ién Articulo de re CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR Johanna Burbosa.IM.D'., William Rojas MD. Resumen Lacetoacidosis diabética y el estado bi a insulinoterapia y la reposieién de juidos y lectrolitos. Aunque su fisiopatologs pacientes son completamente diferentes y esto crea dificultades en el abordaje terapéutico, srosmolar han generaclo en su terapéutica grandes controversias en cuanto al manejo de 'smuy similar, las earacteristiens de los la prevente revision se pretende aclarar de una manera sencilla las diferencias fisiopatplogicas de ambas entidades y, por lo tanto, las diferencias terapéuticas. Introduccién ‘etoacidosis diabstica y el estado hiperosmolar son formas de descompensacién aguda de la diabetes mellitus, que a menudo se han consideraddo como enti- dades separadas; sin embargo, representan dos extre~ ‘mos del mismo espectro, que son causa importante de morbimortalidad. Cetoacidosis diabética La cetoacidosis diabética (CAD) se produce por tuna pérdida absoluta 0 relativa de la secrecién de insulina. Algunos estudios' consideran que niveles séricos inferiores a 10 meLi/mL. son inadecuados para mantener el metabolismo normal, lo que resulta en hiperglucemia, acido: inembargo, ante una situacién de estrés, a secrecién insuficiente de insulina y Ia elevaci6n de las hormonas contra reguladoras (glucagén, hormona de crecimiento, catecolaminas y cortisol) pueden llevar a alteraciones metabélicas que conduzcan a un estado cet6sico, Los hallazgos caracterfsticos de la CAD pueden ser ex- * Servicio de Endocrinologia, Facultad de Medicina, Fundacion Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San Jos Bogons, Colombia plicados desde el punto de vista de la acci6n de la insulina sobre los diferentes tejidos, como se analizaa continuacién, Metabolismo de los carbohidratos Ante la ausencia de insulina efectiva, los earbohidratos procedentes de la dieta no pueden ser utilizados por los {cjidos sensibles a la insulina como el masculo, tejido adipose higado, porlo cual se produce hiperglucemia. En el estado postprandial tardio, luego de que los carbohidratos se han depositado, la insulina juega un papel importante en la modulaci6n de la produecién de glucosa por el higado y por ende ante la ausencia de la misma, se elevan las concentraciones de glucosa pro- cedentes de este érgano. Es asf cémo mas de la mitad de la reducei6n de la glucemia conseguida a través del tratamiento con insulina se obtiene por disminucién de la producci6n hepatica. Esta hiperglucemia resultante, una vez superada la ccapacidad de transporte de glucosa en el tibulo renal, va a producir diuresis osmética con desequilibrio hidroetectroltico secundario, Este se manifestaricon ‘minucién del volumen intravascular expensas de! libre, con el desarrollo de un estado hiperosmolar (al crearse un gradiente osmético desde el compartimiento intracelular al extracelular) y, ademids, con la diluci6n de 8 Repenorio de Medicina y Cirugia. Mayo-Junio-Julio, 2001los solutos que, a su vez, produce hiponatremia, Laex- pansién extracelular temporal leva tn aumento en la tsa de filtracisn glomerular que contribuye a la caracte- ristica politria.!? Metabolismo de las proteinas En cuanto al metabolismo proteico, fa insulina es, necesaria para el transporte de aminoacids al interior de la célula y la incorporacién de éstos a las protefn: por lo que, al disminuir la hormona efectiva, este meca nismo se altera. ion de ladegradacién proteica, ejer- cida por ésta, se pierde. Por tanto, los efectos de la merma de insulina sobre el transporte de aminosicido la sintesis proteica y la degradacién van a resultar en catabolismo proteico; se provoca, asf, una pérdida de Ja masa corporal con la consiguiente disminucién de peso, propia de esta condicién; ademds, aumenta la de los aminodcidos procedentes del tejido Jos cuales, al ser precursores gluconeogénicos, van a contribuiral aumento de la produc de glucosa, Metabolismo de las grasas La pérdida del efecto insulfnico sobre el tejido acl oso va a producir la cetosis y eventual acidosis, c: acteristicas de esta entidad. Un aspecto importante de JaaceiGn