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COMPLICACIONES

PERINATALES ASOCIADAS
A DIABETES
GESTACIONAL

Dra. Rosa María Pando Álvarez


Servicio de Endocrinología
Hospital Nacional Dos de Mayo
American Diabetes Association
 Alteración de la tolerancia a la glucosa, de severidad
variable que comienza o es reconocida por primera
vez durante el embarazo. (IADPSG)

 Esta definición es válida independientemente del


tratamiento que requiera, de si se trata de una
diabetes previa al embarazo que no fue diagnosticada
o si la alteración del metabolismo hidrocarbonado
persiste al concluir la gestación.

American Diabetes Association (ADA) Standards of medical care in Diabetes. Diabetes Care 2011;34 :S11-S48
EPIDEMIOLOGÍA

6 – 7% 85%
EMB DMG
DM 3ra E.C
Problemas asociados a la obesidad
de la embarazada

 Diabetes gestacional:
Prevalencia 1-7%
Obesas : 4-18%
Determina mayor morbi-mortalidad perinatal:
2 veces más si IMC >25 kg/m2
8 veces más si IMC >40 kg/m2

(Am. J. Obstet. Gynecol. 2004;190:1091-7).


Ruge. Obstetric Risk in Obesity.Obstet.Gynecol Surv.1995:40:57
GESTACION :
TEMPRANA
Disminución relativa HIPOTESIS
de la glicemia basal (G)
TARDIA JORGE PEDERSEN 1952
G pp aumenta
sensibilidad a la insulina

Pedersen J. Weight and length at birth of infants of


diabetic mothers. Acta Endocrinol 1954; 16: 330-42
COMPARTIMIENTO HPL EFECTO METABOLICO
Cortisol Insulino resistencia Estrógeno
Progesterona
Leptina Acción Insulina
TNF-a
MADRE Falla Mixta

Glucosa Amino Colesterol Trioglobulinemia Cetonas


ácidos

Lipasa

PLACENTA Medio de Difusión Activa Difusión Ac. Grasos Glicerol Difusión


libres
transporte facilitada
Difusión

Falla Mixta
FETO Hiperinsulinemia
Teratogénesis
Intercambio de Sustancias Energéticas y
Hormonas entre Madre y Feto
MADRE FETO
Glucosa Glucosa

Insulina Insulina
Glucagon Glucagon

Aminoácidos Aminoácidos
IGF
Acidos Hormonas anabólicas
Grasos Libres
Macrosomia fetal
Cetonas Cetonas
Colesterol
PLACENTA
DIABETES GESTACIONAL

IMPLICANCIAS EN LA
MADRE Y FETO
A Corto Plazo Largo plazo
 Preeclampsia (3)  Obesidad infancia y
 Cesárea (3) adolescencia (2)
 Polihidramnios  Dislipidemia, SM
 Distocia de hombro  >riesgo ITG y de
 GEG, macrosomia DM 2 adulto (2)
 Hipoglicemia neonatal  Enfermedad CV (1)
 Dificultad respiratoria  Riesgo se extiende a
 Hiperbilirrubinemia futuras generaciones
 Hipocalcemia
 Muerte fetal y neonatal(4)
(1) Rivas AM, Gonzalez N, Gonzalez J. High frecuency of Diabetes in early post-partum assement of women with gestacional diabetes mellitus
.Diab Metab Synd Clin Res Rev 2007;1:159-165.
2 Clapperton M, Jarvis J, Mungrue K . Is Gestational Diabetes Mellitus an Important Contributor to Metabolic Disorders in Trinidad and Tobajo.

