Cardiologia y QX Cardiovascular

Manual CTO
de Medicina y Cirugía
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8. a
edición
Cardiología
y
cirugía cardiovascular
Grupo CTO
CTO Editorial
01. Fisiología del sistema 03. Métodos diagnósticos

cardiovascular 1 en cardiología 23
1.1. Sistema de conducción cardíaco 2 3.1. Electrocardiograma 24
1.2. Excitabilidad cardiaca 2 3.2. Radiografía de tórax 29
1.3. Bases celulares de la contracción cardíaca 3 3.3. Prueba de esfuerzo (ergometría) 30
1.4. Mecanismos de la contracción cardíaca 4 3.4. Ecocardiografía 31
1.5. Ciclo cardíaco 6 3.5. Cateterismo y angiografía diagnóstico-terapéutica 31
1.6. Presión arterial 6 3.6. Cardiorresonancia magnética 32
1.7. Adaptabilidad al ejercicio 8 3.7. Estudio electrofisiológico 32
1.8. Óxido nítrico 9 3.8. Test de basculación (tilttest) 33
1.9. Isquemia cardíaca 9 3.9. Tomografía computarizada (TC) 33
1.10. Shock 10 3.10. Holter 34
1.11. Síncope 11
02. Semiología cardíaca 13 04. Fármacos en cardiología 35
2.1. Generalidades 14 4.1. Antianginosos 36

2.2. Pulso arterial 15 4.2. Fármacos en la insuficiencia cardíaca 38
2.3. Pulso venoso yugular 17 4.3. Antiarrítmicos 44
2.4. Ruidos cardíacos 19
2.5. Soplos cardíacos 20
05. Insuficiencia cardíaca 51
5.1. Concepto 52
5.2. Fisiopatología 52
5.3. Etiología 52
5.4. Clínica 54
5.5. Exploración física 55
5.6. Pruebas complementarias 55
5.7. Tratamiento 56
5.8. Tratamiento del edema agudo de pulmón
de origen cardiogénico 59
VI
06. Tratamiento del fallo 09. Cardiopatía isquémica.
miocárdico grave 61 Generalidades 98
6.1. Balón de contrapulsación ¡ntraaórtico 61 9.1. Recuerdo anatómico 99
6.2. Asistencias ventriculares 9.2. Definición de cardiopatía isquémica 99
y "corazón artificial" 62 9.3. Etiología 100
6.3. Trasplante cardíaco 62 9.4. Estadios de la aterosclerosis coronaria 100
9.5. Factores de riesgo para la aterosclerosis 101
9.6. Efectos de la isquemia miocárdica 104
9.7. Evaluación preoperatoria
07. Bradiarritmias 66
del riesgo cardiovascular 106
7.1. Disfunción sinusal e hipersensibilidad

del seno carotídeo 66
7.2. Alteraciones de la conducción 10. Cardiopatía isquémica.
auriculoventricular 68
7.3. Tratamiento de las bradiarritmias 70
Angina de pecho 109
10.1. Angina estable 110
10.2. Angina inestable 119
10.3. Isquemia silente y síndrome X 123
08. Taquiarritmias 74
8.1. Generalidades sobre las taquicardias 75
8.2. Extrasístoles (complejos prematuros) 77
8.3. Taquicardia sinusal 78
8.4. Fibrilación auricular (FA) 78
8.5. Aleteo o fíutter auricular 85
8.6. Taquicardia supraventricular paroxística 86
8.7. Taquicardia auricular multifocal 88
8.8. Síndromes de preexcitación 88
8.9. Taquicardia no paroxística de la unión AV 90
8.10. Taquicardia ventricular monomorfa 90
8.11. Canalopatías 92
8.12. Otras arritmias ventriculares 95
VII
o
11. Infarto de miocardio 14. Valvulopatías.

no complicado 125 Generalidades 146
11.1. Definición y etiología 125 14.1. Valvulopatías. Generalidades 146
11.2. Clínica 126
15. Estenosis mitral 148
11.5. Tratamiento de la fase aguda del IAM
no complicado 129
15.1. Etiología 148
11.6. Tratamiento posterior
a la fase aguda del infarto 132 15.3. Clínica 150
15.5. Pruebas complementarlas 151
12. Complicaciones del infarto 134 15.6. Tratamiento 152
12.1. Arritmias 134

12.2. Insuficiencia cardíaca por fallo
16. Insuficiencia mitral 156
del ventrículo izquierdo 136
12.3. Complicaciones mecánicas 136 16.1. Etiología 157
12.4. Isquemia postinfarto 140 16.2. Fisiopatología 157
12.5. Trombosis y tromboembolias 140 16.3. Clínica 157
12.6. Complicaciones pericárdiacas 140 16.4. Exploración física 157
16.6. Tratamiento 159
13. Fiebre reumática 142 16.7. Prolapso valvular mitral 161

13.2. Clínica y diagnóstico 142
1 7. Estenosis aórtica 163
13.3. Datos de laboratorio 143
13.4. Pronóstico 144 17.1. Etiología 164
13.5. Tratamiento 144 17.2. Fisiopatología 164
13.6. Profilaxis 144 17.3. Clínica 164
17.5. Pruebas complementarlas 166
VIII
18. Insuficiencia aórtica 170 22. Concepto
de cardiomiopatía 188
22.1. Concepto de cardiomiopatía 188
18.3. Clínica 171
18.5. Exploraciones complementarias 173
18.6. Tratamiento 174 23. Cardiomiopatía dilatada 192
23.1. Clínica 193
19. Valvulopatía tricuspídea 1 76 23.2. Exploración física 193
19.1. Estenosis tricuspídea 176
23.4. Pronóstico 195
19.2. Insuficiencia tricuspídea 177
23.6. Algunas formas adquiridas
de cardiomiopatía dilatada 196
20. Valvulopatía pulmonar 180
20.1. Estenosis pulmonar 180
24. Cardiomiopatía hipertrófica 198
20.2. Insuficiencia pulmonar 181
24.1. Anatomía patológica 199

21. Cirugía de la endocarditis 24.3. Clínica 199
y prótesis valvulares 183
24.6. Pronóstico 202
21.1. Cirugía en la endocarditis infecciosa 183
21.2. Clasificación de las prótesis valvulares 184
21.3. Elección del tipo de prótesis 185
21.4. Complicaciones de las prótesis valvulares 186
IX
25. Cardiomiopatía restrictiva 204 28. Tumores cardíacos 221
25.1. Clínica 204 28.1. Tumores cardíacos secundarios
25.2. Exploración física 205 o metastásicos 221
25.3. Pruebas complementarias 205 28.2. Tumores cardíacos primarios 221
25.4. Tratamiento y formas específicas 206
29. Cardiopatías congénitas 224

26. Miocarditis 209
29.1. Cardiopatías congénitas acianóticas
26.1. Miocarditis vírica 209 con cortocircuito arteriovenoso (l-D) 227
26.2. Miocarditis bacterianas y parasitarias 210 29.2. Cortocircuitos desde la aorta al circuito derecho 230
26.3. Miocarditis de células gigantes 211 29.3. Lesiones obstructivas del corazón izquierdo 232
26.4. Miocarditis por radiación 211 29.4. Otras anomalías 234
29.5. Cardiopatías congénitas cianógenas
con plétora pulmonar 235
27. Enfermedades 29.6. Cardiopatías congénitas cianógenas

con isquemia pulmonar 238
del pericardio 212
27.1. Pericarditis 212
27.2. Derrame pericárdico 214
30. Hipertensión arterial 241
27.3. Taponamiento cardíaco 215
30.1. Hipertensión arterial 242
27.4. Pericarditis crónica constrictiva 217
27.5. Otras enfermedades del pericardio 219 30.2. Etiología 244
30.3. Repercusiones orgánicas
de la hipertensión arterial 245
30.4. Tratamiento
de la hipertensión arterial 247
31. Aneurismas y enfermedades 33. Enfermedades de las venas 276
de la aorta 251
33.1. Anatomía funcional de las venas 276
33.2. Exploración clínica del sistema venoso 277
31.1. Aneurismas 252
33.3. Trombosis venosa profunda 278
31.2. Aneurismas de la aorta abdominal 253
33.4. Trombosis de las venas superficiales 280
31.3. Aneurismas de la aorta torácica 255
33.5. Venas varicosas 280
31.4. Aneurismas arteriales periféricos 256
33.6. Síndrome de insuficiencia
31.5. Aneurismas arteriales viscerales 256
venosa crónica 282
31.6. Necrosis quística de la media 256
33.7. Obstrucción de la vena cava superior 282
31.7. Aneurisma micótico 257
31.8. Aneurismas sifilíticos 257
31.9. Aortitis reumática y rotura traumática
de la aorta 257 34. Enfermedades
31.10. Síndrome aórtico agudo 257
de los vasos linfáticos 284
34.1. Linfedema 284
32. Enfermedades arteriales 262 34.2. Linfangitis 285
32.1. Enfermedad arterial periférica 262

32.2. Oclusión arterial aguda 268
Bibliografía 285
32.3. Ateroembolia 269
32.4. Arteritis deTakayasu 270
32.5. Tromboangeítis obliterante 270
32.6. Síndrome de compresión de la salida del tórax 271
32.7. Síndrome del robo de la subclavia 272
32.8. Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea 272
32.9. Fístula arteriovenosa 272
32.10. Fenómeno de Raynaud 273
32.11. Acrocianosis 274
32.12. Livedo reticularis 274
32.13. Pernio (sabañones) 274
32.14. Eritromelalgia 274
32.15. Congelación 274
XI
Cardiología y cirugía cardiovascular
i
01.
FISIOLOGÍA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
1
r
Aspectos esenciales
Algunos apartados de El sistema de conducción cardíaco posee automatismo, siendo el más rápido el del nodo sinusal, por lo que
este capítulo poseen una es el marcapasos fisiológico del corazón.
importancia mayor de la
que sugiere el número de 0 En la fase 0 del potencial de acción predomina una entrada rápida de sodio, en la fase 2 (meseta o
la entrada lenta de calcio y en la fase 3, la salida de potasio.
plateau)
preguntas MIR, dada la
relevancia que tienen de cara
La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarización, y es mayor
a comprender las diversas 13 ]
enfermedades cardíacas. Hay cuanto más "arriba" en el sistema de conducción, aumentando con estímulos simpáticos y disminuyendo
que tratar de dibujar el ciclo con impulsos parasimpáticos en los nodos.
cardíaco sin mirar el libro,
recordando qué ocurre en 0 El calcio se une a la troponina C y permite la interacción actina-miosina para la contracción. Se precisa
ATP para disociar actina-miosina y preparar una nueva contracción. El músculo liso es más lento que el
cada fase y los factores que
influyen en la presión de cada estriado.
cámara en cada momento.
La precarga (volumen telediastólico) influye en la fuerza de contracción (ley de Frank-Starling). Disminuyen
Hay que aprender bien,
la precarga, la reducción de volemia o retorno venoso (bipedestación, Valsalva, etc.), y depende de la dis-
además, el gráfico de las fases
del potencial de acción y la tensibilidad miocárdica (disminuida en restricción), del tiempo diastólico (acortado en las taquicardias) y la
tabla de los tipos de shock con pérdida de contracción auricular (fibrilación auricular o disociación AV).
sus características.
0 Los ¡notropos positivos (catecolaminas, digital, calcio,...) o negativos (IS-bloqueantes, calcioantagonistas, an-
tiarrítmicos, acidosis, isquemia, etc.) afectan a la contractilidad miocárdica.
0 La postcarga (tensión parietal) equivale a la dificultad para la eyección del ventrículo correspondiente (au-
mento de resistencias vasculares, estenosis de la válvula semilunar, hipertrofia del tracto de salida...). Es
determinada por la ley de Laplace.
0 El gasto cardíaco (litros por minuto que eyecta el corazón) normal es de 3-5 litros/min. El índice cardíaco es
el gasto cardíaco (CC)/superficie corporal (normal 2,5-3,5 I/min/m ).2
0 Existe un periodo de contracción y de relajación isovolumétricas al inicio de la sístole y la diástole, respecti-

vamente, en el que no hay flujos de entrada o salida del ventrículo.
do) Un llenado ventricular rápido violento origina el tercer ruido, y la contracción auricular contra un ventrículo
rígido el cuarto ruido.
QIJ
La presión arterial la determinan el gasto cardíaco y las resistencias vasculares, siendo el tono muscular de
las arteriolas su máximo determinante en condiciones normales.
LTD El control rápido de la presión arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorrecep-
tores, y el control a largo plazo de la PA lo determina el riñon (eje renina-angiotensina-aldosterona).
El ejercicio produce un aumento del gasto cardíaco (por taquicardia y aumento de contracción), de la venti-
lación pulmonar, de la vasodilatación muscular y del flujo sanguíneo cutáneo. El entrenamiento a largo plazo
produce bradicardia e hipertrofia miocárdicas fisiológicas.
El óxido nítrico (NO) produce vasodilatación y es antitrombótico, y su síntesis disminuye en la aterosclerosis.

Los fármacos "dadores" de NO, como nitratos, molsidomina, nicorandil, o el N O inhalado, son útiles para la
isquemia miocárdica o para la hipertensión pulmonar.
La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina (ATP) y aumentan los radica-
les libres y el lactato), la función miocárdica (tanto diástole como sístole), el electrocardiograma (anomalías
en la repolarización) y la situación clínica (angina de pecho y equivalentes).
[J6J El shock es la suma de hipotensión, hipoperfusión tisular y disfunción orgánica acompañante. El más fre-
cuente es el hipovolémico. Conviene recordar las características diferenciales de cada tipo de shock.
0] El shock cardiogénico puede ser intrínseco (caída del gasto, por ejemplo, por un infarto agudo de miocardio)
o extrínseco-obstructivo (caída de la precarga, por ejemplo, en el taponamiento).
Preguntas
(TU El shock distributivo se asocia a vasodilatación (anafilaxia, sepsis, dolor intenso, etc.). El shock séptico ini-
- MIR 09-10, 221 cialmente es hiperdinámico (aumenta el gasto cardíaco) y en fases finales hipodinámico (disminuye el gasto
- MIR 08-09, 240, 250 cardíaco).
- MIR 074)8, 236
El síncope es la pérdida de consciencia transitoria por disminución del flujo cerebral global que se acompaña
- MIR 05-06, 34, 248
- MIR 03-04, 160, 162, 163 de pérdida del tono muscular. El más frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal), que se diag-
- MIR 00-01 F, 212 nostica con la clínica, la exploración y el ECG (no es imprescindible el t/'/í test).
-MIR99-00F, 47, 221,222,
No son verdaderos síncopes las pérdidas de consciencia por epilepsia, accidentes cerebrovasculares hemis-
224, 225
féricos, hipoglucemia, hipocapnia o las crisis conversivas.
-MIR98-99F, 223, 225, 227
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
1.1. Sistema de conducción cardíaco

El i m p u l s o e l é c t r i c o q u e n a c e e n e l n o d o s i n u s a l s e t r a n s m i t e p o r l a a u r í -
c u l a d e r e c h a , d e s d e u n a s c é l u l a s a las a d y a c e n t e s , e x i s t i e n d o u n a s v í a s
p r e f e r e n c i a l e s d e c o n e x i ó n a l a a u r í c u l a i z q u i e r d a , e n t r e las q u e d e s t a -
ca el H a z d e B a c h m a n n ( q u e c o m u n i c a las aurículas p o r el " t e c h o " d e

Está f o r m a d o p o r c é l u l a s c a r d í a c a s e s p e c i a l i z a d a s e n l a g é n e s i s y c o n - a m b a s ) y e l s e n o c o r o n a r i o . El i m p u l s o d e s p o l a r i z a n t e , p a r a p a s a r a l o s
ducción d e l i m p u l s o eléctrico cardíaco. v e n t r í c u l o s , d e b e a t r a v e s a r e l a n i l l o f i b r o s o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( q u e es
• Nodulo sinoauricular (Keith-Flack): situado e n el surco t e r m i n a l e n u n " a i s l a n t e " eléctrico), y sólo p u e d e h a c e r l o p o r la " p u e r t a " d e l n o d o
el t e c h o d e la aurícula d e r e c h a , j u n t o a la d e s e m b o c a d u r a d e la A V - H i s ( d o n d e s u f r e u n r e t r a s o f i s i o l ó g i c o e n la v e l o c i d a d d e c o n d u c -
vena cava superior. ción para permitir u n a p r o p i a d o llenado ventricular), viajando luego
• Nodulo a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( A s c h o f f - T a w a r a ) : está s i t u a d o e n la p o r el sistema His-Purkinje a gran v e l o c i d a d hacia los ventrículos.
porción i n f e r i o r d e l s u r c o i n t e r a u r i c u l a r próximo al septo m e m b r a -
n o s o i n t e r v e n t r i c u l a r , e n el vértice s u p e r i o r d e l triángulo d e Koch
(espacio entre el seno c o r o n a r i o , la v a l v a septal tricuspídea y el t e n -
dón de Todaro).
1.2. Excitabilidad cardíaca
H a z d e H i s : atraviesa el trígono f i b r o s o d e r e c h o y la pars membra-
nosa d e l septo, para d i v i d i r s e después en d o s ramas (izquierda y
d e r e c h a ) . La r a m a d e r e c h a d i s c u r r e p o r la t r a b é c u l a s e p t o m a r g i n a l . Los c a n a l e s iónicos s o n proteínas t r a n s m e m b r a n o s a s q u e p r e s e n t a n u n
La f i n a r e d v e n t r i c u l a r f i n a l es s u b e n d o c á r d i c a , d e n o m i n á n d o s e R e d p o r o a t r a v é s d e l c u a l p e r m i t e n e l p a s o g e n e r a l m e n t e a u n ion d e t e r m i -
de Purkinje (Figura 1). n a d o . En s i t u a c i ó n d e reposo e s t á n c e r r a d o s . S u activación (apertura)
v i e n e d e t e r m i n a d a p o r u n c a m b i o e n su conformación p r o t e i c a e n res-
puesta a estímulos específicos ( c a m b i o s e n el v o l t a j e t r a n s m e m b r a n a :
canales voltajedependientes, ciertos ligandos c o m o adenosina, acetil-
colina...). Tras p e r m a n e c e r abiertos u n t i e m p o , sufren u n n u e v o cambio
d e conformación q u e los i n a c t i v a (cierra el p o r o ) , p e r o a ú n tardarán u n

t i e m p o e n r e c u p e r a r su conformación o r i g i n a l d e reposo, d e tal m a n e r a
q u e hasta q u e l o h a g a n , el c a n a l n o p u e d e volver a activarse (abrirse)
y , p o r t a n t o , n o s e p u e d e d e s p o l a r i z a r l a c é l u l a d e n u e v o (periodo re-
fractario absoluto). Los fármacos antiarrítmicos i n t e r a c c i o n a n c o n estos
canales.
El i n t e r i o r d e l a s c é l u l a s c a r d í a c a s e n r e p o s o es e l e c t r o n e g a t i v o y e l e x -
t e r i o r p o s i t i v o , d e t a l f o r m a q u e se e s t a b l e c e u n p o t e n c i a l d e m e m b r a n a
d e u n o s - 8 0 a - 1 0 0 m V , es d e c i r , q u e las células están " p o l a r i z a d a s " .
Este p o t e n c i a l d e m e m b r a n a s e m a n t i e n e , e n t r e o t r o s f a c t o r e s , gracias
a u n a g r a n " i m p e r m e a b i l i d a d " d e la m e m b r a n a al p a s o d e l N a +
a su
través e n situación d e r e p o s o , y a la b o m b a N a / K + +
ATP dependiente
q u e saca d e la c é l u l a tres i o n e s N a +
e introduce dos iones K , d e tal +
f o r m a q u e el N a +
está m u y c o n c e n t r a d o f u e r a d e l a s c é l u l a s y p o c o e n
su i n t e r i o r (al c o n t r a r i o q u e e l K ). +
P a r a q u e e l c o r a z ó n s e c o n t r a i g a es n e c e s a r i o q u e s u s c é l u l a s m u s c u -
Trabécula septomarginal l a r e s r e c i b a n u n e s t í m u l o e l é c t r i c o . Este se g e n e r a e n c é l u l a s especia-
(banda moderadora)
l i z a d a s (células marcapasos) del sistema d e conducción, q u e o r i g i n a n
el i m p u l s o p o r sufrir d e s p o l a r i z a c i o n e s e s p o n t á n e a s ( a u t o m a t i s m o ) . D i -
Figura 1. Sistema de conducción cardíaca (MIR 07-08, 236)
versas c o r r i e n t e s i ó n i c a s se h a n i m p l i c a d o e n la d e s p o l a r i z a c i ó n dias-
tólica e s p o n t á n e a d e esas c é l u l a s (fase 4 d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n ) q u e
Las c é l u l a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i ó n t i e n e n l a c a p a c i d a d d e d e s p o l a - las l l e v a n , a l a l c a n z a r e l " p o t e n c i a l u m b r a l " d e m e m b r a n a ( d e u n o s - 6 0

rizarse espontáneamente ( a u t o m a t i s m o normal) y generar u n frente d e mV p a r a la mayoría d e células cardíacas), a d e s e n c a d e n a r un nuevo
d e s p o l a r i z a c i ó n q u e se t r a n s m i t e a las c é l u l a s a d y a c e n t e s . La f r e c u e n - p o t e n c i a l d e a c c i ó n . El e s t í m u l o e l é c t r i c o t a m b i é n p u e d e i n i c i a r s e a r t i -
c i a d e d e s p o l a r i z a c i ó n d e l n o d o s i n u s a l es la m a y o r ( 6 0 - 1 0 0 p o r m i n u - f i c i a l m e n t e m e d i a n t e la estimulación c o n u n m a r c a p a s o s .
t o , e n r e p o s o ) , la d e l n o d o A V - H i s es m e n o r ( 4 0 - 6 0 ) y la d e l s i s t e m a
d e P u r k i n j e a ú n m á s baja (20-30). Por e s o el " m a r c a p a s o s fisiológico" B i e n e s p o n t á n e a m e n t e e n las c é l u l a s m a r c a p a s o s , o b i e n al r e c i b i r el
d e l c o r a z ó n es e l n o d o s i n u s a l p u e s s u m a y o r f r e c u e n c i a d e d e s p o l a - i m p u l s o eléctrico desde células adyacentes, el p o t e n c i a l d e m e m b r a n a
rización intrínseca h a c e q u e sea el r i t m o d o m i n a n t e q u e m a r c a el m o - se h a c e m e n o s negativo.
m e n t o d e la despolarización d e l resto d e l c o r a z ó n . N o o b s t a n t e , a n t e
bradicardias o bloqueos A V aparecen ritmos de escape (marcapasos Si e l p o t e n c i a l d e m e m b r a n a d e l a c é l u l a n o a l c a n z a e l v a l o r u m b r a l , n o
s u b s i d i a r i o s ) d e las otras e s t r u c t u r a s m á s " b a j a s " q u e , e n c i e r t o m o d o , se i n i c i a e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n : l e y d e l " t o d o o n a d a " . P e r o si l o a l c a n -
" p r o t e g e n " d e la asistolia. z a , se a b r e n l o s c a n a l e s rápidos d e N a +
y p e r m i t e n la e n t r a d a v e l o z d e
grandes c a n t i d a d e s d e N a * p o r difusión f a c i l i t a d a ( M I R 99-00F, 2 2 5 ) , d e
f o r m a q u e e l p o t e n c i a l d e m e m b r a n a se a c e r c a a c e r o ( p i e r d e la p o l a r i -
Q RECUERDA
d a d n e g a t i v a ) e i n c l u s o se h a c e u n p o c o p o s i t i v o ; e s t a e s l a despolariza-
El impulso eléctrico únicamente puede pasar de aurículas a ventrí-
culos a través del nodo AV, salvo en pacientes con vías accesorias ción rápida o fase 0 del potencial de acción (MIR 03-04, 162). Durante
(Wolff-Parkinson-White). la fase 1 tiene lugar u n a salida breve i n i c i a l d e p o t a s i o (corriente lt ). Le o
2
s i g u e l a fase 2 (meseta o plateau)
e n la q u e a c o n t e c e u n a e n t r a d a
l e n t a d e c a l c i o q u e se i n t e r c a m - Potencial de acción rápido Potencial de acción lento

bia p o r el N a q u e entró e n la (Células de trabajo. Purkinje) (Células nodales)
mV
+
Dependientes de Na +
Dependientes de Ca 2+
fase 0, m a n t e n i e n d o el p o t e n -
cial de membrana ligeramente
positivo durante u n tiempo (MIR
9 8 - 9 9 F , 2 2 7 ) . L a fase 3 o repo- +20

larización está caracterizada
0
p r i n c i p a l m e n t e p o r la salida d e
K +
por varias corrientes iónicas
a través d e diversos c a n a l e s (IK , r
IK ), p o r lo q u e p r o g r e s i v a m e n -
S
te el potencial de membrana
-60
vuelve a hacerse negativo hasta
los v a l o r e s en reposo de unos
-90 m V . En l a fase 4, l a c é l u -
la r e c u p e r a el e q u i l i b r i o i ó n i c o Entra Ca + 2
a ambos lados d e la m e m b r a n a -90 - Sale K+

gracias a la b o m b a NaVK +
ATP Corriente I
dependiente y queda preparada
para u n a nueva despolarización
i Figura 2).
L a s células marcapasos d e los Figura 2. Potenciales de acción de las células cardíacas

nodos sinusal y AV poseen
unos mecanismos iónicos algo
d i f e r e n t e s a l r e s t o . En e s t a d o d e r e p o s o , s u p o t e n c i a l d e m e m b r a n a d e c a l c i o ) . L a s e ñ a l e l é c t r i c a d e d e s p o l a r i z a c i ó n se t r a n s m i t e d e u n a
es m e n o s n e g a t i v o (-55 m V ) , p o r l o q u e l o s c a n a l e s d e s o d i o están c é l u l a a l a s a d y a c e n t e s p o r l a p r e s e n c i a d e u n i o n e s gap, de forma que
i n a c t i v a d o s . D e b i d o a esto, el p o t e n c i a l d e a c c i ó n sólo p u e d e produ- la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n d e l i m p u l s o es m u c h o m á s rápida e n s e n -
cirse p o r los canales d e c a l c i o y p o r canales lentos d e sodio, d e ahí t i d o l o n g i t u d i n a l q u e t r a n s v e r s a l p o r e x i s t i r m á s u n i o n e s gap e n d i c h o
q u e la despolarización y la repolarización sean más lentas q u e e n el s e n t i d o . Las c é l u l a s d e l s i s t e m a H i s - P u r k i n j e están e s p e c i a l i z a d a s en
resto d e c é l u l a s . A d e m á s , e n las c é l u l a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i ó n , t r a n s m i t i r el i m p u l s o a gran v e l o c i d a d .
a e x c e p c i ó n quizá d e l n o d o A V c o m p a c t o , d u r a n t e la fase 4 se p r o -
duce u n a entrada lenta de cationes (principalmente N a , C a + 2 +

y K )+
RECUERDA
que p r o d u c e u n a positivización progresiva espontánea del potencial
Todas las células del sistema de conducción tienen automatismo,
d e m e m b r a n a (fase 4 o despolarización lenta), d e t a l m a n e r a q u e al yor cuanto más "arriba". Por eso, en los bloqueos aparecen ritmos de
a l c a n z a r e l potencial umbral (unos -40 m V en los nodos y unos -60 escape mas lentos cuanto más distal es su origen.
mV e n la r e d d e P u r k i n j e ) se g e n e r a un nuevo potencial de acción,
l o q u e j u s t i f i c a e l a u t o m a t i s m o . La c o r r i e n t e lf ( c o r r i e n t e d e e n t r a d a
l e n t a d e c a t i o n e s ) es u n o d e l o s p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n t e s d e l a d e s -
p o l a r i z a c i ó n d i a s t ó l i c a e n las c é l u l a s d e l n o d o s i n u s a l . 1.3. Bases celulares

RECUERDA
de la contracción cardíaca
Las células de trabajo presentan un potencial de acción (despolariza-
ción) dependiente de sodio, y las células de los nodos dependiente de
calcio (por eso los calcioantagonistas "frenan" ambos nodos). El m i o c a r d i o está f o r m a d o p o r células musculares estriadas, que con-
t i e n e n m u c h a s f i b r i l l a s p a r a l e l a s . C a d a f i b r i l l a está f o r m a d a p o r e s t r u c -
t u r a s q u e se r e p i t e n e n serie, l a s sarcómeras, q u e s o n la u n i d a d d e
La p e n d i e n t e d e e s t a f a s e 4 d e t e r m i n a r á e l t i e m p o q u e t a r d a e n a l c a n - contracción muscular, rodeadas de mitocondrias para proporcionar
z a r s e d e n u e v o e s p o n t á n e a m e n t e el p o t e n c i a l u m b r a l , d e f o r m a q u e es energía (ATP).
m á s " e m p i n a d a " c u a n t o m á s " a l t o " se e s t é e n e l s i s t e m a d e c o n d u c -
c i ó n , y p o r e s o es e l n o d o s i n u s a l ( e l p u n t o " m á s a l t o " ) e l m a r c a p a s o s Las s a r c ó m e r a s c o n t i e n e n f i l a m e n t o s f i n o s y f i l a m e n t o s g r u e s o s . Los

f i s i o l ó g i c o d e l c o r a z ó n . La f a s e 4 está m u y i n f l u e n c i a d a p o r e l s i s t e m a finos están f o r m a d o s , s o b r e t o d o , p o r u n a d o b l e hélice c o n d o s m o l é -
nervioso autónomo, fundamentalmente en ambos nodos, de forma q u e culas d e a c t i n a (proteína s i n a c t i v i d a d enzimática). O t r a s proteínas d e
e l simpático aumenta y e l parasimpático disminuye la p e n d i e n t e d e la los f i l a m e n t o s f i n o s s o n la t r o p o m i o s i n a y la t r o p o n i n a . Los filamentos
fase 4 y, p o r t a n t o , la f r e c u e n c i a d e d e s p o l a r i z a c i ó n a u t o m á t i c a , así gruesos están f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r m i o s i n a , proteína d e g r a n
c o m o la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n d e l i m p u l s o a través d e l n o d o A V . peso m o l e c u l a r q u e consta d e u n a parte alargada y otra parte globular,

c o n a c t i v i d a d A T P a s a , q u e ¡ n t e r a c c i o n a c o n l a a c t i n a . En e l m ú s c u -
El n o d o A V es u n a e s t r u c t u r a h i s t o l ó g i c a c o m p l e j a c o m p u e s t a d e t r e s lo r e l a j a d o , la t r o p o m i o s i n a i m p i d e la interacción e n t r e la a c t i n a y la
p a r t e s : transicional (entre la aurícula y el n o d o c o m p a c t o ) , compacta m i o s i n a . Los f i l a m e n t o s f i n o s y gruesos están d i s p u e s t o s d e m o d o q u e
( c u y a p r i n c i p a l f u n c i ó n es r e t r a s a r o f r e n a r l a c o n d u c c i ó n d e l i m p u l s o ) en u n corte transversal c a d a f i l a m e n t o g r u e s o está r o d e a d o p o r s e i s
y e l nodo-His (con c a p a c i d a d automática m u y d e p e n d i e n t e d e canales f i l a m e n t o s f i n o s . La a - a c t i n i n a , i n t e g r a n t e d e las líneas Z o p u n t o s d e
3
anclaje d e l o s f i l a m e n t o s f i n o s , o la t i t i n a , q u e u n e la m i o s i n a a las n i l a t o c i c l a s a , incrementándose el A M P c q u e a c t i v a la proteína-cinasa

líneas Z c o n p r o p i e d a d e s elásticas, s o n otras proteínas integrantes d e A, q u e f o s f o r i l a e l r e c e p t o r d e r y a n o d i n a , f a c i l i t a n d o su a p e r t u r a y, así,
las s a r c ó m e r a s . la l i b e r a c i ó n d e c a l c i o al c i t o p l a s m a .
En e l m i c r o s c o p i o a l t e r n a n b a n d a s o s c u r a s ( A ) y b a n d a s c l a r a s ( I ) . E n El c a l c i o es u n m e n s a j e r o f u n d a m e n t a l e n l a c o n t r a c c i ó n y relajación
las b a n d a s A h a y f i l a m e n t o s f i n o s y f i l a m e n t o s g r u e s o s ; e n l a s b a n d a s c a r d í a c a s : u n a v e z e n el c i t o p l a s m a , se u n e a la t r o p o n i n a C e i n d u c e a
I, s o l o h a y f i l a m e n t o s f i n o s . E n e l c e n t r o d e c a d a b a n d a I h a y u n a l í n e a u n c a m b i o e n su c o n f o r m a c i ó n , d e tal f o r m a q u e la t r o p o m i o s i n a d e j a
o s c u r a ( l í n e a Z), p u n t o d e u n i ó n e n t r e l o s f i l a m e n t o s f i n o s d e u n a sar- d e i m p e d i r l a i n t e r a c c i ó n e n t r e l a a c t i n a y l a m i o s i n a , se d e s p l a z a l a
c ó m e r a c o n l o s d e l a s a r c ó m e r a a d y a c e n t e . C a d a s a r c ó m e r a está d e l i - a c t i n a h a c i a e l c e n t r o d e la b a n d a A , y así la s a r c ó m e r a y el m ú s c u l o se
m i t a d a p o r d o s l í n e a s Z. E n e l c e n t r o d e l a b a n d a A h a y u n a z o n a ( z o n a a c o r t a n ( s e c o n t r a e n ) . E n c a d a c o n t r a c c i ó n , l a a c t i n a y la m i o s i n a i n t e -
H ) e n l a q u e n o e x i s t e n f i l a m e n t o s f i n o s , y e n s u c e n t r o se e n c u e n t r a l a r a c c i o n a n y se d i s o c i a n m u c h a s v e c e s . D u r a n t e l a r e l a j a c i ó n muscular
l í n e a M, e n l a q u e s e a n c l a n l o s f i l a m e n t o s g r u e s o s ( F i g u r a 3). c a r d í a c a , e l c a l c i o se v u e l v e a almacenar desde el c i t o p l a s m a e n el
retículo sarcoplasmático p o r la A T P a s a d e C a 2 +
(SERCA), y u n a p e q u e -
ña p r o p o r c i ó n s a l e a l e x t e r i o r p o r e l ¡ n t e r c a m b i a d o r N a / C a + 2 +
. Dentro
d e l retículo s a r c o p l a s m á t i c o se a c u m u l a , p o r t a n t o , c a l c i o e n g r a n d e s
Filamentos finos Filamentos gruesos
(actina) (miosina) c a n t i d a d e s , gracias a proteínas c o m o la c a l s e c u e s t r i n a .
La hidrólisis d e l t r i f o s f a t o d e a d e n o s i n a ( A T P ) se e m p l e a r e a l m e n t e p a r a
p o s i b i l i t a r la disociación d e la a c t i n a y la m i o s i n a e n la relajación m u s -
c u l a r ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 2 3 ) ,y n o e n el " g o l p e d e r e m o " d e la c o n t r a c -
c i ó n , q u e t i e n e lugar c u a n d o la m i o s i n a l i b e r a el d i f o s f a t o d e a d e n o s i n a
( A D P ) . En l a r e p o l a r i z a c i ó n , e l r e t í c u l o s a r c o p l á s m i c o v u e l v e a c a p t u r a r
el c a l c i o p o r u n m e c a n i s m o q u e d e n u e v o c o n s u m e e n e r g í a ( A T P ) ; así,
el c a l c i o se s e p a r a d e la t r o p o n i n a C y la t r o p o m i o s i n a v u e l v e a i m p e d i r
la i n t e r a c c i ó n a c t i n a - m i o s i n a .
Q RECUERDA
Es preciso el ATP (energía) para disociar actina y miosina, es decir, para
la relajación muscular.
- LIGHT - DARK - LIGHT
- Grosor variable - Grosor - Grosor
en función constante variable en función
del grado en el centro del grado T o d o s los t i p o s d e fibras m u s c u l a r e s t i e n e n u n a e s t r u c t u r a contráctil bási-
de contracción de la sarcómera de contracción c a d e a c t i n a y m i o s i n a , si b i e n , d o n d e l a i n t e r a c c i ó n e n t r e l o s m i o f i l a m e n -
t o s se p r o d u c e d e u n a m a n e r a m á s o r g a n i z a d a , p a r a d a r l u g a r a c o n t r a c -
c i o n e s m á s i n t e n s a s , r á p i d a s y m a n t e n i d a s , es e n e l m ú s c u l o e s t r i a d o . En
Figura 3. Unidad de contracción cardíaca
e l m ú s c u l o l i s o , e l c i c l o d e u n i ó n y l i b e r a c i ó n d e a c t i n a y m i o s i n a es m á s
largo, p e r o c o n s u m e m e n o s A T P y d a lugar a u n a contracción muscular
D u r a n t e l a c o n t r a c c i ó n , lá l o n g i t u d d e l o s f i l a m e n t o s n o v a r í a s i n o q u e d e m a y o r d u r a c i ó n q u e la d e l m ú s c u l o e s t r i a d o ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 6 0 ) .
se p r o d u c e n i n t e r a c c i o n e s e n t r e l o s f i l a m e n t o s d e m i o s i n a y l o s d e a c -
t i n a , d e t a l f o r m a q u e los d e a c t i n a se d e s l i z a n h a c i a el c e n t r o d e la Los d i s c o s i n t e r c a l a r e s s o n las e s t r u c t u r a s d e u n i ó n d e u n a c é l u l a c a r d í a -
b a n d a A . Por l o t a n t o , d u r a n t e la c o n t r a c c i ó n , la b a n d a A n o varía d e c a a l a a d y a c e n t e p a r a f o r m a r l a s f i b r a s m i o c á r d i c a s . Se d i s t i n g u e n v a r i o s
l o n g i t u d , m i e n t r a s q u e l a b a n d a I se a c o r t a y l a s l í n e a s Z s e a p r o x i m a n t i p o s d e u n i ó n i n t e r c e l u l a r , l a fascia adherens ( e n l a q u e se a n c l a n l o s
e n t r e sí, a c o r t á n d o s e p o r l o t a n t o l a s s a r c ó m e r a s . f i l a m e n t o s d e a c t i n a y las m e m b r a n a s d e c é l u l a s a d y a c e n t e s ) q u e p e r m i -
te, p o r t a n t o , la prolongación f u n c i o n a l d e los f i l a m e n t o s contráctiles d e
La m e m b r a n a d e la célula m u s c u l a r estriada o s a r c o l e m a tiene unas c é l u l a s a d y a c e n t e s , y l a macula adherens, e n la q u e se a n c l a n f i l a m e n t o s
i n v a g i n a c i o n e s h a c i a el citosol d e n o m i n a d a s túbulos transversales o t ú - i n t e r m e d i o s d e d e s m i n a y t a m b i é n las m e m b r a n a s d e células adyacen-
b u l o s T , i n m e d i a t a m e n t e a d y a c e n t e s a las l l a m a d a s c i s t e r n a s t e r m i n a l e s t e s . L o s n e x o s o u n i o n e s gap c a r d í a c o s s o n c a n a l e s l o c a l i z a d o s princi-
d e l retículo s a r c o p l á s m i c o ( q u e r o d e a las m i o f i b r i l l a s a m o d o d e r e d ) . p a l m e n t e e n los e x t r e m o s celulares, q u e p o n e n e n c o n t a c t o los c i t o p l a s -
A l c o n j u n t o d e u n t ú b u l o T c o n las d o s c i s t e r n a s t e r m i n a l e s adyacentes, mas d e células adyacentes, f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r c o n e x i n a 4 3 ,
q u e está r o d e a n d o las b a n d a s Z d e la m i o f i b r i l l a , se l e d e n o m i n a tríada. p e r m i t i e n d o e l a c o p l a m i e n t o e l é c t r i c o y m e t a b ó l i c o d e las c é l u l a s .
En e l m ú s c u l o c a r d í a c o a d i f e r e n c i a d e l e s q u e l é t i c o es f r e c u e n t e q u e
los túbulos T estén a c o p l a d o s sólo a u n a c i s t e r n a t e r m i n a l . Así, c u a n d o
t i e n e lugar u n a despolarización d e la m e m b r a n a , ese f r e n t e d e d e s p o -
larización p e n e t r a p o r los túbulos T y ciertas proteínas " s e n s o r a s " d e la 1.4. Mecanismos

m e m b r a n a plasmática (receptor d e d i h i d r o p i r i d i n a sensible al v o l t a j e ,
c a n a l e s d e c a l c i o t i p o L v o l t a j e - d e p e n d i e n t e s ) p e r m i t e n la e n t r a d a d e de la contracción cardíaca
pequeñas c a n t i d a d e s d e c a l c i o al c i t o p l a s m a , l o q u e i n d u c e la a p e r t u r a
d e o t r o específico d e liberación d e l c a l c i o , s i t u a d o e n la m e m b r a n a d e
la c i s t e r n a t e r m i n a l a d y a c e n t e d e l retículo sarcoplasmático (receptor L a t e n s i ó n d e s a r r o l l a d a p o r u n a f i b r a m u s c u l a r a l c o n t r a e r s e está e n
d e r y a n o d i n a ) , p e r m i t i e n d o el paso m a s i v o d e c a l c i o d e s d e el retículo r e l a c i ó n d i r e c t a c o n l a l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a , hasta llegar a u n
s a r c o p l a s m á t i c o a las m i o f i b r i l l a s i n m e r s a s e n e l c i t o p l a s m a c e l u l a r ( e n límite a p a r t i r d e l c u a l los i n c r e m e n t o s d e la l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a
l a f a s e 2 d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n ) ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 2 1 ) . El e s t í m u l o d e l n o conseguirán a u m e n t a r la f u e r z a contráctil d e la m i s m a , s i n o d i s m i -
r e c e p t o r B, a d r e n é r g i c o c a r d í a c o a c o p l a d o a p r o t e í n a C a c t i v a , l a a d e - n u i r l a . Esta r e l a c i ó n l o n g i t u d - t e n s i ó n e s l a ley de Frank-Starling. D e otra

f o r m a , está r e l a c i o n a d a la p r e c a r g a ( v o l u m e n telediastólico, d e l q u e sensibilizantes al calcio (levosimendan), i n h i b i d o r e s d e la fosfo-
depende la l o n g i t u d d e la f i b r a , p u e s c u a n t o m á s " l l e n o " esté e l v e n - diesterasa ( m i l r i n o n a ) , t e o f i l i n a , c a l c i o , cafeína, etcétera, y a v e -
trículo al f i n a l d e la diástole, m á s " e s t i r a d a s " estarán las fibras) c o n el ces tras las extrasístoles v e n t r i c u l a r e s . Por el c o n t r a r i o , d i s m i n u y e
v o l u m e n sistólico d e e y e c c i ó n ( v o l u m e n l a t i d o ) . Para u n a d e t e r m i n a d a c u a n d o se p r o d u c e h i p o x i a , h i p e r c a p n i a , a c i d o s i s o e l e m p l e o d e
l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a , e l c a l c i o , las c a t e c o l a m i n a s y los fármacos fármacos inotrópicos negativos (calcioantagonistas, B-bloquean-
inotrópicos a u m e n t a n la c o n t r a c t i l i d a d miocárdica y, p o r l o t a n t o , m o - tes, antiarrítmicos, barbitúricos, a l c o h o l , etc.) y e n e n f e r m e d a d e s
d i f i c a n l a p o s i c i ó n d e las c u r v a s longitud-tensión. miocárdicas (miocardiopatía dilatada, infarto d e m i o c a r d i o , m i o -
carditis, etc.).
Por c o n s i g u i e n t e , el v o l u m e n sistólico d e e y e c c i ó n d e l ventrículo i z - L a postcarga cardíaca e q u i v a l e a la tensión d e la p a r e d v e n t r i c u l a r
q u i e r d o (VI)d e p e n d e d e : d u r a n t e la sístole. S e g ú n l a l e y d e L a p l a c e ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 4 ) , la
1. Precarga o l o n g i t u d d e l músculo al c o m i e n z o d e la contracción. tensión p a r i e t a l es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l a presión intra-
2. C a p a c i d a d contráctil d e l corazón ( c o n t r a c t i l i d a d ) . v e n t r i c u l a r y al r a d i o d e la c a v i d a d , e i n v e r s a m e n t e al grosor d e la
3. Postcarga o tensión q u eel músculo t i e n e q u e desarrollar d u r a n t e la pared.
c o n t r a c c i ó n . La relación es d i r e c t a c o n los d o s p r i m e r o s factores, e
inversa c o n la postcarga (Figura 4 ) .

RECUERDA
Sobre la postcarga influyen las resistencias vasculares (tono muscular
arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventrículo (por ejemplo, la
PRECARGA POSTCARGA CONTRACTILIDAD postcarga izquierda aumenta en la estenosis aórtica o miocardiopatía
(Volumen telediastólico) (Tensión parietal) (Inotropismo) hipertrófica obstructiva).
• Frecuencia cardíaca
• Retorno venoso La p r e s i ó n i n t r a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a está e n r e l a c i ó n d i r e c t a c o n
• Volemia la p r e s i ó n aórtica y las r e s i s t e n c i a s arteriales periféricas ( q u e se
• Función auricular
m o d i f i c a n s e g ú n s e a e l t o n o m u s c u l a r d e l a p a r e d a r t e r i o l a r ) . El
• Distensibilidad
ventricular ventrículo i z q u i e r d o (VI) ha d e v e n c e r la presión aórtica para su
e y e c c i ó n , m u c h o m a y o r q u e la d e la arteria p u l m o n a r , p o r l o q u e
Frank-Starling Laplace
realiza u n m a y o r t r a b a j o q u e el ventrículo d e r e c h o ( V D ) .
RECUERDA
Volumen latido Frecuencia La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplace
(Volumen sistólico de eyección) cardíaca con la postcarga.
L a f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n (FE) e s e l p o r c e n t a j e d e v o l u m e n q u e e l v e n t r í -
Resistencias c u l o c o n s i g u e b o m b e a r del total q u e c o n t i e n e justo antes d e la c o n t r a c -
Gasto
vasculares
cardíaco c i ó n , e s d e c i r , e n t e l e d i á s t o l e . En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s d e b e encon-
sistémicas
trarse e n t o r n o al 6 0 - 6 5 % .
I FE = ( V T D - V T S ) / V T D
PRESIÓN ARTERIAL
El g a s t o c a r d í a c o ( G C ) o v o l u m e n m i n u t o c a r d í a c o e s e l v o l u m e n d e
Figura 4. Determinantes de la función cardíaca s a n g r e q u e e l V I b o m b e a e n u n m i n u t o , y es i g u a l a l v o l u m e n sistólico
d e e y e c c i ó n d e l V I m u l t i p l i c a d o p o r la f r e c u e n c i a cardíaca (unos 4-5
L a precarga equivale al v o l u m e n telediastólico d e l ventrículo, l/min e n a d u l t o s sanos) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 1 ) , u n 1 0 - 2 0 % m e n o r e n la
y está d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n la v o l e m i a total, el retorno m u j e r q u e e n el varón.
venoso a l c o r a z ó n y l a c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r . El r e t o r n o venoso
d i s m i n u y e c o n el a u m e n t o d e la presión intratorácica (Valsalva) e G C = V S x FC
intrapericárdica o la bipedestación, y a u m e n t a c o n el decúbito y
c o n el a u m e n t o d e l t o n o v e n o s o (ejercicio muscular, etc.). El í n d i c e c a r d í a c o e s e l g a s t o c a r d í a c o p o r c a d a m d e s u p e r f i c i e c o r p o -
2
ral (para h a c e r l o estándar e i n d e p e n d i e n t e d e l t a m a ñ o d e l i n d i v i d u o ) , y

sus v a l o r e s n o r m a l e s se e n c u e n t r a n e n t r e 2 , 5 y 3 , 5 l / m i n / m . U n v a r ó n
2
RECUERDA adulto d e 7 0 k gd e peso tiene u n a superficie corporal a p r o x i m a d a d e

o venoso),
Sobre la precarga influyen la volemia, las venas (retorno venoso),
1,7 m . 2
las aurículas (contracción auricular), los ventrículos (distensibilidad)

y la frecuencia cardíaca (a mayor frecuencia, menor t i e m p o dias-
tólico). La p r e s i ó n a r t e r i a l ( P A ) es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l G C e i n v e r s a -
m e n t e a las resistencias v a s c u l a r e s sistémicas (RVS):
L a c o n t r i b u c i ó n d e l a a u r í c u l a a l l l e n a d o v e n t r i c u l a r s u p o n e u n 1 5- PA = G C x RVS - > G C = PA / RVS

2 0 % d e l l l e n a d o total e n c o n d i c i o n e s fisiológicas, y d i s m i n u y e a n t e
la pérdida d e la c a p a c i d a d contráctil d e la aurícula (fibrilación a u - D e esta fórmula se d e d u c e q u e e l f l u j o s a n g u í n e o a través d e los v a s o s
r i c u l a r , miocardiopatías...) o la pérdida d e la sincronía a u r i c u l o v e n - ( G C ) d e p e n d e t a n t o d e las c i f r a s d e presión a r t e r i a l c o m o d e l g r a d o d e
t r i c u l a r (disociación A V ,t a q u i c a r d i a i n t r a n o d a l o v e n t r i c u l a r , etc.). vasodilatación arteriolar. La presión arterial a u m e n t a al i n c r e m e n t a r s e
2. La c o n t r a c t i l i d a d miocárdica (inotropismo) aumenta c o n el e m - las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s p e r i f é r i c a s . S i n e m b a r g o , l o h a c e e n m a y o r
p l e o d e digitálicos, c a t e c o l a m i n a s y simpaticomiméticos, agentes m e d i d a la PA diastólica ( q u e d e p e n d e m á s d e l t o n o vascular) q u e la
5
PA sistolica ( q u e l o h a c e más d e la e y e c c i ó n cardíaca), p o r l o q u e dis- Así, p a r a e l l a d o d e r e c h o , la presión v e n o s a y u g u l a r es s i m i l a r a la p r e -
m i n u y e la presión d e l p u l s o (sistolica m e n o s diastólica), p o r e j e m p l o , sión d e la c a v a s u p e r i o r , q u e a su v e z se a s e m e j a a la presión a u r i c u l a r

un estímulo simpático intenso p u e d e c o n t r a e r t a n t o las p a r e d e s de derecha y a la presión diastólica d e l ventrículo d e r e c h o . Los valores
los v a s o s q u e e l f l u j o s a n g u í n e o se r e d u z c a h a s t a e l m í n i m o durante medios normales oscilan entre 1 y 5 m m H g .
p e r i o d o s cortos, a pesar d e u n a presión arterial elevada.
En e l l a d o i z q u i e r d o , l a p r e s i ó n c a p i l a r p u l m o n a r ( d e t e r m i n a d a c o n e l
La r e s i s t e n c i a v a s c u l a r s i s t é m i c a se p u e d e e s t i m a r m e d i a n t e la e c u a c i ó n : catéter d e S w a n - G a n z c o n la presión d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r ) casi
e q u i v a l e a la presión e n las v e n a s p u l m o n a r e s , e n la a u r í c u l a i z q u i e r d a
RVS = (PA m e d i a - P venosa central) / G C y a la presión diastólica d e v e n t r í c u l o i z q u i e r d o . Su v a l o r m e d i o n o r m a l
oscila e n t r e 4-12 m m H g (algo m a y o r q u e la d e l l a d o d e r e c h o ) .
Su v a l o r e n m m H g / l i t r o / m i n u t o ( u n i d a d e s W o o d ) se m u l t i p l i c a p o r
8 0 para t r a n s f o r m a r l o e n d i n a s x s x c m ~ \ s i e n d o su v a l o r n o r m a l d e
700-1.600 dinas x s xc m 5
.
1.5. Ciclo cardíaco
La sístole c a r d í a c a es e l p e r i o d o d e l c i c l o c a r d í a c o e n e l q u e e l v e n -
t r í c u l o se c o n t r a e , p o r t a n t o o c u r r e d e s d e q u e se c i e r r a n las v á l v u -
las a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s ( p r i m e r t o n o c a r d í a c o ) h a s t a q u e l o h a c e n
las s i g m o i d e a s (segundo t o n o ) ; d u r a n t e este p e r i o d o t i e n e lugar la
e y e c c i ó n v e n t r i c u l a r . D e s d e q u e se c i e r r a n las v á l v u l a s a u r i c u l o v e n -
t r i c u l a r e s hasta q u e se a b r e n las s i g m o i d e a s , e l v o l u m e n d e sangre
intraventricular n o varía (periodo de contracción isovolumétrica).
Cuando la presión intraventricular supera la presión d e la a o r t a y
la a r t e r i a p u l m o n a r , se a b r e n respectivamente las válvulas aórtica
y p u l m o n a r y c o m i e n z a el p e r i o d o d e e y e c c i ó n v e n t r i c u l a r , q u e e n
p r i n c i p i o es m u y rápida y l u e g o a l g o m á s l e n t a . En c o n d i c i o n e s nor-
m a l e s la v á l v u l a a ó r t i c a se a b r e d e s p u é s y se c i e r r a a n t e s q u e la p u l -
m o n a r (el p e r i o d o e y e c t i v o d e l V I es m á s b r e v e q u e el d e l V D ) ( M I R
08-09, 2 5 0 ; M I R 05-06, 2 4 8 ) (Figura 5).
La d i á s t o l e v e n t r i c u l a r es e l p e r i o d o d e r e l a j a c i ó n d u r a n t e e l q u e t i e n e
PVY
lugar el llenado ventricular. C u a n d o la p r e s i ó n e n la a o r t a y e n la a r t e -
ria p u l m o n a r s u p e r a la i n t r a v e n t r i c u l a r ( p u e s l o s v e n t r í c u l o s se r e l a j a n
y d i s m i n u y e l a p r e s i ó n e n s u i n t e r i o r ) , se c i e r r a n l a s v á l v u l a s a ó r t i c a y
p u l m o n a r r e s p e c t i v a m e n t e . D e s d e q u e se c i e r r a n l a s v á l v u l a s s i g m o i -
d e a s h a s t a q u e se a b r e n las a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s , e l v o l u m e n d e s a n g r e
800 ms
d e l o s v e n t r í c u l o s n o v a r í a (periodo de relajación isovolumétrica).
CA: cierre aórtico

FASES DEL CICLO CARDIACO
Cuando la presión i n t r a v e n t r i c u l a r se h a c e i n f e r i o r a la a u r i c u l a r , se CM: cierre mitral
Contracción auricular AA: apertura aórtica
a b r e la v á l v u l a a u r i c u l o v e n t r i c u l a r c o r r e s p o n d i e n t e y c o m i e n z a e l l l e -
Contracción ventricular isovolumétrica AM: apertura mitral
n a d o ventricular: u n a p r i m e r a fase d e l l e n a d o rápido, s e g u i d o p o ru n a Fase de eyección máxima (rápida)
f a s e d e l l e n a d o l e n t o (diástasis), y al f i n a l se o r i g i n a la sístole a u r i c u l a r Inicio de relajación
Reducción de la eyección
q u e p r o d u c e e l l l e n a d o d e p e n d i e n t e d e la c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r , a u -
Relajación isovolumétrica
sente e n la fibrilación a u r i c u l a r . Llenado rápido
Llenado lento (diástasis)
Cuando aumenta la f r e c u e n c i a cardíaca disminuye mucho más el

Figura 5. Ciclo cardíaco
t i e m p o d e diástole q u e el d e sístole, p o r l o q u e las e n f e r m e d a d e s c o n
p é r d i d a d e l a d i s t e n s i b i l i d a d o compliance v e n t r i c u l a r t o l e r a n m a l las
taquicardias.
1.6. Presión arterial

Como i d e a g e n e r a l , e n c o n d i c i o n e s fisiológicas d e diástole se puede
a p r o x i m a r q u e l a s p r e s i o n e s intraauriculares e q u i v a l e n a las p r e s i o n e s
d e l l e n a d o d e l o s v e n t r í c u l o s y o s c i l a n e n las d i f e r e n t e s fases d e la d i á s - La f u n c i ó n d e las arterias c o n s i s t e e n t r a n s p o r t a r s a n g r e a presión a l o s
t o l e : m i e n t r a s está a b i e r t a la v á l v u l a A V c o r r e s p o n d i e n t e ( m i t r a l e n la t e j i d o s . Las a r t e r i o l a s s o n las r a m a s m á s p e q u e ñ a s d e l s i s t e m a a r t e r i a l ,
i z q u i e r d a , t r i c ú s p i d e e n la d e r e c h a ) y e n a u s e n c i a d e e s t e n o s i s v a l v u l a r , c o n u n a c a p a m u s c u l a r contráctil e n su p a r e d q u e p e r m i t e su c o n t r a c -
la p r e s i ó n a u r i c u l a r e q u i v a l e a la presión diastólica e n el ventrículo c i ó n o r e l a j a c i ó n , a c t u a n d o así c o m o v á l v u l a s d e c o n t r o l d e la r e s i s t e n -
c o r r e s p o n d i e n t e . N o e x i s t e n válvulas o c l u s i v a s e n la desembocadura cia periférica. La presión arterial t i e n e u n m á x i m o (sistolica) y u n m í n i -
d e las v e n a s e n las a u r í c u l a s , p o r l o q u e la presión v e n o s a y la d e la m o (diastólica) a l o l a r g o d e l c i c l o c a r d í a c o . La presión arterial m e d i a
aurícula a la q u e d r e n a s o n también m u y s i m i l a r e s . r e f l e j a m e j o r la d e perfusión t i s u l a r q u e la s i s t o l i c a o diastólica a i s l a d a s ,
6
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
s u v a l o r e x a c t o es e l d e l a p r e s i ó n q u e d e j a l a m i s m a s u p e r f i c i e p o r e n - L o s quimiorreceptores carotídeos s o n sensibles a la f a l t a d e oxí-

c i m a y p o r d e b a j o d e s u v a l o r e n la c u r v a i n t e g r a d a d e la presión a r t e - geno sanguíneo (hipoxemia). C u a n d o se p r o d u c e u n a caída d e
r i a l e n u n c i c l o c a r d í a c o . En a d u l t o s s a n o s o s c i l a e n t r e 7 0 y 1 0 5 m m H g . la t e n s i ó n p o r d e b a j o d e u n nivel crítico, los q u i m i o r r e c e p t o r e s
C o m o la m a y o r p a r t e d e l c i c l o c a r d í a c o , e n a u s e n c i a d e t a q u i c a r d i a es se a c t i v a n a c a u s a d e la d i s m i n u c i ó n d e f l u j o a l o s c u e r p o s caro-
diastólica, y se p u e d e c a l c u l a r s u m a n d o la PA diastólica a u n t e r c i o d e t í d e o s . Se t r a n s m i t e u n a s e ñ a l a t r a v é s d e f i b r a s q u e a c o m p a ñ a n
la p r e s i ó n d e l p u l s o ( d i f e r e n c i a P A s i s t o l i c a - P A d i a s t ó l i c a ) : a los barorreceptores hacia el t r o n c o , a c t i v a n d o el centro vaso-

motor y elevando la tensión arterial m e d i a n t e u n a u m e n t o d e la
P A m e d i a = P A d i a s t ó l i c a + 1/3 ( P A s i s t o l i c a - P A d i a s t ó l i c a ) actividad simpática.
En e l a d u l t o s e d e n o m i n a h i p o t e n s i ó n a l a e x i s t e n c i a d e u n a p r e s i ó n
RECUERDA
arterial m e d i a inferior a 6 0 m m H g , u n a sistolica m e n o r d e 9 0 m m H g
Barorreceptores: b r a d i c a r d i a y disminución d e T A .
o un descenso de más de 4 0 m m H g sobre la basal, y se c o n s i d e r a Quimiorreceptores: taquicardia y aumento de TA.
hipertensión ( H T A ) a cifras superiores a 1 4 0 / 9 0 m m H g (sistólica/dias-
tólica). R e c i e n t e m e n t e se t i e n d e a c o n s i d e r a r c o m o n o r m a l e s cifras d e
PA inferiores a 1 2 0 / 8 0 m m H g , y a los valores c o m p r e n d i d o s entre 1 2 0 - E x i s t e n o t r o s receptores de baja presión e n las aurículas y arterias
1 4 0 / 8 0 - 9 0 m m H g se les h a d e n o m i n a d o p r e h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , p o r l a p u l m o n a r e s q u e detectan los c a m b i o s d e v o l u m e n sanguíneo y a c -
alta i n c i d e n c i a d e d e s a r r o l l o d e H T A e n el s e g u i m i e n t o d e los pacientes túan e n c o n s e c u e n c i a sobre la tensión arterial.
c o n esos valores.
RECUERDA
La m e d i d a d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l c o n e l e s f i g m o m a n ó m e t r o se r e a l i z a
El s i s t e m a n e r v i o s o c o n t r o l a l a presión a r t e r i a l a través d e r e c e p t o r e s
después d e p e r m a n e c e r el p a c i e n t e e n reposo unos m i n u t o s , e n u n a d e a l t a presión (aórticos y carotídeos), q u í m i c o s (carotídeos) y d e b a j a
sala t r a n q u i l a , r e a l i z a n d o al m e n o s d o s d e t e r m i n a c i o n e s (promedián- presión (aurículas).
d o l a s ) , s e p a r a d a s 1-2 m i n u t o s ( y h a s t a c u a t r o m e d i d a s si s o n d i s c r e -
pantes e n más d e 5 m m H g ) , c o l o c a n d o el m a n g u i t o a p r o p i a d o para el
t a m a ñ o d e l p a c i e n t e a la a l t u r a d e l c o r a z ó n , r e a l i z a n d o la m e d i d a d e
a m b o s brazos e n la p r i m e r a visita y t o m a n d o el d e m a y o r valor. Regulación a largo plazo de la presión arterial
T r a s i n f l a r e l m a n g u i t o a p r e s i ó n s u p e r i o r , e n u n o s 2 0 m m H g , a l a sisto- S e r e a l i z a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r e l riñon, m e d i a n t e e l s i s t e m a r e n i n a -
lica e s t i m a d a , c o n l o q u e se o c l u y e c o m p l e t a m e n t e la arteria s u b y a c e n - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a . Este e s u n s i s t e m a c o m b i n a d o , íntimamente
te, y desinflándolo l e n t a m e n t e m i e n t r a s se a u s c u l t a la arteria e l e g i d a , r e l a c i o n a d o c o n e l c o n t r o l d e la v o l e m i a y c o n la s e c r e c i ó n d e vaso-
se d e t e c t a n los r u i d o s o fases d e K o r o t k o f f ( r u i d o s p r o d u c i d o s p o r la presina.
t u r b u l e n c i a d e la s a n g r e al a t r a v e s a r e l v a s o constreñido). La P A sis-
tolica c o r r e s p o n d e a l a f a s e I d e K o r o t k o f f ( c u a n d o e m p i e z a a o í r s e e l
latido), y la diastólica a la fase V ( c u a n d o d e j a d e e s c u c h a r s e ) s a l v o e n Fisiología del eje

c i e r t a s c i r c u n s t a n c i a s e n las q u e es difícil d e t e r m i n a r l a d e s a p a r i c i ó n ,
renina-angiotensina-aldosterona
c o m o e n e l e m b a r a z o , la i n f a n c i a o la i n s u f i c i e n c i a aórtica g r a v e , e n las
q u e g e n e r a l m e n t e se e m p l e a la fase I V ( c u a n d o se a m o r t i g u a el r u i d o ) .
A s i m i s m o , e n j ó v e n e s se r e c o m i e n d a la m e d i d a e n u n a p i e r n a para
descartar coartación aórtica, y e n a n c i a n o s o e n el e s t u d i o d e l síncope L a renina es u n a e n z i m a p r o d u c i d a y a l m a c e n a d a en los granulos
se r e c o m i e n d a la m e d i d a tras u n m i n u t o e n b i p e d e s t a c i ó n p a r a detec- d e las células y u x t a g l o m e r u l a r e s . A c t ú a s o b r e el a n g i o t e n s i n ó g e n o
t a r o r t o s t a t i s m o . P a r a e l d i a g n ó s t i c o d e H T A se p r e c i s a n a l m e n o s d o s (globulina sintetizada en el hígado), transformándolo en angiotensi-
m e d i d a s p o r visita e n al m e n o s d o s o tres citas e n s e m a n a s d i f e r e n t e s . n a I. É s t a e s t r a n s f o r m a d a p o r l a e n z i m a d e c o n v e r s i ó n , p r e s e n t e e n
En c a s o s g r a v e s c o n u n a s o l a v i s i t a p o d r í a s e r s u f i c i e n t e . múltiples tejidos, e s p e c i a l m e n t e e n el e n d o t e l i o vascular d e l p u l -

món, e n a n g i o t e n s i n a I I , q u e e s t i m u l a la síntesis d e a l d o s t e r o n a e n
la z o n a g l o m e r u l a r d e la c o r t e z a s u p r a r r e n a l e i n d u c e a vasocons-
Regulación de la presión arterial t r i c c i ó n . L a l i b e r a c i ó n d e r e n i n a está c o n t r o l a d a p o r c i n c o factores

(Figura 6).
El c o n t r o l d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l e s c r u c i a l p a r a e l b u e n f u n c i o n a m i e n t o Estímulos d e presión, v e h i c u l a d o s p o r las células y u x t a g l o m e r u l a -

de los órganos y sistemas, p o r l o q u e para su regulación existen varios res. La d i s m i n u c i ó n d e la presión d e perfusión r e n a l e s t i m u l a la s í n -
m e c a n i s m o s , d e e n t r e los q u e e l riñon es e l d e m a y o r relevancia. tesis d e r e n i n a ; es e l f a c t o r m á s i m p o r t a n t e .
Q u i m i o r r e c e p t o r e s d e la mácula densa: s o n células íntimamente

relacionadas c o n las c é l u l a s y u x t a g l o m e r u l a r e s y c o n t r o l a n l a
Regulación rápida de la presión arterial sobrecarga de sodio o cloro presentada al túbulo distal. Si l a
cantidad de sodio filtrada aumenta, aumenta la l i b e r a c i ó n d e
Se r e a l i z a p o r e l s i s t e m a n e r v i o s o . renina.
L o s barorreceptores aórticos y los carotídeos d e t e c t a n el a u m e n t o Sistema n e r v i o s o simpático: e s t i m u l a la liberación d e r e n i n a e n res-

d e la presión y , a través d e los n e r v i o s v a g o y d e H e r i n g ( r a m a d e l puesta a la bipedestación.
glosofaríngeo) respectivamente, conducen los i m p u l s o s al t r o n c o P o t a s i o : su a u m e n t o e s t i m u l a d i r e c t a m e n t e la l i b e r a c i ó n d e r e n i n a
d e l e n c é f a l o . El a u m e n t o d e p r e s i ó n a r t e r i a l p r o d u c e l a i n h i b i c i ó n y viceversa, a u n q u e i n f l u y e n otros factores q u e h a c e n la respuesta
del centro vasoconstrictor y la estimulación d e l centro vagal, p o r lo poco predecible.
q u e se i n d u c e b r a d i c a r d i a y d e s c e n s o d e l a t e n s i ó n a r t e r i a l p a r a s u A n g i o t e n s i n a II:ejerce u n a retroalimentación negativa sobre la l i b e -

regulación ( M I R 03-04, 1 6 3 ) . ración d e renina.
7
neado distal, a u m e n t a n d o la reabsorción d e s o d i o e i n c r e m e n t a n d o la

T Del filtrado
I Volumen e l i m i n a c i ó n d e p o t a s i o (y d e h i d r o g e n i o n e s H ) e n l a o r i n a . L o s m e c a n i s -
glomerular
+
PAN circulante
NaCI m o s p r i m a r i o s d e c o n t r o l d e l a a l d o s t e r o n a s o n t r e s : e l sistema renina-an-
• giotensina ( e s t i m u l a c i ó n , q u e e s e l m á s i m p o r t a n t e ) , e l potasio plasmático

l Presión ÍNa+en el ( e s t i m u l a c i ó n ) y l a ACTH (estimulación, d e i m p o r t a n c i a secundaria).
a. aferente túbulodistal
La s o b r e c a r g a d e s o d i o , el p é p t i d o a t r i a l n a t r i u r é t i c o y la d o p a m i n a i n h i b e n
Cels. yuxtaglomerulares Cels. mácula densa la s e c r e c i ó n d e a l d o s t e r o n a . C u a n d o se r e a l i z a u n a infusión intravenosa

(barorreceptores) (quimiorreceptores)
d e a l d o s t e r o n a se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la reabsorción r e n a l d e s o d i o
I +
q u e d e s a p a r e c e e n 3-5 d í a s . A e s t o s e l e d e n o m i n a fenómeno de escape
y e x p l i c a q u e e n el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o n o existan e d e m a s . Se
ACTIVIDAD DEL APARATO ha i m p l i c a d o u n a u m e n t o d e l péptido atrial natriurético e n la génesis d e
YUXTAGLOMERULAR
e s t e f e n ó m e n o . El p o t a s i o y l o s h i d r o g e n i o n e s n o s u f r e n e s t e m e c a n i s m o
d e escape, p o rl o q u e t i e n d e n a a c u m u l a r s e e n esa e n f e r m e d a d .
C o n v i e n e destacar q u e el estímulo d e l e j e renina-angiotensina-aldoste-
rona, a d e m á s d e los efectos hidroelectrolíticos y vasoconstrictores c i -
tados, a largo p l a z o facilita el desarrollo d e fibrosis intercelular a nivel
Angiotensinógeno f u n d a m e n t a l m e n t e vascular y cardíaco.

Angiotensina II
(hígado)
Vasoconstricción
1.7. Adaptabilidad al ejercicio
t Osmolaridad / + En r e p o s o , e l 4 0 % d e l v o l u m e n s a n g u í n e o s e e n c u e n t r a e n p e q u e ñ a s
(osmorreceptores)
venas d e la circulación sistémica ( M I R 99-00F, 2 2 2 ) . D u r a n t e el ejer-
c i c i o , el s i s t e m a r e s p i r a t o r i o se a d a p t a p a r a a u m e n t a r la c a p t a c i ó n d e
| Volumen
Reabsorción Na +
o x í g e n o . La c a p a c i d a d máxima d e ejercicio viene determinada p o r el
(recep. vol.
y excreción de K*"
en túbulo distal aporte d e oxígeno a los tejidos y p o r el g r a d o d e adecuación intrínseca
i TA (barorreceptores) del sistema musculoesquelético. Durante la r e a l i z a c i ó n d e e j e r c i c i o ,
los t e j i d o s l l e g a n a n e c e s i t a r hasta 5 0 0 veces la c a n t i d a d d e oxígeno

V (reabs. H 0 colector)
2 2
q u e u t i l i z a n e n r e p o s o . Este a u m e n t o s e l o g r a g r a c i a s a d i f e r e n t e s m e d i -
d a s d e a d a p t a c i ó n q u e se e n u m e r a n a c o n t i n u a c i ó n ( F i g u r a 7 ) :
Figura 6. Fisiología del eje renina-angiotensina
La a n g i o t e n s i n a I I i n f l u y e e n l a h o m e o s t a s i s d e l s o d i o . Sus a c c i o n e s se AUMENTO DE DEMANDAS

e j e r c e n a través d e sus r e c e p t o r e s t i p o 1 y 2 . Entre ellas d e s t a c a : aumen-
t o d e la reabsorción d e sal e n e l t ú b u l o p r o x i m a l , c o n t r a c c i ó n d e las
a r t e r i o l a s r e n a l e s a f e r e n t e s y e f e r e n t e s (estas últimas e n m a y o r medida),

Descarga simpática I Ventilación
favoreciendo la r e a b s o r c i ó n r e n a l d e s o d i o ; e s t i m u l a la liberación d e
a l d o s t e r o n a , e s t i m u l a e l c e n t r o d e la s e d , y p a r e c e q u e t a m b i é n la sín- t Retorno venoso

(venoconstricción) |F. cardíaca I Aporte 0 tisular
tesis y l i b e r a c i ó n d e A D H ( h o r m o n a antidiurética). A s i m i s m o produce
2
v a s o c o n s t r i c c i ó n d i r e c t a . P o r l a a n g i o t e n s i n a s a A , l a a n g i o t e n s i n a II s e
t Contractilidad
c o n v i e r t e e n a n g i o t e n s i n a III, a c t i v a d o r a d e la secreción d e a l d o s t e r o -
na, p e r o d e m e n o r efecto vasoconstrictor.

í Extracción
t Precarga tisular de 0 ,
T Gasto cardíaco
V a s o p r e s i n a . El a u m e n t o d e l a o s m o l a r i d a d , l a d i s m i n u c i ó n d e v o l u m e n (sobre todo
y la d i s m i n u c i ó n d e l a t e n s i ó n a r t e r i a l s o n c a p a c e s d e e s t i m u l a r l a s e c r e - en fases iniciales
del ejercicio)
ción d e vasopresina ( A D H u h o r m o n a antidiurética), q u e p o s e e efectos
t Vol. sistólico T ¿A-Vde0 2
v a s o c o n s t r i c t o r e s d i r e c t o s ( a c t u a n d o e n l o s r e c e p t o r e s V , ) y a u m e n t a la
reabsorción d e agua e n el túbulo c o l e c t o r renal (receptores V ) . 2

Figura 7. Adaptabilidad cardíaca
RECUERDA
a. A u m e n t o d e l gasto cardíaco m e d i a d o p o r u n a u m e n t o d e la f r e c u e n -
La A D H es antidiurética (por receptores V en el túbulo colector renal)
2
y vasoconstrictora (por receptores V , en las arteriolas). Por eso se la c i a c a r d í a c a y d e l v o l u m e n s i s t ó l i c o . Esto p r o d u c e u n i n c r e m e n t o
conoce como vasopresina. d e las cifras d e la PA ( d e la s i s t o l i c a , y a q u e la diastólica casi n o se
m o d i f i c a e n i n d i v i d u o s s a n o s ) . El g a s t o c a r d í a c o p u e d e l l e g a r d e s d e
los 4-5 I p m hasta 3 0 - 3 5 I p m .

La a l d o s t e r o n a r e a l i z a d o s a c c i o n e s f u n d a m e n t a l m e n t e : a c t ú a c o m o r e - b. A u m e n t o d e la c a n t i d a d d e oxígeno q u e llega a los p u l m o n e s m e -
g u l a d o r d e l v o l u m e n d e l líquido extracelular y c o n t r o l a el m e t a b o l i s m o d i a n t e u n i n c r e m e n t o d e l a v e n t i l a c i ó n m i n u t o . Se p u e d e p a s a r d e
d e l p o t a s i o . El v o l u m e n se r e g u l a p o r l a a c c i ó n d i r e c t a d e l a a l d o s t e r o n a 6-8 I p m a 1 0 0 I p m . A e s t o l e a c o m p a ñ a u n a u m e n t o e n la c a p a c i -
sobre e l transporte renal t u b u l a r d e s o d i o ; actúa sobre el túbulo contor- tancia del lecho pulmonar.
8
c. I n c r e m e n t o d e l o x í g e n o q u e l l e g a a las c é l u l a s m u s c u l a r e s : esto c a r d i a s , b r o n c o d i l a t a c i ó n y d i s m i n u c i ó n d e las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s
es d e b i d o a l a v a s o d i l a t a c i ó n l o c a l ( l o q u e e x p l i c a q u e n o se i n - pulmonares.
crementen significativamente los v a l o r e s de PA diastólica, por
disminución d e las r e s i s t e n c i a s periféricas), y al a u m e n t o d e la Los f a c t o r e s d e r i e s g o aterosclerótico, c o m o s o n la hipertensión, d i s l i p i -
e x t r a c c i ó n d e o x í g e n o p r o d u c i d o p o r c a m b i o s e n la c u r v a d e d i s o - d e m i a , h i p e r l i p i d e m i a , t a b a c o , diabetes, síndrome metabólico...) pro-
c i a c i ó n d e l a h e m o g l o b i n a , q u e d u r a n t e e l e j e r c i c i o se d e s p l a z a a d u c e n alteración d e la f u n c i ó n e n d o t e l i a l , u n a d e c u y a s m a n i f e s t a c i o -
la derecha. nes es la d e f i c i e n c i a r e l a t i v a d e N O b i o a c t i v o . A s i m i s m o , la e x p r e s i ó n
d. A u m e n t o d e la c a n t i d a d d e s a n g r e d i r i g i d a h a c i a la p i e l . Esto r e d u n - d e l a ¡NOS o c u r r e en varias enfermedades c o m o la sepsis bacteriana,
d a e n u n a m a y o r c a p a c i d a d p a r a d i s i p a r la e n e r g í a q u e se t r a n s f o r - j u s t i f i c a n d o e n p a r t e la d e p r e s i ó n m i o c á r d i c a a s o c i a d a a l shock sép-
m a e n c a l o r d u r a n t e el e j e r c i c i o físico. t i c o . U n a d e f i c i e n c i a d e las n e u r o n a s q u e p r o d u c e n ó x i d o nítrico e n
el t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l p a r e c e c o n t r i b u i r a a l g u n a s a l t e r a c i o n e s d e la
Una d e las r a z o n e s más i m p o r t a n t e s p o r la q u e u n d e p o r t i s t a e n - m o t i l i d a d , c o m o la e n f e r m e d a d d e H i r s c h p r u n g , la a c a l a s i a , y la pseu-
t r e n a d o a u m e n t a l a c a p a c i d a d d e e j e r c i c i o es p o r e l i n c r e m e n t o e n d o o b s t r u c c i ó n i n t e s t i n a l c r ó n i c a . En l a c i r r o s i s e n ó l i c a p a r e c e e x i s t i r
la c a p a c i d a d p a r a u t i l i z a r el m e t a b o l i s m o a e r o b i o hasta e t a p a s más u n a u m e n t o d e la p r o d u c c i ó n d e N O en hepatocitos, fibroblastos y
tardías, l o q u e f r e n a la p r o d u c c i ó n d e l a c t a t o y la a c i d o s i s t i s u l a r . endotelio, p r o d u c i e n d o un estado circulatorio hiperdinámico. Asimis-
A s i m i s m o , e n e l e n t r e n a m i e n t o se p r o d u c e h i p e r t r o f i a d e l músculo m o , n i v e l e s e l e v a d o s d e N O p u e d e n c o n t r i b u i r a la c i t o t o x i c i d a d e n la
c a r d í a c o , q u e f a c i l i t a la c o n s e c u c i ó n d e gastos c a r d í a c o s mayores e n f e r m e d a d d e injerto c o n t r a huésped y e n el r e c h a z o d e trasplantes.
d u r a n t e el e j e r c i c i o y p e r m i t e q u e e n reposo puedan mantenerse
gastos cardíacos n o r m a l e s c o n f r e c u e n c i a cardíaca más baja (MIR La m a n i p u l a c i ó n t e r a p é u t i c a d e los n i v e l e s de N O e s útil e n diver-
99-00F, 47), y la b r a d i c a r d i a e n r e p o s o permite un mayor incre- sas s i t u a c i o n e s : l o s nitratos son fármacos m e t a b o l i z a d o s e n el o r g a -
m e n t o d e l gasto al t a q u i c a r d i z a r c o n el e j e r c i c i o . Así p u e s , existe nismo produciendo N O exógeno, q u e origina vasodilatación venosa
una mayor "reserva" e n el i n c r e m e n t o d e la f r e c u e n c i a cardíaca, y c o r o n a r i a e i n h i b i c i ó n p l a q u e t a r i a ( a u n q u e e s t e e f e c t o es d é b i l e n l a
q u e es el p r i n c i a p l f a c t o r p a r a a u m e n t a r el gasto c a r d í a c o c o n el p r á c t i c a c l í n i c a ) . El NO gaseoso i n h a l a d o , d a d a su r e l a t i v a s e l e c t i v i d a d
ejercicio. p u l m o n a r , p u e d e ser e f i c a z p a r a el t r a t a m i e n t o d e la hipertensión p u l -
m o n a r p e r s i s t e n t e d e l n e o n a t o , la hipertensión p u l m o n a r p r i m a r i a y la
Es c o n v e n i e n t e m a t i z a r q u e u n a c o n t r a c c i ó n m u s c u l a r t ó n i c a s o s t e n i - q u e a c o m p a ñ a a la h e r n i a diafragmática c o n g é n i t a , así c o m o e n c a s o s
d a ( e j e r c i c i o isométrico: levantar pesas, etc.), sobre t o d o d e u n p e q u e - d e e d e m a p u l m o n a r a s o c i a d o a l m a l d e las a l t u r a s y e l d i s t r é s r e s p i r a t o -
ño g r u p o m u s c u l a r , p r o d u c e u n efecto p r e d o m i n a n t e m e n t e vasocons- r i o d e l a d u l t o . Los c o r t i c o s t e r o i d e s i n h i b e n la transcripción d e la ¡NOS,
trictor simpático, a u m e n t a n d o la presión arterial d e f o r m a grave. En e x p l i c a n d o p a r t e d e sus p o t e n c i a l e s e f e c t o s b e n e f i c i o s o s e n el shock
e l e j e r c i c i o isotónico (natación...), sin e m b a r g o , p r e d o m i n a el efecto séptico. A l g u n o s fármacos " d a d o r e s de N O " pueden ser útiles e n el
v a s o d i l a t a d o r d e la a c c i ó n muscular generalizada continuada y no t r a t a m i e n t o d e la i s q u e m i a m i o c á r d i c a ( n i c o r a n d i l ) o d e la i m p o t e n c i a
intensa. (al a u m e n t a r e l l l e n a d o d e l o s c u e r p o s c a v e r n o s o s ) . A l a u m e n t a r e l N O ,
la a f i n i d a d d e los e r i t r o c i t o s d e la a n e m i a f a l c i f o r m e p o r el o x í g e n o ,
p u e d e s e r útil e n e l t r a t a m i e n t o d e d i c h a e n f e r m e d a d .
Q RECUERDA
El ejercicio isométrico (pesas) eleva mucho la presión arterial y el
isotónico (natación) no tanto, por predominar la vasodilatación mus-
cular.
1.9. Isquemia cardíaca
La i s q u e m i a d e b e e n t e n d e r s e , e n términos r e l a t i v o s , c o m o u n d e s e q u i -
1.8. Óxido nítrico l i b r i o e n t r e e l a p o r t e y l a d e m a n d a d e o x í g e n o a l m ú s c u l o c a r d í a c o . El
lecho vascular c o r o n a r i o t i e n e la c a p a c i d a d d e r e d u c i r su resistencia
periférica a u n 2 0 % d e su n i v e l b a s a l , a u m e n t a n d o así el r i e g o c o r o n a -
El ó x i d o n í t r i c o ( N O ) e s u n a m o l é c u l a q u e se s i n t e t i z a p o r u n a f a m i l i a r i o u n a s c i n c o v e c e s (es l a l l a m a d a r e s e r v a c o r o n a r i a ) . P o r e s t e m o t i v o
d e e n z i m a s q u e se c o n o c e n c o m o s i n t e t a s a s d e l ó x i d o ( N O S ) . Existen, se n e c e s i t a n o b s t r u c c i o n e s m u y i m p o r t a n t e s ( d e l o r d e n d e l 8 0 - 9 0 % d e l
al m e n o s , tres i s o f o r m a s ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 2 5 ) : c a l i b r e d e la l u z ) p a r a q u e t e n g a l u g a r i s q u e m i a m i o c á r d i c a e n r e p o s o .
N e u r o n a l (nNOS, Nos1 gene product), p r e s e n t e e n el c e r e b e l o , h i -
p o c a m p o , lóbulos olfatorios y músculo esquelético, c o n función d e Los e f e c t o s d e la i s q u e m i a s o b r e el m ú s c u l o c a r d í a c o ( " c a s c a d a isqué-
n e u r o t r a n s m i s o r , t a n t o c e n t r a l c o m o periférico. mica") s o n múltiples: metabólicos, m e c á n i c o s ( i n i c i a l m e n t e sobre la
I n d u c i b l e (¡NOS, Nos2 gene product), presente en monocitos/ma- diástole y p o s t e r i o r m e n t e también sobre la sístole), eléctricos y, p o r
crófagos, células d e m ú s c u l o liso, e n d o t e l i o m i c r o v a s c u l a r , fibro- f i n , c l í n i c o s . L o s efectos metabólicos s o n los p r i m e r o s e n aparecer,
blastos, c a r d i o m i o c i t o s , hepatocitos y megacariocitos. i n h i b i é n d o s e la f o s f o r i l a c i ó n o x i d a t i v a y , p o r t a n t o , la f o r m a c i ó n de
Endotelial (eNOS, Nos3 gene product), p r e s e n t e e n el e n d o t e l i o , ATP, c o m e n z a n d o la glucólisis a n a e r ó b i c a y la f o r m a c i ó n d e l a c t a t o .
p l a q u e t a s , c é l u l a s ó s e a s y m e s a n g i a l e s . Se s i n t e t i z a e n r e s p u e s t a a Si la i s q u e m i a e s g r a v e y p r o l o n g a d a , e l d e s c e n s o d e l p H , e l a c u m u l o
la t r a c c i ó n m e c á n i c a y a v a s o d i l a t a d o r e s c o m o la a d e n o s i n a , a c e t i l - d e l a c t a t o y la p r e s e n c i a d e r a d i c a l e s l i b r e s d e o x í g e n o ( M I R 0 0 - 0 1 F,
colina o bradicinina. 2 1 2 ) a l t e r a n la p e r m e a b i l i d a d d e l s a r c o l e m a permitiendo, entre otros,
l a e n t r a d a d e c a l c i o , q u e f a c i l i t a las a r r i t m i a s p o r a u m e n t o d e l a e x c i t a -
El ó x i d o n í t r i c o a c t ú a m e d i a n t e l a a c t i v a c i ó n d e l a g u a n i l c i c l a s a y l a b i l i d a d c e l u l a r , s u p r i m e la p r o d u c c i ó n d e A T P y c o n d u c e a la n e c r o s i s
d i s m i n u c i ó n d e l t o n o d e l m ú s c u l o l i s o . S u a c c i ó n f u n d a m e n t a l es s o b r e celular. El h e c h o d e q u e los síntomas a p a r e z c a n al f i n a l d e esta se-
el s i s t e m a c a r d i o v a s c u l a r , d i s m i n u y e n d o las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s . El cuencia justifica q u e ciertos pacientes sufran alteraciones metabólicas,
N O relaja a d e m á s el m ú s c u l o liso a o t r o s niveles y p r o d u c e : r e d u c c i ó n f u n c i o n a l e s y/o eléctricas s i n t e n e r n i n g u n a m o l e s t i a , d e n o m i n á n d o s e
de la m o t i l i d a d g a s t r o i n t e s t i n a l , d e l t o n o d e l esfínter d e O d d i y del a e s t a s i t u a c i ó n isquemia silente.
9
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
1.10. Shock d u c e p o r patógenos e s p e c i a l m e n t e v i r u l e n t o s e n pacientes
m e n t e " s a n o s " , c o m o e l m e n i n g o c o c o . El shock séptico p u e d e tener

previa-
dos p a t r o n e s h e m o d i n á m i c o s según el m o m e n t o d e e v o l u c i ó n : u n o
inicial o hiperdinámico y o t r o e n fases a v a n z a d a s o hipodinámico.
Definición O t r o s s u b t i p o s d e shock d i s t r i b u t i v o s o n e l neurogénico, producido
por lesiones graves del sistema nervioso central c o m o traumatismos,
lesiones medulares, raquianestesia, etc. q u e ocasionan u n a altera-
El shock es u n s í n d r o m e c a r a c t e r i z a d o p o r la d i s m i n u c i ó n d e la p e r f u - ción d e lt o n o simpático vasoconstrictor y disminución del gasto car-
sión t i s u l a r p o r d e b a j o d e sus d e m a n d a s m e t a b ó l i c a s . Si s e m a n t i e n e d í a c o ; e l anafiláctico, p r e c i p i t a d o p o ralérgenos y p r o d u c i d o p o r la
la s i t u a c i ó n , a p a r e c e r á d i s f u n c i ó n d e l o s ó r g a n o s y t e j i d o s a f e c t a d o s . intensa liberación d e sustancias v a s o d i l a t a d o r a s c o m o la h i s t a m i n a ;
Generalmente se a c t i v a n m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i ó n ( a u m e n t o d e l e l tóxico, a s o c i a d o a intoxicación p o r barbitúricos, f e n o t i a c i n a s , o
t o n o adrenérgico, d e la f r e c u e n c i a y c o n t r a c t i l i d a d cardíacas, v a s o c o n s - e l shock asociado a c i e r t a s endocrinopatías como la i n s u f i c i e n c i a
tricción cutánea, m u s c u l a r y esplácnica...) para preservar los órganos suprarrenal aguda.
v i t a l e s ( s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l y c o r a z ó n ) p e r o , si s e m a n t i e n e n e n e l
t i e m p o , acaban resultando perjudiciales (Tabla 1). C a d a t i p o d e shock presenta u n patrón h e m o d i n á m i c o d i f e r e n t e q u e
p e r m i t e hacer el diagnóstico d i f e r e n c i a l . C o n f r e c u e n c i a , especialmen-
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP % Sat 0 venosa

2
t e e n fases a v a n z a d a s , los pacientes p u e d e n presentar simultáneamente
v a r i a s f o r m a s d e shock c o n patrones hemodinámicos opuestos, lo q u e

Hipovolémico 11 1 T 1
d i f i c u l t a su diagnóstico y su m a n e j o ( p o r e j e m p l o , es f r e c u e n t e la a s o -
Cardiogénico T 11 T 1
c i a c i ó n d e shock séptico e hipovolémico, d e f o r m a q u e el t r a t a m i e n t o
Obstructivo TT 1 T 1 de u n o enmascara al otro) ( M I R 0 5 - 0 6 , 3 4 ) .
| Hiperdinámico IT T 1 T
Séptico
IT 1 IT
; Hipodinámico o tardío Q RECUERDA
Neurogénico l i 1 1 El gasto cardíaco está disminuido en el shock cardiogénico, en el obs-
Anafiláctico tructivo y en fases finales del séptico. Las RVP (su valor normal ronda
l 1 11 1
1000 din/s/cm ) están aumentadas en el cardiogénico, el obstructivo y
5
Tabla 1. Patrones hemodinámicos de los principales tipos de shock el hipovolémico.
El shock n o es s i n ó n i m o d e hipotensión, p u e s cifras d e P A bajas pueden
ser s u f i c i e n t e s p a r a m a n t e n e r e l a p o r t e a d e c u a d o d e s a n g r e a l o s t e j i d o s El t r a t a m i e n t o v a d i r i g i d o a c o r r e g i r l a c a u s a d e s e n c a d e n a n t e especí-
si s e p o n e n e n m a r c h a c i e r t o s m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i ó n . fica, asociado a medidas generales d e s o p o r t e v i t a l e n f u n c i ó n d e la
situación clínica (respiración asistida, reposición d e v o l e m i a , fármacos
A s í , e l d i a g n ó s t i c o d e shock es c l í n i c o y r e q u i e r e la p r e s e n c i a d e tres vasoactivos, antibióticos, etc.) ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 4 0 ) .
hechos: 1 ) hipotensión arterial, 2) hipoperfusión tisular (frialdad y p a -
lidez d e extremidades c o n aspecto moteado, relleno capilar lento e n

SHOCK HIPOVOLÉMICO SHOCK OBSTRUCTIVO
lechos ungueales, acidosis metabólica secundaria p o r a c u m u l o d e lac-
t a t o . . . ) y 3 ) Disfunción orgánica (del sistema nervioso central c o n dis-
minución del nivel d e conciencia, del riñon c o n oliguria inferior a 0,5
ml/kg/h, dificultad respiratoria o isquemia miocárdica).
Tipos de shock (Figura 8)
H i p o v o l é m i c o : es e l m á s f r e c u e n t e . Se p r o d u c e p o r la d i s m i n u -
ción d e l v o l u m e n d e sangre d i s p o n i b l e e n el interior d e los vasos,
ya sea p o r h e m o r r a g i a e v i d e n t e u o c u l t a , deshidratación, secues-
tro e n tercer espacio o p o r pérdidas digestivas, urinarias o insen-
sibles.
Cardiogénico intrínseco: p r o v o c a d o p o r el descenso d e gasto car-
d í a c o a s o c i a d o a u n a pérdida d e f u n c i ó n sistodiastólica c a r d í a c a . La
c a u s a m á s f r e c u e n t e es e l i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o e x t e n s o .
Cardiogénico extracardíaco u obstructivo/compresivo: p o r c o m -
presión extrínseca d e las c a v i d a d e s cardíacas q u e d e t e r m i n a u n
fallo diastólico d e l corazón, c o m o o c u r r e e n el t a p o n a m i e n t o pe-
ricárdico, n e u m o t o r a x a tensión, grandes hernias diafragmáticas,
ventilación m e c á n i c a , e m b o l i a p u l m o n a r m a s i v a , etcétera.
D i s t r i b u t i v o : se c a r a c t e r i z a p o r u n g a s t o c a r d í a c o g e n e r a l m e n t e a l t o ,
p e r o c o n u n a m a l a distribución d e l m i s m o . Su s u b t i p o m á s f r e c u e n -
t e e s e l shock séptico, q u e a p a r e c e típicamente e n a n c i a n o s , indi-
viduos i n m u n o d e p r i m i d o s o pacientes sometidos a procedimientos
invasivos o cirugía, e n relación c o n infecciones (principalmente
pulmonares, abdominales o urogenitales). Ocasionalmente se p r o - Figura 8. Tipos de shock
10
1.11. Síncope
La m á x i m a r e n t a b i l i d a d p a r a el diagnóstico d e l t i p o d e s í n c o p e se o b -
t i e n e d e l a h i s t o r i a c l í n i c a . Es i m p r e s c i n d i b l e i n v e s t i g a r l a s i t u a c i ó n y
desencadenantes, síntomas p r e m o n i t o r i o s y posteriores al e p i s o d i o , así
c o m o la p r e s e n c i a d e cardiopatía o neuropatía c o n u n c u i d a d o s o e x a -
Síntoma q u e consiste e n la pérdida t r a n s i t o r i a ( g e n e r a l m e n t e d e se- m e n físico. La a p a r i c i ó n d u r a n t e el e s f u e r z o , las p a l p i t a c i o n e s asocia-
g u n d o s d e duración, a veces unos m i n u t o s ) d e la c o n s c i e n c i a , c o n das, la aparición e n decúbito o los a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e m u e r t e
recuperación espontánea y completa, debida a u n a disminución súbita s o n d a t o s d e r i e s g o .
transitoria d e la perfusión cerebral g l o b a l . P u e d e n existir síntomas
premonitorios (debilidad, mareo, z u m b i d o d e oídos, sudor frío...) Entre las p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s s o n f u n d a m e n t a l e s el e l e c t r o c a r -
p e r o c o n f r e c u e n c i a están ausentes, y el síncope p r o v o c a la c a í d a d i o g r a m a ( E C G ) (si e s n o r m a l , c a s i e x c l u y e e l o r i g e n c a r d í a c o d e l o s
del paciente p o r pérdida d e l t o n o p o s t u r a l . Se d e n o m i n a presín- síncopes), e l test d e l o r t o s t a t i s m o o b i p e d e s t a c i ó n a c t i v a ( m e d i d a d e
cope a la s e n s a c i ó n i n m i n e n t e d e síncope sin llegar a perder la PA e n d e c ú b i t o s u p i n o y después d e tres m i n u t o s d e bipedestación,
consciencia. s i e n d o p o s i t i v a la caída d e m á s d e 2 0 m m H g d e la PA s i s t o l i c a o m á s
d e 1 0 m m H g d e la PA diastólica sintomáticas), el m a s a j e del seno
c a r o t í d e o ( q u e es d i a g n ó s t i c o si r e p r o d u c e e l s í n c o p e c o n u n a p a u s a
Diagnóstico diferencial m a y o r d e tres s e g u n d o s o c o n c a í d a d e m á s d e 5 0 m m H g d e la PA),
u n a a n a l í t i c a b á s i c a y la radiografía t o r á c i c a .
N o s o n verdaderos síncopes, pues n o cursan c o n pérdida transitoria Si c o n e s t a e v a l u a c i ó n i n i c i a l s e a l c a n z a e l d i a g n ó s t i c o , se p r o c e d e
de consciencia, las caídas c a s u a l e s , la cataplejía (pérdida d e l c o n - a t r a t a r a l p a c i e n t e . Si n o , s e l e d e n o m i n a s í n c o p e d e o r i g e n desco-
trol d e l t o n o muscular asociada a emociones o "ataques d e risa", n o c i d o y s o n precisas otras pruebas q u e d e b e n considerarse única-
frecuentemente relacionado c o n narcolepsia), l o s drop attacks (en- m e n t e a n t e la s o s p e c h a clínica d e causas determinadas, c o m o s o n
f e r m e d a d d e las " r o d i l l a s a z u l e s " , e n m u j e r e s d e e d a d media), los e l H o l t e r , l a e c o c a r d i o g r a f í a , e l t e s t d e b a s c u l a c i ó n (tilt test), el es-
pseudosíncopes psicógenos o los accidentes isquémicos cerebrales t u d i o electrofisiológico, la ergometría, la coronariografía, etcétera.
transitorios carotídeos. T a m p o c o lo son,aunque sí e x i s t a pérdida L o s registradores de eventos o el Holter implantable s o n útiles e n l o s
transitoria de consciencia, los t r a u m a t i s m o s craneoencefálicos, la síncopes d e origen d e s c o n o c i d o c o n sospecha d e causa arrítmica,
e p i l e p s i a , las i n t o x i c a c i o n e s , la n a r c o l e p s i a , las d e o r i g e n e n d o c r i - s o b r e t o d o c u a n d o la f r e c u e n c i a d e l o s s í n c o p e s es e s c a s a ( y a q u e e n
nometabólico (hipoglucemia, hipoxia o hipocapnia por hiperven- este c o n t e x t o es m u y i n f r e c u e n t e q u e e l H o l t e r c o n v e n c i o n a l aporte
tilación) o los a c c i d e n t e s isquémicos cerebrales transitorios verte- d a t o s d e interés).
b r o b a s i l a r e s . En e l s í n d r o m e d e r o b o d e l a s u b c l a v i a es e x c e p c i o n a l
q u e se p r o d u z c a s í n c o p e s i n o t r o s d a t o s d e f o c a l i d a d v e r t e b r o b a s i l a r El s í n c o p e v a s o v a g a l es e l t i p o m á s f r e c u e n t e . Se d e s e n c a d e n a ante
acompañantes, desencadenado p o r el e j e r c i c i o físico d e l b r a z o ipsi- la v i s i ó n d e s a n g r e , la b i p e d e s t a c i ó n p r o l o n g a d a , a m b i e n t e s calu-
lateral a la obstrucción. rosos o enrarecidos, o i n c l u s o el estrés e m o c i o n a l . P a r e c e q u e se
produce p o r u n a alteración refleja q u e suele comenzar c o nuna
Los síncopes v e r d a d e r o s se c l a s i f i c a n e n tres g r a n d e s g r u p o s , según su disminución del retorno venoso y liberación secundaria d e cateco-
fisiopatología (Tabla 2 ) : laminas que produce unas contracciones vigorosas ventriculares,
con u n ventrículo relativamente vacío, c o n descarga vagal asocia-
SÍNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO da, hipotensión y bradicardia. Tiene u n pronóstico excelente c o n

una mortalidad prácticamente nula.
Vasovagal (neurocardiogénico) clásico: inducido por estrés emocional, miedo,
fobia a la sangre, dolor, o estrés ortostático
Situacional: tusígeno, estornudos, estimulación gastrointestinal (deglutorio, El tilt t e s t o t e s t d e l a m e s a b a s c u l a n t e ( q u e n o e s n e c e s a r i o p a r a e l d i a g -
defecatorio, dolor visceral, neuralgia glosofaríngea...), postprandial, postejercicio, nóstico e n la mayoría d e casos) p e r m i t e d i f e r e n c i a r los d e p r e d o m i n i o
tocar instrumentos de viento, risa, etcétera
c a r d i o i n h i b i d o r ( p r e d o m i n a la b r a d i c a r d i a ) , v a s o d e p r e s o r (predomina
Síncope del seno carotídeo
Formas atípicas la h i p o t e n s i ó n ) o m i x t o .
SÍNCOPE POR HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n e x p l i c a r l o b e n i g n o d e l c u a d r o a p e s a r d e l
Fallo autonómico primario (Shy-Drager, Parkinson, enfermedad de cuerpos
riesgo d e recurrencias, evitar los desencadenantes y, e n pacientes c o n
de Lewy, etc.) o secundario (neuropatía diabética, amiloidosis, uremia, daño
medular, etc.) p r ó d r o m o s , las m a n i o b r a s d e c o n t r a p r e s i ó n isométricas ( c r u z a r las p i e r -
Fármacos (diuréticos, vasodilatadores, neurolépticos, antidepresivos, etc.) n a s e n b i p e d e s t a c i ó n ) . P u e d e s e r útil a u m e n t a r la i n g e s t a h i d r o s a l i n a
o alcohol
e v i t a n d o d i u r é t i c o s y v a s o d i l a t a d o r e s . En c a s o s r e f r a c t a r i o s se p u e d e n
Depleción de volumen (hemorragias, Addison, deshidratación, pérdidas
digestivas, etc. e m p l e a r fármacos, s i e n d o d e elección la m i d o d r i n a ( e s t i m u l a n t e adre-
nérgico), pues l o s i n h i b i d o r e s d e la r e c a p t a c i ó n d e s e r o t o n i n a , o t r o s
SÍNCOPE CARDÍACO
e s t i m u l a n t e s a d r e n é r g i c o s ( e t i l e f r i n a ) , l o s m i n e r a l c o r t i c o i d e s (útiles e n
1. De origen arrítmico el s í n c o p e ortostático) n o s u e l e n ser e f i c a c e s y muestran efectos a d -
Difusión sinusal
v e r s o s f r e c u e n t e s . En l a a c t u a l i d a d l o s b e t a b l o q u e a n t e s se c o n s i d e r a n
• Bloqueos AV
Disfunción de marcapasos o desfibriladores contraindicados.
• Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares
Fármacos proarrítmicos
En c a s o s m u y s e l e c c i o n a d o s d e síncope vasovagal recurrente en
2. Enfermedad estructural cardiopulmonar
• Valvulopatías, isquemia miocárdica, embolia de pulmón, miocardiopatía mayores d e 4 0 años, sin respuesta a medidas habituales y c o n pre-
hipertrófica u otras obstrucciones del tracto de salida, disección aórtica, d o m i n i o c a r d i o i n h i b i d o r se p u e d e i n d i c a r e l i m p l a n t e d e u n m a r c a -
taponamiento pericárdico, mixoma auricular, disfunción de prótesis valvular,
pasos, al igual q u ee n el síncope carotídeo c a r d i o i n h i b i d o r , a u n q u e
hipertensión pulmonar, etc.
no s i e m p r e c o n s i g u e evitar los síncopes d e b i d o a q u e n o mitiga el
Tabla 2. Tiposfisiopatológicosde sincope efecto vasodepresor.
11
Casos clínicos representativos
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presión arte- Un soldado permanece en posición de "firmes" por espacio de un minuto. ¿Cuál
rial sistémica. Según la causa que motiva el estado de shock, la hipotensión arterial será el mejor procedimiento para reducir el incremento de la presión venosa que se
es debida a alteraciones en el gasto cardíaco y/o alteraciones de las resistencias produce, en estas circunstancias, en las piernas?
vasculares sistémicas. Entre las siguientes, señale la respuesta correcta:
1) Realizar "maniobras" que den lugar a una reducción de la frecuencia cardíaca.
1) En el shock de origen séptico, el gasto cardíaco y las resistencias vasculares se 2) Contener la respiración durante el máximo tiempo posible.
hallan incrementadas. 3) Ejercer una fuerte presión sobre la pared anterior del abdomen.
2) En el shock hemorrágico, el gasto cardíaco está elevado y las resistencias vascula- 4) Dar unos cuantos pasos "al frente".
res se hallan incrementadas. 5) Reducir la actividad del sistema simpático.
3) En el shock de origen cardíaco, ei gasto cardíaco está reducido y las resistencias
vasculares se hallan incrementadas. RC: 4
4) En el shock causado por una crisis tirotóxica, el gasto cardíaco está reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas.
5) En el shock causado por una insuficiencia hepática, el gasto cardíaco está reduci-
do y las resistencias vasculares se hallan incrementadas.
MIR 05-06, 34; RC: 3
12
02.
SEMIOLOGÍA CARDÍACA
YVASCULAR
Orientación Aspectos esenciales

MIR
Este capítulo es de j~¡~] El impulso apical normal se localiza en el quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular. En
importancia capital, no solo la hipertrofia, el impulso apical es más sostenido. En la dilatación se desplaza hacia abajo y a la izquierda.
por tener muchas preguntas, Los extratonos fuertes (tercer y cuarto ruido) pueden palparse en el ápex. El doble impulso apical sistólico es
sino porque si se domina, se propio de la miocardiopatía hipertrófica.
ahorrará mucho tiempo en el
estudio de las enfermedades ["J] El pulso hipercinético es propio de situaciones de hiperdinamia (fiebre, hipertiroidismo,...), de disminución
cardíacas. Hay que conocer de resistencias periféricas o de aumento de presión de pulso (insuficiencia aórtica,...).
los diferentes tipos de pulso
arterial, el pulso venoso j~3~j El pulso bisferiens muestra dos picos en sístole y es propio de la insuficiencia aórtica grave y de la miocar-
yugular normal y patológico, diopatía hipertrófica obstructiva.
los principales soplos
funcionales y patológicos y las f~4~] El pulso paradójico es propio de situaciones con fallo diastólico del ventrículo derecho, típicamente el ta-
maniobras que afectan a los ponamiento cardíaco, y consiste en la disminución de presión arterial en inspiración mayor a 10 mmHg
mismos. (exageración de un fenómeno fisiológico, pues en condiciones fisiológicas disminuye menos de 10 mmHg).
Q5J La presión venosa y el pulso venoso yugular deben explorarse con el tórax a 45° y es normal visualizarlo
hasta unos 3 cm sobre la clavícula o el ángulo de Louis.
r^Tj El signo de Kussmaul consiste en el aumento de la presión venosa yugular durante la inspiración (lo contrario que
en condiciones fisiológicas, en que disminuye al inspirar). Es muy característico de la pericarditis constrictiva.
QTJ La onda a del pulso yugular se produce por la contracción de la aurícula derecha, por lo que desaparece
si ésta no se contrae (fibrilación auricular) y aumenta cuando ésta es vigorosa (estenosis tricuspídea o fallo
diastólico del ventrículo derecho).
[~3~] La onda a "cañón" aparece cuando coinciden la contracción auricular y la contracción ventricular. Puede
ser rítmica en aquellos ritmos que nacen en la unión AV (taquicardia por reentrada intranodal: "signo de la
rana"...) o arrítmica en la disociación AV (bloqueo AV completo, taquicardia ventricular,...).
[9] Una gran onda v con desaparición del seno x es propia de la insuficiencia tricuspídea.
|-|q| En condiciones fisiológicas, los ruidos cardíacos (primero y segundo) están un poco desdoblados, cerrando antes las
válvulas izquierdas y después las derechas. En inspiración se retrasa el cierre de las válvulas derechas por retornar
más sangre a las cavidades de ese lado y aumentar la capacitancia pulmonar (desdoblamiento fisiológico).
UJJ El retraso en la eyección del ventrículo derecho (embolia pulmonar, estenosis pulmonar, bloqueo de rama dere-
cha, etc.) retrasa el cierre pulmonar (desdoblamiento amplio del segundo ruido), y el retraso en la eyección del
ventrículo izquierdo (estenosis aórtica, hipertensión arterial, bloqueo de rama izquierda,...) retrasa el cierre aór-
tico de tal forma que puede ocurrir incluso después del pulmonar (desdoblamiento invertido del segundo ruido).
rfj] En la comunicación interauricular sin hipertensión pulmonar es característico el desdoblamiento amplio y
fijo del segundo ruido.
jJJJ El tercer ruido es propio de un aumento de volúmenes de llenado del ventrículo izquierdo (miocardiopatía d i -
latada, insuficiencia mitral, etc.) o de un aumento de ia violencia del mismo (niños o jóvenes, hiperdinamia,...).
El cuarto ruido se produce por la contracción auricular contra un ventrículo rígido (hipertrofia ventricular, mio-
cardiopatía restrictiva, etc.) y es frecuente en ancianos. Ambos se auscultan con la campana del fonendoscopio.
Q~4J El knock pericárdico es propio de la pericarditis constrictiva. El plop tumoral, del mixoma. Ambos son dias-
tólicos. El roce pericárdico puede ser sistólico o diastólico.
IJJfJ El soplo propio de cada valvulopatía se ausculta preferentemente en su foco auscultatorio. Los aórticos se
irradian a las carótidas y el de la insuficiencia mitral, con frecuencia a la axila.
ÍJTs] La duración de los soplos en las valvulopatías graves y crónicas es generalmente proporcional a la gravedad
de la valvulopatía que lo produce. En las insuficiencias valvulares agudas graves el soplo suele ser corto por
Preguntas la rápida igualación de las presiones en las cámaras cardíacas.
[T7] Las maniobras que incrementan la postcarga (vasoconstricción) aumentan los soplos de las insuficiencias,
- MIR 08-09, 29 pues regurgitan más sangre, y las que disminuyen la postcarga (vasodilatadores) los atenúan.
- MIR 07-08, 23
-MIR 06-07, 30, 140 fjsj Las maniobras que mejoran el retorno venoso, como el decúbito, mejoran el llenado cardíaco. Por ello, los soplos
- MIR 05-06, 23, 29, 34 generalmente se oyen mejor (excepto los de miocardiopatía hipertrófica obstructiva y prolapso mitral). En cambio,
- MIR 02-03, 99 las maniobras que empeoran el retorno venoso (Valsalva, bipedestación, nitratos) producen el efecto contrario.
- MIR 02-03F, 98, 99 142
- MIR 01-02, 37 [J9) La inspiración aumenta el retorno venoso al lado derecho y, por eso, los soplos de las valvulopatías derechas
-MIR 00-01, 39, 40 se oyen mejor (signo de Rivero-Carvallo).
- MIR 99-00, 93, 97 fjoj Las insuficiencias disminuyen la intensidad del ruido de cierre correspondiente a su válvula, y las estenosis
- MIR 98-99, 24, 25
lo aumentan únicamente en las fases iniciales (cuando la válvula se fibrocalcifica, disminuye la intensidad).
- MIR 98-99F, 43, 48
1
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. a
edición
2.1. Generalidades
v e n t r i c u l a r s o b r e l a p a r e d t o r á c i c a . En i n d i v i d u o s s a n o s s ó l o s e s u e l e
p e r c i b i r el i m p u l s o d e l ventrículo i z q u i e r d o (VI) ( l o c a l i z a d o e n el ápex),
pues el d e l ventrículo d e r e c h o ( V D ) es m u y s u a v e y ú n i c a m e n t e se
detecta e n niños o i n d i v i d u o s d e l g a d o s , g e n e r a l m e n t e e n el área subxi-

Inspección f o i d e a e n inspiración p r o f u n d a .
El impulso apical o latido de la punta se d e b e e x p l o r a r e n d e c ú b i t o l a t e -

En l a e x p l o r a c i ó n c a r d i o v a s c u l a r la inspección a p o r t a datos valiosos. r a l i z q u i e r d o , s e d e t e c t a m e j o r e n e s p i r a c i ó n f o r z a d a , y está l o c a l i z a d o
La c i a n o s i s a s o c i a d a a c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s o h i p o x e m i a c r ó n i c a s e e n u n á r e a d e u n o s 2-3 c m d e d i á m e t r o , n o r m a l m e n t e e n e l q u i n t o
a p r e c i a m e j o r e n z o n a s a c r a s . La c i a n o s i s d i f e r e n c i a l ( a f e c t a n d o a las e s p a c i o i n t e r c o s t a l , e n la línea m e d i o c l a v i c u l a r . Se a p r e c i a u n " g o l p e "
e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s p e r o n o a las s u p e r i o r e s ) o r i e n t a a la p r e s e n c i a o m o v i m i e n t o único, suave y breve (no sostenido, o c u p a n d o menos d e l
d e ductus arterioso persistente. p r i m e r t e r c i o d e l t i e m p o sistólico) h a c i a f u e r a , c o n t e n d e n c i a a r e t r a c -
c i ó n h a c i a la línea m e d i a , q u e c o i n c i d e c o n la c o n t r a c c i ó n i s o v o l u m é -
El e d e m a p r o p i o d e la i n s u f i c i e n c i a cardíaca c o n g e s t i v a presenta u n t r i c a y e l i n i c i o d e l a e y e c c i ó n . Su a m p l i t u d es m a y o r e n s i t u a c i o n e s d e
h u n d i m i e n t o característico c u a n d o se p r e s i o n a s o b r e las z o n a s e n las h i p e r d i n a m i a , p e r o s i g u e s i e n d o b r e v e . Su a m p l i t u d es m e n o r ( h i p o d i -
q u e a p a r e c e ( c o n fóvea). P r e d o m i n a e n z o n a s d e c l i v e s (pies y t o b i l l o s , namia) e n e n f e r m e d a d e s c o n disfunción sistolica d e l V I .
z o n a sacra e n decúbito).
En l a h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a c o n c é n t r i c a p u e d e h a c e r s e m á s
Los d e d o s hipocráticos, a v e c e s f a m i l i a r e s s i n relación c o n cardiopatía e x t e n s o ( s u p e r i o r a 3 c m ) y sostenido d u r a n t e t o d a l a s í s t o l e . En l a d i s -
o neumopatía, s o n característicos d e cardiopatías congénitas cianóticas q u i n e s i a a p i c a l d e o r i g e n i s q u é m i c o se d e s c r i b e u n i n c r e m e n t o e n la
o hipertensión p u l m o n a r a v a n z a d a . d u r a c i ó n d e l i m p u l s o a p i c a l . En la dilatación d e l V I , e l l a t i d o d e la
p u n t a se d e s p l a z a h a c i a a b a j o y a la i z q u i e r d a . Los a n e u r i s m a s d e l V I
Ciertas enfermedades q u e cursan c o n afectación cardíaca presentan p u e d e n o r i g i n a r o t r o p u n t o ectópico d o n d e se p a l p a e l l a t i d o c a r d í a c o
d a t o s característicos a la e x p l o r a c i ó n ( T a b l a 3 ) . (en l a l o c a l i z a c i ó n d e l a n e u r i s m a ) . Se p u e d e a p r e c i a r u n i m p u l s o a p i c a l
s u a v e , a ñ a d i d o a l f i s i o l ó g i c o e n protodiástole, e n pacientes c o n tercer
r u i d o m a n i f i e s t o (expresión d e u n v i o l e n t o l l e n a d o v e n t r i c u l a r rápido)
Palpación y e n telediástole e n los q u et i e n e n u n g r a n c u a r t o r u i d o (expresión d e

u n a g r a n c o n t r i b u c i ó n a u r i c u l a r al l l e n a d o ) . En la m i o c a r d i o p a t í a h i -
pertrófica o b s t r u c t i v a suele p a l p a r s e u n d o b l e i m p u l s o a p i c a l sistólico,
E m p l e a n d o e l t a l ó n d e la m a n o o p r e f e r i b l e m e n t e l a y e m a d e l o s d e d o s a l o q u e se a ñ a d e , a v e c e s , el presistólico (telediastólico) c o m e n t a d o ,
se p u e d e d e t e c t a r u n i m p u l s o s i s t ó l i c o p r o d u c i d o p o r l a c o n t r a c c i ó n c o n u ntriple i m p u l s o apical. C u a n d o e n lugar d e apreciarse u n i m p u l s o
ENFERMEDAD AFECTACION CARDIACA DATOS DE LA INSPECCION
" Cor pulmonale Obesidad

Síndrome de apneas/hipoapneas del sueño Fibrilación auricular Cuello corto
U Bradicardias o taquicardias Somnolencia diurna
Pseudohipertrofia gemelar
Distrofia de Duchenne Distrofia regional posterobasal del VI Lordosis lumbar
Signo de Gowers
Facies miopática inexpresiva

Bloqueo AV infrahisiano
distrofia miotónica de Steinert Calvicie frontal
Taquicardias ventriculares
Cataratas
Oftalmoplejia
Síndrome Kearns-Sayre Bloqueo AV infrahisiano Ptosis unilateral
Retinopatía pigmentaria
Muy alto. Extremidades alargadas

Aneurisma de aorta ascendente
Aracnodactilia
Síndrome de Marfan Insuficiencia aórtica
Subluxación del cristalino hacia arriba
Prolapso mitral
Pectum excavatum/carinatum
Hiperlaxitud cutánea y articular
Síndrome de Ehlers-Danlos Aneurisma o disección aórtica
Desprendimiento de retina
Enfermedad de Rendu-Weber-Osler Fístulas AV pulmonares Telangiectasias hemorrágicas en mucosas
Síndrome carcinoide Valvulopatía pulmonar o tricuspídea Facies rojo-brillante y edematosa episódica (crisis) con hipotensión asociada
Bloqueo AV
Sarcoidosis Hipertrofia de glándulas lagrimales
Cor pulmonale por afectación pulmonar
Xantelasmas
Hipercolesterolemias Coronariopatía Arco corneal
Xantomas tendinosos
Homocistinuria Trombosis sistémica, pulmonar o coronaria Subluxación de cristalino hacia abajo
Manchas retinianas de Roth

Endocarditis infecciosa Endocarditis Nodulos de Osler
Petequias mucosas
Fiebre reumática aguda Carditis reumática Nodulos subcutáneos en codos, maléolos, dorso de manos o pies o vértebras
Tabla 3. Datos característicos en la inspección de algunas enfermedades con afectación cardiovascular
14
a p i c a l h a c i a f u e r a se d e t e c t a r e t r a c c i ó n s i s t o l i c a d e l á p e x h a y q u e s o s - c i a l (se a u s c u l t a n m e j o r l o s s o p l o s m i t r a l e s y l o s e x t r a t o n o s ) , a l o q u e s e
p e c h a r p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a o h i p e r t r o f i a y d i l a t a c i ó n d e l V D q u e se añade la posición d e sentado h a c i a d e l a n t e , e n b u s c a d e l r o c e pericár-
d e s p l a z a e n d i r e c c i ó n p o s t e r i o r al V I . d i c o y e l s o p l o d e la i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a . P o s t e r i o r m e n t e se d e s c r i b e n
las c a r a c t e r í s t i c a s d e l o s r u i d o s y l o s s o p l o s .
L a d i l a t a c i ó n d e g r a n d e s a r t e r i a s a v e c e s t a m b i é n es p a l p a b l e , c o m o e n e l
a n e u r i s m a d e aorta a s c e n d e n t e (en el p r i m e r o s e g u n d o e s p a c i o i n t e r c o s -
tal p a r a e s t e r n a l d e r e c h o ) o la d i l a t a c i ó n p u l m o n a r e n h i p e r t e n s i ó n pul-
m o n a r g r a v e (en el s e g u n d o e s p a c i o intercostal i z q u i e r d o paraesternal). 2.2. Pulso arterial
Percusión La e x p l o r a c i ó n d e l p u l s o a r t e r i a l es d e v i t a l i m p o r t a n c i a e n c a r d i o l o g í a .
C o n e l l a se p u e d e d e t e r m i n a r la p r e s i ó n a r t e r i a l , el r i t m o y f r e c u e n c i a
c a r d í a c a s , l a f o r m a d e l a o n d a d e l p u l s o , las a s i m e t r í a s q u e indican
L a p e r c u s i ó n d e l a c a r a a n t e r i o r d e l t ó r a x p e r m i t e d e l i m i t a r la z o n a la p r e s e n c i a d e ciertas enfermedades como la c o a r t a c i ó n aórtica, así
de matidez ocupada p o r las c a v i d a d e s c a r d í a c a s . La p e r c u s i ó n d e la c o m o la e x i s t e n c i a d e s o p l o s o frémitos.
c a r a p o s t e r i o r p o s i b i l i t a e l d e t e c t a r la p r e s e n c i a d e d e r r a m e p l e u r a l y s u
a l t u r a (típicamente b i l a t e r a l o d e r e c h o e x c l u s i v o e n la i n s u f i c i e n c i a c a r - Los p r i n c i p a l e s p u l s o s a r t e r i a l e s q u e se e x p l o r a n s o n e l p u l s o c a r o t í d e o
d í a c a ) . El signo de Ewart c o n s i s t e e n la a p a r i c i ó n d e u n área d e m a t i d e z (en el t e r c i o i n f e r i o r d e l c u e l l o para e v i t a r e s t i m u l a r el s e n o carotídeo),
a la p e r c u s i ó n e n la p a r e d p o s t e r i o r d e l tórax, a la a l t u r a d e las últimas el s u b c l a v i o ( i n m e d i a t a m e n t e s o b r e la c l a v í c u l a ) , el b r a q u i a l (antes d e
c o s t i l l a s , q u e se e x t i e n d e d e s d e las v é r t e b r a s h a c i a la i z q u i e r d a , c o n la f l e x u r a d e l c o d o , levemente m e d i a l ) , el r a d i a l y el c u b i t a l (en los
f r e c u e n c i a a s o c i a d o a u n a región d e u n o s 5 c m e n el vértice d e la es- b o r d e s d e l a n t e b r a z o antes d e la m u ñ e c a ) , el f e m o r a l (en el c o n d u c t o
c á p u l a i z q u i e r d a c o n soplo tubárico ( s o n i d o s i m i l a r al q u e se o b t i e n e a l i n g u i n a l lateral), el poplíteo ( p r e f e r e n t e m e n t e e n d e c ú b i t o p r o n o , p u e s
soplar p o r u n t u b o , i n d i c a t i v o d e u n a vía aérea p e r m e a b l e q u e c o n d u c e la s e n s i b i l i d a d así es m a y o r ) , el t i b i a l p o s t e r i o r (tras e l m a l é o l o i n t e r n o )
a u n a región d e c o n s o l i d a c i ó n p a r e n q u i m a t o s a ) y egofonía, e i n d i c a la y el p e d i o .
presencia de d e r r a m e pericárdico i m p o r t a n t e .
La p a l p a c i ó n d e u n a a r t e r i a , a pesar d e estar c o m p l e t a m e n t e ocluida

c o n el m a n g u i t o d e l esfigmomanómetro a alta presión (signo d e Osler),
Auscultación i n d i c a e s c l e r o s i s d e las p a r e d e s y p u e d e d a r l u g a r al f a l s o d i a g n ó s t i c o
d e hipertensión arterial.
L o s r u i d o s r e s p i r a t o r i o s n o r m a l e s i n c l u y e n e l murmullo vesicular (como un La o n d a d e l p u l s o a r t e r i a l n o r m a l t i e n e u n a e l e v a c i ó n rápida (clásica-

"susurro", d i s m i n u i d o en presencia de derrame pleural, obesidad o enfise- m e n t e l l a m a d a o n d a p r i m a r i a o d e percusión), c o n u n a m u e s c a "ana-
m a ) , l o s ruidos de la respiración bronquial (ruido fuerte de t o n a l i d a d hueca erótica" d e t e c t a b l e e n los registros invasivos d e los pulsos centrales
e n c i m a d e l m a n u b r i o e s t e r n a l ) y l o s ruidos broncovesiculares (intermedios aunque n o palpable, alcanzando un único pico redondeado bien defi-
e n t r e los a n t e r i o r e s , a u d i b l e s e n el p r i m e r y s e g u n d o e s p a c i o intercostal n i d o ( l l a m a d o o n d a " d e m a r e a " o predícrota), s e g u i d o d e u n descenso
p a r a e s t e r n a l y e n t r e las e s c á p u l a s , m á s o b v i o s e n e l l a d o d e r e c h o ) . m á s l e n t o , i n t e r r u m p i d o p o r u n a m u e s c a o i n c i s u r a d í c r o t a (a v e c e s p a l -
p a b l e ) p r o d u c i d a p o r e l c i e r r e d e l a v á l v u l a a ó r t i c a q u e se s i g u e d e u n
L o s estertores o crepitantes se c a t a l o g a n c o m o á s p e r o s o g r u e s o s (típi- p e q u e ñ o a s c e n s o ( o n d a dícrota), p a r a c o n t i n u a r d e s c e n d i e n d o hasta el
cos de secreciones e n las v í a s r e s p i r a t o r i a s d e c a l i b r e m e d i o ) o f i n o s s i g u i e n t e l a t i d o . C o n el e n v e j e c i m i e n t o y e s c l e r o s i s a r t e r i a l la e l e v a c i ó n
(ante la o c u p a c i ó n d e vías r e s p i r a t o r i a s p e q u e ñ a s c o m o e n el edema i n i c i a l t i e n d e a ser m á s a b r u p t a y a a l c a n z a r u n p i c o m á s a l t o .
p u l m o n a r ) . L o s roncus o sibilancias i n d i c a n e s t r e c h a m i e n t o d e las vías
aéreas p o r tumefacción b r o n q u i a l y secreciones (asma cardíaca) o p o r Las p r i n c i p a l e s a n o m a l í a s d e l a a m p l i t u d o f o r m a d e l p u l s o a r t e r i a l s o n

broncoespasmo. El roce pleural se a u s c u l t a t í p i c a m e n t e al f i n a l d e la las q u e se e x p o n e n a c o n t i n u a c i ó n ( T a b l a 4 ) :
inspiración e i n i c i o d e la espiración. • P u l s o h i p e r c i n é t i c o , c e l e r o f u e r t e : se a s o c i a a un aumento del
v o l u m e n d e e y e c c i ó n d e l V I , d i s m i n u c i ó n d e las r e s i s t e n c i a s peri-
Las vibraciones vocales se e x p l o r a n p i d i e n d o a l p a c i e n t e q u e e m i t a u n a féricas o a u m e n t o d e la presión d e p u l s o , c o m o e n la i n s u f i c i e n c i a
palabra o u n s o n i d o d e f o r m a repetida c o n v o z t r a n q u i l a , solicitándole q u e a ó r t i c a (magnus et altus: en "martillo de agua"), insuficiencia mitral,
l o r e p i t a c o n v o z s u s u r r a d a si se d e t e c t a n a l t e r a c i o n e s . N o r m a l m e n t e , l o s comunicación interventricular y estados hiperdinámicos (anemia,
r u i d o s v o c a l e s t i e n e n u n a c a l i d a d a m o r t i g u a d a p o r a t e n u a c i ó n periférica f i e b r e , a n s i e d a d , fístulas a r t e r i o v e n o s a s , e t c . ) .
d e l s o n i d o p o r e l p u l m ó n l l e n o d e a i r e . La e g o f o n í a i n d i c a u n a u m e n t o d e • Pulso disminuido, débil, hipocinético o "filiforme": asociado a
i n t e n s i d a d y c a l i d a d n a s a l d e las v i b r a c i o n e s v o c a l e s p r o d u c i d a p o r u n a la d i s m i n u c i ó n d e l v o l u m e n d e e y e c c i ó n d e l V I o d e l a p r e s i ó n d e
c o n s o l i d a c i ó n p u l m o n a r . L a b r o n c o f o n í a i n d i c a u n a u m e n t o e n la i n t e n - p u l s o , c o m o e n la i n s u f i c i e n c i a cardíaca a v a n z a d a o estados hipo-
s i d a d y t o n o d e las v i b r a c i o n e s v o c a l e s e n e l i n t e r i o r d e l o s b r o n q u i o s , d i n á m i c o s c o m o e l shock, m i x e d e m a , etcétera.
q u e p e r m i t e r e c o n o c e r f á c i l m e n t e las s í l a b a s p r o n u n c i a d a s . C u a n d o esto • P u l s o bisferiens: se c a r a c t e r i z a p o r d e t e c t a r s e d o s p i c o s e n la sís-
m i s m o o c u r r e c o n la v o z s u s u r r a d a se h a b l a d e p e c t o r i l o q u i a s u s u r r a d a . L a tole. A p a r e c e c u a n d o se e y e c t a un gran v o l u m e n de sangre a la
b r o n c o f o n í a y la p e c t o r i l o q u i a s u s u r r a d a i n d i c a n la c o n s o l i d a c i ó n p a r e n - a o r t a m u y r á p i d a m e n t e ( i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a ) o a n t e la o b s t r u c c i ó n
q u i m a t o s a p u l m o n a r ( q u e es f r e c u e n t e p o r a t e l e c t a s i a j u s t o s o b r e e l n i v e l dinámica del tracto de salida del VI (miocardiopatía hipertrófica
d e u n d e r r a m e p l e u r a l ) . El signo de Hamman consiste en unos crujidos o obstructiva) (MIR 02-03F, 99).
r u i d o s s e c o s q u e se a p r e c i a n d u r a n t e l o s m o v i m i e n t o s r e s p i r a t o r i o s y c a r -
d í a c o s p o r la p r e s e n c i a d e e n f i s e m a m e d i a s t í n i c o .
Q RECUERDA
Para la a u s c u l t a c i ó n c a r d í a c a se r e c o m i e n d a u n a sistemática, r e a l i z á n - Un pulso con dos picos en sístole es bisferiens, y un pulso con un pico
d o l a e n decúbito s u p i n o y también e n decúbito lateral i z q u i e r d o par- en sístole y otro en protodiástole es dícroto.
15
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8. e d i c i ó n
a
Pulso dícroto: es m á s difícil d e detectar q u e e l b i s f e r i e n s . Se P u l s o p a r a d ó j i c o : e n r e a l i d a d , m á s q u e a l g o " p a r a d ó j i c o " es l a e x a -

caracteriza porque también tiene dos picos, pero a diferencia geración d e u n fenómeno fisiológico corriente producido porel
d e l a n t e r i o r , u n o se p r o d u c e e n l a sístole (se c o r r e s p o n d e c o n e l a b o m b a m i e n t o d e l septo ¡nterventricular h a c i a e l V I , a l a u m e n t a r e l
p i c o sistólico n o r m a l , d i s m i n u i d o e n su a m p l i t u d ) y o t r o e n la l l e n a d o d e l V D d u r a n t e la inspiración, c u y a p a r e d libre p u e d e d i s -
diástole, i n m e d i a t a m e n t e después d e l cierre d e la válvula aórti- tenderse r e l a t i v a m e n t e p o c o , p o r l o q u e ladisminución d e precarga
c a ( q u e se c o r r e s p o n d e c o n u n a o n d a dícrota l l a m a t i v a ) . Puede i z q u i e r d a p r o d u c e (ley d e Frank-Starling) u n a caída d e l v o l u m e n d e
observarse e n sujetos sanos c o n resistencias periféricas m u y d i s - e y e c c i ó n y la presión arterial sistolica d e u n o s 3 o 4 m m H g , s i e m p r e
m i n u i d a s ( c o m o e n la fiebre), p e r o es más típico d e situaciones m e n o r d e 1 0 m m H g . El p u l s o p a r a d ó j i c o s e d e f i n e c o m o la dismi-
en lasq u e h a y bajo gasto cardíaco, como e n la i n s u f i c i e n c i a nución e n m á s d e 1 0 m m H g d e la presión arterial sistolica con la
cardíaca avanzada o en el taponamiento. inspiración profunda. Es c a r a c t e r í s t i c o d e l t a p o n a m i e n t o p e r i c á r d i c o ,
P u l s o tardus o tardío: la p e n d i e n t e d e a s c e n s o d e la o n d a d e l p e r o también p u e d e aparecer e n otras situaciones c o n f a l l o diastóli-
pulso es l e n t a , y se a l c a n z a el pico sistólico más tarde de lo c o d e l V D , c o m o o b s t r u c c i o n e s b r o n q u i a l e s g r a v e s (cor pulmonale),
h a b i t u a l . O c u r r e e n las lesiones o b s t r u c t i v a s d e l c o r a z ó n i z q u i e r - t r o m b o e m b o l i a p u l m o n a r , hipertensión p u l m o n a r , obstrucción d e la
do: la conjunción d e l retraso c o n la disminución d e la a m p l i - cava superior, pericarditis constrictiva, etc. ( M I R 07-08, 2 3 ; M I R 0 0 -
t u d ( p u l s o parvus et tardus) es m u y c a r a c t e r í s t i c a d e l a e s t e n o s i s 0 1 , 3 9 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 4 ; M I R 98-99F, 4 3 ) (Figura 9 ) .
aórtica grave ( t a m b i é n d e n o m i n a d o pulso anacrótico, pues c o n
cierta f r e c u e n c i a sedetecta la m u e s c a anácrota e n la lenta rama
ascendente del pulso). Conviene recordar q u e en los ancianos
Q RECUERDA
Las situaciones que producen pulso paradójico son las mismas que pro-
c o n estenosis aórtica y esclerosis a r t e r i a l p u e d e estar falsamente
ducen signo de Kussmaul: fallo diastólico del ventrículo derecho, aun-
acelerada la p e n d i e n t e d eascenso y enmascarar el pulso parvus que clínicamente es muy típico el pulso paradójico del taponamiento y
et tardus.
Q RECUERDA
La estenosis aórtica produce un pulso parvus et tardus (pulso anacró-
tico), y la insuficiencia aórtica un pulso magnus celer et altus (pulso
hipercinético) y, en ocasiones, bisferiens.
Pulso alternante: existe u n a variación d e la a m p l i t u d d e l pulso

