INDICE

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 1

PATOGENIA .................................................................................................................. 2

ETIOLOGÍA .................................................................................................................... 5

EPIDEMIOLOGÍA .......................................................................................................... 5

CAUSAS DE LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS ....................................... 7

CUADRO CLINICO: ...................................................................................................... 8

Consideraciones preliminares ................................................................................. 9

Historia clínica y exploración física ..................................................................... 10

Estudios en sangre periférica ................................................................................ 11

Estudios en médula ósea ........................................................................................ 13

Se considera recomendable realizar lo siguiente: ........................................... 14

Diagnóstico diferencial ............................................................................................ 15

Criterios mínimos para el diagnóstico de SMD ................................................. 15

Citopenia idiopática de significado incierto ....................................................... 15

TRATAMIENTO ........................................................................................................... 17

Objetivos del tratamiento .................................................................................... 17

Tratamiento de los Síndromes Mielodisplásicos de Bajo Riesgo ............ 18

Tratamiento de los Síndromes Mielodisplásicos de Alto Riesgo ............. 19

BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................... 21
INTRODUCCIÓN
Los síndromes mielodisplásicos (MDS) comprenden un grupo heterogéneo de
trastornos de células madre hematopoyéticas malignas caracterizados por la
producción de células sanguíneas displásicas e ineficaces y un riesgo variable
de transformación a leucemia aguda.

Los pacientes con MDS tienen reducciones variables en la producción de

glóbulos rojos, plaquetas y granulocitos maduros que también pueden mostrar
defectos funcionales (es decir, cualitativos); estas anomalías a menudo resultan
en anemia, hemorragia y mayor riesgo de infección.

Sus características biológicas generales incluyen las alteraciones de la

hematopoyesis, que pueden ir acompañadas por alteraciones citogenéticas,
moleculares e inmunológicas. Para el diagnóstico es necesario que la
dishematopoyesis afecte, al menos, el 10 % de las células en cada una de las
series. En el 80 % de las biopsias de médula ósea se observan signos de
dismegacariopoyesis y desorganización en la arquitectura hematopoyética
habitual. Recientemente se ha planteado la existencia de variantes de SMD,
entre ellos el hiperfibrótico, el temprano y el SMD con características de
síndrome mieloproliferativo. El diagnóstico de SMD es por exclusión, por lo que
es necesario en el diagnóstico diferencial destacar algunos procesos que pueden
presentar alteraciones mielodisplásicas, entre ellos las anemias por deficiencia
de vitamina B12, ácido fólico o piridoxina, las hepatopatías crónicas, la anemia
de las enfermedades crónicas, el tratamiento con quimioterápicos, la infección
por el virus del SIDA y la aplasia medular, entre otros.

1
PATOGENIA
La patogénesis del SMD no se entiende completamente, pero, al igual que otros
cánceres, implica la adquisición progresiva de mutaciones oncogénicas que
pueden surgir de nuevo o después de la exposición a ciertas formas de
quimioterapia (por ejemplo, agentes alquilantes), toxinas ambientales (p. Ej.,
Benceno) o radiación (por ejemplo, terapéutico o accidental). Los SMD que se
desarrollan después del tratamiento con quimioterapia también pueden
desarrollarse a partir de la selección de clones resistentes a la quimioterapia
preexistentes (p. Ej., Aquellos con mutaciones de TP53).

MDS es un proceso clonal que se cree que se desarrolla a partir de una única
célula progenitora hematopoyética transformada. Los estudios sugieren que la
célula de origen ha adquirido múltiples mutaciones que resultan en displasia y
hematopoyesis ineficaz. Hasta el 10 por ciento de los adultos asintomáticos> 70
años de edad tienen hematopoyesis clonal de potencial indeterminante (CHIP)
asociado con una mutación asociada a MDS. CHIP puede ser un precursor
común de MDS (similar a la gammapatía monoclonal de significado incierto),
pero se necesitan más estudios para determinar su historia natural. Los
pacientes con CHIP tienen un riesgo significativamente mayor de morir de
enfermedad cardiovascular, por razones que no se comprenden por completo.
(Ver "Hematopoyesis clonal de potencial indeterminante" a continuación y
"Citopenias idiopáticas de significado indeterminado (ICUS), hematopoyesis
clonal de potencial indeterminado (CHIP) y citopenias clonales de significado
indeterminado (CCUS)".

Junto con las pruebas citogenéticas, la secuenciación de ADN dirigida se usa

cada vez más para evaluar a los pacientes con SMD y ha revelado que una gran
mayoría (> 90 por ciento) de los casos se asocia con una o más mutaciones del
controlador. Entre los genes más comúnmente mutados se encuentran
DNMT3A, TET2, ASXL1, TP53, RUNX1 y genes que son componentes de la
maquinaria de empalme de ARN 3 (p. Ej., SF3B1, U2AF1, SRSF2 y ZRSR2).

