Estado do Ceará

ESTUDO DE CASO
ÓBITO MATERNO
ESTUDO DE CASO

Este caso foi investigado e analisado pelo Comitê Municipal de

Prevenção da Mortalidade Materna de Fortaleza e discutido pelos
Comitês Municipal e Estadual de Prevenção da Mortalidade Materna ,
Infantil e Fetal .

IDENTIFICAÇÃO – Caso de Óbito Materno ocorrido em 20/06/2012, na

unidade de saúde X, Fortaleza:
F.J.S.O 18 anos, cor parda, união estável, estudante, 8-11 anos de
escolaridade, situação socio-economica desfavorável, residia com 04
pessoas na zona urbana de Fortaleza, em área de alto risco social.

HISTÓRICO OBSTETRICO– GESTA 1, PARA 0 , ABORTO 0.

FATORES DE RISCO- Infertillidade(registrado no Cartão de Pré-Natal e

Hipotireoidismo (Ficha M3 – Investigação).
ESTUDO DE CASO
Óbito Materno

ASSISTENCIA PRÉ-NATAL

A gestante realizou o pré-natal no Centro de Saúde da Família Y, em

Fortaleza, com registro de 04 (quatro) consultas, sendo a 1ª consulta
com 15 semanas e a última com 29 semanas e 06 dias de gestação, não
sendo identificado no Cartão quais as consultas realizadas pelos
profissionais médico e enfermeiro;

• Na primeira consulta não foi mensurada a AU (altura uterina), no

entanto, no intervalo entre a segunda e a última consulta houve
crescimento uterino: AU = 17cm (2ª cons.) e AU = 28cm (última) , o peso
variou de 57 Kg (1ª cons.) para 64 Kg (última),e a PA 110x70mmHg(1ª
cons.) , PA 110x80mmHg(2ª cons.), PA 100x70mmHg(3ª cons.) e PA
80x60mmHg(última cons.).
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Óbito Materno

ASSISTENCIA PRÉ-NATAL

• DUM (Data da última menstruação): 26/10/2011, DPP (Data provável

do parto): 04/08/2012, gestação única;

• Realizou alguns exames de rotina do PN com 17 semanas, resultados:

Hemoglobina Hb=11,6 g/dl; Hematócrito Ht=36 %; Glicose= 76mg/dl;
VDRL=não reagente; Sumário de urina= Normal; Tipagem sanguinea:
O+; US Obstétrica= IG= 17 sem. e 05 dias (pela DUM, IG= 16 sem. e 02
dias);

•No Cartão do PN e no prontuário não consta registro sobre

hipotireoidismo e outras doenças pré- existentes, bem como de
intercorrências clínicas, de condutas e/ou de orientações realizadas nas
consultas.
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Óbito Materno

ASSISTENCIA HOSPITALAR
Os sintomas iniciaram dia 23/05/2012, 02 (dois) dias após a última
consulta de pré-natal, tendo a gestante voluntariamente procurado
atendimento em hospital público municipal da rede secundária. Na
investigação não consta informações sobre o atendimento prestado.
• Em 27/05/2012 a gestante voluntariamente procurou atendimento no
Hospital Distrital Z, hospital público da rede secundária, onde realizou os
exames: hemograma completo, com o resultado: Leucograma =
17.700/ml e Plaquetas = 240.000/ml. Não há informações de exame de
urina. Foram formuladas as hipóteses diagnóstica de dengue e
pielonefrite.
• Em 28/05/2012,a gestante voluntariamente procurou a Maternidade X
onde foi internada por apresentar febre, mialgia, cefaléia e dispnéia,
sem queixas urinárias, com hipótese diagnóstica (HD) de pielonefrite,
iniciando a antibioticoterapia .
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Óbito Materno

ASSISTENCIA HOSPITALAR

• Em 29/05/2012 evoluiu com piora da dispnéia e diminuição da

saturação de oxigênio, sendo internada na UTI da Maternidade X.

