Bronquiolite viral aguda

Débora Carla Chong e Silva

Profª Adjunta de Pediatria – Universidade Federal do Paraná
 Definições
Fisiopatológica

•  Doença viral em lactentes caracterizada por

inflamação das pequenas vias aéreas,
edema e necrose epitelial com aumento do
muco e broncoespasmo

Smyth RL, Openshaw PJM, Lancet, 368: 312-22, 2006

Sangrador CO An Paeditr ( Barc), 2-10, 2013
Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015
 Definições
Clínica
•  Doença viral sazonal, caracterizada por
febre, coriza, tosse seca e sibilância.
•  Ao exame: estertores finos e/ou sibilância.

Smyth RL, Openshaw PJM, Lancet, 368: 312-22, 2006

Sangrador CO An Paeditr ( Barc), 2-10, 2013
Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015
 Quando pensar em
bronquiolite viral aguda?
 Diagnóstico

Quando pensar?
•  História clínica: exposição anterior a
adulto ou criança com quadro viral

•  Lactentes < 6 meses

•  Época do ano (picos vírus)

•  Crianças com fatores de risco

 Gravidade
Fatores de risco
•  Gênero masculino

•  Baixa idade no momento da infecção

(2/3 das internações por BVS ocorrem em lactentes < 5 meses)

•  Prematuridade (IG < 29 semanas) e baixo peso ao nascer

•  Cardiopatia congênita

•  Broncodisplasia pulmonar

Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015

Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016
Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015
 Gravidade
Fatores de risco
•  303 prematuros, Curitiba / Ribeirão Preto / Porto Alegre

•  176 ITRI

•  33,1% identificação do VSR (PCR)

•  27,8% Hospitalizações (ITRI graves – 66,7% por VSR)

•  8 internamentos UTI (5 com identificação VSR)

Arruda E, Chong-Silva DC, Rosário NA PIDJ, 2014

 Etiologia
OS VILÕES

VÍRUS

VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO

Rinovírus, Grupo Parainfluenza, Adenovírus, Bocavírus

Coronavírus, Metapneumovírus, Influenza, Enterovírus

Arruda E, Chong-Silva DC, Rosáio NA, et al. PIDJ, 2014

Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015
Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016
 Etiologia
Identificação viral
•  34 amostras (27,2%) - NEGATIVO para os vírus testados
•  92 amostras (73,6%) - POSITIVO para ao menos 1 vírus
VÍRUS N AMOSTRAS
VSR (A e/ou B) 42
Bocavírus 29
Rinovírus 25
Metapneumovírus 22 125 amostras
Parainfluenza III 7
Adenovírus 6
Parainfluenza I 3
Influenza 3
Coronavírus 3
Arruda E, Chong-Silva DC, Rosário NA, et al. PIDJ, 2014
 Etiologia
Identificação viral
•  34 amostras (27,2%) - NEGATIVO para os vírus testados
•  92 amostras (73,6%) - POSITIVO para ao menos 1 vírus

VÍRUS N AMOSTRAS

VSR BOCAVÍRUS
4220
RINOVÍRUS
METAPNEUMOVÍRUS
25
22 33,6% total
PARAINFLUENZA III 7
ADENOVÍRUS 6
PARAINFLUENZA I 3
INFLUENZA A 3
CORONAVÍRUS 3

Arruda E, Chong-Silva DC, Rosário NA, et al. PIDJ, 2014.

 Etiologia
Vírus Sincicial Respiratório

•  Infecta quase a todas as crianças até 2 anos de idade

•  Causa infecção mesmo com a presença de Atc

•  Re-infecção pelos mesmos sorotipos

•  Distribuição mundial à epidemias anuais (sazonalidade)

Chong-Silva et al, Paediatric Respiratory Review, 2006

Chong-Silva et al, Pediatric Developmental Pathology, 2008
Chong-Silva e Rosário N. Virus Review & Research, 2014
Etiologia
36% co-detecções

Arruda E, Chong-Silva DC, Rosário NA, et al. PIDJ, 2014

Etiologia

BeKhof J J Clin Med Res, 2013

 Patogênese

1 Incubação de 4 a 6 dias, depois ITRS: coriza, febre

Irritabilidade e recusa alimentar duram 2 a 3 dias

2 2/3 evoluem para ITRI: com

taquipneia, sibilância, tiragens

Replicação do vírus no
bronquíolo: 3
desprendimento de células,
infiltração celular, edema,
acúmulo de muco e prejuízo
Absorção do ar aprisionado:
do batimento ciliar
4 ATELECTASIAS
5
A descamação das células infectadas
acelera a eliminação viral, mas
piora a obstrução da via aérea
APRISIONAMENTO DE AR
 Clínica
Inicia com coriza e obstrução
nasal

