ENFOQUE SISTEMICO

Realizado por la terapeuta Ocupacional Maria Lucía Santacruz -

2002.

DEFINICIÓN
El modelo familiar sistémico se concentra en la influencia de la
familia sobre la conducta individual, sostiene que todos los miembros
de una familia están fusionados en una red de papeles, posiciones,
valores y normas interdependientes, lo que hace que un individuo
afecte de manera directa al sistema familiar entero y de manera
correspondiente, las personas se comportan típicamente de manera que
reflejan las influencias familiares.

Se identifican tres características del enfoque sistémico. (Foley,

1989, Robinson, 1975):

1. El desarrollo de la personalidad está regido en gran parte por

los atributos de la familia, sobre todo la manera en que los
padres se comportan hacia los niños y entorno a ellos.

2. La conducta anormal en el individuo por lo general es un reflejo

o síntoma de una dinámica familiar enferma y de manera
específica, de una comunicación deficiente entre los miembros
de la familia.

3. El terapeuta debe enfocarse en el sistema familiar, no sólo en

el individuo enfermo, y luchar para involucrar a toda la
familia en la terapia.

La terapia familiar es una forma de terapia de grupo que comenzó a

utilizarse en los años 50 al mismo tiempo que surgen otros
acontecimientos en las ciencias sociales, comienzan a plantearse los
problemas sobre la base de sistemas complejos, los hospitales
mentales se estudian como instituciones totales, la ecología se
desarrolla como un campo especial y los terapeutas se orientaron
hasta la observación directa de la familia y su abordaje dentro de
la problemática de un individuo enfermo.

Este tipo de aproximación terapéutica en lugar de centrarse en las

dificultades individuales de los miembros de una familia se trabaja
en grupo para mejorar las interacciones grupales y así contribuir al
mejor funcionamiento de sus miembros; puede definirse como una
terapia de grupo que busca modificar las relaciones dentro de una la
familia para lograr la armonía.
Según la teoría familiar sistémica, todo ser humano nace, crece, se
desarrolla y vive sumergido en un mundo de relaciones, lo cual hace
de especial importancia el entendimiento y la comprensión del mundo
relacional de las personas y la unidad familiar, la que actúa en
función de una homeostasis de interacción propia que se mantiene a
cualquier precio. Su objetivo es esclarecer los patrones, a menudo
ocultos, que mantienen el equilibrio grupal y ayudan a la comprensión
grupal de los propósitos de dicho patrón y a conocer las pautas que
conectan, el vínculo o la conexión entre los individuos.

En general los terapeutas sistémicos piensan que se etiqueta y se

identifica como paciente a un miembro de la familia que ésta
identificada como el que tiene el problema, el culpable, el que
necesita ayuda, el objetivo del terapeuta es ayudar a los miembros
a que entiendan que los síntomas del paciente, de hecho, están
naciendo la función crucial de mantener la homeostasis familiar,
dentro de esto, el proceso terapéutico ayuda a revelar unos patrones
repetitivos y, en último término, predecibles de comunicación que
sostienen y reflejan la conducta del paciente identificado. Se tiene
entonces que la terapia de familia, parte de la concepción de que
los síntomas patológicos que afectan aún paciente están en relación
con su contexto vital.

Los síntomas mentales aparecen en el paciente, pero su origen,

desarrollo y evolución están ligados a su círculo de relaciones, de
modo que el paciente es el portador del síntoma y con ello esta
manifestando la disfuncionalidad del contexto de relaciones donde
vive. Se tiene entonces que la terapia familiar sistémica postula
que se relaciona como una unidad que posee su propia homeostasis que
se mantiene aun cuando el funcionamiento; es maladaptativo; Además
plantea que los problemas familiares se deben a reglas veladas de
conducta, a desacuerdos sobre quien las define y a distorsiones en
la comunicación, se busca reconocer el patrón, a menudo encubierto,
que mantiene el balance, ayudar a la familia a comprender el
significado de estos patrones y estimular el cambio que dé lugar a
un funcionamiento más adaptativo.

