LAPORAN PENDAHULUAN POST OP

LAPARATOMY EKSPLORASI

OLEH :
LUCKY INDRAYANI, S.Kep

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROFESI NERS
2018
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin Elizabeth, 2001, Patofisiologi, EGC, Jakarta.

Ignativicus, Donna D ; Workman, 2006, Medical Surgical Nursing Critical
Thinking for Collaborative Care, Elsevier Saunders, USA.
Mansjoer, A (2000) Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Jakarta Media Aeusclapius
Potter & Perry, 2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2,
EGC,Jakarta.
Sjamsurihidayat dan Jong, 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta.
Smetzer S C, Bare B G, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 2,
EGC, Jakarta.
Soeparman, dkk. Ilmu Penyakit Dalam : Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1987,
Edisi II.
Smeltzer, C. Suzanne, dkk, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Edisi
8). Jakarta: EGC
 Pengkajian Keperawatan
Keperawatan Medikal Bedah

Nama Mahasiswa yang mengakaji : Lucky Indrayani

Ruangan : Lontara 3 atas depan
Kamar : Kamar 3 Bed 5
Tanggal Masuk RS : 04 April 2018
Tgl Pengkajian : 04 April 2018
Waktu Pengkajian : 07.30

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama Initial : An. “R”
No.Rekam Medik : 837213
Tempat/ Tgl. Lahir (Umur) : 08-02-2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama / Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat : Jl. Adyaksa Baru Lr.III
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama Inisial : Ny.”H”
Alamat : Jl. Adyaksa Baru Lr. III
Hubungan dengan Klien : Ibu Kandung
II. DATA MEDIK
a. Di kirim oleh : UGD
b. Diagnosa Medik : Post Op Laparatomy Eksplorasi
III. KEADAAN UMUM
 Keluhan utama : sebelum operasi perut membesar dialami sejak 4
bulan yang lalu, panas dingin, mata tampak kuning dan sakit perut.
 Alasan Masuk RS :perut membesar
 Penggunaan alat medic : - Terpasang infus
 Keluhan utama : Susah buang air besar
 Tanda-tanda Vital
Kualitatif : Kompos mentis
Kuantitatif : GCS , E=4M=6 V= 5
TD : 90/60 mmhg
N : 120 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 36,90c
 Pengukuran
1. Tinggi Badan : 114 cm
2. Berat Badan : 16 kg
3. Indeks Massa Tubuh : Berat badan =
228 =14 kg
Tinggi badan(m) * Tinggi badan (m)
16
 I. RIWAYAT KELUARGA
GENOGRAM

G1 ? ? ?

G2
46 43 41 40 38 35 ? ? ? ? 35
65 0 5
56

7 ?
G3

Keterangan :

: Laki-laki.
: Perempuan.
: Meninggal.
? : Tidak Diketahui.
: Pasien.
: Menikah.

Keterangan :

Generasi I :Kakek dari ayah pasien masi hidup sedangkan nenek sudah

meninggal karena faktor usia dan kakek nenek pasien dari ibu

keduanya masi hidup

Generasi II: Ibu dan Ayah pasien masih hidup

Generasi III: Pasien saat ini berumur 7 tahun sedang dirawat diruang Lontara III

Atas Depan RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan kasus

 post op laparatomi eksplorasi merupakan anak pertama dari dua

bersaudara.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN
KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Pada saat dilakukan pengkajian ibu pasien mengatakan pasien pernah
dirawat sebelumnya di Rs Hermina dengan penyakit yang sama
2. Riwayat kesehatan sekarang :
1) Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit keluarga pasien mengatakan kondisi klien baik-
baik saja, dan setiap hari ia melakukan aktifitas seperti
biasanya.
b. Keadaan sejak sakit / sakit saat ini :
Ibu pasien mengatakan kondisi pasien saat ini lemah, tidak
bisa berjalan hanya tirah baring
2) Data Obyektif
Observasi :
a. Kebersihan rambut : Bersih
b. Kebersihan Kulit : Kulit klien tampak bersih
c. Hygiene Rongga Mulut : lembab
d. Kebersihan Genitalia : bersih
e. Kebersihan Anus : Anus klien tampak tidak bersih.
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan nafsu makannya baik, ia
makan 3x/hari dengan nasi, sayur, lauk dan minum susu.
 b. Keadaan sejak sakit :
Pasien hanya minum susu dan air hangat
2. Data Obyektif :
a. Obyektif :
Pasien diberikan susu
b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan kepala : Kulit kepala tampak bersih
Kulit : Turgor kulit baik
Palpebrae : Tidak terjadi edema
Konjuntiva : merah mudah
Sclera : putih
Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan,
Rongga Mulut : tampak bersih
Lidah : Lidah tidak ada kelainan
Kelenjar getah bening : Tidak ada kelainan

ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : Tampak kembung
Auskultasi : Peristaltik : 10 x/menit
Palpasi : nyeri tekan
Kulit :
 Spider nepi : ada luka post op
 Uremicfos : Negatif
 Edema : Negatif
 Icteris : Negatif
 Tidak ada tanda radang edema tidak ada
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan klien BAK
2-3x/hari
 b. Keadaan sejak sakit : Sejak di rawat pasien ,BAB tidak teratur

2. Data obyektif
a. Observasi :
Saat ini pasien laparatomi dan terpasang infuse.
b. Pemeriksaan Fisik
Peristaltik Usus : 10 x/menit
Anus : tidak ada peradangan
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien dapat melakukan aktifitas secara
mandiri.
b. Keadaan sejak sakit :
Saat ini klien hanya terbaring lemah di tempat tidur semua
aktivitas di bantu oleh perawat dan keluarga.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Minum : Bantuan keluarga dan perawat

E. KAJIAN POLA AKTIFITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelun sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien dapat
melakukan aktifitas secara mandiri.
b. Keadaan sejak sakit : tirah baring serta aktivitas di bantu oleh
perawat dan keluarga
2. Data Obyektif :
a. Observasi :
Tidak ada ekspresi wajah (+), keluarga pasien mengatakan pasien
lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur. Semua
kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarga.
 b. Aktivitas harian
Makan :bantuan penuh(4)
Mandi : bantuan penuh(4)
Berpakaian :bantuan penuh(4)
Kerapian : bantuan penuh(4)

Buang Air Besar: Bantuan dengan Alat (1)

Buang Air Kecil: Bantuan dengan Alat (1)
Mobilisasi ditempat tidur: bantuan penuh(4)
Ambulasi : Klien menggunakan tempat tidur
Postur Tubuh : Tidak ada kelainan

Inspeksi:
a) Bentuk thoraks : simetris
b) Stidor : negatif
c) Dyspnea : negatif
d) Syanosis : negatif
Palpasi:
Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan kanan.
Perkusi:
Terdengar bunyi sonor
Auskultasi:
a) Suara Napas : Terdengar suara napas vesicular
b) Suara Ucapan : vesicular.
c) Suara Tambahan : tidak terdengar bunyi suara tambahan.
3. Pola Tidur dan Istirahat
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga Pasien mengatakan pola tidur baik dengan lama
tidur waktu siang tidak menentu karena digunakan untuk
 bermain sedangkan pola tidur malam sekitar jam 21.00 wita –
06.00 wita.
2) Keadaan saat sakit
a) Keluarga pasien mengatakan pasien selalu tidur.
b. Data Objektif
a. Observasi
a) Palpebra inferior berwarna gelap
b) Pasien ekspresi wajahnya datar
c) Pasien tidak menguap

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

a.Data subjektif
1. Sebelum sakit keluarga klien mengatakan klien tidak pernah
menggunakan alat bantu pendengaran dan penglihatan
2. Sejak sakit keluarga klien mengatakan klien tidak menggunakan
alat bantu penglihatan atau penglihatan
b. Observasi : mampu mengenali tempat, orang dan memberikan respon
verbal dan nonverbal.
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
a. Data subjektif
1. Keadaan sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan
bahwa pasien sangat dekat dengan teman – temannya
2. Keadaan sejak sakit : keluarga klien mengatakan ikhlas
menerima penyakit yang saat ini dideritanya
b. Data obyektif
1. Kontak mata : pasien menatap teman bicara
2. Rentang perhatian: pasien memperhatikan teman bicara
ketika berkomunikasi

c. Pemeriksaan fisik
1. Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
 2. Bentuk abdomen klien cekung
3. Ada bayangan vena

