Ayudante: Pancho

Caso clínico # 1

Paciente femenina de 59 años con APP de:

 DM, hace 8 años, tratada con: (Su A1C se debe encontrar entre 6.5-7% por lo que está
en terapia dual)
o metformina
o glimepirida de 850 gr
o Antes de la DM la paciente debió tener Sindrome metabólico:
 Perímetro abdominal >88 en mujeres >102 en hombres
 Hipertrigliceridemia
 HDL < 35
 Amputación del 4to dedo de ambos pies

En el HLV la diagnosticaron HTA. La pcte refiere cuadro clínico de dos semanas de evolución
por:

 Vómitos postprandiales hasta 4 veces al día

o Nos puede orientar a patología digestiva (aunque la disnea lo descarta), pero
como no está acompañado de otros síntomas gastrointestinales se descarta
que el vómito sea de origen gástrico.
 Disnea progresiva a ortopnea: Nos guía a insuficiencia cardiaca.
o Puede ser un componente anginoso
o Un infarto de cara posterior puede causar disnea
o Un paciente diabético de años de evolución no siente dolor entonces la disnea
sería el equivalente al dolor retroesternal
o Infeccion de vías urinarias que al avanzar a sepsis puede provocar disnea y
edema por la extravasación, pero no vomito.
 Edema en miembros inferiores y cuello:
o Por la diabetes el edema puede ser de origen:
 Cardiaco
 Renal

El cuadro clínico se le agudizo dos días antes de entrar al hospital. A la inspección llama la
atención:

 Cuello: edema
 Brazos: equimosis
 Miembros inferiores: edema

A la auscultación el murmullo vesicular disminuido y presencia de crepitantes húmedos en

ambas bases, lo que indica agua en los alveolos, se descarta neumonía porque por lo general
no es bilateral, puede presentar vómitos, pero no edema, se piensa en derrame pleural
mínimo por los crepitantes y matidez. A la percusión, ruidos cardiacos rítmicos
desdoblamiento en S2 y golpeteo del corazón ‘’signo de bola de billar’’ (hipertrofia o
cardiomegalia), a la palpación abdomen blando depresible, y presencia de reflujo
hepatoyugular.
Posibles diagnósticos:

 Se piensa en una posible cetoacidosis por su diabetes y por el vómito (síntoma

gastrointestinal presente en la cetoacidosis), antes de que se presentara su
cetoacidosis debió haber tenido alguna infección urinaria, por lo que se debe pedir
examen de orina para ver si hay glucosuria (si existe, la pcte tiene predisposición a
infecciones de vías urinarias). También se manda electrolitos, cetonas en orina,
gasometría, glucosa.
 Disnea progresiva en paciente diabético, se piensa en una complicación
macrovascular, IAM (ya que la disnea puede ser un equivalente anginoso), entonces se
pide:
o Troponina
o EKG
 Supradesnivel o normal del segmento ST (lesión)
 T picuda (isquemia)
 Aumento de la amplitud del complejo QRS (hipertrofia)
 Presencia de onda Q (infarto)
o Ecocardiograma (para ver la fracción de eyección)
 Edema por una enfermedad renal crónica que se hizo aguda por lo que se debe
mandar:
o Creatinina (para saber la eGFR)
o Ácido úrico

Diagnostico semiológico:

Paciente con Insuficiencia cardiaca aguda que se desarrolló por un IAM (silente por ser
diabética mujer y anciana), complicación crónica de la diabetes, en cara inferior izquierda. La
insuficiencia desarrollo el derrame pleural por la regurgitación de sangre y la extravasación de
líquido en pulmón, que produce tos y la disnea paroxística nocturna porque cuando uno
duerme hay reabsorción de líquido y se aumenta la volemia, la aumentar la volemia se
aumenta el gasto cardiaco y como el corazón esta con insuficiencia desarrolla disnea
paroxística nocturna. Se piensa que también puede tener posible daño renal, que fue lo que
causo retención hídrica (aumento de 2 a 3 libras en 3 a 6 meses).

Con cuatros criterios de Framingham

1. Reflujo hepatoyugular
2. Estertores húmedos
3. Disnea paroxística nocturna
4. Derrame pleural

Causas de Insuficiencia cardiaca

 Arritmia
 Fibrilación
 Consumo de cocaína
 Insuficiencia renal
 Insuficiencias valvulares

Diagnóstico de diabetes:

 A1C: >6.5
  Glucosa al azar: >200
 Glucosa en ayunas: >126
 Glucosa postprandial: >200

Luego de diagnosticar diabetes se debe evaluar si existe daño a algún órgano blanco.

Complicaciones de la diabetes:

 Agudas
o Cetoacidosis diabética
o Estado hiperosmolar hiperglicémico
 Crónicas:
o Microvasculares
 Nefropatía
 Daño del glomérulo:
o Arteriola aferente: esclerosis porque hay un aumento
de la presión glomerular y por lo tanto la arteriola se
mantiene constantemente distendida y si pasa mucho
tiempo dilatada esta se va a esclerosar.
o Mesangio
o Membrana basal glomerular
 Retinopatía
 Neuropatía
o Macrovasculares
 IAM
 ACV

El pie del diabético se revisa cada vez que el paciente va a la consulta. Los ojos se los revisa
cada año. Se revisa si existe microalbuminuria cada año. La A1C se manda cada 3 meses.

Caso clínico # 2

Paciente femenino de 23 años con dos hijos con APP de preeclampsia, embarazo ectópico, y
consumo de heroína por vía inhalatoria durante 4 años, se rehabilito por 11 meses, pero
recayó en el mes de abril del presente año durante 3 semanas, su ultimo consumo fue 2 días
antes de entrar a la casa asistencial. Tres días antes al ingreso la pcte fue a un centro médico
donde fue receta con loratadina por sospecha de dengue o chikungunya.

Motivo de consulta:

 Fiebre (Infeccion)
 Escalofríos
 Vomito pre y postprandial
 Artralgia de hombro izquierdo
 Mialgia de miembro superior
 Edema de pie izquierdo día previo al ingreso

Artritis:

Por cantidad de articulaciones afectas:

  Monoartritis
 Oligoartritis
 Poliartritis

Si es:

 Simétrica
 Asimétrica

Posible diagnóstico: Artritis séptica