You are on page 1of 74

2.

1 GUIA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA - ADULTOS

2006
GUÍA N° 1
GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON NEUMONIA

ASPECTOS GENERALES
Inflamación de las vías respiratorias bajas que afectan el parénquima pulmonar, incluyendo alveolos y estructuras de soporte. Puede deberse a
una amplia variedad de agentes etiológicos, incluyendo bacterias, virus, hongos y mycobacterias (Bibliografía 11).
Su clasificación radica en el lugar donde se adquiere: Neumonia adquirida en la comunidad , Neumonia adquirida en el hospital.

Valoración: FR, FC, T°, PA, Oximetria de pulso, Examen físico, ruidos respiratorios, coloración de piel, AGA.

POBLACIÓN OBJETIVO
Población adulta

OBJETIVO
Lograr un mejoramiento de la permeabilidad de las vias aéreas rerspiratorias, incrementando el aporte de líquidos y conservando el estado
nutricional.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPEN INDICADORES DE SEGUIMIENTO
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI
DENCIA
PLINARIA
Limpieza Ineficaz de El paciente - Observe y valore el estado del - Obstrucción Coordine Grado III El paciente presentará la vía aérea
las vías aéreas R/C mantendrá la paciente. de la vía evaluación con libre de secreciones y sonidos
retención de vía aérea - Valore estado de conciencia. aérea. médico de respiratorios claros.
secreciones y permeable turno.
- Coloque al paciente en posición
Mucosidad evidenciado
semifowler.
excesiva. por murmullo
vesicular - Valore patrón respiratorio. - Paro
normal - Observe el uso de músculos respiratorio
accesorios de la respiración.
- Ausculte ACP,
- Evalue el reflejo antitusígeno
- Controle saturación de O2.
- Realice nebulizaciones según
prescripción médica. (GP A3)
- Realice aspiración de secreciones si
fuera necesario. (GP A2)
- Coloque oxígeno según
requerimiento (GP A1).
- Inicie terapia de hidratación.
- Realice fisioterapia respiratoria.
- Efectivice la toma de Rx . de torax.
- Tome muestra de secreción bronquial
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPEN INDICADORES DE SEGUIMIENTO
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI
DENCIA
PLINARIA
- Anticipe la necesidad de una
probable intubación si fuera
necesario.
- Realice BHE.
- Realice las anotaciones de
enfermería.
Deterioro del El paciente - Controle y valore funciones vitales: - Hipoxemia Coordine Grado III. - El Paciente evidencia
Intercambio será capaz T°, PA, FC, FR, Oximetria de - Paro Cardio- evaluación con un buen intercambio
R/C de mantener l
- Tome muestra de sangre para AGA respiratorio. el gaseoso.
un (GP A4) Emergencista
Desequilibrio - Transtorno
intercambio Intensivista de
Ventilo–perfusión, - Valore resultados de AGA del - FR: 16-20 x'
gaseoso turno.
Cambios de la - Corrija electrolitos y oxígeno según sensorio. - PH: 7.4+-0.4
eficaz.
membrana alveolar. prescripción médica. - PO2 : 80-100mmHg
- Mantenga vía periférica permeable - PCO2: 35-45mmHg
- Coordine para la toma de radiografia - HCO3: 20-+ 4mEq/LT
- Agilice la toma de muestra de
análisis por laboratorio. - FC: 60-80 x'
- Valore cambios de estado de concien - PA: 120/80 mmHg
cia utilizando la escala de coma de
glasgow.

- Anticipe la necesidad de ventilación


mecánica
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPEN INDICADORES DE SEGUIMIENTO
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI
DENCIA
PLINARIA
- Notifique inmediatamente al Médico
tratante sobre deterioro de AGA o
estado mental del paciente.
- Administre ATB prescrito por el
médico.
- Realice BHE.
Alteración del El paciente - Controle la T° cada 2 horas - Convulsio Coordine con Grado II El paciente mantendrá temperatura
confort y comodidad manifestara - Realice baño de esponja. nes el igual o menor de 37º grados
R/C hipetermia. confort y - Administre el antipirético prescrito - Sepsis Emergencista centígrados.
comodidad. por el médico. de turno.
- Deshidra
- Mantenga la vía periférica permeable. tación.
- Administre líquidos claros.
- Mantenga el ambiente ventilado y sin
correintes de aire.
- Efectivice la solicitud de análisis a
laboratorio.
- Realice el registro de enfermería.
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPEN INDICADORES DE SEGUIMIENTO
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI
DENCIA
PLINARIA
Intolerancia a la El paciente - Proporcione las condiciones para la - Ansiedad. Coordine Grado I El paciente realiza sus actividades
actividad R/C: será capaz permanencia en reposo del paciente. evaluación con físicas sin fatiga ni esfuerzo.
de el médico de
Desequilibrio entre incrementar - Vigile la presencia de fatiga excesiva. - Zonas de turno
el aporte y demanda paulatinamen presión.
de O2. te sus - Asegure una dieta adecuada.
Debilidad actividades - Proporcione periodos de sueño sin
generalizada. físicas. interrupción.
- Eduque a la familia sobre la
necesidad de reposo y de ambulación
por periodos cortos.
- Brinde el tiempo adecuado para la
visita de los familiares.
GUÍA N° 2
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ASMA ADULTO

ASPECTOS GENERALES
El Asma es el proceso obstructivo reversible, caracterizado por un aumento de respuesta e inflamación de las vías respiratorias especialmente las
las inferiores.
Se manifiesta por respiración laboriosa, sibilancias bilaterales y tos irritante, debido a una reducción del diámetro de las vías respiratorias.
Valoración: FR, FC; oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal,AGA (Bibliografía 1).

POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.

OBJETIVO
Brindar atención oportuna, segura, humana e integral al paciente y familia, mediante intervenciones de Enfermería aplicando principios éticos
y bioeticos durante las intervenciones.
Participar en forma activa en el mejoramiento del estado de salud del paciente adulto con asma.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN GRADO DE INDICADOR DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA ES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Patrón respiratorio El paciente - Observe y valore el estado del - Disnea Coordinar Grado III
-El paciente
ineficaz, R/C mantendrá un paciente. - Hipoxemia evaluación por
mantendrá un
respuesta patrón - Valore nivel de conciencia. - Asfixia el
patrón respirato-
Alergenica en el respiratorio - Paro cardio Emergencista
- Coloque al paciente en posición rio adecuado
árbol bronquial. eficaz. respiratorio de turno.
Fowler o Semi fowler. evidenciado por:
- Valore patrón respiratorio mediante la -FR: 16- 20 X’
toma de F:R: en un minuto, observe - SO2 : > 90 %
el uso de músculos accesorios
-Sonidos
durante la respiración.
respiratorios
- Ausculte A.C.P en busca de ruidos claros.
sobre agregados.
-No uso de
-Evalúe presencia del reflejo tusígeno. músculos
- Valore lecturas de peak-flow antes y accesorios.
despues del tratamiento
- Valore saturación de O2. A través
de Pulsoximetria .
- Administre broncodilatadores,
corticoides según prescripción.
- Realice nebulizaciones previa
indicación médica (GP A3).
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN GRADO DE INDICADOR DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA ES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Administre oxígeno según
requerimiento. (GP A1).
- Reevalue al paciente el patron
respiratorio y ausculte cada 2 horas.
- Mantenga un ambiente ventilado y
sin corrientes de aire.
- Ayudar al paciente y familia a
seleccionar las actividades
apropiadas.
- Registro de enfermería.
Alto riesgo de El paciente - Controle y valore funciones vitales - Hipoxemia. Coordinar Grado III El paciente
deterioro del será capaz de T°, P/A, FR, FC, Oximetria de - Paro Cardio- evaluación con manifestará un
intercambio gaseoso mantener un pulso. respiratorio. médico de intercambio gaseoso
R/C desequilibrio intercambio turno. dentro de los límites
- Tome muestra de sangre para AGA - Transtorno
ventilo – perfusión. gaseoso Coordinar con normales evidenciado
(GP A4). del sensorio.
adecuado. Laboratorio y por:
- Valore resultados de AGA. Radiología. -F:R : 16- 20 X’
- Corrija electrolitos y oxígeno según - PO2: 80–100mmHg
prescripción médica. - PCO2 :40 mmHg
- Mantenga vía periférica permeable. - PH ; 7.4 +o- 4
- HCO3:20 ±4mEq/LT
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN GRADO DE INDICADOR DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA ES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Coordine la toma de radiografía
respectiva.
- Coordine la toma de muestra de
análisis por laboratorio (hemograma
y Bioquímica).
- Valore cambios del estado de
conciencia: letárgica, desorientación.
- Valore la necesidad de ventilación
mecánica y tener operativo el VM.
- Realice BHE.
- Realice Registros de Enfermería.
Intolerancia a la El paciente - Proporcione periodos amplios de - Ansiedad. Coordinar Grado II El paciente realiza
actividad R/C el realizara sus reposo. evaluación por sus actividades
desequilibrio entre el actividades el médico de físicas sin fatiga ni
aporte y demanda fisicas sin - Establezca el ritmo y prioridad para turno. esfuerzo.
de O2. fatiga ni las actividades. - Desnutrición
esfuerzos. - Vigile la presencia de fatiga excesiva.
- Estimule el uso de técnicas Coordinar con
respiratorias adaptativas durante la la nutricionista.
actividad
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN GRADO DE INDICADOR DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA ES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Asegure una dieta hipoalérgica.
- Eduque a la familia sobre cuidados
en el hogar.
Interrupción de los La familia - Favorezca relaciones familiares - Rechazo Coordinar con Grado I El paciente mostrara
Procesos familiares mantendrá positivas. - Sobrepro Psicología para efectividad en la
R/C cambio en el adecuadas tección evaluación y realización de tareas
estado de salud de relaciones realización de asignadas y toma de
- Vigile signos de rechazo y - Depresión
un miembro de la con el terapia familiar. desiciones.
sobreprotección por parte de los
familia. paciente. Coordinar con
familiares.
servicio social
- Intervenga cuando resulte evidente para
una mala adaptación. evaluación y
- Utilice cualquier oportunidad para seguimiento de
que el paciente y familia entiendan caso.
mejor la enfermedad y su tratamiento.
- Vigile signos de depresión .
- Remita a la familia a grupos de apoyo
psicológico o servicio social.
GUÍA N° 3
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (E.P.O.C.)