Pulso normal Pulso hipocinético Pulso parvus et tardus
en ausencia d e a r r i t m i a o d e variación e ne l i n t e r v a l o entre lati-
dos consecutivos, y denota u n ad e p e n d e n c i a m u yi m p o r t a n t ed e
la p r e c a r g a e n u n V I m u y d e t e r i o r a d o . Así, e n la c a r d i o m i o p a -
tía d i l a t a d a a v a n z a d a , a u nlatido c o n escaso v o l u m e n sistólico
( o n d a p e q u e ñ a d e p u l s o ) l eseguiría o t r o d e m a y o r i n t e n s i d a d , a l
haber dispuesto d eu n a m a y o r precarga p o r q u e d a r u n v o l u m e n
telesistólico remanente elevado y haber tenido una mayor re-
c u p e r a c i ó n m e c á n i c a d e las células contráctiles. La a l t e r n a n c i a
mecánica d e l pulso suele detectarse m e j o r e n arterias periféricas Pulso hipercinético Pulso bisferiens Pulso dícroto
q u e e n c e n t r a l e s , y t a m b i é n se a p r e c i a m e j o r tras u n a extrasísto-
le v e n t r i c u l a r .
P u l s o b i g é m i n o : es s e n c i l l o d i f e r e n c i a r l o d e l a n t e r i o r , p u e s e n e l
pulso alternante los intervalos d e t i e m p o entre d o s pulsos c o n s e c u -
t i v o s s o n i g u a l e s , y e n e l b i g é m i n o n o . En este c a s o , la " a l t e r n a n c i a "
e n la a m p l i t u d se d e b e a la p r e s e n c i a d e r i t m o b i g e m i n a d o ( c a d a l a -
Pulso alternante
t i d o n o r m a l es s e g u i d o d e u n a extrasístole c o n p a u s a compensado-
ra) c o n u n m e n o r g a s t o y a m p l i t u d d e p u l s o e n e l l a t i d o a d e l a n t a d o ,
c o m p e n s a d o en el latido siguiente. Figura 9. Algunos tipos de pulso arterial
PULSO ARTERIAL ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS
Celer et magnus Aumento del volumen latido, disminución de resistencias periféricas (in- Latido fuerte y breve
o hipercinético suficiencia aórtica, anemia,fiebre,etc.) Presión diferencial amplia
Hipocinético Hipovolemia, insuficiencia del VI (IAM, estenosis mitral, etc.) Latido disminuido en amplitud, posible taquicardia
Bisferiens Insuficiencia aórtica, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva Dos picos sistólicos
Cardiomiopatía dilatada en bajo gasto cardíaco

Dícroto Dos picos, uno sistólico y otro protodiastólico
Asociado generalmente al alternante
Onda aplanada (débil) y prolongada

Parvus et tardus Disminución del volumen latido (estenosis aórtica)
Presión diferencial disminuida
Alternante En descompensación ventricular, con tonos cardíacos tercero y cuarto Variación en la amplitud del pulso
Bigémino Contracción ventricular prematura, intoxicación por digital Alterna latido normal con extrasístole
Taponamiento pericárdico, obstrucción de vías aéreas, dificultad

Paradójico Disminución de la presión sistolica en inspiración de más de 10 mmHg
del retorno venoso (a veces en pericarditis constrictiva)
Tabla 4. Algunas anomalías del pulso arterial
16
2.3. Pulso venoso yugular el c e n t r o d e l a b d o m e n del p a c i e n t e q u e respira n o r m a l m e n t e , e v i t a n d o
q u e haga Valsalva. En l a s p e r s o n a s s i n e n f e r m e d a d n o h a y u n a e l e v a -
c i ó n e v i d e n t e o esta es m u y b r e v e s o l o a l i n i c i a r l a c o m p r e s i ó n , m i e n -
t r a s q u e s e c o n s i d e r a q u e l a p r u e b a es p o s i t i v a si l a P V Y se e l e v a v i s i b l e -
L a p r e s i ó n q u e h a y e n las v e n a s y u g u l a r e s ( P V Y ) e q u i v a l e a l a p r e s i ó n m e n t e d u r a n t e l a c o m p r e s i ó n , se m a n t i e n e d u r a n t e l o s 1 0 - 1 5 s e g u n d o s
auricular derecha (presión v e n o s a c e n t r a l , P V C ) . Su e q u i v a l e n t e e n el y c a e m á s d e 4 c m a l t e r m i n a r d e c o m p r i m i r . La p o s i t i v i d a d d e n o t a u n a
l a d o i z q u i e r d o sería la presión d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r (PCP, equi- h i p o f u n c i ó n d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o . La c a u s a m á s f r e c u e n t e d e r e f l u j o
v a l e n t e a l a p r e s i ó n e n la a u r í c u l a i z q u i e r d a ) q u e s e m i d e c o n e l c a t é t e r a b d o m i n o y u g u l a r es la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a d e r e c h a , secundaria a
d e S w a n - G a n z . A su v e z , la p r e s i ó n d e las a u r í c u l a s d u r a n t e la diástole, e l e v a c i ó n d e las p r e s i o n e s diastólicas d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o .
e n a u s e n c i a d e o b s t r u c c i ó n e n l a s v a l v a s a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s , es i g u a l
q u e la presión d e l v e n t r í c u l o c o r r e s p o n d i e n t e . El signo de Kussmaul c o n s i s t e e n u n a u m e n t o d e la p r e s i ó n v e n o s a y u -

g u l a r c o n la inspiración (en c o n d i c i o n e s fisiológicas d i s m i n u y e , p u e s al
La v e n a y u g u l a r e x t e r n a p e r m i t e e s t i m a r la presión m e d i a d e la aurícula h a b e r p r e s i o n e s n e g a t i v a s e n el tórax d u r a n t e la i n s p i r a c i ó n , la s a n g r e
d e r e c h a , y la y u g u l a r i n t e r n a la presión y la morfología d e sus o n d a s a c u m u l a d a e n l a s y u g u l a r e s es a t r a í d a h a c i a la a u r í c u l a d e r e c h a (AD)).
(es, p o r t a n t o , m á s r e l e v a n t e ) . Puede aparecer e n c u a l q u i e r f a l l o diastólico d e r e c h o grave, y a q u e ei

exceso d e v o l u m e n sanguíneo q u e alcanza las c a v i d a d e s derechas en
L a vena yugular externa es u n a c o l u m n a d e s a n g r e e s t á t i c a ( n o p u l s á t i l ) , la i n s p i r a c i ó n p r o d u c e u n m a r c a d o a u m e n t o d e su p r e s i ó n , s i e n d o m u y
c u y a a l t u r a m á x i m a p e r m i t e e s t i m a r la presión a u r i c u l a r d e r e c h a me- c a r a c t e r í s t i c o d e l a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , d e la c a r d i o m i o p a t í a res-
d i a , m i d i é n d o s e e n centímetros d e e l e v a c i ó n r e s p e c t o al á n g u l o ester- trictiva y del infarto del V D (MIR 08-09, 29).
n a l d e L o u i s ( e n t r e m a n u b r i o y c u e r p o e s t e r n a l , q u e está a u n o s 5 c m d e
la A D ) , s i e n d o h a b i t u a l e n c o n t r a r l a i n m e d i a t a m e n t e s o b r e la c l a v í c u l a
RECUERDA
c o n e l t r o n c o a 3 0 ° , q u e se c o r r e s p o n d e c o n u n o s 3 c m p o r e n c i m a d e l
Pulso paradójico: disminuye la presión arterial con la inspiración
á n g u l o e s t e r n a l ( l o q u e e q u i v a l d r í a a u n o s 8-9 c m d e H 0 ) ( F i g u r a 1 0 ) .
2
de Kussmaul: aumento de la presión venosa yugular con la inspiración
El pulso venoso yugular se e x p l o r a o b s e r v a n d o el l a t i d o d e la vena

y u g u l a r i n t e r n a d e r e c h a i n m e d i a t a m e n t e lateral a la carótida c o n el p a -
c i e n t e e n d e c ú b i t o s u p i n o , la c a b e z a e n p o s i c i ó n n e u t r a e i n c l i n a n d o el
tórax u n o s 3 0 - 4 5 ° ( p a r a a p r e c i a r m e j o r e l p u l s o v e n o s o se s u e l e h a c e r a
6 0 ° o i n c l u s o s e n t a d o o e n p i e si t i e n e l a P V Y e l e v a d a , y a 1 5 - 3 0 ° si l a
t i e n e b a j a , p u d i e n d o s e r útil l a p r e s i ó n a b d o m i n a l s u a v e p a r a eviden-
c i a r l o e n estos casos) ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 3 ) .
Ángulo de Louis
C o n s t a g e n e r a l m e n t e d e d o s o n d a s p o s i t i v a s (a y v) y d o s d e p r e s i o n e s
negativas (senos o d e s c e n d e n t e s x e y) ( F i g u r a 11). Generalmente se

Aurícula derecha
d e t e c t a n m e j o r c o n la vista el c o l a p s o súbito d e los t e j i d o s q u e c u b r e n
la v e n a , es d e c i r , las d e s c e n d e n t e s ( s o b r e t o d o l a x ) , q u e l o s p i c o s d e las
o n d a s p o s i t i v a s . A d e m á s , el p u l s o y u g u l a r s u e l e ser m á s o b v i o e n i n s -
piración, pues el a u m e n t o d e r e t o r n o v e n o s o p r o d u c e u n i n c r e m e n t o
e n la f u e r z a c o n t r á c t i l d e l a s c a v i d a d e s d e r e c h a s ( l e y d e Frank-Starling)
q u e h a c e las o n d a s más evidentes. A p l i c a n d o los d e d o s suavemente
s o b r e el r e b o r d e hepático p u e d e e x p l o r a r s e el l l a m a d o p u l s o hepático,
q u e m u e s t r a u n a morfología d e o n d a s a n á l o g a s a la d e l p u l s o y u g u l a r .
Figura 10. Medición de la presión venosa central
N o o b s t a n t e , la d i s t e n s i ó n d e l a y u g u l a r e x t e r n a n o s i e m p r e i n d i c a e l e -
onda o
v a c i ó n d e la presión a u r i c u l a r , p u e s e n o c a s i o n e s u n a válvula venosa
e n su t r a y e c t o h a c e q u e esté d i s t e n d i d a i n c l u s o c o n p r e s i o n e s bajas.
U n a sencilla maniobra consiste en "vaciar" la v e n a m e d i a n t e c o m p r e -
sión d i g i t a l suave, d e a r r i b a a b a j o , m a n t e n i e n d o u n d e d o e n c a d a e x -
t r e m o v i s i b l e d e l a v e n a . Si a l l i b e r a r u n o d e l o s d e d o s l a v e n a s e l l e n a , \ / descenso y
descenso x \ J '
d e a b a j o a a r r i b a i n d i c a p r e s i ó n e l e v a d a , y si l o h a c e d e a r r i b a a a b a j o
II
no tiene relevancia clínica.
II
T a m b i é n se p u e d e m e d i r l a p r e s i ó n v e n o s a c e n t r a l e s t i m a n d o la a l -
t u r a s o b r e el á n g u l o e s t e r n a l a la q u e se a p r e c i a n las o n d a s a y v d e l IR
p u l s o v e n o s o d e la y u g u l a r i n t e r n a . La c a u s a m á s f r e c u e n t e d e ele-
v a c i ó n d e la presión v e n o s a es u n a u m e n t o d e l a p r e s i ó n diastólica
Diástole Sístole Diástole
ventricular.
El reflujo hepatoyugular ( m á s c o r r e c t a m e n t e a b d o m i n o y u g u l a r ) se e x -
p l o r a e j e r c i e n d o presión f i r m e d u r a n t e al m e n o s 10-15 segundos sobre Figura 11. Pulso venoso yugular
17
edición
lo d e r e c h o , q u e t i e n e l u g a r a l p r i n c i p i o d e la c o n t r a c c i ó n ventricular.
RECUERDA
A l g u n o s a u t o r e s d i f e r e n c i a n e l c o m p o n e n t e i n i c i a l (x) d e l f i n a l ( x l p o r
La contracción auricular es responsable de la onda a del pulso venoso
yugular y del cuarto ruido. Por eso, ambos no existen en la fibrilación t e n e r m e c a n i s m o s d i f e r e n t e s . La o n d a c q u e i n t e r r u m p e el d e s c e n s o d e l
auricular. seno x en algunos pacientes se d e b e p r i n c i p a l m e n t e a la c o m p r e s i ó n
y u g u l a r p r o d u c i d a p o r el p u l s o carotídeo y d i s c r e t a m e n t e al a b o m b a -
m i e n t o sistólico d e la tricúspide h a c i a la A D d u r a n t e la c o n t r a c c i ó n
La o n d a a ( o n d a p r e s i s t ó l i c a ) e x p r e s a e l a u m e n t o d e p r e s i ó n q u e se isovolumétrica.
d e b e a la c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r , y t i e n e l u g a r , p o r t a n t o , al f i n a l d e la
diástole v e n t r i c u l a r , p o c o antes d e l p r i m e r r u i d o y d e l p u l s o arterial. Una m a y o r r a p i d e z d e la fase i n i c i a l d e la d e s c e n d e n t e x p u e d e apre-
U n a s ondas a aumentadas o grandes se d e b e n a u n a u m e n t o d e la r e - c i a r s e d u r a n t e la inspiración e n r e s p u e s t a al a u m e n t o e n la f u e r z a d e
sistencia al l l e n a d o d e l V D , c o m o o c u r r e e n la estenosis tricuspídea, contracción auricular q u e supone el i n c r e m e n t o d e r e t o r n o venoso
en la hipertensión pulmonar, la estenosis pulmonar o la hipertro- (ley d e Frank-Starling). En l a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a e l s e n o x s u e -
fia d e l V D . El g r a d o m á x i m o d e e s t a r e s i s t e n c i a a c o n t e c e cuando la le a u m e n t a r ( p o r el descenso del suelo auricular derecho durante
v á l v u l a tricuspídea se e n c u e n t r a c e r r a d a m i e n t r a s l a A D se c o n t r a e , la sístole v e n t r i c u l a r ) , p e r o el seno x es la o n d a predominante en
y entonces aparecen ondas a " e n c a ñ ó n " . Estas o n d a s pueden ser el t a p o n a m i e n t o c a r d í a c o . Éste p u e d e d i s m i n u i r e n la d i l a t a c i ó n y
irregulares o arrítmicas ( e n la d i s o c i a c i ó n a u r i c u l o v e n t r i c u l a r q u e se disfunción d e l V D y suele estar ausente o invertido (especialmente
p r o d u c e , p o r e j e m p l o , e n el b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r completo e n su s e g u n d o c o m p o n e n t e ) e n la i n s u f i c i e n c i a tricuspídea ( M I R 9 9 -
o e n las t a q u i c a r d i a s ventriculares) o b i e n regulares o rítmicas (en 00, 9 7 ) y e n la fibrilación a u r i c u l a r ( c o m o la a u r í c u l a n o se c o n t r a e ,
r i t m o s d e la u n i ó n A V , c o m o la t a q u i c a r d i a p o r r e e n t r a d a intranodal) t a m p o c o se r e l a j a ) .
(Figura 12).
Q RECUERDA
Una gran onda a es propia de la estenosis tricuspídea, y una gran onda
v de la insuficiencia tricuspídea.
A,
a V
L a r a m a a s c e n d e n t e d e l a o n d a v se d e b e a l l l e n a d o d e l a A D q u e t i e n e
lugar p o r la l l e g a d a d e sangre d e s d e las v e n a s d u r a n t e la c o n t r a c c i ó n
v e n t r i c u l a r , es d e c i r , c o n l a t r i c ú s p i d e c e r r a d a (MIR 02-03F, 1 4 2 ) . La
Estenosis tricuspídea Insuficiencia tricuspídea
o n d a v g r a n d e ("onda sístole venosa") es t í p i c a d e l a i n s u f i c i e n c i a t r i -
cuspídea, apreciándose en casos avanzados e n los q u e la v á l v u l a d e
la v e n a y u g u l a r i n t e r n a se h a c e i n c o m p e t e n t e , i n c l u s o u n m o v i m i e n t o
0 A
sistólico d e l l ó b u l o d e la o r e j a o u n a s a c u d i d a d e la c a b e z a . En l a
A
comunicación interauricular también puede apreciarse u n modesto a u -
y \\ /r\ A
V
m e n t o d e l a o n d a v.
i i / \ A / \ J U\,
\J
Tras i n i c i a r s e la diástole v e n t r i c u l a r y al a b r i r s e la tricúspide, la s a n -
g r e s ú b i t a m e n t e p a s a d e la A D al V D , a p a r e c i e n d o la d e s c e n d e n t e
y (colapso diastólico), q u e suele ser m e n o s conspicuo y profundo

y
Pericarditis constrictiva Bloqueo AV completo
q u e la d e s c e n d e n t e x. U n s e n o y e n l e n t e c i d o ( a t e n u a d o o p e q u e ñ o )
s u g i e r e o b s t á c u l o al l l e n a d o d e l V D , c o m o e n la e s t e n o s i s tricuspídea
Figura 12. Algunas anomalías del pulso venoso yugular o a l g u n o s m i x o m a s a u r i c u l a r e s . P o r el c o n t r a r i o , e n la i n s u f i c i e n c i a
tricuspídea, s i g u i e n d o a la o n d a v grande hay una descendente y
r á p i d a y p r o f u n d a . En l a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a o c u r r e u n descenso
y rápido y p r o f u n d o c o n u n a s c e n s o rápido a la línea basal (la c a l c i -

RECUERDA
ficación pericárdica q u e dificulta la relajación h a c e q u e e n cuanto
La onda a "en cañón" rítmica aparece cuando el impulso eléctrico no
nace en el nodo sinusal, sino en el nodo AV. La onda a "en cañón" aumenta u n p o c o el v o l u m e n ¡ntraauricular, su presión a u m e n t a de
arrítmica aparece cuando existe disociación AV (las aurículas tienen un forma desproporcionada, e s t o es, s ó l o está a f e c t a d a la p a r t e inicial
ritmo y los ventrículos otro independiente). d e la diástole a d i f e r e n c i a d e la m i o c a r d i o p a t í a restrictiva), y cons-
t i t u y e la o n d a m á s l l a m a t i v a e n esta e n f e r m e d a d , así c o m o e n otras
d i s f u n c i o n e s g r a v e s d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o . El h e c h o d e p r e s e n t a r l o s
La o n d a a (y e l s e n o x) d e s a p a r e c e n e n la fibrilación a u r i c u l a r p o r n o senos x e y u n descenso rápido c o n f i e r e al p u l s o v e n o s o d e la c o n s -
existir u n a contracción n i relajación auricular eficaz ( M I R 0 0 - 0 1 , 4 0 ; trictiva u n a morfología en " W " (Tabla 5).
MIR 98-99, 2 5 ; M I R 98-99F, 48).
Tras la d e s c e n d e n t e y, la presión a u r i c u l a r y v e n t r i c u l a r a s c i e n d e len-
t a m e n t e hasta la s i g u i e n t e c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r ( o n d a a). La o n d a h
RECUERDA
o meseta diastólica c o r r e s p o n d e al l l e n a d o v e n t r i c u l a r l e n t o (diás-
• La onda a no existe en la fibrilación auricular.
• La onda a "en cañón" es regular en algunos RIVA y en el ritmo < tasis) e n t r e e l s e n o y y la o n d a a, s i e n d o l l a m a t i v a e n l a p e r i c a r d i t i s
unión AV. constrictiva, cardiomiopatía restrictiva y disfunción ventricular dere-
• La onda a "en cañón" es irregular en el BAV completo y en la TV cha grave.
(disociación AV).
En p r e s e n c i a d e f a l l o v e n t r i c u l a r i z q u i e r d o c o n h i p e r t e n s i ó n pulmonar
L a o n d a d e s c e n d e n t e x se i n i c i a p o r l a r e l a j a c i ó n d e la a u r í c u l a y que produce fallo ventricular derecho e insuficiencia pulmonar y tri-
se r e f u e r z a p o r e l d e s p l a z a m i e n t o d e la t r i c ú s p i d e h a c i a el ventrícu- cuspídea secundarias, el p u l s o v e n o s o característico m u e s t r a u n a o n d a
18
a grande, un seno x d i s m i n u i d o o ausente, una gran o n d a v y u n seno obesidad. L a i g u a l a c i ó n d e las p r e s i o n e s sistémica y p u l m o n a r e n la
y rápido y p r o f u n d o . situación d e Eisenmenger t a m b i é n ¡guala el m o m e n t o d e c i e r r e aórtico
y p u l m o n a r (2R único).
AUSENTE DISMINUIDO AUMENTADO

E. tricúspidea Q RECUERDA
Fibrilación AD E. pulmonar
AD dilatada El desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido (2R) es propio de la
auricular hipertrófica Hipertensión
comunicación interauricular, cuyo shunt no produce soplo.
pulmonar
Fibrilación
auricular
Taponamiento pericárdico Los c o m p o n e n t e s aórtico y p u l m o n a r a u m e n t a n e n p r e s e n c i a de h i -
X Insuficiencia VD dilatado
(Pericarditis constrictiva)
tricuspídea pertensión del c i r c u i t o sistémico o del p u l m o n a r , respectivamente,
grave y suelen disminuir en presencia de estenosis valvular grave.
Insuficiencia tricuspídea
Comunicación interauricular
El d e s d o b l a m i e n t o d e l 2 R se h a c e m a y o r cuando existe un retraso
Pericarditis constrictiva en la eyección del VD, c o m o e n el b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a , e n la
Taponamiento Obstrucción E. tricúspidea
IC derecha grave
cardíaco tricúspidea Mixoma AD estenosis p u l m o n a r o en los defectos d e l t a b i q u e a u r i c u l a r o v e n t r i -
ITr grave
c u l a r s i n h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r , o b i e n c u a n d o s e adelanta el cierre
Tabla 5. Ondas del pulso venoso yugular
de la válvula aórtica (por e j e m p l o , en algunos casos de insuficiencia
mitral grave e n los q u e la d i s m i n u c i ó n d e presión e n el V I p o r el
f l u j o q u e p a s a a la A l p r o d u c e u n c i e r r e p r e m a t u r o d e ia v á l v u l a a ó r -
t i c a ) , s i e n d o m á s l l a m a t i v o e n la i n s p i r a c i ó n y m e n o s e n e s p i r a c i ó n .
2.4. Ruidos cardíacos El desdoblamiento amplio y "fijo" d e l 2 R ( n o se i n c r e m e n t a c o n la
i n s p i r a c i ó n ) es c a r a c t e r í s t i c o d e c o m u n i c a c i ó n interauricular (CIA)
t i p o ostium secundum, e n la q u e el g r a n incremento que existe de
El p r i m e r r u i d o c a r d í a c o ( 1 R ) s e p r o d u c e p o r e l c i e r r e y t e n s a d o d e las capacitancia p u l m o n a r h a c e q u e el v o l u m e n d e la aurícula derecha
válvulas auriculoventriculares (mitral, más potente, y tricúspide, p o r s e a e q u i l i b r a d o e n l a s d o s f a s e s d e l a r e s p i r a c i ó n (es d e c i r , e l gasto
e s t e o r d e n ) . El s e g u n d o (2R), p o r el c i e r r e y t e n s a d o d e las v á l v u l a s c a r d í a c o d e r e c h o está a u m e n t a d o c o n r e s p e c t o al i z q u i e r d o e n i g u a l
semilunares (aórtica, más p o t e n t e , y p u l m o n a r , p o r este o r d e n ) . Los cuantía e n a m b a s fases d e la respiración y esto retrasa el c o m p o n e n t e
r u i d o s d e a l t a f r e c u e n c i a (1 R y 2 R ) se e x p l o r a n m e j o r c o n e l d i a f r a g m a p u l m o n a r d e f o r m a fija).
d e l e s t e t o s c o p i o , y los d e b a j a o m o d e r a d a f r e c u e n c i a (3R, 4 R ) c o n la
campana. Se p r o d u c e un desdoblamiento
RECUERDA
invertido o paradójico del 2R
El desdoblamiento fijo del se-
La i n t e n s i d a d d e l 1 R p u e d e estar a u m e n t a d a e n s i t u a c i o n e s e n las q u e gundo ruido es típico de la CIA. cuando el c i e r r e d e la válvula
la s í s t o l e v e n t r i c u l a r s e i n i c i a c u a n d o los velos mitrales (especialmen- a ó r t i c a es m á s t a r d í o ( s e a p r e c i a
te el a n t e r i o r ) están c o m p l e t a m e n t e a b i e r t o s , c o m o la e s t e n o s i s mitral mejor en espiración, siendo a veces ú n i c o el 2R durante la inspi-
con velo a n t e r i o r m u y m ó v i l , l a s t a q u i c a r d i a s , e l i n t e r v a l o PR corto ración). Este f e n ó m e n o se p u e d e observar en el b l o q u e o de rama
y, e n g e n e r a l , c u a n d o se i n c r e m e n t a el f l u j o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r . Su i z q u i e r d a , e n p r e s e n c i a d e extrasístoles v e n t r i c u l a r e s , estenosis aór-
i n t e n s i d a d d i s m i n u y e c u a n d o la sístole se i n i c i a c o n l o s v e l o s mitrales t i c a , o c u a n d o el V D t i e n e u n t i e m p o d e e y e c c i ó n c o r t o , c o m o ocu-
e s c a s a m e n t e a b i e r t o s c o m o e n l a s b r a d i c a r d i a s , e l i n t e r v a l o PR largo, rre en la hipertensión p u l m o n a r c o n f a l l o v e n t r i c u l a r d e r e c h o (MIR
c u a n d o l a s v á l v u l a s a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s se e n c u e n t r a n c a l c i f i c a d a s o 01-02, 37).
rígidas o a n t e a n o m a l í a s e n el c i e r r e v a l v u l a r e n la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l
o tricuspídea. Así, r i t m o s q u e o r i g i n e n c a m b i o s c o n t i n u o s d e l i n t e r v a l o El t e r c e r r u i d o ( 3 R ) s e p r o d u c e p o r u n l l e n a d o v e n t r i c u l a r r á p i d o m u v
PR ( b l o q u e o A V c o m p l e t o ) o d e l RR ( c o m o la f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r ) p r o - acelerado o m u y v o l u m i n o s o , y p u e d e ser i z q u i e r d o o d e r e c h o , aus-
d u c e n i n t e n s i d a d v a r i a b l e d e l 1 R. c u l t á n d o s e s o b r e e l i m p u l s o a p i c a l d e c a d a v e n t r í c u l o . El 3 R puede
ser f i s i o l ó g i c o e n l o s n i ñ o s o j ó v e n e s ( m á s e n m u j e r e s ) y en situa-
U n p e q u e ñ o d e s d o b l a m i e n t o d e l 1R es f i s i o l ó g i c o , e n o c a s i o n e s más ciones de gasto cardíaco elevado (fiebre, e m b a r a z o , etc.), p e r o en
m a r c a d o e n l a i n s p i r a c i ó n . Este d e s d o b l a m i e n t o está a u m e n t a d o e n e l adultos suele indicar enfermedad (disfunción sistolica ventricular,
b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a . S i n e m b a r g o , está d i s m i n u i d o o i n c l u s o i n - dilatación v e n t r i c u l a r , regurgitación v e n t r i c u l o a u r i c u l a r importante)
v e r t i d o e n el b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a , e n la estenosis m i t r a l o e n el ( M I R 0 6 - 0 7 , 3 0 ) . El 3 R p u e d e o í r s e m e j o r t r a s e l e j e r c i c i o isotónico
m i x o m a auricular izquierdo. ( s e n t a r s e y l e v a n t a r s e v a r i a s v e c e s ) o c o n la e l e v a c i ó n p a s i v a d e las

p i e r n a s , p u e s el a u m e n t o d e f r e c u e n c i a c a r d í a c a y d e r e t r o r n o v e n o -
El s e g u n d o r u i d o ( 2 R ) está o c a s i o n a d o p o r e l c i e r r e d e las v á l v u l a s s e - so l o h a c e n m á s e v i d e n t e , y p o r e s o m i s m o s u e l e o í r s e p e o r c o n la
m i l u n a r e s . U n d e s d o b l a m i e n t o d e l 2 R d u r a n t e la i n s p i r a c i ó n es f i s i o - maniobra de Valsalva.
l ó g i c o , y g e n e r a l m e n t e m a y o r q u e e l d e l 1 R, y a q u e e n e s t a f a s e d e l a
respiración la presión n e g a t i v a p r o d u c e u n a u m e n t o e n la c a p a c i t a n c i a
I
RECUERDA
del lecho p u l m o n a r (los p u l m o n e s pueden albergar más c a n t i d a d de
El tercer ruido puede ser fisiológico en niños y jóvenes, pero el cuarto
sangre), l o q u e retrasa el m o m e n t o d e c i e r r e d e la v á l v u l a pulmonar ruido "siempre es patológico" por aumento de rigidez ventricular (debí
y , d e f o r m a a ñ a d i d a , se p r o d u c e u n a d i s m i n u c i ó n d e la c a n t i d a d de do a esto es frecuente en los ancianos).
s a n g r e q u e l l e g a a l V I , c o n l o q u e se r e d u c e e l t i e m p o d e e y e c c i ó n d e l
ventrículo i z q u i e r d o , a d e l a n t a n d o brevemente su c i e r r e . U n 2 R úni-
c o se a u s c u l t a e n a d u l t o s , b i e n p o r r e t r a s o e n el c i e r r e a ó r t i c o q u e le El c u a r t o r u i d o ( 4 R ) n o es f i s i o l ó g i c o ( s a l v o t r a n s i t o r i a m e n t e t r a s e j e r -
h a c e c o i n c i d i r c o n el p u l m o n a r o, más f r e c u e n t e m e n t e , p o r u n a falta cicio i n t e n s o ) y se d e b e a la c o n t r a c c i ó n d e la a u r í c u l a c o n t r a un
de audición del c o m p o n e n t e p u l m o n a r en pacientes con enfisema u ventrículo q u e tiene u n a distensibilidad d i s m i n u i d a (hipertrofia por
19
edición
hipertensión arterial, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, L a configuración o forma d e u n s o p l o h a c e r e f e r e n c i a al p e r f i l d e la

insuficiencia mitral, i s q u e m i a , disfunción sistodiastólica avanzada, i n t e n s i d a d c o n q u e s e a u s c u l t a ( p o r e j e m p l o , decrescendo e n la i n s u f i -
h i p e r d i n a m i a , e t c . ) . El 4 R s e p r o d u c e a l f i n a l d e l a d i á s t o l e y n o e x i s t e c i e n c i a a ó r t i c a o m i t r a l , crescendo-decrescendo e n la estenosis aórtica,
cuando h a y f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r ; a l i g u a l q u e e l 3 R , es u n r u i d o d e crescendo, en meseta o variables).
b a j a f r e c u e n c i a q u e se o y e m e j o r c o n la c a m p a n a d e l e s t e t o s c o p i o e n
la z o n a a p i c a l d e l v e n t r í c u l o a f e c t a d o , l o q u e p e r m i t e su d i s t i n c i ó n
d e u n d e s d o b l a m i e n t o d e l 1 R, q u e s e o y e m e j o r c o n l a membrana
( M I R 0 2 - 0 3 F , 9 8 ) . El 4 R i z q u i e r d o s e p u e d e e s c u c h a r m e j o r si s e a u -
m e n t a la p o s t c a r g a d e l V I a p r e t a n d o f i r m e m e n t e l o s p u ñ o s . Foco pulmonar
Otros ruidos cardíacos
a. R u i d o s sistólicos: los r u i d o s d e e y e c c i ó n (clic d e e y e c c i ó n o aper-
t u r a ) , s e p r o d u c e n p o r l a l i m i t a c i ó n a la a p e r t u r a d e l a s v á l v u l a s
s e m i l u n a r e s ; se o y e n a l c o m i e n z o d e la sístole e n su f o c o c o r r e s p o n -
d i e n t e . En l a m e s o s í s t o l e s e p u e d e e s c u c h a r u n clic e n el p r o l a p s o
d e la v á l v u l a m i t r a l , g e n e r a l m e n t e a c o m p a ñ a d o d e u n s o p l o m e s o -
telesistólico (síndrome d e click-murmur).
b. R u i d o s d i a s t ó l i c o s : e l m á s c a r a c t e r í s t i c o es e l c h a s q u i d o d e aper-
t u r a d e l a e s t e n o s i s d e la v á l v u l a m i t r a l . L a c e r c a n í a d e e s t e chas-
q u i d o c o n el s e g u n d o r u i d o g u a r d a r e l a c i ó n c o n la g r a v e d a d d e la
estenosis (cuanto más cerca, más severa); puede no escucharse si
la v á l v u l a está c a l c i f i c a d a o p u e d e n estar " f a l s a m e n t e " separados
en presencia de hipertrofia ventricular hipertensiva, q u e alarga la
relajación isovolumétrica.
A s i m i s m o , p u e d e n e s c u c h a r s e e n la p r o t o d i á s t o l e e l knock pericár-
d i c o , e n a l g u n o s c a s o s d e p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , o e l plop por gol-
peo u ocupación del orificio auriculoventricular de algunos mixo-
mas auriculares (MIR 9 9 - 0 0 , 9 3 ) . El r o c e p e r i c á r d i c o p u e d e oírse
e n s í s t o l e , e n d i á s t o l e o e n a m b a s , y es h a b i t u a l m e n t e d e p e n d i e n t e
Figura 13. Focos auscuitatorios
d e l a p o s i c i ó n d e l p a c i e n t e (se e s c u c h a m e j o r inclinándolo hacia
delante o en p r o n o a p o y a d o sobre codos y rodillas).

Q RECUERDA
En las estenosis valvulares, el soplo no comienza hasta que no se abre
la válvula estenótica y empieza a pasar sangre a través de ella (tras los
periodos isovolumétricos).
2.5. Soplos cardíacos

La calidad d e l s o p l o se r e f i e r e a u n a e v a l u a c i ó n d e s c r i p t i v a d e sus c a -
Se o r i g i n a n p o r t u r b u l e n c i a s d e l f l u j o s a n g u í n e o d e b i d o a e n f e r m e d a - racterísticas (áspero, r u d o , p i a n t e , m u s i c a l , etc.).
des orgánicas o b i e n p o r s i t u a c i o n e s f u n c i o n a l e s c o m o el h i p e r a f l u j o
a t r a v é s d e u n a v á l v u l a o e n u n v a s o a r t e r i a l . La c a m p a n a del estetos- S e g ú n e l tiempo en el ciclo cardíaco e n q u e a p a r e c e n , p u e d e n ser sis-
c o p i o es útil p a r a auscultar los s o n i d o s d e baja f r e c u e n c i a (graves), tólicos, diastólicos o c o n t i n u o s (sistodiastólicos).
c o m o e l d e la e s t e n o s i s m i t r a l o t r i c u s p í d e a , o l o s e x t r a t o n o s ( 3 R y 4 R ) ,
m i e n t r a s q u e l a m e m b r a n a ( d i a f r a g m a ) l o es p a r a l o s s o n i d o s d e a l t a L a duración del soplo puede ser c o r t a o l a r g a , y es conveniente
f r e c u e n c i a , c o m o las i n s u f i c i e n c i a s v a l v u l a r e s o la e s t e n o s i s aórtica. determinar a qué parte del ciclo cardíaco afecta. Por ejemplo,
no conviene decir ú n i c a m e n t e " s o p l o " sistólico, s i n o d e s c r i b i r el
Se d e s c r i b e n c o m o focos auscúltatenos a a q u e l l o s e n los q u e se e s c u - m o m e n t o e n q u e se i n i c i a y t e r m i n a el s o p l o c o m o protosistólico,
c h a n c o n m a y o r c l a r i d a d los soplos p r o d u c i d o s e n c a d a válvula, deter- mesosistólico o telesistólico, o b i e n holosistólico si d u r a toda la
m i n a d o s p o r la transmisión e i m p e d a n c i a acústica d e l tórax (Figura 13). sístole. I g u a l m e n t e , los s o p l o s d i a s t ó l i c o s se d e b e n d e s c r i b i r , s e g ú n
A d e m á s , e x i s t e n p a t r o n e s d e irradiación característicos (por e j e m p l o , el el m o m e n t o de aparición, c o m o protodiastólico (soplo diastólico
s o p l o d e la e s t e n o s i s a ó r t i c a s e i r r a d i a a c a r ó t i d a s y h u e c o s s u p r a c l a v i - precoz), mesodiastólico o telediastólico (presistólico). Así, en las
c u l a r e s ; el d e la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l , c u a n d o el c h o r r o d e regurgitación insuficiencias valvulares agudas graves ( p o r e j e m p l o , la r o t u r a d e
se d i r i g e h a c i a p o s t e r o l a t e r a l , s e i r r a d i a h a c i a la a x i l a y á n g u l o d e la un papilar en un I A M (infarto agudo de miocardio) q u e provoca una
escápula izquierda). insuficiencia mitral masiva a g u d a , o la "desinserción" d e u n velo
aórtico e n u n a disección aórtica t i p o A), los soplos q u e aparecen
S e g ú n s u intensidad, l o s s o p l o s se c l a s i f i c a n d e 1 (escasa i n t e n s i d a d , s u e l e n ser b r e v e s (protosistólicos o protodiastólicos), p o r q u e el g r a n

a u d i b l e s ó l o p o r p e r s o n a s e n t r e n a d a s ) a 6 (se o y e i n c l u s o c o n e l e s t e - orificio regurgitante p e r m i t e u n a rápida igualación de la presión
t o s c o p i o s e p a r a d o d e la p a r e d t o r á c i c a ) . e n t r e las d o s c á m a r a s a f e c t a d a s q u e h a c e q u e d i s m i n u y a o desapa-
r e z c a el p a s o d e s a n g r e el resto d e l t i e m p o . Sin e m b a r g o , c u a n d o la
L a frecuencia o tono d e l o s s o p l o s p u e d e s e r a l t a ( a g u d o , c o m o e n la i n - i n s t a u r a c i ó n d e l a i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r es p r o g r e s i v a y e l orificio
s u f i c i e n c i a aórtica c r ó n i c a ) o b a j a (grave, c o m o e n la estenosis mitral). r e s t r i c t i v o , la c á m a r a r e c e p t o r a d e l f l u j o ( p o r e j e m p l o , el V I e n u n a
20
i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a o la A l e n l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l ) se a d a p t a a l a Las maniobras que afectan a la precarga afectan a los soplos: la
sobrecarga de v o l u m e n (generalmente dilatándose) y el s o p l o suele m a n i o b r a d e V a l s a l v a y la b i p e d e s t a c i ó n ( d i s m i n u y e n la precarga)
ser m á s p r o l o n g a d o (holosistólico). d i s m i n u y e n la i n t e n s i d a d d e la mayoría d e soplos, e x c e p t o los d e la
cardiomiopatía hipertrófica y e l prolapso valvular mitral, cuya inten-
L o s soplos inocentes (sin e n f e r m e d a d orgánica significativa) s o n meso- s i d a d a u m e n t a m e d i a n t e esas m a n i o b r a s .
sistólicos. Así, e n s i t u a c i o n e s d e h i p e r d i n a m i a , c o m o la f i e b r e , la a n e - En c a m b i o , l a s p o s i c i o n e s d e c u c l i l l a s o d e c ú b i t o ( a u m e n t a n l a p r e -
m i a o e l e m b a r a z o , es f r e c u e n t e a u s c u l t a r u n s u a v e s o p l o mesosistólico carga) incrementan la i n t e n s i d a d d e t o d o s l o s s o p l o s , e x c e p t o l o s
p o r t u r b u l e n c i a s d e la sangre, al entrar m u y rápidamente e n la aorta o d e l a cardiomiopatía hipertrófica y e l prolapso valvular mitral, que
la p u l m o n a r , p o r o t r a p a r t e n o r m a l e s . A s i m i s m o , es f r e c u e n t e u n s o p l o disminuyen (MIR 05-06, 29).
m e s o s i s t ó l i c o e n u n f o c o p u l m o n a r e n i n d i v i d u o s j ó v e n e s , q u e se p r o -
d u c e p o r a u m e n t o d e las v i b r a c i o n e s sistólicas n o r m a l e s d e n t r o d e la
EFECTOS SOBRE EL SOPLO
arteria p u l m o n a r . MANIOBRA
Aumenta Disminuye
La mayoría
RECUERDA Valsalva y bipedestación MHO y PVM
de los soplos
Los soplos sistólicos pueden ser fisiológicos (soplos inocentes). Los so-
plos diastólicos siempre indican alguna enfermedad, incluso cuando Cuclillas y elevación
La mayoría de los soplos MHO y PVM
son por hiperaflujo. pasiva de piernas
Estenosis aórtica,
Nitrito de amilo, cardiomiopatía Insuficiencias mitral
Existen situaciones patológicas c o n dilatación d e las g r a n d e s arterias vasodilatadores hipertrófica obstructiva, y aórtica
q u e p u e d e n p r o d u c i r u n e f e c t o s i m i l a r ( p o r e j e m p l o , e n la d i l a t a c i ó n d e prolapso mitral
aorta a s c e n d e n t e e n el síndrome d e M a r f a n , o d e la arteria p u l m o n a r e n

Estenosis aórtica,
Insuficiencias mitral
la C I A c o n h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r ) . D e s t a c a t a m b i é n e l soplo inocente Ejercicio Isométrico, cardiomiopatía
y aórtica
de Still, m u y frecuente e n niños, q u e suele desaparecer e n la a d o l e s - vasoconstrictores hipertrófica obstructiva,
Cuarto ruido
prolapso mitral
c e n c i a , q u e se o y e e n t r e l a apófisis x i f o i d e s y l a m a m i l a i z q u i e r d a , y
se c r e e q u e s e p r o d u c e p o r l a v i b r a c i ó n d e l a b a s e d e l o s v e l o s p u l m o - Tabla 7. Maniobras que ayudan a determinar

el origen de los soplos cardíacos
n a r e s . En a n c i a n o s e s m u y f r e c u e n t e e l 5 o p / o "inocente" de esclerosis
aórtica (sin estenosis) p o rfibrosis degenerativa d e la base d e los velos
aórticos, q u e a u m e n t a su r i g i d e z y su v i b r a c i ó n al paso d e la sangre

| | RECUERDA
( M I R 0 6 - 0 7 , 1 4 0 ) . Es c a r a c t e r í s t i c o e n e s t e c a s o , c o m o e n a l g u n a s este-
La cardiomiopatía hipertrófica obstructiva y el prolapso mitral tienen un
n o s i s a ó r t i c a s , e l fenómeno de Gallavardin, p o r el q u e e l s o p l o se o y e soplo que responde al contrario que todos los demás ante las maniobras
r u d o e i m p u r o e n f o c o aórtico ( p o r la t u r b u l e n c i a d e la s a n g r e e n a o r t a que afectan a la precarga.
ascendente) y m u s i c a l e n el ápex d e l V I p o r las c i t a d a s v i b r a c i o n e s d e
la b a s e d e l o s v e l o s aórticos.
La m a n i o b r a d e V a l s a l v a c o n s i s t e e n u n a e s p i r a c i ó n f o r z a d a , c o n t r a
En n i ñ o s y a d o l e s c e n t e s t a m b i é n es f r e c u e n t e a u s c u l t a r u n suave la g l o t i s c e r r a d a , de unos diez segundos de duración. Consta de
soplo sistólico en huecos supraclaviculares por turbulencias en c u a t r o fases:
el a r c o aórtico, q u e suele desaparecer c o n la hiperextensión h a - 1. E l e v a c i ó n p a s a j e r a d e la presión a r t e r i a l al i n i c i a r e l e s f u e r z o .

c i a atrás d e l o s h o m b r o s . En n e o n a t o s , y d u r a n t e v a r i a s semanas, 2. D e s c e n s o d e la presión arterial y t a q u i c a r d i a sinusal refleja, d i s -
es f r e c u e n t e auscultar un soplo e n la axila y e n la e s p a l d a p o r m i n u y e n d o el retorno venoso y haciendo más evidentes los so-
t u r b u l e n c i a s e n la bifurcación d e la arteria p u l m o n a r , q u e a c a b a p l o s d e la miocardiopatía hipertrófica o b s t r u c t i v a y el p r o l a p s o
de sufrir u n drástico a u m e n t o e n su capacitancia c o n la p r i m e r a mitral.
i n s p i r a c i ó n . Si p e r s i s t e e s t e s o p l o s e d e b e sospechar estenosis de 3. A l cesar e l e s f u e r z o se p r o d u c e u n b r e v e d e s c e n s o d e la presión

la a r t e r i a p u l m o n a r o d e s u s r a m a s o e m b o l i a p u l m o n a r . U n s o p l o arterial.
v e n o s o c o n t i n u o es f r e c u e n t e e n niños q u eestán sentados, auscul- 4. A u m e n t a el retorno venoso, la presión a r t e r i a l y a p a r e c e b r a -

tándose c o n la c a m p a n a s o b r e la c l a v í c u l a d e r e c h a , sobre t o d o al dicardia r e f l e j a . En esta fase se i n c r e m e n t a la i n t e n s i d a d d e
girar la c a b e z a hacia la i z q u i e r d a , y d e s a p a r e c e al c o m p r i m i r l a la m a y o r í a d e los soplos salvo la hipertrófica o el prolapso
vena yugular porencima del estetoscopio y devolver la cabeza a mitral.
posición neutra (Tabla 6).
Las maniobras que afectan a la postcarga a f e c t a n a los s o p l o s : las
DIAFRAGMA CAMPANA m a n i o b r a s q u e i n c r e m e n t a n la presión arterial y la postcarga (ejer-

c i c i o isométrico, c o m o apretar los puños, m a n t e n e r un manguito
Ruidos agudos Ruidos graves
d e presión i n f l a d o , e m p l e a r vasoconstrictores, etc.) d i s m i n u y e n los
• 1R y 2R
• 3Ry4R s o p l o s d e la e s t e n o s i s aórtica y d e la cardiomiopatía hipertrófica
• Soplo de insuficiencia aórtica
• Soplo de estenosis mitral o b s t r u c t i v a , retrasa el clic y el s o p l o d e l p r o l a p s o m i t r a l e i n c r e m e n -
• Soplo de insuficiencia mitral y tricuspídea
y tricuspídea
• Roces pericárdicos t a n l o s d e las i n s u f i c i e n c i a s m i t r a l y aórtica y e l c u a r t o r u i d o . Las
m a n i o b r a s q u e d i s m i n u y e n la presión a r t e r i a l ( i n h a l a c i ó n d e n i t r i t o
Tabla 6. Auscultación cardíaca
de a m i l o , e m p l e o d e vasodilatadores) p r o d u c e n d e f o r m a refleja t a -
q u i c a r d i a sinusal y elevación d e l gasto cardíaco y la v e l o c i d a d d e
E x i s t e u n a s e r i e d e maniobras q u e alteran la i n t e n s i d a d o características e y e c c i ó n , p o r l o q u e i n c r e m e n t a n los soplos d e la estenosis aórtica
d e lossoplos y a y u d a n a d e t e r m i n a r su o r i g e n (Tabla 7): y la cardiomiopatía hipertrófica o b s t r u c t i v a , a d e l a n t a n el clic y el
Los s o p l o s q u e se o r i g i n a n e n las c a v i d a d e s d e r e c h a s se i n c r e m e n - soplo del prolapso mitral y disminuyen los d e las r e g u r g i t a c i o n e s
t a n c o n la inspiración profunda (signo d e Rivera-Carvallo). mitral y aórtica.
21
edición
Casos clínicos
L.
Un ¡oven de 18 años acude a nuestra consulta por cifras elevadas de la presión 2) Fibrilación auricular y realizar un ECG.
arterial. Está asintomático desde el punto de vista cardiovascular. En la exploración 3) Que es un hallazgo normal en gente joven y no hacer nada.
física destaca un clic de eyección en mesocardio y foco aórtico, sin soplo, y una 4) Embolismo pulmonar y solicitar una gammagrafía pulmonar.
marcada disminución de la amplitud del pulso en extremidades inferiores. ¿Cuál de 5 Insuficiencia tricúspide probablemente severa en ritmo sinusal y solicitar un cate-
los siguientes diagnósticos es más probable? terismo cardíaco.
1) Insuficiencia aórtica por válvula aórtica bicúspide. MIR 00-01, 40; RC: 2
2) Estenosis valvular aórtica de grado moderado.
3) Coartación de aorta. Un enfermo presenta en la exploración física ondas a "cañón" regulares. ¿Cuál de los
4) Miocardiopatía hipertrófica. siguientes diagnósticos haría?
5) Disección aórtica.
1) Bloqueo AV de tercer grado.
MIR 05-06, 34; RC: 3 2) Ritmo de la unión AV.
3) Bloqueo AV de primer grado.
El examen del pulso carotídeo revela dos impulsos o picos durante la sístole ventri- 4) Bloqueo AV tipo Wenckebach.
cular. ¿Cuál de los datos físicos siguientes se asociaría con más probabilidad a este 5) Bloqueo AV Mobitz tipo II.
hallazgo?
MIR 98-99, 25; RC: 2
1) Soplo diastó! ico después del chasquido de apertura.
2) Disminución de la presión sistolica durante la inspiración. ¿Qué debe sospechar usted ante un paciente al que en bipedestación se le ausculta
3) Soplo sistólico que aumenta durante las maniobras de Valsalva. un soplo sistólico, el cual casi desaparece al auscultarlo en cuclillas?
4) Tercer tono cardíaco de origen izquierdo.
5) Desdoblamiento fijo del segundo ruido. 1) Fístula aortopulmonar.
2) Comunicación interauricular.
MIR 02-03, 99; RC: 3 3) Miocardiopatía hipertrófica.
4) Estenosis pulmonar.
Si al estudiar la presión venosa encontramos ausencia de onda a y del seno x, debe- 5) Insuficiencia mitral reumática.
mos pensar en:
RC: 3
1) Hipertensión pulmonar severa y realizar un ecocardíograma.
22
Cardiología y cirugía cardiovascular 4
03.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
EN CARDIOLOGÍA

MIR
Se debe leer este capítulo fJJ En el ECG normal, el eje de la P, del QRS y de la T se encuentran entre 0 y 90° (se dirigen de arriba a abajo
con la intención de conocer y de derecha a izquierda).
las diferentes pruebas
complementarias que se |~2~| La duración de la onda P debe ser inferior a 3 mm (1 mm = 40 ms), el intervalo PR (incluye la onda P y el
emplean en cardiología, sus segmento PR) entre 3 y 5 mm, el QRS inferior a 3 mm y el intervalo QT (corregido a la frecuencia cardíaca)
indicaciones y limitaciones. menor de 440-450 ms.
Es recomendable estudiar
en detalle lo que se expone [~3~j Un PR corto es propio del síndrome de Wolff-Parkinson-White y del de Lown-Ganong-Levine; un PR largo
del electrocardiograma es propio de los bloqueos AV de primer grado o segundo grado tipo I (alargamiento progresivo del PR). Un
y la radiografía de tórax, QRS ancho indica generalmente que la despolarización ventricular no se realiza de forma simultánea por los
herramientas básicas fascículos del Haz de His (por bloqueo de rama o por origen ventricular del impulso como en la taquicardia
en la orientación del ventricular o ciertos ritmos de escape).
paciente cardiovascular,
complementándolo con las [4"] En los bloqueos de rama, el QRS es ancho (mayor de 120 ms). En la derivación V I se diferencia si es de
imágenes que aparecen a lo rama derecha (rSR', es decir, onda predominantemente positiva) o izquierda (rS o QS, es decir, onda predo-
largo de los capítulos. minantemente negativa). El bloqueo de rama izquierda (BRI) suele hacer al ECG "ciego" para las alteraciones
propias de la isquemia miocárdica.
QTJ Los hemibloqueos desplazan el eje del QRS hacia la izquierda (inferior a -30°) el anterior y hacia la derecha
(superior a +90°) el posterior.
("p""] Pequeñas ondas q estrechas y finas son fisiológicas en derivaciones inferiores y laterales. La onda Q anóma-
la (ancha y profunda) es propia del infarto de miocardio, y según las derivaciones en las que se visualice,
permite localizar la necrosis. Asimismo, pueden cursar con onda q anómala sin infarto la miocardiopatía
hipertrófica o el síndrome de Wolff-Parkinson-White.
[y] El crecimiento de la A D suele producir ondas P picudas en derivación D l l , el crecimiento de la Al suele en-
sanchar la onda P que toma aspecto bigeminado en D l l , y con un segundo componente negativo importante
en V I . El crecimiento o hipertrofia del V D suele producir una gran onda R en precordiales derechas (V1-V3).
El crecimiento o hipertrofia de VI suele producir aumento de amplitud (voltaje) de los QRS. Los crecimientos
ventriculares se acompañan de alteraciones de la repolarización (ST descendente y T negativa).
["s"| El ascenso del segmento ST es propio del infarto agudo de miocardio, pericarditis aguda, aneurisma ventricu-
lar, síndrome de Brugada o de la repolarización precoz. El descenso del segmento ST es característico de la
isquemia miocárdica, secundario a bloqueo de rama o hipertrofia ventricular, o por efecto digitálico
[~g~| La prolongación del intervalo QT asocia riesgo de desarrollar arritmias ventriculares de tipo torsade de pointes
o torsión de puntas.
[TrJ] La imagen de doble contorno en el borde cardíaco derecho y la elevación del bronquio principal izquierdo
en la radiografía posteroanterior de tórax son características del crecimiento de A l .
[ i 11 La redistribución vascular, el edema intersticial perihiliar "en alas de mariposa" y las líneas de Kerley son
propias del fallo congestivo izquierdo. El derrame pleural de tipo transudado, derecho o bilateral, es típico
del fallo congestivo derecho.
(JJJ La ecocardiografía aporta información morfológica y funcional cardíaca en tiempo real hasta en tres d i -
mensiones. El estudio Doppler permite evaluar la velocidad de los flujos de sangre, por lo que es útil
para estimar la gravedad de las valvulopatías o la existencia y cuantía de cortocircuitos intracardíacos o
extracardíacos.
p¡3] La ergometría permite provocar isquemia o arritmias, evaluar la capacidad funcional y la respuesta tensional
al ejercicio. Si la repolarización en el ECG basal está alterada suele ser preciso complementarla con una
técnica de imagen para evaluar la presencia de isquemia.
[14| La angiografía coronaria en la actualidad permite no solo evaluar las estenosis en la luz de las arterias sino,
mediante diversas técnicas, proceder a la revascularización de las mismas en caso de estenosis u obstrucción
(angioplastia coronaria transluminal percutánea).
(Jjf| La técnica de referencia para evaluar la fracción de eyección ventricular es la cardiorresonancia magnética.
Además permite detectar áreas de fibrosis mediante "realce tardío" con gadolinio.
(Tq~| El escáner (TC) multicorte sin contraste permite estimar la puntuación de calcio (score de calcio) que se
relaciona con la presencia de placas ateroscleróticas coronarias y, con contraste, posibilita reconstruir una
coronariografía no invasiva. Posee un elevado valor predictivo negativo, por lo que es muy útil en pacien-
tes con bajo riesgo de enfermedad coronaria.
23
a
Preguntas
Aspectos esenciales
- M I R 08-09, 35
- M I R 02-03, 90
- M I R 01-02, 38
-MIR 00-01 F, 36 [17) El estudio electrofisiológico permite estudiar con detalle el sistema eléctrico cardíaco tanto para bradicardias
- M I R 99-00, 95 como para taquicardias, ayuda a la estimación del riesgo de muerte súbita por arritmias ventriculares en cier-
- M I R 99-00F, 42 tos pacientes y hace posible tratar muchas arritmias mediante la ablación por catéter del sustrato arrítmico.
QJTj El tilt test (test de basculación) permite desencadenar el síncope neuromediado en individuos predispuestos y
evaluar la respuesta predominante (bradicardia o hipotensión arterial) que conduce a la pérdida de consciencia.
119 [ El registro electrocardiográfico de Holter permite detectar arritmias no presentes en el ECG basal. Es funda-
mental la correlación temporal entre los síntomas y la arritmia documentada para su interpretación.
Í2~o~| El Holter de presión arterial (MAPA) es eficaz para detectar la hipertensión "de bata blanca" e identificar
pacientes sin descenso fisiológico de la presión arterial durante el sueño, así como para evaluar la respuesta
al tratamiento antihipertensivo.
3.1. Electrocardiograma
D e s d e q u e E i n t h o v e n d e s c u b r i ó q u e se podía registrar y e s t a n d a r i z a r la a c t i v i d a d eléctrica cardíaca, el e l e c t r o -
c a r d i o g r a m a ( E C G ) c o n t i n u a s i e n d o u n o d e l o s e x á m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s m á s útiles y d e m á s fácil a c c e s o e n
la p r á c t i c a c l í n i c a d i a r i a . El m o v i m i e n t o d e i o n e s p o s i t i v o s e n l a c é l u l a m i o c á r d i c a d e l e x t e r i o r a l i n t e r i o r d u -
rante la despolarización y d e l interior al e x t e r i o r d u r a n t e la repolarización p r o d u c e n c a m p o s ( d i p o l o s , vectores)
eléctricos q u e p u e d e n ser registrados c o n u n e l e c t r o d o , q u e los i n s c r i b e e n u n p a p e l c o n m o v i m i e n t o c o n t i n u o
( h a b i t u a l m e n t e a 2 5 m m / s e g u n d o ) . P o r c o n v e n i o , l o s v e c t o r e s q u e se a c e r c a n a l e l e c t r o d o e x p l o r a d o r p r o d u c e n
u n a d e f l e x i ó n ( o n d a ) p o s i t i v a , q u e será m á s a l t a c u a n t o m á s i n t e n s o s e a e l c a m p o e l é c t r i c o y c u a n t o m á s d i r e c t a -
m e n t e " a p u n t e " a l e l e c t r o d o ; l o s v e c t o r e s q u e se a l e j a n d e l e l e c t r o d o e x p l o r a d o r p r o v o c a n u n a d e f l e x i ó n ( o n d a )
n e g a t i v a c o n idénticas características. Los v e c t o r e s ( d i p o l o s ) p e r p e n d i c u l a r e s p r o d u c e n u n a deflexión isodifásica
( p r i m e r o se a c e r c a , p o s i t i v a y l u e g o se a l e j a , n e g a t i v a o al revés). C u a n d o n o h a y a d i p o l o s (sin m o v i m i e n t o d e
iones, situación d e reposo) el sistema m a r c a u n a línea isoeléctrica (ni h a c i a a r r i b a n i h a c i a abajo). Los p a r á m e -
tros estándar d e l registro s o n : v e l o c i d a d d e l p a p e l 2 5 m m / s , a m p l i t u d d e la señal 1 0 m m = 1 m V . Según esto, 1
mm ( c u a d r a d i t o p e q u e ñ o ) h o r i z o n t a l s o n 0 , 0 4 s ( 4 0 m i l i s e g u n d o s ) y 1 m m v e r t i c a l 0,1 m V .
Por c o n v e n i o , los e l e c t r o d o s e x p l o r a d o r e s d e las seis d e r i v a c i o n e s d e m i e m b r o s ( f r o n t a l e s ) están l o c a l i z a d o s así:

D I : 0 ° , D l l : 6 0 ° D l l l : 120°, a V F : 9 0 ° , a V R : -150°, a V L : -30°.
Las d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a l e s e x p l o r a n e l p l a n o p e r p e n d i c u l a r a l o r g a n i s m o d e s d e d i f e r e n t e s p u n t o s . L a s c á -
m a r a s d e r e c h a s d e l c o r a z ó n s o n d e r e c h a s y a n t e r i o r e s , y las c á m a r a s i z q u i e r d a s s o n i z q u i e r d a s y p o s t e r i o r e s .
Las d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a l e s s e u b i c a n d e l a s i g u i e n t e m a n e r a : V 1 : 4 ° e s p a c i o intercostal (eic) paraesternal
d e r e c h o ; V 2 : 4 ° e i c paraesternal i z q u i e r d o ; V 4 : 5 ° e i c línea m e d i o c l a v i c u l a r ; V 3 : entre V 2 y V 4 ; V 5 : a la a l t u r a
d e V 4 e n l í n e a a x i l a r a n t e r i o r ; V 6 : a l a a l t u r a d e V 4 e n l í n e a a x i l a r m e d i a . Estas q u e s e h a n d e s c r i t o s o n l a s
derivaciones habituales e n u n ECG d e 12 derivaciones. Otras derivaciones precordiales adicionales s o n V 7 :a
la a l t u r a d e V 4 e n l í n e a a x i l a r p o s t e r i o r ; V 8 : a l a a l t u r a d e V 4 e n l í n e a m e d i o e s c a p u l a r ; V 9 : a l a a l t u r a d e V 4
en línea p a r a v e r t e b r a l i z q u i e r d a ; V 3 R : igual q u e V 3 p e r o e n el hemitórax d e r e c h o ; V 4 R : igual q u e V 4 p e r o e n
ei h e m i t ó r a x d e r e c h o ; V 1 y V 2 " a l t a s " : c o l o c a d a s c o m o V 1 y V 2 p e r o e n t e r c e r e i c .
RECUERDA
Cada cara del corazón la exploran unas derivaciones particulares: inferior (II, III, aVF), lateral alta (I, aVL), lateral baja (V5,
V6), anterior (V3, V4), septo (V1, V2), posterior (V7, V8, V9), ventrículo derecho (V3R, V4R).
Así, c a d a d e r i v a c i ó n e x p l o r a l o s m i s m o s v e c t o r e s eléctricos p e r o d e s d e u n a p e r s p e c t i v a d i f e r e n t e . D e esta f o r m a ,
D l l l , a V F y D l l e x p l o r a n la cara i n f e r i o r d e l ventrículo i z q u i e r d o ; D I y a V L la cara lateral alta; V 1 - V 2 el septo
interventricular; V 3 - V 4 la cara anterior; V 5 - V 6 la cara lateral baja; V 7 - V 8 - V 9 la cara p o s t e r i o r y V 3 R - V 4 R el
ventrículo d e r e c h o (Figura 14).
Las c a r a c t e r í s t i c a s d e u n E C G n o r m a l s o n l o s s i g u i e n t e s :
Frecuencia cardíaca en reposo: entre 60-100 I p m .
O n d a P ( d e s p o l a r i z a c i ó n a u r i c u l a r ) : el i m p u l s o q u e n a c e e n e l n o d o s i n u s a l ( i m p e r c e p t i b l e e n el E C G )
se t r a n s m i t e c é l u l a a c é l u l a y d e s p o l a r i z a l a a u r í c u l a d e r e c h a , c u y o v e c t o r r e s u l t a n t e d e d e s p o l a r i z a c i ó n
tiene u n a a m p l i t u d pequeña (las paredes auriculares s o n finas, c o n p o c a s células), se d i r i g e d e a r r i b a
hacia abajo, de derecha a i z q u i e r d a y d e atrás a d e l a n t e (el n o d o s i n u s a l está e n l a c a r a p o s t e r i o r d e l a
24
aurícula derecha). Esto o r i g i n a la p a r t e
i n i c i a l d e la o n d a P. U n p o c o después V9
V8
se t r a n s m i t e a la a u r í c u l a i z q u i e r d a (a
V7
la q u e p e n e t r a p o r vías preferenciales
d e c o n d u c c i ó n c o m o el H a z d e B a c h - aVR 150" aVL 30°

m a n n e n el t e c h o d e las a u r í c u l a s y el
seno c o r o n a r i o ) , p o r lo q u e el vector
de despolarización r e s u l t a n t e se d i r i g e DI 0 o
de derecha a izquierda y un poco de
a r r i b a a a b a j o ( m e n o s q u e el d e la d e -
recha p o r existir c o n e x i o n e s altas e n el
Haz d e B a c h m a n n y bajas e n el seno

V4R
c o r o n a r i o ) , o r i g i n a n d o la p a r t e f i n a l d e
la o n d a P.
Dlll 120° Dll 60°
V3R
Puesto q u e la m a s a auricular es pe- aVF 90° V2
VI
queña, la a m p l i t u d d e la o n d a P es
b a j a ( < 0 , 2 5 m V ) , y d a d o q u e la d e s - Figura 14. Derivaciones estándar del ECG de superficie
p o l a r i z a c i ó n se t r a n s m i t e c é l u l a a c é -
lula tarda "bastante t i e m p o " en com-
p l e t a r s e ( n o r m a l m e n t e 8 0 - 1 2 0 m s ) . El
eje (dirección e n el p l a n o f r o n t a l d e l
v e c t o r d e d e s p o l a r i z a c i ó n ) d e la o n d a
P sinusal generalmente está e n t r e 0 ° y

9 0 ° . En V 1 l a o n d a P s i n u s a l e s i s o d i f á -
sica ( p r i m e r o positiva y luego negativa)
p o r la p o s i c i ó n a n a t ó m i c a d e las a u r í -
culas y el o r d e n e n q u e se d e s p o l a r i -
zan. Especialmente e n j ó v e n e s es fre-
cuente un cierto grado de aceleración
inspiratoria y deceleración espiratoria
del r i t m o sinusal (arritmia sinusal respi-
ratoria) y, e n o c a s i o n e s , existe " m i g r a -
ción del marcapasos s i n u s a l " a lo lar-
g o d e su extensión c r a n e o c a u d a l que
h a c e q u e el o r i g e n d e l i m p u l s o sea m á s
bajo de lo habitual (especialmente d u -
rante bradicardia sinusal), originando
ondas P que son negativas o aplanadas

en cara inferior (Figura 15).
El i n t e r v a l o P R : a b a r c a d e s d e e l c o m i e n z o d e la o n d a P a l i n i c i o d e l d e t e r m i n a d o : c u a n d o e l i m p u l s o l l e g a a las r a m a s d e l H a z d e H i s ,
Q R S ; está f o r m a d o p o r l a o n d a P y p o r e l s e g m e n t o i s o e l é c t r i c o PR d e s d e la r a m a i z q u i e r d a h a y c o n e x i o n e s c o n el s e p t o interventri-
( q u e refleja el r e t r a s o e n la c o n d u c c i ó n d e l i m p u l s o e n el n o d o AV c u l a r i z q u i e r d o , l o q u e i n i c i a su d e s p o l a r i z a c i ó n , q u e se d i r i g e d e
y la c o n d u c c i ó n p o r el s i s t e m a H i s - P u r k i n j e , q u e al estar a m b o s f o r - i z q u i e r d a a d e r e c h a y d e atrás a d e l a n t e p o r la p o s i c i ó n p o s t e r i o r
m a d o s p o r e s c a s o t e j i d o , s u d e s p o l a r i z a c i ó n n o se d e t e c t a d e s d e e l e i z q u i e r d a del V I , o r i g i n a n d o u n p e q u e ñ o (pocas células) vector
E C G d e s u p e r f i c i e ) . D e b e m e d i r e n t r e 1 2 0 y 2 0 0 m s (3-5 c u a d r i t o s ) . d e d e s p o l a r i z a c i ó n s e p t a l q u e se a l e j a d e D l l , p r o d u c i e n d o u n a
El ú n i c o p u n t o p o r d o n d e e l i m p u l s o d e s p o l a r i z a n t e p u e d e p e n e t r a r pequeña onda negativa.
d e l a s a u r í c u l a s a l o s v e n t r í c u l o s e n u n c o r a z ó n n o r m a l es e l n o d o I n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s , el i m p u l s o r e c o r r e las r a m a s y la R e d d e
A V . Si se d i s p o n e d e r e g i s t r o s d e l a a c t i v i d a d e l é c t r i c a ¡ntracavi- P u r k i n j e , p r o d u c i e n d o l a g r a n d e s p o l a r i z a c i ó n d e la m a y o r parte
t a r i a y se d e t e c t a el m o m e n t o d e d e s p o l a r i z a c i ó n d e l H a z d e H i s d e l a m a s a v e n t r i c u l a r d e s d e las r e g i o n e s m e d i a s y a p i c a l e s (inser-
( h i s i o g r a m a , sólo v i s i b l e e n los registros i n v a s i v o s ) , el i n t e r v a l o PR c i ó n d e las r a m a s d e l H i s ) . D e b i d o a q u e h a y m á s m a s a e n e l V I
se c o m p o n e d e la s u m a d e l i n t e r v a l o A H ( d e s p o l a r i z a c i ó n a u r i c u l a r q u e e n el V D , e l v e c t o r r e s u l t a n t e se d i r i g e d e a r r i b a h a c i a abajo
y retraso en el n o d o A V ) e intervalo H V (conducción del sistema ( i g u a l q u e las r a m a s ) , y está d e s v i a d o hacia la i z q u i e r d a y hacia
H i s - P u r k i n j e hasta el i n i c i o d e la d e s p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r ) . A l n o a t r á s ( d o n d e está a n a t ó m i c a m e n t e e l V I ) . En D l l p r o d u c e u n a r á p i d a
p o d e r d e t e c t a r s e e n el E C G d e s u p e r f i c i e el h i s i o g r a m a , estos t i e m - ( p o c o s m i l i s e g u n d o s , p o r v i a j a r d e p r i s a p o r el s i s t e m a especializado
p o s e n l o s q u e s e d i v i d e e l i n t e r v a l o PR s o n ú n i c a m e n t e m e d i b l e s si d e c o n d u c c i ó n ) y alta (por tener m u c h a s células, m u c h a a m p l i t u d )
se le c o l o c a n a l p a c i e n t e r e g i s t r o s i n t r a c a v i t a r i o s e n el t r a n s c u r s o d e o n d a q u e se a c e r c a a l e l e c t r o d o ( p o s i t i v a ) . F i n a l m e n t e a c o n t e c e la
u n e s t u d i o electrofisiológico. d e s p o l a r i z a c i ó n d e las r e g i o n e s b á s a l e s ( l a s m á s c e r c a n a s a l s u r c o
Complejo QRS ( d e s p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r ) : la d e s p o l a r i z a c i ó n AV) desde las p o r c i o n e s m e d i a s d e los ventrículos, f o r m a n d o u n
v e n t r i c u l a r es m u y rápida ( m e n o s d e 1 0 0 ms) p o r q u e el sistema p e q u e ñ o v e c t o r q u e se a l e j a d e D l l ( p e q u e ñ a o n d a negativa).
H i s - P u r k i n j e está e s p e c i a l i z a d o e n c o n d u c i r e l i m p u l s o m u y d e - El e j e e n e l p l a n o f r o n t a l d e l g r a n v e c t o r d e d e s p o l a r i z a c i ó n ven-
prisa, e i n i c i a la d e s p o l a r i z a c i ó n d e f o r m a simultánea d e s d e va- tricular ( c o m p l e j o QRS) se sitúa e n t r e - 3 0 ° y + 9 0 ° , s i e n d o normal
rios p u n t o s (las " i n s e r c i o n e s " d e las r a m a s derecha y los fascí- h a s t a 1 2 0 ° e n l o s n i ñ o s p o r la m a y o r m a s a d e l V D e n e l n a c i m i e n t o
c u l o s i z q u i e r d o s ) . La d e s p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r s i g u e u n o r d e n (Figura 16).
25
edición
c o i n c i d e c o n el Q R S y n o se a p r e c i a e n e l E C G . T r a s la d e s p o l a r i z a -
c i ó n v e n t r i c u l a r , h a y u n e s p a c i o d e t i e m p o e n el q u e n o h a y n u e v o s
c a m p o s e l é c t r i c o s p u e s las c é l u l a s v e n t r i c u l a r e s están e n f a s e 2 d e l
p o t e n c i a l d e a c c i ó n , a s í q u e se a p r e c i a un segmento isoeléctrico
( s e g m e n t o S T ) . Se d e n o m i n a p u n t o J a l p u n t o d e u n i ó n d e l f i n a l d e l
§ ,,§
QRS c o n e l s e g m e n t o ST.
3 §/•"§ P o s t e r i o r m e n t e c o m i e n z a la r e p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r q u e se p r o -
d u c e i n i c i a l m e n t e e n e l e p i c a r d i o , es d e c i r , s e r e p o l a r i z a p r i m e -
r o la z o n a q u e se h a d e s p o l a r i z a d o e n ú l t i m o l u g a r , progresando
h a s t a las p o r c i o n e s m e d i a s d e la p a r e d d e l m i o c a r d i o v e n t r i c u l a r ,
— 1
d o n d e las c é l u l a s ( l l a m a d a s c é l u l a s M ) t i e n e n u n p o t e n c i a l d e a c -
c i ó n m á s l a r g o , p o r l o q u e s o n las ú l t i m a s e n r e p o l a r i z a r s e (real-
t 2 QRS
mente también empieza u n p o c o antes en el e n d o c a r d i o q u e e n
e s t a z o n a m e d i a d e la p a r e d v e n t r i c u l a r ) . A s í , c o m o e n e l e p i c a r d i o
ya h a y células r e p o l a r i z a d a s y e n m e d i o d e la p a r e d a ú n n o lo
han hecho, m i e n t r a s se p r o d u c e la r e p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r se
f o r m a n g r a d i e n t e s ( c a m p o s ) e l é c t r i c o s q u e se i n s c r i b e n e n e l p a p e l
y f o r m a n la o n d a T. C o m o e n el v e n t r í c u l o i z q u i e r d o h a y m á s c é -
l u l a s q u e e n el d e r e c h o , el v e c t o r r e s u l t a n t e d e la r e p o l a r i z a c i ó n
( f l e c h a a m a r i l l a ) está u n p o c o d e s v i a d o h a c i a l a i z q u i e r d a y hacia
a t r á s ( h a c i a d o n d e está e l V I ) . Este p r o c e s o t i e n e l u g a r lentamente

Figura 16. Despoiarización ventricular en el plano frontal
( p u e s la d u r a c i ó n d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n es m u y v a r i a b l e a lo
a n c h o d e la p a r e d ) , p o r l o q u e la o n d a q u e a p a r e c e t i e n e u n a d u -
Por el c i t a d o o r d e n e n la d e s p o l a r i z a c i ó n y la d i s p o s i c i ó n a n a t ó m i - ración p r o l o n g a d a e n el E C G . En D l l p r o d u c e u n a o n d a p o s i t i v a y
c a p o s t e r i o r e i z q u i e r d a d e l V I , e n la d e r i v a c i ó n V 1 el c o m p l e j o d e a n c h a . El e j e d e l v e c t o r d e l a o n d a T s e s i t ú a t a m b i é n e n t r e 0 y 9 0 ° ,
despolarización ventricular tiene una pequeña o n d a positiva ini- p o r l o q u e el ángulo QRS-T (ángulo e n t r e los ejes d e l Q R S y la T )
c i a l ( s e a c e r c a a l e l e c t r o d o ) s e g u i d a d e u n a g r a n o n d a n e g a t i v a (se s u e l e ser p e q u e ñ o (Figura 1 8).
a l e j a d e é l ) , y e n V 6 u n a p e q u e ñ a o n d a n e g a t i v a (se a l e j a ) i n i c i a l
s e g u i d a d e u n a g r a n o n d a p o s i t i v a (se a c e r c a ) . A l i r p r o g r e s a n d o e n
las p r e c o r d i a l e s d e s d e V I h a s t a V 6 s e p r o d u c e u n a transición en la
q u e el c o m p l e j o pasa d e ser p r e d o m i n a n t e m e n t e n e g a t i v o e n V1
a p r e d o m i n a n t e m e n t e p o s i t i v o e n V 6 . E n t r e V 3 y V 4 se p r o d u c e la
transición (son más o m e n o s isodifásicos) p o r ser p e r p e n d i c u l a r e s
al g r a n v e c t o r d e despolarización v e n t r i c u l a r (Figura 1 7).
Figura 18. Repolarización ventricular
El i n t e r v a l o Q T o c u p a d e s d e e l i n i c i o d e l Q R S al f i n a l d e la o n d a T.
Su d u r a c i ó n d e p e n d e d e la f r e c u e n c i a c a r d í a c a , la e d a d , e l s e x o y
o t r o s f a c t o r e s . El i n t e r v a l o Q T c o r r e g i d o p o r la f r e c u e n c i a cardíaca
d e b e ser i n f e r i o r a 0 , 4 4 s e g u n d o s e n v a r o n e s e i n f e r i o r a 0 , 4 5 s e g u n -
Figura 17. Despolarización ventricular en el plano horizontal dos en mujeres.
H a y d i v e r s a s f ó r m u l a s d e c o r r e c c i ó n , s i e n d o l a m á s e m p l e a d a la d e
A e f e c t o s d e n o m e n c l a t u r a , se d e n o m i n a R a la p r i m e r a o n d a p o s i t i - Bazett:
v a d e l c o m p l e j o d e d e s p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r , Q a la o n d a n e g a t i - QT corregido = Q T medido / V RR
v a q u e h a y a n t e s d e R, y S a l a o n d a n e g a t i v a q u e a p a r e c e t r a s la R,
y R' a u n a e v e n t u a l s e g u n d a o n d a p o s i t i v a . Se e m p l e a m a y ú s c u l a o (RR es e l t i e m p o e n s e g u n d o s e n t r e el i n i c i o d e l Q R S p r e v i o y el
m i n ú s c u l a s e g ú n s e a g r a n d e o p e q u e ñ a l a a m p l i t u d d e la o n d a . inicio del QRS c u y o Q T se e s t á m i d i e n d o ) .
S e g m e n t o S T y o n d a T ( r e p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r ) : d u r a n t e la i n s - Tras la o n d a T e n a l g u n a s p e r s o n a s p u e d e a p r e c i a r s e o t r a o n d a p o -
cripción del QRS s e p r o d u c e l a r e p o l a r i z a c i ó n d e las a u r í c u l a s q u e s i t i v a l l a m a d a onda U, s o b r e t o d o e n p r e c o r d i a l e s ( F i g u r a 1 9 ) .
26
c o m p l e t o o d e t e r c e r g r a d o ) . Se a c o r t a e n l o s s í n d r o m e s d e p r e e x -
citación ventricular (Wolff-Parkinson-White). El d e s c e n s o del seg-
m e n t o PR es m u y e s p e c í f i c o , a u n q u e i n f r e c u e n t e , d e l a p e r i c a r d i t i s
a g u d a (también p u e d e a p r e c i a r s e e n la i s q u e m i a a u r i c u l a r , aunque
e s t e a s p e c t o es m u y v a r i a b l e y t i e n e m u y p o c a i m p o r t a n c i a e n la
clínica).
C o m p l e j o Q R S : u n QRS a n c h o superior a 1 2 0 ms) c o n duración m a -
y o r d e l a n o r m a l i n d i c a u n a a l t e r a c i ó n e n la d e s p o l a r i z a c i ó n v e n t r i -
c u l a r q u e n o se p r o d u c e d e f o r m a s i m u l t á n e a d e s d e l o s t r e s p u n t o s
d e inserción d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i ó n H i s - P u r k i n j e . Esto o c u r r e e n
presencia de u n b l o q u e o d e rama del H a z d e His, de preexcitación
v e n t r i c u l a r p o r la e x i s t e n c i a d e u n a v í a a c c e s o r i a con conducción
3 mm < 3 mm
anterógrada, d e fármacos antiarrítmicos d e t i p o I q u e r a l e n t i z a n la
3-5 mm < 440 ms c o n d u c c i ó n eléctrica e n la h i p e r p o t a s e m i a , o c u a n d o el o r i g e n d e l
i m p u l s o es v e n t r i c u l a r ( e x t r a s í s t o l e s v e n t r i c u l a r e s , t a q u i c a r d i a ven-
tricular, ritmo de escape infrahisiano en un b l o q u e o A V c o m p l e t o ,
RIVA, o ritmo ventricular estimulado por un marcapasos).
A n t e u n b l o q u e o d e r a m a s e d i c e q u e e s c o m p l e t o si e l Q R S mide
m á s d e 1 2 0 m s , e i n c o m p l e t o si m i d e m e n o s d e e s e v a l o r . L a m o r -
fología del QRS p e r m i t e d i s t i n g u i r el b l o q u e o d e r a m a derecha
(BRD) (rSR' e n V 1 - V 2 , o n d a S a n c h a en DI y V5-V6) del b l o q u e o
d e r a m a i z q u i e r d a (BRI) ( Q R S predominantemente negativo en V1
c o m o rS o Q S y R R ' e n V 5 - V 6 ) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 4 2 ) .
El b l o q u e o d e r a m a p r o d u c e u n a a l t e r a c i ó n a s o c i a d a d e l a r e p o l a r i -
a_ ^ lv> ^ Iwv^ lw\_^ \sw^ iy\ z a c i ó n ( a s c e n s o o , m á s t í p i c a m e n t e , d e s c e n s o d e l s e g m e n t o ST c o n
o n d a T negativa) q u e se s u e l e l i m i t a r a las p r e c o r d i a l e s derechas
QT ( V 1 - V 3 ) e n e l b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a y es d i f u s a e n e l b l o q u e o d e
r a m a i z q u i e r d a . Los h e m i b l o q u e o s d e los fascículos d e la r a m a i z -
quierda ensanchan p o c o el QRS (< 1 2 0 ms), manifestándose como

Figura 19.Tiempos normales en el ECG de superficie d e s v i a c i o n e s d e l e j e n o d e l Q R S : e j e d e s v i a d o a l a i z q u i e r d a ( < -30°)
e n el h e m i b l o q u e o a n t e r o s u p e r i o r i z q u i e r d o , e j e d e s v i a d o a la d e -
recha (> +90°) en h e m i b l o q u e o p o s t e r o i n f e r i o r i z q u i e r d o (MIR 9 9 -
0 0 , 9 5 ) . El b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a a p a r e c e h a s t a e n e l 2 % d e la
Principales anomalías electrocardiográficas población general sin cardiopatía subyacente. El b l o q u e o d e r a m a
i z q u i e r d a es m á s i n f r e c u e n t e ( 0 , 1 - 0 , 7 % ) c o m o v a r i a n t e n o r m a l , y
e n g e n e r a l o b l i g a a p r o f u n d i z a r e n e l d i a g n ó s t i c o . En o c a s i o n e s , l o s
O n d a P (se r e g i s t r a m e j o r e n D l l y V T ) : e n e l c r e c i m i e n t o o h i p e r t r o f i a b l o q u e o s d e r a m a s o n " d e p e n d i e n t e s d e la f r e c u e n c i a " ( a p a r e c e n a
d e la a u r í c u l a d e r e c h a ( A D ) c r e c e e n su p r i m e r a parte, generando p a r t i r d e u n a f r e c u e n c i a d e t e r m i n a d a , d e s a p a r e c i e n d o si l a f r e c u e n -
una P picuda (P pulmonale) en D l l , aumentando su p r i m e r com- c i a c a r d í a c a es m e n o r ) ( F i g u r a 2 1 ) .
p o n e n t e p o s i t i v o e n V 1 . El crecimiento
o h i p e r t r o f i a d e la aurícula i z q u i e r d a (Al)
o r i g i n a c a m b i o s e n la s e g u n d a p a r t e d e
la o n d a , c o n u n a P a n c h a y m e l l a d a e n
D l l (P mitrale) y bifásica c o n p r e d o m i n i o
del segundo componente negativo en
V1. L a o n d a P d e s a p a r e c e e n la f i b r i l a -
c i ó n a u r i c u l a r ( a p a r e c e n l a s o n d a s f) o e n
e l flutter auricular (ondas F en "dientes
d e s i e r r a " ) . La o n d a P p u e d e estar i n c l u i -
d a e n el Q R S y ser difícil d e v i s u a l i z a r e n
l a t a q u i c a r d i a i n t r a n o d a l o la v e n t r i c u l a r .
L a f r e c u e n c i a d e las o n d a s P n o g u a r d a
relación c o n los Q R S e n la disociación
auriculoventricular. Cuando las a u r í c u -
las se d e s p o l a r i z a n d e a b a j o a a r r i b a se
d e n o m i n a n o n d a s P retrógradas e i n v i e r -
t e n su e j e (Figura 2 0 ) .
I n t e r v a l o P R : se a l a r g a e n l o s b l o q u e o s Crecimiento AD
A V , s i e n d o c o n s t a n t e en los d e p r i m e r
grado, c o n alargamiento progresivo en
los d e s e g u n d o g r a d o t i p o I (Wencke-
Crecimiento Al
bach) y variable en presencia de diso-
ciación AV (como en el bloqueo AV

Figura 20. Crecimientos auriculares
27
edición
U n a pequeña onda q es f i s i o l ó g i c a e n I, I I , I I I ,
a V F , a V L y V 5 - V 6 , i n d i c a n d o la d e s p o l a r i z a -
c i ó n d e l t a b i q u e ¡nterventricular. C u a n d o la
o n d a Q es m a y o r d e 4 0 m s d e a n c h u r a y m a -
y o r d e 2 m V ( o d e l 2 5 % d e la a l t u r a d e l QRS)
d e p r o f u n d i d a d , se h a b l a d e Q p a t o l ó g i c a , q u e
suele marcar u n infarto transmural localizado
e n la r e g i ó n q u e e x p l o r a n esas derivaciones.
A v e c e s se a p r e c i a n o n d a s Q p a t o l ó g i c a s , s i n
i n f a r t o , e n la m i o c a r d i o p a t í a h i p e r t r ó f i c a o e n
el síndrome d e Wolff-Parkinson-White.
El c r e c i m i e n t o o h i p e r t r o f i a d e l V D desvía
h a c i a éste ( h a c i a la d e r e c h a y h a c i a adelan-
te) el v e c t o r d e d e s p o l a r i z a c i ó n ventricular,
pudiendo aparecer un eje derecho (mayor
de 90°) del QRS, y e n p r e c o r d i a l e s , al girar
la d i r e c c i ó n h a c i a la q u e a p u n t a e l vector,
h a c i a V 1 - V 2 e n esas d e r i v a c i o n e s , e n lugar
d e ser u n c o m p l e j o p r e d o m i n a n t e m e n t e n e -
g a t i v o , es p r e d o m i n a n t e m e n t e p o s i t i v o c o n
una R m a y o r q u e la S, a c o m p a ñ a d o d e a l -
teraciones d e la r e p o l a r i z a c i ó n secundarias
e n esas m i s m a s d e r i v a c i o n e s (inversión d e la
o n d a T y d e s c e n s o d e l S T ) . Este e s e l c l á s i c o
crecimiento de V D o "tipo A " (MIR 08-09,
35) (Figura 2 2 ) .
Existe u n c r e c i m i e n t o d e V D " t i p o C " pro-
p i o d e l cor pulmonale e n e l q u e se h i p e r -
trofia p r i n c i p a l m e n t e el t r a c t o d e salida d e l
V D p r o d u c i e n d o u n eje i n d e t e r m i n a d o (los
c o m p l e j o s s o n isodifásicos e n t o d a s las d e -
r i v a c i o n e s f r o n t a l e s ) . La s o b r e c a r g a ventri-
cular derecha aguda ( p . e j . , e n la e m b o l i a
pulmonar) puede p r o d u c i r estas a l t e r a c i o -
nes y el patrón característico "SIQIIITIII"
(S e n D I , Q y T n e g a t i v a e n D l l l ) .
El c r e c i m i e n t o del ventrículo izquierdo no
s u e l e m o d i f i c a r e l e j e , p u e s y a d e p o r sí está
Figura 21. Bloqueo de rama izquierda (ECG supeior), bloqueo de rama derecha (ECG inferior) d e s v i a d o a la i z q u i e r d a , p e r o p r o d u c i r á vol-
en las derivaciones precordiales (V1-V6)
tajes m u y a l t o s e n los Q R S , c o n alteraciones
de la r e p o l a r i z a c i ó n secundarias (inversión
d e l a o n d a T y d e s c e n s o d e l ST, especialmen-
t e e n las d e r i v a c i o n e s I, a V L , V 5 - V 6 ) . Hay
varios criterios electrocardiográficos para d e -
t e r m i n a r si e x i s t e c r e c i m i e n t o d e l V I , a u n q u e
los d i f e r e n t e s índices d e m e d i d a existentes
muestran, en general, escasa sensibilidad
pero mejor especificidad (Sokolov-Lyons,
C o r n e l l , etc.) p o r lo q u e , e n la a c t u a l i d a d ,
la p r u e b a d e e l e c c i ó n p a r a d e m o s t r a r creci-
m i e n t o s es l a e c o g r a f í a (si b i e n la r e s o n a n c i a
m a g n é t i c a c a r d í a c a p u e d e ser m á s e x a c t a ) .
La p r e s e n c i a de alternancia e n la a m p l i t u d
d e l o s Q R S (y e l r e s t o d e o n d a s ) i n d i c a g e n e -
r a l m e n t e la e x i s t e n c i a d e d e r r a m e p e r i c á r d i -
c o i m p o r t a n t e . U n v o l t a j e bajo d e los QRS
puede aparecer en la o b e s i d a d , enfisema,
miocardiopatía arritmogénica d e ventrículo
derecho y e n la m i o c a r d i o p a t í a restrictiva,
así c o m o en pacientes con miocardiopatía
d i l a t a d a ( e n estos c a s o s es f r e c u e n t e q u e el
Normal Crecimiento de VD
b a j o v o l t a j e se a p r e c i e s ó l o e n las d e r i v a c i o -
nes d e l p l a n o f r o n t a l ) .
Figura 22. Crecimiento ventricular derecho
28
Los c o m p l e j o s Q R S p r o d u c i d o s p o r la estimulación c o n u n m a r -
RECUERDA
capasos ventricular suelen permitir la visualización inmediata-
La h i p e r c a l c e m i a a c o r t a el Q T y la h i p o c a l c e m i a l o a l a r g a , y el Q T l a r g o
mente delante d e l c o m p l e j o d e u n artefacto eléctrico d e e s t i m u - facilita la torsión d e puntas (torsade de pointes).
lación m u y breve ("espícula"). Algunas anomalías específicas d e
la p o r c i ó n f i n a l d e l Q R S s o n l a o n d a d e O s b o r n e (asociada a la
h i p o t e r m i a grave) o la o n d a épsilon ( p r o p i a d e la m i o c a r d i o p a t í a
arritmogénica d e lventrículo derecho).
S e g m e n t o S T : e l a s c e n s o d e l ST a v a l o r e s s u p e r i o r e s a 1 m m p u e - 3.2. Radiografía de tórax

de i n d i c a r c o r r i e n t e d e lesión t r a n s m u r a l ( c o n v e x o hacia arriba),
aneurisma v e n t r i c u l a r (si p e r s i s t e e l e v a d o tras u n infarto agudo
de m i o c a r d i o (IAM)), pericarditis (elevación difusa cóncava), sín- Este m é t o d o d i a g n ó s t i c o p e r m i t e o b s e r v a r c a m b i o s e n l a s i l u e t a c a r d í a -

drome d e Brugada (ascenso e n V 1 - V 3 c o nT negativa y b l o q u e o ca y e n los c a m p o s p u l m o n a r e s . En l a p l a c a p o s t e r o a n t e r i o r d e t ó r a x
incompleto de rama derecha) o, a veces, repolarización precoz (PA), l a s i l u e t a c a r d í a c a d e r e c h a se f o r m a , d e a b a j o a a r r i b a , p o r l a c a v a
(variante normal e n jóvenes c o n hipertonía vagal c o n ascen- c a u d a l , la aurícula derecha, a veces la aorta ascendente, la c a v a supe-
so c o n v e x o hacia a r r i b a d e l J-ST; e s t a a n o m a l í a s e h a r e s e ñ a d o rior y lost r o n c o s supraaórticos. La silueta i z q u i e r d a p o r el ventrículo
c o m o u n a alteración sin i m p o r t a n c i a e n la clínica durante mucho i z q u i e r d o , l a o r e j u e l a ( s o l a m e n t e v i s i b l e si está d i l a t a d a ) d e l a a u r í c u l a
t i e m p o , p e r o r e c i e n t e m e n t e se h a reseñado c o n m a y o r f r e c u e n c i a , izquierda, el t r o n c o o " c o n o " p u l m o n a r , el c a y a d o o botón aórtico y
sobre t o d o e n cara inferior, e n p a c i e n t e s c o n m u e r t e súbita idio- los t r o n c o s supraaórticos.
pática, más q u e e n la población general).
El d e s c e n s o d e l S T p u e d e a p a r e c e r t a m b i é n d u r a n t e l o s e p i s o d i o s d e
| RECUERDA
i s q u e m i a e n la a n g i n a estable, e n la inestable o e n el infarto a g u d o
La aurícula i z q u i e r d a n o se v e e n la radiografía p o s t e r o a n t e r i o r
de m i o c a r d i o subendocárdico; o bien indicar sobrecarga ventricular e n c o n d i c i o n e s fisiológicas.
(secundario a la hipertrofia, g e n e r a l m e n t e d e p e n d i e n t e descenden-
te), impregnación d i g i t a l i c a ( " c u b e t a digitálica") o e n l o s b l o q u e o s
de rama.
RECUERDA
Las c a v i d a d e s d e r e c h a s d e l c o r a z ó n s o n d e r e c h a s y a n t e r i o r e s , y las
izquierdas son izquierdas y posteriores.
I RECUERDA
La i m a g e n d e rSR' e n V I es característica d e l b l o q u e o d e r a m a d e r e -
c h a , d e l s í n d r o m e d e B r u g a d a y d e la c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r .
Es n e c e s a r i o c o n f i r m a r u n a b u e n a t é c n i c a a n t e s d e o b t e n e r c o n c l u s i o -
n e s ( b i e n i n s p i r a d a : e l d i a f r a g m a está s i t u a d o p o r d e b a j o d e l o s a r c o s
O n d a T : ésta s e e l e v a c o n l a i s q u e m i a s u b e n d o c á r d i c a , e n l a h i p e r - costales anteriores 6 ° o 7°, y d e l 10 ° a r c o costal posterior - e l h e m i d i a -
potasemia ("T picudas"), e n el raro síndrome d e Q T c o r t o congéni- f r a g m a d e r e c h o es u n p o c o m á s a l t o q u e e l i z q u i e r d o - , b i e n centrada
to, ante la sobrecarga d ev o l u m e n d e l V I (miocardiopatía dilatada) o (las c l a v í c u l a s e s t á n e q u i d i s t a n t e s d e l a s a p ó f i s i s e s p i n o s a s ; correcta
e n a l g u n a s f o r m a s d e miocardiopatía hipertrófica. La o n d a T se h a c e e x p o s i c i ó n : n i m u y " b l a n d a " n i m u y " p e n e t r a d a " ) . En l a l a t e r a l ( s u e l e
negativa e n presencia d e isquemia transmural (deramas simétricas ser l a t e r a l i z q u i e r d a ) , e l b o r d e a n t e r i o r l o f o r m a e l V D y el p o s t e r i o r l a
y profunda), c o m o secuela d e l infarto a c o m p a ñ a n d o a la o n d a Q , A l , y e n la parte más baja el V I (Figura 2 3 ) .
en la preexcitación ventricular, ante sobrecarga v e n t r i c u l a r (en la
hipertrofia o dilatación d e los ventrículos), e n la e v o l u c i ó n d e la
p e r i c a r d i t i s a g u d a , e n la miocardiopatía hipertrófica d e p r e d o m i n i o
apical (ondas T negativas "gigantes") y e n V 1 - V 3 e n la m i o c a r d i o p a - Troncos supraaórticos Troncos supraaórticos

tía a r r i t m o g é n i c a d e l V D . O n d a s T n e g a t i v a s e n d e r i v a c i o n e s V 1 - V 3
p u e d e n ser n o r m a l e s e s p e c i a l m e n t e e n m u j e r e s y niños (patrón i n - Vena cava superior \ Cayado aórtico

fantil) y e n derivación D l l l . G e n e r a l m e n t e , la o n d a T es n e g a t i v a e n
a V R . En o c a s i o n e s se d e t e c t a u n a p l a n a m i e n t o g e n e r a l i z a d o d e las Aorta ascendente / \ V I // / \ Arteria

o n d a s T q u e se d e n o m i n a "alteración inespecífica d e la r e p o l a r i z a - / \ pulmonar
c i ó n " y q u e s u e l e ser u n a v a r i a n t e n o r m a l ( e s p e c i a l m e n t e frecuente
t r a s c i r u g í a c a r d í a c a ) , si b i e n c o n v i e n e descartar isquemia subya-
cente.
La a n s i e d a d , e l e j e r c i c i o físico ( i n c l u i d a la ergometría), la hiper-
¡A
v e n t i l a c i ó n , las t a q u i c a r d i a s s o s t e n i d a s , e l p e r i o d o p o s t p r a n d i a l , e l
ortostatismo, la pancreatitis aguda (afectando a D l l , Dlll y aVF) y
los a c c i d e n t e s c e r e b r o v a s c u l a r e s agudos pueden aplanar o incluso
invertir la p o l a r i d a d d e la o n d a T.
El i n t e r v a l o Q T c o r r e g i d o s e a c o r t a e n l a h i p e r c a l c e m i a y , e n o c a -
siones, b a j o t r a t a m i e n t o c o n d i g o x i n a , así c o m o e n el síndrome d e
Q T c o r t o c o n g é n i t o . Se a l a r g a e n l a h i p o c a l c e m i a , hipopotasemia,
Orejuela izquierda
h i p o m a g n e s e m i a y otras alteraciones endocrinometabólicas, e n la
Aurícula derecha / Ventrículo izquierdo
isquemia aguda, p o r el e m p l e o d e fármacos q u e alargan el Q T(an-
tiarrítmicos d e los g r u p o s la y III, q u i n o l o n a s , macrólidos, tricíclicos, Vena cava inferior

etc.) o e n el s í n d r o m e d e Q T largo c o n g é n i t o . La negativización d e
la o n d a U d u r a n t e e l e s f u e r z o p u e d e i n d i c a r i s q u e m i a subyacente,
si b i e n e s u n h a l l a z g o p o c o f r e c u e n t e .
Figura 23. Radiografía posteroanterior de tórax
29
a
CRECIMIENTO Rx POSTEROANTERIOR Rx LATERAL

• Orejuela izquierda prominente
• Prominencia en la parte alta del borde posterior cardíaco
Aurícula izquierda • Elevación del bronquio principal izquierdo
• Esofagograma: compresión extrínseca del esófago
• Doble contorno en el borde cardíaco derecho
• Prominencia de la parte baja del borde posterior cardíaco,

• Prominencia de su borde
Ventrículo izquierdo que supera hacia atrás en más de 1 cm la línea
• Punta cardíaca dirigida hacia abajo y a la izquierda
que representa la vena cava inferior entrando en el corazón
• Abombamiento hacia fuera del borde de la aurícula derecha

Aurícula derecha • No desplaza al bronquio principal derecho, porque se sitúa • Sin hallazgos significativos
delante de él
• Cardiomegalia • Ocupación del espacio retroesternal por encima del tercio

Ventrículo derecho
• Desplazamiento de la punta cardíaca hacia arriba inferior del esternón
Tabla 8. Signos radiológicos de crecimiento de las cavidades cardíacas
La c a r d i o m e g a l i a se d e f i n e c o m o la p r e s e n c i a d e u n índice cardioto- t r i b u c i ó n ( l o s v a s o s d e l o s v é r t i c e s t a m b i é n se v i s u a l i z a n claramente,
rácico s u p e r i o r a 0,5 (distancia m á x i m a d e la silueta cardíaca d i v i d i d o i n c l u s o m á s l l a m a t i v o s o i g u a l e s a l o s i n f e r i o r e s ) si l a p r e s i ó n capilar
e n t r e la m á x i m a separación d e los senos costofrénicos e n la radiografía p u l m o n a r se e l e v a d e f o r m a d i s c r e t a , y e n c a s o s m á s a v a n z a d o s (gene-
p o s t e r o a n t e r i o r ; la a n t e r o p o s t e r i o r m a g n i f i c a la silueta y p r o d u c e falsa ralmente p o r encima de 20-25 m m H g ) aparece edema intersticial p u l -
cardiomegalia). Conviene expresar qué cavidad ha a u m e n t a d o : cuando m o n a r q u e p r o v o c a u n i n f i l t r a d o a l v e o l o i n t e r s t i c i a l " e n alas d e m a r i p o -
la A D i n c r e m e n t a s u t a m a ñ o , la d i s t a n c i a d e s d e la línea m e d i a a su s a " p e r i h i l i a r y l a s líneas de Kerley. En l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a derecha
b o r d e lateral e n la p l a c a P A es m a y o r d e 7 c m . C u a n d o crece el V D , p u e d e h a b e r d e r r a m e p l e u r a l , q u e t í p i c a m e n t e es b i l a t e r a l o d e r e c h o .
la z o n a e n la q u e c o n t a c t a la s i l u e t a c a r d í a c a a n t e r i o r c o n e l esternón En l a h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r a u m e n t a e l t a m a ñ o d e l a s a r t e r i a s p u l m o -
e n l a l a t e r a l es m a y o r d e 1/3 d e l a a l t u r a e s t e r n a l . C u a n d o c r e c e l a A l , n a r e s y s u s r a m a s . En las c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s c o n h i p e r a f l u j o p u l -
e n la lateral, la d i s t a n c i a e n t r e la c o l u m n a y el b o r d e p o s t e r i o r d e la m o n a r a p a r e c e plétora p u l m o n a r ( a u m e n t o d e la t r a m a v a s c u l a r arterial
s i l u e t a es m e n o r a u n c u e r p o v e r t e b r a l ( s e p o d r í a e m p l e a r " p a p i l l a d e hasta la p e r i f e r i a , a c o m p a ñ a d o d e d i l a t a c i ó n d e l c o n o p u l m o n a r y u n a
b a r i o " p a r a r e l l e n a r el esófago, e n c o n t a c t o c o n la cara p o s t e r i o r d e la a r t e r i a l o b a r i n f e r i o r d e r e c h a d e m á s d e 1 6 m m d e d i á m e t r o ) . Si c u r s a
A l y d e f i n i r así s u l í m i t e ; e n s u a u s e n c i a , e l b o r d e a n t e r i o r d e l o s b r o n - c o n h i p o a f l u j o p u l m o n a r s u e l e m o s t r a r a f i l a m i e n t o d i s t a l d e las arterias
q u i o s p r i n c i p a l e s se t o m a c o m o r e f e r e n c i a p a r a e s t a b l e c e r h a s t a dónde e n la p e r i f e r i a y arteria l o b a r i n f e r i o r d e r e c h a n o d i l a t a d a , c o n u n c o n o
alcanza la A l ) , y e n la p l a c a PA p u e d e detectarse imagen de doble p u l m o n a r v a r i a b l e ( p e q u e ñ o o a u m e n t a d o si h a y d i l a t a c i ó n p o s t e s t e n ó -
c o n t o r n o e n el m a r g e n d e r e c h o d e la silueta, e l e v a c i ó n d e l b r o n q u i o tica e n la estenosis p u l m o n a r congénita).
principal i z q u i e r d o y, en ocasiones, la protrusión d e la o r e j u e l a b a j o e l
c o n o p u l m o n a r . C u a n d o c r e c e el V I , el b o r d e i z q u i e r d o d e la silueta e n O t r o s s i g n o s q u e se p u e d e n a p r e c i a r e n la radiografía t o r á c i c a d e i n t e -
la p l a c a PA supera la línea m e d i o c l a v i c u l a r izquierda. Cuando existe rés e n c a r d i o l o g í a s o n l a c a l c i f i c a c i ó n d e l p e r i c a r d i o e n l a p l a c a lateral
d e r r a m e p e r i c á r d i c o i m p o r t a n t e , la s i l u e t a t o m a a s p e c t o r e c t i f i c a d o e n p r o p i a d e la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , c a l c i f i c a c i o n e s d e las p a r e d e s a r -
" t i e n d a d e c a m p a ñ a " , y e n la lateral, la línea pericárdica a n t e r i o r ( n o teriales (de grandes arterias e incluso coronarias) o valvulares, calci-
s i e m p r e v i s i b l e : e n t r e el esternón y e l b o r d e a n t e r i o r d e l V D ) se e n s a n - f i c a c i ó n d e las p a r e d e s de un aneurisma ventricular o de un trombo
cha (Tabla 8). u b i c a d o e n su i n t e r i o r , las m u e s c a s c o s t a l e s (típicas d e la coartación
a ó r t i c a ) , a n o m a l í a s d e l c i e r r e e s t e r n a l (pectum excavatum o carinatum
Cuando existe e n s a n c h a m i e n t o d e l m e d i a s t i n o a f e c t a n d o al b o r d e s u - o la r e c t i f i c a c i ó n d e la c o l u m n a d o r s a l ( q u e p i e r d e s u c i f o s i s fisiológica)
p e r i o r i z q u i e r d o d e la s i l u e t a ( l a a o r t a a s c e n d e n t e e n e l b o r d e i z q u i e r d o q u e se a s o c i a a p r o l a p s o m i t r a l y a d i l a t a c i ó n d e a r t e r i a p u l m o n a r .
d e l a s i l u e t a se s e p a r a m á s d e 2 c m d e l a l í n e a m e d i a a l a a l t u r a d e l a
carina traqueal) hay q u e sospechar desde u n a dilatación aórtica p o r
HTA o postestenótica en u n a estenosis valvular aórtica grave, hasta
a n e u r i s m a a ó r t i c o , si b i e n e n a n c i a n o s es f r e c u e n t e l a " e l o n g a c i ó n " d e 3.3. Prueba de esfuerzo

(ergometría)
la a o r t a q u e p u e d e p r o d u c i r e s e m i s m o e f e c t o . La d i l a t a c i ó n d e l b o t ó n
aórtico (más d e 2,5 c m d e la línea m e d i a ) p u e d e estar p r o d u c i d a p o r
las m i s m a s c a u s a s (es f r e c u e n t e a p r e c i a r c a l c i f i c a c i ó n d e l a a o r t a a e s e
nivel e n personas c o n aterosclerosis).
C o n esta p r u e b a se registra la presión a r t e r i a l , e l E C G y los síntomas d e l
Cuando se a p r e c i a u n " a b o m b a m i e n t o " d e l c o n o p u l m o n a r (en situa- paciente d u r a n t e la realización d e u n e j e r c i c i o p r o g r e s i v o s o b r e u n a
c i o n e s n o r m a l e s se v e m á s c o m o u n " v a l l e " q u e u n a p r o t r u s i ó n , s i t u a d o cinta rodante, c o n inclinación progresiva, a lo largo d e diversas etapas
b a j o e l b o t ó n a ó r t i c o e n l a p l a c a P A ) h a y q u e s o s p e c h a r s u d i l a t a c i ó n (se o b i c i c l e t a estática c o n u n f r e n o m e c á n i c o o e l e c t r ó n i c o progresivo,
p u e d e e s t i m a r si está p r o d u c i d a p o r d i l a t a c i ó n p o s t e s t e n ó t i c a e n l a e s t e - según un protocolo predeterminado (Bruce, Naughton, c o n distinta
nosis v a l v u l a r o p o r dilatación s e c u n d a r i a a hipertensión p u l m o n a r , e v a - p r o g r e s i ó n d e l n i v e l d e e s f u e r z o ) . La c a r g a d e e s f u e r z o d e s a r r o l l a d o s e
l u a n d o e l c a l i b r e d e la a r t e r i a l o b a r i n f e r i o r d e r e c h a , q u e s u e l e ser v i s i b l e suele expresar e n W a t i o s o en METS (equivalentes metabólicos, t a b u -
y m i d e m e n o s d e 1 6 m m e n e l a d u l t o ; si m i d e m á s s u g i e r e h i p e r t e n s i ó n l a d o s p a r a e l n i v e l d e e s f u e r z o ) . Se p u e d e a c o p l a r a u n e s p i r ó m e t r o y
arterial p u l m o n a r ) . O c a s i o n a l m e n t e , e n i n d i v i d u o s d e hábito leptosómi- u n a n a l i z a d o r d e gases y d e t e r m i n a r el c o n s u m o d e 0 2 y eliminación
co c o n espalda rectificada, existe dilatación idiopática d e l t r o n c o pul- d e CO ! y los datos espirométricos (ergoespirometría c o n c o n s u m o d e
m o n a r , y e l pectum excavatum puede simularlo p o r compresión. o x í g e n o ) , a s í c o m o m e d i r e l u m b r a l a n a e r ó b i c o , es d e c i r , e l p u n t o e n e l
q u e el m e t a b o l i s m o d e l i n d i v i d u o c o m i e n z a a utilizar d e m a n e r a pre-
En l o s c a m p o s pulmonares, la v a s c u l a r i z a c i ó n n o r m a l p r e d o m i n a e n d o m i n a n t e l a v í a s d e p r o d u c c i ó n d e e n e r g í a a n a e r ó b i c a s y q u e es t a n t o
las b a s e s . L a c o n g e s t i ó n v e n o c a p i l a r d e l l e c h o p u l m o n a r m u e s t r a r e d i s - m á s p r e c o z c u a n t o m a y o r es el g r a d o d e a f e c t a c i ó n c a r d í a c o .
30
La e r g o m e t r í a se e m p l e a p a r a el d i a g n ó s t i c o , pro-
nóstico y e v a l u a c i ó n d e l t r a t a m i e n t o d e la isque-
m i a cardíaca, investigar arritmias, evaluar la c a p a -
c i d a d f u n c i o n a l , e t c é t e r a . Si e l E C G del paciente
presenta alteraciones que impiden la evaluación
d e la p r e s e n c i a d e i s q u e m i a eléctrica, esta prueba
se p u e d e complementar c o n una técnica de ima-
gen c o m o el SPECT (gammagrafía isotópica) o la
ecocardiografía.
3.4. Ecocardiografía
Un transductor piezoeléctrico emite y recibe los
e c o s d e u l t r a s o n i d o s y se p r e s e n t a n las i m á g e n e s e n
p a n t a l l a e n t i e m p o real ( a c t u a l m e n t e hasta e n tres
d i m e n s i o n e s ) . Se p u e d e r e a l i z a r p o r p r o c e d i m i e n t o
transtorácico (desde p u n t o s o " v e n t a n a s " que evi-
t a n e l a i r e d e l o s p u l m o n e s , p u e s es m a l t r a n s m i s o r
d e l u l t r a s o n i d o ) o t r a n s e s o f á g i c o ( q u e se u b i c a en Figura 24. Imagen de ecocardiografía bidimensional

c o n t a c t o íntimo c o n la c a r a p o s t e r i o r d e la a u r í c u l a
izquierda).
En s u m o d o M (una sola dimensión a lo largo del
t i e m p o ) , se p u e d e v a l o r a r l o s d i á m e t r o s d e las c a -
vidades cardíacas, pericardio, grandes vasos, etc.,
y empleando esas m e d i d a s estimar la f r a c c i ó n de
e y e c c i ó n ( c o n t r a c t i l i d a d g l o b a l ) o la m o v i l i d a d d e
las v á l v u l a s .
La e c o g r a f í a bidimensional (2D) indica de forma
m á s c o m p l e t a e l á r e a , l a f o r m a y la m o v i l i d a d de
las estructuras, así como las lesiones existentes,
q u e se i n t e g r a a través d e v a r i o s p l a n o s ( h o y a m -
p l i a b l e s c o n las s o n d a s multiplanares) (Figura 2 4 ) .
La e c o g r a f í a t r i d i m e n s i o n a l ( 3 D ) es especialmente
útil p a r a e l e s t u d i o d e c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s c o m -
p l e j a s ( F i g u r a 2 5 ) . L a e c o c a r d i o g r a f í a Doppler per-
mite estimar velocidades d e los f l u j o s y gradientes
(ecuación de Bernoulli) e, i n d i r e c t a m e n t e , estimar
las á r e a s v a l v u l a r e s p o r la e c u a c i ó n d e c o n t i n u i d a d
o a n a l i z a r la f u n c i ó n diastólica v e n t r i c u l a r . A s i m i s -
m o p e r m i t e e s t i m a r la presión s i s t o l i c a p u l m o n a r d e Figura 25. Imagen ecocardiográfica tridimensional

forma n o invasiva.
El Doppler-color m u e s t r a e l c h o r r o r e g u r g i t a n t e y es a l g u n a s v a l v u l o p a t í a s o d e la p r e s i ó n s i s t o l i c a p u l m o n a r c o n e l e s f u e r z o .
m u y útil e n la v a l o r a c i ó n d e las i n s u f i c i e n c i a s v a l v u l a r e s o l o s c o r t o c i r - L a e c o c a r d i g r a f í a c o n d o b u t a m i n a es t a m b i é n a p r o p i a d a p a r a v a l o r a r l a
cuitos (MIR 01-02, 38). presencia d e v i a b i l i d a d miocárdica en los pacientes c o n disfunción v e n -
t r i c u l a r s e v e r a y l e s i o n e s c o r o n a r i a s , s i e n d o la t é c n i c a m á s e s p e c í f i c a p a r a
El Doppler-tisular p e r m i t e e s t i m a r la v e l o c i d a d d e l m o v i m i e n t o s i s t ó l i - p r e d e c i r la r e c u p e r a c i ó n f u n c i o n a l t r a s r e v a s c u l a r i z a c i ó n , o p a r a evaluar
c o y diastólico d e d i f e r e n t e s r e g i o n e s d e la p a r e d miocárdica. la g r a v e d a d d e l a e s t e n o s i s a ó r t i c a e n p r e s e n c i a d e d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a .
Diversos contrastes ecográficos intravenosos (moléculas a m o d o d e m i -
c r o b u r b u j a s , q u e a l g u n a s a t r a v i e s a n el f i l t r o p u l m o n a r para e v a l u a r m e -
j o r e l c o r a z ó n i z q u i e r d o ) p e r m i t e n m e j o r a r la s e ñ a l y l a d e f i n i c i ó n d e 3.5. Cateterismo y angiografía

la i m a g e n , s o b r e t o d o e n p a c i e n t e s o b e s o s o e n f i s e m a t o s o s c o n "mala
ventana ecográfica ". diagnóstico-terapéutica

La e c o c a r d i o g r a f í a d e e s f u e r z o o c o n f á r m a c o s ( d o b u t a m i n a , a d e n o s i n a o
d i p i r i d a m o l ) se u t i l i z a p a r a e v a l u a r la i s q u e m i a d e t e c t a n d o hipocontrac- Mediante la i n t r o d u c c i ó n d e u n catéter y c o n e x i ó n a u n m a n ó m e t r o ,

t i l i d a d e n las r e g i o n e s h i p o p e r f u n d i d a s , a s í c o m o e l c o m p o r t a m i e n t o d e se p u e d e registrar presiones (en valvulopatías, f a l l o cardíaco, etc.),
31
edición
do), c o n imágenes de u n a fiabili-
d a d p a r e c i d a a la d e la angiografía
c o n v e n c i o n a l e i n c l u s o los t r o n c o s
coronarios principales (aunque
esta técnica está actualmente en
desarrollo, es más sensible para
el estudio morfológico de la pa-
red vascular q u e el p r o p i o T A C ) .
Sus p r i n c i p a l e s l i m i t a c i o n e s s o n la
escasa (aunque creciente) dispo-
n i b i l i d a d , la n e c e s i d a d d e c o l a b o -
r a c i ó n d e l p a c i e n t e (las imágenes
se a d q u i e r e n durante apnea espi-
ratoria), la c l a u s t r o f o b i a y la p r e -
sencia de dispositivos eléctricos
implantados, c o m o marcapasos o
Figura 26. Coronariografía mostrando la obstrucción completa de la arteria descendente anterior (flecha, izquierda) desfibriladores, que generalmente
y el resultado tras la angioplastia percutánea (derecha) c o n t r a i n d i c a n su e m p l e o .
i n y e c t a r u n c o n t r a s t e ( p a r a v i s u a l i z a r las a r t e r i a s c o r o n a r i a s , c o r t o c i r -
c u i t o s , i n s u f i c i e n c i a s , d e t e r m i n a r la a n a t o m í a , c a l c u l a r la f r a c c i ó n de
e y e c c i ó n c o n la ventriculografía, etc.), t o m a r m u e s t r a s d e s a n g r e en
distintos puntos y valorar la oximetría (para evaluar la p r e s e n c i a de
c o r t o c i r c u i t o s ) o t o m a r biopsias (trasplante, miocardiopatías, etc.). En
la a c t u a l i d a d se p u e d e n realizar múltiples p r o c e d i m i e n t o s interven-
c i o n i s t a s m e d i a n t e e l e m p l e o d e c a t é t e r e s , e v i t a n d o la n e c e s i d a d de
r e a l i z a r cirugía a b i e r t a , c o m o las a n g i o p l a s t i a s ( c o r o n a r i a s , aórticas o
a o t r o s n i v e l e s a r t e r i a l e s o v e n o s o s ) , c o n o s i n c o l o c a c i ó n d e prótesis
t i p o stent, realizar valvuloplastias, cierre de cortocircuitos c o n ciertos
dispositivos, etc.) (Figura 2 6 ) .
A l l a d o i z q u i e r d o se a c c e d e p o r v í a a r t e r i a l , g e n e r a l m e n t e f e m o r a l o
r a d i a l , si e l a r c o p a l m a r e s p e r m e a b l e ( m a n i o b r a d e A l i e n ) , y e n e l c a s o
d e l a A l y m i t r a l , p o r v í a v e n o s a f e m o r a l y p u n c i ó n t r a n s e p t a l (a t r a v é s
del septo interauricular). Al lado derecho se a c c e d e p o r v í a venosa
(femoral o yugular).
T é c n i c a s m o d e r n a s c o m o e l IVUS (ecografía i n t r a c o r o n a r i a , c a l c u l a n d o Figura 27. Imagen de cardiorresonancia magnética

e l á r e a l u m i n a l m í n i m a d e l a s l e s i o n e s o b s t r u c t i v a s ) o la g u í a d e p r e s i ó n
( c a l c u l a n d o la reserva f r a c c i o n a l d e f l u j o a través d e u n a lesión o b s t r u c -
tiva) p e r m i t e n e s t a b l e c e r la g r a v e d a d d e u n a estenosis c o r o n a r i a difícil
d e e v a l u a r c o n la a n g i o g r a f í a convencional. 3.7. Estudio electrofisiológico
C o n s i s t e e n la c o l o c a c i ó n d e e l e c t r o c a t é t e r e s e n l a s c á m a r a s c a r d í a c a s
3.6. Cardiorresonancia magnética c o n c a p a c i d a d p a r a e s t i m u l a c i ó n y r e g i s t r o d e la a c t i v i d a d eléctrica (si-
milar a u n ECG d e superficie p e r o endocavitario), e incluso aplicación
de diversas energías ( r a d i o f r e c u e n c i a , crioablación, u l t r a s o n i d o s , etc.)
La c a r d i o r r e s o n a n c i a m a g n é t i c a es u n a t é c n i c a d i a g n ó s t i c a c u y a uti- d e s d e la p u n t a d e d i c h o c a t é t e r ( F i g u r a 2 8 ) . El r e g i s t r o d e l o s e l e c t r o g r a -
l i z a c i ó n c a d a v e z e s m á s f r e c u e n t e e n c a r d i o l o g í a . Las i m á g e n e s q u e m a s se r e a l i z a d e f o r m a b a s a l y e n r e s p u e s t a a la e s t i m u l a c i ó n c a r d í a c a
p r o p o r c i o n a s o n m u y v a l i o s a s p a r a e v a l u a r la a n a t o m í a d e l a s c a r d i o - p r o g r a m a d a . D e esta f o r m a se p u e d e e s t u d i a r la i n t e g r i d a d d e l s i s t e m a
patías c o n g é n i t a s , s o b r e t o d o d e a q u e l l a s e n las q u e están i m p l i c a d o s d e génesis y c o n d u c c i ó n (función sinusal, función n o d a l y d e l sistema
los g r a n d e s v a s o s ( F i g u r a 2 7 ) . I g u a l m e n t e se p u e d e a p l i c a r p a r a v a l o r a r d e H i s - P u r k i n j e ) , útil e n p a c i e n t e s c o n s o s p e c h a d e b r a d i a r r i t m i a s , así
la p e r f u s i ó n , la i s q u e m i a y l a v i a b i l i d a d m i o c á r d i c a s ( e m p l e a n d o ade- como para i n d u c i r y analizar el sustrato de diferentes t a q u i a r r i t m i a s
n o s i n a o d o b u t a m i n a c o n p r o t o c o l o s similares a los d e la e c o c a r d i o - ( t a q u i c a r d i a s p o r r e e n t r a d a i n t r a n o d a l , v í a s a c c e s o r i a s , flutter auricular,
g r a f í a ) s i n l i m i t a c i o n e s d e v e n t a n a , y se c o n s i d e r a e n la a c t u a l i d a d l a t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r , etc.).
técnica de referencia (gold standard) p a r a e s t i m a r la m a s a miocárdica
y la f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n . En a l g u n a s d e e s t a s t a q u i a r r i t m i a s se p u e d e r e a l i z a r u n t r a t a m i e n t o c u -
r a t i v o m e d i a n t e la a b l a c i ó n c o n r a d i o f r e c u e n c i a u o t r a f u e n t e d e e n e r -
En e l c o n t e x t o d e la c i r u g í a c a r d í a c a se p u e d e u t i l i z a r p a r a v a l o r a r la gía l i b e r a d a d e s d e la p u n t a d e u n e l e c t r o c a t é t e r , q u e o r i g i n a u n d a ñ o
a n a t o m í a d e l s i s t e m a a r t e r i a l p e r i f é r i c o y d e la a o r t a ( a n g i o r r e s o n a n c i a o " c a u t e r i z a c i ó n " l i m i t a d o a l a z o n a d o n d e se l o c a l i z a e l s u s t r a t o d e l a
c o n d e r i v a d o s d e l g a d o l i n i o , q u e es u n c o n t r a s t e m a g n é t i c o n o y o d a - t a q u i a r r i t m i a , c o n eficacia m u y alta y escasas c o m p l i c a c i o n e s .
32
En a l g u n o s p a c i e n t e s c o n c a r d i o p a -
tía i s q u é m i c a t i e n e r e l e v a n c i a para
sentar indicación d e implantación
de desfibrilador, e n función d e la
inducibilidad o n o de taquicardias
v e n t r i c u l a r e s e n respuesta a la es-
timulación. Asimismo, representa
a m e n u d o el último escalón d e es-
t u d i o d e los pacientes c o n síncope
de origen d e s c o n o c i d o , en los q u e
se presume un origen arrítmico
q u e n o se h a p o d i d o d e m o s t r a r c o n
o t r a s p r u e b a s ( M I R 0 0 - 0 1 F, 3 6 ) .
RECUERDA
El estudio electrofisiológico
diagnóstico se indica ante sín-
copes con sospecha de origen
arrítmico que no se demues-
tran con otras pruebas.
En l a a c t u a l i d a d s e d i s p o n e d e c a -
téteres q u e p e r m i t e n c r e a r lesio-
nes m á s p r o f u n d a s ( p u n t a i r r i g a d a )
o extensas para el t r a t a m i e n t o d e Figura 28. Registros simultáneos de derivaciones de superficie e intracavitarias (velocidad del registro 100 mm/s),
obtenidos durante un estudio electrofisiológico en el momento de la ablación de una vía accesoria
algunos sustratos específicos. Se
han desarrollado diversos siste-
m a s d e " n a v e g a c i ó n " intracardíaca d e los catéteres a p a r t e d e la f l u o - Las p r i n c i p a l e s l i m i t a c i o n e s p a r a su e m p l e o s o n su r e l a t i v a m e n t e e s -
r o s c o p i a , q u e p e r m i t e n realizar r e c o n s t r u c c i o n e s e n tres d i m e n s i o n e s c a s a e s p e c i f i c i d a d y su i n c o m p l e t a r e p r o d u c i b i l i d a d ( d e p e n d i e n t e d e
d e las c a v i d a d e s p a r a a u m e n t a r la p r e c i s i ó n e n la c a r a c t e r i z a c i ó n d e l las c o n d i c i o n e s d e p r e c a r g a , v a r i a b l e s p o r d e f i n i c i ó n , o p o r e f e c t o tilt
o r i g e n d e las a r r i t m i a s y e n el p r o c e d i m i e n t o d e a b l a c i ó n . A s i m i s m o , training, d e m a n e r a q u e e l r e f l e j o a l t e r a d o s e a c o m o d e , y si s e r e p i t e l a
se h a n d e s a r r o l l a d o s i s t e m a s d e n a v e g a c i ó n " r e m o t a " , q u e p e r m i t e n p r u e b a v a r i a s v e c e s , será m e n o s p r o b a b l e p r o v o c a r e l s í n c o p e ) .
m a n i p u l a r los catéteres desde u n a sala d e c o n t r o l asistido p o r o r d e -
nador.
3.9.Tomografía
3.8. Test de basculación (tilt test) computarizada (TC)
Es u n a t é c n i c a d e p r o v o c a c i ó n d e b a j o r i e s g o ú t i l e n e l d i a g n ó s t i - Aunque h a c e y a m u c h o s a ñ o s q u e l a T C c o n c o n t r a s t e es u n a t é c n i -
co del síncope vasovagal. Tras obtener u n a vía venosa periférica, ca d e g r a n u t i l i d a d para el e s t u d i o d e anomalías v a s c u l a r e s c o m o el
el p a c i e n t e se t u m b a e n u n a c a m i l l a b a s c u l a n t e , m o n i t o r i z a n d o la síndrome aórtico a g u d o (disección aórtica, úlcera penetrante...) y la
Rx P A y e l E C G , d e f o r m a q u e se le c o l o c a con una inclinación patología pericárdica, la r e c i e n t e aparición d e e q u i p o s m u l t i d e t e c t o r e s
d e u n o s 60-70°, p a r a q u e así se f u e r c e la d i s m i n u c i ó n d e l r e t o r n o ( " m u l t i c o r t e " ) q u e a c o r t a n el t i e m p o n e c e s a r i o p a r a a d q u i r i r las i m á g e -
v e n o s o ( q u e es u n o d e los d e s e n c a d e n a n t e s principales del síncope n e s y c o n c a p a c i d a d d e gating (adquisición s i n c r o n i z a d a c o n el ECG)
vasovagal). Si t r a n s c u r r i d o s u n o s m i n u t o s ( v a r i a b l e s s e g ú n diversos ha e x p a n d i d o su e m p l e o e n cardiología, e v i t a n d o los artefactos d e m o -
p r o t o c o l o s ) n o se p r o d u c e r e s p u e s t a , se a d m i n i s t r a u n f á r m a c o (en v i m i e n t o q u e p r o d u c e el latido cardíaco.
g e n e r a l , n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l , a u n q u e t a m b i é n se h a e m p l e a d o
i s o p r e n a l i n a ) d e m a n e r a q u e se f u e r z a a ú n m á s la d i s m i n u c i ó n d e l D e esta f o r m a , la a n g i o T C es u n a t é c n i c a m u y útil p a r a r e a l i z a r u n a
retorno venoso y, e n pacientes p r e d i s p u e s t o s , se d e s e n c a d e n a el coronariografía n o invasiva en determinados pacientes; por ejem-
síncope. p l o , p a r a el e s t u d i o d e anomalías congénitas c o r o n a r i a s , d e puentes
(bypass) a o r t o c o r o n a r i o s , e i n c l u s o p a r a v a l o r a r lesiones ateroscleróti-
Se c o n s i d e r a positivo (pasivo o c o n f á r m a c o s ) s ó l o si s e reproduce cas c o r o n a r i a s , c o n la v e n t a j a d e q u e p e r m i t e a n a l i z a r la p a r e d arterial
el s í n c o p e , p a r a cuya recuperación se b a s c u l a la c a m i l l a hasta la y su c o m p o s i c i ó n ( " i n v i s i b l e s " e n la coronariografía c o n v e n c i o n a l q u e
posición d e T r e n d e l e m b u r g y, e n ocasiones, se a ñ a d e la infusión d e únicamente evalúa la l u z d e l vaso). También p e r m i t e la estimación d e
suero salino o atropina. la m a s a y la f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n v e n t r i c u l a r , e i n c l u s o a n a l i z a r la c o n -

t r a c t i l i d a d regional (Figura 2 9 ) .
L o s tilt test positivos pueden presentar

RECUERDA
i. . i durante e sincope un predominio de Sus p r i n c i p a l e s l i m i t a c i o n e s s o n el e m p l e o d e r a d i a c i ó n , la p r e s e n c i a
El f//f fesí n o s u e l e ser ne-
c t t t
" K
c e s a d o para d i a g n o s t i c a r bradicardia (cardioinhibidores) o de d e a b u n d a n t e c a l c i o e n la p a r e d d e las c o r o n a r i a s ( p o r ser r a d i o o p a c o )
el s í n c o p e v a s o v a g a l . hipotensión (vasodepresores) o bien o d e stent metálicos (también r a d i o o p a c o s ) q u e n o p e r m i t e n la c o r r e c t a
H H H Ü H H H H i u n a respuesta mixta. visualización d e la l u z e n su interior.
33
a
m i c o s e n el m o m e n t o preciso e n q u e el i n d i v i d u o presenta síntomas
presumiblemente achacables a arritmias.
Los e q u i p o s m o d e r n o s a n a l i z a n el c o m p o r t a m i e n t o d e múltiples p a -
rámetros c o m o el ST, el Q T o la v a r i a b i l i d a d c a r d í a c a (las v a r i a c i o n e s
de la f r e c u e n c i a c a r d í a c a a l o l a r g o d e l d í a , q u e está d i s m i n u i d a y
t a m b i é n i n d i c a m a l pronóstico e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a a v a n z a d a )
(Figura 3 0 ) .
N M H X N K
Figura 29. Angiografía coronaria con TC multicorte
.....
L ¡ L
i
i
Sin e m b a r g o , la o p a c i d a d d e l c a l c i o se a p r o v e c h a para el c á l c u l o d e la
p u n t u a c i ó n d e c a l c i o (calcium score), técnica q u e n o precisa contraste ^ r --A j
c o n la q u e se a n a l i z a la c a n t i d a d d e c a l c i o d e t e c t a d o e n las c o r o n a r i a s
25.0 mm/s
de u n paciente.
Figura 30. Holter mostrando un trastorno de conducción nodal
L a p u n t u a c i ó n d e c a l c i o t i e n e u n a l t o v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o (si e s
cero, prácticamente excluye la p r e s e n c i a de enfermedad coronaria) y Para los síncopes d e repetición, p r e s u m i b l e m e n t e arrítmicos p e r o n o
confirma la p r e s e n c i a d e aterosclerosis c o r o n a r i a , si b i e n n o p e r m i t e documentados, existen equipos de Holter implantable subcutáneo,
p r e d e c i r c o n d e m a s i a d a fiabiI¡dad el r i e s g o d e d e s a r r o l l o d e i s q u e m i a o c u y a larga duración ( i n c l u s o d o s años) casi asegura p o d e r documentar
de u n síndrome coronario agudo. el r i t m o c a r d í a c o d u r a n t e el e p i s o d i o s i n c o p a l .
El H o l t e r d e P A ( M A P A : m o n i t o r i z a c i ó n a m b u l a t o r i a d e l a p r e s i ó n a r -
terial) p e r m i t e detectar los c a m b i o s d e presión arterial (PA) a l o largo
3.10. Holter del día y descartar la H T A d e " b a t a blanca" q u e presentan algunos
pacientes.
El Holter de ECG consiste e n el registro a l o largo d e u n período pro- Los v a l o r e s d e P A c o n s i d e r a d o s n o r m a l e s e n el M A P A son algo más
longado de tiempo (generalmente 2 4 horas) del electrocardiograma, bajos q u e los d e t e r m i n a d o s e n la c o n s u l t a médica, y p e r m i t e n d i f e r e n -
m e d i a n t e u n d i s p o s i t i v o portátil c o n c a p a c i d a d de almacenamiento y ciar e n los hipertensos d o s patrones: d i p p e r y non-dipper, e n función
análisis p o s t e r i o r e n u n a c o m p u t a d o r a . A l p o d e r r e a l i z a r e l p a c i e n t e su d e si e x i s t e o n o u n d e s c e n s o f i s i o l ó g i c o d e l a P A d u r a n t e e l s u e ñ o , c o n
a c t i v i d a d h a b i t u a l , e l H o l t e r p e r m i t e d e t e c t a r o d e s c a r t a r e v e n t o s arrít- i m p l i c a c i o n e s pronosticas y terapéuticas.
Mujer de 34 años de edad, con antecedentes de fiebre reumática. En la exploración Paciente de 24 años que es traído a Urgencias por haber presentado un episodio
sólo existe una auscultación arrítmica sugerente de fibrilación auricular, un soplo de palidez, visión borrosa, sudoración y pérdida de conciencia de segundos de du-
diastólico en ápex con chasquido de apertura y refuerzo de primer tono. ¿Cuál de ración, tras subir corriendo 3 pisos de escalera. En la exploración presenta una fre-
estos hallazgos NO encontraremos nunca en este paciente? cuencia cardíaca normal y un soplo sistólico rudo que se incrementa con la maniobra
de Valsalva. El ECG muestra criterios de hipertrofia ventricular izquierda. ¡Cuál de
1) En el ECG, los complejos QRS están arrítmicos. las siguientes pruebas diagnósticas recomendaría a continuación?
2) Fracción de eyección calculada en ecocardiografía, 5 7 % .
3) En la placa de tórax se ven líneas B de Kerley. 1) Ergometría.
4) En el ECG hay onda P ancha y bifásica. 2) Ecocardiografía.
5) En el ECG muestra un ORS con eje a + 11°. 3) Holter ECG.
4) Doppler carotídeo.
MIR 02-03, 90; RC; 4 5) Coronariografía.
MIR 01-02, 38; RC; 2
34
04.
FÁRMACOS
EN CARDIOLOGÍA
1
r

MIR
Para comprender los El estímulo a, adrenérgico (noradrenalina, cocaína, cafeína) produce vasoconstricción y se emplea en el
diferentes tratamientos shock séptico, y el bloqueo a, (a-bloqueantes), vasodilatación, por lo que se emplea en la hipertensión
farmacológicos empleados en arterial o la hipertrofia prostática benigna.
cardiología, se debe conocer
las características de los [Y] El estímulo p, adrenérgico (dobutamina, dopamina, ¡soprenalina) produce inotropismo (capacidad contráctil)
fármacos utilizados. Hay que y cronotropismo (frecuencia de despolarización) cardíacos positivos y se emplea en el shock cardiogénico \.
centrarse en las indicaciones, de forma transitoria, en algunas bradicardias.
contraindicaciones y
efectos secundarios, pues j~3~| El bloqueo (5, adrenérgico (p-bloqueantes) produce inotropismo y cronotropismo negativos, lusotropismo
son los apartados más (capacidad de relajación miocárdica) positivo, y disminuye la demanda miocárdica de oxígeno.
preguntados. Es igualmente
importante conocer los datos [~4~j El bloqueo p, adrenérgico se emplea en la hipertensión arterial (al reducir el gasto cardíaco disminuye la
aquí presentados de los presión arterial), la insuficiencia cardíaca sistolica (aunque puede inestabilizar al paciente si se inicia el
antiarrítmicos antes de estudiar tratamiento durante una descompensación, empleados adecuadamente mejoran la supervivencia), la insu-
las arritmias cardíacas. ficiencia cardíaca diastólica (por mejorar la relajación), la enfermedad coronaria (por disminuir la demanda
de oxígeno miocárdico) y muchas taquicardias (por su efecto bradicardizante, "frenador" del nodo AV y
estabilizador del ritmo cardíaco).
fJTJ El bloqueo P adrenérgico produce vasoconstricción (que puede empeorar el síndrome de Raynaud, la
2
angina de Prinzmetal o la claudicación intermitente) y broncoespasmo (que provoca crisis de asma).

