ACTUALIZACIÓN

Infecciones bacterianas crónicas (II). Brucelosis

J.D. Colmenero*
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Regional Universitario de Málaga. IBIMA. Málaga. España.

Palabras Clave: Resumen

- Zoonosis Introducción. La brucelosis es una zoonosis reemergente ampliamente distribuida en el planeta. Produce
- Brucelosis una alta morbilidad y pérdidas sociosanitarias muy cuantiosas en los países en los que es endémica.
- Diagnóstico Etiopatogenia. Producida por coco-bacilos Gram negativos del género Brucella, del cual existen diferen-
tes especies con hospedadores y patogenicidad propias. B. melitensis, B. abortus y B. suis son las espe-
- Tratamiento
cies más frecuentes y B. melitensis la más patógena en seres humanos. Capaz de eludir mecanismos de
- Complicaciones focales la respuesta inmune, la infección por Brucella tiene tendencia a producir cuadros prolongados, recaídas
y complicaciones focales.
Espectro clínico y diagnóstico. Habitualmente la brucelosis se manifiesta como un cuadro febril sin foca-
lidad aparente, de comienzo agudo o subagudo acompañado de escalofríos, sudoración profusa, artro-
mialgias y malestar general. Aproximadamente, un tercio de los pacientes desarrollará una complicación
focal a lo largo del curso evolutivo de la enfermedad. Por lo inespecífico de su espectro clínico, siempre
debe intentarse el diagnóstico microbiológico, bien mediante el aislamiento del microorganismo, para lo
cual la muestra más rentable es el hemocultivo, o mediante la demostración de anticuerpos específicos a
títulos significativos o seroconversión.
Tratamiento. El tratamiento más eficaz es doxiciclina 100 mg por vía oral cada 12 horas durante 6 sema-
nas, junto a estreptomicina las primeras 2 semanas. Aunque algo menos efectiva, por su comodidad, do-
xiciclina junto con rifampicina 600-900 mg/día, ambas durante seis semanas, es una buena alternativa. El
tratamiento de las complicaciones focales difiere según la localización y gravedad del caso.

Keywords: Abstract
- Zoonosis Chronic bacterial infections (II). Brucellosis
- Brucellosis Introduction. Brucellosis is a re-emerging zoonosis that is widely distributed around the globe. It causes
- Diagnosis high morbidity and very substantial social and health losses in the countries in which it is endemic.

- Treatment Aetiopathogenesis. Caused by Gram-negative coccobacilli of the Brucella genus, of which there are
different species with their own hosts and pathogenicity. B. melitensis, B. abortus and B. suis are the
- Focal complications
most common species and B. melitensis is the most pathogenic in human beings. Capable of eluding
immune response mechanisms, Brucella infection tends to cause prolonged symptoms, relapses and
focal complications.
Clinical spectrum and diagnosis. Brucellosis routinely manifests with a fever of no apparent focus of
infection, of acute or subacute onset accompanied by chills, profuse sweating, arthromyalgia and
general malaise. Approximately a third of patients will develop a focal complication as the disease
progresses. Because its clinical spectrum is so non-specific, microbiological diagnosis must always be
attempted, either by isolating the microorganism, haemoculture is the most cost-effective method, or by
demonstrating specific antibodies at significant titres or seroconversion.
Treatment. The most effective treatment is doxycycline p.o. 100 mg every 12 hours for 6 weeks, combined
with streptomycin for the first 2 weeks. And for convenience, although somewhat less effective,
doxycycline combined with rifampicin 600-900 mg/day, also for six weeks, is a good alternative. The
treatment of focal complications varies according to their location and severity.

*Correspondencia
Correo electrónico: juan.colmenero.sspa@juntadeandalucia.es

3124 Medicine. 2018;12(53):3124-31

 INFECCIONES BACTERIANAS CRÓNICAS (II). BRUCELOSIS

Introducción TABLA 1
Especies y hospedadores habituales de Brucella

Hospedador habitual
La brucelosis es una zoonosis de distribución mundial. El
impacto sociosanitario que genera es muy importante, debi- Especie

do a su alta morbilidad en el ser humano y a las enormes B. melitensis Ovinos, caprinos, camellos
pérdidas que depara en la producción ganadera, consecuen- B. abortus Bovinos, camellos

