PROGRAM PROFESI NERS

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : tn “B”
TglLahir : 31-12-1937 (80Tahun)
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat :maje’nek
Status Perkawian : menika
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : petani
Diagnosa : Congestive Heart Failure
No. RM : 844030
Sumber Informasi : Anak klien
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Teuku Cik Ditiro, Mamuju, SULBAR.

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Sesak Nafas
2. Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan sesak nafas dirasakan semenjak sebulan
yang lalu namun tidak pernah memeriksakan diri di rumah sakit hingga merasakan
sesak nafas memberat satu hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas disertai
dengan keluhan mual dan muntah.
3. Diagnosa medic : CHF NYHA III + Coronary Artery Disease

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak: Demam
b. Kecelakaan: -
2. Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat
3. Imunisasi : Ya, lengkap.
4. Kebiasaan :
- Merokok : tidak ada
- Minum alkohol : tidak ada
- Minum kopi : tidak ada
- Minum obat-obatan : tidak ada
5. Pola Nutrisi :
Pola nutrisi Sebelum sakit Saat sakit
TB/BB 145 cm / 60 kg 145 cm /60 kg
 Jenis makanan Nasi,ikan,sayur Nasi,lauk pauk dan sayur
Makanan yang Tdk ada Tdk ada
disukai/tidak disukai
Makanan pantangan Tdk ada Diet rendah garam
Nafsu makan Teratur, 3x1 (dihabiskan) Teratur, 3x1 (tdk dihabiskan)

6. Pola Eliminasi
No Pola eliminasi Sebelu sakit Saat sakit
1 Buang air besar
1. Frekuensi 1 x /hari 1 x / 2 hari
2. Waktu Pagi Pagi
3. Konsistensi padat padat
4. Penggunaan pencahar Tdk ada Tdk ada
2 Buang air kecil
1. Frekuensi 3-5 x/hari Terpasang kateter
2. Warna Kuning jernih Kuning pekat

7. Pola Tidur dan Istirahat

No Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit Saat sakit

1 Waktu tidur 13.00/20.00 Tdk teratur(14.00/22.00)

2 Lama tidur 7-8 jam/hari Tidak teratur(5-6 jam/hari
3 Kebiasaan pengantar tidur Tdk ada Tdk ada

8. Pola Aktivitas dan Latihan

No Pola aktivitas dan latihan Sebelum sakit Saat sakit
1 Jenis olah raga Tdk ada Tdk ada
2 Kegiatan diwaktu luang Nonton Tv Tidak ada

9. Pola pekerjaan
No Pola pekerjaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Jenis pekerjaan Wiraswasta Tidak ada
2 Jumlah jam kerja 7-8 jam Tdk ada
IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

x x x x
GI
x

x x x
GII x x
x x

? x ?
GIII
69 67

26 18

Keterangan:
: Laki-laki : menikah : Pasien ? : tidak diketahui

:Perempuan ------- : satu rumah X : Meninggal

Keterangan:
Generasi I : Kakek dan Nenek klien sudah meninggal
Generasi II : Ayah klien sudah meninggal karena faktor usia
Generasi III : Klien anak ketiga dari 4 bersaudara. Dan saat ini klien sedang sakit dan
tinggal serumah dengan kedua putranya.

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / bahaya /polusi : Klien mengatakan keadaan sekitar rumahnya bersih

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi :
a. Alat bantu yang di gunakan : Tidak ada
b. Kesulitan yang di alami : -
2. Persepsi sendiri
a. Hal yang amat dipikirkan saat ini : kesembuhan penyakitnya
b. Hal setelah perawatan : bisa cepat sembuh dan pulang kerumah
3. Suasana hati : klien nampak memikirkan penyakitnya
4. Rentang perhatian: klien mengatakan sangat diperhatikan oleh keluarganya.
 5. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
(Ya) Bersama: klien tinggal bersama anak-anaknya.
Bicara
(Ya) jelas Bahasa utama : Indonesia
(Ya) Relevan Bahasa daerah: Bugis
(Ya) Mampu mengerti orang lain
b. Kehidupan keluarga :
- Adat istiadat yang di anut : Klien menganut adat istiadat Bugis
- Pembuat keputusan keluarga : Pembuat keputusan dalam keluarganya
adalah klien sendiri.
- Pola komunikasi : Klien selalu berkomunikasi dengan keluarganya.
c. Kesulitan dalam hubungan
(Baik ) Hubungan dengan orang tua
(Baik) Hubungan dengan sanak orang tua
6. Kebiasaan seksual : Tidak dikaji
7. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : kepala keluarga
b. Yang ingin diubah dari kehidupan : -
c. Yang dilakukan jika stress : tidur
8. Sistem nilai dan kepercayaan :
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : ya
c. Kegiatan agama yang di lakukan ( macam dan frekuensi ) : tdk ada
9. Tingkat perkembangan
Usia : Sesuai dengan daya nalarnya
Karakteristik : Normal

