ÍNDICE

1 MUERTE SÚBITA ...................................................................................................................... 1

1.1 Oclusión Coronaria .............................................................................................................. 3
1.2 Fibroelastosis Subendocárdica ............................................................................................ 4
1.3 Muerte en la Cuna ............................................................................................................... 5
1.4 Casos que Pueden Confundirse con Muerte Súbita ............................................................ 7
2 MEDICINA LEGAL TANATOLÓGICA ....................................................................................... 9
2.1 Diagnóstico Clínico de la Muerte ....................................................................................... 10
2.2 Muerte Sospechosa ........................................................................................................... 11
2.2.1 Muerte Súbita .............................................................................................................. 11
2.2.2 Muerte por Inhibición ................................................................................................... 12
2.2.3 Muerte por Inanición .................................................................................................... 13
2.2.4 Muerte por Anafilaxia .................................................................................................. 14
2.2.5 Muerte de Cuna........................................................................................................... 18
2.2.6 Oclusión Coronaria ...................................................................................................... 22
2.2.7 Fibroelastosis Subendocárdica ................................................................................... 23
3 DELITOS SEXUALES.............................................................................................................. 26
3.1 Qué Debe hacer el Médico Forense en Caso de Estupro o de Violación .......................... 28
3.1.1 Tipos de Himen ........................................................................................................... 29
3.1.2 Reconocimiento de Ruptura del Himen ....................................................................... 29
3.2 Procedimiento que se debe Seguir en Caso de Ataque Sexual ........................................ 30
3.3 Hechos Importantes en el Estupro ..................................................................................... 30
3.4 Procedimientos que debe Seguir el Médico Tras la Violación ........................................... 32
3.4.1 Historia Médica............................................................................................................ 32
3.4.2 Exploración Física ....................................................................................................... 33
3.4.3 Especímenes para ser Enviados al Laboratorio .......................................................... 34
3.5 Consecuencias del Estupro y la Violación ......................................................................... 36
3.6 Desviaciones Sexuales ...................................................................................................... 37
3.7 Sida.................................................................................................................................... 40
4 ABORTO .................................................................................................................................. 45
4.1 Tipos de Aborto.................................................................................................................. 49
4.2 Riesgos de la Inducción al Aborto...................................................................................... 50
5 INFANTICIDIO ......................................................................................................................... 51
5.1 Docimasia Macroscópica ................................................................................................... 51
5.2 Docimasia Hidrostática ...................................................................................................... 52
5.3 Docimasia Histológica........................................................................................................ 53
 5.4 Muerte Natural del Niño ..................................................................................................... 53
5.5 Muerte Criminal.................................................................................................................. 54
5.5.1 Sofocación................................................................................................................... 54
5.5.2 Estrangulación............................................................................................................. 55
5.5.3 Traumatismo ............................................................................................................... 55
5.6 Definición de Recién Nacido .............................................................................................. 57
5.7 Edad del Feto .................................................................................................................... 57
6 SÍNDROME DEL NIÑO MALTRATADO .................................................................................. 57
6.1 Manifestaciones Clínicas ................................................................................................... 58
6.2 Hallazgos Radiológicos...................................................................................................... 60
6.3 Edad .................................................................................................................................. 60
6.4 Naturaleza de la Herida ..................................................................................................... 61
6.5 Repetición del Trauma ....................................................................................................... 61
6.6 Estadísticas ....................................................................................................................... 61
6.7 Tipos y Niveles en que Ocurre el Abuso ............................................................................ 62
6.8 Diagnóstico ........................................................................................................................ 63
6.9 Cómo se Reconoce al Niño Maltratado ............................................................................. 64
6.10 Características del Niño Maltratado ................................................................................... 65
BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 66
1 MUERTE SÚBITA

Se llama muerte súbita a la que acaece a una persona que: a) sin padecer ostensiblemente
alguna enfermedad, o b) traumatismo reciente, o c) sin haber recibido medicamentos o tóxicos,
muere o es encontrada muerta inesperadamente. En Estados Unidos de América se añaden a
estas tres notas una más: d) el que una persona muera dentro de las 24 horas del principio de su
última enfermedad. La incidencia de este tipo de muerte es aproximadamente 10% de las muertes
de las que se informa.

Evidentemente, ante la muerte súbita, la familia del occiso se pregunta si recibió algún
medicamento tóxico o si las condiciones del trabajo determinaron el deceso.
Entre las causas principales de la muerte súbita se cuentan las siguientes:
1. Insuficiencia circulatoria central
a) Insuficiencia coronaria: estenosis arterioesclerótica, trombosis, aneurisma disecante, embolia y
aortitis sifilítica
b) Enfermedad congénita cardiaca
c) Miocarditis
d) Enfermedad valvular (sífilis o endocarditis)
e) Tanenamiento cardiaco
f) Embolia pulmonar
g) Hipertensión
h) Hipertiroidismo
2. Insuficiencia circulatoria periférica
a) Infección fulminante
b) Hemorragia de (órganos diversos)
3. Insuficiencia respiratoria central
a) Hemorragia intracraneal (aneurisma, hipertensión y hemorragia del Tallo)
b) Encefalitis
c) Quiste coloide
4. Insuficiencia respiratoria pulmonar
a) Edema laríngeo
b) Bronquitis y neumonía (en niños y ancianos)

1
c) Neumotórax
d) Ruptura de vesícula enfisematosa
5. Inhibición funcional repentina
a) Desviación hacia la tráquea de alimentos o bebidas (especialmente agua fría) (ahogamiento
accidental)
b) Anestésicos y broncoscopio
c) Penetración brusca de pleura
d) Distensión brusca de órganos abdominales, sacos herniarios y esfínteres
e) Dilatación uretral
f) Aborto instrumental
g) Ruptura de embarazo ectópico

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1.1 Oclusión Coronaria

La causa más común de muerte súbita es la oclusión coronaria ateromatosa, complicada en

ocasiones con trombosis, infarto y ruptura de la zona de infarto. Rara vez un pequeño coágulo
desprendido de otro alojado en la orejuela izquierda o en un aneurisma de ventrículo izquierdo o
también una porción de una verruga en una endocarditis, puede producir obstrucción brusca de
coronarias, con muerte instantánea. Se ha visto muerte súbita en hipertensos con hipertrofia
global del corazón y coronarias de calibre inadecuado, en quienes un ejercicio violento o una
emoción inusitada precipito la muerte.

En Estados Unidos de América, de acuerdo con los estudios llevados a cabo en Rochester,
Minnesota, 74% de las autopsias en adultos exhiben 25% de obstrucción coronaria.

La muerte debida a enfermedad coronaria ocurre en cuatro de cada 10 hombres y en dos de cada
10 mujeres. A su vez, las enfermedades del corazón causaron aproximadamente 33% de las
muertes en 1964. En 1900, 165 muertes por cada 100,000 habitantes dependieron de
cardiopatías; en 1955, la cifra había aumentado a casi 500 y en 1964 a 520, aproximadamente.

La mortalidad cardiovascular ha disminuido casi 32% en los últimos 30 años; sin embargo, los
últimos 10, este descenso s ha acelerado de manera inusitada, que incluye dos tercios de la
reducción en 30 años. Esto se ha visto en ambos sexos, en blancos y en negros de todas las
décadas, desde la segunda hasta cerca de la octava, sin importar el aumento constante del
número de ancianos y el de la población. En 1977 hubo 960 000 muertes por enfermedad
cardiovascular, que representa la cifra más baja desde 1963. Durante los nueve años que
siguieron a 1968, la mortalidad por enfermedad coronaria declinó 23% y el accidente
cerebrovascular 32%. La disminución es real y no sólo debida a los mejores cuidados del paciente
con infarto o con ACV. Esta mejoría en la mortalidad de accidentes vasculares se debe al
tratamiento más eficiente de la hipertensión. Así, en muertes por oclusión coronaria simple
ateromatosa es común de una demanda adicional de riego sanguíneo, que no pueden aportar las
coronarias semiocluidas, cause la muerte al subir escaleras, realizar ejercicio físico violento,
efectuar el acto sexual o sufrir una emoción repentina.

3
1.2 Fibroelastosis Subendocárdica

La muerte súbita por enfermedad congénita del corazón se encuentra casi exclusivamente en la
infancia. De 10 a 15% de las muertes súbitas en esta edad se deberá a enfermedades congénitas
del corazón, de las cuales la más común es la fibroelastosis subendocárdica.

Fibroelastosis endocárdica.La fibroelastosis endocárdica es una afección cardíaca que se

caracteriza por un engrosamiento difuso del endocardio ventricular izquierdo, lo cual le
proporciona al mismo un aspecto blanco lechoso con un revestimiento relativamente liso. Con
frecuencia, además del ventrículo izquierdo, también está afectada la aurícula izquierda.

Microscópicamente tiene una hiperplasia del tejido fibroso y elástico. En la unión del endocardio
con el miocardio muestra alguna degeneración de las fibras musculares con infiltración de células
redondas y vacuolización de la misma área. Asociada a miocarditis intersticial, necrosis, fibrosis o
calcificación. Se han descrito complicaciones embolicas.

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1.3 Muerte en la Cuna

La muerte puede ser repentina en niños aparentemente sanos, en quienes una autopsia rutinaria
no identifica la causa de su muerte. En Estados Unidos de América, 7 000 niños mueren al año
con este síndrome, que es la principal causa de muerte entre un mes y un año de edad. Desde
1972, la causa más frecuente de muerte en la cuna era la oclusión abrupta de las vías
respiratorias superiores por sábanas o cobertores. En ese año, numerosos padres que habían
perdido a hijos pequeños atacados por tal síndrome presionaron a las autoridades sanitarias de
Estados Unidos de América a investigarlo exhaustivamente.

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El síndrome ocurre entre las dos o tres semanas de edad y al año de vida, y es raro después de
esta época. Acontece cuando el niño duerme. Alfred Steinschnider, investigador del Upstate
Medical Center de la Universidad de Nueva York en Siracusa, informó de prolongados periodos de
apnea durante el sueño, en varios niños que murieron de este síndrome. Por parte. Richard L.
Naeye y S. Fisher iniciaron un trabajo de investigación, con la hipótesis de que esa ventilación
anormal de los niños podría tener un sustrato anatómico, y pronto descubrieron que 60% de las
víctimas tenían un aumento anormal en el grosor de la musculatura lisa de las arteriolas
pulmonares. Así, supieron que esto se debía al defecto crónico de la ventilación, lo cual causaría
disminución de oxígeno en los alveolos pulmonares, determinante, a su vez, de la contracción de
las arteriolas vecinas, que condicionaría la hiperplasia de la capa muscular, la cual
secundariamente originaría hipertrofía del ventrículo derecho. Ambas condiciones pasaron
inadvertidas durante muchos años, como también lo fue la hipoxemia que se encuentra en más de
la mitad de las víctimas. Esta hipoxemia causa retención anormal de grasa color café y la
aparición de hemopoiesis extramedular en hígado, debido a que estimula los riñones para
producir eritropoyetina.

En 1976 se descubrió que más de la mitad de los niños afectados por el síndrome de muerte de
cuna tenían un cuerpo carotídeo poco desarrollado. Si este órgano no funciona debidamente, el
niño podrá tener dificultad para iniciar la respiración después de un prolongado periodo de apnea.
También se descubrió que aproximadamente la mitad de los niños con síndrome de muerte de
cuna tiene una proliferación anormal de astroglía en la formación reticular lateral del tallo cerebral.
Esta formación es clave en el control de la respiración. Parece que todo el proceso se inicia en
defectos anatómicos del cuerpo carotideo y tallo cerebral, que causaría una hiperventilación
crónica, con su cortejo de alteraciones histológicas y funcionales descritas brevemente. Se antoja
que este defecto anatómico sea genético; sin embargo, numerosas investigaciones han
demostrado que no son genopatías y que hay seis factores relacionados con el síndrome: a)
amnionitis, b) anemia de la madre, c) tabaquismo, d) barbitúricos, e) sangre de tipo B en el niño, y
f) hacinamiento. De cualquier modo, estos agentes etiológicos, aislados o en grupo, explicarían
sólo la tercera parte de las muertes. Otras causas serían: neumonitis intersticial, miocarditis,
infecciones fulminantes, botulismo, drogadicción en las mujeres y tratamiento con metadona. En
resumen, la muerte en la cuna o muerte infantil súbita tiene causas múltiples, por tanto, los padres
de niños que sufren tal tipo de muerte no deben atribuirse una culpabilidad que no tienen.

La muerte en la cuna por sofocación es extraordinariamente rara. El único caso en que de manera
justificada se puede atribuir la muerte a la sofocación es aquel en que se encuentra al niño
6
imposibilitado físicamente para liberarse de las causas de obstrucción de las vías aéreas. Sería
muy largo exponer detalladamente cada causa de la muerte súbita, por lo cual nos limitaremos a
señalar las más importantes, como hemorragia intracraneana, inhibición funcional y miocarditis en
niños.

1.4 Casos que Pueden Confundirse con Muerte Súbita

Accidente vial. El caso siguiente es el de J. A. varón de 30 años de edad, quien al conducir su

automóvil se estrelló contra un puente. En el momento del impacto, el automóvil se incendió y J. A.
no puedo ser auxiliado, de manera que murió carbonizada en el interior del auto. La compañía de
seguros se negaba a pagar la póliza, pues alegaba que la muerte fue posiblemente previa al
accidente y producida por oclusión coronaria. En la autopsia, el cerebro mostraba congestión y
coloración rojo cereza, el mismo color que tenía la sangre examinada para investigar la presencia
de monóxido de carbono, el cual resulto del 45%. El cuerpo del esfenoides, el trigémino y el
ganglio de Gasser; asimismo, la masa del tejido blando penetraba el canal óptico, mientras que la
neoplasia era osteolítica. En algunos sitios, la masa tumoral mostraba licuefacción, y los órganos
torácicos eran normales con excepción de los pulmones, aumentados de peso por edema y
congestión.

Conclusión. J. A. murió por intoxicación con monóxido de carbono y por quemaduras extensas,
pero el hallazgo más interesante fue el adenoma cromófobo de hipófisis, que fue diagnosticado.

Los síntomas neurológicos tempranos resultan de la participación del quiasma óptico vecino. Así
muchas veces, el paciente los describe en términos vagos, como dificultad para enfocar la vista, o
visión borrosa, o términos similares. Quizá a ello se deba que no recibe la atención adecuada; en
tales casos, se encuentra un defecto más temprano del campo visual en una lesión del quiasma
es una desaparición del cuadrante temporal superior, que en etapas tempranas puede ser
unilateral o asimétrico y que se torna bilateral cuando la lesión progresa. El motivo de esta pérdida
visual es que las fibras ópticas originadas en el cuadrante nasal inferior de la retina (que
corresponden al campo temporal superior de la visión) forman las partes anterior e inferior del
quiasma. En esta localización, son particularmente vulnerables a la presión ejercida por un tumor
subyacente. Por último, la comprensión por el tumor interrumpe la mayor parte de las fibras
cruzadas y produce pérdida bitemporal total. Muchos de los pacientes con tales enfermedades no
se dan cuenta de los defectos de su visión y a menudo atropellan a las personas que caminan

7
cerca de ellas. Probablemente, en el caso estudiado el individuo no vio el pilar del puente contra el
cual se estrelló.

Refinamiento erótico. El último caso es el de G. K., hombre de 63 años, quien el 4 de enero de

1967 fue encontrado sentado en una silla con un aparato eléctrico insertado en sus genitales. Se
veían quemaduras en la mano derecha y en la cara externa de la pantorrilla derecha, y cerca de
ésta se halló un calentador aún encendido. Se apreciaron livideces en las porciones distales del
cuerpo y objetos eróticos en la habitación donde yacía el cadáver. No se reconocieron vestigios de
propósitos criminales, sin embargo, el examen externo reveló que la uretra estaba dilatada y en el
escroto había una cicatriz de quemadura antigua.

