Cambios Cognitivos Conductuales Perez 2011

CAMBIOS COGNITIVOS, CONDUCTUALES Y EMOCIONALES AGUDOS EN
PACIENTES CON TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO MODERADO Y SEVERO
AUTOR
ANDRÉS FELIPE PÉREZ GONZÁLEZ
MAESTRÍA EN NEUROPSICOLOGÍA
ASESORES:
DAVID PINEDA SALAZAR MD. MSc.
NEUROLOGO –NEUROPSICOLOGO – DOCENTE NEUROCIENCIAS
UNIVERSIDAD ANTIOQUIA
ELIZABETH HOYOS ZULUAGA MSc.
ESTADISTA – EPIDEMIOLOGA – DOCENTE UNIVERSIDAD SAN
BUENAVENTURA
MEDELLÍN, 2011
Cambios cognitivos, comportamentales y emocionales agudos en pacientes con TEC moderado y severo
INDICE
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 7
1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 7
1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 9
1.3 ANTECEDENTES 10
1.4 JUSTIFICACIÓN 23
1.5 PROPÓSITO 25
1.6 HIPÓTESIS 26
1.7 OBJETIVO GENERAL 27
1.8 OBJETIVOS ESPECIFICOS 27
2. MARCO TEÓRICO 28
2.1 EPIDEMIOLOGÍA 28
2.2 DEFINICIÓN 29
2.3 CLASIFICACIÓN 30
2.4 FISIOPATOLOGIA 31
2.5 TRAUMA DE CRÁNEO MODERADO 34
2.6 TRAUMA DE CRANEO SEVERO 36
2.7 ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS EN EL TRAUMA DE CRÁNEO 38
2.8 ALTERACIÓN DE LAS EMOCIONES EN EL TRAUMA DE CRÁNEO 40
2.9 ALTERACIONES COMPORTAMENTALES EN EL TRAUMA DE CRÁNEO 42
2.10 ETAPA AGUDA VS CRÓNICA EN EL TEC 44
3. METODOLOGÍA 45
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN 45
3.2 NIVEL DE INVESTIGACIÓN 45
3.3 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN 45
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA 45
3.5 VARIABLES 47
3.6 INSTRUMENTOS 52
2
3.6.1 INSTRUMENTOS PARA VALORACIÓN DE PACIENTES CON GRAN DETERIORO COGNITIVO 52
3.6.2 INSTRUMENTOS PARA LA VALORACIÓN COGNITIVA Y DEL DAÑO CREBRAL 56
3.6.3 PARA LA VALORACIÓN COMPORTAMENTAL: ESCALA DE PUNTUACIÓN 60

NEUROCOMPORTAMENTAL
3.6.4 PARA LA VALORACIÓN EMOCIONAL: TEST PARA ADULTOS "LECTURA DE LA 60

MIRADA"
3.7 ANÁLISIS ESTADISTICO 61
3.8 PROCEDIMIENTO 61
3.9 ASPECTOS ÉTICOS 64
4. CRONOGRAMA 67
5. PRESUPUESTO 68
6. RESULTADOS 69
6.1 CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS 69
6.2 ASPECTOS RELACIONADOS CON EL TRAUMATISMO DE CRÁNEO 74
6.3 CAMBIOS PRESENTADOS POR LOS PACIENTES DURANTE EL PERIDO DE SEGUIMIENTO 80
6.4 RELACIÓN ENTRE LOS CAMBIOS Y LAS CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA 93
7 DISCUSIÓN 107
8 LIMITACIONES DEL ESTUDIO 119
9 CONCLUSIONES 121
REFERENCIAS 123
3
Tabla 1 Edad Pág. 69

Tabla 2 Puntaje de Glasgow inicial Pág. 70
Tabla 3 Género Pág. 70
Tabla 4 Estado civil Pág. 70
Tabla 5 Personas con las que vive Pág. 71
Tabla 6 Estrato socioeconómico Pág. 72
Tabla 7 Escolaridad Pág. 72
Tabla 8 Oficio que desempeñaba antes del trauma Pág. 73
Tabla 9 Consumo de sustancias psicoactivas Pág. 74
Tabla 10 Antecedentes personales patológicos Pág. 74
Tabla 11 Mecanismo causal del trauma Pág. 75
Tabla 12 Tiempo de atención en unidad médica Pág. 75
Tabla 13 Complicaciones agudas del traumatismo Pág. 76
Tabla 14 Complicaciones posteriores del traumatismo Pág. 77
Tabla 15 Manejo del traumatismo Pág. 78
Tabla 16 tiempo en que se realizo la primera evaluación Pág. 79
Tabla 17 Resultados primera evaluación Pág. 81
Tabla 18 Resultados segunda evaluación Pág. 82
Tabla 19 Comparaciones entre la primera y segunda evaluación Pág. 82
Tabla 20 Resultados tercera evaluación Pág. 83
Tabla 21 Comparaciones entre la segunda y la tercera evaluación Pág. 84
Tabla 22 Resultados cuarta evaluación Pág. 85
Tabla 23 Comparación entre la tercera y la cuarta evaluación Pág. 85
Tabla 24 Resultados quinta evaluación Pág. 86
Tabla 25 Comparación entre la cuarta y la quinta evaluación Pág. 87
Tabla 26 Resultados sexta evaluación Pág. 88
Tabla 27 Comparación entre la quinta y la sexta evaluación Pág. 88
Tabla 28 Resultados última evaluación Pág. 90
Tabla 29 Comparación entre la sexta y la última evaluación Pág. 90
Tabla 30 Comparación entre la primera y la última evaluación Pág. 91
Tabla 31 Cambios conductuales evaluación final y evaluación final Pág. 92
Tabla 32 Relación evaluación final con estado civil Pág. 94
Tabla 33 Relación evaluación final con personas con las que vive Pág. 94
Tabla 34 Relación evaluación final con estrato socioeconómico Pág. 95
Tabla 35 Relación evaluación final con escolaridad Pág. 96
Tabla 36 Relación evaluación final con oficio anterior Pág. 97
Tabla 37 Relación evaluación final con consumo de sustancias Pág. 98
psicoactivas
Tabla 38 Relación evaluación final mecanismo causal Pág. 99
Tabla 39 Relación evaluación final con tiempo de atención en Pág. 100
unidad médica
Tabla 40 Relación evaluación final con complicaciones agudas Pág. 100
Tabla 41 Relación evaluación final con complicaciones posteriores Pág. 101
Tabla 42 Relación evaluación final con manejo del trauma Pág. 102
4
Tabla 43 Relación evaluación final con género Pág. 103

Tabla 44 Relación evaluación final con edad Pág. 104
Tabla 45 Relación evaluación final con el tipo de traumatismo Pág. 105
Tabla 46 Resultado evaluación neuropsicológica Pág. 106
Gráfico 1 Sitio de lesiones cerebrales por el traumatismo de Pág. 80
cráneo según las neuroimágenes
5
RESUMEN: Luego de un traumatismo de cráneo moderado o severo son
frecuentes las secuelas que pueden observarse tanto desde el punto de vista
cognitivo, comportamental o emocional. En la parte aguda se ha recomendado
realizar valoraciones neuropsicológicas en el momento en que el paciente se
encuentra más estable dejando pasar las primeras semanas luego del
traumatismo. Esto ha llevado a que se tenga un desconocimiento de lo ocurre en
estos primeros momentos sobretodo porque los pacientes se encuentran en cama,
muchos de ellos no tienen lenguaje, solo responden a mínimos estímulos o su
estado confusional no les permite colaborar con la evaluación. Esta investigación
tiene como objetivo realizar un seguimiento durante el periodo más agudo de los
cambios cognitivos, emocionales y comportamentales de pacientes que han
sufrido un traumatismo de cráneo moderado y severo desde el momento mismo
de la lesión hasta un periodo de tres meses. Para ello se utilizarán pruebas que
permitan ser sensibles a ese momento, que puedan ser aplicadas en la cama del
paciente sin importar su estado de confusión y que puedan detectar las
variaciones sutiles que no pueden ser tomadas a simple vista. Se pretende que
este tipo de estudios pueda abrir la puerta para caracterizar con más detalles la
recuperación de los pacientes que han tenido un traumatismo importante y crear
planes de rehabilitación más tempranos que puedan llegar a modificar la
evolución.
6
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
El trauma craneoencefálico (TEC) es un problema de salud pública en todo el
mundo, que causa diversas alteraciones de las funciones cerebrales en el
individuo que lo sufre. Algunos autores la han llamado una “epidemia silenciosa”
porque muchas de las consecuencias y secuelas que ocurren luego del
traumatismo pasan desapercibidas y no son correctamente evaluadas como es el
caso de cambios no evidenciables en la memoria o en las funciones ejecutivas
(Langlois, Rutland-Brown & Wald, 2006). Se estima que el TEC afecta 10 millones
de personas en todo el mundo cada año y según la organización mundial de la
salud (OMS) para el 2020 será una causa mayor de muerte y discapacidad por
encima de muchas enfermedades (Hyder, Wunderlich, Puvanachandra, Gururaj &
Kobusingye, 2007). Con el desarrollo en la tecnología médica cada vez son más
los individuos que sufriendo un TEC severo o moderado pueden llegar a
sobrevivir, sin embargo muchos de ellos permanecen con graves secuelas que
van desde respuestas mínimas al ambiente hasta la discapacidad que les impide
volver a laborar (Canedo, Grix, Nicoletti, 2002). Ahora el reto es poder ofrecer
alternativas de tratamiento y poder mejorar la calidad de vida en estas situaciones.
Según los estudios epidemiológicos del TEC realizados en los servicios de
urgencias de Estados Unidos de todos los traumatismos atendidos los leves
representan el 80% de los casos, los moderados el 10% y los severos el 10%
7
(Kraus & Lawrence, 2005). El TEC moderado y severo es una causa frecuente de
discapacidad y mortalidad; los pacientes que sobreviven generalmente tienen
déficits físicos, sociales, emocionales, comportamentales y cognitivos.
Lamentablemente existe un vacío sobre como es la historia de evolución de estas
funciones en las primeras horas, semanas o meses que siguen a la estabilización
urgente del paciente ya que la mayoría de los instrumentos de medición
neuropsicológica o de alteraciones neurocomportamentales no son sensibles a
estos cambios tan tempranos (Sherer, Novack, 2003). A pesar de los avances en
la investigación de los traumatismos de mayor severidad la evaluación de la
evolución durante la etapa aguda sigue siendo difícil de realizar porque no siempre
existen herramientas que permitan superar las dificultades que pueden
encontrarse en esta etapa de mayores daños y complicaciones: el paciente se
encuentra confuso, con cambios fluctuantes, situaciones de agitación o inhibición
psicomotora, profundas alteraciones cognitivas y debe permanecer hospitalizado.
En este caso los clínicos necesitan además de la evaluación médica de baterías
que puedan tener las siguientes características: ser realizadas en la cama del
hospital o del hogar, ser sensibles a sutiles cambios en el funcionamiento
cognitivo, emocional y conductual, producir una medida confiable y valida del
funcionamiento neurocomportamental sobre el tiempo mientras que el paciente
tiene alterado su estado de conciencia y dar unas mejores predicciones de
desenlace (Louise-Bender, Heinemann, Kelly, Giobbie & Lundgreen, 2005).
Las dificultades mencionadas ha llevado a que algunas guías propongan que la
evaluación neuropsicológica no debe realizarse durante la fase aguda sino 6 a 8
8
semanas después del trauma cuando el paciente este más recuperado o cuando
se haya resuelto el periodo de amnesia postraumática representado por una
puntuación de 75 o más en el test de amnesia y desorientación de Galveston
(Perea, Ladera, Blanco & Morales, 1999) perdiéndose tiempo valioso para conocer
el estado del paciente y realizar alguna intervención. La importancia de realizar
una evaluación neuropsicológica, emocional y comportamental en la etapa aguda
es en primer lugar poder detectar los sutiles cambios que se van dando en el
funcionamiento cerebral y poder saber cómo se viene presentando la evolución (si
hay recuperación, si el daño se estabiliza o si hay retroceso o empeoramiento).
Además varios estudios demuestran que un conocimiento detallado de la
severidad del traumatismo ayuda a conocer la funcionalidad posterior que
adquirirá el individuo cuando se haya recuperado (Gill, Windemuth, Steele, Green,
2005; HyunSoo, O and WhaSook, S. 2009). En segundo lugar poder instaurar un
adecuado proceso de rehabilitación ya que algunos autores han planteado que
puede acelerar el proceso de recuperación cuando se empieza en etapas tan
tempranas (National Institute of Clinical Excellence (NICE), 2002: Cárdenas,
Haselkorn, McElligott & Gnatz et al, 2001; Cope & Hall, 1982).
1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la evolución de las funciones cognitivas, emocionales y conductuales en
la etapa aguda de los pacientes que sufren trauma moderado y severo de cráneo
luego de una estabilización inicial en urgencias, unidad de cuidados intensivos o
unidad de cuidados especiales?
9
1.3 ANTECEDENTES
Desde mediados del siglo XX viene creciendo el interés por conocer qué pasa en
las alteraciones profunda del estado de conciencia y de buscar marcadores
neuropsicológicos fuertes que permitan diferenciar pequeños cambios en el estado
de coma, el estado de mínima conciencia y el estado vegetativo. Con el avance
científico y técnico ha sido posible conocer con más precisión la fisiopatología
macroscópica y microscópica de eventos como el traumatismo agudo de cráneo.
De la mano de estos hallazgos ha ido la valoración funcional que permite conocer
cuál es la situación del paciente, los componentes concretos del sistema de
procesamiento cognitivo que están preservados y cuáles están alterados y cuál es
la evolución que tiene la recuperación entre otros.
Estudios de resultado siguiendo TEC moderado y severo han aumentado en los
últimos años, aquí se describirán los que han realizado un seguimiento durante la
fase aguda o de recuperación.
Hellawell, Taylor & Pentland (1999) describieron el resultado de 96 pacientes que
habían sufrido TEC moderado y severo siendo evaluados a los 6, 12 y 24 meses
posteriores al traumatismo. La clasificación de la severidad del trauma se hizo
basada en el resultado de la escala de coma de Glasgow al momento del ingreso,
siendo severo con un puntaje de 3-8, moderado con un puntaje de 9-12 y un
puntaje mayor de 12 si requería intervención neuroquirúrgica. A los 6, 12 y 24
10
meses se les aplico la escala de resultado de Glasgow para medir el nivel de
discapacidad, también las siguientes pruebas: Benton Temporal Orientation Test
(TOT), Frenchay Aphasia Screening Test (FAST), Boston Naming Test (BNT),
Story Recall Inmediate and Delayed, Complex Figure Copy and Recall, Trail
Making Test (parte A y B), Modified Wisconsin Card Sort Test (MCST), Digit Span,
Digit Symbol, Block Design, National Adult Reading Test (NART), Head Injury
Symptom Checklist, el Hospital Anxiety and Depression Scale (HISC) y también se
realizó una entrevista a cuidadores o familiares; la duración de la evaluación fue
de máximo de 1.5 horas y cuando el paciente lo prefería era realizada en su propia
casa. De los 96 pacientes 53 habían sufrido un TEC severo y 43 un TEC
moderado, 5 pacientes habían muerto (2 con TEC severo y 3 con TEC moderado)
en el periodo entre el traumatismo y la primera evaluación realizada a los 6 meses,
subiendo a 7 con el fallecimiento de otros 2 pacientes que habían sufrido TEC
severo entre la primera evaluación y la última a los 24 meses. Comparando la
Escala de Resultado de Glasgow los pacientes con TEC moderado tenían un
mejor resultado que los pacientes con TEC severo en las tres evaluaciones (por
ejemplo a los 24 meses 53% de los pacientes que habían sufrido TEC moderado
tenían una buena recuperación comparado con sólo 23% de los pacientes que
habían tenido TEC severo). A los 6 meses postrauma 14 pacientes que habían
sufrido TEC severo y 3 TEC moderado tenían incapacidad para completar la
evaluación neuropsicológica y a los 24 meses el número era de 9 para los que
habían tenido TEC severo y ninguno con TEC moderado. Los pacientes con TEC
severo mostraron más deterioro que los pacientes con TEC moderado en casi
todas las evaluaciones neuropsicológicas. El mayor deterioro para ambos grupos

11
fue en el lenguaje demostrado con las pruebas FAST y el Boston Naming Test. En
la aplicación del HAD no hubo diferencias entre los grupos en la prevalencia de
depresión o ansiedad; ambas pero especialmente la ansiedad fueron comunes en
ambos grupos. No hubo diferencias significativas en la percepción de los
familiares para cada uno de los grupos (TEC moderado y TEC severo) medido por
el cuestionario al cuidador o familiar.
En un estudio prospectivo observacional realizado por Shiel, Horn, Wilson,
Watson, Campbell, & McLellan (2000) con el fin de desarrollar una escala
comportamental sobre la observación de la recuperación de pacientes después de
haber sufrido un trauma de cráneo severo fueron evaluados 88 pacientes con
edades entre los 14 y los 67 años que y que habían tenido una duración del coma
en promedio de 14 días y una amnesia postraumática de 56 días. La escala fue
hecha siguiendo 4 pasos que incluían la identificación de los comportamientos
observados durante la recuperación que sigue al evento traumático,
categorización de los comportamientos en subescalas, desarrollo de las
definiciones operacionales para la escala, análisis de los datos recogidos y
reordenamiento de la escala. Observación natural y simple fue realizada por un
evaluador que no participaba en el cuidado de los pacientes; todos los
comportamientos fueron registrados para evitar un efecto piso o techo en la
escala. La observación fue realizada desde que al paciente se le suspendía la
sedación hasta que era dado de alta del hospital en donde se encontraba; estos
períodos de observación eran diarios fluctuando desde los 15 minutos hasta varias
horas, también se realizaron registros de video durante 24 horas para captar otros
12
comportamientos que no fueran observados. En los periodos iniciales del estudio
se observo que había cortos períodos en los que se evidenciaba comportamiento
seguidos por largas etapas en las que no se observaba nada, por ello se idearon
una serie de estímulos para ser aplicados al paciente dándose una respuesta
positiva si se observaba comportamiento dentro de los 30 segundos en que había
sido presentado el estímulo. Así tres clases de comportamientos fueron
registrados: Espontáneos (como abrir los ojos o intentar retirarse la sonda
nasogátrica), Respuesta a estímulos que ocurren naturalmente (mover la cabeza
en repuesta a la luz de la sala) y repuesta a estímulos estándar (abrir los ojos al
ser llamado por el nombre). Se obtuvo así una escala de 58 ítems (más adelante
se convirtieron en 62) la Wessex Head Injury Matrix que evalúa comportamientos
básicos, cumplimiento de órdenes, atención y organización cognitiva, orientación y
memoria. La confiabilidad fue medida con una muestra de 25 sujetos y arrojó un
buen valor de Kappa tanto test-retest como inter-evaluador. Aunque el artículo no
reporta los resultados de los pacientes sino que se centra en la escala, más
adelante Shiel & Wilson (2005) publican otro estudio en donde vuelven a contactar
estos pacientes 4 años más tarde encontrando que 2 habían muerto, 4 tenían el
diagnóstico de estado vegetativo, 8 cumplían criterios para estado de mínima
conciencia, 30 tenían niveles de recuperación variable pero podían completar una
evaluación neuropsicológica y el resto no pudo ser contactado o se rehusaron a
participar en un nuevo estudio. A los 30 pacientes con diferentes grados de
recuperación se les aplico para evaluar el funcionamiento cognitivo global el
Wechsler Adult Intelligence Test Revised (WAIS-R), para evaluar el nivel de
inteligencia premórbida se aplico el National Adult Reading Test (NART), para

13
evaluar memoria el Wechsler Memory Test Revised (WMS-R) y el Rivermead
Behavioural Memory Test (RBMT), para evaluación de las funciones ejecutivas el
Behavioural Assessment of Disexecutive Functions (BADS) y el Modified Card
Sorting Test (MCST), para evaluación de la percepción visual el Visual Object and
Space Perception Battery (VOSP), para evaluación del lenguaje el Token Test
Revised y el Graded Naming Test (GNT), para la evaluación de la atención la
Speed of information Processing y para la función motora Rivermead Mobility
Index (RMI) y el Grooved Pegboard. Se analizaron las evoluciones que tuvieron
tempranamente los pacientes cuando se realizó el primer estudio, es decir en la
etapa aguda (variable independiente) con los resultados de las pruebas
neuropsicológicas en el momento de la evaluación para el segundo estudio
(variable dependiente) para tratar de establecer si algunos comportamientos
predecían un mejor o peor resultado. 4 evaluaciones cognitivas fueron
relacionadas con datos de evolución temprana y fueron el WAIS-R, el coeficiente
intelectual verbal, el coeficiente intelectual ejecutivo y el RBMT asociados
principalmente con una recuperación temprana de la atención, particularmente de
la atención visual. Ni la duración del coma, ni la duración de la amnesia
postraumática fueron asociadas con resultados cognitivos. Los autores concluyen
que aunque estos resultados son especulativos por los pocos pacientes evaluados
puede ser una puerta a posteriores estudios que permitan detectar cuales
pacientes pueden beneficiarse más de la rehabilitación por mostrar ciertos signos
tempranos de buen pronóstico.
14
Wilson, Grace & Bainbridge (2001) describen la recuperación cognitiva de una
mujer de 26 años con un daño cerebral severo y que estuvo en estado vegetativo
por un periodo de 6 meses y aunque no es un caso de traumatismo
craneoencefálico ilustra la manera como se realiza la evaluación en un paciente
con gran afectación de su estado neuropsicológico y emocional. La paciente era
profesora y en Junio de 1997 presentó un cuadro de 4 días de evolución de
odinofagia, cefalea y alteración del estado de conciencia, se le realizo una
impresión diagnostica de Trombosis del Seno Sagital o Encefalomielitis
diseminada aguda; se le tomo una tomografía de cráneo que mostró una
encefalomielopatia diseminada con una larga lesión medular ventropóntica y una
lesión bitalámica. Permaneció en estado vegetativo y de mínima conciencia por 6
meses; en este estado llegó a dar respuestas y comenzó a articular palabras
cortas y pequeñas frases. Un año después fue admitida en un centro de
rehabilitación donde permaneció por 11 meses, allí estuvo orientada en tiempo y
espacio, pero tenía dificultad para aprender nuevas cosas; ella podía decir
palabras simples pero prefería escribir con letras en un tablero, con frecuencia
presentaba periodos de agitación y ansiedad. Al salir del centro de rehabilitación
fue a casa para ser cuidada por sus padres y cada 15 días asistía a un centro para
personas con discapacidad severa. La primera evaluación neuropsicológica que
se realizó a la paciente fue luego de dos años de ocurrido el evento; para todas las
pruebas ella requirió señalar los estímulos correctos o deletrear la respuesta en un
tablero, ya que tenía una severa disartria. Las pruebas aplicadas fueron Matrices
Progresivas Estándar de RAVEN, Prueba de Memoria Comportamental
RIVERMEAD Versión A, Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler

15
Revisada (solo las pruebas verbales), las subpruebas de Reconocimiento Visual
de la Escala de Memoria Wechsler, la subprueba de Reconocimiento de Palabra
Versión A y la prueba de Reconocimiento de Memoria para Palabras y Rostros.
Todas estas pruebas fueron repetidas año y medio después de aplicadas la
primera vez y una tercera evaluación fue realizada casi a los 4 años de ocurrido el
evento y donde se aplicó la prueba de Reconocimiento Facial Emocional de
Ekman y Friessen, publicada por Macniven, Poz, Bainbridges, Gracey & Wilson
(2003). La evaluación cognitiva mostró que la paciente a lo largo del tiempo
presentó una recuperación de las funciones cognitivas desde rangos promedio
bajos hasta rangos promedios mayores, en cuanto al reconocimiento emocional
fue capaz de reconocer expresiones de felicidad pero tener problemas con el
reconocimiento de expresiones de miedo o de sorpresa. Este estudio demostró
como a pesar de haber pasado mucho tiempo de ocurrido el daño cerebral los
pacientes pueden seguir teniendo un proceso de recuperación, por lo que es
importante una evaluación detallada de las funciones que permita detectar
mínimos cambios.
Green, Turner & Thompson (2004) evaluaron la percepción emocional facial en
dos grupos de pacientes que habían presentado traumatismo craneoencefálico
moderado y severo y se encontraban en etapa aguda. Los pacientes fueron
seleccionados desde el servicio de Neurorehabilitación del instituto de Toronto con
los siguientes criterios de inclusión: Presentar un diagnóstico clínico de
traumatismo craneoencefálico en la hospitalización aguda; tener hallazgos
positivos en las neuroimágenes y/o un puntaje en la escala de coma de Glasgow
16
menor de 12. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: presencia de
enfermedad neurológica o evidencia neuro radiológica de un traumatismo anterior,
traumatismo secundario a una lesión cerebral como en el caso de un ataque
cerebrovascular, dependiente del alcohol o abuso de sustancias dentro de los 2
meses del estudio o enfermedad psicótica activa. El puntaje en la escala de coma
de Glasgow promedio fue de 7, 41 y el número de meses promedio post-trauma
fue de 2,6 meses; la edad promedio fue de 40,4 años, los años de educación
promedio fueron 13,3 y la relación hombre: mujer fue de 4:1. El grupo total de
pacientes que habían sufrido traumatismo fue dividido en dos subgrupos de
acuerdo a la presencia o no de lesiones localizadas en áreas que han sido
relacionadas con alteraciones en la percepción facial emocional como son el
hemisferio posterior derecho, los ganglios basales y la amígdala; así 16 pacientes
mostraron evidencia de lesiones en regiones derechas focales posteriores, 6 no
tenían lesiones en las áreas mencionadas y 8 fueron excluidos del estudio; hubo
un grupo control con 30 personas seleccionadas de la comunidad y pareadas con
el grupo que había tenido el TEC. Para la percepción de la emoción facial se
usaron 3 tareas de la batería del afecto de Florida, cuyos estímulos incluían 4
rostros de mujeres diferentes cada una expresando alguna de estas 5 emociones:
alegría, tristeza, temor, enojo y neutral. Para una de las tareas se les preguntaba a
los participantes por la emoción que expresaba la fotografía y para esta tarea las
cartas contenían los nombres de todas las emociones; para las otras dos tareas se
presentaban pares de fotografías de una misma mujer o de mujeres diferentes una
tarea con expresión neutra y la otra con diferentes emociones, los participantes
debían decir si se trataba de la misma mujer o de mujeres diferentes. En general

17
ambos grupos de pacientes, tanto los que habían sufrido TEC como los controles
tuvieron un desempeño similar sobre tareas de control (discriminación neutral de
rostros); pero en las demás tareas tuvo un peor desempeño el grupo de pacientes
que había sufrido TEC lo que confirmo la hipótesis, según el estudio, de que los
pacientes con trauma de cráneo presentan un deterioro importante sobre tareas
de emoción facial cuando se compara con sujetos sanos. En cuanto al grupo de
pacientes que había tenido lesiones en el hemisferio posterior derecho no
presentaron diferencia en el desempeño de las tareas con el grupo que no había
tenido lesiones en dicha zona lo que confirma, según el estudio, que las
alteraciones en la expresión facial emocional luego del traumatismo también
ocurren por daño axonal difuso o por lesiones prefrontales.
El grupo Argentino de Bekinschtein, et al (2005) describieron una paciente de 20
años, quien había sufrido un traumatismo craneoencefálico severo luego de un
accidente de tránsito y se le realizó un seguimiento completo con escalas
cognitivas, comportamentales y neuroimágenes. Al ingreso al instituto FLENI en
Buenos Aires, 6 horas después del accidente, la paciente requirió unidad de
cuidados intensivos, tenía un Glasgow de 3, con posturas de decorticación y poca
reactividad pupilar izquierda sin reactividad derecha; la tomografía al segundo día
reportó una hemorragia subaracnoidea y pequeñas concusiones en la región
frontal derecha y región temporoparietal izquierda. Posteriormente desarrolló
hidrocefalia y requirió derivación ventriculoperitoneal; una tomografía de control al
sexto día mostro lesiones hemorrágicas en el lado izquierdo de la pons, también
en la parte superior cerebelar izquierda y en la región frontal subcortical derecha;
18
posteriormente una tomografía en el día 23 mostró una mejoría de las mismas.
Durante el primer mes se le realizó traqueotomía y gastrostomía. En el día 50
cuando estaba más estable se trasladó al centro de rehabilitación FENI y comenzó
terapia física y ocupacional junto con un programa de estimulación multisensorial
completo; en el día 114 comenzó rehabilitación cognitiva. La paciente fue seguida
desde el ingreso por un periodo de dos años durante el cual recibió una
evaluación cognitiva y comportamental continua. Inicialmente como herramientas
de evaluación comportamental se le aplico la JFK Coma Recovery Scale (CRS)
semanalmente o cada dos semanas y la Wessex Head Injury Matrix (WHIM)
mensualmente. Además se utilizó la Functional Independence Measure (FIM) y la
Disability Rating Scale (DRS) para medir el grado de discapacidad y el resultado
clínico respectivamente. Para la evaluación del desempeño cognitivo se utilizo
inicialmente la Bedside Language Assessment (BLA) una batería desarrollada
específicamente para pacientes con gran deterioro que comprende test de
lenguaje espontáneo, preguntas de si o no, repetición, escritura y lectura; cuando
se alcanzo el efecto techo de la BLA, se aplico la Addenbrooke´s Cognitive
Examination (ACE) y también se le realizo una evaluación neuropsicológica
completa en 2 momentos del tiempo (entre los días 307-314 y los días 520-527
postrauma) utilizando las siguientes pruebas: The Rey List, Logical memory test,
Rey Osterreith Complex Figure Test, The Wechsler Adult intelligence scale (WAIS
III) y el Reitan Trail Making Test. Se aplico para evaluación de las funciones
frontales una batería llamada Frontal Assessment Battery (evalúa
conceptualización, flexibilidad mental, programación motora, sensibilidad a la
interferencia, control inhibitorio y autonomía ambiental) en tres ocasiones.

19
En cuanto a la evolución de la paciente los primeros 5 días estuvo sedada, el
sexto día el Glasgow fluctuó entre 3 y 7, los siguientes 44 días el Glasgow estuvo
entre 4 y 9 y el día 50 fue de 8 localizando estímulos dolorosos, respuesta ocular
al dolor y sin respuesta verbal. Entre el día 66 y el 108 el CRS fluctúo entre 17/25
hasta 19/25; entre el día 66 y 86 era capaz de mantener su ojos abiertos durante
15 a 30 minutos, en el día 66 recupero reflejos verbales con vocalización
espontánea entre el 80 y el 86, en el día 122 ya tenía respuestas de sí/no y tenía
cierto grado de atención sostenida siendo el CRS de 24/25. La WHIM en el día 51
era de 10/62, en el día 81 que se confirmo que estaba en estado de mínima
conciencia el puntaje era de 24/62 y el día 112 era de 41/62. La primera vez que
se aplico el BLA fue en el día 105 mostrando un puntaje de 8/25 teniendo 5 puntos
para repetición, 2 para lenguaje espontáneo y 1 para preguntas de si/no, en el día
162 fue de 24/25 por lo que se aplico el ACE reportando un puntaje de 50/100, la
paciente en ese momento tenía gran deterioro de las funciones cognitivas pero
podía comunicarse con el personal, familiares y amigos. Al día 270 el ACE puntuó
74/100, el día 302 81/100 presentando mejoría en lenguaje, atención y fluencia,
para el día 492 fue de 87/100. Cuando se realizaron las evaluaciones
neuropsicológicas completas se observo una gran evolución entre una y otra, en la
primera había deterioro en memoria de trabajo, reconocimiento, praxias y
habilidades visuoespaciales siendo el desempeño en estas funciones mucho
mejor en la segunda evaluación. En el día 690 el ACE era de 95/100.
Green et al (2008) realizaron un estudio con el objetivo de examinar la influencia
de variables relacionadas con reserva cognitiva sobre el proceso de recuperación
20
en el primer año que sigue a un trauma craneoencefálico. Los pacientes fueron
seleccionados con los siguientes criterios de inclusión: Diagnóstico médico agudo
de TEC, amnesia postraumática de 1 hora o más y un puntaje de Glasgow de 12 o
menos en el servicio de urgencias o en la zona del accidente y/o una tomografía o
resonancia con hallazgos positivos, edad entre 17 y 80 años, ser capaz de seguir
instrucciones en inglés y tener competencia para proporcionar consentimiento
informado. Los criterios de exclusión eran: lesiones ortopédicas afectando
miembros superiores o inferiores; enfermedades primarias que afectan el sistema
nervioso central como Alzheimer, Parkinson, esclerosis múltiple, ataque
cerebrovascular, etc; historia de psicosis; no recuperarse de la amnesia
postraumática luego de 6 semanas post-trauma; TEC secundario a otro trauma
cerebral e inconsistencia sobre la validez de los síntomas (simulación). Fueron
reclutados inicialmente 78 pacientes, de los cuales 3 fueron excluidos por criterios,
50 completaron las tres evaluaciones que fueron realizadas a los 2, 5 y 12 meses
post-trauma, 17 completaron 2 evaluaciones y 8 tan solo una. Los dominios
cognitivos fueron evaluados con las siguientes pruebas: velocidad de
procesamiento simple con la lectura y nominación de color del Stroop test;
velocidad de procesamiento compleja con el TMT A, TMT B, Prueba de
completación de frases de Hayling, prueba de símbolos y dígitos; función ejecutiva
con dígitos, span de tareas hacia atrás y prueba de abstracción verbal de la
escala de inteligencia de Adultos Wechsler; atención simple con dígitos y span
espacial hacia adelante y memoria y aprendizaje verbal y visuoespacial
organizado y desorganizado con la prueba de aprendizaje verbal auditiva de Rey y
la escala de memoria Weschler III. Se realizo un estimativo del coeficiente

21
intelectual premórbido con la prueba de lectura de Adultos de Norteamérica o la
prueba de lectura de adultos de Weschler y la información del Glasgow, la
amnesia postraumática y los cuidados agudos fue extraída de los registros del
hospital. Los resultados mostraron que la edad fue un factor que mostro en un
efecto significativo en la recuperación de la velocidad de procesamiento tanto
simple como compleja, así los pacientes más jóvenes mostraron mayor
recuperación desde los 2 a los 12 meses. El mayor coeficiente intelectual
premórbido y los años de educación (capacidad de reserva) mostraron un efecto
significativo en el funcionamiento cognitivo pero no en la recuperación. Los
pacientes de mayor edad fueron asociados negativamente con la recuperación de
la velocidad de procesamiento, pero no en el resto de funciones cognitivas.
Iestwaart, Milders, Crawford, Currie & Scott (2008) realizaron un estudio en 71
pacientes para evaluar el reconocimiento emocional; 37 habían sufrido TEC Y 34
tenían lesiones ortopédicas, ambos grupos pareados. Pacientes con TEC fueron
escogidos con base en los siguientes criterios de inclusión: diagnóstico clónico de
TEC durante la hospitalización, daño agudo cerebral traumático evidenciado por
una tomografía y evidencia de amnesia postraumática. Los criterios de exclusión
fueron: historia de enfermedad psiquiátrica o neurológica, antecedentes de
dependencia a alcohol o sustancias psicoactivas, demencia o dificultades del
aprendizaje, persistentes alteraciones del lenguaje pos-trauma y menores de 16
años y mayores de 70 años. Luego de exclusiones por criterios la muestra fue de
30 pacientes que habían sufrido TEC (25 hombres y 5 mujeres) y 32 controles con
lesiones ortopédicas (28 hombres y 4 mujeres). La duración promedio de la
22
amnesia postraumática en el grupo de trauma de cráneo fue de 12.6 días y el
puntaje promedio de la escala de coma de Glasgow fue de 10, por la tomografía
se determino que 12 pacientes tenían lesiones frontales, 6 tenían lesiones
predominantemente temporal o parietal y 6 lesiones difusas. Los pacientes fueron
evaluados tan pronto como fue posible después del traumatismo, casi siempre en
el momento previo o después de ser dado de alta; el intervalo promedio entre la
lesión y la primera evaluación fue de 2,1 meses en el grupo de TEC y 1,2 meses
en el grupo de lesiones ortopédicas. Tres test diferentes fueron utilizados para el
reconocimiento de la expresión facial: para la determinación de la expresión
emocional se uso la prueba de retratos de rostros de emociones de Ekman &
Friesen que consiste en 60 fotografías con expresiones de miedo, enojo, disgusto,
sorpresa, alegría y tristeza en 10 individuos diferentes, aquí el paciente debe
decidir a qué emoción corresponde cada rostro. También se uso un test de
expresiones faciales trasformadas que consiste en una modificación de la prueba
anterior en donde las figuras están mezcladas y el paciente debe seleccionar la
expresión emocional que mejor describa la figura; otro test fue el de apareamiento
de expresión facial a través de identificación donde se presentaban 5 fotografías,
una como modelo y otras cuatro para seleccionar la que más se asemeje a la
expresión de la primera. En general hubo un peor desempeño de los pacientes
con TEC en el reconocimiento de la expresión facial en todas las tareas.
1.4 JUSTIFICACIÓN
La evaluación de la evolución aguda en pacientes que han sufrido un traumatismo
de cráneo moderado y severo bien sea que tengan alteración del estado de
23
conciencia o no es importante por varias razones: 1) Permite conocer en detalle
cuáles son las etapas por las que pasan estos pacientes, generalmente hablamos
de grandes periodos como estado vegetativo, estado de mínima de conciencia,
recuperación funcional, pero desconocemos aspectos como el momento en el que
el paciente recuperó la orientación, la atención, indicios de recuperación del
lenguaje. Este tipo de estudios permiten saber más características de cada función
que ha sido alterada con el trauma. 2) Detecta sutiles cambios que no son
evidenciables con la simple observación o valoración del personal de enfermería,
médicos tratantes o familiares, permite seguir las mejorías o deterioros en tiempo
real, por ejemplo permitiría saber de una semana o otra que progresos ha tenido el
paciente en sus funciones cognitivas. 3) Posibilita realizar comparaciones entre un
paciente y otro en los procesos evolutivos postraumáticos, saber si un
determinado paciente adquiere una función más rápidamente que otro o incluso
pueden realizarse asociaciones entre las características premórbidas o del
traumatismo y la recuperación. 4) Utilizar herramientas más confiables y útiles
para pacientes con gran deterioro de todas sus funciones cognitivas, emocionales
y conductuales, las baterías y evaluaciones neuropsicológicas tradicionalmente
usadas en la práctica clínica son insuficientes para dar cuenta de los cambios que
ocurren en los diferentes estados de conciencia. 5) Permite seguir tempranamente
el resultado de intervenciones médicas o de cuidado realizadas en el medio
hospitalario o ambulatorio a los pacientes traumatizados, saber si los tratamientos
utilizados ayudan a que los pacientes tengan mejor evolución. 6) Establecer
programas de rehabilitación neuropsicológica tempranos individualizados para
cada paciente, cuando se busca recuperar las funciones cognitivas se espera en

