA RASIONAL
TINDAKAN
5- 1 Setelah dilakukan tindakan kepeawatan selama 3 x 24 jam masalah dapat NIC: Cerebral 1. Untuk mencegah
04- teratasi dengan kriteria hasil: Perfussion Promotion terjadinya
2018 NOC: Tissue Perfusion: Cerebral (0406) (2550) peningkatan TIK
Indikator Sangat jauh Jauh dari Sedang dari Sedikit dari Tidak ada 1. Posisikan optimal 2. Untuk
dari rentang rentang rentang rentang (5)
normal normal normal normal
head up 30o mengetahui
(1) (2) (3) (4) 2. Monitor respon kefektifan posisi
Tekanan 1 2 3 4 5 pasien terhadap head up dapat
sistolik
Tekanan 1 2 3 4 5
posisi head up menurunkan TIK
diastolik 3. Berikan obat 3. Untuk
MAP (Mean 1 2 3 4 5 analgesik mengurangi nyeri
Arterial 4. Monitor protombin yang ditimbulkan
Pressure)
Nyeri 1 2 3 4 5 time (PT) dan dari perdarahan di
kepala partial kepala
Agitasi 1 2 3 4 5 thromboplastin 4. Untuk
Muntah 1 2 3 4 5
Demam 1 2 3 4 5
time (PTT) mengontrol
perdarahan,
 Gelisah 1 2 3 4 5 5. Monitor status semakin tinggi
Kerusakan 1 2 3 4 5
kognitif
neurologis PTT maka
Kerusakan 1 2 3 4 5 6. Monitor tanda- semakin tinggi
refleks tanda vital resiko perdarahan
neurologis
7. Monitor MAP 5. Untuk
(Mean Arterial mengetahui
NOC: Neurological Status (0909) Pressure) fungsi saraf
Indikator Sangat Berat Sedang Ringan Tidak ada
berat (2) (3) (4) (5) 8. Hindari fleksi leher kranial
(1) 6. Untuk
Kejang 1 2 3 4 5 NIC: Cerebral Edema mengetahui
Management (2540) keefektifan
9. Kolaborasi perfusi jaringan
pemberian otak dan
antikonvulsan mencegah
terjadinya syok
7. Untuk
mengetahui
suplai darah ke
otak, apabila
terjadi
peningkatan
MAP berisiko
tejadi pecahnya
pembuluh darah
otak
8. Fleksi leher
menghasilkan
serangan pada
 otak yang
memicu
perdarahan
9. Untuk
mengurangi
kejang yang
diakibatkan oleh
perdarahan
5- 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Masalah NIC: Infection Control 1. Agar keluarga
04- keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil: (6540) mengetahui cara
2018 NOC: Immune Status (0702) 1. Ajarkan keluarga cuci tangan yang
Indikator Sangat Berat Sedang Ringan Tidak teknik mencuci baik untuk
berat (2) (3) (2) ada/Normal
(1) (1)
tangan mengontrol infeksi
Suhu tubuh 1 2 3 4 5 2. Mencuci tangan 2. Agar keluarga
Integritas 1 2 3 4 5 sebelum dan sesudah mengetahui cara
kulit melakukan tindakan cuci tangan yang
Sel darah 1 2 3 4 5 kepada pasien benar
putih
(jumlah) 3. Gunakan sarung 3. Bentuk
tangan perlindungan diri
NOC: Wound Healing: Primary Intention (1102) 4. Gunakan gown petugas dan
Indikator Tidak ada Sedikit Sedang Banyak Sangat ketika melakukan mencegah infeksi
(1) (2) (3) (4) banyak yang berhubungan nosocomial
(5) dengan infeksi (ex. 4. Agar luka tidak
Purulent 1 2 3 4 5
Serosa Perawatan luka) terkontaminasi
Sanguineous 1 2 3 4 5 5. Monitor hasil atau terkena
Serosanguineous 1 2 3 4 5 pemeriksaan lab bagian tubuh dari
Eritema 1 2 3 4 5 (leukosit) petugas
Edema 1 2 3 4 5
Suhu di sekitar 1 2 3 4 5
luka meningkat
Luka di kelilingi 1 2 3 4 5 NIC: Incision Site Care 5. Untuk mengetahui
memar
(3440) respon tanda-tanda
Luka bau 1 2 3 4 5
6. Monitor infeksi tubuh
kemerahan, 6. Untuk mengetahui
pembengkakan dan terjadi kelainan
tanda evisceration pada proses
dan dehiscence penyembuhan luka
7. Bersihkan area 7. Menggunakan
insisi dengan larutan pembersih
larutan pembersih sebelum
8. Swab dari area menyentuh luka
bersih ke kotor agar mencegah
infeksi
9. Monitor tanda
8. Agar luka tidak
gejala infeksi pada
tekontaminasi
luka insisi bagian yang kotor
10. Gunakan salep, jika dan mencegah
dibutuhkan infeksi
11. Ganti balutan 9. Apabila terjadi
secara berkala tanda infeksi
12. Gunakan balutan segera dapat
sesuai dengan luka dilakukan
13. Ajarkan keluarga tindakan yang
untuk mengganti sesuai
balutan luka 10. Agar
termasuk tanda mempercepat
gejala infeksi pada penyembuhan luka
luka 11. Balutan yang
sesuai akan
 mempercepat
penyembuhan luka
12. Agar keluarga
mengerti apabila
luka ada infeksi
segera
memeriksakan ke
pelayanan
kesehatan
5- 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam masalah NIC: Teaching Disease 1. Untuk menilai
04- keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil: Process (5602) sejauh mana
2018 NOC: Knowledge: Disease Process (1803) 1. Kaji tingkat keluarga
Indikator Tidak Kurang Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan pengetahuan mengetahui
memiliki pengetahuan sedang baik luas/sangat
pengetahuan (2) (3) (4) baik
keluarga mengenai kondisi pasien
(1) (5) proses perjalanan sehingga dapat
Proses 1 2 3 4 5 penyakit pasien memberikan
perjalanan
penyakit
2. Jelaskan tanda & pengetahuan
Penyebab 1 2 3 4 5 gejala penyakit yang tepat
dan faktor 3. Identifikasi 2. Agar keluarga
pendukung
penyebab dari mengetahui
Tanda & 1 2 3 4 5
gejala penyakit tanda-tanda
penyakit 4. Jelaskan apabila muncul
Faktor 1 2 3 4 5 patofisiologi ke kambuhan
resiko
Efek dari 1 2 3 4 5 penyakit pada pasien
penyakit 5. Jelaskan kepada 3. Agar keluarga
Komplikasi 1 2 3 4 5 keluarga mengenai dapat
Pencegahan 1 2 3 4 5
komplikasi
perkembangan menghindari
pasien penyebab yang
mungkin untuk
NOC: Knowledge Treatment Regimen (1813) 6. Diskusikan menimbulkan
Indikator Tidak Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan perubahan gaya penyakit
memiliki terbatas sedang baik sangat baik
pengetahuan (2) (3) (4) (5)
hidup untuk 4. Agar keluarga
(1) mencegah mengetahui
Ketentuan 1 2 3 4 5 komplikasi kelainan yang
Diet
Ketentuan 1 2 3 4 5
terjadi di tubuh
Aktivitas NIC: Teaching pasien
Ketentuan 1 2 3 4 5 Procedure/Treatment 5. Agar keluarga
Latihan (5618) mendapat
Rasional 1 2 3 4 5
perawatan 7. Jelaskan perawatan gambaran kondisi
Tanggung 1 2 3 4 5 yang perlu pasien atau
jawab diri dilakukan perkiraan sembuh
sendiri untuk
perawatan 8. Jelaskan tujuan pasien
yang dari perawatan 6. Agar keluarga
berkelanjutan yang dilakukan dapat
Tanggung 1 2 3 4 5
jawab diri 9. Jelaskan waktu memodifikasi dan
sendiri untuk yang dibutuhkan mengetahui cara
keadaan untuk perawatan merawat pasien
darurat
10. Beri informasi 7. Agar keluarga
kepada keluarga dapat berperan
bagaimana aktif sehingga
merawat pasien dapat
agar dapat pulih melakukannya di
rumah
8. Agar keluarga
mengetahui
maksud dari
 perawatan yang
dilakukan
9. Agar keluarga
memiliki
gambaran waktu
hingga klien
dapat sembuh
10. Agar keluarga
dapat merawat
pasien yang baik
dan benar dan
mencegah
komplikasi yang
mungkin
ditimbulkan
IV. IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn. M
No. Rekam Medik : C687121
Ruang Rawat : Rajawali 1B
TGL NDx JAM TINDAKAN KEPERAWATAN HASIL (EVALUASI FORMATIF) PARAF
5-04-2018 1 15.00 Mengkaji status neurologis S: Keluarga klien mengatakan klien dita
mengalami kejang sudah 2 kali
selama + 1 menit setiap kejang
O:
- Klien dapat membedakan bau
yang dirasakan (kopi)
- Refleks pupil (+)
- Refleks kornea (+)
- Klien dapat membedakan
sensasi halus, kasar dan tajam
- Tidak ada deviasi mata
- Refleks menelan (+)
