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McWilliams, N. Psychoanalytic Diagnostic. Understanding Personality Structure in the Clinical Process. New
York: The Guilford Press (2011).
En esta primera parte del capítulo la autora describe a los pacientes organizados
caracterológicamente dentro de la modalidad depresiva. Lamenta que las dinámicas
depresivas y maniacas ya aparezcan en el DSM-III bajo el epígrafe “Trastornos del estado de
ánimo”, porque a su juicio esto privilegia los aspectos afectivos, en detrimento de procesos
internos con la misma importancia fenomenológica como los imaginativos, cognitivos,
comportamentales y sensitivos. Además, sugiere que esta decisión está relacionada con la
vinculación de los miembros del grupo de trabajo a empresas farmacéuticas, que prefieren
considerar el sufrimiento mental en términos de trastornos aislados en lugar de verlos como
patrones de personalidad instaurados y con una baja respuesta a la medicación.
Según McWilliams los procesos cognitivos, afectivos, ideativos y sensoriales, tan llamativos
en la depresión clínica, funcionan en la psique de muchos psicoterapeutas a un nivel
imperceptible, crónico, estructurante y auto-perpetuante (empatizamos con la tristeza,
entendemos la autoestima dañada, buscamos cercanía y nos resistimos a la pérdida,
atribuimos el éxito terapéutico al esfuerzo del paciente y el fracaso a nuestra limitación
personal).
Se basa en el trabajo de Blatt (2004,2008) que examina dos modos de experiencia interna y
los enmarca en dos tipos de personalidad depresiva. Personalidad de tipo anaclítico o self-en
relación: es una versión anhelante, que expresaría su estado depresivo como: “estoy vacío,
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30/5/2018 Personalidad depresiva y maniaca (McWilliams, N. Diagnóstico Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proce…
En este apartado dedicado a analizar, pone el acento en la oralidad; la autora cree que la idea
de fijación oral es más intuitiva que teórica, dado que hay muchos pacientes con sobrepeso, o
a los que les gusta comer, beber, fumar, hablar, etc. También hace referencia a la culpa
parcialmente consciente, egosintónica y generalizada, especialmente presente en la
personalidad depresiva de tipo introyectivo. Se refiere luego a la tristeza, un sentimiento
omnipresente en la depresión anaclítica. Y nos alerta de lo engañoso que puede ser
homologar tristeza y depresión, dado que una personalidad depresiva puede estar libre de
síntomas distímicos, y además, como ya expuso anteriormente, duelo y depresión son
condiciones mutuamente excluyentes. Todavía añade más la autora al indicarnos que, una
escucha perspicaz puede aportarnos indicios de melancolía en una persona que siendo
psicológicamente fuerte y vivaz posee un carácter depresivo.
Cree que la depresión es un rasgo de familia, aunque es complejo determinar hasta que punto
es genético, o generado por el modo en que los progenitores depresivos se comportan
modelando en sus hijos reacciones distímicas, o por influencia sobre la estructura y
funcionamiento cerebral.
McWilliams pone el acento en el niño, y como este proyecta sus reacciones de rabia y dolor
en los objetos amados que le han abandonado. Y dado que asumir estos sentimientos es
demasiado doloroso y además interfiere con la esperanza de un amoroso reencuentro, son
expulsados de la conciencia y sentidos como una parte mala del propio self. Así, el niño
emerge de experiencias de pérdida o traumáticas, idealizando al objeto perdido, relegando en
su self los sentimientos negativos y, desde esta convicción de maldad interna, se esfuerza
para evitar que en el futuro ésta provoque nuevos abandonos. La autora señala que este
proceso es todavía más exacerbado en los casos de maltrato, donde el abusado cree que si
consigue comportarse suficientemente bien, la humillación cesará. Este mecanismo de vuelta
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30/5/2018 Personalidad depresiva y maniaca (McWilliams, N. Diagnóstico Psicoanalítico. Comprendiendo la estructura de personalidad en el proce…
Dado que los niños son dependientes, si deben depender de una persona a la que perciben
como poco fiable o con malas intenciones, tienen la opción de elegir entre aceptar o negar la
realidad. Si aceptan esta realidad, generalizarán que la vida no tiene sentido, está vacía, no
puede cambiarse, y se quedan con un sentimiento de incompletud, vacío, anhelo, inutilidad y
una desesperanza existencial. Esta sería la versión anaclítica de la depresión; se sienten
víctimas, pasivas y sin poder. Por el contrario, en la versión introyectiva, dado que no soportan
vivir con miedo, niegan que aquellos con los que tienen que contar no son de fiar, lo que les
lleva a decidir que la fuente de su infelicidad está dentro de sí mismos, conservando así la
esperanza de que si son capaces de mejorar, tendrán el poder de cambiar sus circunstancias
y vivir una vida mejor. Se sienten mal pero con poder dentro de esa maldad.