24
la estabilización del paciente que generalmente se presenta meses después de un
traumatismo severo o semanas después de un traumatismo moderado. Pero en
los últimos años ha habido un creciente interés por la rehabilitación temprana por
la hipótesis de que pudiera mejorar el pronóstico de estos individuos. Una
evaluación detallada del funcionamiento cognitivo permitirá que en el momento de
la terapia se tenga un plan más especifico y se apunte a las funciones que
realmente lo requieren (Malia & Duckett, 2000).
Desde el punto de vista personal se espera que la investigación pueda aportarme
conocimiento de cómo evaluar a los pacientes con traumatismo de cráneo en
estado agudo, como poder reconocer algunos cambios que puedan indicar mejor
pronostico que otros, como detectar características previas de los sujetos que
inciden en la recuperación y como aprender a identificar el momento en que puede
iniciarse una rehabilitación.
1.5 PROPÓSITO
El estudio busca aportar información sobre la evolución del deterioro de conciencia
de individuos en el medio local desde el estado más próximo a su estabilización
inicial. También ayudará a conocer la utilidad de ciertas pruebas neuropsicológicas
y de medición comportamental que han sido usadas para pacientes en estado de
coma en la aplicación del seguimiento en personas que han sido afectadas con un
trauma craneano severo y moderado. Esto ayudará en un futuro ha pensar en
planes de rehabilitación temprana centrados en el comportamiento de dichas
funciones ayudando a la recuperación de estos estados.
25
Los resultados del estudio contribuirán a mejorar el entendimiento de la evolución
de las diferentes funciones cognitivas, emocionales y comportamentales de
pacientes con trauma de cráneo en nuestro medio. Se espera que permita conocer
también cuales escalas y baterías neuropsicológicas pudieran ser útiles para la
monitorización de estas funciones. Este tipo de estudios puede abrir la puerta a
que se realicen otras investigaciones centradas en la detección de pacientes
candidatos a rehabilitación muy temprana, en etapas agudas del traumatismo y en
la detección de mínimas mejorías en el periodo de evolución.
Desde el punto de vista personal siempre me he sentido atraído por los temas
neuropsiquiátricos, espero que la investigación pueda ayudar a mi formación en el
tema, pudiendo comprender mejor los diferentes cambios que tienen los pacientes
en el traumatismo craneoencefálico con la ilusión de poder ofrecerles en el futuro
una mejor atención.
1.6 HIPÓTESIS DE TRABAJO
Se piensa que los pacientes presentarán diferentes evoluciones de acuerdo a
diferencias en el estado cerebral premórbido, al mecanismo causal del trauma, la
rapidez de la atención luego del traumatismo, la escala de coma de Glasgow,
entre otros. Algunos de ellos tendrán un buen desenlace con mejoría de sus
funciones cognitivas, con cambios neuropsiquiátricos menores; otros presentaran
una estabilización de su cuadro y no se observarán muchas diferencias entre
evaluaciones iniciales y evaluaciones finales; otros tendrán un empeoramiento
26
tanto del rendimiento neuropsicológico como de los síntomas neuropsiquiátricos;
finalmente otros tendrán un desenlace fatal.
Se espera que los pacientes con un menor Glasgow al ingreso tengan cambios
menores y más lentos que los pacientes con Glasgow mayores en los
instrumentos usados para cada uno.
1.7 OBJETIVO GENERAL
Establecer la evolución de las alteraciones emocionales, conductuales y cognitivas
que presentan los pacientes que han sufrido un traumatismo de cráneo moderado
o severo durante el período agudo siguiente al evento.
1.8 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Describir las características del sujeto, el mecanismo causal del trauma, las
características del daño cerebral, las zonas afectadas y las complicaciones
Evaluar los cambios emocionales, conductuales y cognitivos postraumáticos
desde el momento en que es captado el paciente hasta 3 meses después.
Analizar los cambios observados durante el período de seguimiento.
Determinar si existen diferencias en la evaluación al final del periodo de
seguimiento con respecto a las características de los sujetos y a los aspectos
relacionados con el trauma de cráneo.
27
2. MARCO TEÓRICO
2.1. EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia del trauma de cráneo puede fluctuar entre los diferentes
estudios realizados desde un rango tan bajo de 92 por 100.000 habitantes año
hasta cifras tan altas como 618 por 100.000 (Kraus & Lawrence, 2005). En general
las cifras son más altas en países en desarrollo que en países desarrollados, por
ejemplo un estudio muestra en la Unión Europea una tasa de incidencia de 235
habitantes año por 100.000 (Tagliaferri, et al, 2006) mientras que la tasa de
incidencia en Sao Paulo (Brasil) es de 360 por 100.000 habitantes año y en
Johannesburgo (Sur de África) es de 316 por 100.000 habitantes año (Hyder, et al,
2007). Los estudios en Colombia han mostrado cifras superiores, así lo demuestra
en el 92 un reporte de la ciudad de Cali que arroja el dato de 676/100.000
teniéndose como primera causa los accidentes de tránsito y de manera importante
las heridas por arma de fuego (Rivas, Mutis & Ivonne, 2001). De forma indirecta se
observa la magnitud del problema en el reporte de la secretaría de tránsito de
Medellín del año 2008 cuando se registraron 103 accidentes de tránsito diarios
(Gómez, 2009).
A nivel mundial el 60% de los traumas de cráneo son debidos a accidentes de
tránsito, 20-30% a caídas, 10% a la violencia y otro 10% por accidentes laborales
y relacionados con los deportes (Hyder, et al, 2007). En Colombia la frecuencia
global del trauma craneoencefálico en los servicios de urgencia llega a 70%
siendo la principal causa los accidentes de tránsito con 51.2% y según el DANE
28
del total de defunciones en Colombia el trauma ocupa el primer puesto con el
40.4% del total, distribuido en homicidios el 69%, accidentes de tránsito el 15.9%,
otros accidentes el 7.6%, suicidios el 3.4% y otros traumas 3.3% (Guzmán, 2008).
En cuanto al género los hombres muestran una mayor incidencia que las mujeres.
2.2. DEFINICIÓN
Quizá la mayor dificultad se presente en definir los traumatismos de cráneo de
menor severidad porque a veces pueden cursar con cambios mínimos o sin
ninguna consecuencia palpable en el momento. La organización mundial de la
salud define el trauma de cráneo (TEC) como una lesión cerebral aguda resultante
de una energía mecánica a la cabeza por fuerzas físicas externas; clínicamente
está caracterizado por uno o más de los siguientes hallazgos: confusión o
desorientación, pérdida de la conciencia, amnesia postraumática y otras
anormalidades neurológicas tales como signos neurológicos, convulsiones y/o
lesión intracraneal. Esas manifestaciones del TEC no deben ser debidas a
sustancias psicoactivas, alcohol o medicamentos, causado por otras lesiones
(como trauma sistémico, trauma facial o intubación) o causado por otros
problemas (como trauma psicológico o condiciones médicas coexistentes) (Carroll,
2004). Otras entidades que han tratado de definirlo son el Congreso Americano de
Rehabilitación en Medicina y el Centro para el control de enfermedades que
agrega a la definición anterior que la desorientación, la confusión, el deterioro de
conciencia y la amnesia pueden ser transitorios por cualquier periodo de tiempo y
especifica que puede haber alteración neurológica y neuropsicológica consistente
en cefalea, mareo, irritabilidad y pobre concentración (McCrea, et al, 2008).
29
2.3 CLASIFICACIÓN
Como en cualquier campo de estudio, existen múltiples formas en que se puede
clasificar el trauma de cráneo, de acuerdo a su nivel de severidad, por la
localización de la lesión, por las características del traumatismo, por el estado
mental posterior al trauma, por las causas del evento, entre otros.
La clasificación más usada en la literatura en los estudios y en la práctica clínica
es el nivel de severidad porque puede ser usado para realizar una valoración del
estado en el que se encuentra el paciente (Granacher, 2008) y porque puede
ayudar a predecir e cierta forma los resultados que tendrá el individuo luego del
traumatismo (Gill, Windemuth, Steele, Green, 2005). La forma más común de
clasificar la severidad del traumatismo es con la escala de coma de Glasgow que
está basada en la presencia, grado y duración del coma. Un puntaje de 3 a 5 es
considerado muy severo, 6 a 8 severo, 9 a 12 moderado y 13 a 15 leve o puede
ser leve complicado cuando hay hallazgos positivos a las neuroimágenes u otra
evidencia de lesión neurológica (Crowe, 2008).
Otro método utilizado para la medición de la severidad es la duración de la
amnesia postraumática que es definida como el periodo de pérdida de la memoria
siguiente a un evento traumático; su duración es medida desde el tiempo del
traumatismo incluyendo la desorientación, confusión y coma hasta cuando el
paciente recupera la capacidad de registrar continuamente lo que pasa a su
alrededor. La duración de este período se mide más confiablemente usando
instrumentos psicométricos validados y en un periodo extenso de tiempo (3 o más
30
días) para asegurar que el recuerdo no haya sido sólo una “isla de memoria” que
ocurre cuando hay fluctuación de las funciones cognitivas (Crowe, 2008) La
clasificación del trauma respecto al tiempo de duración de la amnesia
postraumática es: menor de 5 minutos muy leve, 5-60 minutos leve, 1-24 horas
moderado, 1-7 días severo, 1-4 semanas muy severo y más de 4 semanas
extremadamente severo (Crowe, 2008)
Otra forma de evaluar la severidad del trauma de cráneo es por la alteración del
nivel de conciencia que ha sido definida como la capacidad para darse cuenta de
uno mismo y de lo que pasa a nuestro alrededor (The Multi-Society Task Force,
1994). Se diferencian dos componentes el contenido de la conciencia (awareness)
que es la capacidad de unir los diferentes estímulos sensoriales en un
conocimiento que nos permita darnos de lo que sucede externa e internamente y
la alerta (arousal) que es la capacidad para despertar y mantener el ritmo sueño-
vigilia. (Domínguez-Roldán, O´Valle, García, León-Carrión, 2005). Cuando la
pérdida de conciencia es menor a treinta minutos se considera que el trauma es
leve, cuando es entre 30 minutos y 1 semana es moderado y cuando es mayor de
una semana es severo.
2.4. FISIOPATOLOGÍA.
El traumatismo de cráneo puede producir cambios cerebrales heterogéneos con
evoluciones variables. En este apartado se describirán las alteraciones
fisiopatológicas más comunes tanto a los traumatismos de cráneo moderado como
a los severos.
31
Para que se produzca un trauma de cráneo se requiere de una fuerza física que
actúe directa o indirectamente sobre el cerebro y que sea lo suficientemente
intensa para producir consecuencias en el funcionamiento cerebral. La fuerza
mecánica necesaria para el traumatismo puede ocurrir por mecanismos estáticos
o dinámicos. Lo estático ocurre cuando la fuerza es aplicada gradualmente y por lo
general es un proceso lento, usualmente la secuencia de tiempo requiere más de
200 ms para que la lesión cerebral sea desarrollada; si la fuerza es suficiente se
presentarán múltiples fracturas de cráneo, bien sea en la bóveda o en la base
llevando a deformación o compresión cerebral con consecuencias fatales
(Granacher, 2008) (ejemplo: golpe en el cráneo por una pared luego de un
temblor, caída de un vehículo detenido sobre el cráneo cuando se arreglaba).
Las fuerzas dinámicas son divididas en de impacto o de impulso, estas son más
rápidas y actúan en menos de 200 ms, en muchos casos en menos de 20 ms. Las
impulsivas ocurren cuando la cabeza se ha puesto en movimiento y este
movimiento es parado abruptamente sin que haya ningún golpe o impacto directo
en la cabeza (por ejemplo si alguien es golpeado en el tórax y la cabeza estaba en
movimiento); aquí la lesión cerebral es debida únicamente a la inercia que se ha
producido al detener el movimiento bruscamente. Las de impacto ocurren cuando
un objeto golpea la cabeza como en la mayoría de accidentes de tránsito, la lesión
entonces es resultado tanto del golpe como de la inercia y dependiendo del
tamaño del objeto y la fuerza del golpe se producen diferentes consecuencias
(Granacher, 2008).
32
Sin importar el mecanismo del trauma lo que puede verse comúnmente en todos
ellos es que por un lado hay una transferencia de energía cinética al cráneo que
se absorbe cuando se produce el golpe o choque y explica la aceleración, por otro
lado hay una liberación de energía que ha sido aplicada al cerebro que es cuando
se produce el contragolpe y explica la desaceleración.
La deformación que puede causar en el cerebro la fuerza violenta que ha influido
en él puede darse por compresión, tensión y corte; afectando el hueso, el tejido y
los vasos sanguíneos. El evento inicial es una distorsión mecánica del tejido
cerebral y se ha postulado que la anormalidad inicial en el TEC es la
mecanoporación de la célula, que es la creación de un defecto en la membrana
celular que ocurre dentro de la bicapa lipídica, llevando esto que no se regule bien
lo que entra y sale de la célula, por lo que varios iones pueden moverse dentro o
fuera de ella pudiendo cambiar el potencial de membrana celular; esto ocurre por
unos pocos minutos porque se activan mecanismos que llevan a que la membrana
se fusione (Finfer, Cohen, 2001).
Después de este evento inicial la disfunción celular ocurre por 4 mecanismos
principales: inflamación, disfunción mediada por receptores, radicales libres y daño
oxidativo y daño mediado por calcio y otros iones, que en una vía final llegan a
modular expresión genética y regulación proteica que llevan bien a mecanismos
de reparación o bien a muerte celular. La respuesta inflamatoria esta caracterizada
por disminución de las células de defensa que pueden llevar a complicaciones
infecciosas, así como liberación de citoquinas proinflamatorias que lleva a muerte
celular programada (apoptosis). Con el traumatismo hay también activación del
33
receptor NMDA de glutamato que induce el aumento de los niveles intracelulares
de calcio que ejerce un efecto citotóxico sobre la mitocondria y provoca la
liberación de moléculas apoptogénicas (Gaetz, 2004). Inicialmente en el
traumatismo hay una situación de isquemia por los sangrados y los vasoespasmos
que ocurren al interior cerebral lo que trae como consecuencia la acumulación de
catabolitos purínicos (destructores que inestabilizan el oxigeno) y cuando hay
reperfusión al aumentar la disponibilidad de oxígeno se forman los radicales libres
que destruyen la membrana celular mediante peroxidación lipidica (Gaetz, 2004).
En cuanto a lo macroscópico el daño cerebral resultante del traumatismo puede
ser dividido
2.5 TRAUMA DE CRANEO MODERADO.
La recuperación luego de un traumatismo moderado esta centrado en las
funciones cognitivas, que no siempre sigue un patrón especifico sino que tiene una
gran variabilidad dependiendo del mecanismo, extensión y localización del
traumatismo. Atención, memoria y funciones ejecutivas son funciones que en la
mayoría de los casos están afectadas (Patry & Mateer, 2003).
Como se menciono anteriormente, el traumatismo de cráneo moderado
corresponde a un paciente que se presenta con un resultado en la escala de coma
de Glasgow entre 9 y 12 en las primeras horas posteriores a la lesión, lo que
indica que el estado de conciencia del paciente generalmente responde a
estímulos dolorosos táctiles o verbales de intensidad variable. Casi todos los
pacientes presentan un estado de desorientación o de confusión inicial, lo que a
34
veces es conocido con el término de delirium, amnesia postraumática o estado
confusional postraumático (Trzepacz, Kennedy, 2005); hay alteración en la
orientación en tiempo, lugar y persona, alteraciones en la atención y en la
concentración, alteraciones en la memoria a corto plazo con incapacidad para
aprender y retener nueva información, deterioro de las funciones ejecutivas y
deterioro de las habilidades visuo-construccionales. Lo más frecuente en las
primeras horas o días que siguen al traumatismo moderado son la desorientación
y las alteraciones atencionales, hasta el punto de que algunos autores han
mencionado que cuando desaparecen estos cambios puede decirse que se ha
resuelto el estado confusional (Sisler & Penner, 1975).
Con el paso del tiempo y tras la recuperación de las regiones cerebrales con el
tratamiento se da una mejoría de las funciones cognitivas. Basados en resultados
de estudios que se han realizado en pacientes con daño cerebral se sugiere que la
mejoría de las funciones se da de la siguiente manera: la recuperación en atención
y en orientación se da antes que las demás, por lo que es frecuente que el
paciente comience a prestar atención a ciertos estímulos externos como la
televisión, una conversación entre dos personas u objetos que estén situados en
su misma zona visual (Trzepacz & Kennedy, 2005). Luego de que el paciente
recupera la orientación en persona aparecen recuerdos familiares que le permiten
reconocer a sus parientes, discriminar rostros conocidos en una fotografía y
establecer una mejor relación con algunas personas que lo cuidan; luego el
paciente comienza a orientarse en tiempo y lugar y más adelante aparece una
recuperación de la memoria verbal que le permite ir teniendo un mejor uso de su
35
lenguaje. A pesar de la recuperación de las funciones muchos pacientes persisten
con secuelas a lo largo del tiempo que le impiden poder desempeñarse
laboralmente o volver a la funcionalidad que tenían antes; por ejemplo es
frecuente que estos pacientes persistan con enlentecimiento en la velocidad del
procesamiento de la información, alteraciones pragmáticas del lenguaje o
dificultades en el aprendizaje de nuevas tareas.
2.6 TRAUMA DE CRANEO SEVERO.
El trauma de cráneo severo es definido clínicamente como cualquier lesión
cerebral como resultado de una fuerza externa que puntúe 8 o menos en la escala
de coma de Glasgow dentro de las primeras 24 horas luego del traumatismo
(Thurman, et al, 1999). Está asociado a una mortalidad que puede alcanzar hasta
el 40% del total de los casos y en los sobrevivientes hasta el 20% tendrán una
discapacidad severa (Murray, et al, 1999).
Los sobrevivientes de los traumatismos de cráneo severo transitan por diferentes
entidades clínicas antes de lograr una recuperación completa o parcial de su
estado de conciencia (Laureys, et al, 2005). Inicialmente están en estado de coma
en donde el paciente esta inconciente, hay alteración del estado de vigilia,
permanece con los ojos cerrados aunque exista un estimulo, no muestran
iniciativa, hay incapacidad para seguir órdenes así sean sencillas, no hay contacto
con el medio externo, las respuestas motoras son mínimas, estereotipadas y no
cumplen ninguna meta específica (Domínguez-Roldán, et al, 2005). Luego viene el
estado vegetativo que para algunos autores es un estado transicional a una
36
recuperación de la conciencia (Jennet, 2005) y ocurre cuando el paciente abre sus
ojos eventualmente tanto en respuesta a una estimulación como
espontáneamente, no hay seguimiento ocular, ni fijación de la mirada, conservan
los ciclos sueño-vigilia, realizan movimientos reflejos y conservan sus funciones
vegetativas como el parpadeo, la actividad pupilar (Domínguez-Roldán, et al,
2005). Cuando el paciente comienza a mostrar signos de actividad motora
voluntaria (evidencia de comportamiento consciente) así sea incoordinada o
incoherente hablamos de un estado de mínima conciencia. En él se recupera la
capacidad para seguir órdenes, hay respuesta ante estímulos y el comportamiento
es espontáneo e intencionado, no sólo producto de una actividad refleja (Giacino,
et al, 2002).
Lo que sigue después es la recuperación de la comunicación funcional o el uso de
objetos que marca la salida del estado de mínima conciencia (Giacino, et al,
2005). Durante este estado el paciente esta confuso similar a lo que ocurre en el
delirium, tiene fluctuación de la atención, la concentración y un pensamiento
incoherente; pueden llegar a presentar agresividad, incremento de la actividad
psicomotora, alucinaciones, confabulaciones, falsos reconocimientos y negación
de la sintomatología (Trzepacz, Kennedy, 2005). Más adelante se presenta una
recuperación de la amnesia postraumática que marca la transición desde la etapa
de recuperación aguda a la subaguda o crónica y esta caracterizada por una
mejoría en la mayoría de funciones cognitivas.
La recuperación funcional de una afectación severa a moderada esta marcada por
la capacidad de independencia en las actividades de la vida diaria e
37
instrumentales y de la moderada a la leve por el retorno de las actividades
laborales.
2.7 ALTERACIONES NEUROPSICOLOGICAS EN EL TRAUMA DE CRÁNEO.
Los déficits cognitivos que se presentan luego del traumatismo varían
dependiendo de factores asociados por un lado al trauma y su recuperación y por
otro lado a variables individuales de cada paciente. Inicialmente hay alteraciones
fluctuantes en el nivel de conciencia, alteraciones en la respuesta ocular,
respuesta verbal, comprensión, desorientación, respuesta motora, es
precisamente en esta etapa que se requieren escalas diferentes a las tradicionales
que miden en detalle cada función cognitiva para que puedan ser sensibles a la
confusión en que se encuentra el paciente. Han sido útiles la escala de coma de
Glasgow que ha pesar tener utilidad para medir la severidad puede ser usada
como seguimiento en los primeros días o semanas que siguen al trauma (Gill, et al
2005) y la Wessex Head Injury Matrix que es más completa y ha sido creada
precisamente para seguimiento en esta etapa aguda (Shiel, et al, 2000).
Luego de que el paciente se encuentra más estable y puede responder a una
evaluación neuropsicológica, pueden utilizarse pruebas que midan cada función
cognitiva y permitan conocer si están conservadas o alteradas. En el caso de la
atención los cambios que con frecuencia han sido observados son la velocidad del
procesamiento y la atención sostenida (Patry & Mateer, 2006), las pruebas más
usadas son la de retención de dígitos, dígitos y símbolos clave, la prueba de
Stroop, prueba de cancelación de letras, prueba de ejecución continua, entre otras
38
(Pelham, Lovell, 2005). En el caso de la memoria y el aprendizaje es importante
evaluar los tres aspectos que la constituyen: el registro, almacenamiento y
evaocación tanto en la modalidad auditiva como visual, las pruebas usadas han
sido la escala de memoria Weschler, la prueba de aprendizaje verbal de
California, prueba de aprendizaje auditiva- verbal de Rey, prueba de retención
visual de Benton y la prueba de memoria corta visuoespacial (Yedid, 2000). En el
caso de las funciones ejecutivas casi siempre están afectadas porque el lóbulo
frontal con mucha frecuencia resulta lesionado en los traumatismos moderados y
severos; entre las pruebas usadas están la prueba de clasificación de tarjetas de
Wisconsin, prueba de asociación de palabras orales controlada, Trail Making Test
parte B, Torre de Londres y matrices (Patry & Mateer, 2006). En cuanto a lenguaje
lo que se observa con mayor frecuencia son problemas en la comunicación
secundarios al nivel fonológico, sintáctico o semántico o también secundario a
deterioro pragmático, hay dificultades en la expresión, comprensión y aspectos
afectivos del lenguaje, las pruebas usadas han sido el examen de diagnóstico de
afasia de Boston, la prueba de nominación de Boston, la batería de afasia de
Western y el índice de habilidades comunicativas de Porch (Pelham, Lovell, 2005).
En cuanto a las habilidades visuoespaciales y motoras, las dificultades pueden ser
secundarias a alteraciones en la agudeza visual, reconocimiento y organización,
puede haber deterioro en las habilidades motoras finas y gruesas, las pruebas
usadas son la figura compleja de Rey-Osterrieth, Prueba de discriminación de la
forma visual, diseño de bloques (Patry & Mateer, 2006). Para evaluar el
funcionamiento intelectual se ha utilizado la prueba de Wechsler Adult Intelligence
Scale (WAIS III).