- Klien dapat mengenali rasa
- Klien dapat mendengar (+)
- Klien gelisah, kadang
berteriak, agitasi
- Muntah (-), nyeri kepala (+)
- Hasil SPMSQ menunjukkan
fungsi intelektual kerusakan
berat
 - Klien tidak mengingat alasan
klien dibawa ke rumah sakit
- Klien hanya mengingat akan
menikah dengan pacarnya
- GCS 13 (E4M6V3)
1 15.15 Memposisikan optimal head of up S: Keluarga mengatakan setuju dita
untuk diposisikan head up 300
O: Keluarga ikut membantu
memposisikan head up
1, 2 15.25 Memonitor tanda-tanda vital S: Keluarga klien mengatakan dita
tekanan darah sebelumnya normal
O:
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 97 kali/menit
- RR : 23 kali/menit
- S : 36,7 oC
1 15.28 Kolaborasi pemberian antikonvulsan (fenitoin S: Keluarga mengatakan setuju dita
200 mg/ 24 jam) untuk diberikan obat anti kejang
O: Klien tenang, tidak ada reaksi
alergi
1 15.30 Memonitor MAP S: - dita
O: MAP = (systole + 2 diastole) : 3
= (110 + 2(70)) :3
= 83,3 mmHg
1 16.00 Memonitor protombin time (PT) dan partial S: - dita
thromboplastin time (PTT) O:
- PTT: 11,4 (H)
- PTTK: 35,4 (N)
2 16.03 Memonitor hasil lab leukosit
1 18.00 Kolaborasi pemberian analgesik tramadol
(100mg/8jam)
3 18.05 Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga
mengenai proses perjalanan penyakit pasien
2 20.00 Memonitor kemerahan, edema dan tanda
evisceration dan dehiscence
Membersihan area insisi dengan larutan
pembersih
Membersihkan (swab) dari area bersih ke kotor
Memonitor tanda & gejala infeksi
Membalut luka sesuai dengan tipe luka
Mengganti luka berkala
S: - dita
O:
- Leukosit: 19,3 (H)
S: Keluarga klien setuju untuk dita
diberikan obat anti nyeri
O: Melakukan injeksi analgesic
tramadol (100mg/8jam)
S: Keluarga mengatakan kondisi dita
klien bagaimana dan kapan
dokternya memeriksa karna sudah
kejang 2 kali sore ini dan keluarga
mengeluh lelah apabila bila pasien
terus seperti ini dan keluarga
meminta tindakan apa yang
diberika supaya tidak begini
kliennya
O: Keluarga sudah ke nurse station
untuk menanyakan kondisi klien
namun perawat mengatakan tunggu
dokternya
S: Keluarga klien mengatakan dita
balutan luka ditarik secara tidak
sengaja dan terbuka
O:
- Balutan luka terbuka ½ dari
panjangnya karena ditarik
oleh klien
 - Membersihkan luka
menggunakan kassa yang
dibasahin dengan NaCl
0,9%
- Karakteristik luka (luka
jahitan + 10 cm, tidak ada
bau, tidak ada pus, tidak ada
rembesan darah, tidak ada
jaringan hidup yang keluar
dari permukaan kulit)
- Melakukan dressing kering
dikarenakan tidak ada
jaringan hidup yang keluar
dari kulit sebelum dibalut
menggunakan kassa kering,
luka diberika daryant tulle
2 20.15 Mengajarkan keluarga cara mencuci tangan dan S: Keluarga mengatakan sudah dita
waktu mencuci tangan diajarkan namun lupa langkah-
langkahnya
O: Mendemonstrasikan ulang yang
sudah diajarkan dan keluarga
mengatakan paham mengenai
prinsip dan waktu cuci tangan.
6-05-2018 3 15.00 Melakukan pendidikan kesehatan mengenai S: Keluarga klien mengatakan dita
tanda & gejala penyakit, penyebab dari bersedia
penyakit, patofisiologi penyakit, proses O:
perjalanan penyakit
 - Keluarga mengatakan lebih
mengerti kenapa klien
berperilaku seperti ini
- Keluarga dapat menjawab 4
dari 5 faktor penyebab
- Keluarga dapat menjawab 5
tanda & gejala dari 7 tanda
gejala
- Keluarga dapat menjawab 3
efek samping dari 4
- Keluarga dapat menjawab 2
dari 4 komplikasi
3 15.10 Menjelaskan perawatan yang perlu dilakukan, S: Keluarga mengatakan mengerti dita
tujuan, waktu yang diperlukan (diet, aktivitas perawatan yang perlu dilakukan
& latihan, tanggung jawab keluarga untuk untuk klien
perawatan yang berkelanjutan) O:
- Keluarga dapat
menyebutkan diet, aktivitas
& latihan yang perlu
dilakukan serta
kegawatdarutan yang
mungkin terjadi
- Keluarga aktif bertanya
kepada petugas
3 15.20 Menjelaskan kepada keluarga cara perawatan S: Keluarga mengatakan mengerti dita
luka akan tetapi keluarga memilih
memanggil perawat untuk
mengganti balutan
 O: Keluarga dapat menjelaskan
kembali urutan perawatan luka
2 15.25 Mereview cara melakukan cuci tangan yang S: Keluarga klien mengatakan suka dita
benar terbalik urutannya
O: Keluarga dapat melakukan cuci
tangan dengan langkah-langkah
yang benar
1 15.30 Pertahankan posisi optimal head up 30 o
S: Keluarga klien mengatakan dita
posisinya selalu seperti ini (head up
30o)
O: Klien diposisikan head up 30o
dan klien miring ke kanan,
minimalkan miring ke kiri
dikarenakan ada luka post
kraniektomi H+7
1 16.30 Memonitor respon pasien terhadap posisi S: Keluarga klien mengatakan klien dita
head up 30o dan status neurologis mengalami kejang sebanyak 3 kali
+ 1 menit jam 01.00 dini hari
O:
- Muntah (-)
- Demam (-)
- Nyeri kepala (+)
- Klien agitasi, gelisah, sulit
di kontrol
- Refleks menelan (+) klien
sudah mendapatkan diet
nasi + sayur + lauk
- GCS 13 (E4M6V3)
 1 16.35 Memonitor tanda-tanda vital S: Keluarga klien setuju klien dita
diukur tekanan darah
O:
- TD: 120/70 mmHg
- S: 37,4 oC
- RR: 18 kali/menit
- N: 97 kali/menit
1 16.40 Memonitor MAP S: - dita
O: MAP = (systole + 2 diastole) : 3
= (120 + 2 (70)) :3
= 86,7 mmHg
1 18.00 Kolaborasi pemberian obat analgesic tramadol S: Keluarga setuju diberikan obat dita
(100mg/8 jam) O: Diberikan drip di RL 500cc
dengan kecepatan 20 tpm
3 18.10 Diskusikan mengenai perubahan gaya hidup S: Keluarga mengatakan paham dan dita
untuk pasien akan melakukan check up rutin dan
akan memonitor kondisi klien dan
akan mendampingi klien
melakukan aktivitas
O: Keluarga kooperatif dan
mengerti
8-04-2018 1 21.30 o
Pertahankan posisi head up 30 dan S: Keluarga mengatakan tidak dita
memonitor respon terhadap posisi head up merubah posisi (head up 30o)
O:
- Posisi klien head up 30o
- Kejang (-)
- Nyeri kepala (+)
- Demam (-)
 - Muntah (-)
- Klien makan ½ porsi habis
- Agitasi (+)
- Gelisah (+)
- Refleks mata (+)
1 21.35 Memonitor tanda-tanda vital S: Keluarga mengatakan tadi siang dita
tekanan darah klien 120/80 mmHg
O:
- TD: 110/70 mmHg
- S: 37,6 oC
- RR: 17 kali/menit
- N: 87 kali/menit
1 21.40 Memonitor MAP S: - dita
O: MAP = (systole + 2 diastole) : 3
= (110 + 2 (70)) :3
= 83,3 mmHg
1 05.00 Kolaborasi pemberian analgesic tramadol S: Keluarga mengatakan klien tidur dita
(100mg/8 jam) semalam
O: Tramadol drip cairan RL 500 cc
dalam 20 tpm
09-04-2018 2 09.00 Melakukan perawatan luka S: Keluarga setuju dilakukan dita
Memonitor kemerahan, edema dan tanda perawatan luka
evisceration dan dehiscence O:
Monitor tanda infeksi pada luka insisi - Melakukan perawatan luka
Menggunakan balutan yang sesuai dengan prinsip sterile
luka - Melakukan cuci tangan
Membersihkan area insisi dengan larutan - Menggunakan sarung
pembersih tangan
 Membersihkan area bersih ke kotor - Karakteristik luka (tidak
ada bau, tidak ada pus, tidak
ada jaringan hidup keluar,
luka kering, panjang + 10
cm, luka post operasi H+10)
- Menggunakan dressing
kering dan menggunakan
daryant tulle