cias ambas especialmente gravosas, si tenemos en cuenta que B. suis Cerdos, liebres, rumiantes, roedores
B. canis Cánidos
la enfermedad afecta a muchos países con bajos recursos eco-
B. ovis Ovinos
nómicos.
B. neotomae Rata del desierto
Prácticamente erradicada de la mayoría de los países desa-
Nuevas especies
rrollados, la brucelosis sigue siendo endémica en algunos paí-
B. ceti Cetáceos
ses de la cuenca mediterránea, Oriente Medio, Asia central,
B. pinnipedialis Pinípedos
subcontinente indio, África central, Méjico y Sudamérica1.
B. microti Zorros rojos, topillos campesinos
Como consecuencia de los esfuerzos realizados en el con- B. inopinata Babuinos
trol de la enfermedad animal y en la higiene alimentaria, en
España la incidencia de la brucelosis ha caído de forma soste-
nida desde mediados de los años 80. En la actualidad, la inci-
La especie más extendida y patógena para el ser humano
dencia de la brucelosis humana en nuestro país es muy baja.
es, sin duda, B. melitensis. Su reservorio habitual es el ganado
Según cifras oficiales se sitúa en torno a 0,5-1 caso/105 habi-
caprino, el ovino y los camélidos. Menos patógenas son
tantes; sin embargo, en la mayoría de los países el problema
B. abortus y B. suis, cuyos huéspedes habituales son el ganado
de la infradeclaración de esta zoonosis es una constante2.
vacuno y suíno, respectivamente. De cada una de estas tres
En la figura 1 se muestra la incidencia actual de la enfer-
especies existen diferentes serovariedades, cuyo conocimien-
medad en las diferentes Comunidades Autónomas de España3.
to no tiene interés clínico, pero sí epidemiológico.
Recientemente se han identificado nuevas especies perte-
necientes al género Brucella en mamíferos marinos (B. ceti en
Etiología delfines y ballenas y B. pinnipedialis en focas). Estas nuevas
especies tienen una homología con las especies clásicas ma-
La brucelosis es una infección sistémica producida por bac-
yor del 99%, pero su papel como patógenos en seres huma-
terias del género Brucella, el cual se encuadra dentro de la
nos es por el momento desconocido4. Otras especies identi-
familia de las Alphaproteobacterias. Los miembros del género
ficadas más recientemente (B. microti. B. inopinata, B. papionis
Brucella son pequeños cocobacilos Gram negativos aerobios,
y B. vulpis aisladas en zorros, babuinos y ratones, respectiva-
intracelulares facultativos, no encapsulados, no esporulados
mente) tienen una homología inferior con las especies clási-
ni móviles.
cas y su patogenicidad en seres humanos no está, por el mo-
Clásicamente se reconocían 6 especies dentro del género
mento, confirmada5.
Brucella: B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis, B. ovis y
La brucelosis no solo afecta al ganado, sino que está pre-
B. neotomae. Solo las tres primeras son patógenas para el
sente en muchas especies salvajes: jabalíes, diferentes cérvi-
hombre y cada una de ellas tiene unos hospedadores habitua-
dos, búfalos, renos, etc. Estos animales comparten con fre-
les y una patogenicidad propia (tabla 1).
cuencia pastos, por lo que la penetración desde el entorno
doméstico al salvaje y viceversa es difícilmente evitable. Este
hecho, unido a la gran resistencia de Brucella spp. a las con-
diciones ambientales, explica la dificultades de erradicación y
el carácter reemergente de esta zoonosis.

Mecanismo de trasmisión
Las peculiaridades epidemiológicas de la brucelosis derivan
en gran forma de los mecanismos de trasmisión de la enfer-
medad.
Brucella spp. puede infectar al ser humano por tres vías,
Casos/100.000 habitantes
0,00-0,00
fundamentalmente: contagio directo cutáneo o conjuntival al
0,00-0,07 manipular ganado infectado o sus productos, por vía oral
0,07-0,16 al consumir productos lácteos sin higienizar y por vía respi-
0,16-0,38
0,38-0,93
ratoria al inhalar aerosoles en entornos polucionados por el
microorganismo6.
Fig. 1. Incidencia de la brucelosis en seres humanos en España. Fuente: Cen- Existen otras vías que conviene conocer para afrontar ca-
tro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Boletín Epide- sos concretos, pero que epidemiológicamente son irrelevan-
miológico Semanal (EDO, 2012).
tes. Así, existe la posibilidad de transmisión maternofetal,

