SEMINARIO DE

URGENCIAS
MEDICO-QUIRÚRGICAS
 Verdaderas Urgencias Obstétricas

• HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
• PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA -HELLP
• SEPSIS OBSTÉTRICA
MEDIDAS GENERALES
HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA
 HPP DEFINICIONES
Definición • Pérdida de sangre > 500 ml parto vaginal
• Pérdida de sangre de >1000 ml cesárea

Incidencia • 5 a 10% de todos los partos

• Primaria: primeras 24 hrs

Tiempo • Secundaria: después de 24 hrs.

• Leve = 1500 ml de pérdida de sangre

Cantidad • Severa > 1500 ml de pérdida de sangre
• Masiva > 2500 ml de pérdida de sangre

Manejo de Emergencias Obstétricas Agudas Baha M. Sibai

Cap. 4 Evaluación y Manejo de la HPP
 ETAPAS CLINICAS DE LA HPP
SEVERIDAD SIGNOS CLINICOS % PÉRDIDAS
SANGUÍNEA
FC ≤ 100
15 a 20 %
Leve
Flujo sanguíneo uterino al
Hipotensión leve
Vasoconstricción Periférica
(1.200 a 1.500 cc)

final del embarazo

Taquicardia (FC:100 – 120)
25 a 35 %
PAS 80 - 100 mm Hg
Moderada 700 ml/min Oliguria
(1.500 a 2.000 cc)

Inquietud

( 15% GC) Taquicardia ≥120

>35%
PAS ≤ 60 mmHg
(>2.000 cc)
Alteración conciencia
Severa
Anuria
Hambre de aire

Manejo de Emergencias Obstétricas Agudas Baha M. Sibai

Cap. 4 Evaluación y Manejo de la HPP
MANEJO ACTIVO DEL
TERCER PERIODO DE
PARTO (MATEP)
 MANEJO ACTIVO DEL
TERCER PERIODO DEL PARTO MATEP
• Oxitocina 10 unidades intramusculares
al salir hombro anterior. Si la paciente
tiene vena canalizada, utilizar
10 unidades endovenosas diluidas

• Tracción controlada del cordón.

• Pinzamiento del cordón según

protocolos.

• Masaje uterino.
MATEP

Puerperio inmediato con sangrado vaginal >500mL (ó sangrado vaginal lento

y continuo o sangrado repentino abundante con inestabilidad
hemodinámica).

• Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea,

ventilación y circulación)
• Administrar oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto (sat 95%)
• Levante las piernas de la paciente a 15 grados
• Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18
• Drenaje vesical con inserción de sonda Foley 14 o 16 F
• De manera simultanea evalué la causa del sangrado:

Nemotecnia de 4Ts

TONO UTERINO 70%

(atonía o hipotonía TRAUMA20% TEJIDO 10% TROMBINA 1%
uterina)
Manejo inmediato y EVALUAR
• Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides
(SSN 0.9% ó Hartman) preferentemente a 39º C, con
bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se
repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial
presente y sensorio normal.

• Evite la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas

• Evaluar la respuesta a la reanimación con cristaloides y
al levantamiento de las piernas.
MANEJO HPP
TONO UTERINO 70% (atonía o hipotonía uterina)
Masaje uterino externo de forma continua y permanente hasta que el
sangrado haya cedido; masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o
cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz; y compresión extrínseca de
la aorta

• Oxitocina: 20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9% para pasar en 4 horas

(40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas = 1cc).

• Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por

otra dosis a los 20 minutos.

• Carbetocina amp. 100 mcg EV pasar en 1 minuto

• Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas
intrarrectales.
En casos de masaje uterino
bimanual aplique antibiótico
• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: profiláctico endovenoso:
ampicilina 2gr + gentamicina
2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en 80mg
presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos
utilice 2 unidades de glóbulos rojos O(+).
. Balón x 24-36 hs.  300-500 ml

. Oxitocina: 40 A 80 mUI/minuto
. Antibióticos de amplio espectro
. Vigilar Sangrado por sonda
Balón COCHABAMBINO
 Taponamiento uterino con 3
balones de sonda Foley

•Sonda Foley con balón insuflado

con 80 cc de solución fisiológica.

•Se puede dejar hasta 24 hrs.

permite estabilizar a la paciente.

•Oxitocina a goteo permanente.