Debido a eso, en cardiología se intenta emplear fármacos cardioselectivos (P,): atenolol, metoprolol,
bisoprolol.
rjTJ El carvedilol es a,, P, y P bloqueante. Al bloquear el a,, es vasodilatador, y eso hace que sea el P-bloqueante
2
mejor tolerado en la insuficiencia cardíaca sistolica.
fyj Los nitratos disminuyen la precarga por ser venodilatadores, y así mejoran la congestión pulmonar y la is-
quemia al descargar de trabajo al corazón, pero no mejoran el pronóstico vital. Pueden producir cefalea y
tolerancia (que obliga a "descansar" del fármaco unas horas al día).
j~g~j Los calcioantagonistas dihidropiridínicos (acaban en "-pino") vasodilatan con escaso efecto sobre el corazón
(salvo taquicardia refleja), mientras que el verapamilo y el diltiazem son inotropos y cronotropos negativos.
Ningún calcioantagonista ha demostrado mejorar la supervivencia en ninguna situación.
fJTJ Los diuréticos en la insuficiencia cardíaca mejoran la congestión sistémica (edemas) y pulmonar (disnea)
sin elevar la supervivencia. Sólo espironolactona o eplerrenona en dosis tan baja que casi carece de efec-
to diurético (pero sí con efecto antifibrótico bloqueador del eje renina-angiotensina-aldosterona) pueden
mejorar el pronóstico vital en la insuficiencia cardíaca sistolica o en el postinfarto de miocardio, aunque
no pueden emplearse en la insuficiencia renal importante por riesgo de hiperpotasemia (ahorradores de
potasio).
[TQ~| LOS inotropos positivos (catecolaminas, inhibidores de la fosfodiesterasa) mejoran los síntomas, pero au-
mentan la mortalidad arrítmica en la insuficiencia cardíaca sistolica, por lo que únicamente se utilizan en el
hospital. Sólo la digoxina (efecto neutro sobre la mortalidad) y el levosimendán (empleada en las descom-
pensaciones agudas) pueden emplearse sin peligro de aumentar la mortalidad.
fJJJ La intoxicación digitálica suele producirse por aumento de sus niveles plasmáticos, como en la insuficiencia
renal (disminuye su excreción) o por interacción con fármacos que aumentan sus niveles (quinidina, verapa-
milo, diltiazem, amiodarona, eritromicina, espironolactona, nifedipino, etc.).
(JJJ En ocasiones hay toxicidad digitálica con digoxinemia normal: hipopotasemia, hipomagnesemia, hipercalce-
mia, hipotiroidismo, hipoxia, acidosis, anemia, etc.
[-|31 Los síntomas más frecuentes de la intoxicación digitálica son digestivos (náuseas, vómitos, etc.). La alte-
ración eléctrica más frecuente son las extrasístoles (que suelen ser asintomáticas). La más habitual que
produce síntomas es el bloqueo AV. Las más específicas son la taquicardia supraventricular con bloqueo
AV variable, el ritmo nodal acelerado y la taquicardia bidireccional. La cubeta o cazoleta digitálica no
expresa toxicidad.
Q4] Los vasodilatadores son la base del tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistolica. Los IECA, los ARA II y
la asociación hidralacina y nitratos (especialmente en individuos de raza negra) han demostrado mejorar la
supervivencia.
Qjfj Los ARA II son más costosos y tienen las mismas indicaciones que los IECA cuando éstos provocan tos o an-
gioedema por acumulo de bradicinina y otros péptidos. Ambos pueden producir insuficiencia renal prerrenal
e hiperpotasemia.
edición
Aspectos esenciales
- M I R 09-10, 4 3
- M I R 07-08, 2 2 5
- M I R 06-07, 2 5 , 101
- M I R 04-05, 2 4
- M I R 02-03, 1 3 2 , 1 8 7
- M I R 01-02, 2 2 6 , 2 2 8 QjTJ Todos los antiarrítmicos son inotropos negativos, por lo que está contraindicado su empleo crónico en pre-
-MIR 00-01, 130, 2 2 5 sencia de cardiopatía estructural por aumentar la mortalidad, a excepción de p-bloqueantes (que son mucho
- M I R 00-01 F, 4 6 , 56, 5 7 más que un mero antiarrítmico), amiodarona y dofetilide. Asimismo, todos los antiarrítmicos pueden produ-
- M I R 99-00, 2 1 6 cir otras arritmias graves (proarritmia).
- M I R 99-OOF, 5 7 , 2 3 0 , 2 3 1 ,
232, 233, 234 [~T~7~] Los antiarrítmicos de grupo III (inhibidores de la salida de potasio) y la (que inhiben a la vez la entrada de
- M I R 98-99, 2 3 0 , 2 3 1 , 2 3 2 , sodio y la salida de potasio) alargan la duración del potencial de acción (tarda más tiempo en salir el potasio
233, 234, 239, 2 4 1 , 242 y repolarizar la célula), por lo que alargan el QT, lo que facilita la torsión de puntas (torsade de pointes).
- M I R 98-99F, 1 4 0 , 2 3 9 , 2 4 2 ,
245 Ffgj Los antiarrítmicos de grupo I (inhibidores de la entrada de sodio) disminuyen la velocidad de conducción del
- M I R 97-98, 118, 2 4 3 impulso eléctrico y pueden acortar la duración del potencial de acción (al entrar menos sodio, la célula se
repolariza más fácilmente y con mayor rapidez).
[TcT] Al tratar una fibrilación auricular con un antiarrítmico, en ocasiones se transforma en un f/utter lento, cuya res-
puesta ventricular puede ser mayor que la de la propia fibrilación, empeorando al paciente. Eso es especialmente
frecuente con los de grupo le y con quinidina (que posee efectos vagolíticos), por lo que conviene asociar "frena-
dores" del nodo A V (salvo con propafenona, que posee algunas propiedades como (3-bloqueante).
[20] Los principales fármacos que se emplean para frenar la respuesta ventricular (el nodo AV) ante taquiarrit-
mias supraventriculares crónicas como la fibrilación auricular son p-bloqueantes, verapamilo, diltiazem y
digoxina.
|21 | La adenosina y el ATP producen un bloqueo transitorio de ambos nodos. Pueden ocasionar broncoespasmo cuyo
antídoto es la aminofilina. El único efecto "antiarrítmico" de la digoxina es frenar el nodo sinusal y el nodo AV.
4.1. Antianginosos
p-bloqueantes
En e l A p a r t a d o 4 . 4 se d e s c r i b e n l o s a s p e c t o s m á s i m p o r t a n t e s d e l a f a r m a c o l o g í a d e l s i s t e m a n e r v i o s o a u t ó -
n o m o . C e n t r á n d o s e e n los p - b l o q u e a n t e s , h a y d o s t i p o s p r i n c i p a l e s d e r e c e p t o r e s p-adrenérgicos: p, y P r En
a m b o s c a s o s e l r e c e p t o r está a c o p l a d o p o r p r o t e í n a G a l s i s t e m a d e l a a d e n i l c i c l a s a (ésta p r o d u c e A M P c , q u e
supone u n i n c r e m e n t o e n la concentración citoplasmática d e Ca 2 +

) . En e l c o r a z ó n p r e d o m i n a n l o s P ir que
tienen efectos cronotrópico (frecuencia), inotrópico (contractilidad), dromotrópico ( c o n d u c t i v i d a d ) y batmo-
t r ó p i c o ( e x c i t a b i l i d a d ) p o s i t i v o s y l u s o t r ó p i c o ( c a p a c i d a d d e r e l a j a c i ó n ) n e g a t i v o s . En l o s v a s o s p r e d o m i n a n
los P 2 q u e t i e n e n e f e c t o v a s o d i l a t a d o r ( e n los b r o n q u i o s , e f e c t o b r o n c o d i l a t a d o r ) . Los p - b l o q u e a n t e s tendrán
efectos opuestos a estos efectos ( i n o t r ó p i c o n e g a t i v o , e t c . ) . El e f e c t o a n t i a n g i n o s o s e d e b e , sobre todo, a
u n a r e d u c c i ó n d e l t r a b a j o c a r d í a c o p o r d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a y c o n t r a c t i l i d a d y , p o r e s o , la d e m a n d a d e
oxígeno. Son los antianginosos d eelección, especialmente e n pacientes c o n historia d e infarto d e m i o c a r d i o
(MIR 99-OOF, 2 3 0 ) .
A l g u n o s P-bloqueantes t i e n e n p r o p i e d a d e s estábilizadoras d e m e m b r a n a , e f e c t o q u e e n dosis altas, d i s m i n u y e la
d e s p o l a r i z a c i ó n . C u a n t o m á s l i p o s o l u b l e es u n p - b l o q u e a n t e , m a y o r m e t a b o l i s m o h e p á t i c o t i e n e . C u a n t o m á s h i d r o -
s o l u b l e , m a y o r m e t a b o l i s m o r e n a l . S o n m u y l i p o s o l u b l e s e l p r o p r a n o l o l y e l m e t o p r o l o l . El a t e n o l o l es m u y h i d r o s o -
l u b l e . El P - b l o q u e a n t e d e m e n o r v i d a m e d i a e s e l e s m o l o l . U n p - b l o q u e a n t e q u e a l a r g a e l Q T p o r b l o q u e a r
c o r r i e n t e s r e p o l a r i z a n t e s d e p o t a s i o es e l s o t a l o l . C a r v e d i l o l y l a b e t a l o l s o n a - b l o q u e a n t e s y p - b l o q u e a n t e s
y, p o rt a n t o , v a s o d i l a t a d o r e s . S o n b a s t a n t e s e l e c t i v o s a las dosis h a b i t u a l e s d e l r e c e p t o r P 1 el atenolol, m e t o -
prolol y bisoprolol.
Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e l o s p - b l o q u e a n t e s i n c l u y e n b r a d i c a r d i a ,
RECUERDA DA b l o q u e o s AV, i n o t r o p i s m o negativo c o n posible descompensación

El e f e c t oi ssecundario
ecundario m
más
á s ffrecuenti
recuente . . . . . . , .... , , .
de los p-bloqueantes es la astenia. d e i n s u f i c i e n c i a c a r d i a c a c u a n d o seu t i l i z a n d em a n e r a m a d e c u a d a -
vasoconstricción periférica, b r o n c o e s p a s m o (MIR 97-98, 243), as-
tenia, fatiga muscular, i m p o t e n c i a , depresión (infrecuente), pesadi-
llas, a l u c i n a c i o n e s , h i p e r g l u c e m i a , e n m a s c a r a m i e n t o d e síntomas h i p o g l u c é m i c o s y d i s m i n u c i ó n d e l f l u j o r e n a l .
La m a y o r í a d e e l l o s s o n m á s f r e c u e n t e s e n l o s n o s e l e c t i v o s , s i n e m b a r g o , r e c u e r d a q u e l o s e f e c t o s secundarios
relacionados c o n la c a p a c i d a d vasoconstrictora aparecen e n m u c h a m e n o r frecuencia e n los p-bloqueantes
c o n c a p a c i d a d a - b l o q u e a n t e ( p o r e j e m p l o , e l c a r v e d i l o l es m e j o r t o l e r a d o p o r l o s p a c i e n t e s c o n c l a u d i c a c i ó n
intermitente).
36
Nitratos extracelular. Cuando u n a c é l u l a se a c t i v a p u e d e e n t r a r c a l c i o a f a v o r

d e g r a d i e n t e e l e c t r o q u í m i c o , o a través d e c a n a l e s específicos p a r a este
catión ( d e s d e el retículo s a r c o p l a s m á t i c o e n células m u s c u l a r e s ) , o b i e n
Los n i t r a t o s se t r a n s f o r m a n e n N O (óxido nítrico), q u e e q u i v a l e al F R D E por i n t e r c a m b i o c o n sodio. Los fármacos antagonistas d e l c a l c i o blo-
(factor relajante d e r i v a d o d e l e n d o t e l i o ) y q u e presenta además p r o p i e - quean selectivamente su e n t r a d a e n la célula p o r los c a n a l e s d e p e n -
d a d e s a n t i a g r e g a n t e s . El N O e s t i m u l a l a g u a n i l a t o c i c l a s a ( q u e p r o d u c e dientes d e voltaje t i p o L (lentos).
C M P c , e l c u a l d i s m i n u y e la c o n c e n t r a c i ó n d e c a l c i o e n e l m ú s c u l o l i s o
vascular). Los nitratos t i e n e n e f e c t o v a s o d i l a t a d o r , s o b r e t o d o e n la c i r - A e f e c t o s prácticos, se d i v i d e n e n d o s g r u p o s :
c u l a c i ó n c o r o n a r i a y e n las v e n a s d e la c i r c u l a c i ó n s i s t é m i c a ( e n d o s i s Dihidropiridinas (nifedipino, amlodipino, lacidipino, nisoldipino,
altas t a m b i é n p r e s e n t a n e f e c t o s i g n i f i c a t i v o s o b r e las a r t e r i o l a s periféri- felodipino, etc.) q u e p r o d u c e n vasodilatación periférica y t a q u i c a r -
c a s ) . El e f e c t o a n t i a n g i n o s o s e d e b e a u n a u m e n t o d e l a p o r t e s a n g u í n e o dia refleja (MIR 0 0 - 0 1 , 2 2 5 ) .
y a u n a d i s m i n u c i ó n d e l t r a b a j o c a r d í a c o p o r d i s m i n u i r la p r e c a r g a . Verapamilo (difenilamina) y diltiazem (benzotiacepina), q u e son
Son m e d i c a m e n t o s c o n u n e f e c t o d e mejoría sintomática e n la a n g i n a b r a d i c a r d i z a n t e s y t i e n e n p r o p i e d a d e s antiarrítmicas (antiarrítmicos
estable, pues a c o r t a n o t e r m i n a n el e p i s o d i o d e a n g o r (alivian el d o l o r de clase IV).
en la a n g i n a inestable y el I A M ) , r e d u c e n el n u m e r o d e e p i s o d i o s y
m e j o r a n la c a p a c i d a d f u n c i o n a l d e l p a c i e n t e , p e r o n o h a n d e m o s t r a d o El e f e c t o m á s m a r c a d o d e l o s a n t a g o n i s t a s d e l c a l c i o e s l a v a s o d i l a t a -
m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a . T a m b i é n se e m p l e a n e n c r i s i s hipertensivas c i ó n , s o b r e t o d o e n l o s v a s o s d e r e s i s t e n c i a ( a r t e r i o l a s ) , i n c l u i d a s las
y e n el e d e m a a g u d o d e p u l m ó n c o n presión a r t e r i a l e l e v a d a , e n estos arterias c o r o n a r i a s , d e a h í su i n d i c a c i ó n e n la hipertensión a r t e r i a l .
d o s c a s o s u t i l i z a n d o la v í a i n t r a v e n o s a . S o n p r e f e r i b l e s las d i h i d r o p i r i d i n a s d e v i d a media más p r o l o n g a d a

( a m l o d i p i n o , felodipino) q u e p r o d u c e n u n a vasodilatación más gra-
La c o n v e r s i ó n d e l n i t r a t o e n N O c o n s u m e grupos sulfhidrilo, cuyos d u a l y m e n o r activación n e u r o h o r m o n a l (simpática) y, p o r l o tanto,
depósitos c e l u l a r e s se a g o t a n c o n la utilización p r o l o n g a d a d e n i t r a t o s ; m e n o r taquicardia refleja. Son especialmente eficaces en los a n c i a -
esto p a r e c e c o n s t i t u i r u n a d e las bases d e la t o l e r a n c i a a l o s n i t r a t o s nos (hipertensión sistolica aislada) y u n o d e los fármacos, j u n t o c o n
(pérdida d e e f i c a c i a c o n la a d m i n i s t r a c i ó n p r o l o n g a d a ) , q u e p u e d e s u - los b l o q u e a n t e s d e l e j e r e n i n a - a n g i o t e n s i n a c o m o los IECA, d e e l e c -
p o n e r u n p r o b l e m a e n el t r a t a m i e n t o crónico p o r l o q u e h a y q u e ajustar ción en aquellas situaciones d o n d e existen problemas para emplear
la p o s o l o g í a p a r a p e r m i t i r u n a s h o r a s a l d í a l i b r e s d e l f á r m a c o a l o r g a - diuréticos (hiperuricemia, hiperlipidemia, hipopotasemia, diabetes
n i s m o , d e f o r m a q u e se v u e l v a n a a c u m u l a r g r u p o s s u l f h i d r i l o e n las mellitus) o p-bloqueantes (EPOC, asma, insuficiencia vascular peri-
c é l u l a s (la m a y o r p a r t e d e las v e c e s esto se h a c e d e j a n d o la n o c h e l i b r e férica).
de uso d e nitratos).
El v e r a p a m i l o y e l d i l t i a z e m r e d u c e n e l c o n s u m o d e o x í g e n o miocár-
L o s n i t r a t o s se a b s o r b e n b i e n , t a n t o p o r l a p i e l c o m o p o r l a s m u c o s a s , d i c o p o r ser i n o t r o p o s y c r o n o t r o p o s n e g a t i v o s , y t o d o s los c a l c i o a n -
p o r l o q u e existen p r e p a r a d o s d e administración transcutánea, s u b l i n - tagonistas p r o d u c e n u n a m e j o r a d e l f l u j o c o r o n a r i o diastólico, p o r l o
gual, oral e intravenosa. H a y preparados d e acción breve (nitroglice- q u e están i n d i c a d o s e n la c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a : s o n d e e l e c c i ó n e n
rina s u b l i n g u a l , n i t r o g l i c e r i n a transcutánea en gel, nitroglicerina por el a n g o r v a s o e s p á s t i c o , y útiles e n el a n g o r c l á s i c o d e e s f u e r z o y / o d e
vía intravenosa, n i t r o p r u s i a t o i n t r a v e n o s o , etc.) y preparados d e acción reposo. En e l c a s o d e q u e s e u s e n e n p a c i e n t e s c o n angina crónica
p r o l o n g a d a ( n i t r o g l i c e r i n a transcutánea e n p a r c h e s , m o n o n i t r a t o d e iso- d e e s f u e r z o p u e d e s e r m u y útil l a c o m b i n a c i ó n d e u n a d i h i d r o p i r i d i n a
sorbide p o r vía oral, dinitrato d e isosorbide p o r vía oral, tetranitrato d e d e acción larga asociada a u n p - b l o q u e a n t e , q u e i m p i d e el e f e c t o d e
p e n t a e r i t r i t o l p o r v í a o r a l , e t c . ) ( M I R 99-OOF, 2 3 1 ) . t a q u i c a r d i a r e f l e j a q u e se podría p r o d u c i r c o n el c a l c i o a n t a g o n i s t a d e
manera aislada. En l a a n g i n a inestable no previenen la e v o l u c i ó n a
Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e los nitratos i n c l u y e n cefalea pulsátil ( 2 5 - IAM ni reducen l a m o r t a l i d a d . En el p e r i i n f a r t o n o h a n d e m o s t r a d o
5 0 % ) , rubeosis, hipotensión arterial, t a q u i c a r d i a refleja, síncope, isque- un beneficio claro. Verapamilo y d i l t i a z e m están g e n e r a l m e n t e con-
m i a cerebral, efecto rebote c o n vasoconstricción coronaria y dermatitis traindicados en combinación c o n p-bloqueantes, e n la i n s u f i c i e n c i a
d e c o n t a c t o y e x f o l l a t i v a e n l o s p a r c h e s t r a n s d é r m i c o s . El n i t r o p r u s i a t o c a r d í a c a s i s t o l i c a y e n las b r a d i c a r d i a s . Las d i h i d r o p i r i d i n a s p r o d u c e n ,
sobre t o d o , vasodilatación y taquicardia refleja c o n escaso efecto ino-
i.v. ( p r o d u c e m a y o r g r a d o d e v a s o d i l a t a c i ó n a r t e r i a l y es u n o d e l o s
tropo negativo, por lo q u e pueden asociarse a P-bloqueantes, como
vasodilatadores más potentes q u e existen) tiene efectos secundarios es-
y a se h a c o m e n t a d o . Las d i h i d r o p i r i d i n a s d e a c c i ó n c o r t a ( n i f e d i p i n o )
p e c í f i c o s q u e c o n s i s t e n e n l a a c u m u l a c i ó n d e t i o c i a n a t o ( q u e se p u e d e
a u m e n t a n las d e m a n d a s d e o x í g e n o p o r la t a q u i c a r d i a r e f l e j a q u e p r o -
p r e v e n i r c o n h i d r o x i c o b a l a m i n a ) , acidosis láctica, h i p o x i a e h i p o t i r o i -
d u c e n , p o r l o q u e n o se r e c o m i e n d a n e n m o n o t e r a p i a s i n o a s o c i a d a s a
d i s m o . La m o l s i d o m i n a p r e s e n t a u n m e c a n i s m o d e a c c i ó n s i m i l a r a l o s
P - b l o q u e a n t e s , t a n t o e n la a n g i n a e s t a b l e c o m o e n s í n d r o m e s corona-
n i t r a t o s , si b i e n s e u s a c o n p o c a frecuencia.
rios agudos (MIR 9 8 - 9 9 , 2 3 2 ) .
RECUERDA
En l a insuficiencia cardíaca (IC), solo podrían aportar m u y l i m i t a d o s
Los n i t r a t o s se t r a n s f o r m a n in vivo e n óxido nítrico, y p o r eso s o n
d i l a t a d o r e s . T i e n e n más efectos s o b r e las v e n a s q u e s o b r e las arterias. e f e c t o s b e n e f i c i o s o s las d i h i d r o p i r i d i n a s d e s e g u n d a g e n e r a c i ó n asocia-
das a los IECA; el resto n o p r o d u c e n b e n e f i c i o s e i n c l u s o a u m e n t a n la
m o r b i m o r t a l i d a d , p o r e l l o e n el c o n t e x t o d e la IC ú n i c a m e n t e se s u e l e n
utilizar c u a n d o ei paciente presenta H T A , pese al u s o a dosis adecua-
Antagonistas del calcio d a s d e l o s f á r m a c o s q u e m e j o r a n la s u p e r v i v e n c i a e n la IC.
RECUERDA
El c a l c i o d e s e m p e ñ a u n p a p e l f u n d a m e n t a l e n l a r e g u l a c i ó n d e m ú l -
V e r a p a m i l o y d i l t i a z e m t i e n e n e f e c t o s c a r d í a c o s s i m i l a r e s a los d e I
tiples procesos celulares (contracción muscular, secreción hormonal, B - b l o q u e a n t e s ( i n o t r o p o y c r o n o t r o p o n e g a t i v o s ) s i n los b e n e f i c i o s
c o a g u l a c i ó n y a g r e g a c i ó n , e t c . ) . La c o n c e n t r a c i ó n d e c a l c i o ¡ntracelu- pronósticos d e l P - b l o q u e o . Por eso n o se d e b e n e m p l e a r e n la IC sis-
lar, e n u n a c é l u l a e n r e p o s o , es 1 0 . 0 0 0 v e c e s m e n o r q u e e n e l m e d i o tolica.
37
edición
El v e r a p a m i l o y e l d i l t i a z e m d i s m i n u y e n l a f r e c u e n c i a s i n u s a l y l a v e - p o r su a c c i ó n s o b r e l o s c a n a l e s d e p o t a s i o " A T P a s a d e p e n d i e n t e s " y es
l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n e n e l n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r , p o r l o q u e se l i b e r a d o r d e N O , p r o d u c i e n d o su efecto p r i n c i p a l m e n t e p o r u n a rela-
utilizan como antiarrítmicos en taquicardias supraventriculares pa- j a c i ó n d e m ú s c u l o l i s o v e n o s o y d i s m i n u y e n d o la p r e c a r g a , pudiendo
roxísticas. A d e m á s se e m p l e a n p a r a c o n t r o l d e la f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r ser u n a a l t e r n a t i v a , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a
e n l a s t a q u i c a r d i a s a u r i c u l a r e s c o m o e l flutter o fibrilación auricular. o b r a d i c a r d i a , p o r su escaso e f e c t o s o b r e el c o r a z ó n ; sus efectos se-
T a m b i é n p u e d e n ser e f i c a c e s c o m o antiarrítmicos e n a l g u n a s t a q u i c a r - c u n d a r i o s son d e b i d o s a la vasodilatación: cefaleas, t a q u i c a r d i a refleja,
dias auriculares focales y arritmias ventriculares idiopáticas d e corazón rubefacción, etc. y p u e d e p r o d u c i r úlceras orales o anales).
estructural mente n o r m a l .
L a trimetazidina (empleada e n otorrinolaringología para ciertos tipos

Otras aplicaciones cardiovasculares s o n : las d i h i d r o p i r i d i n a s p a r a la d e v é r t i g o o tinnitus (o acúfenos) a s o c i a d o a i s q u e m i a , c o n u n efecto
i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r aórtica sintomática e n pacientes n o subsidiarios p r o t e c t o r sobre el m e t a b o l i s m o cardíaco - n o presenta efectos h e m o d i -
de intervención quirúrgica, y v e r a p a m i l o y d i l t i a z e m e n el c o n t e x t o n á m i c o s s i n o q u e p a r e c e p r o t e g e r a la célula d e l e f e c t o deletéreo d e los
d e la m i o c a r d i o p a t í a h i p e r t r ó f i c a o b s t r u c t i v a . O t r a s i n d i c a c i o n e s s o n : r a d i c a l e s l i b r e s q u e se f o r m a n d u r a n t e l a i s q u e m i a - q u e l a h a c e útil e n
hipertensión arterial pulmonar idiopática, enfermedad vascular perifé- la a n g i n a d e p e c h o e s t a b l e a s o c i a d a a l o s t r a t a m i e n t o s h a b i t u a l e s o e n
rica (Raynaud, claudicación i n t e r m i t e n t e ) , p r o f i l a x i s d e l a cefalea en c a s o d e i n t o l e r a n c i a a los m i s m o s ; sus efectos adversos s o n m o l e s t i a s
racimos, acalasia y espasmo esofágico difuso y e n la p r e v e n c i ó n d e l gastrointestinales, astenia, y p a r k i n s o n i s m o ocasional.
espasmo a r t e r i a l c e r e b r a l d e l a hemorragia subaracnoidea (nimodipi-
n o ) . El v e r a p a m i l o a u m e n t a l a d i g o x i n e m i a , f a v o r e c i e n d o l a t o x i c i d a d
RECUERDA
digitálica ( M I R 99-OOF, 2 3 2 ) . L o s p - b l o q u e a n t e s p u e d e n a u m e n t a r las
El único grupo de antianginosos cuyo principal mecanismo de acción es
c o n c e n t r a c i o n e s plasmáticas d e los antagonistas d e l c a l c i o . la vasodilatación coronaria directa son los calcioantagonistas dihidropi-
ridínicos. Los otros "descargan" de trabajo al corazón, y así disminuyen
Los p r i n c i p a l e s e f e c t o s a d v e r s o s s o n la cefalea, mareo, enrojecimien- las demandas de oxígeno o atenúan el efecto de la isquemia.
to f a c i a l , e d e m a e n m i e m b r o s inferiores resistentes al t r a t a m i e n t o d i u -
rético, s o f o c o s , parestesias, hipotensión y estreñimiento. C o m o y a se
comentó, las d i h i d r o p i r i d i n a s p u e d e n producir taquicardia refleja y En d e t e r m i n a d o s c a s o s d e d o l o r a n g i n o s o i n c o e r c i b l e , a p e s a r d e t r a t a -
empeorar los síntomas isquémicos. V e r a p a m i l o y diltiazem pueden m i e n t o m é d i c o i n t e n s i v o s i n p o s i b i l i d a d e s d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n , es n e -
producir bradicardia sinusal, b l o q u e o A V o descompensación de insu- c e s a r i o l l e g a r a la utilización d e t é c n i c a s p a l i a t i v a s d e l d o l o r , e n t r e las
ficiencia cardíaca. q u e se i n c l u y e n el e m p l e o d e o p i á c e o s p o r vía sistémica ( o r a l , e n b o m -
bas d e a n a l g e s i a c o n t r o l a d a p o r el p a c i e n t e o e n infusión a través d e u n
catéter e p i d u r a l j u n t o a anestésicos), la s i m p a t e c t o m í a torácica, dispo-
Otros tratamientos antianginosos sitivos n e u r o e s t i m u l a d o r e s o la l l a m a d a revascularización transmiocár-
d i c a c o n láser, q u e c o n s i g u e la c r e a c i ó n d e c a n a l e s i n t r a m i o c á r d i c o s
c o n e c t a d o s c o n el ventrículo q u e , e n o c a s i o n e s , c o n s i g u e n m e j o r a r la
L a ivabradina y a es u n f á r m a c o d i s p o n i b l e q u e h a d e m o s t r a d o p r o d u c i r s i n t o m a t o l o g í a d e l s u j e t o . A v e c e s es i n c l u s o n e c e s a r i o plantearse el
u n a r e d u c c i ó n e n la f r e c u e n c i a d e d e s c a r g a d e l n o d u l o sinusal s i m i l a r t r a s p l a n t e c a r d í a c o . C i e r t a s t e r a p é u t i c a s q u e se e s t á n d e s a r r o l l a n d o e n
a la d e los p - b l o q u e a n t e s , t a n t o e n r e p o s o c o m o d u r a n t e e l e j e r c i c i o , la a c t u a l i d a d p a r e c e n tener r e s u l t a d o s p r o m e t e d o r e s , c o m o la infusión
p o r l o q u e m e j o r a los síntomas a n g i n o s o s e n pacientes c o n a n g i n a d e d e e s t i m u l a n t e s d e la a n g i o g é n e s i s p a r a n e o f o r m a c i ó n d e c i r c u l a c i ó n
p e c h o e s t a b l e y f r e c u e n c i a c a r d í a c a n o r m a l e l e v a d a . A s i m i s m o , se d e - c o l a t e r a l , a u n q u e a ú n se e n c u e n t r a e n f a s e e x p e r i m e n t a l .
m o s t r a d o la s e g u r i d a d d e s u e m p l e o e n p a c i e n t e s c o n a n g i n a estable
y fracción d e eyección d e p r i m i d a asociado a p-bloqueantes, sin incre-
RECUERDA
m e n t a r s i g n i f i c a t i v a m e n t e el riesgo d e i n s u f i c i e n c i a cardíaca; s i n e m -
Los p-bloqueantes están contraindicados en el caso de ASMA grave,
b a r g o , el e f e c t o b e n e f i c i o s o , q u e n o es m u y m a r c a d o , s o l a m e n t e se h a
dado que producen broncoconstricción.
d e t e c t a d o e n pacientes q u e presentan u n a f r e c u e n c i a basal m a y o r d e
7 0 I p m , p o r l o q u e serían estos p a c i e n t e s los s u b s i d i a r i o s d e t r a t a m i e n -
to c o n este fármaco e n el caso d e considerarse necesario. También

RECUERDA
se h a d e m o s t r a d o s u u t i l i d a d e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a s i s t o l i c a c o n
Los P-bloqueantes mejoran la supervivencia en pacientes con IAM.
f r e c u e n c i a s i n u s a l e n r e p o s o s u p e r i o r a 7 0 l a t i d o s p o r m i n u t o . El e f e c t o
secundario m á s f r e c u e n t e es la a p a r i c i ó n d e f o s f e n o s ( 3 - 1 0 % d e l o s
pacientes), y p u e d e p r o d u c i r u n a bradicardización excesiva, p o r lo q u e
n o se r e c o m i e n d a e n p a c i e n t e s c o n f r e c u e n c i a s i n u s a l l e n t a .
4.2. Fármacos
L a ranolazina d e liberación p r o l o n g a d a , u n i n h i b i d o r s e l e c t i v o d e la
c o r r i e n t e d e e n t r a d a tardía d e s o d i o e n e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n , p a r e c e en la insuficiencia cardíaca

a t e n u a r las a n o m a l í a s e n la r e p o l a r i z a c i ó n y c o n t r a c t i l i d a d a s o c i a d a s
a la i s q u e m i a m i o c á r d i c a , p o r l o q u e se h a a p r o b a d o su e m p l e o e n
pacientes c o n a n g i n a d e p e c h o estable c o m o alternativa a los fármacos
h a b i t u a l e s , si e x i s t e i n t o l e r a n c i a , o a s o c i a d o a e l l o s . Es b i e n t o l e r a d a , y Diuréticos
sus p r i n c i p a l e s e f e c t o s a d v e r s o s s o n la p r o l o n g a c i ó n d e l Q T , m a r e o s ,
náuseas y molestias digestivas, astenia y estreñimiento.
Estos f á r m a c o s a u m e n t a n la diuresis, i n h i b i e n d o la reabsorción renal
Se h a n d e s a r r o l l a d o o t r o s f á r m a c o s a n t i a n g i n o s o s q u e p u e d e n e s t a r i n - d e a g u a y electrólitos. Así, d i s m i n u y e n la v o l e m i a , r e d u c i e n d o la c o n -
dicados e n ciertas situaciones especiales. C a b e n destacar los "dadores g e s t i ó n v e n o s a s i s t é m i c a y p u l m o n a r q u e t i e n e l u g a r e n la i n s u f i c i e n c i a
d e N O " , c o m o e l nicorandilo ( q u e a u m e n t a la c o n d u c t a n c i a al p o t a s i o cardíaca. A u n q u e m e j o r a n l o s s í n t o m a s d e la i n s u f i c i e n c i a cardíaca,
38
Figura 30. Lugar y mecanismo de acción de los diuréticos
n o se h a d e m o s t r a d o q u e a f e c t e n a la s u p e r v i v e n c i a e n e s e c o n t e x t o , a d e l a p r e c a r g a y d e s v i a c i ó n d e l f l u j o r e n a l a la c o r t e z a ( a u m e n t o del
e x c e p c i ó n d e l o s i n h i b i d o r e s d e l a a l d o s t e r o n a ( c u y o u s o e n l a I C n o se flujo plasmático renal). La t o r a s e m i d a posee propiedades antifibróti-

suele r e l a c i o n a r c o n su e f e c t o diurético) (Figura 30). cas en e s t u d i o s e x p e r i m e n t a l e s . Son ú t i l e s e n t o d a s las f o r m a s d e IC,
principalmente en casos refractarios y en edema agudo de pulmón,
HTA (especialmente e n la i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a ) , t r a t a m i e n t o d e
Las tiazidas (clortalidona, hidrodorotiazida...) (MIR 98-99, 231) la h i p e r c a l c e m i a , s í n d r o m e nefrótico, a s c i t i s , s í n d r o m e d e s e c r e c i ó n i n -
adecuada d e h o r m o n a antidiurética. Son eficaces a pesar d e q u e exista
I n h i b e n la r e a b s o r c i ó n d e s o d i o y c l o r u r o s e n la p r i m e r a m i t a d d e l t ú - d i s m i n u c i ó n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r y se p u e d e p o t e n c i a r s u a c c i ó n c o n
b u l o c o n t o r n e a d o d i s t a l y e n p a r t e d e la p o r c i ó n c o r t i c a l ascendente otra clase de diuréticos.
d e l asa d e H e n l e , b l o q u e a n d o los c a n a l e s d e l c l o r o . T i e n e n un efecto
m í n i m o s o b r e el t ú b u l o p r o x i m a l . C o n f i l t r a d o g l o m e r u l a r i n f e r i o r a 4 0
m l / m i n tienen escasa eficacia, salvo m e t a z o l o n a , i n d a p a m i d a y x i p a m i - Diuréticos ahorradores de potasio
d a . Se e m p l e a n e n l a h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l ( H T A ) , i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a
(IC), d i a b e t e s insípida, h i p e r c a l c i u r i a y litiasis c a l c i c a recidivante (por- Existen d o s t i p o s : a n t a g o n i s t a s d e los r e c e p t o r e s d e m i n e r a l c o r t i c o i -
q u e a u m e n t a n la r e a b s o r c i ó n t u b u l a r d e calcio). des (espironolactona) y los inhibidores directos del transporte de
s o d i o ( a m i l o r i d e y t r i a m t e r e n o ) . Son diuréticos débiles q u e general-
mente se utilizan en asociación con tiazidas o diuréticos del asa,

Los diuréticos de asa p r i n c i p a l m e n t e en estados edematosos d o n d e existe hiperaldostero-
(furosemida, ácido etacrínico, bumetanida, torasemida) nismo secundario (IC, ascitis, s í n d r o m e nefrótico). T o d o s están c o n -
traindicados en la i n s u f i c i e n c i a r e n a l s i g n i f i c a t i v a p o r el p e l i g r o de
Son los más potentes, y pueden a d m i n i s t r a r s e p o r vía oral o intrave- h i p e r p o t a s e m i a y se d e b e t e n e r p r e c a u c i ó n a l a s o c i a r l o s a l o s I E C A o
n o s a , s i e n d o e f i c a c e s h a s t a e n las f a s e s f i n a l e s d e l a i n s u f i c i e n c i a re- ARA II ( M I R 09-10, 43).
n a l c r ó n i c a . I n h i b e n la r e a b s o r c i ó n d e s o d i o , p o t a s i o y c l o r u r o s e n la Espironolactona. Antagonista del receptor nuclear de la aldos-
porción ascendente d e l asa de H e n l e (MIR 06-07, 1 0 1 ; MIR 00-01, terona e n el túbulo c o l e c t o r (efectos g e n ó m i c o s : tras u n i r s e al
1 3 0 ) , m e d i a n t e e l b l o q u e o d e u n s i s t e m a d e c o t r a n s p o r t e e n la mem- receptor mineralcorticoide debe p a s a r al núcleo celular, regu-
b r a n a l u m i n a l . El e f e c t o f i n a l es l a d i s m i n u c i ó n d e l a o s m o l a r i d a d en lando la t r a n s c r i p c i ó n de algunas proteínas, por lo q u e tarda
el intersticio medular. Producen vasodilatación venosa, disminución horas o días en alcanzar su efecto completo). Bloquea el in-
39
a
t e r c a m b i o entre el sodio, el potasio y el hidrógeno ( p o r tanto, Los efectos secundarios d e los diuréticos s o n : depleción d e v o -
e l i m i n a s o d i o y r e a b s o r b e p o t a s i o e h i d r o g e n i o n e s ) . A u n q u e es l u m e n c o n hipotensión arterial, h i p o n a t r e m i a ( M I R 98-99F, 242),
bastante específico, también b l o q u e a parcialmente el receptor alcalosis metabólica hipopotasémica (tiazidas y los d e asa) ( M I R
androgénico nuclear por lo q u e puede p r o d u c i r efectos adver- 02-03, 187) o bien acldosis metabólica (los antagonistas aldoste-
s o s s e x u a l e s ( g i n e c o m a s t i a d o l o r o s a ) . Es e l d i u r é t i c o d e e l e c c i ó n rónicos, m u y raro c o n t r i a m t e r e n o o a m i l o r i d e , y la acetazolamida)
en la ascitis o e d e m a crónico d e l cirrótico, e n el síndrome d e (MIR 98-99F, 140), hipopotasemia (excepto los ahorradores, q u e
Bartter y e n el hiperaldosteronismo primario. Está i n d i c a d a e n pueden producir hiperpotasemia) (MIR 01-02, 228), hipocloremia
la d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a e n m a l a c l a s e f u n c i o n a l , y a q u e e n e s t o s ( t i a z i d a s o d e asa), h i p o c a l c e m i a ( e x c e p t o las t i a z i d a s , q u e p r o d u -
pacientes disminuye la m o r t a l i d a d e n relación c o nlos efectos cen hipercalcemia), h i p e r u r i c e m i a (tiazidas, salvo i n d a c r i n o n a q u e
reguladores d e l sistema renina-angiotensina-aldosterona (dismi- es u r i c o s ú r i c o , o l o s d e a s a ) , h i p e r l i p i d e m i a , ( h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e
nución d e la fibrosis miocárdica y e n d o t e l i a l , etc.), pues la dosis h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , c o n t i a z i d a s o l o s d e asa), h i p e r g l u c e m i a ( c o n
en la q u e se u t i l i z a e n esta situación (25-50 m g / 2 4 h) t i e n e u n tiazidas y los d e asa e x c e p t o t o r a s e m i d a , q u ees u n a s u l f o n i l u r e a ) ,
efecto diurético m u y escaso.
o t o t o x i c i d a d (losd e asa, c o m o la f u r o s e m i d a ( M I R 00-01F, 4 6 ) ; el
ácido etacrínico p u e d e p r o d u c i r o t o t o x i c i d a d , exantema y granu-
lopenia). Los antagonistas d e la aldosterona, además, p u e d e n pro-
RECUERDA
ducir ginecomastia, impotencia, hirsutismo, ronquera, alteraciones
Espironolactona
E: en dosis baja mejora la supervivencia en la IC sistóiica
en mala clase funcional, pero no por efecto diurético, sino por inhibir el m e n s t r u a l e s e irritación g a s t r o i n t e s t i n a l (se d e b e t e n e r precaución
eje renina-angiotensina-aldosterona. en úlcera péptica). T r i a m t e r e n o y a m i l o r i d e p u e d e n p r o d u c i r efectos
gastrointestinales, y el triamtereno puede provocar a n e m i a megalo-
blástica e n cirróticos. La a c e t a z o l a m i d a p u e d e p r o d u c i r nefrolitiasis
E p l e r e n o n a . A l igual q u e la e s p i r o n o l a c t o n a , es u n a n t a g o n i s t a d e la por fosfato c a l c i c o (Tabla 9 ) .
aldosterona q u e posee u n a acción más específica sobre el receptor
mineralcorticoide (menor riesgo d e g i n e c o m a s t i a d o l o r o s a q u e la
GRUPO pH K en sangre Ca 2+
urinario
e s p i r o n o l a c t o n a ) . Su indicación p r i n c i p a l es la disfunción v e n t r i c u -
Diuréticos Alcalosis
lar p o s t i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o sintomática ( i n s u f i c i e n c i a car- Disminuye Aumenta
de asa metabólica
díaca) o e n diabéticos, h a b i e n d o d e m o s t r a d o r e d u c i r la m o r t a l i d a d
f r e n t e a p l a c e b o e n este c o n t e x t o . U n e n s a y o c l í n i c o a g r a n e s c a l a Alcalosis
Tiazidas Disminuye Disminuye
metabólica
ha sido recientemente s u s p e n d i d o por haberse detectado una m e j o -
ría c o n e p l e r r e n o n a f r e n t e a p l a c e b o e n p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a Ahorradores Acidosis
Aumenta Sin cambios
c a r d í a c a l e v e ( c l a s e f u n c i o n a l II) e n e l endpoint combinado de mor- de potasio metabólica
talidad cardiovascular o ingresos por IC. Tabla 9. Efecto de los diuréticos sobre los electrolitos
Triamtereno y amiloride. Inhiben la reabsorción d e s o d i o e n el
c o n d u c t o colector y c o n t o r n e a d o distal, d i s m i n u y e n d o la c o n d u c -
tividad d e loscanales d e sodio. D e forma secundaria, i n h i b e n la Las p r i n c i p a l e s i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l ó g i c a s d e las t i a z i d a s s o n c o n
s e c r e c i ó n d e p o t a s i o e n e l túbulo d i s t a l . A d e m á s d e e n la H T A e el l i t i o ( a u m e n t a n el efecto antimaníaco); sulfonilureas (disminu-
IC, a s o c i a d o s a t i a z i d a s , s o n d e p r i m e r a e l e c c i ó n e n e l s í n d r o m e d e yen el efecto h i p o g l u c e m i a n t e ) y v i t a m i n a D (aumentan la reabsor-
L i d d l e ( a l c a l o s i s h i p o p o t a s é m i c a e h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l ) . El a m i l o r i - ción d e c a l c i o ) . Los d e asa a u m e n t a n los niveles plasmáticos d e los
d e esta i n d i c a d o e n la f i b r o s i s quística. P-bloqueantes y la t o x i c i d a d d e l l i t i o y los a m i n o g l u c ó s i d o s . En l o s
diabéticos d i s m i n u y e n e l efecto h i p o g l u c e m i a n t e d e las s u l f o n i l u -
reas.
o RECUERDA
Los diuréticos ahorradores de potasio son la espironolactona, eplerreno-
na, amiloride y triamtereno.
Vasodilatadores
Diuréticos proximales Disminuyen la postcarga (vasodilatación arterial) y la precarga (veno-

sa), p o r l o q u e s e u t i l i z a n e n l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a c o n g e s t i v a , e n
M u e s t r a n escasa p o t e n c i a . H T A , disección aórtica y otras s i t u a c i o n e s . Los nitratos son vasodilata-
• Diuréticos osmóticos. S o n sustancias d e b a j o peso m o l e c u l a r q u e se d o r e s p r e d o m i n a n t e m e n t e v e n o s o s q u e y a se e x p u s i e r o n e n e l a p a r t a d o
f i l t r a n y n o s e r e a b s o r b e n . El m á s u t i l i z a d o e s e l m a n i t o l . Provocan de antianginosos.
p é r d i d a d e a g u a y t o d o t i p o d e e l e c t r o l i t o s . Se e m p l e a n e n e l síndro- De los vasodilatadores de acción central destacan la clonidina,
m e d e d e s e q u i l i b r i o dialítico, g l a u c o m a a g u d o d e ángulo c e r r a d o , y agonista a 2 adrenérgico e n los centros vasomotores del sistema
p u e d e n estar i n d i c a d o s e n e l e d e m a c e r e b r a l . Están c o n t r a i n d i c a d o s n e r v i o s o c e n t r a l , p o r l o q u e d i s m i n u y e la l i b e r a c i ó n d e n o r a d r e -
en el e d e m a a g u d o d e pulmón, e n la insuficiencia cardíaca y e n el nalina (presenta un marcado efecto rebote cuando se s u s p e n d e
sangrado intracerebral. su u s o e n e l t r a t a m i e n t o d e l a H T A , y t i e n e o t r o s usos p o r s u e f e c -
• I n h i b i d o r e s d e l a a n h i d r a s a c a r b ó n i c a ( a c e t a z o l a m i d a ) . Este f á r m a - to e n el sistema nervioso e n ciertos trastornos c o m o e n algunos
c o i n h i b e la reabsorción d e b i c a r b o n a t o e n el túbulo c o n t o r n e a d o t i p o s d e d o l o r n e u r o p á t i c o ) y l a a-metildopa, q u e e n el S N Cse
proximal y disminuye la producción d e h u m o r acuoso. Su i n d i - transforma e na-metilnoradrenalina, "falso" neurotransmisor q u e
c a c i ó n m á s c l a r a e s e l g l a u c o m a d e á n g u l o a b i e r t o . T a m b i é n está estimula el receptor a 2 adrenérgico e n los centros vasomotores
i n d i c a d o e n la hipertensión i n t r a c r a n e a l b e n i g n a y e n la parálisis del hipotálamo y tallo encefálico, p r o d u c i e n d o u n a disminución
p e r i ó d i c a h i p o p o t a s é m i c a , p u d i e n d o s e r útil e n l a a l c a l o s i s m e t a b ó - de la liberación d e n o r a d r e n a l i n a , a t e n u a n d o las señales vaso-
lica. Rara v e z se e m p l e a e n e l c o n t e x t o d e las e n f e r m e d a d e s cardio- constrictoras simpáticas hacia el sistema n e r v i o s o periférico (se
vasculares. ha e m p l e a d o clásicamente e n la hipertensión arterial d u r a n t e e l
40
e m b a r a z o , si b i e n s u u s o s e p u e d e a s o c i a r c o n aparición de fe- origen renal o vasculorrenal y e n las f o r m a s g r a v e s ) ; y e n n e f r o -
nómenos autoinmunitarios c o m o anemias inmunohemolíticas o patía diabética ( d i s m i n u y e la progresión d e la e n f e r m e d a d al r e -
lupus i n d u c i d o p o r fármacos). ducir la hiperfiltración y la a l b u m i n u r i a ) . Están contraindicados
La h i d r a l a c i n a es u n p o t e n t e v a s o d i l a t a d o r a r t e r i a l p o r e f e c t o d i - e n la e s t e n o s i s b i l a t e r a l d e la a r t e r i a r e n a l . Los A I N E disminuyen
r e c t o s o b r e el m ú s c u l o liso a r t e r i o l a r q u e p u e d e a d m i n i s t r a r s e p o r la e f i c a c i a a n t i h i p e r t e n s i v a y los diuréticos p o t e n c i a n su acción
vía i n t r a v e n o s a e n e m e r g e n c i a s hipertensivas, o p o r vía oral e n tra- (si b i e n p u e d e n f a v o r e c e r l a a p a r i c i ó n d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s , en
t a m i e n t o s p r o l o n g a d o s , si b i e n s u e m p l e o c r ó n i c o p u e d e f a c i l i t a r especial la d i s m i n u c i ó n d e la f u n c i ó n r e n a l , si e l p a c i e n t e "se
e l d e s a r r o l l o d e f e n ó m e n o s a u t o i n m u n i t a r i o s (lupus-like). Asociada q u e d a " h i p o v o l é m i c o ) . F a v o r e c e n la i n t o x i c a c i ó n p o r l i t i o .
a d i n i t r a t o d e i s o s o r b i d e , ha d e m o s t r a d o m e j o r a r la supervivencia Sus p r i n c i p a l e s e f e c t o s a d v e r s o s s o n l a t o s ( M I R 9 9 - O O F , 2 3 4 ; M I R
f r e n t e a p l a c e b o e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a s i s t o l i c a , e s p e c i a l m e n - 9 8 - 9 9 , 2 3 0 ) q u e a p a r e c e e n u n 4 - 1 6 % d e los p a c i e n t e s (especial-
te e n pacientes d e raza negra, p o r l o q u e p u e d e n c o n s t i t u i r u n a a l - m e n t e e n mujeres a n c i a n a s d e raza blanca), insuficiencia renal e n
t e r n a t i v a e n p a c i e n t e s i n t o l e r a n t e s a los IECA y los A R A II. T a m b i é n p a c i e n t e s c o n e s t e n o s i s b i l a t e r a l d e las a r t e r i a s r e n a l e s o e n e s t e n o -
se h a d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o a d i c i o n a l a l a s o c i a r l o s a l o s I E C A y sis d e l a a r t e r i a r e n a l p r i n c i p a l e n u n m o n o r r e n o , r a r a v e z a n g i o e d e -
E - b l o q u e a n t e s e n p a c i e n t e s (sólo d e m o s t r a d o e n i n d i v i d u o s d e raza m a (1 % , s o b r e t o d o e n r a z a n e g r a ) , g l o m e r u l o n e f r i t i s m e m b r a n o s a e
negra) q u e persisten sintomáticos a pesar d e u n t r a t a m i e n t o óptimo. h i p e r p o t a s e m i a ( p r i n c i p a l m e n t e en diabéticos y e n asociación c o n
La p r i n c i p a l l i m i t a c i ó n s o n sus f r e c u e n t e s e f e c t o s a d v e r s o s (cefalea, d i u r é t i c o s a h o r r a d o r e s d e p o t a s i o ) . Estos e f e c t o s s o n r e v e r s i b l e s y
intolerancia digestiva...) y u n peor c u m p l i m i e n t o terapéutico p o r desaparecen c o n l a r e t i r a d a d e l f á r m a c o . Se h a d e s c r i t o n e u t r o p e -
precisarse varias t o m a s al día. nia, p r i n c i p a l m e n t e c o n el c a p t o p r i l . Están c o n t r a i n d i c a d o s e n e l
Los a - b l o q u e a n t e s a d r e n é r g i c o s (prazosina, doxazosina, terazo- embarazo (teratogenia).
sina...) son bloqueantes selectivos a r Se s u e l e n administrar por Los A R A II ( a n t a g o n i s t a s c o m p e t i t i v o s d e l o s r e c e p t o r e s A T 1 d e la
vía oral en tratamiento prolongado. Mejoran los síntomas d e la angiotensina II: losartán, valsarían, candesartán, irbesartán, etc.)
hipertrofia prostática, p e r o producen hipotensión ortostática. La también actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, e
f e n t o l a m i n a es u n b l o q u e a n t e a d r e n é r g i c o a 1 y a 2 disponible por i g u a l m e n t e h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a e n la insufi-
v í a i n t r a v e n o s a q u e se e m p l e a e n las c r i s i s h i p e r t e n s i v a s d e l f e o c r o - ciencia cardíaca sistolica. O f r e c e n la v e n t a j a s o b r e l o s I E C A d e q u e
m o c i t o m a , seguido de f e n o x i b e n z a m i n a por vía oral, q u e también prácticamente n o p r o d u c e n tos ni a n g i o e d e m a , p o r lo q u e su e m p l e o
es b l o q u e a n t e a , y a 2 p a r a p r e p a r a r la i n t e r v e n c i ó n quirúrgica d e l se r e c o m i e n d a c u a n d o e x i s t e i n t o l e r a n c i a a l o s I E C A p o r e s e m o t i v o .
t u m o r . El u r a p i d i l o e s b l o q u e a n t e a , y a 2 y se e m p l e a e n las c r i s i s El e m p l e o c o n j u n t o c o n e s t o s ú l t i m o s a p o r t a e s c a s o b e n e f i c i o a d i c i o -
hipertensivas. n a l , si b i e n p u e d e s e r r a z o n a b l e e m p l e a r l o s e n c a s o s seleccionados
Los i n h i b i d o r e s d e la e n z i m a c o n v e r s o r a d e a n g i o t e n s i n a (capto- de pacientes m u y sintomáticos a pesar d e u n t r a t a m i e n t o óptimo c o n
pril, enalapril, lisinopril, ramipril...) i n h i b e n la e n z i m a c o n v e r t i d o - I E C A y p - b l o q u e a n t e s , q u e n o r e c i b a n i n h i b i d o r e s d e la a l d o s t e r o n a
ra d e la a n g i o t e n s i n a ( E C A ) , b l o q u e a n d o e l p a s o d e a n g i o t e n s i n a y c o n función renal y potasemia prácticamente normales.
I a a n g i o t e n s i n a II, d i s m i n u y e n d o , p o r l o t a n t o , l a p r o d u c c i ó n de • A l i s k i r e n es u n i n h i b i d o r d i r e c t o d e l a r e n i n a , p o r l o q u e b l o q u e a
a n g i o t e n s i n a II, q u e e s u n p o t e n t e v a s o c o n s t r i c t o r , e s t i m u l a n t e d e el p a s o d e a n g i o t e n s i n ó g e n o a a n g i o t e n s i n a I y, p o r t a n t o , d i s m i n u -
la s e c r e c i ó n d e a l d o s t e r o n a e i n d u c t o r d e la p r o l i f e r a c i ó n celu- y e l a p r e s i ó n a r t e r i a l . Se e m p l e a e n h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , y p e r m i t e
lar ( m i o c i t o s , f i b r o b l a s t o s . . . ) . P r o d u c e n vasodilatación (tanto más c o n t r o l a r l a d e f o r m a s i m i l a r a o t r o s f á r m a c o s . La i n f o r m a c i ó n s o b r e
e f i c a z c u a n t o m á s a c t i v a d o está el s i s t e m a renina-angiotensina- s u r e p e r c u s i ó n e n t é r m i n o s d e m o r b i m o r t a l i d a d es a ú n e s c a s a , a u n -
aldosterona, l o q u e e x p l i c a q u e su a c c i ó n se p o t e n c i e c o n diu- que n o parece aportar beneficios especiales. Su e f e c t o secundario
réticos). I n h i b e n la c i n i n a s a II, e n z i m a q u e d e g r a d a las c i n i n a s y m á s f r e c u e n t e es la d i a r r e a .
p r o s t a g l a n d i n a s , a u m e n t a n d o sus n i v e l e s (especialmente bradici-
n i n a ) , r e f o r z a n d o así la v a s o d i l a t a c i ó n , p e r o p r o v o c a n d o efectos
secundarios (tos, a n g i o e d e m a , reacciones cutáneas) (MIR 98-99, (3-bloqueantes

2 3 0 ; M I R 99-OOF, 2 3 4 ) . I n h i b e n el t o n o s i m p á t i c o e l e v a d o mante-
n i d o p o r la a n g i o t e n s i n a II, t a n t o a n i v e l periférico c o m o c e n t r a l .
Son vasodilatadores arteriovenosos e h i p o t e n s o r e s sin alterar los S o n f á r m a c o s q u e d e b e n ser u t i l i z a d o s e n el c o n t e x t o d e la i n s u f i c i e n -

reflejos cardiovasculares, p r o d u c e n eliminación d e sodio, reducen c i a c a r d í a c a s i s t o l i c a , p u e s s u u s o s e a s o c i a a u n a m e j o r í a d e la s u p e r v i -
el c o n s u m o d e o x í g e n o p o r el m i o c a r d i o y m e j o r a n el g a s t o car- v e n c i a , u n a d i s m i n u c i ó n d e la m o r t a l i d a d súbita y t o t a l , u n a mejoría d e
díaco en pacientes c o n insuficiencia cardíaca, pero n o lo a u m e n - la c a p a c i d a d f u n c i o n a l y u n a d i s m i n u c i ó n e n el r i e s g o d e d e s c o m p e n -
tan e n c a s o d e hipertensión a r t e r i a l ; m o d i f i c a n la remodelación s a c i ó n . Se d e b e n u t i l i z a r e n d o s i s c r e c i e n t e s , d e f o r m a l e n t a y p r o g r e -
m i o c á r d i c a p o s t - I A M ( l o q u e se d e n o m i n a r e m o d e l a d o p o s i t i v o ) , s i v a , u n a v e z q u e e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a s i n c o n g e s t i ó n y asociando
reducen la h i p e r t r o f i a m i o c á r d i c a y la f i b r o s i s e h i p e r t r o f i a d e la d i u r é t i c o s , t a n t o c o m o se p r e c i s e , p a r a e v i t a r l a c o n g e s t i ó n (es d e c i r ,
m e d i a d e los vasos, m e j o r a n l a d i s t e n s i b i l i d a d y s u p r i m e n la v a - e n situación clínica estable: sin signos d e retención hídrica o deple-
s o c o n s t r i c c i ó n c o r o n a r i a p r o d u c i d a p o r l a a n g i o t e n s i n a II o p o r l a ción de v o l u m e n , sin descompensación reciente q u e precisase soporte
e s t i m u l a c i ó n s i m p á t i c a . En e l r i ñ o n i n h i b e n l a v a s o c o n s t r i c c i ó n d e i n o t r o p o , etc.) ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 ) . Si b a j o t r a t a m i e n t o f j - b l o q u e a n t e s e
la a r t e r i o l a e f e r e n t e y la p r o l i f e r a c i ó n m e s a n g i a l , y m e j o r a n e l f l u j o produce una descompensación c o n r e t e n c i ó n h i d r o s a l i n a es preferi-
sanguíneo renal. b l e , si l a s i t u a c i ó n l o p e r m i t e , n o s u s p e n d e r e l t r a t a m i e n t o , si b i e n e n
Sus p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s s o n la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a p o r f a - casos graves asociados a hipoperfusión o q u e precisen soporte i n o t r o -
llo sistólico ( r e d u c e n la m o r t a l i d a d , t a n t o m á s c u a n t o m á s grave po (preferiblemente por mecanismos independientes del estímulo del
r e c e p t o r p-adrenérgico) p u e d e ser n e c e s a r i o r e d u c i r la d o s i s o i n c l u s o
es l a i n s u f i c i e n c i a d e b a s e , pero incluso en pacientes asintomá-
suspenderlos t r a n s i t o r i a m e n t e . Los p - b l o q u e a n t e s más estudiados en
ticos c o n disfunción sistolica son eficaces (MIR 98-99, 2 3 4 ) ; el
este c o n t e x t o s o n e l c a r v e d i l o l ( q u e s u e l e ser el m e j o r t o l e r a d o p o r ser
infarto agudo de miocardio (donde reducen la m o r t a l i d a d y la
v a s o d i l a t a d o r ) , e l m e t o p r o l o l y e l b i s o p r o l o l . En l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a -
morbilidad, tanto precoz como tardía, siendo claramente mas
c a d i a s t ó l i c a se a s o c i a n a u n a m e j o r í a s i n t o m á t i c a . E s t o s f á r m a c o s s o n
beneficiosos en caso de disfunción de ventrículo i z q u i e r d o ) ; la
útiles e n m u c h a s o t r a s s i t u a c i o n e s c l í n i c a s ( T a b l a 1 0 ) .
hipertensión arterial (eficaces e s p e c i a l m e n t e en hipertensión de
41
edición
ESPECIALIDAD usos RECUERDA

Los inotropos positivos mejoran los síntomas de la IC sistolica, pero
• Infarto de miocardio
aumentan la mortalidad, excepto la digoxina.
• Prolapso mitral
• Angina establee inestable
Cardiología
• Hipertensión arterial
• Arritmias En n i v e l e s t e r a p é u t i c o s , l a d i g o x i n a p r o d u c e u n a u m e n t o d e l t o n o
• Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva vagal especialmente e n los nodos sinusal y AV, aumentando su
Oftalmología • Glaucoma de ángulo abierto refractariedad, l o q u e justifica q u e p r o d u z c a bradicardia sinusal y
Endocrinología • Hipertiroidismo e n l e n t e c i m i e n t o d e la respuesta v e n t r i c u l a r e n arritmias auriculares

c o m o la fibrilación a u r i c u l a r . Sin e m b a r g o , prácticamente n o afecta
Digestivo • Profilaxis de hemorragia digestiva por varices
al t e j i d o a u r i c u l a r p o r l o q u e n o m o d i f i c a s u r e f r a c t a r i e d a d ( M I R
• Jaquecas, ansiedad
Neuropsiquiatria 0 1 - 0 2 , 2 2 6 ) . En d o s i s t ó x i c a s t a m b i é n a u m e n t a el t o n o simpático
• Temblores posturales
c e n t r a l f a c i l i t a n d o la a p a r i c i ó n d e a r r i t m i a s q u e p o d r í a n responder
Tabla 10. Algunos usos de los p-bloqueantes en medicina
a los (3-bloqueantes, pero p r i n c i p a l m e n t e a u m e n t a el a u t o m a t i s m o
d e las c é l u l a s , l o q u e j u s t i f i c a las f r e c u e n t e s extrasístoles y a r r i t m i a s
Inotropos q u e se p r o d u c e n .
La d i g o x i n a se a b s o r b e b i e n p o r v í a o r a l ( b i o d i s p o n i b i l i d a d d e l 7 0 -
80%). Se u n e p o c o a proteínas plasmáticas (20%). Se d i s t r i b u y e
Son fármacos q u e a u m e n t a n la c o n t r a c t i l i d a d p o r e f e c t o d i r e c t o s o - a m p l i a m e n t e p o r el o r g a n i s m o , atravesando la barrera hematoence-
bre el m i o c a r d i o , m e j o r a n d o los síntomas d e l paciente c o n insufi- f á l i c a y l a p l a c e n t a . Esta a m p l i a d i s t r i b u c i ó n , y e l h e c h o d e q u e s e
ciencia cardíaca p o r disfunción sistolica. Sin e m b a r g o , su e m p l e o n o a c u m u l a e n músculo esquelético, corazón e hígado, e x p l i c a n q u e
ha d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a d e los pacientes e n ningún n o s e e l i m i n e p o r d i á l i s i s e n c a s o d e i n t o x i c a c i ó n . La f i j a c i ó n d e l a
caso y m u c h o s d e ellos asocian incluso u n i n c r e m e n t o d e riesgo d e d i g o x i n a al músculo cardíaco a u m e n t a e n caso d e h i p o p o t a s e m i a .
m o r t a l i d a d , p r i n c i p a l m e n t e arrítmica. Existen cuatro grupos de ino- Este f á r m a c o a p e n a s s e b i o t r a n s f o r m a y s e e l i m i n a n p o r v í a r e n a l e l
tropos: 3 3 % d e losdepósitos c o r p o r a l e s al día, s i e n d o su v i d a m e d i a d e 3 6
D i g i t á l i c o s . L a digoxina e s e l f á r m a c o m á s u t i l i z a d o y p r á c t i c a m e n t e h o r a s ( M I R 99-OOF, 2 3 3 ) .
el ú n i c o d i s p o n i b l e d e s u g r u p o e n la a c t u a l i d a d . O t r o s digitálicos El m a r g e n t e r a p é u t i c o d e l a d i g o x i n a e s e s t r e c h o , p u e s l o s n i v e l e s
m e n o s e m p l e a d o s s o n la d i g i t o x i n a (eliminación hepática), ouabaí- terapéuticos o s c i l a n e n t r e 0,5-1 n g / m l . P o r e s o es f r e c u e n t e la i n -
na y el lanatósido C. t o x i c a c i ó n d i g i t á l i c a ( c o n n i v e l e s s u p e r i o r e s a 2 n g / m l es e v i d e n t e l a
Estos f á r m a c o s inhiben la b o m b a Na /K
+ +
ATPasa del sarcolema t o x i c i d a d ) . Existen m u c h o s f a c t o r e s q u e i n c r e m e n t a n la p o s i b i l i d a d
m e d i a n t e su unión a u n r e c e p t o r específico ( c u y a a f i n i d a d p o r la d e q u e a p a r e z c a n efectos tóxicos p o r la digital. Por u n a parte, a l -
d i g o x i n a d i s m i n u y e e n la h i p e r p o t a s e m i a ) . Así, a u m e n t a la c o n - gunas situaciones i n c r e m e n t a n los niveles sanguíneos d e d i g o x i n a ,
centración i n t r a c e l u l a r d e N a , q u e se i n t e r c a m b i a
+
por Ca 2 +
. El c o m o la i n s u f i c i e n c i a r e n a l ( p r o b a b l e m e n t e la c a u s a m á s f r e c u e n t e
aumento delCa 2 +
i n t r a c e l u l a r es r e s p o n s a b l e d e l e f e c t o inotrópico d e i n t o x i c a c i ó n ) y la a d m i n i s t r a c i ó n d e c i e r t o s f á r m a c o s ( q u i n i d i n a ,
p o s i t i v o q u e i n c r e m e n t a el gasto cardíaco para u n a presión d e lle- amiodarona, verapamilo, diltiazem, propafenona, eritromicina, cla-
n a d o d e t e r m i n a d a . Este f e n ó m e n o es m u c h o más marcado e n el ritromicina, itraconazol, ciclosporina, etc.) ( M I R 07-08, 2 2 5 ; M I R

99-OOF, 2 3 2 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 2 3 9 ) . P o r o t r a , a l g u n a s s i t u a c i o n e s incre-
corazón c o n insuficiencia cardíaca sistolica q u e e n presencia de
mentan la t o x i c i d a d p o r d i g o x i n a i n c l u s o c o n niveles plasmáticos
u n c o r a z ó n n o r m a l o hipertrófico. La d i g o x i n a , a d e m á s , d i s m i n u y e
normales, como la h i p o p o t a s e m i a (la más frecuente) (MIR 98-99,
l e v e m e n t e el t o n o adrenérgico y la a c t i v i d a d d e l e j e r e n i n a - a n g i o -
2 4 1 ) , la h i p e r c a l c e m i a , la h i p o m a g n e s e m i a , la h i p o x e m i a , la a n e -
tensina-aldosterona, y p o r el b l o q u e o renal d e la N a 7 K +
ATPasa
m i a , la acidosis, el i n f a r t o d e m i o c a r d i o , la a m i l o i d o s i s , la c a r d i o -
m u e s t r a u n d i s c r e t o e f e c t o diurético al i n h i b i r la reabsorción d e
v e r s i ó n e l é c t r i c a , l a e d a d a v a n z a d a o e l h i p o t i r o i d i s m o . En c a m b i o ,
s o d i o y agua (Figura 31).
hay otras s i t u a c i o n e s q u e d i s m i n u y e n la a c c i ó n digitálica, c o m o la
administración d e fármacos inductores enzimáticos q u e a u m e n t a n
su m e t a b o l i s m o ( b a r b i t ú r i c o s c o m o e l f e n o b a r b i t a l , f e n i l b u t a z o n a ,
r i f a m p i c i n a o difenilhidantoína) o b i e n situaciones o fármacos q u e
disminuyen su absorción (insuficiencia cardíaca, antiácidos, anti-
diarreicos, n e o m i c i n a , m e t o c l o p r a m i d a , colestiramina) o el hiperti-
r o i d i s m o ( M I R 99-OOF, 2 3 2 ; M I R 9 7 - 9 8 , 11 8 ) (Figura 3 2 ) .
[ ) RECUERDA
Márgenes terapéuticos de algunos fármacos:
• Digoxina: 0,5-1 ng/ml
• Litemia: 0,4-1,5 pg/ml
• Teofilina: 5-15 pg/ml
• Magnesemia: 4,8-9,6 pg/ml
• Carbamazepina: 4-12 pg/m
Valproico: 50-100 pg/m
RECUERDA
La toxicidad digitálica con niveles normales de digoxina aparece en las
"hipos" (hipopotasemia, hipotiroidismo, hipoxia, hipopH -acidosis-,
hipoHb-anemia-...), salvo una "hiper": la hipercalcemia.
42
so n i v e l d e a c t i v i d a d o a s o c i a d o s a o t r o s " f r e n a d o r e s " m á s p o t e n t e s
TOXICIDAD DE LA DIGOXINA
c o m o p-bloqueantes. L a d i g o x i n a está c o n t r a i n d i c a d a e n la f i b r i l a -
ción auricular preexcitada (Wolff-Parkinson-White) por incrementar
el r i e s g o d e fibrilación v e n t r i c u l a r , así c o m o e n p r e s e n c i a de blo-
queo AV.
S i m p a t i c o m i m é t i c o s . L a dobutamina es u n a n á l o g o s i n t é t i c o d e l a
NO t DIGOXINEMIA dopamina que estimula los receptores p , incrementando la c o n -

t DIGOXINEMIA
t r a c t i l i d a d m i o c á r d i c a l e v e m e n t e la f r e c u e n c i a c a r d í a c a . A s i m i s m o ,
Insuficiencia renal 4 K , 4 Mg , 4 0 ,
+ 2+
2 posee efecto v a s o d i l a t a d o r ( p r o d u c e hipotensión, sobre t o d o al ini-
Fármacos 4 pH, 4 tiroides,
c i o d e l t r a t a m i e n t o ) . L a i b o p a m i n a es u n a n á l o g o d e la d o b u t a m i n a
TCa 2+
por vía oral.
RECUERDA
1 La digoxina no mejora la supervivencia de la insuficiencia cardíaca en
DIGESTIVOS ritmo sinusal. Los p-bloqueantes, los IECA, la asociación de hidralacina
ELÉCTRICOS
más nitratos y los ARA II mejoran la supervivencia de la insuficiencia
cardíaca sistolica, al igual que la espironolactona en fases avanzadas, y
Náuseas, vómitos, diarrea Más frecuente: extrasístoles ventriculares posiblemente ivabradina, si hay ritmo sinusal por encima de 70 latidos
Bloqueo AV por minuto en reposo (MIR 04-05, 24).
Más específico: taquicardia supraventricular
con bloqueo AV variable
• Ritmo nodal acelerado
• Taquicardia bidireccional El i s o p r o t e r e n o l o i s o p r e n a l l n a e s t i m u l a l o s r e c e p t o r e s P
] y B,, incre-
m e n t a n d o t a n t o la c o n t r a c t i l i d a d c o m o la f r e c u e n c i a cardíaca.
Figura 32. Toxicidad digitálica
La a d r e n a l i n a o e p i n e f r i n a e s t i m u l a los B , P 2 y a, incrementando
la c o n t r a c t i l i d a d , la f r e c u e n c i a c a r d í a c a y las r e s i s t e n c i a s perifé-
En l a i n t o x i c a c i ó n d i g i t á l i c a s u e l e h a b e r s í n t o m a s d i g e s t i v o s ( s o n l o s ricas, a d i f e r e n c i a d e la n o r a d r e n a l i n a o n o r e p i n e f r i n a , q u e esti-
más p r e c o c e s y frecuentes: a n o r e x i a , náuseas, vómitos o diarrea, d e mula principalmente los receptores a y produciendo vasocons-
f o r m a q u e la t o x i c i d a d c r ó n i c a s u e l e a s o c i a r pérdida d e peso), a l t e - tricción.
r a c i o n e s visuales (visión d e h a l o d e c o l o r a m a r i l l e n t o ) o trastornos La d o p a m i n a e s t i m u l a p r e f e r e n t e m e n t e d i f e r e n t e s r e c e p t o r e s según
psíquicos (confusión). U n efecto s e c u n d a r i o d e l t r a t a m i e n t o crónico el r i t m o d e infusión intravenosa:
c o n d i g o x i n a , i n c l u s o c o n n i v e l e s n o r m a l e s , e s la g i n e c o m a s t i a . - En d o s i s b a j a s ( 0 , 5 - 2 p g / k g / m i n ) t i e n e e f e c t o d o p a m i n é r g i c o ( v a -
En e l c o r a z ó n p u e d e p r o d u c i r a r r i t m i a s , d e l a s c u a l e s las m á s f r e - sodilatador esplácnico y renal).
c u e n t e s s o n las extrasístoles v e n t r i c u l a r e s ( q u e s u e l e n ser asintomá- - En d o s i s m e d i a s (2-6 p g / k g / m i n ) a c t ú a e n r e c e p t o r e s p (efecto
t i c a s ) y la b r a d i c a r d i a s i n u s a l o d i s t i n t o s g r a d o s d e b l o q u e o A V . S o n inotrópico y cronotrópico positivo).
m u y específicas la t a q u i c a r d i a a u r i c u l a r n o paroxística c o n b l o q u e o - En d o s i s a l t a s ( s u p e r i o r a 1 0 p g / k g / m i n ) a c t ú a s o b r e l o s r e c e p t o -
A V v a r i a b l e , e l r i t m o ¡ d i o n o d a l a c e l e r a d o o la t a q u i c a r d i a v e n t r i c u - res a (es v a s o c o n s t r i c t o r ) .
l a r b i d i r e c c i o n a l . El d e s c e n s o d e l S T q u e s u e l e a p a r e c e r e n p a c i e n t e s La d o p a m i n a y l a d o b u t a m i n a se a d m i n i s t r a n p o r v í a intraveno-
tratados c o n d i g o x i n a ("cazoleta digitálica") n o i n d i c a intoxicación sa e n c a s o s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a r e f r a c t a r i a y e n e s t a d o s de
d i g i t á l i c a (MIR 0 0 - 0 1 F, 5 7 ) . shock. N o e x i s t e n d a t o s d e q u e a u m e n t e n la s u p e r v i v e n c i a a l a r g o
El t r a t a m i e n t o d e l a i n t o x i c a c i ó n c o n s i s t e e n r e t i r a r e l f á r m a c o y p l a z o , p e r o sí l o s h a y d e q u e e l e m p l e o p r o l o n g a d o d e s u s a n á l o -
c o r r e g i r los d e s e n c a d e n a n t e s ( h i p o x e m i a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l , h i p o - gos ( i b o p a m i n a ) aumentan la m o r t a l i d a d a r r í t m i c a f u e r a d e l m e -
potasemia, e t c . ) . Si a p a r e c e n t r a s t o r n o s g r a v e s d e l r i t m o s e debe d i o h o s p i t a l a r i o , p o r l o q u e n o se e m p l e a n e n e s a circunstancia.
r e a l i z a r t r a t a m i e n t o , d e m o d o q u e e n las b r a d i c a r d i a s g r a v e s p u e d e I n h i b i d o r e s d e la f o s f o d i e s t e r a s a III: b i p i r i d i n a s . S o n f á r m a c o s q u e
ser n e c e s a r i o emplear atropina o implantar un marcapasos provi- i n h i b e n la f o s f o d i e s t e r a s a I I I , b l o q u e a n d o la d e g r a d a c i ó n d e l A M P c
s i o n a l . En l a s a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s c l á s i c a m e n t e s e h a empleado y, p o r t a n t o , a u m e n t a n d o la c o n c e n t r a c i ó n d e c a l c i o intracelular,
l a l i d o c a í n a o l a d i f e n i l h i d a n t o í n a , si b i e n e n l a a c t u a l i d a d n o se c o m o la m i l r i n o n a , e n o x i m o n a y la a m r i n o n a , c o n e f e c t o vasodila-
r e c o m i e n d a s u u s o y sí e l d e f r a g m e n t o s F a b d e a n t i c u e r p o s antidi- t a d o r periférico a s o c i a d o . N o m e j o r a n el pronóstico a l a r g o p l a z o ,
g o x i n a , q u e f i j a n e l g l u c ó s i d o y se e l i m i n a n p o r v í a r e n a l . o incluso pueden empeorarlo, especialmente en pacientes corona-
En l o s p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a s i s t o l i c a , la d i g o x i n a m e - r i o s , p o r l o q u e su e m p l e o es m u y r e s t r i n g i d o a s i t u a c i o n e s a g u d a s y
j o r a la c a p a c i d a d d e r e a l i z a r e j e r c i c i o y d i s m i n u y e el n ú m e r o de en el c o n t e x t o d e u n i d a d e s d e c u i d a d o s intensivos.
ingresos hospitalarios, pero n o a u m e n t a la s u p e r v i v e n c i a (aunque A g e n t e s s e n s i b i l i z a d o r e s a l c a l c i o : l e v o s i m e n d á n . Es u n fármaco
tampoco la d i s m i n u y e , c o s a q u e sí o c u r r e c o n l a m a y o r í a d e ino- q u e m e d i a n t e su u n i ó n c o n la t r o p o n i n a C, sin i n c r e m e n t a r los n i v e -
t r o p o s ) . Es p a r t i c u l a r m e n t e útil e n l o s p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i ó n s i s - les d e c a l c i o i n t r a c e l u l a r , m e j o r a l a c a p a c i d a d de acoplamiento de
tolica e n f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r p e r m a n e n t e c o n r e s p u e s t a ventricular la a c t i n a y m i o s i n a , p o r l o q u e t i e n e e f e c t o i n o t r o p o p o s i t i v o . B l o -
rápida e n q u i e n e s el |3-bloqueante n o c o n s i g u e u n c o n t r o l s u f i c i e n t e q u e a ciertos c a n a l e s d e p o t a s i o sensibles al A T P , p o r lo q u e p r e s e n t a
d e l a r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r . Es p r e c i s o s e r c u i d a d o s o o e v i t a r s u e m - e f e c t o v a s o d i l a t a d o r periférico. P u e d e ser t a n e f i c a z a c o r t o plazo
pleo en pacientes coronarios c o n isquemia persistente por aumentar como la d o b u t a m i n a p a r a m e j o r a r los síntomas d e la i n s u f i c i e n c i a
las d e m a n d a s d e o x í g e n o d e l m i o c a r d i o . cardíaca sistolica descompensada, s o b r e t o d o si n o h a y h i p o t e n s i ó n
N o a p o r t a b e n e f i c i o s i g n i f i c a t i v o (más allá d e su e f e c t o b r a d i c a r d i - ni depleción relativa d e v o l u m e n intravascular, aunque sin efecto
z a n t e ) e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a d i a s t ó l i c a . T a m b i é n se emplea b e n e f i c i o s o s o b r e la m o r t a l i d a d . Su p r i n c i p a l e f e c t o a d v e r s o es la
d i g o x i n a c o m o " f r e n a d o r " del n o d o A V en pacientes c o n arritmias v a s o d i l a t a c i ó n y l a t a q u i c a r d i a r e f l e j a . Se e m p l e a e n i n f u s i ó n i n t r a -
a u r i c u l a r e s ( f i b r i l a c i ó n o flutter), si b i e n s u c a p a c i d a d " f r e n a d o r a " e s v e n o s a , m a n t e n i é n d o s e s u s e f e c t o s h a s t a d o s s e m a n a s d e s p u é s d e la
m u y escasa e n situaciones c o n e l e v a d o t o n o adrenérgico (jóvenes, a d m i n i s t r a c i ó n . P u e d e s e r útil e n e l s í n d r o m e d e b a j o g a s t o c a r d í a c o
h i p e r t i r o i d i s m o , e t c . ) , p o r l o q u e se r e s e r v a p a r a p a c i e n t e s c o n e s c a - postoperatorio.
43
edición
Nuevos fármacos en el tratamiento La q u i n i d i n a t i e n e u n i m p o r t a n t e e f e c t o v a g o l í t i c o p o r l o q u e a c e l e -

ra la c o n d u c c i ó n n o d a l ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 4 5 ) , y la i n t o x i c a c i ó n aguda
de la insuficiencia cardíaca produce síntomas d e c i n c o n i s m o (tinnitus, sordera, cefalea, con-
f u s i ó n , e t c . ) La p r o c a i n a m i d a produce u n s í n d r o m e lupus-like en
t r a t a m i e n t o s c r ó n i c o s , p o r l o q u e e n la a c t u a l i d a d s o l a m e n t e s e e m -
Existen o t r o s m u c h o s fármacos e n e s t u d i o e n el c o n t e x t o d e l t r a t a m i e n - p l e a p o r vía intravenosa.
t o d e la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a p o r disfunción s i s t o l i c a : Estos f á r m a c o s e s t á n i n d i c a d o s e n a r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s c o m o la
• P é p t i d o s n a t r i u r é t i c o s a u r i c u l a r e s : e l nesiritide es e l p é p t i d o n a t r i u - fibrilación a u r i c u l a r ( q u i n i d i n a ) y ventriculares b i e n toleradas ( p r o c a i -
rético t i p o B h u m a n o r e c o m b i n a n t e , c u y o s e f e c t o s s o n la e l i m i n a - n a m i d a i n t r a v e n o s a ) , así c o m o e n la f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r p r e e x c i t a d a
c i ó n d e s o d i o y a g u a , p r o d u c e v a s o d i l a t a c i ó n e i n h i b e la a c t i v a c i ó n en el seno del W o l f f - P a r k i n s o n - W h i t e (procainamida intravenosa). A l
n e u r o h u m o r a l d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a . P u e d e s e r útil p o r v í a p r o l o n g a r e l Q T p u e d e n p r o d u c i r t a q u i c a r d i a s e n torsade de pointes,
i n t r a v e n o s a p a r a p r o d u c i r v a s o d i l a t a c i ó n y n a t r i u r e s i s , y m e j o r a r la r e s p o n s a b l e s , e n la m a y o r í a d e l o s c a s o s , d e l o s s í n c o p e s a s o c i a d o s a
disnea en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a a g u d a , s i n q u e se la a d m i n i s t r a c i ó n d e e s t o s f á r m a c o s ( s í n c o p e q u i n i d í n i c o ) . A l r a l e n t i z a r
h a y a d e m o s t r a d o b e n e f i c i o e n términos d e m o r t a l i d a d . la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n p u e d e n p r o d u c i r b l o q u e o s d e r a m a o A V e
I n h i b i d o r e s d e l a v a s o p r e s i n a : l o s n i v e l e s d e v a s o p r e s i n a se e n c u e n - i n c r e m e n t a n e l r i e s g o d e a s i s t o l i a , si b i e n d i s o p i r a m i d a y q u i n i d i n a s o n
t r a n f r e c u e n t e m e n t e e l e v a d o s e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a s i s t o l i c a v a g o l í t i c o s y , p o r t a n t o , a c e l e r a n la c o n d u c c i ó n n o d a l . La q u i n i d i n a
avanzada, c o n t r i b u y e n d o a la h i p o n a t r e m i a . L o s i n h i b i d o r e s d e l o s p u e d e p r o d u c i r h i p o t e n s i ó n ortostática, t r o m b o c i t o p e n i a y elevación
r e c e p t o r e s d e v a s o p r e s i n a c o m o e l tolvaptan (bloqueador del recep- d e los niveles d e d i g o x i n a , a d e m á s d e f r e c u e n t e s síntomas d i g e s t i v o s ,
t o r V , ) o conivaptán ( b l o q u e a d o r d e l r e c e p t o r V , A y V ) p u e d e n ser
2 p o r l o q u e está e n d e s u s o , a u n q u e p o d r í a ser e f i c a z p a r a e l s í n d r o m e
útiles p a r a el a l i v i o s i n t o m á t i c o d e la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a aguda d e B r u g a d a . La d i s o p i r a m i d a se e m p l e a b a e n p a c i e n t e s c o n m i o c a r d i o -
(disminución de disnea y edemas) pero aún n o han d e m o s t r a d o m e - patía h i p e r t r ó f i c a p o r ser p o t e n t e i n o t r o p o n e g a t i v o y es, a d e m á s , u n
j o r a r el pronóstico a l a r g o p l a z o . p o t e n t e a n t i c o l i n é r g i c o . La a j m a l i n a ( v i d a m e d i a b r e v e ) es útil p a r a d e s -
• I n h i b i d o r e s d e l o s r e c e p t o r e s d e l a e n d o t e l i n a - 1 : bosentán, enra- e n m a s c a r a r el patrón electrocardiográfico d e l s í n d r o m e d e B r u g a d a .
sentán, darusentán, sitaxentan, e t c . , se e m p l e a n e n l a h i p e r t e n s i ó n Ib. A c o r t a n la d u r a c i ó n d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n p o r b l o q u e a r la
p u l m o n a r , c o n riesgo d e h e p a t o t o x i c i d a d significativa, p e r o n o h a n e n t r a d a d e s o d i o c o n u n a cinética d e rápida bloqueo/desbloqueo
d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o e n el c o n t e x t o d e l p a c i e n t e c o n IC. d e l c a n a l . D e s t a c a n la l i d o c a í n a ( i n t r a v e n o s a ) , la difenilhidantoína
• I n h i b i d o r e s d e l a e n d o p e p t i d a s a n e u t r a y l a E C A : omapatrilato, que ( f e n i t o í n a ) y la m e x i l e t i n a ( v í a o r a l ) ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 3 9 ) . D u r a n t e a ñ o s
a s o c i a u n i n c r e m e n t o e n los n i v e l e s d e péptidos natriuréticos y sus se h a n c o n s i d e r a d o los f á r m a c o s d e e l e c c i ó n e n las a r r i t m i a s q u e
eventuales efectos beneficiosos, pero q u e muestra u n riesgo de a n - a p a r e c e n e n la intoxicación digitálica, a u n q u e e n la a c t u a l i d a d y a
g i o e d e m a s u p e r i o r a los IECA, sin a p o r t a r b e n e f i c i o a d i c i o n a l sobre n o se r e c o m i e n d a su e m p l e o .
e s t o s , p o r l o q u e n o se h a c o m e r c i a l i z a d o . Los efectos s e c u n d a r i o s d e la lidocaína i n c l u y e n b l o q u e o s , p a r a d a s
• F á r m a c o s a n t i - T N F - a : etanercept, s o b r e el q u e los r e s u l t a d o s d i s p o - s i n u s a l e s y a s i s t o l i a , así c o m o e f e c t o s e n el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l
n i b l e s p a r e c e n p l a n t e a r serias d u d a s s o b r e su s e g u r i d a d e n la i n s u f i - ( n i s t a g m o , c o n v u l s i o n e s , e t c . ) . Su e m p l e o h a q u e d a d o r e s t r i n g i d o a
ciencia cardíaca. la p r e v e n c i ó n s e c u n d a r i a d e las a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s g r a v e s d e l a
La i v a b r a d i n a , b l o q u e a n t e s e l e c t i v o d e la c o r r i e n t e l e n e l n o d u l o s i -
f fase aguda d e l I A M .
nusal, ha d e m o s t r a d o , e n u n reciente e n s a y o clínico, m e j o r a r el p r o -

nóstico frente a p l a c e b o ( p r i n c i p a l m e n t e p o r d i s m i n u i r el riesgo d e
RECUERDA
h o s p i t a l i z a c i ó n p o r i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a y d i s c r e t a m e n t e la m o r t a l i -
El único antiarrítmico permitido de forma crónica en pacientes con car-
dad) e n pacientes en r i t m o sinusal c o n insuficiencia cardíaca sistolica y
diopatía estructural importante es la amiodarona (y ios p-bloqueantes o
fracción d e e y e c c i ó n i n f e r i o r al 3 5 % , e n c l a s e f u n c i o n a l ll-IV, a s o c i a d o digoxina). En otros países, además, se puede utilizar dofetilide. En una
al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l ( i n c l u i d o s P - b l o q u e a n t e s ) , s i e m p r e q u e la unidad de cuidados intensivos podrían emplearse otros.
f r e c u e n c i a c a r d í a c a e n r e p o s o sea s u p e r i o r a 7 0 l a t i d o s p o r m i n u t o .
I c . Estos f á r m a c o s (propafenona, flecainida, encainida) tienen esca-

s o e f e c t o s o b r e la d u r a c i ó n d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n , p e r o r a l e n t i z a n
4.3. Antiarrítmicos nabiaii) m u c h o la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n p o r las f i b r a s d e P u r k i n j e . Son

m u y u t i l i z a d o s e n la cardioversión y p a r a p r e v e n i r r e c u r r e n c i a s d e la
f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r (FA) e n los p a c i e n t e s s i n c a r d i o p a t í a e s t r u c t u r a l ,
p u e s si e x i s t e , e s p e c i a l m e n t e d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r p o s t i n f a r t o , s e h a
Grupo I d e m o s t r a d o q u e a u m e n t a la m o r t a l i d a d . T a m b i é n se p u e d e n emplear
e n las a r r i t m i a s a s o c i a d a s al W P W . La p r o p a f e n o n a t i e n e a c t i v i d a d
P - b l o q u e a n t e y la f l e c a i n i d a d é b i l m e n t e v a g o l í t i c a . Sus e f e c t o s a d v e r -
Estos a n t i a r r í t m i c o s s o n e s t a b i l i z a d o r e s d e l a m e m b r a n a y a c t ú a n blo- sos m á s f r e c u e n t e s s o n d i g e s t i v o s ( i n c l u i d a d i s g e u s i a , s o b r e t o d o c o n
queando l o s c a n a l e s r á p i d o s d e l s o d i o , r a l e n t i z a n d o a s í la f a s e 0 d e l p r o p a f e n o n a ) y parestesias. Los f á r m a c o s le y la p o s e e n la p r o p i e d a d
p o t e n c i a l d e a c c i ó n y d i s m i n u y e n d o la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n , c o n d e " d e p e n d e n c i a d e u s o " p o r t e n e r m á s a f i n i d a d p o r el e s t a d o a c t i v o
una cinética d e asociación/disociación del canal d e sodio q u e puede d e l c a n a l , es d e c i r , q u e s u c a p a c i d a d para u n i r s e al c a n a l d e s o d i o
ser rápida (Ib), l e n t a (le) o i n t e r m e d i a (la). e s m a y o r c u a n t o m á s v e c e s p o r m i n u t o se a c t i v e e l c a n a l , lo q u e
l a . A d e m á s d e i n h i b i r la c o r r i e n t e d e e n t r a d a d e s o d i o (disminuyen h a c e q u e sean más e f i c a c e s para b l o q u e a r el d e s o d i o a u r i c u l a r e n
la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n ) , i n h i b e n c o r r i e n t e s r e p o l a r i z a d o r a s d e p r e s e n c i a d e f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r ( e n la q u e las c é l u l a s a u r i c u l a r e s se
p o t a s i o , p o r l o q u e a l a r g a n la d u r a c i ó n d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n , e l d e s p o l a r i z a n hasta 5 0 0 veces p o r m i n u t o ) , c o n m e n o r efecto d u r a n -
p e r i o d o r e f r a c t a r i o y el i n t e r v a l o Q T . A este g r u p o p e r t e n e c e n la q u i - te r i t m o sinusal n o r m a l ( m e n o r p o t e n c i a para prevenir recurrencias).
n i d i n a , la p r o c a i n a m i d a , l a a j m a l i n a y l a d i s o p i r a m i d a . T o d o s son Este f e n ó m e n o j u s t i f i c a t a m b i é n e l e n s a n c h a m i e n t o del QRS que
inotropos negativos. p u e d e p r o d u c i r ante f r e c u e n c i a s v e n t r i c u l a r e s rápidas.
44
• Digestivos
• Arritmias auriculares y ventriculares • Síncopes quinidínicos
Quinidina • Escasas en la actualidad • Cinconismo
• ¿Síndrome de Brugada? • Aceleración de respuesta ventricular
• Torsade de pointes
• TVMS bientolerada • Bradicardias y disfunción sistolica
Procainamida (i.v.)
• FA preexcitada • Torsade de pointes
Ajmalina (i.v.) • Diagnóstico del síndrome de Brugada
• Neurológicos
Fenitoína
• Hipertrofia gingival
Ib
• Neurológicos
Lidocaína • Prevención secundaria de la FV en la fase aguda del IAM
• Asistolia
• Fibrilación auricular
• Neurológicos
Flecainida • WPW
• Diagnóstico del síndrome de Brugada
• Fiutter le
le
• Molestias digestivas
• Fibrilación auricular
Propafenona • Disgeusia
• WPW • Fiutter le
Propranolol • Taquicardias por reentrada AV
Atenolol • Frenar el nodo AV
• Bradicardias
II Bisoprolol • Taquicardia sinusal
• Broncoespasmo
Carvedilol • Enfermedad coronaria
Metoprolol, etc. • Disfunción ventricular sistolica
• Tiroideos
Amiodarona • Arritmias en pacientes con cardiopatía estructural • Cutáneos
• Fibrosis pulmonar
• Los de los p-bloqueantes

Sotalol • Arritmias en pacientes con enfermedad coronaria
• Torsade de pointes
...
Dofetilide • Fiutter o fibrilación auricular en pacientes con cardiopatía estructural • Torsade de pointes
Ibutilide • Fiutter o fibrilación auricular • Torsade de pointes
• Digestivos
Dronedarona • Fibrilación auricular
• Elevación de creatinina
Verapamilo • Taquicardias por reentrada AV • Disfunción ventricular
IV
Diltiazem • Frenar el nodo AV • Bradicardias
Adenosina • Taquicardias por reentrada AV • Flushing

ATP • Diagnóstico diferencial de taquicardias de QRS ancho • Broncoespasmo
Otros • Digestivos (náuseas, diarrea...)

Digoxina • Frenar el nodo AV
• Eléctricos
Vernakalant • Fibrilación auricular • Estornudos, parestesias y disgeusia
Tabla 11. Fármacos antiarrítmicos
Grupo II c i ó n y p r o l o n g a n e l Q T . Este g r u p o i n c l u y e l a amiodarona, dronedaro-

na, bretilio, sotalol, dofetilide, ibutilide, azimilide, etcétera.
I n c l u y e l o s p-bloqueantes, q u e están i n d i c a d o s e n a r r i t m i a s s e c u n d a r i a s a La amiodarona además presenta efectos vasodilatadores, calcioantago-

u n i n c r e m e n t o d e l t o n o s i m p á t i c o y e n las a r r i t m i a s a s o c i a d a s a i s q u e m i a nistas, p - b l o q u e a n t e s e i n h i b i d o r e s d e l s o d i o , l o q u e j u s t i f i c a q u e sea
m i o c á r d i c a , p u d i e n d o , a d e m á s , u t i l i z a r s e c u a n d o sea n e c e s a r i o b l o q u e a r e f i c a z e n c a s i c u a l q u i e r a r r i t m i a . T a m b i é n es m u y e f i c a z e n la p r e v e n -
o frenar el n o d o A V ( t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r p o r r e e n t r a d a A V , f i b r i - c i ó n d e la FA, a l g o m e n o s e n su cardioversión, y m u y útil e n l a s a r r i t -
l a c i ó n a u r i c u l a r c o n r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r r á p i d a , e t c . ) ( M I R 99-OOF, 2 3 0 ) . m i a s v e n t r i c u l a r e s m a l i g n a s . Es e l f á r m a c o d e e l e c c i ó n e n e l c o n t e x t o
d e l a r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r e x t r a h o s p i t a l a r i a . Es e l ú n i c o a n t i a -
rrítmico (excepción h e c h a d e P-bloqueantes o d i g o x i n a ) j u n t o a d o f e -
Q RECUERDA
tilide q u e p u e d e emplearse d e p o r v i d a en pacientes c o n cardiopatía
En general, cuando se habla de fármacos antiarrítmicos, se hace refe-
rencia al grupo I y III. Los p-bloqueantes, aunque sí lo son (grupo II) se e s t r u c t u r a l . Está r e l a t i v a m e n t e c o n t r a i n d i c a d a e n l a F A p r e e x c i t a d a d e l
consideran "algo más que simples antiarrítmicos". WPW p o r e l e f e c t o p - b l o q u e a n t e y c a l c i o a n t a g o n i s t a q u e a n t e s se h a
m e n c i o n a d o , y a q u e l a a m i o d a r o n a a d e m á s es u n p o t e n t e " f r e n a d o r "
d e l n o d o A V . Su a d m i n i s t r a c i ó n p r o l o n g a d a s u e l e p r o v o c a r e f e c t o s s e -
c u n d a r i o s , c o m o la alteración d e la f u n c i ó n t i r o i d e a p o r c o n t e n e r y o d o
Grupo III e n su m o l é c u l a ( h i p o o h i p e r ) , depósitos c o r n e a l e s , d i s m i n u c i ó n d e l

c r e c i m i e n t o , f o t o s e n s i b i l i d a d y c o l o r a c i ó n v i o l á c e a d e la p i e l , h e p a t o -
patía o la t e m i b l e f i b r o s i s p u l m o n a r . A s i m i s m o , la a m i o d a r o n a e l e v a los
Estos f á r m a c o s i n t e r f i e r e n c o n c a n a l e s d e s a l i d a d e p o t a s i o d u r a n t e l a n i v e l e s d e d i g o x i n a ( M I R 0 0 - 0 1 F, 5 6 ) . C o n e s t e f á r m a c o l o s e p i s o d i o s
repolarización, p o r l o q u e a u m e n t a n la d u r a c i ó n d e l p o t e n c i a l d e a c - d e torsade de pointes son excepcionales.
45
edición
El sotalol e s u n B - b l o q u e a n t e q u e p r o l o n g a e l Q T . El r i e s g o d e torsade
Otros antiarrítmicos
de pointes es d e l 3 - 5 % , s o b r e t o d o l o s p r i m e r o s d í a s d e t r a t a m i e n t o ,
y más, e n mujeres c o n hipertrofia ventricular hipertensiva, p o r lo q u e
c o n v i e n e e m p e z a r su administración v i g i l a n d o el Q T e n el m e d i o hos- L a d i g o x i n a p r o d u c e e n l e n t e c i m i e n t o d e la c o n d u c c i ó n n o d a l p o r s u
p i t a l a r i o . D o f e t i l i d e e i b u t i l i d e n o están d i s p o n i b l e s e n España, pero e f e c t o v a g o t ó n i c o , e m p l e á n d o s e p a r a f r e n a r la respuesta de arritmias
s o n ú t i l e s p a r a la F A y e l fiutter auricular. s u p r a v e n t r i c u l a r e s c o m o la f i b r i l a c i ó n o e l fiutter auricular.
R e c i e n t e m e n t e se h a d e s a r r o l l a d o u n n u e v o f á r m a c o d e n o m i n a d o dro- La a d e n o s i n a o e l t r i f o s f a t o d e a d e n o s i n a ( A T P ) induce a un intenso

nedarona, de estructura química y efectos farmacológicos similares a b l o q u e o d e l n o d o s i n u s a l A V d e u n o s s e g u n d o s d e d u r a c i ó n (su v i d a
la a m i o d a r o n a , c o n l a v e n t a j a d e n o p o s e e r y o d o e n l a m o l é c u l a , p o r media es m u y b r e v e ) , p o r l o q u e se e m p l e a p a r a c o r t a r las c r i s i s de
l o q u e n o p r o d u c e a l t e r a c i o n e s d e la f u n c i ó n t i r o i d e a . A l i g u a l q u e la taquicardia p o r reentrada A V (intranodal u ortodrómica) o para hacer
a m i o d a r o n a , a d e m á s d e sus p r o p i e d a d e s antiarrítmicas p o s e e u n p o - el d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l d e las t a q u i c a r d i a s de QRS ancho. Su uso
t e n t e e f e c t o " f r e n a d o r " d e l n o d o A V . Su e m p l e o h a d e m o s t r a d o eficacia está c o n t r a i n d i c a d o e n e l a s m a ( l a a m i n o f i l i n a t i e n e e f e c t o s opuestos
e n la d i s m i n u c i ó n d e la r e c u r r e n c i a d e fibrilación a u r i c u l a r tras c a r d i o - e n el árbol b r o n q u i a l ) . A l e m p l e a r l a el p a c i e n t e s u e l e sufrir sensación
versión y, r e c i e n t e m e n t e , t a m b i é n tras la cardioversión eléctrica, u n a d e flushing, es d e c i r , c a l o r , e n r o j e c i m i e n t o y m a r e o t r a n s i t o r i o s , y d e b e
r e d u c c i ó n d e l "endpoint c o m b i n a d o " de muerte por cualquier causa u administrarse bajo monitorización pues puede inducir episodios de f i -
hospitalización d e causa cardiovascular, a expensas f u n d a m e n t a l m e n t e brilación auricular ( e x c e p c i o n a l m e n t e ventricular).
d e u n a reducción d e los e p i s o d i o s d e fibrilación a u r i c u l a r q u e precisan
ingreso hospitalario, c o n u n bajo riesgo de efectos secundarios, gene- El v e r n a k a l a n t e s u n f á r m a c o e n d e s a r r o l l o q u e b l o q u e a u n a c o r r i e n t e

r a l m e n t e leves (cutáneos y d i g e s t i v o s ) y pasajeros, al s u s p e n d e r el fár- r e p o l a r i z a n t e d e p o t a s i o ultrarrápida, prácticamente e x c l u s i v a d e las
m a c o . U n e f e c t o a d v e r s o e s p e c í f i c o es la e l e v a c i ó n d e l o s n i v e l e s plas- aurículas ( I K J , aunque también bloquea otras corrientes d e potasio
m á t i c o s d e c r e a t i n i n a d e b i d o a l b l o q u e o s e l e c t i v o e n su e l i m i n a c i ó n , (IK A C H , I ) y sodio ( l N , d e m o d o f r e c u e n c i a d e p e n d i e n t e ) , lo q u e le c o n -
q u e n o se a c o m p a ñ a n e c e s a r i a m e n t e d e d e t e r i o r o d e la f u n c i ó n r e n a l . fiere u n e l e v a d o p e r f i l d e s e g u r i d a d al n o interferir d e f o r m a i m p o r t a n t e
L o s f á r m a c o s d e l g r u p o III p r e s e n t a n " d e p e n d e n c i a d e u s o i n v e r s a " , q u e c o n el p o t e n c i a l d e a c c i ó n d e los ventrículos y, p o r t a n t o , c o n menor
c o n s i s t e e n q u e su c a p a c i d a d p a r a u n i r s e a los c a n a l e s q u e b l o q u e a n es riesgo d e e f e c t o s proarrítmicos g r a v e s ( v e n t r i c u l a r e s ) q u e o t r o s antiarrít-
m a y o r c u a n d o e l c a n a l está e n e s t a d o d e r e p o s o , l o q u e h a c e q u e s e a n m i c o s . H a d e m o s t r a d o su e f i c a c i a e n c o n v e r t i r a s i n u s a l la fibrilación
m á s e f i c a c e s a la h o r a d e p r e v e n i r r e c u r r e n c i a s d e fibrilación a u r i c u l a r a u r i c u l a r y , a c t u a l m e n t e , s e e n c u e n t r a e n i n v e s t i g a c i ó n . Sus p r i n c i p a l e s
q u e a la h o r a d e c a r d i o v e r t i r l a . e f e c t o s a d v e r s o s s o n la d i s g e u s i a , parestesias y e s t o r n u d o s .
Grupo IV
4.4. Farmacología del sistema
Este g r u p o i n c l u y e l o s a n t a g o n i s t a s d e l c a l c i o v e r a p a m i l o y d i l t i a z e m . nervioso autónomo
S u e f e c t o f u n d a m e n t a l e s r a l e n t i z a r la c o n d u c c i ó n p o r el n o d o AV,
e s t a n d o i n d i c a d o s p a r a f r e n a r la respuesta v e n t r i c u l a r e n la FA o fiutter
auriculares y para las t a q u i a r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s por reentrada El s i s t e m a nervioso autónomo (SNA) es u n s i s t e m a d e a d a p t a c i ó n al
A V ( i n t r a n o d a l u o r t o d r ó m i c a ) . T a m b i é n p u e d e n ser e f i c a c e s e n a l g u - m e d i o e x t e r n o y regulación del m e d i o interno q u e f u n c i o n a a u n nivel
nas a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s focales y en algunas arritmias ventriculares subconsciente. Inerva la m u s c u l a t u r a l i s a v a s c u l a r y v i s c e r a l , l a s g l á n -
idiopáticas (Figura 3 3 ) . d u l a s e n d o c r i n a s y e x o c r i n a s , y las c é l u l a s p a r e n q u i m a t o s a s d e d i v e r s o s
ó r g a n o s y s i s t e m a s . F u n c i o n a d e f o r m a i n v o l u n t a r i a . E n t r e las d i s t i n t a s
f u n c i o n e s q u e p r e s e n t a se e n c u e n t r a n : l a d i s t r i b u c i ó n d e l r i e g o s a n g u í -
AV(mV) n e o y e l m a n t e n i m i e n t o d e l a p e r f u s i ó n d e l o s t e j i d o s , la r e g u l a c i ó n d e
la p r e s i ó n a r t e r i a l , la r e g u l a c i ó n d e l v o l u m e n y c o m p o s i c i ó n d e l m e d i o
e x t r a c e l u l a r , el c o n s u m o d e e n e r g í a , el a p o r t e d e s u s t r a t o s p a r a e l m e t a -
b o l i s m o , y el c o n t r o l d e la m u s c u l a t u r a lisa v i s c e r a l y g l a n d u l a r .
L a acetilcolina ( A c h ) es e l n e u r o t r a n s m i s o r p r e g a n g l i o n a r d e las d o s d i v i s i o -
n e s d e l S N A , y t a m b i é n d e las n e u r o n a s p o s t g a n g l i o n a r e s d e l p a r a s i m p á t i -
c o y a l g u n a s n e u r o n a s simpáticas p o s t g a n g l i o n a r e s (glándulas sudoríparas
ecrinas, y quizá e n a l g u n o s vasos sanguíneos q u e riegan la m u s c u l a t u r a
e s q u e l é t i c a ) . L o s n e r v i o s e n c u y a s t e r m i n a c i o n e s se l i b e r a A c h s o n d e t i p o
c o l i n é r g i c o . La noradrenalina ( N A ) es e l n e u r o t r a n s m i s o r d e las n e u r o n a s
simpáticas p o s t g a n g l i o n a r e s ; estos n e r v i o s s o n d e t i p o adrenérgico.
Sistema nervioso simpático

y médula suprarrenal
Figura 33. Clasificación de los antiarrítmicos por su efecto Los i m p u l s o s s i m p á t i c o s n a c e n e n el t r o n c o d e l e n c é f a l o , e n la f o r -

en el potencial de acción m a c i ó n r e t i c u l a r d e la p r o t u b e r a n c i a y, s o b r e t o d o , d e l b u l b o , donde
46
RECEPTOR TEJIDO RESPUESTA
• Musculatura lisa vascular • Vasoconstricción cutánea y esplénica

• Musculatura lisa aparato genitourinario • Contracción uterina, del trígono y esfínter vesical, eyaculación
• Hígado • Glucogenólisis, gluconeogénesis
a • Musculatura lisa intestinal • Relajación
• Corazón • Aumento de la contractilidad
• Pupila • Midriasis
• Islotes pancreáticos (células 8) • Disminución de la secreción de insulina

• Plaquetas • Agregación
• Terminales nerviosas • Disminución de la liberación de NA
• Musculatura lisa vascular • Vasoconstricción
• Corazón • Acción inotropa y cronotropa positiva

R
• Células yuxtaglomerulares • Aumento de la secreción de renina
• Aumento de la liberación de insulina

• Islotes pancreáticos (células p)
• Vasodilatación, broncodilatación, relajación músculo detrusor,
• Musculatura lisa (vascular, bronquial, gastrointestinal y genitourinaria)
relajación uterina
• Músculo esquelético
• Relajación
Tabla 12. Principales receptores adrenérgicos y sus efectos
s e p o d r í a d e c i r q u e e s t á e l centro simpático del tronco del encéfalo, Sistema nervioso parasimpático

es d e c i r , un grupo de neuronas de excitación simpática q u e des-
cargan t ó n i c a m e n t e ( m a n t i e n e n e l t o n o s i m p á t i c o ) . Estas neuronas
reciben aferencias superiores (hipotálamo) y establecen conexiones Las n e u r o n a s p r e g a n g l i o n a r e s d e l s i s t e m a n e r v i o s o p a r a s i m p á t i c o salen

con la c o l u m n a i n t e r m e d i o l a t e r a l d e la m é d u l a d e T 1 a L 2 , d o n d e d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l a t r a v é s d e l o s p a r e s c r a n e a l e s I I I , V I I , IX y
se sitúan las n e u r o n a s p r e g a n g l i o n a r e s d e l s i s t e m a n e r v i o s o simpá- X y p o r los nervios sacros s e g u n d o y t e r c e r o . Los g a n g l i o s parasimpáti-
tico, q u e inervan la c a d e n a d e ganglios simpáticos, prevertebrales c o s se e n c u e n t r a n e n el s e n o d e los órganos i n e r v a d o s .
o paravertebrales. Los efectos d e la estimulación d e los receptores
adrenérgicos se r e c o g e n e n la T a b l a 1 2 .
Receptores colinérgicos
Existen diversas sustancias químicas q u e m o d i f i c a n o m o d u l a n (faci-
litan o i n h i b e n ) la liberación d e n o r a d r e n a l i n a e n las t e r m i n a c i o n e s
nerviosas simpáticas, e n respuesta a u n i m p u l s o nervioso: Receptores nicotínicos. Situados e n los ganglios autónomos y e n la
• Moduladores presinápticos inhibidores: catecolaminas sobre re- médula suprarrenal. Estimulados p o rla nicotina.
ceptores a , A c h sobre receptores
2 muscarínicos, d o p a m i n a sobre Receptores muscarínicos. Se e n c u e n t r a n e n las células q u e r e -
receptores D , histamina sobre receptor H , serotonina, prostaglan-
2 2 ciben los i m p u l s o s autónomos. S o n e s t i m u l a d o s p o r el a l c a l o i d e
dinas, encefalinas, adenosina. m u s c a r i n a y b l o q u e a d o s p o r la a t r o p i n a . Existen d o s t i p o s d e r e -
• Moduladores presinápticos facilitadores: catecolaminas sobre receptores: M, (localizado e n el sistema nervioso central y quizá
c e p t o r e s (3 , A c h s o b r e r e c e p t o r e s n i c o t í n i c o s y a n g i o t e n s i n a I I .
2 en los ganglios parasimpáticos) y M 2 (situado e n el músculo liso,
cardíaco y epitelio glandular).
Sistema dopaminérgico periférico

Funciones del sistema nervioso parasimpático
La d o p a m i n a relaja e l esfínter e s o f á g i c o inferior, retrasa el vacia-
miento gástrico, p r o d u c e vasodilatación e n la c i r c u l a c i ó n arterial Aparato cardiovascular. M e d i a d o p o r el n e r v i o vago. Disminuye

renal y mesentérica, i n h i b e la secreción d e a l d o s t e r o n a , e s t i m u l a la la f r e c u e n c i a c a r d í a c a s i n u s a l , a c o r t a e l p e r i o d o r e f r a c t a r i o d e las
e x c r e c i ó n renal d e s o d i o e i n h i b e la liberación d e N A e n las t e r m i - c é l u l a s a u r i c u l a r e s ( f a c i l i t a n d o la fibrilación a u r i c u l a r " v a g a l " c a r a c -
naciones nerviosas sinápticas. Los receptores dopaminérgicos s o n d e terística d e d e p o r t i s t a s ) y d i s m i n u y e la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n d e l
dos tipos: receptor D, (vasodilatación renal, mesentérica, coronaria nodo auriculoventricular.
y cerebral); receptor D 2 (inhibición d e la transmisión d e los i m p u l s o s • A p a r a t o g a s t r o i n t e s t i n a l . A u m e n t a e l t o n o d e la m u s c u l a t u r a lisa

en los ganglios simpáticos, inhibición d e la liberación d e N A , i n h i - gastrointestinal, estimula el peristaltismo, relaja los esfínteres
bición d e la liberación d e p r o l a c t i n a y p r o v o c a c i ó n d e v ó m i t o ) ( M I R gastrointestinales y a u m e n t a la secreción d e gastrina, secretina e
02-03, 132). insulina.
• Aparato genitourinario. I n c r e m e n t a el peristaltismo uretral, c o n t r a e

La d o p a m i n a es u n p o t e n t e a g o n i s t a d e l o s d o s t i p o s d e r e c e p t o - el d e t r u s o r y r e l a j a e l trígono y e l esfínter v e s i c a l .
res; la b r o m o c r i p t i n a y la a p o m o r f i n a actúan como agonistas de • A p a r a t o respiratorio. Broncoconstricción y estimulación d e la se-
los r e c e p t o r e s D ; a n t a g o n i s t a s e l e c t i v o d e los r e c e p t o r e s D
2 2 sonel creción b r o n q u i a l .
haloperidol, la d o m p e r i d o n a y el s u l p i r i d e ; c o m o antagonistas de La T a b l a 1 3 r e c o g e l o s f á r m a c o s q u e a c t ú a n s o b r e e l s i s t e m a n e r v i o -
receptores D 1 y D 2 están las f e n o t i a z i n a s y los t i o x a n t e n o s . so a u t ó n o m o .
47
edición
Farmacología del sistema simpático y parasimpático (Tabla 13)
MECANISMO DE ACCION INDICACION OBSERVACIONES / EFECTOS SECUNDARIOS

• HTA • Hipertensión de rebote tras suspensión
Agentes inhibidores Clonidina Agonista a selectivo
brusca, disfunción sexual, sedación
2
• Deprivación de morfina
del flujo simpático
central • HTA en embarazo, • Anemia hemolítica
Metildopa Agonista a
preeclampsia
2
• Contraindicado en feocromocitoma
Bloqueante Inhibe el sistema nervioso simpático • Crisis HTA (disección • Hipotensión postural, sequedad,
Trimetafán
ganglionar y parasimpático aórtica) impotencia
Agentes Guanetidina Bloquea liberación de NA • HTA • Hipotensión ortostática
que actúan en
las terminaciones
Bloquea liberación de NA. Actúa sobre • Fibrilación y taquicardias
nerviosas Bretilio
las propiedades eléctricas del corazón ventriculares
periféricas
• Anafilaxia
• Aumento de TA y FC
Adrenalina Agonista a y p (MIR 99-00, 216)
• Broncodilatación
• Parada cardíaca
Agonista a y p, (predomina • Shock

Noradrenalina • Necrosis por extravasación de la vía
la vasoconstricción) • Hipotensión
Fenilefrina Agonista a, • Hipotensión • Respuesta vagotónica
Fenilpropanolamina Agonista a, • Descongestionante nasal
Isoproterenol • Bloqueo AV • Acelera la conducción AV, aumenta el gasto

Agonista p no selectivo
o isoprenalina • Bradiarritmias cardíaco
• Shock cardiogénico • Mayor efecto sobre la contractilidad que

Dobutamina Agonista p, selectivo
• IC refractaria sobre la frecuencia cardíaca
Terbutalina,
salbutamol, Agonistas P selectivos • Broncoconstricción (asma
• Efectos p, en dosis mayores
2
orciprenalina, (broncodilatadores) y EPOC)

salmeterol*,
formoterol*
Ritodrine Agonista P selectivo
2 • Parto prematuro • Hiperglucemia, hipopotasemia
• Los efectos farmacológicos dependen

Agonista dopaminérgico en dosis
de la dosis; en dosis bajas, predomina la
bajas (<2,5 pg/kg/min); con • Shock
vasodilatación renal y mesentérica; en
incremento de dosis (5-20 pg/kg/min) • Insuficiencia renal (aguda),
Dopamina dosis mayores, aumenta el gasto cardíaco
activa los receptores p,; dosis mayores insuficiencia cardíaca,
(receptores P) y aparece vasoconstricción
de 20 pg/kg/min estimula ascitis refractaria
(receptores a). Náuseas, vómitos,
los receptores a
taquicardia, cefalea, hipertensión
Agonistas
dopaminérgicos • Amenorrea-galactorrea • Inhibe la secreción de prolactina
Bromocriptina Agonista selectivo del receptor D
• Disminuye la secreción de GH
2
• Acromegalia
• Parkinson,
Lisuride Agonista D
hiperprolactinemia
2
Pergolide Agonista D 2 • Parkinson
Apomorfina Agonista D 2 • Induce el vómito
Bloqueo a no selectivo,
Fenoxibenzamina • Feocromocitoma • Preparación de la cirugía
no competitivo
• Acción rápida y breve (tratamiento

Fentolamina Bloqueo a no selectivo, competitivo • Feocromocitoma
intravenoso)
Bloqueante a, de acción central

<Vgent Urapidil • Emergencias hipertensivas
y periférica
a-bloqueantes
Prazosina Bloqueo a, selectivo y competitivo • HTA • Hipotensión ortostática
Doxazosina Bloqueo a, selectivo • HTA. Prostatismo • Acción prolongada
Terazosina Bloqueo a, selectivo • HTA. Prostatismo • Acción prolongada
• HTA, angor, IAM, arritmias,

miocardiopatía hiper-
trófica, temblor esencial, • Prolonga la supervivencia post-IAM
Propranolol Bloqueo p no selectivo
hipertiroidismo, migraña, • Lipófilo **
feocromocitoma tras
P-bloqueantes bloqueo a (MIR 98-99,233)
• Broncoespasmo
Atenolol Bloqueo p, selectivo • HTA, angor, IAM, arritmias
• Hidrófilo. Mayor vida media
Tabla 13. Farmacología del sistema simpaticoadrenal y parasimpático
48
FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN INDICACIÓN OBSERVACIONES / EFECTOS SECUNDARIOS
Pindolol Bloqueo p no selectivo • HTA • ASI***. Lipófilo
• Crisis hipertensiva
Esmolol Bloqueo p, selectivo • Taquicardia • Muy breve duración
Agentes supraventricular
8-bloqueantes
Metoprolol Bloqueo p, selectivo
• Arritmias (antiarrítmico clase

Sotalol Bloqueo p, no selectivo • Hidrófilo
III)
Labetalol Antagonista a y p, competitivo • HTA; crisis HTA del ACVA •ASI*

Bloqueantes
ayp Carvedilol Antagonista a y p competitivo • HTA, angor, IC**** • Acción más intensa en receptores p
• Marcada acción agonista colinérgica

Antagonistas Antagonista dopaminérgico • Gastroparesia diabética • Favorece el vaciamiento gástrico; aumenta
Metoclopramida
dopaminérgicos competitivo • Antiemético el tono del esfínter esofágico inferior
• Provoca distonías
• Retención urinaria
Betanecol Agonista de los receptores M
Agente 2
• Gastroparesia diabética
colinérgico
Pilocarpina Agonista de los receptores M 2 • Glaucoma • Acción local
• Alzheimer, interrupción
del bloqueo neuromuscu-
Fisostigmina lar tras anestesia general,
Rivastigmina tratamiento de la • Penetra en el SNC
Donepezilo intoxicación por agentes
Inhibidores de la con acción anticolinérgica
acetilcolinesterasa central
Neostigmina
• Miastenia gravis • Acción periférica no central
(piridostigmina)
• No penetra en el SNC. Induce a respuesta

Edrofonio
vagotónica
Oxibutinina
Antagonista muscarínico • Vejiga hiperactiva
Tolteronina
Agentes • Glaucoma (MIR 98-99, 242). Aumenta
anticolinérgicos Inhibición competitiva de receptores • Bradicardia, bloqueo AV, la frecuencia cardíaca y favorece
Atropina
M,yM 2 crisis colinérgica la conducción AV; disminuye la motilidad
y las secreciones gastrointestinales
Bromuro de Ipratropio Antagonista muscarínico • Asma. EPOC • Broncodilatadoranticolinérgico

Agentes
anticolinérgicos Metilbromuro • Úlcera péptica y síndrome
Antagonista muscarínico • Síndrome anticolinérgico
de propantelina del intestino irritable
Agentes
• Inducción y manteni-
bloqueantes Bloqueo competitivo del receptor • Hipotensión por bloqueo gangllonar,
Tubocurarina miento de la relajación
neuromusculares nicotínico muscular liberación de histamina
muscular en anestesia
no despolarizantes
Agonista del receptor nicotínico • Relajación muscular inten-
Agentes
muscular que permanece unido al sa y corta (intervenciones
bloqueantes • Paro cardíaco, hipertermia maligna, shock
Succinilcolina receptor prolongando la quirúrgicas, manipula-
neuromusculares anafiláctico, parálisis prolongada
despolarización, y bloqueando así la ciones ortopédicas, intuba-
despolarizantes
placa motora ción endotraqueal)
Agonistas P selectivos de acción prolongada.

2
Los agentes lipófilos se metabolizan en el hígado. Por tanto, la insuficiencia hepática puede prolongar su semivida plasmática, mientras que la insuficiencia renal prolongará la acción de los
agentes hidrófilos.
Algunos B-bloqueantes poseen actividad B-agonista, denominada "actividad simpatlcomimética intrínseca" (ASI). Los agentes con actividad agonista parcial (pindolol, alprenolol,
oxprenolol, acebutolol) reducen muy poco la frecuencia cardíaca en reposo, pero impiden el aumento de dicha respuesta con el ejercicio. Estos agentes producen menos cambios en los
lípidos, disminuyen el gasto cardíaco, la tensión arterial y el consumo de 0 por el miocardio. En la actualidad están en desuso ya que no han demostrado beneficios en el tratamiento
2
del paciente con cardiopatía.

