Carlos A.

Battagliotti
Guillermo A. Berbotto
Jorge G. Kilstein
Bernardo A. Pons-Estel

VASCULITIS SISTÉMICAS
Toma de decisiones

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La presente es una publicación de:

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Vasculitis sistémicas : toma de decisiones / Carlos A. Battagliotti ... [et.al.]. - 1ª ed.

Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Corpus Editorial y Distribuidora, 2013.
380 p. : il. ; 26x18 cm.

ISBN 978-987-1860-11-1

1. Medicina. 2. Vasculitis. I. Battagliotti, Carlos A.

CDD 616.13

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ISBN: 978-987-1860-11-1

Tirada: 1000 ejemplares

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Buenos Aires - Argentina

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NOTA
La Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la
terapéutica. El autor y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos
y acordes con los establecidos en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en
la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la
información contenida en ella sea precisa o completa.
Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja de
información que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa
y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto
es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a
los organismos de control de medicamentos de cada país para obtener información sobre los valores normales y
medicamentos permitidos o recomendados.
Carlos A. Battagliotti
Ex Profesor Titular de Clínica Médica y Terapéutica. Universidad Nacional de Rosario
Ex Jefe del Servicio de Clínica Médica. Hospital Escuela Eva Perón. Granadero Baigorria
Maestro de la Reumatología Argentina
Maestro de la Reumatología Panamericana
Miembro Correspondiente Nacional de la Academia Nacional de Medicina

Guillermo A. Berbotto
Ex docente de Clínica Médica. UNR
Médico Reumatólogo. Servicio de Reumatología del Hospital Escuela Eva Perón.
Granadero Baigorria.
Director de la Unidad de Enfermedades Reumáticas y Autoinmunes. Sanatorio
Británico. Rosario.
Presidente de la Asociación de Reumatología de Santa Fe

Jorge G. Kilstein
Instructor de médicos residentes de clínica médica. Hospital Escuela Eva Perón.
Granadero Baigorria.
Médico Especialista en Clínica Médica. Docente de Clínica Médica. UNR
Docente estable carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Universidad Nacional de Rosario

Bernardo A. Pons-Estel
Ex docente de Patología General y Fisiopatología. Facultad de Ciencias Bioquímicas.
Ex Fellow in Immunology and Rheumatology. New York University Medical Center. EEUU
Ex Fellow in Immunology and Rheumatology. Missouri University. EEUU
Presidente de la Sociedad Argentina de Reumatología
Colaboradores
Alba, Paula Servicio de Reumatología Hospital Córdoba, Unidad Hospitalaria Medicina Interna 3,
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, República Argentina
Azum, Camilo Ex-Jefe de Residentes del Servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital
Provincial del Centenario, Rosario
Battagliotti, Carlos (h) Médico concurrente – Servicio Reumatología – Hospital Provincial Rosario
Battagliotti, Cristina Médica Full Time. Consultorio de Reumatología Hospital de Niños Dr. Orlando Alassia.
Santa Fe
Bertolaccini, María Lupus Research Unit, The Rayne Institute, Division of Women’s Health, King’s College
Laura London School of Medicine, St Thomas’ Hospital, London, UK
Bessone, Fernando Profesor Adjunto de Gastroenterología de la Facultad de Medicina de Rosario
Miembro del comité de docencia y docente de la carrera de Posgrado de
Gastroenterología de la Universidad Nacional de Rosario
Presidente de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado
(AAEEH)
Bottari, Cristian Médico Especialista en Enfermedades Infecciosas
Medico Servicio de Retrovirus Humanos Hospital Escuela Eva Perón, Granadero Baigorria
Médico de Staff de Infectología Hospital Escuela Eva Perón, Granadero Baigorria
Médico de Staff de Infectología Sanatorio Centro – Rosario.
Butjosa, Montserrat Servicio de Enfermedades Autoinmunes, Hospital Clínic, IDIBAPS, Universidad de
Barcelona, España
Cervera, Ricard Jefe del Servicio de Enfermedades Autoinmunes, Hospital Clínic, Barcelona

Cid, María C. Servicio de Enfermedades Autoinmunes, Hospital Clínic, IDIBAPS, Universidad de

Barcelona, España
Cóccaro, Nicolás Jefe del Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Sanatorio Británico de Rosario
Ex-médico asociado del Servicio de Diagnóstico por Imágenes.  Hospital Italiano de
Buenos Aires
Cuadrado, María José Lupus Research Unit, The Rayne Institute, Division of Women’s Health, King’s College
London School of Medicine, St Thomas’ Hospital, London, UK
Cutri, Mariel S. Organización médica de investigación. Buenos Aires
Cuttica, Rubén J. Docente autorizado de Pediatría UNBA, Jefe de Sección Reumatología Pediátrica - Hospital
de Pediatría Dr. Pedro de Elizalde - Buenos Aires. Director de la Carrera de Especialista en
Reumatología Pediátrica UNBA
Druetta, Mauro Especialista en Clínica Médica. Ex residente Clínica Médica Hospital Escuela Eva Perón.
Granadero Baigorria
Dzuric, Alejandra Médica Concurrente de Infectología - Hospital Escuela Eva Perón. Granadero Baigorria
Espígol-Frigolé, Servicio de Enfermedades Autoinmunes, Hospital Clínic, IDIBAPS, Universidad de
Georgina Barcelona, España
Ferrer, Jaime Departamento de Anatomía Patológica del Sanatorio Parque, Instituto Cardiovascular y
Sanatorio de Niños de Rosario.
Ferrer, Marisol Médica. Departamento de Anatomía Patológica del Sanatorio Parque, Instituto
Cardiovascular y Sanatorio de Niños de Rosario.
Flores, Daniel Médico Internista, Ex residente Hospital Escuela Eva Perón, Granadero Baigorria.
Médico Adjunto del Servicio de Urgencias de Mútua Terrassa, Barcelona
Flynn, Luis P. Médico infectólogo. Sanatorio Británico Rosario
Médico infectólogo Hospital Provincial de Rosario
Galíndez, Jorge Profesor adjunto de la II Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica de la UNR
Jefe del Servicio de Clínica Médica del Hospital Escuela Eva Perón
Máster en HIV/SIDA Universidad de Barcelona
García Laplaca, Ex-Jefe de Residentes del Servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital
Marianela Provincial del Centenario, Rosario
Gavosto, Juan José Profesor de Patología Médica I y Nefrología y Medio Interno
Facultad de Ciencias Médicas. UNR
Ex Director de la Carrera de Médico Nefrólogo. Facultad de Ciencias Médicas UNR
Gentiletti, Alberto Ex Profesor Adjunto Facultad de Ciencias Bioquímicas. UNR
Ex Assistant Professor State University of New York at Buffalo. EEUU
Giavedoni, Priscila Médica Especialista en Clínica Médica. Médica Servicio de Terapia Intensiva del Hospital
General de Catalunya, Barcelona. Médica Servicio de Urgencias del Hospital Mutua
Terrasa, Barcelona.
Gómez Puerta, José A. Unidad de artritis, Servicio de Reumatología, Hospital Clínic, Barcelona, España
Goñi, Mario A. Médico reumatólogo. ILAR Rosario
Greca, Alcides Profesor Titular Clínica Médica. UNR
Jefe Servicio Clínica Médica. Hospital Provincial del Centenario. Rosario
Hernández-Rodríguez, Servicio de Enfermedades Autoinmunes, Hospital Clínic, IDIBAPS, Universidad de
José Barcelona, España
Jorfen, Marisa Médica reumatóloga. Secretaría de Salud Pública. Municipalidad de Rosario.
Ex presidente Asociación de Reumatología de Santa Fe
Katsicas, María M. Médico Asistente, Servicio de Inmunología y Reumatología. Hospital de Pediatría Prof. Dr.
Juan P. Garrahan. Buenos Aires
Khamashta, Munther A. Deputy Director. Lupus Research Unit, The Rayne Institute, Division of Women’s Health,
King’s College London School of Medicine, St Thomas’ Hospital, London, UK
Linari, María Alejandra Departamento de Anatomía Patológica del Sanatorio Parque, Instituto Cardiovascular y
Sanatorio de Niños de Rosario
Manera, Jorge A. Jefe Servicio Clínica Médica - Sanatorio Británico - Rosario
Prof. Adj. Práctica Final Obligatoria. Facultad Medicina. IUNIR
Ex Presidente Asociación Medicina Interna. Rosario
Ex Presidente Sociedad de Hipertensión Arterial. Rosario
Presidente Comisión Especialidades. Colegio Médico II Circunscripción Sta Fe
Mariño, Marcelo Médico Clínico. Instituto de Clínica Médica. Sanatorio Británico. Rosario
Presidente Asociación de Medicina Interna de Rosario
Miguel, Ricardo S. Docente de Clínica Médica. UNR
Milanesio, Julieta Médica Clínica
Concurrente Servicio Reumatología. Hospital Provincial del Centenario. UNR
Mirapeix, Eduard Médico Colsultor
Servicio de Nefrología
Hospital Clínic. Barcelona
Musacchio, Héctor Profesor Adjunto de Clínica Médica. Jefe de Servicio Clínica Médica. Hospital Iturraspe.
Santa Fe
Nannini, Esteban C. Docente de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario
Miembro de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Infectología
Negro Marquínez, Especialista en Clínica Médica. Tutora de Residentes. Docente estable Carrera de Posgrado
Liliana de Especialización en Clínica Médica. Docente Clínica Médica. Universidad Nacional de
Rosario
Nieto, Romina Médica Especialista en Clínica Médica. Médica de Terapia Intensiva Hospital Escuela Eva
Perón. Granadero Baigorria.
Ortiz, Alberto Médico Sección Reumatología. Hospital José María Cullen. Santa Fe, Argentina
Paira, Sergio Oscar Jefe Sección Reumatología. Hospital José María Cullen. Santa Fe, Argentina
Palatnik, Simón A † Profesor de Reumatología de la Facultad de Ciencias Médicas. UNR.
Jefe del Servicio de Reumatología del Hospital Provincial del Centenario de Rosario
Pons-Estel, Guillermo J. Servicio de Enfermedades Autoinmunes, Hospital Clínic, Barcelona, España
Peretti, Hugo I. Especialista Clínica Médica. Instituto de Clínica Médica. Sanatorio Británico. Rosario
Ex docente Clínica Médica. UNR
Ex Profesor Adjunto Medicina Interna. UAI
Jefe Clínica Médica. Centro de Hematología y Trasplantes de Rosario (CENyT)
Prieto, María Florencia Médica Especialista en Clínica Médica. Ex Jefe de Residentes Clínica Médica. Hospital
Escuela Eva Perón. Granadero Baigorria

Quagliato, Norberto Jefe del Servicio de Reumatología y Colagenopatías del Hospital Provincial de Rosario
Quintana, Rosana Médica Especialista en Clínica Médica. Médica de Terapia Intensiva Hospital Escuela Eva
Perón. Granadero Baigorria
Raggio, Juan Carlos Médico Reumatólogo. Unidad Enfermedades Reumáticas y Autoinmunes. Sanatorio
Británico. Rosario
Miembro de la Asociación de Reumatología de Santa Fe
Ramírez, Mariano M. Médico Especialista en Clínica Médica.
Médico de Terapia Intensiva Hospital Escuela Eva Perón. Granadero Baigorria.
Docente Clínica Médica. Universidad Nacional de Rosario.
Ramos, Fernando Docente Reumatología. Unidad Docente Asistencial, Servicio de Reumatología. Hospital
Provincial de Rosario
Roncoroni, Valeria Departamento de Anatomía Patológica del Sanatorio Parque, Instituto Cardiovascular y
Sanatorio de Niños de Rosario.
Roverano, Susana Médica Reumatóloga. Sección Reumatología. Hospital José María Cullen. Santa Fe,
Argentina
Russo, Ricardo A. G. Jefe Servicio de Inmunología y Reumatología, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P.
Garrahan, Buenos Aires
Sarano, Héctor Daniel Profesor Adjunto de Patología Médica I Nefrología y Medio Interno
Facultad de Ciencias Médicas. UNR
Director de la Carrera de Médico Nefrólogo
Facultad de Ciencias Médicas. UNR
Schällibaum, Erica Carrera de Médico Nefrólogo. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de
Rosario
Schmukler, Armando Médico Clínico. Instituto de Clínica Médica. Sanatorio Británico. Rosario
Jefe Unidades Críticas. Sanatorio Británico Rosario
Schmukler, Germán Médico Clínico. Instituto de Clínica Médica. Sanatorio Británico. Rosario
Jefe de Guardia del Sanatorio Británico. Rosario
Médico Staff Unidades Críticas y Unidad de Quemados. Sanatorio Británico. Rosario
Médico Staff Unidades Críticas. Hospital Dr. Clemente Álvarez
Tate, Guillermo Organización Médica de Investigación. Buenos Aires
 A mi esposa Merceditas
A mis bisnietos Guadalupe, Benjamín,
Catalina y Charo.

Carlos A. Battagliotti

A mis padres Iris y Bartolomeo

A mi esposa Mariel
A mis hijos Leonel y Marcos

Guillermo A. Berbotto

A mi padre y a la memoria de mi madre

A mi esposa Lorenza y a mis hijos
Maximiliano y Nicolás

Jorge G. Kilstein

A mi hijo Guillermo Javier,

con el honor de su padre

Bernardo A. Pons-Estel
Índice

CAPÍTULO 1 Vasculitis de vasos medianos 46

Definición y clasificación clínica 17 Vasculitis de pequeños vasos 46
Nueva clasificación de vasculitis en niños 47
Vasculitis de pequeños vasos
Genética de las vasculitis 47
asociadas a ANCA 18
Conclusión 47
Índice de actividad en vasculitis sistémica
Bibliografía 48
(BVAS) 22
Índice de daño en vasculitis (VDI) 23
Generalidades del tratamiento 23
CAPÍTULO 4
Métodos de Diagnóstico
Bibliografía 24
por Imágenes en vasculitis 49
CAPÍTULO 2 Introducción 49
Patogenia de las vasculitis 27 Evaluación del compromiso de la pared
vascular 49
Introducción 27
Engrosamiento de la pared 50
Depósito de inmunocomplejos 27
Estenosis y oclusión 50
Anticuerpos anticélulas endoteliales 28
Evaluación del compromiso sistémico 52
Anticuerpos anticitoplasma de los
Manifestaciones cardíacas 52
neutrófilos 29
Manifestaciones abdominales 52
Lesión mediada por Linfocitos T 31
Manifestaciones pulmonares 53
Infección directa de las
Manifestaciones del SNC 55
células endoteliales 33
Conclusión 58
Participación del lecho vascular 33
Bibliografía 58
Resumen 36
Bibliografia 38
CAPÍTULO 5
Autoanticuerpos y vasculitis:
CAPÍTULO 3 implicaciones en la clasificación,
Clasificación histopatológica
diagnóstico y tratamiento 61
de las vasculitis 43
Introducción 61
Introducción 43
Clasificación de las vasculitis 61
Definición histopatológica de la vasculitis 43
Papel de los autoanticuerpos en la
Patrones histopatológicos de las lesiones
patogénesis de las vasculitis 62
vasculares 43
Clínica de las vasculitis
Necrosis fibrinoide 43
asociadas a ANCA 64
Necrosis leucocitoclástica 43
Valor diagnóstico y pronóstico
Granulomas 43
de los ANCA 65
Fisiopatología de las vasculitis 44
Tratamiento de las vasculitis
Vasculitis de grandes vasos 46
asociadas a ANCA 66
Bibliografia 67 CAPÍTULO 8
Arteritis de células gigantes 93
CAPÍTULO 6
Definición y consideraciones generales 93
Vasculitis sistémicas - Consenso
Historia 93
Internacional - Protocolos europeos 71
Etiología 93
Introducción 71 Patogénesis 93
Tratamiento de inducción de la remisión y Clínica 94
mantenimiento de la remisión 72 Arteritis craneal 94
Resumen 79 Arteritis de grandes vasos o aortitis 95
Bibliografía 80 Presentaciones atípicas 95
Métodos de diagnóstico 95

CAPÍTULO 7 Tratamiento 97

Arteritis de Takayasu. Avances en su Polimialgia reumática 98

diagnóstico y manejo terapéutico. Bibliografía 99

Perspectivas futuras 81
CAPÍTULO 9
Epidemiología 81 Poliarteritis nodosa (PAN) 101
Asociación con HLA 81
Etiología y patogenia 81 Epidemiología 101

Manifestaciones clínicas 81 Etiología 101

Métodos complementarios 82 Agentes infecciosos y PAN 101

Diagnóstico 82 Fisiopatología 101

Actualización de utilidad de métodos de Anatomía patológica 102

Diagnóstico por Imágenes en Takayasu 82 Cuadro clínico  102

Resonancia magnética cardiovascular Características clínicas de la PAN

multiplanar 84 relacionada con el VBH 104

Tomografía por emisión de positrones 84 ¿Cuál es la importancia de conocer la

Detección de enfermedad activa 84 asociación con el VBH? 104

Manejo y toma de decisiones Las formas limitadas de la PAN 104

en arteritis de Takayasu 85 Métodos complementarios 105

Tratamiento médico específico 85 Diagnóstico 105

Agentes inmunosupresores Pronóstico 106

tradicionales 85 Tratamiento 106

Nuevas posibilidades terapéuticas ¿Cuál es la conducta terapéutica en

basadas en nuevos conocimientos pacientes con PAN-VBH+? 108

de la patogenia 86 Las medidas de sostén en

Agentes anti factor de necrosis pacientes con PAN 108

tumoral en arteritis de takayasu 86 Bibliografía 109

Interferón gamma 86
Tratamiento de condiciones CAPÍTULO 10
coexistentes 87 Enfermedad de Kawasaki 111
Procedimientos de revascularización 87 Definición 111
El futuro 88 Epidemiología 111
Conclusiones 89 Etiología y patogenia 112
Bibliografía 89 Características clínicas 113
Exámenes complementarios 114 Manifestaciones clínicas 151
Métodos de Diagnóstico Diagnóstico 152
por Imágenes 115 Evolución y pronóstico 153
Diagnóstico 115 Recurrencia en el riñón trasplantado 153
Pronóstico 115 Tratamiento 153
Tratamiento 116 Nefritis severa 154
Bibliografía 118 Bibliografía 154

CAPÍTULO 11 CAPÍTULO 15
Granulomatosis de Wegener 121 Crioglobulinemia mixta esencial 157
Fisiopatogenia 121 Introducción 157
Anatomía patológica 122 Crioglobulinemia asociada al HCV 157
Manifestaciones clínicas 122 Reseña histórica y asociación
Diagnóstico 125 de la CM con enfermedades hepáticas 158
Métodos complementarios 126 Etiopatogénesis 159
Situaciones especiales en la Diagnóstico 159
GW - Toma de decisiones 127 Laboratorio 160
Manejo terapéutico de la GW 129 Criterios diagnósticos 160
Tratamiento de situaciones especiales 133 Tratamiento 160
Bibliografía 134 Pronóstico 163
Conclusiones 163
CAPÍTULO 12 Bibliografía 165
Poliangeítis microscópica 137
Introducción 137
CAPÍTULO 16
Angeítis cutánea leucocitoclástica 167
Rol de ANCA 137
Manifestaciones clínicas 138 Clasificación 167
Diagnóstico 138 Manifestaciones clínicas 167
Diagnóstico diferencial 139 Diagnóstico 167
Tratamiento 139 Vasculitis leucocitoclástica y fármacos 168
Pronóstico 141 Tratamiento 168
Bibliografía 141 Conclusiones 168
Bibliografía 169
CAPÍTULO 13
Síndrome de Churg-Strauss 143 CAPÍTULO 17
Enfermedades que
Patogenia 143
simulan vasculitis 171
Manifestaciones clínicas 143
Exámenes complementarios 145 Embolia de colesterol 171
Diagnóstico 146 Endocarditis infecciosa (EI) 173
Diagnóstico diferencial 148 Mixoma auricular 175
Tratamiento 148 Desórdenes trombóticos 175
Bibliografía 150 Síndrome antifosfolipídico (SAF) 176
Tromboangeítis obliterante  177
CAPÍTULO 14 Displasia fibromuscular 177
Púrpura Schönlein-Henoch 151 Bibliografía 180
CAPÍTULO 18 Púrpura de Shönlein-Henoch (PSH) 208
Tromboangeítis obliterante 181 Vasculitis relacionadas a drogas 208
Conclusiones 208
Definición 181 Bibliografía 209
Etiopatogenia 181
Prevalencia 182
CAPÍTULO 22
Anatomía patológica 182
Vasculitis asociadas a enfermedad
Manifestaciones clínicas 182
de Hansen 211
Diagnóstico 183
Evolución y pronóstico 183 Tratamiento 213
Tratamiento 184 Bibliografía 214
Resumen 184
Bibliografía 185 CAPÍTULO 23
Vasculitis asociada a
CAPÍTULO 19 la infección por HIV/SIDA 217
Enfermedad de Behçet 187 Introducción 217
Introducción 187 Fisiopatología y clínica 217
Epidemiología 187 Vasculitis multisistémicas 218
Etiopatogenia 187 Angeítis primaria del SNC 218
Criterios diagnósticos 188 Conclusión 218
Manifestaciones clínicas 189 Bibliografía 219
Diagnósticos diferenciales 190
Embarazo 191 CAPÍTULO 24
Anatomía patológica 191 Vasculitis reumatoidea 221
Tratamiento 191
Cuadro clínico 222
Corticoides 191
Tratamiento 224
Pronóstico 195
Bibliografía 226
Bibliografía 195

CAPÍTULO 25
CAPÍTULO 20 Vasculitis en el lupus eritematoso
Vasculitis granulomatosas y sistémico 229
granulomatosis linfomatoidea 199
Patogenia de la lesión vascular 230
Bibliografía 201
Vasculitis cutánea 231
Vasculitis viscerales 233
CAPÍTULO 21 Vasculitis del sistema nervioso en el LES 234
Vasculitis e infecciones 203 Vasculitis cardiopulmonares 236
Vasculitis renales 237
Infecciones de la pared arterial 203
Otras vasculitis en el LES 237
Poliarteritis nodosa 204
Tratamiento 238
Vasculitis crioglobulinémica asociada Bibliografía 239
al virus de la hepatitis C 205
Vasculitis asociadas a otros virus 206
CAPÍTULO 26
Granulomatosis de Wegener 206
Vasculitis en el síndrome de Sjögren241
Arteritis de Takayasu 206
Enfermedad de Kawasaki 207 Definición 241
Enfermedad de Behçet 207 Historia y denominación 241
Clasificación 241 Glomérulonefritis rápidamente
Epidemiología 241 progresivas 261
Manifestaciones clínicas Vasculitis e insuficiencia renal aguda 264
del SS primario 242 Síndrome Pulmón-Riñón (SPR) 264
Manifestaciones vasculares en Compromiso renal en las vasculitis 267
el síndrome de Sjögren primario 242 Vasculitis de pequeños vasos 268
Lesiones vasculíticas (inflamatorias) Vasculitis crioglobulinémica (VC) 269
en el síndrome de Sjögren 242 Vasculitis de pequeños vasos
Virus C de la hepatitis y asociadas a ANCA 270
síndrome de Sjögren 244 Granulomatosis de Wegener 271
Importancia del tipo de Poliangeítis microscópica (PAM) 271
lesión histológica de la vasculitis  244 Síndrome de Churg-Strauss (SCS) 272
Asociaciones 244 Vasculitis de pequeños vasos ANCA
Capilaroscopia 244 negativas 272
Terapéutica 244 Tratamiento de las vasculitis
Bibliografía 245 de pequeños vasos asociadas a ANCA 273
Vasculitis renal severa y/o hemorragia
CAPÍTULO 27 pulmonar difusa (enfermedad con riesgo
Vasculitis asociada a tumores 247 vital inminente) 274
Síndromes vasculíticos
Vasculitis de pequeños vasos 248 asociados a drogas 276
Vasculitis de vasos de mediano tamaño 250 Transplante renal en pacientes
Vasculitis de vasos de gran tamaño 250 con vasculitis sistémicas
Vasculitis que simulan tumores 250 asociadas a ANCA (VSA) 276

Tratamiento 250 Bibliografía 277

Conclusión 250
Bibliografía 251 CAPÍTULO 30
Manifestaciones respiratorias
CAPÍTULO 28 de las vasculitis sistémicas 279
Evaluación clínica de vasculitis Granulomatosis de Wegener 279
cutáneas de pequeños vasos 253 Poliangeítis microscópica 281

Clasificación de las vasculitis 253 Churg Strauss 282

Diagnóstico 253 Arteritis de Takayasu 282

Biopsia 254 Síndrome de Behçet 283

Clínica y Laboratorio 254 Vasculitis secundarias 284

Síndromes de vasculitis cutánea Síndrome antifosfolípido 285

seleccionados 255 Hipertensión pulmonar 285

Vasculitis asociada a enfermedad Bibliografía 286

del tejido conectivo 257

Vasculitis sistémicas primarias CAPÍTULO 31
asociadas a ANCA 257 Manifestaciones neurológicas
Conclusión 258 de las vasculitis sistémicas 289
Bibliografía 258 Vasculitis primaria del SNC 289
Vasculitis secundarias 294
CAPÍTULO 29 Entidades que imitan vasculitis 298
Compromiso renal en las vasculitis 261
¿Cuál es el rol de las infecciones La alteración de los pulsos arteriales 335
del sistema nervioso? 299 Las vasculitis en las colagenopatías 336
Bibliografía 299 Conclusión 337
Bibliografía 337
CAPÍTULO 32
Manifestaciones del Aparato CAPÍTULO 35
digestivo en vasculitis sistémicas 303 Drogas y modalidades terapéuticas
utilizadas en el tratamiento de las
Introducción 303
vasculitis sistémicas 339
Lupus eritematoso sistémico (LES) 304
Infarto intestinal NO vasculítico - Corticoides 339
Síndrome antifosfolípido (SAF) 305 Indicaciones y dosis 341
Panarteritis nodosa (PAN) 305 Interacciones medicamentosas 341
Púrpura de Scholein-Henoch (PSH) 307 Embarazo y lactancia 341
Vasculitis de los pequeños Inmunosupresores 342
vasos asociadas al ANCA 308 Ciclofosfamida 342
Bibliografía 309 Metotrexate 343
Azatioprina 346
CAPÍTULO 33 Ciclosporina 346
Vasculitis en el niño 311 Micofenolato mofetil 348
Inmunoglobulina endovenosa 349
Introducción 311
Generalidades acerca del tratamiento
Vasculitis predominantemente
de las vasculitis primarias 350
de grandes vasos 312
Bibliografía 351
Vasculitis predominantemente
de vasos de mediano calibre 314
Vasculitis predominantemente
CAPÍTULO 36
Vasculitis en la Unidad
de vasos de pequeño calibre 317
de Terapia Intensiva 353
Otras vasculitis 319
Vasculitis secundarias 321 Sospecha de vasculitis sistémicas 353
Manejo de las vasculitis en Pediatría 323 Bibliografía 359
Bibliografía 325
CAPÍTULO 37
CAPÍTULO 34 Nuevas dianas terapéuticas en
La vasculitis en el consultorio el tratamiento de las vasculitis
del clínico 331 sistémicas: Fármacos biológicos 361
Vasculitis con compromiso
Introducción 361
predominantemente cutáneo 331
Vasculitis de gran vaso 361
Vasculitis que involucran
Vasculitis de vaso mediano 363
predominantemente el riñón,
Vasculitis de pequeño vaso 363
la vía aérea y el pulmón 333
Conclusiones 369
Vasculitis con compromiso
Bibliografía 372
multisistémico 335
PREFACIO
El manejo del paciente con vasculitis sistémicas
nos enfrenta a situaciones muy variadas y de difícil
resolución. El cuadro clínico, en general complejo,
genera problemas en el diagnóstico y obliga a dife-
renciar entre el cuadro producido por una verdade-
ra vasculitis o por enfermedades que simulan serlo.
Además, debemos definir si estamos ante una vas-
culitis primaria o secundaria a otras enfermedades,
como lupus eritematoso sistémico, artritis reuma-
toidea, infecciones, tumores, entre otras.
El camino que ofrece el enfrentarnos a una
vasculitis es largo e intrincado. Son varios puntos
que hemos analizado en el momento de idear esta
obra; la sospecha inicial de la enfermedad; el diag-
nóstico definitivo; la valoración de la extensión,
actividad, daño y repercusión funcional; las alter-
nativas terapéuticas, iniciales y de mantenimiento;
considerar las formas refractarias; evaluar y tratar
las complicaciones; como así también el interés en
la continua información que la investigación cien-
tífica nos ofrece ya no a diario sino hora tras hora.
Esta evolución vertiginosa del conocimiento
científico, nos llevó a decidir una nueva edición
ampliada y actualizada del libro Vasculitis sistémi-
cas. Toma de decisiones. Se han incluido nuevos
capítulos y evaluado nuevos blancos terapéuticos,
algunos aún en etapa experimental.
Los autores agradecen a todos los colaborado-
res, nacionales y extranjeros, por sus invalorables
aportes y adaptación a los objetivos de la obra.
Para terminar, un recuerdo especial a los doctores
Josep Font, Silvana Gentiletti, Jorge A. Monti y Si-
món Palatnik que han colaborado con las ediciones
de este libro y ya no se encuentran entre nosotros.
Los autores
 1
Definición y clasificación clínica
Consideraciones generales sobre el diagnóstico,
tratamiento, seguimiento e índices de valoración
Capítulo
Carlos A. Battagliotti, Jorge G. Kilstein

Las vasculitis constituyen un grupo complejo y Al aproximarnos al diagnóstico de un síndro-

heterogéneo de procesos que reconocen como me vasculítico, debemos considerar las diversas
sustrato patológico común la inflamación de la pa- patologías que pueden simularlo (ver capítulo 17
red de los vasos sanguíneos. Su gran variabilidad “Enfermedades que simulan vasculitis”) y, poste-
clínica, sumada al importante nivel de superposi- riormente, intentar separar los procesos en los
ción de las distintas entidades patológicas cuando que la vasculitis es el evento fisiopatológico bá-
se utiliza cualquier sistema de clasificación, nos sico –vasculitis primarias– de aquellos en los que
obligan a utilizar un concepto pragmático para su la inflamación vascular ocurre en el contexto de
tratamiento, basado en la severidad e importancia otra anormalidad dominante, como p. ej., lupus
del compromiso orgánico, y en la reversibilidad o eritematoso sistémico, o artritis reumatoide, entre
no de dicho compromiso con las distintas modali- otras vasculitis secundarias.
dades terapéuticas. En un intento racional de agrupar dichas pato-
Las manifestaciones clínicas pueden ser tan se- logías, se ha clasificado a las vasculitis primarias
rias que comprometan la vida y tener expresiones de acuerdo al tamaño del vaso afectado, según la
sistémicas que simulen, en ocasiones, otras enfer- conferencia de consenso de Chapel Hill de 1994.
medades. Es prioritario, entonces, establecer el Así, las entidades que comprometen la arteria aor-
diagnóstico de certeza, sustentado por el cuadro ta y sus ramas principales, como arteritis de Taka-
clínico y la presencia de marcadores serológicos y, yasu o arteritis de células gigantes, se distinguen
generalmente, confirmarlo por el estudio patoló-
gico y/o angiográfico.
La sospecha diagnóstica de los síndromes vas-
culíticos debe plantearse frente a una serie de
condiciones clínicas, como puede observarse en
la Tabla 1.1.
La inflamación de la pared de los vasos sanguí-
neos (vasculitis) es la vía final común de diversas
entidades nosológicas y constituye la fuente de
una innumerable y heterogénea variedad de ma-
nifestaciones clínicas, dado que cualquier órgano
de la economía puede estar afectado.

Tabla 1.1: Sospecha de vasculitis sistémica

• Enfermedad multisistémica
• Nefropatía compatible con
glomérulonefritis activa
• Signos y síntomas de isquemia
• Púrpura palpable
• Lesiones cutáneas nodulares y/o úlceras
• Mononeuritis múltiple y/o compromiso
del sistema nervioso central
• Dolor o distensión abdominal y/o signos
de perforación intestinal
• Infiltrados, nódulos y/o cavitaciones
pulmonares
• Síndrome febril prolongado Figura 1.1: Granulomatosis de Wegener. Lesiones nodula-
res pulmonares
17
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Figura 1.2: Pseudovasculitis. Embolia de colesterol con
necrosis en ambos pies, simulando vasculitis
Figura 1.3: Vasculitis secundaria. Necrosis de dedos de
ambas manos por vasculitis sistémica en LES sin fosfo-
lípidos con síndrome de Raynaud
de aquellas enfermedades, como la panarteritis
nudosa o la enfermedad de Kawasaki, que afec-
tan arterias musculares y viscerales de tamaño
mediano.
Por último, si bien existe una superposición
importante, debe considerarse un grupo de pa-
tologías que comprometen los vasos de menor
calibre como arteriolas, vénulas y capilares y que
son responsables de una variedad proteiforme de
manifestaciones y síndromes clínicos (riñón-pul-
món, cutáneo-renal, entre otros) por la extensión
en diversidad de su afección orgánica. (Tabla 1.2)
A pesar de todo, la clasificación de las vasculitis
sistémicas, sigue siendo una empresa difícil. El fun-
damento de diferenciarlas por el tamaño del vaso
comprometido, no es totalmente exacto, porque
estas enfermedades afectan vasos de diversos cali-
bres; si bien hay predominio de ataque por un vaso
de calibre particular. Por ejemplo, a pesar de que la
arteritis de Takayasu afecta primordialmente gran-
des vasos, también ataca vasos de menor calibre.
18
Por otro lado esta clasificación está limitada
por la naturaleza dinámica y cambiante de estas
enfermedades, con el paso del tiempo puede ha-
ber afección de varios tipos de vasos. Lo que al día
de hoy podría ser una vasculitis leucocitoclástica
aislada, en dos o tres años puede transformarse
en una granulomatosis de Wegener.
Como la forma de reacción vascular a la injuria
es estereotipada y la diversidad de lesiones vascu-
líticas desde el punto de vista histopatológico es
restringida y menor que la variedad de síndromes
clínicos a los que pueden asociarse, la mayoría de
las clasificaciones de los síndromes vasculíticos
han recogido ambos elementos, a lo que se han
agregado, con el avance del conocimiento, los ha-
llazgos del laboratorio inmunológico.
Los criterios de clasificación de las vasculitis
consideran en general los siguientes tópicos: en
primer lugar, el tipo de vaso comprometido, la
presencia o no de granulomas y, de manera ac-
cesoria, el tipo de infiltrado celular y elementos
acompañantes: células gigantes, leucocitoclasia,
etc.; en segundo lugar, se toma en cuenta el o los
órganos de choque principales, como riñones, pul-
mones, piel o sistema nervioso. Sumado a esto se
considera el cuadro clínico y la evolución; y final-
mente, las manifestaciones de laboratorio acom-
pañantes de especial relevancia como la presen-
cia de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA).
Las vasculitis primarias que afectan a los va-
sos pequeños requieren de una valoración clínica
cuidadosa para un diagnóstico correcto y un tra-
tamiento apropiado, ya que constituyen un grupo
heterogéneo y complejo con implicancias pronós-
ticas muy diferentes. Así, por ejemplo, la presen-
cia de microhematuria, dolor abdominal y púrpura
en un hombre joven puede corresponder tanto a
una púrpura de Schonlein Henoch, una entidad
de curso relativamente benigno y que requiere
por lo general sólo tratamiento de sostén, como
a una poliangeítis microscópica, una enfermedad
de pronóstico ominoso si no se toman medidas
terapéuticas agresivas.
En este capítulo intentaremos aproximarnos a
estas patologías, desde una visión general e inte-
gradora, haciendo hincapié en sus aspectos sin-
drómicos, en el diagnóstico diferencial, en el valor
pronóstico de cada una de estas entidades y en
una aproximación inicial a su manejo terapéutico.
Vasculitis de pequeños vasos
asociadas a ANCA
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA) han sido reconocidos como una clase de
autoanticuerpos dirigidos contra determinados
constituyentes de los gránulos de células mieloi-
 Capítulo 1 - Definición y clasificación clínica

Tabla 1.2: Nombres y definiciones adoptadas por la conferencia de Consenso de Chapel Hill para la nomenclatura
de las vasculitis sistémicas

VASCULITIS DE GRANDES VASOS

Arteritis de células gigantes: Arteritis granulomatosa de la aorta y de sus ramas principales, con pre-
dilección de las ramas extracraneales de la arteria carótida. A menudo involucra la arteria temporal.
Afecta más comúnmente a individuos mayores de 50 años y se asocia a menudo con polimialgia
reumática.
Arteritis de Takayasu: Inflamación granulomatosa de la aorta y de sus ramas principales. Usualmente
ocurre en pacientes menores de 50 años.
VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS

Poliarteritis nodosa: Inflamación necrotizante de arterias de mediano o pequeño calibre sin glomé-
rulonefritis o vasculitis en arteriolas, capilares o vénulas.
Enfermedad de Kawasaki: Arteritis que involucra arterias grandes, medianas y pequeñas y se aso-
cia con síndrome linfo-muco-cutáneo. Las arterias coronarias están involucradas a menudo. Pueden
comprometerse arteria aorta y venas. Usualmente ocurre en niños.
VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS

Granulomatosis de Wegener: Inflamación granulomatosa que involucra el tracto respiratorio y vascu-

litis necrotizante que afecta vasos de pequeño y mediano calibre (p. ej., capilares, vénulas, arteriolas
y arterias). Es común la presencia de glomérulonefritis necrotizante.
Síndrome de Churg-Strauss: Proceso inflamatorio, rico en eosinófilos, que afecta el aparato respira-
torio, y vasculitis necrotizante que compromete vasos de pequeño y mediano calibre; asociado con
asma y eosinofilia.
Poliangeítis microscópica: Vasculitis necrotizante con poco o ningún depósito inmune que afecta
pequeños vasos (capilares, vénulas y arteriolas). Puede estar presente arteritis necrotizante que in-
volucre arterias de tamaño pequeño o mediano. La glomérulonefritis necrotizante es muy común. A
menudo ocurre capilaritis pulmonar.
Púrpura de Schonlein-Henoch: Vasculitis con depósitos predominantes de IgA, comprometiendo
pequeños vasos. Típicamente involucra piel, intestino y glomérulos; y está asociada con artralgias y
artritis, sin vasculitis sistémica o glomérulonefritis.
Vasculitis crioglobulinémica esencial: Vasculitis con depósitos inmunes de crioglobulinas que afecta
los pequeños vasos y que se asocia con crioglobulinemia. La piel y los glomérulos renales se afectan
a menudo.
Angeítis cutánea leucocitoclástica: Angeítis leucocitoclástica cutánea aislada, sin glomérulonefritis
o vasculitis sistémica asociada.

des. Mediante inmunofluorescencia indirecta en • Granulomatosis de Wegener

neutrófilos fijados con alcohol estos anticuerpos
producen un patrón de tinción citoplasmática dis-
creta (c-ANCA), un patrón de tipo perinuclear o
nuclear (p-ANCA), o un patrón atípico.
Los anticuerpos de tipo c-ANCA corresponden
en la mayoría de los casos a anticuerpos antipro-
teinasa 3, una proteína de los gránulos azurófilos
de neutrófilos, mientras que el patrón de tipo p-
ANCA, se debe a la presencia de anticuerpos anti-
mieloperoxidasa y otros componentes mieloides
como elastasa, lactoferrina, etc. Los anticuerpos
dirigidos contra cada uno de estos grupos antigé-
nicos tienen asociaciones clínicas particulares cuya
significación práctica está en continua revisión.
Los ANCA se asocian, entre otros, con las vas-
culitis necrotizantes idiopáticas:
• Síndrome de Churg-Strauss
19
• Poliangeítis microscópica
Los anticuerpos antiproteinasa 3 (c-ANCA) se
asocian fundamentalmente con la granuloma-
tosis de Wegener, mientras que los anticuerpos
antimieloperoxidasa (p-ANCA) ocurren preferen-
temente en la poliangeítis microscópica y el sín-
drome de Churg-Strauss, entre otros.
Este grupo de patologías comparte determina-
das características clínicas, anatomopatológicas y
de laboratorio, por lo que merecen ser incluidas
en el género: Vasculitis de pequeños vasos aso-
ciadas a ANCA. Sin embargo, debe señalarse que
existe una pequeña proporción de pacientes con
estas patologías que no presentan dichos anti-
cuerpos.
Con este enfoque conceptual podemos identi-
ficar a la vasculitis de pequeños vasos ANCA posi-
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Figura 1.4: c-ANCA
tiva como el tipo de vasculitis sistémica primaria
más común en la población adulta.
Las vasculitis sistémicas asociadas a ANCA
afectan a pacientes de todas las edades pero son
más comunes en la quinta y sexta década de la
vida, con igual distribución en ambos sexos y con
una incidencia anual entre 1 y 2 por 100 000 habi-
tantes. La presentación es variable y puede afectar
cualquier órgano. Muchos pacientes desarrollan
su enfermedad sobre un fondo de síntomas ines-
pecíficos como fiebre, malestar general, pérdida
de peso, etc.
Pueden existir síntomas articulares, artralgias
migratrices o sinovitis en 10 a 20% de los pacien-
tes. Los vasos más frecuentemente comprometi-
dos son los de la piel, el tracto respiratorio, riño-
nes, tracto gastrointestinal, músculo esquelético
y nervios periféricos, aunque su distribución de-
pende de cada una de las patologías menciona-
das. (Tabla 1.3)
En la granulomatosis de Wegener existe una
predilección por la afectación de las vías respira-
torias superiores e inferiores y los riñones. Den-
tro de las manifestaciones otorrinolaringológicas
se cuentan: la sinusitis crónica, la destrucción del
cartílago nasal con nariz en silla de montar, ulce-
raciones nasales, ulceraciones y estenosis subgló-
ticas, etc.
20
Figura 1.5: p-ANCA
El 60-80% de los pacientes con granulomato-
sis de Wegener presenta síntomas pulmonares.
La inflamación granulomatosa necrotizante en el
Wegener o en el Síndrome de Churg-Strauss pro-
ducen, a nivel respiratorio, infiltrados nodulares
múltiples con tendencia a la cavitación, pero el
cuadro más grave es la hemorragia pulmonar ma-
siva por capilaritis, como ocurre en la poliangeítis
microscópica.
La afectación renal se encuentra aproximada-
mente en un 80% de los pacientes en forma de
una glomérulonefritis caracterizada por necrosis
focal, formación de semilunas epiteliales y la au-
sencia o la escasez de depósitos de inmunocom-
plejos (glomérulonefritis pauciinmune). Esta for-
ma de compromiso es idéntica a la encontrada en
la poliangeítis microscópica y en el síndrome de
Churg-Strauss.
Otras manifestaciones de la enfermedad inclu-
yen inflamación ocular con conjuntivitis, escleritis,
púrpura cutánea, ulceraciones, neuropatía perifé-
rica y compromiso visceral diverso.
La poliangeítis microscópica comparte mu-
chas características con la granulomatosis de We-
gener. Desde el punto de vista histopatológico se
caracteriza por una vasculitis de pequeños vasos
necrotizante pauciinmune sin evidencias de granu-
lomas. Si bien afecta sobre todo vasos pequeños,
 Capítulo 1 - Definición y clasificación clínica
Tabla 1.3: Diagnóstico diferencial de vasculitis de pequeños vasos
Manifestación Púrpura de Vasculitis Poliangeítis Granulomatosis Síndrome de
Schonlein- crioglobulinémica microscópica de Wegener
Henoch
Signos y
síntomas de
vasculitis de + +
pequeños
vasos*
Depósito de IgA
+ -
predominante
Crioglobulinas
- +
en suero y vasos
ANCA** - -
Granulomas
- -
necrotizantes
Asma y
- -
eosinofilia
*Púrpura, dolor abdominal, nefritis, neuropatía periférica, mialgias, artralgias, etc.
**Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
Extraído de: Jenette J, Falk R, NEJM 337, 21.1997
la poliangeítis microscópica puede provocar una
arteritis necrotizante histológicamente indistingui-
ble de la poliarteritis nodosa, pero la presencia de
compromiso de vasos más pequeños que las arte-
rias y el hallazgo de anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos (ANCA) son útiles para el diagnóstico
diferencial.
Los riñones están invariablemente afectados
en la poliangeítis microscópica, y es frecuente la
hematuria, la proteinuria y la alteración de la fun-
ción renal. La glomérulonefritis es por lo general
rápidamente progresiva si no se toman medidas
terapéuticas agresivas, con inmunosupresores o
corticoides en altas dosis.
El principal factor pronóstico de mala evolu-
ción de la lesión renal es el retraso en su recono-
cimiento y en la iniciación del tratamiento, por lo
que –y dado que el enfoque terapéutico es esen-
cialmente el mismo que para la granulomatosis de
Wegener grave– no es necesario ser estrictos en el
diagnóstico diferencial entre estas dos entidades
si esto significa un retraso en su tratamiento. La
misma situación es aplicable en el caso de la he-
morragia pulmonar en un paciente con vasculitis
ANCA positiva.
El síndrome de Churg-Strauss se distingue de
las vasculitis comentadas anteriormente por la
presencia de broncoespasmo, infiltrados pulmo-
nares transitorios y el hallazgo de eosinofilia. Esa
vasculitis afecta a menudo la piel, el tracto diges-
tivo y los nervios periféricos, pero la afección re-
nal es menos común. Por otro lado, se destaca la
21
Churg-Strauss
+ + +
- - -
- - -
+ + +
- + +
- - +
frecuencia relativa de compromiso cardíaco ‑mio-
carditis y arteritis coronaria– lo que representa
aproximadamente el 50% de la causa de muerte
en estos pacientes.
Finalmente, la valoración clínica de las vasculi-
tis de pequeños vasos precisa un diagnóstico cer-
tero, una determinación fehaciente de la gravedad
y del pronóstico y un tratamiento adecuado. Esto
requiere un enfoque multidisciplinario e integra-
dor, a fin de poder abarcar el variado espectro de
estas enfermedades y asignarles el significado clí-
nico que realmente tiene cada una de estas enti-
dades. (Tabla 1.4)
Con respecto a la valoración adecuada de la
enfermedad, el grado de actividad es uno de los
parámetros fundamentales a evaluar y refleja en
forma directa el nivel de inflamación vascular,
haciendo abstracción de las complicaciones con-
comitantes como infecciones, toxicidad farmaco-
lógica, etc. Y se contrapone con el concepto de
daño, ya que este se refiere a las lesiones irre-
versibles provocadas tanto por la enfermedad en
sí, como por los efectos adversos del tratamiento
instituido.
La relación actividad/daño se vincula a la re-
versibilidad de las lesiones vasculíticas y conduce
nuestra acción terapéutica desde el uso de drogas
citotóxicas en dosis altas o pulsos hacia el trata-
miento de las complicaciones: rehabilitación, fisio-
terapia, asistencia psicológica y social, entre otros.
Es importante, además, agregar a ambos el
concepto de función, ya que debe tenerse en
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Tabla 1.4: Comparación de las manifestaciones de la granulomatosis de Wegener (GW), la poliangeítis microscópica
(PAM) y el síndrome de Churg-Strauss (SCS)
Manifestación GW
Asma 0 0
Eosinofilia (sangre y tejidos) +/-
Historia de alergia 0 0
Tracto respiratorio superior +++
Tracto respiratorio inferior +++
Glomérulonefritis ++
Lesiones cutáneas ++
Mononeuritis múltiple ++
Lesión ocular ++
Síntomas articulares ++
Enfermedad cardíaca +/-
Tomado de De Remee, RA. “The spectrum of pulmonary vaculitis”. Monaldi Arch. Chest. Dis. 1995; 51. 1.35-38.
cuenta la forma en que el paciente está manejan-
do la carga de la enfermedad y la repercusión que
esta tiene en su calidad de vida.
La valoración del grado de actividad puede
realizarse con variables clínicas, de laboratorio o
con la combinación de ambas.
Los marcadores serológicos de inflamación son
muy útiles, pero en ocasiones carecen de sensibi-
lidad para detectar cambios de moderada magni-
tud, se modifican tardíamente o se ven afectados
por alteraciones crónicas como hipertensión arte-
rial o infección.
Existen marcadores de inflamación inespecífi-
cos, reactantes de fase aguda, que se alteran por
cualquier evento que estimule el sistema inmu-
nológico, p. ej., proteína C reactiva, velocidad de
eritrosedimentación, etc., y marcadores relativa-
mente específicos de inflamación vascular como
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)
o anticélulas endoteliales (AACE), entre otros.
Los niveles séricos de ANCA y AACE son consi-
derados como marcadores inmunológicos de ac-
tividad y se han correlacionado en forma positiva
con los índices integrados de actividad. Los ANCA
pueden predecir las recaídas de la enfermedad de
Wegener y se utilizan para su seguimiento, pero
sus niveles pueden alterarse por factores ajenos
a la enfermedad. Además, existe un grupo de pa-
cientes con vasculitis necrotizantes que son ANCA
negativos.
Otros marcadores relacionados con el endote-
lio, como las moléculas de adhesión celular (VCAM)
y E-selectina, parecen ser más promisorios ya que
se expresan por células endoteliales activadas pero
su utilidad aún no ha sido determinada.
Con objeto de integrar las diversas variables
que componen el espectro clínico de las vasculi-
22
PAM SCS
+++
0 ++++
++++
+ ++
+ +++
++++ +
++ +++
+ +++
+ 0
++ ++
+/- ++
tis, investigadores del departamento de Reuma-
tología de la Universidad de Birmingham (Reino
Unido) han propuesto en los últimos años la uti-
lización de tres índices estandarizados de valora-
ción de la enfermedad, que se agrupan bajo la de-
nominación de VITAL (Vasculitis Integrated Total
Assesment Log):
• BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score)
• VDI (Vasculitis Damage Index)
• SF 36 (Indice functional)
Índice de actividad en
vasculitis sistémica (BVAS)
La categoría de enfermedad sistémica hace que la
valoración de los síntomas y signos sea compleja,
numerosa y subjetiva. Además, las personas con
vasculitis tienen recaídas frecuentes y, en conjun-
to, se hace difícil considerar la clínica de las vas-
culitis de manera homogénea. En consecuencia,
aparece la necesidad de establecer un método
fiable y fácil de entender en lo que se refiere a
la valoración clínica. Así nació el llamado BVAS
(Birmingham Vasculitis Activity Score). Este índice
creado en 1994 fue diseñado para reflejar el grado
de actividad de las vasculitis sistémicas necrotizan-
tes en un momento dado, correlacionándose di-
rectamente con el grado de inflamación vascular,
sin tener en cuenta el daño orgánico producido
por la enfermedad en sí, por sus complicaciones o
por el tratamiento instituido. Es útil para comparar
grado de actividad en pacientes bajo diferentes re-
gímenes terapéuticos, así como para el seguimien-
to de pacientes individuales.
Este método puntúa numéricamente los sín-
tomas de 9 órganos o sistemas pudiendo obtener
 Capítulo 1 - Definición y clasificación clínica
una puntuación máxima de 63 puntos. Se consi-
dera que un paciente está en remisión cuando la
puntuación de sus síntomas en el BVAS no supera
los 5 puntos. Dada la baja incidencia y prevalencia
de la enfermedad, este índice es de vital impor-
tancia para valorar de forma uniforme a los pa-
cientes y los resultados de los tratamientos entre
distintos trabajos. Una alta puntuación inicial está
asociada a un alto riesgo de mortalidad.
Este índice se compone de datos clínicos y de
laboratorio y se registran solamente las alteracio-
nes con menos de un mes de duración y que, a
juicio del médico, se deben a actividad de la en-
fermedad. Ha demostrado su reproducibilidad y
validez en la práctica clínica y puede utilizarse en
diferentes formas de vasculitis necrotizantes en-
tre las que se incluyen la granulomatosis de We-
gener, arteritis de Takayasu y panarteritis nodosa,
entre otras.
En el laboratorio, se sabe que la proteína C
reactiva (PCR) es un marcador muy utilizado en
la monitorización de la actividad clínica de los pa-
cientes con vasculitis sistémicas. Se demostró que
este marcador se correlaciona razonablemente
bien con el BVAS. Los niveles de esta proteína son
altos durante la fase de actividad y disminuyen en
un período de 1 a 3 semanas de iniciado el trata-
miento inmunosupresor. A pesar de las dudas so-
bre la utilidad de su uso, los otros marcadores de
actividad son los p-ANCA anti-MPO y los c-ANCA
anti-PR3. Estos anticuerpos han demostrado que
tienen una buena correlación con la actividad clí-
nica, siendo positivos en el momento del diagnós-
tico y mayoritariamente negativos a los 3-6 meses
de la remisión clínica. Cabe considerar que la ele-
vación de ANCA o su mantenimiento a títulos al-
tos es un signo de alarma que hay que tener muy
en cuenta, valorado en conjunto con la clínica y
la PCR. En cambio, en los pacientes asintomáticos
con PCR normal y ANCA negativos la recaída es
excepcional.
Índice de daño en vasculitis (VDI)
Este índice, que se diseñó en paralelo con el índice
de daño para lupus sistémico del Colegio America-
no de Reumatología, intenta separar el daño irre-
versible o las cicatrices orgánicas provocados por
la enfermedad, sus complicaciones o su tratamien-
to, de las manifestaciones provocadas por la acti-
vidad inflamatoria de las vasculitis. Está destinado
a medir las consecuencias de la enfermedad que
no requieren terapia agresiva y que, por el contra-
rio, son objeto del tratamiento de rehabilitación.
Los elementos evaluados como daño deben
estar presentes por lo menos durante tres meses
para descartar aquellas situaciones que pueden
mejorar con la remisión de la enfermedad, deben
23
haberse presentado posteriormente al inicio de
sus primeros síntomas y tienen un carácter acu-
mulativo, es decir, pueden aumentar con el tiem-
po o permanecer estables, pero nunca disminuir.
La combinación de actividad y daño, reflejados
por los índices correspondientes, representan el
estado actual y el pasado de la enfermedad, cons-
tituyendo una medición de su severidad que es,
por otro lado, lo que el médico ve cuando se en-
frenta a un paciente determinado. De la combi-
nación de ambos factores surge, entonces, el pro-
nóstico que se refiere tanto a mortalidad como a
capacidad funcional.
La calidad de vida depende no sólo de la en-
fermedad en sí, sino en gran parte de la capacidad
de adaptación física y psicológica de nuestros pa-
cientes, ya que el impacto que esta produce sobre
el enfermo desde el punto de vista funcional es
muy variable.
En general, en las vasculitis sistémicas el es-
tado funcional está profundamente afectado aun
cuando la actividad de la enfermedad aparece
como controlada. Con intención de reflejar la ma-
nera en que el paciente es capaz de manejar la
carga de su enfermedad se ideó un índice funcio-
nal –el SF36– que consta de 36 ítems, completado
por el paciente, y que ha sido utilizado con éxito
no sólo en enfermedades reumáticas sino también
en neoplasias, Sida, etc.
Como vemos, la valoración de un paciente con
vasculitis constituye una problemática compleja
que requiere la evaluación de numerosas varia-
bles. De la integración de los conceptos de daño,
actividad e impacto funcional surge una valoración
global que debe integrarse con las determinacio-
nes de laboratorio de reconocida utilidad para
guiar nuestro accionar terapéutico y permitir una
clasificación estandarizada de nuestros pacientes.
Generalidades del tratamiento
En estas patologías, en las que por lo general se
requiere algún tipo de manipulación del sistema
inmunológico, la introducción de los corticoides
e inmunosupresores, como la ciclofosfamida en
el tratamiento de las vasculitis necrotizantes (en
particular para la granulomatosis de Wegener),
redujo dramáticamente su mortalidad y se modi-
ficó el concepto basado sobre todo en estudios y
series post mortem de vasculitis sistémicas como
enfermedades casi invariablemente mortales, al
de enfermedades crónicas y recidivantes, con pe-
ríodos de remisión y actividad. Esta modificación
producida en el curso natural de la enfermedad
ha generado un aumento en la demanda de recur-
sos de salud como resultado de la cronicidad y del
daño irreversible consiguiente a la enfermedad y
a su tratamiento.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Desde este punto de vista, la mortalidad gene-
ral ya no constituye el índice más adecuado para
evaluar nuestra efectividad terapéutica y deben
considerarse otros elementos que tienen que ver
con la calidad de vida de nuestros pacientes. Por
ese motivo, la atención inevitablemente ha recaí-
do sobre los efectos colaterales y la toxicidad de
los diferentes tratamientos.
El manejo terapéutico en los síndromes vascu-
líticos constituye, entonces, un problema clínico
complejo que requiere el manejo racional de las
distintas posibilidades terapéuticas y exige a me-
nudo toma de decisiones sumamente difíciles, por
lo que se requiere un seguimiento constante y una
adecuada categorización de la enfermedad.
Aunque estas patologías representan un peli-
gro para la vida de los pacientes, si son recono-
cidas y tratadas tempranamente, la morbilidad y
mortalidad pueden ser prevenidas. La intensidad
de la terapia inicial está determinada por los ór-
ganos afectados, la actividad y la severidad de la
afectación. El tratamiento debe ser individualizado
en cada paciente.
El esquema de tratamiento de las vasculitis sis-
témicas, particularmente de las asociadas a ANCA,
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24
hoy se subdivide en función del estadio de la en-
fermedad y de la gravedad de esta. Así de forma
esquemática, cabe decir que, respecto al estadio,
el tratamiento se divide en fase de inducción de la
remisión y fase de mantenimiento de esta.
Podemos decir que los problemas clínicos más
frecuentes son:
• Falla de inducir la remisión total
• Falla en controlar la recidiva
Con respecto a la gravedad de la enfermedad,
se divide en tratamiento de las formas localizadas
y formas sistémicas. Entre estas últimas destacan
las formas tempranas, las formas con afectación
renal y creatinina menor a 5 mg/dL y las formas
severas con creatininemia mayor a 5 mg/dL o con
hemorragia pulmonar.
Finalmente, la conducta terapéutica en pre-
sencia de recaídas y/o fracasos de la inducción
es un desafío clínico y tal vez requiera el aporte
de nuevos productos de la biotecnología, aún en
terreno experimental, para emplearse dentro de
una estrategia integrada en el afán de dirigir todos
nuestros esfuerzos hacia distintos blancos según el
mejor conocimiento fisiopatológico.
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Patogenia de las vasculitis
Guillermo J. Pons-Estel, José A. Gómez Puerta,
Bernardo A. Pons-Estel
Introducción
El termino vasculitis define un proceso clínico-
patológico caracterizado por inflamación de los
vasos sanguíneos, generalmente acompañado de
necrosis de la pared vascular, que provoca como
consecuencia oclusión e isquemia de los tejidos
afectados.
Al día de hoy la mayoría de las vasculitis siguen
siendo de etiología desconocida. Sin embargo, el
refinamiento de los métodos diagnósticos ha per-
mitido la reclasificación de ciertas vasculitis que
de ser previamente consideradas idiopáticas,
pasaron a ser clasificadas como secundarias a in-
fecciones. Un ejemplo claro está dado por la crio-
globulinemia que se desencadena secundaria a la
infección por el virus de la hepatitis C (VHC). Es de
suponer que otros microorganismos, fármacos y
agentes ambientales puedan desencadenar el pro-
ceso inmunopatológico que conduce a la inflama-
ción vascular. Tomando en cuenta estos datos, las
vasculitis pueden ser clasificadas como primarias,
cuando la etiología es desconocida y/o no existe
una enfermedad concomitante, o secundarias,
cuando la vasculitis se desarrolla en el contexto
clínico de una enfermedad subyacente de origen
infeccioso, autoinmune, neoplásico, etc.
Distintos mecanismos patogénicos participan
en la lesión de las células endoteliales. (Tabla 2.1)
Algunos de estos mecanismos patogénicos
pueden ser observados en diferentes tipos especí-
ficos de vasculitis (Tabla 2.2); sin embargo, es posi-
ble que varios de ellos actúen de manera asociada
en el desarrollo de cada síndrome en particular.
Depósito de inmunocomplejos
Los inmunocomplejos (ICs) se forman cuando los
anticuerpos se encuentran con sus antígenos (Ag)
específicos; más tarde estos son removidos efecti-
vamente por un mecanismo complejo que incluye
la participación del complemento, eritrocitos y el
sistema mononuclear fagocítico. Debe entenderse
que la formación de los ICs forma parte de una
respuesta humoral normal y no necesariamente
genera enfermedad. Los ICs que contienen inmu-
noglobulina G (Ig G) y M (Ig M) activan el comple-
mento por la vía clásica e incorporan el fragmento
C3b, previa unión de ICs con C1 y posterior activa-
ción de C4 y 2. El nuevo complejo Ag-anticuerpo-
27
2
Capítulo
C3b se une, a través de este último, al receptor 1
del complemento (CR1) localizado en los eritroci-
tos. De esta manera, los ICs son transportados por
los glóbulos rojos hacia el sistema retículo endo-
telial (SRE), en especial de hígado y bazo, para ser
normalmente eliminados.
Los factores que influencian la patogenicidad
de los ICs incluyen: su propiedad física, el sitio
de formación (solución o tejidos), la habilidad de
activar el complemento y la vasorreactividad del
endotelio involucrado.
Un sistema mononuclear fagocítico intacto es
esencial para limpiar los inmunocomplejos circu-
lantes (ICC).
Anormalidades de los receptores del comple-
mento (CR1, CR3 y CR4) o de los receptores Fc de
la IgG alteran el transporte y remoción de los ICC;
esto expone a los tejidos a elevadas concentracio-
nes de ICs, durante mayor tiempo, condicionando
así su depósito y consecuente inflamación vascu-
lar. La glomérulonefritis, el lupus eritematoso sis-
témico (LES) y las vasculitis son las enfermedades
que más comúnmente presentan deficiencias he-
reditarias o adquiridas del complemento.
La capacidad de los ICs de activar la cascada
del complemento es muy importante para des-
encadenar daño vascular. Los anticuerpos tipo Ig
M y los isótopos Ig G1, Ig G2 e Ig G3 activan el
complemento por la vía clásica, en tanto que los
anticuerpos Ig E, Ig A e Ig G4 lo hacen por la vía
alterna. Los ICs que han activado el complemento
se depositan en el endotelio, en sitios de mayor
permeabilidad vascular, consecuencia esto último
de la liberación de aminas vasoactivas por parte
de las plaquetas y células cebadas estimuladas
por la Ig E.
Una vez que los ICs se han depositado, por dife-
rentes mecanismos provocan lesión del endotelio
Tabla 2.1: Vasculitis. Mecanismos patogénicos
1. Depósito de inmunocoplejos (ICs)
2. Anticuerpos anticélulas endoteliales (AACE)
3. Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
4. Lesión mediada por linfocitos T
5. Infección directa de la célula endotelial
6. Participación del lecho vascular
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

vascular, entre ellos por formación del complejo de
ataque de membrana: C5b-9. Por otro lado, hace
que se produzcan factores quimiotácticos (C5a)
que reclutan neutrófilos y monocitos en el área, y
estimulan las vías de coagulación y de cininas, que
desencadenan la trombosis vascular y la inflama-
ción. Los ICs depositados en las paredes vasculares
interactúan de manera directa con los neutrófilos
y monocitos (células inflamatorias), a través de los
receptores Fc y que estos últimos poseen en su su-
perficie. Esta interacción provoca activación celular
y liberación de citoquinas, radicales de oxígeno y
enzimas proteolíticas que intensifican aun más el
daño vascular inflamatorio.
Los depósitos inmunes pueden a veces no en-
contrarse en el sitio de la lesión y esto se debe a
que los ICs pueden ser rápidamente eliminados
después de la inducción de la lesión.
El estudio de modelos animales de enferme-
dad por ICs ha permitido definir mecanismos por
los cuales el depósito de dichos complejos causa
vasculitis.
Los ICs juegan un rol protagónico en diferen-
tes síndromes: enfermedad del suero, panarteri-
tis (poliarteritis) nudosa (PAN) del VHB, vasculitis
cutánea aislada, púrpura de Shonlein-Henoch y
crioglobulinemia mixta secundaria a la infección
por VHC.
En las vasculitis asociadas a ANCA, aunque no
se aprecia una activación del complemento por la
vía clásica mediada por ICC, en estudios recientes
tanto in vitro como in vivo se aprecia el rol de es-
tos como posibles activadores de la vía alterna.
Finalmente, en otros síndromes vasculíticos
como la arteritis de Takasayu o la arteritis de célu-
las gigantes, en general no se encuentran niveles
de ICC, disminución del complemento e inmuno-
globulinas en los tejidos afectados. En estas enti-
dades los ICs parecen no jugar un rol importante
en la patogenia.
Anticuerpos anticélulas endoteliales
Los anticuerpos anticélulas endoteliales (AACE)
han sido detectados tanto en individuos sanos
como en diferentes vasculitis, incluyendo vascu-
litis sistémicas.
Los AACE han sido reportados en pacientes
con vasculitis de grandes vasos como ACG y ar-
teritis de Takayasu; en vasculitis de mediano vaso
como la poliarteritis nodosa relacionada a hepati-
tis B y en la enfermedad de Kawasaki; finalmente
en la de pequeños vasos, como la granulomato-
sis de Wegener, poliangeítis microscópica y en la
púrpura de Schonlein-Henoch. Especialmente en
la arteritis de Takayasu y en la ANCAs, estos anti-

Tabla 2.2: Mecanismos de daño vascular en las vasculitis específicas

A. Mediada por inmunocomplejos patógenos
Enfermedad del suero
Poliarteritis nodosa de la hepatitis B
Púrpura de Schönlein-Henoch
Crioglobulinemia mixta esencial
Vasculitis secundarias a colagenopatías
B. Mediada por anticuerpos anticélulas endoteliales
Granulomatosis de Wegener
Poliangeítis microscópica
Panarteritis nodosa
Enfermedad de Kawasaki
Tromboangeítis obliterante
Enfermedad de Behçet
Arteritis de Takayasu
C. Mediada por anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
Granulomatosis de Wegener
Síndrome de Churg-Strauss
Poliangeítis microscópica
D. Mediada por linfocitos T
Arteritis de células gigantes
Arteritis de Takayasu
Granulomatosis de Wegener
Síndrome de Churg-Strauss
Enfermedad de Kawasaki
28
 Capítulo 2 - Patogenia de las vasculitis
cuerpos han sido correlacionados con la actividad
de la enfermedad.
La incidencia de los AACE en las vasculitis ha
sido ampliamente estudiada y es muy variable
(20-80%). Esta gran variabilidad se debe en gran
medida a la falta de estandarización en los méto-
dos utilizados y ha ido en detrimento de su utili-
dad clínica. Sin embargo, existe un interés reno-
vado en los últimos años debido a estudios como
el de Holmen y col. donde han reportado una alta
incidencia (71%) de anticuerpos dirigidos con las
celulas endoteliales humanas en el riñón, en pa-
cientes con GW, despertando un renovado interés
en estos autoanticuerpos.
Se ha propuesto que estos anticuerpos podrían
contribuir en la fisiopatología de las vasculitis por
medio de (1) activación de las células endoteliales,
(2) citotoxicidad directa dependiente del comple-
mento y/o indirecta secundaria a citotoxicidad
dependiente de anticuerpos, (3) inducción de la
coagulación, (4) de la apoptosis por medio de la
unión a fosfolípidos o proteínas de heat-shock y
finalmente por inducción de la activación.
Entre los mecanismos propuestos por los cua-
les los AACE participan en la patogenia de las vas-
culitis, destacan:
1. Citotoxicidad directa dependiente de la activa-
ción del complemento
2. Citotoxicidad anticuerpo dependiente
3. Inducción de citoquinas proinflamatorias: IL-
1ß, IL-6, IL-8, factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-α) y el Factor 1 quimiotáctico de monoci-
tos, con el consecuente reclutamiento de cé-
lulas inflamatorias capaces de cruzar el endo-
telio y de producir inflamación y lesión tisular
4. Aumento de la expresión de moléculas de ad-
hesión celular (ELAM-1 e ICAM-1)
5. Inducción de la coagulación
6. Inducción de la apoptosis por medio de la
unión a fosfolípidos o proteínas de heat-shock.
Todos los datos previamente citados apoyan
el posible rol patogénico de estos anticuerpos,
incluso se han propuesto como marcadores de
actividad en ciertas vasculitis. Sin embargo, más
estudios son necesarios para clarificar el significa-
do histopatogológico de estos anticuerpos.
Anticuerpos anticitoplasma
de los neutrófilos
Anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos
(ANCA) fueron reportados inicialmente en 1982
por Davis y col., en 8 pacientes que presentaban
vasculitis necrotizante focal. Posteriormente, en
1985, van der Woude y col. reportaron por pri-
mera vez la presencia de autoanticuerpos que
reaccionaban contra el citoplasma de neutrófilos
y monocitos en paciente con GW.
29
Los anticuerpos anticitoplasma de los neutrófi-
los (ANCA) están presentes en la gran mayoría de
pacientes con GW activa. También pueden estarlo
en una menor proporción en pacientes con PAM,
síndrome de Churg-Strauss (SCS) o vasculitis re-
nales limitadas. Las diferentes prevalencias de los
ANCAs, tanto los antiproteinasa 3 (PR3) como los
antimieloperoxidasa (anti-MPO) se resumen en la
Tabla 2.3.
La técnica de inmunofluorescencia indirecta
(IFI) permite identificar la presencia de estos anti-
cuerpos y diferenciar distintos patrones de tinción
sobre el citoplasma de los neutrófilos fijados su-
cesivamente en formalina y en alcohol: a) ANCA
citoplasmático (c-ANCA): inmunofluorescencia
granular fina y brillante en el citoplasma de los
neutrófilos; y b) ANCA perinuclear (p-ANCA): en
la que la tinción se deposita alrededor de la mem-
brana nuclear de la célula.
El Ag de los c-ANCA es una proteinasa sérica de
29-kDa, que se encuentra en los gránulos prima-
rios situados en el citoplasma de los neutrófilos,
monolitos y macrófagos inmaduros, denominado
PR3. El Ag de los p-ANCA es otro constituyente de
los gránulos primarios denominado MPO.
El patrón perinuclear es artificial. La MPO es
una proteína catiónica de 146kDa, por lo que la
disrupción de la membrana de los gránulos, pro-
vocada por el alcohol, permite que la misma mi-
gre alrededor del núcleo, cargado negativamente,
produciendo patrón perinuclear. Por el contrario,
el PR3 es una molécula de baja carga, que no mi-
gra y da en consecuencia el patrón de coloración
citoplasmático.
Los anticuerpos anti-PR3 (c-ANCA) se encuen-
tran en pacientes con GW. En la forma clásica de
dicha enfermedad (proceso inflamatorio granulo-
matoso de vías respiratorias y glomérulonefritis
activa), más del 90% de los pacientes muestran
positividad de c-ANCA. En los casos de GW limi-
tada (sin nefropatía activa) la sensibilidad del c-
ANCA llega al 65-70%.
Los anticuerpos anti-MPO (p-ANCA) se han
encontrado en el suero de pacientes con síndro-
me de SCS, PAM y glomérulonefritis idiopática e
inducida por drogas.
Existen ANCAs atípicos que pueden ser identi-
ficados por IFI pero que no están dirigidos ni con-
tra PR3 ni contra la MPO y producen un patrón
p-ANCA sobre los neutrófilos fijados en alcohol.
Estos ANCAs atípicos pueden ser encontrados en
una amplia variedad de patologías: enfermedad
inflamatoria intestinal, enfermedades hepáticas,
enfermedades del tejido conectivo, infecciones
crónicas, infección por VIH, artritis reumatoidea
(AR), vasculitis reumatoidea, síndrome de Felty
y también, ocasionalmente, en individuos sanos.
Algunos de los Ags de los ANCAs atípicos son: ca-
tepsina G, elastasa, lactoferrina, lisozima, etc.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Tabla 2.3: Prevalencia de los ANCA en los pacientes con vasculitis asociadas a ANCAs.
Antiproteinasa 3 (c-ANCA) %
GW generalizada 70-95
GW localizada 40-50
PAM 10-20
SCS 0-10
Modificado de Gómez-Puerta JA et al.82
La presencia de p-ANCA requiere de la de-
terminación de la especificidad del Ag involucra-
do en la reacción. Los ANCAs se identifican por
IFI, y su especificidad antigénica por ELISA. Se
debe recordar además que la presencia de an-
ticuerpos antinucleares (AAN) puede simular un
patrón p-ANCA; de aquí la importancia de rea-
lizar la fijación de los neutrófilos en fomerlina
y luego en alcohol. Los AAN mostrarán siempre
una tinción del núcleo celular, en tanto que los
p-ANCA mostrarán tinción citoplasmática en la
fijación con formalina y perinuclear en la fijación
con alcohol.
Las vasculitis asociadas con ANCA presentan
ciertas características distintivas en el examen
histopatológico. El tejido afectado, en la micros-
copía óptica como en la inmunofluorescencia,
muestra vasos con:
1. Lisis de la pared con necrosis fibrinoide
2. Infiltrado neutrófilo en la pared y perivascular
3. Escaso o nulo depósito de inmunoglobulinas e
Ics (paucinmune)
4. Granuloma o eosinofilia tisular
En relación a la patogenia de las vasculitis sis-
témicas, aún no está claro si los ANCA intervienen
de forma directa y/o simplemente constituyen
un epifenómeno de la enfermedad. Por un lado,
existen evidencias que indican que los anti-PR3 y
los anti-MPO están involucrados directamente en
el desarrollo de las vasculitis necrotizantes sisté-
micas. Ejemplo de esto es la producción local de
ANCA en el aparato respiratorio de los pacientes
con GW. La proliferación de los linfocitos T perifé-
ricos en presencia de PR3 in vivo sugiere que pue-
de existir un reconocimiento de los auto-Ags por
parte de los linfocitos T.
En el SCS los principales factores que partici-
pan en la patogenia de la enfermedad incluyen la
activación de los linfocitos Th1/Th2, de los eosi-
nófilos (que se correlacionan con la actividad de
la enfermedad), la liberación de productos tóxicos
y los MPO-ANCAs. Se ha demostrado que en el
SCS las células T sufren una expansión oligoclonal,
disparada por una serie de antígenos (probable-
mente inhalados). Se cree que la base alergénica
y la hipereosinofilia en el SCS es inducida por una
30
Antimieloperoxidasa (p-ANCA) %
0-10
0-10
30-80
30-75
activación persistente de las células T CD4 que
producen citoquinas Th2.
En los neutrófilos inactivos (no estimulados),
los Ags PR3 y MPO residen en los gránulos cito-
plasmáticos azurófilos y quizás no sean accesibles
a los anticuerpos circulantes.
La interacción entre los neutrófilos y las células
endoteliales ha sido investigada recientemente en
estudios in vivo. Nolan y col. observaron, median-
te microscopia infravital, que la presencia de cier-
tas citoquinas proinflamatorias (como el TNF) y
los MPO-ANCAs inducían la adhesión leucocitaria
y la migración a través del endotelio. La adminis-
tración de anti-MPO condujo al reclutamiento de
leucocitos, sobre todo al pulmón y al riñón, que
son sitios habitualmente afectados por las vascu-
litis asociadas a ANCAs.
Una infección u otros estímulos inflamatorios
generan citoquinas proinflamatorias (IL1, TNFα e
IL8). Cuando los neutrófilos son activados por el
TNFα, los gránulos que contienen MPO y PR3 se
desplazan a la superficie de la membrana celular
pudiendo de esta manera entrar en contacto con
los ANCAs circulantes. Dicha interacción, activa y
degranula los neutrófilos. Existen evidencias que
sugieren que la activación de los neutrófilos indu-
cida por los ANCAs requiere de un doble meca-
nismo de unión, por un lado la unión de F(ab) 2
del ANCA al PR3 o al MPO y, por otro, la unión de
la porción Fc de los ANCA con el receptor FcγRIIa
presente en la superficie de los neutrófilos. De-
bido a estas observaciones in vitro algunos auto-
res han propuesto que la producción anormal de
ANCA podría ocasionar una vasculitis mediada por
neutrófilos.
Otras observación in vitro indican que los
ANCA también interactúan con las células endo-
teliales. Se ha demostrado la existencia de PR3 en
el citoplasma de las células endoteliales humanas.
Estos Ags pueden translocarse a la superficie ce-
lular al ser estimulados por TNFα, IFN-γ y alpha.
También se ha demostrado que los anti-PR3 in-
crementan la adherencia de neutrófilos a células
endoteliales al aumentar la expresión endotelial
de selectina E.
Al contrario de lo mencionado, existen eviden-
cias que ponen en duda la patogenia de estas en-
 Capítulo 2 - Patogenia de las vasculitis
fermedades. Un número importante de pacientes
con GW muestran vasculitis localizada en vías res-
piratorias, en ausencia de c-ANCA. Kerr y col. han
demostrado que el título seriado de los ANCAs se
correlaciona directamente con el estado clínico de
la GW en solo el 64% de los casos. Un aumento
de los títulos de c-ANCA predice una exacerbación
clínica de la enfermedad en pacientes que han en-
trado en remisión en solo el 24% de los casos.
También ha sido reportada la persistencia de
altos títulos de ANCA en pacientes en remisión de
su vasculitis necrotizante sistémica. Por último, la
formación patológica de granulomas constituye un
signo definitorio de la GW y del SCS. (Figura 2.1)
Tampoco se sabe la forma en que la producción
de autoanticuerpos reactivos contra PR3 o MPO
conducirían a la formación de granulomas, proce-
so mediado por linfocitos T.
Recientemente, Kain y col. inmunizaron mo-
delos murinos con inmunoglobulinas de conejo,
específicas contra las proteínas lisosomales de
membrana-2 (LAMP-2), que presentaron reaccio-
nes cruzadas contra las LAMP-2 de ratón. Todos
los ratones desarrollaron daño renal grave; el 22%
de los glomérulos tenía necrosis capilar tras 24 ho-
ras de la inmunización y el 21% de los glomérulos
presentaba medialunas a las 48 horas. Los ratones
expuestos a inmunoglobulinas no específicas no
desarrollaron lesiones renales. La incubación con
anticuerpos monoclonales contra LAMP-2 humano
provocó la activación de neutrófilos e indujeron
apoptososis en las células endoteliales.
El mismo grupo de investigadores evaluó la
prevalencia de dichos anticuerpos anti-LAMP-2 en
84 pacientes con glomérulonefritis focal necroti-
zante paucinmune. Un total de 38 pacientes fue
positivo para los anti-MPO, 39 pacientes para los
anti-PR y en el global, 70 (83%) pacientes fueron
positivos para al menos uno de ellos (MPO y/o
PR3). No obstante, la prevalencia de los anticuer-
pos anti-LAMP-2 fue mayor, encontrándose en 78
(93%) de los pacientes.
Un trabajo reciente aportó nuevas luces en
los mecanismos patogénicos de los ANCAs y los
neutrófilos en las vasculitis. En condiciones nor-
males, los neutrófilos liberan trampas extracelula-
res (NETs), que contienen fibras de cromatina que
atrapan las bacterias. En las vasculitis asociadas a
ANCAs, se ha demostrado que los NETs expresan
autoAgs ANCAs que se acumulan en los riñones
afectados y promueven la respuesta autoinmune
contra los neutrófilos. De hecho, las biopsias rena-
les de pacientes con vasculitis asociadas a ANCAS
confirman la presencia de neutrófilos y NETs cerca
de los capilares patológicos. A pesar de que dichos
NETs pueden producirse en ausencia de infección,
no se puede olvidar la asociación que existe entre
las infecciones y las vasculitis. De hecho, las infec-
ciones por Staphylococcus aureus per se son po-
31
tentes inductoras de NETs y están estrechamente
relacionadas con las recaídas en la GW.
Lesión mediada por Linfocitos T
El rasgo característico del granuloma que se forma
en algunas vasculitis (GW, SCS, arteritis de célu-
las gigantes y la arteritis de Takayasu) consiste en
la acumulación focal de linfocitos CD4+ sensibili-
zados, macrófagos, células epiteloides y células
gigantes multinucleadas. (Figura 2.1) Además de
estas células, el infiltrado celular obtenido de le-
siones arteriales en sujetos con arteritis de Taka-
sayu contienen linfocitos asesinos naturales, linfo-
citos T citotóxicos CD8+ y células T que expresan
receptores de células T у/d (TCR).
Existen evidencias que indican que los lin-
focitos T juegan un rol protagónico tanto en la
iniciación como en la perpetuación de la lesión
vascular. Entre ellas figuran: la reactividad de los
linfocitos T al Ag PR3, la activación con ANCAs
positivos y el predominio en los ANCAs de IgG4.
Estas observaciones son compatibles con la posi-
bilidad de que el daño en la GW, SCS, arteritis de
células gigantes y arteritis de Takayasu, puede ser
iniciado por una reacción inmunitaria mediada
por linfocitos T, dirigida contra un Ag presente en
la pared vascular.
Se ha demostrado que los linfocitos T en las
lesiones arteriales de pacientes con arteritis de cé-
lulas gigantes producen IL-2 e IFN-γ. Este perfil de
expresión de citoquinas es típico de los linfocitos
T CD4+ de tipo I (Th1), que estimulan predominan-
temente reacciones inmunitarias mediadas por
células. En conjunto, estos datos constituyen una
prueba indirecta de que la reacción inflamatoria
en la arteritis de células gigantes es mediada por
linfocitos T CD4+ Th1 que reconocen un Ag que
reside en la pared arterial.
La inflamación granulomatosa es una reac-
ción de huésped característica a infecciones por
algunos patógenos intracelulares (micobacterias
y hongos), sin embargo, los intentos para aislar
un agente infeccioso del tejido lesionado no han
resultado posibles.
Se sospecha la existencia de predisposición
genética en ciertos tipos de inflamación vas-
cular. Se ha reportado que algunos HLA-clase II
pueden influenciar el riesgo y pronóstico de las
vasculitis asociadas con la presencia de ANCA.
El HLA-DQw7, DR4, DR13 (6) y el haplotipo an-
cestral A1B8DR3 pueden estar asociados con un
aumento del riesgo de vasculitis ANCA positivos
y específicamente con la GW, y el HLA-DQw7 con
HLA-DR2 puede ser marcador de enfermedad per-
sistente.
En el SCS, los principales factores relaciona-
dos con su patogenia incluyen la activación de los
linfocitos Th1/Th2, la activación de los eosinófilos
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

A
PR3 induce la
maduración de las
Célula dendrítica
CD vía (PAR)-2

(PR3?)

Nódulo linfático
Maduración de células B Neutrophil
modulada por antígenos
BLyS
TNF-α Linfocito T b
Necrosis
CD4+
Tejidos
similares al
Histiocito IL-18
linfoide
Antígeno

Células B IFN-γ
PR3- C
ANCA
Células Granuloma Células multinucleadas
plasmáticas gigantes TH1 TEM
CD 20 Células plasmáticas
B CD 22 ANCA
Células B

Receptores de TNF-α
Receptor
Fc-γ ICAM-1
Neutrófilo β2-integrina
TNF-α

Factores activadores
del complemento
Citocinas
PR3/MPO proinflamatorias

Traslocación de Ag

Vaso sanguíneo

Neutrófilo de adhesión

Reacción de superóxidos
y degranulación
Figura 2.1: Modelo patogénico de las vasculitis asociadas a ANCAs (modificado de Gómez-Puerta & Bosch23)

A. Inflamación granulomatosa en la GW
a: Las células dendríticas (CD) pulmonares se exponen a un Ag desconocido (probablemente PR3).
b: Las CD cargadas con el Ag viajan hacia los nódulos linfáticos y presentan dicho Ag a células T CD4 naïve. Las CD
producen interleuquina 18 (IL-18), entre otras citoquinas y viran las células T a un fenotipo Th1.

32
 Capítulo 2 - Patogenia de las vasculitis

c: El fenotipo Th1 activa las células T de memoria efectoras (TEMs) que regresan a los pulmones, donde el Ag persis-
te. Las TEMS secretan grandes cantidades de IFNα y TNFα que inducen maduración y reclutamiento de macrófagos
y eventualmente llevan a la formación granulomatosa y a la destrucción tisular.
La activación crónica de las células T promueve la neogénesis del tejido similar al linfoide, que tiene una capacidad
de madurar células B autorreactivas y células plasmáticas, las cuales posteriormente secretan ANCAS-PR3 las cuales
llegan al torrente sanguíneo produciendo vasculitis.
PAR-2: receptor activador de proteasas.

B. Inducción de vasculitis necrotizante por los ANCA en la GW, la PMA y el SCS

a: El TNFα induce la activación de neutrófilos y de las células endoteliales.
b: La activación de las citoquinas permite que la PR3 y las MPO viajen a través de los gránulos azurófilos hacia la
superficie de los neutrófilos e interactúen con los ANCAs. Adicionalmente, el TNFα induce la expresión de molé-
culas de adhesión y de células endoteliales.
c: La interacción simultánea entre los ANCAs y los receptores Fc del Ag produce diversos efectos funcionales, in-
cluyendo la adhesión firme (diferente al rodamiento) de neutrófilos al endotelio.
d: Una vez adheridos, los ANCAs inducen el estallido burst respiratorio y degranulación de neutrófilos, lo que
produce el daño vascular. Los ANCAs promueven la secreción de citoquinas proinflamatorias por los neutrófilos y
activan factores del complemento; esto lleva a un reclutamiento de más células inflamatorias, perpetuando así el
proceso inflamatorio.
ICAM-1: molécula de adhesión intracelular-1

(que se correlacionan con la actividad de la en-
fermedad), la liberación de productos tóxicos y
la presencia de los anticuerpos anti-MPO. Se ha
demostrado que en el SCS las células T pueden
sufrir una expansión oligoclonal desencadenada
por un número limitado de Ag (probablemente
inhalados). Se cree que los antecedentes de hi-
pereosinofilia y alergia en el SCS son inducidos
por una activación persistente de las células T
CD4 que producen citoquinas mediadas por una
respuesta Th2. De estas, la interleuquina-5 (que
induce la producción, activación y supervivencia
de eosinófilos) parece tener un papel fundamen-
tal. Otras moléculas relacionadas con la apoptosis,
tales como el CD95 soluble, el factor de necrosis
asociado al ligando 3 (relacionado también con la
apoptosis) y el dominio del receptor de discoidi-
na pueden ser las responsables del aclaramiento
lento de eosinófilos que ocurre en el SCS. Los eo-
sinófilos infiltrantes liberan enzimas citotóxicas
(p. ej., proteína básica mayor, la peroxidasa de
eosinófilos y la proteína catiónica de eosinófilos),
produciendo finalmente daño endotelial.
Infección directa de las
células endoteliales
Una gran variedad de microorganismos ha sido
implicada en la patogenia de las vasculitis. (Tablas
2.4 y 2.5) Se han propuesto diferentes mecanis-
mos; entre los distintos paradigmas se encuentran
algunos de los previamente mencionados, como
son la formación de inmunocomplejos y la esti-
mulación de linfocitos B y/o T autorreactivos se-
cundarios, entre los cuales se reconoce el virus de
la hepatitis C como uno de los mejores ejemplos.
33
Sin embargo, el principal mecanismo patogénico
propuesto está dado por la invasión directa de cé-
lulas endoteliales con la consecuente inflamación
del endotelio, bien ejemplificado en la infección
por rickettsia.
Una vez infectadas, las células endoteliales
permiten el paso de células mononucleares, con
la consecuente transcripción y liberación de cito-
quinas proinflamatorias y proliferativas, y la infla-
mación de la pared vascular.
Participación del lecho vascular
El lecho vascular es más que un espectador pasi-
vo de su propia inflamación; existen propiedades
específicas del lecho circulatorio que determinan
el territorio vascular involucrado y el tipo de res-
puesta inflamatoria. La exposición por tiempo
prolongado a proteínas heterólogas puede pro-
ducir glomérulonefritis como única manifestación,
mientras que la exposición a una dosis única pero
grande de proteínas extrañas puede producir vas-
culitis renal y sistémica.
El rol que podrían desarrollar las células en-
doteliales en la patogénesis de la vasculitis es
complejo. Por un lado, podrían ser el blanco prin-
cipal de la agresión y, por otro, participarían acti-
vamente en la amplificación y mantenimiento del
proceso inflamatorio. El comportamiento de estas
células varía según los diferentes órganos. Cada
tejido u órgano puede presentar una respuesta
diferente a las citoquinas proinflamatorias, a los
agentes infecciosos, así como también puede va-
riar la expresión de las moléculas de adhesión (in-
tegrinas) que influyen sobre el reclutamiento y la
recirculación de los linfocitos.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

Tabla 2.4: Infecciones involucradas en la patogénesis de las vasculitis.

Bacterias Virus Hongos Parásitos

Estafilococo Hepatitis A Aspergillus Toxocara canis
Estreptococo Hepatitis B Nocardia Cisticercus
Salmonella Hepatitis C Fusarium Angiostrongylus
Rickettsia HIV Coccidiodes Immitis
Mycobacterias Herpesvirides (Varicela zóster,
(Lepra y TBC) Citomegalovirus, Virus del herpes
simple 1 y 2)
Borrelia burgdorferi Parvovirus B19
Treponema pallidum Adenovirus
Pseudomonas Rubéola
Yersinia Coxaquie
Escherichia coli Parainfluenza
Legionella
Neisseria
Klebsiella
Morganella
Pipitone N, et al. “The role of infectious agents in the pathogenesis of vasculitis”. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008 Oct;
22(5): 897-911.

Tabla 2.5: Revisión de las posibles asociaciones entre agentes infecciosos y las vasculitis.
Agente infeccioso Vasculitis asociada
Hepatitis B Poliarteritis nodosa
Vasculitis de pequeño vaso, principalmente angeítis leucocitoclástica cutánea
Hepatitis C Crioglobulinemia mixta tipo II y III
HIV Vasculitis de grandes vasos
Vasculitis de mediano vasos, incluyendo la PAN
Vasculitis de pequeño vaso
Parvovirus B19 Controversias con: Púrpura de Schönlein-Henoch,
Panarteritis nodosa, Enfermedad de Kawasaki, Granulomatosis de wegener y
arteritis de celulas gigantes
Citomegalovirus Vasculitis con afección del tracto gastrointestinal, sistema nervioso central,
retina y piel
Varicela zóster Vasculitis de pequeño y gran vaso con afección del sistema nervioso central,
retina, riñones y piel
Estafilococo Aneurismas micoticos
Vasculitis de pequeños vasos de la piel
Granulomatosis de wegener y Enfermedad de Kawasaki
Ricketssia Vasculitis de pequeños vasos
Treponema Aortitis
pallidum Vasculitis retiniana
Vasculitis de pequeños vasos cutánea
Borrelia Vaculitis con compromiso de sistema nervioso central y retina
burgdorferi
Lidar M, et al. “The infectious etiology of vasculitis”. Autoimmunity. 2009 Aug; 42(5): 432-8.

34
 Capítulo 2 - Patogenia de las vasculitis
Efecto de las moléculas de adhesión
celular y de las citoquinas en la
patogenia de las vasculitis
Independientemente de los agentes etiológicos
y de los mecanismos patogénicos mencionados,
el desarrollo de infiltrados inflamatorios en los
vasos sanguíneos requiere de interacciones pre-
cisas y dinámicas entre los leucocitos circulantes,
el endotelio vascular y la matriz extracelular. En
este proceso intervienen, por un lado, la expresión
de moléculas de adhesión celular y, por el otro, la
producción de citoquinas.
Los cambios mediados por las citoquinas en la
expresión y función de las moléculas de adhesión
celular, asociados con la activación patológica de
los leucocitos y células endoteliales, constituyen
los factores primarios que intervienen en el daño
vascular (lugar y grado de daño).
Moléculas de adhesión celular en las vasculitis
La familia del supergen de las inmunoglobulinas,
las selectinas, las integrinas y otras moléculas de
adhesión celular, son esenciales en la patogénesis
de las vasculitis. (Tabla 2.6)
El lecho vascular está compuesto por células
endoteliales, que forman su revestimiento inter-
no. Entre las muchas funciones que posee está
la de controlar el tono vasomotor, el tráfico de
las células sanguíneas, la coagulación y un papel
importante en la regulación inmune. El fenotipo
de las células endoteliales cambia en el tiempo y
Tabla 2.6: Moléculas de adhesión involucradas en la interacción entre los leucocitos y las células endoteliales
Leucocitos
Selectinas
L-Selectina
PSGL-1
CLA
Integrinas
αLß2 (CD11a/CD18) LFA-1
αMß2 (CD11b/CD18) Mac-1
αXß2 (CD11c/CD18) gp 150,95
α4ß1 (CD49d/CD29) VLA-4
α4ß7 (CD49d/CD?) LPAM-1
Αvß3 (CD51/CD61)
35
de acuerdo con el medio ambiente. Está bien es-
tablecido que la expresión tanto de quimiocinas
como de moléculas de adhesión difiere entre los
distintos tipos de células endoteliales y cambia
con el estado de activación del endotelio, es de-
cir, el endotelio en su estado de reposo expresa
escasas moléculas de adhesión pero, en cambio,
se encuentran sobreexpresadas cuando son esti-
muladas por citoquinas tanto linfocitarias como
macrofágicas como la IL-1 y el IFN-γ factor de ne-
crosis tumoral-α (TNF-α) principalmente.
Dentro de las moléculas de adhesión, las más
destacadas en la reacción inflamatoria son las
moléculas de adhesión intracelular (ICAM), las
moléculas de adhesión de célula endotelial-pla-
quetas (PECAM) y moléculas de adhesión vascular
(VCAM).
Las integrinas leucocitarias son glucoproteí-
nas heterodiméricas de membrana constituidas
de subunidades alfa y beta. Las integrinas pueden
subclasificarse según la subunidad beta. Las inte-
grinas ß1, ß2, ß3 y ß7 son las que interaccionan
principalmente con las células endoteliales. Los
contrarreceptores para dichas integrinas están
expresados tanto en las células endoteliales como
en los glóbulos blancos [moléculas de adhesión
celular (ICAM 1y 2) y moléculas de adhesión pla-
quetaria (PECAM)] o pueden ser inducidos [molé-
culas de adhesión vascular (VCAM )] por endotoxi-
nas o citoquinas proinflamatorias (TNFα e IL-1).
(Tabla 2.6)
La función principal del ICAM-1 es servir
como ligando de LFA-1 y Mac-1, en tanto que la
Endotelio
Selectinas
Glycam-1
CD34
MadCAM
P-Selectina
E-Selectina
Inmunoglobulinas
ICAM-1 (CD54)
ICAM-2 (CD102)
ICAM-1 (CD54)
ICAM-1 (CD54)
VCAM-1 (CD106)
MadCAM-1
VCAM-1 (CD106)
PECAM-1 (CD31)
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
de VCAM-1 es mediar la adherencia endotelial de
macrófagos y eosinófilos por medio de VLA-4.
Las integrinas b1 y b2 se expresan de manera
abundante en los leucocitos y son las más impor-
tantes en la patogenia de las vasculitis.
Las integrinas b2 presentan una subunidad beta
común (CD12) y diferentes subunidades alfa (CD11
a, b y c). (Tabla 2.6) Estas moléculas intervienen de
manera decisiva en la unión de los leucocitos a las
células endoteliales y en la migración transendote-
lial a los sitios inflamatorios. La integrina b2 LFA-1
es importante en la función de los linfocitos: acti-
vación de linfocitos T, linfocitos T citotóxicos y cito-
toxicidad de las células asesinas naturales (NK). Los
leucocitos expresan las integrinas b2, aunque ellas
no presentan funciones adhesivas. La activación de
los glóbulos blancos aumenta la función adherente
de las integrinas b2 al aumentar el número de mo-
léculas en la superficie celular e intensifica la avidez
de la molécula por su ligando.
Las integrinas b1 (VLA-4 y VLA-5) se encuen-
tran presentes en los linfocitos, monocitos y eo-
sinófilos e intervienen en la interacción de estas
células con las proteínas de la matriz extracelular
(fibronectina) y con las células endoteliales. El li-
gando de la VLA-4 es el VCAM-1 (miembro de la
superfamilia de las inmunoglobulinas). La unión
de VLA-4 con VCAM-1 y fibronectina puede tener
importancia en la acumulación y activación de lin-
focitos T en los sitios de la inflamación.
Las selectinas son proteínas de membrana que
facilitan, en el foco inflamatorio, la unión de los
leucocitos a las células endoteliales. La selectina L
se expresa en los leucocitos. Es indispensable para
la adherencia de los neutrófilos al endotelio vas-
cular e importante en el mecanismo de rodaje de
los neutrófilos sobre las células endoteliales de la
microvasculatura. Si bien la selectina E no apare-
ce en la membrana de las células endoteliales en
reposo, su expresión es rápidamente inducida por
las citoquinas proinflamatorias como el TNF-b y la
IL1. Su expresión es solo transitoria y se une a la
glucoproteína X de Lewis en los leucocitos.
En varias enfermedades autoinmunes que se
acompañan de vasculitis se puede observar una
mayor expresión de las moléculas de adhesión
en los leucocitos circulantes y en las células en-
doteliales. En diversas vasculitis sistémicas se han
descrito niveles elevados de ICAM-1, VCAM-1 y
selectina circulantes, sin embargo, no siempre se
correlacionan con la actividad de la enfermedad,
ni tampoco son específicas de las vasculitis ya que
se ha demostrado su presencia en otras enferme-
dades inflamatorias, malignas e infecciosas.
Citoquinas en las vasculitis
Las citoquinas son moléculas solubles tipo hor-
monas, producidas y secretadas por los linfocitos
36
(linfoquinas) y monocitos (monoquinas) que regu-
lan la interrelación entre los grupos celulares del
sistema inmunológico. Las citoquinas actúan ge-
neralmente a corta distancia, afectando las células
que las producen (efecto autocrino) e influyendo
además sobre el funcionamiento de células en la
vecindad inmediata (efecto paracrino).
Su acción se desarrolla mediante un mecanis-
mo ligando-receptor. Estos últimos se encuentran
en la superficie de las células blanco y son especí-
ficos para la citoquina involucrada.
Las citoquinas han sido clasificadas convenien-
temente según su efecto sobre el sistema inmune,
en: 1) Citoquinas tipo I, con efecto predominante
sobre la inmunidad medida por células, 2) Cito-
quinas tipo II, con efecto predominante sobre la
producción de anticuerpos y 3) Otras citoquinas:
IL1, TNFα- y TGF-b. Las citoquinas tipo I incluyen
la IL-2, INF-γ e IL12 y las citoquinas tipo II incluyen
la IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10.
Las citoquinas conforman una red comple-
ja con mecanismos de autocontrol, tanto sea en
sentido positivo como negativo; solo como ejem-
plos: la IL-2 induce la producción de IL-1, IL-5, IL-
6, INF-γ, TNFα y GM-CSF, en sentido contrario, el
INF-γ inhibe la producción de IL-4 y viceversa.
Diferentes citoquinas participan en la patoge-
nia de las vasculitis; se describen en la Tabla 2.7.
Resumen
Las vasculitis sistémicas son multifactoriales y
presentan mecanismos complejos; los factores
desencadenantes y ciertos mecanismos inmuno-
patogénicos todavía son desconocidos.
Se sabe que los vasos sanguíneos inicialmente
lesionados se dilatan y el flujo sanguíneo se en-
lentece, permitiendo de esta manera que los leu-
cocitos abandonen el flujo laminar y giren sobre
el endotelio vascular. La activación de las células
endoteliales promueve a su vez la activación de
los glóbulos blancos, y esto, la lesión de las célu-
las endoteliales y la oclusión de los capilares. Una
secuencia muy precisa de producción e interaccio-
nes de moléculas de adhesión, citoquinas y me-
diadores de la inflamación, aumentan la dilatación
y alteran la permeabilidad vascular, favoreciendo
de esta manera que el proceso inflamatorio se ex-
travase de los límites del endotelio vascular.
En la última década, los avances en la inmuno-
logía molecular y celular han permitido reconocer,
como ya vimos, algunos mecanismos que partici-
pan en forma concentrada para desencadenar la
inflamación necrotizante de las paredes de los
vasos sanguíneos. En este sentido, hasta que no
se descubran los agentes causales específicos, el
tratamiento sigue siendo empírico. La mejor com-
prensión de la fisiopatología en estas enfermeda-
des ha permitido el desarrollo de terapéuticas ca-
 Capítulo 2 - Patogenia de las vasculitis

paces de modular la reacción inflamatoria y en el manejo de pacientes afectados por estas enferme-
futuro se espera que pueda contribuir a un mejor dades potencialmente devastadoras.

Tabla 2.7: Citoquinas involucradas en la patogenia de las vasculitis sistémicas

Citoquinas Célula productora Función/rol en la patogenia
Citoquinas proinflamatorias
IL-1α, 1β Monocitos, macrófagos, CE, Induce ELAM-1 y ICAM-1 en las CE; induce la
NK actividad procoagulante de las CE; disminuye
la actividad fibrinolítica de CE; activa las LT.
TNF-α Monocitos; macrófagos Propiedades similares a IL-1; mejora la
tisulares; LT; LB; CE, NK presentación de los antígenos ANCA.
TNF-ß (linfotoxina) Monocitos; macrófagos Induce CMH tipo II, ECAM- e ICAM-1 en las
tisulares; LT CE.
IFN-γ LT y NK Induce CMH tipo II, ECAM- e ICAM-1 en las
CE.
IL-2 LT y NK Activa los LT.
IL-6 Monocitos, macrófagos, CE, Estimula la proliferación de LT. Estimula
células del músculo liso y LT la producción de Ig por LB. Estimula la
proliferación de fibroblastos.
IL-12 LB, monocitos y macrófagos Aumenta la producción de citoquinas (IFN-γ)
y la proliferación y citotoxicidad en los LT y
NK.
Citoquinas inmunorreguladoras
IL-4 LT y mastocitos Activa los LT y LB.
IL-10 LT, LB, macrófagos, Inhibe la síntesis de citoquinas
queratinocitos proinflamatorias.
IL-13 LT y mastocitos Regula la actividad de LB y monocitos.
TGF- ß Monocitos, macrófagos, Estimula la angiogénesis, aumenta la síntesis
linfocitos y células de colágeno, induce al TNF-α y IL, disminuye
dendríticas el crecimiento de las CE.
Citoquinas con propiedades de quimiotaxis
IL-8 CE, monocitos, macrófagos Quimiotaxis de neutrófilos, induce la
tisulares y fibroblastos expresión de antígenos ANCA e inhibe la
interacción entre ELAM-1-CD-15.
Eotaxin Células epiteliales y Quimiotaxis de eosinófilos y basófilos.
fagocíticas
Citoquinas mitogénicas
FAP Plaquetas, CE, monocitos, Prepara los neutrófilos para la secreción de
macrófagos, eosinófilos y lisozimas cuando se une con IC, estimula
neutrófilos directamente a los neutrófilos para la
producción de radicales superóxido y
liberación de enzimas proteolíticas.
VEGF CE Potente factor angiogénico
IL: interlequinas; CE: célula endotelial; NK: natural killer; LT: linfocito T; LB: linfocito B; CMH:
complejo mayor de histocompatibilidad; INF: interferón; TGF: Transforming growth factor; FAP:
factor activador plaquetario; VEGF: factor de crecimiento endotelial vascular

37
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
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11.

Clasificación histopatológica
de las vasculitis
Jaime Ferrer, María Alejandra Linari,
Valeria Roncoroni, Marisol Ferrer
Introducción Patrones histopatológicos de
La denominación de vasculitis comprende un gru- las lesiones vasculares
po heterogéneo y amplio de enfermedades en las
cuales la característica histopatológica es la alte-
ración inflamatoria con daño de la pared vascular,
arterial, venosa o capilar. A partir de 1993, la con-
ferencia de consenso de Chapel Hill clasificó a las
vasculitis según el tamaño de los vasos afectados.
Para el diagnóstico de estas enfermedades vascu-
lares se debe tener en consideración la concurren-
cia de datos clínicos, radiológicos, de laboratorio
bien orientados y una lectura histopatológica so-
bre una muestra representativa del vaso afectado.
Adicionalmente, se deben considerar las vas-
culitis por su origen fisiopatológico, vasculitis pri-
marias, sistémicas o inmunológicas y vasculitis se-
cundarias, asociadas a enfermedades infecciosas,
del tejido conjuntivo, enfermedades neoplásicas o
relacionadas con drogas, separadas de las lesiones
vasculares consideradas no vasculíticas, como por
ejemplo el síndrome antifosfolipídico.
Definición histopatológica
de la vasculitis
La definición histopatológica de vasculitis es la de
“una alteración inflamatoria de las estructuras
vasculares en respuesta a noxas intra o extracir-
culatorias que se expresa por infiltración celular
mural intrínseca y daño estructural evidente de la
pared de los vasos”. El patólogo debe evaluar la al-
teración de la pared vascular en forma de necrosis
o daño acompañado de un infiltrado inflamatorio
y separar la exocitosis, trasudación o extravasa-
ción de hematíes o leucocitos que todo proceso
inflamatorio expresa asociado a los vasos que
transcurren en el tejido flogósico. (Figura 3.1) (1)
Es de vital importancia la representatividad de
la muestra en el diagnóstico histopatológico de las
vasculitis. Sobre todo en las vasculitis cutáneas; el
tipo de muestra debe ser apropiado para el tipo
de vasculitis; en las superficiales, como las vascu-
litis leucocitoclásticas, un afeitado cutáneo podrá
ser suficiente no así para una poliarteriris nudosa
cuya expresión patológica está en la hipodermis.
(2, 3)
La longitud de la biopsia de la arteria para el
diagnóstico de arteritis de la temporal debe tener
por método entre 3 a 5 cm.
43
3
Capítulo
En las vasculitis se reconocen patrones histopa-
tológicos que orientan o tipifican el tipo de lesión
vasculítica. La necrosis, la formación de granulo-
mas y el tipo celular leucocitario predominante-
mente involucrado (neutrófilo, eosinófilo, linfocito
o mastocito) sobre la pared vascular son los sig-
nos estructurales de tipificación de las vasculitis.
La necrosis de tipo fibrinoide está generalmente
asociada a vasculitis aguda y los granulomas a las
vasculitis de tipo crónico. La fibrosis debe ser con-
siderada secundaria o no típica de vasculitis aun-
que la fibrosis laminar con obliteración de la luz
vascular se reconoce como signo histopatológico
crónico en algunas vasculitis. (4, 5)
Necrosis fibrinoide
La necrosis de tipo fibrinoide está caracterizada
por reemplazo de la pared vascular por material
eosinofílico granulado, constituido por depósitos
de fibrinógeno, inmunoglobulinas e inmunocom-
plejos, por lo general acompañados de tumefac-
ción endotelial por depósitos de IgG y protrusión
de estas células a la luz vascular. (Figura 3.2)
Necrosis leucocitoclástica
Destrucción típica de leucocitos polinucleares por
fragmentación de sus núcleos en forma de polvillo
nuclear con daño de la pared vascular. Cuando el
tipo de leucocitos es de tipo linfoideo se denomi-
na linfocitoclástica y en general están asociadas
a lesiones inmunoproliferativas angiocéntricas.
(Figura 3.3)
Granulomas
Disposición inflamatoria organizada y de tipo ne-
crotizante, asociada a infiltrados de leucocitos
polinucleares centrados por necrosis de tipo geo-
gráfica con histiocitos. A veces los granulomas con
necrosis se asocian con eosinófilos o forman em-
palizadas alrededor de necrosis de tipo basofílica
de la colágena. Otras veces se asocian con células
gigantes y fagocitosis de membranas elásticas. (Fi-
gura 3.4)
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Vasculitis leucocitoclásica ANCA+, vasculitis crioglobulínica, Poliarteritis nudosa,
púrpura de Henoch enfermedades del tejido conectivo arteritis a células gigantes

Biopsia por
afeitado
cutáneo

Punch
biopsia

Biopsia
incisional
Figura 3.1

Figura 3.3: Necrosis leucocitoclástica. Destrucción tí-

Figura 3.2: Necrosis fibrinoide. La necrosis de tipo fi-
brinoide está caracterizada por reemplazo de la pared
vascular por material eosinofílico granulado, constitui-
do por depósitos de fibrinógeno, inmunoglobulinas e
inmunocomplejos.
Fisiopatología de las vasculitis
El mecanismo de producción de la vasculitis se
asocia con el tipo de vaso afectado, extensión de
la lesión y expresión en el laboratorio y su rela-
ción con el tipo de daño histopatológico que se
encuentra en cada una de ellas.
La mayoría de las vasculitis tiene causas in-
fecciosas o inmunológicas, esta distinción cobra
importancia en la valoración inicial de estos en-
fermos debido al distinto enfoque terapéutico que
esto implica.
44
pica de leucocitos polinucleares por fragmentación de
sus núcleos en forma de polvillo nuclear con daño de la
pared vascular.
A. Infección directa de los vasos
Vasculitis asociadas a la vecindad de una alte-
ración patológica del tejido conjuntivo que involu-
cren vasos sanguíneos. Generalmente hay un ger-
men identificado y el cuadro histopatológico está
caracterizado por infiltrados activos y necróticos
con polinucleares y macrófagos en forma difusa
asociada a los vasos.
B. Inmunológicas
Subdividida en cuatro tipos por el mecanismo
de producción de la lesión vascular.
Tipo I. Vasculitis alérgicas o anafilácticas. In-
cluye vasculitis asociadas a estados atópicos, urti-
caria vasculitis y síndrome de Churg-Strauss (aso-
 Capítulo 3 - Clasificación histopatológica de las vasculitis
Figura 3.4: Granulomas. Disposición inflamatoria orga-
nizada y de tipo necrotizante, incluyendo infiltrados de
leucocitos polinucleares centrados por necrosis de tipo
geográfica con histiocitos.
ciada en laboratorio a ANCA). Por lo general van
acompañadas por aumento de los niveles de IgE
séricos y tisulares. Caracterizada histopatológica-
mente por infiltración angiocéntrica de los vasos
por eosinófilos y con localización de IgE en las ad-
yacencias de los vasos.
Tipo II. Vasculitis citotóxicas o citolíticas
a) Mediadas por ANCA (anticuerpos anticito-
plasma contra los neutrófilos). Incluye la granu-
lomatosis de Wegener, poliangeítis microscópica.
Caracterizadas por infiltrados granulomatosos en
las paredes vasculares.
b) Mediadas por anticuerpos anticélulas endo-
teliales (AECA). Incluye la enfermedad de Behçet
(afectación de vasos pequeños) y la de Takayasu
(afectación de vasos de gran tamaño, arterias elás-
ticas tronculares). Caracterizadas por granuloma
tipo cuerpo extraño con células gigantes en las ar-
terias tronculares e infiltrado necrótico linfocitario
con alteración del endotelio en los vasos peque-
ños. (Figura 3.7)
Figura 3.6: Vasculitis citotóxicas o citolíticas. Mediadas
por ANCA (anticuerpos anticitoplasma contra neutró-
filos). Incluyen la granulomatosis de Wegener y la po-
liangeítis microscópica, caracterizadas por infiltrados
granulomatosos en las paredes vasculares.
45
Figura 3.5: Fibrosis. La disposición de fibrosis en forma
laminar en la pared de los vasos es signo de prolifera-
ción de pericitos y células musculares que pueden obli-
terar los vasos como signos de cronicidad de vasculitis.
Tipo III. Vasculitis mediadas por inmunocom-
plejos. El depósito de inmunocomplejos da lugar
a la activación del complemento con liberación de
los componentes C3 y C5 con quimiotaxis de neu-
trófilos y liberación de enzimas proteolíticas que
dañan la pared vascular. Incluye la vasculitis leu-
cocitoclástica cutánea, el síndrome de Schölein-
Henoch y la poliarteriris nodosa. Son caracteriza-
das por daño de la pared capilar por infiltrado de
leucocitos, mayoritariamente polinucleares con
marcada necrosis, con típica fragmentación de los
mismos. (Figura 3.8)
Tipo IV. Vasculitis mediadas por linfocitos T (ci-
totóxica). Infiltrados angiocéntricos de linfocitos T
(especialmente Th1), responsables de la produc-
ción de interferón gamma con acumulación de
macrófagos que fagocitarían las fibras elásticas de
las arterias. La arteritis de la temporal presenta
estas características, en ella una infiltración granu-
lomatosa a células gigantes (macrófagos) destruye
la membrana elástica de la pared arterial.
Figura 3.7: Vasculitis citotóxicas. Mediadas por anti-
cuerpos anticélulas endoteliales (AECA)
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Figura 3.8: Vasculitis mediada por inmunocomplejos.
Caracterizados por daño de la pared capilar por infiltra-
dos de leucocitos, mayoritariamente polinucleares con
marcada necrosis y típica fragmentación de los mismos.
C. Vasculitis secundarias
Presentan distintos cuadros histopatológicos
–vasculitis leucocitoclásticas, granulomatosas u
otras– con la presencia de una enfermedad sisté-
mica asociada. (4, 5)
1. Asociadas a enfermedades del tejido conec-
tivo
a) Artritis reumatoidea
b) Lupus eritematoso sistémico
c) Esclerodermia
d) Dermato/polimiositis
2. Asociadas a neoplasia. Leucemia, principal-
mente tricoleucemia, mielodisplasias, linfomas,
disglobulinemias, carcinoma a células pequeñas
de pulmón, adenocarcinomas digestivos, renales,
de próstata y con menos frecuencia en melano-
mas, mesoteliomas y otros.
3. Asociadas a exposición a drogas. Cocaína,
anfetaminas, ergotamínicos, antibióticos.
Clasificación de las vasculitis
La clasificación de las vasculitis con la denomi-
nación y definiciones adoptadas por la Conferen-
cia de Consenso de Chapel Hill se basa, en forma
genérica, en el tipo de vasos involucrados y para la
nomenclatura de las Vasculitis Sistémicas. (Figura
3.9) (8, 9)
Vasculitis de grandes vasos
Arteritis de células gigantes: Arteritis granulo-
matosa de la aorta y de sus ramas principales,
con predilección de las ramas extracraneales de
la arteria carótida. A menudo involucra la arteria
temporal. Afecta más comúnmente a individuos
mayores de 50 años y se asocia a menudo con po-
limialgia reumática.
46
Arteritis de Takayasu: Inflamación granuloma-
tosa de la aorta y de sus ramas principales. Usual-
mente ocurre en pacientes menores de 50 años.
Vasculitis de vasos medianos
Poliarteritis nodosa: Inflamación necrotizante de
arterias de mediano o pequeños calibre sin glo-
mérulonefritis o vasculitis en arteriolas, capilares
o vénulas.
Enfermedad de Kawasaki: Arteritis que in-
volucra arterias grandes, medianas y pequeñas y
se asocia con síndrome linfo-muco-cutáneo. Las
arterias coronarias a menudo están involucradas.
Pueden comprometerse arteria aorta y venas.
Usualmente ocurre en niños.
Vasculitis de pequeños vasos
Granulomatosis de Wegener: Inflamación granu-
lomatosa que involucra el tracto respiratorio y vas-
culitis necrotizante que afecta vasos de pequeño y
mediano calibre (p. ej., capilares, vénulas, arterio-
las y arterias). Es común la presencia de gloméru-
lonefritis necrotizante.
Síndrome de Churg-Strauss: Proceso inflama-
torio, rico en eosinófilos, que afecta el aparato
respiratorio, y vasculitis necrotizante que compro-
mete vasos de pequeño y mediano calibre; está
asociado con asma y eosinofilia.
Poliangeítis microscópica: Vasculitis necro-
tizante con poco o ningún depósito inmune que
afecta pequeños vasos (capilares, vénulas y arte-
riolas). Puede estar presente arteritis necrotizante
que involucre arterias de tamaño pequeño o me-
diano. La glomérulonefritis necrotizante es muy
común. A menudo ocurre capilaritis pulmonar.
Púrpura de Schönlein-Henoch: Vasculitis con
depósitos predominantes de IgA, que comprome-
ten los pequeños vasos. Típicamente involucra
piel, intestino y glomérulos; está asociada con
artralgias y artritis, sin vasculitis sistémica o glo-
mérulonefritis.
Vasculitis crioglobulinémica esencial: Vascu-
litis con depósitos inmunes de crioglobulinas que
afecta los pequeños vasos y se asocia con crio-
globulinemia. La piel y los glomérulos renales se
afectan a menudo.
Angeítis cutánea leucocitoclástica: Angeítis
leucocitoclástica cutánea aislada, sin glomérulo-
nefritis sistémica asociada.
A partir de 2006, un trabajo realizado entre la
Sociedad de Reumatología Pediátrica Europea, el
Comité de Evaluación de Reumatología Pediátrica
y colegas del Colegio Americano de Reumatología
propuso una clasificación pediátrica de las vascu-
litis. (11)
 Capítulo 3 - Clasificación histopatológica de las vasculitis

Figura 3.9

Nueva clasificación de vasculitis en niños Genética de las vasculitis

Recientes hallazgos en el campo de la investiga-
I. Vasculitis predominantemente en grandes vasos ción genética ponen en evidencia el componente
Arteritis de Takayasu genético como factor de riesgo para el desarrollo
de diferentes formas de vasculitis.
II. Vasculitis predominantemente en vasos de me- En la enfermedad de Behçet y de Kawasaki,
diado tamaño por ejemplo, se asocia varios alelos HLA.
Poliarteritis nudosa en niños Se asocian con la granulomatosis de Wegener
Poliarteritis cutánea otros genes que causarían a su vez otras enfer-
Enfermedad de Kawasaki medades autoinmunitarias. Adicionalmente, estu-
dios epidemiológicos sugieren el vínculo familiar
III. Vasculitis predominantemente en vasos pequeños de riesgo para la granulomatosis de Wegener y la
A) Granulomatosas artritis reumatoidea. También se relaciona a las
Granulomatosis de Wegener vasculitis con alelos que causan enfermedades
Síndrome de Churg-Strauss monogenéticas recesivas: MEFV en la enferme-
B) No granulomatosas dad de Behçet y la púrpura de Schönlein-Henoch
Poliangeítis microscópica y ALAT en la granulomatosis de Wegener. (12)
Púrpura de Henoch
Vasculitis leucocitoclástica cutánea Conclusión
Vasculitis urticarial con hipocomplomentemia
Las vasculitis necesitan la concurrencia en su diag-
IV. Otras vasculitis nóstico de datos clínicos, de laboratorio y radioló-
Enfermedad Behçet gicos. La interpretación histopatológica a través de
Vasculitis secundarias a infección (incluyendo patrones tipificables permite clasificar los distintos
asociación con hepatitis B, enfermedades ma- tipos de vasculitis, para una mejor comprensión
lignas, por drogas o hipersensibilidad fisiopatológica, ya que son procesos de presenta-
Vasculitis asociadas a enfermedades del tejido ción muy heterogénea y compleja. (13)
conectivo Los patrones histopatológicos tienen el valor
Vasculitis en el sistema nervioso central de determinar las causas etiológicas y presumir
Enfermedad de Cogan los mecanismos fisiopatológicos que orientan
No clasificadas para comprender esta compleja patología que
47
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
necesariamente requiere para su tratamiento la
conjunción del patólogo, el clínico, el dermatólo-
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Métodos de Diagnóstico por
Imágenes en vasculitis
Nicolás Cóccaro
Introducción
El término vasculitis engloba un número de dife-
rentes entidades. Se caracterizan histopatológi-
camente por inflamación y destrucción la pared
vascular, mientras que clínicamente, por los sín-
tomas derivados del calibre y localización de los
vasos comprometidos.
A fines didácticos y también prácticos organi-
zaremos la descripción de los diferentes métodos
de diagnóstico por imágenes útiles para el estu-
dio de las vasculitis dividiéndolos en dos grupos.
Por un lado, analizaremos aquellos métodos que
permiten valorar la afectación directa de la pared
vascular en las arterias en las que asienta la enfer-
medad. Por otro lado, describiremos el compromi-
so sistémico de las diferentes vasculitis así como
también los métodos que permiten el diagnóstico
de las lesiones determinadas por estas en los dife-
rentes órganos y sus potenciales complicaciones.
Aunque en la mayoría de las vasculitis es nece-
sario el resultado anatomopatológico para certifi-
car de qué tipo de entidad se trata, los diferentes
métodos de diagnóstico por imágenes aportan
en gran medida la información necesaria para el
diagnóstico, determinar la extensión y efectuar
un seguimiento (a fin de evaluar la respuesta al
tratamiento).
Evaluación del compromiso
de la pared vascular
Los métodos de que disponemos en la actualidad
son:
• Ecografía convencional y Doppler
• Tomografía multislice
• Resonancia magnética
• Tomografía por emisión de positrones con fu-
sión con TC (PET-TC)
• Angiografía digital
Independientemente de la entidad que oca-
sione la vasculitis, el hallazgo anatomopatológico
común consiste en la presencia de un infiltrado in-
flamatorio en la pared vascular, que puede afectar
a vasos de diferente tamaño de cualquier órgano,
con necrosis e inflamación. Esto origina un engro-
samiento de la pared vascular, que puede deter-
minar estenosis de la luz o incluso la formación
de aneurismas.
49
4
Capítulo
El diagnóstico diferencial entre las diferentes
entidades se realizará combinando esta semiolo-
gía radiológica con criterios clínicos.
Las técnicas de imágenes actuales permiten el
estudio de vasculitis que comprometan a vasos de
mediano y gran calibre, debido a que presentan
una resolución espacial limitada.
Tal como se mencionara previamente, el es-
pectro de hallazgos en las vasculitis de estos vasos
de mediano y gran calibre es común, con indepen-
dencia de la entidad que determine el proceso
inflamatorio mural. Analizaremos los diferentes
métodos por imágenes de acuerdo a su utilidad
en detectar y cuantificar dichos hallazgos comunes
a todas las vasculitis.
Inflamación mural
El infiltrado inflamatorio en la pared vascular se
manifiesta como un incremento en la actividad
metabólica en el examen PET-TC, incluso antes de
determinar alteraciones morfológicas. De forma
alternativa también puede determinar un incre-
mento en la captación de gadolinio de la pared
vascular en RMI.
El PET-TC probablemente sea la técnica más
sensible para detectar la inflamación mural, pu-
diendo ser positiva antes de que se objetive re-
fuerzo mural posgadolinio en la RMI. Consiste en
la detección y el análisis de la distribución de un
radioisótopo, la fluor-desoxiglucosa (FDG). Esta
se deposita en áreas de alta actividad metabólica,
donde emite positrones. Estos, al colisionar con
electrones, generan rayos gamma, que son capta-
dos por los cristales de centelleo del equipo PET.
Como presenta una resolución anatómica baja, se
complementa con Tomografía Computada (TC),
realizándose un corregistro simultáneo y poste-
rior fusión (superposición) de ambos métodos.
Esta modalidad permite obtener información ana-
tómica (TC) y metabólica (PET) simultáneamente.
Resulta útil en el diagnóstico y la valoración de la
extensión en pacientes con vasculitis de grandes
vasos.
Mediante RMI, el incremento en la señal de
la pared vascular luego de la administración de
gadolinio se valora sobre todo con secuencias T1
con supresión grasa. Según algunos reportes po-
drían ser aún más útiles las secuencias de refuerzo
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
tardío (15-20 minutos), que se utilizan rutinaria-
mente en la evaluación de viabilidad miocárdica
tras un infarto.
Engrosamiento de la pared
El engrosamiento de la pared vascular se puede
evidenciar mediante TC multislice o RMI. En vasos
accesibles a la exploración (que no estén rodeados
por aire ni estructuras óseas) la ecografía es una
excelente alternativa (p. ej., en arterias carótidas
y temporales superficiales).
Tanto la TC multislice como la RMI permiten
evaluar el espesor de la pared de la aorta así como
de vasos de gran y mediano calibre.
Con la TC multislice es imprescindible la inyec-
ción de material de contraste, para diferenciar la
luz vascular de la pared.
En la RMI se utilizan técnicas convencionales,
que ponderan T1 y T2, así como secuencias STIR
que suprimen la señal de la grasa de los tejidos
adyacentes (supresión grasa), facilitando la de-
tección de edema inflamatorio en la pared de los
vasos afectados.
Estenosis y oclusión
El compromiso de la pared por el proceso infla-
matorio determina un engrosamiento mural, que
Figura 4.1: Imágenes de PET con FDG (A) y fusión con
TC (B) en una paciente con arteritis de Takayasu. Se evi-
dencia captación difusa en la pared de la aorta torácica
(ascendente y descendente), así como en las ramas del
cayado aórtico (tronco arterial braquiocefálico y subcla-
via izquierda), con extensión a la aorta abdominal.
Imágenes cedidas por el Dr. Lisandro Paganini (Servicio
de PET/TC del Hospital Italiano de Buenos Aires)
50
puede dar lugar a estenosis o incluso oclusión de
la luz.
El método por imágenes por excelencia para
detectar estas alteraciones es la angiografía digi-
tal, que sigue considerándose como el gold stan-
dard para la detección y seguimiento de estas
entidades.
La TC multislice permite evaluar en una sola
adquisición un amplio sector de un determinado
territorio vascular, en pocos segundos. Esto repre-
senta una importante ventaja frente a otros méto-
dos. La principal desventaja es su resolución espa-
cial moderada, con lo cual su precisión diagnóstica
es inferior en vasos de mediano calibre. Además,
se utilizan radiaciones y material de contraste io-
dado por vía endovenosa.
La RMI también permite obtener imágenes
angiográficas, mediante la utilización de diferen-
tes secuencias. Al contrario que en la evaluación
del infiltrado inflamatorio y engrosamiento mural
(como fuera descrito previamente), las secuencias
convencionales de RMI tienen una pobre sensibi-
lidad en la detección de estenosis y oclusión vas-
cular. Debemos utilizar secuencias especiales de
angio-RMI, que son de tres tipos: secuencias 3D
TOF (time of flight), secuencias 2D y 3D PC (phase
contrast) y secuencias 3D con gadolinio.
Figura 4.2: Angio-RMI (secuencia 3D con gadolinio) del
cayado aórtico en una paciente con arteritis de Takaya-
su, que evidencia una extensa estenosis de la arteria
carótida izquierda desde su origen.
Imagen cedida por el Dr. Marcelo Pietrani (Servicio de
RMI del Hospital Italiano de Buenos Aires)
 Capítulo 4 - Métodos de Diagnóstico por Imágenes en vasculitis

Las dos primeras permiten evaluar el flujo en
estructuras vasculares, sin necesidad de utilización
de gadolinio. Se utilizan para examinar los vasos
del encéfalo (3D TOF) y del cuello (2D PC). Sus des-
ventajas son que requieren tiempos de examen lar-
gos (10 minutos) y evalúan territorios vasculares
pequeños (vasos endocraneales, carótidas, etc.).
Las secuencias 3D con gadolinio permiten ex-
plorar regiones anatómicas más extensas y tienen
tiempos de examen más cortos (10 a 30 segun-
dos). Consisten en la realización de la adquisición
de un volumen, que incluye el territorio vascular
a examinar, pocos segundos después de inyectar
un bolo de gadolinio por vía endovenosa. Ade-
más, se suprime la señal de los tejidos adyacen-
tes, resaltando la intensidad de señal del material
de contraste en la luz vascular. Si bien tiene una
correlación bastante buena con la angiografía di-
gital, su resolución espacial es moderada, ligera-
mente inferior a la TC multislice. Requiere el uso
de gadolinio, cuya administración debe tratar de
evitarse en pacientes con alteración de la función
renal moderada o grave, por el riesgo de inducir
fibrosis sistémica nefrogénica.
Tanto la TC multislice como la angio-RMI tien-
den a sobreestimar el grado de estenosis de la
luz vascular, llegando incluso a interpretar como
oclusión completa a sectores afectados por una
estenosis severa (mayor al 80-90%). Por tal moti-
vo, la angiografía digital sigue siendo la técnica de

Tabla 4.1: Métodos de Diagnóstico por Imágenes en vasculitis. Ventajas y desventajas (modificado de referencia 26)

Ventajas Desventajas
Ecografía/ Muy accesible Operador dependiente
EcoDoppler Excelente resolución espacial Segmento examinado limitado
Muy buena en estudio de vasos medianos y
grandes periféricos (carótidas, temporal, etc.)
Permite estudio del compromiso de órganos
sólidos abdominales y tejidos blandos.
TAC Permite determinar el compromiso casi de Utiliza radiación.
TC multislice cualquier órgano y sistema. Utiliza contraste iodado
De elección en alteraciones pulmonares (potencialmente nefrotóxico).
La TC multislice permite realizar adquisiciones Su resolución espacial impide
angiográficas de gran resolución de cualquier detectar alteraciones en vasos
territorio vascular. pequeños.
Puede detectar engrosamiento mural.
Resonancia Mayor resolución en contraste y capacidad de No detecta calcificaciones.
Magnética caracterización tisular Utiliza gadolinio (potencial
Es la mejor técnica para detectar edema e fibrosis nefrogénica en
inflamación en vasos de mediano y gran calibre. pacientes con insuficiencia
Permite evaluar compromiso vascular (vasos renal moderada a grave).
medianos y grandes) y de parénquima casi en Su resolución espacial impide
cualquier territorio (excepto pulmones). detectar alteraciones en vasos
Estudios angiográficos con buena resolución pequeños.
espacial
De elección en alteraciones del SNC secundarias a
vasculitis
Angiografía De elección en el diagnóstico de vasculitis del SNC No permite el estudio de la
digital y evaluación de compromiso de vasos viscerales pared vascular (sólo de la luz).
Permite realizar tratamientos endovasculares Riesgo de complicaciones
(angioplastia, endoprótesis, etc.) isquémicas
Utiliza radiación.
Utiliza altas dosis de contraste
iodado (potencialmente
nefrotóxico).
Tomografía Utilidad para detectar inflamación en vasos Disponibilidad limitada
por grandes Alto costo
emisión de Permite diferenciar entre vasculitis y aterosclerosis Resolución espacial moderada
positrones con alta especificidad.
(PET)
51
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
mayor fiabilidad en la evaluación de las estenosis y
oclusiones, permitiendo además valorar el estado
de la circulación colateral. Por otro lado, también
constituye la guía para la realización de un trata-
miento endovascular (angioplastia, etc.). Su prin-
cipal inconveniente es la utilización de radiaciones
y contraste iodado.
Aneurismas
La formación de aneurismas en las vasculitis se
debe al debilitamiento de la pared vascular como
consecuencia de la degeneración y/o necrosis
determinada por el proceso inflamatorio. Si bien
cualquiera de las vasculitis puede presentar aneu-
rismas, dichas lesiones son mucho más frecuentes
en la panarteritis nodosa.
Todos los métodos de diagnóstico por imáge-
nes permiten detectar aneurismas. La elección de
uno u otro dependerá básicamente del tamaño
de las lesiones y de su localización, así como de
la capacidad de los mismos en detectar lesiones
pequeñas (dependiente de la resolución espacial).
La ecografía tiene muy buena resolución espa-
cial, pero su utilización se limita a arterias superfi-
ciales (carótidas, temporales, etc.).
Los aneurismas de la aorta, de sus ramas princi-
pales y de los troncos viscerales se estudian adecua-
damente mediante TC multislice, angio-RMI o angio-
grafía por sustracción digital. De los tres métodos, la
TC multislice es probablemente la técnica más útil.
La angiografía es el método con mayor resolu-
ción espacial, por lo que es imprescindible su utili-
zación para el diagnóstico de aneurismas de peque-
ño tamaño, como aquellos que se presentan en la
panarteritis nodosa o la vasculitis primaria del SNC.
Evaluación del compromiso sistémico
Tal como mencionamos en la introducción, las dife-
rentes vasculitis se caracterizan clínicamente por los
síntomas derivados del calibre y localización de los
vasos en los cuales asienta el proceso inflamatorio.
Analizaremos los diferentes órganos y sistemas
comprometidos con mayor frecuencia, así como
los métodos por imágenes útiles en detectar dicha
afectación.
Las vasculitis pueden comprometer vasos de
cualquier tamaño, con la consecuente inflamación
y necrosis. Las vasculitis de grandes vasos afectan
a la aorta y sus ramas principales, las de vasos
medianos a las arterias viscerales principales y
sus ramas, mientras que las de pequeños vasos
comprometen arteriolas, vénulas y capilares.
Manifestaciones cardíacas
El compromiso cardíaco en las vasculitis probable-
mente es más frecuente que lo evidenciado por
52
reportes de autopsias. No obstante, su repercusión
clínica real no se encuentra bien determinada.
Las manifestaciones clínicas son variadas.
• Pericarditis y derrame pericárdico (más frecuente
en poliangeítis microscópica, síndrome de Churg
Strauss, síndrome de Wegener, en la enfermedad
de Kawasaki y en la enfermedad de Behçet)
• Miocarditis (más frecuente en el síndrome de
Churg Strauss, en la enfermedad de Kawasaki,
en la enfermedad de Takayasu y en las vascu-
litis secundarias)
• Fibrosis miocárdica
• Enfermedad isquémica (más frecuente en la
enfermedad de Kawasaki y en el Síndrome de
Churg Strauss)
• Hipertensión pulmonar
• Alteraciones de conducción
• Lesiones valvulares (más frecuente en la enfer-
medad de Behçet)
Métodos de Diagnóstico por Imágenes
La ecocardiografía es la técnica que más se utiliza
en la valoración del compromiso cardíaco.
La RMI cardíaca con gadolinio se ha convertido
en el método por imágenes más completo y pre-
ciso en la evaluación de las alteraciones previa-
mente mencionadas, determinando la existencia
de áreas de edema, isquemia, tejido no viable y
fibrosis del miocardio. También permite evaluar
motilidad y función cardíaca, así como la existen-
cia de disfunción valvular.
La TC multislice es de elección en el diagnósti-
co y seguimiento no invasivo de los aneurismas de
las arterias coronarias.
La cinecoronariografía el método considerado
gold standard para detectar estenosis y aneuris-
mas. Permite además la realización de tratamien-
tos endovasculares (angioplastia con o sin stent,
etc.). Como desventajas es invasivo, utiliza radia-
ción y material de contraste iodado.
Manifestaciones abdominales
Los hallazgos radiológicos en los diferentes tipos
de vasculitis con frecuencia son similares, por lo
cual los distintos métodos de diagnóstico por imá-
genes tienen un valor limitado en establecer un
diagnóstico específico.
La posibilidad de vasculitis debe considerarse
cuando los cambios secundarios a isquemia me-
sentérica tienen lugar en pacientes jóvenes, en si-
tios inusuales (p. ej., estómago, duodeno y recto);
tienen tendencia a comprometer tanto el intestino
delgado como el colon o se asocian a alteraciones
genitourinarias.
Como en el resto del cuerpo, en el compromi-
so abdominal el cuadro clínico está determinado
por el calibre y la localización del vaso afectado.
 Capítulo 4 - Métodos de Diagnóstico por Imágenes en vasculitis
Cuando se encuentran afectados los vasos
de mayor calibre, las manifestaciones clínicas de
vasculitis son indistinguibles de las secundarias
a isquemia mesentérica originadas por embolia
o trombosis, a menos que existan manifestacio-
nes de enfermedad sistémica. La inflamación de
arterias de calibre medio puede determinar la
formación de aneurismas, lo que ocurre en la
panarteritis nodosa (PAN). La ruptura de dichos
aneurismas puede causar hemorragia digestiva
o intraabdominal (visceral). Cuando existe com-
promiso de los pequeños vasos, con frecuencia se
evidencian úlceras y estenosis y, raramente, per-
foración intestinal.
Compromiso gastrointestinal
en diferentes entidades
Las manifestaciones gastrointestinales son típicas
de la PAN, ya que compromete a la circulación me-
sentérica entre un 50 y 70% de los casos.
La alteración característica consiste en la pre-
sencia de múltiples aneurismas. El riñón es el más
afectado (80-90%), seguido por el tracto gastroin-
testinal (50-70%), hígado (50-60%), bazo (45%) y
páncreas (25-35%). El intestino delgado es la por-
ción más frecuentemente comprometida del tubo
digestivo.
La sintomatología gastrointestinal suele ser
inespecífica, aunque existen complicaciones ma-
yores como la hemorragia, perforación o infarto
intestinal (con una frecuencia entre 1 y 6%).
En el síndrome de Behçet el tracto gastroin-
testinal se encuentra afectado en un 10-40% de
los pacientes. La localización más frecuente es la
región ileocecal, con úlceras profundas que pene-
tran la submucosa, la capa muscular o incluso la
totalidad de la pared abdominal.
Otras vasculitis, como la granulomatosis de
Wegener, Síndrome de Churg-Strauss, poliangeítis
microscópica y la vasculitis asociada a lupus pre-
sentan compromiso gastrointestinal en un porcen-
taje variable, entre 10 al 20%. Las manifestaciones
son las descritas previamente para el grupo de las
vasculitis de pequeños vasos.
La afectación más frecuente del sistema geni-
tourinario por vasculitis es la glomérulonefritis.
Presentan una traducción en imágenes escasa o
inespecífica, por lo que ninguno de los métodos
citados previamente resulta útil en su diagnóstico.
Varias vasculitis (con mayor frecuencia la PAN)
pueden presentar infartos esplénicos o hepáticos.
Métodos de Diagnóstico por Imágenes
La TC con contraste oral y endovenoso es el mé-
todo de elección en el diagnóstico y seguimiento
de las manifestaciones abdominales de las vascu-
53
litis. A su vez, la TC multislice permite detectar al
mismo tiempo las alteraciones vasculares con un
alto grado de precisión y de los diferentes parén-
quimas (infartos intestinales y de órganos sólidos,
hemorragia intraparenquimatosa, etc.).
Los hallazgos más comunes consisten en asas
intestinales dilatadas, engrosamiento mural focal
(multifocal) o difuso, ectasia de vasos mesentéri-
cos (que adoptan una disposición en peine), re-
fuerzo anormal de la pared de las asas poscon-
traste, ascitis y linfadenopatías. En pacientes con
compromiso inflamatorio mural, pero sin compli-
caciones, el edema del tejido adiposo perienté-
rico o pericolónico es mínimo o incluso ausente.
La presencia de infiltración y edema de mayor
jerarquía orienta hacia la posibilidad de compli-
caciones, como microperforación o peritonitis
localizada.
La angiografía digital sigue siendo el gold stan-
dard para el diagnóstico del compromiso de los
vasos viscerales por este grupo de enfermedades,
siendo fundamental su rol en el diagnóstico de los
aneurismas de la PAN.
Manifestaciones pulmonares
La presencia de vasculitis pulmonar puede ser su-
gerida por situaciones clínicas que incluyen:
• Hemorragia alveolar difusa (HAD)
• Glomérulonefritis aguda
• Nódulos y/o cavitaciones pulmonares
• Sinusitis crónica refractaria o rinorrea
• Mononeuritis múltiple
• Púrpura palpable
Los hallazgos imagenológicos de dicho com-
promiso pulmonar por vasculitis son variables y
poco específicos, pudiendo presentarse aislados
o combinados.
Los más habituales son:
• Infiltrados difusos, focales o parcheados en
vidrio esmerilado (opacidad pulmonar tenue,
que permite visualizar los vasos en el sector
comprometido)
• Consolidación alveolar
• Nódulos cavitados o no cavitados
• Nódulos pequeños centrolobulillares (menos
de 10 mm)
• Infiltrados pulmonares de tipo árbol brotado
(tree in bud): pequeños nodulillos centrolobu-
lillares y estructuras nodulares ramificadas
La HAD se caracteriza por infiltrados alveo-
lares difusos (usualmente en vidrio esmerilado),
con o sin hemoptisis y descenso del hematocrito
o hemoglobina. Puede ser causada por vasculitis
ANCA positivas como también por otras vasculitis
de pequeños vasos, que comprometan el pulmón.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Patrón imagenológico del compromiso
pulmonar en diferentes entidades
En la vasculitis granulomatosa asociada a ANCA
(granulomatosis de Wegener) son frecuentes las
alteraciones pulmonares. Se caracterizan por la
presencia de nódulos (cavitados o no), masas y/o
infiltrados de tipo consolidación alveolar (que
pueden cavitarse). Estas alteraciones suelen ser
las formas de presentación en el 90% de los pa-
cientes. Son múltiples, bilaterales y de localización
subpleural. Pueden existir adenopatías hiliares o
mediastinales así como derrame pleural. Corres-
ponden usualmente a lesiones activas y mejoran
luego del tratamiento con ciclofosfamida y cor-
ticoides, objetivándose desaparición completa,
persistiendo secuelas de tipo fibrocicatrizal en un
pequeño porcentaje de pacientes. Pueden visua-
lizarse también bronquiectasias y engrosamiento
de la pared bronquial, que suelen corresponder a
alteraciones de evolución crónica. Otras formas de
presentación menos frecuentes son los infiltrados
en vidrio esmerilado, nódulos centrolobulillares
e infiltrados en árbol brotado. En el 30% de los
pacientes existe compromiso de la vía aérea, ge-
neralmente en el sector subglótico de la tráquea
(que puede determinar estenosis).
En el síndrome de Churg Strauss la presencia
de infiltrados pulmonares transitorios, parcheados
y no segmentarios corresponde a uno de los crite-
rios diagnósticos, presentándose en aproximada-
mente el 70% de los pacientes. Asimismo puede
presentar nódulos centrolobulillares de pequeño
tamaño, infiltrados en vidrio esmerilado, áreas de
Figura 4.3: Cortes de TC de tórax con alta resolución en un paciente con vasculitis granulomatosa asociada a ANCA
(granulomatosis de Wegener). Se observan múltiples nódulos, la mayoría cavitados (flechas) así como un área focal
de infiltrado en árbol brotado (cabeza de flechas).
54
consolidación alveolar, infiltrados en árbol brota-
do y engrosamiento septal interlobulillar.
La poliangeítis microscópica también puede
presentar compromiso pulmonar, bajo la forma
de HAD. La manifestación tomográfica más habi-
tual de esta última es la presencia de infiltrados
en vidrio esmerilado bilaterales (parcheados), con
una distribución predominante en los lóbulos su-
periores y en menor medida parahiliar.
En la enfermedad de Behçet los hallazgos habi-
tuales consisten en nódulos debido a la presencia
de aneurismas en la arteria pulmonar y sus ramas,
consolidaciones en forma de cuña (secundarias a
infarto o hemorragia) y ensachamiento mediasti-
nal secundario a trombosis de la VCS.
Métodos de Diagnóstico por Imágenes
La TC convencional, con cortes de alta resolución, es
la técnica de elección para evaluar las alteraciones
del parénquima pulmonar determinadas por las vas-
culitis. La TC multislice es mejor aún, ya que tiene
una resolución algo mayor y la capacidad de realizar
reconstrucciones multiplanares de excelente calidad,
pero agrega un costo que en la mayoría de los casos
es innecesario. No obstante, su empleo resulta fun-
damental en la evaluación de los aneurismas pulmo-
nares que se presentan en la enfermedad de Behçet.
Teniendo en cuenta los hallazgos descritos en
las vasculitis más frecuentes que afectan al siste-
ma respiratorio y en otras menos frecuentes, los
datos clínicos y de laboratorio, es posible estable-
cer un gráfico de flujo que permite una aproxima-
ción diagnóstica específica más precisa.
 Capítulo 4 - Métodos de Diagnóstico por Imágenes en vasculitis

Manifestaciones clínicas sugestivas

de vasculitis pulmonar

Evaluación por Imágenes

Aneurismas Estenosis Nódulos o Opacidades Patrón en

pulmonares consolidaciones, difusas o árbol
con o sin extensas brotado
cavitaciones

ANCA ANCA
citoplasmático perinuclear ANCA
(+) (+)

Wegener - Churg- - Churg

- Behçet - Takayasu Strauss
(vasculitis Strauss
- Hughes-Stovin - Hughes- Stovin - PM
granulomatosa - Wegener
asociada a ANCA) - Wegener
- PHS
- Vasculitis asociada
a EC
- Goodpasture
- Otros

Figura 4.4: Cuadro de flujo para una aproximación etiológica de vasculitis pulmonar mediante imágenes y labora-
torio, en pacientes con sospecha clínica. Traducido de referencia 24.
PM: poliangeítis microscópica; PHS: púrpura de Henoch-Schonlein; EC: enfermedades del colágeno

Manifestaciones del SNC culares (una vez descartado el origen embólico)

En las vasculitis que afectan el SNC es importante
realizar un diagnóstico precoz y específico, ya que
la etiología es variable. Su tratamiento y posterior
pronóstico dependen de la entidad que la deter-
mine.
Las manifestaciones clínicas y en imágenes de
las vasculitis del SNC presentan una gran superpo-
sición con otras entidades.
El diagnóstico de una vasculitis del SNC no pre-
senta un algoritmo diagnóstico claro. En muchas
ocasiones, su diagnóstico se realiza sobre la base
de una sospecha clínica, con alteraciones en la
RMI y/o angiografía compatibles.
No existe un patrón imagenológico específico
para estas entidades. Prácticamente en la mayoría
de los casos el compromiso del SNC de una vas-
culitis se manifiesta por lesiones multifocales de
sustancia blanca y gris debidas a infarto, en dife-
rentes estadios evolutivos. Especialmente cuando
estas lesiones se localizan en varios territorios vas-
55
o bien en casos de ACV isquémico en pacientes
jóvenes sin factores de riesgo (en particular car-
diovascular).
Si bien las vasculitis pueden ser clasificadas
de diferente manera, tal como fuera mencionado
previamente, la clasificación más aceptada utiliza
el tamaño de las arterias afectadas y la etiología
de la inflamación mural.
La Clasificación de Chapel Hill ha sido desarro-
llada para la circulación sistémica y necesita ser
modificada para su aplicación a las vasculitis que
afectan el cerebro:
• Vasculitis cerebral de vasos de gran calibre:
afectan a la arteria carótida interna y los seg-
mentos A1, M1 y P1 de las arterias cerebral
anterior, media y posterior, respectivamente.
Estas arterias serían consideradas de mediano
calibre si se aplicara en sentido estricto la cla-
sificación de Chapel Hill.
• Vasculitis cerebral de vasos de mediano ca-
libre: afectan a las arterias distales a los seg-
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

mentos descritos y bifurcación de arteria ce-
rebral media, así como de las arterias comuni-
cantes. Corresponde a una indicación precisa
de angiografía digital.
• Vasculitis cerebral de vasos de pequeño cali-
bre: afectan a las arterias que se encuentran
más allá del límite de resolución de la angio-
grafía digital.
Métodos de Diagnóstico por Imágenes
La RMI es la mejor técnica de examen inicial en el
estudio del compromiso secundario del SNC por vas-
culitis. Demuestra con precisión las lesiones determi-
nadas por ellas, siendo infrecuentes los casos de RMI
negativas en pacientes con vasculitis del SNC.
En el estudio de la isquemia cerebral, las se-
cuencias de difusión y mapas de coeficiente de
difusión aparente (ADC) permiten diferenciar las
distintas fases de los infartos, siendo particular-
mente útiles en el diagnóstico del evento agudo.
En este último caso, la restricción a la difusión li-
bre (transmembrana) de las moléculas de agua en
la zona de lesión isquémica determina una señal
alta (hiperintensa) en difusión y baja (hipointenso)
en ADC. En los estadios subagudo y crónico este
comportamiento desaparece (debido a la destruc-
ción de las membranas celulares), con libre difu-
sión de las moléculas de agua.
Los estudios dinámicos poscontraste de perfu-
sión cerebral son capaces de detectar áreas hipo-
perfundidas (isquemia) no infartadas.
Una vez que la lesión isquémica ha sido detec-
tada, el siguiente paso es demostrar el compromi-
so vascular subyacente.
La angio-RMI y la angio-TC multislice son exáme-
nes útiles en la evaluación de los vasos afectados,
con buena correlación con la angiografía digital.
Las secuencias de angio-RMI más útiles son las
3D-TOF y se utilizan prácticamente de rutina en
todos los centros, en el contexto de la evaluación
de lesiones vasculares isquémicas encefálicas, sin
necesidad de utilización de material de contras-
te. En los equipos de 1.5 Tesla permiten evaluar
con precisión el compromiso de las arterias que
componen el polígono de Willis. La utilización de
equipos de 3 Tesla (con mayor resolución) permi-
te extender la capacidad diagnóstica de dichas se-
cuencias más allá de las arterias del polígono, una
región que de forma usual no es adecuadamente
evaluada en 1.5 Tesla. La desventaja es que, por
su alto costo, aún no se ha extendido en nuestro
país la instalación de equipos de 3 Tesla y además
generan un mayor disconfort para el paciente du-
rante el examen (en particular calor).
La angio-TC multislice tiene una resolución
ligeramente mayor que la angio-RMI (1.5 Tesla),
pero utiliza radiación y contraste.