V. EVALUASI
Nama Klien : Tn. M
No. Rekam Medik : C687121
Ruang Rawat : Rajawali 1B
TGL NDx JAM EVALUASI SUMATIF PARAF
05- 1 21.00 S: Keluarga klien mengatakan klien kejang 2 kali + 1 menit pada hari ini dita
04- O:
2018 - TD: 110/70 mmHg
- N: 97 kali/menit
- RR: 23 kali/menit
- S: 36,7 oC
- Demam (-), muntah (-), agitasi (+), nyeri kepala (+), kejang (+)
- Fungsi intelektual kerusakan berat
- Respon pupil (+), isokor, refleks kornea (+), refleks menelan (+)
- Klien dapat mendengar (+)
- GCS 13 (E4M6V3)
- MAP: 36,7 mmHg
 A: Masalah belum teratasi
NOC: Tissue Perfusion: Cerebral (0406)
Indikator Sangat jauh dari Jauh dari Sedang dari Sedikit dari Tidak ada
rentang normal rentang normal rentang normal rentang normal (5)
(1) (2) (3) (4)
Tekanan sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan diastolic 1 2 3 4 5
Mean Arterial 1 2 3 4 5
Pressure
Nyeri kepala 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Demam 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kerusakan kognitif 1 2 3 4 5
Kerusakan refleks 1 2 3 4 5
neurologis