Carvedilol, metaprolol y bisoprolol han demostrado una reducción del riesgo de muerte o de ingreso hospitalario en pacientes con IC
Tabla 13. Farmacología del sistema simpaticoadrenal y parasimpático (continuación)
49
edición
Mujer de 78 años, diagnosticada de cardiopatía hipertensiva con función sistolica 3) Lidocaína.

conservada, que en los últimos 2 años ha tenido 3 episodios de fibrilación paroxís- 4) Encainida.
tica cardiovertidos eléctricamente. Durante este tiempo ha recibido diversos trata- 5) Morizicina.
mientos que incluían algunos de los siguientes fármacos: propafenona, amiodarona,
digoxina, diltiazem y captopril. Actualmente consulta por un cuadro de 2 meses de MIR 99-OOF, 230; RC: 1
evolución de debilidad general y apatía, añadiéndose en la última semana disnea
progresiva hasta ser de pequeños esfuerzos. El ECG muestra fibrilación auricular con En un paciente diagnosticado de angina de pecho se inicia tratamiento con mononi-
frecuencia ventricular a 130 Ipm, la Rx de tórax cardiomegalia con signos de con- trato de isosorbide en presentación "retard", cuyo efecto dura 12 horas. Señale cuál
gestión pulmonar, y el estudio de función tiroidea una T4 libre elevada con una TSH de las siguientes afirmaciones es correcta:
indetectable. ¿Cuál de los fármacos utilizados puede ser el responsable del cuadro
que, actualmente, presenta la paciente? 1) Debe administrarse una vez al día.
2) Debe administrarse en caso de dolor.
1) Propafenona. 3) Debe administrarse dos veces al día.
2) Amiodarona. 4) Debe administrarse cada 48 horas.
3) Digoxina. 5) Está contraindicado.
4) Diltiazem.
5) Captopril. MIR 99-OOF, 231; RC: 1
MIR 00-01 F, 56; RC: 2 Mujer de 68 años con hipertensión antigua tratada con triamtireno. Hace 15 días le
añaden enalapril para controlar mejor su TA. Acude a Urgencias por debilidad de
Mujer de 76 años, con historia de insuficiencia cardíaca por cardiopatía hipertensi- miembros inferiores. La exploración cardiológica clínica es normal y la TA 150/85
va en fibrilación auricular crónica, que seguía tratamiento con enalapril, digoxina, mmHg. Una de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA. Señálela:
íurosemida y acenocumarol. Consulta por presentar en la última semana náuseas e
incremento de la disnea. La exploración muestra TA de 130/80 mmHg, pulso arterial 1) Es muy probable que las "T" del ECG sean altas y picudas.
de 116 Ipm rítmico; en la auscultación pulmonar se oyen crepitantes en la bases y en 2) La infusión de glucosa e insulina probablemente sea útil en el tratamiento.
la auscultación cardíaca refuerzo del segundo tono. El ECG muestra una taquicardia 3) Un cierto grado de insuficiencia renal preexistente puede haber jugado un papel
rítmica de QRS estrecho a 116 Ipm. ¿Qué actitud, entre las siguientes, es la más en el establecimiento de su cuadro actual.
adecuada? 4) Muy probablemente, la excreción de potasio en orina esté muy elevada.
5) La paciente, sin tratamiento, es probable que desarrolle una arritmia fatal.
1) Suspender anticoagulantes orales.
2) Realizar monitorización de Holter. RC: 4
3) Solicitar niveles de digoxina.
4) Asociar propranolol. Enferma de 51 años, sin otros datos de interés, salvo antecedentes de asma bron-
5) Asociar amiodarona. quial. En la actualidad se le detecta hipertensión arterial moderada que es tratada
farmacológicamente. Tras la administración de ia primera dosis de uno de los si-
MIR 99-OOF, 57; RC: 3 guientes fármacos, presenta un cuadro de broncoconstricción grave. Señale cuál de
ellos puede ser el responsable de dicha reacción adversa:
Paciente de 62 años que ha sufrido un infarto de miocardio hace tres meses y que
consulta por palpitaciones. En el estudio con monitorización electrocardiográfica 1) Hidralacina.
(Holter) hay frecuentes sístoles prematuras ventriculares. ¿Cuál de las siguientes dro- 2) Clortalidona.
gas antiarrítmicas está demostrado que disminuye la potencial mortalidad en esta 3) Nifedipino.
situación? 4) Propranolol.
5) Captopril.
1) Metoprolol.
2) Amiodarona. RC: 4
Cardiología y cirugía cardiovascular á
05.
INSUFICIENCIA CARDIACA

MIR
Se debe comprender los [~¡~] La insuficiencia cardíaca se define como la incapacidad del corazón de mantener un gasto cardíaco ade-
mecanismos fisiopatológicos cuado para los requerimientos metabólicos del paciente, o si para conseguirlo precisa de unas presiones de
que subyacen en la
llenado anormalmente elevadas.
insuficiencia cardíaca, y
dado el elevado número de (~2~j Se pueden diferenciar la insuficiencia cardíaca con función sistolica deprimida (sistolica) o con función
preguntas, hay que centrarse
en el tratamiento, haciendo sistolica conservada (diastólica). En la primera existe un fallo de bomba y es más frecuente, especialmente
hincapié en las medidas en individuos jóvenes. En la segunda, la función sistolica es normal, pero la relajación se encuentra alterada
que mejoran o empeoran el y provoca la disfunción.
pronóstico de los pacientes.
("3") El principal mecanismo compensador en la insuficiencia cardíaca es la activación neurohormonal de varios
sistemas neuroendocrinos, pero su activación crónica es deletérea, promueve el deterioro progresivo y e m -
peora el pronóstico.
[4] El péptido natriurético cerebral (BNP) tiene utilidad diagnóstica y pronostica en la insuficiencia cardíaca.
Un valor normal o bajo hace muy improbable encontrarse ante un caso de insuficiencia cardíaca (elevado
valor predictivo negativo).
[~5~j Los grupos farmacológicos que han probado aumentar la supervivencia de pacientes con insuficiencia car-
díaca por disfunción sistolica son los IECA, ARA II o la asociación de hidralacina con nitratos (especialmente
en pacientes de raza negra), los p-bloqueantes y los antialdosterónicos (espironolactona-eplerrenona) y la
ivabradina ha demostrado disminuir la mortalidad por insuficiencia cardíaca, en caso de frecuencia sinusal
por encima de 70 latidos por minuto en reposo.
rp~j El empleo de p-bloqueantes e IECA se recomienda en caso de disfunción sistolica en cualquier clase fun-
cional.
("7") Los principales p-bloqueantes que han probado su eficacia en esta situación son bisoprolol, metoprolol y
carvedilol (este último es ot-bloquenate y p-bloqueante). Se deben iniciar cuando el paciente se encuentra
euvolémico en situación estable.
QTJ La espironolactona en dosis baja asociada a los IECA puede aumentar la supervivencia en la insuficiencia
cardíaca por disfunción sistolica avanzada, pero hay que realizar controles periódicos de potasio y evitar su
empleo en la insuficiencia renal importante. Eplerrenona tiene menos riego de producir ginecomastia d o -
lorosa que espironolactona, y es particularmente útil en individuos diabéticos o en caso de insuficiencia
cardíaca por fallo sistólico tras el infarto de miocardio.
¡"9"] Los diuréticos son fármacos muy eficaces para el alivio sintomático por la congestión que produce la insufi-
ciencia cardíaca, pero no se ha demostrado que mejoren la supervivencia.
110) La digoxina también es útil para aliviar los síntomas pero tampoco aumenta la supervivencia.
QT) Dos medidas que sí mejoran el pronóstico son el desfibrilador automático implantable (DAI) y la terapia de
resincronización.
El DAI como prevención primaria en la insuficiencia cardíaca sistolica está indicado si la fracción de eyec-
ción es menor del 35% y a pesar de tratamiento médico completo el paciente persiste en clase funcional II
Preguntas o III de la New York Heart Association (NYHA).
La terapia de resincronización en la insuficiencia cardíaca sistolica está indicada si la fracción de eyección
- MIR 09•10, 5, 6 es menor del 35%, existe un QRS ancho, y a pesar de tratamiento médico completo el paciente persiste en
- MIR 08•09, 24, 25
-MIR 07 •08, 27, 33 clase funcional lll-IV de la NYHA. Si el paciente está en buena clase funcional pero cumple los otros crite-
- MIR 06•07, 252 rios, también es eficaz para prevenir el deterioro clínico progresivo.
- MIR 05•06, 24, 25, 252
- MIR 04•05, 24, 25 |12¡ El tratamiento de la insuficiencia cardíaca diastólica incluye el control de la frecuencia cardíaca para au-
- MIR 03•04, 201, 204, 252 mentar el tiempo diastólico, el empleo de fármacos con efecto lusotropo (P-bloqueantes o calcioantagonistas
- MIR 02-03, 103, 252 son útiles para ambos objetivos), diuréticos en dosis no muy elevadas cuando exista congestión pulmonar
- MIR 01•02, 43
y, por supuesto, corregir la causa.
- MIR 00•01, 45
- MIR 00•01F, 45, 136 [TJ] El tratamiento habitual del edema agudo de pulmón con cifras de tensión elevadas incluye el oxígeno, la
- MIR 99•00, 100
- MIR 99•00F, 55 morfina, los diuréticos de asa y los vasodilatadores (usualmente nitroglicerina). Los inotropos positivos y el
- MIR 98-99, 22, 26 balón de contrapulsación intraaórtico pueden ser de utilidad en los casos más graves.
-MIR 97 -98, 110, 112
51
edición
5.1. Concepto 5.2. Fisiopatología
La i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a ( I C ) a b a r c a t o d o s a q u e l l o s e s t a d o s e n l o s El p r i m e r o d e l o s e v e n t o s q u e m a r c a n l a f i s i o p a t o l o g í a e s e l f a l l o d e c u a l -
q u e e l c o r a z ó n n o es c a p a z d e b o m b e a r t o d a la sangre q u e el o r - q u i e r t i p o q u e , c o m o se h a c o m e n t a d o , h a c e q u e e l gasto c a r d í a c o s e a
ganismo necesita en un momento dado o lo hace a expensas d e i n a d e c u a d o o s e e l e v e n las p r e s i o n e s diastólicas p a r a c o n s e g u i r l o . T o d o
presiones ventriculares elevadas. Es d e c i r , se c o n s i g u e u n gasto e l l o p r o v o c a q u e a p a r e z c a n u n a serie d e m o d i f i c a c i o n e s e n d o c r i n o m e -
c a r d í a c o q u e es i n s u f i c i e n t e p a r a las n e c e s i d a d e s metabólicas d e l tabólicas q u e tratan d e c o m p e n s a r el a p o r t e d e f i c i e n t e d e sangre a los
organismo, o para c o n s e g u i r l o se n e c e s i t a n presiones d e llenado t e j i d o s . Estas a l t e r a c i o n e s i n i c i a l m e n t e c o n s i g u e n m e j o r a r la perfusión
(diastólicas) q u e p u e d e n p r o d u c i r síntomas p o rcongestión retró- t i s u l a r , p e r o a l a r g o p l a z o d e j a n d e s e r b e n e f i c i o s a s y , d e h e c h o , están
grada. i m p l i c a d a s e n e l a g r a v a m i e n t o d e la c l í n i c a , e v o l u c i ó n y e l p r o n ó s t i c o d e l
p a c i e n t e . E n t r e e l l a s s e e n c u e n t r a n e l a u m e n t o d e las c a t e c o l a m i n a s , l a e s -
La i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a e s u n a e n f e r m e d a d c u y a incidencia pa- timulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, d ela vasopresina
rece estar aumentando e n el m u n d o o c c i d e n t a l . Probablemente, ( A D H ) , e n d o t e l i n a , f a c t o r d e n e c r o s i s t u m o r a l , e t c . Es t í p i c a l a e l e v a c i ó n
esto es g r a c i a s a la m e j o r a d e l pronóstico d e lase n f e r m e d a d e s q u e d e l o s péptidos natriuréticos q u e t r a t a n d e c o m p e n s a r el d e t e r i o r o m e -
la p r o d u c e n , c o m o la cardiopatía isquémica o la miocardiopatía d i a n t e u n e f e c t o antifibrótico y diurético ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 4 ) (Figura 3 4 ) .
dilatada. La fracción d e e y e c c i ó n d e l ventrículo i z q u i e r d o (FEVI)
es, tras l a c l a s e f u n c i o n a l , e l m a r c a d o r p r o n ó s t i c o m á s i m p o r t a n t e ,
s i e n d o la m o r t a l i d a d al a ñ o d e l 50% e n aquéllos q u e se e n c u e n t r a n C. isquémica,

cardlomiopatías.etc. HIPERTROFIA
e n l a c l a s e I V d e l a New York Heart Association (NYHA).
APOPTOSIS
FIBROSIS
La d e f i n i c i ó n c l í n i c a m á s a c t u a l , t a l y c o m o s e d e f i n e p o r l a S o c i e -
Lesión miocárdica
dad Europea d e Cardiología, d e lsíndrome d e insuficiencia cardía-
ca consiste e n la p r e s e n c i a d e las siguientes características e nlos \ ACTIVACIÓN DE SISTEMAS

Neurohormonales
pacientes: i Aporte 0 2
e inflamación
Aumento a tejidos
• Síntomas d e I C (disnea e n reposo o durante el ejercicio, fatiga,
requerimiento 0 (Síntomas
2
• Renina-angiotensina
cansancio, hinchazón d e tobillos).
anterógrados) aldosterona
• Signos de I C (taquicardia, t a q u i p n e a , estertores p u l m o n a r e s , derra- • Endotelina
m e p l e u r a l , elevación d e la presión y u g u l a r venosa, e d e m a perifé- •ADH
• Sistema simpático
rico, hepatomegalia). t Postcarga
• Evidencia objetiva de u n aalteración cardíaca estructural o fun-
I
cional del corazón e n reposo (cardiomegalia, tercer ruido, soplos
T Péptidos
cardíacos, anomalías electrocardiográficas o e n c u a l q u i e r a d e las t Retención
natriuréticos
hidrosalina
p r u e b a s d e i m a g e n (ecocardiografía, resonancia, etc.), c o n c e n t r a -
c i o n e s e l e v a d a s d e péptidos natriuréticos).
t Precarga
Una clasificación d e l a American Heart Association/American
(Síntomas
College of Cardiology m u y utilizada en la a c t u a l i d a d es l a g r a - retrógrados)
d u a c i ó n e n e s t a d i o s d e l a I C . Ésta a p o r t a u n a i d e a e v o l u t i v a d e l a
enfermedad, d i f e r e n t e d e la clasificación f u n c i o n a l d e la insufi-
Figura 34. Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca
ciencia cardíaca (NYHA). En esta c l a s i f i c a c i ó n se m a n e j a la idea
de q u e h a ym u c h o s pacientes en riesgo d e padecer la e n f e r m e d a d
en sus fases sintomáticas y q u e se p u e d e n e v i t a r o p a l i a r mediante
unas adecuadas m e d i d a s d e p r e v e n c i ó n c a r d i o v a s c u l a r . Se e n t i e n -
5.3. Etiología
de q u e u n p a c i e n t e p u e d e a v a n z a r e n los estadios, p e r o n ose c o n -
templa la p o s i b i l i d a d d e "volver hacia atrás" e n la c l a s i f i c a c i ó n
(Tabla 1 4 ) . Existen d i f e r e n t e s c l a s i f i c a c i o n e s d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a . Se p u e -
d e h a b l a r d e u n a clasificación etiológica c u a n d o se d e s c r i b e la c a u s a
p r i m e r a d e la I C . En o t r o s c a s o s h a y q u e r e f e r i r s e a l t i p o d e a f e c t a c i ó n
Con alto riesgo de insuficiencia cardíaca. Anomalía
ESTADIO A estructural o funcional no identificada; sin signos f u n c i o n a l p r e d o m i n a n t e (IC sistolica o diastólica), a la cronología d e
ni síntomas los síntomas (IC a g u d a o c r ó n i c a ) , a la l o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a d e l a
disfunción (IC i z q u i e r d a o derecha) o al t i p o d e síntomas p r e d o m i n a n -

Enfermedad cardíaca estructural desarrollada
ESTADIO B claramente en relación con insuficiencia cardíaca, tes ( I C a n t e r ó g r a d a o retrógrada). C l á s i c a m e n t e se d i f e r e n c i a n t a m b i é n
pero sin signos ni síntomas la IC q u e se p r o d u c e e n el c o n t e x t o d e u n gasto c a r d í a c o b a j o , f r e n t e a
las d e g a s t o c a r d í a c o e l e v a d o ( s i t u a c i o n e s h i p e r d i n á m i c a s ) .
Insuficiencia cardíaca sintomática asociada
ESTADIO C
a enfermedad estructural subyacente
Enfermedad cardíaca estructural avanzada

y síntomas acusados de insuficiencia cardíaca
IC sistolica vs. IC diastólica
ESTADIO D
en reposo a pesar de tratamiento
médico máximo
En l a p r i m e r a , e l o r i g e n e s u n f a l l o d e l a f u n c i ó n c o n t r á c t i l d e l m i o -
Tabla 14. Graduación en estadios
de la American Heart Association/'American College of Cardiology c a r d i o , c o n d i s m i n u c i ó n d e l v o l u m e n sistólico y d e l a fracción d e
52
eyección y, h a b i t u a l m e n t e , dilatación ventricular progresiva. Las de factores desencadenantes ( a l g u n o s d e los m á s f r e c u e n t e s s o n la

c a u s a s m á s f r e c u e n t e s s o n la i s q u e m i a m i o c á r d i c a y la m i o c a r d i o - presencia d e u n a infección c o n c o m i t a n t e , el a b a n d o n o o la m a l a
p a t í a d i l a t a d a . Es l a s i t u a c i ó n m á s h a b i t u a l , y e l t i p o d e i n s u f i c i e n c i a r e a l i z a c i ó n d e l t r a t a m i e n t o p r e s c r i t o o la r e a l i z a c i ó n d e u n a d i e t a
c a r d í a c a e n la q u e t i e n e n u n a m a y o r u t i l i d a d la m a y o r í a d e l o s fár- c o n a l t o c o n t e n i d o d e sal o el e m p l e o d e a n t i i n f l a m a t o r i o s ) .
macos q u e se m e n c i o n a r á n p o s t e r i o r m e n t e . F o r m a l m e n t e hablan-
d o , la IC s i s t o l i c a " p u r a " n o e x i s t e , p u e s s i e m p r e se a c o m p a ñ a d e
d i s f u n c i ó n diastólica, l u e g o sería m á s c o r r e c t o l l a m a r l a IC sistodias- IC de gasto bajo vs. IC de gasto elevado

t ó l i c a (si b i e n e s c i e r t o q u e e s t e t é r m i n o n o s e u t i l i z a e n l a p r á c t i c a
c l í n i c a , y d e s d e u n p u n t o d e v i s t a p e d a g ó g i c o es m e j o r , s o b r e t o d o ,
m a n t e n e r los términos d e sistolica y diastólica). La f o r m a m á s f r e c u e n t e d e I C e s l a q u e s e a s o c i a a g a s t o cardíaco

En l a I C p o r d i s f u n c i ó n d i a s t ó l i c a " p u r a " p r e d o m i n a u n a a l t e r a c i ó n d i s m i n u i d o (aunque existen amplias variaciones según el e s t a d o d e
d e la d i s t e n s i b i l i d a d m i o c á r d i c a , p o r l o q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o compensación d e l paciente). Sin e m b a r g o , e n d e t e r m i n a d a s enfer-
d e las p r e s i o n e s d e las c á m a r a s c a r d í a c a s c o n c o n s e r v a c i ó n d e la m e d a d e s q u e c o n d i c i o n a n u n e s t a d o h i p e r d i n á m i c o , se p u e d e pro-
f u n c i ó n s i s t o l i c a ( e s t e es u n c r i t e r i o o b l i g a d o , p o r l o q u e s e n e c e s i t a d u c i r e l c u a d r o d e IC e n p r e s e n c i a d e u n gasto cardíaco elevado
a l g u n a p r u e b a d e i m a g e n q u e c o n f i r m e la n o r m o f u n c i ó n sistolica (aunque i n s u f i c i e n t e p a r a las n e c e s i d a d e s en ese m o m e n t o d e l o r -
p a r a p o d e r h a b l a r d e IC d i a s t ó l i c a ) . En l o s g r u p o s d e m a y o r edad g a n i s m o ) . Las c a u s a s m á s f r e c u e n t e s d e I C s e c u n d a r i a a trastornos
p u e d e llegar a representar u n p o r c e n t a j e m u y i m p o r t a n t e d e las IC c i r c u l a t o r i o s d e gasto e l e v a d o están r e s u m i d a s e n la T a b l a 1 6 ( M I R
(hasta el 4 0 % ) . Causas frecuentes d e disfunción diastólica s o n la 07-08, 3 3 ;MIR 97-98, 110).
hipertrofia ventricular izquierda (por H T A o miocardiopatía hiper-
trófica) y la i s q u e m i a m i o c á r d i c a , y t a m b i é n otras c o m o p e r i c a r d i t i s GASTO CARDÍACO DISMINUIDO GASTO CARDÍACO ELEVADO

constrictiva, t a p o n a m i e n t o cardíaco, miocardiopatía restrictiva, etc.
• Cardiopatía isquémica • Enfermedad de Paget óseo
En l a a c t u a l i d a d la t e n d e n c i a es a a b a n d o n a r la d e n o m i n a c i ó n IC • Cardiomiopatías • Beri-beri (déficit de tiamina)
s i s t o l i c a f r e n t e a IC diastólica e n f a v o r d e IC c o n f u n c i ó n sistolica • Valvulopatías • Fístulas arteriovenosas
d e p r i m i d a (FEVI d e p r i m i d a ) f r e n t e IC c o n f u n c i ó n s i s t o l i c a preserva- • Pericardiopatías • Hipertiroldismo
• Anemia
d a (FEVI c o n s e r v a d a ) (Tabla 15).
• Embarazo
• Anafilaxia
IC con FEVI deprimida IC con FEVI conservada • Sepsis
• Insuficiencia hepática
Menor
Prevalencia Mayor
(aumenta en ancianos) Tabla 16. Tipos de insuficiencia cardíaca según el gasto cardíaco
FEVI < 50% > 50%
Dilatación de Vi Sí No
Hipertrofia de VI Escasa Frecuente
IC derecha vs. IC izquierda
• Diuréticos (no demostraron
mejorar el pronóstico)
• p-bloqueantes
• IECA, ARA II Esta c l a s i f i c a c i ó n h a c e r e f e r e n c i a a l o s s í n t o m a s d e r i v a d o s d e l f a l l o
• Verapamilo o diltiazem
o hidralacina+nitratos p r e d o m i n a n t e d e u n o d e los d o s ventrículos (sobre t o d o e n relación
• Manejo cuidadoso
• p-bloqueantes
Tratamiento de precarga y postcarga c o n la congestión retrógrada): congestión p u l m o n a r e n la i z q u i e r d a
• Espironolactona, eplerrenona
(diuréticos
• Considerar digoxina, DAI yTRC y h e p á t i c a , e s p l á c n i c a y e n e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s e n l a d e r e c h a . Si
y vasodilatadores)
• Evitar verapamilo, diltiazem c o m p a r t e a m b o s f a l l o s se d e n o m i n a I C b i v e n t r i c u l a r ( T a b l a 1 7 ) .
y antiarrítmicos (salvo amiodarona)
• Ivabradina (FC > 70)
• Miocardiopatía hipertrófica
IZQUIERDA DERECHA
• Cardiopatía isquémica
Etiologías • Cardiomiopatía dilatada • Miocardiopatía restrictiva SÍNTOMAS DEBIDOS A BAJO GASTO (ANTERÓGRADOS)
habituales • Valvulopatías • Hipertensión y diabetes
Signos de hipoperfusión tisular Son poco frecuentes los síntomas
• Miocarditis • Enfermedad pericárdica
periférica (supone una disminución de hipoperfusión pulmonar.
Tabla 15. Diferencias entre la insuficiencia cardíaca del aporte de oxígeno y nutrientes a Hipotensión arterial.
con función sistolica deprimida frente a conservada los tejidos): oliguria, astenia, debilidad,
confusión, insomnio, pérdida
de memoria, etc., llegando incluso
al shock cardiogénico y fracaso
IC aguda vs. IC crónica multiorgánico
SÍNTOMAS DEBIDOS A LA CONGESTIÓN DE LOS TEJIDOS (RETRÓGRADOS)

Congestión pulmonar: disnea, disnea Acumulo de sangre en las venas
El i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o y s u s c o m p l i c a c i o n e s mecánicas son paroxística nocturna, ortopnea, sistémicas: edemas periféricos que
el p a r a d i g m a d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a a g u d a . En ésta s e p r o d u c e edema agudo de pulmón dejan fóvea a la presión,
u n a u m e n t o b r u s c o d e la p r e c a r g a , d e la p o s c a r g a o u n a d i s m i n u c i ó n hepatomegalia dolorosa, astitis,
derrame pleural, enteropatía
m u y m a r c a d a d e la m a s a d e m i o c a r d i o f u n c i o n a n t e q u e p u e d e n pro-
con pérdida de proteínas, oliguria
vocar e l f a l l o c a r d í a c o . En e s t o s c a s o s p r e d o m i n a n l o s s í n t o m a s d e
EXPLORACIÓN FÍSICA
congestión p u l m o n a r o d e b a j o gasto (los edemas, salvo el p u l m o n a r ,
tardan más t i e m p o e n desarrollarse) o u n a combinación d e a m b o s .

Crepitantes inspiratorios, sibilancias Ingurgitación yugular, reflujo
(asma cardíaco), esputo rosado, ritmo hepatoyugular, hepatomegalia,
L a I C c r ó n i c a es l a f o r m a m á s c o m ú n d e e s t a e n f e r m e d a d . L o s p a -
de galope 3R, 4R, pulso alternante, PVC elevada (valores normales
c i e n t e s se e n c u e n t r a n e n u n a situación m á s o m e n o s e s t a b l e , c o n disminución de la presión arterial hasta 8-10 mmHg)
u n a limitación v a r i a b l e d e su c a p a c i d a d funcional. Generalmente diferencial, PCP elevada (valores
experimentan "reagudizaciones" d u r a n t e su e v o l u c i ó n , b i e n p o r e l
normales hasta 12-14 mmHg)
d e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e la función m i o c á r d i c a o p o r la c o n c u r r e n c i a Tabla 17. Características clínicas de la insuficiencia cardíaca
53
edición
En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , el f l u j o sanguíneo q u e e x p u l s a el ventrí- d i f i c u l t a la d i s t e n s i ó n d e los p u l m o n e s ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 5 2 ) . La disnea
c u l o d e r e c h o ( V D ) atraviesa el árbol p u l m o n a r a baja presión p o r la aparece c o m o consecuencia d e la e l e v a c i ó n d e la p r e s i ó n v e n o s a y
e x i s t e n c i a d e u n g r a d i e n t e t r a n s p u l m o n a r d e u n o s 5-7 m m H g : c a p i l a r p u l m o n a r e s , y al p r i n c i p i o a p a r e c e c o n e s f u e r z o s importantes
(clase f u n c i o n a l I d e la N Y H A ) , necesitando progresivamente me-
G r a d i e n t e t r a n s p u l m o n a r (GTP) = nos e s f u e r z o físico para q u e a p a r e z c a (clases f u n c i o n a l e s ll-lll d e la
= presión arterial p u l m o n a r m e d i a ( P A P m : n o r m a l 1 4 - 2 0 m m H g ) - N Y H A ) , hasta q u e e n fases f i n a l e s a p a r e c e d i s n e a i n c l u s o e n reposo
- presión c a p i l a r p u l m o n a r (PCP: n o r m a l 6 - 1 4 m m H g ) ( c l a s e f u n c i o n a l IV d e la N Y H A ) .
Cuando a p a r e c e disfunción sistolica o diastólica del ventrículo i z - La o r t o p n e a o d i s n e a q u e se m u e s t r a a l a d o p t a r e l d e c ú b i t o a p a r e c e

q u i e r d o se e l e v a n las p r e s i o n e s d e l l e n a d o i z q u i e r d a s ( l a P C P ) , por m á s t a r d e q u e la d i s n e a d e e s f u e r z o , y se d e b e a la r e d i s t r i b u c i ó n d e
l o q u e h a d e a u m e n t a r la P A P m p a r a m a n t e n e r e s e G T P q u e p e r m i t a l í q u i d o d e s d e las e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s y el a b d o m e n h a c i a el tórax,
el a d e c u a d o l l e n a d o i z q u i e r d o (hipertensión p u l m o n a r : H T P "pasi- y al d e s p l a z a m i e n t o d e l d i a f r a g m a .
va"). Se c o n s i d e r a h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r ( H T P ) a la p r e s e n c i a de
una PAPm c o n valores superiores a 25 m m H g .
Si la d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a se m a n t i e n e , l a e l e v a c i ó n s o s -
t e n i d a d e la PCP p r e c i s a d e u n i n c r e m e n t o e n la P A P m p o r m e c a n i s -
m o s " r e a c t i v o s " para m a n t e n e r el G T P : vasoconstricción arteriolar
(reversible c o n vasodilatadores), y c a m b i o s anatomopatológicos (re-
m o d e l a d o v a s c u l a r c o n h i p e r t r o f i a d e la m e d i a y f i b r o s i s i n t i m a l , n o
reversibles c o n vasodilatadores).
El V D s u f r e e s e a u m e n t o d e p o s c a r g a q u e s u p o n e l a H T P p r o g r e s i -
v a , p o r l o q u e se d i l a t a e n l a m e d i d a d e l o q u e t o l e r a n las f i b r a s d e
su p a r e d y el p e r i c a r d i o ( o r i g i n a n d o c o n f r e c u e n c i a insuficiencias
v a l v u l a r e s p u l m o n a r y/o tricuspídea), a b o m b a el t a b i q u e i n t e r v e n -
tricular hacia la i z q u i e r d a o r i g i n a n d o u n a d i s m i n u c i ó n d e gasto
c a r d í a c o q u e f a c i l i t a la i s q u e m i a d e la p a r e d d e l V D q u e f o m e n t a
un mayor grado de disfunción, llevando a mayor deterioro del
gasto cardíaco.
H a b i t u a l m e n t e la H T P p r e c a p i l a r s u p o n e u n m e c a n i s m o d e d e f e n s a
f r e n t e al e d e m a p u l m o n a r , p u e s t o q u e la d i s m i n u c i ó n d e l g a s t o d e l
V D q u e p r o d u c e r e d u c e el a p o r t e d e sangre a los capilares pulmo-
n a r e s . O t r o s f a c t o r e s p r o t e c t o r e s s o n e l e n g r a s a m i e n t o d e la b a r r e -
ra a l v e o l o i n t e r s t i c i a l y u n a u m e n t o d e l d r e n a j e linfático i n t e r s t i c i a l
pulmonar.
S i n e m b a r g o , la H T P e n las c a r d i o p a t í a s i z q u i e r d a s p r o d u c e dete-
rioro de clase f u n c i o n a l y u n e m p e o r a m i e n t o del pronóstico y del
r e s u l t a d o d e las i n t e r v e n c i o n e s quirúrgicas correctoras del de-
f e c t o (e i n c l u s o d e l t r a s p l a n t e c a r d í a c o ) . A d e m á s , e n e s t e ú l t i m o
c a s o p u e d e ser i n c l u s o c a u s a d e c o n t r a i n d i c a c i ó n d e l m i s m o .
El t r a t a m i e n t o d e l a H T P secundaria a cardiopatía izquierda es
el d e la p r o p i a c a r d i o p a t í a i z q u i e r d a q u e la p r o d u c e , p u e s t o q u e
los fármacos v a s o d i l a t a d o r e s selectivos e n la hipertensión arte-
rial p u l m o n a r idiopática n o h a n d e m o s t r a d o ser e f i c a c e s : prosta-
ciclina intravenosa (epoprostenol, que puede incluso empeorar

Figura 35. Clínica de la insuficiencia cardíaca congestiva
el pronóstico e n este caso), d e r i v a d o s d e p r o s t a c i c l i n a inhalados
(¡loprost) o s u b c u t á n e o s ( t r e p r o s t i n i l ) , ó x i d o nítrico i n h a l a d o , i n -
h i b i d o r e s d e la f o s f o d i e s t e r a s a - 5 ( s i l d e n a f i l o , c o n r e s u l t a d o s pro- Las c r i s i s d e d i s n e a p a r o x í s t i c a n o c t u r n a c o n s i s t e n e n c r i s i s e p i s ó d i c a s
metedores pero aún pendientes de confirmación) o antagonistas d e d i s n e a y t o s q u e d e s p i e r t a n al p a c i e n t e p o r la n o c h e y q u e se s u e l e n
del receptor de endotelina (bosentan, darusentán -específico del a l i v i a r a l s e n t a r s e s o b r e la c a m a o p o n e r s e e n p i e . C u a n d o e n e s t e c u a -
r e c e p t o r ET -, q u e n o m e j o r a n ni los síntomas ni el pronóstico).

A dro aparecen s i b i l a n c i a s se d e n o m i n a " a s m a cardial".
El e d e m a agudo de pulmón es u n c u a d r o que aparece cuando la
a c u m u l a c i ó n d e l í q u i d o e n e l i n t e r s t i c i o p u l m o n a r es t a n i m p o r t a n t e
5.4. Clínica que se e x t r a v a s a líquido a los a l v e o l o s pulmonares, cursando con
disnea y ortopnea intensas. Este c u a d r o puede s e r m o r t a l si n o s e
trata c o n r a p i d e z .
Si e l c o r a z ó n n o e s c a p a z d e b o m b e a r e l s u f i c i e n t e v o l u m e n d e s a n -
gre, aparecen d o s tipos d e síntomas: los d e r i v a d o s del deficiente Otros síntomas aparecen d e b i d o a la a c u m u l a c i ó n d e líquidos p o r
a p o r t e d e sangre a los t e j i d o s y los s e c u n d a r i o s a la s o b r e c a r g a retró- insuficiencia del ventrículo derecho, como edemas en las piernas
grada d e líquidos (Figura 3 5 ) . y zonas declives, d o l o r e n el h i p o c o n d r i o d e r e c h o (por congestión
hepática), sensación d e p l e n i t u d gástrica e h i n c h a z ó n y d o l o r abdo-
La d i s n e a es e l s í n t o m a m á s f r e c u e n t e d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a y m i n a l e s , o i n c l u s o malabsorción intestinal c o n enteropatía p i e r d e p r o -
se d e b e a l a a c u m u l a c i ó n d e l í q u i d o e n e l i n t e r s t i c i o p u l m o n a r , q u e t e í n a s d e b i d o a u n e d e m a d e l a p a r e d d e l t u b o d i g e s t i v o (si b i e n esto
54
5.6. Pruebas complementarias

ú l t i m o es i n f r e c u e n t e y a p a r e c e ú n i c a m e n t e e n fases a v a n z a d a s d e la
enfermedad).
Por hipoperfusión periférica puede producirse debilidad muscular y
fatiga, i m p o t e n c i a y otros síntomas. Por hipoperfusión cerebral pue- En e l E C C p u e d e h a b e r d a t o s inespecíficos, c o m o a l t e r a c i o n e s d e la

d e existir c o n f u s i ó n , d i s m i n u c i ó n d e la m e m o r i a y d e la c a p a c i d a d de repolarización, b l o q u e o s d e r a m a , t a q u i c a r d i a sinusal u otras arritmias,
c o n c e n t r a c i ó n , a n s i e d a d , i n s o m n i o , c e f a l e a , e t c . La respiración cíclica, signos d e h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r , etcétera.
periódica o d e C h e y n e - S t o k e s c o n s i s t e e n la a l t e r n a n c i a d e p e r i o d o s d e
a p n e a c o n p e r i o d o s d e h i p e r v e n t i l a c i ó n e h i p o c a p n i a , y p a r e c e q u e se La radiografía (Rx) de tórax puede mostrar cardiomegalia y signos

p r o d u c e p o r u n a d i s m i n u c i ó n d e la s e n s i b i l i d a d d e l c e n t r o r e s p i r a t o r i o d e hipertensión v e n o s a pulmonar, como redistribución vascular, sig-
al C 0 2 s e c u n d a r i a a la hipoperfusión c e r e b r a l , s i e n d o u n d a t o d e m a l nos d e e d e m a p e r i b r o n q u i a l , perivascular y alveolar, d e r r a m e pleural o
pronóstico. i n t e r c i s u r a l , e t c . En e l e d e m a a g u d o d e p u l m ó n a p a r e c e u n p a t r ó n d e
infiltrado alveolar difuso perihiliar bilateral en "alas d e m a r i p o s a " (MIR
0 0 - 0 1 F, 4 5 ) .
5.5. Exploración física Se d e b e hacer u n a ecocardiografía a t o d o s los p a c i e n t e s c o n clínica

sugerente d e insuficiencia cardíaca (primer episodio), pues frecuente-
m e n t e d i a g n o s t i c a la etiología y a p o r t a d a t o s útiles p a r a el p r o n ó s t i c o
La p r e s i ó n a r t e r i a l p u e d e s e r n o r m a l si la s i t u a c i ó n hemodinámica (Figura 3 6 ) .
está c o m p e n s a d a , p e r o c o n c i e r t a f r e c u e n c i a la s i s t o l i c a está dismi-
n u i d a ( p o r r e d u c c i ó n d e v o l u m e n sistólico) y la diastólica elevada
( p o r v a s o c o n s t r i c c i ó n a r t e r i a l c o n a u m e n t o d e las r e s i s t e n c i a s peri-
féricas), p o r l o q u e la presión d e p u l s o o d i f e r e n c i a l p u e d e estar d i s -
minuida. En c a s o s d e r e a g u d i z a c i ó n , p u e d e haber u n a hipotensión
a r t e r i a l i m p o r t a n t e , l o q u e c o n f i e r e u n p e o r p r o n ó s t i c o . El p u l s o e n
grados avanzados p u e d e ser a l t e r n a n t e ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 6 ) .
En l a i n s p e c c i ó n p u e d e n s e r e v i d e n t e s l a c i a n o s i s , l a d i a f o r e s i s , l a
t a q u i p n e a y los signos d e hipoperfusión periférica ( f r i a l d a d , c i a n o -
sis a c r a , o l i g u r i a , e t c . ) j u n t o c o n a l g u n o s d a t o s p r o d u c i d o s p o r l a
congestión sistémica: presión venosa y u g u l a r elevada, e d e m a s en
m i e m b r o s inferiores, ictericia (por congestión e h i p o x i a hepática),
etcétera.
En l o s p a c i e n t e s c o n l a e n f e r m e d a d muy evolucionada p u e d e ser
m u y e v i d e n t e la e m a c i a c i ó n ( c a q u e x i a c a r d í a c a ) , q u e se h a p u e s t o
en relación c o n la p r o d u c c i ó n d e c i t o c i n a s (TNF), m a l a b s o r c i ó n p o r
congestión a b d o m i n a l y enteropatía pierdeproteínas.
En l a p a l p a c i ó n p u e d e a p r e c i a r s e t a q u i c a r d i a ( f r e c u e n t e m e n t e a r r í t -
m i c a p o r la p r e s e n c i a d e FA), p u l s o a l t e r n a n t e , h e p a t o m e g a l i a (más
rara la e s p l e n o m e g a l i a ) , ascitis, e d e m a s c o n fóvea e n m i e m b r o s i n -
feriores, etcétera. Figura 36. Radiología del edema agudo de pulmón (EAP): infiltrados
En l a a u s c u l t a c i ó n c a r d í a c a s e p u e d e n e s c u c h a r 3R y 4R, p o r lo alveolares en "alas de mariposa"
que los ruidos cardíacos a d q u i e r e n u n a característica agrupa-
c i ó n q u e se d e n o m i n a g a l o p e , s o b r e t o d o e n l o s e s t a d i o s más En la ecocardiografía se deben investigar anomalías estructurales

avanzados o e n fases d e r e a g u d i z a c i ó n . A s i m i s m o , dependien- c a r d í a c a s g l o b a l e s o s e g m e n t a r i a s r e s p o n s a b l e s d e la i n s u f i c i e n c i a , así
d o d e la e n f e r m e d a d d e base, p u e d e n e s c u c h a r s e diferentes so- c o m o d e t e r m i n a r la f u n c i ó n s i s t o l i c a g l o b a l m e d i a n t e la e s t i m a c i ó n d e la
plos, d e los cuales los más f r e c u e n t e s son el d e insuficiencia F E V I . L a p r e s e n c i a d e a n o m a l í a s e n l a c o n t r a c c i ó n s e g m e n t a r i a es m u y
m i t r a l (en fases f i n a l e s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la c a u s a inicial, c a r a c t e r í s t i c a d e l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e l a e t i o l o g í a es i s q u é m i c a . O t r o s
puede estar presente p o r dilatación d e l a n i l l o mitral) y el d e d a t o s q u e se o b s e r v a n c o n f r e c u e n c i a s o n l a d i l a t a c i ó n y a u m e n t o d e l a
insuficiencia tricuspídea (secundario a hipertensión pulmonar e s f e r i c i d a d d e los ventrículos (sobre t o d o el i z q u i e r d o ) , i n s u f i c i e n c i a s
postcapilar retrógrada y dilatación del a n i l l o tricuspídeo). En m i t r a l y tricúspide s e c u n d a r i a s a la dilatación d e los a n i l l o s y d i s t i n t o s
la auscultación pulmonar destacan los estertores crepitantes d a t o s d e p e n d i e n t e s d e la etiología ( s e v e r a h i p e r t r o f i a e n p a c i e n t e s c o n
h ú m e d o s i n s p i r a t o r i o s , a u n q u e este d a t o p u e d e estar t o t a l m e n - H T A , a n e u r i s m a s e n a l g u n o s pacientes c o n I A M p r e v i o , etc.).
te a u s e n t e durante gran p a r t e d e la e v o l u c i ó n del paciente, y
frecuentemente sólo a p a r e c e d u r a n t e las r e a g u d i z a c i o n e s . En L a función diastólica p u e d e ser i n v e s t i g a d a m e d i a n t e d i v e r s a s técnicas

ocasiones se e s c u c h a n sibilancias m u y marcadas, que pueden d e e c o c a r d i o g r a f í a - D o p p l e r , s i e n d o la m á s h a b i t u a l e l análisis d e l f l u j o
d i f i c u l t a r el diagnóstico inicial (asma cardial). También puede d e l l e n a d o m i t r a l , q u e e n c o n d i c i o n e s fisiológicas m u e s t r a u n a p r i m e r a
observarse ausencia de ventilación en relación con derrame o n d a c o i n c i d e n t e c o n el l l e n a d o v e n t r i c u l a r r á p i d o y diástasis (onda
pleural (que, cuando es u n i l a t e r a l , es m á s f r e c u e n t e e n el lado E) y u n a s e g u n d a o n d a t e l e d i a s t ó l i c a c o i n c i d e n t e c o n l a c o n t r a c c i ó n
derecho) ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 4 ) . Los pacientes con insuficiencia car- a u r i c u l a r ( o n d a A ) , p o r t a n t o , a u s e n t e e n l a f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r . En i n -
díaca p u e d e n tener arritmias, c o m o fibrilación auricular y arrit- d i v i d u o s s a n o s l a o n d a E es m a y o r q u e l a A p o r l o q u e l a r e l a c i ó n E/A es
mias ventriculares. La m u e r t e s ú b i t a ( s o b r e t o d o p o r a r r i t m i a s m a y o r d e 1. A l d e t e r i o r a r s e la f u n c i ó n diastólica (patrón d e a l t e r a c i ó n
v e n t r i c u l a r e s ) es r e s p o n s a b l e d e c a s i la m i t a d d e las m u e r t e s d e d e l a r e l a j a c i ó n ) d i s m i n u y e l a o n d a E y a u m e n t a l a o n d a A ( r e l a c i ó n E/
pacientes c o n insuficiencia cardíaca. A<1) al d e p e n d e r m á s el l l e n a d o d e la contribución a u r i c u l a r .
55
edición
En s i t u a c i o n e s d e f a l l o d i a s t ó l i c o m á s g r a v e p u e d e n a p a r e c e r o t r o s p a - d e s o d i o o a distensión a u r i c u l a r y p r o d u c e excreción d e s o d i o y agua

trones e n los q u e la o n d a E v u e l v e a ser m a y o r q u e la A , s i e n d o a veces ( i n h i b e la reabsorción e n t ú b u l o p r o x i m a l ) y v a s o d i l a t a c i ó n a r t e r i o l a r y
preciso realizar m a n i o b r a s adicionales (Valsalva, estudios c o n D o p p l e r venosa ( a n t a g o n l z a n d o los efectos d e la a n g i o t e n s i n a II, vasopresina y
tisular...) para d i s t i n g u i r l o s d e l patrón n o r m a l . S o n los l l a m a d o s pa- estimulación simpática), d i s m i n u y e n d o , p o r t a n t o , las resistencias vas-
trón pseudonormal ( m o d e r a d a a l t e r a c i ó n d i a s t ó l i c a ) y patrón restrictivo c u l a r e s p e r i f é r i c a s . El B N P e s m u y s i m i l a r , p e r o s e s i n t e t i z a e n c é l u l a s
(grave alteración diastólica). m i o c á r d i c a s v e n t r i c u l a r e s e n respuesta al a u m e n t o d e presión diastólica
intraventricular. U n valor normal o bajo en un paciente n o tratado pre-
v i a m e n t e h a c e m u y i m p r o b a b l e q u e la c a u s a d e sus síntomas ( f u n d a -
Basal
m e n t a l m e n t e la d i s n e a ) sea l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 5 ) . En
clínica se p u e d e r e a l i z a r su d e t e r m i n a c i ó n d i r e c t a o la d e l N T - p r o B N P ,
c o n u n a v i d a m e d i a m a y o r y , p o r t a n t o , m á s estable e n su m e d i d a . C i e r -
tas s i t u a c i o n e s c o m o e l s e x o f e m e n i n o , la i n s u f i c i e n c i a r e n a l , la E P O C ,
la e m b o l i a p u l m o n a r o la e d a d a v a n z a d a p u e d e n elevar los niveles d e
B N P , así c o m o la o b e s i d a d p u e d e d i s m i n u i r sus n i v e l e s (Tabla 1 8 ) .
Patrón Relajación Patrón Patrón
5.7. Tratamiento
normal alterada pseudonormal restrictivo
El t r a t a m i e n t o d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a i n c l u y e c o m o m e d i d a s ini-
c i a l e s l a c o r r e c c i ó n d e l a c a u s a s u b y a c e n t e , si e s p o s i b l e ( I A M , e n f e r m e -
d a d v a l v u l a r , pericarditis c o n s t r i c t i v a , etc.) y/o d e los d e s e n c a d e n a n t e s
(crisis h i p e r t e n s i v a , a r r i t m i a s , i n f e c c i ó n , a n e m i a , etc.). La p r e s e n c i a d e
d e s e n c a d e n a n t e s es m u y f r e c u e n t e e n l o s p a c i e n t e s c o n IC d i a g n o s t i c a -
Maniobra de Valsava
d a p r e v i a m e n t e r e a g u d i z a d a y es u n a s p e c t o m u y i m p o r t a n t e , d e b i d o
Figura 37. Patrones de flujo Doppler a través de la válvula mitral a q u e c o n s e g u i r e s t a b l e c e r u n d e s e n c a d e n a n t e y t r a t a r l o es u n a s p e c t o

en situación basal y tras realizar la maniobra de Valsalva q u e p u e d e m e j o r a r el pronóstico d e los pacientes c o n IC. ( M I R 0 8 - 0 9 ,
25; M I R 07-08, 2 7 ; M I R 06-07, 2 5 2 ; M I R 02-03, 2 5 2 ; M I R 97-98, 112).
La c a r d i o r r e s o n a n c i a m a g n é t i c a p u e d e d e t e c t a r las a l t e r a c i o n e s m o r -
fológicas c o n m a y o r precisión q u e la ecocardiografía, y p e r m i t e la Se r e c o m i e n d a n las s i g u i e n t e s m e d i d a s t e r a p é u t i c a s g e n e r a l e s r e l a c i o n a -
estimación d e m a s a , v o l ú m e n e s y FEVI c o n la m á x i m a e x a c t i t u d . La das c o n e l e m e n t o s e d u c a c i o n a l e s y d e c o n o c i m i e n t o d e su e n f e r m e d a d :
ventriculografía isotópica p u e d e aportar datos d e disfunción sistolica • Instruir a l p a c i e n t e p a r a q u e t o m e p a r t e a c t i v a e n su t r a t a m i e n t o e
y volúmenes. i n s i s t i r e n l a i m p o r t a n c i a d e l c u m p l i m i e n t o t e r a p é u t i c o . Se le p u e d e
enseñar para q u e m o d i f i q u e el t r a t a m i e n t o , s o b r e t o d o la dosis d e
L a hiponatremia d i l u c i o n a l f r e c u e n t e m e n t e es u n a m a n i f e s t a c i ó n t a r - diuréticos e n relación c o n su estado d e v o l e m i a .
día d e la i n s u f i c i e n c i a cardíaca, y p o r l o t a n t o s u e l e asociarse a mal • R e s t r i c c i ó n e n l a i n g e s t a d e s a l . R e s t r i c c i ó n d e la i n g e s t a d e l í q u i d o s a
pronóstico, a u n q u e p u e d e ser s e c u n d a r i a a l t r a t a m i e n t o c o n diuréticos m e n o s d e 1,5-2 litros/día e n p a c i e n t e s g r a v e s o c o n h i p o n a t r e m i a .
p o r l o q u e d e b e v a l o r a r s e e n situación d e e u v o l e m i a . La a n e m i a es f r e - • L i m i t a r e l c o n s u m o d e a l c o h o l a 1 0 - 2 0 g/día ( a b s o l u t o si e x i s t e m i o -
c u e n t e e n fases a v a n z a d a s y se a s o c i a a p e o r e s t a d o f u n c i o n a l y m a y o r cardiopatía enólica).
m o r t a l i d a d , p o r l o q u e se i n v e s t i g a e l e v e n t u a l beneficio d e tratarla • En p e r s o n a s o b e s a s ( I M C > 3 0 ) c o n v i e n e r e c o m e n d a r l a p é r d i d a d e
c o n d e r i v a d o s d e l a e r i t r o p o y e t i n a o h i e r r o , si b i e n p o d r í a a s o c i a r u n peso, pero n o d e b e aconsejarse d e f o r m a general a los pacientes,
i n c r e m e n t o e n l o s f e n ó m e n o s t r o m b o e m b ó l i c o s . La e l e v a c i ó n d e las pues la a n o r e x i a y c a q u e x i a cardíacas s o n p r o b l e m a s frecuentes.
troponinas indica necrosis celular p o r isquemia, conlleva u n peor pro- D e b e r e c o m e n d a r s e d e j a r d e f u m a r . La v a c u n a c i ó n a n t i g r i p a l y c o n -
nóstico, o i n d i c a la p r e s e n c i a d e m i o c a r d i t i s ( M I R 0 9 - 1 0 , 5 ) . tra e l n e u m o c o c o se c o n s i d e r a r á n e n a u s e n c i a d e c o n t r a i n d i c a c i o n e s .
El péptido natriurético cerebral (BNP) t i e n e u t i l i d a d diagnóstica y p r o - • Se a c o n s e j a u n a a c t i v i d a d física m o d e r a d a a d a p t a d a a la situación
nóstica e n la IC. Los péptidos natriuréticos p r i n c i p a l e s s o n e l péptido f u n c i o n a l , d i a r i a y regular e n t o d o s los pacientes.
n a t r i u r é t i c o a u r i c u l a r (atrial natriuretic peptide, ANP) y el cerebral (brain • Se d e b e i n v e s t i g a r y t r a t a r l a a p n e a / h i p o p n e a d e l s u e ñ o si e s t á p r e -
natriuretic peptide, BNP). El A N P s e l i b e r a e n r e s p u e s t a a s o b r e c a r g a sente.
DEMOGRÁFICAS CLÍNICAS ECG FUNCIONALES LABORATORIO IMAGEN
Reducción del consumo Elevación marcada

Edad Hipotensión Taquicardia ventricular Disminución de la FEVI
pico de oxígeno de BNP/NT-Pro BNP
Etiología Reducción en la prueba Aumento de los volúmenes

Clase funcional avanzada QRSancho Hiponatremia
isquémica de marcha de 6 min ventriculares
Antecedente Patrón restrictivo del llenado

Hospitalizaciones por IC Hipertrofia ventricular Elevación de troponinas
de muerte súbita mitral
Insuficiencia Elevación de marcadores

Taquicardia Fibrilación auricular Hipertensión pulmonar
renal neurohumorales
Disminución del índice

Anemia
cardíaco
Diabetes
Tabla 18. Principales condiciones asociadas con mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca
56
• Es c o n v e n i e n t e i n v e s t i g a r y t r a t a r l o s p r o b l e m a s d e p r e s i v o s asociados. macos inotropos negativos, pueden producir inicialmente un

Deben evitarse, salvo circunstancias especiales, los a n t i i n f l a m a t o - e m p e o r a m i e n t o d e la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a ( M I R 03-04, 201).
rios n o e s t e r o i d e o s y los i n h i b i d o r e s d e la C O X - 2 , los c o r t i c o i d e s , Su e m p l e o está a d m i t i d o e n t o d a s las c l a s e s f u n c i o n a l e s d e la
l o s a n t i a r r í t m i c o s d e c l a s e I, l o s c a l c i o a n t a g o n i s t a s c o m o verapami- N Y H A (I a I V ) c o n l a c o n d i c i ó n d e q u e e l p a c i e n t e s e encuen-
l o , d i l t i a z e m o n i f e d i p i n o , l o s a n t i d e p r e s i v o s t r i c í c l i c o s y las s a l e s d e t r e e u v o l é m i c o , a s p e c t o q u e e n m u c h o s c a s o s se c o n s i g u e con
litio. el t r a t a m i e n t o c o n c o m i t a n t e c o n d i u r é t i c o s ( M I R 05-06, 24).
- E s p i r o n o l a c t o n a : es u n d i u r é t i c o a h o r r a d o r d e p o t a s i o q u e ac-
En c u a n t o a l t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o d e l a I C e s t a b l e c i d a , l o s p r i n c i p i o s t ú a e n e l t ú b u l o d i s t a l y c o l e c t o r a n t a g o n i z a n d o a la a l d o s t e r o n a .
fundamentales son: En l o s p a c i e n t e s c o n I C s u a c c i ó n b e n e f i c i o s a n o es p o r s u e f e c t o
• P r e v e n c i ó n d e l d e t e r i o r o d e l a f u n c i ó n c a r d í a c a . En l a I C se p r o d u - diurético s i n o p o r el a n t a g o n i s m o d e los e f e c t o s deletéreos d e n i -
ce u n estado de activación de diferentes sistemas neurohumorales veles elevados de aldosterona: fibrosis vascular, activación s i m -
q u e intentan restablecer la a d e c u a d a perfusión d e los t e j i d o s p e r o p á t i c a , r e d u c c i ó n d e la d i s t e n s i b i l i d a d a r t e r i a l , i n c r e m e n t o del
desencadenan efectos deletéreos a l a r g o p l a z o . Los a v a n c e s más s o d i o c o r p o r a l . Su u s o e n d o s i s b a j a s h a d e m o s t r a d o aumentar
i m p o r t a n t e s e n el t r a t a m i e n t o d e los p a c i e n t e s c o n IC e n los últimos l a s u p e r v i v e n c i a , d i s m i n u y e n d o t a n t o la m o r t a l i d a d t o t a l como
a ñ o s se h a n c o n c e n t r a d o e n la u t i l i z a c i ó n d e f á r m a c o s q u e a n t a g o - la m u e r t e súbita e n p a c i e n t e s e n c l a s e f u n c i o n a l a v a n z a d a d e la
n i z a n estos sistemas (eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a , sistema N Y H A (III y IV).
simpático, etc.) (Figura 3 8 ) . N o d e b e e m p l e a r s e si l o s v a l o r e s d e c r e a t i n i n a s o n s u p e r i o r e s a

2,5 m g / d l o los n i v e l e s d e p o t a s i o están p o r e n c i m a d e 5 mEq/l
por el r i e s g o d e h i p e r p o t a s e m i a ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 6 ) . La eplerre-
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO n o n a ( i n h i b i d o r m á s s e l e c t i v o d e la a l d o s t e r o n a ) h a d e m o s t r a d o
a u m e n t a r la s u p e r v i v e n c i a e n p a c i e n t e s q u e h a n s u f r i d o u n IAM
•IECA • Digoxina
y p r e s e n t a n u n a FEVI < 4 0 % y c l í n i c a d e IC o d i a b e t e s comen-
• ARA II • Nitratos
• B-bloqueantes • Hidralacina z a n d o e n los p r i m e r o s días tras u n i n f a r t o d e m i o c a r d i o .
• Diuréticos • Espironolactona En p a c i e n t e s c o n a c e p t a b l e c l a s e f u n c i o n a l ( c l a s e II N Y H A ) , la
eplerrenona parece ser útil p a r a la d i s m i n u c i ó n d e l endpoint
c o m b i n a d o de mortalidad cardiovascular o ingresos por reagu-
Disfunción
d i z a c i ó n d e la IC.
sintomática 1. cardíaca 1. cardíaca grave
- A n t a g o n i s t a s d e l o s r e c e p t o r e s d e l a a n g i o t e n s i n a II ( A R A II): en
Tx. cardíaco
p a c i e n t e s c o n I C n o s o n m á s e f i c a c e s q u e l o s I E C A , p o r l o q u e se
r e s e r v a n p a r a los q u e t i e n e n i n t o l e r a n c i a a los m i s m o s (pacientes
c o n tos, e d e m a angioneurótico, l e u c o p e n i a , etc.).
PREVENCIÓN DETERIORO FASES AVANZADAS P u e d e ser r a z o n a b l e a s o c i a r l o s a l o s I E C A si e l p a c i e n t e per-
•IECA • Espironolactona siste en m a l a clase f u n c i o n a l a pesar del t r a t a m i e n t o c o m p l e t o
• p-bloqueantes • Resincronización cardíaca ( i n c l u i d o el p - b l o q u e a n t e ) c o m o a l t e r n a t i v a a la e s p i r o n o l a c -

• Asistencias ventriculares
• Ivabradina ? tona.
- Otros fármacos: actualmente existen numerosas líneas d e in-
Figura 38. Esquema evolutivo del tratamiento de la insuficiencia cardíaca
vestigación de fármacos q u e a n t a g o n i z a n sistemas neurohumo-
r a l e s a c t i v a d o s e n e l c o n t e x t o d e l a I C , si b i e n , h a s t a e l m o m e n t o
I E C A : a l ser v a s o d i l a t a d o r e s m i x t o s (arterial y venoso) disminu- a c t u a l n o h a y d a t o s q u e a v a l e n la u t i l i z a c i ó n g e n e r a l d e n i n g u n o
y e n l a p r e c a r g a y la p o s c a r g a , y f a v o r e c e n e l a u m e n t o d e l g a s t o d e e l l o s . M u c h o s d e e l l o s y a se h a n c o m e n t a d o e n el C a p í t u l o d e
c a r d í a c o e n el c o r a z ó n i n s u f i c i e n t e . Fármacos en cardiología (véase Capítulo 4).
S u u s o se a s o c i a a m e j o r í a d e l a c l a s e f u n c i o n a l . V a r i o s estu- R e d u c c i ó n del t r a b a j o c a r d í a c o : r e d u c c i ó n d e la p r e c a r g a y de la
d i o s h a n d e m o s t r a d o a u m e n t o d e la s u p e r v i v e n c i a (enalapril, postcarga. A l g u n o s d e los f á r m a c o s q u e a c t ú a n a este n i v e l y a se
captopril, ramipril, etc.), tanto en los pacientes con IC de h a n c o m e n t a d o e n la s e c c i ó n p r e v i a ( c o m o los I E C A o A R A II).
etiología isquémica c o m o en los p a c i e n t e s con miocardio- - R e d u c c i ó n de la postcarga: a p a r t e d e los I E C A y A R A II, la h i -
patía d e o t r a etiología e n fase d e d i l a t a c i ó n . Por otra parte, d r a l a c i n a e n c o m b i n a c i ó n c o n n i t r a t o s es u n a a l t e r n a t i v a eficaz
disminuyen la progresión a IC de los p a c i e n t e s asintomáti- a éstos e n p a c i e n t e s i n t o l e r a n t e s , y a q u e esta c o m b i n a c i ó n t a m -
cos c o n disfunción v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a . Son fármacos que bién ha d e m o s t r a d o a u m e n t a r la s u p e r v i v e n c i a , sobre t o d o en
p u e d e n r e d u c i r la i n c i d e n c i a d e e v e n t o s (muerte, IAM o ac- p a c i e n t e s d e r a z a n e g r a , y e n e l l o s m e j o r a n el pronóstico, a ñ a -
cidente cerebrovascular, IC y complicaciones relacionadas d i d o s al t r a t a m i e n t o c o n I E C A y P - b l o q u e a n t e s e n p a c i e n t e s que
c o n la d i a b e t e s ) e n i n d i v i d u o s c o n a l t o r i e s g o d e enfermedad persisten sintomáticos.
cardiovascular, e f e c t o q u e es m á s e v i d e n t e e n los pacientes - Reducción de la precarga: los diuréticos ejercen un efecto
diabéticos (MIR 00-01, 45). b e n e f i c i o s o al r e d u c i r la p r e c a r g a y los s í n t o m a s d e c o n g e s t i ó n
P - b l o q u e a n t e s : j u n t o c o n l o s I E C A y la e s p i r o n o l a c t o n a cons- p u l m o n a r y sistémica, p o r lo q u e s o n e x t r e m a d a m e n t e útiles e n
t i t u y e n los p i l a r e s d e l t r a t a m i e n t o a c t u a l d e los p a c i e n t e s con s i t u a c i o n e s d e d e s c o m p e n s a c i ó n . S i n e m b a r g o , n o se h a d e m o s -
IC. V a r i o s estudios han demostrado que mejoran la FEVI, la trado que aumenten la s u p e r v i v e n c i a (a e x c e p c i ó n d e la e s p i -
clase f u n c i o n a l , d i s m i n u y e n las hospitalizaciones y aumen- r o n o l a c t o n a , p e r o n o p o r sus e f e c t o s d i u r é t i c o s c o m o y a se ha
t a n la s u p e r v i v e n c i a d e los p a c i e n t e s c o n IC ( r e d u c e n t a n t o la m e n c i o n a d o p r e v i a m e n t e ) . La t o r a s e m i d a h a d e m o s t r a d o poseer
m u e r t e súbita c o m o la p r o d u c i d a p o r progresión d e la IC). Los efectos antifibróticos en m o d e l o s e x p e r i m e n t a l e s .
f á r m a c o s d e los q u e e x i s t e n d a t o s c o n c l u y e n t e s s o n el c a r v e d i - Hay q u e t e n e r p r e s e n t e q u e u n u s o e x c e s i v o d e estos f á r m a c o s
l o l (el m á s e s t u d i a d o y e m p l e a d o ) , el m e t o p r o l o l , el b i s o p r o l o l puede exacerbar la s e n s a c i ó n d e a s t e n i a por disminución del
y el n e b i v o l o l . H a y q u e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o c o n dosis bajas g a s t o c a r d í a c o (al r e d u c i r d e f o r m a e x c e s i v a l a p r e c a r g a necesa-
para ir i n c r e m e n t á n d o l a s d e f o r m a lenta, ya que al ser fár- ria p a r a m a n t e n e r la c u r v a d e p r e s i ó n - v o l u m e n , Frank-Starling,
57
a
e n su l u g a r óptimo) y p r o d u c i r t r a s t o r n o s hidroelectrolíticos ( h i - en u n e s t u d i o e l e c t r o f i s i o l ó g i c o . Está a c e p t a d o su e m p l e o como
p o p o t a s e m i a e h i p o n a t r e m i a ) ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 5 2 ) . Los nitratos (va- prevención primaria en pacientes c o n grave disfunción v e n t r i c u -
s o d i l a t a d o r e s d e p r e d o m i n i o v e n o s o ) t a m b i é n m e j o r a n los sínto- lar (FEVI < 3 5 % ) y c l a s e f u n c i o n a l ll-lll d e la N Y H A a pesar de
m a s d e congestión p u l m o n a r p o r r e d u c i r la p r e c a r g a s i n e f e c t o t r a t a m i e n t o m é d i c o ó p t i m o . En c l a s e f u n c i o n a l I p u e d e estar i n -
d e m o s t r a d o s o b r e la s u p e r v i v e n c i a . d i c a d o s i l a F E V I e s m e n o r d e l 3 0 % p e r o s o l a m e n t e si l a e t i o l o g í a
- Reducción de la f r e c u e n c i a cardíaca. La f r e c u e n c i a cardía- d e l f a l l o v e n t r i c u l a r es i s q u é m i c a .
ca elevada es u n f a c t o r d e r i e s g o , t a n t o e n i n d i v i d u o s s a n o s La t e r a p i a d e r e s i n c r o n i z a c i ó n c a r d í a c a ( T R C ) t r a t a d e p a l i a r l a
como en pacientes coronarios o con insuficiencia cardíaca asincronía mecánica q u e acontece en un porcentaje elevado de
con función sistolica d e p r i m i d a . Reducir la f r e c u e n c i a cardía- pacientes c o n disfunción sistolica avanzada, q u e muestran un
ca p r o d u c e u n a disminución e n el trabajo cardíaco, e x p l i c a n - QRS ancho (generalmente por bloqueo de rama izquierda se-
d o p a r t e d e los e f e c t o s b e n e f i c i o s o s d e los p - b l o q u e a n t e s e n la c u n d a r i o a fibrosis del sistema de conducción del VI enfermo),
insuficiencia cardíaca. Recientemente se h a e v a l u a d o el efec- responsable de una marcada i n e f i c i e n c i a e n la c o n t r a c c i ó n ven-
t o d e la r e d u c c i ó n d e la f r e c u e n c i a c a r d í a c a s i n u s a l adicional t r i c u l a r . Se b a s a e n l a u t i l i z a c i ó n d e u n m a r c a p a s o s que estimu-
a la c o n s e g u i d a c o n los p-bloqueantes mediante el empleo la a m b o s v e n t r í c u l o s d e f o r m a s i m u l t á n e a , i n t e n t a n d o mantener
de ivabradina, bloqueador selectivo d e la c o r r i e n t e l f e n el u n a s i n e r g i a e n la c o n t r a c c i ó n d e las p a r e d e s del VI, y p o r tanto
nodulo sinusal, en pacientes con frecuencia sinusal superior obtener un bombeo más efectivo. Esto se c o n s i g u e mediante la
a 7 0 latidos p o r m i n u t o , c o n fracción d e eyección p o r debajo c o l o c a c i ó n d e u n a sonda-catéter d e estimulación e n el ápex d e l
del 3 5 % e n clase f u n c i o n a l ll-IV, habiéndose d e m o s t r a d o c o n V D y otro e n el e p i c a r d i o lateral o posterolateral d e l V I , general-
el f á r m a c o u n a d i s m i n u c i ó n e n las h o s p i t a l i z a c i o n e s y e n la m e n t e a t r a v é s d e l s i s t e m a v e n o s o c o r o n a r i o . Está i n d i c a d a e n l o s
mortalidad p o r insuficiencia cardíaca frente a placebo. p a c i e n t e s c o n disfunción v e n t r i c u l a r severa (FEVI < 3 5 % )e n fases
• Incremento de la contractilidad miocárdica: a v a n z a d a s d e la e n f e r m e d a d (clase f u n c i o n a l lll-IV) a pesar d e u n
- La d i g o x i n a se h a e m p l e a d o c l á s i c a m e n t e e n la c o m b i n a c i ó n a d e c u a d o tratamiento médico y c o n asincronía demostrada (QRS
de fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca sin existir ancho superior a 1 2 0 ms, especialmente si s e t r a t a d e u n B C R I
ensayos clínicos q u e p r u e b e n su eficacia en términos d e s u - o demostrada e n la e c o c a r d i o g r a f í a y, e s p e c i a l m e n t e , en ritmo
pervivencia. Tampoco h a d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n - s i n u s a l ) . Esta t e r a p i a h a e v i d e n c i a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a , la
c i a e n r i t m o s i n u s a l , p e r o sí r e d u c e la n e c e s i d a d de hospita- clase f u n c i o n a l , la t o l e r a n c i a al e j e r c i c i o y la c a l i d a d d e v i d a d e
lización por insuficiencia cardíaca ( M I R 0 1 - 0 2 , 4 3 ) . N o se los p a c i e n t e s c u a n d o está i n d i c a d o .
debe u t i l i z a r ( s a l v o si e l p a c i e n t e necesita c o n t r o l d e la f r e - D a d o q u e la i n d i c a c i ó n d e D A I y d e T R C se s o l a p a c o n f r e c u e n -
cuencia cardíaca p o r FA) e n los pacientes c o n IC y fracción c i a , la t e n d e n c i a a c t u a l es a i m p l a n t a r u n D A I c o n c a p a c i d a d de
de eyección preservada. Se c r e e q u e , e n p a r t e , los efectos aplicar TRC. Recientemente se h a p u b l i c a d o u n e n s a y o clínico
beneficiosos d e la d i g o x i n a p u e d e n estar e n relación c o n el c o m p a r a n d o el i m p l a n t e d e u n D A I s i m p l e ( m o n o c a m e r a l ) frente
i n c r e m e n t o del t o n o vagal que produce, ya q u e los niveles a un DAI-resincronizador en pacientes c o n FEVI < 3 0 % , Q R S
q u e s o n ú t i l e s e n e l t r a t a m i e n t o ( e n t r e 0 , 6 y 1,2 p g / m l ) e s t á n mayor de 130 ms y buena c l a s e f u n c i o n a l ( c l a s e II d e l a NYHA
más relacionados c o n este e f e c t o q u e c o n el a u m e n t o d e la p a r a l a e t i o l o g í a n o i s q u é m i c a y c l a s e I o II d e l a N Y H A para la
contractilidad. isquémica), c o n resultado positivo favorable al DAI-resincroni-
- Las a m i n a s simpaticomiméticas, dopamina y dobutamina zador para prevenir los episodios d e insuficiencia cardíaca y el
pueden u t i l i z a r s e d u r a n t e a l g u n o s días e n s i t u a c i o n e s de re- d e t e r i o r o p r o g r e s i v o , m e j o r a n d o a d e m á s la fracción d e e y e c c i ó n
agudización q u e no responden al t r a t a m i e n t o convencional. en esos pacientes, e s p e c i a l m e n t e cuando e l Q R S es m u y a n c h o
La ibopamina es u n a n á l o g o d e la d o p a m i n a q u e se a d m i - ( m a y o r d e l 5 0 ms) (Figura 3 9 ) .
nistra p o r vía oral y que, aunque alivia síntomas, también
e m p e o r a el pronóstico d e los pacientes c o n IC, p o r l o q u e n o
se emplea.
L o s i n h i b i d o r e s d e l a f o s f o d i e s t e r a s a III t a m p o c o h a n d e m o s t r a -
d o u n a mejoría p r o n o s t i c a e n la i n s u f i c i e n c i a cardíaca.
- El l e v o s i m e n d á n , a g e n t e s e n s i b i l i z a n t e a l c a l c i o e n l a s m i o f i b r i -
llas, p u e d e ser u n a a l t e r n a t i v a a las a m i n a s simpaticomiméticas
e n las d e s c o m p e n s a c i o n e s q u e precisen soporte inotropo.
Prevención de la m u e r t e súbita y resincronización. Los antia-
rrítmicos, e n g e n e r a l , están c o n t r a i n d i c a d o s e n p a c i e n t e s c o n IC
por disfunción sistolica d e l ventrículo izquierdo. Cuando estos
pacientes tienen arritmias pueden emplearse la a m i o d a r o n a o d o -
fetilide (efecto neutro sobre la m o r t a l i d a d ) y, s o b r e t o d o , l o s ls-
b l o q u e a n t e s ( m e j o r í a e n l a s u p e r v i v e n c i a ) , a u n q u e c o m o y a se h a
comentado p r e v i a m e n t e , su u s o v a m u c h o m á s allá d e su e f e c t o
antiarrítmico.
El d e s f i b r i l a d o r a u t o m á t i c o ¡ m p l a n t a b l e ( D A I ) s e h a c o n v e r t i d o e n
u n dispositivo m u y u t i l i z a d o en los pacientes c o n alto riesgo d e
m u e r t e súbita, e s p e c i a l m e n t e e n l a c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a . Se h a
de i n d i c a r u n d e s f i b r i l a d o r e n la IC a p a c i e n t e s recuperados de
una parada cardíaca (prevención secundaria), a los q u e presentan
síntomas ( h a b i t u a l m e n t e síncope o presíncope) e n relación c o n
arritmias ventriculares, y a pacientes c o n disfunción sistolica d e
o r i g e n i s q u é m i c o a los q u e se i n d u c e n t a q u i c a r d i a s ventriculares
Figura 39. Dispositivo de resincronización cardíaca
T r a t a m i e n t o d e l a d i s f u n c i ó n diastólica. La IC c o n f r a c c i ó n d e e y e c -
ción n o r m a l sin q u e haya valvulopatía n i otras cardiopatías q u e la

5.8. Tratamiento del edema agudo
e x p l i q u e n , se a t r i b u y e a u n a a l t e r a c i ó n d e l a f u n c i ó n d i a s t ó l i c a y ,
de pulmón de origen cardiogénico
p o r l o t a n t o , las a c c i o n e s terapéuticas h a n d e ir e n c a m i n a d a s ame-
j o r a r el l l e n a d o v e n t r i c u l a r (función diastólica).
El e d e m a p u l m o n a r c a r d i o g é n i c o e s u n a u r g e n c i a m é d i c a , s i e n d o nece-
sario m a n t e n e r u n a monitorización c u i d a d o s a d e la presión arterial, d e

RECUERDA
l a f r e c u e n c i a c a r d í a c a y d e l a d i u r e s i s y , si e s p o s i b l e , d e l a p r e s i ó n d e
• En la IC sistolica: p-bloqueantes + espironolactona + lECA/hidralacina-
nitratos. Otros: ARA II y digoxina. No administrar verapamilo o diltiazem l o s v a s o s p u l m o n a r e s m e d i a n t e u n c a t é t e r d e S w a n - G a n z . Es n e c e s a r i o
• En la IC diastólica: p-bloqueantes + verapamilo o diltiazem. N O AD- instaurar rápidamente tratamiento.
MINISTRAR digoxina (salvo FA). Hay que tener cuidado con los vaso-
dilatadores y diuréticos.
La IC c o n FEVI d e p r i m i d a es l a s u b y a c e n t e c o n más frecuencia e n los
c a s o s d e e d e m a a g u d o d e p u l m ó n d e o r i g e n c a r d í a c o . En e s t e c a s o , e l
Conviene q u e la frecuencia cardíaca n o sea m u y alta, i n t e n t a n d o tratamiento incluye:
q u e se m a n t e n g a e n t r e 6 0 - 9 0 l a t i d o s p o r m i n u t o . Oxígeno a alto flujo. Ventilación mecánica (no invasiva o invasiva)
Cuando la f u n c i ó n diastólica se e n c u e n t r a a l t e r a d a , la c o n t r i b u c i ó n si e s p r e c i s o .
a u r i c u l a r al l l e n a d o v e n t r i c u l a r c o b r a m a y o r i m p o r t a n c i a , p o r l o q u e C o l o c a r a l p a c i e n t e s e n t a d o , si e s p o s i b l e c o n las p i e r n a s c o l g a n d o .
es útil t r a t a r l a f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r i n t e n t a n d o m a n t e n e r a l p a c i e n t e El s u l f a t o d e m o r f i n a m e j o r a l o s s í n t o m a s , t a n t o p o r s u e f e c t o vaso-
en r i t m o sinusal el m a y o r t i e m p o p o s i b l e . d i l a t a d o r c o m o p o r su e f e c t o s e d a n t e a n i v e l c e n t r a l .
C u a n d o es n e c e s a r i o i m p l a n t a r l e s a estos p a c i e n t e s u n m a r c a p a s o s , D e b e n e m p l e a r s e diuréticos potentes c o m o la f u r o s e m i d a , q u e t i e n e
es c o n v e n i e n t e q u e e s t e s e a s e c u e n c i a l (bicameral) para mantener también u n efecto vasodilatador (MIR 09-10, 6).
la s i n c r o n í a a u r i c u l o v e n t r i c u l a r . • Cuando l a P A n o está b a j a ( P A S > 9 0 - 1 0 0 m m H g ) d e b e n utilizarse
H a y d o s t i p o s d e fármacos q u e p u e d e n m e j o r a r la relajación d e l m i o - v a s o d i l a t a d o r e s . Suele utilizarse la n i t r o g l i c e r i n a p o rvía i n t r a v e n o -
c a r d i o v e n t r i c u l a r (efecto l u s o t r o p o ) p o r d i s m i n u i r la concentración d e sa, p e r o e n a l g u n o s c a s o s c o m o e l e d e m a pulmonar secundario a
calcio i n t r a c e l u l a r , y q u e p u e d e n estar i n d i c a d o s e n la I C c o n FEVI i n s u f i c i e n c i a m i t r a l o aórtica a g u d a s se p r e f i e r e n o t r o s m á s p o t e n t e s
preservada: los antagonistas d e l c a l c i o bradicardizantes ( v e r a p a m i l o y y c o n m a y o r e f e c t o s o b r e las arterias c o m o el n i t r o p r u s i a t o i n t r a v e -
d i l t i a z e m q u e , s i n e m b a r g o , e s t á n c o n t r a i n d i c a d o s si e x i s t e d i s f u n c i ó n noso, fármaco q u e d e b e s i e m p r e utilizarse e n el c o n t e x t o d e u n a
s i s t o l i c a ) ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 0 3 ) y l o s p - b l o q u e a n t e s . Estos f á r m a c o s t i e n e n u n i d a d d e c u i d a d o s intensivos y c o n monitorización invasiva d e la
e f e c t o a n t i a n g i n o s o , h e c h o r e l e v a n t e si s e c o n s i d e r a q u e l a a l t e r a c i ó n presión arterial d e l p a c i e n t e .
d e l a f u n c i ó n diastólica se d e b e e n o c a s i o n e s a i s q u e m i a m i o c á r d i c a . Puede e m p l e a r s e algún fármaco i n o t r o p o p o s i t i v o i n t r a v e n o s o c o m o
Los A R A II (candesartán) p o d r í a n c o n t r i b u i r a u n a r e d u c c i ó n e n e l n ú m e r o la d o p a m i n a , la d o b u t a m i n a o e l l e v o s i m e n d á n .
d e h o s p i t a l i z a c i o n e s , así c o m o l o s I E C A q u e t a m b i é n p o d r í a n u t i l i z a r s e . El b a l ó n d e c o n t r a p u l s a c i ó n a ó r t i c o p u e d e s e r útil e n a l g u n o s casos,
En l o s p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i ó n d i a s t ó l i c a n o es c o n v e n i e n t e q u e e s p e c i a l m e n t e c u a n d o l a p r e s i ó n a r t e r i a l es b a j a .
el t r a t a m i e n t o c o n diuréticos y v a s o d i l a t a d o r e s sea m u y intensivo, • P u e d e n utilizarse otras m e d i d a s farmacológicas e n casos concre-
p u e s es n e c e s a r i o m a n t e n e r u n a p r e c a r g a a d e c u a d a para q u e el gastos; es i m p o r t a n t e d e s t a c a r q u e si l a c a r d i o p a t í a s u b y a c e n t e e s u n a
t o c a r d í a c o n o d i s m i n u y a ( M I R 99-OOF, 5 5 ) . enfermedad c o n f a l l o diastólico puro, c o m o la estenosis mitral o
Anticoagulación e n la insuficiencia c a r d í a c a . En l o s p a c i e n t e s c o n la m i o c a r d i o p a t í a h i p e r t r ó f i c a o b s t r u c t i v a , y e l d e s e n c a d e n a n t e d e l
i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a p u e d e estar i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o a n t i c o a - edema a g u d o d e p u l m ó n es l a e n t r a d a e n f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r c o n
gulante, especialmente si e l e n f e r m o tiene fibrilación auricular, respuesta ventricular rápida (hecho relativamente f r e c u e n t e ) , las
t r o m b o e n aurícula o ventrículo, o antecedente d e e m b o l i a . a m i n a s simpaticomiméticas e n lugar d e m e j o r a r la situación t i e n d e n
Estrategias futuras e n el tratamiento d e la insuficiencia cardíaca. a empeorarla y, sin e m b a r g o , p u e d e n ser útiles l o s ís-bloqueantes
La t e r a p i a g é n i c a y l a i n t r o d u c c i ó n d e m i o b l a s t o s o c é l u l a s madres o c a l c i o a n t a g o n i s t a s , q u e alargan el t i e m p o d e diástole al frenar la
e n e l m i o c a r d i o , c o n la i n t e n c i ó n d e r e g e n e r a r e l m ú s c u l o d a ñ a d o , conducción p o r el n o d o A V y t i e n e n efectos lusotropos ( M I R 99-00,
es u n a l í n e a d e i n v e s t i g a c i ó n a t r a c t i v a e n m a r c h a e n l a a c t u a l i d a d . 1 0 0 ; M I R 9 8 - 9 9 , 2 2 ) . N o o b s t a n t e , e n esta situación s u e l e indicarse
También s o n los dispositivos d e asistencia ventricular. la c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a u r g e n t e .
Un paciente de 65 años, diagnosticado de insuficiencia cardíaca de etiología isqué- 1) Iniciar tratamiento con antagonistas del calcio y nitritos orales.
mica, en estadio avanzado (grado funcional III de la NYAH), consulta por empeora- 2) Sustituir la aspirina por clopidogrel.
miento de su disnea. En el último año ha sufrido dos episodios de edema agudo de 3) Hacer una broncoaspiracíón y cultivo del material aspirado.
pulmón y, a raíz del último, fue dado de alta con dieta pobre en sal, inhibidores de la 4) Añadir digoxina oral.
enzima convertidora de la angiotensina (IECA), furosemida, espironolactona y aspi-
rina (150 mg/día). En el momento de la exploración el paciente no tiene disnea, está 5) Iniciar tratamiento gradual con B-bloqueantes.
en ritmo sinusal, con una frecuencia cardíaca normal en reposo, tiene crepitantes en
ambas bases y su tensión arterial es de 115/75. En la radiografía de tórax hay signos MIR 05-06, 24; RC: 5
de hipertensión postcapilar, sin imágenes de condensación ni derrame pleural. ¿Cuál
sería su recomendación terapéutica?
59
edición
Casos clínicos
Un paciente de 67 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca crónica, en tra-

tamiento con enalapril, carvedilol, furosemida y espironolactona, acude a Urgencias
por sensación de mareo en las últimas 48 horas. Su tensión arterial es de 85/40
mmHg. En la exploración física no se objetivan signos de congestión. El ECG demues-
tra un bloqueo de rama izquierda a 65 Ipm ya conocido previamente. Los valores
de creatinina, hemoglobina e iones son normales. ¿Cuál de las siguientes actitudes
le parece más adecuada?
1) Disminuir dosis de carvedilol.

2) Disminuir dosis de furosemida.
3) Disminuir dosis de enalapril.
4) Disminuir dosis de espironolactona.
5) Añadir al tratamiento nitratos transdérmicos.
MIR 05-06, 252; RC: 2
Una mujer de 72 años con antecedentes de diabetes mellitus e infarto de miocardio

hace un año, tiene una fracción de eyección ventricular izquierda de 0,30 y está en
tratamiento habitual con aspirina, furosemida, (20 mg/día) y captopril, (25 mg/día).
Acude a su consulta por disnea de pequeños esfuerzos. La exploración física es com-
patible con insuficiencia cardíaca, de predominio derecho. TA: 140/70 mmHg. FC:
70 Ipm. ¿Cuál de las siguientes intervenciones es de menor prioridad desde el punto 1) Se trata de una taquicardia ventricular monomorfa sostenida.
de vista de mejorar su pronóstico? 2) El paciente está en fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada.
3) Es sugerente de infarto de cara inferior de ventrículo izquierdo.
1) Cambiar el captopril por lisinopril (20 mg/día). 4) Existe un bloqueo AV completo infrahisiano con un ritmo de escape ventricular.
2) Iniciar tratamiento con digoxina (0,25 mg/día). 5) Muestra ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda.
3) Iniciar tratamiento con espironolactona (25 mg/día).
4) Iniciar tratamiento con bisoprolol (1,25 mg/día). RC: 5
5) Iniciar tratamiento con simvastatina (40 mg/día).
MIR 04-05, 24; RC: 2 ¿Cuál de las siguientes medidas considera menos apropiada en el momento actual?
Hombre de 67 años, hipertenso y fumador, que acude a Urgencias por disnea de 1) Implante de un resincronizador-desfibrilador.
grandes esfuerzos en el último mes. La auscultación demuestra disminución del mur- 2) Solicitar una radiografía torácica posteroanterior y lateral.
mullo vesicular sin otros hallazgos. La Rx de tórax y el ECG realizados son normales. 3) Realizar una ecocardiografía.
Los valores en sangre de péptido natriurético tipo B son de 60 pg/ml (valores norma- 4) Iniciar tratamiento diurético.
les < 100 pg/ml). ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es el menos probable? 5) iniciar tratamiento con IECA.
1) Disfunción ventricular sistolica. RC: 1

2) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
3) Asma. Tras la realización de los exámenes complementarios pertinentes durante un ingreso
4) Hipertensión pulmonar primaria. hospitalario, se alcanza el diagnóstico de cardiomiopatía dilatada idiopática con dis-
5) Tromboembolismo pulmonar. función bi ventricular grave (fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 18%),
hipertensión pulmonar moderada e insuficiencia tricuspídea grave por dilatación del
MIR 04-05, 25; RC: 1 anillo. Con tratamiento médico completo durante varias semanas (IECA, diuréticos,
B-bloqueantes y espironolactona) el paciente queda en clase funcional II de la NYHA
Un paciente de 34 años es remitido a consulta por disnea progresiva de varios meses y la fracción de eyección mejora hasta el 30%, con insuficiencia tricuspídea leve
de evolución hasta hacerse de mínimos esfuerzos. No tiene antecedentes personales y sin cambios significativos en el electrocardiograma. ¿Cuál de estas medidas no
ni familiares de interés, ni factores de riesgo cardiovascular. En la exploración física estaría indicada en ningún caso?
muestra presión arterial de 110/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 80 Ipm, elevación
de la presión venosa yugular hasta el ángulo mandibular con onda v prominente y 1) Implantar un desfibrilador automático para disminuir el riesgo de muerte súbita.
un soplo sistólico lll/VI en área xifoidea, junto a tercer ruido izquierdo y desplaza- 2) Implantar un resincronizador para mejorar los síntomas de insuficiencia cardíaca.
miento de la punta hasta el 7." espacio intercostal izquierdo línea axilar anterior. La 3) Asociar digoxina para disminuir el número de descompensaciones y la disnea.
auscultación pulmonar muestra crepitantes en tercios inferiores de ambos campos 4) Asociar flecainida para disminuir el riesgo de muerte súbita.
pulmonares. Existe un discreto edema bilateral en los miembros inferiores y la palpa- 5) Restricción de sodio de la dieta para disminuir los síntomas.
ción del hipocondrio derecho es dolorosa.
Respecto al electrocardiograma realizado (véase Imagen adjunta): RC:4
60
06.
TRATAMIENTO DEL FALLO
MIOCÁRDICO GRAVE

MIR L
Éste es un tema poco El balón de contrapulsación intraaórtico se infla en diástole y se desinfla en sístole, aumentando la per-
preguntado en el examen. fusión coronaria y periférica (eleva la presión arterial media y la diastólica), y disminuyendo la post-
Es recomendable centrarse carga.
en las indicaciones,
El contrapulsador permite mejorar la hemodinámica en situaciones críticas como el shock cardiogénico, la
contraindicaciones y
funcionamiento del balón de insuficiencia mitral aguda grave o la angina incontrolable. Está contraindicado en los síndromes aórticos
contrapulsación, y conocer agudos y la insuficiencia aórtica grave.
los aspectos básicos del Los dispositivos de asistencia ventricular están indicados en pacientes inestables como puente hasta el tras-
trasplante cardíaco. plante cardíaco, en casos de miocarditis fulminante y, actualmente, se investiga su empleo en otras circuns-
tancias.
Se indica el trasplante cardíaco en cardiopatías avanzadas en las que se prevé una muy alta mortalidad
a corto plazo, sin existir ya opciones de mayor grado de optimización de tratamiento médico ni q u i -
rúrgico.
La causa más frecuente de muerte en el trasplante cardíaco a largo plazo es la enfermedad vascular del
injerto, que consiste en una aterosclerosis difusa de las arterias coronarias.
La terapia inmunosupresora "clásica" en el trasplante cardíaco es una combinación de ciclosporina, azatio-

prina y corticoides. Actualmente, el tacrolimus y el micofenolato mofetilo sustituyen a la ciclosporina y a
la azatioprina, respectivamente, en muchos casos, y la rapamicina puede ser especialmente útil en caso de
enfermedad vascular del injerto.
Cuando se l l e g a a u n a s i t u a c i ó n d e f a l l o m i o c á r d i c o g r a v e q u e n o r e s p o n d e a l t r a t a m i e n t o m é d i c o h a b i t u a l se
deben adoptar medidas invasivas de soporte cardíaco.
6.1. Balón de contrapulsación intraaórtico
El b a l ó n d e c o n t r a p u l s a c i ó n i n t r a a ó r t i c o e s u n a t é c n i c a e f i c a z d e c i r c u l a c i ó n a s i s t i d a p e r c u t á n e a q u e s e p u e -
d e c o l o c a r c o n e l p a c i e n t e c o n s c i e n t e . Se i n t r o d u c e u n c a t é t e r p r o v i s t o d e u n b a l ó n a l a r g a d o , d e 3 0 - 4 0 c m ,
e n la a r t e r i a f e m o r a l y se a v a n z a h a s t a l a a o r t a t o r á c i c a i n m e d i a t a m e n t e d i s t a l a l a a r t e r i a s u b c l a v i a izquierda.
El b a l ó n s e i n f l a e n d i á s t o l e c o n h e l i o y s e d e s i n f l a e n s í s t o l e ( p o r l o q u e r e q u i e r e m o n i t o r i z a r l a s e ñ a l d e l ECG,
d e la presión i n v a s i v a o d e a m b o s p a r a s i n c r o n i z a r el i n f l a d o y d e s i n f l a d o ) d e m a n e r a i n t e r m i t e n t e , c o n l o q u e ,
cuando funciona de manera a d e c u a d a , el gasto cardíaco a u m e n t a e n 0,5 o 0 , 7 litros/minuto, a u m e n t a n d o la
perfusión m i o c á r d i c a e n diástole y d i s m i n u y e n d o la p o s t c a r g a al d e s i n f l a r s e d u r a n t e la sístole ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 1 ) .
Su e m p l e o c o r r e c t o p r o d u c e u n d e s c e n s o e n l a p r e s i ó n a r t e r i a l s i s t o l i c a y u n a s c e n s o e n l a d i a s t ó l i c a ( e l e v a n d o
la p r e s i ó n a r t e r i a l m e d i a ) .
El b a l ó n d e c o n t r a p u l s a c i ó n t i e n e s u s i n d i c a c i o n e s prin-
RECUERDA
Las contraindicaciones de! cipales en enfermos c o n shock cardiogénico, enfermos
sación intraaórtico: q u e tras cirugía c a r d í a c a p r e s e n t a n bajo gasto cardíaco,

Preguntas
• Insuficiencia valvular aórtica (lAo) l o s q u e p r e s e n t a n angor inestable resistentes al t r a t a m i e n -
• MIR 08-09, 241 importante. to médico en preparación para coronariografía urgente,

• MIR 05-06, 35 • Disección aórtica (AO). los q u e p r e s e n t a n c o m p l i c a c i o n e s mecánicas después d e
•MIR 04-05, 222 • Problemas de acceso por gran
• MIR 02-03, 91 infarto agudo de m i o c a r d i o y c o m o p u e n t e al trasplante
•MIR 00-01F, 255 enfermedad vascular periférica.
cardíaco (Figura 4 0 ) .
61
a
Este m é t o d o está c o n t r a i n d i c a d o si e x i s t e i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r
i m p o r t a n t e o si s e s o s p e c h a disección aórtica u otra e n f e r m e d a d
aórtica
grave
6.2. Asistencias ventriculares
de la a o r t a ( M I R 0 5 - 0 6 , 3 5 ) .
y "corazón artificial"
Son d i s p o s i t i v o s d e s o p o r t e miocárdico. Para e l l o , extraen sangre de

Balón de contrapulsación
u n a aurícula y la e n v í a n p o r la arteria c o r r e s p o n d i e n t e (pulmonar o
a o r t a , y a sea u n a asistencia derecha o i z q u i e r d a , o a m b a s a la v e z ) .
Necesitan ser i m p l a n t a d o s e n q u i r ó f a n o . Están i n d i c a d o s e n e l shock
cardiogénico postcirugía y e n otras s i t u a c i o n e s , c o m o p u e n t e al tras-
p l a n t e c a r d í a c o , así c o m o e n las m i o c a r d i t i s a g u d a s graves. Funcionan
d u r a n t e d í a s - s e m a n a s (y e n a l g ú n c a s o , m e s e s ) . E x i s t e n d i s t i n t o s m o d e -
los c o n d i f e r e n t e s t i p o s d e f u n c i o n a m i e n t o .
Actualmente se e n c u e n t r a n en desarrollo dispositivos totalmente i m -
plantables d e n t r o d e l o r g a n i s m o , q u e se c o l o c a n en posición abdo-
minal preperitoneal, permitiendo incluso mediante una conexión
percutánea recargar las baterías. C o n estos d i s p o s i t i v o s , l o s p a c i e n t e s ,
a d e m á s , p u e d e n ser d a d o s d e alta y e s p e r a r e l t r a s p l a n t e c a r d í a c o e n
su d o m i c i l i o . Se e x p l o r a a c t u a l m e n t e la p o s i b i l i d a d d e u t i l i z a r l o s e n
pacientes c o n fallo miocárdico a v a n z a d o q u e n o s o n candidatos a tras-
DIÁSTOLE SISTOLE p l a n t e ( M I R 0 0 - 0 1 F, 2 5 5 ) . N o o b s t a n t e , s u e m p l e o a l a r g o p l a z o asocia
un e l e v a d o riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s (sangrado, t r o m b o e m b o l i a , infec-
ción, etc.) (Figura 4 1 ) .

Figura 40. Balón de contrapulsación intraaórtico
6.3. Trasplante
cardíaco
En 1 9 6 7 , e l D r . C h r i s t i a n Bar-
n a r d efectuó el p r i m e r t r a s p l a n -
t e d e c o r a z ó n e n S u d á f r i c a . En
E s p a ñ a e l p r i m e r o se r e a l i z ó e n
m a y o de 1 9 8 4 . Desde entonces
constituye u n a m e d i d a terapéu-
tica m u y eficaz e n el t r a t a m i e n -
t o d e la i n s u f i c i e n c i a cardíaca
terminal. Los resultados son
b u e n o s , n o sólo e n s u p e r v i v e n -
cia sino también en calidad d e
vida ( 8 0 % en clase funcional
I). E n l a s e r i e c o m p l e t a d e p a -
cientes trasplantados e n España

Asistencia univentricular Asistencia biventricular
la s u p e r v i v e n c i a a 1 , 5, 1 0 y 1 5
años es d e l 7 7 % , 6 6 % , 5 3 % y
Figura 41. Asistencias ventriculares
ABSOLUTAS
RELATIVAS INSUFICIENTES
(en pacientes apropiados en clase funcional avanzada)
Shock cardiogénico refractario Consumo pico de oxígeno FEVI muy deprimida
Dependencia documentada de soporte inotropo i.v. de 11 a 14 ml/kg/min (o menor del 5 5 % Clase funcional lll-IV
para mantener una adecuada perfusión tisular del predicho) en clase funcional avanzada Consumo pico de oxígeno superior
Consumo pico de oxígeno menor a 10 ml/kg/min Isquemia recurrente irresoluble con otra a 15 ml/kg/min
alcanzado el umbral anaerobio intervención (o mayor del 5 5 % del predicho)
Arritmias ventriculares sintomáticas incontrolables Inestabilidad recurrente del balance
a pesar de todas las medidas terapéuticas posibles hidrosalino a pesar de un adecuado
Síntomas isquémicos muy limitantes, refractarios cumplimiento terapéutico
a todas las medidas terapéuticas (incluida
la revascularización)
Pacientes con cardiopatías congénitas en mala clase
funcional y cuando no son candldatas para una
corrección quirúrgica
Tabla 19. Indicaciones de trasplante cardíaco
62
40%. Las s u p e r v i v e n c i a s actuales al c a b o d e u n o y c i n c o años son d e l Criterios d e selección d e donantes. Los criterios d e selección d e
80 y 7 0 % . d o n a n t e s se r e c o g e n e n l a T a b l a 2 1 .
T é c n i c a q u i r ú r g i c a . En l a t é c n i c a e s t á n d a r , e l c o r a z ó n d e l d o n a n t e
• Indicaciones. La mayoría d e los p a c i e n t e s p r o p u e s t o s p a r a t r a s p l a n - es e x t r a í d o s e c c i o n a n d o las v e n a s ( c a v a s y p u l m o n a r e s ) y l o s g r a n -
te cardíaco l o son a causa d e miocardiopatía dilatada d e origen d e s v a s o s ( a r t e r i a p u l m o n a r y a o r t a ) , m a n t e n i e n d o las a u r í c u l a s i n -
isquémico o idiopático (prácticamente en proporciones iguales), t a c t a s . El c o r a z ó n d e l r e c e p t o r s e e x p l a n t a s e c c i o n á n d o l o c e r c a d e l
a u n q u e e x i s t e n o t r a s i n d i c a c i o n e s c o m o las c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s surco auriculoventricular, m a n t e n i e n d o una parte d e ambas aurí-
( e s p e c i a l m e n t e e n niños), valvulopatías graves, a r r i t m i a s v e n t r i c u l a - c u l a s . El i m p l a n t e s e r e a l i z a a b r i e n d o l a p a r e d p o s t e r i o r d e l a s a u r í -
res m a l i g n a s i n c o n t r o l a b l e s o a n g i n a r e f r a c t a r i a i n t r a t a b l e . L a s i n d i - c u l a s d e l d o n a n t e y s u t u r á n d o l a s a las d e l r e c e p t o r , p a r a p r o s e g u i r
c a c i o n e s se r e c o g e n e n l a T a b l a 1 9 . c o n la sutura d e la arteria p u l m o n a r y la aorta. Existen otras técnicas
Un retrasplante p o r fallo p r i m a r i o del injerto tiene prioridad. Los m e n o s e m p l e a d a s , c o m o la técnica b i c a v a . A pesar d e la protección
e n f e r m o s e n shock cardiogénico ( d e p e n d i e n t e s d e i n o t r o p o s p o r vía miocárdica c o n u n a solución cardiopléjica (rica e n potasio) y c o n
i n t r a v e n o s a y d e balón intraaórtico d e contrapulsación) t i e n e n p r e - el frío, los t i e m p o s d e i s q u e m i a d e b e n s e r i n f e r i o r e s a c i n c o horas
f e r e n c i a (se c o n s i d e r a n " u r g e n t e s " ) s o b r e los p a c i e n t e s q u e se e n - (Figura 4 2 ) .
c u e n t r a n estables (hasta u n t e r c i o d e los e n f e r m o s s o n t r a s p l a n t a d o s
d e e s t e m o d o ) . El t i e m p o m e d i o e n l i s t a d e e s p e r a e n E s p a ñ a e n l a
a c t u a l i d a d r o n d a los c u a t r o meses.
• Criterios d e inclusión y contraindicaciones. Los r e q u i s i t o s m á s i m -
portantes son la c o m p a t i b i l i d a d A B Oy d e tamaño entre d o n a n t e y
r e c e p t o r , e l c a r á c t e r n e g a t i v o d e las p r u e b a s c r u z a d a s l i n f o c i t a r i a s ,
la a u s e n c i a d e hipertensión p u l m o n a r grave q u e n o sea reversible
c o n t r a t a m i e n t o farmacológico, y evitar d o n a c i o n e s d e órganos ci-
tomegalovirus positivos e n receptores negativos. Otras c o n t r a i n d i -
c a c i o n e s se r e c o g e n e n l a T a b l a 2 0 .
Edad • > 65 años (relativa)
Incompatibilidad ABO
• Absolutas: sepsis, VIH, VHC y VHB activas

Infecciones
• Relativas: infección activa
Neoplasias malignas • Hasta cinco años tras remisión completa
• EPOC o restricción graves

• Infarto pulmonar o tromboembolia reciente
Enfermedades
• Hipertensión pulmonar severa (y gradiente
pulmonares
transpulmonar medio > 15 mmHg) no reversible
con fármacos
Insuficiencia • Aclaramiento de creatinina < 50 ml/kg/min

hepática o renal (relativa, además se puede plantear trasplante
graves combinado de corazón y riñon)
Enfermedad
multisistémica
• Por ejemplo, diabetes con lesiones graves
con afectación
multiorgánica
• Toxicomanía, alcoholismo activo, falta de

cooperación, trastorno mental grave no
Otras controlado, enfermedad vascular periférica o
cerebral importantes, úlcera péptica activa,
otras enfermedades con mal pronóstico
Tabla 20. Contraindicaciones para el trasplante cardíaco
SELECCIÓN/EXCLUSIÓN DE DONANTES
EDAD SEXO PESO

Trasplante
• Si son mayores • No criterio (si es mujer, • El peso del donante +/-
2 5 % peso del receptor con técnica bicava
de 55 años, en casos hay más posibilidades
determinados, se de rechazo agudo)
podría plantear la Figura 42. Técnicas quirúrgicas para el trasplante cardíaco
realización de
coronariografía
Complicaciones del t r a s p l a n t e c a r d í a c o . En l a a c t u a l i d a d l a m o r t a l i -
EXCLUSIÓN
d a d p r e c o z e n el p r i m e r m e s r o n d a e l 16 % . La c a u s a más f r e c u e n t e
• VIH,VHC,HbsAg + d e m u e r t e t r a s e l t r a s p l a n t e c a r d í a c o e s l a i n f e c c i ó n (1 7 % ) . N o o b s -
• Neoplasias extracraneales t a n t e , e n e l p r i m e r m e s es e l f a l l o a g u d o d e l i n j e r t o y , a l a r g o p l a z o ,
• Infecciones activas
la e n f e r m e d a d v a s c u l a r d e l i n j e r t o o m u e r t e s ú b i t a . O t r a s c a u s a s s o n
• Diabetes mellitus dependiente de insulina
• Cardiopatías, ondas Q en ECG, CPK elevados los t u m o r e s o e l r e c h a z o agudo.
• Parada cardíaca - Insuficiencia cardíaca derecha p o r h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r . Es
Tabla 21. Criterios de selección de donantes la c o m p l i c a c i ó n m á s p e l i g r o s a e n e l p o s t o p e r a t o r i o i n m e d i a t o ,
63
edición
1990 2004
Grado 0 No rechazo. Miocardio sin lesiones No rechazo (0)

Grado 1A Rechazo leve focal. Infiltrado linfocitario focal (perlvascular o intersticial) sin miocitólisis, en una o más piezas
Grado IB Rechazo leve multifocal. Leve. Infiltrado linfocitario disperso difuso sin miocitólisis, en una o más piezas
Rechazo ligero (IR)
Rechazo moderado focal. Infiltrado agresivo focal con miocitólisis o distorsión de miocardio. Infiltrado compuesto por
Grado 2
linfocitos, linfocitos grandes, y a veces eosinófilos
Rechazo moderado multifocal. Infiltrados agresivos con miocitólisis multifocal, en una o más piezas. Puede haber
Grado 3A Rechazo moderado (2R)
eosinófilos. Miocardio normal entre los infiltrados
Grado 3B Rechazo moderado-grave. Inflamación agresiva difusa con miocitólisis. Puede haber PMF, eosinófilos, hemorragia
Rechazo grave (3R)
Grado 4 Rechazo grave. Inflamación difusa agresiva con miocitólisis, endotelitis y vasculitis, hemorragia, PMF y eosinófilos
Tabla 22. Clasificación del rechazo agudo en el trasplante cardíaco
responsable con cierta frecuencia del fallo agudo del injerto. Los parecen tener utilidad, sobre t o d o en aquellos pacientes que
v a s o d i l a t a d o r e s p u l m o n a r e s s e l e c t i v o s (óxido nítrico, s i l d e n a f i l o , presentan e n f e r m e d a d v a s c u l a r d e l i n j e r t o . La i n m u n o s u p r e s i ó n
p r o s t a c i c l i n a , e t c . ) se p u e d e n e m p l e a r e n s u m a n e j o , a u n q u e los crónica conlleva una incidencia incrementada de infecciones,
r e s u l t a d o s n o s u e l e n ser b u e n o s . tumores y otras c o m p l i c a c i o n e s (MIR 08-09, 241).
Rechazo. A n a t o m o p a t o l ó g i c a m e n t e se h a b l a d e r e c h a z o cuan- A c t u a l m e n t e , t r a s e l t r a s p l a n t e c a r d í a c o es m u y f r e c u e n t e em-
d o existe u n infiltrado de l i n f o c i t o T e n el e n d o c a r d i o , t e j i d o p l e a r la t e r a p i a i n m u n o s u p r e s o r a d e i n d u c c i ó n d u r a n t e los p r i -
c o n j u n t i v o , a l r e d e d o r d e los v a s o s , e t c . Existen v a r i o s g r a d o s de m e r o s días para evitar el r e c h a z o a g u d o del injerto, empleán-
rechazo s e g ú n la c u a n t í a y d i s t r i b u c i ó n d e l i n f i l t r a d o y según dose anticuerpos antilinfocitarios policlonales, g l o b u l i n a antil-
e x i s t a o n o n e c r o s i s m i o c á r d i c a a s o c i a d a . El s i s t e m a d e rechazo infocítica o antitimocítica de c o n e j o , a n t i c u e r p o s monoclonales
se h a s i m p l i f i c a d o , t a n t o e n s u s c a t e g o r í a s c o m o e n l a s i n d i c a - m u r i n o s c o n t r a el a n t í g e n o d e s u p e r f i c i e C D 3 d e los l i n f o c i t o s
c i o n e s d e t r a t a m i e n t o . C o n l a c l a s i f i c a c i ó n a c t u a l se i n d i c a t r a - (muronomab-OKT3), o anticuerpos monoclonales humanizados
t a m i e n t o d e l r e c h a z o e n los g r a d o s ¡guales o s u p e r i o r e s a 2R, i n - c o n t r a el r e c e p t o r d e la i n t e r l e u c i n a 2 ( C D 2 5 ) de linfocitos T
c l u s o a u n q u e el p a c i e n t e n o presente datos clínicos d e rechazo. ( d a c l i z u m a b o b a s i l i x i m a b , q u e s o n l o s q u e m á s se e m p l e a n en
En e l c a s o d e q u e e x i s t a c l í n i c a d e I C o d a t o s d e a f e c t a c i ó n d e l a la a c t u a l i d a d ) y a q u e , a d i f e r e n c i a d e l o s p r i m e r o s , n o conllevan
f u n c i ó n v e n t r i c u l a r e n l a s p r u e b a s d e i m a g e n , se s u e l e u t i l i z a r e l u n a u m e n t o d e las i n f e c c i o n e s p o r C M V y tienen muchos menos
t r a t a m i e n t o p o r vía i n t r a v e n o s a (Tabla 2 2 ) . efectos adversos.
Clínicamente, existen varias f o r m a s d e presentación del r e c h a z o : - Complicaciones infecciosas. El paciente t r a s p l a n t a d o está ex-
> H i p e r a g u d o : a c t u a l m e n t e es r a r o , y c o n s i s t e e n una lesión puesto a tener infecciones graves y por gérmenes oportunistas.
endotelial grave por presencia de anticuerpos preformados En e s t o s e n f e r m o s , e l t r a t a m i e n t o d e las i n f e c c i o n e s d e b e s e r p r e -
frente al sistema A B O o HLA. Por e l l o t i e n e t a n t a i m p o r t a n c i a coz y agresivo.
la r e a l i z a c i ó n d e u n e s t u d i o p r e t r a s p l a n t e p a r a d e s c a r t a r la > D u r a n t e el p r i m e r m e s p o s t r a s p l a n t e e x i s t e u n riesgo máxi-
p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s p r e f o r m a d o s e n el r e c e p t o r . m o de i n f e c c i o n e s , p u e s el p a c i e n t e está s o m e t i d o a dosis
> Agudo: existe un infiltrado linfocitario que suele aparecer e l e v a d a s d e i n m u n o s u p r e s o r e s . En e s t a e t a p a s o n frecuentes
d e s p u é s d e la p r i m e r a s e m a n a del trasplante y antes del pri- la i n f e c c i ó n d e la h e r i d a q u i r ú r g i c a , las i n f e c c i o n e s relacio-
mer año. A u n q u e p u e d e manifestarse c o m o insuficiencia car- n a d a s c o n c a t é t e r e s , las i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s y neumonías,
díaca, n o suele haber signos clínicos llamativos, pudiendo q u e e n esta e t a p a s u e l e n ser b a c t e r i a n a s .
estar presentes tan s o l o síntomas m e n o r e s , c o m o fatiga o f e - > E n t r e el p r i m e r mes y el sexto mes postrasplante, las in-
b r í c u l a , a r r i t m i a s , o i n c l u s o s e r a s i n t o m á t i c o s . En l a m a y o r í a fecciones suelen producirse por gérmenes oportunistas, c o m o
d e l o s c e n t r o s , e l e s t u d i o d e l r e c h a z o a g u d o se r e a l i z a me- citomegalovirus ( C M V ) , virus del herpes simple (VHS), virus
d i a n t e b i o p s i a t r a n s y u g u l a r q u e se v a e s p a c i a n d o según va d e Epstein-Barr ( V E B ) , v i r u s d e la v a r i c e l a zóster ( V V Z ) , Pneu-
p a s a n d o el t i e m p o . mocystis carinii, a c t u a l m e n t e l l a m a d o Pneumocystis jiroveci,
> Crónico: aparece más tardíamente y consiste en u n daño de l e g i o n e l a , h o n g o s ( c o m o c a n d i d a , aspergillus y criptococo),
la c i r c u l a c i ó n c o r o n a r i a , p u d i e n d o e s t a r i m p l i c a d o s f a c t o r e s tuberculosis, t o x o p l a s m o s i s , nocardiosis y otras, p o r ello se
c o m o u n a respuesta i n m u n o l ó g i c a c o n t r a el e n d o t e l i o vas- r e c o m i e n d a el t r a t a m i e n t o profiláctico c o n trimetropim-sul-
cular, una infección por c i t o m e g a l o v i r u s ( C M V ) , trastornos f a m e t o x a z o l los p r i m e r o s 1 2 m e s e s p o s t r a s p l a n t e .
p l a q u e t a r i o s y o t r a s a l t e r a c i o n e s . C o m o se h a c o m e n t a d o e s , > Más allá del sexto mes postrasplante, los p a c i e n t e s pue-
j u n t o c o n los t u m o r e s , la c a u s a m á s f r e c u e n t e d e m o r t a l i d a d d e n s u f r i r las m i s m a s infecciones que las q u e a p a r e c e n en
tardía e n el p a c i e n t e t r a s p l a n t a d o . enfermedades crónicas debilitantes.
L o s f á r m a c o s i n m u n o s u p r e s o r e s se u t i l i z a n d e s d e e l momento - Enfermedad vascular del injerto (aterosclerosis coronaria del
d e l t r a s p l a n t e ( i n i c i a l m e n t e e n dosis altas) y ya d e p o r v i d a (con i n j e r t o ) . Es l a p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e m á s a l l á d e l p r i m e r año
dosis menores de m a n t e n i m i e n t o ) c o m o tratamiento crónico. El d e t r a s p l a n t e . P a r e c e n f a v o r e c e r su a p a r i c i ó n los e p i s o d i o s r e p e -
t r a t a m i e n t o crónico c o n s i d e r a d o estándar hasta h a c e u n o s años t i d o s d e r e c h a z o , la i n f e c c i ó n p o r C M V y la h i p e r l i p i d e m i a ( p o r
i n c l u í a la c i c l o s p o r i n a A , la a z a t i o p r i n a y los g l u c o c o r t i c o i d e s l o q u e está i n d i c a d o u n t r a t a m i e n t o a g r e s i v o d e la h i p e r l i p i d e -
( t r i p l e c o m b i n a c i ó n ) . S i n e m b a r g o , a c t u a l m e n t e , se u t i l i z a más m i a en los p a c i e n t e s t r a s p l a n t a d o s ) .
la c o m b i n a c i ó n d e t a c r o l i m u s ( q u e es u n a n t a g o n i s t a d e l a c a l c i - Se a f e c t a n t a n t o l a s a r t e r i a s c o r o n a r i a s p r i n c i p a l e s c o m o l a s r a -
n e u r i n a c o m o la c i c l o s p o r i n a ) y el m i c o f e n o l a t o m o f e t i l o a s o c i a - mas distales. Frecuentemente se o b s e r v a u n patrón e n el que
d o s a c o r t i c o i d e s . En l a e v o l u c i ó n es f r e c u e n t e la i n t r o d u c c i ó n / l l a m a n la a t e n c i ó n la e s c a s e z o d i s m i n u c i ó n g r a v e d e l c a l i b r e d e
sustitución d e o t r o s i n m u n o s u p r e s o r e s ( i n h i b i d o r e s d e la señal las r a m a s s e c u n d a r i a s y t e r c i a r i a s , y a q u e l a a f e c t a c i ó n es más
d e proliferación) c o m o r a p a m i c i n a (sirolimus) o e v e r o l i m u s , q u e g e n e r a l ( m e n o s f o c a l ) q u e l a q u e se p r o d u c e e n la a f e c t a c i ó n d e
los p a c i e n t e s n o t r a s p l a n t a d o s . La coronariografía p u e d e infraes- - O t r a s c o m p l i c a c i o n e s . Están r e l a c i o n a d a s c o n los efectos se-

t i m a r la g r a v e d a d del engrosamiento intimal, p o r lo q u e la téc- c u n d a r i o s d e losfármacos u t i l i z a d o s , c o m o hipertensión arterial
n i c a d e e l e c c i ó n e n su diagnóstico es la ecografía i n t r a c o r o n a r i a (por la c i c l o s p o r i n a , t a c r o l i m u s y los glucocorticoides), insu-
( I V U S ) , si b i e n l a a n g i o g r a f í a m e d i a n t e e s c á n e r m u l t i c o r t e p a r e c e ficiencia renal ( p o r t o x i c i d a d d e la c i c l o s p o r i n a y t a c r o l i m u s ) ,
u n a a l t e r n a t i v a p r o m e t e d o r a . P o d r í a n ser útiles e n su p r e v e n c i ó n complicaciones neurológicas, gastrointestinales, metabólicas,
el t r a t a m i e n t o c o n estatinas d e la h i p e r c o l e s t r o l e m i a , r e g í m e n e s etcétera.
inmunosupresores c o n everolimus, rapamicina o micofenolato • Seguimiento del paciente trasplantado:
f r e n t e a a z a t i o p r i n a . La a n g i n a es e x c e p c i o n a l a u n q u e e x i s t e e v i - - B i o p s i a e n d o m i o c á r d i c a : es l a p r u e b a m á s f i a b l e p a r a monito-
d e n c i a d e reinervación, al m e n o s parcial, e n m u c h o s pacientes r i z a r e l r e c h a z o . A l o s p a c i e n t e s t r a s p l a n t a d o s c a r d í a c o s s e les
trasplantados, y puede manifestarse c o n cierta frecuencia como realizan biopsias endomiocárdicas periódicas para detectar pre-
m u e r t e súbita o u n i n f a r t o s i l e n t e . c o z m e n t e e s t a c o m p l i c a c i ó n . Se s u e l e n h a c e r e n el ventrículo
- Tumores. Los m á s frecuentes s o n el cáncer d e piel (espinocelu- derecho por vía transvenosa.
lar y b a s o c e l u l a r ) y los l i n f o m a s ( s o b r e t o d o l i n f o m a s n o H o d g k i n - Técnicas n o invasivas: ninguna ha conseguido igualar losre-
d e t i p o B, e x t r a g a n g l i o n a r e s , r e l a c i o n a d o s c o n l a i n f e c c i ó n p o r e l sultados d e la b i o p s i a e n d o m i o c á r d i c a , aunque se investigan
VEB, y q u e responde a ciclosporina, a aciclovir y al everolimus). técnicas ecocardiográficas, resonancia magnética, marcadores
O t r o s t u m o r e s f r e c u e n t e s e n los t r a s p l a n t a d o s s o n e l s a r c o m a d e séricos, e t c .
K a p o s i , el c a r c i n o m a d e v u l v a , etcétera. - O t r a s pruebas: el ECG d e l paciente trasplantado cardíaco suele
- Osteoporosis. Los pacientes trasplantados tienen mayor inci- mostrar u n r i t m o sinusal a u n a f r e c u e n c i a d e 1 0 0 - 1 1 0 latidos p o r
dencia y gravedad d e osteoporosis q u e la población normal, m i n u t o , y p u e d e presentar d o s o n d a s P (del d o n a n t e y del receptor).
p r o b a b l e m e n t e d e b i d o al t r a t a m i e n t o crónico c o n g l u c o c o r t i c o i - - Ecocardiografía: es l a p r u e b a q u e actualmente se u t i l i z a de
des y c i c l o s p o r i n a A. e l e c c i ó n para la monitorización d e la función d e l injerto.
Hombre de 50 años, con infarto anterior extenso. En la ecocardiografía se aprecia 2) Realizar cateterismo cardíaco urgente.
depresión grave de la función ventricular, insuficiencia aórtica grave y no se apre- 3) Iniciar tratamiento con furosemida.
cian alteraciones en aorta ascendente. Presenta hipotensión importante y cuadro 4) Introducción de balón de contrapulsación aórtico.
compatible con edema agudo de pulmón, y ha presentado varias crisis de angor post- 5) Introducción de catéter de termodilución para monitorización de gasto cardíacoy
infarto durante el ingreso en la unidad coronaria. ¿Cuál de las siguientes actuaciones presiones endocavitarias.
NO sería correcta?
MIR 05-06, 35; RC: 4
1) Iniciar tratamiento con dopamina.
65
. Cardiología y cirugía cardiovascular
I
07.
BRADIARRITMIAS

MIR
Las causas más frecuentes de implante de marcapasos definitivo son los trastornos de conducción (bloqueos)
Este capítulo ha sido poco AV y la enfermedad del nodulo sinusal sintomática.
preguntado en el examen.
No obstante, conviene fjT) La enfermedad del nodulo sinusal se asocia a la edad avanzada, y un tipo de presentación es el síndrome
recordar las características de bradicardia-taquicardia, que suele alternar fases de bradicardia sinusal con fases de fibrilación auricular.
de la enfermedad del nodulo
sinusal y los diferentes grados [3"] La enfermedad del nodulo sinusal tiene una mortalidad casi nula, por lo que la indicación de marcapasos la
de bloqueo AV. También define la presencia de síntomas secundarios a la bradicardia (generalmente síncopes).
es recomendable conocer
cuándo está indicado (~4~| El bloqueo sinoauricular puede tener tres grados, como el bloqueo auriculoventricular (AV). El primer grado
implantar un marcapasos presenta el electrocardiograma (ECO normal, en el segundo grado existe ausencia intermitente de ondas P
definitivo y qué dispositivo es (pausas o paradas sinusales) y en el tercer grado hay "silencio sinusal", apareciendo un ritmo de escape más
el ideal para cada situación. bajo (generalmente auricular o nodal).
[5] Los síncopes asociados al uso de corbatas o lazos apretados, afeitarse, el masaje cervical o tumores cervicales
suelen ser secundarios a hipersensibilidad del seno carotídeo, que si se reproduce con su masaje, indica el
implante de un marcapasos.
("5") El bloqueo AV tiene tres grados que se diferencian con el ECG. Si todas las ondas P se siguen de complejos
QRS (pero con intervalo PR largo), es el primer grado. Si algunas P no se siguen de QRS, es el segundo grado.
Si ninguna P se sigue de QRS (hay disociación AV), es el tercer grado o completo.
["7"! El bloqueo AV de segundo grado puede ser tipo I o Wenckebach si existe alargamiento progresivo del PR
antes de la P bloqueada, y tipo II o Mobitz, si no se aprecia ese fenómeno.
fjTJ El bloqueo AV de primer grado y el de segundo grado tipo I sólo precisan marcapasos si hay síntomas, y el
segundo grado tipo II o el tercer grado siempre lo precisan.
["9"! Los bloqueos AV suprahisianos (en el nodo AV) tienen buen pronóstico, pues suelen ser secundarios a hiper-
tonía vagal o fármacos "frenadores" del nodo AV, por lo que generalmente son transitorios. Los infrahisianos
generalmente necesitan marcapasos definitivo.
[TQ~| Los bloqueos bifasciculares o trifasciculares no precisan marcapasos, salvo síncopes de repetición o un i n -
tervalo HV muy prolongado.
fJJJ Los fármacos taquicardizantes (atropina, ¡soprenalina, teofilina, etc.) sólo se usan de forma transitoria. Cuan-
do una bradicardia precise un tratamiento definitivo, se emplearán los marcapasos.
[TJj Los marcapasos exclusivamente auriculares (AAI) se utilizan para la disfunción del nodulo sinusal. Los exclu-
sivamente ventriculares se emplean para los bloqueos AV, de forma que si el paciente tiene fibrilación auri-
cular crónica sería VVI, y si mantiene ritmo sinusal, V D D . Los marcapasos bicamerales (DDD) se emplean en
la disfunción sinusal que además lleva asociado compromiso en la conducción AV.
ITTj Una indicación emergente de marcapasos es la terapia de resincronización cardíaca cuando esté aconsejada.
Se d e f i n e u n a b r a d i a r r i t m i a c o m o las a n o m a l í a s e n la g é n e s i s o p r o p a g a c i ó n d e l i m p u l s o e l é c t r i c o d e l c o r a z ó n .
C o m o ¡ d e a g e n e r a l es m u y i m p o r t a n t e t e n e r e n c u e n t a q u e e l n o d o s i n u s a l y e l n o d o A V e s t á n m u y i n f l u e n c i a d o s
p o r el sistema nervioso vegetativo, d e tal f o r m a q u e el parasimpático d i s m i n u y e el a u t o m a t i s m o sinusal y frena
la c o n d u c c i ó n n o d a l y el s i m p á t i c o e j e r c e e f e c t o s opuestos.
7.1. Disfunción sinusal e hipersensibilidad del seno carotídeo
Disfunción del nodo sinusal o síndrome del nodo sinusal enfermo

JJ Preguntas
• MIR 09-10, 4 3 , 4 6
La f r e c u e n c i a d e d e s c a r g a d e l n o d o s i n u s a l ( N S ) n o r m a l e n r e p o s o es d e 6 0 a 1 0 0 l a t i d o s p o r m i n u t o . S e c o n s i -
•MIR 0 0 - 0 1 , 3 7
• MIR 97-98, 122 d e r a d i s f u n c i ó n s i n u s a l a u n a a l t e r a c i ó n e n esta f u n c i ó n d e m a r c a p a s o s d e l N S , y e n la a c t u a l i d a d es u n a c a u s a
66
- L ^ É
>l_
Figura 43. ECG en derivación aVF que muestra datos característicos de disfunción sinusal con bradicardia sinusal significativa
frecuente de implante de marcapasos definitivo en nuestro m e d i o . U n a p u e s s o n f r e c u e n t e s , los " m a r e o s " d e o t r o s orígenes, s o b r e t o d o e n la
frecuencia sinusal m e n o r d e 6 0 I p m (bradicardia sinusal) puede ser población anciana.
n o r m a l s o b r e t o d o e n d e p o r t i s t a s , d u r a n t e el sueño y otras s i t u a c i o n e s ECG: e n é l se p u e d e n o b s e r v a r b r a d i c a r d i a s i n u s a l o b l o q u e o s¡-
c o m o son el a u m e n t o del t o n o vagal y e n a n c i a n o s (Figura 4 3 ) . noauricular, pausas o paradas sinusales (con o sin escape), m i g r a -
ción del marcapasos a u r i c u l a r o, e n el s í n d r o m e d e b r a d i c a r d i a -
t a q u i c a r d i a , d i f e r e n t e s t i p o s d e a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s . En e l b l o q u e o
Etiología s i n o a u r i c u l a r ( B S A ) , el i m p u l s o se o r i g i n a n o r m a l m e n t e e n las c é l u -
las s i n u s a l e s , p e r o s e t r a n s m i t e m a l o n o l o h a c e a l a a u r í c u l a ( A ) ,
Se d e s c o n o c e la e t i o l o g í a e n l a m a y o r í a d e l o s c a s o s , a s o c i a d a a c a m - p o r l o q u e p u e d e f a l t a r a l g u n a o n d a P. E x i s t e n t r e s g r a d o s a n á l o g o s
b i o s d e g e n e r a t i v o s p r o p i o s d e los a n c i a n o s . A l g u n a s causas específicas a los del b l o q u e o A V :
m u c h o menos frecuentes son: - BSA d e p r i m e r g r a d o : t i e m p o p r o l o n g a d o d e conducción desde
Isquemia del n o d o sinusal (enfermedad coronaria). e l N S a l a A . El E C G d e s u p e r f i c i e es n o r m a l .
Procesos infiltrativos del m i o c a r d i o (amiloidosis, hemocromatosis, - BSA d e s e g u n d o g r a d o : f a l l o i n t e r m i t e n t e d e la c o n d u c c i ó n de
etc.). E n f e r m e d a d d e Chagas. los i m p u l s o s d e s d e el N S h a s t a l a A . En e l E C G hay ausencia
• Enfermedades sistémicas a s o c i a d a s a b r a d i c a r d i a sinusal ( p o r d i s - intermitente d e ondas P (MIR 0 0 - 0 1 , 3 7 ) (Figura 45).
función sinusal transitoria): h i p o t i r o i d i s m o , colestasis y hepatopatías - BSA d e tercer g r a d o o c o m p l e t o : c u a n d o n o existe nada d e c o n d u c -
avanzadas, hipotermia, fiebre tifoidea, brucelosis, episodios de hi- c i ó n e n t r e e l N S y la A . En e l E C G d e s u p e r f i c i e se p e r c i b e c o m o u n a
pervagotonía (síncope vasovagal), h i p o x i a grave, hipercapnia, aci- parada sinusal, pues n o existe n i n g u n a a c t i v i d a d sinusal (suele haber
dosis, hipertensión i n t r a c r a n e a l , etc. ritmos d e escape más bajos, f r e c u e n t e m e n t e nodales).
Los f á r m a c o s "frenadores" (B-bloqueantes, verapamilo, diltiazem El H o l t e r e s útil p a r a d e t e c t a r l a b r a d i c a r d i a o b l o q u e o s i n o a t r i a l , las
o d i g o x i n a ) y casi c u a l q u i e r antiarrítmico ( a m i o d a r o n a , f l e c a i n i d a , f a s e s d e t a q u i a r r i t m i a y l a s p a u s a s p o s t e r i o r e s . Si e l p a c i e n t e p r e s e n -
p r o p a f e n o n a , a d e n o s i n a . . . ) o la i v a b r a d i n a p u e d e n p r e c i p i t a r d i s f u n - ta s í n t o m a s p o c o f r e c u e n t e s a v e c e s se p r e c i s a d e l i m p l a n t e d e u n
c i ó n sinusal d u r a n t e su e m p l e o . H o l t e r s u b c u t á n e o para d o c u m e n t a r el r i t m o d u r a n t e los síntomas
(MIR 97-98, 122).
M a s a j e d e l s e n o c a r o t í d e o : es e f i c a z p a r a d e s c a r t a r h i p e r s e n s i b i l i -
Clínica d a d del seno carotídeo.
Formas leves d e disfunción sinusal suelen
cursar c o n b r a d i c a r d i a sinusal leve y son asin- F C 51 E.VO

I
tomáticas. C u a n d o p r o d u c e síntomas, l o más
frecuente son presíncopes y síncopes aso- p r

i
c i a d o s a fases d e b r a d i c a r d i a e x t r e m a , y e n
ocasiones, i n t o l e r a n c i a al e j e r c i c i o (por i n s u -
II
ficiencia cronotropa: incapacidad para acele-
I
rar la f r e c u e n c i a c a r d í a c a c o n el e s f u e r z o ) .
Con cierta frecuencia, la d i s f u n c i ó n sinusal

\ s>
L
3.70 Segundos
se a s o c i a a fases d e t a q u i a r r i t m i a a u r i c u l a r ( l a
m á s f r e c u e n t e es la f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r , p u -
u
avL
d i e n d o p r e s e n t a r p a l p i t a c i o n e s d u r a n t e la m i s - ; .
mV ^ /•
ma) q u e alterna c o n periodos de bradicardia, Y
d e n o m i n á n d o s e síndrome de bradicardia-ta-
•
quicardia. C o n f r e c u e n c i a , las t a q u i c a r d i a s se
, I
siguen d e pausas p r o l o n g a d a s al c o n c l u i r (lo ' 2 5 , 0 mm/s
cual revela el o t r o c o m p o n e n t e d e l síndrome)
q u e p u e d e n p r o d u c i r síncopes y q u e limita el
uso de fármacos bradicardizantes para c o n t r o l 17:13:<1

d e las t a q u i c a r d i a s ( F i g u r a 4 4 ) .
Diagnóstico
Es f u n d a m e n t a l e s t a b l e c e r u n a correlación
Figura 44. Detalle de monitorización electrocardiográfica del final de un episodio
entre los síntomas y la alteración del r i t m o ,
defíutterauricular con una pausa de 3,7 segundos y reinicio de ritmo sinusal con extrasístoles auriculares
67
edición
[ir—ip——ir^
Figura 45. Derivación V I de un electrocardiograma mostrando dos episodios de bloqueo sinoauricular de segundo grado ("faltan"dos ondas P,
siendo el intervalo P-P de la pausa el doble que el del ritmo sinusal previo y posterior)
N o s u e l e ser n e c e s a r i o e v a l u a r la respuesta a f á r m a c o s o a m a n i o -
RECUERDA
bras vagomiméticas (Valsalva), vagolíticos (atropina), s i m p a t i c o m i -
El síndrome de bradicardia-taquicardia es una forma de enfermedad de
méticos (isoproterenol) o simpaticolíticos ( p r o p r a n o l o l ) . nodo sinusal, siendo la fibrilación auricular la taquicardia más frecuen-
Bloqueo farmacológico del sistema nervioso autónomo. Gene- te y que precisa tratamiento antitrombótico como cualquier FA.
r a l m e n t e n o es n e c e s a r i o para hacer e l d i a g n ó s t i c o . Se m i d e l a
f r e c u e n c i a cardíaca intrínseca d e l N S i n d e p e n d i e n t e d e la i n f l u e n -
Síndrome de hipersensibilidad
c i a d e l s i s t e m a n e r v i o s o v e g e t a t i v o . Esto se d e t e r m i n a b l o q u e a n d o
ambos sistemas c o n fármacos (atropina asociada a propranolol).
Si e l p a c i e n t e p r e s e n t a b r a d i c a r d i a b a s a l m e n t e y , t r a s b l o q u e o a u - del seno carotídeo

tonómico desaparece, se s u p o n e q u e es d e b i d a a la a l t e r a c i ó n e n
e l c o n t r o l v e g e t a t i v o d e l a f r e c u e n c i a , y si p e r s i s t e t r a s e l b l o q u e o
f a r m a c o l ó g i c o , se d e b e a u n a a l t e r a c i ó n intrínseca d e la f u n c i ó n Esta a l t e r a c i ó n s e p r o d u c e c u a n d o e l s e n o c a r o t í d e o p r e s e n t a u n a a c t i -
del NS. vidad desmesurada d e i m p u l s o vagal ( b r a d i c a r d i a e hipotensión) ante
T i e m p o d e r e c u p e r a c i ó n d e l n o d o s i n u s a l . Es u n a m a n i o b r a s e n c i l l a estímulos " n o r m a l e s " . Los síntomas se s u e l e n p r o d u c i r c u a n d o el p a -
y útil p e r o r e q u i e r e d e u n e s t u d i o i n v a s i v o , y a q u e s e r e a l i z a e n e l ciente c o m p r i m e el seno carotídeo e n susa c t i v i d a d e s n o r m a l e s : al afei-
e s t u d i o electrofisiológico. Tras la estimulación a u r i c u l a r rápida, el tarse, al p o n e r s e c o r b a t a , al m o v e r el c u e l l o , etcétera.
NS tiene u n t i e m p o d e recuperación (tiempo q u e trascurre desde
el cese d e la estimulación a u r i c u l a r rápida hasta q u e a p a r e c e el El d i a g n ó s t i c o s e r e a l i z a m e d i a n t e l a m a n i o b r a d e c o m p r e s i ó n d e l s e n o
s i g u i e n t e i m p u l s o s i n u s a l ) , q u e está a l a r g a d o e n p a c i e n t e s c o n e n - carotídeo, cuya estimulación p u e d e generar dos tipos de respuestas
f e r m e d a d d e l n o d o sinusal. ( a u n q u e e n m u c h o s casos es m i x t a ) :
• C a r d i o i n h i b i t o r i a : p r e d o m i n a la disminución d e la f r e c u e n c i a car-
díaca, produciéndose pausas mayores d e tres s e g u n d o s . Esta res-
RECUERDA
p u e s t a es b a s t a n t e f r e c u e n t e e n a n c i a n o s , p o r l o q u e es m u y i m p o r -
La enfermedad del nodo sinusal únicamente se trata cuando existen
tante la correlación c o n los síntomas.
síntomas incapacitantes.
• Vasodepresora: p r e d o m i n a el efecto vasodilatador, produciéndose
hipotensión m a r c a d a q u e r e p r o d u c e los síntomas.
Tiempo de conducción sinoauricular. Es e l t i e m p o d e c o n d u c c i ó n
e n t r e e l N S y l a a u r í c u l a . En a l t e r a c i o n e s d e l N S , e l t i e m p o d e c o n - Se c o n s i d e r a n p o s i t i v o s l a s p a u s a s m a y o r e s d e t r e s s e g u n d o s o e l d e s -
d u c c i ó n s i n o a u r i c u l a r es n o r m a l ; s i n e m b a r g o , e n a l t e r a c i o n e s d e la c e n s o d e la PA s i s t o l i c a e n m á s d e 5 0 m m H g q u e se a c o m p a ñ e n d e l o s
c o n d u c c i ó n S A , está a u m e n t a d o . N o s u e l e s e r n e c e s a r i a s u m e d i d a síntomas d e l p a c i e n t e (presíncope o síncope).
q u e , a d e m á s , es c o m p l e j a e i n v a s i v a .
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n e v i t a r l a s m a n i o b r a s q u e c o m p r i m e n e l s e n o
carotídeo, y e n aquellos pacientes m u y sintomáticos y c o n respuesta
Tratamiento p o s i t i v a c a r d i o i n h i b i d o r a , se r e c o m i e n d a el i m p l a n t e d e marcapasos
d e f i n i t i v o (Figura 4 6 ) .
La b r a d i c a r d i a s i n u s a l , las p a u s a s s i n u s a l e s o b l o q u e o s s i n o a u r i c u l a r e s
q u e s o n asintomáticos n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o . En los p a c i e n t e s c o n
bradicardias o pausas sintomáticas, y e n a q u e l l o s c o n i n c o m p e t e n c i a
c r o n o t r ó p i c a s i n t o m á t i c a , está i n d i c a d a la i m p l a n t a c i ó n d e m a r c a p a - 7.2. Alteraciones de la conducción
s o s d e f i n i t i v o . Es p r e f e r i b l e q u e e l m a r c a p a s o s d e t e c t e y e s t i m u l e las
aurículas ( A A I o D D D ) , y n o sólo los ventrículos, p a r a m a n t e n e r la auriculoventricular
sincronía A V y evitar el síndrome d e l marcapasos, pudiendo además
ímplementarse algoritmos d e estimulación auricular q u e pueden dis-
m i n u i r los episodios d e fibrilación a u r i c u l a r e n el síndrome d e bradi- Las a l t e r a c i o n e s d e l a c o n d u c c i ó n e n t r e l a a u r í c u l a y e l v e n t r í c u l o p u e -
cardia-taquicardia en comparación c o n los marcapasos ventriculares d e n localizarse e n el n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( A V ) o e n el sistema His-
(VVI). Purkinje.
Figura 46. Pausa sinusal mayor de 3 segundos interrumpida por latidos de escape nodales (N) y extrasístoles ventriculares (V)
que reprodujo el síncope en paciente con hipersensibilidad del seno carotídeo. El implante de un marcapasos hizo desaparecer los síntomas
68
Etiología de los bloqueos AV T i p o M o b i t z II. A n t e s d e la o n d a P q u e n o c o n d u c e no existe
e l a l a r g a m i e n t o p r o g r e s i v o d e l PR q u e hay e n el t i p o a n t e r i o r .
El b l o q u e o s u e l e l o c a l i z a r s e e n e l s i s t e m a d e H i s - P u r k i n j e . Evo-
A u m e n t o del t o n o v a g a l : d e p o r t i s t a s , d o l o r , d u r a n t e el s u e ñ o , e t c . l u c i o n a n c o n más frecuencia a b l o q u e o c o m p l e t o , y c u a n d o lo
Isquemia: I A M (sobre t o d o inferior), espasmo c o r o n a r i o (sobre t o d o h a c e n , el e s c a p e s u e l e ser i n e s t a b l e e i n s u f i c i e n t e .
d e la c o r o n a r i a derecha). Se denomina bloqueo AV de alto grado a aquél en el que
F á r m a c o s : "frenadores" del n o d o A V (digoxina, B-bloqueantes, ve- existen p e r i o d o s de dos o más o n d a s P consecutivas q u e n o c o n -
r a p a m i l o y d i l t i a z e m ) o antiarrítmicos que enlentecen la conducción d u c e n , y está i n d i c a d o e l i m p l a n t e d e marcapasos.
p o r e l s i s t e m a H i s - P u r k i n j e ( g r u p o I, a m i o d a r o n a , e t c . ) .
Infecciones: miocarditis aguda, fiebre reumática, mononucleosis
infecciosa, enfermedad de Lyme, enfermedad de Chagas.
Infiltraciones miocárdicas: a m i l o i d o s i s , etc. 1 1III 1 1 ;| I I i I

T u m o r e s : s o b r e t o d o los mesotel¡ornas c a r d í a c o s .
B l o q u e o s A V c o n g é n i t o s : g e n e r a l m e n t e e l b l o q u e o es s u p r a h i s i a n o
y e l r i t m o d e e s c a p e s u e l e s e r a c e p t a b l e m e n t e r á p i d o . En ocasiones
se a s o c i a n a l a p r e s e n c i a d e a n t i c u e r p o s a n t i - R o o a n t i - L a maternos
(típicos d e l l u p u s ) .
t f i —
E n f e r m e d a d e s d e g e n e r a t i v a s : la H T A con h i p e r t r o f i a y f i b r o s i s , la
m i o c a r d i o p a t í a h i p e r t r ó f i c a , la e s t e n o s i s a ó r t i c a c a l c i f i c a d a o l a c a l c i -
ficación del a n i l l o mitral p u e d e n p r o d u c i r degeneración del sistema
d e c o n d u c c i ó n . Las enfermedades de Lev (fibrosis degenerativa del

4" §
j H? ¡ s m f.
Haz de H i s ) y Lenegre (fibrosis degenerativa del His-Purkinje) son
p r o b a b l e m e n t e la c a u s a m á s f r e c u e n t e d e b l o q u e o A V e n e l a d u l t o ,
s u e l e n ser a d q u i r i d a s , p e r o e n a l g u n o s c a s o s p a r e c e n e s t a r p r o d u c i -
das p o r u n a m u t a c i ó n e n el g e n d e l c a n a l d e s o d i o ( S C N 5 A ) .
RECUERDA Figura 48. Bloqueo AV de segundo grado. Mobitz I (arriba) y Mobitz II (abajo)
La mayoría de bloqueos AV son idiopáticos, pero no hay que olvidar
los fármacos "frenadores" del nodo AV, la enfermedad de Lyme o la
distrofia de Steinert. Bloqueo A V de tercer grado o completo. N o existe n i n g u n a onda
P q u e c o n d u z c a al v e n t r í c u l o . H a y d i s o c i a c i ó n a u r i c u l o v e n t r i c u l a r .
Ante un bloqueo AV c o m p l e t o , los síntomas d e p e n d e n del punto
O t r o s : distrofia miotónica d e Steinert, lupus e r i t e m a t o s o sistémico, del b l o q u e o y, p o r t a n t o , del r i t m o d e e s c a p e q u e a p a r e c e (Tabla 2 3 ,
antipalúdicos, enfermedades granulomatosas c o m o la s a r c o i d o s i s , y Figura 49):
etcétera.
BLOQUEOS AV NODAL INFRANODAL

DE TERCER GRADO (suprahisiano) (infrahisiano)
Tipos de alteraciones en la conducción AV Ritmo de escape 40-60 Ipm 20-40 Ipm
Respuesta a atropina + -
QRS Normal (< 0,12) Ancho (> 0,12)

Bloqueo A V de primer grado. A u m e n t o del t i e m p o de conducción
Pronóstico Bueno Malo
A V (PR > 0 , 2 0 s), p e r o t o d a s l a s o n d a s P se c o n d u c e n (se s i g u e n de
QRS) (Figura 4 7 ) . Tabla 23. Bloqueo AV completo
Jir^- l^s.—L-v_
Bloqueo AV completo suprahisiano (nodal)
v
Figura 47. Bloqueo AV de primer grado
Bloqueo AV de segundo grado. Existen algunos impulsos auricu-
l a r e s ( o n d a s P) q u e n o c o n d u c e n ( n o se s i g u e n d e c o m p l e j o s QRS)
(Figura 4 8 ) . Bloqueo AV completo infrahisiano (His-Purkinje)

- Tipo Mobitz I (Wenckebach). El PR se v a alargando progre-
Figura 49. Influencia del punto del bloqueo AV completo en el ritmo de escape
s i v a m e n t e h a s t a q u e h a y u n a o n d a P q u e n o c o n d u c e y se r e -
a n u d a el c i c l o . G e n e r a l m e n t e e s t e t i p o d e b l o q u e o s se p r o d u -
c e n e n el n o d o A V y excepcionalmente progresan a bloqueo Bloqueo suprahisiano (en el nodo AV): el ritmo de escape
completo. Por ello, son de buen pronóstico y no necesitan suele ser muy estable (escaso riesgo de asistolia, c o n buen
t r a t a m i e n t o a m e n o s q u e se a s o c i e n a s í n t o m a s . Es f i s i o l ó g i c o pronóstico) y suele nacer en la z o n a del nodo-His, a unos
d u r a n t e el s u e ñ o . 40-50 Ipm, con QRS estrecho (salvo que exista un bloqueo
69
a
d e r a m a , p o r l o q u e l a a n c h u r a d e l Q R S p o r sí s o l a n o b a s t a D i s o c i a c i ó n A V : i n d i c a q u e la d e s p o l a r i z a c i ó n d e las c á m a r a s
para localizar el p u n t o del bloqueo), generalmente responde auriculares y ventriculares están producidas por ritmos dis-
a la a t r o p i n a ( h a c i e n d o desaparecer el b l o q u e o o acelerando t i n t o s y se p u e d e o b s e r v a r e n d i f e r e n t e s s i t u a c i o n e s , c o m o e l
el escape), y suele estar p r o d u c i d o p o r fármacos " f r e n a d o r e s " b l o q u e o A V c o m p l e t o , q u e es la c a u s a m á s f r e c u e n t e (las a u -
o hipertonía vagal. rículas se d e s p o l a r i z a n a partir d e l estímulo d e l n o d o sinusal,
B l o q u e o infrahisiano (en el H i s o sus r a m a s ) : el r i t m o d e e s c a p e y c o m o éste n o pasa a l o s ventrículos, l o s ventrículos l o h a c e n
es m e n o s e s t a b l e ( a l t o r i e s g o d e a s i s t o l i a y , p o r t a n t o , m a l p r o - d e s d e e l r i t m o d e e s c a p e q u e se h a y a i m p u e s t o ) o la i n t e r f e -
nóstico), suele n a c e r e n la r e d d e P u r k i n j e , c o n f r e c u e n c i a d e r e n c i a d e r i t m o s , situación q u e se p r o d u c e c u a n d o un ritmo
20-40 I p m y QRS ancho, n o r e s p o n d e a la a t r o p i n a ( d e f o r m a a n o r m a l despolariza el ventrículo, c o m p i t i e n d o c o n u n r i t m o
v a r i a b l e a i s o p r e n a l i n a ) y suele estar p r o d u c i d o p o r alteraciones sinusal (taquicardia ventricular, ritmos d e la unión A V , RIVA,
degenerativas del sistema de conducción, necrosis isquémica síndrome d e l marcapasos, etc.).
del m i s m o o fármacos antiarrítmicos ( M I R 0 9 - 1 0 , 4 6 ) . Los bloqueos d e r a m a ( i z q u i e r d a o derecha) e n general t i e n e n esca-
so riesgo d e progresión a b l o q u e o A V , p o r l o q u e n o s u e l e n precisar
t r a t a m i e n t o . Los b l o q u e o s bifasciculares ( b l o q u e o d e r a m a dere-

RECUERDA
cha y h e m i b l o q u e o izquierdo anterior, b l o q u e o d e rama derecha
Los bloqueos bifasciculares o trifasciculares únicamente precisa!
capasos si producen síncopes por progresión a bloqueo AV paroxístico, y h e m i b l o q u e o izquierdo posterior o b l o q u e o c o m p l e t o d e rama
si la conducción AV está muy alterada en el EEF izquierda) y el trifascicular ( b l o q u e o bifascicular j u n t o a b l o q u e o
A V d e p r i m e r grado) t a m p o c o suelen precisarlo, salvo síncopes r e -
currentes sin otras causas o alteración i m p o r t a n t e e n la c o n d u c c i ó n
AV d e m o s t r a d a e n el e s t u d i o electrofisiológico invasivo, e n c u y o
RECUERDA
c a s o s e i m p l a n t a u n m a r c a p a s o s . El b l o q u e o a l t e r n a n t e d e las r a m a s
Bloqueo de rama derecha:
- Eje normal o indeterminado del H a z d e H i s indica una e n f e r m e d a d avanzada del His-Purkinje y
- QRS > 0,12 s precisa del implante d e u n marcapasos.
- RsR'en V I
- S ancha en I, avL y V6
Bloqueo de rama izquierda:
Eje normal o indeterminado (a veces izquierdo)
- QRS > 0,12 s 7.3. Tratamiento de las bradiarritmias
- Ausencia de q y R con vértice cortado en I, avL y V6
- QS ancha en V1-V2
Hemibloqueo anterior izquierdo:
- Más frecuente que el posterior
- Eje superior izquierdo (< -45°) Farmacológico
- QRS < 0,12 s
Hemibloqueo posterior izquierdo:
- Excepcional
- Eje derecho (> 90°) en ausencia de crecimiento de V D El t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o d e l a s b r a d i a r r i t m i a s s u e l e l i m i t a r s e a l a s
- QRS < 0,12 s situaciones agudas (atropina, isoproterenol), pues a largo p l a z o n o ha
Pequeñas ondas q iniciales en II, III y avF d e m o s t r a d o m e j o r í a e n l o s s í n t o m a s o l a s u p e r v i v e n c i a . S i n e m b a r g o , sí
Suele indicar daño ventricular grave
es c o n v e n i e t e e v i t a r f á r m a c o s " f r e n a d o r e s " y a n t i a r r í t m i c o s e n a u s e n c i a
del soporte d e u n marca-

pasos.
Marcapasos
Son dispositivos elec-
trónicos programables,
conectados a u n o o más
electrocatéteres q u e se
colocan e n las cavida-
des cardíacas, c o n ca-
pacidad d e registrar la
actividad eléctrica in-
tracavitaria y de lanzar
impulsos eléctricos q u e
s o n " c a p t u r a d o s " p o r la
cámara cardíaca corres-
pondiente, iniciando un
frente de despolariza-
ción (Figura 50).
Las indicaciones princi-

Figura 50. Radiografía posteroanterior y lateral de tórax de un paciente portador de marcapasos W l pales se r e c o g e n e n la
con la sonda colocada en ápex de ventrículo derecho por vía subclavia izquierda, y el generador
Tabla 2 4 (MIR 09-10, 43).
en posición subcutánea prepectoral izquierda
70
Sólo cuando haya síntomas secundarios (un catéter e s p e c i a l e n ápex d e ventrículo d e r e c h o , p u e s t i e n e a d e m á s

• Bloqueo blfasclcular
a la bradicardia (astenia, síncope u n electrodo p r o x i m a l para observar la a c t i v i d a d eléctrica e n la A D ,
o trifasclcular
o presíncope de repetición)
• Disfunción sinusal de m o d o q u e m o n i t o r i z a a m b a s cámaras, p e r o s o l a m e n t e e s t i m u l a el
• Bloqueo AV primer grado v e n t r í c u l o c u a n d o " d e t e c t a " u n a o n d a P d e l p a c i e n t e ( T ) , l u e g o e s se-
Ocasionalmente para poder tratar
• Bloqueo AV segundo
posteriormente la enfermedad del paciente c u e n c i a l y m a n t i e n e la sincronía A V , a u n q u e p o r s e g u r i d a d "cambia"
grado t i p o l
con fármacos "frenadores" a u t o m á t i c a m e n t e a m o d o V V I si h a y s i l e n c i o a u r i c u l a r o f i b r i l a c i ó n
• Bloqueo AV a u r i c u l a r ) , y D D D ( m o n i t o r i z a y e s t i m u l a a m b a s c á m a r a s , s e i n h i b e si
segundo grado tipo II hay r i t m o p r o p i o o c o n d u c c i ó n A V propias d e l paciente) (Figura 51).