Obstet Gynecol Int. 2009; 2009:1-6. 3American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004 ;27:S88-S90.
(4) Dunne FP,Avalos G,Durkan M. ATLANTIC DIP: Pregnancy outcome for women with pregestacional diabetes along the irish atlantic seaboard.
Diab Care 2009;32:1205-1206
Moore TM et al AJOG 2003

Nesbitt TS et al AJOG 1998

Retardo de la maduración pulmonar


Athukorda y col. Hay una relación positiva entre la hiperglicemia materna de ayunas y
la Incidencia de distocia de espalda. El riesgo se duplica con cada incremento de 18 mg/dl del
valor de la glucosa en ayunas (TTG)
TERATOGENESIS PERIODO DE EXPOSICION COMPLICACIONES TIPO DE DM
Falla mixta Aborto espontáneo
E
M
1° Trim. Daños tempranos
B Organogénesis P
R Anomalías congénitas
Hiperinsulinemia I
O 2° Trim. Macrosomia
R
N E
/
F
Organomegalia D
E
T 3° Trim. Hipoxia crónica M D
O
G M
G
TIENE Daño nacer
Hipoglicemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Trombocitopenia
Policitemia
NEONATO Trombosis vena renal

Deficit intelectual
NIÑO
Obesidad
ADULTO Insul Glucosa

Diabetes mellitus
RIESGO MATERNO

RIESGO
DMG 7 DM2
VECES
DMG
22 – 28
O´SULLIVAN
AÑOS 50%
DM2
10 DMG
2010 15.7%
AÑOS DM2
RIESGO MATERNO
GLICEMIA
ALTERADA EN
AYUNAS

1/3 6 – 12
SS POSTPARTO
INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA

DIABETES
MELLITUS
MANIFIESTA
Bajo riesgo Alto riesgo ≥ 1 FR

 Miembro étnico con baja  Obesidad pregestacional


prevalencia de DMG  AF de DM2 de 1er grado
 No AF de 1er grado de DM  Antecedente de DMG
 Edad menor de 25 años  Con antecedente del
metabolismo anormal de la
 Peso normal antes gestación Glucosa
 Sin antecedente del  Glucosuria
metabolismo anormal de la
 Edad >30 años
Glucosa
 HTA
 Sin antecedente de resultado
obstétrico desfavorable  Muerte fetal inexplicable
> 50% NO
DMG FR
2DO Y 3ER
TALLER • TODA
INTERN. GESTANTE
GLU < 24 SS
DMG
1985 / 1991
Criterios de Diagnostico de DMG

Glicemia IADPSG ADA WHO ALAD 2007


(IFG/ITG) Guías NICE 2015
TTG 75gr (1 de los valores) (2 de los valores)
(1 de los valores) (1 de los valores)

Basal ≥ 5.1 mmol/L ≥ 5.3 mmol/L ≥ 6.1 mmol/L ≥ 5.6 mmol/L


92 mg/dl 95 mg/dl 110 mg/dl 101 mg/dl
60 min ≥ 10 mmol/L ≥ 10 mmol/L
180 mg/dl 180 mg/dl
120 min ≥ 8.5 mmol/L ≥ 8.6 mmol/L ≥ 7.8 mmol/L ≥ 7.8 mmol/L
153 mg/dl 155 mg/dl 140 mg/dl 140 mg/dl

The International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG)


National Institute for Health and clinical excellence (NICE).

*American Diabetes Association (ADA) 2010.Diagnosis and classification of diabetes mellitus.


Diabetes Care 34 (Suppl 1) :S 15
Prevalencia de Diabetes Gestacional de acuerdo al Antecedente Familiar 1er
grado de Diabetes, edad materna e IMC previo y en la mitad del embarazo
OR 1.6(95 IC 1.1-1.8)

OR 1.4(95 IC 1.2-2.5)

Población 1282
INMP-Perú *: 16%

OR 2.3(95 IC 1.3-3.8)

15% 22%
12%

*Larrabure G et al .Findings from a Universal Gestacional Diabetes Mellitus Screening Feasibility Program in Lima .Peru. ADA 2015
PREVALENCIA DMG América Latina
EBDG : 17.8%
SAD2014 : 26.7 %
17.8% INMP-Perú : 16%
ESTUDIO
15 CENTROS EN 9
MULTICENTRICO
PAISES
HAPO

INTERNACIONAL

25 862 GESTANTES NO
DIABETICAS

PTGO 2H 75 gr
24 y 32 sem.

