Arch Neurocien (Mex)
Vol 11, Supl-I, 72-79, 2006
©INNN, 2006
Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
Layra Cn jjoini 0ytDeirr©2-lnl®mainid©z, Ama Lyisa Sosa-Ootoz
RESUMEN
La enfermedad de Alzheimer (EA), es la etiologfa mas
frecuente de las demencias, el tratamiento debe ser
multidisciplinario, tanto farmacologico, como nofarma-
cologico. El manejo farmacologico sera especffico con
el fin de mejorar a la enfermedad con el empleo de
inhibidores de la acetil colinesterasa como el donepe-
cilo y la rivastigmina, sefialando el futuro prometedor
el uso de anti-inflamatorios, estrogenos y los nuevos
agentes muscarfnicos y nicotfnicos. Se enfatiza que et
empleo de los inhibidores de la acetil colinesterasa
presentan efectos colaterales de tipo colinergico en un
porcentaje mfnimo. La terapia inespecffica se refiere al
control de los sfntomas asociados como la depresion,
psicosis, alucinaciones, vagabundeo, agitacion, etc.,
con el empleo de potentes antidepresivos y neuro-
lepticos, indicando el peligro de las benzodiacepinas
e hipnoticos. Se indica ademas las ventajas del trata-
miento no farmacologico enfocado fundamentalmente
a mejorar las actividades de la vida diaria, y la forma
como estas medidas contribuyen a mejorar la calidad
de vida del enfermo y a disminuir el nCimero de farmacos.
No se debe olvidar el tratamiento de otros estados
morbosos que pueda presentar el paciente.
Pa!abras clave: enfermedad de Alzheimer inhibidores,
farmacos, tratamiento.
ALZHE!!\/IER DISEASE TREAT!VIENT
ABSTRACT
The Alzheimer's Disease is the more frequent of
dementias and is very difficult for treatment, because
it's elevated cost. The treatment is a pharmacologic
and non pharmacological procedure. There are two
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kinds of pharmacological indications specific and non
specific, the first are acetyl cholinesterase inhibitors with
cholinergic side effects, there are two types of drugs,
donepecile (arecip Wyeth), and rivastigmine (exelon
Novartis), in the future the non steroids anti inflammatory
drugs (tnterleukina I b casptase), estrogens and others
will be in investigation. The non specific are indicated
for control of the syntoms of psychosis, depression,
agitation, etc., the treatment with neuroleptics, antide-
pressant, hypnotics and benzodiazepines drugs are
revised, the hazard of this drugs is indicated. The control
of non pharmacological Alzheimer's disease is indicated
for improbe the quality o life, make better the daily
activities and to reintregrate the patient to the co-
mmunity. Is very important to remember the treatment
of other comorbidity.
Key words: Alzheimer's disease, inhibitors, drugs,
therapy.
L a enfermedad de Alzheimer (EA) representa al
grupo de enfermedades demenciales, carac-
terizadas por perdida de la memoria y de la
capacidad para reconocer las cosas, es la causa mas
frecuente de declinacion cognoscitiva observada en los
adultos mayores y los medicos de primer contacto son
los que se encuentran con frecuencia ante este proble-
ma; muchas veces no realizan el diagnostico correcto
y no estan capacitados para indicar una terapeutica
adecuada\
En 1997, The American Association of Geriatric
Psychiatry^, recomendo que los pacientes con EA,
Servicios de Gediatna Unidad 110-B. Hospital General de Mexico,
Correspondencia: Armando Pichardo Fuster. Jefe del Servicio de
Geriatria Hospital General de Mexico. Dr. Balmis 148, Col.
Doctores, 06720 Mexico, D.F. E-mail: pichardo2@prodigy.net.mx
apichardof@yahoo.com.mx

Armando Pichardo-Fuster, et ai
deben sertratados en su domicilio, efectuando visitas
periodicas para entrevistar al paciente y observar la
repercusion que sobre los cuidadores tiene la enferme-
dad, observando los progresos de la terapeutica. Es
importante que el enfoque del tratamiento de la EA, se
realice desde un punto de vista racional y muttidiscipli-
nario, sobre todo por el costo que tiene en la actualidad
la terapeutica para esta enfermedad, que segun repor-
tes es de aproximadamente 25 billones de dolares
americanos al afio3•^ en los ultimos 5 afios se ha
avanzado en el conocimiento y tratamiento de la enfer-
medad.
El tratamiento racional de la EA debe estar enfo-
cado desde dos puntos de vista fundamentales: uno
farmacologico y otro no farmacologico, ambos en for-
ma multidiscipiinaria y simultanea.
Para fines practicos se tratara cada una de estas
modalidades por separado, iniciaremos con el trata-
miento farmacologico^.