de la insulina sobre este tejido es la inhibicién de la division de los triglicéridos, via denominada lipolisis. Elaumento de la lip6lisis Hevaaconcentraciones ele- vadas de glicerol y dcidos grasos libres en el plasma. Dado que el glicerol es un precursor gluconeogénico, la produccién elevada de éste Hevard a aumento de la glucemia, lo cual causa una pérdida mayor de liquidos y electrolitos. Los dcidos grasos libres pueden ser utilizados para satisfacer demandas energéticas © reconstituirse en triglicéridos hepaticos: sin embargo, la via determinante cen la formacién de cetonas (cetogénesis) es la cantidad de dcidos grasos liberada porel higado, Esta v tivaré por la presencia de concentraciones séricas ba- seac- Cetoacidoss dabtica y estado hiperosm Jas de insulina y aumentadas de glucag6n, propias de la CAD. Los cuerpos cetdnivos (acetoucetato y beta hi- droxibutirato) son dcidos deébiles que deben ser contra- rrestados por los sistemas buffer una vez seun liberados porel higado y se incorporen la circulacién (cetonemia). Estos cuerpos cetGnicos circu y son fuente de jones hidnégeno; la acummulaci6n sérica de estas cetonas leva al desarrollo de la acidosis de brecha anidnica (anion gap), prominente caracteristica de laentidad. lan como formas anidnicas A meaticea que aumenta la producciGn de dichascetonas, losnivelesde bicarbonato se reducen y aparece laacidosis, Adicionalmente, las cetonas pueden ser utilizadas por va- trios tejidos pero, dada su cantidad cada vez mayor, laca- pacidad de metabolizartos se excede y se exeretan por ka ina (cetonuria); esto empeora atin mds el desequilibrio electrolitico, dado que los cationes deben serexeretados con los cuerposceténicos.! De esta manera se producen la deshidratacién, el desequilibrio hidroelectrolitico y la acidosis que earac- terizan la entidad. Factore Las causas ma precipitantes comunes de descompensacién son las infecciones (30-40%) siendo las mas fre- cuentes las de vias urinarias, neumonfa y sepsis en la mayorfa de los casos por gérmenes gram negati- vos. El inicio de una diabetes tipo I se presenta en 20% de estos casos, seguido por la omisién o re- duccisn del uso de insulina en un paciente diabético comprobado (15%). Otros eventos precipitantes son infarto agudo del miocardio, p hipovolemia, alteraciones endocrinas como hipertiroidismo o acromegalia, Sin embargo, en 25% de los pacientes admitidos a diario en las institu- ciones hospitalarias no se conoce la causa.!"°? ncreatitis, Sintomas Lapoliuria y la polidipsia son manifestaciones de la diuresis osmotica secundaria ala hiperglucemia. Debili- dad, letargia, cefalea y mialgias son sintomas Repertorio de Medicina y Mayo-JunioJulio, 20019Cetoacidosis disheticay estado hi inespecificos: los gastrointestinales y respiratorios se relacionan més con esta entidad, Aunque no se ha podido probar, a cetosis parece ser Ja responsable de la anorexia, néusea, vomito y dolor abdominal. Este éltimo puede sertan severo que simula tun proceso intra-abdominal quinirgico. En cuanto al sis- tema respiratorio, la disnea (que al interrogar al paciente, en realidad, es hiperpnea) es frecuente y se manifiesta con hiperventilacién, que es la respuesta ventilatoria aka acidosis metabsilica, conocida semiol6gicamente como respiracién de Kussmaul'2°7 Signos E] signo més importante en pacientes con CADes la profundidad de la respiracién y no el ritmo de la misma. Por lo regular, estos pacientes presentan frecuencias res- Piratorias normates pero, al serinypeceionaddos de ce se detecta una respiracién muy profunda. La causa, como se comenté anteriormente, es la acidosis que estimula el centro respiratorio, to cual conduce a alcalosis respiratoria que trata de com- pensar dicha acidosis, pero casi siempre de modo nsuficiente. Aquf, es importante resaltar que el acetoacetato se convierte en forma irreversible a acetona, la cual se exereta por el pulmén. La acetona tiene un fuerte olor a frutas que casi siempre es apa- rente en el aliento del paciente. Otros signos comunes son los inherentes a la des- hidratacién, como la reduccién del volumen in- travascular: en adultos, el més sensible