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)
tanto por vía placentaria7 como por lactancia; y se han des-
crito casos de brucelosis postransfusional, postrasplante de
médula ósea y órganos sólidos e incluso contagios entre hu-
manos por vía sexual8. En este último caso, siempre ha sido
de varón a mujer.
La vía más frecuente de trasmisión es el contacto directo
por vía cutánea o conjuntival propia de profesionales que
manejan ganado: pastores, ganaderos, granjeros, trabajadores
de mataderos y veterinarios, en los cuales la brucelosis se
considera una enfermedad profesional9. El contacto directo
también suele ser el mecanismo de trasmisión ocasional en
carniceros y cazadores.
La vía digestiva es la segunda en importancia y se relaciona
fundamentalmente con el consumo de leche, queso y requesón
sin control sanitario. Con frecuencia ocasiona brotes más o
menos numerosos10. Mecanismo muy importante en países de
alta endemia, donde por razones culturales o económicas es
frecuente el consumo de productos lácteos sin pasteurizar. En
los países desarrollados donde la brucelosis prácticamente se ha
erradicado, la mayoría de los casos que se diagnostican es en
viajeros que retornan de viajes a países endémicos, donde han
consumido productos lácteos sin higienizar11.
Brucella spp. es un microorganismo muy resistente a la de-
secación y a la temperatura, razón por la cual, cuando pasa al
medio ambiente desde el ganado infectado o sus productos,
puede persistir activo de días a muchas semanas si las condi-
ciones son propicias; esto explica la posibilidad de contagio
por vía respiratoria al transitar por ambientes polucionados,
establos, senderos muy transitados por ganado o mataderos12.
La vía inhalatoria es también la responsable de la mayo-
ría de las brucelosis contraídas por personal de laboratorio,
motivo por el cual Brucella spp. es considerada un patógeno
de clase III, cuyo manejo requiere experiencia y medidas es-
peciales de contención para evitar brotes13. Esta facilidad de
trasmisión por aerosoles es la que confiere a Brucella la carac-
terística de agente susceptible de ser usado como arma bio-
lógica14.
Patogenia
Tras su penetración en el organismo por cualquier vía, Bru-
cella alcanza el torrente circulatorio, desde el cual puede lle-
gar a cualquier órgano o sistema, localizándose especialmen-
te en hígado, bazo y ganglios linfáticos, órganos en los que
las células del sistema mononuclear fagocítico presentadoras
de antígeno están muy representadas.
El mayor determinante de la patogenicidad de Brucella
spp. es el lipopolisacárido de la cubierta (S-LPS), responsa-
ble de la respuesta inmune detectada por la mayoría de las
pruebas serológicas.
Tanto la respuesta inmune inespecífica como la humoral
y celular específicas están alteradas en la infección por Bru-
cella, lo cual se relaciona con las características clínicas de
esta infección y su tendencia a las recidivas. Existen eviden-
cias de que tanto la quimiotaxis como la fagocitosis de los
neutrófilos están disminuidas en la brucelosis15.
Comparado con el de las enterobacterias, el S-LPS de
Brucella tiene menor citotoxicidad frente a macrófagos e in-
3126 Medicine. 2018;12(53):3124-31
duce una respuesta más lenta y tenue, tanto de interferón
como de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa). Por otra
parte, aunque es efectivo para opsonizar la bacteria, el suero
humano normal tiene una actividad bactericida muy limitada
frente a Brucella spp.
Brucella spp. es un patógeno intracelular facultativo que
tiene capacidad de sobrevivir e incluso multiplicarse dentro
de las células fagocíticas del huésped. No se conoce con pre-
cisión cómo el microorganismo logra eludir la acción bacte-
ricida de los leucocitos polimorfonucleares, pero todo parece
indicar que existen mecanismos de inhibición de la degranu-
lación e inhibición parcial del sistema mieloperoxidasa-hi-
drógeno peróxido-haluro16,17. Dentro de los macrófagos, al-
gunos de los productos solubles de Brucella son capaces de
inducir la producción de adenina y guanina monofosfato,
moléculas que contribuyen a inhibir la fusión del fagolisoso-
ma, lo cual facilita la supervivencia intracelular de la bacte-
ria18. Una vez establecida la infección local, la respuesta tisu-
lar característica mediada por TNF en respuesta a las
proteínas y polisacáridos de Brucella es la formación de gra-
nulomas con mayor o menor grado de necrosis.
Manifestaciones clínicas
Aunque puede cursar de forma asintomática, la mayoría de
las infecciones producidas por Brucella, sobre todo las debi-
das a B. melitensis, son clínicamente manifiestas.
El periodo de incubación de la brucelosis oscila entre una
semana y tres meses, dependiendo de la vía de infección, vi-
rulencia de la cepa infectante y tamaño del inóculo. Suele ser
más largo en las infecciones adquiridas por vía digestiva; este
es un dato de interés a tener en cuenta al sospechar casos en
viajeros que vuelven de zonas endémicas en las que han po-
dido consumir productos lácteos sin higienizar.
La brucelosis predomina en zonas rurales y las peculiari-
dades epidemiológicas locales influyen de forma notable en
la edad y el sexo de los pacientes infectados. En términos
generales, en las zonas de alta endemia la brucelosis afecta
con más frecuencia a varones en edades medias de la vida. En
300
Varón
248
250 Mujer
208
Número de casos
200
150
122
106
100 87
50 61
28 32
17
4
0
14-20 21-40 41-60 61-70 > 70
Edad
Fig. 2. Distribución de la brucelosis por edad y sexo. Fuente: Hospital Regio-
nal Universitario de Málaga. Periodo 1982-2013.
 INFECCIONES BACTERIANAS CRÓNICAS (II). BRUCELOSIS

