Professional Documents
Culture Documents
PNEUMOLOGIE CLINICĂ
Manual pentru studenți și tineri medici
Iași, 2016
Interacțiunea academică dintre studenți și cadrele universitare s-a
metamorfozat semnificativ în ultimii 10 ani, odată cu abundența
surselor de informație aflate în imediata posibilitate de acces.
Marea sursă de informații medicale și științifice ale universităților
din întreaga lume, este disponibilă în orice moment și accesibilă de
oriunde datorită omniprezenței dispozitivelor portabile și a
banalității conexiunii permanente a acestora la internet.
Probabil că „era tom-urilor” a apus, însă încă suntem în era în care
rolul pedagogului este de a cerne informația și de a ghida studentul
în alegerea eficientă și rapidă a esenței științifice. Multitudinea de
informații nu este întotdeauna echivalentă cu valoarea academică
și persistă în continuare nevoia de a diferenția banalul și
superficialitatea de informația completă și veridică.
Autorii
2
Capitolul 1
Anatomia aparatului respirator
1. Noțiuni generale
3
Căile respiratorii sunt reprezentate de cavitatea nazală, laringe, trahee și
bronhii.
Din căile respiratorii mai fac parte și cavitatea bucală în mod accesoriu,
porțiunea nazală și bucală a faringelui dar principalele funcții ale acestor
organe justifică studiul lor împreună cu aparatul digestiv, întrucât rolul
respirator este mai mult suportiv: de exemplu faringele are rolul de a
închide glota în momentul deglutiției pentru ca alimentele să nu fie aspirate
în timpul inspirului.
4
Scheletul nasului este alcătuit din oase, cartilaje și o lamă fibroasă. Oasele
nasului extern sunt cele două oase nazale, două procese frontale ale
maxilelor și spina nazală anterioară. Cartilajele nasului sunt: cartilajul
septului, care ocupă porțiunea anterioară a septului nazal, cartilajul
vomero-nasal și cartilajele malare mari care au câte-o ramură laterală,
ramură ce formează aripa nasului și câte o ramură medială care se unește
pe partea mediană cu cea de partea opusă participând la formarea septului
nazal. Prin elasticitatea lor cartilajele mențin deschiderea narinelor.
Cavitatea nazală este situată deasupra cavității bucale, sub craniul neural,
înaintea porțiunii nazale a faringelui și între cele două orbite. Cavitatea
nazală comunică cu sinusurile paranasale situate în jurul ei. Cavitatea
nazală este divizată de septul nazal în două fose. Fiecare fosă este împărțită
în vestibulul nazal și fosa nazală propriu-zisă care, la rândul ei are o
regiune respiratorie și o regiune olfactorie.
Vestibulul nazal este un conduct cu direcție verticală turtit lateral înalt de
aproximativ 1,5 cm, limitat în sus de marginea inferioară, arcuită, a
cartilajului lateral al nasului. Acest cartilaj separă vestibulul de cavitatea
nazală propriu-zisă.
Fosele nazale sunt separate simetric de un sept medial și au o deschidere
anterioară – narina și o deschidere posterioară , acesta din urmă realizând
comunicarea cu faringele.
5
- un perete superior (plafonul fosei nazale) sub forma unui șanț
greu accesibil inspecției datorită formei sale, alcătuit din osul
nazal, spina nazala a osului frontal, lama orizontală a etmoidului
și fața anterioară a corpului sfenoidului. Datorită acestui perete,
bolta fosei nazale are raporturi directe cu baza sinusului frontal.
Pe peretele lateral al fosei nazale sunt cele trei cornete nazale (superior,
median și inferior), dispuse etajat și alungite în sens anteroposterior, astfel
încât delimitează între ele spații numite meaturi nazale (superior, median
și inferior).
1
Trompa lui Eustachio sau tuba auditivă este un canal ce face legătura între
timpan (urechea medie) și nazofaringe. La adulți are o lungime de aproximativ
3,5 cm. Se întinde de la orificiul timpanic, situat pe peretele anterior al urechii
medii, până la orificiul faringian situat pe peretele extern al nazofaringelui
6
propage prin tuba auditivă până la nivelul cavității timpanice unde pot
genera otite.
Cornetul inferior delimitează meatul inferior la nivelul căruia se deschide
canalul naso-lacrimal – conduct ce facilitează scurgerea lacrimilor în fosa
nazală. Acesta este un nou sediu de posibilă propagare a unor procese
infecțioase de la nivelul foselor nazale la nivel ocular iar impermeabilitatea
acestui canal poate conduce la staza lacrimară cu consecințe importante
oftalmologice.
7
Glanda hipofiză
Sinusul frontal
Sinus Sfenoidal
Conca superioară
Meatul superior
Meatul Mijlociu
Conca mijlocie
Deschiderea
canalului auditiv
(Eustache)
Conca inferioară
Palatul moale
Temperatura aerului inspirat este optimă la 32°C – 34°C iar acest lucru
este posibil datorită căldurii emanate din numeroasele vase sangvine ale
mucoasei nazale, mai ales cele din plexurile venoase de pe fața cornetelor.
Prezența acestor plexuri venoase explică și frecvența hemoragiilor nazale,
venele fiind abundente și cu perete friabil.
8
Inflamația mucoasei nazale – ca cea din rinita acută, are repercursiuni
frecvente asupra sinusurilor paranazale. De cele mai multe ori, sinuzitele
purulente și catarale sunt complicații ale unor infecții nazale. În cavitatea
nazală se pot dezvolta tumori benigne (polipii mucoși, polipul sângerând
al septului nazal) sau mai rar, tumori maligne.
Hemoragiile nazale (epistaxis) sunt frecvente și țin, așa cum a fost precizat
anterior, în principal datorită abundenței plexurilor venoase din
componența mucoasei nazale. Cauza hemoragiilor nazale poate fi
endonazală, locală, sau datorată unor afecțiuni sistemice (cele mai
frecvente fiind hipertensiunea arterială sau tulburările de coagulare).
Sinusul maxilar este sinusul cu volumul cel mai mare. Are o formă
aproximativ piramidală, la baza acestuia găsindu-se hiatusul maxilar ce se
deschide în meatul mijlociu – care permite drenajul secrețiilor din acest
sinus în fosele nazale. Secrețiile nu pot fi drenate spontan însă deoarece
poziția anatomică a bazei sinusului este spre cavitatea nazală iar podeaua
sinusului se găsește sub nivelul planșeului cavității nazale. Această
particularitate anatomică poate explica ușurința apariției sinuzitelor
maxilare. Totodată, cea mai joasă regiune a sinusului – podeaua –
corespunde procesului alveolar al premolarului II și al molarilor I și II –
fiind despărțit de aceștia printr-o lamă osoasă fină.
2
Ruperea punții termice = termen des utilizat în aplicațiile practice ale
termoconductibilității ce desemnează interpunerea în cadrul unei structuri care
în mod normal conduce cîldura a unei alte structuri cu rol de a absorbi sau a
limita conducerea termică.
9
traumatismelor, când lezarea lamei despărțitoare poate angaja rădăcina
dentară în sinus sau poate crea o soluție de continuitate cu cavitatea
bucală.
Sinusul frontal
Sinusul sfenoidal
Canalul frontonazal
10
cu glanda hipofiză, chiasma optică și encefalul iar lateral cu artera carotidă
internă și unii nervi cranieni. Are un orificiu care se deschide în recesul
sfenoidal din meatul superior.
1.4. Laringele
11
f) Două margini posterioare (dreaptă și stângă) care au raport cu
pachetul vasculonervos cervical.
12
Laringele este un sediu frecvent al contuziilor, arsurilor, infecțiilor cu
patogeni respiratori dar și al traumatismelor prin aspirația de corpilor
străini. Edemul glotei poate fi o consecință cu potențial înalt letal a
infecțiilor dar și a anafilaxiei. Semnul clinic distinctiv al unei patologii
Nazofaringe
Limba
Orofaringe
Epiglota
Additusul laringian
Corzile vocale
Traheea
Figură 3. Secțiune mediană (sagitală) prin regiunea cervicală (adaptare după F.Netter (8))
13
Fanta Glotică
Procesul vocal al
cartilajului aritenoid
Mușchii cricotiroidieni
14
aferente fiecărei regiuni. Din acest motiv, descrierea generală a histologiei
aparatului respirator se va realiza analizând, pe rând, tipurile de țesut.
15
Celulele bazale sunt mici, aplatizate sau de formă prismatică-
triunghiulară, cu un rol în refacerea elementelor lezate, având
capacitate de diviziune.
16
heterocromatic, aplatizat, citoplasmă subțire. Caracteristicile sunt
similare unui epiteliu simplu scuamos.
- Pneumocite) de tip II, ce acoperă 5% din suprafața respiratorie,
au rol în secreția de componente ale surfactantului, sunt mari,
poligonale, nucleu eucromatic, rotund, situat central și citoplasmă
acidofilă.
17
diametrul devine 0,5 – 2 mm, nu mai putem vorbi despre
o structură cartilaginoasă, căile aeriene devenind
bronhiole.
c. Fibre musculare netede, dispuse discontinuu, între
mucoasă şi țesutul cartilaginos, alcătuind mușchiul
bronşic (Reissessen). În trahee și în bronhiile mari
orientarea este predominant transversală în fascicule,
ulterior devenind oblică, formând spirale neregulate.
18
colesterol și glicozaminoglicani (GAG) cu rol în protecția de suprafață a
epiteliului.
1.6. Traheea
19
Traheea se poate examina prin palparea superficială a porțiunii inițiale (sub
cartilajul cricoid, pentru eventuala depistare a adenopatiilor paratraheale
din porțiunea superioară și a eventualelor modificări structurale).
Examinarea corectă a traheei se face însă prin examen direct (cu
bronhoscopul rigid sau flexibil), radiologic (radiografie toracică sau
examen computer tomografic) sau în cadrul intervențiilor de chirurgie
toracică prin mediastinoscopie sau toracotomie.
Traheotomia este o manevră chirurgicală practicată în urgență pentru
restabilirea fluxul aerian în cazul obstrucțiilor căilor respiratorii superioare
datorate aspirației de corpi străini, tumori (laringiene, faringiene, etc) sau
inflamația acută. Se practică prin pătrunderea în porțiunea cervicală a
traheii, deasupra manubriului sternal unde șansele de lezare accidentală a
structurilor vasculare și nervoase sunt mai mici.
20
Arborele bronșic drept
21
bronșia segmentară anterioară și una sau două bronșii segmentare
apico-posterioare (variante anatomice).
Bronșia lingulară prezintă două bronșii segmentare: bronșia lingulară
superioară și bronșia lingulară inferioară.
22
Plămânul Drept
B1: segmentara apicală
Lobara Superioara Dreapta B2: segmentara posterioară
B3: segmentara anterioară
B4: segmentara laterală
Lobara Medie
B5: segmentara medială
B6: segmentara bazală apicală
B7: segmentara bazală medială
Lobara Inferioară Dreaptă B8: segmentara bazală anterioară
B9: segmentara bazală laterală
B10: segmentara bazală posterioară
Plămânul Stâng
Lobara Superioară stângă
B1+2: segmentara apicoposterioară
Bronșia Culmenului
B3: segmentara anterioară
B4: segmentara superioară
Bronșia Lingulară
B5: segmentara inferioară
B6: segmentara bazală apicală
B7+8: segmentara bazală anterioară
Lobara Inferioară stângă
B9: segmentara bazală laterală
B10: segmentara bazală posterioară
Tabel 1. Codificarea segmentației bronșice
23
Nomenclatura arborelui bronșic este unanim acceptată după codul propus
în 1987 de Collins (4) care presupune codificarea ramificațiilor segmentare
după modelul din
Plămânul Drept
B1: segmentara apicală
Lobara Superioara Dreapta B2: segmentara posterioară
B3: segmentara anterioară
B4: segmentara laterală
Lobara Medie
B5: segmentara medială
B6: segmentara bazală apicală
B7: segmentara bazală medială
Lobara Inferioară Dreaptă B8: segmentara bazală anterioară
B9: segmentara bazală laterală
B10: segmentara bazală posterioară
Plămânul Stâng
Lobara Superioară stângă
B1+2: segmentara apicoposterioară
Bronșia Culmenului
B3: segmentara anterioară
B4: segmentara superioară
Bronșia Lingulară
B5: segmentara inferioară
B6: segmentara bazală apicală
B7+8: segmentara bazală anterioară
Lobara Inferioară stângă
B9: segmentara bazală laterală
B10: segmentara bazală posterioară
.
24
O altă împărțire a căilor aeriene poate fi făcută în funcție de dimensiunile
acestora. Farmacoterapia modernă în tratamentul patologiei pulmonare,
B3
Lingulă
Culmen B
3
B4
B6 B
Bronșiile 4
primitive
B5 B6
Lobara
Intermediară B7+8
B8 B7
Lobara
Inferioară B9
Stângă
B10
B9
B10
Lobara
Inferioară
Dreaptă
25
tinde să scindeze tratamentul, dedicând diferențiat terapia în funcție de
dimensiunile căilor aeriene.