NOC: Neurological Status (0909)

Indikator Sangat berat Berat Sedang Ringan Tidak ada
(1) (2) (3) (4) (5)
Kejang 1 2 3 4 5
P: Lanjutkan intervensi
2 21.00 S: Keluarga klien mengatakan balutan luka ditarik oleh klien dita
O:
- Balutan luka terbuka ½ dari panjangnya karena ditarik klien
- Membersihkan luka menggunakan kassa yang dibasahin dengan NaCl 0,9%
- Menggunakan sarung tangan dan mencuci tangan sebelum melakukan perawatan luka
- Karakteristik luka (luka jahitan + 10 cm, tidak ada bau, tidak ada pus, tidak ada
rembesan darah, tidak ada jaringan hidup yang keluar dari permukaan kulit, tidak ada
memar sekitar luka, suhu tidak meningkat sekitar luka, tidak ada e)
 - Melakukan dressing kering dikarenakan tidak ada jaringan hidup yang keluar dari kulit
sebelum dibalut menggunakan kassa kering, luka diberika daryant tulle
- S : 36,7 oC (N)
- Leukosit: 19,3 (H), trombosit: 221 (N)
A: Masalah belum teratasi
NOC: Immune Status (0702)
Indikator Sangat berat Berat Sedang Ringan Tidak
(1) (2) (3) (2) ada/Normal
(1)
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Integritas kulit 1 2 3 4 5
Sel darah putih 1 2 3 4 5
(jumlah)

NOC: Wound Healing: Primary Intention (1102)

Indikator Tidak ada Sedikit Sedang Banyak Sangat banyak
(1) (2) (3) (4) (5)
Purulent 1 2 3 4 5
Serosa
Sanguineous 1 2 3 4 5
Serosanguineous 1 2 3 4 5
Eritema 1 2 3 4 5
Edema 1 2 3 4 5
Suhu di sekitar luka 1 2 3 4 5
meningkat
Luka di kelilingi 1 2 3 4 5
memar
Luka bau 1 2 3 4 5
P: Lanjutkan intervensi
3 21.00 S: dita
- Keluarga mengatakan klien sudah kejang sebanyak 2 kali dan keluarga mengeluh lelah
karena klien tidak dapat dikontrol
 - Keluarga mengatakan belum tau mengenai kondisi pasien karena dokternya belum
datang
O:
- Keluarga klien mendatangi ke nurse station untuk menanyakan kondisi klien
- Perawat mengatakan tunggu sampai dokternya datang
A: Masalah belum teratasi
NOC: Knowledge: Disease Process (1803)
Indikator Tidak memiliki Kurang Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan
pengetahuan pengetahuan sedang baik luas/sangat
(1) (2) (3) (4) baik
(5)
Proses perjalanan 1 2 3 4 5
penyakit
Penyebab dan faktor 1 2 3 4 5
pendukung
Tanda & gejala 1 2 3 4 5
penyakit
Faktor resiko 1 2 3 4 5
Efek dari penyakit 1 2 3 4 5
Komplikasi 1 2 3 4 5
Pencegahan 1 2 3 4 5
komplikasi

