PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico ante la sospecha de lupus

eritematoso sistémico
E. Enríquez*, S. Kanaffo y F. Lozano
Servicio de Reumatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Lupus eritematoso sistémico
Introducción. El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica, de etiología
- Enfermedades autoinmunes
desconocida, con diversas manifestaciones sistémicas; su diagnóstico se basa en criterios clínicos y
- Artritis analíticos.
- Nefritis lúpica Objetivo. Identificar los criterios de clasificación clínicos y analíticos y las variantes de presentación clí-
nica en cada paciente. Esto permite establecer un diagnóstico precoz de la enfermedad y un tratamiento
específico.
Conclusiones. El LES puede afectar a diferentes órganos y presentarse de diferentes formas según el ór-
gano afectado. Actualmente no existen criterios diagnósticos sino criterios de clasificación que son una
herramienta importante para el clínico a la hora confirmar el diagnóstico y, de esta manera, generar un
impacto en el pronóstico del paciente.

Keywords: Abstract
- Systemic lupus
erythematosus
Diagnostic protocol following the suspicion of systemic lupus
erythematosus
- Autoinmune diseases
- Arthritis
Introduction. Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory disease of unknown
- Lupus nephritis aetiology with multiple systemic manifestations; its diagnosis is based in clinical and analytical criteria.
Motivation. To identify the clinical and analytical criteria and variants of clinical presentation of each
patient. This allows to establish an early diagnosis of the disease and a specific treatment.
Conclusions. SLE can affect different organs and manifest in different ways according tot he affected
organs. Nowadays there are no diagnostic criteria, but rather classification criteria that are an important
tool for the physician in order to confirm the diagnosis and therefore generate an impact on the patient’s
prognosis.

