Professional Documents
Culture Documents
2017
LUCUTA ROXANA
Rolol alimentatiei sanatoase in preventia DZ2
INDICELE GLICEMIC
DEF: = parametru kinetic care reflecta abilitatea carbohidratilor continuti in alimentele
consummate de a creste glicemiain vivo( cat creste si cu ce viteza!)
Este important ce tip de carbohidrati e consuma; sunt uitili cei din legume si fructe
Daca IG este scazut, inseamna ca avem un control glycemic bun. Daca este crescut, controlul
glycemic nu este bun. Cu toate acestea, carbohidratii nu trebuie inlaturati din alimentatie,
deoarece reprez o sursa de eg imortanta !!!!!!!
BAUTURILE DULCI
(Coca-Cola, Fanta, sucurile din fructe-nectarul, Ice Tea, energizantele)
Determina: _ cresterea greutatii, deoarece au un continut bogat de carbohidrati rapid
absorbabili si in final se poate ajunge la Sindromul Metabolic.
Indulcitorii naturali sunt periculosi deoarece pacientul se obisnueste cu gustul dulce si in
absenta lor va consuma lichide cu zahar
Continutul bauturilor dulci:
a) SUCROZA- 50%
b) FRUCTOZA-se gaseste si in siropul de porumb ( cel mai frecvent contine 45 % glucoza si
55% fructoza)
Astefel, va creste incarcarea glicemica , deci va creste gradul de rezistenta la insulina si va
aparea disfunctia celulelor beta pancreatice. Va creste si Inflamatia cu aparitia HTA si va
creste si tesutul adipos visceral ( este foarte important sa se efectueze o eco abdominala
la pacientii cu DZ) care va det cresterea TGL si a LDL cu scaderea HDL cholesterol.
Fructoza se metabolizeaza in lipide in ficat. Este foarte raspandita in alimentatie . Ea det
cresterea TGL si scaderea HDL cholesterol, avand efect aterogeic si generand dislipidemii.
Creste si gradul rezistentei la insulina. Consumul crescut de fructoza det obezitate
viscerala, cresterea rez la insulina , deposit ectopic de grasimi cu aparitia riscului crescut
de DZ2 si boli cardio-vasc.
AVANTAJUL bauturilor dulci: sunt hipocalorice, deci pot fi utilize in dif cure de slabit , DAR
ele au dezavantajul de a creste stresul oxidative si de a facilita aparitia proceselor
inflamatorii, cu aparitia HTA, creste acidul uric ( apare guta). EXCEPTIA o face sucul
natural de portocale – la consumul lui nu apare rez la insulin.
Astefl nu se recomanda consumul de glucoza la pacientii diabetici, indicatia in cee ace
priveste lichidele este reprez de consumul de apa plata.
CONSUMUL DE LACTATE
Exista o relatie ip intre consumul de lactate degresate si aparitia DZ: cu cat consumul de
lactate este mai crescut, cu atat scade riscul de aparitie al DZ ( creste preventia DZ cu 14%
la un consum de lactate de 1-2 ori pe zi)
DIAGNOSTIC
Uzual se folosea ECOGRAFIA ABD- puteau fi obs formele moderate si severe
- Nu putea fi obs cont de grasime hepatica sub 30%
- A fost nevoie de tehnici cu sensibilitate mai crescuta
RMN, SPECTROSCOPIA
RI SI NEURODEGENERESCENTA
(rolul obezitatii, a DZ2, NAFLD)
Una din cauzele afectiunilor neurologice frecvente ( dementa, Althzimer, tulb cognitive) este
DZ2, la care se adauga urmatorii factori favorizanti:
1)varsta inaintata
2)hiperglicemia constanta( >200mg/dl)- genereaza depozit de amiloid cerebral, care det
fibroza si apoi obstructie.
3) produsii finali de glicare avansata (AGEP)- datorita hiperglicemiei, proteinele sufera un
proces de caramelizare, deci sistemul proteic devine gelatinos( acest fenomen apare mai des
la pacientii care consuma multe prajeli, produse grase)
4) RI
5)stresul oxidativ
6) citokinele proinflamatorii ( IL6, TNF alfa)- det inflamatia aseptica a peretelui vascular
7) boala microvasculara – fav afectarea ficatului ( steatoza) si afectarea cerebrala( dementa,
ca urmare a neurodegenerescentei)
RI periferica determina in timp RI cerebrala prin axul hepato-cerebral, ai carui transmitari
sunt CERAMIDELE= lipide cu efect neurotoxic la nivel cerebral, si care strabat bariera
cerebrala. Astfel, apare : RI, inflamatie, stres oxidativ, moarte celulara.
Steatoza hepatica fav productia hepatica de ceramide, fav neurodegenerescenta cerebrala si
tulb cognitive. Astfel, tratamentul precoce cu I este foarte important in profilaxie.
EXERCITIUL FIZIC: - activitatea fizica este principalul mec pt a creste sensibilitatea la I
-S-a obs ca prin consumul unui ficat al unor pasari sedentare pare la
oameni NASH. Dar conusmul ficatului unor pasari calatoare, in perioada lor de activititate nu
are acesta incarcatura grasa.
-este util, scade RI, scade incarcarea hepatica
- pentru un rezultat ideal, acesta trebuie sa se insoteasca de dieta si
scadere ponderala
3) Stresul oxidativ- vit E ( au fost discutii si despre vit C, dar s-a dovedit ca nu are efect
antioxidant)
4) Apoptoza celulara- este ft frecventa in DZ
- URSOFALK:
- SILIMARINA: este singurul produs care stabilizeaza
membrana hepatocitara; se utiliz doar in caz de citoliza
hepatica; doza eficienta= 1000 mg pe zi
- PENTOXIFILINA- amelioreaza productia de TNF alfa
5) TRAT. CHIRURGICAL: - CHIRURGIA BARIATRICA- este cea mai noua si mai eficienta
metoda. Gastric sleeve , cunoscuta si ca micsorarea stomacului sau gastrectomia
longitudinala, consta in sectionarea stomacului pe cale laparoscopica, cu indepartarea
portiunii dorsale, ce constituie aproximativ 80% din volumul stomacului tau. In urma
procesului, centrii foamei localizati in stomac sunt eliminati.