Diametru Aria
Structura Număr/gen Lungime
Generație Mediu lumenului
anatomică erație Medie (cm)
(cm) (cm2)
Traheea 0 1 1,80 12,00 2,54
Bronsii
1 2 1,22 4,80 2,34
principale
2 4 0,83 1,90 2,16
Bronsii Lobare
3 8 0,56 0,76 1,97
Bronsii 4 16 0,45 1,27 2,54
segmentare 5 32 0,35 1,07 3,08
6 64 0,28 0,90 3,94
Bronsii
7 128 0,23 0,76 5,32
subsegmentare
8 256 0,19 0,64 6,95
9 512 0,15 0,54 9,53
Bronsii
10 1.024 0,13 0,46 13,58
Terminale
11 2.048 0,11 0,39 19,10
12 4.096 0,10 0,33 31,83
13 8.192 0,08 0,27 43,24
Bronhiole
14 16.384 0,07 0,23 70,43
15 32.768 0,07 0,20 112,05
Bronhiole 0,165
16 65.536 0,06 185,20
terminale
Bronhiole 17 131.072 0,05 0,141 300,03
respiratorii 18 262.144 0,05 0,117 514,46
Canale 19 524.288 0,047 0,099 909,15
Alveolare 20 1.048.576 0,045 0,083 1666,84
21 2.097.152 0,042 0,060 2904,01
Saci Alveolari 22 4.194.304 0,041 0,060 5534,74
23 8.388.608 0,041 0,060 11069,48
Tabel 2 - Modelul Geometric al diviziunii arborelui bronșic. Adaptare după
Lindstrom, 2004 (6)
În acest sens, putem împărți căile aeriene în: căi aeriene mari – grupă ce
cuprinde în mod arbitrat căile aeriene până la generația a XIV-a după unii
autori (5), sau până la generația a IX-a, după alți autori (6), și căile aeriene
mici – grupă care, iarăși în mod arbitrar, cuprinde căile aeriene cu diametru
mai mic de 2 mm.
26
În 1963 Prof. Ewald R. Weibel propune un model geometric al dihotomiei
arborelui bronşic, bazându-se pe studiul atent al anatomiei pulmonare și
măsurătorilor precise efectuate de-a lungul carierei sale, model acceptat în
lumea întreagă ce presupune partiționarea în 23 de generații de bronșii, de
la trahee până la bronșiolele terminale și sacii alveolari.
Astfel, pentru un adult cu un volum pulmonar mediu de 4,8 L, suprafața
totală a căilor aeriene depășește 140 m2 (6).
1.8. Plămânii
27
organele mediastinului și pe care se află hilul pulmonar – locul
topografic al pediculului pulmonar: bronhia, artera și venele
pulmonare. Există diferențe topografice între cei doi pediculi:
o în dreapta, dinspre anterior spre posterior, artera este
prima, bronhia este superior și posterior iar venele
pulmonare sunt în același plan, inferior de arteră.
o În stânga, artera se situează superior si anterior, sub ea,
inferior și posterior se situează bronhia, iar venele
pulmonare sunt situate una inferior de bronșie, una
anterior de bronșie.
e) O margine anterioară, ascuțită pe dreapta, iar pe stânga
prezentând o depresiune la nivelul coastei IV – incizura cardiacă
sub care se află lingula.
f) O margine inferioară, subțire, care pătrunde într-un mic reces al
pleurei parietale.
28
oblică și unul inferior – cel mai voluminos – delimitat superior de
scizura oblică.
Având în vedere această scindare lobară pulmonară și faptul că foița
viscerală pleurală pătrunde prin aceste scizuri până aproape de hil,
lobilor pulmonari li se descriu suplimentar și câte o față interlobară.
Această fețe sunt neregulate și devin vizibile la examenul radiologic în
Apex
Artera pulmonară
Lobul superior drept
Scizura orizontală
Venele pulmonare
drepte
Scizura oblică
29
Apex
Venele pulmonare
stângi
Scizura oblică
Lobul inferior drept
Lingula
30
În centrul segmentului se află bronhia şi artera segmentară, iar la limita cu
segmentul adiacent – vena segmentară. Segmentele sunt separate între ele
prin țesut conjunctiv slab vascularizat, iar denumirea segmentelor
corespunde denumirilor bronhiilor segmentare (
Bronhiole respiratorii
Canal alveolar
Alveole
Plămânul Drept
B1: segmentara apicală
Lobara Superioara Dreapta
B2: segmentara posterioară
31
B3: segmentara anterioară
B4: segmentara laterală
Lobara Medie
B5: segmentara medială
B6: segmentara bazală apicală
B7: segmentara bazală medială
Lobara Inferioară Dreaptă B8: segmentara bazală anterioară
B9: segmentara bazală laterală
B10: segmentara bazală posterioară
Plămânul Stâng
Lobara Superioară stângă
B1+2: segmentara apicoposterioară
Bronșia Culmenului
B3: segmentara anterioară
B4: segmentara superioară
Bronșia Lingulară
B5: segmentara inferioară
B6: segmentara bazală apicală
B7+8: segmentara bazală anterioară
Lobara Inferioară stângă
B9: segmentara bazală laterală
B10: segmentara bazală posterioară
).
32
tributare culmenului și segmentele lingular superior și lingular
inferior tributare lingulei.
- Din ramificațiile bronhiei lobare inferioare stângi, se descriu
segmentele: superior al lobului inferior stâng (tributar bronșiei
Nelson – stângă), bazal medial, bazal anterior, bazal lateral și
bazal posterior.
33
răsunet clinic disfonia instalată insidios, rebelă la tratamentul obișnuit, la
un pacient cu suspiciune clinică de neoplasm.
34
Segment apical al LSD Segment apicoposterior al
culmenului, diviziunea
superioară a LSS
Segment anterior al LSD
Segment lingular
C II C II
superior
Segment medial
al LM C III
C III Segment lingular
inferior
Segment antero- C IV
bazal al LID C IV
CV
CV
Segment latero-
bazal al LID
C VI C VI Segment
antero-medial
C VII C VII al LIS
Segment bazal
posterior al LID Segment bazal Segment bazal
medial al LID posterior al LIS Segment bazal
lateral al LIS
Figură 9. Proiecția lobilor și segmentelor pulmonare, vedere
anterioară. (adaptare după F. Netter (8))
35
Segment apical al LSD
Segment apicoposterior
al culmenului, Segment posterior
diviziunea superioară a CI al LSD
CI
LSS
C II
C II Segment anterior
al LSD
C III C III
Segment anterior C IV
al culmenului C IV
Segment superior CV CV
lingular Segment superior
al LID
Segment C VI C VI
superior al LIS Segment lateral al
C LM
VII C
VII
Segment C VIII Segment latero-
C VIII
latero-bazal al bazal al LID
LIS
C XI C XI
Figură 10. Proiecția lobilor și segmentelor pulmonare, vedere posterioară. (adaptare după F. Netter (8))
36
faţa anterioară şi laterală a toracelui şi spina scapulei pentru delimitarea
lobilor pe faţa posterioară.
1.9. Pleura
37
datorită prezenţei de ţesut conjunctiv lax. Această proprietate permite
realizarea unei manevre chirurgicale numită pneumotoraxului extrapleural
care presupune introducerea de aer sau material plastic în afara pleurei
parietale.
Regiunea costală a pleurei parietale, la punctul de trecere în regiunea
diafragmatică, datorită inserției joase a mușchiului diafragmatic, formează
recesul sau sinusul costo-diafragmatic – evidențiabil pe radiografia
toracică în incidența postero-anterioară ca un element al criteriilor de
calitate radiologică iar absența acestui sinus prin opacifierea sa, ridicând
suspiciunea unei patologii pulmonare sau pleurale. La punctele de trecere
în diferite zone ale pleurei parietale se formează mai multe asemenea
recesuri: recesul frenico-mediastinal (la trecerea din porțiunea
diafragmatică în cea mediastinală), recesul costo-mediastinal (la trecerea
din porțiunea costală în cea mediastinală) și recesul vertebro-mediastinal
(la trecerea posterioară a pleurei parietale din porțiunea costală în cea
mediastinală).
Pleura mediastinală este adiacentă organelor mediastinului, are origine
comună cu pericardul, fiind dispusă între fața internă a sternului și fața
laterală a coloanei vertebrale. La nivelul aperturii superioare a cutiei
toracice, deasupra vârfului plămânilor, pleura
costală şi cea mediastinală formează cupola pleurală care ajunge în fosa
supraclaviculară, la 2 cm deasupra claviculei și la 4 cm deasupra primei
coaste, acoperind apexul pulmonar. Cupola pleurală are raporturi cu
mușchii scaleni (parte din aparatul muscular accesor respirator), capul
coastei I, artera şi vena subclaviculară și plexul cervical.
Spațiul dintre cele două foițe pleurale este unul virtual, închis – numit
didactic cavitatea pleurală. În mod normal, în caviatea pleurală, între cele
două foițe se află o fină lamă de lichid, aproximativ 0,1 – 0,2 ml / kg corp,
distribuită inegal superior față de inferior, care are două funcții importante:
asigurarea glisării celor două foițe în timpul respirației și menținerea
aderenței plămânilor la peretele toracic prin forțele de tensiune
superficială ale lichidului.
Lichidul dintre cele două foițe pleurale provine din capilarele pleurei
parietale, spațiul interstițial pulmonar sau din cavitatea peritoneală prin
micile orificii ale diafragmei iar drenajul lichidului pleural are loc în
38
întregime în pleura parietală în limfaticele sub-mezoteliale. (7) Presiunea
în cavitatea pleurală este negativă, constituind unul dintre factorii
principali ai mecanicii respiratorii, prin favorizarea dilatării plămânului și
ai întoarcerii venoase – prin contribuția la mecanismele aspirației toracice.
În condiții patologice, cavitatea pleurală poate deveni reală, fiind umplută
cu lichid seros sau purulent (pleurezie), sânge (hemotorax) sau aer
(pneumotorax). Lichidul pleural se formează fie prin exces de producție,
fie prin traversarea din cavitatea abdominală, fie prin deficit de drenaj.
Punerea în evidență a lichidului pleural se realizează prin tehnica numită
toracocenteză sau puncție pleurală, descrisă într-un capitol ulterior.
În cazul în care cantitatea de lichid sau de aer este mare, datorită creșterii
presiunii din cavitatea pleurală, plămânul respectiv va fi comprimat și
colabat către hil, funcţia sa respiratorie devenind nulă.
39
Capitolul 2
Semiologia Aparatului Respirator
40
încrederea – pregătind astfel terenul asigurării complianței terapeutice
ulterioare.
În general, conţine:
- datele personale și de identificare ale pacientului, detalii despre
unitatea sanitară, diagnostice și codificări
- anamneză, examenul clinic obiectiv, examenul local
- explorările paraclinice
- evoluţia bolii pacientului pe parcursul internării
- tratamentul şi epicriza.
41
consultație. Tocmai de aceea prioritizarea simptomelor joacă un rol
important. În general, într-o clinică pneumologică pacienții se adresează
pentru 4 simptome majore: tuse (cu sau fără expectorație), dispnee,
zgomote respiratorii, durere toracică. Acestor simptome majore li se
asociază fatigabilitatea, astenia, cefaleea, vertijul, tremorul, tulburările de
somn, senzația de constricție toracică, etc. De cele mai multe ori,
simptomele trebuie „traduse” din exprimarea laică a pacientului într-un
limbaj medical: „lipsa de aer” = dispnee, „sforăitul” = ronchopatii, etc.
42
spitalizări îndelungate în pneumologie orientează suspiciunea clinică
destul de specific.
43
infecțioase, fiind un element predictor pentru contactul-TB 3 . Condițiile
modeste, ne-sanitarizate, sunt de asemeni semnale de alarmă pentru
dezvoltarea tuberculozei.
3
Contact TB = persoană care a intrat în contact cu un pacient bolnav de tuberculoză (cu
diagnostic de certitudine afirmat de un medic). Definiția contactului, conform Programului
Național de Control al Tuberculozei – ediția 2015 este „persoana care stă în apropierea
unui bolnav cu tuberculoză contagioasă la distanța necesară unei conversații pe o durată
de minimum 4 ore”.
44
a condiției în care se află pacientul. Se începe cu vârsta pacientului,
antecedentele acestuia, eventualele expuneri la noxe respiratorii, date
despre fumat (inclusiv statutul de fumător pasiv), consumul de alcool sau
alte substanțe, tratamentul efectuat, eventualele alergii, debutul afecțiunii
actuale, eventualele intensificări – cu accentuarea motivului care a
determinat pacientul să se adreseze la consultație.
a. Inspecție
b. Palpare
c. Percuție
d. Ascultație
45
respiratorie va fi agitat, cianotic, va avea o atitudine cu toracele aplecat
înainte și utilizarea musculaturii accesorii.
Inspecția se realizează privind din fața bolnavului, de preferat în lumină
naturală și examinând atitudinea bolnavului (aplecat, imobilizat, agitat,
etc.) și starea sa generală. Este indicat, dacă în cabinet au intrat și
aparținători, aceștia să furnizeze date cât mai puține, lăsând bolnavul (dacă
este capabil) să poarte discuția cu medicul.
Cu bolnavul întotdeauna dezbrăcat până la jumătate, inspecția începe prin
a ruga bolnavul să facă 2 – 3 cicluri de inspir-expir profunde pentru a
observa mișcările cutiei toracice și a rebordului costal, totodată pentru a
observa eventualele anomalii toracice. În mod normal, toracele trebuie să
fie simetric, cu claviculele ușor proeminente, diametrul anteroposterior
mai mic decât cel transversal, spațiile intercostale slab distinctive
(predominant inferior), respirația ritmică, simetrică, de aproximativ 16 –
18 respirații / minut. Peste această valoare respirația se numește tahipnee,
sub această valoare se numește bradipnee.
Deformațiile toracice sunt foarte frecvente, probabil cele mai frecvente
fiind cele de origine vertebrală: cifoze, scolioze, cifo-scolioze. Deformarea
unilaterală atestă prezența masivă a lichidului pleural (bombarea
unilaterală) sau atelectazia (retracția unilaterală). Deformările congenitale
sau sechelele de rahitism fac posibilă o modificare a articulațiilor sterno-
costale și implicit a toracelui, împingând sternul înspre exterior – pectus
carinatum sau spre interior – pectus excavatum. În secțiunea finală veți
avea ocazia să studiați individual mai multe despre deformările peretelui
toracic.
