A.

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : Ny F
Umur : 68 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp Caringin
Status : janda
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : Tidak Tamat SD
2. RIWAYAT KESEHATAN
2.1 Keluhan Utama : Pusing, sakit kepala
2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat melakukan pengkajian klien mengeluh sering sakit kepala, klien mengatakan
sakitnya berdenyut-denyut serta terasa kaku kuduk, sakitnya datang sewaktu-waktu, klien
tampak memegang kepalanya, sebelumnya klien pernah berobat ke bidan tetapi tidak ada
perubahan,
2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Klien juga pernah merasakan pusing, nyeri kepala dan riwayat darah tinggi,
3. STATUS FISIOLOGIS
3.1 Tanda-tanda vital klien
TD : 160/90 mmHg
N : 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR : 20 x/menit
BB : 45 kg
3.2 Pengkajian Head to Toe
a. Kepala
Normocephalus, rambut tampak ubanan, dan kelihatan kotor, tidak ada luka, tidak ada nyeri
tekan pada kepala dan tidak ada benjolan.
b. Mata
 Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri
dan tidak ada benjolan.
c. Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada secret pada hidung,
tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.
d. Mulut dan Tenggorokan
Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada peradangan, gigi
tampak kuning, tampak careas gigi dan gigi tampak ompong, sudah hilang tiga, mengalami
kesulitan saat mengunyah dan tidak ada kesulitan saat menelan.
e. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan, tidak nyeri
tekan pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan, pendengaran masih
bagus
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan vena jugularis,
klien mengeluh leher bagian belakang, terasa berat (kaku kuduk).
g. Dada
Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri tekan.
h. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
i. Genetalia
Tidak terkaji
j. Ekstremitas
Kekuatan otot tangan kanan dan kiri 4, kaki kanan dan kiri 4
k. Integument
Kebersihan cukup baik, warna kulit hitam, lembab, tidak ada gangguan pada kulit.
4. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN UNTUK LANSIA
4.1 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Klien mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan saat bangun dari tempat duduk baik
kursi maupun lantai, dan tampak klien tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Setelah
berdiri klien berhenti sejenak lalu berjalan, saat duduk klien tampak duduk secara perlahan,
pandangan mata kabur, klien mengeluh pusing dan terasa berat di leher bagian belakang,
saat mengambil sesuatu klien tampak perlahan-lahan dan terkadang dibantu, klien
merasakan nyeri pinggang saat membungkukkan badan.
4.2 Komponen gaya berjalan dan gerakan
Klien tampak berjalan dengan perlahan-lahan tanpa alat bantu seperti tongkat,
melangkah secara hati-hati dan perlahan, jalan tampak sempoyongan.

5. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan hubungan dengan anak-anaknya baik, selalu berkumpul dengan
anak-anaknya karena ke empat anaknya tinggal bersama, klien juga mengatakan terkadang
berinterakasi dengan tetangga sekitar rumahnya.Komunikasi dengan tetangga sekitar masih
bagus dan baik, emosi terkadang tidak stabil jika banyak pikiran, klien kooperatif saat diajak
bicara dan memberikan umpan balik dari sesuatu yang sedang dibicarakan.

6. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Katz index
No. Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan
Sebagian Penuh
1. Mandi *
2. Berpakaian *
3. Ke Kamar Kecil *
4. Berpindah Tempat *
5. BAK/BAB *
6. Makan/Minum *
Keterangan : klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan, pengarahan, atau
bantuan aktif dari orang lain.
 7. STATUS KOGNITIF / AFEKTIF
a. Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )
Pertanyaan :
Benar Salah Nomor Pertanyaan Jawaban
√ 1 Tanggal berapa hari ini ? 19
√ 2 Hari apa sekarang ? Sabtu
√ 3 Apa nama tempat ini ? Rumah pribadi
√ 4 Dimana alamat anda ? Kp. Caringin
√ 5 Berapa umur anda ? 65 tahun
√ 6 Kapan anda lahir ? Lupa
√ 7 Siapa presiden Indonesia ? Jokowi
√ 8 Siapa presiden Indonesia Tidak tau
sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama kecil anda ? imah
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17, 14, 11, 8, 5,
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun
JUMLAH Benar : 5
Salah : 5
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 5 benar dan
5 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Ny F kerusakan ringan.
b. MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2018 (Benar)
Musim :kemarau
Tanggal :19
Hari :sabtu (Benar)
Bulan :mei
2 Orientasi 5 3 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia (Benar)
Propinsi : jawa (Benar)
Kabupaten/kota : cianjur (Benar)
Panti :-
 Wisma:-
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal :
kursi, meja, kertas), kemudia
ditanyakan kepada klien, menjawab :
1. kursi
2. meja
3. kertas
4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari
dan 100 kemudia kurangi 7 sampai 5
kalkulasi tingkat.
Jawaban :

1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai
1)
6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukan benda
tersebut).
Minta klien untuk mengulangi kata
berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :tidak ada, jika dan
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
1. Ambil kertas ditangan anda
2. lipat dua
3. dan taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai satu poin.
“tutup mata anda”
Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan menyalin
gambar.
Total nilai 30 18
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Dari hasil MMSE (Mini Mental Status Exam)di dapatkan hasil 18 ini menunjukkan bahwa ny.F
mengalami gangguan kognitif sedang.

8. PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Klien mengatakan tidak pernah merasa sedih dan selalu merasa ceria, klien tidak pernah
berkecil hati tentang masa depan karena klien merasa senang tinggal bersama teman-temannya,
klien tidak pernah merasa gagal dalam membina hubungan dengan orang lain, klien juga merasa
puas dengan keadaannya yang sekarang.

9. PENGKAJIAN MASALAH EMOSIONAL

a. Masalah Emosional
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur. Tetapi terkadang Klien terbangun
pada malam hari untuk kencing, Klien mengatakan tidak pernah mempunyai masalah
dengan orang lain dan klien tidak pernah mengkonsumsi obat tidur mupun obat penenang
serta klien mengatakan tidak pernah mengurung diri.

10. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Pola kebiasaan : klien mengatakan sering melakukan olahraga, biasanya seminggu sekali.
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Klien mengatakan biasa makan 3 kali sehari terkadang tidak teratur dengan menhabiskan 2
porsi makanan dengan lauk pauk seadanya, klien tidak senang makan tampa garam, klien
juga mengatakan makan makanan yang sama dengan keluarganya tampa adanya perbedaan
makanan, klien minum 7-8 gelas per hari.
b. Pola istirahat tidur
Klien tidur kurang lebih 4-6 jam perhari, klien sering terbangun saat malam hari karenan
ingin kencing, klien jarang tidur siang, saat waktu luang klien biasanya bermain dengan
cucu nya.
c. Eliminasi
Klien tidak mengalami gangguan saat BAB dan BAK.Klien BAB 1 kali per hari dengan
konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali per hari lancar tanpa ada gangguan.
d. Pola aktivitas
Klien masih bisa melakukan kegiatan dapur seperti memasak, mencucui piring, klien
berusaha untuk mandiri dan tidak merepotkan anak-anaknya.
e. Personal hygiene
Klien mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore hari menggunakan
sabun, sikat gigi setiap kali mandi, menggunakan pasta gigi, biasanya mengganti pakaian 2
hari sekali.
.

B. DIAGNOSA
1. Analisa Data
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: Gangguan rasa
Arteri besar kehilangan
- klien mengeluh sakit nyeri
kelenterun dan menjadi
kepala
kaku
- sakit kepalanya
berdenyut-denyut
- Klien mengatakan Pembuluh darah tidak
tearasa kaku di kuduknya dapat mengembang
- Klien mengatakan sakit
kepalanya datang Vasokonstriksi pembuluh
sewaktu-waktu darah
- Klien mengeluh
penglihatannya kabur
TD
DO:
- Klien tampak sering
memegangi kepalanya Peningkatan tekanan
- Lien tampak lemah vaskuler serebral
- Skala nyeri 4 (0-10)
sedang.
- TTV
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg

2. DS: Hipertensi Kurang

- Klien mengatakan pengetahuan
kurang tahu tentang Kurang informasi mengenai
penyakit hipertensi. penyakit dan terapi
- Klien tidak tahu
penyebab hipertensi
- Klien mengatakan
makan makanan yang
sama dengan
keluarganya, tampa
adanya perbedaan
DO:
- Klien bertanya tentang
 penyakitnya.
- TTV
TD: 160/90 mmHg
N: 87 x/menit
S : 36,7 oC
RR: 20 x/menit
BB: 45 kg

4. Rumusan Diagnosa
a. Gangguan rasa aman nyeri berhubungan dengan Peningkatan tekanan vaskuler serebral di
tandai dengan klien Mengeluh pusing kepala dan leher bagian belakang terasa berat dan
sakit/nyeri, pusing dirasakan terutama saat berjalan, skla nyeri 5, Klien tampak sering
memegangi kepalanya, penglihatan kabur, TTV : TD :160/90 mmHg, N:87 x/menit, S:
36,7 oC, RR: 20 x/menit, BB: 45 kg.
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi mengenai penyakit dan terapi di
tandai dengan klien mengatakan kurang tahu tentang penyakit hipertensinya, klien tampak sering
bertanya tentang penyakitnya TTV : TD:60/90 mmHg, N:87 x/menit, S: 36,7 oC, RR: 20 x/menit,
BB: 45 kg.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Tujuan dan Kriteris Intervensi
No Rasional
Dx Hasil Keperawatan
1 Setelah dilakukan 1. Kaji keadan umum klien.1. Keadan umum
kunjungan rumah menunjukkan
selama 2x60 menit keadaan klien
diharapkan pasien dapat secarautuh dan
mengontrol nyeri atau dengan mengetahui
sakit kepala hilang atau tanda-tanda vital
berkurang dengan terutama tekanan
kriteria hasil : darah. Untuk
- Klien tidak menentukan
mengungkapkan adanya tindakan
nyeri atau sakit kepala. selanjutnya.
- Klien tampak nyaman.
- Tanda-tanda vital 2. Untuk mengetahui
dalam batas normal 2. Kaji tingkat nyeri klien. tingkat nyeri klien
terutama tekanan darah dengan
(TD : normal 110-130 menggunakan
mmHg, diastole 70-80 pengkajian PQRST.
mmHg)
3. Untuk mengetahui
 nyeri yang
3. Kaji lokasi intensitas dan dirasakan klien
skala nyeri. sehingga bisa
ditentukan
intervensi yang
tepat selanjutnya.

4. Untuk menghindari
inssiden kecelakaan
atau terjatuhnya
4. Bantu pasien dalam karena klien pusing.
ambulasi sesuai
kebutuhan. 5. Mengurangi atau
menghilangkan
sakit kepala.

6. Aktifitas yang
meningkatkan
Berikan tindakan non vasokontriksi
farmakologis (rendam air menyebabkan sakit
hangat) kepala.
Mengajarkan teknik
relaksasi 7. Analgecik dapat
mengurangi rasa
6. Berikan penjelasan cara nyeri
untuk meminimalkan
aktifitas vasokontriksi.
7. Kolaborasi dalam
pemberian obat analgesic
sesuai indikasi.
2 Setelah dilakukan 1. Jelaskan tentang batas 1. Memberikan dasar
kunjungan rumah tekanan darah normal, untuk pemahaman
selama 2x60 menit tekanan darah tinggi dan tentang peningkatan
diharapkan pasien efeknya. tekanan darah
mengetahui informasi mengklarifikasikan
tentang hipertensi istilah medis yang
dengan kriteria hasil : sering digunakan.
- klien mengungkapkan Pemahaman bahwa
pengetahuan akan tekanan darah
hipertensi. tinggi dapat terjadi
- Melaporkan pemakaian tanpa gejala
obat-obatan sesuai shingga
program. memungkinkan
- pasien untuk
melanjutkan
pengobatan
 meskipun sudah
merasa sehat.