A su vez, la autopsia indicó que el corazón mostraba cierto grado de reblandecimiento, debido a
descomposición; asimismo, los órganos torácicos y abdominales exhibían descomposición inicial.
El pulmón derecho tenía una zona indurada de fibrosos en el ápex, que a la sección mostró ser
tuberculosis activa. La mucosa rectal, a tres o cuatro pulgadas del ano, revela una zona
hemorrágica de media pulgada de diámetro.

Conclusión. G. K. murió electrocutado de forma accidental, al ponerse en contacto con la corriente

eléctrica de la habitación mientras se estimulaba para buscar placeres sexuales. Para esto usaba
una corriente de 110, la cual entraba en un circuito que la víctima abría y cerraba a voluntad. El
circuito se iniciaba en un artefacto cilíndrico de plomo, el cual se introducía en el recto la víctima y
de aquí partía un alambre, cuyo extremo la víctima sostenía en la mano derecha y el cual
acercaba a un objeto metálico insertado en la uretra. Aparentemente, al practicar este método
laborioso y refinado de masturbación, el individuo tocó con la pierna derecha el calentador
metálico cercano, y se produjo la descarga que le causó la muerte. Los dedos índice, medio y
pulgar de la mano derecha mostraban quemaduras eléctricas, y una quemadura similar se
encontró en la cara externa de la pierna derecha. G .K. practicaba habitualmente las maniobras
descritas, pues la uretra estaba dilatada y el ano era infundibliforme y laxo, con vaselina alrededor
de él, así como en las manos y numerosos objetos en forma de órganos masculinos que,
obviamente, la víctima acostumbrada insertarse en el recto.

Este caso es único de muerte por electrocución durante prácticas sexuales.

Este sujeto muchas ocasiones se había introducido objetos en el recto. Tres meses antes de su
muerte había sido hospitalizado para extraerle un recipiente de vidrio grueso de 7.5 cm de
diámetro del ámpula rectal.

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Las características microscópicas de las quemaduras por corriente eléctrica son las siguientes: a)
la epidermis en su porción central ha perdido sus capas superficiales, b) la capa germinal muestra
prolongaciones con sus núcleos en empalizada, c) esta distorsión imparte apariencia de torbellino
a las células epidérmicas, d) tiene coloración lila cuando las secciones se tiñen con hematoxilina-
eosina, y e) puede haber vesiculación en la epidermis y carbonización de la piel y tejidos celular
subcutáneo.

El mecanismo de muerte por electrocución se debe a fibrilación ventricular o a parálisis del centro
respiratorio. Es importante hacer notar que los dos últimos casos no satisfacen criterios
estipulados para realizar el diagnostico de muerte súbita, pero las circunstancias que los rodean
hicieron suponer tal diagnóstico.

De ahí la importancia de la autopsia, para dilucidar problemas similares.

2 MEDICINA LEGAL TANATOLÓGICA

Dentro de la Medicina Legal, el objeto de la tanatología es todo aquello vinculado con la muerte
desde una triple perspectiva: biológica, médica, y jurídica. En los viejos tratados de la especialidad
se la define como al "Estudio de las modificaciones que experimentan el cuerpo humano a partir
de la muerte”. El avance de la tecnología médica ha tornado insuficiente y desactualizada esta
definición porque entre otras cuestiones, se ha introducido el concepto de "muerte encefálica"
ampliando el campo de esta disciplina por lo que, definimos a la Tanatología como "aquella parte
de la medicina legal que estudia las cuestiones médicas, biológicas y jurídicas relacionadas con la
muerte”. La misma incluye los siguientes tópicos:

I – Tanatodiagnostico

9
II – Tanatosemiologia

III - Tanatocronologia

IV - Autopsias o Tanatopsia

V – Conservación de cadáveres o tanatoconservación y

VI - Tanatolegislación

2.1 Diagnóstico Clínico de la Muerte

El diagnóstico de muerte se hace en base a los signos de la muerte que son:

— CARDIOCRICULATORIOS

— RESPIRATORIOS

— NERVIOSOS

— ESQUELETICOTEGUMENTARIOS

— Signos cardiocirculatiors: están dados por la ausencia de pulso y de tensión arterial, silencio
auscultatorio de por lo menos cinco minutos en cada foco —según Bouchut—y electrocardiograma
negativo.

— Signos respiratorios: ausencia de movimientos respiratorios y silencio auscultatorio. El signo de

Winslow consiste en la ausencia de empañamiento de un espejo cuando es acercado a las fosas
nasales. — Signos nerviosos: ausencia de respuesta al dolor: arreflexia total y
electroencefalograma plano.

— Signos esqueleticotegumentarios: resultan más bien confirmatorios de la muerte real y tienen

escaso valor práctico por lo que solamente se mencionarán: a) signo de las ventoss escarificadas,
b) prueba de la fluoresceína y c) signo de Lancisi o reacción que se produce al poner en contacto
con la piel un metal al rojo produciéndose una reacción de carácter postmortem (ver "Diagnóstico
diferencial entre lesiones vitales y postmortem").

10
2.2 Muerte Sospechosa

En contraposición con la muerte violenta, el médico legista debe resolver otro tipo de defunción en
la cual no hay traumatismos o, si los hay, son mínimos o dudosos para explicar el deceso.

Desde una perspectiva judicial se puede considerar como muerte sospechosa, ya que es la duda
acerca de su naturaleza lo que la coloca en el ámbito del médico forense.

También cabe la denominación de muerte violenta para este grupo, en vez de muerte natural
porque en la mayoría de los casos este es el resultado y no el motivo de la autopsia.

En este grupo se incluye la muerte súbita, la muerte por inanición, la muerte por inhibición y la
muerte por anafilaxia.

2.2.1 Muerte Súbita

Toda MUERTE SÚBITA es, desde el punto de vista jurídico, una MUERTE DE CAUSA DUDOSA
por lo que se impone la práctica de la AUTOPSIA MEDIO LEGAL previa denuncia policial. Es una
cuestión que debe tenerse clara dado que frecuentemente se le presentan al médico situaciones
de este tipo que exigen una respuesta inmediata. Requerida la presencia del médico lo que debe
hacer es el DIAGNOSTICO DE MUERTE con lo que cumple con su obligación legal. Dado que no
11
le consta la causa de la muerte y del examen del cadáver tampoco surge, de manera indubitable,
la causa del deceso, debe dar inmediatamente intervención a la autoridad policial o judicial para
que el cadáver sea trasladado y se realice la autopsia médico-legal la que pondrá de manifiesto si
la muerte se debió a causa natural, traumática o tóxica.

2.2.2 Muerte por Inhibición

Muchas veces y dada la circunstancia en que se producen los hechos se incluye dentro del
concepto de muerte súbita a muerte por INHIBICIÓN. Creemos que debe separársela puesto que
debería aplicarse este concepto o sea el de muerte por mecanismo inhibitorio a aquella que
acontece tras la aplicación de traumatismos a veces de carácter leve. Balthazar delimitó el
concepto diciendo que es "MUERTE QUE SOBREVIENE BRUSCAMENTE TRAS UNA
EXCITACIÓN PERIFÉRICA REALIZADA SOBRE EL CUELLO, ABDOMEN O ZONAS
GENITALES SIN QUE APAREZCAN EN LA AUTOPSIA ALTERACIONES QUE PUEDAN
EXPLICAR EL MECANISMO QUE LLEVO A LA MUERTE". Típicamente la vemos en aquellos
casos en que el cuello es comprimido con las manos del victimario con la intención de producir
una estrangulación manual ejerciéndose presión sobre el seno carotideo. También se ve en los
casos de sumersión en que el agua fría se pone en contacto con las mucosas. En ambos casos se
desencadena un mecanismo reflejo de intensa estimulación parasimpática con bradicardia y paro
cardíaco. A este síndrome se lo conoce también como síncope vasopresor, ataque vasovagal y en
la autopsia no se encuentra ninguna alteración anatomopatológica que pueda explicar la muerte
salvo, el edema agudo de pulmón en algunos casos.

12
2.2.3 Muerte por Inanición

La inanición es la consecuencia de la privación de alimentos. Su importancia médico-legal reside

principalmente en el estudio de niños y ancianos maltratados, y en los protagonistas de huelgas
de hambre.

Para un adulto con moderada actividad se requieren por lo menos 2000 calorías. A partir del
descenso rápido de 40% del peso corporal existe peligro para la vida. La privación de alimentos
sólidos puede causar la muerte entre 50 y 60 días, de acuerdo con el suministro de agua. Cuando
este líquido vital es suprimido, el deceso acontece en 10 días y si el ambiente es caluroso la
definición sobreviene en menor tiempo.

De acuerdo con la etiología médico-legal se distinguen las siguientes formas de inanición:

a) Accidental, como ocurre en situaciones de desastre (terremotos, inundaciones, guerras).

b) Suicida, en la llamada “huelga de hambre”.

c) Homicida, como es la privación intencional de alimentos en niños maltratados, inválidos o

prisioneros de guerra.

Los principales signos clínicos son los siguientes: adelgazamiento acentuado con pérdida de
panículo adiposo, piel seca y terrosa, palidez y edema por hipoproteinemia, pigmentación
resistencia disminuida a las infecciones y diarrea. En su evolución clínica, la víctima desarrolla
apatía, fatiga, poliuria, hipotermia, letargo y retardo mental; después sobreviene somnolencia,
delirio, coma y muerte.

Los hallazgos de autopsia son emaciación extrema, musculatura atrofiada, desmineralización del
esqueleto, deterioro de la piel con pérdida de la elasticidad y aumento de la pigmentación, atrofia
de las capas del intestino, anemia y enfermedad intercurrente.

Los estudios de laboratorio permiten comprobar anemia, hipoglucemia, hipoproteinemia,

acetonemia y acetonuria. Estos dos últimos elementos, la presencia de cuerpos cetónicos en
sangre y origina, constituyen el mejor indicador del consumo de la propia proteína corporal. El
hematocrito elevado expresará la hemoconcentración por privación líquida.

Diagnóstico diferencial. Diabetes mellitus, enfermedad de Addison, infecciones crónicas y tumores

malignos. En niños deben considerase, además las enfermedades metabólicas familiares.

13
2.2.4 Muerte por Anafilaxia

La anafilaxia es una severa forma sistemática de hipersensibilidad inmediata.

Clásicamente se hablaba de una inyección sensibilizante y de una inyección desencadenante. En

la serie de Delage e Irey, la mayoría de los agentes desencadenantes estaban constituidos por
antibióticos y entre ellos, la penicilina estuvo presente en 75% de las reacciones fatales. La vía de
administración fue la parenteral en 84% de los casos y en los demás, la vía fue intrauretral,
subcutánea y tópica.

La reacción puede ser inmediata (2 a 20 minutos del contacto), acelerada (2 a 28 horas) o tardía
(después de tres días).

La anafilaxia constituye un complejo clínico que pone la vida en peligro.

Mecanismos. Los mecanismos que se mencionan pueden agruparse del modo siguiente:

Anafilaxia mediada por inmunoglobulina (Ig E). En persona previamente sensibilizada, la

interacción del antígeno con dos moléculas Ig E fijadas a la superficie de células cebadas y
leucocitos basófilos activan células y promueven la liberación de mediadores químicos.

14
Activación del sistema de complemento. Se generan así péptidos de bajo peso molecular de C 3 y
C5 (anafilatoxinas C3a y C5a), los cuales pueden estimular directamente la liberación de histamina de
células cebadas y leucocitos basófilos. Se produce vasodilatación y aumento de la permeabilidad
de los vasos.

Activación del sistema fibrinolítico y de coagulación.

Liberación farmacológica de mediadores. Los mediadores pueden ser primarios y secundarios.

Los mediadores primarios están en los gránulos de las células cebadas y los leucocitos basófilos.
Estos mediadores son histamina (origina urticaria, angioedema, hipotensión, broncospasmo y
vasoconstricción coronaria); factores quimiotácticos para eosinófilos (ECF-A) y para neutrófilos
(NCF-A); proteasas potentes neutrales que inician la coagulación intravascular y generan otros
mediadores inflamatorios; heparina (anticoagulante que puede originar urticaria, fiebre, escalofríos
y ocasionalmente broncospasmo).

Los mediadores secundarios se generan por reacciones en la membrana de las células cebadas,
que activan la fosfolipasa A2 y la cual al actuar sobre los fosfolípidos origina el ácido
araquidónico. De éste se forma los leucotrienos y la prostaglandina D2. El factor activador
plaquetario se origina de la fosfolipasa. Los mediadores secundarios agravan la respuesta
inflamatoria o inactivan algunas de las sustancias ya liberadas.

Aspectos clínicos. Las manifestaciones clínicas se producen en las áreas donde hay mayor
concentración de células cebadas, como la piel, los pulmones y el tracto digestivo. Así, se explican
los signos más comunes (urticaria, edema de vías respiratorias, colapso vascular, asma bronquial,
dolor abdominal típico cólico y diarrea). Los signos prodróminos son angustia, debilidad
generalizada, prurito nasal, estornudos, “comezón en el paladar”, “sensación rara en el estómago”
o en el pecho.

En la actualidad se ha informado de nuevos síndromes de anafilaxia. Entre ellos se incluye la

anafilaxia inducida por ejercicio; por conservadores de alimentos; por aspirinas; corticosteroides,
diálisis de sueros, y semen humano.

Los efectos mortales de la anafilaxia son el choque hipotensivo y la insuficiencia respiratoria por
broncospasmo.

Prevención. Los efectos adversos de la anafilaxia pueden prevenirse así:

15
1. Una detallada historia clínica, que establezca el riesgo de hipersensibilidad (atopia familiar o
personal; empleo de medicamentos riesgosos).

2. Educación del paciente para evitar el contacto con alergenos conocidos (alimentos,
medicamentos, picadura de insectos, etc.). Asimismo, debe portar una tarjeta que indique las
sustancias a las cuales es sensible.

3. Recurrir a pruebas cutáneas para descubrir o confirmar hipersensibilidad.

4. Administración previa de antialérgicos o corticosteroides ante una situación de riesgo.

Anatomía patológica. Por el hecho de que el choque anafiláctico ocurre principalmente en el

sistema respiratorio, las alteraciones anatómicas son, en orden decreciente de frecuencia, las
siguientes:

• Edema laríngeo.

• Enfisema pulmonar agudo.

• Congestión pulmonar asociada a edema y hemorragia.

Se ha descrito aumento de eosinófilos en los sinusoides del brazo y del hígado, en la lámina
propia de las vías respiratorias superiores y en los capilares de los pulmones; este hallazgo se
atribuye a sensibilización previa. En otras vísceras se ha descrito congestión.

Aspectos médico-legales. Comprenden un procedimiento y unos objetivos. Por su parte, el

procedimiento incluye estudios clínicos, anatomopatológico e inmunológico.

Estudio clínico. Consiste en el análisis de la historia clínica para establecer:

a) Antecedentes de diátesis alérgica familiar y personal.

b) Antecedentes de exposición.

c) Intervalo entre el contacto y el inicio de las manifestaciones.

d) Tipo de agente desencadenante.

e) Vía de administración.

f) Pruebas cutáneas de sensibilidad.

g) Otras precauciones (administración de antihistamínicos o corticoesteroides, e inyección

fraccionada del agente desencadenante).

16
Estudio anatomopatológico. En la autopsia se buscan signos sugestivos de anafilaxia, como
edema laríngeo, enfisema pulmonar agudo, edema y hemorragias pulmonares. En anafilaxia por
medicamentos, debe verificarse si el agente administrado estaba indicado correctamente.