2
En particular, las mutaciones somáticas en el gen SF3B1 que codifica
componentes de la maquinaria de empalme de ARN se producen en 60 a 80 por
ciento del subtipo MDS con sideroblastos anulares (anteriormente llamada
anemia refractaria con sideroblastos anulares) y en una fracción alta de MDS /
MPN con anillo sideroblastos y trombocitosis (previamente RARS-T). (Consulte
"Citogenética y genética molecular de los síndromes mielodisplásicos", sección
sobre "Mutaciones genéticas").

Los ratones knockout SF3B1 desarrollan sideroblastos anulares, lo que

demuestra que esta mutación conduce a un manejo anormal del hierro
mitocondrial. Los eritroblastos mutantes SF3B1 tienen depósitos de hierro
mitocondrial más gruesos que los sideroblastos anulares en MDS asociados con
versiones de tipo salvaje del gen. En contraste con el pronóstico favorable de
MDS con sideroblastos de anillo, la mutación de otra mutación de factor de
empalme (SRSF2), que se produce en aproximadamente 15 por ciento de
pacientes con MDS sin sideroblastos anulares, parece tener un impacto
pronóstico negativo. Las células derivadas de pacientes rara vez tienen más de
una mutación en un gen que codifica un factor de empalme, lo que sugiere que
las células pueden tolerar la haploinsuficiencia pero no la pérdida bialélica.

Haploinsufficiency de proteínas ribosomales, particularmente RPS14, se ha

relacionado con la anemia observada en casos de MDS con la supresión del
brazo largo del cromosoma 5 (5q-). Otros factores que pueden ser importantes
en la fisiopatología de los SMD incluyen la disfunción de la telomerasa congénita
o adquirida y la expresión aberrante o ausente de especies de microARN.

Los genomas de MDS se caracterizan por una hipometilación de ADN global con
hipermetilación concomitante de regiones promotoras de genes con respecto a
controles normales. Estos genes hipermetilados no se expresan (es decir, están
silenciados). Como tal, la metilación del ADN proporciona un mecanismo

3
epigenético para controlar la expresión génica. Si bien el mecanismo subyacente
de la metilación del ADN alterado en los genomas de MDS no está claro, es
notable que varios de los genes mutados más frecuentemente codifican
reguladores de la metilación del ADN.

Específicamente, DNMT3A codifica ADN metiltransferasa 3, que lleva a cabo

metilación de ADN de novo, mientras que TET2 (translocación diez y once)
codifica una enzima que está involucrada en la desmetilación del ADN. Las
mutaciones en IDH1 e IDH2 (isocitrato deshidrogenasa-1 y -2, respectivamente)
crean una actividad enzimática neomorfa que conduce a la producción de 2-
hidroxiglutarato, un oncometabolito que inhibe la actividad de varias enzimas que
regulan el epigenoma, incluida la TET2 [28-34]. Mutaciones de IDH y TET2 rara
vez ocurren, lo que implica un efecto fisiopatológico similar. El papel de la
metilación del ADN en la patobiología del SMD también está respaldado por
estudios que han demostrado la respuesta de la enfermedad a agentes
hipometilantes, aunque es controvertido si dichas respuestas se basan en la
expresión de genes silenciados contra el cáncer o la citotoxicidad inducida por
anti-metabolitos.

Otras mutaciones afectan a los genes que regulan la hematopoyesis normal.

Entre estos se encuentran mutaciones en RUNX1, un gen que codifica un factor
de transcripción que regula el desarrollo hematolinfoide normal. La alteración de
la función RUNX1 en modelos de ratón altera la homeostasis de células madre
hematopoyéticas e induce el desarrollo de anomalías similares a MDS.

Factores extrínsecos a las células hematopoyéticas, tales como anomalías

estromales y desregulación de células T, ya sea intrínseca o promovida por la
evasión inmune de la célula madre MDS, también pueden contribuir a la biología
patogénica de MDS. Los estudios que muestran que algunos casos de SMD
responden al tratamiento con inmunosupresores (p. Ej., Ciclosporina, globulina

4
antitimocítica) sugieren que las anomalías del sistema inmune pueden ser
responsables de la mielosupresión y / o hipocelularidad de la médula,
especialmente en sujetos más jóvenes con enfermedad de bajo riesgo, baja
recuento de plaquetas, y que portan el alelo HLA-DR15.