NOC: Knowledge Treatment Regimen (1813)

Indikator Tidak memiliki Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan
pengetahuan terbatas sedang baik sangat baik
(1) (2) (3) (4) (5)
Ketentuan Diet 1 2 3 4 5
Ketentuan Aktivitas 1 2 3 4 5
Ketentuan Latihan 1 2 3 4 5
Rasional perawatan 1 2 3 4 5
Tanggung jawab diri 1 2 3 4 5
sendiri untuk
 perawatan yang
berkelanjutan
Tanggung jawab diri 1 2 3 4 5
sendiri untuk keadaan
darurat
P: Lanjutkan intervensi
06- 1 21.00 S: Keluarga mengatakan klien kejang 3 kali selama + 1 menit pada pukul 01.00 dita
04- O:
2018 - TD: 120/70 mmHg
- S: 37,4 oC
- RR: 18 kali/menit
- N: 97 kali/menit
- MAP: 86,7 mmHg
- Muntah (-), demam (-), nyeri kepala (+), kejang (+)
- Klien agitasi, gelisah, sulit di kontrol
- Refleks menelan (+) diet klien nasi + sayur + lauk, refleks pupil (+)
- GCS 13 (E4M6V3)
- Fungsi intelektual kerusakan berat
A: Masalah belum teratasi
NOC: Tissue Perfusion: Cerebral (0406)
Indikator Sangat jauh Jauh dari Sedang dari Sedikit dari Tidak ada
dari rentang rentang normal rentang normal rentang normal (5)
normal (2) (3) (4)
(1)
Tekanan sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan diastolik 1 2 3 4 5
MAP (Mean Arterial 1 2 3 4 5
Pressure)
Nyeri kepala 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Demam 1 2 3 4 5
 Gelisah 1 2 3 4 5
Kerusakan kognitif 1 2 3 4 5
Kerusakan refleks 1 2 3 4 5
neurologis

NOC: Neurological Status (0909)

Indikator Sangat berat Berat Sedang Ringan Tidak ada
(1) (2) (3) (4) (5)
Kejang 1 2 3 4 5
P: Lanjutkan intervensi
3 21.00 S: Keluarga mengatakan bersedia dijelaskan mengenai penyakit pasien dita
O:
- Keluarga mengatakan lebih mengerti kenapa klien berperilaku seperti ini
- Keluarga dapat menjawab 4 dari 5 faktor penyebab
- Keluarga dapat menjawab 5 tanda & gejala dari 7 tanda gejala
- Keluarga dapat menjawab 3 efek samping dari 4
- Keluarga dapat menjawab 2 dari 4 komplikasi
A: Masalah belum teratasi, diskusikan mengenai perubahan daya hidup klien
NOC: Knowledge: Disease Process (1803)
Indikator Tidak memiliki Kurang Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan
pengetahuan pengetahuan sedang baik luas/sangat
(1) (2) (3) (4) baik
(5)
Proses perjalanan 1 2 3 4 5
penyakit
Penyebab dan faktor 1 2 3 4 5
pendukung
Tanda & gejala 1 2 3 4 5
penyakit
Faktor resiko 1 2 3 4 5
Efek dari penyakit 1 2 3 4 5
Komplikasi 1 2 3 4 5
 Pencegahan 1 2 3 4 5
komplikasi

NOC: Knowledge Treatment Regimen (1813)

Indikator Tidak memiliki Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan
pengetahuan terbatas sedang baik sangat baik
(1) (2) (3) (4) (5)
Ketentuan Diet 1 2 3 4 5
Ketentuan Aktivitas 1 2 3 4 5
Ketentuan Latihan 1 2 3 4 5
Rasional perawatan 1 2 3 4 5
Efek dari perawatan 1 2 3 4 5
Tanggung jawab diri 1 2 3 4 5
sendiri untuk
perawatan yang
berkelanjutan
Tanggung jawab diri 1 2 3 4 5
sendiri untuk keadaan
darurat
P: Pertahankan intervensi
08- 1 21.00 S: Keluarga mengatakan klien tidak mengalami kejang dita
04- O:
2018 - Posisi klien head up 30o
- TD: 110/70 mmHg
- S: 37,6 oC
- RR: 17 kali/menit
- N: 87 kali/menit
- MAP: 83,3 mmHg
- Kejang (-), demam (-), muntah (-), nyeri kepala (+)
- Klien makan ½ porsi habis, refleks menelan (+), respon pupil cahaya
- Pendengaran (+)
 - Agitasi (+), gelisah (+), klien sudah tidak berteriak dan restrain (-)
- Fungsi intelektual kerusakan ringan (salah menjawab 8), GCS 14 (E4M6V4)
A: Masalah teratasi
NOC: Tissue Perfusion: Cerebral (0406)
Indikator Sangat jauh dari Jauh dari Sedang dari Sedikit dari Tidak ada
rentang normal rentang normal rentang normal rentang normal (5)
(1) (2) (3) (4)
Tekanan sistolik 1 2 3 4 5
Tekanan diastolic 1 2 3 4 5
Mean Arterial 1 2 3 4 5
Pressure
Nyeri kepala 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Demam 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kerusakan kognitif 1 2 3 4 5
Kerusakan refleks 1 2 3 4 5
neurologis