O deformație aparte este toracele emfizematos (aspect „în butoi”), având
diametru anteroposterior mai mare decât cel transversal, coastele
orizontalizate, rigid, deseori „blocat” în inspir – specific pacientului cu
patologie obstructivă pulmonară cronică.
Tirajul intercostal (sucțiunea spațiilor intercostale în inspir) este un semn
important de bronhospasm sau orice altă obstrucție pe căile respiratorii
mari.
Inspecția presupune și descrierea trăsăturilor feței pacientului – facies, un
element important întrucât diverse patologii pot da modificări morfologice
la nivelul fizionomiei. Astfel, se descriu câteva tipare întâlnite în afecțiuni
frecvente:
46
- Faciesul hipocratic cu fața pământie, sudorată, ochii încercănați
și endoftalmie, privire anxioasă – specific insuficiențelor
respiratorii;
- Faciesul lupic – cu telangiectazie specifică dispusă în fluture la
nivelul nasului și pomeților;
- Faciesul mitral cu cianoza periorală, a pomeților și a nasului –
specific insuficienței mitrale;
- Faciesul ftizic – cu paloare, endoftalmie, diminuarea dimensiunii
bulei lui Bichat (uneori absența ei), specific bolnavilor de
tuberculoză;
- Faciesul de „icoană bizantină” – inexpresiv, cu pielea întinsă,
specific sclerodermiei;
- Faciesul „de paiață” – pătat și suferind – specific rujeolei
- Faciesul hipertiroidian – cu exoftalmie evidentă, privire vie, cu
aspect de „spaimă împietrită” – specific bolii Basedow;
- Faciesul hipotiroidian – „în lună plină”, cu diminuarea fantei
palpebrale, aspect „buhăit” – facies întâlnit atât în mixedem cât și
în tratamentul îndelungat cu corticosteroizi.
Există mult mai multe tipologii de facies, multe dintre ele fiind intricate ca
etiologie. Merită menționat herpesul labial care însoțește de cele mai multe
ori pneumonia sau aspectul de cianoză „în pelerină„ în sindromul de venă
cavă, dezvoltarea circulației colaterale pe peretele toracic anterior în
compresiunile tumorilor sau adenopatiilor mediastinale pe vena cavă, etc.
47
O altă metodă de cuantificare a hipocratismului digital este vizualizarea
unghiului dintre baza unghiei și cuticulă – numit unghiul Lovibond, care,
la persoanele sănătoase are până în 165 grade. Peste această valoare se
consideră patologic și se poate afirma hipocratismul digital.
48
propagarea undelor sonore. Accentuarea lor arată o hiperinflație pulmonară
sau un proces de condensare (pneumonii, tuberculoză, etc.) acesta ajutând
la o mai bună propagare a vibrațiilor, cu condiția permeabilității căilor
aeriene.
49
Ascultația reprezintă cea mai valoroasă manevră clinică în pneumologie,
realizându-se cu ajutorul banalului stetoscop – un instrument învechit și
fără o perspectivă de îmbunătățire semnificativă viitoare (poate doar în
design și calitatea materialelor – deși există instrumente care amplifică și
pot analiza electronic sunetele). Este însă simbolul medicului și cel mai la
îndemână instrument pentru a intra în contact cu activitatea „zgomotoasă”
din interiorul corpului uman.
Iritat că nu reușea să asculte bătăile cordului fetal la o gravidă
supraponderală, medicul francez René Laennec face un sul de hârtie pe
care îl interpune între urechea sa și abdomenul femeii, astfel observând o
acuratețe cu mult mai mare a percepției zgomotelor fetale față de ascultația
făcută în mod direct, cu urechea lipită de tegument. Concepe astfel un
dispozitiv simplu, tubular, din lemn, ulterior îl perfectează și îl compune
din trei piese detașabile, alcătuit dintr-o pâlnie la un capăt un tub și un
orificiu la celălalt capăt. Observând că examenul toracelui, cu ajutorul
invenției sale, este semnificativ mai precis numește instrumentul stetoscop
de la compunerea a două cuvinte din limba greacă: stethos – torace și
skopos – examinare.
Cu ajutorul stetoscopului putem asculta zgomotele toracice normale și
eventualele evenimente stetacustice patologice care se supraadaugă
acestora.
Ascultația se face întotdeauna bilateral, de sus în jos, ascultând posterior,
lateral, anterior și terminând cu partea laterală opusă.
50
La apariția unui proces patologic, peste murmurul vezicular se
supraadaugă alte zgomote care țin de aparatul respirator, numite raluri. În
funcție de originea ralurilor, acestea pot fi împărțite în raluri bronșice și
raluri care țin de parenchim.
Scapula
1 2 1 2
3 4 3 4
4
6 5 6
5
7 8
7 8
Anterior
Posterior
Figură 12. Ascultația pulmonară. Adaptare după The Nursing Process. Sursa imaginii:
https://goo.gl/Uv5bB9
Această împărțire este una pur didactică, în practica clinică fiind încercate
multiple clasificări. În esență, toate ralurile țin de conductele aeriene – așa
cum am precizat anterior.
51
Când există o obstrucție importantă la nivelul căilor aeriene mari: trahee,
bronșii primitive, lobare – aceste zgomote sunt audibile cu urechea liberă,
fenomenul fiind numit „wheezing” și a fost pentru prima oară descris de
Homer, în Iliada.
Dacă în căile aeriene abundă secrețiile (în general în evoluția bolilor
inflamatorii, predominant în BPOC, bronșitele acute și bronșiectazii),
pasajul aerului prin aceste secreții din lumenul bronșic va genera un
zgomot similar barbotării. Asemănate cu un „sforăit”, ralurile ronflante,
datorate abundenței de lichid intra bronşic, sunt de obicei prezente în cazul
bolilor infecțioase și dispar pe măsură ce pacientul reușește să expectoreze
iar fenomenul inflamator inițial se diminuează.
52
Învățați mai multe !
53
2.2.Simptomele majore ale bolilor respiratorii
Durerea toracică
54
De obicei, durerea toracică ce aparține peretelui toracic poate fi
localizată prin palpare.
b) Organelor intratoracice, cel mai frecvent incriminat fiind
cordul. Durerea de origine cardiacă apare în momentul suferinței
miocardului și are un caracter aparte însă nu poate fi exclusă din
tabloul simptomatic al altor afecțiuni cu origine mediastinală sau
pulmonară, nefiind (decât în anumite cazuri) o durere cu
caracteristici foarte specifice.
55
de sindrom coronarian acut (SCA) și poate fi o expresie a infarctului
miocardic acut. Există o formulă mnemotehnică de terapie în cazul
suspicionării unui SCA, până la instituirea tratamentului cardiologic
specific.
MONA = Morfină, Oxigen, Nitroglicerină, Aspirină
Durerea esofagiană este o consecință a iritării mucoasei esofagului în
special în procesele neoplazice esofagiene, patologia de reflux
gastroesofagian, spasme ale musculaturii esofagului. Are un caracter de
arsură și își are sediul frecvent retrosternal cu iradiere posterioară.
56
Dispneea
Dispneea reprezintă un simptom frecvent întâlnit, mai ales în cazul
pacienților cu afecțiuni pulmonare sau cardiovasculare, caracterizată clinic
prin ineficiența aparatului respirator, percepută de pacient ca o efort
suplimentar și insuficient de a respira. În limbajul laic, dispneea este
sinonimă cu „lipsa de aer”, „greutatea în respirație” sau „nădușeală”.
Conform consensului Societății Americane Toracice (ATS), dispneea este
definită ca o experiență personală, subiectivă a pacientului care constă în
disconfort respirator de intensitate diferită de la individ la individ. (9)
Dispneea și senzația de ineficiență a propriului aparat respirator reprezintă
unul dintre simptomele cele mai anxietante pentru un bolnav respirator –
simptom perceput (pe bună dreptate) ca având un caracter de urgență
majoră și care, de obicei, aduce imediat pacientul într-o unitate
spitalicească.
Dispneea apare ca un efort ineficient de aducere a unei cantități mai mari
de oxigen. Ea apare și în mod fiziologic la eforturi fizice mari, atunci când
cantitatea de oxigen necesară activității musculare și cardiace este
insuficientă.
Într-o încercare de cuantificare a dispneei, medicul C. Fletcher, în 1952, își
propune să dezvolte un tipar prin care pacienții din Centrul Medical de
57
Cercetare (Medical Research Center) în domeniul pneumoconiozelor să își
poată exprima gradul de dispnee. Imaginează astel un scurt chestionar cu
4 întrebări, pe care le consideră suficiente pentru ca pacienții să dea un scor
pentru fiecare din stările sau limitările zilnice pe care le experientează
datorită dispneei (Tabelul 3).
Tusea
58
Tusea are 3 timpi de producție:
- Timp inspirator, de amplitudinea căruia depinde puterea tusei
- Timp compresiv, în care glota se închide și crește presiunea aerului
pulmonar
- Timp de expulzare, în care glota se deschide brusc și aerul este
expulzat împreună cu conținut bronșic.
Tusea este reflexă, automată, dar având o origine vagală și centrul tusei
prezentând o structură similară cu centrul respirator, tusea poate fi și
controlată voluntar.
59
- cantitatea, care variază de la câțiva mililitri la câteva sute de
mililitri. Pentru evaluarea completă a acestei caracteristici se
folosește colectarea sputei pe 24 de ore.
- aspectul, care în funcție de consistența expectorației dă
principalele tipuri de spută
- culoarea, care poate fi albicioasă (la debutul afecțiunilor
infecțioase), verde/galbenă/gri – în infecții cu germeni anaerobi
sau în supurații bronșice și pulmonare, roșie – atunci când vorbim
despre hemoptizie sau ruginie – specifică pneumoniilor cu
streptococi sau Klebsiella pneumoniae.
- Mirosul, care poate fi fetid sau fără miros. Halena post-
expectorație apare deseori în cazul abceselor pulmonare.
60
Hemoptizia reprezintă eliminarea de sânge de la nivel subglotic, din căile
respiratorii, în urma efortului de tuse și precedată de acesta.
Cauzele hemoptiziei pot fi multiple, dar cele mai frecvente sunt:
tuberculoza pulmonară, cancerul bronhopulmonar, bronșiectaziile,
tumorile benigne endobronșice, stenoza mitrală si tromboembolismul
pulmonar.
Diagnosticul diferențial se face cu hematemeza, emisia de sânge din sfera
ORL - laringe, faringe, epistaxis posterior înghițit, sânge provenit din
cavitatea bucala - vene de la baza limbii, peretelui jugal).
Clasificarea cantitativă:
- mimimă (striuri),
- mica: 50-150 ml / 24 h
- medie (150 -250 ml) / 24 h
- mare (250-500ml) / 24 h
- masivă (cataclismică) > 500 ml / 24 h
- Tuberculoza pulmonara -
- Cancerul pulmonar se manifesta prin spute sanguinolente
cotidiene sau hemoptizie masiva.
- Abcesul pulmonar se manifesta prin hemoptizii frecvente, adesea
cu repetitie, uneori foarte grave.
- Traheobronsite - au si ele adesea spute cu striuri sanguinolente.
- Pneumonii - sputa sanguinolenta este unul din semnele
patognomonice.
61
- Gripa complicata cu traheita, bronsita sau bronhopneumonie.
- Dilatatiile bronsice in special in supuratiile bronsice - sangereaza
abundent.
- Hemoptizia din edemul pulmonar acut - are aspect de serozitate
roza sau de sange pur atunci cand se rup varicele peribronsice ce
rezulta din staza cronica pulmonara din stenoza mitrala.
- Infarctul pulmonar - caracterizat prin hemoptizie fractionata,
dispnee, junghi toracic etc.
- Ectazia aortica - ruptura unui anevrism aortic intr-o bronsie, de
obicei este fudroaianta si mortala.
- Traumatismele toracice
- Sindroamele hemoragipare
62
m. Supravegherea este OBLIGATORIE cu monitorizarea
sputei timp de 24 ore.
Tratamentul hemoptiziilor:
- oxigenoterapie 2 - 4 L O2/min.
- eliberarea căilor respiratorii
- umplere vasculara pentru corecția hemodinamica
- Administrarea de vasocontrictoare (Sandostatin)
- Administrarea de hemostatice (Fitomenadiona, Etamsilat,
Adrenostazin)
Învățați mai multe !
63
- embolizare arteriala bronhică, ligatură de vase
endobronșice.
64
Capitolul 3
3. Metode de investigație a sistemului respirator
3.1.Examenul radiologic
65
- În incidenţa postero-anterioară, partea dreaptă a filmului trebuie
aşezată la stânga examinatorului. Pentru aceasta, arcul aortei și
camera cu aer a stomacului sunt poziţionate spre partea dreapta
examinatorului
- Se examinează imaginea de ansamblu a cutiei toracice, structurilor
osoase, forma și dimensiune acestora, poziționarea radiografiei și
respectarea criteriilor de calitate ale unei radiografii toracice.
- Ulterior, se examinează în detaliu parenchimul pulmonar,
structurile mediastinale, unghiurile costodiagfragmatice și
structurile subdiafragmatice.
- Este preferată examinarea de la stânga la dreapta și de sus în jos,
ca și cum am citi rândurile unui text.