AEPECTOS GENERALES
El EPOC. se caracteriza por la presencia de un proceso inflamatorio crónico irreversible que afecta las vías aéreas,
el parénquima y la circulación pulmonar y que disminuye la elasticidad de los pulmones. Puede conducir a Insuficiencia
respiratoria aguda y muerte (Bibliografía 11).
Valoración: FR, FC, P/T, T°, Oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal, AGA.

POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.

OBJETIVO
Garantizar la calidad de intervención de Enfermería en forma efectiva y humanística, programando todas las actividades
necesarias para una atención integral y continuada del paciente tanto en situación de estabilidad clínica como en las agudizaciones.
Unificar criterios de atención de Enfermería a pacientes con EPOC.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
Deterioro del El paciente - Observe y evalúe el estado del - Hipoxemia. - Coordine Grado III. El paciente
intercambio gaseoso será capaz de paciente. - Hiperven con el evidenciara un
R/C mantener un tilación. Medico intercambio
- Valore el nivel de conciencia según
- Cambios en la intercambio - Trastorno Personal de gaseoso
escala de coma de Glasgow
membrana gaseoso del sen laboratorio adecuado,
(GP E1).
alveolar adecuado. sorio. y radiología. evidenciado
- Alteración de por :
- Mantenga al paciente en posición
difusión de
Semifowler. - Gases
gases.
- Valore Patrón respiratorio. Arteriales:

- Alteración de la - Observe el color de piel y llenado


ventilo - capilar. - PH: 7.40 ±4
perfusión. - SatO2: >95%
- Mantenga vía aérea permeable
- Disminución de la - Ausculte ACP: en busca de ruidos - PaCO2:
capacidad vital agregados (roncus, estertores 40mmHg
pulmonar. y sibilantes).
- PaO2:
- Administre O2 según requerimiento 95mmHg
e indicación (GP A1) - Llenado
- Monitorice y evalue pulsoximetria, capilar < 2
AGA
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
- Coordine para la toma de Rx. FR: 14-18 x'
- Tome muestra para cultivo.
- Canalización de vía periférica.
- Administre broncodilatadores, ATB
y corticoides según prescripción
médica.
- Proporcione un ambiente ventilado
libre de corrientes de aire.
- Realice el registro de enfermería.
Limpieza Ineficaz de El paciente - Mantenga vía periférica permeable. - Infección - Coordine Grado II El paciente
las vías Aéreas R/C mantendrá - Realice la nebulización según - Hipoxemia con el presentará la vía
la viscosidad de las vía aérea prescripción Médica. (GP A3). - Hiperven mèdico aérea libre de
secreciones permeable. tilación y laborato secreciones y
bronquiales. - Realice fisioterapia respiratoria rio. sonidos
(GP A5) respiratorios
- Ayude al pacientes en la - Taquipnea claros
expectoración si fuera
- Disnea. SaO2 > de 90%
necesario.
Ausencia de
- Realice la aspiración si fuera crepitantes y
necesario según protocolo. sibilantes
(GP A2).
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
- Valore las características de las
secreciones: cantidad, color, olor
y consistencia.
- Tome muestra para cultivo de
aspirado Bronquial.
- Realice BHE.
- Realice registro de enfermería
Intolerancia a la El paciente - Proporcione periodos amplios de Ansiedad. Coordinar con Grado II El paciente
actividad R/C será capaz reposo. Desnutrición. médico de realiza sus
desequilibrio entre de: truno o actividades
aporte y demanda Incrementar - Establezca el ritmo y prioridad para especialista físicas sin fatiga
de O2. paulatinamen las actividades. en fisioterapia ni esfuerzo.
te sus respiratoria.
actividades - Vigile la presencia de fatiga
físicas. excesiva.

- Estimule el uso de técnicas


respiratorias adaptativas durante la
actividad ejemplo: Respiración con
los labios fruncidos.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
- Asegure una dieta adecuada
- Proporcione periodos de sueño sin
interrupción.
- Eduque a la familia sobre la
necesidad de reposo y de ambulación
por periodos cortos.
Ansiedad R/C falta El paciente - Valore el nivel de ansiedad del Agitación Evaluación Grado II El Paciente
de aire y temor a la será capaz de paciente (leve, moderado, severo) Estrés por el mostrará
muerte. disminuir su - Proporcionarle un ambiente tranquilo Depresión Psicólogo y aceptación sobre
grado de Bloque de Asistenta las secuelas de
- Brindarle educación sobre su
ansiedad. pensamiento . social. su enfermedad, y
enfermedad, tratamiento y
adaptación al
procedimientos que se le realizaran.
entorno
- Acompañe al paciente durante los participando en
periodos agudos de falta de aire. su cuidado.
- Enseñe al paciente técnicas
respiratorias eficaces como
respiración diafragmática y con los
labios fruncidos.
- Proporcionarle apoyo emocional.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
- Estimular al paciente a plantear
cuestiones y expresar sentimientos.
- Limite las visitas si fuera necesario.
- Realice los registros de enfermería.
GUÍA N° 4
GUIA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO (TEC)

ASPECTOS GENERALES
Es una lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energía mecánica.
Puede presentar dificultad para despertar, dificultad para hablar , confusión, cefalea intensa, vomitos, debilidad en todo el cuerpo
(Bibliografía 11).

POBLACIÓN OBJETIVO
La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes jóvenes, adultos y adultos mayores que acuden a la Emergencia.

OBJETIVO
Mantener al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesion secundaria.
Homogenizar la intervencion de enfermería.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
Disminución de la Paciente - Valore el ABC - Herniaciòn Evaluación Grado III Paciente mantiene
capacidad mantendrá - Valore Glasgow. (GP E1) cerebral. por: Glasgow de:
adaptativa intra una
- IdentifIque signos neurológicos focales - Hipoxemia. - Intensivista. 12-14 puntos.
craneal R/C lesiones adecuada
cada 5, 10 y 15 minutos. - Emergenció - No presenta
cerebrales y capacidad
descenso de la adaptativa. - Coloque collarin cervical hasta logo. signos de agitación
perfusión cerebral. descartar lesión . psicomotriz.

- Valore la aparición de signos de - Pupilas isocóricas


agitación psicomotriz. fotoreactivas.
- Administre anticonvulsionantes
según prescripción médica .
- Valore respuesta pupilar.
- Mantenga preparado el equipo
intubación endotraqueal.
- Prepare al paciente para toma de
Rayos X de cráneol.
- Prepare al paciente para toma de
procedimiento de TAC.
INTERVEN
INTERVENCIÓN DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
- Administre diuréticos osmóticos
según prescripción médica.
- Controle funciones vitales. PAM : 70 mmHg
- Controle PAM, FSC, PPC. FSC : 50 ml/100gr
- Mantenga una PIC < 20mm H2O PIC: 15 - 20 cm/H20

Patrón respiratorio Paciente - Valore el patrón respiratorio - Hipoxemia Evaluación: Grado III - Paciente
ineficaz R/C mantendrán - Mantenga vía aérea permeable - Alcalosis - Neuroci evidenciará
hiperventilación, adecuado respiratoria. rujano. un Glasgow de:
posición corporal y patrón - Coloque tubo orofaringeo (tubo de
deterioro de la respiratorio. mayo). 12-14 puntos.
conciencia. - Coordine la toma de muestra de - Insuficien - Aneste - Gases arteriales
sangre y agua. cia respi siólogo. dentro de los
- Valore resultados de AGA. ratoria - Intensivista. valores normales:
aguda.
- Mantenga la cabecera de la cama - Emergen - Sat O2 = 95%
del paciente en 30°. cíologo. - PH = 7.4
- Realice aspiración de secreciones - PO2 = 80-100
a demanda (GP A2).
- Monitorize saturación de oxígeno - PCO2 = 35-45
mediante pulsoximetría.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
- Coordine para la toma de placa de - HCO3 = 22-26
Rayos X. mEq/LT
- Mantenga preparado el equipo
para intubación.
- Valore presencia de reflejos - Presencia de
nauseosos y tusígeno. reflejo nauseoso y
- Mantenga el cuerpo alineado. tusígenoso.
- Administre oxígeno segùn
prescripción (GP A1).
Deterioro del Paciente - Mantenga una vía aérea permeable. - Alcalosis - Evaluación Grado III Paciente evidenciará:
intercambio gaseoso mantendrá - Realice aspiración de secreciones a - Hipoxemia por médico
R/C desequilibrio de adecuado demanda ( GP A2). de turno.
- Insuficien F.R. : 16-18x’
la perfusión, intercambio
- Coloque tubo orofaringeo (tubo de cia respi - Coordina
cambios en la gaseoso.
mayo). ratorio ción con
membrana alveolar, Sat. O2: 95%
aguda. personal
oclusión de la vía - Mantenga al paciente en posición
aérea y presencia semifowler y/o lateralizado. de Rayos X
de cuerpo extraño o
- Administre oxígenoterapia según
caída de la lengua.
prescripción (GPA1). AGA:
- Coordine toma de muestra de sangre - PH = 7.4
para gasometría. - PO2 = 80-100
- Valore resultados de gasometría mmHg
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
- Mantenga preparado el equipo de - PCO2 = 35-45
intubación . mmHg
- Prepare al paciente para la toma de - HCO3 = 22-26
rayos X de tórax. mEq/LT
- Monitorize saturación de oxígeno a
través de oximetría de pulso.