FIBRATII- sunt utili deoarece statinele nu actioneaza pe TGL si HDL. Ei actioneaza pe receptorii
PPAR alfa cu scaderea TGL. Pot da rabdomioliza ( acest fen se monitorizeaza prin dozarea
creatin-kinazei)
ANTIOXIDANTII- asocierea ursofalk + vit E are benefii
AGENTII ANTI TNF alfa: - moduleaza productia de citokine proinflamatorii
- Pentoxifilina intervine in – ameliorarea vascozitatii S, in trat.
Claudicatiei, imbunatateste valorile transaminazelor, inhiba
TNF alfa
TERAPII NOI:
a) SARTANII: = med hipotensoare; ei blocheaza R de ADH; TERLISARTANUL si
IRBESARTANUL reduc sau negativeaza albuminuria de cauza diabetica. De asemenea,
stim R PPAR.
b) ANALOGII INCRETINICI = EXENATINA si SIGNALINA: exista un grup de hormoni
metabolici ( hormonii incretinici) care det scaderea nivelului de glicemie. Ei se
elibereaza dupa mancare ( dupa aprox 2 minute) si cresc secretia de I de catre cel beta
pancreatice. Ei reduc si absortia compusilor nutrivi prin reducerea evacuarii gastrice,
deci, indirect ei reduc si aportul alimentar. Ei inhiba si eliberarea de glucagon din
celulele alfa pancreatice. In organism exista 2 hormoni incretinici : GLP 1 ( glucagon
like peptid 1) si GIP (gastric inhibitory peptid)- care sunt inhibati de catre enzima DPP4
(dipeptidyl peptidaza 4).
Aceste medicamente inhiba enzima DPP4 , astfel imbunatatesc RI si NASH. Deci, DZ2
este o boala hormonala duala , care se datoreaza unei secretii crescute de insulina si
glucagon. De asemenea, in DZ2 evacuarea gastrica este mai rapida, deci hidratii de C
se absorb mai rapid la nivel duodenal, crescand nivelul glicemiei postprandiale. Acesti
anologi incretinici, prin incetinirea acestei absortii, reduc nivelul glicemiei.
c) Med care determina glicozurie, fara nicturie ( nicturia apare la o cant de 150 gr de
glucoza in sange)=FORXIGA- det reducerea glicemiei!!!!!
Insulinoterapia este cea mai importanta terapie din patologia umana. Se administreaza
Insulina umana, deci este identica cu cea care lipseste din corpul uman, deci este un
tratament substitutiv perfect. Trebuie doar gasit protocolul de administrare care mimeaza
secretia fiziologica ( doza si tipul de I ).
MODULUL 1: NOTIUNI INTRODUCTIVE
Sunt esentiale in punerea Dg. Este unul din cele mai simple dg medicale, dar hiperglicemia
cronica pe baza careia punem dg nu este responsabila de morbiditatea si mortalitatea
asociate bolii ( este vorba de complicatiile care survin in acesta boala)
Trat esential in orice afectiune tangenta DZ este trat DZ si obtinerea unui echilibru metabolic
perfect.
DEFINITIE:
DZ este o boala cronica caract. Prin hiperglicemie cronica. Odata aparuta, aceasta boala nu se
vindeca, deci se mentine toata viata.
Cauze: 1) Deficitul de I : - in DZ 1 , def de I ( total/ subtotal) se instaleaza brusc; deseori pac.
se prez la medic in coma diabetica. La acesti pac insulinoterapia se
mentine toata viata. In acasta forma , cel. Beta pancreatice sunt
distruse cel mai frecvent prin mec. Autoimun., Sau idiopatic,
imposibil de anticipat
- In DZ2 def de insulina se instaleaza progresiv si are cel mai
frecvent o cauza genetica (exista un determinism genetic
privind nr de cel. Beta secretoare de I)
. Evolutia DZ2 este astfel si ea progresiva, astfel si etapele
terapeutice vor fi diferite. Este foarte importanta
monitorizarea acestor pacienti. In DZ2 desi se incepe terapia
cu admin de dif medicamente, in final, intr-un stadiu mai
avansat de def de I se va ajunge tot la utiliz Insulinoterapiei.
In perioada dinainte de anii 90 exista doar I animala ( vaca,
porc- este cel mai apropiat de org uman; porcul dezvolta un
DZ identic cu cel al omului), astfel ca pac dezvoltau leziuni de
incompatibilitate sistemica sau la locul de administrare, si
erau mult mai frecvente comele diabetice, deoarece li se
administra o insulina imperfecta.
2) Rezistenta la Insulina: - se datoreaza unui defect al R si unui defect de postR
- apare un nr mai scazut de R la nivelul membranei
care det aparitia deficitului postR (afecteaza utilizarea
intracelulara a I de catre mitocondrii)
- Se transmite genetic in 90-95 % din cazuri
- Exista si o RI dobandita , datorata unor factori agravanti
(obezitate, imbatranire, sedentarism)
- Initial, glicemia este normala , caci pt mentinerea aceluiasi
nivel glicemic, creste productia pancreatica de I si apare un
hiperinsulinism compensator( se manifeste prin obezitate si
stare de nervozitate datorata senzatiei imperioase de
foame) ca in final sa se ajunga la epuizarea pancreasului
(care este nevoit sa secrete de 2-4 ori mai multa I )
- Constituie factorul cauzal constant: daca greutatea corporala
nu se modifica, RI nu se modifica nici ea ( ramane in faza de
platou).
