UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de Fevereiro de 1808

Monografia

Linfoma de Hodgkin predominância

linfocitária nodular: aspectos

clínicos-epidemiológicos e

patológicos

Marlla Marine Cardoso do Nascimento

Salvador (Bahia), 2012

 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de Fevereiro de 1808

Monografia

Linfoma de Hodgkin predominância

linfocitária nodular: aspectos

clínicos-epidemiológicos e

patológicos

Marlla Marine Cardoso do Nascimento

Professor-orientador: Iguaracyra Araujo

Monografia de conclusão do componente
curricular MED-B60, do currículo médico da
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da
Universidade Federal da Bahia (UFBA),
apresentada ao Colegiado do Curso de
Graduação em Medicina da FMB-UFBA.

Salvador (Bahia), 2012

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária de
Saúde, SIBI - UFBA.

N244 Nascimento, Marlla Marine Cardoso do

Linfoma hodgkin predominância linfocitária nodular:
aspectos clínicos-epidemiológicos e patológico / Marlla Marine
Cardoso do Nascimento – Salvador, 20200712.
27f.

Orientadora: Profª Drª Iguaracyra Araujo

Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) –

Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da
Bahia, 2012.

1. Medicina 2. Epidemiologia. 3. Patologia I. Araújo,

Iguaracyra. II. Universidade Federal da Bahia III. Título.
CDU 616
 III

Monografia: Linfoma de Hodgkin predominância linfocitária

nodular: aspectos clínicos-epidemiológicos e patológicos.

Marlla Marine Cardoso do Nascimento

Professor-orientador: Iguaracyra Araujo

COMISSÃO EXAMINADORA

Membros Titulares:

• Iguaracyra Araujo (Presidente), Professor da FMB-UFBA.

• Daniel Athanazio, Professor da FMB-UFBA.

• Juliana Ribeiro Freitas, Professor da FMB-UFBA

TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia aprovada pela

Comissão, e julgada apta para apresentação pública no III
Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da
Bahia/UFBA, com posterior homologação do registro final do
conceito (apto) pela coordenação do núcleo de Formação
Científica. Chefia do Departamento de Patologia da FMB-UFBA.

Salvador (Bahia), 2012

Agradecimentos

Primeiramente, agradeço a Deus pela oportunidade

de poder estudar e realizar este trabalho que

acrescentou muito à minha formação acadêmica.

Muito obrigada especialmente a minha orientadora,

Iguaracyra Araujo, que sem ela certamente eu não

teria conseguido. Obrigada por ter se mostrado

solícita, atenciosa e amiga.

A minha família por estar sempre presente, me

apoiando, incentivando a dar sempre o melhor de

mim e a nunca desistir.

Aos amigos que com certeza tiveram papel

fundamental, pois se fizeram presentes nos

momentos mais difíceis.

A todos que direta ou indiretamente contribuíram

com a realização desta monografia.

 ÍNDICE

LISTA DE FIGURAS 1

LISTA DE TABELAS 1

LISTA DE ABREVIATURAS 2

I. RESUMO 3

II. ABSTRACT 4

III. OBJETIVOS 5

IV. METODOLOGIA 5

VI. INTRODUÇÃO 6

VII. REVISÃO DA LITERATURA 7

VII.1 Aspectos históricos, descoberta, definição. 10

VII.2 Epidemiologia 11

VII.3 Patogênese e aspectos moleculares 12

VII.4 Aspectos morfológicos 13

VII.5 Aspectos imunofenotípicos 15

VII.6 Apresentação clínica 17

VII.7 Transformação para Linfoma Difuso de grandes

células B 18

VIII.CONCLUSÃO 18

IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 19

 1

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Técnica para obtenção de célula de Reed-Sternberg para exame de 9

clonalidade.

Figura 2. Aspectos morfológicos definidores dos linfomas de Hodgkin 10

Clássicos e dos LHPLN

Figura 3. Aspectos imunofenotípicos dos LHPLN 16

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Evolução comparativa das classificações da doença/linfoma de 9

Hodgkin.

Tabela 2 - Aspectos que corroboram o diagnóstico diferencial entre LDGCB 14

linfo-histiocítico rico em células T e LHPLN.