Alteración de la Paciente - Valore el estado de conciencia del - Isquémica - Emergen Grado III - Paciente
perfusión tisular mantendrá paciente. cerebral cista de evidenciará un:
cerebral, una turno.
- Controle funciones vitales - Hiperten - Glasgow de 12-
cardiopulmonar adecuada
enfatizando frecuencia cardíaca y sión endo 14 puntos
renal y periférico perfusión
presión arterial. craneana
R/C deterioro del tisular
transporte de cerebral, - Hipoxemia - PAM: 70ml/Hg
oxígeno a través de cardiopulmon - Coloque oxígeno según prescripción .
la membrana ar gastro - Coloque vía periférica con catéter
alveolar capilar y intestinal y intravenoso N° 14-16-18 calibre.
desequilibrio periférico.
- Coordine el control seriado de - Glicemia>90mg/dl
ventiloperfusión.
glicemia.
- Realice monitorización cardíaca - FC: 60 a 80 x'
(GP B2).
- Coordine toma de muestra de sangre - Llenado capilar
para análisis de gases arteriales menos de 2 seg.
(AGA) y valoración de resultados.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
- Coloque sonda foley (GP D1).
- Controle BHE - Diuresis horaria :
- Realice control estricto de diuresis. 30ccxhora
- Administre soluciones isotónicas
por vía endovenoso según
indicación médica.
- Mantenga preparado el coche de - Presión venosa
paro y equipo para intubación central (PVC):
endotraqueal.
- Realice las coordinaciones para la - 6-8cmH2O
tomografía axial computarizada. - Presión intracraneal
- Realice la medición de presión cerebral (PVC):
intracraneal cada media hora
- <15-20cmH2O
(GP E2).
Dolor R/C por Paciente no - Controle funciones vitales. - Shock - Evaluación II - Paciente expresa
agentes lesivos evidenciará ni neurológico médico confort y alivio del
- Valore el dolor considerando las emergencista.
(físicos). manifestará dolor.
características de calidad,
signos de
intensidad, irradiación y duración.
dolor. - Arritmia - Comunica 3-4 horas
cardíaca. de sueño sin
- Administre analgesicos y/o
interrupción durante
narcoticos según prescripción
la noche.
médica.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
- Comunique al mèdico de turno
para el uso de otros analgesicos - Paciente presentará
más potentes. valores normales
de signos vítales.
- Proporcione al paciente información
verbal y/o escrita sobre los
analgésico/narcóticos administrados.
- FC: 60-80x’

- Si fuera posible coloque al paciente - FR : 16-18x’.


en posisiones antálgicas.

- Pregunte al paciente si el dolor ha


disminuido si fuese posible.

- Valore signos de dolor como


taquicardia, diaforesis, agitación,
polipnea, etc.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
Ansiedad y/o temor Paciente - Brinde soporte espiritual. Depresión - Psicología Grado II - Paciente mantiene
R/C amenaza de manifiesta - Facilite visita de familiares allegados. emocional. - Servicio una fase
cambio en el estado disminución tranquila.
de la salud, de la tensión - Coordine con servicio social. Agresividad y Social.
amenaza de cambio emocional y - Brinde oportunidad de un aprehensión. - Paciente expresa
en el estado de su sentirá más reencuentro consigo mismo, sus miedos y
rol. seguro. sus ideales, metas y algún Bloqueo del temores.
intercambio con alguna persona pensamiento. - Paciente es cola
de su confianza o ministro borador en su
de su religión. tratamiento.
- Explique al paciente en términos
comprensibles, sobre su evolución, - Paciente
tratamiento, procedimientos a que
va a ser sometido y los cambios manifestará sentir
de ambiente ( de ser posible). se cómodo y
- Estimule un ambiente de confianza en tranquilo.
el paciente y familia favoreciendo la
expresion de preocupaciones y
sentimientos sobre la hospitalización.
- Escuche dudas y/o temores del
paciente.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA NES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
- Permanezca al lado del paciente
en los momentos de mayor
preocupaciòn.
- Permita la colaboración de la familia
en su cuidado y/o atención.
GUÍA N° 5
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADO

ASPECTOS GENERALES
El politraumatismo es considerado como múltiples traumatismos es decir heridas o lesiones intencionales o no intencionales en el cuerpo a partir
de un mecanismo contra el cual el cuerpo no puede proteger a si mismo. Significa la alteración multisitémica, poniendo en grave riesgo de vida.
Se requiere tratamiento multidisciplinario por ser principal causa de muerte. Los Traumatismos multiples tienen el potencial de afectar cada
sistema en forma simultanea (Bibliografía 11).

POBLACIÓN OBJETIVO
Jóvenes, adultos y adultos mayores que hayan sufrido algún tipo de agresión física ocasionando el problema de salud que acudan al servicio
de emergencias.

OBJETIVO
Brindar atención inmediata al paciente politraumatizado e identificar signos y síntomas de alarma.
Brindar atención oportuna limitando el riesgo a daños sobre agregados.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

Alteración de la -Paciente - Valore el estado de conciencia del - Isquemia - Médico Grado III - Pcte evidencia:
perfusión tisular mantendrá paciente. cerebral. emergencis Glasgow de 12-14
cerebral, cardio- una ta de turno. ptos.
pulmonar, gastro- adecuada - Controle en forma estricta las - Hipertensión
intestinal y perfusión funciones vitales, priorizando endocrane - Médico - Presión arterial
periférico. R/C tisular, frecuencia cardíaca y presión ana. intensivista. media (PAM):
Hipovolemia, cerebral, arterial. 70mmhg.
interrupción del flujo cardio - Administre oxígeno según
arterial y/o venoso, pulmonar, prescripción ( GP A1). - Hipoxemia. - Equipo de - Sat O2 > 95%.
deterioro del gastrointestin Radiología
- Canalice vía periférico con catéter - FC: 80 –100 x min.
transplante de al y periférico. para toma
intravenoso N° 16, 18.
oxígeno, de tomogra
desequilibrio ventilo - Realice control seriado de Glicemia. fía.
perfusión.
- Monitorice función cardiaca. ( GP
B2).
- Tome muestra y valore resultados de - AGA dentro de
gases arteriales (GP A4). valores normales.
- Coloque sonda foley, según
indicaciòn medica ( GP D1)
- Realice control estricto de balance - Diuresis >=30ccxH.
hídrico.
- Mantenga al paciente en control de
diuresis horaria.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

- Administre soluciones por vía endovenosa


según indicación médica.

- Mantenga preparado el coche de


paro y equipo para intubación.
- Realice coordinaciones para la tomo
grafía, ecografia y rayos X - PIC < 15-20cmH2O
- Mida presión intracraneal cada media
hora ( GP E2).
- Realice movimientos en bloque
- Coloque sonda foley para valorar
diuresis (GPD1).
- Realice medición y monitoreo de
presión venosa central (PVC).
(GP B3).
- Tome muestra de sangre para control
seriado hematocrito, hemoglobina y
grupo.
- Administre transfuciones
sanguíneas o hemoderivados
según prescripción médica.
- Tome muestra de sangre y valore
resultados de electrolitos.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

Disminución del Paciente - Valore estado de conciencia. (GP - Shock - Evaluación Grado III - Se evidencia :
gasto cardíaco, R/C mantendrá un E1). hipovolé por médico PA: >=90/60 mmHg
disminución pre adecuado - Evalue presencia de cianosis (piel). mico. cardiólogo, FC: 60-80 x ‘
carga, post carga y gasto Intensivista.
- Valore presencia de pulsos periféricos. - Estado de con
contractibilidad. cardíaco.
- Tome y valore EKG (GP B1). - Arritmias ciencia alerta.
cardíacas. - Color de piel
- Valore presión arterial y presión veno
sa central (P.A. y PVC). - Paro ausencia de
- Realice monitorización cardíaca cardíaco. i
- PAM: i80mmHg
- Monitoree presión arterial - PVC: 6-8cmH2O
- Valore llenado capilar. - Llenado capilar-2 "
Deterioro del Paciente - Permeavilice vía aérea - Alcalosis. - Médico Grado III - Se evidencia:
intercambio gaseoso mantendrá un - Acidosis. emergen FR: 16-18 x'
R/C desequilibrio adecuado - Aspire secreciones con sistema de - Hipoxemia. cista, anes PH: 7.4 +- 4
ventilo perfusión, intercambio circuito cerrado y según técnica tesiologo.
cambios en la gaseoso. (GP A2). - Insuficiencia -Coordinación
membrana alveolo- Sat O2 > 95%
respiratoria con personal
capilar, oclusión de aguda. de radiología
- Coloque tubo orofaringeo (tubo de PaO2: 90-95
la vía aérea y y laboratorio.
- Mantenga al paciente en posición mmHg
presencia de cuerpo
semifowler y/o lateralizado. PCO2: 35-40
extraño o caída de
la lengua. - Administre oxígeno según prescri mmHg
pción (GP A1).
HCO3: 22 a 26 mEq/LT
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

- Tome muestra de sangre para Sat O2 > 95%


gasometría y valore resultados PaO2: 90-95
(GP A4). mmHg
- Mantenga equipo preparado para PCO2: 35-40
intubación. mmHg
- Prepare al paciente para tomar
HCO3: 22 a 26 mEq/LT
Rayos de tórax.
- Monitorice al paciente por Oximetría
de Pulso.
Limpieza ineficaz de Paciente - Aspire secreciones con sistema de - Neumonía - Médico Grado II - Pcte evidenciará:
las vías aéreas R/C mantendrá circuito cerrado. (GP A2). aspirativa. emergen FR: 16-18 x ‘’
retención de vías aéreas - Realice monitorización de Oximetría - Paro cista, anes
secreciones permeables. de pulso. respiratorio. tesiólogo.
- Ausencia de
presencia de vía
- Valore presencia de reflejo tusígeno - Insuficiencia ruidos adventicios.
aérea artificial (TET,
/o nauseoso. respiratorio
tubo de mayo) y
- Anote características de las aguda. - SatO2, 95mmHg
presencia de
cuerpos extraños en secreciones. - Coordinación
vía aérea. - Mantenga una adecuada hidratación con personal PO2: 95%
del paciente evitando excesos. de radiología - Ausencia de
- Mantenga al paciente en posición y laboratorio. cianosis distal.
semifowler. - Llenado capilar
menos de 2’’.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

- Mantenga preparado el equipo para - Presencia de


realizar posible intubación. reflejo tusígeno.