Watson and Skinner, 1975, presentaron tres tipos de patrón

de comunicación disfuncional dentro de la familia:

1. Bloque: Se observan periodos de silencio, aislamiento y

separación o medios de comunicación bizarros a través de
mensajes escritos. Se observa cuando existen secretos entre
los miembros.
 2. Desorden: Puede ocurrir cuando aparecen los síntomas, los que
adquieren una alta significación de la calidad en la
comunicación dentro de la familia y se abordan más corno
mensajes de esencia interpersonal. Aquí prevalece la
comunicación no verbal y gestual.

3. Deteriorados o lesionados: Se da cuando existen procesos de

comunicación de doble vínculo, no hay correlación entre el
mensaje verbal y el no verbal, lo que produce inmovilidad,
confusión e insatisfacción entre los miembros. El concepto de
doble vínculo se refiere a una norma de pares o juegos de
mensajes de diferentes niveles, los cuales están íntimamente
relacionados pero son ligeramente incongruentes, que por
ocultamiento o negación, entorpecen seriamente la visión clara
de esta incongruencia y su manejo efectivo.

CONCEPTOS FUNDAMENTALES

1. Una familia es un sistema, es decir, una unidad de un todo

constituido por partes que se relacionan entre si, dispone de
cualidades propias que no pueden reducirse a sus partes. Posee
una estructura y organización que emergen de la relación de
sus elementos y depende de ellos. Es una unidad individual pero
no indivisible, es decir, se puede descomponer en elementos
separados, pero esto afecta su existencia, se descompone y
desaparece como tal.

2. En este abordaje el concepto de homeostasis se adscribe al de

autoorganización, que se relaciona con la capacidad que tienen
los sistemas de modificar sus estructuras cuando se producen
cambios en su medio, ya que por lo habitual alcanzan una mayor
complejidad y con ello potencian las probabilidades de
supervivencia. Los cambios estructurales que suceden mantienen
la estabilidad del sistema, y al mismo tiempo, generan la
posibilidad de desarrollar modos de organización más complejos.

3. Los sistemas son capaces de cambiar de dos formas: los aspectos

individuales de las partes se modifican de manera constante,
pero la estructura del sistema no se altera. Por otro lado, el
sistema se modifica de forma cualitativa y discontinua, lo que
se llama cambio de segundo orden, en al que existen cambios en
el conjunto de las reglas y parámetros.

TENDENCIAS TERAPÉUTICAS Y AUTORES

MODELOS PSICODINAMICOS-EXPERIENGIALES:

Se centran en la maduración individual en el contexto del sistema

familiar y no están sujetos a los patrones inconscientes de ansiedad
y la proyección originados en el pasado. El terapeuta trata de
establecer un vínculo íntimo con cada miembro de la familia y las
sesiones alternan intercambios del terapeuta con los miembros e
intercambios entre los miembros. Recibe prioridad la comunicación
clara y los sentimientos honestamente admitidos, al final se animan
a los miembros a cambiarse de silla, a tocarse y mantener contacto
visual, se utiliza la metáfora el lenguaje corporal y la paráfrasis
para revelar el patrón inconsciente de las relaciones. En momentos
adecuados el terapeuta expone respuesta a la familia para formar
otro lazo de retroalimentación de autoobservación y cambio.

ENFOQUE ESTRUCTURAL

NATHAN ACKERMAN
Quien se considera el pionero de la terapia de familia, surgió de la
escuela psicodinámica y poco a poco fue creando el modelo estructural
de la terapia de familia, potencializado por su alumno Salvador
Minuchin. Este modelo es un enfoque directivo que se fundamenta en
el concepto normativo de familia sana. Se basa en el estudio de los
límites y las jerarquías dentro del sistema familiar, es decir, es
necesario que existan limites entre los diferentes subsistemas, como
entre el parental y el filial y hace patente que en todo grupo
familiar debe establecerse y mantenerse una jerarquía clara basada
en la competencia parental para decidir los asuntos relacionados con
la familia y de las relaciones de poder en el contexto familiar. El
trastorno es visto como resultado de un sistema de relaciones que
necesita ser cambiado o reestructurado, donde la mayor parte de los
problemas familiares surge debido a que los miembros están demasiado
involucrados o muy poco involucrados entre sí.