• Em 02/06/2012, após diagnóstico de miocardiopatia e sepse foi

submetida à cesárea.

• Em 04/06/2012, realizou exame laboratorial - Hemocultura, com o

resultado do exame = Staphylococus ssp (coagulase negativa), mantida
a antibioticoterapia com introdução de novos esquemas de antibióticos
de maior espectro. Evoluiu com piora do quadro, culminando com óbito
em 20/06/2012, às 19:42h, na Maternidade X.
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Óbito Materno

DADOS DO PARTO – Em 02/06/2012, parto cesariana na Maternidade

Maternidade X.

DADOS DO RN – Nascimento: 02/06/2012, Vivo, Apgar 1º min.: 08 e 5º

min.: 09, peso 1.780g, c/ alta da UTI após 05 dias de internação.

DADOS DO PUERPÉRIO – A puerpera permaneceu na UTI

Maternidade X devido a complicações cardiorespiratórias e sepse.

DADOS DO ÓBITO – Em 20/06/2012 às 19:42h na Maternidade X

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Óbito Materno

RELATO DA FAMÍLIA – Os Membros da Família “não souberam falar,

sobre a razão da morte da gestante, apenas que sentiam uma dor
muito forte”.
Manifestaram no hospital público municipal da rede secundária “
preocupação em relação a sobrevivência da criança pelo fato da
família ser de baixa renda
DADOS DA NECRÓPSIA – Não realizada.
CAUSA BÁSICA NA D.O.(Scb)
Parte I
a) A419 – Septicemia não especificada
b) N390 – Infecção do trato urinário de localização não especificada
Parte II – Não preenchida
CAUSA BÁSICA NA DO
N390– Infecção do trato urinário de localização não especificada

CLASSIFICAÇÃO DO ÓBITO
Causa básica do óbito após investigação:
CID – O 86.2-Infecção das vias urinárias subsequentes ao parto
Tipo de óbito – Obstétrico indireto.
Morte materna declarada – Sim.
Campos 43 - 44 – Não Preenchidos.
Evitabilidade – Evitável.
Responsabilidade – Social, serviços de saúde - UBSF e hospitais.
FRAGILIDADES IDENTIFICADAS

Pré-Natal:
Baixa valorização dos fatores de risco (hipotireoidismo);
Exame laboratorial – Urinocultura não solicitado como rotina no PN;
Exames de rotina do PN realizados parcialmente;
Ausência da vinculação da gestante ä maternidade
Assistência Hospitalar:
Ausência da classificação de risco obstétrico nos hospitais intermediários;
Demora da identificação do diagnóstico e início tardio do tratamento
adequado;
Indefinição/Ausência de protocolos para atendimento da gestante com
intercorrências clínicas;
O acesso da gestante ao hospital de maior complexidade não foi assegurado
pelos hospitais intermediários.
Vigilância do Óbito:
Prontuário da gestante incompleto
AÇÕES PROPOSTAS

• Intensificar o processo de formação e sensibilização dos

profissionais da Atenção Básica sobre o protocolo preconizado pelo
Ministério da Saúde para o pré-natal;
• Monitorar os exames de rotina ofertados pela Unidade Básica Saúde
da Família.
• Fortalecer a garantia legal da vinculação da gestante a maternidade
de referência para o parto;
• Implantar protocolos de acolhimento com classificação de risco
obstétrico nas maternidades;
• Desenvolver ações de monitoramento e controle das maternidades
classificadas como intermediárias;
AÇÕES PROPOSTAS

• Incluir metas qualitativas nos contratos dos hospitais do setor

complementar e público;
• Desenvolver processos de educação permanente de forma contínua
dos profissionais de saúde;
• Reorganizar os serviços de regulação do Estado e do município de
Fortaleza;
• Definir instrumentos de comunicação entre as Centrais de
Regulação do Estado e do Município.
• Fortalecer a atuação dos Comitês na investigação dos óbitos e
identificação dos determinantes.
OBRIGADA
Vera Coelho
(85) 87322019
vera.coelho@saude ce gov.br