3) Teoria Incretinica – in 1970 s-a identif cel de-al 3 factor: rolul glucagonului
- a devenit oficiala in 2007
- bolul alimentar ajuns in intestin va stimula celulele de la acest nivel si
va det secretia a doi hormoni : GIP si GLP1 ( glucagon like polipetid).
Acestia det peste 70% din secretia pancreatica de I
- Secretia acestor 2 hormoni este scazuta in DZ si este
crescuta cea a enzimei care inhiba actiunea acestora.
- Acesti hormoni incretinici reduc apetitul, det aparitia senz
de greata si inhiba centrul foamei, actionand la nivel central
( deci si SNC este implicat in reglarea DZ)
- Astef, la pac diabetici creste si secretia de glucagon( de 2-4
ori fata de normal), deci apare hiperglicemia
4) Factorul renal: - la pac cu DZ, la o glicemie de 180 mg/dg (valoarea prag) apare glicozuria.
- pompa renala care in mod normala det inhibarea reabsortie de glucoza, la
acesti pac det o hiperabsortie a glucozei.
Complicatiile acestei boli det aparitia comorbiditatilor, ce vor duce la scaderea sperantei de
viata.
S-a obs ca pac cu DZ bine tratat si mentinuti in echilibru metabolic pefect ajung sa aiba o
speranta de viata egala/ mai mare decat cea a pac nediabetici, deoarece au un stil de viata
mai sanatos.
In evolutia acestei boli exista posibilitatea aparitiei unei perioade de ameliorare foarte buna:
“luna de miere”- cand pac nu mai necesita I ( o luna- un an), dar apoi boala se reactiveaza.
Automonitorizarea este principiul de baza al terapiei.
TIPURI DE DZ
DZ 1 ( JUVENIL)
Apare ca urmare a distructie cel. Beta pancreatice (scaderea totala sau aproape totala a
acestora) prin mec autoimun sau idiopatic
Maj cazurilor apar pana la varsta de 16 ani, dar exista si forme cu debut tardiv (peste 30 de
ani). Acestea pun probleme de dg ( este vorba de flerul medicului si dozarile imunologice)
Pentru identificarea secretiei de I se dozeaza Peptidul C- este o proteina ce insoteste doar I
activa. Prin intermediul ei apreciem daca pac are lipsa totala/ partiala de I. Daca se dozeaza
insulinemia, se dozeaza atat I activa cat si ProI (= o forma ineficienta a I)
Simultan cu dozarea Peptidului C trebuie dozata si glicemia ( trebuie sa existe in mod normal
un raport intre acesti 2 parametri)
In Transilvania, DZ1 nu depaseste 3-4 % din cazuri. Restul sunt forme de DZ2, deci dezvoltarea
epidemica a DZ este data de tipul 2
DZ 2
Este caracteristic pers adulte ( dupa 30-35 ani), dar mai nou apare si la tineri pe seama
obezitatii ( maj pac au greutatea corporala mare)
Reprezinta maj cazurilor de DZ ( >90%)
Prezinta urmatoarele asocieri:
1) Cu supraponderea- este principalul defect care genereaza RI si det epuizarea
pancreasului
2) Cu HTA- domina patologia diabetica; este cea mai morbita asociere care det scaderea
sperantei de viata
3) Cu dislipidemia- profilul lipid caracteristic DZ= DISLIPIDEMIA ATEROGENA: HDL scazut,
TGL crescute (>150) , LDL normal sau usor crescut; este responsabila de maj
complicatiilor: HTA, cardiopatie ischemica, AVC
DZ GESTATIONAL
Reprez orice tulburare de glicoreglare aparuta pe parcursul sarcinii care nu a existat inainte
de sarcina. Este diferi de cel care apare in contextul unor AHC poz pt DZ
Trat se face exclusiv cu I umana, altfel apar complicatii la mama si la fat
Desi val glicemiei se normalizeaza dupa nastere, acesta pac va ramane o pac cu risc de a dezv
DZ-exista situatii cand la a doua nastere apare macrosomia fatului, sau cand mama dezvolta
DZ la 10-15 ani de la nastere
Toate femeile insarcinate ar trebui sa faca testul de incarcare cu glucoza
DZ SECUNDAR ( <1% din cazuri)
1) Afect pancreatice – pancreatita acuta, cronica, cancer pancreatic, interventii
chirurgicale la acest nivel; Pancr cronica apare in contextul consumului crescut de
alcool, grasimi, fumat; Trat pancr acute : pancreatectomie totala/ subtotala det
automat DZ; deasemenea, in forma acuta apare autodigestia pancreasului, se pot
forma pseudochiste care prin infectare se transf in abces pancreatic cu evolutie
periculoasa ce pune in pericol functia secretoare a pancreasului; forma acuta
genereaza cel mai frecvent DZ
2) Afect endocrine: in caz de HIPOTIROIDISM vom trata ambele afectiuni simultan;
afectarea SUPRARENALELOR ( Sdr CUSHING- este secundar, Boala CUSHING cu origine
centrala, la nivelul adenohipofizei; ambele evolueaza cu HTA, DZ, obezitate), afectarea
HIPOFIZEI
3) Medicamentele – in special CORTIZONUL ( exista o forma de DZ CORTIZONIC- dupa
perioade lungi de trat in astm, colagenoze sau boli reumatismale) ; pt a preveni acest
lucru se opteaza pe terapii cu doze mari ( 1 mg/kg) de durata scurta (1-2 saptamani)
4) Infectii virale- virusul URLIAN- det PAROTIDITA EPIDEMICA; este un virus cu tropism la
nivel scrotal si pancreatic( det pancreatita acuta care evol cu DZ de tip 1)
5) Infectii in sfera digestiva – det aparitia DZ de tip 1 prin mec autoimun( Ag bacterieni
sunt confundati cu Ag pancreatici det o reactie autoimuna incrucisata care evol cu
distructia pancreasului)
6) Subst chimice: insecticide, bactericide
7) Defecte, boli genetice – se depisteaza in primii 2-3 ani de viata
EPIDEMIOLOGIE
Se estimeaza ca in 2030 1 din 10 pers va avea DZ , iar in 2050 1 din 5 pers va avea DZ
Pe primul loc se situeaza America (=11,7%); in Mauritius prevalenta este de 20%,
datorata in mare parte casatoriilor cosangvine care det o transmitere genetica mai
frecventa si mai rapida de la o generatie la alta
In Asia , pop urbana = >7 %, iar pop rurala= 4-5 % (prevalenta a crescut odata cu
dezvoltarea economica)
Dezvolatarea economica si schimbarea stilului de viata este vizibil implicata in
Oceania: pop prez o dez economica crescuta, deoarece americanii le ofera locuinta,
curent electric si alimentatie gratis. Aci > 70 % din pop sunt obezi si maj sufera de DZ.