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Composmentis Keadaan Umum : lemah
Tanda-tanda vital : TD : 140 / 90 mmHg N : 90 x/menit
O
S : 36.5 C P : 28 x/menit
2. Kepala
a. Inspeksi :
- Muka simetris kanan dan kiri
- Nampak rambut hitam.
- Penyebaran rambut merata
- Keadaan kulit kepala dan rambut nampak bersih
b. Palpasi :
- Tidak teraba massa
- Tidak ada nyeri tekan.
3. Mata
a. Inspeksi :
Bentuk kepala bulat, warnah rambut klien merata, sudah berubah
sebagian warnah putih, tidak tampak hematoma, terpasang O² binasal 3
lietr/i
b. Palpasi :
- Tidak ada masa
- Tidak ada nyeri tekan.
Fungsi Penglihatan :
- Penglihatan : Baik
- Rasa Sakit : Tidak ada
- Operasi : Tidak pernah
4. Hidung
a. Inspeksi :
- Bentuk : Tampak simetris kiri dan kanan
- Tidak ada massa
- Secret tidak ada
b. Palpasi :
- Sinus : Tidak ada pembengkakan
- Tidak ada nyeri tekan
5. Mulut dan Tenggorokan
a. Inspeksi :
- Gigi : Baik
- Reaksi alergi : Tidak ada
- Gangguan bicara tidak ada
- Kesulitan menelan tidak ada
6. Leher
a. Inspeksi :
- Bentuk/Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan.
- Mobilisasi Leher : baik
b. Palpasi :
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
Suara napas : Rongkhi (-) didaerah kedua paru-paru kiri dan kanan
Pola napas : Pernapasan cepat Batuk berlendir (+) Nyeri ( - ),
Napas cuping hidung (-), retraksi intercostal (+)
Suara jantung tambahan : tidak ada
Irama jantung (monitoring ) : S 1 dan S 2 reguler.
Nyeri dada : Tidak ada nyeri dada.
 8. Abdomen
a. Inspeksi :
- Kesimetrisan dan warna sekitar : Nampak simetris kiri dan kanan.
b. Auskultasi :
- Peristaltik : bising usus normal (15x/menit)
c. Perkusi :
- Timpani pada kwadran kiri atas dan bawah.
- Pekak pada kuadran kanan atas.
d. Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan pada perut
9. Genitalia dan Status Reproduksi
- Perdarahan : Tidak ada
- Penggunaan kateter : ada. Warna urin kuning jernih. Jumlah urin
300cc/6jam
10. GCS : 15, Composmentis
E:4
M: 6
V: 5
11. Ekstremitas 4 4
4 4

Ket : Kekuatan otot 4, dapat bergerak dan dapat melawan hambatan

yang ringan

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Tanggal 13/05/2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
ELEKTROLIT
Natrium 144 136-145 mmol/L
Kalium 3,7 3.5-5.1 mmol/L
Klorida 106 97-111 mmol/L
KIMIA DARAH
SGOT 24 <35 U/L
SGPT 23 <45 U/L
Glukosa 180 80-180 mg/dl
Sewaktu 17 0.53 mg/dl
Ureum 0.9 0.6-1.3 mg/dl
Kreatinin
 2. Pemeriksaan Echocardiogram
Tanggal : 13/05/2018
- Ejeksi Fraksi 29,5%
- Hipertrofi ventrikel kiri