la figura 2 se muestra la distribución por edad y sexo de los crepancias en la literatura respecto a la incidencia, curso y
casos de brucelosis diagnosticados en el Hospital Regional pronóstico de las complicaciones focales de la brucelosis, lo
Universitario de Málaga durante el periodo 1982-2013. cual fundamentalmente es debido al carácter retrospectivo
Habitualmente, la brucelosis en seres humanos se com- de muchos de los estudios y a la falta de homogeneidad de
porta como un síndrome febril sin foco aparente. Su comien- los criterios usados en su definición. En nuestra opinión, solo
zo puede ser agudo o subagudo y la fiebre, habitualmente de deben considerarse verdaderas complicaciones focales aque-
carácter remitente, se precede de escalofríos y se acompaña llas en las que existen síntomas y hallazgos físicos persisten-
de sudoración profusa, malestar general y artromialgias. tes en una localización anatómica concreta, junto a alteracio-
Según nuestra experiencia, la mediana de duración de los nes de imagen o funcionales del órgano afectado, en el cual
síntomas antes del diagnóstico es de 3 semanas, con un rango es posible constatar la presencia de Brucella21.
intercuartílico que oscila entre 10 y 45 días. Dentro de las complicaciones focales de la brucelosis, las
Este cuadro febril es indistinguible del producido por referidas al aparato osteoarticular son las más frecuentes y
otras muchas infecciones bacterianas, víricas o parasitarias. las que afectan al aparato cardiovascular y al sistema nervioso
Solo la diaforesis intensa, que característicamente es inde- central (SNC) las más graves (tabla 3).
pendiente de la crisis inducida por antitérmicos, puede con- Las complicaciones osteoarticulares representan entre
siderarse un síntoma guía sugerente, cuando el cuadro apa- un 60 y un 70% del total de complicaciones focales de la
rece en un contexto epidemiológico compatible. brucelosis. En los adultos, el esqueleto axial es la zona afec-
La brucelosis puede afectar prácticamente a todos los ór- tada con más frecuencia; la osteomielitis vertebral y la sacroi-
ganos y sistemas. En ausencia de complicaciones focales, la leítis son las manifestaciones más frecuentes, seguidas muy
exploración de los pacientes es también bastante inespecífica. de lejos de las artritis periféricas en forma de monoartritis u
Aproximadamente, un tercio de los pacientes tendrá hapato- oligoartritis, las cuales prácticamente siempre son aditivas y
megalia, un 20% esplenomegalia y el 5% un rash maculopa- asimétricas22. La osteomielitis vertebral afecta fundamental-
puloso en tronco. No es infrecuente detectar bradicardia mente al segmento lumbar y, en un porcentaje no desprecia-
relativa. La presencia de adenopatías suele limitarse a los ble de casos, puede producir lesiones severas como abscesos
casos pediátricos. Habitualmente, los pacientes con brucelo- paravertebrales, epidurales o del psoas, las cuales a menudo
sis sin complicaciones focales no muestran signos de sepsis requieren tratamiento quirúrgico22 (fig. 3).
grave ni sensación de enfermedad grave9,19,20. Las sacroileítis suelen ser monolaterales y solo ocasional-
En la tabla 2 se muestran los síntomas y datos explorato- mente bilaterales, pero cuando esto sucede suelen ser asimé-
rios de nuestra cohorte de pacientes adultos con brucelosis. tricas, lo cual es muy útil para diferenciarlas de las espondi-
Como consecuencia de la diseminación hematógena que loartropatías seronegativas.
se produce en la fase inicial de la infección, entre un 20-40% Las complicaciones genitourinarias son las segundas en
de los pacientes con brucelosis desarrollan una forma focal a frecuencia. Orquitis u orquiepididiitis (fig. 4) son las compli-
lo largo del curso de su enfermedad. El conocimiento de las caciones genitourinarias más frecuentes, afectando aproxi-
formas focales es importante, ya que, por tener un curso más madamente a un 7% de los varones con brucelosis23.
prolongado y un pronóstico más grave, se consideran verda- La evolución de la orquiepididimitis por Brucella suele
deras complicaciones de la enfermedad. Existen notables dis- ser buena con tratamiento médico; no obstante, la demora en
su diagnóstico o un tratamiento inadecuado puede desembo-
car en el desarrollo de un absceso testicular que requiera or-
TABLA 2
Síntomas y signos de presentación en 948 casos de adultos con quidectomía.
brucelosis Aunque no es difícil aislar Brucella de la orina de pacien-
tes con infección aguda, la afectación renal es poco frecuente.
Número de casos Porcentaje
Solo en raras ocasiones existe compromiso de la función re-
Síntomas
nal. En estos casos, el mecanismo patogénico puede ser múl-
Fiebre 932 98,3
tiple: nefritis intersticial causada por una lesión bacteriana
Escalofríos 802 84,6
directa, o bien afectación glomerular por depósito de inmu-
Sudoración profusa 790 83,3
Astenia/adinamia 678 71,5
Artralgias 456 48,1
Mialgias 380 40,1 TABLA 3
Complicaciones focales de la brucelosis en la cohorte del Hospital
Dolor raquídeo 179 18,9 Regional Universitario de Málaga (n = 948)
Tos
Dolor testicular* 49 7,5 Complicaciones focales Número de casos Porcentaje
Náuseas/vómitos Osteoarticulates 203 21,5
Hallazgos exploratorios Genitourinaria 53 5,6
Hepatomegalia 319 33,6 Sistema nervioso central 19 2,0
Esplenomegalia 183 19,3 Cardiovascular 14 1,4
Artritis Absceso hepático o esplénico 9 0,9
Adenopatías 65 6,9 Otras complicaciones 28 2,9
Rash cutáneo 24 2,5 Total de pacientes con complicaciones* 290 30,5
*
Dato referido a 655 varones. *26 pacientes (2,7%) tuvieron más de una complicación focal.