2. Supaya klien tahu

dan memungkinkan
pasien untuk
2. Jelaskan sifat penyakit melanjutkan
dan tujuan dari pengobatan.
p0engobatan dan
prosedur.
3. Supaya klien bisa
mengontrol stress.
4. Mengurangi resiko
3. Jelaskan pentingnya keracunan dan over
lingkungan yang tenang, dosis obat dan
tidak penuh dengan supaya pengobatan
stress. lancar karena
pasien sudah paham
4. Diskusikan tentang obat- dan tahu mengenai
obatan : nama obat, dosis obat-obatan yang
obat, waktu pemberian diberikan.
obat, dan tujuan
pemberian obat dan efek 5. Menambah
samping obat. pengetahuan klien
sehingga klien bisa
mencegah dan
mengatasi
hipertensi.
5. Berikan pendidikan
kesehatan tentang cara 6. Untuk menghindari
mencegah dan mengatasi peningkatan
hipertensi. tekanan darah.

6. Anjurkan klien untuk 7. Mengetahui sejauh

tidak mengonsumsi mana klien
makanan dan minuman mengetahui dan
yang dapat meningkatkan memahami tentang
tekanan darah. penyakitnya

7. Evaluasi tingkat
pengetahuan klien.
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl No
Implementasi Respon hasil Paraf
/Jam Dx
1 1 1. Mengkaji keadaan1. Hasil keadaan umum
umum klien dan tanda- klien sedang. TTV :
tanda vital (Td, S, N, TD : 160/100 mmHg, S :
Rr). 36,7 C,
N : 87x/menit,
RR:20x/menit.

2. Mengkaji tingkat nyeri2. P: Nyeri dirasakan pada

klien dengan kepala
menggunakan skalaQ: nyeri dirasakan
PQRST. berdenyut-denyut
R:Nyeri kepala
S : Skala nyeri sedang 5 (0-
10)
T: nyeri dirasakan sewaktu
waktu
3. Klien mengatakan nyeri
3. Mengkaji lokasi, dirasakan pada kepala
intensitas, dan skala dan leher dibagian
nyeri. belakang (kaku kuduk),
nyeri dirasakan terus-
menerus semakin berat
saat berjalan, nyeri
dirasakan pada angka 5
(skala 0-10).
4. Klien tampak
4. Memberikan penjelasan memperhatikan dan
cara untuk mendengarkan penjelasan
meminimalkan aktivitas perawat
non farmakologi(
ajarkan teknik relaksasi
dan aanjurkan kompres
hangat kaki) Obat sudah diberikan ke
. pasien dan menjelaskan
5. Memberikan terapi obat cara penggunaan obat dan
sesuai indikasi : efek samping obat, klien
captopril 12,5 mg 1x1. tampak mengerti dengan
penjelasan perawat.
21 1.
Menjelaskan pengertian
hipertensi kepada pasien Klien tapak mendengar
2. Menjelaskan kepada pnjelasan perwat
klien tentang pentingnya2. Klien tampak
menjaga lingkungan mendengarkan dan
yang tenang. memperhatikan saat
diberikan penjelasan oleh
3. Berdiskusi atau perawat, dank lien
memberitahu klien mengerti.
tentang obat-obatan3. Klien mengerti dengan
nama obat yang penjelasan yang diberikan
diberikan captopril 12,5 oleh perawat dank lien
mg diminum 1x1 setelah mengatakan akan
makan, meminum obatnya secara
teratur.
4. Menjelaskan factor yang
memperberat hipertensi,4. Klien tampak
seperti Menganjurkan memperhatikan dan
klien untuk tidak tampak mengangguk dan
mengkonsumsi makanan akan melakukan saran
yang tinggi garam dan yang diberikan perawat.
jangan meminum kopi,
the, merokok karena
dapat meningkatkan
tekanan drah.