Estudio inmunológico. Permite establecer la probabilidad y, aunado a los estudios ya señalados, la

certeza de muerte por anafilaxia.

Los objetivos determinan aspectos de responsabilidad profesional del médico o del personal de
enfermería:

1. Verificar iatrogenia. Es la forma más común de anafilaxia. El estudio médico-legal aclara que el
médico elaboró una cuidadosa historia clínica acerca de antecedentes de diátesis alérgica, y
exposición al alérgeno; ordenó pruebas de sensibilidad; y ante el resultado negativo de ésta
insistió con administración previa de antialérgicos y fraccionamiento del agente. La muerte fue el
resultado inevitable de la hipersensibilidad del paciente. Por tanto, en tales circunstancias no le
cabe al médico responsabilidad alguna en el deceso del paciente.

2. Diagnosticar mala práctica médica. Es una de las formas más comunes de responsabilidad
profesional del personal hospitalario. El estudio médico-legal descubre que el médico incurrió en:

a) Impericia. Deficiente preparación académica.

b) Negligencia. No interrogó al paciente acerca de antecedentes de sensibilidad y exposición

previa al agente.

c) Imprudencia. No indicó pruebas cutáneas de sensibilidad, no administró antihistamínicos ni

fraccionó el medicamento.

d) Inobservancia de reglamentos. No advirtió al paciente sobre los riesgos del medicamento ni

obtuvo su consentimiento escrito para la administración del mismo.

Si en alguna de esas situaciones el paciente muere por anafilaxia, el médico incurre en mala
práctica y puede ser procesado por homicidio culposo. Por su parte, el profesional de enfermería
puede incurrir en igual delito cuando no ejecuta las medidas preventivas indicadas por el médico o
cuando actúa por su cuenta en una relación directa paciente-enfermera en práctica privada.

Estos conceptos del derecho civil han sido sustituidos por el concepto de falta del deber de
cuidado.

17
2.2.5 Muerte de Cuna

También llamado muerte súbita del recién nacido, muerte en la cuna o muerte blanca, es una
forma particular de muerte súbita, que se define como "la muerte de un lactante, menor de un año
de edad, que permanece sin explicación después de realizar una investigación minuciosa del
caso, incluyendo la realización de una necropsia completa, examen de la escena de la muerte y
una revisión de la historia clínica".

Por sus circunstancias constituye un importante problema no sólo médico legal, sino también
social. Probablemente sea una de las situaciones más dramáticas a las que debe enfrentarse un
pediatra. El SMSL, es la principal causa de mortalidad infantil postneonatal en países
desarrollados.

Edad: Máxima incidencia entre los 2 a 4 meses, poco común antes de 1 mes o después de los 6
meses, esporádico hasta los 12 meses y excepcional después del año.

Sexo: Mayor frecuencia en varones (3:2).

Horario: Entre las 24 y las 9 horas (durante el sueño).

Estación del año: Mayor frecuencia en los meses fríos.

Enfermedades: Historia de infección respiratoria leve o síntomas gastrointestinales, una semana

previa.

18
Reincidencia'. Hermanos siguientes 2.1 % (10 veces mayor)

Gemelos o trillizos 8% (40 veces mayor)

Lactancia: Más frecuente en lactancia artificial con relación a la lactancia materna.

Factores asociados al niño: Más común en pretérminos pequeños por su edad de gestación,
pretérminos con displasia broncopulmonar, neonatos con anoxia neonatal, Test de Apgar bajo,
menor respuesta a estímulos, mayor frecuencia de ingresos hospitalarios, lactantes con reflujo
gastro-esofágico y/ o con dificultad al crecer.

Factores maternos: Madres solteras, madres jóvenes, madres multíparas con intervalos cortos
entre embarazos, historia de abortos previos, anemia durante el embarazo, adicción al tabaco o
drogas (opiáceos o cocaína), falta de cuidados / controles pre y postnatales.

Factores ambientales: Nivel socio-económico bajo, predominio en áreas urbanas.

Antecedentes de apnea o Episodio Aparentemente Letal: Valorar el momento y circunstancia del

evento: Relación con el sueño, ingesta, sensorio, lugar, color de la piel (cianosis, palidez); tono,
postura o movimiento anormal; duración del evento; tipo de reanimación requerida.

En la autopsia los hallazgos son variables, entrando a formar parte de categorías lesiónales
distintas, desde hallazgos absolutamente reactivos e inespecíficos, consecuencia de un estado
terminal; hasta patologías que deben ser valoradas de forma muy objetiva para decidir si son o no
son consideradas causas desencadenantes de la muerte.

Frecuentemente, existen signos histológicos de infección respiratoria antigua con presencia de

agregados linfocitarios peribronquiolares, o de infección aguda con afectación bronquiolo-alveolar
en forma de focos bronconeumónicos» diseminados por uno o ambos pulmones. Acompañando o
no a estas lesiones es frecuente observar líquido de edema intraalveolar y congestión capilar
septal con moderada extravasación hemática.

Se mantienen a pesar de la edad cronológica de los lactantes la hemopoyesis heterópica Extra

medular en el hígado páncreas y riñones, asociándose habitualmente a congestión visceral
generalizada, petequias pleurales, tímicas, cerebrales, cerebelosas y pericárdicos. Estos datos
sugieren la existencia de una anoxia aguda previa a la muerte, la coexistencia de los mismos con
degeneración grasa de los hepatocitos, persistencia de la grasa parda periadrenal, aumento de las
células cromafines suprarrenales, el aumento de grosor de las arterias pulmonares con hipertrofia
e hiperplasia de la capa media asociada a hipertrofia del ventrículo derecho, la gliosis del tronco

19
cerebral y leucomalacia de la sustancia blanca, hacen sospechar el mantenimiento de una
situación hipoxémica de carácter crónico, que podría haberse iniciado incluso en la vida
intrauterina. La reactividad tímica se manifiesta por la despoblación linfocitaria moderada y la
transformación quística de los corpúsculos de Hassal que contienen detritus celulares y
calcificaciones.

La autopsia no revela siempre una causa evidente de muerte sino que más bien pone de
manifiesto anomalías morfológicas con un significado incierto.

Sobre la base de los conocimientos actuales, se propone la siguiente clasificación:

Grupo A: Muertes súbitas sin ninguna anomalía patológica. En ellos la autopsia es absolutamente
negativa, son catalogadas como muertes súbitas genuinas o "síndrome de muerte súbita del
lactante".

Grupo B: Muertes súbitas con lesiones anatomopatológicas sugestivas del síndrome pero que no
explican la muerte. Son las que presentan hiperplasia tímica, hemorragias focales, degeneración
grasa hepática, hipoplasia suprarrenal, petequias en timo, pleura y pericardio, reactividad del
sistema linfoide con adenomegalias.

Grupo C: Muertes súbitas con lesiones anatomopatológicas que podrían ser causa del deceso
pero que, por su extensión o intensidad, no parecen suficientes. En este grupo entrarían los
trastornos de nutrición y de desarrollo, presencia de anomalías congénitas no letales, focos de
infección, secreciones y material aspirado en vías respiratorias altas y bajas, enfermedades
metabólicas y hallazgos morfológicos tales como signos indirectos de infección. Se trata de
muertes inesperadas que acontecen en pacientes con una patología de base, que los hace más
vulnerables, por lo que fallecen ante enfermedades intercurrentes que en otras condiciones no
serían letales.

Grupo D: Muertes súbitas en las que el estudio necrópsico ha evidenciado una clara causa de
muerte. Casos en los que no hay ninguna duda ante la etiología de la muerte como:
Malformaciones congénitas letales, complicaciones que siguen a la prematurez, traumatismos,
neoplasias malignas, enfermedades infecciosas o metabólicas graves.

La mayoría de los casos de los Grupos C y D se producen a partir del año de vida. Por eso debe
seguirse estrictamente el criterio de selección de los casos basándose en la definición,
excluyéndose de la clasificación postmortem. En estos dos últimos supuestos no deben usarse el
término de síndrome de muerte súbita del lactante. En estos casos la ayuda del examen del lugar
20
de la muerte y la valoración detallada de la historia clínica previa decidirán en que grupo se
clasifican.

En definitiva, es necesario decidir en cada situación si una lesión microscópica es suficientemente

severa para haber causado la muerte. El grado de suficiencia se establece a partir del examen
postmortem planteándose cuáles han sido en esta muerte la:

• Causa primaria: Entendida como algo que inicia una cadena de cambios que terminan en la
muerte.

• Causa accesoria: Algo que ayuda al proceso a seguir adelante.

• Causa inmediata: Último factor que contribuye a la muerte.

• Causa esencial: En el sentido biológico, pero casi nunca lo suficiente como para explicar la
muerte.

Debemos en primer término, efectuar consideraciones jurídicas en relación con el médico que se
enfrenta o asiste a un caso de muerte súbita infantil y es requerido por la familia para que
certifique la defunción. Un certificado de complacencia, además de hacer un mal servicio de cara a
la adecuada investigación de la causa de la muerte, puede ocultar en algunos casos una muerte
por mecanismo violento y por tanto con implicancias judiciales.

21
2.2.6 Oclusión Coronaria

La arteriopatía coronaria es una enfermedad cardiaca que causa un suministro inadecuado de

sangre al corazón: una patología potencialmente grave. La arteriopatía coronaria también se
conoce como cardiopatía coronaria.

La arteriopatía coronaria es causada por una acumulación de depósitos grasos y cerosos en el

interior de las arterias. Estos depósitos están compuestos de colesterol, calcio y otras sustancias
de la sangre. Esta acumulación se denomina "placa aterosclerótica" o simplemente "placa". Los
depósitos de placas pueden bloquear las arterias coronarias y volverlas rígidas e irregulares. Esto
se denomina "endurecimiento de las arterias".

Puede haber una obstrucción o varias, y pueden variar en gravedad y ubicación. Estos depósitos
estrechan lentamente las arterias coronarias y hacen que el corazón reciba menos sangre y
oxígeno. Esta disminución en el flujo sanguíneo puede causar dolor en el pecho (angina),
dificultad para respirar u otros síntomas. Una obstrucción total puede causar un ataque cardiaco.

Debido a que la arteriopatía coronaria (arterias bloqueadas) puede desarrollarse a lo largo de

muchos años, los síntomas a menudo no se sienten hasta que las obstrucciones son graves y
suponen una amenaza para la vida. Es posible que notes los primeros síntomas cuando el
corazón esté trabajando más de lo normal, como al hacer ejercicio. Sin embargo, estos síntomas
también pueden producirse cuando estás descansando o no estás realizando ninguna actividad.

Los síntomas de la arteriopatía coronaria difieren de una persona a la otra, pero los síntomas
típicos incluyen los siguientes:

 Incomodidad o dolor pectoral (angina)

 Dificultad respiratoria

 Fatiga extrema al hacer esfuerzo

 Hinchazón en los pies

 Dolor en el hombro o el brazo

 Las mujeres pueden sentir un dolor atípico en el pecho. El dolor puede ser fugaz o agudo, y
notarse en el abdomen, la espalda, o el brazo.

22
Las mujeres son un tanto más propensas que los hombres a experimentar otras señales de
advertencia de un ataque cardíaco, como náuseas y dolor de espalda o de mandíbula. A veces, un
ataque cardíaco se produce sin síntomas o signos aparentes.

Habla con tu médico si piensas que tienes síntomas de arteriopatía coronaria. Si piensas que
podrías estar teniendo un ataque cardiaco, busca asistencia médica de inmediato.

2.2.7 Fibroelastosis Subendocárdica

La fibroelastosis endocárdica (FES) es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de

tejido fíbroelástico sobre el endocardio (8). La enfermedad ataca por lo general el ventrículo o la
aurícula izquierdos o ambos; hay engrosamiento de la capa endotelial de estas cámaras,
frecuentemente con extensión a los músculos papilares, cuerdas y válvula mitral. El lado derecho
es afectado en mucho menor grado. Son comunes los soplos mitrales como resultado de la
dilatación del ventrículo izquierdo o por afección de las estructuras de la válvula mitral. La forma
primaria usualmente es una enfermedad de la lactancia y la niñez temprana con muerte
generalmente antes de los 2 años de edad; rara vez ocurre en niños mayores o en la adolescencia
(7, 11, 15). A pesar de que las características macro y microscópicas de la enfermedad son bien
conocidas, la etiología y patogénesis todavía están en el tapete de la discusión como se ve
reflejado por las innumerables hipótesis pasadas y presentes. En nuestro trabajo hicimos una
revisión de los últimos cinco años tabulados de FES en el Hospital Nacional de Niños,
determinando las características principales tales como edad de presentación, cuadro clínico,
patrones radiológicos V electrocardiográficos, terapéutica empleada, evolución y causa de muerte,
con el objeto de actualizar los conceptos y de comparar nuestros resultados con los publicados
por otros autores.

23
Al examen anatomopatológico el endocardio de uno o ambos ventrículos (a veces las aurículas)
está engrosado teniendo una apariencia blanco grisácea, pudiendo parecer opaco y algunas
veces lo suficientemente denso, lo cual, le da un aspecto porcelanizado.

El engrosamiento endocárdico es difuso aunque predominantemente en el área o tracto de salida

y oscilar entre una fracción o varios milímetros, Elliot habla del componente miocárdico en la
cicatriz en fibroelastosis y establece que aún no está claro si la fibrosis o la elastosis ocurren
primero, seguidas de muerte de las fibras musculares del subendocardio, o si la secuencia
contraria es lo que sucede. Sin embargo establece que sea cualquiera la secuencia, hay 2
componentes distintos fusionados en la cicatriz porcelanizada. Histológicamente, hay aumento del
tejido elástico en y debajo del endocardio, con extensión variable de bandas fibrosas hacia el
miocardio subyacente a lo largo de canales vasculares, Parece ser que las fibras elásticas del
endocardio no sólo aumentan en número, sino que son intrínsecamente anormales, con aumento
en la cantidad de elastina y alteración de la relación desmosinaslisina.

Estudios recientes revelan una alta incidencia de miocarditis intersticial y en algunos casos
necrosis, fibrosis o calcificaciones. Estos cambios estaban presentes en casi todos los 81 casos
reportados por Frühling, en cerca de 2 tercios de los 60 casos de Santo, y en los 64 casos de
Hutchins & Vie (9), Estos últimos demostraron la transición de miocarditis a FES.

El corazón está usualmente agrandado alcanzando de dos a cuatro veces su tamaño normal. La
FES afecta predominantemente el ventrículo izquierdo, pero el atrio izquierdo se ve incluido en las
dos terceras partes de los casos, el ventrículo derecho en 25 % y la aurícula derecha en el10 %.
La arteria pulmonar puede estar moderadamente agrandada. La aorta y los vasos coronarios
generalmente tienen apariencia normal. Las cuerdas tendinosas se acortan y engrosan, y las
valvas mitrales se hacen más pequeñas que lo normal, especialmente la valva anteroseptal. En
casos con compromiso extenso aórtico o mitral, las válvulas pueden aparecer muy deformadas y
algunas veces estrechas.

Cuadro clínico y manifestaciones generales:

La fibroelastosis endocárdica aparece típicamente en el primer año de vida, pero se han señalado
casos en la pubertad o después de ésta. Parece no existir enfermedad materna predisponente,
aunque algunos mencionan cierta relación especialmente con enfermedades virales. Existe
controversia respecto al factor hereditario, pero una revisión general de la literatura sugiere que la
herencia juega un papel importante en la etiología de la enfermedad. No se conoce un patrón
definitivo de herencia, pero transmisión autosómica recesiva, autosómica dominante y ligada al
24
sexo, han sido sugeridas por reportes de FES en una madre y un hijo, en uno de dos gemelos, en
dos trillizos y en tres de cuatro hermanos, dos de los cuales eran gemelos idénticos. De esta
forma el consejo genético puede ser de vital importancia para padres que tienen un niño afectado.
Evitar la consanguinidad en el matrimonio puede ser una forma de prevención mientras los
patrones definitivos de herencia no sean establecidos o hasta que el diagnóstico pueda hacerse
por amniocentesis. De todas maneras aunque la mayoría de los casos de FES no tienen historia
familiar, ésta debe ser recogida en todo estudio clínico de pacientes afectados. El pronóstico del
tipo familiar parece ser muy malo Mitchell et al. Cit en (3), establecieron una incidencia de 1 por
cada 6000 nacidos vivos y este porcentaje aumenta 650 veces entre parientes de niños afectados
con respecto a la población general.

