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2006
GUÍA N° 1
GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON NEUMONIA
ASPECTOS GENERALES
Inflamación de las vías respiratorias bajas que afectan el parénquima pulmonar, incluyendo alveolos y estructuras de soporte. Puede deberse a
una amplia variedad de agentes etiológicos, incluyendo bacterias, virus, hongos y mycobacterias (Bibliografía 11).
Su clasificación radica en el lugar donde se adquiere: Neumonia adquirida en la comunidad , Neumonia adquirida en el hospital.
Valoración: FR, FC, T°, PA, Oximetria de pulso, Examen físico, ruidos respiratorios, coloración de piel, AGA.
POBLACIÓN OBJETIVO
Población adulta
OBJETIVO
Lograr un mejoramiento de la permeabilidad de las vias aéreas rerspiratorias, incrementando el aporte de líquidos y conservando el estado
nutricional.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPEN INDICADORES DE SEGUIMIENTO
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI
DENCIA
PLINARIA
Limpieza Ineficaz de El paciente - Observe y valore el estado del - Obstrucción Coordine Grado III El paciente presentará la vía aérea
las vías aéreas R/C mantendrá la paciente. de la vía evaluación con libre de secreciones y sonidos
retención de vía aérea - Valore estado de conciencia. aérea. médico de respiratorios claros.
secreciones y permeable turno.
- Coloque al paciente en posición
Mucosidad evidenciado
semifowler.
excesiva. por murmullo
vesicular - Valore patrón respiratorio. - Paro
normal - Observe el uso de músculos respiratorio
accesorios de la respiración.
- Ausculte ACP,
- Evalue el reflejo antitusígeno
- Controle saturación de O2.
- Realice nebulizaciones según
prescripción médica. (GP A3)
- Realice aspiración de secreciones si
fuera necesario. (GP A2)
- Coloque oxígeno según
requerimiento (GP A1).
- Inicie terapia de hidratación.
- Realice fisioterapia respiratoria.
- Efectivice la toma de Rx . de torax.
- Tome muestra de secreción bronquial
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPEN INDICADORES DE SEGUIMIENTO
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI
DENCIA
PLINARIA
- Anticipe la necesidad de una
probable intubación si fuera
necesario.
- Realice BHE.
- Realice las anotaciones de
enfermería.
Deterioro del El paciente - Controle y valore funciones vitales: - Hipoxemia Coordine Grado III. - El Paciente evidencia
Intercambio será capaz T°, PA, FC, FR, Oximetria de - Paro Cardio- evaluación con un buen intercambio
R/C de mantener l
- Tome muestra de sangre para AGA respiratorio. el gaseoso.
un (GP A4) Emergencista
Desequilibrio - Transtorno
intercambio Intensivista de
Ventilo–perfusión, - Valore resultados de AGA del - FR: 16-20 x'
gaseoso turno.
Cambios de la - Corrija electrolitos y oxígeno según sensorio. - PH: 7.4+-0.4
eficaz.
membrana alveolar. prescripción médica. - PO2 : 80-100mmHg
- Mantenga vía periférica permeable - PCO2: 35-45mmHg
- Coordine para la toma de radiografia - HCO3: 20-+ 4mEq/LT
- Agilice la toma de muestra de
análisis por laboratorio. - FC: 60-80 x'
- Valore cambios de estado de concien - PA: 120/80 mmHg
cia utilizando la escala de coma de
glasgow.
ASPECTOS GENERALES
El Asma es el proceso obstructivo reversible, caracterizado por un aumento de respuesta e inflamación de las vías respiratorias especialmente las
las inferiores.
Se manifiesta por respiración laboriosa, sibilancias bilaterales y tos irritante, debido a una reducción del diámetro de las vías respiratorias.
Valoración: FR, FC; oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal,AGA (Bibliografía 1).
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.
OBJETIVO
Brindar atención oportuna, segura, humana e integral al paciente y familia, mediante intervenciones de Enfermería aplicando principios éticos
y bioeticos durante las intervenciones.
Participar en forma activa en el mejoramiento del estado de salud del paciente adulto con asma.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN GRADO DE INDICADOR DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA ES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Patrón respiratorio El paciente - Observe y valore el estado del - Disnea Coordinar Grado III
-El paciente
ineficaz, R/C mantendrá un paciente. - Hipoxemia evaluación por
mantendrá un
respuesta patrón - Valore nivel de conciencia. - Asfixia el
patrón respirato-
Alergenica en el respiratorio - Paro cardio Emergencista
- Coloque al paciente en posición rio adecuado
árbol bronquial. eficaz. respiratorio de turno.
Fowler o Semi fowler. evidenciado por:
- Valore patrón respiratorio mediante la -FR: 16- 20 X’
toma de F:R: en un minuto, observe - SO2 : > 90 %
el uso de músculos accesorios
-Sonidos
durante la respiración.
respiratorios
- Ausculte A.C.P en busca de ruidos claros.
sobre agregados.
-No uso de
-Evalúe presencia del reflejo tusígeno. músculos
- Valore lecturas de peak-flow antes y accesorios.
despues del tratamiento
- Valore saturación de O2. A través
de Pulsoximetria .
- Administre broncodilatadores,
corticoides según prescripción.
- Realice nebulizaciones previa
indicación médica (GP A3).
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN GRADO DE INDICADOR DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA ES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Administre oxígeno según
requerimiento. (GP A1).
- Reevalue al paciente el patron
respiratorio y ausculte cada 2 horas.
