Colegio Charles Darwin

Unidad Técnico Pedagógica

Evaluación diferenciada.
2018
Informe de profesional externo para solicitud de evaluación diferenciada

Nombre alumno
Nombre especialista
Especialidad
N° registro profesional
Teléfono de contacto
Correo electrónico
Fecha informe
Tiempo por el cual requiere
evaluación diferenciada.
Fecha de Re- evaluación.

Diagnóstico del alumno(a) :

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Tipo de Tratamiento (terapias u otros):
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Medicamentos indicados y horario (si corresponde):
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Descripción de áreas en las cuales se requiere evaluación diferenciada:
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Firma y timbre del profesional

Adjuntar certificado e informe con sugerencias al colegio actualizado del profesional que lo solicita.