Tabela 3 – Aspectos imunofenotípicos das células neoplásicas dos LH 16

Clássicos e LHPLN

Tabela 4 – Estadiamento Clínico de Linfomas de Hodgkin (Classificação de 17

Ann Harbor) e modificações.

 2

LISTA DE ABREVIATURAS

CG: Centro Germinativo

CD: do inglês, Cluster Designation

DH: Doença de Hodgkin

EBV: do inglês, Epstein-Barr Virus

LDGCBRCT: Linfoma Difuso de Grandes Células B Rico em Células T

LH: Linfoma de Hodgkin

LHc: Linfoma de Hodgkin Clássico

LHEN: Linfoma de Hodgkin esclerose nodular

LHCM: Linfoma de Hodgkin Clássico Celularidade Mista

LHDL: Linfoma de Hodgkin Depleção Linfocitária

LHRL: Linfoma de Hodgkin rico em Linfócitos

LHPLN: Linfoma de Hodgkin Predominância Linfocitária Nodular

LMP: do inglês, Latent Membrane Protein

LNH: Linfoma não-Hodgkin

OMS: Organização Mundial de Saúde

RS: Reed-Sternberg

RNA: do inglês, Ribonucleic Acid

 3

RESUMO

Linfoma de Hodgkin predominância linfocitária nodular (LHPLN) é um tipo raro

de Linfoma Hodgkin (LH) com características clínicas e patológicas distintas

dos subtipos de LH clássico (LHC). Embora morfologicamente indistinto do

LHC rico em linfócitos, ao contrário destes, o LHPLN expressa

consistentemente marcadores de linfócitos B na ausência de CD30 e CD15.

Apenas em 2001 esta entidade foi reconhecida pela Organização Mundial de

Saúde (OMS). Desde então estudos buscam a melhor forma de tratamento

para esta condição e veem demonstrando comportamento clínico e

prognósticos distintos quando comparados os pacientes pediátricos com

adultos. Considerando a recente caracterização desta entidade e poucos

estudos na área, resolvemos revisar a literatura sobre LHPLN pediátricos e

adultos. Para tanto foi realizada a busca dos unitermos "predominant" e

"lymphoma" nas ferramentas de busca SCIELO e PUBMED. Exceto por artigos

históricos, foram selecionados apenas artigos que usaram a definição da OMS

para diagnóstico deste linfoma. Concluímos que os casos de LHPLN em

adultos são mais complexos e desfavoráveis quando comparados aos casos

pediátricos. Devido a recente definição desta entidade, publicada no consenso

da OMS em 2001, a maioria dos trabalhos aborda LHPLN sem considerar

aspectos imunofenotípicos característicos, ou seja, indistinto dos LH clássicos

rico em linfócitos, dificultando análise crítica comparativa dos estudos. Embora

existam raros trabalhos sobre Linfoma de Hodgkin no Brasil, observou-se

ausência completa de estudos sobre LHPLN.

 4

ABSTRACT

Nodular lymphocyte predominant Hodgkin's Lymphoma (NLPHL) is a rare

Hodgkin's lymphoma with clinical and pathological characteristics of its own,

distinct of others classical Hodgkin's lymphoma subtypes (CHLs). Although

morphologically indistinguishable from the LHC rich in lymphocytes, unlike

these, the LHPLN displays immunophenotypic characteristics of B cells without

expression of CD30 and CD15. This entity was only recognized by World Health

Organization in 2001. Since then, studies have indicated that NLPHL has

distinct clinical course and response to treatment when comparing adults and

children. We decided to review the literature on adult and pediatric LHPLN,

emphasizing the differences in treatment and prognosis. We performed a

systematic literature search including the keywords "predominant" and

"lymphoma" in the search tool SCIELO and PUBMED. Except for historical

articles, we selected only articles that used the WHO definition for the diagnosis

of LHPLN. We conclude that the LHPLN cases occcuring in adults are more

complex and unfavorable when compared to pediatric cases. Because only

recent definition of this entity by the WHO in 2001, most studies include LHPLN

without considering aspects immunophenotypic, or faint of lymphocyte-rich

classical HL, making critical the comparative analysis of these studies. Although

there are few papers on Hodgkin's lymphoma in Brazil, there was complete

absence of studies about LHPLN.