Aceeasi situatie se intalneste si la Indienii care traiesc in rezervatii naturale din
Arizona: aprox 50 %au DZ pe cand indienii care nu bebeficiaza de suportul
americanilor si traiesc in conditiile de viata neschimbate, in nordul Mexicului au o rata
a DZ <1%.
DIAGNOSTIC
TINTELE TERAPEUTICE
1) Hemoglobina glicata < 7,0 % datorita vigilentei terapeutice
- Reprez cel mai uitil test dg
- Nu depinde de variatiile diurne sau sezoniere
- Permite dg de pre DZ ( 5,7-6, 5 %) sau de DZ ( > 6,5 %)
2) TA : 140/ 180 mmhg
- La val mai mici ale TA apare riscul de hipo TA ce poate
evolua cu iscemie cereabrala si AVC
- Aceste val trebuie atinse indiferent de numarul
antihipertensivelor utilizate ( in DZ HTA raspunde limitat la
med)
3) Lipidele sangvine
- Colesterolul total < 170 mg/dl. Nu se mai dozeaza deoarece
poate fi crescut pe seama HDL si atunci nu are semnificatie
patologica, deci nu se impune trat.
- LDL < 70 mg/dl la cei cu DZ sau boli cardio-vasc ; reprez cea
mai importanta fractiune lipidica – este principalul agent
aterogen
- Studiile recent demonstreaza ca la pac cu DZ sau boli cardio-
vasc acesta ar trebui sa fie < 50 mg/dl
- Admin de statine este eficienta la val crescute, dar doza ar
trebui titrata: initial 10-20 mg/zi cu crestere progresiva pana
la doza max de 80 mg/zi( atorvastatin) si 40mg/zi (
rosuvastatin). Dar dozele max pot genera ele insasi DZ2 prin
efectele secundare, deci se impune dozarea periotica a
creatin-kinazei si a mioglobinei ( apare in rabdomiolioza=
efectul secundar al administrarii de statine) care blocheaza
tubii renali si genereaza IR.
- TGL< 150 mg/dl= factor important in Dislipidemia Aterogena
- TGL prez particule mici si dense ( = aterogene) si particule
mari ( au eftect anti – aterogenic). Nivelul TGL la care se
impune interv terapeutica imediata= 500 mg/dl pt a evita
afectarea pancreasului; in dislipidemia aterogena, LDL poate
fi normal. Astfel, se impune vf tipului de particule de TGL
crescute, pt a aprecia daca este necesara interv terapeutica
- HDL >= 40 mg/dl la B si >= 50mg/dl la F
- Reprez colesterolul “bun”: este de fapt LDL care se intaorce
la ficat si se metabolizeaza, fara sa se depuna in muschi sau
in alte tesuturi, deci fara sa formeze placi ateromatoase.
4) Controlul greutatii:
- La normoponderalii e indicata mentinerea G
- La pac supraponderali sau obezi se recomanda reducerea
treptata a greutatii : initial reduc cu 10 % si apoi mentinerea
ei o perioada: 6 luni de scadere ponderala – 6 luni
mentinerea greutatii- 6 luni de scadere ponderala
- Ar trebui sa reprezinta primul lucru efectuat la acesti pac
- IMC : G normala : 18- 24,9 kg/m2
- Suprapondere: 25- 29,9 kg/m2
- Obezitate 1: 30-34,9 kg/m2- din acest moment se
poate efectua chirurgia bariatrica
- Obezitate 2: 35-39,9 kg/m2
- Obezitate 3 : >40 kg/m2
- La val ale IMC de 22,5 , este cel mai mic risc de boala la pac
asigurati ( asigurarea med este cea mai ieftina)
- Exista pac la care IMC are val N, dar acesti prez t adipos
abdomnial, deci riscul de DZ este mai crescut. Se impune
efectuarea unei ecografi abd pt a vedea raportul dintre t
adipos perivisceral si cel subcutanat
5) Circumferinta abd :- F= < 80 cm
- B=< 94 cm
- Val crescute indica riscul de RI, sindr metabolic si de DZ2
STILUL DE VIATA
1) Alimentatia
Exista 3 tipuri de alim la acesti pac
a) Alimente INTERZISE :- sunt nocive pt orice indiv
- Tin de un stil de viata arhaic
- ZAHARUL ( nu se recomanda nici indulcitorii, deoarece pac
se obisnueste cu gustul dulce si in absenta lor va consuma
zahar)
- SUCURILE CARBOGAZOASE
- MIEREA DE ALBINE
- BANANELE SI STRUGURII ( celelalte fruce contin fructoza=
carbohidrat ce nu necesita I in metabolizarea lui)
- SAREA
- GRASIMILE ANIMALE FARA PROEINE : UNTURA, SMANTANA,
MEZELURI
b) Alimente care cresc gicemia dar sunt necesare deoarece= sursa de eg:
- Painea: are indice glicemic mic; stim secretiei de I apare cand
se consuma hidrati de C. in absenta lor, pancreasul isi va
pierde functia secretorie
- CARTOFI, GRIS, OREZ, PASTE, MAZARE, FASOLE
- LACTATE: se cerceteaza daca sunt beneficele doar cele
degresate sau si cele nedegresate
- FRUCTELE: obligatorii, dar trebuie cantarite!!