- Valore lesiones y fracturas músculo


- Tome muestra de sangre para
valoración de gasometria (GP A4)
Patrón respiratorio Paciente - Valore patrón respiratorio. - Insuficiencia Coordinación Grado III Se evidencia
ineficaz R/C mantendrá un - Mantenga vía aérea permeable. respiratoria con cirujano y - Sat O2: 90-95%
ansiedad, deterioro adecuado - Tome muestra de sangre para AGA, aguda. cirujano - PO2: 80-100mmHg
del estado de patrón Hto. Hb. (GP A4) cardiovascular.
- Alcalosis. - HCO3: 22-26mEq/LT
conciencia, respiratorio.
- Valore resultados de laboratorio. - Acidosis - PCO2 35-45mmHg
deformidad de pared
torácica (costillas - Mantenga al paciente en posición - Hipoxemia. - Ausencia de
fracturadas). semi fowler. - Hidroneu ruidos adventicios.
- Aspire secreciones a demanda. motorax. Personal de
(GP A2). radilogia.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

- Efectivice la toma de Rayos X de


Tórax.
- Monitorice pulsometría y oximetría. - Ausencia de
- Valore asimetría torácica para cianosis.
descartar hemotorax, neumotorax y - Llenado capilar
torax inestable. <2".
- Mantenga preparado el equipo para
drenaje torácico
- Administre analgesia EV según
prescripción médica.
Riesgo de aspiración Paciente no - Ausculte campos pulmonares en - Insuficiencia Coordinacion Grado II - Saturación de
R/C nivel de conciencia evidenciará busca de ruidos sobre agregados. respiratoria con: oxígeno > 95%.
disminuido, depresión signos y aguda.
de reflejos nauseosos y - Coloque sonda nasogástrica de ser Médico
síntomas de
tusígenos, presencia necesario. (GP C1) intensivista y
aspiración.
de TET, administración
- Verifique en forma permanente anestesiólogo
de terapia
permeabilidad de sonda nasogástrica.
medicamentosa - Hipoxemia.
(sedantes):
- Valore patrón respiratorio. Personal de - Ausencia de
- Neumonía laboratorio y
- Valore estado de conciencia. cianosis.
aspirativa. radiología
(exámenes - Ausencia de
- Evalúe presencia dereflejostusígenos - Paro
complementarios) ruidos
y nauseosos en el paciente. respiratorio. sobreagredados.
.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA ES SEGUIMIENTO
ARIA IA

- Aspire secreciones con circuito


de sistema cerrado, según técnica
y protocolos.
- Valore permeabilidad de TET.
- Coordine la toma de rayos X.
- Mantenga al paciente en posición
semiflower.
Disminución de la Paciente - Valore estado de conciencia del - Hipertensión Coordinar Grado II Pcte mantiene un:
capacidad mantendrá paciente. endocra evaluación por: - PIC: 15-20 ccH2O
adaptativa una neana.
- Valore la presión de perfusión - Flujo sanguíneo
intracraneal R/C adecuada
cerebral (PIC). Neurocirujano, cerebral de: 50
lesiones cerebrales capacidad
emergencista e ml/100gr
y aumento de la adaptativa - Valore flujo sanguíneo cerebral.
presión intracraneal intra intensivista de
- Calcule y valore (PAM) presión - Herniación - PPC< = 70 mm/
(PIC) y descenso de craneana. guardia.
arterial media. cerebral. Hg
presión de perfusión
cerebral. - Coordine para la toma de tomografía Radiología - Glasgow 10-14
(TAC). (TAC) pts

- Valore Glasgow
- Realice evaluación neurológica en
busca de amnesia ante y retrograda. .
INTERVEN
GRADO DE
CIÓN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION DEPEN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCI
ENFERMERÍA ES DEN SEGUIMIENTO
PLI
CIA
NARIA
- Valore signos y síntomas de presión - No signos de
endocraneana. hipertensión
endocraneana.
- Prepare paciente para Sala de
Operaciones (SOP).

- Administre oxígeno según


prescripción. (GP A1)

- Administre fluido terapia según


indicación médica.

Dolor relacionado Paciente - Evalúe las características del dolor. - Shock Evaluación por Grado II - No presenta
con lesión tisular por manifestará - Administre analgésicos según neurogénico emergencista, agitación
agentes lesivos. disminución prescripción médica. anestesiólogo psicomotriz
de signos de
dolor. - Mantenga al paciente en alineación - Ansiedad. - FC: 80 a120 x'
corporal. - FR: 14 a 16 x'.
- Brinde comodidad y confort. - Si el paciente
- Induzca al paciente a adquirir esta despierto no
posición antalgica de ser posible. manifestara dolor.

- Controle funciones vitales


INTERVEN
GRADO DE
CIÓN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION DEPEN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCI
ENFERMERÍA ES DEN SEGUIMIENTO
PLI
CIA
NARIA
Riesgo de infección Paciente no - Controle signos vitales. - Sepsis Coordinar con Grado II - Pcte evidenciará:
R/C procedimientos evidencia generalizada. Médico PA : 120/80mmHg
invasivos y signos de emergencista.
- Limpie y cure las zonas de T: 36.5 – 37.0°C
defensas infección.
puntos de inserción. Laboratorio.
secundarias
inadecuadas. - Mantenga al paciente en buen estado - No signos de
(Disminución de Hb de higiene general flebitis
y leucopenia).
- Administre antibióticos según - Hgma en valores
prescripción médica. normales

- Realice buen mantenimiento de via Hb:12 14gr%


periferia utilizando medidas de Hto.: 30%
bioseguridad.

- Controle de Hemograma y HB
Ansiedad R/C Crisis Paciente se - Valore el nivel de afrontamiento - Depresión Coordine con Grado II Paciente se muestra:
situacional y mantendrá - De ser posible, comente al paciente emocional. Psicología para
amenaza de muerte. tranquilo. sobre su situación actual. apoyo
- Agresividad colaborador
terapéutico.
- Dé seguridad al paciente. y aprensión.
Comunicativo
INTERVEN
GRADO DE
CIÓN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION DEPEN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCI
ENFERMERÍA ES DEN SEGUIMIENTO
PLI
CIA
NARIA
- Oiga sus temores. - Bloqueo de Paciente evidencia: fascie
- Acompáñelo en momentos de pensa tranquila de ser posible
angustia. miento. expresa sus miedos y
temores..
- Acompañe a la familia en momentos
de dolor.
- Evite ruidos incómodos y molestos. Se mostrará colaborador y
- Limite los comentarios delante del comunicativo en su
pcte. tratamiento.
- Coordine con psicología.
GUÍA N° 6
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN CRISIS CONVULSIVA

ASPECTOS GENERALES
Las Crisis Convulsivas son episodios de actividad motora, sensorial autónoma o psíquica (o una combinación de ellas) que
resultan de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales. Las crisis pueden ser parciales (afectando sólo una
una parte del cerebro) o generalizadas (afectación cerebral total). Es la contracción repentina, violenta, involuntaria y dolorosa
de un músculo, de un grupo o grupos musculares (Bibliografía 11).
La atención en el servicio de emergencia a pacientes con crisis epilépticas están alrededor del 20 al 30% de la atención que se
brinda a los pacientes que acuden a dicho servicio.

POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes con crisis convulsivas.

OBJETIVO
Brindar atención de enfermería oportuna evitando lesiones secundarias en el paciente.
Intervenir activamente y en forma coordinada con el equipo de salud a pacientes con crisis convulsiva.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVENCIÓ
DIAGNÓSTICO DE COMPLI N GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CACIONES INTERDISCIPLI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
NARIA
Riesgo de lesión El Paciente - Acomode al paciente de cúbito -Fracturas - Evaluación Grado III - Paciente no
R/C descarga no lateral protegiendo la cabeza. -Mordeduras por emer evidencia
neuronal anormal presentará de la gencista lesiones durante
excesiva e lesión alguna - Retire prótesis dental y cuerpos lengua. de turno. los movimientos
hipersincrònica, durante la extraños. involuntarios.
presencia de tubo descarga - Coloque tubo de mayo. Traumatismo
de mayo. neuronal. - Tenga cuidado en la colocación del encéfalo
tubo de mayo. craneano.

- Observe y vigile estrictamente al


paciente.
- No deje solo al paciente.
- Mantenga al paciente protegido por
barandas para evitar las caídas.
- Mantenga la privacidad del paciente.
- Coordine la toma de TAC.
- Canalice vía periférica.
- Administre anticonvulsivantes según
prescripción médica.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLI GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDIS
ENFERMERÍA CACIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
CIPLINARIA

Limpieza ineficaz de El Paciente - Controle estrictamente la frecuencia - Neumonía - Evaluación Grado III - Vías aéreas
las vías aéreas R/C mantendrá respiratoria. aspirativa. médico de permeables
retención de las vías - Aspire secreciones según turno. evidenciado por:
secreciones, aéreas - Insuficiencia
demanda (GP A2). respiratoria - Intensivista FR: 14 a 18 x'
mucosidad permeables.
- Facilite la ventilación, aflojando la aguda. y/o anaste
excesiva, reflejo de
siólogo.
deglución - Paro - Ausencia de
ropa alrededor del cuello.
disminuido. respiratorio. ruidos
- Sujete el mentón hacia arriba y hacia
adventicios.
adelante con la cabeza en
- Saturación de
hiperextensión. oxígeno 95%.
- Monitoree a través de oximetría de
- Anote características de
- Mantenga una adecuada hidratación
del paciente evitando excesos.
- Mantenga al paciente en posición
semiflower y lateralizado.
- Realice fisioterapia respiratoria.
- Valore presencia de reflejo tusigeno
y deglución.
- Coloque tubo orofaringeo de ser
necesario.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLI GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDIS
ENFERMERÍA CACIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
CIPLINARIA

- Nebulice y coloque oxigeno si es


necesario ( GP A3, A1).