es el Henado de las venas del cuello que corresponde a una medida linia de la presidn venosa, Otro signo es la hipotensién supina o la caida de la presién arterial sist6lica alrede- dor de 20 mm de Hg 0 més cuando el paciente pasa de la posicién sentada a lade pie, (aqui, debe tenerse en cuenta que los pacientes diabéticos con disfuncién autonémica pueden manifestar cambios ortostiticos en la presiGn arterial en ausencia de pérdidas hidroelec- troliticas), Signos como las mucosas secas no son de ayuda ya que, en la mayorfa de los casos, corresponden a respi raci6n con la boca abierta, La hiporreflexia puede en- coni se en algunos pacientes, qui: sino a medida que se inicia el tratamiento, por la caida en la concentracién sérica de potasio. Elexamen abdominal, porlo regular, demuestra do- ora la palpacién con disminucién o ausencia de los ruidos intestinales, con o sin signos de irritacién peritoneal que, de existir, puede hacer pensar en abdo- men agudo quirdrgico. Por lo regular, este signo des- aparece con el tratamiento, siempre y cuando el evento precipitante no tenga origen abdominal. La condicién mental es variable; se observa desde el estado de alerta al coma profundo, sin que la acidosis 0 la cetosis se correlacionen directamente con ella, pero sf la osmolaridad plasmatica,'**” Diagnostico diferencial El diagndstico de CAD es fécil siempre que se ten- gaen mente. Una muestra de orina con glucosuria y cetonuria © una de plasma no diluido con fuerte positividad para la prueba de nitroprusiato hacen el diagnéstico, Sin embargo, existen entidades que mulan algunos hallazgos de la cetoacidosis. La hemo- rragia cerebelosa puede confundir ya que se asocia con glucosuria e hiperventilacién. Esta se presenta por lacereanfa con el centro respiratorio y laestimulacién de dicha grea anatémics, La presencia de otros eventos cerebrovasculares en un paciente diabético podrfa considerarse como diagn6stico diferencial, dada la alteraci6n del estado mental, Otra entidad como la hipoglucemia, si bien no presenta sintomas gastrointestinales 0 signos de des- hidrataciGn, puede causar taquicardia por activacion del sistema nervioso simpatico y glucosuria sila orina formada durante el perfodo hiperglucémico que pre- cede a la hipo ja se encuentra atin en la vejiga. ‘También debe considerarse la acidosis por otras cau- sas, como la ingesta baja de carbohidratos por perio- dos prolongados.'* Paraclinicos Las concentraciones de glucosa son variables; en algunos pacientes se encuentran valores menores de MayoJoioJuio,2001300 mg/dL. lo que se ha denominado cetoacidosis euglucémica, condicién que se observa cuando la _gluconeogénesis se halla alterada, como en enfermeda- des hepaticas, ingestién aguda de alcohol, ayuno pro- Iongado o cuando aumenta nde glucosa, ‘como en el embarazo, en donde se observan leves hiperglucemias con cetosis, porque la utilizacién de glu- cosa por la unidad fetoplacentaria es insulino- dependiente.*"" utilizaci Laprueba de nitroprusiato para la deteccién de cuer- ‘pos ceténicos es muy positiva en plasma no diluido y se mantiene asf a pesar de multiples diluciones.' Nétese «que la positividad no representa la magnitud de la cetosis, ‘aque constituye una medida del acetoacetato y no del betahicroxibutirato; la relaciéin del acetoacetato con este timo varfa ampliamente siendo porlo comin de 3:1 a 5:28 Ladisminucién del bicarbonato y el pH sanguineo reflejan la severidad de la alteraci6n metabélica; pero hay que tener en cuenta que en los pacientes con hiperemesis la tendencia a la alcalosis metabslica pue- de aumentar el pH y el bicarbonato. Los niveles séricos de Sodio bajos, normales o altos dependen del balance hidrico. Cuando se encuentra hiponatremia, deben revisarse los niveles de lipidos, pues, de hallarse estos tltimos elevados, se consideraré una reaceién cruzada con el método utilizado (pseu- dohiponatremia. En ausencia de hiperlipidemia, los niveles séricos de sodio representaran su relaci6n con el agua corporal. Dado que las pérdidas urinarias son hipoténicas, ta osmolaridad aumenta y el sodio deberfa encontrarse elevado; sin embargo, la poliuria lleva.a polidipsia y la cantidad de agua ingerida altera los niveles de sodio, Ademds, la hiperglucemia aumenta la osmolaridad y lleva aladisminucién del sodio por intereambio de agua del espacio intra al extracelular. Si la deshidratacién es profunda, se secreta hormona antidiurética con el fin de restaurarel volumen intravasculara expensas de una isminucién de la osmolaridad plasmiitica y del sodio. Por todo esto, el sodio disminuye 1.6 mEq/L por cada 100 mg/dL de glucosa porencima de 100mg/dL."