- Mantenga un ambiente ventilado y
sin corrientes de aire.
- Ayudar al paciente y familia a
seleccionar las actividades
apropiadas.
- Registro de enfermería.
Alto riesgo de El paciente - Controle y valore funciones vitales - Hipoxemia. Coordinar Grado III El paciente
deterioro del será capaz de T°, P/A, FR, FC, Oximetria de - Paro Cardio- evaluación con manifestará un
intercambio gaseoso mantener un pulso. respiratorio. médico de intercambio gaseoso
R/C desequilibrio intercambio turno. dentro de los límites
- Tome muestra de sangre para AGA - Transtorno
ventilo – perfusión. gaseoso Coordinar con normales evidenciado
(GP A4). del sensorio.
adecuado. Laboratorio y por:
- Valore resultados de AGA. Radiología. -F:R : 16- 20 X’
- Corrija electrolitos y oxígeno según - PO2: 80–100mmHg
prescripción médica. - PCO2 :40 mmHg
- Mantenga vía periférica permeable. - PH ; 7.4 +o- 4
- HCO3:20 ±4mEq/LT
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN GRADO DE INDICADOR DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA ES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Coordine la toma de radiografía
respectiva.
- Coordine la toma de muestra de
análisis por laboratorio (hemograma
y Bioquímica).
- Valore cambios del estado de
conciencia: letárgica, desorientación.
- Valore la necesidad de ventilación
mecánica y tener operativo el VM.
- Realice BHE.
- Realice Registros de Enfermería.
Intolerancia a la El paciente - Proporcione periodos amplios de - Ansiedad. Coordinar Grado II El paciente realiza
actividad R/C el realizara sus reposo. evaluación por sus actividades
desequilibrio entre el actividades el médico de físicas sin fatiga ni
aporte y demanda fisicas sin - Establezca el ritmo y prioridad para turno. esfuerzo.
de O2. fatiga ni las actividades. - Desnutrición
esfuerzos. - Vigile la presencia de fatiga excesiva.
- Estimule el uso de técnicas Coordinar con
respiratorias adaptativas durante la la nutricionista.
actividad
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN GRADO DE INDICADOR DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA ES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Asegure una dieta hipoalérgica.
- Eduque a la familia sobre cuidados
en el hogar.
Interrupción de los La familia - Favorezca relaciones familiares - Rechazo Coordinar con Grado I El paciente mostrara
Procesos familiares mantendrá positivas. - Sobrepro Psicología para efectividad en la
R/C cambio en el adecuadas tección evaluación y realización de tareas
estado de salud de relaciones realización de asignadas y toma de
- Vigile signos de rechazo y - Depresión
un miembro de la con el terapia familiar. desiciones.
sobreprotección por parte de los
familia. paciente. Coordinar con
familiares.
servicio social
- Intervenga cuando resulte evidente para
una mala adaptación. evaluación y
- Utilice cualquier oportunidad para seguimiento de
que el paciente y familia entiendan caso.
mejor la enfermedad y su tratamiento.
- Vigile signos de depresión .
- Remita a la familia a grupos de apoyo
psicológico o servicio social.
GUÍA N° 3
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (E.P.O.C.)
AEPECTOS GENERALES
El EPOC. se caracteriza por la presencia de un proceso inflamatorio crónico irreversible que afecta las vías aéreas,
el parénquima y la circulación pulmonar y que disminuye la elasticidad de los pulmones. Puede conducir a Insuficiencia
respiratoria aguda y muerte (Bibliografía 11).
Valoración: FR, FC, P/T, T°, Oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal, AGA.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.
OBJETIVO
Garantizar la calidad de intervención de Enfermería en forma efectiva y humanística, programando todas las actividades
necesarias para una atención integral y continuada del paciente tanto en situación de estabilidad clínica como en las agudizaciones.
Unificar criterios de atención de Enfermería a pacientes con EPOC.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
Deterioro del El paciente - Observe y evalúe el estado del - Hipoxemia. - Coordine Grado III. El paciente
intercambio gaseoso será capaz de paciente. - Hiperven con el evidenciara un
R/C mantener un tilación. Medico intercambio
- Valore el nivel de conciencia según
- Cambios en la intercambio - Trastorno Personal de gaseoso
escala de coma de Glasgow
membrana gaseoso del sen laboratorio adecuado,
(GP E1).
alveolar adecuado. sorio. y radiología. evidenciado
- Alteración de por :
- Mantenga al paciente en posición
difusión de
Semifowler. - Gases
gases.
- Valore Patrón respiratorio. Arteriales:
ASPECTOS GENERALES
Es una lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energía mecánica.
Puede presentar dificultad para despertar, dificultad para hablar , confusión, cefalea intensa, vomitos, debilidad en todo el cuerpo
(Bibliografía 11).
POBLACIÓN OBJETIVO
La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes jóvenes, adultos y adultos mayores que acuden a la Emergencia.
OBJETIVO
Mantener al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesion secundaria.
Homogenizar la intervencion de enfermería.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
Disminución de la Paciente - Valore el ABC - Herniaciòn Evaluación Grado III Paciente mantiene
capacidad mantendrá - Valore Glasgow. (GP E1) cerebral. por: Glasgow de:
adaptativa intra una
- IdentifIque signos neurológicos focales - Hipoxemia. - Intensivista. 12-14 puntos.
craneal R/C lesiones adecuada
cada 5, 10 y 15 minutos. - Emergenció - No presenta
cerebrales y capacidad
descenso de la adaptativa. - Coloque collarin cervical hasta logo. signos de agitación
perfusión cerebral. descartar lesión . psicomotriz.