66
o traheea și bronhiile primitive se disting
o unghiurile costofrenice sunt vizibile complet, ascuțit, până
la vârful lor
o cordul și marele vase au un contur clar definit
În cazul supraexpunerii, acesta nu se vizualizează până la
periferia pulmonară iar în caz de subexpunere acesta este prea
vizibil, iar prin opacitatea cardiacă se pot vedea umbrele
vertebrelor toracale.
67
- distrucția tisulară
- prezenței aerului în cavitatea pleurală sau în mediastin
Ecografia pleuro-pulmonară
68
prezența fibrinei) și este o explorare utilă în ghidarea puncției toracice, fie
prin marcarea unui loc de puncționare, fie prin ghidarea examinatorului.
Echografia pleurală poate oferi informații inclusiv despre procesele
pleuropulmonare, fiind utilizată ca o explorare facilă, non-invazivă, în
diagnosticul imagistic diferențial al opacităților radiologice mari,
periferice.
Echografia pleuropulmonară poate oferi informații importante despre
dinamica diafragmatică și despre eventualele procese patologice
mediastinale, cu limitările tehnicii. Este extrem de utilă în măsurarea
dimensiunilor lezionale pleurale sau pulmonare.
69
contrast pe bază de iod pentru a evidenția sistemul vascular și anumite
structuri patologice (ca de exemplu tumorile).
70
3.2.Explorarea funcțională respiratorie
Indicaţiile spirometriei
71
Volumele pulmonare statice sunt determinate prin metode care nu
utilizează velocitatea fluxului de aer.
72
Volumele pulmonare dinamice utilizează velocitatea fluxului de aer și
sunt măsurate în cursul unui inspir / expir maximal.
73
distanţa în centimetri dintre vârfurile degetelor mâinii cu braţele la
orizontală, în opoziţie.
Pregătirea înregistrării:
- pacientul va sta comod, preferabil şezând cu torsul la 90o (nu
aplecat pe spate); se va evita pe cât posibil aplecarea trunchiului
înainte, mai ales în expir;
- va fi evitată îmbrăcămintea strâmtă, iar protezele mobile nu se
îndepărtează decât dacă obstruează fluxul de aer;
- tehnicianul va explica clar tehnica;
74
- nasul pacientului va fi pensat cu o pensă nazală.
75
Volum
(L)
Timp (secunde)
Indicații şi definiţii:
Înregistrarea:
76
se va nota poziţia pacientului, complianţa acestuia, momentul zilei în
care s-a facut determinarea, echipamentul folosit, numele
tehnicianului care a facut înregistrarea.
Criterii de reproductibilitate:
1) Din cele minim 3 încercări se aleg două grafice reproductibile (FVC şi
VEMS nu ar trebui să varieze cu mai mult de 200 ml sau 5%);
2) Dacă nu se pot obţine 2 grafice reproductibile din 3 încercări, se aleg
valorile FVC şi VEMS cele mai mari din curba corectă, dar se va
specifica acest lucru.
77
răspunsul bronhodilatator este nesemnificativ, se poate recurge la testul de
efort nestandardizat (repetarea spirometriei după un efort fizic de 6
minute). Scăderea VEMS cu peste 15 % după efort, va fi de asemenea
semnificativă. Testul de efort va fi evitat la persoanele cu afecţiuni cardiace
sau cu dispnee severă.
Interpretarea spirometriei
78
Obstructiv Restrictiv Mixt
Volum
3.3.Pulsoximetria
79
Saturația fracțională = HbO2 / (HbO2 + RHb + MetHb
+ COHb) x 100
unde,
80
și de modificările de ax a eritrocitelor. În practică, variațiile de
absorbție sunt de 1-2% de-a lungul unui ciclu cardiac.
Pulsoximetrul utilizează două diode emițătoare de lumină pentru
fiecare lungime de undă (R – roșu, IR – infraroșu) și un fotodetector
pentru ambele lungimi de undă.
Absorbția fiecărei lungimi de undă va genera o compo- nentă constantă (în
funcție de tipul de țesut etc.) și o compo- nentă variabilă (dependentă de
pulsațiile arteriale). Pulsoximetrul înlătură componenta constantă și
analizează semnalele variabile pentru lumina roșie și infraroșu, măsurând
ulterior raportul între cele 2 lungimi de undă. Pentru a obține o valoare
corectă a saturației în oxigen se utilizează un tabel de referință obținut
dintr-un lot de su- biecți voluntari normali care desaturează. Aceste tabele
oferă valori reale numai până la o saturație de 80%, deoarece nu este
considerată etică introducerea în tabel a subiecților cu desaturări sub 80%,
încât mai jos de această valoare sunt date obținute prin extrapolare.
81
sugerat faptul că pentru o acuratețe cât mai mare a valorilor, pulsoximetrul
necesită o hemoglobină peste 5 g/dL. De asemenea, experiențe pe animale
(câini) au demonstrat o funcționalitate acceptabilă la un hematocrit > 15%.
82
În legătură cu pigmentul pielii, PO supraestimează SpO2 la pacienții cu
piele închisă la culoare, în timpul hipoxiei.
Recoltarea sputei
La pacienții cu producție importantă de spută, la care clearence-ul
mucociliar bronșic este competent, recoltarea sputei se poate realiza de
către pacient, rugându-l să colecteze singur, în recipiente special destinate
acestui proces, în urma expectorației.
Este de preferat ca recoltarea să se facă cât mai aproape de debutul bolii,
înainte de a fi utilizate tratamente antibiotice, cât mai rapid și cât mai
corect.
83
- Să transporte recipientul cu produsul colectat în maximum 60 de
minute de la recoltare. Nu există metode cu eficiență maximă în
conservarea produsului patologic însă s-a demonstrat că
menținerea la 4C poate conserva majoritatea patogenilor însă nu
Neisseria spp., Haemophilus influenzae și unii fungi.
84
Pe câmpurile în care celulele sunt dispuse în monostrat, se numărăr celulele
inflamatorii și celulele epiteliale scuamoase, încadrându-se într-o grupă de
calitate. Se examinează 10 câmpuri microscopice, cu obiectivul 10x iar
calculul se poate realiza în felul următor:
85
- Fixarea se face ținând lama cu o pensă și trecând partea opusă a
frotiului prin flacăra becului cu gaz, repetând de 3 ori această
operațiune.
Colorarea
4 Gențiana este un gen de plantă medicinală, care face parte din familia Gentianaceae.
5
Solutia Lugol contine iod si iodura de potasiu și este folosită drept antiseptic sau pentru
fixarea colorațiilor.
86
Colorația Gram a însemnat o adevărată revoluție în percepția asupra
bacteriilor, deschizând un drum important în microbiologie și fabricarea
antibioticelor, precum și înțelegerea structurii bacteriene și modalităților
prin care o infecție poate fi tratată.
Observând că totuși există bacterii care sunt atât Gram pozitive cât și Gram
negative în anumite condiții de mediu, cercetătorii germani Franz Ziehl și
Friedrich Neelsen (Nielsen) propun colorarea cu fucsină a lamei, apoi
spălarea cu o soluție 1% de acid clorhidric și alcool izopropilic – soluție
cunoscută ca fiind un decolorant universal pentru majoritatea bacteriilor.
Observă însă că există bacterii – în special Mycobacterium spp. care, după
spălarea cu acid-alcool rămân colorate în roșu datorită unui perete lipidic
bogat în acizi micolici, și păstrează această colorație la adăugarea (după
spălare) a albastrului de metilen – care colorează restul produsului în
albastru. În acest fel, specifică pentru micobacterii este colorația Ziehl-
Nielsen.
Pașii colorației Ziehl-Nielsen sunt:
- Lama corect preparată și fixată se acoperă cu fucsină Ziehl (fucsină
fenicată 0,8 % - 1%);
- Lama se trece peste flacără până începe emiterea de vapori dar fără
a fierbe;
- Timp de 3 minute se repetă acțiunea de 3 – 4 ori, completând
fucsina evaporată;
- După 3 minute, se spală lama;
- Frotiul se acoperă cu acid – alcool 3% timp de 3 minute; după 3
minute frotiul trebuie să aibă culoarea roz – pal, alburiu. Nu este o
greșeală depășirea celor 3 minute întrucât micobacteriile au
această caracteristică de acid-alcool-rezistență;
- Ulterior se acoperă frotiul cu albastru de metilen timp de 30 de
secunde până la maxim 1 minut, pentru a nu supracolora fundalul
și a face dificilă examinarea celulelor inflamatorii;
- Se spală apoi sub jet de apă și lama se lasă la uscat;
- Se examinează utilizând microscopul cu imersie, micobacteriile
apărând ca bastonașe roșii-roz pe un fundal albastru, grupate sau
în perechi, în mod plastic asemuite cu „cocori roz pe cer albastru”.
87
O metodă de identificare mai facilă a micobacteriilor se poate realiza
folosind colorația auramin-rodamină (A-R) dar care însă necesită
examinarea cu microscopul cu fluorescență. deseori, această colorație, deși
nespecifică bacteriilor acid-alcool rezistente, este utilizată în multe țări ca
metodă de screening, datorită cost-eficienței. (11)
Pașii colorației sunt:
- După uscare și fixare frotiul se acoperă cu o soluție de 0,1%
auramină și 0,01% rhodamină;
- Se lasă 5 minute la temperatura camerei, la uscat;
- Se spală apoi cu apă distilată, nu cu apă curentă întrucât conținutul
în clor a acestia interferă cu fluorescența;
- Se acoperă cu acid-alcool 3% și se lasă la decolorat circa 2 minute;
- Pentru eliminarea fluorescenței fondului se va recolora frotiul
utilând KMnO4 6 sau albastru de metilen;
- Timpul maxim de recolorare este de 4 minute;
- Imediat după uscare la temperatura camerei, se examinează
imediat la microscopul cu fluorescență, obiectivele 25X și 45X;
- Bacilii vor apărea galbeni – intens, fluorescent pe un fond
întunecat;
- Frotiurile nu pot fi păstrate ca probe clinico-bacteriologice întrucât
fluorescența scade semnificativ după 24 de ore.
Examinarea Frotiurilor
6
KMnO4 = permanganat de potasiu
88
Examinarea unui frotiu pentru bacili acid-alcool rezistenți se cuantifică
după următoarea formă standardizată internațional:
7 MB-BacT utilizează mediu lichid Middlebrook 7H9, iar cultura constă în detecția
colorimetrică a virajului de la verde la galbendatorită scăderii O 2 din mediu ca urmare a
metabolismului bacterian. Prezența a 106 – 107 UFC declanșează o alarmă.
89
Standardul identificării Mycobacterium tuberculosis este cultivarea pe
mediul solid Lowenstein-Jensen (L-J).
Produsul patologic se tratează cu NaOH timp de 20 de minute pentru
omogenizare și decontaminare, ulterior se centrifughează la 3000
rotații/minut timp de 15 minute. Efectuată corect, această metodă pierde
60% din bacili.
Se însămânțează 0,2 mL din sediment pe fiecare tub de cultură și se înclină
tubul astfel încât inoculul să acopere întreaga suprafață. de obicei se
însămânțează din fiecare produs 2 medii L-J și 1 mediu lichid.
Se incubează la 37C timp de 60 de zile, cu citire parțială a rezultatelor la
30, 45 și 60 de zile.
3.5.Endoscopia bronșică
90
dezvoltă ideea de bronhoscopie și promovează utilizarea unui bronhoscop
rigid pentru explorarea căilor aeriene mari.
91
Exista instrumentar accesoriu care se introduce pe canalul de lucru si cu
ajutorul căruia sunt posibile diverse tehnici speciale: pense de biopsie, de
corpi străini, perii de brosaj, electrod electrocauter, fibra laser.
92
- alergie sau contraindicaţiile administrării xilinei;
93
Capitolul 4
4. Tuberculoza pulmonară
94
cercetările lui Pasteur sau Semmelweis8 în domeniul asepsiei și antispsiei.
Marea contribuție a lui Virchow este însă apariția unor politici de sanitizare
a populației, fiind primul promotor și întemeietor al spitalelor comunale.
Tot la inițiativa lui, a devenit obligatorie în Prusia examinarea în abatoare
a cărnii de porc, pentru prevenirea infestării cu paraziți. În 1869, Virchow
a avut un rol determinant în construirea unui sistem de canalizare și
depurare a apelor menajere și a unei aprovizionări centrale cu apă potabilă
în Berlin.
La 22 martie 1882, prin comunicarea ținută la Societatea de
Fiziologie din Berlin, Robert Koch a schimbat irevocabil cadrul
nosologic al tuberculozei prin demonstrarea definitivă a naturii
infecțioase și specifice a maladiei: izolarea bacilului tuberculozei.
Deși natura comunicabilă a bolii a fost cunoscută cu mult timp
înainte, etapa bacteriologică descrisă de Koch este ceea care a
furnizat baza științifică pentru considerarea tuberculozei ca un
proces infecțios sistemic, cu variate manifestări clinice.
Ambii cercetători au avut dreptate în etiologia bolii, evident aportul
profesorului Virchow fiind unul tributar prin noblețea preocupărilor
pentru igienă și sănătatea publică, însă cel care rămâne în istorie
pentru cercetările sale microbiologice este Robert Koch.
4.1.Epidemiologia tuberculozei
8
Ignaz Semmelweis (1818 - 1865) a fost medic maghiar, supranumit „salvatorul
mamelor”, care a descoperit că, prin simple măsuri de igienă în clinicile de
obstetrică, poate fi drastic redus riscul de apariție a febrei puerperale.
9 OMS = Organizația Mondială a Sănătății
95
Managementul tuberculozei în România este realizat prin Programul
Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei, publicat
anual pe site-ul Ministerului Sănătății (www.ms.ro). Din punctul de vedere
al OMS, cel mai important derapaj al țării noastre este reprezentat de
detecția și tratamentul cazurilor de tuberculoză multidrog rezistentă (TB-
MDR) cu doar 62% rată de detecție și 20 % succes terapeutic.
