ACTUALIZACIÓN

Arteriosclerosis. Factores
de riesgo cardiovascular
C. Bayoda, M.T. Villarroelb, J.B. Peréz Lorenzc y J. Puzod
Centro de Salud de Barbastro. Huesca. España.
a

Servicio de bCardiología, cMedicina Interna y dBioquímica Clínica. Unidad de Lípidos. Hospital General San Jorge.
Huesca. España.

Palabras Clave: Resumen

- Arteriosclerosis
- Factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular
- Epidemiología de la
enfermedad cardiovascular
La arteriosclerosis es un proceso patológico complejo de la pared arterial que afecta a las arterias
coronarias, cerebrales y periféricas causando las enfermedades cardiovasculares (ECV).
En la lesión arteriosclerosa participan un gran número de factores, destacando el endotelio, las
lipoproteínas de baja densidad (LDL), las células musculares (CML) y moléculas que inician y pro-
mueven la inflamación de la placa con un papel fundamental en su progresión y crecimiento.
Las ECV constituyen un problema de salud pública en todo el mundo, especialmente en los lla-
mados países desarrollados.
La frecuencia de estas es tan alta que en países occidentales el riesgo de desarrollar ECV para
personas de 40 años es del 49% para los hombres y 32% para las mujeres. Sabemos que la arte-
riosclerosis es consecuencia de la exposición prolongada de un individuo a una serie de factores
de riesgo identificados hace varias décadas. En los últimos años se han descrito otros llamados
emergentes que en algunos estudios mejoran la predicción de la enfermedad. En esta revisión se
repasan los principales aspectos de la relación de los factores con la ECV y se describen los últi-
mos datos publicados sobre la prevalencia de factores de riesgo en la población española.

Keywords: Abstract
- Atherosclerosis
Arteriosclerosis: cardiovascular risk factors
- Cardiovascular disease risk
factors Atherosclerotic vascular disease is a complex pathologic process of the arterial wall which
encompasses coronary, cerebral, and peripheral arteries, and it is responsible for the majority of
- Epidemiology of
cases of cardiovascular disease (CVD). Among the numerous factors involved in atherosclerotic
cardiovascular disease
lesion, endothelium, low density lipoproteins (LDL), muscle cells (SMC) and plaque inflammation
promoters/enhancers stand out and play a critical role in the plaque formation and evolution. CVDs
are a worldwide public health problem, especially in the developed world. In Western countries,
the CVD risk in people aged 40 is high, 49% for men and 32% for women. Long-term exposure to
numerous risk factors may cause atherosclerosis. In recent years, a number of new candidate risk
factors have been proposed as significant predictors of atherosclerosis. The main aspects of the
relationship between risk factors and CVD and recently published data on their prevalence in the
Spanish population are described in this review.

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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)

Introducción dad por enfermedades del sistema circulatorio están dismi-

nuyendo en España desde 19753.
Las ECV incluyen:
Las enfermedades cardiovasculares (ECV), expresión clíni-
1. Enfermedad isquémica coronaria, que se manifiesta
ca de la arteriosclerosis, son frecuentes, afectando a gran par-
clínicamente como infarto de miocardio (IM), angina de pe-
te de los adultos que han superado los 60 años de edad. En
cho, insuficiencia cardiaca y muerte súbita.
2012, las ECV causaron más de 17 millones de muertes en el
2. Enfermedad cerebrovascular, que se manifiesta por ic-
mundo1. En España fallecieron en 2011 por esta causa
tus o accidente isquémico transitorio.
118.327 personas, el 30,5% de la mortalidad total. La enfer-
3. Enfermedad arterial periférica, que se manifiesta por
medad isquémica del corazón causó 19.925 fallecimientos en
claudicación.
hombres y 14.912 en mujeres. La muerte por enfermedad
4. Aterosclerosis aórtica y aneurisma de la aorta torácica
cerebrovascular es más frecuente en la mujer, 16.703 falleci-
o abdominal e isquemia en otros territorios vasculares como
das con respecto a 12.152 muertes en hombres (fig. 1)2.
el intestinal.
Las tasas de mortalidad ajustadas por edad en España
El riesgo de desarrollar ECV para las personas de 40 años
para el total de las enfermedades del sistema circulatorio y la
es del 49% para los hombres y 32% para las mujeres. A los
enfermedad isquémica del corazón son menores que las de
70 años, incluso los que están libres de enfermedad corona-
otros países occidentales del centro y norte de Europa y si-
ria, tienen un riesgo del 35% y 24% respectivamente de de-
milares a la de otros países mediterráneos. En cuanto a la
sarrollar ECV4
mortalidad por enfermedad cerebrovascular, España ocupa
A pesar del aumento de la longevidad y la disminución de
una posición intermedia-baja. Las tasas ajustadas de mortali-
las tasas de mortalidad específicas por edad de las ECV, la inci-
dencia de las mismas y sus complicaciones son muy frecuentes
y suponen una importante causa de invalidez, que contribuye de
Enfermedad sistémica del corazón manera significativa al aumento de los costes sanitarios5.
39% del corazón
Enfermedad sistémica
39%
Patogenia de la arteriosclerosis
La arteriosclerosis es un proceso patológico complejo y pro-
gresivo de la pared arterial que afecta especialmente a las
arterias coronarias, cerebrales y periféricas. Las lesiones vas-
culares ateroscleróticas son el resultado de complejas inte-
Enfermedad
Resto racciones entre células inflamatorias, plaquetas, elementos
enfermedades
cerebrovascular
Enfermedad
Resto
cardiovasculares vasculares y lipoproteínas que regulan la expresión de genes
25% enfermedades
cerebrovascular 24%
cardiovasculares y proteínas directamente involucradas en el proceso de re-
25% 24% modelado vascular6 (fig. 2 A y B).
Insuficiencia
cardíaca
La arteriosclerosis comienza en la infancia con el desarro-
Insuficiencia
12%
cardíaca
llo de lesiones iniciales, llamadas estrías grasas por su aspecto
12%
Varones
macroscópico, que evolucionan a lesiones más avanzadas, pla-
Varones
cas arterioscleróticas o de ateroma. Estas pueden ser desde el
punto de vista histológico, fibroadiposas (ricas en lípidos y
células) o fibrosas (abundante matriz extracelular, con escasos
Enfermedad sistémica lípidos y células). Las lesiones avanzadas aumentan en fre-
del corazón
Enfermedad
Enfermedad
25%
sistémica cuencia y gravedad con la edad. Las necropsias demuestran la
del corazón
cerebrovascular
Enfermedad 25% presencia de estrías grasas en el 100% de los pacientes jóve-
30%
cerebrovascular nes fallecidos por causas externas, detectándose lesiones avan-
30% zadas en el 2% de los hombres en la segunda década de la vida
y en el 28% de los hombres y 8% en las mujeres en la tercera7.
De forma ocasional, generalmente por el proceso inflamato-
rio, las placas se hacen más débiles (placa vulnerable) y pueden
romperse o complicarse teniendo lugar fenómenos de trom-
Resto
enfermedades bosis que dan lugar a crecimiento de la placa y/o accidentes
Resto
cardiovasculares
enfermedades vasculares agudos (IM, ictus cerebral).
Insuficiencia 26%
cardíaca cardiovasculares
Insuficiencia 26%
19%
cardíaca
19% Mujeres Formación de estrías grasas. Disfunción
Mujeres endotelial
Fig. 1 Mortalidad proporcional para las distintas enfermedades del sistema
circulatorio en hombres y en mujeres (España, 2004). Fuente: Villar Álvarez F, Las estrías grasas consisten en un engrosamiento focal de la ín-
et al3.
tima arterial con un aumento de células musculares lisas (CML)

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 Arteriosclerosis. Factores de riesgo cardiovascular