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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)
Fig. 3. Imagen de resonancia magnética nuclear de un paciente con osteomielitis
vertebral brucelar. Corte transversal a nivel lumbar que muestra absceso epidu-
ral y del psoas.
Fig. 4. Eco-Doppler pulsado color de un paciente con orquitis brucelar.
nocomplejos. En este último caso, es frecuente la coexisten-
cia de endocarditis.
Las complicaciones neurológicas y cardiovasculares,
aunque mucho menos frecuentes, tienen una especial im-
portancia por su gravedad. La neurobrucelosis suele afectar
al SNC y sus cubiertas, siendo la afectación aislada del sis-
tema nervioso periférico excepcional. En las series más am-
plias de la literatura, las complicaciones neurológicas repre-
sentan entre un 2-5% del total de formas focales de la
brucelosis21,23.
El espectro clínico de la neurobrucelosis es muy hetero-
géneo, pero sin duda las formas clínicas más frecuentes son
la meningitis y la meningoencefalitis, las cuales suponen más
del 90% de los casos. La respuesta inflamatoria puede cons-
tatarse siempre en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en for-
3128 Medicine. 2018;12(53):3124-31
ma de moderada pleocitosis (20-500 células/ml) de predomi-
nio linfocítico, proteínas totales elevadas e hipoglucorraquia
leve/moderada. El aislamiento de Brucella en LCR siempre
debe intentarse, ya que puede conseguirse en el 25-30% de
los casos de meningitis o meningoencefalitis.
El hallazgo patológico más frecuente en los casos de
afectación meníngea es un extenso infiltrado inflamatorio
difuso que afecta a las paredes de los vasos y se extiende al
perineuro. Estos hallazgos patológicos explican el gran poli-
morfismo clínico de la neurobrucelosis. Otras manifestacio-
nes clínicas menos frecuentes de la neurobrucelosis son arac-
noiditis, polineurorradiculitis, hemorragia intracraneal,
absceso cerebral y mielitis.
Al igual que la neurológica, la frecuencia de afectación
cardiovascular en la brucelosis es muy baja, no superando el
1% de los casos. La endocarditis es la complicación cardio-
vascular más frecuente. Aunque habitualmente afecta a vál-
vulas nativas, también puede ocurrir en válvulas protésicas.
La aórtica es la válvula afectada en más del 75% de los casos.
Si bien se han descrito algunos casos de curación con trata-
miento médico, la endocarditis brucelar es una complicación
muy grave que, en la mayoría de los casos, requiere para su
curación del recambio valvular24.
La afectación pericárdica o miocárdica es muy rara y
aunque puede suceder de forma aislada, generalmente acon-
tece en el marco de una endocarditis.
La presencia de hepatomegalia o discretas elevaciones
séricas de las transaminasas son hallazgos muy frecuentes en
la brucelosis y revierten rápida y completamente al comienzo
de un tratamiento adecuado. Por este motivo, estos hallazgos
no deben considerarse verdaderas complicaciones de la in-
fección, concepto que debe reservarse para aquellos casos
que tienen dolor permanente en hipocondrio derecho o icte-
ricia, junto a severos movimientos de las enzimas hepáticas o
absceso hepático. Definidos en estos términos, entre un
2-4% de los pacientes con brucelosis tienen complicaciones
hepáticas. Unas formas especialmente graves de ellas son los
abscesos hepatoesplénicos crónicos, complicación que posee
una entidad clinicorradiológica propia25.
Existen otras muchas complicaciones focales de la bruce-
losis, cuya descripción detallada desborda la naturaleza y ob-
jetivo de esta actualización.
Conocido el espectro clínico de la brucelosis, su diagnós-
tico diferencial se plantea fundamentalmente con cualquier
síndrome febril de duración intermedia o prolongada, osteo-
mielitis vertebral, sacroileítis, monoartritis de curso subagu-
do y orquiepididimitis, especialmente si estos cuadros van
precedidos de un síndrome febril sin focalidad; así como con
meningitis o meningoencefalitis subagudas de predominio
linfocítico y endocarditis con hemocultivo negativo.
Diagnóstico
La analítica convencional es poco expresiva en la infección
por Brucella. Habitualmente, los pacientes muestran una cifra
normal de leucocitos con linfocitosis relativa, una leve ane-
mia normocítica y normocrómica, cifras normales o leve-
mente bajas de plaquetas, ascensos moderados de amino-