Introducción su presentación clínica más frecuente durante el periodo ini-

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad
crónica inflamatoria de etiología desconocida, caracterizada
por la producción de autoanticuerpos y complejos inmunes.
La enfermedad puede afectar a cualquier órgano o sistema,
*Correspondencia
Correo electrónico: eugeniaenriquezmerayo@gmail.com
cial se caracteriza por una mezcla de síntomas y/o signos,
comenzando con afectación articular, cutánea, hematológica
y serológica, con frecuencia acompañados de síntomas cons-
titucionales1. Otros pacientes, sin embargo, presentan predo-
minio de afectación en determinados órganos o sistemas,
fundamentalmente a nivel renal, o del sistema nervioso cen-
tral2. En cualquier caso, el patrón clínico que domina duran-
te los primeros años de la enfermedad tiende a prevalecer
posteriormente.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (II)
TABLA 1
Comparación de los criterios para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) revisados en 1997 (Tan et al 1982, Hochberg 1997)/criterios de clasificación
del LES propuestos por el Grupo SLICC (2012) (Petri et al 2012)
Criterios de clasificación para el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico
revisados en 1997 (Tan et al 1982, Hochberg 1997)
1. Eritema malar. Eritema fijo plano o elevado sobre la eminencia malar con
tendencia a respetar los pliegues nasolabiales
2. Eritema discoide. Placas eritematosas altas, con descamación queratósica
adherente y tapones foliculares; puede haber cicatrices atróficas en las lesiones
más antiguas
Cutáneo
3. Fotosensibilidad. Eritema como resultado de una reacción anormal a la luz solar,
según historia clínica o examen físico
4. Úlceras (aftas) orales. Ulceración oral o nasofaríngea, habitualmente indolora,
Úlceras
observada por un médico
5. Artritis no erosiva en 2 o más articulaciones periféricas, caracterizada por
Articular
hipersensibilidad al tacto, dolor a la presión, hinchazón o derrame articular
6. Serositis
a) Pleuritis: antecedente de dolor pleurítico, roce pleural o derrame pleural o
Serositis
b) Pericarditis: documentada mediante ECG, roce pericárdico o derrame pericárdico
7. Afectación renal
Afectación
renal
a) Proteinuria persistente mayor de 0,5 g/24 h o mayor de 3+ si no se cuantifica o
b) Presencia de cilindros en el sedimento de orina (hemáticos, granulares, tubulares
o mixtos)
8. Afectación neurológica. Convulsiones o psicosis, en ausencia de toxicidad
neurológica
Afectación
medicamentosa y trastornos metabólicos (uremia, cetoacidosis, alteraciones
electrolíticas)
9. Afectación hematológica
Afectación hematológica
a) Anemia hemolítica con reticulocitosis o
b) Leucopenia menor de 4.000/mm3 en 2 o más ocasiones o
3 conocidas como el síndrome de Felty, fármacos e hipertensión portal o
c) Linfopenia menor de 1.500/mm en 2 o más ocasiones o
d) Plaquetopenia menor de 100.000/mm3 en 2 o más ocasiones en ausencia
de toxicidad medicamentosa
10. Trastornos inmunológicos
a) Títulos elevados de anticuerpos anti-ADN nativo o
b) Presencia de anticuerpos anti-Sm o
Trastornos inmunológicos
c) Presencia de AAF observados en base a:
Niveles elevados de anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM
Presencia de anticoagulante lúpico mediante métodos estandarizados
Pruebas falsamente positivas para sífilis en 2 ocasiones separadas al menos por
6 meses, confirmadas mediante la prueba de inmovilización del treponema o por la
prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTAABS)
11. ANA. Presencia de un título anormal de ANA determinado mediante
inmunofluorescencia o una prueba equivalente en cualquier momento y en
ausencia de fármacos asociados al síndrome “lupus inducido por fármacos”
Para clasificar a un sujeto como paciente con LES debe cumplir 4 o más de los 11
criterios durante cualquier intervalo de la historia de la enfermedad
AFF: anticuerpos antifosfolípido; ANA: anticuerpos antinucleares; ECG: electrocardiograma.