Figura 4.5: RMI de encéfalo en secuencia FLAIR (A) y difusión (B) que evidencian una lesión isquémica aguda, en
el brazo posterior de la cápsula interna derecha. Es secundaria a vasculitis del SNC en una paciente de 27 años con
lupus eritematoso sistémico.
Imagen cedida por el Dr. Marcelo Pietrani (Servicio de RMI del Hospital Italiano de Buenos Aires)
56
 Capítulo 4 - Métodos de Diagnóstico por Imágenes en vasculitis
Figura 4.6: Angio-RMI (secuencia 3D TOF) del polígono
de Willis en un paciente con angeítis primaria del SNC,
que evidencia una estenosis de la arteria cerebral media
izquierda.
Imagen cedida por el Dr. Marcelo Pietrani (Servicio de
RMI del Hospital Italiano de Buenos Aires)
El empleo de secuencias con FOV (field of
view) pequeño y cortes finos (3 mm o menos)
ponderadas en T1, pre y poscontraste, permite de-
terminar engrosamiento y refuerzo en las paredes
de arterias de hasta 2 mm de calibre, secundario a
compromiso inflamatorio mural. Las arterias que
pueden ser evaluadas de rutina son la carótida
interna distal, así como los segmentos A1, M1 e
incluso P1 de las arterias cerebral anterior, media
y posterior, respectivamente.
La demostración de refuerzo con gadolinio en
la pared engrosada de una arteria, que además
presenta estenosis en la secuencia de angio-RMI,
es un test sensible para detectar vasculitis de arte-
rias cerebrales de gran calibre. Como en todos los
métodos también existen dificultades, derivadas
de movimientos involuntarios del paciente y arte-
factos por flujo, tanto en la propia luz de la arteria
que examinamos como en venas adyacentes.
La angiografía digital (AD) es el método gold
standard para la evaluación de vasculitis del SNC.
Permite examinar las arterias cerebrales de cali-
bre mediano y eventualmente de pequeño calibre
proximales (con menor sensibilidad/especificidad
en estos últimos) pero no evalúa de forma ade-
cuada los pequeños vasos distales.
Los hallazgos típicos en AD de las vasculitis son
áreas de estenosis, lisas o discretamente irregu-
lares, que se alternan con segmentos dilatados.
Pueden observarse sectores de rectificación e
improntas en la luz vascular (por engrosamiento
parietal) así como microaneurismas. En general
se piensa que las estenosis de etiología ateroes-
clerótica se encuentran localizadas principalmen-
te en las áreas de bifurcación vascular, mientras
57
Figura 4.7: Angiografía digital, mediante inyección en la
arteria vertebral izquierda. Se observa estenosis parcial
lisa de la cerebral posterior izquierda, a nivel de su sec-
tor distal (flechas), en un paciente con angeítis primaria
del SNC.
Imagen de archivo digital, Servicio de Diagnóstico por
Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires.
que las lesiones por vasculitis no muestran esta
prevalencia.
Siempre tenemos que tener en cuenta que la
angiografía digital es un método indirecto, que
demuestra las consecuencias en la luz del engro-
samiento y menos elasticidad de la pared vascular.
Si bien no hay un consenso al respecto, ante
la sospecha clínica de vasculitis y compromiso del
SNC, el algoritmo diagnóstico más aceptado con-
siste en realizar una RMI de encéfalo con gadoli-
nio, con angio-RMI, preferentemente en equipos
de alto campo (1,5 Tesla). Es importante que los
cortes con contraste sean lo más finos posible y
a nivel de las áreas sospechosas (con estenosis)
en la secuencia de angio-RMI. Además, se deben
incluir secuencias de difusión, para determinar la
presencia de áreas de restricción (en la difusión
tisular de agua) que sugieran la existencia de lesio-
nes isquémicas agudas. Si la vasculitis no es diag-
nosticada debe realizarse una angiografía digital,
a fin de descartar alteraciones inflamatorias en los
vasos de mediano calibre, así como para descartar
microaneurismas. La biopsia estaría indicada en
vasculitis de pequeños vasos y cuando las imáge-
nes no son concluyentes.
Vasculitis de la médula espinal
En el curso de varios tipos de vasculitis y altera-
ciones reumatológicas suelen visualizarse altera-
ciones en la señal en la médula espinal, con com-
promiso de la función. Resulta extremadamente
dificultoso diferenciar entre etiología isquémica y
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
desmielinizante (determinada por daño directo de
origen inmunológico del tejido nervioso).
Con mayor frecuencia se ha descrito compro-
miso medular en la vasculitis primaria del SNC.
Dado que establecer el diagnóstico diferen-
cial de dichas lesiones en la médula espinal es
aún más difícil que en el cerebro, se debería efec-
tuar una RMI de encéfalo con angio-RMI en pa-
cientes con sospecha de vasculitis y alteraciones
medulares.
Conclusión
Las técnicas de imagen son de gran utilidad en el
estudio de las vasculitis debido a que contribuyen
a establecer su diagnóstico, en particular en los
estadios incipientes de la enfermedad (cuando las
manifestaciones clínicas son más inespecíficas).
Cuando la enfermedad ya está diagnosticada,
el papel de los diferentes métodos por imágenes
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58
consiste en, por un lado evaluar el estado de los
vasos donde asienta el proceso inflamatorio (de-
tectando precozmente estenosis o aneurismas) y
por otro, determinar tanto el compromiso orgáni-
co como su extensión (pulmón, SNC, etc.).
En muchas ocasiones los métodos por imáge-
nes pueden ayudar a monitorizar la respuesta al
tratamiento, ya que no siempre existe una estre-
cha correlación entre los signos clínicos y el labo-
ratorio con la presencia de un proceso inflamato-
rio activo en la pared vascular.
El conocimiento de las ventajas y desventajas
de cada una de las técnicas de imágenes descri-
tas en este capítulo nos permitirá seleccionar la
más adecuada en cada situación clínica, teniendo
en cuenta además su disponibilidad y el territorio
vascular afectado.
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Autoanticuerpos y vasculitis:
implicaciones en la clasificación,
diagnóstico y tratamiento
Paula Alba, María Laura Bertolaccini,
María José Cuadrado, Munther A. Khamashta
Introducción
El término vasculitis incluye un grupo heterogéneo
de enfermedades que tienen en común la lesión
inflamatoria de los vasos sanguíneos. La evolución
de este proceso inflamatorio conduce a la isque-
mia o, en ocasiones, hemorragia de los órganos
dependientes de esos vasos. La localización de los
vasos y los tejidos afectados va a determinar la
aparición de una amplia variedad de manifestacio-
nes clínicas y, por tanto, de un pronóstico también
muy variable. (1)
Las distintas entidades agrupadas bajo el tér-
mino de vasculitis incluyen la granulomatosis de
Wegener, el síndrome de Churg-Strauss, panar-
teritis nodosa clásica, poliangeítis microscópica,
enfermedad de Kawasaki y vasculitis leucocito
clásticas, que afectan predominantemente a va-
sos de mediano y pequeño tamaño. La arteritis
de células gigantes y la arteritis de Takayasu afec-
tan sobre todo a vasos de gran tamaño. Podemos
encontrar vasculitis primarias (sin asociación con
otra enfermedad subyacente) o secundarias tanto
a procesos infecciosos como a enfermedades au-
toinmunes (artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistémico, etc.).
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
(ANCA) fueron descritos inicialmente por Davies
et al. (2) en pacientes con glomérulonefritis. Es-
tán dirigidos contra enzimas presentes en los grá-
nulos azurófilos de los neutrófilos. (3, 4) Trabajos
posteriores han confirmado su asociación con la
granulomatosis de Wegener (5, 6), con la polian-
geítis microscópica, glomérulonefritis idiopática
necrotizante y otras enfermedades autoinmunes.
(7-9) (Tabla 5.1)
Los anticuerpos anticélula endotelial (AACE)
se han hallado en una amplia variedad de enfer-
medades con distinto grado de afectación vascu-
lar (vasculitis sistémicas, enfermedades del tejido
conectivo, síndrome hemolítico urémico, rechazo
de injertos, etc.). Fueron descritos por Leung et al.
(8) en el suero de pacientes con enfermedad de
Kawasaki, durante la fase aguda. Aún no está ca-
racterizado el antígeno contra el que van dirigidos
estos anticuerpos. En este capítulo nos centrare-
mos en su papel patogénico en aquellas vasculitis
a las que se han asociado y en su utilidad para el
diagnóstico y el tratamiento de estas entidades.
61
5
Capítulo
• Granulomatosis de Wegener
• Poliangeitis microscópica
• Síndrome de Churg-Strauss
• Enfermedad de Takayasu
• Enfermedad de Behçet
• Lupus eritematoso sistémico
• Lupus inducido por hidralazina
Tabla 5.1: Enfermedades asociadas a la presencia de
anticuerpos. Anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)
Clasificación de las vasculitis
Los intentos de clasificación de estas entidades
han sido numerosos. La mayoría se han basado en
el tamaño de los vasos; así, la de Fauci contempla
criterios clínicos y ha sido una de las más utiliza-
das. En 1990, el Colegio Americano de Reumato-
logía desarrolló un sistema de clasificación basado
en la sensibilidad y especificidad de los datos de
pacientes que presentaban formas bien definidas
de las distintas vasculitis. (10) Esta clasificación es
útil desde el punto de vista epidemiológico y para
estandarizar grupos de pacientes, pero no supone
una gran ayuda para que el clínico pueda hacer un
diagnóstico preciso en un paciente, sobre todo en
los estadios iniciales de la enfermedad. En 1994,
se reunió un comité de expertos formado por clí-
nicos y patólogos en la Reunión Internacional de
Consenso de Chapel Hill con el objetivo de acordar
una nomenclatura para las vasculitis sistémicas.
(11) El motivo de aquella reunión, fue tratar de
estandarizar las definiciones y los términos diag-
nósticos que hasta entonces se venían aplicando
a las vasculitis. La clasificación surgida de esta reu-
nión (Tabla 5.2), aporta algunas novedades, como
el establecimiento de la poliangeítis microscópica
como una entidad distinta de la panarteritis nodo-
sa clásica, o el abandono del término vasculitis por
hipersensibilidad. (12) Aunque para algunos auto-
res esta clasificación ha reducido la confusión so-
bre la nomenclatura, otros han encontrado puntos
controvertidos como la definición de la poliangeí-
tis microscópica.
La incorporación de la presencia de los ANCAs
a los criterios de clasificación podría ser de utili-
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
• Vasculitis de vasos grandes
- Arteritis temporal
- Enfermedad de Takayasu
• Vasculitis de vasos medianos
- PAN clásica
- Enfermedad de Kawasaki
• Vasculitis de vasos pequeños
- Granulomatosis de Wegener *
- Poliangeítis microscópica *
- Síndrome de Churg-Strauss *
- Schönlein-Henoch
- Criobulinemia mixta esencial
- Angeítis leucocitoclásicas cutánea
* Vasculitis asociadas a ANCA
Tabla 5.2: Clasificación de las vasculitis (International
Consensus Conference, 1994)
dad para la diferenciación de las vasculitis sistémi-
cas de pequeños vasos. (13, 14)
Una encuesta realizada a un panel internacio-
nal de expertos reflejó que existe controversia en
relación al uso de los Criterios ACR y las definicio-
nes de Chapel Hill. Recientemente, la Liga Europea
contra el Reumatismo (EULAR), en un consenso
de expertos, consideró reevaluar los criterios de
definición, diagnóstico y clasificación. (16)
Papel de los autoanticuerpos en
la patogénesis de las vasculitis
Anticuerpos anticitoplasma neutrófilo
Los ANCAs son anticuerpos dirigidos contra antí-
genos citoplasmáticos de neutrófilos y monolitos
de origen humano. Mediante técnicas de inmu-
nofluorescencia indirecta se obtienen funda-
mentalmente dos patrones: uno citoplasmático
c-ANCA y otro perinuclear p-ANCA. (4, 17-18) El
antígeno responsable de los c-ANCA es una pro-
teasa de 29-kD, conocida como proteinasa-3 que
se encuentra en los gránulos azurófilos de los neu-
trófilos. (19) El antígeno principal de los p-ANCA
es la mieloperoxidasa, una enzima lisosomal que
se encuentra también en los gránulos azurófilos
de los neutrófilos. (20-21)
Los c-ANCA están estrechamente relacionados
con la granulomatosis de Wegener. En la forma
clásica de la enfermedad definida como afecta-
ción inflamatoria del tracto respiratorio y glomé-
rulonefritis, los c-ANCA están presentes en un
90% de pacientes (22); en las formas limitadas de
granulomatosis de Wegener (sin afectación renal)
62
suelen aparecer en un 65-70%. (22, 23) La asocia-
ción de los p-ANCA y enfermedad no es tan clara.
Aparecen con más frecuencia en vasculitis sisté-
micas distintas de la granulomatosis de Wegener,
en el síndrome de Goodpasture, en la poliangeítis
microscópica y en glomérulonefritis necrotizantes
idiopáticas.
Recientemente se han descrito en la artritis
reumatoidea, en estrecha asociación a la presen-
cia de nefropatía y enfermedad grave. (24)
Las características funcionales de los ANCAs
han sido estudiadas en diferentes modelos in vivo
e in vitro, dando evidencia creciente de su patoge-
nicidad. (25) Los ANCAs se unen a los neutrófilos
y a las células endoteliales teniendo efectos dife-
rentes pero sinérgicos en ambos tipos de células.
Los ANCAs se unen a la proteinasa 3 (PR3) y la
mieloperoxidasa (MPO) unida a la membrana en
los neutrófilos. (25, 26) De esta interacción con
los ANCAs resulta la activación y finalmente el
aumento de superóxidos citotóxicos y proteasas
séricas como PR3. (25-31) La MPO/PR3 unida a la
membrana se expresa constitutivamente por los
neutrófilos y puede incrementarse por citoquinas
proinflamatorias como el factor de necrosis tu-
moral α (TNF-α) y el interferón-γ (IFN-γ). (26, 27,
32-34) La activación y degradación de los neutró-
filos también incrementa la adhesión a las célu-
las endoteliales con un aumento en la expresión
de MPO/PR3 en la membrana. (35, 36) En con-
secuencia, la degranulación ocurre en estrecho
contacto con el endotelio vascular resultando de
daño vasculítico. Actualmente, existe discusión
acerca del papel de los mediadores citotóxicos en
el daño endotelial. Un estudio reciente realizado
por Lu et al. (37) sugiere que las proteasas séri-
cas (como PR3 y la elastasa) son más importantes
que los radicales superóxidos en mediar el daño
citotóxico. Los autores demostraron in vitro que el
daño en la célula endotelial no pudo ser inhibido
por el bloqueo del incremento de los superóxidos.
Sin embargo, la inhibición de las proteasas séricas
condujo a menor daño de la célula endotelial. Por
lo tanto, el incremento de proteasas inducido por
los ANCAs parece ser el factor más importante en
el daño vasculítico. No obstante, un incremento
de especies de oxígeno reactivo aumenta la acti-
vidad de las proteasas séricas por inactivar la α1
antitripsina, que es un inhibidor potente de PR3.
(38, 39)
La unión de los ANCAs a la célula endotelial
puede ocurrir vía PR3/MPO, que actúan como co-
factores o vía receptores Fc, pero el mecanismo
exacto permanece controvertido. (31, 40, 41) La
interacción de los ANCAs con la célula endotelial
aumenta la expresión de las moléculas de adhe-
sión y promueven la adhesión de los neutrófilos a
esta, conduciendo a la transmigración y el daño.
(35, 42, 43)
 Capítulo 5 - Autoanticuerpos y vasculitis
Además de los modelos experimentales in vi-
tro, la patogenicidad de los ANCAs ha sido investi-
gada en modelos animales que si bien han demos-
trado la patogenicidad de los ANCA-MPO, no han
sido tan exitosos para el ANCA-PR3.
Un estudio reciente realizado por Primo et al.
mostró respuestas inmunes inducidas por anti-
PR3 en glomérulonefritis proliferativa necrotizante
paucinmune (GPNP) en ratones predispuestos a
autoinmunidad, demostrando que las respuestas
inmunes PR3 pueden causar vasculitis y GPNP. (44)
En resumen, podríamos concluir que existe en la
actualidad evidencia en estudios in vitro e in vivo
que los ANCA son patogénicos.
En los últimos años, el espectro de los subti-
pos de ANCA se ha expandido y se han encontrado
otros autoantígenos reconocidos por ANCA. (45)
Recientes estudios han sugerido una nueva hipó-
tesis en la inducción de los ANCAs por respuestas
inmunes contra bacterias Gram positivas y nega-
tivas. Pendergraft et al. investigaron el papel de
péptidos complementarios en la granulomatosis
de Wegener e hipotetizaron que la respuesta in-
mune es dirigida contra proteínas complementa-
rias del PR3 ( PR3 c) y que los anticuerpos anti-
PR3 intervienen durante una respuesta secunda-
ria antiidiotípica. (46) Acorde a esta hipótesis, los
anticuerpos que forman una respuesta inmune
humoral contra PR3c pueden servir como blanco
antigénico para una respuesta inmune secundaria.
Recientemente, Kain et al. publicaron el des-
cubrimiento de anticuerpos contra la proteína de
membrana lisosomal 2 (LAMP-2) en GPNP vincu-
lada a vasculitis asociada a ANCA. (45) Mostraron
evidencia en estudios in vivo e in vitro de la rele-
vancia de estos anticuerpos en la patogénesis de
la enfermedad unida a agentes infecciosos.
Los anticuerpos anti-LAMP2 fueron encontra-
dos solamente en pacientes con GPNP activa aso-
ciada a ANCA. Por otra parte, estos anticuerpos
también fueron detectados en algunos pacientes
con GPNP ANCA-PR3 y MPO negativos. El anti
LAMP-2 reacciona en forma cruzada con la FimH,
que es una parte de las fimbrias de los patógenos
Gram negativos. Así, la inmunización con FimH
puede conducir al desarrollo de GPNP en ratas.
Estos resultados sugieren que la GPNP asociada a
vasculitis ANCA positivo puede ser desencadena-
da por una infección bacteriana, conduciendo una
respuesta inmune a un nuevo autoantígeno no
identificado. Sin embargo, otros autores han des-
crito el desarrollo y las recaídas de las vasculitis
ANCA asociadas a bacterias Gram positivas como
el S. aureus y no con bacterias Gram negativas.
(47, 48) Estos hallazgos necesitan ser confirmados
en estudios futuros.
Otro de los autoantígenos reconocidos es la
elastasa neutrófila humana (HNE) que pertenece
a la familia de las quimotripsinas de proteasas sé-
63
ricas. (49) Los ANCA con especificidad a HNE son
detectados muy rara vez en pacientes con vasculi-
tis y pueden ser de utilidad en diagnóstico de vas-
culitis asociada a ANCA inducida por drogas, como
cocaína y las drogas antitiroideas. (50, 51)
Anticuerpos anticélula endotelial
Los AACE forman un grupo heterogéneo de anti-
cuerpos capaces de unirse a la membrana endo-
telial, principalmente por la porción (Fab’). (2) El
significado patogénico de los AACE en las vasculitis
no se conoce. Se han descrito en el suero de pa-
cientes con granulomatosis de Wegener, panarte-
ritis nodosa, poliangeítis microscópica, enferme-
dad de Kawasaki (52-54) así como en las vasculitis
asociadas al lupus eritematoso sistémico y otras
enfermedades autoinmunes. (55) La incidencia de
estos anticuerpos en las vasculitis es muy variable,
de un 2 (56) a un 86% (57%) y esto puede reflejar
una falta de estandarización en los métodos de
detección. (58) Los AACE han sido descritos en la
granulomatosis de Wegener, en el síndrome de
Churg-Strauss, en la panarteritis nodosa y en vas-
culitis sistémicas no clasificables. (59) Estos datos
parecen indicar que los AACE están asociados a las
vasculitis pero no son marcadores de ningún tipo
de vasculitis en particular.
Algunos experimentos en animales apoyan
la idea de que los AACE puedan participar en la
producción de glomérulonefritis. La inyección de
ACCE dirigidos contra la enzima de conversión de
la angiotensina condujo al desarrollo de glomé-
rulonefritis y depósito subepitelial de inmunoglo-
bulinas en conejos. (60) La inyección a cobayas de
preparado de membrana de células endoteliales
cultivadas dio lugar a la aparición de anticuerpos
anticélula endotelial y de una glomérulonefritis.
(61)
Se han sugerido algunos mecanismos por los
que las células endoteliales podrían estar impli-
cadas en la patogenia de las vasculitis. Las células
endoteliales vasculares tienen antígenos especí-
ficos históricos en su superficie, que podrían ac-
tuar como inmunógenos potentes en las vasculitis
sistemáticas. Así, la interleucina-1, el FNT gamma
y la linfotoxina inducen la expresión de las mo-
léculas de adhesión ELAM-1 e ICAM-1 que son
importantes para la unión al endotelio de células
inflamatorias como leucocitos, linfocitos y quizás
monocitos. El interferón gamma, además, induce
la expresión de antígenos del complejo mayor de
histocompatibilidad de clase II (DR, DP y DQ) y ex-
presión aumentada de los antígenos de clase (HLA
A, B y C). Las células endoteliales se convierten
así en células presentadoras de antígeno. (62) Los
linfocitos T podrían reconocer un antígeno expre-
sado en la superficie de las células endoteliales
y activar a los linfocitos B para la producción de
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
anticuerpos. El anticuerpo se uniría a la célula
endotelial iniciando así el daño, la activación del
complemento y la formación de complejos de ata-
que de la membrana. Los linfocitos activados por
el contacto inicial con el antígeno podrían producir
citoquinas que, a través de las moléculas de adhe-
sión que inducen, conducirían a la acumulación
de células inflamatorias capaces de cruzar el en-
dotelio y de producir inflamación y lesión tisular.
(63) Todos estos datos sugieren una participación
importante de los AACE en el daño vascular, me-
diante el reclutamiento de leucocitos en el lugar
de la inflamación, facilitar su adherencia a la su-
perficie endotoidal y finalmente activarlos me-
diante diversas citocinas. Sin embargo, también
cabe la posibilidad de que estos anticuerpos sean
el resultado del daño endotelial producido por un
proceso vasculítico desconocido.
Anticuerpos antifosfolípidos
Se denomina síndrome de Hughes (síndrome an-
tifosfolípido) a la asociación de trombosis arteria-
les y/o venosas, pérdidas fetales recurrentes y/o
trombocitopenia en presencia de anticuerpos an-
tifosfolípido. Los marcadores serológicos de este
síndrome son los anticuerpos anticardiolipina y
el anticoagulante lúpico. La histología de la lesión
vascular no muestra cambios inflamatorios sino
trombóticos. Este aspecto es muy importante con
respecto a la terapéutica ya que debe tratarse con
anticoagulación y no con esteroides u otros inmu-
nosupresores.
La asociación entre vasculitis y síndrome an-
tifosfolípido ha sido descrita por varios autores.
(64-68) Más aún, algunos de los síntomas relacio-
nados con la presencia de anticuerpos antifosfo-
lípidos forman parte también del espectro clínico
de algunas vasculitis. (69) Ese es el caso de las
oclusiones arteriales, trombosis venosas, úlceras
de extremidades inferiores, lívedo reticularis y
trombocitopenia. Esta asociación podría explicar-
se por diversos mecanismos. En primer lugar, el
daño causado en la célula endotelial en aquellas
vasculitis medianas por inmunocomplejos, podría
traer como consecuencia la exposición de fosfolí-
pidos aniónicos que permitirían la unión de estos
con los anticuerpos antifosfolípidos. (64, 70, 71)
Estos anticuerpos podrían unirse directamente o a
través de la β2-glucoproteína I. (72) Los AACE po-
drían jugar también un papel en esta asociación.
Así, Vismara et al. (73) encontraron una reactivi-
dad cruzada entre los AACE y los anticuerpos an-
ticardiolipina en los pacientes con LES, fenóme-
no que también ha sido detectado por nuestro
grupo. (74) Este dato sugiere que los anticuerpos
dirigidos contra los fosfolípidos de carga negativa
podrían ser parte de los AACE y provocar los fenó-
64
menos trombóticos del síndrome antifosfolípido
por interacción con las células endoteliales.
Clínica de las vasculitis asociadas a ANCA
La forma de comienzo de estas enfermedades es
variable y puede afectar prácticamente a cualquier
órgano. Muchos pacientes refieren síntomas ge-
nerales inespecíficos como astenia, anorexia, pér-
dida de peso, fiebre o sudoración nocturna. Los
síntomas más específicos estarían en relación con
el órgano implicado.
Granulomatosis de Wegener
Afecta habitualmente el tracto superior e inferior
de las vías respiratorias y riñones. Hay formas limi-
tadas, sobre todo a vías respiratorias superiores,
que pueden permanecer así durante mucho tiem-
po y otras con afectación sistemática. La afecta-
ción nasal se caracteriza por rinitis inflamatoria y
ulceración de la mucosa que da lugar a frecuentes
epistaxis. La destrucción del cartílago nasal por el
proceso inflamatorio granulomatoso provoca per-
foración del tabique nasal y clásica nariz en silla de
montar. La sinusitis aparece en muchos pacientes
causando gran morbilidad. El daño en las mucosas
de los senos es prácticamente permanente y es
causa de infecciones bacterianas recurrentes. La
afectación de la región subglótica de la tráquea
puede ocasionar estenosis traqueal con el consi-
guiente compromiso respiratorio.
Los síntomas pulmonares aparecen en 60-80%
de pacientes e incluyen tos, disnea, hemoptisis y
dolor torácico. Algunos pacientes pueden presen-
tar hemorragia pulmonar que está asociada con
mal pronóstico a corto plazo. Radiológicamente,
la afectación pulmonar es muy variable. Las imá-
genes más frecuentes son nódulos múltiples, mu-
chos de ellos cavitados.
La afectación ocular, en cualquiera de sus for-
mas, aparece en más del 50% de los pacientes. Las
manifestaciones más frecuentes son la conjuntivi-
tis, escleritis y uveítis. Es importante el diagnósti-
co de granulomas retroorbitatorios ya que puede
producir isquemia del nervio óptico y ceguera; clí-
nicamente puede detectarse por la proptosis del
ojo afectado.
Aunque la afectación renal la presentan alre-
dedor de un 20% al inicio de la enfermedad, más
de un 75% desarrollan glomérulonefritis a lo largo
de la evolución. (75) En algunos casos, la gloméru-
lonefritis puede ser rápidamente progresiva y con-
ducir a fallo renal. En otros casos se detecta solo
por alteraciones del sedimento tales como micro-
hematuria. La hematuria franca o el síndrome ne-
frótico son raros. La evolución de la lesión renal va
a ser claro marcador de un mal pronóstico.
 Capítulo 5 - Autoanticuerpos y vasculitis
Las lesiones cutáneas purpúricas, los infartos
ungueales o las úlceras aisladas son algunas de
las manifestaciones de la afectación de la piel que
pueden presentar estos pacientes. La mononeu-
ritis múltiple es la afectación más común dentro
del sistema nervioso periférico. La afectación del
sistema nervioso central, aunque puede ocurrir,
es inusual.
Poliangeítis microscópica
En 1948, Davson et al. (76) sugirieron la existencia
de una forma microscópica de panarteritis nodosa
en pacientes diagnosticados de panarteritis nodo-
sa con glomérulonefritis necrotizante segmenta-
ria. Posteriormente, Savage et al. (77) la definieron
como una vasculitis de vasos de pequeño tamaño
asociada a glomérulonefritis necrotizante focal y
segmentaria, sin evidencia clínica o histológica de
granulomatosis de Wegener, neoplasia u otra en-
fermedad asociada a vasculitis de pequeños vasos.
Se presenta habitualmente en pacientes varones,
de mediana edad y suele comenzar con síntomas
de afectación del estado general (fiebre, astenia,
etc.). La afectación renal es constante en forma de
glomérulonefritis segmentaria. Se manifiesta he-
maturia, proteinuria y fallo renal, sin hipertensión
ni formación de aneurismas. (5, 77) Otros órganos
afectados son las articulaciones y músculos (60-
70%), tracto gastrointestinal (30-40%), piel (30-
50%), ojos (25-30%) y el sistema nervioso (20%).
(76) La nefropatía suele aparecer en un alto por-
centaje de pacientes, acompañada de hemorragia
pulmonar que conlleva una gran mortalidad.
Los hallazgos histológicos son los de una vascu-
litis leucocitoclástica de vasos de pequeño tamaño,
sin afectación de vasos de mediano tamaño.
No hay formación de granulomas y los estu-
dios de inmunofluorescencia son negativos. (78)
Síndrome de Churg-Strauss
El síndrome de Churg-Strauss se distingue de las
vasculitis ya mencionadas por la presencia de
asma, que antecede al comienzo de la vasculitis, la
presencia de eosinofilia en sangre periférica y de
infiltrados pulmonares transitorios en la radiogra-
fía de tórax. (79) Los órganos más frecuentemente
afectados además del pulmón, son la piel, nervios
periféricos y tracto intestinal. La enfermedad re-
nal no es habitual en estos pacientes pero puede
ocurrir.
Valor diagnóstico y pronóstico de los ANCAs
Los estudios iniciales sobre el valor diagnóstico de
los ANCAs les atribuían una sensibilidad y especi-
ficidad muy alta debido a que fueron realizados
en casos bien definidos y confirmados por biopsia
65
de granulomatosis de Wegener. Estos estudios su-
gerían que los ANCAs eran marcadores útiles en
pacientes ya diagnosticados de granulomatosis de
Wegener pero no establecían su verdadero valor
diagnóstico. Posteriormente, diferentes grupos
han intentando establecer un valor de predicción
positivo para los ANCAs con el fin de evitar el ses-
go que una preselección de enfermos supone.
Davenport et al. (80) demostraron un valor de
predicción positivo para los ANCAs de un 40% en
un grupo de pacientes con granulomatosis de We-
gener o poliangeítis microscópica. Para otros auto-
res el valor sería del 26,9% (38% para los c-ANCA
y 20% para los p-ANCA) en un grupo de pacientes
con diferentes vasculitis. (81) En este estudio se
identificaron otros factores que influían sobre el
valor predictivo de los ANCAs, como el patrón en
la inmunofluorescencia, el título, la especificidad
antimieloperoxidasa y el que estuvieran o no aso-
ciados a la presencia de anticuerpos antinuclea-
res. Así, la confirmación de la especificidad de los
p-ANCA como antimieloperoxidasa aumentaba el
valor pronóstico de un 20 a un 66% y el valor pre-
dictivo de los ANCAs, en ausencia de anticuerpos
antinucleares, era del 90%.
En la artritis reumatoide, como hemos comen-
tado previamente, parecen ser un marcador de
enfermedad más severa con una mayor frecuen-
cia de enfermedad pulmonar y vasculitis asociada.
(82)
La determinación de ANCA debe hacerse en
todos aquellos pacientes en los que se sospeche
una granulomatosis de Wegener u otra vasculitis
relacionada con ellos. Sin embargo, esta determi-
nación no debería nunca sustituir a una historia
clínica y un examen físico adecuados y al uso de
otras pruebas serológicas, radiológicas o histoló-
gicas. Un título alto de c-ANCA, en un paciente
con síntomas compatibles con granulomatosis de
Wegener, apoya este diagnóstico o el de otra vas-
culitis estrechamente relacionada; sin embargo, la
negatividad de una prueba de ANCA no excluye
el diagnóstico de estas enfermedades. (83) Por
el contrario, una prueba para ANCA positiva, sin
evidencias clínicas de granulomatosis de Wegener,
puede representar un falso positivo y es obligado
un amplio diagnóstico diferencial, ya que estos an-
ticuerpos pueden estar presentes en otras enfer-
medades como las del tejido conectivo, neoplasias
o infecciones.
Con respecto a la monitorización de los pacien-
tes con granulomatosis de Wegener debe incluirse
la determinación de los ANCAs pero sus resultados
deben ser tomados con precaución. Los títulos de
estos autoanticuerpos pueden fluctuar y aunque
a veces estas fluctuaciones pueden correlacio-
narse con la actividad de la enfermedad, en otras
ocasiones, pacientes que presentan una remisión
clínica incluso durante años siguen manteniendo
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
títulos altos de ANCA. (84) Respecto a si se debe
tratar a un paciente en remisión clínica por pre-
sentar un título elevado de ANCA, no hay acuerdo
unánime entre los investigadores, pero la mayoría
de ellos aconseja que, en ausencia de reactivación
de la situación clínica o aparición de nuevos datos
patológicos en las exploraciones complementarias
(análisis de orina, radiología, tomografía computa-
rizada, etc.), no debe instaurarse tratamiento. La
recomendación en estos casos es vigilar con sumo
cuidado al paciente y monitorizar estrechamente
aquellos datos que indican reactivación del pro-
ceso. (85, 86)
No hay evidencias que justifiquen el uso de la
determinación de ANCA para monitorizar la activi-
dad de otras enfermedades autoinmunes, incluida
la artritis reumatoide. (87)
Tratamiento de las vasculitis
asociadas a ANCA
Desde la introducción de la ciclofosfamida y la
administración de altas dosis de esteroides en el
tratamiento de las vasculitis sistémicas hace más
de tres décadas, hubo una mejoría sustancial en
la sobrevida de estos pacientes. Si bien la mayoría
de las veces se logra la remisión de la enfermedad,
son frecuentes las recaídas y es creciente la impor-
tancia del daño producido tanto por la actividad
de la enfermedad y sus complicaciones como por
la toxicidad de la medicación. (88-90) Así los ciclos
de brote inicial, remisión, recaída y daño definen
los estadios de la evolución de las vasculitis y el
tratamiento en las diferentes etapas.
El tratamiento de inducción de la remisión está
indicado en períodos de actividad, progresión o
recaída de las vasculitis para detener la inflama-
ción tisular y vascular y prevenir las secuelas. El
objetivo es lograr un rápido control de la enferme-
dad, con desaparición de los signos de inflamación
en 3 a 6 meses, que incluye altas dosis de esteroi-
des e inmunosupresores.
Durante los años 70, Fauci y sus colaboradores
observaron un 93% de remisiones completas en
pacientes con granulomatosis de Wegener cuando
se combinaban altas dosis de prednisona y ciclo-
fosfamida. (88) Sin embargo, en poco tiempo fue
evidente la recurrencia en más del 50% de los pa-
cientes y la toxicidad asociada a este esquema, es-
pecialmente leucopenia, aplasia medular, infeccio-
nes severas, amenorrea, esterilidad, neoplasia, en
especial linfomas y cáncer de vejiga. (88, 89) Para
reducir este nivel de toxicidad, la mayoría de ellas
66
ha abandonado la ciclofosfamida por vía oral que
hoy se utiliza en pulsos intravenosos mensuales,
aunque para algunos autores esta pauta es menos
eficaz que la ciclofosfamida administrada a dia-
rio. (90) La serie de pacientes con este diseño en
granulomatosis de Wegener y vasculitis asociadas
a ANCA muestran remisiones similares con menor
frecuencia de toxicidad. (90, 91)
El metotrexate (MTX) en dosis de 20 a 25 mg
por semana fue utilizado para la inducción de re-
misión en pacientes con vasculitis ANCA positivo,
sin lesiones severas ni compromiso renal, con si-
milar eficacia que la ciclofosfamida, pero con me-
nos toxicidad. (91)
En las formas severas de vasculitis como he-
morragia pulmonar, insuficiencia renal rápidamen-
te progresiva o compromiso del sistema nervioso
central, puede agregarse plasmaféresis o gam-
maglobulina a los pulsos de metilprednisolona y
ciclofosfamida. (92, 93) Un reciente estudio eva-
luó el impacto de la plasmaféresis en la sobrevi-
da renal y la mortalidad en vasculitis con severo
compromiso renal, encontrando una mejoría en la
recuperación renal y en la sobrevida en el grupo
con plasmaféresis. (93)
La depleción de células B mediante el uso de
anti-CD20, rituximab (RTX) ha logrado buenos re-
sultados con más del 80% de remisión junto a un
pulso de ciclofosfamida y dosis convencionales
de esteroides. Las recaídas se observaron en el
60% de los pacientes después de más de un año
de remisión, siempre asociada a la recuperación
del número de linfocitos B. El retratamiento con
RTX mostró una rápida y sostenida remisión en la
mayoría de los casos. (94, 95) Por otra parte, es-
tudios recientes con micofenolato mofetil (MMF)
para inducción en vasculitis ANCA positivo mues-
tran resultados positivos. (96)
Después de lograda la remisión, el objetivo es
evitar las recaídas que se dan en más del 50% de
los pacientes y prevenir toxicidad. Posterior a la
inducción con ciclofosfamida oral (3 a 6 meses) se
reemplaza con azatioprina (AZA) a dosis de 2 mg/
kg. A los 18 meses de seguimiento, hubo similares
porcentajes de pacientes con recaídas con menor
toxicidad en el grupo AZA. (97) En pacientes con
granulomatosis de Wegener usando MTX compa-
rado con ciclofosfamida, las recaídas fueron simi-
lares pero los efectos adversos fueron menores en
el grupo de MTX. (98) También el MMF ha sido
evaluado como terapia de mantenimiento con
un bajo porcentaje de recaídas, 15% al año y baja
toxicidad. (99)
 Capítulo 5 - Autoanticuerpos y vasculitis
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Vasculitis sistémicas - Consenso
Internacional - Protocolos europeos
Eduard Mirapeix, Ricard Cervera
Introducción
En los últimos años, las publicaciones científicas
más importantes se han basado en la recolec-
ción de datos y en su análisis, siguiendo criterios
bioestadísticos y considerando aquello que lla-
mamos niveles de evidencia. Para ello es preciso
recoger un número significativo de pacientes, lo
que hace necesario que los estudios sean colabo-
rativos entre varios países e instituciones. Uno de
los procesos patológicos que se ha beneficiado
en gran medida de las actuales tendencias es el
grupo de enfermedades que constituyen las lla-
madas vasculitis.
Hasta hace unos veinte años, hablar de vas-
culitis era sinónimo de diálogo de sordos o de
torre de Babel. Conceptualmente las vasculitis
no estaban bien definidas, por lo que su clasifi-
cación era heterogénea y su tratamiento estaba
lejos de estar estandarizado. Por entonces, se
inició un movimiento europeo que hoy llama-
mos EUVAS (EUropean VASculitis) interesado
en consensuar pautas de tratamiento para este
grupo de enfermedades de incidencia reducida
pero de consecuencias devastadoras. Se habían
producido dos circunstancias que permitían esta
asociación internacional y que son la clasificación
de consenso de las vasculitis de Chapell-Hill (1) y
la aparición y estandarización del test de los anti-
cuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) por
inmunofluorescencia y por enzimoinmunoensayo
(ELISA). (2, 3)
El consenso en la clasificación y
diagnóstico de las vasculitis
En 1994 aparece un editorial firmado por JT Lie
(4) en la que pone a debate las múltiples clasifica-
ciones de las vasculitis. En este artículo aparecen
nueve clasificaciones de este grupo de enferme-
dades, desde la de Zeek en 1952 hasta la última
de consenso de Chapel Hill en 1993 (Tabla 6.1),
pasando por clasificaciones de autores tan presti-
giosos como Fauci en 1978 o McCluskey en 1983.
Es en 1994 que aparece publicada la llamada cla-
sificación de Chapel Hill. (1) En este lugar se reunió
un grupo de expertos en reumatología, anatomía
patológica, inmunología y nefrología para dar a
luz una nomenclatura de consenso de las vascu-
litis sistémicas que se ha transformado en clasifi-
71
6
Capítulo
cación con un grado de aceptación prácticamente
universal.
No existe la menor duda de que el gran avance
en la clasificación, diagnóstico y tratamiento de las
vasculitis se debe a la aparición de los ANCA. La
descripción de estos anticuerpos por parte de Da-
vis en 1982 (5) y Van der Woude en 1985 (6) supu-
so claramente un antes y un después en el aborda-
je de las vasculitis, primero de la granulomatosis
de Wegener y poco después de la poliangeítis mi-
croscópica y de la hoy llamada vasculitis limitada
al riñón. Las primeras descripciones de los ANCA
fueron efectuadas por inmunofluorescencia (IFI),
dando lugar a los patrones citoplasmático (CITO) o
C-ANCA y perinuclear (PN) o P-ANCA según técni-
ca descrita por Wiik. (2) Poco después se produjo
la identificación de las estructuras celulares que
daban lugar a los distintos patrones de fluores-
cencia. Así se identificó la proteinasa 3 (PR3) y la
mieloperoxidasa (MPO) como los antígenos res-
ponsables localizados en los gránulos primarios de
los polimorfonucleares (PMN). En 1996 se publicó
el estudio cooperativo que define método de ELI-
SA para la identificación de anticuerpos anti-PR3
y anti-MPO (3) y en 1998 el valor diagnóstico del
método de ELISA para el diagnóstico de las vas-
culitis sistémicas. (7) Disponemos de dos técnicas
para la detección del ANCA: la IFI que nos definirá
el patrón CITO o PN y el ELISA que cuantificará los
anticuerpos anti-PR3 y anti-MPO. En un estudio
colaborativo que reunió más de 150 pacientes
• Vasculitis de gran vaso
- Arteritis de Takayasu
- Arteritis de la temporal
• Vasculitis de vaso mediano
- Enfermedad de Kawasaki
- Poliarteritis nodosa
• Vasculitis de vaso pequeño
- Granulomatosis de Wegener* ,**
- Poliangeitis microscópica*, **
- Síndrome de Churg Strauss*
- Púrpura de Schönlein Henoch
- Crioglobulinemia esencial
- Angeitis leucocitoclástica cutánea
** Vasc. limitada al riñón * Asociadas a ANCA
Tabla 6.1: Clasificación de consenso de Chapel-Hill
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
con vasculitis de vaso pequeño (7) se les estudió
el suero con técnicas de IFI y ELISA demostrándo-
se que la especificidad y sensibilidad de los ANCA
para su diagnóstico se incrementaba espectacu-
larmente si se utilizaban las dos técnicas en lugar
de una sola. Así, en 1999 se publica el consenso
internacional (8) que confirma que todos los sue-
ros deben ser testados para ANCA con IFI y ELISA.
También se llega al consenso de que las decisiones
clínicas sobre el tratamiento no deberían basarse
en el resultado de los ANCA.
Valoración de los síntomas en las
vasculitis de vaso pequeño (BVAS)
La consideración de las vasculitis como enferme-
dad sistémica hace que la valoración de los sín-
tomas en el proceso diagnóstico sea compleja y
subjetiva. Además, las vasculitis tienen recaídas
frecuentes y en conjunto se hace difícil conside-
rar su clínica de manera homogénea, apareciendo
por tanto la necesidad de establecer un método
fiable y fácil de entender en lo que se refiere a
valoración de los signos y síntomas. Desde 1983
hasta hoy han aparecido no menos de ocho mé-
todos distintos de valoración de los síntomas de
las vasculitis. Es por ello que el grupo europeo de
estudio de vasculitis (EUVAS) decidió armonizar
los criterios de valoración de signos y síntomas
en un método único que se denominó BVAS (Bir-
mingham Vasculitis Activity Score). (Tabla 6.2) (9)
Este método de valoración considera y puntúa nu-
méricamente nueve órganos o sistemas con sus
síntomas y con una puntuación máxima de 63. Se
considera que un paciente está en remisión cuan-
do la puntuación de sus síntomas por el método
del BVAS no supera los 5 puntos.
El BVAS fue una necesidad para un grupo de
trabajo que pretendía recoger información de va-
rios centenares de pacientes de toda Europa en
los distintos protocolos de tratamiento (NORAM,
CYCAZAREM, MEPEX y CYCLOPS entre otros). (10)
Hoy disponemos de una herramienta de incalcu-
lable valor que permite asegurar que los pacien-
tes de estudios realizados utilizando el BVAS es-
tán valorados de una manera uniforme aunque se
realicen en distintos países y por profesionales de
distintas culturas y hoy ya no se concibe un traba-
jo de vasculitis donde el BVAS no esté presente.
Protocolos de tratamiento de las
vasculitis de vaso pequeño
Una vez constituido el primer grupo de trabajo
europeo para proceder a la estandarización de la
purificación de la PR3 y del ELISA para la MPO y
PR3, aparece una iniciativa que pretende estable-
cer pautas de tratamiento de las distintas formas
de vasculitis de vaso pequeño, a través de estu-
72
dios multicéntricos con la participación de la ma-
yoría de países de la Europa occidental y que tuvo
el apoyo financiero de la Comunidad Europea. Se
clasificaron las vasculitis según el grado de insufi-
ciencia renal en cinco categorías (Tabla 6.3) y se
consideró que las pautas de tratamiento debían
individualizarse según el concepto de inducción de
remisión y el de mantenimiento de la remisión.
(Tabla 6.4)
Vasculitis localizadas
Definida por el EUVAS como: Pacientes con sín-
tomas limitados a vías respiratorias altas y/o
bajas, sin síntomas constitucionales o vasculitis
sistémica. (11)
Inducción de remisión. Este tipo de vasculitis
no fue considerado por el EUVAS para protocolizar
su tratamiento por su escasa o nula sintomatolo-
gía renal o sistémica. Se han descrito respuestas
favorables al cotrimoxazol con o sin ciclofosfamida
y corticoides a varias dosis. (11)
Mantenimiento de la remisión. Las pautas re-
comendadas son las mismas que para la inducción
de remisión, es decir, cotrimoxazol en combina-
ción con corticoides o como droga única.
Enfermedad sistémica precoz
Definida por EUVAS como: Pacientes con Granu-
lomatosis de Wegener localizado o multifocal, con
síntomas constitucionales, o poliangeítis microscó-
pica sin afectación orgánica grave (creatinina <1,7
mg/dL). (11, 12)
Tratamiento de inducción de la remisión
y mantenimiento de la remisión
En esta ocasión el EUVAS consideró necesario
testar en este grupo la eficacia del metrotexato
(MTX) frente a la ciclofosfamida (CF) junto con
corticoides para inducir la remisión y para el man-
tenimiento de la remisión con un estudio llamado
NORAM (NOn-Renal Wegener’s granulomatosis
treated Alternatively with Metrotexate). (13) En
el momento del diseño de este protocolo el tra-
tamiento más generalizado era el de CF oral con
corticoides. Con esta pauta se conseguían remi-
siones superiores al 90% de los pacientes, pero
una tasa de mortalidad y morbilidad que se con-
sideraba inaceptable. Puesto que algún estudio
sugería que el MTX podía ser tan eficaz como la
CF para tratar esa modalidad de vasculitis, en el
estudio NORAM se reunieron 100 pacientes que
se aleatorizaron en dos ramas: 51 se trataron con
MTX y 49 se trataron con CF. A los 6 meses la tasa
de remisiones en el grupo MTX no era inferior al
grupo tratado con CF, pero al año de tratamiento
la tasa de recaídas era ligeramente superior en la
 Capítulo 6 - Vasculitis sistémicas - Consenso Internacional - Protocolos europeos
Tabla 6.2: BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Store)
1.- Sistémico 5.-Tórax
Ninguno 0 Ninguno 0
Malestar general 1 Disnea o sibilancias 2
Artralgia/artritis 1 Nódulos o fibrosis 2
Fiebre <38,5 1 Pleuritis/derrame pleural 4
Fiebre >=38,5 2 Infiltrados 4
Pérdida de peso (1-2 kg) último mes 2 Hemoptisis/hemorragia pulmonar 4
Pérdida de peso (> 2 kg) último mes 3 Hemoptisis masiva 6
Total 3 Total 6

2.- Cutáneo 6.- Cardiovascular

Ninguno 0 Ninguno 0
Infarto 2 Soplos 2
Púrpura 2 Pérdida de pulsos reciente 4
Otras vasculitis cutáneas 2 Insuficiencia aórtica 4
Úlceras vasculíticas 4 Pericarditis 4
Gangrena 6 Infarto de miocardio reciente 6
Gangrena digital múltiple 6 ICC/cardiomiopatia 6
Total 6 Total 6

3.- Mucosas/ojos 7.- Abdominal

Ninguno 0 Ninguno 0
Úlceras orales 1 Dolor abdominal 3
Ulceras genitales 1 Diarrea con sangre 6
Conjuntivitis 1 Perforación vesícula biliar 9
Epi/escleritis 2 Infarto intestinal 9
Uveitis 6 Pancreatitis 9
Exudados en retina 6 Total 9
Hemorragia en retina 6
Total 6 8.- Renal
Ninguno 0
4.- Otorrino HTA diast.> 90 mmHg 4
Ninguno 0 Proteinuria > 1 gr 24h 4
Prodicción nasal/obstrucción 2 Hematuria > 10 ht pc 8
Sinusitis 2 Creatinina 125-249 mmol/l 8
Epistaxis 4 Creatinina 250-499 mmol/l 10
Costras 4 Creatinina > 500 mmol/l 12
Aural descarga 4 Elevación creatinina > 10% 12
Otitis media 4 Total 12
Sordera reciente 6
Estridor/laringitis 2 9.- Sistema nervioso
Afectación subglótica 6 Ninguno 0
Total 6 Confusión de origen orgánico/demencia 3
Convulsiones (no HTA) 9
Ictus 9
Lesión medular 9
Neuropatía periférica 9
Mononeuritis motora múltiple 9
Total 9

Total: /63

rama MTX que en la rama CF. La conclusión del sistémica precoz en el tratamiento de inducción
estudio NORAM fue que el MTX puede sustituir la de la remisión y en el período de remisión pero
CF en las vasculitis de la categoría de enfermedad con un mayor riesgo de recaída en la rama MTX.
73
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Tabla 6.3: Clasificación de las vasculitis según el grado de gravedad clínica

Vasculitis localizadas:
Pacientes con síntomas limitados a vías respiratorias altas y/o bajas, sin síntomas constitucionales
o vasculitis sistémica.

Enfermedad sistémica precoz:

Pacientes con granulomatosos de Wegener localizado o multifocal, con síntomas constitucionales,
o poliangeitis microscópica sin afectación orgánica grave. (Creatinina <1,7 mg/dL).

Enfermedad generalizada:
Pacientes con granulomatosos de Wegener o poliangeitis microscópica con síntomas
constitucionales y afectación orgánica grave pero con creatinina < 5,7 mg/dL.

Vasculitis renal grave y afectación orgánica vital con creatinina sérica > 5,7 mg/dL, con o sin
hemorragia pulmonar.

Enfermedad refractaria:
Pacientes que no responden a fármacos convencionales o con alergias a los mismos.

Tabla 6.4: Definición de remisión y recaída

• Remisión. Consideramos que un paciente está en remisión y por lo tanto en ausencia

de actividad clínica de vasculitis cuando no existe ningún síntoma en la lista del BVAS,
acompañado de un descenso o estabilidad de la creatinina y en ausencia de cilindros
hemáticos. Esta situación estará acompañada de valores normales de Proteína C Reactiva,
mientras que los valores de ANCA no serán considerados como indicadores de actividad
o remisión

• Recaída mayor. Consideramos recaída mayor a la aparición de actividad vasculítica que

afecta a un órgano considerado mayor (p. ej., riñón, pulmón o sistema nervioso central),
cuya gravedad precisa altas dosis de corticoides y ciclofosfamida.

• Recaída menor. Consideramos recaída menor a aquella recurrencia de actividad clínica

que requiere incremento de las dosis de inmunosupresores pero sin que pueda ser
considerada recaída mayor o afectación de un órgano considerado vital.

Los criterios de inclusión fueron:
1. Granulomatosis de Wegener o poliangeítis mi-
croscópica activa con o sin confirmación his-
tológica
2. Afectación de uno o más órganos con síntomas
constitucionales, excluyendo pacientes con
creatinina superior a 150 micromol/l
3. ANCA positivo para C-ANCA y/o ELISA anti-PR·
o ANCA positivo para ELISA anti-MPO con o sin
P-ANCA
La pauta de tratamiento con corticoides fue el
resultado de un consenso de 15 centros europeos
que establecieron que sería aplicada en todos los
tratamientos de vasculitis localizada o generaliza-
da. (Tabla 6.5) La CF se administró en forma oral
y el MTX, en dosis semanales. El estudio NORAM
confirmó la hipótesis de equivalencia entre am-
bas drogas pero, en el grupo MTX, el tiempo de
inducción de la remisión fue algo superior que en
74
el grupo tratado con CF, en especial en aquellos
pacientes con mayor actividad vasculítica o afecta-
ción del tracto respiratorio inferior. Dos pacientes
fallecieron en ambos grupos, una vez que estaban
en remisión, de causas diversas. Presentó recaídas
el 69% de los pacientes tratados con MTX frente
al 46% de los tratados con CF. El dato más impor-
tante lo proporciona el análisis de los efectos se-
cundarios. Hubo 83 episodios adversos de los que
15 fueron graves y 68 moderados. La leucopenia y
las infecciones fueron más frecuentes en el grupo
CF, mientras que la afectación hepática lo fue en
el grupo MTX. La posibilidad de sufrir efectos ad-
versos fue superior en el grupo CF (74%) que en el
grupo MTX (34%). El estudio concluye que en este
subgrupo de pacientes con vasculitis podemos evi-
tar la CF administrando MTX, teniendo en cuenta
que el MTX es algo inferior a la CF en la inducción
de la remisión y permite la aparición de más re-
caídas. El elevado número de efectos secundarios
 Capítulo 6 - Vasculitis sistémicas - Consenso Internacional - Protocolos europeos

Tabla 6.5: Pauta de tratamiento en el estudio NORAM

Tiempo Prednisolona mg/kg/día Ciclofosfamida mg/kg/día Metotrexate mg/semana
0 1 2 15
1 semana 0,75 2 15
2 semanas 0,5 2 15
4 semanas 0,4 2 17,5
6 semanas 0,33 2 17,5
8 semanas 0,28 2 20
10 semanas 0,25 2 20-25
12 semanas 0,25 1,5 20-25
4 meses 12,5 1,5 20-25
5 meses 10 1,5 20-25
6-7 meses 7,5 1,5 20-25
8-9 meses 5 1 20-25
10-12 meses 2,5 1 17,5 - 0

observados ha de estimular la investigación de 2. Afectación renal atribuida a vasculitis activa

mejores aproximaciones terapéuticas.
Enfermedad generalizada
Definida por EUVAS como: Pacientes con granu-
lomatosis de Wegener o poliangeítis microscópi-
ca con síntomas constitucionales que alteran la
función de uno o más órganos vitales de manera
importante pero con cifras de creatinina sérica in-
feriores a 5,7 mg/dL. (11-12)
Inducción de la remisión
El tratamiento estandar de la vasculitis generaliza-
da era de corticoides y CF durante por lo menos un
año (14), con efectos secundarios elevados como
cistitis hemorrágica, cáncer de vejiga, enfermedad
linfoproliferativa, mielodisplasia e infertilidad. Por
estas razones se decidió diferenciar el tratamiento
de la inducción del mantenimiento del tratamien-
to durante la remisión con estrategias de trata-
miento distintas. Se acordó que la inducción de la
remisión se realizara con corticoides y CF. La dosis
de corticoides es la utilizada para las vasculitis lo-
calizadas pero existía el debate de si la CF se podía
administrar en forma oral o en forma de pulsos
con la misma eficacia y con menor toxicidad. Para
ello se propuso el estudio CYCLOPS (Randomised
trial of daily oral versus pulse of CYCLOPhospha-
mide as therapy for ANCA – associated Systemic
vasculitis). (15) Se reunieron 149 pacientes de 42
centros de 12 países con los siguientes criterios
de inclusión:
1. Pacientes con granulomatosis de Wegener o
poliangeítis microscópica o vasculitis limitada
al riñón (VLR)
75
tipo GW, PAM o VLR con creatinina entre 150
y 500 mmol/L
3. ANCA positivo o histología renal de vasculitis
o ambos
La conclusión es que los pulsos de CF inducen
remisión de las vasculitis asociadas a ANCA con la
misma eficacia que en régimen oral, con menor
dosis acumulativa y con menos episodios de leu-
copenia. (Tabla 6.6) (15)
El 78,9% de los pacientes alcanzó la remisión
en un período medio de tres meses sin diferen-
cias en el grupo CF oral o pulsos. El análisis de las
recaídas muestra que el 14,5% de los pacientes
padeció una recaída, cifra que fue algo mayor en
el grupo tratado con pulsos pero sin significación
estadística. Fallecieron 14 pacientes y el número
de muertes fue algo superior en el grupo tratado
con CF oral, siendo la infección la principal causa
de muerte. El dato de mayor importancia que se
desprende de este estudio es que el número de
leucopenias e infecciones fue significativamente
inferior en el grupo tratado con CF pulsos y que
la dosis acumulativa de CF en este grupo fue la
mitad que la recibida en el grupo tratado con CF
oral. La pauta de tratamiento con CF oral o pul-
sos esta descrita en la Tabla 6.6. En cualquier caso
es muy importante ajustar la dosis de CF oral o
pulsos según la edad del paciente y el grado de
insuficiencia renal para minimizar el riesgo de
leucopenia y por tanto de infecciones. (Tabla 6.7)
También se describe la frecuencia en la que se de-
ben practicar hemogramas de control leucocitario
y las pautas de reducción de dosis en caso de leu-
copenia. (Tabla 6.7)
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Período de remisión
Una vez conseguida la remisión, el tratamiento
estándar era de corticoides y CF hasta comple-
tar uno o dos años, con los efectos secundarios
ya descritos. La experiencia de algunos grupos
utilizando azatioprina (AZA) en lugar de CF hizo
que se propusiera un protocolo de tratamiento
que se llamó ZYCAZAREM (Randomized trial of
CYClophosphamide versus AZAtioprine during RE-
Mission in ANCA positive systemic vasculitis), que
tenía como objetivo demostrar la equivalencia en
eficacia entre la CF y la AZA para mantener a los
pacientes en remisión con menores efectos secun-
darios. (16)
Para ello se reunieron 155 pacientes que si-
guieron los siguientes criterios de inclusión:
1. Pacientes con granulomatosis de Wegener o
poliangeítis microscópica o vasculitis limitada
al riñón (VLR)
2. Afectación renal con creatinina elevada pero
inferior a 500 mmol/L, hematuria > 30 ht/
campo, proteinuria > 1 g/24 hs. y/o afectación
de otros órganos vitales atribuible a vasculitis
activa como hemorragia pulmonar, infarto del
sistema nervioso central, hemorragia gastroin-
testinal, pericarditis o miocarditis
3. ANCA positivo o histología renal de vasculitis
o ambos
El protocolo de tratamiento está descrito con
detalle en la Tabla 6.8. La conclusión del estudio es
que la sustitución de la CF por AZA una vez en re-
misión no aumenta la tasa de recaídas y por tanto
se reduce la duración a la exposición a la CF.
Con el tratamiento de inducción prescrito se
alcanzaron un 93% de remisiones en un período
de tres meses. Siete pacientes murieron en este
período, cinco por causa infecciosa y dos por acci-
dente vascular cerebral. Una vez en remisión, 73
pacientes recibieron CF y 71 pacientes recibieron
AZA junto con dosis bajas de corticoides. El núme-
ro de recaídas fue similar en ambos grupos: 15,5%

Tabla 6.6: Pauta de tratamiento en el estudio CYCLOPS. Pauta de inducción de la remisión.

Tiempo CF oral mg/kg/día CF pulso mg/kg/día Prednisolona

(semanas) Mg/kg/día
0 2 15 1
2 2 15 0,75
4 2 15 0,5
7 2 15 0,4
10 2 15 0,33
13 1,5 15 0.25
16 1,5 15 12,5
19 1,5 15 10
22 1,5 15 7,5
25 1,5 15 5
• Período considerado de inducción: meses 0-3
• Período considerado de consolidación para aquellos pacientes con GW que no consiguen remisión completa
a los tres meses: meses 3-6.

Tabla 6.7: Ajuste de dosis de Ciclofosfamida pulsos de acuerdo con la edad y creatinina del paciente

Edad (años) Creatinina < 2,8 mg/dL Creatinina >2,8 mg/dL

<60 Dosis completa 85%
>60 y <70 85% 65%
>70 65% 50%
Controles hematológicos relacionados con los pulsos de CF:
• Practicar hemograma el día previo al pulso. Si la cifra de leucocitos es inferior a 4000, posponer
el pulso hasta que la cifra supere los 4000 practicando hemograma cada semana. Reducir la dosis
anterior en un 25%.
• Practicar hemograma el día 10-14 después del pulso. Si la cifra de leucocitos es inferior a 3000, reducir
la dosis del pulso siguiente:
o si los leucocitos son inferiores a 2000, reducir el 40% de la última dosis.
o Si los leucocitos son inferiores a 3000, reducir el 20% de la dosis anterior
76
 Capítulo 6 - Vasculitis sistémicas - Consenso Internacional - Protocolos europeos
en el grupo AZA y 13,7% en el grupo CF. Interesa
destacar que las recaídas fueron menos frecuen-
tes en los pacientes con PAM (8%) que en los pa-
cientes con GW (18%). En este período de tiempo
hubo 218 episodios de efectos secundarios en 84
pacientes, con 85 episodios de neutropenia y 33
infecciosos, siendo estas causas más frecuentes en
el grupo de CF. Al final del estudio, la función renal
fue similar en ambos grupos y sólo dos pacientes
de cada grupo desarrollaron insuficiencia renal
terminal. El estudio concluye que en el período
de remisión se puede sustituir la CF por AZA con
la misma posibilidad de recaídas. Destaca la mayor
frecuencia de efectos secundarios infecciosos en
la rama de CF y un número no deseable de efec-
tos secundarios en ambas ramas, lo que obliga a
seguir investigando en nuevas estrategias tera-
péuticas menos agresivas y con eficacia idéntica
o superior.
Con la intención de mejorar la eficacia de la
AZA en el tratamiento en la fase de remisión,
se ha propuesto un nuevo protocolo de estudio
que compara la eficacia de la AZA con la del mi-
cofenolato (MF). En dos estudios no controlados
con pocos pacientes, Novack y Langford (17-18)
sugieren que el MF puede comportarse con ma-
yor eficacia que la AZA y con la misma tasa de
efectos secundarios. Por ello el EUVAS propuso un
protocolo llamado IMPROVE (International Myco-
phenolate mofetil PROtocol to reduce outbreacks
Tabla 6.8: Pauta de tratamiento en el estudio CYCAZAREM. Pauta de inducción y mantenimiento de la remisión
Tratamiento de inducción:
Semanas Prednisolona
mg/kg/día
0 1
1 0,75
2 0,5
4 0,4
6 0,33
8 0,28
10 0,25
12 0,25
Tratamiento en fase de remisión:
Meses Prednisolona
mg/kg/día
(en ambas ramas)
3 15
4 12,5
5 10
12 10
15 7,5
77
of vasculitides) reuniendo 176 pacientes con los
mismos criterios de inclusión que los del estudio
ZYCAZAREM. En este estudio el tratamiento de
inducción de la remisión fue de tres a seis meses
con corticoides y CF en forma oral o en forma de
pulsos, en un régimen idéntico al estudio ZYCAZA-
REM o CYCLOPS. Una vez en remisión, la mitad de
los pacientes fue tratada con corticoides y AZA y
la otra mitad, con corticoides a bajas dosis y mi-
cofenolato de mofetilo (MMF) a dosis de 2 g al día
durante seis meses y 1,5 g hasta cumplimentar los
45 meses. La dosis de CF se ajustó según edad y
función renal. (Tabla 6.7) En el momento actual
no disponemos todavía de resultados definitivos,
pero un análisis provisional indica que los resul-
tados no confirman la hipótesis de mayor eficacia
del MMF frente a la AZA, sino que probablemen-
te serán de equivalencia. Con los datos actuales
del estudio IMPROVE podemos sugerir que para
el tratamiento de las vasculitis en remisión dis-
ponemos de la AZA y el MMF, que son dos herra-
mientas terapéuticas de eficacia probablemente
equivalente.
Una de las preguntas que todavía no tiene
respuesta es la que hace referencia a la duración
del tratamiento en fase de remisión. La adminis-
tración de corticoides por tiempo prolongado
induce a alta morbilidad, como la osteoporosis y
las fracturas espontáneas. Los inmunodepresores
como la AZA y, en menor medida, el MMF tampo-
Ciclofosfamida oral
mg/kg/día
2
2
2
2
2
2
2
1,5
Ciclofosfamida oral Azatioprina
mg/kg/día mg/kg/día
(rama CF) (rama AZA)
1,5 2
1,5 2
1,5 21,5
0 1,5
0 1,5
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
co están exentos de efectos secundarios. Por otro
lado, las vasculitis tienen una alta tasa de recaídas
con un importante coste potencial en lo que se
refiere a pérdida de función renal. Ignoramos si
es mejor suprimir el tratamiento a los dos años y
tratar de nuevo las posibles recaídas o prolongar
el tratamiento más tiempo para reducir el riesgo
de recaídas con los efectos negativos de los corti-
coides e inmunodepresores.
Para responder a esta pregunta, el EUVAS ha
propuesto un estudio llamado REMAIN (Rando-
mised trial of prolongad REmission-MAINtenance
therapy in systemic vasculitis). La hipótesis del
estudio consiste en demostrar que prolongar el
tratamiento dos años más con bajas dosis de glu-
cocorticoides y AZA reduce la morbilidad a largo
plazo, disminuyendo la frecuencia de las recaídas
si lo comparamos con la supresión del tratamien-
to. Para ello se reunirán 120 pacientes con los si-
guientes criterios de inclusión.
1. Pacientes con granulomatosis de Wegener o
poliangeítis microscópica o vasculitis limitada
al riñón
2. Pacientes que estén en remisión por un perío-
do superior a seis meses y que hayan trans-
currido entre 18 y 21 meses del inicio de la
enfermedad
3. Pacientes que hayan sido tratados con corti-
coides, CF y AZA con pauta similar o idéntica
al estudio ZYCAZAREM.
Este estudio está todavía en fase de recluta-
miento de pacientes, por lo que estamos todavía
lejos de obtener resultados. Los datos que cono-
cemos por otros estudios nos permiten deducir
que el estudio REMAIN confirmará que la prolon-
gación del tratamiento dos años con dosis bajas
de corticoides e inmunodepresores es particu-
larmente beneficiosa en aquellos pacientes con
granulomatosis de Wegener o aquellos que man-
tengan niveles de ANCA elevados mientras están
en remisión, ya que estas dos circunstancias favo-
recen la aparición de recaídas.
Vasculitis renal severa y
enfermedad orgánica vital
Definida por EUVAS como: aquellos pacientes que
presentan una creatinina superior a 5,8 ml/dL atri-
buible a vasculitis activa. (11)
Los pacientes con glomérulonefritis rápida-
mente progresiva que cursan con o sin hemorra-
gia pulmonar tienen un mal pronóstico y por ello
reciben habitualmente una carga inmunodepre-
sora elevada, como pueden ser los pulsos de me-
tilprednisolona (PMP) y dosis máximas de CF du-
rante breves períodos de tiempo. A pesar de ello,
sólo el 50% de los pacientes que se presentan con
insuficiencia renal grave mantienen función renal
al año. (11) Algunos grupos han propuesto añadir
78
PMP o recambios plasmáticos (RP) al tratamiento
convencional con prednisona y CF en aquellos pa-
cientes con vasculitis graves y gran compromiso de
la función renal o hemorragia pulmonar. Los ANCA
parecen tener un papel fundamental en la patoge-
nia de las vasculitis ya que producen activación de
los neutrófilos polimorfonucleares y citotoxicidad
endotelial mediada por los polimorfonucleares in
vitro, son capaces de inducir glomérulonefritis con
proliferación epitelial en animales de experimen-
tación y tienen una relación muy estrecha con la
aparición de la vasculitis. Por lo tanto, los RP se-
rían particularmente eficaces en este tipo grave de
glomérulonefritis, ya que eliminan los ANCA de la
circulación sanguínea. (19)
Para comparar la eficacia de los PMP o la apli-
cación de RP se ha diseñado el protocolo MEPEX
(Randomised trial of adjuntive therapy for severe
glomerulonephritis in ANCA-associated systemic
vasculitis: intravenous MEthylprednisolone versus
Plasma Exchange). (20) El objetivo del protocolo
MEPEX es determinar si los RP son más efectivos
que los PMP en la recuperación de la función re-
nal, en pacientes con afectación renal grave de-
bida a glomérulonefritis necrotizante, cuando se
usan conjuntamente con el régimen estándar de
prednisona y CF.
Para ello se reunieron 137 pacientes con los
siguientes criterios de inclusión:
1. Pacientes con diagnóstico reciente de granu-
lomatosis de Wegener o poliangeítis micros-
cópica o vasculitis limitada al riñón con glomé-
rulonefritis necrosante activa demostrada por
biopsia renal
2. ANCA positivo para C-ANCA o P-ANCA o ELISA
positivo para anti-PR3 o anti-MPO
3. Afectación renal grave definida por oliguria <
400 mL/24 hs. o intención de iniciar diálisis en
un período de 48 hs. después de su admisión o
creatinina sérica superior a 5,8 mg/dL.
67 pacientes recibieron tres PMP y 70 pacien-
tes recibieron 7 RP en dos semanas. Todos los pa-
cientes fueron tratados además con el tratamiento
convencional de prednisona 1 mg/kg/día a dosis
decrecientes y CF oral 2 mg/kg/día en régimen
idéntico al de los pacientes del protocolo ZYCAZA-
REM. Los primeros resultados a los tres meses de
tratamiento mostraron que la recuperación de la
función renal era superior en la rama tratada con
RP (69%) frente a la rama tratada con PMP (49%).
A los 12 meses mantenía función renal el 43% de
los 67 pacientes que sobrevivieron en la rama
tratada con PMP y 80% de los 51 pacientes que
sobrevivieron en la rama tratada con RP. La super-
vivencia a los 12 meses fue equivalente en ambos
grupos (76% en PMP y 72% en RP). La mortalidad
de pacientes con insuficiencia renal grave (25%) es
superior a la de los pacientes del protocolo ZYCA-
ZAREM que fue del 5% y la principal causa fueron
 Capítulo 6 - Vasculitis sistémicas - Consenso Internacional - Protocolos europeos
las infecciones y la hemorragia pulmonar. El nú-
mero de efectos secundarios fue de 244 en 122
pacientes, 48% en el grupo de PMP y 50% en el
grupo de RP. Los efectos adversos más frecuentes
fueron la leucopenia y la infección.
El estudio concluye que la adición de RP al tra-
tamiento convencional proporciona una mayor
probabilidad de recuperación renal sin necesidad
de diálisis en relación a la administración de PMP,
a los 12 meses del inicio del tratamiento. La biop-
sia renal es siempre necesaria puesto que el gra-
do de glomerulosclerosis y fibrosis intersticial son
elementos predictivos de una mala evolución de la
función renal. No hubo diferencias en mortalidad
ni en morbilidad en ambos grupos y, por lo tanto,
el estudio apoya el uso de RP en el tratamiento de
los pacientes con vasculitis asociadas a ANCA que
cursan con insuficiencia renal grave. La utilidad de
los pulsos de MP añadidos a los IP precisa del co-
rrespondiente estudio, aunque el tratamiento con
ambas terapias sea de uso generalizado.
Enfermedad refractaria
Consideramos enfermedad refractaria a la de
aquellos pacientes que no responden a fármacos
convencionales o que presentan alergias a los mis-
mos. El grupo EUVAS no ha confeccionado proto-
colos para este tipo de pacientes en los que se han
usado distintas aproximaciones terapéuticas. (11)
Inmunoglobulinas endovenosas: Pueden ser
efectivas al interferir la unión de los ANCA con su
receptor y, por lo tanto, inhiben la activación de
los neutrófilos. Los pocos estudios publicados no
muestran mejoría significativa en este tipo de pa-
cientes.
Ácido micofenólico: En alguna publicación se
describen remisiones de hasta el 78% de los casos,
por lo que es un fármaco que, parece, podría ser
utilizado a dosis de 2 g/día.
79
15-Deoxyspergualina: Un solo artículo propor-
ciona datos favorables con una remisión en el 70%
de los casos con pocos efectos secundarios.
Globulina antitimocítica: Su acción sobre los
linfocitos T4 activados podría ser de utilidad dada
la participación de estas células en las vasculitis
asociadas a ANCA, particularmente en pacientes
afectos de granulomatosis de Wegener. Su eficacia
en los pocos pacientes en los que ha sido utilizada
debe ser valorada por sus elevados efectos adver-
sos como el edema pulmonar y las infecciones.
Rituximab: Este anticuerpo monoclonal anti-
CD-20 elimina los linfocitos B con excepción de las
células plasmáticas y podría detener la producción
de ANCA. Se ha utilizado con éxito en distintas en-
fermedades autoinmunes y en un estudio retros-
pectivo de distintas series publicadas se describen
remisiones que superan el 75% de los pacientes
con vasculitis refractarias y con pocas recaídas.
Infliximab: Este anti-TNF se ha utilizado en
distintas series pequeñas de pacientes con granu-
lomatosis de Wegener con resultados altamente
esperanzadores, por lo que constituye una opción
terapéutica a considerar.
Resumen
La creación del grupo europeo de tratamiento de
las vasculitis ANCA positivas (EUVAS) ha sido y es
de gran utilidad para establecer pautas de no-
menclatura, definiciones, valoración de síntomas
y de tratamiento de una enfermedad que antes
de su creación estaba caracterizada por heteroge-
neidad de los conceptos mencionados. El EUVAS
sigue diseñando estudios que en un período no
muy lejano nos dará respuesta a preguntas que
se hacen los médicos que tratan esta enfermedad
y que todavía no tienen respuesta.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
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Arteritis de Takayasu. Avances
en su diagnóstico y manejo
terapéutico. Perspectivas futuras
Marisa Jorfen, Carlos A. Battagliotti
La Enfermedad de Takayasu (ET) es una vasculitis
de grandes vasos que compromete fundamental-
mente la aorta, sus ramas y las arterias elásticas
pulmonares. Su etiología es desconocida. Tiene
prevalencia de 9:1 en favor del sexo femenino,
afectando mujeres jóvenes entre los 15 y 40 años.
Epidemiología
La ET es más común en países orientales. En Ja-
pón tiene una incidencia estimada de 150 casos
nuevos por año. (1) El gran número de reportes
desde Japón, China y sur de Asia ha delineado
la imagen del paciente afecto como una mujer
joven, oriental, con síntomas isquémicos, con
pulsos desiguales y registros de tensión arterial
disímiles. Posteriores informes de Europa, Áfri-
ca, Medio Oriente y Norteamérica han definido
a la ET como una entidad universal. La distribu-
ción geográfica de la enfermedad de Takayasu
ha permitido comparaciones en su expresión.
Las lesiones estenóticas del arco aórtico son más
comunes en pacientes japoneses, mientras los
aneurismas de aorta abdominal serían más típi-
cos en pacientes originarios de India, Tailandia y
México. (2) Las complicaciones más frecuentes
fueron regurgitación aórtica en Japón e hiperten-
sión arterial en India y Corea. (2) Del análisis de
las series de pacientes originarios de América del
Norte se desprende una forma más benigna de la
enfermedad, con menor número de complicacio-
nes vasculares severas. (4)
Asociación con HLA
El 50% de pacientes japoneses mostró asociación
con Bw52 y Dwl2, además de DQwl y DR2. (5) La
presencia de Bw52 conllevaría un peor pronósti-
co por corresponderse con regurgitación aórtica y
anomalías de perfusión del ventrículo izquierdo.
(6) Bw52, DR7 y DQw52 se consideran de riesgo
en pacientes coreanos. Estas asociaciones no han
sido corroboradas en pacientes occidentales. (7)
Khraishi y col., en un estudio de 21 pacientes
norteamericanas blancas, encontraron ausencia
del DR1 en todas, sugiriendo que la expresión de
este antígeno podría ejercer un rol protector. (8)
Se han reportado pocos casos de ET familiar,
todos japoneses. (9)
81
7
Capítulo
Etiología y patogenia
La causa permanece desconocida y la relación ini-
cial con Mycobacterium tuberculosis no ha sido
sustanciada.
Se han demostrado evidencias de un meca-
nismo patogénico autoinmune tanto por asocia-
ciones clínicas como por datos de laboratorio.
Reportes de casos han asociado la ET con cola-
genopatías, incluyendo enfermedad de Still (10),
lupus eritematoso sistémico (11), enfermedad in-
flamatoria intestinal (12, 13), amiloidosis (14, 15,
16) y sarcoidosis. (17)
La hipótesis de una regulación defectuosa de
células T se apoya en un aumento de CD4 y dismi-
nución de CD8. Se ha demostrado la presencia de
perforinas, un marcador de actividad de células
natural killer. (18) El mismo estudio demostró la
participación de linfocitos gdT, que son altamente
inducibles por proteínas de shock térmico 65 (HSP
65). En los sitios de inflamación del tejido aórtico
se observó aumento en la expresión de HLA de
clase I y II e IC AM-1.
Los altos niveles de gammaglobulinas, comple-
jos inmunes circulantes y factor reumatoideo ava-
lan la participación de mecanismos de inmunidad
humoral. Se detectan altos niveles de anticuerpos
antiaórticos, pero estos, como los anticuerpos
anticélulas endoteliales no son específicos de ET.
(19) Se desconoce el papel que podrían desempe-
ñar los anticuerpos anticardiolipinas. (20, 21)
A pesar de la tendencia de la ET de presentar-
se en mujeres en edad reproductiva, el rol preciso
de las hormonas no está claro.
Manifestaciones clínicas
Están dadas fundamentalmente por síntomas ge-
nerales (malestar, fiebre, astenia, pérdida de peso)
y de las estenosis arteriales. Las manifestaciones
inespecíficas en etapas iniciales conllevan retraso
en el diagnóstico. El tiempo transcurrido entre la
etapa inicial y la crónica suele medirse en meses
o años. Dentro de la etapa inflamatoria inicial se
destacan también las artralgias, artritis migrato-
rias, epiescleritis, eritema nudoso, pericarditis, etc.
En casi todos los casos existen signos de alte-
raciones vasculares, auscultándose inicialmente
soplos arteriales (85%) para luego evidenciarse
ausencia de pulsos (98%). Las arterias más com-
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

prometidas son la radial, cubital y carótida. La En la radiografía de tórax se destaca la elonga-

claudicación de los miembros superiores es carac-
terística y con menor frecuencia la de miembros
inferiores.
Como consecuencia de la pérdida de disten-
sibilidad arterial y por isquemia renal, el 50% de
los pacientes presenta hipertensión arterial. Cabe
recordar la necesidad de registrar la tensión arte-
rial en miembros inferiores dados los resultados
erróneos que suelen obtenerse de los miembros
superiores.
Suelen encontrarse cataratas y alteraciones del
fondo de ojo secundarias a hipertensión arterial.
Como consecuencia propia de la enfermedad, en
el fondo de ojo suele verse la formación de mi-
croaneurismas, dilatación venosa y hemorragias.
Dentro de las manifestaciones se destacan la
insuficiencia cardíaca (33%), hipertensión arterial
e hipertensión pulmonar (habitualmente sin re-
percusión clínica).
El compromiso cardíaco ha sido reconocido
en el 6-16% de casos. Es común el desarrollo de
enfermedad arterial coronaria. (22) Puede produ-
cirse incompetencia valvular aórtica por dilatación
del anillo valvular. Si causa severo deterioro he-
modinámico requiere reemplazo valvular aórtico.
(23, 24, 25, 26) Se han documentado casos de
miocarditis. (27)
Otros cuadros que merecen men­ción son las
alteraciones isquémicas del sistema nervioso cen-
tral y las glomérulonefritis.
En 1990, el ACR propuso criterios de clasifica-
ción de la ET. (Tabla 7.1). (28)
ción y dilatación aórtica, cardiomegalia, signos de
insuficiencia cardíaca, signos de hipertensión pul-
monar y escotaduras costales como consecuencia
de la circulación colateral.
Es indudable el valor de la arteriografía en el
diagnóstico y determinación de la extensión del
daño. Pone en evidencia las obstrucciones y este-
nosis arteriales. Los sitios más afectados son la aor-
ta descendente, arteria subclavia, renal y carótida.
Otros métodos no invasivos como ecocardio-
grama bidimensional, TAC y RMN permiten el con-
trol evolutivo de la enfermedad.
Diagnóstico
Está dado por la sospecha clínica más los hallazgos
histológicos típicos y la confirmación de la arte-
riografía.
De acuerdo a estudios recientes de Japón (29),
los criterios propuestos para el diagnóstico de ET
se basaron en datos clínicos y angiográficos de
108 pacientes. Los mismos consisten en: un cri-
terio obligatorio (edad por debajo de los cuarenta
años); dos criterios mayores (lesiones de arteria
subclavia izquierda y derecha) y nueve criterios
menores. (Tabla 7.2)
Actualización de utilidad de métodos de
Diagnóstico por Imágenes en Takayasu
Ecografía

Métodos complementarios Puede delinear tanto arterias temporales como ar-

terias mayores: carótida común y axilares. No pue-
En el laboratorio se observa anemia y leucocitosis de demostrar arterias que están ubicadas detrás
leve, eritrosedimentación acelerada y aumento de de hueso o pulmones, como la subclavia izquierda
las inmunoglobulinas. y la aorta torácica descendente.

Tabla 7.1: Arteritis deTakayasu. Criterios de clasificación (ACR-1990)

• Edad de comienzo de los síntomas por debajo de los 40 años

• Claudicación de las extremidades. Desarrollo y empeoramiento de la fatiga y malestar de
músculos de una o más extremidades mientras están en uso, especialmente, miembros
superiores
• Disminución de pulsos en una o las dos arterias braquiales
• Diferencia de más de 10 mmHg en la presión arterial sistólica entre los brazos
• Soplo audible en la auscultación de una o las dos arterias subclavias o aorta abdominal
• Arteriografía anormal: Estrechamiento u oclusión de la aorta, sus ramas principales, o grandes
arterias de los miembros superiores o inferiores, no debido a arterioesclerosis, displasia
fibromuscular o causas similares. Los cambios usualmente son focales y segmentarios.

Se podría decir que un paciente es portador de arteritis de Takayasu si al menos presenta tres de
estos 6 criterios (sensibilidad 90,5% - especificidad 97,8%)

82
 Capítulo 7 - Arteritis de Takayasu
Figura 7.1: Enfermedad de Takayasu Tipo II con esteno-
sis de las arterias renales a nivel intraparenquimatoso
- HTA severo de tipo renovascular
Figura 7.2: Enfermedad de Takayasu. Angiografía con
disminución del calibre de las arterias axilar y subclavia
derechas.
En Takayasu, el ultrasonido revela largos seg-
mentos característicos de engrosamiento homo-
géneo, midecoico, concéntrico. (Figura 7.2) (57) La
imagen ecográfica de las lesiones ateroscleróticas
es totalmente diferente con una pared irregular,
no homogénea, y calcificaciones.
La mayoría de los pacientes con arteritis de
Takayasu tienen enfermedad preestenótica por
meses o años. La ecografía de carótida común y
subclavias puede revelar cambios típicos previo a
que ocurra estenosis hemodinámicamente rele-
83
Tabla 7.2: Arteritis de Takayasu. Criterios diagnósticos
- Criterio obligatorio
Edad menor de 40 años
- Criterios mayores
Lesión de arteria subclavia izquierda
Lesión de arteria subclavia derecha
- Criterios menores
Eritrosedimentación acelerada
Hipertensión arterial
Insuficiencia aórtica
Malestar al palpar las carótidas
Afección de la arteria pulmonar
Afección distal del troncobraquiocefálico
Lesión en la aorta descendente
Lesión en la aorta abdominal
vante. (58) Un engrosamiento homogéneo de más
de un milímetro en carótida común y subclavias
es sospechoso de la presencia de AT. Estenosis y
oclusiones se desarrollan, en general, lentamente.
Por lo tanto, varios pacientes exhiben colaterales.
En todo paciente con AT deberían practicarse
ecocardiogramas. Hay cuatro hallazgos importan-
tes posibles:
1. Regurgitación valvular aórtica,
2. limitación de movilidad característica de la
cúspide aórtica engrosada con aorta dilatada
y engrosada,
3. hipertrofia ventricular izquierda secundaria a
hipertensión arterial: La hipertensión arterial
fue prominente en sujetos con TA, conducien-
do a hipertrofia ventricular izquierda, que fue
diagnosticada por ecocardiograma; nuevas
técnicas ecocardiográficas, más sensibles para
detectar estadios tempranos de disfunción
ventricular izquierda son promisorias para li-
mitar el desarrollo de hipertrofia ventricular
izquierda y así orientar hacia terapias apropia-
das. (62)
4. Hipertensión arterial pulmonar por compromi-
so de la arteria pulmonar
Se ha propuesto el uso de Ecocardiograma
transesofágico para la evaluación de la aorta torá-
cica durante la fase crónica de TA. (63) Este méto-
do es de particular relevancia en el diagnóstico de
compromiso aórtico torácico en algunos pacientes
con TA sin compromiso angiográfico de ramas su-
praaórticas (tipo II).
La ecografía tiene buena correlación con an-
giografía, RM, y angioRM; esta última puede
sobreestimar estenosis. La ecografía encuentra
escaso flujo en estenosis severas que han sido
diagnosticadas como oclusión por la angiografía;
engrosamientos menores de la pared pueden per-
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

derse por angiografía porque no delinea la pared
vascular.
Resonancia magnética
cardiovascular multiplanar
La angiografía convencional ha ocupado tradicio-
nalmente un rol prominente en la evaluación ra-
diológica de TA, aunque ahora puede ser suplanta-
da por resonancia magnética cardíaca (CMR). (60)
Mejoras en la tecnología de MR han permitido la
correcta identificación de estenosis aórtica y sus
ramas, dilatación y formación aneurismáticas. (60)
Esta equivalencia diagnóstica es lograda con un
buen perfil de seguridad, sin el uso de contraste
nefrotóxico. CMR tiene la ventaja adicional de pro-
veer información adicional del estado de la pared
aórtica y ramas principales, lo que puede colaborar
en el diagnóstico temprano de AT; tal vez también
permita la evaluación de actividad. El seguimiento
por CMR puede ayudar de múltiples modos en el
manejo a largo plazo de esta enfermedad.
Tomografía por emisión de positrones
PET con 18-fluorodeoxyglucosa (FDG) marcado ra-
diactivo hace mediciones in vivo de posibles pro-
cesos metabólicos. FDG es un análogo de glucosa
que es transportado por membranas celulares y
capilares en proporción a la tasa de captación de
la glucosa. Usado en particular en patología neo-
plásica, en 1999 se reportó el primer uso de PET
FDG en AT. Hasta 2003, sólo se han publicado ob-
servaciones aisladas.
Webb y col. (59) revisaron 28 PET FDG realiza-
dos en 18 pacientes sospechosos de tener AT. El
método detectó correctamente 11 de 12 pacien-
tes con enfermedad activa y los seis con enferme-
dad inactiva; hubo un falso negativo y no falsos
positivos. PET FDG tuvo una sensibilidad del 92%,
una especificidad del 100%, un valor predictivo del
100%, y un valor predictivo negativo del 85%. Se
realizaron diez adicionales PET FDG en el segui-
miento de ocho pacientes. Todos mostraron con-
senso con la determinación clínica de actividad
de la enfermedad. Si esto se confirma en estudios
prospectivos, FDG puede convertirse en un méto-
do para diagnosticar y monitorizar actividad de la
enfermedad en AT.
Detección de enfermedad activa
Para mejorar los resultados de los tratamientos,
es necesario disponer de medidas más sensibles
y específicas de detección de actividad que las dis-
ponibles actualmente. TAC, PET y Angiorresonan-
cia pueden ayudar a detectar inflamación antes
de que se desarrollen lesiones irreversibles. (37)
Reportes preliminares describen correlación
con actividad de la enfermedad y niveles circu-
lantes de metaloproteinasa de matriz 3 y 9 e
interleuquina 6; esto merece mayores estudios
para establecer con más seguridad su perfoman-
ce. (39, 40)
La evaluación de la actividad de la enfermedad
permanece como un desafío. La creencia en un
patrón trifásico de enfermedad (síntomas sistémi-
cos o preinflamatorios, seguidos por inflamación
vascular, y culminando en lesiones estenóticas fi-
brosas) ya no puede ser considerada. La ausencia
de eritrosedimentación acelerada y síntomas no
excluye inflamación vascular activa. Kerr, en su
presentación de 60 pacientes con ET, propone cri-
terios de actividad. (Tabla 7.3) (30)
Hay, al parecer, consenso universal en la nece-
sidad de angiografía ya que, como fue establecido,
no se puede predecir la extensión del compromiso
vascular exclusivamente por el examen clínico. En
realidad, la tensión registrada en miembros supe-
riores no siempre es un indicador fiel, ya que las
estenosis existentes pueden arrojar registros falsa-
mente bajos. Se recomienda una aortografía total
en la evaluación inicial de esta patología. Las lesio-
nes de ET son, en su mayoría, estenosis u oclusio-
nes arteriales de la aorta o ramas viscerales en su
origen aórtico. Los aneurismas son raros, aunque

Tabla 7.3: Arteritis de Takayasu. Criterios del NIH* para enfermedad activa

Comienzo reciente o empeoramiento de al menos dos características:

- Isquemia vascular o inflamación: Claudicación de extremidades - Disminución o ausencia
de tensión arterial o pulso en las extremidades - Soplos o dolor vascular (ejemplo:
carotidinia)
- Anormalidades angiográficas
- Síntomas sistémicos no atribuibles a otros eventos (fiebre, poliartralgias, polimialgias)
- Eritrosedimentación acelerada

(*) NIH: Instituto Nacional de la Salud de los EEUU. Kerr GS, Hallaban GW, Giordano J, et al. “Takayasu
arteritis”. Ann Intern Med, 1999. 120: 919-929.

84
 Capítulo 7 - Arteritis de Takayasu
estudios en India, Tailandia e Israel los reportan
como la lesión predominante.
Cuatro tipos de compromiso de ET son reco-
nocidos de acuerdo a su distribución anatómica:
Tipo I: Aorta ascendente, arco aórtico y sus
ramas,
Tipo II: Aorta toraco-abdominal,
Tipo III: Arco aórtico y aorta toraco-abdominal,
Tipo IV: Arterias pulmonares
Si bien se considera a la angiografía como fun-
damental en el diagnóstico, no permite diferenciar
actividad de cronicidad. Los hallazgos deben ser
interpretados en el contexto clínico de cada caso.
La principal limitación para repetir estudios
angiográficos en el monitoreo de la progresión
de enfermedad es la toxicidad por radiación. La
angiografía por sustracción digitálica usa menos
contraste, pero tiene una resolución más limitada,
perdiendo precisión para delinear lesiones vascu-
lares y grosor de la pared aórtica.
Manejo y toma de decisiones
en arteritis de Takayasu
Las controversias en el manejo de la ET derivan
del hecho de ser una enfermedad poco frecuente.
Las enfermedades raras, en general, se caracte-
rizan en forma retrospectiva, sin el beneficio de
criterios diagnósticos, sin parámetros confiables
de actividad, ni protocolos de tratamientos estan-
darizados.
Hoffman (35) plantea interrogantes válidos
antes de tomar decisiones terapéuticas en esta
enfermedad.
1. ¿El diagnóstico es correcto?
Los procesos que simulan una ET se agrupan
en la Tabla 7.4. Incluyen enfermedades infeccio-
sas, congénitas y adquiridas. Una diferencia im-
portante radica en la alta frecuencia relativa con
que la ET produce estenosis más que aneurismas.
En especial puede ser difícil la distinción con dis-
plasia fibrosa ya que afecta mujeres del mismo
grupo etario, la apariencia arteriográfica puede
ser idéntica y sabemos que la ET puede estar acti-
va sin evidencias clínicas ni serológicas de inflama-
ción, asemejándose aún más a una enfermedad
no inflamatoria como es la displasia fibrosa.
Estos pacientes no van a mejorar si se los tra-
ta con corticoides, en realidad, pueden agravar la
hipertensión si la displasia fibrosa causa estenosis
de la arteria renal. Por otro lado, el tratamiento
con corticoides de lesiones vasculares infecciosas
puede provocar ruptura vascular y muerte.
2. ¿El deterioro actual se debe a actividad
de la enfermedad?
La hipertensión puede estar presente sin que
la ET esté activa y puede provocar por sí misma
falla cardíaca congestiva, accidentes cerebro-vas-
85
culares, insuficiencia renal. El tratamiento de la
hipertensión en esta enfermedad es un elemento
clave en su manejo, dado que los registros tensio-
nales en miembros superiores e inferiores no son
confiables en la evaluación de la tensión arterial
por la existencia de estenosis, el conocimiento
exacto de estas lesiones anatómicas vasculares
es esencial, y se sugiere realizar los estudios ar-
teriográficos con transductores de presión, de tal
manera que la presión aórtica sea comparada con
la presión registrada en las extremidades.
Por otro lado, la agresividad en el control de la
tensión arterial debe ser contrabalanceada con el
posible deterioro por isquemia en órganos perfun-
didos por vasos estenóticos.
En suma, en presencia de deterioro clínico, es
clave determinar.
a) Si el daño es, al menos parcialmente, causado
por hipertensión arterial.
b) Si las presiones registradas en los miembros
reflejan adecuadamente la presión en el arco
aórtico.
c) Si conviene recurrir a la cirugía como adyuvan-
te del tratamiento médico.
Pueden usarse beta bloqueantes e inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina; los
vasodilatadores deben usarse sólo en pacientes
con falla cardíaca congestiva.
La anticoagulación no se recomienda en esta
enfermedad, pero los antiagregantes plaquetarios
(en presencia de accidentes isquémicos transito-
rios), el control de la hipercolesterolemia y la abs-
tención del tabaquismo son beneficiosos.
Tratamiento médico específico
El mejor entendimiento de la patogenia de la AT
ha traído esperanza en la utilización de nuevas te-
rapéuticas.
Agentes inmunosupresores
tradicionales
Corticoides
En dosis iniciales de 0,5-1 mg/kg/día constituyen
la primera línea de tratamiento para la inflama-
ción activa. (30, 31) Se logra remisión en torno al
60% de los pacientes, pero en más del 50% ocu-
rren recaídas durante el descenso de dosis. Se
evidencia que la enfermedad continúa activa por
el desarrollo de nuevas lesiones en sitios previa-
mente no afectados. Por esto es que se agregan
inmunosupresores al tratamiento corticoide con
el fin de:
a) alterar la progresión de la enfermedad, y
b) disminuir la morbilidad relacionada al uso
de corticoides.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Metrotexate
Metrotexate puede mejorar la tasa de remisión en
pacientes con AT resistente a corticoides. (30, 32,
33) En el mayor estudio prospectivo realizado del
uso de MTX para AT, se obtuvo remisión en trece
de dieciséis pacientes. Las dosis de inicio son de
0,3 mg/kg/semana vía oral, hasta 15 mg/sema-
na. Las dosis pueden luego aumentarse a 25 mg/
semana hasta alcanzar remisión. Siete pacientes
en quienes la remisión se había obtenido expe-
rimentaron luego recaída al disminuir la dosis de
corticoides; pudo lograrse remisión nuevamente
con el mismo régimen En total, pudo mantenerse
remisión en la mitad de los pacientes sin corticoi-
des, durante un período de seguimiento de aproxi-
madamente 1,5 años. (34)
Azatioprina
Valsakumar et al. (36) publicaron su experiencia
con una combinación de azathioprina (2 mg/kg/
día vía oral) y prednisolona (1 mg/kg/día vía oral)
en pacientes con AT activa recientemente diagnos-
ticada. Estas dosis se mantuvieron por seis sema-
nas, para disminuir a una dosis de mantenimiento
de prednisona de 5 a 10 mg/día por 12 semanas.
Se realizaron angiografías en todos los pacientes
antes de tratarlos y al año de seguimiento. Todos
mostraron resolución completa de los síntomas
sistémicos, y ninguna progresión de lesiones.
Tampoco se demostraron nuevas lesiones en las
angiografías de control.
Se requieren estudios controlados con mayor
tiempo de seguimiento, a fin de establecer el va-
lor de este enfoque y los requerimientos a largo
plazo.
Otros inmunosupresores
Las experiencias se limitan a casos reportados.
Micofenolato mofetil a una dosis de 2 g/día vía
oral ha sido reportado eficaz en tres pacientes con
AT refractaria (66), pero otros no lo han encontra-
do útil. (67)
La eficacia de la ciclofosfamida a una dosis de
2 mg/kg/día vía oral agregada a corticoides ha
sido establecida en un estudio de siete pacientes
con AT (68); cuatro de ellos no mostraron progre-
sión de las lesiones en estudios angiográficos de
control. La aplicación endovenosa de ciclofosfami-
da ha sido reportada mejorando síntomas ocula-
res en un paciente con AT activa. (37)
A pesar de los datos limitados, la ciclofosfamida
debe ser considerada en AT en el cuadro de vas-
culitis coronaria u otra manifestación seria similar
potencialmente fatal. En instancias menos serias,
debe evitarse dada la cronicidad de la enfermedad,
los potenciales efectos colaterales, y la población
femenina y joven en quienes ocurre AT. (37)
86
Nuevas posibilidades
terapéuticas basadas en nuevos
conocimientos de la patogenia
Dado que a pesar de los tratamientos menciona-
dos, la mayoría de los pacientes experimenta en-
fermedad vascular progresiva, se han identificado
nuevos blancos terapéuticos a partir del mejor
conocimiento de la patogenia de la vasculitis.
Agentes anti factor de necrosis
tumoral en arteritis de Takayasu
Dado que el TNF alfa es un importante media-
dor en la formación de granulomas, representa
un blanco interesante para el tratamiento de AT.
Hoffman et al. (67) reportaron su experiencia con
agente anti TNF en quince pacientes con AT difícil
de tratar. Siete pacientes recibieron etarnecept, y
once recibieron infliximab; tres fueron rotados de
etanercept a infliximab. 10 de los 15 pacientes lo-
graron remisión sostenida, definida por la ausen-
cia de nuevas lesiones vasculares, determinado
por angiorresonancia o angiografía y la posibilidad
de suspender el tratamiento corticoide. El perío-
do de seguimiento fue de 1 a 3,3 años. Además,
otros cuatro pacientes pudieron reducir sus reque-
rimientos de corticoides al menos al 50%. Aunque
preliminares, estos resultados sugieren que el tra-
tamiento anti TNF puede ser un adjuvante útil en
estos pacientes.
Interferón gamma
Aunque no se ha reportado ningún estudio involu-
crando al interferón gamma en el tratamiento de
AT, se han publicado datos interesantes con res-
pecto al uso de aspirina en la arteritis de células
gigantes (ACG). (69) Estas dos entidades tienen
rasgos histopatológicos similares y probablemente
comparten vías patogénicas similares. En un mode-
lo de ratón quimérico de ACG, aspirina, cuando se
da en dosis equivalentes a 20 mg/kg reduce la pro-
ducción de interferón con la transcripción del gen
de INF gamma y la producción de proteína. Fue
demostrado que los corticoides, aunque potentes
inhibidores de interleukina 1 y 6, tienen poco efec-
to sobre la producción del INF gamma. Los autores
proponen que la aspirina puede constituir un trata-
miento útil adjunto al corticoide en la ACG.
Nesher et al. (71) mostraron, en un estudio re-
trospectivo no controlado de pacientes con ACG,
que el uso de aspirina a bajas dosis en adición al
tratamiento corticoide se asoció con una reduc-
ción de cinco veces en la tasa de complicaciones
isquémicas, en comparación con el tratamiento
corticoide solo.
Estos resultados no pueden aplicarse directa-
mente a AT; en estos pacientes, que son jóvenes
 Capítulo 7 - Arteritis de Takayasu

y con menores factores de riesgo para ateroscle- • Hipertensión renovascular

rosis, queda por determinar si el hipotético efecto
de la aspirina a bajas dosis, de reducir el INF gam-
ma y la proliferación miointimal, sería logrado y
prevendría complicaciones isquémicas.
Tratamiento de condiciones coexistentes
La inflamación arterial persistente puede ser un
factor de riesgo para aterosclerosis prematura en
AT. (41, 42) Los pacientes con AT tienen una alta
tasa de placas ateroscleróticas, al menos tan fre-
cuente como la observada en pacientes con lupus
eritematoso sistémico. (61) Estas observaciones
alientan a buscar y tratar factores de riesgo para
aterosclerosis, además del tratamiento de la infla-
mación activa.
La cirugía tiene un rol importante en el manejo
de esta enfermedad. (Tabla 7.5) (35)
Procedimientos de revascularización
El diagnóstico de AT se presenta cuando ya han
ocurrido lesiones estenóticas u oclusivas. Dichas
lesiones usualmente no son reversibles por el tra-
tamiento médico y, si son hemodinámicamente
importantes, pueden requerir revascularización.
Las indicaciones para revascularización incluyen:
• Enfermedad cerebrovascular debida a esteno-
sis de vasos cervicocraneales
• Enfermedad arterial coronaria
• Regurgitación aórtica moderada a severa
• Severa coartación de aorta
• Claudicación de miembros inferiores, agranda-
miento aneurismático progresivo con riesgo de
ruptura o disección.
Para la corrección de estenosis u oclusiones,
la Mayo Clinic reporta procedimientos de bypass
donde se logran evoluciones buenas a largo plazo.
(70, 72) En promedio se reporta un 20 a 30% de
reestenosis u oclusión en el seguimiento a largo
plazo.
En las series del National Institute of Health
de Kerr et al. (65) se realizaron 50 bypass en 23
pacientes. En general, 24% de los procedimientos
sufrieron reestenosis, 36% de 39 procedimien-
tos usando material sintético se complicaron por
reestenosis. En contraste, sólo uno de 11 proce-
dimientos (9%), en los que se usó vaso autólogo
fue asociado con reestenosis. Los tiempos de se-
guimiento fueron de 20 años (media 5,3 años), y
los tiempos de seguimiento quirúrgicos de 13,5
años. Weavwer et al. (73) reportaron su expe-
riencia con revascularización renal en estenosis
de la arteria renal inducida por AT. Se realizaron
32 bypass aortorrenales. Todos los pacientes eran
hipertensos antes de la cirugía, tres eran diálisis
dependientes, y dos tenían falla cardíaca conges-
tiva. Se usó material autólogo en 20 y protésico en
12. No hubo muertes postoperatorias. Se reporta-
ron tres estenosis (9%) y tres oclusiones (9%). La
presión arterial promedio disminuyó, dos pacien-
tes no requirieron más diálisis y dos resolvieron
su falla cardíaca previa. Al seleccionar el sitio de

Tabla 7.4: Diagnóstico diferencial de la arteritis de Takayasu

• Arteritis tuberculosa, sifilítica o micótica

• Síndrome de Ehlers-Danlos
• Síndrome de Marfan
• Espondiloartropatías
• Vasculitis: E. de Behçet - Síndrome de Cogan - Arteritis de células gigantes del anciano -
Enfermedad de Kawasaki
• Vasculopatía sarcoidea
• Displasia fibromuscular

Tabla 7.5: Arteritis de Takayasu. Indicaciones para angioplastia o revascularización

• Hipertensión en pacientes con estenosis de arteria renal

• Isquemia de las extremidades que limitan las actividades de la vida diaria
• Características clínicas de isquemia cerebral y/o estenosis críticas de al menos tres vasos
cerebrales (*)
• Regurgitación aórtica moderada
• Estenosis de arteria coronaria responsable de isquemia

(*) La indicación de bypass es controvertida cuando hay compromiso asintomático de tres vasos
cerebra­les primarios (ambas carótidas y arteria vertebral).

87
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
anastomosis, los autores mencionaron la necesi-
dad de encontrar un sitio anatómico sin inflama-
ción aparente.
Los bypass para vasos cervicobraquiales usual-
mente se originan en la aorta ascendente, dado
que este segmento de la aorta raramente se este-
nosa o, si se afecta, nunca se ocluye. Esto está en
marcado contraste con la carótida o la subclavia;
como estos vasos son a menudo afectados, no de-
berían ser considerados para material de bypass.
Sin embargo, en pacientes con circulación cerebral
severamente reducida, el clampeo de la aorta as-
cendente en el momento de la intervención qui-
rúrgica puede comprometer aún más el flujo ce-
rebral. Para evitar este riesgo potencial, como es
reportado en un caso, la aorta descendente puede
ser usada como un sitio para un bypass. (74)
El compromiso arterial coronario en AT pue-
de encontrarse en 9 a 45% de los casos. (75, 76)
Las lesiones oclusivas se ven en su mayoría alre-
dedor del ostium coronario. (77) Pueden resultar
de inflamación, proliferación de la íntima, y/o con-
tracción fibrosa de la aorta ascendente y ostium
coronario. Endo et al. (81) reportaron su expe-
riencia en 31 pacientes con AT y compromiso ar-
terial coronario. Sus hallazgos incluyeron lesiones
estenóticas en 24 pacientes, aneurisma en tres,
y fístula arterial coronaria-bronquial en tres. De
16 pacientes que tuvieron bypass, dos requirieron
reintervención en un período de seguimiento de
9,65 ± 6,9 años. (81) Los mismos autores reporta-
ron dos exitosas endarterectomías transaórticas
y una angioplastia sin complicaciones en el segui-
miento postoperatorio.
Sin embargo, el rol de la endarterectomía y la
angioplastia en parches en AT no está claro; mien-
tras unos alegan buenos resultados, otros no. (78,
79) Una explicación posible para resultados no
satisfactorios sería que realizar un procedimien-
to en un segmento de un vaso con enfermedad
activa podría aumentar el proceso inflamatorio.
Con respecto a la endarterectomía, como la AT a
menudo compromete la pared arterial en su tota-
lidad, lograr un plano adecuado de clivaje puede
ser técnicamente dificultoso o imposible.
La angioplastia transluminal percutánea con o
sin stent ha sido reportada por algunos autores
con buen a excelente resultado en el corto plazo
en AT. Sin embargo, la experiencia de otros au-
tores ha sido la contraria. (65, 70, 80) Cinco de
siete stents colocados en una serie resultaron en
reestenosis luego de un período medio de segui-
miento de 11 meses. Estos resultados pueden
explicarse por la misma naturaleza de la lesión
vascular en AT, que usualmente es larga, fibrótica
y casi completamente ocluida; por ende, menos
pasible de una dilatación satisfactoria. Sin embar-
go, para lesiones focales cortas, se han reportado
excelentes resultados.
88
En resumen, la cirugía de revascularización es
el procedimiento con la menor tasa de reestenosis
en el largo plazo. Además, la morbilidad y mortali-
dad son bajas y comparables a otras técnicas me-
nos invasivas. Los procedimientos endovasculares
pueden tener buen resultado en lesiones cortas y
aún no ocluidas. Los stents convencionales pare-
cen tener alta tasa de fracaso en AT.
El futuro
La hiperplasia intimal es un rasgo constante en
AT. Es una respuesta común de los vasos a la inju-
ria, ya sea esta de causa inflamatoria o mecánica
(postangioplastia o stent). Corticoides y agentes
citotóxicos pueden controlar la inflamación; sin
embargo, pueden no evitar el desarrollo de pro-
liferación intimal y estenosis. El tratamiento de la
hiperplasia intimal puede jugar un rol complemen-
tario en la terapia inmunosupresora en AT. Agen-
tes que tienen un efecto modesto en controlar la
proliferación intimal incluyen estatinas y sirolimus.
(43, 44)
Se han diseñado stents impregnados con in-
munosupresores o antiproliferativos de lenta li-
beración (varias semanas). Los stents que liberan
sirolimus han demostrado superioridad sobre los
convencionales en pacientes con enfermedad ar-
terial coronaria. (46, 47) El desarrollo de instru-
mentos similares diseñados para grandes vasos
puede mejorar los resultados y proveer una op-
ción importante para pacientes con AT. El factor
de crecimiento de plaquetas y el factor de creci-
miento endotelial vascular, que contribuyen a la
proliferación intimal, pueden ser blancos lógicos
para la inhibición en AT.
Se ha publicado recientemente (64) un estu-
dio unicéntrico comparando diferentes etnias en
ochenta y dos pacientes con Takayasu, siendo uno
de los primeros intentos en definir y comparar
perfiles de AT en distintos backgrounds étnicos;
pacientes de raza blanca tiene AT de inicio tardío
más frecuentemente, y norafricanos presentan
con más frecuencia ACV isquémico y peor sobre-
vida. Se hace evidente que el manejo de esta en-
fermedad inusual se beneficiará si se implementa
un registro prospectivo de casos, tanto de áreas
de alta como de baja prevalencia.
Situaciones especiales.
Manejo del embarazo
Debe aconsejarse la concepción sólo en períodos
de remisión, y el embarazo no parece exacerbar
rasgos inmunoinflamatorios de la enfermedad.
Dosis moderadas de corticoides no han tenido un
efecto adverso en el desarrollo fetal. La enferme-
dad extensa, hipertensión, aneurismas, enferme-
dad cardíaca, configuran mayor riesgo tanto para
 Capítulo 7 - Arteritis de Takayasu
la madre como para el feto. El aumento del vo-
lumen intravascular durante el embarazo puede
exacerbar la hipertensión arterial, insuficiencia
aórtica y falla cardíaca congestiva. No hay indi-
caciones especiales para cesárea. El embarazo
en pacientes con ET es patrimo­nio de un equipo
multidisciplinario.
Morbimortalidad
El pronóstico en la actualidad es menos optimis-
ta que lo que se ha sugerido anteriormente en
cuanto a discapacidad. Según el estudio del NIH,
el 74% de los pacientes tenía un compromiso sus-
tancial en las actividades diarias, parcial (26%) o
total (47%). Incluso en fase inactiva, la hiperten-
sión arterial, el compromiso cardíaco y la falla
renal son consideradas secuelas graves a largo
plazo. El tratamiento inmunosupresor prolongado
acarrea infecciones, cataratas, fracturas osteopo-
róticas además de la toxicidad de los citotóxicos.
La mortalidad es baja (2%). Según Ishikawa (38),
la mortalidad a largo plazo depende de dos factores
pronósticos.
• Complicaciones (hipertensión arterial, regurgi-
tación aórtica, aneurismas, retinopatía)
• Curso progresivo de la enfermedad.
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89
Conclusiones
En el manejo de esta enfermedad hay aspectos
que no han sido consensuados, conduciendo a
limitaciones en el cuidado apropiado y a dificul-
tades en la toma de decisiones en el tratamiento,
algunos de los interrogantes son:
1. ¿Qué elementos clínicos y de laboratorio per-
miten aseverar o descartar actividad de la en-
fermedad?
2. ¿Cómo manejar adecuadamente al paciente
con hipertensión arterial (central) e inadecua-
da perfusión orgánica por estenosis?
3. ¿Qué método por imágenes permitirá reem-
plazar a la arteriografía seriada para evitar su
nivel de irradiación, pero disponiendo de la
misma calidad de evaluación que este método
ofrece?
4. ¿Es necesario el tratamiento preoperatorio
con corticoides en todos los pacientes?
5. ¿Deberán los pacientes con progresión radio-
lógica, en ausencia de síntomas constitucio-
nales, con eritrosedimentación y proteína C
reactiva normales, recibir corticoides?
6. Este enfoque, ¿cambiará la evolución a largo
plazo de la enfermedad?
Las dificultades en la toma de decisiones en
la ET, obligará al clínico a evaluar críticamente a
su paciente, para poder adoptar las medidas tera-
péuticas (clínicas y/o quirúrgicas) más adecuadas
y en el momento más oportuno.
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 8
Arteritis de células gigantes

Capítulo
Fernando Ramos, Norberto Quagliato

Definición y consideraciones generales podrían participar. La alta prevalencia de ACG en

individuos de origen europeo, en comparación con
La arteritis de células gigantes (ACG), también otras poblaciones, y el reporte de casos familiares
denominada arteritis de la temporal, es una en- sugieren una intervención genética. El antígeno
tidad que afecta fundamentalmente a individuos de histocompatibilidad HLA-B8 es más común en
de raza blanca mayores de 50 años y con un leve polimialgia reumática 59%, en ACG es de 50%, en
predominio en el sexo femenino. artritis reumatoidea del geronte es del 27%. El ha-
Compromete arterias de mediano y gran cali- llazgo de antígeno de histocompatibilidad de clase
bre. Los síntomas y signos son el resultado de la II DR4 en ACG-PMR es el doble en frecuencia que
afección de ramas arteriales de la carótida que en sujetos controles.
no se limitan exlcusivamente a las arterias tem- La presencia de factores antinucleares a bajo
porales y que pueden afectar, además, como ya título pretende explicar la participación de altera-
veremos, en menor proporción a arterias de otros ciones inmunes.
sitios de la economía. La incidencia aumentada por encima de los 50
Recopilando distintos estudios podemos afir- años nos permite suponer que la edad juegue un
mar que la incidencia de ACG con biopsia positiva rol importante aunque su función no ha podido
es de aproximadamente 17/100 000 habitantes. ser establecida aún.
Es posible concluir que varios mecanismos di-
Historia ferentes sean responsables de un cuadro clínico
similar.
Es interesante desarrollar este tema porque de-
muestra lo complejo que ha sido llegar a definirla Patogénesis
y mostrar los progresos a través del tiempo en lo
que hace a su diagnóstico y tratamiento. Las manifestaciones clínicas de la ACG son el re-
sultado de dos procesos inmunopatogénicos di-
Arteritis de células gigantes-Polimialgia reumá- ferentes. La inflamación vascular resulta de una
tica (PMR) respuesta anormal del sistema inmune adaptativo,
mientras que las manifestaciones sistémicas re-
Año Autor Condición sultan de una anormalidad en el sistema inmune
innato.
1888 Bruce Gota senil El sistema innato es el más arcaico dentro del
1890 Hutchinson Arteritis del sistema de defensa del huésped y está constituido
anciano por neutrófilos, macrófagos, células dendríticas y
1932 Horton Biopsia de la monocitos que dependen de mecanismos que no
son específicos para un antígeno o patógeno de-
arteria temporal
terminado. Estas células se rigen por el principio
1945 Neulengracht Fiebre, etc. del reconocimiento de patrones moleculares com-
1950 Russel ACG partidos por muchos microorganismos y células en
proceso de lisis. Para ello poseen unos receptores
1957 Barber PMR
que se denominan receptores semejantes a Toll
1960 Gordon Corticoides o TLR (Toll-Like Receptors). Al ser estimulado este
1964 Hamrin Polimialgia sistema, induce la producción de citoquinas y ge-
arterítica nera inflamación.
El sistema inmune adaptativo es altamente es-
pecífico para un determinado inmunógeno y tiene
Etiología la propiedad de la memoria. Está constituido por
los linfocitos T y B, que poseen receptores espe-
Es desconocida y se presume con fundamento que cíficos para cada antígeno. El sistema adaptativo
factores ambientales genéticos e inmunológicos es superior en su capacidad de identificar selecti-
93
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
vamente al antígeno. A pesar de su alta especifici-
dad el sistema adaptativo posee dependencia del
sistema innato ya que este participa del proceso al
encontrar al antígeno en el tejido, transportándolo
a los órganos linfoides y activando los linfocitos T.
Estos, así activados, dejan los órganos linfoides se-
cundarios y se dirigen a los tejidos periféricos don-
de reidentifican al antígeno e inician las funciones
efectoras que eventualmente destruyen y reparan
el daño tisular. Estas funciones efectoras por lo
general son delegadas en las células del sistema
innato como los monocitos o los macrófagos.
La inflamación vascular de la ACG es una con-
secuencia de la activación inapropiada del sistema
inmune adaptativo, en particular de los linfocitos
T. La causa de la ACG no se conoce, si bien ha ha-
bido reportes aislados del hallazgo de antígenos
microbianos en la pared de las arterias temporales
afectadas, estos reportes no se han corroborado
de forma fehaciente. Los linfocitos T penetran en
la arteria a través de los vasa vasorum de la ad-
venticia, allí son estimuladas por las células den-
dríticas, que se comportan como células presen-
tadoras del antígeno. Se produce la proliferación
clonal de los linfocitos T y su activación, que lleva
a la liberación de citoquinas, especialmente IL-2
e IFN-γ. Se establece así el reclutamiento de los
macrófagos en la pared vascular con la estimula-
ción de los mismos, lo que conduce a la formación
de la reacción granulomatosa, incluyendo la apari-
ción de las células gigantes multinucleadas.
Hay dos factores que determinan el curso de
la inflamación intraparietal arterial: el tipo de di-
ferenciación del linfocito T y la composición de la
matriz del vaso afectado. La producción y libera-
ción de IFN-γ es la causa de la marcada hiperpla-
sia de la íntima e isquemia tisular, si lo que pre-
domina es la secreción de interleuquina-2 (IL-2)
la vasculitis evoluciona sin oclusión luminal. Los
macrófagos, estimulados por los linfocitos T, jue-
gan un rol patogénico importante dependiendo de
su ubicación en la pared vascular. Es así como en
la adventicia se producen citoquinas proinflama-
torias como IL-6 y IL-1. En la capa media (muscu-
latura lisa) los macrófagos están relacionados con
el estrés oxidativo y la producción de metalopro-
teinasas de matriz (enzimas capaces de destruir
la matriz intercelular), que pueden estar involu-
cradas en la destrución de la membrana elástica
interna de la arteria. Finalmente, los macrófagos
a nivel de la unión entre la media y la íntima libe-
ran factores de crecimiento y angiogénicos, que
incluyen el factor de crecimiento derivado de las
plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento vas-
cular endotelial (VEGF) que regulan el proceso de
hiperplasia de la íntima.
Las células dendríticas se hallan en la adven-
ticia del vaso donde se comportan como células
presentadoras de antígeno. En la ACG estas célu-
94
las expresan un receptor de quimioquinas (CCR7)
que produce la inmovilización de las mismas, en-
contrándose estas imposibilitadas de migrar fuera
de la pared vascular, de manera que son capaces
de iniciar una respuesta aberrante por parte de
los linfocitos T. A destacar por su implicancia tera-
péutica en excepcionales casos es la presencia de
CD-4 y TNF-alfa.
Las manifestaciones sistémicas de la ACG se
pueden definir como una respuesta de fase aguda
exuberante. Esta respuesta está mediada por el
sistema inmune innato, representa el mecanismo
de defensa más primitivo del huésped y está me-
diado por una cascada de señales donde la IL-6
juega un rol primordial. Los monocitos circulantes
son la fuente más importante de IL-6. Las arterias
de mediano calibre, como la arteria temporal,
contienen una población residente de células den-
dríticas ubicadas en el límite entre la adventicia y
la media. Estas células funcionan como un eslabón
entre el sistema inmune innato y el adaptativo.
Resumiendo, creemos necesario resaltar den-
tro de la fisiopatología el valor de algunos hechos:
el papel de los niveles elevados de IL-1, IL-2, IL-6
e IFNγ, la participación de los macrófagos, célu-
las dendríticas y linfocitos T, para explicar algunas
nuevas tendencias terapéuticas.
Clínica
La ACG tiene un amplio espectro de presentacio-
nes clínicas. Nos ha parecido interesante seguir a
la doctora C Weyand, quien últimamente ha pre-
sentado trabajos donde reconoce tres entidades
clínicas que nosotros consideramos clarificadoras
para una enfermedad cuyo diagnóstico no es sen-
cillo. Por ello, se puede compartimentalizar en tres
síndromes: arteritis craneal, síndrome inflamato-
rio sistémico y arteritis de grandes arterias.
Arteritis craneal
Casi todos los pacientes padecen síntomas sisté-
micos. La fiebre puede exceder los 39ºC. Suele
haber cefalea temporal asociada a dolor a la pal-
pación de la arteria temporal inflamada. También
puede estar la claudicación mandibular (dolor al
Figura 8.1: Paciente con arteritis de la temporal (enfer-
medad de Horton), donde se observa la arteria engro-
sada con nódulos y dolor a la palpación
 Capítulo 8 - Arteritis de células gigantes
masticar), más raramente isquemia lingual con
gangrena y de la piel de la zona temporal. En el
ojo la lesión más común, si bien infrecuente, es
la neuropatía isquémica óptica anterior cuya con-
secuencia sumamente grave es la ceguera. En
pacientes con complicaciones isquémicas, los ha-
llazgos morfológicos y moleculares de las lesiones
vasculares de las arterias temporales muestran
intensa hiperplasia de la íntima, lo que resulta en
obstrucción luminal.
Síndrome inflamatorio sistémico con arteritis
Dentro de este síndrome se destaca fiebre de ori-
gen desconocido, pérdida de peso, sudoración
nocturna y anorexia.
El riesgo de ceguera es menor que en la arteri-
tis craneal; es de gran valor la biopsia de la arteria
temporal y debe ser realizada aún en ausencia de
síntomas de hipersensibilidad o nódulos arteriales.
La arteritis se puede presentar sin síntomas de
hiperplasia de la íntima de la arteria y sin esteno-
sis luminal.
Arteritis de grandes vasos o aortitis
En un pequeño grupo de pacientes se manifies-
ta sólo con fiebre prolongada y de origen desco-
nocido. En los pacientes que tienen un síndrome
inflamatorio sistémico acompañado de arteritis y
caracterizado por aceleración de la velocidad de
eritrosedimentación (VES), aumento de la proteí-
na C reactiva (PCR), anemia, polimialgia reumáti-
ca, fiebre, anorexia y pérdida de peso, la biopsia
de la arteria temporal muestra típicamente la pre-
sencia de infiltrados de linfocitos T y macrófagos
mientras que la presencia de células gigantes y la
hiperplasia de la íntima son infrecuentes.
La aorta puede estar comprometida por la ACG
y es así como se ven aneurismas, a veces disecan-
tes, la aorta torácica es la más frecuentemente
comprometida.
Se debe sospechar compromiso de arterias de
gran calibre en pacientes con ACG que presentan:
accidentes cerebrovasculares (por compromiso
de las arterias vertebrales o la carótida interna),
accidentes isquémicos fugaces, soplos arteriales,
cifras de tensión arterial desiguales y signos de is-
quemia de miembros superiores o inferiores.
El compromiso de las arterias coronarias pro-
duce infarto de miocardio.
Se han descrito casos de pérdida aguda de la
audición o vértigo severo por compromiso de la
vasculatura cócleo vestibular.
Presentaciones atípicas
El compromiso hepático ocurre en 25% de los pa-
cientes con ACG y la biopsia hepática puede de-
95
mostrar un infiltrado linfocitario leve, compuesto
por linfocitos en el espacio portal, y esto se acom-
paña de aumento de la fosfatasa alcalina. El com-
promiso pulmonar es raro, no obstante, se han ob-
servado infiltrados basales y lesiones quísticas de
los lóbulos superiores en el estudio radiográfico;
el estudio anatomopatológico de la biopsia trans-
bronquial reveló lesiones granulomatosas no bien
definidas dentro de la pared bronquial y en el in-
tersticio. En otros casos con ACG activa se desarro-
llaron lesiones nodulares posteriormente cavitadas
y la anatomía patológica de la biopsia pulmonar
demostró una inflamación granulomatosa difusa y
necrosis, que era de predominio angiocéntrico e
involucraba vasos de diferente calibre y también
la pared bronquial. (Chest 1982, Am J Med 1984)
La ACG se ha asociado a una serie de lesiones
renales. Al comprometer arterias de gran calibre,
la arteria renal puede estar involucrada y produ-
cir isquemia renal. Rara vez se ha reportado glo-
mérulonefritis membranosa. Ocasionalmente se
ha visto la coexistencia de poliartertitis nudosa
(PAN) y arteritis temporal. La amiloidosis ha sido
observada en asociación con arteritis temporal y
arteritis de Takayasu.
Una forma relacionada a la ACG, llamada ACG
diseminada y visceral ha sido descrita. Difiere de la
arteritis de Takayasu y de la arteritis temporal en
que involucra vasos de pequeño calibre. Se puede
distinguir de la PAN por la presencia de células gi-
gantes y la ausencia de eosinófilos.
Se han descrito casos de prostatitis crónica que
resultaron ser ACG de arterias que irrigan la prós-
tata. En mujeres, el útero ha sido el órgano más
a menudo afectado en la ACG que compromete
el aparato ginecológico (Am J Clin Pathol 1976) y
menos frecuentemente los ovarios. A pesar de lo
dicho, el compromiso del aparato genital masculi-
no o femenino es muy raro en la ACG.
Métodos de diagnóstico
Para establecer el diagnóstico de esta enfermedad
se cuenta con métodos que van desde la anatomía
patológica hasta los estudios por imágenes y de
laboratorio. A continuación detallaremos estos
métodos de diagnóstico:
Biopsia de arteria temporal
Consideraciones
1. La arteritis temporal puede ser bilateral. El
compromiso arterial habitualmente es seg-
mentario y focal, alternando áreas normales y
patológicas. Una muestra de biopsia unilateral
y de pequeño tamaño puede no ser represen-
tativa y ser incapaz de probar la inexistencia de
la enfermedad.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
2. Es la presencia de un infiltrado inflamatorio
en la pared vascular, no el número de células
gigantes, lo que es obligatorio para el diagnós-
tico histológico de la arteritis temporal.
3. El número de células gigantes es muy variable;
a veces es escaso y no está en contacto con la
lámina elástica interna y, en otras ocasiones,
es más abundante. Algunas células gigantes
pueden verse adheridas a la lámina elástica
interna con la presencia histológica o no de
fagocitosis de la elastina.
4. Aproximadamente un 40-45% de arteritis tem-
poral positivas histológicamente muestran
infiltrado inflamatorio linfocitario difuso, sin
evidencias de formación de granulomas o la
presencia de células gigantes. Una arteritis de
células gigantes sin células gigantes tiene la mis-
ma significación que aquella con su presencia.
5. El tratamiento previo con corticoides no tiene
un efecto significativo en cuanto a enmascarar
la inflamación en la arteria temporal visible en
la biopsia. La inflamación vascular puede estar
presente durante varias semanas luego del ini-
cio de los corticoides, según algunas opiniones.
En nuestra experiencia hemos tratado de biop-
siar a los pacientes con arteritis dentro de la
primera semana del comienzo del tratamiento
con corticoides, pues consideramos que el re-
sultado histopatológico en este período es más
confiable para el diagnóstico de la enfermedad.
6. La fragmentación o ruptura de la elástica inter-
na es un rasgo constante de todas las arterias
de los ancianos. Por sí sola no es indicativa de
arteritis activa o en proceso de cicatrización.
En la arteritis temporal la ruptura de la elástica
interna usualmente es más pronunciada, más
asimétrica y siempre acompañada de un infil-
trado inflamatorio.
7. La arteria temporal que ha sufrido una arteri-
tis y ha cicatrizado se caracteriza por fibrosis
de la íntima, cicatrización en la capa media
con destrucción excéntrica de la lámina elás-
Figura 8.2: Biopsia de la arteria temporal superficial
con trombosis, disrupción de las elástica interna e infil-
trado con células gigantes.
96
tica interna que es indicativa de inflamación
transmural previa. La intensidad del infiltrado
celular residual es altamente variable.
En nuestra experiencia creemos convenien-
te realizar la biopsia en todos los pacientes que
reúnan criterios clínicos característicos pero, ade-
más, en cuadros clínicos atípicos (eritrosedimen-
tación baja o elevada, fiebre de origen descono-
cido y sin síntomas ni signos clínicos de arteritis).
Dejamos expresado esto porque en más de una
oportunidad pacientes con estas características
descritas tuvieron biopsia positiva contundente
para el diagnóstico.
Diagnóstico por Imágenes
En lo concerniente al Diagnóstico por Imágenes es
de destacar que estos procedimientos se utilizan
para la observación de alteraciones de grandes y
medianos vasos.
Angiografía por Rayos X
Es útil para demostrar estenosis u oclusión de las
ramas arteriales que emergen del cayado aórtico,
estenosis u oclusión de arterias axilares o subcla-
vias y además, aunque la afectación cerebral no es
frecuente, cuando está presente puede ser detec-
tada por esta técnica.
Angiorresonancia
Es útil para demostrar estenosis u oclusión de las
ramas arteriales que emergen del cayado aórtico.
Dilatación de la raíz aórtica, inflamación y edema
de la pared arterial comprometida.
Tomografía computada de alta resolución
Útil para la observación de casos de aneurisma
aórtico, demostrando también engrosamiento e
Figura 8.3: Estudio por inmunofluorescencia de arte-
ritis de la temporal con depósito de IgG a nivel de la
elástica interna que demuestra disrupción de la misma.
 Capítulo 8 - Arteritis de células gigantes
irregularidades de la pared aórtica. Debe tenerse
en cuenta que, en caso de ser necesaria sustancia
de contraste, esta puede producir nefrotoxicidad.
Este método de diagnóstico ofrece limitaciones en
las imágenes en los planos axial, coronal y sagital.
Angiorresonancia tridimensional
Es un método no invasivo como los anteriores y
útil para determinar patología de las arterias del
cuello y ramas arteriales emergentes del cayado
aórtico por su capacidad para obtener imágenes
en planos oblicuos.
EcoDoppler arterial
Es una técnica simple y útil para identificar sitios
posibles de biopsia en arterias superficiales, y ad-
quiere mayor relevancia para aquellos pacientes
que se niegan a la biopsia.
El Doppler marca alteraciones del flujo en arte-
rias difíciles de abordar, como las oftálmicas, cen-
tral de la retina, y ciliares posteriores cortas, es-
pecialmente en aquellos pacientes que presentan
biopsia positiva de arteritis superficial. Por último,
es un elemento que explica la pérdida de visión en
pacientes con arteritis temporal. Esta modalidad
de estudio puede ser útil para el seguimiento ya
que luego del tratamiento esteroideo se observa
normalización de los parámetros considerados.
Laboratorio
Dentro de las alteraciones de laboratorio se desta-
ca la presencia de anemia normocítica normocró-
mica, eritrosedimentación acelerada, proteína C
reactiva elevada, aumento de niveles de fosfatasa
alcalina y transaminasas hepáticas, alteraciones
inespecíficas en el proteinograma por electrofore-
sis (disminución de la albúmina, aumento de alfa
2 globulina y fibrinógeno).
A manera de resumen de lo expresado acerca
del cuadro clínico y elementos complementarios
de diagnóstico, presentamos lo siguiente.
Criterios de diagnóstico de ACG
según Colegio Americano de
Reumatología. Año 1990
• Edad de comienzo de la enfermedad mayor a
50 años
• Cefalea de reciente comienzo y de caracterís-
ticas no habituales
• Anormalidades de la arteria temporal: dismi-
nución de pulsos, dolor a la palpación no de-
bida a aterosclerosis de las arterias del cuello
• Eritrosedimentación acelerada mayor a 50 mm
en la primera hora (Método de Westergreen)
• Biopsia de arteria anormal
97
Se podría decir que un paciente es portador
de ACG si al menos tres de estos criterios están
presentes.
Sensibilidad 93,5% y especificidad 91,2%.
Diagnóstico diferencial
Diversas patologías tanto reumatológicas como de
otros orígenes pueden ser confundidas con ACG,
especialmente cuando de su cuadro forma parte
la PMR.
Cada una de las patologías que nombrare-
mos tienen características distintivas con relación
al cuadro que nos ocupa, pero en un comienzo
debe valorarse el examen clínico y métodos com-
plementarios. A continuación citaremos las más
comunes.
• Gota
• Artritis reumatoidea del geronte
• Artrosis
• Neoplasias
• Hipotiroidismo
• Polimiositis
• Síndrome depresivo
• Infecciones
• Otras
La gran mayoría de estas enfermedades son
fácilmente reconocibles de la ACG, especialmente
a través de su evolución en el tiempo, pudiendo
ser más difícil en el comienzo de la enfermedad.
Una consideración especial merece su relación
y diagnóstico diferencial con artritis reumatoidea
del geronte seronegativa, a veces muy difícil de
establecer y, en otras, ocurren errores de diagnós-
tico confundiéndose una patología con la otra.
Tratamiento
La premisa fundamental del tratamiento será la
sospecha clínica y la instauración del mismo en
forma inmediata al diagnóstico.
La elección del tratamiento de la ACG conti-
núa recayendo en el uso de corticoides en dosis de
40 a 60 mg de beta-metilprednisolona en ingesta
única matinal diaria o en dosis divididas, consi-
guiendo una rápida supresión de las manifesta-
ciones clínicas y más tardíamente las alteraciones
anatomo-patológicas.
Esta indicación deberá mantenerse durante
períodos de uno o dos años, monitoreando la
respuesta clínica y los datos de laboratorio de
los reactantes de fase aguda de inflamación para
efectuar reducciones de la dosis en forma paula-
tina y gradual.
La administración en días alternos, según algu-
nos, no ha demostrado ser superior a la dosis diaria.
En ocasiones algunos pacientes presentan un
curso de evolución más crónico y con recurrencias,
pudiendo requerir dosis bajas por varios años.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
El hecho de que aún los corticoides permanez-
can como primera elección establece que, dado el
grupo etario afectado (mujeres y mayores de 70
años), se deban tener en cuenta otras patologías
de gran prevalencia como osteoporosis, hiperten-
sión arterial, diabetes o patologías gastroduode-
nales, por lo tanto deben recomendarse medidas
tendientes a evitar o minimizar efectos adversos.
En los intentos de lograr menor dosis y tiem-
po de tratamiento más corto se realizó un ensayo
clínico controlado, con terapia inicial en pulsos de
metilprednisona en dosis de 15 mg/kg/día por
tres días y continuando con 40 mg diarios por
breve tiempo, obteniéndose remisiones más pro-
longadas y una más rápida reducción de las dosis;
constituyeron una alternativa válida.
Una de las complicaciones más temidas es la
pérdida de la visión, en esta condición no se de-
mostró que la terapia en pulsos o dosis de 40 a 60
mg de beta-metilprednisolona hayan establecido
diferencias significativas en el resultado. Lo más
importante sigue siendo, como pronóstico favo-
rable, el pronto diagnóstico e iniciación inmediata
del tratamiento.
La utilización de metotrexato, azatioprina, y
ciclofosfamida no ha demostrado resultados ca-
tegóricos favorables.
Ciertos datos permiten postular una semejan-
za con la artritis reumatoidea y por ello se han uti-
lizado fármacos anti-TNF alfa en recientes estudios
pilotos.
La depleción de células B parece constituir
otro blanco terapéutico y por tanto se han reali-
zado tratamientos con fármacos anti-CD20.
Estas variantes deben considerarse exclusiva-
mente ante pacientes considerados resistentes y
en aquellos con efectos adversos extremos por
corticoides.
Recientemente, un estudio retrospectivo ha
demostrado que pacientes que recibieron tera-
pia anticoagulante o antiplaquetaria (clopidogrel,
warfarina, aspirina) presentaron menores tasas de
complicaciones isquémicas por compromiso de
arterias craneales; otro estudio previo estableció
igual conclusión para aspirina.
En cuanto a las manifestaciones extracranea-
les, debe considerarse que la afectación de cora-
zón y aorta ascendente son de mayor gravedad de
lo que puede esperarse. En estos casos se debe
proceder a la realización de procedimientos tera-
péuticos tales como cirugías vasculares o técnicas
de angioplastias percutáneas.
Polimialgia reumática
Haremos una breve reseña de la polimialgia reu-
mática (PMR) dada su estrecha relación con ACG.
98
La mitad de los pacientes portadores de ACG
tienen en su cuadro clínico PMR, por lo tanto hoy
está claro que esta es un síntoma de ACG. Ahora
bien, también es evidente que PMR puede ser una
enfermedad única.
Manifestaciones clínicas y de Laboratorio
En el siguiente cuadro se hace mención a sín-
tomas y signos tanto en lo que atañe a su presen-
tación habitual como a la inusual.
Presentación habitual:
• Síntomas generales: fiebre, anorexia,
disminución de peso
• Dolor y rigidez en cintura escapular y
pelviana, región cervical, dorsal y lumbar
• Rigidez matinal
• Anemia/Eritrosedimentación acelerada
Presentación inusual:
• Fiebre de origen desconocido
• Síntomas gastrointestinales
• Síndrome neurológico
• Cambios psiquiátricos (depresión)
• Síntomas visuales
• Inicio en pacientes jóvenes
• Eritrosedimentación normal (10%)
En el siguiente cuadro se menciona el trata-
miento clásico como así también aquellas formas
resistentes a corticoterapia o en las que existe
contraindicación absoluta para administrarlos.
Polimialgia reumática. Tratamiento
• Prednisona en dosis bajas: 15-20 mg/
día por vía oral
• Si no hay respuesta rápida, duplicar la
dosis.
• Si se presenta síntoma ocular (pérdida
fugaz de la visión) incrementar la dosis
a 60 mg/día.
• Intentar el descenso lento y progresivo
de los corticoides.
• Dosis de mantenimiento prolongado
con la menor dosis posible. Se debe
considerar la terapia de días alternos.
• Cuando existe contraindicación
absoluta para la administración
de corticoides puede utilizarse
metotrexato o azatioprina con las
mismas consideraciones hechas en
otros capítulos de este libro.
 Capítulo 8 - Arteritis de células gigantes
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Poliarteritis nodosa (PAN)
Juan Carlos Raggio, Guillermo A. Berbotto,
Carlos A. Battagliotti
La PAN fue descrita por Kussmaul y Maier en 1866.
Es una vasculitis necrotizante con manifestaciones
sistémicas como consecuencia del compromiso de
arterias musculares de pequeño y mediano calibre.
Es característica la afección vascular segmenta-
ria con predilección por los sitios de ramificación
y bifurcación. Habitualmente respeta las venas,
compromete arterias viscerales, pero en forma
característica respeta la circulación pulmonar. (1)
Considerando la etiología de la PAN, se distin-
guen formas primarias y secundarias a infecciones
por virus B de la hepatitis (VBH) y otros agentes
etiológicos. (2)
Epidemiología
Es una enfermedad poco frecuente, con una in-
cidencia anual de 0,7/100 000 y una prevalencia
de 6,3/100 000 habitantes. Afecta a hombres y
mujeres por igual, con un rango de edad entre 40
y 60 años.
Etiología
En la mayoría de los casos su etiología se descono-
ce. En algunos, es consecuencia de la infección por
el VBH. No obstante, otros agentes se han consi-
derado responsables. (3)
Agentes infecciosos y PAN
La asociación del VBH con la PAN fue descrita en
1970 (4), resultando evidente que esta infección
viral puede ser responsable de varios síndromes
clínicos: (5)
• Procesos agudos, poco frecuentes y autolimi-
tados debido a la antigenemia y producción de
anticuerpos anti virus B:
Tabla 9.1: Agentes infecciosos en pacientes con PAN-VBH (-)
* Virus C de la hepatitis (VCH)
* Virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)
* Citomegalovirus (CMV)
* Parvovirus B19
* Virus linfotrópico T humano (HTLV I)
101
9
Capítulo
# Urticaria y otros rash vasculíticos
# Hipocomplementemia
# PAN (usualmente desaparece cuando apa-
rece la ictericia)
• Un síndrome vasculítico más común (PANc) es
el que lleva un curso subagudo o crónico en
pacientes con HBsAg (+).
La vasculitis sistémica puede preceder, ocu-
rrir en forma simultánea o seguir a la hepatitis.
Además, puede ocurrir en pacientes con hepati-
tis crónica sin evidencias de haber cursado una
hepatitis aguda. Algunos pacientes con vascultits
activa y HBsAg (-) pueden tener anticuerpos a
otros antígenos del virus B y en el futuro desa-
rrollar inmunocomplejos circulantes con HBsAg
y HBsAb. (6)
La asociación de PAN y VBH ha variado entre
el 15 y el 30%. La vacunación contra el VHB ha
disminuido la aparición de la enfermedad relacio-
nada con el virus a menos del 10%. Considerando
poblaciones infectadas con VBH, la prevalencia de
PAN es del 2-3%. (3)
No obstante estas cifras, nuevas técnicas de de-
tección de ADN viral han puesto de manifiesto que
más del 75% de pacientes no seleccionados con
PAN se han encontrado como VBH positivos. (7)
Los pacientes que no han tenido contacto con
el VBH y son portadores de PAN pueden tener
otros agentes etiológicos relacionados. (Tabla 9.1)
(2, 3)
Fisiopatología
Se sugiere que la PAN es consecuencia del depó-
sito en la pared vascular de complejos inmunes
solubles de tamaño superior a 19S, llevando a la
activación de los componentes de la cascada del
* Estreptococos
* Klebsiellas
* Pseudomonas
* Yersinias
* Vacunación contra virus Influenza, VBH y VCH
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

complemento, migración de leucocitos polimorfo- • Enfermedad focal. Pequeñas biopsias suelen

nucleares, con el consiguiente daño vascular.
Probablemente múltiples mecanismos concu-
rrentes sean responsables del inicio y perpetua-
ción de la lesión. Se ha observado infiltrado de
linfocitos T (CD4+) y macrófagos en vasos muscu-
lares y perineurales de pacientes con PAN. Estos
hallazgos sugieren la participación de mecanismos
inmunes mediados por células T.
Anatomía patológica
generar falsos negativos.
• Lesiones idénticas en artritis reumatoidea y
lupus eritematoso sistémico
• Arteritis localizadas tipo PAN por fenómeno de
Arthus (vesícula biliar, apéndice, etc.)
• La superposición de PAN con otras vasculitis
primarias o secundarias
• Enfermedades que simulan vasculitis (displasia
fibromuscular, ateroembolismo, mixoma car-
díaco, etc.)

Las lesiones vasculares de la PAN son focales y Cuadro clínico

segmentarias y la vasculitis necrotizante con ne-
crosis fibrinoide es la lesión aguda. El compromiso
sectorial puede dar origen a la formación de dila-
taciones vasculares de tipo microaneurismática. El
infiltrado inflamatorio es transmural y está com-
puesto por células linfomonocíticas, neutrófilos y
eosinófilos.
Otra lesión típica es la coexistencia de lesiones
necrotizantes activas, tejido fibrótico en prolifera-
ción, zonas ya cicatrizadas en diferentes tejidos o
en distintas partes de un mismo sector tisular. (1,
8, 9)
Existirían algunas concepciones que resulta-
rían conflictivas en relación a la enfermedad:
- Se propone definir como PANc cuando se
comprometen vasos de mediano o pequeño cali-
bre pero sin compromiso de vasos microscópicos.
(10) No obstante desde las descripciones iniciales
de Kussmaul se observa compromiso inflamatorio
de arteriolas a nivel renal y vasos de la vasa ner-
vorum, etc.
- Se define clásicamente como una enferme-
dad sin compromiso pulmonar. No obstante, aun-
que con escasa frecuencia, suele observarse com-
promiso inflamatorio de arterias bronquiales con
su consiguiente repercusión clínica. (11)
El diagnóstico por biopsia de la PAN suele ser
dificultoso ante situaciones que imitan sus carac-
terísticas histológicas: (9)
El hecho de que cualquier sector del árbol vascu-
lar puede estar comprometido hace que las mani-
festaciones clínicas sean proteiformes. En la Tabla
9.2 se resumen los hallazgos más frecuentes.
Síntomas generales
En el inicio de la enfermedad, la mayoría de los
pacientes presenta síntomas generales, como fie-
bre, astenia, pérdida de peso, y se muestra seve-
ramente enferma.
Manifestaciones nefrourológicas
El compromiso renal ocurre aproximadamente en
el 70% de los casos, aunque rara vez es responsa-
ble de síntomas. Puede observarse dolor lumbar,
nicturia y hematuria. Es importante destacar la
presencia de proteinuria y las alteraciones en el
sedimento urinario y en la función renal, ya que la
insuficiencia renal es responsable de alrededor de
la mitad de las muertes de la PAN. La hipertensión
arterial, manifestación frecuente, en el 54% de los
casos es secundaria a nefropatía. La insuficiencia
renal aguda ha sido descrita en algunos casos en
forma aislada. (1, 2, 12)
Estos hallazgos clínicos pueden ser explicados
por tres procesos patológicos, vasculitis renal,
cambios de origen hipertensivo y glomérulone-
fritis. La nefropatía vascular es la manifestación

Tabla 9.2: Manifestaciones clínicas de la PAN

Síntomas generales Fiebre - Adelgazamiento
Afección nefrourológica Hipertensión - Deterioro de la función renal - Proteinuria - Hematuria -
Cilindruria
Afección osteomuscular Artralgias - Artritis - Mialgias
Afección neurológica Neuropatía periférica - Accidente cerebrovascular - Convulsiones
Afección gastrointestinal Dolor abdominal - Náuseas - Vómitos - Colecistitis - Hemorragia
digestiva - Perforación - Infarto intestinal
Afección cutánea Rash - Púrpura - Nódulos - Úlceras - Livedo reticularis
Afección cardíaca Insuficiencia cardíaca congestiva - Cardiopatía isquémica - Pericarditis
102
 Capítulo 9 - Poliarteritis nodosa (PAN)
Figura 9.1: Paciente con PAN y aneurismas múltiples a
nivel renal
principal de la PAN. La insuficiencia renal aguda
suele ser consecuencia de infartos renales múlti-
ples. Cuando el proceso es responsable de hiper-
tensión arterial, es renina dependiente. Cuando el
compromiso es glomerular, estaríamos hablando
de una entidad clínica diferente, la poliangeítis mi-
croscópica. (10, 12)
En casos aislados, se observan hematomas re-
nales y perirrenales como consecuencia de roturas
de microaneurismas. Las vasculitis periureterales
con posterior fibrosis, producirían estenosis urete-
rales responsables de insuficiencia renal. (12, 13)
Manifestaciones cardiovasculares
El 80% de los pacientes con PAN tiene alguna
anomalía cardíaca. Es frecuente la sobrecarga
ventricular izquierda como consecuencia de la hi-
pertensión arterial, pudiendo llevar a claudicación
ventricular.
Otra manifestación es la vasculitis coronaria,
casi exclusiva de los niños. La pericarditis es rara,
al igual que los bloqueos aurículo ventriculares.
La hipertensión arterial en general es leve, no
obstante, en un porcentaje considerable de casos
suele ser severa, con repercusiones orgánicas gra-
103
ves. Al ser desencadenada por un mecanismo de-
pendiente de renina, los inhibidores de la enzima
de conversión resultan fundamentales en la mejo-
ría del pronóstico de la enfermedad. (1, 2, 12, 14)
Manifestaciones del sistema nervioso
La neuritis periférica se ve en el 54% de los pa-
cientes portadores de PAN. Suele ser el primer
síntoma de enfermedad o aparecer dentro de
los primeros cuatro meses. Existen dos tipos de
neuritis periférica; una es la mononeuritis múl-
tiple donde se comprometen troncos nerviosos
no simétricos (nervio ciático, peroneo, y ramas
tibiales); otra es la polineuritis, donde el compro-
miso es bilateral y simétrico. La primera es la más
frecuente. El examen histológico muestra vascu-
litis de la vasa nervorum. Cuando se instituye el
tratamiento, las manifestaciones generalmente
regresan sin secuelas.
Sólo el 2% de los pacientes presenta neuropa-
tías craneales. El sistema nervioso central también
puede afectarse como consecuencia de vasculitis
cerebrales o de hipertensión arterial. (1, 12, 15)
Manifestaciones digestivas
Entre el 44 y el 62% de los pacientes con PAN pre-
sentan afección del aparato digestivo. Los sínto-
mas más frecuentes son náuseas, vómitos y dolor
abdominal. Dependiendo de la severidad del com-
promiso del flujo sanguíneo a través de la arteria
mesentérica superior o sus ramas, las manifesta-
ciones varían desde el cuadro clínico de angina
abdominal y esteatorrea a infartos masivos.
Además, la enfermedad abdominal de la PAN
determina emergencias quirúrgicas graves, como
hemorragias digestivas, hemoperitoneo (6%) y
perforación intestinal (1-5%). Estos cuadros son
graves con pronóstico reservado y alta mortalidad
si no se procede rápidamente a la intervención
quirúrgica. La recidiva después del tratamiento
médico o quirúrgico resulta un signo de mal pro-
nóstico. La presencia de úlcera gástrica, enteritis
ulcerosa aguda, colitis isquémica y pancreatitis
resultan menos frecuentes. La colecistitis o la
apendicitis pueden ser la primera manifestación
de enfermedad. (1, 12, 16)
En relación al compromiso hepático, puede
estar ocasionado por la infección viral de la he-
patitis B, con cuadros clínicos que varían desde el
paciente asintomático, hasta aquellos con hepati-
tis crónica y sus complicaciones. El daño inducido
por la vasculitis puede ocasionar infartos hepáti-
cos masivos o aneurismas de los vasos del hígado
que pueden complicarse con cuadros de hemorra-
gias intraparenquimatosas en forma espontánea
o pospunción biopsia hepática, que sólo debería
realizarse previo estudio angiográfico. (1, 16)
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Figura 9.2: Infarto intestino mesentérico en paciente
con PAN, que debutó con cuadro de abdomen agudo
que requirió tratamiento quirúrgico por vasculitis me-
sentérica
Manifestaciones cutáneas
El 20% de los pacientes presenta nódulos subcu-
táneos, expresión de los aneurismas arteriales.
Tienden a seguir el trayecto arterial, suelen ser
dolorosos y la piel que los recubre presenta sig-
nos de inflamación. Pueden presentar púrpura
vascular, gangrena distal, livedo reticularis y úlce-
ras cutáneas.
Compromiso músculo-esquelético
Las mialgias y artralgias son manifestaciones fre-
cuentes. La artritis suele ser una forma de presen-
tación inicial caracterizada por un patrón de com-
promiso oligoarticular, de grandes articulaciones y
de miembros inferiores. (12)
Otras manifestaciones
La orquitis es una afección clásica. Se presenta en
el 36% de pacientes con PAN-VBH+.
El compromiso ocular se caracteriza por vascu-
litis retinal, desprendimiento de retina y alteracio-
nes del fondo de ojo.
El compromiso pulmonar, aunque extremada-
mente raro, suele manifestarse como infiltrados
en la radiografía de tórax. El derrame pleural se
observa hasta en el 5% de los casos.
Características clínicas de la
PAN relacionada con el VBH
La PAN-VBH+ podría considerarse como una en-
fermedad por inmunocomplejos, si bien los antí-
genos virales han sido rara vez demostrados en
inmunocomplejos o en los vasos. La entidad ha
mostrado un descenso progresivo en su inciden-
cia a partir del año 1989 como consecuencia de
la vacunación contra el VBH. Los adictos por vía
endovenosa han tomado un lugar preponderante
como población de riesgo para PAN-VBH+.
104
Figura 9.3: Paciente con PAN que presenta aneurismas
en arteria hepática por vasculitis necrotizante
En la mayoría de casos la PAN se presenta den-
tro de los 6 meses que siguen a la infección. El
compromiso hepático es silente en general, y es
la PAN lo que obliga a la búsqueda de la infección
viral. (12, 20)
¿Cuál es la importancia de conocer
la asociación con el VBH?
Son dos los puntos importantes, uno es conocer
las diferencias en las manifestaciones clínicas y el
segundo se basa en las implicancias terapéuticas.
Dentro de las manifestaciones clínicas que la
diferencian de la PAN idiopática se destacan: (12,
20)
• Pacientes menores de 40 años
• Hipertensión arterial maligna
• Infartos renales
• Orquiepididimitis
• Compromiso gastrointestinal (principalmente
emergencias quirúrgicas)
La enfermedad es aguda e inicialmente severa,
aunque el pronóstico es bueno, con un tratamien-
to adecuado. Es frecuente la seroconversión y las
secuelas suelen ser consecuencia de la nefropatía
vascular. Aún en pacientes con insuficiencia renal
se ha observado recuperación de la función y de-
saparición de los microaneurismas.
El tratamiento ha variado desde el conoci-
miento de la importancia de esta asociación. La
indicación de antivirales y el uso racional de inmu-
nosupresores han mejorado el pronóstico.
Las formas limitadas de la PAN
La PAN suele presentarse con compromiso exclu-
sivo de determinados órganos sin afección sisté-
mica. La vesícula, testículos, apéndice, sistema
nervioso periférico y piel se destacan entre las
estructuras comprometidas.
La PAN cutánea es una vasculitis crónica limi-
tada a la piel y, en ocasiones, nervios, músculos
 Capítulo 9 - Poliarteritis nodosa (PAN)

y articulaciones adyacentes. Es característica la tis necrotizante de arterias de pequeño y mediano

falta de afección visceral. El mecanismo inmu-
nopatológico asienta en vasos de mediano y pe-
queño calibre de la dermis reticular. Los hallazgos
histológicos de biopsias de nódulos o dermis son
diagnósticos. El pronóstico es favorable en forma
espontánea o con tratamientos adecuados (corti-
coides). (12, 17)
Métodos complementarios
En la Tabla 9.3 se resumen los hallazgos de labora-
torio más comunes: (1, 12)
calibre (con necrosis fibrinoide), en un individuo
con un cuadro clínico compatible.
Dada la baja rentabilidad de las biopsias a cie-
gas de músculo, piel o testículo (25%), es preferible
realizar biopsias de aquellas estructuras clínicamen-
te afectadas y de fácil acceso. Si se desea realizar
biopsias percutáneas de riñón o de hígado, antes
debe descartarse la presencia de aneurismas por
estudio angiográfico para evitar el riesgo de san-
grado intraparenquimatoso pospunción. En la Tabla
9.5 se enuncian los sitios pasibles de biopsia.

Diagnóstico
El diagnóstico de PAN generalmente es difícil y
retardado en el tiempo como consecuencia de la
variabilidad en la presentación clínica. Su cono-
cimiento permitirá colocarla dentro de los diag-
nósticos diferenciales en pacientes con afecciones
sistémicas.
En la Tabla 9.4 se enumeran los criterios de
clasificación para la panarteritis nodosa propues-
tos por el American College of Rheumatology
(ACR) en 1990. (18) Figura 9.4: PAN. Vasculitis necrotizante sistémica con
El punto fundamental de diagnóstico de la PAN obstrucción vascular e infiltración de polimorfonuclea-
es el hallazgo anátomo-patológico de una vasculi- res de todas las capas de la pared vascular

Tabla 9.3: PAN. Laboratorio

- Anemia (30%) {por pérdida digestiva o - Hipoalbuminemia con

secundaria a enfermedad crónica}
- Leucocitosis
- Trombocitosis (mayor 400 000/mm3) 50%
- Eritrosedimentación mayor de 20 mm (una
hora) (90%)
- Hematuria, proteinuria, cilindruria (40-60%)
- Uremia mayor de 60 mg/dL (79%)
hipergammaglobulinemia policlonal
- Hipocomplementemia (30-70%)
- Factor reumatoideo + (40%)
- Inmunocomplejos circulantes - Crioglobulinas
- FAN (-) - p-ANCA (+) (10-20%)
- HBsAg (30%) actualmente menos del 10%

Tabla 9.4: PAN. Criterios de clasificación (ACR 1990)

1. Pérdida de peso mayor de 4 kg (no por dietas u otros factores)

2. Livedo reticularis
3. Dolor testicular
4. Mialgias, debilidad o dolorimiento de piernas
5. Mononeuropatía, mononeuritis múltiple o polineuropatía
6. Presión arterial diastólica mayor de 90 mmHg
7. Uremia mayor de 40 mg/dL o creatininemia mayor de 1,5 mg/dL (no por deshidratación u
obstrucción)
8. Evidencias de infección por virus B de la hepatitis (presencia de antígeno de superficie o
anticuerpos séricos)
9. Biopsia de arteria de pequeño o mediano calibre con infiltrado inflamatorio de
polimorfonuclearres (además de mononucleares) en la pared del vaso
Se podría decir que un paciente tendría PAN cuando al menos 3 de estos criterios están presentes
(sensibilidad 82,2% - especificidad 86,6%).