Toate aceste cazuri restante netratate, ajunse în populația generală, pot
constitui noi surse de infecție cu extinderea focarelor și creșterea
numărului de îmbolnăviri noi – întocmai ca o reacție în lanț.
96
corporală, vârsta (bătrânii sunt mai susceptibili) și o susceptibilitate
genetică.
Patologiile predispozante sunt reprezentate de toate stările patologice care
pot modifica imunitate mediată celular. Deși un capitol separat, infecția
HIV este de departe cea mai importantă condiție însă cel mai frecvent sunt
asociate cu riscul de infecție alcoolismul, malnutriția, vârsta înaintată,
patologia malignă, terapia cortizonică bolile pulmonare cronice
(pneumoconioze, fibroze, patologia obstructivă, etc.). totuși, ca un paradox
față de cele prezentate, vârsta reprezintă un puternic factor social, incidența
tuberculozei fiind mai frecventă în rândul tinerilor, tocmai datorită
interacțiunilor sociale mai accentuate, riscul maxim fiind în primii 2 ani de
la contact.
În continuare este necesar să definim câțiva termeni utilizați. Definițiile
sunt preluate din Ghidul Metodologic de implementare a Programului
Naţional De Prevenire, Supraveghere Și Control Al Tuberculozei – ediția
2015.
97
pozitiv sau negativ, la care se decide reluarea
tratamentului.
o Cronic (Cr) – pacientul care începe un nou retratament
după ce a fost evaluat “eşec” al unui retratament anterior.
98
Colorația bacilului se face cu oarecare greutate. Peretele celular bogat în
lipide, hidrofob, explică proprietățile caracteristice de colorare: rezistența
la coloranți dizolvabili în apă, necesitatea utilizării căldurii și/sau a adiției
unor mordanți (substanțe reductoare) pentru a facilita încorporarea
colorantului. Odată colorați ei devin însă rezistenți la decolorare prin
spălarea cu acizi și alcooli - de unde termenul de "acido- alcoolo-
rezistență". Procedura cea mai uzuală de colorare este colorația Ziehl-
Neelsen. Nu trebuie să se uite că sînt și alți bacili acido - alcoolo-rezistenți
în afară de M.tuberculosis - care nu pot fi diferențiați microscopic!
99
supraviețui deci pentru lungi perioade de timp în condiții care nu permit
multiplicarea lor și în condiții favorabile pot rapid să treacă de la starea
viabilă nereplicativă la o stare metabolică rapidă, prin reluarea sintezei de
ARN.
4.2.Patogenia tuberculoasă
100
2) Reacția inflamatorie este a doua situație posibilă în cazul unei
agresiuni microbiene și ea furnizează premisele infecției boală.
Când mecanismele menționate anterior sunt depășite, invazia
bacteriană mobilizează o serie de elemente celulare și umorale
suplimentare, antrenând participarea unor sisteme de apărare
generală a organismului, ce provoacă reacția inflamatorie.
101
În stadiul inițial al interacțiunii cu M. tuberculosis, există 3 posibilități, cu
3 scenarii posibile:
102
TNF10 – o citokină secretată de macrofagele care au fagocitat micobacterii
contribuie la formarea granulomului prin atragerea de monocite și
stimularea transformării lor în celule epiteloide gigante – prezența acestora
dând specificitatea granulomului tuberculos – leziunea histopatologică
specifică tuberculozei. Tot TNF este responsabil și de moartea celulelor
din centrul granulomului unde se produce necroza de cazeificare.
Prin acumularea de macrofage distruse, bacili omorâți sau vii, în centrul
granulomului se formează o substanță densă, solidă, numită cazeum – care
creează un mediu acid, anaerob, impropriu vieții bacteriene.
Formarea granulomului cu cazeificare este un proces complex, limitativ al
infecției cu rol evident împotriva proleferării și diseminării
micobacteriilor. Granulomul epiteloid cazeificat reprezintă deci unitatea
histopatologică de diagnostic cert al infecției tuberculoase.
4.3.Clasificarea tuberculozei
Tuberculoza primară
10
TNF = Tumoral Necrotic Factor
103
cu predilecție deasupra sau dedesubtul scizurilor, în segmentele
superioare ale lobilor inferiori sau segmentele inferioare ale lobilor
superiori.
- Limfangită
- Limfadenopatie cazeificată.
Tuberculoza latentă
104
metabolică – o capacitate genetică de supraviețuire în anaerobioză,
esențială supraviețuirii bacilului. Cercetătorii Manina și Dhar au denumit
această stare „Zombie Bacteria Tuberculosis”, arătând că această
capacitate are influență inclusiv asupra dezvoltării chimiorezistenței. (13)
La populația imunocompetentă și n zonele cu scăderi endemice ale
infecției, reactivarea infecției se realizează de cele mai multe ori prin
expunerea la o nouă sursă bacilară. Reactivarea se poate realiza și endogen,
cu bacilii dormanți, în condițiile scăderii protecției imunologice sau a altor
complicații care pot face posibilă reapariția condițiilor de multiplicare.
Această stare se mai numește tuberculoză post-primară, sau „de
reactivare”.
105
Clasic, tuberculoza se manifestă prin tuse cronică (cu sau fără
expectorație), transpirații nocturne și tablou consumptiv (scădere
ponderală, anorexie, inapetență, fatigabilitate).
Tehnica:
- Se verifică valabilitatea produsului, aspectul și starea recipientului.
Produsul trebuie să fie incolor, recipientul închis iar păstrarea să
se facă la frigider.
106
- După o dezinfecţie prealabilă a tegumentului cu alcool, pe faţa
anterioară a antebraţului stâng, se introduc intradermic 0,1 ml din
soluţia de PPD conţinând 2 unități internaționale PPD.
- Injecţia se face utilizând seringi speciale, cu ace pentru injecţii
intradermice. La locul injectării apare imediat o papulă albicioasă
de 5-6 mm diametru cu aspect de „coajă de portocală”.
- Acul se retrage brusc, fără a tampona zona cu alcool.
- Citirea rezultatelor se face după 72 de ore de către personal
medical calificat.
- Se măsoară diamnetrul indurației nu al eritemului. Măsurătoarea
se face în millimetri, folosind o riglă gradată corespunzător
- Reacțiile eritematoase simple nu se iau in considerare la momentul
citirii.
- Se măsoară diametru transversal al papulei prin tehnica „ball-
point” – care presupune utilizarea unui pix sensibil cu bilă rotativă
la capăt, înclinat la 45º, cu ajutorul căruia se trasează o linie pe
mâna pacientului până la întâmpinarea primului obstacol –
marginea indurației.
- Pacientul trebuie instruit să nu intervină asupra zonei de injectare
și își poate desfășura activitatea în mod normal.
- Se notează data injectării, doza injectată (în caz că este alta decât
0,1 mL), producătorul, numărul lotului, data expirării și cadrul care
a efectuat tehnica.
107
Efectul booster a fost descris la persoanele vârstnice, care au o imunitate
deprimată. Acesta constă în prezența unui test negativ la PPD sau absent,
dacă a existat o infecție în urmă cu mulți ani față de testarea actuală. Re-
testarea după o săptămână va oferi o reacție pozitivă întrucât sistemul
imunitar a fost stimulat de prima testare. Acest fenomen este important de
a fi recunoscut pentru a nu fi confundat cu virajul tuberculinic.
Conversia testului din pozitiv în negativ are definiții controversate iar
înțelegerea conceptului trebuie să fie legată de existența documentată a
unei testări anterioare. În general, cu cât creșterea diametrului indurației
este mai mare față de o dată anterioară, cu atât fenomenul poate explica o
trecere de la o infecție latentă la boala în sine. Se apreciază că este nevoie
de 8 – 12 săptămâni din momentul infecției pentru a avea loc o conversie
tuberculinică.
108
confirmare a infecției TB. Testul se bazează pe incubarea sângelui
pacientului cu antigene de Mycobacterium tuberculosis, numărul de
limfocite T producătoare de IFN-g fiind estimat prin reacție de tip ELISA.
Testele IGRA sunt mai eficiente decât IDR la tuberculină deoarece
folosesc antigene specifice iar rezultatele nu sunt influențate de eventuala
vaccinare BCG.
109
punct de vedere epidemiologic. Metoda este înalt specifică și
sensibilă însă presupune costuri ridicate.
- Metoda Line-probe Assay – utilizează tehnologia hibridizării
reversibile (revers-hibridizare) cu diferite sonde de ADN
specifice, imobilizate în linii paralele pe stripuri de hârtie.
Secvența țintă ADN este amplificată PCR și incubată cu stripul.
- Secvențierea ADN-ului M. tuberculosis se bazează pe
determinarea secvenței nucleotidice a ADN-ului ribosomal din
subdiziunea 16S pentru diferențierea majorității speciilor. Metoda
se bazează pe principiul PCR, produsul de amplificare fiind apoi
denaturat, re-amplificat însă cu asocierea secvențelor țintă din
pozițiile 3’ și 5’ cu nucleotide standard și nucleotide speciale.
Produsul amplificat se marchează cu fluorocrom specific
nucleotidei terminale și se dispun în ordinea lungimii prin
electroforeză în câmp. Secvențiatorul detectează compușii
fluoroscenți care marchează nucleotidele terminale putând
determina secvența genetică a regiunii. M. kansasii, M. gastri, M.
mucogenicum, M. phocaicum, M. abcessus, M. massiliense nu pot
fi identificate prin această metodă și nici nu pot fi distinse de M.
Bolleti.
- GeneXpert MTB/RIF este un sistem închis, complet
automatizat, pentru detectarea și identificarea simultană a
complexului M. tuberculosis și a rezistenței la rifampicină ce
utilizează reacția de polimerizare în lanț în timp real (Real
Time PCR). Sistemul GeneXpert dispune de cartușe de unică
folosință în platforma specifică pentru procesarea produselor
și analizarea fragmentelor genetice amplificate. Poate fi
folosit pentru culturi sau pentru spută, cu generarea
rezultatului în mai puțin de două ore, comparativ cu metoda
clasică, unde rezultatul se obţine, în medie, în două
săptămani
Testul luciferazei
110
a luciferazei. Luciferaza este o enzimă care, în prezența ATP 11 -ului
interacționează cu luciferina, emițând lumină. Acest fapt se produce doar
în interiorul celulelor viabile, așadar testul nu va funcționa cu micobacterii
omorâte. Acest aspect face testul sensibil pentru detectarea
chimiorezistenței, în condițiile în care Micobacteriile chimiorezistente
(neinactivate sau distruse de tuberculostatice) vor continua să emită lumină
11
ATP = Adenozintrifosfat. Este o nucleozidă de tip trifosfat ce face parte din acizii
nucleici ADN și ARN, fiind compus din trifosfat, adenină și riboză. Este
acumulatorul de energie necesară celulei prin înmagazinarea și conversia
energiei celulare după necesitățile metabolice.
111
- Infiltratul pneumonic – este un tip de infiltrat sistematizat, situat
cu predilecție în lobul superior (segmentele posterioare sau
apicale), cu aspect infiltrativ, deseori omogen
- Infiltratele nodulare – sunt de regulă apicale, apărute în zonele
cu o infecție mai veche, fibrozată. Apar ca noduli neomogeni,
calcificați, înconjurați de zone infiltrative, confluente și deseori
sunt marker pentru o reinfecție.
- Infiltratul Schwartz – caracterizat prin multiple focare nodular-
infiltrative, multiple, tributare unei bronșii mari – rezultate prin
fistulizarea adeno-bronhogenă.
112
Figură 18. Polimorfism lezional reprezentat de infiltrate de tip pneumonic, la nivelul
lobului superior drept, imagini cavitare cu aspect deterjat în consistența infiltratului și
inferior de acesta o cavernă balonizată. parahilar drept - aspect de cavernă „plină".
Leziuni nodulare de tip infiltrat nodular supra- și sub clavicular stâng. Imagine din
colecția Spitalului Clinic de Pneumologie Iași.
113
Figură 19. Infiltrat nodular la nivelul lobului superior drept adăugat peste leziuni mai
vechi, fibroase, cu efect retractil. Imagine din colecția Spitalului Clinic de Pneumologie
Iași.
114
4.6.Tratamentul Tuberculozei
- terapie standardizată;
- terapie etapizată (regimuri bifazice):
o faza de atac (iniţială sau intensivă);
o faza de continuare;
- asocierea medicamentelor antiTB;
- regularitatea şi continuitatea administrării asigurându-se întreaga
cantitate de medicamente necesară pentru întreaga durată a
tratamentului;
- individualizarea terapiei numai în următoarele situaţii:
o chimiorezistenţa MT;
o alte micobacterii;
o reacţii adverse majore;
o boli asociate şi interacţiuni medicamentoase.
- gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv
medicaţia de suport, pentru toţi bolnavii de TB;
- asigurarea dozei adecvate în funcție de greutate;
- administrare direct observată.
12
DOT = Direct Observation Treatment. În România se folosește termenul de
TSS = Tratament sub supraveghere
115
Medicamentele antituberculoase
- de primă linie – sunt cele mai eficiente și cele mai puțin toxice:
Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutolul,
Streptomicina;
- de rezervă – sunt mai puțin eficiente și mai toxice și se folosesc
doar în tratamentul individualizat al tuberculozei
multichimiorezistente.