A Íntima
Media Gran parte de las propiedades
Células musculares lisas
antiaterogénicas y antitrombóticas
del endotelio vascular están media-
Endotelio das por su capacidad de producir
Adventicia y liberar sustancias como el óxido
Arteria
normal nítrico (NO), molécula inhibidora
de la agregación plaquetaria, con
elevada actividad vasodilatadora y
función antiinflamatoria. El NO
Ateroma
precoz previene la expresión de moléculas
proinflamatorias como el factor
Placa Ruptura de la placa nuclear (NF) κB y de moléculas de
estabilizada Estenosis de la luz
Fibrosis de la íntima Arterias
adhesión (ICAM-1, VCAM-1), así
coronarias como la adhesión e infiltración de
izquierdas leucocitos. Inhibe la proliferación
Arterias
Trombosis coronarias Infarto agudo de las CML y favorece la repara-
Placa por ruptura derechas de miocardio ción de las células endoteliales.
vulnerable de la placa
Fibrosis de ateroma
Existen otras vías adicionales por
las que el endotelio ejerce su fun-
ción antitrombótica, la producción
de prostaciclina y ectoADP-asa que
B modulan la activación plaquetaria,
Lesión inicial Placa complicada
la activación de la antitrombina III
Coagulación Trombo y proteína C, que inhiben la forma-
Luz vascular
Plaquetas Plaquetas plaquetas/fibrina ción de trombina, y la síntesis de
adheridas activador tisular de plasminógeno9.
Linfocitos T
La disfunción endotelial, espe-
cialmente inducida por las LDL
Monocitos oxidadas, es la vía final común del
PDGF
daño del endotelio por los diferen-
tes factores de riesgo vascular. Me-
Endotelio
MCP-1 jora con la corrección de la hiperli-
Íntima
PDGF
pidemia utilizando dieta o estatinas,
M-CSF los inhibidores de la enzima con-
Lámina elástica externa vertidora de angiotensina (IECA) y
los antioxidantes (vitamina C, fla-
Túnica media
vonoides).
En zonas de la pared vascular
Fig. 2. Evolución de la placa de ateroma. A. Representación esquemática de la evolución de la placa de ateroma. predispuestas a las lesiones arte-
Modificado de Libby P15. B. Representación esquemática de la evolución de la placa a nivel celular. FT: factor rioscleróticas, el endotelio disfun-
tisular; M-CSF: factor estimulador de colonias de macrófagos; MCP-1: proteína quimiotáctica de monocitos;
MMP: metaloproteinasas; PAI-1: inhibidor del plasminógeno tipo-1 activado; PDGF: factor de crecimiento pla- cionante se hace más permeable
quetario; UPA: activador del plasminógeno tipo urocinasa. Tomada de Badimon L, et al 9 a las lipoproteínas, especialmente a
las LDL. Las LDL se acumulan en
la íntima e interaccionan con los
y de matriz extracelular. Hay acumulación de lípidos intra y ex- proteoglicanos de la matriz extra-
tracelulares (apolipoproteína E, remanentes VLDL, LDL y celular, hecho que favorece su permanencia en la íntima y su
HDL) y contienen también macrófagos y linfocitos T (LT). modificación mediante oxidación u otras transformaciones
El endotelio vascular constituye una barrera biológica- químicas. En la oxidación de las LDL participan las oxidasas
mente activa entre la sangre y el resto de los tejidos, capaz de expresadas por las células vasculares, las lipooxigenasas leu-
percibir estímulos (tanto sistémicos como locales) y modifi- cocitarias y las mieloperoxidasas monocíticas. Las LDL modi-
car su estado funcional para contribuir a mantener la ho- ficadas ponen en marcha la inflamación10. Otras lipoproteínas
meostasis de la pared vascular. Es una capa unicelular trom- (HDL, VLDL y lipoproteínas ricas en triglicéridos) también
borresistente que separa la sangre del resto de los tejidos pueden actuar como proinflamatorias.
subendoteliales, potencialmente trombogénicos. El endote- Las LDL oxidadas estimulan la liberación de sustancias
lio es el encargado de modular el tono muscular arterial, el proinflamatorias, citocinas y factores de crecimiento. Entre las
intercambio de numerosas sustancias entre la sangre y los principales moléculas implicadas en este proceso están la
tejidos y el tránsito de células inflamatorias hacia la pared proteína quimiotáctica monocítica (MCP)-1; la molécula de
vascular. La disfunción endotelial es el primer paso para el desa- adhesión intercelular (ICAM)-1, la molécula de adhesión ce-
rrollo de la arteriosclerosis8. lular vascular (VCAM-1); los factores de estimulación de