NOC: Neurological Status (0909)

Indikator Sangat berat Berat Sedang Ringan Tidak ada
(1) (2) (3) (4) (5)
Kejang 1 2 3 4 5
P: Pertahankan intervensi
2 21.00 S: dita
- Keluarga mengatakan akan melakukan check up rutin untuk klien
- Keluarga mengatakan akan mendampingi aktivitas klien
- Keluarga mengatakan apabila klien mengalami penurunan kesadaran, muntah segera
dibawa ke pelayanan kesehatan
O:
 - Keluarga kooperatif dan mengerti mengenai perawatan yang perlu dilakukan kepada
pasien
A: Masalah teratasi
NOC: Knowledge: Disease Process (1803)
Indikator Tidak memiliki Kurang Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan
pengetahuan pengetahuan sedang baik luas/sangat
(1) (2) (3) (4) baik
(5)
Proses perjalanan 1 2 3 4 5
penyakit
Penyebab dan 1 2 3 4 5
faktor pendukung
Tanda & gejala 1 2 3 4 5
penyakit
Faktor resiko 1 2 3 4 5
Efek dari penyakit 1 2 3 4 5
Komplikasi 1 2 3 4 5
Pencegahan 1 2 3 4 5
komplikasi

NOC: Knowledge Treatment Regimen (1813)

Indikator Tidak memiliki Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan Pengetahuan
pengetahuan terbatas sedang baik sangat baik
(1) (2) (3) (4) (5)
Ketentuan Diet 1 2 3 4 5
Ketentuan 1 2 3 4 5
Aktivitas
Ketentuan Latihan 1 2 3 4 5
Rasional perawatan 1 2 3 4 5
Efek dari 1 2 3 4 5
perawatan
Tanggung jawab 1 2 3 4 5
diri sendiri untuk
perawatan yang
berkelanjutan
 Tanggung jawab 1 2 3 4 5
diri sendiri untuk
keadaan darurat
P: Pertahankan intevensi
09- 2 10.00 S: dita
04- - Keluarga mengatakan setuju dilakukan perawatan luka
2018 - Keluarga mengatakan akan memanggil perawatan untuk mengganti balutan di rumah
O:
- Melakukan perawatan luka prinsip sterile
- Melakukan cuci tangan
- Menggunakan sarung tangan
- Karakteristik luka (tidak ada bau, tidak ada pus, tidak ada jaringan hidup keluar, luka
kering, panjang + 10 cm, luka post operasi H+10, tidak ada memar sekitar luka, tidak
ada eritema, tidak ada peningkatan suhu sekitar luka)
- Menggunakan dressing kering dan menggunakan daryant tulle
A: Masalah teratasi
NOC: Immune Status (0702)
Indikator Sangat berat Berat Sedang Ringan Tidak
(1) (2) (3) (2) ada/Normal
(1)
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Integritas kulit 1 2 3 4 5
Sel darah putih 1 2 3 4 5
(jumlah)

NOC: Wound Healing: Primary Intention (1102)

Indikator Tidak ada Sedikit Sedang Banyak Sangat banyak
(1) (2) (3) (4) (5)
Purulent 1 2 3 4 5
Eritema 1 2 3 4 5
Edema 1 2 3 4 5
 Suhu di sekitar luka 1 2 3 4 5
meningkat
Luka di kelilingi 1 2 3 4 5
memar
Luka bau 1 2 3 4 5
P: Pertahankan intervensi
 PEMBAHASAN

Intrakranial Hematoma (ICH) adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan

otak biasanya akibat sobekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak

(Muttaqin, 2008). Perdarahan intrakranial biasanya terjadi pada cedera kepala

dimana tekanan mendesak ke kepala sampai daerah kecil (cedera peluru atau luka

tembak, cedera tumpul). Perdarahan ini juga dapat diakibatkan oleh hipertensi

sistemik yang menyebabkan degerasi dan ruptur pembuluh darah, aneurisma, tumor

intrakranial dan dapat juga disebabkan oleh gangguan perdarahan seperti leukemia,

hemophilia, anemia aplastik, dan trombositopenia dan komplikasi terapi

antikoagulan (Batticaca, 2008).

Tanda-tanda klinis pada pasien dengan diagnosa medis intrakranial

hematoma yaitu adanya penurunan kesadaran yang kadang disertai lateralisasi,

pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan

operasi jika single, diameter lebih dari 3 cm, perifer adanya pergeseran garis tengah,

dan secara klinis hematoma tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis.

Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematoma disertai dekompresi

dari tulang kepala (Muttaqin, 2009).

Tn. M merupakan pasien dengan diagnosa medis ICH yang berusia 28

tahun. Klien mengalami kecelakaan sepeda motor pada tanggal 30 maret 2018 dan

langsung dibawa ke RSUD Rembang dan dilakukan MSCT Kepala tanpa kontras.

Akan tetapi, karena kurangnya fasilitas klien dirujuk ke RSDK. Klien masuk ke

IGD RSDK pada tanggal 30 maret 2018 dan langsung dilakukan operasi
kraniektomi. Setelah operasi klien langsung dirawat di ICU selama 5 hari,

kemudian pada hari keenam klien dipindahkan ke bangsal Rajawali 1B.

Saat dilakukan pengkajian klien post operasi post kraniektomi H+6, klien

mengalami kejang 2 kali selama + 1 menit. Klien gelisah, agitasi dan GCS

(E4M6V3). Pada pemeriksaan MSCT tanpa kontras didapatkan kesan perdarahan

subdural pada region fronto-parieto-temporal kanan dan perdarahan subarachnoid.