3. EKG
Tanggal pemeriksaan : 15/05/2018
Hasil :
- Sinus rhytm
- Normal axis
- Old Myocard Infark anterior
- HR : 75x/menit

IX. TERAPI MEDIS

1. Terapi Obat-obatan
a. Furosemid 5mg/jam/syringepump
b. Farsorbid 1mg/jam/syringepump
c. Aspilet 80mg/24jam/syringepump
d. Clopidogrel 75mg/oral
e. Omeprazole 40mg/24jam/intravena
f. Atorvastatin 40mg/24jam/oral
g. Valsartan 40mg/24jam/oral
h. N-ACE 200mg/8jam/oral
2. Terapi Oksigen nasal kanul 3 liter/menit
3. Tindakan Angiography Koroner
Dilakukan pada tanggal : 15 mei 2018, Pukul: 14.00 WITA
Kanulasi left coronary artery dan right coronary artery dengan kateter tiger SF
didapatkan :
Left Main : Normal
Left Anterior Desending : Proksimal Stenosis 70-80%
Left Circumflex : Normal
Right Coronary Artery : Normal
Kesimpulan : Coronary Artery Disease One Vessel Disease
 KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien : Tn.B

Ruang : CVCU

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan sesak napas 1. Klien tampak sesak nafas
2. Klien mengatakan sesak napas 2. Klien Nampak terbaring
dirasakan memberat saat lemah
beraktivitas 3. Klien tampak lemas
3. Klien mengatakan aktivitas 4. Terdapat retraksi dinding
dibantu oleh keluarga dada
4. klien mengatakan cepat lelah 5. TD : 140/90 mmhg N :
5. klien mengatakan jantung 90x/i
berdebar-debar (palpitasi) P : 28x/i S : 36,50C
6. Klien mengatakan mebgalami 6. Akral dingin
batuk berdahak semenjak 7. Hasil EKG :
seminggu yang lalu dengan - Sinus rhytm
konsistensi cair berwarna jernih - Normal axis
- Old Myocard
Infark anterior
- HR : 75x/menit
8. Ejeksi Fraksi : 29,5%
9. Pengsian ulang kapiler
memanjang > 3 detik
10. Kulit tampak pucat
11. Klien tampak batuk
12. Kekuatan otot
4 4
4 4
 ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG MASALAH
1 DS : Ketidakefektifan pola nafas
1. Klien mengatakan sesak
napas
2. Klien mengatakan sesak
napas dirasakan memberat
saat beraktivitas
DO :
1. Klien tampak sesak nafas
2. Klien tampak lemas
3. Terdapat retraksi dinding
dada
4. TD : 140/90 mmhg N :
90x/i
P : 28x/i S : 36,50C
5. Hasil EKG :
- Sinus rhytm
- Normal axis
- Old Myocard Infark
anterior
- HR : 75x/menit
2 DS :
1. Klien mengatakan sesak Penurunan curah jantung
napas
2. klien mengatakan jantung
berdebar-debar (palpitasi)
3. Klien mengatakan mengalami
batuk berdahak semenjak
seminggu yang lalu dengan
konsistensi cair berwarna
jernih
DO :
1. Klien tampak sesak nafas
2. TD : 140/90 mmhg N : 90x/i
P : 28x/i S : 36,50C
3. Akral dingin
 4. Hasil EKG :
- Sinus rhytm
- Normal axis
- Old Myocard Infark
anterior
- HR : 75x/menit
5. Ejeksi fraksi : 29,5%
6. Pengsian ulang kapiler
memanjang > 3 detik
7. Kulit tampak pucat
8. Klien tampak batuk
3 DS : Intoleransi aktivitas
1. Klien mengatakan sesak
napas
2. Klien mengatakan sesak
napas dirasakan memberat
saat beraktivitas
3. Klien mengatakan aktivitas
dibantu oleh keluarga
4. klien mengatakan cepat lelah
DO :
1. Klien tampak sesak nafas
2. Klien Nampak terbaring
lemah
3. Klien tampak lemas
4. TD : 140/90 mmhg N :
90x/i
P : 28x/i S : 36,50C
5. Hasil EKG :
- Sinus rhytm
- Normal axis
- Old Myocard Infark
anterior
- HR : 75x/menit
6. Kekuatan otot
4 4
4 4