Patrón respiratorio Paciente - Valore el patrón respiratorio - Hipoxemia Evaluación: Grado III - Paciente
ineficaz R/C mantendrán - Mantenga vía aérea permeable - Alcalosis - Neuroci evidenciará
hiperventilación, adecuado respiratoria. rujano. un Glasgow de:
posición corporal y patrón - Coloque tubo orofaringeo (tubo de
deterioro de la respiratorio. mayo). 12-14 puntos.
conciencia. - Coordine la toma de muestra de - Insuficien - Aneste - Gases arteriales
sangre y agua. cia respi siólogo. dentro de los
- Valore resultados de AGA. ratoria - Intensivista. valores normales:
aguda.
- Mantenga la cabecera de la cama - Emergen - Sat O2 = 95%
del paciente en 30°. cíologo. - PH = 7.4
- Realice aspiración de secreciones - PO2 = 80-100
a demanda (GP A2).
- Monitorize saturación de oxígeno - PCO2 = 35-45
mediante pulsoximetría.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
- Coordine para la toma de placa de - HCO3 = 22-26
Rayos X. mEq/LT
- Mantenga preparado el equipo
para intubación.
- Valore presencia de reflejos - Presencia de
nauseosos y tusígeno. reflejo nauseoso y
- Mantenga el cuerpo alineado. tusígenoso.
- Administre oxígeno segùn
prescripción (GP A1).
Deterioro del Paciente - Mantenga una vía aérea permeable. - Alcalosis - Evaluación Grado III Paciente evidenciará:
intercambio gaseoso mantendrá - Realice aspiración de secreciones a - Hipoxemia por médico
R/C desequilibrio de adecuado demanda ( GP A2). de turno.
- Insuficien F.R. : 16-18x’
la perfusión, intercambio
- Coloque tubo orofaringeo (tubo de cia respi - Coordina
cambios en la gaseoso.
mayo). ratorio ción con
membrana alveolar, Sat. O2: 95%
aguda. personal
oclusión de la vía - Mantenga al paciente en posición
aérea y presencia semifowler y/o lateralizado. de Rayos X
de cuerpo extraño o
- Administre oxígenoterapia según
caída de la lengua.
prescripción (GPA1). AGA:
- Coordine toma de muestra de sangre - PH = 7.4
para gasometría. - PO2 = 80-100
- Valore resultados de gasometría mmHg
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
- Mantenga preparado el equipo de - PCO2 = 35-45
intubación . mmHg
- Prepare al paciente para la toma de - HCO3 = 22-26
rayos X de tórax. mEq/LT
- Monitorize saturación de oxígeno a
través de oximetría de pulso.
Alteración de la Paciente - Valore el estado de conciencia del - Isquémica - Emergen Grado III - Paciente
perfusión tisular mantendrá paciente. cerebral cista de evidenciará un:
cerebral, una turno.
- Controle funciones vitales - Hiperten - Glasgow de 12-
cardiopulmonar adecuada
enfatizando frecuencia cardíaca y sión endo 14 puntos
renal y periférico perfusión
presión arterial. craneana
R/C deterioro del tisular
transporte de cerebral, - Hipoxemia - PAM: 70ml/Hg
oxígeno a través de cardiopulmon - Coloque oxígeno según prescripción .
la membrana ar gastro - Coloque vía periférica con catéter
alveolar capilar y intestinal y intravenoso N° 14-16-18 calibre.
desequilibrio periférico.
- Coordine el control seriado de - Glicemia>90mg/dl
ventiloperfusión.
glicemia.
- Realice monitorización cardíaca - FC: 60 a 80 x'
(GP B2).
- Coordine toma de muestra de sangre - Llenado capilar
para análisis de gases arteriales menos de 2 seg.
(AGA) y valoración de resultados.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
- Coloque sonda foley (GP D1).
- Controle BHE - Diuresis horaria :
- Realice control estricto de diuresis. 30ccxhora
- Administre soluciones isotónicas
por vía endovenoso según
indicación médica.
- Mantenga preparado el coche de - Presión venosa
paro y equipo para intubación central (PVC):
endotraqueal.
- Realice las coordinaciones para la - 6-8cmH2O
tomografía axial computarizada. - Presión intracraneal
- Realice la medición de presión cerebral (PVC):
intracraneal cada media hora
- <15-20cmH2O
(GP E2).
Dolor R/C por Paciente no - Controle funciones vitales. - Shock - Evaluación II - Paciente expresa
agentes lesivos evidenciará ni neurológico médico confort y alivio del
- Valore el dolor considerando las emergencista.
(físicos). manifestará dolor.
características de calidad,
signos de
intensidad, irradiación y duración.
dolor. - Arritmia - Comunica 3-4 horas
cardíaca. de sueño sin
- Administre analgesicos y/o
interrupción durante
narcoticos según prescripción
la noche.
médica.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
- Comunique al mèdico de turno
para el uso de otros analgesicos - Paciente presentará
más potentes. valores normales
de signos vítales.
- Proporcione al paciente información
verbal y/o escrita sobre los
analgésico/narcóticos administrados.
- FC: 60-80x’
ASPECTOS GENERALES
El politraumatismo es considerado como múltiples traumatismos es decir heridas o lesiones intencionales o no intencionales en el cuerpo a partir
de un mecanismo contra el cual el cuerpo no puede proteger a si mismo. Significa la alteración multisitémica, poniendo en grave riesgo de vida.
