ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKS (Cedera Kepala Sedang)
DI RUANG IGD RSUP dr. KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH :

Aulia Iqlima Satelita

G3A016121

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2016/2017
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG IGD

Tanggal pengkajian : 22 MEI 2017

A. Identitas pasien
Nama : Ny. M
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Alamat : Demak
Tanggal masuk : 22 Mei 2017

B. Alasan masuk rumah sakit

1. Keluhan utama

Pasien mengalami penurunan kesadaran

2. Alasan masuk rumah sakit

Kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS, saat akan menyebrang dijalan depan rumah,
pasien ditabrak sepeda motor dari arah kiri kemudian pasien terjatuh dengan kepala
kanan membentur aspal. Waktu kejadian klien dalam keadaan sadar, pasien mengalami
muntah 1x berupa lendir, pasien mengeluh pusing oleh keluarga di bawa ke RS Demak
dan sudah dipasang infuse serta sudah diberi obat-obatan dan sudah di CT scan.
Kemudian pasien dirujuk ke RSDK.

C. Pengkajian Fokus
1. Airway

Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah, tidak ada suara nafas seperti
gurling, snorling, stridor.
 2. Breathing

RR : 20 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara nafas ronchi maupun
wheezing, tidak ada nafas cuping hidung, dan tidak ada tarikan dinding dada.

3. Circulation

Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu, 36,20C, capiraly refill normal kurang dari 2
detik, akral hangat, urine output 300 cc.

4. Dissability

Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E3M6V2 total GCS :11, pupil anisokor lebih besar
kanan ;ka 4 mm ki 3 mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.

5. Eksposure

Suhu pasien 36,20C, terdapat jejas memar kebiruan di kaki, tangan bahu dan lengan.

ANALISA DATA

No DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : - Penumpukan secret Bersihan Jalan
DO : Jalan nafas terdapat nafas tidak efektif
sumbatan berupa lendir,
terdapat gigi palsu, pasien
muntah yang berupa lendir.
2
DS : - Ketidakefektifan
Adanya hemoragi
DO : kesadaran somnolen, GCS perfusi jaringan
intacerebral
10, pupil anisokor ka > ki, cerebral
verbal klien tanpa arti,
Pemeriksaan CT scan
 terdapat perdarahan
intracranial, hematoma di
kepala sebelah kanan, TD :
140/90, N : 86x/mnt, RR :
20x /mnt.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d Penumpukan secret yang ditandai dengan Jalan
nafas terdapat sumbatan berupa lendir, terdapat gigi palsu, pasien muntah yang berupa
lendir
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Adanya hemoragi intacerebral yang
ditandai dengan kesadaran somnolen, GCS 10, pupil anisokor ka > ki, verbal klien tanpa
arti, Pemeriksaan CT scan terdapat perdarahan intracranial

RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Setelah dilakukan tindakan - Pantau irama nafas pasien
keperawatan 1x2 jam perfusi - Pantau jalan nafas pasien
2
bersihan jalan nafas efektif dengan - Bebaskan jalan nafas pasien
Kriteria Hasil : - Observasi adanya sumbatan jalan
- Jalan nafas pasien bebas nafas
- Dapat mengeluarkan sekresi - Lakukan penghisapan jalan nafas
secara efektif sesuai kebutuhan
- Irama nafas normal 20x/mnt - Pantau Tanda-tanda Vital
- Pantau status neurologis pasien
Setelah dilakukan tindakan
- Pantau pupil pasien
keperawatan 1x2 jam perfusi
- Pantau tingkat kesadaran pasien,
 jaringan cerebral efektif dengan GCS
Kriteria Hasil : - Pertahankan oksigenasi
- Pasien komunikasi jelas - Posisikan pasien supinasi
- Menunjukkan perhatian, - Pantau status cairan termasuk
konsentrasi, orientasi asupan
- Pupil isokor - Pantau tanda peningkatan TIK
- TTV dalam rentang normal; - Kolaborasi pemberian terapi infuse
TD:120/80, RR:20x/mnt, D ½ Ns 20 tpm, injeksi
S:36oC,HR:86x/mnt piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30
- GCS meningkat, gr/12j, ranitidine 1 amp/12j,
mempertahankan GCS ceftriaxon 1 gr/12
- Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK; nyeri kepala,
muntah proyektil, pupil edema