Tanda-tanda vital klien TD: 110/70 mmHg, N: 97 kali/menit, RR: 23 kali/menit, S:

36,7 oC. Klien terpasang infus RL 20 tpm di kaki kiri dan terpasang kateter urin.

Hasil laboratorium menunjukkan leukosit: 19,3; Ht: 39,2; PTT: 11,4. Keluarga

mengatakan lelah karena klien tidak dapat dikontrol dan keluarga belum mendapat

penjelasan mengenai kondisi klien.

Berdasarkan data pengkajian diatas, mahasiswa mengangkat tiga diagnosa

keperawatan yaitu risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan

dengan gangguan serebrosvaskular (trauma kepala). Diagnosa kedua yaitu resiko

infeksi berhubungan dengan prosedur invasif (luka insisi post kraniektomi H+6).

Diagnosa ketiga yaitu defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang

informasi dibuktikan dengan keluarga mengeluh lelah klien tidak dapat di kontrol

dan belum mendapat penjelasan mengenai kondisi klien.

Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalah keperawatan risiko

ketidakefektifan perfusi jaringan otak yaitu dengan memposisikan head up 30o,

mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS, memonitor tanda-tanda vital dan

memonitor tanda-tanda lain seperti nyeri kepala, demam, mual, muntah kejang serta
kolaborasi pemberian terapi cairan, obat analgesik dan antikonvulsan (Bulechek,

2008).

Memposisikan pasien elevasi 30o merupakan salah satu penatalaksaan

untuk mengurangi peningkatan tekanan intrakranial pada pasien dengan trauma

kepala. Penelitian Pertami (2017) menyebutkan bahwa elevasi kepala 30o lebih

efektif dibandingkan elevasi kepala 15o dalam menurunkan tekanan intrakranial.

Posisi kepala 30o pada pasien cedera kepala akan memfasilitasi aliran balik dari

serebral ke jantung sehingga dapat mengurangi tekanan intrakranial (Anami, 2017;

Supadi, 2012). Menurut Khandelwal (2016) posisi kepala 30o bertujuan untuk

memfasilitasi pasien dalam pemenuhan oksigenasi sehingga mencegah kerusakan

otak sekunder dikarenakan fungsi pernapasan stabil dalam mempertahankan perfusi

serebral (Khandelwal, Khorsand, Mitchell, & Joffe, 2016). Selain itu, posisi kepala

30o lebih efektif menjaga kesadaran dikarenakan itu posisi anatomi tubuh manusia

sehingga mempengaruhi hemodinamika pasien (Batticaca, 2008).

Pada saat pengkajian didapatkan leukosit klien mengalami peningkatan

yaitu 19,3 dan klien terdapat luka insisi post kraniektomi. Oleh karena itu,

mahasiswa mengangkat diagnosa keperawatan risiko infeksi berhubungan dengan

prosedur invasive (luka insisi post kraniektomi H+6). Tindakan keperawatan yang

dilakukan untuk mengatasi diagnosa ini yaitu dengan mengajarkan keluarga

langkah-langkah mencuci tangan dan five moments untuk mencuci tangan. Selain

itu, dilakukan perawatan luka prinsip steril yang dilakukan secara berkala yaitu 1

kali sekali dengan balutan kassa lembab.

 Balutan lembab digunakan berdasarakan evidence base. Penelitian Elsa

Naviati (2017) menunjukkan bahwa untuk luka operasi balutan lembab lebih baik

dibandingkan balutan kering dikarenakan laju epitalisasi luka yang ditutup poly-

etylen dua kali lebih cepat daripada luka yang dibiarkan kering. Pada penelitian ini

juga dijelaskan bahwa balutan luka kering meningkatkan infeksi sebanyak 9%

dibandingkan balutan luka lembab. Lingkungan lembab meningkatkan migrasi sel

epitel ke pusat luka dan melapisinya sehingga luka lebih cepat sembuh (Naviati &

Sari, 2017). Perawatan luka yang dilakukan hanya menggunakan NaCl 0,9%

dikarenakan penggunaan antiseptik menimbulkan efek toksin hanya terhadap sel

sehat sehingga cytotoxic agent seperti povidine ioidine, asam asetat sebaiknya tidak

sering digunakan karena dapat menghambat penyembuhan luka dan mencegah

reepitalisasi (Lestari & Kurniati Puji, 2014).

Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi diagnosa

keperawatan defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi

yaitu dengan memberikan pendidikan kesehatan mengenai proses perjalanan

penyakit dan modifikasi lingkungan agar perawatan klien dapat berjalan di rumah.

Mahasiswa menggunakan leaflet sebagai media pendidikan kesehatan. Faktor-

faktor yang mempengaruhi pendidikan kesehatan yaitu materi yang diberikan dan

media yang digunakan harus menarik sehingga menarik antusias dari penerima

informasi (Andarmoyo, 2015). Oleh karena itu, mahasiswa menggunakan leaflet

yang berwarna disertai dengan gambar agar menarik dan juga digunakan

komunikasi dua arah yaitu diskusi sehingga keluarga dapat aktif bertanya disaat

merasa tidak mengerti dengan materi yang diberikan.

 Kelemahan pengkajian yang dilakukan mahasiwa yaitu tidak melakukan

pengkajian fokus. Pengkajian fokus pada kasus Tn. M yaitu pemeriksaan saraf

intrakranial dan pemeriksaan refleks. Berdasarkan hasil kesan MSCT Kepala Tn.