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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)
colonias de macrófagos y granulocitos; el ligando soluble
CD40, las interleucinas (IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, IL-18) y el
factor de necrosis tumoral (TNF) alfa. Se ha observado que
el aumento de los marcadores sistémicos de inflamación
(proteína C reactiva y Lp-PLA2 [lipoproteína asociada a fos-
folipasa A2]) se asocian a un mayor riesgo vascular11.
La IL 1 y el TNF-alfa aumentan la expresión de las mo-
léculas de superficie de adhesión celular ICAM-1, VCAM-1,
CD40, CD40L y P-selectina en las células endoteliales,
CML y macrófagos. Esto produce proliferación celular, sus-
tancias oxidantes, estimulan las metaloproteinasas (MMP), e
inducen la expresión de factor tisular (FT). El aumento de la
expresión de moléculas de adhesión en las células endotelia-
les interactúa con una integrina (VLA-4) expresada por los
monocitos y LT favoreciendo su adhesión y paso a la íntima
de leucocitos mediante diapédesis a través de las uniones in-
tercelulares. En la migración de los leucocitos están implicadas
algunas citocinas llamadas quimiocinas, inducidas por elin-
terferón γ (IFNγ) (MPC-1, IL-8 para los monocitos e IP-10,
ITAC, MIG y fractalquina para los LT)12. El hecho de que las
diferentes moléculas de adhesión y moléculas quimiotácticas
se expresen de forma casi simultánea en las células endotelia-
les indica una activación concertada de diferentes genes, a
través de un factor de transcripción común como NF-κB.
Los monocitos se transforman en macrófagos que captan las
moléculas lipídicas acumuladas en la íntima, especialmente
las LDL modificadas, dando lugar a células espumosas. Las cé-
lulas espumosas se replican estimuladas por el M-CSF (fac-
tor estimulador de colonias de monocitos), GM-CSF (factor
estimulador de colonias de granulocitos), e IL-3.
La teoría más aceptada para explicar la distribución espa-
cial de las placas de ateroma es la hidrodinámica. Las placas se
suelen formar con más frecuencia en las zonas de flujo turbu-
lento (especialmente tras el nacimiento de ramas y bifurcacio-
nes arteriales). El flujo laminar, a través de las fuerzas de ciza-
llamiento, aumenta la expresión de algunos genes que protegen
contra el desarrollo de la arteriosclerosis (por ejemplo, el de la
superóxido dismutasa [SOMD] que reduce el estrés oxidativo
y en la NO sintetasa que aumenta la producción de NO). En
este proceso están implicados diferentes factores de transcrip-
ción como el KLF-2 y la proteína Txnip12.
Evolución y crecimiento de la placa.
Inflamación
La inflamación de la placa desempeña un papel fundamental
en su progresión y crecimiento. Las células espumosas elabo-
ran numerosas sustancias proinflamatorias: citocinas, quimio-
cinas, factores de crecimiento, factor activador de las plaque-
tas (FAP), FT, IFNγ, MMP y sustancias oxidantes como el
anión superóxido que mantienen un estímulo quimiotáctico
para leucocitos, aumentan la expresión de receptores scaven-
ger, promueven la replicación de macrófagos y regulan la
acumulación de CML en la íntima. Las LDL modificadas, la
b2-glicoproteína b y otras sustancias activan los LT que tam-
bién participan en este proceso. Los LT CD4 pueden elabo-
rar citocinas proinflamatorias (IFNγ, TNF-alfa, etc.) y anti-
inflamatorias (IL-10, TGF-β), los CD8 elaboran sustancias
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citotóxicas que promueven la citólisis y apoptosis de los ma-
crófagos, CML y células endoteliales.
El FAP atrae CML de la media que migran a la íntima
donde se replican y acumulan. En este proceso interviene
también el sistema activador del plasminógeno, un tipo de
uroquinasa y su receptor (UPAR, CD87) que, a través de la
plasmina modulan la necesaria proteólisis pericelular4. Las
LDL modificadas estimulan la síntesis de proteínas con efec-
tos inflamatorios (PTX3), e inhiben la migración de las
CML. Los LT CD8 y citocinas solubles provocan la apopto-
sis y citólisis de las CML. Las CML estimuladas por el factor
de crecimiento derivado de las plaquetas y el TGF-β de los
LT producen abundante matriz extracelular, que a su vez es
degradada por las MMP de los macrófagos. Paralelamente
hay una neoangiogénesis en la media a partir de los vasa va-
sorum de la adventicia, mediada por diferentes factores de
crecimiento (VEGF-1, PIGF, oncostatina). El desarrollo de
la microvasculatura de la placa facilita el crecimiento de la mis-
ma, la circulación de leucocitos que mantienen la inflama-
ción y al romperse da lugar a una hemorragia intraplaca. Los
antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) y las
estatinas reducen la neovascularización13.
La proliferación de CML forma una cápsula fibrosa alre-
dedor del núcleo rico en lípidos (intra y extracelulares) y res-
tos celulares necróticos aumentando la resistencia a la rotura
(placa estable) (fig. 2 A). Algunas de las citocinas de las CML
pueden también dar lugar a la calcificación de la placa.
La angiotensina II y la endotelina 1 también participan en
la patogénesis de la placa. Tienen efectos vasoconstrictores,
estimulan la proliferación y migración de las CML y la pro-
ducción de matriz extracelular. El estrés mecánico y las LDL
oxidadas estimulan su producción.
Numerosos estudios han tratado de asociar la infección
crónica con la patogénesis de la arteriosclerosis. Se han im-
plicado la Chlamydophila pneumoniae, citomegalovirus, Heli-
cobacter pylori; virus Coxsackie B, hepatitis A y herpes simplex.
El mecanismo podría ser el daño vascular directo y la induc-
ción de un estado proinflamatorio. No hay evidencia clínica
directa del papel de la infección como factor de riesgo, aun-
que sí se ha demostrado que el tratamiento con quinolonas
y la vacunación antigripal disminuyen el riesgo cardiovascu-
lar14.
Todo este proceso lleva al crecimiento de la placa que se
produce en “crisis” desencadenadas por diferentes factores:
procesos inflamatorios sistémicos, rotura de la placa, hemo-
rragia intraplaca, etc.
En las primeras fases de crecimiento de la placa, este tie-
ne lugar hacia el exterior (remodelado excéntrico o positivo).
Hasta que la placa supera el 40% del área vascular no se
produce estenosis intraluminal (remodelado negativo)15.
Cuando la placa ocupa el 60-70% de la luz vascular pueden
iniciarse los síntomas por hipoperfusión distal (por ejemplo
angina de pecho) (fig. 2 A).
Rotura de la placa. Trombosis
En cualquier momento de la evolución de la placa puede te-
ner lugar una complicación que da lugar a la formación de
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 Arteriosclerosis. Factores de riesgo cardiovascular
un trombo en la superficie endovascular de la misma. En el
75% de los casos es debida a la rotura de la cápsula fibrosa y en
el 25% a una erosión superficial de la íntima.
En momentos en que hay un especial estado proinflama-
torio los LT producen IF-γ que reduce la síntesis de coláge-
no de las CML y estimula las células espumosas que segregan
diferentes enzimas (MMP, catepsinas) que degradan el colá-
geno y la elastina de la matriz extracelular, aumenta la apop-
tosis y citólisis de las CML y macrófagos. Todo ello hace que
disminuya el grosor de la cápsula fibrosa y por tanto su resis-
tencia a la rotura (placa vulnerable). Las CML estimuladas
por las LDL oxidadas, los monocitos a través del PPAR α y
las CML y macrófagos apoptóticos generan FT altamente
trombogénico. El contenido lipídico liberado de los macró-
fagos apoptóticos es particularmente propenso a la oxidación
perpetuándose el estado proinflamatorio15. La vulnerabilidad
de la placa no es un hecho localizado; dado que responde a
un estado proinflamatorio sistémico y suele haber varias pla-
cas con riesgo de complicarse simultáneamente.
El otro mecanismo responsable de la trombosis de la placa
es la erosión superficial de la misma con pérdida del endotelio.
Es menos conocido y más frecuente en mujeres, en la diabetes
y en la hipertriglicideremia. Están implicadas la apoptosis de
las células endoteliales y la degradación de la membrana basal
por las MMP.
Por cualquiera de las dos vías el tejido subendotelial alta-
mente trombogénico entra en contacto con la sangre desen-
cadenándose la coagulación. Se forma así un trombo intralumi-
nal que produce un accidente vascular agudo (IM, ictus
cerebral) si ocupa toda la luz vascular. Pero la mayoría de las
roturas de placa no son clínicamente significativas16. Se forma
un trombo mural no oclusivo; la trombina estimula la proli-
feración de las CML y los factores plaquetarios (TGB-β y
PDGF) la producción de colágeno; el FT estimula la migra-
ción de las CML, la formación de trombo intramural y la
proliferación de las células endoteliales que reparan el endo-
telio dañado. Todo ello favorece la cicatrización de la placa
que habrá sufrido una “crisis” de crecimiento.
Las plaquetas tienen un papel fundamental en la patogenia de
la arteriosclerosis. En las fases iniciales se adhieren al endotelio
disfuncionante, en la fase de crecimiento alcanzan el núcleo
de la placa a través de la neovascularización y en la fase de
placa complicada son una parte fundamental del trombo. En
el proceso de activación y agregación plaquetaria intervienen
las LDL oxidadas. Las plaquetas estimulan la formación de
células espumosas, la respuesta inflamatoria y la reparación
vascular9.
Factores de riesgo
Al igual que muchas enfermedades crónicas, la arteriosclero-
sis es el resultado de la interacción de la dotación genética
del huésped con factores de riesgo (FR) ambientales.
Se define a los FR como un elemento o característica men­
surable que tiene una relación causal con el aumento de la
frecuencia de una enfermedad y constituye un factor predic-
tivo independiente y significativo del riesgo de presentar la
enfermedad de interés.
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Un FR útil predice de forma independiente el riesgo car-
diovascular y debe poder ser medido con una prueba válida,
precisa, y de coste aceptable17.
Por los grandes estudios prospectivos como el de Fra-
mingham y el Seven Countries, sabemos que la arteriosclerosis
es consecuencia de la exposición prolongada de un individuo
a una serie de FR identificados hace varias décadas y que en
la actualidad siguen siendo los mismos. En los últimos años
han aparecido los llamados factores emergentes que en algu-
nos estudios mejoran la predicción de la enfermedad17.
Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) pueden ser
clasificados como causales, condicionales y predisponentes.
Entre los causales se hallan los FRCV mayores o indepen-
dientes; son aquellos que tienen una asociación más fuerte
con la enfermedad cardiovascular y mayor prevalencia en
nuestra sociedad. Entre ellos se encuentran: hipertensión ar-
terial, diabetes mellitus (DM), dislipemia y tabaquismo.
Los FRCV condicionales se asocian a un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular, pero no está del todo probado su
papel causal, tienen potencial aterogénico pequeño o baja
prevalencia. Son los siguientes: triglicéridos séricos elevados,
LDL pequeñas y densas, homocisteína sérica elevada, Lp (a)
elevada, factores protrombóticos elevados (fibrinógeno),
marcadores de inflamación elevados (PCR).
Los FRCV predisponentes son aquellos que ejercen su ac-
ción mediante FRCV causales o condicionantes: sedentaris-
mo, obesidad abdominal, antecedentes familiares en primer
grado de enfermedad coronaria prematura, características
étnicas, insuficiencia renal crónica.
Varios análisis sugieren que la prevalencia de FR mayores
en pacientes con cardiopatía coronaria es superior al 75%18. En
un estudio observacional que incluyó a más de 540.000 pacien-
tes entre 1994 y 2006, con IM sin enfermedad cardiovascular
previa, el 86% de los mismos tenía uno de los cinco principales
factores de riesgo (hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, dia-
betes mellitus o historia familiar de enfermedad coronaria19.
Una proporción no despreciable de acontecimientos car-
diovasculares ocurren en pacientes que no presentan FR ma-
yores. Una de las causas pudiera ser que incluso elevaciones
ligeras o moderadas de varios de los FR causen un riesgo
cardiovascular elevado. De hecho, aunque el riesgo indivi-
dual sea más alto en los pacientes con FR muy elevados, la
mayor parte de la ECV se presenta en la población con ele-
vaciones moderadas de los factores de riesgo, por ser la pre-
valencia mucho mayor.
En los últimos años se han descrito una serie de nuevos
candidatos a factores de riesgo, también denominados facto-
res de riesgo emergentes o marcadores de riesgo (tabla 1). Estos se
definen como aquellos factores que no desempeñan un papel
causal directo de la ECV, aunque pueden representar una
variable subrogada del proceso biológico. Pero existen toda-
vía limitaciones para su aplicación en la práctica clínica como
son la falta de concordancia entre los estudios o la ausencia
de ensayos cínicos que demuestren un beneficio al reducir
los niveles del marcador, entre otros20.
Un concepto introducido recientemente por la American
Heart Association para intentar lograr un 20% de disminución
de morbimortalidad por ECV en el año 2020 es el de salud
cardiovascular ideal. Este concepto incluye 7 indicadores clave
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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)