CARL WHITAKER
Su estilo se ha llamado la terapia del absurdo o modelo experiencial-
simbólico. Refiere mi táctica es una especie de broma, de farsa, un
caos inducido, llamado hoy una retroalimentación positiva, es decir,
se aumenta la patología hasta que los síntomas se destruyan por sí
solos. Se trata de un estilo terapéutico orientado al crecimiento,
que utiliza métodos directivos, con fuerte influencia psicodinámica.
Se basa en el análisis infantil y en la terapia de juego, sus metas
son crear un sentimiento de unión entre los miembros de la familia,
establecer un sentido de libertad personal, promover la creatividad
individual y colectiva y lograr la aceptación de la idea de que la
locura personal puede ser vista como un recurso positivo.

MURRAY BOWEN
Llamo su modelo sistemas de familia, aporta al concepto de la masa
indiferenciada del ego familiar, lo describe como una unidad
emocional conglomerada que existe en todos los grados de intensidad
de la vida familiar. De modo que cada individuo de la familia
funciona en cierto ámbito con autonomía, pero en uno de mayor
profundidad el grupo familiar es como una unidad indisoluble,
adsorbente que impide la adecuada diferenciación del individuo.
La expresión proceso emocional hace referencia a la
capacidad de respuesta emocional de un miembro de la familia ante el
estado emocional de otro miembro familiar y la terapia por su parte
se orienta a facilitar los procesos de diferenciación, la capacidad
de ser ellos mismos a pesar de las presiones de la familia u otras
presiones que amenazan con la pérdida del amor o de la posición
social. Dentro de los problemas se analizan los triángulos
emocionales que se forman, el rol del terapeuta consiste en
estabilizar o desplazar el triángulo conflictivo (el que provoca
síntomas observables), y luego trabajar con el miembro de la familia
más accesible psicológicamente, de manera individual, para conseguir
una diferenciación personal suficiente como para que no se repita el
triángulo conflictivo.

ESCUELA DE PALO ALTO

Esta escuela desarrollo lo que se conoce como la terapia de la
comunicación. Sus fundadores son G. Bateson y M. Erickson, parten de
una idea central: la sintomatología o locura de un paciente no
depende sólo de las características de su personalidad, sino que
está influida y determinada por las estructuras de comunicación
existentes en su familia y otros contextos sociales en donde se
desenvuelve. De esta escuela han surgido: la hipnoterapia, la
programación neurolinguistica, la terapia estratégica y la terapia
sistémica.

LA TERAPIA ESTRATEGICA
Desarrollada por Haley, es una tendencia en la que los problemas
familiares son vistos como la consecuencia de patrones de
organización disfuncionales de la familia y perturbaciones de
adaptación en el contexto, el terapeuta negocia las metas con la
familia y luego desarrolla estrategias para lograrla. Dentro de esto
la terapia es concebida como una lucha de poder entre cliente y
terapeuta, la cuestión crucial es el control; aquí el paciente está
en control, haciendo que los otros miembros se sientan desamparados.
El papel del terapeuta es reestablecer los límites y reestructurar
el sistema familiar. Para cambiar el equilibrio del poder el
terapeuta debe diseñar estrategias para efectuar el cambio: se define
el problema familiar, determinar lo que la familia ha hecho al
respecto, establecer objetivos familiares y construir intervenciones
estratégicas que rompan los problemas que mantienen el problema.

LA TERAPIA SISTEMICA
Desarrollada por el grupo de Milán a partir de las ideas de Bateson,
en este modelo la familia se ve como un sistema cibernético,
autoorganizativo, de modo que todos los componentes se relacionan
entre sí y los problemas cumplen una función específica para el
sistema familiar. La atención se centra en la captación y
modificación de los mecanismos de retroalimentación que mantienen la
disfuncionalidad y perpetúan los síntomas, para desbloquear a la
familia y permitir una organización que se definiera
independientemente del sistema en sí.