39
Se han desarrollado numerosas pruebas para evaluar el desempeño
neuropsicológico luego del daño cerebral pero dada la gran variedad de
alteraciones que pueden encontrarse en estos pacientes se prefieren protocolos
flexibles y abiertos que incluyan las diferentes funciones que puedan estar
afectadas. Algunas de las baterías mencionadas son la de Halstead – Reitan que
evalúa capacidad de abstracción, memoria táctil, percepción auditiva,
discriminación auditiva verbal, destreza manual, atención y coordinación
visomotoras, funciones lingüísticas, agnosia digital, fuerza de cada mano e
inteligencia general; otra es la de Luria- Nebraska que mide funciones motoras,
ritmo, funciones táctiles, funciones visuales, lenguaje receptivo, lenguaje
expresivo, lectura, escritura, aritmética, memoria y procesos intelectuales; otra es
que proponen Goodglass y Kaplan que consta de pruebas como la escala de
inteligencia Wechsler, escala de memoria Wechsler, prueba de la función del
lenguaje, prueba de las funciones visoespaciales y pruebas del lóbulo frontal
(Ardila &Ostrosky- Solís, 2002)
2.8 ALTERACIÓN DE LAS EMOCIONES EN EL TRAUMA DE CRÁNEO
La emoción es empleada frecuentemente como sinónimo de sentimiento y puede
denominarse como toda reacción que implica determinados cambios fisiológicos y
de expresión facial ante determinados estímulos. Para tener una adecuada
interacción social debemos responder de forma adecuada a los estímulos sociales
y emocionales que nos llegan frecuentemente de los demás y del medio externo.
En el traumatismo craneoencefálico con frecuencia se observa una alteración en
la habilidad para leer las emociones en el rostro de las otras personas (Spell &
40
Frank, 2000). Este proceso cognitivo que elabora la conducta social entre sujetos
de la misma especie se denomina cognición social (Butman, 2007).
La teoría de la mente que aborda el tema de la cognición social se refiere a la
capacidad de predecir el comportamiento de los demás en base a sus intenciones
y sus acciones.
En los pacientes con trauma craneoencefálico sobre todo cuando este es
moderado y severo ocurre una alteración en el comportamiento social que lleva a
que el paciente tenga un pobre desempeño cuando se encuentra en situaciones
en las que participan otras personas. Aunque son pocos los estudios que se han
realizado específicamente en población con trauma craneoencefálico se han
planteado algunas hipótesis para explicar porque se presentan estas dificultades
en las procesos emocionales de estos pacientes como son las lesiones en las
regiones posteriores del hemisferio cerebral derecho, las alteraciones de las
regiones prefrontales o por alteraciones en los tractos de la sustancia blanca
(Muller, et al 2009; Green, Turner & Thompson, 2004; Ietswaart, Mildera,
Crawford, Currie & Scott, 2008).
Las escalas que se han usado para la evaluación de la expresión emocional son el
test de la lectura de los ojos de Baron – Cohen que consiste en 36 fotografías de
la zona de los ojos de 36 personas; el paciente debe elegir entre cuatro opciones
escritas cuál representa mejor la expresión de la mirada que está percibiendo
(Butman, 2007).
41
2.9 ALTERACIONES COMPORTAMENTALES EN EL TRAUMA DE CRÁNEO
Las manifestaciones comportamentales que ocurren luego de un traumatismo
craneoencefálico dependen de varios factores como: antecedentes de trastornos
psiquiátricos o neurológicos previos al traumatismo, temperamento y personalidad
previa a la lesión, estatus ocupacional, económico y psicosocial en el momento del
evento traumático, la respuesta psicológica y emocional del individuo a las
alteraciones cognitivas y comportamentales del traumatismo de cráneo y el
impacto de los cambios sobre la función personal, ocupacional y las relaciones
con sus familiares (Arlinghaus, Shoaib & Price, 2005). Los síntomas
comportamentales asociados al traumatismo craneoencefálico son muy frecuentes
y variados, los pacientes pueden presentar desde dolor de cabeza hasta episodios
de agitación motora. En los primeros días es muy frecuente que los pacientes
presenten hipersensibilidad al ruido y a la luz, irritabilidad, alteraciones del sueño,
síntomas depresivos y síntomas ansiosos.
Cuando el traumatismo ha sido de una intensidad mayor como en el caso de los
severos o moderados luego de la recuperación del estado de conciencia es
frecuente que se presenten estados confusionales con fluctuaciones en el ciclo
sueño - vigilia, en la atención, en la alertización, con aumento de la actividad
motora y episodios de agitación. También es frecuente que se presenten en estos
periodos falsos reconocimientos, alucinaciones, confabulaciones o negación de la
enfermedad, siendo marcada la amnesia postraumática (Arlinghaus, Shoaib &
Price, 2005). Esta última ha sido considerada un importante indicador de la
42
severidad del traumatismo cuando su duración es mayor de una semana y
también es un predictor clínico de la recuperación del paciente.
Los síntomas que se presentan cuando hay una recuperación de la amnesia
postraumática dependen de la localización anatómica de las lesiones traumáticas,
aunque hay que recordar que las lesiones también pueden ser amplias y globales
como en el caso del daño axonal difuso. Lesiones en el lóbulo frontal están
asociadas a una disminución en la iniciativa, retraimiento en las relaciones
interpersonales, perseveración, falta de flexibilidad mental, desinhibición, dificultad
en la regulación de las emociones y el carácter, impulsividad y comportamientos
sexuales inapropiados. Las lesiones del lóbulo temporal casi siempre están
asociadas a alteraciones de la memoria, expresión emocional aumentada,
incontinencia afectiva, síntomas maniacos, fluctuaciones del estado anímico y
delirios. Las lesiones en las regiones parietales y occipitales se relacionan con
más frecuencia con alteraciones cognitivas o neurológicas (Arlinghaus, Shoaib &
Price, 2005).
Algunos cambios que presentan los pacientes también son consecuencia de las
respuestas emocionales y psicológicas que genera el ser consciente de haber
sufrido un traumatismo y darse cuenta de las consecuencias sociales e
interpersonales que este le genera. Se presenta frustración, ansiedad, rabia,
depresión, irritabilidad, aislamiento y negación de la situación; esto puede llevar
con el tiempo y si no se realiza una intervención a la aparición de trastornos
depresivos, distimia, trastornos de ansiedad, trastorno por consumo de sustancias
psicoactivas.
43
Hay numerosas herramientas o escalas que pueden ser utilizadas para evaluar
aspectos emocionales y comportamentales como la depresión, la manía, la
agresión, el delirium, la agitación y otros. La escala de coma de Glasgow permite
monitorear los cambios en el estado de conciencia, la escala de orientación y
amnesia de Galveston permite determinar cuando el paciente se recupera de la
amnesia postraumática, la escala de puntaje neurocomportamental que mide
alteraciones en comportamiento, cognición, emoción, contenido del pensamiento y
función del lenguaje y La evaluación del estatus cognitivo Comportamental que
evalúa atención, orientación, memoria, cálculo, habilidades visuo –
construccionales, razonamiento abstracto y nivel de conciencia. Otras son la
escala de Agresión y la escala de depresión de Hamilton.
2.10 ETAPA AGUDA VS CRÓNICA EN EL TEC
El periodo es que se presenta más rápido la recuperación siguiendo un
traumatismo craneoencefálico ocurre en los primeros 6 meses siendo luego más
lenta hasta que se completan dos años post-injuria (Kersel, Marsh, Havill & Sleigh,
2001).
44
3. METODOLOGÍA
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Tipo no experimental: estudio de observación
3.2 NIVEL DE INVESTIGACIÓN
El nivel del estudio es descriptivo. Se detallan los cambios emocionales,
comportamentales y cognitivos en los pacientes.
3.3 DISEÑO
El diseño es longitudinal. Se seguirá un grupo de pacientes con trauma de cráneo
moderado y severo durante tres meses aproximadamente.
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA
3.4.1 POBLACIÓN DE REFERENCIA
Todos los pacientes que hayan sufrido un TEC Severo (Determinado por una
medición de escala de coma de Glasgow con un puntaje de 3 a 8) o TEC
moderado (Determinado por una medición de escala de coma de Glasgow con un
puntaje de 9 a 12).
3.4.2 POBLACIÓN OBJETIVO
Todos los pacientes que hayan sufrido un TEC Severo o Moderado y que hayan
ingresado al servicio de Urgencias o de consulta externa de un hospital de la
ciudad de Medellín previamente seleccionado.
45
3.4.3 MUESTRA
Para esta investigación se utilizará un muestreo por conveniencia, es decir que se
tomarán todos los pacientes que ingresen en un periodo de tiempo dado (en este
caso tres meses) por el servicio de urgencias o de consulta externa que cumplan
los criterios de inclusión en la institución(es) hospitalaria(s) seleccionada(s).
3.4.3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
- Edad mayor a los 18 años y menor de 75 años.
- Tener un diagnóstico clínico de trauma craneoencefálico en la historia
clínica de ingreso.
- Evidencia del daño cerebral agudo mediante realización de neuroimagen en
los primeros minutos o días posteriores al traumatismo craneoencefálico.
- Evidencia de trauma de cráneo moderado o severo mediante un puntaje de
coma de Glasgow menor de 12 realizado por profesional médico en algún
momento durante las primeras 24 horas que siguen al traumatismo y
consignado en la historia clínica.
- Presencia de un familiar o acompañante en caso de que el paciente no
tenga capacidad para tomar decisiones o dar su consentimiento informado.
3.4.3.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Que hayan transcurrido más de tres meses desde el momento en que
ocurrió el traumatismo craneoencefálico.
46
- Antecedentes o presencia de enfermedad neurológica o psiquiátrica activa.
- Deterioro cognitivo previo al traumatismo de cráneo.
- Que el traumatismo craneoencefálico haya sido consecuencia de una lesión
cerebral diferente como en el caso de un ataque cerebrovascular, una
lesión tumoral, etc.
- Lesión motora, sensitiva o cualquier otra condición que interfiera para la
realización de las pruebas neuropsicológicas.
3.5 VARIABLES
3.5.1 DEMOGRÁFICAS: Edad, sexo, escolaridad, ocupación, consumo de
sustancias psicoactivas, mecanismo causal de trauma de cráneo, tiempo en que
tardo la atención, sitio de las lesiones en las neuroimágenes, complicaciones
secundarias al traumatismo, tipo de tratamiento recibido. Ver tabla Nº 1.
Tabla Nº 1. Operacionalización de variables demográficas
VARIABLE COMPONENTE TIPO NIVEL DE INSTRUMENTOS VALORES

MEDICIÓN
DEMOGRÁFICAS Edad En años Cuantitativa Razón Entrevista Mayores de 18
cumplidos realizada al años
paciente y/o
familiar
Sexo Masculino Cualitativa Nominal Entrevista Masculino (M)
Femenino realizada al Femenino
paciente y/o (F)
familiar
Escolaridad Analfabeta Cuantitativo Ordinal Entrevista Analfabeta (1)
Sin escolaridad realizada al Sin escolaridad
Primaria paciente y/o (2)
completa familiar Primaria
47
Primaria completa (3)

incompleta Primaria
Secundaria incompleta (4)
completa Secundaria
Secundaria completa (5)
incompleta Secundaria
Universidad incompleta (6)
incompleta Universidad
Universitario incompleta (7)
Estudios Universitario (8)
superiores Estudios
Otro superiores (9)
Otro (10)
Ocupación Ejecutivo Cualitativo Nominal Entrevista Ejecutivo (1)
Profesional realizada al Profesional (2)
Ventas paciente y/o Ventas (3)
Asistencia familiar Asistencia (4)
Personal de Personal de
servicios servicios (5)
Artesanía Artesanía (6)
Obrero Obrero (7)
Comerciante Comerciante (8)
Agricultor Agricultor (9)
Estudiante Estudiante (10)
Ama de casa Ama de casa (11)
Discapacitado Discapacitado
Otro (12)
Otro (13)
Consumo de Uso Cualitativa Nominal Criterios DSM- IV Uso (1)
sustancias Abuso Abuso (2)
psicoactivas Dependencia Dependencia (3)
Mecanismo Accidente de Cualitativo Nominal Historia clínica Accidente de
causal del tránsito del paciente tránsito (1)
trauma Golpe por Golpe por
agresión agresión directa
directa (2)
Caída de altura Caída de altura
Practicando (3)
algún deporte Practicando algún
Herida por deporte (4)
arma de fuego Herida por arma
Otro de fuego (5)
Otro (6)
Tiempo en que ˂ 30 minutos Cuantitativo Ordinal Entrevista ˂ 30 minutos (1)
tardo en recibir Entre 30 realizada al Entre 30 minutos
atención minutos y 1 paciente y/o y 1 hora (2)
médica hora familiar Entre 1 y 6 horas
Entre 1 y 6 (3)
horas Entre 6 y 12 horas
Entre 6 y 12 (4)
horas Entre 12 y 24
Entre 12 y 24 horas (5)
horas Más de 24 horas
48
Más de 24 (6)
horas
Sitio de las Zonas Cualitativa Nominal Neuroimágenes Descripción de las
lesiones afectadas por tomadas al zonas afectadas
el trauma paciente en el observadas en las
momento del neuroimágenes
ingreso
Complicaciones Fractura Cualitativo Nominal Historia clínica Fractura (1)
agudas Hematoma del paciente Hematoma (2)
Hemorragia Hemorragia (3)
Edema Edema (4)
Pérdida de Pérdida de masa
masa (5)
Convulsiones Convulsiones (6)
Otra Otra (7)
Tipo de Neurocirugía Cualitativo Ordinal Historia clínica Neurocirugía (1)
tratamiento UCI del paciente UCI (2)
Cuidados Cuidados
especiales especiales (3)
Sala general Sala general (4)
Ambulatorio Ambulatorio (5)
Complicaciones Infecciones Cualitativo Nominal Historia clínica Infecciones (1)

luego de los Ataque del paciente Ataque cerebral
primeros 5 días cerebral (2)
Hidrocefalia Hidrocefalia (3)
Hipoxia Hipoxia (4)
Otro Otro (5)
3.5.2 VARIABLE DE CRITERIO (INDEPENDIENTE): Ver tabla Nº 2.
Trauma craneoencefálico severo: Todo paciente con un puntaje en la escala de
coma de Glasgow de 3 a 8 en las primeras 24 horas luego del traumatismo.
Trauma craneoencefálico moderado: Todo paciente con un puntaje en la escala
de coma de Glasgow de 9 a 12 en las primeras 24 horas luego del traumatismo.
Tabla Nº 2. Operacionalización de variables de criterio (independientes).

MEDICIÓN
VARIABLE DE Trauma de Escala de Cuantitativo Ordinal Historia clínica Escala de
49
CRITERIO cráneo coma de del paciente coma de

(INDEPENDIENTE) moderado Glasgow Glasgow
entre 9 y
12
Trauma de Escala de Cuantitativo Ordinal Historia clínica Escala de
cráneo coma de del paciente coma de
severo Glasgow Glasgow
entre 3 y
8
3.5.3 VARIABLE DE ANÁLISIS (DEPENDIENTE): Ver tabla Nº 3
Estado mental del paciente, orientación y amnesia postraumática, estado cognitivo
general, evaluación aguda del lenguaje, grado de discapacidad, evaluación
neurocomportamental, recuperación del trauma de cráneo, emoción y evaluación
neuropsicológica.
Tabla Nº 3. Operacionalización de variables de análisis (dependientes).

MEDICIÓN
VARIABLE DE Estado mental del Apertura ocular Cuantitativo Ordinal Escala de coma 3 - 15
ANÁLISIS paciente Respuesta verbal de Glasgow
(DEPENDIENTE) Recuperación del Comportamientos Cuantitativo Razón Matriz de 0 - 62
paciente luego del básicos y visuales. trauma cerebral
trauma de cráneo Recuperación de Wessex
la atención.
Organización
cognitiva
Recuperación en
orientación y
amnesia
postraumática
Orientación y Nivel de Cuantitativa Razón Test de amnesia 0 - 100
amnesia orientación y orientación de
postraumática Recuerdo de Galveston
eventos que
ocurrieron antes y
después del
accidente
Recuperación del Estadios de las Cualitativa Ordinal Escala cognitiva Nivel I a Nivel
trauma de cráneo diferentes etapas rancho los X
en la mejoría del amigos
50
paciente
Estado cognitivo Memoria Cuantitativa Escala Mini Mental 0 - 30
general Lenguaje State
Orientación Examination
Atención y cálculo
Visuoconstrucción
Evaluación del Lenguaje Cuantitativa Razón Evaluación del 0 - 25
lenguaje agudo en espontáneo lenguaje en
pacientes con Comprensión estado agudo
lesión cerebral Repetición
Lectura
Escritura
Grado de Nivel de Cuantitativa Razón Escala de 0 - 29
discapacidad conciencia puntaje de
Actividades de la discapacidad
vida diaria
Dependencia a
otros
Adaptabilidad
psicosocial
Evaluación Neuro Nivel de alerta Cualitativo Ordinal Escala de Déficit
comportamental Atención puntaje Neuro Ausente a
Fatigabilidad comportamental Severo
Orientación
Organización
conceptual
Comportamiento
motor
Lenguaje
Motivación
Comportamiento
desinhibitorio
Agitación
Estado emocional
Inteligencia Escala verbal y Cuantitativo Razón Escala Weschler De o en
(coeficiente escala de de inteligencia adelante.
intelectual) ejecución para adultos
Memoria Memoria Cuantitativo Razón Escala Memoria 0 -60
Inmediata Weschler
Memoria de abreviada
trabajo
Memoria diferida
Sistema Léxico Evaluación por Cuantitativo Razón Test de 0 - 60
Semántico confrontación denominación
visual de Boston
Test de atención Seguir una Cuantitativo Ordinal Test del trazo El tiempo que
distribuida secuencia (TMT) tarda
ascendente de realizando la
números o tarea
alternando
números y letras
Atención dividida Mide la capacidad Cuantitativo Escala Test de palabras Lectura
51
de cambio de una y colores 0-50