transferasas y de adenosindeaminasa. La extensión de sangre
periférica puede mostrar linfocitos activados, hecho que po-
dría desviar la orientación diagnóstica hacia una infección de
etiología vírica.
La inespecificidad y heterogeneidad del cuadro clínico,
unida a esta poca expresividad de la analítica convencional,
obliga siempre ante la sospecha de brucelosis a intentar con-
firmar el diagnóstico microbiológicamente.
Como en otras infecciones bacterianas, el diagnóstico
microbiológico de la brucelosis puede ser directo mediante
el aislamiento de Brucella en cualquier fluido o muestra tisu-
lar o indirecto mediante la demostración de la presencia en
suero de anticuerpos a títulos significativos o seroconversión.
El diagnóstico inequívoco requiere el aislamiento de
Brucella spp.. La muestra más rentable es el hemocultivo, el
cual debe realizarse siempre ante la sospecha clínico-epide-
miológica de brucelosis, incluso en pacientes apiréticos. En
las formas agudas sin focalidad producidas por B. melitensis, la
rentabilidad del hemocultivo es muy alta, alcanzando un
70-80% de los casos. Esta sensibilidad se reduce en casos de
larga evolución, en pacientes con complicaciones focales y en
los casos producidos por B. abortus o B. suis, eventualidad esta
última muy poco frecuente en nuestro país.
Aunque Brucella spp. es un microorganismo exigente cuyo
aislamiento puede requerir una incubación prolongada, los
métodos semiautomáticos actuales de procesamiento de he-
mocultivo (BACTEC 9240, FX o Bac/Alert) han acortado sen-
siblemente el tiempo de detección. Actualmente, estos méto-
dos permiten detectar en más del 70% de los casos la presencia
de Brucella en sangre con el protocolo habitual de procesa-
miento de hemocultivos que, en la mayoría de los hospitales,
es de 5-7 días. En cualquier caso, por razones de bioseguridad
y para lograr el mayor rendimiento, es importante notificar al
laboratorio de microbiología la sospecha de brucelosis para
que mantengan en estos casos, si es necesario, una incubación
más prolongada26,27.
En los últimos años, nuestro grupo y también otros auto-
res hemos desarrollado diferentes métodos moleculares, fun-
damentalmente de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
para la detección de Brucella en sangre y otras muestras clíni-
cas. Esta tecnología es más rápida y sensible que el hemoculti-
vo y evita además el riesgo de la manipulación directa de Bru-
cella por el personal de laboratorio. Los métodos de PCR
también se han mostrado más sensibles que los cultivos con-
vencionales en el diagnóstico directo de la mayoría de las com-
plicaciones focales y las frecuentes recidivas de la enferme-
dad28-30. A pesar de estas ventajas, la aplicación de los métodos
moleculares para el diagnóstico de la brucelosis en la práctica
clínica actual sigue siendo artesanal y muy limitada, debido a
la falta de pruebas comerciales de eficacia contrastada.
A pesar de la eficacia de los hemocultivos, al ser la bruce-
losis una infección de adquisición comunitaria, de predomi-
nio en ámbito rural y mayoritariamente diagnosticada en
países con limitados recursos sanitarios, el diagnóstico de
esta enfermedad sigue basándose fundamentalmente en la
demostración de anticuerpos específicos por medio de méto-
dos serológicos.
Existen múltiples pruebas serológicas aplicables al diag-
nóstico de la brucelosis en seres humanos: prueba de rosa de
INFECCIONES BACTERIANAS CRÓNICAS (II). BRUCELOSIS
Bengala (RBT), inmunocromatografía, seroaglutinación
(SAT), prueba de Coombs antibrucella, aglutinación-inmu-
nocaptura (Brucellacapt®, Vircell) y ELISA, todas ellas con
buena sensibilidad pero limitada especificidad en áreas de
alta endemia, personas profesionalmente expuestas y aquellas
con antecedentes de brucelosis reciente31. A lo cual hay que
añadir la posibilidad de reacciones cruzadas con algunas bac-
terias como Yersinia enterocolitica O:9, Escherichia coli O:157,
Francisella tularensis, Salmonella urbana O:30 y Vibrio cholera.
La estrategia más usada actualmente en el diagnóstico