c) Alimente care se pot consuma in orice cantitate:
- CARNE SLABA
- BRANZA SLABA DE VACI
- LEGUME, ZARZAVATURI
- ULEI DE MASLINE
- ALBUS DE OU
Se indica consumul de salate facute in cas, nu tip fast- food( contin acele sosuri hipercalorice)
Alimenetele trebuie cantarite:
- Painea: 150-200gr impartita in 3 portii: D-P-S
- Garniturile: 250-300gr cartofi( dupa fierbere) sau 200gr de
fainoase, fasole, mazare
- Laptele: 500ml lapte dulce sau 800 ml lapte batut; un studiu
recent a demonstrat ca un consum crescut de lapte dulce e
periculos, inducand: impatranire rapida si afectare cardio-
vasc pe baza cant crescute de galactoza ( creste riscul de RI,
HTA si creste glicemia) si de lactoza; prod fermentate de
lapte nu au aceste efecte; dimpotriva scad riscul cardio- vas
si au aport crescut de Ca si vit D ( in DZ scade nivelul vit D)
- Se recomanda 3 mese principale si 2 gustari: dim masa
regala, la praz de prin si seara de cersetor; gustarile de la ora
11 si 16 au un rol ft important deoarece reduc foamea atroce
de la masa principala, deci pac va consuma mai putine
alimente
2) Activitatea fizica:
- Sedentarismul= principala problema
- Se recomanda mersul pe jos; sportul de performanta
suprasolicita org , deoarece odata cu inaintarea in varsta
scade fractie de ejectie cardiaca , deci efortul trebuie
adaptat la capac cardio-resp a individului.
- Distanta ideala= 5km/zi, care trebuie atinsa progresiv si
realizata in conditii normale ( fara bagaje)
- Det aparitia starii de bine si normalizarea parametrilor
biologici
3) Somnul
- Tulb de somn pot fi cauza de DZ
- Se recomanda 8 h de somn noaptea si ½- 1h de somn dupa-
amiaza
4) Fumatul
- Este o cauza demonstrata de DZ deoarece creste glicemia si
RI
5) Alcoolul
- Un consum moderat ( < 2-3 pahare pe zi ) scade riscul de DZ
si de boli cardio- vasc; in DZ sunt acceptate bauturile
spirtoase si vinurile seci ( nu bere sau vin dulce)
- Un aport crescut (>2-3 pahare ) creste riscul de DZ si de boli
cardio- vasc
6) Adaptarea la stres
- Presupune ca in orice conditii de suprasolicitare : TA, pulsul
si glicemia sa ramane normale
- Reactia la stres trebuie educata, caci una din cauzele DZ=
reactia imperfecta la stres
7) Aderenta la actul medical
- La unii pac apare sdr : hiperkinetic ( tahicardie si HTA) la
vederea halatului alb, stimuland secretie crescuta de
catecolamine. S-a obs ca cea mai linistitoare culoare=verdele
deschis.
8) Aportul caloric
- Trebuie adaptat in functie de varsta, sex, indici
antropometrici, effort fizic
- In mod normal ar fi aprox 2000 cal/zi
- In effort fizic crescut poate ajunge la 3000-3500 cal
- La pers sedentare: 1500 cal
9) Echilibrul nutritiv
- Glucide ( hidrati de C)= 55%
- Prot animale si vegetale= 15-20%; prot animale = singura
sursa de vit B. o dieta vegetariana poate fi utila doar 2-3 ani;
dupa aceasta per se poate asocia cu Anemia Biermer
- Lipde ( grasimi)= max 30%. NU AG saturati sau AG trans
proveniti din prajeli sau grasimi macre, deoarece au efect
aterogen
- Aport zilnic de vit si substante minerale
INDEXUL GLICEMIC
=o caracteristica a dif alimente- arata capacitatea lor de a creste glicemia
IG. MARE – paine alba, patiserie, cartofi, banane, orez alb, pizza , inghetata, smochine,
Struguri, ananas, pepene galben si verde, morcov, suc de portocale, fructe in
Sirop, dulceata, ciocolata alba si cu lapte, cartofi pai, cipsuri
Sunt interzise la pac cu DZ. Nu se recomanda nici prezenta acestora in casa , deoarece
pacientul diabetic este un mare gourmand.