- Tenga preparado equipo de


entubación para manejo de
i para la toma de radiografia
- Coordine
de torax.
Riesgo de -El paciente - Evalúe patrón respiratorio. - Neumonía - Evaluación Grado III - SatO2 95%.
aspiración RC, no - Controle estrictamente la frecuencia aspirativa. por medico - Ausencia de
disminución del presentará respiratoria y signos de de turno.
ruidos sobreagre
nivel de conciencia, signos y/o hipoventilación gados en ACP.
depresión de los síntomas de
- Ausculte pulmones en busca de - Coordinar
reflejos nauseoso y aspiración.
ruidos sobre agregados. con perso
tusígeno, acumulo
nal de ra
de secreciones - Coloque sonda nasogástrica
yos X.
u orogástrica según indicación ( GP C1).
- Verifique permeabilidad de SNG.
- Evalúe estado de conciencia
de paciente.
- Ejecute monitoreo de Glasgow
(GP E1)
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLI GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDIS
ENFERMERÍA CACIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
CIPLINARIA

- Aspire secreciones a demanda


según técnicas y protocolos.
(GP A2)

- Evalúe presencia de reflejos.


- Coordine la toma de radiografía
de tórax.
Perfusión tisular -Paciente - Evalúe estado de conciencia - Isquemia - Evaluación Grado III Paciente mantiene
cerebral, mantendrá del paciente. cerebral. por emer una adecuada
cardiopulmonar y una - Monitoree escala de coma de - Hiperten gencista o percusión tisular
periférica inefectiva adecuada glasgow (GP E1). sión endo intensivista cerebral,
R/C descarga perfusión craneana. de turno. cardiopulmonar y
neuronal tisular - Controle funciones vitales. periférico,
paroxística, cerebral, - Administre oxígeno según evidenciado por:
interrupción del flujo cardiopulmon prescripción. (GP A1).
venoso y arterial. ar y - Canalice vía Periférica. - PH = 7.4±4
periférica. - Coloque tubo de mayo. . - Sat. O2 = 95%
- Evalúe las características - FR = 16-20 X’
de las convulsiones. - FC= 60 – 80 X’
- Administre anticonvulsivantes - Llenado capilar
según prescripción medica. < 2 seg.
- Relice un control seriado de glicemia. - Glasgow > 10
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLI GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDIS
ENFERMERÍA CACIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
CIPLINARIA

- Realice una monitorización cardíaca


y de oximetría.
-Tenga preparado equipo de
intubación.
- Tenga preparado equipo para
ventilación mecánica.
Alteración de la -Paciente - Proporcione privacidad. - Lesiones - Coordina Grado II - Paciente
eliminación por mantendrá - Realice un minucioso examen de dérmicas ción con mantiene zona
incontinencia un estado de zona perineal. en zona personal perineal limpia
urinaria o fecal R/C higiene e perineal. técnico. y seca
relajación de integridad de - Realice higiene genital
esfínteres por la piel
problema adecuado. - Si es necesario evalúe la posibilidad
neurológico. de colocación de sonda foley.

Ansiedad -Paciente - Valore la magnitud de angustia - Bloqueo de - Coordinar Grado I - Paciente evidencia
relacionada a la evidenciará del paciente. pensamiento. con facie de
amenaza o cambios alivio de la - Valore los signos y expresiones -Estrés. psicólogo tranquilidad.
del estado de la ansiedad. verbales de ansiedad. Agrevisidad. para
salud, crisis evaluación.
situacionales. - Explique de forma sencilla su - Coordinar - Paciente verbaliza
situación actual, la calidad con asisten sus dudas y
tecnológica del servicio y de su ta social. temores.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLI GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA CIÓN INTERDIS
ENFERMERÍA CACIONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
CIPLINARIA

- Facilite la presencia de la familia


- Acompáñelo en los momentos de
angustia.
- Mantenga informada a la familia.
GUÍA N° 7
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN DVC

ASPECTOS GENERALES
El DVC es considerado como una perdida repentina de la funcion cerebral que resulta de la interrupcion del suministro sanguineo en una
parte del cerebro dando origen a una alteración de la perfusión hística cerebral relacionada a la disfuncion neurologica. En el paciente
ocasiona una serie de alteraciones estrechamente relacionadas con la magnitud de la consecuencia de la perfusión hÍstica.

POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.

OBJETIVO
Brindar una atencion profesional oportuna rapida y segura en el menor tiempo en busca de la conservacion de sus facultades
Recuperar y/o mantener la capacidad funcional residual del paciente con DCV.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLI INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA CACIONES SEGUIMIENTO
ARIA IA

Alteración de la -El paciente - Evalue estado de conciencia.(escala - Hipertensión Coordinar con: Grado III Evidencia :
perfusión tísular mantendrá de coma de Glasgow) y pupilas. endocrane médico de - PA: 110/70 mmHg
cerebral relacionado una ana. guardia,
- Mantenga vía área permeable. - PAM > 90 mmHg. .
con interrupción o adecuada - Herniación
aumento del flujo perfusión - Aspire secreciones a demanda. cerebral. - SO2: >95%
venoso o arterial. tisular (GP A2). Personal de - FR: 14- 16 X'
cerebral . laboratorio
- Administre O2 según necesidad.
(GP A1). radiólogo.

- Colabore en la entubación
endotraqueal. AGA :
- Monitoree y controle funciones - PH :7.4 ±4
vitales, coloque oxímetro de pulso - PAO: 95mmHg
para valorar saturación de oxigeno. - CO2: 35-40mmHg
- Canalice vía endovenosa periférica Glasgow: ≥9
con catéter de grueso calibre y - Pupilas
administre solución salina según Isocoricas-
indicación médica. normoreactivas.
- Mantenga al paciente en posición
semifowler (cabecera a 30°) y en
reposo estricto.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLI INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ENFERMERÍA CACIONES SEGUIMIENTO
ARIA IA

- Tome y monitoree gases


arteriales y electrolitos y agilice la
toma de muestra para hemograma,
bioquimica perfil de coagulación y
los que requiera el paciente.

- Administre medicamentos según


prescripción médica .
- Prepare al paciente para toma de
examenes especiales (TAC,Rayos x)
- Toma de EKG. (GP B1)
- Prepare físicamente al paciente para
SOP. según requerimiento
- Transporte al paciente adecuada
mente con personal médico,
enfermera, técnico con oxígeno y
maletín de vía aérea.
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPEN
ENFERMERÍA ES INTERDISCIPLIN SEGUIMIENTO
DENCIA
ARIA
Riesgo de -El paciente - Evalúe patrón respiratorio: Mantenga - Insuficiencia - Coordinar Grado II El paciente mantiene
aspiración R/C, mantendrá listo equipo para entubación. respiratoria intensivista la vía aérea
reducción del nivel las vías aguda. anestesista permeable libre de
- Coloque tubo de mayo
de conciencia. aéreas secresiones
- Aspire secrecienes a demanda y de - Neumonía
permeables.
acuerdo a guía de procecimiento aspirativa.
( GP A2) - Atelectasía. - Saturación de
Oxigeno ≥95%
- Mantenga la cabeza en posición
neutra permitiendo la ventilación.
- Fisioterapia respiratoria: vibroterapia
(GP A5)
- Coloque SNG para evacuar conte
nido gástrico (GP C1 y C2),
según indicación médica.
Alteración del -El paciente - Monitoree escala de coma de - Lesiones - Coordinar Grado II El paciente evidencia
sensorio perceptual mantendrá Glasgow (GP E1) dérmicas. con emergen su integridad física.
sinestesico R/C. integridad - Mantenga vigilancia estricta sobre el cista, - Glasgow ≥9
Trastorno de la física. paciente. neurólogo y
función cerebral. - Brinde seguridad fisica(colocación neurociruja
de barandas) y mantenga alejado no de turno
objetos punzocortantes.
- Colocación mecanico-sujeción según
requerimientos evitando presión
excesiva.
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPENDENC
ENFERMERÍA ES INTERDISCIPLIN SEGUIMIENTO
IA
ARIA
- Administre medicamentos según
prescripción medica (anticonvulsi
vantes).
Transtorno de la -El paciente - Coloque sonda foley con drenaje - ITU - Coordinar GradoII El paciente mantendrá
eliminación urinaria mantendrá cerrado en fase aguda, - Alteración con el una diuresis de
y fecal R/C una posteriormente colocar colector de la médico .5ml/kg/hr.
deterioro sensitivo y adecuada y/o pañales (GP D1). integridad tratante,
motor. eliminación - Observe características de la orina. de la piel. nutricionista
urinaria e y personal
intestinal. - Tome muestra para análisis de orina. de labora Evaluación Diaria
- Aseo de genitales cada vez que se torio Integridad de la piel
requiera.
- Coordine y monitoree electrolitos
- Controle diuresis horarias las
primeras 24 horas.
Riesgo de lesión y/o -El Paciente no - Movilize con frecuencia al paciente - Contrac - Coordinar Grado I El paciente no
deterioro de la evidenciara cada 2 horas realizando fricciones turas. con emergen evidencia lesiones
integridad cutánea lesión y/o y masajes utilizando lociones que no - Escaras. ciolo de tur corporales
alteración de la
R/C. Alteración de la resequen la piel . no y medici
integridad
movilidad o - Coloque dispositivos para mitigar na fisica y
cutánea.
inmovilización física. zonas de presión. rehabilita
ción.
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPENDENC
ENFERMERÍA ES INTERDISCIPLIN SEGUIMIENTO
IA
ARIA
- Realice baño de esponja del paciente
manteniendo ropa de cama limpia,
alisa y seca.