* Cetoacidesis diabs ca y estado hiperosmolar Por otro lado, el potasio también puede encontrarse normal, alto o bajo. El fésforo sérico casi siempre es normal; si se encuentra elevado suele asociarse con fosfaturia marcada, debido a que la acidosis leva arup- tura de los compuestos organicos intracelulares y del fosfato inorgnico, el cual es liberado y luego eliminado porla orina. Elnitrégeno ureico y la creatinina estén, a menudo, aumentados como resultado de la azoemia pre-renal, secundaria a la disminucién de la perfusién renal por hipovolemia, En el cuadro hematico no sélo se ha des- crito la presencia de leucocitosis sino incluso reaccio- nes leucemoides con conteos de 20.000 a 40.000 leucocitos/mm’, que se asocian frecuentemente @ linfopenia. Esta respuesta leucocitaria es el reflejo del aumento de la actividad adrenocortical y de la deshi- dratacién y, por ende, no constituye por si misma un signo de infeccisn. Otros hallazgos, como la elevacién de la amilasa y lipasa, importantes en el diagnostico de dolor abdominal, son menos frecuentes. Tratamiento Insulina, Anteriormente se recomendaba la adminis- tracidn de altas dosis de insulina en forma de bolos: sin embargo, asi se potencia la hipoglucemia y no offrece ven- tajas con respecto ala infusién continua, La insulina debe diluirse en solucién salina normal al 0.9% en una proporcién no menor de 1:10; se ini- 1 entonces con un bolo de 0.1 2 0.3 U/kg endo- ‘venoso, para continuar con una infusién continua de 0.1 Ukg/h, hasta lograr glucemias menores o iguales @ 250 mg/dL, momento en el cual se disminuye la infu- sién 2.0.05 U/kg/h para mantenerla hasta que el pa ciente tolere la vfa oral y 1a cetonemia sea negativa. Una vez ocurrido ésto, se suspenderi la infusi6n, pre- via aplicacién subcutdnea de la dosis de insulina NP elegida (dosis previa utilizada por el paciente 0 calcu- Jada segiin el peso corporal) Dado que el paciente en los primeros dias de su re- tumbrada, dicha dosis debe ser dos tercios de la usual. Si el paciente presenta una infeccién como cau precipitante, este evento disminuird no sélo su ingesta Repertorio de Medicina y Cirugla. Mayo-Sunio Julio, 200111- _ Cevoacidasis diab ccal6rica sino la sensibilidad a la insulina por lo cual se prefiere la administracién de insulina cristalina preprandial seguin requerimientos.'2'4 Li 1s. Lats Soluciones con dextrosa deben evi- tarse, a menos que! ventracidn de glucosa sea menor de 200 mg/l, puesto que aumentan por obvias razo nes el grado de hiperglucemia, Un paciente con CAD experimenta tres problemas: el estado hiperosmola acidosis, y la deplecién del volumen intravascular. A pesar de la osmotaridad plasmatica, las solucio- nes hipoosmolares no revierten el desequilibrio hidro- electrolitico tan répido como Ja solucién salina normal. Algunos postulan que, dada la alta osmolaridad de éta tiltima (308 mOsm/kg con respecto al plasma), no de- beria usarse; pero ya que el paciente presenta un esta: do de osmolaridad aumentada (por lo comin > 310 mOs/kg), esta seria la adecuada por ser isoosmolar. Algunas escuelas usan solucién salina normal sie! sodio esmenor de 130 mEq y solucion salina al medio (0.45%) siesmayor de 150 mEq. Larapidez de la infusi6n es importante: se recomien- dda administrar un litro por hora por las dos primeras ho- ras y luego disminuira 500 mL/h hasta que el volumen urinario se haya normalizado y lossignos de hipovolemi ‘hayan disminuido: después se continua la soluci6n has- taqueel paciente tolere adecuadamente la via oral, Dado ‘que es mas ripida la correcci6n de la hiperglucemia que Jade laacidosis, una vez losniveles de glucosa disminu- yan 