ETIOLOGÍA
Es desconocida en la mayoría de los casos (SMD primarios). En ocasiones, se
reconocen factores genéticos o adquiridos que aumentan el riesgo de
desarrollarlos (SMD secundarios). Una predisposición genética parece evidente
en la anemia de Fanconi, el síndrome de Bloom o la neurofibromatosis. Entre los
factores adquiridos destacan radioterapia, agentes alquilantes y medicamentos
que actúan sobre la DNA-topoisomerasa II (epipodofilotoxinas, antraciclinas y
antracenodionas), globulina antitimocítica (ATG) y exposición al benceno. La
implicación de otros factores ambientales es incierta.

EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia precisa de MDS de novo no se conoce; las estimaciones
conservadoras de las bases de datos sobre cáncer sugieren que hay
aproximadamente 10,000 casos diagnosticados anualmente en los Estados
Unidos. Una serie, por ejemplo, informó una tasa bruta de incidencia anual de
4,1 por 100.000. Se ha informado una tasa de incidencia similar en el Reino
Unido e Irlanda. En comparación, se han notificado menores tasas de incidencia
de 0,27 por 100.000 en Europa del Este, tal vez relacionadas con los patrones
de uso hospitalario. La incidencia real de MDS es probablemente más alta que
la predicha por las bases de datos de cáncer ya que los síntomas inespecíficos
pueden evadir la detección en etapas tempranas de la enfermedad y los casos
sospechosos no pueden someterse a pruebas definitivas (es decir, biopsia de
médula ósea) debido a comorbilidades. Las investigaciones que han analizado
los reclamos de reembolso han estimado que la incidencia en los Estados Unidos
es de 30,000 a 40,000 casos nuevos por año.

5
El MDS ocurre con mayor frecuencia en adultos mayores, con una mediana de
edad en el momento del diagnóstico en la mayoría de las series de ≥65 años y
un predominio masculino. El inicio de la enfermedad antes de los 50 años es
inusual, con la excepción del SMD inducido por el tratamiento, pero se han
notificado casos raros de SMD en niños a una edad media de seis años. El riesgo
de desarrollar MDS aumenta con la edad. En un estudio, la incidencia anual por
100,000 se estimó en 0.5, 5.3, 15, 49 y 89 para individuos <50, 50 a 59, 60 a 69,
70 a 79 y> 80 años de edad, respectivamente.

El MDS se ha asociado con factores ambientales (p. Ej., Exposición a sustancias

químicas, particularmente benceno, radiación, tabaco o quimioterapia),
anomalías genéticas hereditarias (p. Ej., Trisomía 21, anemia de Fanconi,
síndrome de Bloom, ataxia telangiectasia) y otras enfermedades hematológicas
benignas (p. ej., hemoglobinuria paroxística nocturna, neutropenia congénita).

El MDS familiar, aunque raro, se ha asociado con mutaciones en la línea

germinal en RUNX1, ANKRD26, CEBPA, DDX41, ETV6, TERC, TERT, SRP72
y GATA2. El MDS familiar se analiza con más detalle por separado. (Ver
"Leucemia aguda familiar y síndromes mielodisplásicos".)

Aunque se han notificado trastornos del tejido conectivo como policondritis

recidivante, polimialgia reumática, síndrome de Sjögren, enfermedad
inflamatoria intestinal, pioderma gangrenoso, síndrome de Behçet y
glomerulonefritis en asociación con SMD, no se ha establecido con firmeza una
relación causal. Además, la demostración de que las mutaciones asociadas a
MDS, como las mutaciones TET2, promueven la inflamación en modelos de
ratón al alterar la actividad de las células inmunes innatas (por ejemplo,
macrófagos) sugiere que, con ciertos genotipos, los trastornos del tejido
conectivo pueden ser secundarios a MDS. Esta posibilidad es apoyada por la
observación de que el tratamiento de MDS con agentes hipometilantes a veces
mejora la condición autoinmune. (Consulte "Anomalías autoinmunes" a
continuación).

6
CAUSAS DE LOS SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

La mayoría de las veces no sabemos la causa exacta de los SMD. Lo más

probable es que a medida que envejecemos, las células de nuestra médula ósea
envejezcan también y puedan desarrollar anomalías (anormalidades) que
causen los SMD. Estos casos se denominan SMD de novo.

Sí sabemos que ciertos factores ambientales se relacionan con los SMD. Uno
tiene más probabilidades de desarrollar SMD si:

 Está o estuvo muy expuesto a ciertos productos químicos, tales como

benceno u otros solventes orgánicos
 Es o fue fumador
 Recibe o recibió quimioterapia o radioterapia para tratar otros tipos de
cáncer; estas pueden causar SMD secundarios o relacionados con los
tratamientos. Los SMD relacionados con tratamientos pueden ser más
difíciles de tratar que los SMD de novo.