 5

OBJETIVOS

Essa revisão tem por objetivo reunir informações clínico-epidemiológicas e

patológicas a respeito de Linfoma Hodgkin predominância linfocitária nodular

por ser esta uma entidade nova que exibe características morfológicas,

imunofenotípicas e clínicas distintas dos subtipos clássicos de Linfoma

Hodgkin.

METODOLOGIA

Foi feita uma revisão da literatura revisão de literatura

Artigos doença da forma admitida pela OMS 2001, usando os unitermos

”Hodgkin”, “Lymphoma” e “predominant” nos sites do Pubmed

(http://www.ncbi.nih.gov/pubmed) e no SCIELO adicionalmente os termos

“Hodgkin” e “predominância” (http://www.scielo.org/php/index.php) foram

selecionados de acordo os critérios de inclusão e exclusão.

Foram critérios de exclusão: relatos de caso, artigos que não usaram a

classificação OMS 2001 ou 2008.

Foram critérios de inclusão: Artigos em língua inglesa, portuguesa, espanhola.

 6

INTRODUÇÃO

A Doença de Hodgkin, originariamente descrita por Thomas Hodgkin e

chamada como tal por Samuel Wilks, é uma doença linfoproliferativa maligna

com classificação mais perene da história dos linfomas. A identificação da

célula de Reed Sternberg em fundo inflamatório perdurou por décadas como

sua definição morfológica. Desde a conferência de Rye, ocorrida em 1966,

foram reconhecidos quatro subtipos morfológicos, a saber: Predominância

Linfocitária; Esclerose Nodular; Celularidade Mista e Depleção Linfocitária.

Apesar do reconhecimento morfológico da entidade chamada de

Paragranuloma nodular desde 1944 por Jackson e Parker, esta foi considerada

na classificação de Rye parte do subtipo predominância linfocitária. Apenas em

1994, a classificação REAL propõe a divisão da Doença de Hodgkin em duas

entidades distintas, a Doença de Hodgkin Predominância Linfocitária nodular e

o Linfoma de Hodgkin Clássico, compreendendo os subtipos esclerose nodular,

celularidade mista, depleção linfocitária e provisoriamente o subtipo rico em

linfócitos. Esta nova classificação foi adotada pelo consenso da Organização

Mundial da Saúde (OMS) em 2001 e 2008. Portanto, trata-se de entidade nova

que exibe características morfológicas, imunofenotípicas e clínicas distintas dos

subtipos clássicos de LH, justificativa para esta revisão do tema. Para tanto

realizou-se um estudo de revisão da literatura dos artigos que caracterizassem

a doença da forma admitida pela OMS 2001, usando os unitermos ”Hodgkin”,

“Lymphoma” e “predominant” nos sites do Pubmed

(http://www.ncbi.nih.gov/pubmed) e no SCIELO adicionalmente os termos

“Hodgkin” e “predominancia” (http://www.scielo.org/php/index.php). Exceto

artigos históricos, foram usados artigos que usaram os critérios da OMS,

 7

mesmo que de forma implícita. Este trabalho buscou reunir, através de uma

revisão blibliográfica, os estudos presentes na literatura a respeito da forma

predominância linfocitária nodular dos Linfomas Hodgkin, enfatizando as

diferentes formas de tratamento e prognósticos deste subtipo de LH na infânia

e idade adulta.

REVISÃO DA LITERATURA

Histórico

Em 1832 Thomas Hodgkin descreveu uma doença rara acometendo linfonodos

e baço, ““On some morbid appearances of the absorbent glands and spleen”, a qual foi chamada de

Doença de Hodgkin (DH) por Samuel Wilks em 1865 (Jaffe, et al 2008). Desde

1944, Jackson e Parker descreveram uma entidade de melhor prognóstico,

chamada de paragranuloma, muito semelhante a doença de Hodgkin.

Posteriormente Lukes e Butler descreveram que estes “paragranulomas”

poderiam ser nodulares ou difusos, propondo 6 subtipos histológicos, incluindo

Doença de Hodgkin Linfohistiocítica nodular e difusa (Lukes e Butler, 1966).