Izoniazida
116
- Manifestări rare: disconfort gastric, vărsături, ginecomastii,
sindrom pseudo-lupic
Hidrazida se administrează cu precauție la pacienții cu convulsii în
antecedente, alcoolicii activi cu tare somatice asociate sau în insuficiențele
renale cu valori ale creatininei serice mai mari de 6 mg/dL.
117
agresive ale primelor doze. Timpul de înjumătățire a rifampicinei este de 5
ore.
Reacții adverse:
- În doze de peste 25 mg/kg corp s-a dovedit că poate determina
nevrită optică retrobulbară – cel mai redutabil efect advers al
etambutolului caracterizată prin scotoame centrale, discromatopsii
(roșu/verde) și îngustarea câmpului vizual. De aceea se
administrează cu precauție la copii care sunt prea mici pentru a fi
monitorizați oftalmologic.
- Disconfort gastric
118
Reacțiile adverse ale streptomicinei sunt similare cu reacțiile adverse ale
clasei de aminoglicozide din care mai fac parte Kanamicina, Amikacina si
Capreomicina – tuberculostatice de linia a II-a.
Reacțiile adverse majore sunt:
- Tulburări vestibulare prin afectarea perechii a VIII-a de nervi
craniani, având drept urmare vertij, imposibilitatea menținerii
poziției bipede, nistagmus.
- Tulburări auditive cu reducerea acuității auditive pentru sunetele
înalte, ulterior ducând până la surditate.
- Nefrita bulbară, deși rară, este o reacție adversă care impune
stoparea imediată a tratamentului cu aminoglicozide, total
neindicat la pacienții cu patologie renală.
Alte reacții adverse sunt reprezentate de parestezii periorale – senzație de
„mască”.
119
Lista medicamentelor antituberculoase de rezervă este detaliată în Tabelul
Tabel 6.
120
Medicamentul Doza maximă
7/7 3/7
Izoniazidă 300mg 900mg
Rifampicină 600mg 600mg
Pirazinamidă 2000mg 3000mg
Etambutol 1600mg 2000mg
Streptomicină
1g 1g
Regimuri terapeutice
121
Medicament Mod de Cale de Regim zilnic
acţiune administrare (mg/kgc)
Aminoglicozide: bactericide injectabilă 15-20 mg/kgc
Kanamicina (K) sau
Amikacina (AK) 750 mg-1g/zi
Capreomicina (CM)
Tiamide: Bactericide orală 15-20 mg/kgc
Protionamida sau
(PTM) 750 mg-1g/zi
Etionamida (ETM)
Fluoroquinolone(F Bactericide orală 750-1000mg/zi
Q): 800 mg/zi
Levofloxacina 400 mg/zi
(LVF)
Ofloxacina (OFX)
Moxifloxacina
(MFX)
Cicloserina (CS) Bacteriostatic orală 15-20mg/kgc
sau
750 mg/zi-1 g/zi
PAS Bacteriostatic orală 150 mg/kgc sau
8-12g/zi
Claritromicina (Cl) Bactericid orală 15-20 mg/kgc
sau
Tabel 7. Medicamentele antituberculoase de linia II
122
Regimul Forma de TB Asocierea de medicamente
Faza de atac 7/7 Faza de
continuare
3/7
I Pulmonară, caz nou 2 HRZE sau 2 4 HR
Extrapulmonară, caz HRZS (se va
nou administra la
forme severe
pulmonare și
extrapulmonare) 3 HR
Obs: la
Obs: la cazurile cazurile
cu frotiu pozitiv severe, faza de
la T2: continuare se
3 HRZE(S) prelungeşte
până la o
durată totală a
tratamentului
de 8-12
luni*
II Pulmonară/Extrapulmonară la 2 HRZSE + 1 5 HRE
retratament HRZE Obs: la
- recidive la cazuri la care nu Obs: sunt cazurile
s-a confirmat o necesare severe, faza de
chimiorezistenţă; antibiograme continuare se
- eşec al tratamentului iniţial; fiabile prelungeşte
- tratament după abandon la preterapeutic şi la până la o
cazuri la care nu s-a confirmat cazurile încă durată totală a
o chimiorezistență. pozitive la T3 tratamentului
de 12 luni*
III 2 HRZ 4 HR
Individualizat
Cazuri de TB
MDR/XDR
Reacţii adverse
severe la
medicamente de linia
I
Mono-/polirezistențe
Micobacterioze
atipice
Tabel 8. Categorii de tratament în funcţie de forma de boală
123
4.7.Tuberculoza în situații speciale
124
La un pacient cu tuberculoză, suspiciunea de infecție HIV se ridică în
momentul asocierii bolii cu adenopatii generalizate, sarcom Kaposi, diaree
cronică, dermatită pruriginoasă, neuropatie genitală persistentă, candidoză
orofaringiană sau infecții herpetice.
Tuberculoza și sarcina
125
al funcției hepatice se impune în contextul riscului de hepatotoxicitate însă
aceasta poate fi combătută cu administrarea concomitentă de piridoxină.
Copii născuți din mame cu boala activă sunt considerați cu risc minim dacă
în ultimele 3 luni de sarcină mama a fost negativă la microscopia optică.
Dacă însă mama a fost pozitivă bK în microscopia optică, în ultimle 3 luni
de sarcină, se impune explorarea radiologică a copilului și eventual
examenulul bacteriologic al lichidului de spălătură gastrică.
Capitolul 5
5. Pleureziile
5.1.Considerații generale
126
În condiţii fiziologice, cavitatea pleurală este deci ocupată de o cantitate
minimă de lichid. Spațiul pleural este analog oricărui spaţiu interstiţial al
corpului, iar formarea lichidului pleural depinde de balanţa dintre
presiunile hidrostatică si coloidosmotică, dar și de permeabilitatea
capilarelor.
Așadar, un revărsat pleural se formează fie când există un exces de
producție, fie când există un deficit de absorbție.
Radiografia toracică
127
important în diferențierea de condensare importantă și este mobilă
radiologic a schimbarea poziției bolnavului.
1) Pregătirea pacientului
- se informează pacientul cu privire la efectuarea procedurii,
explicându-i-se necesitatea, importanț, durata și tehnica pe scurt,
cu cuvinte laice;
- se obține consimțământul scris al pacientului în cunoștință de
situație.
128
- se așează pacientul în funcție de starea sa: pe scaun, în poziție
șezând, cu fața spre spătarul scaunului sau la marginea patului cu
toracele flectat anterior și coatele sprijinite pe genunchi;
- se administrează un antitusiv prescris, dacă pacientul este tușitor
- măsoară funcțiile vitale și vegetative;
- se dezinfectează locul puncției cu dezinfectant și se fixează
câmpuri sterile deasupra și dedesubtul locului puncției;
- se pregătește seringa cu xilină 1% pentru a face o anestezie locală;
- se introduce acul în spațiul intercostal decliv decelării matității,
perpendicular pe torace, razant cu marginea superioară a coastei
inferioare – pentru a evita lezarea pachetului vasculo-nervos
intercostal
- - se recoltează circa 50 ml fluid în 3 seringi pentru analiza de
laborator și citologie;
- dacă este cazul, se evacuează lichidul pleural în cantitate de până
la 1000 mL – peste această cantitate existând riscul apariției
edemului pulmonar de reexpansionare
- se scoate lent acul la sfârșitul procedurii;
- se masează și se pansează steril locul puncției;
129
- se etichetează și se trimite la laborator lichidul colectat pentru
examen citologic și biochimic
- se transportă pacientul la radiologie pentru efectuarea radiografiei
de control (pentru evidențierea unui eventual pneumotorax sau
unei incomplete evacuări a lichidului pleural);
- se măsoară și se notează funcțiile vitale și vegetative.
Exudat Transudat
Criteriu
Proteine pleurale Peste 30 g/L Sub 30 g/L
Raportul Proteine Pleurale /
Peste 0,5 Mai mic de 0,5
Proteine Serice
Raportul LDH pleural / LDH
Peste 0,6 Sub 0,6
seric
Tabel 9. Criteriile lui Light de diferențiere a efuziunii pleurale
Pleurezia cu lichid clar este des întîlnită în practica medicală în unele boli
putând reprezenta simptomul inițial și uneori unic. Prezența sa poate
modifica prognosticul și tratamentul unei boli concomitente (1,2).
Exsudatul pleural poate acompia multe boli în diferite stadii de evoluție.
Trebuie sa precizăm de la început că exsudatul pleural este un semn al bolii
și nu un diagnostic prin el însuși. Marea diversitate a etiologiilor
revărsatelor pleurale este ilustrată în planșele de mai jos.
130
F. Atelectazie acută
G. Obstrucție de venă cavă superioară
H. Mixedem
I. Embolie pulmonară
J. Atașare greșită de cateter subclavicular
K. Sarcoidoză
L. Boală malignă mediastinală timpurie
A. BOLI NEOPLAZICE
1. metastaze
2. invazie directă de la cancer pulmonar sau mediastinal
3. mezoteliom
4. neo de sân
5. leucemii
6. melanom
B.BOLI INFECTIOASE
1. tuberculoză
2. infecții bacteriene nespecifice
13
Robert Hegglin (1907 – 1969) a fost un medic suedez, responsabil pentru
caracterizarea anomaliei sangvine May – Hegglin, o boală genetică rară ce
cauzează diformități gigantice ale celulelor sangvine.
131
3. infecții fungice: blastomicoza, histoplasmoza, nocardioza,
actinomicoza
4. infecții parazitare: Entamoeba hystolitica,
Paragonimus Westermani
5. infecții virale
C. EMBOLIE PULMONARA
D. BOLI GASTRO - INTESTINALE
1. pancretită
2. abces subfrenic
3. abces intrahepatic
4. perforație/ruptură esofagiană
5. hernie diafragmatică
E. BOLI VASCULARE COLAGENE
1. pleurită reumatoidă
2. lupus eritematos diseminat
3. lupus indus medicamentos
4. limfadenopatie imunoblastică
5. sindromul Sjogren
6. febră mediteraniană familială
7. granulomatoză Wegener
8. spondiloza anchilozanta
F. PLEUREZII INDUSE DE MEDICAMENTE
1. Nitrofurantoin
2. Dantrolene
3. Methylsergide
4. Bromcriptina
5. Procarbazina
6. Methotrexate
7. Practolol
G. BOLI SI CONDITII RARE
1. asbestoza
2. sindrom postpericardectomie sau post infarct miocardic
3. sindrom Meigs
4. sindromul unghiilor galbene
5. sarcoidoza
6. uremie
7. plămân blocat ("trapped lung")
132
8. terapie prin iradiere
9. arsuri electrice
10. obstrucții tract urinar
11. injurie iatrogenă
12. atelectazie cronică
13. anomalie de drenaj limfatic
14. scleroterapia endoscopică a varicelor esofagiene
15. disectie de aorta
16. pseudochist pancreatic
17. limfom pulmonar
133
simptrome și semne: dispnee care se accentuează cu timpul, ortopnee,
dispnee paroxistică nocturnă datorită plămînului și pleurei de stază, edeme
periferice, jugulare turgescente, hepatosplenomegalie, ascită, cord mărit și
zgomot de galop. Retenția hidrosalină este fenomenul esențial al
insufieinței cardiace congestive; stază pleuropulmonară pentru insuficiența
cardiacă stângă și hepato-splenomegalia și edemele pentru insuficiența
cardiacă dreaptă.
Dacă pacientul este febril, are un revărsat unilateral sau bilateral dar de
mărime diferită, prezintă durere toracică, iar radiografia toracică nu arată
cardiomegalie trebuie făcută o puncție pleurală. În general, la toți pacienții
cu insuficiență cardiacă congestivă și revărsat pleural se indică puncția
pleurală, pentru a stabili dacă revăsatul este un transsudat.
Insuficiența cardiacă congestivă este cauza cea mai frecventă a revărsatului
pleural, aceste cazuri întâlnindu-se cel mai des în serviciile de medicină
internă.
134
Tabloul clinic este dominat de ciroză și ascită. La un anumit moment la
acești pacienți apare o dispnee acută asociată cu un revărsat pleural masiv.
Revărsatul pleural poate fi de mărime moderată, dar cel mai frecvent este
masiv ocupând întregul hemitorace. Apariția sa este determinată de
defectele diafragmatice, care permit lichidului din cavitatea peritoneală să
ajungă în cavitatea pleurală. Diagnosticul se stabilește ușor, efectuându-se
toracenteză și paracenteză pentru a ne asigura că ambele revărsate sunt
transsudate.
Nivelul proteinelor în lichidul pleural este de obicei mai mare, față de
nivelul acestora din lichidul de ascită, dar sub 3 gr.%. Formula leucocitară
arată predominența polinuclearelor, limfocitelor mici sau altor celule
mononucleare (12).
135
Când revărsatul pleural apare concomitent cu revărsatul pericardic în
cadrul mixedemului acesta este de obicei transsudat. Când revărsatul
pleural apare în absența revărsatului pericardic în cadrul mixedemului,
acesta poate fi exsudat.
Diagnosticul este relativ simplu, bolnavul prezentând: oboseală,
somnolență, intoleranță la frig, reducerea memoriei, încetinirea ideației,
infiltrația feței cu aspect de "lună plină", edeme palpebrale, tegumente
uscate, reci, aspre și palide, căderea părului, creștere în greutate, impotență
sexuală.
136
Pleurezia sero-fibrinoasă tuberculoasă este determinată de localizarea
dintr-un focar preexistent a micobacteriei tuberculoase, la nivelul pleurei
unde antrenează un proces inflamator urmat de apariția exsudatului.
