DIAGOSA KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan

Kerusakan Integritas Kulit 00046

Definisi : kerusakan pada epidermis dan/ atau dermis
Batasan karakteristik
 Benda asing menusuk permukaan
kulit
 Kerusakan integritas kulit
Faktor yang berhubungan
Eksternal
 Agens farmaseutikal
 Cedera Kimiawi kulit (mis, luka
bakar, kapsaisin, metilen klorida,
agens mustan
 Faktor mekanik ( mis, daya gesek,
tekanan, imobilitas fisik)
 Hipertermia
 Hipotermia
 Kelembapan
 Lembap
 Terapi radiasi
 Usia ekstrem
Internal
 Gangguan metabolisme
 Gangguan pigmentasi
 Gangguan sensasi (akibat cidera
medula spinalis, diabetes melitus,
dll)
 Gangguan sirkulasi
 Gangguan turgor kulit
 Gangguan volume cairan
 Imunodefisiensi
 Nutrisi tidak adekuat
 Perubahan hormonal
 Tekanan pada tonjolan tulang

NOC

Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Mukosa 1101

Definisi : keutuhan struktur dan fungsi fisiologis kulit dan selaput lendir secara
normal
110101 Suhu kulit
110102 Sensasi
110103 Elastisitas
110104 Hidrasi
110106 Keringat
110108 Tekstur
110109 Ketebalan
110111 Perfusi jaringan
110112 Pertumbuhan rambut pada kulit
110113 Integritas pada kulit

110105 Pigmentasi abnormal

110115 Lesi pada kulit
110116 Lesi mukosa membran
110117 Jaringan parut
110118 Kanker kulit
110119 Pengelupasan kulit
110120 Penebalan kulit
110121 Eritema
110122 Wajah pucat
110123 Nekrosis
110124 Pengerasan kulit
110125 Abrasi kornea

NIC
Perawatan Daerah (area) Sayatan 3440
Definisi : membersihkan, memantau, dan meningkatkan proses penyembuhan
luka yang ditutup dengan jahitan, klip, atau steples
Aktivitas-aktivitas:  Bersihkan area sekitar drainase atau
 Jelaskan prosedur pada pasien, pada area selang drainase
gunakan persiapan sensorik  Jaga posisi selang drainase
 Periksa daerah sayatan terhadap  Berikan plester untuk menutup
kemerahan, bengkak, atau tanda  Berikan salep antiseptik
– tanda dehiscence atau  Lepaskan jahitan, steples, atau klip,
eviserasi sesuai indikasi
 Catat karakteristik drainasi  Ganti pakaian dengan interval
 Monitor proses penyembuhan di (waktu) yang tepat
daerah sayatan  Gunakan pakaian yang sesuai untuk
  Bersihkan daerah sekitar melingdungi sayatan
sayatan dengan pembersihan  Fasilitasi pasien untuk melihat luka
yang tepat insisi
 Bersihkan mulai dari area yang  Arahkan pasien cara merawat luka
bersih ke arah yang kurang insisi selama mandi
bersih  Arahkan pasien bagaimana
 Monitor sayatan untuk tanda meminimalkan tekanan pada daerah
dan gejala infeksi insisi
 Gunakan kapas steril untuk  Arahkan pasien dan/atau keluarga
pembersihan jahitan benang cara merawat luka insisi, termasuk
luka yang efisien, luka dalam tanda – tanda dan gejala infeksi
dan sempit, atau luka
berkantong

NIC
Perawatan Luka Tekan
Definisi : fasilitasi proses penyembuhan luka tekan/dekubitus
Aktivitas-aktivitas :
 Catat karakteristik luka tekan
setiap hari, meliputi ukuran
(panjang x lebar x dalam),
tingkatan luka (I-IV), lokasi,
eksudat, granulasi, atau jaringan
nekrotik, dan epitelisasi.
 Monitor warna, suhu, udem,
kelembapan, dan kondisi area
sekitar luka
 Jaga agar luka agar tetap
lembap untuk membantu proses
penyembuhan
 Berikan pelembab yang hangat
di sekitar area luka untuk
meningkatkan perfusi darah dan
suplai oksigen
 Bersihkan kulit sekitar luka
dengan sabun yang lembut dan
air
 Lakukan debridement
3520
 gunakan jarum suntik ukuran 19
dan suntikan 35 cc untuk
membersihkan luka dalam
 Catat karakteristik cairan luka
 Pasang balutan adesif yang elastik
pada luka, jika memungkinkan
 Berikan saline untuk menggososk
jika diperlukan
 Berikan salep bila dibutuhkan
 Lakukan pembalutan dengan tepat
 Berikan obat – obatan oral
 Monitor tanda dan gejala infeksi di
area luka
 Ibah posisi setiap 1-2 jam sekali
untuk mencegah penekanan
 Gunakan tempat tidur kusus anti
dekubitus
 Gunakan alat – alat pada tempat
tidur untuk melindungi pasien
 Yakinkan asupan nutrisi yang
jika adekuat
 diperlukan
 Bersihkan luka dengan cairan
yang tidak berbahaya, lakukan
pembersihan dengan gerakan
sirkuler dari dalam keluar
 Fasilitasi pasien agar
berkonsultasi dengan perawat
ahli luka, jika dibutuhkan
 Monitor status nutrisi
 Pastikan bahwa pasien mendapat
diit tinggi kalori tinggi protein
 Ajarkan pasien dan keluarga akan
adanya tanda kulit pecah – pecah
dapat  Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai perawatan luka