IG MEDIU – portocale, cereale integrale, paine neagra, cartofi dulci, orez brun, iaurt, ciocolata
Neagra( continut > 70% de cacao), fructe rosii, soia
Sunt acceptate o data sau de 2 ori pe saptamana
- Carne=1/4
EXERCITIUL FIZIC:
- Det scaderea glicemiei si creste utiliz periferica a glucozei
- Odata cu varsta ( chiar si la pers antrenate) scade
capacitatea de effort . Determ capacitatii de effort la orice
varsta este defapt capacitatea de effort a VS stabilita la
ecocord, pe banda de alergare, bicileta. In special la pers >50
de ani trebuie apreciata corect
- Cel mai util ex fizic este efortul obisnuit, banal precum mers
pe jos. Distanta ideala =5km, care va fi atinsa progresiv. Se
mai recomanda urcatul/ coboratul scarilor, gradinaritul,
curatenia
- Trebuie efectuat zilnic, cu evitarea supraincarcarii- aceasta
va det hiperglicemie
- Nu trebuie ca acest ex fizic sa genereze oboseala
AVANTAJE:
1) Stare de bine, buna dispozitie, relaxare
2) Normalizarea greutatii corporale si crestrea mobilitatii articulare
3) Scaderea TA, a lipidelor sangvine si a glicemiei
La pac cardiaci nu putem scadea greutatea ponderala deoarece maj sunt hipertensivi
si nu le putem recomand activitate fizica. Activitatea fizical scade TA cu 2 exceptii:
mersul pe bicicleta si sporturile de rezistenta
REGULI GENERALE IN PRACTICAREA AF
1) Combaterea sedentarismului- prin plimbari, eforturi moderate, mers pe jos,
mobilizarea echilibrata a intregii musculaturii; in acest fel va fi combatuta epidemia de
obezitate, suprapondere, DZ si la HTA la copii si la adolescenti
2) Este indicat min 5 zile pe sapt sau zilnic. Trebuie efectuat constant, pe o durata de 30-
45 min sau o distanta de 5 km, in ritm convenabil; aceasta va det o crestere prog a
capacitatii de effort
3) Incaltamintea : la pac cu DZ trebuie luat in considerare piciorul diabetic
La nivelul piciorului exista term nervoase, micro/macro-circulatia,
unghii, piele= elemente vulnerabile, surse de infectie
Sunt total interzise: cizmele de cauciuc, tenesii taiati in spate;
cumpararea pantofilor este indicata seara, deoarece piciorul este mai umflat seara
decat dimineata si ar trebui sa se cumpere cu un nr mai mare decat cel real. Se indica
ciorapi de bumbac si iarna si vara deoarece la pac diabetici exista riscul de aparitie al
unor lez neobservabile, insensibile, datorita pierderii sesns tactile, termice, dureroase.
Aceste lez prin suprainfectie pot det ulceratii superficiale si apoi profunde. In formele
severe, se indica incaltaminte terapeutica, care reduce contactul dintre tegumente si
suprafata pe care calca, imobilizeaza art si vindeca lez. Exista o firma producatoare ft
mare: CAST
4) Ex fizic se indica incorporat in activitatile zilnice
In cadrul efortului fizic pot aparea si situatii neplacute:
a) HIPOGLICEMIA- apare mai frecvent la copii, la pers cu trat insulino-dependent sau la
pers care fac effort intermitent.
Acest fenomen poate fi prevenit prin suplimentarea aportului de hidrati de C in
functie de durata antrenamentului si de intensitatea lui. Alta alternativa ar fi aceea in
care copilul mananca inainte de antrenament fara sa ia insulina si are in buzunar
glucide sau I se face jumate din doza de I necesara intr-un muschi pe care nu il fol mult
in cadrul efortului. Daca I s-ar admin in muschiul folosit, ar det o vasodilatie
importanta ce va duce la metabolizarea I rapid si va induce hipoglicemie.
b) HIPERGLICEMIE SI CETONURIE- apare la DZ dezechilibrat anterior inceperii
antrenamentului. In acest caz se va amana efortul fizic daca val glicemiei depaseste
250-300mg/dl. Aceste fen apar datorita deshidratarii. Deshidratarea apare datorita
poliuriei, iar daca aceasta se asociaza cu transpiratie crescuta in cadrul AF, in lipsa
aportului de apa se accentueaza intensitatea diareei cu aparitia: cetonuriei, halenei
cetonice si a respiratiei Kussmaul. Se indica terapie de rehidratare imediata.
c) LEZ ALE MEMBRELOR INF: Infectii, ischemie, - datorita alterarii circulatiei
d) AGRAVAREA COMPLICATIILOR SI A BOLILOR PREEXISTENTE:
- RETINOPATIA DIABETICA= afectarea vaselor mici retiniene
de la polul post al GO. In caz de EF intens( nastere= singura
CI majora de nastere naturala in ceea ce priveste DZ este
aceasta retinopatie) apare ischemia retiniana care poate
evolua cu cecitate. Nici cezariana nu este indicata deoarece
anestezia interfereaza cu functia retiniana
- BOALA CRONICA DE RINICHI DIN CADRUL DZ: termenul de
nefropatie se fol doar in cazul afectarii glomerulilor renali(
boala Wilson). Dar aceasta boala cronica renala este
polietiologica: presupune af glomerulilor, a
vascularizatiei(HTA), a interstitiului. Infectiile urinare pot
aparea deoarece glucoza urinara din cadrul DZ genereaza
staza urinara cu un exes de glucoza.
e) NEUROPATIA SENZITIVA ( in cadrul piciorului diabetic) SI MOTORIE ( este afectata
capacitatea de mers, de alergare)
Neuropatia autonoma apare cel mai tardiv: hiperglicemia af SN simpatic, cu aparitia:
tahicrdiei sinusale, sdr hiperkinetic, hipotonia cailor urinare si biliare ( mai frec biliare)
care genereaza accentuarea tranzitului intestinal. Astfel apar perioade alternante de
diaree si constipatie. Coprocultura este neg. In caz de episod diareic nu recomandam
Furazolidon, deoarece creste riscul de IMA. Ne gandim la existenta neuropatiei
autonome cand episodul diareic dureaza peste 3 sau 4 zile.
f) BOALA CARDIACA: este o cuza de deces in > 80% din czuri. Glucidele sangvine au un
tropism preferat la nivelul peretelui vascular si induc rapid modifcari ale intimei si ale
mediei cu aparitia Cartiopatiei Dismetabolice, care evolueaza cu semne grave de insuf
cardiaca.
MANAGMENTUL CLINIC AL DZ
1) FARMACOTERAPIA
In DZ tip 1, insulina este singurul mijloc terapeutic posibil datorita distructiei
totale sau aproape totale a I-lelor Langerhans
In DZ tip 2 apare caracterul prog al bolii, bazat pe reducerea prog a secretiei de
Insulina de la nivelul clulelor beta, la care se adauga si RI ( aceasta variaza in
fnctie de greutatea corporala , de nivelul hormonilor incretinici si de dieta). In
acest caz tratamentul este etapizat: E1= Metformin
E2= ter orala/ inj
E3= ter orala+inj
E4= exclusiv I
Terapia cu Insulina nu este un trat medicmentos, ci substitutiv: hormonul
uman care lipseste este inlocuit cu un hormon exogen . Inca nu s-a gasit acel tip
de I care sa simuleze perfect secretia pancreatica, endogena de I.