Frecvența pleureziilor sero-fibrinoase tuberculoase este greu de stabilit,
diagnosticul etiologic reprezentând o problemă dificilă. În multe regiuni
din lume, tuberculoza a rămas cauza cea mai frecventă evocată chiar în
absența unei boli pulmonare dovedită. Frecvența pleurezziilor tuberculoase
este în relație directă cu endemicitatea tuberculozei într-un anumit
teritoriu. Astfel în țările în care s-a înregistrat declinul tuberculozei s-a
constatat și scăderea pleureziilor bacilare.
137
Deși procentul pleureziilor tuberculoase scade constant odată cu scăderea
incidenței tuberculozei, această boală trebuie să fie evocată în fața fiecărui
bolnav cu exsudat pleural, deoarece este necesar să se elimine cu
certitudine tuberculoza, boală care adecvat tratată, în prezent este
vindecabilă în proporție de 100%.
138
67% dintre acestea ocupând hemitoracele în întregime. Aproape toți
pacienții cu revărsate pleurale secundare unui carcinom bronhogen
prezintă aspecte anormale și la nivelul plămânilor. De asemenea,
majoritatea pacienților cu revărsate secundare limfoamelor prezentau
atingerea ganglionilor mediastinali, constatată la autopsie, dar
neevidențiată radiografic.
139
această creștere. Se raportează creșterea acidului hialuronic la 37%
dintre pacienți;
- orosomcoidul, adenozin diaminaza, fibronectina, beta-2
microglobuline sunt alte componente care au fost studiate în
lichidul pleural, nivelul acestora fiind mai crescut la pacienții cu
pleurezii neoplazice. Determinarea acestor componente fiind mai
dificilă nu a intrat în practica curentă.
140
Puncția pleurală este inutilă și nu se recomandă datorită riscului apariției
unui abces cutanat.
141
Pneumopatia cu Mycoplasma pneumoniae, nu este dureroasă în faza
febrilă, simptomul major fiind o tuse seacă lătrătoare cu expectorație
redusă.
142
Analiza lichidului pleural nu mare valoare diagnostică pentru stabilirea
agentului etiologic, dar toracenteza trebuie efectuată în toate cazurile
pentru excluderea altor etiologii; tuberculoză, cancer, pneumonie.
Revărsatul pleural poate fi un transsudat sau un exsudat în funcție de
mecanismul de producere.
Lichidul pleural poate fi hematic (100.000 GR/mm.c.) sau sanghinolent în
30% cazuri (15).
143
Bolile tractului gastro-intestinal. Dintre bolile tractului gastro-intestinal
care pot determina efuziunii secundare menționăm numai pancreatita care
în 20% din cazuri se poate asocia cu un revărsat pleural. Aceste revărsate
sunt majoritatea unilaterale, mai frecvente pe stînga, dar pot fi localizate și
pe dreapta sau bilateral.
Simptomele depind de forma pancreatitei; acută cu iritație pleurală sau
cronică cu fistulă pancreatico-pleurală. In cazul pancreatitei acute asociată
cu un revărsat pleural tabloul clinic este dominat de simptomatologia
digestivă: durere abdominală, greață și vărsături.
Capitolul 6
6. Patologia somnului
144
pasivă a conştienţei, ci un proces activ şi complex. Rolurile somnului
includ: refacere energetică, resetare a ritmurilor biologice, maturizare
cognitivă şi afectivă (a cunoaşterii şi a emoţiilor), reglarea funcţiilor
instinctuale. Nici unul din aceste roluri nu a fost demonstrat fără echivoc;
deşi somnul este un comportament observat la toate speciile, funcţiile
somnului nu au fost încă elucidate.
145
fondată de Freud, procesele inconştiente sunt exprimate în vise în forme
simbolice, precum şi în unele automatisme verbale sau calambururi. Carl
Gustav Jung, elevul lui Freud şi apoi oponentul teoriilor freudiene,
lansează conceptul de inconştient colectiv, o bază de date comună a
speciei umane conţinând simboluri prin care gândirea inconştientă încearcă
să se exprime.
146
iniţiatorul tehnicii de hipnoză în scop terapeutic este considerat Franz
Anton Mesmer, un medic austriac care a postulat existenţa unui „fluid
magnetic universal” care poate vindeca. El inducea pacienţilor săi o stare
de transă cu sugestibilitate crescută, astfel încât bolnavii erau convinşi că
se simt mai bine. Mesmer a fost izgonit mai târziu pe motiv de şarlatanie,
însă hipnoza a rămas o tehnică intens utilizată în psihiatrie. În secolul al
XIX-lea, această tehnică a atins cea mai mare popularitate, fiind utilizată
pentru a extrage de la bolnavii în stare de de transă elemente care fuseseră
reprimate de gândirea conştientă (şcoala austiacă condusă de Freud) sau
pentru a induce prin sugestie comportamente, uneori în cadrul unor ample
demonstraţii (şcoala pariziană a lui Charcot). Termenul îşi are originea în
limba greacă (hypnein = adormire, de la Hypnos, zeul somnului în
mitologia greacă). Actualmente se ştie că în această stare subiectul nu este
adormit, analiza semnalelor electrice emise de creier arătând un aspect
asemănător cu starea de veghe din timpul activităţilor intelectuale
solicitante. Subiectul execută comenzi fără să se opună, acceptă sugestii pe
care în stare conştientă le-ar respinge şi declară lucruri pe care în mod
normal le-ar ascunde sau nega şi de a căror existenţă nu este nici el însuşi
foarte convins. Aşadar, e vorba de o stare de receptivitate maximă cu
dezinhibiţie şi sugestibilitate. Numele lui Mesmer arămas legat de noţiunea
de hipnoză, în beletristică întâlnindu-se uneori termenul „a mesmeriza”.
147
EEG), în paralel cu monitorizarea funcţiilor vitale şi a mişcărilor corpului,
investigaţie complexă ce poartă denumirea de polisomnografie (PSG).
Această explorare a permis înţelegerea treptelor de profunzime a somnului
(numite stadii) pe baza amplitudinii şi a frecvenţei semnalelor electrice
emise de creier, precum şi analiza parametrilor cardio-respiratori şi
neurologici într-o multidudine de situaţii normale şi patologice. Pentru
medicină, polisomnografia constituie o metodă de neînlocuit în
diagnosticul anumitor boli, deoarece pacienţii se prezintă la consultaţie în
stare de veghe şi majoritatea testelor medicale se fac la pacientul treaz;
doar polisomnografia poate certifica starea de somn şi poate analiza
parametrii fiziologici principali în această stare.
Somnul are o evoluţie ciclică (periodică), fiecare ciclu (perioadă) având o
durată între 60 şi 90 de minute. În cursul unei nopţi apar 5 – 6 cicluri de
somn. Să ne gândim la o noapte de somn ca la un tren cu 5-6 vagoane,
fiecare vagon fiind un ciclu de somn cu mai multe stadii ca nişte trepte (de
la superficial la profund si apoi o treaptă de somn paradoxal REM).
Proporţia somnului non-REM şi REM într-un ciclu de 90 de minute variază
pe parcursul nopţii: în primul ciclu de somn după adormire, faza REM
durează doar câteva minute, în timp ce ciclul final al nopţii este format
preponderent din somn REM, cu durata de peste o oră. Somnul non-REM
conţine sub-stadii numite actualmente somn superficial non-REM
(stadiile 1 şi 2 dintr-o clasificare mai veche) şi somnul profund non-REM
(stadiile 3 şi 4). Stadiile sunt definite electroencefalografic în funcţie de
aspectul activităţii creierului (sub formă de semnale electrice) ce reflectă
profunzimea somnului. Redarea globală grafică a ciclurilor de somn în
decursul nopţii („trenul somnului”) se numeşte hipnogramă.
148
fascinant care ajută la înţelegerea caracteristicilor REM îl constituie
narcolepsia, o boală cauzată de afectarea unui grup de neuroni din
hipotalamus care secretă orexină (sau hipocretină), un mediator ce reglează
somnul şi apetitul alimentar; boala este caracterizată prin alterarea
profundă a arhitecturii somnului, somnolenţă diurnă excesivă cu adormiri
bruşte direct în REM în plină activitate (ca şi cum somnul REM ar „da
buzna” în veghe), cataplexie (pierderea bruscă a tonusului muscular cu
păstrarea stării de veghe ce se soldează cu căderi - intruziunea atoniei
caracteristice REM în stare de veghe) şi paralizie asociată somnului
(imposibilitatea mişcărilor voluntare pentru câteva minute la trezire sau
înaintea adormirii Astfel, creierul pare să „încurce” starea de veghe şi
somnul REM, plasând REM sau componente ale sale acolo unde nu-şi
găsesc locul.
Figură 22. Hipnograma are aspect de „tren al somnului”. Primele „vagoane” conţin
mai mult somn profund non-REM (stadiile 3 şi 4), iar ultimele „vagoane” conţin mai
mult somn REM
149
vegetative şi reactivitatea la stimuli diminuă. EEG arată un ritm alfa
regulat, caracterizat prin unde de mică amplitudine cu frecvenţă mare.
150
Stadiul 4 non-REM este stadiul cel mai profund al somnului non-REM.
Undele delta sunt ample şi largi, ocupând aproape tot traseul EEG. Starea
de inconştienţă este completă; dacă subiectul suferă de somnambulism sau
de enuresis nocturn, ele apar de obicei în stadiul 4 de somn. Funcţiile
vegetative ating un nivel minim. Prima perioadă a stadiului 4 este cea mai
profundă. Subiectul poate fi trezit doar de stimuli puternici şi poate fi
confuz sau dezorientat, putând avea in mod fiziologic o inerţie tradusă
printr-un interval de latenţă până la o funcţionare psiho-intelectuală
normală. După stadiul 4 al primului ciclu de somn, subiectul poate reveni
în stadiul 2, după care intră în REM. Actualmente, stadiile 3 şi 4 de somn
non REM nu mai sunt analizate separat, ci se contopesc într-un stadiu unic
numit „somn profund non-REM”, caracterizat de prezenţa undelor delta.
151
(activitatea electrică a musculaturii gambei, utilă pentru diagnosticul
mişcărilor patologice în somn) şi un canal electrocardiografic (ECG).
Epoca respiratorie de 2 minute este micşorată în etapa validării stadiilor
somnului şi al analizei neurologice. Apoi se măreşte fereastra respiratorie
şi se reia traseul de la capăt, pentru validarea evenimentelor respiratorii.
Softul polisomnografului oferă o analiză preliminară automată a stadiilor
şi evenimentelor, care trebuie validată manual pe fiecare epocă. O
polisomnografie de 8 ore conţine 960 de epoci neurologice şi 240 de epoci
respiratorii. Pentru validare, un medic sau tehnician începător are nevoie
de aproximativ o oră, iar un specialist experimentat de 15-20 de minute.
152
Toată această analiză a stadiilor somnului prin interpretarea a semnalelor
electrice ale creierului poate părea bizară, neinteresantă şi dificilă.
Principiul e însă mai simplu decât acela al interpretării ECG! Undele
electrice cerebrale sunt rezultatul activităţii sincrone ale unor grupe de
neuroni. Cu cât somnul e mai profund, cu atât neuronii se sincronizează
mai mult. Aşadar, în stadiile superficiale undele au fecvenţă mare şi
amplitudine mică, iar în stadii profunde undele sunt largi şi înalte (delta).
6.3.Durata somnului
153
patologice recunoscute, ci propuse pentru omologare, întrucât nu se
soldează cu tulburări de vigilenţă diurnă.
154
privarea acută totală de somn afectează precizia, cea cronică parţială
provoacă erori de raţionament şi strategie fără afectarea majoră a
preciziei (persoanele înarmate pot ucide cu aceeaşi precizie ţinte reale şi
martori inocenţi). De asemenea apar: perturbarea controlului emoţional
(scăderea toleranţei la frustrare, nervozitate), scăderea imunităţii,
tulburări în menţinerea unei temperaturi constante (alterarea termoreglării
– aţi observat că vă e frig când sunteţi obosiţi?), creştere în greutate
(persoanele private de somn nu-şi pot controla apetitul şi consumă
dulciuri în exces pentru a oferi creierului o sursă de energie imediată),
tulburări endocrine şi disfuncţii sexuale. În „miezul” creierului uman se
găseşte o structură ancestrală numită hipotalamus, un fel de microcip,
care controlează majoritatea funcţiilor instinctuale (somn, apetit
alimentar, termoreglare, activitate sexuală). Astfel se explică de ce
perturbarea unei verigi din „lanţul” instinctelor le afectează pe toate
celelalte.
155
Există o serie de sfaturi practice privind igiena somnului, cu scopul de a
preveni instalarea unei insomnii sau de a ajuta la tratarea ei, fiecare medic
sau clinică având „rețeta” proprie pe care o recomandă pacienților sau
familiilor. Există totuși un consens privitor la câteva gesturi demonstrate
ca eficiente pentru un somn de calitate.
156
- „luatul grijilor în pat”: nu veţi reuşi să rezolvaţi problemele care
vă preocupă dacă vă gândiţi la ele înainte de culcare; rezervaţi-le
un orar special
- rămânerea în pat fără senzaţie de somnolenţă şi încercarea de a
adormi prin efort de voinţă (e preferabil să părăsiţi dormitorul
pentru câteva minute, să vă relaxaţi şi să reveniţi în pat când vă e
somn; atenţie: în acest timp nu aprindeţi luminile cele mai
puternice din casă!)
- privitul la televizor sau jocurile pe calculator înainte de culcare; în
general stimularea intensă înainte de adormire
- mâncatul în pat sau folosirea patului pentru alte activităţi în afară
de somn şi activitate sexuală
- încălzirea sau răcirea excesivă a dormitorului
- discuţii aprinse înainte de culcare (nu dezbateţi contradicţiile zilei
şi nu certaţi copilul înainte de culcare)
- sieste mai lungi de 30 de minute, moţăitul în timpul zilei, dormitul
târziu dimineaţa.