TERAPIA NARRATIVA

Se sustenta en el constructivismo, de Heinz Von Foester postula la

idea de que los síntomas, problemas y disfuncionalidades de una
familia son producto de las narrativas construidas en las relaciones,
la familia y el contexto social y cultural.

La terapia familiar o sistémica vista desde la perspectiva de la

terapia ocupacional adquiere importancia para este profesional en la
medida que el manejo de un usuario con discapacidad física,
sensorial, mental o cognitiva ocasiona repercusiones en la
estructura y organización interna del núcleo familiar y reclama en
esta medida un cambio y reorganización de los patrones de convivencia
como respuesta adaptativa a lo que dicha situación genera dentro del
contexto.

Es así como estudioso del ser humano desde una visión holística, el
terapeuta ocupacional orienta su abordaje desde una concepción
ecléctica y proyecta su intervención al entorno del usuario y a su
mundo de relaciones, es decir a su familia; comprendiendo su dinámica
y los conflictos que estén determinando la calidad de sus
interacciones y comunicaciones y desde allí junto con la familia
determinar objetives inmediatos y ofrecer estrategias de solución a
problemas de orden habituacional, de desempeño de roles y
funcionamiento independiente del usuario de manera que posibilite
una mejor calidad vida de la familia.
En relación con lo anterior el Terapeuta Ocupacional que trabaje con
usuarios con discapacidad física, sensorial o mental, como parte del
equipo interdisciplinario está en capacidad de abordar la dinámica
familiar, a partir de:

1. Trabaja los aspectos psicosociales que dicha situación

desencadena en el ámbito familiar referente a elementos de
rechazo, negligencia, sentimientos de vergüenza, frustración,
culpa e impotencia, conductas de abandono, maltrato o bien el
posible rompimiento de la estructura familiar.

2. Promover en la familia el proceso de duelo, de comprensión,

aceptación y toma de conciencia de la problemática de su
miembro y de la situación familiar que ello haya generado.

3. Prepararlos para asumir los cambios necesarios a

nivel del ambiente físico relacionados con las
adaptaciones ambientales que las características de
la discapacidad exijan y recomendar las adaptaciones y
compensaciones convenientes.

4. Asesorar y contener a la familia para asumir los cambios en la

estructura organizacional interna de sus patrones de
convivencia en relación con la redistribución de roles entre
los miembros sanos como medida de apoyo a las necesidades del
Usuario.

5. Reforzar los procesos de comunicación, entre ellos cuidando de

no obviar la participación del enfermo o bien aprender nuevos
esquemas de comunicación que ayuden a superar el estrés
generado por la situación.

6. Diseñar estrategias en relación con el manejo de rutinas de la

familia que minimicen las sobrecarga en los miembros de manera
que no se convierta en fuente de conflictos relaciónales.

7. Educar a la familia en estrategias, para la motivación del

usuario hacia su independencia funcional y su aprendizaje de
técnicas para lograrlo.

8. En usuarios con limitaciones cognoscitivas el Terapeuta además

de trabajar los aspectos psicosociales que dicha situación
desencadena en el contexto relacional, capacita a la familia
sobre estrategias y métodos de estimulación en el usuario de
 habilidades en atención, concentración y solución de problemas
básicos que minimicen la dependencia funcional de éste y
logre asumir rutinas diarias.

9. En usuarios con enfermedad mental se trabaja dentro del núcleo

familiar la reorganización de roles y rutinas del usuario, el
conocimiento de la enfermedad y sus repercusiones en el
desempeño ocupacional del enfermo, toma conciencia de la
importancia de la medicación, beneficios de un proceso
terapéutico para la prevención de crisis, manejo del tiempo
libre y productivo en el usuario como parte de su recuperación
y mantenimiento y de manera importante la aceptación de la
condición del usuario.