En la mayoría de las personas, sin embargo, los SMD no tienen una causa
identificable: simplemente se producen. Los SMD no pueden transmitirse de
padres a hijos a través de los genes; es muy infrecuente que se produzca en
familiares. Tampoco se transmiten entre las personas.

CLASIFICACION Y FACTORES DE RIESGO

Los síndromes mielodisplásicos pueden ser del tipo primario, también

denominado “de novo”, en cuyo caso se desconoce la causa de la enfermedad,
o del tipo secundario, en cuyo caso la causa está relacionada con el tratamiento
de otra enfermedad en el pasado.

Síndrome mielodisplásico primario o de novo: En la mayoría de los casos de

síndromes mielodisplásicos, los médicos no pueden identificar una causa
específica. El término “de novo” significa que la enfermedad no tiene una causa

7
conocida. En la mayor parte de los casos, debido al envejecimiento, se presentan
mutaciones (cambios en el ADN) en forma aleatoria en las células madre, y si
estas mutaciones tienen lugar en genes específicos y en posiciones
determinadas, el resultado es un síndrome mielodisplásico.

Síndrome mielodisplásico secundario: Algunas personas que han recibido

tratamiento para otro tipo de cáncer tienen un riesgo pequeño de presentar un
síndrome mielodisplásico relacionado con el tratamiento. Esto sucede solamente
en un pequeño número de pacientes que estuvieron expuestos a quimioterapia
y/o radioterapia, y los síndromes mielodisplásicos secundarios son menos
frecuentes que los síndromes mielodisplásicos primarios. En general, la
probabilidad de presentar un síndrome mielodisplásico como resultado del
tratamiento de otro tipo de cáncer es muy baja. Algunos pacientes con trastornos
infrecuentes de la médula ósea que son hereditarios, tales como la anemia de
Fanconi o la disqueratosis congénita, también pueden presentar un síndrome
mielodisplásico secundario, igual que los pacientes con un diagnóstico previo de
otro trastorno de insuficiencia medular denominado anemia aplásica.

CUADRO CLINICO:
La clínica es variable dependiendo de que haya: síndrome anémico puede
causar sensación de cansancio, o debilidad, así como dificultad para respirar y
palidez de la piel, o síndrome infeccioso y síndrome hemorrágico

Los síndromes mielodisplásicos rara vez causan signos o síntomas en las

primeras etapas.

Con el tiempo, los síndromes mielodisplásicos pueden causar lo siguiente:

• Otros se presentan con datos similares a los de cualquier anemia crónica:

fatiga, debilidad, palidez, cefalea, mareo, intolerancia al ejercicio y, en
casos graves, angina. Los síntomas aparecen de forma lenta y gradual en
el transcurso de meses. En ocasiones se observan casos que simulan
aplasia medular: debilidad, púrpura y fiebre.

8
Consideraciones preliminares
Los SMD son un conjunto de enfermedades clonales de las células progenitoras
hematopoyéticas caracterizados por la presencia de hematopoyesis ineficaz, lo
que se traduce en una médula ósea (MO) normo o hipercelular, presencia de
citopenias y alteraciones morfológicas celulares (dishemopoyesis). El
diagnóstico de los SMD requiere siempre poner en marcha un procedimiento
amplio que permita excluir la existencia de otras enfermedades que presentan
algunas características comunes. Es imprescindible tener presente que
mielodisplasia no es sinónimo de SMD. Al no disponer de un dato patognomónico
de SMD en todos los casos, se debe excluir toda causa de citopenia y displasia
transitoria. Los estudios deben realizarse tanto en sangre periférica (SP) como
en MO.

Síndromes Mielodisplásicos de bajo y alto riesgo

Al mirar en la médula ósea de un paciente con SMD de bajo riesgo, nos

sorprenderíamos al ver una gran cantidad de células que parecen estar
madurando. Sin embargo, en una muestra sanguínea tomada de una vena del
mismo paciente podría verse que la cifra de glóbulos rojos, blancos y plaquetas,
estaría considerablemente por debajo del límite inferior de la normalidad. Desde
un punto de vista científico básico, lo que ocurre en los síndromes
mielodisplásicos de bajo riesgo es que el organismo produce células
sanguíneas, pero que estas células no llegan a aparecer en la sangre porque
mueren pronto en la médula ósea, antes de llegar al torrente sanguíneo.