- Colocación sujeción mecánica


- Sujeción según requerimiento
evitando presión excesiva. (GP K)

- Valore y registre ulceras por


decúbito.
Trastorno de la -El paciente - Explique al pacientes los - Ansiedad. - Coordinar Grado I El paciente se
comunicación R/C mantendrá procedimientos que se le van a - Aislamiento. evaluación comunica.
afasia, déficit motor una realizar. por psicólo
y/o cognoscitivo. adecuada - Darle seguridad al paciente de que la - Depresión. go de turno
comunicación comunicación que el establezca será Ai l i t
verbal y no entendida.
verbal - Coordinar
- Permanezca con el paciente y estar evaluación
atento a su intento de comunicación. médica fisi
- Proporciónele lápiz, papel, explicarle ca y rehabili
que estaremos atentos y podemos tación.
entenderlo a través de mímicas.
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPENDENC
ENFERMERÍA ES INTERDISCIPLIN SEGUIMIENTO
IA
ARIA
Trastorno de la -El paciente - Mantenga al paciente con posturas - Anquilosa - Coordinar Grado II -El paciente mejora su
movilidad física R/C, recuperará y fisiológicas. miento. con medi movilidad funcional.
hemiplejia, debilidad mantendrá la - Evite movimientos exagerados. cina física y
y/o espasticidad. espasticidad rehabilitación
- Realice masajes en cada - Ulceras por
funcional
movilización. decúbito.
residual.

Déficit del auto -El paciente - Bríndele apoyo emocional - Depresión. - Coordinar Grado I -El paciente mejora su
cuidado e imagen mejorará su - Mantenga al paciente con posturas - Aislamiento. con psicó imagen corporal
corporal R/C imagen - Baja logo evidenciado por el
fisiológicas. -Coordine con
deterioro corporal autoestima. cuidado personal.
medicina
neuromuscular paulatinamen - Realice masajes en cada
movilizacion. física y
te.
rehabilitación
- Oriente a la familia.
GUÍA N° 8
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN IMA

ASPECTOS GENERALES
Situación clínica secundaria a la obstrucción brusca del flujo coronario de gravedad y pronóstico variable.
El IMA es causado por la reduccion del flujo sanguineo en una arteria coronaria debido a aterosclerosis y oclusion completa de una arteria por un.
embolo o un trombo.
Otras causas del IMA incluyen vaso espasmo (constricción o estrechamiento repentino) de una arteria coronaria, disminucion del suministro
de oxígeno (por perdida desangre, anemia,o presion aerterial baja) y mayor demanda de O2.
Los términos oclusión coronaria, ataque cardiaco e infarto miocárdico se utilizan como sinónimos.
Son factores de riesgo, los que agregados a consumo de tabaco, alcohol, dietas inadecuadas , incrementan las complicaciones del cuadro.

POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos que padecen enfermedades cardiovasculares.

OBJETIVO
- Unificar criterios técnico-asistenciales en la intervención de enfermería al paciente con IMA.
- Favorecer la atención oportuna y eficaz al paciente con IMA.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPEN
ENFERMERÍA ES INTERDISCI SEGUIMIENTO
DENCIA
PLINARIA
Dolor agudo El paciente - Evalúe las características, - Shock - Coordinar Grado III - El paciente no
relacionado a infarto no presenta localización, duración e intensidad neurogénico con: evidencia dolor.
de miocardio. dolor. del dolor.
- Monitorice las funciones vitales: FC, - Hipotensión - médico
PA, FR, Tº. o depresión Emergencis
- Administre analgésicos prescritos y respiratoria ta y cardió
valore el efecto que tienen sobre el por analgé logo.
nivel del dolor. sicos.

- Observe aparición de efectos - Ansiedad.


secundarios de la médicación.
- Tenga preparado coche de paro,
equipo para intubación endotraqueal
y ventilador mecánico (GP B2).

Reducción del gasto El paciente - Administre O2 por CBN a 3LPM - Arritmias - Coordinar con Grado III - Pacte evidencia:
cardíaco mejorará su siempre y cuando sea un infarto sin como TV, FV emergenciólog - Hemodinamia
relacionado a gasto complicaciones y dependiendo de las o y cardiólogo. estable.
disminución de la cardiaco. condiicones individuales de cada
contractilidad paciente y en coordinación médica. - Bloqueos - FC. 60 – 100 x'
cardiaca secundario cardiacos. - Personal de - SAT O2 > 95%
a infarto. laboratorio y
- Mantenga al paciente semisentado y - Pericarditis. - EKG de
radiólogico de
cómodo. - Shock características
turno.
- Canalice una vía venosa perif érica. Cardiogénico. estables.
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPENDENC
ENFERMERÍA ES INTERDISCI SEGUIMIENTO
IA
PLINARIA
- Monitorice en forma permanente y - Hemorra AGA :
con EKG la posibilidad de gias durante - Ph 7.35 – 7.45
arritmias (GP B1). la terapia - PO2 35 – 45 MM Hg
- Tome EKG completo para determinar - Embolismo - PCO2. 80 – 100 mm Hg
localización extensión y evaluación pulmonar. - HCO3 21 – 25 meq /lt
del infarto.
- Si EKG registrado durante el dolor - Perfil de
muestra ST elevado, se iniciara coagulación y
terapia antitrombolitica según sangría dentro de
indicaciones. valores normales.

- Monitoree PA, FC, FR, T, hasta


que el paciente se estabilice.

- Coordine para la toma de Rx de tórax


- Prepare equipo para cateterismo
venoso central.
- Controle PVC.
- Controle de BH.
- Realice cateterismo vesical.
(GP D1).
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPEN
ENFERMERÍA ES INTERDISCI SEGUIMIENTO
DENCIA
PLINARIA
- Administre anticua - gulante
profiláctico: heparina 5000 UI EV stat
según indicación.
- Administre terapia antiplaquetaria
Aspirina 350 mg VO según prescrip-
ción médica.
- Inicie tratamiento anticoagulante con
Streptoquinasa según prescripción
médica.
-Coordine para RX de control.
Deterioro del El paciente - Administre O2 por CBN a 3 LPM - Paro - Coordinar con: Grado III - Saturación de
intercambio gaseoso alcanza un siempre y cuando sea un infarto sin respiratorio Emergencista oxígeno y AGA
relacionado a equilibrio complicaciones y dependiendo de dentro de los
interrupción del flujo gaseoso. las condiciones indivi-duales de cada valores normales.
arterio-venoso a paciente en coordinación médica.
nivel del miocardio.
- Mantenga al paciente semisentado y
cómodo.

- Controle Sat O2
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPEN
ENFERMERÍA ES INTERDISCI SEGUIMIENTO
DENCIA
PLINARIA
Ansiedad El paciente - Explique al paciente los efectos de - Dolor - Coordinar con Grado II - Paciente manifiesta
relacionado a temor disminuye su su enfermedad y los procedimientos - Crisis de el alivio, acepta el
de muerte súbita. ansiedad. a los que será sometido. ansiedad. emergencista. tratamiento y sigue
las indicaciones
- Explique al paciente técnicas de - Psicólogo médicas.
relajación mediante respiraciones para apoyo
lentas y profundas. terapéutico.
- Solicite al paciente la redemostración
de las técnicas de relajación.
- Administre benzo-diacepinas segùn
indicaciòm médica.
Desconocimiento El paciente - Explicarle la importancia de que -Recaída - Coordinar la Grado II El Paciente y familia
acerca de su identificará la cumpla con su medicación. evaluación manifiestan tener
- Incumpli
enfermedad importancia con el conocimiento de
- Explicarle que no debe fumar ni beber miento de
cardiólogo
relacionado a del licor ya que ello le predispone a un las indica aspectos
de turno.
prácticas de hábitos tratamiento y nuevo infarto. ciones. relacionados con
nocivos y necesidad el cambio de enfermedad y
de mantenerse en estilo de vida - Informarle que su dieta debe ser tratamiento asi como
reposo absoluto. balanceada y baja en sal. de cuidados a tener
en cuenta en
- Informar la importancia de caminatas
domicilio.
diarías.
INTERVEN
GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACION CIÓN INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA DEPENDENC
ENFERMERÍA ES INTERDISCIPLIN SEGUIMIENTO
IA
ARIA
- Informate que debe evitar la El Paciente
sobrecarga y stress.
permanece en
- Infromarle la importancia del control
médico periódico. reposos absoluto
- Darles a conocer los ginos y durante 7 días.
síntomas de infarto para que puedan
reconocerlo precozmente, en caso se
presente un nuevo IMA en su casa.
GUÍA N° 9
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN PARO CARDIORESPIRATORIO

ASPECTOS GENERALES
Es la interrupción repentina y simultánea de la respiración y el funcionamiento del corazón, debido a la relación que existe entre el sistema
respiratorio y circulatorio.

POBLACIÓN OBJETIVO
Toda persona que asista a la emergencia hospitalaria por presentar paro cardio respiratorio.