Dentro del abordaje del Terapeuta ocupacional en el campo de la

terapia de familia se encuentran aproximaciones que responden a lo
que plantean las corrientes de manejo estratégicas, donde a partir
de la percepción e identificación del problema se plantean
soluciones, es así como el terapeuta debe mostrarse como quien tiene
las habilidades para la solución de problemas, y de manera gradual
incrementar la participación de la familia en relación con el
planteamiento de posibles soluciones a los conflictos actuales que,
acompañados por el terapeuta han llegado a identificar; de esta forma
la terapeuta y el cliente (usuario y familia), entran en un contexto
de exploración, creatividad y descubrimiento donde el terapeuta se
convierte en el facilitador de procesos de cambio y educador.

Feaver, 1995, conceptualiza para Terapia Ocupacional el contexto

familiar dentro de lo que propone el modelo de la ocupación Humana,
donde describe a la familia como un sistema dinámico que cambia
constantemente influenciada y que a su vez afecta al ambiente, la
familia es el todo y sus miembros los componentes que lo conforman.
El carácter de la familia es el resultado de las características de
sus miembros y cómo interactúan y reaccionan con otros.

TÉCNICAS

ENTREVISTA EVALUATIVA Y DE SEGUIMIENTO

Se utiliza para la evaluación de la dinámica familiar, sobre cómo
está influyendo en ella la situación actual, cómo la perciben, cómo
manejan y afrontan el estrés resultante de la situación y la visión
que tienen del enfermo con el fin de responder los siguientes
cuestionamientos:
1. Conciencia del problema o requieren comprometerse?

2. Cuánto tiempo tiene el estrés que la situación actual ha

generado?

3. Qué cambios significativos han sucedido dentro de la dinámica

familiar?

4. Qué tan manifiesto y abierto está el problema dentro de sus

miembros y extraños?

5. Que tan usual ve dicha problemática la familia?

6. Sistema de creencias, valores, intereses y motivaciones de la

familia

7. Sistema de rutinas y hábitos

8. Roles de sus miembros y de la familia dentro de la comunidad.

9. Habilidades de competencia de sus miembros en su vida

diaria y en cuanto al afrontamiento del problema.

10. Recursos y redes de apoyo con que cuenta la familia

11. Calidad de las relaciones entre los miembros, de la pareja y

de cada miembro con el usuario.

12. Expectativas, interés y compromiso que tienen con el

tratamiento.

PSICOEDUCACION EN SESIONES DE TRABAJO CON FAMILIA

Comprende la terapia familiar educativa cuyo objetivo son mejorar la

habilidad de la familia para conocer y manejar la enfermedad del
paciente lo que parece evitar a largo plazo un mayor número de
recaídas. Las sesiones educacionales pueden realizarse con familias
o grupos de familias. En ellas se hace una- detallada exposición
sobre los síntomas o problemáticas, diagnóstico, los problemas de!
paciente y los ambientales y lo relacionado con el tratamiento. Por
otra parte se analizan las concepciones sobre la enfermedad, se
intenta aliviar las tensiones familiares, enseñando !a adecuada
expresión de sentimientos positivos o negativos y estrategias para
resolver problemas o conflictos y finalmente se dan tareas para
realizar en el hogar.

Dentro de esto la terapeuta asume el rol de facilitador para la

comprensión de la problemática y de las reacciones de los miembros
ante esta. Llevando a la aceptación de sentimientos, afirmación de
las fortalezas de sus miembros y promoviendo procesos de comunicación
abierta con el fin de lograr la cohesión y el apoyo necesario entre
sus miembros para superar la crisis. Se trabaja el ordenar los
problemas por prioridades y de manera gradual se van asignando
tareas.

Se utilizan las siguientes estrategias:

1. Se establece una lista de las actividades diarias y que cada

cual va determinando cuáles puede asumir.

2. Para minimizar los conflictos que la división de labores y roles

pueda ocasionar, se pueden realizar rotaciones o dividirlas de manera
equitativa, mientras el terapeuta va trabajando sentimientos de
cooperación y enseñando estrategias para el manejo del hogar.

