ARTERIOPATIA OBLITERANTA A MEMBRELOR

INFERIOARE (AOMI)
Bibliografie:
1. Mark H. Beers, Robert S. Porter. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Ed All; 2010. 7: 570-772
2. Michal Tendera, Victor Aboyans, Marie-Louise Bartelink, Iris Baumgartner, Denis Cle´ment et al. ESC
Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. 2011. 3. Jorg Braun, Arno J.
Dormann. Ghid clinic de Medicina Interna. Ed Medicala; 2013. 5:177-218 4. Munehisa Shimamura,
Hironori Nakagami, Hiroshi Koriyama, Ryuichi Morishita. Gene Therapy and Cell-Based Therapies for
Therapeutic Angiogenesis in Peripheral Artery Disease. 2013
Continut:

Ce este boala arteriala periferica:

Arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare numita si boala arteriala periferica (PAD), se

caracterizeaza prin ingustarea lumenului arterelor de la nivelul memebrelor inferioare sau/si superioare,
secundar procesului de ateroscleroza. Ingustarea lumenului determina scaderea fluxului sanguin cu aparitia
ischemiei.

PAD este o boala cronica, care afecteaza majoritar arterele de la nivelul memebrelor inferioare, provocand
ischemie sau chiar amputatia membrului respectiv. In stadiul de diagnosticare, se asociaza de obicei cu
afectarea coronarelor si a arterelor carotide.

De asemenea prin tromboza si/sau embolie a unei artere perifeirce, pot aparea si evenimente acute.

Care sunt cauzele:

Ateroscleroza reprezinta o patologie cronica, putand afecta orice artera. Ateroscleroza se caracterizeaza prin
formare de structuri (alcatuite din lipide, celule inflamatorii, tesut conjuciv, celule mesculare netede) cu
aspect placi la nivelul intimei (stratul intern al peretelui vascular) arterelor medii si mari. Frecventa afectarii
arteriale in ordine descrescatoare: aorta abdominala, arterele membrelor inferioare si a bazinului, coronarele,
vasele supraraortice, arterele viscerale.

Care sunt factorii de risc:

Factorii de risc sunt cei care accelereaza procesul aterosclerozei:

Fumatul este un factor de risc important. Majoritatea pacientilor cu AOMI fumeaza sau prezinta istoric
de fumator activ
 Sexul masculin
Varsta – peste 50 de ani la femei, peste la barbati
Dislpidemia (cresterea colesterolului rau (LDL-colesterol) si scaderea colesterolului bun (HDL-
colesterol)
Istoricul familial de ateroscleroza
Hipertensiunea arteriala
Diabetul zaharat
Obezitatea
Nivel seric crecsut al homocisteinei – determina lezarea endoteliului vascular

Semne si simptome:
In functie de ingustarea vasului pot aparea diferite simptome. Initial apar durere la mers (claudicatie
intermitenta), apoi apare si in repaus. In AOMI usoara, pacientii pot fi asimptomatici.
Claudicatia intermitenta reprezinta o durere cu caracter de constrictie (crampa musculara) localizata la
nivelul gluteal (fesier), partii dorsale a coapsei, gambei, sau plantei (laba piciorului) ce apare la un anumit
perimetru de mers si cedeaza la repaus. Perimetrul de mers ce poate fi parcurs fara aparitia durerii scade o
data cu progresia bolii. Claudicatia este secundara ischemiei reversibile dintr-un teritoriu arterial. Cand
durerea apare in repaus, ischemia este ireversibila. Durerea de repaus se accentueaza noaptea. In functie de
localizarea durerii putem deduce locul afectarii vasculare. In afectarea aorto-iliaca – durere la nivel gluteal, a
partii dorsale a coapsei, sau a gambei, iar la barbati poate aparea disfunctie erectila (sindromul Leriche). In
afectarea femuro-polplitee – durere la nivel gambier. In afectarea arterelor mai distale – durere la nivel
plantar, cu pulsuri periferice absente.

In functie de simptomatologie, AOMI se clasifica in stadiile Fonatine:

Stadiul I – fara acuze, dar cu modificari evidentiabile (stenoza, ocluzie)

Stadiul II – Claudicatie intermitenta

a – mers fara dureri la o distanta de peste 200 m

b – mers fara dureri la o distanta sub 200 m

Stadiul III – dureri de repaus in clinostatism (in picioare)

Stadiul IV – dureri in repaus asociate cu modificari trofice (necroze, gangrena)

In stadiile avansate ale bolii pot aparea ulceratii, in special la nivelul dgetelor sau calcaiului, de obicei dupa
traumatisme locale. Aceste ulceratii sunt dureroase, dar persoanele care asociaza diabet zaharat complicat cu
neuropatie periferica pot sa nu simta durerile.

Pe masura ce AOMI avanseaza, pulsurile periferice (a. pedioasa, a. tibiala posterioara) se atenueaza sau
dispar.

Diagnostic:
Clinic

Inspectie: tegumente subtiri si palide, marmorate, cu segmente distale reci, cu fire de par subtiri si
rare, eritrocianoza, ulcere distale in stadiile avansate
Palpare: Puls atenuat (in stenoza partiala) sau absent (in obstructie)
Auscultatie: Sufluri la nivelul arterelor stenozate (iliace, femurale). Intotdeauna se vor asculta si
arterele carotide, datorita asociere frevente cu ateromatoza carotdiana.