TRATAMENTUL NON-INSULINIC
Reprez toate tipurile de trat fara I
Se indica in DZ2 si in alte forme mai rare de DZ
Cuprinde: - med orala
- Med injectabila subcutanat introdusa la noi in urma cu 5-6
ani. Aceste ter inj sunt numite terapii preinsulinice. Pot fi
introduse din E2
MEDICATIA ORALA:
1) BIGUANIDELE ( METFORMIN) – ceele mai utilizate ( din 1957)- sunt prez in toate
ghidurile din ultimii 15 ani si reprez prima intentie terapeutica in DZ2
Efecte: - cresc actiunea periferica I ( deoarece in DZ I nu este eficienta la nivelul t.
periferice: muschi, t. adipos, datorita RI) si scad productia hepatica de glucoza
- Actioneaza asupra RI
- Nu det hipoglicemie deoarece nu act asupra secretiei de I
- protectie cardio-vasc si pt unele forme de cancer
- Scad TGL si cresc HDL
- Mentin sau scad usor greutatea corporala prin diminuarea
apetitului
Efecte secundare: - tulb digestive tranzitorii, greata, dureri abd. Daca aceste simp sunt
severe , se micsoreaza doza sau se intrerupe trat.
Se adim ca terapie unica sau asociate cu alte med orale sau cu I
Se admin dupa masa sau in timpul mesei pe evitarea fen digestive. De regula doza se creste
prog: 500 mg/zi si dupa 7 zile creste prog pana la maz 2000 mg /zi- astefl, fen de intoleranta
sunt ft rare
2) SULFONILUREICELE: GLICLAZID, GLIMEPIRID, GLIPIZID, GLIBENCLAMID, REPAGLIDINA
Sunt med ft active
Actioneaza asupra secretiei pancreatice de I, dar este greu de apreciat doza necesara
unei stimulari pancreatice utile, astfel exista riscul de hipoglicemie prin suprastim
pancreatica
Pac se ingrasa mult ( 20-30 kg) prin crestrea poftei de mancare secundar nivelului
crescut de I, sau prin frica de a face hipog pac mananca mai mult
Se admin cu 10-15 min inainte de masa
s-a constatat o mortalitate crescuta la acesti pac fata de populatia generala, datorita
hipoglicemiei, care induce : ischemie cerebrala, coronariana si tulb de ritm cardiac
care pot merge pana la FIV. S-a obs ca pac varstnici, care le-au fol mai mult timp sunt
si mai tarati.
Desi sunt cele mai ieftine si mai usor de admin, nu se mai fol la noi , cu exceptia
GLICLAZIDEI ( DIAPREL ) , care are o eliberare lenta ( pe 24 ore) si nu da hipoglicemie
severa si are si protectie fata de dif cancere, deoarece contine diversi antioxidanti.
REPAGLINIDA sau GLINIDA : se ia o tb inainte de o masa ft copioasa si actioneaza in
urmatoarele 15- 20 min cu reducerea glicemiei. Deci se fol doar in sit speciale care
vizeaza mese hipercalorice ( se rec 1 sau 2 tb) pt a evita aparitia hiperg postprandiale
importanta.
3) INHIBITORII DE GLICOZILAZA ( ACARBOZA)
Inhiba enzima care degradeaza hidratii de C , impiedicand absortia lor la nivel
duodenal. Din cauza acestei inhibari, pac face frecvent steatoree, bolul fecal
eliminandu-se rapid. 3 patrimi din pac nu pot utiliza aceste med
Sunt ft eficiente in hiperglic postprandiala ( prima care creste in faza de preDZ)
Se iau inainte de fiecare masa principala
Se pot asocia cu alte med orale sau cu I, sau ca monoterapie
4) TIAZOLIDINDIONELE ( PIOGLITAZONA, ROSIGLITAZONA )
Actioneaza in principal pe RI.
Actioneaza la nivel genic, asupra R BPARgamma , modificand expresia lor genica si
reducand RI, TGL si glicemia
Rosiglitazona s-a obs ca este resp de numeroase IMA non-fatale, iar la femeile la
menopauza genereaza fracturi de col femural
Pioglitazona genereaza afect cardio- vasc cu IC, cancerul de VU este mai frecvent,
retentie de apa ( edeme) desi pac nu consuma sare
Cu toate acestea s-a demonstrat ca asocierea PIOGLITAZONA+ METFORMIN este cea
mai eficienta pt reducerea RI
Se admin din E2 asociat cu metformin/ sulfonilureice/ ter inj subcutanat
5) INHIBITORII DE DPP4 ( SITAGLIPTINA, SAXAGLIPTINA, VIBLAGLIPTINA, LINAGLIPTINA
Reprez TERAPIA INCRETINICA
s-a obs ca admin orala de glucoza creste de 2-3 ori mai mult glicemia fata de admin iv
odata ce BA a ajuns la nivel intestinal, celule L si K de la acest nivel secreta GLP1 si GIP
care vor stimula 70% din secretia pancreatica de insulina. Ei inhiba si secretia hepatica
de glucagon , care in DZ este de 2-3 ori mai mare fata de N. Actioneaza si la nivel
central ( la nivelul hipocampului) si det satietate precoce prin inhibarea apetitului,
deci apare un control crescut al greutatii corporale. Ei incetinesc evacuarea gastrica,
generand staza gastrica si greata si satietate.