respuesta a otra e Denominación
inhibición de una 0-50
respuesta Conflicto
habitual por otra 0-50
inusual
Fluencia Verbal Se requiere que Cuantitativo Razón Medidas de 0 en adelante
los pacientes fluencia verbal
produzcan tantas
palabras como
sea posible en un
tiempo
determinado
Función Copia de una Cuantitativo Razón Figura compleja 0 - 36
visuoconstruccional figura compleja de Rey
Funciones Clasificación de Cuantitativa Escala Test de Categorías
ejecutivas estímulo por clasificación de 0–6
forma y color cartas de No de
Wisconsin ensayos 0 - 48
Emoción Determinación Cuantitativa Razón Test para 0 - 36
del estado adultos “lectura
emocional por la de la mirada”
expresión de la
mirada
3.6 INSTRUMENTOS
3.6.1 INSTRUMENTOS PARA LA VALORACIÓN DE PACIENTES CON GRAN
DETERIORO COGNITIVO SIGNIFICATIVO.
En este apartado se describirá las pruebas ha utilizar en pacientes que por su
compromiso cognitivo y deterioro de conciencia no puedan realizar una evaluación
neuropsicológica completa.
3.6.1.1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Escala creada en por Teasdale y Jennett (1974) conformada por 15 ítems
agrupados en 3 aspectos clínicos: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta
motora. Es una herramienta útil para evaluar el estado mental de pacientes que
52
han sufrido trauma de cráneo y para valoración de la severidad del mismo (Gill,
Reiley & Green 2004) En este caso se usara también para seguir el estado
neurológico a lo largo del proceso de evolución en las primeras semanas
posteriores al trauma.
3.6.1.2 WESSEX HEAD INJURY MATRIX
Escala que fue publicada en el 2000 (Shiel, et al) para evaluar y monitorear la
recuperación de los pacientes después de un trauma de cráneo severo. Tiene en
total 62 puntos que básicamente tiene la finalidad de medir: comportamientos
básicos algunos de los cuales pueden ocurrir por reflejo pero otros indican un
propósito, comportamientos visuales que pueden ser vistos como la antesala ante
la interacción social y la comunicación; comportamientos que implican un
incremento en la recuperación de la atención y la organización cognitiva como ver
televisión o libros o centrarse en un estímulo externo y comportamientos que
indican recuperación de la orientación y la amnesia postraumática (Shiel, et al,
2000).Es una escala completa que tiene una mayor sensibilidad a mínimos
cambios en esa etapa de recuperación aguda, en este caso será usada para
seguir el proceso agudo con más detalle tanto de los traumatismos severos como
moderados.
3.6.1.3 TEST DE AMNESIA Y ORIENTACIÓN DE GALVESTON
Es una prueba corta creada en 1979 (Levin, O´Donell, Grossman) que ha sido
utilizada casi siempre en pacientes hospitalizados para evaluar el nivel de
orientación y el recuerdo de los eventos que ocurrieron antes y después del
53
accidente. Su principal utilidad es para determinar amnesia postraumática durante
el periodo agudo intrahospitalario, el puntaje total es de 100 menos las
puntuaciones de error que haya presentado el paciente, se recomienda que la
evaluación neuropsicológica de un individuo se realice cuando el paciente obtenga
una puntuación de 75 o superior (dentro del rango de normalidad) en la prueba
(Perea, et al, 1999). Sera utilizada para seguir el curso de la recuperación de la
amnesia postraumática y para ayudar a decidir cuáles pacientes pueden completar
una evaluación neuropsicológica completa.
3.6.1.4 ESCALA COGNITIVA RANCHO LOS AMIGOS
Escala utilizada para evaluar la recuperación del trauma de cráneo severo y esta
dividida por un número de estadios que indican las diferentes etapas en la mejoría
del paciente.
3.6.1.5 MINI MENTAL STATE EXAMINATION
El mini mental fue desarrollado por Folstein y cols. en 1975 como un instrumento
práctico para el médico valorar el estado cognitivo de sus pacientes (Simone,
Serrano & Allegri, 2007). Es ampliamente utilizado por su rapidez en la aplicación
y facilidad en la puntuación para la detección de deterioro cognitivo global. Tiene
subítems dirigidos a la memoria (pruebas de orientación temporal, espacial,
fijación y recuerdo), la atención (deletreo de la palabra mundo al revés y
sustracción serial de 7 a partir de 100), el lenguaje (denominación, comprensión,
repetición y lectoescritura) y visuo-construcción; el puntaje total es de 30 puntos,
10 puntos por orientación, 5 puntos por el ítem de atención, 3 puntos en evocación
54
y 3 por recuerdo diferido, 8 puntos por lenguaje y 1 punto por visuo-construcción.
El valor de corte es de 24 aunque debe considerarse el contexto de la población
clínica evaluada. En este caso se usará para valorar el estado cognitivo global de
los pacientes luego del traumatismo y en algunos casos permitirá conocer la
evolución en el tiempo de lo cognitivo.
3.6.1. 6 EVALUACIÓN DEL LENGUAJE EN ESTADO AGUDO (BEDSIDE
LANGUAGE ASSESSMENT)
Es un instrumento corto y sensible, aplicado al pie de la cama del paciente y
diseñado con el propósito de diagnosticar afasias en pacientes con lesión cerebral.
Las cinco áreas lingüísticas evaluadas en esta batería corta incluyen: lenguaje
espontáneo, comprensión, repetición, lectura y escritura. Cada subárea tiene una
puntuación máxima de 5 puntos por lo que suman un total de 25.
3.6.1.7 ESCALA DE PUNTAJE DE DISCAPACIDAD
Esta escala se ha empleado para evaluar el grado de discapacidad que presenta
un paciente luego de un daño cerebral agudo. Tiene en cuenta el nivel de
consciencia, las actividades de la vida diaria básicas, la dependencia a otros y la
adaptabilidad psicosocial. El rango de discapacidad varía entre ninguno y estado
vegetativo extremo.
55
3.6.2 PARA LA VALORACIÓN COGNITIVA Y DEL DAÑO CEREBRAL
3.6.2.1 ESCALA WESCHSLER DE INTELIGENCIA PARA ADULTOS
Fue creada por David Weschler en el año 1939 y tiene como objetivo medir la
inteligencia del adulto dentro de un enfoque global de la misma entendida como
concepto de coeficiente intelectual. Puede ser aplicada a toda persona entre los
16 y los 89 años, sin importar su raza, escolaridad, orígenes, estrato
socieoeconómico o nivel de lectura. Se aplica individualmente y consta de dos
escalas, una verbal y otra de ejecución (Wechsler, 2001). La prueba contiene 14
subtest, cada uno de los cuales permite evaluar una faceta distinta de la
inteligencia, de la escala verbal son: Vocabulario, analogías, Aritmética, dígitos,
información, comprensión y ordenamiento de números y letras. De la escala
ejecutiva son: completamiento de figuras, dígitos-símbolos-codificación, diseño
con cubos, razonamiento con matrices, ordenamiento de láminas, búsqueda de
símbolos y rompecabezas. El WAIS III, suministra los tres valores tradicionales del
Coeficiente Intelectual: el verbal, el de ejecución y el de la escala Completa y
cuatro Índices: el de comprensión verbal, el de organización perceptual, el de
memoria operativa y el de velocidad de procesamiento. En este caso se usa
porque muchos autores consideran que ayuda al diagnóstico de las deficiencias
cognoscitivas en personas con lesión cerebral (Ardila & Ostrosky-Solis, 2002),
confronta el nivel de desempeño con el que se esperaba según la situación
premórbida, educativa y ocupacional del paciente. Las pruebas de vocabulario,
comprensión e información son más resistentes al deterioro, mientras que las
pruebas de diseño con bloques, aritmética, dígitos y similitudes, que involucran
56
nuevos aprendizajes y resolución de problemas son más sensibles al daño (Ardila
& Ostrosky-Solis, 2002).
3.6.2.2 ESCALA DE MEMORIA WECHSLER III ABREVIADA
Esta prueba evalúa la memoria inmediata, la memoria de trabajo y la memoria
diferida (recuerdo libre y reconocimiento) en las dos modalidades: auditiva y
visual. La versión corta consta de 7 pruebas: información, orientación, control
mental, memoria lógica, dígitos, memoria visual y pares asociados. También
aparece en algunas baterías para la evaluación del daño cerebral como la que
propusieron Goodglass y Kaplan y permite combinar la evaluación de la
orientación en tiempo y espacio y la conciencia de información pública con el
aprendizaje de párrafos, asociaciones verbales y memoria para diseños, también
puede ayudar a detectar si hay deterioro en la comprensión y producción del
lenguaje (Ardila & Ostrosky-Solis, 2002).
3.6.2.3 TEST DE DENOMINACIÓN DE BOSTON
Es uno de los test por confrontación visual más utilizados para evaluar el sistema
léxico- semántico en pacientes afásicos y con otro tipo de alteraciones cognitivas
como es el caso de individuos que han sufrido un daño cerebral. Se compone de
60 dibujos de objetos, el procedimiento de administración supone un tiempo de 20
segundos para cada respuesta, luego de la cual pueden presentarse claves
semánticas y posteriormente claves fonológicas. La interrupción se presenta
cuando se dan seis fracasos consecutivos (Jaichenco, Wilson & Ruiz, 2007). Para
el puntaje total sólo se tienen en cuenta las respuestas correctas producidas
57
espontáneamente y con clave semántica. La forma de aplicación es que los
dibujos de objetos que se denominan más frecuentemente se presentan en primer
lugar y el resto de los estímulos se ordenan de acuerdo a su dificultad creciente.
3.6.2.4 TEST DEL TRAZO O TRAIL MAKING TEST
Es un test de lápiz y papel creado por Partington en 1938 con el nombre original
de test de atención distribuida; la efectividad de esta prueba para discriminar
personas que han sufrido daño cerebral del resto de población ha sido publicada
en varios trabajos (Drake, 2007). La prueba consta de dos partes, la A en la cual
se encuentran distribuidos los números al azar del 1 al 25, el paciente debe unir
los números con una línea recta en orden consecutivo de menor o mayor sin
levantar el lápiz lo más rápidamente posible. La parte B tiene distribuidos al azar
números del 1 al 13 y letras de la A a la L, el paciente debe unir alternando entre
estímulos y letras respetando el orden numérico ascendente y el alfabético, por lo
que exige mayor demanda cognitiva y mayor flexibilidad para la alternancia
continua. En general la parte A mide habilidades motoras, visuo-espaciales,
búsqueda visual y atención sostenida y la parte B mide además flexibilidad mental
y atención dividida (Drake, 2007).
3.6.2.5 TEST DE PALABRAS Y COLORES O TEST DEL STROOP
Creada por Golden en 1994, mide la capacidad que tiene el paciente de cambiar
de un tipo de respuesta a otro y de inhibir una respuesta habitual a favor de otra
no tan común (Drake, 2007). En una primera forma se pide la sujeto que lea las
palabras escritas (nombres de colores) en tinta negra en una hoja de papel lo más
58
rápidamente posible; en una segunda forma las palabras son sustituidas por “xxxx”
impresas en diferentes colores y el sujeto debe nombrar el color en que están
escritas las x, en la tercera forma los nombres de los colores están impresos en un
color de tienta diferente. En este caso el paciente no debe leer la palabra sino
nombrar el color con que está impresa.
3.6.2.6 MEDIDAS DE FLUENCIA VERBAL
La fluencia verbal se explora a través de tareas que requieren que los pacientes
produzcan tantas palabras como sea posible, durante un periodo de tiempo
estipulado (generalmente un minuto). Hay varias medidas de fluencia verbal que
se diferencian por el tipo de respuesta (oral o escrita) y por el tipo de información
al que debe restringirse la producción: fonológica o semántica
3.6.2.7 FIGURA COMPLEJA DE REY- OSTERRIETH
Consiste en la copia de una figura compleja que evalúa funciones viso-
construccionales. Además de la puntuación general obtenida, es de interés el tipo
cualitativo de errores y las estrategias de copia. La puntuación más usada es la
que divide la figura en 18 ítems y asigna puntajes de 2, 1, 0.5 o 0 según la
precisión en el detalle y su ubicación.
3.6.2.8 TEST DE CLASIFICACIÓN DE CARTAS DE WISCONSIN
Ha sido considerado como el patrón de oro de las pruebas destinadas a evaluar
funciones ejecutivas. En esta prueba el sujeto cuenta con una serie de 128 cartas
que debe ir dando vuelta de una por vez y aparearlas o asociarlas con una de las
59
4 cartas de referencia que se encuentran sobre la mesa. Las cartas presentan
combinaciones de figuras geométricas diferentes, 4 colores y 4 cantidades. El
paciente debe deducir cual es el criterio por el cual se espera que asocie las
cartas. Este criterio cambia (sin comunicarse al sujeto) después de 10 respuestas
correctas.
3.6.3 PARA LA VALORACIÓN COMPORTAMENTAL: ESCALA DE
PUNTUACIÓN NEUROCOMPORTAMENTAL
Es una entrevista semiestructurada y una evaluación cognitiva corta realizada
durante la entrevista. Evalúa nivel de alerta, atención, fatigabilidad, orientación,
memoria para eventos recientes y recuerdos que pasaron, organización
conceptual, comportamiento motor, función expresiva y receptiva del lenguaje,
actitud ante el ambiente social, capacidad de conciencia de sí mismo, motivación,
planeación a largo plazo, comportamiento deshinbitorio, agitación y estado
emocional. Cada función es evaluada como que tenga un déficit ausente (si no
está alterada), leve (es reconocida pero la decisión de intervención solo depende
de objetivos específicos), moderada (tiene impacto en la independencia del
paciente y requiere intervención) y severa (impide la funcionalidad y requiere
intervención inmediata)
3.6.4 PARA LA VALORACIÓN EMOCIONAL: TEST PARA ADULTOS
“LECTURA DE LA MIRADA”
Este test se desarrollo en base en conceptos de la teoría de la mente que
considera que los sujetos sanos son capaces de determinar el estado mental o
60
emocional de una persona a partir de la expresión de la mirada. Se le muestran al
sujeto 36 fotografías de la zona de los ojos de 36 personas. El paciente debe
elegir entre cuatro opciones escritas cuál representa mejor la expresión de la
mirada que está percibiendo.
3.7 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
La información será almacenada en Microsoft Excel y se utilizará un software
estadístico SPSS versión 19. Para describir los grupos de estudio en cuanto a
variables demográficas y de las puntuaciones obtenidas en las pruebas se
utilizaran medidas de tendencia central, de dispersión, frecuencias y porcentajes.
Se realizarán comparaciones de las puntuaciones medias de las pruebas
neuropsicológicas del grupo de pacientes con traumas de cráneo moderado y
severo.
3.8 PROCEDIMIENTO
Fase A: Selección de la muestra.
Se elegirán los pacientes que se encuentren hospitalizados en clínicas de la
ciudad de Medellín y que hayan sufrido un traumatismo de cráneo moderado o
severo (comprobado por un puntaje en la escala de coma de Glasgow dentro de
las primeras 24 horas de ingreso a la institución de 3 a 12 o de 13 a 15 con lesión
estructural confirmada por neuroimagen) y no hayan sobrepasado los tres meses
post-traumatismo.
61
También se seleccionaran pacientes que asistan al servicio de consulta externa de
hospitales de la ciudad y que hayan sufrido traumatismo de cráneo moderado o
severo (elegidos con el mismo criterio del punto anterior) y que no hayan
sobrepasado los tres meses post-traumatismo.
Fase B: Evaluación inicial:
A todos los pacientes o familiares / cuidadores del paciente en caso que este
tenga comprometida su capacidad de comprensión y autodeterminación se les
realizará una entrevista centrada en consignar las características de la persona
que sufrió el trauma, el mecanismo causal del mismo, las características del daño
cerebral y las complicaciones presentadas. Al paciente se le realizará una
valoración cognitiva, del nivel de conciencia, de amnesia postraumática y
comportamental con una serie de escalas (Escala de coma de Glasgow, Matriz de
lesión cerebral Wessex (Wessex Head Injury Matrix), Test de amnesia y
orientación de Galveston, Mini-Mental State Examination, Escala cognitiva rancho
los amigos, Evaluación del lenguaje en estado agudo (Bedside Language
Assessment), Escala de puntaje de discapacidad y la Escala de puntaje
neurocomportamental) que orientarán el tipo de pruebas que esta el paciente en
capacidad de realizar.
Fase C: Seguimiento:
Se realizará una observación durante tres meses de todos los pacientes
ingresados en el estudio. A todos los pacientes se les realizará un seguimiento
cada 15 días. Las pruebas usadas para seguimiento serán las mismas que se han
62
utilizado inicialmente (semanalmente se aplicara la escala de coma de Glasgow,
la Matriz de lesión cerebral Wessex y la escala de puntaje neurocomportamental;
mensualmente el Test de Amnesia y orientación de Galveston, Mini-mental State
Examination, escala cognitiva Rancho los Amigos, Evaluación del lenguaje en
estado agudo y la escala de puntaje de discapacidad). En el caso de pacientes
que puedan completar una evaluación neuropsicológica completa (basado en que
hayan salido de la fase de amnesia postraumática confirmado por un puntaje
mayor de 75 en la prueba de amnesia y orientación de Galveston) se les aplicara
una batería con unas pruebas ya establecidas (Escala Wechsler de Inteligencia
para Adultos, Escala de Memoria Weschler III abreviada, Test de denominación de
Boston, Test del trazo o trail making test parte A y B, Test de palabras y colores o
test del Stroop, medidas de fluencia verbal, figura compleja de Rey- Osterrieth y
test de clasificación de cartas de Wisconsin). Sólo en los casos al que al paciente
se le haya podido completar esta batería neuropsicológica en la primera
evaluación se le volverá a repetir a los 3 meses para observar la evolución que ha
tenido.
En el momento en el que el paciente pueda completar la evaluación
neuropsicológica también se realizara la evaluación emocional con el test para
adultos de lectura de la mirada.
Fase D: Análisis
Se construye la base de datos con los resultados de las evaluaciones y se realizan
los análisis estadísticos pertinentes.
63
Fase E: interpretación de resultados
A partir de los resultados obtenidos de los análisis estadísticos se hace la
interpretación, discusión y conclusiones.
3.9 ASPECTOS ETICOS.
En atención a la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de la
República de Colombia, con la declaración de Helsinki (Revisión de 2.000) y las
normas éticas internacionales para investigaciones biomédicas de la organización
mundial de la salud (1.996) el estudio tendrá en cuenta las siguientes
consideraciones éticas:
El estudio contribuye al conocimiento de los procesos biológicos y psicológicos de
seres humanos. Prevalece el criterio de respeto a la dignidad del participante y la
protección de los derechos y bienestar, por cuanto la participación es voluntaria,
como la decisión de retiro de la investigación sin ningún prejuicio o compromiso
para el participante.
La investigación se ubica en un nivel de Riesgo mínimo ya que utiliza medios no
invasivos que no ofrecen ningún tipo de riesgos biológico o psicológico a los
participantes. Las molestias son menores en tanto que lo único que se les pide a
los participantes o sus familiares o representantes legales es permitir que se les
realice una valoración, respondan unas preguntas y tener la mayor disposición
posible.
64
La privacidad del participante está garantizada, los resultados de las pruebas
realizadas al comienzo y al final del programa serán totalmente confidenciales. Al
finalizar del estudio se realizara una retroalimentación general a todos los
participantes sobre los alcances del estudio y las principales conclusiones; sin
hacer énfasis en resultados particulares o individuales.
El participante o su familiar o representante legal tendrán oportunidad de leer la
justificación, objetivos, procedimientos y propósitos de la investigación.
Igualmente conocerá que es una investigación de riesgo mínimo, al igual que la
identificación de los investigadores. Complementariamente el participante también
conocerá los beneficios que se derivan de la investigación, y la garantía
incondicional de recibir respuesta a sus preguntas.
El estudio se realiza con pacientes que han sufrido trauma de cráneo moderado o
severo mayores de 18 años, muchos de los cuales tendrán un compromiso de su
estado de conciencia y compromiso de sus funciones cognitivas que les impedirán
comprender, autodeterminarse y por tanto tomar una decisión voluntaria sobre si
quieren o no participar; por ello en estos casos el consentimiento será
proporcionado por un familiar o representante legal.
Los grupos definidos por la Organización mundial de la salud (OMS) y el CIOMS
como especialmente vulnerables son: las embarazadas y lactantes, los enfermos y
trastornados psíquicos, los subordinados a la autoridad, los pobres y los niños.
Dichas recomendaciones establecen que en ninguno de estos grupos debe
hacerse investigación si los resultados que se esperan pueden obtenerse de igual
65
manera con grupos no vulnerables y establecen que debe solicitarse el
consentimiento subrogado de un familiar – o la aprobación del representante legal-
para aquellos que no puedan darlo por si mismo o existan dudas de su
competencia psíquica para hacerlo (Córdoba, 2005).
Las sesiones de participación constituirán una experiencia para el participante y
sus familiares, se tendrán en cuenta todas las dificultades y limitaciones que
pueden tener estos pacientes y sus familiares para contestar las preguntas, para
el desempeño; así como el sufrimiento de una situación que generalmente se
presenta de forma súbita y genera gran incertidumbre por saber cuál será la
evolución.
En atención al artículo 52 el investigador se compromete a comunicar situaciones
adversas o inesperadas en cuanto a situaciones éticas y técnicas en un plazo
máximo de 15 días.
Contara con la autorización previa de la institución participante y seguidamente
también con el consentimiento informado que se adjunta, firmado por el
participante en caso que tenga conservada su capacidad de comprensión y
autodeterminación o por el familiar o representante legal en caso de que la
capacidad cognitiva del paciente no permita que él tome la decisión. Este
consentimiento también será firmado por dos testigos
66
4. CRONOGRAMA
Actividades 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Elaboración de
Anteproyecto
Recopilación
bibliografía
Realización
del proyecto
Recolección
de datos
Análisis
Estadístico
Informe Final
Preparación y
difusión
67
5. PRESUPUESTO
RUBRO GASTOS
Personal 3.000.000
Materiales, insumos, fotocopias 2.500.000
Trabajo de campo 3.600.000
Servicios técnicos 1.300.000
TOTAL 10.400.000
68
6. RESULTADOS
Se siguieron 16 pacientes en total durante tres meses, realizándose una
evaluación con las escalas propuestas durante cada 15 días hasta completar un
periodo de tres meses. En un principio se tenían 17 individuos pero una de las
pacientes falleció (paciente Nº 10) luego de que se le realizó la tercera valoración
motivo por el cual sus datos se retiraron del estudio. Al ingreso 9 pacientes
cumplían criterios para trauma de cráneo severo (Glasgow en las primeras 24
horas entre 3 y 8) y 7 pacientes cumplían criterios para trauma de cráneo
moderado (Glasgow en las primeras 24 horas entre 9 y 12).
Los datos fueron analizados con el programa estadístico SPSS versión 19.
A continuación se analizan las características de la muestra.
6.1 CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS
En cuanto a la edad como muestra la tabla 1 la edad de los pacientes se
encontraba entre los 18 y los 60 años, con una edad promedio de 41,06 años.
Tabla 1
N Mínimo Máximo Media Desv. típ.
Edad 16 18 60 41,06 13,244
En referencia a la escala de Glasgow inicial durante las primeras 24 horas luego
del traumatismo que fue extraído de la historia clínica en el momento del ingreso
los valores estuvieron comprendidos entre 3 y 12 como muestra la tabla 2.
69
Tabla 2
N Mínimo Máximo Media Desv. típ.
Glasgow inicial 16 3 12 7,12 3,160
El 87,5% de la muestra fueron hombres y el 12,5% mujeres como lo muestra la
tabla 3
Tabla 3
Género Frecuencia Porcentaje
Hombre 14 87,5
Mujer 2 12,5
Total 16 100,0
En referencia al estado civil de los pacientes la mayoría de ellos estaban solteros
al momentos del trauma (62,5%), seguidos por casados (18,8%), separados
(12,5%) y en unión libre (6,3%). Tabla 4.
Tabla 4
Estado civil Frecuencia Porcentaje
Soltero 10 62,5
Casado 3 18,8
Separado 2 12,5
Unión libre 1 6,3
Total 16 100,0
70
Para conocer con quien vivían los pacientes se realizo una clasificación de la
siguiente manera: con los hijos, con la pareja con o sin los hijos, con los padres
con o sin la pareja y los hijos, con otros familiares o con otras personas. Como lo
muestra la tabla 5 la mayoría de los pacientes vivía con los padres u otros
familiares (37,5%), seguido por vivir con la pareja (18,8%) y solo uno de los
pacientes vivía con sus hijos.
Tabla 5
Personas con las que vive Frecuencia Porcentaje
Con los hijos 1 6,3
Con la pareja 3 18,8
Con los padres 6 37,5
Con otros familiares 6 37,5
Total 16 100,0
Como muestra la tabla 6 la mayoría de los pacientes se encontraban viviendo al
momento del traumatismo en un estrato socioeconómico 2 y 3 (43,8%), sólo un
paciente pertenecía al estrato 1 y otro pertenecía al estrato; ningún paciente de la
muestra se encontraba viviendo en estrato 5 o 6 de la ciudad.
71
Tabla 6
Estrato socioeconómico Frecuencia Porcentaje
1 1 6,3
2 7 43,8
3 7 43,8
4 1 6,3
Total 16 100,0
En cuanto a la escolaridad la mayoría de los pacientes no habían alcanzado a
terminar su bachillerato (37,5%); seguido en porcentaje por pacientes que habían
terminado su bachillerato y la primaria (18,8% respectivamente); 12,5% de los
pacientes habían alcanzado estudios universitarios y 6,3 % de la muestra otros
estudios entre los que se encontraban técnicas y tecnologías. Tabla 7.
Tabla 7
Escolaridad Frecuencia Porcentaje
Primaria incompleta 1 6,3
Primaria completa 3 18,8
Secundaria incompleta 6 37,5
Secundaria completa 3 18,8
Universitaria 2 12,5
Otros 1 6,3
Total 16 100,0
72
Como muestra la tabla 8 todos los pacientes se encontraban desempeñando una
actividad laboral o académica. Del total de la muestra 25% se desempeñaban
como personal de servicio, 18,8% de los pacientes laboraban como operador u
obrero, 12,5% de la muestra tenían cargos profesionales, 12,5% eran estudiantes
y el resto estaba distribuido entre ventas, asistente de oficina, producción de
precisión y artesanías, comerciante y agricultor.
Tabla 8
Oficio que desempeñaba antes del trauma Frecuencia Porcentaje
Profesional 2 12,5
Ventas 1 6,3
Asistente de oficina 1 6,3
Personal de servicio 4 25,0
Producción de precisión y artesanías 1 6,3
Operador y obrero 3 18,8
Comerciante 1 6,3
Agricultor 1 6,3
Estudiante 2 12,5
Total 16 100,0
La mayoría de los pacientes en esta muestra tenían historia reciente de consumo
de sustancias psicoactivas (68,8 %). Aunque no se muestra en la tabla 9 la
mayoría de sustancias consumidas correspondían a cannabinoides y alcohol,
muchos de ellos con patrón de abuso.
73
Tabla 9
Consumo de sustancias psicoactivas Frecuencia Porcentaje
Sin consumo 5 31,3
Consumo 11 68,8
Total 16 100,0
Como se observa en la tabla 10 la mayoría de pacientes de la muestra no
presentaban antecedentes patológicos importantes; 2 de los pacientes tenían
como antecedes hipertensión arterial y uno de los pacientes presentaba
antecedentes de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Tabla 10
Antecedentes personales patológicos Frecuencia Porcentaje
Ninguno 13 81,3
Enfermedades previas 3 18,8
Total 16 100,0
6.2 ASPECTOS RELACIONADOS CON EL TRAUMATISMO DE CRÁNEO
Teniendo en cuenta el mecanismo causal del trauma encefalocraneano como se
observa en la tabla 11, la mayoría de traumatismos fueron producidos por
accidentes de tránsitos (43,8%), seguidos por golpes directos y caídas de altura
(25% respectivamente) y heridas por arma de fuego (6,3%).
74
Tabla 11
Mecanismo causal del trauma Frecuencia Porcentaje
Accidente de tránsito 7 43,8
Golpe directo 4 25,0
Caída de altura 4 25,0
Arma de fuego 1 6,3
Total 16 100,0
Como se observa en la tabla 12 la mayoría de pacientes fueron atendidos antes
de que transcurrieran 30 minutos entre el momento del traumatismo y la llegada al
servicio hospitalario para recibir atención médica (56,3%). El resto de individuos
fueron atendidos entre 30 y 60 minutos (18,8%), de 1 a 6 horas el 6,3%, entre 6 y
12 horas 6,3%; entre 12 y 24 horas 6,3% y más de 24 horas 6,3%.
Tabla 12
Tiempo de atención en unidad médica Frecuencia Porcentaje
menos de 30 minutos 9 56,3
30-60minutos 3 18,8
1 - 6 horas 1 6,3
6 - 12 horas 1 6,3
12 - 24 horas 1 6,3
más de 24 horas 1 6,3
75
Como se observa en la tabla 13 las complicaciones agudas (aquellas situaciones
secundarias al traumatismo craneoencefálico presentadas durante los primeros 5
días) más frecuentes fueron la presencia de 2 o más complicaciones (por ejemplo
hematoma más hemorragia cerebral o fractura de cráneo más hematoma
cerebral), seguido en porcentaje por otras no especificadas como el daño axonal
difuso, infecciones y hemiplejia seguido por fractura de cráneo y hemorragia
cerebral que se presento en 12,5% para cada uno. El edema cerebral se presento
en 6,5% de los casos. Un paciente no presento ninguna complicación aguda
durante los primeros días del trauma.
Tabla 13
Complicaciones agudas del traumatismo Frecuencia Porcentaje
Ninguna 1 6,3
Fractura de cráneo 2 12,5
Hematoma cerebral 1 6,3
Hemorragia cerebral 2 12,5
Edema cerebral 1 6,3
Otro 4 25,0
2 o más complicaciones 5 31,3
Total 16 100,0
Mientras que en el grupo de complicaciones posteriores (que se presentaban
después de 5 días de ocurrido el traumatismo) las más frecuentes fueron las que
76
estaban clasificadas como otras (81,3%) y que correspondieron a estado
confusional (Delirium), coagulopatía, monoplejía de miembro inferior, neumonía,
alteración de la agudeza visual, hipoacusia y hemotórax. El ataque
cerebrovascular se presento en 6,3% de los pacientes y el 12,5% de los pacientes
no presentaron ninguna complicación en ese periodo de tiempo. No se observaron
otras complicaciones cerebrales como meningitis, hipoxia, epilepsia o hidrocefalia.
(tabla 14)
Tabla 14
Complicaciones posteriores
Frecuencia Porcentaje
Ninguna 2 12,5
ECV 1 6,3
Otra 13 81,3
Total 16 100,0
En cuanto al manejo de mayor complejidad que se le dio al traumatismo
craneoencefálico a la mayoría de los pacientes se les realizo un manejo en unidad
de cuidados intensivos (37,5%) como muestra la tabla 15. Al 25% de los pacientes
se les realizo craneotomía, al 12,5% se le dio un manejo en unidad de cuidados
especiales y el 25% de los pacientes fue tratado en unidad hospitalaria general.
77
Tabla 15
Manejo del traumatismo Frecuencia Porcentaje
Cirugía 4 25,0
UCI 6 37,5
UCE 2 12,5
Unidad Hospitalaria General 4 25,0
Total 16 100,0
La tabla 16 muestra el momento en el que al paciente se le realizo la primera
evaluación luego de haber sufrido el traumatismo craneoencefálico. La mayoría de
los pacientes fueron evaluados el primer día de haber tenido la lesión cerebral
(18,8%), seguido en porcentaje por los pacientes que fueron evaluados a los 3
días, 6 días, 10 días y 15 días (12,5% para cada tiempo). Igual porcentaje
represento para los pacientes que fueron evaluados a los 2 días, 4 días, 8 días, 16
días y 35 días (6,3% para cada tiempo)
78
Tabla 16
Tiempo en que se realizo la primera
evaluación (días)
Frecuencia Porcentaje
1 3 18,8
2 1 6,3
3 2 12,5
4 1 6,3
6 2 12,5
8 1 6,3
10 2 12,5
15 2 12,5
16 1 6,3
35 1 6,3
Total 16 100,0
El gráfico 1 muestra cuál fue la distribución de las lesiones según las
neuroimágenes que fueron tomadas en el momento en que el paciente sufrió el
traumatismo craneoencefálico. Se tomaron el total de lesiones observadas y luego
se cálculo el porcentaje de acuerdo al total de regiones afectadas. La literatura
generalmente reporta que con más frecuencia se encuentran lesiones Frontales y
Temporales.
79
Gráfico 1
SITIO DE LESIONES CEREBRALES POR EL TRAUMATISMO DE CRÁNEO SEGÚN LAS NEUROIMÁGENES
6.3 CAMBIOS PRESENTADOS POR LOS PACIENTES DURANTE EL PERIODO DE
SEGUIMIENTO
A continuación se presentan los cambios que presentaron los pacientes en las
escalas aplicadas durante los tres meses que duro el periodo de seguimiento. El
análisis de los datos se realizo igualmente mediante el programa estadístico SPSS
19 y se utilizaron pruebas no paramétricas dado que la reducida cantidad de
pacientes de la muestra y a que esta no seguía una distribución de normalidad.
Se tomaron cada una de las evaluaciones realizadas cada 15 días y se
compararon entre ellas (la primera con la segunda, la segunda con la tercera y así
consecutivamente) para observar si existían diferencias estadísticamente
significativas (tomando como referencia un valor de p < 0,05) entre ellas.
80
Luego se tomo la primera evaluación y se comparo con la última para analizar
igualmente la significancia estadística.
La tabla 17 y 18 presenta los resultados que se obtuvieron en cada una de las
escalas que fueron aplicadas a los pacientes durante la primera evaluación y la
segunda evaluación respectivamente. Entre las dos hay 15 días de diferencia.
Tabla 17
R. Leng Rancho Escala AO