6.5.Visele
157
preponderent în timpul somnului REM, deşi uneori pot apare şi în stadiile
non-REM. La adormire şi în somnul superficial non-REM apar uneori
gânduri bizare sau viziuni distorsionate, care nu sunt vise propriu-zise, ci
aşa-numite viziuni hipnagogice („de adormire”). Tot ce e legat de vise este
denumit „oniric” (oneiros = vis, în limba greacă).
Activitatea mentală onirică este foarte diferită de cea din stare de veghe, în
care limbajul joacă un rol preponderent. În vis, gândurile abstracte sunt
traduse în imagini, iar specialiştii care se ocupă cu studiul viselor
(onirologi) au admirat întotdeauna ingeniozitatea cu care visele
vehiculează cu ajutorul imaginilor noţiuni îndepărtate de concret.
Fondatorul psihanalizei, Sigmund Freud, atribuia conotaţii sexuale
aproape fiecărui simbol oniric; astăzi, se ştie că simbolismul sexual nu se
fundamentează pe dovezi ştiinţifice clare. Experienţele realizate prin treziri
sistematice din REM dovedesc că sexualitatea ocupă un loc modest în
activitatea mentală onirică. Este posibil ca, la începutul secolului trecut,
sub presiunea cutumelor socio-culturale, subconştientul oamenilor să fi
utilizat mai intens decât acum metode deturnate de a figura conţinuturi
sexuale.
Ideea că un conţinut latent se disimulează în spatele unuia manifest
reprezintă o ipoteză de bază în explicarea conţinutului viselor. Prin
simbolistica imaginilor, s-a încercat „traducerea” unei forme de gândire
printr-o alta.
În somn, raţionamentul cauzal şi anumite mecanisme de apărare
ale stării conştiente sunt inactive. Alte fenomene psihice precum
reprimarea rămân operaţionale. În ciuda unei dezinhibiţii demonstrate, nu
există un contact privilegiat şi direct cu conţinuturile inconştientului în
somn. Visele ne dau doar indicaţii asupra raportului forţelor psihice care
ne guvernează în momentul respectiv, punând în scenă cu ajutorul unor
simboluri de obicei vizuale câteva din gândurile dominante ale
momentului, într-o manieră mai intensă decât în stare vigilă. Încărcate
emoţional, aceste conţinuturi emerg în planul conştient prin amintirea pe
care o lasă visul la trezire (cu condiţia ca trezirea să se facă în REM).
158
progresele procesului terapeutic şi furnizează indicaţii asupra poziţiei
subconştientului.
Se spune că visele nu sunt colorate, ci ca visăm alb-negru. Această
afirmaţie nu este foarte exactă, dar se bazează pe faptul că detaliile
cromatice ale viselor sunt estompate, simbolistica fiind pe primul plan.
Visele nu conţin numai informaţii vizuale, ci şi olfactive sau tactile, în
funcţie de regiunea creierului care este activată în momentul respectiv.
6.6.Rolul viselor
Există numeroase ipoteze care au fost emise de-a lungul timpului privind
rolul viselor: de la simplu epifenomen al somnului fără un rol definit, la rol
facilitant al transferului de informaţii între cele două emisfere cerebrale sau
rol de santinelă, care permite superficializarea periodică a somnului pentru
a nu pierde contactul cu mediul. Aceste ipoteze au fost abandonate. Ipoteze
mai noi susţinute ştiinţific de teste psihometrice practicate sistematic la
trezirea din REM atribuie viselor fie un rol în învăţarea fiziologică
(transformând memoria de scurtă durată în memorie de lungă durată), fie
în uitarea fiziologiocă (în special prin blocarea unor trăiri negative, în scop
de autoprotecţie).
159
trezirea din REM demonstrează clar că în mare parte conținutul viselor este
influențat de trăirile recente ale individului.
Visele par să fie programe genetice care fac parte din ereditatea noastră
psihologică.
Conform ipotezei propuse de Jouvet, visele intervin printr-o reprogramare
repetată care vine să şteargă urmele unei învăţări sau să o întărească pe alta,
în măsura în care aceasta este în acord cu programul genetic individual,
toate acestea cu scopul de a creşte şansele individului de a supravieţui,
având în vedere bagajul său genetic, într-un mediu anume. Gardian şi
programator periodic al părţii ereditare a personalităţii, este posibil ca,
graţie unei varietăţi potenţial infinite de combinaţii logice, visul să
pregătească pe baza informaţiilor acumulate şi a zestrei genetice structuri
de gândire care să permită gestionarea de noi probleme.
6.7.Tulburările de somn
160
Tulburările intrinseci ale somnului (Intrinsic Sleep Disorders)
au drept cauze dereglări care produc afectarea primară a somnului
sau a unor parametri funcţionali în somn; Tulburările intrinseci ale
somnului includ: insomnia psihofiziologică (Psychophysiologic
Insomnia), malpercepţia stării de somn, insomnia idiopatică,
narcolepsia, hipersomnia recurentă, Sindromul Kleine-Levin,
hipersomnia idiopatică, hipersomnia posttraumatică, sindromul de
apnee obstructivă în somn, sindromul de apnee centrală în somn,
sindromul hipoventilaţiei alveolare centrale în somn, mişcările
periodice ale membrelor și sindromul picioarelor neliniștite.
161
b) Parasomniile (Parasomnias) sunt bolile tranziţiei veghe – somn şi
ale tranziţiei dintre stadiile somnului şi reprezintă tulburări care
interferă cu procesul somnului şi nu o patologie a somnului sau a
stării de veghe per se. Ele sunt expresia activării nervoase centrale,
transmise de obicei prin nervii musculaturii somatice sau prin
sistemul nervos autonom şi cuprind tulburările la trezire, tulburările
la tranziţia veghe-somn şi parasomniile asociate cu somnul REM.
162
tulburări de somn sunt: psihozele, tulburările afective, tulburările anxioase,
panica, alcoolismul, iar bolile neurologice asociate cu tulburări de somn
sunt bolile cerebrale degenerative, parkinsonismul, insomnia familială
fatală, epilepsia morfeică, status epilepticus, cefaleea legată de somn.
Bolile medicale asociate cel mai frecvent cu tulburări de somn sunt sunt:
angina pectorală nocturnă, astmul nocturn, BPOC, boala de reflux gastro-
esofagian, fibromialgia şi infecţia cu tripanosoma („boala somnului”)
163
Termenul de index apnee-hipopnee (IAH) este din ce în ce mai mult
înlocuit cu RDI (Respiratory Disturbance Index), care include apnei,
hipopnei şi microtreziri corticale sau autonome (vegetative) legate de un
eveniment respirator.
164
Structurile care vibrează sunt uvula (lueta) şi vălul palatin (palatul moale,
care constituie acoperişul cavităţii bucale). Fluxul de aer care intră pe nas
sau pe gură în somn poate deveni turbulent, străbătând cu greutate căile
aeriene superioare, din mai multe cauze posibile:
165
risc de evenimente cardiovasculare acute (+34% pentru infarctul miocardic
şi +67% pentru accidentul vascular).
166
apnee în somn se asociază cu creșterea glicemiei şi cu modificări
patologice ale lipidelor serice
Manifestări de dinamică sexuală: lipsa de oxigen din cursul nopții
şi perturbarea arhitecturii somnului produc impotență la bărbați şi
frigiditate la femei
Cefaleea matinală (durerea de cap la trezire) se explică prin
hipercapnia nocturnă (creșterea nivelurilor de CO2 în timpul
noții). CO2 este unul din cei mai puternici vasodilatatori naturali,
iar vasodilatația meningeană se manifestă prin cefalee.
Edemele: pacienţii cu apnee severă au edeme periferice (picioare
umflate), din cauza alterării distribuției lichidelor.
Manifestări nocturne:
167
cursul nopţii datorită presiunii negative din torace. În timpul
apneei obstructive, mişcările inspiratorii ale toracelul continuă, cu
forţă din ce în ce mai mare, la fiecare încercare de inspir, să învingă
obstrucţia de la nivel faringian. Acest efort respirator deosebeşte
apneea obstructivă de apneea centrală, în care centrii respiratori
din creier „uită” să dea semnalul pentru respiraţie. Ca urmare a
încercării de a inspira împotriva obstacolului faringian, presiunea
negativă (forţa de succţiune) din interiorul cutiei toracice aspiră
conţinut gastric acid (ca o seringă) în esofag, ceea ce explică
regurgitaţiile şi pirosisul.
Uscăciunea mucoaselor: apare datorită respiraţiei pe gură.
Respiraţia bucală apare în mod reflex ca răspuns la asfixie. Sub
tratament corect pentru apnee, dacă nasul este permeabil, gura se
închide de cele mai multe ori automat.
Trezirea repetată cu senzaţie de asfixie: este relatată de unii
bolnavi care suferă de apnee în somn, dar nu este un simptom
specific, fiind întâlnit într-o gamă largă de afecţiuni cardiace,
pulmonare sau psihiatrice
168
- sechelele post accident vascular cerebral sau post traumatism
cerebral
- substanţele care deprimă centrii respiratori (opiaceele – substanţe
înrudite cu morfina).
Obezitatea este cel mai important factor de risc pentru SAOS, prezența sa
crescând de 10 ori riscul pentru această boală. Indicele de masă corporală
(IMC) intră în majoritatea formulelor de calcul pentru predicția riscului de
SAOS. Evaluarea compoziției corporale prin bioimpedanţă a arătat că
procentul de țesut adipos se corelează semnificativ cu riscul pentru
SAHOS şi cu gravitatea bolii. Distribuția diferită a adipozității la cele 2
sexe face ca riscul să fie mai important pentru bărbați, la aceștia, regiunea
cervicală anterioară şi palatul moale prezintând un procent mai mare de
ţesut adipos, responsabil de colapsul căilor aeriene în somn.
Complicațiile SAOS
a) Riscul cardiovascular
169
pacienţii cu fibrilaţie atrială pe cord indemn s-a descoperit o frecvenţă
a SAOS de 32%.
170
generală, la care prevalenţa maximă se situează între 6 AM şi miezul
nopţii.
d) Riscul de accidente
f) Tulburări depresive
Tratamentul SAOS
171
Aparatul care generează presiunea poate fi de tip CPAP (Continous
Positive Airway Pressure) care generează presiune constantă sau BiPAP
(Bilevel Positive Airway Pressure) cu 2 nivele de presiune (una mai mare
în inspir şi una mai mică în expir).
172
(bronşiile) sunt îngustate (bronşită, astm) şi pacientul respiră lent şi devine
epuizat pentru că-şi goleşte greu plămânii de aer.
În acest caz, în combinaţie cu cele 2 trepte presionale IPAP şi EPAP, se
poate stabili o frecvenţă respiratorie minimă, una maximă şi un raport ideal
între durata inspirului şi cea a expirului, modalitate de ventilaţie ce poartă
denumirea de BiPAP-ST (spontaneous–timed): pacientul declanşează
inspirul şi expirul, iar aparatul prelungeşte sau scurtează timpii repiratori
în funcţie de limitele setărilor.
Se poate regla şi uşurinţa cu care pacientul declanşează inspirul şi expirul
(trigger-ul inspirator şi cel expirator) în funcţie de profilul funcţional al
pacientului şi de gradul său de confort: un pacient astmatic va necesita un
trigger inspirator mai puternic pentru a împiedica declanşarea precoce a
inspirului când el nu a terminat de expirat; un pacient vârstnic cu boală
pulmonară restrictivă (de ex. sechele fibroase după o tuberculoză veche)
va avea nevoie de un trigger inspirator uşor pentru a nu se epuiza.
173
Pentru titrarea manuală, presiunea se stabileşte în timpul primei nopţi de
înregistrare polisomnografică dacă sunt suficiente elemente de diagnostic,
metodă numită „split-night” (noapte împărţită: în prima perioadă pacientul
doarme sub supraveghere polisomnografică şi se face diagnosticul apneei,
iar dacă diagnosticul e evident şi întruneşte criterii de gravitate se
înlocuieşte senzorul de flux nazal cu masca de CPAP şi se iniţiază terapia
cu presiune care se dozează progresiv şi supravegheat) sau în a doua
noapte, alegându-se valoarea optimă presională la care nu se mai produc
evenimente sau desaturări în toate stadiile somnului şi în toate poziţiile.
Pentru CPAP, presiunea optimă la care nu mai apar desaturări şi apnei este
de obicei între 5 si 15 cm H2O (mBari).
174
Învățați mai multe !
175
Bibliografie
176
Ziehl-Neelsen techniques in tissue diagnosis. 15, s.l. : Human
Pathology, 1984, Vol. 11, pp. 1085–1089. 10.1016/S0046-
8177(84)80253-1..
12. DIDILESCU, Cristian and MURGOCI, Gheorghe. Compendiu de
Tuberculoză. Bucuresti : Curtea Veche, 2011.
13. Manina, G, Dhar, N and McKinney, JD Stress and Host
Immunity Amplify Mycobacterium tuberculosis Phenotypic
Heterogeneity and Induce Nongrowing Metabolically Active
Forms.. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.chom.2014.11.016.
14. Societatea-Română-de-Pneumologie. Ghid Metodologic de
implementare a Programului National de Prevenire,
Supraveghere și Control Al Tuberculozei. Bucuresti : s.n., 2015.
15. LIGHT, Robert. Pleural Diseases. Philadelphia : Lea & Febiger,
1983.
16. Netter, Frank F. Atlas of Human Anatomy. s.l. : Saunders,
2011.
177
APENDIX 1
178
APENDIX 2
179