Tratamiento farmacologico
La terapeutica farmacologica se subdivide en dos
capftulos:
1. Tratamiento no especffico
2. Tratamiento especffico
Tratamiento especifico
El tratamiento farmacologico no especffico esta
enfocado al manejo de los otros procesos morbosos
que presentan los pacientes con EA, como son: tras-
tornos del comportamiento, ilusiones y alucinaciones,
agitacion, ansiedad, estados depresivos, psicosis, tras-
tornos del suefio, etc.®, ya que estos probiemas se
observan con frecuencia y requieren de un tratamiento
racional, pero es muy importante realizar el diagnosti-
co diferencial de cada uno de ellos, lo que condiciona
un verdadero reto, que a su vez plantea un problema
para fijar las estrategias terapeuticas^ en la actualidad
existen tratamientos adecuados para cada uno de es-
tos probiemas, pero al mismo tiempo presentan un
riesgo, por lo que hay que evaluar los riesgos y cos-
tos/beneficios sobre todo en los adultos mayores, que
no solo tienen la prescripcion del problema de la de-
mencia y los conflictos asociados, sino que reciben
otras terapeuticas para los demas estados morbo-
sos como la hipertension arterial, la diabetes, etc., y
es donde la terapeutica no farmacologica juega un
papel de primer orden®.
Los probiemas del comportamiento^, ocasionan
actitudes en los familiares de los pacientes con EA que
obligan muchas veces a la institucionalizacion del en-
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fermo, motivo por el que hay que ser cuidadosos con
el diagnostico, ya que los probiemas del comporta-
miento y las alteraciones cognoscitivas pueden estar
presentes en otras entidades nosologicas como el ofe-
lirium^. o una reaccion adversa a los farmacos. Los
enfermos con EA tienen una mayor predisposicion para
presentar efectos adversos o indeseables a los medi-
camentos y en especial a los psicofarmacos^, por lo
que el beneficio de ellos muchas veces es mfnimo.
Es importante el indicar las estrategias tendien-
tes al establecimiento de rutinas, minimizando las
incapacidades del paciente, empleando tecnicas que
se discutiran despues^'^", y que son de gran utilidad,
pues no existen farmacos para modificar el comporta-
miento de los enfermos, en ocasiones es necesario
suprimir "los factores irritativos" que puedan existir en
el hogar como ruidos excesivos, falta de ilumina-
cion adecuada, evitar programas agresivos de television
creando atmosferas agradables.
La depresion es uno de los mayores conflictos
que presentan los pacientes con EA, ocasiona incre-
mento de las perdidas funcionales de los enfermos con
gran repercusion en los cuidadores y en ta familia, en
la actualidad se cuenta con un arsenal terapeutico no-
ble".
Los sfntomas clasicos de la depresion, es co-
mijn encontrarlos ausentes, lo que se observa son
actitudes pasivas, con sentimiento de culpa, anedo-
nia, pena por faltas pasadas y desesperanza. Con
frecuencia se observa disminucion de la energfa, per-
dida de apetito y de peso, alteraciones de suefio,
perdida del interes sexual y aparece la falla que medra
(failure to thrive) o sfntomas somaticos vagos, dificul-
tad inexplicable para la realizacion de las actividades
de la vida diaria y gran irritabilidad®. Ante este cuadro
es imperativo realizar una revision completa de los
medicamentos, ya que algunos de ellos pueden oca-
sionar depresion como son: antihipertensivos,
esteroides, hipoglucemiantes, digitalicos, etc., e inves-
tigar otros estados patologicos concomitantes tales
como cardiopatfas, enfermedad de Parkinson, hipoti-
roidismo, alcoholismo, etcetera.
En la actualidad, el tratamiento de la depresion
se ha visto favorecido con nuevos agentes farmacolo-
gicos como los inhibidores de la enzima (conocidas
como "bombas" que en realidad son ATPasas) respon-
sable de la recaptura de la serotonina, en especial la
paroxetina y la sertralina^^, que tienen vida media en
promedio de 25 horas y una gran versatilidad para la
dosificacion de 12.5 a 100 mg de sertralina y de 5 a 20
mg de paroxetina, medicamentos utilizados con indi-
ces de seguridad comprobada, en los ancianos, fragiles,
hospitalizados y con una gran variedad de probiemas
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medicos asociados.
Existen otros compuestos como la venlafaxina
(Efexor Wyeth™) que es un antidepresivo de nueva ge-
neracion que ahora se usa mas comunmente en la
depresion del adulto mayor. Por Io general se usa
a dosis de 37.5 mg diarios aunque puede aumentarse
la dosis. pero los efectos secundarios de este agente,
principalmente en la presion arterial y en el riiion, es
muy bien tolerado por los pacientes con las medidas
adecuadas de control y vigilancia medicas. Cabe
sefialar que la venlaxina no suele ser usado en pacien-
tes afectados de EA.