H. KAJIAN PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

a. Data subjektif
1. Sebelum sakit keluarga klien mengatakan klien sebagai
seorang anak senang bermain dengan teman- temannya
2. Setelah sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien
tidak bias bermain lagi seperti teman sebayanya
b. Data objektif
1. Observasi : pasien bergantung kepada orangtuanya,
kebutuhan dipenuhi oleh orangtua. Klien tidak bisa
melakukan kegiatan sehari- hari seperti biasa
I. PENGKAJIAN REPRODUKSI – SEKSUALITAS
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : tidak di kaji
b. Keadaan sejak sakit : tidak di kaji
2. Data Obyektif
a. Observasi : tidak di kaji
b. Pemeriksaan Fisik : tidak di kaji
J. PENGKAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI
TERHADAP STRESS
a. Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidak pernah marah
ketika apa yang diperintahkan tidak diikuti
b. Keadaan sejak sakit: keluarga klien mengatakan klien tidak pernah
menuntut, dan menjadi anak yang sabar
V. TERAPI MEDIS
Nama obat Dosis Indikasi

Paracetamol tab 5 mg / 24 jam Mengurangi rasa nyeri ringan

sampai sedang, seperti sakit kepala,
sakit gigi, nyeri otot, dan nyeri
setelah pencabutan gigi serta
menurunkan demam.

Furosemide amp 16 mg / 24 jam Obat-obatan yang dapat

meningkatkan laju aliran urin.
Golongan obat ini menghambat
penyerapan ion natrium pada
bagianbagian tertentu dari ginjal.
Oleh karena itu, terdapat perbedaan
tekanan osmotik yang menyebabkan
air ikut tertarik, sehingga produksi
urin semakin bertambah.

Fentanyl 100 mcg amp 2mcg / Obat yang mengandung zat

aktifnifedipine. Nifedipine tergolong
jam/IV
obat penghambat kanal kalsium
yang bekerja menurunkan tekanan
darah arteri dengan cara melebarkan
pembuluh darah perifer.

VI. PEMERIKSAAN LAB

1. Pemeriksaan Lab
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

2,45 4.00-10.0
WBC
4,61 4.00-6.00
RBC
12,2 12.0-16.0
HGB
 38,8 37.0-46.0
HCT
84,2 80.0-97.0
MCV

a) Fungsi Ginjal
Ureum 11 10-50

Kreatinin 0,16 L(<1,3)P(<1,1)

b) Fungsi hati

SGOT 27 <38

SGPT 22 <41

Prokalsitonin 0.47 <0.05

Klorida 104 97-111

Albumin 3.0 3.5-5.0

 PENGELOMPOKKAN DATA

Data Objektif Data Subyektif

 Keadaan umum lemah  Keluarga pasien mengatakan

 Kesadaran Composmentis sebelumnya pernah di rawat sebelumnya
 Nilai GCS :GCS , E=4M=6 V= 5 dengan riwayat yang sama
 TTV :  Keluarga pasien mengatakan kondisi
- Tekanan Darah : 90/60 mmhg klien saat ini lemah dan hanya tirah
baring
-Nadi : 120 x/ menit
 Keluarga pasien mengatakan aktivitas
-Suhu : 36,9 0C pasien sepenuhnya di bantu oleh
perawat dan keluarga
-Pernafasan : 28 x/menit
 Keluarga pasien mengatakan cemas
 Pengukuran : terhadap anaknya
1. Tinggi badan : 114 cm
2. Berat badan : 16 kg
3.IMT : 14 kg/m2
 Klien tampak kusam
 Nampak keluarga klien cemas
 Nampak warna kulit pucat
 Pasien nampak lapatomi eksterna
 FORMAT ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

Nama / Umur : An. “R”

Ruang : Lontara III Atas Depan

No Data Masalah
Keperawatan
1. Nampak luka post op pada perut pasien Resiko infeksi
berhubungan dengan
Hasil pengukuran TTV : luka post operasi
TD : 90/60
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 36,00C
Pernafasan : 28 x/menit

2. DS: Nyeri akut

 Ibu Pasien mengatakan klien mengeluh lemah

 Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut
bekas luka post op
P: saat melakukan aktivitas
Q:tertusuk-tusuk
R:perut bagian tengah
S:skala 2
T:hilang timbul

DO:

 Keadaan umum lemah

 Klien tampak kusam
 Hasil pengukuran TTV :
TD : 90/60
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 36,00C
 Pernafasan : 28 x/menit