•Antibioticos : amoxicilina 1 gr cada

8 hrs EV. gentamicina 160 mg cada
24 hrs EV
Manejo de Emergencias Obstétricas Agudas Baha M. Sibai
Cap. 4 Evaluación y Manejo de la HPP
Manejo de ATONIA

ACCIONES SIMPLES
PERO EFECTIVAS
 MANEJO HPP

TRAUMA 20%
Vagina/Cérvix

Desgarros de cérvix
o canal vaginal

Tiene catgut
Crómico 2-0 Suture
No sutura – no conocimiento
de técnica- dificultad por
tamaño de lesión

Taponamiento vaginal Antibiótico Antibiótico profiláctico

con compresas húmedas endovenoso: ampicilina +
profiláctico
gentamicina 80mg
MANEJO HPP

Reposición uterina
TRAUMA 20% Inversión uterina e igual manejo de
atonía/hipotonía
uterina
 Método hidrostático de
O’Sullivan
3.5 L de solución salina en
vagina
Oclusión introito vaginal

Manejo de Emergencias Obstétricas Agudas Baha M. Sibai

Cap. 4 Evaluación y Manejo de la HPP
Manejo de Emergencias Obstétricas Agudas Baha M. Sibai
Cap. 4 Evaluación y Manejo de la HPP
 MANEJO HPP

TEJIDO 10%

Placenta retenida

1. Extracción Manual

2. Revisión manual de
cavidad uterina

3. Igual manejo
de atonía/hipotonía
uterina
 MANEJO HPP

TEJIDO 10%

Placenta retenida Restos placentarios

Revisión manual
de cavidad uterina
(idealmente bajo
anestesia) e igual
manejo de atonía
uterina
 HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO:
ABORTO – EMBARAZO ECTÓPICO – EMBARAZO MOLAR

Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor pélvico

Signos vitales estables

SI NO

Establezca la
• Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o
etiología: Hartman) preferentemente a 39ºC, con bolos iniciales de 500mL
ecografía, BhCG cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90
mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.
cuantitativa
• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete globular de
emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas
cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado;
sino se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+).
• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de
choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma
6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).
• Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía, legrado.
Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor
complejidad
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Placenta Previa, DPPNI, Rotura uterina

Embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer trimestre de la gestación

• Evaluación de signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de
conciencia, viabilidad fetal con evaluación de fetocardia.
• Evaluar tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonia
uterina (contracciones sin periodos de relajación uterina)
• No realizar tacto vaginal
• Especuloscopia: evaluar procedencia del sangrado (de cérvix o de canal cervical; descartar: cáncer de cérvix,
pólipos cervicales, cervicitis) – características del sangrado (escaso, moderado o abundante) – color del
sangrado (rojo vivo o achocolatado)

Signos vitales estables

SI NO
• Reanimación con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% o Hartman)
Establezca la preferentemente a 39ºC, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los
etiología: cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y
ecografía sensorio normal.
obstétrica • Evaluar tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2
unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en
presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos
utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+)
• Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía, legrado.
Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad
 URGENCIAS
Y EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
DEL EMBARAZO
Existe MALA adaptación
inmunológica materna a
alelos fetales de origen
paterno
 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE LA PREECLAMPSIA
PE TA TA Proteinuria Otros
sistólica diastólica
mmHg mmHg
Leve ≥ 140 ≥ 90 ≥ 300 mg No se evidencia compromiso
≥ 30 multisistémico o de vasoespasmo
PAM ≥105 mmHg mg/dl (++) persistente
Severa ≥ 160 ≥ 110 ≥ 2g Oliguria: diuresis < 500 ml/24 h
Creatinina sérica > a 1,2 mg/dl
PAM ≥126 mmHg Trastornos cerebrales severos
o alteraciones visuales
Edema Agudo de Pulmón
Dolor epigástrico o CS derecho
de abdomen
PAM = PAD + 1/3 PAS-PAD Disfunción hepática ALT, AST≥
70/UI
IMC >26 (Peso/Talla2) LDH > 600 mg/dl
Trombocitopenia (< 100.000
mm3), C I D
RCIU, Oligoamnios
 Historia • Interrogatorio
clínica • Exploración