105
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Tabla 9.5: PAN. Sitios de biopsia
- Nervio, piel, músculo (biopsia combinada)
- Músculo (gemelos, primer interóseo dorsal
del pie)
- Nódulos subcutáneos
- Testículos
- Riñón (previa arteriografía)
- Hígado (previa arteriografía)
- Cualquier otra estructura afectada
En relación a la arteriografía, también permite
el diagnóstico de PAN cuando, por método con-
vencional o por sustracción digitálica, se pone en
evidencia la presencia de aneurismas y estenosis
en vasos de mediano calibre. Los aneurismas mi-
den entre 1-5 mm y se encuentran en riñón, me-
senterio e hígado. Estos hallazgos no son patog-
nomónicos de PAN, dado que otras enfermedades
pueden presentarlos (Tabla 9.6), y pueden desapa-
recer con la mejoría de la vasculitis. (1, 12, 19)
Tabla 9.6: Enfermedades con aneurismas (Angiografía)
- Lupus eritematoso sistémico
- Enfermedad de Kawasaki
- Granulomatosis de Wegener
- Endocarditis infecciosa
- Púrpura trombocitopénica trombótica
- Mixoma auricular
- Abuso de drogas
Dada la variedad de órganos y sistemas que
pueden comprometerse en la PAN, el médico
debe estar alerta e incluirla dentro de los diag-
nósticos diferenciales en aquellos pacientes que
se presenten con los siguientes cuadros clínicos:
• Fiebre de origen desconocido
• Eventos isquémicos cardíacos o del sistema
nervioso inexplicables
• Abdomen agudo
• Hipertensión arterial y/o sedimento urinario
patológico
• Miopatía, neuropatía, erupción cutánea.
Tabla 9.7: Factores pronósticos en PAN
Compromiso renal
Compromiso gastrointestinal
Miocardiopatía
Compromiso del sistema nervioso central
Pérdida de peso
106
Pronóstico
Ante un paciente que cursa un desorden vascu-
lítico, el médico debe reconocer la variabilidad
evolutiva de la enfermedad, de formas leves y au-
tolimitadas a formas fulminantes y rápidamente
progresivas. Predecir cuál va a ser el comporta-
miento de la enfermedad en tratamiento se torna
dificultoso. La determinación en los últimos años
de marcadores pronósticos en PAN y SCS ha facili-
tado la toma de decisiones en relación al manejo
y conductas terapéuticas.
Se ha definido que el riesgo de muerte se incre-
menta ante el compromiso renal, gastrointestinal,
miocárdico, del sistema nervioso central y ante pér-
didas significativas de peso. (21) (Tabla 9.7)
Esta situación permitió definir el denominado
score de cinco factores pronósticos (12, 21), ex-
ceptuando la pérdida de peso:
• Proteinuria
• Creatininemia
• Compromiso del tracto gastrointestinal
• Miocardiopatía
• Compromiso del sistema nervioso central
El pronóstico de la enfermedad en el momen-
to del diagnóstico se definiría sobre la base de la
ausencia o presencia de uno o dos o más de estos
factores. (Tabla 9.8)
El conocer y aplicar racionalmente el score de
cinco factores ayuda al clínico a desarrollar un claro
enfoque del pronóstico de la enfermedad. Como
consecuencia, se abre la posibilidad de programar
la terapéutica sobre bases firmes evitando tanto el
subtratamiento como el sobretratamiento, respon-
sable a veces de mayor morbimortalidad. (21)
Tratamiento
El uso de corticoides varió en forma dramática la
sobrevida, pasando del 13 al 48%. La asociación
de inmunosupresores como la ciclofosfamida per-
mitió supervivencias a 5 años del 80%.
Proteinuria mayor de 3 g/24 horas
Creatininemia mayor 1,58 mg/dL
Sangrado digestivo y/o
Perforación y/o
Infarto intestinal y/o
Pancreatitis
 Capítulo 9 - Poliarteritis Nodosa (PAN)
Tabla 9.8: Valor predictivo de mortalidad del score de 5 factores
Score Mortalidad (%)
0 12
1 26,25
2 o más 45,95
El tratamiento inicial se basa en corticoides en
dosis de 1 mg/kg/día de prednisona o equivalen-
te. La remisión puede ser inducida en el 50% de
los pacientes solo con corticoides. Cuando el esta-
do clínico y los métodos complementarios avalan
una evolución favorable, se comienza el descenso
paulatino de la dosis a partir del mes del inicio,
hasta aquella que mantenga al paciente asintomá-
tico. La posibilidad de tratamiento en días alternos
y, más aún, la suspensión serían objetivos impor-
tantes, aunque cabe destacar que son varios los
años de terapéutica.
Si el paciente muestra lesiones severas o que
comprometen la vida, deberá indicarse en forma
inicial, el tratamiento en pulso endovenoso con
metilprednisolona, 1 g/día por 3 días, para con-
tinuar con dosis de 40-50 mg de prednisona oral.
Las drogas citotóxicas no deberían ser prescri-
tas inicialmente en forma sistemática. La elección
de la primera línea de tratamiento debería basarse
en indicadores de severidad y factores pronósti-
cos. Cuando la terapia esteroidea falla o los sín-
tomas son de extrema gravedad o hay riesgo de
muerte, la indicación formal es el uso de drogas
citotóxicas como la ciclofosfamida (2 mg/kg/día
vía oral). Los mayores efectos adversos incluyen
cistitis hemorrágica, fibrosis vesical, cáncer de veji-
ga, supresión de la médula ósea y falla ovárica. Las
infecciones severas representan una causa mayor
de mortalidad en pacientes con vasculitis sistémi-
cas, especialmente mientras reciben altas dosis de
corticoides asociados a drogas citotóxicas diarias.
Los pulsos endovenosos de ciclofosfamida (1 g/
m2 de superficie corporal mensuales por un año)
conducen al uso de una menor dosis acumulativa
y exponen al paciente a su toxicidad potencial por
cortos períodos de tiempo. (1, 2, 12, 22)
No existe clara evidencia de la duración del
tratamiento en la PAN, aunque la mayoría de los
estudios sugieren continuar con ciclofosfamida
por un año. Este tiempo se acompañaría de una
menor tasa de recaída de la enfermedad. En pa-
cientes con enfermedad inicial severa se sugiere
completar tratamiento con azatioprina (2 mg/kg/
día) hasta 18 meses.
La sobrevida a cinco años de pacientes sin fac-
tores de mal pronóstico tratados con corticoides y
ciclofosfamida es del 96%. Cabe preguntar si una
respuesta similar no podría lograrse con corticoi-
des únicamente, reservando las drogas citotóxicas
107
Sobrevida (%) Riesgo relativo (%)
88 0,63
73,75 1,38
54,05 2,4
ante efectos adversos severos o falta de respuesta
o recidiva a pesar de los corticoides. (23)
La plasmaféresis no debería ser indicada en
forma sistemática en pacientes con PAN-VBH (-),
debiendo reservarse como segunda línea de tra-
tamiento ante casos de PAN refractarios a trata-
mientos convencionales. (22)
Toma de decisiones ante casos refractarios
Se podría considerar la existencia de refracta-
riedad cuando a pesar del tratamiento con altas
dosis de corticoides y ciclofosfamida persisten los
síntomas o recurre la enfermedad tras su remi-
sión. Algunas cambios en el esquema terapéutico
podrían ser beneficiosos:
* Ciclofosfamida endovenosa (3-5 mg/kg/día)
por 2-5 días (24)
* Pulsos endovenosos de metilprednisolona (15
mg/kg/día por 3 días) fundamentalmente para re-
vertir complicaciones severas como la nefritis pro-
gresiva. (25)
* El cambio de ciclofosfamida en pulso endo-
venoso a vía oral ha resultado en remisiones de
casos refractarios. (26)
* Plasmaféresis, principalmente en pacientes
refractarios dependientes de diálisis.
# Tres sesiones semanales por tres semanas
(27)
# Plasmaféresis diaria por tres días seguida
de un pulso endovenoso de ciclofosfamida en el
cuarto día. (28)
(Técnica: Recambio plasmático de 60 ml/kg por
sesión, con el reemplazo de fluidos incluyendo al-
búmina al 4%)
* Metotrexate: 0,15-0,30 mg/kg/semana (en
pacientes refractarios e intolerantes a la ciclofos-
famida) (22)
* Dapsona en pacientes refractarios que no
toleran drogas citotóxicas y sin serio compromiso
sistémico. (29)
* Altas dosis de inmunoglobulinas endoveno-
sas; sería una alternativa terapéutica cuyo pro-
bable mecanismo de acción se ejercería en la red
idiotípica de la inmunorregulación. (30)
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
* Globulina antitimocito: 2,5 mg/kg/día duran-
te 10 días (ajustado según recuento linfocitario sé-
rico) (38)
* Micofenolato mofetil: 2 g/día
* Rituximab (anti CD 20): 375 mg/m2 sup. cor-
poral infusión por 4 semanas (38)
* Infliximab (anticuerpo monoclonal anti-TNF):
3-5 mg/kg/infusión cada 4-8 semanas (35)
¿Cuál es la conducta terapéutica
en pacientes con PAN-VBH+?
La PAN-VBH+ ocurre generalmente dentro de los
primeros 6 meses que siguen a la infección viral.
Se comporta como una PAN clásica con vasculitis
renal y múltiples microaneurismas asociados, con
un alto nivel de replicación viral, sin ANCA y sin
glomérulonefritis rápidamente progresiva. (20)
Es una situación difícil donde, además de la
preocupación por revertir el proceso vasculítico,
se plantea la necesidad de evitar la persistencia
y replicación viral, consecuencia de la inmunosu-
presión, con el riesgo de progresión a hepatitis
crónica y cirrosis.
La combinación de una terapia inicial de corti-
coides seguida por antivirales (vidarabina o inter-
ferón alfa) y plasmaféresis ha mostrado una ex-
celente tasa de recuperación con seroconversión
serológica en comparación con los tratamientos
convencionales con inmunosupresores. Se han
planteado distintos esquemas de tratamiento: (20)
Corticoides-Plasmaféresis-Vidarabina
• Prednisona 1 mg/kg/día (primera semana,
con rápido descenso y suspensión en segunda
semana)
• Plasmaféresis
Semana 1 y 2: 3 sesiones semanales
Semana 3: 4 sesiones
Semana 4 y 5: 5 sesiones
Al suspender vidarabina: 3 sesiones semana-
les por 3 semanas, luego 2 sesiones por dos sema-
nas y a posteriori una por semana hasta suspen-
der según respuesta clínica.
• Vidarabina (Se inicia al suspender la predniso-
na.) Dosis: 15 mg/kg/día endovenosa (primera
semana). Luego 7,5 mg/kg/día en segunda y
tercera semana.
Si a los 4 meses no se observa seroconversión
(HBeAg/HBeAb), evaluar:
108
- Segundo ciclo de vidarabina, o
- Interferón alfa 2b (3 millones unidades, 3 ve-
ces por semana por un año como máximo)
Si existen fallas en lograr remisión u ocurren
recidivas, se debería plantear el uso de terapia
convencional (corticoides - ciclofosfamida)
Plasmaféresis + Interferón alfa 2 b (IFN 2b)
• Plasmaféresis: 3 sesiones semanales durante
las tres primeras semanas (dependiendo de
factores de coagulación y accesos venosos)
Continuar con 2-3 sesiones semanales según
respuesta clínica y suspender.
• Interferón 2 b: 3 millones de unidades tres
veces por semana. Si luego de varias semanas
se produce seroconversión, se suspende. Si
persiste el HBeAg+ podría continuarse por lo
menos por un año.
• Corticoides: Su uso es opcional, y se decidiría
sólo ante casos severos o manifestaciones que
comprometan la vida.
Bajo este tratamiento, el pronóstico es bueno,
como lo indica el 83% de sobrevida a 10 años. Se
ha observado el 51% de seroconversión (HBeAg/
HBeAb) y el 25% del clearance total del VBH
(HBeAg/HBeAb + HBsAg/HBsAb). (20)
Las medidas de sostén en
pacientes con PAN
Cabe destacar la importancia de las medidas de
soporte en el tratamiento de la PAN, como el con-
trol estricto de la tensión arterial, tratamiento
farmacológico de la cardiopatía isquémica y de
la insuficiencia cardíaca, y también la detección y
tratamiento precoz de las complicaciones quirúr-
gicas e infecciosas. La terapia inmunosupresora se
asocia con aumento en el riesgo de infecciones,
como neumonía por Pneumocystis carinii. Se pro-
pone el tratamiento profiláctico con trimetoprin
sulfametoxazol cuando el recuento de CD4 es me-
nor de 300/mm3. (22, 31)
En pacientes con lesiones musculares se debe
realizar rehabilitación y mantenimiento del trofis-
mo por medios kinésicos. La pérdida de peso y el
déficit nutricional son consecuencia del proceso
inflamatorio crónico y del compromiso gastroin-
testinal. Ante esta situación se plantea la alimen-
tación parenteral con 2000-3000 calorías diarias.
(22) En la Tabla 9.9 se resume el tratamiento de
la PAN.
Las recaídas de la PAN son raras cuando se ha
alcanzado la recuperación completa. La sobrevida
 Capítulo 9 - Poliarteritis Nodosa (PAN)
a 10 años alcanza el 80%. La actividad de la en-
fermedad es responsable del 40% de las muertes.
El conocimiento de la enfermedad, la determi-
nación de actividad y la evaluación de marcadores
Tabla 9.9: PAN. Tratamiento
- Prednisona 1-2 mg/kg/día
- Terapia en pulso (Metilprednisolona 1 g/día EV por 3 días)
- Ciclofosfamida 2 mg/kg/día por vía oral
- Ciclofosfamida 1 g/m2 superficie corporal endovenoso
- Alternativa: Azatioprina 2 mg/kg/día vía oral
SITUACIONES PARTICULARES:
- Tratamiento de la hipertensión arterial
- Plasmaféresis
- Antivirales (vidarabina - interferón alfa 2b) + plasmaféresis (PAN con virus B +)
- Laparotomía exploradora (Abdomen agudo)
- Nefrectomía bilateral (Hipertensión arterial incontrolable)
- Hemodiálisis
- Trasplante renal (Insuficiencia renal terminal)
- Medidas de sostén
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Enfermedad de Kawasaki
Rubén J. Cuttica
Definición
La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis
sistémica aguda que compromete vasos de media-
no calibre, autolimitada, de origen desconocido,
que afecta sobre todo a niños pequeños siendo
particularmente grave en los lactantes menores
de un año.
Esta enfermedad fue descrita por primera vez
por Tomisaku Kawasaki en 1967 en Japón (1) y,
desde entonces, han existido múltiples comunica-
ciones en todo el mundo, que demuestra que no
es patrimonio de la raza japonesa.
Con la reducción de la incidencia de la fiebre
reumática, la EK constituye la primera causa de
cardiopatía adquirida en la infancia, provocando
daño en hasta el 15 a 25% de los pacientes no tra-
tados y 2 a 4% de los que reciben tratamiento ade-
cuado; puede llevar a isquemia miocárdica, infarto
de miocardio y/o muerte súbita.
Epidemiología
En nuestro medio, al igual que en otras comunica-
ciones, la enfermedad se presenta con mayor fre-
cuencia a fines del invierno y comienzos de prima-
vera y en general hay una historia de infección de
vías aéreas superiores, rinitis o cuadro compatible
con infección viral. Es más frecuente en el varón,
con una relación 1,7:1 y, de acuerdo a la edad, el
pico de presentación está entre los 9 y 11 meses.
Japón es el país con más alta prevalencia de
la enfermedad, con una incidencia anual de 112
casos por 100 000 niños menores de 5 años de
edad. (2) Los estudios llevados a cabo en otros
países asiáticos comunican cifras menores, sien-
do Corea el segundo país con una incidencia anual
de 105/100 000. (3) En el año 2000, en EEUU se
estimaron 4248 hospitalizaciones por EK con una
edad media de 2 años. (4) La incidencia más baja
se registra en la raza blanca con 9,1/100 000 niños
menores de 5 años. (4)
El Comité de EK de Japón ha comunicado por
lo menos 3 epidemias de la enfermedad en los
años 1979, 1982 y 1986. Desde entonces, se co-
munican aproximadamente 5 000 casos por año,
permaneciendo estable. La incidencia promedio
en Japón supera en más de diez veces la de cual-
quier otro país no asiático.
111
10
Capítulo
Se trató de correlacionar el origen de la en-
fermedad con diversas infecciones, fundamen-
talmente virales tales como Epstein Barr, sa-
rampión y otras, pero aún cuando ninguno tuvo
una asociación marcada, su aparición en brotes
epidémicos sugiere un origen infeccioso. Más
recientemente, por lo brusco del comienzo de
la enfermedad y el tipo de manifestaciones sis-
témicas, se la ha vinculado con los superantíge-
nos secundarios a toxinas bacterianas como las
estreptocóccicas y estafilocóccicas. Otro hecho
que avala la posibilidad de que el origen de la
enfermedad sea infeccioso, lo constituye la baja
frecuencia de recurrencias que haría pensar en
el desarrollo de una inmunidad específica. En los
estudios nacionales de Japón, el promedio de re-
currencias es de 3% y el de casos familiares de la
enfermedad 1%. (5-6) También se comunicaron
tasas más altas en mellizos y hermanos, que su-
gieren también una predisposición genética que
actuaría frente a agentes ambientales. También
se observó que las recurrencias de la enfermedad
eran más frecuentes en niños menores de 2 años
que recibieron γ globulina como tratamiento del
episodio inicial y dentro del primer año de haber
cursado la enfermedad.
Hasta el año 1974, el promedio de mortalidad
estaba en el 1%; luego, en base al tratamiento con
altas dosis de γ globulina EV, descendió al 0,04%.
La mortalidad en esta enfermedad puede produ-
cirse en etapas tempranas, hasta 45 días del co-
mienzo de la fiebre, debido a vasculitis coronaria,
hiperplaquetosis y aumento de la coagulabilidad,
o bien tardíamente en el adulto a consecuencia de
las lesiones coronarias; muchos casos de infarto
agudo de miocardio en adultos jóvenes pueden
ser atribuidos a casos no diagnosticados de EK en
la infancia. (7)
En nuestra experiencia en el Htal. Pedro de
Elizalde, el 63% de los pacientes son varones, con
una edad promedio al comienzo de la enfermedad
de 2,5 años (Mn. un mes - Mx. 15 años). Tres de
los niños de nuestra casuística fueron de origen
japonés (1%); esta cifra es mucho mayor que la
población japonesa que vive en Argentina y mues-
tra la predisposición racial para esta enfermedad.
Se observaron también 3 picos epidémicos en los
años 1983, 1988 y 1991.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Etiología y patogenia
La etiología de la enfermedad continúa siendo
desconocida pero, como se mencionó anterior-
mente, recientes estudios epidemiológicos, micro-
biológicos e inmunológicos sostienen el concepto
de que puede ser desencadenada por toxinas bac-
terianas o superantígenos con potentes propieda-
des inmunológicas. (8-9)
Diversas teorías refuerzan el concepto de que
el origen de la enfermedad puede ser infeccioso,
tales como la aparición en forma epidémica con
incidencia estacional, comienzo brusco con fie-
bre, exantema, inyección conjuntival, adenopatía
y baja tasa de recurrencias, que hablaría de inmu-
nidad definitiva. La comunicación de Aldahami y
col. (10), de un paciente con SIDA que desarrolló
EK, podría plantear que más de un agente infec-
cioso, incluyendo infección retroviral, podría ser
responsable de su etiología.
La inducción de antígenos del complejo ma-
yor de histocompatibilidad clase II, en las células
endoteliales de las lesiones vasculares, sugiere
que, en la patogenia de la enfermedad, antígenos
endoteliales inducidos por citokinas juegan un rol
fundamental.
Hay un incremento en el número de células T
activadas circulantes y monocitos así como tam-
bién activación policlonal de células B.
El tratamiento exitoso de pacientes con EK con
gamaglobulina intravenosa y aspirina, que reduce
Tabla 10.1: Factores de riesgo de aneurismas coronarios en enfermedad de Kawasaki
2 1
Sexo
Edad
Fiebre (días) > 16
Fiebre bifásica Sí
Rash bifásico
Hemoglobina < 10 g/dL
Leucocitosis > 30 000
Eritrosedimentación > 101
Tiempo hasta normalizar ES > 30 días
Elevación bifásica de ES Sí
Cardiomegalia
Arritmias
Q/R 0,3 en II, III y VF Sí
Síntomas de infarto Sí
Recurrencia del síndrome
5 puntos: 6% de incidencia de aneurismas coronarios
6 a 8 puntos: 27% de incidencia de aneurismas coronarios
9 puntos: 44% de incidencia de aneurismas coronarios
Takahshi et al., Circulation 68, Nº 5, 1983; 1021-1028.
112
la producción elevada de citokinas y la activación
de células endoteliales, avala la demostración
de que en la etapa aguda de la enfermedad hay
elevación sérica del factor de necrosis tumoral α
e interleukina 6. Los anticuerpos citotóxicos diri-
gidos contra los antígenos celulares endoteliales
vasculares son inducidos por interleukina 1, factor
de necrosis tumoral α o interferón γ. La franca ele-
vación de los niveles de factor de necrosis tumoral
abrirían otras posibilidades para su tratamiento.
Los estudios epidemiológicos y clínicos ava-
larían la teoría acerca de una etiología infecciosa
que produciría enfermedad solo en individuos ge-
néticamente predispuestos.
Entre los factores predisponentes, tal como
fue mencionado, la raza japonesa, edad menor de
un año y sexo masculino son los más significativos.
El riesgo más serio de la enfermedad es el
compromiso cardíaco, siendo la proporción de
pacientes con aneurismas gigantes 2 veces mayor
en varones (1,5% varones, 0,6% niñas).
El escore de Asahi (Tabla 10.1) fue desarrolla-
do para poder predecir el riesgo de aneurismas
coronarios, siendo la fiebre persistente, edad me-
nor de un año, sexo masculino e hiperplaquetosis
los factores condicionantes más significativos. En
EEUU, Beiser y col. (11) también desarrollaron un
score pero ambos son imperfectos y por lo tanto,
frente a un diagnóstico de EK, el paciente debe
recibir tratamiento adecuado.
0
masculino femenino
< 1 año > 1 año
14 a 15 < 13
No
Sí No
Sí No
26 a 30 000 < 26 000
60 a 100 < 60
< 29 días
No
Sí No
Sí No
No
No
Sí No
 Capítulo 10 - Enfermedad de Kawasaki
Características clínicas
Existe un grupo de signos y síntomas denomina-
dos síntomas principales que están incluidos en
los criterios de diagnóstico de la enfermedad y se
van sucediendo a lo largo de su evolución. (Tabla
10.2)
En general el comienzo se caracteriza por fie-
bre alta, mayor de 38 a 39ºC de tipo continuo o en
varios picos diarios. A esto se suma una gran irrita-
bilidad y dolores generalizados; en algunos casos,
la rigidez de nuca hace pensar en la posibilidad
de un cuadro meníngeo. La fiebre puede asociarse
a la presencia de una adenopatía submaxilar de
gran tamaño que en general es erróneamente in-
terpretada como un adenoflemón. Entre los 2 a 4
primeros días del comienzo puede observarse una
marcada inyección conjuntival sin secreción, que
la diferencia claramente de otras conjuntivis in-
fecciosas o alérgicas y de la que acompaña a otras
enfermedades eruptivas tales como el sarampión.
El compromiso de los labios se caracteriza por
la sequedad y fisuración, a veces con sangrado,
mientras que la mucosa oral se observa de un co-
lor rojo vinoso y la lengua depapilada con caracte-
rísticas escarlatiniformes. (Figura 10.1)
En el tronco puede aparecer un exantema en
general polimorfo, pero que puede adoptar ca-
racterística urticariana o escarlatiniforme. En las
extremidades se presenta un edema de manos
y pies que en los extremos de los dedos adopta
la forma de escleredema y luego sobreviene una
descamación cutánea en dedo de guante.
Tabla 10.2: Criterios de diagnóstico de enfermedad de
Kawasaki
1. Fiebre no justificada por más de 5 días
2. Por lo menos 4 de los signos siguientes
a) Inyección conjuntival sin secreción
b) Uno de los cambios siguientes en la orofaringe
- Enantema
- Labios secos y fisurados
- Lengua aframbuesada
c) Cambios en las extremidades:
- Eritema de palmas y plantas
- Induración de manos y pies
- Descamación periungueal
d) Eritema polimorfo
e) Adenopatía aguda cervical no supurativa
(uno o más ganglios de por lo menos 1,5 cm de
diámetro)
Los pacientes con menos de 4 de los 5 signos pueden
ser diagnosticados como Enfermedad de Kawasaki
incompleta si se observan anormalidades de las
arterias coronarias.
113
Dado que esta es una enfermedad multisis-
témica, pueden encontrarse alteraciones en el
sedimento urinario caracterizados por leucocitu-
ria abacteriana, enterocolitis, compromiso de la
vesícula biliar que puede desarrollar un hidrops
vesicular, etc. Puede observarse artritis que en ge-
neral es de grandes articulaciones, autolimitada,
que cura sin secuelas.
Como ya se ha mencionado, el compromiso
cardiovascular es el que marca el pronóstico de
la enfermedad y puede presentarse en forma de
compromiso coronario, pericarditis, miocarditis,
valvulitis, con un proceso inflamatorio que es au-
tolimitado. Dado que la vasculitis no se limita a
las arterias coronarias, en todo paciente con EK
deberán palparse cuidadosamente todas las arte-
rias periféricas accesibles, en particular las axilares
e inguinales en búsqueda de aneurismas periféri-
cos. Así como la arteritis coronaria puede producir
aneurismas e infarto de miocardio, el compromiso
de las arterias periféricas puede llevar a necrosis
distal con amputación de dedos o partes más ex-
tensas de los miembros.
La mayor causa de muerte en esta enfermedad
es el infarto de miocardio, que puede llevar a una
muerte súbita; esta manifestación ha disminuido
en su incidencia debido al uso de la γ globulina EV.
La inflamación arterial atraviesa cuatro estadios:
Estadio 1 (1 a 2 primeras semanas de la enfer-
medad): Se observa una inflamación perivascular
de pequeñas arterias y venas e inflamación de las
capas íntima y externa con edema e infiltración
leucocitaria.
Estadio 2 (2ª a 4ª semana de la enfermedad):
Hay menor inflamación en la microvasculatura
que en la etapa anterior pero aparece inflamación
de arterias de mediano calibre y muy raramente
de grandes arterias, con edema infiltración mo-
Figura 10.1: Ecocardiograma bidimensional de un niño
de 6 meses de edad con EK con aneurismas coronarios
y aumento de la ecogenicidad de la pared arterial (Hos-
pital Elizalde, Sec. Reumatología, Buenos Aires)
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
nocitaria, necrosis y granulación con panvasculitis
focal, pudiendo aparecer aneurismas con trombos
y estenosis de arterias de mediano calibre.
Estadio 3 (4ª a 7ª semana de enfermedad): Re-
misión de la inflamación en la microvasculatura y
granulación en medianos vasos.
Estadio 4 (más de 7 semanas): Cicatrización y
engrosamiento de la íntima con aneurismas, trom-
bos y estenosis en medianos vasos que persisten
en la vida adulta.
No todos los pacientes presentan la sintoma-
tología completa o típica de la enfermedad y esto
llevó a considerar dos variantes que son EK incom-
pleta y EK atípica.
Se entiende por EK incompleta aquellos casos
que no reúnen los criterios diagnósticos estable-
cidos pero en los que hay hallazgos ecocardiográ-
ficos que muestran anomalías de las arterias co-
ronarias, mientras que los pacientes que reúnen
criterios pero tienen manifestaciones clínicas poco
frecuentes, tales como insuficiencia renal u otras,
se definen como EK atípica.
Esto debe hacer pensar que el diagnóstico se
basa en una observación cuidadosa y que los cri-
terios diagnósticos sirven como guía para evitar
el sobrediagnóstico pero que no son suficientes
para reconocer las formas incompletas de la en-
fermedad.
Dado que las formas incompletas se observan
principalmente en los niños más pequeños, en
general menores de 6 meses, en todo paciente
dentro de este grupo etario, con fiebre sin foco
de más de 7 días de evolución, asociada a 2 o 3
de los criterios de la enfermedad, deberá ser con-
siderado el diagnóstico de EK y deberá solicitarse
ecocardiograma en búsqueda de signos mínimos
de arteritis coronaria tales como aumento de la
refringencia, engrosamiento de la pared vascular,
alteraciones en la función del ventrículo izquierdo
y/o regurgitación valvular mitral.
Kim y col. (12) investigaron las características
clínicas de la enfermedad en diferentes edades;
evaluaron 198 pacientes de los cuales el 34% pre-
sentaba EK clásica y 66% incompleta. Los autores
no encontraron diferencias significativas, excepto
que el eritema que se observa en la zona de cica-
triz de BCG fue más frecuente en los niños meno-
res de 6 meses de edad y remarcan, al igual que
otros autores, que en los niños pequeños el diag-
nóstico debe surgir de un cuidadoso seguimiento
más que de la aplicación estricta de los clásicos
criterios diagnósticos.
En nuestra casuística, más del 90% de los niños
presentaron fiebre, exantema, compromiso de la
mucosa oral y edema de manos y pies, inyección
conjuntival en el 87% y linfadenopatía en el 67%
de los casos. En el 24% se observaron aneurismas
y/o dilatación de las arterias coronarias, 3% de
aneurismas de otras arterias periféricas, en el 2%
114
necrosis distal de los dedos y 2 pacientes (1%) pre-
sentaron infarto de miocardio; uno falleció (0,4%)
luego de tres años del brote de la enfermedad y el
restante requirió cirugía de bypass en coronarias
y arteria renal.
Exámenes complementarios
No existen, desde el punto de vista del laborato-
rio, datos patognomónicos de la enfermedad y es
importante realizar todos los estudios destinados
a extremar el diagnóstico diferencial, en particular
con enfermedades infecciosas. Para ello es funda-
mental realizar policultivos y los estudios seroló-
gicos para la detección de infecciones bacterianas
o virales tales como parvovirus B19, echovirus,
coxackie, adenovirus y virus de Epstein Barr.
Los reactantes de fase aguda se encuentran
francamente alterados. La eritrosedimentación
aumenta a valores superiores a 90 o 100 mm en la
1ª hora, y en el hemograma se destaca leucocito-
sis con neutrofilia e hiperplaquetosis. Esta última
habitualmente no se observa en el comienzo de la
enfermedad sino en la evolución y constituye uno
de los factores de riesgo para desarrollar aneuris-
mas coronarios e infarto de miocardio.
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA) han sido descritos inicialmente en glomé-
rulonefritis necrotizante, luego se halló que eran
un marcador para la granulomatosis de Wegener
y por fin se encontró que estaban asociados a mu-
chas vasculitis y diversas enfermedades. Nash y
col. (13), estudiaron esos anticuerpos en 58 niños
con EK, 35 con fiebre e infección y 48 niños sanos.
No se observaron diferencias en la incidencia, in-
tensidad o patrón de la inmunofluorescencia indi-
recta entre el grupo con EK y el grupo de niños con
fiebre. Parece probable que dichos autoanticuer-
pos son inespecíficos y constituyen un epifenóme-
no asociado con activación inmune generalizada
más que como agentes patogénicos importantes.
Furukawa y col. (14) comunicaron en pacientes
con EK aguda, altos niveles de moléculas de ad-
hesión (ICAM1) con una correlación positiva con
el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα). Ellos
también comunicaron que pacientes con lesiones
coronarias tenían niveles más altos de ICAM1,
sugiriendo que dichas moléculas de adhesión po-
drían correlacionarse con el grado de vasculitis. La
L-selectina es una molécula de adhesión respon-
sable de la adhesión leucocitaria al endotelio vas-
cular dañado, previo a la expresión de ICAM1; la
L-selectina soluble puede inhibir esa reacción. Ka-
nekura y col. (15) comunicaron que en pacientes
con EK aguda y lesiones coronarias, los niveles de
sL-selectina fueron significativamente más bajos
que en aquellos sin compromiso coronario y su-
gieren que los niveles de sL-selectina pueden pre-
decir significativamente el compromiso coronario
 Capítulo 10 - Enfermedad de Kawasaki
y que, usado como tratamiento, podrían prevenir
el desarrollo de aneurismas.
Métodos de Diagnóstico por Imágenes
Varios métodos de imágenes pueden demostrar
el compromiso coronario, entre ellos el ecocardio-
grama bidimensional que por su facilidad de acce-
so, su carácter no invasivo y por tener alta sensibi-
lidad y especificidad resulta el método de elección
en el estudio inicial del paciente. Dado que este
estudio es en parte operador dependiente, deberá
ser realizado por ecocardiografista pediátrico ex-
perimentado. Se considera anormal cuando la luz
de la arteria es mayor de 3 mm en menores de 5
años y de 4 mm en los mayores.
Puede observarse una dilatación difusa en
cuyo caso se denomina ectasia, si bien se deberá
ser muy cuidadoso en definirla, dado que existen
variaciones individuales. Los aneurismas pueden
clasificarse como saculares cuando todos sus diá-
metros son iguales, o fusiformes cuando se afinan
en sus extremos y, de acuerdo al tamaño, en pe-
queños < 5 mm de diámetro interno, medianos
de 5 a 8 mm, y gigantes, a los mayores de 8 mm.
(Figura 10.2) Deberá evaluarse también la función
ventricular mediante la fracción de eyección, la
raíz aórtica, dado que puede hallarse dilatada, y
Figura 10.2: Angiografía coronaria en un niño de 6 me-
ses de edad con EK y aneurismas gigantes de todas las
ramas de las arterias coronarias
115
el pericardio a los efectos de descartar pericardi-
tis. Mediante el ecocardiograma Doppler color se
podrá evidenciar compromiso valvular. El ecocar-
diograma deberá realizarse al diagnóstico, 2 y 6 a
8 semanas, o con más frecuencia si existen facto-
res de riesgo.
Otros métodos tales como resonancia magné-
tica, angiorresonancia y tomografía computada
son útiles para evaluar la presencia de aneurismas
periféricos o bien en la evolución, para definir la
presencia de trombos y/o estenosis. Las pruebas
de estrés tales como pruebas de perfusión, eco-
cardiograma de estrés y otros son útiles para de-
mostrar alteraciones en la perfusión y definir la
necesidad de estudio angiográfico.
La angiografia no está indicada en las etapas
iniciales de la enfermedad y se evaluará su indica-
ción en la evolución, basada en las características
de esta y los resultados de otros estudios. Está in-
dicada en los casos en que se sospecha isquemia
miocárdica, dado que permite tener imágenes
precisas de las arterias coronarias y evaluar este-
nosis, así como también la presencia de circula-
ción colateral.
En el caso de definir la realización de angiogra-
fía deberá incluirse aortografía, arterias axilares e
inguinales para descartar la presencia de aneuris-
mas periféricos. (Figura 10.3)
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad es clínico, basado
en la exclusión de otras patologías que pueden te-
ner un cuadro similar en esta etapa de la niñez, no
existiendo estudios complementarios que puedan
definirlo. En Japón, el Kawasaki Disease Research
Committee estableció los criterios de diagnóstico
para la enfermedad y en 1990 la American Heart
Association estableció la normativa actual para
el diagnóstico (16), requiriéndose la presencia
de fiebre por 5 días o más, sin otra explicación
razonable, y por lo menos 4 de otros 5 criterios.
(Tabla 10.2) Como ya se mencionó, los casos que
no cumplen dichos criterios pero presentan altera-
ciones coronarias se denominan Kawasaki incom-
pleto y se deberán considerar también manifes-
taciones menos frecuentes que podrían definirlo
como atípico.
La presencia de cardiopatía isquémica en un
adulto joven, con el hallazgo de aneurismas y ate-
roesclerosis, debe hacer pensar en la posibilidad
de EK no diagnosticada en la niñez.
Pronóstico
El pronóstico es incierto, sobre todo en la etapa
aguda de la enfermedad, y depende de la pre-
sencia o no de compromiso coronario. En el caso
de no presentarse este último, la enfermedad es
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
a b
Figura 10.3 a: Aneurismas en arteria axilar; b: Aneurismas en arterias ilíacas (Hospital Elizalde, Sec. Reumatología,
Buenos Aires)
autolimitada y cura sin secuelas. Caso contrario,
puede producirse muerte súbita por infarto de
miocardio o evolucionar a una cardiopatía coro-
naria en edad juvenil.
Tratamiento
Por la similitud de esta patología con la poliarte-
ritis nodosa, el tratamiento con corticoesteroides
fue el utilizado inicialmente, pero luego se de-
mostró que estos podían facilitar el desarrollo de
aneurismas coronarios y fueron reemplazados por
otros tratamientos.
El hecho más significativo surge con el uso de
la γ globulina EV a altas dosis, que aplicada dentro
de los 10 primeros días de comenzada la fiebre
permite prevenir los aneurismas coronarios.
El porcentaje de pacientes tratados con este-
roides disminuyó de 52% en 1975 a 1,7% en 1990,
mientras que los pacientes tratados con γ globu-
lina fueron solo 0,6% en 1982 incrementándose a
81,8% en 1992.
Jane Newburger, a través de un metanálisis de
publicaciones sobre tratamiento de la EK, conclu-
ye que en la fase aguda de la enfermedad los ni-
ños deben ser tratados con γ globulina EV en una
dosis única de 2 g/kg de peso. (17) Habitualmente,
se asocia ácido acetilsalicílico a 80-100 mg/kg/día
reduciendo luego a dosis antiagregante plaqueta-
ria (5 a 10 mg/kg/día), dado que la aspirina tiene
riesgos potenciales. La fiebre y/o artritis pueden
también ser manejadas con drogas como parace-
tamol o ibuprofeno.
Matsubara (18) comunicó dos niños con EK
que mostraron hemorragia gastrointestinal como
efecto adverso del tratamiento con aspirina. Este
116
efecto adverso puede obedecer a un binding sé-
rico reducido del salicilato por hipoalbuminemia,
inhibición de la síntesis de prostaglandinas, posi-
ble rol de una infección por Helicobacter pilori o
efecto local sobre la superficie de la mucosa; este
último podría ser la causa del sangrado en estos
dos pacientes. El autor sugiere que, dado que los
pacientes son dados de alta del hospital después
de recibir la γ globulina EV, los padres deben ser
advertidos acerca de los síntomas de toxicidad
por aspirina para consultar inmediatamente con
el médico.
Existe en la EK una marcada activación celular,
tal como se observa en las enfermedades induci-
das por superantígenos (toxinas estreptocóccica y
estafilocóccica) con marcada activación de células
T y la consiguiente reacción inflamatoria.
La γ globulina EV resultó ser un agente muy
importante para reducir el desarrollo de alteracio-
nes coronarias del 23 al 8% a las dos semanas y
del 15 al 4% a las 7 semanas, aun así, hay múlti-
ples preguntas que quedan sin responder con este
tratamiento. (19) Suzuki y col. (20) estudiaron in
vitro los efectos de la inmunoglobulina intacta y el
interferón gama en pacientes con EK antes y des-
pués del tratamiento con γ globulina EV, la produc-
ción de factor de necrosis tumoral α e interleukina
1β fue medida en monocitos de sangre periférica.
Los autores comunicaron que la producción es-
pontánea de TNF e IL 1β antes y después de la γ
globulina EV fue significativamente mayor que en
los controles sanos.
Aun cuando el mecanismo de la efectividad
de la γ globulina EV no es claro, la porción Fc y el
receptor Fc de la IgG pueden jugar un rol impor-
tante, induciendo en forma cruzada la rápida se-
 Capítulo 10 - Enfermedad de Kawasaki
creción de TNFα por los monocitos humanos. Un
estudio de Harada y col. (21) demostró que el tipo
intacto de γ globulina fue más efectivo que una
forma tratada con pepsina; otro estudio comuni-
có que la γ globulina tratada con plasmina que es
rica en fragmentos Fc fue efectiva. Rosenfeld y col.
(22) realizaron un estudio apareado retrospectivo
de 45 pares de pacientes hospitalizados con EK
para comparar la seguridad y eficacia de varios
tipos de γ globulina EV. Uno de cada par recibió
una preparación de inmunoglobulina no modi-
ficada (producto A); el otro recibió un producto
tratado con tripsina (producto B). En relación a la
seguridad, se encontró una diferencia significativa
en la incidencia de escalofríos entre ambos grupos
(A 18% - B 2%), aun cuando no fue un efecto ad-
verso serio y en ningún caso se debió suspender la
medicación por experiencias adversas. Los autores
concluyeron que ambos productos eran similares
en efectividad pero diferían en frecuencia de reac-
ciones adversas, ninguna de las cuales fue amena-
zante para la vida.
Hay algunos pacientes que aun tratados con
γ globulina EV tienen fiebre persistente o recidi-
vante, algunos de ellos responden a una segun-
da dosis mientras que otros no. Wright y col. (23)
realizaron un estudio en los no respondedores a
dosis repetidas de γ globulina EV, que progresa-
ron a dilatación de las arterias coronarias, y los
trataron con metilprednisolona EV 30 mg/kg con
un período de perfusión de 2 a 3 hs. Los cambios
patológicos de la EK son virtualmente indistingui-
bles de los de la poliarteritis nodosa para la cual
los esteroides son la primera línea de tratamiento.
Los autores aplicaron a 4 pacientes dicho
tratamiento; dos de ellos mejoraron después de
una sola dosis, otro después de la segunda y el
paciente restante recibió 3 dosis. Ninguno de los
pacientes progresó a lesiones coronarias así como
tampoco desarrollaron aneurismas gigantes. Los
autores concluyeron que las altas dosis de metil-
prednisona EV deben se consideradas en los pa-
117
cientes con EK que no responden por lo menos a 2
dosis de γ globulina EV y tienen factores de riesgo
para el desarrollo de aneurismas, tales como ser
de sexo masculino y menores de un año de edad.
El aumento en la producción de TNF alfa lle-
va a considerar a los bloqueantes del TNF como
posibilidad terapéutica para esta enfermedad, si
bien no pueden ser considerados como de prime-
ra línea dado que la γ globulina EV es altamente
efectiva; por lo tanto, al igual que los esteroides,
estarían indicados en el caso de falta de respuesta
a dos dosis de γ globulina EV.
Seguimiento a largo plazo de
pacientes que han padecido EK
De acuerdo a Newburger y col. (24) se ha normati-
zado el seguimiento a largo plazo de los pacientes
que han padecido EK de acuerdo al compromiso
inicial de la enfermedad, así pueden considerarse
5 grupos según su nivel de riesgo.
En relación al embarazo, en un estudio na-
cional realizado en Japón, de 46 partos en 30 pa-
cientes, la mayoría tuvo parto vaginal, no hubo
eventos cardíacos y no fue necesario aumentar la
anticoagulación oral.
Es fundamental en los pacientes que han pa-
decido EK considerar su salud física y psicosocial
y para evaluarla puede utilizarse el formulario de
calidad de vida denominado CHQ PF-50.
Como perspectivas presentes y futuras en la
evaluación a largo plazo de los pacientes que han
padecido EK debemos considerar la Tomografía
computada multicorte como forma de evaluar
las arterias coronarias; considerar el proceso de
aterosclerosis, envejecimiento acelerado y dismi-
nución de la compliance vascular, las causas de
infarto agudo de miocardio en adultos jóvenes y
la técnica de bypass que en Japón demostró un
mejor pronóstico en la última década con 94% de
sobrevida a 10 años.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

NIVEL DE RIESGO SEGUIMIENTO

I. Pacientes No antiagregantes plaquetarios
que nunca Actividad física sin restricciones
desarrollaron Prevención de factores de riesgo cardiovasculares cada 5 años
cambios
coronarios
II. Pacientes con No antiagregantes plaquetarios
compromiso Actividad física sin restricciones
coronario en Prevención de factores de riesgo cardiovasculares cada 3-5 años
periodo agudo sin
secuelas
III. Pacientes Antiagregación con aspirina a largo plazo
con aneurisma Actividad física sin restricciones en 1ª década. En adolescencia pruebas de
coronario aislado estrés
de 3-6 mm Evitar deportes de colisión
Seguimiento anual por Cardiología con Ecocardiograma y ECG. Prueba de
esfuerzo cada 2 años
Angiografía si se observan signos de isquemia miocárdica en ejercicio
IV. Pacientes Antiagregación con aspirina a largo plazo. Agregar anticoagulación oral en
con aneurisma aneursima gigante
coronario Clopidogrel más aspirina en múltiples aneurismas
aislado (6 mm o Actividad física guiada por evaluación de test de estrés anual
gigante) o varios Solo deporte recreacional
segmentos en una Seguimiento cada 6 meses por Cardiología con Ecocardiograma y ECG. Prueba
arteria de esfuerzo anual
Angiografía: si hay signos de isquemia miocárdica en ejercicio, para delinear la
anatomía en período de recuperación, para definir anticoagulación
Es recomendable el consejo pregestacional en pacientes en edad reproductiva.
Prevención de factores de riesgo de aterosclerosis
V. Pacientes con Antiagregación con aspirina c/ anticoagulantes orales a largo plazo
obstrucción de Bloqueantes beta-adrenérgicos
arteria coronaria Actividad física guiada por evaluación de prueba de estrés anual. Vida
confirmada sedentaria
Seguimiento cada 6 meses por Cardiología con Ecocardiograma y ECG. Prueba
de esfuerzo anual
Prevención de factores de riesgo de aterosclerosis
Angiografía coronaria para definir opción terapéutica, para controles
poscirugía
Es recomendable el consejo pregestacional en pacientes en edad reproductiva.

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Granulomatosis de Wegener
Guillermo A. Berbotto, Marcelo Mariño,
Carlos A. Battagliotti
La granulomatosis de Wegener (GW) es una enfer-
medad de etiología desconocida, descrita por pri-
mera vez en 1936, que se caracteriza por el com-
plejo clínico patológico de vasculitis necrotizante
granulomatosa del tracto respiratorio superior e
inferior, glomérulonefritis y vasculitis de pequeños
vasos de grado variable. Se describen formas limi-
tadas sin glomérulonefritis.
Se ha revelado que la GW tiene un curso evo-
lutivo en dos fases, la primera eminentemente
granulomatosa, limitada, con compromiso del
tracto respiratorio y buena respuesta terapéutica;
la segunda es consecuencia de la evolución inicial
sin diagnóstico donde el compromiso vasculítico
generalizado afecta a los riñones originando una
glomérulonefritis necrotizante con semilunas, o
un cuadro de capilaritis a nivel pulmonar (hemo-
rragia alveolar). (1) La presencia de autoanticuer-
pos dirigidos al citoplasma del neutrófilo (ANCA)
en la GW, junto a la poliangeítis microscópica y
al síndrome Churg Strauss, hizo que se las refiera
comúnmente como vasculitis asociadas al ANCA.
Desde el punto de vista epidemiológico, afecta
a pacientes de ambos sexos, de todas las edades
(media 41 años) y es más común en la raza blan-
ca. La prevalencia ha sido subestimada al pasar
desapercibidas las formas leves e indolentes de la
enfermedad. (2)
Fisiopatogenia
A través del tiempo se trató de poner en evidencia
los mecanismos responsables de esta patología.
Es así como se han propuesto distintas teorías,
como la presencia de inmunocomplejos, acción
de agentes infecciosos, reacciones de hipersensi-
bilidad aberrante a antígenos desconocidos, etc.
(1, 2, 3, 4, 5)
Se ha considerado que la enfermedad sería
consecuencia de una reacción de hipersensibili-
dad en la vía aérea asociada a linfocitos T y ANCA
(anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo), contra
agentes infecciosos inhalados u otras sustancias
orgánicas o inorgánicas. Si bien no existe un ger-
men determinado, algunas evidencias implican al
estafilococo dorado. La portación nasal o la infec-
ción por este agente han sido observadas en las
recaídas de la enfermedad. (4, 6) Últimos informes
no arrojan evidencias claras de que los agentes in-
121
11
Capítulo
fecciosos sean responsables de la reactivación de
la GW. (7)
Un capítulo interesante se abre con la presen-
cia de los ANCA. Se intentó definir su rol pato-
génico a través de distintas líneas investigativas,
lográndose poner en evidencia el probable esce-
nario teórico de la patogénesis de la enfermedad.
Los neutrófilos tendrían en su citoplasma
aquellos antígenos (proteinasa 3 -PR3-) con ca-
pacidad de unión y reacción con los ANCA. Ante
un estímulo determinado (p. ej., infección), los
incrementos séricos de TNFα, IL1 e IL8 produci-
rían la activación del neutrófilo, facilitando su de-
granulación y expresión en superficie de antígenos
(PR3), generando la interacción con los ANCA. La
PR3 en superficie puede ser bloqueada por α1-
antitripsina (inactivador fisiológico). La unión de
los ANCA impediría este mecanismo defensivo,
favoreciendo la liberación antigénica y potencian-
do la respuesta inflamatoria. Ante los mismos estí-
mulos, la célula endotelial expresaría en superficie
PR3 favoreciendo la unión de los anticuerpos con
la consiguiente lisis celular (citotoxicidad celular
mediada por anticuerpos).
Mediadores solubles como el TNFα y la IL8 fa-
vorecerían la expresión en superficie de la célula
endotelial de moléculas de adhesión (ICAM, ELAM
1), permitiendo la unión de los polimorfonuclea-
res, con la consiguiente lesión celular originada
por la degranulación con la liberación de enzimas
líticas y la generación de radicales libres del oxí-
geno. (1, 2, 5, 8)
Recientes investigaciones han definido como
probable que la exposición a agentes infecciosos
promueva el desarrollo de anticuerpos con reacti-
vidad cruzada a PR3 o MPO. El descubrimiento de
otras moléculas blanco para los ANCA como las
proteínas lisosomales de membrana 2, LAMP2,
que tendrían una homología estructural con una
molécula de adhesión bacteriana llamada Fim H,
daría algún soporte a la hipótesis. (35, 36)
Aunque no se han demostrado fehaciente-
mente mecanismos de imitación molecular con
antígenos PR3, una teoría alternativa sobre an-
tígenos complementarios buscaría dar una res-
puesta. Los pacientes con ANCA anti PR3 tendrían
anticuerpos contra péptidos derivados de cadenas
complementarias del ADN que codifican PR3 (an-
tígenos complementarios PR3 – cPR3). Se postula
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
que algunos antígenos de superficie de agentes in-
fecciosos actuarían como antígeno complementa-
rio (cPR3), gatillando la producción de anticuerpos
anti cPR3. Una respuesta inmune secundaria de
anticuerpos antiidiotipo (anti-anti cPR3) reconoce-
ría el antígeno PR3 alterando la regulación inmune
y favoreciendo la lesión tisular. (35, 37)
Futuras investigaciones avalarán o no estos
mecanismos patogénicos propuestos para la for-
mación de granulomas y vasculitis necrotizante en
los pacientes con GW.
Anatomía patológica
La GW es básicamente una enfermedad inflamato-
ria necrotizante, a menudo granulomatosa. La vas-
culitis (necrotizante o granulomatosa) es un com-
ponente secundario que ocurre en menos del 50%
y puede afectar principalmente vasos de peque-
ño y mediano calibre. La vasculitis y el granuloma
pueden identificarse en la misma lesión, aunque
lo habitual es que aparezcan en forma separada.
El patrón clásico de necrosis tisular, granuloma
y vasculitis suele observarse en biopsias pulmona-
res. A nivel renal, la lesión predominante es una
glomérulonefritis necrotizante focal y segmenta-
ria. La vasculitis renal ocurre en menos del 50%
de casos, y puede ser granulomatosa o del tipo
poliarteritis. (9, 10)
Manifestaciones clínicas
Wegener describió la enfermedad como un pro-
ceso capaz de comprometer el tracto respiratorio
superior, inferior y riñones.
El curso puede ser indolente o rápidamente
progresivo y el espectro clínico variar entre for-
mas granulomatosas restringidas al tracto respira-
torio superior (enfermedad localizada) y un severo
compromiso sistémico vasculítico con predilección
por el tracto respiratorio inferior y riñones (hemo-
rragia alveolar y glomérulonefritis con semilunas).
Las formas leves suelen pasar sin ser reconocidas
por meses o años, originando retrasos en el diag-
nóstico y tratamiento. No existen parámetros clí-
nicos ni de laboratorio que predigan la evolución a
formas generalizadas de la enfermedad. La fiebre
y la pérdida de peso, entre otros síntomas consti-
tucionales, suelen ser la forma de presentación en
el 25% de los casos.
Vías aéreas superiores: El compromiso de
la cavidad oral, nasal, senos paranasales, naso y
orofaringe se describen entre el 75 y 93% de pa-
cientes en el momento del diagnóstico y casi en el
100% en el curso de la enfermedad.
La rinosinusitis es la manifestación típica de la
GW con rinorrea sanguinolenta, costras mucosas
y epistaxis. La obstrucción nasal es otra manifesta-
122
ción característica y, al igual que la anterior, revela
actividad de la enfermedad. Suele referirse dolor
facial y del puente de la nariz como consecuencia
de condritis o inflamación de prominencias óseas.
La inflamación granulomatosa puede llevar a
la destrucción progresiva del tabique nasal, oca-
sionando la deformidad típica en silla de montar,
lesión del ostium maxilar, perforación del paladar
blando, erosión de cornetes y lesión del conducto
lagrimal generando epifora e inflamación ocular.
(1, 2, 38, 39) (Figura 11.1)
Figura 11.1: GW. Compromiso de senos maxilares, obs-
trucción nasal y lesión del tabique
El 60% de los pacientes presenta manifestacio-
nes otológicas. La otitis media serosa es la mani-
festación más común. Entre el 14-42% de los pa-
cientes tienen pérdida de la audición (conductiva)
como consecuencia del compromiso de la nasofa-
ringe y disfunción de la trompa de Eustaquio o por
compromiso mucoso del oído medio. La sintoma-
tología predominante es la sensación de repleción
en el oído, acúfenos y disminución en la audición.
La presencia de otorrea, como consecuencia de
perforación timpánica, puede ser serosa asociada
al tejido de inflamación granulomatoso, o puru-
lenta por otitis media con o sin otitis externa. El
vértigo es un síntoma infrecuente. La hipoacusia
sensorio neural es generalmente gradual, asociada
a otros síntomas de vasculitis sistémica, y reve-
la compromiso intracraneal o vasculitis sistémica
que requerirían tratamiento más agresivo. (38, 39)
Entre las manifestaciones orofaciales, poco
frecuentes, se destacan la estomatitis ulcerativa,
la gingivitis hiperplásica y la tumefacción de las
glándulas salivales.
A nivel laringotraqueal se observan lesiones
ulcerativas subglóticas con posterior estenosis. La
disfonía y el estridor laríngeo deben hacer sospe-
char este compromiso. (1, 2, 15)
 Capítulo 11 - Granulomatosis de Wegener
Vías aéreas inferiores: En el momento de la
presentación de la enfermedad, 67% de los pa-
cientes tendrán síntomas respiratorios como con-
secuencia del compromiso de la tráquea, bron-
quios o pulmones. Son frecuentemente inespecí-
ficos como la tos, disnea de esfuerzo, hemoptisis
y dolor torácico. El derrame pleural sólo se ve en
el 10% de los pacientes. El compromiso pulmo-
nar es la consecuencia de la aparición de masas
granulomatosas, alveolitis y capilaritis que llevarán
a hemorragia pulmonar difusa (7-45% de pacien-
tes). Los test de función pulmonar ponen de ma-
nifiesto patrones obstructivos como consecuencia
de lesiones endobronquiales estenóticas. Suelen
acompañarse de colapso pulmonar y neumonías
obstructivas recurrentes.
Tabla 11.1: Granulomatosis de Wegener
Manifestaciones radiológicas
• Nódulos pulmonares únicos o múltiples
(20-50%)
• Cavitación de nódulos (En el 70% de
nódulos)
• Infiltrados pulmonares (En ocasiones
transitorios)
• Consolidación parenquimatosa (Figura 11.4)
• Adenomegalias (< 2%)
• Derrame pleural (raro)
Figura 11.2: GW. Nódulo pulmonar lóbulo superior de-
recho
Figura 11.3: GW. Cavitación pulmonar basal derecha
con nivel hidroaéreo. Nódulo basal izquierdo
123
Desde el punto de vista radiológico (Tabla 11.1)
se destacan los infiltrados pulmonares con la parti-
cularidad de su aparición y desaparición periódica,
aun antes del tratamiento. La persistencia del infil-
trado obligaría a otros diagnósticos diferenciales.
Los nódulos suelen ser múltiples, bilaterales y cavi-
tados, obligando al diagnóstico diferencial con pato-
logía tumoral primaria o secundaria. (Figuras 11.2 y
11.3) Resulta trascendente diferenciar el compromi-
so pulmonar ocasionado por procesos infecciosos,
responsables de hasta el 50% de la mortalidad, y de
las manifestaciones dadas por la toxicidad pulmonar
inducida por drogas. (1, 2, 15, 38, 39)
La TAC convencional, con cortes de alta reso-
lución, es la técnica de elección para evaluar las
alteraciones del parénquima pulmonar y de la
vía aérea. Se puede definir la extensión de las le-
siones estenóticas de la tráquea y los bronquios,
complementando a la broncoscopia. (Figuras 11.5
y 11.6) La TC multislice tiene una resolución mayor
y permite la reconstrucción multiplanar de imáge-
nes con excelente calidad. (38, 39)
El reconocimiento precoz del compromiso de
las vías aéreas inferiores obliga a un rápido tra-
tamiento con el objetivo de disminuir el daño
inducido por la propia enfermedad. No obstante,
aun con terapias adecuadas, las secuelas no son la
excepción, como la estenosis subglótica (17,8%),
fibrosis pulmonar (7,2%), fibrosis pleural (2,2%),
disnea crónica (7,2%). (39, 40)
Figura 11.4: GW. Condensación pulmonar basal derecha
Figura 11.5: GW. TC. Nódulo pulmonar cavitado
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

Figura 11.6: GW. Estenosis del bronquio fuente derecho

(Flecha)

Riñón: La presencia o ausencia de enfermedad

renal define los subgrupos de formas generaliza-
das o localizadas. La nefropatía con frecuencia
tiene un curso silente (sedimento y función renal Figura 11.7: GW. Uretrografía con estenosis de uretra
normal) y a posteriori se presenta la glomérulo- prostática. Hipertrofia prostática
nefritis (35-70%) con insuficiencia renal de ins-
talación rápidamente progresiva. Cuando existe
compromiso vasculítico renal siempre se manifies-
ta con microhematuria y proteinuria, resultando
trascendente el análisis periódico del sedimento
urinario. Los cilindros hemáticos alcanzan un valor
predictivo del 100% con relación a la presencia de
glomérulonefritis. (2, 41) Sin tratamiento adecua-
do la progresión a insuficiencia renal se produce
en días a pocas semanas.
La presencia de hematuria sin cilindros obliga
al diagnóstico diferencial con el compromiso vesi-
cal por ciclofosfamida (cistitis o neoplasia vesical)
y con la afección granulomatosa o vasculítica del
tracto urinario inferior. Aunque raras, deben con- Figura 11.8: GW. Compromiso orbitario
siderarse la presencia de prostatitis granuloma-
tosa y estenosis ureterales (Figura 11.7), orquitis, tividad sistémica, obligando al análisis exhaustivo
pseudotumor vesical y ulceraciones del pene. (2, de otros órganos y al diagnóstico diferencial con
12, 15) complicaciones infecciosas o secundarias a drogas.
Ojos: Entre el 25-50% de los pacientes presen- (1, 2)
tan escleritis, epiescleritis, úlceras de córnea, uveí- Otras: Las manifestaciones músculo-esque-
tis anterior, vasculitis retinianas y neuritis óptica. léticas se caracterizan por artralgias, mialgias,
La presencia de proptosis aporta un dato impor- y artritis con patrones variables de compromiso
tante para el diagnóstico y el pronóstico, ya que pero con la particularidad de no ser deformante
predice pérdida de la visión. (Figura 11.8) Es con- ni erosiva.
secuencia de procesos destructivos sinusales o de
la presencia de pseudo tumores retroorbitarios. El compromiso del sistema nervioso se expre-
Resulta fundamental el diagnóstico diferencial con sa a través de mononeuritis múltiple, polineuritis,
procesos infecciosos, desórdenes inflamatorios y neuropatías craneales y en forma excepcional ce-
tumores malignos. La TAC y RMI contribuyen al rebritis, convulsiones y eventos cerebrovasculares.
diagnóstico. La diarrea, el dolor abdominal y el sangrado
Piel: El 50% de los pacientes presentarán alte- digestivo son consecuencia del compromiso gas-
raciones. Se destacan las úlceras, pápulas, nódu- trointestinal relacionado con úlceras intestinales
los, petequias y vesículas. La presencia de lesiones (enterocolitis).
activas en piel resulta ser un fiel marcador de ac-
124
 Capítulo 11 - Granulomatosis de Wegener

Tabla 11.2: Granulomatosis de Wegener. Cuadro clínico

Aparato respiratorio
# Epistaxis - Rinitis - Obstrucción nasal crónica
# Otitis subaguda o crónica - Hipoacusia
# Sinusitis - Hiperplasia gingival
# Tos - Disnea - Dolor torácico
Alteraciones renales
# Sedimento urinario patológico
# Déficit funcional renal
# Hematoma perirrenal
Alteraciones oftalmológicas
# Úlceras corneales - Escleritis - Proptosis - Uveítis anterior - Vasculitis retiniana - Neuritis óptica
Lesiones cutáneas
# Vesículas - Pápulas - Nódulos - Úlceras
Otros
# Vasculitis coronaria - Pericarditis - Neuropatía periférica - Neuropatías craneales - Artritis -
Prostatitis - Fiebre - etc.

La pericarditis, las arritmias y la vasculitis co-
ronaria representan el compromiso cardíaco de la
enfermedad (10% de los pacientes). (1, 2, 15)
En la Tabla 11.2 se resumen las manifestacio-
nes clínicas de la enfermedad.
Diagnóstico
El diagnóstico de la GW es un desafío como conse-
cuencia de la variabilidad en las formas de presen-
tación clínica. Es una rara enfermedad que plantea
múltiples diagnósticos diferenciales. Más aún, las
consecuencias de un diagnóstico erróneo o tardío
suelen ser devastadoras.
En 1990 el American College of Rheumatolo-
gy (ACR) propuso los siguientes criterios de cla-
1. LABORATORIO E IMÁGENES
sificación, con los cuales se ha permitido llevar
adelante estudios de población pero que son de
escasa utilidad en el diagnóstico de un paciente
individual. (11) (Tabla 11.3)
Se podría decir que un paciente es portador
de GW si al menos 2 de estos 4 criterios están
presentes (Sensibilidad 88,2% - Especificidad
92%).
El primer paso es considerar a las vasculitis sis-
témicas en el diagnóstico diferencial de los pacien-
tes que se presentan con enfermedades inflama-
torias. La presencia de síntomas constitucionales
(fiebre, pérdida de peso, cefalea, fatiga, etc.) y de
manifestaciones clínicas específicas de algún ór-
gano pueden referirse desde varios meses previos
al diagnóstico. Una vez considerada la posibilidad

4. OBSERVACIÓN GRANULOMATOSIS 2. BIOPSIA

TEMPORAL (Sustenta el DE WEGENER DE (Confirmación diagnóstica)
GRANULOMATOSIS
diagnóstico) (Sospecha clínica)
WEGENER

(Sospecha clínica)

3. EXCLUIR CAUSAS QUE IMITEN

VASCULITIS

Tabla 11.3: Granulomatosis de Wegener. Criterios de clasificación (ACR 1990)

Inflamación nasal u oral
Rx. tórax anormal
Sedimento urinario
Inflamación granulomatosa
en la biopsia
Úlceras orales dolorosas o no, o descarga nasal sanguinolenta o
purulenta
Presencia de nódulos, infiltrados fijos o cavidades
Microhematuria (más de 5 glóbulos rojos por campo de gran
aumento) o cilindros hemáticos
Inflamación granulomatosa en la pared de una arteria o en el área
peri o extravascular (arteria o arteriola)
125
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
de la vasculitis, una serie de pasos que sugerimos
seguir darán sustento al diagnóstico definitivo.
Métodos complementarios
En relación a los datos de laboratorio los hallazgos
inespecíficos caracterizan la enfermedad, anemia
normocítica normocrómica, leucocitosis leve,
trombocitosis, eritrosedimentación acelerada y
proteína C reactiva positiva. El análisis de orina es
muy útil para demostrar proteinuria y alteraciones
del sedimento con microhematuria y cilindros he-
máticos. La función renal puede estar comprome-
tida si los riñones han sido afectados.
Suelen hallarse inmunocomplejos circulantes,
factor reumatoide +, e hipergammaglobulinemia.
La solicitud de autoanticuerpos servirá para el
diagnóstico diferencial, no obstante, el pedido
de anticuerpos antimembrana basal glomerular
(Ac anti MBG) son útiles no solo en la diferencia-
ción con el síndrome de Goodpasture, sino en el
pronóstico, dado que los pacientes con vasculitis
asociadas a ANCA con este anticuerpo muestran
mayor severidad y a su vez tienen implicancias te-
rapéuticas como la indicación de plasmaféresis en
casos de glomérulonefritis rápidamente progresi-
va y síndrome pulmón-riñón. (42)
El panorama diagnóstico se modifica con la
descripción de los ANCA. En 1982 y 1984, Davies
y col. y Hall y col. definieron en forma indepen-
diente la presencia de anticuerpos séricos contra
componentes citoplasmáticos de los neutrófilos,
en pacientes con glomérulonefritis necrotizante
segmentaria y vasculitis sistémica. Van de Woude
y col. reseñaron la asociación de ANCA y GW.
Estos anticuerpos son específicos para proteí-
nas que se encuentran en gránulos citoplasmáti-
cos de neutrófilos y lisosomas de monocitos.
El examen por inmunofluorescencia indirecta
de neutrófilos humanos, fijados en alcohol y ex-
puestos a muestras de suero, permite observar
dos patrones principales de fluorescencia, el c-AN-
CA y el p-ANCA. Tienen distintas especificidades
antigénicas, siendo el primero el patrón resultante
de la reacción de los anticuerpos con la proteinasa
Tabla 11.4: Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)
Tinción Abreviatura Antígeno
Citoplasmática c-ANCA Proteinasa 3
PR3 (29KD)
Perinuclear p-ANCA Mieloperoxidasa
Elastasa
Lactoferrina
126
3 (PR3), y el segundo por la unión con mielope-
roxidasa (MPO). (1, 2, 5, 8)
Tras el test de ANCA positivo resulta en la ac-
tualidad mandatorio la detección por ELISA de
anticuerpos anti PR3 y anti MPO. No obstante, la
solicitud simultánea de ANCA por ambas técnicas
sería de elección, dada la demora generada en la
obtención de resultados de los ensayos por ELISA
y de la presencia de resultados negativos por in-
munofluorescencia y positivos por ELISA. El valor
predictivo del test es alto cuando son solicitados
en un escenario de alta sospecha clínica de GW.
El extendido citoplasmático (c-ANCA) es aso-
ciado con la GW y el p-ANCA con la poliangeítis
microscópica, aunque estos patrones no son ab-
solutos, pudiendo encontrar excepcionalmente
pacientes con GW y p-ANCA (+). Se describen
patrones atípicos de ANCA no relacionados con
vasculitis sino con otras condiciones autoinmu-
nes. En la Tabla 11.4, se describe la asociación de
anticuerpo-enfermedad.
Desde el punto de vista clínico, el 90% de los
pacientes con GW no tratados con inflamación
granulomatosa documentada por histología, tie-
nen c-ANCA+. Los pacientes con p-ANCA tienen alta
frecuencia de enfermedad renal limitada y, cuando
hay compromiso vasculítico del territorio pulmonar,
raramente está dado por inflamación granulomato-
sa, sino por un proceso de capilaritis alveolar necro-
tizante (poliangeítis microscópica). (42)
Los títulos de c-ANCA podrían variar con la ac-
tividad de la enfermedad, por lo que se intentó
definir el valor en predecir recidivas y modular el
tratamiento, no obstante, hoy se concluye que los
títulos de c-ANCA no serían marcadores sensibles
de recidivas latentes, y que la condición clínica si-
gue siendo crucial en las decisiones terapéuticas.
(1, 5, 13, 14)
Dentro de los métodos de diagnóstico por imá-
genes, la radiología convencional con apoyo de la
tomografía axial computada y actualmente con la
tomografía multislice más, en situaciones especia-
les, la resonancia magnética por imágenes (RMI)
son excelentes para definir la estructura, exten-
sión y magnitud del compromiso vasculítico.
Enfermedad asociada
GW Tríada activa 90% - Limitada
66%
Poliangeítis microscópica
- Glomérulonefritis pauciinmunes
- Vasculitis sistémicas
- Enfermedad del tejido conectivo
 Capítulo 11 - Granulomatosis de Wegener
Toma de biopsias. ¿Cuándo realizarlas?
¿Qué material obtener?
Cuando la confirmación del diagnóstico se torna
indispensable, el examen histopatológico alcanza
su máximo valor. Existen limitaciones prácticas de
obtener grandes muestras tisulares de pequeños
sitios anatómicos (nariz, senos, laringe). El 44% de
las biopsias de vías aéreas superiores serán suges-
tivas de GW y sólo el 16% revelará las caracterís-
ticas clásicas de vasculitis, necrosis y granulomas.
La biopsia de senos paranasales es la que brinda
mayor apoyo diagnóstico. (9, 16)
Ante la necesidad de la confirmación histológi-
ca de las lesiones pulmonares, se prefiere la toma
de material a través de biopsias a cielo abierto o
por vía de toracoscopia en lugar de biopsias trans-
bronquiales. (16)
El sedimento urinario patológico (hematuria,
cilindros hemáticos) y/o las alteraciones de la
función renal nos obligan a realizar una serie de
diagnósticos diferenciales. El examen anátomo-
patológico de las biopsias renales contribuirá a
dilucidar el problema. (9, 16) La lesión típica es la
glomérulonefritis necrotizante segmentaria, con
o sin formación de semilunas, que en un contexto
clínico apropiado es suficiente para el diagnóstico
de GW. Los estudios de inmunofluorescencia con-
firman la naturaleza pauciinmune del compromiso
renal (ausencia o muy escaso depósito de inmu-
noglobulinas y complemento), a diferencia de lo
hallado en el lupus eritematoso sistémico, púrpura
de Schönlein-Henoch o en el síndrome de ����� Good-
pasture.
Existe un grupo de pacientes que bajo trata-
miento inmunosupresor, y con la enfermedad en
remisión, presentan un sedimento nefrítico. Una
nueva biopsia renal permite poner en evidencia
un depósito mesangial de IgA.
Si bien la relación entre GW y glomérulonefri-
tis por IgA es incierta, es probable que la inmuno-
supresión generada por la terapéutica sea la res-
ponsable de interferir con mecanismos de inmu-
norregulación y origine el depósito mesangial de
IgA. Su conocimiento resulta trascendente, dado
que la nefropatía por IgA no responde a drogas
inmunosupresoras y si se ha observado remisión
al disminuirlas o suprimirlas del tratamiento. (17)
Situaciones especiales en la
GW - Toma de decisiones
¿Cómo realizar el monitoreo y definir
la actividad de la enfermedad?
La GW es una enfermedad multisistémica com-
pleja con exacerbaciones y remisiones, por lo que
obliga a un monitoreo estricto de la extensión y de
127
la actividad. El manejo interdisciplinario se torna
fundamental.
El cuadro clínico es mandatorio, no obstante,
los métodos complementarios ayudan a dilucidar
el estado de la enfermedad.
La valoración de los síntomas y signos resulta
compleja y es muy difícil considerar la clínica de
la enfermedad de manera homogénea. Una for-
ma fiable de medir la actividad se lograría a tra-
vés de los índices de actividad como el BVAS (Bir-
mingham Vasculitis Activity Score). Este método
de valoración considera y puntúa numéricamente
nueve órganos o sistemas con sus síntomas y con
una puntuación máxima de 63. Se considera que
un paciente está en remisión cuando la puntua-
ción de sus síntomas por el método del BVAS no
supera los 5 puntos. (43)
La velocidad de eritrosedimentación (VES) y la
proteína C reactiva (PCR), aunque inespecíficas,
podrían ser aceptadas en la evaluación de la ac-
tividad. Cabe recordar aquellos casos con valores
normales de inicio, y la importancia de compren-
der los incrementos bruscos que se producen tras
la intercurrencia de otros procesos patológicos (p.
ej., infección). (13)
El análisis de orina debe realizarse en cada visi-
ta con el fin de detectar infección urinaria, recaída
o remisión de la enfermedad, también para detec-
tar compromiso vesical en pacientes tratados con
ciclofosfamida. La evaluación de la función renal,
al igual que los marcadores de inflamación, debe-
ría medirse inicialmente en forma mensual y luego
trimestral. Con intervalo similar debe realizarse un
hemograma y test de valoración hepáticos con el
fin de detectar toxicidad por drogas. La medición
de glucosa en sangre y dosaje de lípidos son fun-
damentales en pacientes bajo corticoterapia. (44)
Los títulos de c-ANCA, en ocasiones, varían con
la actividad de la enfermedad pero no sería ele-
mento suficiente como para modificar las conduc-
tas de tratamiento. Si debemos considerar que en
contraste con la VES y PCR, los títulos de c-ANCA
no se modifican con infecciones intercurrentes. (1,
5, 13, 20)
Se han observado altos niveles de receptores
solubles de IL2 (sIL-2R) en pacientes con enferme-
dad activa y podría ser un marcador de recaídas
inminentes al elevar sus títulos en pacientes con
remisión clínica completa. (13, 18)
Queda por establecer la utilidad de los valores
del factor von Willebrand u otros productos de las
células endoteliales (ICAM-1, trombomodulina).
Diagnóstico diferencial de la afección
de las vías aéreas superiores
Los pacientes con GW limitada (sin compromiso
renal), con afección fundamental de las vías aé-
reas superiores, suelen deambular por meses o
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
aun años con diagnósticos erróneos de afecciones
alérgicas o infecciones crónicas. La sospecha de la
enfermedad, el análisis clínico más la confirmación
histológica pondrán claridad en la situación del
paciente. No obstante, la GW debe diferenciarse
de un número considerable de procesos que po-
drían simularla. (Tabla 11.5)
En ocasiones el diagnóstico resulta dificultoso,
obligando al tratamiento de más de una de es-
tas situaciones en forma empírica, hasta que los
resultados de cultivos, biopsias u otros métodos
complementarios definan la situación.
La disnea en el paciente con GW
El compromiso pulmonar está presente en el 45%
de los pacientes con GW en el inicio de la enfer-
medad y en el 87% durante su evolución. La apa-
rición de disnea genera situaciones angustiantes,
algunas de ellas poniendo en riesgo la vida del
paciente, por lo que la certeza en el diagnóstico
se torna imperativa.
La actividad de la enfermedad suele ser res-
ponsable de la disnea cuando se observan múl-
tiples lesiones pulmonares (infiltrados extensos,
múltiples cavitaciones), ante la presencia de es-
tenosis del árbol traqueobronquial (estenosis
subglóticas) o cuando un cuadro de capilaritis
pulmonar es responsable de hemorragias pulmo-
nares difusas, originando una alta tasa de morta-
lidad. (1, 2)
Los esfuerzos para excluir infección pulmonar
no son en vano. Una neumonía en un paciente in-
munocomprometido conlleva una mortalidad del
50%. Los agentes responsables suelen ser Pneu-
mocystis jiroveci, Staphylococcus, Hemophilus,
Streptococcus pneumoniae, bacilos Gram-, etc.),
hongos (Aspergillus, Cándida, etc.), o micobacte-
rias (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium
avium intracellulare). (2, 15)
La broncofibroscopia con la obtención de ma-
terial por aspirado, cepillado, biopsias o lavado
bronquioalveolar proporcionará el diagnóstico
en la mayoría de casos. La biopsia a cielo abierto
debe considerarse en situaciones graves rápida-
mente evolutivas.
La insuficiencia progresiva de la función res-
piratoria, en ocasiones, es consecuencia de la te-
Tabla 11.5: Granulomatosis de Wegener. Diagnósticos diferenciales en la afección de vías aéreas superiores
• Poliposis nasal o papilomas
• Forunculosis nasal
• Anormalidades anatómicas
• Uso de cocaína
• Abuso de descongestivos tópicos
• Sífilis
• Tuberculosis
128
rapia instituida, ciclofosfamida o metotrexate. Su
conocimiento permitirá rápidas intervenciones
con resultados satisfactorios. (2)
La utilización racional y oportuna de los méto-
dos complementarios, exámenes microbiológicos,
Rx tórax, test de función pulmonar, TAC, broncofi-
broscopias definirán la situación clínica.
La hematuria en la GW
La presencia de cilindros hemáticos tiene un valor
predictivo del 100% con relación a la presencia de
glomérulonefritis. Las dificultades en el diagnóstico
son generadas por la presencia de micro o macro-
hematuria sin cilindros. Es aquí donde se necesita
una profundización en los caminos del diagnósti-
co. Si el paciente está recibiendo tratamiento con
ciclofosfamida, debe descartarse la injuria vesical
que ocurre en el 43% de los casos. Las lesiones
varían entre cistitis y cáncer vesical, siendo indis-
pensable la realización de un examen citológico de
orina y citoscopias. Al corroborarlo, se contraindi-
caría la continuación de la terapéutica obligando a
la búsqueda de alternativas de tratamiento.
No debemos olvidar que aún con baja frecuen-
cia, la GW puede afectar el tracto urinario más allá
de los riñones. Deben descartarse la presencia de
lesiones vasculíticas de la pared vesical, uretritis
necrotizantes y prostatitis necrotizante o granu-
lomatosa.
La presencia de infecciones urinarias suelen
ser responsables de síntomas que confunden con
actividad de la enfermedad.
El embarazo en la GW
Esporádicamente ha sido informada esta asocia-
ción, en particular debido a que el pico de inciden-
cia de la enfermedad se encuentra en la cuarta y
quinta década de la vida. No obstante, el emba-
razo debería ser contemplado con extrema pre-
caución. Sería preferible que la madre estuviera
en remisión, y la enfermedad activa debería ser
tratada en forma agresiva. La presentación de la
enfermedad durante el embarazo es rara. Resulta
indispensable la planificación del embarazo, ma-
nejo clínico cuidadoso y tratamiento adecuado de
la actividad de la enfermedad. (32)
• Micosis (histoplasma, criptococos, etc.)
• Neoplasias (carcinomas escamosos,
melanomas, lesiones angiocéntricas
inmunoproliferativas)
• Trauma autoinducido
• Sarcoidosis
• Granuloma de la línea media
 Capítulo 11 - Granulomatosis de Wegener
Las infecciones y la GW
Se ha postulado una incidencia mayor de la en-
fermedad en épocas de invierno, sugiriendo la
posibilidad de que algún agente infeccioso sea el
responsable de la aparición o recidiva. Se ha invo-
lucrado al Staphylococcus aureus en la expresión
de la GW. Varias toxinas de este agente actuarían
como un superantígeno responsable de la induc-
ción de células B autorreactivas y probablemente
de células T. Se ha descrito la estimulación directa
de los neutrófilos y la inactivación de inhibidores
humanos de proteinasas como α1-antitripsina. A
su vez, se ha determinado que los ANCA serían ca-
paces de activar neutrófilos en presencia de TNFα
(originado por procesos infecciosos) con la consi-
guiente liberación de enzimas líticas y liberación
de radicales libres del oxígeno con la consiguiente
lesión vascular. Estas situaciones avalan el pensa-
miento del vínculo de las infecciones con las vas-
culitis relacionadas con ANCA. (15)
Otra situación a considerar es el riesgo de su-
frir infecciones por parte de los pacientes porta-
dores de GW. Es responsable la injuria tisular, con
fallas en la inmunidad de las mucosas, y la terapia
inmunosupresora. Los factores de riesgo princi-
pales para infección incluyen la edad avanzada, la
leucopenia y la alteración en la función renal.
Los procesos infecciosos se presentan a nivel
de vías aéreas superiores, destacándose por su
gravedad las otitis y las sinusitis. Los agentes res-
ponsables de neumonías graves son Staphylococus
aureus, Pseudomona aeruginosa, Hemophilus in-
Tabla 11.6: GW. Manifestaciones que obligan a la consulta especializada
SIGNOS Y/O SÍNTOMAS
Sedimento urinario activo o alteración de la
función renal
Hematuria
Hemoptisis, disnea súbita
Fiebre
Dolor ocular, fotofobia, pérdida visual
Estridor laríngeo
Hipoacusia sensorio-neural con vértigos y
acúfenos
129
fluenzae, Streptococcus pneumoniae, Coccidioides
immitis, Aspergillus fumigatus, Cándida albicans,
Pneumocystis jiroveci, Mycobacterium tuberculo-
sis, etc. El compromiso ocular en pacientes inmu-
nosuprimidos suele estar dado por citomegalovi-
rus (CMV).
Cabe destacar que la mayoría de estas infec-
ciones ocurren durante los períodos de tiempo
durante los cuales la terapia se basa en altas dosis
diarias de corticoides. (15, 34)
¿Cuándo realiza una consulta
especializada en la GW?
La complejidad de la signo sintomatología nos
presenta situaciones clínicas muy variadas, sien-
do algunas de ellas graves como para poner en
riesgo la vida del paciente o la pérdida definiti-
va de una función orgánica. La detección precoz
del problema redundará en un mejor pronóstico
al permitir oportunas modificaciones terapéuti-
cas. En la Tabla 11.6 resumimos los síntomas y
signos de alarma para una pronta consulta es-
pecializada.
Manejo terapéutico de la GW
La GW, si no es tratada, es una enfermedad con
una alta tasa de mortalidad. En los primeros infor-
mes se habla de una sobrevida de 5 meses. El uso
adecuado de distintas alternativas terapéuticas
conlleva pronósticos más favorables.
SOSPECHAR
Glomérulonefritis rápidamente progresiva
Cistitis inducida por drogas o cáncer vesical
(ciclofosfamida)
Infección urinaria
Glomérulonefritis activa
Hemorragia pulmonar
Infección en inmunocomprometido
Pseudotumor orbitario, escleritis necrotizante
Estenosis subglótica
Pérdida irreversible de la audición
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

Se ha demostrado que el uso de corticoides
mejora la evolución de la enfermedad, pero que
raramente el efecto favorable es sostenido en el
tiempo, por lo que en el 90% de los casos se reque-
rirá la asociación de terapias inmunosupresoras.
El conocimiento progresivo de la enfermedad
ha planteado situaciones que desafían a la insti-
tución de los tratamientos convencionales, obli-
gando a la búsqueda de alternativas terapéuticas:
(13, 16, 19)
• Variabilidad en el curso clínico de una misma
enfermedad
• Importancia de la identificación de formas li-
mitadas
• Continua morbilidad a pesar de los tratamien-
tos tradicionales
• Frecuentes recidivas
• Frecuentes efectos tóxicos de las drogas utili-
zadas en el tratamiento
La creación del grupo europeo de tratamiento
de las vasculitis ANCA positivas (EUVAS) ha sido y
es de gran utilidad para establecer pautas de no-
menclatura, definiciones, valoración de síntomas
y de tratamiento de una enfermedad que antes
de su existencia se caracterizaba por la heteroge-
neidad de los conceptos mencionados. A través
de múltiples estudios multicéntricos se plantean
pautas de tratamiento para este grupo de vasculi-
tis, a partir de clasificarlas en cinco categorías, de
acuerdo a la extensión del compromiso orgánico
y a la presencia y grado de insuficiencia renal (Ta-
bla 11.7); se considera que el tratamiento debe
individualizarse según el concepto de inducción de
remisión y el de mantenimiento de la remisión,
además de la evaluación de la evolución a largo
plazo y el riesgo de resistencia a las terapias insti-
tuidas. (Tabla 11.8) (44, 45)
Inducción de remisión
El tratamiento inicial de la GW con vasculitis locali-
zada o enfermedad sistémica precoz puede incluir
al metotrexate (MTX) (15 mg/semana escalando
progresivamente a 20-25 mg/semana) más corti-

Tabla 11.7: GW: Categorización por extensión y severidad de compromiso

Vasculitis localizada
Enfermedad sistémica precoz
Enfermedad generalizada
Vasculitis grave
Enfermedad refractaria
Pacientes con síntomas limitados a vías respiratorias altas
y/o bajas, sin síntomas constitucionales o vasculitis sistémica
Función renal normal y ANCA ±
Pacientes con granulomatosis de Wegener localizado o
multifocal, con síntomas constitucionales, sin afectación orgánica
grave. Función renal normal (Creatinina < 1,4 mg/dL) y ANCA ±
Pacientes con granulomatosis de Wegener con síntomas
constitucionales y afectación orgánica grave pero con creatinina
< 5,7 mg/dL. ANCA generalmente +
Vasculitis renal grave y afectación orgánica vital con creatinina
sérica > 5,7 mg/dL, con o sin hemorragia pulmonar ANCA
generalmente +
Pacientes que no responden a fármacos convencionales o con
intolerancia a los mismos

Tabla 11.8: Definición de remisión y recaída

Remisión Consideramos que un paciente está en remisión y por lo tanto en ausencia de
actividad clínica de vasculitis cuando no existe ningún síntoma en la lista del BVAS
acompañado de un descenso o estabilidad de la creatinina y en ausencia de cilindros
hemáticos. Esta situación estará acompañada de valores normales de Proteína C
reactiva, mientras que los valores de ANCA no serán considerados como indicadores
de actividad o remisión.
Recaída Consideramos recaída menor a aquella recurrencia de la actividad clínica que
menor requiere incremento de las dosis de inmunosupresores pero sin que pueda ser
considerada recaída mayor o afectación de un órgano considerado vital.
Recaída Consideramos recaída mayor a la aparición de actividad vasculítica que afecta a un
mayor órgano considerado mayor (p. ej., riñón, pulmón o sistema nervioso central), cuya
gravedad precisa altas dosis de corticoides y ciclofosfamida.
130
 Capítulo 11 - Granulomatosis de Wegener

coides orales. El MTX se mostró tan eficaz en lo-
grar remisión como la ciclofosfamida y con menor
toxicidad que esta. No obstante, requiere un es-
tricto monitoreo y una terapia de mantenimien-
to prolongada por haberse observado una tasa
mayor de recaídas. (27, 45, 46) Se debe prestar
especial atención a algunas manifestaciones lo-
cales severas que requieran terapias más agresi-
vas (pulsos de metilprednisolona, ciclofosfamida)
como la enfermedad retroorbitaria y la pérdida de
audición sensorio-neural.
Ante un paciente con enfermedad generalizada,
la ciclofosfamida ha sido por años la droga de elec-
ción para inducción de remisión, en asociación con
prednisona. Recientes evidencias sugieren que la
indicación de ciclofosfamida oral o en pulsos endo-
venosos, por 3-6 meses, sustituidos por azatioprina
una vez alcanzada la remisión no aumenta el riesgo
de recaídas ni se incrementa el daño, además de
disminuir los riesgos de la exposición crónica a la ci-
clofosfamida. No se observan diferencias en la res-
puesta terapéutica ni en el riesgo de recaídas con
la administración de ciclofosfamida oral o en pulso
endovenoso. Sí, en esta última forma de adminis-
tración, se alcanza una menor dosis acumulativa fi-
nal y un menor riesgo de leucopenia e infecciones.
La dosis de ciclofosfamida (2 mg/kg/día oral o en
pulsos endovenosos cada 2-3 semanas en dosis de
15 mg/kg) deben ser monitoreadas para mantener
un recuento de leucocitos > 4 000/mm3 y > 2 000/
mm3 neutrófilos con el fin de no aumentar el ries-
go de infección. La dosis de ciclofosfamida debe
ser personalizada según la edad del paciente y la
función renal. (Tabla 11.9) Con estos esquemas de
espera una tasa de remisión a los 3 meses del 80%
y de 90% a los 6 meses. (38, 45)

Tabla 11.9: Ajuste de dosis de ciclofosfamida de acuerdo con la edad y creatinina del paciente
CICLOFOSFAMIDA ENDOVENOSA
Edad (años) Creatinina < 2,8 mg/dL Creatinina >2,8 mg/dL
< 60 Dosis completa 85% de la dosis
(15 mg/kg/pulso)
> 60 y < 70 85% de la dosis 65% de la dosis
> 70 65% de la dosis 50% de la dosis
CICLOFOSFAMIDA ORAL
> 60 años Dar 75% de la dosis
> 70 años Dar 50% de la dosis

Tabla 11.10: GW. Corticoides, pautas de tratamiento (46, 47, 48)

Tiempo Prednisona Prednisona
mg/kg/día mg/día (Paciente de 60 kg)
Semana 0 1 60

Semana 1 0,75 45

Semana 2 0,5 30

Semana 3 y 4 0,4 25

Semana 6 y 7 0,33 20

Semana 8 a 12 0,25 15

Semana 12 a 16 ---- 15

Semana 16 hasta los 6 meses ---- 12,5

Desde los 6 a 12 meses ---- 10

Desde los 12 a 15 meses ---- 7,5

Desde los 15 a 18 meses ---- 5

131
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
El uso de corticoides se hace, en general, con
pautas orales, iniciando con dosis de 1 mg/kg/día
con descenso progresivo, con el fin de disminuir
los efectos adversos. Existen varios protocolos de
tratamiento. En la Tabla 11.10 vemos un esquema
terapéutico sugerido en un trabajo de investiga-
ción randomizado sobre terapia de mantenimien-
to en vasculitis (47) y con mínimas variaciones,
observado en varios trabajos científicos publica-
dos con relación al tratamiento de las vasculitis
asociadas a los ANCA. (46, 47, 48)
Se han evaluado terapias alternativas a la ciclo-
fosfamida con el fin de lograr remisión de la enfer-
medad con menos efectos adversos y un menor
índice de recaídas. Con ese objetivo, y planteando
como hipótesis la reducción del título de ANCA
patogénicos, alterando a las células B y a su vez la
regulación inmune asociada a las células T, se ha
recomendado el uso de terapia anti células B con
rituximab. Dos estudios recientes proveen la prime-
ra evidencia de esta alternativa como no inferior
en eficacia con relación a la ciclofosfamida. (56, 57)
La recomendación de tratamiento para pacien-
tes con vasculitis sistémica severa con insuficien-
cia renal y/u otro compromiso orgánico que ponga
en riesgo la vida del paciente (p. ej., hemorragia
pulmonar) debe recibir tratamiento con ciclofos-
famida y corticoides (orales o en pulsos endove-
nosos) más plasmaféresis. La suma de terapia de
recambio plasmático mejora el pronóstico del fun-
cionalismo renal pero no afectaría la mortalidad
inmediata. (44, 49, 50)
Terapia de mantenimiento
Una vez alcanzada la remisión, entre 3 y 6 meses,
es obligatorio el uso de una terapia de manteni-
miento por 18-24 meses con el fin de disminuir
el riesgo de recaídas y minimizar la toxicidad por
drogas. Los pacientes con GW y altos títulos de
ANCA en forma persistente deberían mantener la
terapia por 5 años. Aún así, los riesgos de recaídas
son altos.
La ciclofosfamida se utilizó por años como
terapia de mantenimiento, pero el alto riesgo de
toxicidad la tornó poco aceptable. Múltiples in-
vestigaciones han tratado de demostrar eficacia
similar con otras drogas. Se debe considerar el
uso de azatioprina (2 mg/kg/día oral) (44, 51), o
metotrexate (20-25 mg/semana) en pacientes con
función renal normal. (44, 52) Se ha demostrado
a la leflunomide (20-30 mg/día) como una droga
eficaz en mantener la remisión de la enfermedad,
con mejores resultados que con metotrexate, aun-
que con mayor toxicidad. (44, 53) El mofetil mico-
fenolato ha sido utilizado como terapia de man-
tenimiento aunque con elevada tasa de recaídas.
El uso de trimetoprin/sulfametoxazol resulta
controvertido. Se lo ha considerado útil en la fase
132
inicial y en formas localizadas de la enfermedad.
La dosis de 800/160 mg dos veces al día asociado
a la terapia de mantenimiento podría disminuir
el riesgo de recaídas. No se lo debería considerar
como monoterapia. (13, 16, 23, 44)
En pacientes con compromiso nasal y portado-
res de estafilococo dorado estaría indicado el uso
tópico de antibióticos como la mupirocina.
Con relación a los corticoides, se aconseja se-
guir esquemas de descenso lento y progresivo de
las dosis, intentando alcanzar el uso de 10 mg/día
o menos hasta lograr la suspensión.
Un grupo especial de pacientes son aquellos
en los que no se logra alcanzar la remisión de la
enfermedad o mantienen persistentemente acti-
vidad leve o moderada o presentan múltiples re-
caídas aún con terapias adecuadas, o aquellos con
severa toxicidad a las terapias tradicionales. Aquí
es donde se plantean tratamientos alternativos
aunque cuenten con escasa evidencia científica.
El uso de altas dosis endovenosas de inmuno-
globulinas (2 g/kg divididas en 4 días) ha eviden-
ciado resultados variables como terapia paliativa
de pacientes con GW. Se postula como mecanismo
probable de acción, el bloqueo de autoanticuerpos
ANCA por anticuerpos antiidiotipo. Las inmunoglo-
bulinas endovenosas tienen un amplio repertorio
de acción sobre células B y sobre la red de regu-
lación idiotípica. Su administración induce caídas
sostenidas en los niveles séricos de ANCA. (16, 28)
Jayne et al. trataron con IgEv (400 mg/kg/día
por 5 días) 26 pacientes con diversas vasculitis sis-
témicas (granulomatosis de Wegener, poliarteritis
microscópica y vasculitis reumatoidea) logrando
remisión completa en 13 pacientes y mejoría par-
cial en el resto. Al año, 19 pacientes mantenían
una remisión completa. (29)
La ciclosporina A ha sido capaz de controlar la
enfermedad en dosis de 5-10 mg/kg/día, recidi-
vando al disminuir las dosis a 2 mg/kg/día. (30) La
utilidad se observó además en pacientes con GW
que habiendo recibido trasplante renal aún con
enfermedad en actividad, mantenían vitalidad del
injerto y la función renal normal. (31)
Recordemos el rol que asume día a día el uso
de rituximab en la terapia de inducción de la re-
misión y en la actualidad se encuentra en investi-
gación la posibilidad de su uso en baja dosis como
terapia de mantenimiento. (38)
El etanercept (anti TNF alfa) no fue efectivo en el
mantenimiento de remisión de la enfermedad. (54)
Alternativas como el uso de anticuerpos mo-
noclonales (infliximab), terapia relacionada con
citoquinas, 15-deoxispergualina, mofetil micofe-
nolato, terapias biológicas y globulinas antitimo-
citos, entre otras, son temas pendientes de inves-
tigación en el futuro cercano.
En la Tabla 11.11 se resumen las alternativas
de tratamiento en la GW.
 Capítulo 11 - Granulomatosis de Wegener

Tabla 11.11: GW: Tratamiento

Vasculitis localizada/
Enfermedad sistémica precoz
Enfermedad generalizada
Metotrexate (15-25 mg/semana) o Ciclofosfamida (1-2 mg/kg/
día oral o pulso endovenoso; en compromisos particulares como
masa retroorbitaria) más corticoides
Ciclofosfamida (1-2 mg/kg/día oral o pulso endovenoso 15 mg/
kg/pulso cada 2 semanas inicialmente y luego cada 3 semanas)
Considerar función renal, recuento leucocitario y edad para
regular las dosis

Prednisona 1 mg/kg/día y posterior reducción lenta y progresiva.

Vasculitis grave
Enfermedad refractaria
Terapia de mantenimiento
Evaluar pulsos endovenosos de metilprednisolona en situaciones
especiales
Ídem anterior
Asociar plasmaféresis en compromiso renal severo y/o
hemorragia pulmonar
Inmunoglobulinas endovenosas
Rituximab
Infliximab
Globulina anti timocitos
Deoxispergualina
Azatioprina (2 mg/kg/día)
Metotrexate (15-25 mg/semana)
Leflunomide (20-30 mg/día)
Mofetil micofenolato
Trimetoprin/sulfametoxazol

Tratamiento de situaciones especiales
Compromiso ocular en GW
Las manifestaciones oculares leves (conjuntivitis,
epiescleritis, uveítis anterior) responden satisfac-
toriamente al tratamiento tópico con corticoides.
Condiciones serias como vasculitis del nervio óp-
tico o escleritis activa requieren rápida interven-
ción oftalmológica para decidir o no tratamiento
inmunosupresor sistémico.
La presencia de proptosis debe alertar por el
posible compromiso visual como consecuencia
de la compresión de estructuras vitales retroorbi-
tarias. La intervención quirúrgica descompresiva
suele ser la alternativa más favorable. (33)
Rol de la cirugía en la GW
La GW es la enfermedad que requiere mayor inter-
vención interdisciplinaria. La estenosis subglótica
es un ejemplo de ello. Es fundamental definir si la
misma está ocasionada por un proceso inflamato-
rio activo o por secuelas cicatrizales. En el primer
caso, la terapia inmunosupresora es fundamental;
en el segundo, la infiltración intralesional de corti-
coides o mitomicina C, la dilatación manual o me-
diante laserterapia y/o la traqueotomía suelen ser
indicaciones de urgencia. Resultados satisfactorios
se observaron con laringo-traqueoplastia.
133
La afección del oído medio suele requerir tim-
panoplastia ante procesos crónicos. El compromi-
so sinusal está dado por la enfermedad en acti-
vidad o por el compromiso infeccioso. Cuando la
antibioticoterapia, el desbridamiento superficial y
la irrigación sinusal no resultan suficientes; debe
considerarse el drenaje de la cavidad a través de
la intervención quirúrgica. (2, 15)
Una situación grave se origina cuando el pa-
ciente presenta fístulas a través de la lámina cribo-
sa con pérdida de líquido cefalorraquídeo, resul-
tando en una vía de acceso de gérmenes respon-
sables de meningitis a repetición. La corrección
quirúrgica se torna insustituible.
A nivel ocular, la cirugía puede ser útil en la
descompresión orbitaria en pacientes con pseudo-
tumor y compresión del nervio óptico. Con menor
frecuencia es necesaria la reconstrucción de con-
ductos lagrimales. (2, 33)
La vida suele estar en grave riesgo en pacien-
tes con hemorragias pulmonares incontrolables
o con vasculitis gastrointestinales con necrosis y
sangrado profuso. La intervención quirúrgica pre-
coz suele ser una alternativa. (2)
Cuando el deterioro de la función renal se
torna irreversible, se plantea como alternativa
el trasplante renal. Cuando se realiza con enfer-
medad en remisión, la recidiva es excepcional.
(2, 33)
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Monitoreo de la terapia y medidas para
evitar la toxicidad en GW (45, 55)
1. Toxicidad vesical por ciclofosfamida  Terapia en-
dovenosa (Considerar uso de MESNA) – Hidrata-
ción oral (3 litros por día) – Análisis de orina cada
3-6 meses – Considerar urocultivos, citología uri-
naria y citoscopias (Riesgo de cáncer vesical)
2. Infecciones:  Aumento del riesgo de infec-
ciones fúngicas en inmunosuprimidos
 Infección por Pneumocystis jiroveci
(Profilaxis en quienes reciben ciclofosfami-
da y corticoides) Trimetoprin/sulfametoxazol
800/160 mg 3 veces por semana o pentami-
dina aerosolizada 300 mg/mensual o dapsona
100 mg/día
 Aumento del riesgo de infección por
Mycobacterium tuberculosis
 Vacunas: Evitar vacunas a virus vivos.
Llevar a cabo inmunización anti neumocóccica
y antigripal.
3. Neoplasia cuello uterino: Análisis de extendido
cervical (Papanicolaou) anual
4. Osteoporosis: Administrar calcio, vitamina D,
bifosfonatos dado el uso crónico de esteroides
5. Infertilidad: Información al paciente sobre el
riesgo de trastornos en la fertilidad con el uso
de ciclofosfamida (Evaluar criopreservación de
esperma y ovocitos)
6. Riesgo cardiovascular: Prevención de trom-
boembolismo en pacientes con prolongados
períodos de inmovilidad
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Wegener’s Granulomatosis and other forms
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citotóxicas aumenta el riesgo de neoplasias
(Monitoreo clínico adecuado)
8. Compromiso psicológico: El impacto generado
por el diagnóstico, cronicidad de la enferme-
dad y tipo de terapias debe llevar a considerar
apoyo psicoterapéutico.
Como conclusión, decimos que la GW es una
vasculitis de etiología desconocida cuyas manifes-
taciones dependen de la actividad de la enferme-
dad, el daño vascular ocasionado y la función or-
gánica comprometida. Estos elementos son cuan-
tificables a través de escores de actividad, índices
funcionales y de daño. Las terapéuticas empleadas
(corticoides e inmunosupresores) han modificado
el curso natural de la enfermedad, trasformando
una afección habitualmente mortal en una enfer-
medad crónica controlable. Pese a ello, suelen
plantearse situaciones complejas como la dificul-
tad en inducir remisiones completas y las fallas en
el control de las recidivas, a pesar de aceptables
niveles de inmunosupresión.
Los tratamientos prolongados, si bien be-
neficiosos, condicionan situaciones que suelen
imitar la actividad de la enfermedad. El conocer
esta serie de eventos intercurrentes, los avan-
ces en la identificación de mecanismos patogé-
nicos y el análisis oportuno y profundo de las
características de la enfermedad harán en un
futuro cercano que el pronóstico se torne más
favorable.
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Poliangeítis microscópica
Daniel Flores, Guillermo J. Pons-Estel
Introducción
La poliangeítis microscópica (PAM) es una vasculitis
que primariamente afecta pequeños vasos. Arterias
de mediano tamaño pueden estar comprometidas.
Fue inicialmente reconocida como un tipo particu-
lar de poliarteritis nodosa (PAN) con, en la mayoría
de los casos, glomérulonefritis necrotizante rápida-
mente progresiva y a veces con hemorragia pulmo-
nar. (1) La característica que distingue a la PAN de
PAM es la ausencia versus la presencia de vasculitis
en arteriolas, vénulas o capilares. El compromiso
de pequeños vasos cuando está presente es exclu-
yente del diagnóstico de PAN, aun cuando existan
lesiones en arterias de mediano tamaño. (2, 3)
Este desorden es considerado por algunos
investigadores como parte de un espectro clíni-
co que incluye a la Granulomatosis de Wegener,
dado que ambas patologías están asociadas con
la presencia de ANCA (anticuerpos anticitoplasma
de neutrófilos) y tienen similares cambios histoló-
gicos fuera del tracto respiratorio.
La definición de PAM se establece en el Chapel
Hill Consensus Conference (1994) y está basada en
la presencia del compromiso de pequeños vasos y
no en criterios clínico. (Tabla 12.1) (2)
Rol de ANCA
Los anticuerpos anticitoplasmáticos dirigidos
contra neutrófilos (ANCA) fueron reportados en
asociación con glomérulonefritis necrotizante seg-
mentaria a comienzos de los 80.
Tabla 12.1: Definición de PAM adoptada por el Chapel
Hill Consensus Conference
* Vasculitis necrotizante, con escasos o sin
depósitos inmunes, afectación de pequeños
vasos (capilares, vénulas o arteriolas)
* Arteritis necrotizante de arterias de
pequeño y mediano tamaño puede estar
presente.
* Glomérulonefritis necrotizante es muy
común. Capilaritis pulmonar ocurre con
frecuencia.
137
12
Capítulo
Hoy, la poliangeítis microscópica junto con la
granulomatosis de Wegener y síndrome Churg
Strauss son comúnmente referidas como vasculitis
ANCA asociadas.
Existen en la actualidad 2 tipos de ensayos
para ANCA, la inmunofluorescencia y el enzima in-
munoensayo (ELISA). Técnicas de captura de enzi-
ma inmunoensayo son de práctica solo en centros
especializados.
Con inmunofluorescencia, se reconocen tres pa-
trones principales de fluorescencia: el citoplasmático
(C-ANCA), perinuclear (P-ANCA) y el patrón atípico.
El patrón C-ANCA usualmente corresponde a la
detección de PR3-ANCA (proteinasa 3) por ELISA
y esta combinación en estos dos tipos de ensayos
está asociada a la granulomatosis de Wegener.
El patrón P-ANCA que usualmente correspon-
de a la presencia de mieloperoxidasa MPO-ANCA
es más típico de la poliangeítis microscópica, Sme.
Churg Strauss y vasculitis limitada al riñón.
El patrón atípico de ANCA en inmunofluores-
cencia se encuentra en una variedad de desórde-
nes que incluyen enfermedad inflamatoria intesti-
nal, enfermedades mediadas por el sistema inmu-
ne, infecciones y otras que escapan a los intereses
de este capítulo. (5)
Utilidad clínica de los ANCA
La positividad de ANCA es extremadamente
útil en sugerir el diagnóstico en el contexto
clínico adecuado.
Una inmunofluorescencia positiva sin ELISA
confirmatorio para anti-PR3 o anti-MPO es de
limitada utilidad.
La histopatología continúa siendo el gold
standard para el diagnóstico en la mayoría de
los casos.
ANCA negativo no excluye el diagnóstico de
vasculitis ANCA asociadas ya que el 30% de
los pacientes con PAM pueden presentarse de
esta forma.
La persistencia de ANCA en ausencia de
indicadores clínicos de enfermedad activa
no indica la necesidad de continuar con el
tratamiento.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
En pacientes con ANCA positivo durante la
actividad de la enfermedad, la persistencia de
negatividad ANCA provee cierta tranquilidad
de que la enfermedad no está activa. Si la
enfermedad tiene un brote en estos pacientes
su utilidad es limitada.
Un paciente que positiviza ANCA luego
de haber estado inactivo clínicamente y
con ANCA negativo, predice un brote. La
correlación entre la positivización de ANCA
y el brote de la enfermedad, sin embargo, es
pobre.
Manifestaciones clínicas
Esta enfermedad tiene cierto predominio por el
sexo masculino (1.24/1). La edad promedio de
presentación es por encima de los 50 años. La
PAM no puede ser siempre considerada como una
enfermedad aguda que se desarrolla en semanas
o días. El largo plazo entre la presentación de los
síntomas y el diagnóstico claramente ilustra la di-
ficultad a la que nos enfrentamos en reconocer
dicha enfermedad cuando hay compromiso de un
solo órgano.
Signos y síntomas constitucionales, como fie-
bre, mialgias, artralgias y decaimiento pueden
ocurrir meses o años antes de la fase aguda de la
enfermedad.
Algunos pacientes describen un cuadro seudo
gripal tempranamente en el curso de la enferme-
dad, las artralgias son migratorias y afectan a pe-
queñas y grandes articulaciones, con sinovitis en
el 10-20% de los pacientes. Los pequeños vasos de
piel, riñón, tracto respiratorio, intestino, nervios
periféricos y músculo esquelético se hallan com-
prometidos.
El 80% de los pacientes tiene compromiso
renal cuya manifestación más importante es la
glomérulonefritis necrotizante segmentaria con
formación de semilunas, rápidamente progresiva
y con deterioro de la función renal. Proteinuria,
hematuria y leucocituria son otras expresiones de
compromiso renal.
La lesión cutánea más común es la angeítis
leucocitoclástica, que típicamente causa púrpura,
con preferencia en extremidades inferiores. La ar-
teritis necrotizante en pequeños vasos dérmicos
y arterias subcutáneas causan nódulos eritemato-
sos, necrosis focal, ulceración y livedo reticularis.
La neuropatía periférica, especialmente mono-
neuritis múltiple, es la manifestación neurológica
más común. Esta es resultante de isquemia neural,
producto de la inflamación de pequeñas arterias
y arteriolas perineurales. Ambas fibras, motoras y
sensitivas, son comprometidas. El compromiso del
SNC usualmente resulta del compromiso de vasos
meníngeos. (6)
138
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones renales 80%
Pérdida de peso 72%
Compromiso cutáneo 62%
Fiebre 55%
Mononeuritis múltiple 57%
Artralgias 50%
Mialgias 48%
Manifestaciones vasculares 50%
Hipertensión
Insufic. cardíaca
Pericarditis
Infarto de miocardio
Isquemia digital 7%
Compromiso GI 30%
Compromiso pulmonar 21%
Compromiso ocular 1%
Compromiso SNC 11%
Orquitis 2%
Sinusitis 1%
El compromiso muscular causa dolor y eleva-
ción de enzimas.
Los síntomas gastrointestinales, cuando es-
tán presentes, son predominantemente el dolor
abdominal y el sangrado en el tracto gastroin-
testinal, responsable de pérdidas sanguíneas
reconocidas a veces solo como SOMF y otras
como melena y hematemesis. Los estudios an-
giográficos usualmente resultan normales en
pacientes con PAM. Otras formas de presenta-
ción más infrecuentes pueden ser perforación
intestinal, colecistitis, apendicitis, pancreatitis,
hemoperitoneo e hipertransaminasemia asinto-
mática. (7, 8)
La enfermedad del tracto respiratorio, forma
más amenazante para la vida, es frecuente. El
compromiso pulmonar se manifiesta desde infil-
trados focales fugaces hasta hemorragia pulmo-
nar y hemoptisis causada por capilaritis alveolar
hemorrágica, con disminución concomitante del
hematocrito y caída de la saturación de oxígeno.
Las lesiones necrotizantes agudas pulmonares
evolucionan a lesiones escleróticas no especificas
como fibrosis intersticial, fibrosis intraalveolar or-
ganizada y bronquiolitis obliterante.
Diagnóstico
Los tratamientos actuales tienen una significativa
toxicidad, por lo tanto es importante tener certe-
za diagnóstica, lo que requiere biopsia tisular que
constituye el gold standard. En muy raros casos, la
iniciación de la terapia sin una biopsia confirmato-
ria podría ser apropiada, como en aquellos pacien-
tes severamente enfermos con asistencia respira-
toria mecánica sin compromiso extrapulmonar, en
quienes la biopsia podría causar una significativa
 Capítulo 12 - Poliangeítis microscópica

morbimortalidad. Los test de inmunofluorescen- Tratamiento

cia positivos deberían ser confirmados con enzi-
moinmunoensayo para PR3 y/o MPO ANCA. En
este contexto, debería realizarse un intento para
confirmar el diagnóstico por biopsia una vez que
el paciente se encuentre estable.
Diagnóstico diferencial
Dado el compromiso multiorgánico, los diagnósti-
cos diferenciales de esta entidad son numerosos.
En primer lugar debería diferenciarse a las vascu-
litis ANCA asociadas de otras formas de vasculitis
como la PAN, púrpura de Schönlein Henoch, crio-
globulinemia y enfermedad de Goodpasture, dado
que los tratamientos difieren. Entre las vasculitis
ANCA asociadas hay aspectos diferenciales. (Tabla
12.2) Otros desórdenes inflamatorios asociados
con autoinmunidad deben ser descartados, como
el lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, poli-
condritis, enfermedad inflamatoria intestinal.
Procesos infecciosos como endocarditis, mi-
cosis profundas, micobacterias (M. tuberculosis y
M. avium intracelular), sífilis, actinomicosis, entre
otras. Enfermedades malignas como el linfoma,
tumores de pulmón, enfermedad de Castleman.
El tratamiento de esta patología no ha sido aún
definitivamente establecido, y se han propuesto
diferentes estrategias.
El pronóstico de la PAM ha sido transformado
por el uso de corticosteroides y drogas inmunosu-
presoras, especialmente ciclofosfamida.
El tratamiento inmunosupresor está indicado
en todos los pacientes, incluso en aquellos con en-
fermedad renal avanzada al diagnóstico, ya que
existe alta probabilidad de beneficio. (9)
Los esquemas de tratamiento incluyen dos
fases, la terapia inicial o de remisión de la enfer-
medad y la terapia de mantenimiento para evitar
las recaídas.
Terapéutica inicial
La terapia inicial incluye la combinación de dosis
diarias vía oral de ciclofosfamida (1,5-2 mg/kg/
día) y corticosteroides (prednisona 1 mg/kg/día)
con un porcentaje de remisión del 85-90%, con
aproximadamente 75% de remisión completa. (10-
11) Una alternativa a la terapia oral de ciclofos-
famida es la terapia mensual con pulsos intrave-
nosos (0,5 a 1 g/m2 superficie área corporal) que

Tabla 12.2: Vasculitis ANCA asociadas. Diagnóstico diferencial

PAM GRANULOMATOSIS SME. CHURG STRAUSS
WEGENER
ANCA + 70% 80-90% 50%
Especificidad AG ANCA MPO > PR3 PR3 > MPO MPO > PR3
Histopatología Vasculitis Vasculitis Infiltrados eosinofílicos
leucocitoclástica leucocitoclástica tisulares y vasculitis;
Ausencia de Inflamación granulomas con
granulomas granulomatosa necrosis eosinofílica
Compromiso VAS Ausente o leve Perforación septal, Pólipos nasales, rinitis
deformidad nasal en alérgica, hipoacusia de
sable, hipoacusia de conducción
conducción y sensorial,
estenosis subglótica
Compromiso ocular Ocasional: escleritis, Pseudotumor de órbita, Ocasional: escleritis,
epiescleritis, uveítis escleritis, epiescleritis, epiescleritis, uveítis
uveítis
Pulmón Hemorragia alveolar Nódulos, infiltrados Asma, infiltrados
o lesiones cavitarias; fugaces, hemorragia
hemorragia alveolar alveolar
Riñón Glomérulonefritis Glomérulonefritis Glomérulonefritis
segmentaria segmentaria necrotizante segmentaria
necrotizante necrotizante
Corazón Raro Lesión valvular ocasional Falla cardiaca
Nervios periféricos Vasculitis Vasculitis neuropática Vasculitis neuropática
neuropática (58%) (10%) (78%)
Eosinofilia No Ocasionalmente, leve Siempre
139
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
ha probado ser tan efectiva como la vía oral para
lograr la remisión, con menor dosis acumulada y
toxicidad pero con cierta tendencia a un índice
más alto de recaídas. (12, 13)
El tiempo para alcanzar dicha remisión es va-
riable pero la mayor parte de los pacientes (77%)
lo hacen en el transcurso de los primeros tres a
seis meses. Con respecto a la ciclofosfamida se re-
comienda realizar controles hematológicos con el
fin de mantener un recuento de glóbulos blancos
por encima de 3 000/mm3 o un recuento absoluto
de neutrófilos por encima de 1 500/mm3. En cuan-
to a la prednisona, se mantiene la dosis inicial du-
rante 2-4 semanas y si existe mejoría significativa
se reduce gradualmente hasta alcanzar 20 mg/día.
Los pacientes con enfermedad pulmonar o renal
grave deberían comenzar con terapia en pulsos de
metilprednisolona.
Dada la toxicidad de la administración prolonga-
da de ciclofosfamida oral se han estudiado distintos
regímenes alternativos de tratamiento inicial pero
sin que ninguno de estos haya logrado ser superior
a la asociación ciclofosfamida-corticosteroides.
Con respecto a los anticuerpos monoclonales,
rituximab podría ser una alternativa a la ciclofosfa-
mida en la terapia inicial o en recaídas para aque-
llos pacientes que no pueden recibir dicho fárma-
co aunque aun no hay resultados concluyentes.
(14, 15)
El metotrexate (MTX) es tan efectivo como la
ciclofosfamida para inducir remisión en pacientes
con enfermedad leve, pero fue asociado con un
mayor índice de recaídas (70 vs. 47% para ciclo-
fosfamida) (16); por esto, debería ser usado solo
para enfermedad limitada, fuera del riñón, o para
pacientes con intolerancia a la ciclofosfamida o a
rituximab. No debería administrarse a pacientes
con disfunción renal (filtrado glomerular menor a
50 mL/min) por posible toxicidad. La dosis inicial
es de 0,3 mg/kg/semana (no exceder 15 mg) con
incrementos de 2,5 mg por semana hasta alcanzar
un máximo de 20-25 mg/semana. Siempre admi-
nistrar en forma conjunta ácido fólico o folínico
para evitar toxicidad.
La terapia de inducción con ciclofosfamida y
corticosteroides falla en un 10% de los pacientes
aproximadamente. En este punto las alternati-
vas terapéuticas son anticuerpos monoclonales
(daclizumab, alemtuzumab, infliximab y etaner-
cept), deoxispergualina y globulina antitimocito
(anticuerpo policlonal), que aún permanecen en
evaluación antes de poder ser usados más exten-
sivamente.
Un alto porcentaje de pacientes que experi-
mentan recaídas lo hacen cuando el tratamiento
es discontinuado (33%), pero las recaídas durante
el mismo también son frecuentes, en particular
cuando la dosis es insuficiente. Las recaídas en
general son más leves que la enfermedad inicial.
140
En pacientes con recaídas leves durante la terapia
inicial se podría incrementar temporariamente la
dosis de corticosteroides. Recaídas de mayor seve-
ridad requerirían recomenzar el tratamiento inicial
y se debería considerar la plasmaféresis si no se
obtiene respuesta adecuada.
Rol de la plasmaféresis
La remoción de anticuerpos ANCA potencialmente
patogénicos sería la base teórica para el uso de
plasmaféresis. La adición de plasmaféresis a la
terapia inmunosupresora puede mejorar la recu-
peración de la función renal en quienes presen-
ten disfunción severa durante la fase aguda de
la enfermedad. (17, 19) También se sugiere esta
terapia para aquellos pacientes con hemorragia
pulmonar severa como forma de presentación, o
que empeoran pese a la terapia inmunosupresora
(18), los que tienen disfunción renal avanzada al
momento del diagnóstico (Cr 5,7 mg/dL) y/o los
dependientes de diálisis. (19)
Terapia de mantenimiento
Luego de haber sido inducida la remisión clínica
completa (3-6 meses) debería continuarse con
terapia citotóxica durante 12 meses. Dada la toxi-
cidad de la ciclofosfamida se recomienda el uso
de otras drogas para esta instancia. La terapia de
mantenimiento no debería iniciarse antes de ha-
ber suspendido la ciclofosfamida para evitar neu-
tropenias más severas e infecciones asociadas.
Las drogas más utilizadas en esta instancia son
el MTX (0,3 mg/kg con incrementos de 2,5 mg/
semana) y la azatioprina (2 mg/kg/día) con equi-
valente eficacia. (20) Dado el riesgo de toxicidad
del MTX en pacientes con deterioro de la función
renal, se prefiere a la azatioprina en aquellos con
filtrado glomerular menor a 50 mL/min. El uso
de corticosteroides no brinda un beneficio extra
en esta etapa por lo que debería discontinuarse,
aunque algunos autores sugieren mantener un ré-
gimen de días alternos con una dosis baja de 10
mg/día de prednisona.
Esta terapia de mantenimiento es usualmente
continuada por 12 a 18 meses luego de que la re-
misión estable ha sido inducida.
Otras drogas han sido evaluadas, estas inclu-
yen micofenolato mofetil (MMF), rituximab y en
pacientes selectos trimetoprima sulfametoxazol.
La principal indicación para el rituximab y el mico-
fenolato mofetil es la intolerancia o la contraindi-
cación relativa al MTX o azatioprina.
Otros agentes
Existe experiencia limitada con el uso de otros
agentes como terapia de inducción y manteni-
 Capítulo 12 - Poliangeítis microscópica
miento pero la ciclosporina A, inmunoglobulina
intravenosa y mofetil micofenolato han sido usa-
das con algún éxito limitado. Finalmente, inflixi-
mab y etanercept (anticuerpos monoclonales anti
TNF) han sido usados en adición a la terapia de
inmunosupresión convencional ya que hay datos
que avalan el rol patogénico del factor de necrosis
tumoral (TNF) como mediador inflamatorio y ac-
tivador de células endoteliales que perpetúan la
actividad de la enfermedad, aunque este último
no ha mostrado beneficios claros.
Pronóstico
La morbimortalidad está relacionada con la dis-
función orgánica irreversible que provoca la enfer-
medad y por las complicaciones que surgen de la
terapéutica inmunosupresora. Las complicaciones
infecciosas son la causa más común de muerte o
severa morbilidad y su frecuencia está asociada
con la edad y la dosis de corticoides. Las infeccio-
nes más comunes son la neumonía, infección uri-
naria, sepsis e infecciones de partes blandas cau-
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frecuencia las producidas por virus y organismos
oportunistas.
La leucopenia inducida por la ciclofosfamida
es un factor de riesgo para las infecciones. Puede
ser útil el uso de factores estimulantes de colonias
en pacientes con mielosupresión. Las infecciones
oportunistas también podrían reducirse haciendo
profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol (neu-
monía por Pneumocistis jiroveci).
Los metabolitos tóxicos de la ciclofosfamida
ocasionan cistitis hemorrágica y daño a largo plazo
con cambios malignos en la vía urinaria. Cuando
la dosis es intravenosa esto podría ser minimizado
con el uso de la misma vía oral durante el trata-
miento.
El uso de un régimen a días alternos de los
corticoides luego de lograda la remisión es una
estrategia para disminuir los efectos adversos. To-
dos los pacientes deberían recibir profilaxis para
la osteopenia (calcio y vitamina D, bifosfonatos)
y supresión ácida gástrica (inhibidores de bomba
de protones).
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Síndrome de Churg-Strauss
Mauro Druetta, Jorge G. Kilstein
El síndrome de Churg-Strauss (SCHS), o granulo-
matosis y angeítis alérgica, descrita por primera
vez en 1951, es una de las vasculitis sistémicas
necrotizantes más raras, que se caracteriza por
compromiso de vías aéreas superiores, asma y
eosinofilia significativa. En la reunión de consenso
de Chapel-Hill se la definió como proceso inflama-
torio granulomatoso rico en eosinófilos que afecta
el tracto respiratorio, y vasculitis necrotizante que
afecta vasos pequeños y medianos, asociado con
asma y eosinofilia.
Su prevalencia se estima en 7-13 en 1 000 000
de habitantes; afecta por igual a ambos sexos, y
puede presentarse a cualquier edad, siendo el
promedio a los 40 años.
La presentación inicial depende de los órganos
predominantemente afectados, que son la piel y el
tracto respiratorio en el 70% de los casos.
Patogenia
Aunque la etiología exacta del SCHS es desco-
nocida, la etiopatogenia de este síndrome está
vinculada a los procesos autoinmunes debido al
predominio de las manifestaciones clínicas de tipo
alérgico, así como a la presencia de inmunocom-
plejos circulantes, aumento de la respuesta inmu-
nitaria celular, alteración de la inmunidad humoral
evidenciado por niveles elevados de IgE y Factor
reumatoideo, así como la presencia de anticuer-
pos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA).
La participación de estos anticuerpos en la
patogenia de la enfermedad todavía no está del
todo aclarada, pero existen evidencias de que los
anticuerpos antimieloperoxidasas (MPO) por sí so-
los pueden causar glomérulonefritis necrotizante
con semilunas y hemorragia pulmonar en mode-
los experimentales. Los ANCA son capaces de ac-
tivar neutrófilos en una variedad de formas, que
resultan en la liberación de especies de oxígeno
reactivas, proteínas granulocíticas, citocinas, que-
moquinas y moléculas de adhesión. Los leucocitos
que han sido activados por ANCA se adhieren al
endotelio y causan daño endotelial.
La observación del SCHS en casos de infesta-
ción parasitaria (p. ej., áscaris, Trichinella S.) sugie-
re que en muchos casos una respuesta exagerada a
un estímulo antigénico, tal como un parásito u otro
alergeno, subyace en la patogenia del síndrome.
143
13
Capítulo
En 1998 Weschler et al. comunicaron 8 casos
de SCHS que se manifestó cuando se disminuyó
la dosis de corticoides orales en pacientes asmá-
ticos a quienes se les había iniciado tratamiento
con zafirlukast, un antagonista de los receptores
de leucotrienos. Subsecuentemente, se describie-
ron otros casos en los que un síndrome similar al
SCHS se desarrolló en asociación con otros anta-
gonistas de los leucotrienos (montelukast, pran-
lucast). La relación causal entre el uso de antago-
nistas de leucotrienos y el SCHS no está aclarada
totalmente. De todos modos se ha notado que,
en muchos de los casos comunicados, el síndro-
me se manifestó luego de que se redujera la dosis
de corticoides sistémicos, lo que sugiere que esta
acción podría desenmascarar un síndrome vascu-
lítico subyacente.
Se ha comunicado además el desarrollo del
SCHS y la remisión del cuadro coincidiendo con
la exposición y evitación de la cocaína inhalada.
Los hallazgos anatomopatológicos característi-
cos en el SCHS son vasculitis necrotizante, granu-
lomas y/o infiltración eosinofílica. El hallazgo de
vasculitis necrotizante se asocia con la presencia
de ANCA, mientras que los pacientes ANCA nega-
tivos presentan con mayor frecuencia infiltración
eosinofílica sin signos de vasculitis.
El compromiso neurológico periférico, muy
frecuente, no parece estar causado –como se
creía anteriormente– por inmunoglobulinas, ni
por procesos tóxicos mediados por proteínas de
eosinófilos; sino por cambios isquémicos agudos
derivados de la vasculitis mediada por linfocitos T.
Investigaciones recientes han demostrado aso-
ciación entre determinados genes del complejo
mayor de histocompatibilidad y el SCHS. El alelo
HLA-DRB1*07 y el gen HLA-DBR4 son más frecuen-
tes en pacientes con SCHS que en controles sanos.
Este último se presenta con mayor frecuencia en
pacientes con SCHS con manifestaciones vasculí-
ticas ANCA positivas. De cualquier manera, se ne-
cesitan más estudios que analicen la correlación
fenotipo-genotipo para examinar mejor estas aso-
ciaciones.
Manifestaciones clínicas
Aunque no está determinada la utilidad práctica,
desde Lanhman, clásicamente describen tres fa-
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
ses, por lo general sucesivas, en el SCHS: La pri-
mera, prodrómica o alérgica, que aparece entre
la 2ª o 3ª década de vida y se caracteriza por la
presencia de síntomas asmáticos, rinitis y sinusitis;
la segunda, eosinofílica, con eosinofilia periférica
y manifestaciones debidas a la infiltración tisular
por eosinófilos (gastroenteritis, infiltrados pulmo-
nares); la tercera, vasculítica, con manifestaciones
de vasculitis necrotizante a diferente nivel (cutá-
neo, renal, neurológico).
Se han descrito varios agentes gatillo que dis-
pararían el síndrome. Entre ellos alergenos, vacu-
nas y drogas, particularmente los antileucotrienos.
La afectación orgánica más frecuente es la del
sistema respiratorio, siendo el asma una manifes-
tación clínica casi universal (> 95%). Se presenta a
edades más avanzadas que el asma atópico y en
general empeora con el tiempo. Puede preceder
a los síntomas sistémicos en 8-12 años, y puede
mejorar de forma paradójica cuando aparecen los
síntomas vasculíticos.
La radiografía de tórax está alterada en el 62-
93% de los pacientes en el momento de diagnós-
tico, porcentaje que asciende a 87-100%, si se
analizan tomografías computadas. El hallazgo más
frecuente son los infiltrados migratrices o transito-
rios, que suelen predominar en lóbulos inferiores
y ser subpleurales.
Otras alteraciones puede ser: derrame pleu-
ral (29%), engrosamiento de la pared bronquial y
Tabla 13.1: Manifestaciones neurológicas del SCHS
Sistema Nervioso Central
Frecuentes
Infarto cerebral o AIT
Hemorragia intracerebral
Raros
Estado confusional
Convulsiones
Hemorragia subaracnoidea (disección)
Hidrocéfalo
Cefalea
Neuritis óptica
Trombosis de senos venosos
Corea
Diplopía
Vértigo
Sistema Nervioso Periférico
Nervios
Mononeuritis múltiple
Polirradiculopatía sensoriomotor
Neuropatía cutánea sensitiva
Mononeuropatía craneal o periférica
Parálisis del nervio frénico
Músculos
Miositis intersticial
144
septos interlobulares, densidades perivasculares
centrolobulillares, opacidades reticulonodulillares,
nódulos, imagen en vidrio esmerilado, hiperinsu-
flación y adenopatías hiliares o mediastínicas.
La espirometría puede presentar patrón obs-
tructivo o restrictivo, dependiendo de si predomi-
na la afectación de la vía aérea o parenquimatosa.
Las manifestaciones otorrinolaringológicas
aparecen asociadas con frecuencia a las pulmo-
nares (50-75%), bajo la forma de rinitis alérgica,
pólipos nasales o sinusitis. Los pacientes con SCHS
pueden presentar descarga nasal purulenta o he-
morrágica con formación de costras, aunque esto
es más típico de la granulomatosis de Wegener.
Otras manifestaciones menos comunes son otitis
media, pérdida auditiva sensorial o exoftalmos.
Las manifestaciones cutáneas ocurren en el
75% de los pacientes. Incluyen púrpura palpable,
rash eritematoso macular o papular, petequias, li-
vedo reticularis, equimosis y nódulos cutáneos o
subcutáneos dolorosos en superficies extensoras
de manos, codos y piernas.
La afectación neurológica periférica aparece
hasta en el 75% de los casos de Churg-Strauss, ge-
neralmente bajo la forma de mononeuritis múl-
tiple, pudiendo progresar a una polineuropatía
simétrica o asimétrica. La neuropatía periférica
suele debutar con parestesias dolorosas a nivel
distal en miembros inferiores, acompañado o no
de edema local. La mayoría de los pacientes pre-
senta también síntomas constitucionales.
La afectación motora y de reflejos tendinosos,
acompaña la distribución de la afectación senso-
rial. Los nervios más afectados son, en orden des-
cendente: peroneo común, tibial, sural, cubital y
mediano. La afectación de pares craneales no es
frecuente. Los estudios de conducción nerviosa se
hallan alterados en el 90% de los pacientes, mos-
trando patrones compatibles con compromiso
axonal.
En general, los pacientes que no muestran res-
puesta clínica a las 4 semanas de iniciado el trata-
miento, y aquellos con compromiso multiorgánico,
presentan peor pronóstico funcional a largo plazo.
La afectación de sistema nervioso central es más
rara (3-39%). Cuando ocurre, lo más frecuente es
que se presente como un ACV isquémico, o menos
frecuente, sangrado intracraneal. Esto se debería
al compromiso vasculítico de las arterias cerebra-
les. Tabla 13.1.
El porcentaje de pacientes con afectación re-
nal varía de acuerdo a la serie, entre un 20 y un
88%, siendo inconstantes los criterios tenidos en
cuenta para definirla. La afectación más frecuente
es una glomérulonefritis necrotizante focal y seg-
mentaria (20-47%). Otras formas de afectación
son vasculitis, infiltrados tubulares eosinofílicos
y granulomas intersticiales. La IRC es rara. Aun-
que excepcional, la alteración de la función renal
 Capítulo 13 - Síndrome de Churg-Strauss
también puede estar causada por compromiso de
la vía excretora, con vasculitis a nivel ureteral o
prostático.
La afectación cardiovascular no es infrecuente
(27-48%) y constituye la principal causa de mor-
talidad atribuida a la enfermedad; hasta el 40%
de los pacientes con afectación cardíaca mueren a
causa de la enfermedad. Cabe destacar que en las
últimas series publicadas parece haber mejorado
el pronóstico de estos pacientes, probablemente
debido a mejores estrategias terapéuticas.
El SCHS puede producir hipertensión arterial,
insuficiencia cardíaca por infiltración eosinofílica
del miocardio, vasculitis coronaria, vasoespasmo
coronario, miocarditis, fibrosis endomiocárdica,
derrame o taponamiento pericárdico, trombosis
intracardíaca e hipertensión pulmonar. El ECG
muestra alguna alteración hasta en el 50-60% de
los pacientes. Por RMI cardíaca se ha podido de-
mostrar el compromiso endomiocárdico, miocár-
dico y pericárdico en esta enfermedad.
Se cree que la afectación cardiovascular sub-
clínica está subestimada. En un estudio donde se
analiza específicamente el compromiso cardio-
vascular en pacientes con SCHS en remisión, se
demostró que aunque sólo el 26% presenta sínto-
mas en relación con el sistema cardiovascular, se
evidenciaron anormalidades en el 50% de los pa-
cientes por ecocardiografía, 62% por RMN y 66%
en el ECG. Estas alteraciones estuvieron presentes
en el 74% de los pacientes ANCA (+) comparado
con sólo el 23% de los pacientes ANCA negativos,
lo que confirma la mayor tendencia a afectar el co-
razón en pacientes en los que no se detectan estos
anticuerpos y, por otro lado, destaca la importan-
cia de un diagnóstico temprano de la afectación
cardiovascular, incluso en pacientes asintomáti-
cos, con el fin de iniciar terapéuticas adecuadas
que prevengan la progresión de la enfermedad a
nivel cardiovascular.
Figura 13.1: Infarto de intestino delgado en un paciente
con SCHS y vasculitis mesentérica
145
Las manifestaciones gastrointestinales (20-
50%) generalmente aparecen después de la afec-
tación de otros órganos en el curso de la enferme-
dad e incluyen dolor abdominal (59% de pacien-
tes) y diarrea, debido a gastroenteritis eosinofílica
o vasculitis mesentérica. El intestino delgado se
afecta con mayor frecuencia que el colon. El com-
promiso esofágico ha sido comunicado pero es
muy inusual. Las manifestaciones más graves, e
incluso fatales, incluyen úlceras colónicas o ileales,
pancreatitis, sangrado, isquemia y perforación. (Fi-
gura 13.1)
Hasta la mitad de los pacientes pueden pre-
sentar artritis migratriz de pequeñas articulacio-
nes. El compromiso muscular (37-57%) habitual-
mente se manifiesta como mialgias, siendo más
raro que haya miositis, observada sobre todo en la
fase vasculítica, con debilidad muscular, aumento
de enzimas musculares y alteraciones en la elec-
tromiografía.
En las recaídas, generalmente se compromete
el sistema respiratorio y/o cardiovascular.
Diversos autores analizaron las manifestacio-
nes clínicas de los pacientes con SCHS en virtud
de la presencia o no de los ANCA. Hasta la fecha
no ha podido ser demostrado que haya diferencia
en cuanto a edad de inicio de síntomas asmáticos,
edad de comienzo de vasculitis o período de laten-
cia entre ambos períodos, basada en la ausencia o
presencia de ANCA. La presencia de ANCA tampoco
parece afectar la supervivencia, la tasa de remisión
o de recaídas, aunque posiblemente los pacientes
ANCA+, tengan enfermedad más severa al momen-
to del diagnóstico. Algunas comunicaciones de ca-
sos sugieren incluso que la aparición de ANCA po-
dría preceder a las manifestaciones clínicas.
En algunos estudios se demostró que aque-
llos pacientes con ANCA (+), parecen presentar
con mayor frecuencia síntomas constitucionales y
manifestaciones asociadas a vasculitis de pequeño
vaso como púrpura (25,7% versus 6,9%), hemo-
rragia pulmonar (20% versus 0,0%), mononeuritis
múltiple (51,4% versus 24,1%) y afectación renal
(51,4% versus 12,1%), y en particular, gloméru-
lonefritis rápidamente progresiva (28,6% versus
5,2%). Los pacientes ANCA negativo serían más
propensos a mostrar afectación pulmonar paren-
quimatosa (34,3% versus 60,3%) y cardíaca (5,7%
versus 22,4%).
Exámenes complementarios
No hay ningún test de laboratorio específico de
Churg-Strauss.
La eosinofilia (> 10% de leucocitos o > 1 500
células/mL) se encuentra hasta en el 94% de los
pacientes. Otros hallazgos son leucocitosis, au-
mento de reactantes de fase aguda (PCR, VES),
anemia de enfermedades crónicas, hipergamma-
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

globulinemia, factor reumatoideo positivo, com-
plemento normal o elevado.
La Ig.E se encuentra elevada hasta en el 90%, y
podría tener alguna relación con la actividad de la
enfermedad, aunque todavía no se ha establecido
esta relación.
Actualmente se están investigando marca-
dores confiables de actividad de la enfermedad,
como es el caso del leucotrieno urinario E4 (U-
LTE4), la proteína catiónica sérica de eosinófilos,
la IL-5 o la eotaxina-3, pero se requieren más estu-
dios que demuestren su utilidad práctica.
Diagnóstico
El tiempo promedio entre los primeros síntomas
y el diagnóstico es, en promedio, de 61 meses, lo
que refleja la inespecificidad de las manifestacio-
nes clínicas iniciales.
A pesar de considerársela una vasculitis aso-
ciada a ANCA, junto con la granulomatosis de We-
gener y la poliangeítis microscópica, la presencia
de ANCA en los pacientes con Churg-Strauss no es
universal. Se encuentra en alrededor del 40% de
los pacientes (35-66% según las series).
El patrón hallado en la inmunofluorescencia en
el 75% de los casos es el de P-ANCA. Con las técni-
cas de ELISA el 87-92% de los casos muestran posi-
tividad para AC anti MPO. El hallazgo de patrón P-
ANCA en ausencia del ELISA para ANCA, es de baja
especificidad para vasculitis y debería ser ignorado.
A pesar de que se haya postulado que el au-
mento de los títulos de ANCA se relaciona con ma-
yor actividad de la enfermedad, como ocurre en
la Granulomatosis de Wegener, esto no ha podido
ser demostrado en el SCHS en forma contunden-
te; además, debe tenerse en cuenta que existen
numerosas entidades que pueden presentar posi-
tividad para P-ANCA simulando SCHS y que deben
plantearse en el diagnóstico diferencial de este
síndrome. (Tabla 13.2)
El diagnóstico del SCHS sigue siendo predo-
minantemente clínico. El American Collage of
Rheumatology propone 6 criterios de clasifica-
ción. La presencia de 4 o más de ellos alcanza una
sensibilidad de 85% y una especificidad de 99,7%
para SCHS, pero sólo con evidencia histológica de
vasculitis. Cabe señalar que estos criterios de cla-
sificación no fueron desarrollados para diagnos-
ticar vasculitis sino para diferenciar las distintas
vasculitis entre sí, de cara a asegurar criterios de
inclusión uniformes en ensayos clínicos:
• Asma (historia de sibilancias o sibilancias en
examen físico)

Tabla 13.2: Presencia de los ANCA en enfermedades diferentes a las vasculitis sistémicas

Enfermedad ANCA
Fibrosis quística c, p o a ANCA en el 32%
Cáncer de pulmón p ANCA visto en pacientes con tumores diferentes
al de células pequeñas
Inf. por micobacterias a ANCA de significado indeterminado
Sarcoidosis c ANCA en 5%
Inf. por HIV c o p ANCA en 20%
Enfermedad inflamatoria intestinal p o a ANCA, colitis ulcerosa 60-70%, Enf. de Crohnn 15-25%
Usualmente lactoferrina, no MPO
Cirrosis biliar primaria p ANCA en 30-40%
Hepatitis autoinmune c o p ANCA en 35-72%
Colangitis esclerosante p ANCA a menudo a lactoferrina en 60-75%
Amebiasis c ANCA en 97% (PR3 en 75%)
Glomérulonefritis post p o a ANCA en 9%
estreptocóccica
Cromomicosis c ANCA en 20% (no a PR3)
Paludismo a ANCA en 50% (anti Catepsina)
Lepra c o p ANCA en 17%
Trastornos mieloproliferativos p ANCA en 40% (anti MPO en 8%)
Lupus eritematoso sistémico p ANCA en 42%
Artritis crónica juvenil c o p ANCA no a PR3 o MPO
Artritis reumatoide p ANCA más frecuentemente a lactoferrina
Enfermedad injerto contra huésped a ANCA en 17%. Antígeno no determinado
146
 Capítulo 13 - Síndrome de Churg-Strauss

• Eosinofilia de más de 10% del total de leuco-
citos
• Mononeuropatía (incluyendo múltiple) o po-
lineuropatía
• Opacidades pulmonares migratrices o transito-
rias en radiografía
• Anormalidades de senos paranasales
• Biopsia que muestre vaso sanguíneo con acú-
mulos de eosinófilos en áreas extravasculares
Los criterios diagnósticos más recientes datan
de 1998. El Grupo de Investigación de Vasculitis
Intratables de Japón ha elaborado dichos criterios
diagnósticos para el SCHS, pero todavía no fueron
validados y comparados con los de Lanhman y los
de la ACR. (Tabla 13.3)
A nivel patológico, los hallazgos histológicos
clásicamente descritos en el SCHS incluyen la com-
binación de infiltración tisular eosinofílica, vascu-
litis necrotizante y granulomas extravasculares. A
nivel pulmonar, la infiltración eosinofílica se ma-
nifiesta por áreas de neumonía eosinofílica, que
se caracterizan por la acumulación de eosinófilos
y macrófagos en los espacios alveolares acompa-
ñados por expansión septal de un infiltrado infla-
matorio crónico en donde predominan eosinófi-
los. Pueden encontrarse abscesos eosinofílicos y
necrosis del parénquima. La vasculitis típicamente
acompaña la neumonía eosinofílica, suele presen-
tar también infiltración eosinofílica de la íntima
y media y, ocasionalmente, puede presentar un
patrón granulomatoso con células gigantes que
recuerda al de la arteritis de células gigantes.
En el parénquima adyacente se encuentra a
menudo granulomas necrotizantes, compuestos
de grandes focos de necrosis rodeados por un
anillo de histiocitos epitelioides en ocasiones con
aspecto de empalizada.
Aunque la combinación de neumonía eosi-
nofílica, vasculitis e inflamación granulomatosa
es considerada diagnóstica de SCHS, es poco fre-
cuente encontrar las 3 lesiones típicas en un solo
órgano, por lo que debe destacarse la necesidad
de una cuidadosa correlación clínica-patológica
para establecer el diagnóstico, en especial en ca-
sos donde no se presenta el espectro completo de
manifestaciones patológicas. (Tabla 13.4)
Tabla 13.4: Diagnóstico patológico de SCHS
Hallazgos diagnósticos clásicos: Neumonía
eosinofílica, vasculitis necrotizante e
inflamación granulomatosa
Hallazgos altamente sugestivos: Neumonía
eosinofílica y vasculitis necrotizante
Hallazgos sugestivos: Neumonía eosinofílica y
necrosis del parénquima
Hallazgos comunes pero sin valor diagnóstico:
Neumonía eosinofílica

Tabla 13.3: Criterios diagnósticos para SCHS del Grupo de Investigación de Vasculitis Intratables

1 Síntomas
(1) Asma bronquial o rinitis alérgica
(2) Eosinofilia
(3) Síntomas debidos a vasculitis
a. Síntomas generales: fiebre > 38º, mayor a 2 semanas de duración, pérdida de peso (6 kg o
más por 6 meses)
b. Síntomas locales: mononeuritis múltiple, sangrado gastrointestinal, púrpura, poliartritis /
poliartralgias y mialgia (debilidad muscular).

2 Curso clínico característico

Síntomas (1) y (2) preceden el desarrollo de (3).

3 Hallazgos histológicos
(1) Vasculitis necrotizante o granulomatosa de pequeños vasos con infiltración prominente de
eosinófilos
(2) Granulomas extravasculares

Diagnóstico
1 Definido
(1) Positivo para uno o más de los síntomas (1) y (2), y positivo para cualquiera de los hallazgos
histológicos
(2) Positivo para 3 de los síntomas, y positivo para cualquiera de los hallazgos histológicos
2 Probable
(1) Positivo para uno o más de los síntomas, y positivo para cualquiera de los hallazgos histológicos
(2) Positivo para 3 de los síntomas pero sin curso clínico característico
147
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

Diagnóstico diferencial La granulomatosis broncocéntrica es una rara

Al estudiar un paciente con sospecha de SCHS,
debemos excluir otras entidades patológicas que
cursan con eosinofilia, así como las demás vascu-
litis asociadas a ANCA (Wegener y PAM), ya que
comparten características clínicas e histológicas.
Se ha descrito raros casos de granulomatosis de
Wegener que presentan infiltración tisular por eo-
sinófilos, y en ocasiones se acompañan de eosi-
nofilia periférica. Estos pacientes no tienen asma.
Desde el punto de vista patológico estos casos se
diferencian del SCHS, en que no existen áreas de
neumonía eosinofílica, por el contrario, el infiltra-
do eosinofílico está presente alrededor de la infla-
mación granulomatosa.
El síndrome hipereosinofílico idiopático se carac-
teriza por eosinofilia > 1 500 células/mL por más de
6 meses consecutivos, con disfunción orgánica aso-
ciada. La afectación orgánica es similar al SCHS, pero
estos pacientes habitualmente no presentan asma, y
no se hallan signos de vasculitis en la biopsia.
La neumonía eosinofílica crónica es probable-
mente la entidad más importante de distinguir con
el SCHS a nivel pulmonar, dado que se presenta
con relativa frecuencia y por lo general tiene ma-
nifestaciones clínicas menos severas. En general
ocurre en pacientes con asma y pueden presen-
tar eosinofilia periférica, aunque no suele ser tan
significativa como en el SCHS. A nivel patológico,
la neumonía eosinofílica se caracteriza por una
combinación de eosinófilos y macrófagos en los
espacios alveolares asociados con neumonía in-
tersticial crónica rica en eosinófilos. Aunque pue-
de haber infiltración eosinofílica de las paredes
vasculares, este patrón no es prominente y no se
encuentra vasculitis necrotizante ni granulomas.
entidad de causa desconocida en un 50% de los
casos y en la otra mitad se debe a la aspergilosis
broncopulmonar alérgica. En esta situación, los
pacientes usualmente tienen asma, eosinofilia
junto a síntomas sistémicos e infiltrados pulmo-
nares. La biopsia pulmonar muestra inflamación
granulomatosa que reemplaza los bronquiolos. Se
observa infiltración eosinofílica y existen áreas de
neumonía eosinofílica. La clave para diferenciar
este cuadro del SCHS se basa en la típica localiza-
ción broncocéntrica de la inflamación granuloma-
tosa y en la ausencia de vasculitis necrotizante;
además muchos pacientes con granulomatosis
broncocéntrica presentan impactación mucoide
bronquial, que se encuentran dilatados y rellenos
de material mucoide, eosinofílico y en ocasiones
hifas fúngicas.
Desde el punto de vista del cuadro clínico, la as-
pergilosis broncopulmonar alérgica presenta asma,
eosinofilia, sinusitis e infiltrados pulmonares, pero
no tiene afectación extrapulmonar. (Tabla 13.5)
Otras entidades a descartar son el síndrome
hipereosinofílico linfocítico, el síndrome hipereo-
sinofílico mieloproliferativo y la leucemia crónica
eosinofílica. En los pacientes sin ANCA ni vasculitis
en la biopsia, debería solicitarse estudio inmunofe-
notípico y citogenético para detectar la fusión FI-
P1L1-PDGFRA (Fip1-like 1 / receptor α de factor de
crecimiento derivado de plaquetas), que se detecta
en este tipo de neoplasias asociadas a eosinofilia.
Tratamiento
El SCHS tiene un buen pronóstico desde que se
utilizan los corticoides para el tratamiento con una
supervivencia esperada a los 10 años del 79,4%.