Paciente Glasgow A. Ocular Motora R. Verbal Agudo Amig Discap Galveston MMSTATE WHIM
1 14 4 6 4 13,5 7 6 65 19 60
2 7 1 5 1 0 3 25 0 0 2
3 3 1 1 1 0 1 29 0 0 0
4 3 1 1 1 0 1 29 0 0 0
5 7 1 5 1 0 3 26 0 0 2
6 12 3 6 3 15 7 6 65 19 60
7 14 4 6 4 12 6 10 65 19 60
8 6 1 4 1 0 3 25 0 0 1
9 10 2 5 3 0 4 21 0 0 5
11 12 3 5 4 5,5 4 21 7 2 10
12 11 1 6 4 5,5 5 21 10 4 10
13 7 1 5 1 0 3 26 0 0 2
14 11 3 5 3 0 3 21 0 0 3
15 5 1 3 1 0 2 27 0 0 0
16 3 1 1 1 0 1 29 0 0 6
17 12 3 5 4 2,5 3 20 2 0 32
81
Tabla 18

1 14 4 6 4 16,5 7 6 72 22 60
2 11 3 5 3 0,5 4 22 2 0 12
3 3 1 1 1 0 2 29 0 0 2
4 6 1 4 1 0 1 29 0 0 0
5 12 3 6 3 0 3 20 0 0 13
6 15 4 6 5 16,5 7 6 75 22 60
7 15 4 6 5 13,5 7 9 70 20 60
8 13 4 6 3 5 4 14 2 0 52
9 14 4 6 4 6 6 18 2 5 44
11 15 4 6 5 22 6 6 64 21 58
12 13 3 4 6 9 5 19 20 7 19
13 14 4 6 4 17 7 10 27 17 41
14 12 3 5 4 3 3 20 2 0 5
15 6 3 2 1 0 2 26 0 0 3
16 6 1 4 1 0 2 26 0 0 6
17 14 4 6 4 4,5 4 18 2 0 50
La tabla 19 muestra el análisis de las dos muestras relacionadas utilizando la
prueba no paramétrica de Wilcoxon. Aquí se observa que los cambios
presentados en los puntajes en todas las escalas de la segunda evaluación
respecto de la primera son estadísticamente significativos.
Tabla 19
Evaluación de
lenguaje agudo - 2
Escala de Glasgow Apertura ocular - 2 Respuesta motora - Respuesta verbal - - Evaluación de
- 2 - Escala de - Apertura ocular - 2 - Respuesta 2 - Respuesta lenguaje agudo -
Glasgow - Inicial Inicial motora - Inicial verbal - Inicial Inicial
a a a a a
Z -3,310 -2,850 -1,724 -2,859 -2,937
Sig. asintót. ,001 ,004 ,085 ,004 ,003
(bilateral)
82
Prueba de Amnesia
Escala de y orientación de
discapacidad - 2 - Galveston - 2 - Matriz de trauma
Rancho amigos - 2 Escala de Prueba de Amnesia Minimental State - cerebral - 2 - Matriz
- Rancho amigos - discapacidad - y orientación de 2 - Minimental de trauma cerebral
Inicial Inicial Galveston - Inicial State - Inicial - Inicial
a b a a a
Z -2,754 -3,070 -2,823 -2,384 -2,937
Sig. asintót. ,006 ,002 ,005 ,017 ,003
(bilateral)
La tabla 20 presenta los resultados de los puntajes de las escalas aplicadas en la
tercera evaluación (un mes luego de realizada la primera).
Tabla 20

1 15 4 6 5 23 8 4 80 27 62
2 13 4 5 4 4,5 4 14 10 9 44
3 6 1 4 1 0 2 26 0 0 5
4 12 3 5 4 3,5 4 20 2 4 38
5 14 4 6 4 6 5 16 10 4 46
6 15 4 6 5 22 8 4 85 26 62
7 15 4 6 5 16 7 10 70 21 60
8 14 4 6 4 13 4 8 14 4 44
9 15 4 6 5 17 6 12 21 11 50
11 15 4 6 5 25 7 6 80 26 60
12 14 4 6 4 10 6 14 20 6 22
13 15 4 6 5 22 7 8 71 21 53
14 13 3 6 4 4, 5 5 19 10 6 10
15 6 3 2 1 0 2 26 0 0 3
16 7 1 4 2 0 2 25 0 0 4
17 15 4 6 5 17 6 10 20 16 54
La tabla 21 muestra el análisis de las muestras relacionadas entre la segunda y la
tercera valoración. Se observa que la mayoría de los resultados continúan
83
presentando una significancia estadística a excepción de la apertura ocular y de la
respuesta motora.
Tabla 21
Evaluación de
Escala de Glasgow Apertura ocular - 3 Respuesta motora - Respuesta verbal - lenguaje agudo - 3
- 3 - Escala de - Apertura ocular - 3 - Respuesta 3 - Respuesta - Evaluación de
Glasgow - 2 2 motora - 2 verbal - 2 lenguaje agudo - 2
a a a a a
Z -3,165 -1,890 -1,841 -1,998 -2,936
Sig. asintót. ,002 ,059 ,066 ,046 ,003
(bilateral)
Prueba de Amnesia
y orientación de
Escala de Galveston - 3 - Matriz de trauma
Rancho amigos - 3 discapacidad - 3 - Prueba de Amnesia Minimental State - cerebral - 3 - Matriz
- Rancho amigos - Escala de y orientación de 3 - Minimental de trauma cerebral
2 discapacidad - 2 Galveston - 2 State - 2 -2
a b a a a
Z -2,565 -3,178 -2,941 -3,097 -2,518
Sig. asintót. ,010 ,001 ,003 ,002 ,012
(bilateral)
La tabla 22 muestra los resultados de la cuarta valoración realizada a los 45 días
de la primera. La tabla 23 muestra el análisis de las muestras relacionadas entre la
tercera y la cuarta evaluación y se observa que las evoluciones siguen siendo
estadísticamente significativas a excepción de la respuesta motora de la escala de
coma de Glasgow.
84
Tabla 22
1 15 4 6 5 25 8 3 85 27 62
2 14 4 6 4 19 5 9 54 21 54
3 8 2 4 2 0 3 24 0 0 7
4 13 4 5 4 4,5 4 20 8 5 40
5 15 4 6 5 16 7 9 74 20 59
6 15 4 6 5 25 8 3 85 27 62
7 15 4 6 5 25 8 10 85 27 62
8 14 4 6 4 20 5 8 85 27 62
9 15 4 6 5 19 7 8 35 17 54
11 15 4 6 5 25 7 6 85 29 62
12 15 4 6 5 11 6 12 30 12 35
13 15 4 6 5 25 8 4 100 24 62
14 14 4 6 4 5,5 5 15 15 15 37
15 9 4 4 1 0 3 23 0 0 13
16 10 3 4 3 0 3 22 0 0 9
17 15 4 6 5 25 7 7 60 25 62
Tabla 23
Evaluación de
a a a a a
Z -2,588 -2,121 -1,342 -2,000 -3,063
Sig. asintót. ,010 ,034 ,180 ,046 ,002
(bilateral)
Prueba de Amnesia
y orientación de
a b a a a
Z -3,051 -3,071 -3,064 -3,068 -3,306
Sig. asintót. ,002 ,002 ,002 ,002 ,001
(bilateral)
85
La tabla 24 muestra los resultados de la quinta evaluación que le fue realizada a
los pacientes dos meses después de realizada la primera y la tabla 25 muestra el
análisis de las muestras relacionadas entre la cuarta y la quinta evaluación. Se
sigue observando una significancia estadística en la mayoría de las pruebas. A
pesar que el resultado global de la escala de coma de Glasgow presenta una
significancia estadística ninguno de sus componentes (apertura ocular, respuesta
verbal y respuesta motora) la presentan.
Tabla 24

1 15 4 6 5 25 8 3 85 30 62
2 15 4 6 5 24,5 7 7 80 28 61
3 12 3 6 3 6,5 4 19 6 4 26
4 14 4 6 4 9 5 16 12 10 42
5 15 4 6 4 23 8 5 85 27 62
6 15 4 6 5 25 9 2 100 30 62
7 15 4 6 5 25 8 6 85 30 62
8 15 4 6 5 22 6 4 85 30 62
9 15 4 6 5 20 7 6 50 21 57
11 15 4 6 5 25 7 4 85 30 62
12 15 4 6 5 13 6 12 39 15 53
13 15 4 6 5 25 8 4 100 24 62
14 14 4 6 4 9 5 15 15 15 44
15 10 4 4 2 0 3 22 0 0 13
16 12 3 5 4 2, 5 3 20 2 0 12
17 15 4 6 5 25 7 7 85 30 62
86
Tabla 25
Evaluación de
a a a a a
Z -2,264 -1,000 -1,633 -1,633 -2,524
Sig. asintót. ,024 ,317 ,102 ,102 ,012
(bilateral)
Prueba de Amnesia
y orientación de
a b a a a
Z -2,333 -2,965 -2,668 -3,087 -2,536
Sig. asintót. ,020 ,003 ,008 ,002 ,011
(bilateral)
La tabla 26 muestra los resultados de la sexta evaluación realizada a los pacientes
que tuvo lugar a los 75 días luego del traumatismo craneoencefálico. La tabla 27
hace referencia al análisis de las muestras relacionadas entre la quinta y la sexta
valoración donde se observa que la significancia estadística se presenta solo para
algunas escalas (respuesta verbal, valoración del lenguaje en estado agudo,
prueba de orientación y amnesia de Galveston, Mini mental State y la matriz de
daño cerebral). No son significativas la escala de coma de Glasgow, la apertura
ocular, la respuesta motora ni la escala de valoración rancho los amigos.
87
Tabla 26

1 15 4 6 5 25 8 3 85 30 62
2 15 4 6 5 25 9 2 95 30 62
3 14 4 6 4 10 5 14 20 10 35
4 14 4 6 4 12,5 5 12 25 10 42
5 15 4 6 5 25 8 3 85 30 62
6 15 4 6 5 25 9 2 100 30 62
7 15 4 6 5 25 8 4 85 28 62
8 15 4 6 5 25 7 3 85 30 62
9 15 4 6 5 20 7 6 54 21 60
11 15 4 6 5 25 7 4 85 30 62
12 15 4 6 5 15 7 10 57 17 53
13 15 4 6 5 25 8 3 100 27 62
14 15 4 6 5 13 5 10 44 17 52
15 11 4 4 3 1 3 21 2 0 28
16 13 4 5 4 4 3 19 2 0 15
17 15 4 6 5 25 7 6 85 30 62
Tabla 27
Evaluación de
a a b a a
Z -1,890 -1,414 ,000 -2,000 -2,673
Sig. asintót. ,059 ,157 1,000 ,046 ,008
(bilateral)
88
Prueba de Amnesia
y orientación de
a c a a a
Z -1,890 -3,093 -2,366 -1,983 -2,207
Sig. asintót. ,059 ,002 ,018 ,047 ,027
(bilateral)
La tabla 28 muestra los resultados de la evaluación que se les realizo a los
pacientes a los tres meses posteriores a la primera evaluación realizada y en la
tabla 29 el análisis de las muestras relacionadas entre la sexta y la última
evaluación. Se observa que no hay significancia estadística con la escala de coma
de Glasgow, ni con sus componentes (apertura ocular, respuesta motora y
respuesta verbal). Para el resto de los puntajes hay diferencia estadísticamente
significativa.
89
Tabla 28

1 15 4 6 5 25 8 3 85 30 62
2 15 4 6 5 25 10 2 100 30 62
3 14 4 6 4 13 6 10 25 13 37
4 14 4 6 4 15 6 10 40 14 48
5 15 4 6 5 25 8 2 100 30 62
6 15 4 6 5 25 9 2 100 30 62
7 15 4 6 5 25 8 4 90 27 62
8 15 4 6 5 25 8 1 85 30 62
9 15 4 6 5 22 7 6 65 23 60
11 15 4 6 5 25 7 2 90 30 62
12 15 4 6 5 16 7 10 70 20 56
13 15 4 6 5 25 8 3 100 28 62
14 15 4 6 5 15 5 10 60 19 55
15 13 4 5 4 35 3 19 2 30 29
16 14 4 6 4 5 3 18 2 0 22
17 15 4 6 5 25 7 6 90 30 62
Tabla 29
Evaluación de
lenguaje agudo -
Escala de Glasgow Apertura ocular - Respuesta motora - Respuesta verbal - final - Evaluación
- final - Escala de final - Apertura final - Respuesta final - Respuesta de lenguaje agudo
Glasgow - 6 ocular - 6 motora - 6 verbal - 6 -6
a b a a a
Z -1,342 ,000 -1,414 -1,000 -2,375
Sig. asintót. ,180 1,000 ,157 ,317 ,018
(bilateral)
90
Prueba de Amnesia
y orientación de
Escala de Galveston - final - Matriz de trauma
Rancho amigos - discapacidad - final Prueba de Amnesia Minimental State - cerebral - final -
final - Rancho - Escala de y orientación de final - Minimental Matriz de trauma
amigos - 6 discapacidad - 6 Galveston - 6 State - 6 cerebral - 6
a c a a a
Z -2,000 -2,414 -2,842 -2,319 -2,207
Sig. asintót. ,046 ,016 ,004 ,020 ,027
(bilateral)
Por último la tabla 30 muestra el análisis de muestras relacionadas entre la
evaluación inicial y la evaluación final donde se observa que todos los puntajes de
las diferentes escalas son estadísticamente significativos al final del período de
seguimiento.
Tabla 30
Evaluación de
lenguaje agudo -
Escala de Glasgow Apertura ocular - Respuesta motora - Respuesta verbal - final - Evaluación
- final - Escala de final - Apertura final - Respuesta final - Respuesta de lenguaje agudo
Glasgow - Inicial ocular - Inicial motora - Inicial verbal - Inicial - Inicial
a a a a a
Z -3,528 -3,407 -3,134 -3,542 -3,523
Sig. asintót. ,000 ,001 ,002 ,000 ,000
(bilateral)
Prueba de Amnesia
Escala de y orientación de
discapacidad - final Galveston - final - Matriz de trauma
Rancho amigos - - Escala de Prueba de Amnesia Minimental State - cerebral - final -
final - Rancho discapacidad - y orientación de final - Minimental Matriz de trauma
amigos - Inicial Inicial Galveston - Inicial State - Inicial cerebral - Inicial
a b a a a
Z -3,541 -3,522 -3,520 -3,423 -3,521
Sig. asintót. ,000 ,000 ,000 ,001 ,000
(bilateral)
91
Los cambios conductuales fueron evaluados con la escala neurocomportamental
igualmente cada 15 días como con las anteriores funciones. La tabla 31 muestra la
evaluación inicial y la evaluación final (a los 3 meses) que registra como fueron
evolucionando los cambios en el tiempo.
Tabla 31
Nº PRIMERA EVALUACIÓN EVALUACIÓN FINAL
PACIENTE
Dificultad en flexibilidad mental Dificultad en flexibilidad mental dificultad en