NIC
Pengecekan kulit 3590
Definisi : pengumpulan dan analisis data pasien untuk menjaga kulit dan
integritas membran mukosa
Aktivitas-aktivitas :  Monitor kulit untuk adanya
 Periksa kulit dan selaput lendir kekeringan yang berlebihan dan
terkait dengan adanya kelembaban
kemerahan, kehangatan ekstrim  Monitor sumber tekanan dan
pada ekstremitas gesekan
 Periksa kondisi luka operasi  Monitor infeksi, terutama dari
dengan tepat daerah edema
 Amati warna, kehangatan,  Periksa pakaian yang terlalu ketat
bengkak, pulsasi, tekstur,  Dokumentasikan perubahan
edema, dan ulserasi pada membran mukosa
ekstrmitas  Lakukan langkah – langkah untuk
 Gunakan alat pengkajian untuk mencegah kerusakan lebih lanjut
mengidentifikasi pasien yang (misalnya, melapisi kasur,
berisisko mengalami kerusakan menjadwalkan reposisi)
kulit (mis, skala braden)  Ajarkan anggota keluarga/ pemberi
 Monitor warna dan suhu kulit asuhan mengenai tanda – tanda
 Monitor kulit dan selaput lendir kerusakan kulit dengan tepat
terhadap area perubahan warna,  Monitor kulit untuk adanya ruam
memar, dan pecah dan lecet

NIC
Perawatan Luka 3660
Definisi : pencegahan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka
Aktivitas-aktivitas :  Periksa luka setiap kali perubahan
 Angkat balutan dan plester balutan
 perekat  Bandingkan dan catat setiap
 Cukur rambut di sekitar daerah perubahan luka
yang terkena, sesuai kebutuhan  Posisiskan untuk menghindari
 Monitor karakteristik luka, menempatkan ketegangan pada
termasuk drainase, warna, luka dengan tepat
ukuran dan bau  Reposisi pasien setidaknya setiap
 Ukur luas luka yang sesuai 2 jam, dengan tepat
 Singkirkan benda – benda yang  Rujuk pada ahli diet, dengan tepat
tetanam pada luka (misalnya,  Beri unit TENS (stimulasi saraf
serpihan, kutu, kaca, kerikil, transkutan listrik) untuk
logam) meningkatkan penyembuhan luka,
 Bersihkan dengan normal seline dengan tepat
atau pembersih yang tidak  Tempatkan alat – alat untuk
beracun, dengan tepat mengurangi tekanan (yaitu, tempat
 Tempatkan area yang terkena tidur isi udara, busa, atau kasur
pada air yang mengalir, dengan gel, bantalan tumit atau siku,
tepat bantal kursi) dengan tepat
 Berikan rawatan isisi pada luka  Bantu pasien dan keluarga untuk
yang diperlukan mendapatkan pasokan
 Berikan perawatan ulkus pada  Anjurkan pasien dan keluarga
kulit, yang diperlukan mengenai cara penyimpanan dan
 Oleskan salep yang sesuai pembuangan balutan dan pasokan/
dengan kulit/lesi suplai
 Berikan balutan yang sesuai  Anjurkan pasien atau keluarga
dengan jenis luka untuk mengenal tanda dan gejala
 Perkuat balutan luka, sesuai infeksi
kebutuhan  Dokumentasikan lokasi luka,
 Pertahankan teknik balutan ukuran, dan tampilan
steril ketika melakukan  Ganti balutan sesuai dengan
perawatan luka dengan tepat jumlah eksudat dan drainase