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Criterios de clasificación del LES propuestos por el grupo SLICC (2012)
(Petri et al 2012)
1. Lupus cutáneo agudo o lupus cutáneo subagudo
Eritema malar (no cuenta si es discoide), lupus bulloso, necrolisis epidérmica tóxica
(variante del LES), eritema lúpico maculopapular, eritema lúpico fotosensible, todo ello en
ausencia de dermatomiositis o
Lupus cutáneo subagudo: lesiones psoriaformes no induradas y/o lesiones policíclicas
anulares que se resuelven sin dejar cicatriz, aunque en ocasiones pueden dejar
telangiectasias o despigmentación tras la inflamación
2. Lupus cutáneo crónico.
Eritema discoide clásico por encima del cuello (localizado) o por encima y por debajo del
cuello (generalizado), lupus cutáneo hipertrófico (verrugoso), paniculitis lúpica (lupus
profundus), lupus mucoso, lupus eritematoso tumidus, chilblains, solapamiento de lupus
discoide/liquen plano
3. Alopecia no cicatricial
Adelgazamiento difuso o fragilidad del cabello con pelos rotos visibles, en ausencia de
otras causas como alopecia areata, fármacos, déficit de hierro y alopecia androgénica
4. Úlceras (aftas) orales
En cavidad oral o lengua o nasales, en ausencia de otras causas como vasculitis,
enfermedad de Behçet, infección (herpes virus), enfermedad inflamatoria intestinal, artritis
reactiva y alimentos ácidos
5. Afectación articular
a) Sinovitis en 2 o más articulaciones, caracterizada por inflamación o derrame articular o
b) Sensibilidad dolorosa en 2 o más articulaciones y al menos 30 minutos de rigidez
matutina
6. Serositis
a) Pleuritis: dolor pleurítico típico durante al menos un día o roce pleural o derrame
pleural o
b) Pericarditis: dolor pericárdico típico (dolor en decúbito que mejora al inclinarse hacia
delante) durante al menos un día, o derrame pericárdico o roce pericárdico o pericarditis
demostrada mediante ECG, todo ello en ausencia de otras causas (infección, uremia,
pericarditis de Dressler)
7. Afectación renal
a) Proporción proteínas/creatinina en orina (o proteinuria de 24 h) mayor de 500 mg/día o
b) Presencia de cilindros hemáticos en el sedimento de orina
8. Afectación neurológica: convulsiones, psicosis, mononeuritis múltiple (en ausencia de
otras causas conocidas como vasculitis primaria), mielitis, neuropatía periférica o craneal
(en ausencia de otras causas conocidas como vasculitis primaria, infección y diabetes
mellitus), estado confusional agudo (en ausencia de otras causas incluyendo tóxico/
metabólicas, uremia y fármacos)
9. Anemia hemolítica
10. Leucopenia
a) Leucopenia menor de 4.000/mm3 al menos en una ocasión, en ausencia de otras causas
b) Linfopenia menor de 1.000/mm3 al menos en una ocasión, en ausencia de otras causas
como corticoides, otros fármacos e infección
11. Plaquetopenia menor de 100.000/mm3 al menos en una ocasión, en ausencia de otras
causas conocidas como fármacos, hipertensión portal y púrpura trombótica
trombocitopénica
11. Trastornos inmunológicos
1. ANA, títulos por encima del rango de referencia del laboratorio
2. Anti-ADNn, títulos por encima del rango de referencia del laboratorio (o más del doble
del rango de referencia si se determinan mediante ELISA)
3. Anticuerpos anti-Sm
4. Anticuerpos antifosfolípidos
a) Anticoagulante lúpico
b) Prueba de reagina rápida positiva falsa
c) Títulos medios o altos de anticuerpos anticardiolipina (IgA, IgG o IgM)
d) Presencia de anticuerpos anti-b2-glicoproteína I (IgA, IgG o IgM)
5. Complemento, niveles bajos de C3, C4 o CH50
6. Test de Coombs directo positivo en ausencia de anemia hemolítica
Los criterios son acumulativos y no tienen que estar presentes al mismo tiempo. Para
que un sujeto pueda ser clasificado como LES: a) debe cumplir al menos cuatro criterios,
incluyendo al menos un criterio clínico y un criterio inmunológico o b) tener una NL
demostrada mediante biopsia en presencia de ANA o anticuerpos anti-ADN nativo
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO ANTE LA SOSPECHA DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Lupus eritematoso sistémico