3. Ds : Hambatan mobilitas
 Pasien tidak mampu melakukan aktivitas fisik
sendiri
 Ibu pasien membantu dalam beraktivitas
Do :
 Keadaan umum lemah
 Kesadaran composmentis
 Tampak ibu klien membantu dalam
beraktifitas
 Pasien tampak gelisah
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama /Umur : An. “R”

Ruang / Kamar : Lontara 3 Atas Depan

1. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post operasi

Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : infeksi
Kode : 00004
2. Nyeri
Domain 12 : kenyamanan
Kelas 1 : kenyamanan fisik
Kode : 00132
3. Hambatan mobilitas fisik
Domain 4 : aktifitas /istirahat
Kelas 2 : aktifitas / olahraga
Kode : 00085
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / umur: An.R/ 7 Tahun

Ruang / kamar : Kamar 3 Bed 5

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

(NOC) (NIC)

1 Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6540 kontroL infeksi
dengan luka post operasi 3x24 jam, klien akan menunjukkan tidak terjadi
Aktifitas keperawatan
infeksi dengan
Ds :
 Pantau tanda dan gejala infeksi,
Kriteria Hasil:
- Klien nampak perutnya terbalut sistematik dan loca
perban  Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Batasi pengunjung, mengajarkan
Do :  Mendeskripsikan proses penularan dan anjurkan keluarga untuk cuci
penyakit, faktor yang mempengaruhi tangan
Nampak luka post op pada perut
penularan serta penatalaksanaannya  Cuci tangan sebelum dan sesudah
pasien
 Menunjukkan kemampuan untuk melakukn tindakan
 Hasil pengukuran TTV :
TD : 90/60
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 36,00C
Pernafasan : 28 x/menit
2 Nyeri akut
DS:
 Ibu Pasien mengatakan klien
mengeluh lemah
 Pasien mengatakan nyeri
pada bagian perut bekas luka
post op
P: saat melakukan aktivitas
Q:tertusuk-tusuk
R:perut bagian tengah
mencegah timbulnya infeksi  Pastikan perawatan luka yang
 Jumlah leukosit dalam batas normal tepat
 Menunjukkan  Observasi tanda tanda vital
Aktifitas kolaboratif:
Kolaborasi dengan dokter memberikan
antibiotic
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1400 manajemen nyeri
3x24 jam, nyeri hilang dengan criteria hasil :  Lakukan pengkajian secara
Kontrol nyeri 1605 komprehensif yang meliputi
 160504 menggunakan tindakan lokasi, karakteristik , kualitas
pengurangan(nyeri)tanpa analgetik secara dan beratnya nyeri
konsisten  Monitor tanda tnda vital
 160511 melaporkan nyeri yang terkontro  Anjurkan klien melakukan
secara konsisten teknik relaksasi serti nafas
dalam
Tingkat nyeri 2102
 Atur posisi tidur senyaman
 210201 melaporkan tidak ada nyeri dari mungkin
 S:skala 2 skala 3 ke 0  Kolaborasi pemberian obat
T:hilang timbul  Tidak ada ekspresi nyeri wajah

DO:

 Keadaan umum lemah

 Klien tampak kusam
 Hasil pengukuran TTV :
TD : 90/60
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 36,00C
 Pernafasan : 28 x/menit
Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Monitor kemampuan klien untuk
3 Ds : 3x24 jam, klien akan : perawatan diri mandiri
 Pasien tidak mampu  Terjadi peningkatan dalam aktivitas fisik  Monitor kebutuhan klien untuk alat
melakukan aktivitas sendiri  Pasien data melakukan aktivitas mobilisasi alat bantu seperti kebersihan diri,
 Ibu pasien membantu dalam secara mandiri berpakaian , berhias, toileting, dan
beraktivitas  Menyatakan kenyamanan terhadap makan
Do : kemampun untuk melakukan ADLS  Sediakan bantuan sampai pasien
 Dapat melakukan Ads dengan tanpa bantuan mampu secara utuh melakukan self
 Keadaan umum  Menunjukkan pemahaman dalam proses care
lemah perbaikan kulit dan mencegah terjadinya  Mandikan pasien
 Kesadaran cedera berulang  Lakukan oral hygiene
composmentis  Monitoring vital sign
 Tampak ibu klien
membantu dalam
beraktifitas
Pasien tampak gelisah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Dx Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