GIP este in conc mai mare fata de GLP1 si desi nu I se cunoaste efectul , se pare ca
actioneaza asupra glucagonului ( metformin actioneaza in special asupra GIP)
Actiunea acestor hormoni incretinici este in mod normal de 2-3 min, dupa care ei vor fi
degradati enzimatic.
Aceste med inhiba actiunea enzimei respective si prelungesc actiunea hormonilor
pana la 4-6 ore.
Nu det hipoglicemie, deoarece ei stim secretia de I glucozo- dependenta: glicemia
sangvina este cea care regleaza prin feed-back secretia si stim incretinica a cel beta
din I-lele Langrhans
Efecte secundare: s-au semnalat 7 cazuri de Pancreatita acuta in SUA, astfel se
evalueaza atent pac cu TGL crescute sau cei care acuza dureri abd in bara dupa acest
trat
Se pot asocia cu oricare alt tip de med
Se admin inainte de masa
6) INHIBITORII DE SGLT 2 ( DOPAGLIFOZINA, CANAGLIFOZINA)
( inhiba reabsortia renala a glucozei)
La pac cu DZ s-a obs ca resorbtia renala a glucozei de la nivelul tub contort proximal
este exagerata( de 2-4 ori fata de N), desi in S exista hiperg
Aceste med inhiba pompa care genereaza reabsortia glucozei si det eliminarea unui
exces de glucoza in urina. Se va pierde si Na ( deci va scadea TA), si masa energetica si
pac scad si in greutate
Ei actioneaza si pe mai multi factori de risc care survin in caz de DZ
Efecte secundare: - nicturie ( la 1 din 10 pac) ; apare la o cant de glucide eliminate
urinar de 160-180 mg( maj pac elimina doar 60-80 mg, deci acest fen nu este ft
frecvent); sunt mai frecv infectiile urinare si genitale- forme medii sau usoare care
rasp la antibioticele uzuale
Acest med nu genereaza hipoglicemie
Se ia o tb/zi in orice moment al zilei
Se pot asocia cu alte med sau cu I
TRAT CU INSULINA
Este un tr. Substitutiv
Exista peste 30 de tipuri de I. medicul trebuie sa gaseasca cel mai bun protocol terapeutic
adaptat comportamentului alimentar al pacientului
I a fost descoperita de Nicolae Paulescu in 1921 si este utilizata larg pt obt controlului
glicemic in toate tipurile de DZ. Are efecte pe metabolismul glucidic, protidic, lipidic
Este singurul h. hipoglicemiant al org, fiind esentiala pt supravietuire. Fara I nu putem utiliza
hidratii de C ca sursa de energie, aparand scaderea ponderala cu apetit pastrat sau chiar
crescut.
INDICATII
1) DZ1- este singurul tr care asigura supravietuirea
2) DZ2 – esecul tr non-insulinic ( evaluat pe baza hg. Glicate)
- CI ale tr cu alte med
- Stres metabolic acuit ( infectii, abdomen acut, IMA, AVC). In
aceste evenimente acute se recomanda I-terapie temporala,
fara sa se intervina agresiv, deoarece pe masura ameliorarii
starii pac se amelioreaza si glicemia si exista riscul de hipog.
se continua o perioada dupa eveniment cu I terapie pt obt
unei evolutii favorabile
- Complicatii acute ale DZ (cetoacidoza diabetica, coma
hiperosmolara): I intarzie agravarea complicatiilor
- Afect hepatice cronice: hepatite, ciroze ( I ocoleste ficatul);
afect cardiace, renale, digestive cronice
- Sarcina, alaptare
- Pre, intra si post-operator: cicatrizare mai buna, evolutie mai
fav, externare mai rapida
- La depistarea DZ daca glicemiile sunt ft mari
-
3) DZ GESTATIONAL SI IN ALTE TIPURI DE DZ
TIPURI DE INSULINA
3) I PREMIXATE
- Au actiune bifazica ( acelasi flacon contine si IR si II in
proportie de 30/70 admin seara sau 50/50 admin la pranz)
ANALOGII DE I PREMIXATE
- Ex: HUMALOG 30/70, NOVOMIX 30/70
- IR se absoarbe mai rapid
- Efect dupa 10-15 min
- Vf la 1-4 ore
- Durata 14-18 ore
- Necesita omogenizare
- Util la gravide, sportivi
I PREMIXATE UMANE
- Ex: M3
- Se dau mai repede pt comp rapida, deoarece absortia ei nu
este atat de rapida
REGIMURILE INTENSIVE
1) Gravide si copii: utilizam IR
2) REGIM BAZAL BOLUS= cel mai bun. Consta in injectii multiple cu I rapida inainte de
fiecare masa principala si I bazala ( 1 sau 2 inj). Presupune ajustarea permanenta a
dozelor de I bazala prin autominitorizare. Se admin II sau Analogi lenti la ora 21:30
seara. Dupa obtinerea unei glicemii optime la titrare, efectuam hg glicata. Daca
acesta e mare, inseamna ca pac are hiperg postprandiale, in cursul zilei
3) PERFUZIE SC CONTINUA A I PRIN POMPA: este montat un cateter sc , atasat la
cartusul de I, de unde I se elib continuu , la o rata constanta
Aceste regimuri permit o flexibilitate crescuta a orarului meselor si o ajustare
continua a dozei de I in functie de val glicemiei, alimentatie, efortul fizic
Este posibil un control glicemic optim si sunt cele mai apropiate metode de admin
a I de secretia fziologica a I
Tirarea I :
1) I Bazala= glicemia matinala
2) II= glicemia inainte de masa urmatoare
4) REG CU I PREMIXATE: se admin 2 inj la interval de 12 ore, inainte de mmic de jun si
cina. Se poate admin a treia inj inainte de micul de jun.Sunt utili la pac care nu
mananca regulat, la cei care nu sunt disciplinati. Dezavantajul lor consta in dif
titrarii- se titreaza ambele componente simultan .