Câncer de Vulva, Vagina e Tuba

O câncer de vulva é relativamente raro hoje em dia, correspondendo em torno de

3% a 4% dos cânceres ginecológicos, comumente acometendo mulheres idosas na pós-
menopausa e sua incidência tem permanecido estável na faixa etária mais avançada,
porém tem sido observado um pequeno aumento na incidência nas mulheres mais
jovens. Este último fato talvez se deva ao maior cuidado no exame da vulva, já que
antes os médicos se preocupavam mais com o exame das mamas e do colo do útero e se
esqueciam de vistoriar a vulva. Cerca de 40% dos casos são detectados em estágio
avançado.
Fatores de risco Commented [GM1]: HPV – 40 a 50%
Outras DSTs
Infecção pelo HPV, embora não seja tão relevante no câncer de vulva quanto no Diabetes, obesidade, imunossupressão
Líquen escleroso, Hiperplasia epitelial escamosa /
câncer de colo, já que nesse último quase 100% dos casos está relacionado à infecção Dermatoses vulvares
Tabagismo
por esse vírus, no câncer de vulva, o HPV está envolvido em 40% a 50% dos casos. Promiscuidade
CA de colo / Neoplasias do TG
Além disso, outras infecções, como DST o próprio HIV, herpes simples. Doenças
crônicas como diabetes, obesidade e imunossupressão. Dermatoses vulvares como o
liquem escleroso, hiperplasia epitelial escamosa além de outros, como tabagismo,
promiscuidade e outras neoplasias do trato genital como o próprio câncer de colo, pois
quem tem ou já teve CA de colo as estatísticas mostram que há maior incidência,
mesmo porque entre esses dois tipos de câncer há fatores de risco coincidentes como a
infecção pelo HPV e a promiscuidade.
Tipos histológicos
Há diversos tipos, porém 90% dos casos o tipo histológico é o carcinoma de
células escamosas, chamado tembém de epidermoide ou bowenoide, os outros 10% se
resumem ao melanoma e outros mais raros como o adenocarcinoma, o basocelular,
doença de Paget e sarcoma. Quando se fala em câncer de vulva geralmente se fala em
carcinoma de células escamosas ou carcinoma epidermoide, por ser este o mais comum.
Vias de disseminação (ATENÇÃO)
O câncer aparece inicialmente na vulva e se espalha principalmente por via
linfática por ser a mais importante (risos). Esta é a via de pior prognóstico. A mais
frequente não é a linfática e sim a via por contiguidade (mais risos), extensão direta,
podendo comprometer a uretra e o ânus. Este último fato não piora muito o prognóstico
da paciente, por ainda ser uma lesão ressacável. O problema ocorre mesmo quando o
câncer se espalha por via linfática, invade os linfonodos inguinais, pélvicos quando a
doença é considerada sistêmica e pior é o prognóstico. A mais importante é a linfática
(em termos de prognóstico) e a mais frequente é por extensão direta. Existem outras
mais raras como a hematogênica alcançando órgãos a distância como pulmão e fígado e
são mais frequentes em outros tipos de câncer como o melanoma e no epidermoide é
mais raro este tipo de disseminação.
Quadro clínico
Primeiro o local da lesão, já que esta primeiramente acomete principalmente o
grande lábio em 60% dos casos, depois 20% das vezes é o pequeno lábio e vestíbulo
vaginal. Geralmente é uma lesão única e tem padrão de cor, formato e tamanho variável.
A paciente também pode referir prurido e dor locais. A lesão pode estar já um pouco
ulcerada e produzir uma secreção vaginal e até mesmo sangramento e, se estiver
próxima à uretra, pode provocar disúria. O mais importante. A sintomatologia tem que
ser decorada mesmo.
Diagnóstico
Visualização da lesão (ver uma mancha, ferida ou lesão ulcerada) e deve ser
feita a biópsia da lesão. Às vezes a paciente tem uma lesão há muito tempo, ou já
nasceu com ela ou a tem desde a infância não precisa ser biopsiada (já que nesse caso se
fosse câncer a lesão teria evoluido aumentando de tamanho e toda a corte de sintomas
que acompanha o câncer vulvar). Nesses casos de lesão antiga, esta permanece no
mesmo estágio. Já se for uma lesão de surgimento recente, ou se houver crescimento da
lesão ou se for uma paciente de risco (diabética, hipertensa, com histórico de infecção
por HPV e possui uma lesão na vulva, deve ser feita a biópsia.
Existe também o exame de vulvoscopia, que auxilia muito a realização da
biópsia e localiza o melhor local para a biópsia. Faz-se o teste de ácido acético (o
mesmo realizado na colposcopia) que se tiver lesão a área ficara esbranquiçada e onde
estiver mais branco é onde deve ser feita a biópsia. No teste de Collins (06:42) é
aplicado o azul de toluidina (corante) e a área que ficar mais azul é a área a ser
biopsiada, este teste hoje é obsoleto pois dá muito falso positivo. Usa-se mais teste de
ácido. O diagnóstico se dá pela visualização de qualquer área suspeita na vulva, com
característica de surgimento recente, crescimento, prurido, ulceração, sangramento, dor
local e se for paciente de risco para câncer de vulva (sempre considerar todo o conjunto
clínico). Se for uma lesão muito pequena ou muito inicial, faz-se a vulvoscopia para ver
de forma mais nítida. Se for uma lesão grande não é necessário vulvoscopia.
Estadiamento
 Estadio 0: não alcança a membrana basal;
Estadio 1: restrito a vulva ou períneo menor ou até 2cm com linfonodos
negativos;
1a: até 1 mm de invasão;
1b: mais de 1 mm de invasão;
Estadio 2: ainda restrito à vulva e o períneo porém com mais de 2cm com
linfonodos negativos;
Estadio 3: tumor de qualquer tamanho porém já atinge e uretra inferior, vagina
inferior, períneo ou o ânus ou os linfonodos inguinais estão unilateralmente
comprometidos;
Estadio 4
4a: tumor de qualquer tamanho porém atinge uretra superior, chega à
bexiga, à mucosa do reto, osso ou tem linfonodos comprometidos dos dois lados;
4b: metástase à distância (víscera, fígado, rim, pulmão, cérebro) ou o que
é mais frequente que é o comprometimento dos linfonodos pélvicos, que já é
considerado metástase à distância
Gilvan pergunta se ele cobra e ele reponde que não (vai lá saber).
Tratamento
De acordo com o estadiamento:
0 até 1a: basta apenas incisionar a lesão com margens; 1b incisão local com
margem maior e o tto padrão é a linfadenectomia bilateral. Há uma exceção em que a
linfadenectomia pode ser feita só de um lado se a lesão distar mais de 1 cm da linha
média, pois há menor chance de haver metástase para os dois lados, se menor que 1 cm
da linha média deve ser feito o esvaziamento dos dois lados.
Estádio IB e II: Excisão local radical (2 cm de margem) + linfadenectomia
inguinal bilateral.
Estádio III: Você faz a vulvectomia radical, que é uma cirurgia bastante
agressiva, você tem que retirar toda a vulva da mulher e hoje se faz por 3 incisões,
dependendo do caso, se for lesões muito extensas, você faz quimiorradioterapia prévia
(lesões extensas) + vulvovectomia radical.
Estádio IV: Como já há um comprometimento muito extenso, você tem que
analisar caso a caso, você pode tentar fazer a quimiorradioterapia prévia + vulvectomia
radical ou se já estiver muito extenso mesmo fazer a exenteração pélvica + vulvectomia
radical.
 A linfadenectomia serve pra estadiar e tratar, você tira os linfonodos e manda
pra exame, se esses linfonodos estiverem comprometidos no anatomopatológico, aí
você manda pra radioterapia inguinal pélvica, se não tiver, não precisa, a própria
cirurgia é curativa.
Fatores prognósticos:
Metástase linfonodal: A própria disseminação linfática é mais importante
Tamanho do tumor: Maior o tumor pior o prognóstico
Disseminação à distância: Quando ocorre piora o prognóstico
Grau de diferenciação: Menos diferenciado pior o prognóstico
Envolvimento do espaço linfovascular: Quando ocorre piora o prognóstico
Sobrevida em 5 anos:
Estádio 0: 100%
Estádio 1: 90%
Estádio 2: 80%
Estádio 3: 50%
Estádio 4: 15%
Por isso é muito importante o diagnóstico precoce e o exame da vulva, não desprezar a
vulva antes de passar o espéculo.
Recidiva:
Geralmente ocorre na região vulvar, menos comum na região inguinal e na pelve.
Metástases á distância são raras.