Patrones relacionales
Señala la autora que las tendencias depresivas no sólo vienen de la mano de duelos
inadecuadamente resueltos, sino también a través de situaciones que derivan en una mala
interpretación o confusión, dificultando al niño entender de un modo realista qué ocurrió. En
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los momentos en los que el niño se siente abrumado por las circunstancias, es necesario dar
explicaciones adaptadas a su edad para contrarrestar sus interpretaciones auto-referenciales
y moralistas. Aún así, la autora señala que si se produce una gran pérdida en la fase de
separación-individuación, prácticamente quedan garantizadas las dinámicas depresivas,
aunque se hayan dado explicaciones orientadas a contrarrestar el mundo mágico y
categórico de esta etapa.
Considera la autora que la combinación de abandono real o emocional y crítica parental (“eres
un llorón; para de sentir lastima por ti; deja de lloriquear…”) es especialmente proclive a
generar dinámicas depresivas. En estos casos, el niño siente particularmente peligroso
enfadarse ante el abuso emocional de los padres, dado que ya se ha instalado el miedo al
rechazo dentro de él.
Algunos pacientes depresivos han sido el miembro de la familia con mayor capacidad de
conexión emocional. Se les ha patologizado, despreciado y acusado de ser hipersensitivos o
de reaccionar en exceso, y ellos han continuado cargando internamente con estos adjetivos
añadiéndolos a su sentimiento general de inferioridad. En otras ocasiones, este particular
talento emocional ha servido para sentirse únicamente valorados si cumplían con la función
de pseudo-terapeuta familiar.
McWilliams concluye este apartado refiriéndose a nuestras sociedades, en las que los adultos
no tienen una escucha adaptada a las necesidades de los niños, donde son comunes las
rupturas familiares y en las que el dolor emocional tiende a ignorarse a base de medicación.
Cree que los seres humanos no estamos diseñados para manejar en nuestras relaciones
tanta inestabilidad como la existente en la sociedad actual.
El self depresivo
Muy a menudo las personas con depresión de tipo introyectivo manejan su dinámica
inconsciente ayudando a otros para contrarrestar su culpa. Haciendo el bien, mantienen
estable su autoestima y evitan episodios depresivos. Muchos psicoterapeutas pertenecen a
este grupo y, aún careciendo de dinámicas de tipo depresivo, la autora menciona que en su
experiencia y aunque pueda parecer paradójico, durante el segundo año de prácticas los
alumnos tienden a vivir un periodo depresivo.
Hay mayor número de mujeres que de hombres que utilizan estrategias depresivas para
afrontar los problemas emocionales. La autora explica este dato desde la teoría feminista de
los 70 y 80: generalmente el principal cuidador del niño es una mujer y a la hora de adquirir
una identidad de género los hombres lo hacen por su diferencia con la madre y las mujeres
por su identificación con ella. Por esta razón los hombres utilizan menos la introyección ya
que su masculinidad se confirma, no por medio de la fusión, sino gracias a la separación.
Ellas utilizan más la introyección, dado que su sentido de femineidad deriva de la conexión. El
hombre utiliza la negación y actúa de modo contra-dependiente cuando se siente vacío, en
lugar de experimentarse a sí mismo como necesitado y deseoso de contacto al modo
anaclítico.