El problema de la agitacion acompanada de
ansiedad e inquietud se presenta en cerca del 80%
de los pacientes con EA^^.ie pg^o hay que observar si
estos problemas no son el resultado de efectos adver-
sos de otros medicamentos como los sedantes o
anticonvulsivantes, presencia de procesos infecciosos,
exacerbacion de enfermedades, resultado de lesiones
como la fractura de la cadera, presencia de impacto
fecal o de depresion mayor, si se descartan estos pro-
cesos, podemos administrar pequeiias dosis de
neurolepticos de alta potencia como el haloperidoP^
en gotas a dosis de 0.4 a 0.8 mg (3 a 5 gotas) dos o
tres veces al d[a segun sea requerido, o una pequefia
dosis de perfenacina (1 a 2 mg) vigilando efectos cola-
terales como discinecias, o algunos derivados de las
benzodiazepinas como el clonazepam a dosis de 0.3
a 0.5 mg dos veces al dfa.
Un farmaco prometedor que puede ser em-
pleado con cierta seguridad para el control de la agi-
tacion de los sujetos con demencia es la respiridona a
dosis de 0.5 mg al dia, observando la presencia de
efectos extrapiramidales^''.
Con el empleo de estos farmacos se presenta
desinhibicion, sobretodo en quellos que presentan le-
sion del lobulo frontal y en ellos el empleo de la
paroxetina a dosis de 5 a 20 mg ofrece resultados ex-
celentes^^.
Los gritos y aullidos en terminos generales
obedecen a manifestaciones de dolor, privacion sen-
soperceptiva y depresion; responden en forma
satisfactoria a los antidepresivos sefialados con ante-
lacion; el vagabundeo que es potencial mente peligroso
en los enfermos con EA, muchas veces es resultado de
la misma depresi6n^° y en ocasiones los agentes anti-
convulsivantes como la carbamacepina y el acido
valproico^^, tienen una accion modesta en este tipo de
enfermos, pero ocasionan sedacion y acatisia.
Las psicosis se presentan con frecuencia en los
enfermos con EA, el 34% muestran ilusiones y el 28%
alucinaciones, deben sertratadasfarmacologicamen-
te, ya que de no hacerlo, se presentaran alteraciones.
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Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
con cambios en el comportamiento haciendolos muy
peligrosos, Io que origina mayores danos, por Io que
deben ser tratados con neurolepticos de alta potencia
como el haloperidol a dosis de 0.4 a 0.8 mg de acuer-
do a los requerimientos del paciente^, pero hay que
tomar en cuenta los efectos extrapiramidales que se
presentan como consecuencia del empleo de los
neurolepticos, que a su vez se controlan con difenhi-
dramina, o en ocasiones es preferible iniciar con
perfenacina o tioridazina a dosis bajas de 5 mg^^, con-
tinuando la administracion por Io menos durante 3
meses.
Las alucinaciones ("losfantasmas que recorren
la casa, la presencia de animales o personas inexis-
tentes"), no responden bien a los neurolepticos como
el caso de las ilusiones, no es raro obsen/ar en ocasio-
nes, que las alucinaciones se acompafien de sfntomas
de parkinsonismo con la cara de mascara y pasos pe-
quenos, que sugieren la presencia de enfermedad por
cuerpos de Lewy, en estos casos, la administracion de
pequenas dosis de neurolepticos son eficaces^^.
Otro problema observado comunmente es el
relativo a los cambios que sufre la arquitectura del sue-
iio en los pacientes con EA^^, observando que Io mas
comun es la tendencia a despertar con facilidad y a
mostrar cambios en el cicio sueno vigilia, motivado
muchas veces por cambios del entorno del paciente,
pero es imperativo descartar otros problemas que afec-
ten primariamente al suerio como el uso de cafeina,
medicamentos como los diureticos, presencia de do-
lor, la nicturia en los ancianos prostaticos, etc. Hay
que evitar el manejo farmacologico al maximo, esta-
bleciendo rutinas de suerio, establecer horarios con
precision matematica sobretodo a la hora de ir a la
cama, minimizando las siestas, restringiendo la inges-
ta de cafe y de alcohol, modificar el horario de los
farmacos (diureticos), controlar la presencia del dolor
nocturno y el manejo de las incontinencias, evitar la
perdida de ubicacion durante la noche con la instala-
cion de luces tenues en el piso, cambiar el color de las
paredes del dormitorio a colores pastel suaves^, evitar
las cenas copiosas y los programas "irritantes" con alto
contenido de agresividad de la television, asi como
los disgustos, o la presencia de visitas inoportunas.
Muchas veces, a pesar de Io senalado anterior-
mente, se requiere de la administracion de pequenas
dosis de hipnoticos como el clonazepam a dosis de
0.3 mg el triazolam a dosis de 0.125 mg o el flunaze-
pam 15 mg2°, los cuales muchas veces continuan sus
efectos por la manana, por Io que recomendamos su
administracion entre las 4 y 6 de la tarde, ya que la
farmacocinecia y farmacodinamia en el adulto mayor
se encuentra alterada y en especial, con los hipnoti-

Armando Pichardo-Fuster, et al.