OBJETIVO

Restaurar la función cardiaca y respiratoria para minimizar lesión en el sistema nervioso central.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLINA DEPENDEN
ENFERMERÍA NES SEGUIMIENTO
RIA CIA
Paro respiratorio El paciente - Inicie la clave de alarma del hospital. - Daño - Equipo de Grado III - Ventilación
relacionado a recupera la - Permeabilice vías aéreas. cerebral salud espontánea.
obstrucción de vías función - Verifique ausencia de respiración irreversible. de emergen - FR:16 A 20 X’
aereas y/o respiratoria. ( VES). - Bronco cia de turno. - Sat de O2 >95%
depresión del aspiración. - AGA dentro de
sistema nervioso parámetro
central. normales:
Paro cardíaco El paciente - Retire prótesis. - Distensión - Equipo de Grado III PH : 7.35 – 7.45
relacionado a ál - Verifique presencia de cuerpos gástrica, salud de PO2: 35 – 45 mmHg
reducción del gasto regurgitación, emergencia de
extraños.
cardíaco. aspiración. turno.
- Aspire secreciones (GP A2). PCO2: 80 – 100mmHg
- Hiperventile al paciente con HCO3: 21 - 25mEq/l
respirador manual. - EKG normal
- Prepare material y asista en el - Falla - Paciente presenta
procedimiento de intubación (TET) - Acidosis actividad eléctrica
- Coloque ventilador mecánico - Acidosis cardíaca.
- Coloque cánula oro faríngea, paradójica - PA > 80 mmHg
- Monitorice Sat O2, FC, EKG, PA intracelular. - FC 80 – 100 x’
- Recolecte muestra de sangre para - Sat O2 > 95%
AGA (GP A4). - AGA dentro de
- Coloque al paciente en posición parámetro
de RCP (decúbito dorsal). normales:
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLI DEPENDEN
ENFERMERÍA NES SEGUIMIENTO
NARIA CIA

- Canalice doble vía endovenosa con


PH : 7.35 – 7.45
branula número 16.
- Si no hay respuesta tenerpreparada
adrenalina, atropina y bicarbonato
para su administracion EV según
indicación.
- Prepare equipo para desfribilación PO2: 35 – 45 mmHg
(GP B2).
- Monitorice al paciente hasta esperar PCO2: 80 – 100mmHg
respuesta mediante el control de HCO3: 21 - 25mEq/l
EKG (GP B1).
- Evalúe constantemente pulso
carotidio y femoral valorando la
efectividad de las tecnicas de
reanimación.
- Coordine traslado a UCI.
Riesgo a daño El paciente - Valore al paciente utilizando la escala - Daño - Equipo de Grado III - Función cardiaca
neurológico no presenta Glasgow (GP E1). cerebral. salud presente.
relacionado a falta daño - Monitorice reacción pupilar y reflejo - Descerebra de emergen - Respuesta frente
de oxigenación neurológico. corneal. ción, decorti cia de turno. a estímulos
cerebral. cación. presente.
- Realice monitoreo neurológico. - Neurólogo.
INTERVENCIÓN GRADO DE
DIAGNÓSTICO DE COMPLICACIO INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INTERDISCIPLI DEPENDEN
ENFERMERÍA NES SEGUIMIENTO
NARIA CIA

- Mantenga apoyo oxigenatorio segùn - Muerte - Pupilas Isocoricas


indicaciòn medica (GP A1). cerebral. y fotoreactivas.

- Recuperación
gradual de la
conciencia hasta
Glasgow 15 ptos.
Afrontamiento La familia - Facilite el informe médico. - Crisis - Médico. Grado II - Famiiar refiere
ineficaz familiar R/C aceptara la - Deje que el familiar manifieste sus familiar. - Psicóloga. tener conocimiento
la enfermedad y su enfermedad y dudas temores y sentimientos. de la enfermedad,
complicaciones.
pronóstico. pronóstico.
- Coordine con la psicóloga para que
brinde orientación. - Participa
- Coordine con el capellán para apoyo activamente,
colaborando en las
espiritual.
indicaciones.
GUÍA N° 10
GUÏA DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN DIABETES MELLITUS

ASPECTOS GENERALES
La Diabettes Mellitus es el desorden metabólico complejo de los carbohidratos , grasas y proteínas que afecta diversos sistemas, tiene multiples
etiologías, caracterizado por hiperglicemias crónicas, que resulta de defectos en la secresión y/o acción de la insulina, existen 2 tipos de
Diabetes mellitus, la DBM tipo I insulinodependiente o diabetes juvenil y la Diabetes mellitus tipo II o diabetes del adulto .
La Diabetes tiene diferentes manifestaciones según e l tipo de paciente y son diversas las causas. Tiene las siguientes complicaciones:
Hipoglicemia, cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar.

La hipoglucemia : Glicemia es menor de 50 mg/dl en el adulto promedio. Las variaciones se dan con la escasez de glucosa para cumplir.
con las necesidades energéticas del sistema nervioso central.
La Cetoacidosis diabética: Complicación aguda de la diabetes mellitus, originada por la deficiencia de insulina que conduce a una hiperglicemia
y acidosis derivada de la oxidación de ácidos grasos hacia cuerpos cetónicos, es más frecuente en la Diabetes tipo I. Causas: Infección agregada,
incumplimiento de régimen terapéutico.
Coma Hiperosmolar: es una hiperglicemia grave caracterizado por deshidratación e hiperosmolaridad, sin cetoacidosis. Mayormente común
en DBM tipo I y luego de una enfermedad infecciosa.

POBLACIÓN OBJETIVO
Población adulta y adulta mayor.

OBJETIVO
Brindar intervención integral de manera rápida y efectiva a los pacientes con hipoglicemia y cetoacidosis diabética, y actuar de manera correcta
en ambos casos que lleguen al servicio de emergencia.

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
GUÍA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON HIPOGLICEMIA
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
Riesgo de Lesión: El paciente - Verifique estado de conciencia y - Paro Coordinar con Grado III El paciente obtendrá cifras de
Hipoglicemia R/C evidenciara permeabilidad de la vía aérea control Cardiorrespirat el médico de glucosa en sangre >80mg/dl
Disparidad entre la un de funciones vitales: PA, pulso, orio Arritmias. turno y
glucosa y las cifras restablecimie respiración .y saturac. de O2. endocrinólogo.
circulantes de nto y
- Determine los valores de glicemia.
insulina, uso de mantenimient
agentes o de las - Coloque una vía endovenosa
farmacológicos cifras de periférica de grueso calibre y
antagonista de glucosa administre glucosa al 33%. según
insulina. plasmática. prescripción médica.
Consumo calórico - Observe estrechamente al paciente
insuficiente, hasta que se recupere.
Aumento de la
- Monitoree la glicemia 20 a 30
actividad física.
minutos posterior al tto, y luego
cada 2-4-6 hrs.
- Valore el sistema neurológico y
cardiovascular durante y después
de la crisis.
- Revalore el estado nutricional y de
líquidos.
- Realice BHE estricto y registre
caracteristica de ingesta de líquidos
o alimentos.
GUÍA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON CETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Suministre posteriormente Dextrosa
al 10 % según indicación médica.
- Solicite evaluación por el
endocrinólogo de turno.
- Instruya al paciente y familia sobre
causas, síntomas, tratamiento y
prevención de la hipoglucemia.

Déficit de líquidos El paciente - Valore hidratación del paciente. - Hipotensión Coordine con Grado III El paciente mantendrá un
R/C: Diuresis evidenciará - Controle funciones vitales. y shock. el médico de peso corporal promedio .
osmótica, vómito, una turno,
- Administre líquidos endovenosas - Acidosis
déficit de ingesta de adecuada endocrinólogo
como salinos o coloide, según Severa.
líquidos. hidratación. y nefrólogo.
indicación.
- Alteración Piel con buen aspecto de
- Monitorice las funciones vitales hidroelectrolí Coordine con hidratación.
cada hora, luego cada 4 horas, de tica (hipopo- nutricionista y
acuerdo a la evolución. tasemía). personal de
laboratorio.
- Pese al paciente si es posible. -Arritmias.
- Pruebe tolerancia oral con líquidos - Trombosis
caso contrario coloque sonda (ACV isque-
nasogástrica. micos).
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA
- Monitoree diuresis horaria - Endema
- Prevea cualquier alteración de la cerebral.
integridad cutánea. - Alteración
- Monitoree electrolitos cada 6 de la función
horas. renal.

- Cooridne con laboratorio para que los


exámenes sean rápidos y seriados.
- Administre de dieta hipogucida.
Alteración de la El paciente - Controle glucosa seriada. Astenia Coordinar con Grado II El paciente mantendra unpeso
Nutrición por restablecerá - Administre insulina en bomba de Desnutrición médico de corporal de acuerdo a
defecto R/C Efectos el infusión. Según indicaciones medica turno, promedio.
catabólicos de la metabolismo - Infecciones endocrinólogo
y/o escala móvil. sobre
deficiencia de la normal de Nefrólogo y
insulina, exceso de carbohidratos agregadas. nutricionista.
- Cambie esquema y tratamiento
hormonas de , grasas y
según indicación (a insulina Piel con aspecto de buen
estrés. proteínas.
subcutánea 1 a 2 horas antes de estado nutricional.
interrumpir la infusión continua de
insulina para prevenir recidivas).

- Cuantifique cetonas en orina.


- Proporcione alimentos y líquidos
tolerados.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN GRADO DE INDICADORES DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA CIONES INTERDISCI DEPENDENCIA SEGUIMIENTO
PLINARIA

- Controle el peso al paciente, si es posible.