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 59 th Tanggal : 8 maret 2017

No Wkt IMPLEMENTASI RESPON KLIEN ttd

Dx
1 09.25 - Memantau irama nafas pasien S:- Aulia

O : RR 20x/mnt

- Memantau jalan nafas pasien

2 09.25 S:-
Aulia
O : terdapat lendir dimulut
dan pasien

S:-
- mebebaskan jalan nafas
09.20 pasien O : gigi palsu pasien Aulia
dilepas

S:-
- Melakukanpenghisapan jalan Aulia
09.28
nafas sesuai kebutuhan
O : pasien dilakukan
suction, lendir dapat
keluar

S:-
- Memantau Tanda-tanda Vital Aulia
O : TD:140/90 mmHg,
09.30
N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,
S:36,20C

S :-

09.35 - Memantau pupil pasien O : pupil anisokor, ka>ki, Aulia

ka 4 mm ki 3 mm

S:-
09.25
- Memantau tingkat kesadaran Aulia
O : kesadaran somnolen,
pasien, GCS
GCS E3M6V2

S :-
Aulia
09.28
-Mempertahankan oksigenasi O : pasien terpasang kanul
O2 3 l/mnt

S:-

- memposisikan pasien O : pasien dalam posisi Aulia

09.30
supinasi supinasi
S:-
 O : pasien muntah berupa
- Memantau tanda peningkatan lendir
09.30
TIK Aulia
S:-

O : dimasukkan infuse D5
½ Ns 20 tpm
- Mengobservasi status cairan
S:
09.45 termasuk asupan Aulia
O : obat masuk per iv
infus

09.55 - Memberikan terapi injeksi

piracetam 3gr/8j, Cetorolac Aulia
30 gr/12j, ranitidine 1
amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12

EVALUASI KEPERAWATAN

NO WKT EVALUASI KEPERAWATAN TTD

1 10.05 S:- Aulia

O : RR 20x/mnt, lendir berkurang, gigi palsu pasien sudah di

lepas, suction sudah dilakukan dan lendir dapat keluar, klien
tampak tenang

A : masalah teratasi sebagian

- Jalan nafas bebas; gigi palsu dilepas dan lendir

berkurang
- Irama nafas normal 20x/mnt
 P : intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau irama nafas pasien

- Pantau jalan nafas pasien
- Observasi adanya sumbatan jalan nafas
- Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan

2 10.05
S:- Aulia

O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C,

pupil anisokor, ka>ki; ka 4 mm ki 3 mm, kesadaran
somnolen, GCS E3M6V2,

A : Masalah belum teratasi

- Pasien komunikasi belum jelas

- Pupil anisokor
- TTV; TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,
S:36,20C
- GCS tetap; E3M6V2

P : Intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau Tanda-tanda Vital

- Pantau status neurologis pasien
- Pantau pupil pasien
- Pantau tingkat kesadaran pasien, GCS
- Pertahankan oksigenasi
- Posisikan pasien supinasi
- Pantau status cairan termasuk asupan
- Pantau tanda peningkatan TIK
- Berikan terapi injeksi sesuai program, injeksi piracetam
 3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j, ranitidine 1 amp/12j,
ceftriaxon 1 gr/12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S.E DENGAN CKS

DI RUANG IGD RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Nama Ratih Dwi Angraeni

NIM G3A016071
PEMBIMBING
TANGGAL PENGUMPULAN
SARAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIMUS – FIKKES

2017