No parece "existir distribución racial selectiva. En algunos estudios se ha observado leve

predominio del sexo femenino en proporciones que van de 1,3 a 1,6/1 (3), pero la mayoría de los
autores coinciden en que el porcentaje no tiene significación estadística.

En el 8O % de los casos de algunas series, los síntomas aparecen entre el nacimiento y los 10
meses de edad y en un tercio de los pacientes a los 3 meses o más temprano. El estado general
del niño puede ser satisfactorio hasta que comienza a mostrar signos de insuficiencia cardíaca, a
la que antecede alguna infección de vías respiratorias en cerca del 50 % de los casos. El niño
comienza con taquipnea, respiración dificultosa, retracciones intercostales y grados variables de
estertores pulmonares; también se observan palidez, sudoración y cianosis periférica. Los niños
mayores presentan disnea y ortopnea.

Otros hallazgos pueden ser tos seca, irritabilidad, le tardía, anorexia, vómitos y a veces diarrea. En
casos raros se presenta como shock cardiogénico o muerte súbita; fiebre, leucocitosis y anemia
son frecuentes al ingreso.

A la auscultación cardíaca, la intensidad del primer ruido es usualmente normal, el segundo ruido
es normal o está aumentado y un tercer ruido es casi constante durante la insuficiencia cardíaca y
produce ritmo de galope. No se auscultan soplos importantes al principio, aunque más tarde
aparecen soplos de insuficiencia mitral y a veces insuficiencia aórtica.

La hepatomegalia es hallazgo común durante la descompensación cardíaca. Hay edema periférico

en el 20% de los pacientes con hepatomegalia, generalmente en aquellos con un curso crónico o
mayores de 1 año. Algunos tienen ascitis o derrame pleural y raras veces derrame pericárdico.

25
El curso de la enfermedad puede dividirse en 3 grupos: agudo (menos de 1 semana) subagudo (1
semana-3 meses) y crónico (3 meses-varios años). A cada grupo corresponde un tercio del total
de los casos. Excepto en los neonatos, en los que el pronóstico es extraordinariamente sombrío,
en la actualidad la expectativa parece mejor que hace unos 10 años. Algunos pacientes llegan a
los 30 años de edad o más, asintomáticos. Esto último suele observarse cuando la enfermedad
aparece en etapa tardía de la lactancia o en los primeros años de la niñez.

3 DELITOS SEXUALES

Los llamados delitos sexuales integran una de las especies más frecuentes en nuestro contexto
social, cuya incidencia, por desgracia, tiende a incrementarse.

De acuerdo con el Código Penal para el Distrito Federal y sus reformas del 21 de enero de 1991,
los delitos sexuales se pueden agrupar en siete en siete figuras: a) hostigamiento sexual; b) abuso
sexual; c) estupro; d) violación; e) privación ilegal de la libertad con propósitos sexuales; f) incesto
y g) adulterio.

Sin embargo, por el bien jurídico tutelado, los últimos dos no deberían pertenecer a este orden de
delitos, ya que no tratan propiamente infracciones en las que se comprometa la libertad sexual,
sino que en las mismas se atenta contra la integridad familiar.

Según las reformas mencionadas, las primera cuatro figuras quedan comprendidas dentro de la
nueva denominación de delitos contra la libertad y el normal desarrollo psicosexual. Y la nueva
tipificación denominada privación ilegal de la libertad con propósitos sexuales sustituye al llamado
delito de rapto, si bien dicho delito atañe en primer lugar a la libertad física personal del sujeto
pasivo, por involucrar propósitos sexuales adquiere connotación dentro de la especie referida. Es
decir, privación ilegal de la libertad con propósitos sexuales tutela dos objetos jurídicos: la libertad
personal y la libertad sexual, de ahí que participe del carácter de los delitos sexuales.

A nuestro objeto interesan, fundamentalmente, cuatro de ellos: la violación, el estupro, el delito de

contagio y los abusos sexuales.

El delito de contagio nos integra a los delitos sexuales porque el bien jurídico que tutela es distinto:
la salud individual, caso de integridad personal, y la pública, y configura un delito de peligro porque
se constituye al margen de que produzca o no un resultado de daño.

26
En la comprobación del cuerpo del delito de esta infracción desempeña un papel preponderante la
intervención del médico forense, porque es quien determinará si el sujeto activo padece un mal
venéreo o una enfermedad grave en periodo infectante y si, fuera de las relaciones sexuales, el
medio es idóneo para su trasmisión.

Es oportuno señalar que la mujer puede ser sujeto activo del delito de violación, ya que éste se
consuma no solo por cópula, sino por introducción de cualquier elemento o instrumento distinto del
órgano viril, ya sea por vía anal o ya sea por vía vaginal.

Desde luego, la mujer también puede intervenir como sujeto activo de la violación cuando
coadyuva de forma física a que el sujeto pasivo sea violado, o cuando esto se logre por
intimidación de éste infundida por la mujer.

A efecto de explicar lo anterior, podemos suponer que una mujer podría ejercer violencia moral,
mediante amenaza de daño, a un hombre y lograr que éste yaciese con ella, lo que, al menos en
el nivel de hipótesis, constituiría violación.

Otra situación contemplada en el nuevo dispositivo, que guarda íntima relación con los asertos
anteriores, se refiere al sujeto pasivo, el cual puede ser cualquier persona, sin importar su sexo,
edad o condición. De ahí que se hable de violación de animales o cadáveres.

La ley no hace distingos de ninguna naturaleza en cuanto a la condición del sujeto pasivo, de ahí
que una prostituta pueda ser violada porque el interés o bien tutelado es la libertad sexual, del cual
ella no ha sido privada por el hecho de ejercer la prostitución.

La violación de cadáveres sería un caso de profanación y la del animal podría resolverse en daño
a propiedad ajena.

Es de hacer notar, por otra parte, que el art 265 amplia el concepto de cópula e insiste de manera
tácita en que el sujeto pasivo puede ser hombre, en el párrafo segundo, cuando dice: Para los
efectos de este artículo se entiende como cópula a la introducción del miembro viril en el cuerpo
de la víctima por vía vaginal, anal u oral, independientemente de su sexo.

Por lo que atañe al estupro, el art. 262 no exige calidades de parte del sujeto pasivo, para su
tipificación y se circunscribe a que éste sea menor de 18 años y mayor de 12 y que la cópula se
realice con su consentimiento, alcanzado por engaño.

La cópula con menor de 12 años se equipara a la violación. Para la determinación de la edad,

menor de 18 años, mediante dictamen médico, algunos lo hacen con base en los órganos de la

27
voz, la distribución de pelo y la presencia o ausencia de la tercera molar. En el capítulo de
odontología forense se aborda el tema.

Los abusos sexuales se tipifican cuando, sin el consentimiento de una persona y sin el propósito
de copular, alguien ejecute en aquélla un acto sexual o la obligue a ejecutarlo. A este tipo
pertenecen los llamados tocamientos impúdicos, y demás manipulaciones y caricias, que aun
cuando son eróticos, no conllevan el propósito de la copulación.

A efecto de evitar confusión, debemos aclarar que el exhibicionismo no encuadra en esta figura
porque no se ejecuta en persona alguna ningún acto sexual, sino que posiblemente se ubicaría en
la fracc. II del art. 200 como la ejecución de una exhibición obscena.

3.1 Qué Debe hacer el Médico Forense en Caso de Estupro o de Violación

Es necesario examinar cuidadosamente los genitales de la víctima. Esto se debe hacer con
delicadeza y tacto. No hay que añadir otro trauma al ya sufrido. De ser posible, la paciente deberá
ser examinada por una médica o por el médico legista acompañado por una enfermera que la
comprenda y la aliente. El cuarto de exploraciones deberá ser pulcro, acogedor y bien equipado.
La paciente, que por lo general es aprensiva, deberá sentirse protegida y respetada. La mesa de
exploración debe permitir la separación de los muslos y mantenerlos fijos. Esto se puede
conseguir con una mesa de litotomía. El examinador debe conocer en detalle la nomenclatura
anatómica de los genitales externos y tener una razonable experiencia.

Lo primero que se debe examinar es el himen. El médico no debe hacer el examen ginecológico
sin asistencia se una enfermera o de alguna persona que haga sus veces. Evitará con esto
posibles acusaciones de parte de la examinada o de sus parientes o conocidos.

Por último, es oportuno mencionar que el art. 109 bis del Código de Procedimientos Penales para
el Distrito Federal, a la letra dice:

Cuando la víctima de delito sexual o su representante legal lo solicite, la exploración y atención

médica, psíquica, ginecológica o cualquier otra que se le practique, estará a cargo de personal
facultativo del sexo femenino (Reforma del 21 de enero de 1991).

28
3.1.1 Tipos de Himen

1. Circular. Redondo y con borde libre nítido

2. Semilunar. Media luna. Con cavidad dirigida hacia arriba y borde libre liso. Éste es el más
frecuente

3. Labiado. Hendidura vertical central. Éste tipo será un circular, tan ancho que sólo deja una
hendidura central

4. Franjeado. Circular con escotaduras naturales

5. Tabicado. Tabique central con dos orificios laterales

6. Cribiforme. Con múltiples orificios

7. Cloroliforme o fimbriado. Llamado así porque asemeja la fimbria de la trompa de Falopio. Está
constituido por innumerables lengüetas delgadas que convergen hacia el centro del himen. Este
tipo se ha confundido con desgarros múltiples. Se llama coroliforme asemeja la corola de una
margarita, pero con la punta de los pétalos convergiendo en el centro

8. Imperforado. Aún más raro, causa hematocolpos cuando llega la primera menstruación. Como
la sangre no tiene escape, hay que hacer una incisión en el himen para dar salida a la misma

9. El himen puede ser desgarrado sin cópula. Varios tipos de trauma pueden romperlo, incluidas
las masturbaciones digital o instrumental y la manipulación homo o heterosexual.

3.1.2 Reconocimiento de Ruptura del Himen

1. Por desgarro de sus bordes, cuando son producidos por contacto sexual son dos o tres, a veces
más, pero característicamente asimétricos. El himen normal, puede tener escotaduras pero éstas
no llegan a la base y son generalmente simétricas.

2. Hay sangrado y presencia de pequeños coágulos.

3. Puede haber edema, equimosis o ambos en los labios menores y en la pared vaginal cercana.
Raramente se observa himen elástico, que puede permitir la cópula repetidamente sin romperse.
Se le llama himen distensible.

29
3.2 Procedimiento que se debe Seguir en Caso de Ataque Sexual

1. Informar de inmediato a la agencia del Ministerio Público de la jurisdicción.

2. La víctima debe examinarse inmediatamente.

3. Obténgase permiso escrito, con testigos, para los siguientes pasos:

a) Examen físico

b) Obtención de especímenes

c) Fotografías

3.3 Hechos Importantes en el Estupro

1. El esperma puede identificarse en la vagina varios días después del coito, por lo menos
alrededor de cinco días más en casos de estupro y homicidio.

2. Se encuentra esperma después del contacto vaginal.

3. La piel de los glúteos y de los muslos está frecuentemente contaminada con semen, después
del coito.

30
4. Un himen puede quedar intacto aunque haya habido contacto sexual, cuando se usan tapones
que causan dilatación del anillo himeneal.

5. Se puede identificar esperma en el canal vaginal aunque la persona se haya practicado lavados
vaginales.

6. Puede identificarse esperma en muestras de la cavidad oral aun después de tomar líquidos,
hacer gárgaras o lavarse los dientes.

7. La piel o pelos contaminados con semen, puede ser la única prueba de estupro.

8. La determinación de fosfatasa ácida debe hacerse en todos los casos de estupro ya que puede
ser la única prueba de presencia de semen.

9. El trauma en genitales externos es extremadamente raro.

10. Las mamas son frecuentemente manipuladas por el estuprador, con la boca, de ahí que se
debe practicar extensiones para obtener saliva.

11. El tiempo en el que se efectuó el ataque depende de la historia de la víctima, examen físico,
motilidad de los zoospermos, hallazgo de esperma en cavidades o en la piel, correlacionadas con
la historia de coito consentido, baño y defecación.

Identificación de antígeno P-30. Recientemente se ha estudiado un antígeno designado P-30. Que

parece ser el marcador ideal para la detección del semen, ya que es especifico del sexo
masculino, relativamente estable, se detecta con facilidad en forma confiable y sigue una
declinación regular poscoito.

El antígeno se halla en la próstata, incluso en el hombre vasectomizado.

Se encuentra elevado en tumores prostáticos y en sus metástasis.

El P-30 proporciona una evidencia confiable de la presencia de semen, a pesar de la ausencia de

zoospermos.

31
3.4 Procedimientos que debe Seguir el Médico Tras la Violación

El médico legista o sus ayudantes deben redactar una historia minuciosa de la presunta violación,
que incluye:

1. Fecha y hora del ataque

2. ¿Cómo se originó?

3. Sitio y ambiente en el cual se llevó a cabo

4. ¿Cuántas personas participaron en el ataque?

5. Características físicas del violador, edad, altura, peso aproximado, cicatrices, tatuajes, defectos
físicos, indumentaria

6. Si el violador usó la fuerza, ¿utilizó únicamente las manos?

7. ¿Utilizó cuerdas, alambres o un cinturón?

8. Armas utilizadas para infligir las lesiones

9. Objetos encontrados en las cavidades u orificios del cuerpo

10. Lubricantes, polvos u otras sustancias utilizadas

11. Si el violador tenía alguna característica o en la voz, en el lenguaje usado o en sus

movimientos

12. ¿Robó algo a la víctima?: dinero, ropa interior

Esta información es indispensable para identificar al violador.

3.4.1 Historia Médica

1. ¿El violador intentó hacer coito anal o cunnilingus?

2. Si practicó fellatio, ¿la ofendida expectoró el semen?

3. ¿Utilizó la boca para explorar los senos u otras partes del cuerpo?, ¿orejas, cuello, etcétera?

4. ¿La obligó a tocar sus genitales con las manos?

32
5. ¿Escupió en sus genitales o usó algún tipo de lubricante?

6. ¿Alcanzó la vagina por detrás o en posición frontal?

7. ¿Piensa la víctima que el violador experimentó orgasmos?

8. ¿Utilizó preservativo?

9. ¿Se bañó, se duchó o se lavó la boca después del ataque?

10. ¿Cuándo fue la última vez que la víctima practicó el coito voluntario?

11. ¿Cuándo defecó?

12. ¿Está la víctima tomando anticonceptivos o utilizando artefactos intrauterinos?

13. ¿Cuándo fue su última regla?

3.4.2 Exploración Física

1. Cualquier evidencia de trauma aunque sea mínima, en cualquier parte del cuerpo, debe
documentarse y fotografiarse. Las escoriaciones y contusiones pueden revelar acciones bruscas o
intensiones del violador, objetos utilizados para causar daño o someter a la víctima, como armas
punzocortantes, cuerdas y alambres.

Las lesiones deben situarse en el área anatómica y describirse cuidadosamente. El médico legista
debe sugerir el tipo de la herida, por ejemplo, mordedura, huellas de uñas (en caso de
estrangulación), contusiones por puñetazo, huellas de ligadura.