TABLA 1 TABLA 2
Factores emergentes para las enfermedades cardiovasculares Polimorfismos asociados con el desarrollo de arteriosclerosis

Proteína C-reactiva Interleucinas (IL-6) Polimorfismo y gen OR Frecuenciaa

Amilode A Moléculas de adhesión endotelial
Ligando soluble CD 40 Leucocitos
Fibrinógeno Inhibidor plasminógeno
Dímero D Activador del plasminógeno tisular
Factores coagulación V, VII, VIII LDL densas
Lipoproteína (a) Apolipoproteínas AI y B
Subtipos de HDL y LDL LDL oxidadas
Homocisteína Lipoproteínas asociadas a fosfolipasa A-2
Microalbuminuria Creatinina (fitrado glomerular)
Cistatina C Agentes infecciosos
Genotipos Apo E Fibrinopéptido A
Lipoproteínas remanentes Ag Factor Von Willebrand
Tomada de NACB LMPG Committee Members70.
de salud cardiovascular que incluyen 4 hábitos saludables (no
fumar, realizar actividad física suficiente, patrón de dieta sa-
ludable, con un contenido calórico apropiado para tener un
peso adecuado y 3 factores de salud: colesterol, presión arte-
rial y glucosa en ayunas con resultados óptimos, en ausencia
de tratamiento farmacológico21.
Cuando estos parámetros se aplicaron a 15.305 indivi-
duos que participaron en el estudio NHANES en Estados
Unidos con un seguimiento hasta el 2006, sólo el 2% de la
población tenía estos siete puntos de salud cardiovascular de
forma adecuada22.
Factores de riesgo principales
Antecedentes familiares
La agregación familiar que aparece en la ECV puede estar
relacionada con la agregación de comportamientos específi-
cos (dieta, tabaquismo, alcohol) o factores de riesgo (hiper-
tensión, diabetes mellitus, obesidad) con contribuyentes am-
bientales y genéticos.
A diferencia de los factores clásicos de riesgo genéticos
mendelianos, por el que una mutación provoca directamente
una enfermedad, en este tipo de enfermedades crónicas hay un
sustrato de caracteres o contribuyentes genéticos que aumen-
tan el riesgo, sin que necesariamente siempre se produzca la
enfermedad. El tamaño del efecto específico de cualquier con-
tribuyente al riesgo puede ser pequeño pero generalizado en
toda la población, o puede ser grande, pero sólo afectando a
unos pocos individuos, o puede manifestarse sólo cuando un
factor ambiental necesario está presente.
La historia familiar es un factor de riesgo independiente
para la enfermedad coronaria, sobre todo entre los más jóve-
nes con historia familiar de enfermedades prematuras. Un
IM o muerte por enfermedad coronaria en un familiar de
primer grado (padre o hermano) antes de los 50 años (hom-
bres) o 60 (mujeres) implica historia familiar que hay que
considerar desde el punto de vista clínico23.
Los polimorfismos genéticos que han demostrado estar
implicados en la ECV han sido considerados FR emergentes
por la International Task Force for Prevention of Coronary Heart
Disease (tabla 2)24.
  1. G20210A en el gen del factor II (protrombina) 1,3 0,02
  2. gly460trp en el gen alfa adducin (ADD1) 2,3b 0,19
  3. glu298asp (G894T) en el gen de la óxido nítrico 1,3 0,35
sintasa (NOS3)
  4. cys112arg, arg158cys en el gen de la Presencia 112 arg, 158 arg
apolipoproteína E (APOE) ε4: 1,4 (E4): 0,17
ε3/4: 0,24
ε4/4: 0,02
  5. leu33pro en la subunidad β3 integrin 1,2 0,15
(glucoproteína trombocito IIIa, ITGB3)
  6. 4G/5G en el gen del activador inhibidor 1 del 1,3 0,47
plasminógeno (PAI1)
  7. val640leu en el gen de la p-selectina (SELP) 1,6c 0,11
  8. C582T en el gen de la interleucina 4 (IL4) 1,4c 0,17
  9. C677T en el gen de la metilentetrahidrofolato 1,2d 0,35
reductasa (MTHFR)
10. Haplotipo HapA en el gen de la proteína 1,8d 0,10
activadora de la 5-lipooxigenasa (ALOX5AP)
a
Frecuencia del alelo o haplotipo menos común en la población general; ben individuos
con presión arterial sistólica ≥140 mm Hg y/o presión arterial diastólica ≥ 90 Hg; cOR en
accidente cerebrovascular; dsólo está incrementado el riesgo en homocigotos; OR: odds
ratio para la aterosclerosis en portadores del alelo o haplotipo menos frecuente. Fuente:
Carballo JA24.
Dislipidemia
Las alteraciones en el metabolismo de los lípidos son un im-
portante factor predisponente y desempeñan un papel crítico
en el desarrollo de la arteriosclerosis25.
Los experimentos en animales demostraron que la ate-
rosclerosis se aceleraba con una dieta alta en colesterol. Pos-
teriormente estudios epidemiológicos realizados en países de
todo el mundo mostraron un aumento de la incidencia de la
aterosclerosis cuando las concentraciones séricas de coleste-
rol estaban por encima de 150 mg/dl (3,9 mmol/l).
Diversos estudios han mostrado una relación continua y
gradual (sin umbral) entre la colesterolemia y la mortalidad
por cardiopatía isquémica. Además, la reducción de la coles-
terolemia produce una disminución de la incidencia y mor-
talidad por cardiopatía isquémica y ECV en general, tanto en
prevención primaria como en prevención secundaria. El re-
sultado de los ensayos de intervención ha demostrado que la
hipercolesterolemia es uno de los principales factores de
riesgo modificables de enfermedad cardiovascular26.
La prevalencia de dislipidemia es muy elevada en pacien-
tes con enfermedad coronaria prematura. En el estudio IN-
TERHEART, la dislipidemia (definida como elevación de
Apo B) representa el 49% del riesgo atribuible en un IM27.
Las anomalías en el metabolismo de lipoproteínas son a
menudo de origen genético. El 54% de los pacientes con
ECV y el 70% de las personas con dislipidemia tienen un
trastorno familiar28.
La evidencia de la importancia etiopatogénica del coles-
terol se sustenta en gran parte en diversos ensayos aleatorios
que han demostrado que las reducciones en los niveles de
colesterol total y LDL (casi en su totalidad con estatinas)
reducen los eventos coronarios y la mortalidad tanto en pre-
vención primaria como en secundaria.
Numerosos estudios epidemiológicos han encontrado
asociación entre diversas anomalías lipídicas con riesgo de
ECV: colesterol total y colesterol LDL elevado, disminución