Esta muerte precoz se debe al mal funcionamiento del ADN. El mal

funcionamiento del ADN provoca que muchas células activen un programa de
suicidio, denominado apoptosis. El mal funcionamiento del ADN puede significar
que la célula se está desarrollando de una manera anómala, quizá hacia una
célula cancerosa. Para evitar esto, el organismo “apaga” o “mata” esa célula. En
los SMD de alto riesgo, el problema es diferente. Durante el SMD de bajo riesgo,
la mayoría de las células han experimentado apoptosis. Algunas de las células
que se produjeron, sin embargo, adquieren mutaciones, es decir, cambios en el

9
ADN que les permiten escapar de la apoptosis. Una posibilidad es que el sistema
de “apagado” esté alterado y no funcione adecuadamente.

Otra posibilidad sería que cambios añadidos en el ADN hagan que la célula no
responda a la vía apoptótica de la célula. Si ocurre esto, dichas células se las
apañan para sobrevivir y proliferar. Aumentan de número en tal cantidad, que la
médula ósea en algún punto está completamente infiltrada por estas “células
inmortales”. El problema es que estas células están tan ocupadas proliferándose
que son incapaces de especializarse en células con un funcionamiento
específico y normal.

El principal problema surge porque el ADN de las células anormales está

programado para proliferar, pero no para especializarse. Estas células que
tienen bloqueada la vía de la especialización (o diferenciación) se denominan
“blastos”. Si la cifra de blastos en la médula ósea supera el 20%, la enfermedad
se denomina leucemia. La cifra normal de blastos en la médula ósea es sólo de
alrededor del 1% al 2% en las personas sanas. En el SMD de bajo riesgo, es
inferior al 5%. El SMD de alto riesgo tiene una cifra de blastos por encima del
10%.

Historia clínica y exploración física

Se considera imprescindible que recoja los síntomas de anemia, hemorragia o
infección, su intensidad y duración, y que incluya una anamnesis y una
exploración física completa, con descripción y medida de posibles
visceromegalias. En el estudio de los antecedentes personales, se debe registrar
con especial interés la exposición a tóxicos (tabaco, alcohol, benzol, arsénico y
otros, como metales pesados, o productos químicos utilizados en la agricultura);
la exposición a fármacos, incluyendo quimioterapia (QT) y/o radioterapia,
antibióticos (por ejemplo, cotrimoxazol), inmunosupresores (micofenolato
mofetil), factores de crecimiento (agentes estimulantes de la eritropoyesis [AEE],

10
factor estimulante de colonias granulocíticas y análogos de trombopoyetina); y la
historia familiar de enfermedades hematológicas congénitas (anemia de
Fanconi, disqueratosis congénita, síndrome de Shwachman-Diamond, síndrome
de DiamondBlackfan) y neoplasias hematológicas (LMA/SMD). Asimismo, es
fundamental recoger todos los datos clínicos que permitan realizar un adecuado
diagnóstico diferencial con causas de citopenias y displasia secundaria.

Estudios en sangre periférica

La recomendación del GESMD en relación con los estudios en SP en los SMD
se resume en la Tabla 1. Se considera imprescindible realizar lo siguiente:

1) Hemograma completo que incluya:

a) Recuento absoluto de leucocitos, neutrófilos, eosinófilos, basófilos,

monocitos y plaquetas; cifra de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto).
b) Parámetros de la serie eritroide como volumen corpuscular medio (VCM),
hemoglobina corpuscularmedia (HCM), concentración de HCM (CHCM),
ancho de distribución eritrocitaria (ADE) y recuento de reticulocitos.

2) Frotis de SP, a ser posible sin anticoagulante (o < 2 horas con ácido
etilendiaminotetraacético [EDTA]), teñido con May-Grünwald-Giemsa:
a) Recuento porcentual diferencial (fórmula leucocitaria manual) sobre 200
leucocitos.
b) Valoración de rasgos de mielodisplasia (diseritropoyesis, disgranulopoyesis
y distrombopoyesis).

3) Pruebas indicadas para descartar otras causas de citopenia/s:

a) Prueba de antiglobulina directa (test de Coombs). Su positividad no
excluye el diagnóstico de SMD.
b) Nivel de lactato deshidrogenasa (LDH).
c) Niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico.

11
 d) Sideremia, ferritina, transferrina, índice de saturación de la transferrina
(IST), receptor soluble de la transferrina y capacidad total de fijación del
hierro.
e) Niveles séricos de eritropoyetina.
f) Parámetros de función hepática, renal y tiroidea.
g) Serologías de virus de la hepatitis B (VHB), de la hepatitis C (VHC) y de
la inmunodeficiencia humana (VIH).
h) Perfil básico de autoinmunidad: factor reumatoide y anticuerpos
antinucleares.