Taquipneia, tiragens, aumento do diâmetro AP,

taquicardia e desidratação

Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015

Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016
 Clínica

•  Pode haver cianose

•  Pode haver apneia

•  Tosse persistente à “ tosse coqueluchoide”

Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015

Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016
Clínica

•  Tiragens: subcostal,
batimento de aletas nasais

•  Aumento do diâmetro AP
tórax (aprisionamento de ar)

•  Sibilância

•  Tempo expiratório
prolongado

Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015

Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016
 Clínica

Gravidade

Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015

 Diagnóstico

Exames laboratoriais

•  Gasometria arterial: IRA ventilatória

•  HMG / Provas de Atividade Inflamatória

(vírus x bactérias típicas x bactérias atípicas)

•  Identificação Etiológica
•  Lavado Nasofaríngeo (LNF)
Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015
 Diagnóstico

Exames laboratoriais

•  Lavado Nasofaríngeo ( LNF)

Secreção para
identificação
viral

Arruda E, Chong-Silva DC, Rosário NA, et al. PIDJ, 2014

Chong-Silva DC, Rosário NA, Virus Review & Research, 2014
 Diagnóstico
Identificação virologia
Reação da Cadeia de Polimerase - NAATs

•  Vírus Sincicial Respiratório A e B (RSV)

•  Adenovírus (AdV)
•  Rinovírus (RhV)
•  Grupo Parainfluenza (PIV)
•  Bocavírus (HBoV)
•  Metapneumovírus (hMPV)
•  Influenza A e B
•  Coronavírus (CoV)
Arruda E, Chong-Silva DC,Rosário NA, et al. PIDJ, 2014
Chong-Silva DC, Rosário NA, Virus Review & Research, 2014
 Diagnóstico
Exames radiológicos

Hiperinsuflação:

•  Retificação dos arcos costais

•  Retificação do diafragma

Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015

 Diagnóstico

Exames radiológicos

Atelectasia

Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015

 Como tratar a
bronquiolite viral aguda?
 Tratamento

•  Medidas Gerais
•  Proclive
•  Limpeza nasal
•  Aspiração das vias aéreas superiores

•  Alimentação e Hidratação

•  Suporte Ventilatório

Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015

Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016
 Tratamento

Oxygen is vitally important in

bronchiolitis and there is little evidence
that any other treatment is useful.

Reynolds EOR. J Pediatr 1963; 63:1205-7

 Oxigenoterapia
•  Medida mais adotada para as ITRI
•  Cateter nasal
•  Máscara
•  Caixa / Campânula
•  CPAP

Estudo com crianças 3 m a 15 anos de idade

•  Meta SAT O2 95% (Inglaterra)

•  Meta SAT O2 90% (Academia Americana de Pediatria)

Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015
Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016
 O que mais foi estudado ?
•  Broncodilatadores

•  Corticosteroides

•  Salina Hipertônica – 3%, 5%

•  Antivirais
•  Antileucotrienos

•  Azitromicina
•  Zinco
 Broncodilatadores

•  β-Adrenérgicos
Fenoterol
Salbutamol

•  β e α-Adrenérgicos
Adrenalina

•  Anticolinérgicos
Brometo de Ipratrópio
Cochrane Database Syst Rev, 2011
Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015
Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016
 Broncodilatadores
•  Adrenalina
14 estudos, crianças, BVA moderada e grave

Comparando Adrenalina x Placebo

Adrenalina x outros Broncodilatadores

Resultados: - Melhora DISCRETA ambulatorial

- Adrenalina > Salbutamol ambulatorial

- Necessidade de escores clínicos mais sensíveis

Cochrane Database Syst Rev, 2011

Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015

Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016
 Broncodilatadores
•  Salbutamol / Brometo de Ipratrópio
28 estudos, 1912 crianças, BVA
Internados e ambulatoriais
•  Resultados: - Melhora muito discreta escore sintoma
- Não evita internamento
- Não diminui tempo de internamento
- Ipratrópio (c/ Salbulatomol): ef. discretos

•  Considerar custos e efeitos adversos

Cochrane Database Syst Rev, 2011

Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015

Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016
 Corticosteroides

•  Sistêmicos e Inalatórios
17 estudos, 2.500 crianças, BVA

Resultados: - Sem melhora clínica

- Não evita internamento
- Não diminui tempo de internamento

- NÃO JUSTIFICA SEU USO NA BVA

Cornelli HM, N Engl J Med, 2007

Cochrane Database Syst Rev, 2010
Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015
Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016
 Corticosteroides

•  Estudo Canadense, 2009

Adrenalina nebulizada + Dexametasona VO

•  Resultados:
- DIMINUIU o tempo de internamento em 10%
após o 7º dia da doença

- Resultado relevante? Mais estudos são necessários

Plint AC, N Engl J Med, 2009

Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015
Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016
 Salina Hipertônica NaCl 3% e 5%

•  Estudos desde 2000 à NOVIDADE da última década!!