• Bloqueo AV de "alto grado" "SIEMPRE"
• Bloqueo AV de tercer grado
Recientemente se h a n d e s a r r o l l a d o d i s p o s i t i v o s p a r a la t e r a p i a d e r e -
• Bloqueo alternante de ramas
sincronización cardíaca, q u es o n habitualmente D D D , y q u e incluyen
• Hipersensibilidad del seno carotídeo u n s e g u n d o catéter v e n t r i c u l a r q u e se c o l o c a e n u n a v e n a e p i c á r d i c a
• Síncope neuromediado cardioinhibidor
d e l V I , a través d e l seno coronario (excepcionalmente mediante to-
Otras situaciones puro
• Arritmias ventriculares por bradicardia racotomía), para estimular simultáneamente ambos ventrículos. Los
• Terapia de resincronización cardíaca d e s f i b r i l a d o r e s automáticos i m p l a n t a b l e s ( D A I ) se podrían considerar

"marcapasos especiales", capaces de detectar y aplicar terapias antita-
Tabla 24. Indicaciones generales de los marcapasos
q u i c a r d i a , a d e m á s d e las f u n c i o n e s p r o p i a s d e c u a l q u i e r marcapasos.
Se e m p l e a u n código para designar los distintos tipos d e marcapasos

Q RECUERDA
c o n c i n c o letras: la p r i m e r a h a c e r e f e r e n c i a a la c á m a r a e s t i m u l a d a ( A :
La estimulación apical derecha crónica es deletérea para la función
aurícula; V : ventrículo; D: a m b o s ) , la s e g u n d a a la cámara c o n laq u e contráctil en pacientes con disfunción sistolica. En esos casos hav que
monitoriza u observa ("sensa") la a c t i v i d a d (A, V , D ó 0: n o o b s e r v a plantearse la estimulación biventricular (resincronización).
n i n g u n a c á m a r a ) , la t e r c e r a al t i p o d e p r o g r a m a c i ó n (I: el M C P se i n h i -
b e , e s d e c i r , n o e s t i m u l a si " d e t e c t a " u n i m p u l s o p r o p i o d e l p a c i e n t e ; T :
estimula cuando "detecta" u n impulso del paciente; D: puede funcio- Cuando la b r a d i c a r d i a q u e o b l i g a al i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s se d e b e
n a r c o m o I o c o m o T ) ; l a c u a r t a , a p r o g r a m a c i o n e s e s p e c i a l e s (R: c o n a u n a c a u s a t r a n s i t o r i a , se e m p l e a un marcapasos t e m p o r a l hasta q u e
r e s p u e s t a f i s i o l ó g i c a e n f r e c u e n c i a , es d e c i r , c a p a c i d a d d e t a q u i c a r d i - se c o r r i g e l a c a u s a ( i n t o x i c a c i ó n digitálica, h i p e r t o n í a v a g a l , e m p l e o d e
zar c u a n d o d e t e c t a q u e e l p a c i e n t e h a c e u n e s f u e r z o físico; 0 : n i n g u n a " f r e n a d o r e s " d e l n o d o A V , etc.).
p r o g r a m a c i ó n e s p e c i a l ) ; y la q u i n t a , a l a p r e s e n c i a d e v a r i o s p u n t o s d e
estimulación e n u n a m i s m a cámara (A, V ó D ) . C u a n d o l a b r a d i a r r i t m i a es i r r e v e r s i b l e , es n e c e s a r i a l a i m p l a n t a c i ó n d e
un marcapasos p e r m a n e n t e q u e suele hacerse c o n anestesia local p o r
p u n c i o n e s e n la v e n a s u b c l a v i a i z q u i e r d a o d i s e c c i ó n d e la c e f á l i c a e n
| f RECUERDA
el s u r c o d e l t o p e c t o r a l , p r o g r e s a n d o los catéteres hasta la c á m a r a d e s e a -
Los marcapasos suelen estimular el ápex del V D , por lo que |
imagen similar a la del bloqueo de rama izquierda en el ECG. d a y c o n e c t á n d o l o s al g e n e r a d o r q u e se u b i c a e n posición subcutánea,
subfascial o subpectoral izquierda (ocasionalmente derecha).
Los m á s c o m u n e s s o n e l V V I ( u n s o l o catéter g e n e r a l m e n t e e n á p e x d e En l o s c a s o s e n l o s q u e e x i s t e n d u d a s s o b r e l a i n d i c a c i ó n d e m a r c a p a s o s
ventrículo d e r e c h o , q u e m o n i t o r i z a y e s t i m u l a el ventrículo y se i n h i b e p e r m a n e n t e (pacientes c o n síncope y b l o q u e o d e r a m a o b l o q u e o bifas-

si h a y l a t i d o s v e n t r i c u l a r e s p r o p i o s d e l p a c i e n t e , p e r o n o o b s e r v a l a c i c u l a r , p a c i e n t e s c o n c o n d u c c i ó n A V 2 : 1 , etc.), se p u e d e r e a l i z a r u n
aurícula, p o r l o q u e n o m a n t i e n e la sincronía A V ) , A A I ( u n s o l o catéter e s t u d i o electrofisiológico p a r a v a l o r a r su indicación c o n registros intra-
igual, pero e n aurícula derecha, g e n e r a l m e n t e e n la o r e j u e l a ) , V D D c a v i t a r i o s m e d i a n t e catéteres s i m i l a r e s a los d e los m a r c a p a s o s , e v a l ú a n -
Figura 5 1 . Marcapasos VVI (izquierda). Marcapasos DDD (derecha). Las flechas indican la espícula o artefacto que produce la estimulación eléctrica
71
edición
do la actividad auricular
(A), d e l H i s ( H ) y d e l v e n -
trículo (V), y los intervalos
de conducción ( A H y H V )
básales y e n respuesta a e s -
timulación o a fármacos, así
c o m o el t i e m p o d e recupe-
ración sinusal.
La e s t i m u l a c i ó n v e n t r i c u l a r
c o n u n marcapasos desde el
ápex d e ventrículo derecho
produce u n Q R S q u e será
similar al d e l b l o q u e o d e
rama i z q u i e r d a (Figura 5 2 ) ,
pues el frente d e despolari-
zación ventricular nace e n
un punto similar en ambas
situaciones (Figura 5 3 ) . La
estimulación biventricular
en los pacientes c o n resin-
c r o n i z a d o r suele conseguir
u n Q R S d e fusión m á s e s -
trecho q u e el q u e presenta Figura 52. ECG de 12 derivaciones de una paciente en fibrilación auricular permanente con marcapasos WIR
estimulando en ápex de ventrículo derecho a 100 latidos por minuto
basalmente el paciente.
m a r c a p a s o s q u e m a n t i e n e n l a s i n c r o n í a A V ( D D D o V D D ) . En c a s o
RECUERDA
d e q u e y a t e n g a i m p l a n t a d o u n V V I , se p u e d e i n t e n t a r d i s m i n u i r la
Nunca se indica un marcapasos para disminuir la incidencia de fibrila-
ción auricular, aunque la estimulación auricular puede disminuirla en f r e c u e n c i a d e estimulación p r o g r a m a d a p o r d e b a j o d e la f r e c u e n c i a
ciertos pacientes. p r o p i a d e l paciente para q u e f u n c i o n e " l o m e n o s p o s i b l e " , aunque
e n m u c h o s c a s o s e s t o n o es p o s i b l e p o r i n t o l e r a n c i a y h a y q u e c a m -
biar el tipo d e marcapasos.
RECUERDA
Para evitar el síndrome del marcapasos es fundamental implantar
que mantengan la sincronía AV ( V D D o D D D ) si el paciente está en
ritmo sinusal.
Taquicardia mediada por el marcapasos (taquicardia d e "asa cerra-
d a " ) . Está p r o d u c i d a p o r l a p r e s e n c i a , e n d e t e r m i n a d o s pacientes,
de capacidad para la c o n d u c c i ó n v e n t r i c u l o a t r i a l a través d e l sis-
t e m a d e c o n d u c c i ó n . En l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e s e p r o d u c e este
f e n ó m e n o se p u e d e e s t a b l e c e r e n o c a s i o n e s u n circuito d e reentra-
d a , esto es: tras e s t i m u l a r e l ventrículo, el i m p u l s o se c o n d u c e a las
aurículas y el marcapasos detecta esa a c t i v i d a d auricular, p o r lo q u e
e s t i m u l a d e n u e v o e l v e n t r í c u l o e s t a b l e c i e n d o l a r e e n t r a d a . Se t r a t a
p r o g r a m a n d o e l p e r i o d o r e f r a c t a r i o a u r i c u l a r d e l m a r c a p a s o s (es d e -
Bloqueo de rama Estimulación cir, a u m e n t a n d o el t i e m p o e n el q u e el marcapasos no responde a

izquierda desde ápex de VD los e s t í m u l o s d e t e c t a d o s e n l a a u r í c u l a . Se p o d r í a d e c i r q u e d u r a n t e
este p e r i o d o r e f r a c t a r i o el m a r c a p a s o s está " c i e g o " p a r a l o q u e s u -

Figura 53. Despolarización ventricular en el bloqueo de rama izquierda c e d e e n la aurícula).
o con marcapasos en ápex de ventrículo derecho
Las p r o p i a s d e l i m p l a n t e d e u n d i s p o s i t i v o ( i n f e c c i ó n , hematoma,
n e u m o t o r a x p o r punción...).
La e s t i m u l a c i ó n c o n t i n u a v e n t r i c u l a r d e s d e e l á p e x d e v e n t r í c u l o
Complicaciones de los marcapasos d e r e c h o t i e n e e f e c t o s deletéreos s o b r e la c o n t r a c t i l i d a d c a r d í a c a
en pacientes c o n disfunción sistolica. Por ese m o t i v o d e b e evitar-

• Síndrome del marcapasos. Consiste e n la aparición d e síntomas se, e n l a m e d i d a d e l o p o s i b l e , e n e s t o s i n d i v i d u o s , d e a h í q u e l o s
c o m o mareos, presíncope, síncope, fatiga y pulsaciones desagrada- dispositivos más m o d e r n o s tengan sistemas d e búsqueda activa d e
bles e n el c u e l l o o el tórax, y s o n d e b i d o s a la pérdida d e la c o n t r i - conducción A V espontánea para d i s m i n u i r lo máximo posible el
b u c i ó n a u r i c u l a r al l l e n a d o v e n t r i c u l a r y a la contracción a u r i c u l a r p o r c e n t a j e d e l a t i d o s e s t i m u l a d o s . La resincronización (estimula-
contra u n a válvula A V cerrada p o r implantar u n marcapasos V V I a c i ó n b i v e n t r i c u l a r ) es u n a a l t e r n a t i v a a c o n s i d e r a r e n este grupo
u n p a c i e n t e e n r i t m o s i n u s a l . Se p r e v i e n e m e d i a n t e e l i m p l a n t e d e de enfermos.
72
Una mujer de 82 años ha presentado en cuatro ocasiones, en la última semana, 2) La monitorización ambulatoria del ritmo cardíaco (Holter) durante 24 horas.
episodios de pérdida de consciencia. Un ECG muestra ritmo sinusal a 50 Ipm, y una 3) Iniciar directamente tratamiento con isoprenalina, sin más.
pausa sistolica de 2,5 segundos. El siguiente paso a realizar será: 4) Implantar un marcapasos ventricular permanente a demanda.
5) Colocar un marcapasos temporal.
1) Efectuar prueba de esfuerzo.
MIR 97-98, 122; RC: 2
73
08.
TAQUIARRITMIAS
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Este capítulo puede resultar Q~J El mecanismo más frecuente responsable de las taquicardias es la reentrada, que puede ser anatómica (fiut-
complejo. Sin embargo, hay ter, taquicardia intranodal, ortodrómica, ventricular monomórfica por cicatriz de infarto, etc.) o funcional
que tener en cuenta que la (fibrilación auricular o ventricular).
gran mayoría de preguntas
hacen referencia al correcto (~2~J Las extrasístoles auriculares o ventriculares en pacientes sin cardiopatía subyacente no precisan tratamiento,
tratamiento de la fibrilación y si son muy molestas, se emplean p-bloqueantes.
auricular, especialmente sobre
la terapia antitrombótica. ("3"! La arritmia clínicamente significativa más frecuente es la fibrilación auricular (FA). Las extrasístoles son más
Aparte de la FA, que hay que comunes, pero suelen ser oligoasintomáticas.
dominar, es recomendable
[~4~] En la FA, al no contraerse las aurículas, no existen onda a ni seno x en el pulso venoso yugular, ni cuarto
conocer algunas características
generales del fiutter, las ruido, y existe una variación en la amplitud del pulso y del primer ruido por ser variable la precarga en cada
taquicardias paroxísticas latido (al ser variable el intervalo RR).
supraventriculares, cómo
fjTJ La profilaxis tromboembólica debe ser llevada a cabo de igual modo en la FA persistente-permanente que en
diferenciar las taquicardias
la paroxística. Aunque el fiutter auricular podría tener un riesgo embólico algo menor, se debe actuar como
de QRS ancho, cómo se
tratan y se previenen las si fuese una FA en este sentido.
arritmias ventriculares, las [5"] Los factores de alto riesgo embólico en la FA son los antecedentes de embolia, la estenosis mitral y las próte-
principales canalopatías (QT
sis valvulares. La edad superior 75 años también es un importante factor de riesgo embólico. Otros factores
largo y síndrome de Brugada)
y cuándo hay que implantar son la HTA, la diabetes, la insuficiencia cardíaca y/o fracción de eyección < 3 5 % , la edad entre 65-75 años,
un DAI. el sexo femenino o la enfermedad arterial crónica (coronaria, carotídea o periférica).
QTJ En la FA, si no hay factores de riesgo embólico, basta con la antiagregación o incluso ningún tratamiento an-
titrombótico. Si hay sólo un factor de riesgo no alto, puede elegirse entre anticoagulación (preferible, para un
INR 2-3) o antiagregación, y si existen dos o más factores de riesgo moderado o algún factor de alto riesgo, es
obligado anticoagular (INR 2-3, salvo prótesis valvular: INR 2,5-3,5).
rjTj No es obligatorio cardiovertir la FA, especialmente en el anciano. Sólo habrá que hacerlo cuando produzca
síntomas significativos. Si la situación es de urgencia vital, se prefiere la cardioversión eléctrica. Si no es
urgente, se puede optar entre eléctrica (más eficaz), farmacológica o combinada.
[g~| Los antiarrítmicos empleados para cardiovertir la FA son los le (flecainida o propafenona), salvo insuficiencia
cardíaca o cardiopatía estructural importante, en cuyo caso se prefiere amiodarona.
[Tp] Para prevenir recurrencias de FA se emplean los fármacos le, dronedarona o el sotalol, si no hay cardiopatía
estructural, y amiodarona si la hay.
fJJJ Dronedarona ha demostrado ser eficaz para disminuir los ingresos hospitalarios en pacientes con FA a los
que se realiza una cardioversión.
[12| Antes de cardiovertir una FA, hay que asegurarse de que no hay riesgo de provocar una embolia. Por eso, si
lleva más de 48 horas o es de duración desconocida, es necesario realizar una ecografía transesofágica para
descartar trombos en orejuela izquierda, o bien mantener correctamente anticoagulado al paciente al menos
tres semanas antes de la cardioversión.
[i 31 La ablación con catéter es muy eficaz en la FA paroxística de origen focal (típicamente paciente joven, sin
cardiopatía, con muchos episodios de FA que no responden a antiarrítmicos).
jj~4J En la FA persistente la eficacia es algo menor, por lo que en la actualidad se indica ante pacientes con recu-
rrencias de FA a pesar de al menos un fármaco antiarrítmico.
(TJ] Los fármacos "frenadores" del nodo AV (digoxina, p-bloqueantes y calcioantagonistas) se emplean cuando
hacen falta por tener la FA una respuesta ventricular rápida, hasta conseguir el control de los síntomas.
Q5J Al emplear un antiarrítmico para cardiovertir una FA, ésta puede transformarse en un fiutter lento que puede
conducirse 1:1 a los ventrículos. Por eso conviene asociar "frenadores" del nodo AV, especialmente a la quini-
dina (que posee efectos vagolíticos). Amiodarona y dronedarona poseen propiedades "frenadoras" del nodo AV.
[T7] El fiutter común se asocia a la bronquitis crónica, se produce por una macrorreentrada en torno al anillo
tricuspídeo que cicla 300 veces por minuto y suele conducirse 2 a 1 a los ventrículos (150 latidos por minu-
to). Los antiarrítmicos son poco eficaces, por lo que para cortarlo se prefiere cardioversión eléctrica y para
prevenirlo ablación del istmo cavotricuspídeo.
UJTj Las taquicardias paroxísticas supraventriculares suelen ser por reentrada intranodal (TRIN: más frecuente)
o reentrada ortodrómica por vía accesoria (TO). Para cortarlas se emplean maniobras vagales, adenosina o
verapamilo, y para prevenir recurrencias, ablación del sustrato (vía lenta en la TRIN, vía accesoria en la TO)
o "frenadores" del nodo AV.
74
Aspectos esenciales
- MIR 09-10, 45, 202
• MIR 08-09, 31
•MIR 07-08, 31,32
•MIR 06-07, 29,31 [Tgl El Wolff-Parkinson-White (WPW) puede producir taquicardia ortodrómica (la más frecuente), antidrómica (ia
•MIR 05-06, 120 más rara) o FA preexcitada (que es una urgencia por riesgo de producir fibrilación ventricular: FV). En la FA
• MIR 03-04, 203 preexcitada se recomienda cardioversión eléctrica, procainamida o un le y no deben emplearse "frenadores"
• MIR 02-03, 90, 95, 96 del nodo AV por facilitar la FV.
-MIR 01-02, 42, 46
- MIR 00-01, 36, 38, 179 Í2Q] En el W P W con taquicardias se recomienda la ablación con catéter de la vía accesoria, y si es asintomático
- MIR 00-01F, 44 manejo conservador, salvo profesionales de riesgo (conductores, deportistas, etc.).
• MIR 99-00, 82, 84
- MIR 98-99F, 53, 54 |211 La taquicardia regular de QRS ancho suele ser ventricular, sobre todo si hay antecedentes de infarto de miocardio.
- MIR 97-98, 109, 115 Para diferenciarla de una supraventricular conducida con aberrancia se emplean maniobras vagales o adenosina.
pJJ] La arritmia ventricular característica del infarto en fase aguda es la fibrilación ventricular primaria. No em-
peora per se el pronóstico a largo plazo, pero es la primera causa de muerte en la fase prehospitalaria del
IAM, si no se cardiovierte a tiempo.
FJJJ En la fase crónica del IAM, la más típica es la taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS) por cir-
cuitos de reentrada en la cicatriz del IAM.
J24] Para cortar la TVMS, se emplea cardioversión eléctrica si el paciente está inestable, y si está estable, cardio-
versión eléctrica, procainamida o amiodarona.
[25] Para prevenir recurrencias de TVMS, además de p-bloqueantes, se emplea el desfibrilador automático (DAI)
cuando existe disfunción ventricular y la ablación con catéter si no la hay. La amiodarona es una alternativa
en ambos casos si no puede realizarse el tratamiento preferido o hay recurrencias a pesar del mismo.
[25J Para cortar la FV, solo sirve la cardioversión eléctrica. Se puede emplear p-bloqueante, lidocaína o amioda-
rona para prevenir recurrencias precoces las primeras horas tras el episodio.
J27] No se debe usar lidocaína de forma profiláctica en todos los infartos agudos de miocardio para prevenir la
FV, pues aumenta la mortalidad.
p2s] El RIVA (ritmo idioventricular acelerado) se asocia a la reperfusión eficaz del infarto, luego tiene buen pro-
nóstico, es pasajero y no precisa tratamiento.
[29] El QT largo congénito se asocia a mutaciones en canales de potasio (la mayoría) o de sodio (LQT3). La he-
rencia autosómica dominante produce el síndrome de Romano-Ward, y la autosómica recesiva el dejervell-
Lange-Nielsen (lleva asociada sordera neurosensorial).
[30] El QT largo adquirido lo producen la hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia, antiarrítmicos la y III,
macrólidos, quinolonas, antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, bradicardias, isquemia miocárdica, o la
hipertensión intracraneal, especialmente en mujeres con hipertrofia ventricular izquierda.
FJJJ El QT largo se asocia a torsade de pointes, que producen síncope o incluso muerte súbita. Para evitar las de
forma aguda se emplea sulfato magnésico o se provoca taquicardización con un marcapasos.
pJT] En el síndrome de QT largo congénito, para prevenir recurrencias de torsade de pointes se emplean
P-bloqueantes, y si no son eficaces, un desfibrilador (DAI).
FJJ/j El síndrome de Brugada tiene un electrocardiograma característico (bloqueo incompleto de rama derecha, ascenso
de J-ST y T negativa en V1-V3). Puede desenmascararse con ei test de flecainida, ajmalina u otro antiarrítmico del
grupo I. Puede producir FV, sobre todo durante episodios febriles o durante el sueño, y puede precisar un DAI.
8.1. Generalidades sobre las taquicardias
Las t a q u i c a r d i a s s o n a r r i t m i a s c o n t r e s o m á s l a t i d o s c o n s e c u t i v o s a m á s d e 1 0 0 I p m .
Mecanismos
Por alteración en el automatismo (formación del impulso)
Producidas p o r u n a u m e n t o del automatismo en u n a parte del corazón. Generalmente no pueden iniciarse n i

d e t e n e r s e c o n e s t i m u l a c i ó n e l é c t r i c a . Las p r i n c i p a l e s c a u s a s d e a u m e n t o d e l a u t o m a t i s m o s o n las c a t e c o l a m i -
nas, a l t e r a c i o n e s electrolíticas c o m o la h i p e r p o t a s e m i a , l a h i p o x i a o i s q u e m i a , e l e s t i r a m i e n t o d e las f i b r a s o l a
intoxicación p o rd i g o x i n a .
Por actividad desencadenada (postpotenciales)
Consiste e n la aparición d e despolarizaciones después d e l p o t e n c i a l d e acción (postpotenciales) debidas ge-
n e r a l m e n t e al i n c r e m e n t o e n la c o n c e n t r a c i ó n i n t r a c e l u l a r d e c a l c i o . Los p o s t p o t e n c i a l e s p u e d e n ser p r e c o c e s
75
edición
ca, ortodrómica, fiutter auricular, taquicardia
ventricular postinfarto...) y otras funcionales

0 mV ( f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r o v e n t r i c u l a r , torsade de
pointes) (Figura 55).
RECUERDA
Carj
Características de reentrac
Comienzo y fin súbito.
i
Son reproducibles con estimulación
programada.
Son potencialmente curables: ablaciór
RECUERDA
La mayoría de las arritmias son por reentrada.
-90 mV
Para e x p l i c a r e l m e c a n i s m o d e las t a q u i c a r d i a s
es m u y útil e l d i a g r a m a e n e s c a l e r a d e L e w i s ( F i -
POTENCIAL POSTPOTENCIAL POSTPOTENCIAL g u r a 5 6 ) , e n e l q u e se r e p r e s e n t a m e d i a n t e líneas
DE ACCIÓN NORMAL PRECOZ TARDÍO
la génesis y p r o p a g a c i ó n d e l o s i m p u l s o s e n las
Figura 54, Postpotenciales aurículas, el n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r y los v e n -
trículos.
( s o n l o s q u e i n i c i a n l a torsade de pointes [ o torsión d e p u n t a s ] e n el Q T

largo) o tardíos ( p r o d u c e n a r r i t m i a s e n la intoxicación p o r d i g i t a l ) . Las
s i t u a c i o n e s e n las q u e se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l c a l c i o intracelular
(hipercalcemia, catecolaminas, u s o d e digital, etc.)o la prolongación
del potencial d e acción ( h i p o c a l c e m i a , hipopotasemia, hipomagnese-
mia, bradicardia, isquemia, etc.) pueden favorecer la producción d e Nodo sinusal
postpotenciales (Figura 5 4 ) . Aurículas
NodoAV X X X
Ventrículos
Por alteración en la propagación
del impulso (reentrada) Figura 56. Diagrama en escalera de Lewis
Es e l m e c a n i s m o másfrecuente d e producción de taquiarritmias.

Las q u e s e p r o d u c e n p o r r e e n t r a d a p u e d e n i n i c i a r s e y t e r m i n a r s e d e
Exploración física
f o r m a r e p r o d u c i b l e p o r extrasístoles (espontáneos o p r o v o c a d o s ) y
con estimulación rápida. Existen reentradas e n t o r n o a obstáculos
anatómicos para la conducción eléctrica (taquicardia antidrómi- Es n e c e s a r i o b u s c a r d a t o s d e c a r d i o p a t í a e s t r u c t u r a l s u b y a c e n t e y a q u e
en muchos casos el t r a t a m i e n t o y el pronóstico
del paciente dependen m á s d e la presencia d e
cardiopatía subyacente q u e d e la a r r i t m i a e n sí
misma. La valoración d e l pulso v e n o s o yugular

Vía lenta Via rápida
Nodo AV
a p o r t a i n f o r m a c i ó n ú t i l , p u e s si e x i s t e n o n d a s a
"en c a ñ ó n " irregulares (arrítmicas) s u g i e r e diso-
c i a c i ó n A V , y si s o n r í t m i c a s s u g i e r e n q u e e l i m -
pulso nace en la unión A V o q u e hay conducción
ventriculoatñal ( V A ) 1:1. La a u s e n c i a de onda a

Mecanismo ortodrómico
v i s i b l e s u g i e r e f i b r i l a c i ó n o fiutter a u r i c u l a r . Las
variaciones e n la a m p l i t u d d e l pulso arterial y e n
la i n t e n s i d a d d e l p r i m e r r u i d o s o n características
Nodo AV de la fibrilación a u r i c u l a r o d e t a q u i c a r d i a s c o n
Bloqueo
unidireccional disociación A V .
Algunas maniobras vagotónicas q u e p u e d e n ser
e f i c a c e s p a r a e l diagnóstico o la t e r m i n a c i ó n d e
Mecanismo antidrómico taquiarritmias son:
• Masaje del seno carotídeo: c o n el paciente

A. Reentrada intranodal B. Reentrada AV mediada por vía accesoria m o n i t o r i z a d o se p r e s i o n a f i r m e m e n t e s o b r e e l
seno carotídeo (debajo d e l ángulo d e la m a n -
d í b u l a ) . N o d e b e h a c e r s e si e x i s t e s o p l o c a r o -
Figura 55.Taquiarritmia por reentrada intranodal (izquierda)
tídeo (Figura 5 7 ) .
y taquiarritmias por reentrada auriculoventricular mediadas por vía accesoria (derecha)
76
• M a n i o b r a de Valsalva, tos o apnea p r o l o n g a d a . • Extrasístoles d e la u n i ó n A V . T i e n e n su o r i g e n e n el n o d o - H i s (se
• I n m e r s i ó n d e la c a r a e n a g u a fría, p r e s i ó n e n g l o b o s o c u l a r e s . . . c o n s i d e r a q u e el N A V c o m p a c t o n o tiene a u t o m a t i s m o ) . Son poco

f r e c u e n t e s y se a s o c i a n a i n t o x i c a c i ó n d i g i t á l i c a o e s t í m u l o s a d r e -
n é r g i c o s i n t e n s o s . Los Q R S s o n i g u a l e s al basal d e l p a c i e n t e y no
van precedidos de ondas P. Puede haber una onda P retrógrada
(negativa en D l l , D l l l y aVF) coincidente o inmediatamente des-
pués del QRS si se c o n d u c e hacia las a u r í c u l a s . T a m b i é n suelen
ser a s i n t o m á t i c o s y n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o ( e x c e p t o e l d e l a i n -
t o x i c a c i ó n d i g i t á l i c a si e x i s t e ) y si s o n s i n t o m á t i c o s , se emplean
6-bloqueantes.
• Extrasístoles v e n t r i c u l a r e s (EV). Existen e n más d e l 6 0 % d e los a d u l -
t o s . En p a c i e n t e s s i n c a r d i o p a t í a n o se a s o c i a n a m a l p r o n ó s t i c o . Las
más f r e c u e n t e s n a c e n e n el t r a c t o d e s a l i d a d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o
(tienen un eje del QRS inferior y c o n imagen de b l o q u e o de rama
i z q u i e r d a ) , a u n q u e p u e d e n o r i g i n a r s e casi en c u a l q u i e r p u n t o d e los
v e n t r í c u l o s . En p a c i e n t e s c o n c a r d i o p a t í a d e b a s e , e s p e c i a l m e n t e e l
infarto de m i o c a r d i o previo, c u a n d o son frecuentes o complejas y
p o s i b l e m e n t e c u a n d o existe f e n ó m e n o d e R s o b r e T (son m u y p r e -
m a t u r a s y el Q R S c o i n c i d e c o n la T d e l l a t i d o p r e v i o ) p u e d e n i n i c i a r
u n a t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ( M I R 0 6 - 0 7 , 3 1 ) . A s i m i s m o , las e x t r a s í s -
toles v e n t r i c u l a r e s s o n r e s p o n s a b l e s c o n f r e c u e n c i a d e l i n i c i o d e los
Figura 57. Maniobra de masaje del seno carotídeo episodios de t a q u i c a r d i a p o r reentrada en diversos sustratos, de las
torsade de pointes en pacientes c o n Q T largo, o de arritmias ventri-
c u l a r e s p o l i m o r f a s e n el s í n d r o m e d e B r u g a d a y e n a l g u n o s c a s o s d e
Q RECUERDA
fibrilación v e n t r i c u l a r idiopática.
En general, las maniobras vagales frenan transitoriamente, pero no cor-
tan las taquicardias cuyo sustrato está exclusivamente en las aurículas En e l E C G aparecen complejos QRS prematuros, anchos y abigarra-
(FA, fiutter), y pueden cortar las taquicardias por reentrada en las que d o s , n o p r e c e d i d o s d e o n d a s P. O c a s i o n a l m e n t e s o n m á s estrechos
participa el nodo AV (intranodal, ortodrómica, etc.). si las E V n a c e n e n e l s i s t e m a H i s - P u r k i n j e o si e l f r e n t e d e d e s p o l a -
rización q u e p r o d u c e n penetra de f o r m a p r e c o z en d i c h o sistema.
E x i s t e n a l g u n o s t é r m i n o s q u e se a p l i c a n a las e x t r a s í s t o l e s v e n t r i c u -
l a r e s y q u e es i m p o r t a n t e c o n o c e r :
8.2. Extrasístoles - La parasistolia v e n t r i c u l a r d e f i n e la e x i s t e n c i a d e d o s marca-

pasos q u e c o m p i t e n : el n o d o sinusal y o t r o v e n t r i c u l a r q u e t i e n e
(complejos prematuros) " b l o q u e o d e e n t r a d a " (el f o c o n o se d e s p o l a r i z a c o n e l l a t i d o s i -
n u s a l p r e v i o ) p e r o n o d e s a l i d a d e l i m p u l s o . En e l E C G aparecen
extrasístoles v e n t r i c u l a r e s c o n u n p e r i o d o c o n s t a n t e e n t r e ellas,
Tipos o que supone un denominador común.
- Bigeminismo ventricular: p o r c a d a latido sinusal existe u n a EV.

- P a r e j a : d o s EV consecutivas.
• E x t r a s í s t o l e s a u r i c u l a r e s . E x i s t e n e n e l 6 0 % d e l o s a d u l t o s . En g e n e - - Taquicardia v e n t r i c u l a r : tres o más l a t i d o s v e n t r i c u l a r e s conse-
ral c a r e c e n d e i m p o r t a n c i a , a u n q u e a v e c e s p u e d e n i n i c i a r t a q u i c a r - cutivos. ,
dias p o r reentrada. - Extrasístoles v e n t r i c u l a r e s polimorfas: los QRS poseen mor-
En e l E C G a p a r e c e u n a o n d a P p r e m a t u r a (antes d e c u a n d o c o r r e s - fología d i f e r e n t e ( g e n e r a l m e n t e p o r tener diferentes f o c o s d e o r i -
p o n d e aparecer la s i g u i e n t e P s i n u s a l ) y d e m o r f o l o g í a d i s t i n t a a la gen).
d e la P s i n u s a l . P u e d e c o n d u c i r s e a los v e n t r í c u l o s , generalmente - Extrasístole ventricular interpolada: es la que aparece en-
c o n PR l a r g o d e b i d o a q u e e l n o d o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( N A V ) se e n - t r e d o s l a t i d o s s i n u s a l e s n o r m a l e s , s i n q u e c a m b i e la d i s t a n c i a
cuentra todavía en p e r i o d o refractario relativo, o incluso n o c o n d u - e n t r e los Q R S (denominada i n t e r v a l o RR) e n t r e e l l o s (es una
c i r s e si es m á s p r e c o z y e l N A V está a ú n e n p e r i o d o r e f r a c t a r i o a b s o - EV q u e n o i n f l u y e e n e l i m p u l s o s i n u s a l s i g u i e n t e , es d e c i r , s i n
l u t o . El Q R S s u e l e ser i g u a l a l b a s a l d e l p a c i e n t e . L a p a u s a p o s t e r i o r pausa compensadora).
hasta la s i g u i e n t e o n d a P n o s u e l e ser t o t a l m e n t e c o m p e n s a d o r a . - A v e c e s (más d e u n t e r c i o d e la p o b l a c i ó n s a n a , s o b r e t o d o a

G e n e r a l m e n t e n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o , a u n q u e si p r o d u c e n p a l p i - f r e c u e n c i a s c a r d í a c a s bajas) h a y c o n d u c c i ó n retrógrada v e n t r i -
taciones molestas o desencadenan taquicardias, pueden emplearse c u l o a t r i a l p o r el sistema d e c o n d u c c i ó n , y a p a r e c e una onda
P-bloqueantes (además d e e l i m i n a r el t a b a c o , cafeína, a l c o h o l y los P retrógrada ( n e g a t i v a e n d e r i v a c i o n e s i n f e r i o r e s : I I , III y aVF)
estimulantes adrenérgicos) (Figura 5 8 ) . s i g u i e n d o a las E V ( T a b l a 2 5 ) .
Ar*—§§ i Concepto de pausa compensadora

y no compensadora
i] ; ' M i l Se h a b l a d e p a u s a c o m p e n s a d o r a c u a n d o l a d i s t a n c i a e n t r e las o n d a s n o r -
Figura 58. Extrasístole auricular (izquierda) y ventricular (derecha) m a l e s q u e e n g l o b a n a la e x t r a s í s t o l e (las d o s o n d a s P q u e e n g l o b a n la
77
edición
EXTRASÍSTOLES AURICULARES EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
• Onda P antes de tiempo • QRS antes de tiempo

Alteraciones ECG
• QRS normal • QRS ancho
Pausa posterior (habitualmente) • No compensadoras • Compensadoras
Prevalencia 6 0 % de adultos lo presentan
• Escasa en ausencia de cardiopatía

Repercusión • Escasa habitualmente • Importancia clínica, especialmente en la cardiopatía isquémica,
sobre todo si son frecuentes, complejos o con fenómenos R sobreT
• Eliminar excitantes
• p-bloqueantes si molestias en pacientes sin cardiopatía
• Eliminar excitantes
• Especial énfasis en el tratamiento de cardiopatía subyacente,
Tratamiento • p-bloqueantes si molestias
si la hay, sobre todo con p-bloqueantes
• Considerar ablación en casos especiales
• En casos especiales (taquimiocardiopatía inducida
por extrasístoles muy frecuentes) ablación con radiofrecuencia
Tabla 25. Tipos de extrasístoles
extrasístole a u r i c u l a r , o l o s d o s Q R S , e n c a s o d e q u e sea v e n t r i c u l a r ) es En e n f e r m o s c o n c a r d i o p a t í a e s t r u c t u r a l s u b y a c e n t e y e x t r a s í s t o l e s d e -
i g u a l a l a q u e e x i s t e e n t r e d o s c i c l o s s i n u s a l e s n o r m a l e s . Esto i m p l i c a q u e ben emplearse los B-bloqueantes, especialmente e n pacientes c o n e n -
la extrasístole n o i n t e r a c c i o n a c o n e l r i t m o s i n u s a l n o r m a l , y es m á s f r e - fermedad coronaria o insuficiencia cardíaca d e cualquier origen. Otros
c u e n t e e n e l c a s o d e las extrasístoles v e n t r i c u l a r e s ( e n l a s a u r i c u l a r e s s u e l e antiarrítmicos n o h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r el pronóstico (o i n c l u s o l o
p e n e t r a r e n e l n o d o s i n u s a l , p r o d u c i e n d o s u reset o reinicio, y por eso el empeoran, a excepción d e a m i o d a r o n a y dofetilide), p o rlo q u en o d e -
c i c l o q u e e n g l o b a a la e x t r a s í s t o l e es m e n o r y se h a b l a d e p a u s a n o c o m - ben emplearse.
p e n s a d o r a ) . Se d e n o m i n a i n t e r v a l o d e a c o p l a m i e n t o a l a d i s t a n c i a e n t r e
la extrasístole y e l l a t i d o p r e c e d e n t e ( p u e d e ser f i j o o v a r i a b l e ) ( F i g u r a 5 9 ) . Si l a s e x t r a s í s t o l e s s o n s i n t o m á t i c a s , m o n o m o r f a s y r e s i s t e n t e s a l o s B-
b l o q u e a n t e s p u e d e r e a l i z a r s e la a b l a c i ó n p o r catéter d e l f o c o , q u e t a m -
b i é n p u e d e s e r útil c u a n d o l a s e x t r a s í s t o l e s v e n t r i c u l a r e s s o n c a u s a d e
t a q u i m i o c a r d i o p a t í a , o b i e n si u n a e x t r a s í s t o l e m o n o m o r f a i d e n t i f i c a b l e
induce d e forma repetida episodios d e arritmias ventriculares malignas
(MIR 08-09, 31).
8.3.Taquicardia sinusal
Se t r a t a d e u n r i t m o s i n u s a l a m á s d e 1 0 0 I p m , c o n u n a o n d a P i d é n -
tica a la sinusal (Figura 6 0 ) . Típicamente el c o m i e n z o y el final d e
esta a r r i t m i a s o n g r a d u a l e s , y c o n m a n i o b r a s v a g a l e s se r a l e n t i z a la
f r e c u e n c i a sólo t r a n s i t o r i a m e n t e . Las causas p o s i b l e s s o n múltiples,
p u e s e n l a g r a n m a y o r í a d e las s i t u a c i o n e s es r e a c t i v a a s i t u a c i o n e s
Figura 59. Diagrama en escalera de Lewis mostrando una extrasístole como estrés, a n s i e d a d , fiebre, anemia, hipovolemia, hipotensión
auricular que"resetea" al nodo sinusal y produce una pausa no compensadora
arterial, ejercicio, tirotoxicosis, h i p o x e m i a , insuficiencia cardíaca,
y una extrasístole ventricular (abajo) que se bloquea en el nodo AV
y no interfiere con el ritmo sinusal, produciendo pausa compensadora completa embolia p u l m o n a r , estímulos adrenérgicos, e t c . D e esta manera,
la t a q u i c a r d i a s i n u s a l es, e n la g r a n m a y o r í a d e las v e c e s , u n s i g n o
que d e b e hacer pensar e n la p o s i b i l i d a d d e q u e el p a c i e n t e pre-
Tratamiento sente u n a e n f e r m e d a d q u e p o t e n c i a l m e n t e p u e d e ser g r a v e . P o r l o
t a n t o , e l t r a t a m i e n t o es e l d e la c a u s a r e s p o n s a b l e . La i n f r e c u e n t e
t a q u i c a r d i a sinusal i n a p r o p i a d a , característica d e personal sanitario
Las e x t r a s í s t o l e s v e n t r i c u l a r e s g e n e r a l m e n t e s o n a s i n t o m á t i c a s , a u n q u e femenino, n o tiene u n factor desencadenante reconocible, y puede
a veces p u e d e n p r o d u c i r p a l p i t a c i o n e s , sensación d e " v u e l c o " e n el p e - p r e c i s a r e m p l e o d e ÍS-bloqueantes, calcioantagonistas o quizá iva-
c h o ( g e n e r a l m e n t e p o r la p a u s a c o m p e n s a d o r a p o s t e r i o r a la extrasísto- bradina.
le, q u e p r o d u c e u n l a t i d o c o n m á s t i e m p o d e diástole, l o q u e p r o v o c a
q u e e l s i g u i e n t e s e a m á s e n é r g i c o ) o m o l e s t i a s e n e l c u e l l o . En s u j e t o s
sin cardiopatía e s t r u c t u r a l n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o específico, a n o ser
q u e los síntomas sean m u y molestos, e n c u y o caso podrían a d m i n i s t r a r - 8.4. Fibrilación auricular (FA)
se I S - b l o q u e a n t e s ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 6 ) . V e r a p a m i l o o d i l t i a z e m p o d r í a n s e r
u n a a l t e r n a t i v a . En c a s o s e x c e p c i o n a l e s las extrasístoles m u y f r e c u e n t e s
p u e d e n p r o d u c i r disfunción sistolica transitoria (taquimiocardiopatía). Es l a a r r i t m i a m á s f r e c u e n t e t r a s l a s e x t r a s í s t o l e s . E n e l E C G e x i s t e
una actividad auricular desorganizada sin ondas P, q u e s o n s u s t i -
tuidas p o r u n a ondulación i r r e g u l a r d e l s e g m e n t o T - Q R S ( o n d a s f,
RECUERDA
a 3 5 0 - 6 0 0 I p m ) ,y q u e muestran u n a conducción a los ventrículos
No deben emplearse antiarrítmicos distintos de los Is-bloqueantes (a
veces calcioantagonistas) para tratar las extrasístoles en pacientes sin (respuesta ventricular) variable e irregular (arritmia completa) (Fi-
cardiopatía estructural. gura 61).
78
Se p u e d e c o n s i d e r a r a la F A c o m o u n t r a s t o r n o
í
c o m p l e j o c o n un a m p l i o espectro de pacientes
q u e la p u e d e n s u f r i r . La FA focal designa a u n
g r u p o d e pacientes generalmente jóvenes sin
cardiopatía estructural, c o n múltiples episo-
d i o s d e F A p a r o x í s t i c a q u e , g e n e r a l m e n t e n o se
s o s t i e n e n , y s u e l e n ser b a s t a n t e r e s i s t e n t e s a l o s
antiarrítmicos, q u e presentan f o c o s automáti-
cos g e n e r a l m e n t e localizados e n m a n g u i t o s d e
t e j i d o a u r i c u l a r , q u e p e n e t r a n e n la d e s e m b o -
c a d u r a o e l a n t r o d e las v e n a s e n las a u r í c u l a s ,
s o b r e t o d o e n las v e n a s p u l m o n a r e s . En e l l o s ,
la F A es m u y d e p e n d i e n t e d e u n trigger o ini-
c i a d o r q u e es e s e f o c o a n ó m a l o .
En e l o t r o e x t r e m o d e l e s p e c t r o de pacien-
tes con FA están los q u e sufren una auri-

Figura 60. ECG de 12 derivaciones de una paciente con taquicardia sinusal sin cardiopatía estructural
culopatía estructural (consecuencia d e casi
c u a l q u i e r cardiopatía estructural subyacente
q u e f o m e n t a la d i l a t a c i ó n y/o e l e v a c i ó n de
la p r e s i ó n i n t r a a u r i c u l a r ) , e n la q u e la p a r e d
a u r i c u l a r sufre c a m b i o s anatomopatológicos
c o n fibrosis intersticial q u e facilita el m a n t e -
n i m i e n t o d e los frentes d e o n d a d e reentrada
f u n c i o n a l q u e p e r p e t ú a n l a F A . L a teoría de
los rotores implica que en algunas zonas de
las a u r í c u l a s , p a r e c e q u e f u n d a m e n t a l m e n t e
e n la c a r a p o s t e r i o r d e la aurícula izquierda
y el a n t r o d e las v e n a s p u l m o n a r e s , la a n i s o -
tropía típica d e l e n t r e c r u z a m i e n t o d e fibras
auriculares p r o v o c a q u e los frentes d e o n d a
giren ahí más rápidamente, d e m o d o q u e en
ese lugar "se a n c l a n " ("rotores m a d r e " ) faci-
l i t a n d o e l m a n t e n i m i e n t o d e la a r r i t m i a . En
estos casos los e p i s o d i o s d e FA suelen ser
persistentes o permanentes, y son m u y de-

Figura 61. Fibrilación auricular pendientes del "sustrato" auricular anómalo.
Entre estos d o s e x t r e m o s e x i s t e n tantas s i t u a -
ciones intermedias c o m o cabe imaginar.
La FA se c l a s i f i c a e n p r i m e r e p i s o d i o (el p r i m e r e p i s o d i o documen-
t a d o d e FA e n u n p a c i e n t e , sea c u a l sea su d u r a c i ó n ) , paroxística La p r o p i a p r e s e n c i a d e FA f o m e n t a el m a n t e n i m i e n t o d e la misma,
(la que cardiovierte espontáneamente en la p r i m e r a semana, nor- y a q u e p o s i b i l i t a la a p a r i c i ó n d e l r e m o d e l a d o a u r i c u l a r c o n f i b r o s i s
m a l m e n t e d u r a n t e las p r i m e r a s 2 4 - 4 8 h), p e r s i s t e n t e (la q u e n o c a r - i n t e r s t i c i a l , así c o m o ciertas alteraciones e n las p r o p i e d a d e s elec-
diovierte espontáneamente, pero se p u e d e intentar) o permanente t r o f i s i o l ó g i c a s d e la c é l u l a a u r i c u l a r q u e f a c i l i t a n su p e r s i s t e n c i a .
( c r ó n i c a , q u e n o c a r d i o v i e r t e e s p o n t á n e a m e n t e n i se i n t e n t a hacer-
l o ) . C o m o c u a l q u i e r o t r a a r r i t m i a , se le d e n o m i n a r e c u r r e n t e c u a n d o Así, e n la a c t u a l i d a d se c o n s i d e r a q u e la h i s t o r i a n a t u r a l d e la F A se i n i -
existe más de u n episodio, sostenida c u a n d o se m a n t i e n e m á s d e 3 0 cia en m u c h o s casos c o n e p i s o d i o s d e FA focal sin cardiopatía estruc-
s e g u n d o s e i n c e s a n t e c u a n d o se i n i c i a y se a g o t a ( b i e n espontánea- tural s i g n i f i c a t i v a , h a b i t u a l m e n t e paroxísticos y a u t o l i m i t a d o s , p e r o q u e
mente o mediante intervención médica, muchas veces en un corto p r o g r e s i v a m e n t e v a n m o d i f i c a n d o las p r o p i e d a d e s d e l t e j i d o a u r i c u l a r
periodo de tiempo). j u n t o a las m o d i f i c a c i o n e s p r o p i a s d e l a v a n c e d e l a e d a d y la a p a r i c i ó n
de factores p r e d i s p o n e n t e s (hipertensión, cardiopatías estructurales...),
q u e p o s i b i l i t a n q u e c a d a v e z los e p i s o d i o s t i e n d a n más a hacerse per-
Etiología sistentes y q u e f i n a l m e n t e d e s e m b o q u e n e n u n a FA p e r m a n e n t e . Pro-
b a b l e m e n t e , la m e j o r f o r m a d e t r a t a r , p o r t a n t o , l a f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r
sea i m p e d i r el d e s a r r o l l o d e esta h i s t o r i a n a t u r a l , e v i t a n d o los e p i s o d i o s
La FA p u e d e a p a r e c e r t a n t o en i n d i v i d u o s c o n cardiopatía estructural r e p e t i d o s d e FA y, s o b r e t o d o , los factores q u e f o m e n t a n el r e m o d e l a d o
c o m o en personas " s a n a s " . E n t r e sus d e s e n c a d e n a n t e s se e n c u e n t r a n : a u r i c u l a r q u e la h a c e n c a d a v e z m á s p e r s i s t e n t e .
estrés e m o c i o n a l , p o s t c i r u g í a , i n t o x i c a c i ó n a l c o h ó l i c a a g u d a , hipoxe-
mia, fiebre, hipercapnia, alteraciones metabólicas o hemodinámicas, Especialmente en individuos jóvenes y deportistas, en ocasiones apare-
h i p e r t i r o i d i s m o , valvulopatías, cardiopatía hipertensiva, casi c u a l q u i e r c e u n a F A d e p r e d o m i n i o v a g a l , e n la q u e l o s e p i s o d i o s s u e l e n iniciarse
c a r d i o p a t í a e s t r u c t u r a l , la e n f e r m e d a d pulmonar obstructiva crónica, en situaciones de p r e d o m i n i o del t o n o parasimpático (que acorta la
apnea del sueño, f o r m a n d o parte del síndrome d e bradicardia-taqui- r e f r a c t a r i e d a d d e las c é l u l a s a u r i c u l a r e s f a c i l i t a n d o l a r e e n t r a d a f u n c i o -
c a r d i a , etcétera. nal) c o m o el sueño.
79
a
Clínica La F A p e r s i s t e n t e / p e r m a n e n t e ( c o m o otras taquicardias sostenidas)
con respuesta v e n t r i c u l a r rápida m a n t e n i d a puede producir taqui-
miocardiopatía.
Los síntomas q u e p u e d e p r o d u c i r la FA s o n m u y dependientes d ela
cardiopatía estructural d ebase y d e la frecuencia ventricular resultante, La r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r d e la F A s u e l e s e r i r r e g u l a r , a l s e r i r r e g u l a r e s
p u d i e n d o ser d e s d e asintomática, hasta p r o d u c i r m a r c a d a intolerancia en el t i e m p o los frentes d e o n d a , q u e a l c a n z a n e l n o d o A V desde las
hemodinámica c o n síncope o e d e m a a g u d o d e p u l m ó n . La situación a u r í c u l a s , p a r a i n t e n t a r " p a s a r " a l o s v e n t r í c u l o s . Si e n u n a F A a p a r e c e
clínica p u e d e clasificarse según e l d e t e r i o r o q u e p r o d u c e n los síntomas u n r i t m o v e n t r i c u l a r regular y l e n t o , se d e b e sospechar unbloqueo A V
en clase f u n c i o n a l I a IV d e la E H R A (European Heart Rhythm Asso- c o m p l e t o c o n u n r i t m o d e e s c a p e , y si e s r e g u l a r y r á p i d o , u n a t a q u i c a r -
ciation), similar a la clasificación d e la N Y H A para los síntomas d e la d i a d e la u n i ó n A V o v e n t r i c u l a r (la i n t o x i c a c i ó n digitálica es u n a c a u s a
insuficiencia cardíaca. común d eambos fenómenos).
Los p a c i e n t e s c o n F A t i e n e n u n a m o r t a l i d a d a p r o x i m a d a m e n t e d o b l e a
la d e l o s c o n t r o l e s , y s u m o r b i m o r t a l i d a d d e p e n d e d e v a r i o s f a c t o r e s : Exploración física
• R e s p u e s t a v e n t r i c u l a r : si es e x c e s i v a puede provocar hipotensión,
disnea p o rinsuficiencia cardíaca, angina, etc.
O
• La p a u s a tras la F A paroxística p u e d e p r o v o c a r síncope, s o b r e t o d o El p u l s o e s i r r e g u l a r , f a l t a n l a s o n d a s a
RECUERDA
en el síndrome bradicardia-taquicardia. r- I •- . I I
y el seno x e nel pulso venoso yugular,
• La FA p u e d e desencadenar episodios d e t r o m b o e m b o l i a sistémi- En la FA no hay onda y se a p r e c i a u n a intensidad variable

a ni seno x en el pulso
ca. Esto se p r o d u c e p o r q u e e l estasis s a n g u í n e o d u r a n t e la F A ( l a del p r i m e r r u i d o y d e la a m p l i t u d d e l
venoso yugular y nunca
aurícula n o se c o n t r a e n i relaja) y la expresión d e sustancias pro- latido arterial ( M I R 02-03, 9 0 ; M I R 0 0 -
hay cuarto ruido.
coagulantes e n el e n d o t e l i o auricular d u r a n t e la FA q u efacilitan la 01, 36).
f o r m a c i ó n d e t r o m b o s , s o b r e t o d o e n l a o r e j u e l a i z q u i e r d a , q u e si s e
d e s p r e n d e n d a n lugar a la e m b o l i a arterial. U n od e los sistemas m á s
Tratamiento
empleados e n l a e s t i m a c i ó n d e l r i e s g o e m b ó l i c o es l a p u n t u a c i ó n
C H A D S 2 , recientemente a m p l i a d a al acrónimo C H A D S 2 - V A S c , d e
m o d o q u e la e d a d superior o igual a 7 5años y losantecedentes d e
e m b o l i a p u n t ú a n d o b l e , y s e a ñ a d e n t r e s f a c t o r e s q u e p u n t ú a n 1:
V (vascular disease), A (age 65-74) y s e x category (sexo femenino) En l a a c t u a l i d a d s e r e c o n o c e n d o s estrategias d e t r a t a m i e n t o posibles
(Tablas 2 6 y 27). para la fibrilación a u r i c u l a r (Figura 6 2 ) :
Pérdida d e la contribución d e la contracción auricular al llenado • E s t r a t e g i a d e c o n t r o l d e f r e c u e n c i a : e n l a q u e n o se v a a i n t e n -
ventricular, y p o r la l e yd e Frank-Starling p u e d e d i s m i n u i r el gasto tar r e s t a b l e c e r e l r i t m o s i n u s a l s i n o q u e tratará d e p a l i a r las e v e n -
cardíaco, e s p e c i a l m e n t e e n cardiopatías c o n m a r c a d o f a l l o diastóli- tuales c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d a p r o d u c i r la FA p e r m a n e n t e .
c o ventricular, c o m o la estenosis mitral. • Estrategia d e control del ritmo: e n c a m i n a d a al restablecimiento
del r i t m o sinusal y a sum a n t e n i m i e n t o el m a y o r t i e m p o posible c o n
CRITERIO las d i v e r s a s m e d i d a s d i s p o n i b l e s p a r a a m b o s f i n e s .
PUNTUACIÓN I
Congestive heart failure (insuficiencia cardíaca o disfunción 1
ventricular sistolica con FEVI < 4 0 % ) Se o p t a r á p o r u n a u o t r a e s t r a t e g i a e n f u n c i ó n , s o b r e t o d o , d e c u á l s e a
la t o l e r a n c i a clínica a la FA d e l paciente concreto, y a q u e diversos

Hypertension (HTA) 1
e n s a y o s clínicos h a n d e m o s t r a d o q u e n i n g u n a estrategia es s u p e r i o r a
Age > 75 (edad > 75 años) 1
la o t r a e n t é r m i n o s d e m o r t a l i d a d . N o o b s t a n t e , d i c h o s e s t u d i o s se h a n
Diabetes mellitus 1
centrado f u n d a m e n t a l m e n t e e n pacientes c o n cardiopatía estructural
Stroke (ictus, embolia periférica o accidente isquémico 2 ( f u n d a m e n t a l m e n t e hipertensos y mayores d e6 5 años, a u n q u e también
transitorio previo)
e n i n s u f i c i e n c i a cardíaca), p o r l oq u e n o se d i s p o n e d e m u c h a i n f o r m a -
Tabla 26. Puntuación CHADS2 para estimar el riesgo embólico c i ó n a l r e s p e c t o d e q u é o c u r r i r í a si s e c o m p a r a s e n las d o s estrategias e n
en la fibrilación auricular
jóvenes sin cardiopatía.
PUNTUACION
FACTOR VALOR RIESGO ANUAL AJUSTADO DE ICTUS (%)
CHA2DS2-VASC
C (Insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción ventricular con FE < 40%) 1 0 0
H (hipertensión arterial) 1 1 1,3
A2 (edad > 75 años) 2 2 2,2
D (diabetes mellitus) 1 3 3,2
S2 (antecedente de ictus, AIT o embolia periférica) 2 4 4,0
V (enfermedad vascular coronaria, aórtica o periférica) 1 5 6,7
A (edad 65-74 años) 1 6 9,8
Se (sexo femenino) 1 7 9,6
8 6,7
9 15,2
Tabla 27. Estimación del riesgo embólico en la fibrilación auricular de acuerdo con el sistema de puntuación CHA2DS2-VASc
80
FIBRILACION AURICULAR
Asintomática o síntomas
ESTRATEGIA DE CONTROL Episodio sintomático o, er
mínimos, especialmente
DE FRECUENCIA general, primer episodio
en mayores de 65 años
en jóvenes
Valorar la necesidad ESTRATEGIA DE CONTROL

Profilaxis
de fármacos para control DEL RITMO
tromboembólica
de FC
Fármacos para control FC <48h >48h

o ACO crónica
- p-bloqueantes
- Antagonistas del calcio Duración Considerar
- Digoxina desconocida control FC
Cardioversión eléctrica Valorar CVE guiada por ETE

Indicaciones de tratamiento o farmacológica vs. anticoagulación
antitrombótico en la fibrilación convencional y CVE en 3-4
auricular ANTICOAGULACIÓN - CVE: 200-360 J monofásico
semanas
ORAL CRÓNICA (150-200 J bifásico)
Prótesis mecánica valvular (INR 2-3 salvo prótesis - Farmacológicos: fármacos
Estenosis mitral mecánica: 2,5-3,5) IC de los de mayor tasa
Otras cardiopatías estructurales de éxito (flecainida,
graves: propafenona)
• Cardiomiopatía hipertrófica
• Cardiopatía congénita compleja, etc.
I
No
Prevención secundaria FA + emboli.
T
Puntuación
Si existe riesgo de recurrencia (La FA no ha sido secundaria a causa

> 2 otros factores de riesgo no alta transitoria):
• Edad 65-74 años
• Sexo femenino • TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO
• Enfermedad vascular crónica - Si no hay factores de riesgo embólico, la ACO puede suspenderse
(coronaria, aórtica o periférica) a las 3-4 semanas
- Si hay factores de riesgo embólico, actuar como si fuese permanente
No • TRATAMIENTO ANTIARRÍTMICO
\ - Considerar fármacos antiarrítmicos para prevenir recurrencias: IC,
dronedarona (evitar si insuficiencia cardíaca grave o descompensada),
Un factor sotalol. Si existe cardiopatía estructural grave o insuficiencia cardíaca:
de riesgo no alto amiodarona (es el más eficaz)
- Considerar ablación ante episodios recurrentes muy sintomáticos,
ante el fracaso para mantener ritmo sinusal de al menos
No
un antiarrítmico
ANTICOAGULACIÓN
Ningún tratamiento
ORAL CRÓNICA
(preferible)
preferible (INR 2-3)
o antiagregación
o antiagregación
Figura 62. Algoritmo de actuación ante la fibrilación auricular
Esto n o I m p l i c a q u e e l r i t m o s i n u s a l n o s e a d e s e a b l e e n t o d o s los p a - t e c o n t r o l a d a ) . Para e l l o se p u e d e n emplear fármacos "frena-

c i e n t e s , s i n o m á s b i e n q u e las h e r r a m i e n t a s d e q u e s e d i s p o n e e n l a dores" del nodo AV: p -bloqueantes, verapamilo, diltiazem o
actualidad para su restablecimiento y mantenimiento tienen tantos d i g o x i n a (el m á s d é b i l d e los c u a t r o ) . N o o b s t a n t e , reciente-
efectos adversos o colaterales q u e " d e s c o m p e n s a n " el i n d i s c u t i b l e b e - m e n t e se h a d e m o s t r a d o q u e u n e s t r i c t o c o n t r o l d e l a r e s p u e s -
n e f i c i o d e m a n t e n e r al p a c i e n t e e n r i t m o sinusal estable. Existen gran- ta v e n t r i c u l a r (en r e p o s o o en e j e r c i c i o ) no aporta beneficio
des esperanzas e n q u e las t é c n i c a s d e a b l a c i ó n p o r catéter d e F A c o n - a d i c i o n a l sobre u n c o n t r o l más " i n d u l g e n t e " en el q u e el o b j e -
sigan alterar este h e c h o . t i v o es m á s d e p e n d i e n t e d e l o s s í n t o m a s q u e d e la f r e c u e n c i a

c a r d í a c a e n sí.
- En u n o s p o c o s c a s o s e n l o s q u e e l p a c i e n t e s e m a n t i e n e e n F A y
Estrategia de control de frecuencia n o se c o n s i g u e c o n t r o l a r la r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r c o n f á r m a c o s

" f r e n a d o r e s " d e l n o d o A V , se r e c u r r e a p r o d u c i r u n b l o q u e o AV
• C o n t r o l d e la respuesta ventricular c o m p l e t o m e d i a n t e ablación p o r catéter d e l n o d o A V , e i m p l a n -
- E n t o d o s l o s c a s o s se r e c o m i e n d a r e a l i z a r u n c o n t r o l adecuado te d e m a r c a p a s o s d e f i n i t i v o ( n o r m a l m e n t e V V I ) , q u e será e l q u e
de la f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r ( s a l v o q u e esté espontáneamen- m a r q u e la f r e c u e n c i a ventricular.
81
a
Si e l p a c i e n t e t i e n e d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a i m p o r t a n t e , d e b e c o n s i - de los pacientes), bien c o n antiagregación, o bien incluso sin
d e r a r s e la e s t i m u l a c i ó n b i v e n t r i c u l a r ( r e s i n c r o n i z a c i ó n ) , p u e s la t e r a p i a a n t i t r o m b ó t i c a e n c a s o d e r i e s g o b a j o . Las últimas r e c o -
estimulación desde el ápex d e l ventrículo d e r e c h o v a a generar mendaciones internacionales se r e c o g e n e n la Figura 63 (MIR
asincronía mecánica. 07-08, 3 1 ;M I R 06-07, 2 9 ; M I R 05-06, 120; M I R 01-02, 4 2 ;MIR
- F r e n a r el n o d o A V es i m p o r t a n t e e n los p a c i e n t e s e n los q u e 00-01, 38).
se u t i l i z a n a n t i a r r í t m i c o s p a r a c a r d i o v e r t i r l a FA, y a q u e estos Los p a c i e n t e s c o n alto riesgo d e sangrado precisan d e u n c o n -
fármacos pueden tener efectos vagolíticos ( c o m o la q u i n i d i n a ) trol estricto d e l t r a t a m i e n t o antitrombótico, pero h a y q u e des-
y acelerar la respuesta v e n t r i c u l a r , a d e m á s d e l riesgo d e q u e el tacar q u e e n pacientes ancianos el riesgo hemorrágico c o n la
antiarrítmico (sobre t o d o los d e g r u p o le), p u e d a " o r g a n i z a r " la a n t i a g r e g a c i ó n es s i m i l a r a l d e l a a n t i c o a g u l a c i ó n o r a l c o n I N R
F A e n f o r m a d e fiutter auricular c o n l o n g i t u d d e c i c l o larga, q u e 2-3, así c o m o q u e , a u n q u e el r i e s g o d e s a n g r a d o sea m a y o r e n
g e n e r a l m e n t e es c o n d u c i d o m á s rápido p o r el n o d o A V q u e la los p a c i e n t e s d e m á s e d a d , s o n éstos los q u e m á s se b e n e f i c i a n
p r o p i a FA, a u m e n t a n d o bruscamente la f r e c u e n c i a c a r d í a c a , si del tratamiento anticoagulante.
n o h a y c o n t r o l farmacológico sobre el n o d o A V , y empeorando
los síntomas ( M I R 0 9 - 1 0 , 4 5 ; M I R 9 9 - 0 0 , 8 2 ; M I R 9 7 - 9 8 , 1 1 5 ) .
• Profilaxis de la t r o m b o e m b o l i a
El INR óptimo en la FA se sitúa entre 2 y 3, salvo prótesis mecánica en
- Se d e b e r e a l i z a r a n t i c o a g u l a c i ó n d e f o r m a c r ó n i c a a l o s p a c i e n - la que debe ser mayor (2,5-4).
tes q u e p o s e a n r i e s g o s i g n i f i c a t i v o d e p r e s e n t a r e p i s o d i o s e m b ó -
l i c o s , t a n t o si p r e s e n t a n FA p e r m a n e n t e c o m o episodios d e FA
p a r o x í s t i c a o p e r s i s t e n t e (el r i e s g o e m b ó l i c o es s i m i l a r ) , c o n o s i n - Tras el i n t e r v e n c i o n i s m o c o r o n a r i o percutáneo (colocación d e los
síntomas, p u e s esta m e d i d a h a d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i - stení) l a d o b l e a n t i a g r e g a c i ó n ( a s p i r i n a o á c i d o a c e t i l s a l i c í l i c o [ A A S ]
v e n c i a y la c a l i d a d d e v i d a al p r e v e n i r las e m b o l i a s . y c l o p i d o g r e l ) e s m á s e f i c a z q u e la a s p i r i n a ú n i c a m e n t e , o q u e l o s
anticoagulantes orales para prevenir episodios de trombosis del
5tent. Sin e m b a r g o , e n e l c o n t e x t o d e la F A se h a d e m o s t r a d o q u e
O RECUERDA
la a n t i c o a g u l a c i ó n o r a l e s p r e f e r i b l e a l a d o b l e a n t i a g r e g a c i ó n . S o -
La única medida que ha demostrado estadísticamente mejorar la su-
l a m e n t e , e n p a c i e n t e s q u e t i e n e n c o n t r a i n d i c a c i ó n a b s o l u t a p a r a la
pervivencia frente a placebo en la fibrilación auricular es el correcto
tratamiento antitrombótico. a n t i c o a g u l a c i ó n o r a l c r ó n i c a la a s o c i a c i ó n d e a s p i r i n a y c l o p i d o g r e l
es m á s e f i c a z q u e ú n i c a m e n t e l a a s p i r i n a e n l a p r e v e n c i ó n d e l r i e s g o
d e i c t u s , si b i e n la a s o c i a c i ó n t i e n e m á s r i e s g o d e h e m o r r a g i a y n o s e
- Existen varias f o r m a s d e p r e d e c i r el riesgo e m b ó l i c o d e l p a c i e n t e h a d e m o s t r a d o e f e c t o s o b r e la s u p e r v i v e n c i a . U n a alternativa para
y, p o r t a n t o , establecer si e s p r e f e r i b l e e l t r a t a m i e n t o c o n a n t i - esos pacientes c o n d i f i c u l t a d e s para anticoagulación oral c o n d i c u -
coagulantes o r a l e s ( r i e s g o a l t o i n t e r m e d i o , la i n m e n s a mayoría marínicos es e l e m p l e o d e a p i x a b á n , i n h i b i d o r d e l f a c t o r X a c t i v a d o
¿EXISTE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL?
NO o mínima
Clase funcional
Estableen clase
lll-IV o clase II Con HVI relevante Sin HVI
funcional III
inestable
SOTALOL
DE PRIMERA DRONEDARONA DRONEDARONA
0 DRONEDARONA
ELECCIÓN le
DRONEDARONA le
\ \ \ \
AMIODARONA AMIODARONA, AMIODARONA,
DE SEGUNDA Considerar AMIODARONA AMIODARONA
o considerar DOFETILIDE DOFETILIDE
ELECCIÓN ABLACIÓN o ABLACIÓN o ABLACIÓN
ABLACIÓN o ABLACIÓN o ABLACIÓN
Figura 63. Elección del fármaco antiarrítmico en la fibrilación auricular para prevenir recurrencias
82
p o r v í a o r a l , q u e h a d e m o s t r a d o ser s u p e r i o r a l á c i d o a c e t i l s a l i c í l i c o L a c a r d i o v e r s i ó n d e la F A s e p u e d e r e a l i z a r m e d i a n t e c a r d i o v e r -
e n ese c o n t e x t o . Sin e m b a r g o , e n los p a c i e n t e s c o n FA s o m e t i d o s sión eléctrica s i n c r o n i z a d a c o n alta energía (eficacia m a y o r del
a u n i n t e r v e n c i o n i s m o c o r o n a r i o c o n i m p l a n t a c i ó n d e stent, se les 9 0 % , e s p e c i a l m e n t e c o n c h o q u e s bifásicos y disposición a n t e r o -
s u e l e i n d i c a r a s o c i a r la a n t i c o a g u l a c i ó n a la d o b l e a n t i a g r e g a c i ó n p o s t e r i o r d e las p a l a s ) o c o n f á r m a c o s a n t i a r r í t m i c o s ( e f i c a c i a e n
( u s u a l m e n t e u n m e s c o n s t e n t c o n v e n c i o n a l e s y 3-6 m e s e s c o n s t e n t t o r n o al 7 0 % p a r a la FA d e r e c i e n t e c o m i e n z o , s i e n d o los m á s
farmacoactivos), y mantener posteriormente anticoagulación oral eficaces f l e c a i n i d a y p r o p a f e n o n a d e los d i s p o n i b l e s e n nuestro
e x c l u s i v a u n a v e z q u e se h a p a s a d o e s e t i e m p o d e m a y o r r i e s g o d e medio).
t r o m b o s i s d e l sfenf, a s o c i a n d o u n antiagregante solo hasta cum-
p l i r el a ñ o d e l i n t e r v e n c i o n i s m o e n el c a s o d e los stent l i b e r a d o r e s
RECUERDA
d e fármacos, y m a n t e n e r p o s t e r i o r m e n t e solo u n antiagregante j u n t o
Los fármacos más eficaces para cardiovertir la FA son los le (flecainida
c o n la A C O , u n a v e z q u e se h a p a s a d o e l t i e m p o d e m a y o r r i e s g o d e y propafenona) y para prevenir recurrencias, amiodarona y sotalol.
trombosis del stent.
Se h a n d e s a r r o l l a d o d i s p o s i t i v o s p a r a e l c i e r r e p e r c u t á n e o d e l a
o r e j u e l a i z q u i e r d a e v i t a n d o así s u p o t e n c i a l t r o m b o g é n i c o y l o s S i e m p r e q u e el paciente presente inestabilidad hemodinámica

resultados iniciales lo hacen u n a alternativa en pacientes q u e n o (angina grave, hipotensión, e d e m a a g u d o d e pulmón o síncope)
p u e d a n recibir anticoagulación crónica. e n relación c o n la a r r i t m i a , i g u a l q u e c o n c u a l q u i e r o t r a t a q u i a -
Se h a n i n v e s t i g a d o d i v e r s a s m o l é c u l a s e n l o s ú l t i m o s a ñ o s y se r r i t m i a r e e n t r a n t e , se r e a l i z a r á c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a i n m e d i a t a .
siguen d e s a r r o l l a n d o para intentar m i n i m i z a r los p r o b l e m a s del Si l a t o l e r a n c i a h e m o d i n á m i c a e s a c e p t a b l e se p u e d e n d i s t i n g u i r
e m p l e o d e a n t i c o a g u l a n t e s o r a l e s , clásicos i n h i b i d o r e s d e la v i - d o s s i t u a c i o n e s , c o n s i d e r a n d o q u e la r e c u p e r a c i ó n d e la f u n c i ó n
tamina K ( d i c u m a r í n i c o s ) , p r i n c i p a l m e n t e d e r i v a d o s d e la d i f i - c o n t r á c t i l d e l a a u r í c u l a i z q u i e r d a t r a s la c a r d i o v e r s i ó n podría
c u l t a d para c o n s e g u i r unos niveles d e INR estables e n el t i e m p o d e s p r e n d e r u n c o á g u l o q u e e v e n t u a l m e n t e se h u b i e s e f o r m a d o
(se e s t i m a q u e , a l m e n o s e l 3 0 - 4 0 % d e l t i e m p o , los pacientes e n la o r e j u e l a i z q u i e r d a y q u e hasta e n t o n c e s e s t u v i e s e adherido
tienen valores por encima o por debajo del rango terapéutico a la m i s m a :
m a r c a d o ) , la interacción c o n múltiples f á r m a c o s y a l i m e n t o s , y > Fibrilación auricular de menos de 48 horas de evolu-
la n e c e s i d a d d e f r e c u e n t e s c o n t r o l e s s a n g u í n e o s p a r a el a j u s t e d e ción o en pacientes bien anticoagulados previamente:
d o s i s q u e p u e d e m e r m a r la c a l i d a d d e v i d a . se p u e d e r e a l i z a r c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a o f a r m a c o l ó g i c a s i n
U n i n h i b i d o r d i r e c t o d e la t r o m b i n a p o r vía o r a l , ximelagatrán, a n t i c o a g u l a c i ó n p r e v i a . Los f á r m a c o s más e m p l e a d o s s o n los
si b i e n m o s t r ó r e s u l t a d o s p r o m e t e d o r e s h u b o d e s e r s u s p e n d i d o l e (si n o e x i s t e c a r d i o p a t í a e s t r u c t u r a l o e s m í n i m a ) y l a a m i o -
p o r r i e s g o e x c e s i v o d e h e p a t o t o x i c i d a d . R e c i e n t e m e n t e se h a d e - d a r o n a (si h a y c a r d i o p a t í a ) . L a d i g o x i n a n o e s e f i c a z , aunque
m o s t r a d o la n o i n f e r i o r i d a d d e o t r o n u e v o f á r m a c o i n h i b i d o r d i - sí p u e d e s e r útil p a r a c o n t r o l a r l a f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r ) .
r e c t o d e l a t r o m b i n a p o r v í a o r a l : dabigatrán f r e n t e a la w a r f a r i n a
en pacientes c o n fibrilación a u r i c u l a r y factores d e riesgo e m b ó -

RECUERDA
lico seguidos d u r a n t e dos años. D e h e c h o , este fármaco podría
Nunca se debe cardiovertir directamente una FA de más de 48 h de
ser i n c l u s o a l g o m á s e f i c a z q u e la w a r f a r i n a e n l a p r e v e n c i ó n d e duración (o si es indeterminada) por el riesgo de provocar una embolia,
ictus sin u n i n c r e m e n t o s i g n i f i c a t i v o e n la tasa d e s a n g r a d o . La salvo inestabilidad hemodinámica del paciente.
p r i n c i p a l v e n t a j a es q u e d a b i g a t r á n se t o m a d o s v e c e s al d í a , p o r
vía oral, e n dosis fija, sin necesidad d e controles de INR y q u e
s o n escasas sus i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l ó g i c a s . Su e f e c t o secun- > Fibrilación auricular de más de 48 horas de evolución

d a r i o m á s f r e c u e n t e es l a d i s p e p s i a , p o r l o q u e se s u e l e asociar o d e d u r a c i ó n i n d e t e r m i n a d a : si se d e c i d e c a r d i o v e r t i r , se
u n i n h i b i d o r d e l a b o m b a d e p r o t o n e s . D a b i g a t r á n y a se e m p l e a p u e d e n utilizar dos pautas:
e n la p r e v e n c i ó n d e la e n f e r m e d a d t r o m b o e m b ó l i c a v e n o s a en • Enfoque clásico: se realiza anticoagulación durante al
p a c i e n t e s s o m e t i d o s a cirugía ortopédica d e m i e m b r o s inferio- m e n o s las t r e s o c u a t r o s e m a n a s p r e v i a s a l a c a r d i o v e r s i ó n
r e s , y es m u y p r o b a b l e q u e e n u n f u t u r o p r ó x i m o s e a u n f á r m a c o ( e n e s t e c a s o e n e l q u e la F A es d e m a y o r d u r a c i ó n , l o s
d e u s o f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s c o n FA e i n d i c a c i ó n d e A C O , s o - f á r m a c o s p i e r d e n e f i c a c i a p a r a c a r d i o v e r t i r la F A , p o r l o
b r e t o d o e n los q u e sea c o m p l i c a d o m a n t e n e r niveles estables d e q u e se s u e l e p r e f e r i r la c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a ) y d u r a n t e
I N R c o n d i c u m a r í n i c o s . A s i m i s m o , y a se h a c o m e n t a d o q u e h a y al m e n o s las c u a t r o s e m a n a s p o s t e r i o r e s .
d a t o s p r e l i m i n a r e s d e la e f i c a c i a y s e g u r i d a d s u p e r i o r a la a s p i - • C a r d i o v e r s i ó n g u i a d a p o r e c o c a r d i o g r a f í a t r a n s e s o f á g i c a : se
rina c o n apixabán, u n anticoagulante oral i n h i b i d o r del factor X i n v e s t i g a c o n la e c o transesofágica, y si n o e x i s t e n t r o m b o s
a c t i v a d o , e n p a c i e n t e s c o n c o n t r a i n d i c a c i ó n p a r a ser a n t i c o a g u - a u r i c u l a r e s , se p r o c e d e a r e a l i z a r la c a r d i o v e r s i ó n (general-
lados c o n dicumarínicos. m e n t e e l é c t r i c a , p o r ser m á s r á p i d a y e f i c a z ) s i n n e c e s i d a d d e
a n t i c o a g u l a c i ó n , a u n q u e t r a s la c a r d i o v e r s i ó n es n e c e s a r i a la
anticoagulación, al igual q u e e n el e n f o q u e clásico.

Estrategia de control del ritmo
C o n s i d e r a n d o q u e t r a s la c a r d i o v e r s i ó n d e la F A p e r s i s t e n t e , c a s i
• C a r d i o v e r s i ó n . La e f i c a c i a d e la c a r d i o v e r s i ó n y , s o b r e t o d o , las la m i t a d d e los p a c i e n t e s v a n a r e c u r r i r e n el p l a z o d e u n a ñ o
p o s i b i l i d a d e s d e m a n t e n e r el r i t m o s i n u s a l e s t a b l e están e n relación (aun e m p l e a n d o f á r m a c o s antiarrítmicos), la decisión d e man-
c o n l a d u r a c i ó n d e l a F A (es m e n o s e f i c a z si l l e v a m á s d e s e i s m e s e s t e n e r l a a n t i c o a g u l a c i ó n t r a s la c a r d i o v e r s i ó n d e l a F A d e f o r m a
d e e v o l u c i ó n ) y c o n e l t a m a ñ o d e l a a u r í c u l a i z q u i e r d a (es p o c o e f i - c r ó n i c a e i n d e f i n i d a n o v a a ser m a r c a d a p o r la e s t a b i l i d a d real o
c a z si m i d e m á s d e c i n c o c e n t í m e t r o s d e e j e a n t e r o p o s t e r i o r ) . S e g ú n a p a r e n t e d e l r i t m o s i n u s a l , s i n o p o r la p r e s e n c i a o n o d e f a c t o r e s
e s t a s c a r a c t e r í s t i c a s , l a e d a d d e l p a c i e n t e ( e n j ó v e n e s se t i e n d e a s e r d e r i e s g o e m b ó l i c o s c o m o se c o m e n t ó p r e v i a m e n t e , y a q u e a d e -
más " a g r e s i v o " p a r a i n t e n t a r m a n t e n e r el r i t m o sinusal), el n ú m e r o más, c u a n d o l o s p a c i e n t e s y a r e c i b e n t r a t a m i e n t o , es m á s fácil
d e e p i s o d i o s p r e v i o s y l a t o l e r a n c i a h e m o d i n á m i c a d e l a a r r i t m i a , se q u e la r e c u r r e n c i a d e FA sea asintomática y p a s e d e s a p e r c i b i d a ,
d e c i d i r á si m e r e c e o n o l a p e n a i n t e n t a r c a r d i o v e r t i r l a a r r i t m i a . pudiendo debutar con una embolia.
83
edición
realizándose la a b l a c i ó n d e l f o c o , h a b i t u a l m e n t e l o c a l i z a d o e n
RECUERDA
el i n t e r i o r d e u n a d e las v e n a s p u l m o n a r e s . Sin e m b a r g o , la
Se debe anticoagular antes y después de la cardioversión en la FA de
más de 48 horas de evolución. a b l a c i ó n d e n t r o d e la v e n a se a s o c i a a u n r i e g o a l t o d e e s t e n o -
sis v e n o s a p u l m o n a r q u e p u e d e ser g r a v e ( d i s n e a , hemoptisis,
etc.) y r e q u e r i r intervención quirúrgica o angioplastia. Debi-

Profilaxis de nuevos episodios d o a e s o , la t é c n i c a se m o d i f i c ó p a r a r e a l i z a r a p l i c a c i o n e s de
- U n a v e z q u e e l p a c i e n t e h a s i d o c a r d i o v e r t i d o , se d e b e valorar r a d i o f r e c u e n c i a e n el a n t r o d e las v e n a s , hasta conseguir su
l a n e c e s i d a d d e i n s t a u r a r u n t r a t a m i e n t o p a r a la p r e v e n c i ó n de desconexión eléctrica, d e m a n e r a q u e a u n q u e el " f o c o " lance
n u e v o s e p i s o d i o s e n f u n c i ó n d e l t i e m p o d e e v o l u c i ó n , el t a m a ñ o i m p u l s o s , e s t o s n o se p r o p a g a n a l a a u r í c u l a y n o consiguen
a u r i c u l a r , la t o l e r a n c i a a la a r r i t m i a y el n ú m e r o d e episodios p r o v o c a r la FA (Figura 6 4 ) .
( g e n e r a l m e n t e tras e l p r i m e r o n o se s u e l e e s t a b l e c e r t r a t a m i e n t o Observaciones p o s t e r i o r e s d e m o s t r a r o n q u e la e f i c a c i a d e l p r o -
c r ó n i c o , s a l v o q u e la t o l e r a n c i a f u e s e m u y m a l a ) . cedimiento, especialmente en pacientes con FA persistente,
- Si s e o p t a p o r e m p l e a r u n fármaco antiarrítmico, tienen gran a u m e n t a si l a s l e s i o n e s d e r a d i o f r e c u e n c i a n o se l i m i t a n a l a
importancia las c a r a c t e r í s t i c a s clínicas del paciente. Parece desconexión eléctrica segmentaria d e las v e n a s , s i n o q u e se
que la a m i o d a r o n a es e l m á s e f i c a z p a r a prevenir recurren- r e a l i z a n l e s i o n e s m á s a m p l i a s e n t o r n o a las v e n a s p u l m o n a r e s
cias, p e r o su u s o p r o l o n g a d o se a s o c i a a frecuentes efectos y s u s a n t r o s , c o n l o q u e s e c o n s i g u e a b o l i r o t r o s trigger loca-
secundarios. También es m u y útil p a r a la FA f r e c u e n t e tras l i z a d o s e n esa z o n a , lesionar los lugares d e a s i e n t o d e "roto-
l a c i r u g í a c a r d í a c a . El s o t a l o l e s u n a a l t e r n a t i v a , si b i e n tiene res m a d r e " capaces de perpetuar la a r r i t m i a , lesionar plexos
r i e s g o d e p r o d u c i r p r o l o n g a c i ó n d e l Q T y torsade de pointes. g a n g l i o n a r e s p a r a s i m p á t i c o s d e la p a r e d a u r i c u l a r ( h a y q u e r e -
P o r e s t e m o t i v o , si e l p a c i e n t e n o p r e s e n t a c a r d i o p a t í a e s t r u c - c o r d a r q u e e l i m p u l s o v a g a l f a c i l i t a la F A ) , d i s m i n u i r l a "masa
t u r a l s i g n i f i c a t i v a se s u e l e e m p l e a r un fármaco de g r u p o le, crítica" auricular necesaria p a r a m a n t e n e r la FA, y o t r o s efec-
p u e s si b i e n s o n a l g o m e n o s e f i c a c e s q u e l a a m i o d a r o n a para tos q u e a u m e n t a n las p o s i b i l i d a d e s d e éxito. A l g u n o s grupos
p r e v e n i r l a r e c u r r e n c i a , l a t o l e r a n c i a a l a r g o p l a z o es mucho también realizan sistemáticamente desconexión d e v e n a cava
m e j o r (Figura 64). s u p e r i o r y s e n o c o r o n a r i o . T a m b i é n se e s t u d i a el b e n e f i c i o d e
- La r e c i e n t e m e n t e d e s a r r o l l a d a d r o n e d a r o n a , c o n p o t e n t e efec- a i s l a r o l e s i o n a r z o n a s c o n f r a g m e n t a c i ó n d e las s e ñ a l e s e l é c -
t o " f r e n a d o r " d e l n o d o A V , h a d e m o s t r a d o d i s m i n u i r las r e c u - t r i c a s e n d o c á r d i c a s s u g e r e n t e s d e ser a s i e n t o d e r o t o r e s f u e r a
rrencias d e fibrilación a u r i c u l a r tras cardioversión, y también d e l a n t r o d e las v e n a s p u l m o n a r e s . P o r o t r a p a r t e , se están d e -
e l endpoint c o m b i n a d o de muerte por cualquier causa u hos- s a r r o l l a n d o catéteres y fuentes d e energía (crioablación) que
pitalización d e causa c a r d i o v a s c u l a r , sobre t o d o p o r r e d u c i r los p e r m i t a n s i m p l i f i c a r el p r o c e d i m i e n t o e intentar a u m e n t a r su
e p i s o d i o s d e fibrilación a u r i c u l a r q u e precisan d e ingreso h o s p i - e f i c a c i a . C o n las t é c n i c a s a c t u a l e s p a r e c e q u e la a b l a c i ó n es
t a l a r i o . Su p a p e l e n el a l g o r i t m o d e t r a t a m i e n t o d e la FA se h a superior a los fármacos antiarrítmicos en c u a n t o a mantener
definido recientemente, siendo una alternativa, incluso de pri- al p a c i e n t e l i b r e d e FA, a u n q u e e l s e g u i m i e n t o es a ú n c o r t o ,
m e r a elección, en m u c h o s pacientes sin insuficiencia cardíaca y un porcentaje elevado d e p a c i e n t e s (casi u n tercio) precisan
grave o r e c i e n t e m e n t e d e s c o m p e n s a d a (contraindicación para el de r e p e t i r el p r o c e d i m i e n t o p o r r e c o n e x i ó n d e las v e n a s y/o
e m p l e o del fármaco) para intentar m a n t e n e r el r i t m o sinusal. r e c u r r e n c i a d e l a a r r i t m i a . El b e n e f i c i o d e e s t e p r o c e d i m i e n t o
- Los p r o c e d i m i e n t o s d e a b l a c i ó n percutánea p o r catéter d e f i - parece q u e incluye a pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , si
brilación a u r i c u l a r h a n c o b r a d o u n gran a u g e e n los últimos b i e n e n casos d e aurículas m u y dilatadas o FA p e r m a n e n t e el
a ñ o s . La e x p e r i e n c i a i n i c i a l i b a d i r i g i d a a c a s o s d e FA focal, b e n e f i c i o es m e n o r .
La principal limitación de la
técnica es su e l e v a d a tasa de
complicaciones (en torno al
5 % ) , e n t r e las q u e d e s t a c a n las
p r o p i a s d e la p u n c i ó n t r a n s e p t a l
para acceder a la aurícula iz-
q u i e r d a , las e m b o l i a s , e l d e r r a -
m e pericárdico y t a p o n a m i e n t o ,
la l e s i ó n d e l n e r v i o f r é n i c o , l a
temible (aunque excepcional)
fístula a t r i o e s o f á g i c a q u e a c o n -
t e c e d í a s d e s p u é s d e la a b l a c i ó n
(suele d e b u t a r con un cuadro
séptico y r e q u i e r e confirmación
urgente mediante TC y repara-
c i ó n q u i r ú r g i c a , e v i t a n d o la gas-
t r o s c o p i a ) o las c o m p l i c a c i o n e s
en el p u n t o d e p u n c i ó n f e m o r a l
(Figura 6 5 ) .
Son frecuentes las a r r i t m i a s ( i n -
cluida la fibrilación auricular)
e n e l p e r i o d o i n i c i a l t r a s la a b l a -
Figura 64. Reconstrucción electroanatómica en dos proyecciones de la aurícula izquierda (gris) y las venas pulmonares (azul) ción, consecuencia d e las l e s i o -
con un sistema de navegación no fluoroscópico durante un procedimiento de ablación de fibrilación auricular (las marcas
nes producidas (que conviene
rojas corresponden a los puntos de aplicación de radiofrecuencia)
84
e v i t a r q u e se m a n t e n g a n p a r a
impedir el r e m o d e l a d o q u e
f o m e n t a la FA, p o r l o q u e es
habitual q u e el paciente re-
ciba fármacos antiarrítmicos
p o r u n p e r i o d o d e varias se-
m a n a s tras e l p r o c e d i m i e n t o ) .
En o c a s i o n e s p u e d e aparecer
u n fiutter atípico d e aurícula
izquierda debido a q u e las
c i c a t r i c e s q u e se c r e a n e n e l
procedimiento de ablación
pueden favorecer u n fenó-
m e n o d e reentrada alrededor
d e los obstáculos anatómicos
creados.
La r e c o m e n d a c i ó n a c t u a l es
plantear el procedimiento
ante el fracaso d e , al m e n o s ,
u n fármaco antiarrítmico p a r a
mantener el ritmo sinusal.
RECUERDA
La ablación con catéter de la FA Figura 65. Reconstrucción electroanatómica con un sistema de navegación no fluoroscópica de la aurícula y orejuela dere-
no debe realizarse dentro de las chas (azul), venas cavas (marrón) y seno coronario (violeta). Se aprecia un catéter de diagnóstico ubicado en torno al anillo
venas pulmonares por riesgo de tricuspídeo y las lesiones con radiofrecuencia (manchas naranja) realizadas en el istmo cavotricuspídeo para la ablación
provocar una estenosis. del circuito de fiutter común
Fiutter común
- O t r o p r o c e d i m i e n t o e s e l MAZE modificado q u e se p r a c t i c a
e n c i r u g í a c a r d í a c a , e n e l q u e se r e a l i z a n v a r i a s l e s i o n e s e n la
aurícula i z q u i e r d a y e n la d e r e c h a ( a c t u a l m e n t e y, e n general,
con radiofrecuencia o crioablación) m e d i a n t e visión directa
d e las aurículas e n p a c i e n t e s s o m e t i d o s a cirugía c a r d í a c a d e
otro origen (valvulares, isquémicas...), c o n u n a r a z o n a b l e efi-
cacia.
- Datos indirectos y estudios pequeños i n d i c a r o n q u e los IECA y
ARA II y l a s e s t a t i n a s p o d r í a n s e r ú t i l e s p a r a p r e v e n i r r e c u r r e n -
c i a s al d i s m i n u i r la f i b r o s i s i n t e r s t i c i a l y e l r e m o d e l a d o d e las
aurículas, sobre t o d o e n pacientes c o n insuficiencia cardíaca o
cardiopatía hipertensiva. Sin e m b a r g o , e n u n ensayo clínico a
g r a n e s c a l a s e h a d e m o s t r a d o l a f a l t a d e e f i c a c i a d e l o s A R A II
frente a p l a c e b o para ese propósito.
8.5. Aleteo
o fiutter auricular
El fiutter típico c o m ú n e n u n a t a q u i c a r d i a a u r i c u l a r se p r o d u c e p o r u n a
m a c r o r r e e n t r a d a e n t o r n o al a n i l l o tricuspídeo, q u e gira a 2 5 0 - 3 5 0 I p m Figura 66. ECG de un fiutter común y de un fiutter atípico en derivaciones VI y aVF
ten s e n t i d o a n t i h o r a r i o e n el c o m ú n , h o r a r i o e n el inverso) d e s d e el q u e
se d e s p o l a r i z a n l a s a u r í c u l a s , g e n e r a n d o e n e l E C G u n a a c t i v i d a d a u r i - La f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r s u e l e ser la m i t a d d e la a u r i c u l a r p o r c o n -
c u l a r r e g u l a r e n d i e n t e s d e s i e r r a ( o n d a s F, p o s i t i v a s e n V 1 y n e g a t i v a s d u c c i ó n A V 2:1 ( u n o s 1 5 0 I p m ) , a u n q u e d e p e n d e d e las p r o p i e d a d e s
en cara inferior) c o n escasa a c t i v i d a d mecánica (Figura 6 6 ) . d e c o n d u c c i ó n d e l n o d o A V . A veces el t r a t a m i e n t o c o n antiarrítmicos
p a r a l a f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r l a t r a n s f o r m a e n u n fiutter generalmente de
El fiutter c o m ú n es m u y característico d e l o s p a c i e n t e s c o n EPOC. l o n g i t u d d e c i c l o m á s l e n t a , d e f o r m a q u e si d i s m i n u y e l a f r e c u e n c i a
E x i s t e n c i r c u i t o s d e fiutter atípicos m e n o s frecuentes e n t o r n o a otros a u r i c u l a r p u e d e a u m e n t a r la c o n d u c c i ó n A V hasta ser 1 : 1 , a u m e n t a n d o
obstáculos ( f o r a m e n o v a l , cavas, cicatrices portquirúrgicas, etc.) (Fi- la f r e c u e n c i a ventricular, c o m o puede ocurrir en mayor medida c o n
gura 67). fármacos vagolíticos c o m o la q u i n i d i n a ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 0 9 ) .
85
edición
Cava inferior Anillo tricuspídeo Fiutter atípico sobre una cicatriz

Fiutter común de atriotomía quirúrgica
Figura 67. Circuitos de fiutter común y atípico: esquema de las aurículas representando la localización de la macrorreentrada auricular en el fluftercumún
y en un fiutter atípico por cicatriz de atriotomía
Tratamiento En l a p r e v e n c i ó n d e r e c u r r e n c i a s , los fármacos también s o n m u y
l i m i t a d o s , d e f o r m a q u e e n e l fiutter común o inverso recurrentes, o

ante el p r i m e r e p i s o d i o m a lt o l e r a d o , el p r o c e d i m i e n t o d e elección
Lo m á s e f i c a z es la cardioversión eléctrica s i n c r o n i z a d a , q u e s u e l e r e q u e r i r es l a a b l a c i ó n c o n r a d i o f r e c u e n c i a d e l i s t m o c a v o t r i c u s p í d e o (parte
baja energía. Los antiarrítmicos s o n m u y p o c o eficaces, a e x c e p c i ó n quizá d e l c i r c u i t o d e r e e n t r a d a ) , q u e o b t i e n e u n p o r c e n t a j e d e éxitos s u -
del dofetilide (no d i s p o n i b l e e n nuestro m e d i o y d e eficacia moderada). p e r i o r a l 9 0 % e n e l fiutter c o m ú n ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 5 ) . En l o s a t í p i c o s ,
la e f i c a c i a d e la a b l a c i ó n es m e n o r ( F i g u r a 6 8 ) .
• A u n q u e el riesgo e m b ó l i c o p a r e c e ser a l g o m e n o r , el t r a t a m i e n t o
antitrombótico d e b e h a c e r s e análogo a l d e la FA. Los " f r e n a d o r e s "
d e l n o d o A V s o n m e n o s e f i c a c e s q u e e n la F A p a r a c o n t r o l a r la res-
puesta ventricular. 8.6.Taquicardia supraventricular
paroxística
Q RECUERDA
El fiutter común es resistente a los antiarrítmicos. Para cortarlo, se rea-
liza cardioversión eléctrica, y para prevenirlo, ablación con catéter del
istmo cavotricuspídeo. S o n t a q u i c a r d i a s r e g u l a r e s d e Q R S e s t r e c h o (a n o s e r q u e c o n d u z c a n
a los ventrículos c o n b l o q u e o d e rama o preexcitación), originadas
g e n e r a l m e n t e e n sujetos sincardiopatía estructural, q u etienen episo-
dios recurrentes d e t a q u i c a r d i a c o n u n i n i c i o y fin bruscos (Figura 69).
Las m á s f r e c u e n t e s s o n p o r r e e n t r a d a i n t r a n o d a l , s e g u i d a s d e l a s o r t o -
drómicas.
Taquicardia por reentrada intranodal (TRIN)
Mecanismo
Se t e o r i z a l a e x i s t e n c i a d e u n a d o b l e v í a d e c o n d u c c i ó n e n l a u n i ó n d e
la a u r í c u l a c o n e l n o d o A V ( a u n q u e e s t e f e n ó m e n o t a m b i é n se a p r e c i a
en sujetos sin taquicardias), u n a vía lenta (a, c o n p e r i o d o refractario
c o r t o ) y u n a v í a r á p i d a (B, c o n p e r i o d o r e f r a c t a r i o l a r g o ) . D u r a n t e e l
r i t m o sinusal los i m p u l s o s suelen pasar al n o d o A V p o r la vía rápida
( p o r e s o e l PR e s n o r m a l ) . D e f o r m a e p i s ó d i c a , g e n e r a l m e n t e t r a s u n a
extrasístole a u r i c u l a r p r e c o z , q u e n o p u e d e c o n d u c i r s e p o r la v í a rápi-
d a p o r estar a ú n e n p e r i o d o r e f r a c t a r i o , l o h a c e p o r la lenta ( p o r t a n t o ,
Figura 68. Imagen radioscópica obtenida durante un procedimiento c o n PR l a r g o ) , d e m a n e r a q u e a l l l e g a r a l e x t r e m o i n f e r i o r d e l n o d o A V

de ablación de fibrilación auricular con un catéter de ablación es c a p a z d e c o n d u c i r s e h a c i a l o s v e n t r í c u l o s , y si l a v í a r á p i d a d u r a n t e
con radiofrecuencia (Abl) en techo de aurícula izquierda, un catéter circular
ese t i e m p o y a h a c o n c l u i d o s u p e r i o d o r e f r a c t a r i o , t a m b i é n se c o n d u c e
ubicado en el antro de la vena pulmonar inferior izquierda (1)y un catéter de
h a c i a las aurículas a través d e e l l a , p u d i e n d o e s t a b l e c e r s e así el c i r c u i t o
diagnóstico en aurícula derecha y seno coronario (2).
También se aprecian los electrodos del ECG de superficie de reentrada (Figura 70).
86
RECUERDA
La taquicardia intranodal AJ A I
puede producir "pseu-
doR'" en V1 y "pseudoS"
en cara inferior pues coin-
ciden el QRS y la P (ondas
a "en cañón" yugulares:
"signo de la rana").
La TRIN atípica, poco fre-

c u e n t e , e m p l e a las vías n o d a -
a .
les e n s e n t i d o o p u e s t o ("baja"
p o r la rápida y " s u b e " p o r la
lenta). La T R I N p u e d e iniciar-
se y t e r m i n a r s e d e f o r m a r e -
producible c o n estimulación
eléctrica. La t a q u i c a r d i a t i e n e
inicio y fin bruscos, y puede
producir palpitaciones, hipo-
mm i p j
tensión arterial, síncope, i n -
suficiencia cardíaca o angina,
(i lí' ! f f i
d e p e n d i e n d o d e la f r e c u e n c i a
v e n t r i c u l a r resultante y d e la Figura 69. Taquicardia supraventricular paroxística (intranodal común)
existencia o n o d e cardiopa-
tía de base. Predomina en
mujeres de edad media.
El E C G f u e r a d e l a s c r i s i s e s
normal y, durante la taqui-
cardia, muestra la onda P
retrógrada casi simultánea
con el Q R S d e f o r m a n d o sus
porciones finales ("pseudoS"
en cara inferior o " p s e u d o R ' "
en V 1 ) (Figura 7 1 ) .
La p r á c t i c a c o i n c i d e n c i a d e l a
contracción auricular y ven- Figura 70. Diagrama de Lewis que muestra el inicio de una taquicardia intranodal común
tricular produce ondas a "en

cañón" e n el p u l s o yugular,
V1 durante ritmo sinusal VI durante TRIN común
regulares en todos los latidos
d e la t a q u i c a r d i a ( " s i g n o d e l a
rana"), y es f r e c u e n t e q u e el
p a c i e n t e r e f i e r a las p a l p i t a c i o -
nes al c u e l l o . Tras el e p i s o d i o ,
la e l e v a c i ó n d e la presión a u - Dll durante ritmo sinusal Dll durante TRIN común
ricular (por n o vaciarse ade-
cuadamente las aurículas) y l a
liberación d e péptido natriuré-
tico auricular puede producir
poliuria. Figura 7 1 . ECG del mismo paciente en V1 y Dll durante ritmo sinusal y taquicardia intranodal común,
mostrándola imagen de"pseudoR"enVI y"pseudoS"en Dll
Tratamiento Profilaxis de nuevos episodios
• Si e x i s t e c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o i m p o r t a n t e , c a r d i o v e r s i ó n eléctrica. Los f á r m a c o s p r e f e r i d o s s o n l o s q u e " f r e n a n " la v í a rápida d e l n o d o

• Si n o h a y c o m p r o m i s o hemodinámico i m p o r t a n t e , se r e a l i z a n A V , c o m o los P-bloqueantes, v e r a p a m i l o o d i l t i a z e m . C o m o segunda
m a n i o b r a s q u e b l o q u e e n el n o d o A V para t e r m i n a r la t a q u i c a r - o p c i ó n p u e d e n ser útiles l o s antiarrítmicos, s o b r e t o d o los l e .
dia: maniobras vagales (masaje del seno carotídeo, etc.), infu-
sión d e fármacos c o m o la a d e n o s i n a o el verapamilo. C o n v i e n e N o o b s t a n t e , e n l a a c t u a l i d a d , a n t e s d e r e c u r r i r a e l l o s , si l o s e p i s o d i o s
realizarlo bajo monitorización electrocardiográfica pues el e m - s o n f r e c u e n t e s o l i m i t a n t e s , o si e l p a c i e n t e l o p r e f i e r e , s e p u e d e r e a l i -
pleo de adenosina o ATP puede p r o d u c i r fibrilación auricular z a r u n a a b l a c i ó n c o n r a d i o f r e c u e n c i a d e la v í a l e n t a , q u e o b t i e n e éxito
(menos del 1 0 % ) o incluso, excepcionalmente, ventricular. en más d e l 9 0 %d e los casos c o n mínimas c o m p l i c a c i o n e s (el riesgo
87
edición
d e p r o d u c i r b l o q u e o A V c o m p l e t o es d e l 0 , 4 % , y s u e l e ser t r a n s i t o r i o ,
a u n q u e en ocasiones precisa marcapasos) (MIR 01-02, 4 6 ;MIR 00-01,
8.7. Taquicardia auricular multifocal
1 7 9 ; M I R 0 0 - 0 1 F, 4 4 ) .
Existen al m e n o s tres o n d a s P d e d i f e r e n t e morfología ( d e d i v e r s o s f o -
Taquicardia ortodrómica cos) d u r a n t e la t a q u i c a r d i a , c o n u n g r a d o v a r i a b l e d e c o n d u c c i ó n a
l o s v e n t r í c u l o s . Es f r e c u e n t e e n e n f e r m o s c o n b r o n c o p a t í a r e a g u d i z a d a ,
por reentrada por vía accesoria especialmente b a j o t r a t a m i e n t o c o n t e o f i l i n a o (3-agonistas. La dege-
auriculoventricular n e r a c i ó n a f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r es f r e c u e n t e . El t r a t a m i e n t o consiste
e n m e j o r a r la s i t u a c i ó n p u l m o n a r d e l p a c i e n t e ( o x i g e n a c i ó n , e t c . ) y la
r e t i r a d a , e n l o p o s i b l e , d e la t e o f i l i n a y l o s p - a g o n i s t a s . L o s c a l c i o a n t a -
En c i e r t a s o c a s i o n e s , las v í a s a c c e s o r i a s n o p u e d e n c o n d u c i r l o s i m - g o n i s t a s o el s u l f a t o d e m a g n e s i o p u e d e n ser d e u t i l i d a d .
pulsos e n sentido aurícula-ventrículo ( p o r lo t a n t o el ECG e n ritmo
s i n u s a l es n o r m a l , es u n a v í a " o c u l t a " e n r i t m o s i n u s a l ) y , s i n e m -
b a r g o , sí l o p u e d e h a c e r e n s e n t i d o retrógrado (ventrículo-aurícula),
p u d i e n d o e s t a b l e c e r s e u n c i r c u i t o d e r e e n t r a d a s i m i l a r a l d e la T R I N , 8.8. Síndromes de preexcitación

pero q u e " b a j a " a los ventrículos p o r el sistema d e conducción n o d o -
His normal (por lo tanto, c o n un QRS igual al basal d e l p a c i e n t e ) y
" s u b e " a las a u r í c u l a s p o r la v í a a c c e s o r i a . D u r a n t e la t a q u i c a r d i a , la Aparecen c u a n d o existe d e f o r m a congénita u n a vía accesoria (además

o n d a P retrógrada s u e l e estar m á s s e p a r a d a d e l Q R S q u e e n la T R I N . del n o d o A V ) d e c o m u n i c a c i ó n eléctrica entre aurículas y ventrículos
El t r a t a m i e n t o y l a p r o f i l a x i s s o n s i m i l a r e s a l a T R I N , s o l a m e n t e q u e l a q u e , e n sinusal, d e s p o l a r i z a parte d e los ventrículos p r e c o z m e n t e (los
a b l a c i ó n p o r catéter se r e a l i z a s o b r e la v í a a c c e s o r i a . p r e e x c i t a ) , p r o d u c i e n d o a c o r t a m i e n t o d e l PR c o n u n " e m p a s t a m i e n t o "
i n i c i a l d e l Q R S ( o n d a d e l t a (•), e x p r e s i ó n d e l a p o r c i ó n d e l o s v e n t r í -
c u l o s q u e se d e s p o l a r i z a n a t r a v é s d e l a v í a a c c e s o r i a a n t e s d e q u e e l
Taquicardia auricular focal i m p u l s o sinusal atraviese el n o d o A V ) , l u e g o c o n u n Q R S a n c h o ( M I R
99-00, 8 4 ) (Figura 73).
T a q u i c a r d i a r e g u l a r e p i s ó d i c a q u e se s u e l e o r i g i n a r y t e r m i n a r d e f o r -
RECUERDA onda 8
m a s ú b i t a , a u n q u e a l g o m á s p r o g r e s i v a q u e la T R I N o la o r t o d r ó m i c a ,
Las vías accesorias pue-
e n la q u e d e l a n t e d e c a d a s e g m e n t o Q R S h a y u n a o n d a P o r i g i n a d a e n
den conducir de forma
algún p u n t o d e las aurículas d i f e r e n t e d e l n o d o s i n u s a l p o r d i v e r s o s bidireccional, solamente
mecanismos (postpotenciales, automatismo anormal o microrreen- de aurícula a ventrículo o
tradas), q u e t i e n e u n a morfología d i s t i n t a a la s i n u s a l (dependiendo
solo de ventrículo a aurí-
cula (vías ocultas).
d e l a u b i c a c i ó n d e l f o c o ) y g e n e r a l m e n t e PR a l a r g a d o . En ocasiones,
el n o d o A V n o " t o l e r a " u n a f r e c u e n c i a t a n e l e v a d a y a l g u n a d e las
ondas P no puede conducirse a los ventrículos y, sin e m b a r g o , la
t a q u i c a r d i a s e m a n t i e n e (si o c u r r i e s e e s t e f e n ó m e n o d u r a n t e l a T R I N
o la o r t o d r ó m i c a el e p i s o d i o d e t a q u i c a r d i a h a b i t u a l m e n t e finalizaría RECUERDA
súbitamente) (Figura 72). En la FA preexcitada N U N -
CA debe frenarse el nodo
AV con digoxina o calcio-
U n s u b t i p o p o c o f r e c u e n t e es l a p r o d u c i d a p o r u n f e n ó m e n o d e r e e n t r a - antagonistas por riesgo de
Figura 73. ECG en el síndrome
d a p e r i s i n u s a l , e n la q u e d e l a n t e d e c a d a Q R S h a y u n a o n d a P s i n u s a l producir FV.
Wolff-Parkinson-White
g e n e r a l m e n t e c o n d u c i d a c o n PR l a r g o . P u e d e r e s p o n d e r a p - b l o q u e a n t e s
o calcioantagonistas ( q u e además f r e n a n el n o d o A V y c o n s i g u e n q u e
l a r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r d u r a n t e l a t a q u i c a r d i a s e a m á s l e n t a ) , y si n o P u e d e n t e n e r m u c h a p r e e x c i t a c i ó n ( s o b r e t o d o las vías d e r e c h a s cerca-
lo h a c e , se e m p l e a la a b l a c i ó n p o r catéter d e l f o c o a n ó m a l o , p u d i e n d o nas al n o d o sinusal) o ser " i n a p a r e n t e s " e n el E C G ( s o b r e t o d o las vías
ensayarse también antiarrítmicos c o n e f i c a c i a moderada. izquierdas alejadas d e l n o d o sinusal) (Figura 74).
Las v í a s a c c e s o r i a s p u e d e n conducir
d e f o r m a b i d i r e c c i o n a l , sólo retrógra-
da (vías o c u l t a s ) o sólo anterógrada.
La v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n y r e f r a c -
tariedad s o n diferentes para c a d a vía.
^—r^r^
Se d e n o m i n a síndrome d e Wolff-Par-
kinson-White (WPW) a la combina-
ción d e preexcitación y taquicardias
p a r o x í s t i c a s . Se p u e d e a s o c i a r c o n la
\' •* V V \ V V V \ v v e n f e r m e d a d d e Ebstein (anomalía c o n -
génita más f r e c u e n t e m e n t e relaciona-
L \ 1
da c o n el síndrome de Wolff-Parkin-
son-White) y, tal v e z , c o n el p r o l a p s o
Figura 72. Diagrama de Lewis mostrando una taquicardia auricular focal que se conduce de forma irregular
m i t r a l y la cardiomiopatía hipertrófica.
a los ventrículos por diferentes grados de bloqueo en el nodo AV
88
II aVL V2
V. /
V6
Figura 74. ECG de 12 derivaciones de un paciente con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

por una vía accesoria septal superior derecha. Las alteraciones de la repolarización son habituales en los pacientes con este síndrome
Existen d o s t i p o s d e t a q u i c a r d i a s paroxísticas p o r r e e n t r a d a A V asocia- v í a c o n d u c e a n t e r ó g r a d a m e n t e d e f o r m a r á p i d a , es u n a u r g e n c i a m é -
d a s al W P W : d i c a , p u e s la c o n d u c c i ó n m u y rápida p o r la v í a a c c e s o r i a p u e d e p r o -
• O r t o d r ó m i c a s . C o n d u c c i ó n anterógrada p o r el n o d o A V y retrógra- v o c a r , c o m o y a se h a m e n c i o n a d o , u n a f i b r i l a c i ó n v e n t r i c u l a r ( F V ) .
da p o r la vía a c c e s o r i a . S o n las m á s f r e c u e n t e s , y el Q R S d u r a n t e la T r a t a m i e n t o : si es m a l t o l e r a d a h e m o d i n á m i c a m e n t e s e r e a l i z a r á :
t a q u i c a r d i a es e s t r e c h o ( s a l v o b l o q u e o d e r a m a ) ( F i g u r a 7 5 ) . c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a . Si es b i e n t o l e r a d a se p r a c t i c a r á cardiover-
• A n t i d r ó m i c a s . C o n d u c c i ó n anterógrada p o r la v í a a c c e s o r i a , y retró- sión eléctrica o se utilizarán f á r m a c o s d e l g r u p o le o p r o c a i n a m i d a .
g r a d a p o r e l n o d o A V , p o r l o q u e e l Q R S es m u y a n c h o (es " t o d o o n d a Está c o n t r a i n d i c a d a l a a d m i n i s t r a c i ó n i n t r a v e n o s a d e d i g o x i n a , a n -
5 " ) . Es m u y i n f r e c u e n t e , t í p i c a d e s u j e t o s c o n v a r i a s v í a s a c c e s o r i a s . t a g o n i s t a s d e l c a l c i o (y p r o b a b l e m e n t e a m i o d a r o n a ) , p u e s a l e n l e n -
Vías accesorias especiales: tecer la c o n d u c c i ó n n o d a l y/o p r o d u c i r vasodilatación c o n a u m e n t o
- T i p o M a h a i m : v í a s d e c o n d u c c i ó n e x c l u s i v a anterógrada, l e n t a y d e - r e f l e j o d e l t o n o s i m p á t i c o , p u e d e n f a c i l i t a r la c o n d u c c i ó n p o r la v í a
c r e m e n t a l (es c o m o t e n e r o t r o n o d o A V p a r a l e l o al n o r m a l , g e n e r a l - a c c e s o r i a y la FV.
m e n t e e n la A D ) . Ú n i c a m e n t e p r o d u c e n t a q u i c a r d i a s a n t i d r ó m i c a s .
- T i p o C o u m e l : vías d e c o n d u c c i ó n e x c l u s i v a retrógrada (ocultas)

RECUERDA
y lentas. S u e l e n p r o d u c i r t a q u i c a r d i a s incesantes d e s d e la i n f a n -
La anomalía congénita que con más frecuencia se asocia al síndn
cia c o n taquimiocardiopatía asociada. de W P W es la enfermedad de Ebstein.
• También hay q u e destacar q u e los pacientes c o n vías accesorias
p r e s e n t a n u n a i n c i d e n c i a d e fibrilación a u r i c u l a r m a y o r q u e la p o - T r a t a m i e n t o definitivo: los " f r e n a d o r e s " d e l n o d o A V y los antiarrít-

b l a c i ó n g e n e r a l ; a u n q u e las c a u s a s n o s o n b i e n c o n o c i d a s , parece m i c o s le p u e d e n ser p a r c i a l m e n t e útiles p a r a p r e v e n i r l o s e p i s o d i o s
q u e p u e d e c o n t r i b u i r l a a l t e r a c i ó n e n la d i s p o s i c i ó n d e las f i b r a s d e t a q u i c a r d i a p o r r e e n t r a d a A V , p e r o la a b l a c i ó n d e la vía a c c e s o -
(anisotropía) q u e p r o d u c e la inserción a u r i c u l a r d e la vía a c c e s o r i a . r i a p e r c u t á n e a p o r c a t é t e r es m á s e f i c a z y t i e n e e s c a s o r i e s g o , p o r
En o c a s i o n e s , s o b r e t o d o si l a v í a a c c e s o r i a p e r m i t e e l p a s o d e i m - l o q u e es e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n e n p a c i e n t e s c o n e p i s o d i o s d e
pulsos c o n frecuencia elevada a los ventrículos, p u e d e n degenerar t a q u i c a r d i a (el r i e s g o d e m u e r t e súbita a s o c i a d o al W P W , aunque
e n f i b r i l a c i ó n v e n t r i c u l a r . Es i m p o r t a n t e t e n e r l a e n c u e n t a e n e l t r a - es b a j o , p a r e c e r e l a c i o n a r s e c o n l a p r e s e n c i a d e e p i s o d i o s d e t a q u i -
t a m i e n t o (véase A p a r t a d o d e Tratamiento). c a r d i a y la e x i s t e n c i a d e u n p e r i o d o r e f r a c t a r i o c o r t o e n la vía a c c e -
s o r i a ) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 5 4 ) . En s u j e t o s c o n p r e e x c i t a c i ó n asintomática
se r e c o m i e n d a o b s e r v a c i ó n c l í n i c a , s a l v o e n p r o f e s i o n a l e s d e r i e s g o
Tratamiento (conductores profesionales, deportistas...) o deseo del paciente, en
los q u e se r e c o m i e n d a la a b l a c i ó n .
D e los e p i s o d i o s a g u d o s d e t a q u i c a r d i a p o r r e e n t r a d a A V : s i m i l a r a
RECUERDA
la T R I N .
En el ECG característico del síndrome de W P W aparece: PR corto
D e la fibrilación auricular preexcitada: c u a n d o e n el síndrome WPW (< 120 ms) y onda 8.
a p a r e c e u n a F A ( o u n fiutter u otra t a q u i c a r d i a a u r i c u l a r rápida) y la
89
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Figura 75. ECG de 12 derivaciones de una taquicardia por reentrada auriculoventricular ortodrómica del mismo paciente de la figura anterior, empleando como brazo
retrógrado del circuito una vía accesoria. El complejo QRS es estrecho durante la taquicardia y las ondas P están más alejadas del QRS que en la taquicardia intranodal común
Es c a r a c t e r í s t i c a d e l a i n t o x i c a c i ó n d i g i t á l i c a , a u m e n t o d e c a t e c o l a m i -
8.9. Taquicardia no paroxística n a s , I A M i n f e r i o r o m i o c a r d i t i s . El t r a t a m i e n t o es e l d e l a c a u s a q u e l a

produce; no debe i n t e n t a r s e l a c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a , s o b r e t o d o si
de la unión AV la c a u s a es u n a intoxicación digitálica, pues n o es e f i c a z al n o estar
producida por reentrada.
Es u n t i p o d e t a q u i c a r d i a p o c o f r e c u e n t e , p r o d u c i d a p o r a u m e n t o
del a u t o m a t i s m o o actividad desencadenada (postpotenciales) e n el
n o d o A V . Tiene Q R S igual al basal d e l p a c i e n t e y f r e c u e n t e m e n t e 8.10. Taquicardia ventricular
disociación A V o conducción V A . Tiene inicio y fin progresivos y
la f r e c u e n c i a c a r d í a c a v a r í a c o n m a n i o b r a s q u e a f e c t a n a l s i s t e m a monomorfa
nervioso vegetativo (aumenta c o n vagolíticos, ejercicio o cateco-
laminas y d i s m i n u y e c o n m a n i o b r a s vagales o P-bloqueantes). El
masaje del seno carotídeo detiene, pero n o hace desaparecer la La t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ( T V ) s u p o n e l a p r e s e n c i a d e t r e s o m á s l a t i d o s
taquicardia. c o n s e c u t i v o s o r i g i n a d o s e n l o s v e n t r í c u l o s a m á s 1 0 0 I p m . En e l E C G
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Figura 76. Taquicardia ventricular monomorfa
90
aparece una taquicardia de Q R S a n c h o (>0,12 segundos), c o n disocia- actividad desencadenada) o la T V fascicular (sensible al v e r a p a m i l o , p r o -
c i ó n A V ( o c a s i o n a l m e n t e h a y o n d a s P retrógradas), q u e g e n e r a l m e n t e d u c i d a p o rreentrada g e n e r a l m e n t e entre el fascículo posterior i z q u i e r d o
se i n i c i a c o n u n e x t r a s í s t o l e v e n t r i c u l a r ( F i g u r a 7 6 ) . y el m i o c a r d i o circundante), c u y o tratamiento en casos recurrentes o c o n
m a l a t o l e r a n c i a es la a b l a c i ó n d e l f o c o o c i r c u i t o d e la T V .
Se d i c e q u e e s s o s t e n i d a si d u r a m á s d e 3 0 s e g u n d o s o p r o d u c e c o l a p s o
c i r c u l a t o r i o (casi s i e m p r e e n s u j e t o s c o n cardiopatía orgánica, espe-

fjj RECUERDA
c i a l m e n t e I A M p r e v i o ) . La n o s o s t e n i d a ( < 3 0 s e g u n d o s ) t a m b i é n puede
El I A M en fase aguda suele producir fibrilación ventricular, y en fase
asociarse c o n cardiopatía orgánica, a u n q u e c o n m e n o s f r e c u e n c i a q u e crónica, taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVHS) que de-
la T V s o s t e n i d a . L a n o s o s t e n i d a s u e l e s e r a s i n t o m á t i c a , p e r o l a s o s t e n i - genera en fibrilación ventricular.
da suele p r o d u c i r alteraciones hemodinámicas y síntomas c o m o isque-
m i a miocárdica, síncope, etc., sobre t o d o d e p e n d i e n d o d e la a n c h u r a
d e l Q R S , la c a r d i o p a t í a s u b y a c e n t e y la f r e c u e n c i a v e n t r i c u l a r . A n t e u n a t a q u i c a r d i a r e g u l a r d e Q R S a n c h o , es i m p o r t a n t e e l d i a g n ó s -
t i c o d i f e r e n c i a l entre la T V m o n o m o r f a sostenida y la t a q u i c a r d i a su-
Según la morfología d e l Q R S se d i s t i n g u e n : praventricular c o n d u c i d a c o n b l o q u e o d e rama (aberrancia), pues el
• TV monomorfa: la m o r f o l o g í a d e l Q R S es i g u a l e n t o d o s l o s l a t i - p r o n ó s t i c o es d i f e r e n t e .
dos.
• TV polimorfa: l a m o r f o l o g í a d e l Q R S v a r í a d e u n l a t i d o a otro. Para e l l o se p u e d e e m p l e a r el m a s a j e d e l s e n o carotídeo o la a d e n o s i n a ,
• TV bidireccional: e x i s t e a l t e r n a n c i a e n l a d i r e c c i ó n del eje del q u e n o s u e l e n afectar a la T V y frenarían d e f o r m a t r a n s i t o r i a la supra-
QRS. ventricular, p e r m i t i e n d o apreciar el r i t m o auricular rápido d e base (por
e j e m p l o , u n fiutter) o la p o d r í a n f i n a l i z a r ( t o d a s a q u e l l a s t a q u i c a r d i a s e n las
q u e e l n o d o A V f o r m e parte d e l c i r c u i t o d e la t a q u i c a r d i a , c o m o la T R I N
Q RECUERDA
o las t a q u i c a r d i a s p o r r e e n t r a d a A V m e d i a d a s p o r v í a a c c e s o r i a ) . N o d e b e
El 8 0 % de las taquicardias de QRS ancho son ventriculares (y casi el
9 8 % si existe antecedente de IAM). e m p l e a r s e v e r a p a m i l o para d i f e r e n c i a r l a s , p u e s e n u n a T V podría p r o d u c i r
shock o incluso parada cardíaca ( M I R 03-04, 2 0 3 ) (Tabla 28).
La e t i o l o g í a m á s f r e c u e n t e d e l a T V m o n o m o r f a es l a r e e n t r a d a a través TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

de canales d e t e j i d o v i a b l e q u e discurren e n el interior o e n los bordes
Si el bloqueo de rama es igual al existente previo a la taquicardia
d e u n a c i c a t r i z d e I A M p r e v i o (por eso, e n la fase a g u d a d e l I A M , q u e
TAQUICARDIA VENTRICULAR
a ú n n o t i e n e c i c a t r i z , es e x c e p c i o n a l l a T V m o n o m o r f a , y las a r r i t m i a s
Si el QRS > 0,14 s
q u e a p a r e c e n s o ne f e c t o d e la i r r i t a b i l i d a d miocárdica p o r la i s q u e m i a ,
es d e c i r , e x t r a s í s t o l e s v e n t r i c u l a r e s , f i b r i l a c i ó n v e n t r i c u l a r o r i t m o i d i o - Si existe disociación AV o conducción retrógrada variable
ventricular acelerado asociado a la reperfusión). O t r a s enfermedades Eje de QRS superior

que cursan c o n cicatrices intramiocárdicas (miocardiopatía dilatada, Todas las QRS precordiales mismo signo (+ o -)
displasia d e ventrículo d e r e c h o , e n f e r m e d a d d e Chagas...) p u e d e n asi-
QRS > 0,12 s y no coincide con BRD o BRI estructurados o típicos
m i s m o presentar este t i p o d e arritmias e n su evolución (Figura 77).
Tabla 28. Datos a favor del origen ventricular o supraventricular
en la taquicardia regular con QRS ancho
RECUERDA
Cualquier taquicardia reentrante con compromiso hemodinámico re-
quiere urgentemente cardioversión eléctrica.
La t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r n o s o s t e n i d a ( T V N S : d u r a c i ó n m e n o r d e 3 0
s e g u n d o s , asintomática) se h a i d e n t i f i c a d o c o m o u n m a r c a d o r d e riesgo
arrítmico e n pacientes c o n disfunción ventricular postinfarto d e m i o -
cardio, y e n pacientes c o n miocardiopatía hipertrófica e n la q u e su
p r e s e n c i a es u n o d e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o p a r a p r e s e n t a r m u e r t e súbita
( v é a s e C a p í t u l o 2 2 ) . En l a m i o c a r d i o p a t í a d i l a t a d a las T V N S son m u y
f r e c u e n t e s y n o se r e l a c i o n a n t a n c l a r a m e n t e c o n u n m a y o r r i e s g o .
Tratamiento de la TV monomorfa sostenida

Reentrada
Cicatriz de
IAM previo
Con compromiso hemodinámico: c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a .
Figura 77. Esquema del mecanismo de la taquicardia ventricular Sin compromiso hemodinámico: c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a o fármacos
intramiocárdica
(procainamida o a m i o d a r o n a por vía intravenosa).
Otras T V m o n o m o r f a s denominadas idiopáticas a p a r e c e n e n pacientes

