BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis

Pasien laki-laki berusia 45 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat RS

Karya Medika pada tanggal 28 Mei 2018. Berdasarkan anamnesis, pasien datang

dengan keluhan meriang sudah terjadi sejak dua minggu yang lalu. Demam

muncul dimalam hari. Satu minggu setelah demam, pasien mengeluh batuk

berdahak. Dahak berwarna putih kental, tidak ada darah. Pasien juga mengeluh

sesak napas, semakin lama semakin berat. Sesak dirasa seperti sulit mengambil

napas. Masih bisa tidur dengan 1 bantal. Bunyi ngik-ngik disangkal. Kencing

banyak, bengkak di tubuh disangkal.

Pasien sempat berobat di klinik, dapat obat antibiotic dan obat batuk,

tetapi keadaan pasien tidak membaik. Riwayat penyakit dahulu pasien yang

seperti ini tidak ad, hanya sering batuk-batuk tapi tidak sampai sesak. Pasien tidak

memiliki riwayat asma. Riwayat penyakit kronis seperti darah tinggi dan kencing

manis tidak ada. Pasien juga tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya. Pasien

tidak pernah riwayat berobat flek paru dan kontak dengan pasien riwayat TB paru.

Riwayat penyakit keluarga kurang begitu diperhatikan oleh pasien untuk

jenis keluhan yang sama. Penyakit kronis seperti maag, darah tinggi, dan kencing

manis tidak ada.

2.2 Pemeriksaan Fisik

Kepala Konjungtiva Anemis -/-

5
 Sklera Ikterik -/-
Leher Pembesaran KGB -/-
Peningkatan JVP -/-
Thorax Inspeksi Retraksi +/+ subcostal
Thrill -/-
Palpasi Fremitus vocal Normal/ menurun
Sonor sonor
Perkusi sonor redup
sonor redup
vesikuler vesikuler
Auskultasi Suara Napas vesikuler -
vesikuler -

Pos Pos
Rhonki Neg Neg
Pos Pos

Neg Neg
Wheezing Pos Pos
neg neg

Abdomen Inspeksi Datar supel

Auskultasi Bising usus normal

Perkusi Timpani all regio

Palpasi soefle

6
 Nyeri ketok costovertebral
Spinal
(-/-)

+ +
Ekstrimitas Hangat
+ +

- -
Edem
- -

2.3 Pemeriksaan Penunjang

2.3.1 Hasil Laboratorium tanggal 28 Mei 2018 di RS Karya Medika

Hemoglobin 8,6 g/dl 13,50- 17

Trombosit 455 Rbu/uL 150-400

Hematokrit 27,9 % 40-48

Leukosit 9,4 ribu/uL 5-10

Eritrosit 4,44 Juta/uL 4-5

MCV/VER 62,6 Fl 62-92

MCH/HER 19,4 PG 27-31

MCHC/KHER 30,8 g/dL 32-36

SGOT 333 U/L

SGPT 20 U/L 0-41

Kreatinin 0,78 Mg/dl 0,5-1,50

GDS 116 Mg/dl <170

Natrium 125,3 Mmol/L 135-145

Kalium 3,10 Mmol/L 3,50-5

7
Chlorida 82,9 Mmol/L 94-111

2.3.3 Hasil Pewarnaan BTA Cairan Pasca WSD 29 Mei 2018

Negatif (-)

2.3.4 Hasil Rontgen thorax PA view, posisi erect, asimetris, inspirasi cukup

tanggal 28 Mei 2018

8
Kesan:

- Curiga abses pulmo di apeks sampai suprahiler sinistra disertai infiltrar di

paracardial dextra

- Area semiopak homogeny memenuhi paracardial sinistra, susp: effuse pleura

sinistra DD ec. Infiltrate padat di paracardial sinistra

- Besar cor tak dapat dinilai

9
Foto thorax Lateral sinistra view tanggal 28 Mei 2018, asimetris, inspirasi cukup,

kesan:

- Curiga abses pulmo di lobus superior pulmo sinistra

10
 - Retrocardial space tertutup, susp ec effuse pleura sinistra DD ec infiltrate

padat di segmen postero-basal lobus inferior pulmo sinistra.

Foto thorax setelah pemasangan WSD 29 Mei 2018

2.3.4 Hasil EKG tanggal 28 Mei 2018

11
Kesan: Takikardi, lain-lain dalam batas normal

12
2.4 Diagnosis Kerja

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, pasien

didiagnosis kerja sebagai Piopneumothotax sinistra.

2.5 Follow Up harian dan Terapi (terlampir)

Pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) tanggal 6 Juni 2018.

13