3. Se debe entrenar en habilidades de comunicación, promover la

intimidad y asumir compromisos para cambios de comportamiento.

4. Se trabaja la negociación de poder dentro de la familia para

la toma de decisiones.

PLANES CASEROS
Aunque no es una estrategia exclusiva de la terapia familiar, si se
contempla en Terapia Ocupacional dentro de esta aproximación ya que
involucra la participación de los miembros de la familia como apoyo
que motiva al usuario para realizar la tarea que el terapeuta le ha
dejado y se convierte en la proyección y fortalecimiento de su
tratamiento o bien, implica tareas que debe realizar la familia como
parte del proceso de recuperación y superación de la crisis. El plan
casero se define como el instrumento terapéutico diseñado de manera
clara y detallada por el terapeuta ocupacional sobre aspectos
ocupacionales para la independencia funcional, personal y social del
usuario; plan que consta de tareas específicas establecidas a partir
de la identificación de prioridades en conjunto con el usuario o su
familia y establece objetivos acordados con los mismos que son
acompañados de estrategias y actividades que puede realizar el
cliente dentro de su entorno, sobre las que es entrenado previamente
y sobre las que será retroalimentado en la sesión de tratamiento
posterior ( Santacruz,2002).

ADAPTACIONES AMBIENTALES
El objetivo fundamental da esta técnica es ayudar al usuario a vivir
lo más independientemente posible, mejorando así la calidad de vida
de ély su familia y de manera directa favoreciendo las relaciones y
minimizando los posibles conflictos de convivencia. Abarca los
cambios en el espacio físico o ambiente que facilitan el acceso y la
movilidad a los que tienen una discapacidad física. Ya sea que la
discapacidad. Ya sea que la discapacidad abarque necesidades de
movilidad, que exija el uso de una silla de ruedas, o bien un déficit
del sistema sensorial, como en el caso de una persona anciana o de
deterioro visual o auditivo.

Cuando se evalúa el ambiente para efectuar adaptaciones potenciales

el terapeuta ocupacional debe considerar ¡a condición psicosocial
del cliente y su familia para dichos cambios y las modificaciones
que son factibles dentro del entorno físico y relacional. Dichos
cambios deben ser discutidos en primera instancia con el usuario lo
que favorecerá su sentimiento de control y por ende su motivación,
en caso de que el paciente tenga limitaciones cognitivas se debe
trabajar con su familia o cuidador, explicando el porqué se realizan
y para qué son necesarias, teniendo en cuenta la participación activa
del cliente y su familia dentro de estas decisiones y por ende dentro
del proceso de entrenamiento en el manejo de las adaptaciones.

VISITA DOMICILIARIA Y ASISTENCIA DOMICILIARIA

Se trata de una herramienta definida como una entrevista efectuada
en el domicilio del usuario para profundizar la comprensión del
diagnóstico y su situación actual y como estudio y observación del
ambiente familiar, con el fin de determinar la importancia del
contexto para la comprensión de los procesos comunicativos y su
influencia en la conducía. Posibilita también poner en evidencia
aspectos de adaptación e inadaptación entre el individuo y el
ambiente donde vive, su organización habituacional, espacio físico
y el sistema de relaciones.

El propósito de una visita domiciliaria es evaluar el nivel de

independencia funcional o de autonomía personal social del paciente,
la seguridad, contención y el sentido de pertenencia que le ofrece
su ambiente y sus miembros y proporcionar al usuario y su familia
recomendaciones-sobre accesibilidad, seguridad y modificaciones, en
el hogar o bien en casos de patología mental se asesora acerca de
asignación de roles y manejo de ¡os síntomas y comportamientos
resultantes del desorden.

Es importante explicar el propósito de la visita al paciente y a la

familia, discutir con ellos los resultados y educar sobre estrategias
de manejo y calidad de vida, es importante que las recomendaciones
queden por escrito, en especial cuando el caso es de índole física
o sensorial.