Se considera recomendable realizar lo siguiente:

1) Fosfatasa alcalina granulocitaria (FAG), en caso de citopenias con

ausencia de displasia significativa.
2) Estudio de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), especialmente en
pacientes con estudio citogenético normal y SMD hipoplásico.
3) Estudio de poblaciones linfocitarias T mediante citometría de flujo ante la
sospecha de leucemia de linfocitos grandes granulares
4) Niveles séricos de cobre y ceruloplasmina en pacientes con SMD con
datos morfológicos sugestivos de déficit de este elemento (presencia de
vacuolización en precursores eritroides y granulocíticos), y sobre todo en
pacientes con antecedente de cirugía gastrointestinal y/o con déficit de
vitamina B12.
5) Serología y/o PCR para parvovirus B19 y citomegalovirus (CMV) en
casos de eritroblastopenia y pancitopenia, respectivamente.
6) Nivel de testosterona si hay sospecha de hipogonadismo.
7) Tipaje HLA (antígeno leucocitario humano) en pacientes candidatos a
trasplante o a tratamiento inmunosupresor (TIS).
8) Niveles de beta-2-microglobulina, por su posible papel pronóstico.

12
Estudios en médula ósea
La recomendación del GESMD en relación con los estudios diagnósticos
medulares en los SMD. Se considera imprescindible realizar el siguiente estudio
medular:

1) Aspirado medular para estudio morfológico y genético:

a) Estudio morfológico, con al menos las siguientes tinciones:

Tinción con May-Grünwald-Giemsa. Para cumplir los estándares de la

clasificación de la OMS es preciso contar al menos 500 células nucleadas.
Deberá valorarse la proporción de blastos y el porcentaje de displasia en cada
una de las series mieloides (megacariocítica, eritrocítica y granulocítica).

Se considera que una línea es displásica cuando el 10% o más de sus elementos
son dismórficos. Se recomienda evaluar las dismorfias en al menos 200
eritroblastos poli ortocromáticos, 200 elementos maduros de la serie
granulocítica neutrófila y 30 megacariocitos Tinción de Perls.

Para valorar los depósitos de hierro medular y realizar el recuento porcentual de

sideroblastos. Se considera sideroblasto tipo 1 el que presenta entre 1 y 5
gránulos sideróticos, tipo 2 el que presenta más de 5 gránulos sideróticos
dispersos por el citoplasma y sideroblastos anillados o tipo 3 el que tiene más de
5 gránulos en disposición perinuclear (ocupando 1/3 o más del contorno nuclear).

b) Estudio citogenético. La realización de un estudio citogenético

convencional es imprescindible en el estudio inicial de los SMD y es
siempre necesario para establecer el pronóstico individual y planificar
adecuadamente el tratamiento. Se deberán evaluar al menos 20
metafases, aunque el análisis de una cifra inferior de metafases se
considera informativo si se detecta una anomalía de carácter clonal. Debe
considerarse repetir el estudio citogenético con nueva muestra ante la
ausencia de metafases o deficiente calidad de los cromosomas.

13
2) Biopsia de MO en casos de aspirado medular hipoplásico, sospecha de
mielofibrosis (punción seca) y en las citopenias idiopáticas de significado
incierto.

Se considera recomendable realizar lo siguiente:

1) Hibridación in situ fluorescente (FISH) y/o single nucleotide
polymorphism/comparative genomic hybridization (SNP/CGH) arrays.
Ambas alternativas podrían ser útiles y complementarias en pacientes en
los que no se hayan conseguido metafases, que sean de pobre calidad o
que tengan cariotipo normal pero con menos de 20 metafases analizables.
Las sondas de FISH que se deberían aplicar son 5q y 7q. También podrían
emplearse las siguientes sondas: CEP8, 17p13, 20q y cromosoma Y.

2) Citometría de flujo: puede ser útil analizar la presencia de aberraciones

fenotípicas que apoyen el diagnóstico de SMD. El porcentaje de células
CD34+ obtenido por citometría de flujo no debe sustituir al recuento de
blastos por morfología.

El inmunofenotipo de células blásticas puede ser útil en el seguimiento de

enfermedad mínima residual en pacientes candidatos a trasplante alogénico de
progenitores hematopoyéticos (alo-TPH).

3) Tinción de PAS (ácido peryódico de Schiff) en extensiones de aspirado de

MO para valoración de la reacción en la serie eritroide
4) Estudios moleculares:
a) Estudio de clonalidad mediante HUMARA (human androgen receptor X-
chromosome inactivation assay), sólo en mujeres con ICUS.
b) JAK2, en pacientes con trombocitosis.