Sospecha clínica

Alteraciones articulares, Alteraciones analíticas

cutáneas, hematológicas (citopenias-sedimento
urinario patológico)

Criterios ACR/SLICC

ANA (+) ELISA confirmado IFI

Analítica con Analítica con

autoinmunidad (-) autoinmunidad (+)

Sospecha clínica persistente ANA, anti-DNA, anticuerpos

antifosfolípido (+)

Seguimiento clínico
y analítico LES

Valorar inicio
de tratamiento

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del lupus eritematoso sistémico (LES)

ACR: Colegio Americano de Reumatología; ANA: anticuerpos antinucleares; IFI: inmunofluorescencia indirecta; SLICC: Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of
Rheumatology.

En la actualidad no existen criterios diagnósticos, están Objetivo

descritos criterios de clasificación y no disponemos de una
prueba considerada como el patrón oro para el diagnóstico
de LES; todo esto, unido a la heterogeneidad de su presen-
tación, hace que sea una enfermedad compleja de diagnosti-
car3.
Los primeros criterios de clasificación fueron publicados
por el Colegio Americano de Reumatología (ACR) en 1971,
modificados en 1982 y 1997, mostrando un avance en la sen-
sibilidad y especificidad para el diagnóstico de LES4. Por
otra parte, en el año 2012 el Systemic Lupus International Co-
llaborating Clinics/American College of Rheumatology (SLICC)
estableció otros criterios de clasificación en los que se reúnen
un número mayor de manifestaciones clínicas, determinan-
do un diagnóstico de forma más precoz con impacto en la
morbimortalidad de los pacientes5.
Debido a la complejidad del diagnóstico y a la falta de prue-
bas de cribado para el LES, el objetivo de este artículo es
identificar las diferentes manifestaciones clínicas y analíticas
con las que puede comenzar un paciente con LES para esta-
blecer un diagnóstico de forma precoz.
Una revisión de estudios publicados entre 1996-2003 es-
tablece que el patrón clínico más frecuente de presentación
es la afectación articular, cutánea, hematológica y serológi-
ca6.
La forma de inicio de la enfermedad y los órganos afec-
tos son diferentes en cada paciente, por lo que se recomienda
monitorizar a las mujeres menores de 50 años que comien-
zan con síntomas típicos de la enfermedad (artritis, fotosen-
sibilidad, fenómeno de Raynaud) o alteraciones analíticas

Medicine. 2017;12(25):1463-6 1465

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLÓGICAS (II)
(citopenias o alteraciones en el sedimento urinario), tenien-
do presente el LES en el diagnóstico diferencial.
Se recomienda que ante, por lo menos, dos manifestacio-
nes clínicas de la enfermedad se soliciten anticuerpos antinu-
cleares (ANA) por ELISA, seguido de la confirmación por
IFI (sensibilidad 96,5% y una especificidad del 45,2%), esta-
bleciendo como un valor relevante títulos iguales o superio-
res a 1:160, con el posterior estudio de anticuerpos específi-
cos7.
Existen criterios de clasificación por el ACR 1982/1997
y los criterios SLICC/2012 que permiten diagnosticar el LES.
Criterios de clasificación
Constituyen una herramienta valiosa para confirmar el diag-
nóstico y evaluar la actividad y la gravedad de la enferme-
dad8.
Criterios de Clasificación del ACR 1982/97
Los criterios de clasificación del ACR para 1982/97 tienen
una utilidad considerable; sin embargo poseen desventajas
como pasar por alto casos de nefritis lúpica con autoanti-
cuerpos positivos, no determina todas las manifestaciones
neurológicas, no tiene en cuenta el complemento y no deter-
mina lesiones típicas dermatológicas de LES. Para clasificar
a un sujeto como paciente con LES debe cumplir 4 o más
de los 11 criterios durante cualquier intervalo de la historia de
la enfermedad.
Criterios SLICC: 2012
Son criterios que permiten establecer un número mayor de
manifestaciones clínicas, hacen posible un diagnóstico más
temprano, tienen menor índice de lupus netamente cutá-
neos, permite el diagnóstico de casos de nefritis lúpica con
histología con anticuerpos antinucleares (ANA) positivos.
Deben cumplirse de los 11 criterios clínicos y los seis inmu-
nológicos por lo menos cuatro y, de estos, uno debe ser, por
lo menos, clínico y otro inmunológico o, por otra parte, que
el paciente presente nefritis lúpica con ANA positivo o anti-
DNA positivo (tabla 1 y fig. 1).
Conclusiones
Aunque actualmente no existen como tales criterios diagnós-
ticos, los criterios de clasificación y el criterio clínico son
importantes herramientas para establecer un oportuno diag-
nóstico.
La sensibilidad y especificidad de ambos criterios de
clasificación es diferente, siendo más sensibles los criterios
SLICC/2012 y más específicos los criterios del ACR 1982/97;
sin embargo, el criterio del clínico establecerá el diagnóstico.
1466 Medicine. 2017;12(25):1463-6
Por esta razón, es importante conocer los diferentes cri-
terios de clasificación, ante la sospecha de LES, para así po-
der confirmar su diagnóstico y disminuir la morbimortalidad,
ya sea por actividad de la enfermedad o por complicaciones
de esta.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografía
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
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