COS, que no actuan de inmediato y continuan sus efec-
tos por mas horas que en un sujeto joven. Las
benzodiazepinas, como el loracepam son, por Io ge-
neral, usados en forma excepcional como se por
ejempio, se presentara el caso de que el paciente, an-
tes de adquirir la demencia, hubiera usado tipo de
medicamentos a Io largo de muchos afios. A pesar de
la posibilidad de cambiar de medicamento por la adic-
cion, el propio estado mental del sujeto puede ser una
limitacion.
Tratamiento farmacologico especifico
El tratamiento farmacologico especffico esta
enfocado a tratar de mejorar la EA; en la actualidad se
cuenta con drogas excelentes y hay muchas esperan-
zas en un futuro cercano de que podamos contar con
un farmaco curativo y/o preventivo de la EA^'^^
Hay que tomar en cuenta que el hipocampo es
el centro donde se concentran los eventos ocasiona-
dos por el estres hormonal, se trata de una region con
elevada plasticidad, por Io tanto con gran vulnerabili-
dad a estos choques del estres hormonal, ademas de
que es el sitio donde se localizan los deficits de la
memoria, Io que ha motivado ahora a la proteccion de
dicha zona mediante el empleo de: glucocorticoides,
antioxidantes, el N metil D aspartato con gran poten-
cial de plasticidad del hipocampo y los farmacos
disponibles en la actualidad inhibidores de la acetil-
colinesterasa^^.
La terapeutica farmacologica especffica, se pue-
de clasificar de la siguiente manera:
1. Drogas colinergicas.
2. Agentes anti-inflamatorios.
3. Terapia antioxidante.
4. Farmacos antiamiloidogenicos.
5. Terapeutica estrogenica.
La terapeutica relacionada con las drogas coli-
nergicas es la mas desarrollada y puede ser clasificada
en 4 grupos^:
1. Farmacos precursores de acetilcolina.
2. Farmacos inhibidores de acetil colinesterasa.
3. Agentes colinergicos (muscarfnicos y nicotfnicos).
4. Agentes que aumentan en forma indirecta la activi-
dad colinergica en el cerebro.
Los precursores de la acetilcolina se han investi-
gado desde hace tiempo y Wurtman propone^^, que
se requiere colina en suficiente cantidad para una
adecuada sfntesis de acetilcolina y fosfolfpidos, recien-
temente Kumar^" encuentra mas colina en el Ifquido
cefalorraqufdeo de los pacientes con EA que en los
sujetos controles de la misma edad, y la colina se in-
crementa conforme avanza la edad, de donde se
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sugiere que no hay colina suficiente para las neuronas
por una mala funcion de los mecanismos activos para
la toma de colina originando disminucion de la sfntesis
de acetilcolina en el cerebro^^.
Muchos enfermos con Alzheimer fueron tratados
con colina, lecitina; los resultados fueron muy desalen-
tadores, solo 6 de 22 estudios reportaron efectos
beneficos^ ninguno de ellos reporto un cambio drama-
tico en la memoria o en el comportamiento de los
enfermos, y a la altura de los conocimientos se des-
prende que los precursores de acetilcolina no son
elementos prometedores en el tratamiento de la EA.
De los medicamentos inhibidores de la acetil
colinesterasa, el primero que dio resultados alentado-
res, aunque en pequefio porcentaje, fue una acridina
(tetrahidroaminoacridina) conocida como tacrina (Cog-
riest), a dosis de 80 a 160 mg al dfa, con grandes efectos
colinergicos colaterales como nausea, vomito, diarrea,
perdida de peso y gran toxicidad hepatica que obligo
a realizar pruebas funcionales hepaticas con frecuen-
cia; con una desventaja, ya que despues de ser
empleada durante lapsos de 6 meses, al suspenderia
los pacientes mostraron progresion rapida de los sfn-
tomas de la demencia, Io que condiciona que en la
actualidad exista tendencia para abandonar su uso^^'^''.
Rickkinen^*, sugiere que con el empleo de 25 a
50 mg al dfa de tacrina se observa mejorfa en la res-
puesta al aprendizaje de palabras, sobre todo en los
sujetos que no tienen lesiones significativas del hipo-
campo o del lobulo frontal y sin asociacion de los alelos
E4-E4, mostrando beneficio en el recordar las ultimas
palabras de la lista y nunca las del inicio, se reporta
tambien que el efecto neuroprotector del farmaco se
bloquea en presencia de agentes bloqueadores del
acido nicotfnico como la mecamilamina y tubocu-
rarina^.
Un meta-analisis revelo que de los cerca de
190,000 pacientes tratados con tacrina en los Estados
Unidos de Norteamerica^", el 25% presentaron efectos
indeseables con gran elevacion de las enzimas hepati-
cas, asf como sfntomas gastrointestinales (relacionados
con las dosis de tacrina), los que ocurrieron en las pri-
meras 12 semanas de tratamiento y obligaron a la
suspension del mismo, pero no reporta los resultados
obtenidos con el resto de los pacientes.