Se requiere tratamiento multidisciplinario por ser principal causa de muerte. Los Traumatismos multiples tienen el potencial de afectar cada
sistema en forma simultanea (Bibliografía 11).
POBLACIÓN OBJETIVO
Jóvenes, adultos y adultos mayores que hayan sufrido algún tipo de agresión física ocasionando el problema de salud que acudan al servicio
de emergencias.
OBJETIVO
Brindar atención inmediata al paciente politraumatizado e identificar signos y síntomas de alarma.
Brindar atención oportuna limitando el riesgo a daños sobre agregados.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA
Alteración de la -Paciente - Valore el estado de conciencia del - Isquemia - Médico Grado III - Pcte evidencia:
perfusión tisular mantendrá paciente. cerebral. emergencis Glasgow de 12-14
cerebral, cardio- una ta de turno. ptos.
pulmonar, gastro- adecuada - Controle en forma estricta las - Hipertensión
intestinal y perfusión funciones vitales, priorizando endocrane - Médico - Presión arterial
periférico. R/C tisular, frecuencia cardíaca y presión ana. intensivista. media (PAM):
Hipovolemia, cerebral, arterial. 70mmhg.
interrupción del flujo cardio - Administre oxígeno según
arterial y/o venoso, pulmonar, prescripción ( GP A1). - Hipoxemia. - Equipo de - Sat O2 > 95%.
deterioro del gastrointestin Radiología
- Canalice vía periférico con catéter - FC: 80 –100 x min.
transplante de al y periférico. para toma
intravenoso N° 16, 18.
oxígeno, de tomogra
desequilibrio ventilo - Realice control seriado de Glicemia. fía.
perfusión.
- Monitorice función cardiaca. ( GP
B2).
- Tome muestra y valore resultados de - AGA dentro de
gases arteriales (GP A4). valores normales.
- Coloque sonda foley, según
indicaciòn medica ( GP D1)
- Realice control estricto de balance - Diuresis >=30ccxH.
hídrico.
- Mantenga al paciente en control de
diuresis horaria.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA
Disminución del Paciente - Valore estado de conciencia. (GP - Shock - Evaluación Grado III - Se evidencia :
gasto cardíaco, R/C mantendrá un E1). hipovolé por médico PA: >=90/60 mmHg
disminución pre adecuado - Evalue presencia de cianosis (piel). mico. cardiólogo, FC: 60-80 x ‘
carga, post carga y gasto Intensivista.
- Valore presencia de pulsos periféricos. - Estado de con
contractibilidad. cardíaco.
- Tome y valore EKG (GP B1). - Arritmias ciencia alerta.
cardíacas. - Color de piel
- Valore presión arterial y presión veno
sa central (P.A. y PVC). - Paro ausencia de
- Realice monitorización cardíaca cardíaco. i
- PAM: i80mmHg
- Monitoree presión arterial - PVC: 6-8cmH2O
- Valore llenado capilar. - Llenado capilar-2 "
Deterioro del Paciente - Permeavilice vía aérea - Alcalosis. - Médico Grado III - Se evidencia:
intercambio gaseoso mantendrá un - Acidosis. emergen FR: 16-18 x'
R/C desequilibrio adecuado - Aspire secreciones con sistema de - Hipoxemia. cista, anes PH: 7.4 +- 4
ventilo perfusión, intercambio circuito cerrado y según técnica tesiologo.
cambios en la gaseoso. (GP A2). - Insuficiencia -Coordinación
membrana alveolo- Sat O2 > 95%
respiratoria con personal
capilar, oclusión de aguda. de radiología
- Coloque tubo orofaringeo (tubo de PaO2: 90-95
la vía aérea y y laboratorio.
- Mantenga al paciente en posición mmHg
presencia de cuerpo
semifowler y/o lateralizado. PCO2: 35-40
extraño o caída de
la lengua. - Administre oxígeno según prescri mmHg
pción (GP A1).
HCO3: 22 a 26 mEq/LT
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA
- Valore Glasgow
- Realice evaluación neurológica en
busca de amnesia ante y retrograda. .
INTERVEN
GRADO DE
CIÓN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION DEPEN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCI
ENFERMERÍA ES DEN SEGUIMIENTO
PLI
CIA
NARIA
- Valore signos y síntomas de presión - No signos de
endocraneana. hipertensión
endocraneana.
- Prepare paciente para Sala de
Operaciones (SOP).
Dolor relacionado Paciente - Evalúe las características del dolor. - Shock Evaluación por Grado II - No presenta
con lesión tisular por manifestará - Administre analgésicos según neurogénico emergencista, agitación
agentes lesivos. disminución prescripción médica. anestesiólogo psicomotriz
de signos de
dolor. - Mantenga al paciente en alineación - Ansiedad. - FC: 80 a120 x'
corporal. - FR: 14 a 16 x'.
- Brinde comodidad y confort. - Si el paciente
- Induzca al paciente a adquirir esta despierto no
posición antalgica de ser posible. manifestara dolor.
- Controle de Hemograma y HB
Ansiedad R/C Crisis Paciente se - Valore el nivel de afrontamiento - Depresión Coordine con Grado II Paciente se muestra:
situacional y mantendrá - De ser posible, comente al paciente emocional. Psicología para
amenaza de muerte. tranquilo. sobre su situación actual. apoyo
- Agresividad colaborador
terapéutico.
- Dé seguridad al paciente. y aprensión.