Recidiva local: ressecção cirúrgica (se for possível) ou radioterapia (se ela não tiver
feito radioterapia antes).
Recidiva sistêmica: Quimiorradioterapia, mas tem resultados ruins.

Câncer de Vagina

Raríssimo, menos de 1% dos canceres ginecológicos, a maioria dos tumores que

aparecem da vagina, não são primários da vagina, geralmente são metástases de outros
órgãos, entre eles, a vulva e o colo do útero. A sua incidência vêm diminuindo e
acredita-se que seja devido à detecção precoce de lesões pré-malignas e devido à
critérios diagnósticos mais rígidos.
Tipos histológicos:
Carcinoma de células escamosas: 85%
Adenocarcinoma: 6%
Melanoma: 3%
Sarcoma: 3%
Misto: 3 %
Pico de incidência: 50 -70 anos (média de 60 anos)
Fatores de risco:
Baixo nível socioeconômico
Verrugas genitais
Irritação vaginal crônica
Citologia oncótica anormal (pacientes com NIC I, NIC II têm mais risco de ter câncer
de vagina)
Histerectomia prévia (Isso porque quando você faz histerectomia e o colo do útero tem
NIC, você pode tirar o útero e pode deixar a cúpula vaginal comprometida com NIVA,
por isso pacientes que realizaram histerectomia por doença maligna tem que ser
acompanhadas para não evoluírem para câncer de vagina)
Localização:
1/3 superior da vagina (parede posterior)
Vias de disseminação:
Extensão direta (Continuidade e contiguidade) mais comum: para vulva, bexiga, reto
Linfática (Mais importante)
Hematogênica
Quadro clínico:
Geralmente sangramento vaginal anormal (75%)
Pode haver disúria
Dor pélvica é mais raro
Estadiamento:
Estagio 0: carcinoma in situ
Estagio I: Limitado a parede vaginal
Estagio II: envolve tecido subvaginal sem chegar à parede pélvica
Estagio III: estende-se até a parede pélvica
Estagio IVa: extensão para órgãos pélvicos adjacentes (bexiga ou reto)
Estagio IVb: metástases a distância
Tratamento:
Cirurgia, muito complicado de se fazer, pois o acesso é difícil, mas em lesões iniciais
(estádio I) pode-se fazer:
Se no 1/3 superior: histerocolpectomia + linfadenectomia pélvica
Se no 1/3 inferior: colpovulvectomia + linfadenectomia inguinal bilateral
Nos estádios II, III e IV faz-se radioterapia.