2388  Medicine. 2013;11(40):2383-95

01 ACT 1 (2383-2395).indd 2388 20/09/13 08:54

 Arteriosclerosis. Factores de riesgo cardiovascular
LDL elevado
LP(a) elevada
HDL bajo
Alteración
mixta
Normal
TG elevados
Apo B elevado
Fig. 3 Incidencia de diferentes anomalías de los lípidos en hombres con car-
diopatía isquémica (antes de los 60 años). Sólo el 12,5% tuvieron lípidos nor-
males en este estudio. Fuente: Genest J Jr, Jenner JL, McNamara JR, Ordo-
vas JM, Silberman SR, Wilson PWF, et al. Lipoprotein cholesterol,
apolipoprotein A-I and B and lipoprotein(a) abnormalities in men with pre-
mature coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1992;19:792-802.
de colesterol HDL, hipertrigliceridemia, aumento del coles-
terol no HDL, aumento de Lp(a), y partículas pequeñas y
densas de LDL.
Se estima que la dislipidemia está presente en más del
70% de los pacientes con enfermedad coronaria prematura
(fig. 3)29.
Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) tienen un
contenido importante de colesterol, y mucho menor de tri-
glicéridos y fosfolípidos. También tienen apolipoproteína
B-100 y C-III. Todas las partículas de LDL contienen una
copia de apolipoproteína B-100 (Apo B-100), mientras que
del 10 al 20% de las partículas de LDL contienen apolipo-
proteína C-III (Apo C-III). Por lo tanto, existe una relación
directa entre los niveles de apolipoproteína B-100 y LDL.
Las concentraciones plasmáticas elevadas de Apo B-100
que contienen las lipoproteínas pueden inducir el desarrollo
de arteriosclerosis, incluso en ausencia de otros factores de
riesgo. Se ha propuesto que el suceso iniciador en la aterogé-
nesis es la retención subendotelial de la Apo B-100 que con-
tiene lipoproteínas a través de una interacción de carga me-
diada con proteoglicanos en la matriz extracelular. Su
elevación plasmática (Apo B mayor de 150 mg/dl) se ha pro-
puesto como marcador de riesgo, particularmente en indivi-
duos que presentan hipertrigliceridemia.
Las partículas de LDL pequeñas penetran la barrera en-
dotelial 1,7 veces más que las grandes partículas de LDL;
estas partículas pequeñas de LDL interactúan con proteogli-
canos de la íntima30. El aumento de la retención de pequeñas
partículas de LDL en la pared del vaso permite un tiempo
más largo para la modificación de especies reactivas del oxí-
geno de la superficie de fosfolípidos y colesterol no esterifi-
cado. Además, el fenotipo de LDL pequeñas y densas está
asociado con una agrupación de factores de riesgo, incluyen-
do niveles elevados de triglicéridos, VLDL, IDL, disminu-
ción de las concentraciones de HDL y HDL2, y resistencia
a la insulina.
01 ACT 1 (2383-2395).indd 2389
Aunque el colesterol de las LDL es el factor de riesgo
más importante en la progresión de la aterosclerosis, la me-
dición de colesterol LDL también incluye colesterol IDL.
Varios estudios han demostrado que las concentraciones sé-
ricas de IDL son predictivas de una mayor incidencia de en-
fermedades del corazón y un aumento en la incidencia de
eventos coronarios en personas con enfermedad coronaria,
independientemente de otros factores. Esta relación puede
ser particularmente fuerte en los pacientes con niveles nor-
males de colesterol total y los que tienen una elevada propor-
ción de IDL/HDL31.
Las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y trigli-
céridos también están implicados en la arteriosclerosis. La
contribución de la hipertrigliceridemia al aumento del riesgo
coronario sigue siendo incierta. La hipertrigliceridemia tien-
de a estar asociada con niveles bajos de HDL, y como resul-
tado, cualquier aumento de ECV puede ser debido a la re-
ducción en el colesterol HDL en lugar de la elevación de los
triglicéridos32. No obstante, las elevaciones de los triglicéri-
dos en suero se asocian con un mayor riesgo para la ateros-
clerosis y algunos expertos consideran que son un factor de
riesgo independiente. Además, los niveles elevados de Apo
C-III se correlacionan con la enfermedad arteriosclerosa y
puede ser causa de hipertrigliceridemia33.
Las HDL, en contraste con las LDL y VLDL, tienen
propiedades antiaterogénicas que incluyen la captación de
colesterol de macrófagos, la antioxidación, la protección
contra la trombosis, la mejora de la función endotelial, y el
mantenimiento de la viscosidad sanguínea baja a través de
una acción permisiva en la deformabilidad de los hematíes34.
El efecto neto es que hay una relación inversa entre las con-
centraciones plasmáticas de colesterol HDL y el riesgo car-
diovascular. Los valores superiores a 75 mg/dl (1,9 mmol/l)
se asocian con longevidad.
La Lp(a), partícula lipoprotéica, estructuralmente forma-
da por la unión de una partícula de LDL con una proteína
altamente glicosilada llamada apolipoproteína (a) se compor-
ta como factor de riesgo para el desarrollo de eventos arte-
rioscleróticos.
Las evidencias científicas y clínicas, apoyadas por estu-
dios epidemiológicos y de aleatorización, indican la existen-
cia de una relación causal de las concentraciones elevadas de
Lp(a) con el desarrollo prematuro de arteriosclerosis; si bien
quedan por aclarar cuestiones como la asociación de los di-
ferentes polimorfismos de la Lp(a) con la ECV35.
Los metaanálisis han confirmado que la Lp(a) es un FR
de ECV independiente y moderado, pero muy significativo
especialmente en población europea blanca, con un aumento
del riesgo del 13% si se eleva 3,5 veces respecto al valor dis-
criminante (30 mg/dl)36. Incluso recientemente se ha comu-
nicado que un locus de Lp(a) estudiado en distintos grupos
étnicos y que influye en sus niveles plasmáticos, se asocia con
calcificación y estenosis de la válvula aórtica37.
Hipertensión
La hipertensión (HTA) definida como una tensión arterial
(TA) igual o mayor de 140/90 mm Hg es uno de los factores
de riesgo para enfermedad cardiovascular más importante
cuantitativamente.
Medicine. 2013;11(40):2383-95  2389
20/09/13 08:54
 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)
En general, su prevalencia se estima en 1 de cada 3 adul-
tos y aumenta con la edad, es más frecuente en los hombres
jóvenes y en las mujeres de mayor edad y en la raza negra38.
En los países emergentes, la prevalencia estimada es similar;
en China del 30% en hombres y 25% en mujeres. Debido a
los cambios en el estilo de vida, la dieta y el uso de fármacos
hipotensores el número de adultos de 20-75 años con TA
mayor de 140/90 ha pasado, en Estados Unidos, del 31% en
los años 60 al 15% en el año 200039. La prevalencia ha au-
mentado ligeramente en los últimos años, seguramente por
el envejecimiento poblacional y aunque ha mejorado, el con-
trol de las cifras tensionales sólo se consigue en el 50% de los
pacientes y sigue existiendo un 20% de individuos que des-
conoce su enfermedad38.
Se estima que la HTA está relacionada con el 54% de los
ictus y el 47% de la cardiopatía isquémica40; según el estudio
INTERHEART explicaría el 18% del riesgo de un primer
infarto agudo de miocardio (IAM)27. La HTA aumenta el
riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), enfermedad arte-
rial coronaria (EAC), insuficiencia cardiaca y enfermedad
vascular periférica. Según los datos del Framingham Heart
Study la primera complicación mayor en la HTA suele ser la
enfermedad coronaria en los hombres y el ictus en las mu-
jeres41.
El riesgo de EAC y ACV aumenta progresivamente con
TA superiores a 115/75 mm Hg según numerosos estudios
epidemiológicos. La presión de pulso, diferencia entre la TA
sistólica y diastólica y reflejo de la rigidez de la pared arterial,
es también un fuerte predictor de riesgo.
La mejor evidencia del papel causal de HTA en la ECV
es la mejoría del pronóstico con el tratamiento hipotensor.
Con la disminución de 10-12 mm Hg en la TA sistólica y 5-6
mm Hg en la diastólica se estima una reducción del 38% en
el riesgo de ictus y del 16% en el de cardiopatía isquémica42.
Tanto la TA sistólica como la diastólica se ha demostrado que
aumentan el riesgo de CV. El riesgo secundario a la HTA
depende del grado de incremento de las cifras tensionales y
de la duración de la misma; en muchos casos la medida am-
bulatoria de la tensión arterial bien mediante una monitori-