La tacrina (cognest), nunca fue comercializada
en Mexico, por Io que no se puede sefialar si hay expe-
riencia nacional.
En la actualidad existen cuatro agentes inhibi-
dores reversibles de la acetilcolinesterasa que ya son
ampliamente empleados a nivel mundial. De estos, el
donepezilo, rivastigmina y galantamina se encuen-
tran disponibles en Mexico. El uso de un cuartofarma-
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CO anticolinergico, el metrifonato, no ha sido aun auto-
rizado en el pafs. En general, los anticolinergicos
disponibles tienen pocos efectos colaterales que pue-
den ser controlados y ofrecen resultados muy favorables
en cuanto a mejorfa de los sfntomas, reduccion opti-
ma de la institucionalizacion, reduccion en el costo de
cuidadores y en una mejor calidad de vida del enfer-
mo. Estos medicamentos son utiles en las demencias
leves y moderadas, pueden ser eficaces por largos
periodos.
El donepecilo^\ muestra respuestas satisfacto-
rias en la recuperacion de la memoria relacionada a
dosis-respuesta (5 a 10 mg), es un farmaco inhibidor
de la acetil colinesterasa irreversible de larga duracion,
Io que facilita su administracion en una sola toma al
dfa, de preferencia por las mafianas, aun asf, ocasiona
efectos colaterales sobretodo colinergicos en el apa-
rato digestivo pero sin mostrar hepatotoxicidad y debe
ser administrado con precaucion en pacientes cardio-
patas, ya que el donepecilo, (Eranz Wyeth™), ocasiona
disminucion de la frecuencia cardiaca y puede ocasio-
nar bloqueo auriculoventricular^^. Recientemente, el
donepezilo ha sido usado en casos de demencia vas-
cular con resultados muy satisfactorios en la cognicion,
en dosis similares a las empleadas en los enfermos de
EA, i.e. 5 a 10 mg/dfa.
La rivastigmina (Exelon Novartis™), un acetil car-
bamato, se emplea a dosis variables de 3 a 12 mg al
dfa en dos tomas, con respuesta relacionada directa-
mente a la dosis administrada, en un medicamento de
vida media corta, Io que obliga a la administracion
dos veces al dfa, con todo permite versatilidad de do-
sis, y al igual que los otros medicamentos sefialados
anteriormente, ocasiona efectos colinergicos sobretodo
en el aparato digestivo como son: nauseas, diarrea y
discreta disminucion de la presion arterial, pero no oca-
siona alteracion de la funcion hepatica, teniendo otra
ventaja que su metabolismo no interfiere con otros me-
dicamentos ya que no utiiiza la vfa de la citocromo
oxidasa^^. Recien, se ha comunicado en trabajos con
animales de laboratorio que la rivastigmina tiene pro-
bables efectos en la demencia vascular. Esto viene de
Ohaara, ef al, a diferencia del donepecilo no hay re-
portes acerca del uso de la rivatigmina para el
tratamiento de los enfermos de demencia.
Se reporta que no modifica las concentraciones
de norepinefrina, serotonina, dopamina y sus metabo-
litos se localizan en la corteza frontal, en el hipocampo
y en el estriado, Io que sugiere que mejora el aprendi-
zaje, pero no facilita la memoria colinergica para mejorar
el aprendizaje.
El metrifonato (Bayer), una prodroga, orga-
nofosforado empleado para el tratamiento de la es-
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Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer
quistosomiasis, que puede ocasionar paralisis respira-
toria, es considerado ahora como un agente inhibidor
de la acetil colinesterasa de larga duracion, pero tiene
contraindicaciones que hay que tomar muy en cuenta
en los sujetos cardiopatas, con enfermedades gastro-
intestinales 0 con glaucoma, y aun no contamos con
muchos estudios clfnicos que comprueben su eficacia,
pero se reporta buena respuesta en las pruebas neu-
ropsicologicas, pero no hay informacion sobre dosis
empleada, se conoce que disminuye la actividad de la
acetil colinesterasa de los eritrocitos hasta en un 52.3%,
sefialando los autores que despues de administrar
metrifonato por un periodo de 18 meses, se obser-
vo mejorfa en el minimental test de Folstein en 1.68
puntos como promedio, pero no indican el numero
de pacientes controlados.
Otro medicamento inhibidor de la acetil colines-
terasa que se encuentra en estudio es el salicilato de
fisostigmina''\ derivado de la fisostigmina, con gran-
des efectos colaterales que se presentan en mas de
50% de los sujetos a los que se les ha administrado
con pobre respuesta, ya que solo la tercera parte de
los sujetos han mostrado mejorfa a dosis de 18 a 30
mg al dfa. La experiencia actual es de 1,111 pacientes
de los que 439 abandonaron el estudio y en los restan-
tes no hay informacion clara de la respuesta, solo de
que se trata de otro farmaco mas para el tratamiento
de la demencia.