Tabla 13.5: Diagnóstico diferencial del SCHS

SCHS NEC SHI GBC GW
Eosinofilia +++ ++ +++ + +/-
Asma +++ + - ++ -
Compromiso ++ - ++ - ++
extrapulmonar
ANCA + (p Anca en - - - + (60-90% c
70%) ANCA)
Neumonía + + - + -
eosinofílica
Vasculitis + - - - +
necrotizante
Granuloma + - - + +
necrotizante
SCHS: Síndrome de Churg-Strauss; NEC: Neumonía eosinofílica crónica; SHI: Síndrome hipereosinofílico idiopático;
GW: Granulomatosis de Wegener; GBC: Granulomatosis broncocéntrica
148
 Capítulo 13 - Síndrome de Churg-Strauss
En un estudio prospectivo donde se analizaron
los factores pronósticos de pacientes con SCHS y
PAN se desarrolló un escore denominado Five Fac-
tors Score (FFS) que se recomienda actualmente
para diferenciar qué pacientes con SCHS se be-
neficiarían con un tratamiento más agresivo. La
presencia de uno o más de los siguientes factores
de riesgo nos señala un peor pronóstico y nos au-
torizaría a utilizar inmunosupresores añadidos a
los corticoides:
• Creatinina > 1,58 mg/dL
• Proteinuria > 1g/día
• Compromiso cardíaco
• Compromiso del SNC
• Compromiso gastrointestinal (definido como
sangrado, perforación, infarto o pancreatitis)
Cuando no hay ninguno de los factores de ries-
go, la mortalidad a 5 años es 11,9%, si se presenta
un factor de riesgo es de 25,9%, y cuando hay 2
o más factores de riesgo asciende a 46%. En un
análisis de una cohorte de 31 pacientes, el 74%
presentaba uno o más de estos factores de mal
pronóstico.
Para los pacientes de buen pronóstico (FFS=0),
habitualmente se administra prednisona (1 mg/kg/
día) por 4-12 semanas o hasta que desaparecen los
síntomas; y luego se disminuye progresivamente
la dosis, 5 mg cada 10 días hasta llegar a 0,5 mg/
kg/día; luego 2,5 mg cada 10 días hasta llegar a
15 mg/día y luego, 1 mg cada 10 días hasta la do-
sis efectiva mínima o, si es posible, hasta su retiro
completo. Otra opción, cuando el paciente pre-
sente SCHS más grave o rápidamente progresivo,
puede ser metilprednisolona, 1 g/día, por 3 días.
El 90% de los pacientes alcanza la remisión con
este esquema, pero hasta el 23-35% recaen –prin-
cipalmente en el primer año– y más del 70% se
convierten en cortico-dependientes, sobre todo
por síntomas asmáticos, requiriendo otro inmu-
nomodulador para controlar la enfermedad.
La supervivencia a 10 años en este tipo de pa-
cientes supera el 70%, pero los pacientes libres
de enfermedad en este tiempo sólo alcanzan poco
más de un tercio del total.
En pacientes que no responden a corticoides,
que recaen o en los que no se puede bajar la do-
sis de corticoides una vez obtenida la remisión,
se debería agregar agentes de segunda línea. Las
opciones más estudiadas son azatioprina o ciclo-
fosfamida endovenosa, aunque también se ha uti-
lizado ciclofosfamida oral, metotrexate, inmuno-
globulinas, recambio plasmático, micofenolato y
anticuerpos monoclonales.
No se han podido establecer factores de ries-
go que predigan cuáles pacientes no tendrán res-
puesta adecuada a la monoterapia con corticoi-
des. Por estas razones, algunos expertos se están
replanteando si no deberían recibir inmunosu-
149
presores junto con los corticoides, como primera
línea de tratamiento en todos los pacientes. Para
este fin, existen estudios en curso que pretenden
evaluar la utilidad del metotrexate o la azatiopri-
na como alternativa a la ciclofosfamida en estos
pacientes.
Los pacientes de mal pronóstico (FFS ≥ 1) de-
ben recibir como primera línea tratamiento de
inducción con corticoides y un inmunosupresor,
habitualmente ciclofosfamida. Cerca del 90% de
los pacientes alcanzan la remisión con este es-
quema. Una vez alcanzada la remisión, se inicia
un régimen de mantenimiento con un agente me-
nos tóxico, como metotrexate o azatioprina, y los
corticoides se disminuyen lenta y progresivamente
hasta su suspensión.
En cuanto a la duración del tratamiento de
inducción, si se compara la utilización de 6 o de
12 pulsos mensuales de ciclofosfamida, la tasa de
remisión alcanzada es similar, pero el esquema de
12 pulsos tendría menor porcentaje de recaídas
(aunque la mayoría de estas son de las conside-
radas menores) que el de seis (52% vs 78%) y con
tendencia a permanecer más tiempo asintomáti-
cos hasta la primera recaída. Los efectos adversos
relacionados con el tratamiento parece ser simila-
res, a pesar de la mayor dosis acumulada con 12
pulsos. La supervivencia libre de enfermedad a 3
años es mayor para el esquema más prolongado.
La opción de ciclofosfamida oral genera mayor
dosis acumulada con un mayor riesgo de efectos
adversos, pero tendría menor tasa de recaídas que
los pulsos endovenosos, por lo que podría utilizar-
se cuando falla el esquema parenteral.
En cualquier caso, se deben seguir las reco-
mendaciones de utilizar concomitantemente MES-
NA para prevenir la toxicidad vesical y profilaxis
contra el Pneumocystis jiroveci.
En cuanto a los pacientes que no responden
al esquema inicial (corticoides + ciclofosfamida),
no está establecido cuál sería el tratamiento de
segunda línea más efectivo. Entre ellos, azatiopri-
na, metrotexate, inmunoglobulinas, interferón,
micofenolato o anticuerpos monoclonales. En el
caso de neuropatía o cardiopatía, las inmunoglo-
bulinas (IV Ig) parecen tener una buena tasa de
respuesta (13 de 15 pacientes), con mejoría rápida
de la fuerza muscular y de la fracción de eyección,
particularmente en aquellos pacientes que no
responden al esquema inicial. El añadido de inter-
cambio plasmático en pacientes con FFS>0 no pa-
rece aportar beneficios en cuanto a supervivencia.
La pregunta que todavía no encuentra res-
puesta es por cuánto tiempo debemos mantener
la terapia inmunosupresora de mantenimiento. Se
estima que el tratamiento debería durar entre 18
y 24 meses, pero se ha visto que la mayoría de los
pacientes recaen al discontinuarlo. La mitad de los
pacientes sufren recaídas dentro de los primeros
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
2 años de conseguida la remisión y el 23% las pre-
sentan a 5 años, siendo más frecuentes en ANCA+
(46% vs. 9%).
Cabe recordar que el juicio clínico en cada caso
particular debe prevalecer para decidir si la enfer-
medad es severa y requiere tratamiento inmuno-
supresor. Los scores de valoración deben tomarse
con precaución, el FFS p. ej., no incluyó a todo tipo
de pacientes; en dicho estudio, ningún paciente
presentó hemorragia pulmonar, por lo que no está
incluida como manifestación severa, aunque hoy en
día pocos especialistas discutirían si dicha manifes-
tación amerita el uso de ciclofosfamida. Otro ejem-
plo es el de la glomérulonefritis; aunque el compro-
miso renal por el SCHS no alcance los criterios de
creatinina o proteinuria planteados en el FFS, está
bastante claro que una glomérulonefritis necroti-
zante asociada a ANCA necesita de combinación
terapéutica de corticoides y un inmunosupresor.
El enfoque terapéutico de la neuropatía perifé-
rica, aunque constituye la segunda manifestación
extrapulmonar más frecuente, todavía no está del
todo aclarado. A pesar de no estar considerada
dentro de los factores de mal pronóstico, se ha
observado que con el tratamiento corticoideo
exclusivo no siempre se consiguen buenos resul-
tados, satisfactorios –ya sea por la falta de una
remisión rápida o por las secuelas– que pueden
ser incapacitantes. Por estas razones, incluso en
aquellos casos que no presenten otro compromiso
orgánico severo, algunos autores se inclinan por
un tratamiento más agresivo con ciclofosfamida o
inmunoglobulinas. Danieli et al. compararon plas-
maféresis combinado con inmunoglobulinas con-
tra corticoides y ciclofosfamida, y hallaron venta-
jas en cuanto a respuesta clínica, descenso de los
reactantes de fase aguda, actividad de vasculitis,
recuperación neurológica funcional, porcentaje
de recaídas, índice de daño, dosis acumulada de
corticoides y efectos adversos graves.
En una revisión francesa retrospectiva de 96
casos, 11 pacientes murieron durante el segui-
miento, debido a la vasculitis. Los factores asocia-
dos a peor evolución fueron compromiso gastroin-
testinal y miocárdico.
Bibliografía
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Strauss syndrome”. Kidney Int 2009 Nov; 76
(9): 1006-11.
150
En el seguimiento a largo plazo de los pacien-
tes con SCHS, cerca del 80% sigue tomando cor-
ticoides sistémicos después de 5 años del diag-
nóstico, principalmente por síntomas asmáticos
o sinusitis. Estos síntomas parecen persistir en el
tiempo, con independencia de la severidad de la
enfermedad o de la intensidad del tratamiento
inicial, y dan cuenta de gran parte de los efectos
adversos relacionados con corticoides.
Con respecto a los anticuerpos monoclona-
les biológicos, hasta ahora el rituximab sólo ha
mostrado eficacia modesta, en cuanto a nivel de
eosinófilos y respuesta a corto plazo. Se ha proba-
do en 10 pacientes, con respuesta en 6 de ellos.
También se lo ha implicado con la aparición de
broncoespasmo severo e inmediato en 2 pacien-
tes. Actualmente se está estudiando en pacientes
con SCHS y compromiso renal.
Con el interferón-alfa a altas dosis se ha obte-
nido respuesta en algunos pacientes refractarios
al tratamiento convencional. Aunque la mayoría
de los pacientes recaen al discontinuar el trata-
miento y se han reportado casos de leucoence-
falopatía.
En cuanto a los anti-TNF (etanarcept e inflixi-
mab), también se encuentran comunicaciones de
pacientes con SCHS severo refractario y/o con re-
caídas frecuentes que respondieron a dichos tra-
tamientos.
Dado el marcado aumento de Ig.E en el SCHS
y su posible participación en la patogenia, el oma-
zulimab (monoclonal anti-Ig.E murino) tendría be-
neficios teóricos en estos pacientes. A pesar de
algunos casos donde se comunican beneficios del
mencionado agente, también se han reportado
casos de desencadenamiento o desenmascara-
miento del SCHS en pacientes con síntomas as-
máticos.
El mepozulimab (anticuerpo monoclonal anti
IL-5) también aparecería como una opción atrac-
tiva en pacientes refractarios al tratamiento con-
vencional. Hasta hoy sólo contamos con reportes
de casos, donde se informan beneficios con dosis
mensuales de este anticuerpo monoclonal, sobre
todo en pacientes ANCA negativo.
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Púrpura Schönlein-Henoch
Liliana Negro Marquínez, Priscila Giavedoni,
Jorge Kilstein
La púrpura Schönlein-Henoch (PSH) es una vasculi-
tis sistémica que compromete pequeños vasos, se
caracteriza por manifestaciones cutáneas, articula-
res y digestivas y se acompaña con frecuencia de
afectación renal. Es considerada como una forma
de vasculitis por hipersensibilidad, distinguida por
el depósito vascular de complejos inmunes con pre-
dominio de IgA. El estudio histopatológico de las
lesiones cutáneas revela inflamación de pequeños
vasos fundamentalmente en vénulas poscapilares.
La PSH predomina en niños y adolescentes,
solo en el 10% de los casos aparece después de
los 15 años. Su incidencia en la población es de
20 a 100 000 niños por año (pico 70-100 000 en
edades de 4 a 6 años), siendo en la mayoría de
ellos autolimitada. En adultos, sin embargo, la en-
fermedad presenta un curso de mayor severidad
con frecuente afectación renal, requiriendo un
tratamiento más agresivo.
La mayor incidencia de esta patología es en
primavera e invierno y el antecedente de infec-
ciones del tracto respiratorio superior en gran
número de estos pacientes, sugiere la presencia
de un agente infeccioso que puede actuar como
desencadenante de la enfermedad en un indivi-
duo susceptible. Los organismos implicados son
adenovirus, parvovirus B19, micoplasma, virus de
la hepatitis B, varicela, HIV y Helycobacter pylo-
ri entre otros. La participación del estreptococo
en la PSH ha sido motivo de controversia, aunque
actualmente se considera que puede inducir el de-
sarrollo de la enfermedad.
El hallazgo patológico característico es el de
una vasculitis leucocitoclástica con depósito de
inmunocomplejos que contienen IgA.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas incluyen la clásica té-
trada de rash cutáneo, artralgias, dolor abdominal
y enfermedad renal. El compromiso de los cuatro
sistemas no es lo más frecuente; es habitual la
presencia de formas incompletas. Otros órganos
que pueden estar comprometidos son los del sis-
tema nervioso central y el respiratorio.
En la Tabla 14.1 se describe la frecuencia rela-
tiva de los síntomas. (1)
Las lesiones cutáneas constituyen las manifes-
taciones características de la PSH y suelen ser la
151
14
Capítulo
expresión inicial de la enfermedad. Se caracterizan
por rash que puede comenzar con características
urticarianas asociado a edema local, para luego
tornarse purpúrico, distribuido simétricamente
en miembros superiores e inferiores. En casos se-
veros pueden producirse lesiones equimóticas o
necróticas. Algunos pacientes pueden presentar
también edema subcutáneo doloroso, siendo ca-
racterística su aparición en cuero cabelludo.
El compromiso articular por lo general es oli-
goarticular, afecta más comúnmente rodillas, to-
billos, codos o muñecas como artralgias o artritis.
La sintomatología es siempre transitoria y no deja
secuelas a dicho nivel.
Los síntomas gastrointestinales están presentes
en la mayoría de los pacientes con PSH y se presen-
tan por lo general una semana después del inicio del
rash; los más frecuentes son los cólicos intestinales y
el vómito. El sangrado visible en forma de melena o
hematoquecia se presenta en el 25% de los pacien-
tes, mientras que en el 50% de ellos se detecta la
presencia de sangre oculta en materia fecal.
Los estudios endoscópicos en pacientes con
PSH a menudo revelan lesiones purpúricas en
duodeno, estómago y colon, las biopsias de dichas
lesiones evidencian edema en submucosa, hemo-
rragia y ulceración.
Otras complicaciones más raras a nivel del
tubo digestivo incluyen: intususcepción intestinal
(típicamente en el íleon), pancreatitis y entero-
patía perdedora de proteínas. En el niño, la PSH
puede presentarse como una tumefacción escro-
tal aguda (7-10%), debiendo efectuarse aquí el
diagnóstico diferencial con la torsión testicular.
Tabla 14.1: Manifestaciones clínicas
• Púrpura (100%)
• Artritis (74%)
• Dolor abdominal (51%)
• Afectación renal (54%)
• Sangrado gastrointestinal (18%)
• Encefalopatía 3%
Frank T. "Henoch-Schonlein Purpura in Children: Report of 100
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Trapani S. "Henoch Schonlein Purpura in Childhood: Epidemio-
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and Review of Literature". Semin Arthritis Rheum 2005; 35: 143
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Figura 14.1: Evidencia clínica de púrpura de Schönlein-
Henoch
Más raramente pueden presentarse alteraciones
en sistema nervioso central y periférico transito-
rias y cambios intersticiales pulmonares en prue-
bas funcionales con escasa traducción clínica. (16)
El compromiso renal es muy frecuente, supe-
rior al 50% en la mayoría de las series publicadas.
Sin embargo, si se efectúa análisis de orina en la
fase aguda de la enfermedad, se detecta en dos
terceras partes de los enfermos. (2) Esta prevalen-
cia aumenta con la edad, el número de brotes y el
número de órganos afectados, pero la intensidad
de las manifestaciones extrarrenales no guarda
relación estrecha con la gravedad de la nefropatía.
Las manifestaciones renales pueden aparecer
a los pocos días o a las semanas posteriores al ini-
cio de la enfermedad. Los síntomas incluyen pro-
teinuria (70%), hematuria micro o macroscópica
(60%) y, con menor frecuencia, síndrome nefrótico
(40%) e insuficiencia renal aguda (25%).
En general, existe una correlación directa en-
tre la severidad de las manifestaciones clínicas con
los hallazgos observados en las biopsias renales.
Por ejemplo, pacientes con hematuria asintomá-
tica usualmente presentan una proliferación me-
sangial focal en la biopsia renal. La aparición de
152
proteinuria se asocia con una mayor proliferación
celular y, cuando esta aumenta a rango nefrótico,
es frecuente la formación de semilunas epiteliales.
(3, 4)
La afectación renal es más frecuente y severa
en adultos con PSH. En estudios publicados se ob-
servó la presencia de nefritis en el 85% de los adul-
tos, en los que un 13% desarrolló insuficiencia re-
nal; posiblemente la presencia de comorbilidades,
como la hipertensión arterial, contribuye a que el
daño renal en esta población sea mayor. (5, 17)
La inmunofluorescencia muestra, de modo ca-
racterístico, depósitos granulares de IgA y fibrina,
de carácter difuso y localización preferentemente
mesangial. Estos hallazgos son idénticos a los ob-
servados en la enfermedad de Berger o nefropatía
por IgA.
Diagnóstico
La presencia de la clásica tétrada de rash cutáneo,
artralgias, dolor abdominal y enfermedad renal es
patognomónica de la enfermedad.
La confirmación diagnóstica del PSH requiere,
en adultos, la evidencia histopatológica de depó-
sito de IgA en la biopsia de piel o riñón. La biopsia
de piel revela la presencia de inflamación de pe-
queños vasos (más frecuente en vénulas poscapi-
lares) denominada vasculitis leucocitoclástica. En
la población pediátrica la biopsia se reserva para
aquellos con presentaciones clínicas inusuales,
con compromiso renal severo o en aquellos casos
en que se presenten dudas diagnósticas.
Si bien no existen en la actualidad estudios de
laboratorio específicos que orienten a la PSH, en
más de la mitad de los casos se encuentran niveles
elevados de IgA sérica.
En el año 2005 se propusieron como criterios
diagnósticos de PSH la presencia de púrpura pal-
pable sin trombocitopenia ni coagulopatía más el
hallazgo de uno o más de los siguientes:
• Dolor abdominal difuso
• Artritis o artralgia
• Depósito de IgA en las muestras de biopsia
Cuando la presentación clínica es típica, el
recuento de plaquetas y la coagulación son nor-
males, en general el diagnóstico es sencillo; sin
embargo en otros casos, podemos plantearnos
el diagnóstico diferencial con distintas patologías
como el síndrome antifosfolipídico, vasculitis por
hipersensibilidad, lupus eritematoso sistémico,
sepsis y otras vasculitis con compromiso de pe-
queños vasos. La combinación de hemoptisis y
enfermedad renal puede simular la presentación
de granulomatosis de Wegener o enfermedad an-
ticuerpos anti-GBM y poliangeítis microscópica.
(1, 10, 11)
 Capítulo 14 - Púrpura Schönlein-Henoch
Evolución y pronóstico
La púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) se presen-
ta, generalmente, como una enfermedad aguda,
autolimitada y con una duración media de cuatro
semanas. Sólo un tercio de los pacientes presenta
recurrencias, que se producen de manera carac-
terística dentro de los primeros cuatro meses del
primer episodio.
Dentro de sus manifestaciones clínicas más re-
levantes, las más importantes son las gastrointes-
tinales, que condicionan la morbilidad temprana
y es la nefritis la que puede evolucionar hacia la
cronicidad y –por ese motivo– es la que determina
el pronóstico a largo plazo de la enfermedad. (1)
También hay que considerar que en los adul-
tos, la incidencia y gravedad de la afectación renal
es mayor que en los niños, y se presenta hasta en
la mitad de los pacientes atendidos. En este sen-
tido, el compromiso renal es el responsable del
0,6 al 2% del total de las glomérulonefritis aunque
solo un tercio de los casos registrados progresan a
insuficiencia renal.
En la Tabla 14.2 se detallan los factores de
riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal en
pacientes con PSH y compromiso renal.
Tabla 14.2: Insuficiencia renal – Factores de riesgo
• Proteinuria persistente
• Insuficiencia renal al inicio
• Hipertensión arterial
• Edad
• Sexo femenino
• Fibrosis intersticial – atrofia tubular
Shrestha S, Sumingan N, et al. “Henoch Schönlein-purpura
with nephritis in adults: adverse prognostic indicators in a UK
population”. Q J Med 2006; 99: 253-265.
Otro dato significativo a tener en cuenta es la
detección de proteinuria al inicio de la enfermedad
y la presencia de semilunas en la biopsia, ya que
ambos indicadores pueden reflejar cambios agu-
dos inflamatorios potencialmente reversibles. (10)
Aproximadamente un 27% de pacientes con
compromiso renal progresa a insuficiencia renal
terminal en siete años y, de ellos, alrededor de un
tercio evoluciona de manera rápidamente progre-
siva en los primeros tres meses. (3)
En cuanto a los controles médicos, es impor-
tante advertir que aquellos pacientes que tienen
sedimento urinario y función renal normal debe-
rían tener un seguimiento clínico y de laboratorio
sólo durante los seis meses posteriores al diag-
nóstico. En cambio, aquellos enfermos con nefri-
tis que se han recuperado deben tener controles
periódicos en forma indefinida. Asimismo, las
mujeres que han padecido un compromiso renal,
153
aunque sea leve, durante la niñez deben someter-
se a controles estrictos durante el embarazo y el
puerperio (11), ya que se ha detectado una mayor
incidencia de proteinuria e hipertensión durante
este período. Se cree que el aumento del filtrado
glomerular propio de la gestación podría producir
una sobrecarga en las nefronas previamente da-
ñadas. (15) Sin embargo, hay que destacar que no
existe riesgo de vasculitis en el feto dado que la
IgA no atraviesa la placenta.
Se ha comprobado que las manifestaciones
cutáneas severas, como la púrpura necrótica,
también son más frecuentes en adultos (6) y se
ha descrito que el rash en tronco es predictivo de
compromiso renal. (12)
El curso de la PSH puede ser recurrente (30%),
sobre todo en adultos y pacientes con nefropatía.
Las recaídas suelen manifestarse entre los 3 y 4
meses de la aparición de las primeras manifesta-
ciones clínicas.
Tabla 14.3: Recaídas
• Se producen en un 30% de los casos.
• No están precedidas de infecciones. (3)
• No se asocian con un deterioro de la
función renal. (4)
• Ocurren en el riñón trasplantado y
aunque es una complicación conocida
no es lo suficientemente común como
para contraindicarlo. (13)
• A menudo en las primeras dos semanas
luego de la resolución de los síntomas. (1)
• Más frecuentes en los pacientes que
presentaron nefritis. (1)
Goldstein A, Akuse R, et al. “Long term follow up of chilhood
Henoch-Schonlein in nephritis”. Lancet 1992; 339: 280-282.
Recurrencia en el riñón trasplantado
Mediante pruebas de laboratorio se han encon-
trado depósitos de IgA en el 50% de los riñones
trasplantados pero solamente el 25% de los pa-
cientes con esta condición ha tenido manifesta-
ciones clínicas y un 10% ha perdido el trasplante.
También se ha observado que tanto la nefritis
como las manifestaciones extrarrenales ocurren
con mayor frecuencia en receptores de donantes
vivos que en los de donantes cadavéricos y esta
evidencia sugiere la existencia de una predisposi-
ción genética para desarrollar la enfermedad. (1)
Tratamiento
En la mayoría de los casos el tratamiento sintomá-
tico es suficiente ya que el pronóstico general de
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
esta patología es excelente. Incluye paracetamol o
el uso de AINEs, como el naproxeno o ibuprofeno.
El criterio de hospitalización de los pacientes
con PSH es en las siguientes situaciones:
• Intolerancia oral
• Dolor abdominal severo
• Severo compromiso articular que limita la
deambulación
• Deterioro del sensorio
• Insuficiencia renal con hipertensión arterial
y/o síndrome nefrótico
En cuanto al uso de corticoides, es controverti-
do, pero se ha demostrado que el empleo de estos
fármacos disminuye la duración e intensidad de
los síntomas en el dolor abdominal y la artritis. (1)
Actualmente, los estudios prospectivos con-
trolados para el uso sistemático de corticoides en
todos los pacientes no tienen un desarrollo sufi-
ciente y no previenen la recurrencia. Por lo cual,
hasta la fecha no hay una recomendación formal
para su uso, si bien algunos autores los han uti-
lizado en casos de nefritis severa con resultados
favorables. (1, 2, 9)
Por otra parte, también la plasmaféresis se
ha reportado útil en el tratamiento de casos de
glomérulonefritis rápidamente progresiva (1) y de
vasculitis cerebral. (14) La dapsona ha resultado
eficaz para tratar las manifestaciones cutáneas. (1)
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1278.
154
Un tratamiento controversial es la tonsilecto-
mía, se cree que puede remover el foco infeccioso
y también el tejido linfoide productor de la res-
puesta inmune alterada.
Nefritis severa
En los casos de nefritis severa se recomienda el
uso de altas dosis de corticoides en pulsos, segui-
dos por prednisona, 1 mg/kg/día vía oral durante
seis meses aproximadamente, evaluando la admi-
nistración del medicamento según la evolución del
paciente. (1) En casos de dolor abdominal severo
o intolerancia oral se utiliza metilprednisolona en
forma parenteral administrando 0,8 a 1,6 mg/kg
por día, dosis máxima 64 mg por día.
Los inmunosupresores como azatioprina y ci-
clofosfamida se utilizan habitualmente con bue-
nos resultados, ya que minimizan la respuesta
inmune anormal y los eventos inflamatorios que
siguen al depósito de Ig. A en el glomérulo. (7)
Otras drogas como urokinasa, warfarina y dipiri-
damol se utilizan para inhibir mediadores que pro-
ducen daño glomerular en virtud de su capacidad
de intervención en la proteólisis de la matriz me-
sangial y en la reparación de capilares afectados. (7)
Sin embargo, exceptuando los corticoides, nin-
guno de los tratamientos arriba mencionados ha de-
mostrado beneficios claros en estudios controlados.
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 15
Crioglobulinemia mixta esencial

Capítulo
Fernando Bessone, Marianela García Laplaca

Introducción ha logrado determinar que casi la totalidad de los

Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que pre-
cipitan en frío (a menos de 37ºC) y se clasifican en
monoclonales (tipo I) y en crioglobulinas mixtas
(CM) (tipo II y tipo III). (Tabla 15.1) La precipitación
de estos complejos en los tejidos pueden generar
cuadros de vasculitis (fundamentalmente cutánea,
neurológica y renal), que en ocasiones pueden ser
graves y estar asociados a una alta tasa de morta-
lidad. La crioglobulinemia de tipo I está asociada
a hemopatías malignas (mieloma y linfomas B)
mientras que las de tipo mixto están fundamen-
talmente ligadas a la infección crónica por el virus
de la hepatitis C y de forma secundaria a las en-
fermedades del tejido conjuntivo y tambien a los
linfomas tipo B.
Las CM están constituidas por complejos inmu-
nes formados por el autoantígeno, una IgG policlonal
y una IgM mono o policlonal con actividad de FR.
La CM se denomina también secundaria por
estar asociada a enfermedades conocidas (infec-
ciosas, inmunológicas, neoplásicas) o esencial
debido a la ausencia de factor etiológico. A partir
de la detección del VHC en la década del 90 se
casos de CM denominados previamente esencia-
les están actualmente asociados a esta infección
viral. (10)
La prevalencia mundial de esta entidad es
variable según las diferentes áreas geográficas
analizadas. Se estima que uno de cada 100 000
habitantes padece la enfermedad con una relación
mujer/hombre de 3:1. Si bien estos son números
aproximados, aún no existen estudios epidemio-
lógicos que hayan determinado su exacta preva-
lencia en el mundo.
El objetivo más importante de este capítulo
es describir las características clínicas y humora-
les, como así tambien el manejo terapéutico de la
crioglobulinemia asociada al virus de la hepatitis
C (HCV), que es actualmente reconocido como el
principal disparador de la crioglobulinemia mixta
esencial.
Crioglobulinemia asociada al HCV
La infección por el virus de la hepatitis C puede
estar en ocasiones asociada a manifestaciones
clínicas y/o de laboratorio de una o varias enfer-

Tabla 15.1: Clasificación de las crioglobulinemias según composición de las crioglobulinas

Tipo Composición Frecuencia Enfermedades asociadas Manifestaciones

clínicas
Tipo I Ig monoclonal, 10-15% Enfermedades Asintomática
usualmente IgM linfoproliferativas (MW, o síntomas por
mieloma múltiple, LNH, alteraciones
LLC) hemorreológicas
(acrocianosis,
Raynaud, gangrena)
Tipo II (CM) IgM monoclonal + IgG 50-60% Infecciones Tríada típica
policlonal (principalmente VHC) Compromiso
Enf. autoinmunes cutáneo / visceral
Tipo III (CM) IgM policlonal + IgG 30-40%
Neoplasias
policlonal
Tipo II-III IgM oligoclonal o ¿? Infecciones Tríada típica
(CM)* poli/monoclonal (principalmente VHC) Compromiso
Enf. autoinmunes cutáneo / visceral
Neoplasias
* Sería un estadio intermedio en la evolución de CM tipo III hacia CM tipo II.
MW: macroglobulinemia de Waldenström; LNH: linfoma no-Hodgkin; LLC: leucemia linfática crónica
157
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

medades extrahepáticas. Recientemente se ha Dentro de las hepatopatías crónicas asociadas

propuesto una nueva clasificación que toma en
cuenta los diferentes mecanismos inmunológicos
utilizados por el HCV a través de los cuales se pro-
duce el daño tisular. (Tabla 15.2)
Reseña histórica y asociación de la
CM con enfermedades hepáticas
El primer caso de crioglobulinas asociadas a una
enfermedad hepática es comunicado por Wintro-
be y Buell en 1933, en una mujer de 56 años con
mieloma múltiple que presentó fenómeno de Ray-
naud, púrpura, hepatoesplenomegalia y trombosis
de la vena retiniana.(2) Posteriormente, Griffths y
Gilchrist publicaron, en 1953, otro caso de crio-
globulinemia y cirrosis alcohólica.(3) En 1966
Meltzer describió el síndrome completo de crio-
globulinemia incluyendo la típica tríada que lleva
su nombre y que está caracterizada por lesiones
purpúricas en piel, artralgias y debilidad genera-
lizada. En esta misma descripción, diez pacientes
presentaron hepatomegalia asociada a crioglobuli-
nemia mixta y cirrosis hepática en dos de ellos. (4)
Las crioglobulinas se pueden detectar en va-
rias enfermedades hepáticas. Se han reportado
muy pocos casos asociados a hepatitis agudas A,
B y Virus de Epstein Barr donde la presencia de
crioglobulinas estuvo generalmente asociada a un
fenómeno transitorio y limitado a la fase aguda
de la enfermedad. En raras ocasiones la presencia
de crioglobulinas puede también ser observada en
cuadros de hepatitis prolongada, asociada a cam-
bios histológicos leves.
a crioglobulinemia se encuentran: la hepatitis cró-
nica B y C, enfermedades autoinmunes (cirrosis bi-
liar primaria, hepatitis autoimmune), hepatopatía
alcohólica y criptogénica.
En 1977, Levo y col. comunicaron la primera
asociación entre el virus de hepatitis B (HBV) y la
crioglobulinemia mixta. Estos autores describieron
por microscopía electrónica la presencia de partí-
culas de Dane, estructuras esféricas y tubulares
en algunos de los crioprecipitados estudiados. (5)
Años después se demostró la asociación entre
crioglobulinemia y VHC en un trabajo pionero con-
ducido por Ferri y colaboradores. Sin embargo, fue
recién en 1992 que Agnello demostró altas con-
centraciones de anticuerpos anti-HCV y HCV RNA
en el criocrito, describiendo además la presencia
de una IgG con actividad de factor reumatoideo
(FR) llamado WA que también fue relacionado con
la presencia del HCV. (6)
Cacoub y col. realizaron un estudio que inclu-
yó 1 614 pacientes con hepatitis C con el objetivo
de investigar la frecuencia de las manifestaciones
extrahepáticas asociadas al virus. Estos autores
documentaron que el 75% de los pacientes mos-
traron al menos una manifestación extrahepática
relacionada con el virus. Por otra parte, el 40% de
los pacientes presentó una CM y las artralgias fue-
ron el síntoma más frecuente. El sexo femenino, la
edad avanzada y la presencia de cirrosis fueron las
tres variables a asociadas a la presencia de criog-
lobulinas que mostraron mayor significación es-
tadística. (7) Lenzi y col. demostraron pocos años
antes de estos hallazgos, una mayor asociación

Tabla 15.2: Clasificación inmunológica de las manifestaciones extrahepáticas asociadas al VHC

Mecanismo inmunológico
Antígeno específico
Antígeno no específico /
estimulación de células B
Antígeno no específico / mecanismo
desconocido
Otras
Manifestaciones extrahepáticas
• Tiroiditis
• Anticuerpos
• Diabetes tipo I
• Síndrome antifosfolípidos
• Vitiligo
• Púrpura trombocitopénica autoinmune
• Crioglobulinemia mixta
• Glomérulonefritis membrano-proliferativa
• Vasculitis leucocitoclástica
• Sialoadenitis similar al Sjögren
• Artralgia, neuropatía y vasculitis pulmonar
• Linfoma de células B/linfoma MALT
• Liquen plano
• Poliarteritis nudosa
• Síndrome Sicca
• Úlcera corneal de Mooren
• Porfiria cutánea tarda
158
 Capítulo 15 - Crioglobulinemia mixta esencial
con el HLA B8-DR3 en los pacientes portadores de
manifestaciones extrahepáticas disparadas por el
HCV. (8)
En un estudio realizado por nuestro grupo en
1997, analizamos la presencia de marcadores in-
munológicos y crioglobulinemia mista en pacien-
tes con hepatitis crónica C, con y sin cirrosis. En
esta muestra detectamos factor antinúcleo posi-
tivo en el 40% de los casos y observamos un 8%
de crioglobulinemia circulante, en todos los casos
asintomática y sin características distintivas entre
los pacientes con o sin cirrosis. (9)
La prevalencia de crioglobulinemia asociada al
virus C es variable (5-65%) y depende tanto del
área geográfica estudiada como del método de
laboratorio empleado para su determinación. El
desarrollo del síndrome crioglobulinémico sinto-
mático suele no superar el 2-8%.
Etiopatogénesis
La patogénesis de la CM probablemente sea mul-
tifactorial y generada como consecuencia de la
interacción entre algunos agentes infecciosos,
principalmente el VHC, factores del huésped (me-
tabólicos, hormonas sexuales, alelos HLA) y algu-
nos cofactores medioambientales/tóxicos desco-
nocidos.
La prevalencia de anticuerpos anti-HCV y/o
RNA HCV en pacientes con CM varía entre 70-
100%.(1-10) Determinados antígenos virales,
como HCV core o proteínas E2, NS3, NS4, NS5A,
podrían ejercer un estímulo crónico sobre el sis-
tema inmune del huésped a través de la unión a
ciertos receptores como el CD81 que, a su vez, po-
drían interactuar con la proteína E2. La principal
consecuencia de este estímulo es la proliferación
benigna de células tipo B que reaccionan produ-
ciendo una gran variedad de autoanticuerpos (FR
e inmunocomplejos crio y no crio-precipitables).
Se hipotetiza que esta situación vinculada al de-
pósito de inmunocomplejos podría llevar a una
vasculitis de arteriolas, vénulas y capilares ligada a
manifestaciones clínicas variables de acuerdo al ór-
gano comprometido (piel, riñón, nervios, pulmón,
glándulas endocrinas). A este hecho se le suma
la activación del protooncogén Bcl2, responsable
de inhibir la apoptosis y prolongar la sobrevida de
la célula B. Este mecanismo podría predisponer a
otras aberraciones genéticas y al desarrollo de lin-
fomas tipo B u otras neoplasias (carcinoma hepato-
celular, carcinoma papilar de tiroides). La aparición
de neoplasias puede observarse en un pequeño
grupo de pacientes con CM, generalmente como
una complicación tardía. (1-10-11)
En conclusión, estas manifestaciones inmuno-
lógicas órgano-específicas pueden evolucionar a
cuadros sistémicos y menos comúnmente a neo-
plasias. Por el contrario, no es raro observar que
159
pacientes portadores de neoplasias desarrollen,
en el curso de su enfermedad, una o más mani-
festaciones autoinmunes. En este escenario, la CM
constituye un camino de cruce entre un desorden
autoinmune y neoplásico, representando una ver-
dadera enfermedad linfoproliferativa. (1-10-11)
Diagnóstico
El síndrome definitivo de CM o vasculitis crio-
globulinémica es una combinación de hallazgos
serológicos (crioglobulinas mixtas con actividad
de FR y complemento bajo) y evidencias clínico-
patológicas (púrpura, vasculitis leucocitoclástica
y compromiso renal). Sin embargo, en cualquier
momento de la enfermedad también se puede
observar un síndrome incompleto. Es importante
tener en cuenta que la ausencia de crioglobulinas
en pacientes con un síndrome de CM evidente
puede constituir un fenómeno transitorio. Esta
situación se debe a la gran variabilidad que pue-
de sufrir la concentración de complejos inmunes
crioprecipitables durante la historia natural de la
enfermedad, o, aún con menos frecuencia, co-
rresponder a la transición de la CM hacia un lin-
foma maligno.
La vasculitis leucocitoclástica, también deno-
minada vasculitis crioglobulinémica, constituye el
sello histopatológico de la CM. Es la consecuencia
del depósito de complejos inmunes circulantes
(crioglobulinas) y complemento en los vasos (ar-
terias y venas) de pequeño y mediano calibre. (1)
Las lesiones cutáneas representan la mani-
festación más frecuente de la CM. La púrpura
palpable suele localizarse en miembros inferiores
debido a que la estasis venosa favorece la criopre-
cipitación. Generalmente se manifiesta en forma
intermitente y de muy variable severidad. El es-
pectro puede ir desde petequias aisladas hasta úl-
ceras de evolución tórpida y de difícil resolución.
También se ha descrito el fenómeno de Raynaud,
acrocianosis y livedo reticularis. (12-13) Las artral-
gias suelen ser un síntoma frecuente, en especial
en articulaciones interfalángicas proximales, me-
tacarpo-falángicas, rodillas y tobillos. Sin embar-
go, la presencia de artritis es poco común. (12-13)
Alrededor de la mitad de los pacientes pre-
senta xerostomía y xeroftalmia pero muy pocos
reúnen criterios serológicos de síndrome de Sjö-
gren primario. (12-13)
La neuropatía periférica también es una mani-
festación frecuente. En la mayoría de los casos se
trata de una neuritis sensitiva leve en miembros
inferiores. Sin embargo, en algunos pocos pa-
cientes se puede presentar como una neuropatía
sensitivo-motora severa, usualmente observada
como una mononeuritis asimétrica. El compromi-
so del sistema nervioso central (SNC) –disartria,
hemiplejía– es raro. (12-13)
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
La glomérulonefritis membranoproliferativa
(GNMP), clínicamente evidente en el 20-30% de
los pacientes con CM, puede afectar con severi-
dad el pronóstico y la sobrevida de estos pacien-
tes. (12-13)
Debido a la fuerte asociación con el VHC, es
común también la presencia de hepatitis crónica
de grado leve a moderado. Según algunos autores,
la presencia de crioglobulinas se asocia a un ma-
yor riesgo de evolución a cirrosis. (12-13)
Una complicación poco frecuente pero muy
grave es la vasculitis difusa con compromiso ex-
tenso de piel, riñones, pulmones, SNC y tracto
gastrointestinal. (12-13)
Existen comunicaciones anecdóticas de com-
promiso pulmonar (alveolitis, fibrosis intersticial)
y síndrome de hiperviscosidad debido a niveles
muy elevados de crioglobulinas séricas (criocri-
to). (1-13)
Algunas patologías endocrinológicas son más
frecuentes en pacientes con CM que en la pobla-
ción general (tiroiditis autoinmune, hipotiroidismo
subclínico, cáncer de tiroides, diabetes mellitus).
(12-13)
Por otra parte, no existe relación entre la se-
veridad de las manifestaciones clínicas y los nive-
les séricos de crioglobulinas y/o complemento. Es
frecuente la presencia de bajos niveles de comple-
mento con C4 bajo o indetectable y C3 normal. (14)
Laboratorio
Aunque parezca una maniobra sencilla, el método
de detección y cuantificación de las crioglobulinas
debe cumplir varios pasos rigurosamente contro-
lados para evitar falsos negativos. Se requiere una
muestra de sangre entera (10 mL), recolectada en
tubo no anticoagulado, que debe ser ingresada al
laboratorio inmediatamente después de su extrac-
ción. La muestra se debe incubar durante 30-60
minutos a 37ºC en un block caliente o baño de
agua previo a su centrifugación a temperatura am-
biente. El siguiente paso será transferir el suero a
dos tubos rotulados; uno de ellos se conservará en
heladera, refrigerado a 4ºC durante 7 días, mien-
tras que el otro deberá permanecer a temperatu-
ra ambiente. Si la muestra adquiere un aspecto
Tabla 15.3: Criterios propuestos para la clasificación de pacientes con CM
Criterios Serológicos
Mayores Crioglobulinas mixtas
C4 bajo
Menores FR (+)
VHC (+)
VHB (+)
160
francamente turbio se considera positivo. Este es
el punto donde debemos evaluar la concentración
de crioglobulinas. Un resultado positivo menor a
1 mg/mL es normal mientras que un valor supe-
rior es indicativo de enfermedad. En el caso de un
resultado positivo la determinación exacta de las
proteínas se realiza mediante inmunoelectrofore-
sis o inmunofijación. Podemos además compro-
bar la reversibilidad del crioprecipitado mediante
el recalentamiento a 37ºC durante 24 hs. (1-10)
En los resultados pueden existir falsos nega-
tivos como consecuencia de errores en el pro-
cesamiento de las muestras, como por ejemplo,
jeringa no calentada a 37ºC, la muestra no es
mantenida a 37ºC hasta completar el coágulo, es
centrifugada a temperatura por debajo de 37ºC, o
bien no es refrigerada a 4ºC durante un mínimo de
72 hs. Se debe tener cuidado con la presencia de
hiperlipemia debido a que puede arrojar un resul-
tado falsamente positivo, al igual que la utilización
de tubos anticoagulados para la recolección de la
muestra (aparición de criofibrinógeno o proteínas
precipitables por heparina).
Criterios diagnósticos
En la actualidad no existen criterios diagnósti-
cos establecidos para las CM. En la Tabla 15.3 se
muestran los criterios mayores y menores pro-
puestos para el diagnóstico de la CM. (1-10-14)
Síndrome de CM definitivo
- Crioglobulinas mixtas (± C4 bajo) + púrpura +
vasculitis leucocitoclástica
- Crioglobulinas mixtas (± C4 bajo) + 2 sínto-
mas clínicos menores + 2 hallazgos serológicos/
patológicos menores
CM esencial o secundaria
- Ausencia o presencia de enfermedades co-
nocidas (infecciosas, inmunológicas, neoplásicas)
Tratamiento
Debido a la heterogeneidad de las manifestacio-
nes clínicas y la complejidad de la etiopatogénesis
asociada a la CM, resulta difícil decidir cuál es el
Patológicos Clínicos
Vasculitis Púrpura
leucocitoclástica
Infiltrados de clones de Hepatitis crónica
linfocitos B (hígado y/o GNMP
médula ósea) Neuropatía periférica
Úlceras cutáneas
 Capítulo 15 - Crioglobulinemia mixta esencial
tratamiento ideal. El tratamiento puede ser dirigido
hacia el factor etiológico en los pacientes con en-
fermedad asociada al VHC, o no etiológica o sinto-
mática, donde debemos manejar otras alternativas
terapéuticas (inmunosupresión, terapia antiinfla-
matoria, dieta hipoantigénica, plasmaféresis, etc.).
La mejor estrategia terapéutica se decide en
base a la actividad/severidad del cuadro clínico
en cada paciente en particular. Los pacientes con
crioglobulinas séricas sin manifestaciones clínicas
deben ser únicamente observados. Por el contra-
rio, si existen síntomas clínicos se debe indicar tra-
tamiento antiviral. (1)
En presencia de síntomas clínicos de CM sin
detección de crioglobulinas circulantes, primero
se deberán excluir otras enfermedades infeccio-
sas, inmunológicas y/o neoplásicas y posterior-
mente a esta maniobra, se repetirán las determi-
naciones de crioglobulinas a distintos intervalos
de tiempo.
En los casos de CM asociada a infección por
VHC siempre debe tenerse como principal objeti-
vo la erradicación viral y el tratamiento debe ser
indicado siempre y cuando el paciente no presen-
te contraindicaciones para el interferón y la ribavi-
rina. Se ha comprobado que al disminuir o negati-
vizar la viremia mejoran los síntomas y aumenta la
probabilidad de curación. A su vez, al disminuir o
negativizar el criocrito también mejora o revierte
la lesión histológica.
La respuesta al tratamiento antiviral se mide
en base a tres variables: 1) la virológica (respuesta
viral sostenida, igual que en el paciente sin CM);
2) la clínica (desaparición de los síntomas); y 3)
la inmunológica (disminución o negativización del
criocrito).
A principios de la década del 90 comenzó a
usarse la monoterapia con IFN con una gran varie-
dad de esquemas. Se lo utilizó frecuentemente en
dosis de 3-6 millones de UI, indicado 3 veces por
semana durante un período de 6-12 meses. La ma-
yoría de los estudios mostraron respuestas viroló-
gicas altas al final del tratamiento, pero con una
alta tasa de recaída en el período de seguimiento.
Los mejores resultados no superaron el 33% de
RVS (respuesta virológica sostenida). (15-16)
Tabla 15.4
Estrategia terapéutica
Antivirales (IFN ± RBV)
Antinflamatorios (corticoides)
Dieta hipoantigénica
Plasmaféresis
Inmunosupresores (ciclofosfamida, rituximab)
IFN: interferón; RBV: ribavirina
161
El agregado de ribavirina al tratamiento con
IFN convencional elevó la tasa de RVS al 70% en
algunos estudios. La utilización de IFN pegilado
(peg-IFN) mejoró aún más la RVS con resultados
que alcanzaron una respuesta vecina al 90% en
uno de los estudios. Esta alta tasa de respuesta
puede ser explicada por el predominio de genoti-
po 2/3 en algunos de los trabajos que mostraron
mayor respuesta al tratamiento. (17-18)
Sin embargo, en el año 2006 Cacoub y col. pu-
blican datos obtenidos luego de comparar ambos
tipos de IFN más RBV en 72 pacientes tratados du-
rante 12 meses y seguidos más allá de 40 meses
(40 ± 24 meses). Los resultados fueron significati-
vamente favorables para los pacientes que utiliza-
ron la forma pegilada de INF comparado con el IFN
convencional e independientemente del genotipo
analizado. (19)
Se observó que con este tratamiento la poli-
neuropatía de grado leve a moderado mejoró lue-
go del clearance viral en 2/3 de los casos. Sin em-
bargo, los casos severos suelen mostrar una tasa
muy baja de respuesta. Por otra parte, debemos
tener en cuenta que el IFN, a través de su meca-
nismo inmunomodulador, puede desencadenar o
exacerbar algunos síntomas sistémicos como los
de la neuropatía periférica o poliartritis.
En una interesante recopilación de 18 pacien-
tes con glomerulopatía membranoproliferativa
(GNMP) asociada a crioglobulinemia y HCV (ge-
notipo 1, n=9), 14 de ellos fueron tratados con
IFN convencional y RBV mientras que 4 pacientes
recibieron peg-IFN más RBV. En este estudio se ob-
servó una RVS global vecina al 70% y se constató
la desaparición de las crioglobulinas en casi la mi-
tad de los pacientes respondedores y en ninguno
de los no respondedores. (20)
Si bien se ha descrito en varios trabajos una
mejoría en la excreción renal de albúmina y del
síndrome nefrótico, los resultados publicados has-
ta el momento no mostraron mejorar la tasa de
filtración glomerular y los niveles de creatinina.
Esta situación sugiere que este tipo de pacientes
debieran ser tratados precozmente para evitar la
lesión esclerosante del glomérulo que en ocasio-
nes suele ser irreversible.
Fundamento
Erradicar el agente etiológico
Mejorar la lesión vascular
Mejorar el clearance de crioglobulinas
Clearance de crioglobulinas
Inhibir la síntesis de crioglobulinas
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

Las variables predictivas de respuesta al IFN en
este estudio fueron similares a las observadas en
pacientes con hepatitis crónica C sin crioglobuli-
nemia (genotipo 2/3, edad < 50 años, baja carga
viral, raza no afroamericana y respuesta virológi-
ca temprana). Sin embargo, los autores remarcan
como variable independiente de respuesta, la
ausencia de insuficiencia renal (tasa de filtración
glomerular < 70 mL).
En los casos asociados a complicaciones rápida-
mente progresivas y riesgo de vida, el tratamiento
combinado con corticoides en altas dosis, ciclo-
fosfamida y plasmaféresis constituyen la primera
elección de la terapia. El uso de ciclofosfamida (50-
100 mg/día durante 2-6 semanas) en la etapa de
reducción gradual de las sesiones de plasmaféresis
puede aumentar su efecto beneficioso y prevenir
una recaída luego de su finalización. (1)
También se puede optar por esquemas de
tratamiento combinado o secuencial. Las drogas
inmunosupresoras y/o el rituximab pueden ser
utilizados en aquellos pacientes no respondedo-
res o con respuesta parcial a la terapia antiviral.
El tratamiento con rituximab, que es un anticuer-
po quimérico anti-CD 20, ha mostrado resultados
exitosos produciendo una marcada mejoría del
síndrome clínico y regresión de la expansión de
clones de células B. Debido a que esta droga tam-
bién puede aumentar la replicación del VHC, se ha
sugerido la posibilidad de asociarlo al tratamiento
con peg-IFN, a pesar de que todavía no existen
estudios controlados que puedan dar respuesta
a esta hipótesis. Por otra parte, se ha propuesto
que los pacientes con una enfermedad crioglobu-
linémica más agresiva y que son tratados exitosa-
mente con rituximab o drogas antiinflamatorias/
inmunosupresoras, también pueden intentar con
éxito la erradicación del VHC. (1-21-22)
La dieta LAC (low-antigen-content: bajo conte-
nido antigénico) es una intervención dietética me-
diante la cual se disminuye la cantidad de macro-
moléculas que cruzan la barrera intestinal y que
llegan al sistema reticuloendotelial. Esta situación
permite la restauración y una mejor actividad del
sistema fagocitario (sobrecargado por las grandes
concentraciones de crioglobulinas circulantes) y
favoreciendo el clearance de complejos inmunes
circulantes. Generalmente, la dieta LAC y/o los
corticoides a dosis bajas (metilprednisolona 2-4
mg/día) suelen ser suficientes para mejorar las
manifestaciones leves de la CM (artralgias, púr-
pura esporádica, etc.). (1-23)
En la CM esencial el tratamiento inmunosupre-
sor (corticoides, ciclofosfamida, rituximab) conti-
núa siendo la primera opción terapéutica.
El riesgo de desarrollar un linfoma no Hodgkin
(LNH) es 2-4 veces mayor en los pacientes VHC po-
sitivo asociado a CM, comparado con los individuos
no infectados. Alrededor del 5-15% de los pacientes
con VHC y CM desarrollará un LNH (incidencia 35
veces mayor a la de la población general). El cuadro
linfoproliferativo puede ser una manifestación tar-
día del síndrome crioglobulínico y puede aparecer
en pacientes portadores de una CM de curso leve en
una evaluación clínica de rutina. Un descenso brus-
co o desaparición de las crioglobulinas y del FR, en
ocasiones asociados a niveles anormalmente altos
de C4, pueden constituir la única manifestación se-
rológica, sugiriendo el desarrollo de un LNH. El tipo
histológico suele variar según asocien o no una CM.
Los pacientes con VHC y crioglobulinemia pueden
tener cuadros menos agresivos, donde predominen
el linfoma de tipo esplénico y el de tipo difuso, mien-
tras que en los pacientes portadores de VHC sin CM
es más frecuente el LNH de alto grado y el patrón
histológico de tipo folicular. (24) En este contexto,

CM leve CM moderada-severa CM moderada-severa CM rápidamente

Asintomático
VHC +/- VHC + VHC +/- progresiva, VHC +

CS a bajas dosis
RTX PF + CS + CF
Dieta LAC

Monitoreo peg-IFN + RBV

No respondedores No respondedores Respondedores

Respondedores
(remisión completa) o respuesta parcial
CM VHC +
Respondedores
Monitoreo peg-IFN + RBV

Figura 15.1: Opciones terapéuticas de acuerdo a la severidad del síndrome crioglobulinémico

CS: corticoides; RTX: rituximab; PF: plasmaféresis; CF: ciclofosfamida
162
 Capítulo 15 - Crioglobulinemia mixta esencial
se plantea la erradicación del VHC como la principal
medida terapéutica del linfoma. En un estudio de co-
horte comunicado por Saadoun en 2005, se trataron
18 pacientes con LNH asociado al VHC y ligado un
elevado porcentaje de genotipo 1 y 4. El tratamiento
con IFN convencional, con o sin RBV durante 6 me-
ses, mostró una remisión completa en casi el 80% de
los casos. Sin embargo, a pesar de la respuesta he-
matológica y virológica completa, la monoclonalidad
de las células B persistió en el 100% de los pacientes.
(25) Estos datos contrastan con otros reportes que
documentaron la total desaparición de la clonalidad
de células B luego de la erradicación viral. (24)
En otro trabajo donde los autores trataron
13 pacientes con linfoma de bajo grado con IFN
pegilado más RBV, se observó una respuesta he-
matológica y viral sostenida durante varios años
y asociada a una baja frecuencia de enfermedad
progresiva (8%). Sin embargo, el estudio molecu-
lar realizado en 11 de estos casos mostró que sólo
2 pacientes perdieron el gen de la inmunoglobu-
lina monoclonal. Por otra parte, en este mismo
estudio, todos los pacientes no respondedores
nunca presentaron respuesta hematológica, a pe-
sar de que la tolerancia al IFN fue similar al grupo
portador de VHC sin linfoma. (26)
La crioglobulinemia también puede ser encon-
trada en los pacientes transplantados hepáticos
por cirrosis asociada a VHC, en los coinfectados
VHC/VIH y en los dializados con infección por VHC.
Existen comunicaciones que describen la aparición
de una GNMP de novo asociada a crioglobuline-
mia y hasta los 3 meses del postransplante hepá-
tico en pacientes trasplantados por cirrosis a VHC.
Esta situación también plantea el tratamiento an-
tiviral como una alternativa terapéutica válida, a
pesar de que en este contexto no suele ser bien
tolerado, además de estar asociado a una alta fre-
cuencia de complicaciones y baja tasa de RVS.
Pronóstico
La historia natural de la CM es impredecible y de-
pende de la presencia de enfermedades concomi-
163
tantes, desarrollo de complicaciones y respuesta
al tratamiento. En general, el pronóstico es más
sombrío en aquellos pacientes con enfermedad
renal, insuficiencia hepática, enfermedad linfo-
proliferativa y otras neoplasias. La sobrevida pro-
medio es de alrededor de 50-60% de los pacientes
a los 10 años del diagnóstico. (12)
En todos los casos con diagnóstico de CM es
fundamental realizar un cuidadoso monitoreo,
prestando especial atención a la aparición de
complicaciones que se asocian a un mayor ries-
go de muerte como son la nefropatía, la vasculitis
difusa, el linfoma y la aparición de otros tipos de
neoplasias.
Conclusiones
El VHC juega un rol fundamental en el desarro-
llo de la CM asociado a factores genéticos y/o
medioambientales. El clearance del VHC pro-
mueve la resolución clínica e inmunológica del
cuadro, aunque puede ocurrir una recurrencia
de la vasculitis, con o sin aparición de linfoma
no Hodgkin a pesar de la erradicación de la in-
fección (habitualmente en pacientes con per-
sistencia de la CM). Por el contrario, también
puede existir remisión clínica de la enfermedad
crioglobulinémica a pesar de la persistencia de
la viremia. En la práctica clínica, el tratamiento
de la CM debe ser individualizado de acuerdo a
la severidad de los síntomas. Aquellos casos no
graves y asociados al VHC deben recibir peg IFN
más RBV, mientras que aquellos pacientes con
manifestaciones severas de vasculitis deben re-
cibir altas dosis de corticoides y/o plasmaféresis
y/o ciclofosfamida o rituximab. Las formas leves
a moderadas pueden ser tratadas exitosamente
con corticoides a dosis bajas o dieta LAC. Por
último, es importante tener en cuenta que los
pacientes asintomáticos no necesitan ningún
tipo de tratamiento aun en presencia de altos
niveles de criocrito. Tampoco es necesario el es-
tudio sistemático de marcadores inmunológicos
asociados al VHC.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

Suero de paciente con crioglobulinemia que coagula Paciente con crioglobulinemia mixta con vasculitis ne-
con el frío a 4 ºC crotizante. Necrosis de dedos del pie por trombosis ar-
terial a dicho nivel asociado a hepatitis crónica a virus C

Gangrena extensa en ambos miembros inferiores que requirió amputación bilateral por trombosis arterial. Se
demostró crioglobulinemia mixta. (Atención Dr. Lovesio)

Paciente con crioglobulinemia y necrosis en dedos de la

mano luego de exposición al frío, igual proceso en miem-
bros inferiores. Requirió amputación de miembros inferio-
res por trombosis vascular y gangrena a ese nivel. Fallece
por sepsis luego de necrosar los muñones de amputación.

164
 Capítulo 15 - Crioglobulinemia mixta esencial
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 16
Angeítis cutánea leucocitoclástica

Capítulo
Juan Carlos Raggio, Guillermo A. Berbotto,
Carlos A. Battagliotti

La vasculitis cutánea leucocitoclástica, también
llamada vasculitis por hipersensibilidad o venulitis
necrotizante cutánea, comprende los desórdenes
que combinan la inflamación segmentaria con la
necrosis de los vasos, en especial las vénulas pos-
capilares de la dermis. La definición de vasculitis
leucocitoclástica se debe a la presencia de un in-
filtrado de neutrófilos con núcleos fragmentados
(cariorrexis o leucocitoclasia). Este hallazgo es
inespecífico, pudiéndose encontrar en otras en-
tidades no vasculíticas que comprometen la piel,
por ejemplo infecciones o el síndrome de Sweet.
Las vasculitis cutáneas constituyen un amplio
grupo de entidades, que ocasionalmente pueden
tener diversos grados de compromiso sistémico.
Estas pueden ser primarias (idiopáticas) o secun-
darias a ingesta de drogas, infecciones, enfermeda-
des malignas, autoinmunes y vasculitis sistémicas.
Por tal motivo es importante recordar que
no todas las lesiones purpúricas son vasculitis y
que no todas las vasculitis cutáneas se asocian a
púrpura. En ocasiones el cuadro se acompaña de
fiebre, artralgias, eritrosedimentación acelerada y
compromiso sistémico.
Este último se debe a la afección vascular no
cutánea produciendo daño articular, renal, hepá-
tico, pulmonar, cardiaco y del sistema nervioso.
El subgrupo de vasculitis por hipersensibilidad se-
cundaria a fármacos tiene un curso clínico muy va-
riable, con episodios recurrentes de enfermedad
cutánea separados por intervalo de meses o años.
Diagnóstico
Se piensa que la vasculitis leucocitoclástica se
origina por una respuesta inmune a un estímulo

Clasificación
En 1990 el Colegio Americano de Reumatología
(ACR) definió los criterios de clasificación de las
vasculitis y en 1993, en la conferencia de Con-
senso de Chapel Hill, Carolina del Norte (Estados
Unidos) se determinaron los criterios para la no-
menclatura de las vasculitis sistémicas.
Criterios para la clasificación de vasculitis por
hipersensibilidad
- Edad mayor de 16 años al comienzo de la en-
fermedad
- Antecedente de ingesta de fármaco al inicio de Figura 16.1: Lesiones purpúricas vasculitis leucocito-
la enfermedad clástica
- Púrpura palpable
- Rash máculo-papular
- Biopsia que incluye anormalidad en arteriola y
vénula
Número de criterios requeridos: 3 Sensibilidad
71% Especificidad 83,9%

Manifestaciones clínicas
El patrón de las lesiones en la vasculitis leucocito-
clástica se caracteriza habitualmente por un brote
de púrpura palpable que se desarrolla en forma
sincrónica. Otro tipo de lesiones incluyen máculas,
pápulas, lesiones urticarianas y cuando se com-
prometen vasos de mayor calibre úlceras, nódulos Figura 16.2: Lesiones maculopapulares vasculitis leuco-
y livedo reticularis. (Figuras 16.1, 16.2 y 16.3) citoclástica
167
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
de un antígeno resultante de la exposición a una
toxina ambiental, proteína extraña, fármaco, antí-
geno tumoral, agente infeccioso o auto anticuer-
po. Por tal motivo, en la metodología diagnóstica
se debe realizar una exhaustiva historia clínica
que permita detectar si el paciente presenta una
vasculitis tóxico-farmacológica o secundaria a una
enfermedad infecciosa, tumoral o autoinmune y
si presenta compromiso sistémico. Dentro de las
enfermedades infecciosas pueden ser de etiología
viral, bacteriana, micótica o parasitaria y la vasculi-
tis leucocitocástica de origen tumoral se relaciona
con tumores mono-linfoproliferativos (leucemias
o linfomas) secundaria a tumores sólidos (mama,
próstata, pulmón, riñón, etc.). En relación a en-
fermedades autoinmunes se encuentran la Artitis
Reumatoidea, Lupus Eritematoso Sistémico, Sín-
drome de Sjögren o en el contexto de una vascu-
litis sistémica primaria.
La realización de una biopsia cutánea es pri-
mordial para la confirmación del diagnóstico. Esta
puede ser por punch cutáneo, pero cuando se
presentan lesiones como úlceras, nódulos o tipo
livedo reticularis se recomienda una losange cu-
tánea o biopsia incisional que involucra la dermis
profunda. Se sugiere realizar la biopsia cutánea
dentro de las primeras 48 hs., tiempo en el cual el
rédito diagnóstico es mayor.
Figura 16.3: Púrpura palpable vasculitis leucocitoclástica
Figura 16.4: Biopsia vasculitis leucocitoclástica
168
El rasgo histológico característico es la presen-
cia de un infiltrado neutrofílico vascular con nú-
cleos fragmentados y extravasación de eritrocitos.
(Figura 16.4) Se debe realizar inmunofluorescen-
cia directa para la detección de inmunoglobulinas,
siendo característico el depósito de IgA en la púr-
pura de Schölein-Henoch.
Vasculitis leucocitoclástica y fármacos
Prácticamente cualquier clase de fármaco puede
causar una vasculitis por hipersensibilidad, desde
agentes antibióticos, aines, psicoactivos, anticon-
vulsivantes, etc. hasta vacunas, drogas ilegales y
medicinas alternativas. La causalidad de algunos
agentes se ha demostrado en grandes ensayos
clínicos mientras que en otros la evidencia se sos-
tiene por serie de casos o solo reportes. Algunos
fármacos pueden producir vasculitis asociadas a
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA),
fundamentalmente mieloperoxidasa p-ANCA, con
manifestaciones clínicas que remedan las vasculi-
tis ANCA positivas idiopáticas, como la granuloma-
tosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss o la
poliangeítis microscópica. Desde el punto de vista
clínico estos pacientes tendrían un curso clínico
más largo a pesar de la retirada del fármaco.
Tratamiento
En la vasculitis por hipersensibilidad o leucocito-
clástica inducida por fármacos se impone la reti-
rada del mismo y, si no es posible individualizarlo,
se deben retirar tantos agentes como sea posible.
Habitualmente el cuadro se autolimita. En las vas-
culitis secundarias se iniciará el tratamiento co-
rrespondiente a la enfermedad responsable. Ante
la presencia de un cuadro leve, solo cutáneo, se
indican glucocorticoides tópicos, antihistamínicos
y aines. Pacientes con enfermedad crónica o bro-
tes recurrentes, según algunos autores, han tenido
respuesta clínica con colchicina 0,6 mg 2 veces por
día. Otros agentes que pueden ser considerados
en estos casos son hidroxicloroquina 6 mg/kg/día,
dapsona 100 mg día o azatioprina 1 a 2,5 mg/kg/
día. Un ciclo corto de prednisona en bajas dosis (<
20 mg/día) puede estar justificado en pacientes con
manifestaciones severas cutáneas o articulares.
Los pacientes con compromiso sistémico seve-
ro deber recibir prednisona 1 mg/kg/día con un
descenso gradual de la dosis de glucocorticoides
hasta el control efectivo de la enfermedad. Siem-
pre debe existir la vigilancia de la posible aparición
de una vasculitis subyacente crónica.
Conclusiones
La vasculitis por hipersensibilidad o leucocitoclás-
tica es una entidad frecuente dentro de las vas-
 Capítulo 16 - Angeítis cutánea leucocitoclástica
culitis inflamatorias. Cuando está relacionada a
determinada ingesta de fármaco, la retirada del
mismo suele ser suficiente para que el cuadro se
autolimite. Es de suma importancia realizar una
completa historia clínica orientada a la posibili-
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de una enfermedad sistémica. La biopsia es clave
para el diagnóstico, sobre todo realizada lo más
precoz posible. Solo están indicados los esteroides
o inmunosupresores ante cuadros severos.
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Enfermedades que simulan vasculitis
Mariano M. Ramírez, Jorge G. Kilstein,
Carlos A. Battagliotti
Las manifestaciones clínicas de las vasculitis sisté-
micas son característicamente diversas y a menu-
do impredecibles, por carecer de signos y sínto-
mas patognomónicos, así como pruebas específi-
cas. Su diagnóstico se basa en el reconocimiento
de un patrón de características clínicas asociado a
hallazgos angiográficos y serológicos así como la
biopsia de los tejidos afectados, cuando esta es
posible.
Los vasos sanguíneos responden en forma es-
tereotipada a la injuria y existen numerosas condi-
ciones que pueden producirla y simular el cuadro
clínico de las vasculitis. Por lo tanto, el diagnóstico
de los síndromes vasculíticos constituye un de-
safío que requiere una adecuada integración de
los diferentes elementos clínicos, morfológicos y
de laboratorio y debe incluir necesariamente el
diagnóstico diferencial con las enfermedades que
las simulan, sobre todo para evitar innecesarios
y riesgosos efectos adversos del tratamiento con
corticoides o drogas inmunosupresoras.
Las manifestaciones clínicas de la injuria vas-
cular dependen fundamentalmente del tamaño y
localización del vaso afectado: así, el compromiso
de pequeños vasos puede producir una variedad
de lesiones cutáneas como púrpura palpable,
urticaria, livedo reticularis, lesiones pápulo vesi-
culares y nódulos, mientras que la afectación de
los vasos de calibre más pequeño puede condu-
cir a disfunción cardiaca, renal, gastrointestinal y
del sistema nervioso. El compromiso de vasos de
Tabla 17.1: Entidades que presentan hallazgos angiográ-
ficos símil vasculitis
- Amiloidosis
- Mixoma auricular
- Abuso de drogas (ergotamina, simpaticomi-
méticos)
- Exposición al frío o radiación
- Displasia fibromuscular
- Hipertensión sistémica
- Púrpura trombótica trombocitopénica
- Pseudoxantoma elástico
- Síndrome de Ehlers-Danlos
- Neoplasias
- Migraña
171
17
Capítulo
mediano calibre produce a nivel cutáneo, nódulos
o ulceraciones, gangrena periférica o infarto del
órgano involucrado.
El hallazgo de irregularidades de la pared de
los vasos, oclusiones o dilataciones en la angio-
grafía es considerado característico de vasculitis
de vasos de mediano y gran calibre, pero puede
aparecer en una variedad de entidades no vascu-
líticas. (Tabla 17.1)
La presencia de necrosis fibrinoide en la pared
de los vasos sanguíneos, característica de los pro-
cesos vasculíticos, puede ocurrir en el contexto de
hipertensión arterial acelerada, entre otros proce-
sos patológicos comunes. Por otro lado, la presen-
cia de infiltrados inflamatorios en la pared vascu-
lar puede resultar no solo de procesos mediados
por fenómenos inmunológicos, sino también por
causas infecciosas, embolia y lesiones inducidas
por agentes físicos.
Las enfermedades que se asemejan a las vas-
culitis pueden agruparse según el mecanismo fi-
siopatológico involucrado en enfermedades em-
bólicas, entidades que ocasionan espasmo u es-
tenosis y en desórdenes que producen trombosis
vascular. (Tabla 17.2)
Las vasculitis de grandes vasos incluyen a la
arteritis de células gigantes y a la arteritis de Taka-
yasu. En estos cuadros, la obtención de biopsia no
es siempre posible y el diagnóstico se establece en
base al contexto clínico y los hallazgos angiográficos;
además existen diversas entidades clínicas, de ori-
gen infeccioso, congénito o displásico que pueden
comprometer los mismos vasos, por lo que deben
incluirse en el diagnóstico diferencial. (Tabla 17.3)
Embolia de colesterol
La embolia por colesterol es una complicación de
la aterosclerosis, que con frecuencia no es reco-
nocida como entidad clínica debido a su presenta-
ción clínica inespecífica y multiforme y que conlle-
va una elevada morbimortalidad. Es producida por
el desprendimiento de cristales de colesterol, pro-
cedentes de placas de aterosclerosis proximales
que, además de producir obstrucción mecánica,
generan una reacción inflamatoria que contribuye
a la isquemia y necrosis tisular.
La embolia colesterínica ocurre predominan-
temente en adultos mayores con evidencia clíni-
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

Tabla 17.2: Clasificación etiológica y fisiopatológica de enfermedades que simulan vasculitis

Enfermedades Estenosis o espasmo Trombosis vascular Misceláneas

embólicas vascular
- Embolia de colesterol - Aterosclerosis - Síndrome - Síndrome de Sweet’s
- Mixoma auricular - Tromboangitis antifosfolípidos - Pioderma gangrenoso
- Endocarditis obliterante - Coagulación - Calcifilaxis
infecciosa - Displasia intravascular - Amiloidosis
fibromuscular - Púrpura trombótica - Arteriopatía actínica
- Eritema pernio trombocitopénica - Neurofibromatosis
- Vasoespasmo por: - Necrosis por - Pseudoxantoma
Ergotamina dicumarínicos elasticum
Cocaína - Enfermedad de
Simpaticomiméticos Dego's

Tabla 17.3: Diagnóstico diferencial de vasculitis de gran-
des vasos
• Infecciosas
- Aneurismas micóticos por embolias
sépticas
- Aneurismas por sífilis, brucelosis, VIH o
lepra
• Congénitas o hereditarias
- Coartación aórtica
- Síndrome de Marfán
- Síndrome de Ehlers Danlos
- Pseudoxantoma elástico
- Displasia fibromuscular
- Síndrome de Loeys-Dietz
• Iatrogénica
- Arteritis actínica
ca de aterosclerosis avanzada de aorta torácica
y abdominal, en forma espontánea o con mayor
frecuencia precipitada por estudios angiográficos,
procedimientos endovasculares, cirugía vascular
abdominal y cardiaca, así como también luego de
anticoagulación y tratamiento fibrinolítico. Debe
ser fuertemente considerada en pacientes añosos
con enfermedad vascular ateroesclerótica e histo-
ria de factores precipitantes, que desarrollan insu-
ficiencia renal, livedo reticularis o cianosis digital.
Las manifestaciones clínicas dependen de la
fuente y del tamaño de los émbolos de colesterol,
así como del órgano afectado. La piel y los riño-
nes son los sitios afectados con mayor frecuencia,
seguido por el compromiso del tracto gastroin-
testinal. Este con frecuencia pasa desapercibido y
raramente es diagnosticado.
Las manifestaciones cutáneas más frecuentes
son el livedo reticularis, presente en el 50% de los
pacientes, y la coloración azulada o cianótica de
los dedos.
172
El compromiso renal es variable y se manifies-
ta por hipertensión a insuficiencia renal aguda. La
hipertensión, a veces de difícil control, es mediada
por la activación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona, mientras que la insuficiencia renal
aguda es producida por la obstrucción mecánica
de vasos sanguíneos pequeños, asociada a una
reacción inflamatoria.
En pacientes que desarrollan insuficiencia re-
nal posterior a la realización de procedimientos
angiográficos, es crucial diferenciar la falla renal
aguda inducida por contraste, de la producida
por la embolia de colesterol, que habitualmen-
te se desarrolla semanas posteriores al procedi-
miento.
La embolia de colesterol se acompaña con fre-
cuencia de síntomas constitucionales como fiebre,
pérdida de peso, anemia y mialgias generalizadas,
lo que conduce a la sospecha de enfermedad sis-
témica. Los hallazgos de laboratorio son inespe-
cíficos e incluyen: leucocitosis, anemia, elevación
de reactantes de fase aguda. El sedimento urinario
revela micro hematuria con o sin piuria, protei-
nuria y ocasionalmente eosinofiluria. Es frecuente
encontrar eosinofilia en el 80% de los casos, que
habitualmente es transitoria, y disminución del
complemento. (Tabla 17.4)
Se ha comunicado la presencia de factor reu-
matoide y factor antinuclear positivo, así como
también anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(p ANCA), en particular anticuerpos antimielope-
roxidasa.
El diagnóstico de embolia colesterínica requie-
re un alto índice de sospecha y se confirma con la
biopsia de piel o renal. Los cristales de colesterol
son disueltos con los métodos de fijación y se vi-
sualizan como hendiduras biconvexas con forma
de aguja, dentro de las luces vasculares, acompa-
ñado de una reacción inflamatoria perivascular.
El tratamiento está dirigido a la remoción de la
fuente embolígena por vía quirúrgica o endovas-
 Capítulo 17 - Enfermedades que simulan vasculitis

Tabla 17.4: Manifestaciones clínicas de la embolia por colesterol

• Generales • Abdominal
- Fiebre - Anorexia
- Mialgias - Nauseas y vómitos
- Pérdida de peso - Hemorragia digestiva
- Infarto intestinal
- Pancreatitis aguda
- Alteración de enzimas hepáticas
• Renales • Sistema nervioso central
- Insuficiencia renal aguda o crónica - Amaurosis fugaz
- Hematuria - ACV
- Proteinuria - Síndrome confusional agudo
- Hipertensión - Mononeuropatía
- Infarto renal
• Cutáneas • Laboratorio
- Livedo reticularis - Eosinofilia
- Isquemia digital - Eosinofiluria
- Hipocomplementemia
- Eritrosedimentación elevada
- FAN positivo
- FR positivo
- P ANCA positivo

ris obliga a diferenciarlo de la poliarteritis nodosa

y la presencia de eosinofilia con el síndrome de
Churg-Strauss. Aunque el compromiso respiratorio
en la embolia colesterínica es infrecuente se han
comunicado casos en los que se manifestó como
hemorragia alveolar. Por último, existen publica-
ciones de casos de embolia de colesterol en los
que esta se manifestó inicialmente con cefalea y
síntomas oculares, confundiéndosela con arteritis
de células gigantes.

Endocarditis infecciosa (EI)

Figura 17.1: Embolia de colesterol
cular y la modificación de los factores de riesgo
vascular. El uso de esteroides sistémicos es contro-
versial, pero podría disminuir la reacción inflama-
toria local y sistémica asociada a esta condición.
Se considera al embolismo de colesterol como
síndrome pseudo vasculítico, debido al compro-
miso multisistémico, principalmente reno-cutáneo
y al proceso inflamatorio subyacente, que puede
imitar desde el punto de vista clínico e histológico
a una vasculitis. Si bien puede ser confundida con
cualquier vasculitis, la presencia de livedo reticula-
173
La endocarditis infecciosa puede confundirse ini-
cialmente con las vasculitis sistémicas y es capaz de
producir manifestaciones cutáneas diversas, pro-
ducto de la embolización arterial de la vegetación
o por el depósito de inmunocomplejos circulantes.
Las embolias pueden presentarse en cualquier
momento en el curso de la enfermedad; pudiendo
ser el síntoma de presentación. Se localizan con
mayor frecuencia en las extremidades, vasos re-
nales, esplénicos y del sistema nervioso central.
Otra complicación de la endocarditis infeccio-
sa a nivel arterial son los aneurismas micóticos,
debidos a la necrosis de la pared vascular, como
consecuencia de embolia séptica de la vasa va-
sorum. Al crecer pueden determinar fenómenos
compresivos y al romperse, hemorragias de la re-
gión afectada.
El diagnóstico de endocarditis infecciosa, por
lo general, asienta en el cuadro clínico caracterís-
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

tico, los hallazgos del examen físico, los estudios

bacteriológicos y la ecocardiografía.
Los signos cutáneos son frecuentes y algunos
de ellos característicos de la enfermedad. Las pe-
tequias se encuentran en un tercio de los pacien-
tes, particularmente después de una evolución
prolongada y pueden ser el resultado de vasculitis
local o de émbolos. Se localizan con mayor fre-
cuencia en los sacos conjuntivales, paladar y mu-
cosa oral. Si bien se presentan en baja frecuencia,
las manchas de Janeway y los nódulos de Osler
son elementos muy característicos.
El compromiso renal, mediado por inmuno- Figura 17.2: Ecocardiograma que demuestra vegetación
complejos, puede presentarse como glomérulone- por endocarditis
fritis difusa, a menudo acompañada de hipocom-
plementemia. Este patrón, en el contexto de sín-
tomas sistémicos y lesiones embólicas cutáneas,
puede ser confundido con vasculitis sistémicas,
principalmente en pacientes con hemocultivos
negativos.
Las situaciones clínicas más frecuentes que de-
ben sugerir endocarditis se enumeran en la Tabla
17.5.

Tabla 17.5: Situaciones clínicas que sugieren endocar-

ditis infecciosa

Figura 17.3: Embolias periféricas por endocarditis

• Síndrome febril de causa incierta,
especialmente en enfermo con soplo
cardíaco
• Síndrome febril en paciente portador
de válvula protésica o enfermedad
valvular cardiaca predisponente
• Fiebre y petequias
• Fiebre y embolia sistémica

Las complicaciones embólicas de la EI pueden

manifestarse como anormalidades neurológicas,
artralgias o con lesiones símil vasculitis que pue-
den distraer nuestra atención de una anormalidad
cardíaca subyacente. Por otro lado, la EI como
causa de vasculitis por inmunocomplejos es poco
común y no supera el 3% de los casos de vasculi-
tis leucocitoclástica. Los diagnósticos con los que
pueden confundirse la EI son vasculitis por hi-
persensibilidad, púrpura de Henoch Schonlein, y
vasculitis secundarias a enfermedades sistémicas
como LES o artritis reumatoide.
Dada la enorme implicancia terapéutica que
conlleva el diagnóstico de EI es crucial tener un
alto índice de sospecha de esta entidad, y cuando
la probabilidad clínica es elevada, a pesar de un
ecocardiograma transtorácico negativo, se debe
continuar la evaluación diagnóstica con un eco-
cardiograma transesofágico. Figura 17.4: Aneurisma micótico por endocarditis

174
 Capítulo 17 - Enfermedades que simulan vasculitis
Mixoma auricular
El mixoma auricular es la neoplasia cardiaca más
frecuente. Habitualmente se localiza en la aurí-
cula derecha y es un simulador importante de
vasculitis.
Se presenta clínicamente con la tríada clásica
de síntomas de obstrucción mitral, síntomas em-
bólicos y manifestaciones sistémicas. Cursa con
fiebre, pérdida de peso, artromialgias y fenómeno
de Raynaud, asociado a embolismo mixomatoso.
Este, en la mitad de los casos, se localiza en el sis-
tema nervioso central, produciendo déficit neu-
rológico focal; sin embargo, puede afectar cual-
quier territorio arterial, produciendo una variedad
de síndromes clínicos, como p. ej., mononeuritis
múltiple.
El desprendimiento de microémbolos pue-
de producir microaneurismas por la penetración
endotelial, crecimiento y destrucción de la media
vascular. Este hallazgo angiográfico puede dar lu-
gar al diagnóstico diferencial con la poliarteritis
nodosa.
En el laboratorio, es frecuente encontrar ane-
mia, elevación de la velocidad de eritrosedimen-
tación, incremento de los niveles séricos de gam-
maglobulinas, trombocitopenia, hipocomplemen-
temia y factor antinúcleo positivo a títulos bajos.
Los síntomas constitucionales podrían deber-
se al estímulo antigénico producido por ciertos
componentes del tumor, posiblemente mucopo-
lisacáridos, lo que conduciría a la formación de
complejos antígeno-anticuerpo y a la posterior
activación del complemento. Además, se ha de-
mostrado la producción intratumoral de interleu-
cina 6, citocina que estimula la liberación hepá-
tica de reactantes de fase aguda y promueve la
diferenciación de linfocitos B en células secreto-
ras de anticuerpos.
La ecocardiografía bidimensional transtorácica
o transesofágica es de gran valor para establecer
el diagnóstico de los mixomas cardíacos, eviden-
ciando el lugar de inserción y tamaño del tumor.
Figura 17.5: Mixoma auricular con fenómenos periféri-
cos que simulan vasculitis
175
En ocasiones, la biopsia de lesiones cutáneas, pro-
ducidas por la embolia tumoral, puede demostrar
fragmentos mixomatoides característicos.
En conclusión, la presentación clínica de los
mixomas, en particular cuando están ausentes
la manifestaciones clínicas de obstrucción mitral
y predominan las manifestaciones sistémicas y
embólicas, debe considerarse en el diagnóstico
diferencial de un síndrome vasculítico.
Desórdenes trombóticos
La trombosis de múltiples vasos puede producir
lesiones generalizadas, simulando vasculitis. Por el
contrario, la inflamación vascular, produce disfun-
ción endotelial y predispone a la trombosis; por lo
tanto, determinar el evento primario; trombosis o
inflamación, puede ser una tarea difícil.
La presencia de lesiones necróticas cutáneas,
como consecuencia de la agregación plaquetaria
y activación de la cascada de la coagulación, como
ocurre en la coagulación intravascular disemina-
da o en la púrpura trombocitopénica trombótica
(PTT), puede ser confundida con un síndrome vas-
culítico. Ambas entidades, como consecuencia de
la trombosis microvascular o de la causa subya-
cente, pueden producir disfunción renal, anorma-
lidades neurológicas, hemólisis y fiebre.
La enfermedad de Degos o papulosis atrófica
maligna es una rara entidad, que puede ser consi-
derada una vasculopatía trombótica sistémica. De
etiología desconocida, se caracteriza por la pre-
sencia de lesiones cutáneas localizadas en tronco
y extremidades, máculo-papulares umbilicadas,
con aspecto nacarado, rodeadas de eritema. Las
manifestaciones cutáneas son seguidas, meses
o años después, por el compromiso de órganos
internos. Afecta principalmente al tracto gastroin-
testinal y sistema nervioso central. Se caracteriza
por el compromiso de pequeñas arterias, arterio-
las y vénulas, con proliferación intimal obliterati-
va y trombosis, que pueden ser confundidas con
vasculitis.
Figura 17.6: Anatomía patológica del mixoma
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Sin embargo, dentro los desórdenes trombóti-
cos, el síndrome antifosfolipídico es el que con ma-
yor frecuencia puede simular un cuadro vasculítico,
en particular las formas sistémicas necrotizantes.
Síndrome antifosfolipídico (SAF)
Es un estado procoagulante adquirido, de origen
inmunopatológico, caracterizado por trombosis
arterial y/o venosa, pérdidas fetales recurrentes
y trombocitopenia moderada en presencia de
anticoagulante lúpico, niveles elevados de anti-
cuerpos anticardiolipinas o ambos. Pueden existir
manifestaciones clínicas diversas, como accidente
cerebrovascular, infarto de miocardio, compromi-
so renal y lesiones cutáneas. (Tabla 17.6)
En la piel, la lesión más frecuentemente ob-
servada es la livedo reticularis. Esta manifestación
acompaña también diversos cuadros vasculíticos,
como la poliarteritis nodosa y la crioglobulinemia.
Otras lesiones cutáneas características del SAF in-
cluyen las úlceras cutáneas, la gangrena digital
—que puede simular una vasculitis de vasos de
calibre mediano o grande– así como también le-
siones papulares, nodulares, purpúricas y necrosis
cutánea. Estas últimas semejan a las lesiones cutá-
neas de las vasculitis de pequeños vasos.
Tabla 17.6: Manifestaciones clínicas del SAF
Sistema Nervioso Central
• ACV/ AIT
• Cefalea, migraña
• Epilepsia
• Déficit cognitivo
• Demencia multiinfarto
Obstétricas
• Abortos espontáneos recurrentes
• Preeclampsia
Cutáneas
• Livedo reticularis
• Úlceras en miembros inferiores
• Isquemia cutánea digital
• Tromboflebitis superficial
Gastrointestinales
• Síndrome de Budd Chiari
• Necrosis hepática
• Isquemia intestinal
Endocrinas
• Enfermedad de Addison
• Hipopituitarismo
176
La asociación de livedo reticularis y acciden-
tes cerebrovasculares isquémicos constituye el
síndrome de Sneddon, que se caracteriza por la
presencia de anticuerpos antiendoteliales.
A nivel histológico se evidencia trombosis
no inflamatoria de pequeños vasos y capilares
a nivel dérmico e hipodermis, con ausencia de
vasculitis.
La presencia de síndrome antifosfolipídico en
las vasculitis primarias es de particular interés por
las posibles implicaciones patogénicas y dificulta-
des diagnósticas que conlleva. Si bien se ha infor-
mado casos de SAF en poliarteritis nodosa, poliar-
teritis microscópica, granulomatosis de Wegener
y arteritis de células gigantes, esta asociación, por
fortuna, parece ser poco frecuente. Sin embargo,
la presencia de anticuerpos antifosfolípidos se ha
detectado en prácticamente todas las vasculitis
primarias, en particular en la granulomatosis de
Wegener.
Como vemos, el síndrome antifosfolipídico
puede imitar, dentro de su amplia gama de ma-
nifestaciones, cualquier tipo de vasculitis, en par-
ticular las formas sistémicas necrotizantes y, por
constituir una coagulopatía adquirida frecuente,
debe ser valorada al evaluar un paciente con un
posible diagnóstico de vasculitis sistémica.
Cardiovasculares
• Trombosis venosa profunda
• Enfermedad valvular cardíaca
• Infarto de miocardio
• Isquemia de miembros inferiores
• Trombosis arterial
• Aterosclerosis acelerada
Hematológicas
• Trombocitopenia
• Anemia hemolítica
Pulmonares
• Embolia pulmonar
• Hipertensión pulmonar
• Síndrome de distrés respiratorio del
adulto (SDRA)
Renales
• Trombosis arteria y vena renal
• Trombosis glomerular
 Capítulo 17 - Enfermedades que simulan vasculitis
Figura 17.7: Lesión cutánea de SAF
Tromboangeítis obliterante
La tromboangeítis obliterante o enfermedad de
Buerger es una entidad inflamatoria, segmenta-
ria y no ateroesclerótica que afecta comúnmente
arterias y venas de mediano y pequeño calibre y
nervios de las extremidades, que se relaciona pa-
togénicamente con el consumo de tabaco.
Si bien dada la naturaleza inflamatoria de esta
entidad, podría ser considerada como una vascu-
litis, sin embargo no está incluida en los esquemas
de clasificación de las mismas.
Dos características diferencian a la tromboan-
geítis obliterante de otros tipos de vasculitis. En
primer lugar, a nivel histopatológico el trombo es
altamente celular e inflamatorio, la lámina elástica
interna está preservada y presenta una modesta
actividad inflamatoria en la pared celular. Por otro
lado, la enfermedad de Buerger difiere del resto
de las vasculitis en que habitualmente los marca-
dores serológicos usuales, como eritrosedimen-
tación, proteína C reactiva, presencia de inmuno-
complejos circulantes, niveles de complemento y
autoanticuerpos son normales o negativos.
A pesar de lo afirmado anteriormente, se ha
demostrado la elevación de niveles de anticuer-
pos anticélulas endoteliales en pacientes con en-
fermedad activa, que podría ser de utilidad en el
seguimiento de la enfermedad.
La etiología de esta enfermedad es incierta,
pero existe una fuerte asociación con el tabaco.
Este desempeña un rol central en la patogénesis,
iniciación y perpetuación de la enfermedad y es
un requisito para su diagnóstico.
La enfermedad de Buerger generalmente co-
mienza con el compromiso de pequeñas arterias
177
Figura 17.8: Curación de lesión cutánea de SAF por an-
ticoagulación
y venas distales de los miembros y, a medida que
progresa la enfermedad, afecta a territorios más
proximales. La obstrucción vascular conduce a
claudicación intermitente de miembros inferiores
y, ocasionalmente, de miembros superiores, evo-
lucionando a la ulceración isquémica de manos y
pies. (Tabla 17.7)
La supresión del tabaco es el único tratamien-
to efectivo, que puede detener la progresión de la
enfermedad y evitar futuras amputaciones.
Tabla 17.7: Manifestaciones clínicas de la tromboangeí-
tis obliterante
- Claudicación intermitente (63%)
- Dolor de reposo (81%)
- Úlceras isquémicas (75%)
- Tromboflebitis superficial (38%)
- Fenómeno de Raynaud (44%)
- Test de Allen anormal (63%)
Displasia fibromuscular
La displasia fibromuscular es una entidad no in-
flamatoria, no ateroesclerótica que afecta a vasos
arteriales de mediano y pequeño calibre y ocurre
principalmente en mujeres jóvenes. Ha sido des-
crita en todo el árbol vascular.
El compromiso de arterias renales es el más
frecuente (60-75%), manifestándose con hiperten-
sión renovascular, seguido por el de las arterias
cervicocraneales (25-30%), que puede ocasionar
accidentes isquémicos transitorios, infarto cere-
bral o síncope. Con menor frecuencia la displasia
fibromuscular puede afectar arterias viscerales y
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
de las extremidades, provocando isquemia intes-
tinal o claudicación intermitente.
A diferencia de la aterosclerosis, que ocurre
proximalmente, en la fibrodisplasia el compromi-
so vascular se produce a nivel medial o distal. En
el 80% de los casos compromete la capa media
vascular, el compromiso de la íntima o adventicia
es inusual.
El compromiso intimal se caracteriza por de-
pósito circunferencial o excéntrico de colágeno,
produciendo estenosis focal o tubular, que angio-
gráficamente se asemeja al compromiso produci-
do por vasculitis. Esta forma, además, puede com-
prometer el árbol vascular en forma difusa, por lo
que puede ser difícil diferenciarla de vasculitis de
vasos de gran calibre como la arteritis de Takayasu
o la arteritis temporal.
Otra entidad que debe ser considerada en el
diagnóstico diferencial de las vasculitis es el erite-
ma pernio, que se produce por la exposición pro-
longada al frío; a temperatura no congelante con
alta humedad, en huéspedes susceptibles.
Afecta principalmente a mujeres jóvenes, pro-
duciendo pápulas o nódulos únicos o múltiples
dolorosos, acompañados de tumefacción digital y
coloración eritrocianótica de los dedos de las ma-
nos y los pies, que puede evolucionar a la ulcera-
ción. Este cuadro puede evolucionar a una forma
crónica, que recurre en invierno, con úlceras de
difícil curación, lesiones cicatrizales y atróficas.
El examen histológico demuestra infiltrado
inflamatorio inespecífico y edema de la dermis
papilar e infiltrado mononuclear perivascular.
También puede encontrarse proliferación de la
íntima, con depósito de fibrina y verdadera vas-
culitis linfocítica.
Se produce por el vasoespasmo y la hiperreac-
tividad vascular inducidos por el frío, al igual que
ocurre en fenómeno de Raynaud. Este último, jun-
to al LES, y las vasculitis son los principales diag-
nósticos diferenciales.
También debe investigarse consumo de fár-
macos vasoconstrictores, como cocaína, anfeta-
minas, simpaticomiméticos, y ergotamina, que
puede producir vasoespasmo y estenosis vascu-
lar. Estas drogas producen vasoconstricción en
las porciones distales de las extremidades, con
palidez, adormecimiento, claudicación o dolor en
reposo. También puede estar acompañado de hi-
pertensión arterial y lesiones isquémicas diversas.
El consumo de cocaína, principalmente en
forma inhalada, puede conducir al daño progre-
sivo de la mucosa y de pericondrio, que da lugar
a la necrosis isquémica, perforación del tabique
nasal y, en ocasiones, puede producir la destruc-
ción de las estructuras osteocartilaginosas de la
nariz, senos paranasales y paladar. Puede simu-
lar el cuadro clínico de otros desórdenes que
producen lesiones necrotizantes centro faciales,
178
principalmente la granulomatosis de Wegener.
El daño de la mucosa inducido por la cocaína es
multifactorial. El efecto vasoconstrictor es el factor
más importante, sin embargo, el efecto irritante
de los adulterantes de la droga, el efecto traumá-
tico de los cristales de cocaína y las infecciones
nasales recurrentes contribuyen al daño tisular.
Se presenta clínicamente con obstrucción nasal
progresiva, epistaxis, costras, ulceración y perfo-
ración del tabique nasal, de manera muy similar
al compromiso de la vía aérea superior producido
por la granulomatosis de Wegener.
Los pacientes con lesiones destructivas centro
faciales vinculadas al consumo de cocaína tienen
una elevada y inexplicable presencia de ANCA,
tanto anticuerpos antimieloperoxidasa como an-
tiproteinasa 3, dificultando aún más el diagnóstico
diferencial.
Por otro lado, la exposición prolongada a los
efectos tóxicos de cocaína puede dar lugar a toxi-
cidad pulmonar crónica, que puede manifestarse
como hemorragia alveolar, cuadro que puede ser
producido por diversas vasculitis, principalmente
las de pequeño calibre asociadas a ANCA.
Las dermatosis neutrofílicas, cuyas entidades
polares son el Síndrome de Sweet y el pioderma
gangrenoso deben considerarse en el diagnóstico
diferencial de los síndromes vasculíticos.
El síndrome de Sweet se manifiesta de ma-
nera aguda por pápulas eritemato-violáceas, que
tienden a formar placas, que pueden ser doloro-
sas y se localizan principalmente en cara, cuello y
miembros superiores. Se acompaña de fiebre, que
puede ser intermitente, artromialgias o artritis no
erosiva asimétrica.
Este síndrome puede presentar compromi-
so ocular, en forma de epiescleritis, y raramente
compromiso visceral como alveolitis.
A nivel analítico, predomina la leucocitosis con
neutrofilia con aparición de formas inmaduras y
aumento de la eritrosedimentación. Ocasional-
mente puede acompañarse de ANCA. La histopa-
tología diagnóstica presenta un infiltrado neutro-
fílico denso y nodular perivascular, con cariorexis
neutrofílica, en ausencia de vasculitis.
En la mitad de los casos esta dermatosis neu-
trofílica se asocia a condiciones subyacentes como
neoplasias, enfermedades del colágeno, infeccio-
nes y drogas y debe diferenciarse de las vasculitis
de pequeños vasos, en particular las vasculitis cu-
táneas por hipersensibilidad.
El pioderma gangrenoso se caracteriza por
lesiones ulceradas inflamatorias crónicas y recu-
rrentes, localizadas principalmente en las extre-
midades. Se asocia también a enfermedades sis-
témicas, en particular procesos linfoproliferativos
y enfermedad inflamatoria intestinal.
Finalmente, existe un número importante de
entidades, que producen lesiones vasculares por
 Capítulo 17 - Enfermedades que simulan vasculitis

depósito de sustancias, como la amiloidosis, la a vasculitis, en particular aquellas que se manifies-

enfermedad de Fabry-Anderson, la arteriopatía
actínica y la calcifilaxis, que pueden dar manifes-
taciones semejantes a las vasculitis, pero cada una
de ellas tiene particularidades que ayudan a acla-
rar el diagnóstico.
La calcifilaxis merece una consideración espe-
cial, ya que estadios tempranos puede asemejarse
tan por livedo reticularis.
Es una complicación grave y poco frecuente
que se presenta en pacientes con insuficiencia
renal crónica terminal y se manifiesta por le-
siones purpúricas, dolorosas y moteadas, que
evolucionan a lesiones en placas y nodulares y
posteriormente se transforman en úlceras de

Tabla 17.8: Diagnósticos diferenciales

De púrpura
• Procesos cutáneos primarios: Senil, solar, etc.
• Asociados a enfermedades sistémicas
- Trombocitopenia
- Fragilidad capilar: Amiloidosis, escorbuto, etc.
- Trombótica: Púrpura trombótica trombocitopénica, Coagulación intravascular diseminada,
Síndrome de antifosfolípidos
- Embólicas: Endocarditis, colesterol, meningococcemia
- Vasculitis
De acrocianosis
• Vasculitis sistémicas primarias
• Vasculitis secundarias
• Raynaud mutilante
• Esclerodermia
• Tromboangeítis obliterante
• Coagulación intravascular diseminada
• Crioglobulinemia
• Síndrome antifosfolipídico
• Necrosis acral paraneoplásica
• Embolias de colesterol
De úlceras en miembros inferiores
• Enfermedad vascular
• Aterosclerosis
• Tromboangeítis obliterante
• Embolia de colesterol
• Insuficiencia venosa crónica
• Linfedema
• Síndrome antifosfolipídico
• Vasculitis (crioglobulinemia, enfermedad de Wegener, artritis reumatoide)
• Coagulación intravascular diseminada
• Trombocitopenia inducida por heparina
• Necrosis inducida por cumarínicos
• Úlceras neuropáticas
• Osteomielitis
• Fascitis necrotizante
• Tuberculosis
• Micosis (histoplasmosis, coccidioidiomicosis)
• Desórdenes hematológicos (policitemia vera, trombocitosis esencial)
• Necrobiosis lipoidea diabética
• Pioderma gangrenoso
• Síndrome de Sweet
• Eritema nodoso
• Carcinoma de células escamosas

179
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
difícil cicatrización. Con frecuencia estas úlceras
se complican con infecciones bacterianas y son
punto de partida para el desarrollo de sepsis a
menudo fatales.
Las lesiones de la calcifilaxis se localizan con
mayor frecuencia en miembros inferiores proxi-
males, por encima de la rodilla, a diferencia de la
enfermedad vascular ateroesclerótica, que produ-
ce generalmente compromiso distal de miembros
inferiores. Estas lesiones son consecuencia de la
calcificación de pequeños vasos, con proliferación
intimal y trombosis, que conduce a la necrosis is-
quémica de la piel. Si bien la etiología es descono-
cida, se encuentra asociada a insuficiencia renal
crónica terminal, con alteración en el metabolis-
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hiperparatiroidismo.
Al inicio del cuadro, las lesiones cutáneas se
asemejan a aquellas producidas por vasculitis, LES,
crioglobulinemia, coagulación vascular disemina-
da, embolia de colesterol o endocarditis infeccio-
sa. Por tanto, debe considerarse este diagnóstico
en la valoración de livedo reticularis, úlceras de
difícil curación y necrosis cutáneas, principalmen-
te en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Por último, dado que las lesiones cutáneas,
principalmente purpúricas, acrocianosis y úlceras,
son manifestaciones muy frecuentes de las vasculi-
tis de pequeños vasos, en la Tabla 17.8 se enume-
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Tromboangeítis obliterante
Héctor Musacchio
La primera descripción de esta enfermedad
fue hecha en 1879 por Félix von Winiwarter,
quien describió detalladamente un caso de una
afección arterial inusual, que analizado retros-
pectivamente podría tratarse de esta patología,
aunque el paciente tenía 57 años y no era fu-
mador.
Leo Buerger, en 1908, estudió la anatomía pa-
tológica de 11 extremidades inferiores amputadas
y sugirió el término de tromboangeítis obliterante
(TAO), para diferenciar claramente este proceso
de la aterosclerosis.
Buerger notó que la enfermedad ocurría en
pacientes jóvenes, y que desde el punto de vista
anatomopatológico presentaba oclusiones trom-
bóticas segmentarias de arterias y venas distales,
con una transición brusca con las zonas norma-
les, un intenso proceso inflamatorio perivascu-
lar y preservación de la arquitectura de la pared
arterial. Se trataba por lo tanto de una afección
distinta de la aterosclerosis y de la arteritis, lo que
justificaba atribuirle entidad nosológica propia.
Hace alrededor de 40 años, por razones desco-
nocidas, el número de casos diagnosticados en los
Estados Unidos y otros países occidentales cayó
notoriamente, mientras seguían produciéndose
gran número de reportes en Europa Oriental, la
zona del Mediterráneo y Oriente.
Hace más de 20 años, sin embargo, hubo un
resurgimiento de las comunicaciones provenien-
tes de países occidentales. Millis y col., en Esta-
dos Unidos, revisaron 700 historias clínicas de
pacientes que tuvieron enfermedad de pequeñas
arterias en un período de 15 años y encontraron
26 casos de enfermedad de Buerger, aplicando cri-
terios diagnósticos estrictos.
Probablemente el mayor uso de la arteriogra-
fía ayudó a diagnosticar aterosclerosis en pacien-
tes jóvenes que en el pasado habrían sido diag-
nosticados como tromboangeítis obliterante.
Definición
Es una enfermedad caracterizada por trombos
segmentarios que afectan arterias y venas de ca-
libre pequeño o mediano de las extremidades in-
feriores y superiores, comprometiendo raramente
los vasos viscerales y del cerebro.
181
18
Capítulo
Etiopatogenia
La etiología es desconocida, aunque ocurre casi
exclusivamente en fumadores importantes; al-
gunos investigadores han sugerido la posibilidad
de que el tabaco desencadene una respuesta
autoinmune en personas susceptibles. Interven-
drían factores genéticos, y se ha encontrado una
asociación con los antígenos HLA-A9 y HLA-B5;
Numano y col. describieron una mayor frecuencia
en los pacientes afectados de los antígenos Aw24,
Bw40, Bw54, Cwl y DR2 en relación a los sujetos
normales.
La susceptibilidad a la enfermedad está en
parte controlada por genes que participan en la
regulación de la inmunidad, habiéndose encon-
trado una frecuencia significativamente mayor
del genotipo CD14 TT, DRB1*1501 y DPB1*0501,
los que serían marcadores genéticos asociados
a la TAO.
También se han encontrado respuestas pro-
liferativas linfocitarias in vitro a los tipos I y III
del colágeno humano, que son constituyentes
normales de los vasos sanguíneos, así como an-
ticuerpos anticolágeno en un alto porcentaje de
pacientes.
Expuestos a un antígeno extraído de hojas de
tabaco, los linfocitos de los pacientes de enferme-
dad de Buerger y de fumadores sanos, evidencia-
ron intensas respuestas proliferativas, lo que no
ocurre en los no fumadores.
Se han encontrado asimismo niveles elevados
de inmunocomplejos circulantes, y se ha reporta-
do su hallazgo con microscopio electrónico en la
pared vascular.
Muy probablemente se trate de una endar-
teritis con participación de la inmunidad celular
mediada por los linfocitos T y de la inmunidad hu-
moral mediada por los linfocitos B, con activación
macrofágica en la íntima.
Se han observado depósitos de inmunoglobu-
linas y complemento a lo largo de la lámina elásti-
ca, aunque el antígeno que provoca esta reacción
no ha sido identificado.
Se encuentran elevados algunos marcadores
circulantes de la inflamación, como la proteína C
reactiva, la molécula-1 de adhesión intercelular y
la selectina-E.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
La molécula-1 de adhesión intercelular está
relacionada a algunos marcadores de la respues-
ta inflamatoria como la velocidad de eritrose-
dimentación, alfa 2 globulina y fibrinógeno; en
cambio, la selectina-E se correlaciona con una
disminución en la actividad fibrinolítica de la
sangre.
Todo lo antedicho sugiere que esta enferme-
dad es una angiopatía inflamatoria autoinmune.
Las mediciones del flujo sanguíneo en el an-
tebrazo de pacientes con enfermedad de Buer-
ger han demostrado disminución de la respuesta
vasodilatadora dependiente del endotelio luego
de la infusión de acetilcolina, mientras que la res-
puesta vasodilatadora al nitroprusiato (que no de-
pende del endotelio) se mantiene sin alteraciones.
Se han realizado estudios comparativos entre
pacientes con TAO y enfermedad aterosclerótica
obstructiva de las piernas (EAO). Se demostró que
la viscosidad sanguínea en la TAO era mayor que
en los sujetos sanos, pero menor que en la EAO.
En cuanto a la rigidez de los eritrocitos, fue
mayor en la TAO y en la EAO que en los controles
sanos.
Esta afectación de los parámetros hemorreoló-
gicos constituye un nuevo enfoque de la fisiopato-
logía del período activo de la TAO.
Recientemente se han publicado reportes de
casos en los que la TAO se encontraba asocia-
da a anticuerpos anticardiolipina, planteándose
la disyuntiva entre una asociación genuina con
implicancias fisiopatológicas y la simple coinci-
dencia.
Prevalencia
Se han reportado prevalencias extremadamente
variables en distintos lugares del mundo, desde
valores muy bajos en Europa Occidental (0,5-
5,6%) a cifras tan altas como 45 a 63% en India,
Corea y Japón.
Se presenta casi exclusivamente en varones
jóvenes fumadores, comenzando en la tercera o
cuarta décadas de la vida, y los casos en mujeres
son excepcionales. La generalización del hábito de
fumar entre las mujeres ha llevado a que se comu-
niquen algunos casos en el sexo femenino.
Anatomía patológica
Se afectan en forma segmentaria arterias y ve-
nas de calibre pequeño y mediano. Los cambios
histológicos en la etapa aguda consisten en una
reacción inflamatoria en la pared vascular, exten-
diéndose a menudo a la vena y nervio adyacentes.
La pared es arquitectónicamente normal, aun-
que todas sus capas están infiltradas con neutró-
filos o linfocitos, y hay una vasculitis de los vasa
vasorum.
182
La preservación de la lámina elástica interna la
diferencia de las arteritis necrotizantes.
El trombo oclusivo contiene microabscesos, a
menudo algunas células gigantes y es más celular
que el que se observa en la aterosclerosis.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes son jóvenes varones fumadores,
que se presentan con síntomas isquémicos dista-
les en las extremidades, en forma de claudicación
a cortas distancias o dolor de reposo en el pie. A
nivel de miembros superiores pueden presentar
fenómeno de Raynaud y dolor en los dedos de las
manos.
Pueden existir cambios de coloración, trastor-
nos tróficos, ulceraciones o gangrena de los dedos.
El eritema nudoso con livedo reticularis se ha
reportado como un síntoma inicial, demostrándo-
se en la biopsia infiltración perivascular de células
mononucleares en la zona situada entre la dermis
y el tejido subcutáneo. Debería pensarse en el diag-
nóstico de TAO en aquellos pacientes con estas al-
teraciones, en particular cuando presenten ulcera-
ciones y necrosis que empeoren rápidamente.
La cuarta parte de los pacientes tiene historia
de flebitis superficial migratoria, que remite en
el transcurso de varias semanas. En otras series
su frecuencia llega al 65%, presentándose entre
cuatro meses y 22 años antes del diagnóstico; su
presencia puede considerarse como un signo de
alerta en fumadores.
Si hay neuropatía isquémica, el tipo de dolor
es neurítico y es acompañado típicamente de pa-
restesias.
El examen vascular muestra disminución de los
pulsos radial, cubital, tibial posterior y pedio, con
normalidad de los pulsos más proximales.
Ocasionalmente pueden afectarse los vasos
del intestino delgado, colon, bazo, pulmones, ner-
vio óptico, riñones.
La afectación de las arterias cerebrales puede
producir accidentes isquémicos transitorios o in-
fartos isquémicos, con áreas de oclusión arterial
y colaterales con el típico aspecto en sacacorchos
idéntico al descrito en las arterias periféricas. Se
han reportado casos con afección de las corona-
rias, e incluso se ha descrito el compromiso de un
puente venoso aortocoronario, de la aorta y de la
arteria temporal.
Algunos autores han postulado que esta afec-
ción es un desorden vascular generalizado y, en
estos casos, se presentan los signos y síntomas
propios de la isquemia del órgano afectado. Pue-
den presentarse infarto cerebral recurrente, is-
quemia mesentérica, neuropatía óptica anterior,
infarto de miocardio, etc.
Aunque es excepcional la afectación de dos
o más órganos, se han reportado casos con ma-
 Capítulo 18 - Tromboangeítis obliterante

nifestaciones multisistémicas (infarto cerebral y 2. Abundantes colaterales en patas de araña, en

mesentérico, más transformación cavernosa de la
vena porta).
Diagnóstico
Tradicionalmente se ha basado en los 5 criterios
de Shionoya:
1. Hábito de fumar
2. Comienzo antes de los 50 años
3. Enfermedad arterial oclusiva infrapoplítea
4. Afectación de miembro superior o flebitis mi-
gratriz
5. Ausencia de otros factores de riesgo vascular
que no sea el fumar
En 1996 Papa y Adar propusieron un escore
diagnóstico. (Tabla 18.1)
Como crítica a esta puntuación, debe decir-
se que la inclusión de los no fumadores resulta
contradictoria y, en realidad, si el paciente no es
fumador el diagnóstico debe ser excluido.
Hay 2 diferencias importantes con otras ar-
teritis: la ausencia de marcadores serológicos de
inflamación y la no existencia de autoanticuerpos.
Los hallazgos angiográficos no tienen la sufi-
ciente sensibilidad ni especificidad para ser consi-
derados el gold standard para el diagnóstico.
Los signos más importantes son:
sacacorchos o en raíz de árbol
3. Arterias proximales normales, libres de ateros-
clerosis o foco embolígeno
Las colaterales en sacacorchos no son patog-
nomónicas y pueden presentarse en cualquier
enfermedad del tejido conectivo, como la escle-
rodermia y el LES. También en microangiopatía
diabética o luego de émbolos repetidos.
Otro procedimiento de utilidad es la pletismo-
grafía digital, en la que se encuentra aplanamien-
to de la onda del pulso y ausencia de la incisura
dícrota. Este método puede mostrar afectación
arterial en extremidades que aún no presentan
síntomas clínicamente.
Una prueba sencilla y de utilidad en el examen
físico es el test de Allen: el paciente cierra el puño
con fuerza, con lo que empalidecen la mano y los
dedos. A la vez, el examinador comprime con cada
uno de sus pulgares las arterias radial y cubital del
paciente, y libera la compresión en forma alterna-
tiva. Si la mano permanece pálida se puede presu-
mir la oclusión de la arteria no comprimida.
Un resultado anormal es muy sugestivo de TAO,
pero no es específico ya que puede estar presente
en otras enfermedades oclusivas de pequeños va-
sos como esclerodermia, síndrome CREST, trauma-
tismo repetitivo, embolias, trombofilias y vasculitis.

1. Lesiones oclusivas segmentarias de vasos de Evolución y pronóstico

mediano calibre intercaladas con segmentos
de apariencia normal (arterias tibial, peronea, La evolución está íntimamente ligada al hecho de
plantar, palmar o digitales) que el paciente deje o no de fumar. Si abandona

Tabla 18.1: Escore diagnóstico (Papa y Adar, 1996)

CRITERIOS POSITIVOS PUNTOS

Edad de comienzo < 30 / 30-40 años +2 / +1
Claudicación del pie Presente / Antecedente +2 / +1
Afectación de extremidad superior Sintomática / Asintomática +2 / +1
Trombosis venosa superficial migratriz Presente / Antecedente +2 / +1
Síndrome de Raynaud Presente / Antecedente +2 /+1
Angiografía, biopsia Ambos típicos / Uno de ellos típico +2 / +1
CRITERIOS NEGATIVOS
Edad de comienzo 45-50 / > 50 años -1 / -2
Sexo, hábito de fumar Femenino / No fumadores -1 / -2
Ubicación Un solo miembro / No en extremidad inferior -1 / -2
Ausencia de pulsos Braquial / Femoral -1 / -2
Aterosclerosis, diabetes, hipertensión En los últimos 5-10 / 2-5 años -1 / -2
• Diagnóstico definido: 6 o más puntos • Diagnóstico posible: 2-3 puntos
• Diagnóstico probable: 4-5 puntos • Diagnóstico excluido: 0-1 punto

183
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
el hábito tabáquico, la evolución de las lesiones
suele ser autolimitada, pero si continúa fumando
es a menudo mutilante.
De todos modos, en grandes series como la
de Ohta (328 pacientes), se ha visto que la tasa
de amputación mayor fue baja (3,9%), aunque a
veces se requerían amputaciones menores de los
dedos.
La enfermedad no suele poner en peligro la
vida, salvo en los casos en que hay afectación de
los vasos de vísceras importantes.
Tratamiento
Como base ineludible de las medidas generales, es
esencial que el paciente deje de fumar, con lo que
habitualmente se detiene el curso de la enferme-
dad. De hecho, esta es la única medida terapéuti-
ca de eficacia comprobada.
También es necesario proteger las extremida-
des del frío y realizar curaciones locales en el caso
de úlceras o gangrena.
En aquellos pacientes con síntomas de las ex-
tremidades inferiores (especialmente dolor de re-
poso), que persisten a pesar del tratamiento mé-
dico y la abstinencia del tabaco, puede efectuarse
la simpaticectomía lumbar con buenos resultados.
Y si las afectadas son las extremidades superiores,
con úlceras isquémicas o gangrena de los dedos,
podría hacerse la resección endoscópica de la ca-
dena simpática torácica mediante toracoscopia.
La omentopexia mostró buenos resultados en
una serie numerosa de pacientes con TAO avanza-
da, en los que había fracasado la simpaticectomía.
En casos seleccionados se ha intentado la re-
construcción vascular, con infusión local de pros-
taglandinas durante meses y asociada a heparina
luego de la cirugía.
Algunos autores han reportado buenos resul-
tados con cirugía de revascularización aunque la
cirugía no suele ser necesaria si el paciente deja
de fumar, y otros han intentado el uso de estrep-
toquinasa intraarterial durante los episodios trom-
bóticos.
En caso de afectación visceral, pueden estar
indicados procedimientos de revascularización en
los vasos comprometidos.
El tratamiento médico se ha intentado con
drogas vasodilatadoras, bloqueantes de canales
de calcio, bloqueantes alfa-adrenérgicos, agentes
hemorreológicos, antiagregantes plaquetarios y
anticoagulantes. Inclusive, se ha sugerido el uso
de corticoides o inmunosupresores en las etapas
tempranas, dado el componente autoinmunitario
que participa de la etiopatogenia.
En casos que no responden a los tratamientos
médicos o quirúrgicos habituales, se han intenta-
do estrategias de angiogénesis con la transferen-
cia de genes por inyección intramuscular en los
184
músculos de la extremidad afectada, de plásmidos
que codifican el gen del factor endotelial de creci-
miento vascular(phVEGF165).
Si bien se trata de series pequeñas, se han ob-
tenido mejorías en el índice brazo-tobillo, mejoría
en el flujo sanguíneo en la angiorresonancia, nue-
vas colaterales visibles en la angiografía y focos de
proliferación de células endoteliales por inmuno-
histoquímica. En algunos casos se consiguió mejo-
ría de las úlceras e inclusive salvar una pierna que
tenía indicaciones de amputación.
En forma experimental se ha intentado el
trasplante autólogo de células mononucleares de
la médula ósea. Se trata de estudios con pocos
pacientes, no controlados y de diseño al menos
cuestionable, por lo que solamente tienen valor
como experiencias de tipo piloto, desconociéndo-
se el real beneficio de esta estrategia.
Es de destacar que ninguna de las terapéuticas
utilizadas fue uniformemente beneficiosa ni evi-
denció un patrón claro de respuesta, por lo que
debe enfatizarse una vez más el papel primordial
que tiene el abandono del hábito de fumar como
única medida terapéutica seguramente eficaz.
Resumen
Definición
• Trombos segmentarios
• Arterias y venas
• Extremidades inferiores y superiores
Etiopatogenia
• Autoinmune
• Alergia al tabaco
Prevalencia
• Varones jóvenes fumadores
Anatomía patológica
• Infiltrado de la pared vascular sin alteracio-
nes en la arquitectura
• Trombo celular
• Sin depósitos de calcio o colesterol
Clínica
• Claudicación o dolor de reposo en el pie
• Raynaud
• Trastornos tróficos
• Flebitis superficial migratoria
• Disminución de pulsos distales con normali-
dad de los proximales
Diagnóstico
* Test de Allen: diagnóstico de obstrucción de
las arterias de la mano
• Arteriografía: obstrucciones bruscas segmen-
tarias simétricas; colaterales en patas de ara-
ña o en tirabuzón. No es el gold standard.
 Capítulo 18 - Tromboangeítis obliterante
• Pletismografía: aplanamiento de la onda de
pulso
* Escore diagnóstico: diagnóstico definido con
6 o más puntos
Pronóstico
• No pone en peligro la vida.
• Amputaciones menores de los dedos
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Tratamiento
• Dejar de fumar: es lo único realmente eficaz.
• Cuidados locales
• Tratamiento médico: vasodilatadores-antia-
gregantes-antiocoagulantes-corticoides
• Cirugía: simpaticectomía o bypass: en raras
ocasiones.
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48. De Vriese AS, Billiet J, Van Droogenbroeck J,
et al. ”Autologous transplantation of bone
marrow mononuclear cells for limb ischemia
in a caucasian population with atherosclero-
sis obliterans”. J Intern Med 2008 Abr; 263 (4):
395-403.
49. Motukuru V, Suresh KR, Vivekanand V, et al.
“Therapeutic angiogenesis in Buerger's disease
(thromboangiitis obliterans) patients with cri-
tical limb ischemia by autologous transplan-
tation of bone marrow mononuclear cells”.
J Vasc Surg 2008 Dic; 48 (6 Suppl): 53S-60S;
discussion 60S.

Enfermedad de Behçet
Mariel S. Cutri, Guillermo Tate
Introducción
La enfermedad de Behçet (EB) es un desorden in-
flamatorio multisistémico, de etiología desconoci-
da. Debe su nombre al dermatólogo turco Hulusi
Behçet, quien describió este síndrome en 1937. Ya
habían hecho referencia al mismo Bluthe en 1908
(1) y Adamantiades en 1931. (2)
Sus principales características clínicas son las
úlceras orales y genitales recurrentes, la uveítis y
las lesiones cutáneas. Más que definirla como una
enfermedad crónica, su curso clínico se caracteri-
za por recurrentes ataques de inflamación aguda.
(3) Con menor frecuencia, pero no por ello menor
impacto sobre la morbimortalidad de esta patolo-
gía, puede también afectar los sistemas digestivo,
nervioso y vascular.
La vasculitis es el hallazgo histológico más fre-
cuente en todas las lesiones de la enfermedad y
se han identificado lesiones vasculíticas en vasos
de pequeño, mediano y gran calibre e incluso ve-
nulitis.
Epidemiología
Si bien estamos frente a una enfermedad de dis-
tribución mundial, su prevalencia muestra una im-
portante variación geográfica. La mayoría de los
casos se registran en la llamada Ruta de la seda,
una antigua vía comercial extendida desde el este
de Asia hasta las bases del Mediterráneo.
Turquía es el país de mayor prevalencia con 80
a 370 casos/100 000 habitantes. Luego lo siguen
Japón, Corea, China, Irán y Arabia Saudita con 13,5
a 20 casos/100 000 habitantes. En Estados Unidos
los registros hablan de 1 caso/100 000 habitan-
tes. En Berlín, Alemania, la prevalencia entre los
ciudadanos de origen turco es más alta que entre
los alemanes nativos (21 vs. 0,42-0,55 / 100 000
habitantes, respectivamente). (3, 4)
La edad media de comienzo de la enfermedad
es la tercera década de la vida, aunque en un 2-3%
se presenta antes de los 16 años (5) y existen tam-
bién reportes en ancianos. Afecta ambos sexos,
con un ligero predominio en el masculino, princi-
palmente en los países de Medio Oriente.
Si bien no existe un claro patrón de heren-
cia mendeliana hay cierto grado de agregación
familiar.
187
19
Capítulo
Etiopatogenia
La causa de esta enfermedad es desconocida.
Como en otras enfermedades autoinmunes, su ini-
cio se debería a una reacción autoinmune desen-
cadenada por agentes infecciosos o ambientales,
en individuos genéticamente predispuestos. Exis-
ten reportes de EB neonatal en hijos de madres
con esta patología, haciendo pensar en el posible
pasaje transplacentario de anticuerpos aún no
identificados. (6)
Los estudios genéticos confirman una fuerte
asociación con el HLA-B51 en las zonas de mayor
prevalencia de esta enfermedad: 54,1% en Tur-
quía, 57% en Japón, 75,9% en Grecia y 70,4-76,2%
en Israel. (5) No queda claro si el HLA-B51 es en
sí mismo un gen patogénico o si otros genes en
desequilibrio de unión con él estarían involucra-
dos. Además, el riesgo relativo de padecerlo en
quienes portan este alelo varía ampliamente entre
diferentes áreas geográficas. (4)
Entre los genes que podrían encontrarse en
desequilibrio con el HLA-B51 se han descrito el
MICA (gen A relacionado con el complejo mayor
de histocompatibilidad clase I) y el factor de ne-
crosis tumoral. El MICA participaría en la presen-
tación antigénica o el reconocimiento por la célula
T y ha sido descrito como fuertemente asociado a
la EB en pacientes israelíes. (5, 7)
En algunos pacientes con esta enfermedad
se han detectado asociaciones con otros genes
no relacionados al HLA, como por ejemplo un in-
cremento en la mutación del gen del Factor V de
Leiden (8, 9, 10, 11), alteraciones en la protrom-
bina, homocisteína, endotelina-1 y óxido nítrico.
No está claro si estas mutaciones tienen relación
con la aparición de eventos trombóticos en esta
enfermedad. (12)
Se ha postulado que ciertos virus o bacterias
podrían desencadenar la EB. Así lo sugieren los
niveles elevados de anticuerpos contra el Herpes
simplex virus-I (13) y contra el Streptococcus san-
guinis que han sido reportados en diferentes pu-
blicaciones. (3, 13, 14, 15)
Algunas inmunoglobulinas contra Saccharomy-
ces cerevisiae (ASCA) podrían comportarse como
marcadores de esta enfermedad. Este microor-
ganismo es una levadura utilizada en la industria
alimenticia y en cervecería. Estos anticuerpos fue-
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

ron detectados en pacientes con enfermedad in-
flamatoria intestinal y en EB con manifestaciones
digestivas. (16, 17, 18)
Proteínas de shock térmico (HSP-65) derivadas
de bacterias orales, como el S. sanguinis pueden
encontrarse junto con su contraparte humana
HSP-60, apareciendo reactivamente en el suero
y en lesiones de pacientes con EB. Los péptidos
de las HSP-65 bacterianas tienen gran similitud
con los de las HSP-60 humanas. Esto sugiere que
podrían desencadenar una reacción inmunológica
cruzada en los pacientes que padecen esta enfer-
medad. (3, 5, 15, 19)
En los últimos años, autores como Kurhan-
Yavuz y col. (20) y Matsui y col. (21) han profun-
dizado el estudio sobre la autoinmunidad en esta
patología. El primero de ellos describió al antígeno
S. retinal como un posible autoantígeno dispara-
dor de la afección ocular en este síndrome. (22)
Distintos miembros de la familia de los Toll-
like receptors (TLR) han sido involucrados en la
patogénesis de esta enfermedad. Se encontró la
expresión de TLR-2 y TLR-4 en lesiones intestinales
de EB; y los TLR-3 y TLR-6 aumentan su expresión
en neutrófilos y monocitos de estos pacientes
cuando son estimulados por antígenos como las
HSP-60 y S. sanguinis. TLR-9 fue encontrado en úl-
ceras orales de pacientes con EB. Esto sugeriría la
participación directa de la inmunidad innata en la
hipersensibilidad al S. sanguinis oral vista en esta
patología. (15)
En resumen, puede afirmarse que existe un
incremento en la activación de células B y T en
respuesta a HSP, un aumento en la actividad de
los neutrófilos, alteraciones en los niveles de ci-
toquinas, con incrementos de TNF-alfa, IL-6, IL-8,
IL-10 e IL-12, y una hipersensibilidad anormal al
Estreptococo oral que sería uno de los factores
extrínsecos desencadenantes en conexión con
factores intrínsecos en la patogénesis de esta en-
fermedad. (5,15)
Hasta el momento la enfermedad carece de
un marcador inmunológico que en la práctica nos
ayude a su diagnóstico.
Criterios diagnósticos
No hay síntomas ni hallazgos de laboratorio pa-
tognomónicos.
En 1990, el Grupo de Estudio Internacional
de la EB ha estipulado una serie de criterios que
ayudan a su diagnóstico, a partir del análisis de
914 pacientes pertenecientes a 12 centros de 7
países. (23) Su descripción detallada se presenta
en la Tabla 19.1.
La presencia de úlceras orales recurrentes (al
menos 3 veces en un año) debe asociarse al me-
nos a dos de los siguientes signos: úlceras genita-
les recurrentes, lesiones oculares, lesiones cutá-
neas y/o un test de Patergia positivo.
El test de Patergia (o reacción de la aguja) eva-
lúa la irritabilidad cutánea de estos pacientes. No
es patognomónico de la EB, también se observa
en el Síndrome de Sweet y en el pioderma gan-
grenoso. Se realiza introduciendo una aguja es-
téril (número 20) bajo la piel del antebrazo. Es
positivo cuando a las 24-48 horas se desarrolla
un nódulo aséptico eritematoso o una pústula de
más de 2 mm de diámetro. Como otros criterios
de clasificación, fueron desarrollados como crite-
rios operativos para definir la enfermedad y a los
fines de facilitar la investigación y la educación. Sin
embargo, pueden excluir aproximadamente un 3%
de los casos que se presentan sin úlceras orales.
(23) A su vez, si se requieren todos los criterios en
una misma situación clínica, el diagnóstico puede

Tabla 19.1: Criterios diagnósticos de la Enfermedad de Behçet

Hallazgo
Úlceras orales recurrentes
Úlceras genitales recurrentes
Lesiones oculares
Lesiones cutáneas
Test de Patergia positivo
Para hacer el diagnóstico deben existir las úlceras orales recurrentes más dos de los otros hallazgos, en ausencia de otras
explicaciones clínicas.
Definición
Aftas menores, mayores o úlceras herpetiformes observadas
por el médico o el paciente. Deben recurrir al menos tres veces
durante un año.
Úlceras o cicatrices observadas por el médico o el paciente
Uveítis anterior, posterior o células en el vítreo observadas
por lámpara de hendidura; o vasculitis retinal detectada por el
oftalmólogo
Eritema nodoso observado por el médico o el paciente,
pseudofoliculitis o lesiones papulopustulares o nódulos
acneiformes observados por el médico en un paciente
postadolescente que no reciba corticoides
Leído por un médico a las 24-48 horas

188
 Capítulo 19 - Enfermedad de Behçet
retrasarse debido a que las manifestaciones de la
enfermedad pueden ser asincrónicas.
Manifestaciones clínicas
El curso clínico característico de esta enfermedad
es de exacerbaciones y remisiones, con períodos
libres de síntomas que pueden variar de un mes
a 2 años.
Las diferencias clínicas en los pacientes de
acuerdo al país o región de procedencia son mar-
cadas, lo que refuerza la importancia de los facto-
res ambientales y genéticos en esta enfermedad.
Por ejemplo, el test de Patergia se observa en un
57-65% de pacientes en Turquía (5) pero con mu-
cha menor frecuencia en países del oeste europeo
o Norteamérica (menos del 20%); el compromiso
neurológico es mucho más frecuente en los euro-
peos (23-38%) y las manifestaciones gastrointes-
tinales se presentan en un tercio de los casos de
Taiwán y en un cuarto de los españoles pero muy
raramente lo hacen en provenientes de Arabia
Saudita o Turquía.
Compromiso mucoso
Todos los pacientes con EB presentan úlceras ora-
les en algún momento de su enfermedad. Estas
son la forma de presentación en el 86,5% tanto en
adultos como en niños. (5) Se caracterizan por ser
recurrentes. Afectan principalmente mucosa de
labios, encías, cavidad bucal y lengua. A diferen-
cia de lo que ocurre en el Síndrome de Stevens-
Johnson o en el Reiter, raramente se localizan en
amígdalas, faringe o paladar. (4) Son dolorosas,
redondeadas, con bordes eritematosos bien defi-
nidos y superficie cubierta por una pseudomem-
brana amarillenta. Suelen curar sin secuelas den-
tro de los 10 días de su aparición. (3)
Curiosamente los pacientes fumadores tienen
menor frecuencia de úlceras orales. Se han pro-
puesto los parches de nicotina para prevenir de la
recurrencia de estas lesiones. (4, 24)
En cuanto a las úlceras genitales, presentes en
el 60-70% de los casos, son también dolorosas, re-
currentes y de iguales características que las orales
pero tienden a ser más grandes, irregulares y pro-
fundas. (3) Curan con cicatriz en pocas semanas.
Afectan pene, escroto, ingle, pubis o periné en el
hombre y vulva, cérvix o vagina en la mujer. Estas
últimas pueden evolucionar a fístulas vesicales o
uretrales. (5) También podemos observar vaginitis,
orqui-epididimitis (4-12%) y rara vez uretritis.
Compromiso cutáneo
El eritema nodoso es más frecuente en el sexo fe-
menino. Se localiza preferentemente en miembros
inferiores. En un tercio de los casos su aparición se
189
asocia a episodios febriles. Suele durar de 10 a 14
días pero puede ser recurrente.
La Patergia es más frecuente en hombres.
Tiende a no aparecer en los períodos de remisión.
(5) Tiene una sensibilidad del 50% y una especifi-
cidad cercana al 98%. Antiguamente también se
utilizó la medición del área de eritema que sigue
a la inyección en el antebrazo de cristales de urato
monosódico, que en la EB tiende a durar más de
48 horas. (25)
La pseudofoliculitis y las lesiones acneiformes
también son vistas con mayor frecuencia en los
hombres, por lo general ubicadas en la espalda,
cara y cuello.
Compromiso ocular
Está presente en el 70-85% de los casos. La enfer-
medad ocular es la principal causa de morbilidad
de este síndrome. La uveítis es la forma más fre-
cuente de enfermedad ocular. La enfermedad no
tratada puede llevar a la ceguera en el trascurso
de pocos años por persistencia de vasculitis retinal.
El hipopion es característico de la EB. (3)
Usualmente es bilateral. Puede verse panuveítis,
uveítis anterior, posterior, neuritis óptica bilateral
y vasculitis retinal. Los síntomas suelen ser visión
borrosa, dolor ocular, fotofobia o lagrimeo. (3) Los
ataques repetidos de uveítis anterior pueden cau-
sar sinequias y deformidad del iris con glaucoma
secundario. El edema macular cistoideo crónico,
una de las lesiones más refractarias al tratamien-
to, puede aparecer como complicación de la infla-
mación ocular crónica.
En general, los pacientes de sexo masculino
tienen peor pronóstico. La presencia de HLA-B51
y/o mutación del Factor V de Leiden se asocian a
mayor riesgo de enfermedad ocular, principalmen-
te lesión retinal vaso-oclusiva. (5)
Compromiso músculo-esquelético
Se presentan en un 45-55% de los casos. Estos re-
fieren artralgias o artritis asimétrica y recurrente,
en general, de grandes articulaciones y rara vez
erosiva. Pero han sido reportados casos de erosio-
nes en sacroilíacas, entesis y pequeñas articulacio-
nes periféricas. (26) El compromiso de sacroilíacas
se observa en menos del 1% de los pacientes.
La miositis es poco frecuente. (27)
Compromiso gastrointestinal
Ocurre en más del 50% de los pacientes. Pueden
referir vómitos, dolor abdominal, flatulencias, dia-
rrea y constipación. (4)
Los hallazgos radiológicos son inespecíficos.
Pueden encontrarse frecuentemente úlceras
mucosas. Estas pueden causar dolor, sangrar o
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
perforarse. Se localizan en particular en la región
íleo-cecal. De ahí la importancia de su diferencia-
ción con la enfermedad inflamatoria intestinal,
con la cual también comparte muchas manifesta-
ciones extraintestinales.
Compromiso neurológico
Está presente en casi la mitad de los pacientes,
con más frecuencia en varones. El 10-20% tiene un
curso crónico y progresivo. El resto muestra exa-
cerbaciones y remisiones que llevan con el tiempo
a una discapacidad irreversible. (3)
Pueden subclasificarse en:
- Las causadas por la inflamación primaria del
parénquima del sistema nervioso central (SNC)
o secundaria a vasculitis (con predominio ve-
noso) y
- Las causadas por trombosis de senos venosos
cerebrales
Muy raramente ambos tipos ocurren en el mis-
mo paciente. (28, 29)
En la Tabla 19.2 mencionamos el espectro del
compromiso neurológico de esta enfermedad.
(28) Muy raros son los casos de aneurismas y he-
morragia intracraneal. (30)
La presentación más frecuente del compromi-
so del SNC es un síndrome cerebral subagudo con
afección de nervios craneales, disartria, síntomas
cerebelares, signos uni o bilaterales de compromi-
so corticoespinal y confusión. (28, 29)
Tanto los estudios por imágenes como la evo-
lución natural del compromiso neurológico en la
EB recuerdan a la esclerosis múltiple (EM). Saru-
han-Direskeneli y col. estudiaron las citoquinas y
quemokinas del suero y el líquido cefalorraquídeo
Tabla 19.2: Espectro neurológico de la enfermedad de
Behçet
Compromiso primario:
• Cefalea migrañosa (82,5%)
• Neuro-Behçet subclínico
• Trombosis del seno venoso
cerebral (10-20%)
• Compromiso del SNC
• Neuro-psico-Behçet (5-25%)
• Compromiso del sistema
nervioso periférico
Compromiso secundario:
• Complicaciones relacionadas al
tratamiento (neurotoxicidad por
ciclosporina, neuropatía por talidomida)
• Complicaciones de enfermedades
sistémicas (Sme. vena cava
superior, embolia cerebral por
afección cardíaca del Behçet)
Compromiso neurológico coincidente
190
de pacientes con ambas patologías. Sus resultados
reflejaron que el patrón del neuro-Behçet es el de
una inflamación inespecífica, como la vista en in-
fecciones del SNC, más que un patrón autoinmune
como el de la EM, sugiriendo que una infección
desconocida puede ser la desencadenante de la
vasculitis del sistema nervioso que desarrollan es-
tos pacientes. (31)
Compromiso vascular
La trombosis de venas superficiales o profundas
ocurre en un tercio de los pacientes. Es muy ca-
racterística de este síndrome. La tromboflebitis su-
perficial suele ser migratriz, aunque a veces puede
tener varias localizaciones simultáneamente. Pue-
de causar edema posflebítico crónico con cambios
cutáneos tróficos secundarios. (4)
Otras venas y arterias mayores pueden ocluir-
se o bien dilatarse, formando aneurismas (prin-
cipalmente pulmonares) cuya ruptura puede ser
fatal. La trombosis de la vena cava inferior o de
las venas hepáticas (Sme. Budd-Chiari) tienen muy
mal pronóstico. (5)
Otras manifestaciones
Esta enfermedad puede presentar compromiso
renal con una frecuencia que oscila entre el 0 y
55% de los casos. Lo más común de observar es
la hematuria y/o la proteinuria asintomáticas. Po-
demos dividirlo en: glomérulonefritis, amiloidosis,
compromiso vascular renal, nefritis intersticial y
otros, como complicaciones del tratamiento o
anormalidades genitourinarias como salpingitis,
uretritis o epididimitis. (5, 32)
Se han reportado casos de enfermedad valvu-
lar (prolapso mitral), infartos de miocardio, aneu-
rismas, trombos intracavitarios y fibrosis endomio-
cárdica. (5)
Raramente los pacientes pueden manifestar
disturbios en la audición, tinnitus o vértigo. Estos
pueden expresar la afección del oído interno. (33)
Diagnósticos diferenciales
Si bien la creación de los criterios de EB tuvo la
finalidad inicial de ordenar la agrupación de pa-
cientes para estudios clínicos, son realmente útiles
en la práctica como herramienta diagnóstica. Su
aplicación sumada a diferentes estudios comple-
mentarios ayudará a aclarar los casos más com-
plejos. En estos últimos deberemos recurrir, entre
otros, al análisis del HLA, estudios de LCR, estudios
por imágenes, cultivos, anatomía patológica, etc.,
para distinguirlo de otras entidades.
En la Tabla 19.3 mencionamos los principales
diagnósticos diferenciales de esta patología.
 Capítulo 19 - Enfermedad de Behçet

Tabla 19.3: Diagnósticos diferenciales de la enfermedad Tratamiento

de Behçet
• Aftosis oral crónica
• Infección por Herpes simple
• Síndrome de Sweet
• Síndromes relacionados con el HLA-B27
• Enfermedad inflamatoria Intestinal
• Esclerosis múltiple
Embarazo
Los reportes existentes sobre embarazo en EB in-
dican que este tendría un efecto variable sobre el
curso de esta patología.
La principal característica que se ve en pacientes
que presentan exacerbaciones durante la gestación es
un incremento en los brotes de úlceras orales. (5, 34)
Anatomía patológica
Las biopsias de las lesiones que observamos en la
EB confirman la presencia de vasculitis, que inclu-
yen úlceras, uveítis, eritema nodoso, epididimitis
y enteritis. Los grandes vasos están afectados por
vasculitis de los vasa-vasorum. (3)
En las lesiones que aparecen en los test de Pa-
tergia positivos se observan infiltrados de neutró-
filos en ausencia de infección.
En el caso del SNC los hallazgos son más va-
riados. Si bien existe la ya descrita vasculitis, de
predominio venoso, también se observan desmie-
linización y cambios degenerativos. (28)
La enfermedad puede entrar en remisión espontá-
nea después de algunos años. La estrategia tera-
péutica depende de la forma clínica del paciente.
No existe hasta la fecha una terapia ideal. La elec-
ción de los fármacos a utilizar se basa en el tipo y
la severidad del órgano afectado. Por ejemplo, los
varones jóvenes tienden a hacer una enfermedad
ocular más severa. Esto hace muy artesanal e indi-
vidualizada su terapéutica. (Tabla 19.4)
El pilar fundamental de cualquier esquema
elegido serán los corticoides, asociados a una o
más drogas antirreumáticas modificadoras de en-
fermedad (DMARDs). La terapia inmunosupreso-
ra deberá mantenerse por al menos 18-24 meses,
dependiendo de la respuesta clínica y de la seve-
ridad de la enfermedad.
La existencia de casos refractarios y/o el desa-
rrollo de efectos adversos con el uso de las drogas
clásicas han llevado a la implementación de nue-
vas opciones como las terapias biológicas.
La Tabla 19.5 resume las dosis y principales
indicaciones de las drogas que presentaremos a
continuación. (Modificado de 3)
Corticoides
Están indicados siempre en primer lugar para
controlar las manifestaciones agudas de la EB. Se
utilizan en forma tópica, en inyección local o bien
sistémicos. Esta última vía de administración se
reserva para los casos de intensidad moderada o
severa.

Tabla 19.4: Recomendaciones terapéuticas según el órgano afectado

Piel y mucosas Ojos Articulaciones

- corticoides tópicos (con o sin - Midriáticos - corticoides intraarticulares
antibióticos) - Corticoides tópicos - AINEs
- corticoides sistémicos - Corticoides sistémicos - corticoides sistémicos (bajas
- AINEs - Azatioprina dosis)
- Colchicina - Ciclosporina A - Sulfasalazina
- ¿Colchicina + penicilina benzatínica? - Clorambucilo - Azatioprina
- Sucralfato - Ciclofosfamida - Metotrexate
- Azatioprina - Interferón alfa - Colchicina
- Talidomida - Infliximab - ¿Colchicina + penicilina
- Interferón alfa - ¿Adalimumab? benzatínica?
- Metotrexate - Interferón alfa
- Dapsona SNC
- Etanercept - Corticoides sistémicos Grandes vasos
- Infliximab - Ciclofosfamida - Corticoides sistémicos
- Clorambucilo - AAS/anticoagulación
Intestino - Metotrexate - Azatioprina
- Corticoides sistémicos - Azatioprina - Clorambucilo
- Sulfasalazina - Infliximab? - Ciclofosfamida
- Infliximab - Adalimumab? - Cirugía reparadora
- ¿Adalimumab? - En trombosis de senos venosos:
- Cirugía AAS/ anticoagulación

191
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Tabla 19.5: Tratamiento de la enfermedad de Behçet

Tratamiento de
Droga Dosis Tratamiento alternativo
primera línea
Corticoides tópicos:
-triamcinolona (crema) 3 veces/día UO
-Betametasona (crema) 3 veces/día UG
-betametasona (colirio) 1-2 gotas, 3 veces/día Uveítis anterior, retina
-dexametasona 1-1,5 mg inyectado en retina
cápsula de Tenon
Corticoides sistémicos
-prednisolona 5-20 mg/día VO EN, uveítis anterior,
retina, artritis
20-100 mg/día VO GI, SNC, arteritis retina, TV

-metilprednisolona 1 g/día; EV x 3 días SNC, arteritis GI, TV

Tropicamida 1-2 gotas, 1-2 veces/ Uveítis anterior
día
Colchicina 0,5-1,5 mg/día VO Uo, UG, Artritis
pseudofoliculitis, EN
Talidomida 100-300 mg/día VO UO, UG, pseudofoliculitis
Dapsona 100 mg/día VO UO, UG,
pseudofoliculitis, EN
Pentoxifilina 300 mg/día VO UO, UG,
pseudofoliculitis, EN
Azatioprina 100 mg/día VO Retina, artritis, SNC,
arteritis, TV
Clorambucilo 0,1 mg/kg/día VO Retina, SNC, arteritis, TV
Ciclofosfamida 50-100 mg/día VO Retina, SNC, arteritis, TV
700-1000 mg/mes EV Retina, SNC, arteritis, TV
Metotrexate 7,5-15 mg/semana VO Retina, arthritis SNC
Ciclosporina 5 mg/kg/día VO retina
Interferón alfa 5 x 106 UI/día SC o IM Retina, artritis
AINEs variable artritis
Sulfasalazina 1-3 g/día VO GI Artritis
Anticoagulantes VO TV Arteritis
AAS 50-100 mg/día VO Arteritis, TV SNC
Infliximab 3-5 mg/kg EV; 0-2-6 y Ojos, GI SNC
luego cada 8 sem
Etanercept 50 mg/sem; SC Piel, UO, UG
Adalimumab 40 mg cada 14 días; SC Ojos GI?, SNC?
Cirugía GI, arteritis, TV

Ciclosporina
Los síntomas mucocutáneos también mejoran
Es una droga útil para las manifestaciones severas con ciclosporina pero en ellos su uso es limitado
de la EB. Está indicada en la enfermedad ocular por los severos efectos adversos que puede tener
por demostrarse que disminuye la frecuencia y se- esta medicación. Debe evitarse en pacientes con
veridad de los ataques de uveítis aguda. (35, 36) compromiso del SNC dado que puede generar me-
También puede utilizarse en la tromboflebitis. (37) ningoencefalitis, demencia y parálisis. (4)
192
 Capítulo 19 - Enfermedad de Behçet
Tacrolimus
Es un macrólido derivado el hongo Streptomyces
tsukubaensis. Tiene una actividad inmunosupreso-
ra similar a la ciclosporina pero con una potencia
100 veces mayor. (38, 39) Varios estudios demos-
traron su eficacia en los casos de uveítis posterior
refractaria a ciclosporina. Suele ser mejor tolerado
que esta. Las dosis seguras serían 0,05 a 0,10 mg/
kg/día. (39)
Azatioprina
En un estudio prospectivo, placebo-controlado,
de 73 pacientes se demostró que 2,5 mg/kg/día
de azatioprina reducen la incidencia, recurrencia
y severidad de la enfermedad ocular. (40) Tam-
bién mejora las manifestaciones articulares. Con
el seguimiento a largo plazo de este grupo de pa-
cientes se constató que el beneficio de esta droga
se mantenía en el tiempo y era mucho mayor en
aquellos que la recibieron precozmente en el cur-
so de su patología. (41) A partir de esto se planteó
su utilidad en la profilaxis del compromiso ocular
en los pacientes de alto riesgo (hombres jóvenes,
con EB de reciente comienzo). (42) Sin embargo
este concepto aún no está uniformemente acepta-
do. Para pacientes con enfermedad ocular severa
pueden asociarse azatioprina y ciclosporina A.
Este inmunosupresor también fue usado en
casos de compromiso cutáneo, de grandes vasos
y del SNC.
Colchicina
Hasta hace poco tiempo mostró ser sólo superior
al placebo en controlar las artralgias y el eritema
nodoso. (43) Yurdakul y col., además de confirmar
estos resultados, reportaron la utilidad superior
de la colchicina para el tratamiento de las úlceras
orales y genitales en el sexo femenino. Sugieren
que este efecto preferencial estaría relacionado
con la menor severidad de esta enfermedad en
las mujeres. (44)
Un estudio reciente, doble ciego, contra pla-
cebo y de diseño cruzado, confirmó su eficacia en
169 pacientes con aftas orales, genitales, eritema
nodoso y pseudofoliculitis. (45)
Talidomida
Usada en el tratamiento del compromiso muco-
cutáneo de la EB. En un estudio doble ciego se
reafirmó que 100 y 300 mg/día de talidomida son
superiores al placebo como terapia de las úlceras
orales, genitales y lesiones foliculares. Sin embargo,
exacerbó el eritema nodoso en las primeras sema-
nas de tratamiento. Lamentablemente, la recidiva
ocurre cuando la medicación se suspende. (46)
193
También se ha utilizado con éxito en 7 jóvenes
con Behçet intestinal severo. (47)
Todos los pacientes que la reciben deben ser
estrictamente controlados, clínica y electromio-
gráficamente, para detectar su neurotoxicidad en
forma temprana. Se han propuesto unas guías clí-
nicas para su uso más seguro. (48)
Interferón
Es beneficioso para varias de las manifestaciones
de la EB. (42, 49- 51) En el año 2004, una revisión
sistemática de 32 artículos originales y 4 abstracts
seleccionados incluyó 338 pacientes tratados con
IFN alfa 2a o 2b. El 86% de los casos con lesiones
mucocutáneas, el 96% con artritis y el 94% con
uveítis mostraron respuestas parciales o comple-
tas. Las respuestas más rápidas se vieron a los 11
días. Las dosis más altas fueron más efectivas y
produjeron remisiones más prolongadas. Las le-
siones mucocutáneas y articulares con frecuencia
recurrieron al discontinuar la terapia, no así las
oculares. (52)
Aunque la dosis ideal aún está por determi-
narse, se recomienda comenzar con 6-9 x106 UI/
día (SC o IM), reducirla a 4,5 x 106 a las 4 semanas,
a 3 x 106 al mes siguiente y llegar a una dosis de
mantenimiento de 3 x 106 trisemanales una vez
que la remisión es alcanzada. La duración óptima
del tratamiento es incierta, pero se aconseja man-
tenerlo al menos 8 semanas luego de alcanzar la
remisión completa. (52)
La principal indicación del IFN serían las lesio-
nes oculares severas o refractarias a otros esque-
mas terapéuticos.
Fármacos Anti-TNF
El uso de estos fármacos en la EB se basa en la
evidencia de altos niveles de TNF-alfa en el suero
y humor acuoso de pacientes con uveítis aguda y
en el aumento del número de células productoras
de esta citoquina en esta patología. (49)
Existen múltiples reportes que avalan la efec-
tividad del infliximab en el tratamiento de la EB
con lesiones mucocutáneas (53), oculares (54),
gastrointestinales (55-58) e, incluso, en el neuro-
Behçet progresivo. (59)
En un primer momento se comenzó a utilizar
una infusión simple de infliximab (5 mg/kg), suma-
do a la terapia inmunosupresora convencional, en
pacientes con crisis severas de inflamación ocu-
lar, lográndose un rápido y eficiente control de la
misma. Posteriormente se comenzaron a realizar
infusiones repetidas (cada 8 semanas) para el trata-
miento de los casos refractarios, logrando remisio-
nes persistentes aun en estudios de 24. (58, 60, 61)
El etanercept es el único anti-TNF que fue eva-
luado en un estudio randomizado, doble ciego,
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
placebo-controlado. Cuarenta pacientes fueron
asignados a recibir 25 mg subcutáneos de esta
droga en forma bisemanal versus placebo durante
4 semanas. Se objetivó una franca mejoría de casi
todas las lesiones mucocutáneas (úlceras orales,
lesiones nodulares y papulopústulas) ya a la pri-
mera semana de recibir la droga. (62)
Con respecto al adalimumab la experiencia es
más limitada. Se demostró su eficacia en dos se-
ries de pacientes con EB, la primera con tres casos
de uveítis (63) y la segunda con 6 pacientes que
previamente habían recibido infliximab por di-
ferentes manifestaciones (uveítis, colitis, úlceras
orales severas, artritis y compromiso del sistema
nervioso central). (64) J. Belzunegui avala su uso
en las lesiones del SNC. (65)
En el año 2007, PP Sfikakis y col. publicaron
las recomendaciones para el uso de anti-TNF en
la EB. Ellos sugieren que los pacientes con dos o
más recaídas de uveítis posterior por año, pér-
dida de agudeza visual secundaria a edema ma-
cular cistoideo crónico, casos seleccionados de
enfermedad del SNC, gastrointestinal, artritis o
manifestaciones mucocutáneas severas serían
candidatos a recibir estas drogas. Si bien estas
no intentan ser guías de tratamiento, sí apuntan
a unificar las indicaciones de estas drogas en la
práctica médica. (61)
Otros inmunosupresores
Existen algunos reportes sobre el uso de otros
inmunosupresores en la EB. Básicamente, fue-
ron usados en casos severos, refractarios a las
terapias convencionales. El clorambucilo fue de
elección en vasculitis retinal pero sus importan-
tes efectos adversos (supresión de médula ósea,
entre otros) limitaron su aplicación en la actua-
lidad. (4) También fue indicado para manifesta-
ciones neurológicas y vasculares, al igual que la
ciclofosfamida. Esta última fue utilizada con éxito
en una serie de 24 pacientes con EB y aneurismas
de arteria pulmonar (66, 67); pero la evidencia
disponible no pudo demostrar su eficacia en el
compromiso ocular.
El metotrexate es útil en prevenir la progre-
sión de manifestaciones neuropsiquiátricas (68) y
en el tratamiento de lesiones mucocutáneas. (69)
La sulfasalazina sería apropiada para pacien-
tes con síntomas articulares y gastrointestinales.
(70) La dapsona demostró mejorar las lesiones
mucocutáneas en un estudio randomizado, doble
ciego, controlado con placebo (71), y en asocia-
ción con colchicina para la aftosis compleja. (72)
En cambio, el mofetil micofenolato fue probado
sin éxito en este tipo de manifestaciones. (73)
El caso de una paciente con EB intestinal seve-
ra, complicada y refractaria, que mejora sorpren-
dentemente con anakinra, y persiste asintomáti-
194
ca 20 meses después de iniciado el tratamiento,
postuló a esta droga como candidata para casos
específicos. (74)
Otras opciones
El sucralfato tópico (1 g/5 mL, 4 veces por día
como enjuague bucal) parece ser útil para tratar
las úlceras orales y genitales de la EB. (75)
Estudios no controlados con escaso número
de pacientes hablan de la posible efectividad de
la pentoxifilina en la EB, para lesiones mucocutá-
neas y oculares. (76)
Es controvertido el rol de la penicilina benza-
tínica en la EB. Asociada a colchicina reduciría la
frecuencia de úlceras orales, genitales y eritema
nodoso. (51, 77) y la frecuencia, pero no la severi-
dad, de la artritis. (66, 78)
Tampoco hay acuerdo en cuanto al papel de
la anticoagulación en el manejo de la TVP asocia-
da a la EB. (79) Las embolias son infrecuentes. La
tromboflebitis sólo requeriría bajas dosis de as-
pirina. La anticoagulación como monoterapia no
es suficiente para prevenir trombosis recurrentes.
Sería útil asociada a inmunosupresores en casos
de arteritis y/o trombosis de vasos mayores. Los
aneurismas pulmonares son una contraindicación
para la misma. Estos últimos, aunque raros, pue-
den requerir cirugías reparadoras. (78)
El rebamipide es una droga gastroprotectora
que inhibe la activación de neutrófilos. Se la re-
comienda en una dosis de 300 mg/día para el tra-
tamiento a largo plazo de las úlceras orales. (80)
Poca experiencia ha sido publicada con alem-
tuzumab, un anticuerpo monoclonal anti-CD52
(CAMPATH 1-H) que genera una depleción lin-
focitaria significativa. Utilizado con anterioridad
en granulomatosis de Wegener, artritis reuma-
toidea, esclerosis múltiple y enfermedades ocu-
lares inflamatorias. Dieciocho pacientes con EB
recibieron un curso simple de 134 mg endove-
nosos de esta droga. Tres meses más tarde 8 de
ellos entraron en remisión total y 7 en remisión
parcial. Hubo 54% de recaídas en un tiempo pro-
medio de 25 meses. No hubo eventos adversos
serios. (81)
El inmunomodulador y antiangiogénico lena-
lidomide, análogo de la talidomida, fue utilizado
con éxito por J. Green en un paciente con úlceras
orales crónicas intratables. (82)
Un estudio piloto sugirió que la suplementa-
ción con folatos en pacientes con hiperhomocis-
teinemia disminuiría la frecuencia de ataques de
uveítis. (83)
El pimecrolimus es un inhibidor de la forma-
ción y liberación de citocinas proinflamatorias y de
mediadores de linfocitos T y mastocitos. Su aplica-
ción en crema es efectiva en el tratamiento de las
úlceras genitales de la EB. (84)
 Capítulo 19 - Enfermedad de Behçet
En cuanto a estrategias futuras, aún en investi-
gación, se encuentra la terapia de desensibilización
oral. La secuencia 336-351 de las proteínas de shock
térmico fue administrada vía oral unida a la toxina B
colérica recombinante demostrando ser beneficiosa
en los casos de uveítis por EB. Si estos resultados se
repiten en estudios futuros estaríamos frente a una
terapia nueva y segura. (15, 49, 85)
En general, la gran diversidad clínica y la baja
prevalencia de esta enfermedad dificultan la rea-
lización de estudios controlados que permitan de-
finir la mejor estrategia.
Pronóstico
En sus inicios la EB cursa con múltiples exacerba-
ciones y remisiones. Con el pasar de los primeros
años tiende a estabilizarse con el compromiso cró-
nico de los órganos y sistemas afectados hasta ese
momento. Una excepción pueden ser las manifes-
taciones vasculares y neurológicas que típicamen-
te suelen aparecer entre los 5-10 años del inicio
de la enfermedad.
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Estas últimas, junto con el compromiso ocular,
son las que le otorgan la mayor morbilidad a esta
patología. La enfermedad ocular puede llevar a la
ceguera en el 5-10% de los pacientes y la discapa-
cidad por afección del SNC se observa en el 1% de
los casos. Si bien las manifestaciones mucocutá-
neas no influyen sobre la mortalidad de esta pa-
tología sí alteran significativamente la calidad de
vida de quienes las padecen.
Se consideran factores de mal pronóstico el
sexo masculino y el comienzo de la enfermedad a
edades tempranas (menores de 25 años).
La mortalidad oscila entre el 3 y el 10%, según
los diferentes reportes. Las principales causas de
muerte son el compromiso severo del SNC, la rup-
tura aneurismática y la perforación intestinal. (4, 5)
No parece existir relación entre la presencia
del HLA-B51 y el pronóstico o la respuesta al tra-
tamiento. (86)
Existen controversias sobre el desarrollo de
enfermedades malignas en los pacientes con EB.
Algunos reportes hablan de una mayor incidencia
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198