Glicemia al azar 34-37 sem


Primer estudio epidemiológico en establecer una relación entre las
glicemias elevada maternas y las complicaciones perinatales en mujeres No DM

CESAREA PRIMARIA
HAPO

PESO NACER > P90


RESULTADOS
MATERNO
PERINATALES
HIPOGLICEMIA
NEONATAL CLINICA

HIPERINSULINEMIA
NEONATAL
PARTO PREMATURO

DISTOCIA DE
HOMBROS
HAPO

PARAMETROS
UCI NEONATAL
SECUNDARIOS

HIPERBILIRRUBINEMIA

PREECLAMPSIA
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) study
(N Engl J Med. 2008;358:1991-2002),

92 mg/dl

marcador insulina fetal


ALTO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL
RELACION CON OBESIDAD Y DG CON APEG
Atlantic Diabetes in Pregnancy (DIP): the prevalence and outcomes of
gestational diabetes mellitus using new diagnostic criteria

OMS
12.4% 9.4 %

Diabetologia 2011, 54: 1670-1675


Atlantic Diabetes in Pregnancy (DIP): the prevalence and outcomes of
gestational diabetes mellitus using new diagnostic criteria

(a)Despues de corregir historia fumador, Desordenes hipertensivos de la gestacion


Uso de insulina, el valor no estadistic.significativo
Prevalencia de resultados adversos neonatales asociados a GDM

Diabetologia 2011, 54: 1670-1675


CRITERIOS DIAGNOSTICOS
(Consenso Peruano, Agosto 2012)
 Glicemia en Ayunas: 92 o mas (en cualquier trimestre de la
gestación).

 PTOG (75g) a todas las gestantes, a las 24-28 sem de


gestación que muestren al menos un resultado anormal:
- Ayunas: = o > 92
- 1 hora: = o > 180
- 2 horas: = o > 153

 Si la gestante tiene factores de riesgo para DG, es conveniente


practicar una PTOG lo más temprano en la gestación.
PREVENCION PRIMARIA
ATENCION PRIMARIA
Manejo interdisciplinario de la Diabetes y el embarazo
CARACTERISTICAS
METABOLICA DEL
EMBARAZO
Intercambio de Sustancias Energéticas y
Hormonas entre Madre y Feto
MADRE FETO
Glucosa Glucosa

Insulina Insulina
Glucagon Glucagon

Aminoácidos Aminoácidos

Acidos Grasos
Libres

Cetonas Cetonas

PLACENTA
FISIOPATOLOGIA DE LA GDM

PCR Citoquinas
IL6
Ferritina

LPL
FNTalfa
DIABETES PREGESTACIONAL

Se ha definido como aquella cuyo diagnostico estaba claramente


establecido antes de la gestación, bien se trate de DM1 o DM2,
constituye <15 a 20% de los casos asociados al embarazo (1)
y su prevalencia es < 1% (2).

(1) AlbrechtS, Kuklina E et al. Diabetes trends among delivery Hospitalizations in the U.S. 1994-2004. Diab Care 2010;
33:768- 773
(2)Fong A, Serra A, Herrero T et al Pregestacional versus gestacional diabetes: A population based study on clinical

and Demographic differences. J Diabetes Complications 2014: 28:29-34


Diabetes Pregestacional
 Disfunción tiroidea  Mayor riesgo abortos
 ITU 15-20%
 HTA, Preeclampsia  Malformaciones
 1er trimestre alto riesgo de congénitas 5-10%
Hipoglicemia (1)  Alto riesgo de partos pre
 2do-3er trimetre alto riesgo de términos
CAD  Cesáreas
 Mayor riesgo progresión de  Morbi-mortalidad
Retinopatía y Nefropatía perinatal
diabética (2)
(1) Ringholm L, pedersen-Byergaard U et al Hypoglycaemia during pregnancy in women with type 1 diabetes. Diabet Med 2012;29:558-566
(2) McCance DR. Pregnancy and diabetes. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2011;25:945-958
Ganancia de peso recomendada durante el embarazo