• Perfil
Sonda Toxémico
Foley • Via
endovenosa

• 1 cc/Kg/hora
Soluciones
Cristaloides • SO4Mg Zuspan
o Sibai
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Preeclampsia-Eclampsia en Guías Terapéuticas en
Ginecología y Obstetricia – Pág.; 159-168 Cochabamba Junio 2011
UTQ UCIO SALAS
• Urgencia OB • Estabilización • Complementar
• Interrupción • Monitorización estudios
gestación • Tratamiento • Estabilización
materno/fetal
• Tratamiento

T R A E D O R E S
 Que es la ECLAMPSIA

Aparición de convulsiones y/o coma

inexplicados durante el embarazo o en el
postparto de las pacientes con síntomas y
signos de preeclampsia

EDEMA CEREBRAL, COMPRESION

VASCULAR Y DISMINUCION DEL FLUJO
SANGUINEO CEREBRAL, ISQUEMIA Y
HEMORRAGIA
CONVULSION
Pasos en el manejo de una convulsión eclámptica

• Prevenir la hipoxia mediante soporte de las

Paso funciones respiratoria y cardiovascular maternas
1

Paso • Prevenir la lesión y la aspiración materna

2
• No tratar de detener la primera convulsión
Paso (por favor no administrar diazepam)
3
• Prevenir que las convulsiones recurran
Paso (SO4Mg)
4
 TRATAMIENTO DE LA
PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

TRATAMIENTO: ANTICONVULSIVANTE

SULFATO DE MAGNESIO
Esquema Zuspan
Esquema Sibai
Intoxicación por Sulfato de Magnesio Nivel (mg/dl) 1.5 -2.5
Pérdida de reflejo patelar 8-12
Visión doble 8-12
Sensación de calor, sofoco 9-12
Somnolencia 10-12
Discurso farfullante 10-12
Parálisis muscular 15-17
Paro respiratorio 15-17
Paro cardíaco 30-35

Manejo de la Intoxicación por Magnesio

D/C sulfato de Magnesio
Obtener nivel de magnesemia
Recomenzar o disminuir la dosis según magnesemia
Administrar Gluconato de calcio 1 gr IV
Intubar
Ventilación asistida
La NIFEDIPINA es un diurético posparto beneficioso
MANIFESTACIÓN FINAL DE DAÑO DEL ENDOTELIO
Y ACTIVACIÓN PLAQUETARIA INTRAVASCULAR
Vasoespasmo Agregación Plaquetaria
Daño Endotelial
 SEPSIS
Y EMBARAZO
 SEPSIS Y EMBARAZO

Gestante en cualquier trimestre del embarazo

ó durante su etapa de puerperio
Determinar ocurrencia de SIRS (con dos o más de los siguientes
criterios)
 T° > 38°C ó < 36°C+ FOCO SÉPTICO
 FC > 90 LPM
 FR > 20 RPM IDENTIFICADO
 Leucocitos > 12.000 ó < 4.000 – Bandas 10%

NO SI
Busque otras En presencia de foco infeccioso evidente o cultivo positivo: Se
causas encuentra ante un cuadro clínico SEPSIS y debe aclararlo con
de SIRS identificación de posible etiología

Si no tiene disponibilidad de manejo multidisciplinario o disponibilidad de Unidad de

Cuidado Intensivo REMITA a nivel de mayor complejidad que los garantice
PREVIA ESTABILIZACIÓN CLÍNICA.
 SEPSIS Y EMBARAZO

Gestante en cualquier trimestre del embarazo

ó durante su etapa de puerperio,
con presencia de SEPSIS

SEGÚN ETIOLOGIA
DEL FOCO
INFECCIOSO

OBSTÉTRICO: NO OBSTÉTRICO:
• Aborto • Neumonía
• Apendicitis aguda
• Infección de vías urinarias
• Pancreatitis aguda
• Corioamnionitis • Meningitis
• Endometritis • Infección de tejidos blandos
• Mastitis y herida quirúrgica
• Infección de episiorrafia
 SEPSIS Y EMBARAZO

Gestante en cualquier trimestre del embarazo

ó durante su etapa de puerperio,
con presencia de SEPSIS

SEGÚN SEVERIDAD
O COMPROMISO

SEPSIS SEVERA:

Disfunción de uno o más órganos: CHOQUE SEPTICO:

- SNC (estado de conciencia alterado),
- Renal (oliguria)
- Pulmonar (taquipnea, dificultad
respiratoria)
- Cardiovascular (taquicardia,
hipotensión)
- Hepático (hipoglicemia,
hiperbilirrubinemia)
- Hematologico (Coagulopatia)
- Metabólico (Acidosis)
Sepsis severa asociado a signos
de hipoperfusión e hipotensión
(TAS < 90mmHg o TAM <
65mmHg) que no revierte con
la administración de
cristaloides
 SEPSIS Y EMBARAZO

Gestante en cualquier trimestre del embarazo

ó durante su etapa de puerperio,
con presencia de SEPSIS (sin criterios de severidad o choque)

• Asegure permeabilidad de la vía aérea.