RECUERDA
sin cardiopatía e s t r u c t u r a l ( s u p o n e n el 1 0 % y s o n d e m e j o r pronóstico),
Los únicos antiarrítmicos que se pueden emplear en pacientes con car-
c o m o s o n las T V d e t r a c t o d e s a l i d a d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o ( s e n s i b l e s a diopatía estructural de forma crónica son los p-bloqueantes o la amio-
la a d e n o s i n a y l o s [ 3 - b l o q u e a n t e s , p r o d u c i d a s e n g e n e r a l p o r u n f o c o c o n darona, y el sotalol en los coronarios (también dofetilide).
91
edición
P r e v e n c i ó n d e r e c u r r e n c i a s : l o s f á r m a c o s a n t i a r r í t m i c o s (a e x c e p - Pronóstico: depende d e la cardiopatía d e b a s e (espectro q u e v a

ción d e los P-bloqueantes, q u e d e b e n t o m a r t o d o s los pacientes desde pacientes sin cardiopatía estructural y c o n T V bien tole-
c o n I A M p r e v i o ) s o n d e escasa u t i l i d a d y, d e h e c h o , están c o n t r a - rada c o n pronóstico excelente, hasta pacientes con disfunción
i n d i c a d o s e n presencia d e cardiopatía estructural a e x c e p c i ó n d e la v e n t r i c u l a r i s q u é m i c a e n l o s q u e es n e c e s a r i o el i m p l a n t e d e u n D A I
a m i o d a r o n a o el d o f e t i l i d e , q u e p u e d e n ser útiles e n c a s o s s e l e c c i o - p o r a l t o riesgo d e m u e r t e súbita).
nados para d i s m i n u i r el riesgo d e recurrencia, a u n q u e n o m e j o r a n
l a s u p e r v i v e n c i a . En p a c i e n t e s c o n f u n c i ó n s i s t o l i c a c o n s e r v a d a (FE
> 4 0 % ) y buena tolerancia clínica d u r a n t e la T V m o n o m o r f a es RECUERDA
El DAI ha demostrado mejorar la supervivencia
posible realizar u n a ablación c o n radiofrecuencia del circuito d e
cado.
reentrada que produce la T V c o n tasas d e éxito e l e v a d a s , sobre
t o d o e n las T V " l e n t a s " .
RECUERDA
No debe usarse verapamilo para diferenciar la taquicardia ventricular
8.11. Canalopatías
de la taquicardia supraventricular con bloqueo de rama (aberrancia de
conducción).
T é r m i n o m o d e r n o q u e e n g l o b a u n g r u p o d e síndromes arrítmicos p r o d u c i -
N o o b s t a n t e , es f u n d a m e n t a l c o n s i d e r a r l a i n d i c a c i ó n d e l i m p l a n t e d o s p o r a n o m a l í a s e n el f u n c i o n a m i e n t o d e los c a n a l e s iónicos d e la m e m -
de u n desfibrilador automático o D A I , dispositivo q u e puede detec- b r a n a d e las c é l u l a s c a r d í a c a s e n p a c i e n t e s s i n c a r d i o p a t í a e s t r u c t u r a l .
tar la T V o la FV p o r u n c r i t e r i o d e f r e c u e n c i a c a r d í a c a , c o n c a p a c i -
d a d d e aplicar terapias indoloras d e sobreestimuiación o descargas
eléctricas internas para reinstaurar el r i t m o sinusal. Síndrome del QT largo (SQTL)
Q RECUERDA Se t r a t a d e u n t r a s t o r n o c o n g é n i t o o a d q u i r i d o p o r e l c u a l alteraciones
Para prevenir recurrencias de la TV, hay que valorar la tolerancia he-
modinámica y la FEVI. Si son buenas, se prefiere ablación y si una de d e las c o r r i e n t e s i ó n i c a s d e m e m b r a n a a l a r g a n la d u r a c i ó n d e l p o t e n -
ellas es "mala", DAI. c i a l d e a c c i ó n , s o b r e t o d o a las c é l u l a s d e P u r k i n j e y a las c é l u l a s M , ( e n
el m e d i o d e l g r o s o r d e la p a r e d v e n t r i c u l a r , a f e c t a n d o m e n o s al s u b e n -
d o c a r d i o y al s u b e p i c a r d i o ) , c r e a n d o u n a gran dispersión e n la r e p o -
El D A I h a d e m o s t r a d o m e j o r a r l a s u p e r v i v e n c i a cuando está indi- l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r ( a l g u n a s c é l u l a s se h a n r e p o l a r i z a d o " a t i e m p o "
cado, tanto en prevención primaria (pacientes c o n alto riesgo de y o t r a s a ú n n o ) c o n expresión e n el E C G , c o n s i s t e n t e e n p r o l o n g a c i ó n
arritmias ventriculares pero sin haberlas sufrido aún) c o m o secunda- del i n t e r v a l o Q T , l o q u e f a c i l i t a la a p a r i c i ó n d e p o s t p o t e n c i a l e s (extra-
ria ( p a c i e n t e s r e c u p e r a d o s d e m u e r t e súbita arrítmica o c o n a n t e c e - s í s t o l e s ) q u e se t r a n s m i t e n a l r e s t o d e l m i o c a r d i o c o n f e n ó m e n o s d e r e -
d e n t e d e taquicardias ventriculares m a l toleradas o c o n cardiopatía e n t r a d a f u n c i o n a l q u e o r i g i n a n taquicardias ventriculares polimórficas
subyacente). El p r o b l e m a m á s f r e c u e n t e d e e s t o s d i s p o s i t i v o s es l a en torsión de puntas (torsade de pointes o taquicardia helicoidal), en la
descarga i n a p r o p i a d a al d e t e c t a r t a q u i c a r d i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s rá- q u e l o s Q R S s o n p o l i m o r f o s , es d e c i r , c a m b i a n d e a m p l i t u d y d u r a c i ó n ,
p i d a s y, considerándolas v e n t r i c u l a r e s , a p l i c a r terapias, a d e m á s d e o r i g i n a n d o u n p a t r ó n d e o s c i l a c i o n e s s o b r e la línea b a s a l s i m i l a r a u n a
l o s a s o c i a d o s a l i m p l a n t e ( i n f e c c i ó n , h e m a t o m a , e t c . ) ( F i g u r a 78). hélice (Figura 79).
Figura 79. Taquicardia helicoidal
Estas t a q u i c a r d i a s s o n m u y rápidas y p r o d u c e n s í n c o p e si s e a u t o l i -
mitan, aunque pueden degenerar e n F V y p r o d u c i r m u e r t e s ú b i t a . El
s í n d r o m e d e Q T l a r g o es la c a n a l o p a t í a m á s f r e c u e n t e .
L a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e SQTL adquirido es e l u s o d e f á r m a c o s q u e
i n t e r f i e r e n c o n las c o r r i e n t e s i ó n i c a s r e p o l a r i z a n t e s ( e s p e c i a l m e n t e la
Figura 78. Desfibrilador automático implantable.
IK ), g e n e r a l m e n t e e n i n d i v i d u o s p r e d i s p u e s t o s ( m u j e r e s c o n h i p e r t r o f i a
El generador se encuentra en la fosa pectoral izquierda
r
92
Figura 80. ECG de 12 derivaciones de una paciente con QT largo (QTc = 520 ms) secundario al empleo de un macrólido en presencia de hipopotasemia
secundaria a diuréticos. Al inicio del registro existe un artefacto de movimiento que afecta a la línea de base
ventricular hipertensiva o ciertos p o l i m o r f i s m o s genéticos q u e predis- S Q T L congénito t i e n e u n patrón electrocardiográfico d i f e r e n t e (tipo 1 :
p o n e n a la prolongación d e l Q T ) (Figura 8 0 ) . o n d a s T a n c h a s , t i p o 2 : o n d a s T m e l l a d a s , t i p o 3: o n d a s T tardías). L o s
O t r a s c a u s a s d e p r o l o n g a c i ó n d e l i n t e r v a l o Q T s o n las q u e se m e n c i o - e p i s o d i o s d e torsade de pointes aparecen típicamente durante el ejerci-
n a n e n la T a b l a 2 9 . c i o , e s p e c i a l m e n t e natación (tipo 1), estímulos a u d i t i v o s o e m o c i o n a l e s
(tipo 2) o e n reposo o d u r a n t e el sueño (tipo 3) (Tabla 30).
• Infarto de miocardio u otros síndromes

ISQUEMIA
coronarios agudos EFECTO DE LA
SUBTIPO ONDAT TRIGGER TRATAMIENTO
• Hipocalcemia MUTACIÓN
ALTERACIONES
• Hipopotasemia Ejercicio P-bloqueo ±
ELECTROLÍTICAS l función
• Hipomagnesemia LQT1 Estrés DAI
canales K +
FÁRMACOS • Clase la Natación
ANTIARRÍTMICOS • Clase III B-bloqueo ±

• Antidepresivos tricíclicos l función Despertar DAI
LQT2
FÁRMACOS PSIQUIÁTRICOS • Haloperidol canales K +
Ruidos ¿suplementos
• Fenotiacinas deK ? +
. ,
• Hemorragia subaracnoidea, hipertensión

PROCESOS INTRACRANEALES | función Sueño DAI
intracraneal LQT3
canales Na +
Fiebre ¿FA grupo 1?
• Macrólidos, quinolonas, antihistamínicos,
OTROS FÁRMACOS
etc. Tabla 30. Características de los principales subtipos del síndrome
BRADIARRITMIAS • BAV tercer grado, etc. del QT largo congénito
• S. Jervell-Large-Nielsen (autosómico
recesivo, sordera)
QT LARGO CONGÉNITO El t r a t a m i e n t o d e l a s torsade de pointes ( t o r s i o n e s d e p u n t a s ) q u e n o se
• S. Romano-Ward (autosómico dominante,
no sordera) a u t o l i m i t a n e s l a c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a i n m e d i a t a . En l a f a s e a g u d a e s
f u n d a m e n t a l tratar el d e s e n c a d e n a n t e (corrección iónica, retirar fárma-

Tabla 29. Etiología del síndrome del QT largo (MIR 09-10, 202)
cos, tratar la i s q u e m i a o la b r a d i c a r d i a , etc.), p u d i e n d o e m p l e a r s e a d e m á s
sulfato d e magnesio o medidas para taquicardizar al paciente (pues c o n
El SQTL congénito (menos f r e c u e n t e ) es u n a a n o m a l í a genética p o r eso se a c o r t a el Q T y d i s m i n u y e n los e p i s o d i o s recurrentes) c o m o iso-
m u t a c i o n e s q u e a f e c t a n a los c a n a l e s iónicos c o n d o s e x p r e s i o n e s fe- p r o t e r e n o l ( ú n i c a m e n t e e n e l S Q T L a d q u i r i d o , p u e s e n e l c o n g é n i t o está
n o t í p i c a s c l á s i c a s : síndrome de Romano-Ward (autosómico d o m i n a n t e ) c o n t r a i n d i c a d o ) o el i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s t r a nsit or i o (Figura 8 1 ) .
y síndrome de jervell-Lange-Nielsen (autosómico recesivo l i g a d o a sor-
dera congénita), y e x c e p c i o n a l m e n t e asociado a anomalías esqueléti- Para p r e v e n i r r e c u r r e n c i a s se d e b e n e v i t a r l o s f á r m a c o s y s i t u a c i o n e s
c a s y p a r á l i s i s p e r i ó d i c a (síndrome de Andersen: SQTL congénito tipo q u e alargan el Q T . A d e m á s , e n el S Q T L c o n g é n i t o se d e b e n emplear
7 ) , s i n d a c t i l i a y a u t i s m o (síndrome de Tomothy: SQTL congénito tipo P-bloqueantes (aunque bradicardizan, disminuyen el riesgo d e apa-
8) , o d i s t r o f i a m u s c u l a r ( m u t a c i ó n e n e l g e n d e la c a v e o l i n a - 3 : SQTL r i c i ó n d e torsade de pointes), q u e e n e l t i p o 1 s o n m u y e f i c a c e s si
congénito tipo 9). h a y u n c o r r e c t o c u m p l i m i e n t o terapéutico e n la prevención d e r e c u -
r r e n c i a s d e a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s , y e n el t i p o 2 d o n d e t a m b i é n se
Se d e s c r i b e n h a s t a 1 2 tipos genéticos del Romano Ward según el g e n h a n p r o p u e s t o s u p l e m e n t o s d e p o t a s i o e n s u t r a t a m i e n t o . En e l t i p o
a f e c t a d o ( n o m b r a d o s d e l 1 a l 1 2 ) , s i e n d o l o s tres p r i m e r o s l o s m á s f r e - 3, l o s P - b l o q u e a n t e s n o s o n útiles y p o d r í a n e m p l e a r s e antiarrítmicos
c u e n t e s ; g e n e r a l m e n t e están p r o d u c i d o s p o r hipofunción e n c a n a l e s d e g r u p o I, c o m o m e x i l e t i n a o f l e c a i n i d a p a r a r e d u c i r l o s e p i s o d i o s d e
repolarizantes d e potasio, salvo el SQTL congénito t i p o 3 ( p o r hiper- descarga d e l D A I . Si p e r s i s t e n l o s s í n c o p e s o a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s a
f u n c i ó n d e c a n a l e s d e s o d i o , s i e n d o e l m á s l e t a l ) . En e l s í n d r o m e d e p e s a r d e l t r a t a m i e n t o p - b l o q u e a n t e o si e s t e n o e s e f i c a z , s e i n d i c a u n
J e r v e l l - L a n g e - N i e l s e n sólo se h a n d e s c r i t o d o s t i p o s genéticos ( a f e c t a n - marcapasos-DAI para t a q u i c a r d i z a r al p a c i e n t e y así acortar el Q T y ,
d o a los genes d e l SQTL congénito tipo 1 o del 5). Cada subtipo d e l p o r o t r a p a r t e , r e d u c i r el riesgo d e m u e r t e súbita.
93
a
Figura 81. Episodio de torsade de pointes en un paciente con bradicardia sinusal grave, QT largo secundario y extrasistolia ventricular
probablemente por postpotenciales que inician el episodio (degeneró en FV y precisó desfibrilación)
• La a r r i t m i a q u e se a s o c i a c o n e l s í n d r o m e d e B r u g a d a es u n a T V p o -
RECUERDA
limórfica q u e p u e d e d e g e n e r a r e n fibrilación v e n t r i c u l a r , q u e suele
El sulfato de magnesio es útil pa
el QT largo. acontecer d u r a n t e el sueño, l a f i e b r e o tras e m p l e a r antiarrítmicos
del g r u p o I u otros fármacos bloqueantes de corrientes d e sodio,
como l o s a n t i d e p r e s i v o s t r i c í c l i c o s . Es, p o r t a n t o , c a u s a d e m u e r t e
s ú b i t a f a m i l i a r . Es m á s l e t a l e n e l v a r ó n y m á s p r e v a l e n t e e n e l s u -
Síndrome del QT corto congénito deste asiático.
RECUERDA
Es u n a e n f e r m e d a d g e n é t i c a m u y r a r a , p r o d u c i d a p o r d i f e r e n t e s m u t a -
Los episodios arrítmicos del Brugada suelen presentarse durante la fie-
c i o n e s e n c a n a l e s d e p o t a s i o q u e a u m e n t a n las c o r r i e n t e s r e p o l a r i z a n t e s bre o el sueño. Los del QTL1 durante el ejercicio o estrés y los del QTL2
y acortan d e f o r m a heterogénea el p o t e n c i a l d e a c c i ó n , p r e d i s p o n i e n d o por estímulos auditivos.
para a r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s (fibrilación a u r i c u l a r ) o v e n t r i c u l a r e s
(taquicardias polimorfas autolimitadas q u ep r o d u c e n síncope o fibrila-
c i ó n v e n t r i c u l a r y m u e r t e s ú b i t a ) . El Q T c o r r e g i d o e s m e n o r d e 3 2 0 m s El t r a t a m i e n t o e n p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s ( s í n c o p e o m u e r t e s ú b i t a ) c o n -
y la T m u y alta y p i c u d a . S o n p a c i e n t e s s i n c a r d i o p a t í a e s t r u c t u r a l y , siste e n e v i t a r l o s d e s e n c a d e n a n t e s e i m p l a n t a r u n D A I . Es c o n t r o v e r -
d a d o e l r i e s g o d e m u e r t e s ú b i t a , está i n d i c a d o e l i m p l a n t e d e D A I . L a t i d o si s e d e b e implantar e n pacientes asintomáticos, sobre t o d o e n
q u i n i d i n a podría ser d e u t i l i d a d e n a l g u n o s casos. f a m i l i a r e s d e e n f e r m o s c o n p a t r ó n d e E C G q u e s ó l o se p u e d e desen-
mascarar c o n fármacos.
Síndrome de Brugada (SB)
Es u n a e n f e r m e d a d genética producida por m u -
taciones, siendo el g e n m a y o r m e n t e afectado el
q u e c o d i f i c a al c a n a l d e s o d i o c a r d í a c o S C N 5 A (el
m i s m o q u ee n el S Q T L congénito tipo 3 y algunas
formas de enfermedad d e Lenégre), produciendo
una hipofunción d e l canal d e sodio. Solamente e n
torno a u n tercio d e pacientes tienen u n a mutación

r e c o n o c i b l e . N o o b s t a n t e , se h a n i d e n t i f i c a d o hasta
o c h o genes diferentes (incluidos canales d e l calcio
y d e l potasio) i m p l i c a d o s e n a l g u n o s casos d e este
síndrome.
V2
V2
RECUERDA
Las mutaciones del SCN5A (gen del canal de so-
dio) pueden producir síndrome de Brugada (si el
efecto es un descenso en su función) o QT largo
congénito tipo 3 (si es un aumento en su función).
Estos p a c i e n t e s p r e s e n t a n u n E C G c a r a c t e r í s t i c o c o n
bloqueo incompleto d e rama derecha, ascenso m a -

ECG basal tipo III ECG tipo I tras flecainida
y o r d e 2 m m d e l p u n t o J y e l s e g m e n t o ST d e s c e n -
d e n t e (coved-type) y o n d a T n e g a t i v a d e V 1 - V 3 (este
V3
V3
ECG e s d i a g n ó s t i c o y s e d e n o m i n a t i p o I). El E C G
t i p o II m u e s t r a e l a s c e n s o d e ST s u p e r i o r a 2 m m " e n
s i l l a d e m o n t a r " y e l t i p o III n o a l c a n z a los 2 m m
(estos d o s p a t r o n e s n o s o n diagnósticos). A n t e p a -
c i e n t e s c o n E C G " d u d o s o s " se p u e d e r e a l i z a r u n test
f a r m a c o l ó g i c o c o n f l e c a i n i d a o a j m a l i n a u o t r o fár-
m a c o i n h i b i d o r d e l s o d i o para forzar la aparición d e l Figura 82. Efecto sobre el ECG de la infusión de flecainida en un paciente
patrón t i p o I e n l o s r e a l m e n t e a f e c t a d o s (Figura 8 2 ) . con síndrome de Brugada y ECG basal no diagnóstico
94
Taquicardia ventricular polimorfa t r a t a m i e n t o es la a t r o p i n a p o r v í a i n t r a v e n o s a (al t a q u i c a r d i z a r e l n o d o
sinusal " o c u l t a " el R I V A ) .

catecolaminérgica
F/uffer y fibrilación ventricular (FV)

Se p r o d u c e p o r m u t a c i o n e s e n e l g e n d e l r e c e p t o r d e r y a n o d i n a (RyR2),
proteína c o n a c t i v i d a d d e t r a n s p o r t e d e c a l c i o d e s d e el retículo sarco-
plásmico. Aparecen episodios de T V p o l i m o r f a desencadenados c o n el Este t i p o d e a r r i t m i a s p r o d u c e n p é r d i d a i n m e d i a t a d e c o n s c i e n c i a y , si
e j e r c i c i o o e l e s t r é s . L a T V b i d i r e c c i o n a l t a m b i é n es c a r a c t e r í s t i c a de n o se t r a t a n r á p i d a m e n t e , la m u e r t e ( F i g u r a 8 3 ) .
este s í n d r o m e . Los p - b l o q u e a n t e s p u e d e n ser e f i c a c e s , a u n q u e general-
m e n t e es p r e c i s o el i m p l a n t e d e u n D A I . L a c a u s a m á s f r e c u e n t e es l a i s q u e m i a c a r d í a c a , b i e n d u r a n t e la f a s e
a g u d a (FV p r i m a r i a ) , b i e n p o r d e g e n e r a c i ó n d e u n a T V m o n o m o r f a sos-
tenida en un paciente con infarto agudo de miocardo previo. Otras
causas s o n el S Q T L , el s í n d r o m e d e B r u g a d a , la h i p o x e m i a , l a F A p r e -
8.12. Otras arritmias ventriculares e x c i t a d a , accidentes eléctricos, etc.
La FV p r i m a r i a d u r a n t e la f a s e a g u d a d e l I A M t r a d i c i o n a l m e n t e se h a
c o n s i d e r a d o q u e n o e m p e o r a el pronóstico a largo p l a z o , pues el riesgo
RIVA (ritmo idioventricular acelerado) d e r e c u r r e n c i a es e s c a s o si n o h a y o t r o s e p i s o d i o s d e i s q u e m i a . N o o b s -
t a n t e , e x i s t e n d a t o s q u e la r e l a c i o n a n c o n u n a m a y o r m o r t a l i d a d a c o r t o
p l a z o , p e r o n o p o r l a a r r i t m i a e n sí ( s i e m p r e q u e e x i s t a l a p o s i b i l i d a d d e
Es u n r i t m o v e n t r i c u l a r p e r o n o p o r r e e n t r a d a , s i n o c o m o e x p r e s i ó n d e desfibrilación p r e c o z y reanimación c a r d i o p u l m o n a r ) , sino p o r a c o n -
irritabilidad miocárdica c o n aparición d e a u t o m a t i s m o ectópico, cuya tecer c o n más frecuencia en pacientes c o n infartos más extensos, c o n
frecuencia suele oscilar entre 6 0 y 1 2 0 I p m . G e n e r a l m e n t e ocurre en m a y o r disfunción v e n t r i c u l a r y afectación hemodinámica y c o n menor
el seno d e u n I A M , s i e n d o f r e c u e n t e m e n t e u n signo d e reperfusión. e f i c a c i a e n l a t e r a p i a d e r e p e r f u s i ó n . Si a p a r e c e t a r d í a m e n t e t r a s u n I A M ,
S u e l e ser t r a n s i t o r i o , y es e x c e p c i o n a l q u e p r o d u z c a síntomas i m p o r - sí i m p l i c a m a l p r o n ó s t i c o a l a r g o p l a z o . En e l r e s t o d e c a u s a s , l a r e c i d i v a
tantes o alteraciones hemodinámicas, p o r lo q u e n o suele precisar tra- e s f r e c u e n t e y se d e b e p l a n t e a r u n t r a t a m i e n t o e t i o l ó g i c o d e f i n i t i v o o e l
t a m i e n t o ( M I R 9 8 - 9 9 F , 5 3 ) . Si p r o d u c e i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a , e l i m p l a n t e d e u n d e s f i b r i l a d o r , si e s t o n o es p o s i b l e .
Figura 83. ECG de 12 derivaciones de una fibrilación ventricular. En la tira de ritmo (cuadro inferior) se aprecia la recuperación del ritmo sinusal tras una descarga
del desfibrilador automático que tenía implantado el paciente
95
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición
Muerte súbitacardíaca
CAUSAS CARDÍACAS (90° CAUSAS NO CARDIACAS (10°
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Accidentes cerebrovasculares La m u e r t e súbita d e f i n e la p a r a d a c a r d i o r r e s p i r a t o r i a

(aguda o crónica) presente
q u e a c o n t e c e e n la p r i m e r a h o r a d e e v o l u c i ó n d e los
en el 80% de los casos Alteraciones graves del SN autóno
s í n t o m a s d e la e n f e r m e d a d . La c a u s a m á s f r e c u e n t e es
CARDIOMIOPATÍAS 10% Reflejos parasimpáticos intensos la c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a , p r i n c i p a l m e n t e la T V mono-
(hipertrófica > dilatada)
En lactantes se ha sugerido morfa en pacientes c o n I A M antiguo q u e degenera en
OTRAS: WPW, canalopatía: la alteración en el mecanismo de control F V . A s i m i s m o , e s f r e c u e n t e la F V " d i r e c t a " d u r a n t e l o s
TEP, disección de aorta de la respiración (síndrome de muerte
episodios de isquemia. Otras enfermedades importan-
bita del lactante)
súbita
• tes c o m o c a u s a d e m u e r t e súbita s o n las m i o c a r d i o p a -
t í a s d i l a t a d a e h i p e r t r ó f i c a (ésta s e h a c o n s i d e r a d o l a
NOTA: las situaciones agudas
pueden desestabilizar • causa m á s f r e c u e n t e d e m u e r t e súbita e n d e p o r t i s t a s
un cuadro estructural
de competición, a u n q u e en Europa existen datos q u e
subyacente: isquemia aguda;
hipopotasemia, hipoxemia, s u g i e r e n q u e la d i s p l a s i a d e v e n t r í c u l o d e r e c h o puede
acidosis; latidos ventriculares ser, a l m e n o s , t a n i m p o r t a n t e o m á s q u e la hipertrófica),
prematuros; digitálicos
la c a r d i o m i o p a t í a a r r i t m o g é n i c a d e v e n t r í c u l o d e r e c h o ,
y antíarrítmicos
las c a n a l o p a t í a s o el s í n d r o m e d e W P W . En l a F i g u r a 8 4
se r e p r e s e n t a n las p r i n c i p a l e s c a u s a s d e m u e r t e súbita
en nuestro m e d i o .
ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO El t r a t a m i e n t o d e l a m u e r t e s ú b i t a e s l a reanimación
cardiopulmonar inmediata. Cuando es d e o r i g e n car-
díaco (la m a y o r í a ) , c a d a vez existen más datos que

i n d i c a n q u e se d e b e p r i o r i z a r las m a n i o b r a s d e c o m -
Más frecuente: fibrilación ventricular Menos frecuente: asistolia presión t o r á c i c a y el a c c e s o a la desfibrilación precoz
(precedida o no de TV) y disociación electromecánica
s o b r e otras m e d i d a s terapéuticas ( i n c l u i d a la r e s p i r a -
c i ó n b o c a a b o c a ) d u r a n t e la r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l -
Tto: desfibrilación + RCP uL -« Tto: RCP +
m o n a r b á s i c a . La h i p o t e r m i a t e r a p é u t i c a p u e d e m e j o r a r
+ adrenalina
adrenalh +
atropina, etc. el pronóstico c e r e b r a l d e los p a c i e n t e s r e a n i m a d o s tras
PARADA CARDIACA u n a m u e r t e súbita.
Tto: RCP El D A I es u n a h e r r a m i e n t a m u y útil p a r a la p r e v e n c i ó n
d e m u e r t e súbita arrítmica, c u y a s i n d i c a c i o n e s a c t u a l e s
MUERTE
se r e c o g e n e n la T a b l a 3 1 ( M I R 0 7 - 0 8 , 3 2 ) .
Figura 84. Principales causas de muerte súbita
SITUACIÓN CLÍNICA
Muerte súbita recuperada • TV o FV documentada debida a causas no reversibles

Prevención secundaria
TVMS (monomorfa sostenida) • TVMS con compromiso hemodinámico o en pacientes con disfunción ventricular (FEVI < 40%)
• TVNS en pacientes con disfunción ventricular de origen isquémico (FEVI < 40%) en los que se induce
TVNS (no sostenida)
• TVMS o FV en el estudio electrofisiológico
Prevención primaria Disfunción de VI postinfarto • Considerar DAI para prevención primaria si FE < 3 0 % al menos 40 días después del IAM
• Considerar DAI en pacientes con FE < 3 5 % y clase funcional ll-lll de la NYHA a pesar de tratamiento óptimo
Insuficiencia cardíaca sistolica
• Considerar DAI-resincronizador si FEVI < 3 5 % , BRI, asincronía y CF lll-IV
• Síntomas (síncope o muerte súbita recuperada)
Canalopatías
• En el QT largo congénito si hay síncopes a pesar de p-bloqueantes
Situaciones especiales Cardiomiopatía hipertrófica • Varios factores de riesgo de muerte súbita (véase capítulo correspondiente)
Cardiomiopatía dilatada • Síncope, TV sostenida o muerte súbita recuperada
Tabla 31. Indicaciones para la implantación de un desfibrilador automático
96
Casos clínicos
Una mujer de 68 años, con antecedentes de ACVA isquémico derecho, cardiopatía 5) Frenar la frecuencia ventricular sin intentar cardioversión y anticoagulación crónica.
isquémica (angina crónica estable), hipertensión arterial bien controlada y diabetes
mellitus tipo 2, consulta por un episodio de AIT (ataque isquémico transitorio). En la MIR 97-98, 115; RC: 3
tomografía axial computarizada no se observan cambios en la imagen cerebral previa
y en el electrocardiograma se confirma la existencia de una fibrilación auricular, con ¿Qué pauta de manejo sería más aconsejable seguir en un paciente con estenosis
respuesta ventricular normal, cuya reversión a ritmo sinusal, tanto eléctrica como mitral y fibrilación auricular aparecida hace tres semanas?
farmacológica, había fracasado previamente. En la ecografía se observa la existencia
de una aurícula izquierda aumentada de tamaño. Los días antes del último episodio 1) Digital y diuréticos.
seguía tratamiento con aspirina (T 50 mg diarios). ¿Cuál sería su consejo terapéutico? 2) Anticoagulantes y diuréticos.
3) Cardioversión y anticoagulación.
1) Iniciaría tratamiento con acenocumarol como terapia inicial o tras el empleo de 4) Cardioversión y digitalización.
heparina de bajo peso molecular. 5) Valvuloplastia y anticoagulación.
2) Sustituiría la aspirina por clopidogrel.
3) Añadiría clopidogrel a la aspirina. RC: 3
4) Duplicaría la dosis de aspirina.
Una paciente hipertensa y diabética de 66 años es evaluada por sensación de astenia
5) Antes de retirar la aspirina intentaría una nueva reversión farmacológica. de varios días de evolución. Recibe tratamiento crónico con enalapril, atenolol y
simvastatina. En la exploración física se aprecia una intensidad variable del primer
MIR 05-06, 120; RC: 1 ruido y ausencia de signos de insuficiencia cardíaca.
Un paciente con estenosis mitral reumática de larga evolución entra súbitamente en Tras analizar el ECG realizado (véase Imagen adjunta) señale la respuesta incorrecta
fibrilación auricular. ¿Cuál de estos signos exploratorios NO estará presente? respecto a la exploración física de esta paciente.
1) Primer tono fuerte.

2) Segundo tono ampliamente desdoblado.
3) Soplo diastólico de llenado.
4) Chasquido de apertura.
5) Onda a en el pulso venoso yugular.
MIR 01-02, 36; RC: 5
Mujer de 32 años que consulta por haber comenzado una hora antes con palpitacio-
nes. Se realiza un ECG que muestra taquicardia regular de QRS estrecho a 180 Ipm.
Al aplicar masaje en el seno carotídeo se produce una disminución repentina de la
frecuencia ventricular causada por la terminación de la taquicardia. ¿Qué tipo de
arritmia padece esta paciente, con más probabilidad? 1) Probablemente tenga cuarto ruido por fallo diastólico asociado a la HTA.
2) Debe existir ausencia de onda a en el pulso venoso yugular.
1) Taquicardia sinusal. 3) El pulso arterial será irregular.
2) Fibrilación auricular. 4) El seno x del pulso yugular debe estar aplanado.
3) Taquicardia ventricular. 5) Puede existir un soplo sistólico eyectivo en foco aórtico.
4) Taquicardia por reentrada de nodo AV.
5) Taquicardia auricular con bloqueo. RC: 1
MIR 00-01 F, 44; RC: 4 Respecto al manejo de esta paciente, señale la afirmación incorrecta:
Una mujer de 70 años, sin antecedentes de interés, presenta palpitaciones de dos 1) Dada la presencia de HTA y diabetes, está indicada la anticoagulación oral para
semanas de evolución, sin ningún otro síntoma. En el ECG se constata la existencia conseguir un INR 2-3.
de una fibrilación auricular con una respuesta ventricular de 95-110 Ipm. La ecocar- 2) Probablemente el atenolol que empleaba para tratar su HTA ha ayudado a mante-
diografía muestra una aurícula izquierda de 35 mm con válvula mitral normal. ¿Qué ner un buen control de la respuesta ventricular.
actitud debe adoptar? 3) Una vez descartada la presencia de isquemia, cardiopatía estructural o hipertrofia
ventricular importante, la flecainida es una opción de tratamiento para intentar
1) Cardioversión eléctrica inmediata y anticoagulación posterior durante dos semanas. recuperar el ritmo sinusal.
2) Cardioversión eléctrica inmediata y antiagregación posterior. 4) Con la historia clínica que se expone, puede procederse a la cardioversión eléctri-
3) Frenar la frecuencia ventricular, más anticoagulación durante dos semanas; car- ca inmediatamente sin problemas.
dioversión y anticoagulación posterior durante dos semanas, si la cardioversión 5) La cardioversión eléctrica será más eficaz que la farmacológica para recuperar el
tuvo éxito. ritmo sinusal.
4) Frenar la frecuencia ventricular más antiagregación durante dos semanas; cardio-
versión y antiagregación posterior. RC: 4
97
L
09.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
GENERALIDADES
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
La aterosclerosis coronaria es un proceso en el que participan la disfunción endotelial y la inflamación
En este tema es recomendable
crónica de la pared arterial. Episodios de trombosis ¡n situ sobre una placa de ateroma son los habituales
centrarse en conocer bien
la anatomía coronaria, los responsables de los síndromes coronarios agudos.
efectos de la isquemia sobre ["2") Las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arte-
el miocardio y el correcto
rial periférica) son la principal causa de muerte en los países industrializados.
manejo en prevención
primaria y secundaria rjj Los factores de riesgo cardiovascular clásicos son la hipercolesterolemia, el tabaquismo, la hipertensión arte-
de los factores de riesgo rial (HTA), la diabetes mellitus (DM) y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz.
cardiovasculares. Por último,
se debe tener una idea [4") El adecuado tratamiento y control de los factores de riesgo cardiovascular a nivel poblacional es la medida
respecto al manejo del riesgo más eficaz para disminuir la carga de morbimortalidad que producen las enfermedades cardiovasculares.
cardiovascular perioperatorio.
(~5~) Los niveles elevados de proteína C reactiva son un marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular.
[5") En fumadores que abandonan el hábito tabáquico, en unos tres años el exceso de riesgo cardiovascular
desaparece. En los pacientes fumadores con infarto que abandonan el tabaco, el riesgo de sufrir uno nuevo
desciende a la mitad al año de la suspensión.
["7"] En prevención secundaria (pacientes con enfermedad cardiovascular establecida), como regla general la pre-
sión arterial debe ser menor a 130/80 mmHg, la hemoglobina glucosilada menor al 7 % y el LDL colesterol
menor de 100 mg/dl (70 mg/dl en casos de riesgo alto).
f~8~| La terapia sustitutiva con estrógenos puede aumentar el riesgo de eventos coronarios y algunas neoplasias.
En el caso del raloxifeno, el efecto a nivel cardiovascular parece ser neutro. En la actualidad no está indicada
esa terapia para disminuir los episodios cardiovasculares.
["g~| El miocardio viable se define como aquél que, aunque no se contrae, mantiene la integridad celular y puede
volver a hacerlo si se consigue la reperfusión eficaz del tejido. Incluye el miocardio hibernado y el miocardio
aturdido.
[TfJ| El miocardio hibernado es viable, pero no se contrae o lo hace escasamente pues está sometido a isquemia
grave crónica, de modo que se acopla la contractilidad al escaso nivel de flujo sanguíneo que recibe.
fJJJ El miocardio hibernado se puede detectar mediante ecocardiografía de estrés con dobutamina en dosis bajas,
estudios gammagráficos con talio o tecnecio o mediante tomografía de emisión de positones.
(TJ) En la evaluación preoperatoria del riesgo cardiovascular se deben considerar las características de la cirugía,
los antecedentes del paciente y la situación clínica en el momento de la cirugía.
¡131 La cirugía vascular y la aórtica son las que asocian un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias car-
diovasculares.
rjjfj El electrocardiograma preoperatorio es parte fundamental de la evaluación de riesgo en la gran mayoría de

casos.
(T5] Ante situaciones inestables, desde el punto de vista cardiovascular parece razonable proceder a su estudio y
estabilización previos a la cirugía, siempre que la situación lo permita.
[TQ~¡ Se evaluará detenidamente el riesgo de sangrado para determinar si suspender la antiagregación crónica con
vistas a la cirugía, pues la suspensión multiplica por tres el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
[T7] En pacientes crónicamente anticoagulados, el balance entre riesgo tromboembólico y hemorrágico determi-
nará si proceder a simplemente suspender la anticoagulación o emplear como "puente" heparina sódica o
de bajo peso molecular.
|l 8¡ Los B-bloqueantes, incluso en ausencia de indicación clínica, empleados gradualmente desde 7 a 30 días an-
tes de la cirugía de alto o medio riesgo, disminuyen las complicaciones perioperatorias. Las estatinas también
parecen recomendables en esa situación.
(3 Preguntas
- MIR 08-09, 71
Las e n f e r m e d a d e s cardiovasculares c o n s t i t u y e n l a p r i m e r a c a u s a d e m u e r t e e n t o d o e l m u n d o . En l o s p a í s e s
- MIR 05-06, 140
- MIR 04-05, 220 d e s a r r o l l a d o s se h a p r o d u c i d o u n c a m b i o e n las c a u s a s d e m o r t a l i d a d , o c u p a n d o u n p a p e l r e l e v a n t e las e n f e r -
- MIR 03-04, 206 m e d a d e s crónicas n o m o r t a l e s , d e b i d o al e n v e j e c i m i e n t o d e la p o b l a c i ó n y al a u m e n t o d e la p r e v a l e n c i a d e los
- MIR 99-OOF, 202
- MIR 98-99F, 51, 21 factores d e riesgo cardiovascular.
98
En E s p a ñ a , e s t a s e n f e r m e d a d e s t a m b i é n s o n la c a u s a m á s
frecuente de muerte (el 4 5 % ) , manifestándose clínica- Arteria coronaria

mente c o m o c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a ( q u e es el i n d i c a d o r Aorta izquierda
más fiable d e arteriosclerosis p o b l a c i o n a l ) , a c c i d e n t e ce-
rebrovascular y a r t e r i o p a t í a p e r i f é r i c a . En l a m a y o r í a d e Arteria circunfleja

Arteria coronaria
países d e s a r r o l l a d o s se h a p r o d u c i d o u n d e s c e n s o d e la derecha
mortalidad p o renfermedades cardiovasculares en los úl-
t i m o s 2 0 - 3 0 años; e n España, el número d e muertes p o r

Arteria
cardiopatía isquémica (Cl) h a d e s c e n d i d o e n los últimos descendente
anterior
años, tras u n f u e r t e i n c r e m e n t o o c u r r i d o e n los setenta.
A u n así, la cardiopatía i s q u é m i c a s u p o n e hasta u n t e r c i o
d e las m u e r t e s p r e m a t u r a s ( l a s q u e se p r o d u c e n e n m e n o -
res d e 6 5 a ñ o s ) .
9.1. Recuerdo anatómico

Cara anterior, septo y cara lateral Cara
posterior,
laterale
El m i o c a r d i o r e c i b e s a n g r e a r t e r i a l a t r a v é s d e d o s a r t e r i a s
nferior
c o r o n a r i a s q u e salen d e la arteria aorta p o c o después d e su
Has de His
n a c i m i e n t o (Figura 85).
• Coronaria izquierda (Cl). N a c e del seno d e Valsalva i z - 55% Nodo sinusal - 45%
q u i e r d o y se b i f u r c a e n d o s r a m a s tras u n r e c o r r i d o c o r t o 90% Nodo AV 10%
(0,5-2 c m ) e n t r e la a u r í c u l a i z q u i e r d a y la a r t e r i a p u l m o -
nar. Irriga la porción a n t e r i o r d e l t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r
Figura 85. Vascularización cardíaca
y la c a r a a n t e r i o r y lateral d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o .
- Descendente anterior ( D A ) . Recorre el surco inter-

v e n t r i c u l a r anterior, r o d e a n d o la p u n t a d e l corazón. S e n o c o r o n a r i o : r e c o g e la m a y o r p a r t e d e l d r e n a j e v e n o s o d e l l a d o
Ramas q u e emite: i z q u i e r d o , a través d e v e n a s q u e t i e n e n u n r e c o r r i d o p a r e c i d o a l d e
> Septales, q u ep e n e t r a n e n el t a b i q u e . las a r t e r i a s c o r o n a r i a s . Estas v e n a s c o n f l u y e n e n e l s e n o coronario,
> Diagonales, q u e se d i r i g e n a l a p a r e d v e n t r i c u l a r a n t e r i o r y q u e es u n g r a n t r o n c o v e n o s o s i t u a d o e n e l s u r c o a u r i c u l o v e n t r i c u -
lateral. lar p o s t e r i o r i z q u i e r d o y q u e d e s e m b o c a e n la A D b a j a , c e r c a d e l
a n i l l o tricuspídeo.
- Circunfleja (Cx). Recorre el surco auriculoventricular izquierdo. Orificios independientes del seno coronario: recogen sangre del
Ramas que emite: ventrículo derecho, d e s e m b o c a n d o d i r e c t a m e n t e e n la A D ( v e n a s
> Auriculares: ascienden a la aurícula i z q u i e r d a . de Tebesio).
> Marginales obtusas: v a n a la p a r e d libre d e l ventrículo i z -
q u i e r d o lateral y posterior.
• C o r o n a r i a d e r e c h a ( C D ) . D i s c u r r e entre la arteria p u l m o n a r y la a u - 9.2. Definición

rícula d e r e c h a , p a s a al s u r c o a t r i o v e n t r i c u l a r d e r e c h o . I r r i g a la c a r a
i n f e r i o r d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o , e l v e n t r í c u l o d e r e c h o y la p o r c i ó n de cardiopatía isquémica
p o s t e r i o r d e l t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r y la p a r t e v e c i n a d e la p a r e d
p o s t e r i o r del ventrículo i z q u i e r d o (esto último d e p e n d e d e las v a r i e -
d a d e s a n a t ó m i c a s d e l a s c o r o n a r i a s , c u a n t o m á s d e s a r r o l l a d a está l a El concepto d e cardiopatía isquémica incluye las alteraciones

c o r o n a r i a d e r e c h a , más masa v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a irriga). que tienen lugar e n el m i o c a r d i o d e b i d o a u n desequilibrio entre
Sus r a m a s s o n : el a p o r t e d e o x í g e n o y la d e m a n d a del mismo, en detrimento de
- Marginales agudas: d i s c u r r e n p o r la p a r e d d e l ventrículo dere- aquél. Puede manifestarse d e diversas f o r m a s s e g ú n se m u e s t r a e n
cho. la T a b l a 3 2 .
- D e s c e n d e n t e o interventricular posterior: a l o largo del surco i n -

t e r v e n t r i c u l a r p o s t e r i o r . Esta e s l a a r t e r i a q u e d a l u g a r a l c o n c e p t o CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
d e d o m i n a n c i a . En u n 7 5 % d e i n d i v i d u o s es r a m a d e l a C D ( d o -
• Angina crónica estable
m i n a n c i a d e r e c h a ) y e n e l resto d e la C x ( d o m i n a n c i a izquierda). Síndromes coronarios
• Angina microvascular (síndrome X)
crónicos
Irrigación d e l sistema d e c o n d u c c i ó n cardíaco: • Isquemia silente
> N o d o s i n u s a l : está i r r i g a d o e n u n 5 5 % d e l o s c a s o s p o r l a C D , • Con ascenso persistente del ST: infarto agudo de

y p o r la C x e n u n 4 5 % . miocardio transmural (con onda Q)
Síndromes coronarios
• Sin ascenso persistente del ST: infarto
> N o d o A V : i r r i g a d o g e n e r a l m e n t e p o r la C D ( 9 0 % ) ; e n e l resto agudos
subendocárdico (sin onda Q), microinfarto, angina
p o r la C x .
inestable, angina de Prinzmetal
> H a z d e His: p o r la D A .
Insuficiencia cardíaca
Arritmias ventriculares y muerte súbita

El d r e n a j e v e n o s o d e l m i o c a r d i o s e l l e v a a c a b o a t r a v é s d e l a s v e n a s
c o r o n a r i a s , q u e están d i s t r i b u i d a s e n d o s sistemas: Tabla 32. Formas clínicas de presentación de la cardiopatía isquémica
99
edición
9.3. Etiología e n d o t e l i a l . Las c é l u l a s d e m ú s c u l o l i s o m i g r a n h a c i a e l e s p a c i o suben-
d o t e l i a l y s i n t e t i z a n c o l á g e n o , q u e trata d e e s t a b i l i z a r la p l a c a d e a t e r o -
m a c r e c i e n t e c o n m a y o r o m e n o r e f i c a c i a , p u e s las c é l u l a s i n f l a m a t o r i a s
A t e r o s c l e r o s i s d e las a r t e r i a s e p i c á r d i c a s : es la c a u s a m á s f r e c u e n t e . f a b r i c a n e n z i m a s q u e d e g r a d a n la m a t r i z (metaloproteasas) y tienden a
Otras causas: i n e s t a b i l i z a r l a . A s í se f o r m a la p l a c a d e a t e r o m a , c o n u n n ú c l e o l i p í d i c o
- A l t e r a c i o n e s d e la m i c r o c i r c u l a c i ó n c o r o n a r i a ( a n g i n a microvas- (core) f o r m a d o p o r esteres d e L D L c o l e s t e r o l q u e i n c l u s o a v e c e s c r i s t a l i -
c u l a r o síndrome X), disfunción e n d o t e l i a l , etc. za, r o d e a d o d e células i n f l a m a t o r i a s , músculo liso y colágeno e n d i f e r e n -
- Espasmo c o r o n a r i o (angina variante, vasoespástica o d e Prinz- tes p r o p o r c i o n e s , e x i s t i e n d o p l a c a s v u l n e r a b l e s ( a l t o c o n t e n i d o l i p í d i c o e
metal): generalmente ocurre en zonas cercanas a pequeñas pla- i n f l a m a t o r i o ) y placas estables (alto c o n t e n i d o fibroso) (Figura 8 7 ) .
cas de a t e r o m a , p e r o también p u e d e n producirse por cocaína,
ergotamina u otros vasoconstrictores.

Endotelio
- E m b o l i a s c o r o n a r i a s , a n e u r i s m a s d e la a o r t a a s c e n d e n t e cuando LDL oxidado
se d i s e c a n p r o x i m a l m e n t e , o a l t e r a c i o n e s congénitas d e la a n a -
tomía coronaria.
- A u m e n t o d e las d e m a n d a s por hipertrofia miocárdica: cardiopa-
tía h i p e r t e n s i v a , e s t e n o s i s a ó r t i c a , m i o c a r d i o p a t í a hipertrófica, o
por taquicardias.
- Disminución del aporte de oxígeno por anemia o elevaciones
i m p o r t a n t e s d e la c a r b o x i h e m o g l o b i n e m i a , e t c .
9.4. Estadios de la aterosclerosis

coronaria Capa media
Figura 87. Desarrollo del fenómeno aterosclerótico

La p a r e d a r t e r i a l c o n s t a d e u n a s e r i e d e c a p a s d e d i f e r e n t e c o m p o s i c i ó n
y estructura (Figura 8 6 ) .
La a p a r i c i ó n d e f i s u r a s o f r a c t u r a s d e las p l a c a s v u l n e r a b l e s exponen
el m a t e r i a l s u b e n d o t e l i a l al t o r r e n t e sanguíneo y esa señal a c t i v a las

Lámina Tejido conjuntivo
elástica CAPA INTIMA subendotelial p l a q u e t a s , q u e se a d h i e r e n y se a g r e g a n y p o n e n e n m a r c h a la c a s c a d a
CAPA MEDIA
d e l a c o a g u l a c i ó n , p r o d u c i e n d o la t r o m b o s i s d e l a p l a c a de ateroma
q u e o r i g i n a l o s s í n d r o m e s c o r o n a r i o s a g u d o s ( S C A ) , d e m o d o q u e si l a
o c l u s i ó n es c o m p l e t a se p r o d u c e u n S C A c o n a s c e n s o p e r s i s t e n t e d e l
s e g m e n t o ST e n e l E C G ( q u e o r i g i n a u n i n f a r t o t r a n s m u r a l ) , y si e s s u -
b o c l u s i v a s e o r i g i n a u n S C A s i n a s c e n s o d e l ST ( c o n d i s t i n t a s v a r i a n t e s ,
Células
d e s d e e l i n f a r t o s u b e n d o c á r d i c o h a s t a la a n g i n a i n e s t a b l e ) ( F i g u r a 8 8 ) .
musculares f
C l á s i c a m e n t e se h a n d e s c r i t o d i v e r s a s fases e n la f o r m a c i ó n d e las
placas de ateroma:
• Proliferación d e la c é l u l a m u s c u l a r lisa.
• P l a c a p e q u e ñ a , p e r o c o n g r a n c o n t e n i d o e n g r a s a . Es u n a p l a c a m u y
v u l n e r a b l e , q u e p u e d e fácilmente sufrir u n a fisura y p r o v o c a r una
t r o m b o s i s c o r o n a r i a , c o n la c o n s i g u i e n t e a p a r i c i ó n d e u n s í n d r o m e
coronario agudo.
R o t u r a d e l a p l a c a , q u e se s i g u e d e la f o r m a c i ó n d e u n t r o m b o q u e n o
CAPA ADVENTICIA es o c l u s i v o , p e r o q u e p r o d u c e u n c r e c i m i e n t o r á p i d o d e la p l a c a .
Fibroblasto Mastocito Nervio Vasa vasorum
• R o t u r a d e la p l a c a , s e g u i d a d e la f o r m a c i ó n d e u n t r o m b o o c l u s i v o
Células endoteliales y consecuentemente de un síndrome coronario agudo ( I A M , angina
i n e s t a b l e o m u e r t e súbita).
Figura 86. Estructura histológica de la pared de una arteria coronaria • P l a c a q u e h a c r e c i d o l e n t a m e n t e a l o l a r g o d e l t i e m p o , q u e está m u y
avanzada y q u e f i n a l m e n t e se o c l u y e p o r u n t r o m b o . P u e s t o q u e e l
La a t e r o t r o m b o s i s es u n a e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a c r ó n i c a q u e se i n i c i a c r e c i m i e n t o d e la p l a c a h a s i d o m u y l e n t o , h a d a d o t i e m p o a q u e se
c o n l a disfundón del endotelio, f e n ó m e n o q u e f a c i l i t a el p a s o d e l c o - desarrolle circulación colateral, q u e irriga el m i o c a r d i o d e p e n d i e n t e d e
l e s t e r o l L D L al e s p a c i o s u b e n d o t e l i a l , q u e se o x i d a y e s t e r i f i c a y t r a t a d e la a r t e r i a e s t e n o s a d a y , p o r l o t a n t o , c u a n d o ésta se o c l u y e t o t a l m e n t e ,
ser f a g o c i t a d o p o r m a c r ó f a g o s r e c l u t a d o s d e s d e el t o r r e n t e s a n g u í n e o , i n c l u s o p u e d e n o tener lugar n i n g u n a alteración clínica, s i e n d o u n p r o -
p e r o q u e al n o p o d e r d i g e r i r l o c o m p l e t a m e n t e se t r a n s f o r m a n e n célu- c e s o s i l e n t e . N o o b s t a n t e , si las c o l a t e r a l e s n o s o n s u f i c i e n t e s e s t e f e -
las e s p u m o s a s q u e a c a b a n i n i c i a n d o su a p o p t o s i s . n ó m e n o p u e d e o r i g i n a r u n S C A s i n a s c e n s o d e l ST ( c a r a c t e r í s t i c a m e n t e
i n f a r t o s u b e n d o c á r d i c o ) . El r i e s g o d e q u e u n a p l a c a se c o m p l i q u e , e n
La l i b e r a c i ó n d e a t o c i n a s a t r a e o t r a s células inflamatorias (monocito- g e n e r a l , es m a y o r c u a n t o m á s g r a n d e es ésta, a u n q u e t a m b i é n d e p e n d e
m a c r ó f a g o y l i n f o c i t o s ) , q u e m u l t i p l i c a n la liberación d e c i t o c i n a s q u e , d e o t r o s f a c t o r e s q u e se i n d i c a n e n la T a b l a 3 3 .
e n t r e o t r o s f e n ó m e n o s , a u m e n t a a ú n m á s la p e r m e a b i l i d a d y d i s f u n c i ó n
100
Figura 89. Riesgo de complicación de las placas segú

la estenosis luminal que producen
9.5. Factores de riesgo

para la ateroscl erOSIS (MIR 08-09, 71)
N i n g u n a intervención e n el ámbito d e la f a r m a c o t e r a p i a p u e d e n is i -
q u i e r a intentar c o m p e t i r e n e f i c i e n c i a c o n la modificación d e los hábi-

Figura 88. Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos
tos higienico-dietéticos y políticas d e p r o m o c i ó n d e la s a l u d .
Las p r i n c i p a l e s m e d i d a s g e n e r a l e s n e c e s a r i a s p a r a c o n s e g u i r u n e s t a d o
• Grosor del recubrimiento fibroso
• Tamaño del núcleo lipídico d e s a l u d c a r d i o v a s c u l a r ó p t i m o s e n la p o b l a c i ó n g e n e r a l s o n :
• Grado de estenosis de la luz del vaso • Evitar el hábito tabáquico.

• Expansión (crecimiento excéntrico): remodelado N i v e l a d e c u a d o d e a c t i v i d a d física (al m e n o s 3 0 minutos/día).
ESTRUCTURALES positivo
Dieta saludable.
• Contenido de colágeno en relación con el de lípidos
Evitar el s o b r e p e s o .
(estabilidad mecánica)
• Grado de calcificación y patrón del mismo • C o n t r o l a r la presión arterial e n niveles inferiores a 1 4 0 / 9 0 m m H g e n
(difuso versus calcificación nodular) t o d a la población.
• C o l e s t e r o l t o t a l i n f e r i o r a 2 0 0 m g / d l e n t o d a la p o b l a c i ó n .
• Inflamación en la placa (células inflamatorias
y actividad que presentan)
• Disfunción endotelial D e n t r o d e las e n f e r m e d a d e s cardiovasculares se e n m a r c a n la c a r d i o -
MARCADORES • Estrés oxidativo patía i s q u é m i c a , la e n f e r m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r y la e n f e r m e d a d a r t e -
DE ACTIVIDAD • Tasa de apoptosis celular en la placa r i a l p e r i f é r i c a . El p r i n c i p a l m a r c a d o r d e r i e s g o p a r a l a s e n f e r m e d a d e s
O FUNCIÓN • Neovascularización y hemorragia intraplaca
cardiovasculares es l a e d a d . O t r o marcador i m p o r t a n t e es e l sexo
• Presencia de metaloproteinasas en la matriz de la placa
masculino. S o b r e estos dos factores n o es p o s i b l e ningún t i p o d e
• Antígenos de microorganismos (C. pneumoniae,
herpes virus, etc.) a c c i ó n , e s t o e s , s o n f a c t o r e s d e r i e s g o n o m o d i f i c a b l e s . El a u m e n t o
d e la e s p e r a n z a d e v i d a es, p o r t a n t o , u n o d e los e l e m e n t o s q u e h a
Tabla 33. Marcadores de vulnerabilidad
de las placas de ateroma influido e n el i n c r e m e n t o d e i n c i d e n c i a y prevalencia d e cardiopatía
isquémica e n la población general.
N o o b s t a n t e , d a d o q u e el n ú m e r o d e p l a c a s p e q u e ñ a s es m u c h o mayor Son factores d e riesgo d e cardiopatía isquémica indiscutibles el t a -
q u e el d e p l a c a s g r a n d e s , s o n las p e q u e ñ a s p e r o v u l n e r a b l e s las q u e baquismo, la h i p e r c o l e s t e r o l e m i a (colesterol total superior a 200-
más f r e c u e n t e m e n t e o c a s i o n a n , e n términos absolutos, u n síndrome 2 2 0 mg/dl, colesterol L D L m a y o r d e 1 6 0 mg/dl, y/o colesterol H D L
c o r o n a r i o a g u d o (Figura 89). inferior a 3 5 mg/dl), la hipertensión arterial y la d i a b e t e s mellitus

( M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 6 ) . El g r o s o r i n t i m a - m e d i a c a r o t í d e o a u m e n t a d o , d e t e r -
A m o d o d e aproximación, c u a n d o u n a p l a c a o c l u y e el 7 0 % d e la l u z m i n a d o m e d i a n t e e c o g r a f í a , es u n i m p o r t a n t e m a r c a d o r d e l p r o n ó s t i c o
a r t e r i a l s e p r o d u c e i s q u e m i a c o n e l e s f u e r z o , c o n e l f r í o o c o n e l estrés c a r d i o v a s c u l a r , si b i e n s u e m p l e o c o m o d i a n a t e r a p é u t i c a n o está t a n
emocional, pero n o en reposo. Cuando la estenosis supera el 8 0 - 9 0 % validado. Estudios recientes s o b r e la e f i c a c i a d e las diversas medi-
igrave o "severa") p u e d e aparecer isquemia e n reposo. das empleadas e n cardiología preventiva demuestran q u e la p r e -
101
edición
valencia d e c i f r a s altas d e c o l e s t e r o l está d i s m i n u y e n d o d e f o r m a

Tabaquismo
s i g n i f i c a t i v a y, sin e m b a r g o , la d e t a b a q u i s m o o la d e hipertensión
a r t e r i a l n o se m o d i f i c a n s i g n i f i c a t i v a m e n t e y , a d e m á s , se a p r e c i a u n
a u m e n t o e n la p r e v a l e n c i a d e d i a b e t e s , y d e f o r m a d r a m á t i c a e n la Es u n p o t e n t e f a c t o r d e r i e s g o d e a t e r o s c l e r o s i s , c o n s t i t u y e n d o e l m á s
de obesidad. i m p o r t a n t e d e los f a c t o r e s d e r i e s g o m o d i f i c a b l e s p o r su p r e v a l e n c i a y
p o r q u e , c u a n d o se r e d u c e o e l i m i n a , d i s m i n u y e c l a r a m e n t e el r i e s g o
d e d e s a r r o l l o d e aterosclerosis. Existe u n riesgo d e C l tres o c u a t r o v e -

Hiperlipidemia ces m a y o r e n u n v a r ó n q u e f u m a u n p a q u e t e d e c i g a r r i l l o s al día c o n
respecto al q u e n o f u m a , hallándose u n a clara relación dosis-respuesta.
Esta r e l a c i ó n e s m e n o r p a r a l a s m u j e r e s , si b i e n e l r i e s g o d e C l s e e l e v a
Se o b s e r v a u n i n c r e m e n t o d e los niveles de colesterol y de trigli- c l a r a m e n t e en f u m a d o r a s mayores d e 3 5 años y q u e t o m a n a n t i c o n -
céridos c o n la e d a d . El c o l e s t e r o l s é r i c o es e l p r i n c i p a l p r e d i c t o r ceptivos.
para cardiopatía isquémica en los v a r o n e s de edades medias. La
elevación del colesterol LDL se a s o c i a a mayor riesgo de enfer- Determinados estudios de prevención secundaria demuestran una re-
medad cardiovascular, habiéndose descrito una asociación similar d u c c i ó n d e la m o r t a l i d a d g e n e r a l d e l 2 5 a l 5 0 % e n s u p e r v i v i e n t e s de
para los d e c o l e s t e r o l V L D L . El n i v e l d e c o l e s t e r o l HDL se asocia i n f a r t o d e m i o c a r d i o y m e n o r r i e s g o d e i n f a r t o r e c u r r e n t e si s e a b a n d o -
inversamente al d e s a r r o l l o d e aterosclerosis p r e m a t u r a . En e l e s t u - na este hábito.
dio de Framingham, los niveles bajos del H D L fueron u n factor de
riesgo más p o t e n t e q u e los niveles altos d e colesterol LDL. Factores Los p a c i e n t e s q u e r e n u n c i a n a f u m a r m u e s t r a n u n a rápida d i s m i n u -
q u e e l e v a n e l c o l e s t e r o l H D L s o n e l e j e r c i c i o f í s i c o , la d i e t a hipoli- ción del riesgo de Cl, p u d i e n d o alcanzar el m i s m o riesgo q u e los
p e m i a n t e y las h o r m o n a s s e x u a l e s femeninas, mientras q u e lo dis- n o f u m a d o r e s e n u n o s años, tras el a b a n d o n o del tabaco. El taba-
minuyen la o b e s i d a d , el s e d e n t a r i s m o y el c o n s u m o d e c i g a r r i l l o s . q u i s m o n o es u n f a c t o r d e r i e s g o p a r a e l d e s a r r o l l o d e h i p e r t e n s i ó n
Los á c i d o s grasos s a t u r a d o s ( q u e s o n m u y a b u n d a n t e s e n las grasas arterial.
animales) producen un aumento del colesterol LDL, mientras que
los á c i d o s m o n o i n s a t u r a d o s y p o l i i n s a t u r a d o s c o n d i c i o n a n un au- Se h a n i n t e n t a d o m ú l t i p l e s e s t r a t e g i a s t a n t o f a r m a c o l ó g i c a s c o m o no
m e n t o d e l H D L . Para e l d e s c e n s o d e l o s n i v e l e s d e c o l e s t e r o l L D L se f a r m a c o l ó g i c a s ( c o m o la t e r a p i a c o n d u c t u a l ) p a r a c o n s e g u i r aumentar
d i s p o n e d e diversos fármacos, e n t r e los q u e destacan las e s t a t i n a s . el p o r c e n t a j e d e p a c i e n t e s q u e n o r e c a e n e n el hábito tabáquico. El
O t r o s s o n el e z e t i m i b e o las resinas, c o m o l a c o l e s t i r a m i n a , si b i e n b u p r o p i ó n y la v a r e n i c l i n a a u m e n t a n l a p o s i b i l i d a d d e q u e e l p a c i e n t e
estas últimas a c t u a l m e n t e se u t i l i z a n m u y p o c o p o r la d i f i c u l t a d no recaiga, a u n q u e actualmente no hay unas indicaciones claramente
p a r a m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d a d o s sus efectos s e c u n d a r i o s , espe- e s t a b l e c i d a s e n las g u í a s d e p r e v e n c i ó n c a r d i o v a s c u l a r s o b r e e s t o s f á r -
cialmente a nivel cardiovascular. macos.
El i n c r e m e n t o d e c o l e s t e r o l H D L e s u n a l í n e a d e t r a t a m i e n t o e n d e -
sarrollo, pues puede bloquear la p r o g r e s i ó n o incluso producir la Hipertensión arterial

regresión d e la c a r g a a t e r o s c l e r ó t i c a . Las e s t a t i n a s y, s o b r e t o d o , los
fibratos (agonistas d e receptores activados p o r proliferadores d e pe-
roxisomas: PPARa, que incrementan la síntesis h e p á t i c a de apoli- Es u n i m p o r t a n t e f a c t o r d e r i e s g o , s o b r e t o d o para la cardiopatía
poproteína A-I, la p r o t e í n a q u e f o r m a las p a r t í c u l a s H D L ) pueden isquémica y las e n f e r m e d a d e s cerebrovasculares (ECV). A f e c t a de
producir discretos incrementos de colesterol H D L . Existen diversas i g u a l f o r m a a los v a r o n e s q u e a las m u j e r e s , s i e n d o m á s i m p o r t a n t e
m o l é c u l a s e n e s t u d i o q u e l o e l e v a n , c o m o el á c i d o n i c o t í n i c o o n i a - p r o b a b l e m e n t e la p r e s i ó n s i s t o l i c a , e s p e c i a l m e n t e en personas ma-
cina (que produce c o n frecuencia r u b e o s i s f a c i a l q u e la h a c e poco yores d e 5 0 a ñ o s . El a u m e n t o d e l r i e s g o r e l a t i v o e s m a y o r para la
t o l e r a d a , p o r l o q u e se i n v e s t i g a la a s o c i a c i ó n c o n f á r m a c o s q u e la ECV q u e p a r a l a C l . La r e d u c c i ó n f a r m a c o l ó g i c a d e la T A se asocia
p r e v e n g a n ) . Los i n h i b i d o r e s d e la p r o t e í n a d e t r a n s f e r e n c i a d e esteres a u n a d i s m i n u c i ó n d e la i n c i d e n c i a d e c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a , insu-
d e c o l e s t e r o l (CETP) c o n s t i t u y e n u n o s f á r m a c o s e n los q u e se tenían f i c i e n c i a c a r d í a c a e i c t u s . Este t e m a se d e s a r r o l l a e n p r o f u n d i d a d e n
d e p o s i t a d a s g r a n d e s e x p e c t a t i v a s y c u y o m i e m b r o m á s e s t u d i a d o es el C a p í t u l o 3 0 .
el t o r c e t r a p i b , q u e a u n q u e e l e v a las H D L , su e m p l e o se a s o c i a con
u n i n c r e m e n t o d e m o r t a l i d a d , p o r l o q u e se e s t á n i n v e s t i g a n d o o t r a s
m o l é c u l a s , o el e m p l e o d e H D L - A p o A-l e x ó g e n a g e n é t i c a m e n t e m o - Diabetes mellitus

d i f i c a d a p o r vía i n t r a v e n o s a ( q u e podría p r o d u c i r u n a regresión rápi-
d a d e las p l a c a s a t e r o s c l e r ó t i c a s ) . A p e s a r d e t o d o , c a d a v e z e x i s t e n
m á s e v i d e n c i a s d e q u e las p a r t í c u l a s d e c o l e s t e r o l H D L , q u e s o n u n a El riesgo d e cardiopatía isquémica aumenta tanto en los diabéti-
población heterogéna f o r m a d a por varios subtipos, n o t i e n e n tanto cos insulinodependientes como en los n o insulinodependientes.
v a l o r c o m o d e t e r m i n a c i ó n g l o b a l e n p l a s m a , s i n o q u e la e v a l u a c i ó n Las m u j e r e s d i a b é t i c a s s o n m á s p r o p e n s a s a la C l q u e los v a r o n e s .
d e c i e r t o s s u b t i p o s p u e d e ser m á s e x a c t a a la h o r a d e d e t e r m i n a r el Asimismo, la m o r t a l i d a d p o r C l es m á s e l e v a d a en los pacientes
riesgo y de realizar i n t e r v e n c i o n e s terapéuticas, q u e quizá deberían diabéticos c u a n d o existen otros factores de riesgo que en los n o
ir e n c a m i n a d a s a modificar específicamente los niveles de ciertos d i a b é t i c o s . El t r a t a m i e n t o e n d e t a l l e d e l a d i a b e t e s s e a b o r d a e n l a
subtipos. S e c c i ó n d e Endocrinología. N o obstante, conviene conocer las últi-
mas guías d e t r a t a m i e n t o y d e prevención c a r d i o v a s c u l a r se asume
Por o t r a parte, t a m b i é n e x i s t e n i n d i c i o s d e q u e los n i v e l e s e l e v a d o s d e que un paciente c o n diabetes mellitus, en particular aquellos que
colesterol H D L en presencia de un entorno inflamatorio (definido por h a n d e s a r r o l l a d o m i c r o o m a c r o a l b u m i n u r i a , d e b e n ser m a n e j a d o s ,

niveles e l e v a d o s d e proteína C reactiva) p u e d e n asociar u n e f e c t o proa- en cuanto al t r a t a m i e n t o , c o n o b j e t i v o s t a n e x i g e n t e s c o m o para
t e r o g é n i c o , l o q u e explicaría la i n e f i c a c i a d e l t o r c e t r a p i b e m p l e a d o e n los d e m á s factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r , es d e c i r , c o m o si y a
t o d o s los pacientes. presentaran cardiopatía isquémica.
102
Otros factores de riesgo Los n i v e l e s e l e v a d o s d e p r o t e í n a C r e a c t i v a se r e l a c i o n a n c o n u n
m a y o r riesgo d e episodios cardiovasculares, y la r e d u c c i ó n d e sus
n i v e l e s p u e d e p r o d u c i r u n d e s c e n s o e n e s e r i e s g o . El p a p e l exacto
• Obesidad: existe u n a estrecha r e l a c i ó n e n t r e la o b e s i d a d abdominal q u e j u e g a l a p r o t e í n a C r e a c t i v a e n e l d e s a r r o l l o y p r o g r e s i ó n d e la
(perímetro d e c i n t u r a a b d o m i n a l s u p e r i o r a 1 0 2 c m e n v a r o n e s y 8 8 a t e r o s c l e r o s i s es o b j e t o d e i n t e n s o s e s t u d i o s e n l a a c t u a l i d a d , p e r o
c m e n m u j e r e s ) y la C l , a s o c i á n d o s e t a m b i é n a h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , e x i s t e n e v i d e n c i a s d e q u e n o se t r a t a d e u n m e r o r e a c t a n t e d e f a s e
h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a e h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l . Es i n t e r e s a n t e r e s e ñ a r q u e a g u d a , s i n o q u e i n t e r v i e n e e n el p r o c e s o aterosclerótico.
e l t a b a q u i s m o se a s o c i a c o n u n m e n o r í n d i c e d e m a s a c o r p o r a l , l o q u e La contaminación ambiental parece relacionarse con un incre-
p u e d e j u g a r u n p a p e l c o m o f a c t o r d e c o n f u s i ó n e n c i e r t o s c a s o s y al m e n t o del riesgo cardiovascular.
e v a l u a r la r e l a c i ó n d e la o b e s i d a d c o n e l r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r .
• Síndrome metabólico: c o n j u n t o d e factores d e riesgo cardiovascular En l o s p a c i e n t e s c o n cardiopatía isquémica d o c u m e n t a d a tiene gran
q u e a p a r e c e n e n u n i n d i v i d u o c o n m a y o r f r e c u e n c i a d e l o q u e sería espe- i m p o r t a n c i a el t r a t a m i e n t o d e los factores d e riesgo c o m o prevención
r a b l e p o r el azar. Los c o m p o n e n t e s d e l síndrome metabólico s o n : h i p e r - secundaria. Este e n f o q u e d e b e s e r m á s a g r e s i v o , c o m o y a s e h a m e n -
tensión a r t e r i a l , o b e s i d a d a b d o m i n a l , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , d i s m i n u c i ó n c i o n a d o , e n los pacientes c o n diabetes m e l l i t u s e n los q u e existe u n
d e los n i v e l e s d e c o l e s t e r o l H D L y g l u c e m i a b a s a l a l t e r a d a ( T a b l a 3 4 ) . m a y o r riesgo de padecer c o m p l i c a c i o n e s cardiovasculares (Tabla 35).
OBESIDAD CENTRAL (perímetro abdominal > 94 cm en hombres • Sexo masculino.

y 80 en mujeres) y dos de los siguientes • Hipertensión arterial
• Consumo de tabaco, particularmente cigarrillos
Triglicéridos > 150 mg/dl
• Obesidad, índice de masa corporal > 30 kg/m 2
HDL < 40 en hombres o < 50 en mujeres

• Sedentarismo
PAS> 1 3 0 o P A D > 8 5
• Dislipemia, colesterol LDL elevado o colesterol HDL bajo
Glucemia en ayunas > 100 mg/dl
• Diabetes
o DM tipo 2 previamente diagnosticada
• Microalbuminuria
Tabla 34. Componentes del síndrome metabólico • Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min
• Edad > 55 años en varones y > 65 años en mujeres
• Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, en varones
Su b a s e f i s i o p a t o l ó g i c a p a r e c e estar r e l a c i o n a d a c o n la i n s u l i n o r r e s i s - menores de 55 años o mujeres menores de 65 años
t e n c i a p r o d u c i d a p o r la p r e s e n c i a d e o b e s i d a d a b d o m i n a l . A c t u a l m e n t e Tabla 35. Principales factores de riesgo cardiovascular
e x i s t e u n d e b a t e s o b r e si e l s í n d r o m e m e t a b ó l i c o a ñ a d e r i e s g o a l e s t i m a -
d o m e d i a n t e la s u m a d e los q u e a p o r t a n los f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s -
c u l a r p r e s e n t e s , a u n q u e d a t o s p r e l i m i n a r e s s u g i e r e n q u e p u e d e ser así, a l
m e n o s , e n a l g u n o s c a s o s . En s u t r a t a m i e n t o , la r e a l i z a c i ó n d e u n a d i e t a Prevención
a d e c u a d a y la p r á c t i c a d e e j e r c i c i o físico r e g u l a r s o n f u n d a m e n t a l e s .
• I n a c t i v i d a d física.
• Estrés p s í q u i c o . L a m e t a i d e a l es la p r e v e n c i ó n d e l a a t e r o s c l e r o s i s m á s q u e s u t r a t a -
• F a c t o r e s g e n é t i c o s : la h i s t o r i a f a m i l i a r d e e n f e r m e d a d aterosclerótica m i e n t o , s i e n d o su p r e v e n c i ó n e q u i v a l e n t e a la r e d u c c i ó n d e l o s f a c -
p r e c o z (en m e n o r e s d e 5 0 años). D i v e r s a s variantes en ciertos locus t o r e s d e r i e s g o . La e s t r a t e g i a p o b l a c i o n a l , b a s a d a e n la e d u c a c i ó n
c r o m o s ó m i c o s p a r e c e n a s o c i a r m a y o r riesgo c a r d i o v a s c u l a r , c o m o el s o b r e m e d i d a s h i g i é n i c o - d i e t é t i c a s g e n e r a l e s , es la q u e p e r m i t e u n a
9 p 2 1 . 3 o el 1 2 p 1 3 . mayor reducción d e la m o r t a l i d a d , y a q u e la m a y o r parte de las
• La h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a i m p o r t a n t e . m u e r t e s se p r o d u c e n e n i n d i v i d u o s c o n u n p e r f i l d e b a j o r i e s g o ( q u e
• Los a n t e c e d e n t e s d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a , infarto cerebral, ac- s o n la m a y o r í a d e la p o b l a c i ó n ) ( M I R 0 4 - 0 5 , 2 2 0 ) .
c i d e n t e isquémico t r a n s i t o r i o o e n f e r m e d a d arterial periférica.
Estados d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d ( h i p e r f i b r i n o g e n e m i a , h i p e r h o m o c i s -
t e i n e m i a , etc.). Actuación sobre los lípidos

• La uremia.
L o s e s t r ó g e n o s e n l a s m u j e r e s e n e d a d fértil e j e r c e n u n p a p e l pro- Los o b j e t i v o s p a r a la r e d u c c i ó n d e la d i s l i p i d e m i a se b a s a n e n la d i s -
t e c t o r . Sin e m b a r g o , e n m u j e r e s postmenopáusicas el t r a t a m i e n t o m i n u c i ó n d e las c i f r a s d e c o l e s t e r o l t o t a l , p e r o s o b r e t o d o d e l c o l e s -
h o r m o n a l s u s t i t u t i v o p a r a p r e v e n i r la m u e r t e c a r d i o v a s c u l a r no ha t e r o l L D L . Los propósitos terapéuticos p a r a el c o l e s t e r o l L D L varían
conseguido demostrar beneficio, entre otros motivos por u n exceso s e g ú n e l r i e s g o q u e p r e s e n t e e l s u j e t o . A s í , se d e b e r á c o n s e g u i r unos
de riesgo de neoplasias malignas. valores i n f e r i o r e s a 1 0 0 m g / d l e n los p a c i e n t e s d e riesgo e l e v a d o (o
El c o n s u m o de alcohol tiene u n efecto en " ) " . C o n s u m o s reducidos i n c l u s o m e n o r e s , si e s f a c t i b l e a 7 0 m g / d l ) , m e n o r d e 1 3 0 m g / d l e n
p a r e c e n ser p r o t e c t o r e s (se s o s p e c h a q u e , e n p a r t e , e l b e n e f i c i o es m e - los d e riesgo i n t e r m e d i o y m e n o r d e 1 6 0 mg/dl e n los d e riesgo b a j o .
d i a d o p o r a n t i o x i d a n t e s n a t u r a l e s q u e e x i s t e n e n e l v i n o o la c e r v e z a ) , Los i n d i v i d u o s c o n d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 2 o t i p o 1 , c o n m i c r o a l b u -
mientras q u e c o n s u m o s elevados son perjudiciales (elevan el riesgo d e m i n u r i a , t i e n e n u n o s o b j e t i v o s q u e se a s i m i l a n a l o s c o n s i d e r a d o s de
cardiopatía isquémica y el d e miocardiopatía alcohólica). alto riesgo (Tabla 36).
• Recientemente ha a u m e n t a d o el interés s o b r e las a n o m a l í a s del
metabolismo del calcio, p u e s se c o n o c e q u e h a s t a u n 7 5 % d e l o s La r e d u c c i ó n d e la h i p e r c o l e s t e r o l e m i a v a s e g u i d a d e u n a d i s m i n u -
pacientes c o n problemas cardiovasculares tienen niveles bajos de c i ó n d e la p r o g r e s i ó n d e la a t e r o s c l e r o s i s . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l de
v i t a m i n a D ( p o t e n c i a l m e n t e b e n e f i c i o s a al e v i t a r la transformación la h i p e r l i p i d e m i a es la d i e t a baja e n grasas (< 3 0 - 3 5 % del aporte
d e macrófagos e n células e s p u m o s a s e n la p l a c a d e a t e r o m a ) , y q u e c a l ó r i c o t o t a l ) . A s i m i s m o , d e b e ser p o b r e e n c o l e s t e r o l , á c i d o s grasos
se a s o c i a c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o q u e f o m e n t a la c a l c i f i c a c i ó n y s a t u r a d o s y p o l i i n s a t u r a d o s . Es n e c e s a r i o q u e i a m a y o r í a d e l a p o r t e
d a ñ o vascular, e n o c a s i o n e s m e d i a d o p o r niveles e l e v a d o s d e fosfa- de grasas i d e a l m e n t e se p r o d u z c a e n f o r m a d e á c i d o s g r a s o s mo-
t a s a a l c a l i n a . Está p e n d i e n d e d e d i l u c i d a r e l p a p e l q u e p u e d e j u g a r noinsaturados, puesto que aumentan los niveles d e colesterol HDL
el t r a t a m i e n t o d e estas a n o m a l í a s . (Tabla 37).
103
edición
INSTAURACIÓN INSTAURACIÓN Tabaco

TRATAMIENTO TRATAMIENTO LDL DESEADO
DIETÉTICO FARMACOLÓGICO
Este f a c t o r es e l r e s p o n s a b l e d e m á s d e l 2 0 % d e l a s m u e r t e s p o r C l . El
Sin cardiopatía e x c e s o d e riesgo d e s a p a r e c e a los d o s o tres años d e h a b e r abandonado
isquémica > 160 mg/dl > 190 mg/dl < 160
e l h á b i t o d e f u m a r . Es i m p o r t a n t e la a b s t i n e n c i a d e t a b a c o e n l a s m u j e -
< 2 FRCV
res q u e e m p l e a n a n t i c o n c e p t i v o s o r a l e s .
Sin cardiopatía
< 130
isquémica > 130 mg/dl > 160 mg/dl
< 2 FRCV
Con cardiopatía < 100
Otros factores
> 100 mg/dl > 130 mg/dl
isquémica (< 70 si es posible)
Existen o t r o s f a c t o r e s q u e i n t e r v i e n e n e n la p r e v e n c i ó n d e l r i e s g o car-
Tabla 36. Recomendaciones para tratamiento hipolipemiante
d i o v a s c u l a r , c o m o s o n el c o n t r o l d e l p e s o , el e j e r c i c i o físico a e r ó b i c o
r e g u l a r , e l c o n t r o l d e la a n s i e d a d y l a d e p r e s i ó n (ésta se a s o c i a a u n
CALORÍAS QUE LIBERAN APORTE EN LA DIETA discreto i n c r e m e n t o del riesgo de e n f e r m e d a d cardiovascular y m u e r t e

PRINCIPIO ACTIVO EN OXIDACIÓN EN % SOBRE CALORÍAS súbita), etcétera ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 1 5 ) .
COMPLETA TOTALES
Hidratos Las g u í a s d e p r e v e n c i ó n c a r d i o v a s c u l a r r e c o m i e n d a n e l u s o , e n l a p r á c -
4,1 kcal/g 50-65%
de carbono
tica diaria, d e tablas para estimar el riesgo c a r d i o v a s c u l a r total de u n
Saturadas: < 1 0 % p a c i e n t e , d e m a n e r a q u e se p u e d a r e a l i z a r u n t r a t a m i e n t o a c o r d e c o n
Grasas 9,3 kcal/g Poliinsaturadas: < 1 0 %
e l q u e p r e s e n t e c a d a i n d i v i d u o . Es m u y i m p o r t a n t e q u e las t a b l a s u t i l i -
Monoinsaturadas: 10-15%
zadas h a y a n s i d o v a l i d a d a s p a r a c a d a país (Figura 9 0 ) .
Colesterol - > 300 mg/día
Proteínas 4,3 kcal/g 10-20%
A c t u a l m e n t e está s i e n d o o b j e t o d e e s t u d i o e l e m p l e o d e la d e n o m i n a d a
Tabla 37. Proporción de principios activos en una dieta normal polypill, u n c o m p r i m i d o d i a r i o q u e i n c l u y e e n t r e sus c o m p o n e n t e s a s p i r i n a
o ácido acetilsalicílico (AAS), estatina, IECA, t i a z i d a y (3-bloqueante, c o n el
El e j e r c i c i o físico e v i t a la e l e v a c i ó n d e la c o l e s t e r o l e m i a y m a n t i e n e a l t o s los fin d e d i s m i n u i r el riesgo c a r d i o v a s c u l a r p o b l a c i o n a l .
niveles d e H D L . R e c i e n t e m e n t e , u n e s t u d i o científico h a d e m o s t r a d o q u e el
e m p l e o d e rosuvastatina e n personas a p a r e n t e m e n t e sanas (en prevención
p r i m a r i a ) , c o n n i v e l e s d e c o l e s t e r o l L D L i n f e r i o r e s a 1 3 0 mg/dl y d e proteína
C r e a c t i v a e l e v a d o s , se a s o c i a c o n u n a m a r c a d a d i s m i n u c i ó n e n e l r i e s g o d e 9.6. Efectos de la isquemia

p a d e c e r e p i s o d i o s c a r d i o v a s c u l a r e s y c o n u n d e c r e m e n t o e n la m o r t a l i d a d
g l o b a l ( d e h a s t a e l 2 0 % ) , e s p e c i a l m e n t e e n a q u e l l o s p a c i e n t e s e n los q u e se miocárdica
c o n s i g u e n r e d u c i r e n m a y o r g r a d o el L D L y la p r o t e í n a C r e a c t i v a .
Efectos metabólicos
RECUERDA
Al menos se recomii
nes antes de los 35 años, y en las mujeres antes de los 45 años. A partir
de esta edad, se aconseja una determinación analítica cada cinco o A l d i s m i n u i r e l a p o r t e d e o x í g e n o a l m i o c a r d i o se r e d u c e su m e t a b o -
seis años. l i s m o , d i s m i n u y e n d o a s í e l p H , la p r o d u c c i ó n d e e n e r g í a ( A T P ) y l a
a c t i v i d a d d e la b o m b a N a 7 K +
A T P a s a , a u m e n t a n d o , d e este m o d o , la
c o n c e n t r a c i ó n d e s o d i o d e n t r o d e las c é l u l a s y d i s m i n u y e n d o la d e
Para r e a l i z a r u n a d e t e c c i ó n s e l e c t i v a d e las h i p e r l i p i d e m i a s se r e c o m i e n d a p o t a s i o . El e x c e s o d e s o d i o i n t r a c e l u l a r s e i n t e r c a m b i a p o r c a l c i o , cuya
el e s t u d i o d e los n i v e l e s sanguíneos d e c o l e s t e r o l ( n o e n a y u n a s ) d e t o d o s concentración a u m e n t a (Figura 91).
los a d u l t o s , s i e n d o e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e e n los i n d i v i d u o s j ó v e n e s c o n
h i s t o r i a f a m i l i a r d e c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a p r e c o z . En E s p a ñ a n o se r e a l i z a
e l c r i b a d o s i s t e m á t i c o d e la h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , s i n o u n a b ú s q u e d a o p o r t u - Efectos clínicos
n i s t a , a p r o v e c h a n d o las e x t r a c c i o n e s d e s a n g r e p o r o t r o s m o t i v o s .
A l t e r a c i ó n d e la f u n c i ó n m i o c á r d i c a . Los c a m b i o s e n el estado de
Presión arterial (PA) e q u i l i b r i o i ó n i c o e n r e p o s o d e t e r i o r a n la f u n c i ó n c o n t r á c t i l ( p r i m e r o
se c o m p r o m e t e la c a p a c i d a d d e l m i o c a r d i o p a r a r e l a j a r s e , e s t o es, la
La h i p e r t e n s i ó n p a r e c e q u e f a v o r e c e el r i e s g o d e p a d e c e r aterosclerosis f u n c i ó n d i a s t ó l i c a , q u e es i n c l u s o m á s s e n s i b l e a la i s q u e m i a q u e la
d u r a n t e t o d a la v i d a , y este r i e s g o p a r e c e d i s m i n u i r m e d i a n t e la r e d u c - sistolica).
c i ó n t e r a p é u t i c a d e la p r e s i ó n a r t e r i a l . En a l g u n o s p a c i e n t e s c o n e s t e n o s i s c o r o n a r i a s g r a v e s , e l m i o c a r d i o
d e p e n d i e n t e d e esa a r t e r i a n o se n e c r o s a , p e r o d e j a d e contraerse
El t r a t a m i e n t o n o f a r m a c o l ó g i c o d e la h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , t a m b i é n útil p a r a c o n s u m i r la m e n o r c a n t i d a d p o s i b l e d e o x í g e n o . Este t i p o d e
p a r a r e l a j a r s u a p a r i c i ó n , i n c l u y e d i s m i n u i r la i n g e s t a d e s o d i o (menos m i o c a r d i o se d e n o m i n a " m i o c a r d i o h i b e r n a d o " .
d e 5 g/día), l i m i t a r l a i n g e s t a c a l ó r i c a ( c o n u n a d i e t a r i c a e n f r u t a s y U n c o n c e p t o d i f e r e n t e es e l d e " m i o c a r d i o a t u r d i d o " ; é s t e t a m p o c o
vegetales y p o b r e e n grasas saturadas), r e d u c i r el p e s o , rebajar el c o n - s e c o n t r a e a u n q u e n o está n e c r ó t i c o . Se p r o d u c e c u a n d o la a r t e r i a c o -
s u m o d e a l c o h o l ( i n f e r i o r a 3 0 - 4 0 m g / d í a ) y la r e a l i z a c i ó n d e e j e r c i c i o r o n a r i a q u e l o i r r i g a se o c l u y e d e f o r m a a g u d a , y t r a s e s t a r u n t i e m p o
a e r ó b i c o ( M I R 99-OOF, 2 0 2 ) . Se r e c o m i e n d a , a l m e n o s , u n a m e d i c i ó n p r o l o n g a d o o c l u i d a ( h a b i t u a l m e n t e p o c a s h o r a s ) , se r e c a n a l i z a . Si e s t a
d e la PA antes los 1 4 años, d e s d e los 1 4 a los 4 0 , c a d a c u a t r o o c i n c o arteria continúa p e r m e a b l e , el m i o c a r d i o c o n t u n d i d o también r e c u p e -
años, y después u n a medición cada dos años. ra s u c o n t r a c t i l i d a d e n e l p l a z o d e u n o s d í a s o semanas.
104
MUJERES HOMBRES
No fumadoras Fumadoras EDAD No fumadores Fumadores

8 10 12 14 17 20
180
3 9 10 12 14
160
1
5 8 10
140 >65
120 3 4 4 4
100 2 3 3 4 2 3 3 4
180 2 3 3 4 5
D 12 14 16 19 22
160 2 2 2 3 3 3 4 4 10 12 14 16
140 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 60 3 3 4 10 11
120 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 2 2 3 3 4 4
100 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 2 2 2 3 3 3 4
180
160
1
1
1
1
2
1
2
1
2
2
2
2
3
2
4
2
4
3 3
4
2
4
3 3 4
11 12
D
140 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 55 2 2 2 3 3 3 4
120 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 2 2 3 3 4
100 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3
180 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 3 3 4 4
160 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3
140 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 50 1 1 2 2 2
120 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
100 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1
0
180 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4
160 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3
140 0 0 0 0 0 0 0 0 1 40 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2
J _
120 0 0 0 0 T] JL 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1
100
D 0 0
°
0
tz • 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 1 1
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
150 200 250 300
COLESTEROL TOTAL
mg/dl
Riesgo cardiovascular a los 10 años >15% 10-14% 3-4% 2% I <1%
Figura 90.Tabla de estimación de riesgo cardiovascular (% de pacientes que sufren un episodio cardiovascular mayor en el plazo de 10 años) recomendada
por la Sociedad Europea de Cardiología calibrada para la población de España
A m b o s tipos d e miocardio tienen e n común q u e son tejido
v i a b l e (es d e c i r , t e j i d o v i v o , n o n e c r ó t i c o ) , d e m o d o q u e
la r e p e r f u s i ó n - r e v a s c u i a r i z a c i ó n (mediante angioplastia o
1° J ATP
c o n c i r u g í a d e bypass) d e l v a s o permitirá su recuperación
contráctil ( M I R 98-99F, 5 1 ) . 2." 1 Relajación — » - Alteración diástole

La v i a b i l i d a d d e l " m i o c a r d i o h i b e r n a d o " , es d e c i r , l a c a p a c i -
d a d d e r e c u p e r a c i ó n d e s u c o n t r a c t i l i d a d tras e l t r a t a m i e n t o 3.° | Contracción — » - Alteración sístole
a p r o p i a d o d e la e n f e r m e d a d coronaria, d e p e n d e d e l t i e m p o
4.»
q u e haya p e r m a n e c i d o e n ese estado, s i e n d o t a n t o más i m p o r - Alteraciones en el ECG
t a n t e la r e c u p e r a c i ó n f u n c i o n a l c u a n t o m e n o r s e a e s e t i e m p o .
5.° Dolor anginoso
Para e s t u d i a r la v i a b i l i d a d m i o c á r d i c a se r e a l i z a n pruebas
c o m o l a PET: t o m o g r a f í a p o r e m i s i ó n d e p o s i t r o n e s (patrón 6.° Arritmias ventriculares

d e referencia, p o r ser la m á s sensible), la g a m m a g r a f i a o y muerte súbita
SPECT c o n talio-201 o c o m p u e s t o s d e t e c n e c i o - 9 9 metaes-
table, la c a r d i o r r e s o n a n c i a m a g n é t i c a o la e c o c a r d i o g r a f í a
d e estrés ( F i g u r a 9 2 ) . Figura 9 1 . "Cascada isquémica ": efectos de la isquemia miocárdica
105
edición
1. Tipo d e cirugía (Tabla 3 8 ) .

RECUPERABLE
2. Presencia de enfermedades cardíacas ines-
(sí hay reperfusión) NO RECUPERABLE
tables (Tabla 39).
3. La presencia d e factores clínicos d e ries-
go perioperatorio (Tabla 4 0 ) .
Con estos datos p u e d e establecerse una eva-
luación d e l riesgo m e d i a n t e diferentes escalas
Ejercicio ( G o l d m a n , Detsky, Erasmus, Lee, etc.). Proba-

(dobutamina blemente la m á se m p l e a d a sea la e s c a l a d e
dipiridamol...)
Lee, q u e i n c l u y e losc i n c o factores descritos
d e r i e s g o p e r i o p e r a t o r i o (el a n t e c e d e n t e d e a n -
SPECT
4*
GAMMAGRAFÍA g i n a o d e i n f a r t o están i n c l u i d o s e n u n ú n i c o
(Te, TI) No defectos Defectos reversibles Defectos irreversibles e l e m e n t o d e la escala), y c o m o sexto factor e l
ECO de ESTRÉS
h e c h o d e q u e se trate d e u n a cirugía d e alto
Reposo riesgo, d e manera q u e p o r cada u n o d e los
f a c t o r e s se a n o t a u n p u n t o y la s u m a d e los
Figura 92. Efectos de la isquemia miocárdica puntos permite establecer u n avaloración ( e n -
t r e 0 y 6 p o r t a n t o ) q u e se r e l a c i o n a d e f o r m a
acusada c o n el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s car-
diovasculares graves ( 0 , 4 % , 0 , 9 % , 7 % y 1 1 % para u n a puntuación 0,

P u e d e existir insuficiencia mitral p o r i s q u e m i a y disfunción d e los 1, 2 y > 3 respectivamente).
músculos papilares.
S í n t o m a s : a p a r i c i ó n d e l típico d o l o r a n g i n o s o o sus e q u i v a l e n t e s .
D i s n e a : p u e d e ser u n e q u i v a l e n t e a n g i n o s o (característico e n p a - RIESGO BAJO RIESGO MEDIO RIESGO ALTO
cientes ancianos o diabéticos) o expresar insuficiencia cardíaca (<1%) (1-5%) (> 5%)
secundaria a la disfunción ventricular isquémica o a la insufi-
• Ocular • Abdominal • Vacular periférica
ciencia mitral. • Mamaria • Carotídea • Vascular mayor
• Endocrinología • Cabeza y cuello • Aórtica
• Ginecológica • Neurológica
Efectos eléctricos • Dental

• Reconstructiva
• Renal
• Pulmonar
• Urológica menor • Urológica mayor
• Ortopédica menor • Ortopédica mayor
Durante los episodios isquémicos se p r o d u c e n alteraciones elec- • Angioplastia arterial periférica
trocardiográficas características q u e afectan a la repolarización • Endoprótesis sobre aneurisma
( s e g m e n t o ST y o n d a T ) , q u e se d e t a l l a n d e f o r m a e x t e n s a e n l o s Tabla 38. Riesgo de muerte o infarto en el primer mes asociado a diversas cirugías
siguientes capítulos.
La isquemia genera u n a despolarización parcial d e las células
miocárdicas (al tener m á s s o d i o y c a l c i o e n su interior), lo que
p r o d u c e u n a alteración e n la función d e ciertos canales iónicos, Angina inestable

Insuficiencia cardíaca aguda o agudizada
aumentando la e x c i t a b i l i d a d celular y f a v o r e c i e n d o las extrasís-
Arritmias cardíacas significativas no controladas
toles y losfenómenos d e reentrada f u n c i o n a l . Las c i c a t r i c e s d e
Valvulopatía sintomática (especialmente estenosis aórtica)
infartos previos s u p o n e n el asiento d ec i r c u i t o s d e reentrada d e la Infarto de miocardio en el mes previo o isquemia residual
TV monomorfa.
Tabla 39. Situaciones cardíacas inestables en relación con una intervención quirúrgica
9.7. Evaluación preoperatoria • Antecedentes de angina de pecho
del riesgo cardiovascular • Infarto de miocardio previo

• Insuficiencia cardíaca
• Antecedente de ictus o accidente isquémico transitorio
• Disfunción renal (creatinina > 2 mg/dl o aclaramiento < 60 ml/min)
• Diabetes mellitus que precisa insulina
El a u m e n t o e n l a e s p e r a n z a d e v i d a d e l a p o b l a c i ó n y e l i n c r e m e n t o
de la p r e v a l e n c i a d e las e n f e r m e d a d e s cardiovasculares hace q u e
Tabla 40. Factores clínicos de riesgo perioperatorio
cada v e z sean más los p r o c e d i m i e n t o s quirúrgicos realizados d e d i -
versa índole.
Por l o t a n t o , para realizar u n a a d e c u a d a estimación d e l riesgo es f u n -
Se e s t i m a q u e l a i n c i d e n c i a d e m u e r t e c a r d í a c a a s o c i a d a a u n a c i r u g í a damental:
m a y o r s e sitúa e n e l 1 % , c o n u n 2 - 3 , 5 % d e r i e s g o d e c o m p l i c a c i o n e s • U n abuena anamnesis y e x p l o r a c i ó n física p a r a d e t e c t a r indicios

g r a v e s . Esto h a c e i m p r e s c i n d i b l e r e a l i z a r u n a a d e c u a d a estimación d e l d e l a s a l t e r a c i o n e s r e s e ñ a d a s e n l a s T a b l a s 3 9 y 4 0 . Esto d e b e c o m -
riesgo c a r d i o v a s c u l a r p e r i o p e r a t o r i o e i m p l e m e n t a r u n a serie d e m e d i - p l e m e n t a r s e c o n u n a analítica general realizada d e f o r m a rutinaria
das p a r a d i s m i n u i r l o al m á x i m o . p r e v i a m e n t e a c u a l q u i e r intervención quirúrgica ( i n c l u y e n d o el r e -
c u e n t o p l a q u e t a r i o y e l e s t a d o d e la c o a g u l a c i ó n ) q u ed e b e i n c l u i r ,
Los p r i n c i p a l e s f a c t o r e s q u e i n f l u y e n e n e l c i t a d o r i e s g o s o n los s i g u i e n t e s . d e f o r m a sistemática, el análisis d e la función r e n a l .
106
El e l e c t r o c a r d i o g r a m a p r e o p e r a t o r i o ú n i c a m e n t e , n o es necesario P-bloqueantes
en pacientes sin factores clínicos adversos (véase Tabla 4 0 ) y pro- En a u s e n c i a d e i n d i c a c i ó n c l í n i c a p r e v i a p a r e c e r e c o m e n d a b l e e m -
g r a m a d o s para u n a cirugía d e b a j o riesgo (véase T a b l a 3 8 ) , s i e n d o plear B-bloqueantes en pacientes p r o g r a m a d o s para cirugía d e alto
c u e s t i o n a b l e si l a c i r u g í a e s d e r i e s g o i n t e r m e d i o . r i e s g o o i n c l u s o i n t e r m e d i o , c o m e n z a n d o el t r a t a m i e n t o d e f o r m a
En p a c i e n t e s p r o g r a m a d o s p a r a c i r u g í a d e a l t o r i e s g o e s razonable g r a d u a l , e n t r e 7 y 3 0 d í a s , p r e v i o a la c i r u g í a . A s i m i s m o p u e d e c o n -
r e a l i z a r u n a e v a l u a c i ó n d e la f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n d e l v e n t r í c u l o siderarse en pacientes c o n factores clínicos adversos (véase Tabla
i z q u i e r d o antes d e la i n t e r v e n c i ó n . 4 0 ) s o m e t i d o s a cirugía d e b a j o riesgo. C o m o a l t e r n a t i v a , e n caso
• Se d e b e r e a l i z a r u n a p r u e b a d e d e t e c c i ó n d e i s q u e m i a a pacien- d e i n t o l e r a n c i a , p o d r í a n ser útiles l o s c a l c i o a n t a g o n i s t a s o l a i v a b r a -
tes q u e se v a y a n a s o m e t e r a c i r u g í a d e a l t o r i e s g o , e n t o d o c a s o dina (MIR 05-06, 140).
si h a y a l m e n o s t r e s f a c t o r e s c l í n i c o s a d v e r s o s , siendo razonable
r e a l i z a r l a t a n t o si l a c i r u g í a e s d e r i e s g o m e d i o c o n t r e s factores Estatinas
c l í n i c o s a d v e r s o s , c o m o si e s d e a l t o r i e s g o a u n q u e h a y a m e n o s d e • A p a r t e d e m a n t e n e r s u e m p l e o si y a l o r e c i b í a e l p a c i e n t e , e n c i r u g í a
tres factores. d e a l t o r i e s g o se r e c o m i e n d a e l e m p l e o d e e s t a t i n a s , al m e n o s desde
L a c o r o n a r i o g r a f í a s e i n d i c a r á d e p e n d i e n d o d e la p r e s e n c i a d e i n d i - la s e m a n a p r e v i a a la cirugía, y su m a n t e n i m i e n t o e n el p e r i o d o
c a c i ó n clínica (véase Capítulo 10), s i e n d o c u e s t i o n a b l e su r e a l i z a - p o s t o p e r a t o r i o . En e l c a s o d e c i r u g í a d e r i e s g o b a j o o m e d i o tam-
c i ó n sistemática e n p a c i e n t e s q u e se v a y a n a s o m e t e r a-cirugía de bién p u e d e ser r a z o n a b l e su utilización.
alto riesgo sin d i c h a indicación.
IECA y ARA II
Con t o d o s e s t o s d a t o s , a p a r t e d e las r e c o m e n d a c i o n e s generales de • Si e l p a c i e n t e t i e n e i n d i c a c i ó n c l í n i c a , d e b e n e m p l e a r s e d e f o r m a

t o d a c i r u g í a ( e v i t a r l a h e m o r r a g i a e x c e s i v a , c o n t r o l d e la v o l e m i a y l a s i s t e m á t i c a . N o o b s t a n t e , p u e d e s e r r a z o n a b l e la s u s p e n s i ó n t e m p o -
presión a r t e r i a l , l i m i t a r e n lo p o s i b l e el t i e m p o anestésico, m o n i t o r i z a - ral d e la m e d i c a c i ó n 2 4 h o r a s antes d e la cirugía c u a n d o l o estén
c i ó n e l e c t r o c a r d i o g r á f i c a d u r a n t e l a i n t e r v e n c i ó n , e t c . ) se p u e d e n r e a l i - recibiendo únicamente c o m o tratamiento antihipertensivo, reanu-
zar u n a serie de r e c o m e n d a c i o n e s generales para limitar el riesgo d á n d o l o t a n p r o n t o s e e s t a b i l i c e la v o l e m i a .
c a r d i o v a s c u l a r , q u e se r e s u m e n a c o n t i n u a c i ó n :
• Los p a c i e n t e s con enfermedad cardiovascular conocida y esta- Diuréticos

ble bajo tratamiento, no deben suspender su t r a t a m i e n t o h a b i - • Deben m a n t e n e r s e d u r a n t e el p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o , a j u s t a n d o su
tual, y éste d e b e ser r e i n s t a u r a d o a la m a y o r brevedad tras la dosis y posología según la n e c e s i d a d c l í n i c a (en c a s o d e retención
intervención. hídrica o depleción d e v o l u m e n ) .
Antiagregación Revascularización
Solamente se c o n s i d e r a r á l a s u s p e n s i ó n d e l t r a t a m i e n t o c o n á c i d o En p a c i e n t e s q u e t e n g a n i n d i c a c i ó n c l í n i c a d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n p e r o
acetilsalicílico u o t r o a n t i a g r e g a n t e (entre c i n c o y d i e z días antes e n s i t u a c i ó n e s t a b l e , s ó l o se c o n s i d e r a r á r e a l i z a r l a a n t e s d e l a c i r u g í a si
d e la intervención) e n c a s o d e q u e el e v e n t u a l p e l i g r o h e m o r r á g i c o esta es d e a l t o r i e s g o . S i e m p r e q u e sea p o s i b l e se d e b e d i f e r i r la c i r u g í a
potencial supere l o s b e n e f i c i o s c a r d í a c o s , p u e s se c o n o c e q u e la al m e n o s e n t r e seis s e m a n a s y t r e s m e s e s si se c o l o c a u n stent conven-
posibilidad de que aparezcan hemorragias graves, asociado a AAS c i o n a l , d o c e m e s e s si es f a r m a c o a c t i v o , y d o s s e m a n a s si s e r e a l i z a
e n el p e r i o d o p e r i o p e r a t o r i o , es m u y b a j o , y la i n t e r r u p c i ó n d e l t r a - a n g i o p l a s t i a s i m p l e . La r e v a s c u l a r i z a c i ó n quirúrgica n o p r e c i s a d e u n
t a m i e n t o m u l t i p l i c a p o r tres el p e l i g r o d e c o m p l i c a c i o n e s cardiovas- retraso t e m p o r a l d e f i n i d o d e cara a la intervención.
culares. En p a c i e n t e s c o n s í n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o es r e c o m e d a b l e rea-
lizar el t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o d e l m i s m o antes de proceder a la

Anticoagulación c i r u g í a , s i e m p r e q u e la s i t u a c i ó n l o p e r m i t a .
Si l a i n d i c a c i ó n d e a n t i c o a g u l a c i ó n se d e b e a un trastorno con
b a j o p e r f i l t r o m b o e m b ó l i c o p u e d e c o n s i d e r a r s e su suspensión c i n - T r a t a m i e n t o d e las a r r i t m i a s
c o días antes o hasta o b t e n e r u n I N R i n f e r i o r a 1,5, y reanudarlo D e b e r e a l i z a r s e la e s t a b i l i z a c i ó n s e g ú n las m e d i d a s e x p u e s t a s e n e l C a -
t r a s l a i n t e r v e n c i ó n si e s t a a s o c i a e s c a s o p e l i g r o d e s a n g r a d o . p í t u l o 9 , s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , a n t e s d e la i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a .
En e l c a s o d e b a j o p e r f i l t r o m b o e m b ó l i c o p e r o c o n e l e v a d o pe-
ligro de sangrado se r e c o m i e n d a suspender la anticoagulación T r a t a m i e n t o de la glucemia

oral y sustituirla por heparina no fraccionada o heparina de bajo • Se r e c o m i e n d a u n o b j e t i v o d e c o n t r o l d e la h i p e r g l u c e m i a p o s t o -
p e s o m o l e c u l a r , a dosis b a j a ( u n a sola i n y e c c i ó n al día), s u s p e n - peratoria, c o n insulina, a valores inferiores a 1 8 0 mg/dl, en adultos
d i é n d o s e c u a t r o h o r a s a n t e s d e la i n t e r v e n c i ó n la h e p a r i n a sódi- s o m e t i d o s a cirugía m a y o r d e alto riesgo o c o m p l i c a d a q u e r e q u i e r e
c a , y 1 2 h o r a s a n t e s la d e b a j o p e s o m o l e c u l a r , y se r e a n u d a r á n ingreso en UCI.
e n t r e 12 y 4 8 h o r a s después d e la cirugía hasta o b t e n e r el INR
terapéutico. Profilaxis de la endocarditis infecciosa

En c a s o s d e r i e s g o e m b ó l i c o elevado (fibrilación a u r i c u l a r -véa- • D e b e r e a l i z a r s e s e g ú n las r e c o m e n d a c i o n e s e x p u e s t a s e n l a S e c c i ó n
se C a p í t u l o 8 - , p r ó t e s i s v a l v u l a r m e c á n i c a , p r ó t e s i s b i o l ó g i c a i m - d e Enfermedades infecciosas.
p l a n t a d a e n los últimos tres meses o t r o m b o e m b o l i a v e n o s a e n los
últimos tres meses) y e l e v a d o p e l i g r o d e s a n g r a d o se realizará el T r a t a m i e n t o del dolor

e m p l e o " p u e n t e " d e h e p a r i n a sódica o d e bajo peso m o l e c u l a r p e r o Deben evitarse los A I N E e i n h i b i d o r e s d e la C O X - 2 en pacientes
a d o s i s c o m p l e t a s ( d o s i n y e c c i o n e s a l d í a ) , c o m o se c o m e n t ó p r e v i a - con edad avanzada, isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca o
m e n t e , hasta la o b t e n c i ó n d e l I N R terapéutico. renal, o b a j o t r a t a m i e n t o c o n diuréticos.
107
edición
Un varón de 63 años, con historia de cardiopatía isquémica y múltiples ingresos por 3) Si no se pueden usar los IECA, está indicada la hidralacina conjuntamente con
IC descompensada, que acude a Urgencias por dificultad respiratoria creciente y nitratos.
todos los signos de una nueva descompensación. ¡Qué respuesta es FALSA? 4) Se debe restringir la ingesta de sal.
5) En la fase aguda está indicado el reposo.
1) La digoxina puede ser de utilidad al mejorar la supervivencia.
2) Los IECA mejoran la supervivencia. RC: 3
108
10.
ANGINA DE PECHO
r
MIR
Este tema se debe dominar j~¡~] El diagnóstico de la angina de pecho se fundamenta en la anamnesis con su lógica y limitada sensibili-
pues tiene muchas preguntas dad, que se complementa con pruebas complementarias, como el electrocardiograma basal (ECG) y la
en el examen. Hay que ergometría.
centrarse en conocer las
diferentes técnicas para QTJ Existen dos maneras de detectar isquemia, la ergometría convencional (que evalúa alteraciones en la repola-
evaluar la isquemia y rización durante el ejercicio físico) y las técnicas de imagen (ecocardiografía o cardiorresonancia magnética
viabilidad miocárdicas, los de estrés, o gammagrafía).
datos de mal pronóstico y
la actitud general tanto del [~3~j Las técnicas de imagen tienen mayor sensibilidad y especificidad que la ergometría convencional, y deben
paciente con angina estable, ofrecerse de entrada cuando existan alteraciones elactrocardiográficas que dificultan la identificación de
como del síndrome coronario
anomalías isquémicas (bloqueo de rama izquierda, Wolff-Parkinson-White, marcapasos, cubeta digitálica,
agudo sin ascenso del ST. Del
hipertrofia ventricular, etc.).
tratamiento es recomendable
conocer las indicaciones f~4~] La manera más fisiológica de inducir isquemia y la que más información aporta es el esfuerzo físico (ergome-
de coronariografía y de
tría convencional, ecocardiografía de esfuerzo o ergometría con isótopos). Si el paciente no puede realizar
revascularización y las
técnicas empleadas. ejercicio, se empleará el estrés farmacológico con dobutamina, adenosina o dipiridamol.
fj~j Se considera que la ergometría es electrocardiográficamente positiva cuando se produce un descenso o as-
censo del ST de al menos 1 mm. Es concluyente negativa cuando se alcanza el 8 5 % de la frecuencia cardíaca
máxima prevista. La sensibilidad global de la prueba es de un 7 5 % , lo que justifica la existencia de falsos
positivos (especialmente en mujeres) y negativos.
fo~l Es recomendable conocer la tabla de criterios de mal pronóstico en la prueba de esfuerzo.
|~7~[ Un defecto de perfusión irreversible en la gammagrafía indica necrosis y, si es reversible con el reposo,
isquemia.
QTJ Las estenosis coronarias que limitan de forma importante el flujo de sangre al miocardio suelen producir la
angina estable. La angina inestable se enmarca en los síndromes coronarios agudos sin elevación persistente
del segmento ST (SCASEST), y suele producirse cuando una placa de ateroma se fractura, activando la agre-
gación plaquetaria y la coagulación, produciendo un trombo suboclusivo en la luz arterial.
j"g~] El primer objetivo en el SCASEST es estabilizar la lesión responsable del cuadro y al paciente con tratamiento
farmacológico: aspirina, clopidogrel, anticoagulación, estatinas y antianginosos.
ÍTQ] El segundo paso consiste en establecer el pronóstico del paciente, algo que debe realizarse también en los
enfermos con angina estable. Este depende principalmente de tres factores: la función ventricular sistolica, la
extensión y gravedad de la isquemia y la presencia de arritmias ventriculares.
jJJJ Ante la presencia de datos de mal pronóstico es prioritaria la realización de coronariografía para delimitar la
anatomía coronaria y proceder a la revascularización.
fJY] La manera habitual de realizar la revascularización coronaria tanto en la angina estable como en el SCA-
SEST es la angioplastia transluminal percutánea (ACTP). La revascularización quirúrgica mediante bypass
aortocoronario se emplea básicamente en la enfermedad del tronco coronario izquierdo o de los tres vasos
principales con disfunción sistolica ventricular asociada.
Q~Jj Las principales limitaciones de la ACTP son el riesgo de trombosis (que si se emplean stent se extiende en el
tiempo y obliga a emplear dos antiagregantes durante un periodo prolongado) y el de reestenosis (que es un
fenómeno de "cicatrización excesiva" de la lesión producida por la angioplastia.
|T4~j Para prevenir la reestenosis (suele aparecer como angor de esfuerzo progresivo entre 3-6 meses tras la ACTP)
únicamente han demostrado su utilidad el empleo de stent (más con los actuales stent liberadores de fárma-
cos antiproliferativos) y la braquiterapia ¡ntracoronaria, actualmente en desuso.
-MIR 09-10, 7, 8 Q~5J Con los actuales stent farmacoactivos se recomienda doble antiagregación para disminuir la incidencia de
- MIR 08-09, 26
trombosis del stent durante al menos un año.
- MIR 06-07, 34, 37
- MIR 03-04, 207 j-]5J La fisiopatología de la angina variante de Prinzmetal es el espasmo coronario. Los episodios suelen aparecer
-MIR 02-03, 101 en reposo, preferentemente nocturnos y durante los mismos se eleva el segmento ST. El tratamiento de elec-
- MIR 01-02, 40, 46, 49 ción son los calcioantagonistas y nitratos. La infusión de acetilcolina o ergonovina intracoronarias permiten
- MIR 00-01, 47, 49
provocar el espasmo en casos sospechosos.
- MIR 00-01 F, 60
- MIR 99-00, 85, 257 J17J El síndrome X (angina e isquemia demostrable en las pruebas de detección con coronarias epicárdicas nor-
-MIR 99-00F, 41,56 males) suele estar producido por disfunción del endotelio microvascular en pacientes con múltiples factores
- MIR 98-99, 18, 29
de riesgo cardiovascular.
- MIR 98-99F, 47, 60, 62
-MIR 97-98, 105, 114
109
edición
10.1. Angina estable ENFERMEDAD

Se localiza en hipocondrio derecho aunque puede
irradiarse a hemitórax derecho y epigástrico.
BILIAR Prolongado y con características cólicas ("va y
Clínica viene") y responde a analgésicos-antiespasmódicos

Dolor epigástrico intenso que irradia a la espalda
PANCREATITIS
en clnturón. Disminuye al inclinarse hacia delante
Dolor superficial en la pared torácica que se

L a a n g i n a es l a t r a d u c c i ó n c l í n i c a d e u n a i s q u e m i a m i o c á r d i c a tran-
OSTEOMUSCULAR reproduce a la palpación mecánica y se exacerba
s i t o r i a , s i e n d o su c a u s a m á s f r e c u e n t e la a t e r o s c l e r o s i s c o r o n a r i a . El
con los movimientos o la tos
e n f e r m o c a r a c t e r í s t i c o es u n v a r ó n d e m á s d e 5 0 a ñ o s , c o n factores
Dolor precordial sordo y persistente con crisis
d e riesgo c o r o n a r i o ( t a b a q u i s m o , diabetes, d i s l i p i d e m i a , hipertensión) de dolor punzante de breves segundos. Se
que presenta, c u a n d o realiza ejercicio de una determinada intensidad desencadena con ansiedad y problemas familiares,
o p a d e c e estrés e m o c i o n a l , opresión r e t r o e s t e r n a l q u e c o m i e n z a pro- económicos o de insatisfacción personal. Sin
PSICÓGENO relación con los esfuerzos. Suele asociar disnea,
gresivamente y desaparece p a u l a t i n a m e n t e c o n e l r e p o s o o la n i t r o g l i -
hiperventilación, palpitaciones, suspiros,
cerina sublingual, d u r a n d o los e p i s o d i o s g e n e r a l m e n t e m e n o s d e d i e z parestesias y debilidad general. Puede disminuir
m i n u t o s . C u a n d o s ó l o a p a r e c e n d o s d e esas tres características se h a b l a con acciones muy diversas: reposo, ejercicio,
d e a n g i n a a t í p i c a ( p r o b a b l e ) . Esta o p r e s i ó n o p e s a d e z p u e d e i r r a d i a r s e a tranquilizantes, analgésicos o placebo
otras z o n a s ( m i e m b r o s superiores hasta los d e d o s , p r e c o r d i o , m a n d í b u - Tabla 41. Diagnóstico diferencial del dolor torácico (continuación)
la o d i e n t e s , i n t e r e s c a p u l a r . . . ) y a c o m p a ñ a r s e d e o t r o s s í n t o m a s como
d i s n e a o c u a d r o v e g e t a t i v o ( s u d o r a c i ó n fría, a n s i e d a d , n á u s e a s , a s t e n i a ,
sensación d e m u e r t e i n m i n e n t e , etc.). L o m á s c a r a c t e r í s t i c o d e la a n g i n a e s t a b l e es q u e e s t a c l í n i c a a p a r e c e s i e m -
pre c o n esfuerzos de intensidad parecida en cada paciente (MIR 02-03,

El d o l o r d e o r i g e n c o r o n a r i o r a r a v e z s e l o c a l i z a p o r d e b a j o d e l a r e g i ó n 1 0 1 ; M I R 9 9 - 0 0 , 8 5 ) . La c l a s i f i c a c i ó n d e la Canadian Cardiovascular So-
u m b i l i c a l o p o r e n c i m a d e la mandíbula. ciety ( C C S ) se e m p l e a p a r a d e t e r m i n a r d i c h o n i v e l d e e s f u e r z o ( T a b l a 4 2 ) .
El d o l o r a g u d o o m i g r a t o r i o , o c u a n d o e s s o r d o y p r o l o n g a d o , l o c a l i z a - I La angina sólo ocurre ante esfuerzos extenuantes. No limitación vida

d o e n la región s u b m a m a r i a , f r e c u e n t e m e n t e a p u n t a d e d e d o , rara v e z H^H normal
se d e b e a i s q u e m i a m i o c á r d i c a . E x i s t e n o t r a s s i t u a c i o n e s q u e p r o d u c e n
Limitación ligera de la actividad física. La angina aparece al andar
d o l o r t o r á c i c o y q u e r e q u i e r e n diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n la a n g i n a d e
rápido o subir escaleras o cuestas. Se puede andar más de una o dos
pecho (Tabla 41). manzanas o subir un piso de escaleras
Limitación marcada de la actividad física. La angina aparece al andar
El dolor es brusco, persistente y especialmente una o dos manzanas o al subir un piso de escaleras
intenso (transflxiante, desgarro) desde el Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. Este síntoma
comienzo. Es de características migratorias, puede aparecer en reposo
DISECCIÓN
dirigiéndose hacia donde se extienda la
AÓRTICA Tabla 42. Gravedad clínica de la angina.
disección. Reducción asimétrica de pulsos
arteriales. Soplo de insuficiencia aórtica. Clasificación de Canadian Cardiovascular Society
Ensanchamiento mediastínico en Rx tórax
Puede ser similar en carácter y localización A v e c e s , la a n g i n a sigue u n patrón c i r c a d i a n o , s i e n d o m e n o r el u m -
al coronario, pero es prolongado, muchas b r a l d e e s f u e r z o p o r las m a ñ a n a s , e n el p e r i o d o p o s t p r a n d i a l o c o n e l
veces pleurítico, y se modifica con los cambios frío. Las m u j e r e s p r e s e n t a n s í n t o m a s a t í p i c o s c o n m á s f r e c u e n c i a .
PERICARDITIS
posturales (se alivia con la flexión del tronco).
AGUDA
Roce pericárdico. Ascenso cóncavo y difuso
del segmento ST. Alivio con antiinflamatorios C u a n d o en u n p a c i e n t e c o n a n g i n a estable los e p i s o d i o s comienzan
y no con nitroglicerina a aparecer al p e r m a n e c e r e n r e p o s o o se h a c e n más prolongados
ESTENOSIS Angina de esfuerzo. Síncope de esfuerzo. (hasta 2 0 m i n u t o s ) , o a p a r e c e n de f o r m a más intensa, c o n esfuerzos

AÓRTICA Disnea. Soplo sistólico aórtico irradiado a carótidas p r o g r e s i v a m e n t e m e n o r e s a l o l a r g o d e c u a t r o s e m a n a s , se d i c e q u e
Dolor habitualmente de características atípicas, la a n g i n a " s e h a i n e s t a b i l i z a d o " y se c o n o c e como "angina inesta-

de duración muy variable y sin factores ble" (MIR 98-99, 2 9 ) . A s i m i s m o , se c o n s i d e r a angina inestable la
PROLAPSO
precipitantes claros, que no se alivia
MITRAL q u e s i e n d o d e r e c i e n t e c o m i e n z o ( d o s m e s e s d e s d e el e p i s o d i o ini-
con nitroglicerina. Auscultación de un clic
cial) p r o d u c e una marcada l i m i t a c i ó n e n la a c t i v i d a d h a b i t u a l d e l
mesosistólico o telesistólico
paciente (Tabla 4 3 ) .
Se origina por isquemia ventricular derecha. Puede
HIPERTENSIÓN ser muy similar al de la angina y aparece en relación
PULMONAR con embolia aguda de pulmón o hipertensión
pulmonar crónica Angina que empieza en reposo. Generalmente
ANGINA DE REPOSO es de duración prolongada (> 20 min)
Dolor epigástrico y retroesternal. Suele relacionarse
ESPASMO con la ingesta de alimentos, especialmente
muy fríos o calientes. Al igual que la angina pueide ANGINA DE RECIENTE Angina de reciente comienzo (< 2 meses)
ESOFÁGICO COMIENZO de al menos clase III de la CCS
aliviarse con nitroglicerina. Puede asociar disfag ia
Incremento, en las cuatro semanas previas, del

Dolor urente epigástrico y retroesternal que
número, intensidad, duración o disminución
REFLUJO aparece especialmente al acostarse después ANGINA ACELERADA del umbral de aparición en un paciente
GASTROESOFÁGICO de las comidas. Presencia de acidez en la boca.
con angina de esfuerzo estable
Alivio rápido con alcalinos
Dolor epigástrico. Se agudiza con el ayuno ANGINA Angina que aparece en los días siguientes
ÚLCERA PÉPTICA POSTIN FARTO a un infarto de miocardio
y se calma con la ingesta y antiácidos
Tabla 41. Diagnóstico diferencial del dolor torácico Tabla 43. Clasificación de la angina inestable
110
El t r a t a m i e n t o g e n e r a l d e l p a -
c i e n t e c o n a n g i n a e s t a b l e se SOSPECHA DE ANGINA
e x p o n e e n la Figura 9 3 .
Exploración física ANAMNESIS

EXPLORACIÓN FÍSICA
ECG EN REPOSO
ANGINA INESTABLE ANALÍTICA DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO
RxTx SI PROCEDE
Se pueden encontrar datos Manejo del SCA Confirmar y tratar
a n ó m a l o s e n la e x p l o r a c i ó n fí-
sica, p e r o t o d o s s o n inespecífi-
cos: extratonos, desviación d e l
l a t i d o d e la p u n t a , s o p l o d e i n - EVALUAR ISQUEMIA
suficiencia mitral, crepitantes • De elección: ERGOMETRIA
• Pruebas de estrés
p u l m o n a r e s , x a n t o m a s (hiper-
con imagen si:
lipidemia), signos d e r e p e r c u - - Incapacidad para ejercicio
sión orgánica d e la h i p e r t e n - - Dificultades
para interpretar ECG
s i ó n , e t c . En m u c h a s ocasiones
- Datos no concluyentes
la exploración cardiopulmo- en ergometría
n a r es t o t a l m e n t e n o r m a l , e n
particular en pacientes ex-
p l o r a d o s e n fase asintomática
c u a n d o n o existen anteceden-
tes de infarto de miocardio
previo. La c a r d i o p a t í a isqué-
mica comparte los mismos

EVALUAR RIESGO
factores d e riesgo q u e otras IAM previo
Calcular FEVI ECG basal anormal
alteraciones vasculares a otros
Exploración anormal
niveles, p o r l o q u e p u e d e n re- HTA
DM
velarse alteraciones como la
semiología típica d e u n a n e u -
risma d e aorta a b d o m i n a l o d e
la enfermedad carotídea. Es
muy i m p o r t a n t e descartar la
p r e s e n c i a d e estenosis aórtica,
c u y a presentación clínica p u e -
d e ser i n d i s t i n g u i b l e d e la d e
la a n g i n a e s t a b l e (es u n a d e l a s TRATAMIENTO Medidas generales

causas d e a n g i n a p o r a u m e n t o MÉDICO AAS o Clopidogrel
Estatinas (Objetivo LDL < 100. Si es preciso, asociar ezetimibe)
d e la d e m a n d a m i o c á r d i c a d e
IECA si enfermedad cardiovascular establecida (considerar en todos los casos)
oxígeno). p-BLOQUEANTES si antecedente de IAM o insuficiencia cardíaca
TRATAMIENTO ANTIANGINOSO:
De elección p-bloqueantes + nitroglicerina sublingual en las crisis
Asociación o alternativa: calcioantagonistas, nitratos de acción prolongada, ivabradina,
Exámenes otros (nicorandil, trimetacidina, ranolazina)
complementarios
Pruebas de laboratorio.
Suele haber alteraciones EVALUAR RESPUESTA CONSIDERAR

CORONARIOGRAFÍA
CLINICA CORONARIOGRAFÍA
d e b i d a s a la p r e s e n c i a d e
factores de riesgo d e la
aterosclerosis (diabetes, h i -
perlipidemia, hipertensión
REVASCULARIZACIÓN
a r t e r i a l , e t c . ) . En l a e v a l u a - CORONARIOGRAFIA
SI ES POSIBLE
ción inicial d e u n pacien-
te c o n a n g i n a d e e s f u e r z o Figura 93. Tratamiento general del paciente con angina estable
se r e c o m i e n d a r e a l i z a r u n
perfil lipídico, una gluce-
m i a e n ayunas (ambos d e b e n realizarse periódicamente), u n h e m o - es l a r e s p o n s a b l e d e l c u a d r o . E n c a s o s p a r t i c u l a r e s p u e d e n r e a l i z a r s e

g r a m a c o m p l e t o y u n a c r e a t i n i n a s é r i c a . Si s e s o s p e c h a i n e s t a b i l i d a d análisis a d i c i o n a l e s c o n v a l o r pronóstico ( c o m o la proteína C r e a c t i v a
d e b e n d e t e r m i n a r s e los m a r c a d o r e s d e n e c r o s i s ( t r o p o n i n a s ) , así c o m o de alta sensibilidad o el NT-proBNP), homocisteína, estudio d e altera-
las h o r m o n a s t i r o i d e a s s u p o n e q u e l a a l t e r a c i ó n d e l a f u n c i ó n t i r o i d e a c i o n e s d e la c o a g u l a c i ó n , lipoproteína (a), A p o - A , A p o - B , e t c .
111
edición
R a d i o g r a f í a t o r á c i c a . Se indicará c u a n d o h a y sospecha de insufi- positivo un descenso mayor de 1 m m , m e d i d o a 8 0 ms del
c i e n c i a c a r d í a c a o a n t e la p r e s e n c i a d e s i g n o s d e e n f e r m e d a d pul- punto "J". En e s t e c a s o se habla de prueba eléctricamente
monar. C o n ella pueden detectarse cardiomegalia, datos de insufi- positiva. Las derivaciones más sensibles son V4-V5. Es im-
c i e n c i a cardíaca, aneurismas ventriculares, etc. p o r t a n t e s e ñ a l a r la e x t e n s i ó n d e los c a m b i o s eléctricos y su
Electrocardiograma (ECG). El ECG en reposo puede ser normal gravedad, p u e s se r e l a c i o n a c o n el p r o n ó s t i c o , así c o m o el
(hasta en casos graves), a u n q u e p u e d e n existir a l t e r a c i o n e s como momento en que aparecen y desaparecen tras t e r m i n a r la
hipertrofia ventricular, bloqueos de rama, ondas Q de infartos pre- prueba (Figura 94).
v i o s , a r r i t m i a s , e t c . L o m á s útil es d e t e c t a r c a m b i o s e n e l E C G rea- Existen alteraciones del ECG q u e i m p i d e n la c o r r e c t a v a l o r a c i ó n
l i z a d o d u r a n t e u n e p i s o d i o d e d o l o r c o n r e s p e c t o al E C G b a s a l : la d e las a l t e r a c i o n e s e l é c t r i c a s , c o m o el b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r -
alteración más típica s o n los c a m b i o s d i n á m i c o s ( g e n e r a l m e n t e d e s - d a , la e s t i m u l a c i ó n v e n t r i c u l a r c o n m a r c a p a s o s o el s í n d r o m e d e
c e n s o ) d e l s e g m e n t o ST, a u n q u e e n l a a n g i n a v a r i a n t e d e P r i n z m e t a l Wolff-Parkinson-White. Son pruebas eléctricamente indetermi-
(vasoespástica) a p a r e c e ascenso del ST. nadas.
E r g o m e t r í a o p r u e b a d e e s f u e r z o . Se c o n s i d e r a l a p r u e b a d e elec- La s e n s i b i l i d a d d e la p r u e b a a u m e n t a c o n la g r a v e d a d d e la
c i ó n p a r a la d e t e c c i ó n d e i s q u e m i a e n la m a y o r í a d e los p a c i e n t e s . enfermedad subyacente. En la e n f e r m e d a d de un solo vaso
D u r a n t e ejercicio progresivo en cinta rodante o cicloergómetro y o s c i l a e n t e el 4 0 - 7 0 % (dependiendo de la a r t e r i a enferma).
c o n d i v e r s o s p r o t o c o l o s ( B r u c e , N a u g h t o n , e t c . ) se v a l o r a la c a p a c i - En la e n f e r m e d a d d e l t r o n c o c o r o n a r i o i z q u i e r d o o d e los tres
d a d f u n c i o n a l , l a p r e s e n c i a d e s í n t o m a s , las a l t e r a c i o n e s e n e l ECG, v a s o s p r i n c i p a l e s es c e r c a n a al 8 5 % . La sensibilidad global
la r e s p u e s t a d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l y l a p r e s e n c i a d e a r r i t m i a s d e s e n - r o n d a el 6 8 % y la e s p e c i f i c i d a d el 7 7 % , s i e n d o m e n o r e n las
c a d e n a d a s p o r el e s f u e r z o . m u j e r e s . Es i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r l a p r o b a b i l i d a d p r e t e s t q u e
- Si d u r a n t e la r e a l i z a c i ó n d e l e j e r c i c i o e l p a c i e n t e p r e s e n t a an- t i e n e u n p a c i e n t e d e t e r m i n a d o , y a q u e el v a l o r p r e d i c t i v o se
g i n a , s i g n i f i c a q u e la p r u e b a h a s i d o c l í n i c a m e n t e p o s i t i v a (en v e i n f l u e n c i a d o p o r la p r e v a l e n c i a d e la e n f e r m e d a d . N o o b s -
c a s o c o n t r a r i o , la p r u e b a s e c o n s i d e r a c l í n i c a m e n t e negativa). t a n t e , a u n q u e los falsos p o s i t i v o s s o n más f r e c u e n t e s e n m u j e -
Se d e b e s e ñ a l a r e l n i v e l d e e s f u e r z o e n e l q u e a p a r e c e l a a n g i n a r e s ( h a s t a u n 3 0 % ) , e l v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o es m a y o r que
y s u g r a v e d a d ( e x i s t e n e s c a l a s c o m o la d e B o r g ( T a b l a 4 4 ) p a r a e n los v a r o n e s .
c u a n t i f i c a r y p o d e r c o m p a r a r los s í n t o m a s e n la e v o l u c i ó n ) . La p r e s e n c i a d e a l t e r a c i o n e s d e l ST e n r e p o s o , e l s e x o f e m e n i n o ,
f á r m a c o s (antiarrítmicos, d i g o x i n a , etc.) o la h i p e r t r o f i a v e n t r i c u -
0 Reposo lar i z q u i e r d a s o n c a u s a d e f a l s o s p o s i t i v o s .
Ante una prueba no concluyeme, pero con sospecha clínica

1 Muy, muy fácil
importante y con p r o b a b i l i d a d p r e t e s t s i g n i f i c a t i v a , se reco-
Fácil
m i e n d a e m p l e a r t é c n i c a s d e i m a g e n p a r a d e t e c t a r la i s q u e m i a .
Moderado
A s i m i s m o se r e c o m i e n d a n p a r a p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e s de
Algo duro r e v a s c u l a r i z a c i ó n p u e s p e r m i t e n l o c a l i z a r la i s q u e m i a c o n ma-
yor exactitud que la e r g o m e t r í a c o n v e n c i o n a l , y e n aquellos

Duro
q u e p r e s e n t a n a l t e r a c i o n e s e n el ECG q u e d i f i c u l t a n la inter-
pretación de los p o s i b l e s c a m b i o s d u r a n t e l a p r u e b a (se han
m e n c i o n a d o c o m o aquellos q u e son causa de pruebas eléctri-

Muy duro
camente indeterminadas).
A l g u n o s d a t o s d e la p r u e b a d e e s f u e r z o a p o r t a n i n f o r m a c i ó n s o -
10 Máximo b r e u n p e o r p r o n ó s t i c o ( T a b l a 4 5 ) . T a m b i é n se h a n d e s a r r o l l a d o
Tabla 44. Escala de Borg para cuantificar los síntomas durante la realización a l g u n o s í n d i c e s c o m o la e s c a l a d e D u k e ( T a b l a 4 6 ) q u e i n t e n t a n
de una ergometría c u a n t i f i c a r el r i e s g o d e m o r t a l i d a d d e a c u e r d o c o n los r e s u l t a d o s
o b t e n i d o s e n la ergometría ( M I R 98-99F, 47).
La p r u e b a se c o n s i d e r a conclu-
y e n t e n e g a t i v a s ó l o si e l p a c i e n t e
ha a l c a n z a d o el 8 5 % d e la f r e -
cuencia cardíaca máxima teó-
rica para su e d a d (FCMT = 220
- e d a d e n años). Los problemas
—Y—Y—Y—Y—Y~
ortopédicos, la c l a u d i c a c i ó n i n -
termitente, la incapacidad para

