PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMI
Jalan Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangsiantar 21137
Email : puskesmas.ramisiantar@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

SD MIS AMALIYAH

DENGAN

UPTD PUSKESMAS RAMI KOTA PEMATANGSIANTAR

NOMOR : 2018

Pada hari ini kamis tanggal Satu Bulan Februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas , bertempat di
Pematangsiantar , Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Andi P. Hasibuan Spdi

NIP. :-
Jabatan : Kepala Sekolah SD MIS AMALIYAH
Unit Kerja : SD MIS AMALIYAH
Alamat : Jln. Perum Karang Sari Permai Pematangsiantar

Selanjutnya disebut Sebagai Pihak Pertama

2. Nama : dr. Yanti M.Napitupulu M.Kes

NIP. : 196710071999032002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rami
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rami
Alamat : Jln. Medan Simpang Kerang KM 4,5 Pematangsiantar

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Pertama dan Pihak kedua Menyatakan bahwa dalam rangka pelayanan kesehatan
untuk Siswa/siswi di SD MIS MALIYAH yang beralamat di Jln. Perum Karang Sari Permai
Pematangsiantar

Pihak Pertama bersedia memberikan :

1. Waktu dan tempat bagi pelayanan kesehatan di SD MIS AMALIYAH
2. Ikut Serta Dalam Pelayanan Kesehatan bersama dengan petugas kesehatan
(Memantau Siswa/siswi pada saat pelayanan kesehatan)
Pihak Kedua Bersedia :
1. Pendataan Siswa Baru
2. Penjaringan kesehatan Siswa baru
3. Memberikan Obat Cacing
4. Penyuluhan Tentang kesehatan

Perjanjian kerjasama ini berlaku pada saat ditetapkan sampai adanya perubahan dan
Kedua belah pihak sepakat setiap perubahan perjanjian kerjasama ini hanya dapat
dilakukan atas persetujuan tertulis kedua belah pihak.

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua ) masing masing bermaterai dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama , serta mengikat PARA PIHAK, setelah
perjanjian ini ditandatangani.

Demikianlah Perjanjian Kerjasama ini kami perbuat dengan penuh tanggungjawab.

Pematangsiantar, 4 Januari 2018

Pihak Pertama Pihak Kedua

Andi P. Hasibuan Spdi dr. Yanti M. Napitupulu M.Kes

NIP 19671007 199903 2002