• Suministre suplemento de oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.
• Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18.
• Coloque sonda vesical (sonda Foley 14 o 16) medir diuresis
• Inicie manejo con líquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman):
bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM ≥ 65mmHg y
sensorio normal, y continuar aporte de mantenimiento a 150-
200mL/h de acuerdo a respuesta clínica y metas alcanzadas.
• Inicie antibiótico: Pen sódica, gentamicina, metronidazol
• Proporcione vaciamiento y protección gástrica: Ranitidina ampollas
x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 8 hrs. Metoclopramida 10 mg
cada 8 hrs.
• Toma de laboratorio, hemocultivos, cultivos locales
 SEPSIS Y EMBARAZO

Gestante en cualquier trimestre del embarazo ó durante su etapa de

puerperio, con presencia de SEPSIS (sin criterios de severidad o choque):

Una vez realizado el manejo inicial y estabilizada la paciente, REMITA a

un nivel superior que garantice la disponibilidad de manejo
multidisciplinario y Unidad de Cuidado Intensivo

•Asegure permeabilidad de la vía aérea y garantice el suministro de oxigeno

suplementario durante el transporte a 3Lt/minuto por cánula nasal
•Realice vigilancia continua de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria) y sensorio cada 15 minutos , además de diuresis horaria.
•Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para
mantener TAM ≥ 65 mmHg , mantenimiento 150-200mL/h
•Realice vigilancia de frecuencia cardiaca fetal (si aplica) con fonendoscopio o doppler
cada 15 minutos durante el transporte.
•Esté atento a la presencia de ruidos pulmonares sobreagregados (estertores)
asociados a oliguria, lo cual indica congestión o edema agudo pulmonar: iniciar manejo
con Furosemida 20mg endovenosos.
Referencia ADECUADA

Ha recibido atención médica inicial que permitió estabilizar sus signos vitales.

Ha recibido para su traslado los soportes mínimos necesarios de vida: vías
respiratorias libres, venoclisis permeable, medicación inicial .

Ha recibido ella o sus familiares la información completa y clara del propósito
o motivo de la referencia.

Es trasladada en una ambulancia equipada, acompañada por un médico o

personal de enfermería o auxiliar del centro que refiere y de un familiar

Cuando el servicio al que se ha referido, ha sido comunicado de la referencia

Tiene consigo toda la documentación de referencia necesaria y debidamente

llenada por la persona que corresponda.
Referencia JUSTIFICADA

La tecnología que requiere la paciente referida para el diagnóstico o el

tratamiento, no existe en el establecimiento que refiere.

La evolución del cuadro patológico no ha sido favorable.

La demanda de servicios al establecimiento que refiere sobrepasa la

capacidad resolutiva o instalada.

El diagnóstico del hospital que recibe a la paciente, confirma o guarda

relación con el diagnóstico de referencia.

El motivo de envío es coherente con el diagnóstico y con los protocolos

de atención vigentes.
Referencia OPORTUNA

La referencia se ha efectuado en el momento correcto, sin

demoras innecesarias.

El traslado se ha realizado sin demoras, una vez decidida la

transferencia.

Se comunica de inmediato al hospital de referencia, el envío de la

paciente, más aun si se trata de una emergencia.

Hubo una programación de la cita médica anticipada, en casos de

referencia que no son urgencia.
 Regla de Oro

DEL MANEJO INICIAL

DEPENDE EL
PRONOSTICO DE LA
PACIENTE
 SERVICIO DILATANTES H.M.I.G.U.
2 DE DICIEMBRE 2013

ESTO NO ES UNA URGENCIA……. ES UN CAOS !!!!!!!

INTERNO DE MEDICINA H.M.I.G.U.
AMANECER DEL MISMO DIA