En la actualidad se estan investigando nuevos
farmacos para el tratamiento de la EA, de ellos la
ibedenona, un derivado de las benzoquinonas, con
accion hipotetica de incremento del metabolismo ce-
rebral con proteccion de la membrana celular a la
peroxidacion lipfdica, con secrecion del factor de cre-
cimiento neuronal, pero los estudios clfnicos son
imprecisos, pero prometedores y puede ser un farma-
co procolinergico con efectos colaterales como:
nausea, vision borrosa, cefalea, vertigo. Weyer utilizo
dosis de 30 a 90 mg durante 6 meses a un grupo de
300 pacientes, encontrando resultados satisfactorios,
pero no indica con precision cuales fueron.
Otro de los farmacos en desarrollo es un deriva-
do de la fosfodiesterasa, una xalinina, la propentofilina,
la que se encuentra en fase III, reporta efectos colatera-
les similares a los referidos con los agentes inhibidores
de la acetil colinesterasa, y un estudio, ha mostrado
beneficios sobre todo en las actividades de la vida dia-
ria y de las funciones cognoscitivas, proponiendo que
la propentofilina no solo mejora la sintomatologfa, sino
que retrasa la progresion de la enfermedad y habitual-
mente es bien tolerado, pero aun faltan mas estudios
al respecto"^. El farmaco debe ser administrado una
hora antes de los alimentos a dosis de 300 mg.

Armando Pichardo-Fuster, et al.
La galantamina (Reminyl) ha sido el ultimo
antocolinergico autorizado en Mexico para el tratamien-
to de la EA. Este farmaco tiene potencialmente un efecto
adicional en la transmision colinergica al tener la pro-
piedad de modular en forma alosterica a nivel de
receptores. Se recomienda su uso a dosis de 8 mg/dfa.
Puede haber intolerancia al principio del tratamiento
en cuyo caso se puede iniciar con dosis menores de
hasta 4 mg/dfa con buenos efectos. Al igual que el res-
to de los medicamentos anticolinesterasicos descrito,
los efectos secundarios de la galantamina se atribuyen
a su funcion. Pero, estas molestias son, por Io general,
leves y transitorias y se presentan principalmente en un
porcentaje de pacientes que reciben dosis elevadas.
En caso de asma debe ser administrada con estrecha
vigilancia medica.
El metrifonafo (Bayer), una prodroga, organo-
fosforado empleado para el tratamiento de la
esquisotosomiasis, que puede ocasionar paralisis res-
piratoria, es considerado en la actualidad como un
agente inhibidor de la acetil colinesterasa de larga du-
racion, pero tiene contraindicaciones que hay que tomar
muy en cuenta en los sujetos cardiopatas, con enfer-
medades gastrointestinales o con glaucoma, y aun no
contamos con muchos estudios clfnicos que comprue-
ben su eficacia, pero se reporta buena respuesta en las
pruebas neuropsicologicas, pero no hay informacion
sobre dosis empleada, se conoce que disminuye la
actividad de la acetilcolinesterasa de los eritrocitos hasta
en un 52.3%, sefialando los autores que despues de
administrar metrifonato por un perfodo de 18 meses,
se observo mejoria en el minimental test de Folstein en
1.68 puntos como promedio, pero no indican en nu-
mero de pacientes controlados.
En los ultimos afios ha habido una tendencia de
los clfnicos mexicanos de combinar los farmacos anti-
colinergicos, independientemente de su formula, con
la memantina que es un inhibidor de los receptores glu-
tamatergicos, este a dosis de 10 mg/dfa. Se ha probado
que esta combinacion empeora los efectos colaterales
y sf parece potencial la funcion de los anticolinesterasi-
cos.
La acetilcarnitina se presume que actua aumen-
tando la eficacia de las celulas mitocondriales,
estabilizando la membrana, eleva el factor de crecimien-
to neuronal y disminuye la acumulacion de acidos grasos
libres, es muy bien tolerado pero el unico efecto cola-
teral indeseable es el olor que presenta el cuerpo de
los pacientes con acetil carnitina. Ha mostrado mayor
eficacia en los sujetos con demencia menores a los 65
afios. Se debe administrar durante un afio a dosis de 1
g 3 veces al dfa. Aun faltan mas reportes de estudios
con inclusion de grandes grupos de pacientes.
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Existe en desarrollo otro inhibidor de la acetil
colinesterasa de larga duracion, la eptastigmina, pero
ocasiona efectos colaterales moderados como agita-
cion, insomnio, vertigo y los estudios no se han
prolongado mas de 25 semanas empleando dosis de
40 a 60 mg al dfa. Se une a los eritrocitos y permanece
circulando mas de 100 dfas con las consecuencias
sobre los efectos colaterales durante ese tiempo.
Agonistas de receptores muscarfnicos y nicotf-
nicos.
Agonistas muscarfnicos: RS 86 y betamecol.