2. Examen de los genitales.

3. La vagina, cérvix, perineo y recto deben examinarse minuciosamente en busca de lesiones.

Todo tipo de material extraño debe recogerse para examen subsecuente.

4. Los labios, dientes e interior de la boca deben examinarse en busca de lesiones traumáticas.

5. Cabellos, pelos del pubis y de piel se examinan en busca de semen.

6. La ropa de la víctima se retiene para examen de pelos, fibras, sangre y manchas de semen. Se
investigará la proteína específica del semen (P-30) y la fosfatasa ácida.

33
3.4.3 Especímenes para ser Enviados al Laboratorio

Se utilizan aplicadores estériles con una extremidad cubierta de algodón. Se insertan en la vagina
durante un minuto o más, hasta lograr saturarlos con fluido vaginal. De ahí se hacen frotis, se
tiñen y se buscan zoospermos; otros aplicadores se colocan en tubos de ensayo estériles para
cuantificar fosfatasa ácida, detectar tipos serológicos y para estudios bacteriológicos. Con tinción
de Papanicolaou se pueden encontrar zoospermos 15 días después del asalto.

Algunos informes señalan identificación hasta 10 días después. En casos de violación y homicidio,
el intervalo puede ser de meses, dependiendo de la preservación del cuerpo. Si la víctima tuvo
relaciones sexuales algunas horas antes del estupro, la motilidad espermática puede ser
importante.

Con un aspirador del bulbo de goma o con jeringas se aspira líquido vaginal y se coloca en una
porta objeto que tiene una gota de solución salina a temperatura de laboratorio y se examina con
microscopio. Una alta motilidad indica contacto sexual reciente. Se ha encontrado que los
zoospermos permanecen móviles 72 horas después del contacto sexual, dependiendo de la fase
del ciclo menstrual por tanto, hay que interpretar los hallazgos teniendo en consideración otros
factores.

Es necesario tomar muestra del recto para investigar zoospermos, fosfatasa ácida y tipos
serológicos.

Con aplicadores de algodón humedecidos con solución salina se frotan los glúteos y las caras
internas y posteriores de los muslos, la vulva y el perineo para buscar zoospermos e investigar
fosfatasa ácida y tipos serológicos.

Si se intentó fellatio oral o ésta se llevó a cabo, se toman muestras con aplicadores de algodón
humedecidos, para identificar zoospermos, luego la boca se enjuaga con solución salina, que se
deposita en un tubo de ensayo, se centrifuga y con el sedimento se hacen frotis para buscar
zoospermos.

El sobrenadante se examina para fosfatasa ácida. El cabello también se examina para posible
contaminación con semen. De modo similar, se examina la piel del abdomen.

Si la persona atacada usa un taponamiento vaginal, este debe utilizarse para pruebas de análisis
serológicos.

34
En el equipo que el médico legista debe usar, en caso de estupro, hay un peine y sobre de papel
amarillo. Se peina el monte de Venus para buscar pelos o fibras del estuprador. Estos se colocan
en los sobres, asentado en ellos el nombre de la víctima y otros datos pertinentes. Al mismo
tiempo, se recogen cabellos y pelo pubiano de la estuprada, que se colocan en sobres adecuados
y se identifican. Se debe examinar la saliva de la víctima, recogiéndola con aplicadores de algodón
que se impregnan con ella y se depositan en tubos estériles. Por último, se consigue sangre de la
víctima para determinar su estado secretor.

Por lo común, el canal anal se contamina de semen procedente de la vagina; por tanto, el hallazgo
de semen en el recto no nos indica necesariamente que hubo coito anal. Este diagnóstico
depende de los traumas causados en la región y del número de zoospermos comparado con el de
la vagina.

Se puede identificar zoospermos en la cavidad oral seis horas después de ocurrida la fellatio. Las
encías son el mejor sitio para encontrarlos.

Las extensiones tomadas de las comisuras labiales y piel perioral son frecuentemente positivas.
En un caso, el sujeto fue examinado 17 horas después de la fellatio. El atacante se lavó los
dientes, cenó y se desayunó. Sin embargo, en frotis obtenido reveló zoospermos.

La fosfatasa ácida es una enzima que se encuentra en el líquido seminal.

Es esencial que tanto la presencia como la cuantificación de esta enzima sea determinado en
cada caso, para estimar el tiempo del ataque. La motilidad de los zoospermos obtenidos del recto
y de la piel de los glúteos, perineo o muslos es muy útil para esta evaluación. Por ejemplo, una
estuprada tuvo relaciones sexuales 4 horas antes del ataque y luego se bañó y defecó. El grado
de movilidad del esperma de la vagina, el alto nivel de fosfatasa ácida y la presencia de esperma
en las extensiones del recto, glúteos y muslos indican que el semen puede ser del estuprador y
no del coito previo.

En caso de incesto, generalmente la víctima es vista por el médico semanas o meses después de
que tuvo lugar el último episodio. El médico legista, al examinar los genitales externos puede
dictaminar que las modificaciones encontradas son consistentes con relaciones sexuales previas.
En estos casos, el himen puede mostrar cicatrización de lesiones previas; el perineo cede
fácilmente a la presión digital y las paredes de la vagina no tienen las estrías o pliegues normales.
En algunos casos, el himen de la víctima puede estar integro a pesar de haber tenido contacto
sexual. Esto sucede en personas que usan taponamiento o se han masturbado. Tales

35
circunstancias causan dilatación del anillo himeneal, que permite penetración fácil. Aunque el
himen esté intacto y haya pasado un largo periodo desde el último coito hasta el momento del
examen, se deben hacer cultivos y frotis buscando infecciones específicas, como gonorrea,
tricomoniasis y clamidia. Estas infecciones pueden indicar relaciones sexuales previas. El hallazgo
de molusco contagioso es también útil. Aproximadamente, 25% de los casos informados de
estupro son falsos. Pueden deberse principalmente a esquizofrenia, alcoholismo o deseos de
venganza.

3.5 Consecuencias del Estupro y la Violación

Cerca de 50% de las violaciones recaen en adolescentes. Aunque la mayoría mujeres, la

incidencia de asalto sexual en hombres jóvenes está aumentando.

La adolescente que es atacada violentamente manifiesta una variedad de conductas, como gritos
histéricos, risa espasmódica o agitación y puede presentar sentimientos de degradación, rabia,
desamparo y nerviosidad, con rápidos cambios de carácter. Puede parecer calmada y sin
alteraciones, pero oculta temor interno.

Las escuelas tardías suelen ser pesadillas, alteraciones del sueño y dificultades en las relaciones
sexuales y amistosas.

Algunas víctimas temen acciones vengativas del estuprador, por lo cual desarrollan un
comportamiento ritualista como defensa. Otras creen que sus cuerpos quedaron dañados
permanentemente y temen incluso morir a consecuencia de los hechos.

En cuanto a las consecuencias somáticas inmediatas están las enfermedades venéreas: gonorrea,
sífilis, condiloma acuminado, tricomoniasis, linfogranuloma venéreo y sida.

El temor de haber adquirido una enfermedad incurable o mortal en el corto plazo no puede
apartarse de la mente de la persona violada.

Otra consecuencia de la violación es el embarazo, que se presenta con escasa frecuencia: 1 en

50 casos.

Algunos médicos administran sistemáticamente tratamientos hormonales para suspender la

gestación, pero éstos tienen sus riesgos.

36
3.6 Desviaciones Sexuales

Las desviaciones sexuales originan muertes con características muy peculiares y de interpretación
difícil, y los patólogos que carezcan de conocimientos y experiencia pueden interpretar
equivocadamente los hechos. En algunos casos, la forma de muerte es natural, en otros es
accidental y en otros más es un homicidio. En estos casos es muy importante que los
representantes de la ley y el patólogo forense discutan ampliamente. Éste debe asistir al lugar de
los hechos antes de que el cuerpo sea llevado al depósito de cadáveres. Así se facilita la
investigación médica y la interpretación de las lesiones; puede conseguir los especímenes
adecuados; determinar la posible causa de la muerte y asesorar a la policía para que busque a
probables autores del crimen, tomando en cuenta las anomalías psicosexuales que detecta.

Aquí cabe una pregunta: ¿qué es un comportamiento sexual normal? Éste puede definirse como
la expresión de los deseos sexuales de una persona adulta madura, con un compañero del sexo
opuesto, que se lleva a cabo con mutuo respeto, ternura y amor. La desviación de las prácticas
sexuales puede causar lesiones e incluso la muerte, y su estudio médico-legal tiene suma
importancia ya que la muerte puede resultar de celos, sospechas u odio hacia compañeros
sexuales infieles. El alcohol es con frecuencia un factor que precipita al asesinato. El método del
crimen varía desde el empleo de armas de fuego, heridas con arma blanca, estrangulación, etc.
Por eso es fundamental conocer las costumbres y el comportamiento de quienes presentan
desviaciones sexuales.

Las desviaciones sexuales más frecuentes son:

• Homosexualidad: (sodomía en el hombre; lesbianismo en la mujer)

• Sadismo: Placer sexual al causar dolor

• Masoquismo: placer sexual al experimentar dolor

• Exhibicionismo: Exponer el propio cuerpo o parte de él a la mirada de otra persona, sin acuerdo
mutuo

• Fetichismo: dirección del interés sexual hacia parte del cuerpo de otra persona o de algún objeto
íntimo asociado con alguna parte de su cuerpo

El momentum de agresividad que cada una de estas desviaciones esconde va disminuyendo de

intensidad e importancia médico-legal siguiendo el orden en que fueron descritas.

37
En Estados Unidos de América hay varios millones de homosexuales. El gay world es una
subcultura con sus propias costumbres, lugares de reunión, vocabulario, literatura y peligros. El
homosexual es propenso a muerte inesperada, a muerte súbita y a muerte violenta, con más
frecuencia que el ciudadano promedio. Los peligros se originan en la promiscuidad del
homosexual, en las actividades sexuales perversas y el excesivo tiempo que dedican a la práctica
de sus perversiones.

El suicidio es común es este mundo. Muchos homosexuales son desesperadamente infelices y se

suicidan por diversas razones:

a) Sentimiento de culpabilidad por su estilo de vida

b) Frecuentemente lo amenazan con delatarlo y son objeto de chantaje

c) Sufren lo indecible cuando consideran que su familia y amigos pueden conocer sus debilidades

d) Son hipersensibles a un amor imposible o a un romance estéril

En la investigación de suicidio de un adulto masculino que no ha sufrido catástrofes económicas o

que ha perdido recientemente a su esposa o amate, la posibilidad de que la muerte se relacione
con homosexualidad debe tomarse en consideración. Las escenas de celos y sospechas son
frecuentes y en grado superlativo en homosexuales, que pueden reaccionar llegando incluso al
asesinato.

Estos homicidios son espontáneos más bien que planeados y a menudo utilizan agentes
contundentes o armas blancas para cometerlos. La violencia excesiva es típica del crimen
homosexual, que supone una rabiosa hostilidad.

Un homicidio que envuelve a dos adultos masculinos que viven juntos y que no son estudiantes o
alcohólicos inveterados, es casi siempre el resultado de relaciones homosexuales.

Otro tipo de homicidio típico del gay world comprende al que en México se llama mayate (fag
hustler). Este individuo es único en el sector masculino del mundo homosexual: vive del dinero
que recibe de los invertidos>; es homosexual, pero como hace el papel de hombre, considera un
gran insulto que lo traten como invertido. Sin embargo cuando el tiempo inexorable deteriora sus
atractivos físicos y ya no puede venderse como antes, invariablemente termina pagándole a otro
mayate y él se convierte en pasivo.

El mayate inicia su carrera aceptando dinero por su participación en el acto homosexual. Su papel
consiste en la inserción oral o anal. A menudo el mayate asalta al homosexual en la residencia de
38
éste y se lleva sus pertenencias. El homosexual por lo común es impotente para impedir el robo,
pero cuando opone resistencia es golpeado o asesinado. A veces se suscita la violencia cuando el
homosexual quiere que el mayate ocupe su lugar en el acto sexual recíproco. Esta invitación
representa un insulto: él no es homosexual y reacciona exteriorizando su miedo y enojo con
violencia física.

El juicio que la mayoría de las personas tienen del homosexual es erróneo y lleva consigo una
idea de depravación que hace del homosexual un individuo no grato a la sociedad. Consideramos
que este juicio es equivocado, porque el homosexual tiene muy escasa o ninguna culpa de serlo.

Se ha establecido que las hormonas sexuales ejercen una influencia directa en la diferenciación
sexual que implica una organización de conexiones y circuitos en partes específicas del cerebro,
que datan desde la época embrionaria y del desarrollo temprano posnatal. El patrón neural
resultante no es susceptible de modificaciones hormonales. En el animal adulto, el papel de la
hormona sexual se limita a influir en la eficacia funcional de los circuitos. Paradójicamente, la
hormona que desata o forma el patrón masculino del cerebro es el estradiol uno de los estrógenos
de las hormonas femeninas. Aunque la hormona que llega al cerebro del recién nacido macho es
la testosterona excretada por los testículos, la hormona masculina es convertida en estradiol por
enzimas de la célula nerviosa que es el blanco de la diferenciación sexual.

Por otra parte, se ha estudiado el comportamiento afeminado que presentan algunos niños en la
infancia. El autor de este documento trabajó con tres grupos de niños: el primero estaba formado
por alumnos de segundo año de primaria de 7 a 8 años de edad y el segundo grupo lo constituían
84 niños en tratamiento psiquiátrico. Estos grupos fueron estudiados y comparados con un tercer
grupo de niños francamente afeminados. Se hicieron entrevistas a las madres de los niños para
que contestasen un cuestionario de siete preguntas.

1. ¿Al niño le gusta usar prendas femeninas?

2. ¿Usa lápiz labial?

3. ¿Prefiere jugar con niñas?

4. ¿Quiere ser mujer?

5. ¿Tiene modales femeninos?

6. ¿Le gusta jugar con muñecas?

7. ¿Siente aversión por los juguetes de niños?

39
Los síntomas de feminismo desaparecieron alrededor de los ocho años de edad en los escolares
y niños que eran pacientes psiquiátricos de segundo grado. Uno se los que deseaba que los niños
tuviesen bebitos, a la edad de 11 años ya no experimenta tales deseos. En cambio, los niños
afeminados persistieron en su idea. Entre este grupo de niños, según estudios hechos por Green y
por Bawkin, se encontraron los que en su juventud serán homosexuales. Tal parece que desde su
nacimiento estos niños están destinados a ser invertidos, de ahí que sea tan difícil o imposible
cambiar su actitud mental y su comportamiento.

Gorsky y sus colegas de UCLA, especialmente Laura S. Allen, descubrieron estructuras dimórficas
en el cerebro humano. Un grupo celular llamado INAH3 (third intersititial nucleus of the anterior
hipothalamus), en la región preóptica media, es tres veces más grande en mujeres que en
hombres. En 1990, Le Vay decidió estudiar el INAH3 y examinó el hipotálamo en especímenes de
autopsia de 16 heterosexuales y 19 homosexuales, todos los cuales murieron de complicaciones
de sida. Pudo calcular el volumen en el INAH3. Igual que Allen y Gorski, observó que el INAH3 era
más de dos veces mayor en hombres que en mujeres y de dos a tres veces mayor en hombres
que en invertidos.

Allen y Gorski también comprobaron que las fibras que corren a través de la línea media del
cerebro es pequeña en hombres heterosexuales, más grandes en mujeres y mucho más grande
en invertidos.

Todos estos datos no son conclusivos, pero nos orientan a pensar que el invertido ya lo es desde
el nacimiento y que no tiene ninguna culpa de serlo.

