BABI

PENDAHULUAN

Empyema ialah proses supurasi yang terjadi di rongga tubuh, dimana rongga tersebut secara
anatomis sudah ada. Empyema yang terjadi di rongga pleura yang dikenal dengan nama
empyema thorak.(1)

Hippocrates telah mengenalnya sejak 2.400 tahun yang lampau dan dialah yang pertama kali
melakukan torakosintesis dan drainase pada pleural empyema, kemudian oleh Graham dan
kawan-kawannya dari suatu komisi empyema waktu perang dunia I diberikan cara-cara
perawatan dan pengobatan (pengelolaan) empyema yang dianut sampai sekarang, walaupun cara
pengelolaan empyema di berbagai rumah sakit beraneka ragam, namun tindakan standar masih
tetap dipertahankan. Penyakit tersebut dapat pula disebabkan oleh trauma pada dada (sekitar 1-
5% kasus mendorong ke arah empyema) dan pecahnya abses dari paru ke dalam rongga pleura.
Empyema mempunyai tingkat kematian yang cukup tinggi, biasanya akibat dari kegagalan
bernapas dan sepsis . Dengan ditemukannya antibiotika yang ampuh, maka angka prevalensi dan
mortalitas empyema mula-mula menurun, akan tetapi pada tahun-tahun terakhir oleh karena
perubahan jenis kuman penyebab dan resistensi terhadap antibiotik, morbiditas dan mortalitas
empyema tampak naik lagi. (2,3)

Empyema thoraks masih merupakan masalah penting, meskipun ada perbaikan teknik
pembedahan dan penggunaan antibiotik baru yang lebih efektif. Empyema dapat terjadi sekunder
akibat infeksi di tempat lain, untuk itu perlu dilakukan pengobatan yang adekuat terhadap semua
penyakit yang dapat menimbulkan penyulit pada empyema.(3)

Berikut akan dilaporkan pasien laki-laki yang dating ke IGD RS Karya Medika dengan keluhan
sesak, kemudian berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien dirawat dengan diagnose
Piopneumothorax sinistra selama 10 hari.

1
 B A B II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Empyema berasal dari bahasa Yunani empyein yang artinya menghasilkan nanah (supurasi).
Definisi empyema yang paling sering digunakan adalah pengumpulan nanah di dalam rongga di
sekitar paru (rongga pleura). (1)

2.2 . Etiologi dan Epidemiologi

Empyema dapat disebabkan oleh infeksi dari paru dan infeksi dari luar paru. Infeksi yang berasal
dari dalam paru antara lain disebabkan karena pneumonia, abses paru, fistel bronkopleura,
bronkiektasis, dan tuberculosis paru. Infeksi dari luar paru antara lain disebabkan karena trauma
otak, pembedahan otak, torakosentesis, abses hati karena amuba.(2)

Empyema dapat disebabkan oleh bakteri gram negatif (Klebsiella, Bacteroides, E. coli),
S. aureus , S. pyogenes , bakteri anaerob , polimikroba (2)

Saat ini terdapat 6500 penderita di USA dan UK yang menderita empiema dan efusi
parapneumonia tiap tahun, dengan mortalitas sebanyak 20% dan menghabiskan dana rumah sakit
sebesar 500 juta dolar. Di India terdapat 5 – 10% kasus anak dengan empiema toraks. Di Inggris
angka kejadian Pneumonia dilaporkan sebanyak 5 sampai 11 kasus per 1000 populasi, dan 40 –
57% disertai empiema.12 Di bagian Paru RSU Dr. Soetomo Surabaya tahun 2000 - 2004, dirawat
sebanyak 1,07 – 1,29% penderita dengan empyema toraks, dengan perbandingan pria : wanita =
3,4 : 1.1,2

2.3. Klasifikasi

Berdasarkan perjalanan penyakitnya, empyema thoraks dapat dibagi dua yaitu empyema akut
dan empiema kronis. Empiema akut terjadi sekunder akibat infeksi ditempat lain. Terjadinya
peradangan akut yang diikuti pembentukan eksudat. Batas tegas antara empyema akut dan kronis
sukar ditentukan. Empyema disebut kronis, bila prosesnya berlangsung lebih dari 3 bulan.