200 mg/dL, debe adicionarse dextrosa al 5% para prevenir que los niveles de ghicemia eaigan con rapi- de !21518 Potasio. El reemplazo de potasio puede estar con- traindicado al principio. Sin embargo, dado que en to- das las modalidades de tratamiento disminuye su concentracién, debe iniciarse su reemplazo al comen- zarlaterapia, excepto sil paciente se encuentra amtirico. Larehidratacién disminuye el potasio por dos primero por dilucidn al expaandirse el volumen plasmitico y. segundo, por que una vez mejorado dicho volumen, ‘umenta la perfusiGn renal y, porenck, la diuresis osmiética con la consiguiente pérdida urinaria de potasio. 12 Repevtorio de Medicina y Cirugia, Mayo-Junio-ulio, 2001 estado hiperosmolar En cuanto a la insulinoterapia, el potasio disminuye Porque la insulins estimula directamente su captaci6n por eltejidoadiposo, mésculoe hfgado y, ademas, porque, alentrar glucosa a la célula, también lo hace el potasio. Por todo esto, ia cuantificacién inicial del potasio sérico ‘no constituye una guia para su administracién; es preferi- bleusarel electrocardiograma, La velocidad de infusi¢ debe serlasuticiente p limites normals. No todo déficit requiere ser co fegido por via endovenosa. Si el paciente tolera la via oral, el défici puede corregirse con la dieta, Para tal fin, debe calcu- Jarse el déficit mas los requerimientos basales que son de | a2 mEq/kghia, Si el potasio sérico se encuentra alrededor de 5 mEq, s6lo deben aportarse los requeri- mientos diarios. Entre 4 y 4.9 se recomienda adicionar 20 mEa/La la solucién hidratante; entre 3 y 3.9, 30mEq/ L,yentre 2 y 2.9.40 mEq/L." Fosfato, Las concentraciones de fosfato por lo ge- neral se encuentran elevadas y van disminuyendo en las primeras 24 horas de tratamiento, Algunas escuelas postulan la reposicidn de fosfato sobre la base de que ladisminucién de los niveles durante el tratamiento llega al punto, que puede alterar la oxigenaci6n tisular por inhibir la produccién de 2,3-difosfoglicerato en los eritrocitos. Sin embargo, no se ha comprobado que la reposicidn de este electrolito, altere la mortalidad ni ka recuperacién de los pacientes con cetoacidosis, razén por la cual la reposicién puede hacerse lentamente a través de la dieta. Siexiste evidencia clinica de hipofosfatemia (debili- respiratoria, anemia hemolitica, he- .rabdomiolisis y disfuneién neurolégica) el fosfato debe reponerse. En estos casos se hard al tiem- pocon el potasio, el cual se repone mitad como cloruro y mitad como sal de fosfato; veles de féstoro y de calcio séricos, para prevenir tanto la hiperfosfatemia como la hipocaleemia.!>"" conviene controlar los ni- Bicarbonato, El uso de bicarbonato es un punto controvertido en el tratamiento de la CAD. Algunas cescuclas postulan su aplicacién cuando el pH es menor de7.1 oe! bicarbonato se encuentra por debajo I2 mEq! LL; pero deben hacerse las siguientes consideraciones.""Cetoacidosis diabetica 1. Escierto para situaciones de acidosis ersinica, pero la CAD es un estado agudo. Elestado acidobasico del liquido cefalorraquideo determina la funcién cerebral y no el pH sérico, pues este es mayor que el sistémico. 3. El bicarbonato endégeno es generado durante el tratamiento insulinico, a través de los cuerpos ce- t6nicos 4. Laadministracién de bicarbonato revierte en forma répida la acidosis sistémica, pero la hipocalemia re sultante puede producir arritmias cardiacas o falla respiratoria que causan la muerte, 5. Laadministracién de bicarbonato aumenta kaacidosis parad6jica del Kquido cefalorraquideo que se des rrolla durante el tratamiento de laCAD, yaqueelCO, dlifunde més répidamente que el biearbonato a través de la barrera hematoencefilica, porque el pH del I quido es mayor que el sérico y, asi mismo, la caida, paraddjica de este durante el tratamiento, Dado que clestado de conciencia se correlaciona con el pH de este liquid, Ia terapia con biearbonato podria ser deletérea en este aspecto.'2"** 6, Losestudios en pacientes a quienes se administraba © no el bicarbonato, no han demostrado diferen cias en las concentraciones de glucosa, en la recu- peraci6n de los niveles de bicarbonato, del