Vasculitis granulomatosas y
granulomatosis linfomatoidea
María Florencia Prieto, Jorge G. Kilstein
Las enfermedades granulomatosas comprenden
una gran familia que tiene como denominador
común la patente histológica del granuloma. Esta
comprende una colección compacta de células in-
flamatorias, con predominio de mononucleares,
usualmente como resultado de la persistencia de
un producto no degradable y de un mecanismo de
hipersensibilidad celular activo. Existe, entonces,
una compleja interacción de antigenemia prolon-
gada, actividad macrofágica, respuesta celular lin-
focitaria, hiperactividad de linfocitos B activados
y una amplia variedad de mediadores biológicos
como las citoquinas inflamatorias.
Las vasculitis se clasifican por el tamaño del
vaso involucrado y por la naturaleza del proceso
inflamatorio involucrado. Cada variante histo-
lógica se asocia con un espectro patológico con
expresión clínica variable: infiltración por células
gigantes, como se ve en la arteritis de Takayasu y
en la arteritis de células gigantes o vasculitis ne-
crotizantes como en la poliarteritis nodosa, enfer-
medad de Kawasaki y granulomatosis de Wegener,
entre otras.
La detección de determinados autoanticuer-
pos, como los anticuerpos anticitoplasma de neu-
trófilos (ANCA) permite distinguir un grupo de
vasculitis necrotizantes que reúne características
patogénicas comunes de las demás (granuloma-
tosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, po-
liangeítis microscópica).
Tabla 20.1: Comparación de varios trastornos granulomatosos
Entidad Granuloma Necrosis
sarcoide
Sarcoidosis + -
TBC + ++ (Caseosis)
Alveolitis alérgica + -
extrínseca
Gran. de Wegener +/- ++
Granulomatosis +/- ++
linfomatoidea
Granulomatosis + +
broncocéntrica
Sme. de Churg-Strauss ++ ++
Modificado de De Geraint. “Review: A clinicopathological classification of Granulomatous Disorders”. Postgrad
Med J 2000; 76: 457-465
199
20
Capítulo
El término vasculitis granulomatosa compren-
de una variedad de entidades patológicas que en
general se caracterizan por inflamación granulo-
matosa, necrosis extensa y un infiltrado celular
variado. La granulomatosis de Wegener es el pro-
totipo de estas entidades. (Tabla 20.1)
Algunas de estas entidades, que por su afec-
tación predominante respiratoria fueron inicial-
mente clasificadas como vasculitis granulomatosas
pulmonares, han sido subsecuentemente identifi-
cadas con otras entidades como linfomas (granu-
lomatosis linfomatoidea) y como parte del espec-
tro de la aspergilosis broncopulmonar alérgica
(granulomatosis broncocéntrica). Además, se ha
reconocido que ciertas infecciones que originan
un proceso inflamatorio y necrotizante, como es
el caso de numerosos agentes micóticos y myco-
bacterias, pueden presentar una patente de vas-
culitis granulomatosa y puede confundirse con la
granulomatosis de Wegener entre otros procesos.
El mecanismo por el cual se produce el cuadro
de vasculitis granulomatosa continúa siendo un
enigma pero, en los últimos años, se ha acumula-
do importante conocimiento en el rol de determi-
nados componentes del sistema inmunológico en
el que sobresalen los linfocitos T Helper y determi-
nadas citoquinas proinflamatorias como el factor
de necrosis tumoral alfa. También existen numero-
sas publicaciones que señala el papel que juegan
los ANCA en la génesis de estas condiciones.
Cavitación Vasculitis Adenopatías
mediastinales
- +/- +
+ +/- +
- ++ -
++ ++ -
+/- +/- Raro
+/- +/- Raro
- ++ Raro
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
La granulomatosis linfomatoidea (GL) consti-
tuye una enfermedad linfoproliferativa extrano-
dal de células B, asociada al virus de Epstein Barr
(VEB), anteriormente conocido como linfoma an-
giocéntrico de células T, lesión angiocéntrica in-
munoproliferativa, y linfoma difuso de células B
rico en células T.
Esta entidad, infrecuente, fue descrita por pri-
mera vez por Liebow y col., en 1972, en el con-
texto de una vasculitis granulomatosa pulmonar.
Inicialmente caracterizada como un desorden de
células T, basado en las células predominantes de
las lesiones, se descubrió más tarde que se debía
a una reacción conducida por una población clonal
de células B malignas que imitaban una vasculitis
necrotizante por células T.
Afecta por lo general a pacientes entre 30 a 50
años, sobre todo hombres, con una relación 2:1. Se
ha encontrado una mayor incidencia en pacientes
inmunocomprometidos, principalmente en por-
tadores del virus VIH, así como en trasplantados
de médula ósea, historia de linfoma o tratamiento
quimioterápico. Se han descrito casos asociados a
inmunosupresión postrasplante de órganos y en
inmunodeficiencias como el síndrome de Wiskott-
Aldrich. A su vez, se han comunicado casos aso-
ciados a medicamentos (metotrexate, azatioprina,
imatinib, entre otros), con resolución, en ocasio-
nes, luego de la suspensión de dicho fármaco.
Existe una estrecha relación con la infección
por VEB en la mayoría de los casos. Un pequeño
número de casos que no muestran evidencia de
infección por VEB pueden representar una forma
diferente de linfoma periférico de células T. La
OMS ubica esta entidad dentro de aquellas pro-
liferaciones de células B de potencial maligno in-
cierto, encontrándose a su vez dentro del grupo
de los linfomas de células B asociados a VEB.
La granulomatosis linfomatoidea afecta princi-
palmente los pulmones (90%), el sistema nervioso
central, la piel, riñones y tracto digestivo.
El tiempo promedio desde el inicio de los sín-
tomas al diagnóstico es de 8,5 meses. La mayo-
ría de los pacientes se encuentran sintomáticos
y las manifestaciones clínicas más comunes son:
tos (65%), fiebre (60%), decaimiento (57%), rash/
nódulos (40%), pérdida de peso (55%), alteracio-
nes neurológicas (30%), disnea (30%), artralgias
(22,5%), dolor torácico (15%), mialgias (3%).
Aunque la afección pulmonar ocurre en la ma-
yoría de los pacientes, sólo el 67% de ellos refiere
síntomas respiratorios como tos y disnea. También
puede presentarse como dolor torácico, dolor de
tipo pleurítico y hemoptisis masiva. Muchas veces
el examen físico respiratorio no revela alteracio-
nes, generando una disociación clínico-radiológica
que dificulta la evaluación.
A nivel cutáneo se puede encontrar rash ge-
neralizado de tipo máculo papular eritematoso,
200
generalmente asintomático. Los nódulos subcu-
táneos son dolorosos y se pueden ulcerar.
La afección de pares craneales puede generar
parálisis facial, diplopía, amaurosis transitoria,
proptosis, vértigo o sordera. Las manifestaciones
del sistema nervioso central incluyen convulsio-
nes, síndrome confusional, ataxia y hemiparesia.
La neuropatía periférica se manifiesta por pares-
tesias en los miembros inferiores.
La afección renal y hepática es asintomática.
Puede verse adenopatías, esplenomegalia y afec-
ción de la médula ósea.
Los estudios de laboratorio son generalmente
inespecíficos. Puede encontrarse leucocitosis o
pancitopenia como consecuencia de la afección
medular. En aquellos pacientes con síntomas neu-
rológicos, la punción lumbar evidencia pleocitosis
e hiperproteinorraquia.
A nivel radiológico se pueden encontrar nó-
dulos pulmonares de 1-8 cm de distribución ge-
neralmente difusa. También se han encontrado
cavitaciones y quistes de paredes delgadas, con-
solidaciones neumónicas, derrame pleural y ade-
nopatías mediastinales.
La resonancia magnética nuclear de cerebro
revela lesiones múltiples parenquimatosas foca-
les y refuerzo de las meninges y pares craneales.
Debido a que la afección del SNC puede ser asin-
tomática, es necesario realizar estudios de imagen
en todo paciente recientemente diagnosticado.
Desde el punto de vista anatomopatológico, el
diagnóstico requiere la presencia de la tríada de
infiltrado linfoideo polimórfico, infiltración trans-
mural de arterias y venas por células linfoideas,
y áreas de necrosis focal dentro de los infiltrados
linfoideos (granulomatosis). El infiltrado está com-
puesto por linfocitos T, células plasmáticas y gran-
des células mononucleares atípicas.
La mayoría de las células atípicas son linfoci-
tos B. Los linfocitos T representan una población
policlonal reactiva, no neoplásica. Las células B
representan el componente neoplásico y denotan
la evidencia de infección con VEB. En la inmuno-
histoquímica, los linfocitos B VEB positivos gene-
ralmente expresan CD20 y pueden expresar CD30
y CD79a. La población linfocitaria T expresa CD3.
Se han propuesto 3 grados histopatológicos:
• Grado 1: presentan muy aisladas células B VEB
positivas (< 5 por campo) dentro de un infiltra-
do linfoideo sin atipías.
• Grado 2: células linfoideas, áreas de necrosis,
células B VEB positivas en mayor cantidad (5-
20 por campo).
• Grado 3: se asemeja al linfoma difuso de célu-
las B con necrosis extensa.
El diagnóstico en general se basa en la biopsia
de los tejidos afectados. En vista de lo frecuente
del compromiso pulmonar se puede realizar me-
diante toma de BAL, biopsia transbronquial, tora-
 Capítulo 20 - Vasculitis granulomatosas y granulomatosis linfomatoidea
cotomía a cielo abierto o video asistida. Debe ha-
cerse el diagnóstico diferencial fundamentalmente
con la granulomatosis de Wegener y el linfoma
extranodal de células T.
El curso clínico es variable. Aproximadamente,
un 20% de los pacientes logra la remisión espon-
tánea sin tratamiento. Sin embargo, la mayoría
presenta una enfermedad progresiva. La morta-
lidad es de alrededor de un 50-60%, con un pro-
medio de sobrevida desde el diagnóstico de 14 a
72 meses.
Los predictores de mala evolución son la pre-
sencia de alteraciones neurológicas y un grado
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201
histopatológico 2-3. La causa principal de muerte
se debe al compromiso pulmonar masivo.
Con respecto al tratamiento, si bien no existe
una terapéutica estandarizada, y en general las
opciones son limitadas, existen comunicaciones
de casos tratados con corticoides, ciclofosfami-
da, interferón alfa, rituximab, o combinaciones
entre ellos. La asociación de ciclofosfamida,
doxorrubicina, vincristina y prednisona también
fue ensayada. Cabe mencionar la utilidad de la
inmunohistoquímica para detectar la presencia
o no de CD20 para, de esta manera, adecuar el
tratamiento.
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Vasculitis e infecciones
Esteban C. Nannini, Luis P. Flynn
Existe una compleja relación entre las infecciones
y las vasculitis sistémicas. Las infecciones, desde
hace muchos años, han sido asociadas como cau-
sa o disparadores de distintos tipos de vasculitis.
Ejemplos históricos de compromiso vasculítico
en enfermedades infecciosas incluyen la aortitis
causada por tuberculosis y sífilis. Sin embargo,
exceptuando estas infecciones directas, y la rela-
ción entre infección por hepatitis B y hepatitis C
con poliarteritis nodosa (PAN) y crioglobulinemia
mixta, respectivamente, la mayoría de las asocia-
ciones entre agentes infecciosos causales y vascu-
litis son hipotéticas y con poca fundamentación
científica.
Los mecanismos fisiopatológicos por los cua-
les un proceso infeccioso puede estar asociado al
desarrollo de una vasculitis clínicamente evidente
son los siguientes:
1) Reacción por inmunocomplejos tipo III:
las inmunoglobulinas forman complejos con los
antígenos infecciosos, produciéndose su precipi-
tación y atrapamiento dentro de la pared del vaso
e injuria vascular difusa. Distintos fragmentos
bacterianos pueden provocar activación de la vía
alternativa del complemento, llevando a proceso
inflamatorio característico de los vasos. Los ejem-
plos típicos de vasculitis por inmunocomplejos
incluyen a la panarteritis nodosa asociada a la he-
patitis B y la crioglobulinemia asociada al virus de
la hepatitis C.
2) Hipersensibilidad mediada por células:
exposición de antígenos que pueden atrapar lin-
focitos, que liberan citoquinas que llevan a daño
tisular y mayor activación de linfocitos y macró-
fagos, como puede verse en la arteritis de células
gigantes (ACG).
3) Regulación inmunológica anormal: en la
mayoría de los síndromes vasculíticos hay una ex-
presión anormal de moléculas de adhesión y las
citoquinas del endotelio vascular pueden ser ma-
nifestación de la disfunción endotelial, que pue-
de ser disparada por una variedad de estímulos
como agentes infecciosos, complejos inmunes, y
anticuerpos contra las células endoteliales.
4) La invasión de la célula endotelial en for-
ma directa puede ser otro proceso patogénico en
infecciones causadas por citomegalovirus, herpes,
ricketsias, y algunos hongos y bacterias.
203
21
Capítulo
5) Otro mecanismo reciente de injuria vas-
cular o vasculitis se relaciona con el efecto causa-
do por citoquinas producidas en forma secundaria
a algún proceso infeccioso (generalmente estrep-
tocócico o estafilocócico), que lleva a la acumula-
ción de neutrófilos en pequeños vasos y al desa-
rrollo de vasculitis.
Infecciones de la pared arterial
Los procesos infecciosos pueden causar infección
directa de la pared arterial, denominándose en-
darteritis. La endarteritis que no causa aneurisma
pasa clínicamente inadvertida y sólo se diagnosti-
ca post mortem. Existen entonces 4 mecanismos
por los que una pared arterial se puede infectar y
dar origen a un aneurisma micótico (entendien-
do por este al aneurisma de causa infecciosa y no
solo a lo fúngico), que involucra la pared arterial:
embolia séptica a los vaso vasorum de la pared
arterial, extensión de un foco infeccioso contiguo,
siembra hematógena de la íntima durante bacte-
riemia y por trauma con inoculación directa.
La mayoría de los aneurismas micóticos se dan
en el contexto de una endocarditis infecciosa y en
su mayoría se dan en la aorta torácica, seguido por
las arterias intracraneanas, mesentérica superior, y
femorales. En los aneurismas asociados a endocar-
ditis, la mayoría de los gérmenes son gram positi-
vos (estreptococos y estafilococos); en los aneuris-
mas formados por siembra de un placa ateromato-
sa también predominan gram positivos pero, hasta
un 35% de los casos es causado por Salmonella no
typhi. Otros microorganismos han sido descritos
como causa ocasional de aneurismas micóticos (p.
ej., Clostridium septicum). Cuando se dan embolias
sépticas en vasos pequeños de la piel, puede reco-
nocerse como ectima gangrenoso, generalmente
asociado a Pseudomonas aeruginosa (u otros gram
negativos) en pacientes neutropénicos. Otras in-
fecciones diseminadas en pacientes inmunosupri-
midos, como Nocardia, Mucor y Aspergillus spp.
pueden dar lesiones cutáneas similares al ectima.
La bacteriemia por Neisseria meningitides puede
presentar una erupción purpúrica con evidencia de
vasculitis necrótica y presencia del microorganismo
en las células endoteliales.
La vasculitis asociada a Treponema pallidum
puede dar lesiones a nivel de la aorta, de los vasos
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
del sistema nervioso central (en especial de la reti-
na) y, más raramente, a nivel cutáneo. Estas lesio-
nes se dan en el período sifilítico terciario, varias
décadas luego de la infección inicial. En pacientes
con sífilis cerebrovascular, el test no-treponémico
VDRL puede dar negativo en suero, siendo positi-
vo en líquido cefalorraquídeo (LCR) en un 30-70%
de los casos. A la inversa, las pruebas treponémi-
cas específicas (FTA-Abs y TPHA) son positivas en
suero y su valor predictivo positivo es limitado si
se hallan en LCR, aunque tienen valor predictivo
negativo elevado. El compromiso de la pared ar-
terial de la aorta en la sífilis puede progresar hasta
causar insuficiencia valvular aórtica y aneurisma
ascendente.
En la mitad de los pacientes con lepra lepro-
matosa, el inicio del tratamiento antimicrobiano
se asocia al desarrollo de eritema nodoso, sín-
tomas generales, uveítis, neuropatía y a veces
glomérulonefritis. Biopsias de tejido muestran
vasculitis de pequeños vasos, probablemente se-
cundaria al depósito de inmunocomplejos y/o a
la excesiva respuesta de linfocitos T (Helper 1). La
administración de corticoides suele ser necesaria y
es por lo general efectiva en estos cuadros.
Poliarteritis nodosa
Desde los primeros reportes de PAN asociada al
virus de la hepatitis B (VHB), la relación entre este
virus y esta forma de vasculitis ha sido confirma-
da por estudios clínicos, epidemiológicos e incluso
terapéuticos, aunque falte un modelo animal que
convalide esta asociación. Se ha estimado que en
los 70, la mitad de los pacientes con PAN pade-
cían infección por VHB. En los últimos años esta
tasa de prevalencia ha disminuido a un 10-35%, de
acuerdo a la serie. Este descenso probablemente
se deba a la utilización masiva de la vacuna contra
la hepatitis B, al tamizaje pretransfusional comple-
to y a la selección de donantes. Otros microorga-
nismos han sido ocasionalmente relacionados al
inicio de una PAN, como el virus de la hepatitis C
(HCV), o el virus de la inmunodeficiencia huma-
na (VIH), el parvovirus B19, o las infecciones por
estreptococos β-hemolítico; a diferencia del VHB,
no hay evidencia certera sobre la relación de estos
gérmenes y el origen de la PAN.
En promedio, la PAN se desarrolla dentro del
año (promedio de 4 meses) luego de la adquisi-
ción de la infección por VHB, ocurriendo princi-
palmente en menores de 40 años. El cuadro de
infección por VHB rara vez se diagnostica antes de
la presencia de síntomas de PAN y suele tener un
curso silente con aumento de transaminasas en 2
a 3 veces el valor normal.
El síndrome vasculítico se asocia a la presencia
de antigenemia HBe y alta replicación viral. Esto
supone la formación de complejos inmunes (con
204
exceso de antígenos virales) que se depositan en
la pared de los vasos, disparando el fenómeno in-
munológico de esta vasculitis.
El comienzo de los síntomas es abrupto y en
general similar a aquellos típicamente reportados
en pacientes con PAN. Se ha observado, sin em-
bargo, que en la PAN asociada al VHB, la orquitis, y
el tocamiento renal (con hipertensión) y gastroin-
testinal son más comunes, siendo el compromiso
cutáneo y pulmonar menos frecuente que en la
PAN no asociada al VHB. Se considera que la PAN
asociada al VHB no presenta overlap con otras
vasculitis.
La recuperación del paciente generalmente
sobreviene en el momento de la seroconversión,
con aparición de anticuerpos contra el antígeno e
(y la desaparición de este). Las secuelas más im-
portantes son el compromiso vascular renal y la
neuropatía periférica, pero aun en pacientes que
debutan con insuficiencia renal, es posible recu-
perar su función con tratamiento. Una vez que se
alcanza la remisión de la enfermedad, la recaída es
muy rara (aproximadamente 6%), y puede afectar
órganos que no lo habían estado antes.
Algunos pocos pacientes pueden fallecer,
producto del compromiso de múltiples órganos
vitales, que no puede ser controlado con el tra-
tamiento. Se han considerado como factores de
mal pronóstico la presencia de proteinuria (mayor
a 1 g/24 horas), insuficiencia renal, compromiso
cardíaco, gastrointestinal y de sistema nervioso
central. Complicaciones infecciosas pueden ocu-
rrir secundarias al uso de esteroides y otro inmu-
nosupresores como tratamiento de la fase aguda
de la vasculitis.
El tratamiento de la PAN con corticoides y ci-
clofosfamida a largo plazo permite la replicación
viral pudiendo derivar en un cuadro de hepatitis
crónica activa y cirrosis. El uso de plasmaféresis
permite remover de la circulación los inmunocom-
plejos causantes de la enfermedad sin necesidad
de recurrir al uso de corticoides. Sin embargo, en
una primera etapa y dependiendo de la severidad
de la PAN, es necesario administrar corticoides
para controlar la evolución de una vasculitis po-
tencialmente fatal. Se ha postulado el esquema
óptimo de plasmaféresis como aquel que conste
de 4 sesiones por semana por 3 semanas, luego 3
sesiones semanales por 2 o 3 semanas más, segui-
do de un progresivo alargamiento del tiempo en-
tre las sesiones. En general no es necesario seguir
con este tratamiento más allá de los primeros 2
meses. Si se detectan anticuerpos contra el antíge-
no e (HBeAb), la plasmaféresis se debe suspender
para evitar la remoción de los mismos. La eficacia
de plasmaféresis es similar a la obtenida por los
inmunosupresores pero sin sus efectos indesea-
bles; la abrupta interrupción de los corticoides
favorece el clearance hepático del virus y aumen-
 Capítulo 21 - Vasculitis e infecciones
ta la posibilidad de seroconversión de antígeno e
(HBeAg) a anticuerpo antiantígeno e (HBeAb). La
evolución de la PAN asociada al HBV puede ser
modificada y controlada mediante el control de la
replicación viral. Las alternativas de tratamiento
del HBV incluye a los análogos nucleosídicos (la-
mivudina, entecavir, telbivudina) o nucleotídicos
(adefovir o tenofovir) o interferones (interferón
alfa-2b o interferón pegilado alfa-2a). En pacientes
con PAN asociada a HBV se ha utilizado con éxi-
to lamivudina (100 mg/día), teniendo en cuenta
que debe ajustarse su dosis en presencia de in-
suficiencia renal. Las otras drogas contra el HBV
probablemente sean también efectivas, pero no se
han usado en este contexto y su utilidad no será
puesta a prueba en ensayos randomizados dada la
baja frecuencia de esta entidad. Una vez resuelta
los signos y síntomas asociados a la PAN se eva-
luará la necesidad de continuar tratamiento de la
hepatitis B, teniendo en cuenta parámetros como
las transaminasas, la replicación viral en suero
(por la cuantificación del ADN viral), y si hubo se-
roconversión o no.
Vasculitis crioglobulinémica
asociada al virus de la hepatitis C
La crioglobulinemia mixta tipo II, y más raramente
la tipo III, están asociadas al virus de la hepatitis
C (VHC) en más de un 80% de los casos. A su vez,
una porción importante (30-50%) de los pacientes
con VHC tienen crioglobulinemia mixta, aunque
solo un 5-10% desarrollan síntomas de vasculitis.
El rol del VHC en la crioglobulinemia ha sido
determinado por estudios serológicos y por de-
tección del virus circulante, en lesiones y en crio-
precipitados de estos pacientes. La duración de la
infección o la presencia de cirrosis o fibrosis pare-
cen ser importantes factores asociados a la pre-
sencia de síntomas de estas vasculitis. Reciente-
mente el genotipo 1b del VHC ha demostrado ser
más frecuente en pacientes con crioglobulinemia,
mientras que el genotipo 2 y 3 lo es en pacientes
coinfectados VHC-VIH. Algunos tipos fenotípicos
de HLA han sido asociados al desarrollo de vascu-
litis en pacientes con infección crónica por el VHC.
La vasculitis crioglobulinémica afecta típicamente
a vasos circulatorios pequeños.
La crioglobulinemia mixta tipo II es la más fre-
cuente y típica de las vasculitis crioglobulinémicas.
En estas, el complemento (en especial el C4) des-
ciende, el factor reumatoide puede ser positivo,
los autoanticuerpos (sobre todo ANCA) son nega-
tivos, y puede ser difícil detectar crioprecipitados.
Los síntomas más frecuentes en estos pacientes
son púrpura, úlceras dolorosas, neuropatía peri-
férica, glomérulonefritis, artritis, y síndrome seco.
El inicio de los mismos suele ser paulatino y de
moderada intensidad. Si el paciente desarrolla
205
una neuropatía, suele ser de tipo sensitiva y pre-
domina a nivel distal y en miembros inferiores. La
vasculitis crioglobulinémica típicamente da com-
promiso renal, ocasionando una glomérulonefritis
membranoproliferativa con trombos intracapila-
res, que contienen precipitados crioglobulinémi-
cos. Algunos pacientes progresan a insuficiencia
renal. Alrededor de un 20% de los pacientes con
esta vasculitis tienen síndrome seco, sin los carac-
terísticos autoanticuerpos anti-SSA (Ro) o anti-SSB
(La) del síndrome de Sjögren. También se han des-
crito en esta vasculitis la cardiomiopatía isquémi-
ca, el accidente cerebro-vascular, la vasculitis cere-
bral, y las isquemias intestinales con perforaciones
o hemorragias. La evolución crónica de la vasculi-
tis crioglobulinémica es de recaídas y remisiones a
pesar de recibir tratamiento apropiado.
El virus de la hepatitis B también se ha asocia-
do a crioglobulinemia, aunque en una proporción
significativamente menor que con el VHC. Se ha
demostrado que un 13% aproximado de los pa-
cientes con VHB tienen crioglobulinemias positi-
vas en suero, contra 46% de aquellos con VHC. Se
han descrito casos esporádicos en asociación a
infección por VIH, citomegalovirus, virus Ebstein-
Barr, y parvovirus B19.
En pacientes asintomáticos con VHC y crio-
globulinemias no se justifica el tratamiento y solo
hay que realizar controles clínicos. En cambio, en
aquellos que desarrollan síntomas compatibles
con vasculitis crioglobulinémica, el tratamiento
combinado de la infección por VHC con interferón
y ribavarina está indicado en pacientes con sínto-
mas vasculíticos leves a moderados. La asociación
de tratamiento inmunosupresor se justifica en pa-
cientes con lesiones más severas. En general, se
inicia con el tratamiento antiviral y luego se aña-
den inmunosupresores si aparecen lesiones seve-
ras. Recientemente, el uso del agente anti-CD20
rituximab (375 mg/m2 por semana por 4 semanas)
seguido de la aplicación de interferón-alfa pegi-
lado 2a (180 µg) o 2b (1,5 µg/kg) semanalmente
en combinación con ribavirina 600-1200 mg/día
por 48 semanas demostró ser más efectivo que
el uso de interferón pegilado más ribavirina sin
rituximab, en un estudio prospectivo de Saadoun
D y col., que incluyó 93 pacientes con crioglobu-
linemia mixta asociada al VHC. El grupo tratado
con rituximab tuvo menor tiempo a la remisión
clínica (5,4 ± 4 vs. 8,4 ± 4,7 meses, p=0.004), me-
jor respuesta renal (80,9 vs. 40%, p=0.04), y ma-
yor tasa de clearance de crioglobulinas (68,4 vs.
43,6%, p=0.001) que el grupo que recibió solo tra-
tamiento antiviral. El tratamiento en general fue
bien tolerado y no se observó aumento del ARN
viral sérico en aquellos tratados con rituximab. Es
probable que esta estrategia de tratamiento pase
a ser el tratamiento estándar de esta patología in-
munológica de origen viral.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Vasculitis asociadas a otros virus
Virus varicela-zóster
Esta vasculitis asociada al virus varicela-zóster
(VZV) puede desarrollarse en niños y adultos en
el curso agudo de la infección primaria (varicela),
en la recurrencia como zóster, o varias semanas a
posteriori. Tiene predilección por el sistema ner-
vioso central (SNC), los vasos de la retina, y oca-
sionalmente la piel y los riñones. Por otra parte,
pacientes inmunosuprimidos pueden desarrollar
un cuadro de encefalitis y/o mielitis durante la
infección aguda, caracterizado por vasculitis di-
fusa de pequeños vasos. Asimismo, la afectación
de arterias de pequeño y mediano calibre a nivel
del SNC puede ocasionar la presentación en forma
de un accidente cerebro-vascular isquémico; esto
suele ocurrir varias semanas después de que el
paciente sufra una reactivación de zóster a nivel
del trigémino. Se puede detectar el VZV en biop-
sias y en LCR de estos casos.
Citomegalovirus
Este virus afecta predominantemente a pacien-
tes inmunosuprimidos (p. ej., infección por VIH,
trasplantados de médula ósea, etc.). La infec-
ción por citomegalovirus (CMV) también puede
dar una manifestación clínica menos común: la
de una vasculitis asociada. Esta vasculitis es con-
secuencia de la infección directa de células en-
doteliales por CMV o de la reacción inmune que
la misma ocasiona. Los sitios predilectos son el
tracto gastrointestinal (especialmente el colon), el
SNC y la piel. En el primer caso, el paciente puede
presentar dolor abdominal, fiebre y diarrea, o en
casos más severos, isquemia intestinal con perfo-
raciones y/o hemorragias. En el SNC, la vasculitis
asociada al CMV puede dar una encefalitis o me-
ningoencefalitis inespecífica, observándose en los
estudios angiográficos irregularidad y estenosis
de los vasos intracraneanos. En caso de infección
diseminada puede haber compromiso vasculítico
a nivel cutáneo, originando lesiones purpúricas
necróticas inespecíficas, nódulos subcutáneos,
vesículas y erupción macular, y presenta pronós-
tico ominoso.
Parvovirus B19
Durante la fase virémica de este virus, se pueden
presentar vasculitis cutánea leucocitoclástica con
lesiones purpúricas con o sin artralgias, fiebre y
dolor abdominal, con lo cual se superpondría
llamativamente con la púrpura de Schönlein-He-
noch. La detección de IgM contra el parvovirus
B19 en la fase sintomática hace el diagnóstico de
esta infección aguda. En general hay recuperación
206
espontánea luego de varias semanas, aunque en
casos más severos con síntomas sistémicos justifi-
ca la administración de corticoides.
HTLV-1
La infección por este retrovirus humano es casi
siempre asintomática, pero puede llevar al desa-
rrollo de leucemia/linfoma de células T del adulto
y a una paraparesia espástica tropical. En pacien-
tes con infección por este virus se han descrito
vasculitis retiniana y uveítis; más raramente pue-
de haber vasculitis cutánea y de SNC asociadas a
HTLV-1.
Granulomatosis de Wegener
Las reactivaciones iniciadas por cuadros infeccio-
sos respiratorios, la presencia de complejos in-
munes circulantes y el desarrollo de granulomas
sugieren un origen autoinmune e infeccioso en
la patogénesis de la granulomatosis de Wegener
(GW). Si bien no hay un patógeno claramente im-
plicado, varias líneas de investigación apuntan a
Staphylococcus aureus. Se sospecha que los super-
antígenos de S. aureus podrían estar relacionados
al inicio de la enfermedad con una respuesta po-
liclonal que posiblemente incluya autoinmunidad
específica. Se ha demostrado una asociación signi-
ficativa en la tasa de recaída de GW y la coloniza-
ción nasal por S. aureus. Además, el uso prolonga-
do de trimetoprima-sulfametoxazol en pacientes
con GW disminuyó la tasa de recaída y fue eficaz
en casos que no respondían a otros tratamien-
tos, sugiriendo un efecto inmunomodulador de
trimetoprima-sulfametoxazol, o bien la presencia
de una infección como disparador de la vasculitis.
Se ha sostenido que los componentes de la pared
celular del S. aureus podrían desencadenar pro-
ducción de autoanticuerpos del tipo ANCA. Otros
investigadores han asociado GW a infección por
Parvovirus B19 y Nocardia spp. solo como casos
anecdóticos.
Arteritis de Takayasu
La etiopatogenia de la arteritis de Takayasu (AT)
es desconocida pero la presencia de linfocitos
T activados en las lesiones vasculares sugiere el
gatillo antigénico de esta enfermedad. Existen re-
portes de AT luego de infecciones por Chlamydia
pneumoniae, con diagnóstico serológico (aumento
de IgM) y presencia de antígenos en el endotelio
arterial. Algunos estudios, incluyendo modelos
animales de infección, han implicado a Mycobac-
terium tuberculosis y virus del grupo herpes en el
desarrollo inflamatorio de la íntima y adventicia
de grandes arterias, como se observa en la AT. En
uno de ellos, se encontró una correlación signifi-
 Capítulo 21 - Vasculitis e infecciones
cativa entre la proteína micobacteriana HSP-65 y
linfocitos T reactivos contra la misma. Estos datos
sugieren la presencia de un mecanismo infeccio-
so que induciría un proceso autoinmune; sin em-
bargo, no hay patógenos etiológicos firmes como
disparadores de esta vasculitis.
Enfermedad de Kawasaki
La enfermedad de Kawasaki (EK), también cono-
cida como síndrome mucocutáneo linfonodular,
es una vasculitis aguda generalizada que afecta a
lactantes y niños, preferentemente de sexo mas-
culino. Esta enfermedad se da en niños con una
edad media de 2,4 años y puede presentar múlti-
ples manifestaciones clínicas.
La etiología infecciosa de la EK ha sido pro-
puesta basándose en sus características epide-
miológicas (incidencia estacional, con mayor pre-
dominio durante los meses de primavera e inicio
del verano) y su presentación clínica (enfermedad
autolimitada, acompañada de fiebre, exantema,
enantema y adenopatía). La descripción de EK en
forma de epidemias, como ocurre en diferentes
países, y la afectación de hermanos del caso índice
en los primeros 10 días de la enfermedad, tam-
bién sugieren la probable exposición a un agente
etiológico común. Asimismo, la baja frecuencia de
EK observada en lactantes y en niños mayores y
adultos, donde la mayoría de los adultos ya son
inmunes y los lactantes estarían protegidos por
anticuerpos maternos, es consistente con la hipó-
tesis de etiología infecciosa. Sin embargo, hasta
el momento, las técnicas de laboratorio (métodos
microbiológicos, moleculares y serológicos) fue-
ron incapaces de identificar un agente etiológico
en el sitio de las lesiones activas de EK, aunque
existe la posibilidad de que el estímulo antigénico
se encuentre en un sitio distante y a partir de allí
pueda ocasionar una cascada inflamatoria (super-
antígenos) desencadenando una EK clínicamente
aparente. En este sentido, en un modelo animal,
Hui-Yuen pudo observar que un agente bloquean-
te del factor de necrosis tumoral- α (TNF-α) como
el etanercept podría prevenir el desarrollo de la
arteritis en estos animales sugiriendo que las cito-
quinas proinflamatorias juegan un rol importante
en la patogenia de la EK.
Dentro de los posibles agentes infecciosos de
esta vasculitis se han implicado diferentes virus
como parvovirus B19, citomegalovirus, Epstein-
Barr y sarampión, entre otros. Estudios publicados
en el año 2005 por Esper y col. han encontrado al
recientemente descrito coronavirus humano en
secreciones respiratorias de más del 70% de niños
con EK, comparado con 4,5% del grupo control;
serán necesarios más estudios al respecto. Dentro
de las bacterias asociadas a la EK se han incluido a
Mycoplasma pneumoniae, Propionibacterium ac-
207
nes, M. tuberculosis, Yersinia pseudotuberculosis,
Neisseria meningitidis, y otros más.
Los criterios diagnósticos fueron establecidos
por Tomisaku Kawasaki en el año 1967:
1) Iniciación súbita de fiebre que no responde a
antibióticos y que persiste por más de cinco días
2) Inyección conjuntival bilateral, NO purulenta
3) Cuando menos, uno de los siguientes cambios
en cavidad bucal:
- labios resecos, agrietados, con fisuras o
enrojecidos
- papilas linguales prominentes, que dan as-
pecto en lengua de fresa
- enrojecimiento difuso de la mucosa buco-
faríngea
4) Cuando menos, uno de los siguientes cambios
en las extremidades:
- enrojecimiento de las palmas de las manos
y plantas de los pies
- edema indurado de manos, pies o ambos
- descamación de la punta de los dedos de
manos y pies (después del décimo día)
5) Exantema polimorfo del tronco, sin vesículas
ni costras
6) Linfadenopatía cervical, generalmente unilate-
ral (presente en sólo el 50% de los pacientes)
Los pacientes deben reunir cinco de los seis
criterios principales, con exclusión de otras enfer-
medades o cuatro con la demostración de aneu-
rismas coronarios en la ecocardiografía o en la
angiografía coronaria. Existen casos incompletos
o EK atípica, una situación realmente problemá-
tica que obliga a descartar múltiples diagnósticos
diferenciales.
La EK es tratable y sus secuelas han disminuido
considerablemente gracias al uso de gammaglobu-
lina endovenosa (IGIV) y aspirina. Sin embargo, en
un 10% de los pacientes esta terapia fracasa y un
4% desarrolla aneurismas persistentes de las arte-
rias coronarias. Los factores predictivos asociados
a la falta de respuesta a la administración de IGIV
fueron definidos como proteína C reactiva mayor
a 10 g/dL, LDH mayor a 590 UI/L y/o hemoglobi-
na menor a 10 g/dL, Estos factores han mostrado
una sensibilidad del 84,7% y una especificidad del
87%, con un valor predictivo negativo y positivo
del 96,8 y del 55%, respectivamente.
Enfermedad de Behçet
La enfermedad de Behçet (EB) es una vasculitis
sistémica con manifestaciones principalmente a
nivel cutáneo y de mucosas. Tiene etiología desco-
nocida y la presencia del HLA-B5 en los pacientes
que la padecen parece indicar una predisposición
genética. De los múltiples agentes infecciosos que
se han mencionado en asociación a EB, solo las in-
fecciones por Streptococcus spp. orales, y aquellas
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
relacionadas al herpes simple y al parvovirus B19
tienen solo un poco más de evidencia científica.
Púrpura de Shönlein-Henoch (PSH)
Las características particulares de esta vasculitis tan
frecuente en Pediatría son: púrpura cutánea palpa-
ble no trombocitopénica, dolor abdominal, artritis
y nefritis. Fue descrita hace 200 años y se la asocia
a causas infecciosas, drogas y agentes ambientales.
La aparición de sus signos y síntomas es precedida
en la mayoría de los casos por una infección respi-
ratoria alta o gastrointestinal. Su evolución es auto-
limitada y la recuperación ocurre en un período que
fluctúa entre las 4 y 6 semanas.
Su etiopatogenia está relacionada a la pro-
ducción de complejos inmunes mediados por IgA,
depositándose en las paredes de pequeños vasos
sanguíneos, asociándose a la activación del com-
plemento y reclutamiento de leucocitos polimor-
fonucleares (vasculitis leucocitoclástica).
Los agentes infecciosos bacterianos que se
asociaron más comúnmente son: Streptococcus
pyogenes, Mycoplasma pneumoniae, Yersinia
enterocolítica, Bartonella henselae y Legionella
pneumoniae. Dentro de las infecciones por agen-
tes virales se han descrito al adenovirus, parvovi-
rus B19, varicela zóster y virus Epstein-Barr. Tam-
bién las inmunizaciones contra el sarampión, la
fiebre amarilla y el cólera podrían desencadenar
PSH. En adultos, la PSH es menos frecuente, tiene
mayor severidad y más a menudo produce afec-
tación renal.
Vasculitis relacionadas a drogas
Una larga lista de medicamentos son capaces
de ocasionar vasculitis. Entre los más frecuen-
208
tes se destacan los β-lactámicos y las sulfonami-
das. Esta vasculitis se da por complejos inmunes
circulantes como en la reacción de hipersensi-
bilidad tipo III. La afectación es casi exclusiva
de piel dando lesiones leucocitoclásticas. La
suspensión del agente causal es seguido por la
pronta resolución de los síntomas; sin embargo,
hay casos donde se requiere la administración
de corticoides sistémicos, plasmaféresis, he-
modiálisis o ciclofosfamida, con una mortalidad
cercana al 10%.
Conclusiones
La relación entre infección y vasculitis es un cam-
po en continua investigación y exploración. Hay
un interés creciente en la búsqueda de patóge-
nos como causa o disparadores de vasculitis; la
mayoría de estos nuevos reportes no son conclu-
yentes ya que muchos de estos microorganismos
son prevalentes en la población general y pueden
actuar como testigos del proceso más que como
agente causal cierto. Las vasculitis pueden ser
causadas directamente por agentes infecciosos,
o en forma indirecta por la respuesta inmune que
su presencia provoca. También hay vasculitis aso-
ciadas a inmunizaciones y a medicamentos como
antibióticos. Es llamativo que un mismo microor-
ganismo (p. ej., HIV) puede desencadenar dife-
rentes tipos de vasculitis, y distintos microorga-
nismos pueden dar origen a un mismo síndrome
vasculitico (p. ej., PAN).
En el futuro, las nuevas técnicas de biología
molecular y estudios epidemiológicos nos per-
mitirán interpretar mejor los agentes etiológicos
y, en consecuencia, los mecanismos patogénicos
involucrados y sus eventuales posibilidades tera-
péuticas.
 Capítulo 21 - Vasculitis e infecciones
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Vasculitis asociadas a
enfermedad de Hansen
Susana Roverano, Alberto Ortiz, Sergio Oscar Paira
La lepra es una enfermedad infecciosa granuloma-
tosa crónica, causada por un parásito intracelular
obligatorio de los macrófagos dérmicos y de las
células de Schwann de los nervios periféricos, el
Micobacterium leprae.
Luego de un período de incubación de 2 a 7
años, solamente el 10% de las per­sonas expuestas
al Micobacterium leprae desarrollan enfermedad
clínica.
El continente americano contribuye con el
9,5% de todos los casos comunicados, lo que re-
presenta en números absolutos 347.066 casos. En
América del Norte, México es el responsable del
73% de todos los casos, mientras que en Sudamé-
rica, Brasil es el país que representa 84% de todos
los casos con una prevalencia de 1,74/1000. (1) La
prevalencia en Argentina es de 1,19/10 000 casos,
con una zona endémica en el litoral donde la ma-
yor incidencia la presenta la provincia de Chaco.
En Santa Fe, la tasa promedio es de 1,6/10 000
habitantes, siendo los departamentos del noroes-
te los más afectados (3 a 5/10 000).
Recientes comunicaciones han acentuado la
importancia de las manifestaciones reumáticas en
la enfermedad de Hansen, especialmente en su
forma lepromatosa, que está asociada con carac-
terísticas serológicas sugestivas de una alteración
autoinmune con deficiencias en la respuesta ce-
lular y una excesiva producción de anticuerpos.
(2-6)
Esta enfermedad puede imitar varias enfer-
medades del tejido conectivo. Glomérulonefritis,
Figura 22.1: Eritema nodoso leproso
211
22
Capítulo
miositis, uveítis, poliartritis, crioglobulinemia,
vasculitis y hallazgos tales como rash malar, tu-
mefacción generalizada de manos, fenómeno de
Raynaud, lesiones símil Gottron, linfadenopatías
y hepatoesplenomegalia pueden inducir un diag-
nóstico erróneo de poliarteritis nodosa, artritis
reumatoidea, síndrome de Reiter, RS3PE, lupus
eritematoso sistémico y dermatomiositis. Líneas
de Beau fueron observadas en pacientes que tu-
vieron ataques recurrentes de eritema nodoso
leproso o reacción tipo 2. (7-14)
A lo largo de la evolución habitualmente cró-
nica de la lepra, pueden producirse episodios agu-
dos o reacciones. Durante los mismos, dos clases
de hipersensibilidad son las responsables de las
manifestaciones clínicas.
La reacción tipo 1 es un ejemplo de hipersensi-
bilidad tipo IV (Coombs y Gell). La reacción tipo 2,
el eritema nodoso leproso (ENL), se debe a una al-
teración de la inmunidad humoral y es un ejemplo
de reacción de hipersensibilidad tipo III (Coombs
y Gell). El ENL es una forma de eritema nodoso
generalizado (Figura 22.1) que se presenta casi ex-
clusivamente en la lepra lepromatosa (50%). En el
90% de los casos comienza después del tratamien-
to, dentro de los primeros 2 años. (15) Este puede
acompañarse de fiebre, proteinuria, linfadenopa-
tías, artritis, iritis, orquitis, neuropatías y úlceras,
con una profunda depresión de la inmunidad celu-
lar, semejando alteraciones del tejido conectivo o
vasculitis. Histológicamente es una paniculitis sep-
tal que se caracte­riza por una intensa infiltración
Figura 22.2: Histología del eritema nodoso leproso:
vasculitis necrotizante en eritema nodoso leproso. H.
E. x 120
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
perivascular con leucocitos polimorfonucleares;
los vasos en el centro de la lesión pueden mostrar
necrosis fibrinoide e inflamación de su endotelio
(2-14, 16-18) y responden particularmente muy
bien al tratamiento con talidomida. (Figura 22.2)
Otro de los estados reaccionales tipo 2 es el
Fenómeno de Lucio (también llamado lepra bo-
nita), que complica el tipo difuso de lepra lepro-
matosa. Descrito por primera vez en 1852 por
Lucio y Alvarado en México, como una reacción
necrotizante en la piel en un paciente con lepra
no nodular, después Latapi y Zamora reconocieron
histológicamente que dicha reacción necrotizante
se debía a vasculitis, denominándolo Fenómeno
de Lucio o eritema necrótico. (Figura 22.3) Este
proceso se caracteriza por proliferación endote-
lial, trombosis, necrosis isquémica e infiltrado
inflamatorio mínimo. Las lesiones son simétricas,
dolorosas y de color púrpura; se tornan necróti-
cas y se ulceran dejando cicatrices superficiales.
(19) Comprometen extremidades; rara vez toman
cara. Usualmente ocurre cuando el paciente está
sin tratamiento.
Rara vez hay compromiso de sistema nervioso
central; sin embargo, se ha comunicado el com-
promiso de nervios periféricos (trigémino, nervios
craneales, faciales) y aun de sistema nervioso au-
tónomo. (20)
El fenómeno de Lucio se debe al depósito de
complejos inmunes con una ausencia total de
resistencia del huésped. Es­tos pacientes pueden
presentar linfopenia y esplenomegalia; también
se han descrito eleva­ciones de ciertas enzimas
derivadas de los macrófagos, especialmente liso-
zima y enzima convertidora de angiotensina en el
suero de pacientes con lepra, pero valores muy
altos fueron particularmente hallados en este fe-
nómeno. En general su respuesta a la talidomida
no es buena. (21-24) Otros anticuerpos hallados
fueron las anticardiolipinas e inhibidor lúpico, los
que junto al hallazgo histológico de trombos y pro-
liferación endotelial con obliteración del lumen
dificultan su diferenciación del síndrome antifos-
folipídico. (25)
Las reacciones pueden ocurrir espontánea-
mente o pueden ser precipitadas por infecciones
intercurrentes, anemia, estrés, embarazo o inter-
venciones quirúrgicas. No obstante, un paciente
puede estar en reacción (tipo 1 o 2) cuando es
visto por primera vez.
Dos términos deben ser tenidos en cuenta,
reversible (Up-Grading), que se utiliza para ca-
lificar la reacción consecutiva a un incremento
en la inmunidad mediada por células (IMC), que
evolucionan hacia el polo tuberculoide; mientras
que el término degradación inmunitaria (Down-
Grading) se aplica a una reacción asociada a una
disminución de la IMC con desplazamiento hacia
el polo lepromatoso. Como vemos, la enfermedad
212
de Hansen no es una enfermedad estática, sino
extremadamente dinámica, en la cual los cambios
inmunes son responsables de las manifestaciones
clínicas.
Los estados reaccionales son producidos por
diferentes mecanismos inmunológicos y son res-
ponsables del daño tisular de la enfermedad. En el
ENL se ha encontrado una infiltración de células T
CD4 asociadas posiblemente a una formación de
complejos inmunes que serían los responsables de
la paniculitis, artritis y vasculitis. (26)
Por medio de la reacción en cadena de polime-
rasa (PCR) se ha podido demostrar una diferencia
en los perfiles de citoquinas entre la lepra tuber-
culoide y la lepra lepromatosa. En la primera se
observa un marcado aumento en los niveles de
interleuquina 2 (IL-2) e interferón (IFN γ), uRNA,
mientras que en la forma lepromatosa existe un
aumento de IL-4, IL-5 e IL-10. Tanto la IL-2 como
el IFN γ se relacionan con una marcada resistencia
inmunológica en estos pacientes, mientras que las
últimas (IL-4, IL-5 e IL-10) se correlacionaron con
una insensibilidad inmunológica al M. leprae.
Ambos polos de la enfermedad también pre-
sentan diferencias en cuanto al rango de linfocitos
CD4: CD8. En la lepra tuberculoide predominan las
células CD4+, con un rango CD4: CD8 1.9:1, mien-
tras que en la lepra lepromatosa existe un aumen-
to de la población CD8 con un rango CD4: CD8 de
0.6:1. (27)
Laboratorio: la infección humana por M. leprae
se asocia a manifestaciones autoinmunes de labo-
ratorio. Se ha visto eritrosedimentación aumen-
tada, niveles de pro­teína sérica elevados, princi-
palmente un aumento de alfa 2 y de gammaglo­
bulina. Factor reumatoideo y anticuerpos anti-
nucleares se han descrito con una frecuencia de
22-45 y 30% respectivamente, situación que junto
a las manifestaciones clínicas ayuda a confundir el
diagnóstico. (28, 29)
Figura 22.3: Eritema necrótico o fenómeno de Lucio,
con autorización Dr. Fernando Somma
 Capítulo 22 - Vasculitis asociadas a enfermedad de Hansen
La adenosina deaminasa sérica es una enzima
que regula el metabolismo de las purinas e inter-
viene en la diferenciación y crecimiento de los lin-
focitos. Nigam y col. observaron mayores niveles
de esta enzima en pacientes con lepra leproma-
tosa que con la forma tuberculoide y más aún en
las reacciones, postulando el uso de la adenosina
deaminasa sérica como predictor de estas últimas
y sugiriendo su uso como marcador de actividad
de la lepra. (30)
Vandana Pradhan y col. demostraron la pre-
sencia de anti-DNAn y principalmente C-ANCA en
un 17 y 32%, respectivamente, de su población
de 75 pacientes, siendo más frecuentes en lepra
lepromatosa, mientras que Barros Edilton y col.
hallaron P-ANCA sólo en 1/20 pacientes con enfer-
medad de Hansen, sugiriendo que la prevalencia
de autoanticuerpos tendría una variación pobla-
cional. En esta misma serie se hallaron Anti-Scl70
en un 12% y anti-RNP en el 7% de los pacientes.
También se han descrito otros anticuerpos como
los antimitocondriales y SS-B. (31-33)
Recientes estudios sugieren que los autoanti-
cuerpos observados en la enfermedad de Hansen
probablemente sean una respuesta adaptativa o
una activación policlonal de células B o una reac-
ción cruzada a diversos antígenos del M. leprae.
Tratamiento
La introducción de la terapia multidroga
(rifampicina/dapsona o rifampicina/dapsona/clo-
213
fazimine) representa el mayor avance en el trata-
miento de esta enfermedad, ya que los números
de casos registrados en el mundo disminuyeron de
5,4 a 3,7 millones entre 1986 y 1990. (1)
Durante los episodios reaccionales deberá
mantenerse el tratamiento antileproso ininte-
rrumpidamente sin reducir la dosis. Las reacciones
leves o moderadas pueden ser controladas me-
diante el uso de antiinflamatorios no esteroides
o antipalúdicos.
Dado que la intensidad del estado inflama-
torio del ENL ha sido correlacionada con niveles
séricos del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα),
la talidomida sería la droga de elección, ya que
al disminuir los niveles séricos de TNFα controla
las manifestaciones locales y sistémicas del ENL,
como también la infiltración dérmica de los leu-
cocitos PMN y de las células T. (34) Esta droga es
un inhibidor selectivo in vitro de la producción de
TNFα, pues afecta los niveles de RNA mensajero.
(32, 35, 36) Se administra en dosis iniciales de 100
mg cuatro veces al día, reduciendo gradualmente
la dosis en 100 mg al día cada semana. Se debe-
rían tener las precauciones normales, debido a la
teratogenicidad y neurotoxicidad, cuando la droga
es administrada.
El uso de corticosteroides es la más eficaz
de las medidas destinadas a controlar los gra-
ves aspectos de la reacción leprosa, es decir, la
neuritis en las reacciones tipo 1 y la iritis, neuri-
tis, orquiepididimitis y el eritema necrótico en la
reacción leprosa tipo 2. El esteroide de elección es
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
la prednisolona, pudiendo administrarse en dosis
única matinal. En las reacciones leprosas severas
tipo 1 su uso sería por períodos prolongados (me-
ses). En la mayoría de los pacientes con reacciones
tipo 2 intermitentes (ataques de ENL) su uso será
por corto tiempo, disminuyendo la dosis rápida-
mente; se podrá reiniciarlos si son necesarios. Si
esta reacción leprosa tipo 2 es persistente, puede
que el paciente necesite tratamiento con predni-
solona por 2 a 3 meses. En aquellos pacientes en
quienes no se pueden suprimir los esteroides o
que padecen de ENL persistente y a los cuales no
se les puede administrar talidomida estaría indi-
cado el uso de clofazimina. En el caso de ENL se
administra en dosis de 300 mg/día, durante 3 me-
ses, reduciendo gradualmente la dosis. Con el uso
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la frecuencia de ENL hasta un 5%. El tratamiento
combinado de clofazimina y talidomida controla
más rápidamente el estado reaccional de aquellos
pacientes lepromatosos dependientes de corticos-
teroides. Por lo tanto ambas drogas, además de
controlar la enfermedad, sirven como ahorradores
en el uso de esteroides. (16)
Los rápidos y beneficiosos resultados obteni-
dos con talidomida, corticosteroides, ciclosporina
A e inmunoglobulina G endovenosa destacan el rol
fundamental de los mediadores inflamatorios del
huésped en esta enfermedad. (34, 37)
Colchicina y pentoxifilina han sido útiles como
drogas adyuvantes para el tratamiento de las reac-
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Vasculitis asociada a la
infección por HIV/SIDA
Jorge Galíndez, Cristian Bottari,
Carlos Battagliotti (h), Alejandra Dzuric
Introducción
Desde el reconocimiento del síndrome de inmu-
nodeficiencia adquirida (SIDA) la propagación
mundial de esta epidemia ha sido impresionante.
Hoy se estima que 38,6 millones de personas vi-
ven con el virus de la inmunodeficiencia (VIH) en
el mundo, y que 25 millones han fallecido a cau-
sa de esta enfermedad. (1) Nuestro país no está
ajeno a esta realidad, y hasta el año 2005 había
15 736 casos notificados de VIH/SIDA. (2)
Las manifestaciones clínicas descritas, en aso-
ciación con la infección por VIH, abarcan desde un
síndrome mononucleósico o pseudogripal, hasta
un cuadro completo de SIDA, caracterizado por
un severo estado de inmunodepresión (3-4), que
puede incluir compromiso multiorgánico (neuro-
lógico, pulmonar, gastrointestinal, renal, cardia-
co, dermatológico, hematológico, endocrino y
ocular). (5-6)
Si bien las manifestaciones autoinmunes no
constituyen una de sus características clínicas,
estos pacientes pueden presentar patologías
reumatológicas con mayor frecuencia que la po-
blación general, pudiendo llegar a estar presen-
tes, según las series estudiadas, en hasta cerca
del 40% de los pacientes afectados por el VIH.
(7-8)
Desde la comunicación inicial de Winchester y
col. de síndrome de Reiter en pacientes con SIDA
(9), se han descrito muchos otros desórdenes
reumatológicos asociados a la infección por VIH.
Diversos estudios han demostrado una mayor
frecuencia de artritis, miositis y vasculitis, entre
otras manifestaciones de enfermedad reumato-
lógica, en poblaciones infectadas con VIH, com-
paradas con no infectadas. (7, 10-12)
Dentro de este espectro, las vasculitis repre-
sentan una de las asociaciones menos constantes,
encontrándose en solo el 1-2% de los pacientes
con VIH. (10-13) Entre los tipos de vasculitis más
frecuentemente descritos, se incluyen vasculitis
sistémicas con compromiso multiorgánico, y vas-
culitis localizadas, estas últimas con afectación
preferencial sobre SNC, piel y tejido neuromus-
cular (14-18); y con menor frecuencia en pulmón,
aparato gastrointestinal, oro faringe y riñón. (19-
20, 7)
217
23
Capítulo
Fisiopatología y clínica
Desde el punto de vista clínico-epidemiológico, no
está claro si el VIH/SIDA y la vasculitis están cau-
sal o coincidentemente relacionados, y es proba-
ble que exista un subdiagnóstico de vasculitis en
estos pacientes, debido a la superposición de los
síntomas con la enfermedad de base e infeccio-
nes oportunistas (que siempre deben descartarse
frente a un cuadro vasculítico).
La ausencia de mortalidad debido a complica-
ciones reumáticas en pacientes con VIH, ha juga-
do un rol importante en el retraso de su recono-
cimiento clínico dentro de este síndrome, pero en
los últimos años, se ha observado un creciente in-
terés en el estudio y la investigación de los trastor-
nos músculo-esqueléticos asociados al VIH. (14)
Como se destacó anteriormente, las enfer-
medades reumatológicas pueden llegar a estar
presentes en hasta un 40% de los pacientes con
VIH/SIDA, y si bien resulta paradójico pensar que
pacientes inmunosuprimidos puedan presentar
una frecuencia tan alta de manifestaciones de
autoinmunidad, existen varios mecanismos que
podrían explicar esta situación: destrucción de LT
reguladores (CD4+CD25+); mimetismo molecular
entre proteínas del virus y moléculas propias; fe-
nómeno de muerte por espectador inocente, que
se refiere a la exposición de autoantígenos, que
se produce ante la destrucción tisular originada
durante la inflamación crónica; el hecho de que
los pacientes infectados por el virus del VIH pre-
sentan una hipergammaglobulinemia policlonal,
responsable de la alta tasa de autoanticuerpos;
y por último, a que muchas de estas manifesta-
ciones autoinmunes ocurren en el contexto de un
síndrome de reconstitución inmune (SRI) poste-
rior a la instauración de la HAART. (21)
Hasta el momento no se ha podido estable-
cer una relación entre la carga viral y el nivel de
CD4 de estos pacientes, así como tampoco se
incluye a las vasculitis dentro de las patologías
marcadoras o definitorias de SIDA. No obstante,
en los pacientes con VIH, las vasculitis pueden
adoptar características particulares. Por ejemplo,
una característica de las vasculitis multisistémicas
es que se observa mayor afectación de vasos de
pequeño y mediano calibre (compromiso cutáneo
y SNC), que en los pacientes sin VIH, y como rasgo
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
diferencial, generalmente las lesiones tienen igual
tiempo de evolución y son de curso monofásico, a
diferencia de lo que sucede en los pacientes libres
de infección, en donde es más común encontrar
lesiones en diferentes estadios, un curso evolutivo
remitente o recidivante, y menor compromiso de
la microcirculación. (22)
Vasculitis multisistémicas
Las vasculitis multisistémicas más frecuentemen-
te descritas en la infección por VIH abarcan un
espectro clínico que incluye poliarteritis nodosa,
vasculitis leucocitoclástica, vasculitis eosinofílica
de las arterias temporales, y enfermedades an-
giocéntricas inmunoproliferativas como granulo-
matosis linfomatoide, angeítis linfocítica benigna
y linfoma angiocéntrico.
En aquellos pacientes que reunieron criterios
diagnósticos para PAN, asociada al HIV, fue más
común encontrar síntomas constitucionales como
fiebre, malestar general y pérdida de peso; y tras-
tornos circulatorios como isquemia y/o gangrena
digital atribuibles a arteritis necrotizante, defini-
da como la presencia de necrosis fibrinoide de la
media asociada con un infiltrado transmural infla-
matorio. No se observó un curso clínico de exa-
cerbaciones y remisiones como en la PAN clásica,
y el compromiso de piel, artritis y rectal ha sido
documentado con mayor frecuencia, siendo ex-
cepcional la afectación renal. (13) El compromiso
neurológico hallado involucró a la arteria epineu-
ral principal, hallazgo típico de la PAN clásica, pero
a diferencia de esta, donde es inusual el compro-
miso de la microcirculación, los pacientes infecta-
dos por VIH muestran con razonable frecuencia
necrosis fibrinoide de vasos endoneurales meno-
res de 30 micras de diámetro. (10)
La enfermedad de Kawasaki es muy rara en
adultos; sin embargo, de los adultos descritos 20%
son VIH (+), presentándose en estadios avanzados
de la enfermedad. En estos casos, existe un mayor
riesgo de recurrencia que en la enfermedad clási-
ca de los niños. (23)
En la púrpura de Schonlein-Henoch, ocasional-
mente descrita en pacientes infectados por el VIH
(con y sin hepatitis B), se observó a la anatomía
patológica un compromiso vascular con infiltra-
ción de las paredes vasculares por neutrófilos in-
flamatorios que constituían más del 5% del total
de células inflamatorias infiltrantes de la pared,
junto con al menos una de las siguientes caracte-
rísticas: necrosis fibrinoide, oclusión de la luz vas-
cular, leucocitoclasia (restos o desechos celulares)
o extravasación de eritrocitos. También pudieron
hallarse depósitos de IgA y C3 en las paredes vas-
culares. (10-24)
La presencia de vasculitis por hipersensibili-
dad ha sido descrita en diferentes estadios de la
218
infección por HIV. Las drogas implicadas han sido
penicilina, trimetroprim-sulfametoxazol, amitrip-
tilina y griseofulvina. La patente histopatológica
hallada es compatible con enfermedad inflama-
toria vascular neutrofílica o mononuclear. (25) Es
posible que este tipo de vasculitis, al igual que la
bien conocida predisposición de los sujetos infec-
tados por VIH a sufrir manifestaciones alérgicas,
sean debidas al perfil de secreción de citoquinas
de tipo TH2 que se observa en estadios avanzados
de la infección, con importante producción de in-
terleukina 5, responsable de la proliferación eosi-
nofílica. A este respecto, existe una manifestación
cutánea, la foliculitis eosinofílica, cuyo sustrato
anatomopatológico se corresponde con un tipo
de vasculitis leucocitoclástica que es extremada-
mente sugestiva de infección por HIV.
Angeítis primaria del SNC
Esta es una rara enfermedad asociada con una alta
mortalidad. Se caracteriza por un infiltrado infla-
matorio granulomatoso, a menudo con células gi-
gantes multinucleadas. Es, por supuesto, obligato-
rio excluir otras enfermedades marcadoras en este
contexto. Cualquier parte del sistema nervioso
central pueden verse afectada, pero las pequeñas
arterias y venas en la superficie del cerebro, así
como el compromiso de las leptomeninges están
a menudo presentes. La vasculitis primaria del sis-
tema nervioso central no es específica para el VIH
y puede ser visto cuando el sistema inmunológico
se ve comprometido por cualquier otra causa.
También se han asociado vasculitis que afec-
tan a los grandes vasos como aorta y sus ramas
principales. Se reconocen en los jóvenes africanos
que no tienen evidencia de aterosclerosis, sífilis o
cualquier otra causa de la enfermedad vascular.
(26-28) El proceso patológico típico ha sido des-
crito como vasculitis idiopática o bien vasculitis
necrotizante focal con dilatación aneurismática o
vasculitis granulomatosa con oclusión fibroproli-
ferativas. (29-30)
Por último, otras vasculitis inespecíficas han
sido descritas en la infección por HIV, algunas de
ellas secundarias a causas identificables como in-
fecciones por cytomegalovirus (31), HTLV-1 o virus
de la hepatitis B y C. Estos agentes, que se asocian
muy frecuentemente con la infección por HIV, han
demostrado ser capaces de inducir manifestacio-
nes clínicas tan diversas como crioglobulinemia
(VHC), vasculitis cutánea incluyendo vasculitis
necrotizante y microangiopatía retiniana (CMV), y
panarteritis nodosa (VHB).
Conclusión
Pareciera contradictorio que en una condición de
inmunosupresión pueda ser posible encontrar
 Capítulo 23 - Vasculitis asociada a la infección por HIV/SIDA
eventos de autoinmunidad. Sin embargo, existen
fenómenos de mimetismo molecular y alteracio-
nes en la inmunomodu­lación que explican este
fenómeno.
Las manifestaciones autoinmunes en pacien-
tes infec­tados por el VIH son diversas. Algunas de
ellas son más frecuentes y/o agresivas que en la
población general. Otras constituyen entidades
propias de los pacientes VIH (+): DILS, SRI no in-
feccioso y manifestaciones músculo-esqueléticas
de las reacciones adversas a la HAART. La presen-
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LES representa un gran dilema diagnóstico, por lo
que la infección por VIH debe considerarse en el
diagnóstico diferencial de las afecciones reumato-
lógicas revisadas.
Los tratamientos usados en enfermedades
inmuno-reu­m atológicas, como fármacos cito-
tóxicos y corticosteroi­des, pudieran agravar una
condición de inmunosupresión; sin embargo, es-
tos deben ser utilizados en pacientes VIH (+) si el
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Vasculitis reumatoidea
Mario A. Goñi, Alberto Gentiletti
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad
sistémica, con compromiso poliarticular simétrico,
a la que con frecuencia se asocian manifestacio-
nes extraarticulares.
El compromiso vascular puede ser reconocido
como la lesión básica de todas las expresiones clí-
nicas de la AR, ya que desde sus manifestaciones
más características como la sinovitis y los nódulos
subcutáneos, hasta las más infrecuentes, comien-
zan con arteriolitis o vasculitis.
El término vasculitis reumatoidea se emplea
para referirse a las manifestaciones extraarticu-
lares producidas por el compromiso de los vasos
sanguíneos, desde los capilares hasta vasos de
gran calibre como la aorta, producidas en el curso
de la AR.
La vasculitis en la AR puede asumir variadas
expresiones clínicas, dependiendo del tamaño, nú-
mero y localización de los vasos afectados. De un
lado del espectro están las lesiones clínicamente
más comunes pero poco significativas como las
hemorragias sub o periungueales, y en el otro ex-
tremo, las vasculitis necrotizantes sistémicas que
pueden comprometer la vida.
En las etapas iniciales de la sinovitis reumatoi-
dea, se observa inflamación vascular con tume-
facción de células endoteliales, transformación
celular y edema insterticial, junto a otras alteracio-
nes locales. También se considera la inflamación
vascular en la formación del nódulo reumatoideo.
Se encuentran tres tipos de lesiones vascula-
res. (1)
Las lesiones vasculíticas digitales se carac-
terizan por escasa reacción inflamatoria, predo-
minando la proliferación de la íntima en forma
concéntrica; es una endarteritis obliterante que
lleva a la oclusión del vaso. Clínicamente se ex-
presa como infarto, o lesión peri o subungueal, o
en el pulpejo de los dedos. La progresión de estas
lesiones puede llevar excepcionalmente a necro-
sis y gangrena digital. Puede presentarse en for-
ma aislada, no significando por lo general un peor
pronóstico de la enfermedad de base, o asociarse
a otras manifestaciones más severas de la vasculi-
tis reumatoidea. (1-3)
Una segunda lesión, diferente a la anterior,
es la afectación venular, con necrosis fibrinoide
de las paredes, infiltrado de polinucleares y mo-
nonucleares (vasculitis leucocitoclástica), que se
221
24
Capítulo
manifiesta como púrpura palpable o urticaria con
localización en miembros inferiores. La venulitis,
asociada a edema local y compromiso arterial, fa-
vorecería el desarrollo de úlceras cutáneas.
La forma de presentación más severa es la vas-
culitis necrotizante sistémica (o vasculitis reuma-
toidea sistémica), en la que los vasos sanguíneos
de todos los tamaños pueden estar comprometi-
dos, especialmente arterias de pequeño y media-
no calibre. Todas las capas de la pared del vaso,
especialmente la adventicia, son infiltradas por
linfocitos, pudiendo estar presentes también cé-
lulas plasmáticas y neutrófilos. Proliferación de la
íntima y trombosis pueden encontrarse especial-
mente en las arterias digitales y también arteritis
necrotizante en arterias de mediano y pequeño
tamaño. Coexisten lesiones en distintas etapas de
evolución, desde inflamación temprana hasta en
curación y recanalización, alternando segmentos
alterados con otros normales, que la hacen indis-
tinguible de la poliarteritis nodosa. (1-3)
Se diagnostica vasculitis reumatoidea sistémi-
ca (VSR) en aquellos pacientes en cuya biopsia se
observa necrosis fibrinoide o leucocitoclástica en
la pared vascular, más alguna de las siguientes ca-
racterísticas clínicas: ulceración cutánea profunda,
neuropatía periférica aguda o mononeuritis múl-
tiple, gangrena, enfermedad intestinal isquémica
o enfermedad sistémica severa en presencia de
típicos infartos digitales o periungueales. (1-2)
La vasculitis reumatoidea se presenta usual-
mente en pacientes con AR nodular, de largo
tiempo de evolución, incluso asociada a otras
manifestaciones extraarticulares. Son frecuentes
Figura 24.1: Úlcera vasculítica en el pie
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
en esta forma de presentación las recurrencias,
la persistencia en el transcurso del tiempo y las
fluctuaciones en su evolución, como ocurre con
las úlceras cutáneas crónicas. (1-3)
Se asocia con mayor porcentaje de mortalidad
prematura, incremento significativo de la mor-
talidad tanto por el daño propio de la vasculitis
como a consecuencia del tratamiento. (19, 54)
Es más frecuente proporcionalmente en hom-
bres (1 de 9 con AR) que en mujeres (1 de 38 con
AR). Hay estudios que informan una declinación
en la frecuencia de presentación de la vasculitis
reumatoidea, tal vez atribuible a los cambios en
el tratamiento de la AR: instauración precoz de
tratamientos más agresivos combinando DMAR y
drogas biológicas. (4-5)
Hay alteraciones histológicas que pueden es-
tar presentes sin expresión clínica: es la llamada
vasculitis subclínica, que puede comprometer
vasos de distinto tamaño. Es causada por la pro-
ducción sistémica de citoquinas, como la interleu-
quina 1(IL1), 6 (IL6) y el factor de necrosis tumoral
(TNF), que además de inducir respuesta de fase
aguda, pueden afectar la función de las células
endoteliales. La vasculitis subclínica, a corto pla-
zo, contribuye a las manifestaciones sistémicas de
la enfermedad como fiebre, astenia, pérdida de
peso. A largo plazo, contribuye con el aumento de
la morbilidad y mortalidad en la AR. (1, 6-7)
En la patogénesis de la vasculitis reumatoidea
pueden estar implicados una activación endotelial
sistémica con (up regulated) un exceso de regu-
lación del HLA-DQ e interleuquinas 1 alfa en las
células endoteliales y expansión de las células T
CD 28 null. (8-10) Estas anormalidades pueden ser
secundarias al efecto de la inflamación crónica o
pueden ser factores que son dirigidos al compro-
miso orgánico sistémico. La IC se encuentra en la
AR no complicada e incluso en biopsias de piel
sana. Altos niveles de IC circulantes se han obser-
vado en la vasculitis reumatoidea. (11) El depósito
de IC probablemente contribuye a la inflamación
de pequeños vasos y al daño orgánico.
Altos títulos de factor reumatoideo se han de-
tectado en los inicios de la vasculitis. (12) El au-
mento en los niveles de FR puede correlacionarse
con hipocomplementemia, particularmente con
descenso de C4, con C 3 normal o aumentado.
Esta hipocomplementemia tendría importancia
como indicador de la actividad de vasculitis.
La presencia de Ac. Anti-CCP en pacientes con
AR se asoció con daño articular progresivo, así
como manifestaciones extraarticulares sistémicas
(12-13), su valor también fue evaluado en pacien-
tes con vasculitis reumatoidea sistémicas, donde
estuvo presente en un porcentaje elevado de pa-
cientes con AR y vasculitis reumatoidea sistémica
(93% de los pacientes), comparado con un 70% en
pacientes con AR sin vasculitis. (14) Mientras que
222
fue muy baja en pacientes con vasculitis sistémica
de pequeños vasos primaria.
Cuadro clínico
Usualmente la vasculitis reumatoidea se presenta
en pacientes con AR más severa, con altos títu-
los de factor reumatoideo, erosiones articulares,
nódulos subcutáneos y con una enfermedad de
largo tiempo de evolución, si bien puede ocurrir
en cualquier momento de la evolución y se asocia
a peor pronóstico.
Con frecuencia se presenta cuando el compro-
miso articular está poco activo, o incluso inacti-
vo, pero con eritrosedimentación y PCR elevadas.
También se asocia con enfermedad corticodepen-
diente, y en particular con cambios frecuentes en
la dosis, irregularidad en la administración o sus-
pensiones.
Tiene muchas variantes de presentación, ya
que puede afectar cualquier vaso, lo que explica
la diversidad de expresiones clínicas, que incluyen
compromiso de arterias cerebrales, mesentéricas,
coronarias, y puede afectar a más de un órgano y
ser diseminada.
Las manifestaciones cutáneas son las más fre-
cuentes. La más común es el infarto peri o subun-
gueal asintomático, único o múltiple (lesión de
Bywaters).
Por lo general, se resuelven de manera espon-
tánea, aunque con tendencia a la recidiva. Son
más frecuentes en varones y fumadores. Otra for-
ma de presentación, a veces asociada a la anterior,
es como nódulos sensibles en el pulpejo de los de-
dos, que suelen aparecer en forma aguda, y curar
sin alteraciones o dejando cicatriz umbilicada con
pérdida de tejido. También se pueden encontrar
púrpura, necrosis, gangrena digital o erupciones
inespecíficas, disturbios circulatorios como ciano-
sis o lívedo. Se pueden presentar manifestaciones
más raras como urticaria vasculítica, pioderma
gangrenoso, eritema elevado diatinum. (1, 15)
Úlceras cutáneas, en especial en miembros
inferiores, son frecuentes, localizadas en zona
maleolar o en cara anterior del tercio inferior de
la pierna; son dolorosas, a veces con necrosis pro-
Figura 24.2: AR nodular reumatoideo
 Capítulo 24 - Vasculitis reumatoidea
funda. Su extensión y profundidad pueden estar
influenciadas por otros factores como insuficien-
cia arterial y venosa, edema local, traumas fre-
cuentes y tabaco. Suelen ser un problema mayor,
por la lenta cicatrización y tendencia a la infección.
(3, 16-18)
La vasculitis necrotizante, cuando compromete
la vasa nervorum, produce lesión neurológica por
isquemia axonal, con degeneración y desmieliniza-
ción. El cuadro más frecuente es el de neuropatía
sensitiva, que se manifiesta con parestesias o di-
sestesias en manos y/o pies, ardor, hormigueo o
quemazón, con escasos o nulos hallazgos físicos y
electromiografía normal. La neuropatía sensitivo-
motora puede presentarse como polineuropatía o
mononeuritis múltiple. A las parestesias se suma
la debilidad motora, en general de instalación
brusca, como caída de pie inicialmente asimétrica
que puede llegar a ser simétrica. La electromiogra-
fía evidencia la lesión axonal y desmielinización;
y la biopsia del nervio ayuda a confirmar el diag-
nóstico. El pronóstico es desfavorable, y se asocia
a una mayor morbimortalidad de la enfermedad
de base. (16, 19-20)
El compromiso del Sistema Nervioso Central
puede presentarse en un 5 a 6% de los pacien-
Figura 24.3: Lesión de Bywaters
223
tes, de forma aislada, o más frecuentemente en
el contexto de la vasculitis sistémica, con vasculitis
cerebral. Se manifiesta con cefalea, apatía, des-
orientación, estado confusional, convulsiones,
déficits focales. (6, 20-21)
A nivel pulmonar, pueden estar involucradas
arterias y arteriolas pulmonares y bronquiales. En
la mayoría de los casos es asintomático, pero en
casos aislados y de larga evolución, puede llevar
a hipertensión pulmonar y cor pulmonar. (22-23)
El compromiso cardíaco puede estar dado por
pericarditis, cuya presencia es frecuente en pa-
cientes con AR sin vasculitis; pero más aún en la
afectación vascular sistémica.
Puede haber arteritis coronaria, que ha sido
reportada en un 8 a 20% de las autopsias de pa-
cientes con AR, por lo general asociada a otras
manifestaciones cardíacas. En general, afecta a
las arterias coronarias de pequeño calibre, siendo
respetadas las de mayor tamaño. Esto hace que la
isquemia miocárdica inducida por vasculitis tenga
poca expresión clínica. La vasculitis clásica a nivel
de las coronarias es más rara, observándose una
disrupción inflamatoria del endotelio. El infarto de
miocardio por esta causa debe sospecharse en pa-
ciente joven, sin factores de riesgo o en presencia
de vasculitis sistémica. (1, 2, 24-26)
La asociación de aortitis con AR, aunque poco
frecuente, ha sido bien documentada. Se observa
infiltrado inflamatorio de linfocitos y células plas-
Figura 24.4: Úlcera vasculítica en la pierna
Figura 24.5: Biopsia de la úlcera
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Figura 24.6: Vasculitis de la vasa nervorum
máticas que pueden abarcar las tres capas del
vaso, con necrosis de la capa muscular y elástica,
y la formación a veces de verdaderos nódulos reu-
matoideos. Puede haber afectación del anillo aór-
tico, las válvulas, la porción torácica y abdominal,
incluso con dilatación aneurismática.
Clínicamente puede ser asintomática, o por
dilatación del anillo o la aorta ascendente, puede
generar insuficiencia cardíaca congestiva de rápida
evolución y pobre pronóstico. Se asocia con AR se-
vera, con vasculitis en otras localizaciones, incluso
coronaria. (27-28)
El compromiso del aparato gastrointestinal ra-
ramente produce manifestaciones clínicas pero,
cuando ocurre, son a menudo catastróficas. La
vasculitis de las arterias mesentéricas puede pro-
vocar sangrado gastrointestinal o intraperitoneal,
ulceraciones isquémicas de la mucosa, infarto y
perforación intestinal, todas complicaciones con
un elevado índice de mortalidad. (1, 3, 29) Las in-
frecuentes manifestaciones clínicas contrastan con
el hallazgo habitual de vasculitis en los vasos de
la submucosa cuando se realiza biopsia rectal. Se
han informado biopsias positivas en más del 50%
de los pacientes en que se realizaron tomas a cie-
gas. Estas diferencias clínico-patológicas indican la
alta incidencia de vasculitis subclínica. (1-7)
Las alteraciones oculares son fácilmente de-
tectables. Algunas, como la epiescleritis y escleri-
tis, pueden ser poco sintomáticas; otras, como la
escleromalacia perforante y la retinitis con isque-
mia del nervio óptico, pueden llevar a la cegue-
ra. Aunque estas manifestaciones son evidencia
de vasculitis, el compromiso ocular se da en igual
proporción en pacientes con y sin vasculitis sisté-
mica. (6, 16)
El compromiso renal es poco frecuente, pero
puede estar afectada la arteria renal, pudiendo
generar fallo renal. También puede haber glomé-
rulonefritis pauciinmune, con depósito de inmu-
nocomplejos en arterias y capilares, y lesiones
pauciinmunes en glomérulos y arterias renales de
mediano calibre. Los pacientes pueden tener FAN
positivo o P-anca positivo en un tercio de los ca-
sos. La presencia de C-anca positivo es infrecuen-
te, y si está dirigido contra proteinasa 3, deberá
224
Figura 24.7: Lesión ocular
descartarse otra patología; como una vasculitis
necrotizante sistémica primaria. (1, 6, 16, 26, 30)
Son variados los reportes de vasculitis en biop-
sias de distintas localizaciones, como glándulas sa-
livales labiales, mucosa rectal, piel sana, músculo;
sin manifestaciones clínicas. Se piensa que esta
forma subclínica de vasculitis en pacientes con
A. R. podría tener impacto a largo plazo a nivel
cardiovascular, contribuyendo al aumento de la
morbi-mortalidad. (1, 31)
Dentro del amplio espectro clínico que puede
tener la vasculitis en AR, hay localizaciones que se
relacionan con peor pronóstico: arteritis corona-
ria, isquemia intestinal, compromiso del sistema
nervioso central y mononeuritis múltiple.
Tratamiento
Es fundamental que los pacientes con vasculitis
reumatoidea tengan un correcto tratamiento de
la enfermedad de base. Un temprano y adecuado
tratamiento de la AR puede disminuir el porcenta-
je de pacientes que desarrollan vasculitis.
El tratamiento de esta manifestación depende
de su localización, extensión, evidencias clínicas y
de laboratorio. El manejo de la vasculitis reuma-
toidea permanece significativamente empírico.
En estos pacientes se debe considerar la pre-
sencia y consiguiente tratamiento de los factores
de comorbilidad, que también influyen en el re-
sultado final de este cuadro. Deben monitorearse
los factores de riesgo tradicionales como hiperten-
sión arterial, diabetes, dislipemia, obesidad y sus-
penderse el uso del tabaco. Para su tratamiento
es conveniente considerar valores inferiores a los
promedios que se tienen en cuenta en la pobla-
ción en general. (26, 32-33)
En los infartos digitales, el tratamiento está
dirigido a disminuir el vasoespasmo, inhibir la
agregación plaquetaria y favorecer la recanali-
zación con la administración de vasodilatadores,
antiagregantes plaquetarios y dosis bajas de cor-
ticoides. En las úlceras de piernas estas indicacio-
nes también son útiles, sumadas a los cuidados
locales, y son fundamentales la prevención y el
tratamiento de la infección. En casos crónicos y sin
 Capítulo 24 - Vasculitis reumatoidea
resolución, se puede indicar injerto homólogo de
piel, aunque los resultados pueden ser incomple-
tos. (3, 16, 34) Se deben tratar aquellos factores
que pueden influir en su evolución, como insufi-
ciencia arterial o venosa, edema local, traumatis-
mos a repetición.
En la neuropatía sensitiva distal, debe evaluar-
se el correcto tratamiento de la AR, sobre todo su
actividad. Suele haber respuesta sintomática a la
tiamina, carbamazepina, difenilhidantoína, gaba-
pentín, pregabalina. Si se utilizan corticoides, debe
ser a dosis bajas. (34, 20) En pacientes con mono-
neuritis múltiple estable, sin otra manifestación
sistémica, también puede haber respuesta a dosis
bajas a moderadas de esteroides.
En las vasculitis sistémicas, considerando su
ubicación, extensión del compromiso clínico y la
seriedad del pronóstico, se hace necesaria una te-
rapia agresiva. Si la situación es aguda o de rápida
evolución, puede utilizarse terapia en pulso con
metilprednisona: 500 a 1000 mg por vía endove-
nosa en tres días sucesivos. De manera simultánea
o sucesiva, se puede incluir ciclofosfamida (oral o
endovenosa). (35) Se ha utilizado el metotrexato
con buena respuesta, pero por otra parte se ha
asociado su uso a largo plazo con el desarrollo de
nódulos reumatoideos múltiples y vasculitis cutá-
nea. (36) Otra alternativa es la azatioprina.
En pacientes con enfermedad progresiva y
sistémica como mononeuritis múltiple evolutiva,
angeítis coronaria, isquemia visceral digestiva o en
el sistema nervioso central, están indicadas altas
dosis de prednisona (60 a 80 mg diarios), directa-
mente o luego del tratamiento en pulso, como fue
señalado. A este plan se asocian inmunosupreso-
res. La ciclofosfamida estaría entre las primeras
opciones, en forma endovenosa en dosis de 500
a 1000 mg a pasar en 60 minutos; inicialmente en
pulsos mensuales durante 4 a 6 meses, espacian-
do los ciclos al obtener el control del cuadro. (1,
37-38)
En casos menos severos, se puede utilizar la
azatioprina, en dosis de 100 a 150 mg/día. Su ini-
cio de acción es más lento, pero con menor toxi-
cidad. (6, 16, 34)
225
Una vez obtenido el control de la vasculitis, se
inicia el descenso de la dosis de prednisona, en
forma lenta y gradual, controlando la evolución
del paciente. En caso de ocurrir exacerbaciones, el
esteroide debe aumentarse a la dosis que permita
el control de la enfermedad. Logrado el descenso
hasta una dosis de 10 mg/día, asociado a una dro-
ga citotóxica, este régimen puede mantenerse por
6 a 12 meses.
El uso de drogas biológicas en este cuadro es
más reciente, reportado en múltiples estudios. Su
utilización puede generar aún alguna controversia.
Hay trabajos que demuestran la utilidad en pacien-
tes con vasculitis reumatoidea sistémica refractaria,
utilizando las drogas anti-TNF (etanercept, adalimu-
mab, infliximab) conjuntamente con corticoides,
luego de la falla del tratamiento convencional con
ciclofosfamida, altas dosis de corticoides. (39-45)
La presencia de vasculitis en pacientes con
AR tratados con anti-TNF ha sido reportada, pre-
sentándose mayoritariamente como lesiones en
piel (púrpura, lesiones ulceradas, nódulos, rash,
digital); vasculitis visceral con menor frecuencia
(compromiso de nervios periféricos, riñón, SNC).
(46-52) No es conveniente cambiar a otro anti-TNF
en estos casos, y se aconseja seguir el tratamiento
convencional para la vasculitis reumatoidea.
Los agentes anti-TNF pueden ser útiles en es-
tos pacientes, pero hay riesgo de progresión de la
enfermedad o complicaciones con su utilización.
Hay reportes de pacientes con vasculitis reu-
matoidea que respondieron al tratamiento con
Rituximab. (53) Puede considerarse el uso de esta
droga en pacientes que no respondieron y/o tie-
nen contraindicada la utilización de drogas cito-
tóxicas o anti-TNF.
El tratamiento de la vasculitis reumatoidea
debe ser considerado en forma conjunta con el
control de las morbilidades que aumentan el ries-
go, en particular las enfermedades cardiovascu-
lares, hipertensión arterial, dislipemia, obesidad,
diabetes, tabaco.
Como ya fue mencionado, lo deseable para
estos pacientes es lograr un mejor y más precoz
control de la enfermedad de base.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
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Vasculitis en el lupus
eritematoso sistémico
Jorge G. Kilstein, Guillermo A. Berbotto,
Carlos A. Battagliotti
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfer-
medad crónica, multifacética e inflamatoria, que
puede afectar prácticamente cualquier órgano
de la economía. Sus manifestaciones clínicas son
proteiformes y en general siguen un curso carac-
terizado por recaídas y remisiones. Se caracteriza
por una inflamación microvascular multisistémica
con generación de numerosos autoanticuerpos.
Esta enfermedad es considerada un paradig-
ma de los trastornos autoinmunes, en el que se
da una conjunción de fenómenos inmunológicos
innatos y adquiridos. Si bien su fisiopatogenia no
es conocida aún hoy en su totalidad, la producción
de autoanticuerpos se relaciona con el fenómeno
de apoptosis que origina aumento de la muerte
celular programada y con trastornos complejos en
la tolerancia inmune.
La redistribución de antígenos celulares hacia
la membrana celular durante la apoptosis activa a
linfocitos desregulados o intolerantes, que se vuel-
ven contra antígenos propios normalmente prote-
gidos en el medio intracelular. Los inmunocomple-
jos que se forman en la microvasculatura originan
activación del complemento e inflamación; más
aún, estos complejos antígeno-anticuerpos se
depositan en las membranas basales de la piel y
riñones.
El término vasculitis sistémica describe un pro-
ceso heterogéneo de enfermedades poco comu-
nes que se caracterizan por inflamación y necro-
sis fibrinoide, con posterior oclusión de la pared
vascular. Pueden ser primarias en su origen, o
secundarias a infección, cáncer y enfermedades
autoinmunes, como ocurre en la artritis reuma-
toide o el LES.
Varios estudios han analizado las vasculitis en
el LES, determinando una prevalencia que oscila
entre el 11 y el 20% de los pacientes.
Las vasculitis que ocurren en el LES en general
afectan los vasos de pequeño calibre y el espec-
tro clínico es amplio, considerando a las vasculitis
cutáneas como las más frecuentes y a las lesiones
viscerales las de mayor morbilidad y mortalidad
aunque su presencia es inusual (glomérulonefritis,
daño digestivo, neurológico, etc.). (Tabla 25.1)
El desarrollo de la vasculitis en el LES es de
valor pronóstico y depende de la celeridad en el
inicio del tratamiento adecuado. Su característi-
229
25
Capítulo
ca distintiva incluye la presencia de anti Ro-SSA,
anticuerpos anti HLA y DR3, así como anti ADN,
anti SM y anti RNP entre otros. Dentro de sus ma-
nifestaciones clínicas se incluye la púrpura, neu-
ropatía periférica, e hipergammaglobulinemia,
entre otras. Muchos pacientes también presen-
tan factor reumatoide, crioglobulinemia debido
a paraproteinemia monoclonal y bajos niveles de
complemento.
Existe evidencia de que los procesos vasculíti-
cos en el LES son promotores y aceleran el proce-
so ateroesclerótico, lo que constituye un elemento
común a la mayoría de las enfermedades autoin-
munes. Actualmente, existe particular interés
en el mecanismo subyacente de esta asociación,
dado que el compromiso cardiovascular es reco-
nocido como una de las causas de morbilidad y
mortalidad más importantes en pacientes con LES.
A manera de ejemplo podemos señalar que las
mujeres jóvenes con LES tienen más de 50 veces
la probabilidad de presentar un infarto agudo de
miocardio que los controles sanos.
Aunque los factores de riesgo para ateroescle-
rosis en pacientes lúpicos son similares a los de
pacientes con otras enfermedades del colágeno
como artritis reumatoide, existen factores de
riesgo adicionales, como el desarrollo de autoan-
ticuerpos dirigidos al endotelio, lipoproteínas de
alta densidad (HDL) y fosfolípidos, entre otros. La
interacción entre los mecanismos inflamatorios y
procoagulantes involucrados es objeto de minu-
cioso estudio en la actualidad por sus enormes
implicancias futuras.
Las lesiones vasculares en el lupus no se deben
exclusivamente a causas inflamatorias; Appel clasi-
ficó a las vasculopatías en el LES como: depósito de
inmunocomplejos no complicado, vasculopatía no
inflamatoria necrótica, microangiopatía trombótica
–fundamentalmente asociada a la coexistencia de
síndrome antifosfolípido– y verdadera vasculitis. De
estas últimas, el 60% lo constituye la inflamación
leucocitoclástica, 30% es vasculitis crioglobulinémi-
ca y el 6% son formas que recuerdan a la poliarteri-
tis nodosa. Otros síndromes de vasculopatías en el
LES incluyen a la púrpura trombocitopénica trom-
bótica, trombosis venosa, síndrome antifosfolípido
y urticaria vasculítica. Esta última entidad ha sido
comunicada en el 5% de los pacientes con LES.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

Tabla 25.1: Síndromes vasculíticos en el LES

Localización Cuadro clínico

Cutánea Púrpura palpable
Ulceraciones digitales
Urticaria vasculítica
Mucosa Úlceras orales y/o nasales
Arterial y/o venosa Síndrome isquémico y/o gangrena (dedos, manos y pies)
Trombosis venosa profunda
Renal Glomérulonefritis focal y segmentaria
Púrpura trombocitopénica trombótica
Insuficiencia renal rápidamente progresiva
Cardiopulmonar Miocarditis
Endocarditis
Enfermedad pulmonar parenquimatosa
Hipertensión pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
Gastrointestinal Enteritis lúpica
Sistema Nervioso Central Disfunción cerebral no focal
Convulsiones
Déficit focales
Sistema Nervioso Periférico Mononeuritis múltiple

Patogenia de la lesión vascular Si bien la capilaritis y la vasculitis son conse-

El marcador patológico del LES es la lesión vascu-
lar, caracterizada por su variedad, amplio compro-
miso y recurrencia. Puede presentarse a través de
un amplio espectro de fenómenos clínicos y pa-
tológicos:
Capilaritis o angeítis microvascular. A nivel re-
nal, se expresa clínicamente como una glomérulo-
nefritis necrotizante focal y segmentaria; cuando
la afección es pulmonar, lo hace a través de una
hemorragia alveolar. Es común la presentación
como síndrome clínico reno-pulmonar. El depósito
de inmunocomplejos es el elemento fundamental
responsable de estas lesiones.
Vasculitis lúpica. Cuando se presenta, lo hace
a través de una vasculitis necrotizante que afecta
vasos de mediano calibre tipo poliarteritis, sea a
nivel renal o extrarrenal. Por lo general es con-
secuencia del depósito de inmunocomplejos en
la pared vascular, particularmente formados por
antígenos del ADN. La consecuente activación del
complemento, la generación de anafilotoxinas
(C4a, C3a, C5a) y quimiotoxinas (C5a) inducen la
infiltración de la pared vascular por leucocitos po-
limorfonucleares responsables de la liberación de
enzimas lisosomales y radicales libres del oxígeno
que promueven la lesión tisular.
Los fenómenos clínicos resultantes son la púr-
pura cutánea, vasculitis cerebral y vasculitis sisté-
mica similar a la poliarteritis nodosa.
230
cuencia de fenómenos patogénicos similares, el
espectro clínico muestra claras diferencias.
Leucotrombosis o vasculopatía trombótica no
inflamatoria. Algunos pacientes con LES tienen
una enfermedad vascular inflamatoria de peque-
ños vasos mediada por complemento, en ausencia
de depósitos de inmunocomplejos. El fenómeno
de Shwatzman es el modelo que puede explicar
esta forma de lesión; en él la activación del com-
plemento genera la liberación de anafilotoxinas
(C3a y C5a) dentro de la circulación, activando
neutrófilos y plaquetas, generando adherencia
al endotelio vascular y liberación de mediadores
tóxicos, lo que condicionaría una vasculopatía
oclusiva responsable de la isquemia tisular.
La activación intravascular del complemento,
neutrófilos y células endoteliales, son fenómenos
característicos de un LES en actividad.
Desde el punto de vista clínico, el fenómeno
sería responsable de microinfartos a nivel del Sis-
tema Nervioso Central, afección de la circulación
mesentérica (enteritis lúpica) y de episodios de
hipoxemia reversible durante las exacerbaciones
de la enfermedad (leucoaglutinación pulmonar).
Dos mecanismos patogénicos serían responsa-
bles de este tipo de lesión:
• Presencia de anticuerpos que interactúan con
el complejo fosfolípidos aniónicos-proteínas,
favoreciendo la aparición de fenómenos de hi-
percoagulabilidad responsables del síndrome
 Capítulo 25 - Vasculitis en el lupus eritematoso sistémico
de anticuerpos antifosfolípidos. Clínicamente
se caracteriza por episodios trombóticos veno-
sos y/o arteriales a repetición, pérdidas fetales
recurrentes, alteraciones del Sistema Nervioso
Central, etc.
• Agregación plaquetaria intravascular disemi-
nada. Como consecuencia de la activación de
células endoteliales o la lesión observada en el
LES se liberarían en la circulación multímeros
de factor de Von Willebrand u otros mediado-
res responsables de agregación plaquetaria
capaces de iniciar un proceso símil púrpura
trombocitopénica trombótica.
Todos los mecanismos mencionados involu-
cran el sistema inmune y la activación y conse-
cuente lesión endotelial parece jugar un rol suma-
mente importante en la patogenia de la enferme-
dad. Numerosos estudios recientes señalan que la
activación de las células endoteliales y expresión
de moléculas de adhesión celular son los elemen-
tos claves en la patogénesis de la lesión vascular
en el LES.
Las células endoteliales activadas son capaces
de ligar numerosas proteínas y células en la pa-
red vascular. Este proceso inicialmente se limita
a las vénulas poscapilares y es responsable de la
vasculitis leucocitoclástica cutánea. Su localización
probablemente se deba en parte a las condiciones
de presión hidrostática, ya que tiene predilección
por los miembros inferiores y sitios declives.
Los anticuerpos anticélulas endoteliales
(AACE) pueden ejercer un efecto deletéreo con-
tribuyendo al desarrollo de la vasculitis en el LES.
Los AACE son capaces de activar las células endo-
teliales y estimular la liberación de mediadores,
reforzando la expresión de moléculas de adhesión
como la selectina-E y la molécula de adhesión in-
tercelular-1, así como producción de citocinas
proinflamatorias como la interleukina 1 y el factor
de necrosis tumoral alfa.
Más recientemente, un nuevo autoantígeno,
la proteína de choque térmico (HSP60) ha sido
identificada como diana de los AACE en pacientes
con LES y pueden contribuir a la patogénesis de la
lesión vascular.
Si bien el depósito de inmunocomplejos en el
endotelio activa secundariamente la cascada del
complemento, lo que origina la destrucción de
la membrana basal vascular, existen otros meca-
nismos patogénicos que se originan en la pared
de los vasos: en la nefritis lúpica se ha postula-
do que la adhesión del complejo núcleo-histona
a los capilares glomerulares resulta en depósito
secundario de anticuerpos, y este complejo for-
mado localmente sería la causa de la capilaritis.
Además existe un enlentecimiento del clearance
de inmunocomplejos, activación endotelial directa
por la fracción Cq1 del complemento y formación
231
de heparán sulfato –una sustancia procoagulante–
inducida por la fracción C5a, entre otros.
La presencia de anticuerpos antifosfolípidos
puede potenciar el fenómeno vascular debido a
la asociación vasculitis-trombosis. Se ha hipoteti-
zado que la lesión vascular por inmunocomplejos
o por AACE podría exponer a los fosfolípidos de
la membrana de la célula endotelial gatillando la
trombosis. Diversos autores han señalado la aso-
ciación de vasculitis con la vasculopatía arterial
asociada al Síndrome antifosfolípido (SAF). Más
aún, varias de las manifestaciones que se asocian
al SAF, también se vinculan con los cuadros de vas-
culitis: oclusiones arteriales, úlceras en miembros
inferiores, livedo reticularis, y trombocitopenia,
por ejemplo.
En algunos casos, la biopsia evidencia tanto
vasculitis como trombosis y hay que diferenciar
entre síndrome antifosfolípido (SAF) y otras vas-
culopatías que simulan vasculitis.
Los AACE ocurren en más del 80% de los pa-
cientes con LES y su presencia se asocia fuerte-
mente con vasculitis, aunque su acción no parece
ser citotóxica directa, sino más bien a través de un
proceso inmune complejo en el que interviene la
activación leucocitaria y la inducción de apoptosis
de las células endoteliales.
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófi-
los (ANCA), si bien se asocian fundamentalmen-
te con un grupo de vasculitis primarias, han sido
asociados con vasculitis secundarias asociadas a
colagenopatías que incluyen el LES. En 15-20% de
los pacientes lúpicos se pueden detectar ANCA,
usualmente P-ANCA. Su relación con la patogenia
de la inflamación vascular en estos pacientes es
aún desconocida.
Vasculitis cutánea
Las lesiones vasculíticas cutáneas del LES suelen
ser variadas; así, un mismo paciente puede tener
diferentes lesiones en un mismo episodio o en
episodios subsiguientes. Desde el punto de vista
clínico, pueden presentarse como una púrpura
palpable por vasculitis leucocitoclástica, vasculi-
tis de tipo necrótico con ulceraciones digitales o
como un cuadro de livedo reticularis, que puede
estar asociado a un síndrome de anticuerpos an-
tifosfolípidos.
En otras ocasiones, las vasculitis de tipo ne-
crótico pueden adquirir gran magnitud y caracte-
res sistémicos, llegando a producir trastornos is-
quémicos o gangrenas en localizaciones diversas
como dedos de las manos y pies.
La variedad clínica se refleja en los distintos
hallazgos histológicos, entre los cuales el más co-
mún es la vasculitis leucocitoclástica, aunque la
forma más característica del lupus sería la forma
linfocítica.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Figura 25.1: Livedo reticularis
Figura 25.2: Lesión purpúrica en la palma de las manos
Una variedad de vasculitis que se desarrolla
en el 20% de los pacientes con LES es la urticaria
vasculítica. Esta entidad se caracteriza por habo-
nes dolorosos, no pruriginosos, que típicamente
persisten más de 24 horas. Usualmente resuelve
con hiperpigmentación o púrpura.
Los pacientes con urticaria vasculítica pueden
dividirse en dos grupos: aquellos con hipocomple-
mentemia o complemento normal. Los primeros
tienden a exhibir con mayor frecuencia manifes-
taciones sistémicas, incluyendo síntomas constitu-
232
Figura 25.3: Necrosis en los dedos de las manos. LES sin SAF
Figura 25.4: Necrosis en los dedos de las manos. LES + SAF
cionales (fiebre, malestar general y fatiga), artral-
gias, serositis, nefritis intersticial, glomérulonefri-
tis y fenómeno de Raynaud. Aproximadamente el
40% de los pacientes experimentan angioedema
o inflamación ocular.
Los anticuerpos anti C1q están presentes en la
mayoría de los pacientes con urticaria vasculítica
hipocomplementémica, y servirían como marca-
dor diagnóstico. De todos modos no son exclusi-
vos de esta entidad y se encuentran 30% de los
pacientes con LES. Algunos autores sugieren la
posible progresión de esta forma de urticaria a
LES y otros la definen como un subtipo de LES. La
superposición de ambas patologías es superior al
50%.
La lesión patológica consiste en la necrosis fi-
brinoide de vénulas poscapilares por depósito de
inmunocomplejos, con infiltrados de neutrófilos o
de monolitos. Desde el punto de vista inmunológi-
co se acompaña con frecuencia de crioglobulinas
circulantes, hipergammaglobulinemia policlonal,
anticuerpos anti Ro, niveles elevados de comple-
jos inmunes y disminución de CH50, C1q y C4, con
valores de C3 conservados.
Otro tipo de vasculitis a nivel cutáneo puede
ser consecuencia del compromiso de pequeñas ar-
 Capítulo 25 - Vasculitis en el lupus eritematoso sistémico
terias, resultando en microinfartos en los pulpejos
y lecho ungueal de los dedos de manos y pies. Esta
forma de vasculitis, en general, se asocia con lupus
activo y con bajos títulos de complemento y ele-
vados de anti-ADN nativo. El examen patológico
revela necrosis fibrinoide y trombosis, con escaso
infiltrado celular, en contraste con otras formas de
vasculitis. Esta lesión podría ser mediada por an-
ticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos anticélulas
endoteliales y agregación plaquetaria.
Un concepto que debemos remarcar es que la
aparición de una lesión cutánea compatible con
vasculitis en un paciente lúpico predice fuerte-
mente un brote de la enfermedad, se asocia con
actividad del LES y por lo tanto conlleva un pro-
nóstico desfavorable.
Además de señalar una mayor actividad de la
enfermedad, la vasculitis lúpica se asocia con el
desarrollo de lupus neuropsiquiátrico, junto a la
trombocitopenia y la presencia de anticuerpos
antifosfolipídicos.
Vasculitis viscerales
Distintos órganos internos como el bazo, corazón,
pulmón, aparato digestivo y sistema nervioso
central pueden comprometerse por mecanismos
Figura 25.5: Biopsia con oclusión de la arteria mesentérica
233
vasculíticos y/o anticuerpos antifosfolípidos. La
frecuencia de esta complicación oscila entre el 5
y el 10%.
En un estudio prospectivo sobre 667 pacien-
tes lúpicos, 194 presentaron vasculitis, que fue
cutánea en 160, visceral en 24 y simultánea en
10 pacientes. Las formas viscerales más frecuen-
temente halladas fueron mononeuritis múltiple,
necrosis digital, vasculitis de grandes vasos de
extremidades, vasculitis mesentérica y coronaria.
Los pacientes con vasculitis tenían lupus de
mayor tiempo de evolución; el debut de su enfer-
medad había ocurrido en edades más tempranas
y presentaban con mayor frecuencia miocarditis,
psicosis, fenómeno de Raynaud, serositis, leuco-
penia, linfopenia y pleuritis. También se demos-
tró asociación estadística con la presencia de an-
ticuerpos antifosfolípidos.
Enteritis lúpica
Algunas de las complicaciones más graves del LES
a nivel gastrointestinal ocurren cuando se produ-
ce vasculitis en los vasos que irrigan el intestino
delgado o el colon. Esto puede ocasionar infarto
intestino-mesentérico con sangrado, perforación y
peritonitis secundaria. En la mayoría de los casos
es una arteritis de vasos de pequeño calibre, aun-
que en ocasiones puede afectar vasos de mayor
calibre.
La presentación clínica es variable y la manifes-
tación más común es el dolor abdominal, que en
general es insidioso, de carácter intermitente por
meses, previo al desarrollo de un abdomen agudo
con vómitos, diarrea, sangrado digestivo y fiebre.
El abdomen agudo en pacientes con LES cons-
tituye un verdadero desafío diagnóstico y terapéu-
tico. La mayoría de los pacientes se encuentran
bajo tratamiento esteroide o inmunosupresor lo
que puede enmascarar las manifestaciones clíni-
cas de perforación o isquemia. El lupus por sí mis-
mo puede provocar serositis o pancreatitis, lo que
obliga al diagnóstico diferencial.
Figura 25.6: Infarto de intestino mesentérico en pacientes
con LES
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Algunos pacientes suelen debutar con un ab-
domen agudo como consecuencia de trombosis
mesentérica e infarto intestinal en asociación con
anticuerpos antifosfolípidos.
La presencia de signos de actividad de la en-
fermedad como artralgias, rash, trombocitope-
nia, eritrosedimentación aumentada, elevación
de anticuerpos anti ADN e hipocomplementemia
favorecen el diagnóstico de vasculitis. En general,
la vasculitis intestinal se presenta en pacientes con
manifestaciones lúpicas en piel, riñones y sistema
nervioso central.
Si bien los síntomas son diversos y general-
mente inespecíficos, la presencia de hipotensión,
acidosis metabólica, distensión abdominal, caí-
da de hematocrito o distensión de asas delgadas
en la radiografía de abdomen deben alertar al
clínico sobre una complicación vascular a nivel
abdominal.
El diagnóstico de la enteritis lúpica es difícil
de realizar exclusivamente en base a los estudios
radiográficos simples o baritados. Estos pueden
mostrar aire libre intraperitoneal, neumatosis in-
testinal, y niveles hidroaéreos que pueden corres-
ponder a íleo o seudo obstrucción. Estos últimos
pueden deberse a isquemia, uremia, trastornos
electrolíticos o infección. Si la isquemia continúa,
puede aparecer un festoneado del borde del in-
testino, por edema y hemorragia submucosa, que
constituye un hallazgo relativamente específico de
isquemia intestinal.
La TAC de abdomen puede ser útil para el diag-
nóstico diferencial con abscesos y colecciones in-
traabdominales. Asimismo puede demostrar lin-
fadenopatías, hepato-esplenomegalia, serositis,
engrosamiento de la pared intestinal y distensión
de asas delgadas. La colonoscopia puede ayudar
a revelar las lesiones vasculíticas a nivel de recto
y colon, y la arteriografía –si bien no siempre es
positiva, dado que el compromiso más frecuen-
te es de pequeños vasos– puede ayudar a revelar
áreas de sangrado gastrointestinal y a descartar
las lesiones de la poliarteritis nodosa, que puede
ser un diagnóstico diferencial.
Con respecto al tratamiento, los pacientes con
enteritis lúpica responden con relativa rapidez al
tratamiento con corticosteroides. En general se
prefieren pulsos intravenosos de metilpredniso-
lona 1 g/día por tres días consecutivos. Existen
numerosos reportes de caso de tratamiento com-
binado con metilprednisolona y ciclofosfamida
endovenosa en pacientes lúpicos con vasculitis
intestinal. En aquellos pacientes que responden
a este tratamiento, se puede agregar azatioprina
para disminuir la dosis de corticoides en el mante-
nimiento. Con el fin de lograr un bloqueo más rá-
pido de la respuesta inflamatoria se puede realizar
una nueva dosis de ciclofosfamida endovenosa al
cabo de 7 a 10 días.
234
Si durante el tratamiento médico el paciente
empeora o continúa igual, hay que considerar la
posibilidad de una intervención quirúrgica. El tra-
tamiento, por lo tanto, puede ser médico o quirúr-
gico, pero en general, cuando no hay una respues-
ta rápida a dosis elevadas de corticosteroides o en
los casos en que se sospecha de existencia de per-
foración visceral, debe realizarse una laparotomía
lo antes posible, porque los resultados dependen
de un tratamiento precoz.
En caso de sospecharse un infarto intestinal
asociado a SAF, por detectarse altos títulos de
anticuerpos anti­cardiolipinas o anticoagulante
lúpico, el diagnós­tico y tratamiento son similares
a otras formas de enteritis lúpicas, aunque en
general se asocia aspirina y anticoagulación con
heparina después de la cirugía.
Vasculitis del sistema nervioso en el LES
Las manifestaciones del LES en el Sistema Ner-
vioso son múltiples, variadas, se asocian a un mal
pronóstico de la enfermedad y a un mayor daño
de órgano acumulado; además, pueden ocurrir en
ausencia de otras manifestaciones clínicas o sero-
lógicas de actividad de la enfermedad. (Tabla 25.2)
Si bien las manifestaciones del SNC se han
atribuido a vasculitis, dado que las lesiones pato-
lógicas incluyen con mayor frecuencia pequeños
infartos o hemorragias, esta idea ha cambiado tras
numerosas investigaciones que revelan al verda-
dero compromiso vasculítico como un hallazgo
raro en pacientes con lupus y manifestaciones del
SNC. Por ese motivo, se ha propuesto el término
vasculopatía, caracterizado por un escaso infil-
trado perivascular de células mononucleares sin
destrucción de la pared vascular, aunque causan-
do lesión directa suficiente como para afectar la
barrera hematoencefálica, permitiendo el paso de
autoanticuerpos al tejido neurológico.
El sistema nervioso periférico se compromete
por vasculitis de los vasa nervorum y puede expre-
sarse como una mononeuritis múltiple, resultando
Figura 25.7: Vasculitis SNC en LES
 Capítulo 25 - Vasculitis en el lupus eritematoso sistémico

en una de las manifestaciones más frecuentes de presencia de anticuerpos antifosfolípidos y el daño

compromiso vasculítico y también la forma de pre- mediado por anticuerpos, subsiguientes a la alte-
sentación más común. También –aunque menos ración de la barrera hematoencefálica.
común– puede manifestarse como polirradiculo- Los cuadros de verdadera vasculitis del SNC
neuropatía. suelen presentarse con un síndrome clínico ca-
En adultos, aproximadamente el 28-40% de las racterizado por fiebre, cefalea intensa, episodios
manifestaciones neurológicas del LES se desarro- confusionales, con rápida progresión a síntomas
llan en el momento del diagnóstico de la enferme- psicóticos, convulsiones y coma.
dad, y las tasas de prevalencia de esta complica- Debido a la alta calidad de detalles anatómicos
ción oscilan entre el 14 y el 80%. por el excelente contraste en los tejidos blandos y
En estudios donde se utilizaron las definiciones la capacidad de producir imágenes multiplanares
de caso del Colegio Americano de Reumatología
comunicaron las siguientes frecuencias relativas
de los diversos síndromes neuropsiquiátricos:
cefaleas (39-61%), convulsiones (8-18%), enfer-
medad cerebrovascular (2-8%), psicosis (3-5%),
neuropatía craneal (1,5-2,1%) y trastornos del
movimiento (1%). Es interesante señalar que uti-
lizando tests específicos para detectar trastornos
cognitivos y para evaluar la función psíquica, se
han detectado alteraciones en un número signi-
ficativo de pacientes con LES que supera el 75%.
Si bien la vasculitis puede ser el mecanismo
subyacente de muchas de las manifestaciones
lúpicas en el sistema nervioso, este no es el úni-
co mecanismo patogénico implicado y se deben
considerar otros, tal vez de mayor peso, como la

Tabla 25.2: Manifestaciones neuropsiquiátricas del LES

Sistema Nervioso Central
• Meningitis aséptica
• Accidente cerebrovascular
- Accidente isquémico transitorio
- Trombosis del seno venoso central
• Trastornos cognitivos
- Delirium
- Demencia
• Déficit cognitivo mínimo
• Síndromes desmielinizantes
• Cefaleas
- Cefalea tensional
- Migraña
• Trastornos del movimiento (corea)
• Trastornos psiquiátricos
- Psicosis
• Trastornos del ánimo
• Trastornos de ansiedad
• Convulsiones
• Mielopatía transversa
Sistema Nervioso Periférico
• Neuropatía periférica
• Neuropatía autonómica
• Miastenia gravis
• Hipoacusia
- Súbita
- Progresiva
• Neuropatía craneal Figura 25.8: Vasculitis SNC en LES
235
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
la resonancia magnética nuclear es el método ra-
diológico preferido para la evaluación del encéfalo
en pacientes con LES y compromiso del SNC. Con
respecto a las imágenes funcionales, la tomografía
con emisión de positrones (SPECT) ha demostra-
do ser útil para la identificación de anormalidades
tempranas de perfusión en el lupus neuropsiquiá-
trico, y la combinación de ambas técnicas sería
más útil que cada una de ellas por separado, en
lo que respecta a su sensibilidad y especificidad.
Figura 25.9: Rx de tórax. LES con hemorragia pulmonar
Figura 25.10: Rx de tórax. LES con hemorragia pulmonar
más notoria en el lado derecho
236
Vasculitis cardiopulmonares
Las manifestaciones cardiopulmonares, que inclu-
yen entre otros: miocarditis, endocarditis, enfer-
medad de las arterias coronarias, enfermedad pa-
renquimatosa pulmonar, hipertensión pulmonar y
tromboembolismo pulmonar, se han relacionado
con fenómenos de vasculitis y/o anticuerpos an-
tifosfolípidos.
La enfermedad arterial coronaria se detecta en
el 2-16% de los pacientes con LES y se asocia a ele-
vada morbimortalidad. Se han implicado diferen-
tes mecanismos en su origen: ateroesclerosis ace-
lerada por hipertensión, dislipidemia, enfermedad
renal, uso crónico de esteroides. Por otro lado, el
fenómeno inflamatorio en el que las células en-
doteliales producen una variedad de citoquinas y
factores procoagulantes promueve el desarrollo
de eventos coronarios.
La presencia de trombos más que enfermedad
de la pared arterial es la regla. La vasculitis de las
arterias coronarias es excepcional.
El síndrome antifosfolípidos (SAF) puede simu-
lar capilaritis pulmonar, con hemorragia alveolar.
La hipertensión arterial pulmonar puede aso-
ciarse con fenómeno de Raynaud y, si bien es poco
frecuente en el LES, su tasa de mortalidad es ele-
vada. Se caracteriza por presentar fibrosis de la
capa íntima. Adicionalmente, la presencia de un
estado protrombótico asociado o no al SAF pro-
mueve el desarrollo de eventos tromboembólicos
que pueden agravar la hipertensión pulmonar.
En el pulmón, suele presentarse la lesión vas-
culítica, como una capilaritis alveolar necrotizante
Figura 25.11: Rx de tórax. Buena evolución con tratamien-
to con corticoides y ciclofosfamida
 Capítulo 25 - Vasculitis en el lupus eritematoso sistémico
Figuras 25.12 y 25.13: Anatomía patológica de biopsia de pulmón con hemorragia pulmonar
Figura 25.14: Vasculitis necrotizante en las manos
que se manifiesta como una hemorragia pulmo-
nar. A diferencia de lo observado en el tejido pul-
monar de pacientes con vasculitis primarias, en el
paciente con LES, a menudo se observan depósi-
tos de C34 y/o IgG a lo largo de la membrana basal
alveolar capilar.
Vasculitis renales
Las lesiones vasculares son encontradas frecuen-
temente en especímenes de biopsia de pacientes
con LES; pueden presentarse en una variedad de
patrones morfológicos y afectan en forma adversa
el pronóstico de la enfermedad renal.
La verdadera vasculitis renal lúpica es una de
las formas raras de compromiso vascular asociada
a la nefritis lúpica que ha sido comunicado en la
literatura médica. Debe diferenciarse de otras for-
mas de vasculopatías, como ateroesclerosis, de-
pósito no complicado de inmunocomplejos en los
vasos, vasculopatía necrotizante no inflamatoria y
microangiopatía trombótica.
La lesión vascular más frecuente es el depósito
de inmunocomplejos en las paredes de pequeñas
arterias y arteriolas. Los vasos afectados pueden
parecer normales en la microscopía óptica. Se re-
quiere para el diagnóstico la demostración de de-
237
Figura 25.15: Vasculitis necrotizante en los pies
pósitos granulares de IgG, C3 y C1q. Estas lesiones
vasculares son más frecuentes en la neuropatía
activa proliferativa tipo III o IV de la clasificación
de la Organización Mundial de la Salud.
Los anticuerpos antifosfolípidos se han detec-
tado en el 25% de los pacientes con LES y a menu-
do se asocian a microangiopatía trombótica a ni-
vel renal. Desde el punto de vista histopatológico,
los vasos afectados presentan estenosis o están
ocluidos por trombos de fibrina intraluminal que
pueden asociarse con edema endotelial.
La lesión histológica de la vasculitis renal en el
LES es una glomérulonefritis necrotizante focal y
segmentaria con necrosis fibirinoide; por lo gene-
ral sigue un curso clínico severo, con rápida pro-
gresión a la falla renal, aunque se han comunicado
resultados favorables con el tratamiento citotóxico
adecuado.
Otras vasculitis en el LES
Vasculitis inducidas por drogas
Algunas drogas pueden desencadenar lesiones
vasculares inflamatorias en pacientes lúpicos. La
molécula puede actuar como un hapteno y, al
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
unirse a autoantígenos, altera las propiedades del
mismo desencadenando la respuesta inmune.
Varias drogas utilizadas en pacientes con LES
han sido asociadas a este fenómeno: penicilinas,
allopurinol, tiazidas, retinoides, anticuerpos mo-
noclonales, fenitoína y otros anticonvulsivantes.
Vasculitis inducidas por infecciones
La vasculitis puede ser el resultado de la invasión
directa de la pared vascular por microorganismos
o por el daño ocasionado por un trombo infec-
tado. El virus de la hepatitis C puede asociarse a
vasculitis en pacientes lúpicos mediante la produc-
ción de crioglobulinas. Esta asociación debe ser
considerada en pacientes lúpicos con inflamación
de grandes vasos y formación de úlceras en las ex-
tremidades inferiores.
Los siguientes mecanismos patogénicos han
sido sugeridos en relación a la asociación del LES
con agentes virales y bacterianos:
El ataque directo de la pared de los vasos por
el virus implicado dispararía un proceso inflama-
torio que conduce a la vasculitis.
Algunos agentes virales, como el citomegalovi-
rus, pueden activar las células endoteliales hacién-
dolas más susceptibles a la activación antigénica.
Algunos antígenos bacterianos, como por
ejemplo la fosfatasa neutra del Estafilococo, se
uniría a las membranas basales de los vasos, es-
pecíficamente a IgG, lo que a su vez induciría la
respuesta inmune y el proceso inflamatorio.
Tratamiento
En general, el tratamiento indicado en los síndro-
mes vasculíticos en el paciente con lupus son los
corticoides a dosis inmunosupresoras por vía oral
1 a 2 mg/kg/día o tratamiento en bolo con pulsos
de metilprednisolona IV en dosis de 1000 mg/día
por 3 a 5 días.
238
Si el compromiso sistémico es grave y compro-
mete la vida, sobre todo si existen alteraciones
neurológicas, está indicado agregar a los corticoi-
des un tratamiento inmunosupresor con ciclofos-
famida en dosis de 2,5 a 3 mg/kg/día (por vía oral)
o endovenosa en bolos de 1000 mg/m2 de super-
ficie corporal. En los cuadros refractarios a estos
tratamientos podría agregarse plasmaféresis.
El rituximab (Ac. anti CD20), un anticuerpo
monoclonal quimérico dirigido directamente a
los linfocitos B mediante una variedad de me-
canismos, como la citotoxicidad celular depen-
diente de anticuerpos o complemento y la apop-
tosis, ha sido recientemente propuesto como
una opción terapéutica para casos graves de LES
refractarios a otras líneas de inmunosupresores,
especialmente con manifestaciones neuropsi-
quiátricas.
Las inmunoglobulinas humanas intravenosas
(IGEV) se han utilizado con creciente frecuencia
en el tratamiento de las manifestaciones neuro-
lógicas de enfermedades autoinmunes. Existen
comunicaciones que señalan el beneficio de este
tratamiento en pacientes con LES y compromiso
vasculítico, especialmente a nivel del Sistema Ner-
vioso Central y Periférico.
Los efectos beneficiosos de las IGEV son pro-
bablemente multifactoriales y se deben en parte
a la desactivación del complemento, bloqueo de
receptores, acción antiidiotipo y modulación de la
producción de citoquinas inflamatorias.
El manejo terapéutico, cuando la vasculopatía
lúpica está relacionada con la presencia de anti-
cuerpos antifosfolípidos, puede incluir antiagre-
gantes plaquetarios y anticoagulantes.
El espectro clínico de las vasculitis es amplio,
obligando a un alto nivel de sospecha clínica, crí-
tica revisión de la necesidad y de los resultados de
los métodos complementarios y de una decisión
rápida de la terapéutica más efectiva con el fin de
alcanzar los objetivos propuestos.
 Capítulo 25 - Vasculitis en el lupus eritematoso sistémico
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 26
Vasculitis en el síndrome de Sjögren

Capítulo
Simón A. Palatnik †

Definición Clasificación

El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad
autoinmune sistémica crónica, que se caracteriza
por la presencia de xerostomía (sequedad bucal)
y xeroftalmia (sequedad ocular). Cursa con infiltra-
dos linfocitarios de las glándulas, cuya evolución
lleva a la destrucción de las mismas. (1,2)
En clínica, lo más frecuente es encontrar xeros-
tomía, xeroftalmía e hipertrofia parotídea.
Historia y denominación (1)
Las descripciones documentadas del síndrome se
remontan al siglo diecinueve con Mikulicz, (2,3)
quien describió a un granjero que presentaba hi-
pertrofia de glándulas salivares y lagrimales con
compromiso sistémico y muerte posterior. Las
descripciones histopatológicas se corresponden a
las actuales de este síndrome. A pesar de este y
otros reportes, este síndrome no fue reconocido
como tal pues se consideraban como boca seca,
ojo seco, etc. en forma independiente.
Henrik Sjögren, en Suecia, demostró que las
manifestaciones constituirían una unidad. Por
lo que posteriormente se dio su nombre a este
síndrome, considerándose que la descripción de
Mikulicz correspondía a otra enfermedad. Gouge-
rot lo publicó en Francia, por lo que se lo nombra
así en varios lugares del mundo. (Tabla 26.1)
El SS se presenta bajo dos grandes formas:
1. Primario: En ausencia de otra enfermedad del
tejido conectivo
2. Secundario: Cuando se asocia a una enferme-
dad autoinmune (artritis reumatoide, lupus
eritematoso, etc.)
3. No Sjögren (simuladores): En estos casos se
encuentran síntomas similars al SS pero tienen
una etiología definida como es la presencia del
virus de la hepatitis C, Sida (HIV), cirrosis biliar
primaria, amiloidosis, etc.
Epidemiología
Se presenta en la proporción de 9 a 1 en mujeres
con respecto a varones.
La prevalencia del síndrome de Sjögren prima-
rio es del 0,5 al 1% pero aproximadamente un 30%
de los pacientes con otra enfermedad reumática
autoinmune padece adicionalmente del síndrome
de Sjögren secundario. (1)
No existe una etiología definida del SS, habién-
dose implicado desde factores ambientales, virus,
autoinmunidad, factores neurogénicos, etc. Lo
más probable es que sea multifactorial.
La autoinmunidad está representada por los
linfocitos que infiltran las glándulas y la presencia
de autoanticuerpos. (Tabla 26.2)