2
Berdasarkan American Thoracis Society membagi empyema thoraks menjadi tiga stadium
antara lain stadium eksudat, stadium fibropurulen, stadium organisasi. Stadium eksudat
terjadi saat cairan pleura yang steril di dalam rongga pleura merespon proses inflamasi di pleura.
Inflamasi di pleura menyebabkan peningkatan permeabilitas dan terjadi penimbunan cairan
pleura. Stadium ini terjadi selama 24 hingga 72 jam . Stadium Fibropurulen terjadi saat cairan
pleura menjadi lebih kental dan fibrin tumbuh di permukaan pleura yang bisa melokulasi pus dan
secara perlahan-lahan membatasi gerak dari paru. Cairan ini berisi leukosit polimorfonuklear,
bakteri dan debris seluler. Stadium ini berakhir setelah 7 sampai 10 hari dan sering
membutuhkan penanganan lanjut seperti torakostomi dan pemasangan tube. Stadium organisasi
terjadi saat kantong-kantong nanah yang terlokulasi akhirnya dapat mengembang menjadi rongga
abses berdinding tebal, atau sebagai eksudat yang berorganisasi, paru dapat kolaps dan kelilingi
oleh bungkusan tebal yang tidak elastik yang terbentuk dari proliferasi fibroblast. Stadium ini
dapat terjadi selama 2 sampai 4 minggu setelah gejala awal. (1,2)

2.4. Patogenesis

3
 Infeksi Paru : Invasi Bakteri : Streptococcus dan Trauma Pembedahan
Pneumonia, Abses paru Pneumococus di Paru

Peradangan akut diikuti pembentukan

eksudat serous

Sel-sel Polymorphonuclear ↑ Mengandung kadar protein

Cairan keruh dan kental

Ada endapan fibrin

Membentuk kantung yang melokalisasi nanah

Menembus bronkus Menembus dinding toraks dan kluar melalui kulit

Fistel bronkopleura Empiema nessensiatis

EMPIEMA AKUT EMPIEMA KRONIS

Gambar 2.1 Patogenesis Empiema

Terjadinya empyema thorak dapat melalui tiga jalan antara lain melalui perkontinuitatum,
hematogen, dan dari infeksi dari luar dinding thorak. Terjadinya empyema melalui
perkontinuitatum dapat terjadi pada komplikasi penyakit pneumonia dan abses paru, oleh karena
kuman menjalar dan menembus pleura viseralis. Terjadinya empyema dapat juga secara
hematogen , kuman dari fokus lain sampai di pleura visceralis. Empiema terjadi dapat berasal
dari infeksi dari luar dinding thorak yang menjalar ke dalam rongga pleura, misalnya pada
trauma thorak, abses dinding thorak.

Terjadinya empyema akibat invasi basil piogenik ke pleura, timbul peradangan akut yang diikuti
dengan pembentukan eksudat serous dengan banyak sel-sel PMN baik yang hidup ataupun mati

4
dan meningkatnya kadar protein, maka cairan menjadi keruh dan kental. Adanya endapan-
endapan fibrin akan membentuk kantong-kantong yang melokalisasi nanah tersebut. Apabila
nanah menembus bronkus timbul fistel bronko pleura, atau menembus dinding thorak dan keluar
melalui kulit disebut empyema nasessitatis. Stadium ini masih disebut empyema akut yang lama-
lama akan menjadi kronis (batas tak jelas).

Empyema merupakan suatu proses luas, yang terdiri atas serangkaian daerah berkotak-kotak
yang melibatkan sebagian besar dari satu atau kedua rongga pleura. Dapat pula terjadi perubahan
pleura parietal. Jika nanah yang tertimbun tersebut tidak disalurkan keluar,maka akan menembus
dinding dada ke dalam parenkim paru dan menimbulkan fistula. Kantung-kantung nanah yang
terkotak-kotak akhirnya berkembang menjadi rongga-rongga abses berdinding tebal, atau dengan
terjadinya pengorganisasian eksudat maka paru dapat menjadi kolaps serta dikelilingi oleh
sampul tebal yang tidak elastis .(1,2)

5
 Gambar 4.2 Patofisiologi Empiema

Gambar 4.3 Patofisiologi Empiema (2)

6
2.5. Manifestasi klinis

1.Empiema Akut
Dari anamnesis ditemukan batuk-batuk yang tidak produktif setelah suatu infeksi paru atau
bronkopneumonia, atau terdapat gejala dan tanda yang sesuai dengan penyebab lain. Biasanya
penderita mengeluh nyeri dada kalau cairan belum banyak. Penderita tampak sakit berat, pucat,
sesak napas, dan mungkin terdapat napas cuping hidung. Pada palpasi, fremitus vocal melemah,
pada perkusi ditemukan pekak yang memberikan gambaran garis melengkung, sedangkan
auskultasi mungkin memperdengarkan krepitasi, bising napas yang hilang, atau ronki yang
menghilang di batas cairan.8
2.Empiema Kronik
Dari anamnesis dapat diketahui apakah ada penyakit yang sudah lama diderta, misalnya
tuberculosis paru, bronkiektasis, abses hepar, abses paru, atau kanker paru. Pada pemeriksaan
biasanya keadaan umum tidak baik, demam, gizi kurang, dada yang terkena lebih kecil dari yang
sebelah, dan gerakan pernapasan tertinggal baik pada akhir inspirasi atau ekspirasi. Pada palpasi
fremitus vocal sering meninggi tetapi kadang-kadang melemah. Perkusi redup sampai pekak
tergantung dari keadaan fibrosisnya.8

2.6. Diagnosis

1. Anamnesis
a) Demam dan keluar keringat malam.
b) Nyeri pleura.
c) Dispnea.
d) Anoreksia dan penurunan berat badan.8

2. Pemeriksaan Fisik
a) Pada auskultasi dada ditemukan penurunan suara napas.
a) Pada perkusi dada ditemukan suara flatness.
b) Pada palpasi ditemukan penurunan fremitus.
c) Sisi yang sakit lebih cembung, tertinggal pada pernapasan.
d) Mediastinum terdorong ke sisi yang sehat.