serológico de la brucelosis consiste en la combinación de una
prueba rápida de detección, como RBT, y una de confirma-
ción, SAT y Brucellacapt®. La prueba de screening RBT con-
siste en una aglutinación rápida en porta que usa como antí-
geno una suspensión de B. abortus en un tampón ácido. Esta
prueba es capaz de detectar anticuerpos aglutinantes y no
aglutinantes y no se ve afectada por el fenómeno de prozona.
Si exceptuamos los casos de muy corta evolución en los que
aún podría no haberse generado una respuesta inmune sufi-
ciente, la sensibilidad del RBT es superior al 95%, indepen-
dientemente del estadio y forma clínica de la enfermedad.
Además de su simplicidad y bajo precio, RBT puede ser usa-
da cualitativa y cuantitativamente diluyendo la muestra de
forma progresiva32.
La SAT es la prueba serológica más clásica. Se realiza
mediante diluciones múltiples en tubo y, aunque solo es ca-
paz de detectar anticuerpos aglutinantes, su eficacia es alta
cuando se realiza con un buen antígeno estandarizado. Exis-
te una buena correlación entre los títulos de la SAT y el RBT.
Brucellacapt® es una prueba de inmunocaptura que ha
mostrado una excelente correlación con la prueba de Coombs
antibrucella, siendo por el contrario mucho más fácil de rea-
lizar e interpretar que esta última, a la cual ha desplazado de
la mayoría de los laboratorios clínicos33. Existen datos que
permiten afirmar que unos títulos de RBT ≥ 1/4 o SAT
≥ 1/160 o Brucellacapt® ≥ 1/320 son diagnósticos de bruce-
losis activa en cualquier paciente con un cuadro clínico com-
patible. No obstante, en zonas de alta endemia, en pacientes
profesionalmente expuestos, con antecedentes de brucelosis
reciente o complicaciones focales, es conveniente el uso de
más de una prueba en paralelo. En la figura 5 se muestra un
algoritmo útil para el diagnóstico serológico de la brucelosis
en el ámbito de Atención Primaria.
Tratamiento
In vitro, las distintas especies del género Brucella son muy
sensibles a la mayoría de los antibióticos. Sin embargo, no
existe una buena correlación entre el resultado de los test de
sensibilidad y el resultado terapéutico. Esto explica que en la
práctica clínica habitual, cuando el laboratorio de microbio-
logía aísla Brucella no se informe de su sensibilidad.
La razón de esta discrepancia radica en el hecho de que
Brucella es un patógeno intracelular facultativo que, al locali-
zarse y permanecer activo dentro del fagolisosoma, resiste la
acción de muchos antimicrobianos.
Los antimicrobianos más útiles en el tratamiento de la
brucelosis son las tetraciclinas, aminoglucósidos y rifampici-
Medicine. 2018;12(53):3124-31 3129
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)
Paciente con cuadro clínico compatible de
más de una semana de evolución
Profesionalmente expuesto, con brucelosis
reciente o zona de alta endemia
No Sí
¿RBT+? ¿RBT ≥ ¼ + SAT ≥ 1/160 o Bcapt ≥ 1/320?
Sí No No Sí
Brucelosis Hacer hemocultivo y Brucelosis
activa reconsiderar diagnóstico activa
Fig. 5. Algoritmo para el diagnóstico serológico de la brucelosis. Bcapt: aglo-
meración; RBT: prueba de rosa de Bengala; SAT: seroaglutinación.
na. Entre las tetraciclinas, doxiciclina es la molécula prefe-
rente y estreptomicina es el aminoglucósido con el que se ha
acumulado más experiencia, si bien existen datos que permi-
ten afirmar que gentamicina es igualmente activo y suscepti-
ble de ser usado fácilmente por vía intravenosa en casos gra-
ves34. Trimetoprim-sulfametoxazol y las quinolonas son
antimicrobianos alternativos que pueden ser usados para el
tratamiento de casos muy concretos.
Debido a los pobres resultados obtenidos con monote-
rapia, el tratamiento convencional de la brucelosis se basa
en la combinación de dos fármacos de los considerados
más activos. En los casos de brucelosis sin ninguna compli-
cación focal, el tratamiento más eficaz y que por tanto debe
considerarse de elección, caso de no existir ninguna con-
traindicación o dificultades técnicas para su aplicación,
consiste en la administración de 100 mg de doxiciclina por