Por razões práticas, a classificação desenvolvida por Lukes e Butler,

modificada na conferência de Rye em Nova York, 1966

(http://training.seer.cancer.gov/lymphoma/abstract-code-

stage/morphology/rye.html) reconheceu apenas 4 subtipos histológicos da

doença (Tabela1). Apesar dos relatos clássicos morfológicos do que a escola

alemã chamava de Paragranuloma (Harris, 1994), apenas com introdução da

imuno-histoquímica ficou demonstrado que a entidade tinha fenótipo distinto

dos demais subtipos da doença de Hodgkin. Em 1994, a classificação REAL

 8

propôs que a Doença de Hodgkin fosse dividida em duas entidades distintas, a

DHPLN distinta dos outros subtipos clássicos de Doença de Hodgkin. (Harris,

1994).

Apesar das grandes controvérsias que cercaram os Linfomas de Hodgkin sobre

a sua origem monoclonal ou policlonal (Pan, XL, 1996; Hummel, 1995), em

1994 Kuppers e colaboradores caracterizaram esta entidade como uma

neoplasia monoclonal de células B. Em 1999, em retratação histórica Hummel

e colaboradores reconheceram que DH era monoclonal em sua origem e que

os resultados de policlonalidade foram induzidos pela dificuldade técnica em

isolar as células malignas das células do fundo reacional (Figura1). Com o

reconhecimento da monoclonalidade foi proposto alteração da nomenclatura

com a substituição do termo Doença por Linfoma. Finalmente, em 2000 os

estudos de Anagnostopoulos e colaboradores demostraram que esta era uma

entidade imunofenotipicamente distinta e a partir de então as classificações da

OMS (2001 e 2008) passaram a adotar o nome Linfoma de Hodgkin e não mais

Doença de Hodgkin.
 9

Tabela 1 – Evolução comparativa das classificações da doença/linfoma

de Hodgkin.

Rye, 1966 REAL, 1994 OMS 2001 OMS 2008

Predominância Linfocitária Predominância Idem a REAL Predominância

linfocitária Linfocitátia

nodular nodular

Esclerose Nodular Esclerose idem a REAL Esclerose

nodular nodular

Celularidade Mista Celularidade idem a REAL Celularidade

mista mista

Depleção linfocitária Depleção idem a REAL Depleção

linfocitária linfocitária

Rico Idem a REAL Rico

em linfócitos * em linfócitos

*Subtipo provisório

Figura 1: Técnica de obtenção de célula de Reed-Sternberg para exame de

clonalidade. (doação pessoal de Marafiotti, T, 1996)

 10

Definição

O Linfoma de Hodgkin Predominância Linfocitária Nodular (LHPLN), como

conhecido atualmente, é uma neoplasia monoclonal, tendo como possível

contraparte benigna células do centro germinativo (Poppema e cols., 2008).

Distinto do LH clássico que é caracterizado morfologicamente pela célula de

Reed-Sternberg e suas variantes em fundo heterogêneo e inflamatório (Figura

2), o LHPLN é constituído por células Linfo-Histiocíticas (L&H) ou células com

núcleos em “pipoca” em meio a linfócitos pequenos, geralmente esboçando

nódulos (Anagnostopoulos e cols., 2000). (Figura 2)

Figura 2: Aspectos morfológicos definidores dos Linfomas de Hodgkin

Clássicos e Linfoma de Hodgkin predominância linfocitária nodular

Hematoxilina & Eosina. Figura à direita: Célula de Reed-Sternberg (seta)

circundada por fundo rico em eosinófilos (ponta de seta) – aumento 400X;

Figura à esquerda: Célula Linfo-histiocítica (cabeça de setas) circundada por

fundo linfocitário – aumento 160X (Fotos publicadas com permissão do

orientador).
 11

Epidemiologia

Aproximadamente 8.000 americanos são diagnosticados a cada ano com LH.

(Lee, A. I. e Lacasce, A. S., 2009) Nos países desenvolvidos o LH exibe

distribuição etária bimodal em adultos jovens e velhos. (Lee, A. I. e Lacasce, A.

S., 2009) Já em países em desenvolvimento podemos falar de distribuição em

três picos etários distintos, crianças muito pequenas, adultos jovens e velhos.

(Olu-Eddo e cols., 2011) No nosso meio LH pediátrico ocorre em crianças de 3

a 15 anos de idade (mediana 8,6) e com maior frequencia em meninos (3,1

meninos:1menina).