Comunicativo
INTERVEN
GRADO DE
CIÓN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION DEPEN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCI
ENFERMERÍA ES DEN SEGUIMIENTO
PLI
CIA
NARIA
- Oiga sus temores. - Bloqueo de Paciente evidencia: fascie
- Acompáñelo en momentos de pensa tranquila de ser posible
angustia. miento. expresa sus miedos y
temores..
- Acompañe a la familia en momentos
de dolor.
- Evite ruidos incómodos y molestos. Se mostrará colaborador y
- Limite los comentarios delante del comunicativo en su
pcte. tratamiento.
- Coordine con psicología.
GUÍA N° 6
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN CRISIS CONVULSIVA
ASPECTOS GENERALES
Las Crisis Convulsivas son episodios de actividad motora, sensorial autónoma o psíquica (o una combinación de ellas) que
resultan de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales. Las crisis pueden ser parciales (afectando sólo una
una parte del cerebro) o generalizadas (afectación cerebral total). Es la contracción repentina, violenta, involuntaria y dolorosa
de un músculo, de un grupo o grupos musculares (Bibliografía 11).
La atención en el servicio de emergencia a pacientes con crisis epilépticas están alrededor del 20 al 30% de la atención que se
brinda a los pacientes que acuden a dicho servicio.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes con crisis convulsivas.
OBJETIVO
Brindar atención de enfermería oportuna evitando lesiones secundarias en el paciente.
Intervenir activamente y en forma coordinada con el equipo de salud a pacientes con crisis convulsiva.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVENCIÓ
DIAGNÓSTICO DE COMPLI N GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CACIONES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
Riesgo de lesión El Paciente - Acomode al paciente de cúbito -Fracturas - Evaluación Grado III - Paciente no
R/C descarga no lateral protegiendo la cabeza. -Mordeduras por emer evidencia
neuronal anormal presentará de la gencista lesiones durante
excesiva e lesión alguna - Retire prótesis dental y cuerpos lengua. de turno. los movimientos
hipersincrònica, durante la extraños. involuntarios.
presencia de tubo descarga - Coloque tubo de mayo. Traumatismo
de mayo. neuronal. - Tenga cuidado en la colocación del encéfalo
tubo de mayo. craneano.
Limpieza ineficaz de El Paciente - Controle estrictamente la frecuencia - Neumonía - Evaluación Grado III - Vías aéreas
las vías aéreas R/C mantendrá respiratoria. aspirativa. médico de permeables
retención de las vías - Aspire secreciones según turno. evidenciado por:
secreciones, aéreas - Insuficiencia
demanda (GP A2). respiratoria - Intensivista FR: 14 a 18 x'
mucosidad permeables.
- Facilite la ventilación, aflojando la aguda. y/o anaste
excesiva, reflejo de
siólogo.
deglución - Paro - Ausencia de
ropa alrededor del cuello.
disminuido. respiratorio. ruidos
- Sujete el mentón hacia arriba y hacia
adventicios.
adelante con la cabeza en
- Saturación de
hiperextensión. oxígeno 95%.
- Monitoree a través de oximetría de
- Anote características de
- Mantenga una adecuada hidratación
del paciente evitando excesos.
- Mantenga al paciente en posición
semiflower y lateralizado.
- Realice fisioterapia respiratoria.
- Valore presencia de reflejo tusigeno
y deglución.
- Coloque tubo orofaringeo de ser
necesario.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLI GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDIS
ENFERMERÍA CACIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
CIPLINARIA
Ansiedad -Paciente - Valore la magnitud de angustia - Bloqueo de - Coordinar Grado I - Paciente evidencia
relacionada a la evidenciará del paciente. pensamiento. con facie de
amenaza o cambios alivio de la - Valore los signos y expresiones -Estrés. psicólogo tranquilidad.
del estado de la ansiedad. verbales de ansiedad. Agrevisidad. para
salud, crisis evaluación.
situacionales. - Explique de forma sencilla su - Coordinar - Paciente verbaliza
situación actual, la calidad con asisten sus dudas y
tecnológica del servicio y de su ta social. temores.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLI GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDIS
ENFERMERÍA CACIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
CIPLINARIA
ASPECTOS GENERALES
El DVC es considerado como una perdida repentina de la funcion cerebral que resulta de la interrupcion del suministro sanguineo en una
parte del cerebro dando origen a una alteración de la perfusión hística cerebral relacionada a la disfuncion neurologica. En el paciente
ocasiona una serie de alteraciones estrechamente relacionadas con la magnitud de la consecuencia de la perfusión hÍstica.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.
OBJETIVO
Brindar una atencion profesional oportuna rapida y segura en el menor tiempo en busca de la conservacion de sus facultades
Recuperar y/o mantener la capacidad funcional residual del paciente con DCV.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLI INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA CACIONES SEGUIMIENTO
ARIA IA
Alteración de la -El paciente - Evalue estado de conciencia.(escala - Hipertensión Coordinar con: Grado III Evidencia :
perfusión tísular mantendrá de coma de Glasgow) y pupilas. endocrane médico de - PA: 110/70 mmHg
cerebral relacionado una ana. guardia,
- Mantenga vía área permeable. - PAM > 90 mmHg. .
con interrupción o adecuada - Herniación
aumento del flujo perfusión - Aspire secreciones a demanda. cerebral. - SO2: >95%
venoso o arterial. tisular (GP A2). Personal de - FR: 14- 16 X'
cerebral . laboratorio
- Administre O2 según necesidad.
(GP A1). radiólogo.