vía oral cada 12 horas más sulfato de estreptomicina 1 g
por vía intramuscular al día durante 14 días. Con este es-
quema terapéutico, la apirexia es rápida y el porcentaje de
curación se acerca al 95%, siendo la tasa de fracasos tera-
péuticos más las recidivas inferior al 6%. Resultados simi-
lares, aunque algo inferiores, se consiguen al cambiar la
estreptomicina por 240 mg de gentamicina cada 24 horas
durante 7 días35.
La alternativa terapéutica al tratamiento con doxiciclina
más estreptomicina es la combinación de doxiciclina 100 mg
por vía oral cada 12 horas más rifampicina 600-900 mg por
vía oral cada 24 horas, ambos durante 45 días. Todos los de-
más esquemas terapéuticos propuestos hasta ahora para el
tratamiento de la brucelosis no complicada deben ser consi-
derados de segunda línea36.
A pesar de la ventaja que supone su completa administra-
ción oral, la eficacia de la pauta doxiciclina más rifampicina
es algo inferior a doxiciclina más estreptomicina. En la ma-
3130 Medicine. 2018;12(53):3124-31
yoría de los ensayos clínicos realizados, la eficacia terapéutica
de doxiciclina más rifampicina se sitúa entre el 85 y 92%.
Estos resultados podrían guardar relación con el descenso de
los niveles plasmáticos de doxiciclina inducidos por rifampi-
cina en sujetos acetiladores rápidos37.
A pesar de su larga duración, ambos esquemas terapéu-
ticos suelen ser bien tolerados, y la retirada del tratamiento
por efectos adversos es poco frecuente. Es importante re-
cordar a los pacientes que doxiciclina no puede mezclarse
con lácteos, que provoca fotosensibilidad y que debe inge-
rirse con al menos 100 ml de líquido y en posición semi- o
totalmente incorporada. Es necesario evitar los aminoglu-
cósidos en pacientes con mala función renal o pérdida de
audición y advertir a las mujeres del riesgo de embarazo
cuando toman rifampicina y usan anticonceptivos hormo-
nales.
No existe un consenso general sobre el tratamiento óp-
timo de la brucelosis durante el embarazo. No obstante,
teniendo en cuenta que tanto las tetraciclinas como los
aminoglucósidos no son fármacos recomendables durante
el embarazo, una pauta eficaz y con la que existe razonable
experiencia es la combinación de trimetoprim-sulfame-
toxazol más rifampicina durante 45 días. Por su potencial
para producir kernicterus, no es deseable utilizar trimeto-
prim-sulfametoxazol en los dos últimos meses de la gesta-
ción.
Salvo alguna excepción concreta, las formas focales de la
brucelosis tienen peor pronóstico, razón por la cual se consi-
deran complicaciones de la enfermedad. Incluso con un tra-
tamiento correcto, su tasa de fracasos terapéuticos y recaídas
es muy superior al de las formas agudas sin focalidad. Ade-
más, los casos de afectación del SNC, osteomielitis vertebral
y endocarditis pueden deparar severas secuelas funcionales y
una mortalidad no despreciable. Por este motivo, el diagnós-
tico y tratamiento de las formas focales trasciende el ámbito
de la Atención Primaria y debe ser responsabilidad del ámbi-
to hospitalario.
Existen evidencias de que la sacroileítis por Brucella res-
ponde adecuadamente con tratamiento convencional, antiin-
flamatorios no esteroideos y reposo; por el contrario, en el
resto de las complicaciones osteoarticulares, genitourinarias
y cardiovasculares, el tratamiento debe prolongarse hasta 8
semanas.
El tratamiento de las complicaciones del SNC merece
una consideración especial, ya que ni doxiciclina ni los ami-
noglucósidos alcanzan buenos niveles, ya que atraviesan con
dificultad la barrera hematoencefálica. Por este motivo, en
las complicaciones del SNC, aunque no existe un consenso
global al respecto, se recomienda un tratamiento triple con
rifampicina más doxiciclina y gentamicina o trimetoprim-
sulfametoxazol. Excepto el aminoglucósido, el resto del tra-
tamiento se debe prolongar en todos los casos durante tres
meses o incluso más tiempo si persisten la alteraciones bio-
lógicas del LCR21,36.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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