- BHE.
Riesgo a El paciente y - Valore motivo de la descompen - Crísis Coordine con Grado I El paciente tendra
inclumplimiento de sus sación de cuadro clínico (hipergluce hipoglicémicas nutricionista. conocimiento adecuado:
la terapia R/C déficit familiares mia o hipoglucemia). repetitivas.
de conocimientos. recibirán Coordine con
información - Incluya al paciente y familia en - Deficiente el Medidas preventivas, dietas
integral para programa de educación individua manejo de endocrinologo terapia medicamentosa.
el manejo de lizada, resaltando aspectos preven hipoglicemian- de turno.
la tes.
tivos (control de glicemia, dieta uso
enfermedad. de hipoglicemiantes etc).
- Evalúe el éxito de la educación.
GUÍA N° 11
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN QUEMADURAS

ASPECTOS GENERALES
Son lesiones complejas resultantes de la injuria térmica en los diferentes tejidos y cuya severidad de daño va a depender de la temperatura o
causticidad del agente que origina la quemadura y de la duración del contacto tisular con la fuente. A nivel celular el agente causal produce
dilatación de los capilares y pequeños vasos lo que incrementa la permeabilidad capilar. El plasma se filtra hacia los tejidos circundantes y se
forma el edema. El tipo, duración e intensidad del agente determina la cantidad y magnitud de la pérdida de líquidos.
La progresiva pérdida de los líquidos origina un déficit del volumen intra vascular, produciendo hipo perfusión orgánica y disminución del gasto
cardiaco. A la lesión de los tejidos destruidos por la elevación de la temperatura, acompañan una serie de fenómenos inflamatorios
y la modificación de la permeabilidad capilar, que producen una respuesta sistémica que afecta a todo el organismo.
El tratamiento requiere : reposición hemodinámica, monitoreo de la función renal (colocar sonda vesical), disminuir la acidez gástrica
( colocar SNG), tratamiento del dolor, valoración de laboratorio ( Hcto, Electrolito, nitrógeno ureico, AGA ).

POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes hospitalizados con diagnostico de quemaduras.

OBJETIVO
Manejar de manera rápida y racional al paciente con quemaduras , englobando los aspectos hemodinámicos, metabólicos, nutricionales y
secuelas inmunológicas, además de tratar las complicaciones que puedan aparecer durante la fase aguda y de recuperación .

PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN INTER GRADO DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INDICADORES DE SEGUMIENTO
ENFERMERÍA CIONES DISCIPLINA DEPENDENCIA
RIA
Deterioro del -El paciente - Valore el patrón respiratorio (ritmo, - IRA - Coordinar la Grado III - Se evidencia:
intercambio gaseoso mantendrá frecuencia, profundidad y el uso de evaluación y
relacionado con vía aérea músculos accesorios). seguimiento
obstruccion de las permeable . - Identifique signos de disena, - Hipoxemia con médico FR: 18 - 20 x'
vias respiratorias sibilancias y signos de angustía Emergen
superiores por respiratoria. cista de
inhalacion de turno.
- Ausculte ACP para valorar la - Hipocapnea. - No uso de musculos
tóxicos, alteración
presencia de roncantes, sibilantes.Y/ accesorios.
de la ventilación
o ruidos agregados.
perfusión.
- Inspeccione simetría; movimiento del - Acidosis - El paciente evidenciará
tórax. una saturación de
Oxígeno entre 90-95%
- Evalúe el estado de la piel, Respiratoria.
lechos ungueales y membranas - AGA
mucosas .
- Coloque a l paciente en posición PH: 7.35 - 7.40
semifowler

- Administre oxígeno humidificado Pa O2 = 80-95 mmHg.


según prescripción (GP A1)

- Valore la eficacia de la oxígenoterapia Pa CO2 = 35-45


identificando signos de hipoxia, inquietud, mmHg.
angustía, somnolencia, cianosis.

- Tome muestra de AGA y valore los HCO3 = 22 - 26mEq


resultados (GP A4).
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN INTER GRADO DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INDICADORES DE SEGUMIENTO
ENFERMERÍA CIONES DISCIPLINA DEPENDENCIA
RIA
- Valore la adecuación de oxígeno
mediante la monitorización del Ph, Pa
O2; Pa CO2.
- Mantenga el coche de paro
operativo.
Desequilibrio -El paciente - Valore funciones vitales: frecuencia - Insuficiencia - Coordinar la Grado III - El paciente evidenciará
Hidroelectrolitico restaurará el cardiaca , FR, PA, temperatura . renal aguda. evaluación un B.H. entre +/- 200 cc.
R/C incremento de equilibrio de - Vigile PVC. - Choque con el
la permeabilidad liquido y - Canalice vía periférica con cateter distributivo. médico de - Diuresis:
capilar, intercambio electrolitos y periferico Nº 18 en venas de grueso turno. (0.5ml/Kg/hr)
de liquido del perfusión de calibre. - Creatinina :
compartimiento órganos - Asista en la colocación de C.V.C. de - Tolera vía oral
intersticial vitales. ser necesario.
intravascular y
- Mantenga líneas intravenosas y
perdidas por
regular los líquidos a velocidad
evaporación
adecuada según prescripción médica.
derivadas de la
heridad de la - Tome muestra y monitoree los
quemadura. electrolitos sericos, Hto Hb control
de glicemia.
- Vigile los niveles de BUN** y
creatinina.
- Cuantifique las perdidas: diuresis,
residuo gástrico por SNG drenaje
por apósitos.
- Realice balance hídrico estricto.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN INTER GRADO DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INDICADORES DE SEGUMIENTO
ENFERMERÍA CIONES DISCIPLINA DEPENDENCIA
RIA
- Administre dieta líquida probando
tolerancia oral.
- Evalúe la turgencia de la piel, la
humedad de mucosas y la presencia
de edema.
Dolor R/C lesiones -El Paciente - Valore nivel de dolor mediante el - Arritmias - Coordinar la Grado III - El Paciente
en los tejidos, manifestará empleo de la escala numérica - Shock evaluación verbaliza alivio del
terminaciones disminución del dolor (1- 10) según Likert. - Agitación con el dolor en escala de
nerviosas del dolor. psicomotriz médico para 10/10 a 5/10.
- Observe indicadores no verbales de
expuestas, - Ansiedad terapia.
dolor: gestos, taquicardia, puños
cicatrización de
cerrados .
heridas; y
tratamientos. - Administre analgésicos opioides
intervenosos según prescipripciones
y luego observe para detectar
depresión respiratoria.
- Valore respuesta a analgésicos.
- Administre analgesia aproxima
damente 20 min según indicación
médica.
- Proporcione apoyo emocional y
tranquilice al paciente.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN INTER GRADO DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INDICADORES DE SEGUMIENTO
ENFERMERÍA CIONES DISCIPLINA DEPENDENCIA
RIA
- Administre antipruigniosos y
ansiolíticos según prescripción
médica.
- Enseñe al paciente técnicas de
relajación, creación de imágenes
distracción. Ayúdele a ponerlos en
práctica.
- Lubrique las heridas por quemadura
cicatrizadas con apositos
humidificados (GP I).
Deterioro de la El paciente - Lave las heridas, cuerpo y cabello. - Infección Coordinar con Grado III - El paciente
integridad cutánea recuperará la médico evidencia proceso
R/C heridas por integridad emergencista de cicatrización
- Aplique agentes antibacterianos - Demora
quemaduras cutánea. para la de las lesiones.
locales y apósitos según indicación cicatrización de
abiertas. evaluación,
médica a velocidad adecuada. herída.
seguimiento y
- Evite presión, infección y curación de
movilización de auto injertos. - Traumatismo.
heridas.
- Valore heridas y zonas de injerto. Coordinar con
- Informe signos de mala cicatrización cirujano
de los injertos. plástico.

- Eleve la cabecera de la cama y Coordinar con


extremidades quemadas. nutrición.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN INTER GRADO DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INDICADORES DE SEGUMIENTO
ENFERMERÍA CIONES DISCIPLINA DEPENDENCIA
RIA
- Proporcione apoyo nutricional
adeucado: dieta rica en calorías y
proteínas, administre complementos
vitamínicos y nutritivos.
Riesgo Potencial de El paciente - Aplique asepsia en la atención del - Sepsis Coordinar con: Grado II El paciente evidencia:
infección no paciente
relacionado con evidenciara - Lávese las manos antes y después Médico de - Ausencia de
perdida de la barrera signos y atender al paciente turno para signos de
cutánea y deterioro síntomas de valoración y infección.
de la respuesta infección. seguimiento de - T º: 36.5- 37º C.
inmunológica . tratamiento.
- Use barreras protectoras - Hb : 10-14gr%
- Leucocitos: 5.000-
- Manipule y cambie las lineas
10.000
endovenosas con asepsia .

- Oriente a los familiares para el uso Nutricionista - Ausencia de flogosis


de batas protectoras y lavado de para manejo de en zona de inserción de
manos en la hora de la visita. dieta. catéter periférico.

- Inspeccione las heridas para


detectar signos de infección :
drenaje purulento o decoloración.
- Monitorice temperatura corporal cada
2 horas.
- Curación de herida.
- Mantenga un adecuado estado
nutricional.
INTERVEN
DIAGNÓSTICO DE COMPLICA CIÓN INTER GRADO DE
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA INDICADORES DE SEGUMIENTO
ENFERMERÍA CIONES DISCIPLINA DEPENDENCIA
RIA
- Proteja al paciente con circuito
cerrrado.
- Monitorice recuento de
glóbulos blancos y recuento de
cultivos y sensibilidad.
- Administre antibióticos según
prescripción.
- Cambie regularmente la ropa de
cama y ayudar al paciente a su aseo
personal.
- Informe signos de reducción de
sonidos intestinales, presión arterial ,
gasto urinario, bochornos.
Ansiedad R/C El Paciente - Valore las expresiones verbales y - Depresión. - Coordinar Grado I - Paciente tranuilo, no
amenaza real a la manifestara y signos de ansiedad. con experimenta signos de
integridad biológica expresara sus - Brinde apoyo emocional. psicólogo ansiedad. Se muestra
y cambio en la sentimientos. para apoyo comunicativo.
- Inicie medidas para reducir niveles de
imagen corporal. terapéutico.
ansiedad, por ejemplo:
- Facilete un ambiente tranquilo
- Brinde confianza
- Permitirle que exprese sus
sentimientos
- Identifique probabilidad de apoyo
familiar.
- Oriente e informe a familia la
evolucion del paciente para su
colaboración con el manejo de
emociones producto de su estado
emocional.