Paraclinic

Laborator: hemolucograma, profil lipidic (colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol,

trgliceride), ionograma (sodiu, potasiu), glicemie, coagulograma, creatinina, homocisteina,
transaminaze (AST,ALT), sumar de urina

ABI (indicele glezna-brat): Se obtine prin masurarea tensiunii arteriale atat la brate cat si la picioare.
Se calculeaza apoi un indice prin efectuarea raportului TA sistolica picior/TA sistolica brat. Valoarea
 normala este intre 0,90-1,3. O valoare de sub 0,90 indica AOMI. In functie de valoare se poate
clasifica in usoara (0,71-0,90), moderata (0,41-0,70), severa (<0,40).
Ecografie Doppler arteriala membre inferioare: metoda non-invaziva ce permite vizualizarea placii de
aterom si gradul de stenoza de la nivelul arterelor. Se poate utiliza ca metoda de screening si la
pacientii care nu prezinta manifestari clinice, dar au factori de risc.
Ecografie Doppler artere carotide: Se asociaza intodeauna datorita riscului crescut al prezentei
ateromatozei carotdiene.
Arteriografie: Metoda invaziva ce permite vizualizarea cu exactitate a localizarii placii de aterom si
evaluare corecta a gradului de stenoza arteriala. Permite dilatarea cu sau fara montare de stent-uri.
Examen bacteriologic din leziunle ulcerate in stadiul IV Fontaine
Angio-RMN: metoda non-invaziva ce inlocuieste angiografie. Contraindicatii: pace-maker
implantabil, placute metalice, insuficienta renala severa, claustrofobie.
Angio-CT: metoda non-invazive ce inlocuieste angiografie. Dezavantaje: utilizare substantei de
conrast (contraindicatie in insuficienta renala).

Tratament:
Managemnetul factorilior de risc:

Activitate fizica – 30-50 minute de mers pe jos, de 3-4 ori pe saptamana, utilizand tiparul activitate-
repaus-activitate
Dieta – saraca in grasimi, fara sare, hipoglucidica (in caz de diabet zaharat)
Renuntarea la fumat
Controlul diabetului
 Controlul tensiunii arteriale

Tratament farmacologic:

Antiagregante plachetare (aspirina, clopidogrel): amelioreaza distanta parcursa, reduc riscul atacurilor
ischemice acute. De obicei se incepe cu un singur antiagregant, apoi se asociaza doua antiagregante.
Pentoxifilna: Amelioreaza claudicatia prin cresterea fluxului sangiun si a oxigenarii tisulare la nivelul
regiunii afectate. Se administreaza 400 mg de 2-3 ori pe zi.
Cilostazol: Este un inhibitor al fofodiesterazei. Acest medicament este contraindicat la pacientii cu
insuficienta cardiaca severa. Se administreaza 100 mg de 2 ori pe zi.
Hipolipemiante (atorovastatina, simvastatina, rosuvastatina): reduc nivelul colesterolului (LDL-
colesterol) si stabilizeaza placa de aterom. Studiile clinice au aratat ca statinele cresc toleranta la efort
a pacientilor.

Tratament non-farmacologic:

Angioplastia transluminala percutana (PTA): este metoda nechirurgicala de electie pentru dilatarea
ocluziilor vasculare. Se poate face cu sau fara montare de stent. Se dilata artera cu ajutorul unui cateter
cu balon +/- montarea unui stent. Rata de reocluzie in cazul montarii de stent este mai mica decat
simpla dilatre cu balonasul. Indicatii: stadiiei II-IV (caludicatie intermitenta ce limiteaza acivitatea
zilnica, durere de repaus, gangrena). Post-procedural se mentine tratament dublu antiagregant.
Trombendarterectomie: Indicatii: stadiile IIb-IV. Trombendarterectomie reprezinta extirparea
chirugicala a leziunii ocluzive.
Reconstructie vasculara chirurgicala (By-pass): Se utilizeza pentru a vindecarea ulceratiilor, evitarea
 amputatiei. Indicatii: stadiile IIb-IV. In cazul in care exista stenoze supraraortice sau coronare se vor
trata mai intai acestea. Interventia utilizeaza materiale naturale (o vena) sau sintetice pentru a ocoli
locul stenozei, prin creare unui circuit colateral.
Amputatie: metoda utilizata in caz de gangrena progresiva, infectie severa necontrolota.
Revascularizare prin terapia genica: prin utilizare de factori proangiogeni (factorul de crestere
endotelial, factorul de crestere fibroblastic, factorul de crestere al hepatocitelor) si/sau diferite tipuri de
celule stem (celulele maduvei osoase, celule progenitoare endoteliale), terapia se bazeaza pe
dezvoltarea de vase noi, si astfel, asigurarea unui flux sanguin suficient perfuzarii tesuturilor. Aceasta
metoda de tratament este in ca in studiu, si nu este disponibila in toate tarile.
Image not found
file:///var/www/i-medic.ro_v2/sites/default/files/styles/exercitiu_image/public/default_images/no_imagev1_0.jpg?itok=Mq69r0TM