•  Estudos Clínicos (controlados):

•  MENOS dias de internamento

•  MELHORA dos sintomas após inalação
•  MELHORA do escore clínico

Cochrane Database Syst Rev, 2008

Mandelberg A. Pediatric Pulmonol, 2010
AL-Ansari J Pediatrics, 2010

Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015

Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016
 Salina Hipertônica NaCl 3% e 5%

•  Alguns estudos sugerem salina 5 > 3% - poucos

estudos

•  Estudos SUSTENTAM o uso do salina hipertônica 3%

Cochrane Database Syst Rev, 2008

Mandelberg A. Pediatric Pulmonol, 2010
AL-AnsariSyst
Cochrane Database J Pediatrics,
Rev, 20082010
Mandelberg
Amantéa A. Pediatric
SL, Tratado Pulmonol,
de Pediatria, 2010
4° Ed., 2015
AL-Ansari
Meissner, HC, JNPediatrics, 2010
Engl J Med 374: 62-72, 2016
 Azitromicina

•  97 Crianças, BVA, hospitalizadas

Azitromicina 1 dose / diária x Placebo

•  Resultados:

- Não reduziu tempo de internação

- Não reduziu tempo de O2

- Diminuiu colonização bacteriana
nasal

Mc Collim GP, PLoSone, 2013

 Azitromicina

•  Estudos: efeito antiviral da AZM?

•  Resultados:

-  AZM (19 AZM x 20 placebo)

-  Reduziu IL8 até 15º dia da infecção pelo VSR em
lactentes com BVA grave
-  ê dos quadros de sibilância pós-VSR?
-  Redução temporária e não sustentada da carga
viral do VSR

Beigelman A et al., J Allergy Clin Immunol 135: 1171-8, 2015

Beigelman A et al., J Allergy Clin Immunol 136: 1129-31, 2015
 Zinco

•  100 crianças, BVA, hospitalizadas

50 sulfato de zinco x 50 placebo

•  Resultados:

-  Tendência na recuperação clínica no grupo de

zinco (avaliação com 24 h /48 h/72 h/96 h/120 h)
-  98% pctes recuperação completa em 72h
(p=0,0001)

-  Mais estudos são necessários!!

Mahyar A, et al, Le Infezioni in Medicina 4:331-36, 2016
 Outros
•  Antivirais

•  Ribavirina

•  NÃO utiliza-se atualmente

•  Raríssimos serviços (Cardiologia / TMO)

•  Dnase

•  Antileucotrienos

•  NÃO tem estudos que sustentem o uso

•  Mc Collim GP, PLoS ONE, 2013

Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016
 Prevenção
Medidas Gerais
•  Lavagem de mãos

•  Uso de máscaras

•  Evitar contato com indivíduos com doença

respiratória

•  Prevenção de tabagismo

•  Aleitamento materno
•  Frequência tardia a escolas, creches e berçários
Kfouri RA, Boletim SBIm, 2007
Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015
 Prevenção
Prematuros
•  Proteção indireta: vacinar contactos contra influenza
e coqueluche
•  Vacinação de gestantes contra influenza

•  Aleitamento materno

•  Vacinação de profissionais de saúde

•  Interromper trabalho em vigência de doença
respiratória
Kfouri RA, Boletim SBIm, 2007
 Palivizumabe
•  Anticorpo monoclonal que se
liga ao epítopo antigênico A
da proteína F do VSR
Palivizumab
•  Bloqueia a fusão do VSR
com os receptores presentes
nas células

•  Reduz a atividade viral e

a transmissão do vírus entre as
células

•  Neutraliza e inibe a atividade

de fusão às células epiteliais Mc Collim GP, PLoS ONE, 2013

Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015

Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016
 Palivizumab

Amantéa SL, Tratado de Pediatria, 4° Ed., 2015

Meissner, HC, N Engl J Med 374: 62-72, 2016
 Resumindo...
•  Pensar no diagnóstico / VILÃO VSR

•  ALERTA: Grupos de risco de gravidade:

prematuros / broncodisplásicos / cardiopatas

•  TTO: O2 / hidratação, nutrição / salina

hipertônica inalatória / suporte ventilatório

•  Prevenção primária e secundária

(Palivizumabe)
 Obrigada!
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