- Colabore en la entubación
endotraqueal. AGA :
- Monitoree y controle funciones - PH :7.4 ±4
vitales, coloque oxímetro de pulso - PAO: 95mmHg
para valorar saturación de oxigeno. - CO2: 35-40mmHg
- Canalice vía endovenosa periférica Glasgow: ≥9
con catéter de grueso calibre y - Pupilas
administre solución salina según Isocoricas-
indicación médica. normoreactivas.
- Mantenga al paciente en posición
semifowler (cabecera a 30°) y en
reposo estricto.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLI INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA CACIONES SEGUIMIENTO
ARIA IA
Déficit del auto -El paciente - Bríndele apoyo emocional - Depresión. - Coordinar Grado I -El paciente mejora su
cuidado e imagen mejorará su - Mantenga al paciente con posturas - Aislamiento. con psicó imagen corporal
corporal R/C imagen - Baja logo evidenciado por el
fisiológicas. -Coordine con
deterioro corporal autoestima. cuidado personal.
medicina
neuromuscular paulatinamen - Realice masajes en cada
movilizacion. física y
te.
rehabilitación
- Oriente a la familia.
GUÍA N° 8
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN IMA
ASPECTOS GENERALES
Situación clínica secundaria a la obstrucción brusca del flujo coronario de gravedad y pronóstico variable.
El IMA es causado por la reduccion del flujo sanguineo en una arteria coronaria debido a aterosclerosis y oclusion completa de una arteria por un.
embolo o un trombo.
Otras causas del IMA incluyen vaso espasmo (constricción o estrechamiento repentino) de una arteria coronaria, disminucion del suministro
de oxígeno (por perdida desangre, anemia,o presion aerterial baja) y mayor demanda de O2.
Los términos oclusión coronaria, ataque cardiaco e infarto miocárdico se utilizan como sinónimos.
Son factores de riesgo, los que agregados a consumo de tabaco, alcohol, dietas inadecuadas , incrementan las complicaciones del cuadro.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos que padecen enfermedades cardiovasculares.
OBJETIVO
- Unificar criterios técnico-asistenciales en la intervención de enfermería al paciente con IMA.
- Favorecer la atención oportuna y eficaz al paciente con IMA.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPEN
ENFERMERÍA ES INTERDISCI SEGUIMIENTO
DENCIA
PLINARIA
Dolor agudo El paciente - Evalúe las características, - Shock - Coordinar Grado III - El paciente no
relacionado a infarto no presenta localización, duración e intensidad neurogénico con: evidencia dolor.
de miocardio. dolor. del dolor.
- Monitorice las funciones vitales: FC, - Hipotensión - médico
PA, FR, Tº. o depresión Emergencis
- Administre analgésicos prescritos y respiratoria ta y cardió
valore el efecto que tienen sobre el por analgé logo.
nivel del dolor. sicos.
Reducción del gasto El paciente - Administre O2 por CBN a 3LPM - Arritmias - Coordinar con Grado III - Pacte evidencia:
cardíaco mejorará su siempre y cuando sea un infarto sin como TV, FV emergenciólog - Hemodinamia
relacionado a gasto complicaciones y dependiendo de las o y cardiólogo. estable.
disminución de la cardiaco. condiicones individuales de cada
contractilidad paciente y en coordinación médica. - Bloqueos - FC. 60 – 100 x'
cardiaca secundario cardiacos. - Personal de - SAT O2 > 95%
a infarto. laboratorio y
- Mantenga al paciente semisentado y - Pericarditis. - EKG de
radiólogico de
cómodo. - Shock características
turno.
- Canalice una vía venosa perif érica. Cardiogénico. estables.
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPENDENC
ENFERMERÍA ES INTERDISCI SEGUIMIENTO
IA
PLINARIA
- Monitorice en forma permanente y - Hemorra AGA :
con EKG la posibilidad de gias durante - Ph 7.35 – 7.45
arritmias (GP B1). la terapia - PO2 35 – 45 MM Hg
- Tome EKG completo para determinar - Embolismo - PCO2. 80 – 100 mm Hg
localización extensión y evaluación pulmonar. - HCO3 21 – 25 meq /lt
del infarto.
- Si EKG registrado durante el dolor - Perfil de
muestra ST elevado, se iniciara coagulación y
terapia antitrombolitica según sangría dentro de
indicaciones. valores normales.
- Controle Sat O2
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPEN
ENFERMERÍA ES INTERDISCI SEGUIMIENTO
DENCIA
PLINARIA
Ansiedad El paciente - Explique al paciente los efectos de - Dolor - Coordinar con Grado II - Paciente manifiesta
relacionado a temor disminuye su su enfermedad y los procedimientos - Crisis de el alivio, acepta el
de muerte súbita. ansiedad. a los que será sometido. ansiedad. emergencista. tratamiento y sigue
las indicaciones
- Explique al paciente técnicas de - Psicólogo médicas.
relajación mediante respiraciones para apoyo
lentas y profundas. terapéutico.
- Solicite al paciente la redemostración
de las técnicas de relajación.
- Administre benzo-diacepinas segùn
indicaciòm médica.
Desconocimiento El paciente - Explicarle la importancia de que -Recaída - Coordinar la Grado II El Paciente y familia
acerca de su identificará la cumpla con su medicación. evaluación manifiestan tener
- Incumpli
enfermedad importancia con el conocimiento de
- Explicarle que no debe fumar ni beber miento de
cardiólogo
relacionado a del licor ya que ello le predispone a un las indica aspectos
de turno.
prácticas de hábitos tratamiento y nuevo infarto. ciones. relacionados con
nocivos y necesidad el cambio de enfermedad y
de mantenerse en estilo de vida - Informarle que su dieta debe ser tratamiento asi como
reposo absoluto. balanceada y baja en sal. de cuidados a tener
en cuenta en
- Informar la importancia de caminatas
domicilio.
diarías.