Bajo investigacion en la actualidad, incrementan la me-
moria, pero tienen grandes efectos colaterales^
Agonistas nicotfnicos: no existen medicamentos
aprobados en la actualidad, pero se espera que se
desarrollen con poca toxicidad y alta efectividad,
se ha encontrado que en la EA hay reduccion de la
densidad de los neurorreceptores nicotfnicos y una
menor incidencia de la EA y de la enfermedad de Par-
kinson en los sujetos fumadores, Io que motiva la
investigacion tendiente al incremento de dichos
receptores, pero aun existen muchas preguntas sin res-
puesta.
Las investigaciones relacionadas con los com-
puestos que tengan accion en forma indirecta sobre el
sistema colinergico no han aportado datos claros, en-
tre ellos se citan algunas aminopiridinas, fosfodiesterina,
piracetam y Duppont 996, asf como los farmacos que
aumenten el factor de crecimiento nervioso, se tienen
que depositar intracerebralmente, con accion corta
Io que requiere multiples aplicaciones con infecciones
cerebrales severas, Io que las situa en el terreno expe-
rimental.
Hasta el momento actual los medicamentos in-
hibidores de la acetil colinesterasa han mostrado ser
los mas eficaces para el tratamiento de la EA, mejo-
ran la memoria, pueden modificar el comportamiento,
por Io tanto mejoran las actividades de la vida diaria^.
iVIedicamentos infiamatorios
Desde hace tiempo se ha observado que los
pacientes bajo tratamiento con anti-inflamatorios no
esteroideos presentan una menor incidencia de la EA,
McGreer, reporta despues de revisar mas de 7,000 ex-
pedientes de enfermos con artritis reumatoide una
incidencia de 6 a 12 veces menos de EA que en el
resto de la poblacion.
Se infiere que la EA tiene un fondo inflamatorio
aun no bien definido y se piensa que en un futuro cer-
cano con el empleo de la interleucina 1 13 caspase, ICE
no solo se modifique el curso de la enfermedad, sino
que se pueda prevenir. Esto se desprende de los
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 Arch Neurocien (Mex)
Vol 11, Supl-I, 72-79, 2006
estudios realizados en reiacion a ias citoquinas proin-
flamatorias encontradas en las piacas seniies de los
cerebros de ios pacientes con Alzheimer, asi como la
reactividad de la microgiia en el corazon de las mis-
mas piacas.
Se iia comprobado que ia indometacina produ-
ce: 1. Disminucion de ia fiuidez de la membrana
piasmatica de algunas ceiuias, la que se encuentra
aumentada en ia EA, 2. Estimuiacion de las celulas T
(killer), que se encuentra disminuida en la EA, 3. Dismi-
nucion del receptor U2 muscarfnico. 4. Iniiibicion de ia
peroxidacion lipidica que se encuentra aumentada en
la EA. 5. Incremento de la tirotropina que se iia men-
cionado se encuentra disminuida en ia EA. En ia
actualidad, se estan realizando estudios ciinicos ai res-
pecto para comprobar la eficacia de ia indometacina
en el tratamiento de ia EA,^,,-—-——
Terapia estrogenica
Existen numerosos estudios que demuestran ios
efectos neuroprotectores de ios estrogenos, a traves
de diferentes mecanismos como:
1. Los estrogenos tienen una accion restauradora de
ias ceiuias nerviosas incrementando ia arborizacion
y el numero de sinapsis.
2. Modulan los efectos dei factor de crecimiento neu-
ronal.
3. Efecto sobre ei metaboiismo de ia sustancia pre-
cursoradeamiioide.
4. incrementan ei flujo sanguineo cerebrai.
5. Influencia favorable sobre ei humor y en forma indi-
recta aumentan ia cognicion.
6. Posibiemente tengan un efecto directo para evitar
el deterioro cognoscitivo.
Los reportes se basan en estudios epidemiolo-
gicos y hasta ei momento actual se recomienda actuar
con precaucion, ya que no existen estudios controla-
dos para estabiecer en la mujer posmenopausica ios
beneficios de los estrogenos ante ia EA^
Tratamiento no farmacologico
Esta modaiidad es primordiai para ei controi
adecuado de ios pacientes con EA, ya que nos ayuda
a controiar los probiemas inherentes a la perdida de
las habilidades que presentan estos enfermos y para
ios que no existen farmacos especificos.
Fundamentalmente se basan en:
1. Dietas,
2. Rutinas de trabajo para ei paciente,
3. Rutinas de trabajo para ios cuidadores.
4. Rutinas de ejercicio.
5. Programas de recreacion.
78
Tratamiento de ia enfermedad de Alzheimer
6. Programas de visitas.
El programa relacionado con ia dieta tiene as-
pectos interesantes, ya que se ha observado que con
la administracion de aiimentos pobres en grasas satu-
radas disminuye el riesgo de EA, y se infiere que puede
ser modificada ia evolucion de ia misma, ya que en
esa forma se disminuye el estres oxidativo de la infia-
macion, como ya se senaio, por lo que recomendaria
dietas ricas en pescado bianco, con eievado conteni-
do de verduras, frutas verdes y citricos.