zación de 24 horas o con tomas en el domicilio por el propio
paciente pueden ser más predictivas que las tomas aisladas en
la consulta, especialmente si se da el fenómeno de la “hiper-
tensión de bata blanca”. Asimismo es importante el ritmo
circadiano de la TA. Los pacientes que no presentan el des-
censo fisiológico de la TA durante el descanso nocturno tie-
nen mayor riesgo para las mismas cifras tensionales diurnas.
A la hora de establecer las cifras tensionales, objetivo de
la terapia antihipertensiva para reducir el riesgo, se debe te-
ner en cuenta la presencia de otros factores de riesgo y el
daño en órganos diana. Los pacientes con mayor riesgo glo-
bal son los que más se benefician del tratamiento de la HTA.
La mayoría de las guías clínicas como la del Seventh Joint
National Committee tienen en cuenta este aspecto en sus re-
comendaciones43.
Diabetes
Los enfermos diabéticos tienen elevada morbimortalidad
cardiovascular, especialmente por cardiopatía isquémica. La
DM es un factor de riesgo bien establecido que predice de
2390  Medicine. 2013;11(40):2383-95
01 ACT 1 (2383-2395).indd 2390
forma muy potente el riesgo de sufrir ECV y la asociación
entre la glucemia basal alterada y la EAC es una variable
continua, que ya se observó en el estudio Framingham; ade-
más las complicaciones cardiovasculares atribuibles a la arte-
riosclerosis son la causa más frecuente de muerte en los en-
fermos diabéticos44.
El informe del National Cholesterol Education Program es-
tadounidense considera a la diabetes tipo 2 en la categoría de
riesgo más elevado45. Un metaanálisis de 102 estudios con
más de 500.000 enfermos mostró que los diabéticos tenían
dos veces más riesgo de enfermedad coronaria y muerte46.
Las características de las lesiones arteriosclerosas en los
pacientes diabéticos son: aparición precoz y desarrollo rápi-
do, afectación generalizada y grave, mayor frecuencia de pla-
cas inestables y con menor expresividad clínica.
La HbA1c es un buen marcador de riesgo de mortalidad en
pacientes diabéticos y un marcador continuo de riesgo de ECV.
Existe una relación directa entre el descenso de la HbA1c y la
incidencia y evolución de las complicaciones vasculares.
Uno de los principales factores de riesgo aterogénico de la
diabetes es la dislipidemia diabética caracterizada por la asociación
de hipertrigliceridemia, aumento de las VLDL, disminución de
los niveles de colesterol HDL, aumento moderado de colesterol
LDL, predominio de partículas LDL pequeñas y densas, au-
mento de la apoproteína B, aumento de los ácidos grasos libres,
y aumento de partículas residuales47; la prevalencia de dislipe-
mia está en torno al 50% de los diabéticos, 2-3 veces más fre-
cuente que en la población no diabética. La hiperglucemia,
tanto en situación de ayuno como posprandial, es responsable
de modificaciones lipoproteicas que llevan a un mayor riesgo
aterogénico. La glicosilación de las apoproteínas es proporcio-
nal a la concentración de glucosa en plasma, existiendo una bue-
na correlación entre glucemia y LDL glicosilada.
El tratamiento hipolipidemiante ha demostrado en los
subanálisis de los principales estudios de prevención cardio-
vascular una reducción del riesgo cardiovascular del 25-55%.
Otros factores asociados en los diabéticos son la mayor
prevalencia de HTA, obesidad, microalbuminuria e hiperho-
mocisteinemia; siendo especialmente grave la presencia de
síndrome metabólico y tabaquismo.
Además, hay algunos mecanismos que incrementan el
riesgo como la disfunción endotelial, la activación plaqueta-
ria y anomalías en la coagulación como la hiperfibrinogene-
mia o la menor actividad fibrinolítica.
El control del riesgo vascular en los diabéticos debe ser
muy estricto. Es preciso un enfoque individual y un abordaje
integral; al tener elevado riesgo vascular requieren una enér-
gica intervención sobre todos los factores de riesgo:
1. Control glucémico: HbA1c < 7%.
2. Búsqueda del peso saludable (índice de masa corporal
–IMC– menor de 25 kg/m2) mediante dieta hipocalórica
equilibrada y ejercicio físico aeróbico.
3. No fumar.
4. Tensión arterial inferior a 130/80 mm Hg.
5. Colesterol LDL inferior a 100 mg/dl.
Tabaco
El consumo de tabaco es un FRCV bien conocido por mé-
dicos y población general; siendo el tabaquismo la mayor
20/09/13 08:54
 Arteriosclerosis. Factores de riesgo cardiovascular
causa prevenible de enfermedad y muerte, con importantes
repercusiones sociales y económicas48. La evidencia epide-
miológica fue establecida ya en el estudio Framingham, que
demostró un aumento de la mortalidad cardiovascular del
18% en los hombres y del 31% en las mujeres que consu-
mían más de 10 cigarrillos al día.
El tabaquismo sigue siendo muy elevado en España, el
porcentaje de fumadores es del 28% según datos del Estudio
de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España49, en gene-
ral con un inicio antes de los 18 años. La mayoría de los fu-
madores lo hace a diario, y sólo un 13% de los fumadores lo
hace ocasionalmente. El consumo de tabaco es algo más fre-
cuente en hombres (31%) que en mujeres (25%), y en las
personas más jóvenes o de mediana edad. El 25% de la po-
blación es exfumadora.
Diversos estudios han demostrado que fumar es un factor
de riesgo mayor causal e independiente de cardiopatía isqué-
mica, enfermedad cerebrovascular, vasculopatía periférica y
arteriosclerosis en general50 y que los enfermos coronarios
que continuaban fumando tenían más riesgo de infarto y
muerte51.
Existen múltiples factores que contribuyen a la aterogé-
nesis52 como son la elevación de las LDL con formación de
partículas de colesterol LDL oxidadas, aumento de triglicé-
ridos y descenso de HDL, resistencia a la insulina, aumento
de la frecuencia cardiaca y presión arterial, desarrollando un
estado protrombótico, dañando la pared vascular y origi-
nando disfunción endotelial con menor vasodilatación y re-
serva coronaria53. En todos estos mecanismos patogénicos
intervienen la nicotina, el monóxido de carbono y la forma-
ción de radicales libres. También se ha relacionado con ele-
vación de los niveles de proteína C, fibrinógeno y homocis-
teína.
El beneficio del abandono del tabaco es evidente en per-
sonas sin enfermedad coronaria conocida y mejora el pro-
nóstico de los enfermos con enfermedad cardiovascular54,55,
también disminuye el riesgo de ictus56.
Es importante desarrollar estrategias para evitar el inicio
del consumo de tabaco, realizar la valoración del tabaquismo
en las historias clínicas, hacer énfasis en el papel del tabaco en
el desarrollo de la arteriosclerosis y ayudar en el abandono.
Actualmente el abandono del tabaco es más frecuente en los
hombres mayores y en las mujeres más jóvenes.
Otros factores de riesgo
Dieta
Las dietas con un alto índice glucémico (GI) o carga glicémi-
ca (GL) pueden contribuir al riesgo de ECV. En 2012 un
metaanálisis de ocho estudios de cohortes prospectivo de
220.050 personas demostró un aumento de incidencia de
ECV en las mujeres con más alto GL y la más alta GI, pero
esta asociación no se observó en los hombres57. Se necesitan
más estudios antes de recomendar las dietas específicas para
reducir el riesgo de cardiopatía coronaria basada en GL o
GI. Existe una evidencia creciente que sugiere que el consu-
01 ACT 1 (2383-2395).indd 2391
mo de frutas y verduras está inversamente relacionado con el
riesgo de cardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular.
En un metaanálisis de siete cohortes que incluyó a más de
230.000 hombres y mujeres, el riesgo de ACV se redujo en
un 11% por cada porción adicional diaria de fruta58. El riesgo
atribuible a la falta de consumo diario de frutas y hortalizas
en la población que encuentra el estudio INTERHEART es
del 14%27.
En España datos de 2013 de la Encuesta Nacional de
Salud reflejan como un 45,8% de la población consume ver-
duras y hortalizas diariamente y un 61,4% fruta fresca.
El consumo excesivo de carne roja y de alto contenido de
grasa y de productos lácteos también se ha asociado con un
mayor riesgo de cardiopatía coronaria. En el estudio de co-
hortes de enfermeras de Estados Unidos, que fueron segui-