1 dificultad en planear disminución planear , disminución de la iniciativa o
de la iniciativa o motivación motivación
2 Alerta reducida
Desorientación Irritabilidad
3 Dificultades atencionales, dificultades en

articulación, dificultades en memoria,
Desorganización conceptual, Dificultad en
Alerta reducida, desorientación flexibilidad mental, Dificultad en planear
4 dificultades atencionales, dificultades en

Alerta reducida, desorientación, memoria, dificultades en autocritica,
dificultades atencionales, Irritabilidad, excitación, desorganización
dificultades en comprensión oral, conceptual, dificultad en flexibilidad mental,
dificultades en memoria dificultad en planear, fatigabilidad mental
5 Alerta reducida, dificultades en

expresión oral, dificultades en
comprensión oral Ansiedad
6 Enlentecimiento motor Culpa
7 Hiperactividad y agitación,
irritabilidad, desinhibición, Irritabilidad, dificultad para planear,
hostilidad desinhibición
8 Alerta reducida Dificultad en planear
9 Alerta reducida, hiperactividad y Dificultades en memoria, Dificultades en

agitación, desorientación, atención, Ansiedad, Animo depresivo
dificultades atencionales,
92
dificultades en memoria
11 Alerta reducida Animo depresivo, dificultad para planear
12 Hiperactividad y agitación,
dificultades atencionales, Dificultades atencionales, dificultades de
dificultades de memoria, memoria, animo depresivo, enlentecimiento
desorganización conceptual motor
13 Desorientación, dificultades
atencionales, dificultades de
memoria, desorganización
conceptual Dificultades atencionales
14 Desorientación, alerta reducida Dificultades atencionales
15 Alerta reducida, desorientación Alerta reducida, desorientación
16 Alerta reducida Alerta reducida
17 Alerta reducida Animo depresivo, dificultades de memoria
6.4 RELACIÓN ENTRE LOS CAMBIOS Y LAS CARACTERISTICAS DE LA
MUESTRA
Se tomo la evaluación final de los pacientes y se observo si existían cambios
significativos de acuerdo a cada una de las características sociodemográficas o de
los aspectos relacionados con el traumatismo craneoencefálico.
Para este análisis se utilizaron igualmente pruebas no paramétricas, la prueba de
Kruskal Wallis cuando las variables del conjunto eran 3 o más y la U de Mann
Whitney cuando el conjunto se conformaba de dos variables.
La significancia estadística estaba dada por una p < 0,05
La tabla 32 muestra el análisis que se realizo para determinar si existen cambios
en la evaluación final de acuerdo al estado civil y se observa que en ninguna
93
escala es estadísticamente significativo indicando que la mejoría de los pacientes
no tiene relación con esta característica.
Tabla 32
Evaluación de
Escala de Glasgow Apertura ocular - Respuesta motora - Respuesta verbal - lenguaje agudo -
- final final final final final
Chi-cuadrado 1,858 ,000 ,600 2,000 ,939
gl 3 3 3 3 3
Sig. asintót. ,602 1,000 ,896 ,572 ,816
Prueba de Amnesia
Rancho amigos - Escala de y orientación de Minimental State - Matriz de trauma
final discapacidad - final Galveston - final final cerebral - final
Chi-cuadrado ,439 ,246 ,308 ,813 ,595
gl 3 3 3 3 3
Sig. asintót. ,932 ,970 ,959 ,846 ,898
La tabla 33 muestra el análisis que se realizo para determinar si existen cambios
en la evaluación final de acuerdo a las personas con las que vive el paciente y se
observa que en ninguna escala es estadísticamente significativo indicando que la
mejoría de los pacientes tampoco tiene relación con esta característica.
Tabla 33
Evaluación de
Chi-cuadrado 2,724 ,000 1,667 3,333 3,135
gl 3 3 3 3 3
Sig. asintót. ,436 1,000 ,644 ,343 ,371
94
Prueba de Amnesia
Chi-cuadrado 4,048 1,641 5,280 4,897 3,704
gl 3 3 3 3 3
Sig. asintót. ,256 ,650 ,152 ,180 ,295
También se analizo el resultado de la evaluación final con el estrato
socioeconómico para ver si había cambios en los puntajes de acuerdo a esta
característica. Como muestra la tabla 34 tampoco se encontró ningún valor
estadísticamente significativo.
Tabla 34
Evaluación de
Chi-cuadrado 1,632 ,000 1,286 2,143 6,302
gl 3 3 3 3 3
Sig. asintót. ,652 1,000 ,733 ,543 ,098
Prueba de Amnesia
Chi-cuadrado ,361 ,304 1,030 2,919 1,241
gl 3 3 3 3 3
Sig. asintót. ,948 ,959 ,794 ,404 ,743
95
La tabla 35 muestra el análisis de los puntajes de la evaluación final con referencia
a la escolaridad evaluando si hay algún cambio respecto a esta característica.
Tampoco se observo ningún valor estadísticamente significativo.
Tabla 35
Evaluación de
Chi-cuadrado 4,651 ,000 4,333 4,167 2,576
gl 5 5 5 5 5
Sig. asintót. ,460 1,000 ,502 ,526 ,765
Prueba de Amnesia
Chi-cuadrado 9,282 9,696 7,498 5,912 8,286
gl 5 5 5 5 5
Sig. asintót. ,098 ,084 ,186 ,315 ,141
al oficio anterior evaluando y tampoco se observo ningún valor estadísticamente
significativo.
96
Tabla 36
Evaluación de
Chi-cuadrado 10,947 ,000 3,000 11,250 6,913
gl 8 8 8 8 8
Sig. asintót. ,205 1,000 ,934 ,188 ,546
Prueba de Amnesia
Chi-cuadrado 12,269 9,553 13,962 8,684 12,714
gl 8 8 8 8 8
Sig. asintót. ,140 ,298 ,083 ,370 ,122
al consumo de sustancias y tampoco se observo ningún valor estadísticamente
significativo.
97
Tabla 37
Evaluación de
U de Mann- 27,000 27,500 22,000 25,500 15,000

Whitney
W de Wilcoxon 93,000 93,500 37,000 91,500 81,000
Z -,075 ,000 -1,483 -,302 -1,562
Sig. asintót. ,940 1,000 ,138 ,763 ,118

(bilateral)
a a a a a
Sig. exacta [2*(Sig. 1,000 1,000 ,583 ,827 ,180
unilateral)]
Prueba de Amnesia
U de Mann- 25,500 25,000 26,500 14,000 25,000

Whitney
W de Wilcoxon 40,500 91,000 41,500 80,000 91,000
Z -,232 -,288 -,115 -1,634 -,312
Sig. asintót. ,816 ,773 ,909 ,102 ,755

(bilateral)
a a a a a
Sig. exacta [2*(Sig. ,827 ,827 ,913 ,145 ,827
unilateral)]
98
al mecanismo causal y tampoco se observo ningún valor estadísticamente
significativo.
Tabla 38
Evaluación de
Chi-cuadrado 3,661 ,000 1,286 4,107 3,821
gl 3 3 3 3 3
Sig. asintót. ,300 1,000 ,733 ,250 ,281
Prueba de Amnesia
Chi-cuadrado 3,036 2,579 2,648 4,137 3,672
gl 3 3 3 3 3
Sig. asintót. ,386 ,461 ,449 ,247 ,299
al tiempo de atención en Unidad Médica pero tampoco se observo ningún valor
99
Tabla 39
Evaluación de
Chi-cuadrado 4,534 ,000 ,778 5,000 2,609
gl 5 5 5 5 5
Sig. asintót. ,475 1,000 ,978 ,416 ,760
Prueba de Amnesia
Chi-cuadrado 4,282 3,516 4,952 3,968 4,381
gl 5 5 5 5 5
Sig. asintót. ,510 ,621 ,422 ,554 ,496
La tabla 40 y 41 muestran los análisis de los puntajes de la evaluación final con
referencia a las complicaciones agudas y posteriores pero tampoco se observo
ningún valor estadísticamente significativo.
Tabla 40
Evaluación de
Chi-cuadrado 2,329 ,000 2,000 2,307 1,953
gl 5 5 5 5 5
Sig. asintót. ,802 1,000 ,849 ,805 ,856
100
Prueba de Amnesia
Chi-cuadrado 3,512 4,613 4,790 2,911 5,680
gl 5 5 5 5 5
Sig. asintót. ,622 ,465 ,442 ,714 ,339
Tabla 41
Evaluación de
Chi-cuadrado 1,136 ,000 ,231 1,154 1,238
gl 2 2 2 2 2
Sig. asintót. ,567 1,000 ,891 ,562 ,538
Prueba de Amnesia
Chi-cuadrado 2,389 1,217 2,612 1,126 2,423
gl 2 2 2 2 2
Sig. asintót. ,303 ,544 ,271 ,569 ,298
La tabla 42 muestra los análisis de los puntajes de la evaluación final con
referencia al manejo del trauma pero tampoco se observo ningún valor
101
Tabla 42
Evaluación de
Chi-cuadrado 3,519 ,000 3,000 3,333 ,788
gl 3 3 3 3 3
Sig. asintót. ,318 1,000 ,392 ,343 ,852
Prueba de Amnesia
Chi-cuadrado 4,415 4,499 2,128 2,808 4,201
gl 3 3 3 3 3
Sig. asintót. ,220 ,212 ,546 ,422 ,241
Se realizo también el análisis estadístico para observar si había diferencias en la
evaluación final respecto al género como muestra la tabla 43 pero tampoco
ningún puntaje fue significativo.
102
Tabla 43
Evaluación de
U de Mann- 10,000 14,000 13,000 10,000 14,000

Whitney
W de Wilcoxon 115,000 17,000 118,000 115,000 17,000
Z -,839 ,000 -,378 -,845 ,000
Sig. asintót. ,402 1,000 ,705 ,398 1,000

(bilateral)
a a a a a
Sig. exacta [2*(Sig. ,600 1,000 ,933 ,600 1,000
unilateral)]
Prueba de Amnesia
U de Mann- 12,000 12,000 14,000 12,500 12,000

Whitney
W de Wilcoxon 15,000 117,000 17,000 117,500 117,000
Z -,325 -,323 ,000 -,254 -,350
Sig. asintót. ,745 ,747 1,000 ,799 ,726

(bilateral)
a a a a a
Sig. exacta [2*(Sig. ,817 ,817 1,000 ,817 ,817
unilateral)]
En la edad se crearon los siguientes grupos: de 18 a 30 años, de 31 a 40 años, de
41 a 50 años y de 51 a 60 años. Estas categorías fueron evaluadas en relación a
103
la evaluación final como lo muestra la tabla 44. Tampoco se observaron valores
estadísticamente significativos en las pruebas.
Tabla 44
Evaluación de
Chi-cuadrado 2,853 ,000 2,200 3,381 4,971
gl 3 3 3 3 3
Sig. asintót. ,415 1,000 ,532 ,337 ,174
Prueba de Amnesia
Chi-cuadrado 2,455 2,302 2,580 3,917 4,079
gl 3 3 3 3 3
Sig. asintót. ,483 ,512 ,461 ,271 ,253
Por último se analizo el tipo de trauma craneoencefálico (moderado y severo) con
la evaluación final realizada a los pacientes para saber si existían cambios que
dependieran de esta característica. Como muestra la tabla el único valor
estadísticamente significativo es en la subprueba de la respuesta verbal de la
escala de coma de Glasgow indicando así diferencias en este puntaje entre los
que habían sufrido un trauma de cráneo moderado y uno severo.
104
Tabla 45
Evaluación de
Chi-cuadrado 3,829 ,000 ,778 3,889 ,014
gl 1 1 1 1 1
Sig. asintót. ,050 1,000 ,378 ,049 ,907
Prueba de Amnesia
Chi-cuadrado ,003 ,003 ,413 ,000 ,575
gl 1 1 1 1 1
Sig. asintót. ,957 ,957 ,520 1,000 ,448
Vale la pena mencionar que de los 16 pacientes 9 cumplieron criterios para la
realización de la evaluación neuropsicológica porque habían superado el periodo
de amnesia postraumática (prueba de amnesia y orientación de Galveston mayor
de 75) y a ellos se les aplicaron las pruebas mencionadas en el apartado de
instrumentos para la valoración cognitiva. Aunque se presentan los resultados en
la tabla 46 el análisis de los mismos se escapa de los objetivos de esta
investigación y por ello se realizara en una investigación posterior en donde se
realiza un seguimiento a estos pacientes en un tiempo mayor.
105
Tabla 46
Paciente CIT Tboston TpoTMTA TpoTMTB STROOPI FASSemant. FASF MWECHSLER CopFigRey WCSTC TMBCohen
1 80 48 52, 29 310,51 -2,4 23 4 100 34 5 12
2 97 52 35 80 -11,73 25 8 129 36 5 28
5 75 50 82,34 283,54 -2,86 16 4 70 30 3 22
6 103 49 29 75 -8,6 22 8 90 36 5 23
7 62 42 45,3 189 -6,44 24 6 74 30 3 18
8 68 41 38 240 -9,16 21 6 103 32 4 17
11 77 37 141,8 333,46 -10,4 20 8 97 34 3 24
13 59 35 125 252 2,59 17 5 87 25 2 16
17 78 47 37,45 120 -11,6 19 9 100 36 4 19
106
7. DISCUSIÓN
El objetivo de este estudio es poder establecer la evolución de las alteraciones
emocionales, conductuales y cognitivas que presentan los pacientes que han
sufrido un traumatismo de cráneo moderado o severo durante el período agudo
siguiente al evento.
Como se menciono se analizo una muestra total de 16 pacientes y se les realizo
un seguimiento durante un periodo de 3 meses. Una de las pacientes que había
sufrido un traumatismo craneoencefálico severo y había comenzado el estudio
falleció y sus datos fueron retirados del estudio. En otros estudios realizados se ha
observado que la mortalidad está asociada a la severidad del traumatismo; por
ejemplo en un seguimiento de una cohorte realizada por Guzmán, Moreno &
Montoya (2008) la mortalidad asociada al trauma de cráneo moderado fue de
1,4% y asociada al traumatismo de cráneo severo era fue del 8%. En estudios
realizados en Estados Unidos se ha calculado que la incidencia de la mortalidad
luego de traumatismo de cráneo está entre 14 a 30 por cada 100.000 habitantes
(Kraus & Lawrence, 2005). En este estudio podría decirse que la mortalidad fue
del 10% para los pacientes con traumatismo severo (si se tiene como muestra a
los 17 pacientes).
En cuanto al género los hallazgos se relacionan con los encontrados en la
literatura. Guzmán, Moreno & Montoya (2008) en su estudio incluyeron a 2,049
pacientes de los cuales 83,5% eran varones y 16,5% mujeres. Estudios
epidemiológicos como el realizado por Bruns & Hauser (2003) reportan
proporciones en la incidencia del trauma de cráneo entre hombres y mujeres de