pH arterial ni en la mejorfa neurolégica. Ademas, estos mismos estudios han demostrado que la adminis- tracidn de bicarbonato incrementa la cetogénesis hepatica, causando un aumento inicial de las c centraciones de acetoacetato, con posterioreleva- cidn de los niveles de beta hidroxibutirato, una vez se suspende la terapia.” A pesar de todo, el tratamiento con bicarbonato debe considerarse cuando se encuentra hipercalemia que comprometa la vida del paciente, o cuando exista, tuna acidosis severa (pH < 7.1) con “shock” que no respond tratamiento con rehidratacién, Elusoracional enestascircunstancias.en que laacidosis severa y prolongada puede alterar la contractilidad ventricularizquierda,el gasto cardiaco mejora, una vez se tado hiperosmolar _ ‘administra el lea, Por tltimo, cuando el paciente presen- ‘una respuesta ventilatoria mdxima con PCO, menor de 10mm de Hg y el bicarbonatoes menor de 5 mEq/L, su reserva bufleres muy bajay probablemente no vaa poder regeneratla por sf mismo! Cuando se decide usar bicarbonato, debe evitarse laadministracisn en forma de bolos, ntidad que no aumente el bicarbonato mas de 10a 12 mEq/L, puesto que esta forma de administracién ocasiona hipocalemia secundaria. El bicarbonato debe adicionarse ‘una solucién salinaal 0.45% y aplicarse en un perfodo no menor a una hora. Algunos autores sugieren aclemis la adicién de 20mEq de potasio para evita hipocalemia.!=" con una Respuesta al tratamiento Laconcentracién de glucosa disminuye en forma pro- gresiva y se calcula alrededor de 20002 300 mg/dL en las, primeras4 horas. Lacetosis se revierte en 12.a24horas, pero las cetonas pueden detectarse en orina por un pe- riodo mayor, debido a que se genera acetona mediante la decarboxilacién espontinea del aveto-acetato, y se ob- serva débil reaccién con la prueba de nitroprusiato. La vida media es de 8a 15 horas, con una exereci6n ‘muy lenta porel rin y el pulmén, por locual el paciente persiste con acetona en su aliento y en la orina por un perfodo més prolongado, Como el beta-hidroxibutirato no se detecta mediante esta prueba y se convierte en I principio parece que el paciente no res- ponda.a la terapia, pese a que la concentracién total de estas cetonas disminuya.!*" acetoacetato, En cuanto a la acidosis, es usual que el bicarbonato permanezea bajo (12-15 mEq) asf como la PCO,, por- que el pH retorna a lo normal después de 8-9 horas de tratamiento y el bicarbonato a las 14-24 horas, de modo que la acidosis metabslica se compensa con una alcalosis respiratoria, Dado que la recuperacién del bi- carbonato se hace a parti de los cuerpos cetSnicos y que estos se pierden porla orina, se genera una acidosis hiperclorémica, al establecerse intercambio entre hidrogeniones y cloro intracelular, Los niveles de este til- timo vuelven a lo normal despues de 12-24 horas." Repertorio de Medicina y Ci 3 Mayo-Junio-Juli, 2008Cetacidosis ia Complicaciones Aunque la mortalidad varta entre 3 y 30%, la flu tuacién usual es entie 5 y 10%. No existen factores que pronostiquen las complicaciones; sin embargo, se han postulado la edad, la duracién y el grado de alteracién de la conciencia. La mortalicad est asociada con in- feccisn, trombosis arterial y “shock” refractario entre otros. Por estas razones, en todo paciente deben investigarse focos de infeccién y si la clinica lo amerita iniciar un cubrimiento antibidtico. La trombosis ha sido reportada en arterias coro- narias, cardtidas, mesentéricas, ilfacas, renales, es- plénicas y pancreatoduodenales; las manifes-taciones clinicas son tardas, en el curso del tratamiento y ree peracién; se ha sugerido que el tratamtiento por si mis- mo es una causa desencadenante de fendmenos que ‘aumentan la trombofilia Lahipotensién, azoemia, y oliguria evan a anuria y aun aumento de la hiperosmolaridad; todo ello acarrea, alteraciones de la funcién ventricular izquierda y a acidosis prolongada que, de ser tardiamente corregi das, son de muy mal pronéstico.""”** Otras eausas menos frecuentes son la rabdomiolisis por ta hiperosmolaridad (¢sta Gltima, mis comin en el estado hiperosmolar).