das durante 26 años, las que consumían dos o más porciones
de carne roja al día tenían un riesgo 29% mayor de desarro-
llar enfermedades del corazón en comparación con las que
comieron 0,5 porciones diarias59.
El alto consumo de fibra también se asocia con una re-
ducción en el riesgo de enfermedades del corazón y ACV. En
dos estudios de profesionales de la salud de ambos sexos, un
aumento de 10 g en total de la ingesta diaria de fibra dietética
se asoció con un menor riesgo de IAM60.
El consumo de café, tanto con cafeína como sin cafeína,
parece tener un efecto neutral sobre el desarrollo de las
ECV61.
Ejercicio
El ejercicio de grado moderado tiene un efecto protector
contra la EAC y la mortalidad por cualquier causa62,63. El
ejercicio puede tener multitud de efectos beneficiosos, inclu-
yendo una elevación en suero de colesterol HDL, una dismi-
nución en la presión sanguínea, una menor resistencia a la
insulina, y pérdida de peso63.
La actividad deportiva moderada disminuye el riesgo de
muerte por ECV un 23%64. En el estudio INTERHEART,
la falta de actividad física regular explica el 12% del riesgo
atribuible a la población para sufrir un primer IAM27.
En España datos de 2013 de la Encuesta Nacional de
Salud muestran como el 41,33% de la población mayor de 18
años se declara como sedentaria. Si sumamos a estos los que
declaran sólo actividad física ligera los porcentajes son del
50% en hombres o 60% en las mujeres.
Consumo moderado de alcohol
Existen datos epidemiológicos que indican que el consumo
moderado de alcohol tiene un efecto protector sobre la EAC.
El consumo de alcohol, cuando es crónico o excesivo,
puede conducir a una variedad de efectos adversos como la
enfermedad hepática, insuficiencia cardiaca, aumento de
riesgo de cáncer, complicaciones neurológicas y lesiones no
intencionales. Además, incluso el consumo moderado de al-
cohol debe evitarse siempre que signifique poner a los indi-
viduos en situación de riesgo (es decir, durante el embarazo
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20/09/13 08:54
 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)
o antes de conducir un vehículo). El consumo excesivo de
alcohol y la intoxicación aguda por el mismo son la tercera
causa de muerte evitable en los Estados Unidos65.
La evidencia que relaciona el consumo de alcohol con los
riesgos y beneficios cardiovasculares se basa en datos de es-
tudios observacionales. Pueden existir factores de confusión
que pueden afectar el resultado de esos estudios y llevar a la
incertidumbre sobre el efecto atribuido al alcohol.
La mortalidad total se reduce un18% en los hombres que
toman una o dos bebidas al día y las mujeres que beben una
bebida alcohólica al día, en comparación con los no bebedo-
res. Una curva en forma de J describe esta relación, con un
aumento de la mortalidad en las personas con ingesta de al-
cohol que supere estos límites moderados y los bebedores
compulsivos. El consumo moderado de alcohol se asocia con
beneficios en la mortalidad tanto en personas sin factores de
riesgo cardiaco como en aquellos con factores de riesgo
como hipertensión o diabetes mellitus o incluso la cardiopa-
tía coronaria establecida66.
El consumo moderado de alcohol puede probablemente
reducir el riesgo de IAM a través de efectos beneficiosos so-
bre el colesterol HDL, sensibilidad a la insulina, la actividad
trombótica, y la inflamación.
Obesidad
La obesidad está asociada con factores de riesgo para la arte-
riosclerosis, la ECV y la mortalidad cardiovascular, incluyen-
do la HTA, resistencia a la insulina y la intolerancia a la glu-
cosa, hipertrigliceridemia, disminución de colesterol HDL, y
niveles bajos de adiponectina67. Sin embargo, en un análisis de
los datos de 4.780 adultos en el Framingham Offspring Study,
la obesidad, medida por el IMC de manera significativa e in-
dependientemente predijo la aparición de la enfermedad co-
ronaria y cerebrovascular después de ajustar por factores de
riesgo tradicionales68.
El patrón de alimentación mediterráneo se ha ido per-
diendo en las últimas décadas, con un aumento del consumo
de grasas saturadas, huevos, leche y derivados, en detrimen-
to de los cereales y legumbres, así como de frutas y verduras,
especialmente en la población más joven. Este hecho unido
a una menor actividad física está sin duda vinculado al
preocupante aumento de la obesidad infantil en los países
occidentales, incluyendo a España.
Aunque el aumento de IMC es un predictor de ECV y de
diabetes mellitus, se ha observado una relación más estrecha
con ambas cuando la localización anatómica de la grasa se
sitúa en la parte superior (obesidad androide) que en la parte
inferior (obesidad ginoide). La obesidad abdominal viene de-
finida por el aumento del perímetro abdominal.
Factores psicosociales
Los factores psicosociales pueden contribuir al desarrollo
temprano de la aterosclerosis, así como a la aparición aguda
del IAM y muerte súbita. El vínculo entre el estrés psicológi-
co y la aterosclerosis puede ser tanto directo, a través de da-
2392  Medicine. 2013;11(40):2383-95
01 ACT 1 (2383-2395).indd 2392
ños del endotelio, como indirecto, a través de agravamiento
de los factores de riesgo tradicionales como el tabaquismo, la
hipertensión y metabolismo de los lípidos. Factores como
la depresión, la ira, el estrés, y otros se han correlacionado con
episodios cardiovasculares69.
Marcadores inflamatorios
La PCR es el marcador más ampliamente estudiado de la
inflamación y el más utilizado en la práctica clínica. Su papel
exacto en la valoración del riesgo cardiovascular sigue evolu-
cionando. Mientras que el papel preciso de la PCR sigue
siendo incierto, estudios epidemiológicos han sugerido que
la IL-6 tiene un papel causal directo en el desarrollo de la
cardiopatía isquémica.
Parece que el nivel basal de inflamación, medido median-
te la concentración plasmática de la PCR, puede predecir el
riesgo a largo plazo de un primer IAM, ACV isquémico, o
enfermedad arterial periférica (EAP).
La medición de los niveles de PCR mejora la estratificación
del riesgo. Varias sociedades profesionales han emitido declara-
ciones o directrices que sugieren un papel para la medición de
alta sensibilidad de la PCR en pacientes de riesgo intermedio
de EAC, en los que la medición puede ayudar a la evaluación
directa adicional y la terapia para la prevención primaria70.
Basado en una revisión exhaustiva de la literatura, sólo
la PCR cumple con todos los criterios establecidos para la
aceptación como biomarcador para la evaluación de riesgo
en prevención primaria según la Academia Americana de
Bioquímica Clínica, que ha realizado una evaluación de los
llamados “factores de riesgo emergentes”70.
El riesgo cardiovascular también se ha asociado con una
gran variedad de marcadores de inflamación, aunque en me-
nor medida que la PCR. Los niveles elevados de leucocitos,
de IL-18, TNF soluble, ICAM-1, P-selectina, la catepsina S,
y lipoproteína asociada a la fosfolipasa A2, y sobre todo la
IL-6 y la mieloperoxidasa se han comunicado como marca-
dores de riesgo de cardiopatía coronaria71,72. Si bien esto aña-
de más apoyo para el papel de la inflamación en el desarrollo
de la aterosclerosis y las ECV, la mayoría de estos no se usan
rutinariamente en la práctica clínica.
Microalbuminuria
La microalbuminuria refleja daño vascular y parece ser un
marcador temprano de la enfermedad arterial. Mientras que la
microalbuminuria es aceptada como un factor de riesgo im-
portante para las ECV y la mortalidad cardiovascular tempra-
na, el mecanismo por el que esta se asocia con ECV no está
claro. Se sabe que la microalbuminuria es un marcador directo
de daño vascular, particularmente de disfunción endotelial,
que pone de manifiesto un aumento de la permeabilidad vas-
cular para macromoléculas. No hay estudios prospectivos de
intervención con fármacos para valorar el efecto independien-
te de la reducción de la microalbuminuria y la disminución
consecuente de episodios de ECV. Es difícil separar el benefi-
cio directo a través de la reducción de presión arterial73.
20/09/13 08:54
 Arteriosclerosis. Factores de riesgo cardiovascular