O LHPLN é raro e corresponde a cerca de 5 a 10% dos LH nos países

ocidentais (Anagnostopoulos e cols, 2000) e a cerca de 5 a 10% de LH

pediátricos. (Nicolin e cols., 2007) No nosso meio o LHPLN corresponde a

7,7.% dos casos de LH pediátricos (Araujo e cols., 2006) O LHPLN aparece

nos estudos epidemiológicos como um tipo de LH, entretanto, devido a

necessidade de imuno-histoquímica para o seu diagnóstico, estes casos são

referidos indistintamente do LHRL, e na maioria das séries clínicas mesmo

atualmente os subtipos não são considerados ou referidos (Sjöberg, 2012).

Alguns estudos descrevem média de idade de apresentação de LHPLN é de 30

a 40 anos, (Al-Mansour e cols., 2011) outros que existem picos de idade, sendo

um na infância e adolescência (Hall e cols., 2007) e outro em pacientes com

mais de 40 anos (Anagnostopoulos e cols., 2000).

 12

Como na maioria dos tipos clássicos, em LHPLN os homens parecem ser mais

acometidos do que as mulheres, em uma proporção de 3:1 (Anagnostopoulos e

cols., 2000).

Patogênese

A infecção pelo EBV parece representar um risco significantemente para o

desenvolvimento do LH Clássico.(Jarret e cols., 2002) entretanto não parece

está associada à patogênese de LHPLN.

Os estudos dos LHc indicam que as células HRS provavelmente derivam de

células B de centros germinativos (CG) que adquiriram mutações genéticas

não favoráveis na cadeia variável (V) de imunoglobulina e normalmente teriam

sido submetidas à apoptose, enquanto que as células L&H derivam a partir de

células B de CG antígeno-selecionadas. (Brauninger e cols., 1997) Porém,

diferentes lesões genéticas parecem estar envolvidas na patogênese desses

linfomas. (Schimtz e cols., 2009) As células HRS e L&H geralmente são

responsáveis por 0,1% a 10% das células do tecido, que é uma das razões que

dificultaram e ainda dificultam sua análise molecular. No entanto, o

considerável progresso nos últimos anos tem sido feito na elucidação da

natureza das células HRS e L&H e da patogênese do LH. (Schmitz e cols.,

2009)

Nos LHc o complexo receptor de imunoglobulina fornece importantes sinais de

sobrevivência para o desenvolvimento de células B e a ausência da expressão

de imunoglobulina poderia colocaras células HRS em desvantagem na

 13

sobrevivência a menos que ocorressem eventos anti-apoptóticos. A infecção

por EBV é tida como um desses possíveis eventos. (Jarrett e cols., 2002)

Proteínas nucleares desses vírus, como a EBNA e LMP1 têm sido detectadas

em mais de 40% dos casos de LHc com maior frequência em celularidade

mista. (Araujo e cols, 2006) Já se sabe que LMP1 tem potencial oncogênico

por desencadear a expressão e ativação de BCL2 via o caminho de ativação

celular do CD40 permitindo que as células evadam de mecanismos celulares

apoptóticos. (Yung e cols., 2003) As menores taxas de EBV associado a

linfoma Hodgkin são relatadas em adultos jovens (entre 15 e 34 anos)

levantando a possibilidade de que vírus linfotrópicos alternativos estão

implicados na patogênese de casos negativos para EBV. (Yung e cols., 2003)

Apesar de distintas do ponto de vista molecular, as células L&H, semelhante às

células HRS exibem forte atividade constitutiva de NF-kB. Essa atividade

desregulada de NF-kB pode representar um mecanismo patogenético

importante em LHPLN.(Kuppers, 2009) Um outro mecanismo patogênico

hipotético seria a ausência da expressão da Lyn kinase diretamente implicada

na gênese destes Linfomas. Camundongos knock out para Lyn kinase são

super responsivos ao BCR e ativação de cinases, resultando em estimulo à

produção de anticorpos circulantes por células B (Marafioti, 2004).

Aspectos Morfológicos

Baseado nas diferenças no quadro histológico e nas composições celulares,

LH clássico é subdividido nas formas esclerose nodular, celularidade mista,

 14

depleção linfocítica e rico em linfócitos. Em LH clássico, as células tumorais

são designadas Hodgkin, Reed-Sternberg (HRS) e lacunares, enquanto que

em LHPLN, elas são conhecidas como células L&H (linfo-histiocíticas). Estes

linfomas diferem ainda dos LHc na composição e microambiente celular, isto é,

o quadro histológico. (Olu-Eddo e cols, 2011; Poppema e cols, 2008).