Las rutinas de trabajo para ios pacientes estan
orientadas a tratar de conservar ai maximo ia autono-
mia dei enfermo, fundamentalmente en io referente a
las actividades de ia vida diaria y de ser posibie a las
actividades inteiectuaies, manteniendo la mayor parte
del tiempo la integracion familiar con ia finalidad de
evitar o retrasar ia decision de institucionaiizar al sujeto.
Es muy importante ei programar horarios casi
cronometricos para efectuar dichas actividades como:
aseo, vestido, comida, ir al servicio, caminar y un ho-
rario de sueiio, que como se refirio, debe ser estricto y
con la mayor tranquilidad posibie, para evitar ei em-
pleo de farmacos ante las reacciones psicoticas que
puedan tener ios pacientes por sobre excitacion.
Si ei paciente tiene incontinencias, se debe pro-
gramar un horario para evacuar ia vejiga, ilevando ai
enfermo cada 2 horas a orinar y antes de ir a la cama,
evitando ios comentarios sobre ios accidentes de ia
incontinencia ante ei enfermo y con las visitas o fami-
iiares que no sean los cuidadores primarios.
La incontinencia fecai se puede manejar con
ayuda del refiejo gastrocoiico, es decir, ilevar ai pa-
ciente al sanitario inmediatamente despues de cada
comida, y dejarlo ahi hasta que evacue, en esa forma
se evitan los accidentes y ias "penas". Evite al maximo
ei empieo de pafiaies.
Lavar y bafiar al paciente si asi fuera necesario,
las veces que se requieran, lo mismo que cambiarle la
ropa, con ei fin de mantenerio aseado y seco, sin olvi-
dar el aseo del cabeiio y de ios zapatos.
Las rutinas de trabajo para ios cuidadores son
tan importantes como ias dei enfermo y estas tienen
por objeto evitar ei desgaste fisico y emocionai dei
mismo, hay que programar horarios de descanso y de
distraccion, sin perder las interrelaciones personaies y
familiares de los cuidadores, considerar que estos son
seres humanos, conservando ia privacidad de los mis-
mos con ei fin de obtener una mejor atencion dei
enfermo.
Es importante seiiaiar horarios para ia aiimenta-
cion dei cuidador y darie ias libertades necesarias para
que pueda efectuar sus necesidades basicas sin prejui-
cio de ia atencion dei enfermo.
Las rutinas de ejercicio seran adecuadas a las
capacidades y necesidades de cada enfermo y de acuer-
do a las posibilidades dei entorno, ya que deben ser

Armando Pichardo-Fuster, et aL
realizadas en lugares libres de barreras arquitectonicas
que puedan condicionar caidas o cualquier otro tipo
de accidente al enfermo, se realizaran alejadas de los
alimentos, de preferencia por las tardes, basta con
caminatas tranquilas de 40 a 60 minutos, con esto
mantenemos la reserva funcionai motora del sujeto,
ademas de que podra dormir con mayor relajacion y
tranquilidad con la consecuente disminucion en la ad-
ministracion de hipnoticos, combatimos la constipacion
y estimulamos el apetito con mejoria en la depresion,
tambien tiene el objetivo de evitar mayor deterioro en
el cuidador, ya que este realizara el ejercicio con su
paciente y no permite que el enfermo se aisle del me-
dio ambiente.
Los programas o rutinas de recreacion tienen la
finalidad de mantener ocupado al enfermo la mayor
parte del tiempo, despierto durante el dia, integrado al
medio ambiente, contribuye a mejorar la sensopercep-
cion del individuo, y con un adiestramiento adecuado,
mediante la terapia ocupacional que a la vez le sirve
de recreacion, ayuda a mantener las actividades de la
vida diaria, y de ser posible, estas actividades se reali-
zaran en grupos.
Por ultimo, las visitas deben ser programadas,
para evitar la fatiga en el enfermo y el cuidador, si hay
alguna visita que condicione agresion al enfermo, o
que este la rechace, debe ser evitada, ya que condi-
ciona inquietud y psicosis; es importante informarle al
enfermo quienes lo visitan, que dia acudieron y cuales
fueron las tonicas de las mismas, para tratar de mante-
ner en contacto con la realidad al paciente.
Como se puede observar, la finalidad del tra-
tamiento no farmacologico esta enfocada a la
conservacion de la autonomfa del enfermo, no solo
fisica, sino psicologica evitando al maximo la decision
de la institucionalizacion del mismo.
Agradecimier\tos
Los autores desean agradecer a las doctoras Margarita Becerra y
Zoila Trujillo por sus comentarios criticos al presente articulo y a la
Sefiora Maricarmen de Lorenz por su ayuda secretarial.
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