Professional Documents
Culture Documents
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD Koja
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Suzanna Ndraha, SpPD KGEH FINASIM
................................
IDENTITAS PASIEN
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Auto / Alloanamnesis ……………………… Tanggal : 22 Januari 2018Jam : 15.30
Keluhan utama:
BAB kehitaman sejak 5 hari SMRS.
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab
( Tahun ) Kesehatan Meninggal
Kakek 80 Laki-laki Meninggal Tidak tahu
Nenek 77 Perempuan Sehat -
Ayah 59 Laki-laki Sehat -
Ibu 50 Perempuan Sehat -
Saudara 35 Perempuan Sehat -
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
(-) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
(-) Sekret ( - ) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 70
Berat tertinggi kapan (Kg) : 70
Berat badan sekarang (Kg) : 69
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( √ ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( √ ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
Pasien tidak mengetahui riwayat imunisasi
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / Hari : cukup
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : cukup baik
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( √ ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : ada
Pekerjaan : ada
Keluarga : ada
Lain-lain :-
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : tidak tampak
pelebaran
Suhu raba : normotermi Lembab / kering : lembab
Keringat : Umum (+) Turgor : baik
Setempat Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : merata Edema : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
Kepala
Ekspresi wajah : tenang Simetri muka : simetris
Rambut : merata, hitam Pembuluh darah temporal : teraba
pulsasi
Mata
Exophthalmus : tidak ada Enopthalmus : ptosis (-),
udem (-)
Kelopak : ptosis (-), Lensa : jernih
udem (-) Visus : normal
Konjungtiva : anemis Gerakan mata : aktif
Sklera : ikterik +/+ Tekanan bola mata : normal
Lapangan penglihatan : normal Nystagmus : tidak ada
Deviatio konjugae : tidak ada
Mulut
Bibir : lembab, tidak sianosis Tonsil : T1-T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : utuh, caries dentis (-) Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : normal
Lidah : tidak kotor
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Buah dada :-
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : mendatar, dilatasi vena (-)
Palpasi Dinding perut : nyeri tekan (-) epigastrium, nyeri lepas (-),
defans muscular (-), massa (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (+), undulasi (+)
Auskultasi : BU meningkat
Refleks dinding perut : cukup baik
Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot :
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : tidak ada tidak ada
Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon Positif positif
Bisep Positif positif
Trisep Positif positif
Patela Positif positif
Achiles Positif positif
Kremaster Positif positif
Refleks kulit Positif positif
Refleks patologis Negative negatif
Darah Rutin
Hemoglobin : 5,5 g/dl
Jumlah leukosit : 8.560/uL
Hematokrit : 17,3 %
Jumlah trombosit : 89.000.uL
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium (Na) : 128 mEq/L
Kalium (K) : 3,05 mEq/L
Klorida (Cl) : 109 mEq/L
D. RINGKASAN (RESUME)
Tn. B, usia 36 tahun datang ke RSUD Koja dengaan keluhan BAB hitam sejak 1 minggu
SMRS dengan konsistensi cair dengan frekuensi 3 kali per hari dan volume kira-kira 1
gelas setiap buang air besar. Perut dirasakan semakin membesar. Memiliki riwayat minum
jamu-jamuan sejak beberapa tahun lalu. Pada pemeriksaan fisik didapat konjungtiva
anemis +/+, sklera ikterik +/+, asites, shifting dullness (+), undulasi (+). Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan Hb 5,5 g/dL, leukosit 8.560/uL, Ht 17,3%, trombosit 89.000/uL,
SGOT 41/uL, SGPT 32/uL.
Rencana Diagnostik :
- Pemeriksaan USG
- Pemeriksaan albumin, HbsAg, HBV-DNA
-
Rencana Pengobatan :
- Furosemid 1-2mg/kgBB/dosis , 4 kali/hari, ditingkatkan sampai 6mg/kgBB/dosis
- Spironolakton 1-3mg/kgBB/24 jam dibagi 2-4 dosis
- Parasentesis bila cairan yang keluar lebih dari 5 liter, maka perlu pemberian albumin 6-8 g/ L
cairan asites yang keluar.
Rencana Edukasi:
- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang diderita membutuhkan pengawasan dan
perawatan yang adekuat.
- Menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi seperti asites berulang, PBS, dan sindroma
hepatorenal.
B. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad malam
2. Ad functionam : dubia ad bonam
3. Ad sanationam : dubia ad malam