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPENDENC
ENFERMERÍA ES INTERDISCIPLIN SEGUIMIENTO
IA
ARIA
- Informate que debe evitar la El Paciente
sobrecarga y stress.
permanece en
- Infromarle la importancia del control
médico periódico. reposos absoluto
- Darles a conocer los ginos y durante 7 días.
síntomas de infarto para que puedan
reconocerlo precozmente, en caso se
presente un nuevo IMA en su casa.
GUÍA N° 9
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN PARO CARDIORESPIRATORIO
ASPECTOS GENERALES
Es la interrupción repentina y simultánea de la respiración y el funcionamiento del corazón, debido a la relación que existe entre el sistema
respiratorio y circulatorio.
POBLACIÓN OBJETIVO
Toda persona que asista a la emergencia hospitalaria por presentar paro cardio respiratorio.
OBJETIVO
Restaurar la función cardiaca y respiratoria para minimizar lesión en el sistema nervioso central.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLINA DEPENDEN
ENFERMERÍA NES SEGUIMIENTO
RIA CIA
Paro respiratorio El paciente - Inicie la clave de alarma del hospital. - Daño - Equipo de Grado III - Ventilación
relacionado a recupera la - Permeabilice vías aéreas. cerebral salud espontánea.
obstrucción de vías función - Verifique ausencia de respiración irreversible. de emergen - FR:16 A 20 X’
aereas y/o respiratoria. ( VES). - Bronco cia de turno. - Sat de O2 >95%
depresión del aspiración. - AGA dentro de
sistema nervioso parámetro
central. normales:
Paro cardíaco El paciente - Retire prótesis. - Distensión - Equipo de Grado III PH : 7.35 – 7.45
relacionado a ál - Verifique presencia de cuerpos gástrica, salud de PO2: 35 – 45 mmHg
reducción del gasto regurgitación, emergencia de
extraños.
cardíaco. aspiración. turno.
- Aspire secreciones (GP A2). PCO2: 80 – 100mmHg
- Hiperventile al paciente con HCO3: 21 - 25mEq/l
respirador manual. - EKG normal
- Prepare material y asista en el - Falla - Paciente presenta
procedimiento de intubación (TET) - Acidosis actividad eléctrica
- Coloque ventilador mecánico - Acidosis cardíaca.
- Coloque cánula oro faríngea, paradójica - PA > 80 mmHg
- Monitorice Sat O2, FC, EKG, PA intracelular. - FC 80 – 100 x’
- Recolecte muestra de sangre para - Sat O2 > 95%
AGA (GP A4). - AGA dentro de
- Coloque al paciente en posición parámetro
de RCP (decúbito dorsal). normales:
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLI DEPENDEN
ENFERMERÍA NES SEGUIMIENTO
NARIA CIA
- Recuperación
gradual de la
conciencia hasta
Glasgow 15 ptos.
Afrontamiento La familia - Facilite el informe médico. - Crisis - Médico. Grado II - Famiiar refiere
ineficaz familiar R/C aceptara la - Deje que el familiar manifieste sus familiar. - Psicóloga. tener conocimiento
la enfermedad y su enfermedad y dudas temores y sentimientos. de la enfermedad,
complicaciones.
pronóstico. pronóstico.
- Coordine con la psicóloga para que
brinde orientación. - Participa
- Coordine con el capellán para apoyo activamente,
colaborando en las
espiritual.
indicaciones.
GUÍA N° 10
GUÏA DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN DIABETES MELLITUS
ASPECTOS GENERALES
La Diabettes Mellitus es el desorden metabólico complejo de los carbohidratos , grasas y proteínas que afecta diversos sistemas, tiene multiples
etiologías, caracterizado por hiperglicemias crónicas, que resulta de defectos en la secresión y/o acción de la insulina, existen 2 tipos de
Diabetes mellitus, la DBM tipo I insulinodependiente o diabetes juvenil y la Diabetes mellitus tipo II o diabetes del adulto .
La Diabetes tiene diferentes manifestaciones según e l tipo de paciente y son diversas las causas. Tiene las siguientes complicaciones:
Hipoglicemia, cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar.
La hipoglucemia : Glicemia es menor de 50 mg/dl en el adulto promedio. Las variaciones se dan con la escasez de glucosa para cumplir.
con las necesidades energéticas del sistema nervioso central.
La Cetoacidosis diabética: Complicación aguda de la diabetes mellitus, originada por la deficiencia de insulina que conduce a una hiperglicemia
y acidosis derivada de la oxidación de ácidos grasos hacia cuerpos cetónicos, es más frecuente en la Diabetes tipo I. Causas: Infección agregada,
incumplimiento de régimen terapéutico.
Coma Hiperosmolar: es una hiperglicemia grave caracterizado por deshidratación e hiperosmolaridad, sin cetoacidosis. Mayormente común
en DBM tipo I y luego de una enfermedad infecciosa.
POBLACIÓN OBJETIVO
Población adulta y adulta mayor.