Tabla 26.1: Principales hitos en el estudio del síndrome de Sjögren

Mikulicz, Johan von (3)
Leber, Theodor (3)
Sjögren, Henrik (3)
Gougerot, H
Morgan y Castleman (5)
Talal, Norman (6) 1980
Matsopoulus, Haralampos (7) 1994
1888 Primera comunicación con descripción histológica
Recibe el nombre de Enfermedad de Mikulicz.
1887 Describe la queratitis filamentosa
1933 Describe el cuadro y la relación con artritis reumatoidea, uso
de Rosa de Bengala, estandarizando el Test de Schirmer.
El síndrome recibe su nombre. (2,3)
1933 Describe el síndrome y con su nombre se lo denomina en
Francia.
1953 Concluyen que el síndrome de Sjögren y la enfermedad de
Mikulicz corresponden a una misma entidad nosológica.
Denomina al síndrome exocrinopatía autoinmune.
Lo denomina epitelitis autoinmune.
241
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Tabla 26.2: Factores etiopatogénicos del síndrome de Sjögren (8-17)
1. Linfocitos T CD4+ autoinmunes
2. Epitelio acinar y ductal transformados en
presentadores de antígeno con HLA DR
3. Interleuquinas activadas
4. Virus tipo herpes y Epstein Barr
Manifestaciones clínicas del SS primario
Las manifestaciones clínicas del SS pueden clasifi-
carse como glandulares y extraglandulares.
Puede llegar a malignizarse, produciendo lin-
fomas monoclonales de células B por el viraje de
los infiltrados policlonales a uno solo. Un cuadro
intermedio ha recibido el nombre de pseudolin-
fomas, donde se pueden encontrar infiltrados en
distintos órganos pero pleomórficos, no monoclo-
nales. (Tabla 26.3)
Manifestaciones vasculares en el
síndrome de Sjögren primario
Forman parte de las manifestaciones extraglandu-
lares del SS primario, siendo excepcionales en el
secundario.
En los casos de SS secundario, cuando pre-
sentan alteraciones vasculares, lo hacen como
expresión de la enfermedad primaria: artritis reu-
matoidea, lupus eritematoso sistémico, esclerosis
sistémica, etc.
En la Tabla 26.4 se enumeran todas las mani-
festaciones vasculares reportadas en el SS.
Lesiones vasculíticas (inflamatorias)
en el síndrome de Sjögren (19, 26)
Corresponden a las vasculitis secundarias pues se
presentan sobre el SS.
La clasificación actualmente en uso correspon-
de al Chapel Hill, donde las formas primarias se
dividen en tres grandes grupos, que se aplican a
las secundarias. (20, 22)
Tabla 26.3: Probable progresión del SS hasta el linfoma
Glandular Extraglandular
Xeroftalmía Pulmonar
Xerostomía Gastrointestinal
Xerotráquea Vasculitis
Sequedad vaginal y cutánea SNP y SNC
Muscular
Riñón
Citopenias
242
5. Retrovirus HTVL y HIV
6. Factores neurogénicos
7. Autoinmunidad (linfocitos, anticuerpos)
8. Apoptosis aumentada
a. Gran tamaño
Las manifestaciones de arteritis de la temporal
y enfermedad de Takayasu no se han encontrado
en el SS. Tampoco existen en la literatura reportes
de coexistencia.
b. Mediano calibre: Símil panarteritis nodosa
(PAN)
Como dijimos, el compromiso se ubica en las
arterias de mediano calibre. Se produce necrosis
fibrinoide de la capa media e infiltrados agudos
con polimorfonucleares o crónicos con células mo-
nonucleares.
Los aneurismas de las formas primarias no se
encuentran en las secundarias. (20, 23, 24)
Las manifestaciones clínicas más frecuentes
son las cutáneas y se ubican en los miembros in-
feriores.
Son frecuentes las úlceras cutáneas y, más ra-
ramente, púrpura, nódulos, vesículas, ampollas o
neuropatías periféricas.
c. Arterias de pequeño calibre (18, 21)
Este tipo de vasculitis es el más frecuente de
encontrar en pacientes con SS primario a nivel cu-
táneo. (20)
En un trabajo recientemente publicado (23),
sobre 558 pacientes estudiados, 89 (16%) presen-
taron evidencia de lesiones cutáneas. La seque-
dad cutánea y las reacciones por drogas fueron
excluidas.
Las manifestaciones cutáneas se relacionaron
predominantemente con vasculitis, que se encon-
tró en 52 (58%) casos.
Se biopsiaron 38 pacientes con los siguientes
resultados: 36 presentaron vasculitis leucocito-
Malignización Asociación
Pseudolinfoma Tiroiditis
Linfoma
Hipergammaglobulinemia
monoclonal IgMκ
 Capítulo 26 - Vasculitis en el síndrome de Sjögren
Tabla 26.4: Tipos característicos de lesiones vasculares en el síndrome de Sjögren
Vasculitis necrotizante (símil Mediano calibre Vasculitis necrotizante sin
panarteritis nodosa)
Vasculitis Leucocitoclástica
(inflamación)
Linfocitaria
Urticaria vasculítica
Crioglobulinemia
Endarterítica
Pseudovasculitis
Síndrome de Raynaud
(no inflamatorias)
Síndrome antifosfolipídico
clástica. En los dos restantes se encontró vasculitis
necrotizante de mediano calibre tipo panarteritis
nodosa.
El compromiso cutáneo es el más frecuente en
este tipo de vasculitis. (24)
1. Vasculitis leucocitoclástica
Se caracteriza clínicamente por manifestarse
en la piel en forma de púrpura palpable y más ra-
ramente con ulceraciones. (3, 25)
Algunos autores definen a las manifestaciones
extraglandulares como vasculíticas o no vasculíti-
cas. (26-28)
Histológicamente se distinguen infiltrados
neutrófilos con restos nucleares, que dan el
nombre a este tipo de vasculitis. Puede encon-
trarse necrosis fibrinoide y extravasación de
sangre. Se comprometen las arteriolas y capi-
lares pero es más característica a nivel venular
poscapilar. El estudio por microscopía no puede
distinguir la vasculitis leucocitoclástica de las de
otro origen. La importancia de este tipo de le-
sión vascular es que se presenta en pacientes
con alteraciones serológicas de importancia,
como son la presencia de anticuerpos anti Ro
(SSA), anti La (SSB), factor reumatoideo, anti-
cuerpos antinucleares, crioglobulinemia, hipo-
complementemia, hipergammaglobulinemia e
inmunocomplejos. (1, 31)
2. Linfocitaria
En la publicación de Casal y col. solamente un
paciente presentó este tipo de vasculitis.
El cuadro clínico es indistinguible de una vas-
culitis cutánea de pequeños vasos. En este caso
243
aneurismas
Pequeño calibre Vénulas y capilares con
polvillo nuclear
Pequeño calibre Infiltrados mononucleares
sin necrosis
Pequeño calibre Frecuentemente con
hipocomplementemia
Pequeño calibre
Pequeño y No inflamatoria con
mediano calibre duplicación de las capas
internas
Pequeño y Vasoconstricción
mediano calibre paroxística con
recuperación posterior
Arterias y venas Trombosis
existe infiltración linfocitaria que destruye el vaso.
El estudio histológico puede mostrar la presencia
de necrosis fibrinoide, pero esta es menos notable
que en la leucocitoclástica.
Este tipo de vasculitis, como veremos luego,
no se asocia a alteraciones serológicas. (3, 23)
3. Vasculitis urticariana
Las urticarias vasculíticas pueden clasificarse
como primarias pero con frecuencia se asocian a
una enfermedad autoinmune como el lupus eri-
tematoso sistémico, el síndrome de Sjögren o la
crioglobulinemia mixta. (32)
La vasculitis urticariana es la inflamación de
capilares y vénulas poscapilares a nivel cutáneo.
Presenta similitudes y diferencias con las lesiones
de urticaria simple no vasculítica.
Las lesiones son papulares, persisten más allá
de las 24 a 36 horas sin modificaciones.
Tanto la forma idiopática como la secundaria
comprometen el plexo vascular más superficial de
la piel.
Las lesiones de la urticaria son pruriginosas,
desaparecen sin secuelas entre 6 a 8 horas, pu-
diendo alcanzar gran tamaño, como se ve en la
urticaria gigante.
Un paciente con lesiones de 4 a 6 semanas de
duración, recurrentes, con más ardor que prurito,
merece ser biopsiado en búsqueda de una urtica-
ria vasculítica. (32)
Aproximadamente el 60% de los pacientes
con lesiones crónicas recurrentes corresponden
a la forma idiopática, otro grupo (30%) cursa con
autoanticuerpos contra IgE o el receptor de IgE.
El 10% restante tiene urticaria vasculítica. En este
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
grupo, la mayoría tiene disminuido el complemen-
to sérico C2, C4 y CH50.
Virus C de la hepatitis y
síndrome de Sjögren
Este capítulo ha adquirido gran importancia en los
últimos años al aclararse la relación de este virus
con el desarrollo de distintas patologías que inclu-
yen el síndrome de Sjögren. (15)
Algunos pacientes con SS presentan hiper-
gammaglobulinemia monoclonal en el suero. Se
ha demostrado que el 80% de los pacientes con
manifestaciones extraglandulares presentan cade-
nas livianas monoclonales.
Se puede desarrollar una crioglobulinemia
mixta que contenga factor reumatoideo mono-
clonal tipo IgMκ, asociado a IgG polivalente; re-
presenta un factor etiopatogénico importante en
el desarrollo de vasculitis a través del depósito de
inmucomplejos en la pared vascular. Estos pacien-
tes desarrollan neuropatía periférica y glomérulo-
nefritis, además de una alta prevalencia de ma-
nifestaciones extraglandulares y anticuerpos anti
Ro (SSA).
Cuando estos pacientes desarrollan linfomas de
células B, la manifestación extraglandular más fre-
cuente es la vasculitis cutánea. (32, 37, 38, 40, 41)
Importancia del tipo de lesión
histológica de la vasculitis
Las lesiones más frecuentes y características del SS
son las de pequeños vasos, tanto del tipo leucocito-
clástico como linfocitaria. No se ha podido demos-
trar que una sea consecuencia evolutiva de la otra,
desarrollándose cada una en forma independiente.
No coexisten en un mismo paciente. (1, 3, 20)
La importancia del tipo de lesión es la relación
que existe entre la leucocitoclasia y las lesiones,
tanto del sistema nervioso periférico como del
sistema nervioso central, lo que les otorga una
importancia pronóstica relevante. Por otra parte,
las manifestaciones del sistema nervioso perifé-
rico pueden anteceder por años la presencia de
lesiones del sistema nervioso central. (1, 39)
Es posible que las lesiones vasculíticas cutá-
neas, como se presentan más frecuentemente en
la clínica, correspondan a formas sistémicas pero
que se presentan en forma limitada.
Asociaciones
En una publicación se comunica un caso de aso-
ciación del síndrome de Sjögren con glomérulo-
nefritis IgA, así como agrandamiento parotídeo en
244
un paciente con granulomatosis de Wegener.Se ha
reportado la coexistencia de panarteritis nodosa
primaria superpuesta a SS primario. (34-36)
Lesiones vasculares no inflamatorias
Endarteritis
También se presenta en arterias de mediano y pe-
queño calibre.
No constituye una verdadera vasculitis pues es
característica la falta de inflamación.
Histológicamente se presenta como degene-
ración mucoide de la capa media y proliferación
de la íntima, que llevan a la obstrucción de la luz
arterial. Debido a la disminución del calibre in-
terno se produce una isquemia de los territorios
irrigados. (22) En algunos pacientes puede repre-
sentar el estado final de vasculitis previa. Cuadros
histopatológicos similares pueden verse en escle-
rodermia sistémica o hipertensión maligna entre
otras patologías.
Capilaroscopia
La capilaroscopia directa del lecho vascular pe-
riungueal ha demostrado ser de utilidad en el
diagnóstico de las alteraciones capilares en distin-
tas colagenopatías.
Un porcentaje bajo de pacientes presenta al-
teraciones significativas y, según distintos autores,
se podría correlacionar con la presencia de vascu-
litis. (45)
Asociaciones o superposiciones
Se han descrito asociaciones de síndrome de
Sjögren con granulomatosis de Wegener (46) y
poliarteritis nudosa. (47)
Terapéutica
La presencia de vasculitis obliga al diagnóstico de
tipo histológico y compromiso sistémico o limita-
do de la misma.
En casos de compromiso de piel pueden em-
plear corticosteroides. Si la vasculitis es sistémica
pueden indicarse pulsos de metilprednisolona 1 g/
EV/día hasta completar 3 g y/o ciclofosfamida (1
g/m2/mensual) hasta completar 6 meses y evaluar
si proseguir en forma trimestral. (1, 22)
La presencia del virus C de la hepatitis indica
una terapéutica para el mismo, evitándose los cor-
ticoides y/o inmunosupresores en forma relativa
al compromiso vasculítico.
Es importante la evolución posterior de la piel
y órganos internos, a fin de instituir la terapéutica
adecuada.
 Capítulo 26 - Vasculitis en el síndrome de Sjögren
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Vasculitis asociada a tumores
Romina Nieto, Rosana Quintana, Jorge G. Kilstein
Las vasculitis se caracterizan por inflamación y
necrosis de los vasos sanguíneos. Pueden afectar
vasos de diferente tamaño, en diversos lugares del
organismo y tener múltiples manifestaciones clíni-
cas. Pueden ser primarias o secundarias a diversas
entidades, incluyendo patologías autoinmunes, in-
fecciones, desórdenes alérgicos o neoplasias.
La asociación entre vasculitis y tumores per-
manece confusa y puede deberse a una asociación
fortuita, constituir un síndrome paraneoplásico o
incluso relacionarse con la terapia instituida, como
los agentes inmunosupresores. En las series pu-
blicadas, las vasculitis asociadas a neoplasias re-
presentan el 5-8%, siendo más frecuentes en las
neoplasias hematológicas –incluyendo a los sín-
dromes mielodisplásicos– pero también pueden
estar asociadas a tumores sólidos.
La complejidad de la presentación de las vas-
culitis puede plantear diferentes situaciones clí-
nicas que constituyen verdaderos desafíos diag-
nósticos; así pueden plantearse tres asociaciones
diferentes:
• Vasculitis cutánea como expresión de un tu-
mor oculto como verdadero síndrome para-
neoplásico. En estos casos las lesiones mejoran
con la extirpación o el tratamiento del tumor.
• Vasculitis que simula, en determinadas situa-
ciones, una enfermedad neoplásica: p. ej., una
granulomatosis de Wegener puede confundir-
se con masas o metástasis pulmonares.
• Cáncer que simula una vasculitis sistémica: p.
ej., cáncer de páncreas asociado a trombofle-
bitis superficial.
La patogénesis de las vasculitis asociadas a
tumores no ha sido del todo dilucidada. Se ha
postulado que antígenos producidos por el tumor
podrían inducir la formación de inmunocomple-
jos que se depositan en los vasos sanguíneos, o
estimular el daño directo del endotelio por medio
de la producción de diferentes citoquinas. La ma-
nifestación cutánea es la más importante, cercana
al 75%. Otras formas de presentación pueden ser:
artralgias, neuropatía periférica y afectación renal,
entre otras.
Las neoplasias hematológicas están asociadas
con la producción de diferentes autoanticuerpos y
manifestaciones reumáticas. Un estudio realizado
en pacientes con linfomas Hodgkin y no Hodgkin
247
27
Capítulo
orientado a la búsqueda de autoanticuerpos, de-
mostró la presencia de p ANCA en un bajo por-
centaje de pacientes con linfoma de Hodgkin, sin
guardar relación con la presencia o no de manifes-
taciones reumáticas ni con el pronóstico.
Es importante señalar que, como síndrome
paraneoplásico, las vasculitis pueden preceder,
manifestarse concomitantemente o suceder al
tumor. En un estudio retrospectivo francés donde
se analizaron 60 pacientes con vasculitis asociadas
a tumores, esta precedió al diagnóstico de la en-
fermedad neoplásica en 14 pacientes, fue simul-
tánea en 24 casos y se diagnosticó posteriormente
al tumor en 22 pacientes. Un dato interesante del
mencionado estudio es que en los casos en que la
vasculitis se manifestó clínicamente con anterio-
ridad al cáncer, esta lo precedió en un promedio
de 3 años.
Las vasculitis más frecuentemente halladas en
el citado estudio fueron la vasculitis leucocitoclás-
tica cutánea (45%), poliarteritis nudosa (36,7%),
granulomatosis de Wegener (6,7%), PAM (5%) y
púrpura de Schonlein Henoch (5%); y las neopla-
sias más comúnmente asociadas fueron las de
estirpe hematológicas (63,1%) sobre todo leuce-
mias, linfomas y síndrome mielodisplásico. Los
tumores sólidos representaron el 36,9%.
La manifestación clínica del síndrome vas-
culítico más común fue el compromiso cutáneo
(78,3%), seguido de artralgias (46,7%), fiebre
(41,7%) y neuropatía periférica (31,7%). Inde-
pendientemente del subtipo, los pacientes con
vasculitis asociada a síndrome mielodisplásico
tuvieron más incidencia de manifestaciones re-
nales y dependencia a corticosteroides. Los pa-
cientes con vasculitis asociadas a tumores sólidos
tuvieron más a menudo compromiso neurológico
periférico; por otro lado, aquellos individuos con
vasculitis y tumores de estirpe linfática presenta-
ron incidencia más baja de síntomas articulares y
compromiso suprarrenal.
En otra serie de casos se analizaron los tumo-
res sólidos más comúnmente asociados a vascu-
litis y se objetivó que los más frecuentes fueron
los tumores del sistema urinario, seguidos por el
pulmón y el tracto gastrointestinal. En el citado
estudio se puso en evidencia la resolución del
cuadro de vasculitis y la recurrencia del mismo en
relación con el control efectivo del tumor y con
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
su recurrencia, respectivamente, lo que refuerza
el concepto de los síndromes vasculíticos como
verdaderos fenómenos paraneoplásicos. Los au-
tores concluyen que un cuadro de vasculitis en
particular cutáneo, crónico o persistente, con mala
respuesta al tratamiento usualmente efectivo, en
especial en población anciana, debe inducirnos a
sospechar una neoplasia subyacente.
A continuación describiremos más en detalle la
asociación de cada uno de los síndromes vasculíti-
cos con las enfermedades neoplásicas.
Vasculitis de pequeños vasos
Vasculitis leucocitoclástica
Se caracteriza por la afectación de vasos de pe-
queño tamaño en el ámbito de la piel. Es la más
común de las vasculitis asociadas a neoplasias
hematológicas. Dentro de las mismas, los desór-
denes linfoproliferativos representan el 52% y los
mieloproliferativos el 48%. Los tumores sólidos
solo representan una minoría (aproximadamente
el 10%). Los más comunes son: adenocarcinoma
de colon, tumores cerebrales y de riñón. Las neo-
plasias gástricas y otros tumores como el feocro-
mocitoma son menos frecuentes.
En los pacientes con cáncer y síndrome vas-
culítico deben considerarse otras causas de daño
vascular como infecciones, drogas y crioglobuline-
mia mixta.
Las manifestaciones clínicas más comunes son
púrpura palpable y lesiones necróticas en miem-
bros inferiores y, menos comúnmente, en tronco,
abdomen y miembros superiores. La biopsia cu-
tánea es inespecífica y revela necrosis fibrinoide,
infiltrado leucocitoclástico y extravasación de gló-
bulos rojos en los vasos de menor tamaño.
Las lesiones vasculíticas se distribuyen princi-
palmente en las extremidades inferiores, aunque
Figura 27.1: Vasculitis leucocitoclástica. Paciente mujer de
60 años de edad con diagnóstico de leucemia de células
peludas.
248
también pueden encontrarse lesiones en tronco,
cuello y mucosas. Los síntomas generales son ar-
tralgias y fiebre, con elevación de reactantes de
fase aguda e inmunocomplejos circulantes.
Microvasculitis de nervios y músculos
La afectación de nervios y músculos se ha visto
hasta un 14% en pacientes con tumores; en la
mayoría de los casos no existe evidencia de com-
promiso cutáneo ni sistémico. Se relaciona con
cáncer de próstata, adenocarcinoma de pulmón,
carcinoma de células pequeñas, carcinoma renal
y de endometrio, siendo menos frecuente en las
neoplasias hematológicas.
Este cuadro se presenta con fiebre, dolor pro-
gresivo, parestesia y debilidad en miembros infe-
riores. Otra forma de presentación puede ser una
neuropatía asimétrica sensitivo-motora, en miem-
bros inferiores como superiores, así como también
pude existir déficit motor proximal.
Algunos estudios han demostrado la utilidad
de los anticuerpos anti-Hu como marcador de
neuropatía sensorial paraneoplásica, que con fre-
cuencia se desarrolla en asociación con encefalo-
mielitis o disfunción autonómica; sin embargo, su
ausencia no descarta la presencia de la neoplasia.
La dermatomiositis (DM) presenta una in-
cidencia aumentada de malignidad en adultos.
Varios autores relatan la coexistencia de DM con
varios tumores (sobre todo pulmón, estómago,
colon, ovario o linfoma no Hodgkin). En la elec-
tromiografía puede constatarse conducción moto-
ra normal o leve reducción de los potenciales de
acción en nervios sensoriales. La biopsia muestra
infiltrado inflamatorio de los vasos de los nervios
y músculos sin evidencia de infiltración tumoral.
Los músculos exhiben atrofia de denervación y los
nervios, degeneración axonal.
Figura 27.2: Histología de vasculitis leucocitoclástica. Vaso
de pequeño tamaño, con depósito de fibrina, presencia
de extravasación de eritrocitos, infiltrado inflamatorio de
neutrófilos y mononucleares
 Capítulo 27 - Vasculitis asociada a tumores
Púrpura de Henoch-Schonlein (PHS)
Es la vasculitis que se presenta más a menudo en
la infancia. En adultos la frecuencia es más baja,
y representa alrededor del 15% de las vasculitis
asociadas a tumores. La presencia de esta entidad
en un adulto debe hacer sospechar la asociación
con neoplasias.
La PHS se asocia sobre todo a tumores sóli-
dos, siendo más frecuentes el de pulmón –parti-
cularmente el carcinoma epidermoide–, próstata,
cerebro, riñón, estómago e intestino delgado. Es
menos común que esta vasculitis pueda asociarse
a neoplasias hematológicas: linfoma Hodgkin y
no Hodgkin, mieloma múltiple, enfermedad mie-
loproliferativa y síndrome mielodisplásico.
Esta vasculitis se manifiesta con poliartralgias
y artritis, rash purpúrico en miembros inferiores,
hematuria, proteinuria, alteración de la función
renal y dolor abdominal. Existen inmunocomple-
jos circulantes, aumento de IgA e hipocomple-
mentemia.
En el estudio histopatológico es característica
la presencia de inmunoglobulina A. La proteinuria
y la hematuria son consecuencia de la vasculitis
necrotizante que afecta al riñón.
En un estudio donde se analizaron 14 casos
de PHS asociada a tumores, comparado con otra
cohorte de PHS donde no se detectó enferme-
dad neoplásica, se evidenció que el 63% estaba
asociado a tumores sólidos (pulmón, próstata,
mama, entre otros) y 37% a neoplasias hematoló-
gicas (linfomas no Hodgkin, linfoma de Hodgkin,
mieloma múltiple, entre otros). El grupo de pa-
cientes con PHS y neoplasia era de mayor edad,
con mayor predominio del sexo masculino, mayor
compromiso articular y con menor incidencia de
infección de vías respiratorias previas que el grupo
con PHS sin neoplasia.
Crioglobulinemia
La infección por el virus de la hepatitis C juega un
papel principal en la patogénesis de la crioglobu-
linemia mixta, promoviendo la activación y expan-
sión de las células B. En pacientes con hepatitis
crónica por VHC, existe de 2 a 4 veces más posibili-
dades de desarrollar linfoma no Hodgkin, en com-
paración con población no infectada. Esta relación
varía según las poblaciones estudiadas, siendo
más frecuente en Japón y zonas del Mediterráneo.
Esto pone en evidencia que está estrechamente
ligada con factores genéticos y ambientales.
Aquellos individuos que, además de tener una
infección crónica por HVC, presentan crioglobuli-
nemia asociada tienen 35 veces más posibilidades
de presentar, en el transcurso de la enfermedad,
linfoma no Hodgkin, en comparación con la pobla-
ción general. Así se ha observado que cuando el
249
virus es erradicado con tratamiento, existe remi-
sión de la afectación hematológica.
Vasculitis asociadas a ANCA
Se ha visto que aquellas vasculitis asociadas a
ANCA tienen mayor predisposición a enfermeda-
des neoplásicas que la población general, aunque
no puedan ser consideradas como premalignas.
Sin embargo, debe incluirse a los tumores dentro
del diagnóstico diferencial de las vasculitis asocia-
das a ANCA.
Dentro de este grupo de vasculitis, las asocia-
das con mayor frecuencia a neoplasias han sido,
según diferentes series, la granulomatosis de We-
gener y la poliangeítis microscópica (PAM).
Granulomatosis de Wegener
Es una vasculitis sistémica caracterizada por infla-
mación y producción de granulomas en vasos de
mediano y pequeño tamaño, en aparato respirato-
rio superior e inferior, y la frecuente aparición de
una glomérulonefritis pauciinmune. La asociación
con neoplasias es más frecuente con tumores só-
lidos, dentro de los cuales se destacan: cerebro,
cuello uterino, carcinoma epidermoide de piel y,
menos a menudo, linfoma de Hodgkin. Su inciden-
cia es del 1% aproximadamente.
Poliangeítis microscópica (PAM)
La presentación clínica de la PAM es similar a la de
la granulomatosis de Wegener, pero se diferencia
por la ausencia de granulomas. Su incidencia es
del 1% aproximado.
La manifestación más frecuente es la produc-
ción de una glomérulonefritis pauciinmune que se
traduce clínicamente en falla renal rápidamente
progresiva. Puede presentarse además con mani-
festaciones pulmonares y cutáneas. Las neoplasias
asociadas a esta vasculitis provienen de colon, ce-
rebro, próstata, útero y ovario. Los tumores he-
matológicos son causas mucho menos frecuentes.
Se ha comunicado un caso de PAM complican-
do un carcinoma sincrónico de estómago y duode-
no, que resolvió luego de la resección de ambos
tumores. En el análisis inmunohistoquímico se
demostró que linfocitos T CD8 infiltraban tanto
el tumor como a nivel glomerular, sugiriendo que
esta subpoblación linfocitaria inducida como parte
de una respuesta inmune tumoral podría jugar un
papel patológico en las vasculitis paraneoplásicas
ANCA positivas.
Síndrome de Churg-Strauss (SCHS)
Denominada también granulomatosis alérgi-
ca, se caracteriza por inflamación de los vasos
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
pulmonares y sistémicos, formación de granu-
lomas extravasculares y eosinofilia. Ocurre casi
exclusivamente en pacientes asmáticos y puede
presentarse como neuropatía, infiltrados pul-
monares y afectación de los senos paranasales.
La biopsia descubre la presencia de eosinófilos
en el espacio extravascular y granulomas necro-
tizantes.
La asociación del SCHS con neoplasias es rara
(1%). Se ha descrito asociación con melanoma.
Vasculitis de vasos de mediano tamaño
Poliarteritis nodosa (PAN)
Se caracteriza por ser una angeítis necrotizante
que afecta a vasos de pequeño y mediano tama-
ño, con formación de microaneurismas en zonas
de bifurcación. Su incidencia según diferentes se-
ries puede llegar hasta un 16%.
La asociación más frecuente y conocida de
la PAN es con leucemia de células peludas, pero
también ha sido descrita en pacientes con hepa-
tocarcinoma. Los síntomas relacionados son fie-
bre, nódulos dolorosos en miembros inferiores y
aneurisma intrahepático. Puede existir serología
positiva para el virus de Hepatitis B.
Vasculitis de vasos de gran tamaño
Arteritis temporal
La arteritis temporal es una enfermedad común
en pacientes ancianos y de sexo masculino. La
asociación con neoplasias ocurre en el 7-9%.
Se asocia a neoplasias hematológicas en la ma-
yoría de los casos, siendo el síndrome mielodis-
plásico el más frecuente. Dentro de los tumores
sólidos, los más comúnmente vistos son del tracto
gastrointestinal.
Ante la aparición de esta vasculitis en forma
atípica, como la resistencia al tratamiento y la re-
currencia de la misma, debe pensarse en la posi-
bilidad de la asociación con neoplasias.
Síndrome de Behçet
Es una enfermedad multisistémica crónica y re-
currente. Sus principales manifestaciones son la
aparición de úlceras orales y genitales, afección
ocular y cutánea. Puede además producir altera-
ciones articulares, neurológicas y menos común-
250
mente cardiacas, pulmonares y renales. Afecta a
vasos de todos los tamaños.
Existen pocos casos publicados en cuanto a
la asociación con neoplasias y se ha comunicado
asociación con distintos tumores sólidos como los
de vejiga, mama, tiroides, estómago, útero, híga-
do, pulmón, colon, páncreas, ovario, sarcoma de
Kaposi, renal, histiocitoma maligna y feocromoci-
toma. Se ha visto una menor asociación con neo-
plasias hematológicas.
Vasculitis que simulan tumores
Los síndromes vasculíticos pueden, en determina-
das circunstancias, presentarse clínicamente simu-
lando una enfermedad neoplásica y viceversa, por
lo que debe considerárselos como un diagnóstico
diferencial.
Se han publicado casos de arteritis de células
gigantes simulando mieloma múltiple, linfoma
sinusal que simula granulomatosis de Wegener,
angiosarcoma de aorta con metástasis cutáneas
que pueden confundirse con poliarteritis nodosa,
enfermedad de neuro-Behçet que simula tumor
de SNC, vasculitis de mama que se presenta como
lesión seudo-tumoral y vasculitis testicular que
imita neoplasia primaria de testículo.
Tratamiento
Se han probado diversos esquemas terapéuticos
en las vasculitis asociadas a tumores, como cor-
ticoides a altas dosis y drogas inmunosupresoras,
como la ciclofosfamida con respuesta variable. Si
bien el tratamiento antes citado puede mejorar
los síntomas, el tratamiento definitivo es el ma-
nejo adecuado de la neoplasia.
El pronóstico de estas lesiones no está marca-
do por la vasculitis en sí misma, sino por la enfer-
medad de base. La mayoría de los pacientes falle-
cen por la evolución de la enfermedad neoplásica.
Conclusión
En raras ocasiones las vasculitis pueden asociarse
a neoplasias. Las neoplasias hematológicas son las
más descritas y la vasculitis leucocitoclástica es la
forma de presentación más común.
La búsqueda sistemática de un tumor, en todo
paciente que se presente con una vasculitis, no
está justificada; sin embargo, en aquellos casos
donde la forma de presentación es atípica, la res-
puesta al tratamiento no es la adecuada, existe re-
currencia y/o evolución tórpida, debemos tener
en cuenta la posibilidad de una neoplasia oculta y
proceder a su búsqueda.
 Capítulo 27 - Vasculitis asociada a tumores
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Evaluación clínica de vasculitis
cutáneas de pequeños vasos
Hugo I. Peretti, Juan Carlos Raggio
Vasculitis es la inflamación dirigida a la pared
del vaso, este proceso inflamatorio lleva a destruir
la pared vascular con hemorragia y estenosis o
formación de aneurismas debido a hiperplasia de
la íntima, pudiendo llevar a isquemia y/o infarto
tisular. Por tal motivo las vasculitis son enferme-
dades serias, a veces de curso fatal. Las vasculitis
pueden ser un proceso primario (no relacionado
a una causa o asociación) o secundario (ingestión
de drogas, infección o enfermedad sistémica au-
toinmune, neoplasias). (1)
Clasificación de las vasculitis
Los criterios de clasificación de las formas mayo-
res de vasculitis fueron establecidos por el Cole-
gio Americano de Reumatología en 1990. (2) Es-
tos criterios están basados en datos prospectivos
de pacientes con vasculitis, la utilización de estos
criterios para el diagnóstico clínico de pacientes
individuales en general es asociada con bajo ré-
dito diagnóstico (3) y el diagnóstico de una forma
particular de vasculitis es virtualmente siempre
confirmado por biopsia de tejido.
Hasta hoy no existe un sistema de clasificación
ideal; los mayores avances en la clasificación se
han hecho en base al reconocimiento del tamaño
del vaso comprometido, la distinción entre prima-
ria y secundaria y la incorporación de marcadores
patofisiológicos, como la inmunofluorescencia di-
recta y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA). (1)
Las vasculitis de pequeños vasos en general
tienen su manifestación frecuente y objetivable
a nivel cutáneo, probablemente debido en parte
a su gran lecho vascular, factores hemodinámi-
cos (p. ej., estasis en extremidades inferiores), e
influencias medioambientales (p. ej., exposición
al frío), es por esto que nos enfocaremos en las
manifestaciones cutáneas de las vasculitis de pe-
queños vasos.
Es una condición cuya incidencia oscila de 15,4
a 29,7 casos por millón por año (1), que afecta a
todas las edades, levemente más a mujeres que
hombres, y adultos más que a niños (en ellos 90%
tendrán púrpura de Schönlein-Henoch). El co-
mienzo de las vasculitis en adultos suele ser en
edad media, 47 años y en niños a una media de
7 años.
253
28
Capítulo
En general existen tres patrones de evolución:
a) Un único episodio agudo y autolimitado, gene-
ralmente autolimitado en menos de 6 meses,
con frecuencia asociado a exposición a drogas
e infecciones (60% de todos los casos).
b) Enfermedad recurrente con períodos asinto-
máticos, a menudo asociada a PSH o a enfer-
medades del tejido conectivo (ETC) (20% de
los casos).
c) Enfermedad no remitente, crónica, frecuen-
temente asociada a crioglobulinemia, hyper-
gamaglobulinemia y enfermedades malignas
(20%). (4)
Si bien la duración de la vasculitis puede ser
muy variable, en general la mitad de los casos se
resuelven en menos de 4 semanas. Menos de 20%
de los pacientes con vasculitis cutáneas tendrán
manifestaciones extracutáneas (viscerales), siendo
el riñón el más afectado; menos del 7% tendrán
un curso fatal. (1, 4)
Clínicamente se presentan con una diversidad de
lesiones, más a menudo como púrpura palpable o
eritema infiltrado indicativo de compromiso de pe-
queños vasos y, con menos frecuencia, eritema no-
dular, livedo reticularis/racemosa, úlceras en sacabo-
cado o gangrena digital debido a vasos musculares.
En general, los síntomas sistémicos que sue-
len acompañar a las vasculitis cutáneas incluyen
fiebre, debilidad, pérdida de peso, artritis y/o ar-
tralgias. Casi siempre afectan zonas declives de
miembros inferiores, siendo el compromiso de
extremidades superiores, tronco y cabeza y cuello
infrecuente; suelen ser signo de enfermedad más
severa o coexistencia con vasculitis sistémica. (4)
Diagnóstico
El tipo de lesión se correlaciona con el tamaño del
vaso afectado, las pápulas y placas urticarianas
que duran más de 24 hs. se asocian con infiltrado
neutrofílico perivascular, con restos nucleares y
eritrocitos extravasados, las máculas purpúricas,
eritema infiltrado, púrpura palpable, lesiones vesí-
culobullosas y úlceras superficiales con afectación
de pequeños vasos dérmicos, mientras que úlce-
ras en sacabocados, nódulos, escaras puntiformes
o livedo es asociado con afectación arterial mus-
cular localizadas en la interfase dermo-hipodermis
o hipodermis. (4)
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Aunque menos frecuentes, de acuerdo al ta-
maño del vaso afectado y al tipo celular implicado
en el infiltrado vascular se reconocen también las
vasculitis cutáneas no neutrofílicas:
Vasculitis de pequeños vasos
Eosinofílicas: vasculitis eosinofílicas primarias
o secundarias a enfermedad de tejido conectivo
ETC, parásitos, enfermedad de Churg-Strauss
Granulomatosas: erupción posherpética
Linfocítica: infecciones virales y rickecttsias,
linfomas cutáneos (angicéntrico de células T), mi-
cosis fungoide, reacción a drogas, ETC como LES y
S. Sjögren, enfermedad de Behcet.
Vasculitis de medianos y grandes vasos
Eosinofílicas: arteritis de la temporal juvenil
Granulomatosas: arteritis de células gigantes,
arteritis de Takayasu, vasculitis nodular, erupcio-
nes posherpéticas, sarcoidosis, enfermedad de
Crohn, vasculitis ANCA +
Linfocíticas: síndrome de Sneddon, enferme-
dad de Buerger, enfermedad de Kawasaki
Es importante destacar que, dada la conste-
lación de lesiones que pueden hallarse, hay que
tener en cuenta los desórdenes que imitan una
vasculitis (lesiones pseudovasculíticas), que pue-
den producir hemorragias (petequias, púrpura y
equimosis) u oclusiones vasculares con livedo re-
ticularis, cianosis, úlceras, necrosis digital y/o gan-
grena, donde la biopsia es crucial en el diagnósti-
co, debiendo sospecharse cuando hay ausencia de
vasculitis en reiteradas biopsias. (5)
Frecuencia Desorden pseudovasculitis
Comunes Síndrome antifosfolípidos
Embolización de colesterol
Endocarditis infecciosa
Púrpura fulminante
Necrosis por
anticoagulantes orales
Menos comunes Escorbuto
Púrpura trombocitopénica
trombótica
Amiloidosis
Raras Calcifilaxis
Mixoma cardíaco
Abuso de ergotamina y
cocaína
Linfoma angiotrópico de
células B
254
Biopsia
Es el paso clave en la metodología diagnóstica. En
general debe obtenerse de la piel lesionada más
dolorosa, enrojecida o purpúrica, en caso de lesio-
nes de livedo, deben obtenerse del centro pálido,
no del margen, debido a que es donde se sitúa el
vaso estenosado que da la periferia cianótica, y,
de ser posible, no obtener de sitio ulcerado sino
del ángulo entre piel sana y ulcerada. No debe
realizarse en zonas con predominio de tejido cica-
trizal. El momento óptimo para obtener la biopsia
es < 48 horas luego de la aparición de la lesión.
En las primeras 24 horas la lesión se caracteriza
por depósitos de fibrina, infiltración de neutrófilos
de la pared del vaso, hemorragia y restos nuclea-
res; luego, el infiltrado de neutrófilos comienza a
ser reemplazado por linfocitos y macrófagos. En
general, una biopsia por punch es suficiente, en
cambio, si se sospecha vasos de mediano calibre
conviene hacer biopsia incisional que incluya la
grasa subcutánea (doble punch o losange). Por
último, siempre debe enviarse material para mi-
croscopía de luz y otro para inmunofluorescencia
directa (IFD), este último paso no debe omitirse.
Obtendremos los mayores hallazgos en las prime-
ras 48 hs. donde el 100% de las biopsias marcará
inmunoglobulinas, 70% entre 48 y 72 horas y lue-
go de 72 hs. no se detectan las inmunoglobulinas,
sí puede detectarse el complemento. (4)
Los depósitos de Ig A son un prerrequisito para
diagnóstico de PSH; los depósitos de Ig G, IgM y/o
C3 en o alrededor del vaso caracterizan las vascu-
litis mediadas por complejos inmunes (CI), como
las vasculitis crioglobulinémicas (VC), y la ausencia
de complejos inmunes, en las denominadas vascu-
litis pauciinmunes o ANCA +, es característica de la
granulomatosis de Wegener (GW), el síndrome de
Churg-Strauss (SCS) y la poliangeítis microscópica
(PAM). (4)
Clínica y Laboratorio
Además del examen histológico e IFD, debe eva-
luarse la presencia y extensión de enfermedad
sistémica, en base a la historia clínica, investigan-
do desencadenantes como drogas o infecciones,
Rx de tórax, análisis de rutina, para pacientes en
quienes se sospeche enfermedad crónica o vas-
culitis sistémica. Se debería solicitar hemograma
completo, urea y creatinina, test de función he-
pática, análisis de orina, sangre oculta en materia
fecal, serología para hepatitis B y C, crioglobulinas,
anticuerpos antifosfolípidos, Igs G, A y M, niveles
de complemento, ANCA p y c, ANA (factor antinu-
clear) y FR (factor reumatoide).
 Capítulo 28 - Evaluación clínica de vasculitis cutáneas de pequeños vasos
Síndromes de vasculitis
cutánea seleccionados
Vasculitis por hipersensibilidad, también deno-
minada venulitis necrotizante cutánea, angeítis
leucocitoclástica o vasculitis leucocitoclástica, es
la vasculitis cutánea más frecuente, se trata de un
cuadro caracterizado por un brote de lesiones de
púrpura palpable en las extremidades inferiores,
que se desarrollan en forma relativamente sin-
crónica (1), en general siguiendo a exposición a
drogas o infecciones virales del tracto respiratorio
alto (6), 7 a 10 días luego de exposición al antí-
geno, tiempo requerido para producir suficiente
cantidad de complejos antígeno-anticuerpo. Tam-
bién se manifiestan vasculitis de este tipo dentro
de una enfermedad autoinmune o neoplasia. El
cuadro puede acompañarse de fiebre, urticaria,
artralgias, linfadenopatías y eritrosedimentación
elevada.
Rara vez puede presentar eritema indurado,
úlceras superficiales y bullas hemorrágicas que
sugieren posible existencia de enfermedad sisté-
mica.
El desorden es habitualmente agudo y se re-
suelve de forma espontánea en 3-4 semanas. Una
minoría de pacientes (< 10%) tendrá compromiso
renal o gastrointestinal, manifestado por hema-
turia, proteinuria y cilindros celulares, siendo la
falla renal rara. No obstante, el pronóstico de esta
enfermedad es bueno en general.
El diagnóstico es sugerido por el cuadro clíni-
co y confirmado por biopsia de piel, donde halla-
remos infiltrado neutrofílico de pequeños vasos,
más prominente en las vénulas poscapilares del
plexo dérmico superficial, y necrosis fibrinoide y
por IFD el depósito de Igs (no de Ig A caracterís-
tico de PSH) y complemento. (1) La presencia de
leucocitoclasia o cariorrexis por un infiltrado de
neutrófilos con núcleos fragmentados es un ha-
llazgo inespecífico en el diagnóstico, pudiéndose
encontrar en otras condiciones no vasculíticas
que comprometen la piel (infecciones, síndrome
de Sweet).
La mayoría de los casos se resuelve con la
discontinuación de la droga implicada o el trata-
miento de la enfermedad de base. Los AINEs y an-
tihistamínicos ayudan al control de los síntomas y
sólo en casos más severos pueden ser necesarios
corticoides. Para cuadros más prolongados o con
frecuentes recidivas puede estar indicado colchi-
cina o dapsona.
Púrpura de Schönlein-Henoch
Es la vasculitis sistémica más frecuente en niños,
que ocurre entre los 3 y 15 años, con una inciden-
cia de alrededor de 20/100 000 en niños menores
de 17 años. Existe una leve preponderancia en va-
255
rones 1,2:1 a 1,8:1 y menos frecuente en negros
comparados a blancos y asiáticos. (8)
Es una vasculitis inmune-mediada, acompaña-
da de complejos inmunes IgA en los órganos afec-
tados, con la peculiaridad que de los dos subtipos
de IgA (IgA1 e IgA2) sólo la IgA1 es hallado en los
infiltrados inflamatorios de esta enfermedad. (9)
Clínicamente se caracteriza por la tétrada de:
púrpura palpable sin plaquetopenia ni coagulo-
patía –artritis/artralgia– dolor abdominal y enfer-
medad renal. El inicio suele estar precedido hasta
50% de los casos por infección respiratoria alta, en
especial estreptocócica, o menos frecuentemente
por otros desencadenantes como vacunación y pi-
caduras de insectos. La infección por Helicobacter
pylori puede jugar un rol significativo en el fase
aguda y en sostener la fase crónica de PSH. (10)
En general el compromiso cutáneo y articular
son las primeras manifestaciones y, en ausencia
del compromiso cutáneo característico, el diag-
nóstico inicial puede ser dificultoso.
El compromiso cutáneo es universal, artritis/ar-
tralgia en el 82%, dolor abdominal en 63%, hemo-
rragia gastrointestinal en 33% y nefritis en 40%. (9)
A nivel cutáneo comienza como rash eritema-
toso, macular o ronchas tipo urticaria, que luego
se convierten en púrpura palpable, petequias o
equimosis. Aparecen en brotes, simétricos y en
general en extremidades inferiores, a veces con
edema subcutáneo.
La artritis/artralgia suele ser transitoria y mi-
gratriz, oligoarticular y no deformante, que afecta
casi siempre miembros inferiores, no causando
ningún daño crónico o secuela.
Síntomas gastrointestinales: Ocurren en la mi-
tad de los niños y oscilan de cuadros leves (nau-
seas, vómitos, dolor abdominal e íleo paralítico) a
cuadros más graves (hemorragia gastrointestinal,
isquemia intestinal y necrosis, intususcepción y
perforación intestinal). El dolor abdominal es
producido por edema y hemorragia en la submu-
cosa. La intususcepción es la complicación más
frecuente.
Enfermedad renal: Las manifestaciones oscilan
de hematuria aislada y/o proteinuria sin altera-
ciones en la función renal a cuadro de nefropatía
aguda con insuficiencia renal.
El cuadro es producido por una glomérulonefri-
tis mesangial con depósitos de IgA en el mesangio.
El pronóstico de la alteración renal en niños es
excelente; si bien estudios a largo plazo demues-
tran algún riesgo de enfermedad renal progresiva
en niños y adultos, los signos de mal pronóstico
son el desarrollo de síndrome nefrótico, hiperten-
sión y falla renal inicial. (11, 12)
Otra manifestación a considerar es el compro-
miso escrotal, que incluye dolor y tumefacción del
testículo/escroto comprometido y obliga a descar-
tar torsión del mismo.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
En adultos, el cuadro es infrecuente y suele ser
igual que en los niños, aunque con dos diferencias;
la intususcepción es muy rara y los adultos tienen
un riesgo aumentado de desarrollar compromiso
renal que incluye insuficiencia renal crónica.
El diagnóstico está basado en el cuadro clínico,
las biopsias de órganos afectados, casi siempre de
piel, que muestran una vasculitis neutrofílica de
pequeños vasos (vasculitis leucocitoclástica), limi-
tada a la dermis superficial y media, y la IFD en
estadios iniciales mostrarán depósitos de Ig A en
los vasos afectados y no afectados. (6)
Vasculitis urticaria (VU)
De los pacientes con urticaria crónica, una mino-
ría (entre 2 y 20%) tienen VU, que difiere de la
urticaria porque las lesiones son tipo ronchas, du-
ran más de 24 horas, son dolorosas o quemantes
más que pruriginosas y suelen dejar pigmentación
residual. Pueden acompañarse de síntomas sisté-
micos como fiebre de bajo grado, angioedema,
artralgias/artritis y dolor abdominal. La hipocom-
plementemia se presenta en 18 a 32%, siendo en
este caso la enfermedad más severa, comparada
con los que tienen complemento normal. (6, 13)
La VU hipocomplementémica suele tener ma-
nifestaciones asociadas a LES como artralgias o
artritis, glomérulonefritis, uveítis o epiescleritis,
dolor abdominal recurrente y/o enfermedad pul-
monar obstructiva crónica. (6)
Para la mayoría de los pacientes con VU la cau-
sa es desconocida; en otros, es la manifestación
de una enfermedad más seria como LES, síndrome
de Sjögren, deficiencias del complemento como
C1q esterasa, crioglobulinemia mixta o enferme-
dad maligna. (13) También fue asociada a infec-
ciones virales, enfermedad del suero, reacciones a
drogas, ejercicio y exposición al sol o al frío.
La mayoría sigue un curso crónico benigno de
3 a 4 años, si bien este es impredecible, y los pa-
cientes con hipocomplementemia suelen tener un
peor pronóstico.
Las biopsias de piel muestran un infiltrado
de neutrófilos escaso, con vasculitis neutrofílica
de pequeños vasos focal o restos nucleares pe-
rivasculares, sin depósitos de fibrina, y con o sin
eritrocitos extravasados. (6) La evaluación con
IFD revelará depósitos de C3 e inmunoglobuli-
nas, fundamentalmente IgM. Los pacientes con
enfermedad renal generalmente se asocian a glo-
mérulonefritis membranoproliferativa y vasculitis
necrotizante focal.
Vasculitis inducida por drogas
Hasta un 20% de las vasculitis cutáneas represen-
tan una reacción adversa a drogas. La relación
causal con una droga es muy difícil de hacer, a ve-
256
ces casi imposible, dado que el intervalo entre la
exposición a la aparición de los síntomas es muy
variable (de horas a años) y en general hay rela-
ción con un aumento de la dosis de la droga o ante
una reexposición.
Si bien virtualmente cualquier clase de drogas
puede estar implicada, estas son categorizadas en:
1) Grupo asociada a ANCA: propiltiuracilo, hidra-
lazina, allopurinol, minociclina, penicilamina y
fenitoína
2) Grupo ANCA negativo: factores estimulantes
de colonias, isitretinoina y metotrexate.
Los cuadros de vasculitis oscilan desde el más
frecuente de vasculitis por hipersensibilidad, con
un cuadro dérmico superficial de vasculitis neu-
trofílica de pequeños vasos o vasculitis linfocítica,
donde la identificación de eosinofilia tisular es
indicativa para el diagnóstico, al grupo asociado
a ANCA que puede desarrollar cuadros graves sí-
mil poliangeítis microscópica, granulomatosis de
Wegener y panarteritis nodosa donde el cuadro
puede demorar meses o años en desarrollarse. El
grupo no asociado a ANCA usualmente se presen-
ta con compromiso cutáneo solo unos pocos días
a semanas luego de la exposición.
La identificación de la droga causal es el aspec-
to más importante desde el punto de vista tera-
péutico, ya que su retiro lleva a una rápida mejoría
de la vasculitis. (14)
Vasculitis crioglobulinémica
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que
precipitan con el frío, que persisten en el suero
y resolubilizan con el calor. Hay tres tipos de crio-
globulinas:
Tipo I: son crioglobulinas monoclonales (10-
15%) y producen trombos hialinos de pequeños
vasos más que vasculitis.
Tipo II: son crioglobulinas mixtas por IgM mo-
noclonal, FR e IgG policlonal, comprenden el 50-
60% de todos los casos.
Tipo III: son crioglobulinas mixtas por inmu-
noglobulinas policlonal IgM con actividad de FR e
IgG, que comprenden 3-40% de los casos.
Los tipos II y III son asociados con enfermedad
del tejido conectivo, enfermedades hematológicas
malignas y enfermedades infecciosas, en particu-
lar infección por hepatitis C (hasta 50% de los pa-
cientes con hepatitis C tienen crioglobulinas, con
una frecuencia mucho más baja de vasculitis).
Clínicamente está caracterizado por la tríada
de: púrpura ante la exposición al frío, artralgias y
astenia. Las manifestaciones sistémicas incluyen
glomérulonefritis, neuropatía y/o síntomas pul-
monares de hemoptisis y disnea.
Se observan títulos altos de FR y descenso de
C4. La biopsia de piel muestra vasculitis neutro-
fílica de pequeños vasos que afectan vasos de la
 Capítulo 28 - Evaluación clínica de vasculitis cutáneas de pequeños vasos
dermis superficial y subcutánea. La IFD revela in-
munoglobulinas, Ig M y complemento. (6)
Vasculitis asociada a enfermedad
del tejido conectivo
Hasta un 12% de las vasculitis cutáneas son asocia-
das a enfermedad del tejido conectivo (ETC). Las
vasculitis cutáneas y viscerales no son comunes en
estas enfermedades pero sí es una manifestación
de pronóstico más severo, con frecuencia ocurre
en LES, artritis reumatoidea y síndrome de Sjö-
gren y menos comúnmente en dermatomiositis,
esclerodermia y policondritis recidivante. En ge-
neral se acompañan de un compromiso orgánico
generalizado y el tamaño del vaso afectado es más
variable. (1) La coexistencia de vasculitis de vasos
pequeños y musculares en la misma biopsia o en
diferentes lesiones de la piel es característica de
las ETC.
En la piel, el compromiso de arteriolas y vénu-
las poscapilares es lo más común y se manifiestan
como púrpura, lesiones vesiculobullosas, urticaria
y hemorragias en astilla, mientras que el compro-
miso de vasos de mediano tamaño se acompaña
de úlceras cutáneas, nódulos, gangrena digital,
livedo reticularis, escaras acras puntiformes o le-
siones tipo pioderma gangrenoso.
Muchos pacientes con ETC desarrollan ateros-
clerosis prematura, indicando inflamación vascular
y disfunción endotelial. Esta inflamación vascular
crónica es probablemente responsable de la lenta
y progresiva oclusión de vasos (endarteritis oblite-
rante) con isquemia de órganos. Otro factor que
puede complicar es la coexistencia de anticuerpos
antifosfolípidos protrombóticos, que puede llevar
a la rápida evolución e isquemias tisulares. Mu-
chos pacientes con enfermedad del tejido conec-
tivo muestran ANCA perinuclear (ANCA p) y ANCA
citoplasmático (ANCAc). (6)
Vasculitis sistémicas primarias
asociadas a ANCA
Hasta un 5% de los pacientes que se presentan
con vasculitis cutánea tendrán una vasculitis sisté-
mica primaria, de ellos 3% tendrá una vasculitis de
pequeños vasos debido a GW, SCS o PAM. (6, 15)
Pueden afectar a individuos de todas las eda-
des, siendo más frecuentes en adultos mayores en
la 5ª a 6ª década de la vida.
El hallazgo más prominente es el de una vascu-
litis neutrofílica de pequeños vasos, que pueden
manifestarse como púrpura palpable, hemorragia
pulmonar, mononeuritis y/o glomérulonefritis de
variada severidad. Los ANCA p y ANCA c son iden-
tificados, en muchos casos, con niveles que varían
con la actividad o severidad de la enfermedad. El
rápido reconocimiento de este tipo de vasculitis es
257
de gran importancia pronóstica, dado que pueden
afectar múltiples órganos con injurias que llevan
a comprometer la vida y pueden ser rápidamente
mejorados con tratamiento inunosupresor.
Granulomatosis de Wegener
Es una vasculitis con inflamación granulomatosa
que puede afectar cualquier órgano del cuerpo
pero tiene predilección por afectar el tracto respi-
ratorio superior e inferior en la forma de inflama-
ción granulomatosa necrotizante y los riñones con
glomérulonefritis. (6)
Menos de 15% de GW se presentan con enfer-
medad cutánea, pero desarrollarán enfermedad
en la piel hasta un 50% durante el curso de la en-
fermedad.
Hay 3 categorías de enfermedad cutánea (4):
1) Púrpura palpable o no palpable debida a vas-
culitis neutrofílica de pequeños vasos en un
60%
2) Nódulos subcutáneos, úlceras o infartos digita-
les por vasculitis de vasos de mediano tamaño
en un 31%
3) Lesiones polimórficas tipo pápulas reumatoi-
deas (pápulas o nódulos sobre superficie ex-
tensora de los codos), úlceras tipo pioderma
gangrenoso, urticaria, lesiones vesiculobullo-
sas en un 17%.
El diagnóstico requiere de los hallazgos en la
biopsia, cuadro clínico compatible fundamental-
mente de compromiso respiratorio y/o renal y
ANCA c que es positivo hasta en 85%; es de des-
tacar que la GW no tiene eosinofilia tisular ni en
sangre. (4)
Síndrome de Churg-Strauss
Desde su descripción por Churg y Strauss en 1951,
es una enfermedad cada vez más reconocida, si
bien permanece como poco común, de etiología
desconocida, también denominada granulomato-
sis alérgica.
Se describen tres fases en SCS, la primera con-
siste en asma persistente y/o rinitis alérgica por
varios años; una segunda fase, caracterizada por
eosinofilia que afecta uno o más órganos (neu-
monía eosinofílica) o en sangre; y una tercera, de
vasculitis sistémica. (16)
Comparando con GW y PM, los pacientes con
SCS tienen menos compromiso renal (< 40%) y
más frecuente afectación cutánea (< 80%), de ner-
vios periféricos (< 80%) y cardíaco (< 50%).
Las manifestaciones cutáneas incluyen púr-
pura palpable, petequias, equimosis y/o bullas
hemorrágicas, nódulos y/o pápulas dérmicos o
subcutáneos, con frecuencia localizados en cue-
ro cabelludo o extremidades (codos), urticaria y
livedo reticularis.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Histológicamente se caracteriza por vasculitis
neutrofílica de pequeños vasos con abundantes
eosinófilos, eosinofilia tisular.
Se detecta ANCAp entre 35-60% de los casos.
Poliangeítis microscópica
Es una vasculitis sistémica de pequeños vasos, sin
granulomas extravasculares, asociada a enferme-
dad renal rápidamente progresiva (glomérulone-
fritis necrotizante focal y segmentaria), compro-
miso pulmonar, cutáneo y del sistema nervioso
periférico. Se detectan ANCAp en 80% de los casos
y tiene un pronóstico peor que la GW y SCS.
Hasta 15% debuta con enfermedad cutánea y un
65% tendrá enfermedad cutánea en su evolución, ca-
racterizada sobre todo por púrpura palpable y pete-
quias, y menos frecuentemente por hemorragias en
astilla, nódulos, eritema palmar y livedo reticularis.
Las biopsias demuestran vasculitis de peque-
ños vasos de dermis y epidermis, o pequeños
vasos subcutáneos, y en la IFD hay ausencia de
inmunoglobulinas y complemento, lo que la dis-
tingue de otras entidades mediadas por complejos
inmunes. (4, 6)
Poliarteritis nodosa cutánea
Menos del 3% de las vasculitis cutáneas tienen
PAN (cutánea o sistémica con compromiso cutá-
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258
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que hombres, de todas las edades con predominio
entre los 20 a 40 años.
Debe sospecharse en pacientes que tienen
nódulos dolorosos de 0,5 a 2 cm de diámetro,
con predominio en miembros inferiores, livedo
racemosa, úlceras, gangrena digital y/o neuro-
patía.
En muchos casos pueden asociarse causas in-
fecciosas, entre los que se destacan estreptococos
o virus de hepatitis B o C.
La enfermedad limitada a piel sigue un curso
benigno, raros casos pueden progresar a enferme-
dad sistémica luego de 15 años de seguimiento.
Conclusión
Las manifestaciones cutáneas de las vasculitis
ofrecen al médico internista un gran desafío
diagnóstico, que va desde el solo compromiso
cutáneo hasta un cuadro sistémico con afección
de múltiples órganos. La heterogeneidad de la
etiología hace que la historia clínica sea un arma
fundamental para la orientación diagnóstica. La
confirmación del diagnóstico por intermedio de
una biopsia, lo más precoz posible, es fundamen-
tal. El tratamiento óptimo llegará de la mano de
un diagnóstico acertado, que variará desde el re-
tiro de una droga determinada hasta un intensivo
tratamiento inmunosupresor.
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Compromiso renal en las vasculitis
Juan José Gavosto, Héctor Daniel Sarano,
Erica Schällibaum
Las vasculitis sistémicas primarias constituyen un
grupo de enfermedades inflamatorias de causa
desconocida, con un curso habitualmente fatal
libradas a su evolución natural. Las etiologías pro-
puestas son múltiples, pero los patrones histoló-
gicos de inflamación vascular son escasos. Puede
afectarse cualquier tipo de vaso, en cualquier ór-
gano de la economía, manifestándose por una am-
plia variedad de signos y síntomas. Por otro lado,
el mismo cuadro clínico puede corresponder a di-
ferentes tipos de vasculitis, con diferente pronósti-
co y tratamiento, debido a lo cual la aproximación
diagnóstica es fundamental.
Se definen como vasculitis de pequeños vasos
aquellas que afectan a los vasos más pequeños
que las arterias (arteriolas, vénulas y capilares),
pudiendo, en algunos casos, presentar compromi-
so arterial, situaciones en las que existe superposi-
ción con las vasculitis de vasos de mayor calibre.1
Los tratamientos actualmente disponibles
han logrado disminuir la mortalidad y preservar
en parte la función de los órganos afectados, re-
duciendo la morbilidad. Sin embargo, las tasas de
mortalidad y de progresión a enfermedad renal
crónica terminal (ERCT) continúan siendo eleva-
das. El porcentaje de recaídas en algunos casos
llega al 50% y los efectos adversos derivados de la
terapéutica, hacen a la necesidad de nuevas dro-
gas, más seguras y efectivas.
Este capítulo está dedicado al compromiso
renal de las vasculitis, clasificadas según la Confe-
rencia de Consenso Internacional sobre la nomen-
clatura de las vasculitis sistémicas de Chapel Hill.
La incidencia y prevalencia de las vasculitis rena-
les son de 10-20 casos/millón/año y 150-200 casos/
millón, respectivamente. La incidencia aumenta
con la edad, con picos entre los 65-74 años. Se han
descrito diferencias regionales, étnicas y estaciona-
les pero aún no han podido ser confirmadas. La vas-
culitis renal es la manifestación severa más común
de las vasculitis sistémicas asociadas a ANCA (VSA),
encontrándose en el 50% de los casos al momento
del diagnóstico, y en el 70-85% en algún punto de
la evolución de la enfermedad. Las VSA constituyen
la principal causa de glomérulonefritis crescéntica
rápidamente evolutiva, y es responsable del 5% de
los pacientes en tratamiento sustitutivo renal.2
Las manifestaciones renales de las vasculitis
pueden expresarse a través de distintos síndromes3:
261
29
Capítulo
• Síndrome nefrítico: hematuria macro o micros-
cópica, edema, hipertensión arterial, insufi-
ciencia renal de diferente magnitud, cilindruria
(hemática, granulosa, hialina, leucocitaria)
• Síndrome nefrótico: proteinuria > 3,5 g/día,
hipoalbuminemia, hiperlipemia, edemas, hi-
pertensión arterial inconstante
• Hematuria macroscópica recurrente
• Hipertensión arterial:
- Por lesión de una o ambas arterias renales
(isquemia prerrenal)
- Por afectación de pequeñas arteriolas (is-
quemia intrarrenal)
• Insuficiencia renal aguda
• Insuficiencia renal rápidamente progresiva
• Insuficiencia renal crónica
Estos síndromes, en el contexto de una vas-
culitis sistémica, pueden presentarse de manera
simultánea al compromiso de otros órganos, o ser
manifestación de la afectación aislada del riñón,
sin evidencia de alteraciones sistémicas.
Existe sospecha de enfermedad vasculítica sis-
témica cuando se asocian al síndrome nefrológico:
• Alteraciones de otros órganos además del ri-
ñón
• Manifestaciones de isquemia multifocal, sobre
todo en jóvenes
• Lesiones cutáneas: púrpura palpable, nódulos
subcutáneos, úlceras
• Mononeuritis múltiple
• Compromiso del SNC
• Dolor abdominal (isquemia, perforación vis-
ceral)
• Infiltrados, nódulos o cavitación pulmonar
• Síndrome febril prolongado
Las lesiones histopatológicas renales descritas
en las vasculitis se resumen en la Tabla 29.1, sien-
do las glomérulonefritis crescénticas o semiluna-
res de especial interés, por las implicancias pro-
nósticas y terapéuticas.
Glomérulonefritis
rápidamente progresivas
Las glomérulonefritis rápidamente progresivas
(GNRP) se definen como cualquier enfermedad
glomerular caracterizada por la presencia extensa
de semilunas (habitualmente > 50%) como hallaz-
go histológico principal, correlacionable clínica-
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Tabla 29.1: Lesiones renales encontradas en las vasculitis
• Glomerulares:
GN proliferativa aguda
GNMP Tipo I
GN semilunar
GN necrotizante
• Arteriales:
Arteritis granulomatosa de grandes vasos
renales
Aneurismas
Eosinofilia vascular y perivascular
Infartos renales
Necrosis fibrinoide
• Intersticial:
Granulomas intersticiales
Infiltrado eosinofílico
Nefritis intersticial por drogas
Fibrosis intersticial
• Tubulares:
Atrofia tubular isquémica
• Lesiones crónicas y secuelares (en los 4
compartimentos antes mencionados)
mente con una rápida disminución de la función
renal, por lo general del 50% de la tasa de filtra-
ción glomerular (TFG), en un período de 3 meses.
Las semilunas, definidas por 3 o más capas
de células epiteliales parietales en el espacio de
Bowman, pueden presentarse como complicación
de cualquier glomerulopatía, incluso de aquellas
no inflamatorias, en las que tienden a ser más fi-
brosas que celulares. Las semilunas celulares son
siempre una manifestación de un proceso glo-
merular inflamatorio severo.
Las glomérulonefritis crescénticas idiopáticas
o primarias se clasifican en los siguientes tipos4:
• Tipo I con depósitos lineales de inmunoglobu-
lina G (IgG) (enfermedad antimembrana basal
glomerular [MBG])
• Tipo II con depósitos granulares de inmuno-
globulinas (mediada por inmunocomplejos)
• Tipo III asociado a ANCA (anticuerpos anticito-
plasma de neutrófilos), con pocos o ningún
depósito inmune (pauciinmune).
• Tipo IV combinaciones de los tipos I y III
• Tipo V vasculitis renal ANCA negativa
Las GNRP se producen por mecanismos en los
que se encuentran involucrados fenómenos inmu-
nes humorales, celulares o ambos.
El evento inicial es el desarrollo de una disrup-
ción estructural en la MBG, a través de la partici-
pación de macrófagos y células inflamatorias. Acto
seguido células circulantes, mediadores inflama-
torios y proteínas plasmáticas atraviesan la pared
capilar hacia el espacio de Bowman. Simultánea-
mente las células inflamatorias en el intersticio
rompen la cápsula de Bowman e ingresan al espa-
cio, lo que culmina en el desarrollo de la semilu-
na. Los elementos principalmente involucrados
262
son las proteínas de la coagulación, fibroblastos,
linfocitos T (reconocimiento antigénico, recluta-
miento de macrófagos), macrófagos (liberación de
factores procoagulantes, TNF e IL-1) y las células
epiteliales parietales. La reversibilidad de las se-
milunas se correlaciona con el predominio relati-
vo de los componentes celulares. Su progresión o
resolución depende de la integridad de la cápsula
de Bowman y la consiguiente composición celu-
lar de la semiluna. La progresión al tipo fibroso es
más común cuando se produce la rotura capsular
y predominan los fibroblastos y macrófagos en el
espacio. Generalmente se correlaciona con escle-
rosis glomerular e irreversibilidad de la lesión.
La GNRP crescéntica idiopática constituye me-
nos del 10% de todos los casos de glomerulopa-
tías primarias. GNRP tipo III (asociada a ANCA) es
más común que las tipo I o II. Más del 50% de los
pacientes con glomérulonefritis semilunar se pre-
sentan con síndrome nefrítico agudo y rápido de-
terioro de la función renal, sin embargo, también
pueden encontrarse otros modos de presentación
(asintomáticos 15%; nefrótico 10%, insuficiencia
renal crónica 15%).
Las GNRP pueden desarrollarse en cualquiera
de las siguientes situaciones clínicas (Tabla 29.2):
• Complicación de un proceso infeccioso agudo
o subagudo
• Complicación renal de una enfermedad multi-
sistémica: las formas secundarias representan
más del 40% de los casos.
• En asociación con drogas
• En la enfermedad glomerular primaria, siendo
el riñón el único órgano afectado, y las mani-
festaciones sistémicas presentes son conse-
cuencia de alteraciones de la función renal.
• Laboratorio: puede encontrarse leucocitosis y
anemia.
• La velocidad de sedimentación globular suele
ser elevada.
• La urea y los niveles de creatinina sérica suelen
ser elevados.
• Los electrolitos, especialmente el nivel de po-
tasio sérico, son coherentes con el grado de
insuficiencia renal.
• El análisis de orina muestra proteinuria mode-
rada (1-4 g/d), hematuria microscópica, glóbu-
los rojos, cilindros hemáticos y leucocitarios.
• La proteinuria puede ser cuantificada median-
te la recolección en 24 horas o utilizando en
índice Proteinuria/Creatininuria en una mues-
tra aislada.
o En raras ocasiones, las alteraciones de la
orina pueden ser mínimas; la ausencia de
un sedimento urinario activo no excluye el
diagnóstico de GNRP.
• Los niveles de complemento (C3 y C4) se en-
cuentran dentro de los rangos de referencia en
 Capítulo 29 - Compromiso renal en las vasculitis
los pacientes con GNRP tipo I y III y pueden
estar disminuidos en los pacientes con GNRP
tipo II.
• Los anticuerpos anti-MBG circulantes se detec-
tan en el plasma de los pacientes con GNRP
tipo I, pero este resultado no es 100% especí-
fico ni sensible.
• ANCA: Más del 80% de los pacientes con PAM
(poliangeítis microscópica) presentan positivi-
dad para ANCA, y la mayoría de estos son de
tipo perinuclear (ELISA), con especificidad para
MPO (mieloperoxidasa) por IFI (inmunofluo-
rescencia indirecta). De los pacientes con GW
(granulomatosis de Wegener), el 90% son
ANCA positivo, y la mayoría tienen cANCA con
especificidad para PR3 (proteinasa 3), sobre
todo en presencia de compromiso pulmonar.
Sin embargo, el tipo de ANCA y la especificidad
no son patognomónicos de cada uno de estos
síndromes clínicos, debido a que algunos pa-
Tabla 29.2: Causas de GNRP
• Enfermedades infecciosas
o GNP estreptocóccica
o Endocarditis
o Absceso visceral
o Infección por VHB (con vasculitis y/o
crioglobulinemia)
• Enfermedades sistémicas
o LES
o Púrpura de Henoch-Schönlein
o Vasculitis sistémica necrotizante
(incluida la granulomatosis de
Wegener)
o Poliangeítis microscópica
o Síndrome de Goodpasture
o Crioglobulinemia mixta esencial (IgG
e IgM)
o Enfermedades malignas
o Policondritis recidivante
o Vasculitis reumatoide
• Drogas
o Penicilamina
o Hidralazina (raro)
o Allopurinol (con vasculitis)
o Rifampicina (raro)
o Propiltiouracilo, Carbimazol,
Benziltiouracilo
o Aminoguanidina
• Enfermedad glomerular primaria
o GNRP Tipo I
o Tipo II
o Tipo III
o Tipo IV combinación de tipos I y III
o Tipo V ANCA-negativa
• Sobreimpuesto a otra enfermedad
glomerular
o GNMP tipo II
o GP membranosa
o Nefropatía por IgA
263
cientes con GW son pANCA positivos y algunos
pacientes con PAM son cANCA positivo.
• Anticuerpo antinuclear: suele ser negativo (a
menos que se asocie a lupus).
• Los niveles séricos de crioglobulinas pueden
ser elevados en las crioglobulinemias, aunque
también pueden existir falsos negativos.
Factores pronósticos en GNRP
Tomado de manera aislada, el factor pronóstico
más importante es el tiempo transcurrido hasta
el inicio del tratamiento. Una demora en el trata-
miento deriva en un daño glomerular irreversible
relacionado con la enfermedad.5
• Edad: es un factor pronóstico si se rela-
ciona con el tipo de GNRP. En los ancianos con
GNRP tipo IV el pronóstico parece ser particular-
mente nefasto. En contraste, los casos de GNRP
secundarias en niños, relacionadas con infeccio-
nes o drogas, parecen tener una evolución más
favorable.
• Proteinuria: la magnitud de la misma al
inicio del cuadro no tiene un valor pronóstico sig-
nificativo en las GNRP. Sin embargo, la persistencia
de la proteinuria o la aparición de un síndrome
nefrótico a pesar del tratamiento pueden indicar
una evolución insatisfactoria a largo plazo.
• Función renal: la falla renal severa con
oligoanuria como forma de presentación es re-
flejo de un compromiso de semilunas extenso o
de una lesión túbulointersticial, lo que implica un
peor pronóstico. Si bien los niveles elevados de
creatinina al momento del diagnóstico y del ini-
cio del tratamiento constituyen un factor de mal
pronóstico en la evolución renal (sobrevida libre
de diálisis), no existe un valor de corte por encima
del cual pueda inferirse que el tratamiento no será
efectivo.
• Histología renal: las lesiones focales con
semilunas incompletas tienen un pronóstico más
favorable. Las lesiones difusas, con semilunas cir-
cunferenciales y sobre todo de tipo fibrocelular,
acompañadas de colapso capilar significativo, es-
clerosis segmentaria y fibrosis intersticial severa,
tienen un pronóstico más sombrío.
• Serología: los títulos de ANCA y anticuer-
pos anti MBG previos al tratamiento presentan
escasa correlación con el pronóstico de la enfer-
medad. Asimismo, existen controversias con res-
pecto a la utilidad de las determinaciones seriadas
de los niveles de anticuerpos luego de una terapia
de inducción exitosa. Las recaídas de la enferme-
dad por anticuerpos anti MBG son infrecuentes (<
5%) si la respuesta al tratamiento inicial ha sido
favorable. Es por esto que la determinación de
los valores de dichos anticuerpos es más útil en
el diagnóstico que en el pronóstico. Con respecto
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
a la relación entre serología para ANCA en GNRP
y recaídas, existen más datos disponibles en anti
PR3 que en enfermedad asociada a anti MPO. Un
aumento de los niveles de anticuerpos en 4 o más
veces, luego de haber alcanzado niveles bajos es-
tables a consecuencia del tratamiento, pueden
anunciar una recaída clínica (que puede demorar-
se hasta varios meses) con un valor predictivo po-
sitivo del 60-80%. Las recaídas son más frecuentes
en presencia de anti PR3 (> 50%) que en anti MPO
(10-15%), por lo que el monitoreo de los niveles
de anticuerpos sería más útil en los primeros. Al-
gunos estudios han sugerido que los pacientes
con GW (con frecuencia positivos para anti PR3)
se beneficiarían con la reinstauración preventiva
de la terapia ante la reaparición o aumento en los
niveles de anticuerpos.5
Existen publicaciones que correlacionan po-
sitivamente los niveles de proteína C reactiva, la
intensidad de la expresión tubular de C5b-9 y la
extensión de la expresión tubular y glomerular de
α3β1 integrina con el tratamiento.6
También se ha descrito que la magnitud de la
excreción urinaria de IgM al inicio del cuadro es
un marcador de mal pronóstico para los pacientes
con vasculitis renal asociada a ANCA.7
Vasculitis e insuficiencia renal aguda
La insuficiencia renal aguda (IRA) se define como
la retención en sangre de los productos nitroge-
nados de desecho, como el nitrógeno ureico y la
creatinina, debido a una disminución abrupta y
sostenida del filtrado glomerular que se produce
en horas o semanas.
Constituye una presentación clínica frecuente
en los síndromes vasculíticos8:
• Poliangeítis microscópica (PAM)
• Granulomatosis de Wegener (GW)
• Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH)
• GN necrotizante focal y segmentaria pauciin-
mune
Menos frecuentemente en:
• Panarteritis nodosa (PAN)
• Síndrome de Churg-Strauss (SCS)
• Arteritis de la temporal
• Arteritis de Takayasu
• Vasculitis reumatoidea
• Enfermedad de Behçet
• Policondritis recidivante
• Vasculitis urticariana hipocomplementémica
Con frecuencia es oligúrica, requiriendo sostén
dialítico transitorio en el 25-50% de los casos.
La IRA en los pacientes con vasculitis renal tie-
ne una presentación típicamente nefrítica.
La hematuria microscópica es un hallazgo fre-
cuente en la mayoría de los pacientes, con pre-
sencia de hematuria macroscópica en el 30%. Los
cilindros hemáticos (en el 75% de los casos) y los
264
Tabla 29.3: Enfermedades que pueden simular una vascu-
litis sistémica con IRA
• GNAPE
• Microangiopatía trombótica (PTT-SHU)
• Sme. de Goodpasture
• Hipertensión maligna
• Esclerosis sistémica progresiva
• Sme. de embolia múltiple de colesterol
• Preeclampsia/eclampsia
• Hipersensibilidad a drogas con nefritis
intersticial
• Sarcoidosis
• Nefritis túbulointersticial con uveítis (TINU)
• Fibrosis retroperitoneal
• Hepatitis viral
• Endocarditis bacteriana
• Neumonía con GN
• Sepsis
• CID
• SIDA
• LES
• Sme. antifosfolípido
• Enfermedad por depósito de cadenas livianas
• Crioglobulinemia mixta esencial
• Trombosis de las venas renales con TEP
hematíes dismórficos, o la microcitosis de los he-
matíes, sugieren sangrado glomerular. Son habi-
tuales los cilindros granulares, celulares y la piuria.
La proteinuria está presente en la mayoría de
los pacientes, y puede ser de rango nefrótico.
La HTA se halla en el 50% de los pacientes y
puede alcanzar cifras severas.
El edema periférico y la congestión pulmonar
son consecuencias de la retención de Na y agua.
Los síntomas constitucionales son frecuentes
en las vasculitis sistémicas: astenia, pérdida de
peso, artralgias, mialgias, fiebre, tos, hemoptisis.
Existen, a su vez, enfermedades que por sus
manifestaciones clínicas pueden simular una vas-
culitis (Tabla 29.3), por lo que la aproximación
diagnóstica requiere de la confección de una cui-
dadosa historia clínica, un examen físico minucioso
y la realización de un limitado número de estudios
complementarios. La insuficiencia renal aguda en
un paciente con vasculitis sistémica puede no estar
relacionada con el proceso vasculítico renal.
Debe descartarse IRA prerrenal por disfunción
cardíaca o hemorragia gastrointestinal; IRA por
drogas (AINES) o IRA posrenal, además de enfer-
medades no relacionadas como nefropatía diabé-
tica o hipertensiva.
Síndrome Pulmón-Riñón (SPR)
Entre las expresiones clínicas mencionadas es de
destacar el síndrome pulmón-riñón, una de las en-
tidades más desafiantes para el intensivista, don-
de la evolución y el pronóstico se encuentran muy
 Capítulo 29 - Compromiso renal en las vasculitis
vinculados al diagnóstico temprano y al rápido
inicio del tratamiento (de acuerdo a la etiología).
Se define como la combinación de hemorragia
alveolar difusa y glomérulonefritis (GN).
Los mecanismos involucrados en su produc-
ción son tanto inmunológicos como no inmuno-
lógicos, encontrándose entre los primeros a los
anticuerpos anti MBG, ANCA, inmunocomplejos y
a la microangiopatía trombótica. (Tabla 29.4) Pese
a los avances logrados en el reconocimiento y la
terapéutica, la mortalidad aún permanece elevada
(25-50%).9
La lesión pulmonar subyacente en la mayoría
de los casos de SPR es una vasculitis de pequeños
vasos, caracterizada por un proceso inflamatorio
destructivo de arteriolas, vénulas y capilares al-
veolares (capilaritis necrotizante), que altera la
perfusión y lesiona la pared capilar, promoviendo
la extravasación de sangre al espacio alveolar, lo
que se expresa en forma de hemorragia alveolar
Tabla 29.4: Síndromes Pulmón-Riñón
SPR asociado a anticuerpos anti MBG: Sme. de
Goodpasture
SPR en vasculitis sistémicas asociadas a ANCA
• Granulomatosis de Wegener
• Poliangeítis microscópica
• Sme. de Churg-Strauss
SPR en vasculitis sistémicas NO asociadas a ANCA
• Púrpura de Schönlein-Henoch
• Crioglobulinemia mixta esencial
• Enfermedad de Behçet
• Nefropatía por IgA
SPR ANCA (+) sin vasculitis sistémica: SPR idiopático
• GN necrotizante pauciinmune y capilaritis
pulmonar
SPR en vasculitis ANCA (+) asociadas a drogas
• Propiltiouracilo, D-Penicilamina, Hidralazina,
Allopurinol, Sulfasalazina
SPR en pacientes ANCA y anti MBG (+)
SPR en pacientes con enfermedades reumáticas
inmunológicas (mediado por ANCA o
inmunocomplejos):
• LES
• Esclerodermia (ANCA?)
• Polimiositis
• AR
• EMTC
SPR en microangiopatía trombótica:
• Smes. antifosfolípidos
• PTT
• Infecciones
• Neoplasias
Hemorragia alveolar difusa asociada a GN
pauciinmune idiopática
265
difusa. A nivel renal, lo habitual es una forma de
GN proliferativa y focal, con áreas de necrosis
fibrinoide y trombos en la microvasculatura. El
compromiso del ovillo glomerular suele acompa-
ñarse de extensas semilunas. Es posible encontrar
diferentes grados de nefritis intersticial, fibrosis y
atrofia tubular, que ensombrecen el pronóstico.
No es frecuente la presencia de granulomas, y
la IF contribuye al diagnóstico diferencial entre
Sme. de Goodpasture (depósitos lineales de IgG
anti MBG), lupus y GNPE (depósitos granulares de
Ig y complemento), y vasculitis necrotizantes (GN
pauciinmune).
SPR en la enfermedad de Goodpasture
El síndrome de GNRP y hemorragia pulmonar
en presencia de anticuerpos anti MBG (enfer-
medad de Goodpasture) es muy infrecuente (1
caso/1 000 000 hab/año), no obstante, es respon-
sable del 20% de los casos de falla renal aguda por
GNRP. Afecta a personas de cualquier edad con
predominio de caucásicos en la 2° y 3° décadas
de la vida, con ligero predominio en hombres. Se
han propuesto factores genéticos y ambientales
(exposición a hidrocarburos, tabaquismo, infec-
ciones) como disparadores en pacientes predis-
puestos. Los anticuerpos anti MBG humanos son
en su mayoría del tipo IgG y se unen a un limitado
número de epitopes en la unidad no colágena de
la cadena alfa 3 del colágeno tipo IV (NC1α3 IV),
molécula expresada en las membranas basales del
glomérulo, túbulo renal, alvéolo, plexo coroideo y
membrana de Bruchs. Los anticuerpos anti MBG
se unen a la membrana basal glomerular activan-
do al complemento y a proteasas, lo que resulta
en una disrupción de la barrera de filtración y de
la cápsula de Bowman, dando lugar a la aparición
de proteinuria y a la formación de semilunas.
SPR en vasculitis sistémicas asociadas a ANCA
Los autoanticuerpos ANCA circulantes son detec-
tados en la mayoría de los pacientes con SPR. La
presencia de ANCA no confirma un diagnóstico
específico, pero orienta hacia tres síndromes vas-
culíticos principales: granulomatosis de Wegener
(GW), poliangeítis microscópica (PAM) y síndrome
de Churg-Strauss (SCS). Los ANCA incluyen tres
categorías de anticuerpos basadas en el patrón
en la inmunofluorescencia indirecta y en el ELISA
(perinuclear/antiMPO; citoplasmático/antiPR3;
patrón atípico). Los anticuerpos anti PR3 tendrían
una actividad proinflamatoria en presencia de un
estímulo inflamatorio primario. Los ANCA han
demostrado promover las interacciones entre
leucocitos y células endoteliales y el desarrollo de
hemorragia microvascular. La fijación de los ANCA
a la PR3 en la superficie endotelial induce la expre-
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
sión de moléculas de adhesión y libera IL-8, con la
consiguiente afluencia de PMN hacia el endotelio,
llevando a la inflamación de la pared capilar, obli-
teración y daño tisular.
SPR en vasculitis sistémicas
no asociadas a ANCA
El SPR en estas patologías es sumamente infre-
cuente, y ha sido descrito de manera ocasional
en la enfermedad de Behçet, en la púrpura de
Schönlein-Henoch, en la nefropatía por IgA y en
la crioglobulinemia mixta.
SPR asociado a ANCA, en ausencia de
vasculitis sistémicas: SPR idiopático
Son pacientes que presentan positividad para
ANCA (MPO/PR3) con GNRP, hemorragia alveolar,
pero sin otros hallazgos sistémicos sugestivos de
vasculitis, no obstante, pueden coexistir síntomas
constitucionales. La mortalidad en el primer epi-
sodio excede el 50%. Se ha propuesto que se trata
de formas limitadas de PAM o GW.
En pacientes con SPR, se pueden detectar de
manera infrecuente anticuerpos anti MBG en pre-
sencia de ANCA, mayormente antiMPO. El signifi-
cado de este hallazgo se desconoce y no se han
detectado reacciones cruzadas de estos anticuer-
pos sobre los antígenos contra los que atentan.
Las drogas son también posibles causantes de
vasculitis (ver más adelante). Los ANCA se detec-
tan hasta en el 20% de los pacientes que reciben
propiltiouracilo, pero solo una minoría desarrolla-
rá síntomas de vasculitis o SPR (con un curso por
lo general más benigno en estos casos). Las drogas
constituyen una causa potencialmente reversible
del síndrome si se discontinúa el tratamiento; sin
embargo, en algunos pacientes se detectan ANCA
persistentemente positivos, manifiestan episodios
recurrentes de enfermedad y requieren tratamien-
to inmunosupresor a largo plazo.
El SPR ha sido descrito en el contexto de las
microangiopatías trombóticas, tales como el sín-
drome antifosfolípido (SAF), la púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT), enfermedades malignas e
infecciones. En el SAF catastrófico (definido como
aquel que se produce en el transcurso de días o se-
manas, presentando múltiples trombos en vasos de
cualquier calibre de al menos tres órganos), el riñón
es el órgano más frecuentemente afectado (78%),
seguido del pulmón (66%), el SNC (56%), el corazón
(50%) y la piel (50%). El SAF catastrófico es causa
de insuficiencia respiratoria aguda por distrés y de
insuficiencia renal aguda, requiriendo hemodiálisis
en aproximadamente el 25% de los casos.
La púrpura trombótica trombocitopénica es
una enfermedad multisistémica a menudo fatal,
caracterizada por fiebre, plaquetopenia, anemia
266
hemolítica microangiopática y manifestaciones is-
quémicas debidas a la agregación plaquetaria en
la microcirculación arterial.
Clínicamente difícil de distinguir del síndrome
urémico hemolítico en muchas oportunidades,
desde el punto de vista fisiopatogénico se caracte-
riza por la deficiencia de una metaloproteasa plas-
mática zinc dependiente denominada ADAMTS-13.
Esta enzima, de síntesis hepática, realiza el cliva-
je de los polímeros de factor de von Willebrand
(FvW), limitando su actividad procoagulante. Exis-
ten formas familiares, con actividad reducida de
la enzima por debajo del 5% y formas adquiridas,
habitualmente posinfecciosas, en las que existen
anticuerpos de tipo IgG contra la ADAMTS-13. Sea
cual fuere el mecanismo, se detectan multímeros
ultra-largos de FvW circulantes.10-11 Las enferme-
dades neoplásicas, el embarazo y la quimioterapia
se consideran factores predisponentes. Histológi-
camente, la presencia de trombos hialinos en ar-
teriolas, vénulas y capilares, sin evidencia de infla-
mación de la pared vascular, apoya el diagnóstico.
Entre los pacientes ingresados a la Unidad de
Cuidados Intensivos con síndrome pulmón-riñón,
el diagnóstico más frecuente es la vasculitis ANCAp
positiva, seguida de la forma con positividad para
ANCAc, el síndrome de Goodpasture, el LES y el
SAF catastrófico. Los motivos de ingreso suelen
ser las infecciones y los efectos adversos a las dro-
gas, que incluyen las complicaciones derivadas del
tratamiento inmunosupresor. Más del 30% de los
pacientes se presentan con disfunción renal seve-
ra y distrés respiratorio sin causa conocida previa-
mente. Se ha sugerido considerar la posibilidad de
un SPR en aquellos pacientes que presenten infil-
trados pulmonares bilaterales acompañados de
niveles de hemoglobina en descenso, insuficiencia
renal con requerimiento de hemodiálisis, sinusitis,
mononeuritis múltiple, poliartralgias, asma seve-
ra, pericarditis, isquemia cerebral, púrpura o falla
cardíaca congestiva. Es prudente recordar que si
bien el síndrome puede simular una neumonía,
también puede ser desencadenado por esta, por lo
que el tratamiento inicial debe incluir antibióticos
de amplio espectro mientras se define el resto de
la estrategia terapéutica.
El análisis de la orina muestra eritrocitos dis-
mórficos, cilindros eritrocitarios, celulares y granu-
losos. La proteinuria es constante, pero rara vez de
rango nefrótico. La gran mayoría de los pacientes
presenta elevaciones de la urea y de la creatinina,
oliguria, hipertensión arterial y edemas. Es fre-
cuente encontrar anemia normocítica y normo-
crómica, de mayor magnitud a la esperada para
el grado de insuficiencia renal. La presencia de
anemia hemolítica, con esquistocitos en sangre
periférica, una prueba de Coombs negativa, pla-
quetopenia y mínima activación de la cascada de
la coagulación orientan hacia la PTT.
 Capítulo 29 - Compromiso renal en las vasculitis
Cuando se sospecha un SPR, deben solicitar-
se de rutina los anticuerpos anti MBG y ANCA. La
presencia de ANCA tiene valor diagnóstico en pa-
cientes con alta sospecha de GNRP pauciinmune;
por el contrario, en pacientes con escasa evidencia
clínica de la enfermedad, un resultado positivo re-
querirá de más evaluaciones, mientras que la ne-
gatividad descarta el diagnóstico.
El gold standard para el diagnóstico etiológico
del SPR es la biopsia (renal o pulmonar). Debido a
que se trata de pacientes severamente enfermos
no es infrecuente que la biopsia renal deba de-
morarse. El tratamiento debe ser instaurado rápi-
damente en pacientes con positividad serológica
(anti MBG-ANCA) y cuadro clínico compatible.
Rol de la biopsia renal en las
vasculitis sistémicas
La biopsia renal habitualmente es innecesaria
en los casos de IRA con evidencias de etiologías
como depleción de volumen, obstrucción de las
vías urinarias, necrosis tubular aguda por injuria
isquémica o tóxica. En los casos de IRA de cau-
sa desconocida juega un rol fundamental para el
diagnóstico de glomérulonefritis (GNF) proliferati-
va aguda o crescéntica, nefritis intersticial aguda y
lesiones vasculares.
En los casos de vasculitis sistémicas con pre-
sentación clínica de IRA se pueden encontrar
lesiones de GNP, asociadas a la formación de
semilunas o lesiones de GN necrotizante focal y
segmentaria. Las lesiones de arteritis necrotizante
son un hallazgo menos frecuente.
La distinción de las lesiones glomerulares de la
PAM, la GW, la GN necrotizante focal y segmenta-
ria y la GNRP idiopática, suele ser dificultosa.
En la PAN clásica se pueden encontrar lesiones
vasculíticas segmentarias agudas y crónicas en los
vasos subarcuatos, arcuatos e interlobulares, con
glomérulos sin lesiones inflamatorias excepto los
cambios relacionados con la isquemia o la HTA.
En la GW puede observarse arteritis extraglo-
merular, pero no en la PAM ni en la GNRP idio-
pática.
La microscopía por inmunofluorescencia es útil
para el diagnóstico diferencial de la IRA por enfer-
medades sistémicas vasculíticas y no vasculíticas.
En la PAM, los resultados son negativos o mues-
tran depósitos leves (fibrinógeno, fibrina, C3).
En la GN por anticuerpos anti MBG o en el sín-
drome de Goodpasture se encuentran depósitos
lineales intensos de IgG.
En los pacientes con PSH se producen depósi-
tos granulares de IgA.
Los depósitos intensos y difusos de IgG, C3,
IgM y fibrina sugieren LES, GN posinfecciosa o
asociada a endocarditis bacteriana y otras enfer-
medades por inmunocomplejos.
267
Los hallazgos serológicos son útiles para el
diagnóstico, mientras que los histopatológicos lo
son respecto al pronóstico de la enfermedad.
Compromiso renal en las vasculitis
Arteritis de la temporal
Se produce compromiso extracraneal en un 10-
15% de los pacientes. El compromiso renal es
raro.12 En ocasiones pueden presentarse con mi-
crohematuria y proteinuria leve con función renal
normal. Se han descrito casos de insuficiencia re-
nal fatal asociada a vasculitis intrarrenal florida,
coexistencia con GN necrotizante focal, pero se
supone que estos casos son formas de superpo-
sición. En una comunicación de glomerulopatía
membranosa en un paciente con arteritis de la
temporal, no se logró dilucidar si se trataba de una
coincidencia o si existió asociación patogénica.13
También se han publicado casos de pacientes con
esta vasculitis que desarrollaron amiloidosis renal.
Arteritis de Takayasu
El compromiso arterial produce estenosis y oclu-
siones, así como dilataciones y aneurismas.
Las arterias renales principales se encuentran
comprometidas con frecuencia, pero la enferme-
dad glomerular es muy rara.
Aunque algunos pacientes presentan una pro-
teinuria y hematuria leves, no es frecuente que
exista proteinuria de rango nefrótico, y su presen-
cia sugiere la posibilidad de una amiloidosis renal
secundaria.
Se han descrito ocasionales cambios prolifera-
tivos mesangiales y GN necrotizante focal y seg-
mentaria con formación de semilunas que respon-
dió a pulsos de metilprednisolona.
Panarteritis nodosa (PAN)
Las manifestaciones clínicas de lesión renal suelen
estar presentes entre el 80-90% de los casos (he-
maturia, proteinuria e HTA).
El compromiso renal puede manifestarse
como:
• Dolor lumbar y hematuria por infarto renal
• Alteraciones funcionales por isquemia
• HTA (25-71%) con frecuente evolución hacia
formas aceleradas o malignas
• Compromiso glomerular ocasional en síndro-
mes de superposición
Las lesiones histológicas son de necrosis fibri-
noide en las arterias arcuatas y en ocasiones en las
interlobares, con una marcada reacción inflamato-
ria dentro y alrededor del vaso. Se puede obser-
var destrucción de la lámina elástica interna tanto
como lesiones fibrosas.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Se encuentran lesiones de daño isquémico,
con atrofia tubular y fibrosis periglomerular con
áreas de infarto.
Es característico el polimorfismo lesional,
coexistiendo lesiones agudas con cicatrizales.
La GN necrotizante focal, que a veces se puede
encontrar, se observa en los casos en los que pre-
sumiblemente hay síndromes de superposición.
La biopsia renal es un procedimiento lógico en
los casos de compromiso nefrológico clínico, cons-
tituyendo un medio efectivo de diagnóstico, pero
es importante recordar que acarrea un alto riesgo,
mayor del habitual, de sangrado o formación de
fístulas arteriovenosas, debido a la frecuente pre-
sencia de microaneurismas renales.
Estos aneurismas de 1-5 mm de diámetro,
también presentes en el hígado y en el mesente-
rio, no son patognomónicos de la PAN (se pueden
encontrar en el LES, displasia fibromuscular, endo-
carditis bacteriana, angeítis sistémicas asociadas
a abuso de drogas, carcinomatosis diseminada y
síndrome de Churg-Strauss) pudiendo desapare-
cer con la mejoría de la vasculitis.
La arteriografía renal, convencional o por sus-
tracción digital de imágenes, permite un razonable
diagnóstico de la enfermedad y solamente en caso
de ausencia de estos aneurismas está indicada la
biopsia renal percutánea.
Enfermedad de Kawasaki
No es frecuente el compromiso renal. Existe un
caso publicado que presenta microhematuria y
proteinuria, histológicamente presenta hiperce-
lularidad mesangial e infiltrados intersticiales sin
evidencias de vasculitis renal.
Vasculitis de pequeños vasos
Este grupo de enfermedades, en sus formas más
severas, tiene manifestaciones sistémicas y rena-
les, con las frecuencias aproximadas detalladas en
la Tabla 29.5.
Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH)
Es una vasculitis de pequeños vasos caracterizada
por púrpura, artritis, dolor abdominal y hematu-
Tabla 29.5: Frecuencia del compromiso renal en las for-
mas severas de vasculitis de pequeños vasos
Patología Compromiso renal (%)
PSH 50
Crioglobulinemia 55
PAM 90
GW 80
SCS 45
268
ria. Alrededor del 30% de los pacientes presenta
compromiso renal.
Presenta depósitos de inmunoglobulina A
(IgA), C3 y complejos inmunes en arteriolas, capi-
lares y vénulas. La PSH y la nefropatía por IgA son
trastornos relacionados. Ambas enfermedades
presentan niveles séricos elevados de IgA (en el
50% de los casos), no correlacionables con la gra-
vedad del proceso y resultados muy similares en
la biopsia renal, sin embargo, la nefropatía por IgA
involucra a adultos jóvenes de manera casi exclusi-
va, con compromiso renal preponderante. La PSH
es la causa más frecuente de vasculitis sistémica
en niños, con un pico de incidencia a los 5 años de
edad, involucrando a adultos de manera excepcio-
nal. La prevalencia en Estados Unidos es de 14-
15 casos/100 000 hab. La causa es desconocida;
alrededor del 50% de los casos están precedidos
por una infección de la vía aérea superior. Entre
el 20-50% tienen títulos de antiestreptolisina O
elevados. Se ha propuesto que agentes infeccio-
sos bacterianos (Haemophilus, Parainfluenzae,
Mycoplasma, Legionella, Yersinia, Shigella, o es-
pecies de Salmonella) y virales (adenovirus, virus
de Epstein-Barr, parvovirus, varicela), exposición
al frío, alimentos, picaduras de insectos y drogas
(ampicilina, eritromicina, penicilina, quinidina
y quinina, entre otras) que pudieran estar invo-
lucrados como desencadenantes. Además de la
afectación renal, presenta manifestaciones en
piel, tejido conectivo, aparato gastrointestinal, ar-
ticulaciones, y escroto.14-15-16 El compromiso pul-
monar y de nervios periféricos es infrecuente. Las
complicaciones renales constituyen la causa más
importante de morbimortalidad. Es más frecuen-
te que se presenten durante la fase aguda de la
enfermedad pero es posible hallar manifestacio-
nes renales precediendo a las cutáneas entre el
1-4% de los casos. En general la severidad de la
nefritis no se correlaciona con la extensión de las
manifestaciones extrarrenales de la enfermedad.
La hematuria, usualmente microscópica, se pue-
de acompañar de proteinuria leve a moderada (<
2 g/día). La presentación nefrótica (proteinuria >
50 mg/kg/día) puede existir, pero no es la norma.
La oliguria, la hipertensión y la azoemia son infre-
cuentes. La progresión a ERCT es del 2-5%.17
Las complicaciones urológicas incluyen al he-
matoma de la pared vesical, la calcificación de los
uréteres, la hidronefrosis y la uretritis.
El pronóstico de la PSH es excelente, requirien-
do la mayoría de los pacientes sólo tratamiento
sintomático. Dado que la enfermedad renal pro-
gresiva es la principal morbilidad a largo plazo, se
ha confeccionado una clasificación clínica para el
seguimiento de los pacientes con PSH (clasifica-
ción de Meadow y col., modificada por Counahan
y col. en el año 1977) con los principales elemen-
tos predictivos de evolución18:
 Capítulo 29 - Compromiso renal en las vasculitis
A: NORMAL. Examen físico, presión arterial, aná-
lisis de orina y filtrado glomerular normales
B: ANOMALÍAS URINARIAS MÍNIMAS. Examen fí-
sico normal. Microhematuria y/o proteinuria <
1 g/día (o < 40 mg/h/m2).
C: ENFERMEDAD RENAL ACTIVA. Filtrado glo-
merular ≥ 60 mL/min/1,73m², proteinuria > 1
g/día (o > 40 mg/h/m2) y/o HTA.
D: INSUFICIENCIA RENAL: Filtrado glomerular <
60 mL/min/1,73m².
A su vez, los estadios clínicos fueron divididos
en dos categorías designándolas de bajo riesgo
(estadios A y B) y de alto riesgo (estadios C y D).
Debido a ello, las indicaciones de biopsia renal
en pacientes con PSH son:
• Presentación nefrítica o nefrótica
• Proteinuria > 1 g/día persistente
• Anormalidades urinarias con HTA y/o reduc-
ción de la función renal
• Anormalidades urinarias persistentes con evi-
dencias de enfermedad extrarrenal continua o
recurrente.
El tratamiento de la nefropatía en la PSH con-
tinúa en discusión.
En un análisis de los resultados de diez estu-
dios que incluyeron 1 230 niños, se observó que
no existieron diferencias en el riesgo de padecer
enfermedad renal persistente a los 6 y 12 meses,
en pacientes tratados con prednisona durante 14-
28 días posteriores al inicio del cuadro, compara-
do con placebo o tratamiento de sostén. Tampoco
se encontraron diferencias en la evolución de pa-
cientes con enfermedad renal severa al comparar
el uso de ciclofosfamida con el tratamiento de sos-
tén, y de metilprednisolona en relación a la ciclos-
porina. Actualmente no existen recomendaciones
para el uso rutinario de corticoides sistémicos en
la prevención del desarrollo de enfermedad renal
en niños con PSH.19
En lo que respecta a las formas severas de
compromiso renal se han elaborado protocolos
que, entre otros, combinan metilprednisolona en-
dovenosa (EV) en pulsos, seguida de prednisona
vía oral (VO) con reducciones graduales de las do-
sis, y ciclofosfamida con antiagregantes plaqueta-
rios (dipiridamol) o anticoagulantes. En las formas
de compromiso intenso, sin GNRP, como en los
casos de proliferación endo y/o extracapilar (con
semilunas en menos del 50% de los glomérulos),
necrosis fibrinoide del ovillo glomerular, o pacien-
tes con síndrome nefrítico-nefrótico, los pulsos de
metilprednisolona, seguidos de prednisona VO en
altas dosis, se mostraron efectivos, pero es nece-
sario remarcar la ausencia de estudios controla-
dos que avalen esta afirmación. La ciclosporina
ha sido utilizada en pacientes córtico resistentes,
con resultados variables. En las formas de GNRP,
el pilar fundamental del tratamiento lo constitu-
269
yen los pulsos de metilprednisolona 20-30 mg/
kg/día o 1 g/1,73m2/día durante 3 días consecuti-
vos, seguidos de prednisona VO a dosis de 2 mg/
kg/día en niños y 1 mg/kg/día en adultos. Otros
agentes inmunosupresores, como ciclofosfamida
y/o azatioprina pueden ser usados concomitante-
mente. La plasmaféresis asociada al tratamiento
inmunosupresor es utilizada en algunos casos,
pero conlleva un riesgo mayor de complicaciones
infecciosas y el beneficio podría ser solo transi-
torio. El uso de agentes biológicos en simultáneo
con el tratamiento inmunosupresor es utilizado en
algunos centros para las formas de GNRP, pero no
existen estudios suficientes aún que avalen su uso
de rutina.20
Vasculitis crioglobulinémica (VC)
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas séricas
crioprecipitables. La crioglobulinemia puede per-
manecer asintomática en algunos casos, pero en
otros lleva a la formación de inmunocomplejos con
precipitación de los mismos a nivel tisular, dando
lugar a procesos vasculíticos (2-15%). En el año
1974 se introdujo la clasificación de las crioglobu-
linemias en 3 tipos, adicionándose un cuarto tipo
tiempo después, con vigencia en la actualidad.
La tipo I (25%) es monoclonal, variedad IgM
(aunque en algunos casos puede ser de tipo IgG
o IgA) y se asocia a enfermedades linfoprolifera-
tivas, discrasias de células plasmáticas, mieloma
múltiple, macroglobulinemia de Waldeström y
gammapatías monoclonales de significado incierto.
La tipo II (25%) cuenta con un componente mono-
clonal usualmente IgM asociado a un componente
policlonal (en general IgG), y se relaciona con la
infección por virus de la hepatitis C. La tipo III es la
más frecuente (50%); se asocia también a la infec-
ción por VHC y a enfermedades del tejido conecti-
vo. Las tipo II y III son las usualmente denominadas
crioglobulinemias mixtas debido a su componente
policlonal. La cuarta categoría corresponde a la
tipo II-III, de frecuencia desconocida; presenta un
componente oligoclonal IgM y se asocia a la infec-
ción por VHC y otras infecciones, enfermedades
autoinmunes y linfoproliferativas y hepatopatías
crónicas. Los componentes oligoclonales IgM ge-
neralmente tienen actividad de factor reumatoide
(FR), esto es, se unen a la fracción Fc de la IgG lle-
vando a la formación de inmunocomplejos.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes
son las cutáneas, mayormente con lesiones pur-
púricas (50-100%), las artralgias (> 70%) y la debili-
dad generalizada (> 70%), que pueden presentarse
de manera aislada o formando parte del llamado
síndrome vasculítico crioglobulinémico o tríada
de Meltzer, presente en alrededor del 40% de los
pacientes. Existe también compromiso del sistema
nervioso periférico (más frecuentemente polineu-
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
ropatías) y central, gastrointestinal, síndrome de
Sjögren secundario y fenómeno de Reynaud se-
cundario.21
El diagnóstico se basa en la detección y dosaje
de las crioglobulinas. Existe hipocomplemente-
mia en el 90% de los pacientes, con valores de C4
muy disminuidos o indetectables, y C3 fluctuan-
te durante el curso de la enfermedad. El FR está
presente en el 70% de los casos, generalmente en
títulos elevados. Los anticuerpos anti VHC (virus
de hepatitis C) están presentes hasta en el 90% de
los pacientes; pueden existir falsos negativos por
atrapamiento de los mismos en el crioprecipitado
durante el procesamiento de la muestra. Otros
hallazgos serológicos posibles son: Ac VHB (virus
de hepatitis B), hipertransaminasemia, FAN (20%),
Ac antitiroideos, Ac antifosfolípidos y ENA. Se ha
detectado positividad para ANCA en un 5% de los
pacientes con VC.
Complicaciones renales
En menos de la mitad de los pacientes es posible
encontrar complicaciones renales22, que pueden
ser ocasionadas por cualquiera de las tres cate-
gorías principales, con diferencias en la frecuen-
cia (tipo I, inusual; tipo II, 75%, tipo III, 25%). La
glomérulonefritis membranoproliferativa (GNMP)
tipo I es el patrón hallado de manera clásica. EL
10-30% de los pacientes con infección crónica por
VHC presentan biopsias renales compatibles con
la mencionada GN.
Otras glomerulopatías encontradas son: GP
membranosa, GN endocapilar y GNRP. La VC tipo
I puede dar lugar a un riñón de mieloma y a la
lesión del túbulo proximal (síndrome de Fanconi).
El síndrome pulmón-riñón es una forma de pre-
sentación infrecuente, pero posible. La GNMP tipo
I asociada a la VC se manifiesta más frecuente-
mente por proteinuria (41%), síndrome nefrótico
(21%), síndrome nefrítico (14%), IRA (9%) e IRC
(12%). El compromiso extrarrenal puede estar au-
sente en el 30-80% de los casos.
Histológicamente, en la GNMP tipo I se de-
tectan depósitos subendoteliales de inmuno-
complejos de crioglobulinas, depósitos de C3 en
la MBG, proliferación de las células mesangiales
con engrosamiento de la MBG e hipercelularidad
glomerular.
La crioglobulinemia asintomática no requiere
tratamiento. En la VC el tratamiento va enfocado
al de la enfermedad subyacente.
Se ha visto mejoría de la GNMP tipo I asociada
a VHC con el tratamiento antiviral (peginterferón
alfa 2b asociado a rivavirina). La respuesta satis-
factoria de la viremia al tratamiento se relacionó
con una disminución significativa de la proteinu-
ria, no así el deterioro del filtrado glomerular o
los valores de creatinina plasmática, que no pare-
270
cieron mejorar de manera simultánea al clearan-
ce viral. Los pacientes con un FG < 70 mL/min se
mostraron menos respondedores a la terapéutica.
Se encuentran en curso estudios clínicos con fines
de probar la eficacia del rituximab en la VC, sobre
todo en casos de pacientes con respuesta parcial
o nula, o en aquellos que presentaron efectos ad-
versos al tratamiento convencional.23
Vasculitis de pequeños vasos
asociadas a ANCA
Es la causa más frecuente de vasculitis de peque-
ños vasos. En esta categoría se incluyen la granu-
lomatosis de Wegener (GW), la poliangeítis mi-
croscópica (PAM), el síndrome de Churg-Strauss
(SCS) y ciertas vasculitis inducidas por drogas. Si
bien la afección predominante es la de los vasos
pequeños (arteriolas, vénulas y capilares), es po-
sible que en menor grado se encuentren compro-
metidos vasos de mayor calibre.
La asociación de este tipo de vasculitis con los
ANCA es lo más frecuente, pero existen excepcio-
nes. Alrededor del 10% de los pacientes con PAM
(el tipo más común es la vasculitis de pequeños
vasos asociada a ANCA) y GW tienen pruebas ne-
gativas para estos anticuerpos. Asimismo, los tí-
tulos de ANCA no siempre se correlacionan con
actividad de la enfermedad.24
En la patogenia de estas enfermedades se en-
cuentra involucrada fundamentalmente la activa-
ción de los neutrófilos por los ANCA, entre otros
mecanismos, y la histología muestra escasos o nu-
los depósitos de inmunoglobulinas o componen-
tes del complemento en el tejido comprometido,
motivo por el cual se ha denominado pauciinmune
(pauci: pocos) a este tipo de vasculitis.25
La GW se diferencia de la PAM y del SCS por la
presencia de inflamación granulomatosa necroti-
zante en ausencia de asma; el SCS se caracteri-
za por presentar asma, eosinofilia e inflamación
granulomatosa necrotizante, y la PAM se diferen-
cia de las anteriores por la ausencia de asma y
granulomas.
El diagnóstico rápido de este tipo de vasculitis
es de importancia crítica, debido a que a menudo
se desarrolla de manera tórpida una lesión mul-
tiorgánica potencialmente mortal pasible de ser
controlada con la terapia inmunosupresora. No
obstante, el tratamiento de pacientes con PAM
o GW es esencialmente el mismo cuando existen
lesiones en órganos vitales, por lo que no es nece-
sario distinguir entre estos procesos para decidir
el inicio del tratamiento.
El grupo de Estudio Europeo de Vasculitis
(EUVAS Group) clasifica a las vasculitis asociadas
a ANCA en función de su extensión y severidad;
esta clasificación es de utilidad para el enfoque
terapéutico.26 (Tabla 29.6)
 Capítulo 29 - Compromiso renal en las vasculitis
Tabla 29.6:27 Vasculitis asociadas a ANCA (EUVAS Group)
Extensión - Severidad
Categoría Definición
Localizada Compromiso de la vía aérea
superior y/o inferior, sin
afectación de otro órgano ni
síntomas constitucionales
Sistémica Cualquier afectación sin
temprana riesgo vital ni amenaza para la
sobrevida de algún órgano
Cr < 2,5 mg/dL
Generalizada Compromiso renal o de otro
órgano, con Cr < 5,6 mg/dL
Severa Falla renal, o de otro órgano
vital, Cr > 5,6 mg/dL
Refractaria Enfermedad progresiva sin
respuesta a corticoides o
ciclofosfamida
Granulomatosis de Wegener
Se trata de una enfermedad multisistémica, au-
toinmune, de etiología desconocida, descrita por
primera vez en el año 1897 por Peter McBride. En
1936, Wegener publica un informe de tres pacien-
tes con hallazgos clínicos e histopatológicos com-
patibles con esta entidad.
Se caracteriza por un cuadro clínico patológico
de vasculitis necrotizante granulomatosa del apa-
rato respiratorio superior e inferior, glomérulone-
fritis y vasculitis de pequeños vasos de grado va-
riable. Existe una forma limitada de la enfermedad
con compromiso de la vía aérea superior e inferior
(por lo general sin riesgo vital) que no comprome-
te al riñón, y otra forma severa, consecuencia de
la anterior en su evolución natural sin tratamiento,
con glomérulonefritis necrotizante con semilunas
y hemorragia pulmonar, manifestaciones de un
proceso vasculítico generalizado.
En un informe de seguimiento longitudinal del
NIH (National Institute of Health) de 158 pacientes
(observados por 6-24 meses), se demostró que el
18% de ellos tenía compromiso renal al inicio de la
enfermedad, mientras que en un análisis posterior
se encontró que el 77% presentó afectación glo-
merular en el curso de la enfermedad.28
La sospecha temprana de compromiso renal
puede efectuarse por la presencia de un sedimen-
to urinario alterado (microhematuria, cilindruria
hemática y granular) y proteinuria.
Una enfermedad más avanzada lleva a alte-
raciones de la función renal que puede progre-
sar rápidamente en días o semanas a oliguria
e insuficiencia renal que requiera soporte dia-
lítico.
No son habituales la macrohematuria, el sín-
drome nefrótico franco ni la HTA (aunque en el
271
contexto de la insuficiencia renal avanzada esta
última puede estar presente).
La biopsia renal generalmente evidencia una
GN necrotizante focal y segmentaria, que puede
adoptar formas difusas en la enfermedad avan-
zada. Es común la presencia de un infiltrado in-
tersticial de células inflamatorias. Los granulomas
intersticiales encontrados en relación a las áreas
de rotura capsular, son inespecíficos, y se vinculan
al intento del sistema inmune por limitar el proce-
so inflamatorio, pudiendo encontrarse también en
otros procesos vasculíticos. Los granulomas típicos
de la enfermedad son más frecuentes de hallar a
nivel pulmonar. Son poco compactos, con leucoci-
tos en empalizada y células gigantes multinuclea-
das dispersas alrededor de un centro necrótico
irregular.29
La proliferación extracapilar y formación de
semilunas se observan en pacientes con formas
de IRRP.
Las lesiones de vasculitis se pueden encontrar
en las arterias interlobulares y arteriolas.
Los hallazgos en la IF son variables; a pesar de
tratarse de una entidad pauciinmune, es posible
encontrar depósitos de complemento e inmuno-
globulinas en las áreas necróticas y escleróticas.30
Poliangeítis microscópica (PAM)
Se trata de una vasculitis de la vasculatura peque-
ña, asociada a ANCA, pauciinmune, y en la que no
se evidencian rastros de inflamación granuloma-
tosa necrotizante (a diferencia de la GW) ni mani-
festaciones clínicas de asma (como en el caso del
SCS).31 Es más frecuente en hombres, entre 40-60
años de edad.32
En el 90% de los casos la afección renal es la
más frecuente, encontrándose en estos un sedi-
mento activo con proteinuria. La mayoría de los
pacientes tiene insuficiencia renal al ingreso y la
función renal se deteriora rápidamente sin trata-
miento, traducción clínica de la GNRP.33
La biopsia renal muestra una GN necrotizan-
te focal con formación de semilunas. Las lesiones
vasculares inflamatorias con necrosis (aparte de
las glomerulares) se observan en una minoría de
los pacientes, comprometiendo arteriolas y arte-
rias interlobulares pequeñas, y muy rara vez arte-
rias arcuatas.34
Los hallazgos en la IF son similares a los de la
GW, con depósitos variables (ausentes o muy es-
casos) de Igs y complemento.
Los pacientes se presentan con combinaciones
variables de manifestaciones renales, púrpura pal-
pable, dolor abdominal, compromiso musculoes-
quelético, tos, anemia y hemoptisis.35 El compro-
miso pulmonar es común, siendo la PAM la causa
más frecuente de síndrome pulmón-riñón.36 La
hemorragia pulmonar se observa en el 12 al 29%
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
de los pacientes, contribuyendo de manera signi-
ficativa a la morbimortalidad. Algunos pacientes
pueden presentar similitudes clínicas, radiológicas
y funcionales con la fibrosis pulmonar intersticial
idiopática. Tiene menor frecuencia de HTA (25%)
y afectación neuropática, pero mayor probabilidad
de manifestaciones oculares, nasofaríngeas y óti-
cas en relación a la PAN (poliarteritis nodosa). La
mayoría de los pacientes presenta positividad para
MPO-ANCA (p-ANCA), aunque puede encontrarse
PR3-ANCA (c-ANCA) hasta en el 40% de los casos.
Ayudan a diferenciar la PAM de la PAN el test
de ANCA positivo y la negatividad de los tests para
el virus de la hepatitis B (VHB). La arteritis causada
por la PAM puede ser histológicamente idéntica
a la encontrada en la PAN, pero esta última solo
compromete arterias, respetando vasos de menor
calibre y venas. La afectación renal y pulmonar y la
ausencia casi constante de microaneurismas en las
angiografías apoyan en diagnóstico de PAM.
Síndrome de Churg-Strauss (SCS)
El síndrome de Churg-Strauss se caracteriza por
una vasculitis de pequeños vasos (asociada a p-
ANCA en el 70% de los casos), por un proceso in-
flamatorio rico en eosinófilos, granulomas vascu-
lares y/o extravasculares, y eosinofilia periférica >
10%, que ocurre en pacientes con antecedentes
de asma y con frecuencia rinitis alérgica o sinusi-
tis.37-38
El SCS tiene tres fases.
1. Prodrómica o alérgica, con rinitis y asma
2. Eosinofílica, con eosinofilia periférica y mani-
festaciones derivadas de la infiltración tisular
por estas células (neumonía o gastroenteritis
eosinofílica, por ejemplo)
3. Vasculítica, que hace referencia a una vasculi-
tis sistémica necrotizante de pequeños vasos
con inflamación granulomatosa.
La fase vasculítica puede afectar a cualquier
órgano; suele desarrollarse dentro de los tres
años del inicio del asma (con más frecuencia du-
rante la adultez), no obstante, puede presentarse
aún varias décadas después. Paradójicamente, los
síntomas de hiperreactividad bronquial mejoran
con la aparición de los síntomas de compromiso
sistémico.39
La enfermedad renal es una característica del
síndrome a menudo pasada por alto. Aunque es
menos frecuente y grave que en las otras vasculi-
tis asociadas a ANCA, las manifestaciones renales
ocurren en el 25% de los pacientes SCS.40 Existe
alteración del sedimento urinario que puede ser
asintomática, proteinuria variable y falla renal
leve a moderada. La imagen más típica es la glo-
mérulonefritis necrotizante pauciinmune focal y
segmentaria, con o sin semilunas, que suelen im-
plicar menos del 50% de los glomérulos. Sólo en
272
ocasiones se encuentra una nefritis túbulo-inters-
ticial eosinofílica, y en algunos pacientes se han
descrito patrones de GN mesangial o de esclero-
sis focal y segmentaria. El compromiso vascular es
menos frecuente. Por último, se ha informado la
presencia de uropatía obstructiva debido a lesio-
nes ureterales. La enfermedad renal es un factor
de mal pronóstico para los pacientes SCS, al igual
que la presencia de proteinuria mayor a 1 g/24 hs.
Vasculitis de pequeños
vasos ANCA negativas
Las GNRP pauciinmunes, como hemos visto, se
definen histológicamente por la presencia de GN
necrotizante focal con proliferación extracapilar,
en ausencia de depósitos inmunes significativos
en el glomérulo. Son causadas por vasculitis de
pequeños vasos, en general en el contexto de
enfermedades sistémicas como la PAM, la GW,
menos frecuentemente en el SCS, o en el marco
de una vasculitis limitada al riñón. Mediante la in-
munofluorescencia indirecta (IFI) se detectan los
ANCA en el 75-90% de estos pacientes, por lo que
se estima que existe una asociación patogénica
entre estos y la lesión vascular. No obstante, exis-
te un número significativo de casos que presentan
una GNRP pauciinmune con ausencia de dichos
anticuerpos (5-10%).
Los mecanismos que llevan a la ocurrencia de
la vasculitis ANCA negativa aún no resultan claros.
A diferencia de lo que sucede en las vasculitis aso-
ciadas a ANCA, donde dichos anticuerpos activan
a los neutrófilos por diferentes mecanismos, en la
vasculitis ANCA negativa se observa el infiltrado
polimorfonuclear a nivel de las lesiones, hecho
que no depende de la presencia de ANCA circu-
lante. Esto podría corresponder a la existencia de
otros autoanticuerpos aun no identificados, o bien
a reacciones dependientes de células T.
Los hallazgos clínico-histopatológicos pueden
ser indistinguibles de los encontrados en los casos
con positividad para ANCA.
Einserberger y col. realizaron un estudio de co-
hortes, de tipo retrospectivo y multicéntrico que
incluyó 20 pacientes con vasculitis y ANCA nega-
tivos por IFI (17 de ellos con diagnóstico de PAM,
2 GW y un caso de vasculitis limitada al riñón). Se
observó que los hallazgos histológicos y el pronós-
tico eran comparables a aquellos con positividad
para ANCA, remarcándose la importancia de la
insistencia en el diagnóstico en presencia de una
lesión activa compatible, aún ante una IFI para
ANCA negativa.41
Estos pacientes son tratados siguiendo los mis-
mos protocolos que para los pacientes con vascu-
litis asociadas a ANCA. El dilema aparece cuando
se presentan con una lesión renal avanzada o con
hemorragia alveolar difusa, dado que no existen
 Capítulo 29 - Compromiso renal en las vasculitis

datos que avalen o no el uso de plasmaféresis en o el metotrexate en total ausencia de signos clí-
estos casos. Considerando la gravedad de dichos nicos de actividad vasculítica, sobre todo en los
cuadros y el escaso margen de error, se recomien- pacientes con negatividad para ANCA y sin antece-
da realizar la plasmaféresis en estos pacientes, dentes de recaídas, sin embargo es mandatorio el
considerando la remoción de otros posibles anti- monitoreo estricto en cada caso para la detección
cuerpos involucrados no detectables por las téc- precoz de las mismas.42
nicas diagnósticas actuales.
Enfermedad localizada
Tratamiento de las vasculitis de
“Compromiso de la vía aérea superior y/o inferior,
pequeños vasos asociadas a ANCA sin afectación de otro órgano ni síntomas consti-
En los últimos años se han obtenido progresos en tucionales”.
el tratamiento de las vasculitis de pequeños vasos.
El crecimiento del conocimiento sobre la inmu- Debido a las tasas de respuesta favorables, y
nopatología glomerular junto con los agentes ca- al perfil relativamente benigno de efectos adver-
paces de incidir sobre las vías inmunológicas han sos, puede recomendarse el uso del cotrimoxazol
posibilitado actuar sobre los mecanismos efecto- solo o en asociación con corticoides sistémicos
res específicos que están comprometidos en la tanto para la inducción de la remisión como para
patogenia de la enfermedad. Dividimos el trata- el tratamiento de mantenimiento, cuando la en-
miento para las vasculitis en dos fases: un período fermedad se encuentra limitada a la vía aérea su-
de inducción, durante el cual se utiliza un régimen perior.43-46
de inmunosupresión agresivo a los fines de inducir
remisión lo más rápido posible y un período de Enfermedad sistémica temprana
mantenimiento, cuyo objetivo es prevenir recidi-
vas, mientras se minimiza la exposición a drogas “Enfermedad de Wegener localizada, acompañada
tóxicas. Adicionalmente la terapéutica puede ne- de síntomas constitucionales, o GW multifocal o
cesitar ajustes durante el seguimiento para tratar PAM sin riesgo vital ni amenaza para la sobrevida
o prevenir recidivas. de algún órgano”.
Los estudios han incorporado pacientes con En estos pacientes, el metotrexate en asocia-
enfermedad generalizada y compromiso renal, ción con corticoides puede ser utilizado en lugar
tanto granulomatosis de Wegener (GW) como de la ciclofosfamida para la inducción de la remi-
poliangeítis microscópica (PAM), por lo tanto las sión.
conclusiones obtenidas son para ambas enferme- Cuando el metotrexate es utilizado durante la
dades. etapa de mantenimiento, la probabilidad de re-
El estándar actual para el tratamiento de las caídas es elevada, por lo que es recomendable el
vasculitis renales activas son la combinación de monitoreo cercano para la detección temprana de
altas dosis de corticoides y ciclofosfamida, con te-
rapéuticas adicionales para manifestaciones que Tabla 29.7
comprometan severamente la vida. GW-PAM Inducción remisión Mantenimiento
Los esteroides se suministran rutinariamente Enf. Cotrimazol ± Cotrimazol ±
como prednisona oral a dosis de 1 mg/kg/d (máxi- localizada corticoides corticoides
mo 80 mg/d). La ciclofosfamida a dosis de 2-3 mg/ Enf. Metotrexate + Metotrexate +
kg/d, con reducciones a 1 mg/kg en pacientes sistémica corticoides corticoides
añosos o en aquellos con conocido compromiso temprana
de la médula ósea.
Enf. Pulsos ciclofosfamida Azatioprina +
La estrategia más lógica parece ser diseñar el
generalizada + corticoides corticoides
esquema de tratamiento en función de la situa-
ción clínica. Jayne y col., para el grupo europeo de Vasculitis Ciclofosfamida Azatioprina +
estudio de las vasculitis (EUVAS), definieron varios renal altas dosis + pulsos corticoides
subgrupos de pacientes en base a un espectro de severa y/o corticoides +
severidad. (Tabla 29.7) hemorragia plasmaféresis
La duración del tratamiento inmunosupresor pulmonar
se encuentra sujeta a controversias. Si bien existen severa
datos que indican que la duración del tratamien- Enf. Ig endovenosa
to de mantenimiento en las formas generalizadas refractaria Micofenolato mofetil
debe ser de al menos 12-18 meses, se ha obser- 15-deoxyspergualina
vado que las recaídas ocurren fundamentalmente Globulina antitimocítica
luego de discontinuar el tratamiento. Se considera Rituximab
razonable evaluar la suspensión de la azatioprina Infliximab

273
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
las mismas. En esta fase, actualmente no existen
evidencias para suspender la droga a los 12 meses
de tratamiento.
Enfermedad generalizada
“Pacientes con GW o PAM con síntomas consti-
tucionales, compromiso vital de algún órgano o
amenaza para la vida; Cr plasmática < 5,7 mg/dL”.
Se recomienda para este grupo de pacientes
el uso de pulsos de ciclofosfamida asociados a
corticoides orales. La adición de ciclofosfamida al
tratamiento se asocia con una disminución de 3
veces en el riesgo de recaídas.
Se sugiere iniciar tratamiento con prednisona
1 mg/kg/día más 0,5 g/m2 (15 mg/kg; máximo 1
g/m2) de ciclofosfamida EV mensual, durante 6
meses. La prednisona debe ser descendida gra-
dualmente llegando a 10 mg al sexto mes, do-
sis que debe continuarse hasta el decimoquinto
mes, momento en que debe disminuirse a 7,5 mg,
continuando durante tres meses más. La dosis de
ciclofosfamida deberá ajustarse de acuerdo a la
edad, la función renal, y el recuento leucocitario
(valores mayores a 3 000/mm3).
Para el tratamiento de mantenimiento la
combinación de prednisona más azatioprina es
adecuada. Al discontinuar la ciclofosfamida debe
comenzarse con azatioprina 2 mg/kg/día durante
6 meses, luego disminuir la dosis a 1,5 mg/kg/día
durante al menos 6 meses más. Según lo descrito
por Sanders y col., los pacientes con positividad
en los títulos de antiPR3 al momento de rotar a
azatioprina tienen un riesgo aproximadamente 2
veces mayor de una recaída posterior en relación
a aquellos en quienes los títulos de ANCA se ha-
bían negativizado.47
Otros tratamientos que pueden ser alternati-
vas útiles en la etapa de mantenimiento de la re-
misión son el micofenolato mofetil, la leflunomida
y el metotrexate.
Vasculitis renal severa y/o hemorragia
pulmonar difusa (enfermedad
con riesgo vital inminente)
A causa del peor pronóstico en este grupo, los pa-
cientes con GNRP, acompañados o no de hemorra-
gia pulmonar, han recibido clásicamente una carga
mayor de inmunosupresión (metilprednisolona 1
g/día durante tres días más ciclofosfamida EV 3-4
mg/kg/día por breves períodos).
A pesar de la inmunosupresión enérgica, solo
el 50% de los pacientes que presentan un compro-
miso renal grave (Cr > 5,7 mg/dL) se mantienen
libres de diálisis al año.
Se ha sugerido en estudios retrospectivos que
el uso de plasmaféresis (que se supone efectiva
por su capacidad de remoción de los ANCA circu-
274
lantes) podría ser beneficioso en los pacientes con
vasculitis renal severa y hemorragia pulmonar.
Pusey et al. encontraron que los pacientes inicial-
mente dependientes de diálisis, que fueron tratados
con terapia inmunosupresora habitual en asociación
con plasmaféresis, tuvieron más probabilidad de re-
cuperación de la función renal en relación a aquellos
tratados con inmunosupresión solamente.48
En un estudio multicéntrico donde 137 pa-
cientes con afectación renal severa (dos tercios
de ellos eran dependientes de diálisis al momento
de la presentación) fueron asignados al azar para
recibir plasmaféresis o pulsos de metilprednisolo-
na (todos fueron tratados con la terapia de induc-
ción con ciclofosfamida). Los estudios preliminares
mostraron que la recuperación de la función re-
nal con independencia del tratamiento sustitutivo
renal a los tres meses fue más alto en el grupo
tratado con plasmaféresis en comparación con
el tratado con metilprednisolona (69 vs. 49%). La
mortalidad fue del 25% sin diferencias entre los
grupos.49 La dosis de plasmaféresis descrita es de
7 sesiones en 14 días, con un volumen de recam-
bio de 60 mL/kg en cada sesión y reemplazo con
albúmina al 5%; suele utilizarse plasma fresco con-
gelado en aquellos sujetos con diátesis hemorrági-
ca o en quienes se ha realizado una biopsia renal
por punción en las últimas 72 hs.
La plasmaféresis es, al momento, el mejor
complemento de la terapia inmunosupresora en
los pacientes con enfermedad renal avanzada.50
Tres estudios compararon el uso de ciclofos-
famida en pulsos EV en relación al tratamiento
continuo VO, observándose una mayor tasa de
remisión, menor dosis acumulativa pero mayor
porcentaje de recidivas con los pulsos EV.51 Los
puntos finales tales como muerte o enfermedad
renal crónica terminal no presentaron diferencias
en los dos regímenes de administración.
El uso de azatioprina para la etapa de mante-
nimiento (en asociación con corticoides orales en
descenso progresivo durante 12-18 meses), luego
de tres meses de tratamiento con ciclofosfamida,
parece ser efectiva, con menor tasa de leucopenia.
Enfermedad refractaria
Numerosas alternativas han sido planteadas para
los pacientes no respondedores al tratamiento de
elección o para aquellos con contraindicaciones
para el mismo. La definición de enfermedad re-
fractaria varía ampliamente y no existen aún sufi-
cientes estudios aleatorios que analicen la mejor
opción para estos pacientes.
Nombraremos a continuación algunas alterna-
tivas que aparentan ser prometedoras.
• Inmunoglobulina endovenosa (IVIg)
IVIg podrían ser efectivas al interferir en la
unión de los ANCA a sus antígenos e inhibiendo la
 Capítulo 29 - Compromiso renal en las vasculitis
activación de los neutrófilos dependiente de los
ANCA. En un estudio aleatorio, controlado y a do-
ble ciego, se observó que la adición al tratamiento
inmunosupresor de un solo curso de IVIg (2 g/kg)
fue efectiva.52
• Micofenolato mofetil (MMF)
En un estudio de 32 pacientes inicialmen-
te tratados con MMF 2 g/día en asociación con
prednisolona 1 mg/kg/día, se observó que luego
de una media de 2,2 meses el 78% de los pacien-
tes alcanzaron la remisión completa. La terapia
de mantenimiento con MMF presentó una tasa
de recaídas del 59% en una media de 12 meses. El
MMF parece ser capaz de suprimir la actividad de
la enfermedad en fase aguda.53
• 15-deoxyspergualina (DSG)
La DSG, un análogo sintético de la spergualina
(producto natural obtenido del Bacillus lateros-
porus), fue desarrollada inicialmente como una
droga oncológica, encontrándose con el tiempo
su utilidad como droga inmunosupresora en el
tratamiento de las enfermedades autoinmunes,
en el tratamiento del rechazo renal recidivante
postransplante y experimentalmente en el trata-
miento de GNRP. Birck et al.54, en su experiencia
con 20 pacientes con vasculitis renal asociada a
ANCA (19 GW, 1 PAM), refractarios al tratamien-
to convencional (o con contraindicaciones para el
mismo), administró por vía subcutánea 6 ciclos de
DSG, 0,5 mg/kg/día, por 2 a 3 semanas vigilando
el recuento leucocitario y suspendiendo el trata-
miento temporariamente hasta lograr valores de
leucocitos por encima de 4 000/microL.
Observó mejoría significativa durante el trata-
miento en el 70% de los casos (6 remisiones com-
pletas y 8 parciales) concluyendo que se trata de
una droga efectiva para el tratamiento de la GW
refractaria. Los efectos adversos se relacionaron
con la supresión reversible de la médula ósea; no
obstante, el perfil de toxicidad es aceptable, no in-
cluye efectos renales, hepáticos o diabetogénicos.
• Globulina antitimocítica (ATG)
La base racional para su uso en este tipo de
vasculitis parece radicar en la capacidad de esta
droga para lograr una rápida y profunda deple-
ción de linfocitos T, cuya activación y producción
de citoquinas participa en la patogenia de la en-
fermedad.
En un estudio prospectivo, no controlado, se
observó que la infusión durante 10 días de ATG
logró efectos beneficiosos en 13 de 15 pacientes
con GW (9 remisiones parciales y 4 remisiones
completas). La respuesta fue satisfactoria en 6 de
7 pacientes con actividad persistente pese al tra-
tamiento con ciclofosfamida, y en 7 de 8 pacientes
en quienes la ciclofosfamida estaba contraindica-
da. Debido a los posibles efectos adversos de la
ATG, que incluyen el edema pulmonar, los autores
han recomendado evitar su uso en pacientes in-
275
fectados y ser cautelosos, considerando el riesgo/
beneficio en pacientes con hemorragia pulmonar.55
• Rituximab
Es un anticuerpo monoclonal quimérico, de
tipo IgG1 anti CD20 que induce la apoptosis de
linfocitos de la serie B, con excepción de los linfo-
citos pre B y plasmocitos.
Además de su uso en el tratamiento del linfo-
ma no Hodgkin de células B, es útil contra varias
enfermedades autoinmunes incluyendo lupus eri-
tematoso sistémico y artritis reumatoidea.
En las vasculitis de pequeños vasos asociadas a
ANCA, la depleción de las células B, precursoras in-
mediatas de plasmocitos, puede frenar la prolifera-
ción de células productoras de dichos anticuerpos,
llevando a la resolución de las lesiones vasculíticas.
Se ha propuesto un protocolo que incluye una
dosis alta de prednisona de 1 mg/kg/día (máximo
80 mg/día) asociada a rituximab (375 mg/m2/sema-
na, durante 4 semanas). La prednisona debe des-
cenderse de forma progresiva y suspenderse a fines
del quinto mes. Este esquema ha mostrado que el
rituximab es un agente efectivo para la fase de in-
ducción en pacientes refractarios, como lo reportó
Keogh et al.56 en un estudio prospectivo que incluyó
10 pacientes no respondedores (o intolerantes) a
la ciclofosfamida, a quienes se les realizó el segui-
miento durante un año. Todos los pacientes pre-
sentaron buena tolerancia a la droga y alcanzaron
la remisión clínica al tercer mes, suspendiendo los
corticoides al sexto mes. Cinco pacientes debieron
ser retratados solo con rituximab según el protoco-
lo, debido a recurrencia o aumento de los títulos de
ANCA, y un paciente presentó una recidiva clínica
luego de la reconstitución linfocitaria.
• Infliximab
Booth et al.57 reportaron que la adición de
infliximab (anti TNF alfa) llevó a una tasa de re-
misión del 88% en un tiempo medio de 6,4 se-
manas, en 16 pacientes con actividad persistente
pese al tratamiento inmunosupresor. Permitió un
descenso más rápido del corticoide, funcionando
como un agente ahorrador del mismo. La tasa de
recaídas fue del 20%. En el estudio se observaron
episodios de complicaciones infecciosas entre los
pacientes tratados, algunas de ellas severas, con
mayor frecuencia que en los reportes sobre el uso
de la droga en la artritis reumatoidea, pero similar
a lo encontrado durante el uso de prednisolona en
asociación con ciclofosfamida.
Síndrome de Churg-Strauss (SCS)
La mayoría de los estudios para el tratamiento de
esta enfermedad fueron realizados por el Grupo
Francés de Estudio de las Vasculitis, que estableció
un score de 5 factores (FFS: Five Factors Score)
como predictor de muerte en pacientes con SCS:
• Insuficiencia renal: Cr > 1,58 mg/dL
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
• Proteinuria > 1 g/24 hs.
• Sangrado gastrointestinal, perforación, infar-
to o pancreatitis
• Compromiso del SNC
• Miocardiopatía
A la presencia de cada factor se le otorga un
punto y de esta manera quedan definidas tres ca-
tegorías que resultan útiles para decidir el trata-
miento y prever la respuesta al mismo:
• Score cero: ausencia de factores
• Score 1: presencia de un factor
• Score 2: dos o más factores presentes
Cuando el score es de uno o más, se estima
que existe un aumento en la mortalidad.
El tratamiento puede iniciarse con corticoi-
des a altas dosis (prednisona 1 mg/kg/día), ini-
ciando el descenso con la mejoría del cuadro. En
pacientes con un FFS mayor o igual a uno, o no
respondedores a los corticoides, debería iniciarse
ciclofosfamida para inducir la remisión, debiendo
rotarse a otra droga menos tóxica para el inicio del
mantenimiento.
Síndromes vasculíticos
asociados a drogas
El diagnóstico diferencial entre estos y las vascu-
litis idiopáticas es de suma importancia debido a
que, en el primer caso, la sola suspensión del fár-
maco suele ser suficiente para lograr la remisión
completa del cuadro con un pronóstico más be-
nigno y, en el segundo, se requiere de una terapia
inmunosupresora y antiinflamatoria.
La falla en el reconocimiento de la asociación
de la droga con el proceso vasculítico puede resul-
tar en un daño orgánico letal.
Las drogas involucradas con mayor frecuencia
son el propiltiouracilo y la hidralazina, pero tam-
bién ha sido descrita la asociación con metimazol,
allopurinol, sulfasalazina y penicilamina.58
En un estudio (Branka Bonaci-Nikolic et al.,
2005) de 72 pacientes con vasculitis sistémicas
asociadas a ANCA (VSA), que incluyó 16 casos
de vasculitis inducida por drogas (VID) con posi-
tividad para anti MPO o anti PR3, se observaron
diferencias con las VSA respecto de las manifesta-
ciones clínicas59:
• Mayor incidencia de manifestaciones cutáneas
(VID 63%, VSA 25%) y articulares
• Menor afectación renal (VID 19%, VSA 75%); es
rara la progresión a ERCT.
• Síndrome lupus-like (75%)
• Síntomas compatibles con VSA (un caso de
GW, tres de PAM)
• Menor mortalidad (23% en VSA, 0% en VID)
Por último, los hallazgos serológicos también
son distintivos de los encontrados en las VSA. La
mayoría de los pacientes con VID fueron positivos
para anti MPO, anticuerpos antinucleares y anti-
276
histonas, niveles elevados de anticuerpos anticar-
diolipina de tipo IgM y valores de C4 disminuidos.
Se ha señalado además que existe de manera tí-
pica en estos pacientes reactividad de los ANCA
contra más de un antígeno citoplasmático, como
la elastasa o la lactoferrina.
Transplante renal en pacientes
con vasculitis sistémicas
asociadas a ANCA (VSA)
El transplante renal constituye una importante
opción terapéutica en estos pacientes, ya que la
progresión a ERCT ocurre hasta en el 20-40% de
los casos.
Iniciada la terapia de reemplazo renal de man-
tenimiento, la sobrevida de estos pacientes con
ERCT no difiere de la de la población no diabética
en diálisis. Se ha sugerido que tanto la enferme-
dad renal avanzada como la diálisis disminuyen la
actividad de la enfermedad en pacientes con VSA,
de manera similar a lo que acurre en pacientes
con nefropatía lúpica. No obstante, las recurren-
cias no son raras, y las reactivaciones clínicas pue-
den, en muchos casos, simular complicaciones de
la hemodiálisis.
De manera interesante, existe una disminución
en la tasa de recaídas del 70-80% postransplante,
probablemente relacionado con el uso de inmu-
nosupresión crónica, lo que por otro lado se ha
asociado también con una mayor ocurrencia de
enfermedades malignas, como los tumores de
piel, entre otros.
La recurrencia de la enfermedad en el injerto
(que puede suceder entre 5 días hasta 13 años
postransplante) se manifiesta como una GNRP,
aunque no todas las exacerbaciones vasculíticas
afectarán el riñón.
Se ha propuesto que a mayor tiempo de he-
modiálisis previo al transplante, menor probabi-
lidad de recaídas luego de este, pero no existen
evidencias suficientes para avalar este dato.
No se ha demostrado que la presencia, títulos o
tipo de especificidad antigénica de los ANCA al mo-
mento de la cirugía incida en la tasa de recaídas.
Es por esto que ante una remisión clínica, no
existe motivo para demorar el procedimiento.
Algunos investigadores utilizan el monitoreo
seriado de ANCA postransplante como predictor
de recaídas, conducta que no puede recomendar-
se aún por falta de evidencia.
El tratamiento de elección de las recaídas pos-
transplante (que suceden pese a los modernos
planes de inmunosupresión) sigue siendo la ciclo-
fosfamida en la inducción, pudiendo continuar con
micofenolato mofetil o leflunomida para el man-
tenimiento de la remisión. El rituximab parece ser
útil en los casos refractarios, y es bien tolerado en
los retratamientos por nuevas exacerbaciones.60
 Capítulo 29 - Compromiso renal en las vasculitis
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Manifestaciones respiratorias
de las vasculitis sistémicas
Jorge A. Manera, Julieta Milanesio,
Guillermo A. Berbotto
El compromiso del aparato respiratorio es fre-
cuente en pacientes portadores de enfermedades
del tejido conectivo.
Dentro de estas, aquellas que pueden afectar
al aparato respiratorio son: artritis reumatoidea,
lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, po-
limiositis, síndrome de Sjogren y vasculitis sisté-
micas.
En este capítulo nos focalizaremos en las vas-
culitis sistémicas que comprometen el aparato
respiratorio.
Las vasculitis sistémicas son procesos de ori-
gen inflamatorio y de etiología inmunopatológica
que afectan vasos arteriales y venosos de diversos
calibres.
Se caracterizan anatomopatológicamente,
por un infiltrado celular inflamatorio y necrosis
fibrinoide de la pared de los vasos sanguíneos y,
clínicamente, según el tipo y localización del vaso
afectado, así como también de la actividad (o no)
de la enfermedad y del estado de las funciones
orgánicas afectadas. (29, 1)
El diagnóstico se sustenta en el cuadro clínico
y los marcadores serológicos, confirmándose con
la anatomía patológica y/o el estudio angiográfico.
Las vasculitis asociadas a ANCA son las que
más frecuentemente producen afección pulmo-
nar. Dentro de ellas se encuentran: la granuloma-
tosis de Wegener, el Churg-Strauss y poliangeítis
microscópica. Estas vasculitis se asocian bajo el
nombre de vasculitis asociadas a ANCA, y com-
parten similitudes clínicas e histopatológicas. (28)
La determinación de anticuerpos ANCA para
el diagnóstico de estas vasculitis presenta un 99%
de sensibilidad y un 70% de especificidad para
granulomatosis de Wegener y poliangeítis mi-
croscópica y menos sensibilidad para el caso de
Churg-Strauss.
Las vasculitis sistémicas pueden clasificarse en
primarias, donde es más frecuente el compromiso
respiratorio, y secundarias.
Dentro de las vasculitis que afectan el aparato
respiratorio podemos encontrar (3):
VASCULITIS DE PEQUEÑOS Y MEDIANOS VASOS
• Granulomatosis de Wegener
• Poliangeítis microscópica
• Síndrome de Churg-Strauss
279
30
Capítulo
VASCULITIS DE GRANDES VASOS
• Arteritis de Takayasu
• Enfermedad de Behçet
VASCULITIS SECUNDARIAS
• Infecciosas
• Autoinmunes
• Neoplásicas
A continuación desarrollaremos las principales
vasculitis que involucran al aparato respiratorio.
Granulomatosis de Wegener
Es la más común de las vasculitis asociadas a
ANCA (anticuerpo anticitoplasma del neutrófilo).
Se caracteriza por afectar tanto al aparato res-
piratorio superior como al inferior, asociado o no
a glomérulonefritis.
Es una enfermedad granulomatosa con un cur-
so evolutivo en dos fases: la primera limitada al
tracto respiratorio, que se ve afectado en un 90%
durante el curso de la enfermedad (en un 9% de
los casos resulta el único órgano afectado) y una
segunda fase donde el compromiso vasculítico
generalizado afecta a los riñones, originando una
glomérulonefritis necrotizante con semilunas o un
cuadro de capilaritis pulmonar que puede alcanzar
una considerable gravedad (lo cual ocurre solo en
un 5% de los casos. (3, 4)
Manifestaciones clínicas
A nivel del tracto respiratorio superior puede pro-
ducir sinusitis, otitis, ulceraciones, deformaciones
óseas, obstrucción del conducto naso-lacrimal,
masas orbitales que causan proptosis, escleritis y
estenosis bronquiales o subglóticas. (2)
Estas últimas se producen en un 10 a 20% de
los pacientes y en algunos casos puede ser la úni-
ca manifestación de la enfermedad. Clínicamente
se manifiesta con tos, respiración entrecortada
y estridor (por lo que muchas veces puede ser
confundida con asma). Son más frecuentes en la
mujer que en el hombre. El diagnóstico se efectúa
mediante broncofibroscopia y eventual biopsia,
que permitirá establecer si la estenosis es re-
sultante de un proceso inflamatorio activo o, en
cambio, por tejido fibrótico cicatricial, diferencia
que resulta ser de gran implicancia en la decisión
terapéutica. (4)
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
A nivel del tracto respiratorio inferior puede
producir alteraciones del parénquima, pleura y/o
arteria pulmonar. Se manifiesta según su localiza-
ción como dolor torácico, disnea, hemoptisis y en
casos extremos con síncope. El compromiso más
grave es la capilaritis pulmonar que puede llevar
a una hemorragia alveolar difusa, con una alta
morbilidad y mortalidad, siendo su forma de ma-
nifestación más frecuente la hemoptisis (que sin
embargo en un tercio de los pacientes jamás se
manifiesta). (5)
Diagnóstico por imágenes
Se debe solicitar como rutina una radiografía de
tórax que suele mostrar nódulos pulmonares que
van desde 5 a 10 cm, generalmente tabicados.
(2, 5)
La tomografía axial computada puede demos-
trar la presencia de:
• nódulos o masas
• cavitación
• áreas de consolidación
• bronquiectasias
• alteraciones de la pleura
• adenopatías hiliares o mediastinales
La broncofibroscopía puede ser útil para de-
mostrar la presencia de alveolitis neutrofílica o de
hemorragia alveolar (por la presencia de macrófa-
gos con hemosiderina).
La biopsia endobronquial o transbronquial
guiada por TAC, o mediante videotoracoscopía,
permite un diagnóstico certero en el 70% de los
casos.
Diagnóstico
El diagnóstico está fuertemente sospechado por
la presencia de un grupo de anticuerpos llama-
dos ANCA, que son directamente patógenos, ac-
tivando la liberación de citoquinas por parte de
neutrófilos y monocitos, que expresan antígenos
en su membrana (mieloperoxidasa, proteinasa 3),
generando la respuesta inflamatoria.
Existen dos patrones bien diferenciados: el
citoplasmático (ANCA C) y el perinuclear (ANCA P).
El ANCA C resulta de la acción de los anticuerpos
contra la proteinasa 3 y el ANCA P por la unión con
la mieloperoxidasa. (5)
La presencia de ANCA C y anti PR3 por método
de ELISA tienen una sensibilidad del 85 al 90% y
una especificidad del 95% para el diagnóstico de
granulomatosis de Wegener. Los pacientes con
ANCA P tienen alta frecuencia de enfermedad re-
nal y el compromiso pulmonar carece de reacción
granulomatosa. (29)
El diagnóstico definitivo se confirma por
biopsia.
280
Diagnósticos diferenciales
• Infecciones por microbacterias u hongos (que
plantean problemas, dado que pueden cursar
con ANCA positivo y vasculitis leucocitoclásti-
cas, por lo que resulta indispensable descartar-
las debido a que el tratamiento inmunosupre-
sor de la supuesta vasculitis complicaría el cur-
so de la infección, si estuviese esta presente).
• Medicamentos, tales como propiltiouracilo y
drogas antitiroideas que son las más descritas
en inducir MPO ANCA. Otras menos frecuentes
son sulfazalasina, hidralazina, cocaína. (6)
• Neoplasias (principalmente hematológicas).
• Otras enfermedades sistémicas como AR, LES y
esclerodermia, para las cuales se solicitan sus
correspondientes marcadores.
Tratamiento
El tratamiento (tanto para el compromiso renal
como pulmonar inferior) se divide en dos fases:
(5, 17, 29)
• la primera fase es de inducción, donde
se utilizan dosis altas de corticoides e inmunosu-
presores para controlar la actividad de la enfer-
medad.
• la segunda fase es de mantenimiento,
donde se disminuyen la intensidad de las dosis
para minimizar los efectos adversos, manteniendo
la remisión de la enfermedad.
1) Para la primera fase el tratamiento reco-
mendado incluye:
Ciclofosfamida a dosis de 2 mg/kg/día, te-
niendo en cuenta que es una droga tóxica y que la
morbilidad depende de la dosis acumulativa. Esta
dosis debe ser ajustada en caso de falla renal y/o
en mayores de 60 años. En casos progresivos, y
luego de descartar posibles infecciones, se puede
aumentar la dosis de ciclofosfamida hasta 4 mg/
kg/día, evitando siempre que el recuento leucoci-
tario caiga por debajo de 1500/mm3. Se adminis-
tra por VO diariamente durante 3 a 6 meses, para
luego ser reemplazada por otra droga inmunosu-
presora durante la fase de remisión.
El uso de pulsos de ciclofosfamida, en vez de
su administración oral, es controvertido. Algunos
autores demostraron menor toxicidad y efectos
adversos; sin embargo la efectividad VO pareciera
ser mayor con menores posibilidades de recidiva.
Asociado a la ciclofosfamida en fase de induc-
ción se utilizan los corticoesteroides; el más uti-
lizado es la prednisona a dosis de 1 mg/kg/día,
disminuyéndola paulatinamente ya en la fase de
mantenimiento.
Con la asociación de ciclofosfamida y predniso-
na se ha logrado un 91% de mejoría en los pacien-
tes y un 75% de ellos logra la remisión.
En casos graves y de procesos fulminantes, se
intensifica el tratamiento de inducción o se utiliza
 Capítulo 30 - Manifestaciones respiratorias de las vasculitis sistémicas
la plasmaféresis (recomendada en pacientes con
muerte inminente y/o compromiso renal severo).
El uso de inmunoglobulina EV a dosis de 2 g/
kg/día por 4 dosis es aún discutido, ya que en es-
tudios randomizados placebo-controlados sólo
ha logrado demostrar una mejoría transitoria e
incluso se la ha asociado con importantes efectos
adversos (incluyendo falla renal aguda).
La ciclosporina se utiliza principalmente en pa-
cientes que han recibido transplante renal con la
enfermedad en actividad, lográndose mantener la
vitalidad del injerto.
2) Durante la fase de mantenimiento se reduce
gradualmente la dosis de corticoides. (8)
La azatioprina es la droga de elección para el
reemplazo de la ciclofosfamida.
El metotrexato también podría ser otra opción
aceptable, pero hay estudios que han demostrado
que la azatioprina es más eficaz debido a que el
metotrexate no estaría indicado cuando el com-
promiso renal es severo.
La leflunomida pareciera ser otra opción para
la fase de mantenimiento.
La duración óptima del tratamiento es también
motivo de polémica. La inmunosupresión sería ne-
cesaria al menos por dos años, aunque en casos
de persistencia de niveles de anticuerpos ANCA en
sangre o de recidivas frecuentes la duración debe-
ría ser aun mayor y determinada por la evolución
clínica del paciente (debiéndose efectuar contro-
les mensuales).
Se ha publicado recientemente (2010) en el
Current Opinion in Reumatology nuevas drogas
que parecieran ser eficaces en casos refractarios a
terapia estándar como los anti TNF, entre ellos eta-
nercept que no ha demostrado buena eficacia. (9)
Infliximab aparenta ser más efectivo en rela-
ción a etanercept, utilizado en fases de remisión;
sin embargo, la frecuencia de infecciones ha limi-
tado su uso.
Rituximab, un agente monoclonal anti CD
20, cuyo blanco de acción son los linfocitos B, se
presentaría como otra alternativa. Efectivo para
el tratamiento de linfomas no Hodgkin, se utiliza
además en pacientes con AR y LES refractarios a
tratamientos convencionales. Su rol en vasculitis
se encuentra en constante estudio, y ya se han
reportado casos en los que induciría remisión en
casos refractarios a tratamientos anteriores. (9)
Otros agentes como micofelonato mofetil,
desoxypergualina, globulina antitimocítica y aba-
tacept podrían ser otra opción para casos refrac-
tarios, pero son necesarios mayores estudios ran-
domizados antes de ser recomendados.
Con respecto a la afección del aparato respi-
ratorio superior caracterizado por la presencia de
estenosis bronquiales o subglóticas, si se com-
prueba la existencia de inflamación activa, esta
debe ser controlada con el uso de corticoides y,
281
en casos más severos, inclusive con inmunosu-
presores. A veces es necesario recurrir a la tra-
queostomía transitoria o definitiva. La inyección
intralesional de corticoides y la dilatación manual
suelen formar parte también de las estrategias te-
rapéuticas. (4)
Pronóstico
Se relaciona con la edad, el compromiso renal, la
presencia de hemorragia alveolar y la positividad
o no del PR3 proteinasa.
La necesidad de conocer aun con más preci-
sión la patogenia de la vasculitis asociada a ANCA
ha llevado recientemente a estudios con animales
de experimentación.
Además de los ya conocidos PR3 y MPO, el
descubrimiento de nuevos antígenos como el
LAMP 2 abren una nueva área de estudios y pro-
veen nuevas oportunidades para la investigación
de estos antígenos asociados a la patogenia de
esta enfermedad. (13)
Asimismo, en la actualidad numerosos es-
tudios han evaluado la implicancia genética en
el desarrollo de vasculitis asociadas a ANCA y la
respuesta de los mismos al tratamiento, lo que se
encuentra en constante investigación para lograr
un número considerable de pacientes y, de esta
manera, poder estudiarlos y publicarlos. (14)
Poliangeítis microscópica
El término poliangeítis microscópica fue descrito
en la literatura al reconocer la presencia de glomé-
rulonefritis en pacientes con panarteritis nodosa,
debido a que en esta última no aparece el com-
promiso de vasos microscópicos. Se refiere a una
vasculitis necrotizante que afecta a los vasos de
pequeño calibre e incluyen capilares, vénulas y
arteriolas. (5)
Su diagnóstico requiere de la ausencia, o es-
casa presencia, de depósitos inmunes en la pared
vascular, para diferenciarla de las vasculitis por
hipersensibilidad.
Puede presentarse en forma aguda, o con un
inicio gradual con síntomas constitucionales que
incluyen fiebre, pérdida de peso y dolor músculo
esquelético. (2)
Produce principalmente lesión renal muy si-
milar a la de la granulomatosis de Wegener; a
este nivel, la glomérulonefritis es rápidamente
progresiva.
Otras manifestaciones pueden ser a nivel cutá-
neo, gastrointestinal, cardíaco y ocular.
El compromiso pulmonar es menos frecuente
(se estima en un 30% de los casos) y cuando se
presenta, se manifiesta en forma de capilaritis pul-
monar que puede ocasionar hemorragia alveolar
severa. (29)
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
No es frecuente la afección del aparato respi-
ratorio superior (de manera que si aparece, junto
a alteración renal, orienta más el diagnóstico hacia
granulomatosis de Wegener). (5)
Los ANCA P aparecen entre el 50 y 75% de los
casos, mientras que los ANCA C pueden encontrar-
se en el 10% de los casos. (29)
El tratamiento incluye corticoides como pred-
nisona a dosis de 1 mg/kg/día, con un descenso
paulatino cuando el cuadro clínico lo permita; en
casos refractarios pueden considerarse pulsos de
un gramo día por 5 días, si no hay respuesta a cor-
ticoides VO.
En casos de cuadros severos, pueden utilizarse
pulsos de metilprednisolona por tres días o aso-
ciar los corticoides a ciclofosfamida VO o EV. (2)
Churg Strauss
Esta entidad se caracteriza por la presencia de
(29):
• asma
• hipereosinofilia tisular y periférica
• formación de granulomas con vasculitis
de variados órganos y sistemas.
Afecta arterias de pequeño y mediano calibre,
capilares, venas y vénulas. (5)
Es una enfermedad granulomatosa al igual que
la granulomatosis de Wegener.
Manifestaciones clínicas
El compromiso de la vía aérea superior es común
y se caracteriza por afectación de la nariz y los se-
nos paranasales. Se manifiesta en forma de rinitis,
sinusitis y obstrucción nasal.
El compromiso pulmonar está manifestado por
asma que precede en años a la fase de vasculitis;
este asma es corticoideo-dependiente y empeora
cuando aparece el compromiso vasculítico. (5)
Se acompaña frecuentemente de mononeuri-
tis múltiple. (2)
También puede presentar síntomas constitucio-
nales, alteraciones cardíacas (que de existir signan
el pronóstico) y del aparato gastrointestinal. (29)
Diagnóstico por imágenes
La radiografía de tórax evidencia la presencia de
infiltrados unilaterales o bilaterales, presencia de
nódulos y eventual derrame pleural; el compromi-
so intersticial es raro.
La tomografía axial computada puede mostrar
un agrandamiento de la arteria pulmonar.
Diagnóstico
Las pruebas de función pulmonar muestran un
patrón obstructivo típico del asma.
282
Pueden asociarse con ANCA P en el 40% de los
casos. (14)
El diagnóstico definitivo se establece por biop-
sia quirúrgica.
Diagnósticos diferenciales
• Neumonía crónica eosinofílica
• Micosis
• Parasitosis
• Medicamentos
• Asma
• Síndrome hipereosinofílico
Tratamiento
El tratamiento incluye prednisona a dosis de 0,5
a 1 mg/kg/día.
En caso de enfermedad fulminante, el trata-
miento de elección es una combinación de ciclo-
fosfamida y prednisona.
Recientemente se ha reportado la posibili-
dad de la presencia de diferentes subtipos de
enfermedades de Churg Strauss. Así 40% de los
pacientes son ANCA positivos, y desarrollan con
más frecuencia alteraciones renales, hemorragia
alveolar y polineuropatías. En cambio, la presencia
de manifestaciones generales y cardíacas es más
frecuente en pacientes con ANCA negativos.
La presencia de distintos subtipos dentro de
esta enfermedad obliga a su estudio e investiga-
ción más exhaustiva para definir posibles nuevas
terapéuticas en el futuro. (15)
En la Tabla 30.1 puede compararse el compro-
miso sistémico de las vasculitis asociadas a ANCA.
(Modificado referencia 2)
Arteritis de Takayasu
La arteritis de Takayasu fue definida por el Colegio
Americano de Reumatología como una vasculopa-
tía crónica inflamatoria idiopática de las grandes
arterias, principalmente la aorta y sus ramas inme-
diatas, así como también de las arterias coronarias
y pulmonares.
Predomina en el sexo femenino, entre los 10
y los 40 años. En un principio se creía que sólo
afectaba a personas de origen asiático, en cam-
bio actualmente se reconoce en ambos sexos y en
todo el mundo. (22)
El proceso consiste en una panarteritis con in-
filtrados inflamatorios mononucleares y en ocasio-
nes de células gigantes. Hay fibrosis de la íntima y
vascularización de la media, con un estrechamien-
to del vaso, acompañado o no de trombosis.
El dolor torácico, la disnea y la hemoptisis po-
drían ser indicativos de compromiso de la arteria
pulmonar, si bien generalmente el compromiso se
manifiesta de forma subclínica. (23, 26)
 Capítulo 30 - Manifestaciones respiratorias de las vasculitis sistémicas

Tabla 30.1: Compromiso sistémico de las vas­culitis asociadas a ANCA

Variables WG MPA CSS
Aparato respiratorio Muy común, se Moderada frecuencia, Se presenta en forma
inferior presenta en el 70- 10 a 30%. de asma.
95% de los pacientes. Puede desarrollar Puede presentarse
Sintomatología variable. capilaritis pulmonar como neumonía
Frecuente compromiso con eventual eosinofílica.
del aparato respiratorio hemorragia.
superior.
Renal GNRP ocurre en el 50 GNRP está siempre GNRP ocurre en el 10
a 90% presente. al 50%.
Aparato respiratorio Muy común. Variable Se presenta
superior Se presenta con clínicamente como
ulceraciones y lesiones sinusitis.
destructivas.
Síntomas Común Muy común. Común
constitucionales Generalmente
(fiebre, astenia, preceden la GNRP.
pérdida de peso)
Músculo esquelético Puede presentarse con Artralgias, mialgias Artralgias, mialgias
artralgias, artritis y
mialgias.
Ojo Uveítis, úlceras Menos común Infrecuente
Cardiaco 5-15% 10-20% Común
Es la principal causa de
mortalidad.
Gastrointestinal Poco común Común. Común
Puede presentar Puede presentarse en
aneurismas forma de hemorragia,
abdominales (más perforación visceral,
común asociada a infarto intestinal.
poliarteritis nodosa).
Dermatológico Común, Común Común
Puede presentar púrpura
palpable, úlceras,
nódulos, vesículas.
Neurológico Sistema nervioso Mononeuritis múltiple Mononeuritis múltiple
periférico 10-50% mayor al 50%
ANCA Anca C positivo en el Anca P positivo en el Anca P positivo 45-70%
90% (PR 3) 50-75% (MPO) (MPO)
PR3: proteinasa 3; RPGN: glomérulonefritis rápidamente progresiva

El diagnóstico se realiza por arteriografía, don-

de se demuestra irregularidad de las paredes de
los vasos, aneurismas y/o trombosis.
El tratamiento con corticoides sólo ha demos-
trado beneficios en etapas inflamatorias, no me-
jorando los síntomas vasculares si ya se produjo
fibrosis y obstrucción.
Cuando no hay respuesta a esteroides puede aso-
ciarse a ciclofosfamida o metotrexate semanal. Otros
agentes que se han utilizado con escasa experiencia
son micofenolato, infliximab y etanercept. (24)
Cuando la estenosis vascular es fija se reco-
mienda la realización de angioplastia o cirugía
(endarterectomía).
283
Síndrome de Behçet
Es una vasculitis sistémica caracterizada por la
presencia de:
• Uveítis
• Úlceras orales y genitales
• Afectación de venas profundas.
Puede afectar varios órganos, incluyendo piel,
aparato digestivo, riñón y pulmón (este último se
ve afectado en un 1-18%).
El compromiso pulmonar se manifiesta clínica-
mente con dolor torácico, tos, disnea y en casos
severos con hemoptisis; generalmente se acompa-
ña de síntomas constitucionales. Con frecuencia la
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
afectación pulmonar es la causa de la muerte en
estos pacientes.
El compromiso pulmonar puede clasificarse en
tres grandes cuadros:
• Aneurisma de la arteria pulmonar
• Alteraciones del parénquima (infartos pulmo-
nares)
• Otros: obstrucción de la vía área superior,
pleuritis, derrame pleural, trombosis arteria
pulmonar, etc.
Los aneurismas de la arteria pulmonar son la
forma más frecuente de presentación en pacientes
portadores de Behçet. Predomina en hombres, con
promedio de edad a los 30 años y pueden asociar-
se a la presencia de trombosis venosas o trombo-
flebitis en un 78% de los casos. La forma clínica de
presentación puede variar desde hemoptisis, dolor
torácico, disnea, fiebre, pérdida de peso y fatiga.
En el 93% de los casos se manifiesta en forma de
hemoptisis que en algunos casos puede ser masiva.
Los métodos de diagnóstico por imágenes uti-
lizados son la Rx de tórax, la tomografía axial com-
putada y la angiografía por resonancia magnética
nuclear.
El tratamiento se basa en inmunosupresión,
anticoagulación y/o embolización. (7)
Vasculitis secundarias
El aparato respiratorio suele verse comprometido
por fenómenos vasculíticos secundarios a enfer-
medades neoplásicas, infecciosas y autoinmunes.
a) Infecciosas
Dentro de los agentes infecciosos responsables
de vasculitis se incluyen bacterias, hongos y virus.
• Dentro de las virales: virus de las hepatitis tan-
to B como C, el VIH, herpes virus, Epstein Barr
y el parvovirus B19. (16)
El virus de la hepatitis C causa vasculitis crio-
globulinémicas a nivel pulmonar y el virus de la
hepatitis B se asocia a panarteritis nodosa. Ambos
generalmente mejoran con el tratamiento antivi-
ral; en casos refractarios se recomienda el uso de
ciclofosfamida, rituximab y en algunos, plasmafé-
resis (en casos de virus C, en virus B no esta esta-
blecido aún). (10, 11)
• Micobacterias
• Aspergilosis, mucormicosis y
coccidiodomicosis
• Los parásitos raramente causan vasculitis
b) Neoplásicas
Generalmente se producen vasculitis en neo-
plasias hematológicas. No obstante, tumores só-
lidos como carcinomas de riñón, pulmón, mama,
próstata y colon, entre otros, pueden producirlas.
c) Autoinmunes
Se han reportado casos asociados a artritis
reumatoidea, LES y síndrome de urticaria vascu-
lítica hipocomplementémica.
284
Una entidad que requiere especial mención es la
hemorragia alveolar, compromiso grave que puede
acompañar a las vasculitis antes mencionadas.
Haremos referencia a las causas más frecuen-
tes de su producción y su forma de presentación,
ya que su diagnóstico per se y la causa que la de-
termina constituye un desafío clínico de impor-
tancia.
Distintas series publicadas reportan que la in-
cidencia es de 7 a 45% en la granulomatosis de
Wegener, 10 a 30% en la poliangeítis microscópica
y más raramente en el Churg Strauss.
Es una condición poco frecuente en donde
existe una extravasación de sangre a los alvéolos,
afectando sitios múltiples del pulmón. (29)
La mortalidad es del 60%.
El diagnóstico se establece por la presencia de
un nuevo infiltrado pulmonar bilateral en la radio-
grafía de tórax en ausencia de falla cardiaca y/o
infección que lo justifique, acompañado de caída
abrupta del hematocrito (aunque esto último en
las primeras etapas puede faltar).
Las causas más comunes son: granulomatosis
de Wegener, síndrome de Goodpasture, polian-
geítis microscópica, capilaritis pauciinmune, otras
enfermedades del colágeno, etc.
Existen tres patrones histológicos bien diferen-
ciados: (12)
• Hemorragia alveolar asociada a vasculitis o
capilaritis, que constituye la lesión histológica
más frecuente como forma de presentación,
p. ej., granulomatosis de Wegener, poliangeítis
microscópica, Goodpasture, etc.
• Hemorragia alveolar no asociada a vasculitis
ni capilaritis, en donde hay extravasación de
sangre a los alvéolos sin evidencia de inflama-
ción o destrucción de los capilares alveolares,
p. ej., infecciones, toxinas, drogas, estenosis
mitral, etc.
• Hemorragia alveolar asociada a otra condición,
como por ejemplo, lesión directa por metásta-
sis, TEP, sarcoidosis, barotrauma, etc.
Disnea, tos y fiebre son los síntomas más co-
munes de presentación, acompañados por he-
moptisis (sin embargo, esta última puede estar
ausente en un tercio de los pacientes con hemo-
rragia alveolar). (29)
En algunos casos de mayor gravedad puede
manifestarse como distrés respiratorio.
Un interrogatorio detallado y laboratorios es-
pecíficos orientan a la posible etiología.
En el laboratorio se manifiesta por anemia,
leucocitosis, aumento de la eritrosedimentación
y de la proteína C reativa (como reactantes de fase
aguda) y también puede haber falla renal con au-
mento de la urea y la creatinina y alteración del
sedimento urinario.
El diagnóstico se establece por la presencia de
un nuevo infiltrado bilateral en la radiografia de
 Capítulo 30 - Manifestaciones respiratorias de las vasculitis sistémicas
tórax, acompañado por un lavado broncoalveolar
mediante broncofibroscopia que revela la presen-
cia de sangre.
La biopsia transbronquial es necesaria en los
casos en los que no se puede obtener un diagnós-
tico certero.
La difusión del monóxido de carbono está au-
mentada en un 30% y en las pruebas de función
pulmonar se manifiesta un patrón de tipo restric-
tivo (aunque en algunos casos puede dar también
un patrón de tipo obstructivo).
Episodios recurrentes pueden llevar a la fibro-
sis pulmonar.
El tratamiento consiste en el abordaje de la
causa que la desencadenó, dependiendo también
el pronóstico de ella. (12)
Los corticoides son el tratamiento de elección,
p. ej., metilprednisolona a dosis de 500 mg/día
por 4 a 5 días, con reducción posterior de la dosis.
Los inmunosupresores constituyen el trata-
miento de segunda línea como coadyuvantes, y
cuando el tratamiento con corticoides no es sufi-
ciente. El más utilizado es la ciclofosfamida a dosis
de 2 mg/kg/día. Pueden también ser utilizados la
azatioprina y el micofenolato mofetil.
El uso de factor V recombinado está en estu-
dio, constituyéndose en una promesa para el tra-
tamiento de esta entidad.
En el caso del Síndrome de Goodpasture el
tratamiento de elección es la plasmaféresis, para
remover los anticuerpos anti membrana basal glo-
merular.
Es importante destacar el compromiso vascu-
lar pulmonar que puede manifestarse en personas
con síndrome antifosfolípido y en la hipertensión
pulmonar, que no constituyen una verdadera vas-
culitis en sentido histopatológico, pero cuya men-
ción aunque breve es indispensable como causan-
tes de patología vascular pulmonar.
Síndrome antifosfolípido
El síndrome antifosfolípido se caracteriza por la
producción de trombosis arteriales o venosas re-
currentes, abortos y la presencia (o no) de trom-
bocitopenia, acompañados por el hallazgo de an-
ticuerpos específicos. (20)
Puede ser primario (en el 50% de los casos), o
secundario (dentro de estos últimos la asociación
más frecuente es con LES).
Los criterios para el diagnóstico son:
a) Clínicos
• Trombosis vascular: uno o más episodios de
trombosis arterial o venosa de pequeños va-
sos, que ocurren en cualquier tejido u órgano.
• Complicaciones del embarazo:
una o más muertes de fetos no explicadas,
morfológicamente normales, luego de la se-
mana 10 de gestación;
285
o uno o más nacimientos prematuros de neo-
natos, morfológicamente normales, antes de la
semana 34 de gestación;
o tres o más abortos no explicados consecuti-
vos antes de las 20 semanas de gestación.
b) Laboratorio
• Anticuerpos anticardiolipinas (Ig M o Ig G) en
niveles moderados o elevados en dos determi-
naciones, separadas por al menos 6 semanas.
• Anticuerpos anticoagulante lúpico detectados
en dos ocasiones, separados por al menos 6
semanas.
El diagnóstico requiere al menos un criterio
clínico y uno de laboratorio.
Otros anticuerpos que no se encuentran inclui-
dos dentro de los criterios son: anticuerpos anti-
cardiolipinas Ig A, anticuerpos beta 2 glicoproteína
I, anticuerpos contra fosfolípidos distintos de la
cardiolipina como fosfatidilserina, etc. (18)
En el año 2004, en Sydney (Australia), estos
criterios fueron revisados y en el año 2006 fueron
publicados con algunas variantes a los criterios
anteriores que incluyeron: intervalos de los test
de al menos 12 semanas y la incorporación de la
beta 2 glicoproteína I dentro de los criterios de
laboratorio. (19)
La manifestación más frecuente a nivel pulmo-
nar es el tromboembolismo de pulmón.
El conocimiento de la asociación de este sín-
drome con frecuentes trombosis vasculares obliga
a tomar medidas terapéuticas específicas como la
antiagregación plaquetaria y la anticoagulación
por tiempo prolongado.
Es importante considerar también una forma
de presentación clínica muy temida como es el
síndrome antifosfolípido catastrófico, caracteri-
zado por la presencia de microtrombosis en varios
sistemas y órganos.
Los más afectados son el cerebro, la piel y
el pulmón (caracterizado por la presencia de un
edema de origen no cardiogénico, con infiltrados
pulmonares bilaterales en la radiografía). La pre-
sencia de trombocitopenia, anemia hemolítica y
esquistocitosis periférica obligan al diagnóstico
diferencial con la púrpura trombótica trombo-
citopénica, el síndrome urémico hemolítico y la
coagulación intravascular diseminada.
La mortalidad alcanza al 50%.
El tratamiento de esta grave entidad requiere
anticoagulación, altas dosis de corticoides y plas-
maféresis, con o son inmunoglobulina endoveno-
sa. (21, 30)
Hipertensión pulmonar
La hipertensión pulmonar puede ser primaria o
secundaria (en pacientes portadores de enferme-
dad del tejido conectivo, patologías cardiacas con-
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
génitas, hipertensión portal, drogas, infecciones,
etc.) (25)
La hipertensión pulmonar es una de las mani-
festaciones pulmonares graves que pueden pre-
sentarse en pacientes portadores de enfermeda-
des del tejido conectivo.
Se acepta la existencia de hipertensión arterial
pulmonar cuando las cifras de presión media en
la arteria pulmonar superan los 25 mmHg en el
reposo y los 30 mmHg durante el ejercicio.
Distintas enfermedades del tejido conectivo
pueden presentar hipertensión pulmonar, tales
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286
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tejido conectivo, la artritis reumatoidea, la poli-
miositis, el síndrome de Sjögren, etc.
En el lupus eritematoso sistémico, el compro-
miso vascular primario generador de hipertensión
puede ser enmascarado por otras afecciones que
pueden comprometer a estos pacientes, como la
insuficiencia cardíaca, el embolismo pulmonar, la
hipoxia, etc.
La asociación con vasculitis sistémicas resulta
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 31
Manifestaciones neurológicas
de las vasculitis sistémicas

Capítulo
Carlos A. Battagliotti, Guillermo A. Berbotto,
Juan Carlos Raggio

Las vasculitis comprenden un grupo diverso de Vasculitis primaria del SNC

condiciones caracterizadas por inflamación y ne-
crosis de la pared vascular. Los vasos afectados
pueden ser de distinto calibre y localización, pu-
diendo causar anomalías en la función de cual-
quier sistema orgánico, incluidos el sistema ner-
vioso central (SNC) y periférico (SNP).
El fenómeno vasculítico puede ser la forma
de presentación y aun el componente mayor de
enfermedad o, en otras situaciones, representar
una manifestación relativamente menor. Los sín-
dromes neurológicos generados son variables, de
inicio insidioso o fulminante, de curso autolimi-
tado a crónico, dificultando el manejo clínico. (1)
El conocimiento de la enfermedad vasculítica
del sistema nervioso se ha incrementado en los
últimos años a través de reconocer que el tejido
cerebral es un blanco frecuente de los procesos
inflamatorios vasculares.
Pueden ser de origen idiopático (primarias),
secundarias a toxinas, infecciones, neoplasias o
formar parte del complejo sintomático de las en-
fermedades autoinmunes. (Tabla 31.1) (1-5)
Numerosos mecanismos han sido estudiados
en relación con la patogénesis de las vasculitis, no
obstante, el mayor peso lo ejercen las enfermeda-
des por inmunocomplejos. (6)
De todas las formas de vasculitis que comprome-
ten el sistema nervioso, son las angeítis primarias
las que generan mayor desafío diagnóstico. En
este grupo se incluyen:
• Angeítis primaria del sistema nervioso central
(APSNC)
• Síndrome de Cogan
• Enfermedad de Eales (vasculitis retinal pri-
maria)
• Arteritis de médula espinal
Angeítis primaria del sistema
nervioso central
De las vasculitis que afectan el sistema nervio-
so, es la entidad que genera mayores desafíos
de diagnóstico. La toma de decisiones resultará
del análisis crítico de las manifestaciones clíni-
cas y de los resultados de los métodos comple-
mentarios.
Los primeros reportes datan de la década del
50, su etiología es desconocida y el pronóstico ha
variado desde el momento en que los tratamien-
tos son más precoces y agresivos.

Tabla 31.1: Diagnóstico diferencial de las vasculitis del sistema nervioso

# Vasculitis primarias (angeítis primaria del sistema nervioso central, síndrome de Cogan,
enfermedad de Eales, arteritis de médula espinal)

# Vasculitis secundarias
- Infecciones
- Neoplasias
- Drogas
- Enfermedades vasculares del colágeno
- Vasculitis sistémicas
- Sarcoidosis
- Enfermedad inflamatoria intestinal

# Otras vasculopatías
- Amiloidosis - Displasia fibromuscular - Enf. Moyamoya - Síndrome antifosfolipídico -
Hipertensión arterial aguda (vasoespasmo) - Púrpura trombocitopénica trombótica - Mixoma
cardíaco - Anemia perniciosa - Vasculopatía por radiación - Meningoencefalitis aguda -
Angioendoteliomatosis aguda - etc.

289
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Afecta pequeñas arterias del cerebro y médula
espinal, en leptomeninges y parénquima. Resulta
particular el complejo sintomático originado en la
disfunción del sistema nervioso central sin eviden-
cias clínicas de compromiso vasculítico sistémico.
No obstante se han descrito pequeños focos de
vasculitis en órganos extracraneales en los exá-
menes de autopsia (arterias temporales, nervios
craneales, pulmón y riñón).
La presencia de células gigantes multinuclea-
das, granulomas, macrófagos, linfocitos y la pér-
dida de integridad de la lámina elástica interna,
constituyen los elementos patológicos esenciales
que remedan, más allá del tamaño de los vasos, a
las arteritis de células gigantes. (1, 7)
Patogénesis
La naturaleza local de la entidad, el relativo respeto
de la integridad de la íntima y media de la arteria
sugeriría como hipótesis la acción intracraneal del
agente causal y no a través de la vía hematógena. (7)
Se han propuesto agentes infecciosos, parti-
cularmente micoplasmas y virus. La descripción
de cuerpos de inclusión virus-símil y micoplasma-
símil en las células gigantes y la presencia de vas-
culitis cerebral originadas por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana son razones que otorgan
cierta realidad a las hipótesis planteadas. (7)
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico es inespecífico (Tabla 31.2), no
obstante, la forma de presentación más común
está dada por un desorden neurológico progresivo,
crónico, que incluye déficits focales y difusos. Se
destaca la rareza de las manifestaciones sistémicas
y síntomas generales. Cualquier sector del sistema
nervioso puede verse afectado, generando déficits
neurológicos múltiples; accidentes cerebrovascu-
lares, cuadriparesias, paraparesias, lesiones que
remedan tumores, manifestaciones psiquiátricas,
ataxia, neuropatías craneales, etc. (1, 8, 9)
La cefalea es el síntoma usual, variando de una
manifestación leve y crónica a cuadros agudos y
severos.
¿Qué explicación se puede dar a la heterogenei-
dad clínica reportada en la enfermedad?
A pesar de su mejor conocimiento, existen moti-
vos que justifican considerar a la APSNC como una
entidad que genera confusiones: (9)
Tabla 31.2: APSNC. Cuadro clínico
• Confusión – Desorden psiquiátrico
• Cefalea (64%)
• Cambios en la personalidad
• Paresias
• Pérdida de conciencia
290
• Signos y síntomas inespecíficos
• No se dispone de test específicos de diagnós-
tico no invasivos.
• No se dispone de modelos animales.
• No hay estudios clínicos y terapéuticos contro-
lados.
El modo de diagnóstico de casos individuales
y series confirmados por biopsia versus aquellos
con diagnóstico angiográfico sin examen anátomo
patológico pueden estar expresando variantes clí-
nicas de la enfermedad, o procesos distintos de
la APSNC o entidades patológicas no vasculíticas.
Cuando el análisis se realiza exclusivamente en
pacientes con vasculitis confirmada por biopsia o
post mortem (autopsia) las características clínicas
de la enfermedad son: (9)
• Predominio sexo masculino (69 vs. 31%)
• Mayor edad de comienzo (46 vs. 33 años)
• Mayor duración de los síntomas (170 vs. 46
días)
• Menor frecuencia de isquemias agudas (13 vs.
33%)
• Disfunción neurológica difusa (68 vs. 47%)
Últimos reportes de casos diagnosticados por
angiografía sin confirmación histológica han con-
cluido que algunos de estos casos pueden repre-
sentar un subgrupo de pacientes con APSNC que
tienen un curso más benigno, requiriendo una te-
rapéutica menos agresiva. Calabrese ha propues-
to el término de angiopatía benigna del sistema
nervioso central (ABSNC). (10) En la Tabla 31.3, se
observan los criterios de diagnóstico establecidos
en 1992. (11, 12)
Métodos complementarios
No existen test no invasivos ni determinaciones san-
guíneas que permitan un diagnóstico de certeza.
El laboratorio muestra eritrosedimentación
acelerada y serología para sífilis negativa; es útil
además para diferenciarla de la sífilis meningovas-
cular cuyas características angiográficas se aseme-
jan a la APSNC. Los anticuerpos antinucleares y los
anticuerpos anticitoplasma (ANCA) no demostra-
ron valor diagnóstico.
El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) es
fundamental. Es anormal en el 90% de las APSNC
con confirmación histológica, y es menor la sen-
• Neuropatías craneales
• Convulsiones
• Hemorragia cerebral
• Desórdenes de médula espinal
• Fiebre
 Capítulo 31 - Manifestaciones neurológicas de las vasculitis sistémicas

Tabla 31.3: Criterios de diagnóstico para APSNC

Verdadera APSNC
Enfermedad definida: Biopsia leptomeníngea, espinal o de corteza cerebral demostrando angeítis
(con o sin características granulomatosas)
Enfermedad posible: Angiograma cerebral que demuestra hallazgos característicos de arteritis, que
incluyen estrechamiento segmentario, ectasias o imágenes en cuentas de rosario.
Y:
Cefaleas o disfunción neurológica multifocal presente por más de 3 meses
Y:
Líquido cefalorraquídeo con elevado nivel proteico y recuento celular
Y:
Exclusión de aquellas otras causas de afección vascular a nivel del SNC que imiten APSNC
ABSNC
Angiograma cerebral que demuestra hallazgos clásicos de arteritis, que incluyen estrechamiento
segmentario, ectasias o imágenes en cuenta de rosario.
Y:
Presentación aguda de un déficit neurológico focal o multifocal
Y:
Líquido cefalorraquídeo normal o cerca de lo normal
Y:
Exclusión de aquellas otras causas de afección vascular a nivel del SNC que imiten APSNC

sibilidad en casos de diagnóstico angiográfico. Ninguno de estos hallazgos es diagnóstico de

Los hallazgos son característicos de una meningi-
tis aséptica con pleocitosis leve, glucosa normal,
proteínas elevadas (trasudación plasmática de al-
búmina, síntesis intratecal de inmunoglobulinas)
y cultivos negativos. (13, 14, 15) El tratamiento
permite recuperar las características normales
del líquido. (16)
LCR: Útil en el monitoreo de la
respuesta al tratamiento
La angiografía cerebral revela cambios loca-
lizados o difusos en arterias cerebrales grandes,
medianas o de pequeño calibre. Se observan
aneurismas, estrecheces y dilataciones, irregulari-
dades circunferenciales o excéntricas, oclusiones,
o efectos de masa avascular.
APSNC o de vasculitis. Imágenes similares se ob-
servan en otros desórdenes vasculares como ate-
roesclerosis o infecciones. Se han descrito angio-
gramas normales en casos de APSNC confirmados
por biopsia (17) y biopsias de vasos con imágenes
patológicas que por angiografía han resultado
normales. (18, 19) Las biopsias normales pueden
reflejar una inflamación en parches o representar
un vasoespasmo reversible o angiopatía benigna
del SNC. (9, 18) El vasoespasmo suele observarse
en otras situaciones como exposición a drogas,
hipertensión arterial y en el posparto.
Se han descrito complicaciones tras la angio-
grafía como trombosis. Aunque inusuales, se des-
criben como predictoras de riesgo la presencia de
isquemias previas o las anormalidades del líquido
cefalorraquídeo.