Vitamina D cia de obesidad (IMC igual o mayor a 30 kg/m2) se duplicó

Recientemente se ha sugerido una relación existente entre
dos importantes problemas de salud: la deficiencia de la vita-
mina D y la enfermedad cardiovascular. Existen evidencias
que sugieren que la deficiencia de vitamina D desempeña un
papel importante en la génesis del riesgo coronario y de la
ECV. En este sentido, la deficiencia de vitamina D parece
predisponer a la aparición de HTA, DM, síndrome metabó-
lico, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca
congestiva e inflamación vascular crónica74.
Equivalentes de riesgo de cardiopatía coronaria
Algunos pacientes sin ECV tienen el mismo riesgo de eventos
cardiovasculares que el de los pacientes con enfermedad coro-
naria establecida. Todos los pacientes con un riesgo equivalente
deben ser tratados de la misma manera que aquellos que han
sufrido enfermedad coronaria previa. Se incluyen los siguientes.
Aterosclerosis no coronaria
Pacientes con enfermedad de la arteria carótida, EAP o
aneurisma de aorta abdominal.
Diabetes mellitus
La resistencia a la insulina, hiperinsulinemia y elevación de
glucosa en sangre están asociados con la en­fermedad cardio-
vascular aterosclerótica. En el estudio INTERHEART, la dia-
betes explica el 10% del riesgo atribuible a la población de
un primer IAM27. El riesgo de mortalidad por todas las cau-
sas asociadas a la diabetes ha sido comparado con el riesgo de
mortalidad por todas las causas
asociadas con un IAM previo75.
entre 1960 y 2000 (un 15 y 30%)77. Como era de esperar,
hubo un incremento asociado de diabetes diagnosticada (del
1,8 al 5,0%), que fue más destacado en los sujetos obesos (del
2,9 a 10,1%).
En contraste, otros FRCV se redujeron entre 1960 y
200078: el colesterol sérico total igual o mayor de 240 mg/dl
del 34 al 17%; la hipertensión del 31 al 15% y los fumadores
disminuyeron del 39 al 26%.
Estos cambios ocurrieron en todos los grupos de peso,
incluyendo individuos obesos, y se asociaron con un aumen-
to en el uso de fármacos hipolipemiantes y medicamentos
antihipertensivos.
En España la Encuesta Nacional de Salud del año 2013
revela sobre la prevalencia de factores de riesgo en la pobla-
ción79 los siguientes datos:
1. El 17% de los adultos de más de 18 años padece obe-
sidad y el 37% sobrepeso.
2. La obesidad ha aumentado del 7,4% al 17,0% en los
últimos 25 años.
3. Hay un 20% y un 10% de sobrepeso y obesidad res-
pectivamente en niños y adolescentes de dos a 17 años.
4. El 41,3% de la población se declara sedentaria, muje-
res (46,6%) y hombres (35,9%).
5. El número de fumadores desciende al 24,0%, desde el
26,4% del año 2006.
6. Fuman el 27,9% de hombres y el 20,2% de las mujeres
de más de 15 años (fig. 4).
El estudio Darios80 analiza la prevalencia conjunta de
factores de riesgo en 11 estudios desarrollados en 10 Co-
munidades Autónomas españolas con 28.887 participantes
en la primera década del siglo XXI y determina el grado de

Enfermedad renal crónica

40
El mayor riesgo de cardiopatía co-
ronaria en pacientes con enferme- 35,7 Hombres
35 34,3 Mujeres
dad renal en fase terminal ha sido 32,8
bien descrito, pero en este momen- 30,0
to hay pruebas claras de que la dis- 30 28,3 28,3
función renal leve y moderada se 26,3
asocia también con un aumento 25
22,5
sustancial en el riesgo de cardiopa- 21,0
tía coronaria. Las guías prácticas 20
recientes recomiendan que la en- 16,2
15,4
fermedad renal crónica se conside- 15
re riesgo equivalente76.
10 8,9

Prevalencia y evolución 5 4,6 4,4

de los factores de 0,9 0,5

riesgo 0
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85+
Grupo de edad
En Estados Unidos los resultados
de los informes de la Encuesta Na- Fig. 4 Valores medios de colesterol, según sexo y edad. Fuente: Gómez-Gerique JA, Guitiérrez-Fuentes JA,
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in first time hospitalisation for acute myocardial infarction, subsequent short

180
160
140
5 - 12 13 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49
Edad (años)
Fig. 5 Población fumadora en España. Fuente: Encuesta Nacional de Salud
2011-2012 INE-MS.
variabilidad geográfica en su distribución. Los FRCV más
prevalentes fueron: HTA (47% en varones y el 39% en mu-
jeres), dislipidemia con colesterol total mayor de 250 mg/dl
(el 43% y el 40%), obesidad (el 29% en ambos sexos), ta-
baquismo (el 33 y el 21%) y diabetes mellitus (el 16 y el
11%). La prevalencia de HTA, dislipidemia, obesidad, ta-
baquismo y diabetes mellitus es elevada, con variabilidad
relativamente baja en la población de 35 a 74 años entre
Comunidades Autónomas. Canarias, Extremadura y Anda-
lucía presentan mayor número de FRCV significativamen-
te más prevalentes.
Más del 60% de la población presenta valores de coleste-
rol en España por encima de los recomendados, lo que hace
que este factor de riesgo causal se convierta en una prioridad
sanitaria (fig. 5).
Muchos FRCV se pueden modificar a través de medidas
preventivas específicas. En el estudio INTERHEART reali-
zado en 52 países en pacientes con IAM27, nueve factores
potencialmente modificables representaron más del 90 por
ciento del riesgo atribuible a la población de un primer IAM:
tabaquismo, dislipidemia, HTA, diabetes, obesidad abdomi-
nal, factores psicosociales, el pobre consumo diario de frutas
y las verduras y la falta de actividad física regular.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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