Alguns trabalhos trazem que histologicamente, o LHPL pode apresentar-se

com dois padrões morfológicos distintos: nodular ou difuso. O subtipo nodular é

caracterizado pela presença de células Linfo-histiocíticas (L&H) ou pipocas

atípicas imersas em um fundo de linfócitos B pequenos, histiócitos que

esboçam em conjunto arranjo vagamente nodular. No subtipo difuso, as células

L&H estão contra um fundo difuso, principalmente de células T reativas. No

entanto permanece controverso se o subtipo difuso pode ser discriminado de

forma confiável do Linfoma B rico em células T, linfo-histiocítico. (Tabela 2) De

acordo com a atual definição da OMS, pelo menos, um padrão nodular parcial

é necessário para o diagnóstico de LHPLN. (Poppema e cols., 2008).

Tabela 2: Aspectos que corroboram o diagnóstico diferencial entre LDGCB linfo-

histiocítico rico em células T e LHPLN

Aspectos Morfológicos e imunofenotípicos dos LDGCB linfohistiocítico, rico em células T e Linfoma de Hodgkin
perdominancia linfocitária nodular.
Linfoma Hodgkin Predominância
LDGCBRCT
Linfocítica Nodular
Arquitetura Excepcionalmente nodular Geralmente nodular
CD20 em células neoplásicas Positivo Positivo
Bcl6 em células neoplásicas Positivo (50-90%) Usualmente positivo (>90%)
EMA em células neoplásicas Positivo (30%) Usualmente positivo
IgD em células neoplásicas Negativo Positivo (27%)
Rosetas CD57+/PD1+ Ausente Presente
Fundo com cel dendriticas CD21+ Ausente na maioria Presente
Fundo com células do Manto IgD+ Variável Ausente
EBV em células neoplásicas Negativo sempre Negativo*
Linfocitos TIA-1 positivos no
Presente em maior quantidade Presente em pouca quantidade
fundo
*Raros casos
 15

Aspectos Imunofenotípicos

Distinto dos Linfomas de Hodgkin Clássico cujas células neoplásicas

expressam CD30 e CD15 e CD20 irregularmente, as células L&H do LHPLN

expressam antígenos de células B (CD20, CD79a) na ausência de CD15 e

CD30. (Anagnostopoulos e cols., 2000;Poppema e cols, 2008) (Figura 3). A

exceção de único trabalho na população vietinamesa, as células L&H dos

LHPLNs não expressam o genoma do EBV.

Várias descobertas correlacionam a origem das células neoplásicas do LHPLN

a células B dos CG.(Kuppers, R 2009) Isso inclui a presença de mutação

somática de genes IgV e rearranjo clonal nessas células em uma fração de

casos. Além disso, estas células expressam marcadores de células B típicos de

CG, incluindo BCL-6 e citidina diaminase induzida por ativação. As células L&H

são observadas em estruturas semelhantes a estruturas foliculares por

exibirem células dendríticas foliculares e células T-helper típicas de CG. (Nam-

Cha, 2008).

As células L&H se assemelham às células B normais em termo de expressão

genética, mas já adquiriram características de células B de memória indicando

que essas células podem derivar de células B de CG tardias, ou seja, situadas

já na transição para células B de memória.(Kuppers, 2009) Embora as

diferenças quanto à expressão de genes sejam claras entre os dois tipos de

LH, o clássico rico em linfócitos e LHPLN, eles também compartilham

características essenciais. (Tabela 3).

 16

Tabela 3: Aspectos imunofenotípicos das células neoplásicas dos LH

Clássicos e LHPLN

Comparação fenotípica entre Linfoma Hodgkin clássico rico em linfócitos e linfoma Hodgkin Predominância Linfocítica
Nodular.