* y el enfisema neumomediastinal porel aumento de la presién alveolar de 20 30 mm de Hg, secundatio a la respiraeién de Kussmaul.” Eledema cerebral puede levara coma en forma ripi- day, cuando se reconoce a tiempo, e! manejo con manitol esde ayuda.” El tratamiento por si mismo es una cau sa de edema, que es mayor en Tas primeras 10 horas: algunos estudios han evidenciado, durante este period, dlisminucién de los ventricutos laterales cerebrales, que vuelven a lo normal en las siguientes 20 horas. El grado del edemaes proporcional a la concentra cin de glucemia previa al tratamiento ¢ inversamente proporcional a la concentracién de bicarbonato. Bste edema se ha atribuide a la disminucién rpida de 1a osmolaridad plasmitica debida a la terapia y a la acidosis paraddjica del liquido cefalorraquideo." Al- guns pacientes en tratamiento desarrollan hipoxemia progresiva, atribuidaa un aumento de liquido en el espa- cio pleural y edema intersticial, con disminucin de ladis- tensibilidad pulmonar, que pueden llevaral sindrome de dificultad respiratoria del adulto.! Estado hiperosmolar ‘Aunque el estado hiperosmolar fue descrito desde inicios del siglo pasado, sélo se informaron casos aisla- dos hacia 1950, cuando se le dio mayor importancia a esta entidad. El estado hiperosmolar se ha definido como la presencia de concentraciones séricas de glucosa ma- yores de 500 a 800 mg/dL, acompafiadas de hhiperosmolaridad mayor de 320. 350mOsnvkg y des hidratacién profunda en ausencia de una cetosis signifi- cativa (definida como una concentracién menor o igual a2enunadilucién |:1). Otras earacteristicas que se encuentran en los pa- cientes con esta entidad, son concentraciones de bicar- bonato mayores de 15 mEq/L-y porende un pH superior a73. En algunos casos la concentracién de glucosa puede excederlos 1000 mg/dL. con osmolaridad por encima de 400 mOsm/kg; en estos casos, es comtin encontraraltera- ciones del estado de conciencia que varfan desde somno- lencia hasta coma profundo, condicién frecuente cuando la osmolaridad supera los 350 mOsm/kg," La mayoria de pacientes afectados son ancianos quienes, por sus caracterfsticas, no pueden accede Ii bremente a la rehidratacién oral (enfermedades asocia- das, hogares geriatricos, etc.). Fisiopatologia Aunque la CAD y el estado hiperosmolar represen tan dos espectros de una misma entidad y su fisiopatologia es comin, existen algunas diferencias que vale Ia pena resaltar. Se encuentran a nivel del metabo- lismo de los lipids, donde la lipslisis ya explicada lleva alaproduccidn de cetosis y acidosis, caracteristica que es propia de la segunda, Existen varias teorfas que plantean porqué en pa- cientes con sindrome hiperosmolar la lipélisis se con- servadentro de limites normals: algunas escuclas postulan 14 Repertorio de Medicina y Cinigia. Mayo-tunio-Julio, 2001‘que, siendbo la lipslisis un mecanismo insulinosensible, los, niveles séricos son suficientes para controlar esta via, pero ‘no para evitar el catabolismo dependiente del metabolis- mo de carbohidratos y proteinas, Sin embargo, las con- centraciones séricas de insulina en estos pacientes, cuando se han medido, no difieren de las concentraciones en- contradlas en enfermos con CAD. rasos libres son, Porotro lado, losniveles de dcidos 2 porlo general, hiperosmolar, hallazgo que refuerza el hecho que la lipslisis es mejor controlada, Estudios in vitro sugieren que la hiperosmolaridad per se es capa de inhibit ka lipélisis: sin embargo, estas explicaciones no parecen del todo satisfactorias, pues ocurren en forma tarda, ‘mientras que la lip6lisis aumentada suele serun hallazgo temprano, Por todo esto, no es clara la razén que de- termina esta diferencia," vis bajos en los pacientes con estado Factores precipitantes En este grupo de pacientes sigue siendo el factor mds frecuente la infecciGn (32 a 60%) por gérmenes ‘gram negativos, asociada, ademas, con otras entidades como infarto agudo de miocardio, pancreatitis aguda, accidente cerebrovascular, falla renal, hematoma subdural, quemaduras, endocrinopatias (acromegali hipertiroidismo o sincirome de Cushing), y con dislisis peritoneal. Otros factores precipitantes se presentan también