Hal : Permohonan Surat Ijin Semarang,

Kerja Perawat (SIKP)

Kepada
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Perijinan
Terpadu Satu Pintu kota Semarang
Gedung Balai Kota Semarang Lt. 1
Semarang
Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Yuda Agus Giyantoro

Tempat/ Tgl. Lahir : Boyolali, 22 Agustus 1988

Jenis Kelamin : Laki-laki

Lulusan : STIKES Ngudi Waluyo Ungaran

Tahun Lulus : 2014

Alamat Rumah : Iser, 008/002, Iser, Petarukan, Pemalang

Telepon/ HP : 081225556929

Email :Yudagiyantara@gmail.com

NPWP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat pada:

Instansi/ RS/ Klinik : RSUP Dr. Kariadi Semarang

Alamat Institusi : Jl. Soetomo No. 16 Semarang

Sesuai keputusan menteri kesehatan republik Indonesia nomor 148 tahun 2010 dan Permenkes no. 17 tahun
2013 tentang izin & penyelenggaraan praktik perawat. Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Surat Rekomendasi PPNI Kota Semarang (Fotokopi KTA PPNI & Lunas Iur PPNI) 1 lembar;
2. Fotokopi KTP (diperbesar 200%) 1 lembar;
3. Pasphoto terbaru background merah 4x6 cm 1 lembar;
4. Fotokopi ijazah terakhir 1 lembar;
5. Surat keterangan sehat dari dokter Puskesmas/Rumah Sakit 1 lembar;
6. Fotokopi STR 1 lembar;
7. Surat keterangan kerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan/ Klinik/ RS stempel basah 1 lembar;
8. Fotokopi surat ijin operasional klinik atau masih dalam proses pengajuan klinik di DPMPTSP (khusus
klinik) 1 lembar.

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Pemohon,

Tembusan:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang

2. Ketua PPNI Kota Semarang
3. Arsip