' ^ r í H ^ A ^
a d a p t a r s e a la c i n t a e r g o m é t r i c a
o los fármacos bradicardizantes
(P-bloqueantes, calcioantagonis-
(V I \ i fwj fwJ ,\-
tas, etc.) son causas frecuentes pj w \¡ w Ia/
de pruebas no concluyentes.
Las a l t e r a c i o n e s e n el E C G que
se c o n s i d e r a n diagnósticas son
la d e p r e s i ó n o la e l e v a c i ó n del
segmento ST (las alteraciones
de la o n d a T no tienen valor
diagnóstico). En el caso de la
d e p r e s i ó n d e l ST, se considera
Figura 94. Ergometría positiva con alteraciones consistentes en descenso del ST en II, III, aVF, V4-V6 y ascenso en aVR
112
• Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce • E c o c a r d i o g r a f í a d e e s t r é s . Es u n a e c o c a r d i o g r a f í a q u e s e r e a l i z a
durante el ejercicio o durante la administración d e fármacos

• Depresión isquémica del segmento ST > 2 mm antes de finalizar el segundo
estadio del protocolo de Bruce o a una frecuencia < 130 Ipm que provocan estrés f a r m a c o l ó g i c o . Se p r e f i e r e e l e s f u e r z o fí-
sico, y a q u e al ser fisiológico es el q u e a p o r t a más informa-

• Positividad precoz en el primer estadio o duración prolongada (más de 5-6
minutos) una vez terminado el ejercicio del descenso del segmento ST ción. En a q u e l l o s pacientes que no puedan realizar esfuerzo
• Descenso difuso del ST en 5 o más derivaciones del ECG s u f i c i e n t e se e m p l e a r á e l estrés f a r m a c o l ó g i c o . La d o b u t a m i n a ,
al aumentar la d e m a n d a miocárdica d e oxígeno, p r o d u c e is-

• Elevación del segmento ST en derivaciones sin onda Q
quemia en aquellas zonas q u e t i e n e n c o m p r o m e t i d o el a p o r t e
• Descenso o respuesta plana de la presión arterial sistolica
sanguíneo, apareciendo alteraciones d e la c o n t r a c t i l i d a d seg-
al incrementar el nivel de esfuerzo
mentaria q u e n o existen e n situación basal. El d i p i r i d a m o l o l a
• Frecuencia cardíaca máxima alcanzada al presentar síntomas limitantes
adenosina producen vasodilatación e n las a r t e r i a s coronarias
menor de 120 Ipm en ausencia de tratamiento p-bloqueante
sanas, a costa d e d i s m i n u i r el f l u j o a través d e las q u e t i e n e n
Tabla 45. Criterios de mal pronóstico
éste c o m p r o m e t i d o p o r estenosis ( r o b o c o r o n a r i o ) , a l t e r a n d o la
en la prueba de esfuerzo
contractilidad segmentaria.
Sea c o n el ejercicio, con dobutamina o con dipiridamol, si
aparecen alteraciones d e la c o n t r a c t i l i d a d q u e antes d e a d m i -

DUKE TREADMILL SCORE
nistrar el fármaco n o existían, se p u e d e d e c i r q u e las arterias
Tiempo de ejercicio en minutos - (5 x máximo descenso del ST en mm) - (4 x índice de angina) responsables d e la irrigación d e estas z o n a s tienen un flujo
comprometido, y la p r u e b a entonces será ecocardiográfica-

ÍNDICE DE ANGINA
mente positiva.
0 Sin angina durante la prueba
Las p r u e b a s d e D o p p l e r tisular (estimación d e la v e l o c i d a d de
1 Angina pero no limitante l a c o n t r a c c i ó n m i o c á r d i c a r e g i o n a l ) o d e strain-rate (tasa d e d e -
2 La angina obliga a detener la prueba formación regional o diferencia d e velocidades por unidad de
RIESGO MORTALIDAD AL AÑO longitud) permiten una mayor sensibilidad y reproducibilidad
d e l a p r u e b a . La s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d r o n d a n e l 8 0 - 8 5 %
Bajo riesgo >5 0,25 %
en la a c t u a l i d a d , p o r l o t a n t o , s u p e r i o r a la ergometría conven-
Intermedio de4a-10 1,25%
cional.
Alto < 11 5,25 % Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la administración d e d i p i r i d a m o l o
Tabla 46. Escala de Duke adenosina ( c o n v i e n e n o t o m a r c a f e í n a e n las 2 4 horas previas
pues antagoniza sus efectos) s o n la h i p e r r e a c t i v i d a d bronquial
y las a l t e r a c i o n e s g r a v e s d e la c o n d u c c i ó n A V , a n t a g o n i z á n d o s e
Se d e b e c o n s i d e r a r detener la ergometría p o r r a z o n e s d e s e - sus e f e c t o s s e c u n d a r i o s c o n a m i n o f i l i n a . Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s
guridad si s e a l c a n z a n datos concluyentes de isquemia de relativas d e la d o b u t a m i n a incluyen las a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s y
alto riesgo (angina u otros síntomas graves incapacitantes, ventriculares, la hipertensión grave n o c o n t r o l a d a y la o b s t r u c -
a s c e n s o d e l ST m a y o r a 1 m m e n d e r i v a c i o n e s sino n d a Q p a - ción hemodinámicamente significativa e n el tracto d e salida del
tológica, d e s c e n s o d e l ST m a y o r d e 4 m m o m a y o r d e 2 m m ventrículo izquierdo.
e n m ú l t i p l e s d e r i v a c i o n e s , c a í d a d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l sistoli- • P r u e b a s d e c a r d i o l o g í a n u c l e a r . Las p r u e b a s d e c a r d i o l o g í a nuclear
ca m a n t e n i d a d e más d e 1 0 m m H g d e causa isquémica, etc.), e m p l e a d a s e n la a c t u a l i d a d s o n la gammagrafía d e perfusión c o n
arritmias significativas (taquicardia ventricular, bloqueo A V , SPECT (tomogammagrafía c o m p u t a r i z a d a p o r emisión monofotóni-
extrasistolia ventricular m u y frecuente y compleja acompa- ca), y consiste e n i n y e c t a r radiofármacos (talio-201 o compuestos
ñando datos d e isquemia), signos d e hipoperfusión periférica derivados del tecnecio-99m) p o r vía venosa, q u e serán captados
o cerebral, o marcada respuesta hipertensiva grave (presión p o r las células m i o c á r d i c a s d e m a n e r a p r o p o r c i o n a l al f l u j o c o r o -
arterial > 250/1 15 m m H g ) , especialmente si s e a c o m p a ñ a d e n a r i o q u e r e c i b a n . L a r a d i a c i ó n g a m m a (y) q u e e m i t e n s e d e t e c t a e n
d a t o s d e i s q u e m i a , o p o r la a p a r i c i ó n d e p r o b l e m a s técnicos la g a m m a c á m a r a , t r a n s f o r m á n d o s e f i n a l m e n t e e n señales e l é c t r i c a s
o trastornos d e conducción (bloqueo d e rama izquierda) q u e d e c u y a integración se o b t i e n e n i m á g e n e s d e l c o r a z ó n e n sístole y
i m p i d a n su c o r r e c t a interpretación, o b i e n p o rd e s e o expreso e n d i á s t o l e (gated-SPECT), l o q u ep e r m i t e d e t e c t a r n o sólo la p e r f u -
del paciente. sión s i n o e l e n g r a s a m i e n t o sistólico r e g i o n a l y e s t i m a r la f r a c c i ó n d e
Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a l a r e a l i z a c i ó n d e u n a e r g o m e t r í a s e eyección.
r e c o g e n e n la T a b l a 4 7 . A l i g u a l q u e e n l a e c o c a r d i o g r a f í a d e estrés, se p u e d e inducir is-
quemia c o n e l e s f u e r z o o c o n estrés f a r m a c o l ó g i c o , c o n l o q u e
Incapacidad física o psíquica para realizarla las r e g i o n e s p e r f u n d i d a s p o r u n v a s o n o r m a l c a p t a r á n m á s i s ó t o -
Infarto de miocardio reciente (menos de 3-4 días) p o q u e las irrigadas p o rarterias e n f e r m a s , a p a r e c i e n d o heteroge-
Angina inestable no estabilizada con medicación. En el síndrome coronario n e i d a d e n la c a p t a c i ó n . I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e cuál sea la m o -
agudo sin elevación del ST puede indicarse tras 12 horas del cuadro inicial d a l i d a d e l e g i d a , se c o m p a r a r á n las i m á g e n e s tras estrés (físico o
en casos de bajo riesgo o tras 48 horas en casos de riesgo intermedio
farmacológico) c o n las o b t e n i d a s e n r e p o s o . La respuesta normal
Estenosis aórtica severa sintomática
consistirá e n u n a perfusión homogénea de todos los segmentos
Arritmias cardíacas incontroladas que causan deterioro hemodinámico
m i o c á r d i c o s , t a n t o c o n estrés c o m o e n r e p o s o . En c a s o d e d e t e c -
Insuficiencia cardíaca no estabilizada
Embolia pulmonar tarse u n d e f e c t o d e perfusión m i o c á r d i c o e n el p o s t e s f u e r z o q u e
Pericarditis o miocarditis aguda " r e p e r f u n d e " o n o r m a l i z a , total o p a r c i a l m e n t e , e n el e s t u d i o d e

Disección aórtica r e p o s o i n d i c a i s q u e m i a e n d i c h o t e r r i t o r i o . Si, p o rel c o n t r a r i o , el
En general, cualquier comorbilidad grave que limite de forma importante d e f e c t o d e perfusión es i r r e v e r s i b l e , es d e c i r , q u e n o se m o d i f i c a
la expectativa de vida o la posibilidad de revascularización
en el estudio d e reposo, señala u n m i o c a r d i o necrótico ( M I R 9 9 -
Tabla 47. Contraindicaciones para realizar una ergometría OOF, 4 1 ) ( F i g u r a 9 5 ) .
113
a
1. Angina estable con mala clase funcional pese
Estudio de ESFUERZO a tratamiento médico

Estudio en REPOSO
2. Datos de mal pronóstico en las pruebas de diagnóstico
En el síndrome coronario agudo sin elevación del ST de riesgo

medio o alto, y si hay positividad, en pruebas de detección de
NORMAL isquemia en los de riesgo bajo
En el contexto de IAM
• Isquemia recurrente
• Insuficiencia cardíaca o FEVI disminuida no conocida previamente
• ACTP primaria
• Trombólisls fallida
• Complicaciones mecánicas
FIJO • Isquemia residual en pruebas diagnósticas
INFARTO
5. Supervivientes de muerte súbita, salvo que exista
diagnóstico seguro diferente al de cardiopatía isquémica (QT largo,
DEFECTO síndrome de Brugada, etc.)
DE PERFUSIÓN
6. Preoperatorio de valvulopatías:
cuando exista riesgo de enfermedad coronaria. Considerar angioTC
como alternativa a la angiografía invasiva
7. Evaluación de la cardiomiopatía dilatada para excluir causa isquémica

Considerar angioTC como alternativa a la angiografía invasiva
8. Pacientes con dolor torácico en los que es necesario establecer

Captación normal I Captación anormal un diagnóstico con seguridad (pilotos, conductores profesionales,
etc.). Considerar angioTC como alternativa a la angiografía invasiva
Figura 95.Tratamiento general del paciente con angina estable Tabla 48. Indicaciones generales de coronariografía
Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s para su realización, al igual q u ela • A n g i o T C c o r o n a r i a . La detección y cuantificación d e la c a l c i f i c a -
e c o c a r d i o g r a f í a d e estrés, s o n la p r e s e n c i a d e a l t e r a c i o n e s básales ción c o r o n a r i a (escala d eAgatston) p u e d e detectar a i n d i v i d u o s sa-
en el ECG, resultados dudosos d e la ergometría convencional, nos c o n m a y o r riesgo d e e p i s o d i o s c o r o n a r i o s , p e r o n o se r e c o m i e n -
determinación d e la localización y extensión d e la e n f e r m e d a d d a d e f o r m a sistemática e n la e v a l u a c i ó n d e l a a n g i n a estable. La
c o r o n a r i a , e s t u d i o d e v i a b i l i d a d miocárdica y, e n el caso d e las s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d d e la angiografía c o r o n a r i a n o invasiva
pruebas farmacológicas, la incapacidad d e llevar a cabo u n es- c o n los equipos actuales d e T C multidetectores alcanzan el 9 5 % ,
f u e r z o físico a d e c u a d o . El S P E C T t a m b i é n t i e n e m a y o r sensibi- y l o q u e es m u y i m p o r t a n t e , el v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o l l e g a a l
l i d a d ( 8 5 - 9 0 % ) y , al m e n o s , similar especificidad (70-75%) q u e 93-99%. Por ese m o t i v o , l a r e c o m e n d a c i ó n e n l a a c t u a l i d a d es a
la ergometría c o n v e n c i o n a l ( M I R 0 0 - 0 1 F, 6 0 ) . E n l a s m u j e r e s , l a considerarla c o m o alternativa a la coronariografía invasiva e n p a -
captación d e l isótopo p o r las m a m a s p u e d e d a r lugar a artefactos cientes c o n baja p r o b a b i l i d a d pretest d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a y u n
(aparente hipoperfusión e n cara anterior) q u e dificultan su inter- resultado d e la p r u e b a d e detección d e isquemia n o c o n c l u y e n t e .
pretación (MIR 08-09, 26). La e n f e r m e d a d c o r o n a r i a m á s e x t e n s a y g r a v e d e t e c t a d a mediante
• Ecocardiografía e n reposo. Se i n d i c a r á e n p a c i e n t e s c o n auscul- a n g i o T C se r e l a c i o n a c o n p e o r p r o n ó s t i c o a l a r g o p l a z o . L a c a p a c i -
tación s u g e r e n t e d e valvulopatía o miocardiopatía hipertrófica, e n d a d d e la técnica para estudiar la p a r e d arterial y la c o m p o s i c i ó n d e
c a s o d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , si h a y a n t e c e d e n t e s d e i n f a r t o , o e n las p l a c a s d e a t e r o m a , a s í c o m o l a a n a t o m í a y f u n c i ó n m i o c á r d i c a ,
caso d e alteraciones significativas e nel ECG e n reposo (bloqueo d e h a c e n q u e a b u e n s e g u r o sus i n d i c a c i o n e s se v e a n incrementadas
r a m a i z q u i e r d a , h e m i b l o q u e o a n t e r i o r , o n d a s Q , etc.). Existe con- en el futuro.
senso e n i n d i c a r l a también c o n u n aintención d e evaluar el pro-
nóstico e n t o d o s las p e r s o n a s hipertensas o diabéticas c o n angina.
Dada su m a y o r disponibilidad, la mayoría d e autores defienden Factores pronósticos

a c t u a l m e n t e su realización para u n a mejor valoración pronostica
en t o d o s los pacientes c o n a n g i n a y E C G n o r m a l e n reposo q u e n o

en la cardiopatía isquémica
precisen d e la realización d e u n a coronariografía.
• C o r o n a r i o g r a f í a . Es u n m é t o d o d i a g n ó s t i c o i n v a s i v o e n e l q u e s e
visualiza la circulación coronaria p o r inyección d e u n m e d i o d e Se c o n s i d e r a a l t o r i e s g o d e m o r t a l i d a d e n p a c i e n t e s c o n a n g i n a estable
c o n t r a s t e r a d i o l ó g i c o e n las a r t e r i a s c o r o n a r i a s . Se c o n s i d e r a sig- si l a e s t i m a c i ó n d e m o r t a l i d a d a n u a l s u p e r a e l 2 % , y b a j o r i e s g o si e s
n i f i c a t i v a u n a lesión c o r o n a r i a c u a n d o la estenosis es m a y o r d e l m e n o r d e l 1% . Son factores d e m a y o r riesgo:
7 0 % d e su l u z , m e n o r e n el t r o n c o d e la c o r o n a r i a i z q u i e r d a , e n • G r a d o d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a . C u a n t o s m á s v a s o s estén a f e c t a -
el q u e b a s t a c o n e l 5 0 % . U n a l i m i t a c i ó n es q u e s ó l o e v a l ú a l a l u z dos, peor pronóstico. La afectación d e l t r o n c o c o r o n a r i o i z q u i e r d o
d e las a r t e r i a s , d e f o r m a q u e las p l a c a s d e a t e r o m a i n c i p i e n t e s q u e es d e m a l p r o n ó s t i c o . C u a n d o ú n i c a m e n t e está a f e c t a d o u n v a s o ,
p r o d u c e n u n d a ñ o e n l a p a r e d ( q u e e n o c a s i o n e s se a c o m p a ñ a d e el d e p e o r pronóstico es l a a f e c t a c i ó n d e l a d e s c e n d e n t e anterior
dilatación o r e m o d e l a d o excéntrico d e la m i s m a ) pueden pasar proximal, cuya estenosis s i g n i f i c a t i v a e n la e n f e r m e d a d multivaso
desapercibidas. también lo ensombrece.
Los resultados d e la coronariografía p e r m i t e n u n a e v a l u a c i ó n p r o n o s - • G r a v e d a d d e la isquemia. Indican peor pronóstico:
tica, e m p e o r a n d o la supervivencia d e l paciente c o n f o r m e m á s vasos - La angina inestable (reciente, e n reposo o progresiva) presenta
estén a f e c t a d o s y e n m a y o r extensión o " s e v e r i d a d " . Sus i n d i c a c i o - peor pronóstico q u e la estable.
nes g e n e r a l e s se m u e s t r a n e n la T a b l a 4 8 ( M I R 9 8 - 9 9 , 1 8 ) . - A l t e r a c i o n e s electrocardiográficas e n reposo.
114
- Ergometría p o s i t i v a p r e c o z (la ergometría u o t r a técnica d e d e - la b o m b a d e p r o t o n e s , c o m o e l e s o m e p r a z o l , e l A A S h a d e m o s t r a -

tección d e i s q u e m i a c o n u n a intención d e evaluación pronostica d o ser e f i c a z p a r a d i s m i n u i r las h e m o r r a g i a s d i g e s t i v a s p o r úlcera
d e b e r e a l i z a r s e a t o d o s los p a c i e n t e s sintomáticos, s a l v o q u e esté péptica, y n o se r e c o m i e n d a su asociación al c l o p i d o g r e l p o r u n
i n d i c a d a la coronariografía directa). eventual riesgo (aunque discreto e n términos clínicos y n o c o n f i r -
- Si a p a r e c e h i p o t e n s i ó n a r t e r i a l c o n d a t o s d e i s q u e m i a d u r a n t e l a m a d o e n ensayos clínicos prospectivos) d e reducción e n su p o d e r
ergometría. a n t i a g r e g a n t e . D e b e n e v i t a r s e l o s i n h i b i d o r e s d e la c i c l o o x i g e n a s a - 2
- Si c o n p r u e b a s isotópicas se d e m u e s t r a n d e f e c t o s e x t e n s o s d e ( C O X - 2 ) p o r a u m e n t a r l o s e p i s o d i o s d e t r o m b o s i s c o r o n a r i a , y si se
perfusión. emplean a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos (AINE) clásicos (preferi-
- Si a p a r e c e n e x t e n s a s a l t e r a c i o n e s d e l a c o n t r a c t i l i d a d y d i s m i n u - b l e m e n t e d i c l o f e n a c o , pues el i b u p r o f e n o o el n a p r o x e n o b l o q u e a n
c i ó n d e la f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n e n la e c o c a r d i o g r a f í a d e estrés. la i n a c t i v a c i ó n i r r e v e r s i b l e d e l a C O X - 1 q u e s e o b t i e n e c o n A A S ) , s e
- Si u n p a c i e n t e c o n a n g i n a p r e s e n t a m ú l t i p l e s e p i s o d i o s d e i s q u e - r e c o m i e n d a asociar A A S a la dosis a n t i a g r e g a n t e .
m i a silente. • Estatinas. En estos p a c i e n t e s las estatinas r e d u c e n el riesgo d e i n -
F u n c i ó n d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o . La FEVI d e p r i m i d a o los síntomas farto y la m o r t a l i d a d , i n c l u s o c o n c o n c e n t r a c i o n e s normales de
y signos d e insuficiencia cardíaca i m p l i c a n peor pronóstico. c o l e s t e r o l , d e b i d o a q u e p a r t e d e sus b e n e f i c i o s s o n p o r e f e c t o s
• P r e s e n c i a d e a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s , s o b r e t o d o si e x i s t e n antece- independientes del descenso d e colesterol (antiinflamatorio y anti-
dentes d e infarto o disfunción ventricular. trombótico), p o rl o q u eh a n d e indicarse a todos los pacientes, y en
• O t r o s factores: e d a d a v a n z a d a ; diabetes, hipertensión arterial, sín- d o s i s a l t a s si e x i s t e r i e s g o e l e v a d o .
d r o m e metabólico, hipercolesterolemia o t a b a q u i s m o n o tratados; El o b j e t i v o p r i m a r i o d e l t r a t a m i e n t o e s r e d u c i r e l n i v e l d e c o l e s t e r o l
antecedente d e infarto d e miocardio, d e enfermedad vascular peri- LDL a valores inferiores a 1 0 0 mg/dl (en pacientes d e alto riesgo
férica o carotídea o d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l . i n c l u s o a 7 0 m g / d l ) e m p l e a n d o l a d o s i s n e c e s a r i a , a la q u e se p u e d e
a ñ a d i r e z e t i m i b e si e s p r e c i s o . T a m b i é n s o n o b j e t i v o s d e s e a b l e s a u -
mentar el colesterol H D L a valores superiores a 3 5 mg/dl y reducir
Tratamiento de la angina estable los triglicéridos a m e n o s d e 2 0 0 m g / d l , p a r a l o q u e l o s f i b r a t o s y la

r e a l i z a c i ó n d e e j e r c i c i o físico p u e d e n r e s u l t a r útiles.
IECA. Deben emplearse e n los pacientes c o n angina estable q u e
El t r a t a m i e n t o d e l a a n g i n a e s t a b l e p r e t e n d e m e j o r a r l a s u p e r v i v e n c i a y además padecen diabetes, hipertensión arterial, i n s u f i c i e n c i a car-
c o n t r o l a r lossíntomas (Tabla 4 9 ) . d í a c a , d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r a s i n t o m á t i c a o si h a y a n t e c e d e n t e d e
infarto d e m i o c a r d i o , pues h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r el pronóstico.
MEJORÍA PRONOSTICA MEJORÍA En a u s e n c i a d e e s t o s f a c t o r e s , si b i e n e l b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o n o está

DEMOSTRADA SINTOMÁTICA tan e s t a b l e c i d o , la mayoría d e los autores p r o p o n e n su e m p l e o e n
• p-bloqueantes todo paciente c o n enfermedad coronaria confirmada. N o obstante,

• Ácido acetilsalicílico (o clopidogrel) • Calcioantagonistas se d e b e r e c o r d a r q u e s e e m p l e a n p o r s u b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o pues
• Estatinas • Nitratos sus p r o p i e d a d e s a n t i a n g i n o s a s s o n e s c a s a s o n u l a s .
• IECA si existe enfermedad • Ivabradina
P - b l o q u e a n t e s . En p a c i e n t e s c o n a n g i n a y a n t e c e d e n t e de infarto
cardiovascular confirmada • Revascularización coronaria
d e m i o c a r d i o o i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a h a n d e m o s t r a d o m e j o r a r la
• p-bloqueantes si hay antecedente • Nicorandil
de IAM • Ranolazlna s u p e r v i v e n c i a . En a u s e n c i a d e e s t o s d o s f a c t o r e s n o s e h a p r o b a d o
• Revascularización coronaria si está • Trimetazidina b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o , p e r o sí u n a g r a n e f i c a c i a p a r a p r e v e n i r l a a n -
indicada • Molsidomina g i n a y los e p i s o d i o s d e i s q u e m i a , l o q u e u n i d o al e v e n t u a l b e n e f i c i o
• ¿Ivabradina? • ¿Alopurinol?
pronóstico e n p a c i e n t e s d e a l t o riesgo, les c o n v i e r t e e n los f á r m a c o s
• Terapia del dolor
antianginosos d e elección e n ausencia d e contraindicaciones.
Tabla 49. Tratamiento de la angina estable • Calcioantagonistas. T a n t o el v e r a p a m i l o c o m o el d i l t i a z e m d i s m i -
n u y e n la f r e c u e n c i a cardíaca, l o q u e podría m e j o r a r el pronóstico
Los c a m b i o s e n el e s t i l o d e v i d a s o n f u n d a m e n t a l e s , d e b i e n d o f o m e n t a r - en pacientes c o n antecedente d e infarto d e m i o c a r d i o sin i n s u f i c i e n -
se la r e a l i z a c i ó n d e e j e r c i c i o físico r e g u l a r a d a p t a d o a l a situación c l í n i - cia cardíaca (pues s o n inotroponegativos), a u n q u e n o d e b e n aso-
ca, la adopción d e u n a dieta mediterránea rica e n verduras y p e s c a d o s ciarse a p-bloqueantes. A m b o s s o n e f i c a c e s para c o n t r o l a r la a n g i n a
(se d e b e c o n s u m i r p e s c a d o a l m e n o s u n a v e z p o r s e m a n a , s i e n d o ú t i l e s y d i s m i n u i r la i s q u e m i a .
los s u p l e m e n t o s d e á c i d o s grasos o m e g a - 3 p a r a r e d u c i r la h i p e r t r i g l i c e r i - Las d i h i d r o p i r i d i n a s d e a c c i ó n c o r t a e n d o s i s a l t a s p u e d e n s e r p e l i -
demia), el a b a n d o n o del tabaco, limitar el c o n s u m o excesivo d e a l c o h o l grosas e n el síndrome c o r o n a r i o a g u d o o e n la crisis h i p e r t e n s i v a ,
(dosis bajas podrían ser b e n e f i c i o s a s ) , e l c o n t r o l d e la a n s i e d a d y la d e - por el i n c r e m e n t o reflejo d e f r e c u e n c i a cardíaca q u e p r o d u c e n a
presión y el d e los factores d e riesgo a c o m p a ñ a n t e s (hipertensión arterial, m e n o s q u e estén a s o c i a d a s a u n p - b l o q u e a n t e ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 1 4 ) .
c o n u n o b j e t i v o r e c o m e n d a d o d e valores inferiores a 130/80 m m H g , y Estudios recientes h a n señalado q u e el e m p l e o d e d i h i d r o p i r i d i n a s
d i a b e t e s ) , o b e s i d a d , h i p e r t i r o i d i s m o , a n e m i a , etcétera. Sin e m b a r g o , la d e l i b e r a c i ó n p r o l o n g a d a o d e v i d a m e d i a l a r g a es s e g u r o e n p a -
a c t i v i d a d s e x u a l a d a p t a d a a la situación c l í n i c a n o d e b e restringirse. cientes c o n angina estable, incluso en presencia de insuficiencia
cardíaca c o m p e n s a d a , a u n q u e n o se h a d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o
pronóstico significativo. Los calcioantagonistas, c o n s t i t u y e n el tra-
Tratamiento farmacológico t a m i e n t o d e elección d e la a n g i n a d e P r i n z m e t a l .
• N i t r a t o s . La n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l p a r a el a l i v i o i n m e d i a t o d e l o s
• A n t i a g r e g a c i ó n . El á c i d o a c e t i l s a l i c í l i c o ( A A S ) o a s p i r i n a e n d o s i s d e síntomas d e la a n g i n a , o i n c l u s o para p r e v e n i r los e p i s o d i o s a n g i n o -
7 5 - 1 5 0 m g al día d i s m i n u y e la i n c i d e n c i a d e síndromes c o r o n a r i o s s o s p r e d e c i b l e s , es d e g r a n u t i l i d a d , p o r l o q u e s e d e b e i n d i c a r a l o s
a g u d o s e n p a c i e n t e s c o n a n g i n a e s t a b l e . El c l o p i d o g r e l , e n d o s i s d e p a c i e n t e s c o n a n g i n a e s t a b l e . El e n f e r m o d e b e s o l i c i t a r a s i s t e n c i a e n
7 5 m g d i a r i o s , es d e e l e c c i ó n e n p a c i e n t e s e n l o s q u e está c o n t r a - caso d e persistir el d o l o r m á s d e 1 0 - 2 0 m i n u t o s tras la n i t r o g l i c e r i n a
i n d i c a d a e l A A S o n o la t o l e r a n (podría ser a l g o m á s e f i c a z q u e e l y c o n v i e n e q u e n o p e r m a n e z c a e n p i e tras su e m p l e o p o r r i e s g o d e
A A S e n p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o ) . La a s o c i a c i ó n d e i n h i b i d o r e s d e hipotensión ortostática.
115
edición
N o se h a d e m o s t r a d o b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o c o n l o s n i t r a t o s d e a c - v é s d e l q u e se p u e d e i n y e c t a r c o n t r a s t e r a d i o o p a c o (así se r e a l i z a
c i ó n p r o l o n g a d a tras el i n f a r t o d e m i o c a r d i o , y su e f i c a c i a a n t i a n g i - la c o r o n a r i o g r a f í a d i a g n ó s t i c a ) , y se p r o g r e s a p o r su l u z u n a g u í a
n o s a n o r e s u l t a m a y o r q u e la d e o t r o s f á r m a c o s , p o r l o q u e se d e b e n s o b r e la q u e a v a n z a un globo cilindrico de diferentes calibres y
e m p l e a r únicamente e n c a s o d e i n e f i c a c i a d e los B-bloqueantes o l o n g i t u d e s ( " b a l ó n " ) p o r e l i n t e r i o r d e las a r t e r i a s c o r o n a r i a s . Una
a s o c i a d o a estos. vez alcanzada la e s t e n o s i s se i n f l a e l " b a l ó n " , c o n l o q u e se r o m p e
Conviene r e c o r d a r la c o n t r a i n d i c a c i ó n p a r a u t i l i z a r i n h i b i d o r e s d e y d i l a t a la p l a c a d e a t e r o m a , d e s a p a r e c i e n d o o d i s m i n u y e n d o la
la f o s f o d i e s t e r a s a - 5 ( s i l d e n a f i l o , t a d a l a f i l o , v a r d a n a f i l o ) p o r r i e s g o d e obstrucción (Figura 9 6 ) .
h i p o t e n s i ó n p o t e n c i a l m e n t e g r a v e si s e e m p l e a r o n n i t r a t o s e n las 2 4 A d e m á s d e la s i m p l e A C T P , e n la a c t u a l i d a d se p u e d e n realizar
horas previas. o t r a s t é c n i c a s c o m o l a c o l o c a c i ó n d e stent (prótesis g e n e r a l m e n -
• I v a b r a d i n a . Se p u e d e c o n s i d e r a r u n t r a t a m i e n t o a n t i a n g i n o s o a l t e r - te metálicas c i l i n d r i c a s a m o d o d e malla) i n t r a c o r o n a r i o s (en la
n a t i v o en pacientes q u e n o t o l e r a n los p-bloqueantes, especialmen- a c t u a l i d a d l a A C T P c o n c o l o c a c i ó n d e stent es l o q u e se r e a l i z a
t e si l a f r e c u e n c i a c a r d í a c a e n r e p o s o e s e l e v a d a , y p u e d e u t i l i z a r s e de f o r m a rutinaria para revascularización percutánea, d e manera
e n presencia d e disfunción v e n t r i c u l a r , pues este fármaco n o t i e n e q u e e l d i s p o s i t i v o está " c e r r a d o " y " m o n t a d o " s o b r e el "balón"
propiedades inotropas negativas. En p a c i e n t e s c o n cardiopatía is- empleado para la A C T P , d e m o d o q u e a l i n f l a r l o se e x p a n d e y
q u é m i c a y disfunción sistolica c o r r e c t a m e n t e tratados ( i n c l u i d o s los q u e d a i d e a l m e n t e b i e n a j u s t a d o a las p a r e d e s d e la a r t e r i a ) , la ate-
P - b l o q u e a n t e s y los I E C A ) la i v a b r a d i n a a s o c i a d a al t r a t a m i e n t o es r e c t o m í a c o r o n a r i a r o t a c i o n a l y d i r e c c i o n a l , o s i s t e m a s d e láser
s e g u r a y es e f i c a z p a r a d i s m i n u i r l a t a s a d e i n f a r t o s y d e necesidad c o r o n a r i o . C o n los a v a n c e s e n el diseño d e l m a t e r i a l , a c t u a l m e n t e
de revascularización, pero únicamente en pacientes c o n frecuencia i n c l u s o p u e d e r e a l i z a r s e la r e c a n a l i z a c i ó n d e o c l u s i o n e s comple-
cardíaca en reposo superior a 70 latidos por m i n u t o y sin beneficio tas c r ó n i c a s e n c i e r t o s casos.
e n la s u p e r v i v e n c i a . La r e v a s c u l a r i z a c i ó n p e r c u t á n e a t i e n e la v e n t a j a s o b r e la c i r u g í a d e
d e r i v a c i ó n c o r o n a r i a , o bypass, d e ser m e n o s i n v a s i v a y d e t e n e r u n
menor número de complicaciones.
Revascularización coronaria - I n d i c a c i o n e s . A c t u a l m e n t e , d e b i d o al c o n s t a n t e d e s a r r o l l o de
esta t é c n i c a , se h a n a m p l i a d o sus i n d i c a c i o n e s c l í n i c a s y ana-
La m a y o r í a d e p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o a los q u e se r e a l i z a u n a c o - tómicas, s i e n d o a c c e s i b l e s al t r a t a m i e n t o percutáneo la mayor
ronariografía e n la q u e se d e t e c t a n e s t e n o s i s g r a v e s e n las c o r o n a r i a s p a r t e d e las l e s i o n e s .
e p i c á r d i c a s p r i n c i p a l e s s o n p o t e n c i a l e s c a n d i d a t o s a la revasculariza- > Estenosis d e u n o o d o s vasos ( M I R 9 8 - 9 9 F , 6 0 ) .
c i ó n . Está i n d i c a d a c u a n d o la a n g i n a n o se c o n t r o l a adecuadamente
c o n t r a t a m i e n t o farmacológico, c u a n d o h a y disfunción ventricular i z -
q u i e r d a s e c u n d a r i a a la i s q u e m i a o c u a n d o e x i s t e u n t e r r i t o r i o m i o c á r -
d i c o s u s t a n c i a l e n r i e s g o d e t e r m i n a d o e n las p r u e b a s n o i n v a s i v a s . Así,
en pacientes d e alto riesgo, i n c l u s o e n presencia d e escasos síntomas
a n g i n o s o s , la r e v a s c u l a r i z a c i ó n m u e s t r a m e j o r pronóstico q u e el t r a t a -
miento médico.
Se r e v a s c u l a r i z a r á ú n i c a m e n t e si e l m i o c a r d i o e s v i a b l e , p u e s si es t e j i -
d o n e c r ó t i c o n o v a n a m e j o r a r n i los síntomas, n i la f u n c i ó n m i o c á r d i c a
n i e l p r o n ó s t i c o . Es n e c e s a r i o e v a l u a r las p o s i b i l i d a d e s d e éxito d e la
intervención y los riesgos q u e c o n l l e v a antes d e t o m a r u n a decisión,
d e b i d o a que, en ocasiones, a u n e x i s t i e n d o i n d i c a c i ó n t e ó r i c a n o se
realizará ( p o r e j e m p l o , p o r r i e s g o e x t r e m o d e la i n t e r v e n c i ó n o e s t e n o -
sis m u y d i f u s a s c o n m a l o s l e c h o s d i s t a l e s ) .
O RECUERDA
Cuanto mayor sea el riesgo del paciente, más
evidencia favorable a la cirugía frente a la angio-
plastia coronaria transluminal percutánea (ACTP)
El o b j e t i v o d e l p r o c e d i m i e n t o e s d o b l e : a l i v i a r l o s s í n t o m a s y , e n o c a -
siones, m e j o r a r el pronóstico. Existen d o s métodos d e revasculariza-
c i ó n : p e r c u t á n e a o m e d i a n t e c i r u g í a . En p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o l a c i -
r u g í a h a m a n i f e s t a d o u n m e j o r p r o n ó s t i c o q u e la a n g i o p l a s t i a s i m p l e , si
b i e n esa d i f e r e n c i a se r e d u c e c o n el e m p l e o d e las t é c n i c a s modernas
d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n p e r c u t á n e a . En c u a n t o a l a m e j o r í a d e l a a n g i n a ,
a m b a s técnicas son i g u a l m e n t e eficaces, aunque la n e c e s i d a d de re-
vascularización p o s t e r i o r p a r e c e ser m a y o r e n l o s t r a t a d o s d e f o r m a
percutánea.
• R e v a s c u l a r i z a c i ó n p e r c u t á n e a . La a n g i o p l a s t i a c o r o n a r i a t r a n s l u -
m i n a l percutánea (ACTP) consiste e n i n t r o d u c i r a través d e u n a Coronariografía

post-ACTP
arteria periférica ( g e n e r a l m e n t e f e m o r a l o radial) u n catéter hueco
que se a v a n z a h a s t a e l ostium d e las a r t e r i a s c o r o n a r i a s , a tra-

Figura 96. Angioplastia coronaria transluminal percutánea
116
> Pacientes seleccionados con enfermedad multivaso o de n e o q u e o r i g i n a e l c u a d r o ) c o m o o c u r r e a l c o l o c a r u n stent, y m á s si

tronco coronario izquierdo. es l i b e r a d o r d e f á r m a c o s . Se p r e s e n t a c o m o u n s í n d r o m e c o r o n a r i o
> Estenosis q u e a p a r e c e n e n i n j e r t o s (bypass) coronarios (una agudo (angina inestable o infarto) en u n paciente s o m e t i d o a una
n u e v a cirugía m u l t i p l i c a el riesgo al t r i p l e ) . ACTP. Para r e d u c i r su i n c i d e n c i a , a p a r t e d e e m p l e a r s e anticoagu-
En pacientes de bajo riesgo, el t r a t a m i e n t o m é d i c o intensivo lación i n t r a v e n o s a d u r a n t e el p r o c e d i m i e n t o y antiagregación c r ó -

p u e d e ser t a n e f i c a z c o m o la A C T P para r e d u c i r los e p i s o d i o s nica c o n AAS, en pacientes sometidos a implantación de un stent
i s q u é m i c o s . S e g ú n u n r e c i e n t e e n s a y o c l í n i c o , c u a n d o la cirugía d e b e instaurarse d o b l e antiagregación (AAS y c l o p i d o g r e l ) durante
es t é c n i c a m e n t e p o s i b l e , u n a c o n t r a i n d i c a c i ó n r e l a t i v a s o n las u n m í n i m o d e u n m e s t r a s e l p r o c e d i m i e n t o , si e s u n stent metálico
estenosis técnicamente c o m p l e j a s del t r o n c o p r i n c i p a l i z q u i e r d o convencional, r e c o m e n d á n d o s e h a s t a 1 2 m e s e s si s e t r a t a d e u n o
o m u l t i v a s o , p u e s la tasa d e n e c e s i d a d d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n p o s - l i b e r a d o r d e fármacos (pues c o n e l l o s el riesgo d e t r o m b o s i s tardía
t e r i o r es m u c h o m a y o r c o n A C T P q u e c o n c i r u g í a , s i n d i f e r e n c i a s p u e d e s e r m a y o r ) . En l a a c t u a l i d a d s e e s t á n i n v e s t i g a n d o l o s f a b r i c a -
s i g n i f i c a t i v a s e n el riesgo d e i n f a r t o o m u e r t e al a ñ o d e s e g u i - dos c o n materiales bioabsorbibles y liberadores de e v e r o l i m u s c o n
m i e n t o . A pesar d e su c l a r o b e n e f i c i o e n el c o n t r o l d e la a n g i n a , resultados prometedores.
la m e j o r í a p r o n o s t i c a d e la A C T P f r e n t e al t r a t a m i e n t o médico • Cirugía d e d e r i v a c i ó n c o r o n a r i a . Para r e v a s c u l a r i z a r el miocardio
d i s p o n e d e m e n o s e v i d e n c i a s q u e la cirugía d e bypass. i s q u é m i c o se d e r i v a l a c i r c u l a c i ó n a r t e r i a l h a s t a u n a z o n a d i s t a l a
- Complicaciones la o b s t r u c c i ó n c o r o n a r i a m e d i a n t e i n j e r t o s a r t e r i a l e s , f u n d a m e n t a l -
> M o r t a l i d a d i n f e r i o r al 1 % . mente la a r t e r i a m a m a r i a (torácica) interna izquierda pediculada
> I n f a r t o d e m i o c a r d i o e n el 2 - 3 % d e los casos. ( a u n q u e se p u e d e n e m p l e a r o t r a s a r t e r i a s c o m o los i n j e r t o s l i b r e s d e
> D i s e c c i ó n d e la a r t e r i a c o r o n a r i a , problemas locales e n el arteria radial o d e arteria gastroepiploica), o injertos venosos (sobre
sitio de punción, insuficiencia renal, n e f r o t o x i c i d a d p o r c o n - t o d o d e vena safena interna). Datos recientes sugieren q u e n o p a -
traste ( q u e p u e d e m i n i m i z a r s e c o n hidratación c o r r e c t a o c o n r e c e n e x i s t i r g r a n d e s d i f e r e n c i a s e n la p e r m e a b i l i d a d a l a r g o p l a z o
N-acetilcisteína en pacientes d e alto riesgo, c o m o personas d e i n j e r t o s l i b r e s d e a r t e r i a r a d i a l o d e v e n a s a f e n a , así c o m o q u e el
a n c i a n a s o diabéticas), etcétera. d i á m e t r o p e q u e ñ o d e l v a s o r e c e p t o r d i s m i n u y e la p r o b a b i l i d a d d e
Las c o m p l i c a c i o n e s s o n m á s f r e c u e n t e s e n e l s e x o f e m e n i n o , p e r m e a b i l i d a d a largo p l a z o (Figura 9 7 ) .

si e x i s t e d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r g r a v e , e n p a c i e n t e s c o n e n f e r -
medades extracardíacas g r a v e s o v a l v u l o p a t í a s , así c o m o en
casos anatómicamente c o m p l e j o s c o n estenosis coronarias
graves, largas, irregulares, excéntricas y calcificadas.
- R e s u l t a d o s . El í n d i c e d e é x i t o s p r i m a r i o s , es d e c i r , l a d i l a t a c i ó n
adecuada c o n d e s a p a r i c i ó n d e la a n g i n a , se l o g r a e n m á s d e l Arteria
mamaria
9 0 % d e l o s c a s o s . Las p r i n c i p a l e s l i m i t a c i o n e s d e l a A C T P s o n e l
interna
riesgo d e reestenosis y el d e t r o m b o s i s d e la z o n a tratada.
La reestenosis se p r o d u c e p o r u n f e n ó m e n o d e h i p e r p r o l i f e r a -
c i ó n l o c a l d e m ú s c u l o liso y e n d o t e l i o e n la z o n a s o m e t i d a a la
A C T P q u e a c a b a " e s t e n o s a n d o " l a l u z d e l v a s o . Es m á s f r e c u e n t e
e n l a s p e r s o n a s d i a b é t i c a s , e n las e s t e n o s i s c o r o n a r i a s complejas
o e n el c a s o d e u n a t é c n i c a i n a d e c u a d a . Se p r e s e n t a c o m o un
c u a d r o d e r e a p a r i c i ó n d e la i s q u e m i a y/o la a n g i n a , g e n e r a l m e n -
te e n t r e los tres y seis m e s e s p o s t e r i o r e s al p r o c e d i m i e n t o .
H RECUERDA
El principal inconveniente de la angioplastia percutánea es la reestenosis.
Su aparición es precoz (3-6 meses). Con los stent recubiertos ha disminui-
do su incidencia.
Figura 97. Revascularización miocárdica con injerto de arteria mamaria interna

y aortocoronario con vena safena
A p a r e c e h a s t a e n e l 3 0 - 4 0 % d e las A C T P s i m p l e s c o n " b a l ó n " . N i n -
g u n a m e d i d a f a r m a c o l ó g i c a sistémica h a p r o b a d o ser e f i c a z e n la
p r e v e n c i ó n d e s u a p a r i c i ó n . L a c o l o c a c i ó n d e l o s stent disminuye Los i n j e r t o s d e v e n a safena p r e s e n t a n tasas d e o c l u s i ó n d e l 1 0 - 1 5 %

s u i n c i d e n c i a h a s t a e l 5 - 2 5 % d e las l e s i o n e s t r a t a d a s . En la a c t u a l i - en el p r i m e r a ñ o , y a los d i e z años el 4 0 % están o c l u i d o s . Por el
d a d , l o s stent liberadores d e fármacos (sfent recubiertos) q u e liberan c o n t r a r i o , la p e r m e a b i l i d a d a l a r g o p l a z o d e los i n j e r t o s d e a r t e r i a
l o c a l m e n t e u n f á r m a c o a n t i p r o l i f e r a t i v o , s i e n d o los más empleados m a m a r i a i n t e r n a es d e l 8 5 % a l o s d i e z a ñ o s , y a q u e a d e m á s se t r a t a
la r a p a m i c i n a ( s i r o l i m u s ) , el e v e r o l i m u s o e l p a c l i t a x e l , h a n l o g r a d o d e u n a arteria e s p e c i a l m e n t e " i n m u n e " a la aterosclerosis. Por este
d i s m i n u i r l l a m a t i v a m e n t e la tasa d e reestenosis, p o r l o q u e su e m - m o t i v o se d e b e p l a n t e a r , s i e m p r e q u e sea t é c n i c a m e n t e p o s i b l e , l a
p l e o se h a g e n e r a l i z a d o , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o e l r i e s g o d e q u e ésta r e v a s c u l a r i z a c i ó n d e la a r t e r i a d e s c e n d e n t e a n t e r i o r c o n la mama-
se d e s a r r o l l e e s e l e v a d o . P a r a t r a t a r l a r e e s t e n o s i s o l a p r o g r e s i ó n d e ria i n t e r n a i z q u i e r d a , y a q u e los r e s u l t a d o s serán m e j o r e s , y el resto
la e n f e r m e d a d s e p u e d e r e p e t i r e l i n t e r v e n c i o n i s m o p e r c u t á n e o c o n de vasos c o n injertos d e safena o arteriales (MIR 98-99F, 6 2 ; M I R
índices d e éxitos y riesgos s i m i l a r e s , a u n q u e la i n c i d e n c i a d e reeste- 97-98, 105).
nosis a u m e n t a c o n intervenciones posteriores (MIR 01-02, 4 0 ) . La v í a c l á s i c a d e a b o r d a j e h a s i d o la e s t e r n o t o m í a m e d i a , y l a c i r u -

La t r o m b o s i s es secundaria al d a ñ o endotelial que produce la gía c a r d í a c a se r e a l i z a c o n e l c o r a z ó n p a r a d o e n diástole c o n s o l u -
A C T P , y se e x t i e n d e e n e l t i e m p o e l r i e s g o d e a p a r i c i ó n si se d i f i c u l - ción cardiopléjica y circulación extracorpórea. A c t u a l m e n t e , ciertos
ta la proliferación n o r m a l d e e n d o t e l i o ( q u e t a p i z a la lesión t r a t a d a c a s o s se p u e d e n r e a l i z a r c o n el c o r a z ó n l a t i e n d o (sin c i r c u l a c i ó n
e i m p i d e la e x p o s i c i ó n d e l m a t e r i a l s u b e n d o t e l i a l al t o r r e n t e sanguí- e x t r a c o r p ó r e a ) , c o n l o q u e se e s p e r a d i s m i n u i r la m o r b i m o r t a l i d a d
117
a
perioperatoria, a u n q u e los resultados d e p e r m e a b i l i d a d a largo pla- > Infarto p e r i o p e r a t o r i o e n u n 5 - 1 0 %d e loscasos, q u e g e n e r a l -

z o p o d r í a n s e r l i g e r a m e n t e p e o r e s ; si s ó l o s e a b o r d a l a d e s c e n d e n t e m e n t e es d e p e q u e ñ o t a m a ñ o ( M I R 99-OOF, 5 6 ) .
a n t e r i o r , se p u e d e p l a n t e a r la i n t e r v e n c i ó n a través d e u n a m i n i t o - > Las p r o p i a s d e l a i n t e r v e n c i ó n : i n f e c c i o n e s , m e d i a s t i n i t i s , t a -
r a c o t o m í a . Estos y o t r o s a v a n c e s p e r m i t e n a m p l i a r e l n ú m e r o d e p o n a m i e n t o pericárdico, sangrado, etc.
p a c i e n t e s q u e p u e d e n ser o p e r a d o s . - Resultados
- Indicaciones > En p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o l a c i r u g í a h a d e m o s t r a d o mejo-
> E s t e n o s i s d e l t r o n c o d e la a r t e r i a c o r o n a r i a i z q u i e r d a ( > 5 0 % ) rar la s u p e r v i v e n c i a f r e n t e al t r a t a m i e n t o m é d i c o e n c a s o d e
(MIR 97-98, 105). estenosis d e t r o n c o i z q u i e r d o , estenosis p r o x i m a l d e los tres
> Enfermedad d e t r e s v a s o s ( m á s i n d i c a d a si e x i s t e d i s f u n c i ó n v a s o s p r i n c i p a l e s o d e d o s d e e l l o s si u n o e s l a d e s c e n d e n t e
sistolica ventricular). a n t e r i o r . La d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r i s q u é m i c a r e c u p e r a b l e tras
> Enfermedad d e d o s vasos, c u a n d o u n o d e ellos es la arteria la c i r u g í a i n c r e m e n t a e l b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o . En p a c i e n t e s d e
descendente anterior proximal, especialmente c o n mala fun- b a j o r i e s g o e l b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o n o se h a p r o b a d o ( d i c h o
ción sistolica ( M I R 01-02, 4 9 ) . d e o t r o m o d o , e l t r a t a m i e n t o m é d i c o es t a n e f i c a z c o m o la
Evidencias recientes indican q u e e n pacientes c o n e n f e r m e d a d cirugía e n p a c i e n t e s c o n a n g i n a estable, b u e n a f u n c i ó n sis-
c o r o n a r i a g r a v e ( t r o n c o o tres vasos), la d i f e r e n c i a e n t r e revas- tolica y e n f e r m e d a d d e u n o o d o s v a s o s s i n a f e c t a c i ó n d e l a
cularización c o r o n a r i a c o n cirugía frente a la a n g i o p l a s t i a c o n descendente anterior proximal).
stent l i b e r a d o r e s d e f á r m a c o s es m u c h o m e n o r e n términos d e > En c u a l q u i e r c a s o , e l a l i v i o s i n t o m á t i c o d e la a n g i n a y l a i s -
m o r b i m o r t a l i d a d , s i b i e n la n e c e s i d a d d e p r o c e d i m i e n t o s r e p e - q u e m i a se p u e d e o b t e n e r e n u n a v a r i e d a d m u y a m p l i a d e
t i d o s d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n s i g u e s i e n d o m a y o r c o n las t é c n i c a s e n f e r m o s (más d e l 9 0 % tras r e v a s c u l a r i z a c i ó n c o m p l e t a ) .
percutáneas. A m o d o d e r e s u m e n , se p u e d e d e c i r q u e la a n g i o p l a s t i a t i e n e m e -
Existen datos q u e e v i d e n c i a n q u e personas diabéticas c o n e n - n o r í n d i c e d e c o m p l i c a c i o n e s , p e r o es m e n o s d e f i n i t i v a d e b i d o a
f e r m e d a d m u l t i v a s o t i e n e n m a y o r s u p e r v i v e n c i a c o n cirugía q u e las r e e s t e n o s i s y p o r l a n e c e s i d a d d e m a y o r n ú m e r o d e r e i n t e r v e n -
c o n a n g i o p l a s t i a s i m p l e o stent c o n v e n c i o n a l e s . N o obstante, el c i o n e s . La c i r u g í a , c o n m a y o r n ú m e r o d e c o m p l i c a c i o n e s i n i c i a -
e m p l e o d e stent f a r m a c o a c t i v o s t a m b i é n p a r e c e d i s m i n u i r esta les, es u n a s o l u c i ó n m á s d e f i n i t i v a y c o n u n b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o
diferencia. m á s c o n t r a s t a d o e n p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o . En l a T a b l a 5 1 s e
- Complicaciones r e c o g e l a t é c n i c a d e e l e c c i ó n s e g ú n la s i t u a c i ó n c l í n i c a , a u n q u e
> M o r t a l i d a d d e l 1 - 4 % , según la p o b l a c i ó n d e pacientes es- en casos seleccionados p u e d e realizarse A C T P ( c o n stenf f a r m a -
t u d i a d a . La m o r t a l i d a d a u m e n t a c o n la p r e s e n c i a d e d i s f u n - c o a c t i v o s ) e n l u g a r d e c i r u g í a , a u n s i e n d o ésta p r e f e r i d a .
c i ó n v e n t r i c u l a r , c o n la e d a d , la c o m o r b i l i d a d y la m e n o r - Otras opciones de tratamiento en pacientes c o n angina i n c o n -
e x p e r i e n c i a del e q u i p o quirúrgico. Existen escalas para deter- trolable c o n m e d i d a s habituales s o n el e m p l e o d e otros fármacos
m i n a r el riesgo i n d i v i d u a l i z a d o , c o m o el m o d e l o Euroscore asociados c o n efectos metabólicos (ranolazina o trimetacidina),
(Tabla 5 0 ) . la e s t i m u l a c i ó n e l é c t r i c a e s p i n a l ( c o n m e j o r í a d e l o s s í n t o m a s
EUROSCORE A D I T I V O
Edad (por cada 5 años o fracción por encima de 60 años) (+1 punto)
Sexo femenino (+1 punto)
Enfermedades previas
• Enfermedad pulmonar que requiere broncodilatadores o corticoides crónicos (+1 punto)
• Arteriopatía extracardíaca (cualquiera de las siguientes): (+ 2 puntos)
- Claudicación de extremidades
- Oclusión carotídea o estenosis > 5 0 %
- Cirugía previa o planeada sobre: aorta abdominal, carótidas o arterias de los miembros
• Enfermedades neurológicas: que afecten a la marcha o a la vida diaria (+ 2 puntos)
• Cirugía cardíaca previa que precisó la apertura del pericardio (+ 3 puntos)
• Creatinina sérica preoperatoria > 2 mg/dl (+ 2 puntos)
• Endocarditis activa durante la cirugía (+ 3 puntos)
• Estado preoperatorio crítico (cualquiera de los siguientes): (+ 3 puntos)
- Fibrilación o taquicardia ventricular o muerte súbita cardíaca resucitada
- Masaje cardíaco perioperatorio
- Ventilación preoperatoria antes de la llegada a quirófano
- Fármacos inotrópicos perioperatorios
- Balón intraaórtico de contrapulsación perioperatorio
- Fallo renal preoperatorio (anuria u oliguria < 10 ml/hora)
Situación cardiológica
- Angina inestable de reposo requiriendo nitratos intravenosos hasta el quirófano (+ 2 puntos)
- Disfunción ventricular izquierda moderada (30-50%) (+1 punto)
- Grave (< 30%) (+ 3 puntos)
- Infarto agudo de miocardio reciente (< 90 días) (+ 2 puntos)
- Hipertensión pulmonar (presión sistolica arterial pulmonar > 60 mmHg) (+ 2 puntos)
Otros factores relacionados con la cirugía

- Emergencia: la cirugía se desarrolla el mismo día de la indicación (+ 2 puntos)
- Cirugía cardíaca distinta o además del bypass aortocoronario aislado (+ 2 puntos)
- Cirugía sobre la aorta torácica (+3 puntos)
- Rotura septal postinfarto agudo de miocardio ( + 4 puntos)
La estimación asistida por ordenador (Euroscore logístico: disponible en www.euroscore.org) puede ser más exacta que esta determinación
Tabla 50. Modelo de estimación del riesgo quirúrgico Euroscore
118
anginosos), la simpatectomía torácica, el b l o q u e o d e l g a n g l i o
estrellado, la anestesia epidural torácica, el e m p l e o de láser
transmiocárdico, los factores e s t i m u l a n t e s d e la angiogénesis o
el t r a s p l a n t e c a r d í a c o .
Estudios recientes sugieren u n efecto b e n e f i c i o s o d e l e m p l e o d e
a l o p u r i n o l e n dosis altas ( q u e p u e d e m e j o r a r la función e n d o t e -
lial, r e d u c i r la p o s t c a r g a y el c o n s u m o miocárdico d e oxígeno)
para d i s m i n u i r los síntomas isquémicos e n pacientes c o n a n g i n a
estable.
ANATOMÍA CORONARIA TÉCNICA PREFERIDA
Enfermedad del tronco coronarlo izquierdo Cirugía
Enfermedad de tres vasos con FEVI deprimida Cirugía
Enfermedad multivaso y diabetes Cirugía
Enfermedad de tres vasos con FEVI normal Cirugía o ACTP
Enfermedad de dos vasos

ACTP o cirugía
incluyendo la DA proximal
Enfermedad de dos vasos
ACTP
sin incluir la DA proximal
Enfermedad de un vaso (DA proximal) ACTP o cirugía
Enfermedad de un vaso
ACTP
(no siendo la DA proximal)
Figura 98. Placas inestables en la aterosclerosis
Tabla 51 .Técnica de revascularización preferida según la anatomía coronaria,
función ventricular y presencia o ausencia de diabetes
Diagnóstico
10.2. Angina inestable Esta p a t o l o g í a se s o s p e c h a ante la p r e s e n c i a d e angina c o n datos de

i n e s t a b i l i d a d . En j ó v e n e s , a n c i a n o s , m u j e r e s , d i a b é t i c o s y p a c i e n t e s c o n
i n s u f i c i e n c i a r e n a l e s m á s f r e c u e n t e l a p r e s e n t a c i ó n a t í p i c a . Es n e c e s a r i o
realizar el diagnóstico diferencial c o n otras causas d e d o l o r torácico, d e
Etiología la m i s m a m a n e r a q u e s e h a c o m e n t a d o e n e l a p a r t a d o d e a n g i n a esta-
b l e , p e r o t e n i e n d o e n c u e n t a q u e , e n e s t e c a s o , se t r a t a d e p a c i e n t e s e n
situación inestable.
La a n g i n a i n e s t a b l e se e n g l o b a d e n t r o d e l o s l l a m a d o s s í n d r o m e s c o r o -
narios a g u d o s , pues e n la m a y o r parte d e e l l o s existe u n a fisiopatología La e x p l o r a c i ó n física p u e d e ser n o r m a l , a u n q u e a veces aparecen

c o m ú n , esto es, u n f e n ó m e n o d e r o t u r a o erosión c o n t r o m b o s i s s u b - d a t o s s i m i l a r e s a los d e s c r i t o s e n la a n g i n a e s t a b l e . Es m u y i m p o r -
s i g u i e n t e e n u n a p l a c a d e a t e r o m a , a la q u e se a ñ a d e n f e n ó m e n o s d e tante detectar signos que pueden estar en relación con isquemia
espasmo c o r o n a r i o y embolización distal d e fragmentos trombóticos. extensa: insuficiencia cardíaca c o n o sin insuficiencia mitral, shock
cardiogénico, etc.
El g r a d o d e o c l u s i ó n d e l a l u z d e l v a s o es e l q u e d e t e r m i n a si se p r o d u c e
u n síndrome c o r o n a r i o a g u d o c o n ascenso/elevación persistente (> 2 0 El E C G d e r e p o s o d e b e r e a l i z a r s e e n l o s p r i m e r o s d i e z m i n u t o s . L a e l e -
m i n u t o s ) d e l s e g m e n t o ST ( S C A C E S T : h a b i t u a l m e n t e o c l u s i ó n c o m p l e t a , v a c i ó n p e r s i s t e n t e d e l s e g m e n t o ST r e q u i e r e u n m a n e j o d i f e r e n t e e n e l
c o n a b u n d a n t e f i b r i n a y q u e e v o l u c i o n a h a c i a e l i n f a r t o t r a n s m u r a l ) o si q u e e l o b j e t i v o p r i o r i t a r i o es l a r e p e r f u s i ó n u r g e n t e ( v é a s e C a p í t u l o 1 1 ) .
se m a n i f i e s t a c o m o u n s í n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o s i n e l e v a c i ó n p e r s i s - L o s c a m b i o s d i n á m i c o s e n e l s e g m e n t o ST y e n l a o n d a T s o n s u g e r e n t e s
t e n t e d e l s e g m e n t o ST (SCASEST: h a b i t u a l m e n t e o c l u s i ó n s u b t o t a l o t o t a l d e i s q u e m i a . Es d e g r a n u t i l i d a d c o m p a r a r l o c o n u n e l e c t r o c a r d i o g r a m a
intermitente p o r embolización distal d e fragmentos d e t r o m b o rico e n a n t i g u o d e l p a c i e n t e si está d i s p o n i b l e . A s i m i s m o , se t i e n e q u e r e p e t i r e l
p l a q u e t a s , e n l o s q u e se e n g l o b a l a a n g i n a i n e s t a b l e ) . Se s o s p e c h a q u e E C G c a d a v e z q u e r e a p a r e z c a e l d o l o r y c o m p a r a r l o c o n e l i n i c i a l , a las
la e m b o l i z a c i ó n d i s t a l d e p e q u e ñ o s f r a g m e n t o s d e t r o m b o d e t e r m i n a la seis y a las 2 4 h o r a s y a n t e s d e l alta h o s p i t a l a r i a (véase F i g u r a 9 9 ) .
aparición d e focos aislados d e necrosis rodeadas d e zonas c o n i n f l a m a -
c i ó n m i o c á r d i c a q u e c a u s a n la e l e v a c i ó n d e t r o p o n i n a s (Figura 9 8 ) . A m a y o r n ú m e r o d e d e r i v a c i o n e s c o n d e s c e n s o d e l ST y a m a y o r m a g n i t u d
del descenso, p e o r será e l p r o n ó s t i c o . A s i m i s m o , i n d i c a m a l p r o n ó s t i c o

L a i n c i d e n c i a d e l S C A S E S T es a l g o m a y o r q u e l a d e l S C A C E S T . L a m o r - el a s c e n s o t r a n s i t o r i o d e l ST. L o s c a m b i o s e n l a o n d a T ( n e g a t i v i z a c i ó n ,
t a l i d a d h o s p i t a l a r i a d e e s t e s e g u n d o es m a y o r ( 7 % ) q u e l a d e l S C A S E S T p s e u d o n o r m a l i z a c i ó n , a s p e c t o p i c u d o ) t i e n e n m e j o r p r o n ó s t i c o s a l v o la
( 5 % ) , p e r o t r a s u n o s m e s e s se i g u a l a p a r a a m b o s ( e n t o r n o a l 1 2 % a l o s i n v e r s i ó n p r o f u n d a d e la o n d a T e n t o d a s l a s p r e c o r d i a l e s , q u e se a s o c i a a
seis m e s e s ) e i n c l u s o , a l a r g o p l a z o p a r e c e ser s u p e r i o r e n el SCASEST, enfermedad d e tronco izquierdo o descendente anterior proximal.
probablemente p o r q u e éste a f e c t a más a pacientes c o n mayor edad
y c o m o r b i l i d a d (diabetes, i n s u f i c i e n c i a renal, etc.), y c o n f r e c u e n c i a La l o c a l i z a c i ó n d e l o s c a m b i o s e l é c t r i c o s p e r m i t e a p r o x i m a r la r e g i ó n

tienen u n a gran carga de enfermedad coronaria. Por e l l o , la tasa d e m i o c á r d i c a q u e s u f r e l a i s q u e m i a ( M I R 0 9 - 1 0 , 7; M I R 0 9 - 1 0 , 8 ) .
reinfartos y d e isquemia recurrentes s o n mayores e n los pacientes q u e
padecen u n SCASEST. La a c t u a c i ó n g e n e r a l e n el SCASEST se r e c o g e Los p a c i e n t e s q u e t i e n e n u n E C G n o r m a l al ingreso t i e n e n m e j o r pronós-

e n la Figura 9 9 . t i c o , si b i e n se r e c o m i e n d a r e a l i z a r d e r i v a c i o n e s a d i c i o n a l e s ( V 3 R , V 4 R ,
119
a
V7-V9) p a r a m a y o r precisión, p u e s el r e s u l t a d o n o r m a l n o e x c l u y e el d i a g -
Marcadores bioquímicos
nóstico. U n b l o q u e o d e r a m a t r a n s i t o r i o p u e d e i n d i c a r i s q u e m i a .
Los e p i s o d i o s d e i s q u e m i a s i l e n t e c o n d e s c e n s o d e l s e g m e n t o ST p e r o En l a d e t e r m i n a c i ó n d e l o s marcadores de daño miocárdico (su e l e -
sin a n g i n a d e t e c t a d o s e n la monitorización i m p l i c a n p e o r pronóstico. v a c i ó n i n d i c a u n p e o r p r o n ó s t i c o ) e n l a a c t u a l i d a d es d e e l e c c i ó n
SOSPECHA DE SCASEST
• ANAMNESIS
• EXPLORACIÓN FÍSICA
• ECG EN REPOSO (<10min)
incluir V3R.V4R, V7-V9
• ANALITICA: troponina, CPK-mb, DIAGNOSTICO ALTERNATIVO
hemoglobina, leucocitos,
creatinina
Manejo específico Pruebas y tratamiento apropiados
SCASEST CONFIRMADO
Reposo, 0 si Pa0 < 90 mmHg

2 2
Monitorización ECG/ST
Repetir ECG a las 6 y 24 h
Repetir troponinas a las 6-12 h
Considerar NT-proBNP, PCR
Ecocardiografía en reposo
Estimar riesgo hemorrágico
Estimación de riesgo
e inciar tratamiento médico
RIESGO BAJO RIESGO MEDIO-ALTO

RIESGO EXTREMO (10%)
SI
• AAS + Clodidogrel (12 meses) Dolor resistente
• Anticoagulación Dolor recurrente con cambios del ST u onda T generalizados
• Estatina (precoz) Insuficiencia cardiaca
• Antianginosos: B-bloqueantes (elección) + nitroglicerina, otros Inestabilidad hemodinámica
• IECA/ARA II (en la mayoría) Arritmias graves
• Considerar anti llb/llla en alto riesgo Tratamiento médico y...
SIN RECURRENCIA
SIN INSUFICIENCIA CARDÍACA CORONARIOGRAFIA CORONARIOGRAFIA
SIN CAMBIOS ECG <72h URGENTE
SIN ELEVACIÓN DE TROPONINAS
Prueba de detección de isquemia REVASCULARIZACIÓN
Al alta:
• Cambios estilo de vida
•Tratamiendo médico
+ • Control FRCV
• Considerar ergometría (1-2 meses)
MANEJO CORONARIOGRAFÍA
MÉDICO ELECTIVA
Figura 99. Directrices para el diagnóstico y tratamiento del SCASEST
120
una t r o p o n i n a cardioespecífica (hasta un tercio de pacientes con • Angina en reposo o prolongada

CPK-mb normal muestran elevación de troponinas), que debe de- • Alteraciones hemodinámicas (insuficiencia
cardíaca, insuficiencia mitral, hipoperfusión
t e r m i n a s e a l a l l e g a d a d e l p a c i e n t e , y si e s n e g a t i v a , r e p e t i r s e a l a s CLÍNICOS
periférica)
6-12 h o r a s (salvo q u e h u b i e s e n pasado más d e 12 horas desde el • Edad avanzada (> 75 años)
cuadro de angina), y ante nuevos e p i s o d i o s d e d o l o r . Se exponen • Diabetes mellitus
m á s d e t a l l e s s o b r e las t r o p o n i n a s e n el C a p í t u l o 1 1 , p e r o conviene • Cambios en el segmento ST o inversión
ELECTROCARDIOGRÁFICOS
r e c o r d a r q u e e n e l S C A S E S T n o es i n u s u a l q u e l o s p e q u e ñ o s ascen- profunda de onda T en todas las precordiales
sos d e e s t e m a r c a d o r se n o r m a l i c e n e n d o s o tres d í a s , y q u e es m u y • Disfunción ventricular

ECOCARDIOGRÁFICOS
p r o b a b l e q u e t e n g a n su c o r r e l a t o fisiopatológico e n f e n ó m e n o s de • Anomalías extensas de la contracción
embolización distal desde la p l a c a d e a t e r o m a c o m p l i c a d a q u e h a • Elevación de marcadores:
- De necrosis (troponinasT o 1, CPK-mb)
causado el c u a d r o .
- De inflamación (proteína C reactiva)
ANALÍTICOS
- De activación neurohumoral (NT-proBNP,
E v a l u a r l a f u n c i ó n r e n a l , q u e si está a l t e r a d a e m p e o r a el pronóstico, BNP)
• Deterioro renal
m e d i a n t e la d e t e r m i n a c i ó n d e c r e a t i n i n a plasmática y e s t i m a c i ó n de
la t a s a d e f i l t r a d o g l o m e r u l a r . N o o b s t a n t e , l a m e d i d a d e l a c l a r a m i e n t o • Cirugía de bypass previo

OTROS • ACTP en los últimos meses
d e c r e a t i n i n a o d e c i s t a t i n a C es m á s e x a c t a p a r a d e t e r m i n a r l a f u n c i ó n
• Angina postinfarto
renal.
Tabla 52. Criterios de alto riesgo en pacientes con angina inestable
Si e s p o s i b l e , se r e c o m i e n d a d u r a n t e e l i n g r e s o l a e s t i m a c i ó n d e l N T -
proBNP o BNP c o m o m a r c a d o r d e a c t i v a c i ó n n e u r o h u m o r a l , pues su
e l e v a c i ó n i m p l i c a p e o r pronóstico, y la proteína C r e a c t i v a (PCR ul- Tratamiento

t r a s e n s i b l e ) c o m o m a r c a d o r d e i n f l a m a c i ó n sistémica, q u e t a m b i é n se
relaciona c o n peor pronóstico a largo p l a z o .

• Ingreso hospitalario y reposo.
En la a c t u a l i d a d está i n d i c a d o r e a l i z a r una ecocardiografía a to- • M o n i t o r i z a c i ó n electrocardiográfica hasta 4 8 h o r a s tras la r e v a s c u -
dos los pacientes c o n SCASEST c o n el f i n d e e v a l u a r la F E V I , pues l a r i z a c i ó n , o x í g e n o m i e n t r a s h a y a i s q u e m i a o s a t u r a c i ó n i n f e r i o r al
su d e p r e s i ó n i n d i c a u n p e o r p r o n ó s t i c o , y t a m b i é n d e t e c t a r (si es 9 0 % . Para e l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r , p u e d e n ser n e c e s a r i a s la m o r f i n a
posible) anomalías segmentarias en la c o n t r a c t i l i d a d y descartar o la a t r o p i n a p a r a b r a d i c a r d i a s o c u a d r o s vagales.
otras e n f e r m e d a d e s . La g a m m a g r a f í a d e r e p o s o p u e d e ser útil p a r a • La a n t i a g r e g a c i ó n es p a r t e f u n d a m e n t a l d e l t r a t a m i e n t o y h a d e -

la d e t e c c i ó n d e p a c i e n t e s d e m a y o r r i e s g o a p e s a r d e u n E C G nor- m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a . Están d i s p o n i b l e s y d e b e n e m -
mal. plearse:
- El ácido acetilsalicílico ( i n h i b i d o r i r r e v e r s i b l e d e la C O X - 1 ) debe

En l o s e n f e r m o s e s t a b i l i z a d o s , c o n E C G normal y troponinas negati- iniciarse a dosis d e 1 6 0 - 3 2 5 m g en t o d o s los pacientes (salvo
vas, se r e c o m i e n d a l a r e a l i z a c i ó n p r e c o z d e u n a p r u e b a d e d e t e c c i ó n alergia), seguido de 75-100 m g diarios de p o r vida.
d e i s q u e m i a n o i n v a s i v a a n t e s d e l a l t a , y s e i n v e s t i g a l a u t i l i d a d d e la - D e b e a ñ a d i r s e clopidogrel (bloqueante irreversible del receptor
a n g i o T C c o r o n a r i a ( c o n alto v a l o r p r e d i c t i v o negativo) e n este c o n t e x t o p u r í n i c o - d e l d i f o s f a t o d e a d e n o s i n a ( A D P ) - d e la s u p e r f i c i e p l a -
p a r a p o d e r a c e l e r a r el alta d e p a c i e n t e s sin aterosclerosis c o r o n a r i a y q u e t a r i a P 2 Y , q u e es u n p r o f á r m a c o y p r e c i s a d e s u t r a n s f o r -
I 2
evitarles pruebas adicionales. m a c i ó n enzimática p o r el c i t o c r o m o p 4 5 0 - C Y P 2 A 1 9 , CYP3A4
y C Y P 3 A 5 p r i n c i p a l m e n t e - e n m e t a b o l i t o s a c t i v o s ) e n t o d o s los
p a c i e n t e s , c o n d o s i s d e c a r g a d e 3 0 0 m g , o 6 0 0 m g si s e v a a
Estimación del riesgo r e a l i z a r A C T P u r g e n t e , m a n t e n i e n d o p o s t e r i o r m e n t e 7 5 mg/día
durante 12 meses, e n l o s q u e s i e m p r e q u e sea p o s i b l e n o se
i n t e r r u m p i r á l a d o b l e t e r a p i a a n t i a g r e g a n t e . Si s e v a a r e a l i z a r c i -
Actualmente se r e c o m i e n d a hacer u n a estimación del riesgo (de r u g í a d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n (bypass) se r e c o m i e n d a s u s p e n d e r el
mortalidad intrahospitaiaria y a largo plazo) e m p l e a n d o alguna de c l o p i d o g r e l c i n c o d í a s a n t e s , si es p o s i b l e , p a r a e v i t a r u n e x c e s o
las escalas disponibles (GRACE, TIMI, PURSUIT...), que recogen d e r i e s g o d e s a n g r a d o . Es r e c o m e n d a b l e e v i t a r e l e m p l e o d e l o s
variables clínicas c o n i m p l i c a c i o n e s pronosticas (edad, frecuencia A I N E y d e i n h i b i d o r e s d e la C O X - 2 d e f o r m a c o n c o m i t a n t e c o n
cardíaca, presión arterial, clase Killip, diabetes y a n t e c e d e n t e s co- á c i d o acetilsalicílico o c l o p i d o g r e l y, r e c i e n t e m e n t e , d e c l o p i d o -
ronarios), electrocardiográficas, bioquímicas y d e i m a g e n (anterior- grel c o n i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s p u e s r e d u c e n la
m e n t e c o m e n t a d a s ) . Los f a c t o r e s pronósticos e x p u e s t o s e n la a n g i n a a c t i v i d a d d e l C Y P 2 A 1 9 , l o q u e p u e d e d i f i c u l t a r la b i o t r a n s f o r m a -
e s t a b l e t a m b i é n s o n útiles e n e s t e c o n t e x t o . C o n e l l o , el paciente c i ó n e n m e t a b o l i t o s a c t i v o s d e l c l o p i d o g r e l , a u n q u e el e x c e s o d e
p u e d e ser c o n s i d e r a d o d e r i e s g o b a j o , m e d i o o a l t o y la a c t u a c i ó n riesgo parece p o c o significativo.
terapéutica d e b e ajustarse a d i c h o riesgo (Tabla 52). - En l a a c t u a l i d a d s e e s t á n e v a l u a n d o n u e v o s f á r m a c o s i n h i b i d o r e s
del receptor P2Y 1 2 más potentes y rápidos y c o n m e n o r v a r i a b i l i -

A s i m i s m o se a c o n s e j a realizar una estimación individualizada del d a d i n d i v i d u a l d e l e f e c t o a n t i p l a q u e t a r i o . Prasugreloral (también
riesgo hemorrágico previa a la d e c i s i ó n d e la a c t i t u d terapéutica es u n p r o f á r m a c o e i n h i b i d o r i r r e v e r s i b l e ) h a p r o b a d o s e r m á s
óptima, para lo q u e también existen escalas disponibles (CRUSA- e f i c a z q u e el c l o p i d o g r e l e n la p r e v e n c i ó n d e e p i s o d i o s i s q u é m i -
DE), con variables asociadas a mayor riesgo c o m o la e d a d avan- cos en pacientes c o n SCA sometidos a ACTP, c o n u n i n c r e m e n t o
zada, sexo femenino, insuficiencia renal o cardíaca, frecuencia discreto del riesgo de sangrado y sin haberse detectado mejoría
cardíaca elevada, enfermedad vascular conocida, bajo índice de e n la s u p e r v i v e n c i a . Ticagrelor oral (inhibidor reversible y q u e
m a s a c o r p o r a l , presión a r t e r i a l e n e x t r e m o s a l t o o b a j o , la a n e m i a , no precisa activación enzimática) ha resultado más eficaz q u e
los a n t e c e d e n t e s d e s a n g r a d o o el t r a t a m i e n t o c o n anticoagulantes clopidogrel c o n solo u n discreto a u m e n t o de riesgo de sangrado
orales. i n t r a c r a n e a l , l o q u e se t r a d u j o e n b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o (super-
121
a
vivencia incluida) a u n año e n u n reciente ensayo clínico en las p r i m e r a s 7 2 h o r a s ( v é a s e l a F i g u r a 9 8 , e n l a q u e se recogen

pacientes c o n SCA, c o n u n efecto secundario significativamente las i n d i c a c i o n e s d e coronariografía p r e c o z ) , m i e n t r a s q u e si e s
m á s f r e c u e n t e : d i s n e a , g e n e r a l m e n t e t r a n s i t o r i a . Cangrelor intra- d e r i e s g o b a j o se r e a l i z a r á u n a p r u e b a d e d e t e c c i ó n d e i s q u e m i a
venoso n o ha resultado superior a c l o p i d o g r e l . c u y o r e s u l t a d o d e t e r m i n a r á si s e r e a l i z a o n o l a c o r o n a r i o g r a f í a
En p a c i e n t e s d e riesgo i n t e r m e d i o o alto q u e n o reciban clo- o se m a n e j a s o l a m e n t e c o n t r a t a m i e n t o m é d i c o ( e n la a c t u a l i d a d
pidogrel, especialmente diabéticos o pacientes con troponinas se está evaluando el e v e n t u a l beneficio de realizar estrategia
elevadas, se r e c o m i e n d a a s o c i a r u n i n h i b i d o r i n t r a v e n o s o d e l a invasiva precoz en t o d o s los casos, considerándose q u e puede
glucoproteína llb/llla (siempre asociado a A A S y anticoagulan- ser u n a a l t e r n a t i v a a t e n e r e n c u e n t a ) . El r e s u l t a d o d e l a c o r o -
t e s ) c o m o tirofiban o eptifibatide, q u e se m a n t e n d r á d u r a n t e l a nariografía d e t e r m i n a la p o s i b i l i d a d y t i p o d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n
a n g i o p l a s t i a y l a s h o r a s s i g u i e n t e s a l a m i s m a . Si a d e m á s r e c i b e n p e r t i n e n t e . En c a s o d e r e a l i z a r A C T P s u e l e a c t u a r s e s o b r e e l v a s o
c l o p i d o g r e l , e l b e n e f i c i o es m á s c o n t r o v e r t i d o , p u e s la t r i p l e t e - responsable del cuadro, posponinedo la a c t u a c i ó n s o b r e otros
rapia antiagregante empleada d e f o r m a sistemática n o i m p l i c a v a s o s e n f e r m o s a u n s e g u n d o t i e m p o si e s t u v i e s e indicado (MIR
m a y o r b e n e f i c i o s i g n i f i c a t i v o , y sí u n m a y o r r i e s g o d e s a n g r a d o 06-07, 3 4 ;MIR 06-07, 3 7 ;MIR 03-04, 207).
f r e n t e a s u e m p l e o s e l e c t i v o d u r a n t e l a A C T P . Si é s t a s e r e a l i z a
Tras e l a l t a h o s p i t a l a r i a se m a n t i e n e el t r a t a m i e n t o antiagregante
en pacientes d e riesgo alto y n o recibían ningún i n h i b i d o r d e
i n d i c a d o y se r e c o m e n d a r á n los c a m b i o s d e l estilo d e v i d a perti-
l a g l u c o p r o t e í n a l l b / l l l a se r e c o m i e n d a la u t i l i z a c i ó n d e abcixi-
nentes para prevenir nuevos episodios, incorporándose d e f o r m a
mab.
p r o g r e s i v a a la a c t i v i d a d .
L a bivalirudina (anticoagulan- D e b e n a d m i n i s t r a r s e estatinas d e f o r m a p r e c o z a t o d o s los p a c i e n -

RECUERDA
te, sin a s o c i a r s e a heparinas) tes, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l n i v e l d e c o l e s t e r o l , c o n u n o b j e t i v o
Tras un SCASEST es preci-
puede emplearse c o m o alter- so tomar dos antiagregan- de LDL< 1 0 0 m g / d l o i n c l u s o < 7 0 m g / d l si e s p o s i b l e (actual-
n a t i v a a los i n h i b i d o r e s d e la tes durante 12 meses. mente se i n v e s t i g a e l e m p l e o sistemático d e e z e t i m i b e añadido
glucoproteína llb/llla. a la estatina). Los I E C A d e b e n e m p l e a r s e , e n a u s e n c i a de contra-
indicación, desde el i n g r e s o y a l a r g o p l a z o e n caso d e d i s f u n -
L a a n t i c o a g u l a c i ó n p a r e n t e r a l está i n d i c a d a e n t o d o s l o s p a c i e n t e s ción sistolica, diabetes, hipertensión o e n f e r m e d a d renal crónica,
c o n S C A S E S T . En la a c t u a l i d a d se p u e d e n emplear: y pueden considerarse e n t o d o s los pacientes para reducir recu-
- Heparina no fraccionada intravenosa (manteniendo u n TTPa e n - rrencia d e los e p i s o d i o s isquémicos, siendo alternativa los A R A II.
tre 1,5-2,5 v e c e s el v a l o r d e l c o n t r o l ) . L o s p - b l o q u e a n t e s se m a n t e n d r á n e n l o s p a c i e n t e s c o n d i s f u n c i ó n
- Enoxaparina subcutánea (heparina d e bajo peso m o l e c u l a r ajus- v e n t r i c u l a r o c o n p e r s i s t e n c i a d e la i s q u e m i a como tratamiento
tada al peso) c u a n d o el riesgo hemorrágico sea b a j o . Otras hepa- a n t i a n g i n o s o d e e l e c c i ó n . En l a a c t u a l i d a d p a r e c e recomendable
rinas d e b a j o p e s o m o l e c u l a r ú n i c a m e n t e se e m p l e a n e n p a c i e n - realizar u n a ergometría u otra p r u e b a d e detección d e i s q u e m i a a
tes t r a t a d o s m e d i a n t e e s t r a t e g i a conservadora. t o d o s los p a c i e n t e s e n las p r i m e r a s 4-7 s e m a n a s tras el alta m é d i -
- Fondaparinux (inhibidor del factor X activado subcutáneo) esca para evaluar la situación f u n c i o n a l y d e s c a r t a r la p r e s e n c i a de
p e c i a l m e n t e e n pacientes c o n alto riesgo d e sangrado c o m o los i s q u e m i a residual (véase Figura 9 9 ) .
ancianos. En l a a n g i n a d e P r i n z m e t a l ( a n g i n a v a r i a n t e o v a s o e s p á s t i c a ) , t í p i c a
- Bivalirudina ( i n h i b i d o r d i r e c t o d e la t r o m b i n a i n t r a v e n o s o ) , es- de pacientes jóvenes c o n estigmas d e vasorreactividad c o m o m i -
p e c i a l m e n t e si se o p t a p o r u n p r o c e d i m i e n t o i n v a s i v o urgente graña o f e n ó m e n o d e R a y n a u d , el d o l o r a p a r e c e f r e c u e n t e m e n t e d e
(coronariografía). f o r m a m á s o m e n o s b r u s c a , e n r e p o s o y p o r la n o c h e ( p o r l o q u e se
Si s e o p t a p o r u n a e s t r a t e g i a i n v a s i v a p r e c o z s e r e c o m i e n d a n l a h e - c o n s i d e r a i n e s t a b l e ) y se d e b e a u n e s p a s m o c o r o n a r i o . La c o c a í n a ,
p a r i n a n o f r a c c i o n a d a , b i v a l i r u d i n a o e n o x a p a r i n a . El a n t i c o a g u l a n - el t a b a c o , la h i p e r v e n t i l a c i ó n , el frío y las s u s t a n c i a s v a s o c o n s t r i c t o -
te e l e g i d o e n esta e s t r a t e g i a se m a n t i e n e d u r a n t e e l p r o c e d i m i e n t o ras p u e d e n d e s e n c a d e n a r los e p i s o d i o s .
de A C T P (asociando heparina n o fraccionada únicamente e n el caso Un gran número de pacientes c o n angina de Prinzmetal tie-
d e f o n d a p a r i n u x , y a q u e s u u s o a i s l a d o se h a r e l a c i o n a d o c o n u n a nen, además, lesiones coronarias obstructivas ateroscleróticas
m a y o r i n c i d e n c i a d e t r o m b o s i s d e los catéteres). sobre las q u e se p r o d u c e el espasmo coronario (o e n zonas
L a a n t i c o a g u l a c i ó n se p u e d e s u s p e n d e r a l a s 2 4 h o r a s d e l a a n g i o - próximas), por lo que pueden asociar síntomas d e angina de
p l a s t i a , y si se t r a t a a l p a c i e n t e d e f o r m a c o n s e r v a d o r a s u e l e m a n t e - esfuerzo.
nerse hasta el alta h o s p i t a l a r i a . El p r o n ó s t i c o es b u e n o e n a u s e n c i a d e coronariopatía subyacente,

El tratamiento antianginoso se realizará preferiblemente con sin e m b a r g o , e m p e o r a c o n la p r e s e n c i a d e aterosclerosis c o r o n a r i a .
B-bloqueantes e n ausencia d e c o n t r a i n d i c a c i o n e s (y d e i n s u f i c i e n - Es f r e c u e n t e q u e l a v a s o e s p a s t i c i d a d s e r e s u e l v a t r a s u n p e r i o d o d e
cia cardíaca aguda), particularmente en caso d e taquicardia o h i - varios meses d e tratamiento médico.
pertensión (suele ser s u f i c i e n t e i n i c i a r l o s d e f o r m a p r e c o z p o r v í a El E C G d u r a n t e e l e p i s o d i o d e d o l o r c a r a c t e r í s t i c a m e n t e muestra
o r a l ) , a l o q u e es h a b i t u a l añadir n i t r a t o s o r a l e s o ¡ntravensos p a r a e l ascenso transitorio del segmento ST q u e p u e d e ser detectado
c o n t r o l a g u d o d e los síntomas ( r e c o r d a n d o c a m b i a r lo antes p o s i b l e mediante Holter. El d i a g n ó s t i c o s e c o n f i r m a m e d i a n t e corona-
a u n a posología a p r o p i a d a p a r a evitar la t o l e r a n c i a ) . riografía e n l a q u e se r e a l i z a e l t e s t d e p r o v o c a c i ó n d e v a s o e s -
Los c a l c i o a n t a g o n i s t a s s o n útiles e n p a c i e n t e s q u e n o toleran los pasmo con acetilcolina, ergonovina o ergobasina (que no deben
B-bloqueantes o los a ñ a d i d o s a estos ( d i h i d r o p i r i d i n a s ) , d e b i e n d o r e a l i z a r s e si e x i s t e i m p o r t a n t e o b s t r u c c i ó n c o r o n a r i a asociada).
e v i t a r s e las d i h i d r o p i r i d i n a s e n m o n o t e r a p i a . En el tratamiento tiene mucha importancia la e l i m i n a c i ó n de
Se r e c o m i e n d a r e a l i z a r c o r o n a r i o g r a f í a u r g e n t e ( m e n o s d e l 1 0 % factores desencadenantes (el t a b a c o y los vasoconstrictores), y
de los pacientes) e n caso d e angina refractaria o recurrente c o n los fármacos d e e l e c c i ó n s o n los c a l c i o a n t a g o n i s t a s , a los q u e
c a m b i o s d i n á m i c o s d e l ST s u p e r i o r e s a 2 m m u o n d a s T n e g a t i - se p u e d e n a ñ a d i r n i t r a t o s p a r a c o n s e g u i r e l c o n t r o l c o m p l e t o d e
vas p r o f u n d a s m u y extensas, insuficiencia cardíaca, inestabili- los e p i s o d i o s o i n c l u s o n i c o r a n d i l . Los p - b l o q u e a n t e s j u e g a n u n
dad hemodinámica o arritmias graves. Para el resto d e p a c i e n - papel secundario y en algún caso p u e d e n empeorar el espas-
t e s , la e s t i m a c i ó n d e r i e s g o g u i a r á la a c t u a c i ó n , d e f o r m a q u e si m o (pues son vasoconstrictores) (MIR 0 0 - 0 1 , 4 6 ; M I R 0 0 - 0 1 , 4 7 ;
es d e r i e s g o m e d i o o a l t o , se p r e c i s a la c o r o n a r i o g r a f í a p r e c o z e n MIR 00-01, 4 9 ;MIR 99-00, 257).
122
10.3. Isquemia silente La p r e s e n c i a d e d i s f u n c i ó n e n d o t e l i a l m i c r o v a s c u l a r ( " a n g i n a m i c r o -
vascular") juega un papel fundamental en la e t i o p a t o g e n i a de este
y síndrome X s í n d r o m e e n m u c h o s p a c i e n t e s . La c a r d i o p a t í a h i p e r t e n s i v a c o n h i p e r -
trofia v e n t r i c u l a r , fibrosis intersticial, disfunción diastólica y e n d o t e l i a l
c o n pérdida d e la r e s e r v a d e f l u j o c o r o n a r i o s u e l e n estar p r e s e n t e s . Por
l o t a n t o , la e c o c a r d i o g r a f í a es u n a p r u e b a r e c o m e n d a d a p a r a e v a l u a r
L a isquemia silente h a c e r e f e r e n c i a a la d e m o s t r a c i ó n e n el H o l t e r d e a l g u n a s d e estas v a r i a b l e s .
c a m b i o s electrocardiográficos sugerentes d e i s q u e m i a miocárdica, pero
q u e n o se a c o m p a ñ a n d e d o l o r n i d e o t r o s s í n t o m a s . La i d e n t i f i c a c i ó n d e la d i s f u n c i ó n e n d o t e l i a l ( c a m b i o s e n el d i á m e t r o d e
l a s a r t e r i a s c o r o n a r i a s d u r a n t e la i n f u s i ó n d e a c e t i l c o l i n a , útil t a m b i é n
Estos e p i s o d i o s s o n f r e c u e n t e s e n l o s e n f e r m o s q u e p a d e c e n a n g i n a d e para descartar vasoespasmo coronario), p u e d e identificar un g r u p o de
p e c h o , e n los q u e es u n f a c t o r d e m a l p r o n ó s t i c o , p e r o t a m b i é n p u e d e n e n f e r m o s c o n riesgo d e d e s a r r o l l o d e a t e r o s c l e r o s i s y, p o r t a n t o , peor
p r o d u c i r s e en i n d i v i d u o s asintomáticos q u e n u n c a h a n t e n i d o angina. pronóstico.
Asimismo, hay mayor incidencia de eventos coronarios agudos en su-
jetos asintomáticos q u e tienen u n a p r u e b a d e esfuerzo eléctricamente En g e n e r a l , e l s í n d r o m e X t i e n e b u e n p r o n ó s t i c o . En s u t r a t a m i e n -
p o s i t i v a . Esto o b l i g a a u n e s t u d i o m á s o m e n o s d e t a l l a d o s e g ú n c a d a t o se s u e l e n e m p l e a r nitratos de acción prolongada, a l o s q u e se
caso concreto. a ñ a d e n c a l c i o a n t a g o n i s t a s o B - b l o q u e a n t e s si l o s s í n t o m a s p e r s i s t e n .
Los f á r m a c o s q u e m e j o r a n la f u n c i ó n e n d o t e l i a l e n p r e s e n c i a d e dis-
El síndrome X identifica a u n g r u p o d e pacientes c o n angina d e esfuer- l i p i d e m i a (estatinas) o hipertensión (IECA) s o n m u y a p r o p i a d o s para
z o ( h a b i t u a l m e n t e d e c o m p o r t a m i e n t o estable, a u n q u e n o son raros los reducir los episodios d e angina. N i c o r a n d i l y t r i m e t a c i d i n a pueden
e p i s o d i o s d e d o l o r e n r e p o s o ) e i s q u e m i a d e m o s t r a b l e e n las p r u e b a s ser a d e c u a d o s e n c i e r t o s c a s o s , así c o m o e n o c a s i o n e s la imipra-
d e provocación, pero c o n arterias coronarias epicárdicas sin obstruc- m i n a o a m i n o f i l i n a si l o s s í n t o m a s p e r s i s t e n a p e s a r d e l t r a t a m i e n t o
ciones significativas. habitual.
Una mujer de 72 años acude a Urgencias con un dolor torácico sugestivo de isque-
mia miocárdica, de 4 horas de evolución. En el ECG se observa un descenso del Paciente varón de 66 años, hipertenso y fumador, con bloqueo de rama derecha
segmento ST de 2 mm en V2-V6. ¡Cuál de las siguientes opciones terapéuticas NO conocido, con cifras de colesterol LDL de 175 mg/dl, que está en tratamiento con
es adecuada? enalapril. Recientemente se realizó una ecocardiografía para detectar hipertrofia
ventricular en la que se describe disfunción ventricular sistolica con una fracción
1) Enoxaparina. de eyección del 34%. Refiere un cuadro de opresión torácica de esfuerzo de unos
2) Clopidogrel. 6 meses de evolución que aparece siempre con esfuerzos moderados, por la que no
3) Acido acetilsalicílico. había consultado previamente. La exploración física sólo muestra cuarto ruido y un
4) Activador tisular del plasminógeno (t-PA). desdoblamiento amplio del segundo ruido como hallazgos anormales. Se inicia trata-
5) Heparina sódica. miento con aspirina y se solicita la realización de una ergometría.
Señale cuál de las siguientes opciones cree que no es necesario añadir en el trata-
MIR 03-04, 207; RC: 4 miento inicial de este paciente:
Hombre de 50 años, tratado mediante angioplastia coronaria transluminal percu-

tánea (ACTP) sobre una obstrucción del 9 0 % de la coronaria derecha proximal,
con buen resultado inicial. A los 3 meses, el paciente presenta angina recurrente. El
cateterismo revela obstrucción severa de la coronaria derecha proximal. ¡Cuál de las
siguientes afirmaciones sobre el estado actual de este enfermo es correcta?
1) La reestenosis es muy frecuente, y por eso se utiliza la implantación de conductos

expansivos (stent), con lo que esta complicación es rara.
2) Si el paciente hubiera sido tratado diariamente con aspirina desde la ACTP
inicial, este problema se hubiera reducido.
3) Debería haberse administrado un hipolipemiante para prevenir el problema.
4) La administración de a n ti coagulantes orales durante seis meses después de la
ACTP previene esta complicación.
5) Probablemente, la hiperplasia del músculo liso de las arterias coronarias contribu-
yó al problema actual.
MIR 01-02, 40; RC: 5
Mujer de 53 años, hipertensa en tratamiento con diuréticos y sin patología coronaria

conocida previa, que ingresa por infarto agudo de miocardio sin onda Q, con cam-
bios de la repolarización en derivaciones V2 a V(>, cursando sin complicaciones. Se
realiza ecocardiografía que demuestra fracción de eyección del ventrículo izquierdo
del 4 0 % y prueba de esfuerzo que resulta negativa, para isquemia con un tiempo de
esfuerzo de 3 minutos, alcanzando el 6 5 % de la frecuencia cardíaca máxima previs-
ta. ¡Qué actitud, de las siguientes, recomendaría?
1) Realización de una analítica que incluya perfil lipídico.
1) Tratamiento con bloqueantes de los canales del calcio. 2) Estimación de la función renal.
2) Tratamiento con p-bloqueantes y aspirina, y prueba de esfuerzo al mes. 3) Iniciar tratamiento con estatinas.
3) Realización de coronariografía inmediata. 4) Realizar coronariografía.
4) Realización de ecocardiografía de esfuerzo. 5) Realizar un electrocardiograma en reposo.
5) Monitorización con Holter durante 24-48 horas.
RC:4
MIR 98-99, 18; RC: 3
123
edición

L.
Durante la realización de la ergometría se aprecia en el máximo esfuerzo (4 METS) Señale cuál de los siguientes datos de la historia clínica no es un factor de mal pro-
la reproducción de los síntomas anginosos y el paciente súbitamente cae al suelo nóstico en este paciente:
inconsciente, registrándose el siguiente ECG (véase Imagen adjunta).
Respecto al tratamiento de esta situación, señale cuál cree que es la actitud terapéu- 1) La fracción de eyección deprimida.
tica inicial más apropiada: 2) La presencia de angina y cambios eléctricos con 4 METS.
3) El desarrollo de arritmia ventricular.
1) Atropina intravenosa. 4) La larga duración de los síntomas anginosos.
2) Colocar marcapasos.
3) Desfibrilación inmediata. 5) El descenso del segmento ST que se aprecia en varias derivaciones.
4) Amiodarona intravenosa.
5) Procainamida intravenosa. RC: 4
RC: 3
124
i
11.
INFARTO DE MIOCARDIO
NO COMPLICADO

MIR
pj~| Cuando una placa de ateroma se complica y se forma un trombo que ocluye completamente la luz del vaso
Tema imprescindible para se desencadena característicamente el síndrome coronario agudo con elevación persistente del segmento ST
el examen. Es aconsejable (SCACEST), que si evoluciona sin tratamiento suele desarrollar una necrosis transmural del territorio miocár-
centrarse en el estudio dico afectado (infarto de miocardio con ondas Q).
del tratamiento en la fase
aguda y de las medidas j~2~| El objetivo terapéutico prioritario será conseguir la recanalización del vaso obstruido a la mayor brevedad
a tomar tras el infarto. posible, para limitar el daño miocárdico irreversible y el riesgo de desarrollar complicaciones.
Es necesario igualmente
conocer las alteraciones fj] En general ia necrosis se completa en unas 12 horas, por lo es fundamental acortar el tiempo hasta la reali-
electrocardiográficas y zación de la terapia de reperfusión elegida para obtener el máximo beneficio.
bioquímicas del infarto de
0 Las dos posibilidades existentes para realizar la reperfusión son la angioplastia primaria (de elección cuando
miocardio.
existe shock cardiogénico, si puede hacerse en un plazo corto de tiempo por personal experimentado o si
existen contraindicaciones para fibrinólisis) o la fibrinóiisis.
J~J~J La mortalidad del SCACEST sin tratamiento es muy elevada. La primera causa de mortalidad extrahospitalaria
es la fibrilación ventricular primaria (es como se producen la mayor parte de fallecimientos), y la primera
intrahospitalaria el shock cardiogénico.
ffe] Las derivaciones en las que se aprecian las anomalías en el ECG (pérdida de onda R y ascenso del segmento
ST) permiten localizar la zona que está sufriendo el infarto: D l l , Dlll y aVF cara inferior; VI-V4 anteroseptal;
DI, aVL, lateral alto; V5-6 lateral bajo.
Q El infarto de ventrículo derecho muestra esas anomalías en derivaciones V3R y V4R. El infarto de cara pos-
terior en V7-V9 apreciándose cambios recíprocos en V 1 : onda R y descenso del ST). Ambos se asocian al
infarto de cara inferior.
[~8~) Es recomendable conocer las clasificaciones de Killip y la de Forrester.
[~9~j La troponina cardioespecífica (T o I) es el marcador bioquímico de necrosis miocárdica más sensible y específico.
jlQ| Las principales medidas terapéuticas que han demostrado mejorar el pronóstico en el SCACEST son la monitoriza-
ción del ECG para proceder a desfibrilar en caso de FV, la antiagregación (con ácido acetilsalicílico al que se asocia
clopidogrel durante un año), la terapia de reperfusión, los p-bloqueantes, los IECA, la eplerrenona y las estatinas.
jTT) El desfibrilador automático implantable, la terapia de resincronización cardíaca y el trasplante cardíaco tam-
bién mejoran el pronóstico cuando están indicados.
[TJj El fibrinolítico más empleado en nuestro medio es la tenecteplasa (TNK), y precisa la administración conco-
mitante de heparinas para disminuir el riesgo de reinfarto. Conviene revisar la tabla de contraindicaciones
para su administración.
pj~3J Son fármacos que mejoran la supervivencia tras un infarto y que, por tanto, los pacientes deben recibir o jus-
tificar por qué no se les administran: el ácido acetilsalicílico (al que se suele asociar clopidogrel durante un
año), los p-bloqueantes, los IECA (o ARA II) y las estatinas. Si el infarto se complicó con insuficiencia cardía-
ca, o en pacientes diabéticos sin disfunción renal importante, la eplerrenona también mejora el pronóstico.
rfjj Es de capital importancia la modificación de hábitos de vida y el control de los factores de riesgo cardiovas-
cular en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio.
Q~5J El nivel deseable de colesterol LDL en prevención secundaria es menor de 100 mg/dl, y menor de 70 mg/dl
en pacientes de alto riesgo.
[7J Preguntas
- MIR 09-10, 8
- MIR 08-09, 33
11.1. Definición y etiología
-MIR 07-08, 28
-MIR 06-07, 26, 36
- MIR 05-06, 28, 30 En l a a c t u a l i d a d se d e f i n e l a e x i s t e n c i a d e i n f a r t o agudo de miocardio ( I A M ) si h a y e v i d e n c i a d e n e c r o s i s
-MIR 00-01, 46, 47, 55
- MIR 00-01 F, 56 miocárdica e n p r e s e n c i a d e u n c u a d r o c l í n i c o d e i s q u e m i a . Es d e c i r : e l e v a c i ó n y posterior caída d e los niveles
- MIR 99-00, 98 d e m a r c a d o r e s d e necrosis ( p r e f e r i b l e m e n t e t r o p o n i n a s , c o n v a l o r s u p e r i o r al p e r c e n t i l 9 9 d e la n o r m a l i d a d ) ,
- MIR 99-OOF, 45, 50, 52
- MIR 98-99, 20 acompañada d e al m e n o s u n o d e l o s f a c t o r e s q u e se e x p o n e n a c o n t i n u a c i ó n (es c o n v e n i e n t e r e c o r d a r q u e e n
125
edición
el c a s o d e q u e l o s p a c i e n t e s p r e s e n t e n u n a c l í n i c a característica, c o n
a l g u n o d e l o s o t r o s c r i t e r i o s , n o se d e b e e s p e r a r a l a v a l o r a c i ó n d e l o s
11.2. Clínica
m a r c a d o r e s d e necrosis para i n i c i a r t o d o el p r o c e s o d e t r a t a m i e n t o d e l
paciente):
• Síntomas compatibles c o n isquemia. El d o l o r a n g i n o s o o p r e s i v o , r e t r o e s t e r n a l y c o n l a i r r a d i a c i ó n c a r a c t e r í s -
• Cambios en el ECG c o m p a t i b l e s c o n isquemia aguda (cambios t i c a (o sus e q u i v a l e n t e s ) suele d u r a r m á s d e v e i n t e m i n u t o s , n o r e s p o n -

e n e l ST u o n d a T o b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a d e n u e v a apari- d e c o m p l e t a m e n t e al r e p o s o o l a n i t r o g l i c e r i n a y es m á s i n t e n s o q u e e n
ción). la a n g i n a . A v e c e s n o está p r e s e n t e o es a t í p i c o ( d i a b é t i c o s , a n c i a n o s o
D e s a r r o l l o d e nuevas o n d a s Q patológicas. m u j e r e s ) . Es f r e c u e n t e q u e se a c o m p a ñ e d e s í n t o m a s v e g e t a t i v o s ( s u d o -
• A p a r i c i ó n d e n u e v a s a n o m a l í a s e n la c o n t r a c t i l i d a d s e g m e n t a r i a r a c i ó n fría, n á u s e a s , v ó m i t o s , a n s i e d a d y s e n s a c i ó n d e m u e r t e i n m i n e n -
o p é r d i d a d e t e j i d o v i a b l e e n las p r u e b a s d e i m a g e n ( M I R 0 6 - 0 7 , t e ) . S u e l e a p a r e c e r e n r e p o s o (a v e c e s d u r a n t e o después d e l ejercicio);
36). es m á s f r e c u e n t e a p r i m e r a h o r a d e la m a ñ a n a ( p o r la a c t i v a c i ó n s i m p á -
• Muerte súbita de origen cardíaco, habitualmente precedida de tica y c a m b i o s circadianos e n la coagulación y a c t i v i d a d plaquetaria).
síntomas c o m p a t i b l e s c o n infarto, asociada a c a m b i o s e n el ECG A c o s t u m b r a a ser h a b i t u a l la h i s t o r i a d e a n g i n a d e p e c h o previa.
( a s c e n s o d e l s e g m e n t o ST o b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a p r e s u m i b l e -
m e n t e n u e v o s ) o d e i m a g e n d e u n t r o m b o r e c i e n t e e n la c o r o n a r i o - Otras f o r m a s d e presentación s o n disnea, d e b i l i d a d , arritmias, e m b o l i a s
grafía o la a u t o p s i a . sistémicas, h i p o t e n s i ó n , o c o n u n a d e las c o m p l i c a c i o n e s d e l I A M h a -
• Elevación d e m a r c a d o r e s d e necrosis e n relación c o n terapia d e re- b i e n d o p a s a d o d e s a p e r c i b i d o e l c u a d r o i n i c i a l . Se d e b e d e s t a c a r q u e l a
perfusión/revascularización: m á x i m a m o r t a l i d a d p o r i n f a r t o d e m i o c a r d i o se p r o d u c e e n l a s p r i m e r a s
- Incremento d e troponinas por encima del triple del percentil 9 9 d o s h o r a s tras e l i n i c i o d e los síntomas, d e a h í la n e c e s i d a d d e q u e t a n t o
d e n o r m a l i d a d tras u n a A C T P . la p o b l a c i ó n c o m o t o d o s l o s e s t a m e n t o s s a n i t a r i o s c o n o z c a n q u e l a s d o s
- Elevación de troponinas por encima del quíntuple del per- m e d i d a s q u e m á s h a n c o n t r i b u i d o a d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d e n e l S C A -
centil 99 de normalidad durante la cirugía de revasculari- CEST s o n la monitorización d e l p a c i e n t e e n c u a l q u i e r sitio, c o n c a p a c i -

zación miocárdica asociado a ondas Q, bloqueo de rama d a d p a r a r e a l i z a r desfibrilación, y la r e a l i z a c i ó n d e reperfusión u r g e n t e .
izquierda, oclusión del injerto o nueva pérdida de tejido
viable. D e h e c h o , los últimos e s t u d i o s científicos d e s t a c a n q u e la m o r t a l i d a d
e n series p o b l a c i o n a l e s d e a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e n o l l e g a n a ser a t e n -
S e c o n s i d e r a q u e h a y e v i d e n c i a d e i n f a r t o d e m i o c a r d i o p r e v i o si e x i s - d i d o s se m a n t i e n e e n l o s m i s m o s v a l o r e s q u e h a c e d é c a d a s , y puede
ten: l l e g a r hasta el 5 0 % e n r e l a c i ó n f u n d a m e n t a l c o n m u e r t e súbita p o r
• D e s a r r o l l o d e o n d a s Q patológicas. a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s . Sin e m b a r g o , la m o r t a l i d a d i n t r a h o s p i t a l a r i a y
• I m a g e n s e g m e n t a r i a d e a d e l g a z a m i e n t o e h i p o c o n t r a c t i l i d a d e n la p o s t e r i o r al t r a t a m i e n t o a d e c u a d o h a d i s m i n u i d o d e m a n e r a drástica.
p a r e d v e n t r i c u l a r sin otras causas posibles presentes.
• H a l l a z g o s e n la a n a t o m í a patológica c o m p a t i b l e s c o n necrosis car-
d í a c a ( M I R 0 0 - 0 1 F, 5 6 ; M I R 9 9 - O O F , 4 5 ) .
11.3. Exploración física

D e s d e u n p u n t o d e v i s t a o p e r a t i v o , la c l a s i f i c a c i ó n i n i c i a l d e los s í n -
d r o m e s c o r o n a r i o s a g u d o s según el ECG inicial e n SCA, c o n o s i n e l e -
vación persistente (20 minutos) del segmento ST ( S C A C E S T f r e n t e a N i n g ú n s i g n o físico es p a t o g n o m ó n i c o d e l i n f a r t o d e m i o c a r d i o . N o
S C A S E S T ) , e s m u y útil p u e s m o d i f i c a l a a c t i t u d t e r a p é u t i c a i n i c i a l . A s í , obstante, pueden aparecer:
la m a y o r í a d e S C A C E S T v a n a d e s a r r o l l a r u n I A M c l á s i c o , m i e n t r a s q u e • H i p e r a c t i v i d a d simpática ( t a q u i c a r d i a e hipertensión arterial) o h i -
los SCASEST p u e d e n d e s a r r o l l a r u n I A M s u b e n d o c á r d i c o , u n c u a d r o d e p e r a c t i v i d a d parasimpática (bradicardia e hipotensión arterial, es-
microinfarto (daño miocárdico menor) o u n a angina inestable, según p e c i a l m e n t e e n el I A M d e localización inferior). G e n e r a l m e n t e la
la i n t e n s i d a d d e l a i s q u e m i a . L a s i g u i e n t e e x p o s i c i ó n se c e n t r a r á e n e l presión arterial d i s m i n u y e d i s c r e t a m e n t e , p e r o p u e d e elevarse.
m a n e j o del SCACEST. • Signos d e disfunción v e n t r i c u l a r (presencia d e extratonos, i m p u l s o a p i -
cal a n o r m a l , disminución d e la i n t e n s i d a d d e los r u i d o s cardíacos, d e s -
Las c a u s a s m á s f r e c u e n t e s d e I A M s o n : d o b l a m i e n t o d e l s e g u n d o r u i d o , estertores crepitantes p u l m o n a r e s , etc.).
• T r o m b o s i s c o r o n a r i a e p i c á r d i c a . Es l a m á s h a b i t u a l , y o c u r r e g e - • S o p l o sistólico e n el ápex d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l d e o r i g e n i s q u é m i c o .
n e r a l m e n t e p o r rotura d e u n a p l a c a d e a t e r o m a , q u e e n el 7 5 % d e Roce pericárdico p o r pericarditis metainfarto.
los casos p r o d u c e obstrucción d e la l u z sólo l e v e o m o d e r a d a , pero • Si s e e l e v a la presión v e n o s a y u g u l a r ( c o n signo d e Kussmaul y/o
c o n g r a n c o n t e n i d o l i p í d i c o e i n f l a m a t o r i a ( p l a c a v u l n e r a b l e ) . Es f r e - pulso paradójico) c o n v i e n e sospechar infarto d e ventrículo derecho
c u e n t e q u e pasen v a r i o s días d e s d e la r o t u r a i n i c i a l d e la p l a c a hasta o rotura cardíaca c o n t a p o n a m i e n t o .
l a o c l u s i ó n t r o m b ó t i c a c o r o n a r i a q u e o r i g i n a e l S C A C E S T . En 1 5 • En l a p r i m e r a s e m a n a p u e d e e x i s t i r f e b r í c u l a .
m i n u t o s tras la o c l u s i ó n c o r o n a r i a c o m p l e t a y a se i n i c i a la n e c r o s i s • La c l a s i f i c a c i ó n d e K i l l i p ( T a b l a 5 3 ) a l i n g r e s o h a c e r e f e r e n c i a a l g r a d o
miocárdica. de c o m p r o m i s o hemodinámico del paciente d e f i n i d o clínicamente, y
• Otras causas: la d e F o r r e s t e r ( F i g u r a 1 0 0 ) está r e l a c i o n a d a c o n m e d i d a s h e m o d i n á m i -
Embolia coronaria. cas invasivas, y a m b a s t i e n e n i n f l u e n c i a p r o n o s t i c a ( M I R 0 9 - 1 0 , 8).
- Vasoespasmo: p o r c o c a í n a , e r g o t a m i n a , estrés e m o c i o n a l , e t c .
- Disección d e u n a arteria coronaria. No insuficiencia cardíaca

-
-
latrogénico (cirugía cardíaca e i n t e r v e n c i o n i s m o c o r o n a r i o ) .
Arritmias graves.
H i p o x e m i a grave, e n f e r m e d a d del suero, a n e m i a d e células fal-

5 IV
Insuficiencia cardíaca leve (crepitantes, 3F¡, congestión pulmonar)
Edema agudo de pulmón
Shock cardiogénico
ciformes, e n v e n e n a m i e n t o p o r C O , estados d e hipercoagulabi-
Tabla 53. Clasificación de Killip
lidad.
126
SEST). E l b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a de nueva aparición e n el
seno d e u n I A Msuele indicar extensa afectación d e l sistema d e

PCP
conducción y asociarse a infartos d e mayor tamaño y peor pro-
Aumentar el gasto nóstico, p o r l o q u e requiere u n a intervención "agresiva", y a q u e
cardíaco con aminas,
además enmascara las a l t e r a c i o n e s i s q u é m i c a s características d e
vasodilatadores y BIAOC IV
(típico: shock la isquemia.
Reducir precarga con cardiogénico)
diuréticos 18 mmHg
y vasodilatadores
Evolución electrocardiográfica
III del infarto agudo de miocardio
(típico:
Aumentar precarga del IAM VD)
Como la a c t i t u d terapéutica ante u n p a c i e n t e c o n síntomas q u e sugie-
con LÍQUIDOS B-bloqueantes
ren u n síndrome c o r o n a r i o a g u d o viene d e t e r m i n a d a p o r los hallazgos
i n i c i a l e s e n el E C G , es f u n d a m e n t a l r e a l i z a r l o t a n p r o n t o c o m o sea p o -
2,2 l/min/m ¿
s i b l e (antes d e d i e z m i n u t o s ) . En e l I A M p o r o c l u s i ó n c o m p l e t a d e u n a
índice cardíaco arteria c o r o n a r i a epicárdica se p r o d u c e n a l t e r a c i o n e s e v o l u t i v a s q u e
siguen u n patrón característico:

Figura 100. Tratamiento básico en función del grado I n i c i a l m e n t e se p r o d u c e n o n d a s T altas y picudas (isquemia hipera-
en la clasificación de Forrester
g u d a ) , q u e se s i g u e n d e e l e v a c i ó n d e l s e g m e n t o ST y n e g a t i v i z a c i ó n
d e l a o n d a T ( p r o f u n d a y d e r a m a s simétricas). La e l e v a c i ó n d e l ST
p e r m i t e l o c a l i z a r l a z o n a q u e está s u f r i e n d o l a i s q u e m i a ( F i g u r a 1 0 2 ) .

. vrr
}M
V mp m m í IS i
1 MLOJÍLI
Electrocardiograma (1 i 1fe; iI
L fe
El E C G n o s u e l e ser n o r m a l incluso ni e n los p r i m e r o s m i n u t o s d e l

pI
11 YI1 i i mim 1 :.:.:.:.
:::.
I A M . Se r e c o m i e n d a r e g i s t r a r d e r i v a c i o n e s a d i c i o n a l e s p a r a e v a l u a r e l
I i ü
IAM d e l ventrículo d e r e c h o ( V 3 Ry V 4 R ) o d e cara posterior ( V 7 , V 8
y V 9 ) , s o b r e t o d o e n p a c i e n t e s c o n I A M inferior, q u e se asocia a esos

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J..
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1
:.:.Lc
:.:.:.:.!
d o s s u b t i p o s . Es m u y útil c o m p a r a r c o n l o s E C G p r e v i o s d e l p a c i e n t e si
f\ Ii Lk i i I1 I i i a
están d i s p o n i b l e s .
Los c a m b i o s p u e d e n a f e c t a r a:
1I
rrrr íTTfJ
f| t I
rrrr
I
.:.:.:.:. .:.:.:.:.
huid
,J¡
La o n d a T ( i m a g e n d e i s q u e m i a m i o c á r d i c a ) : lili
-
T positivas p i c u d a s o isoeléctricas: i s q u e m i a subendocárdica.
T negativas: isquemia subepicárdica o transmural.

1 Ü i I il 1 1 1
El s e g m e n t o S T ( c o r r i e n t e d e l e s i ó n m i o c á r d i c a ) ( F i g u r a 1 0 1 ) .
- ST d e s c e n d i d o : lesión s u b e n d o c á r d i c a .
- ST e l e v a d o : lesión subepicárdica o t r a n s m u r a l ( M I R 0 9 - 1 0 , 7 ) .
!i¡¡
Figura 102. Infarto de miocardio anterolateral en fase aguda
C u a n d o v a c o m p l e t á n d o s e la n e c r o s i s , e l s e g m e n t o ST t i e n d e a v o l -
v e r a la línea isoeléctrica. S i m u l t á n e a m e n t e se d e s a r r o l l a n ondas
Q ( y p é r d i d a d e o n d a R) e n l a s d e r i v a c i o n e s e n l a s q u e s e p r o d u j o
e l e v a c i ó n d e l s e g m e n t o ST ( F i g u r a 1 0 3 ) .
La c r o n o l o g í a y e x t e n s i ó n d e e s t o s c a m b i o s depende d e l trata-
m i e n t o y d e l t i e m p o d e evolución d e la i s q u e m i a hasta el m i s m o
Isquemia subendocárdica Isquemia transmural ( p o r e j e m p l o , si u n I A M s e t r a t a e n u n a f a s e m u y t e m p r a n a , c o n
recanalización d e la arteria afectada, pueden n o desarrollarse
Figura 101. Corriente de lesión en el ECG o n d a s Q d e necrosis). La inversión d e la o n d a T suele persistir o
a v e c e s n o r m a l i z a r s e tras varias s e m a n a s o meses. La p e r s i s t e n -
cia d e e l e v a c i ó n d e l s e g m e n t o ST e n d e r i v a c i o n e s e n las q u e se
El c o m p l e j o Q R S . L a a p a r i c i ó n d e o n d a s Q patológicas indica han desarrollado ondas d e necrosis puede indicar la presencia
necrosis miocárdica t r a n s m u r a l . Existen infartos c o n ondas Q de u n aneurisma ventricular o d e segmentos con movimiento
(que generalmente s o nt r a n s m u r a l e s , c o n s e c u e n c i a d e u n SCA- disquinético (paradójico). En a l g u n o s casos (aunque excepcio-
CEST) e infartos s i n o n d a Q ( q u eg e n e r a l m e n t e son limitados nalmente), puede producirse u n a normalización completa del
al s u b e n d o c a r d i o o n o t r a n s m u r a l e s , c o n s e c u e n c i a d e u n SCA- ECG.
127
edición
r e i n f a r t o . D e b i d o a e s t o , a u n q u e e l p r o n ó s t i c o a c o r t o p l a z o es m á s
f a v o r a b l e e n los I A M s i n o n d a Q , p o r ser m e n o r el d a ñ o p r o d u c i d o ,
a l a r g o p l a z o se i g u a l a n , p u e s el I A M s i n o n d a Q s u e l e a p a r e c e r en
i n d i v i d u o s c o n e n f e r m e d a d aterosclerótica más avanzada.
Datos de laboratorio
T r a d i c i o n a l m e n t e , los m a r c a d o r e s u t i l i z a d o s en el diagnóstico d e l I A M
h a n s i d o la c r e a t i n f o s f o c i n a s a ( C P K ) , su f r a c c i ó n C P K - M B , y las e n z i -
m a s G O T y L D H ( e s t a s d o s y a n o se r e c o m i e n d a n ) . En l a a c t u a l i d a d , e l
m a r c a d o r d e e l e c c i ó n es la t r o p o n i n a c a r d i o e s p e c í f i c a T o I. El p a t r ó n
t e m p o r a l d e los m a r c a d o r e s t i e n e u n gran v a l o r diagnóstico ( M I R 0 0 -
0 1 , 55) (Figura 1 0 5 ) .
y onda T negativa
Ascenso ST
ENZIMAS
Figura 103. Evolución electrocardiográfica en el infarto de miocardio
CPK GOT LDH
y localización de las alteraciones eléctricas
Mioglobina /
Las a l t e r a c i o n e s d e la o n d a T g e n e r a l m e n t e o c u p a n m á s d e r i v a c i o -
n e s q u e l a s d e l ST, y é s t a s m á s q u e l a s d e l a o n d a Q (el área de
i s q u e m i a es m a y o r q u e e l á r e a c o n c o r r i e n t e d e l e s i ó n , q u e e s m á s
\ : Tropionina \
g r a n d e q u e el d e n e c r o s i s eléctrica).
En l a s z o n a s o p u e s t a s a d o n d e s e l o c a l i z a e l I A M se a p r e c i a n a l -
t e r a c i o n e s e l e c t r o c a r d i o g r á f i c a s q u e s o n r e c í p r o c a s ( o p u e s t a s ) a las
q u e a p a r e c e n e n las d e r i v a c i o n e s q u e l o c a l i z a n e l I A M , a u n q u e esos
c a m b i o s también pueden corresponder a isquemia c o n c o m i t a n t e , en I I I I I I
otras zonas, p o r c o m p r o m i s o d e otras ramas coronarias (Figura 1 0 4 ) . 4-8 h 24 h 48 h 3-5 días 7-10 días 10-14 días
1
iipppj" Í T f T :
A 1
Figura 105. Evolución enzimática en el IAM
i ilijpAen/ U
i.
::::i:e;
....
.... :c:
:«: C P K : es u n a e n z i m a p r e s e n t e e n el t e j i d o m u s c u l a r y e n o t r o s c o m o
II •xr
A :: !!: llÜiL":: e l c e r e b r o , e l i n t e s t i n o o l a s g l á n d u l a s s a l i v a r e s . Se e l e v a e n e l I A M ,
m f A. m _A_T
i pero también e n otras situaciones q u e p r o d u c e n daño e n otros teji-
i :t:
¡ ::;:i dos "ricos" en CPK.
mmJ l
:c
j _ i • :c
C o m i e n z a a e l e v a r s e e n t r e l a s c u a t r o y las o c h o h o r a s , t i e n e u n p i c o
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A mm m
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• :t:
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fA A. a las 2 4 h o r a s y d e s a p a r e c e a p r o x i m a d a m e n t e e n t r e las 4 8 - 7 2 h o -
| ipiiÉm
\ ras. D a d a su e s c a s a e s p e c i f i c i d a d , se h a n d e s a r r o l l a d o mediciones
"i 1 ;t:
:t:
i de fracciones más específicas del músculo cardíaco (isoenzimas),
:::: T :::: :c
especialmente la f r a c c i ó n M B d e la CPK, sobre todo medida por
vaV r
::::::::
e n z i m o i n m u n o e n s a y o (la d e n o m i n a d a C P K - M B masa). La ¡soforma
ili CPK-MB a p o r t a u n a m a y o r e s p e c i f i c i d a d , a u n q u e su u s o está m u -
¡j
2
i l W 1 Ar
cho menos generalizado.
HaV \s/
-i t V a l o r e s d e C P K - M B s u p e r i o r e s a l 8 - 1 0 % d e l t o t a l d e la C P K
tica ( g e n e r a l m e n t e elevada al d o b l e d e l valor d e referencia)

plasmá-
apoyan
d¿
H 1
:i:
:i: el o r i g e n c a r d í a c o d e su i n c r e m e n t o . N o o b s t a n t e , t a m b i é n se a p r e -
PaV TFT
J pp fA \ J \_
cia elevación de CPK en enfermedades musculares (traumatismos,
distrofias, miotonías, p o l i m i o s i t i s , etc.), h i p o t i r o i d i s m o , ictus, a l g u -

J—v^.
nas neoplasias m a l i g n a s , o tras o t r a s c a u s a s d e d a ñ o miocárdico
Figura 104. Infarto de miocardio en fase aguda de cara inferior
e n las q u e t a m b i é n a u m e n t a la C P K - M B ( d e s p u é s d e c a r d i o v e r s i ó n
eléctrica, cirugía cardíaca o m i o p e r i c a r d i t i s ) ( M I R 9 9 - 0 0 , 9 8 ) .

