Lampiran 1.

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik

LAPORAN INSIDEN
(SifatRahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24
jam)

I. DATA PASIEN:
Nama : Ny. Ani Sutrisna
Tanggal lahir :01-01 -1951
Nomor Rekam Medis :019901
Jenis Kelamin :perempuan
Penanggungjawab biaya :Ny. Ani Sutrisna
Jenis pasien :Rawat jalan
Tanggal masuk :19 Mei 2016

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian : 19 Mei 2016 jam 12.15 wib
2. Deskripsi singkat kejadian : Obat pasien tertukar
3. Kronologis terjadinya kejadian : Ruang obat menerima 2 resep
atas nama Ny. Ani S, salah satu resep disiapkan oleh petugas clening
service dan diserahkan ke pasien
4. Jenis Kejadian: KTD
5. Orang pertama yang melaporkan kejadian: Kepala Dinas
6. Tempat kejadian:Puskesmas x
7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian: Pendaftaran, Poli umum dan
Apotik
8. Akibat kejadian: Pasien koma sdh 2 mgg
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya:
membentuk tim RCA dan mencari akar masalah
10. Tindakan tersebut dilakukan oleh: Tim RCA puskesmas x
11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan
dan tindakan apa yang telah diambil: pernah, sudah 3 bulan terakhir
terjadi 3 kasus kesalahan pemberian obat
12. Apakah kejadian yang sama pernahterjadi di tempatkerja yang lain:
tidak

Pelapor: Nama:dr. Andri

Paraf
Tanggal penyampaian laporan: 4 Juni 2016

Penerimalaporan: Tim mutu dan keselamatan pasien

Nama: Budiyana
Paraf:
Tanggal menerima laporan: 4 Juni 2016
Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah
Lampiran 2.

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KE
DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)

I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN :
2. TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA:
5. TANGGAL MASUK FKTP :

II. RINCIAN KEJADIAN;

1. Tanggal dan waktu kejadian:
2. Diskripsi singkat kejadian:
3. Jenis Kejadian
4. Grading risiko:
5. Kronologis kejadian;
6. Orang pertama yang melaporkan kejadian;
7. Insiden terjadi pada:
a. pasien
b. lain-lain:…………………………
8. Tempat kejadian
9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian;
10. Akibat kejadian
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
12. Tindakan dilakukan oleh;
13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang
sama, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan
14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang
lain, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan

III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:

A. Faktor Penyebab langsung;
B. Akar masalah:
Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar
masalah dapat memperhatikan factor-faktor di bawah ini:
1. Faktor di luar FKTP
2. Faktor organiasi dan manajemen
3. Faktor lingkungan kerja
4. Faktor tim
5. Faktor petugas
6. Faktor pasien
7. Faktor komunikasi
8. Faktor ketersediaan sumberdaya
 9. Faktor lain
IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

PELAPOR

KEPALA FKTP