A B
Figura 31.1: A. Lesiones encefálicas. B: Angiografía compatible con un proceso vasculítico cerebral
291
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

La tomografía axial computada (TAC) y la re-
sonancia magnética nuclear han modificado el
enfoque diagnóstico de las enfermedades neuro-
lógicas. No obstante, en los desórdenes vasculí-
ticos los resultados no son definitorios. La TAC es
menos sensible y resulta normal en el 50% de los
pacientes con vasculitis. La RMN es más sensible
pero no específica. Suelen observarse imágenes
bilaterales de infartos supratentoriales que inclu-
yen lesiones en la corteza, sustancia blanca pro-
funda y/o leptomeninges. La angio-RMN permite
detectar las alteraciones vasculares y las lesiones
parenquimatosas. Si se consideran los pacientes
con APSNC demostrado histológicamente, la sen-
sibilidad de la RMN alcanza al 100%. Cuando se
combina con el 90% de sensibilidad del análisis
del líquido cefalorraquídeo, la presencia de un
líquido normal y RMN normal relevan de la nece-
sidad de métodos invasivos de diagnóstico. (13,
20-23)
La tomografía computada con emisión de po-
sitrones (PET/TC) permite detectar la alteración
en los patrones de permisión, focal o difuso, aun-
que no siempre se correlacionan con los síntomas
neurológicos, así como no distingue entre patolo-
gía vasculítica y no inflamatoria.
La biopsia resulta elemental para el diagnósti-
co. Una de cada cuatro puede mostrar resultados
falso negativos, probablemente como consecuen-
cia de limitaciones técnicas y de la naturaleza focal
y segmentaria de las lesiones. En pacientes con
lesión de masa cerebral, la biopsia estereotáxica
es la indicada. Cuando las lesiones son difusas es
preferible la biopsia a nivel del lóbulo temporal
del hemisferio no dominante. Los exámenes mi-
crobiológicos resultan esenciales. (1, 13)

Descartar vasculitis secundarias y enfermedades vasculares no inflamatorias

↓ ↓
EXAMEN NEUROLÓGICO EVALUAR EVIDENCIAS DE ENFERMEDADES DEL TEJIDO
CONECTIVO Y VASCULITIS SISTÉMICAS

LABORATORIO
↓
ERITROSEDIMENTACIÓN ACELERADA, ANEMIA, LEUCOCITOSIS,
ANCA, ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS
↓ ↓
NO SÍ
↓ ↓
APSNC DESCARTAR VASCULITIS SISTÉMICAS Y
ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
↓

NORMAL ANORMAL

↓ ↓
• NO ENFERMEDAD • APSNC
• ABSNC • INFECCIONES
• ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
ESTÉRILES (SARCOIDOSIS, MENINGITIS
CARCINOMATOSA)
• ENFERMEDAD MOLLARET
• ENFERMEDAD DE BEHÇET

292
 Capítulo 31 - Manifestaciones neurológicas de las vasculitis sistémicas

CUADRO CLÍNICO COMPATIBLE

↓ ↓
LABORATORIO NORMAL
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO COMPATIBLE
(ERITROSEDIMENTACIÓN ACELERADA)

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO APSNC

↓
TAC
ANGIOGRAFÍA CEREBRAL
RMN
↓
BIOPSIA
↓
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Tratamiento Síndrome de Cogan

La falta de estudios controlados torna difícil la de-
cisión terapéutica. No obstante, los tratamientos
propuestos para otras vasculitis sistémicas han
demostrado resultados promisorios. Una enfer-
medad grave, con mal pronóstico y sobrevida que
no superaba algunos meses, puede ser controlada
con altas dosis de corticoides e inmunosupresores
(ciclofosfamida). (1, 13, 26)
El juicio clínico será el que permita elegir el
mejor tratamiento, basado en las manifestaciones
del paciente y resultados de los métodos comple-
mentarios, incluyendo la biopsia.
Pacientes con enfermedad progresiva confirmada
por biopsia:
TERAPIA COMBINADA:
Prednisona (altas dosis)
+ sífilis congénita, tuberculosis o infecciones virales.
Ciclofosfamida (oral o endovenosa)
(Continuar por 6-12 meses más allá de la
remisión)
Pacientes con enfermedad compatible con ABSNC
• Prednisona (altas dosis en curso corto – 2-4
semanas)
• Bloqueantes del calcio
• Evitar drogas simpaticomiméticas
Existen otras entidades patológicas en las cua-
les la inflamación afecta las paredes de arterias
que aportan flujo sanguíneo a áreas específicas
del sistema nervioso, siendo responsables de en-
fermedades con hallazgos clínicos específicos.
293
Es una vasculitis que afecta principalmente a adul-
tos jóvenes, caracterizada por episodios de que-
ratitis intersticial aguda, escleritis, epiescleritis y
disfunción vestíbulo auditiva.
El enfoque diagnóstico se basa en:
• Examen oftalmológico (descartar otro compro-
miso ocular)
• Examen neurológico (definir anomalías vestí-
bulo auditivas)
• Examen reumatológico (descartar anomalías
compatibles con vasculitis sistémicas)
El diagnóstico diferencial debe incluir otros
procesos vasculíticos (granulomatosis de Wege-
ner, poliarteritis nodosa), artritis reumatoidea y
causas infecciosas de queratitis intersticial como
El tratamiento en casos severos y/o refractarios
requieren el uso de corticoides y ciclofosfamida, en
régimen similar al usado en la poliarteritis nodosa.
Enfermedad de EALES
Es una vasculitis retinal periférica, responsable de
pérdida de la visión en adultos jóvenes.
La pérdida visual es súbita y usualmente uni-
lateral. El examen ocular muestra hemorragia ví-
trea, infiltrados inflamatorios, y microaneurismas.
En ocasiones la hemorragia vítrea es de menor in-
tensidad y la visión sólo se torna borrosa. (30, 31)
Existen causas más frecuentes de vasculitis re-
tinal que deben descartarse:
• Granulomatosis de Wegener
• Lupus eritematoso sistémico
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
• Enfermedad de Behçet
• Sarcoidosis
• Anemia de células falciformes
• Tuberculosis
• Uso de cocaína
Una característica distintiva en la vasculitis
retinal de la enfermedad de Eales es la
asociación excepcional con uveítis anterior.
El diagnóstico se basa en el cuadro clínico más
las imágenes angiográficas retinales.
»» Aneurismas, hemorragias, oclusiones
El tratamiento consiste en el uso de predniso-
na (1 mg/kg/día) con o sin drogas citotóxicas.
Arteritis de médula espinal
Se ha sugerido que la entidad es una variante de la
APSNC. Usualmente se presenta como mielopatía
sin características particulares que la distingan de la
producida por otro origen. La presencia de eviden-
cias de compromiso sistémico aleja la posibilidad
diagnóstica de arteritis de médula espinal pura.
Debe descartarse el uso de heroína, cocaína, o an-
fetaminas, responsables de cuadros similares. (32)
Se llega al diagnóstico tras evaluaciones angio-
gráficas y biopsias.
Las características de gravedad de la entidad
obligan a terapias agresivas con el uso de corticoi-
des y ciclofosfamida en regímenes similares a los
de la granulomatosis de Wegener.
Vasculitis secundarias
Las manifestaciones clínicas de las vasculitis pri-
marias pueden ser encontradas o imitadas en
un número de desórdenes que incluyen enfer-
medades vasculíticas, infecciosas, entre otras. El
diagnóstico definitivo es trascendental. La biopsia
es necesaria para confirmar los hallazgos angio-
gráficos dados por la vasculitis, ya que un diag-
nóstico equivocado puede llevar a consecuencias
desvastadoras. Una terapia inmunosupresora con
diagnóstico presuntivo de vasculitis cerebral reu-
matoidea o lúpica puede exacerbar infecciones del
sistema nervioso no diagnosticadas.
Vasculitis sistémicas y otros
síndromes reumáticos
Las vasculitis del sistema nervioso debidas a otras
enfermedades reumáticas pueden ocurrir con o
sin vasculitis sistémicas. Las manifestaciones clíni-
cas no neurológicas, generalmente están presen-
tes y con la ayuda de los métodos complementa-
rios se facilita el diagnóstico final.
294
Es importante reconocer que pacientes porta-
dores de enfermedades reumatológicas sistémi-
cas suelen presentar manifestaciones neurológi-
cas cuyo origen no está en un proceso vasculítico.
Anteriormente, el diagnóstico de vasculitis del sis-
tema nervioso era de exclusión en pacientes con
alteraciones neurológicas y vasculitis sistémicas.
Esta conclusión era a menudo alcanzada sin prue-
bas histológicas o evidencias de que la vasculitis
era la responsable del cuadro. Sin embargo, la
causa más común de compromiso difuso del siste-
ma nervioso, más que las anormalidades focales,
en pacientes con lupus sistémico, esclerodermia,
artritis reumatoidea, no están originadas en un
mecanismo de inflamación vascular. (33)
Al analizar las manifestaciones neurológicas de
las vasculitis sistémicas, veremos que su aparición
suele ser precoz en el curso de la enfermedad y
que su cuadro clínico imita a afecciones primarias
del sistema nervioso central y periférico.
No obstante, existen algunas particularidades clí-
nicas que merecen consideración. En la Tabla 31.4 se
observan las anomalías neurológicas más comunes
en pacientes que padecen vasculitis sistémicas.
Panarteritis nodosa (PAN)
La PAN es una vasculitis necrotizante de las arte-
rias musculares de mediano y pequeño calibre.
Las manifestaciones clínicas suelen ser protei-
formes, dadas las distintas estructuras orgánicas
comprometidas.
Manifestaciones del sistema nervioso
La afección del SNP se observa entre el 50-70% de
casos. Suele ser el primer síntoma de enfermedad
o aparecer en los primeros cuatro meses de evo-
lución. Existen dos tipos de neuropatía periférica:
• Mononeuritis múltiple (más frecuente)
• Polineuritis
En la mononeuritis múltiple se comprometen
troncos nerviosos no simétricos (nervio ciático,
peroneo y ramas tibiales); en la polineuritis, el
compromiso es bilateral y simétrico. La primera es
la más frecuente. El examen histológico muestra
vasculitis de la vasa nervorum. Cuando se instituye
el tratamiento, las manifestaciones regresan gene-
ralmente sin secuelas.
Sólo el 2% de los pacientes presentan neu-
ropatías craneales. El sistema nervioso central
también puede afectarse como consecuencia de
vasculitis cerebrales o de hipertensión arterial.
(34, 35, 36)
Las manifestaciones clínicas que sugieren com-
promiso del SNC son infrecuentes y tardías (4-40%).
La presencia de hipertensión arterial y encefalopa-
tía pueden llevar a diagnóstico erróneo de ence-
 Capítulo 31 - Manifestaciones neurológicas de las vasculitis sistémicas

Tabla 31.4: Anormalidades neurológicas en vasculitis sistémicas

Manifestación PAN SCS GW GL VH Secundarias

Encefalopatía ++ ++ + ++ - +++
Convulsiones ++ ++ + + + ++
Hemorragia + + + + ++ ++
Crisis hipertensiva ++ + + + - -
Diabetes insípida + - + - - -
Mielopatías ++ + + + - -
Mononeuritis múltiple ++ ++ ++ + - ++
PAN: Panarteritis nodosa; SCS: Síndrome de Churg-Strauss; GW: Granulomatosis de Wegener; GL: Granulomatosis lin-
fomatoidea; VH: Vasculitis por hipersensibilidad

falopatía hipertensiva. Tan es así, que el éxito te-
rapéutico se logrará con el descenso de la presión
arterial y el manejo de la inflamación vascular.
Se han descrito casos aislados de parálisis de
pares craneales, hemorragias y miopatía (37), así
como una mielopatía aguda con paraparesia como
forma de presentación de la PAN. (65)
También se ha reportado síndromes de stroke
lacunares, con déficit sensitivo, sensitivo-motor o
ataxia, como el subtipo más común de stroke en
pacientes con PAN, que ocurre dentro de los pri-
meros 8 meses del diagnóstico de la enfermedad.
Se ha postulado una microangiopatía trombótica
como causa de oclusión vascular, planteando la
antiagregación como tratamiento.
Ante un paciente que cursa un desorden vascu-
lítico, el médico debe reconocer la variabilidad evo-
lutiva de la enfermedad, de formas leves y autolimi-
tadas a formas fulminantes y rápidamente progresi-
vas. Predecir cuál va a ser el comportamiento de la
enfermedad en tratamiento se torna dificultoso. La
determinación en los últimos años de marcadores
pronósticos en PAN y SCS ha facilitado la toma de
decisiones en el manejo y conducta terapéutica.
Se ha definido que el riesgo de muerte se incre-
menta ante el compromiso renal, gastrointestinal,
miocárdico, del sistema nervioso central y ante pér-
didas significativas de peso. (38) (Tabla 31.5)
Esta situación permitió definir el denominado
score de cinco factores pronósticos (35, 38):
• Proteinuria
• Creatininemia
• Compromiso tracto gastrointestinal
• Miocardiopatía
• Compromiso del sistema nervioso central
El pronóstico de la enfermedad en el momen-
to del diagnóstico se definiría sobre la base de la
ausencia o presencia de uno, dos o más de estos
factores. (Tabla 31.6)
295
El conocer y aplicar racionalmente el score
de cinco factores ayuda al clínico a desarrollar
un claro enfoque del pronóstico de la enferme-
dad. Como consecuencia se abre la posibilidad
de programar la terapéutica sobre bases firmes,
evitando tanto el subtratamiento como el sobre-
tratamiento responsable de mayor morbimorta-
lidad. (38)
Angeítis y granulomatosis
alérgica de Churg-Strauss
Es una rara enfermedad, que comienza por en-
cima de los 40 años, de etiología desconocida y
mecanismos patogénicos similares a la PAN. Se
caracteriza por la aparición de vasculitis sistémi-
cas e infiltrados pulmonares en un paciente con
diagnóstico anterior de asma de años de evolu-
ción. (34, 35)
Dentro de las definiciones propuestas por
distintos autores se planteó la existencia de SCS
cuando existen antecedentes de asma, eosinofi-
lia periférica (mayor de 1500/mm3) y vasculitis
sistémica que compromete dos o más órganos
extrapulmonares. (39) Se considera que la enfer-
medad evoluciona en tres fases, la primera alér-
gica (rinitis, poliposis nasal, asma), la segunda
caracterizada por eosinofilia tisular y periférica y
la tercera vasculítica; no es indispensable la apa-
rición sucesiva de fases sino que pueden hacerlo
en forma simultánea. Resulta característico que
el asma preceda a las manifestaciones neuroló-
gicas. (40)
Las neuropatías periféricas, usualmente
mononeuritis múltiple, se encuentra entre el
64-75% de los pacientes. Su ocurrencia torna
altamente sugestivo el diagnóstico. Las neuro-
patías craneales son menos frecuentes. La neu-
ritis óptica isquémica es la más común. Ha sido
reportada una neuropatía de curso agudo ful-
minante durante la fase precoz del diagnóstico
del SCS, con desmielinización símil síndrome de
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

Tabla 31.5: Factores pronósticos en PAN

Compromiso renal Proteinuria > 3 g/24 horas

Creatininemia > 1,58 mg/dL
Compromiso gastrointestinal Sangrado digestivo y/o
Perforación y/o
Infarto intestinal y/o
Pancreatitis
Miocardiopatía
Compromiso del sistema nervioso central
Pérdida de peso

Tabla 31.6: Valor predictivo de mortalidad del score de 5 factores

Score Mortalidad (%) Sobrevida (%) Riesgo relativo (%)

0 12 88 0,63
1 26,25 73,75 1,38
2 o más 45,95 54,05 2,4

Guillain-Barré. (66) El SNC es raramente afec- Arteritis granulomatosas (Células gigantes)

tado. (35) Se han reportado casos aislados de
alteraciones psiquiátricas y hemorragias cere- Arteritis temporal
brales. (41) La vasculitis granulomatosa puede Es una entidad frecuente, que afecta a individuos de
oradar la nasofaringe y producir una meningitis raza blanca en su gran mayoría y presenta mayor in-
basilar, trombosis venosa dural y neuropatía óp- cidencia en personas de mediana edad y ancianos.
tica por compresión. Afecta arterias de mediano y gran calibre, so-
bre todo ramas de la carótida, no limitándose ex-
Poliangeítis microscópica (PAM) clusivamente a las arterias temporales.
Es una enfermedad de etiología desconocida,
La PAM es considerada en la actualidad como en la que factores ambientales, genéticos, el de-
una enfermedad distinta de la poliarteritis nodo- pósito de complejos inmunes y la inmunidad ce-
sa clásica (PAN-c), y definida como una vasculitis lular, participarían en su origen.
necrotizante sistémica con un cuadro clínico-pa- Su cuadro clínico se caracteriza por el inicio
tológico que es consecuencia de la afección de gradual, con síntomas generales como fiebre, pér-
vasos microscópicos (arteriolas, capilares, vénu-
las) sin granulomas, pauciinmune, asociada con Tabla 31.7: Características clínicas de la PAM
glomérulonefritis necrotizante focal y segmenta-
ria. (42, 43) Manifestaciones Porcentaje (%)
Ha generado confusiones el intento por dife-
renciar esta entidad de la PAN-c. El carácter dis- Síntomas constitucionales 55-75
tintivo está dado por la presencia o ausencia del Compromiso renal 100
compromiso de vasos microscópicos, dado que en Compromiso pulmonar 20-30
mayor o menor grado ambas pueden presentar
vasculitis en vasos de mediano calibre. (43) Artralgias 30-50
Es una enfermedad con leve predominio en Artritis 15-30
el sexo masculino (1,8:1), con mayor incidencia a
partir de los 50 años de edad. Púrpura 40
Un curso indolente de semanas a meses, con Dolor abdominal 30-40
síntomas constitucionales en el 60% de los casos, Epistaxis 5-15
suele observarse antes de la fase explosiva de la
enfermedad. Sinusitis 5-10
Si bien múltiples órganos y sistemas pueden Neuropatías periféricas 15-20
afectarse (Tabla 31.7), el compromiso renal y pul-
monar domina el cuadro clínico. (35, 44-46) Compromiso SNC 15-20
296
 Capítulo 31 - Manifestaciones neurológicas de las vasculitis sistémicas
dida de peso, astenia, anorexia, malestar o depre-
sión. La falta de especificidad del cuadro obliga a
tener un alto índice de sospecha; si así no fuera, el
diagnóstico definitivo se lograría después de me-
ses de iniciada la enfermedad.
Las manifestaciones neurológicas son domi-
nadas por la aparición de ceguera uni o bilateral.
Su inicio es brusco, es una enfermedad con un
tiempo de evolución considerable. La incidencia
está entre el 10-20% y las razones de la aparición
están dadas por el amplio compromiso de los va-
sos ciliares posteriores, resultando en neuropatía
óptica isquémica, oclusión de la arteria central de
la retina o neuritis retrobulbar isquémica. (48, 50)
Una minoría de pacientes tienen síntomas o
signos previos a la ceguera, como amaurosis fu-
gaz, diplopía o escotomas centelleantes.
Una incidencia menor tiene la afección isqué-
mica de los pares craneales óculomotores y de la
musculatura extraocular.
La circulación intracraneal suele estar respe-
tada. No obstante, se describen manifestaciones
neurológicas como consecuencia de cambios is-
quémicos en el territorio de las arterias cerebrales
media y posterior. (49)
Con menor frecuencia se reportan infartos
vertebrobasilares, mielopatías isquémicas o he-
morrágicas.
La afección del SNP se traduce en mononeu-
ropatía al comprometer, por ejemplo, el nervio
mediano, pero es poco frecuente, menos del 14%
de los pacientes.
El diagnóstico se basa en los datos clínicos, de
laboratorio (eritrosedimentación acelerada) y en el
examen histológico de la arteria temporal. La biop-
sia de esta arteria estaría indicada en un paciente
con alta sospecha clínica, cuando presente: (50)
• Cefalea característica
• Dolor a la palpación de la arteria
• Visión doble
• Claudicación mandibular
Enfermedad de Takayasu (ET)
La ET es una vasculitis de grandes vasos que com-
promete fundamentalmente la aorta, sus ramas y
las arterias elásticas pulmonares. Su etiología es
desconocida. Tiene prevalencia de 9:1 en favor del
sexo femenino, afectando mujeres jóvenes entre
los 15 y 40 años.
Están dadas fundamentalmente por los sínto-
mas generales (malestar, fiebre, astenia, pérdida
de peso) y las estenosis arteriales. Las manifesta-
ciones inespecíficas en etapas iniciales conllevan
retraso en el diagnóstico. El tiempo transcurrido
entre la etapa inicial y la crónica suele medirse
en meses o años. Dentro de la etapa inflamatoria
inicial se destacan también las artralgias, artritis
297
migratorias, epiescleritis, eritema nudoso, peri-
carditis, etc.
En casi todos los casos existen signos de alte-
raciones vasculares, auscultándose inicialmente
soplos arteriales (85%) para luego evidenciarse
ausencia de pulsos (98%).
Otros cuadros que merecen mención son las
alteraciones isquémicas del sistema nervioso cen-
tral y las glomérulonefritis. (47) Las neuropatías
periféricas vasculíticas son muy infrecuentes.
Granulomatosis de Wegener
Es una enfermedad de etiología desconocida, ca-
racterizada por el complejo clínico patológico de
vasculitis necrotizante granulomatosa del tracto
respiratorio superior e inferior, glomérulonefritis
y vasculitis de vasos de grado variable.
En la mayoría de pacientes, el inicio de la en-
fermedad se limita al tracto respiratorio superior
con rinorrea serosanguinolenta, obstrucción nasal,
sinusitis recurrentes, otitis media, etc. Los diag-
nósticos suelen ser tardíos, cuando el paciente
ya presenta afección pulmonar con hemoptisis o
compromiso renal. (50)
El sistema nervioso es afectado en el 34% de
los casos como consecuencia de vasculitis o infla-
mación granulomatosa. Dado el poder destructivo
local de la enfermedad, el SNC puede afectarse
por invasión desde lesiones primarias sinusales,
orbitarias o del canal auditivo. Además, existe
posibilidad de invasión bacteriana desde la flora
nasofaríngea, con el consiguiente riesgo de me-
ningitis y/o abscesos.
Dada la sospecha clínica precoz y mejores
tratamientos de la enfermedad, estas manifesta-
ciones son cada vez más extrañas. La afección del
SNC comprende al 2-8% de los pacientes, siendo
el stroke y las convulsiones debidas a vasculitis ce-
rebral las manifestaciones más comunes. También
pueden presentarse cefalea, confusión o eventos
isquémicos transitorios. La enfermedad granulo-
matosa puede infiltrar la duramadre del cerebro y
la médula espinal produciendo una paquimeningi-
tis que se demuestra por RMN con contraste.
El SNP es comprometido por vasculitis de la
vasa nervorum, traduciéndose en polineuritis
simétrica o mononeuritis múltiple. (50, 51) La
frecuencia varía entre 10 a 67% de los pacientes,
siendo la primera manifestación clínica antes del
diagnóstico de granulomatosis de Wegener en el
55% en algunas series. La frecuencia del compro-
miso del SNP aumenta en pacientes con títulos
altos de c-ANCA, mayores de 50 años al diagnós-
tico y los que tienen compromiso renal, cutáneo
y cardiaco.
El diagnóstico se ha visto favorecido por la
descripción de anticuerpos contra antígenos cito-
plasmáticos del neutrófilo (ANCA), de los cuales
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
el patrón de inmunofluorescencia citoplasmático
(c-ANCA) avalaría la presencia de granulomatosis
de Wegener. Esto, asociado a las manifestaciones
clínicas y al estudio histológico de los materiales de
biopsia darían certeza al origen de la afección. (52)
El uso de corticoide y ciclofosfamida ha modi-
ficado el pronóstico de esta enfermedad.
Enfermedad de Behçet
Es una enfermedad crónica, inflamatoria, recidi-
vante caracterizada por aftas orales recurrentes
y manifestaciones sistémicas como úlceras geni-
tales, lesiones de piel, enfermedad neurológica,
ocular, vascular y artritis.
Las manifestaciones neurológicas ocurren en
el 10-49% de casos. Se destacan la meningitis
aséptica, encefalitis, parálisis de nervios craneales,
déficit focales como parálisis y ataxia y psicosis.
Sin embargo, la presentación más frecuente inclu-
ye un cuadro de síndrome cerebral subagudo con
parálisis de nervios craneanos, disartria y signos
del tracto cortico-espinal y cerebeloso. Los ha-
llazgos patológicos revelan infiltrados linfocíticos
perivenulares, y en ocasiones franca vasculitis. La
RMN pone en evidencia la lesión. (53, 54, 55) El
compromiso de SNP es poco común.
En ocasiones, la vasculitis cerebral es detecta-
da por angiografía. Puede ocurrir trombosis venosa
cerebral que se presenta con cefalea, edema de pa-
pila y elevada presión del líquido cefalorraquídeo.
Las manifestaciones neurológicas son de apari-
ción tardía en el curso de la enfermedad, obligan-
do a exámenes neurológicos repetidos.
Entidades que imitan vasculitis
En ocasiones, nos enfrentamos a cuadros neu-
rológicos cuyas manifestaciones recuerdan a las
generadas por fenómenos vasculíticos. Existen
síndromes clínicos que imitan vasculitis, debiendo
ser considerados antes del diagnóstico definitivo.
Las situaciones que imitan la inflamación vas-
cular son múltiples, los mecanismos de diagnósti-
co diferencial variados, y el pronóstico y las conse-
cuencias terapéuticas de un error diagnóstico son
profundas. (56)
Las enfermedades que simulan vasculitis
pueden agruparse, según el mecanismo fisiopa-
tológico implicado, en enfermedades embólicas,
enfermedades que causan estenosis o espasmo
y enfermedades que originan trombosis vascular.
Enfermedades embólicas
• Embolia ateromatosa
• Eadocarditis infecciosa
• Mixoma auricular
298
Estenosis o espasmo vascular
• Aterosclerosis
• Displasia fibromuscular
• Vasoespasmo inducido por drogas: cocaína,
ergotamina, anfetaminas, etc.
Trombosis vascular
• Coagulación intravascular diseminada
• Púrpura trombocitopénica trombótica
• Necrosis por dicumarínicos
• Síndrome antifosfolípidos
Las causas más frecuentes de confusión con el
síndrome vasculítico y que plantean mayor dificul-
tad en el diagnóstico diferencial en la práctica clínica
cotidiana son, sin duda, las enfermedades embóli-
cas, ya sea de origen cardíaco como ocurre en la en-
docarditis infecciosa y en el mixoma auricular, o de
la propia pared de los grandes vasos, cuyo ejemplo
más claro es la embolia colesterínica o ateromatosa.
El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
(SAF) es un trastorno caracterizado por trombosis
vasculares recurrentes, pérdidas fetales y trombo-
citopenia, acompañado de anticoagulante lúpico
(LAC) y/o anticuerpos anticardiolipinas en títulos
elevados y en forma permanente.
Una serie de manifestaciones cardiovascula-
res, neurológicas y cutáneas forman parte de una
constelación de síntomas asociados al síndrome.
La isquemia cerebral se traduce en manifesta-
ciones transitorias o permanentes. Es el compro-
miso trombótico arterial más frecuente. Por lo ge-
neral ocurre en pacientes menores de 50 años. Las
dislipidemias y el hábito tabáquico incrementan
el riesgo. Es frecuente la asociación con lesiones
cardíacas a nivel valvular. No obstante, los eventos
embólicos son raros.
Como consecuencia de infartos múltiples, el
paciente puede progresar a la demencia.
Se destaca una alta probabilidad de recurren-
cia en pacientes sin tratamiento. (57, 58)
Existen otras condiciones patológicas que sue-
len llevar a confusión con vasculitis, por ejemplo
afecciones inflamatorias como la sarcoidosis, cau-
sas no inflamatorias como el feocromocitoma, hi-
pertensión posparto, eclampsia o migraña. (1, 13)
Merece una mención especial el vasoespasmo,
probable mecanismo que explique el porqué de la
resolución espontánea de algunos casos de vascu-
litis del sistema nervioso.
Como ejemplo se destacan el uso de fenilpropa-
nolamina, descongestivos, estimulantes, etc. (1, 13)
El uso de metanfetaminas, cocaína o abuso de
efedrina debe ser considerado como causa de vas-
culitis. (1, 13, 60-62)
Situaciones similares se observan en pacientes
portadores de patologías neoplásicas. (61, 62)
 Capítulo 31 - Manifestaciones neurológicas de las vasculitis sistémicas
¿Cuál es el rol de las infecciones
del sistema nervioso?
Las bacterias (Borrelia burgdorferi, Treponema
pallidum), virus (HIV, citomegalovirus, etc.) y hon-
gos pueden generar cuadros neurológicos que
deben incluirse en el diagnóstico diferencial del
compromiso vasculítico del sistema nervioso. Sin
embargo, dentro de los cambios histológicos suele
observarse daño de la pared vascular, mientras en
otros sólo infiltrados perivasculares. En las infec-
ciones que afectan meninge basilar (tuberculosis,
hongos, sífilis), suelen observarse vasculitis de
arterias basilares que configuran, en esencia, un
cuadro de vasculitis secundarias. (61, 63)
Existe una afección que merece consideracio-
nes especiales; la angeítis cerebral asociada al
herpes-zóster. Es una entidad menos severa, más
limitada y con posibilidades de remisión total en
comparación con la APSNC. (64)
Su patogénesis no es clara. Se postuló la dise-
minación viral a partir de una afección ocular por
vía intraaxonal con llegada al núcleo de Gasser,
donde genera lesión inflamatoria con compromiso
vascular (vasculitis) y el consiguiente daño tisular.
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299
Las manifestaciones clínicas consisten en
radiculopatías, mielitis, neuropatías craneales,
meningoencefalitis, leucoencefalitis. El líquido ce-
falorraquídeo es anormal al igual que el registro
electroencefalográfico. La angiografía cerebral
revela anomalías segmentarias unilaterales en la
distribución de la arteria cerebral media y ocasio-
nalmente en la arteria carótida interna.
La historia de una infección herpética reciente
resulta fundamental para el diagnóstico final.
La mayoría de los cuadros resuelven de forma
espontánea, no obstante en aquellos casos seve-
ros con enfermedad progresiva se propone como
tratamiento el uso de corticoides (prednisona 1
mg/kg/día). Si la infección ocurrió dentro de las
dos a cuatro semanas previas a la presentación
de la vasculitis, se sugiere asociar antivirales es-
pecíficos.
El desafío futuro está centrado en conocer los
agentes causales de las vasculitis del sistema ner-
vioso y, a partir de allí, definir terapéuticas apro-
piadas para patógenos específicos, lo que será sin
duda más efectivo que generar una inmunosu-
presión inespecífica en el intento de controlar la
enfermedad.
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Manifestaciones del Aparato
digestivo en vasculitis sistémicas
Fernando Bessone, Camilo Azum
Introducción
Las vasculitis son enfermedades inflamatorias de
los vasos sanguíneos y se clasifican en primarias
y secundarias, como también en localizadas y sis-
témicas.
Las vasculitis primarias no forman parte de
este manuscrito y son descritas en otro capítulo
de este libro. Las de tipo secundario son aquellas
causadas por enfermedades conocidas del tejido
conectivo (p. ej., AR, LES, Sjogren), infecciones (p.
ej., endocarditis bacteriana, Neisseria meningiti-
dis), tumores malignos y drogas.
Las vasculitis sitémicas primarias (VSP), por su
parte, son aquellas de etiología desconocida. Su
clasificación se basa de acuerdo al tamaño de los
vasos sanguíneos afectados y a las características
histopatológicas. 1, 2 Los criterios de clasificación
fueron formulados por la American College of
Rheumatology (ACR) en 1990 3-12 y posterior-
mente, en 1994, por Chapel Hill Consensus Confe-
rence (CHCC). 13 (Tabla 32.1)
El cuadro clínico puede variar desde una enfer-
medad aguda autolimitada con buen pronóstico
hasta una falla multiorgánica con alto porcentaje
de mortalidad.
Los efectos multisistémicos de las vasculitis
frecuentemente pueden comprometer el trac-
to gastrointestinal, el hígado y otros órganos del
aparato digestivo, asociando diferentes tipos de
Tabla 32.1: Clasificación de las vasculitis
Vaso comprometido
PRIMARIAS
dominante
Arteritis de células gigantes
GRANDES ARTERIAS
Arteritis de Takayasu
PAN clásica
MEDIANAS ARTERIAS
Enfermedad de Kawasaki
Síndrome de Churg-Strauss
MEDIANAS ARTERIAS
Granulomatosis de Wegener
y PEQUEÑOS VASOS
Poliangeítis microscópica
Púrpura de Scholein-Henoch
PEQUEÑOS VASOS Crioglobulinemia mixta esencial
Angeítis leucocitoclástica cutánea
303
32
Capítulo
manifestaciones y complicaciones. (Tabla 32.2)
La frecuencia de este compromiso varía conside-
rablemente dependiendo del tipo de vasculitis y
aunque en líneas generales se lo considera raro,
condiciona una situación clínica de verdadero de-
safío en la toma de decisiones terapéuticas. Los
pacientes pueden evolucionar a formas graves e
irreversibles de la enfermedad si el cuadro no es
correctamente diagnosticado y tratado en forma
precoz. Además, es importante considerar que los
desórdenes del sistema digestivo pueden ser la
primera manifestación de la enfermedad, tenien-
do en cuenta que algunas drogas utilizadas para el
tratamiento de las vasculitis pueden afectar adver-
samente al tracto gastrointestinal.
Establecer el diagnóstico de certeza puede,
en ocasiones, no ser tarea sencilla. El diagnóstico
usualmente se basa en un profundo análisis de los
eventos clínicos y su correlación con los estudios
complementarios correspondientes (serología, he-
matología, estudios imagenológicos e histología).
Sin embargo, debemos tener en cuenta que el
pronóstico del paciente tiene una correlación di-
recta con el diagnóstico y tratamiento temprano.
Se describe a continuación el comportamiento
clínico de las vasculitis que con mayor frecuencia
se asocian a compromiso del aparato digestivo, fo-
calizando en especial sobre la toma de decisiones
terapéuticas. 14-16 (Tabla 32.3)
SECUNDARIAS
Aortitis asociada a AR, infección (p. ej.,
sífilis, tuberculosis)
PAN asociada a VHB
LES / AR / Sjögren
Drogas
Infección (HIV)
Drogas
Infección
Crioglobulinemia asociada a HCV
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Tabla 32.2: Manifestaciones GI posibles de las vasculitis
Dolor abdominal
Ulceraciones
Infarto intestinal
Colitis isquémica
Trombosis intestinal
Perforación intestinal
Tabla 32.3: Vasculitis que comprometen al Aparato digestivo
Panarteritis nodosa
Púrpura de Scholein-Henoch
Primarias Granulomatosis de Wegener
Síndrome de Churg-Strauss
Poliangeítis microscópica
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoidea
Enfermedad de Behçet
Secundarias Síndrome de Sjögren
Crioglobulinemia
Enfermedad mixta del tejido conectivo
Esclerodermia / Polimiositis
Lupus eritematoso sistémico (LES)
La vasculitis del aparato digestivo (AD) suelen ser
una de las complicaciones más temidas del LES
y están asociadas con frecuencia a una tasa de
mortalidad vecina al 50%. Afecta al 2% de los pa-
cientes y su incidencia puede aumentar significa-
tivamente hasta el 53% en los episodios de reacti-
vación de la enfermedad (flare-up). 17 La vasculitis
intestinal (arteritis mesentérica) suele presentarse
en el contexto de un lupus que muestra actividad
en otros órganos. Las lesiones pueden expresarse
como ulceración, hemorragia, perforación e in-
farto. El cuadro clínico suele ser variado e incluso
oligosintomático, en especial si está enmascarado
por un tratamiento inmunosupresor previo. De
manera típica suele presentarse con dolor abdo-
minal cólico, nauseas, vómitos, y distensión abdo-
minal, acompañado o no de fiebre. En los casos
más severos puede debutar como un abdomen
agudo quirúrgico. La diarrea puede anunciar el
comienzo de la isquemia inducida por la vasculi-
tis, o bien deberse simplemente a cambios de la
motilidad ocasionados por la inflamación mesen-
térica. La pérdida de sangre por el tubo digestivo
puede ocurrir como consecuencia de las ulcera-
ciones intestinales, aunque la hemorragia masiva
rara vez compromete la vida del paciente. Otras
alteraciones del aparato GI que se describen aso-
ciadas al LES son pancreatitis, ascitis, peritonitis
lúpica, gastritis, ileocolitis (lesión que recuerda a
304
Hemorragia
Compromiso mesentérico
Pancreatitis
Colecistitis
Apendicitis
Frecuente
Frecuente
asociadas al ANCA Frecuentes
Frecuente
Rara
Rara
Rara
Muy rara
Muy rara
Muy raras
la producida por la enfermedad de Crohn) e intu-
susepción. 14-16, 18, 19
El compromiso vasculítico difuso del LES puede
también afectar las estructuras retroperitoneales,
principalmente al páncreas. La pancreatitis ocurre
más frecuentemente en pacientes con reactivacio-
nes que comprometen múltiples órganos y es muy
rara como forma inicial de presentación del LES.
Se expresa en su forma aguda sintomática con
dolor abdominal irradiado a dorso y acompañada
de hiperamilasemia. Muy rara vez se han descrito
casos de pancreatitis crónica. 20
La ascitis ocurre en alrededor de un 10% de los
pacientes con LES y se encuentra a menudo aso-
ciada a la inflamación peritoneal generada por la
vasculitis (serositis). Su origen preciso es, en oca-
siones, difícil de determinar debido a que el cua-
dro puede coexistir con otras potenciales causas
de ascitis, como ocurre con el síndrome nefrótico
y la pericarditis constrictiva. 21
Los diagnósticos diferenciales son muy varia-
dos e incluyen distintos tipos de vasculitis intesti-
nales como así también otras causas de dolor ab-
dominal. La úlcera perforada, la apendicitis com-
plicada, la diverticulitis, la pancreatitis, la ruptura
o torsión de quiste ovárico y el embarazo ectópico
tubárico se encuentran entre las más frecuentes.
Realizar el diagnóstico definitivo suele ser
complicado debido a que los síntomas son ines-
pecíficos y pueden presentarse también en el LES
activo sin compromiso del tracto GI, o bien debu-
 Capítulo 32 - Manifestaciones del Aparato digestivo en vasculitis sistémicas
tar como una manifestación de los efectos adver-
sos de la medicación utilizada para la enfermedad
de base.
Si el paciente presenta una condición clínica
estable, los estudios radiológicos no invasivos lo-
gran orientar rápidamente al diagnóstico. La radio-
grafía directa de abdomen no es de gran utilidad
para el estudio de las vasculitis, pero puede ayu-
dar a descartar la perforación visceral. La ecografía
y la tomografía computada son de mayor utilidad
y pueden documentar la presencia de colecciones
intraabdominales, ascitis, engrosamientos o dila-
taciones del intestino, muchas veces a través de
signos radiológicos característicos (signo del doble
halo o del punto o del blanco).
La arteriografía puede no aportar demasiados
datos debido a que el compromiso ejercido por
la enfermedad es predominante en los pequeños
vasos, que no suelen ser bien visualizados por esta
metodología. Por otra parte, este tipo de estudios
no está exento de generar complicaciones debido
a que se trata de un método invasivo que, como
sabemos, requiere de la inyección de material de
contraste.
En ocasiones puede ser de valiosa ayuda para
determinar el sitio del sangrado en casos de he-
morragia masiva, además de sugerir el diagnóstico
de panarteritis nodosa (PAN). Los estudios diag-
nósticos radiológicos deben ser habitualmente
complementados con una endoscopia digestiva
alta y baja, que puede evidenciar lesiones de tipo
isquémico, estenosis y úlceras que pueden con-
firmar el diagnóstico de vasculitis a través de la
toma de muestras y el posterior envío a anatomía
patológica. 14
Los hallazgos histopatológicos suelen ser
inespecíficos y comprenden vasculitis de los pe-
queños vasos (arteriolitis y venulitis) asociada a
una reacción celular inflamatoria aguda y crónica
que incluye linfocitos, neutrófilos, plasmocitos e
histiocitos. El depósito de complejos inmunohis-
toquímicos y C3 se puede observar con inmuno-
histoquímica en la capa media y adventicia de los
vasos. 22
La toma de decisiones terapéuticas no suele
ser sencilla ya que el cuadro abdominal muchas
veces es poco expresivo. El clínico siempre debe
sospechar que, por debajo de un dolor abdominal
de cualquier intensidad en un paciente con LES,
más aún si está asociado a un cuadro de reacti-
vación de la enfermedad, puede esconderse una
lesión vasculítica severa y evolutiva. La perfora-
ción de víscera hueca es la más temida y habitual-
mente se presenta con signos peritoneales, fiebre
y leucocitosis. Este cuadro se debe considerar
como una emergencia médica debido al rápido
deterioro clínico que puede sufrir el paciente y
que, con frecuencia, lo lleva al quirófano para ser
sometido a una resección intestinal de urgencia.
305
Si el paciente está clínicamente estable, se debe
extraer material para hemocultivos asociado a la
rápida indicación de antibióticos de amplio espec-
tro con cobertura para Gram negativo y anaero-
bios. Una vez confirmada la vasculitis intestinal,
se deben administrar altas dosis de metilpredni-
solona endovenosa (1000 mg diarios, en infusión
lenta, durante 3 días = 1 g/día por 3 días). Si existe
intolerancia o contraindicación a los corticoides,
o bien el cuadro no mejora y la condición clínica
empeora en forma considerable, se puede utilizar
como alternativa la ciclofosfamida en dosis de 750
mg x m2 de superficie corporal. Este agente alqui-
lante antineoplásico e inmunosupresor ha sido
utilizado con éxito en varios casos de reactivación
vasculítica intestinal en pacientes con LES. 22-24
El pronóstico de la vasculitis en pacientes con
LES suele ser malo. En aquellos casos asociados
a perforación intestinal, la muerte ocurre en dos
tercios de los casos. 18
Infarto intestinal NO vasculítico –
Síndrome antifosfolípido (SAF)
El síndrome antifosfolípido puede presentar nu-
merosas manifestaciones gastrointestinales y ha
sido asociado a varios desórdenes autoinmunes,
entre ellos también al LES. Su patrón anatómico es
el de una vasculopatía trombótica que condiciona
en el paciente una situación de isquemia perma-
nente en el órgano afectado.
El cuadro puede tener presentación aguda
y catastrófica, confundiéndose fácilmente con
vasculitis, coagulación intravascular diseminada
o púrpura trombocitopénica trombótica. El diag-
nóstico correcto se realiza con el dosaje de los an-
ticuerpos antifosfolipídicos en suero y la terapéuti-
ca debe tomar en cuenta, como primera opción, la
rápida anticoagulación del paciente. 16, 25
Uno de los diagnósticos diferenciales más im-
portantes a tener en cuenta frente a una enferme-
dad vasculítica asociada a LES es el compromiso
vascular trombótico producido por anticuerpos
antifosfolípidos, que puede llevar al paciente a un
infarto intestinal, esplénico y hepático, generado
a través del evento trombótico del árbol vascular
correspondiente.
Panarteritis nodosa (PAN)
La PAN es una vasculitis necrotizante sistémica
que afecta a las arterias de pequeño y mediano
calibre de varios órganos sistémicos y que tiene la
capacidad de comprometer comúnmente la piel,
articulaciones, riñones, sistema nervioso periféri-
co y sistema GI. La incidencia mundial es del 0,7
cada 100 000 personas y afecta principalmente a
adultos entre 40 y 60 años de edad (relación hom-
bre-mujer 1,6:1). 14
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Un signo característico de la enfermedad es el
hallazgo arteriográfico de dilataciones aneurismá-
ticas que pueden llegar a medir hasta un centíme-
tro de diámetro y que se encuentran ubicadas en
el terreno vascular del abdomen.
Los síntomas sistémicos de presentación más
comunes son diversos tipos de lesiones en piel
acompañadas de mialgias, fiebre y pérdida de
peso.
El aparato digestivo se ve comprometido en un
14-65% de los pacientes con PAN 27 y los síntomas
de presentación más comunes son nauseas, vómi-
tos y dolor abdominal (en el 20% de los casos la
enfermedad debuta con alguno de ellos). El dolor
abdominal domina habitualmente el cuadro de
inicio y localiza preferentemente en epigastrio e
hipocondrio derecho. En ocasiones puede hacer-
lo exclusivamente en el punto apendicular, ser de
tipo difuso y estar asociado a distensión abdomi-
nal con o sin compromiso peritoneal.
El grado de intensidad es variado, pero habi-
tualmente se presenta en forma de cólicos severos
e intermitentes que aparecen después de la inges-
ta. Este cuadro debe ser interpretado como una
inadecuada perfusión del intestino por el proceso
inflamatorio subyacente.
No suele ser infrecuente que el diagnóstico
de PAN sea realizado únicamente después de ex-
traída la pieza quirúrgica en una laparotomía de
urgencia y realizada en el contexto de un abdo-
men agudo sin diagnóstico preoperatorio previo.
Dos series de casos comunicadas hace varios años
reportaron que entre el 31-54% de pacientes con
compromiso GI por PAN debutaron clínicamente
con un abdomen agudo. 28
El espectro de lesión asociado a la PAN puede
ser bastante amplio y en tal sentido se han comu-
nicado también diferentes cuadros abdominales
de acuerdo al territorio comprometido (peritoni-
tis, infarto mesentérico, colecistitis aguda, apendi-
citis, pancreatitis hemorrágica, úlceras duodena-
les, perforación intestinal y ruptura de aneurisma).
La melena o la hematoquezia son habitualmente
la primera manifestación en el debut clínico de al-
gunas de estas complicaciones. 14-15, 26-27
La colecistitis acalculosa se puede presentar
hasta en un 17% de los casos y se debe al compro-
miso vasculítico directo de la circulación arterial
en las paredes vesiculares.
Asociación con virus B (HBV)
El HBV puede estar asociado a la PAN en alrededor
de un 7% de los casos. Trepo, en 1970, fue quien
primero describió y documentó histológicamente
la asociación de PAN en pacientes con antígeno de
superficie (HBs Ag) del HBV. 29
Las manifestaciones de la vasculitis general-
mente preceden al desarrollo de hepatitis aguda
306
B, pero en algunas ocasiones pueden aparecer en
forma temprana luego de resuelto el cuadro hepa-
títico. La hepatitis suele ser silente en la mayoría
de los casos y asociada a un moderado aumento
del nivel de transaminasas que puede ser obser-
vado en el 50% de los pacientes.
La patogénesis del daño hepático está rela-
cionada con el depósito de complejos antígeno-
anticuerpo (HBs Ag, inmunoglobulinas tipo IgG e
IgM y complemento) en la pared de los vasos, que
puede ser demostrado por inmunofluorescencia
dentro de las lesiones vasculíticas. No existe re-
lación comprobada entre la gravedad del cuadro
vasculítico y el grado de compromiso hepático.
Por lo tanto, todo paciente portador de vasculitis
con sospecha de ser una PAN debe ser evaluado
serológicamente con determinación del virus de
la hepatitis B. El curso de la enfermedad suele ser
variable y existe una tasa de mortalidad elevada
(40%); cifra que no difiere a la comunicada en pa-
cientes portadores de PAN con antígeno de super-
ficie negativo. 30
El diagnóstico de PAN que compromete al
aparato digestivo se basa fundamentalmente en
la sospecha clínica, la biopsia del tejido compro-
metido y los signos característicos de saculaciones
vasculatres documentados en el estudio arterio-
gráfico. El laboratorio puede detectar anemia, leu-
cocitosis, aumento en la velocidad de sedimenta-
ción globular y anticuerpos contra citoplasma de
neutrófilos (P-ANCA) en el 20% de los pacientes.
Entre los métodos invasivos, la angiografía es
la más utilizada para alcanzar una aproximación
diagnóstica. Los hallazgos más comunes mostra-
dos por este método incluyen la clásica imagen
en collar de cuentas, así como también áreas de
estenosis irregulares y aneurismáticas de los vasos
comprometidos. Estos cambios arteriográficos se
encuentran con mayor frecuencia en la circulación
renal y hepática que en la circulación mesentéri-
ca. Los aneurismas saculares han sido reportados
en un 94% de pacientes con historia de PAN y a
menudo ocurren en los puntos de ramificación de
las grandes arterias debido a la extensiva necro-
sis vascular transmural. Si bien los aneurismas de
este tipo no son patognomónicos, su presencia
identifica a un subgrupo de pacientes con enfer-
medad vascular más avanzada.
La biopsia de las lesiones cutáneas o endoscó-
picas del tubo digestivo pueden ser utilizadas para
ayudar al diagnóstico. Cuando la pared intestinal
aparece con aspecto isquémico en la endoscopia,
se recomienda tomar múltiples biopsias para do-
cumentar el cuadro vascular característico. 14-15
En forma similar a lo que ocurre con el com-
promiso del aparato digestivo generado por otras
enfermedades del tejido conectivo, el reconoci-
miento temprano de la PAN que compromete el
aparato GI debe ser prioritario. Cualquier atraso
 Capítulo 32 - Manifestaciones del Aparato digestivo en vasculitis sistémicas
en el diagnóstico, que a su vez dilate el comienzo
del tratamiento, puede impactar adversamente en
la sobrevida del paciente. Debido a que el comien-
zo del cuadro suele ser inespecífico, el clínico está
obligado a descartar un grupo de enfermedades
que pueden confundir el diagnóstico (síndrome
antifosfolipídico, endocarditis infecciosa y otros
desórdenes entre los más importantes).
El tratamiento depende de la extensión y
progresión de la enfermedad, el grado de infla-
mación, la edad del paciente y la presencia o no
de factores asociados. Usualmente incluye a los
corticoides y a otros agentes inmunosupresores
como drogas de primera elección. La prednisona
y ciclofosfamida son las más utilizadas.
La conducta quirúrgica (laparotomía explora-
dora o resección intestinal del área afectada) debe
considerarse siempre como una probabilidad y
no debe retrasarse en la isquemia mesentérica
clínica e imagenológicamente confirmada, como
tampoco en aquellos casos de abdomen agudo
que impresionan estar asociados a un compromi-
so vascular sin diagnóstico preciso. Otra situación
que debemos tener en cuenta es la perforación
intestinal durante el tratamiento con corticoides
debido a que estas drogas suelen enmascarar los
síntomas, retrasando la conducta quirúrgica y
empeorando el pronóstico de esta grave compli-
cación.
Una vez realizado el diagnóstico se debe iniciar
tratamiento con prednisona entre 60 y 100 mg/
día. Si existe respuesta con mejoría del cuadro, la
dosis debe ser disminuida progresivamente hasta
llegar a una de mantenimiento de 15 mg por día
para luego mantenerlo indefinidamente con dosis
bajas de esteroides. (Tabla 32.3)
Si el tratamiento no resulta y la progresión de
la enfermedad no es controlada, o si el inicio de
la vasculitis es rápidamente progresivo con severo
compromiso visceral, se debe adicionar ciclofos-
famida.
En los últimos 10 años, los ensayos clínicos en
pacientes con la PAN han descrito diferentes es-
trategias terapéuticas y se han concentrado en la
optimización de la dosis, tipos de pulsos endove-
nosos y vía de administración de la ciclofosfamida.
Gayraud y col. evaluaron el comportamiento de
278 pacientes (PAN no asociada a HBV n=156 y
síndrome de Churg-Strauss o poliangeítis micros-
cópica n=122) correspondientes al análisis de 2
estudios aleatorizados y controlados, sumado a
un metanálisis que incluyó 4 ensayos. Los auto-
res concluyeron que no se observaron en los dos
grupos diferencias significativas entre la vía oral
continua vs los pulsos endovenosos en cuanto a
sobrevida, respuesta al tratamiento y toxicidad
viculada a fármacos. 31
A pesar de estos resultados, no existe en la ac-
tualidad un tratamiento específico y consensuado
307
que esté orientado al compromiso gastrointestinal
de la PAN. 14-15, 32-33
Previamente asociada con una alta mortalidad
(15% de sobrevida sin tratamiento), este porcenta-
je ha declinado en notable medida con la mejoría
de las modalidades diagnósticas y el tratamiento
esteroideo (80% de sobrevida actual a 5 años).
El grupo francés de estudio para las vasculitis
(French Vasculitis Study Grupo – FVSG) estableció
5 factores que empeoran el pronóstico y aumen-
tan el riesgo de mortalidad en un 10% para SCS y
la PAN. 34 (Tabla 32.4)
Tabla 32.4
Factor Definición
1 Alteración renal Proteinuria (> 1 g/24 hs.)
Insuficiencia Creatininemia > 1,582
2
renal mg/dL
Hemorragia y/o
Perforación y/o
3 Compromiso GI
Infarto intestinal y/o
Pancreatitis
Alteraciones del
4
SNC
5 Cardiomiopatía
Debido a que la mortalidad vinculada al com-
promiso GI de esta enfermedad continúa siendo
elevada, es importante que el clínico considere el
diagnóstico potencial de PAN en cualquier pacien-
te que se presente con un abdomen agudo.
Púrpura de Scholein-Henoch (PSH)
La PSH es una vasculitis sistémica con depósitos
de inmunocomplejos IgA, que ocurre típicamente
en la niñez y la adolescencia, afectando a los vasos
de pequeño calibre (capilares, vénulas y arterio-
las) del tracto GI, así como también de la piel, las
articulaciones, los riñones, y más rara vez escrotos
y pulmones.
El cuadro clínico se presenta habitualmente
con rash purpúrico palpable que antecede a las
artralgias, la nefritis y los síntomas abdominales.
Las manifestaciones GI ocurren entre un 50 y
85% de los pacientes y pueden ser la presentación
inicial de la enfermedad hasta en 14% de los ca-
sos. Dentro de la sintomatología gastrointestinal
se observa con mayor frecuencia dolor abdominal,
diarrea y vómitos. Complicaciones más severas
como obstrucción, perforación, intususcepción, in-
farto, y hemorragia son de más rara presentación.
14-16, 35-36 El compromiso GI ocurre típicamen-
te en la 2º porción duodenal, pero puede afectar
también al esófago, estómago, colon y recto. Los
hallazgos endoscópicos sobre la mucosa pueden
ser leves y asociados a erosiones que presentan
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
una característica forma de moneda y que con la
progresión de la enfermedad pueden coalescer o
bien transformarse en lesiones de tipo equimóti-
cas con hemorragias subepiteliales. 37
Esta enfermedad tiene un curso benigno y ha-
bitualmente se autolimita. La recuperación com-
pleta del paciente es observada en el 94% de los
adultos y el 89% de los niños. 38 Los analgésicos
y los antiinflamatorios no-esteroideos pueden
habitualmente controlar los síntomas de dolor.
Los corticoides están indicados sólo si existe un
dolor abdominal muy intenso, o dolor articular
intenso, o bien dolor generado por un angioede-
ma. Un metanálisis reciente, realizado sobre 15
estudios, demostró que la intervención temprana
asociada a tratamiento esteroideo reduce el dolor
abdominal dentro de las primeras 24 hs. como así
también la posibilidad de desarrollar enfermedad
renal persistente. 14, 3
Vasculitis de los pequeños
vasos asociadas al ANCA
Las tres enfermedades que integran este grupo de
vasculitis son el síndrome de Churg-Strauss (SCS), la
granulomatosis de Wegener (GW), y la poliangeítis
microscópica (PAM). Todas comparten la asociación
con los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos
(ANCA) y algunas características clínicas dentro de
las cuales se incluye el eventual compromiso del
tracto digestivo. Fueron definidas primero por la
American College of Rheumatology (ACR) en 1990
y posteriormente por Chapel Hill Consensus Confe-
rence (CHCC) en 1994. (Tabla 32.5) 1, 2
Suelen presentarse con un cuadro clínico co-
mún a las tres entidades, que está caracterizado
por deterioro del estado general, mialgias, artral-
gias, fiebre, rash cutáneo, y neuropatía periférica.
La GW y la PAM pueden presentar también afecta-
ción renal (insuficiencia renal aguda) y compromi-
so pulmonar. En el caso del SCS existe un periodo
de dos fases que puede preceder la tercera de
vasculitis clínica (prodrómica y eosinofílica). Este
período prodrómico se caracteriza por presentar
una rinitis alérgica, poliposis nasal y asma bron-
quial, que pueden preceder por muchos años la
fase vasculítica sistémica. 16
El compromiso gastrointestinal de estas enti-
dades suele ser de frecuente aparición; puede ma-
nifestarse con cuadros de abdomen agudo grave
que habitualmente necesitan de una intervención
quirúrgica de urgencia. Este debut abdominal sue-
le ensombrecer el pronóstico, aumentando la tasa
de mortalidad del paciente. Por este motivo es de
fundamental importancia detectar estos cambios
en forma temprana, para poder actuar en conse-
cuencia y no retrasar la indicación de tratamiento.
Las manifestaciones gastrointestinales son más
frecuentes en el SCS que en la GW y en la PAM.
308
Tabla 32.5: Definiciones del SCS, GW, y PAM - CHCC (1994)
Enfermedad Definición
Inflamación granulomatosa
y rica en eosinófilos que
compromete el tracto
Síndrome de respiratorio, y vasculitis
Churg-Strauss necrotizante que afecta a
vasos de mediano y pequeño
calibre, asociada con asma y
eosinofilia
Inflamación granulomatosa
que compromete el tracto
respiratorio, y vasculitis
Granulomatosis
necrotizante que afecta a
de Wegener
vasos de mediano y pequeño
calibre. La glomérulonefritis
necrotizante es común.
Vasculitis necrotizante con
escaso o ausente depósitos
inmunes, que afecta los
pequeños vasos. Puede estar
presente arteritis necrotizante
Poliangeítis
que afecta arterias de
microscópica
pequeño y mediano calibre.
La glomérulonefritis
necrotizante es muy común.
Puede ocurrir con frecuencia
capilaritis pulmonar.
La aparición de dolor abdominal (muy frecuente),
vómitos, diarrea, hemorragia digestiva (melena,
hematemesis, hematoquezia), perforación (intes-
tinal, esofágica, gástrica, y colónica), colecistitis,
isquemia intestinal y mesentérica, ulceraciones in-
testinales y esofágicas, pancreatitis y hemorragia
esplénica espontánea se encuentran dentro de los
síntomas de debut más frecuentes. 14-16
La identificación temprana del diagnóstico y
el reconocimiento precoz de las manifestaciones
gastrointestinales que deriven en un rápido inicio
del tratamiento, son las piezas clave para prevenir
complicaciones ulteriores y mejorar la sobrevida
del paciente.
La granulomatosis de Wegener debiera recibir
un tratamiento inicial que asocie una combina-
ción de corticoides y ciclofosfamida (oral o EV) a
altas dosis, dirigidas a inducir remisión rápida de
la enfermedad. Esta toma precoz de decisiones
suele ser efectiva y reduce la mortalidad en forma
significativa, aumentando la tasa de sobrevida al
80% a los 8 años de seguimiento (mortalidad sin
tratamiento: 90% a los 2 años). 40
Otras alternativas que demostraron ser efecti-
vas incluyen el uso de ciclofosfamida en forma de
pulsos EV a bajas dosis acumulativas (6 a 12 me-
ses), o bien administración de ciclofosfamida por
periodos más cortos (3 meses), reemplazada luego
 Capítulo 32 - Manifestaciones del Aparato digestivo en vasculitis sistémicas
por azatioprina vía oral como mantenimiento. Una
vez que se alcanza la remisión del periodo inflama-
torio agudo se debe rotar la terapia inicial a una
de mantenimiento dirigida a minimizar los riesgos
de toxicidad y de la mayor posibilidad de recaída.
Esta última opción recomienda el uso de azatio-
prina hasta que se logre una remisión asociada a
estabilidad clínica. 14-15, 41-44 Existen estudios en
curso que evalúan la utilidad del metotrexate, los
corticoides como monoterapia y la plasmaféresis.
En el caso del síndrome de Churg-Strauss,
el tratamiento corticoide suele ser efectivo
como monoterapia y en altas dosis durante 6
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309
a 12 semanas. La disminución posterior en la
dosis puede hacerse siempre y cuando la VES
retorne a valores normales. Algunos pacientes
pueden requerir dosis bajas de esteroides por
algunos años para controlar los síntomas de
asma bronquial. Las drogas citotóxicas como la
ciclofosfamida y la azatioprina quedan relega-
das para aquellos casos que no responden a los
corticoides. 14, 45 La sobrevida a 78 meses con
tratamiento es del 72%. 46
El tratamiento de la MPA es similar al de la GW,
como ya fue descrito anteriormente, y se asocia a
una sobrevida del 74% a los 5 años. 14-15, 46
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Vasculitis en el niño
María M. Katsicas, Cristina Battagliotti,
Ricardo A. G. Russo
Introducción
Las vasculitis pediátricas comprenden un conjun-
to de diversas enfermedades multisistémicas que
comparten la lesión histopatológica de inflama-
ción en la pared vascular. Se trata de enfermeda-
des infrecuentes, con una incidencia anual calcu-
lada en 0,24 por 100 000, con la excepción de la
púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) (20/100 000)
y la enfermedad de Kawasaki (EK) (5,5/100 000).
(1) La enfermedad de Takayasu es probablemen-
te la tercera vasculitis sistémica más frecuente en
Pediatría, en especial en la población de origen
asiático. (2) Las vasculitis sistémicas que no son
PSH ni EK son por lo general atendidas en centros
de alta complejidad. (Figura 33.1)
La mayoría de las series publicadas de niños
con vasculitis sistémicas se han desarrollado a
partir de datos obtenidos en los hospitales de
alta complejidad donde se atienden. Un estudio
realizado en Inglaterra brinda información acerca
de la epidemiología de estas enfermedades infan-
tiles en la comunidad. (1) Las vasculitis sistémicas
en los niños también se clasifican en primarias y
secundarias, ya sea que el compromiso vascular
constituya la entidad principal en cuestión o re-
presente un componente de una enfermedad di-
fusa subyacente. Las clasificaciones de las vasculi-
tis sistémicas se han basado en las características
clínicas y la morfología de las distintas entidades.
La clasificación del Consenso de Chappel Hill no
Poliangeítis
7; 14%
Figura 33.1: Frecuencia absoluta y relativa de las vasculitis raras en Pediatría, observadas en el Hospital Garrahan, sobre
un total de 55 pacientes
VASNC: Vasculitis aislada del sistema nervioso central; PAN: Poliarteritis nodosa
311
33
Capítulo
ha sido aún validada para niños. (3) Se ha lleva-
do a cabo una conferencia internacional en Vie-
na (2005), donde participaron EULAR (European
League Against Rheumatism) y PRES (Paediatric
Rheumatology European Society), elaborando una
clasificación propuesta para niños con vasculitis,
que posteriormente fue validada. (4-5) (Tabla
33.1)
La etiología y patogénesis de la mayoría de
los síndromes vasculíticos de la infancia son poco
conocidos. Los complejos inmunes y ciertos au-
toanticuerpos juegan un rol patogénico en algunos
de ellos, y ciertas noxas como microorganismos
(el caso más emblemático es el estreptococo beta
hemolítico) y ciertas drogas pueden desencadenar
la aparición de vasculitis en un individuo genética-
mente predispuesto.
Como sucede en las vasculitis del adulto, di-
versos mecanismos están involucrados en la in-
munopatogénesis de las vasculitis en los niños.
Inmunocomplejos circulantes atrapados en la
pared vascular, la fijación del complemento y la
quimioatracción de células inflamatorias, con su
consiguiente liberación de enzimas y radicales li-
bres, constituyen los eventos más ampliamente
reconocidos en las vasculitis. Asimismo, la activa-
ción de las células endoteliales (con su expresión
de moléculas de adhesión y citocinas) juega un
importante rol. Por último, mecanismos celula-
res y la presencia de autoanticuerpos dirigidos a
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
componentes de células endoteliales y neutrófilos
completan el mapa fisiopatogénico. Los mecanis-
mos de alteración vascular descritos requieren de
innumerables pasos que hacen necesaria la par-
ticipación de moléculas de adhesión, citocinas y
otros mediadores inflamatorios, que favorecen,
perpetúan y originan el daño vascular.
Las vasculitis pueden comprometer solo la
piel, o solo las vísceras, aunque en general tanto
la piel como los órganos internos se encuentran
afectados. Los signos y síntomas son inespecíficos
y en general se superponen. El diagnóstico se basa
en el cuadro clínico, sumado a características se-
rológicas, anatomopatológicas e imagenológicas.
Las manifestaciones clínicas de las vasculitis
son proteiformes y pueden simular el cuadro de
una enfermedad infecciosa o maligna. Si bien mu-
chos síndromes vasculíticos comparten entre sí
signos y síntomas, los mismos son inespecíficos.
El tipo de cambio patológico, sitio de afectación,
tamaño de vaso comprometido y extensión de la
injuria vascular determina la expresión clínica de
la enfermedad y su severidad. El inicio de algunas
de las vasculitis puede ser abrupto, y las caracte-
rísticas típicas de la enfermedad aparecen en el
transcurso de pocos días a una semana, como es
el caso de PSH y EK. El resto de las vasculitis, ra-
ras en niños, se asocian con marcada morbilidad
y mortalidad.
Como sucede con las vasculitis del adulto,
la manifestación clínica de cada entidad puede
orientar al diagnóstico en pocos días, pero muchas
veces la presentación es indolente y los signos y
síntomas se desarrollan en semanas o meses, pos-
Tabla 33.1: Nueva clasificación de vasculitis en niños (4, 5)
Vasculitis predominantemente de grandes vasos
Vasculitis predominantemente de vasos de
mediano calibre
Vasculitis predominantemente de pequeños vasos
Granulomatosa
No granulomatosa
Otras vasculitis
312
tergando el diagnóstico. Este, en general, requiere
de confirmación a través de biopsia de un órgano
afectado o de estudios angiográficos.
Vasculitis predominantemente
de grandes vasos
Arteritis de Takayasu
La arteritis de Takayasu (AT) es una enfermedad
crónica, inflamatoria, que afecta los grandes va-
sos, tales como la aorta y sus ramas. Se caracteriza
anatomopatológicamente por una reacción granu-
lomatosa parcheada en las etapas tempranas. (6)
Existirían factores genéticos, tales como la presen-
cia de determinados alelos HLA, que predispon-
drían a la enfermedad. (7-8) Su incidencia estima-
da es de 2,6 casos por millón de personas/año. (9)
Esta forma de vasculitis, que clásicamente
afecta a mujeres jóvenes, puede presentarse en
niños de corta edad y adolescentes. (10) Aunque
rara vez ha sido reportada en niños pequeños,
existen descripciones de niños menores a 24 me-
ses. (11) La enfermedad es más frecuente en la
población asiática, aunque en una serie multicén-
trica de niños de Turquía representa el 1,5% de
las vasculitis pediátricas. (12) Se han desarrollado
criterios de clasificación específicos para niños.
(Tabla 33.2)
La AT afecta predominantemente a la aorta y
sus ramas principales, dando origen a alteraciones
en sus paredes que llevan a trombosis, dilatación
y posterior estenosis. Así se originan sus signos
Arteritis de Takayasu
Poliarteritis nodosa
Poliarteritis nodosa cutánea
Enfermedad de Kawasaki
Granulomatosis de Wegener
Síndrome de Churg Strauss
Poliangeítis microscópica
Púrpura de Schönlein-Henoch
Vasculitis leucocitoclástica aislada cutánea
Vasculitis urticaria hipocomplementémica
Enfermedad de Behçet
Vasculitis secundaria a infecciones,
malignidades, drogas, que incluyen vasculitis
por hipersensibilidad
Vasculitis asociada con enfermedades del
tejido conectivo
Vasculitis aislada del sistema nervioso central
Síndrome de Cogan
No clasificadas
 Capítulo 33 - Vasculitis en el niño

característicos: disminución de la amplitud del peso, algias, etc.) no atribuible a otra condición; 2)
pulso, menor presión arterial y claudicación en inicio de signos o síntomas de insuficiencia vascu-
los miembros superiores, si el compromiso aórtico lar (desigualdad o ausencia de pulsos, claudicación
corresponde al cayado y sus ramas, y los mismos de miembros); 3) elevación de reactantes de fase
signos en los miembros inferiores cuando la aor- aguda (velocidad de sedimentación globular o VSG,
titis es distal, localización más frecuente en niños proteína C reactiva o PCR) en ausencia de infec-
que en adultos. ción o malignidad; 4) lesiones vasculares especí-
Las manifestaciones clínicas del debut de la ficas (estenosis con o sin dilatación, obstrucción o
enfermedad son inespecíficas, lo que lleva a un re- aneurismas) en nuevos territorios vasculares, de-
conocimiento muchas veces tardío de la entidad. tectados en estudios por imágenes.
(13) Algunas series refieren un retraso de diagnós- El laboratorio no es característico y en el debut
tico de 12 meses (rango 1-60). (14) La clínica de la de la enfermedad puede evidenciar leucocitosis,
enfermedad comprende un síndrome inflamato- trombocitosis, anemia y en ocasiones aumento de
rio inespecífico (fiebre, decaimiento, sudoración, la creatinina plasmática. El hallazgo de laboratorio
anorexia, artralgias o artritis, mialgias; reactantes más importante es la elevación de la VSG y PCR.
de fase aguda elevados) que precede en semanas Todos los marcadores de laboratorio pueden ser
o meses a la instalación de cuadro clínico clásico normales, aún en presencia de actividad inflama-
determinado por las obstrucciones vasculares y toria a nivel de la pared vascular. No hay evidencia
la isquemia consiguiente de diferentes órganos: de autoanticuerpos excepto por los anticuerpos
riñón (hipertensión renovascular), corazón (en- antiendoteliales, que simplemente serían un epi-
fermedad isquémica coronaria), cerebro (ataque fenómeno sin rol fisiopatogénico central. (20-21)
isquémico transitorio o stroke). (13-15) También la
cefalea, la hipertensión arterial y la típica ausencia
de pulsos, soplos y claudicación de extremidades
revelan el déficit de flujo arterial renal y periféri-
co. La incidencia de afectación de los diferentes
órganos difiere en las publicaciones, ya que las
etnias difieren en su afectación vascular. Los pa-
cientes japoneses presentan una preponderancia
de afectación vascular en arco aórtico y sus ramas,
mientras que los sujetos de origen indio muestran
mayor compromiso de aorta abdominal y arterias
renales. (16-17) Entre un 5 y 10% de los pacientes
presentan afectación de arteria vertebral y caró-
tida y sus ramas, y se manifiestan con una hemi-
plejía aguda por disminución de la perfusión o por
embolismo. (18)
La actividad clínica de la enfermedad es mu-
chas veces difícil de evaluar. La RM es un examen
de monitoreo eficaz para determinar la actividad
inflamatoria de la pared vascular en forma indi-
recta, ya sea por el grosor o por el refuerzo de la
misma con el contraste. Otra referencia para defi-
nir la actividad de la enfermedad es la propuesta
por el Instituto Nacional de Salud de los EEUU. (19)
Según esta publicación, la actividad de la enferme-
dad se define por la aparición o empeoramiento de Figura 33.2: Dilatación y estenosis de aorta demostradas
al menos dos de las siguientes características: 1) por angiografía, mediante tomografía computada en pa-
presencia de signos o síntomas (fiebre, pérdida de ciente de 15 años con arteritis de Takayasu

Tabla 33.2: Criterios de clasificación de arteritis de Takayasu en Pediatría (5)

Anormalidades angiográficas (por arteriografía convencional, tomografía computada o resonancia
magnética) de la aorta o sus ramas principales más, al menos, uno de los siguientes:
- Disminución de pulsos arteriales periféricos y/o claudicación de extremidades
- Diferencia en la tensión arterial > 10 mmHg
- Soplos sobre la aorta o sus ramas mayores
- Hipertensión arterial (según percentilos para niños)
313
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

El diagnóstico de la enfermedad es de difícil grupo A (EBHA) está relacionado con la enferme-

formulación, surgiendo la sospecha por hiperten-
sión arterial, alteraciones (especialmente asime-
tría) de los pulsos radiales, dolor carotídeo o por la
auscultación de soplos arteriales. La confirmación
diagnóstica se basa en los hallazgos angiográfi-
cos característicos evidenciados en la aorta y sus
ramas, que incluyen estenosis y anormalidades
aneurismáticas. La resonancia magnética (RM)
con contraste y la angiografía digital permiten ob-
servar las alteraciones del calibre vascular (estre-
chamientos u oclusiones segmentarios) en la aorta
y sus principales ramas. (22) En los últimos años
la tomografía computada (TC) con angiografía se
ha incorporado como elemento de utilidad en el
diagnóstico y seguimiento evolutivo de los pacien-
tes. (Figura 33.2)
La alta morbimortalidad de esta entidad obliga
a un rápido reconocimiento para instaurar un tra-
tamiento precoz y efectivo. La tasa de mortalidad
en niños con AT a 5 años del diagnóstico sería del
35-40%, siendo más alta que en adultos. (23)
Vasculitis predominantemente
de vasos de mediano calibre
Poliarteritis nodosa clásica (sistémica)
La poliarteritis nodosa (PAN) sistémica es de baja
frecuencia en pediatría (es menos frecuente en la
infancia que la PAN cutánea) pero sería más co-
mún que las vasculitis de pequeños vasos asocia-
das a ANCA. (24) Sus manifestaciones clínicas son
variadas e incluyen el compromiso de piel y tejido
celular subcutáneo, músculos, articulaciones y
aparato gastrointestinal, y en menor frecuencia
SNC, aparato cardiovascular y vísceras abdomina-
les. En individuos jóvenes, así como ocurre con la
PAN cutánea, el estreptococo beta hemolítico del
dad con mayor frecuencia que el virus de la hepa-
titis B. (25) Existe una asociación entre PAN y FMF
en algunos grupos étnicos. (26) Existen criterios
de clasificación propuestos para esta entidad en
Pediatría. (Tabla 33.3)
Los signos y síntomas que resultan del com-
promiso arterial en diversos territorios dan lugar a
un síndrome clínico caracterizado por fiebre, pér-
dida de peso, dolor de miembros, hipertensión
arterial renovascular, dolor abdominal, anemia,
rash cutáneo y neuropatía periférica. Con menor
frecuencia pueden ocurrir: enfermedad neurológi-
ca (convulsiones), artritis, mialgias, orquitis y car-
ditis (o isquemia miocárdica por afectación de las
arterias coronarias). Las manifestaciones cutáneas
usualmente consisten en lesiones petequiales o
equimóticas, y nódulos subcutáneos que pueden
estar distribuidos a lo largo del trayecto de un
vaso. En ocasiones pueden aparecer lesiones dis-
tales en dedos con necrosis y gangrena. (27)
Diversas investigaciones revelan que se han
encontrado aneurismas en arterias coronarias,
renales y cerebrales. La afectación del SNC se ob-
serva en el 25% de los casos. Las lesiones paren-
quimatosas pueden ser múltiples y diseminadas, y
corresponden a pequeños infartos, algunas veces
hemorrágicos. El compromiso del SNC puede origi-
nar afectación funcional grave o amenazar la vida.
(28) Morfin-Maciel et al. (29) describieron un niño
con afectación isquémica en tálamo y cerebelo. La
angiografía puede evidenciar una amplia variedad
de lesiones vasculares, siendo las más característi-
cas las oclusiones arteriales. La presencia de aneu-
rismas incrementa la especificidad diagnóstica en
la PAN, pero en su ausencia otras alteraciones,
como irregularidades murales, estenosis y oclusio-
nes, pueden hacer sospechar el diagnóstico.
El laboratorio no es característico. En general
se evidencian elementos inespecíficos de reac-

Tabla 33.3: Criterios de clasificación de poliarteritis nodosa en Pediatría (5)

Enfermedad sistémica caracterizada por biopsia, que demuestra vasculitis de vasos de pequeño
y mediano calibre o anormalidades angiográficas* (criterio mandatario) más, al menos, 2 de los
siguientes:
- Compromiso cutáneo (livedo reticularis, nódulos subcutáneos, lesiones vasculíticas)
- Mialgias o inflamación muscular
- Hipertensión según percentilos para niños
- Mononeuropatía o polineuropatía
- Análisis anormal de orina y/o disminución de la función renal (filtrado glomerular < 50%)
- Dolor o inflamación testicular
- Signos o síntomas sugestivos de afectación de otro aparato o sistema: gastrointestinal, cardiaco,
pulmonar o nervioso central
*Se debería incluir angiografía convencional, si la angio RM es negativa.

314
 Capítulo 33 - Vasculitis en el niño
ción inflamatoria, tales como marcada leucocito-
sis, anemia, trombocitosis, aceleración de la VSG
y elevación de la PCR, hipoalbuminemia e hiper-
gamaglobulinemia. No existen autoanticuerpos
asociados a la PAN, aunque puede observarse la
presencia de ANCA en un 15% de los pacientes.
Se desconoce su participación en la patogénesis
de la enfermedad.
El diagnóstico se apoya en las manifestaciones
clínicas y los hallazgos anatomopatológicos, que
consisten en arteritis de vasos medianos y peque-
ños profundos de piel, músculo u otro órgano. Las
lesiones muestran infiltrados de PMN y linfocitos
en la pared arterial. En algunos pacientes, la pre-
sencia de alteraciones vasculares (especialmente
microaneurismas) en arterias de mediano calibre,
observables en la angiografía de territorios vas-
culares renales, mesentéricos, coronarios o cere-
brales, sugiere el diagnóstico. (30-31) El hallazgo
de aneurismas coronarios en pacientes pequeños
puede hacer indistinguible esta entidad de la EK,
aunque la evolución de cada una de ellas permite
en el tiempo definir la entidad.
La mortalidad de la PAN sistémica en niños es
cercana al 10%, según un estudio realizado en un
centro pediátrico de Londres. (32) Sin embargo,
un estudio multicéntrico reciente (que incluyó a
pacientes con PAN cutánea) revela un excelente
pronóstico para la PAN en niños, con una mortali-
dad a los 4 años por debajo del 5%. (24)
Poliarteritis nodosa cutánea
La poliarteritis nodosa cutánea (PANC) es una for-
ma de vasculitis de baja prevalencia que afecta los
vasos de mediano calibre (y en ocasiones también
los pequeños vasos) de la dermis y tejido subcutá-
neo, músculo, nervios periféricos y articulaciones.
(33) En la población pediátrica, la PANC es mucho
más común que la forma sistémica o clásica de
la poliarteritis nodosa (PAN), y actualmente se
la considera una condición inflamatoria reactiva
secundaria a una infección por EBHA. (34-35) El
buen pronóstico general, su curso crónico con
frecuentes recaídas, la ausencia de compromiso
de arterias viscerales y su fuerte asociación con
el EBHA (y no con el virus de la hepatitis B) ha-
cen de la PANC una entidad bien definida. (36) Su
curso clínico está caracterizado por fiebre, lesio-
nes cutáneas de distinto tipo y compromiso del
sistema locomotor, especialmente artritis. Por
sus características epidemiológicas (afecta sobre
todo a niños de edad escolar), clínicas, químicas,
y por su fuerte asociación con el EBHA, la PANC
puede remedar a la fiebre reumática (FR), y este
es un diagnóstico inicial incorrecto frecuente. De
hecho, la mayoría de los pacientes con PANC cum-
plen con los criterios de Jones para el diagnóstico
de FR. (37)
315
La PANC quizás sea la forma de poliarteritis
más frecuente en la infancia. En nuestra expe-
riencia, existen 3 casos de PANC por cada caso de
PAN clásica o sistémica. Por otra parte, en un estu-
dio realizado a través de una encuesta distribuida
entre servicios de pediatría, la PANC representó
menos del 1% de todas las vasculitis sistémicas
observadas. (2) En un registro multicéntrico inter-
nacional, desarrollado y construido por reumató-
logos pediatras, la PANC representó el 30% de los
casos de poliarteritis nodosa. (24)
Recientemente, un grupo de expertos desarro-
lló en consenso criterios de clasificación para las
vasculitis de la infancia. (4) Si bien no definieron
tales criterios para la PANC, reconocieron la exis-
tencia de esta entidad clínica (diferente de la PAN
sistémica), caracterizada por:
• Lesiones subcutáneas nodulares, dolorosas,
no pruriginosas, con o sin livedo reticularis,
sin compromiso sistémico (excepto mialgia,
artralgia y artritis no erosiva)
• Biopsia cutánea que demuestra vasculitis ne-
crotizante no granulomatosa
• Tests para anticuerpos anticitoplasma de neu-
trófilo (ANCA) negativos
• Asociación con evidencia serológica o micro-
biológica de infección estreptocócica.
Durante los episodios agudos la PANC origi-
na un síndrome clínico caracterizado por fiebre,
malestar general, dolores musculoesqueléticos,
artritis, lesiones cutáneas y en ocasiones neuro-
patía periférica (todos ellos, más frecuentes en
miembros inferiores). (33) Su principal signo es el
nódulo subcutáneo exquisitamente doloroso, de
0,5 a 2 cm de diámetro, con piel rojiza-violácea su-
prayacente, recurrente. Otros elementos habitual-
mente encontrados en estos pacientes son livedo
reticularis y úlceras cutáneas. Algunos pacientes
desarrollan gangrena periférica y autoamputación
de falanges. (Figuras 33.3 y 33.4)
La artritis ha sido descrita con frecuencia en
pacientes pediátricos con PANC. David et al. en-
contraron artritis en los 12 niños con PANC que es-
tudiaron. (35) Fue descrita por estos autores como
evanescente y localizada en grandes articulaciones
de miembros inferiores. Otros estudios de pacien-
tes con PANC también relataron la ocurrencia de
artritis dolorosa de pocas articulaciones grandes
(en ocasiones pequeñas), con ocasional tume-
facción periarticular. (38-41) La artritis es usual-
mente migratoria, no deformante, no destructiva,
transitoria, asimétrica, y ocurre especialmente en
grandes articulaciones, siendo las de miembros
inferiores las afectadas más a menudo. De todas
formas, las pequeñas articulaciones de dedos de
manos, de columna cervical y las articulaciones
temporomandibulares también pueden estar
afectadas. (37) En general la articulación afecta-
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Figura 33.3: Lesiones purpúricas y gangrena distal en de-
dos de pie, en niño de 16 años con PAN cutánea
da se encuentra muy dolorida, y la piel supraya-
cente enrojecida (características habituales de
las artritis reactivas). En su trabajo, Fink destacó
la dificultad en diferenciar una verdadera artritis
de la frecuente tumefacción periarticular en estos
pacientes. (34) La artritis de la PANC puede tener
una duración variable, de entre unos pocos días
a semanas o meses, y reaparece en las recaídas,
junto con los nódulos dolorosos. El compromiso
articular crónico o destructivo es una eventualidad
infrecuente en esta enfermedad. (42-43)
Numerosos casos descritos en la literatura re-
flejan la estrecha relación existente entre la PANC
postestreptocócica y la artritis. (34, 35, 38-40, 44-
46) Los pacientes con PANC que desarrollan artri-
tis generalmente muestran esta manifestación en
las grandes articulaciones de miembros inferiores.
(35, 40, 46) Por otro lado, la artritis está presen-
te en un porcentaje variable de los pacientes con
PANC al debut de la enfermedad. (24, 47) En al-
gunos casos no se presenta el signo artritis, pero
puede existir artralgia como manifestación articu-
lar de la PANC. (48)
Durante el periodo agudo de la enfermedad,
que puede durar varias semanas, los reactantes de
fase aguda se encuentran notablemente elevados,
y se normalizan por completo en los intervalos de
remisión. La curva de antiestreptolisina con fre-
316
Figura 33.4: Lesiones serpiginosas con necrosis, en pa-
ciente de 11 años con PAN cutánea
cuencia demuestra infección por EBHA reciente.
No se observan autoanticuerpos en el suero de los
niños con PANC, excepto anticuerpos antinuclea-
res de bajo título en algunos raros casos.
La sospecha clínica de PANC surge frente a un
niño con una faringitis reciente que desarrolla un
síndrome febril con púrpura y nódulos subcutá-
neos dolorosos. La confirmación histológica de la
PANC debe ser buscada a través de una biopsia de
la dermis o hipodermis en el sitio de un nódulo
doloroso con superficie rojiza (esto es con infla-
mación activa). La biopsia profunda de dermis o
muscular permite observar infiltración con PMN
y linfocitos, y necrosis fibrinoide de las paredes
de los vasos de mediano calibre, habitualmente
sin depósitos de inmunocomplejos. Además, la
cuidadosa investigación de los aparatos digestivo,
renal, respiratorio y neurológico central es nece-
saria para excluir la forma clásica de PAN. Las ca-
racterísticas de las lesiones histológicas de la PAN
cutánea y clásica no difieren.
La PANC es una enfermedad crónica y su histo-
ria natural está marcada por las frecuentes recaí-
das, en general relacionadas con la exposición a
diferentes infecciones faríngeas por EBHA. (35, 37,
38, 49) La intensidad y características de las ma-
nifestaciones clínicas durante las recaídas suelen
ser similares a las del ataque primario. (38, 44) Si
 Capítulo 33 - Vasculitis en el niño
bien es una enfermedad benigna que no involucra
daño de vísceras y no se relaciona con hiperten-
sión arterial, el compromiso cutáneo y de vasos
distales puede ser severo, originando en ocasiones
gangrena periférica. Después de las fases activas,
las contracturas articulares pueden persistir por
algunas semanas y en ocasiones requieren del ma-
nejo kinesiológico para su reducción.
El desarrollo de una PAN sistémica en pacien-
tes con PANC es infrecuente. Según algunos auto-
res, la PANC ocasionalmente podría ser la manifes-
tación inicial de una poliarteritis nodosa clásica o
sistémica. (50-51)
Vasculitis predominantemente
de vasos de pequeño calibre
Vasculitis asociadas a ANCA
Las vasculitis asociadas a ANCA, que incluyen la
granulomatosis de Wegener (GW), la poliangeítis
microscópica (PM) y el síndrome de Churg Strauss
(SCS), son de infrecuente ocurrencia (en especial
SCS) en pediatría, pero todas ellas están relaciona-
das con una evolución severa. En general se trata
de enfermedades de curso crónico, con gran ten-
dencia a la recaída y al daño orgánico progresivo.
Se manifiestan clínicamente por púrpura, hemop-
tisis y signos de compromiso renal; en algunos
casos estos últimos dos componentes se asocian
en un síndrome pulmorrenal, de elevada morbi-
mortalidad.
Se debe considerar al ANCA como un anti-
cuerpo útil en la clínica siempre que exista una
sospecha clínica de una vasculitis sistémica de
pequeños vasos, ya que existen diversas entida-
des vasculíticas y no vasculíticas relacionadas con
ANCA –principalmente pANCA– tales como infec-
ciones, enfermedades malignas, enfermedades
inflamatorias intestinales y hepatitis autoinmune.
Además de no poseer valor diagnóstico per se, los
anticuerpos ANCA no tienen valor pronóstico para
predecir recaídas de enfermedad.
Granulomatosis de Wegener
Es una vasculitis necrotizante sistémica que se ca-
racteriza por el compromiso de vías aéreas altas
y bajas, glomérulonefritis y vasculitis diseminada
en otros órganos. Los casos en edad pediátrica
son raros, ocurren especialmente en la segunda
década de la vida, y pueden ser incompletos, con
compromiso cutáneo y respiratorio exclusivos.
(52) Los criterios de clasificación propuestos en
Pediatría para GW se muestran en la Tabla 33.4.
La sensibilidad y especificidad de estos criterios
es de 73%. (5)
317
Las evidencias disponibles demuestran que
las manifestaciones clínicas de la granulomatosis
de Wegener (GW) en niños son similares a las de
los adultos. (52, 53) Su manifestación inicial pue-
de consistir en signos inespecíficos, como fiebre,
tos, epistaxis, malestar general y algias difusas.
Característicamente los pacientes refieren haber
presentado sinusitis y otitis en años anteriores a
la aparición de la enfermedad. Especialmente en
niños, las primeras manifestaciones suelen consis-
tir en púrpura palpable, indistinguible de la PSH.
De hecho, la vasculitis leucocitoclástica es la lesión
cutánea más frecuente de la enfermedad. Los pa-
cientes pueden además desarrollar pápulas, nódu-
los o úlceras cutáneas, artritis y proptosis. (54) La
opacidad de los senos paranasales y la obstrucción
subglótica (que es mucho más frecuente en niños
que en adultos) son signos que orientan hacia el
diagnóstico. La afectación de oído, nariz y/o gar-
ganta en pediatría se evidencia en el 84% de los
casos. (53) Las manifestaciones gastrointestinales
y el compromiso del SNC son menos frecuentes.
(55)
La afectación renal (glomérulonefritis pauciin-
mune) puede ser aislada o formar parte de un sín-
drome pulmorrenal. En los casos de GW comple-
ta, el 80% de los niños se presenta con síndrome
pulmorrenal. (53) La manifestación pulmonar más
severa es la hemorragia alveolar, aunque también
puede observarse afectación de la membrana al-
veolo-capilar (con anormalidades en las pruebas
funcionales respiratorias), nódulos radiológicos y
pleuritis. En cuanto al aspecto ocular, que se ob-
serva en el 50% de los pacientes, incluye las si-
guientes manifestaciones: conjuntivitis, escleritis
y proptosis (por inflamación de los tejidos retro-
bulbares). (56) (Figura 33.5) Otras manifestaciones
menos frecuentes son artritis: 32%, hipertensión
arterial: 24% y afectación gastrointestinal: 12%.
(53, 56, 57) Los casos pediátricos de vasculitis del
SNC son escasos, y están relacionados con convul-
siones y anormalidades en las imágenes. (57-58)
Los hallazgos descritos por RM más frecuentes
son: áreas hiperintensas en T2, engrosamiento
difuso y lineal de la duramadre, que se intensifica
con el contraste, infartos y atrofia cortical y cere-
belosa. (59)
El laboratorio en esta entidad se caracteriza
por aceleración de la VSG, anemia, leucocitosis y
trombocitosis. En niños la prevalencia del ANCA
en GW aún no ha sido bien establecida. Algunas
series revelan c-ANCA (PR3) positivo en el 87% de
los pacientes, al momento del diagnóstico cuando
padecen enfermedad completa y 80% durante el
seguimiento. Un grupo de pacientes con enfer-
medad completa evidencian p-ANCA (MPO), 13%
de los pacientes lo hacen en el debut y 21% en el
seguimiento. (53) Se desconoce si los títulos de
los anticuerpos ANCA reflejan la actividad clínica
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Tabla 33.4: Criterios de clasificación de granulomatosis de
Wegener en Pediatría (5)
Tres de los siguientes deben estar presentes:
• Examen de orina anormal (hematuria o
proteinuria)
• Inflamación granulomatosa en la biopsia*
• Inflamación rinosinusal
• Estenosis subglótica, traqueal o
endobronquial
• Rx o TC de tórax anormal
• cANCA o PR3-ANCA
*GNF necrotizante pauciinmune en biopsia renal
de la enfermedad en Pediatría. También se puede
observar, tanto al debut como durante el segui-
miento, anticuerpos anticardiolipina de isotipos
IgG e IgM, en un 22 y 18% de los pacientes res-
pectivamente, y anticoagulante lúpico, en el 25 y
40% de los niños respectivamente.
Los hallazgos anatomopatológicos caracte-
rísticos consisten en infiltrados granulomatosos
dentro o junto a la pared de los vasos afectados, y
glomérulonefritis necrotizante segmentaria y focal
con semilunas pauciinmune.
La enfermedad tiende a seguir un curso cró-
nico, con variable respuesta a la medicación. Pro-
bablemente los individuos más jóvenes tengan
menor compromiso renal temprano, pero el pro-
nóstico a largo plazo es similar al de los pacientes
adultos. (56) La función renal suele deteriorarse
en forma insidiosa e irreversible. En ocasiones
pueden desarrollarse eventos trombóticos, prin-
cipalmente trombosis venosas profundas, al igual
que en pacientes adultos. (58) La mortalidad se
encuentra asociada principalmente a los casos de
hemorragias alveolares masivas y a infecciones.
El diagnóstico surge ante la sospecha diagnós-
tica en un niño con compromiso multisistémico y
signos oculares, óticos, sinusales, respiratorios o
renales. La radiografía de tórax, el examen minu-
cioso de la función renal y la búsqueda de ANCA
pueden orientar al diagnóstico, que en ocasiones
podrá ser confirmado mediante biopsia de mu-
cosa nasal, sinusal o traqueal, que demuestre la
presencia de vasculitis e infiltrado granulomatoso.
Poliangeítis microscópica
Es una de las vasculitis necrotizantes sistémicas,
que afecta los pequeños vasos (capilares, vénulas
y arteriolas) y se caracteriza por glomérulonefritis
necrotizante pauciinmune y a menudo capilaritis
pulmonar. Si bien sus características clínicas son
similares a las de la PAN clásica, la presencia de
afectación casi exclusiva de vasos de pequeño ca-
libre y su fuerte asociación con glomérulonefritis
318
Figura 33.5: Lesión hiperintensa retrobulbar y protrusión
de globo ocular izquierdo, en paciente de 8 años con
granulomatosis de Wegener
rápidamente progresiva son sus características
distintivas. (60)
La nomenclatura que define esta entidad se
basa en la propuesta por Chapell Hill, y no se han
establecido criterios específicos para pacientes
pediátricos. (3) La edad pediátrica en la que la
poliangeítis microscópica (PM) se diagnostica con
mayor frecuencia es a los 11,9 (9,9-15,9) años.
Existe una incidencia más alta en niñas que en
niños. El inicio de los síntomas es estacional con
picos en el invierno y primavera, como se observa
en adultos. (61)
La PM afecta invariablemente los vasos glo-
merulares y en la mitad de los casos a los capi-
lares alveolares. (62) En un estudio realizado
sobre 21 pacientes con PM (61) se evidenciaron
las siguientes características clínicas al debut de
la enfermedad: oliguria, hematuria, proteinuria
e hipertensión arterial. En orden decreciente las
características clínicas durante el seguimiento
fueron: manifestaciones sistémicas (fiebre, pérdi-
da de peso), afectación pulmonar (principalmente
hemorragia pulmonar), manifestaciones cutáneas
(lesiones purpúricas), y afectación musculoesque-
lética (artritis, artalgias, mialgias). Las nefritis más
severas evidenciadas por caída del filtrado glo-
merular se manifiestan por oligoanuria y aumen-
to de los niveles de creatinina plasmática. Estos
hallazgos clínicos se correlacionan con los hallaz-
gos histopatológicos de infiltrados inflamatorios
en mesangio, proliferación epitelial (que puede
originar semilunas) y necrosis, sin evidencias de
depósitos de inmunoglobulinas (glomérulonefri-
tis necrotizante con semilunas pauciinmune), cua-
dro de por sí indistinguible del de otras vasculitis
sistémicas relacionadas con ANCA. (63) Muchas
glomérulonefritis necrotizantes con semilunas rá-
pidamente progresivas idiopáticas de la infancia
corresponden a esta enfermedad. Otras manifes-
taciones menos frecuentes son dolor abdominal,
 Capítulo 33 - Vasculitis en el niño
hemorragia digestiva, artritis, neuritis periférica y
convulsiones.
El laboratorio es inespecífico, evidenciando
movilización de los reactantes de fase aguda du-
rante los periodos de actividad inflamatoria. En
esta entidad, el pANCA se encuentra asociado en
un 50 a 87% de los casos. (61-62) Esta variabilidad
en la presencia de pANCA MPO es explicada por
las diferencias étnicas entre series. No se ha po-
dido establecer una correlación entre los títulos
de MPO-ANCA y actividad de la enfermedad, tal
como ocurre en pacientes adultos. (64) En un es-
tudio de pacientes pediátricos japoneses con PM
(61), se ha podido observar que la enfermedad
clínicamente quiescente se relaciona con títulos
bajos de MPO o ANCA negativo en el 68% de los
pacientes. La reaparición o incremento en el título
del ANCA previo a la recaída han sido reportados,
pero se desconoce su real valor predictivo. El co-
nocimiento de cada paciente en forma individual
permite definir cuál es la relación entre los títulos
de MPO-ANCA y la clínica.
La sospecha diagnóstica rápida y el oportuno
tratamiento pueden modificar el pronóstico de esta
vasculitis. Los pacientes que inician su tratamiento
con biopsias renales que ya presentan semilunas
fibrosas y esclerosis global tienen mayor predisposi-
ción a la corta sobrevida renal. (65) La enfermedad
tiene gran tendencia a establecer una insuficiencia
renal crónica terminal en pocos años. (62)
Síndrome de Churg-Strauss
Es un síndrome vasculítico sistémico muy poco
frecuente en Pediatría. (66) Los pacientes con
Síndrome de Churg-Strauss (SCS) presentan una
combinación de asma, lesiones pulmonares y eo-
sinofilia periférica. La fase prodrómica del SCS in-
cluye rinitis alérgica y asma, y puede durar varios
años. La segunda fase se caracteriza por asma más
severa, eosinofilia periférica e infiltrados pulmo-
nares. Las manifestaciones vasculíticas se hacen
evidentes en la tercera etapa, cuando el paciente
puede experimentar pérdida de peso, fiebre, tos,
epistaxis, artralgia, mialgia, rash y neuropatía pe-
riférica. (67)
Las lesiones pulmonares consisten en nódulos
e infiltrados intersticiales que pueden semejar una
neumonía, así como pleuritis. Las manifestaciones
cutáneas incluyen púrpura palpable y nódulos
subcutáneos dolorosos. Otros signos observables
son neuropatía periférica (mononeuritis multi-
plex), pericarditis, artritis, hipertensión arterial,
nefritis, uveítis y dolor abdominal. La nefritis es
menos frecuente que en pacientes con PAN o PM.
La afectación del SNC, manifestada a través de le-
siones isquémicas o hemorrágicas, es infrecuente
pero constituye la segunda causa de muerte en
pacientes con esta enfermedad. (68)
319
La característica histopatológica de las lesiones
es la presencia de una vasculitis necrotizante con
granulomas e infiltrados eosinofílicos en la pared
de los vasos y por fuera de ella. El curso es variable,
en general de mejor pronóstico que las otras vascu-
litis asociadas a ANCA. La mortalidad está relacio-
nada con enfermedad cardíaca e infecciones. (67)
Otras vasculitis
Vasculitis por hipersensibilidad
Es un tipo de vasculitis de pequeños vasos de-
sencadenado por drogas (sulfamidas, penicilina) o
suero (como la globulina antitimocito), pero pue-
de estar relacionada con agentes infecciosos. La
enfermedad del suero es una de las vasculitis por
hipersensibilidad, y debe su nombre a la ocurren-
cia en otros tiempos de un síndrome inflamatorio
en respuesta a la utilización de suero antitetánico
o antidiftérico, y más recientemente por suero
antibotulínico. Cuando el mismo cuadro clínico
ocurre sin la utilización previa de un suero, se lo
denomina enfermedad del suero-símil. (69)
Su cuadro clínico, que guarda muchas seme-
janzas con la PSH (70), se manifiesta de una a dos
semanas después de haber surgido un contacto con
un estímulo antigénico microbiológico o farmacoló-
gico. Se caracteriza por fiebre y rash morbiliforme,
urticariano, en ocasiones muy pruriginoso en de-
dos, palmas, plantas y otras regiones de la piel, y
en ocasiones púrpura palpable. (Figura 33.6) Otras
manifestaciones son: mialgias, adenomegalias, ar-
tralgias o artritis, nefritis, y más raramente carditis y
neuropatía periférica. La biopsia cutánea revela in-
flamación de las paredes de capilares y vénulas, con
extensos infiltrados neutrofílicos y eosinofílicos. Ha-
bitualmente se autolimita en unos días, aunque en
ocasiones puede durar algunas semanas.
Figura 33.6: Lesiones purpúricas en niño con vasculitis por
hipersensibilidad
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Vasculitis aislada del Sistema
Nervioso Central
La vasculitis aislada del Sistema Nervioso Central
(VASNC), también llamada angeítis primaria, se ca-
racteriza por tratarse de una vasculitis inflamatoria
que afecta solamente a los vasos del Sistema Ner-
vioso Central (SNC), sin evidencia de enfermedad
inflamatoria sistémica. Existen numerosos repor-
tes en la literatura sobre vasculitis primarias del
SNC en niños, que han demostrado importantes
diferencias con VASNC descritas en adultos. (71)
No existen criterios diseñados para niños, pero
si un set de criterios diagnósticos propuestos por
Calabrese y col. Estos consisten en: 1) Déficits neu-
rológicos adquiridos sin causa después de una mi-
nuciosa evaluación inicial basal; 2) Anormalidades
angiográficas y/o histología compatible con vascu-
litis; 3) Ninguna evidencia de vasculitis sistémica o
de cualquier otra condición secundaria. (72)
La VASNC puede clasificarse de acuerdo al ca-
libre de los vasos afectados en (71):
a. VASNC de grandes y medianos vasos (angio-
grafía positiva): aproximadamente 90% de los
casos
1. no progresiva
2. progresiva (aparición de nuevas áreas
de estenosis o mayor estenosis en las
áreas enfermas)
b. VASNC de pequeños vasos (angiografía nega-
tiva, biopsia positiva): aproximadamente 10%
de los casos.
La incidencia de vasculitis del SNC en niños se
desconoce, ya que por un lado es una condición
poco frecuente, y por otro no existe consenso
sobre los criterios de diagnóstico. Sin embargo,
explicaría alrededor del 3-5% de los accidentes
cerebrovasculares isquémicos en mayores de 6
meses. (73) La VASNC afecta a niños predominan-
temente en edad escolar, con una edad promedio
de 8 años (rango 2-16), con leve predominio en
varones (2,3:1). (71, 74) El número, la extensión,
la distribución y el grado de estenosis de los vasos
afectados se correlacionan con las manifestacio-
nes neurológicas, siendo la sintomatología más
común la cefalea (95%), la disfunción neurocogni-
tiva (75%) y los déficits neurológicos focales (60-
95%). Las convulsiones, movimientos anormales
y síntomas constitucionales, son formas menos
comunes de presentación en niños que en adul-
tos. Signos inespecíficos tales como fatiga, fiebre
y pérdida de peso han sido observados en un 10%
de los pacientes al debut.
No existen alteraciones específicas en el labo-
ratorio en VASNC y los marcadores inflamatorios
normales no excluyen un proceso vasculítico acti-
vo en el SNC. La VSG se encuentra acelerada en un
320
35% de los pacientes; la presencia de anemia, leu-
cocitosis o trombocitosis es menos frecuente. Los
anticuerpos antinucleares en título bajo han sido
referidos en algunos casos, mientras que los anti-
cuerpos anticardiolipina pueden estar presentes
en un porcentaje significativo de los pacientes: un
44%. El análisis de LCR es esencial en la evaluación
diagnóstica, no sólo para determinar el recuento
celular y los niveles de proteína, sino también para
excluir infecciones del SNC, en especial la infec-
ción por virus varicela zóster, que está asociado
a procesos vasculíticos en PVA. (72) El 40% de los
pacientes con VASNC demuestra anormalidades
en el LCR al inicio del cuadro, con niveles elevados
de proteína y/o pleocitosis. (75)
La VASNC es una enfermedad inflamatoria
de naturaleza focal heterogénea. Los vasos más
afectados son las arterias cerebrales medias o
sus ramas, mientras que los territorios de las
arterias cerebrales anteriores y posteriores son
menos frecuentemente afectados. En la mayoría
de los pacientes existe compromiso de más de un
territorio vascular. La biopsia de cerebro y lepto-
meninges es importante para confirmar el diag-
nóstico, permitiendo evaluar vasos de pequeño
calibre. (76) El hallazgo histológico típico (80%)
de VASNC es una vasculitis granulomatosa seg-
mentaria necrotizante con infiltración de células
gigantes. Otro patrón histológico menos frecuen-
te es la vasculitis linfocítica no granulomatosa de
pequeños vasos (que puede tener angiografía
normal). La biopsia de SNC tiene una sensibili-
dad diagnóstica del 75% y una especificidad de
80%. (74)
En general, el diagnóstico de VASNC se esta-
blece con el cuadro clínico y hallazgos neuroima-
genológicos compatibles, tales como lesiones
parenquimatosas en la TC o RM y lesiones vascu-
lares en la angiografía con resonancia magnética
(ARM) o angiografía digital (AD). Los hallazgos
más característicos demostrados por RM son
lesiones parenquimatosas múltifocales (55%)
y bilaterales (30%), que comprometen tanto la
sustancia gris (90%) como la blanca (95%). (71) La
combinación de estudio normal de LCR y RM tie-
ne un alto valor predictivo negativo para VASNC.
En ARM y AD la demostración de zonas alternas
de estenosis y/o ectasia en más de un lecho vas-
cular se define como alta probabilidad angio-
gráfica para VASNC y se considera un criterio
de diagnóstico. La mayoría de los pacientes con
VASNC tienen estenosis múltiples (75%), bilate-
rales (40%), proximales (95%), que involucran la
arteria cerebral media (62%), la arteria carótida
interna (43%), la arteria cerebral anterior (34%) y
la arteria cerebral posterior (24%) y compromiso
distal de los vasos (80%). (71) Estudios angiográ-
ficos seriados pueden demostrar la progresión,
regresión y cambio de aspecto de zonas con com-
 Capítulo 33 - Vasculitis en el niño

promiso arterítico. La TC de cerebro es normal Vasculitis secundarias

en más del 50% de los pacientes sin lesiones is-
quémicas. La angiografía por TC tendría buena En ocasiones las vasculitis pueden asociarse a otras
resolución y utilidad en la clínica. entidades nosológicas tales como infecciones, en-
La progresión de VASNC es muy variable, algu- fermedades del tejido conectivo, drogas o neopla-
nos presentan déficits neurológicos rápidamente sias, constituyendo las vasculitis secundarias.
progresivos y otros evolucionan lentamente con
déficit neurológicos difusos o focales en semanas Vasculitis asociadas a enfermedades
o incluso meses.
del tejido conectivo
Enfermedad de Behçet La vasculitis es el elemento anatomopatológico
primordial en muchas enfermedades autoinmu-
La enfermedad de Behçet (EB) es una enfermedad nes sistémicas, entre ellas el lupus eritemato-
sistémica crónica de rara ocurrencia en niños. (77- so sistémico (LES) y la dermatomiositis juvenil
78) Niños y niñas se afectan con similar frecuen- (DMJ). En estas enfermedades la vasculitis afec-
cia. Existe una forma neonatal transitoria de la ta casi invariablemente a los vasos pequeños.
enfermedad, transmitida por vía transplacentaria Usualmente, la presencia de lesiones eritemato-
desde la madre afectada. (79) sas, dolorosas, en pulpejos de dedos, y máculas
Se caracteriza por úlceras orales múltiples, eritematosas en la cara, pabellones auriculares y
muy dolorosas y recurrentes, similares a las de la otras regiones, son los hallazgos más frecuentes.
estomatitis aftosa o la gingivoestomatitis herpé- (Figuras 33.7 y 33.8) Otras lesiones observables
tica, que se ubican sobre labios, lengua, paladar son úlceras cutáneas y mucosas. La inflamación
o carrillos. Estas úlceras tienen una duración de de vasos en otros territorios (esplácnico, nervio-
10 a 14 días, y curan sin dejar cicatriz. También so central, renal) es la que origina el daño tisu-
existen ulceraciones genitales o perianales de lar y la expresión clínica correspondientes. Los
similares características a las orales, pero tienen
tendencia a dejar cicatriz. Otras manifestaciones
cutáneas son pápulas, pústulas, úlceras, eritema
nodoso y fenómeno de patergia. También puede
manifestarse por uveítis, enfermedad gastrointes-
tinal ulcerativa (que puede simular enfermedad de
Crohn o colitis ulcerosa), poliartritis (especialmen-
te de grandes articulaciones), pericarditis, miosi-
tis, nefritis, tromboflebitis profunda y vasculitis
del SNC. (80) La frecuencia del compromiso del
SNC (neuroBehçet) en niños varía entre 5 y 15%
y puede manifestarse como encefalomielitis, me-
ningitis aséptica, hipertensión endocraneal benig-
na o trastornos psiquiátricos orgánicos (psicosis,
depresión). (81) En RM, la mayoría de las lesiones
presentan alta intensidad de la señal en imágenes Figura 33.7: Niño de 5 años portador de LES con lesiones
en T2 y FLAIR y se localizan en la protuberancia, purpúricas en dorso y extremidades
el mesencéfalo, ganglios de la base y la sustancia
blanca. Es habitual que en pediatría no se presen-
te el síndrome completo, sino que los niños afec-
tados muestren una aftosis oral u orogenital recu-
rrente durante varios años, hasta que finalmente
se completa el cuadro.
La vasculitis de la EB compromete tanto arte-
rias como venas, pero existe una predilección por
el compromiso venular. Se asocia con trombosis
venosas o arteriales en 5 a 15% de los niños afec-
tados. (80) El compromiso vascular de EB varía en-
tre el 7,7 y el 60% de los casos adultos (82), pero
es menos frecuente en niños. Se pueden observar
aneurismas en grandes arterias, como carótidas
y aorta. (83-84) El compromiso vascular en arte-
rias pulmonares puede resultar en una evolución Figura 33.8: Lesiones vasculíticas palmares y digitales en
severa. (85) adolescente con LES
321
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Figura 33.9: Lesiones hiperresonantes en ganglios de la
base, en paciente de 16 años con LES y ataxia
distintos síndromes neurológicos centrales en el
LES, manifestados habitualmente por convulsio-
nes, corea, ataxia y otros trastornos motores, se
deben, en general, a trastornos isquémicos, y las
lesiones hemorrágicas son infrecuentes. (Figura
33.9) Las oclusiones de pequeños vasos habitual-
mente están relacionadas con trombosis, y la
vasculitis es un hallazgo menos frecuente en los
casos en los que se obtuvo anatomía patológica.
(86-87) En los pacientes con trastornos psiquiá-
tricos la TC y la RM son usualmente negativas o
muestran grandes espacios de LCR (atrofia cere-
bral). En los pacientes con DMJ es frecuente ob-
servar alteraciones vasculares en los pequeños
vasos yuxtaungueales, en forma de telangiecta-
sias, trombosis o tortuosidad. También pueden
desarrollarse fenómenos vasculíticos en otras
áreas de la piel, los músculos –demostrables en
las biopsias musculares usadas como elemento
diagnóstico– y el aparato digestivo. La presen-
cia de vasculitis puede determinar la formación
de úlceras cutáneas de difícil tratamiento, espe-
cialmente en codos y rodillas, y se relacionaría
con el desarrollo ulterior de calcinosis. Si bien es
rara, la vasculitis del SNC en DMJ se ha demos-
trado en varios casos. (88)
Vasculitis asociadas a enfermedades
autoinflamatorias
Los pacientes con fiebre mediterránea familiar
(FMF) tienen mayor predisposición a sufrir de PSH
y PAN. (78) Aproximadamente un 1% de los niños
con FMF desarrollará PAN en algún momento de
su vida. Estos pacientes que desarrollan PAN son
más pequeños y muestran hematomas perinea-
les como una de las manifestaciones clásicas. Los
niños que asocian PAN a la FMF tienen mejor pro-
nóstico que aquellos que no la asocian.
Se ha descrito la presencia de vasculitis en pa-
cientes con síndrome TRAPS (89) y CINCA. (90)
322
Vasculitis asociadas a
enfermedades infecciosas
En general, cualquier agente microbiano, ya sea
virus, bacteria o parásito, puede desencadenar
una vasculitis.
Los cuadros de sepsis, síndromes de respuesta
inflamatoria sistémica o coagulación intravascular
ocasionados por bacterias como meningococo, es-
tafilococo, neumococo, estreptococo, leptospira
entre otros, pueden acompañarse de erupciones
cutáneas purpúricas hasta necrosis isquémica con
gangrena, por invasión del microorganismo a la
pared vascular e inflamación consiguiente. (Figu-
ras 33.10 y 33.11) En la endocarditis bacteriana los
émbolos sépticos provocan un proceso destructi-
vo en la pared de los vasos con trombosis y for-
mación de aneurismas. Las micobacterias, como
la tuberculosis, pueden ocasionar endoarteritis de
los pequeños vasos con formación de granulomas
en la pared vascular. (91) Las ricketsias, responsa-
bles del tifus epidémico y de la enfermedad de las
Montañas Rocosas, invaden los capilares y venillas
ocasionando diversas variedades de erupciones
que incluyen petequias y púrpuras con cuadros
febriles. La aortitis es un signo característico de
la sífilis cardiovascular en su etapa terciaria (rara
en los niños).
Las infecciones virales pueden causar daño
vascular, por invasión directa del endotelio vascu-
lar o por depósito de complejos inmunes en los
vasos inflamados. (92) Es conocida la asociación
entre el virus de la hepatitis B y la PAN. En las in-
fecciones por virus de la hepatitis B con antigene-
mia persistente y complejos inmunes circulantes
se describen vasculitis necrotizantes en los órga-
nos afectados, principalmente hígado y músculo.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se
ha relacionado con distintos tipos de vasculitis
grave sistémica, tales como arteritis de tipo SCS,
Figura 33.10: Lesiones dérmicas por estafilococo metici-
lino resistente, hallado en el cultivo del material drenado
del muslo
 Capítulo 33 - Vasculitis en el niño
Figura 33.11: Lesiones hemorrágicas en niño portador de
meningococcemia
vasculitis por hipersensibilidad, angeítis granu-
lomatosa y angeítis aislada del sistema nervioso
central. (93) Otros virus como el de la mononu-
cleosis infecciosa, parvovirus B 19, virus varicela-
zóster y citomegalovirus también están vinculados
con cuadros vasculíticos. (94-98) En otras ocasio-
nes puede aparecer vasculitis tras vacunaciones
contra el virus de la gripe, virus de la hepatitis B
o rubéola. (99)
Manejo de las vasculitis en Pediatría
El tratamiento de los niños y adolescentes con una
vasculitis sistémica es un real desafío. El curso im-
predecible de la enfermedad, el requerimiento de
un tratamiento prolongado y continuo, las dificul-
tades en la adherencia a las medidas terapéuticas
por parte de los adolescentes y la refractariedad
de ciertos cuadros a las medidas habituales re-
quieren que el médico enfrente situaciones de
difícil manejo en reiteradas ocasiones. El objetivo
actual del tratamiento es lograr la remisión de la
enfermedad al menor costo posible de morbilidad
relacionada con la medicación. La preservación de
la calidad de vida es la meta a alcanzar.
Medidas generales
La incorporación del niño y su familia al equipo
de personas que cuidarán de su salud es de fun-
damental importancia para favorecer la toma de
decisiones adecuadas y la continuidad del trata-
miento. Este equipo estará idealmente integrado
por clínicos, reumatólogos, neurólogos, nefrólo-
gos, neumonólogos y psicólogos especializados
en pediatría. El pediatra que sospecha o detecta
la presencia de vasculitis sistémica debe derivar al
niño o joven a un centro especializado para garan-
tizar una adecuada atención.
Las consecuencias de la terapia esteroidea
sobre la imagen corporal y la estatura, junto con
323
el impacto de la enfermedad y sus complicacio-
nes en la escolaridad y la integración a las activi-
dades sociales propias de la edad, originan una
tendencia franca y frecuente a la depresión. Estos
disturbios emocionales, si no son reconocidos y
atendidos precoz y efectivamente, pueden tener
efectos nocivos sobre la adherencia al tratamiento
y, también, en la evolución de la enfermedad.
La actividad física no se debería restringir, y
se deberá estimular la concurrencia del niño a
su medio escolar y la participación en las tareas
habituales que desarrollan sus pares. Ante episo-
dios febriles, signos respiratorios o neurológicos
nuevos, o aparición de leucocitosis u otro reac-
tante de fase aguda, debe surgir la sospecha de
infección o de recaída para su diagnóstico precoz
y tratamiento oportuno.
En general, la dieta debe ser balanceada y nor-
mocalórica, con la necesidad de restricción de so-
dio y enriquecimiento en calcio cuando se utilizan
tratamientos esteroideos, y con adecuación de la
ingesta proteica en pacientes con enfermedad re-
nal severa. Suplementos diarios de calcio y vitami-
na D en niños con riesgo de osteopenia inducida
por esteroides pueden favorecer el incremento de
masa ósea.
Tratamiento farmacológico
Los regímenes terapéuticos no han sido validados
en niños. La baja prevalencia de estas enfermeda-
des hace poco probable la participación de niños
en estudios controlados que permitan establecer
las mejores estrategias terapéuticas. Se utilizan
entonces, por lo general, los esquemas propues-
tos para adultos, basados en esteroides y en in-
munosupresores.
Los corticosteroides constituyen la base del
tratamiento de la mayor parte de los síndromes
vasculíticos (con la excepción de la mayoría de
los pacientes con EK, PSH y EB). El manejo del
tratamiento esteroideo es en gran medida artesa-
nal, y no existen estudios controlados que hayan
demostrado la mayor eficacia o seguridad de un
esquema por sobre otro. La presencia de nefritis
rápidamente progresiva, la hemorragia pulmonar
o digestiva, el compromiso del sistema nervioso
central o una vasculitis diseminada activa puede
hacer necesaria la utilización de pulsos endoveno-
sos de m-prednisolona, en una dosis de 30 mg/kg
de peso (máximo 1 g) durante 3 días consecutivos,
que se podrán repetir en los siguientes días si el
resultado buscado no se ha alcanzado. Después de
este tratamiento inicial de inducción, la dosis de
los esteroides deberá disminuirse en cada visita de
forma paulatina, siempre que el control clínico de
la enfermedad se sostenga, hasta lograr una dosis
de mantenimiento que no ejerza una toxicidad sig-
nificativa en el niño (< 4 mg/m2/día).
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Los inmunosupresores han mejorado sustan-
cialmente el pronóstico de los pacientes con vas-
culitis sistémicas en pediatría. La enorme mayoría
de los individuos afectados necesitará el trata-
miento con corticosteroides en algún momento
de la evolución de la enfermedad, pero el uso de
los inmunosupresores se restringe a aquellos ca-
sos con compromiso severo de órganos nobles o
a la necesidad de disminuir la dosis de corticos-
teroides en individuos que requieren dosis que
causan toxicidad inaceptable. Los inmunosupre-
sores más utilizados son ciclofosfamida y azatio-
prina. El uso de ciclofosfamida en combinación
con corticoides en altas dosis es considerado el
mejor esquema para el tratamiento las vasculitis
sistémicas con afectación de órganos nobles. (100)
Habitualmente se utiliza un curso de inducción de
ciclofosfamida en pulsos endovenosos mensuales
(durante 3 a 6 meses, en dosis de 500 a 1000 mg/
m2) o por vía oral (2-2,5 mg/kg/día) seguido de un
régimen de mantenimiento con azatioprina (2-3
mg/kg/día), sumados a los esteroides sistémicos.
Los riesgos del tratamiento inmunosupresor con
agentes alquilantes son la depresión medular, las
infecciones, la cistitis hemorrágica (en especial la
relacionada con el tratamiento con ciclofosfami-
da), la infertilidad y el desarrollo de neoplasias en
etapas más tardías. El cuidadoso monitoreo clínico
y bioquímico de los pacientes, antes y durante el
tratamiento con drogas inmunosupresoras, junto
con la administración de ciclofosfamida por vía
endovenosa acompañada de hiperhidratación y
2-mercaptoetanol sulfonato de sodio (MESNA),
suelen reducir estos riesgos.
Si bien el tratamiento medicamentoso habi-
tual para las vasculitis primarias incluye el uso de
esteroides sistémicos e inmunosupresores, en los
últimos años han surgido diferentes agentes que
pueden ofrecer una efectividad similar con menor
toxicidad que las drogas antes mencionadas. Estos
nuevos agentes incluyen, entre otros, al micofe-
nolato de sodio y el micofenolato mofetil (101),
rituximab (102), agentes antifactor de necrosis tu-
moral (o anti-TNF) (103), y talidomida y sus aná-
logos, como lenalinomida (104) para el caso de la
EB. Ninguno de ellos, sin embargo, ha demostrado
su efectividad y seguridad en ensayos controlados
y no deberían ser usados rutinariamente, sino solo
cuando el esquema básico (esteroides e inmuno-
supresores clásicos) ha fracasado por ineficacia
o toxicidad inaceptable (excepto en el caso de la
EB). El recambio plasmático excepcionalmente
puede ser útil en pacientes con severo compromi-
so y refractariedad a esteroides e inmunosupre-
sores. (105)
Por último, el manejo de la enfermedad de
base, ya sea esta reumatológica, infecciosa, tóxica
o tumoral, debe ser la parte integral central del
tratamiento de las vasculitis secundarias.
324
Se brindan en los siguientes párrafos algunas
consideraciones especiales en el manejo de dife-
rentes vasculitis sistémicas.
Arteritis de Takayasu
El tratamiento consiste en esteroides e inmuno-
moduladores. El metotrexate es el agente inmu-
nomodulador más utilizado. Otras drogas efecti-
vas son ciclofosfamida, azatioprina y micofenolato
mofetil. (106) Un esquema terapéutico apropiado
para casos moderados y severos es el uso de es-
teroides y ciclofosfamida como inducción durante
3 a 6 meses, seguido de un mantenimiento con
esteroides a bajas dosis y MTX. (107) Los agentes
anti-TNF pueden ser beneficiosos en la AT. (108-
109)
Las cirugías destinadas a resolver la isquemia
orgánica y la hipertensión que resultan de este-
nosis arteriales incluyen bypass arteriales, angio-
plastia intraluminal, reemplazo de porciones de
arteria aorta, y autotrasplante renal. (110-111) La
revascularización quirúgica o endovascular puede
ser una opción terapéutica, aunque la experiencia
en niños es limitada. (112)
Vasculitis asociadas a ANCA
El tratamiento de las vasculitis asociadas a ANCA
en pediatría es similar al que se realiza en pacien-
tes adultos, en el que los esteroides a altas do-
sis y la ciclofosfamida se utilizan en la etapa de
inducción (de 6 a 12 meses) seguida de la etapa
de mantenimiento, en la que se pueden utilizar
esteroides a bajas dosis y azatioprina o metotrexa-
te. (113-114) El uso de antiagregantes es discuti-
do pero estaría justificado por el mayor riesgo de
trombosis en estas enfermedades. Nuevas opcio-
nes terapéuticas incluyen MMF y rituximab. Existe
evidencia inicial de que RTX y agentes anti-TNF po-
drían tener efectividad en el manejo de PAN. (115)
El cotrimoxazol, agente antiinfeccioso que
quizás tenga también efecto modificador de la
enfermedad, se usa comúnmente en la GW. (116)
La inmunosupresión y las infecciones secundarías
constituyen una de las principales causas de mor-
bimortalidad en VAAA. (53, 117)
Poliarteritis nodosa cutánea
El tratamiento de la PANC está orientado a reducir
el proceso inflamatorio, minimizar el daño orgá-
nico y lograr una rápida remisión. Si bien algunos
síntomas tales como dolor musculoesquelético
y fiebre pueden mejorar con el uso de antiin-
flamatorios no esteroides (AINEs), la verdadera
remisión de la fase aguda de la enfermedad in-
variablemente se logra con el uso de esteroides
sistémicos: meprednisona en una dosis de 1 a 2
 Capítulo 33 - Vasculitis en el niño
mg/kg/día durante la fase aguda (primeros 1-2
meses) con posterior disminución progresiva de
la dosis hasta su suspensión en un plazo de 3 a 6
meses a partir del comienzo del tratamiento. Solo
en casos seleccionados de PAN cutánea (enferme-
dad severa, persistente o recurrente, presencia de
neuritis periférica, lesiones cutáneas severas con
gangrena o úlceras profundas, necesidad de cor-
ticoterapia prolongada) se encuentran indicados
los inmunosupresores. (37) La terapia con inmu-
noglobulina a altas dosis ha sido utilizada con éxi-
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to en el tratamiento de esta enfermedad. (118)
Por otra parte, los agentes anti TNF parecerían ser
efectivos para el control de la enfermedad. (119)
Como la mayor parte de las recaídas en la
PANC postestreptocócica se producen frente a
un nuevo estímulo por esta bacteria, en todos los
casos empleamos la profilaxis antibiótica con pe-
nicilina benzatínica, 600 000 UI o 1 200 000 UI/
dosis de acuerdo al peso del paciente (por debajo
y encima de los 30 kg respectivamente) cada 21
o 28 días.
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La vasculitis en el consultorio del clínico
Alcides A. Greca
Las vasculitis son un grupo heterogéneo de enfer-
medades desencadenadas por mecanismo inmu-
ne, que da por resultado la inflamación y necrosis
de los vasos sanguíneos. Este mecanismo puede
ser puesto en marcha por infección, enfermeda-
des autoinmunes o exposición a drogas, pero a
menudo, luego de una minuciosa evaluación, la
causa permanece desconocida.
Un comité multidisciplinario de expertos reuni-
do en Chapel Hill produjo, en 1994, la nomencla-
tura actualmente utilizada para la denominación
de estos procesos. (1) La Tabla 34.1 resume las
categorías principales.
Debe sospecharse vasculitis en todo paciente
que se presenta con una enfermedad multisis-
témica que no puede explicarse por un proceso
infeccioso o maligno. Las manifestaciones clínicas
más sugestivas de estos cuadros son: a. el com-
promiso cutáneo (en especial la púrpura palpable
y las úlceras necróticas); b. el compromiso renal;
c. el compromiso pulmonar; d. el trastorno neu-
rológico (particularmente afectación del pie y la
mano). El malestar general, la anemia, la fiebre
de origen desconocido y las artralgias se observan
con frecuencia.
Diversas enfermedades pueden semejarse a
las vasculitis (2) (Tabla 34.2) y deben ser descarta-
das antes de iniciar el estudio de laboratorio, ima-
genológico y anatomopatológico de los síndromes
vasculíticos. Asimismo, el síndrome antifosfolipí-
dico debe ser considerado en los pacientes que
tienen historia de trombosis arteriales o venosas,
trombocitopenia o abortos múltiples.
Tabla 34.1: Clasificación de las vasculitis sistémicas
Pequeños vasos
Pequeños y medianos vasos
Medianos vasos
Grandes vasos
Arteritis relacionadas con enfermedades del tejido conectivo
331
34
Capítulo
En primer lugar, debe investigarse cuidado-
samente el antecedente de exposición a drogas
y de conductas de riesgo para infección por virus
B (VHB) y C de la hepatitis (VHC) y de la inmuno-
deficiencia humana (VIH). La identificación de en-
fermedades de autoinmunidad subyacentes, como
lupus sistémico o artritis reumatoidea, puede pre-
sentar dificultades, dado que ciertas manifestacio-
nes como la fiebre y el compromiso renal pueden
ser comunes a estas y a los cuadros vasculíticos. La
presencia de pleuritis, pericarditis, rash malar, po-
liartritis o fotosensibilidad, así como la positividad
de los anticuerpos antinucleares son datos orien-
tadores hacia el diagnóstico de conectivopatías.
Las formas de presentación clínica más comunes
de las vasculitis se resumen en la Tabla 34.3.
Vasculitis con compromiso
predominantemente cutáneo
Las vasculitis de pequeños vasos involucran típi-
camente arteriolas, capilares y vénulas localizadas
en la piel, el riñón y el tracto gastrointestinal. La
púrpura palpable es la lesión característica. (3)
Se trata de una erupción, que suele iniciarse en
miembros inferiores, levemente sobreelevada,
que no se aclara con la presión. En ocasiones, el
rash puede ser vesicular o levemente ulcerado. La
biopsia revela vasculitis leucocitoclástica, carac-
terizada por disrupción de las paredes venulares
poscapilares, con detritus nucleares de granuloci-
tos, necrosis fibrinoide y extravasación de eritro-
citos. Las manifestaciones renales incluyen protei-
- Púrpura de Schönlein-Henoch
- Crioglobulinemia
- Granulomatosis de Wegener
- Síndrome de Churg-Strauss
- Poliangeítis microscópica
- Panarteritis nodosa
- Síndrome de Kawasaki
- Arteritis de la temporal
- Arteritis de Takayasu
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Tabla 34.2: Cuadros que semejan vasculitis sistémicas
- Cocaína
- Anfetamina
Exposición a drogas
- Antibióticos
- Derivados del ergot
- VIH
Infecciones - Endocarditis
infecciosa
Enfermedades
malignas
Mixoma cardíaco
Embolia de colesterol
Síndrome
antifosfolipídico
Tabla 34.3: Presentación clínica de las vasculitis
- Con compromiso predominantemente
cutáneo
- Con compromiso del riñón, la vía aérea y el
pulmón
- Con compromiso multisistémico
- Con alteración de los pulsos arteriales
nuria e insuficiencia renal y, en ocasiones, la pre-
sencia de cólicos abdominales con o sin melena,
indica el compromiso gastrointestinal. (4)
La presentación clínica suele ser suficiente
para diagnosticar vasculitis leucocitoclástica, pero
en los casos en que el diagnóstico permanezca du-
doso, está indicada la biopsia de una lesión. Debe
investigarse siempre: a. exposición a drogas; b.
infección subyacente; c. neoplasia oculta. Nume-
rosos antibióticos (betalactámicos y sulfamidas),
tuberculostáticos (isoniacida), anticonvulsivantes
y drogas cardiovasculares suelen ocasionar estos
cuadros. Infecciones estreptocóccicas y virales
también son causas frecuentes. Una vez descarta-
das estas etiologías se debe investigar neoplasias
o colagenopatías. Una forma de presentación es-
pecial es la denominada urticaria vasculítica. (5)
Se trata de un cuadro predominante en mujeres
en la cuarta década de la vida, caracterizado por
lesiones dolorosas, quemantes y pruriginosas con
centro más claro, que pueden acompañarse de
síntomas como artralgias, fiebre, uveítis, episcleri-
tis, hematuria, sibilancias pulmonares, dolor torá-
cico con derrame pleural y diarrea. El angioedema
se asocia en el 30% de los casos. Puede tratarse de
un cuadro primario o secundario a colagenopatías,
infecciones (VHB, VHC, mononucleosis, coxsackie
B), sensibilidad a la vacuna BCG, sensibilidad a
sulfatos, procainamida, síndrome de Schnitzler
(urticaria vasculítica asociada a paraproteinemia
332
IgM), paraneoplasia (adenocarcinoma de colon) y
urticaria por frío. Se describen dos tipos de urti-
caria vasculítica: normocomplementémica (UVNC)
e hipocomplementémica (UVHC). (6) Esta última
presenta elevación de la eritrosedimentación, ba-
jos niveles de la fracción C1q del complemento y
elevación de anticuerpos contra la proteína C1q.
El 50% de estos casos pueden tener anticuerpos
antinucleares positivos. Asimismo, los pacientes
que presentan UVHC suelen tener derrame peri-
cárdico, dolor abdominal, enfermedad pulmonar
obstructiva y depósitos de inmunoglobulinas y/o
complemento C3 en las membranas basales vas-
culares. (7)
El laboratorio básico, que incluye examen del
sedimento urinario y función renal, y la radiografía
de tórax así como la toma de hemocultivos deben
indicarse en todos los casos. Estudios más espe-
cíficos se solicitarán de acuerdo a los datos que
aporten la anamnesis y el examen físico cuidadoso.
Se trata por lo general, de cuadros autolimi-
tados que no requieren tratamiento específico,
salvo la eliminación del agente medicamentoso
causal cuando esto es posible. En casos leves se
puede administrar colchicina (0,6 mg/día o cada
12 horas) o dapsona (50-150 mg/día) como segun-
da opción. Otras alternativas incluirían la indome-
tacina (5-20 mg/kg/día), hidroxicloroquina (200 a
400 mg/día) y pentoxifilina (400 mg/8 horas). En
casos de mala respuesta y lesiones persistentes,
se puede añadir glucocorticoides como predniso-
na a dosis bajas (de 10-20 mg/día), ya que dosis
superiores (0,5-1 mg/kg/día) se han de reservar
para lesiones ampollosas o necrosantes con riesgo
de ulceración. En lesiones ulcerativas persistentes
y refractarias a estos tratamientos pueden ser de
utilidad fármacos como metotrexate, azatioprina,
o incluso ciclofosfamida. (8)
Dos tipos de vasculitis leucocitoclástica mere-
cen comentarios especiales. La púrpura de Schon-
lein-Henoch es predominante en niños, luego de
infecciones virales o estreptocóccicas del tracto
respiratorio superior, a menudo asociada a la ad-
ministración de antibióticos. (9) El cuadro clínico
característico incluye púrpura en extremidades
inferiores, artralgias y dolor abdominal. El com-
promiso renal leve se presenta en el 50% de los
casos y el 10% evoluciona a la cronicidad. Estudios
biópsicos con inmunofluorescencia revelan, en los
vasos comprometidos, depósitos de complejos
inmunes de IgA. La mayoría de los casos remite
espontáneamente y no requiere terapia inmuno-
supresora.
La crioglobulinemia mixta suele asociarse con
la infección por VHC. (10) Las crioglobulinas son
complejos antígeno-anticuerpo que precipitan
con el frío. Suelen estar presentes en varias con-
diciones inflamatorias crónicas y en el 36% de las
hepatitis C. (11) El cuadro clínico incluye artralgias,
 Capítulo 34 - La vasculitis en el consultorio del clínico
púrpura palpable, nefritis y hepatitis. En algunas
ocasiones puede progresar hacia un compromiso
renal o pulmonar que pone en riesgo la vida. La
inmunosupresión y la plasmaféresis han mostra-
do resultados variables, pero en la actualidad el
interferón alfa-2a es el tratamiento de elección y
ha logrado mejores respuestas. Todos los pacien-
tes con púrpura palpable deben ser investigados
para detectar el VHC, y en los casos positivos se
debe solicitar dosaje de crioglobulinas. Cuando se
trate de enfermedad progresiva se considerará el
tratamiento con interferón.
La crioglobulinemia puede estar asociada a in-
fección vírica (hepatitis C en más del 80% de los
casos y en algunos casos al VHB), a un síndrome
linfoproliferativo o a una enfermedad autoinmune
(especialmente síndrome de Sjögren y lupus eri-
tematoso sistémico). El tratamiento a administrar
estará determinado por la enfermedad subyacen-
te, que en caso de existir requerirá un tratamien-
to específico, y por la gravedad de las manifesta-
ciones clínicas. En caso de infección por el VHC
debe intentarse un tratamiento combinado con
interferón pegilado y ribavirina si no existen con-
traindicaciones, ya que la eliminación o reducción
de la viremia se acompaña de mejoría clínica. En
casos leves, como por ejemplo la afectación cutá-
nea en forma de púrpura y la afectación articular,
esta medida puede ser suficiente o requerir úni-
camente en la fase inicial tratamiento sintomático
con antiinflamatorios o corticoides a dosis bajas.
En caso de manifestaciones más graves como ne-
fropatía, úlceras cutáneas o neuropatía periférica
debe añadirse corticoides a dosis de 1 mg/kg/día.
En caso de manifestaciones que ponen en peligro
la vida del paciente o la función de un órgano vi-
tal (por ejemplo: síndrome nefrótico, insuficiencia
renal, hemorragia alveolar, afectación gastrointes-
tinal o del sistema nervioso central) o en caso de
enfermedad refractaria a las medidas previas, está
indicado un tratamiento adyuvante. Es importante
señalar que la respuesta de la vasculitis crioglobu-
linémica al tratamiento inmunodepresor es más
impredecible que en otras vasculitis sistémicas.
Hasta el momento, las medidas más utilizadas
en estas situaciones han sido la plasmaféresis y
la ciclofosfamida. En estas situaciones graves, es
posible que el rituximab sea en un futuro próximo
el tratamiento de elección, pero su eficacia debe
comprobarse en estudios controlados. (8, 12)
Vasculitis que involucran
predominantemente el riñón,
la vía aérea y el pulmón
Se trata de procesos que afectan vasos de peque-
ño y mediano calibre que suelen asociarse con la
presencia de anticuerpos anticitoplasma de neu-
333
trófilos (ANCA). Los más importantes representan-
tes de este grupo son la granulomatosis de Wege-
ner, el síndrome de Churg-Strauss y la poliangeítis
microscópica.
La granulomatosis de Wegener afecta el tracto
respiratorio superior, el pulmón y el riñón. En el
90% de los casos, los pacientes se presentan con
síntomas de sinusitis, úlceras nasales, otitis media
y disminución de la audición. El compromiso ocu-
lar (conjuntivitis, escleritis, proptosis) se observa
en el 50% de los casos. Por lo general, el cuadro
no se sospecha hasta que se presenta el compro-
miso pulmonar o renal. (13) El 90% de los pacien-
tes presenta infiltrados y/o nódulos pulmonares,
a menudo cavitados y el 80%, glomérulonefritis
focal necrotizante que puede evolucionar rápida-
mente hacia la insuficiencia renal. El diagnóstico
se basa en la histología pulmonar, que en el 90%
de los casos muestra vasculitis necrotizante de
arterias de mediano calibre, asociada con granu-
lomas extravasculares. La biopsia transbronquial
tiene escaso rédito diagnóstico, y la de senos pa-
ranasales sólo es positiva en el 30% de los casos,
porque en los senos paranasales son frecuentes
los cambios inflamatorios inespecíficos. La biopsia
renal también suele ser de baja especificidad.
Los ANCA están presentes en más del 90% de
los pacientes con granulomatosis de Wegener. De
estos casos, el 80% tiene anticuerpos citoplásmi-
cos contra proteinasa 3 (c-ANCA o PR3-ANCA) y
el 20% anticuerpos perinucleares contra mielo-
peroxidasa (p-ANCA o MPO-ANCA), lactoferrina
y elastasa, que son enzimas proinflamatorias de
los neutrófilos. (14) La liberación de estas enzi-
mas luego de la exposición a ANCA suele resultar
en necrosis tisular. La biopsia pulmonar se indica
en los casos en que el cuadro clínico sugiere el
diagnóstico y se encuentran c-ANCA positivos. Es
importante destacar que la especificidad de los
ANCA no es absoluta, es decir, que un resultado
negativo no descarta el diagnóstico de este tipo
de vasculitis si un estudio de inmunofluorescencia
indirecta no es confirmado por un test inmuno-
químico más específico. (15)
El tratamiento de la granulomatosis de Wege-
ner incluye prednisona 1 mg/kg/día y ciclofosfa-
mida 2 mg/kg/día. La dosis de corticoides se re-
duce rápidamente luego de dos meses y la ciclo-
fosfamida comienza a reducirse luego de un año
sin actividad de la enfermedad. Sin tratamiento,
la mortalidad al año es del 90%, con corticoides
alcanza el 50% y con la combinación de corticoi-
des y ciclofosfamida se reduce al 10%. En los ca-
sos poco agresivos, puede considerarse el uso de
metotrexate en lugar de ciclofosfamida. (16) En
cambio, en las formas que comprometen la vida
(daño renal o pulmonar rápidamente progresivo)
está indicado el pulso de metilprednisolona (7
mg/kg/día IV por tres días) continuando luego con
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

tratamiento esteroide oral. El agregado de ciclo-
fosafamida (2 mg/kg VO) o la inducción con pulso
de 0,5 a 1 g/m2 de superficie corporal (de acuerdo
con recuento de leucocitos) por vía IV, mejora el
pronóstico. (17, 18)
El síndrome de Churg-Strauss es una vasculitis
eosinofílica que suele ser precedida por severa ri-
nitis alérgica y asma. (19) La eosinofilia suele acom-
pañarse de compromiso pulmonar y del tracto di-
gestivo. La púrpura palpable y los nódulos cutáneos
están presentes en el 60% de los casos, y la afecta-
ción cardiaca, neurológica y/o renal se encuentra
en el 50%. La enfermedad coronaria y la miocarditis
son responsables del 50% de las muertes de estos
pacientes, lo que puede reducirse con el tratamien-
to temprano. (20) El diagnóstico se establece a tra-
vés de la biopsia de los órganos involucrados, y los
hallazgos histopatológicos incluyen panarteritis con
infiltrados eosinofílicos y granulomas extravascula-
res de eosinófilos y células gigantes. El tratamiento
se basa en prednisona y agentes citotóxicos.
La poliangeítis microscópica compromete los
pequeños y medianos vasos de la piel, el pulmón,
el tracto gastrointestinal y el riñón. (21) El cuadro
clínico incluye púrpura palpable, hemoptisis, dolor
abdominal o insuficiencia renal. Se diferencia de
las otras vasculitis de pequeños y medianos vasos
en los siguientes hechos: a. No tiene depósitos de
inmunocomplejos como la púrpura de Schonlein-
Henoch; b. No presenta granulomas en la vía aé-
rea como la granulomatosis de Wegener; c. No se
detectan aneurismas por angiografía como en la
panarteritis nodosa. La mitad de los pacientes tie-
ne ANCA positivos (tanto c-ANCA como p-ANCA).
La biopsia de órganos afectados es la base del
diagnóstico. El tratamiento y el pronóstico son si-
milar a los de la granulomatosis de Wegener.
La asociación de hemoptisis y hematuria con
desarrollo de insuficiencia renal rápidamente
progresiva constituye una forma de síndrome re-
nopulmonar que obliga al diagnóstico diferencial
con el síndrome de Goodpasture, denominación
reservada a la injuria vascular producida por an-
ticuerpos antimembrana basal. Algunos de estos
casos, sin embargo, presentan vasculitis asociadas
debidas a otros mecanismos.
En la Tabla 34.4 (adaptada de Jennette y Falk)
(22) se observa comparativamente la frecuencia
aproximada de las manifestaciones clínicas de
distintas formas de vasculitis de pequeños vasos.
La Tabla 34.5 (18) resume el diagnóstico dife-
rencial de estas vasculitis.