en pacientes hospitalizados sometidos a dietas ricasen carbohidratos, como en la nutrici6n parenteral As{mismo, pueden serel inicio de una diabetes mellitus tipo 2, 0 estar relacionados con drogas que inhiban la seerecivn de insulina (fenitoina y diazGxido)o proxuzcan resistencia ala accidn de la misma (glicocorticoides) Otras drogas que han sido implicadas como causa de esta entidad son los bloqueadores de los canales de cal- cio, la cimetidina.la clorpromazina, los ag inmunosupresores, el propranolol y los diuréticos ntes Cuadro clinico En cuanto a los sfntomas, los hallazgos més comu- nes son poliuria y polidipsia que suelen ser més inten- sas que en la cetoacidosis, con una duracién promedio de 3.27 dias, aunque en algunos pacientes puede pre- sentarse durante semanas. Otra caracteristica es ta alteraci6n del estado de coneienci isi siempre es ef motivo de consulta inclusive con cuadros de focalizacién, sin que implique la presencia de un evento vascular cerebral, pues re vierte una ver se controlael proceso. que El coma se produce cuando ta osmolaridad sérica es> 340350 mOsm/kg, ocurriendo en 10.4 20% de Jos pacientes con un estado hiperosmolar. En 10-15% de los pacientes se han descrito estados convulsivos ‘que noresponden a la terapia anticonvulsivante, asfcomo alteraciones del electroencefalograma y rigidez nucal que esaparecen una vez ha cedido la hiperos-molaridad, En cuanto a los hallazgos paraclinicos, es comtin encontrar cifras elevadas de glucemia con niveles de electrolitos que son Variables segtin el grado de deshi- Gratacién que acompafta al cuadro, Los niveles de hematocrito, BUN y creatinina sue~ Jen ser muy altos dado el grado de deplecién del volu- men intravascular. A diferenci acidético, el bicarbonato y el pH arterial suelen encon- trarse en niveles normales y no es comiin encontrar ci fras elevadas de leucocitos, que, de evidenciarse, deben hacer sospechar un cuadro infeccioso asociado. 2 del estado e Tratamiento Liquidos. La misma controversiaexistenteen laCAD con respecto a los Iiquidos se presenta en el estado hiperosmolar. Sin embargo, dado que las alteraciones, del estado de conciencia son dependientes de la deplecién del volumen intravascular asf como de la hiperosmolaridad, estos pacientes son mas vulnerables, alarehidratacién, que debe realizarse en todos los ca- sos con solucién salina normal, 0.9%, con vigilancia estricta del estado cardiovascular, por concomit de enfermedades cardiacas o pulmonares preexistentes yelriesgo de falla cardfaca secundaria ala administra- Cién masiva de liquidos. ncia Se recomienda la colocacisn de un catéter venoso central que permita control permanente, La reidratacin Repertorio de Medicina y Cirugia, Mayo-lunio-Jubio, 200) 15es innecesaria en algunos pacientes con fall noexistirpoliuria tan importantes! renal por porende, las pérdidas no suelen ser Insulina, Debe administrarse con las mismas con- sideraciones hechas para lt CAD, salvo que en la ma- yorfa de pacientes no se requiere administracién de bolos previosa la infusién, También debe reponerse el potasio elcual se vigilard en forma estricta. Pronéstico La mortalidad en esta entidad varia de 15 2 60% en Jas diversas series; en las primeras 72 horases causada por sepsis, “shock” progresivo o enfermedades subys centes. Los factores que afectan el prondstico son Ta edad, os.altos grados de deshidratacién (con niveles ele dos de BUN), osmolaridad y natremia, asf como la pre- sencia de coma profundo. Los sintomas neurolégi pueden tardar en regresar entre 3 a5 dias despues de que los parimetros metabsl tesnormales. e encuentren en limi- Por ultimo, no todo paciente con estado hiperos- ‘molar, requiere el uso continuo de insulina, una vez se compensa, En algunos, pueden utilizarse hipo- glucemiantes orales, sila clinica y las condiciones lo, permiten,'22435 Referencias 1. Ennis E, Kreisberg R, Diabetic Ketoacidosis and the hyperglycemic hyperosmolar syndrome In: Leroith D., Taylor S. Olefsky J eds. Diabotes Mellitus. Philadelphia Lippincott Raven: 1996: 276.85, 2, Davidson Mayer B. Diabetes Mellitus. 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