Linfoma Hodgkin Predominância

Antígeno Linfoma Hodgkin Clássico (células HRS)
Linfocítica Nodular (células L&H )

CD20 Ocasionalmente positivo Usualmente positivo

Outros antígenos de células B Usualmente negativo Usualmente positivo

CD30 Positivo Negativo

CD15 Usualmente positivo Negativo

EBV Ocasionalmente positivo Excepcionalmente positivo

Expressão de imunoglobulina IgD no
Presente Ausente
fundo
Células HRS – Células Hodgkin Reed-Sternberg
Células L&H – Células Linfohistiocíticas

Figura 3: Aspectos imunofenotípicos dos LHPLN

Esquerda: Hematoxilina & Eosina: Aspecto vagamente nodular (Aumento

100X); Direita: Expressão de CD20 em linfócitos B pequenos de fundo

formando nódulo com célula grande L&H (seta) também CD20-positiva

(Aumento 160X)
 17

Apresentação Clínica

O LHPLN difere dos subtipos de LHc pela apresentação clínica com

acometimento preferencial de nódulos linfáticos periféricos, estágio inicial da

doença e uma tendência a recaídas múltiplas e tardias. (Anagnostopolus e

cols., 2000) Comparado com LHc o LHPLN tem sido associado com o

crescimento do tumores menos agressivos e uma linfadenopatia geralmente

precede o diagnóstico em muitos anos. LHPLN geralmente envolve linfonodos

cervicais, axilares e inguinais. O envolvimento mediastinal, esplênico e da

medula óssea é raro. (Diehl e cols., 1999) A maioria dos pacientes apresenta

linfadenopatia localizada (estágio I ou II) e apenas 5-25% dos pacientes

apresentam-se com a doença no estágio avançado (Tabela 4).

Tabela 4 – Estadiamento Clínico de Linfomas de Hodgkin (Classificação

de Ann Harbor) e modificações.

Sistema de estadiamento Ann Arbor com modificações Cotswold para o linfoma de Hodgkin

Estágio 1 – Envolvimento de uma região de linfonodo ou estrutura linfoide.

Estágio 2 – Dois ou mais regiões de linfonodos no mesmo lado do diafragma.

Estágio 3 – Linfonodos em ambos os lados do diafragma.

3.1 – Linfonodos esplênicos, hilares, celíacos, ou portais.

3.2 – Linfonodos para-aórticos, ilíacos, ou mesentéricos.

Estágio 4 – Envolvimento de local extra nodais além daqueles designados.

Características modificadas:

A – Ausência de sintomas.

B – Febre de B, sudorese noturna, perda de peso maior de 10% em 6 meses.

X – Doença volumosa: maior do que um terço do comprimento do mediastino ou diâmetro máximo da massa nodal

maior que 10cm.

E – Envolvimento de único sítio extranodal proximal, contíguo a uma cadeia linfonodal conhecida.
 18

ES – Estágio clínico.

CS – Estágio patológico.

O Sistema Ann Arbor com modificações Cotswolds de estadiamento é o atual sistema de estadiamento utilizado para

pacientes com linfoma Hodgkin. Os pacientes são estadiados tanto clinica quanto patologicamente. Eles são

classificados em um dos 4 estágios, tendo como base os locais de envolvimento. Números e letras são designados de

acordo o a quantidade de regiões linfonodais envolvidas e a presença ou ausência de sintomas sistêmicos ou de

doença volumosa ou extensa.

Transformação para Linfoma difuso de grandes células B

O risco de transformação do LHPLN para linfomas agressivos varia de 7 a

30%.(Al-Mansur e cols., 2010) e tem sido subestimado devido a sua ocorrência

tardia, até 20 anos após o seu diagnóstico. Entre fatores de risco para

transformação descreve-se a localização atípica em linfonodos abdominais,

baço, sítios extra-nodais, bem como estadiamento, idade avançada, e

expressão de BCL-2 (Yang e cols., 2007).

CONCLUSÃO

Linfoma Hodgkin predominância linfocitária nodular é uma variação não

clássica e rara de Linfoma Hodgkin. Por ser uma entidade recentemente

definida e por serem poucos ainda os trabalhos encontrados na literatura que

visam defini-lo, conclui-se que ainda são necessárias pesquisas que possam

melhor caracterizar suas características peculiares, tanto em crianças quanto

em adultos para assim melhor dirigir os tratamentos para cada grupo etário.

Pouco se sabe sobre a caracterização da doença em nosso meio. Faz-se

necessário um melhor detalhamento de como acontece sua transformação e

qual seria a melhor conduta nos casos de recidiva.

 19

bREFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Al-mansour, M., Connors, J. M., Gascoyne, R. D., Skinnider, B., & Savage, K. J.

(2010). Transformation to Aggressive Lymphoma in Nodular Lymphocyte

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