14
 c) Estudio de alteraciones de los genes PDGFRA, PDGFRB y FGFR1, en
casos con eosinofiliad) KIT en SMD asociados a mastocitosis sistémica.
5) Cultivo de progenitores mieloides: puede ser útil en el estudio de citopenias
de significado incierto ya que en los SMD se pueden observar patrones de
crecimiento atípico de colonias mieloides.
6) Recogida y almacenamiento de muestras en biobancos para investigación
de acuerdo con las recomendaciones del GESMD

Diagnóstico diferencial
Debe realizarse siempre, y lo más habitual es con las siguientes entidades:
deficiencias de hierro, cobre, vitamina B12 y ácido fólico, citopenias tóxicas
(ambientales o medicamentosas), enfermedad crónica hepática o renal, anemia
de procesos crónicos, citopenias autoinmunes, HPN, infecciones víricas (VIH,
VHC, VHB, CMV, parvovirus B19), leucemia de linfocitos grandes granulares y
enfermedades hematológicas congénitas

Criterios mínimos para el diagnóstico de SMD

El diagnóstico de SMD debe hacerse según los criterios de la OMS de 2008
Recientemente, un grupo de expertos ha propuesto unos criterios mínimos para
el diagnóstico de un SMD según los cuales el diagnóstico puede ser establecido
ante la presencia de unos prerrequisitos junto con al menos uno de los criterios
decisivos. En ausencia de criterio decisivo, el cumplimiento de los cocriterios
puede ayudar a establecer la condición de “sospecha alta de SMD”. Si el único
criterio decisivo es el cariotipo anormal, el cuadro debe considerarse también
como de “sospecha alta de SMD”.

Citopenia idiopática de significado incierto

Por definición, se trata de una citopenia persistente (más de 6 meses) en 1 o
más de las líneas mieloides, con exclusión de SMD y de otras causas de
citopenia Los estudios iniciales requeridos para el diagnóstico de ICUS son(9):

15
historia clínica (toxinas, fármacos…), exploraciones complementarias, recuento
diferencial de SP y bioquímica sérica, morfología de MO con estudio de hierro
medular (tinción de Perls), histología de MO, citometría de flujo de SP y MO,
análisis cromosómico (por citogenética convencional o FISH, con la propuesta
de un panel mínimo compuesto por 5q31,CEP7, 7q31, CEP8, 20q, CEPY, p53),
y exclusión de procesos víricos. La decisión de realizar estudios moleculares
depende de la presentación (por ejemplo, receptor de célula T [RCT] si hay
neutropenia). Para el seguimiento de esta entidad, se sugiere la realización de
hemograma y morfología de sangre y bioquímica sérica en intervalos de 1 a 6
meses y, si existe sospecha evidente de cambios, realizar morfología de MO.

Reevaluación y seguimiento

En los pacientes en los que no se ha podido establecer un diagnóstico de

certeza de SMD (ICUS) es recomendable realizar un hemograma de seguimiento
cada 6 meses y realizar una reevaluación completa si existen cambios
significativos. El seguimiento de los pacientes con SMD confirmado dependerá
de los factores de riesgo que presenten así como del tratamiento que reciben.
En pacientes con SMD de bajo riesgo se puede valorar la realización de un nuevo
estudio medular a los 12-24 meses, que sería necesario en cualquier momento
en que se detecten cambios significativos en el hemograma. En los pacientes de
alto riesgo los estudios medulares dependerán de la actitud terapéutica
adoptada.

16
TRATAMIENTO

El tratamiento de los SMD es muy variable de un paciente a otro y

dependerá del tipo de SMD y de los síntomas del paciente, la etapa de la
enfermedad, la categoría de riesgo de la enfermedad, la edad y las
enfermedades preexistentes y estado general del paciente. Los casos con
citopenias moderadas no suelen precisar ningún tratamiento y pueden
mantenerse estables durante años. En ellos es suficiente realizar
controles analíticos periódicos para controlar su evolución.

El único tratamiento con finalidad curativa en los SMD es el trasplante de

médula ósea alogénico (de donante familiar, no emparentado o sangre de
cordón umbilical), pero la avanzada edad de muchos pacientes y la
toxicidad de dicho procedimiento limitan su empleo a pacientes jóvenes
con un SMD de mal pronóstico que disponen de un donante compatible.
Se están investigando numerosas terapias con medicamentos por su
capacidad de erradicar o contener los blastos displásicos anormales de la
médula ósea y/o estimular la maduración de células sanas. Existen otros
tipos de tratamiento de SMD, aunque no curativos, que pueden utilizarse
por sí solos o combinados

Objetivos del tratamiento

Para la mayoría de los pacientes con SMD los objetivos del tratamiento
incluyen la mejora de la anemia, controlar infecciones persistentes o
recurrentes, controlar la formación de hematomas y hemorragias en
exceso, mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia. Dado que
la mayoría de los pacientes con SMD experimentan síntomas de anemia,
el aliviar la fatiga y letargia abrumadoras es un objetivo de tratamiento
importante.