3.7 Sida

Desde su descubrimiento, el S.I.D.A. ha generado innumerables controversias y debates en

diferentes áreas del quehacer humano como medicina, derecho, sociología, política, religión,
economía y deporte, entre algunas. La tragedia que se desencadenó sigue causando sorpresa y
alarma. Hasta el momento actual las estadísticas registran aproximadamente 33 millones de
infectados en el mundo muchos de ellos ya fallecidos. La región más afectada es la de los países
subsaharianos en el África reduciendo notoriamente la expectativa de vida. La franja de población
más afectada está entre los 15 y 24 años. En cambio, en los países más desarrollados la epidemia
tiende a estabilizarse por la utilización de combinaciones de drogas. El conocimiento de las formas
de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana modificó pautas socioculturales en todo
40
el mundo y provocó innumerables interrogantes de índole médico-legal. Tal es así que en este
sentido se la considera la "epidemia bioética" originando entre los profesionales médicos, en
algunas situaciones un estado de confusión e incertidumbre en el momento de tomar decisiones.

Entendemos como secreto médico a la obligación que tienen los profesionales que ejercen el arte
de curar de guardar reserva acerca de todo lo que ven hacen o conocen durante el ejercicio de su
profesión. La revelación a terceros de estos hechos, sin justa causa, causando o pudiendo causar
daño, constituye delito de violación de secreto profesional.

La ley 23.798 de lucha contra el S.I.D.A. en el artículo 2) establece que "las disposiciones de la
presente ley y de las normas complementarias que se establezcan, se interpretarán teniendo
presente que en ningún caso pueda: "exceder el marco de las excepciones legales taxativas al
secreto médico que siempre se interpretarán en forma restrictiva", e, "incursionar en el ámbito de
la privacidad de cualquier habitante de la Nación Argentina".

En concordancia con lo señalado, el decreto reglamentario -Nro. 1244/ 91—dispone que los
profesionales médicos así como toda otra persona que por su ocupación tome conocimiento de
que una persona se encuentra infectada por el virus H.I.V. o se halla enferma de S.I.D.A. tienen
prohibido revelar dicha información y no pueden ser obligados a suministrarla salvo en las
siguientes circunstancias:

1. A la persona infectada o enferma, o a su representante, si se trata de un incapaz.

2. A otro profesional médico, cuando sea necesario para el cuidado o tratamiento de una persona
infectada o enferma.

3. A los entes del Sistema Nacional de Sangre, creado por el art. 18 de la ley 22.990, mencionado
en los incs. a), b), c), d), e), f), h), e i) del citado artículo, así como a los organismos comprendidos
en el artículo 7 de la ley 21.541.

4. Al director de la Institución hospitalaria, en su caso, al director de su servicio de hemoterapia,

con relación a personas infectadas o enfermas que sean asistidas en ellos, cuando resulte
necesario para dicha asistencia.

5. A los jueces en virtud de auto judicial dictado por el juez en causas criminales o en las que se
ventilen asuntos de familia.

6. A los establecimientos mencionados en el art. 11 inc. b) de la ley de adopción 19.134. Esta

información sólo podrá ser transmitida a los padres sustitutos, guardadores o futuros adoptantes.

41
7. Bajo la responsabilidad del médico a quien o quienes deban tener esa información para evitar
un mal mayor.

El S.I.D.A. es una enfermedad de denuncia obligatoria. El artículo 10 de la ley 23.798 establece

que deben denunciarse los casos de S.I.D.A. Por consiguiente no es obligatoria la denuncia de los
casos de portadores del virus sino aquellos casos de S.I.D.A. propiamente dicho configurado por
la presencia de infecciones oportunistas y/ o neoplasias con serología positiva. En este punto la
ley dice que "la notificación de casos de enfermos de S.I.D.A. deberá ser practicada dentro de las
48 horas de confirmado el diagnóstico en los términos y formas establecidos por la ley 15.465. En
idénticas condiciones se comunicará el fallecimiento de un enfermo y de las causas de su muerte".
A su vez la ley 15.465 en el artículo 4 dice que está obligado a la notificación:

"a) el médico que asista o haya asistido al enfermo o portador o hubiere practicado su
reconocimiento o el de su cadáver".

Pareja

Frecuentemente hay una colisión con el deber de guardar secreto en el caso en que deba
advertirse a potenciales víctimas. Los conflictos legales se evidenciaron a partir de la llamada
"doctrina Tarasoff" de la jurisprudencia norteamericana, en la que se establece que el "derecho al
secreto no existe si el profesional tiene elementos que razonablemente hagan creer que el
paciente por su estado mental puede ser peligroso para sí o para terceros o sus bienes. Revelar el
secreto es necesario para evitar un daño". En esa circunstancia los jueces fijaron como límite del
secreto profesional el momento en el que está en juego la vida o la salud de terceros. El deber de
"confidencialidad termina donde comienza el peligro para la comunidad"(Tarasoff vs. Universidad
de California, 1976). El hecho de que un individuo infectado exponga a su pareja al contagio de la
enfermedad, sin revelarle su condición de infectado, puede ser considerado como un hecho
violento o injurioso para la víctima y obliga al médico a la adopción de medidas de protección. La
comunicación de la enfermedad al miembro sano de la pareja debería realizarse si el infectado
tiene conductas riesgosas o trastornos de personalidad que hagan presumir al médico que puede
darse la posibilidad del contagio. En este caso el médico tiene el deber legal y ético de informar ya
que de esa forma evitará un daño.

42
Familia

En este ámbito también se justifica, desde los puntos de vista legal y ético, la revelación a la
familia si uno de sus miembros infectados por el H.I.V. tiene conductas peligrosas para sí o para
terceros valiendo las mismas consideraciones hechas con respecto a la pareja.

Escuela

Debe prevalecer una actitud de mayor protección de la confidencialidad de los alumnos portadores
de H.I.V. previendo las consecuencias que podrían darse si esta situación es conocida por los
otros alumnos o sus padres. En este sentido los padres del niño portador asintomático del virus
deberían poner en conocimiento de las autoridades tal situación para que se tomen las medidas
de prevención adecuadas. En el caso de la pareja, la familia y la escuela la revelación del estado
de portador del virus de la inmunodeficiencia humana, en las condiciones precitadas, tiene su
resguardo y base de sustentación legal en el inciso 7mo del artículo 22 del decreto reglamentario
de la ley de lucha contra el S.I.D.A. cuando autoriza dicha revelación "bajo la responsabilidad del
médico a quienes deban tener esa información para evitar un mal mayor". Por otra parte, la
revelación de la condición de portador del virus de la inmunodeficiencia por parte del médico en
los ámbitos que fueran explicitados encuentra la "justa causa" cuando existe un peligro respecto
de un tercero en forma cierta e inminente (pareja sexual) debiendo siempre evaluarse la colisión
entre el derecho a la privacidad del paciente o portador y el bienestar de la comunidad debiéndose
determinar en cada caso particular cuál de ellos tiene mayor jerarquía y actuar en consecuencia.

Responsabilidad médica y S.I.D.A.

La ley 23.798 y el decreto reglamentario contemplan la relación entre el médico y el paciente

contaminado con el H.I.V. estableciendo las obligaciones de aquél y los derechos del paciente
poniendo de relieve las cuestiones relativas al consentimiento informado como expresión de
voluntad del paciente, previa la información que se considere necesaria, de aceptar o rechazar
una práctica y que liga contractualmente a dos titulares perfectamente identificares. El artículo 6
de la ley 23.798 establece que los profesionales que asistan a personas integrantes de grupos en
riesgo de adquirir el síndrome de inmunodeficiencia están obligados a prescribir las pruebas
diagnósticas adecuadas para la detección directa o indirecta de la infección. El decreto
reglamentario a su vez, se señala que "el profesional médico tratante determinará las medidas de
diagnóstico a que deberá someterse el paciente, previo consentimiento de éste. Le asegurará la
confidencialidad y previa confirmación de los resultados, lo asesorará debidamente. De ello se
dejará constancia en el formulario que a ese efecto aprobará el Ministerio de Salud y Acción
43
Social, observándose el procedimiento señalado en el art. 8". Este artículo dice que los
profesionales que detecten el virus de la inmunodeficiencia humana o posean presunción fundada
de que un individuo es portador, deberán informarle sobre el carácter infectocontagioso del mismo,
los medios y formas de transmitirlo y su derecho a recibir asistencia adecuada. El decreto
reglamentario dice que "la información exigida se efectuará mediante notificación fehaciente.
Dicha notificación tendrá carácter reservado, se extenderá en original y duplicado y se extenderá
personalmente al portador del virus H.I.V. Este devolverá la copia firmada que será archivada por
el médico tratante como constancia del cumplimiento de lo establecido por este artículo. Se
entiende por profesionales que detecten el virus a los médicos tratantes".

Responsabilidad médica y Bancos de Sangre

En el art. 7 de la ley se establece que es obligatoria la detección del virus y de sus anticuerpos en
la sangre humana destinada a transfusión, elaboración de plasma u otros de los derivados
sanguíneos de origen humano para cualquier u so terapéutico, debiendo ser descartadas las
muestras de sangre y hemoderivados que muestren positividad.

Responsabilidad médica y trasplantes

El art. 8 ya mencionado establece que es obligatoria la detección del virus y de sus anticuerpos en
los donantes de órganos para trasplante debiendo descontarse aquéllos que demuestren
positividad. Por otra parte en la legislación relativa a trasplantes de material anatómico entre seres
humanos se establece como prueba obligatoria la detección del virus H.I.V. en los donantes de
órganos y/ o tejidos.

Secreto médico, responsabilidad médica y S.I.D.A.

Donde más se pone de manifiesto el entrelazamiento de estos dos aspectos es en las cuestiones
laborales tanto en el ingreso como en la permanencia en una determinada actividad.

La detección del virus de la inmunodeficiencia humana como elemento del examen pre
ocupacional debe contar con el consentimiento del postulante ya que de no hacerlo se estaría
infringiendo el artículo 6 del decreto reglamentario.

El deber de información del médico al empleador está condicionado al tipo de tareas que
desarrolla el trabajador y la comunicación se justifica únicamente para impedir que el trabajador
siga cumpliendo tareas que signifiquen un detrimento para su salud, agravamiento de su
enfermedad o que represente un riesgo para terceros. Las directivas de la O.M.S. y de la O.I.T.
dice que "la infección por el virus del S.I.D.A. no entraña por sí misma limitación alguna para la
44
aptitud para el trabajo. Si ésta se encuentra manoscabada se deberán tomar medidas para
efectuar un cambio razonable de las condiciones de trabajo. La infección por el H.I.V. no se motivó
para el cese de la relación laboral debiendo ser tratados como cualquier otro trabajador enfermo".

En síntesis: se justifica la revelación al empleador si el trabajo perjudica al trabajador o si por las

características de las tareas pueda transmitirse a otro trabajador.

De esta forma queda bajo el criterio médico el manejo de esa información y el médico decidirá si
revelará o no, ese dato. La armonización de los principios en juego deberá conciliar el derecho a la
privacidad y a no ser discriminado frente al derecho de la comunidad que exige medidas para el
control de la enfermedad debiendo resolverse ese conflicto en forma particular en cada caso que
se presente.

4 ABORTO

En primer término diremos que el aborto está contemplado en el Código Penal en el Libro
Segundo (De los delitos) Título I, Capítulo I —Delitos contra la vida—en los artículos 85 a 88 que
seguidamente analizaremos:

El artículo 85 sanciona a quienes provoquen la interrupción del embarazo o sea a los autores del
aborto criminal. Se pena con reclusión o prisión de 3 a 10 años al que obrare sin el consentimiento
de la mujer. Dicha pena podrá elevarse hasta 15 años si el hecho fuera seguido de la muerte de la
mujer. El mismo artículo en su parte final señala que la pena de reclusión o prisión será de 1 a 4
años si se obró con el consentimiento de la mujer mientras que la pena será de 6 años si el hecho
tuviere como consecuencia, además, la muerte de la mujer.

Como vemos este artículo sanciona a quienes provoquen el aborto, variando la pena según se
haya tenido, o no, el consentimiento de la mujer y se produjere, o no, la muerte de la madre.

El artículo 86 en su primera parte agrava las penas del artículo 85 cuando el autor fuere médico,
obstétrica o farmacéutico inhabilitándolos por el doble tiempo del de la condena, si "abusaren de
su ciencia o arte para causar el aborto o cooperaren a causarlo". En la segunda parte de este
artículo se contemplan los abortos provocados pero no punibles, o sea, no sancionables ya que
dice que "El aborto practicado por un médico diplomado con el consentimiento de la mujer encinta
no es punible en las siguientes circunstancias:

45
1."Si se ha hecho con el fin de evitar un peligro para la vida o salud de la madre y si este peligro
no puede ser evitado por otros medios".

Esta es figura jurídica del aborto terapéutico. Es necesario destacar que para efectuarlo es
necesario contar con el consentimiento de la mujer embarazada y que no hace falta solicitar la
autorización judicial para realizarlo ni tampoco informar que se ha practicado. Es aconsejable la
realización de una junta médica, uno de cuyos miembros debe ser especialista en la patología que
presenta la paciente. Las conclusiones de esa junta deberán constar en la historia clínica. Resulta
esencial la existencia de un peligro cierto para la salud de la madre siendo el daño que se quiere
evitar, una amenaza comprobable que justifique la práctica de la interrupción del embarazo.

Es cada vez más restringida la necesidad de la interrupción del embarazo por razones
terapéuticas. Las indicaciones bien documentadas son la enfermedad cardíaca persistente
después de una descompensación cardíaca previa y la enfermedad cardiovascular hipertensiva, o
sea, la eclampsia y preclamsia severas.

En este último caso la decisión médica está condicionada a la respuesta terapéutica y a la

vitalidad y madurez fetal siendo índices de gravedad: la disminución de la función renal; la
alteración de la función hepática; las alteraciones de coagulación; el síndrome HELLP; el edema
agudo pulmonar y las alteraciones neurológicas.

Otra indicación es el carcinoma invasor del cuello del útero.

2. En el inciso 2) de este artículo se señala que podrá efectuarse el aborto "si el embarazo
proviene de una violación o de un atentado al pudor cometido sobre una mujer idiota o demente".
En este caso, el consentimiento de su representante legal deberá ser requerido para el aborto.

Tenemos así configurado el denominado aborto jurídico o eugénico.

En este sentido, hay que destacar que la legislación actual no autoriza la práctica del aborto en
caso de violación en mujeres normales. Solamente lo autoriza en caso de que el delito de
violación o atentado al pudor -hoy "abuso sexual"—hubiere sido cometido en una "mujer idiota o
demente" de resultas del cual la mujer queda embarazada.

Cabe acotar que, por definición, el "acceso carnal" sin consentimiento válido, como sucede en el
caso de la alienada, constituye una violación.

Dentro de la "idiocia" se incluye el retraso mental moderado y grave, excluyéndose a la "débil

mental" o sea el retraso mental leve.

46
Cuando el Código habla de "mujer demente" quiere significar "demente en sentido jurídico o sea lo
que en psiquiatría es psicosis o alienación.

Sintetizando puede decirse que:

1) La ley autoriza la interrupción del embarazo en los casos en que el embarazo sea la resultante
del abuso sexual realizado sobre una alienada, en las condiciones señaladas (idiota o demente).

2) Es necesario que el representante legal de la mujer "idiota o demente" preste el consentimiento

para efectuar el aborto y solicite la autorización judicial para practicarlo.

En el artículo 88 se establece la pena que recibe la mujer que practique su propio aborto o
consintiera que un tercero se lo practique. En efecto, dicho artículo expresa textualmente que
"será reprimida con prisión de 1 a 4 años la mujer que causare su propio aborto o consintiere en
que otro se lo causare. La tentativa de la mujer no es punible".