7
e) Pada empiema yang kronis hemitoraks yang sakit mungkin sudah mengecil karena
terbentuknya schwarte.8

1. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Radiologi
a. Foto thoraks PA dan lateral didapatkan gambaran opacity yang menunjukan adanya
cairan dengan atau tanpa kelaina paru. Bila terjadi fibrothoraks , trakhea di
mediastinum tertarik ke sisi yang sakit dan juga tampak adanya penebalan.
b. Cairan pleura bebas dapat terlihat sebagai gambaran tumpul di sudut kostofrenikus
pada posisi posteroanterior atau lateral.
c. Dijumpai gambaran yang homogen pada daerah posterolateral dengan gambaran
opak yang konveks pada bagian anterior yang disebut dengan D-shaped shadow yang
mungkin disebabkan oleh obliterasi sudut kostofrenikus ipsilateral pada gambaran
posteroanterior.
d. Organ-organ mediastinum terlihat terdorong ke sisi yang berlawanan dengan efusi.
e. Air-fluid level dapat dijumpai jika disertai dengan pneumotoraks, fistula
bronkopleural.9

4.4 Gambar foto rontgen pada pasien empyema

8
 2. Pemeriksaan pus
Aspirasi pleura akan menunjukan adanya pus di dalam rongga dada(pleura). Pus
dipakai sebagai bahan pemeriksaan sitologi , bakteriologi, jamur dan amoeba. Untuk
selanjutnya, dilakukan jkultur (pembiakan) terhadap kepekaan antobiotik.8
3. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)
a. Pemeriksaan dapat menunjukkan adanya septa atau sekat pada suatu empiema
yang terlokalisir.
b. Pemeriksaan ini juga dapat membantu untuk menentukan letak empiema yang
perlu dilakukan aspirasi atau pemasangan pipa drain.7
4. Pemeriksaan CT scan :
a. Pemeriksaan CT scan dapat menunjukkan adanya suatu penebalan dari pleura.
b. Kadang dijumpai limfadenopati inflamatori intratoraks pada CT scan7

5. Pemeriksaan Gram/kultur sputum dan darah

Dapat diambil dengan biopsy jarum,aspirasi transtrakeal, bronkoskopi fiberoptik atau
biopsy pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab. Lebih dari satu tipe
organisme ada: bakteri yang umum meliputi diplokokus pneumonia, strafilokokus
aureus, A-hemolitik streptokokus, haemophilus influenza: CMV.Catatan: kultur
sputum dapat tak mengidentifikasi semua organisme yang ada, kultur darah dapat
menunjukkan bakterimia sementara.9
Diagnosa pasti dapat ditegakan dengan melakukan aspirasi pleura, selanjutrnya nanah dipakai
sebagai bahan untuk pemerksaan bakteriologi, amuba, jamur, kultur dan tes kepekaan antibiotik.

Biopsi pleura dapat dilakukan bersamaan dengan pungsi. Jaringan yang didapat dikirimkan untuk
pemeriksaan patologi anatomi dan mikroskopis. Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan
gambaran endapan sentrifugasi padat dengan sel-sel radang yang terdiri dari leukosit, PMN dan
histiosit, kesan pleuritis supuratif. (2,3,4)

9
 4.5 Gambaran Patologi anatomi

2.7. Penatalaksanaan

Prinsip penanggulangan empyema thoraks adalah :

a. Pengosongan rongga pleura

Prinsip ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan mencegah efek toksik dengan
cara membersihkan rongga pleura dari nanah dan jaringan-jaringan yang mati.
Pengosongan pleura dilakukan dengan cara:
1. Closed drainage = tube thoracostomy = water sealed drainage (WSD) dengan
indikasi antara lain nanah sangat kental dan sukar diaspirasi, nanah terus terbentuk
setelah 2 minggu, terjadinya piopneumothoraks.