1. Mengukur tanda-tanda 1. TD : 160/90 mmHg

vital TD, N, S, RR N : 87 x/mnt
2. Menimbang berat badan S : 36,7oC
klien RR : 20x/mnt
3. Menanyakan keluhan 2. BB: 45 Kg
klien 3. Klien mengeluh sakit
4. Mengkaji penybab sakit kepala
kepala 4. Tekanan darah 160/90
5. Menganjurkan klien mmHg
untuk mempertahankan 5. Klien tampak tirah
tirah baring baring, tampak mengiuti
6. Menganjurkan klien anjuran perawat
untuk diet rendah garam6. Klien tampak mau
mendengar anjuran
perwat
2. 1. 1. Mengobservasi Tanda- 1. TD : 140/90 mmHg
tanda Vital klien. N : 84x/mnt
2. Memantau keadaan S:36,7oCt
umum klien RR: 20x/mnt
3. Memberikan klien
2. Keadaan umum klien
penyuluhan tentang baik, sudh tidak ada
hipertensi keluhan
4. Menganjurkan klien 3. Klien tampak mendengar
untuk menghindari dan mengerti
makan makanan tinggi 4. Klien tampak mengikuti
garam saran dari perawat.

2. 1. Memberikan pendidikan 1. Klien tampak

kesehatan kepada klien mendengarkan perawat
2. Memberikan 2. Klien tampak mengerti
penyuluhan tentang dan mengikuti serta
makanan yang harus di berpartisipasi dalam
konsumsi pada psien penyembuhannya
hipertensi 3. Klien mengatakan
3. Menjelaskan kepada semenjak sakit tidak
klien untuk menghindari pernah merokok dan
merokok dan ngopi jarang ngopi
4. Menganjurkan klien 4. Klien tampak rileks dan
untuk istirahat yang segar tidur 6-7 jam
cukup untuk perhari
menghindari stress
Jum’at 3. 1. Keadaan umum klien
14 -03-14 1. Mengkaji keadaan sedang, TTV (TD :
09.00 umum klien dan 140/90 mmHg, N :
mengkaji TTV (TD, N, 80x/menit,
S, RR). S : 36,8 C,
RR : 18x/menit
2. Mengkaji pola makan
3. Menimbang berat badan2. Klien makan 3xsehari
klien. dengan lauk pauk
4. Menjelaskan pada pasien seadanya dengan sajian
dan keluarga tentang yang sama dengan
pembatasan masukan keluarganya.
garam 3. BB 45 kg
5. Mengukur Tanda-tanda4. Klien dan keluarga
vital mengerti
6. Menganjurkan kepada5. TD 10/90 mmHg
keluarga untuk tetap
mempertahankan
lingkungan yang aman
dan nyaman.
E. EVALUASI
No
Hari/Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
S:
- Klien mengatakan sudah tidak pusing
lagi
O:
- Keadaan umum klien baik
- Klien tampak rileks
- Tanda-tanda vital klien dalam batas
normal
- TTV : TD : 140/80 mmHg,
N : 84x/menit,
S : 36,5oC,
1
RR : 20x/menit.
A:
- Masalah keperawatan gangguan nyaman
nyeri dapat teratasi

P : intervensi dihentikan
I:
- Anjurkan klien untuk tetap
mempertahankan kesehatannya
- Anjurkn klien untuk diet rendah garam
- Anjukan klien untuk istirahat cukup
S:
- klien mengatakan sudah tau apa itu
hipertensi, dan penyebab terjadinya
hipertensi

O:
- keadaan umum klien baik
- klien tampak mengerti, menyebutkan
penyebab yang memperberat hipertensi
2- klien tampak mau mengikuti saran
perawat
- TTV dalam batas normal
TD : 140/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36,7 oC
RR : 20x/mnt

A:
- masalah keperawatan kurang
 pengetahuan teratasi

P:
Intervensi dihentikan
I:
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Berikan penyuluhan mengenai
penyakitnya
- Evaluasi tingkat pengetahuan setiap
selesai member penyuluhan.