Dado que el conocimiento por parte de las autoridades de la existencia de este delito se Hace en
base a las revelaciones efectuadas en la consulta médica, se plantea la relación entre este delito y
el de violación de secreto profesional. Esta cuestión ha originado un debate tanto en el campo del
Derecho como en el terreno médico, que data de muchos años y que se mantiene, existiendo dos
corrientes de pensamiento un tanto irreductibles. No obstante la controversia de opiniones acerca
de si el médico que asiste a una paciente, tanto en una institución pública como en privado, debe
o no, denunciar maniobras abortivas de las que toma conocimiento con motivo del ejercicio de su
profesión, hay en general, un consenso que tiende a proteger la privacidad y confianza que la
paciente deposita en el médico, privilegiando así el secreto profesional en los términos del artículo
156.

En esta línea de pensamiento se inscribe la doctrina que surge del "plenario Frías" del 26-8-66
resuelto por mayoría, por la Cámara Nacional Criminal y Correccional de la Capital Federal en el
que por 10 votos contra 7 resolvió que "no puede instruirse sumario criminal en contra de una
mujer que haya causado su propio aborto o consentido en que otro se lo causare sobre la base de
la denuncia efectuada por un profesional del arte de curar, que haya conocido el hecho en
ejercicio de su profesión o empleo —oficial o no—pero sí corresponde hacerlo en todos los casos,
respecto de sus coautores, instigadores o cómplices".

Entre los motivos de este fallo plenario se advirtió la colisión entre lo establecido en el artículo 88
del Código Penal y el precepto constitucional del artículo 18 que dice "Nadie está obligado a
declarar contra sí mismo".
47
Creemos que el médico, en resguardo de su responsabilidad profesional, no viola el secreto
médico cuando, durante el ejercicio de su profesión, toma conocimiento de la existencia de
maniobras abortivas comunicando el hecho a la autoridad policial. En esa situación la justa causa
se concreta en la existencia de un delito, por lo que está obligado a denunciarlo. La ley y la
jurisprudencia son claras en el sentido ya que a raíz de esa denuncia "no puede instruirse sumario
criminal en contra de la mujer... pero sí corresponde hacerlo en todos los casos respecto de los
coautores, instigadores o cómplices" (Plenario Frías).

Al tipificar la figura del aborto criminal "como la interrupción provocada del embarazo con muerte
del producto de la concepción, en cualquier momento del mismo" lo que la ley protege es vida de
la "persona por nacer" o sea que pena el homicidio o sea, la muerte de quien tiene el derecho a la
vida desde el momento de la concepción, porque cabe recordar, que el Código Civil establece que
la existencia de las personas comienza desde "la concepción en el seno materno".

La cuestión es bien clara: si se mata a la persona por nacer será un aborto mientras que si da
muerte a una persona de existencia visible o sea después del nacimiento, será homicidio.

Los elementos que caracterizan al aborto criminal son entonces:

a) la intención del autor;

b) la interrupción del embarazo en cualquier momento del mismo, y,

c) la muerte de la persona por nacer.

48
4.1 Tipos de Aborto

Las técnicas que se utilizan para provocar el aborto son las siguientes siendo importantes su
conocimiento porque son signos que el médico debe buscar cuando debe realizar el diagnóstico
médico legal:

Técnicas quirúrgicas:

Dilatación cervical seguida de evacuación uterina:

1. curetaje;

2. aspiración al vacío (curetaje por aspiración);

3. dilatación y evacuación.

Aspiración menstrual o miniaborto.

Laparotomía:

1. historotomía;

2. histerectomía

Técnicas médicas:

Oxitocina intravenosa.

Soluciones hipertónicas intraamnióticas:

—solución fisiológica al 20%;

—urea al 30%.

Postaglandinas E y F y análogos:

—inyección intraamniótica;

—inyección intraovular.

—inserción vaginal;

—inyección parenteral;

—ingestión oral.

49
Antiprogesteron a s.

Diferentes combinaciones de los anteriores.

4.2 Riesgos de la Inducción al Aborto

Se ha comprobado la producción de hemorragias severas, sepsis, shock bacteriano e insuficiencia

renal aguda. Puede haber infecciones uterinas como endomiometritis y parametritis con peritonitis
localizada o generalizada. Las complicaciones son variadas y algunas de ellas pueden llevar a la
muerte y dependen de la técnica que se haya empleado. Las más comunes son las siguientes:

1) Embolia gaseosa.

2) Perforación del útero sola o acompañada de la perforación de otras vísceras con infección
concomitante.

3) Endomiometritis.

4) Aborto séptico.

50
5 INFANTICIDIO

El art. 325 del Código Penal llama infanticidio a la muerte causada a un niño dentro de las 72
horas de su nacimiento, por alguno de los ascendientes consanguíneos.

La integración del delito de infanticidio está condicionada a demostrar lo siguiente: a) que el niño
nació vivo, y b) que era recién nacido, condiciones que exigen peritaje. Por lo común, la
consanguinidad no es motivo de dictamen pericial.

La mejor prueba de que el niño nació vivo se consigue si se demuestra que el mismo respiró. Para
ello se usan la docimasia macroscópica, la docimasia hidrostática y la docimasia histológica.

5.1 Docimasia Macroscópica

Los pulmones que no han respirado reposan en la columna vertebral; al iniciarse la respiración,
llenan la cavidad torácica. Si se examina con una lupa de 10 diámetros la superficie de un pulmón
que ha respirado, habrá una superficie jaspeada, finamente lobulada y con numerosas y pequeñas
vesículas de tamaño uniforme. Estos hallazgos integran la docimasia macroscópica positiva.

La superficie es lisa, uniforme y no hay vesículas del mismo tamaño, significa que el pulmón no ha
respirado, en cuyo caso existirá docimasia macroscópica negativa. La uniformidad en el tamaño
de las vesículas es importante, porque cuando un pulmón ha sufrido putrefacción muestra también
vesículas, pero éstas son de tamaño francamente desigual. La explicación es sencilla: los alveolos
normales son iguales. Al llenarse de aire darán vesículas de tamaño uniforme; en cambio, en la
putrefacción habrá ruptura irregular de alveolos, que formarán cavidades de tamaño variable; por
tanto, las vesículas no serán uniformes.
51
5.2 Docimasia Hidrostática

En un recipiente lleno de agua se depositan los órganos torácicos (pulmones, corazón y timo) que
han sido seccionados, al mismo tiempo, en su posición anatómica.

Si los órganos flotan, la docimasia hidrostática será positiva y se completará con las maniobras
siguientes: los pulmones separados y los pequeños fragmentos de pulmón, aun después de haber
sido comprimidos con los dedos, flotan. El aire que contienen los alveolos los hacen flotar; a su
vez, los fragmentos comprimidos con los dedos flotan porque no es posible expulsar todo el aire.
Por último, al comprimir bajo el agua pequeños fragmentos de pulmón, el aire contenido en ellos
aparecerá en la superficie del agua como pequeñas burbujas. Esto mismo puede pasar con un
pulmón putrefacto, pero una vez expulsado el aire con los dedos, el trozo de pulmón ya no flotará.
La prueba hidrostática no es totalmente confiable; la atelectasia resulta secundaria; por su parte,
la neumonía y los infartos, así como las alteraciones que sufre un niño quemado, la modifican
hasta el punto de originar errores de diagnóstico. Afortunadamente, la docimasia histológica evita
tales errores, ya que el patólogo la reconoce con facilidad bajo el microscopio.

52
5.3 Docimasia Histológica

Si se encuentra macerado un feto, cabrá afirmar que murió antes de nacer. Se debe distinguir
entre un feto macerado y otro putrefacto: éste tiene piel verdosa, hay abundante gas en la cavidad
abdominal, pulmón e hígado y su olor es fétido.

Durante el parto, el niño pudo morir por lesiones traumáticas (como la comprensión de la cabeza
en pelvis estrecha) o por asfixia: procedencia de cordón, circulares de cordón, cordón corto,
inserción velamentosa del cordón, desprendimiento prematuro de la placenta, tetania uterina o
eclampsia. En estos casos, el sufrimiento fetal se acompaña de grados diversos de anoxia, que se
traduce en congestión hepática y cerebral hemorragias meníngeas y petequias.

La asfixia intrauterina provoca movimientos respiratorios que pueden motivar aspiración de líquido
amniótico. En este caso, el examen histológico de los pulmones revela células escamosas, pelos y
grasa.

5.4 Muerte Natural del Niño

Después del nacimiento, la muerte natural del niño es relativamente frecuente y puede deberse a
hemorragia cerebral o meníngea en 29% (cifras de Simonin), prematurez en 23%, asfixia en 16%,
causas diversas en 16%, heredosífilis (neumonía alba) en 8%, malformaciones congénitas en 6%,
o a causas desconocidas en 2%.

Del libro de Martínez Martínez, La salud del niño y del adolescente, se reproduce el siguiente
cuadro relativo a las causas y tasas de mortalidad neonatal precoz (primera semana).

TODAS LAS CAUSAS NUMERO 24929 TASA 0.5%

1.Neumonía 5 482 210.2%
2.Inmaturidad no calificada 4 238 162.5%
3.Asfixia del recién nacido no 2 729 104.7%
especificada
4.Enfermedad diarreica 858 32.9%
5.Septicemia 627 24.0%
6.Enfermedad hemorrágica 628 24.1%
7.Enfermedad de membrana 441 16.9%
53
hialina y síndrome de
dificultad respiratoria
8.Anomalías congénitas del 290 11.1%
aparato circulatorio
9.Tétanos 276 10.6%
La tasa total es por 1000 nacidos vivos y la tasa específica por 100 000 nacidos vivos.
Estadísticos vitales de los Estados Unidos Mexicanos, 1970 – 1974.

5.5 Muerte Criminal

Finalmente tenemos a las muertes sospechosas de criminalidad, las cuales son todas las muertes
en que haya algún indicio, de índole médica o no, que a priori impida descartar su origen criminal.
Por esta razón, la muerte súbita se ha considerado el ejemplo característico de muerte
sospechosa de criminalidad. Porque su presentación rápida y muy especialmente el carácter
inesperado, con desconocimiento de la causa última de muerte e imposibilidad de deducirla por la
lógica debido a la falta de antecedentes, no permiten descartar su origen violento.

5.5.1 Sofocación

Simonin señala que cuando la sofocación ha tenido lugar bajo un edredón o una manta, no existe
rastro que permita descubrir la causa de la muerte; sin embargo, en todo niño con alteraciones de
asfixia, en los labios narinas deben buscarse con una lupa pequeñas briznas de la cubierta del

54
edredón o de la manta, las cuales pueden revelar un acto criminal. Cuando la mano obstruye boca
y nariz, se encuentra pequeñas escoriaciones unguenales en las mejillas o infiltración sanguínea
subcutánea. La presencia del algodón, una porción de tela u otro cuerpo extraño en faringe,
laringe o tráquea revela que ha habido infanticidio.

5.5.2 Estrangulación

Cuando la estrangulación es manual, se ven múltiples estigmas ungueales en el cuello, o el surco

apergaminado del cordón, corbata o algún otro medio, en una circunferencia horizontal en el
cuello, cuando no es manual.

5.5.3 Traumatismo

El estrellamiento del cráneo contra el suelo o contra la pared causa fractura simple o múltiple que
puede diferenciarse de la originada por la confusión (golpe con martillo o pedazo de madera). En
ambos casos, el diagnóstico es relativamente sencillo y no puede confundirse con un traumatismo
accidental, porque una caída, según Ealcher (citado por Simonin), produce: a) fisura que parte de
una eminencia parietal y termina en la sutura sagital o coronal, b) fisura que conecta las suturas
bragmática y lamboidea, y c) fisura doble que se origina en la sutura sagital, para dirigirse a las
eminencias parietales. Tales fracturas no se parecen a las descritas en líneas anteriores, pues en
estas, como la violencia es mayor, suelen resultar múltiples; si acaso son simples, el curso de la
fisura será muy irregular.

55
Un recién nacido que fallece de muerte natural puede presentar lesiones en la cabeza, atribuibles
fácilmente a manos criminales. Estas lesiones son conocidas por los ginecoobstetras, quienes las
diagnostican con facilidad; el médico legista debe familiarizarse con ellas, para evitar errores.

Caput Succedaneum. Está formado por sangre y suero sanguíneo, es voluminoso y tiene la
apariencia de un hematoma traumático. El contenido lo identifica fácilmente.

Cefalohematoma. Es un hematoma subperióstico que se ve con cierta frecuencia; resulta

aparatoso, pero en pocos días se reabsorbe. Puede persistir de tres a 12 semanas después del
nacimiento y desaparece al cabo de este tiempo, sin tratamiento alguno. En casos especiales, se
ha recomendado la punción, la cual se debe practicar en quirófano con todas las técnicas de
asepsia, por el gran riesgo de infección.

Hemorragias meníngeas. Se encuentran en partos laboriosos, en aplicaciones de fórceps, y

pueden ser consecutivos a una anoxia de etiología diversa.

El traumatismo obstétrico puede causar fracturas craneanas o de huesos largos, en niños con
osteogénesis imperfecta. Un estudio radiológico del sistema óseo permite hacer el diagnóstico.

La sofocación y la estrangulación suelen ser procedimientos de infanticidio.

El primero, como ya se ha dicho, es a veces muy difícil de diagnosticar; por otra parte, el
infanticidio por heridas o por envenenamiento es raro. Hay varios métodos complicados con los
cuales algunas personas se imaginan que podrán eludir la acción de la justicia, pero en todas ellas
una buena autopsia, apoyada en métodos de laboratorio, permita hacer un diagnóstico correcto.

56
5.6 Definición de Recién Nacido

Para muchos obstetras, la caída natural del cordón umbilical establece el límite superior que
incluye a un niño entre los recién nacidos. La caída del cordón se inicia por la momificación del
extremo distal, que se arruga y reseca en dos o tres días. En la base del cordón se ve un círculo
rojizo a los dos o tres días de nacido, que se ulcera y exuda material purulento (necrosis), después
de lo cual cae el cordón. Esto sucede del sexto al décimo día después del nacimiento.

5.7 Edad del Feto

Mediante la fórmula de Balthazar Dervieux se puede calcular la edad del feto como sigue:

La edad en días es igual a la talla en centímetros por 5.6; se calcula por medio de la longitud de la
diáfisis ósea de los huesos largos:

Talla en centímetros = 5.6 por longitud del fémur + 8

= 6.5 por longitud del húmero + 8, y

= 6.5 por longitud de la tibia + 8 (longitud en centímetros).

El astrágalo empieza a osificarse al séptimo mes de la vida intrauterina, mientras que el calcáneo
comienza entre el quinto y el sexto mes.

6 SÍNDROME DEL NIÑO MALTRATADO

El síndrome del niño maltratado se conoce también con el nombre del síndrome del niño golpeado
o como abuso en el niño. Gil lo ha definido como las lesiones mínimas o mortales infligidas a un
niño por quien la cuida, mediante el uso de medios físicos, con exclusión de accidentes. A tal
definición cabe añadir el trauma moral, el cual a veces resulta más dañino para la persona que las
lesiones físicas. La mujer y el niño se consideraban seres inferiores, hasta que el cristianismo les
restituyó su eminente dignidad humana. La civilización actual, que se precia de ser justa y
progresista, habría dejado muy atrás el asesinato del niño varón, para impedir que los judíos
predominaran sobre el pueblo egipcio en tiempos de Moisés.

57
Por otra parte, fue terrible la crueldad de Herodes al mandar degollar a niños inocentes, así como
los crímenes cometidos por espartanos, quienes inmolaban infantes con defectos físicos en el
monte Taigeto y los arrojaban al vacío desde su cima; sin embargo, a las puertas del siglo XXI aún
se asesinan niños indefensos.