17
 Junto con los síntomas físicos que acompañan a la anemia, también
puede haber un coste psicológico. Los pacientes que están demasiado
cansados para participar en las actividades diarias o para levantarse de
la cama tienen una alta probabilidad de deprimirse eventualmente. La
anemia se puede tratar con transfusiones de glóbulos rojos y los pacientes
con SMD anémicos que requieren múltiples transfusiones de glóbulos
rojos se denominan “dependientes de transfusión”. Múltiples
transfusiones tienen obviamente un impacto negativo en la calidad de vida
del paciente visitas adicionales al médico o a la clínica. La independencia
de la transfusión es, por tanto, uno de los objetivos principales del
tratamiento.

Existen actualmente varias terapias con medicamentos relativamente

nuevos que reducen o eliminan la necesidad de realizar una transfusión
en los pacientes con SMD con anemia sintomática. Tratamiento con
factores de crecimiento y medicamentos, como azacitidina (Vidaza) y
lenalidomida (Revlimid), han permitido que muchos pacientes con SMD
se hayan independizado de la transfusión.

Tratamiento de los Síndromes Mielodisplásicos de Bajo Riesgo

El objetivo terapéutico es mejorar las citopenias y la sintomatología de los

pacientes, siendo la anemia la causa más frecuente. Las opciones
terapéuticas para los pacientes de bajo riesgo son:

1. Vigilancia: No todos los pacientes necesitaran tratamiento al momento

del diagnóstico.
2. Tratamiento de soporte.
3. Lenalidomida

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Tratamiento de los Síndromes Mielodisplásicos de Alto Riesgo

El objetivo terapéutico es modificar el curso de la enfermedad, aumentar

la supervivencia y reducir el riesgo de transformación o progresión a
leucemia aguda. El tratamiento de la mayoría de pacientes con SMD de
alto riesgo no se puede considerar estandarizado. Las opciones
terapéuticas para los pacientes de alto riesgo son:

1. Tratamiento de soporte.
2. Agentes hipometilantes (azacitidina).
3. Quimioterapia intensiva
4. Trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos
5. Nuevos agentes y combinaciones: a través de ensayos clínicos

EL TRATAMIENTO DE SOPORTE
Se considera tratamiento de soporte el encaminado a la mejora global de
síntomas o signos provocados por la enfermedad de forma inespecífica.
Todos los pacientes con síntomas o riesgo de complicaciones tienen
derecho a recibir tratamiento de soporte, salvo abstinencia terapéutica
justificada. Los pacientes no aptos para otros tratamientos porque su
reserva funcional está muy reducida, tienen mucha comorbilidad o el
riesgo del tratamiento farmacológico es mayor que los beneficios que
recibiría, son tributarios de tratamiento exclusivamente de soporte.

El tratamiento de soporte es dirigido a la línea celular que este afectada

(glóbulos rojos, blancos o plaquetas) con el fin de mejorar los síntomas y
evitar las complicaciones que pueden derivar de tener algunas de estas
células muy bajas. También se incluye en el tratamiento de soporte, el
tratamiento de las complicaciones que pueden surgir al momento de tratar
a un paciente. Es importante intervenir sobre los aspectos psicológicos y

19
el impacto que tiene la enfermedad en la vida del paciente, la familia y el
entorno social, así como la reserva funcional y mecánica.

Elementos del tratamiento de soporte

 Tratamiento de la anemia mediante soporte transfusional y agentes

estimulantes de la eritropoyesis (proceso de formación de nuevos
glóbulos rojos o eritrocitos).
 Tratamiento de la neutropenia (disminución aguda o crónica de
determinados glóbulos blancos) mediante profilaxis antibiótica y
factores estimulantes granulopoyéticos, cuando es necesario (no
está indicado siempre que tenga los glóbulos blancos bajos)

 Tratamiento de la trombopenia (disminución de la cantidad de

plaquetas circulantes en el torrente sanguíneo por debajo de los
niveles normales) mediante soporte transfusional. Los análogos de
la trombopoyetina (estimulantes de producción de plaquetas) no
están indicados en los SMD.
 Tratamiento de la sobrecarga de hierro transfusional (quelación del
hierro). Entre más transfusiones reciba el paciente, más hierro está
acumulando en el cuerpo y esto también puede causar daño a
algunos órganos (corazón, hígado, páncreas, etc.).
 Apoyo psicológico y rehabilitación funcional y social. Un trabajo
continuo con un profesional en psicooncología y con un
especialista rehabilitador ayuda a mantener en control las
actividades diarias de la vida cotidiana.

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 BIBLIOGRAFÍA

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origin and evolution of therapy-related acute myeloid leukaemia. Nature
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