Transferencia y contratransferencia
Según progresa la terapia, los introyectivos proyectan menos su actitud hostil y viven más
directamente su rabia y crítica hacia el terapeuta. Entonces verbalizan que no esperan recibir
ayuda y que no servirá de nada lo que el terapeuta haga. McWilliams cree que es importante
tolerar esta fase, no recibirlo como una crítica personal y consolarse con que se están
deshaciendo de las auto-críticas que les hacían tan infelices. Los anaclíticos comienzan a ser
críticos al darse cuenta de que, aunque tienen una relación cercana con el terapeuta, hay
cosas que deben resolver por sí mismos. En la experiencia de la autora, cuanto más acepta
sus quejas, es más probable que hagan cambios por sí mismos fuera de la sesión.
Es más fácil, en opinión de la autora, trabajar con los clientes introyectivos más sanos porque
sus fallas básicas son prácticamente inconscientes y les resultan ajenas al hacerse
conscientes. El despiadado odio hacia sí mismos, de los pacientes borderline y depresivos
psicóticos, es muy infrecuente en pacientes medicados, como si la dinámica depresiva fuera
químicamente ego distónica y quedara al nivel de analizabilidad de un paciente depresivo
neurótico. También es más fácil trabajar con los clientes anaclíticos más sanos, aunque puede
ser muy irritante su pasividad subyacente. Cuando los pacientes con dinámicas depresivas
están a un nivel borderline y psicótico es mucho más difícil, dado que se perciben como
carentes de recursos internos y creen firmemente que el terapeuta debe arreglar sus cosas,
con el añadido de que la medicación refuerza la idea de que la ayuda debe venir de fuera.
Con pacientes introyectivos McWilliams cree que es fundamental poner de manifiesto sus
pensamientos implícitos a cerca del, temido como inevitable, rechazo, incluyendo sus
esfuerzos por ser “bueno” para prevenirlo. Su mejora depende del trabajo dirigido hacia la
creencia interna del paciente sobre su maldad y el papel que juega en las perdidas. Para
aquellos pacientes introyectivos con un mejor funcionamiento resulta útil, para que tomen
contacto con su crónica y automática vigilancia, la utilización en terapia del diván u otras
opciones que minimicen el contacto visual.
En el caso de los anaclíticos, ya sabemos que tan pronto como se sienten cuidados mejoran
pero al dejar el tratamiento vuelven a experimentar sus síntomas. Dado que requiere tiempo
internalizar la figura confiable y positiva del terapeuta, es recomendable que la duración del
tratamiento sea prolongada y que el final del mismo esté abierto para evitar que se recree la
ruptura de relaciones de modo prematuro sin que el paciente tuviera control sobre la situación
y que refuerzan inconscientemente su creencia sobre su incapacidad para mantener
relaciones. Si por cualquier motivo es necesario terminar antes de la finalización del
tratamiento es especialmente importante explicitar el significado que el paciente da a esta
pérdida.
Al tratar de tomar contacto con sus sentimientos negativos, la autora apunta que los pacientes
lamentan no poder asumir el riesgo de mostrar hostilidad hacia el terapeuta. Detrás de esta
actitud, subyace la idea de que enfadarse aleja a la gente. Puede ser revelador ayudarles a
admitir sentimientos negativos y comprobar el modo en que se facilita la intimidad en la
relación. Así mismo, es importante enseñarles que el enfado interfiere en las relaciones
únicamente si, aquel del que se depende afectivamente, reacciona de modo patológico,
siendo esta una experiencia común en la infancia de los pacientes depresivos.
Otro apunte interesante de la autora, es que los comentarios de apoyo a una persona inmersa
en el desprecio a sí misma pueden agravar su depresión, dado que el paciente transforma
internamente este hecho del siguiente modo: “Si el terapeuta me conociera realmente no
podría decir esas cosas positivas sobre mi, he debido embaucarle y soy malo por engañar a
esta buena persona. Además, no puedo fiarme de su ayuda porque se le lía con facilidad.”
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Por tanto, prosigue la autora, para mejorar la autoestima de estos pacientes, especialmente
los introyectivos, no hay que reforzar el ego, sino atacar su superego. Para hacer más
fácilmente tolerables las interpretaciones, incluso cuando se está haciendo frente a un
introyecto negativo, deben hacerse en un tono crítico. El paciente puede decirse algo así: “Si
me está criticando, debe haber algo de verdad en lo que está diciendo, dado que se que en
cierto sentido soy malo.”