OBJETIVO
Brindar intervención integral de manera rápida y efectiva a los pacientes con hipoglicemia y cetoacidosis diabética, y actuar de manera correcta
en ambos casos que lleguen al servicio de emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
GUÍA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON HIPOGLICEMIA
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Riesgo de Lesión: El paciente - Verifique estado de conciencia y - Paro Coordinar con Grado III El paciente obtendrá cifras de
Hipoglicemia R/C evidenciara permeabilidad de la vía aérea control Cardiorrespirat el médico de glucosa en sangre >80mg/dl
Disparidad entre la un de funciones vitales: PA, pulso, orio Arritmias. turno y
glucosa y las cifras restablecimie respiración .y saturac. de O2. endocrinólogo.
circulantes de nto y
- Determine los valores de glicemia.
insulina, uso de mantenimient
agentes o de las - Coloque una vía endovenosa
farmacológicos cifras de periférica de grueso calibre y
antagonista de glucosa administre glucosa al 33%. según
insulina. plasmática. prescripción médica.
Consumo calórico - Observe estrechamente al paciente
insuficiente, hasta que se recupere.
Aumento de la
- Monitoree la glicemia 20 a 30
actividad física.
minutos posterior al tto, y luego
cada 2-4-6 hrs.
- Valore el sistema neurológico y
cardiovascular durante y después
de la crisis.
- Revalore el estado nutricional y de
líquidos.
- Realice BHE estricto y registre
caracteristica de ingesta de líquidos
o alimentos.
GUÍA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON CETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Suministre posteriormente Dextrosa
al 10 % según indicación médica.
- Solicite evaluación por el
endocrinólogo de turno.
- Instruya al paciente y familia sobre
causas, síntomas, tratamiento y
prevención de la hipoglucemia.
Déficit de líquidos El paciente - Valore hidratación del paciente. - Hipotensión Coordine con Grado III El paciente mantendrá un
R/C: Diuresis evidenciará - Controle funciones vitales. y shock. el médico de peso corporal promedio .
osmótica, vómito, una turno,
- Administre líquidos endovenosas - Acidosis
déficit de ingesta de adecuada endocrinólogo
como salinos o coloide, según Severa.
líquidos. hidratación. y nefrólogo.
indicación.
- Alteración Piel con buen aspecto de
- Monitorice las funciones vitales hidroelectrolí Coordine con hidratación.
cada hora, luego cada 4 horas, de tica (hipopo- nutricionista y
acuerdo a la evolución. tasemía). personal de
laboratorio.
- Pese al paciente si es posible. -Arritmias.
- Pruebe tolerancia oral con líquidos - Trombosis
caso contrario coloque sonda (ACV isque-
nasogástrica. micos).
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Monitoree diuresis horaria - Endema
- Prevea cualquier alteración de la cerebral.
integridad cutánea. - Alteración
- Monitoree electrolitos cada 6 de la función
horas. renal.
ASPECTOS GENERALES
Son lesiones complejas resultantes de la injuria térmica en los diferentes tejidos y cuya severidad de daño va a depender de la temperatura o
causticidad del agente que origina la quemadura y de la duración del contacto tisular con la fuente. A nivel celular el agente causal produce
dilatación de los capilares y pequeños vasos lo que incrementa la permeabilidad capilar. El plasma se filtra hacia los tejidos circundantes y se
forma el edema. El tipo, duración e intensidad del agente determina la cantidad y magnitud de la pérdida de líquidos.
La progresiva pérdida de los líquidos origina un déficit del volumen intra vascular, produciendo hipo perfusión orgánica y disminución del gasto
cardiaco. A la lesión de los tejidos destruidos por la elevación de la temperatura, acompañan una serie de fenómenos inflamatorios
y la modificación de la permeabilidad capilar, que producen una respuesta sistémica que afecta a todo el organismo.
El tratamiento requiere : reposición hemodinámica, monitoreo de la función renal (colocar sonda vesical), disminuir la acidez gástrica
( colocar SNG), tratamiento del dolor, valoración de laboratorio ( Hcto, Electrolito, nitrógeno ureico, AGA ).
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes hospitalizados con diagnostico de quemaduras.
OBJETIVO
Manejar de manera rápida y racional al paciente con quemaduras , englobando los aspectos hemodinámicos, metabólicos, nutricionales y
secuelas inmunológicas, además de tratar las complicaciones que puedan aparecer durante la fase aguda y de recuperación .
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN INTER GRADO DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INDICADORES DE SEGUMIENTO
ENFERMERÍA CIONES DISCIPLINA DEPENDENCIA
RIA
Deterioro del -El paciente - Valore el patrón respiratorio (ritmo, - IRA - Coordinar la Grado III - Se evidencia:
intercambio gaseoso mantendrá frecuencia, profundidad y el uso de evaluación y
relacionado con vía aérea músculos accesorios). seguimiento
obstruccion de las permeable . - Identifique signos de disena, - Hipoxemia con médico FR: 18 - 20 x'
vias respiratorias sibilancias y signos de angustía Emergen
superiores por respiratoria. cista de
inhalacion de turno.
- Ausculte ACP para valorar la - Hipocapnea. - No uso de musculos
tóxicos, alteración
presencia de roncantes, sibilantes.Y/ accesorios.
de la ventilación
o ruidos agregados.
perfusión.
- Inspeccione simetría; movimiento del - Acidosis - El paciente evidenciará
tórax. una saturación de
Oxígeno entre 90-95%
- Evalúe el estado de la piel, Respiratoria.
lechos ungueales y membranas - AGA
mucosas .
- Coloque a l paciente en posición PH: 7.35 - 7.40
semifowler