10
 4.6 Gambar water sealed drainage

2. Open drainage Karena drainase ini menggunakan kateter thoraks yang besar, maka
diperlukan pemotongan tulang iga. Drainase terbuka ini dikerjakan pada empyema
menahun karena pengobatan yang diberikan terlambat, pengobatan tidak adekuat atau
mungkin sebab lain seperti drainase yang kurang bersih. (2,3,4)

Gambar 4.7 Open window thoracostomy

11
b. Pemberian antibiotik yang sesuai

Antibiotik harus segera diberikan begitu diagnosis ditegakkan dan dosis harus adekuat.
Pemilihan antibiotik didasarkan pada hasil pengecatan gram dari hapusan nanah. Pengobatan
selanjutnya bergantung dari hasil kultur dan uji kepekaan.
Obat-obatan yang biasanya digunakan antara lain :
1. Ampicillin 500 mg dan Sulbactam 500 mg
2. Amoxcilin 250-500 mg dan Clavulanat 125 mg
3. Piperacillin 2- 4 gram dan Tazobactam 250-500 mg
4. Vankomisin (vankokin,vancoled,lyphocin) dapat secara intra vena, dengan dosis 1 gram
dalam 200 ml NaCl 0,9% per 12 jam.
5. Eritromicin oral 2 – 4 kali per hari 250-500 mg.(8)
c. Penutupan rongga pleura
Pada empyema menahun, seringkali rongga empyema tidak menutup karena penebalan dan
kekakuan pleura. Bila hal ini terjadi, maka dilakukan pembedahan, yaitu :
1. Dekortikasi
Tindakan ini termasuk operasi besar yaitu : mengelupas jaringan pleura yang
menebal. Indikasi dekortikasi ialah drainase tidak berjalan baik, karena kantung-
kantung yang berisi nanah, sukar dicapai oleh drain, empyema totalis yang
mengalami organisasi pada pleura visceralis.

12
Gambar 4.7 Proses Dekortikasi

13
 2. Torakoplasti
Tindakan ini dilakukan apabila empyema tidak dapat sembuh karena adanya fistel
bronkopleura atau tidak mungkin dilakukan dekortikasi. Pada kasus ini
pembedahan dilakukan dengan memotong iga subperiosteal dengan tujuan untuk
memperluas ruang gerak paru.

4.8 Gambaran Empiema Kronik

d. Pengobatan kausal
Pengobatan kausal ditujukan pada penyakit-penyakit yang menyebabkan terjadinya
empyema. Dapat diberikan pengobatan spesifik, untuk amebiasis, tuberculosis, dan
sebagainya.

2.8. Penanggulangan Empyema

Penanggulangan empyema tergantung dari fase empyema :

a. Fase I (fase eksudat)

Dilakukan drainase tertutup (WSD) dan dengan WSD dapat dicapai tujuan diagnostik
terapi dan prevensi, diharapkan dengan pengeluaran cairan tersebut dapat dicapai
pengembangan paru yang sempurna.
b. Fase II (fase fibropurulen)

14
 Pada fase ini penanggulangan harus lebih agresif lagi yaitu dilakukan drainase terbuka
(reseksi iga open window ). Dengan cara ini nanah yang ada dapat dikeluarkan dan
perawatan luka dapat dipertahankan. Drainase terbuka juga bertujuan untuk menunggu
keadaan pasien lebih baik dan proses infeksi lebih tenang sehingga intervensi bedah yang
lebih besar dapat dilakukan.
c. Fase III (fase organisasi)
Dilakukan intervensi bedah berupa dekortikasi agar paru bebas mengembang atau
dilakukan obliterasi rongga pleura dengan cara dinding dada dikolapskan (torakoplasti)
dengan mengangkat iga-iga sesuai dengan besarnya rongga empyema.(6,7,9,10)

Gambar 4.9 Algoritma managemen empiema

Pada empiema tuberkulosa, toraktomi dilakukan bila keadaan sudah tidak didapat kuman
baik pada sputum maupun cairan pleura dimana bakteri tahan asam (BTA) pada sputum
dan cairan pleura sudah negative. Untuk mencapai sputum dan cairan pleura negative

15
 diberikan obat anti TB yang masih sensitive secara teratur dan untuk mencapai cairan
pleura BTA negative dapat dilakukan reseksi iga (window and qauzing) bila keadaan
paru sangat rusak (menjadi sarang kuman TB) dilakukan reseksi paru (pneumonektomi
atau lobektomi).

2.9. Prognosis

Prognosis kurang baik, terutama pada usia lanjut, dimana sistem imunitasnya sudah melemah,
atau pada penyakit dasar yang berat dan karena terlambat dalam pemberian obat. Kematian dapat
disebabkan oleh gagal napas, dan sepsis. Faktor prognosis buruk pada empiema apabila:
1. Didapatkan nanah di rongga pleura
2. Pewarnaan Gram cairan pleura positif
3. Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 40mg/dL
4. Biakan cairan pleura positif
5. pH cairan pleura < 7,0
6. Kadar LDH cairan pleura > 3 kali nilai normal serum(10,11)

16