6.1 Manifestaciones Clínicas

El síndrome del niño maltratado puede ocurrir en cualquier edad pero afecta generalmente a
menores de tres años. En algunos casos, las manifestaciones clínicas se limitan a los resultados
de un solo episodio de trauma, pero más a menudo la salud del niño es muy baja y muestra
negligencia, que incluye higiene muy pobre de la piel, heridas múltiples de los tejidos blandos y
desnutrición.

Cuando hay una marcada discrepancia entre los hallazgos clínicos y la historia que relatan los
padres, se obtiene de hecho el diagnóstico del síndrome de niño maltratado.

Cuando no se encuentran nuevas lesiones en tejidos blandos o huesos mientras el niño

permanece en el hospital, se sospecha el síndrome del niño maltratado y tiende a excluir
enfermedades del esqueleto o del sistema hematopoyético en las cuales pueden ocurrir lesiones
espontáneamente o al menor traumatismo. El hematoma subdural con fractura de cráneo o sin ella
es un signo frecuente, en ausencia de fracturas de huesos largos. La característica distribución de
múltiples fracturas y la observación de lesiones en diferentes estadios de curación son
importantísimas para el diagnóstico.

58
Ocasionalmente, al examinar una lesión conocida se encuentran signos de otras no sospechadas.
Cuando los padres son considerados como los posibles causantes del síndrome, se debe
considerar un examen general del esqueleto, ya que puede proporcionar confirmación objetiva.

Para un buen médico, los huesos relatan la historia, si el niño es muy pequeño o se encuentra
asustado para contarla.

Entre 1962 y 1967, todos los estados de la Unión Americana establecieron legislaturas adecuadas
para manejar el abuso en el niño. En el meollo de las leyes había medios para facilitar el
descubrimiento del niño golpeado. La responsabilidad de la tarea recayó en la profesión médica.
Cada estado compele a los médicos y profesionales afines a informar a las autoridades
correspondientes, en cualquier caso de sospecha de niño maltratado. El abuso ocurre más a
menudo en la privacidad de los hogares y el médico o dentista suele ser el único contacto. En
1963, el Departamento de Salud expuso lo siguiente:

Todos los médicos, incluidos los osteópatas titulados, internos y residentes que atiendan un niño
para examen, cuidado o tratamiento, que tenga heridas serias, que le hayan infligido sus padres u
otras personas encargadas de su cuidado, que no sean accidente, debe hacer un informa
siguiendo lo prescrito en esta ley. Si el médico es miembro del personal de un hospital o institución
similar, lo notificará al encargado de la institución.

El informe oral deberá hacerse inmediatamente por teléfono o por los medios adecuados, a la
autoridad policiaca apropiada.

Tales informes deben contener: nombre y dirección del niño y sus parientes o el de las personas
responsables de su cuidado; la edad del pequeño y la naturaleza y extensión de las heridas, y
toda la información que juzgue pertinente el médico para establecer la causa de las heridas y la
identidad del culpable.

En los Estados de la Unión Americana se sigue y se aplica este estatuto, con algunas variaciones:
1. Si los informes son mandatorios o voluntarios. 2. Si son mandatarios, las sanciones que acarrea
la falta del informe. 3. Qué heridas deben informarse. 4. A quien debe dirigirse el reporte, y 5. El
contenido preciso del reporte.

Un informe mandatorio puede originar problemas para el médico porque se puede demandar a
éste por romper la relación médico-paciente, ya que se violó la confidencialidad. Por esta razón,
todos los estados de la Unión Americana promulgaron unánimemente procedimientos para

59
evitarlas: “Cualquier persona o institución que participe de buena fe al hacer un informe, tendrá
inmunidad a cualquier demanda civil o criminal en que pueda incurrir a causa de tal informe”

Además, cualquier temor de que los informes en casos de niños maltratados puedan dar origen a
demanda en relación con la confidencialidad y discreción entre médico y paciente, son infundadas
de acuerdo con la sección 9 de los principios de la ética médica de la AMA.

Hasta el presente, la experiencia terapéutica con los padres de los niños maltratados es mínima.
El consejo que se les da en las agencias sociales está muy lejos de tener buen resultado. No
sabemos si se ha tenido éxito con el tratamiento psiquiátrico. En general, los psiquiatras saben
que los psicópatas o sociópatas raramente se curan. Se requiere una mayor investigación
psicológica del carácter y estructura psíquica de los padres agresivos.

Un mejor entendimiento en los mecanismos implicados en el inicio y la liberación de los impulsos

agresivos ayudará a un diagnóstico temprano, la prevención del ataque y el tratamiento de los
padres.

Un médico debe ser muy suspicaz en el diagnóstico del niño maltratado en los siguientes casos:
a) hematoma subdural; b) fracturas múltiples no explicadas; c) fracturas en diferentes estadios de
consolidación; d) falta de desarrollo somático; e) edemas y escoriaciones, y f) muerte repentina.

6.2 Hallazgos Radiológicos

Los signos radiológicos resultan de una combinación de circunstancias: edad del paciente,
naturaleza de la herida, tiempo transcurrido antes del examen y si el episodio traumático ocurrió
una o varias veces.

6.3 Edad

Por lo general, los niños son menores de tres años. En esta edad, la relativa cantidad de cartílago
radiolúcido es grande; por tanto, las alteraciones anatómicas del cartílago son difíciles de ver.

El periostio en los niños no está insertado firmemente en el hueso subyacente como lo está en
niños mayores y en adultos, y es fácilmente desprendible de la diáfisis con hemorragia. En los

60
niños puede haber hematomas subperiósticos masivos, que eleva el periostio activo causando
formación de hueso nuevo en un sitio relativamente alejado de la diáfisis.

6.4 Naturaleza de la Herida

La facilidad y frecuencia con que un niño es asido de brazos y piernas para zarandearlo, hace que
estas heridas sean las más frecuentes del síndrome. Las fuerzas aplicadas por el adulto al
apoderarse de la extremidad de un niño comprende tracción y torsión; éstas son las fuerzas más
adecuadas para producir separación de epífisis y desgarradura de periostio. Las fracturas de las
diáfisis resultan de golpes directos o de fuerzas que doblan y comprimen. Sólo cuando se produce
una fractura, dislocación o separación epificial habrá signos de herida ósea. De no ser esto, no
habrá signos de herida ósea durante la primera semana posterior a la herida. Los cambios
reparativos se harán manifiestos de 12 a 14 días después del trauma. Dichos cambios son más
activos en los huesos en crecimiento de los niños que en los adultos, que se manifiestan
radiológicamente por una excesiva reacción ósea que ha sido confundida con cambios
neoplásicos.

6.5 Repetición del Trauma

Éste probablemente sea el más importante de los factores que producen signos radiológicos del
síndrome. Las heridas repetitivas pueden provocar lesión en un área y luego en otra, en diferentes
estadios de evolución. Puede haber irregularidades de mineralización en la metáfisis de alguno de
los huesos tubulares, con ligera falta de alineación del centro de osificación de la epífisis
adyacente. En otra parte puede haber reacción subperióstica activa y abundante, pero bien
calcificada, con ensanchamiento de la diáfisis hacia la extremidad del hueso. Uno o más huesos
pueden demostrar engrosamiento cortical.

6.6 Estadísticas

En Estados Unidos de América, cada año, de 69 000 a 4 000 000 de niños son maltratados. Un
cálculo realista revela que por lo menos son 1 600 000 los niños golpeados, de los cuales 2 000
resultan asesinados.
61
¿Cuáles son las estadísticas al respecto en la República Mexicana? La respuesta es incierta,
debido a lo siguiente: a) muchos casos pasan inadvertidos por falta de diagnóstico, y b) se
considera normal que los padres corrijan la conducta de los hijos mediante golpes o acciones
brutales. Las leyes mexicanas no castigan a quienes ejercen la patria potestad, si las lesiones que
causan al niño no ponen en peligro la vida y tardan menos de 15 días en sanar (primera parte del
art. 279 del Código Penal). La cuestión de que los tutores no abusen de su derecho o de corrijan
con crueldad o frecuencia innecesaria es inoperante porque no se define cuándo hay abuso,
crueldad o frecuencia innecesaria. Si se ha de ser congruente con el progreso, en todos los
órdenes se debe proteger al niño de varios modos, como los siguientes:

a) Identificar al niño del que se ha abusado

b) Proporcionarle atención médica

c) Reconocer a los parientes abusivos para amonestarlos o castigarlos

d) Informar del abuso a las autoridades competentes

6.7 Tipos y Niveles en que Ocurre el Abuso

El abuso del niño ocurre en tres niveles: en la familia, en las instituciones y en la sociedad. El
abuso puede ser físico, por descuido, sexual y emocional; sin embargo. Con frecuencia se
combinan estas formas.

El traumatismo no accidental y sus consecuencias constituyen la esencia del abuso físico. Las
lesiones varían desde una laceración simple hasta la muerte; por ejemplo, se golpea al niño con la
mano abierta o con el puño, se le castiga a puntapiés o se utiliza algún instrumento contundente
(como un cinturón, un látigo, un trozo de madera o varilla de hierro), se le quema al apagarle
cigarrillos encendidos en su piel delicada, o en glúteos y palmas o se le aplican planchas o
cacharros calientes.

El abuso por descuido es consecuencia directa de la organización social de la actualidad. Así, son
comunes las familias numerosas con escasos recursos económicos que no alcanzan para vestir y
dar alojamiento adecuado al niño, mucho menos para procurarle alimento suficiente y sano. El
abuso sexual, causado por la incultura, la pobreza y la promiscuidad, ocurre por lo común entre
padres e hijas o entre parientes y niños pequeños; además, puede ser agresivo y provocar

62
lesiones, sobre todo en áreas genitales, o no agresivo, pero insano y morboso, que deja honda
huella en el alma del niño inocente.

El abuso emocional se presenta en niños cuyos padres riñen con frecuencia y originan un
ambiente de inseguridad, causante del miedo o terror, que al penetrar en el inconsciente del
infante formará un adulto neurótico. Lo mismo ocurre en los hogares destruidos por el divorcio o,
lo que hoy es tan común, en la atmósfera en que vive la madre soltera.

Los niños de quienes se abusa más continuamente son los de dos o tres años de edad, en tanto
que los abusos sexuales se ven más a menudo en niños que se acercan a la adolescencia.

Aunque la incidencia precisa del abuso sexual en niños es desconocida, Serafino estima que 336
000 niños de todos los niveles económicos son objeto de abuso sexual cada año en los Estados
Unidos de América.

El caso no informado, en el cual las autoridades no tienen conocimientos del abuso, se estima que
asciende de 100 000 a 500 000 al año. La falta de aviso a las autoridades no sólo se debe a que
las madres o familiares de la víctima quieren evitar el escándalo o complicaciones, sino que
numerosos médicos no reconocen los genitales normales de una niña, incluida la medida del
orificio himeneal. Además, muchos médicos no consideran importante el abuso sexual para la
trasmisión de las enfermedades venéreas y éstas constituyen uno de los hechos de la violación.
Siempre que se encuentre una enfermedad venérea se debe sospechar violación.

El criterio para diagnosticar abuso sexual incluye identificación de espermatozoides o fosfatasa

ácida; evidencia física: tipo y distribución de las lesiones, condición del himen y el esfínter anal;
inflamación específica o no específica, genital o anal; presencia de cuerpos extraños como pelos o
fibras; relatos de testigos e historia.

6.8 Diagnóstico

Las lesiones de piel y tejido subcutáneo son las más comunes; así, las marcas del instrumento
utilizado dejan huellas reconocibles (escoriaciones en asa, marca de la hebilla, rasguños, etc.). El
10% de las lesiones son quemaduras causadas erróneamente para corregir la falta de control de
los esfínteres, o bien, se sumerge la región glútea del niño en agua hirviendo.

63
Las lesiones en la boca son importantes por cuanto el dentista puede hacer el diagnóstico del niño
golpeado, al observar dientes faltantes o lesiones de carrillo, lengua y encías que no son
explicables por causas ordinarias. Por otra parte, las mordeduras son características del síndrome
del niño maltratado, de modo que puede haber fracturas dentales, pérdida o soltura de dientes y
decoloración dentaria por hemorragia de la pulpa.

El diagnóstico del síndrome del niño maltratado se puede hacer mediante un interrogatorio a los
padres, parientes o tutores, quienes, sin embargo, a sabiendas de que son los autores del daño,
mienten para ocultar su falta. Así, primero dan explicaciones inadecuadas a la etiología de las
lesiones encontradas en el niño, y luego no buscan atención médica inmediata a las lesiones que,
según ellos, fueron accidentales.

También al interrogar al niño se obtienen datos fidedignos, pues éste señala, inocente y
candorosamente, a quienes lo maltratan. Esto es común sobre todo en el niño menor de 10 años;
en cambio, la niña adolescente que ha sido objeto de abuso sexual calla por temor a sufrir
represalias.

6.9 Cómo se Reconoce al Niño Maltratado

El niño golpeado no sonríe y tiene una mirada inexpresiva que no refleja emociones, pero en ella
se adivina el miedo a una soledad trágica. En su cuerpo se ven lesiones recientes y antiguas, las
equimosis en banda del cinturón, las huellas en asa de la soga doblada, las orejas de coliflor y los
dientes flojos, rotos o ausentes. Hay brutalidad en los golpes infligidos con los nudillos en el
cráneo, que producen fácilmente hemorragias subdurales o cefalohematomas, o en plena cara,
que causan desde ojos morados hasta el desprendimiento de la retina y la dislocación del
cristalino.

Mediante el otoscopio, el pediatra puede detectar una hemorragia en el oído medio, que se
traduce en una fractura del cráneo. Aproximadamente. 50% de los niños con hemorragia subdural
no se asocian a fractura del cráneo, y con frecuencia los tegumentos suprayacentes no muestran
alteraciones patológicas. Por otra parte, cuando los huesos del cráneo están fusionados por el
aumento de la presión intracraneal, se detecta edema de la papila.

La parálisis de la neurona motora superior puede significar traumatismo intracraneal, así como de
la parálisis de la inferior se deduce traumatismo de la médula espinal. A su vez, las lesiones tórax

64
suelen ser fracturas de costillas, que pueden desgarrar el pulmón y causar neumotórax,
hemotórax y enfisema subcutáneo.

Los golpes en el abdomen pueden causar rupturas de intestinos, con peritonitis y muerte,
desgarros de hígado y bazo con gravísimas hemorragias intraperitoneales, y lesiones de páncreas
con peritonitis por necrosis enzimática o formación de seudoquistes.

Muchas veces se ha visto a un niño zarandeado de su brazo por una madre impaciente y
frenética, así como un padre sádico que retuerce con ambas manos la pierna del pequeño y le
causa una fractura en espiral; sin embargo, lo más trágico en el en el medio mexicano es el abuso
sexual en niñas entre los 6 y los 14 años de edad. En rara ocasión se ven lesiones recientes como
equimosis o desgarros en el área genital. Tales niñas han sido violadas con meses o años de
anticipación y sólo su confesión catártica a una amiga, quien luego lo relata indiscriminadamente,
pone sobre aviso a la madre, la cual a destiempo lo hace conocer a las autoridades.

Es urgente tomar medidas para evitar que siga abusando de las niñas. Si no es posible acabar
con el problema social de hogares hacinados y promiscuos, es factible intentarlo con alguno de
ellos, mediante la visita domiciliaria por personas debidamente capacitadas.

6.10 Características del Niño Maltratado

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BIBLIOGRAFIA

Tello, F. (2010). Medicina Forense. México: Oxford

Vargas, E. (2010). Medicina Legal. México: Trillas

FUENTES ELECTRÓNICAS

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http://evirtual.uaslp.mx/FMed/Documentos%20compartidos/patito,%20jose%20angel%20-
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