McWilliams señala que es importante considerar como progreso lo que en otro tipo de
paciente se tomaría como resistencia. Los pacientes depresivos buscan ser “buenos”, son
cooperativos, dóciles y sumisos, por tanto una cancelación o el retraso en el pago, puede ser
un triunfo sobre la idea de revancha por parte del terapeuta al percibir cualquier signo de
oposición.
Dado que la idealización implica una percepción negativa de uno mismo y que el paciente
depresivo idealiza, es necesario para aumentar su autoestima que el terapeuta se muestre y
sea visto como un imperfecto ser humano.
Y para concluir este apartado, la autora tiene en cuenta que la extremada sensibilidad
depresiva está relacionada con la frecuencia de separaciones irreversibles en las vidas de
estos pacientes, y por este motivo considera muy importante que sea el paciente el que
decida finalizar el tratamiento. Así mismo, señala que es vital dejar la puerta abierta a futuros
tratamientos y analizar por adelantado cualquier inhibición relacionada con pedir ayuda en el
futuro.
Diagnóstico diferencial
Por último, considera McWilliams necesario hacer un diagnóstico diferencial de los pacientes
depresivos respecto de los pacientes de corte masoquista y narcisista. Cree que se
diagnostica inadecuadamente como depresivo a las mencionadas patologías porque el
terapeuta con rasgos depresivos proyecta su propia dinámica en el paciente, y además,
porque es frecuente que estas patologías cursen con síntomas depresivos, especialmente
distimia.
Las conductas de apoyo pueden ser tranquilizadoras para una narcisista, pero ya dijimos que
para el depresivo, y más para el de corte introyectivo, son desmoralizantes. Las
interpretaciones que redefinen la experiencia afectiva hacia el enfado caen en saco roto con el
narcisista, pero pueden aliviar y animar a los pacientes introyectivos. Reconstrucciones
interpretativas señalando unos padres críticos y las separaciones nocivas, no tienen efecto
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con los pacientes narcisistas, aunque estén muy deprimidos, porque el rechazo y el trauma no
encajan con la narrativa interna de estos pacientes, y sin embargo son útiles para un paciente
depresivo acostumbrado a atribuir cualquier sufrimiento a sus defectos. Es muy útil trabajar la
transferencia con un paciente depresivo, sin embargo con un paciente narcisista puede
reaccionar descalificándonos, incluyéndonos en su idealización generalizada o simplemente
no haciéndonos caso. La diferencia fundamental entre un paciente narcisista y un paciente
depresivo de corte introyectivo es, que al primero lo consideramos patológicamente vacío,
mientras que en el segundo vemos una patología hecha de introyectos hostiles.
Las personas con hipomanía (similar a la manía pero de menor severidad) poseen una
organización depresiva contrarrestada defensivamente mediante la negación. Por otra parte,
el término “ciclotímico” ha sido utilizado para describir el fallo en el proceso de negación que
tiene como consecuencia un episodio depresivo, siendo este un hecho que se da en la mayor
parte de las personas con tendencia maníaca.
A las personas en un estado maníaco o con una personalidad maníaca se las conoce por sus
grandes planes y su frenesí ideativo, se sienten libres de necesidades físicas como comer o
dormir, están “arriba” y no pueden parar hasta que se agotan literalmente. Drogas como el
alcohol, los barbitúricos o los opiáceos, que deprimen el sistema nervioso central, les resultan
especialmente atractivas.
animado. El encanto que despliegan y contagian no es de fiar, sus conocidos siempre dudan
de su estabilidad. La euforia les es familiar y desconocen la serenidad.