1. 07.30  Memantau tanda dan gejala infeksi,sistematik dan Rabu ,4 april 2018
local
Hasil : tidak ada tanda tanda infeksi suhu pasien 36,0 0c S: Klien nampak perutnya terbalut perban
 Batasi pengunjung, mengajarkan dan anjurkan
08.00 keluarga untuk cuci tangan O: Nampak luka post op pada perut pasien

Hasil : hanya keluarga inti yang masuk pada saat jam besuk Hasil pengukuran TTV :

08.25 TD : 90/60
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan keperawatan Nadi : 120 x/menit

Hasil : perawat selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah

Suhu : 36,00C
melakukan tindakan keperawatan. Pernafasan : 28 x/menit
10.00  Memastikan teknik perawatan luka yang tepat
A: resiko infeksi belum teratasi
Hasil : perawatan luka mempertahankan teknik aseptik
P: Lanjutkan intervensi

 Pantau tanda dan gejala infeksi, sistematik dan loca

 Batasi pengunjung, mengajarkan dan anjurkan
keluarga untuk cuci tangan
 Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukn
 tindakan
 Pastikan perawatan luka yang tepat
 Observasi tanda tanda vital

Kamis 5 april 2018

2 20.00  Melakukan pengkajian secara komprehensif yang meliputi S: Ibu Pasien mengatakan klien mengeluh lemah
lokasi, karakteristik, kualitas dan beratnya nyeri Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bekas
Hasil : klien mengatakan nyeri dirasakan pada perut
bagian tengah luka post op, skala nyeri 2 luka post op
P: saat melakukan aktivitas
 Monitor tanda tanda vital :
20.35 Q:tertusuk-tusuk
Hasil :
Hasil pengukuran TTV : R:perut bagian tengah
TD : 90/60 S:skala 2
Nadi : 120 x/menit T:hilang timbul
Suhu : 36,00C O: Keadaan umum lemah
Pernafasan : 28 x/menit  Klien tampak kusam

21.15  Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi  Hasil pengukuran TTV :

Seperti napas dalam TD : 90/60
Hasil : klien mengikuti dan mengatakan nyeri tidak hilang Nadi : 120 x/menit
namun merasa lebih rileks
 23.00  Berkolaborasi pemberian obat Suhu : 36,00C
 Hasil : klien diberikan Furosemide amp 16 mg / 24 jam
Pernafasan : 28 x/menit

A: setelah diberikan tindakan keperawatan pasien akan

menunjukkan :

 Melaporkan tidak ada nyeri dari skala 2 ke 0

 Tidak ada ekspresi nyeri wajah

P: Pertahankan dan Lanjutkan intervensi

 Lakukan pengkajian secara komprehensif yang

meliputi lokasi, karakteristik , kualitas dan
beratnya nyeri
 Monitor tanda tnda vital
 Anjurkan klien melakukan teknik relaksasi
seperti nafas dalam
 Atur posisi tidur senyaman mungkin
Kolaborasi pemberian obat

Jumat, 7 april 2018

3 14.55  Memonitor kemampuan pasien untuk perawatan S: Pasien tidak mampu melakukan aktivitas sendiri
 diri mandiri dan beraktivitas Ibu pasien membantu dalam beraktivitas
Hasil : pasien belum mampu total O: Keadaan umum lemah
17.00
 Memonitor kebutuhan pasien untuk alat alat bantu
Kesadaran composmentis
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting
dan makan Tampak ibu klien membantu dalam beraktifitas
Hasil : pasien membutuhkan perawatan diri mandiri, Pasien tampak gelisah
oral hygiene, dan toileting dibantu oleh perawat dan
keluarga A: Masalah belum teratasi
17.45  Menyediakan bantuan sampai pasien mampu secara P: Pertahankan dan Lanjutkan intervensi
utuh melakukan self care
Hasil : setiap kebutuhan klien dibantu oleh perawat  Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri
dan keluarga. mandiri
 Memonitoring vital sign
 Monitor kebutuhan klien untuk alat alat bantu seperti
TD : 90/60
kebersihan diri, berpakaian , berhias, toileting, dan
Nadi : 120 x/menit
makan
Suhu : 36,00C
 Sediakan bantuan sampai pasien mampu secara utuh
Pernafasan : 28 x/menit
melakukan self care
 Mandikan pasien
 Lakukan oral hygiene

Monitoring vital sign