Tabla 34.4: Compromiso de distintos órganos en vasculitis de pequeños vasos (%)

Schönlein- Poliangeítis
Órgano Crioglobulinemia Wegener Churg-Strauss
Henoch microscópica
Piel 90 90 40 40 60
Riñón 50 55 90 80 45
Pulmón <5 <5 50 90 70
ORL <5 <5 35 90 50
Musculo-
75 70 60 60 50
esquelético
Neurológico 10 40 30 50 70
Gastro-
60 30 50 50 50
intestinal

Tabla 34.5: Diagnóstico diferencial de vasculitis de pequeños vasos

Schönlein- Poliangeítis
Crioglobulinemia Wegener Churg-Strauss
Henoch microscópica
Depósitos de IgA + - - - -
Crioglobulinas en
- + - - -
sangre y en vasos
ANCA - - + + +
Granulomas con
- - - + +
necrosis
Asma y
- - - - +
eosinofilia
334
 Capítulo 34 - La vasculitis en el consultorio del clínico
Vasculitis con compromiso
multisistémico
La panarteritis nodosa (PAN) es una vasculitis ne-
crotizante que puede poner en riesgo la vida y que
a menudo es difícil de diagnosticar. (23) Su forma
de presentación más común es con fiebre, mial-
gias, artralgias y eritrosedimentación elevada. El
60% de los pacientes presenta compromiso renal
y el 40% afectación cardíaca o gastrointestinal que
puede evolucionar hacia la insuficiencia cardíaca
o la necrosis intestinal, respectivamente. La neu-
ropatía periférica (en especial mononeuritis múl-
tiple) con mano y pie péndulos, se encuentra en
el 60% de los casos. Asimismo, pueden detectarse
lesiones oculares, testiculares, pulmonares y del
sistema nervioso central en el 20%. Ocasional-
mente pueden producirse úlceras necróticas de la
piel y gangrenas digitales.
Los anticuerpos antinucleares son negativos,
mientras que los p-ANCA son positivos en el 20%
de los casos y los c-ANCA en el 10%. Se conoce la
asociación con el virus de la hepatitis B, que está
presente entre el 6 y el 30% de los pacientes. Esta
asociación empeora el pronóstico. (24)
El diagnóstico requiere de métodos invasivos.
(25) La angiografía de las arterias abdominales
muestra aneurismas múltiples y vasos arrosaria-
dos y con estrechamientos sectoriales en el 60%
de los pacientes. Debe tenerse en cuenta el riesgo
de insuficiencia renal por medio de contraste en
los enfermos en los que existe compromiso del ri-
ñón. Los modernos métodos de imágenes como
resonancia magnética y tomografía computada de
múltiples cortes pueden ser alternativas diagnós-
ticas pero la angiografía convencional sigue consi-
derándose el método de referencia. La biopsia es
más específica que la angiografía pero menos sen-
sible, debido al carácter irregular de la distribución
de las lesiones. Los hallazgos histológicos son: a.
panarteritis con destrucción focal de las paredes
de los vasos de pequeño y mediano calibre; b. ne-
crosis fibrinoide y c. lesiones cicatrizales graduales
con fibrosis.
La electromiografía con velocidad de conduc-
ción de los miembros inferiores debe realizarse
siempre que se sospeche PAN. Si se pone en evi-
dencia compromiso neuromuscular, la biopsia de
músculo deltoides o de nervio sural es positiva en
el 60% de los casos. En enfermos sin clínica de tal
compromiso, la positividad desciende al 30%. Con
electromiografía normal, está indicada la angio-
grafía abdominal o la biopsia de órganos afectados
(riñón, tubo digestivo, testículo).
El tratamiento consiste en prednisona (1 mg/
kg/día) por uno a dos meses, con descenso gra-
dual posterior. En formas graves se asocia ciclofos-
famida (2 mg/kg/día) y se reduce la dosis luego de
un año de enfermedad inactiva. La sobrevida a 5
335
años es de 12% sin tratamiento, 48% con corticoi-
des y 80% con terapia combinada. La plasmafére-
sis acompañada de vidarabina e interferón alfa-2a
está indicada en casos asociados al virus B. (26)
En pacientes con vasculitis asociada al VHB, el
control de la viremia ha de ser el objetivo princi-
pal, tanto por su contribución a la prevención de
las complicaciones hepáticas a largo plazo, como
para evitar las recidivas de la vasculitis, que son
muy infrecuentes cuando no existe replicación vi-
ral y se ha obtenido la seroconversión. Por tanto,
el tratamiento combinado con corticoides, plas-
maféresis y terapia antiviral (con vidarabina, lami-
vudina o interferón) puede ser efectivo tanto para
el control de la enfermedad como para la preser-
vación de la función hepática. (8)
El síndrome de Kawasaki es un cuadro febril
que suele presentarse en niños menores de cin-
co años. Se caracteriza por inyección conjuntival,
labios secos y fisurados y enrojecimiento de la
lengua. Esto se acompaña de eritema y edema de
manos y pies. A veces se presenta rash cutáneo
en el tronco y linfadenopatía generalizada, lo que
le vale al proceso la denominación de síndrome
de linfadenopatía mucocutánea. En algunas sema-
nas, la signosintomatología inicial desaparece y es
seguida de artritis y descamación de las manos y
los pies. Sin tratamiento, el 25% de los pacientes
puede desarrollar arteritis coronaria con infarto
de miocardio fatal. (27) Si bien se ha postulado la
infección como factor causal, esto nunca pudo ser
demostrado y la etiología permanece desconoci-
da. La aspirina y la gammaglobulina intravenosa
se han mostrado efectivas en el control de los
síntomas y también en la prevención de arteritis
coronaria.
La alteración de los pulsos arteriales
Dos tipos de vasculitis afectan las grandes arterias
y producen alteración de los pulsos: la arteritis
de la temporal, que compromete las ramas extra-
craneales del arco aórtico (en especial la arteria
oftálmica) y la arteritis de Takayasu, que afecta en
particular las ramas proximales del arco aórtico.
Una afectación similar puede observarse en el sín-
drome de Behçet, la artritis reumatoidea, la sífilis
y la tuberculosis. (28) El mecanismo patogénico in-
volucra a las células T, presentadoras de antígenos
y macrófagos. No existe evidencia de participación
de autoanticuerpos.
La arteritis de la temporal afecta por lo ge-
neral a mayores de 50 años y en el 90% de los
pacientes se observa marcada elevación de la eri-
trosedimentación. El cuadro clínico se caracteri-
za por cefalea temporal u occipital con frecuente
endurecimiento segmentario de la arterial tem-
poral con desaparición del pulso. En el 36% de
los pacientes se presenta pérdida de la visión que
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
puede deberse a oclusión de la arteria retiniana,
retinitis isquémica o infarto de la corteza occipi-
tal. Cuando se pierde la visión en un ojo, el riesgo
de la pérdida visual en el contralateral asciende
al 27%. En el 30% de los casos puede observarse
claudicación masticatoria e isquemia de la len-
gua. Asimismo, se puede ver claudicación de las
extremidades superiores. La polimialgia reumá-
tica acompaña a esta arteritis en el 50% de los
casos y se caracteriza por dolor y rigidez de las
cinturas escapular y pelviana, sin alteraciones en
la electromiografía ni elevación de las enzimas
musculares.
Ante la sospecha de arteritis de la temporal
deben indicarse altas dosis de prednisona a fin
de prevenir la ceguera. Esta capacidad de los
corticoides se basa en la reducción del edema de
la pared vascular y en su acción sobre el meca-
nismo disparador de las células dendríticas de la
adventicia arterial. (29) A pesar de que no existe
oclusión arterial tromboembólica en este tipo de
vasculitis, se han comunicado buenos resultados
con el agregado de bajas dosis de aspirina, lo
que se atribuye a su efecto antiagregante y, ade-
más, a que es capaz de inhibir el mecanismo de
activación transcripcional del gen del interferón
gamma, lo que resulta útil en la inhibición de la
función de las células T en los infiltrados granu-
lomatosos. (30) El diagnóstico requiere la biop-
sia de la arteria temporal en un segmento no
menor de 4 centímetros, preferiblemente en for-
ma bilateral. La positividad alcanza el 90% y se
caracteriza por la presencia de infiltrados linfoci-
tarios con células gigantes en las capas media y
adventicia, con fragmentación de la lámina elás-
tica interna. El tratamiento inicial es prednisona
1 mg/kg/día con reducción gradual tan pronto
se estabilice el cuadro, hasta llegar a 15 mg/día
a las 4 a 6 semanas. A partir de allí, se puede re-
ducir 1 mg por mes en pacientes asintomáticos.
La elevación marcada de la eritrosedimentación
y la reaparición de los síntomas hacen necesa-
ria la elevación de las dosis y, en ocasiones, el
agregado de azatioprina o metotrexate. La du-
ración total del tratamiento es variable. Menos
de la mitad de los pacientes consigue suspender
los corticoides a los 2 años del diagnóstico y la
mayoría precisa esteroides durante varios años,
algunos de forma indefinida. Los pacientes que
presentan una reacción inflamatoria más intensa
cuando debuta la enfermedad suelen presentar
más recurrencias, requerir mayores dosis acu-
muladas de glucocorticoides y un tiempo de tra-
tamiento más largo. Para situaciones en las que
la pérdida visual u otra focalidad neurológica ya
estén instauradas, algunos autores recomiendan
pulsos intravenosos de metilprednisolona de 1
g/día durante 3 días. El infliximab, un anticuerpo
monoclonal quimérico anti-TNFα, se ha investi-
336
gado recientemente en un ensayo multicéntrico,
aleatorizado, a doble ciego y controlado median-
te placebo en pacientes recién diagnosticados. El
infliximab no prolongó la duración de la remisión
ni redujo la dosis acumulada de coriticoides en
estos pacientes. Se recomienda el tratamiento
con aspirina a dosis bajas, especialmente en
pacientes que presentan síntomas visuales o
neurológicos. Por otra parte, las estatinas, que
tienen propiedades antiinflamatorias a nivel car-
diovascular, no han demostrado efecto ahorra-
dor de glucocorticoides. (8)
La arteritis de Takayasu afecta predominante-
mente a mujeres en la segunda y tercera décadas
de la vida. Al comienzo se presentan malestar,
artralgias, mialgias y elevación de la eritrosedi-
mentación. Posteriormente se desarrollan claudi-
cación de miembros y/o hipertensión arterial por
compromiso renovascular. En el examen físico se
observa ausencia de pulsos periféricos, en parti-
cular de los miembros superiores, lo que le vale al
cuadro la denominación de enfermedad sin pulso.
La angiografía es diagnóstica cuando muestra obs-
trucciones y estenosis de las ramas principales del
arco aórtico. Las complicaciones de la aortitis, que
ocurren principalmente en la aorta torácica, son la
formación de aneurismas, disección, hemorragia y
ruptura. (31) El tratamiento se basa en predniso-
na 30 a 60 mg/día, cuando la eritrosedimentación
está elevada o existe enfermedad vascular progre-
siva, lo que denota actividad inflamatoria. En los
pacientes poco respondedores se puede agregar
metotrexate 7,5 a 15 mg una vez por semana. (32)
La hipertensión arterial puede tratarse con inhi-
bidores de la enzima de conversión, antagonistas
de receptores de angiotensina o bloqueantes de
los canales de calcio. La angioplastia transluminal
percutánea y la cirugía de bypass pueden estar
indicadas en pacientes con claudicación o enfer-
medad renovascular. (33)
Las vasculitis en las colagenopatías
Las vasculitis de pequeños, medianos y grandes
vasos pueden acompañar a enfermedades del teji-
do conectivo, especialmente el lupus eritematoso
sistémico, la artritis reumatoidea y el síndrome de
Sjögren. El manejo diagnóstico y terapéutico es si-
milar al de las vasculitis primarias, pero la terapia
inmunosupresora a largo plazo depende de la ac-
tividad de la enfermedad de base, la que además
condiciona el pronóstico de las vasculitis. Por lo
general, la vasculitis rara vez aparece si no existen
otros signos o síntomas propios de la enfermedad
autoinmune de base, lo que permite en muchas
ocasiones su diferenciación de los procesos vas-
culíticos primarios. Recientemente, también se
ha comunicado buena respuesta al rituximab en
pacientes con vasculitis refractaria. (8)
 Capítulo 34 - La vasculitis en el consultorio del clínico
Conclusión
Las vasculitis sistémicas son cuadros proteiformes,
complejos y a menudo capaces de comprometer
la vida. La sospecha clínica debe establecerse en la
presencia de síntomas y signos de enfermedad sis-
témica como fiebre, cefalea, malestares indefinidos,
anemia, etc., que no puedan explicarse por proce-
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temprana de los signos de alarma como la hiper-
tensión arterial, el compromiso rápidamente pro-
gresivo de la función renal o el daño pulmonar con
evolución rápida a la insuficiencia respiratoria, que
se acompaña de elevada mortalidad. En estos casos
se impone la derivación a un centro especializado
con experiencia en el manejo de vasculitis graves.
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Drogas y modalidades terapéuticas
utilizadas en el tratamiento de
las vasculitis sistémicas
Ricardo S. Miguel, Carlos A. Battagliotti,
Guillermo A. Berbotto
Las vasculitis primarias involucran a un grupo de
enfermedades que, en general, pueden ser iden-
tificadas en el paciente que las padece por su
presentación clínica, su histopatología y algunas
pruebas de laboratorio y radiológicas. Un aspecto
distintivo de todas ellas es la presencia de leuco-
citos en la pared vascular con daño o afectación
reactiva inflamatoria de los componentes del
vaso. Si bien en algunos casos pueden expresarse
como enfermedades leves y de muy buena evo-
lución, como en el caso de las vasculitis alérgicas
y por drogas, en muchas otras se trata de enfer-
medades graves, no pocas veces fatales, y que
requieren ser reconocidas y tratadas precozmen-
te. Pueden afectar vasos de pequeño, mediano
o gran tamaño y la localización depende del tipo
específico de vasculitis que el paciente padezca.
La morbimortalidad de la fase aguda de estas en-
fermedades ha podido ser disminuida de forma
drástica como consecuencia del uso de corticoides
e inmunosupresores. Sin embargo, aún continúa
siendo un desafío no resuelto el tratamiento cró-
nico de mantenimiento, el manejo de las recaídas
y el de los que no responden en forma favorable
a la terapéutica. Los estudios sobre mortalidad
indican, que los pacientes que fallecen temprana-
mente, lo hacen en general como consecuencia
directa de la propia enfermedad, en cambio los
que fallecen más tarde, luego de que han supe-
rado la fase aguda de su vasculitis, lo hacen, en
forma mayoritaria, como consecuencia de efectos
indeseables de la terapéutica instituida o debido a
infecciones sobreagregadas.
Corticoides
La cortisona fue aislada en 1935, sintetizada en
1944 y estuvo disponible para uso clínico en 1948,
denominándosela compuesto E. Hench, en 1949,
publicó un caso de una paciente de 29 años con
artritis reumatoidea, que mejoró de forma es-
pectacular luego de administrarle el compuesto
E. Junto con otros colegas, Hench ganó el premio
Nobel de Medicina y Fisiología en 1950.
Una de las drogas más utilizadas en el trata-
miento de pacientes con enfermedades autoinmu-
nes en general, y de vasculitis en particular, son
los glucocorticoides: prednisona, prednisolona
y metilprednisolona. Los corticoides pueden ser
339
35
Capítulo
considerados como los fármacos inmunosupreso-
res y antiinflamatorios más eficaces.
La mayoría de los corticoides orales y sobre
todo prednisona y prednisolona se absorben rá-
pidamente, en general dentro de los 30 minutos
y, por lo tanto, su biodisponibilidad es alta. Los
distintos tipos de corticoides tienen diferente
afinidad por las proteínas plasmáticas. El cortisol
plasmático viaja unido a las proteínas en un 90 a
95%, principalmente a la transcortina y en menor
proporción a la albúmina. Solo el cortisol libre es
activo biológicamente. Prednisolona tiene una
alta afinidad por la transcortina y compite con el
cortisol. Metilprednisolona, dexametasona, trian-
cinolona y en general la mayoría de los corticoides
sintéticos tienen muy baja afinidad por la trans-
cortina, el 70% se une débilmente a la albúmina y
el 30% restante circula como corticoide libre.
Hay que tener en cuenta que solo el corticoide
libre (no unido a proteínas) es activo biológicamen-
te, por lo que los pacientes con hipoproteinemia son
mucho más susceptibles, tanto a los efectos desea-
bles como a los indeseables de esta droga. Los glu-
cocorticoides tienen una vida media biológica varias
veces mayor a la vida media plasmática, por lo que
prednisolona con una vida media plasmática de 3
horas puede ser administrada en una sola toma dia-
ria. Los glucocorticoides farmacológicamente acti-
vos son metabolizados en el hígado a metabolitos
inactivos que son excretados por el riñón y también
son excretados por orina pequeñas cantidades sin
metabolizar. Hay una relación inversa entre la de-
puración de prednisolona y la edad, lo que significa
que los efectos de los glucocorticoides pueden ser
mayores cuanta más edad tiene el paciente.
Mecanismo de acción de los glucocorticoides
como drogas inmunosupresoras:
a) Inhiben la fosfolipasa A2, cicloxigenasa 2 y la
óxido nítrico sintetasa
b) Inhiben la producción de leucotrienos trom-
boxanos y prostaglandinas proinflamatorias.
c) Inhiben la producción de IL-1, IL-2 y del factor
de necrosis tumoral alfa
d) Inhiben la adhesión del neutrófilo al endotelio
y la quimiotaxis
e) Inhiben la activación del monocito/macrófago,
la quimiotaxis y la capacidad de reconocer al
antígeno
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

f) Inhiben la proliferación del linfocito T en res- Tabla 35.2: Otros glucocorticoides

puesta al antígeno
g) Estimulan la liberación de adenosina en los fi- Cortisona 25 mg
broblastos y en las células endoteliales Cortisol 20 mg
h) Reducen la adhesión de los neutrófilos Metilprednisolona 4 mg
i) Tienen un efecto antiproliferativo sobre las cé- Prednisolona 5 mg
lulas endoteliales y sobre los fibroblastos de
Prednisona 5 mg
la sinovial
Triamcinolona 4 mg
Los glucocorticoides, al igual que otras drogas Dexametasona 0,75 mg
inmunosupresoras, pueden usarse tanto en la in- Betametasona 0,60 mg
ducción de remisión como en el tratamiento de
mantenimiento.
En la inducción de la remisión, estas drogas Tabla 35.3: Efectos indeseables más comunes, debido al
pueden administrarse bajo la modalidad llama- uso crónico de corticoides
da tratamiento en pulso endovenoso o en forma
oral. Sistema Efecto indeseable
En el tratamiento en pulso, se administra un Osteoporosis, osteonecrosis,
Osteoesquelético
gramo de metilprednisolona endovenosa, en go- miopatía
teo, por día, durante tres días. También, como in- Supresión de la inmunidad
dicamos más abajo, para el tratamiento en pulso Inmunológico retardada, predisposición a
puede usarse la vía oral. infecciones
En general esta modalidad permite una más Hipertensión, retención
rápida inducción de la remisión y una reducción Cardiovascular de líquido, ateroesclerosis,
en las dosis de corticoides necesarias para man- arritmias
tenimiento de la remisión. Los efectos indesea- Cushing, diabetes,
bles a tener en cuenta cuando los corticoides alteración del metabolismo
se utilizan bajo esta forma son: hiperglucemia, de los lípidos, aumento
hipertensión, retención de sodio, descompen- del apetito y del peso,
sación de una insuficiencia cardiaca previa, y Endocrino supresión del eje
pueden llegar a edema agudo de pulmón y con- hipotalámico, supresión
vulsiones. Para administrar el tratamiento en de hormonas gonadales,
pulso, el paciente debe estar internado y bajo alteraciones en los
un estrecho monitoreo de las variables que pue- electrolitos
den verse afectadas. La respuesta clínica suele
Úlcera péptica cuando se
ser rápida –días– y su duración entre 6 a 8 se-
Gastrointestinal lo asocia con AINE, hígado
manas.
graso, pancreatitis
Atrofia de piel, acné,
Tabla 35.1: Denominación de las dosis orales de cor-
equimosis, estrías,
ticoides
Cutáneo hirsutismo, giba de búfalo,
retraso en la curación de las
< 7,5 mg de prednisona por heridas
Dosis baja
día
Ocular Glaucoma, catarata
> 7,5 mg, pero < de 30 mg
Dosis media Psicosis, inestabilidad
de prednisona por día Conducta
emocional, insomnio
> 30 mg, pero < de 100 mg
Dosis alta
de prednisona por día
> 100 mg de prednisona
Dosis muy alta
por día Como consecuencia de lo anterior, estos pa-
> 250 mg de prednisona por cientes deben ser controlados periódicamente
Pulso de su presión arterial, glucemia, perfil lipídico y
una a tres días
examen ocular. Deben hacerse una densitometría
previo o al inicio del tratamiento con glucocorti-
En cuanto al contenido de la Tabla 35.1, cabe coides y recibir profilaxis, habitualmente con di-
aclarar que también se pueden usar otros gluco- fosfonatos, calcio y vitamina D y repetir periódica-
corticodes a dosis equivalentes, como los siguien- mente el estudio densitométrico a los 6 meses o
tes, si bien los más usados son prednisona, pred- un año, en caso de que el paciente deba continuar
nisolona y metilprednisolona. tomando dicha medicación.
340
 Capítulo 35 - Drogas y modalidades terapéuticas
Indicaciones y dosis
Si bien se los usa en algún momento de su evolu-
ción, en la mayoría de las vasculitis, los glucocor-
ticoides aún siguen siendo el pilar del tratamiento
en arteritis de células gigantes, poliarteritis nodo-
sa leve y arteritis de Takayasu.
La prednisona suele utilizarse en dosis que
van de 10 a 60 mg administrada oralmente con
las comidas, para evitar los trastornos gastrointes-
tinales, o por la mañana, para preservar el ritmo
circadiano.
Las principales contraindicaciones para su uso
son: hipersensibilidad a la droga, pacientes con
micosis sistémicas o que hubieran recibido vacu-
nas con virus vivos o atenuados.
Los pacientes que reciben 20 mg o más por
día por tiempo prolongado son más susceptibles
a padecer una insuficiencia suprarrenal aguda por
estrés al discontinuar el tratamiento. Para dismi-
nuir esta posibilidad, se aconseja retirar la droga
en forma lenta y progresiva. El retiro de los corti-
coides debe ser realizado con mucho cuidado para
evitar recaídas de la enfermedad y la insuficiencia
suprarrenal como consecuencia de la supresión
crónica del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
La disminución gradual permite la recuperación
del eje. Si bien no hay un esquema único que pue-
da seguirse, ya que mucho depende de la activi-
dad de la enfermedad, del tiempo de tratamiento,
de la dosis y del paciente en particular, alguna guía
muy general podemos dar: cuando se están usan-
do dosis de prednisona mayores de 40 mg/día,
disminuir 5 a 10 mg cada 1 o 2 semanas, cuando
la dosis es de 40 a 20 mg/día disminuir 5 mg cada
1 o 2 semanas y, cuando la dosis que está recibien-
do el paciente es menor de 20 mg/día, disminuir
entre 1 a 2,5 mg cada 2 o 3 semanas.
Los pacientes en tratamiento crónico con glu-
cocorticoides, que tienen suprimida la actividad
suprarrenal, deben ser advertidos de que, en caso
de fiebre atribuible a una infección, deben consul-
tar rápidamente con un médico o duplicar la dosis
de corticoides que venían tomando o incremen-
tarla hasta 15 mg de prednisolona o dosis equiva-
lentes de otro corticoide. En caso de cirugía ma-
yor se sugiere administrar 100 mg endovenoso de
hidrocortisona antes de la operación seguido de
100 mg endovenoso cada 6 u 8 horas por tres días.
Con la finalidad de disminuir el riesgo de infección,
pueden usarse 100 mg de hidrocortisona previo a
la cirugía seguido de 25 a 50 mg de hidrocortisona
endovenosa cada 8 horas por 2 a 3 días. Luego el
paciente continúa con la dosis de corticoides que
venía recibiendo. Cuando el paciente es sometido
a cirugía menor, suele ser suficiente duplicar la
dosis que venía recibiendo o incrementar la do-
sis a 15 mg de prednisolona o equivalentes por
tres días. También debemos estar advertidos de
341
que en estos pacientes se puede precipitar una
insuficiencia suprarrenal aguda como consecuen-
cia de accidentes y politraumatismos serios. Ante
esta eventualidad se debe prevenir o en su defec-
to tratar con hidrocortisona, 100 mg endovenoso
cada 8 horas.
La metilprednisolona es el glucocorticoide
usado en el tratamiento en pulso, como ya fue
comentado más arriba. Para uso endovenoso se
usa solamente el succinato de sodio debido a su
buena solubilidad. También se lo puede adminis-
trar intramuscular, pero en este caso se prefiere
el acetato.
Interacciones medicamentosas
Barbitúricos, difenilhidantoína y rifampicina au-
mentan el metabolismo de los glucocorticoides,
por lo que los pacientes que deben recibir con-
juntamente algunos de estos fármacos tendrán
menores concentraciones plasmáticas. Como con-
secuencia de lo anterior, se debería incrementar
la dosis de corticoides en los pacientes que estén
recibiendo tratamiento con alguna de esas drogas.
En cambio, otros fármacos como el ketoconazol o
la eritromicina disminuyen el metabolismo de los
glucocorticoides, por lo que en los pacientes que
estén recibiendo esas drogas debería considerar-
se disminuir la dosis de los corticoides. Los estró-
genos sintéticos y los anticonceptivos orales au-
mentan los niveles de transcortina y de este modo
aumentan los corticoides plasmáticos a expensas
del unido a proteína. Por lo tanto, hay que tener
cuidado en la interpretación de los valores séricos
en mujeres que toman anticonceptivos orales.
Embarazo y lactancia
Dos mecanismos protegen al feto del efecto de
los glucocorticoides exógenos: Uno es que estos,
en su mayoría, se transportan unidos a proteínas,
que no atraviesan la placenta y segundo, que la
placenta posee una enzima –11B dehidrogenasa
hidroxiesteroide– que cataliza la conversión de
cortisol, corticosterona y prednisolona en un me-
tabolito inactivo. La diferencia de concentración
materno-fetal de prednisolona debido a esos me-
canismos es de 10:1. En cambio, dexametasona y
betametasona tiene baja o nula afinidad por las
proteínas plasmáticas y son metabolizadas esca-
samente a nivel placentario. Por eso, cuando una
mujer embarazada debe recibir tratamiento con
glucocorticoides, los de elección son prednisona,
prednisolona y metilprednisolona. No es aconse-
jable administrar durante el primer trimestre de
embarazo dosis de 1 a 2 mg/kg/día de prednisona
o equivalentes, porque aumenta el riesgo de un
recién nacido con paladar hendido. El uso en for-
ma repetida de altas dosis de corticoides durante
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
el embarazo podría tener un efecto negativo sobre
el crecimiento y el desarrollo psicomotor.
La excreción por la leche materna de pred-
nisona y prednisolona es escasa, por lo que es
bastante seguro amamantar, sobre todo si se lo
hace cuando han pasado más de 4 horas de ha-
ber ingerido prednisolona, dado que las curvas de
concentración en la leche y séricas son paralelas.
Inmunosupresores
En el tratamiento de los pacientes con vasculitis,
también se utilizan otras drogas inmunosupresoras.
Las más utilizadas son las que se detallan a
continuación:
1. Agentes alquilantes: Ciclofosfamida
2. Antagonistas del ácido fólico: Metotrexate
3. Análogos purínicos: Azatioprina
4. Ciclosporina A
5. Micofenolato mofetil
Se las utiliza con las siguientes finalidades:
a) Inducir o mantener la remisión
b) Reducir la frecuencia de recaídas
c) Permitan disminuir la dosis de corticoides
En general, se conoce solo parcialmente el
mecanismo de acción preciso por el que estas
drogas logran su efecto benéfico. Estos fárma-
cos interfieren sobre varios lugares importantes
dentro de la cascada inflamatoria. En el caso de
ciclofosfamida, metotrexate y azatioprina, son
citotóxicas, perjudicando la proliferación o cau-
sando la muerte celular.
Ciclofosfamida
Es un agente alquilante que se puede usar tanto
en forma oral como parenteral, en el tratamiento
de pacientes con vasculitis primarias.
La ciclofosfamida tiene un efecto muy impor-
tante sobre las células que se dividen rápidamen-
te, pero también afecta todo el ciclo celular y por
lo tanto altera la respuesta tanto humoral como
celular. Disminuye la cantidad de linfocitos B y T,
la proliferación de los linfocitos, la producción de
anticuerpos y suprime la hipersensibilidad retar-
dada a nuevos antígenos.
Se la puede administrar tanto en forma oral
como endovenosa y con ambas se obtienen nive-
les plasmáticos similares.
La dosis oral en vasculitis severa suele ser de
2 mg/kg/día. En casos de granulomatosis de We-
gener de mucha gravedad, durante los primeros 2
o 3 días puede administrarse 3 a 5 mg/kg/día. Las
tabletas no se deben partir ni aplastar. Es preferi-
ble no tomarla antes de acostarse, para disminuir
la probabilidad de irritación vesical.
342
La administración endovenosa suele ser bajo
la modalidad llamada tratamiento en pulso y la
dosis de 0,5 a 1 g/m2 que se debe administrar en
goteo durante un lapso de una a dos horas. La vida
media es de 5 a 9 horas y no es de utilidad clínica
medir su concentración plasmática con la finalidad
de predecir toxicidad o efectividad.
La ciclofosfamida es una droga inactiva que
se metaboliza en el hígado a metabolitos activos
e inactivos. La acción citotóxica no es posible al
pH fisiológico del plasma, lo que facilita el ingreso
de la droga a la célula y la posterior formación de
los metabolitos tóxicos mostaza de fosforamida y
acroleina. Se elimina fundamentalmente por orina
como metabolitos inactivos, pero los metabolitos
activos –fosforamida, acroleina– también apare-
cen en orina aunque en menor proporción.
En caso de enfermedad hepática, no es nece-
sario modificar la dosis.
En caso de insuficiencia renal, aún no se cuen-
ta con una recomendación inequívoca para el
ajuste de dosis. Sin embargo algunos expertos re-
comiendan: administrar el 75% de la dosis, cuando
la depuración de creatinina es menor de 10 mL/
minuto. La droga es removida por hemodiálisis en
un 20 a 50%, por lo que se sugiere administrarla
luego de hemodializar al paciente. En el caso de
pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria; ad-
ministrar solo el 75% de la dosis.
Tabla 35.4: Esquema para adaptar la dosis de ciclofos-
famida según la edad y la creatinina
Edad Creatinina Creatinina
mayor de 1,5 mayor de 3
y menor de 3 mg/dL
mg/dL
Menor de 60 Dosis 85%
años completa
Entre 60 y 70 85% 65%
años
Mayor de 70 65% 50%
años
Con la finalidad de disminuir los efectos adversos
sobre la vejiga (cistitis hemorrágica), se recomienda
mantener al paciente bien hidratado los días previos
y durante la administración del fármaco. Se sugiere
no menos de dos litros diarios de hidratación. Con
estas dosis, habitualmente no se utiliza mesna.
Efectos indeseables
De los efectos sobre la médula ósea, el más impor-
tante es la leucopenia.
El número de plaquetas en general no se al-
tera, salvo que la dosis acumulada en forma oral
sea muy alta.
 Capítulo 35 - Drogas y modalidades terapéuticas
El nadir de los leucocitos, luego de la adminis-
tración endovenosa en pulso, se produce entre el
8º y 14º día y la recuperación a partir del día 21.
El nadir de leucocitos, luego de una dosis endo-
venosa de 1 g/m2 es de aproximadamente 3000/
mm3 y luego de una dosis endovenosa de 1,5 g/
m2 de 1500/mm3.
La probabilidad de padecer de infecciones es
mayor en los pacientes que son tratados con este
fármaco, sobre todo si, de forma concomitante,
reciben glucocorticoides, como en el caso de la
granulomatosis de Wegener.
Neumonía por Pneumocystis jiroveci es una
posibilidad cierta en los pacientes con vasculitis
sistémicas en tratamiento de inducción con esta
droga, por lo que actualmente se recomienda ha-
cer profilaxis.
Los efectos indeseables sobre la vejiga son cis-
titis hemorrágica y cáncer.
El tratamiento en pulso utilizado en vasculitis
sistémicas, raramente produce toxicidad grave
sobre la vejiga, sobre todo si se tiene la precau-
ción de mantener bien hidratado al paciente, el
día previo y durante la administración del fárma-
co. La toxicidad sobre la vejiga es generada por
la acroleína, un metabolito de la ciclofosfamida.
Con la finalidad de disminuir el efecto adverso de
la droga sobre la vejiga puede administrarse de
forma concomitante mesna, que es un compuesto
sulfidrílico que se une a la acroleína en la vejiga y
la inactiva. Se debe estar alerta ante la aparición
o la persistencia de microhematuria de origen no
glomerular (ausencia de cilindros y eritrocitos dis-
mórficos). En este caso sería conveniente realizar
la consulta con un especialista.
Si la dosis acumulada de ciclofosfamida supera
los 80 g, aumenta en forma significativa la posi-
bilidad de que el paciente padezca de cáncer de
vejiga y de otras neoplasias: piel, orofaríngeas o
mieloproliferativas.
La ciclofosfamida tiene un marcado efecto
tóxico sobre las gónadas, causando esterilidad,
por lo que se sugiere preservar esperma u óvulos
antes de iniciar el tratamiento. La probabilidad de
infertilidad aumenta en la medida en que se incre-
menta la dosis acumulada de la droga o la edad
del paciente.
La toxicidad sobre el pulmón de este fárma-
co es menor del 1% y en general revierte con la
suspensión de la droga o con la administración de
glucocorticoides. La alopecia varía entre el 40 y
60% de los pacientes tratados pero con recupera-
ción del cabello una vez terminado el tratamiento.
No se la debe usar durante el embarazo ya que
es teratogénica, sobre todo durante el primer tri-
mestre.
Los pacientes pueden padecer de nauseas,
vómitos, 6 a 12 horas luego de la administración
endovenosa del fármaco, por lo que se recomien-
343
da el uso de antieméticos preventivos. También es
esperable la aparición de estomatitis, mucositis y
diarrea. Si bien a las dosis utilizadas la posibilidad
de cistitis hemorrágica no es tan alta, no debe ol-
vidarse mantener al paciente bien hidratado antes
y durante la administración de esta droga. La leu-
copenia es mucho más común que la trombocito-
penia y la anemia, debe ser tenida en cuenta en el
control de los pacientes que reciben este fármaco.
Si bien no existe una uniformidad en cuanto a
cómo debe monitorizarse a estos pacientes, mu-
chos centros acuerdan, que en el caso del trata-
miento con ciclofosfamida oral, se realicen con-
troles semanales con hemograma, para detectar
principalmente la leucopenia, sobre todo por el
efecto acumulativo de esta droga sobre la médu-
la ósea, lo que incrementa el riesgo de mielosu-
presión. Aunque el riesgo de cáncer de vejiga es
bajo en los pacientes que reciben este fármaco,
no debe dejar de llamar la atención la persistencia
de hematuria sin cilindros.
Tabla 35.5: Efectos indeseables de la ciclofosfamida
Leucopenia
Cistitis hemorrágica
Cáncer de vejiga
Hipogonadismo
Alopecia
Estomatitis
Teratogénico
Nauseas y vómitos
Por último, es pertinente puntualizar algunas
interacciones con otras drogas. La administración
concomitante de allopurinol, puede aumentar los
efectos tóxicos de la ciclofosfamida, principalmen-
te sobre la médula ósea.
No se aconseja el uso concomitante de etaner-
cept o inhibidores del TNF alfa, debido a que au-
menta el riesgo de aparición de tumores sólidos.
Metotrexate
Es un antagonista del ácido fólico de creciente
utilidad en varias enfermedades reumáticas pero
fundamentalmente en artritis reumatoidea, don-
de se la utiliza desde hace más de treinta años.
Su mecanismo de acción se basa en:
a) Reducción de la proliferación celular
b) Aumento de la apoptosis de células T
c) Aumento de la liberación de adenosina endó-
gena
d) Modifica la expresión de las moléculas de ad-
hesión celular
e) Influye en la producción de citoquinas, la res-
puesta humoral y la formación ósea
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Como consecuencia de que el metotrexato es
un análogo del ácido fólico, puede introducirse
en la célula principalmente por intermedio de un
transportador de folato reducido. En la membrana
celular hay también un receptor transmembrana
de ácido fólico que tiene alta afinidad por este
pero muy poco por el metotrexato.
Una vez dentro de la célula, el metotrexato es
sometido a un proceso de poliglutaminación por
la enzima sintetasa de poliglutamil folil.
El proceso de poliglutaminación impide que el
metotrexate pueda salir de la célula y produce la
inhibición de varias enzimas intracelulares.
De la inhibición enzimática intracelular produ-
cida por el metotrexate depende su efecto antiin-
flamatorio y antiproliferativo.
Se produce la inhibición de la enzima carboxa-
mida de aminoimidazol y como consecuencia de
ello, un aumento intracelular y extracelular de
adenosina. También inhibe la enzima sintetasa de
timidilato que resulta en una disminución de la
síntesis de pirimidina. Otra enzima que es inhibi-
da es la reductasa de dihidrofolato, que impide las
reacciones de transmetilación, que son esenciales
para el funcionamiento celular.
Una gran proporción de los efectos antiinfla-
matorios del metotrexate estaría mediada por la
adenosina. Este nucleótido de purina produce va-
sodilatación y es un inhibidor importante de la in-
flamación dado que regula las funciones inflamato-
rias de las células endoteliales. La adenosina supri-
me la producción de la citoquina inflamatoria IL12
por los monocitos y por los macrófagos. Además,
también suprime la producción de otros mediado-
res de la inflamación como el factor de necrosis
tumoral alfa, IL6, IL8, leucotrieno B4 y aumenta la
producción de mediadores antiinflamatorios como
IL10 y el antagonista del receptor de IL1.
Los efectos de la adenosina sobre el aparato
cardiovascular son: vasodilatación, inhibición de la
proliferación de las células musculares lisas, inhibi-
ción presináptica de la liberación del neurotrans-
misor simpático, inhibe la agregación plaquetaria
y tiene efecto inotrópico y cronotrópico negativo.
En los pacientes que toleran la droga, parece
que incluso les prolonga la vida, y esto podría par-
cialmente explicarse por sus efectos beneficiosos
sobre el aparato cardiovascular descritos arriba.
Recientemente se ha comunicado que metotrexa-
te también facilita la salida de colesterol desde las
células de la pared arterial.
La inhibición de las reacciones de transmeti-
lación también estaría involucrada en los efectos
antiinflamatorios y antiproliferativos del meto-
trexate. Los efectos antiproliferativos estarían da-
dos por la alteración en la síntesis de ADN, ARN,
aminoácidos y fosfolípidos.
El efecto antiinflamatorio podría estar media-
do a través de la disminución de los niveles de
344
poliaminas que generan una menor producción
de agentes tóxicos y de la secreción de factor reu-
matoide.
El metotrexate puede ser administrado tanto
en forma oral como parenteral (subcutáneo o in-
tramuscular) cuando se utiliza en dosis bajas.
La absorción es rápida, con picos de concen-
tración entre una y dos horas cuando se usa la
vía oral, o entre 30 y 60 minutos cuando se utiliza
la vía parenteral. Cuando se utilizan dosis meno-
res de 15 mg/semana, la biodisponibilidad de la
droga es la misma, independientemente de que
se la administre por vía oral o parenteral, pero
cuando la dosis supera los 15 mg semanales, la
absorción disminuye un 30%. La absorción no se
ve alterada por la ingesta concomitante de ali-
mentos, excepto por la leche que sí puede afec-
tar la absorción del fármaco. La absorción de la
droga se encuentra alterada en caso de enferme-
dades inflamatorias intestinales o de síndromes
de malabsorción. Su vida media es de 6 horas y
circula unido a proteínas en un 50 a 60%. La as-
pirina, los antinflamatorios no esteroideos y las
sulfonamidas, cuando se los administra concomi-
tantemente con metotrexato, lo desplazan de su
unión a las proteínas, por lo que aumentaría la
concentración de droga libre; pero este hecho es
de escaso significado clínico cuando metotrexate
se utiliza a baja dosis, ya que la cantidad de droga
libre aumenta muy poco.
El metotrexate que no es poliglutaminado in-
tracelularmente es metabolizado en hígado y sus
metabolitos eliminados por orina dentro las pri-
meras doce horas.
Dosis
Se suele iniciar un tratamiento con dosis de 5 a 10
mg por semana. Si se lo administra más a menudo,
aumenta el riesgo de toxicidad hepática. La dosis
puede modificarse cada 4 a 8 semanas, de acuer-
do a la respuesta clínica o hasta llegar a una dosis
de 25 mg por semana. Se prefiere la administra-
ción parenteral, dada la mejor biodisponibilidad,
cuando se superan los 15 y sobre todo los 20 mg
por semana.
Está indicado dar conjuntamente con me-
totrexate, 1 a 3 mg/día de ácido fólico para dis-
minuir efectos tóxicos tales como: mucositis, al-
teraciones hematológicas, elevación de enzimas
hepáticas, nauseas y porque no interfiere con la
eficacia clínica del fármaco. No existen diferencias
entre el efecto protector de ácido fólico y folínico,
salvo que este último es más caro.
En caso de pacientes mayores de 65 años, se
recomienda comenzar con dosis más bajas e ir
ajustando la misma de acuerdo a la función renal,
estimada por la depuración de creatinina.
 Capítulo 35 - Drogas y modalidades terapéuticas
Efectos tóxicos
En general este fármaco es bien tolerado, cuando
se lo administra en forma semanal, en la dosis re-
comendada y con los controles adecuados.
Algunos de sus efectos indeseables dependen
de la dosis y de la deficiencia de folato y pueden
ser mitigados administrando conjuntamente ácido
fólico.
Nauseas, dispepsia y anorexia ocurren en el 20
a 70% de los pacientes durante el primer año de
tratamiento y pueden ser disminuidos indicando
ácido fólico o cambiando la vía oral por la paren-
teral.
Los efectos indeseables hepáticos son muy ba-
jos cuando se lo administra semanalmente, de to-
das maneras hay que tener en cuenta los siguien-
tes factores que aumentan el riesgo de toxicidad
como consumo de alcohol, diabetes, obesidad
mórbida, hepatitis crónica B o C y deficiencia de
alfa 1 antitripsina.
También suele ser poco frecuente la toxicidad
sobre médula ósea (pancitopenia, anemia, leu-
copenia, plaquetopenia) que en general es dosis
dependiente y puede ser prevenida o tratada con
ácido fólico.
La toxicidad pulmonar es muy baja con las do-
sis que habitualmente se utilizan en el tratamiento
de las vasculitis. En caso de neumonitis, se debe
suspender la droga y en algunas circunstancias ad-
ministrar glucocorticoides.
Las úlceras orales, esofágicas, intestinales o va-
ginales, raramente constituyen una complicación
grave; se encuentran en general, relacionadas con
la administración de dosis altas de metotrexate.
El 30% de los pacientes puede presentar úlce-
ras orales leves que responden al tratamiento con
ácido fólico.
Algunos pacientes pueden referir síntomas gri-
pales como fiebre, nauseas, mialgias, escalofríos
luego de la toma semanal de la droga.
Este cuadro puede tratarse con suplementos
de ácido fólico, cambiando la vía de administra-
ción de oral a parenteral, o indicar al paciente que
ingiera el medicamento antes de acostarse.
No existen aun evidencias contundentes de
que la administración de esta droga a pacientes
con vasculitis pueda inducir el desarrollo de tu-
mores malignos.
El metotrexate es teratogénico, por lo que está
contraindicado su uso durante el embarazo y se
debe advertir sobre esta toxicidad a las mujeres
en edad fértil, quienes tienen que utilizar un mé-
todo anticonceptivo seguro antes de iniciar el tra-
tamiento con esta droga.
Tampoco debe administrársela durante la lac-
tancia porque el fármaco se excreta por la leche.
No afectaría la fertilidad femenina pero puede
causar esterilidad reversible en el hombre.
345
Se recomienda que los hombres y mujeres que
quieran tener un hijo lo intenten, por lo menos,
tres meses después de haber dejado el fármaco.
Tabla 35.6: Toxicidad del metotrexate
Nauseas y anorexia
Pancitopenia
Daño hepático
Neumonitis
Úlceras orales
Teratogénico
Controles a realizar
Es conveniente, antes de iniciar el tratamiento del
paciente, contar con: Rx tórax, hemograma com-
pleto con plaquetas, transaminasas, albúmina,
creatinina y serología para hepatitis B y C.
Independientemente de que se debe estar
atento a los síntomas y signos que el paciente
pueda tener, se recomienda controlarlo cada 4 u
8 semanas, con exámenes de laboratorio como los
prescriptos antes del inicio del tratamiento.
También se aconseja realizar periódicamente
una ecografía abdominal con la finalidad de de-
tectar esteatosis hepática.
También se sugiere que el paciente reciba la
vacuna antineumocócica, antes de iniciar de la te-
rapéutica. Una vez iniciada la administración del
fármaco, está contraindicado el uso de vacunas
que contengan virus vivos.
Interacciones con otras drogas
Los efectos tóxicos de metotrexate sobre el hígado
se ven potenciados cuando se lo administra con-
juntamente con azatioprima o leflunomida.
Una serie de drogas inhibe competitivamente
la secreción tubular de metotrexate y por lo tanto
prolongan su aclaración renal. Estas drogas son
antiinflamatorios no esteroideos, salicilatos, pro-
benecid, penicilina G y piperacilina.
Está contraindicado, o debería darse con mucha
precaución, trimetoprima – sulfametoxaxol debido
al efecto antifolato aditivo de trimetoprima y a la
disminución del aclaramiento renal de metotrexate
como consecuencia de la inhibición de la secreción
tubular producida por sulfametoxasol.
También se encuentra contraindicado su uso,
en caso de pacientes con insuficiencia renal, hepá-
tica o respiratoria grave.
Tampoco se lo debe administrar a pacientes
con hepatopatía alcohólica, síndrome de inmuno-
deficiencia adquirida o que hayan padecido pre-
viamente un cuadro de mielosupresión. Como ya
dijimos anteriormente, está contraindicado su uso
durante el embarazo y la lactancia.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Usos en vasculitis
Se lo puede indicar, para inducir remisión, en pa-
cientes con granulomatosis de Wegener no grave,
con insuficiencia renal leve o con solo compromiso
de vía aérea superior. También puede usarse como
tratamiento de mantenimiento de la remisión. Ha
sido eficaz en el tratamiento de pacientes con ar-
teritis de Takayasu resistente a corticoides y en po-
licondritis recidivante. En arteritis de la temporal y
en polimialgia reumática, si bien su uso es contro-
vertido, se lo ha indicado con la finalidad de poder
disminuir la dosis o retirar los glucocorticoides.
Azatioprina
Es una prodroga, antimetabolito purínico, deriva-
do imidazólico de la 6 mercaptopurina.
La azatioprina, luego de exponerse a nucleófi-
los como el glutatión, se desdobla y convierte en 6
mercaptopurina que, a su vez, se desdobla en más
metabolitos –tiopurina– que inhiben la síntesis de
novo de la purina.
Azatioprina y mercaptopurina disminuyen
el número de linfocitos circulantes, suprimen la
proliferación de linfocitos, inhiben la producción
de anticuerpos, inhiben la producción de mono-
citos, suprimen la actividad de las células asesi-
nas naturales e inhiben la inmunidad humoral y
celular.
Luego de su administración oral, la droga se
absorbe bien y alcanza sus valores máximos en
sangre en una o dos horas. Se une moderada-
mente a las proteínas plasmáticas y es extraída
parcialmente por la hemodiálisis. Se elimina con
rapidez de la sangre por oxidación o metilación
en hígado y en los glóbulos rojos. La captación y
eliminación por riñones tiene poca trascendencia
en la eficacia biológica o sus efectos tóxicos, pero
en caso de insuficiencia renal hay que disminuir
la dosis.
Su principal efecto indeseable es sobre la mé-
dula ósea, dando principalmente leucopenia y,
con menos frecuencia, trombocitopenia y anemia.
También pueden producir hepatotoxicidad, alope-
cia, toxicidad sobre el tubo digestivo, pancreatitis
y un mayor riesgo de neoplasias, aunque este úl-
timo, a las dosis usadas en vasculitis, es muy bajo.
Los pacientes tratados con esta droga también tie-
nen mayor susceptibilidad a infecciones por virus
de varicela y herpes simple.
Durante las dos primeras semanas, luego de
iniciado el tratamiento, pueden producirse fenó-
menos de hipersensibilidad aguda a la droga.
No se recomienda su uso durante el embarazo
a pesar de no ser teratogénico. Sin embargo pue-
de estar implicado en la génesis de recién nacidos
de bajo peso o prematuros, ictericia o síndrome
de dificultad respiratoria.
346
Tabla 35.7: Efectos tóxicos de azatioprina
Leucopenia
Trombocitopenia
Anemia
Alopecia
Daño hepático
Pancreatitis
Hipersensibilidad aguda
No se recomienda el uso concomitante de
alopurinol porque se potencian los efectos inde-
seables sobre la médula ósea –mielosupresión.
Esto sucede a consecuencia de que el alopurinol
bloquea la enzima xantino oxidasa que es de gran
importancia en el catabolismo de los metabolitos
activos de la azatioprina.
En el tratamiento de enfermedades reumáti-
cas y en particular en vasculitis, la dosis de inicio
que se sugiere durante la primera semana es de
25 a 50 mg/día y controlar la aparición de signos
y síntomas de hipersensibilidad a la droga. Luego
la dosis se va incrementado cada 4 o 6 semanas en
0,5 mg/kg/día hasta obtener una buena respuesta
clínica o hasta un máximo de 3 mg/kg/día. El inicio
de los efectos inmunomodulatorios demora varias
semanas.
Mientras estemos incrementando la dosis, el
paciente debe ser controlado cada dos semanas
con: hemograma completo con plaquetas, y cada
4 a 6 semanas, una vez que se ha estabilizado la
dosis. También se sugiere controlar las transami-
nasas cada 6 u 8 semanas. Se debe suspender la
administración del fármaco, si los leucocitos des-
cienden por debajo de 4 000/mm3 o si las plaque-
tas son inferiores a 150 000/mm3.
En 1961 se utilizó la azatioprina por primera
vez con inmunosupresor y abrió el camino para la
práctica del transplante de riñón. También ha sido
utilizada en pacientes con vasculitis. Si bien se pre-
fiere ciclofosfamida más prednisona, hay eviden-
cias de su eficacia en granulomatosis de Wegener,
poliarteritis nodosa y síndrome de Churg-Strauss.
Otra indicación es en el tratamiento de manteni-
miento, intercambiándola por ciclofosfamida con
la finalidad de disminuir la exposición a esta úl-
tima. Otro propósito de su uso en pacientes con
vasculitis es la disminución o la suspensión del
tratamiento con glucocorticoides.
Ciclosporina
La ciclosporina A es una proteína de 11 aminoá-
cidos producida por el hongo Beauveria nivea. Es
una droga lipofílica y muy hidrofóbica y para su
administración se utilizan diferentes solubilizan-
tes, uno de los cuales es el aceite de castor.
 Capítulo 35 - Drogas y modalidades terapéuticas
Si bien suprime la inmunidad humoral, es mu-
cho más efectiva suprimiendo los mecanismos in-
munes que dependen de las células T. Disminuye
la proliferación de los linfocitos como consecuen-
cia de que reduce la producción de interleucina
2 y otra citoquinas, esto último debido a que la
droga inhibe la calcineurina.
Existen dos formas farmacéuticas para uso
oral: cápsulas de gelatina blanda y una microe-
mulsión que tendría mejor biodisponibilidad.
Esta última formulación tiene mejor biodisponi-
bilidad. Administrarlas con las comidas disminu-
ye la absorción.
A las dos horas de la administración oral de la
microemulsión suele obtenerse el pico de concen-
tración en sangre, y su vida media varía entre 8 y
18 horas. No es bien absorbida en el tubo digesti-
vo y su biodisponibilidad, si bien muy variable, es
de aproximadamente el 30%.
El control de la concentración sanguínea de la
droga es muy útil y necesario cuando se la utiliza
en transplantes de órganos, pero en general no es
de utilidad cuando se la emplea en enfermedades
autoinmunes.
La ciclosporina es metabolizada principal-
mente en el hígado por la CYP3A4 y también,
aunque en mucha menor proporción, en el tubo
digestivo y los riñones. La ciclosporina y sus me-
tabolitos son excretados a través de la bilis en la
materia fecal. También es excretada en la leche
materna. Se debe ajustar la dosis en caso de en-
fermedades hepáticas. Si bien su excreción no es
alterada en caso de insuficiencia renal o diálisis,
se debe evitar su administración a paciente con
disminución de la función renal debido a su ne-
frotoxicidad.
Usos clínicos en enfermedades autoinmunes
Es efectiva en el tratamiento de la artritis reuma-
toide, ya sea como monodroga o asociada con
metotrexate o hidroxicloroquina. También ha mos-
trado ser efectiva en el tratamiento de la artritis
psoriásica. Ha sido de utilidad en un limitado nú-
mero de pacientes con lupus eritematoso sistémi-
co para mejorar la trombocitopenia, la leucopenia,
la proteinuria o para permitir disminuir la dosis de
corticoides suministrada al paciente.
Hay también comunicaciones de pequeñas se-
ries de casos, que la han encontrado efectiva para
el tratamiento de pacientes con enfermedad de
Behçet, en el tratamiento de mantenimiento de
vasculitis asociada a ANCA, en la artritis reumatoi-
de juvenil y en el pioderma gangrenoso.
Esta droga, por lo tanto, solo puede ser indi-
cada por un experto y en algunos pacientes muy
bien seleccionados.
Está contraindicado utilizarla en pacientes
que padezcan o hayan tenido tumores malignos,
347
tengan una hipertensión arterial mal controlada,
insuficiencia renal o hepática.
Hay que tener precaución cuando se la utiliza
en pacientes ancianos, obesos, con hipertensión
bien controlada, que tengan lesiones premalignas
o que estén tomando otras drogas que pudieran
alterar el metabolismo de la ciclosporina.
Se recomienda tener como mínimo dos deter-
minaciones de la creatininina del paciente y un
promedio de ambas antes de comenzar el trata-
miento.
Comenzar con 2,5 mg/kg/día administrado en
dos dosis.
Aumentar la dosis de a poco hasta un máximo
de 4 mg/kg/día.
Controlar la presión arterial semanalmente y la
creatinina cada dos semanas en los tres primeros
meses y luego mensualmente si ambos paráme-
tros se mantienen estables.
Disminuir la dosis en 1 mg/kg/día si la crea-
tinina aumenta más de un 30% por encima del
promedio basal obtenido antes de iniciar el trata-
miento. Volver a realizar la creatinina luego de 2
semanas de haber disminuido la dosis de ciclospo-
rina y si persiste el aumento, suspender la droga
en forma temporaria.
Se puede reiniciar el tratamiento con una dosis
menor, si la creatinina regresa a su valor basal pre-
tratamiento o solo es superior en un 15%.
Dosis
La dosis de inicio es de 2,5 mg/kg/día en dos to-
mas. En pacientes obesos, la dosis se calcula en
base al peso ideal o cercano a este. Hay que espe-
rar entre 4 y 8 semanas para comenzar a observar
alguna respuesta clínica, que puede llegar a ser
máxima recién a las 12 semanas o más de iniciado
el tratamiento. Si la respuesta a la droga es parcial,
se puede aumentar cada 4 a 8 semanas la dosis en
0,5 mg/kg/día hasta llegar a un máximo de 4 mg/
kg/día, siempre usando la microemulsión como
preparación farmacéutica. La ciclosporina debería
ser discontinuada si en un plazo de 4 a 6 meses
no se consigue una buena respuesta clínica. En el
caso de que el paciente logre controlar satisfacto-
riamente su enfermedad con esta droga, la misma
puede comenzar a disminuirse a razón de 0,5 mg/
kg/día cada 4 a 8 semanas, hasta lograr la mínima
dosis efectiva.
Aparte de la nefrotoxicidad y de que aproxima-
damente el 20% de los pacientes tratados con este
fármaco puedan desarrollar hipertensión general-
mente leve y que puede controlarse con hipoten-
sores o suspendiendo la medicación, una serie de
otros efectos indeseable pueden aparecer. Por
lo general son efectos adversos que no obligan a
la suspensión de la droga. Algunos de ellos son:
malestares gastrointestinales, hipertricosis, pares-
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
tesias, hiperpotasemia, aumento del ácido úrico,
hipomagnesemia e hiperplasia gingival. Puede dar
también, aumento de enzimas hepáticas y de los
lípidos.
Por esto, aparte de los controles recomenda-
dos en párrafos anteriores, sería también con-
veniente tener determinaciones previas al trata-
miento y periódicamente durante el mismo de
ácido úrico, magnesio, potasio, lípidos y enzimas
hepáticas.
Tabla 35.8: Efectos indeseables de ciclosporina
Nefrotoxicidad
Hipertensión
Parestesias
Hiperplasia gingival
Hipertricosis
Hiperpotasemia
Hiperuricemia
Hipomagnesemia
Aumento de enzimas hepáticas
Dislipidemia
Salvo que los beneficios excedan a los riesgos,
no se recomienda el uso de ciclosporina en muje-
res embarazadas. Se debe evitar amamantar.
Interacciones de ciclosporina
con otras drogas
Drogas que al ser usadas de forma concomitante
aumentan la concentración de ciclosporina, como
consecuencia impiden el metabolismo de la mis-
ma por la CYP3A4: claritromicina, eritromicina,
ketoconazol, itraconazol, fluconazol, diltiazen,
verapamil, amlodipina, amiodarona, allopurinol,
colchicina y danazol.
Drogas que usadas concomitantemente dismi-
nuyen la concentración de ciclosporina debido a
que son inductores de enzimas hepáticas: rifam-
picina, fenobarbital, difenilhidantoina y nafcilina.
Drogas que al ser usadas concomitantemente
aumentan la toxicidad de ciclosporina: aminoglu-
cósidos, quinolonas y anfotericina B.
El uso de ciclosporina puede incrementar los
efectos indeseables de otras drogas: aumenta el
riesgo de miopatía por estatinas, aumenta el ries-
go de neuromiopatía por colchicina, aumenta la
concentación de digoxina y aumenta el riesgo de
hiperpotasemia cuando se administran diuréticos
ahorradores de potasio.
Micofenolato mofetil
Este fármaco es una prodroga que rápidamente
es hidrolizada a ácido micofenólico, un inhibidor
348
selectivo, reversible y no competitivo de la deshi-
drogenada monofosfato de inosina. Esta enzima
es importante en la vía de novo de la síntesis de
nucleótidos de guanina. Los linfocitos B y T depen-
den principalmente de dicha vía para su prolifera-
ción, en tanto que otros tipos celulares pueden
utilizar otras vías diferentes. Por lo tanto esta
droga, por lo anteriormente comentado, inhibe la
proliferación de los linfocitos y disminuye la pro-
ducción de anticuerpos sin afectar la producción
medular de leucocitos.
El micofenolato de mofetilo tiene un metabo-
lismo rápido y completo hacia ácido micofenólico,
tanto sea administrado en forma oral como en-
dovenosa. A su vez, el ácido micofenólico se me-
taboliza hasta la forma de glucorónido fenólico
inactivo. El fármaco original se elimina de la san-
gre en cuestión de minutos. En cambio, el ácido
micofenólico tiene una vida media de 16 horas.
De este último se excretan por orina cantidades
insignificantes, menores al 1%. La mayor parte de
la droga ingerida (87%) se excreta por orina como
glucorónido fenólico inactivo. No son necesarios
ajustes de dosis en pacientes con disminución de
la función renal o hepática, pero puede ser nece-
sario en pacientes con insuficiencia renal severa
(depuración de creatinina menor del 30 mL/min).
El ácido micofenólico se une a las proteínas plas-
máticas en un 98%, por lo tanto esta droga no es
depurada con la hemodiálisis.
Dosis
La dosis inicial suele ser de 1 g/día, pudiendo lle-
gar a un máximo de 3 g/día. Las concentraciones
plasmáticas que se obtienen en los pacientes son
muy variables, lo que ha llevado a considerar la
necesidad de realizar controles en cada paciente.
De todas maneras, no hay aún información sobre
esta estrategia en pacientes con enfermedades
reumáticas.
Se lo ha utilizado en diferentes enfermeda-
des autoinmunes donde ha demostrado eficacia,
como en nefritis lúpica y artritis reumatoidea.
También existen comunicaciones en donde ha sido
útil en el tratamiento de enfermedad muscular in-
flamatoria y miastenia gravis.
Micofenolato mofetil podría ser una alterna-
tiva de la azatioprina en el tratamiento inmuno-
supresor, principalmente en pacientes con gota
que necesitan estar tratados con allupurinol ya
que no interactuaría significativamente con esta
última droga.
Los efectos indeseables más comúnmente
comunicados en pacientes con enfermedades
autoinmunes son gastrointestinales como dolor
abdominal, nauseas, vómitos y diarrea. Con me-
nor frecuencia puede dar leucopenia, linfopenia y
elevación de las enzimas hepáticas.
 Capítulo 35 - Drogas y modalidades terapéuticas
Tabla 35.9: Efectos indeseables de micofenolato mofetil
Dolor abdominal
Nauseas
Vómitos
Diarrea
Leucopenia
Linfopenia
Elevación de enzimas hepáticas
También hay que tener en cuenta que los anti-
ácidos que contienen aluminio o magnesio dismi-
nuyen la absorción de la droga en un 15%. No se lo
debe administrar conjuntamente con colestirami-
na, ni otras drogas que alteren la circulación ente-
rohepática, debido a que estas disminuyen su bio-
disponibilidad en un 40%. Tampoco se recomienda
suministrarlo conjuntamente con azatioprima.
Inmunoglobulina endovenosa
Las inmunoglobulinas se han usado desde hace 35
años en el tratamiento de las inmunodeficiencias y
desde hace 30 años han demostrado ser efectivas
en el tratamiento de una enfermedad autoinmu-
ne, como la púrpura trombocitopénica idiopática.
En la actualidad se puede usar esta modalidad te-
rapéutica en una serie de enfermedades autoin-
munes y en hipogammaglobulinemias congénitas
y adquiridas.
Si bien la droga es provista por varias empre-
sas farmacéuticas que aseguran una preparación
altamente purificada de IgG polivalente (> 90%),
la Organización Mundial de la Salud ha publicado
las normas mínimas que se requieren para su fa-
bricación:
a) Que se la obtenga o extraiga como mínimo de
un grupo de mil donantes
b) Que contenga la menor cantidad posible de
IgA
c) Que no sufra o sufra la menor cantidad posible
de modificaciones bioquímicas y que posea ca-
pacidad de opsonización y actividad de fijación
de complemento
d) Debería estar libre de preservantes y estabi-
lizadores.
Los preparados actuales no son vehículo para
la transmisión de infecciones, sobre todo hepatitis
B, C y VIH. Hasta la actualidad no se han comuni-
cado casos de pacientes que hayan contraído la
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
El mecanismo por el que este preparado re-
sultaría útil en la terapéutica de las enfermedades
autoinmunes aún no se conoce en su totalidad,
pero algunos datos podrían ser importantes:
a) Disminuir la actividad inmune, por la presen-
cia de anticuerpos antiidiotipo dirigidos contra
349
idiotipos o autoanticuerpos circulantes, o por
interacción con el receptor Fc presente en la
membrana citoplasmática de las células efec-
toras
b) Regular la producción de citoquinas por las cé-
lulas T de ayuda
c) Modificar la cantidad de células T, incluso au-
mentando el número de células T supresoras
d) Promover la solubilización y depuración de
depósitos inmunes
e) Contener anticuerpos neutralizantes
f) Neutralizar la acción inflamatoria de los com-
ponentes C3a y C5a del complemento.
Resumiendo, podemos decir que el mecanis-
mo de acción de las inmunoglobulinas endoveno-
sas es complejo y que comprende la modificación
de la función y de la expresión del receptor Fc,
que interfiere en la activación del complemento
y de varias citoquinas, que provee al paciente de
anticuerpos antiidiotipo y que modifica la activa-
ción la diferenciación y las funciones efectoras de
las células B y T.
Independientemente de cómo aconseje el fa-
bricante reconstituir cada una de las diferentes
preparaciones, todas deben ser vigorosamente
agitadas para evitar que se forme espuma y utili-
zadas de inmediato.
La dosis más recomendada es de 400 mg/kg
por día durante cinco días. Se debe administrar
durante un período de 2 a 4 horas en goteo en-
dovenoso, entre 30 y 40 mL/h. En pacientes con
dermatomiositis o lupus eritematoso sistémico se
han administrado dosis de hasta 2 g/kg.
Es el tratamiento de elección en pacientes
que padecen la enfermedad de Kawasaki, ya que
previene la formación de aneurismas en las co-
ronarias.
También se la ha usado en el tratamiento de la
poliarteritis nodosa y en la púrpura de Scholein-
Henoch.
Un desarrollo más exhaustivo merece la uti-
lización terapéutica de inmunoglobulinas endo-
venosas en pacientes que padecen de vasculitis
asociadas a ANCA. Algunos estudios prospectivos
abiertos han sugerido que esta terapéutica po-
dría ser efectiva, sin embargo, se ha publicado un
solo ensayo clínico randomizado que utilizó este
fármaco, que si bien demostró beneficios, no se
extendieron más allá de los tres meses.
Otro estudio abierto fue realizado con la inten-
ción de ver si se podía mantener la remisión agre-
gando tratamiento con inmunoglobulinas endove-
nosas a pacientes tratados con inmunosupresores
y que padecían de granulomatosis de Wegener o
de poliangeitis microscópica. Los resultados no
fueron tan alentadores como se esperaba. En re-
sumen, si bien este tratamiento no es la panacea
para los pacientes que sufren de vasculitis asocia-
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
da a ANCA, podría utilizarse en aquellos pacien-
tes refractarios a la inmunosupresión. También
podrían llegar a ser de utilidad en pacientes que
tienen contraindicado el uso de agentes citotóxi-
cos como en el caso de embarazadas.
Es en general una medicación segura y sin
efectos indeseables a largo plazo. Reacciones ad-
versas ocurren en menos del 5% de los pacientes,
entre ellas: cefaleas, escalofríos, nausea, fatiga,
mialgia artralgia dolor lumbar y en pacientes
predispuestos, aumento de la presión arterial.
La mayoría de los eventos adversos ocurren den-
tro de los primeros 30 minutos y disminuyen o
desaparecen reduciendo la velocidad del goteo
o suspendiendo la administración. Dentro de
los primeros 2 o 3 días puede ocurrir meningitis
aséptica, se resuelve espontáneamente y puede
ser prevenida con AINE. Son muy raras las reac-
ciones anafilácticas y se las asocia a sensibiliza-
ción a la IgA en pacientes con déficit de la misma.
La insuficiencia renal aguda es más probable en
pacientes ancianos, diabéticos o con insuficiencia
renal previa, pero por lo general solo se limita a
un aumento transitorio de la creatinina que ocu-
rre de 2 a 5 días después de haber administrado
el fármaco.
Generalidades acerca del tratamiento
de las vasculitis primarias
En lo que atañe a las vaculitis de vasos pequeños
y medianos, se puede dividir la terapéutica en in-
ducción y tratamiento de mantenimiento.
Para el tratamiento de inducción de los pa-
cientes con vasculitis asociadas a ANCA con en-
fermedad generalizada (compromiso renal o de
otro órgano vital y una creatinina menor de 5,6
mg/dL) está recomendado el uso asociado de ci-
clofosfamida y glucocorticoides. En pacientes que
padecen de enfermedad leve a moderada (sin in-
suficiencia renal rápidamente progresiva en cur-
so y donde la cratinina es menor de 2 mg/dL) el
metotrexate podría usarse como alternativa de la
ciclofosfamida ya que es menos tóxico.
En lo referente a la ciclofosfamida, según va-
rios trabajos, usarla diariamente en forma oral o
como pulso endovenoso tiene la misma eficacia.
La mayoría de los expertos acuerdan usar ciclofos-
famida por un período no mayor de 3 a 6 meses.
En cambio no hay acuerdo sobre si el pulso es su-
perior al tratamiento oral. Sin embargo, el trata-
miento oral ha sido asociado a mayor frecuencia
de leucopenia, y por lo tanto, a la necesidad de
controlar semanalmente a estos pacientes.
En pacientes con enfermedad renal rápida-
mente progresiva y creatinina mayor de 5,6 mg/
dL, el agregado de plasmaférisis a la ciclofosfami-
da mejora la función renal, pero no se ha demos-
trado que mejore la sobrevida.
350
Si luego de 3 a 6 meses de terapéutica con ci-
clofosfamida se obtiene la remisión de la enfer-
medad, puede cambiársela por metotrexate o aza-
tioprina. Algunos autores agregan la leflunomida
como otra opción, aunque se la ha asociado con
más efectos adversos que metotrexate y azatiopri-
na. Si bien en el tratamiento de mantenimiento, el
uso prolongado de bajas dosis de glucocorticoides
es habitual, no es una práctica uniformemente in-
dicada en todos los centros de atención. Se des-
conoce aún cuál es el tiempo ideal que debe durar
la terapéutica de mantenimiento, pero en el caso
de granulomatosis de Wegener se ha observado
mayor frecuencia de recaídas cuando se suspende
el tratamiento.
En el caso de pacientes con panarteritis nodo-
sa o con Churg Strauss, la mejor estrategia tera-
péutica es el uso combinado de glucocorticoides
y ciclofosfamida. Esta última estrategia debe estar
basada en la severidad de la manifestación de la
enfermedad, ya que pacientes con una panarte-
ritis nodosa de carácter leve pueden ser tratados
exclusivamente con glucocorticoides.
Sigue siendo aún un desafío no resuelto, cuál
sería la mejor estrategia con los pacientes con re-
caídas o refractarios al tratamiento. Varias drogas
se han utilizado en estudios abiertos con resultados
variables o de controvertida interpretación, como
en el caso de inmunoglobulinas endovenosas.
Los estudios abiertos que usaron rituximab en
granulomatosis de Wegener con recaídas han sido
promisorios.
En el tratamiento de pacientes con vasculitis
de grandes vasos se han empleado siempre altas
dosis de glugocorticoides. El inicio de la terapéu-
tica debe ser inmediato, con la finalidad de preve-
nir o revertir las complicaciones agudas, algunas
de ellas muy serias, como puede ser el accidente
cerebrovascular o que el paciente pierda la visión.
En esta circunstancia, se prefiere la modalidad
llamada tratamiento en pulso. La dosis inicial de
prednisona oral es de 1 mg/kg/día (máximo 60
mg/día) y esta dosis debería ser mantenida por
un mes y luego comenzar a disminuirla gradual-
mente. En general, en muchos trabajos, la dosis
de corticoides luego de tres meses de tratamiento
oscila entre 10 y 15 mg. Se desconoce el tiempo
ideal durante el cual administrar los corticoides
a estos pacientes, que depende de la respuesta
individual a la terapéutica y de las evidencias de
remisión que se tengan.
Por otro lado, se reconoce que la mayoría de
los pacientes con arteritis de células gigantes nun-
ca remiten completa y perdurablemente.
No se recomienda la administración de gluco-
corticoides en días alternos, porque cuando se la
utilizó, aumentó la frecuencia de recaídas. A pesar
de alta toxicidad de administrar glucocorticoides
en forma prolongada, aún no existen evidencias
 Capítulo 35 - Drogas y modalidades terapéuticas
contundentes sobre otras drogas que permitan re-
ducir las dosis de estos y disminuir el porcentaje de
recaídas. Un metanálisis de tres trabajos que utili-
zaron metotrexate, mostró una posible reducción
del riesgo de recaídas pero no disminuyó el núme-
ro de complicaciones debidas al uso de corticoides.
La dosis usada de metotrexate en dichos estudios
fue de 10 a 15 mg por semana. El riesgo de recaí-
das tampoco decreció, en pacientes con arteritis
de células gigantes, cuando a los glucocorticoides
se le sumó el infliximab. La misma asociación no
demostró beneficios significativos cuando se la
utilizó en polimialgia reumática. En todos los pa-
cientes con arteritis de células gigantes, debido al
riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebrovas-
cular, se recomienda aspirina en dosis bajas.
En pacientes con arteritis de Takayasu, en
quienes no se ha conseguido la remisión con
dosis altas de glucocorticoides o que recayeron
rápidamente, se puede agregar al tratamiento,
metotrexate o azatioprina. La dosis usada de aza-
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entre 20 y 25 mg por semana. El agregado de es-
tos fármacos podría ayudar a mejorar el control de
la enfermedad y a reducir la dosis acumulada de
glucocorticoides. A pesar de esto, las recaídas son
frecuentes. El uso por varios expertos de inhibi-
dores del factor de necrosis tumoral es alentador,
pero se necesita, todavía, de mayores evidencias.
En cuanto a los procedimientos de revasculariza-
ción, el bypass quirúrgico tiene menor frecuencia
de una nueva estenosis, comparado con la angio-
plastia y la colocación de un stent. Estos proce-
dimientos, en la medida de lo posible, deberían
realizarse cuando la enfermedad no muestre sig-
nos de actividad. Por último, los pacientes que
padecen de este tipo de patología deberían ser
tratados por especialistas en el tema. A pesar de
lo mucho que se ha progresado en el conocimien-
to, las estrategias y decisiones terapéuticas se ven
muy a menudo influenciadas por la experiencia y
el juicio clínico del experto.
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Vasculitis en la Unidad de
Terapia Intensiva
Armando Schmukler, Germán Schmukler
Las vasculitis sistémicas representan un desafío
mayor en las unidades críticas. El pronóstico suele
ser malo, así por ejemplo los pacientes admitidos
con sospecha de vasculitis pulmonar tienen una
mortalidad de entre un 25-50%. Un diagnóstico
exacto y un tratamiento agresivo son esenciales
para mejorar la evolución y el pronóstico. La pre-
sentación más común es como fallo respiratorio,
cambios no específicos en la radiografía de tórax
o como fallo renal. Por tanto las vasculitis son in-
cluidas en el diagnóstico diferencial de un fallo
pulmonar o renal de causa desconocida. (1)
Las manifestaciones clínicas son variadas,
pero típicamente comprometen pulmón, riñón,
corazón, sistema nervioso central, piel y tracto
gastrointestinal.
Cada una de las vasculitis puede ser confun-
dida con otra enfermedad sistémica. En numero-
sas ocasiones presentan una progresión rápida
poniendo en riesgo la vida del paciente, antes de
que la lista de diagnósticos diferenciales haya sido
dilucidada. Ante estas situaciones, el médico sue-
le verse obligado a terapias agresivas, intentando
revertir el proceso de enfermedad.
La sospecha diagnóstica de los síndromes vas-
culíticos debe plantearse cuando no se explica
claramente un proceso de enfermedad con com-
promiso de múltiples órganos y sistemas o ante
fracasos en la evolución de presunta sepsis. Las
vasculitis pueden constituir un proceso inflamato-
rio primario de la pared de los vasos sanguíneos o
formar parte de las manifestaciones clínico-pato-
lógicas de diversos procesos sistémicos.
Las causas infecciosas, como la tuberculosis,
micosis, infección por virus de la inmunodeficien-
cia humana (VIH), entre otras, pueden desenca-
denar fenómenos vasculíticos o provocar lesiones
viscerales que deben incluirse en el diagnóstico
diferencial.
Las infecciones pueden asociarse a vasculitis
ya sea como un factor desencadenante o por par-
ticipación directa, como ocurre en la trombofle-
bitis séptica o en los aneurismas infectados; por
otro lado, puede existir daño endotelial por toxi-
nas bacterianas.
Las vasculitis cutáneas por hipersensibilidad
constituyen la forma clínica más común de vas-
culitis asociada a infecciones, se producen como
una reacción vascular de tipo inmunológica a de-
353
36
Capítulo
terminados complejos antígeno-anticuerpo. Estos
antígenos pueden provenir de bacterias, virus, pa-
rásitos así como de los agentes antibióticos em-
pleados para su tratamiento.
Sospecha de vasculitis sistémicas
- Enfermedad multisistémica
- Nefropatía compatible con glomérulonefritis
activa
- Signos y síntomas de isquemia (especialmente
en paciente joven) –Infarto cerebral, miocárdi-
co, intestinal, etc.)
- Púrpura palpable
- Lesiones cutáneas nodulares
- Mononeuritis múltiple y/o compromiso del
SNC
- Dolor o distensión abdominal y/o signos de
perforación intestinal
- Infiltrados, nódulos y/o cavidades pulmonares
- Síndrome febril de origen desconocido
- Artralgias, artritis, miositis, serositis
- Parámetros de laboratorio indicativos de in-
flamación: leucocitosis, aumento de VSG/PCR,
eosinofilia, hipocomplementemia, crioglobuli-
nemia, inmunocomplejos circulantes
Las entidades más comúnmente encontradas
son las vasculitis de pequeños vasos asociadas o
no a ANCA, esto es: granulomatosis de Wegener,
poliangeítis microscópica, síndrome de Churg-
Strauss y poliarteritis nodosa.
La histología es idéntica, con compromiso de
pequeños vasos, vénulas, capilares y arteriolas,
pudiendo comprometer también arterias y venas.
El síndrome de Wegener se diferencia de las otras
dos por la presencia de inflamación necrotizante
y granulomas en asusencia de asma; el síndrome
de Churg-Strauss es diferenciado por la presencia
de asma, eosinofilia y la poliangeítis microscópica
por la ausencia de granulomas y asma.
Un rápido diagnóstico de ANCA asociada a vas-
culitis de pequeños vasos es de suma importancia
dado que la lesión de órganos blancos puede ser
muy rápida y, a su vez, ser mitigada dramática-
mente con tratamiento inmunosupresor.
Las vasculitis de pequeños vasos ANCA positi-
vo pueden afectar a población de cualquier edad,
pero son más comunes en adultos jóvenes de
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Figura 36.1: Esquema de los procesos vasculíticos más comunes observados en Terapia Intensiva
IF: Inmunofluorescencia
entre 50 y 60 años, comprometiendo por igual a
hombres y mujeres. Es de destacar que una mino-
ría de casos con clínica compatible con estas enti-
dades pueden cursar con ANCA negativo.
Granulomatosis de Wegener: El 90% de los
pacientes tiene compromiso de vía área superior,
inferior o ambas. Las lesiones más serias pueden
incluir necrosis del septum nasal o injuria del ner-
vio facial por otitis media con parálisis del mis-
mo. La inflamación traqueal, con esclerosis en la
subglotis, puede producir estridor y evolucionar
a estenosis que ocurre entre un 15 y 50% de las
veces.
El compromiso de inflamación, necrosis y
granulomas en pulmón se manifiesta por nódulos
radiográficos, capilaritis alveolar o hemorragias
con infiltrados más difusos.
Esta situación puede ser indicación de un rápi-
do y agresivo tratamiento inmunosupresor.
Aproximadamente el 80% de los pacientes
evolucionan o tienen una glomérulonefritis, que
se caracteriza por necrosis focal y ausencia de de-
pósitos de inmunoglobulinas.
Otras manifestaciones pueden incluir inflación
ocular, púrpura cutánea, nódulos, neuropatía peri-
férica, artritis, y diversos compromisos de vísceras
abdominales.
354
Churg-Strauss
Poliangeítis microscópica: Se caracteriza por
la necrosis de pequeños vasos sin la evidencia de
la formación de granulomas. El 80% tiene ANCA
positivo, con patrón perinuclear de inmunofluo-
rescencia y reactividad a mieloperoxidasa (MPO-
ANCA), esta positividad y serología negativa para
hepatitis B ayuda a diferenciar esta entidad de
poliarteritis nodosa, siendo que comparten los
mismos patrones histopatológicos, aceptándose
la diferenciación por el tamaño del vaso compro-
metido y el compromiso renal de la poliangeítis.
El compromiso de órganos y sistemas es similar a
la granulomatosis de Wegener sin la formación de
granulomas. Es, a su vez, la causa más común de
síndrome pulmorrenal. La glomérulonefritis usual-
mente es rápidamente progresiva y hace necesa-
rio implementar un tratamiento en forma precoz
con combinación de drogas y aun plasmaféresis.
Síndrome de Churg-Strauss: clásicamente tie-
ne tres fases:
- rinitis alérgica y asma,
- infiltrados eosinofilicos (p. ej., neumonía o gas-
troenteritis)
- vasculitis sistémica con inflamación granulo-
matosa
Aproximadamente el 70% presenta ANCA pe-
rinuclear positivo (MPO-ANCA), prácticamente
 Capítulo 36 - Vasculitis en la Unidad de Terapia Intensiva

todos los pacientes tienen eosinofilia en sangre
periférica mayor del 10%, habitualmente tiene
menos compromiso renal y menos severo pero
más común neuropatía periférica y enfermedad
cardiaca. Así es como la arteritis coronaria y mio-
carditis son la causa de aproximadamente el 50%
de las muertes. Se indican altas dosis de corticoi-
des, en forma precoz, siendo a veces necesario el
uso de otros inmunosupresores.
Las vasculitis suelen tener síntomas clásicos
que son comunes en su presentación, pero que
escapan a esos patrones cuando inician su proce-
so en situación crítica. Muchas veces pueden mi-
metizar un proceso infeccioso, es preciso tener un
alto índice de sospecha para arribar al diagnóstico,
la Tabla 36.1 es una guía a tener en cuenta.
Es útil una mirada retrospectiva en el curso de
la atención, para comprobar que la evolución es
atípica para un proceso infeccioso o ante fallos
en los tratamientos antibióticos instituidos. Una
revisión cuidadosa puede poner de manifiesto
compromiso de múltiples órganos y sistemas que
pudo haberse pasado por alto en primera instan-
cia. (Tabla 36.2) (2-3)
Los antecedentes: hepatitis, asma, aun de lar-
ga data, son pistas a tener en cuenta; como así
también sutiles evidencias en el examen, tales
como: infartos ungueales, hemorragias en astilla,
hemorragias retinales y puntos de Roth, escleri-
tis y epiescleritis, púrpura palpable y otros com-
promisos de piel y mucosas, ausencia de pulsos
o soplos (indicadores de compromiso de grandes
vasos) y úlceras orales. (4)
El cuadro térmico en ocasiones no es más que
una persistente febrícula o temperatura de baja
monta; una hipertensión de reciente comienzo
puede estar anunciando un compromiso renal. Una
inexplicada hipoxemia despierta la sospecha de una
hemorragia pulmonar subclínica. Los exámenes
complementarios comunes pueden mostrar una
anemia normocítica, leucocitosis con neutrofilia, y/o
eosinofilia, eritrosedimentación y PCR aumentada,
en el examen de orina puede encontrarse hematíes
y proteínas. Urea y creatinina pueden estar elevadas
y son importantes en la interpretación general.
La radiografía de tórax puede transcurrir
desde la normalidad hasta signos de florida he-
morragia o de lesiones cavitadas múltiples. Sin

Tabla 36.1: Guía diagnóstica

Poliangeítis Síndrome de Poliarteritis

Cuadro de presentación Wegener
microscópica Churg-Strauss nodosa
Trastorno gral. ++ ++ ++ ++
Sinusitis +++ + +++ +
Asma - - +++ -
Taquipnea/tos +++ + ++ +
Rash + + ++ +
Dolor abdominal + + + ++
Hipertensión + + + ++
Proteinuria/hematuria +++ +++ ++ -
Fallo cardiaco/
+ + ++ +
pericarditis
Mononeuritis (múltiple) + + ++ ++

Tabla 36.2: Frecuencia aproximada (%) de afectación de órganos y sistemas

Poliangeítis Sme. Churg- Poliarteritis

Órgano y sistema Wegener
microscópica Strauss nodosa
Piel 50 40 60 50
Renal 80 90 60-80 30
Pulmón 90 50 40 raro
Oreja/nariz/garganta 90 35 50 No común
Musculoesquelético 60 60 50 50-60
Neurológico 30 30 70 60-70
Gastrointestinal 50 50 50 30
Cardiaco 10 20-40 20-30

355
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

embargo, lo más común de encontrar es una • Bandemia (> 10% de células blancas inmaduras)
patente de infiltrados alveolares irregulares no • PCR aumentada
específicos. • Procalcitonina aumentada
Laboratorio específico (ANCA) es importan-
te para el diagnóstico de vasculitis de pequeños VARIABLES HEMODINÁMICAS:
vasos, está asociado en un 90% con síndrome de • Hipotensión arterial: PAS < 90 mmHg
Wegener o poliangeítis microscópica. La inmu- • Saturación venosa yugular < 70%
nofluorescencia indirecta identifica dos impor- • Índice cardiaco > 3,5 L/min/m2
tantes patrones: citoplasmático (c ANCA) y peri-
nuclear (p ANCA), más detalles se encontrarán en VARIABLES DE LA PERFUSIÓN TISULAR:
esta misma obra. • Hiperlactacidemia
En el síndrome de Churg-Strauss se encuentra • Alteración de la perfusión periférica. Reduc-
un contaje de eosinófilos > 1,5 x 109 o > 10% del ción del lleno capilar. Livedo reticularis
total de glóbulos blancos, también los niveles de
IgE están típicamente elevados y puede encontrar- VARIABLES DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA:
se inmunocomplejos circulantes. (6) • Hipoxemia: PaO2/FiO2 < 300
La arteriografía gastrointestinal y renal en la • Oliguria: Diuresis < 0,5 mL/kg/h al menos por
panarteritis nodosa muestra las típicas aneurismas dos horas o creatinina > 2
y constricciones irregulares con oclusión de los va- • Coagulopatía: Trombocitopenia < 100 000/
sos penetrantes. mm3 RIN > 1,5; petequias/púrpura
• Hiperbilirrubinemia: > 2 mg/dL
Cuándo sospechar compromiso y • Ileo
disfunción de órganos y sistemas Diagnósticos diferenciales:
• Frecuencia respiratoria igual o mayor a 20 por • Infecciones
minuto • Sepsis (meningococcemia)
• Aleteo nasal • Neumonía atípica
• Reclutamiento de músculos accesorios • Legionella
• Frecuencia cardiaca igual o mayor a 100 por • Enfermedad de Lyme´s
minuto • Leptospirosis
• Presión arterial sistólica menor a 90 mmHg o • Tuberculosis
disminución del 30% de la TA en pacientes pre- • Endocarditis bacteriana
viamente hipertensos • Aneurismas micóticos
• Disminución de la presión arterial diferencial • Síndrome urémico hemolítico
• Sudoración y palidez de la piel • Enfermedades del colágeno
• Retardo en el lleno ungueal • LES
• Livideces en rodillas, labios o pabellones au- • Artritis reumatoide
riculares • Síndrome antifosfolipídico
• Oliguria • Síndrome de Sjögren
• Hipotonía ocular • Crioglobulinemia
• Hematuria macro o microscópica • Enfermedades malignas
• Desasosiego, inquietud, cambios en estatus • Linfomas / leucemias
neuropsíquico • Síndromes paraneoplásicos
OTROS
Signos de respuesta inflamatoria sistémica: • Sarcoidosis
ALTERACIÓN DE LA HOMEOSTASIS • Púrpura trombótica trombocitopénica
• Embolias colesterínicas
VARIABLES GENERALES:
• Alteraciones de la temperatura corporal: hi- Tratamiento
pertermia > 38,3ºC o hipotermia < 36ºC El tratamiento de las vasculititis en situación crí-
• Taquicardia: FC > 90 lpm tica puede sistematizarse en base a las siguientes
• Taquipnea: FR > 20 rpm estrategias. (5)
• Alteración del estado mental • Tratamiento de la enfermedad de base
• Edemas significativos o balance líquido positi- • Cuidado y soporte de los parámetros vitales
vo (> 20 mL/kg/día) • Prevención de posibles complicaciones

VARIABLES INFLAMATORIAS: Tratamiento de la enfermedad de base

• Alteración en el recuento de glóbulos blancos Fase inicial: buscando la remisión, con inmunosu-
(> 12 000 o < 4 000/mm3) presión agresiva
356
 Capítulo 36 - Vasculitis en la Unidad de Terapia Intensiva
Fase de mantenimiento: por mayor tiempo, y
reducción de dosis o drogas con menor toxicidad
La combinación de altas dosis de corticoides y
ciclofosfamida son la base del tratamiento de las
vasculitis, la resistencia de estas enfermedades a
estas drogas es poco común.
La remisión de la granulomatosis de Wege-
ner o panarteritis microscópica ha sido descrita
hasta en un 90%, si bien cabe esperar una me-
nor respuesta en un paciente en situación de
criticidad.
Metilprednisona a dosis de 7 mg/kilo por tres
días, seguido por una reducción de dosis, que se
puede combinar con ciclofosfamida oral a 2 mg/
kilo/día o por la administración endovenosa de
0,5 gramos por metro cuadrado de superficie por
mes, ajustando hasta un gramo según contaje de
glóbulos blancos y creatinina.
El papel de la plasmaféresis parece ser mejor
en las vasculitis asociadas a ANCA y en aquellas
situaciones que cursan con compromiso renal o
pulmonar grave. No debe dejar de considerarse
complicaciones potenciales como infecciones, al-
teraciones cardiovasculares y trastornos electro-
líticos.
Otras opciones terapéuticas incluyen anti-
cuerpos anti factor de necrosis tumoral (TNF), an-
ticuerpos anti-células T o anticuerpos anti-células
B combinado con inmunoglobulina endovenosa,
esta última debe considerarse como opción ante
el fracaso de otras terapéuticas o por posibles
efectos indeseables.
Dado que el tratamiento de la poliangeítis mi-
croscópica y el síndrome de Wegener es esencial-
mente igual cuando hay injuria de órganos mayo-
res, no es necesario perder tiempo en un diagnós-
tico exacto y sí instaurar un rápido tratamiento,
cuando hay compromiso renal y/o pulmonar.
Soporte de parámetros vitales
Manejo de la vía respiratoria
En el síndrome de Wegener es clásico el compro-
miso del tracto respiratorio superior, con probable
estenosis subglótica (16%), con lo cual la intuba-
ción puede ser dificultosa o debe usarse un tubo
más fino o bien traqueotomía que puede ser ne-
cesaria hasta en la mitad de las veces.
Insuficiencia respiratoria
La vasculitis de pequeños vasos en el pulmón
consiste en la destrucción de las arteriolas, vé-
nulas y capilares por la infiltración de neutrófi-
los activados, llevando a un edema intersticial y
hemorragia alveolar difusa. En tal sentido, debe
tenerse sumo cuidado en no aumentar el ede-
ma con sobrecarga de volumen o estrategias
ventilatorias inadecuadas. Se debe realizar un
acabado monitoreo hemodinámico y una venti-
357
lación protectora con un volumen de 6 mL/kg y
presiones inspiratorias por debajo de 30 cm H2O
y una presión espiratoria final (PEEP) adecuada
para mejorar la capacidad funcional residual y el
reclutamiento alveolar; que suele oscilar entre 8
y 12 cm de agua. (12)
Se debe indicar una sedoanalgesia adecuada,
evitando el uso de relajantes musculares.
Control hemodinámico
Además del deterioro de la función pulmonar,
grandes volúmenes de sangre pueden estar se-
cuestrados en una hemorragia pulmonar grave
antes de que se haga evidente como hemoptisis.
Esta combinación de hipoxia y anemia puede re-
ducir drásticamente el aporte de oxígeno a los te-
jidos y la posterior respuesta inflamatoria con falla
hemodinámica. Ante tal situación debe hacerse
una adecuada reposición de volumen (cristaloi-
des/coloides, hemoderivados) y, si no se obtiene
una adecuada estabilización de los parámetros, el
uso precoz de drogas vasoactivas.
La hipertensión puede ser problemática en
la PAN, como consecuencia de la activación del
eje renina-angiotensina-aldosterona, resultado
de la isquemia renal. Un inhibidor de la enzima
convertidora de angiotensina o inhibidores de
la enzima angiotensina II o un beta bloqueante
puede ser útil teniendo especial cuidado de que
no contribuyan a una reducción mayor de la fun-
ción renal.
Función renal
La terapia de reemplazo puede ser necesaria en
un 20-40% de los casos en el curso del tratamiento
de las vasculitis. Debe tenerse especial cuidado en
el proceso de atención de todas aquellas situacio-
nes que puedan inducir o agravar el deterioro de
la función renal. En tal sentido, se debe ser muy
cauto con estudios contrastados y el uso de fárma-
cos con potencialidad nefrotóxica, para preservar
a ultranza la mejor perfusión renal.
Tracto gastrointestinal
La afectación gastrointestinal puede incluir diarrea,
hemorragia o perforaciones, situaciones que pue-
den ser exacerbadas o bien enmascaradas por tra-
tamientos específicos. La protección gástrica y la
alimentación enteral se recomienda siempre que
sea posible.
Metabolismo
Al igual que en todos los pacientes críticos, la
glicemia debe controlarse rigurosamente. El uso
de bombas de infusión continua de insulina debe
hacerse con sumo cuidado y siempre y cuando
se disponga de los monitoreos adecuados. (Re-
cursos humanos de Enfermería en cantidad y
calidad)
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Si no es posible usar la vía enteral se debe pro-
ceder a una alimentación parenteral, cuidando los
desajustes hemodinámicos e hidroelectrolíticos.
Prevención de posibles complicaciones
Profilaxis de la trombosis venosa profunda
Debe hacerse con el cuidado necesario para evitar
sangrado gastrointestinal y pulmonar.
Profilaxis de las infecciones
El riesgo de adquirir infecciones es alto y el que
estas conduzcan a mayor compromiso de órganos
y sistemas está siempre latente. Se describe que
hasta en un 75% de las muertes por vasculitis hay
asociación con sepsis.
Deben implementarse (y cumplirse) las medi-
das comunes para los pacientes internados en una
unidad de terapia intensiva, tales como lavado de
manos antes y después del examen, posición de
la cama en 45º durante la asistencia respiratoria
mecánica, alimentación enteral en pequeños vo-
lúmenes con periodos de descanso, cuidado de
los accesos venosos tanto centrales como perifé-
ricos, sistemas cerrados de aspiración y recolec-
ción de orina, higiene de boca y piel, adecuado
uso de inhibidores de bomba, y algunas medidas
específicas según cada situación (¿profilaxis anti
p­neumocistis jiroveci en uso de dosis altas de es-
teroides?), posibilidad de factores estimulantes de
colonias para soporte de leucopenias.
Cistitis hemorrágica: por el uso de ciclofosfa-
mida, asegurar buena hidratación y flujo de diure-
sis en lo posible.
Pronóstico
Sin tratamiento el pronóstico es sombrío. Histó-
ricamente había una mortalidad del 90% a dos
años, con altos porcentajes en el primer año. El
advenimiento de nuevas estrategias de tratamien-
to cambió este paradigma. De cualquier forma, los
pacientes con compromiso crítico de órganos vita-
les o que son asistidos en las unidades de terapia
intensiva tienen peor pronóstico y, en atención
a la eventualidad de respuesta, siempre se debe
considerar la instauración de una terapéutica es-
pecífica y soporte adecuado antes de considerar
futilidad de procedimientos.
Algunas situaciones particulares
Manifestaciones gastrointestinales de vasculitis
Los signos y síntomas que comprometen el apara-
to gastrointestinal en las vasculitis sistémicas re-
sultan como consecuencia de la isquemia. Dichas
manifestaciones son de esperar en un tercio de los
casos distribuidos de la siguiente manera:
• Dolor abdominal 25%
• Sangrado 7%
• Peritonitis 4%
358
• Infarto intestinal 2%
• Pancreatitis 2%
• Úlcera duodenal 2%
• Colecistitis 1%
El comienzo de las manifestaciones clínicas
puede ser agudo y severo o crónico, como la is-
quemia mesentérica, que se puede manifestar
como dolor posprandial, disminución de peso,
nauseas, vómitos o diarreas. (9-10)
En forma aguda se pueden presentar como
obstrucción del intestino delgado, secundario a
estricturas o intususcepción o como hemorragia
masiva secundaria a formaciones aneurismáticas,
tal cual se presenta en la panarteritis nodosa. En
el síndrome de Schönlein-Henoch, el tracto gas-
trointestinal está afectado hasta en un 50%, con
síntomas que incluyen cólicos abdominales, nau-
seas, vómitos, diarrea, constipación y sangre ocul-
ta en materia fecal. (11-12-13)
En el lupus eritematoso sistémico cabe esperar
en la mitad de las veces manifestaciones gastroin-
testinales; un dolor abdominal bajo secundario a
vasculitis sistémica es habitualmente un síntoma
insidioso que puede ser intermitente por varios
meses antes de instalarse un abdomen agudo o
síntomas tales como: nauseas, vómitos, diarrea,
hemorragias y fiebre. (17)
En la enfermedad de Behçet, una vasculitis ne-
crotizante, además de las úlceras orales, genitales,
uveítis y de piel, puede haber úlceras en el tracto
gastrointestinal: íleo terminal, ciego, colon ascen-
dente y esófago. También se describe pancreatitis
aguda.
Afectación miocárdica y pericárdica
La vasculitis de Churg-Strauss es una entidad pa-
tológica poco frecuente pero con una morbimor-
talidad elevada. Una de sus manifestaciones más
típica es la enfermedad cardíaca, que se considera
como la causa más frecuente de muerte en estos
pacientes (48%). Se puede afectar tanto el miocar-
dio como el pericardio o las arterias coronarias. El
diagnóstico precoz y el tratamiento de estos tras-
tornos cardiológicos es muy importante puesto
que reducen en un 25% el desarrollo de insuficien-
cia cardíaca y en un 12% el de pericarditis. (7-8)
La pericarditis se puede presentar como cua-
dro agudo que puede evolucionar a pericarditis
constrictiva, con derrame y aun alteraciones he-
modinámicas.
La afectación miocárdica puede ser en forma
de miocarditis aguda, dilatación y fallo congesti-
vo y miocarditis restrictiva. La arteritis coronaria
puede tener cualquiera de las manifestaciones de
cardiopatía isquémica y finalmente, se ha descrito
la afectación de la válvula mitral con insuficiencia
de la misma, a veces severa y que precisa recam-
bio valvular, siendo el mecanismo implicado la
fibrosis.
 Capítulo 36 - Vasculitis en la Unidad de Terapia Intensiva
La aparición de cualquier sintomatología car-
diológica es indicativa de inicio de un tratamiento
rápido y agresivo que reduce en un 25% el desa-
rrollo de insuficiencia cardíaca. El tratamiento se
debe iniciar con bolos de metilprednisolona de un
gramo/día, por tres días, y ciclofosfamida 0,6 g/
m2/mes por vía endo­venosa.
En el lupus, la enfermedad coronaria ha sido
reconocida como una causa importante de mor-
bilidad y mortalidad; la incidencia es nueve veces
mayor a la de la población general. Han sido invo-
lucrados diferentes mecanismos tales como: desa-
rrollo precoz de ateroesclerosis, alteraciones del
endotelio con un proceso inflamatorio y desarrollo
de mediadores, estados procoagulantes con nive-
les altos de fibrinógeno y del inhibidor del plasmi-
nógeno I; otros posibles causantes son la arteritis
coronaria secundaria a vasculitis, el espasmo de
las arterias coronarias y eventos trombóticos co-
ronarios in situ.
El compromiso cardiovascular en niños con lu-
pus eritematoso sistémico se estima en un 30 a
40% de los casos.
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En el síndrome de Schönlein-Henoch las ma-
nifestaciones cardiacas son raras, pero cuando se
producen pueden cursar con necrosis miocárdica y
alta mortalidad. Siempre debe considerarse la po-
sibilidad habida cuenta de la gravedad y la posibi-
lidad de manifestaciones sutiles. Metilprednisolo-
na en bolos y/o plasmaféresis son las indicaciones
terapéuticas. (16)
Vasculitis del trasplante cardiaco
En los receptores de trasplante cardíaco, se ha ob-
servado una enfermedad de arterias coronarias que
ha emergido como una causa severa de morbimor-
talidad. Un porcentaje de pacientes moría como
consecuencia de infarto de miocardio, insuficien-
cia cardíaca, o arritmias atribuidas a enfermedad
vascular coronaria en el implante. La patogenia del
proceso está relacionada con un proceso inmuno-
lógico mediado por células T, predominantemente
CD3 y CD8 y anticuerpos contra el músculo de las
pequeñas arterias con disrupción arteriolar. Es un
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29/5/08 ww.Clinica- UNR.org
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 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

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3, julio-septiembre 2008.

360

Nuevas dianas terapéuticas en
el tratamiento de las vasculitis
sistémicas: Fármacos biológicos
José Hernández-Rodríguez, Georgina Espígol-Frigolé,
Montserrat Butjosa, María C. Cid
Introducción
Los corticoides constituyen el tratamiento de elec-
ción de las vasculitis sistémicas. El uso combinado
con otros inmunodepresores es frecuente y suele
realizarse para obtener un mejor control de la acti-
vidad de la enfermedad en los casos más agresivos
y/o para ayudar a disminuir la dosis de corticoides
con mayor rapidez. Los pacientes con vasculitis sis-
témicas presentan habitualmente complicaciones
derivadas de la administración de corticoides y
fármacos citotóxicos o inmunodepresores. Entre
los efectos secundarios más frecuentes de los cor-
ticoides se encuentran las infecciones, el desarro-
llo de novo o el empeoramiento de osteoporosis
y fracturas óseas, hipertensión arterial, diabetes
mellitus y cataratas, entre otros. Los fármacos
citotóxicos, especialmente la ciclofosfamida, pue-
den producir toxicidad medular, incrementan el
riesgo de infección y a la larga pueden facilitar el
desarrollo de neoplasias.
Los pacientes refractarios al tratamiento in-
munodepresor y aquellos a quienes no se pueda
administrar este tipo de fármacos (por desarrollar
efectos secundarios graves, intolerancia o aler-
gia), requerirán otros tratamientos que sean más,
o al menos igual de, eficaces que los inmunode-
presores convencionales y menos tóxicos. Entre
los posibles fármacos alternativos, han emergido
recientemente los llamados agentes biológicos,
entre los que se encuentran anticuerpos mono-
clonales y proteínas recombinantes de fusión, que
se dirigen contra moléculas específicas implicadas
en la patogénesis de la autoinmunidad y/o la infla-
mación en estas enfermedades.
El tratamiento de las enfermedades autoinmu-
nes ha sufrido un cambio drástico en los últimos
años tras el desarrollo y la utilización de los fár-
macos biológicos. Tras la experiencia acumulada
con estas nuevas moléculas en el tratamiento de
las enfermedades autoinmunes e inflamatorias
más frecuentes, como la artritis reumatoide, la
enfermedad de Crohn y el lupus eritematoso sis-
témico, recientemente también se ha iniciado su
aplicación en las vasculitis sistémicas. Por un lado,
la vía más atractiva como diana terapéutica se se-
lecciona en base al mejor conocimiento sobre los
mecanismos patogenéticos de la inflamación vas-
cular en cada tipo de vasculitis. Al mismo tiempo,
la eficacia o ineficacia clínica de cada uno de estos
361
37
Capítulo
tratamientos sirve como prueba de la importancia
decisiva o relativa de la vía bloqueada en el desa-
rrollo de estas enfermedades. Los fármacos más
utilizados han sido los dirigidos a bloquear el TNF
y los dirigidos contra los linfocitos B. En la Tabla
37.1 se exponen los principales agentes biológi-
cos que se han utilizado para el tratamiento de las
vasculitis sistémicas.
En este capítulo se revisa el papel actual de
los fármacos biológicos en el tratamiento de las
principales vasculitis sistémicas (clasificadas según
el tamaño del vaso afectado) en base a los me-
canismos fisiopatológicos implicados en cada una
de ellas y la evidencia existente sobre su eficacia.
Vasculitis de gran vaso
Arteritis de células gigantes y
polimialgia reumática
Algunos estudios han descrito concentraciones
séricas elevadas de TNFα en enfermos afectos
de arteritis de células gigantes (ACG) (1) o poli-
mialgia reumática (PMR). (2) Los niveles circulan-
tes y tisulares (arteriales) de TNFα en pacientes
con ACG se correlacionan positivamente con la
intensidad de la respuesta inflamatoria sistémi-
ca en el debut de la enfermedad. (1, 3) Además,
en la ACG, una producción tisular más elevada de
TNFα se asocia a mayores necesidades de corti-
coides. (1) En base a estos datos se ha planteado
el bloqueo terapéutico del TNF en la ACG y en la
PMR, con el objeto de controlar la actividad in-
flamatoria y favorecer la disminución de la dosis
de corticoides como se ha conseguido en otras
enfermedades inflamatorias.
• Fármacos anti-TNF
La existencia de pequeñas series y casos ais-
lados de pacientes con ACG refractaria al trata-
miento corticoideo, que han respondido de ma-
nera satisfactoria al tratamiento anti-TNF, parece
apoyar el papel del TNF en la ACG refractaria a
corticoides. (4-8) En el mismo sentido, en un es-
tudio controlado con placebo y doble ciego en
17 pacientes afectos de ACG que ya presentaban
efectos adversos derivados de los corticoides, los
pacientes que recibieron etanercept consiguieron
acumular menos dosis de corticoides que los que
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
recibieron placebo. (9) Desgraciadamente el pe-
queño número de pacientes reclutados no permi-
tió sacar conclusiones definitivas.
De manera similar, en pacientes afectos de
PMR córtico-resistente y con efectos secundarios
derivados de los corticoides, se obtuvo un resul-
tado favorable con fármacos anti-TNF en dos pe-
queños estudios abiertos que incluían 4 pacientes
tratados con infliximab (10) y 6 pacientes con eta-
nercept. (11) En todos los casos se pudo reducir
la dosis de prednisona por debajo de los previos
(7,5-12,5 mg/día) y en algunos se consiguió la su-
presión total. (10, 11) Recientemente, un estudio
aleatorizado controlado con placebo y doble cie-
go, de 22 pacientes con PMR córtico-dependiente
tratados con infliximab vs. placebo, solamente ha
demostrado una tendencia a favor del infliximab
en las dosis de prednisona diaria y acumulada, y
en el desarrollo de efectos adversos durante los 6
primeros meses. (12)
Por otra parte, en pacientes con ACG y PMR de
nuevo diagnóstico se han realizado ensayos más
amplios con bloqueantes del TNF que no demues-
tran clara eficacia. En dos ensayos aleatorizados
controlados con placebo, que incluían 44 pacien-
tes con GCA (13) y 51 con PMR (11), respectiva-
mente, el infliximab no demostró ningún beneficio
adicional sobre el placebo. Un estudio reciente,
aleatorizado y controlado con placebo, se ha en-
sayado el etanercept en monoterapia (sin corticoi-
des concomitantes) en 20 pacientes con PMR de
nuevo diagnóstico. El tratamiento con etanercept
consiguió una reducción modesta del índice de ac-
tividad de la PMR (PMR-activity score). (14) A pe-
sar de la mejoría obtenida en pequeñas series de
pacientes con ACG o PMR resistente, los ensayos
clínicos no revelan eficacia o muestran una efica-
cia muy limitada que no justifica el coste económi-
co ni los riesgos potenciales y los bloqueantes del
TNF no son de elección en el tratamiento de estas
enfermedades. (15)
• Otros fármacos
La interleucina (IL)-6 y la IL-1β son citocinas
proinflamatorias, cuyo bloqueo se ha utilizado con
éxito en enfermedades inflamatorias como la AR
(antirreceptor de IL6, tocilizumab) o autoinflama-
torias como los síndromes asociados a criopirina
(anti-IL-1β o el antagonista natural del receptor de
la IL-1-anakinra). (16) Estas citocinas se expresan
en las lesiones de los pacientes con ACG, y parece
que modulan ciertos aspectos clínicos de la enfer-
medad. (1, 3)
Aunque la expresión de la IL-6 se halla clara-
mente incrementada en las lesiones de los pa-
cientes con ACG, también se expresa de manera
constitutiva en las arterias normales (1, 17), por
lo que debe tener funciones no bien conocidas
en la homeostasis del sistema vascular. Existe una
362
asociación negativa entre la expresión de IL-6 y el
desarrollo de complicaciones isquémicas cranea-
les en la ACG, lo que indica precaución a la hora
de plantear el bloqueo funcional de esta citocina
en la ACG. El tocilizumab se ha utilizado en un pe-
queño estudio abierto de 5 pacientes con ACG con
respuesta clínica favorable a corto plazo al permi-
tir una reducción rápida de corticoides. (18)
El abatacept, proteína de fusión CTLA-Ig que
bloquea la coestimulación de los linfocitos T
mediada por CD28, se está ensayando actual-
mente en un estudio aleatorizado y controlado
con placebo en pacientes con ACG y arteritis de
Takayasu (ATK) (identificador de ClinicalTrials.gov:
NCT00556439; USA).
Arteritis de Takayasu
La ATK presenta similitudes clínicas e histológi-
cas con la ACG. A nivel histológico, el infiltrado
inflamatorio vascular también es de tipo granu-
lomatoso, rico en macrófagos y linfocitos, pero
a diferencia de la ACG, predominan linfocitos
gamma delta y células natural killer. (19, 20) En
las lesiones arteriales o a nivel circulante se ha
demostrado la presencia de TNFα, IL-6 e interfe-
rón-gamma (IFNγ), quimiocinas y otras proteínas,
como la perforina y metaloproteinasas. (19-21) Es-
tos mediadores podrían contribuir a la inflamación
y a la lesión vascular. Los niveles séricos de IL-6
y RANTES se correlacionan con la actividad de la
enfermedad en pacientes afectos de ATK. (22) Se
ha demostrado un incremento en la concentración
sérica de TNFα y de RNA-m de TNFα en células
mononucleares circulantes de pacientes con ATK
comparado con controles. (21, 23, 24)
• Fármacos anti-TNF
El papel potencial del tratamiento anti-TNF
en la ATK refractaria a corticoides y citotóxicos se
ha probado con resultados beneficiosos en estu-
dios abiertos y casos aislados. Un estudio abierto,
prospectivo y multicéntrico incluyó 15 pacientes
con ATK refractaria y rebrotes frecuentes, y fue-
ron seguidos durante más de 4 años. De estos, 7
fueron tratados con etanercept (3 de ellos pos-
teriormente cambiaron a infliximab) y 8 recibie-
ron infliximab. (25) El tratamiento fue efectivo
en 14/15 pacientes. El 67% de los pacientes se
mantuvo en remisión sin tratamiento corticoideo
durante un periodo de 1 a 3,3 años, y el 27% tuvo
una remisión parcial y la dosis de corticoides se
pudo reducir en más del 50%. (25) Estos buenos
resultados se han confirmado por los mismos au-
tores en un estudio retrospectivo de 25 pacientes
con enfermedad resistente a los inmunodepreso-
res habituales, con un seguimiento más largo, de
hasta 7 años con una mediana de 28 meses. En
este estudio se observaron remisiones mantenidas
 Capítulo 37 - Nuevas dianas terapéuticas
en un 60% de los casos. (26) En algunos casos que
cursaron con rebrotes o actividad persistente, la
remisión prolongada se obtuvo aumentando la do-
sis de infliximab y/o con su administración a inter-
valos más cortos, y los rebrotes presentados tras
la suspensión del tratamiento se resolvieron tras
su reinstauración. (25, 26) Se han publicado casos
aislados adicionales de ATK tratados con éxito con
fármacos anti-TNFα como el infliximab (27-33) y
el adalimumab. (34) A pesar de que todas estas
publicaciones parecen ser favorables al tratamien-
to anti-TNFα en los casos de ATK resistente a la
terapia convencional, todavía se requieren ensa-
yos aleatorizados y realizados en cohortes más
amplias para confirmar estos resultados.
• Otros fármacos
Se ha descrito la utilización de tocilizumab con
buenos resultados en tres pacientes con ATK re-
fractaria. (18, 35)
El abatacept, como se ha comentado previa-
mente, se está evaluando en la actualidad en un
ensayo aleatorizado y controlado con placebo en
pacientes con ACG y ATK (identificador de Clinical-
Trials.gov: NCT00556439; USA).
Vasculitis de vaso mediano
Poliarteritis nodosa
En pacientes con PAN activa se han demostrado
concentraciones moderadamente elevadas de
TNFα e IL-1β circulantes. (36)
• Fármacos anti-TNF y rituximab
Algunos casos de PAN tratados con agentes
biológicos se han comunicado de forma esporá-
dica y corresponden a pacientes con manifesta-
ciones clínicas graves y refractarias al tratamiento
inmunodepresor tradicional, que han respondido
de forma satisfactoria al nuevo tratamiento. Los
fármacos utilizados incluyen agentes anti-TNF,
como infliximab (37-39), etanercept y adalimumab
(39) y el rituximab. (39, 40) La evidencia existente
es, pues, poco sólida.
• Interferón α-2b
El IFNα-2b se utiliza como terapia antiviral
para el tratamiento de la vasculitis asociada a la
infección por el virus de la hepatitis B (VHB) o con-
juntamente con otros fármacos (como ribavirina)
para el tratamiento de la infección por el VHC (con
o sin vasculitis crioglobulinémica asociada).
Enfermedad de Kawasaki
En la etiopatogenia de la enfermedad de Kawasa-
ki (EK) predomina una respuesta inflamatoria sis-
témica intensa en la que citocinas como el TNFα
363
(que está elevado a nivel circulante), quimiocinas
y metaloproteasas, entre otras, parecen partici-
par en la inflamación y el daño vascular. (41, 42)
Aunque existe un tratamiento biológico, como la
infusión de inmunoglobulinas, que constituye el
tratamiento de elección, su mecanismo de acción
no se conoce con exactitud. (43)
• Fármacos anti-TNF
Existen casos de EK refractarios al tratamien-
to convencional que han sido tratados favorable-
mente con infliximab. (44, 45) En la misma línea,
un estudio abierto prospectivo con 15 pacientes
recién diagnosticados de EK y tratados con eta-
nercept ha demostrado efectos beneficiosos, con
un buen perfil de seguridad y tolerancia. De todas
formas, estos datos positivos tendrían que ser
confirmados en ensayos aleatorizados controlados
con placebo. (46)
Vasculitis de pequeño vaso
Vasculitis asociadas a ANCA
Las vasculitis en las que la presencia de anticuerpos
anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) es frecuente
incluyen la granulomatosis de Wegener (GW), la
poliangeítis microscópica (PAM) y el síndrome de
Churg-Strauss (SCS). La vasculitis renal limitada (sin
otra afectación sistémica) se considera una forma
limitada de la PAM, y también se asocia de modo
casi invariable a la presencia de ANCA.
En la GW, además de la vasculitis, es carac-
terística la formación de granulomas. Estudios
in vitro indican que citocinas proinflamatorias,
como el TNFα y la IL-1β, estimulan la activación
de los neutrófilos y la translocación de moléculas
contenidas en los gránulos del neutrófilo, como
la proteinasa-3 (PR3) y la mieloperoxidasa (MPO),
hasta la superficie celular, lo que permite su reco-
nocimiento por los ANCA. La unión de los ANCA
a los antígenos reconocidos en la membrana de
los neutrófilos estimula aún más su activación
e incrementa la liberación de radicales libres y
proteasas. De este modo, los ANCA amplifican el
daño endotelial y tisular mediado por neutrófilos.
También estimulan la liberación de citocinas y qui-
miocinas que facilitan el reclutamiento de nuevos
leucocitos hacia el foco inflamatorio. Por otra par-
te, el TNFα también participa en la formación del
granuloma, y además, se ha encontrado elevado
a nivel circulante y en las lesiones vasculíticas de
enfermos con enfermedad activa. (47) Estos va-
lores séricos se normalizan durante periodos de
remisión. En modelos experimentales animales, la
inhibición de TNFα con anticuerpos anti-TNFα ha
mostrado una prevención o una atenuación evi-
dente de la glomérulonefritis necrosante y focal
inducida por ANCA. (48)
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Por tanto, a priori, parece lógico pensar que
el bloqueo del TNFα y la eliminación de células
B autorreactivas, que también podrían tener un
papel importante en la producción de ANCA, po-
drían interferir en pasos fundamentales de estas
enfermedades asociadas a ANCA.
Granulomatosis de Wegener y
poliangeítis microscópica
• Fármacos anti-TNF
El uso del bloqueo del TNF ha obtenido resul-
tados diferentes dependiendo del tipo de vascu-
litis, del fármaco administrado y del momento en
el que se ha utilizado durante el desarrollo de la
enfermedad (p. ej., en el debut, después de un
rebrote o mientras la enfermedad persiste activa).
Etanercept: En un estudio aleatorizado que
incluía 180 pacientes afectos de GW con enfer-
medad activa (WG Etanercept Trial o WGET), la
adición de etanercept a los fármacos inmunode-
presores habituales no aportó beneficios en el
mantenimiento de la remisión comparado con el
placebo. (49) Además, la administración conjunta
con ciclofosfamida comportó un incremento peli-
groso en la incidencia de neoplasias (hasta un 7%)
en estos pacientes. (49)
Infliximab: El infliximab en la GW refractaria
a terapias convencionales, administrado junto
al tratamiento inmunodepresor habitual, se ha
descrito de utilidad en casos aislados, estudios
abiertos prospectivos y retrospectivos de peque-
ño tamaño. (50-56) En el mismo sentido, un es-
tudio prospectivo, multicéntrico y observacional
que incluía 32 pacientes con enfermedad activa
(19 GW y 13 PAM), tratados con infliximab, con-
siguió una inducción de la remisión en el 88% de
los casos. El 20% de los pacientes continuaron
presentando recidivas, y un 21% desarrollaron
infecciones graves. (57) Este efecto beneficio-
so del infliximab sobre las vasculitis asociadas a
ANCA refractarias al tratamiento inmunodepresor
convencional contrasta con los resultados de un
estudio abierto prospectivo de 33 pacientes (22
GW y 11 PAM), donde la adición de infliximab al
tratamiento inmunodepresor habitual no obtuvo
efectos beneficiosos (con respecto al tratamiento
estándar) en el porcentaje de remisión ni en la
incidencia de rebrotes. Sin embargo, tampoco se
observaron diferencias en el desarrollo de efectos
adversos. (58)
Adalimumab: Un estudio prospectivo abierto
de 14 pacientes con vasculitis asociadas a ANCA
(9 GW y 5 PAM), enfermedad activa y afectación
renal que utilizó adalimumab (junto con ciclofos-
famida intravenosa) como tratamiento de induc-
ción de la remisión, tuvo como resultado que la
adición de este al tratamiento estándar no mejoró
la respuesta terapéutica ni el desarrollo de efectos
364
adversos, pero redujo la dosis acumulada de cor-
ticoides. (59)
Estos resultados no permiten una recomen-
dación clara de los fármacos anti-TNF en el trata-
miento de las vasculitis asociadas a ANCA.
• Rituximab
Estudios recientes indican que la depleción
de linfocitos B en las vasculitis asociadas a ANCA
puede ser una importante alternativa terapéutica.
Los resultados del tratamiento con rituximab
en la GW y la PAM han sido positivos y, hasta el
momento, el rituximab ha sido el único fármaco
que no ha demostrado inferioridad con respecto
a la ciclofosfamida como tratamiento de inducción
de la remisión en estas vasculitis.
Desde que en 2001 se comunicó el primer caso
de GW refractario a tratamiento inmunodepresor
convencional que fue tratado con éxito con ritu-
ximab (60), otros casos aislados (61), series (62,
63) y estudios abiertos prospectivos (64) han su-
gerido su eficacia. Un estudio multicéntrico retros-
pectivo de 65 pacientes con vasculitis asociadas
a ANCA (46 GW, 10 PAM y 5 SCS) refractarias al
tratamiento inmunodepresor convencional, tam-
bién confirmó estos resultados, ya que se obtuvo
una respuesta favorable en 98% de los pacientes
(75% consiguieron una remisión completa y 23%
una parcial). Aunque el 57% de los pacientes que
consiguieron una remisión completa presentaron
rebrotes de la enfermedad durante el primer año,
tras una segunda sesión de rituximab, sólo el 31%
sufrieron nuevos rebrotes. El 58% de los pacientes
recibieron 2 o más ciclos de rituximab, de los cua-
les 84% adquirieron o mantuvieron una remisión
completa. Este estudio también confirmó que el
retratamiento con rituximab parece efectivo y se-
guro. (65)
Existe cierta controversia sobre la eficacia del
rituximab en los pacientes afectos predominante-
mente de GW con manifestaciones granulomato-
sas de localización otorrinolaringológica (ORL) y
orbitaria que no responden a la terapia conven-
cional. Si bien en algunos casos, el rituximab se
ha demostrado útil (66-69), otros estudios no han
objetivado este beneficio. (70-72) Del análisis de
la literatura de los casos de GW con un compo-
nente localizado tratados con rituximab, se puede
extraer que antes de descartar el fármaco por fallo
terapéutico se tendría que recomendar la adminis-
tración del fármaco a dosis plenas y, en caso de re-
brote, realizar un nuevo ciclo de tratamiento. (69)
Dentro de los casos refractarios, también se ha de
tener en cuenta que las lesiones evolucionadas y
fibróticas, con poco componente inflamatorio, no
suelen responder al tratamiento inmunodepresor
habitual ni al rituximab. (68)
Finalmente, dos ensayos clínicos multicén-
tricos, aleatorizados, controlados con placebo
 Capítulo 37 - Nuevas dianas terapéuticas
y doble ciego, que compararon el rituximab con
la ciclofosfamida como tratamiento de inducción
de las vasculitis asociadas a ANCA, son los que
han confirmado definitivamente la utilidad del
rituximab en estas vasculitis. Estos estudios son
trabajos colaborativos internacionales, el RITUX-
VAS ha sido realizado por el European Vasculitis
Study Group (EUVAS) y el RAVE, por el Rituximab
in ANCA-Associated Vasculitis-Immune Tolerance
Network Research Group (RAVE-ITN) de EEUU.
El RITUXVAS comparó el rituximab con la ci-
clofosfamida como tratamiento de inducción de
la remisión en 44 pacientes recién diagnosticados
de vasculitis asociadas a ANCA (22 GW, 16 PAM
y 6 vasculitis renal limitada), con afectación renal
y positividad para ANCA. (73) De estos, 33 reci-
bieron rituximab y 11 el tratamiento estándar con
ciclofosfamida. El porcentaje de remisión a los 12
meses (objetivo principal) fue similar en ambos
grupos (rituximab 76% vs. ciclofosfamida 82%;
p=0,68). Tampoco se observaron diferencias en el
porcentaje de pacientes que desarrollaron efectos
adversos graves (rituximab 42% vs. ciclofosfami-
da 36%; p=0,77), ni en otros objetivos secunda-
rios, como el tiempo requerido para alcanzar la
remisión, la recuperación renal, o el número de
muertes. Por tanto, de este estudio se desprende
que el rituximab no es inferior al tratamiento con
ciclofosfamida intravenosa en la inducción de la
remisión en las vasculitis asociadas a ANCA con
afectación renal. (73)
El RAVE comparó el rituximab con ciclofosfa-
mida oral diaria en la inducción de la remisión
de vasculitis asociadas a ANCA activas (en el mo-
mento del debut o durante un rebrote) y con po-
sitividad para ANCA en 197 pacientes (148 GW y
48 PAM). (74) El rituximab consiguió la remisión
completa a los 6 meses sin prednisona (objetivo
principal) en un porcentaje similar a la ciclofos-
famida (64% en el grupo rituximab vs. 53% en el
grupo ciclofosfamida), cumpliendo sobradamente
el criterio de no inferioridad ( p<0.001). Además,
el rituximab demostró una mayor eficacia en la
inducción de remisión en los pacientes con una
enfermedad recidivante (67 vs. 42%; p=0.01). El
número de efectos adversos tanto graves como
leves fue similar en ambos grupos. Por otra par-
te no se observaron diferencias en el número de
rebrotes ni en la respuesta terapéutica en pacien-
tes con afectación renal y/o pulmonar grave. Los
autores de este estudio concluyeron que el trata-
miento con rituximab no es inferior al tratamien-
to con ciclofosfamida diaria para la inducción de
las vasculitis asociadas a ANCA (GW y PAM) y que
incluso podría ser superior en la enfermedad re-
cidivante. (74) En este estudio no se demuestra
que a corto término, el rituximab sea más segu-
ro que la ciclofosfamida en la fase de inducción.
Sin embargo es muy importante disponer de esta
365
alternativa terapéutica, particularmente para los
pacientes con contraindicaciones o intolerancia a
la ciclofosfamida, pacientes que ya hayan recibido
ciclofosfamida con anterioridad o pacientes con
actividad persistente a pesar del tratamiento clási-
co. De acuerdo con los resultados de este estudio,
el rituximab puede considerarse también como
primera opción terapéutica.
• Abatacept
Hasta la fecha no se han publicado casos de
pacientes con vasculitis asociadas a ANCA que
hayan sido tratados con abatacept y, lamentable-
mente, un ensayo clínico prospectivo, doble cie-
go, controlado con placebo iniciado: “Abatacept
en vasculitis asociadas a ANCA” (ABAVAS; Identifi-
cador de ClinicalTrials.gov: NCT00482066; UK), no
llegó a finalizarse por falta de financiación. Este
ensayo clínico intentaba comparar abatacept con
placebo (junto al tratamiento con metotrexato) en
pacientes con vasculitis asociadas a ANCA activa
(limitada o sistémica sin afectación importante de
órganos vitales) de debut o durante un rebrote.
• Inmunoglobulinas
Algunos estudios no controlados sugieren que
la infusión intravenosa de inmunoglobulinas en las
vasculitis asociadas a ANCA puede tener algún be-
neficio. (75, 76) El único ensayo clínico controlado
y aleatorizado con una sola dosis de inmunoglobu-
linas (2 g/kg) mostró un descenso significativo de
la actividad (clínica y analítica) de la enfermedad
durante los primeros 3 meses en la mayoría de
los pacientes tratados con inmunoglobulinas, pero
este efecto positivo no se prolongó en el tiempo.
(77) Posteriormente, en un estudio prospectivo,
abierto, que incluía 22 casos recidivantes de GW
y PAM, a los que se administraron inmunoglobu-
linas a dosis de 0,5 g/kg/día, durante 4 días cada
mes como tratamiento adicional, se consiguió un
porcentaje de remisiones del 59% al mes 9 y de
36% al mes 24. (78) De estos resultados se des-
prende que la utilidad de las inmunoglobulinas
en las vasculitis asociadas a ANCA refractarias a
tratamientos inmunodepresores aumenta con su
administración mensual repetida.
• Globulina antitimocítica
La depleción de linfocitos T también podría es-
tar justificada, ya que los linfocitos T CD4 positivos
son los productores de las citocinas propias de la
respuesta T-helper (Th) tipo 1, de crucial impor-
tancia en las vasculitis asociadas a ANCA. Con este
objetivo, la globulina antitimocítica se empleó en
un ensayo no controlado, prospectivo, de 15 pa-
cientes afectos de GW refractaria. (79) En este es-
tudio, un tratamiento mantenido durante 10 días
indujo la remisión en 13/15 (87%) pacientes. En
el 27% fue completa y en el 60% parcial. El 40%
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
de los pacientes no presentó rebrotes y la morta-
lidad fue del 13%. (79) Estos buenos resultados se
tienen que contrastar en estudios aleatorizados.
• Alemtuzumab (anti-CD52)
El antígeno CD52 se expresa sobre la superficie
de los linfocitos B, los linfocitos T, los monocitos y
las plaquetas (pero no en las células madre hema-
topoyéticas), y ha sido desarrollado para el trata-
miento de enfermedades linfoproliferativas. Este
fármaco se ha probado en pacientes con vasculitis
asociadas a ANCA refractarias en un estudio abier-
to prospectivo de 71 pacientes (63 GW y 8 PAM)
con un seguimiento medio de 5 años. La remisión
se consiguió en el 85% de los pacientes (en el 40%
fue mantenida) y el 60% sufrió rebrotes. Los efec-
tos adversos fueron comunes y la mortalidad fue
de un 44%. (80)
Cabe destacar que el denominador común de
algunos estudios que utilizan fármacos biológicos
como alternativa a los tratamientos inmunode-
presores convencionales es la refractariedad de
la enfermedad. Por lo general, en el momento de
la administración del tratamiento biológico, los
pacientes suelen presentar una situación de gra-
vedad superior a los pacientes incluidos en otros
estudios, tanto por la agresividad de la enferme-
dad como por los efectos secundarios derivados
de la inmunodepresión mantenida (sobre todo
infecciones y neoplasias). Esta situación ya con-
diciona en sí misma una mayor morbimortalidad.
Por tanto, una mejoría en el porcentaje de remi-
siones obtenidas, una disminución de rebrotes o
una reducción de las dosis de fármacos inmuno-
depresores requeridas, ya puede considerarse un
efecto beneficioso.
Síndrome de Churg-Strauss
El SCS es peculiar dentro de las vasculítis sistémi-
cas ya que tiene tres componentes bien delimita-
dos cuyo vínculo patogenético no está claro: un
componente alérgico (asma, rinosinusitis e incre-
mento de IgE), un componente de infiltración tisu-
lar por eosinófilos y un componente vasculítico. La
respuesta al tratamiento de estos 3 componentes
puede no ser paralela. En general, el componente
vasculítico suele seguir un curso parecido al resto
de vasculitis asociadas a ANCA, aunque quizá con
menos recidivas. La eosinofilia tisular y el compo-
nente alérgico tienen una sensibilidad exquisita a
las dosis altas de corticoides pero la eficacia del
resto de inmunodepresores no está tan clara.
Un problema importante en el manejo de los
pacientes con SCS es la falta de evidencia espe-
cífica sobre la que establecer recomendaciones
terapéuticas (81), ya que la mayoría de estudios
realizados en pacientes con vasculitis asociadas
a ANCA no ha incluido pacientes con SCS, ni los
366
ensayos realizados con inmunodepresores (82-
84) ni los llevados a cabo con terapias biológicas.
(73, 74) Los criterios de refractariedad y respuesta
tampoco están claros ni son uniformes en esta en-
fermedad. (85)
Aunque el pronóstico vital de los pacientes
con SCS se ha considerado mejor que el del resto
de vasculitis necrosantes, la mayor parte de pa-
cientes no puede abandonar definitivamente los
corticoides debido a la persistencia del asma y la
rinosinusitis.
La patogénesis del SCS en la que deben ba-
sarse los tratamientos biológicos es compleja. Las
células mononucleares circulantes secretan gran-
des cantidades de IFNγ (citocina Th1), así como
citocinas Th2, como IL-5, IL-4 e IL-13 (86), mien-
tras que las de IFNα están elevadas. (36) La IL-5
es el estimulador más potente en la producción y
activación funcional de los eosinófilos maduros y
un mediador fundamental en el SCS. También se
ha sugerido que el balance entre la producción de
citocinas Th1 y Th2 puede contribuir a la presen-
tación clínica y a la evolución de estos pacientes:
el componente granulomatoso y vasculítico esta-
ría promovido principalmente por citocinas Th1,
mientras que la eosinofilia sistémica estaría vehi-
culizada por citocinas Th2.
El IFNα recombinante inhibe la producción de
la IL-5 por los linfocitos T CD4 positivos. Este he-
cho, junto con el aumento de secreción de IL-5,
podría explicar los efectos terapéuticos de la te-
rapia con IFN recombinante en los pacientes con
SCS.
• Interferón α
El IFNα parece inhibir la respuesta Th2 y dis-
minuye la producción de IL5 por los linfocitos CD4
con la consiguiente reducción en el acúmulo de
eosinófilos. (87) Su uso en el síndrome hipereo-
sinofílico (88) y en el asma córtico-resistente (89)
ha ofrecido buenos resultados. Desde finales de
la década de los 90 se han descrito casos de SCS
refractarios a tratamiento inmunodepresor con-
vencional tratados eficazmente con IFNα. (87, 90,
91) En algunos, el fármaco se ha asociado a la apa-
rición de leucoencefalopatía multifocal progresiva.
(92, 93) En un estudio abierto prospectivo de 7 pa-
cientes con SCS refractario a ciclofosfamida o me-
totrexato tratados con IFNα, todos los pacientes
consiguieron la remisión (5 completa y 2 parcial),
que se mantuvo durante los 6 meses del estudio.
Además, todos consiguieron un descenso signifi-
cativo de corticoides. (94) Posteriormente, los mis-
mos autores evaluaron los efectos del tratamiento
con IFNα para el mantenimiento de la remisión
durante un periodo medio de 5 años en 13 pacien-
tes con SCS en los que se había inducido la remi-
sión con IFNα. (92) En este estudio se observó que
el tratamiento continuado con IFNα fue ineficaz
 Capítulo 37 - Nuevas dianas
o produjo efectos adversos en el 70% de los pa-
cientes. Entre los efectos secundarios destacaron
la tiroiditis autoinmune y la leucoencefalopatía
multifocal progresiva. También se produjeron 18
complicaciones infecciosas que necesitaron de an-
tibioticoterapia. Además, un 75% de los pacientes
sufrieron rebrotes, en su mayoría leves. El tiempo
medio hasta el primer rebrote fue de 17 meses
(rango 5-46 meses). (92) Aunque la administración
de IFNα puede ser útil para inducir la remisión en
brotes graves, o en pacientes con contraindicacio-
nes a los tratamientos habituales, estos resultados
no demuestran eficacia en mantener la remisión y
los efectos adversos desaconsejan el tratamiento
a largo plazo con IFNα en el SCS.
• Inmunoglobulinas
El tratamiento con inmunoglobulinas intra-
venosas ha mejorado los síntomas vasculíticos y
normalizado el recuento de eosinófilos en algunos
casos de SCS refractario a terapias inmunodepre-
soras (76, 95, 96) y ha sido útil en una paciente
embarazada con SCS. (97) Investigadores japo-
neses han descrito una mejoría evidente tras la
administración intravenosa de inmunoglobulinas
en 15 pacientes afectados de SCS con manifesta-
ciones cardiacas y neurológicas que no habían res-
pondido a corticoides y/o ciclofosfamida. (98) En
algunos pacientes con SCS grave, la adición de las
inmunoglobulinas intravenosas a la plasmaféresis
(99) o a la ciclofosfamida (100) también ha obteni-
do buenos resultados. Por tanto, en pacientes con
SCS y afectación grave, sobre todo cardiaca y neu-
rológica, la administración intravenosa de inmuno-
globulinas se podría considerar como de segunda
línea y se tendría que valorar su administración
inicial junto a los fármacos inmunodepresores
habituales en casos de compromiso vital. Sin em-
bargo, todavía se necesitan estudios aleatorizados
del tratamiento con inmunoglobulinas en el SCS,
tanto para conocer las situaciones apropiadas en
las que se deben administrar como para optimizar
la frecuencia de tratamiento.
• Fármacos anti-TNF
Antagonistas del TNF, como el etanercept y el
infliximab, han obtenido mejoría en casos aislados
SCS refractarios a ciclofosfamida (101, 102) pero
no existe evidencia sólida que soporte su uso en
esta enfermedad.
• Rituximab
Del mismo modo que en otras vasculitis aso-
ciadas a ANCA, el empleo del rituximab ha sido
eficaz en casos refractarios de SCS. (103-107) El
tratamiento con rituximab se acompaña de una
reducción en las concentraciones circulantes de
IL-5. (107) En estos momentos, se ha iniciado un
estudio abierto piloto de fase II/III (Identificador
367
de ClinicalTrials.gov: NCT00424749; USA) para
evaluar la eficacia y la seguridad del rituximab en
el SCS con afectación renal y enfermedad activa
(de debut o resistente a corticoides).
• Mepolizumab
El anticuerpo monoclonal anti-IL-5 ha demos-
trado ser de utilidad como tratamiento del síndro-
me hipereosinofílico. (108) En el SCS refractario
a tratamiento estándar se ha utilizado con éxito
en un caso aislado (109) y en un estudio abierto
piloto de 7 pacientes, donde fue bien tolerado,
redujo el número de eosinófilos y permitió una
reducción de la dosis de corticoides en todos los
pacientes. Sin embargo, cuando se suspendió el
mepolizumab se produjeron rebrotes de la enfer-
medad. (110)
En la actualidad están comenzando dos estu-
dios abiertos piloto de tratamiento con mepolizu-
mab en pacientes con SCS: el estudio de seguridad
y eficacia del mepolizumab en el SCS refractario o
con rebrotes frecuentes (Safety and Efficacy Stu-
dy of Mepolizumab in Churg Strauss Syndrome o
MEPOCHUSS) (Identificador de ClinicalTrials.gov:
NCT00716651; Alemania); y el estudio de mepolizu-
mab como ahorrador de corticoides en el SCS (Me-
polizumab As a Steroid-Sparing Treatment Option
in the Churg Strauss Syndrome o MATOCSS) (Iden-
tificador de ClinicalTrials.gov: NCT00527566; USA).
• Omalizumab
Debido a los efectos antialérgicos y antiinfla-
matorios, junto a la capacidad de reducir el núme-
ro de eosinófilos circulantes y tisulares, el bloqueo
de la IgE con omalizumab se ha utilizado con éxito
en el asma córtico-resistente. (111) Su uso tam-
bién ha sido eficaz en algunos pacientes con SCS.
(112) Sin embargo, al igual que se ha comunicado
con el tratamiento anti-leucotrieno, el tratamiento
anti-IgE puede desencadenar o desenmascarar un
SCS. Después de la primera descripción en 2006
de un paciente asmático resistente a corticoides,
que fue diagnosticado de un SCS durante el tra-
tamiento con omalizumab (113), se han publica-
do casos similares. Una revisión reciente de unos
350 000 pacientes asmáticos que habían recibido
omalizumab detectó 34 pacientes en los que pos-
teriormente se diagnosticó un SCS (incidencia de
SCS aproximada de 1/10 000 pacientes asmáticos
tratados). En 13 de estos se obtuvo un diagnóstico
definitivo o probable de SCS. (114) En la mayo-
ría de estos casos existía cierta sospecha de SCS
(p. ej., eosinofilia, asma grave y sinusitis) previa
a la administración de omalizumab. En el 60% de
pacientes, la disminución progresiva de corticoi-
des para el manejo del asma, antes de (30%) o
durante (30%) la administración de omalizumab,
podría haber desencadenado las manifestaciones
propias del SCS.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
Aunque en pacientes estables el omalizumab
podría ayudar a controlar mejor el asma, los da-
tos mencionados sugieren cautela hasta que se
realicen estudios más amplios y en el momento
actual, la administración de omalizumab no está
claramente recomendada para el tratamiento de
los pacientes con SCS.
Vasculitis crioglobulinémica
Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que tie-
nen la propiedad de precipitar a bajas temperatu-
ras, hecho que facilita su identificación y condicio-
na su patogenicidad. La vasculitis crioglobulinémi-
ca ocurre fundamentalmente en el contexto de la
crioglobulinemia mixta (tipo II) aunque también
puede darse en la crioglobulinemia de tipo I. La
crioglobulinemia mixta resulta de una expansión
clonal de linfocitos B, que conduce a la produc-
ción de IgM con actividad factor reumatoide, he-
cho que facilita la formación de agregados gran-
des. La mayoría de los casos de crioglobulinemia
mixta (entre el 60-90%) se asocia a la infección
por el virus de la hepatitis C (VHC). Un pequeño
porcentaje se asocia a infección por el virus de la
hepatitis B o a un síndrome linfoproliferativo y el
resto se considera esencial, es decir, sin desenca-
denante conocido. Por otra parte, en el 40-50%
de pacientes infectados por el VHC se pueden de-
tectar crioglobulinas circulantes que no siempre
darán lugar a enfermedad. Aproximadamente un
20% de estos pacientes desarrollará manifesta-
ciones clínicas derivadas de la crioglobulinemia.
(115) Las consecuencias clínicas aparecen cuando
las crioglobulinas precipitan (crioprecipitados) en
los vasos de pequeño tamaño, lo que dará lugar a
la oclusión vascular, o cuando su interacción con
el endotelio a través de los receptores de com-
plemento genere daño e inflamación de la pared
vascular. (116)
• Interferón α
En el caso de la crioglobulinemia mixta aso-
ciada al VHC, el tratamiento con IFNα pegilado y
ribavarina persigue la eliminación del virus o la
reducción de la carga viral, lo que consigue la me-
joría o la remisión clínica en un 70% de los casos
con manifestaciones leves o moderadas. (117) Sin
embargo este tratamiento puede ser ineficaz, e
incluso dar lugar a empeoramiento de las mani-
festaciones vasculíticas en casos más graves. (118)
Además, el tratamiento combinado antivírico es
ineficaz, mal tolerado o está contraindicado en
algunos pacientes. Por este motivo, se han inves-
tigado nuevas opciones terapéuticas.
• Rituximab
El motivo de la utilización del rituximab en
esta enfermedad es suprimir la población linfoide
368
B responsable de la producción anómala de crio-
globulinas.
En una revisión reciente de la literatura que
analizaba 57 pacientes con vasculitis crioglobuli-
némica (75% asociada a VHC y 25% esencial), que
no habían respondido al tratamiento antiviral y/o
inmunomodulador (corticoideo, inmunodepresor
y/o recambios plasmáticos) y que fueron tratados
con rituximab, se obtuvo una respuesta clínica en
el 80-93% de los pacientes. Sin embargo, un 39%
de los pacientes sufrió rebrotes de la enfermedad
después de una media de 6,7 meses (rango días-
19 meses) de la última dosis de rituximab, pero el
57% de estos pacientes alcanzó la remisión com-
pleta después de un segundo ciclo de rituximab.
(115) Estos resultados necesitan de validación
en estudios aleatorizados. En este sentido, está
previsto que se inicie próximamente el estudio
aleatorizado, abierto, de fase I/II: Rituximab en el
tratamiento de los pacientes con vasculitis crio-
globulinémica asociada a VHC que no han respon-
dido o no han tolerado el tratamiento antiviral con
IFNα /ribavirina. Este ensayo valorará la eficacia y
seguridad del rituximab en estos pacientes (Iden-
tificador de ClinicalTrials.gov: NCT00029107; USA).
El tratamiento conjunto de la terapia antiviral
combinada (IFNα pegilado y ribavarina) con rituxi-
mab en la crioglobulinemia mixta asociada al VHC
se ha analizado recientemente. Un estudio pros-
pectivo que comparaba el tratamiento antiviral
junto a rituximab en 38 pacientes con solo trata-
miento antiviral, en 55 pacientes mostró resulta-
dos superiores a favor del tratamiento conjunto
con rituximab, en términos del tiempo en alcan-
zar la remisión clínica, mejoría de la función renal,
desaparición de las crioglobulinas y depleción pe-
riférica de linfocitos B. No se observó un empeo-
ramiento de la carga viral del VHC en los pacientes
tratados con rituximab. (119) Un estudio similar
que incluía 37 pacientes, en los que 22 recibieron
tratamiento antiviral combinado con rituximab, y
15 solo tratamiento antiviral, confirmó esta supe-
rioridad del tratamiento conjunto con rituximab
y observó que estos efectos se pueden mantener
por un periodo de más de tres años. (120) Por
tanto, el tratamiento con rituximab y fármacos
antivirales parece que es superior al tratamiento
antivírico aislado y, a la espera de estudios aleato-
rizados que lo confirmen, su uso se podría valorar
en los pacientes con vasculitis crioglobulinémica
asociada al VHC que no respondan al tratamiento
antivírico o inmunodepresor convencional o que
sean córtico-dependientes.
Por otra parte, en la vasculitis crioglobulinémi-
ca no asociada a una infección (esencial), el papel
del rituximab está todavía por definir, ya que un
estudio prospectivo de 33 pacientes con vasculitis
crioglobulinémica esencial, que tenía como obje-
tivo valorar la eficacia y seguridad del rituximab,
 Capítulo 37 - Nuevas dianas
los resultados no fueron clarificadores. Aunque
todos los pacientes obtuvieron efectos clínicos
e inmunológicos beneficiosos, la mitad presentó
rebrotes de la enfermedad a los 13,5 meses de
media después de la administración del rituximab.
De manera destacable, la mitad de los pacientes
presentó efectos secundarios, que incluían infec-
ciones en el 70%, de las cuales 26% fueron graves.
Las infecciones ocurrieron sobre todo en pacien-
tes mayores de 70 años, con crioglobulinemia mix-
ta esencial tipo II, con mala función renal y que
estaban recibiendo dosis altas de corticoides. Por
tanto, aunque también se necesitan estudios alea-
torizados para obtener mejores conclusiones, el
rituximab parece un buen tratamiento en la vascu-
litis crioglobulinémica esencial, pero se tiene que
valorar el riesgo/beneficio de su administración,
en particular en personas ancianas y con insufi-
ciencia renal. (121) Es posible que los pacientes
con crioglobulinemia de tipo I se beneficien mejor
de tratamientos enfocados hacia la célula plasmá-
tica, como el bortezomib, pero la evidencia al res-
pecto es todavía muy limitad. (122, 123)
Púrpura de Schönlein-Henoch
El depósito de IgA en las lesiones vasculíticas de la
PSH, como la glomérulonefritis y la vasculitis leu-
cocitoclástica, es un hallazgo prácticamente cons-
tante. Los niveles séricos de IgA se encuentran
elevados en la mitad de los pacientes. Los niveles
circulantes de algunas citocinas, como el TNFα,
se han investigado en niños con PSH y se han de-
tectado elevados en el debut de la enfermedad
con respecto a la fase de remisión. (124-126) Sin
embargo, los resultados de la relación del TNFα
con la afectación renal han sido contradictorios.
(124-126)
A pesar del posible papel que pueda desem-
peñar el TNFα en la patogénesis de la PSH, no se
tiene información de tratamiento con fármacos
anti-TNF en esta enfermedad. Sin embargo, el ri-
tuximab se ha utilizado con éxito en tres niños con
PSH grave refractaria al tratamiento inmunodepre-
sor estándar. (127) Hasta la fecha, no se conocen
ensayos clínicos, realizados o en proyecto, de tra-
tamientos biológicos en la PSH.
Conclusiones
Los corticoides y los inmunodepresores tradicio-
nales han sido y siguen siendo de vital importancia
en el tratamiento de las vasculitis sistémicas, ya
369
que en las últimas décadas estas enfermedades
han pasado de tener una mortalidad elevadísima
a convertirse en enfermedades crónicas, y oca-
sionalmente curables. No obstante, la falta de
eficacia en algunos casos, o su excesiva toxicidad,
ha sido la razón por la que se siguen investigando
otras posibilidades terapéuticas.
La utilización de los tratamientos biológicos
en las vasculitis sistémicas ha significado un gran
cambio en el enfoque terapéutico de estas enfer-
medades. Su utilización en las vasculitis sistémicas
se ha basado en un conocimiento muy limitado
sobre la patogénesis de estas enfermedades y en
algunos casos, como en la utilización del bloqueo
terapéutico del TNF en la ACG, los ensayos clíni-
cos han dado lugar a resultados no esperados. (13)
Los tratamientos biológicos que hasta la fecha han
dado mejores resultados son los poco selectivos,
encaminados a deplecionar linfocitos (p. ej., ritu-
ximab y alemtuzumab), más que las terapias en-
caminadas a neutralizar los efectos de una o varias
citocinas (p. ej., bloqueantes del TNF). Este hecho
subraya la complejidad de las vías patogenéticas
implicadas en las vasculitis sistémicas y nuestro
escaso conocimiento de las mismas.
El auge en los últimos años de los diferentes
fármacos biológicos, y su utilización progresiva en
enfermedades autoinmunes e inflamatorias, hace
intuir que, a medida que progrese el conocimiento
sobre los mecanismos patogenéticos implicados,
los inmunodepresores tradicionales pueden lle-
gar a ser remplazados progresivamente por estos
nuevos tratamientos. Por tanto, fármacos dirigidos
contra dianas biológicas específicas, cambiarán,
sin duda, el esquema de tratamiento establecido
hasta la fecha para las vasculitis sistémicas.
De todas formas, se ha de remarcar que toda-
vía se desconocen con exactitud las consecuen-
cias o efectos secundarios a largo plazo de estos
tratamientos. Entre estos efectos indeseables, se
tendrá que clarificar, sobre todo, la capacidad de
estos fármacos de favorecer el desarrollo de neo-
plasias e infecciones oportunistas. Para que estos
cambios que se avecinan lleguen a convertirse en
realidad, todavía se necesitan estudios aleatori-
zados que contesten a estas preguntas, en casi
cada una de las vasculitis sistémicas. Además, los
resultados se tendrán que confirmar tras un se-
guimiento largo. Por todo ello y debido a la escasa
prevalencia de estas enfermedades, los esfuerzos
colaborativos multicéntricos acabarán de definir el
papel de estos y otros agentes en el tratamiento
de las vasculitis sistémicas.
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones

Tabla 37.1: Fármacos biológicos utilizados actualmente en las vasculitis sistémicas*

Molécula Fármaco Definición Función biológicaDosis y Efectos secundarios
y/o célula biológico frecuencia de principales
diana administración
CD20 Rituximab Ac monoclonal Depleción de 375 mg/ • Reacciones
Linfocitos quimérico dirigido LB mediante la m2/semana infusionales
B contra el CD20, que inducción de o 1 gramo (sobre todo con la
se expresa en la apoptosis de las bisemanal primera dosis)
superficie de los LB, células CD20+, y durante 4 • Ligero aumento
pero no en células una disminución de semanas del riesgo de
pre-B ni en células la producción de infecciones (no de
plasmáticas. autoanticuer­pos. oportunistas ni de
tuberculosis)
• Reactivación del
VHB
CD52 Alemtuzumab Ac monoclonal La unión a Dosis crecientes • Escasos,
Linfocitos humanizado IgG1k CD52 provoca (134 mg total) predecibles y
TyB frente al antígeno la apoptosis de durante 5 días casi siempre
CD52, que se linfocitos. (IV o SC) reversibles
expresa sobre la • Reacciones
superficie de los infusionales
LB, LT, monocitos • Nauseas y vómitos
y plaquetas • Disminución
pero no en las temporal de
células madre la cantidad
hematopoyéticas. de leucocitos,
eritrocitos y
plaquetas
• Infecciones
(reactivación de
herpes zóster).
CTLA-4 Abatacept Proteína de Inhibe la activación 10 mg/kg IV • Reacciones
Linfocitos fusión, formada de los LT mediante mensual infusionales leves
T por el dominio el bloqueo selectivo Primera infusión o mo­deradas.
extracelular del de una señal según el peso • Riesgo de
antígeno 4 asociado coestimuladora del paciente infecciones (no
al linfocito-T necesaria para la (500 mg si < oportunistas)
citotóxico humano activación completa 60 kg, 750 mg aumentado.
(CTLA-4) y un de los LT que si 60-100 kg, y • Reactivación de
fragmento Fc expresan CD28: la 1.000 mg si > tuberculosis.
modificado de la unión competitiva a 100 kg)
IgG1. CD80/86 (en células Infusión
presentadoras de bisemanal
antígenos) evita durante las
que estas moléculas primeras 4
se unan al CD28 de semanas y
los LT. posteriormente
cada mes
IgE Omalizumab Ac monoclonal anti- Impide la unión 250 mg IV Cada • Ligero aumento
IgE humanizado de IgE en los 2 semanas en la aparición de
mastocitos y neoplasias
basófilos activados • Anafilaxia (0,2%)
y disminuye su hasta después
concentración de de un año de
receptores IgE tratamientos
de alta afinidad. infusionales
Inhibe la respuesta
inmune Th2, y
reduce la activación
y el reclutamiento
de eosinófilos
y otras células
inflamatorias.
370
 Capítulo 37 - Nuevas dianas

IL-5 Mepolizumab Ac monoclonal Induce una 750 mg IV cada No destacables

anti-IL-5, factor disminución 4 semanas
de desarrollo y importante y
supervivencia de mantenida de
los eosinófilos los eosinófilos
circulantes, y
disminuye su
activación.
IL-6 Tocilizumab Ac monoclonal Efectos 8-12 mg/kg o • Reacciones
humanizado antiinflamatorios, 375 mg/m2 IV infusionales leves
que se une a los como la cada 4 semanas • Infecciones (no
receptores de IL- disminución de la oportunistas)
6, tanto solubles síntesis hepática • Neutropenia
como unidos de proteínas de frecuente, leve,
a membranas, fase aguda, la transitoria y
e inhibe la activación de LT no asociada a
señalización y la secreción de infecciones. Es
mediada por inmunoglobulinas. dependiente de
ambos. También disminuye dosis.
la síntesis y • Elevación
estimulación de las transitoria de los
células precursoras enzimas hepáticos
hematopoyéticas. • Alteración del
perfil lipídico
TNF Etanercept Proteína de Efectos 0,4 mg/kg SC • Efectos locales
fusión que consta antiinflamatorios. 1 o 2 veces/ e infusionales
de 2 dominios No induce la semana frecuentes
del receptor apoptosis en En la práctica: • Riesgo de
extracelular p75 del las células que 25 mg, 2 veces infección (sobre
TNFα unidos a la expresan TNFα. por semana o todo tuberculosis,
fracción constante 50 mg/semana herpes zóster,
(Fc) de una IgG1 infecciones
humana. oportunistas,
Infliximab Ac monoclonal Efectos 3-5 mg/ reactivación de
quimérico que antiinflamatorios kg IV Inicio hepatitis B)
consta de una Infliximab y en semanas • Riesgo de
región IgG1 adalimumab 0, 2 y 6, y neoplasias, sobre
humana constante, se pueden unir posteriormente todo linfomas
unida a una región TNFα circulante cada 8 semanas y melanomas
variable murina y al anclado en la (controvertido)
membrana, con • Desarrollo de
Adalimumab Anticuerpo 40 mg o 24 mg/
lo que pueden autoinmunidad
monoclonal m2 SC semanal o
inducir la apoptosis y fenómenos de
totalmente bisemanal
de las células que desmielinización
humanizado
expresan TNFα.
Ac: anticuerpo; IV: intravenosa; SC: subcutánea; LB: linfocitos B; LT: linfocitos T; IL: interleucina; Ig: inmunoglobu-
lina; TNF: factor de necrosis tumoral
* Existen nuevos fármacos biológicos, tanto anti-TNFα como dirigidos contra otras moléculas, que están en fase
de experimentación en otras enfermedades autoinmunitarias.

Nota: Las inmunoglobulinas, la globulina antitimocítica y el interferón α, aunque se consideran terapias biológicas
con efectos inmunomoduladores generales, y el interferón α en concreto, con propiedades antivirales adicionales,
se han mencionado en el texto pero no se citan en la tabla por no tratarse de fármacos dirigidos contra moléculas
específicas.

371
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
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Índice analítico
A 114, 121, 126, 132, 159, 177, 183, 199, 205,
Abatacept 281, 362, 363, 365
Adalimumab 194, 225, 363, 364, 371, 372, 373, 374
Agentes infecciosos 10, 101
Alemtuzumab 366, 370
Aneurismas 49, 52, 53, 54, 58, 65, 81, 84, 85, 88, 89,
95, 103, 104, 105, 106, 112, 113, 114, 115,
116, 117, 118, 173, 190, 194, 203, 207, 242,
243, 253, 267, 268, 283, 284, 291, 306, 313,
314, 315, 321, 322, 334, 335, 336, 349, 353,
356
Angeítis
- Cutánea leucocitoclástica 11, 19, 46, 167, 169
- Primaria del SNC 12, 218
Angiografía digital 49, 51, 57
Angiopatía benigna del SNC 291
Anticuerpos
- anticélulas endoteliales 9, 27, 28
- anticitoplasma de los neutrófilos 9, 29
- antifosfolípidos 64
Anti-MPO 23, 29, 30, 31, 33, 71, 74, 78, 137
Anti-PR3 23, 29, 30, 63, 67, 71, 78, 137
Anti TNF 86, 132, 141, 275, 281, 325
Antivirales 104, 108, 299, 368, 371
Aparato digestivo 303, 304, 305, 307, 309
Arteritis 343
- craneal 94, 95
- de células gigantes 17, 28, 31, 61, 86, 93, 96,
147, 171, 173, 176, 199, 203, 250, 254, 290,
341, 350, 351, 361
- de grandes vasos o aortitis 10, 95
- de médula espinal 289, 294
- de Takayasu 10, 12, 13, 19, 28, 46, 47, 71, 81,
83, 84, 85, 87, 89, 91, 206, 264, 267, 279, 282,
287, 303, 312, 324, 331, 362
Artritis 5, 15, 17, 19, 29, 46, 47, 61, 62, 65, 66, 73, 81,
93, 97, 98, 102, 104, 113, 116, 124, 145, 151,
154, 159, 174, 178, 179, 189, 192, 193, 194,
205, 208, 211, 212, 217, 218, 221, 226, 227,
229, 241, 242, 249, 253, 255, 256, 257, 268,
275, 279, 283, 284, 286, 293, 294, 297, 298,
313, 314, 315, 316, 317, 318, 319, 331, 335,
336, 339, 343, 347, 348, 353, 354, 361
- reumatoidea 15, 29, 47, 62, 93, 97, 98, 102,
194, 211, 221, 226, 241, 242, 257, 275, 279,
284, 286, 293, 294, 331, 335, 336, 339, 343,
348
Autoanticuerpos 9, 18, 29, 31, 61, 62, 63, 65, 67, 69,
377
206, 213, 217, 229, 234, 241, 243, 247, 265,
272, 311, 313, 315, 316, 335, 349, 370
Azatioprina 14, 66, 76, 77, 86, 98, 107, 109, 131, 132,
133, 140, 149, 154, 168, 191, 192, 193, 200,
225, 234, 269, 273, 274, 281, 285, 309, 324,
332, 336, 342, 346, 348, 350, 351
B
Biopsia 43, 44, 57, 65, 78, 79, 93, 95, 96, 97, 102, 103,
105, 106, 125, 127, 128, 138, 139, 148, 152,
153, 168, 169, 171, 172, 175, 182, 183, 200,
221, 223, 224, 231, 237, 248, 250, 253, 254,
255, 256, 257, 258, 267, 268, 269, 271, 274,
279, 280, 282, 285, 290, 291, 292, 293, 294,
297, 298, 306, 312, 314, 316, 318, 319, 320,
331, 332, 333, 334, 335, 336
BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Score) 9, 22, 23,
24, 48, 72, 73, 74, 80, 127, 130, 136
C
c-ANCA 19, 20, 23, 29, 30, 31, 62, 65, 70, 126, 127,
272, 297, 298, 301, 317, 333, 334, 335
Cáncer 66, 75, 107, 128, 129, 134, 160, 229, 247, 248,
Capilaritis 137, 230
Ciclofosfamida 14, 75, 76, 77, 107, 109, 133, 191, 192,
273, 280, 293, 342
Ciclosporina 14, 191, 192, 342, 346
Citomegalovirus 129, 203, 205, 206, 207, 238, 299,
323
Citoquinas 28, 29, 30, 31, 32, 33, 35, 36, 37, 62, 64,
93, 94, 132, 188, 190, 199, 203, 207, 212, 218,
222, 236, 238, 247, 275, 280, 343, 347, 349
Clasificación 9, 17, 18, 19, 21, 23, 25, 46, 47, 55, 61,
62, 71, 82, 105, 125, 146, 158, 160, 167, 177,
180, 188, 237, 242, 253, 268, 269, 270, 303,
311, 312, 313, 314, 315, 317, 318
Colchicina 168, 193, 194, 255, 332, 348
Colitis isquémica 304
Compromiso renal 66, 102, 106, 127, 133, 138, 150,
152, 153, 159, 172, 174, 176, 190, 205, 224,
255, 256, 257, 261, 267, 268, 269, 271, 273,
274, 280, 281, 295, 296, 297, 317, 318, 331,
332, 333, 335, 350, 354, 355, 357
Consenso Internacional 10, 71, 73, 75, 77, 79, 261
Corticoides 12, 14, 21, 23, 54, 72, 74, 75, 76, 77, 78,
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
85, 86, 88, 89, 93, 96, 97, 98, 105, 106, 107,
108, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 141, 143,
148, 149, 150, 154, 161, 162, 163, 171, 184,
185, 188, 191, 192, 201, 204, 206, 208, 224,
225, 234, 236, 238, 244, 250, 255, 269, 271,
273, 274, 275, 276, 280, 281, 282, 283, 285,
293, 294, 299, 305, 307, 308, 309, 324, 333,
335, 336, 339, 340, 341, 342, 346, 347, 350,
351, 355, 357, 361, 362, 364, 366, 367, 369
Crioglobulinas 19, 46, 157, 158, 159, 160, 161, 162,
205, 232, 238, 254, 256, 263, 269, 270, 332,
333, 368
Crioglobulinemia mixta esencial 11, 28, 157, 159, 161,
163, 165, 263, 264, 265, 303
Criterios
- de clasificación 18, 61, 82, 105, 125, 146, 167,
188, 253, 303, 312, 314, 315, 317
- de diagnóstico 113, 115, 290, 320
D 114, 121, 122, 124, 126, 127, 128, 137, 138,
Dapsona 134, 154, 168, 194, 213, 255, 332
Desórdenes trombóticos 11, 175
Diagnóstico 4, 9, 10, 11, 12, 13, 21, 49, 51, 52, 53, 54,
55, 56, 57, 59, 82, 87, 96, 97, 105, 115, 125,
127, 138, 139, 146, 147, 148, 152, 159, 167,
172, 183, 184, 253, 280, 282, 289, 334
- diferencial 11, 21, 87, 97, 127, 139, 148, 172,
289, 334
Dianas terapéuticas 14, 361, 363, 365
Displasia fibromuscular 11, 87, 171, 172, 177, 289,
298
Dolor abdominal 73, 102, 151, 152, 154, 261, 296,
304, 349, 355, 358
Doppler 49, 59, 91, 97, 99, 115
Drogas 12, 13, 21, 29, 43, 46, 47, 63, 74, 106, 107,
116, 123, 124, 127, 129, 130, 132, 134, 139,
140, 144, 154, 162, 167, 168, 171, 178, 184,
191, 194, 205, 208, 214, 218, 222, 225, 237,
238, 242, 248, 250, 253-256, 261-266, 268,
270, 273, 276, 280, 281, 284, 286, 291, 293,
294, 298, 303, 307, 309, 311, 312, 319, 321,
324, 331, 332, 339-343, 345, 347-354, 357
E 140, 143, 145, 150, 236, 237, 257, 265, 271,
Ecografía 50, 52, 83, 305, 345
Embarazo 12, 14, 191, 341
- y lactancia 14, 341
Embolia de colesterol 11, 18, 171, 172, 173, 179, 332
Endocarditis infecciosa 11, 106, 172, 173, 254
Enfermedad
- de Behçet 12, 28, 61, 187, 188, 189, 191, 193,
195, 197, 207, 264, 265, 279, 294, 298, 304,
312, 321
- de Eales 289
- de Hansen 211, 212, 213, 215
- de Kawasaki 10, 12, 18, 19, 28, 34, 46, 47, 52,
61, 62, 63, 71, 87, 106, 111, 112, 113, 115,
378
117, 119, 199, 207, 218, 254, 268, 303, 311,
312, 349, 360, 363
- autoinflamatoria 322
- que simula vasculitis 17, 102, 171, 173, 175,
177, 179, 180
- multisistémica 17, 353
Enteritis lúpica 230, 233
Eritema nodoso 189, 191, 193, 194, 204, 211, 214,
321
Etanercept 86, 100, 132, 140, 141, 193, 197, 207, 225,
227, 281, 283, 343, 361, 362, 363, 364, 367,
372, 373
EUVAS 71, 72, 75, 77, 78, 79, 130, 270, 271, 273, 365
G
Globulina antitimocítica 79, 273, 275, 365
Glomérulonefritis 17, 19, 20, 21, 27, 29, 31, 33, 46,
53, 61, 62, 63, 64, 65, 78, 82, 95, 102, 108,
143, 144, 145, 150, 153, 154, 160, 174, 190,
204, 205, 224, 229, 230, 232, 237, 244, 249,
255, 256, 257, 258, 261, 262, 265, 267, 270,
271, 272, 279, 281, 283, 296, 297, 308, 317,
318, 333, 353, 354, 363, 369
Granulomas 18, 20, 31, 43, 64, 65, 86, 96, 122, 127,
139, 143, 144, 147, 148, 206, 249, 250, 258,
265, 270, 271, 272, 282, 290, 296, 319, 322,
333, 334, 353, 354, 363
Granulomatosis
- de Wegener 18, 19, 20, 21, 22, 23, 28, 45, 47,
53, 54, 61, 62, 63, 65, 66, 70, 71, 75, 76, 78,
79, 114, 121, 130, 132, 137, 144, 146, 148,
152, 168, 176, 178, 194, 199, 201, 206, 244,
247, 249, 250, 254, 256, 263, 265, 270, 273,
279, 280, 281, 282, 284, 293, 294, 297, 298,
308, 317, 318, 333, 334, 342, 343, 346, 349,
350, 353, 354, 357, 363
- linfomatoidea 12, 199, 200, 201
H
Hemorragia pulmonar 13, 20, 21, 24, 64, 65, 66, 73,
74, 76, 78, 79, 123, 130, 132, 133, 137, 138,
273, 274, 275, 318, 323, 355, 357
Hepatitis B 28, 47, 103, 109, 110, 151, 158, 165, 203,
204, 205, 209, 218, 254, 258, 270, 272, 284,
306, 310, 314, 315, 322, 323, 328, 335, 338,
345, 349, 354, 363, 368, 371
Hepatitis C 12, 27, 33, 38, 157, 158, 165, 203, 204,
205, 209, 238, 241, 245, 246, 249, 256, 269,
270, 284, 332, 333, 337, 368, 376
Hipertensión
- arterial 5
- pulmonar 13, 52, 176, 230, 285
Histopatología 139
HIV/SIDA 5, 12, 217, 219
HTLV-1 206, 218
 Índice analítico
I Mixoma auricular 11, 106, 171, 172, 175, 298
Imágenes en vasculitis 9, 49, 51, 53, 55, 57, 59
Indicaciones y dosis 14, 341
Índice
- de actividad 9, 22
- de daño 9, 23
- de valoración 17
Infarto intestinal 14, 73, 102, 106, 173, 296, 304, 305,
307, 358
Infiltrados pulmonares 21, 54, 65, 123, 144, 148, 250,
266, 285, 295, 319
Infliximab 86, 100, 110, 132, 140, 141, 150, 193, 194,
196, 197, 225, 227, 275, 283, 328, 329, 336,
351, 362, 363, 364, 367, 372, 373, 374, 375
Inmunoglobulina endovenosa 14, 79, 133, 274, 349
Inmunosupresores 14, 161, 342
Insuficiencia renal 109, 153, 154, 173, 230, 261, 275,
307
Interacciones medicamentosas 14, 341
Interferón 10, 86, 108, 191, 192, 193, 363, 366, 368
Interferón α 363, 366, 368
Isquemia 17, 27, 52, 53, 56, 61, 64, 82, 85, 87, 94, 95,
111, 115, 118, 138, 145, 171, 178, 182, 206,
218, 223, 224, 225, 230, 233, 234, 244, 253,
255, 257, 261, 266, 267, 298, 304, 305, 307,
308, 313, 314, 324, 336, 353, 357, 358
L 273, 274, 281, 284, 285, 309, 333, 335, 354,
Lepra 172, 204, 211, 212, 213, 214, 215
Leucocitoclasia 18, 167, 218, 244, 255
Líquido cefalorraquídeo 133, 190, 204, 290, 291, 292,
298, 299
Livedo reticularis 104, 138, 144, 159, 167, 168, 171,
172, 173, 176, 179, 180, 182, 186, 231, 253,
254, 257, 258, 314, 315
Lucocitoclasia 18, 167, 218, 244, 255
Lupus eritematoso sistémico 12, 15, 17, 27, 56, 61, 63,
81, 87, 102, 127, 139, 152, 211, 229, 231, 233,
235, 237, 239, 242, 243, 275, 279, 286, 321,
333, 336, 347, 349, 358, 359, 360, 361
M Proteinuria 21, 65, 76, 102, 105, 124, 126, 150, 152,
Manifestaciones
- neurológicas 13, 144, 226, 289, 291, 293, 295,
297, 299, 301
- respiratorias 13, 279, 281, 283, 285, 287
Meningococcemia 179, 323, 356
Mepolizumab 367, 371, 376
Metotrexate 14, 75, 107, 133, 135, 191, 192, 197,
273, 342, 343
Micofenolato mofetil 14, 66, 86, 108, 140, 273, 274,
275, 276, 285, 324, 342, 348, 349
Mieloperoxidasa 62, 71, 126, 137, 168, 263, 280, 333,
354, 363
Miocardiopatía 106, 276, 295, 296
Miositis 145, 189, 211, 217, 321, 353
379
Mononeuritis múltiple 17, 22, 53, 138, 144, 230, 261,
283, 294, 295, 353
N
Necrosis fibrinoide 30, 102, 105, 171, 212, 218, 221,
229, 232, 233, 242, 243, 248, 255, 265, 267,
269, 279, 316, 331, 335
Neoplasias 97, 128, 157, 171, 265, 280, 289
Nódulos 53, 73, 102, 106, 123, 125, 139, 257
O
Omalizumab 367, 370, 376
P
p-ANCA 19, 20, 23, 29, 30, 62, 65, 67, 105, 126, 168,
272, 317, 333, 334, 335
Parvovirus B19 114, 151, 204, 205, 206, 207, 208,
284, 328
Patogenia 9, 11, 12, 27, 29, 31, 33, 35, 37, 39, 41, 143,
230
Pediatría 4, 5, 6, 14, 208, 311, 313, 314, 317, 318,
319, 323
Plasmaféresis 66, 107, 108, 109, 126, 132, 133, 140,
150, 154, 161, 162, 163, 204, 208, 238, 269,
357, 359, 367
Pneumocystis jiroveci 128, 129, 134, 149, 343
Poliangeítis microscópica 18, 19, 20, 21, 22, 28, 45,
52, 53, 54, 55, 61, 62, 63, 65, 71, 72, 74, 75,
76, 78, 103, 121, 126, 137, 146, 152, 168, 199,
249, 254, 256, 263, 265, 270, 273, 279, 281,
284, 307, 308, 317, 318, 333, 334, 353, 356,
357, 363, 364
Poliarteritis nodosa cutánea 258, 312, 315, 324, 326
Poliarteritis nodosa (PAN) 10, 101, 103, 105, 250
Polimialgia reumática 19, 46, 93, 95, 98, 336, 346,
351, 361
Proteinasa 3 62, 71, 121, 126, 137, 224, 263, 280,
283, 333
153, 172, 190, 204, 211, 249, 255, 261, 262,
263, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271,
272, 318, 331, 347
Protocolos europeos 10, 71, 73, 75, 77, 79
Pseudovasculitis 18, 243, 259
Púrpura palpable 17, 53, 167, 168, 230, 257, 353
Púrpura Schönlein-Henoch 11, 151, 153, 155
R
Recaída 23, 66, 73, 74, 75, 86, 107, 127, 130, 149,
161, 162, 204, 206, 264, 274, 309, 317, 319,
323
Remisión 10, 23, 24, 31, 65, 66, 72, 73, 74, 75, 76,
77, 78, 79, 85, 86, 88, 107, 108, 127, 128, 130,
 VASCULITIS SISTÉMICAS | Toma de decisiones
131, 132, 133, 139, 140, 141, 143, 145, 149,
150, 163, 189, 191, 193, 194, 201, 204, 205,
249, 273, 274, 275, 276, 280, 281, 293, 299,
308, 309, 316, 323, 324, 336, 340, 342, 346,
349, 350, 351, 356, 357, 362, 363, 364, 365,
366, 367, 368, 369
Resonancia magnética 10, 49, 84
Riñón 11, 14, 18, 29, 30, 53, 71, 74, 75, 76, 78, 105,
106, 126, 130, 137, 138, 140, 152, 153, 159,
168, 217, 225, 248, 249, 253, 261, 262, 264,
266, 270, 271, 272, 276, 277, 283, 284, 290,
313, 331, 332, 333, 334, 335, 339, 346, 353
Rituximab 70, 79, 108, 133, 136, 141, 209, 225, 239,
273, 275, 277, 281, 364, 365, 367, 368, 370,
373, 374, 376
S 298, 305, 306, 315, 317, 321, 322, 325, 331,
SF 36 (Indice functional) 22, 24
Síndrome
- antifosfolipídico 43, 152, 176, 180, 212, 307,
331
- antifosfolípido 13, 14, 231, 285, 305
- de Churg-Strauss 19, 20, 21, 22, 29, 44, 61, 63,
65, 143, 168, 173, 199, 254, 265, 268, 270,
272, 307, 308, 309, 333, 334, 346, 353, 356,
363
- de Cogan 87, 289, 293, 312
- de Sjögren 12, 13, 159, 205, 241, 242, 243, 244,
245, 256, 257, 270, 286, 333, 336
- febril prolongado 17, 261
- nefrítico 261
- nefrótico 261
- Pulmón-Riñón 13, 264
Sinusitis crónica 53
Sistema nervioso 12, 14, 17, 18, 34, 47, 65, 66, 74,
76, 82, 103, 104, 106, 124, 130, 144, 151, 152,
159, 167, 171, 173, 175, 190, 194, 200, 204,
206, 212, 218, 224, 225, 233, 234, 235, 244,
258, 269, 289, 290, 293, 294, 295, 296, 297,
298, 299, 305, 311, 312, 323, 333, 335, 353
Sulfasalazina 194, 276
T - por hipersensibilidad 255, 295, 319
Talidomida 191, 192, 193
Terapéutica 2, 10, 21, 24, 64, 79, 94, 106, 107, 108,
109, 117, 118, 121, 127, 128, 131, 141, 150,
161, 162, 163, 174, 180, 184, 191, 201, 238,
244, 261, 265, 266, 270, 273, 276, 279, 290,
293, 295, 300, 305, 324, 339, 345, 349, 350,
351, 352, 358, 359, 361, 364, 365
Tocilizumab 362, 363
Tomografía
- multislice 49
- por emisión de positrones con fusión con TC
(PET-TC) 49
ERRNVPHGLFRVRUJ
Transplante 13, 276
Tratamiento
- de inducción de la remisión 10, 72
- de mantenimiento de la remisión 346
Tromboangeítis obliterante 11, 12, 28, 177, 179, 181,
183, 185
Tumores 13, 15, 124, 139, 146, 168, 195, 247, 248,
249, 250, 251, 276, 284, 290, 303, 343, 345,
347
U
Úlceras 17, 53, 64, 65, 104, 124, 145, 159, 167, 168,
176, 178, 179, 180, 184, 187, 188, 189, 191,
193, 194, 205, 211, 221, 222, 224, 231, 238,
242, 250, 253, 254, 255, 257, 258, 261, 283,
333, 335, 345, 355, 358
Unidad de Terapia Intensiva 353, 355, 357, 359
Urticaria 101, 230, 243
Uveítis 64, 124, 133, 139, 187, 189, 191, 192, 193,
194, 195, 204, 206, 211, 256, 264, 294, 319,
321, 332, 358
V
Vasculitis
- crioglobulinémica 12, 13, 19, 21, 46, 205, 256,
269, 368
- cutáneas 43, 73, 167, 178, 229, 253, 254, 255,
256, 257, 258, 259, 353
- de grandes vasos 9, 34, 46
- de pequeños vasos 9, 13, 18, 19, 34, 46, 248,
254, 268, 270, 272
- de vasos medianos 9, 46, 62
- e infecciones 12, 203, 205, 207, 209
- en el niño 14, 311, 313, 315, 317, 319, 321,
323, 325, 327, 329
- granulomatosas 12, 199, 201
- leucocitoclástica 18, 45, 65, 151, 152, 159, 160,
167, 168, 174, 208, 218, 221, 231, 242, 243,
247, 248, 250, 255, 256, 317, 331, 332, 369
- lúpica 230
- primaria del SNC 13, 289
- reumatoidea 12, 221, 223, 225, 227, 264
- secundarias 13, 14, 28, 46, 47, 179, 284, 289,
294, 321
VDI (Vasculitis Damage Index) 9, 22, 23
Vías aéreas inferiores 123
Vías aéreas superiores 111, 127, 128, 129, 143
Virus varicela-zóster 206
380