M didapatkan bahwa Tn. M mengalami perdarahan subarachnoid. Perdarahan

subarachnoid adalah perdarahan yang terjadi diantara ruang arachnoid dan pia

meter (Muttaqin, 2008). Pada pasien dengan perdarahan subarachnoid dapat

mengalami gangguan neurologis fokal atau global. Gangguan neurologis yang

umumnya terjadi yaitu sindroma kompresi saraf kranialis. Gangguan ini dapat

menyebabkan kelumpuhan saraf III okulomotorius (aneurisma arteri komunis

posterior dengan atau tanpa midriasi ipsilateral, kelumpuhan saraf IV abducens dan

saraf II optikus (Muttaqin, 2009).

Berdasarkan hasil pemeriksaan MSCT Kepala didapatkan juga hasil

perdarahan subdural fronto-parietal-temporal. Perdarahan subdural adalah

terkumpulnya darah antara durameter dan jaringan otak yang terjadi dikarenakan

pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat di antara

durameter (Muttaqin, 2008). Secara klinis, perdarahan subdural akut ditandai

adanya penurunan kesadaran, disertai adanya lateralisasi yang paling sering berupa

hemiparese atau himeplegia dan pemeriksaan CT Scan didapatkan gambar

hiperdens berupa bulan sabit.

Pasien dengan perdarahan fronto umumnya mengalami hemiparesis

kontralateral (kelemahan pada satu sisi tubuh) dan disfagia (defisiensi fungsi

bahasa). Disfagia terbagi menjadi empat yaitu reseptif, ekspresif, nominal dan

konduktif. Disfasia reseptif yaitu pasien tidak dapat memahani bahasa lisan atau
tulisan. Kelainan ini dicurgai apabila pasien tidak dapat memahami perintah atau

pertanyaan yang diajukan. Bicara lancar akan tetapi tidak terorganisir. Kelainan ini

terjadi karena adanya lesi pada are Wernicke. Disfagia ekspresif yaitu apabila klien

dapat mengerti tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan bicara tidak lancar

karena adanya lesi di area Wernicke (Muttaqin, 2008).

Perdarahan di bagian parietal menyebabkan pasien mengalami defisit

sensorik dan hemiparesis ringan. Pada Tn. M nyeri tidak dapat dikaji secara verbal,

karena klien tidak kooperatif menjawab pertanyaan yang diajukan mahasiswa. Oleh

karena itu, pengkajian nyeri di observasi dengan tanda klien berteriak, gelisah,

agitasi. Akan tetapi, secara teori perdarahan akan menyebabkan defisit sensorik

sehingga klien tidak dapat merasakan nyeri.

Pada diagnosa keperawatan mahasiswa juga sebaiknya mempertimbangkan

diagnosa kerusakan integritas kulit dikarenakan terdapat luka insisi post

pembedahan kraniektomi dibandingkan dengan mahasiswa mengangkat diagnosa

risiko infeksi dikarenakan diagnosa risiko infeksi diperlukan data pemeriksaan

laboratorium terbaru sedangkan pemeriksaan laboratorium yang tercantum yaitu

pada saat klien masuk di IGD (pre operasi). Akan tetapi, apabila mahasiswa

mengangkat diagnosa kerusakan integritas kulit didukung dengan bukti actual yaitu

luka insisi (Herdman & Kamitsuru, 2015).

 DAFTAR PUSTAKA

Anami, S. B. P. S. P. (2017). Effect of 30° Head Up Position on Intracranial

Pressure Change in Patients With Head Injury Surgical Ward of General
Hospital of Dr. R. Soedarsini Pasuruan. Public Health of Indonesia, 3(3), 89–
95.
Andarmoyo, S. (2015). Pemberian Pendidikan Kesehatan Melalui Media Leaflet
Efektif dalam Peningkatan Pengetahuan Perilaku Pencegahan Tuberkolosisi
Paru di Kabupaten Ponorogo. Prosiding Seminar Nasional Pendidikan, 601–
605.
Batticaca, F. B. (2008). Asuhan Keparawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: EGC.
Bulechek, J. M. D. G. M. (2008). Nursing Intervenstions Classification (NIC).
United States of America: Mosby Elsevier.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015). Nanda International Inc. Diagnosis
Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 201-2017 (Edisi 10). Jakarta: EGC.
Khandelwal, N., Khorsand, S., Mitchell, S. H., & Joffe, A. M. (2016). Head-
elevated patient positioning decreases complications of emergent tracheal
intubation in the ward and intensive care unit. Anesthesia and Analgesia,
122(4), 1101–1107. http://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001184
Lestari, S. E. C. P. S. U. D., & Kurniati Puji. (2014). Efektivitas Penyembuhan Luka
Menggunakan NaCl 0,9% dan Hydrogel Pada Ulkus Diabetes Mellitus di RSU
Kota Semarang. Prosiding Konferensi Nasional II PPNI Jawa Tengah, 145–
152.
Muttaqin, A. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Muttaqin, A. (2009). Pengantar Asuhan Keparawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Naviati, E., & Sari. (2017). Pendidikan Kesehatan yang Diberikan Perawat Kepada
Keluarga Klien Bedah Anak. Seminar Nasional Dan Call for Paper, 81–87.
Supadi. (2012). Pengaruh Elevasi Posisi Kepala Pada Klien Stroke Hemoragik
Terhadap Tekanan Rata-rata Arterial, Tekanan Darah dan Tekanan
Intrakranial di Rumah Skait Margono Soekarjo Purwokerto Tahun 2011.
Kesmasindo, 5(2), 154–168.