107
entre 1.7:1 a 2.8:1 confirmando que los hombres tienen un riesgo mucho más alto
que las mujeres de tener trauma craneoencefálico. Algunos argumentos que se
han usado para explicar este fenómeno es la mayor exposición que puede tener el
sexo masculino a eventos como accidentes de tránsito y comportamientos
violentos. En este estudio la proporción fue de 5:1.
Los estudios han mostrado que existen 3 picos con respecto a la incidencia del
traumatismo craneoencefálico en la edad, uno en la niñez temprana (1 a 4 años),
otro al final de la adolescencia (entre los 15 y los 24 años) y en el anciano
(mayores de 65 años) (Bruns & Hauser, 2003). En esta investigación el promedio
de edad de los pacientes fue de 40 años que no se encuentra en ninguno de los
rangos más frecuentes, esto podría ser explicado por la exigencia de los criterios
de inclusión que todo paciente debe ser mayor de 18 años y menor de 75 años lo
que deja por fuera la posibilidad de incluir muchas de las edades más afectadas.
Varias investigaciones de trauma encefalocraneano han reportado que las
personas solteras tiene un mayor riesgo de sufrir traumatismo craneoencefálico
(Chua, Yap & Bok, 2007; Pedettri & Early, 2001). Por ejemplo Younis, Younis,
Hamidi, Musmar & Mawson (2011) encontró que del total de una muestra de
pacientes 45% de los pacientes eran solteros frente a 24% casados. En este
estudio la mayoría de pacientes fueron solteros (62,5%) y esto en concordancia
con la literatura puede ser explicado pudieran a estar más expuestos a caídas, a
golpes, accidentes y a violencia tal vez porque sean personas más solas y que
cuentan con menor apoyo de otros.
108
En este estudio se observa que 93,8% de los pacientes se encontraban en
estratos socioeconómicos 1, 2 y 3. Collins (1990) en un estudio realizado en
Estados Unidos muestra que los traumatismos craneoencefálicos pueden
presentarse más en familias que tienen menores ingresos aunque esto no es
consistente con otros estudios (Sosin, 1996). En este caso considero que el
hallazgo puede ser explicado porque todos los pacientes fueron tomados del
Hospital San Vicente de Paúl que por su ubicación geográfica tiene mayor
cercanía con estos estratos de la ciudad por lo que puede ser mayor la población
de estratos bajos que consulte en esta institución y muy poca la de estratos 4, 5 y
6.
En cuanto a la escolaridad la mayoría de los pacientes en el estudio no habían
alcanzado secundaria (62,5%). Estos resultados son similares a otros que se han
encontrado en la literatura respecto a un mayor número de pacientes que han
sufrido trauma de cráneo con baja escolaridad. Younis, Younis, Hamidi, Musmar
& Mawson (2011) encontraron que en una población que había sufrido trauma
craneoencefálico entre los años 2006 – 2007 no habían alcanzado el título de
bachiller 52,6% frente a 7,4% que habían realizado bachillerato. Estos resultados
pueden ser explicados porque las personas con menor escolaridad tengan menor
precaución para prevenir accidentes automovilísticos o para tener golpes
cerebrales directos, caídas, etc.
En el estudio la mayoría de los pacientes antes del traumatismo se
desempeñaban como personal de servicio (25%). Estudios sobre epidemiologia de
trauma encefalocraneano han mostrado resultados heterogéneos en este sentido.
109
Younis, Younis, Hamidi, Musmar & Mawson (2011) encontraron en su población
que 33% de los pacientes eran estudiantes, 29,5% desempleados, 18,9% personal
no calificado, 4,2% conductores, 3,2% personal calificado y 1.3 profesionales.
Varios estudios han reportado la asociación del consumo de sustancias
psicoactivas sobre todo de licor con el traumatismo craneoencefálico y de hecho
es considerado como uno de los principales factores de riesgo para que ocurra
(Cherpitel & Ye, 2008; Vitale and van de Mheen, 2006). Esto es explicado por la
alta vulnerabilidad que presentan las personas bajo efectos de las sustancias para
tener un accidente automovilístico, para tener una caída o verse implicada en una
riña u acto violento. En el estudio también la mayoría de los pacientes tenían un
antecedente de consumo de sustancias psicoactivas sobretodo marihuana y
alcohol.
En cuanto al mecanismo causal del trauma la literatura ha reportado que está en
relación con los aspectos demográficos del sitio donde se realice el estudio. En
países industrializados o zonas que cuenten con alto flujo de vehículos y
motocicletas las causas más frecuentes son los accidentes de tránsito; mientras
que las zonas que se encuentran en un conflicto armado o con dificultades
sociales la violencia puede ser el principal responsable de los traumatismos (Bruns
& Hauser, 2003). En la investigación la causa más frecuente fueron los accidentes
de tránsito seguidos por lesiones por golpe directo y caídas de altura.
La literatura sobre el tipo de lesiones que se presentan después del traumatismo
es muy numerosa y no es concluyente sobre cuáles pueden ser las
110
complicaciones agudas y a largo plazo ya que va depender de la severidad de la
lesión y de otros aspectos como el mecanismo causal, sitio de la lesión, la edad,
entre otro. Por ejemplo Popovik & Kozak (2000) realizaron un estudio de pacientes
hospitalizados con trauma craneoencefálico y hallaron que la lesión que
encontraban con mayor frecuencia era la hemorragia, seguida de la concusión y
de la fractura. En el estudio la complicación aguda más frecuente que se observo
estaba en el grupo de otras, seguida de la hemorragia y el hematoma. Cuando la
lesión es producida por mecanismos de alta velocidad como los accidentes
automovilísticos la consecuencia más frecuente es la lesión intracerebral y el
sangrado ya que la energía se libera dentro de la bóveda craneana lesionando la
vasculatura y la estructura neuronal mientras que cuando la lesión es por un
agente externo de baja velocidad impacta contra el cráneo produciendo con mayor
frecuencia fracturas. Las consecuencias posteriores que se presentan luego de
unos días en que ha ocurrido el traumatismo también son variadas y dependen de
la lesión y las características del paciente, por ejemplo para los traumatismos
abiertos el mayor riesgo son las infecciones y para los cerrados la isquemia
cerebral (Rangel-Castilla, 2011).
El tiempo en el que es atendido el paciente se ha convertido en un factor
determinante para mejorar la sobrevida del paciente e impactar en el pronóstico
para su recuperación (CRASH Trial collaborator, 2007). En el estudio el tiempo en
el que fueron atendidos la mayoría de los pacientes fue en los primeros 30
minutos de ocurrido el traumatismo craneoencefálico (56,3%). Aunque los estudios
no son concluyentes en el tiempo de atención esta característica depende a la
111
cercanía y a la facilidad del acceso a servicios de salud, por ejemplo un estudio
realizado por Hernández (2004) en un hospital de Lima (Perú) evaluando los
traumatismos craneoencefálicos que eran atendidos por el servicio de urgencias
encontró como resultado que el 67.2% de los pacientes ingresaban antes de
cumplir 6 horas de haber tenido el traumatismo; 12,6% entre 6 y 12 horas y 20 %
entre 12 y 24 horas.
El manejo dado al traumatismo está relacionado directamente con el tipo de
traumatismo craneoencefálico ya algunas guías de manejo en el momento agudo
dan pautas de que todo paciente que ingrese con un puntaje de escala de coma
de Glasgow por debajo de 8 debe tener soporte ventilatorio y ser trasladado a
unidad de cuidados intensivos o unidad de cuidados especiales. Esta es la razón
por la que en el estudio la gran mayoría de los pacientes presentara manejo en
estas salas especiales (50%).
En cuanto a la zona afectada la literatura señala el lóbulo frontal como uno de los
más afectados seguido por el lóbulo temporal (Kraus & Lawrence, 2005) como
también se vio en este estudio. Aunque esto depende del mecanismo causal esto
puede ser explicado porque el lóbulo frontal ocupa casi la mitad del cerebro y se
encuentra más expuesto a lesiones por su ubicación en la parte anterior. El lóbulo
temporal se ve afectado por efecto del golpe y contragolpe y también por su
ubicación.
A los pacientes se les siguió durante 3 meses que en general es un periodo que
puede considerarse temprano en la recuperación sobretodo en el caso de los
112
traumatismo moderados y severos ya que la literatura habla de que la
recuperación completa puede darse hasta en un periodo de 24 meses (Trzepacz
& Kennedy, 2005). En general todos los pacientes mostraron una tendencia a
mostrar mejores puntajes con el tiempo en las escalas lo que concuerda con la
utilidad que estas pueden tener en el periodo agudo de recuperación; por esta
razón el techo de algunas de ellas se alcanza rápidamente al recuperar funciones
básicas como abrir los ojos, pronunciar algunas palabras u obedecer órdenes
sencillas. Por ejemplo en la escala de coma de Glasgow solo 4 pacientes no
habían alcanzado en la última evaluación el puntaje máximo. Las escalas que
tenían en cuenta la funcionalidad de los pacientes como las de discapacidad se
movieron en un rango sin llegar a alcanzar los puntajes máximos en la valoración
final lo que puede ser un indicador del tiempo que pueden tardar estos pacientes
en llegar a alcanzar la independencia completa o el volver a retomar sus trabajos u
otra actividad laboral o académica. Por ejemplo la escala cognitiva Rancho los
amigos se movió entre rangos de 1 que corresponde a un estado de asistencia
total en donde el paciente no responde a ningún estimulo y un puntaje de 8 en
donde el paciente está orientado en las tres esferas pero requiere de una
asistencia para realizar actividades que persisten en el tiempo. La escala de
amnesia y orientación de Galveston fue usada como indicador de la recuperación
de la amnesia postraumática cuando el puntaje era superior a 75 como lo
recomienda la literatura (Lingsma, Roozenbeek, Steyerberg, Murray & Maas,
2000) y en este caso 9 (56,25%) pacientes se recuperaron de este estado.
113
Cuando se compararon las evaluaciones consecutivas de los pacientes se
observo en el estudio que el puntaje de las pruebas había tenido un cambio
estadísticamente significativo en muchas de las fases de seguimiento sobretodo
las iniciales lo que puede sugerir que las pruebas están siendo útiles para medir
esos cambios en las fases agudas del traumatismo de cráneo y que la mayoría de
los pacientes del estudio entraron en un proceso de recuperación. Estas pruebas
utilizadas como se menciono alcanzan su techo rápidamente cuando un paciente
va recuperando algunas de sus capacidades básicas como es el caso de la
respuesta motora, la repetición, la alimentación, etc. por lo que esta mejoría no
nos permite establecer que tan bien o que tan funcional esta un paciente. Se
observa en el estudio que en algunas escalas como el Glasgow, su valor va
dejando de ser estadísticamente significativo en los seguimientos posteriores que
puede ser explicado por la rapidez con la que los pacientes alcanzan los puntajes
máximos de la prueba ya que ha sido diseñada para evaluar pacientes en estado
de coma. Las demás pruebas en cambio continúan siendo estadísticamente
significativas lo que puede indicarnos que los pacientes con traumatismo
craneoencefálico pueden llegar más rápido a recuperar las respuestas a los
estímulos pero tardan más en recuperar otras funciones como el lenguaje, la
orientación , la memoria, la atención, el comportamiento y la funcionalidad. Esto
podría ayudar a crear perfiles tempranos sobre la forma en que un paciente se
recupera en las primeras horas o días luego del traumatismo y también a
desarrollar estrategias de intervención de estimulación o rehabilitadoras agudas
que pueden ser seguidas y evaluadas en el tiempo.
114
A pesar que las pruebas eran aplicadas cada 15 días y que podría pensarse que
irían perdiendo sensibilidad con el tiempo por su sencillez y porque los pacientes
pudieran aprenderlas o conocer las estrategias para resolverlas, estas tuvieron un
resultado significativo en el seguimiento. Esto puede explicarse por el tipo de
población seleccionada que presentaba daño cerebral moderado y severo, con
amnesia postraumática e importantes limitaciones en sus funciones cognitivas. De
esta manera estas pruebas usadas pueden servir como herramientas para valorar
pacientes muy tempranamente y poder seguirlos en periodos más cortos.
En otras investigaciones que han tenido periodos de seguimiento similares se han
encontrado resultados parecidos a los de esta investigación en cuanto a que no
existen diferencias entre los pacientes que habían tenido un traumatismo de
cráneo moderado y un traumatismo de cráneo severo. Por ejemplo en un estudio
realizado por Rimel, Giordani, Barth & Jane en 1982 se siguieron 159 pacientes
que habían sufrido trauma de cráneo leve, moderado y severo a 3 meses. Al final
del periodo de seguimiento 38 % de los pacientes con traumatismo moderado y
severo tenían buena recuperación medida por la escala de resultado de Glasgow y
la mortalidad también fue similar entre moderados y severos. El estudio también
registró el número de pacientes que al final del periodo de seguimiento habían
regresado a su actividad laboral o académica y el resultado fue un 30% lo que
muestra también que a pesar de una recuperación en las pruebas esto no siempre
significa que el paciente haya recuperado también su funcionalidad. En otro
estudio realizado por Anderson, Taylor, Jones & Miller en 1994 se realizo un
seguimiento de 61 pacientes que habían tenido un traumatismo de cráneo
115
moderado y severo por un periodo de 6 meses. Al final del periodo de seguimiento
tres cuartos de los pacientes con trauma severo y dos tercios de los pacientes con
trauma moderado continuaban con dificultades cognitivas importantes medidas por
evaluación neuropsicológica.
En cuanto a lo comportamental y lo emocional se observo en este estudio que
inicialmente los pacientes presentaban con frecuencia alteraciones en el estado de
conciencia , hiperactividad y agitación y al final del estudio se observo que estos
comportamientos cambiaban por irritabilidad, ansiedad, ánimo depresivo y
dificultades cognitivas. La literatura describe un amplio abanico de cambios en las
diferentes etapas observándose casi siempre en los primeros días estados
confusionales y agitación psicomotora producto del edema cerebral y de la
activación de mecanismos inflamatorios. Los cambios posteriores dependen de la
evolución que tenga el paciente y del sitio de lesión pero es importante mencionar
que hasta 96% de los pacientes luego de un traumatismo de cráneo moderado o
severo los presentan (Kraus & Lawrence, 2005).
Se realizo también un análisis de la evaluación final realizada a los pacientes con
las diferentes variables sociodemográficas y de los aspectos relacionados con el
traumatismo para determinar si existían diferencias en la mejoría de acuerdo a
estas características; pero no se encontraron diferencias significativas en ninguno
de los casos. Solamente cuando se analizo el tipo de traumatismo de acuerdo a la
severidad fue estadísticamente significativa la escala de coma de Glasgow con la
subescala de respuesta verbal. Estos resultados indican que en este estudio la
evolución en los puntajes de las escalas de los pacientes no dependió de una
116
característica en especial; todos mejoraron sin importar el género, la edad,
escolaridad, el tipo de trauma, entre otros; lo que puede ser explicado por el corto
periodo que se llevaba de recuperación. Es posible que se hubieran encontrado
diferencias si el estudio se hubiera realizado con un seguimiento a más largo
plazo. En el caso del tipo de traumatismo, como se había mencionado
anteriormente, la escala de coma de Glasgow alcanza un techo alto de forma
rápida aún en pacientes que se encuentren muy comprometidos; por esta razón
las diferencias pueden ser observadas más tempranamente, en este caso en la
subescala verbal que es la última en recuperarse. Además en este estudio el tipo
de traumatismo fue clasificado con la misma escala de coma de Glasgow por lo
que resulta lógico que los paciente con peor puntaje tarden más tiempo en
mejorarlo que los de mejor puntaje. Ya algunos estudios han mostrado el valor
pronóstico de la escala de coma de Glasgow sobretodo para mortalidad como en
el caso del estudio realizado por Fearnside MR, Cook RJ, McDougall en 1993 que
estudiaron 315 pacientes con trauma de cráneo y cuyos resultados reportan una
mortalidad para los que habían tenido un Glasgow inicial de 3 de 65% y para los
de Glasgow entre 7 y 13 de 10 a 15%. Otros estudios como el de Marshall,
Gautille, Klauber en 1991 también reportan que menor puntaje en el Glasgow
inicial está relacionado con peores resultados en la recuperación y en la
funcionalidad.
En cuanto a la literatura algunas características sociodemográficas han mostrado
estar asociadas a la recuperación del traumatismo craneoencefálica, aunque no
siempre se especifica el tiempo. La edad es una de las variables que ha sido
117
asociada con la mortalidad y la recuperación funcional como lo muestran varios
estudios que arrojan resultados que sugieren que a partir de los 30 - 40 años de
edad el pronóstico en la recuperación es peor que ha edades tempranas (Gómez,
Lobato, Boto, De la Lama, González, de la Cruz J, 2000; Mushkudiani NA, Engel
DC, Steyerberg, 2007; MRC CRASH Trial Collaborators, 2008).
Aunque en género algunos estudios han encontrado peor calidad de vida en
mujeres (Farace, Alves, 2000) luego del traumatismo de cráneo la mayoría de
ellos no encuentran diferencias en el resultado a largo plazo entre hombres y
mujeres (MRC CRASH Trial Collaborators, 2008).
En cuanto a los aspectos que tienen que ver con el traumatismo los que más se
han relacionado en la literatura con una mejor o peor evolución son el mecanismo
causal del trauma siendo los penetrantes los que peores resultados presentan
(Peek-Asa, McArthur, Hovda, Kraus, 2001). Al igual que tienen peor evolución los
que son ocasionados por accidentes de tránsito, que los que son por golpe directo
(Stiell, Wells, Vandemheen, 2001).
Otro de los aspectos que ha sido nombrado en la literatura son las complicaciones
agudas y posteriores aunque son medidas en términos de la afectación en el
puntaje de la escala de coma de Glasgow que genere y esto ha sido mencionado
ya antes de que manera afecta la evolución.
118
8. LIMITACIONES DEL ESTUDIO
El tamaño de la muestra puede limitar un poco los resultados del estudio ya que
no pueden extrapolarse a otras poblaciones. Es posible que muestras más
grandes de pacientes puedan mostrar diferencias relacionadas con algunas
características demográficas o con algunos valores de las escalas. Sin embargo
vale la pena recordar que la neuropsicología se ha construido por estudios de
casos o reportes de literatura como el caso Phineas Gage que dio lugar al estudio
del síndrome del lóbulo frontal
El tiempo de seguimiento sólo nos permite observar el periodo más agudo en la
recuperación de los pacientes como se mostró en este estudio pero deja de lado la
recuperación de las funciones cognitivas como tal y de la funcionalidad. Estas
últimas que se miden a través de evaluaciones neuropsicológicas y de escalas
que evalúan el proceso de adaptación a las labores cotidianas del hogar y
laborales. Esta recuperación generalmente se puede presentar hasta 24 meses
después del traumatismo por lo que se requieren seguimientos a más largo plazo.
La elección de los pacientes se realizo con un muestreo por conveniencia
tomando todos los pacientes que ingresaron en un periodo de tiempo dado. Sin
embargo el acceso a los pacientes estuvo afectado por los permisos que se daban
en las unidades para tener acceso a las historias clínicas y al paciente y por la
disponibilidad del evaluador para encontrarse en el momento en que el paciente
era ingresado al servicio de urgencias y no había sido trasladado a otra sala
119
general. Es posible que pacientes con características de mayor gravedad o con
mayores complicaciones hayan dejado evaluarse por estas restricciones.
En este caso los pacientes fueron tomados del Hospital Universitario San Vicente
de Paúl porque fue la institución donde se pidió el permiso y se pudieron cumplir
todos los trámites para adelantar la investigación pero se observa que esto puede
influir en la población seleccionada. Por ejemplo no existieron pacientes de
estratos socioeconómicos altos que pudieron haber mostrado otras características
diferentes.
120
9. CONCLUSIONES
Las características sociodemográficas fueron similares a las reportadas en la
literatura en aspectos como el género, el estado civil, el consumo de sustancias
psicoactivas, el mecanismo causal del trauma y el tiempo en que tarda la atención
del paciente. En nuestro medio los traumatismos de cráneo que sobreviven y
pueden seguirse durante los primeros meses son causados principalmente por
accidentes de tránsito y en la mayoría de ellos está relacionado el consumo de
sustancias psicoactivas.
Este estudio demuestra que pueden realizarse valoraciones comportamentales,
emocionales y cognitivas tan tempranas como desde el momento en que ingresa
el paciente al servicio de urgencias contrario a lo que reporta la literatura que para
cualquier evaluación neuropsicológica en pacientes con traumatismo
craneoencefálico debe esperarse un tiempo de estabilización aproximadamente de
6 semanas. Escalas apropiadas empleadas en las primeras horas o días luego del
traumatismo nos permitirán construir el perfil del daño que ha tenido el paciente y
la forma como se está recuperando en esa primera fase de mayor insulto cerebral.
Esto puede abrir la puerta para posteriores investigaciones que evalúen la relación
pronostica de estos perfiles de recuperación con la reintegración social y laboral
del paciente.
En este estudio los pacientes presentaron cambios positivos en las escalas
independiente de las condiciones premórbidas. El traumatismo craneoencefálico
tiene la característica en los pacientes que sobreviven de activar procesos de
121
plasticidad neuronal que explican la recuperación que llegan a tener. Con los
hallazgos de este estudio es posible pensar que la recuperación aguda se
presenta en la mayoría de los casos y que los factores sociodemográficos y las
características del trauma van modulando esta respuesta para que se den los
resultados a largo plazo. Esto puede llevar a plantearse si rehabilitaciones más
tempranas pueden modificar el curso del deterioro independiente de las
condiciones premórbidas de todo paciente.
Esta investigación permitió seguir en detalle por periodos muy cortos el
funcionamiento cognitivo, emocional y comportamental de pacientes que habían
tenido traumatismos con un grado importante de severidad. Es posible que los
seguimientos en estos periodos agudos puedan ser tan detallados como de días u
horas permitiendo que los equipos encargados del tratamiento de estos pacientes
cuenten con mayor información sobre los procesos cerebrales y que esto pueda
ser un soporte para la construcción de programas de valoración pronóstico y de
riesgo.
122
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Cambios Cognitivos Conductuales Perez 2011

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CAMBIOS COGNITIVOS, CONDUCTUALES Y EMOCIONALES AGUDOS EN

PACIENTES CON TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO MODERADO Y SEVERO

ANDRÉS FELIPE PÉREZ GONZÁLEZ

DAVID PINEDA SALAZAR MD. MSc.

NEUROLOGO –NEUROPSICOLOGO – DOCENTE NEUROCIENCIAS

ELIZABETH HOYOS ZULUAGA MSc.

ESTADISTA – EPIDEMIOLOGA – DOCENTE UNIVERSIDAD SAN

1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 7

1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 9

1.7 OBJETIVO GENERAL 27

1.8 OBJETIVOS ESPECIFICOS 27

2.5 TRAUMA DE CRÁNEO MODERADO 34

2.6 TRAUMA DE CRANEO SEVERO 36

2.7 ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS EN EL TRAUMA DE CRÁNEO 38

2.8 ALTERACIÓN DE LAS EMOCIONES EN EL TRAUMA DE CRÁNEO 40

2.9 ALTERACIONES COMPORTAMENTALES EN EL TRAUMA DE CRÁNEO 42

2.10 ETAPA AGUDA VS CRÓNICA EN EL TEC 44

3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN 45

3.2 NIVEL DE INVESTIGACIÓN 45

3.3 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN 45

3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA 45

3.6.1 INSTRUMENTOS PARA VALORACIÓN DE PACIENTES CON GRAN DETERIORO COGNITIVO 52

3.6.2 INSTRUMENTOS PARA LA VALORACIÓN COGNITIVA Y DEL DAÑO CREBRAL 56

3.6.3 PARA LA VALORACIÓN COMPORTAMENTAL: ESCALA DE PUNTUACIÓN 60

3.6.4 PARA LA VALORACIÓN EMOCIONAL: TEST PARA ADULTOS "LECTURA DE LA 60

3.7 ANÁLISIS ESTADISTICO 61

3.9 ASPECTOS ÉTICOS 64

6.1 CARACTERISTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS 69

6.2 ASPECTOS RELACIONADOS CON EL TRAUMATISMO DE CRÁNEO 74

6.3 CAMBIOS PRESENTADOS POR LOS PACIENTES DURANTE EL PERIDO DE SEGUIMIENTO 80

6.4 RELACIÓN ENTRE LOS CAMBIOS Y LAS CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA 93

8 LIMITACIONES DEL ESTUDIO 119

Tabla 1 Edad Pág. 69

Tabla 43 Relación evaluación final con género Pág. 103

Gráfico 1 Sitio de lesiones cerebrales por el traumatismo de Pág. 80

cráneo según las neuroimágenes

RESUMEN: Luego de un traumatismo de cráneo moderado o severo son

cognitivo, comportamental o emocional. En la parte aguda se ha recomendado

realizar valoraciones neuropsicológicas en el momento en que el paciente se

traumatismo. Esto ha llevado a que se tenga un desconocimiento de lo ocurre en

estos primeros momentos sobretodo porque los pacientes se encuentran en cama,

muchos de ellos no tienen lenguaje, solo responden a mínimos estímulos o su

estado confusional no les permite colaborar con la evaluación. Esta investigación

cambios cognitivos, emocionales y comportamentales de pacientes que han

sufrido un traumatismo de cráneo moderado y severo desde el momento mismo

paciente sin importar su estado de confusión y que puedan detectar las

recuperación de los pacientes que han tenido un traumatismo importante y crear

planes de rehabilitación más tempranos que puedan llegar a modificar la

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

El trauma craneoencefálico (TEC) es un problema de salud pública en todo el

mundo, que causa diversas alteraciones de las funciones cerebrales en el

porque muchas de las consecuencias y secuelas que ocurren luego del

traumatismo pasan desapercibidas y no son correctamente evaluadas como es el

caso de cambios no evidenciables en la memoria o en las funciones ejecutivas

de personas en todo el mundo cada año y según la organización mundial de la

encima de muchas enfermedades (Hyder, Wunderlich, Puvanachandra, Gururaj &

los individuos que sufriendo un TEC severo o moderado pueden llegar a

alternativas de tratamiento y poder mejorar la calidad de vida en estas situaciones.

Según los estudios epidemiológicos del TEC realizados en los servicios de

urgencias de Estados Unidos de todos los traumatismos atendidos los leves

discapacidad y mortalidad; los pacientes que sobreviven generalmente tienen

déficits físicos, sociales, emocionales, comportamentales y cognitivos.

Lamentablemente existe un vacío sobre como es la historia de evolución de estas