Patrones relacionales
El self maníaco
En cuanto al self maníaco, McWilliams señala que estos pacientes tienen miedo a vincularse
emocionalmente porque perder a esa persona implicaría una emoción devastadora. En la
manía, el continuo que va del polo neurótico al psicótico, recae con mayor fuerza en las áreas
psicóticas y borderline porque el proceso que está en juego es muy primitivo. Como
consecuencia muchos hipomaniacos y ciclotímicos temen vivir la experiencia subjetiva de
auto-desintegración o fragmentación, la autora lo describe como el miedo a quebrarse si dejan
de moverse. Normalmente acuden a terapia después de una profunda experiencia de este
tipo, dentro de un episodio depresivo, tras haber fallado su defensa maniaca. Por otra parte,
señala la autora, que los hipomaniacos mantienen vagamente su autoestima combinando la
evitación del sufrimiento y la euforia al cautivar a otros. Algunos son expertos en conseguir
que otros se apeguen a ellos sin corresponder en la intensidad de su vinculación.
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Transferencia y contratransferencia
McWilliams destaca lo encantadores, perspicaces y fascinantes que pueden ser los clientes
maniacos, aunque también son agotadores y confusos. A veces el terapeuta puede sentirse
inquieto al no poder hacerse una idea de conjunto coherente o puede tener la sensación de
que el paciente debería mostrar más emocionalidad al contar una historia tan turbulenta.
Los psicotrópicos son de gran ayuda con pacientes maniacos, al igual que con pacientes
depresivos, con un mayor nivel de perturbación. Y en opinión de la autora, la psicoterapia,
contrariamente a la creencia popular, es importante para trabajar las experiencias de pérdida
y que aprendan a vivir con menos miedo, así como para que continúen tomando la
medicación.
Los hipomaniacos más sanos suelen acudir a terapia más tarde en la vida, (al igual que los
narcisistas del tipo grandioso) cuando sus energías, impulsos y autodestructividad han
mermado, entonces perciben retrospectivamente su vida como fragmentada e insatisfactoria y
buscan darle un sentido. Aún así es necesario acordar con el paciente medidas para evitar un
abandono prematuro.
Opina la autora que, al igual que en los pacientes paranoides, también en el trabajo con
estructuras hipomaniacas hay que ir por debajo, atravesar la defensa: ser incisivo, confrontar
enérgicamente y nombrar lo negado, en lugar de invitar al paciente a explorar la rigidez e
inflexibilidad de la defensa. El terapeuta debe tener una actitud firme y comprometida. Debe
hacer interpretaciones claras y educar al paciente normalizando los sentimientos negativos y
restándoles su cariz catastrófico.
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La terapia debe conducirse con un ritmo lento debido al terror que experimentan estos
pacientes hacia el dolor y la autofragmentación, además, así el terapeuta modela una nueva
manera de vivir los sentimientos. Dado que estos pacientes pueden decir cualquier cosa que
funcione con tal de evitar enfrentarse al dolor, la terapia debe tener un tono directo y franco.
Además, el terapeuta debe investigar periódicamente si el paciente dice la verdad y pedirle
honestidad al hablar de si mismo.
Diagnóstico diferencial
McWilliams advierte que el mayor obstáculo para identificar y hacer un diagnóstico diferencial
de los pacientes hipomaniacos se da en la transferencia y contratransferecia. Un error que
puede alienar a estos pacientes, incluso en la primera sesión, es ver en ellos defensas más
maduras de las que poseen, una mayor fuerza del yo, y una identidad mejor integrada.
La impulsividad de los pacientes hipomaniacos nos puede llevar a confundirles con una
compulsividad caracterológica, ambos grupos son ambiciosos y exigentes. Sin embargo,
según Akhtar (1992) los individuos compulsivos son capaces de relaciones de objeto
profundas, un amor maduro, preocupación por el otro, genuina culpa, capacidad de duelo,
tristeza, pueden tener relaciones íntimas duraderas, son modestos y tímidos. Los
hipomaniacos por el contrario son pomposos, adoran la compañía, se vinculan rápidamente y
con la misma celeridad pierden el interés. A los compulsivos les interesan los detalles, que los
hipomaniacos ignoran. Las ataduras morales y el seguimiento de la norma de los compulsivos
contrasta con el “carácter perverso” de los hipomaniacos. Al igual que en el caso del
diagnóstico diferencial con los histéricos, es muy importante diferenciar su mundo interno del
contenido manifiesto de su conducta.
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