A u n q u e existen excepciones, generalmente los I A M c o n oclusión T r o p o n i n a s c a r d i o e s p e c í f i c a s : las t r o p o n i n a s c a r d i o e s p e c í f i c a s T e
c o m p l e t a de una arteria epicárdica p r o d u c e n u n a z o n a de necrosis I ( n o h a y d i f e r e n c i a s s u s t a n c i a l e s e n t r e ellas) s o n f r a c c i o n e s d e la
t r a n s m u r a l y o r i g i n a n e s t a s o n d a s , m i e n t r a s q u e si l a o c l u s i ó n no t r o p o n i n a , el c o m p l e j o p r o t e i c o q u e r e g u l a la u n i ó n d e la a c t i n a a la
h a s i d o c o m p l e t a o la n e c r o s i s n o o c u p a e l e s p e s o r c o m p l e t o d e m i o s i n a d u r a n t e l a c o n t r a c c i ó n m u s c u l a r . Las t r o p o n i n a s c a r d í a c a s
la p a r e d n o s u e l e n d e s a r r o l l a r s e estas o n d a s . D e b i d o a q u e e x i s t e n e s t á n c o d i f i c a d a s p o r g e n e s d i f e r e n t e s a las m u s c u l a r e s , p o r l o q u e
e x c e p c i o n e s , se p r e f i e r e la d e n o m i n a c i ó n d e I A M c o n o s i n o n d a s son m u y específicas d e d a ñ o miocárdico, y además son m u y sensi-
Q, en vez de I A M transmural o no transmural. b l e s , l o q u e l a s c o n v i e r t e e n e l m a r c a d o r d e e l e c c i ó n e n la m a y o r í a
En l o s q u e n o p r e s e n t a n o n d a Q , e x i s t e c o n m á s f r e c u e n c i a t e r r i t o r i o de casos. N o o b s t a n t e , e x i s t e n o t r a s c a u s a s d e i n c r e m e n t o d e las
m i o c á r d i c o e n r i e s g o (sería, p o r así d e c i r l o , u n a n e c r o s i s i n c o m p l e - t r o p o n i n a s a p a r t e d e la n e c r o s i s isquémica, expresión d e su gran
ta), p o r l o q u e e n e l l o s es m á s f r e c u e n t e la a n g i n a p o s t i n f a r t o y e l sensibilidad para detectar necrosis miocárdica (Tabla 54).
128
NECROSIS MIOCÁRDICA PRODUCIDA POR recientes i n d i c a n q u e d e b e ser p r i o r i t a r i o m a n t e n e r la función c i r c u -

latoria (masaje cardíaco) sobre el resto d e m e d i d a s a realizar.
Isquemia
Insuficiencia cardíaca grave, aguda o crónica La a c t u a c i ó n q u e m á s d i s m i n u y e l a m o r t a l i d a d p r e c o z es e l a c c e s o
Miocarditis o miopericarditis, endocarditis complicadas rápido y eficaz a z o n a s c o n p o s i b i l i d a d d e desfibrilación p r e c o z .
Daño miocárdico por contusión, ablación por catéter, biopsia endomiocárdica Oxígeno si e x i s t e d i s n e a , desaturación, insuficiencia cardíaca o
o cardioversión eléctrica
shock. Es útil m o n i t o r i z a r l a s a t u r a c i ó n d e o x í g e n o p a r a v a l o r a r l a
Sufrimiento miocárdico en la disección aórtica, valvulopatía aórtica, arritmias
graves, crisis hipertensiva o hipertensión pulmonar (embolia pulmonar, necesidad d e ventilación mecánica (en caso d e depresión ventilato-
idiopática...) ria). Se r e c o m i e n d a r e p o s o e n c a m a las p r i m e r a s 2 4 h o r a s ( m á s e n
Miocardiopatías, como la hipertrófica, el Takotsubo o las infiltrativas caso d e insuficiencia cardíaca o complicaciones).
Cuadros graves de sepsis o shock
T r a t a m i e n t o d e l d o l o r . La m o r f i n a i n t r a v e n o s a u o t r o s o p i á c e o s s o n
Quimioterapia cardiotóxica (5-fluorouracilo, antraciclinas, herceptín)
m u y eficaces. Puede emplearse u n antiemético c o m o la m e t o c l o -
OTRAS CIRCUNSTANCIAS p r a m i d a p a r a las f r e c u e n t e s náuseas o v ó m i t o s q u e p r o d u c e n . H a y
Insuficiencia renal (aguda o crónica) q u e e v i t a r l o s A 1 N E y l o s i n h i b i d o r e s d e las C O X - 2 p o r su efecto
Hipotiroidismo
protrombótico y u n eventual a u m e n t o d e l riesgo d e rotura cardíaca,
Accidente cerebrovascular agudo isquémico o hemorrágico
reinfarto y muerte.
Quemaduras extensas o rabdomiólisis
Algunos venenos Control de la presión arterial y la perfusión periférica. En e l
Tabla 54. Causas de elevación de las troponinas cardioespecíficas t r a t a m i e n t o d e la hipertensión i n i c i a l j u e g a n u n p a p e l muy im-
Se d e t e c t a s u a u m e n t o e n s a n g r e p e r i f é r i c a e n t r e l a s SOSPECHA DE SCACEST
tres y c u a t r o h o r a s d e l I A M , y p e r m a n e c e n elevadas
• ANAMNESIS
hasta d o s semanas, p o r l o q u e s o n también el m a r c a -
• EXPLORACIÓN Valorar V3R, V4R, V7-V9
d o r d e elección para el diagnóstico d e l I A M e v o l u c i o - • ECG(< 10 minutos)
n a d o ( M I R 99-OOF, 5 0 ) .
M i o g l o b i n a : su i n c r e m e n t o se p r o d u c e m u y p r e c o z -
m e n t e (a las d o s h o r a s ) e n e l I A M y p e r m a n e c e elevada
DIAGNÓSTICOS
2 4 h o r a s , p e r o n o es s u f i c i e n t e m e n t e s e n s i b l e n i e s p e - Considerar ECOCARDIOGRAFIA
ALTERNATIVOS
cífica. SERIACIÓN MARCADORES de NECROSIS
T
Actuaciones
- Pruebas
correspondientes ELEVACIÓN PERSISTENTE DEL ST
-Tratamiento
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
11.5. Tratamiento de la fase

aguda del IAM
• Monitorización ECG
no complicado • Reposo
• Oxígeno
• Opiáceos antieméticos
• Vigilar PA y perfusión periférica
• AAS
El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o d e l I A M i n c l u y e mejorar • TERAPIA DE REPERFUSIÓN
el pronóstico y a l i v i a r los síntomas. Para conseguirlo,
los o b j e t i v o s o p e r a c i o n a l e s p r i n c i p a l e s i n c l u y e n la r e -
perfusión p r e c o z (antes d e 12 horas) d e la arteria res-
¿ACTP primaria posible en menos de 2 h?
ponsable del infarto para l i m i t a r el d a ñ o y el a c c e s o
rápido a la p o s i b i l i d a d d e desfibrilación (la m i t a d d e
las m u e r t e s e n e l I A M a c o n t e c e n e n las p r i m e r a s d o s
ACTP ¿Contraindicaciones?
horas d e e v o l u c i ó n , c o m o y a se h a c o m e n t a d o previa-
PRIMARIA FIBRINÓLISIS
m e n t e ) . Por t a n t o , las v a r i a b l e s d e " t i e m p o " e n el I A M
son cruciales, y los esfuerzos d e b e n dirigirse a d i s m i -
nuirlas al máximo. O t r o s o b j e t i v o s i n c l u y e n emplear
fármacos y medidas c o n eficacia p r o b a d a en mejorar el
pronóstico d e los pacientes, así c o m o otras para a l i v i a r
los síntomas.
CONSIDERAR FIBRINÓLISIS
CORONARIOGRAFIA EFICAZ (extrahospitalaria
3-24 H u hospitalaria)
Actuación inicial
INEFICAZ
La a c t u a c i ó n i n i c i a l r e c o m e n d a d a e n e l S C A C E S T se r e -
c o g e e n la Figura 1 0 6 .
• Monitorización electrocardiográfica urgente, con ACTP

DE RESCATE
p o s i b i l i d a d d e desfibrilación p r e c o z c o n s o p o r t e v i -
t a l a v a n z a d o si e s n e c e s a r i o . E n e s t e c o n t e x t o , d a t o s Figura 106. Actuación inicial en el SCACEST
129
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
En l a a c t u a l i d a d , e n l a f a s e a g u d a s e r e c o m i e n d a a c t u a r ú n i c a m e n t e s o -
p o r t a n t e la n i t r o g l i c e r i n a y los B-bloqueantes (en ausencia de in-
suficiencia cardíaca aguda). L o s f á r m a c o s i n o t r o p o s se r e s e r v a - bre la arteria responsable d e l infarto, y c o n s i d e r a r la revascularización
rán p a r a la h i p o t e n s i ó n r e f r a c t a r i a o l a a s o c i a d a a i n s u f i c i e n c i a completa, cuando esté i n d i c a d a , m e d i a n t e A C T P o cirugía d e m o d o
cardíaca. d i f e r i d o tras la estabilización d e l p a c i e n t e .
C o n t r o l del r i t m o cardíaco. Para l a bradicardia e hipotensión sinto-

máticas q u e a c o m p a ñ a n a l I A M i n f e r i o r s u e l e ser e f i c a z la a t r o p i n a i n -
t r a v e n o s a . P a r a las t a q u i c a r d i a s s e a c t u a r á e n c o n s e c u e n c i a según sea Trombólisis o fibrinólisis
l a t a q u i a r r i t m i a y la a f e c t a c i ó n h e m o d i n á m i c a ( v é a s e C a p í t u l o 12).
• Se p u e d e n c o n s i d e r a r a n s i o l í t i c o s e n c a s o s e s p e c i a l e s , v i g i l a n d o la En t é r m i n o s a b s o l u t o s , l o s p a c i e n t e s q u e m á s se b e n e f i c i a n d e l t r a t a -
depresión respiratoria. m i e n t o trombolítico, e n comparación c o n su falta d e administración,
• Antiagregación. A n t e la sospecha d e S C A C E S T se d e b e administrar son los d e m a y o r riesgo, c o n infartos más extensos, d e localización
l o a n t e s p o s i b l e 160-325 m g d e A A S e n c o m p r i m i d o m a s t i c a b l e (sin anterolateral o c o n b l o q u e o d e rama izquierda d e reciente aparición,

r e c u b r i m i e n t o d e protección entérica, s i e n d o alternativa la vía intra- o c o n c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o . En t é r m i n o s r e l a t i v o s , e l b e n e f i c i o
venosa) a todos los pacientes sin contraindicación absoluta (alergia es m á s h o m o g é n e o e n t o d o s l o s g r u p o s d e p a c i e n t e s , i n c l u i d o s l o s a n -
c o n o c i d a , s a n g r a d o gastrointestinal a c t i v o , alteración d e la c o a g u l a - cianos.
c i ó n o hepatopatía g r a v e ) . P o s t e r i o r m e n t e se m a n t e n d r á la d o s i s d e
75-160 m g , v í a o r a l , d e p o r v i d a . Existe un claro mayor rendimiento cuanto más precoz sea la a d m i -
Actualmente se r e c o m i e n d a el u s o asociado de clopidogrel, tanto n i s t r a c i ó n d e l f á r m a c o , p o r l o q u e si n o s e p u e d e r e a l i z a r u n a A C T P
e n los pacientes q u ev a n a r e c i b i r t r a t a m i e n t o d e reperfusión como p r i m a r i a e n los p l a z o s a d e c u a d o s , y n o existen c o n t r a i n d i c a c i o n e s para
en los q u e n o l o reciben p o r cualquier motivo, por ejemplo, por f i b r i n ó l i s i s , está i n d i c a d o s u e m p l e o , i n c l u s o e n e l á m b i t o p r e h o s p i t a l a -
l l e g a r a s i n t o m á t i c o s y c o n m á s d e 12 h o r a s d e e v o l u c i ó n . r i o , si l a t r o m b ó l i s i s v a a s e r l a e s t r a t e g i a d e r e p e r f u s i ó n e l e g i d a , e n l o s
• Terapia d e r e p e r f u s i ó n . L o a n t e s p o s i b l e se p o n d r á n e n m a r c h a l o s p r i m e r o s 30 m i n u t o s d e la atención al p a c i e n t e ( n o e x i s t e n d a t o s c o m -
c a n a l e s a p r o p i a d o s p a r a g a r a n t i z a r e l a c c e s o a la t e r a p i a d e r e p e r f u - parativos concluyentes e n t r e fibrinólisis p r e h o s p i t a l a r i a f r e n t e a A C T P
sión a la m a y o r brevedad. p r i m a r i a e n l o s p l a z o s e s t a b l e c i d o s ) ( M I R 07-08, 28).
Tipos d e trombolíticos d i s p o n i b l e s :
• N o específicos d e la fibrina.
Tratamiento de reperfusión - E s t r e p t o q u i n a s a : e s e c o n ó m i c a y e f e c t i v a , p e r o es a n t i g é n i c a y ,
por lo tanto, p u e d e d a r lugar a reacciones alérgicas y n o d e b e
repetirse su e m p l e o .
Este t r a t a m i e n t o p e r s i g u e l a r e c a n a l i z a c i ó n d e l a a r t e r i a o b s t r u i d a y e v i - - Anistreplasa (APSAC), uroquinasa: actualmente en desuso.

t a r s u r e o c l u s i ó n . El b e n e f i c i o e n l a s u p e r v i v e n c i a d e l a r e p e r f u s i ó n e f i - • E s p e c í f i c o s d e l a f i b r i n a (es o b l i g a t o r i o e l e m p l e o c o n c o m i t a n t e d e
c a z e x i s t e a c o r t o y a l a r g o p l a z o , y a d e m á s m i n i m i z a las c o m p l i c a c i o - heparinas):
nes y p e r m i t e e l a l i v i o d e l d o l o r . A l r e p e r m e a b i l i z a r la a r t e r i a se l i m i t a - A l t e p l a s a ( a c t i v a d o r tisular d e l p l a s m i n ó g e n o (tPA)): su e m p l e o
la c a n t i d a d d e m i o c a r d i o n e c r o s a d o , y e s t o o r i g i n a q u e la d i s f u n c i ó n m e d i a n t e b o l o i n t r a v e n o s o s e g u i d o d e infusión a l o largo d e 60
v e n t r i c u l a r f i n a l s e a m e n o r . Su u t i l i d a d es m á x i m a e n las p r i m e r a s horas m i n u t o s se a s o c i a a d i e z m u e r t e s m e n o s , p e r o tres hemorragias
d e s d e e l i n i c i o d e l d o l o r ( M I R 05-06, 28). cerebrales m á s q u e l a e s t r e p t o q u i n a s a p o r c a d a 1.000 p a c i e n t e s
tratados.
Como n o r m a general está i n d i c a d o e n l a s p r i m e r a s 12 h o r a s d e e v o - - Reteplasa (rPA): similar al t P A p e r o d e administración másc ó -
l u c i ó n . Existe c o n s e n s o e n q u e t a m b i é n se d e b e r e a l i z a r e n p a c i e n t e s m o d a (dos bolos separados 30 minutos).
q u e l l e v e n m á s d e 12 h o r a s d e e v o l u c i ó n , p e r o e n p r e s e n c i a d e e v i d e n - - Tenecteplasa ( T N K - t P A ) : es a ú n m á s c ó m o d o p u e s se a d m i n i s t r a
cias d e i s q u e m i a persistente (clínica y/o eléctrica) q u e i n d i c a q u e existe u n b o l o ú n i c o a j u s t a d o al p e s o , es i g u a l d e e f e c t i v o q u e el t P A y
miocardio potencialmente "salvable". En p a c i e n t e s e s t a b l e s , e n t r e l a s c o n m e n o r riesgo d e sangrado n o cerebral.
12 y l a s 2 4 h o r a s , l a r e p e r f u s i ó n u r g e n t e m e d i a n t e a n g i o p l a s t i a coro-
naria t r a n s l u m i n a l percutánea (ACTP) puede aportar cierto beneficio Efectos secundarios

en la disminución d e l área infartada, a u n q u e s i n repercusión clínica
s i g n i f i c a t i v a , y m á s allá d e las 24 horas n o t i e n e s e n t i d o . La e s t r e p t o q u i n a s a p r o d u c e h i p o t e n s i ó n a r t e r i a l e n e l 5 - 1 0 % ( e n o c a s i o -
nes p r e c i s a infusión d e s u e r o o a t r o p i n a ) , y p u e d e p r o v o c a r reacciones
Existen d o s m o d a l i d a d e s d e reperfusión u r g e n t e : el e m p l e o d e fármacos alérgicas. Los efectos adversos más frecuentes d e lostrombolíticos s o n
trombolíticos (fibrinolíticos) i n t r a v e n o s o s o la r e a l i z a c i ó n d e u n a c o r o - las h e m o r r a g i a s p r e c o c e s , s i e n d o e l m á s t e m i d o l a h e m o r r a g i a i n t r a c r a -

nariografía y a n g i o p l a s t i a u r g e n t e s ( A C T P p r i m a r i a ) . neal ( q u ea p a r e c e e n el 1 % d e casos). A d e m á s d e los ictus hemorrá-
gicos, h a y u n d i s c r e t o i n c r e m e n t o tardío d e riesgo d e ictus isquémico
Actualmente, la A C T P p r i m a r i a se c o n s i d e r a la estrategia d e e l e c c i ó n p o r existir u n p e r i o d o protrombótico tras la fibrinólisis o p o r f e n ó m e n o s
s i e m p r e q u e se p u e d a realizar d e f o r m a u r g e n t e (antes d e d o s horas embólicos. Otras hemorragias graves (que a m e n a z a n la v i d a o r e q u i e -

desde el p r i m e r c o n t a c t o m é d i c o d e l paciente) y por un equipo con ren transfusión) a p a r e c e n e n el 5-10%.
e x p e r i e n c i a , p u e s se h a d e m o s t r a d o q u e f r e n t e a la fibrinólisis i n t r a h o s -
pitalaria proporciona mejores resultados clínicos (menos reinfartos, Los g r u p o s d e m a y o r r i e s g o s o n las m u j e r e s , los a n c i a n o s , l o s p a c i e n t e s
r e o c l u s i o n e s d e la arteria y m e n o r disfunción v e n t r i c u l a r residual), q u e con bajo peso corporal, o los q u e presentan hipertensión arterial al
incluso pueden o p t i m i z a r s e c o n el e m p l e o d e stent (convencionales ingreso o c o n antecedentes de accidente cerebrovascular.
o liberadores d e fármacos, especialmente e n diabéticos), puesto q u e
c o n ellos d i s m i n u y e el riesgo d e necesitar reintervención sobre el vaso Se r e c o g e n unas contraindicaciones para el e m p l e o d e fibrinolíticos
r e s p o n s a b l e (sin b e n e f i c i o d e m o s t r a d o e n la m o r t a l i d a d g l o b a l o tasa d e ( T a b l a 55) q u e h a y q u e c h e q u e a r e n t o d o s l o s p a c i e n t e s a n t e s d e a d m i -
reinfarto sobre la A C T P s i m p l e ) . nistrarlos ( M I R 00-01, 47).
130
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Otras indicaciones de la coronariografía en el IAM
Hemorragia activa (excluida Accidente isquémico transitorio

menstruación) en los seis meses previos A p a r t e d e la A C T P p r i m a r i a y d e la d e rescate c o m e n t a d a s , e n la a c t u a -
Antecedente de sangrado intracraneal Anticoagulación oral l i d a d m u c h o s autores r e c o m i e n d a n e f e c t u a r coronariografía a t o d o s los
Ictus isquémico en los seis meses Úlcera péptica activa
p a c i e n t e s s o m e t i d o s a f i b r i n ó l i s i s e f i c a z e n t r e las t r e s y l a s 2 4 h o r a s t r a s
previos Embarazo o puerperio inmediato
el t r a t a m i e n t o , r e a l i z a n d o A C T P o i n d i c a c i ó n d e cirugía d e r e v a s c u l a r i -
Lesión cerebral estructural conocida (una semana)
(neoplasias, traumatismo, etc.) Hipertensión arterial refractarla zación según sean los hallazgos.
Traumatismo grave, cirugía mayor (>180/110mmHg)
o daño craneoencefálico en las tres Hepatopatía grave
A s i m i s m o , d e b e utilizarse la coronariografía e n pacientes q u e n o r e c i -
semanas previas Endocarditis infecciosa
b i e r o n t r a t a m i e n t o d e reperfusión y m u e s t r a n i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á -
Hemorragia digestiva en el último mes Resucitación refractaria
Punciones no comprimibles m i c a . Si n o h a y i n e s t a b i l i d a d , s u i n d i c a c i ó n s i s t e m á t i c a a n t e s d e l a l t a e s
(lumbar, biopsia hepática, etc.) m á s c o n t r o v e r t i d a y p u e d e g u i a r s e p o r l o s r e s u l t a d o s d e las p r u e b a s d e
Disección aórtica i m a g e n y d e d e t e c c i ó n d e i s q u e m i a , a u n q u e es r e c o m e n d a b l e .
Alteración hemorrágica conocida
Tabla 55. Contraindicaciones para el tratamiento con trombólisis
Fármacos e intervenciones con eficacia

Angioplastia (ACTP) primaria
probada en el infarto de miocardio
Es l a t é c n i c a d e r e p e r f u s i ó n d e e l e c c i ó n si p u e d e r e a l i z a r s e e n m e n o s
de dos horas desde el p r i m e r c o n t a c t o médico, p o r u n e q u i p o e x p e r i - Antiagregación
m e n t a d o (de intervencionismo y e n los cuidados posteriores d e l p a -
c i e n t e ) . El t i e m p o " p u e r t a - b a l ó n " ( d e s d e q u e l l e g a e l p a c i e n t e a l h o s - • El A A S ( á c i d o acetilsalicílico) r e d u c e la tasa d e r e i n f a r t o y m e j o r a
pital hasta q u e se d i l a t a el " b a l ó n " d e a n g i o p l a s t i a ) d e b e ser i n f e r i o r a la s u p e r v i v e n c i a e n l o s p a c i e n t e s c o n I A M . D e b e a d m i n i s t r a r s e l o
9 0 m i n u t o s e n los q u e llegan al hospital c o n m e n o s d e d o s horas d e antes p o s i b l e y m a n t e n e r s e d e p o r v i d a ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 0 ) .
evolución d e los síntomas, c o n infartos extensos y b a j o riesgo d e san- En l a a c t u a l i d a d , c o m o s e h a c o m e n t a d o e n e l t r a t a m i e n t o i n i c i a l ,

g r a d o , p u e s si s e p r o d u c e n m a y o r e s retrasos le h a c e n perder ventaja está i n d i c a d o a s o c i a r e n t o d o s l o s p a c i e n t e s c l o p i d o g r e l , si b i e n l a
r e s p e c t o a l a f i b r i n ó l i s i s . Si e l p a c i e n t e p r e s e n t a shock cardiogénico dosis i n i c i a l varía según el c o n t e x t o ( 3 0 0 - 6 0 0 m g e n la a n g i o p l a s t i a
o h a y c o n t r a i n d i c a c i ó n p a r a fibrinólisis es el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n , p r i m a r i a , 3 0 0 m g e n la fibrinólisis e n m e n o r e s d e 7 5 a ñ o s , o 7 5
i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e los t i e m p o s d e retraso. m g e n la fibrinólisis e n a n c i a n o s o p a c i e n t e s q u e n o se s o m e t e n a

terapia d e reperfusión urgente). N o existe u n a c u e r d o c l a r o d e la
Entre las l i m i t a c i o n e s d e la A C T P p r i m a r i a se e n c u e n t r a e l q u e p r e c i s e d u r a c i ó n d e l t r a t a m i e n t o p e r o se s u e l e n r e c o m e n d a r 12 m e s e s c o n
una infraestructura adecuada ( d u r a n t e las 2 4 horas d e l d í a ) , y q u e a 75 m g al día.
m e n o r experiencia del e q u i p o , peores son los resultados. • A b c i x i m a b es e l i n h i b i d o r d e la g l u c o p r o t e í n a l l b / l l l a , d e e l e c c i ó n

en el I A Ms o m e t i d o a A C T P p r i m a r i a , d e b i d o a q u e p u e d e aumentar
La A C T P d e r e s c a t e está i n d i c a d a e n l a s p r i m e r a s 1 2 h o r a s d e e v o l u - la s u p e r v i v e n c i a a c o r t o p l a z o e n p a c i e n t e s q u e n o r e c i b e n clopi-
c i ó n d e l o s síntomas, c u a n d o n o se c o n s i g u e la reperfusión e f i c a z c o n d o g r e l ( a c t u a l m e n t e se e v a l ú a e l e v e n t u a l b e n e f i c i o a d i c i o n a l d e la
el t r a t a m i e n t o t r o m b o l í t i c o a d m i n i s t r a d o , d e f i n i d a c o m o la p e r s i s t e n c i a t r i p l e t e r a p i a a n t i a g r e g a n t e ) . N o se r e c o m i e n d a c o n f i b r i n o l í t i c o s .
a l o s 6 0 - 9 0 m i n u t o s d e la fibrinólisis d e u n a s c e n s o d e l s e g m e n t o ST,
m a y o r d e l 5 0 % e n las d e r i v a c i o n e s c o n la m á x i m a e l e v a c i ó n registrada
(generalmente c o n persistencia d e l d o l o r y sin aparición d e arritmias Anticoagulación
d e reperfusión). T a m b i é n es a p r o p i a d a la coronariografía c o n ACTP
i n m e d i a t a si e x i s t e e v i d e n c i a d e isquemia recurrente (angina postin- Si s e o p t ó p o r A C T P p r i m a r i a e l p a c i e n t e d e b e r e c i b i r h e p a r i n a n o
f a r t o ) o r e o c l u s i ó n a r t e r i a l t r a s u n a f i b r i n ó l i s i s i n i c i a l m e n t e e f i c a z . La f r a c c i o n a d a e n b o l o intravenoso, m o n i t o r i z a n d o el t i e m p o d e c o a -
alternativa, e n estos casos, de administrar d e nuevo u n trombolítico gulación activado (TCA) para m a n t e n e r l o e n t o r n o a 2 5 0 segundos.
ú n i c a m e n t e se c o n s i d e r a a n t e la i m p o s i b i l i d a d d e A C T P d e rescate e n U n a a l t e r n a t i v a es la b i v a l i r u d i n a . N o se r e c o m i e n d a n h e p a r i n a s d e
infartos extensos sin riesgo alto d e sangrado. bajo peso m o l e c u l a r ni f o n d a p a r i n u x . Suelen suspenderse al t e r m i -
nar el p r o c e d i m i e n t o .
N o e x i s t e e v i d e n c i a d e l b e n e f i c i o d e la A C T P f a c i l i t a d a ( q u e es a q u e l l a • Si s e o p t ó p o r f i b r i n ó l i s i s c o n f á r m a c o s e s p e c í f i c o s d e l a f i b r i n a ( t P A ,
p r e c e d i d a sistemáticamente d e fibrinólisis y/o a n t i llb/llla). r P A o T N K - t P A ) se r e c o m i e n d a e m p l e a r e n o x a p a r i n a ( h e p a r i n a d e
bajo peso molecular) o heparina no fraccionada p a r a p r e v e n i r la
O t r a l i m i t a c i ó n d e l a A C T P p r i m a r i a e s e l f e n ó m e n o d e no-reflow, que r e o c l u s i ó n d e la a r t e r i a d u r a n t e 2 4 - 4 8 h o r a s . C o n e s t r e p t o q u i n a s a la
c o n s i s t e e n q u e , tras la A C T P e f i c a z , l a perfusión m i o c á r d i c a q u e se e v i d e n c i a a f a v o r d e e m p l e a r a n t i c o a g u l a c i ó n es m e n o r , a u n q u e e n
l o g r a n o es a d e c u a d a por varios motivos (embolización d e material d e g e n e r a l se r e c o m i e n d a , s i e n d o válidos f o n d a p a r i n u x , e n o x a p a r i n a
la p l a c a y e l t r o m b o , d i s f u n c i ó n e n d o t e l i a l , e d e m a m i o c á r d i c o , etc.). o h e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a . La b i v a l i r u d i n a n o se r e c o m i e n d a e n la
A p a r e c e e n el 1 0 - 4 0 % d e los casos y a s o c i a u n a p e o r e v o l u c i ó n clínica. fibrinólisis.
• Si n o s e r e a l i z ó t e r a p i a d e r e p e r f u s i ó n s e e m p l e a f o n d a p a r i n u x ( d e
Se s o s p e c h a si e l f l u j o d e c o n t r a s t e e n l a c o r o n a r i o g r a f í a t r a s l a A C T P elección), enoxaparina o heparina no fraccionada durante varios
no alcanza e l l e c h o d i s t a l d e l v a s o o , si l o h a c e , n o opacifica ade- días.
cuadamente e l m i o c a r d i o a f e c t a d o . P u e d e n p r e v e n i r e l f e n ó m e n o la • C u a n d o se d é e l alta d e l p a c i e n t e se mantendrá la a n t i c o a g u l a c i ó n
aspiración d e l material trombótico y el e m p l e o d e a b c i x i m a b d u r a n t e o r a l ú n i c a m e n t e si h a y i n d i c a c i ó n p o r o t r o m o t i v o ( e m b o l i a p u l m o -
la A C T P y , p a r a s u m e j o r í a , p u e d e n ser e f i c a c e s los f á r m a c o s v a s o d i l a - nar, t r o m b o s i s v e n o s a , t r o m b o i n t r a v e n t r i c u l a r , fibrilación a u r i c u l a r ,
t a d o r e s c o m o la n i t r o g l i c e r i n a , la a d e n o s i n a o e l v e r a p a m i l o . prótesis v a l v u l a r m e c á n i c a , etc.).
131
edición
B-bloqueantes Estatinas
Disminuyen el t a m a ñ o d e l infarto, el riesgo d e r e i n f a r t o , el d e f i b r i - Se d e b e n e m p l e a r l o a n t e s p o s i b l e e n t o d o s l o s p a c i e n t e s , independien-

l a c i ó n v e n t r i c u l a r p r i m a r i a y e l d e r o t u r a c a r d í a c a . La a d m i n i s t r a c i ó n t e m e n t e d e la c o n c e n t r a c i ó n d e c o l e s t e r o l p l a s m á t i c o , c o n u n o b j e t i v o
t e m p r a n a sistemática p o r vía i n t r a v e n o s a n o a p o r t a b e n e f i c i o s i g n i f i c a - de LDL inferior a 1 0 0 mg/dl (menor de 70-80 mg/dl en pacientes de alto
t i v o d e b i d o a q u e i n c r e m e n t a e l r i e s g o d e shock c a r d i o g é n i c o , así q u e , r i e s g o ) . En c a s o d e i n t o l e r a n c i a , e s p e c i a l m e n t e si e l H D L e s m e n o r d e
a c t u a l m e n t e se r e c o m i e n d a su e m p l e o u n a v e z e s t a b i l i z a d o el p a c i e n t e 4 0 m g / d l o l o s triglicéridos s o n s u p e r i o r e s a 1 5 0 m g / d l , se r e c o m i e n d a
p o r v í a o r a l . Se d e b e m a n t e n e r e l p - b l o q u e a n t e d e p o r v i d a , indepen- e m p l e a r f i b r a t o s o s u p l e m e n t o s d e ácidos grasos omega-3.
d i e n t e m e n t e d e la f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n , p u e s s u e m p l e o m e j o r a e l p r o -
nóstico a l a r g o p l a z o ( M I R 99-OOF, 5 2 ) .
Antiarrítmicos
Calcioantagonistas N o se r e c o m i e n d a su u s o r u t i n a r i o a e x c e p c i ó n d e los B-bloqueantes,

pues e m p l e a d o s d e f o r m a p r e v e n t i v a , a l g u n o s (lidocaína e n fase a g u d a
No deben emplearse e n la fase a g u d a . Tras la e s t a b i l i z a c i ó n , e n p a - o f l e c a i n i d a e n fase c r ó n i c a ) h a n d e m o s t r a d o a u m e n t a r la m o r t a l i d a d
cientes sin disfunción sistolica q u e n o t o l e r a n los B-bloqueantes por (véase Capítulo 12).
h i p e r r e a c t i v i d a d b r o n q u i a l p u e d e estar i n d i c a d o , e s p e c i a l m e n t e , el d i l -
tiazem.
Otras medidas
Q RECUERDA
La i n f u s i ó n d e i n s u l i n a - g l u c o s a - p o t a s i o , l o s a n t i o x i d a n t e s t i p o v i t a m i n a E
Los calcioantagonistas están contraindicados en la fase aguda del IAM
porque aumentan la mortalidad. o el m a g n e s i o n o p r o d u c e n b e n e f i c i o s i g n i f i c a t i v o y n o están i n d i c a d o s .
N o o b s t a n t e , e l m a g n e s i o se r e c o m i e n d a en el caso e x c e p c i o n a l de
detectar hipomagnesemia, o en pacientes c o n taquicardia ventricu-
IECA lar e n torsión d e p u n t a s ( M I R 0 5 - 0 6 , 3 0 ) . A u n q u e la h i p e r g l u c e m i a

d u r a n t e la fase a g u d a se a s o c i a a mayor mortalidad, existen datos
Deben emplearse desde el p r i m e r día ( p r e v i e n e n el r e m o d e l a d o ad- c o n t r a d i c t o r i o s s o b r e si e l c o n t r o l e s t r i c t o d e l a g l u c e m i a p u e d e s u -
verso v e n t r i c u l a r ) e n t o d o s los pacientes de riesgo elevado (infartos p o n e r u n b e n e f i c i o e n la s u p e r v i v e n c i a o incluso un empeoramiento
e x t e n s o s , d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a , e t c . ) c o n b e n e f i c i o e n la supervivencia en pacientes críticos.
a c o r t o p l a z o . En p a c i e n t e s c o n i n f a r t o s p e q u e ñ o s ( i n f a r t o i n f e r i o r s i n
d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a s i g n i f i c a t i v a ) e l b e n e f i c i o es m e n o r e n a u s e n c i a de Se r e c o m i e n d a l a v a c u n a c i ó n a n t i g r i p a l e n t o d o s l o s p a c i e n t e s .
hipertensión o diabetes, pero la m a y o r í a d e a u t o r e s t a m b i é n los r e -
comiendan. Deberán mantenerse d e p o r v i d a . Si n o s e t o l e r a n , b i e n
d e b i d o a t o s o a n g i o e d e m a , l o s ARA II s o n la a l t e r n a t i v a .
En el IAM con insuficiencia cardíaca aguda sintomática, están contrain-
dicados los B-bloqueantes, verapamilo, diltiazem y calcioantagonistas
de acción rápida como nifedipino.
Nitratos
Su e m p l e o s i s t e m á t i c o n o s u p o n e u n b e n e f i c i o p r o n ó s t i c o , p o r l o q u e
se u t i l i z a n a c r i t e r i o c l í n i c o s ó l o p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l e d e m a pulmo-
n a r ( s i n h i p o t e n s i ó n ) o la h i p e r t e n s i ó n e n l a f a s e a g u d a , o p a r a l a a n g i - 11.6. Tratamiento posterior
na e n la fase c r ó n i c a . N o d e b e n e m p l e a r s e e n el i n f a r t o d e v e n t r í c u l o
derecho. a la fase aguda del infarto
Diuréticos • E v a l u a c i ó n d e l a f u n c i ó n v e n t r i c u l a r e n r e p o s o . Si d u r a n t e la c o r o -
nariografía (en c a s o d e h a b e r s e r e a l i z a d o ) n o se e v a l u ó la f r a c c i ó n
No h a n d e m o s t r a d o m o d i f i c a r el pronóstico, p o r l o q u e únicamente d e e y e c c i ó n d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o ( q u e es e l p r i n c i p a l d e t e r m i -
se e m p l e a n p a r a el a l i v i o d e la congestión e n c a s o s d e insuficiencia n a n t e d e l p r o n ó s t i c o j u n t o a la c l a s e f u n c i o n a l ) y e l t a m a ñ o d e l
c a r d í a c a ( g e n e r a l m e n t e diuréticos d e asa i n t r a v e n o s o s ) . Están c o n t r a i n - i n f a r t o m e d i a n t e v e n t r i c u l o g r a f í a , está i n d i c a d o realizar en todos
d i c a d o s e n el i n f a r t o d e ventrículo d e r e c h o . los p a c i e n t e s u n a e c o c a r d i o g r a f í a e n r e p o s o e n las p r i m e r a s 2 4 - 4 8
h o r a s c o n e s a f i n a l i d a d . El m i o c a r d i o a t u r d i d o s u e l e r e c u p e r a r su
f u n c i ó n e n las d o s p r i m e r a s s e m a n a s tras la r e p e r f u s i ó n .
Antagonistas • En l a a c t u a l i d a d , c o n l a e x p a n s i ó n d e la A C T P p r i m a r i a y l a c o r o n a -
de la aldosterona riografía e n p a c i e n t e s c o n i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , l a e v a l u a c i ó n
de i s q u e m i a p r e v i a al alta h o s p i t a l a r i a juega u n papel secundario,
L a e p l e r r e n o n a está i n d i c a d a , p u e s s e a s o c i a a b e n e f i c i o e n l a s u p e r - y a q u e e n la m a y o r í a d e p a c i e n t e s y a se c o n o c e la e x t e n s i ó n y g r a -
vivencia tras u n i n f a r t o c o n disfunción sistolica (FEVI < 4 0 % ) e i n s u - v e d a d d e sus lesiones c o r o n a r i a s , l o q u e p e r m i t e e m p l e a r el t r a t a -
ficiencia cardíaca o diabetes (en este c a s o n o h a c e falta q u e a s o c i e m i e n t o d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n i n d i c a d o . En t o r n o a l 1 0 % d e p a c i e n t e s
i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a ) , s i e m p r e q u e la c r e a t i n i n a sea i n f e r i o r a 2,5 m g / c o n u n i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o v u e l v e n a p a d e c e r l o e n el p r i m e r
di ( m e n o r d e 2 m g / d l e n m u j e r e s ) y la p o t a s e m i a i n f e r i o r a 5 mEq/l. Se a ñ o d e s e g u i m i e n t o , p o r l o q u e la d e t e c c i ó n d e los c a s o s d e m a y o r
vigilará p e r i ó d i c a m e n t e la f u n c i ó n r e n a l y el p o t a s i o . r i e s g o es f u n d a m e n t a l .
132
En t o d o s l o s c a s o s , i n c l u s o t r a s A C T P p r i m a r i a , p u e d e ser r e c o m e n d a b l e ca. Puede considerarse el s u p l e m e n t o d e omega-3, e s p e c i a l m e n t e

r e a l i z a r u n a p r u e b a d e d e t e c c i ó n d e i s q u e m i a (en g e n e r a l la ergometría en caso d e hipertrigliceridemia.
c o n v e n c i o n a l ) e n t r e las c u a t r o y seis s e m a n a s p a r a e v a l u a r l a p r e s e n c i a C o n t r o l estricto d e los factores d e riesgo. I n c l u y e tratar la h i p e r t e n -
d e i s q u e m i a r e s i d u a l y la c a p a c i d a d f u n c i o n a l , e s p e c i a l m e n t e si e l p a - sión arterial ( o b j e t i v o : v a l o r e s inferiores a 1 3 0 / 8 0 m m H g ) , la d i a b e -
c i e n t e v a a p a r t i c i p a r e n p r o g r a m a s d e rehabilitación cardíaca. tes m e l l i t u s ( o b j e t i v o : h e m o g l o b i n a g l u c o s i l a d a m e n o r d e 7 % ) y la
Está i n d i c a d o e v a l u a r l a c o n c e n t r a c i ó n d e c o l e s t e r o l y s u s f r a c c i o - d i s l i p i d e m i a (véase A p a r t a d o 11.5).
nes H D L y L D L , d e triglicéridos, la g l u c e m i a y la función renal e n Se r e c o m i e n d a r e a l i z a r e j e r c i c i o f í s i c o a e r ó b i c o c o n t r o l a d o a i m e -
todos los pacientes para o p t i m i z a r el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o . n o s c i n c o días e n s e m a n a . En c a s o s d e a l t o r i e s g o es e s p e c i a l m e n t e
Los p a c i e n t e s d e b e n r e c i b i r el t r a t a m i e n t o m é d i c o d e p o r v i d a , q u e útil l a p a r t i c i p a c i ó n e n p r o g r a m a s d e r e h a b i l i t a c i ó n cardíaca.
ha d e m o s t r a d o m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a tras el infarto d e m i o c a r d i o E v a l u a c i ó n d e l riesgo a r r í t m i c o . D a d a la escasa e f i c a c i a d e l o s fár-
(Tabla 5 6 ) (MIR 08-09, 33). m a c o s antiarrítmicos y el p o t e n c i a l a u m e n t o d e la m o r t a l i d a d e n
p a c i e n t e s c o n i n f a r t o (a e x c e p c i ó n d e l o s ( 3 - b l o q u e a n t e s , a m i o d a r o -
na y dofetilide), e n caso d e precisarse u n tratamiento para prevenir
• Cambios en el estilo de vida
• Control de diabetes (Hb A1c < 7%) e hipertensión (PA < 130/80 mmHg) la m u e r t e s ú b i t a a r r í t m i c a s e i n d i c a e l i m p l a n t e d e u n d e s f i b r i l a d o r
• Ácido acetilsalicílico (AAS) automático, n u n c a antes d e 4 0 días tras el infarto (pues su e m p l e o
• Clopidogrel durante 12 meses
m á s p r e c o z n o a p o r t a b e n e f i c i o y sí r i e s g o s a d i c i o n a l e s ) . S i e m p r e s e
• Anticoagulación si hay indicación por otro motivo
d e b e asegurar el t r a t a m i e n t o m é d i c o óptimo y la revascularización,
• p-bloqueante
• IECA o ARA II si está i n d i c a d a , a n t e s d e d e c i d i r e l i m p l a n t e .
• Estatinas Los p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n t e s d e r i e s g o s o n la fracción d e e y e c c i ó n
• Fibratos u omega-3 si hay hipertrigliceridemia
del ventrículo i z q u i e r d o y la clase f u n c i o n a l , así c o m o la p r e s e n c i a
• Eplerrenona si FEVI < 4 0 % y diabetes o insuficiencia cardíaca
de taquicardias ventriculares n o sostenidas e inducibilidad d e taqui-
• Considerar implante de DAI yTRC
• Revascularización, si está indicada c a r d i a v e n t r i c u l a r s o s t e n i d a e n el e s t u d i o electrofisiológico. C o n v i e -
n e e s p e r a r a la r e s o l u c i ó n d e l m i o c a r d i o a t u r d i d o p a r a la e s t i m a c i ó n
Tabla 56. Tratamiento médico a largo plazo en el infarto de miocardio
d e la fracción d e e y e c c i ó n residual. O t r a s v a r i a b l e s ( m i c r o a l t e r n a n -
cia d e la o n d a T, v a r i a b i l i d a d d e la f r e c u e n c i a cardíaca y otras téc-
nicas electrocardlográficas especiales) p u e d e n aportar información
o RECUERDA
e n a l g u n a s o c a s i o n e s . En c a s o d e c u m p l i r l o s c r i t e r i o s c l í n i c o s , se
Medidas que mejoran el pronóstico después del I A M :
e m p l e a u n d e s f i b r i l a d o r - r e s i n c r o n i z a d o r (véase Capítulo 5).
• AAS
• (5-bloqueantes La T a b l a 5 7 r e c o g e l a s i n d i c a c i o n e s a c t u a l e s p a r a e l i m p l a n t e d e u n
• Estatinas d e s f i b r i l a d o r tras u n infarto d e m i o c a r d i o ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 6 ) .
• IECA o ARA II
• Reperfusión en la fase aguda
• Eplerrenona si disfunción de VI o D M P R E V E N C I Ó N PRIMARIA
P R E V E N C I Ó N SECUNDARIA
• DAI o TRC, si están indicados (siempre, al menos, 40 días tras el IAM)
• Cambios en el estilo de vida • FEVI < 4 0 % , TV no sostenida • Muerte súbita por FV recuperada
' Control de factores de nesgo y TV sostenida inducible en estudio fuera de la fase aguda
electrofisiológico • TV sostenida con mala tolerancia
• FEVI < 3 5 % y clase funcional ll-lll hemodinámica y FEVI deprimida
A b a n d o n o d e l t a b a c o , p u e s esta " s e n c i l l a " m e d i d a p u e d e d i s m i n u i r de la NYHA • TV sostenida bien tolerada con FEVI
u n t e r c i o la m o r t a l i d a d a m e d i o p l a z o . P u e d e n e m p l e a r s e p a r c h e s • FEVI < 3 0 % y clase funcional I normal o casi normal (Indicación
de n i c o t i n a , bupropión o a n t i d e p r e s i v o s para la deshabituación. de la NYHA (Indicación Ha*) lia»)
D e b e recomendarse u n a dieta cardiosaludable y la reducción de * Indicación Ha señala que el beneficio demostrado parece mayor que el riesgo del Implante,
p e s o si e l í n d i c e d e m a s a c o r p o r a l e s m a y o r d e 3 0 y e l p e r í m e t r o por lo que es razonable hacerlo
d e c i n t u r a e s s u p e r i o r a 1 0 2 c m e n v a r o n e s y 8 8 c m e n m u j e r e s . Se Tabla 57. Indicaciones para el implante de un desfibrilador automático

d e b e restringir la sal e n c a s o d e hipertensión o i n s u f i c i e n c i a c a r d í a - tras el infarto de miocardio
Varón de 59 años, sin historia de cardiopatía isquémica, diabético y fumador de 20 Paciente de 73 años, sin antecedentes personales de interés, acude a un servicio de
cigarrillos al día. Acude a un servicio de Urgencias por haber comenzado unos 30 Urgencias por sufrir dolor torácico intenso con irradiación a cuello de 4 horas de
minutos antes, mientras caminaba, a tener dolor retroesternal opresivo y sudoración. duración. En el electrocardiograma se objetiva elevación del segmento ST en I, a VL,
La TA es de 150/100 y el resto de la exploración es normal. Los niveles de CPK son V5 y V6. No existe ninguna contraindicación médica para la anticoagulación. ¿Cuál
normales y el ECG no muestra alteración significativa. ¿Qué actitud, de las siguien- sería la estrategia óptima para tratar a este enfermo?
tes, aconsejaría?
1) Tratamiento trombolítico con activador tisular del plasminógeno intracoronario
1) Solicitar una gammagrafía pulmonar. únicamente.
2) Observación con ECG y enzimas cardíacas seriadas durante 6-12 horas. 2) Tratamiento trombolítico con activador tisular del plasminógeno intravenoso más
3) Observación domiciliar, reposo y analgesia. aspirina.
4} Iniciar tratamiento con fibronolíticos. 3) Tratamiento trombolítico con activador tisular del plasminógeno intravenoso más
5) Solicitar endoscopia digestiva alta. heparina.
4) Tratamiento trombolítico con activador tisular del plasminógeno intravenoso he-
MIR 00-01, 46; RC: 2 parina y aspirina.
5) Heparina de bajo peso molecular en dosis terapéuticas y aspirina.
MIR 00-01, 47; RC: 4
133
12.
COMPLICACIONES DEL INFARTO
Aspectos esenciales
MIR
Este capítulo, continuación y
complemento del anterior, es |T"| Las arritmias ventriculares relacionadas con el infarto de miocardio se clasifican en primarias (primeras 24-
frecuentemente preguntado en 48 horas desde el comienzo de los síntomas) y secundarias (tardías).
el examen. Es recomendable
dominar las tablas de las f~2~] La fibrilación ventricular primaria no muestra riesgo de recurrencia tardío, salvo el asociado a acontecer
complicaciones eléctricas y con mayor incidencia en pacientes con infartos de mayor extensión y mayor disfunción sistolica residual.
mecánicas, así como la actitud
ante un paciente con infarto pT) Las arritmias ventriculares que aparecen de forma tardía, principalmente la taquicardia ventricular mono-
inferior e hipotensión. morfa sostenida, tienen elevado riesgo de recurrencia y empeoran el pronóstico, por lo que en la mayoría de
casos se indica el implante de un desfibrilador automático.
[4] Las arritmias auriculares en la fase aguda, principalmente la fibrilación auricular, suelen acontecer en pa-
cientes con infartos extensos e insuficiencia cardíaca importante asociada.
(IT) El bloqueo auriculoventricular completo es más frecuente en el infarto de localización inferior, generalmen-
te suprahisiano, responde a la atropina y suele ser reversible.
jlT| El shock cardiogénico, al menos inicialmente, se caracteriza por unas resistencias vasculares elevadas y es la
primera causa de mortalidad intrahospitalaria del infarto agudo de miocardio. El tratamiento de elección es
la angioplastia primaria y la estabilización con soporte vital avanzado (incluido el balón de contrapulsación
intraaórtico).
("7] La rotura cardíaca es la segunda causa de mortalidad intrahospitalaria en el infarto, siendo más frecuente en
mujeres, ancianos, hipertensos y sin historia de infarto previo. La presentación clínica es una parada cardía-
ca en disociación electromecánica.
La rotura cardíaca contenida por la formación de un trombo forma el llamado pseudoaneurisma y precisa
reparación quirúrgica.
j~8~) La rotura del músculo papilar y la comunicación interventricular son complicaciones mecánicas excepcio-
nales y subsidiarias de tratamiento quirúrgico precoz.
[~9~| El infarto del ventrículo derecho se caracteriza por la tríada clínica de hipotensión arterial, presión venosa yu-
gular elevada y auscultación pulmonar normal (datos compatibles con un patrón hemodinámico Forrester III).
El infarto de ventrículo derecho se sospecha en presencia de elevación del ST en derivaciones V3R y V4R. La
ecocardiografía muestra disfunción del ventrículo derecho. El tratamiento es el mismo que el de los restantes
pacientes con infarto, con la salvedad de que, cuando aparece hipotensión, hay que expandir la volemia y
están contraindicados los vasodilatadores y diuréticos.
12.1. Arritmias
Arritmias ventriculares
Preguntas Los m e c a n i s m o s q u e p r o d u c e n a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s e n l a f a s e a g u d a d e l i n f a r t o (arritmias primarias) son d i -
f e r e n t e s d e las q u e a p a r e c e n e n l a f a s e c r ó n i c a d e la e n f e r m e d a d ( e n e l l a e x i s t e u n s u s t r a t o a n a t ó m i c o p a r a la
- MIR 07-08, 30 a p a r i c i ó n d e r e e n t r a d a s a n a t ó m i c a s e n la c i c a t r i z ) .
- MIR 06-07, 33, 35
- MIR 05-06, 27
- MIR 01-02, 41 • F i b r i l a c i ó n v e n t r i c u l a r ( F V ) . P r e c i s a d e s f i b r i l a c i ó n i n m e d i a t a y r e a n i m a c i ó n c a r d i o p u l m o n a r si e s n e c e s a -
-MIR 00-01, 48, 252
252
r i a . La FV p r i m a r i a (en las p r i m e r a s 4 8 h o r a s ) es la c a u s a m á s f r e c u e n t e d e m u e r t e e x t r a h o s p i t a l a r i a e n el
- MIR 00-01 F, 42
- MIR 99-OOF, 230 contexto del I A M (MIR 00-01, 252). Puede aparecer hasta e n ei 2 0 % d e los p a c i e n t e s . La r e p e r f u s i ó n , e l
- MIR 98-99, 17,21, 23 e m p l e o d e B - b l o q u e a n t e s y la c o r r e c c i ó n d e l a h i p o p o t a s e m i a e h i p o m a g n e s e m i a , si e x i s t e n , d i s m i n u y e n
- MIR 98-99F, 45,246
•MIR 97-98, 125 su incidencia.
134
S i n e m b a r g o , l a r e c u r r e n c i a f u e r a d e l a f a s e a g u d a es r a r a , p o r l o c u e n c i a ( M I R 9 9 - O O F , 2 3 0 ) . Si l a s T V N S e n l a f a s e a g u d a s o n s i n t o -
q u e n o e m p e o r a c l a r a m e n t e e l p r o n ó s t i c o a l a r g o p l a z o , si b i e n e s máticas, se e m p l e a n B-bloqueantes o amiodarona.
algo más frecuente e n infartos más extensos, c o n m a y o r disfunción En l a f a s e c r ó n i c a , c u a n d o s o n f r e c u e n t e s y e x i s t e d i s f u n c i ó n sistoli-

v e n t r i c u l a r o c o n r e p e r f u s i ó n i n e f i c a z ( e n e s o s c a s o s sí a s o c i a n peor c a i m p o r t a n t e , se a s o c i a n a m a y o r r i e s g o d e m u e r t e súbita y , e n o c a -
pronóstico, p o r esos m o t i v o s ) . siones, r e q u i e r e n d e la realización d e u n e s t u d i o electrofisiológico
No está i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o c o m o p r e v e n c i ó n p r i m a r i a (a t o - (véase Tabla 58).
dos los pacientes) c o n lidocaína d e b i d o a q u e p u e d e a u m e n t a r la • R I V A (ritmo idioventricular a c e l e r a d o ) . Suele ser l i m i t a d o a u n o s
m o r t a l i d a d , p e r o c o m o p r e v e n c i ó n s e c u n d a r i a tras la desfibrilación m i n u t o s y g e n e r a l m e n t e es u n s i g n o d e reperfusión asintomático,
eficaz, los B-bloqueantes y la a m i o d a r o n a d u r a n t e la fase aguda por l o q u e n o e m p e o r a el pronóstico y n o suele requerir t r a t a m i e n t o .
pueden prevenir recurrencias.
C u a n d o la F V a p a r e c e d e f o r m a tardía a s o c i a d a a g r a n d a ñ o m i o c á r -
d i c o i m p l i c a m a l pronóstico y riesgo d e recurrencia. Arritmias supraventriculares

Taquicardia e n torsión d e puntas. Suele aparecer por problemas
c o i n c i d e n t e s ( h i p o x e m i a , h i p o p o t a s e m i a , utilización d e antiarrítmi-
cos, etcétera). C o b r a especial relevancia corregir los desequilibrios • Taquicardia sinusal. G e n e r a l m e n t e indica infarto d e gran tamaño
electrolíticos, e n especial l a h i p o m a g n e s e m i a e h i p o p o t a s e m i a . S o n con disfunción ventricular e insuficiencia cardíaca asociada. No
ú t i l e s e n s u t r a t a m i e n t o l a s m e d i d a s p a r a a c o r t a r e l i n t e r v a l o Q T si debe tratarse c o m o tal, sino intentar c o m p e n s a r al p a c i e n t e y d i s m i -
está p r o l o n g a d o , a s í c o m o l a r e p e r f u s i ó n . n u i r e l t a m a ñ o d e I A M m e d i a n t e las t é c n i c a s d e reperfusión l o m á s
Taquicardia v e n t r i c u l a r m o n o m o r f a sostenida. N o es f r e c u e n t e e n precoces posibles.
la f a s e a g u d a p u e s p r e c i s a d e l d e s a r r o l l o d e u n s u s t r a t o a n a t ó m i c o B r a d i c a r d i a s i n u s a l . Es f r e c u e n t e e n l a f a s e a g u d a d e l i n f a r t o i n f e r i o r
para la reentrada (menos d e l 3 % ) . Sine m b a r g o , e n la fase crónica p o r hipertonía v a g a l , o s e c u n d a r i o a los o p i á c e o s . A p a r e c e e n e l 2 5 %
de la e n f e r m e d a d es la c a u s a p r i n c i p a l d e m u e r t e súbita ( M I R 0 7 - d e casos. C u a n d o es sintomática o p r o d u c e d e t e r i o r o h e m o d i n á m i c o
08, 30). se e m p l e a a t r o p i n a o m a r c a p a s o s t r a n s i t o r i o si e s t a n o e s e f i c a z .
Si p r o d u c e d e t e r i o r o h e m o d i n á m i c o está i n d i c a d a l a c a r d i o v e r s i ó n • Fibrilación auricular. A p a r e c e e n el 1 0 - 2 0 % d e los SCACEST e n la
eléctrica, seguida d e B-bloqueantes o a m i o d a r o n a para prevenir re- fase a g u d a y se asocia a infartos d e g r a n t a m a ñ o y c o n disfunción
c u r r e n c i a s . Si s e t o l e r a b i e n , p u e d e i n t e n t a r s e p r i m e r o e l t r a t a m i e n - ventricular i m p o r t a n t e e insuficiencia cardíaca, sobre t o d o en ancia-
t o c o n a m i o d a r o n a o p r o c a i n a m i d a ( M I R 0 0 - 0 1 F, 4 2 ) . L a l i d o c a í n a n o s . D a d o e l r i e s g o e m b ó l i c o q u e s u p o n e está i n d i c a d a l a a n t i c o a -
t a m b i é n p u e d e ser e f i c a z e n fase a g u d a . gulación, q u e d u r a n t e la fase a g u d a se suele hacer c o n h e p a r i n a ( n o
Extrasístoles v e n t r i c u l a r e s y t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r n o sostenida f r a c c i o n a d a o d e b a j o p e s o m o l e c u l a r ) . Si s e t o l e r a b i e n n o p r e c i s a
( T V N S ) . S o n m u y f r e c u e n t e s e n el s e n o d e l i n f a r t o , y su v a l o r como d e m á s t r a t a m i e n t o , p e r o si h a y i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a r e q u i e -
p r e d i c t o r d e r i e s g o d e F V es m u y e s c a s o , p o r l o q u e n o precisan re c a r d i o v e r s i ó n e l é c t r i c a . P a r a c o n t r o l a r l a r e s p u e s t a v e n t r i c u l a r s e
tratamiento especial. Los B-bloqueantes pueden d i s m i n u i r su fre- e m p l e a n B-bloqueantes o c a l c i o a n t a g o n i s t a s ú n i c a m e n t e si n o h a y
ARRITMIA TRATAMIENTO PREVENCIÓN SECUNDARIA PREVENCIÓN PRIMARIA
• Reperfusión • Reperfusión
FV en las primeras 24-48 horas • Desfibrilación • p-bloqueantes • p-bloqueantes
• Amiodarona 24-48 horas
• Reperfusión
• p-bloqueantes
• Revascularización si está indicada
• Tratamiento de la insuficiencia
• Implante de DAI
FV oTVMS mal tolerada cardíaca
• Desfibrilación/cardioversión • Tratamiento de la Insuficiencia cardíaca
más allá de las 48 horas • Implante de DAI si:
• Amiodarona o ablación en casos
- FEVI < 4 0 % , TVNS y TVMS inducible
especiales
- CF N-lllyFEVI < 3 5 %
- CF I y FEVI < 3 0 %
• p-bloqueantes • Reperfusión
• Cardioversión
TVMS bien tolerada • Ablación de la TV • p-bloqueantes
• Antiarrítmicos
con FEVI normal o casi normal • Considerar DAI • Tratamiento de la insuficiencia
(procainamida o amiodarona)
• Amiodarona en casos especiales cardíaca
• p-bloqueantes
• Reperfusión
• Amiodarona o ablación en casos
• f3-bloqueantes • p-bloqueantes
TVNS sintomáticas especiales
• Amiodarona en casos refractarios • Tratamiento de la insuficiencia
• Valorar si existe indicación de DAI como
cardíaca
prevención primaria
• p-bloqueantes • Reperfusión
TVNS asintomáticas • B-bloqueantes • Tratamiento de la insuficiencia cardíaca • p-bloqueantes
o extrasístoles ventriculares • Evitar antiarrítmicos del grupo le • Valorar si existe indicación de DAI como • Tratamiento de la insuficiencia
prevención primaria cardíaca
• Reperfusión
• Magnesio • Reperfusión
Torsade de pointes • Desfibrilación si sostenida
• Acortar el QT (marcapasos, isoproterenol) • Corregir electrolitos
• Corregir electrolitos
• No (indica reperfusión)
RIVA • No • No
• Atropina si sintomático
Tabla 58. Tratamiento de las arritmias ventriculares en el SCACEST
135
a
i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a a s o c i a d a , p u e s si la h a y se p r e f i e r e a m i o d a r o - l l i p III) e s n e c e s a r i o m o n i t o r i z a r e l i n t e r c a m b i o g a s e o s o y p l a n t e a r v e n -
n a ( l a d i g o x i n a es p o c o e f i c a z y n o m u y s e g u r a e n este c o n t e x t o ) . En t i l a c i ó n m e c á n i c a n o i n v a s i v a l o a n t e s p o s i b l e , y si e x i s t e i n s u f i c i e n c i a
e l c a s o d e q u e l a f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r n o se a u t o l i m i t e p u e d e s e r útil r e s p i r a t o r i a p e r s i s t e n t e se i n d i c a l a i n t u b a c i ó n o r o t r a q u e a l . Si l a p r e s i ó n
u n a estrategia d e c o n t r o l d e l r i t m o s i g u i e n d o las recomendaciones a r t e r i a l e s n o r m a l o e l e v a d a s e e m p l e a n i t r o g l i c e r i n a i n t r a v e n o s a , y si e s
q u e se h a n d e s c r i t o e n el Capítulo 8. baja los inotropos, especialmente la d o p a m i n a , p u e d e n ser d e u t i l i d a d .
Alteraciones de la conducción Shock cardiogénico
• Bloqueo auriculoventricular completo (MIR 98-99, 2 3 ; M I R 98- Es e l g r a d o m á s a v a n z a d o d e insuficiencia cardíaca en la fase aguda
9 9 F , 2 4 6 ) . Casi el 1 0 % d e los SCACEST cursan con bloqueo AV, del infarto (Killip IV). Presenta elevada m o r t a l i d a d , s u p e r i o r a l 5 0 % . Es
asociando m á s m o r t a l i d a d ( p e r o m á s q u e p o r e l b l o q u e o e n sí, p o r la p r i n c i p a l c a u s a d e m o r t a l i d a d h o s p i t a l a r i a d e l i n f a r t o . P u e d e estar
la m a y o r e x t e n s i ó n m i o c á r d i c a q u e l o p r o d u c e , p u e s e l a s o c i a d o al p r e s e n t e e n e l m o m e n t o d e l i n g r e s o o d e s a r r o l l a r s e p o s t e r i o r m e n t e . Se
infarto inferior t i e n e b u e n pronóstico) (Tabla 5 9 ) . d e f i n e p o r la hipotensión arterial (PA sistolica < 9 0 m m H g ) , elevación
d e la presión d e e n c l a v a m i e n t o (PCP > 2 0 m m H g ) y b a j o índice cardía-
Bloqueos AV c o ( < 1,8 l / m i n / m ) , o b i e n p o r la n e c e s i d a d d e i n o t r o p o s p a r a

2
mantener
SUPRAHISIANO INFRAHISIANO
POST-IAM l a p r e s i ó n y e l g a s t o p o r e n c i m a d e e s o s v a l o r e s . Es n e c e s a r i o descartar
Ritmo escape 40-60 Ipm (estrecho) < 40 Ipm (ancho) otras causas d e hipotensión, e n p a r t i c u l a r la p r e s e n c i a d e a l g u n a com-
plicación mecánica.
Tipo IAM Inferior Anterior
Respuesta a atropina Responde No responde
El t r a t a m i e n t o i n c l u y e l a s m e d i d a s g e n e r a l e s y a c o m e n t a d a s , c o n e s p e -
Pronóstico Bueno Malo
c i a l énfasis e n la reperfusión t e m p r a n a p r e f e r i b l e m e n t e m e d i a n t e A C T P
Tabla 59. Bloqueos auriculoventriculares en el infarto de miocardio p r i m a r i a . La m o n i t o r i z a c i ó n c o n catéter d e S w a n - C a n z p u e d e a y u d a r a
o p t i m i z a r el t r a t a m i e n t o d e l p a c i e n t e , p e r o su e m p l e o n o h a d e m o s t r a -
• Bloqueos de rama. Casi el 2 0 % d e los infartos desarrollan bloqueo d o m e j o r a r el pronóstico.
de rama transitorio, siendo p e r s i s t e n t e e n e l 5 % . El b l o q u e o de
r a m a , s o b r e t o d o d e la i z q u i e r d a , d e n u e v a a p a r i c i ó n se a s o c i a a Los i n o t r o p o s ( d o p a m i n a o d o b u t a m i n a ) p u e d e n a y u d a r a e s t a b i l i z a r la
infartos m u y extensos c o n gran disfunción sistolica y m a l pronós- s i t u a c i ó n . El b a l ó n i n t r a a ó r t i c o d e c o n t r a p u l s a c i ó n es r e c o m e n d a b l e , y e n
t i c o , y p u e d e estar i n d i c a d o el i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s transitorio casos seleccionados c o n evolución desfavorable, dispositivos d e asisten-
preventivo. cia ventricular (en ocasiones c o m o p u e n t e a u n trasplante urgente).
Si e l b l o q u e o d e r a m a s e a s o c i a a b l o q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o t i p o
II o c o m p l e t o , t r a n s i t o r i o o p e r m a n e n t e , está i n d i c a d o e l marcapasos
d e f i n i t i v o p o r alto riesgo d e b l o q u e o A V c o m p l e t o (previa i m p l a n t a -
ción d e marcapasos transitorio en muchas ocasiones, ya q u e suelen 12.3. Complicaciones mecánicas

ser s i n t o m á t i c o s y r e q u e r i r d e u n t r a t a m i e n t o u r g e n t e ) . Las i n d i c a c i o -
n e s d e r e s i n c r o n i z a c i ó n se c o m e n t a r o n e n e l C a p í t u l o 5.
Rotura cardíaca oabia60)

12.2. Insuficiencia cardíaca
Se p r o d u c e e n e l 2 % d e l o s i n f a r t o s y s u p o n e h a s t a e l 1 0 % d e las m u e r -
por fallo del ventrículo izquierdo tes e n e l S C A C E S T . P u e d e o c u r r i r d e s d e e l p r i m e r d í a hasta tres sema-
nas d e s p u é s d e l i n f a r t o , p e r o c a r a c t e r í s t i c a m e n t e e n l o s p r i m e r o s c u a t r o
o c i n c o días (MIR 0 5 - 0 6 ,2 7 ) .
Su p r e s e n c i a aumenta la m o r t a l i d a d a c o r t o y a l a r g o p l a z o . Sus sín-
tomas, signos y diagnóstico s o n similares a otras situaciones clínicas. Cursa c o n pérdida i n m e d i a t a d e c o n s c i e n c i a y p a r a d a cardíaca e n d i -
sociación electromecánica ( a c t i v i d a d eléctrica sin a c t i v i d a d mecánica
Las c l a s i f i c a c i o n e s d e K i l l i p y Forrester se u t i l i z a n p a r a c a t e g o r i z a r l a eficaz), c o n t a p o n a m i e n t o pericárdico m a s i v o e ingurgitación y u g u l a r .
situación clínica. Las p o s i b i l i d a d e s d e s u p e r v i v e n c i a s o n r e m o t a s .
La e c o c a r d i o g r a f í a es p r i o r i t a r i a p a r a e v a l u a r la FEVI y e x c l u i r c o m p l i - Predomina en mujeres de edad avanzada, especialmente c o n antece-
caciones mecánicas. A mayor extensión d e l infarto, m a y o r grado de d e n t e d e hipertensión. S u e l e a f e c t a r al v e n t r í c u l o i z q u i e r d o (siete v e c e s
i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a ( u n d a ñ o d e l 4 0 % d e la m a s a m i o c á r d i c a suele más q u e al d e r e c h o ) , sobre t o d o e n su p a r e d a n t e r i o r y lateral (zona
c u r s a r c o n shock c a r d i o g é n i c o ) . Es m á s f r e c u e n t e e n i n f a r t o s a n t e r i o r e s de distribución t e r m i n a l d e la c o r o n a r i a d e s c e n d e n t e anterior), cerca
o a n t e r o l a t e r a l e s q u e e n l o s d e c a r a i n f e r i o r . T a m b i é n es m á s f r e c u e n t e d e la u n i ó n d e l t e j i d o i n f a r t a d o c o n el m ú s c u l o n o r m a l y p r e c e d i d o d e
e n d i a b é t i c o s y a n c i a n o s , o si e x i s t e d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r p r e e x i s t e n t e . u n fenómeno d e expansión del infarto (adelgazamiento y dilatación
desproporcionados).
Cuando es l e v e ( K i l l i p II), a d e m á s d e l t r a t a m i e n t o h a b i t u a l d e l S C A -
CEST, s u e l e ser s u f i c i e n t e c o n a d m i n i s t r a r o x í g e n o , n i t r a t o s ( e n a u s e n - La p r e s e n c i a de una enfermedad coronaria más difusa y crónica c o n
cia d e hipotensión), diuréticos ( f u r o s e m i d a intravenosa, sin excederse d e s a r r o l l o d e c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l p r o t e g e d e la r o t u r a , p o r l o q u e suele
e n la dosis para evitar d i s m i n u i r el gasto c a r d í a c o y la perfusión c o r o n a - aparecer e n pacientes sin historia d e infarto c o n u n SCACEST, y m u y
ria) e i n i c i a r e l t r a t a m i e n t o c o n I E C A o A R A I I . En c a s o s m á s g r a v e s ( K i - raramente en infarto subendocárdico.
136
LOCALIZACIÓN TÍPICA
COMPLICACION CLINICA Y DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Y FACTORES PREDISPONENTES
Anterolateral
• Mujer anciana
• Disociación electromecánica
• Hipertensión • Reanimación cardiopulmonar
Rotura de pared libre • Presión venosa alta
• Primer infarto • Cirugía inmediata
• Ecocardiografía
• Reperfusión y p-bloqueante
disminuyen el riesgo
• Shock y edema agudo de pulmón • Cirugía urgente
Septo anterior (infarto anterior) • Soplo paraesternal • BIAoC
Comunicación interventricular
• Similar a rotura • Salto oximétrico en VD • Diuréticos
• Ecocardiografía • Vasodilatadores
• Reperfusión
• Si rotura, shock y edema agudo de pulmón. • En casos leves o moderados se intenta
A veces edema unilateral retrasar la cirugía
Insuficiencia mitral Inferoposterior (papilar posterior)• Soplo en ápex (ausente o leve en casos graves) • BIAoC
• Onda v gigante en PCP • Diuréticos
• Ecocardiografía • Vasodilatadores
• Casos graves: cirugía urgente
Apical (infarto anterior) • Doble impulso apical

• Primer infarto • Ascenso persistente del ST
Aneurisma ventricular • Reperfusión IECA y ARA II • Se asocia a insuficiencia cardíaca, embolias • Tratamiento de las complicaciones
disminuyen el riesgo o arritmias
• No tiene riesgo de rotura • Ecocardiografía
•Anfero/afera/ • Dolor torácico

Pseudoaneurisma • Cirugía urgente
• Rotura contenida por trombo • Ecocardiografía
• Hipotensión, presión venosa alta y ausencia • Reperfusión
de crepitantes • Líquidos intravenosos
Infarto de ventrículo derecho Inferoposterior
• Ascenso de ST en V4R • No diuréticos ni vasodilatadores
• Ecocardiografía • Inotropos
Tabla 60. Complicaciones mecánicas del infarto
Cuando acontece una rotura subaguda ( 2 5 - 3 0 % d e los casos), el paso Para m a n t e n e r u n a c o n d i c i ó n h e m o d i n á m i c a a d e c u a d a hasta la cirugía
d e sangre al p e r i c a r d i o o c u r r e d e f o r m a lenta y p r o g r e s i v a a través d e se p u e d e n emplear líquidos intravenosos y considerar la p e r i c a r d i o -
u n h e m a t o m a d e p a r e d , p e r m i t i e n d o h a c e r el diagnóstico ( u n a e c o c a r - centesis.
diografía q u e m u e s t r a el d e r r a m e p e r i c á r d i c o c o n c o n t e n i d o d e f i b r i n a ,
t r o m b o s densos j u n t o a datos de t a p o n a m i e n t o ) e instaurar tratamiento.
En o c a s i o n e s s i m u l a u n r e i n f a r t o ( r e a p a r i c i ó n d e l d o l o r y a s c e n s o d e l ST). Rotura del tabique interventricular
El t r a t a m i e n t o d e b e s e r s i e m p r e q u i r ú r g i c o p a r a r e p a r a r l a s o l u c i ó n d e
c o n t i n u i d a d c o n la fijación d e p a r c h e s e n la z o n a i n f a r t a d a y s a n g r a n t e Se l o c a l i z a e n e l s e p t o a n t e r i o r ( e n i n f a r t o s a n t e r i o r e s ) o , c o n menos
mediante su sutura, o a c t u a l m e n t e c o n colas biológicas o sintéticas f r e c u e n c i a , en el p o s t e r i o r (en infartos inferiores, c o n p e o r pronóstico).
(Figura 1 0 7 ) . C u r s a c o n u n d e t e r i o r o b r u s c o , c o n e d e m a p u l m o n a r y / o shock j u n t o a la
aparición d e u n s o p l o pansistólico, a m e n u d o a c o m p a ñ a d o d e u n frémito
p a r a e s t e r n a l . El d i a g n ó s t i c o se c o n f i r m a c o n u n a e c o c a r d i o g r a f í a - D o p p l e r
o c o n la e v i d e n c i a d e u n salto oximétrico e n ventrículo d e r e c h o ( u n i n -
c r e m e n t o d e la p r e s i ó n p a r c i a l d e o x í g e n o e n e l v e n t r í c u l o d e r e c h o p o r
c o r t o c i r c u i t o i z q u i e r d a - d e r e c h a ) al p r a c t i c a r u n c a t e t e r i s m o ( M I R 9 7 - 9 8 ,
1 2 5 ) . El t r a t a m i e n t o es la r e p a r a c i ó n q u i r ú r g i c a d e l d e f e c t o ( F i g u r a 1 0 8 ) .
Si e x i s t e shock es l a ú n i c a p o s i b i l i d a d d e s u p e r v i v e n c i a . En c a s o s m e -
nos graves p u e d e existir discrepancia s o b r e el m o m e n t o i d ó n e o d e la
intervención, pues l a r e p a r a c i ó n es m á s c o m p l e j a e n f a s e a g u d a por
l o f r i a b l e d e l t e j i d o n e c r ó t i c o , si b i e n e l t a m a ñ o p u e d e a u m e n t a r de
f o r m a b r u s c a . Se h a n d e s c r i t o c a s o s d e c i e r r e p e r c u t á n e o c o n é x i t o . El
t r a t a m i e n t o m é d i c o p e r s i g u e d i s m i n u i r la p o s t c a r g a i z q u i e r d a (balón d e
contrapulsación y nitroprusiato) y m e j o r a r el e d e m a pulmonar.
Insuficiencia mitral postinfarto
L o m á s h a b i t u a l es q u e a p a r e z c a en la p r i m e r a s e m a n a de evolución.
Corrección con parche pericárdico
L a c a u s a m á s f r e c u e n t e es l a d i s f u n c i ó n d e l m ú s c u l o p a p i l a r p o r i s q u e -
Figura 107. Reparación de una rotura cardíaca m i a del m i s m o , típicamente asociada a infarto inferior (papilar inferior).
137
edición
como remodelado ventricular adverso o
negativo) c o n dilatación del anillo mitral
asociada.
CIV apical
En c a s o s d e r o t u r a p a p i l a r e insuficiencia
masiva e l s o p l o n o s u e l e ser m u y l l a m a t i -
v o p o r la g r a n e l e v a c i ó n d e p r e s i o n e s e n la
aurícula i z q u i e r d a q u e aparece, por lo q u e
las p r e s i o n e s s i s t ó l i c a s d e l v e n t r í c u l o y d e
la a u r í c u l a se i g u a l a n r á p i d a m e n t e y d i s m i -
nuye la t u r b u l e n c i a y , c o n e l l o , la a u d i b i -
l i d a d d e l s o p l o . La e c o c a r d i o g r a f í a p e r m i t e
establecer el diagnóstico y d i f e r e n c i a r l o d e
la c o m u n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u l a r . En e l r e -
g i s t r o d e la P C P p u e d e n a p r e c i a r s e o n d a s v
g i g a n t e s ( l o q u e a v e c e s se d e n o m i n a " v e n -
triculización" del registro d e PCP).
Para casos importantes es prioritaria la

disminución de postcarga izquierda con
vasodilatadores potentes (nitroprusiato o
nitroglicerina) y balón d e contrapulsación
Zona infartada intraaórtico j u n t o al t r a t a m i e n t o d e l ede-
ma pulmonar. La disfunción isquémica
p a p i l a r s u e l e r e s p o n d e r a la t e r a p i a d e r e -
perfusión y al t r a t a m i e n t o m é d i c o , l o q u e
Corrección con parche
permite d i f e r i r la d e c i s i ó n quirúrgica al
m e n o s tres s e m a n a s , e n las q u e se e v a l ú a
Figura 108. Reparación de una comunicación interventricular por rotura l a e v o l u c i ó n d e la i n s u f i c i e n c i a t r a s la r e -
del tabique en un infarto de miocardio perfusión, (salvo casos graves o inestables
en los q u e h a y indicación d e cirugía u r -
gente), c o n l o q u e m e j o r a n los resultados
Asimismo, puede aparecer insuficiencia mitral masiva con edema q u i r ú r g i c o s . La r o t u r a p a p i l a r p r e c i s a i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a urgente.
agudo d e p u l m ó n y shock súbitos p o r r o t u r a ( c o m p l e t a o parcial) En a l g u n o s c a s o s s e c o n s i g u e l a r e p a r a c i ó n d e l p a p i l a r r o t o , p e r o c o n
d e l m ú s c u l o p a p i l a r , s i e n d o el d o b l e d e f r e c u e n t e el i n f e r i o r q u e el f r e c u e n c i a se p r e c i s a la sustitución v a l v u l a r ( F i g u r a 1 0 9 ) .
a n t e r i o r ( p u e s la i r r i g a c i ó n d e l p a p i l a r a n t e r i o r es d o b l e , d e la c i r -
cunfleja y descendente a n t e r i o r , l o q u e le p r o t e g e d e u n a necrosis
completa).
Aneurisma ventricular
C o n frecuencia acontece en infartos pequeños de cara inferior c o n bue-
n a f u n c i ó n s i s t o l i c a g l o b a l q u e i n c r e m e n t a la tensión s o b r e el p a p i l a r El a n e u r i s m a del ventrículo i z q u i e r d o es u n a z o n a cicatrizal del VI

n e c r ó t i c o . En l a f a s e c r ó n i c a p u e d e a p a r e c e r insuficiencia mitral c o m o (es u n a c i c a t r i z y n o s e a s o c i a a mayor frecuencia d e la e s p e r a d a ni
consecuencia d e d i l a t a c i ó n y d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r ( l o q u e se conoce p r e d i s p o n e a la r o t u r a ) c o n d i s c i n e s i a , q u e a p a r e c e hasta e n u n 1 5 % ,
a u n q u e c o n las t e r a p i a s d e r e p e r f u s i ó n u r -
g e n t e su i n c i d e n c i a h a d i s m i n u i d o m u c h o .
Aparece c o m o consecuencia d e la presión
i n t r a v e n t r i c u l a r s i s t o l i c a q u e c a u s a la e x -
pansión del t e j i d o necrótico n o contráctil,
sobre t o d o e n los infartos d e cara anterior
y apical (el 8 0 % s o n a p i c a l e s ) . La enfer-
medad coronaria crónica con desarrollo
d e c o l a t e r a l e s p r o t e g e d e su a p a r i c i ó n .
Se p u e d e d e t e c t a r u n d o b l e i m p u l s o a p i -
cal v e n t r i c u l a r e n la p a l p a c i ó n , y en el
electrocardiograma la elevación per-
sistente del s e g m e n t o ST e n la z o n a del
aneurisma es c a r a c t e r í s t i c a (MIR 06-07,
3 3 ) . La e c o c a r d i o g r a f í a c o n f i r m a e l d i a g -
nóstico y p e r m i t e d i f e r e n c i a r l o d e l pseu-
doaneurisma, aunque en ocasiones se
precisa la cardiorresonancia magnética
Figura 109. Corrección de la insuficiencia mitral por rotura del músculo papilar para distinguirlos.
138
El aneurisma e n sí n o suele
p r o d u c i r síntomas, p e r o la a l -
teración e n la geometría ven-
tricular fomenta la aparición
de insuficiencia cardíaca y,
además, pueden aparecer e m -
bolias p o rformación d e t r o m -
bos e n su interior o arritmias Sutura

convencional
ventriculares. Por todo ello,
la p r e s e n c i a de aneurisma se
asocia c o n mayor mortalidad
a largo plazo.
El t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o pue-
d e estar i n d i c a d o e n p a c i e n t e s
que presentan insuficiencia
cardíaca o arritmias ventricu-
lares incoercibles a pesar de
tratamiento médico (Figura
Sutura
110). Como idea general, la en "T" Invertida
c i r u g í a se i n t e n t a d i f e r i r hasta
tres m e s e s después d e l i n f a r t o
para q u e la m o r t a l i d a d quirúr-
gica n o supere el 1 0 % . Datos
recientes demuestran la a u -
sencia de utilidad del empleo
sistemático d e técnicas qui-
rúrgicas d e reparación d e la
geometría ventricular (Batista)
frente a u ntratamiento médico
intensivo y optimizado para
m e j o r a r el pronóstico o la i n -
Parche
suficiencia cardíaca.
pericárdico
Pseudoaneurisma
Rotura d e la p a r e d ventricular
Figura 110. Reparación de un aneurisma ventricular (aneurismectomía)
q u e es c o n t e n i d a p o r u n t r o m -
bo q u e se o r g a n i z a . El t r a t a -
m i e n t o es s i e m p r e quirúrgico,
pues puede desprenderse el
trombo y aparecer tapona-
miento cardíaco y disociación
electromecánica. Por este m o - Trombo mural Infarto transmural
t i v o es f u n d a m e n t a l diferenciar con rotura
Segmento infartado
el verdadero aneurisma del
falso (pseudoaneurisma), para Pericardio
lo q u e las técnicas d e i m a g e n
(ecografía y recientemente la
Trombo
cardiorresonancia magnética)
son d e gran utilidad (Figura
111).
Pseudopseudo-
aneurisma
VERDADERO ANEURISMA PSEUDOANEURISMA
Es u n a r o t u r a i n c o m p l e t a d e l a
pared ventricular. Figura 1 1 1 . Diferencias entre aneurisma y pseudoaneurisma
139
edición
Infarto del ventrículo derecho e n t r e las c u a t r o y o c h o s e m a n a s tras el c u a d r o agudo, incluso en

pacientes sometidos a ACTP p r i m a r i a , y e n c a s o d e p o s i t i v i d a d se
recomienda coronariografía. N o o b s t a n t e , la u t i l i d a d d e esta estra-
Se p r e s e n t a e n e s t e a p a r t a d o a u n q u e n o s e t r a t e e s t r i c t a m e n t e d e u n a t e g i a n o e s t á c l a r a m e n t e d e f i n i d a . Si n o s e r e a l i z ó t e r a p i a d e reper-
c o m p l i c a c i ó n m e c á n i c a . A p a r e c e hasta e n el 3 0 % d e los infartos i n f e - f u s i ó n u r g e n t e n i c o r o n a r i o g r a f í a está i n d i c a d o r e a l i z a r l a a n t e s del
r i o r e s . Es i m p o r t a n t e s u s o s p e c h a , p u e s p u e d e c u r s a r c o n shock, pre- a l t a (es n e c e s a r i o e s p e r a r al m e n o s d e c u a t r o o c i n c o días después
c i s a n d o u n t r a t a m i e n t o diferente del s e c u n d a r i o a disfunción grave del del c u a d r o agudo).
ventrículo i z q u i e r d o . A s i m i s m o , el i n f a r t o i n f e r i o r s u e l e p r o d u c i r u n
d a ñ o m i o c á r d i c o l i m i t a d o , p o r l o q u e la p r e s e n c i a d e h i p o t e n s i ó n a r t e -
rial d e b e h a c e r s o s p e c h a r v a r i a s p o s i b i l i d a d e s (Figura 112).
12.5. Trombosis y tromboembolias

IAM INFERIOR
O c u r r e n e n el 5 % d e los i n f a r t o s , s o b r e t o d o e n los a n t e r i o r e s e x t e n s o s
CON HIPOTENSIÓN
con i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a . En l o s d e c a r a a n t e r i o r n o es infrecuente
d e t e c t a r t r o m b o s m u r a l e s a d h e r i d o s a la z o n a a c i n é t i c a d e la p a r e d q u e
f T T 1 n o s u e l e n g e n e r a r p r o b l e m a s c l í n i c o s , p e r o si e l t r o m b o e s e x t e n s o y
móvil i n c r e m e n t a el riesgo d e e m b o l i a y precisa anticoagulación c o m -
p l e t a d u r a n t e seis m e s e s o hasta c o n f i r m a r su r e s o l u c i ó n (en algunos
Infarto deVD Rotura cardíaca Bradicardias Fallo de bomba
c a s o s la i m a g e n d e l t r o m b o p e r s i s t e p u e s se o r g a n i z a e i n c l u s o e n d o -
• Líquidos • Líquidos • Atropina • Raro: diuréticos
• Inotropos • Pericardiocentesis • Inotropos t e l i z a ) . La f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r e n e l S C A C E S T p r e c i s a anticoagulación
• Reperfusión • Cirugía • Contrapulsación p o r riesgo d e e m b o l i a sistémica i n c r e m e n t a d o .
• Reperfusión
La trombosis venosa profunda por encarnamiento prolongado en

Figura 112. Causas y tratamiento del infarto inferior con hipotensión arterial caso de insuficiencia cardíaca grave puede prevenirse con medias
de compresión en m i e m b r o s inferiores o heparina de bajo peso m o -
La t r í a d a c l í n i c a c a r a c t e r í s t i c a e s la p r e s e n c i a d e h i p o t e n s i ó n , i n g u r g i - lecular.
tación yugular y auscultación p u l m o n a r l l a m a t i v a m e n t e n o r m a l . Puede

aparecer signo de Kussmaul o pulso paradójico. En c a s o d e p r o d u c i r s e , a s í c o m o si a p a r e c e e m b o l i a p u l m o n a r , está
i n d i c a d a ia a n t i c o a g u l a c i ó n c o n d o s i s c o m p l e t a s d e h e p a r i n a d e b a j o
En e l e l e c t r o c a r d i o g r a m a , la e l e v a c i ó n d e l ST e n V 1 - V 3 p u e d e o r i e n t a r a l p e s o m o l e c u l a r s e g u i d a d e a n t i c o a g u l a c i ó n o r a l al m e n o s d e tres a seis
d i a g n ó s t i c o , a u n q u e las d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a l e s V 3 R y especialmente meses (MIR 00-01, 48).
V 4 R s o n las m á s ú t i l e s . La e c o c a r d i o g r a f í a m o s t r a n d o h i p o c i n e s i a d e l v e n -
trículo d e r e c h o c o n f i r m a el diagnóstico ( M I R 0 6 - 0 7 , 3 5 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 4 5 ) .
C o m o e n t o d o s los S C A C E S T , la reperfusión p r e c o z (preferentemente 12.6. Complicaciones pericárdicas

mediante ACTP p r i m a r i a ) está i n d i c a d a y p u e d e mejorar rápidamen-
t e la s i t u a c i ó n d e l p a c i e n t e . En c a s o d e h i p o t e n s i ó n a r t e r i a l o shock
e s p r e c i s o o p t i m i z a r la p r e c a r g a d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o administrando
líquidos p o r vía i n t r a v e n o s a , e v i t a n d o los diuréticos y fármacos con Pericarditis
efecto de vasodilatación venosa c o m o nitratos, IECA u opiáceos. Los
inotropos c o m o la d o p a m i n a p u e d e n s e r ú t i l e s e n c a s o s g r a v e s . Para
mantener una apropiada precarga derecha a s i m i s m o es p r i o r i t a r i o r e - La p e r i c a r d i t i s m e t a i n f a r t o (epistenocárdica) a c o m p a ñ a n d o u n i n f a r t o
c u p e r a r e l r i t m o s i n u s a l si a p a r e c e f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r ( f r e c u e n t e en t r a n s m u r a l e n los p r i m e r o s tres días d e t r a t a m i e n t o a p a r e c e e n el 5%
este t i p o d e i n f a r t o ) ( M I R 0 1 - 0 2 , 4 1 ; M I R 9 8 - 9 9 , 1 7). de casos, especialmente si n o h u b o r e p e r f u s i ó n e f i c a z y s e c o m p l e t ó
la n e c r o s i s t r a n s m u r a l . S u p r e s e n c i a n o e s u n m a r c a d o r independiente
d e m a y o r r i e s g o . A u n q u e las características d e l d o l o r p e r i c á r d i c o s o n
diferentes ( m o d i f i c a c i o n e s respiratorias o posturales, irradiación a los
12.4. Isquemia postinfarto t r a p e c i o s . . . ) , es p r e c i s o h a c e r d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l c o n u n r e i n f a r t o

o l a p r e s e n c i a d e i s q u e m i a r e s i d u a l , m á x i m e p o r q u e n o es r a r a l a e l e -
v a c i ó n d e l s e g m e n t o ST s e c u n d a r i a a l a i r r i t a c i ó n p e r i c á r d i c a . El roce
La a n g i n a p o s t i n f a r t o ( e n l o s p r i m e r o s d í a s t r a s e l m i s m o ) , q u e puede p e r i c á r d i c o a p o y a el diagnóstico y la ecocardiografía p u e d e c o n f i r m a r
a p a r e c e r hasta e n el 2 5 % d e los casos n o tratados c o n reperfusión u r - la p r e s e n c i a d e d e r r a m e .
g e n t e , i n d i c a la p r e s e n c i a d e t e j i d o v i a b l e r e s i d u a l s o m e t i d o a isque-
m i a , p o r l o q u e a s o c i a m a l p r o n ó s t i c o y es i n d i c a c i ó n d e c o r o n a r i o g r a - En c a s o d e p r o d u c i r m o l e s t i a s i m p o r t a n t e s se t r a t a d e f o r m a e m p í r i -
fía p a r a p r o c e d e r a l a r e v a s c u l a r i z a c i ó n i n d i c a d a s e g ú n s u s h a l l a z g o s . ca c o n dosis altas d e A A S ( 1 . 0 0 0 m g / 2 4 h) o u n a n t i i n f l a m a t o r i o n o
Es m á s f r e c u e n t e e n l o s i n f a r t o s s i n o n d a Q y e n l o s s o m e t i d o s a f i b r i - esteroideo (ibuprofeno), aunque no existe evidencia d e su b e n e f i c i o
nólisis q u e a A C T P p r i m a r i a . m á s a l l á d e l a l i v i o d e l d o l o r , p o r l o q u e si é s t e e s l e v e , conviene
e v i t a r l o p o r sus p o t e n c i a l e s efectos protrombóticos y un eventual
En l a a c t u a l i d a d , p a r a d e t e c t a r i s q u e m i a s i l e n t e o m i o c a r d i o e n r i e s - i n c r e m e n t o d e l r i e s g o d e r o t u r a . La a n t i c o a g u l a c i ó n p o d r í a f a c i l i t a r
go, y para la e v a l u a c i ó n f u n c i o n a l c o n v i s t a s a la reincorporación e l s a n g r a d o p e r i c á r d i c o y t a p o n a m i e n t o , p o r l o q u e está c o n t r a i n d i -
del paciente a su a c t i v i d a d h a b i t u a l d e s p u é s d e l S C A C E S T , se r e - c a d a s a l v o i n d i c a c i ó n a b s o l u t a . Si p r o d u c e t a p o n a m i e n t o s e r e a l i z a
comienda la r e a l i z a c i ó n d e u n a p r u e b a de detección de isquemia p e r i c a r d i o c e n t e s i s . El r i e s g o d e r e c u r r e n c i a e s b a j o ( 5 % ) .
140
Síndrome de Dressler a l g u n a s o c a s i o n e s . Se p r o d u c e g e n e r a l m e n t e e n l a p r i m e r a o s e g u n d a
s e m a n a d e l i n f a r t o , a u n q u e a v e c e s h a s t a m e s e s d e s p u é s . El t r a t a m i e n t o
es a n á l o g o al d e la p e r i c a r d i t i s ( M I R 9 8 - 9 9 , 2 1 ) . Las r e c i d i v a s s o n f r e -
Aparece fiebre, neumonitis y poliserositis (pleuropericarditis) proba- c u e n t e s ( s o b r e t o d o si h a n r e c i b i d o t r a t a m i e n t o c o n g l u c o c o r t i c o i d e s ,
b l e m e n t e p r o d u c i d a s p o r u n a r e a c c i ó n a u t o i n m u n i t a r i a . Es e q u i v a l e n t e q u e s o n m u y e f i c a c e s e n e l a l i v i o d e l o s s í n t o m a s ) . La c o l c h i c i n a p u e d e
al s í n d r o m e postpericardiotomía q u e a p a r e c e tras cirugía cardíaca en s e r útil p a r a p r e v e n i r l a s .
Se trata de un paciente de 78 años, ingresado en la Unidad Coronaria, en el tercer Respecto a los datos de que se dispone:
día de evolución de un infarto agudo de miocardio inferior que había cursado sin
complicaciones. De forma súbita, el paciente pierde la conciencia y presenta severa
hipotensión y falta de pulso, con persistencia de complejos QRS en el monitor. En la
exploración física aparecen cianosis e ingurgitación yugular. ¿Cuál sería su sospecha
diagnóstica?
1) Shock hipovolémico agudo por hemorragia interna (seguramente gastrointestinal).

2) Reinfarto de miocardio.
3) Ruptura de músculo papilar de la válvula mitral.
41 Ruptura del tabique interventricular.
5) Ruptura de pared libre y taponamiento. 1) Se trata de un síndrome coronario agudo sin ascenso del segmento ST inferopos-
terolateral.
MIR 05-06, 27; RC: 5 2) Se trata de un síndrome coronario agudo con ascenso del segmento ST ¡nferopos-
terolateral.
Un hombre de 58 años, previamente sano, ingresa con dolor retroesternal grave, 3) Se trata de un síndrome coronario agudo con ascenso del segmento ST anterolate-
en reposo, de cuatro horas de duración, irradiado a mandíbula. El ECG muestra ral.
elevación marcada de ST en II, III, y aVF. La troponina está muy alta. Al cabo de unas 4) Es un infarto agudo de miocardio anteroseptal.
horas, aparece marcada oliguria e hipotensión (TA 90/60 mmHg). Se le coloca un 5) Es una pericarditis aguda.
catéter de Swan-Ganz y se miden las siguientes presiones: presión capilar pulmonar
enclavada: 4 mmHg, presión libre en la arteria pulmonar: 22/4 mmHg, presión me- RC: 2
dia de la aurícula derecha: 11 mmHg. ¿Cuál de los siguientes tratamientos es el más
adecuado para este paciente? Tras establecer el diagnóstico y la toma de constantes (PA: 80/50 mmHg, frecuencia
respiratoria: 18/rpm), ¿cuál de las siguientes medidas considera inadecuada?
11 Líquidos i.v.
2) Digoxina i.v. 1) Realizar una ecocardiografía.
3) Noradrenalina i.v. 2) Realizar una coronariografía urgente.
4) Dopamina i.v. 3) Realizar fibrinólisis.
4) Administrar aspirina.
5) Balón de contrapulsación intraaórtico. 5) Administrar nitroglicerina intravenosa.
MIR 01-02, 41; RC: 1 RC: 5

Enfermo de 56 años que ingresa en el Hospital por infarto de miocardio agudo de
cara inferior. A las cuatro horas está bradicárdico (ritmo sinusal a 38 Ipm) e hipo- Tras realizar una angioplastia primaria sobre una oclusión completa de la corona-
tenso (80/50 mmHg), sin nuevos cambios en el ECG ni enzimáticos. ¿Cuál es, de las ria derecha a nivel proximal el paciente evoluciona satisfactoriamente, remontando
siguientes, la medida terapéutica más adecuada? la presión arterial y normalizando el segmento ST. Sin embargo, a las 12 horas de
evolución sufre un nuevo cuadro de dolor torácico acompañado de intensa disnea
1) Administración de suero salino isotónico. rápidamente progresiva y crepitación hasta vértices de ambos campos pulmonares,
2) Colocación de marcapasos externo temporal. junto a caída de la presión arterial hasta 60/30 mmHg, realizándose una radiografía
3) Administración i.v. de sulfato de atropina. anteroposterior de tórax (véase Imagen adjunta).
4) Administración i.v. de dobutamina.
5) Administración de isoproterenol i.v.
MIR 98-99, 23; RC: 3
Una mujer de 71 años ingresó con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio

anterolateral. En el 4 ° día de hospitalización, tras previa evolución favorable, de-
sarrolla bruscamente hipotensión, taquicardia y taquipnea con nueva elevación de
la presión venosa yugular, estertores húmedos difusos bilaterales y thrill palpable
en borde paraesternal inferior izquierdo con soplo holosistólico IV/VI, irradiado a
borde paraesternal inferior izquierdo y derecho. No se objetiva pulso paradójico.
ECG sin cambios respecto al registro inicial. La CPK sigue la evolución descendente
respecto al valor de ingreso. Su diagnóstico será:
1) Extensión del infarto inicial.

2) Taquicardia ventricular paroxística.
3) Tromboembolismo pulmonar masivo. ¿Cuál cree que es la causa más probable de la inestabilización?
4) Rotura del septo ventricular.
5) Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo. 1) Fallo de bomba.
2) Rotura cardíaca.
RC: 4 3) Disección aórtica.
4) Rotura de músculo papilar.
Un paciente es traído al servicio de Urgencias por un cuadro de dolor torácico de 5) Pseudoaneurisma ventricular.
cuatro horas de evolución acompañado del siguiente ECG (véase Imagen adjunta).
RC: 4
J
141
I
13.
FIEBRE REUMÁTICA
Aspectos esenciales
MIR
Este tema ha visto muy fJJ La fiebre reumática aparece en relación con infecciones faríngeas de estreptococos del grupo A (S. pyogenes)
disminuido el número de no tratadas con antibióticos, por lo que su incidencia está en retroceso.
preguntas que aparecen en
el MIR, en la medida que [2] La artritis es el síntoma más frecuente y suele ser poliartritis migratoria de grandes articulaciones sin secuelas.
ha disminuido la incidencia
de la enfermedad. Hay que [~3~"] La carditis es lo más grave y puede afectar al pericardio (derrame), miocardio (miocarditis con nodulos de As-
aprender los criterios de Jones choff) o endocardio (cuya secuela a largo plazo produce alteración valvular: estenosis, insuficiencia o ambas).
y el correcto tratamiento
y profilaxis de la fiebre [4~| Los nodulos subcutáneos en superficies óseas de extensión se asocian a la carditis.
reumática.
f~5~| La corea minor o de Sydenham ("Baile de San Vito") es poco frecuente y suele aparecer semanas después de
la infección. No suele dejar secuelas.
|~o~¡ Es recomendable conocer bien los criterios de Jones para el diagnóstico de la enfermedad.
[y] Para el tratamiento se emplean penicilinas o eritromicina, si hay alergia. La aspirina en dosis alta es el anti-
inflamatorio más empleado.
[~3~] Tras el episodio agudo, la profilaxis con penicilina benzatina está indicada durante cinco años tras el último
episodio, o hasta cumplir los 18 años en caso de no existir afectación cardíaca. Si ésta aparece, se recomien-
da prolongarla en casos leves hasta los 10 años (o 25 años), o de por vida si es grave. La intención es prevenir
nuevas infecciones estreptocócicas.
L a f i e b r e r e u m á t i c a (FR) es u n a e n f e r m e d a d s e c u n d a r i a a u n a i n f e c c i ó n f a r í n g e a p o r e s t r e p t o c o c o s d e t i p o A ( 5 .
pyogenes), q u e a f e c t a a las a r t i c u l a c i o n e s , l a p i e l y e l t e j i d o c e l u l a r s u b c u t á n e o , e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l y e l
c o r a z ó n (es l o q u e d e t e r m i n a l a g r a v e d a d ) . En O c c i d e n t e h a d i s m i n u i d o d r á s t i c a m e n t e s u i n c i d e n c i a , p e r o e n l o s
p a í s e s s u b d e s a r r o l l a d o s es t o d a v í a u n i m p o r t a n t e p r o b l e m a d e s a l u d . A p a r e c e s o b r e t o d o e n t r e l o s 5 - 1 5 a ñ o s .
13.1. Etiología
U n i c a m e n t e o c u r r e e n e l 2 - 3 % d e l o s p a c i e n t e s c o n f a r i n g i t i s e s t r e p t o c ó c i c a (a d i f e r e n c i a d e l a g l o m e r u l o n e f r i t i s
postestreptocócica, e n la q u e el e s t r e p t o c o c o p u e d e asentar e n la f a r i n g e o e n la p i e l ) . P a r e c e i m p r e s c i n d i b l e q u e
la i n f e c c i ó n s e a p o r e s t r e p t o c o c o s d e t i p o A , q u e s e l o c a l i c e e n la f a r i n g e y q u e s e p r o d u z c a n a n t i c u e r p o s f r e n t e
a é s t o s , p a r a l o q u e es p r e c i s o q u e l o s g é r m e n e s e s t é n p r e s e n t e s d u r a n t e u n d e t e r m i n a d o t i e m p o e n l a o r o f a r i n g e .
Estos a n t i c u e r p o s s e r í a n l o s r e s p o n s a b l e s d e l a s m a -
RECUERDA
n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s d e la e n f e r m e d a d , a l reaccio-
La fiebre reumática sólo aparece en infecciones farín-
geas. La glomerulonefritis puede presentarse en infec- n a r f r e n t e a a n t í g e n o s d e l o s c a r d i o m i o c i t o s o d e las
ciones faríngeas o cutáneas producidas por e\Strepto- n e u r o n a s . A d e m á s , la f o r m a c i ó n d e i n m u c o m p l e j o s

cocus pyogenes. e x p l i c a la p r e s e n c i a d e artritis.
13.2. Clínica y diagnóstico

(JJ Preguntas
El d i a g n ó s t i c o e s c l í n i c o , p u e s t o q u e n o h a y n i n g u n a p r u e b a d e l a b o r a t o r i o q u e l o c o n f i r m e . P a r a e s t a b l e c e r l o s e
- MIR 99-OOF, 93
- MIR 97-98, 173 e m p l e a n l o s c r i t e r i o s d e J o n e s . Se p r e c i s a n a l m e n o s d o s c r i t e r i o s m a y o r e s o u n o m a y o r y d o s m e n o r e s y , a d e -
142
más, datos serológicos o bacteriológicos d e infección estreptocócica L a a p a r i c i ó n d e s o p l o s n o p r e s e n t e s p r e v i a m e n t e . Éstos p u e d e n s e r
reciente (Tabla 61). de regurgitación m i t r a l (más f r e c u e n t e ) o aórtica, denominándose
s o p l o d e C a r e y - C o o m b s a u n s o p l o mesodiastólico s u a v e q u e se
MAYORES MENORES m u e s t r a e n o c a s i o n e s e n la c a r d i t i s r e u m á t i c a aguda.
El a g r a n d a m i e n t o d e l a s i l u e t a c a r d í a c a .
• Fiebre
• Poliartritis La a p a r i c i ó n d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a c o n g e s t i v a .
• Artralgias
• Eritema marginado
• FR previa
• Nodulos subcutáneos
• Carditis reumática previa
• Carditis
• VSG o PCR elevadas RECUERDA
• Corea minor
• Intervalo PR alargado De la carditis sólo se consideran criterios de Jones el soplo de nueva
aparición (típico: soplo de Carey-Coombs), la insuficiencia cardíaca, la
EVIDENCIA DE INFECCIÓN ESTREPTOCÓCICA PREVIA
cardiomegalia o el derrame pericárdico.
• Títulos de ASLO u otros anticuerpos frente a estreptococo
• Cultivo de exudado faríngeo positivo para estreptococos tipo A
• Escarlatina reciente
La p r e s e n c i a d e r o c e p e r i c á r d i c o o d e d e r r a m e e c o c a r d i o g r á f i c o .
Tabla 61 Criterios de Jones
O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s clínicas q u e p u e d e n p r o d u c i r s e , p e r o q u e n o se
i n c l u y e n c o m o c r i t e r i o diagnóstico, s o n d o l o r p r e c o r d i a l , g e n e r a l m e n t e
d e t i p o p l e u r í t i c o , a l a r g a m i e n t o d e l s e g m e n t o PR, t a q u i c a r d i a d e s p r o -
RECUERDA
p o r c i o n a d a para el g r a d o d e fiebre, r i t m o d e g a l o p e p o r extratonos, etc.
Regla mnemotécnica de los criterios mayores de Jones: "CANCEr"
• Carditis
• Artritis
• Nodulos subcutáneos
• Corea de Sydenham
• Eritema marginado
Nodulos subcutáneos
A p a r e c e n e n e l 1 - 1 0 % d e l o s c a s o s . Se a s o c i a n a c a r d i t i s . S o n n o d u l o s
Artritis p e q u e ñ o s , r e d o n d e a d o s , f i r m e s e i n d o l o r o s q u e se l o c a l i z a n m á s f r e c u e n -
t e m e n t e e n las s u p e r f i c i e s d e extensión, p r o m i n e n c i a s óseas y t e n d o n e s ,
s o b r e t o d o e n las r o d i l l a s , d e d o s d e las m a n o s , t o b i l l o s y o c c i p u c i o .
Es l a m a n i f e s t a c i ó n c l í n i c a más habitual ( 7 5 % ) , produciéndose más
f r e c u e n t e m e n t e e n los a d u l t o s q u e e n los niños. Característicamente
se e v i d e n c i a u n a poliartritis migratoria, y el evento inflamatorio más Eritema marginado de Leiner

l l a m a t i v o es e l d o l o r . Las a r t i c u l a c i o n e s m á s a f e c t a d a s s o n las r o d i l l a s ,
los t o b i l l o s , l o s c o d o s y las a r t i c u l a c i o n e s d e l c a r p o . G e n e r a l m e n t e n o
p r o d u c e secuelas. Para q u e sea a c e p t a d a c o m o c r i t e r i o d e Jones h a n d e Las l e s i o n e s se a c l a r a n p o r e l c e n t r o y s o n t r a n s i t o r i a s y m i g r a t o r i a s , n o
estar afectadas al m e n o s d o s a r t i c u l a c i o n e s . d o l o r o s a s n i p r u r i g i n o s a s . Se l o c a l i z a , s o b r e t o d o , e n e l t r o n c o y p a r t e
p r o x i m a l d e las e x t r e m i d a d e s . A p a r e c e e n e l 1 0 - 2 0 % d e l o s c a s o s y es
más f r e c u e n t e e n los niños q u e e n los a d u l t o s .
Carditis
Corea minor, corea de Sydenham

A p a r e c e e n a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % d e los pacientes. Es l a m a n i -
festación m á s grave, p u d i e n d o ser asintomática, cursar c o n c o m p l i -

o "Baile de San Vito"
caciones agudas mortales o producir problemas valvulares q u e se
hagan sintomáticos años después d e l e p i s o d i o d e fiebre reumática
aguda. D e hecho, aunque como se e x p o n e más adelante, diversas P o c o f r e c u e n t e ( 5 - 1 5 % ) . Se c a r a c t e r i z a p o r l a a p a r i c i ó n , s e m a n a s o m e -
a f e c c i o n e s d e l c o r a z ó n se p u e d e n c o n s i d e r a r c o m o c r i t e r i o d e J o n e s , ses d e s p u é s d e l a f i e b r e r e u m á t i c a a g u d a , d e m o v i m i e n t o s musculares
es l a v a l v u l a r e l r a s g o m á s d i s t i n t i v o d e l a a f e c t a c i ó n c a r d í a c a e n l a irregulares, d e b i l i d a d m u s c u l a r y l a b i l i d a d e m o c i o n a l , s e c u n d a r i o s a la
f i e b r e r e u m á t i c a . La v á l v u l a m á s f r e c u e n t e m e n t e a f e c t a d a es la m i t r a l , afectación d e l sistema nervioso central, q u e desaparecen c o n el sueño.
s e g u i d a d e l a a ó r t i c a , a u n q u e es r a r o q u e se p r o d u z c a l e s i ó n a ó r t i c a
sin d a ñ o c o n c o m i t a n t e d e l a a n t e r i o r ( p o r l o t a n t o , es m á s f r e c u e n t e
el d a ñ o c o m b i n a d o m i t r a l y aórtico q u e aórtico a i s l a d o ) . La c a r d i t i s Otras manifestaciones

es m á s c o m ú n e n l o s n i ñ o s q u e e n l o s a d u l t o s . A d e m á s , p u e d e v e r s e
influido cualquier otro nivel cardíaco: pericardio (edema y derrame
serofibrinosos), m i o c a r d i o (la lesión anatomopatológica m á s específi- La f i e b r e a p a r e c e p r á c t i c a m e n t e s i e m p r e . A s i m i s m o , p u e d e e x i s t i r d o -
ca s o n los n o d u l o s d e Aschoff) y e n d o c a r d i o (especialmente valvular, lor a b d o m i n a l , epistaxis,etc.
c o n desarrollo d e lesiones verrucosas e n los bordes libres).
A u n q u e a n a t o m o p a t o l ó g i c a m e n t e la c a r d i t i s es m u y f r e c u e n t e , e n la fase
a g u d a s ó l o se m a n i f i e s t a c l í n i c a m e n t e c u a n d o es g r a v e , y s u e l e hacerlo 13.3. Datos de laboratorio

a p a r t i r d e la s e g u n d a o t e r c e r a s e m a n a d e e v o l u c i ó n d e la e n f e r m e d a d .
Las m a n i f e s t a c i o n e s q u e h a c e n q u e s e c o n s i d e r e c r i t e r i o m a y o r d e J o - • M a r c a d o r e s i n e s p e c í f i c o s d e i n f l a m a c i ó n ( e l e v a c i ó n d e la v e l o c i -
nes s o n : dad d e sedimentación eritrocitaria, a u m e n t o d e los reactantes d e
143
edición
f a s e a g u d a c o m o la proteína C r e a c t i v a , el c o m p l e m e n t o , las g l o b u - • Es i m p o r t a n t e e l t r a t a m i e n t o a n t i i n f l a m a t o r i o , s i e n d o e l f á r m a c o m á s
linas y y a 2 o el fibrinógeno, a n e m i a normocítica-normocrómica de e m p l e a d o el á c i d o acetilsalicílico (AAS), d e b i e n d o e l e v a r s e la dosis
los p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s crónicos, l e u c o c i t o s i s , etc.). h a s t a u n o s 1 0 0 mg/kg/día p r o g r e s i v a m e n t e , o h a s t a q u e aparezcan
• Anticuerpos antiestreptocócicos (marcadores d e infección previa). e f e c t o s s e c u n d a r i o s (tinnitus, c e f a l e a , h i p e r p n e a ) . El t r a t a m i e n t o c o n
S o n n e c e s a r i o s p a r a el d i a g n ó s t i c o d e f i e b r e r e u m á t i c a , a n o ser q u e salicilatos generalmente hace desaparecer la artritis e n m e n o s de
el e p i s o d i o a g u d o h a y a o c u r r i d o h a c e m á s d e d o s m e s e s . Las p r u e - 24-48 horas. Parece r e c o m e n d a b l e la a s o c i a c i ó n c o n protectores
bas más utilizadas s o n : gástricos.
- A S L O ( a n t i c u e r p o s a n t i e s t r e p t o l i s i n a O ) . Su título se encuentra L o s g l u c o c o r t i c o i d e s ú n i c a m e n t e s e e m p l e a n si n o es s u f i c i e n t e c o n
e l e v a d o e n el 8 0 % . l o s a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s o si h a y d a t o s d e c a r d i t i s c o n
- O t r a s p r u e b a s . L a d e l a e s t r e p t o z i m a es u n a p r u e b a m á s s e n s i b l e insuficiencia cardíaca m o d e r a d a o grave.
q u e la t i t u l a c i ó n d e l A S L O . O t r a s m e n o s u t i l i z a d a s s o n la d e t e r - Es c o n v e n i e n t e n o c o m e n z a r e l t r a t a m i e n t o c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s
m i n a c i ó n d e los a n t i c u e r p o s a n t i - A D N a s a B , más específicas, o hasta q u e esté c l a r o el diagnóstico d e f i e b r e reumática, y tratar
los a n t i c u e r p o s a n t i h i a l u r o n i d a s a . mientras tanto las a r t r a l g i a s c o n analgésicos no antiinflamato-
rios y esperar a q u e se c u m p l a n los criterios d e Jones para no

• A i s l a m i e n t o d e e s t r e p t o c o c o s t i p o A . Es p o c o útil e n e l d i a g n ó s t i c o sobrevalorar el diagnóstico de fiebre reumática. El tratamiento
d e f i e b r e r e u m á t i c a a g u d a , p u e s p u e d e ser y a n e g a t i v o c u a n d o c o - a n t i i n f l a m a t o r i o se m a n t i e n e h a s t a v a r i a s s e m a n a s d e s p u é s d e l a
m i e n z a la e n f e r m e d a d , y e l q u e s e a p o s i t i v o s o l a m e n t e indica que normalización d e la V S C y d e la p r o t e í n a C reactiva, debien-
el p a c i e n t e t i e n e u n a i n f e c c i ó n p o r e s t r e p t o c o c o t i p o A o q u e es d o posteriormente retirarse de f o r m a progresiva. Los niveles de
p o r t a d o r d e este m i c r o o r g a n i s m o . A S L O t a r d a n seis m e s e s e n d e s c e n d e r tras el i n i c i o d e l t r a t a m i e n -
t o ( M I R 99-OOF, 9 3 ) .
• Cuando h a y c o r e a minor s o n útiles l o s s e d a n t e s ( s o b r e t o d o e l d i a -
z e p a m ) y e l r e p o s o . N o se r e c o m i e n d a el r e p o s o c o m p l e t o prolon-
13.4. Pronóstico g a d o e n c a m a , e x c e p t o si e x i s t e c a r d i t i s a c t i v a y p e r s i s t e n t e o i n s u -
ficiencia cardíaca grave.
En l a m a y o r í a d e l o s c a s o s l a s i n t o m a t o l o g í a d e s a p a r e c e e n u n a s s e -
manas, a u n q u e hay algunas manifestaciones q u e p u e d e n persistir más
t i e m p o , c o m o la c o r e a minor. 13.6. Profilaxis

P u e d e h a b e r r e c i d i v a s d e la e n f e r m e d a d , s o b r e t o d o e n los c a s o s e n los
que hay afectación cardíaca, y especialmente d u r a n t e los c i n c o años
q u e s i g u e n al p r i m e r e p i s o d i o , d i s m i n u y e n d o la p r o b a b i l i d a d d e r e a p a - En l a p r o f i l a x i s d e l a f i e b r e r e u m á t i c a l o m á s i m p o r t a n t e e s l a m e j o r í a
r i c i ó n a m e d i d a q u e p a s a el t i e m p o y es m a y o r la e d a d d e l p a c i e n t e e n d e las c o n d i c i o n e s d e v i d a y l a d e t e c c i ó n y t r a t a m i e n t o p r e c o c e s d e l a s
su p r i m e r e p i s o d i o . Ú n i c a m e n t e se p r o d u c e la r e c i d i v a d e la e n f e r m e - i n f e c c i o n e s estreptocócicas faríngeas.
d a d si h a y n u e v a s i n f e c c i o n e s f a r í n g e a s p o r e s t r e p t o c o c o s t i p o A .
La p r o f i l a x i s d e n u e v o s e p i s o d i o s se r e a l i z a c o n t r a t a m i e n t o , c a d a t r e s
Dependiendo del g r a d o d e inflamación y desestructuración d e l e n d o - 0 cuatro semanas, c o n u n a i n y e c c i ó n i n t r a m u s c u l a r d e 1,2 millones
c a r d i o v a l v u l a r y d e la e x i s t e n c i a d e r e a p a r i c i o n e s d e la e n f e r m e d a d , de Ul de penicilina G b e n z a t i n a . Las p e n i c i l i n a s p o r v í a o r a l , la e r i -
p u e d e n presentarse después d e varios años i n s u f i c i e n c i a s y/o estenosis t r o m i c i n a o l a s u l f a d i a z i n a s o n d e s e g u n d a e l e c c i ó n . Estas d o s ú l t i m a s
valvulares, s o b r e t o d o d e la m i t r a l . C o n m u c h a menor frecuencia, las pueden u t i l i z a r s e e n c a s o s d e a l e r g i a a las p e n i c i l i n a s (MIR 97-98,
s e c u e l a s c a r d í a c a s d e la f i e b r e r e u m á t i c a s e m a n i f i e s t a n c o m o insufi- 1 7 3 ) . La m a y o r p r o p o r c i ó n d e las r e c i d i v a s se p r o d u c e e n l o s c i n c o
ciencia cardíaca congestiva c r ó n i c a p o r d a ñ o m i o c á r d i c o d i f u s o . La años p o s t e r i o r e s al p r i m e r e p i s o d i o .
corea suele curar espontáneamente sin secuelas, al i g u a l q u e la a f e c -
tación articular.
Q RECUERDA
El antibiótico de elección para el tratamiento y la profilaxis es la peni-
cilina, y en casos de alergia, eritromicina o sulfadiacina.
13.5. Tratamiento
Las ú l t i m a s r e c o m e n d a c i o n e s s o b r e l a d u r a c i ó n d e l a p r o f i l a x i s se r e -
c o g e n e n la T a b l a 6 2 .
Se d e b e a d m i n i s t r a r t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o d e i n m e d i a t o . En los CATEGORÍA DE PACIENTES DURACIÓN

a d u l t o s se r e c o m i e n d a u n c i c l o c o m p l e t o (al m e n o s 1 0 días) c o n
Cinco años tras el último episodio
5 0 0 m g de penicilina V (fenoximetilpenicilina) oral o bien bencil-
Pacientes sin afectación cardíaca
o hasta cumplir los 18 años
penicilina benzatina (una inyección intramuscular aislada de 1,2
Paciente con carditis con secuelas
Diez años desde el último episodio
millones de unidades). La a s o c i a c i ó n d e amoxicilina-clavulánico mínimas (insuficiencia mitral leve
o hasta cumplir los 25 años
puede s e r u n a a l t e r n a t i v a . En c a s o s d e a l e r g i a a la p e n i c i l i n a , se o carditis curada)
puede administrar eritromicina. Enfermedad valvular más importante
De por vida
Se r e c o m i e n d a e l r e p o s o d u r a n t e l a f a s e a g u d a , h a s t a q u e l a s a l t e r a - o cirugía valvular
ciones analíticas desaparezcan ( n o r m a l i z a c i ó n d e los reactantes de Tabla 62. Duración de la profilaxis de nuevos episodios de fiebre reumática
fase aguda).
144
r Casos clínicos representativos
Un muchacho de 14 años padece artritis migratoria que se acompaña de eritema Un niño de 7 años, previamente amigdalectomizado, acude porque la madre dice
marginado, fiebre y nodulos subcutáneos. La VSC es de 70 mm/h y los niveles séricos que se queja de "palpitaciones" y tiene una rodilla inflamada desde hace cinco días.
de anticuerpos antiestreptolisina O (ASLO) de 1.200 U (normal < 300 U). Se le diag- La última vez que consultó fue hace cuatro semanas por fiebre elevada y faringitis. El
nostica de reumatismo poliarticular agudo (fiebre reumática) y se le trata con AINE médico le oye un soplo y solicita un ECG. ¿Qué anomalía puede encontrar que tenga
diariamente y 1.200.000 U de penicilina benzatina i.m. mensualmente. A los dos me- valor diagnóstico directo?
ses, el paciente está asintomático y su examen físico es normal. La VSG es de 10 mm/h
y los niveles de ASLO de 600 U. ¿Cuál sería la actitud más adecuada en ese momento? 1) Alargamiento del espacio PR.
2) Bradicardia sinusal con latidos de escape.
1) Comenzar tratamiento con 40 mg de prednisona diarios por vía oral. 3) Elevaciones del segmento ST.
2) Utilizar un tratamiento combinado con AINE y prednisona. 4) Negativizaciones de la onda T.
3) Cambiar la profilaxis con penicilina benzatina por una cefalosporina. 5) Ondas T simétricas acuminadas.
4) Continuar la profilaxis con penicilina benzatina como se venía haciendo.
5) Suspender el tratamiento con penicilina benzatina. RC: 1
RC: 4
145
k
14.
VALVULOPATÍAS.
GENERALIDADES

MIR
Las valvulopatías agudas suelen tener muy mala tolerancia clínica, mientras que las de instauración crónica
Este tema sirve de
suelen tolerarse mejor por la puesta en marcha de mecanismos de compensación.
introducción a los principales
fenómenos que acontecen J2~| Las estenosis suelen dar síntomas antes de que se produzca un fallo en la función sistolica ventricular, mientras
en las valvulopatías. Hay que las insuficiencias pueden dañar el ventrículo de forma irreversible incluso antes de que aparezcan síntomas.
que conocerlo para tener
una ¡dea general de esos [J] La sobrecarga de presión (estenosis aórtica) habitualmente produce hipertrofia concéntrica compensadora, y
conceptos antes de empezar en la sobrecarga de volumen (insuficiencias aórtica o mitral) predomina la dilatación excéntrica ventricular.
a estudiarlas una por
una. N o se debe olvidar j"4~j Como norma general, la presencia de una valvulopatía moderada o grave que produce síntomas es indica-
aprender las indicaciones de ción de actuación mecánica sobre la válvula (generalmente cirugía).
coronariografía prequirúrgica.
f~5~] En pacientes asintomáticos, la disfunción sistolica ventricular marca la indicación quirúrgica en la valvulopa-
tía aórtica y en la insuficiencia mitral (en esta última especialmente, incluso con disfunción mínima, ya que
el deterioro de la función sistolica puede ser rápidamente progresivo).
Ep"] En la estenosis mitral asintomática se indica actuación mecánica (preferentemente con valvuloplastia si es
posible) en pacientes asintomáticos ante la presencia de factores hemodinámicos de pronóstico desfavora-
ble, entre los que destacan la hipertensión pulmonar y las arritmias auriculares.
["7"] Siempre que exista riesgo significativo de enfermedad coronaria está indicada la realización de coronariogra-
fía diagnóstica previa con vistas a programar la cirugía valvular.
14.1. Valvulopatías. Generalidades
Las v á l v u l a s c a r d í a c a s s e p u e d e n v e r a f e c t a d a s d e f o r m a c o n g é n i t a o a d q u i r i d a . S o b r e l a e t i o l o g í a c a b e d e s t a c a r
q u e e l a u m e n t o d e la e s p e r a n z a d e v i d a y la d i s m i n u c i ó n e n la i n c i d e n c i a d e la f i e b r e reumática e n países i n d u s -
t r i a l i z a d o s h a n m o d i f i c a d o t a n t o la p r e v a l e n c i a d e las v a l v u l o p a t í a s c o m o la etiología p r e d o m i n a n t e , d e m o d o q u e
e n la a c t u a l i d a d la m á s f r e c u e n t e es la estenosis aórtica d e g e n e r a t i v a o c a l c i f i c a d a . Por o t r a p a r t e , la descripción
d e t a l l a d a d e l o s h a l l a z g o s e x p l o r a t o r i o s característicos d e las v a l v u l o p a t í a s , d e s a r r o l l a d a h a c e m u c h o s a ñ o s c u a n d o
la etiología p r e d o m i n a n t e e r a la reumática, p u e d e v e r s e i n t e r f e r i d a p o r este f e n ó m e n o ( p o r e j e m p l o , e n la estenosis
a ó r t i c a d e g e n e r a t i v a d e l a n c i a n o la hipertensión a r t e r i a l a c o m p a ñ a n t e es r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e , l o q u e j u n t o a
la d i s t e n s i b i l i d a d a r t e r i a l d i s m i n u i d a a s o c i a d a a l a e d a d p u e d e " o c u l t a r " l a s t í p i c a s a n o m a l í a s d e l p u l s o a r t e r i a l ) .
U n d e t a l l e i m p o r t a n t e e n c u a n t o a l o s e s t u d i o s d e i n c i d e n c i a y p r e v a l e n c i a es q u e estos s u e l e n referirse a v a l -
v u l o p a t í a s g r a v e s q u e r e q u i e r e n a t e n c i ó n m é d i c a , t r a t a m i e n t o o i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a , p u e s las l e v e s s o n u n
h a l l a z g o i n c i d e n t a l f r e c u e n t e e n i n d i v i d u o s s a n o s . P o r e j e m p l o , hasta u n t e r c i o d e la p o b l a c i ó n s a n a presenta
i n s u f i c i e n c i a m i t r a l o tricuspídea leves o t r i v i a l e s s i n riesgo d e d e t e r i o r o p r o g r e s i v o . A s i m i s m o , es h a b i t u a l d e t e c -
tar e n p e r s o n a s a n c i a n a s v á l v u l a s rígidas l e v e m e n t e d e g e n e r a d a s o escleróticas, c o n alteración f u n c i o n a l l e v e o
i n e x i s t e n t e , c u y o riesgo d e progresión es e s c a s o o difícil d e e s t i m a r .
Según la v e l o c i d a d d e instauración, u n a m i s m a valvulopatía p u e d e p r o v o c a r c u a d r o s clínicos diferentes p o r la
d i s t i n t a a d a p t a c i ó n d e las c á m a r a s c a r d í a c a s , v a s c u l a r i z a c i ó n p u l m o n a r y m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i ó n . Para las
valvulopatías izquierdas:
La i n s t a u r a c i ó n a g u d a ( i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , e n d o c a r d i t i s , d i s e c c i ó n a ó r t i c a , t r o m b o s i s p r o t é s i c a , e t -
cétera) g e n e r a l m e n t e se t o l e r a m u y m a l , c o n d u c i e n d o r á p i d a m e n t e a la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a c o n b a j o g a s t o
y e d e m a p u l m o n a r . La a c t i t u d t e r a p é u t i c a d e b e ser i n m e d i a t a (y g e n e r a l m e n t e es q u i r ú r g i c a ) .
La instauración p r o g r e s i v a o c r ó n i c a a c t i v a m e c a n i s m o s c o m p e n s a t o r i o s , m a n t e n i e n d o escasos o n u l o s sín-
t o m a s e i n c l u s o función v e n t r i c u l a r n o r m a l hasta etapas avanzadas.

Preguntas
Las v a l v u l o p a t í a s d e o r i g e n o r g á n i c o ( s e c u e l a d e f i e b r e r e u m á t i c a , d e g e n e r a t i v a s , e t c . ) c o n f r e c u e n c i a p r o g r e s a n ,
• MIR 01-02, 39
MIR98-99F, 59 h a c i e n d o n e c e s a r i a t a r d e o t e m p r a n o la a c t u a c i ó n q u i r ú r g i c a . Las f u n c i o n a l e s ( s e c u n d a r i a s a dilatación o fallo
146
d e l a p a r a t o v a l v u l a r p o r o t r o m o t i v o ) s u e l e n regresar tras el t r a t a m i e n t o d e e v a l u a c i ó n d e i m a g e n o D o p p l e r , la lesión v a l v u l a r se c a t a l o g a e n f u n -
d e la c a u s a p r i m a r i a . ción d e s u g r a v e d a d h e m o d i n á m i c a e n leve, m o d e r a d a o grave ("severa",
t é r m i n o h a b i t u a l m e n t e e m p l e a d o e n c l í n i c a , si b i e n se t r a t a d e u n a n g l i -
La estenosis d e las v á l v u l a s s e m i l u n a r e s ( p u l m o n a r y aórtica) generan c i s m o ) . En l a s i n s u f i c i e n c i a s s e s u e l e n d i s t i n g u i r c u a t r o g r a d o s ( I : l e v e , I I :
una postcarga elevada q u e se c o m p e n s a c o n hipertrofia concéntrica l e v e - m o d e r a d a , III: m o d e r a d a - g r a v e y I V : grave). A p a r t e d e e s t u d i a r e l g r a -
v e n t r i c u l a r , m a n t e n i e n d o u n a b u e n a función sistolica hasta q u e c l a u - d o h e m o d i n á m i c o , e s c o n v e n i e n t e a n a l i z a r l a a n a t o m í a d e la v á l v u l a y e l
d i c a e l m i o c a r d i o (la h i p e r t r o f i a facilita la aparición d e zonas c o n riego a p a r a t o s u b v a l v u l a r e n u n i n t e n t o d e e s t a b l e c e r l a e t i o l o g í a d e l c u a d r o y las
c o r o n a r i o deficiente). C o m o regla general p r o d u c e n síntomas antes d e p o s i b i l i d a d e s d e reparación, a l o q u e h a y q u e añadir sistemáticamente u n
que aparezca disfunción sistolica ventricular, alertando sobre el m o - e s t u d i o d e las r e p e r c u s i o n e s s o b r e la f u n c i ó n m i o c á r d i c a ( v o l ú m e n e s y f r a c -
m e n t o e n q u e es n e c e s a r i a la intervención quirúrgica. c i ó n d e e y e c c i ó n ) , l e c h o p u l m o n a r (datos d e hipertensión p u l m o n a r ) , v e n a s
s i s t é m i c a s ( t a m a ñ o y f l u j o d e la v e n a c a v a i n f e r i o r ) y e s t r u c t u r a s p o t e n c i a l -
Las i n s u f i c i e n c i a s v a l v u l a r e s p r o d u c e n s o b r e c a r g a d e v o l u m e n c o n h i - m e n t e alteradas asociadas a la valvulopatía (por e j e m p l o , la asociación d e
pertrofia excéntrica v e n t r i c u l a r q u e asocia u n adilatación ventricular i n s u f i c i e n c i a aórtica c o n dilatación d e a o r t a a s c e n d e n t e o coartación).
p r o g r e s i v a , q u e i n i c i a l m e n t e es c o m p e n s a d o r a , pero q u e progresiva-
mente degenera e n f a l l o v e n t r i c u l a r , q u e c o n cierta f r e c u e n c i a es a n - Las l e s i o n e s valvulares leves o m o d e r a d a s p o r sí m i s m a s no produ-
terior a los síntomas, p o r lo q u ee x i g e n c o n t r o l estrecho i n c l u s o e n p a - cen repercusión importante sobre la f u n c i ó n c a r d í a c a y n o p r e c i s a n
cientes asintomáticos. A s i m i s m o , el m a y o r v o l u m e n o f r e c i d o aumenta t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o s a l v o c a s o s m u y p a r t i c u l a r e s . S i n e m b a r g o , las
la f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n , c o n l o q u e u n v a l o r a p a r e n t e m e n t e n o r m a l d e valvulopatías izquierdas severas precisan c o n f r e c u e n c i a d e i n t e r v e n -
ésta p u e d e i n d i c a r y a u n a d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a i n c i p i e n t e . c i ó n quirúrgica. A u n q u e existen p a r t i c u l a r i d a d e s q u e se e x p o n e n e n su
c a p í t u l o c o r r e s p o n d i e n t e , l a i n d i c a c i ó n q u i r ú r g i c a d e éstas es d o b l e :
En l a s e s t e n o s i s d e l a s v á l v u l a s a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s ( m i t r a l y t r i c u s p í - • La p r e s e n c i a d e síntomas ( q u e e m p e o r a n el pronóstico, especial-
dea) se p r o d u c e n síntomas p o r e l e v a c i ó n d e presiones e n la aurícula m e n t e e n la estenosis aórtica).
c o r r e s p o n d i e n t e y congestión retrógrada d e l s i s t e m a v e n o s o (pulmonar En c a s o s a s i n t o m á t i c o s , l a p r e s e n c i a d e r e p e r c u s i ó n s i g n i f i c a t i v a s o -
e n la estenosis m i t r a l y sistémico e n la estenosis tricuspídea), p e r o los bre la función cardíaca. Para la estenosis m i t r a l , d a d o q u e e l ventrí-
v e n t r í c u l o s n o se v e n a f e c t a d o s y a q u e se e n c u e n t r a n p r o t e g i d o s d e l a u - c u l o i z q u i e r d o " s ó l o " sufre u n "déficit" d e aporte diastólico crónico,
m e n t o d e p r e s i ó n o v o l u m e n ( M I R 0 1 - 0 2 , 3 9 ) . Es d e c i r , s e c o m p r o m e t e los d a t o s d e r e p e r c u s i ó n a p a r e c e n e n la aurícula (arritmias a u r i c u -
la d i á s t o l e ( n o la sístole) v e n t r i c u l a r . lares) y e l l e c h o p u l m o n a r ( h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r ) . Las o t r a s tres
( i n s u f i c i e n c i a m i t r a l y estenosis o i n s u f i c i e n c i a aórtica) s u p o n e n u n a
s o b r e c a r g a crónica d e presión (estenosis aórtica) o v o l u m e n (insufi-

RECUERDA
ciencias) para el ventrículo i z q u i e r d o q u e p u e d e n hacerle claudicar,
Las estenosis suelen producir hipertrofia compensadora y suelen presentar
síntomas antes de dañar al ventrículo. Las insuficiencias suelen producir l u e g o l a d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a ( c a í d a d e l a f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n ) es
dilatación y daño ventricular incluso antes de aparecer síntomas. indicación quirúrgica.
C o m o n o r m a g e n e r a l , c u a n d o se p l a n e a r e a l i z a r cirugía s o b r e u n a v a l v u -
La c l í n i c a d e las v a l v u l o p a t í a s p u e d e ser a n t e r ó g r a d a ( d a t o s d e b a j o g a s t o l o p a t í a está i n d i c a d a u n a c o r o n a r i o g r a f í a p r e o p e r a t o r i a , c o n e l f i n d e d i s -
c a r d í a c o c o m o a s t e n i a , f a t i g a b i l i d a d ) o r e t r ó g r a d a . En las v a l v u l o p a t í a s d e l m i n u i r la m o r b i m o r t a l i d a d p e r i o p e r a t o r i a y e v a l u a r la n e c e s i d a d d e revas-
l a d o i z q u i e r d o d e l c o r a z ó n , m i t r a l o aórtica (valvulopatías i z q u i e r d a s ) , se cularización miocárdica a s o c i a d a a la cirugía v a l v u l a r , e n pacientes c o n
t r a n s m i t e retrógradamente la presión e l e v a d a al l e c h o vascular pulmonar e n f e r m e d a d c o r o n a r i a o riesgo d e padecerla (Tabla 6 3 ) ( M I R 98-99F, 59).
( c o n a p a r i c i ó n d e d i s n e a y e d e m a p u l m o n a r ) . Este l e c h o r e s p o n d e a u m e n -
t a n d o sus resistencias, lo q u e inicialmente protege del edema pulmonar Enfermedad coronaria conocida
pero, d e mantenerse, conduce a c a m b i o s orgánicos i r r e v e r s i b l e s e n las Sospecha de isquemia miocárdica no estudiada
arteriolas p u l m o n a r e s c o n hipertensión p u l m o n a r y f a l l o d e r e c h o secunda- Disfunción sistolica del ventrículo izquierdo

Presencia de cualquier factor de riesgo coronario
r i o . Las v a l v u l o p a t í a s p u e d e n m a n i f e s t a r s e p o r a p a r i c i ó n d e c o m p l i c a c i o -
Varones mayores de 40 años o mujeres postmenopáusicas
n e s ( e m b o l i a s , e n d o c a r d i t i s , a r r i t m i a s o m u e r t e súbita). En o c a s i o n e s , para Si se sospecha que la isquemia es causa de la insuficiencia mitral grave
d e t e c t a r síntomas " o c u l t o s " , e s p e c i a l m e n t e e n personas c o n escaso nivel
Tabla 63. Indicaciones de coronariografía preoperatoria en las valvulopatías
d e a c t i v i d a d , es útil la e r g o m e t r í a .
Ante la sospecha clínica basada e n hallazgos exploratorios, el método

RECUERDA
d i a g n ó s t i c o d e e l e c c i ó n p a r a t o d a s las v a l v u l o p a t í a s e s l a e c o c a r d i o g r a f í a .
No hay que olvidar que se debe hacer coronariografía preoperatoria
G e n e r a l m e n t e , m e d i a n t e la integración c o n c o r d a n t e d e diferentes métodos vular cuando hay factores de riesgo aterosclerótico (incluida la edad).
Un paciente de 54 años presenta disnea de medianos esfuerzos y dolor retroesternal 2) Reemplazamiento valvular inmediato.
con el ejercicio. La ecocardiografía detecta un orificio aórtico con área valvular de 3) Estudio hemodinámico y coronariografía previos al reemplazamiento valvular.
0,70 cm2 y un gradiente transaórtico de 90 mmHg. ¿Cuál de las que a continuación 4) Tratamiento médico y evaluación ecocardiográfica dentro de 6 meses.
se relacionan sería la conducta a seguir? 5) Tratamiento médico y evaluación ecocardiográfica dentro de un año.
1) Realizar prueba de esfuerzo. MIR 98-99F, 59; RC: 3
147
15.
ESTENOSIS MITRAL
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
En ésta, al igual que en el resto [~f"| La estenosis mitral se considera grave cuando el área valvular efectiva es menor de 1,5 cmVm de superficie 2
de valvulopatías izquierdas, corporal (en un adulto de complexión normal, por debajo de 1 cm ). 2
hay que centrarse en los

aspectos clinicoexploratorios, [~2~) La causa más frecuente de estenosis mitral es la secuela de la fiebre reumática, siendo habitual la asociación
en las opciones de tratamiento con insuficiencia mitral (doble lesión mitral).
médico, y en conocer muy
bien cuándo está indicado [J] Los principales síntomas son secundarios al incremento retrógrado en presiones pulmonares que origina
un tratamiento invasivo disnea, sobrecarga del corazón derecho (incluyendo insuficiencias valvulares derechas por dilatación del
(quirúrgico o percutáneo). Es anillo) e incluso insuficiencia cardíaca derecha.
recomendable confeccionar
una tabla comparativa entre f~4~| La fibrilación auricular es muy frecuente asociada a la estenosis mitral, siendo esta asociación de riesgo
las cuatro valvulopatías embólico extremo.
izquierdas incluyendo estos
aspectos. No se debe olvidar [5"] En la exploración, destacan las chapetas malares y el soplo que se ausculta en ápex, con la campana, en diástole
la frecuente asociación entre tras el chasquido de apertura y con refuerzo presistólico (siempre y cuando el paciente esté en ritmo sinusal).
estenosis mitral y fibrilación
auricular y sus consecuencias. fjfj En el tratamiento médico es conveniente bradicardizar (al aumentar el tiempo diastólico, se permite una
mayor precarga del ventrículo izquierdo), emplear diuréticos y asociar tratamiento antitrombótico, especial-
mente en caso de fibrilación auricular.
ry] Se indica la intervención mecánica en caso de síntomas importantes (disnea) a pesar de tratamiento médico
(disnea). También indican la actuación mecánica, aun en ausencia de síntomas, la presencia de datos de
pronóstico desfavorable, como la hipertensión pulmonar (para evitar que ésta se perpetúe y se haga irreversi-
ble por cambios anatomopatológicos de las arteriolas pulmonares), las arritmias auriculares, los antecedentes
embólicos, la necesidad de cirugía mayor o el deseo de embarazo.
["§"1 La valvuloplastia percutánea con balón se indica cuando la anatomía valvular se considere favorable (básica-
mente, cuando no haya trombos en aurícula, calcificación importante de la válvula y/o aparato subvalvular
ni insuficiencia mitral asociada). Si es desfavorable (generalmente si existe alguno de esos tres criterios) se
indica el recambio valvular protésico.
QT) La comisurotomía quirúrgica está en desuso en favor de la percutánea (valvuloplastia).
[TQJ Generalmente, las estenosis leves o leves-moderadas no requieren intervención quirúrgica pues los pacientes
pueden permanecer en situación estable muchos años.
La v á l v u l a m i t r a l t i e n e d o s v e l o s o v a l v a s ( a n t e r i o r y p o s t e r i o r ) q u e , e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , d e j a n e n t r e
a m b a s u n área e n diástole d e 4-6 c m 2

( F i g u r a 1 1 3).
Cuando esta área es m e n o r e x i s t e e s t e n o s i s m i t r a l , y a m e d i d a q u e p r o g r e s a a p a r e c e u n g r a d i e n t e d e
presión diastólica entre aurícula y ventrículo i z q u i e r d o s .
15.1. Etiología
UJ Preguntas
-MIR 09-10, 27 La c a u s a m á s f r e c u e n t e d e e s t e n o s i s m i t r a l es la f i e b r e r e u m á t i c a , o c a s i o n a n d o f i b r o s i s c o n f u s i ó n d e las c o m i s u r a s

- MIR 08-09, 27
-MIR 03-04, 213 entre a m b o s velos, e n g r a s a m i e n t o y fibrocalcificación d e los m i s m o s ( c o n a p e r t u r a v a l v u l a r e n f o r m a d e " b o c a d e
-MIR 00-01, 58, 61 p e z " ) y t a m b i é n d e las c u e r d a s t e n d i n o s a s h a s t a l o s p a p i l a r e s ( a p a r a t o s u b v a l v u l a r ) . La e s t e n o s i s m i t r a l es la v a l v u l o -
- MIR 00-01 F, 58
p a t í a m á s f r e c u e n t e a s o c i a d a a la f i e b r e r e u m á t i c a , c o n p r e d i l e c c i ó n p o r e l s e x o f e m e n i n o .
-MIR 99-00, 86
- MIR 99-OOF, 58
- MIR 98-99, 28, 32, 253
El m e c a n i s m o q u e c o n d u c e a l a f i b r o s i s p r o g r e s i v a d e la m i t r a l es d o b l e : e l p r o p i o d a ñ o q u e p r o d u c e l a f i e b r e
- MIR 98-99F, 61
-MIR 97-98, 127 r e u m á t i c a y el t r a u m a t i s m o c o n t i n u o q u e p r o d u c e el f l u j o t u r b u l e n t o a través d e la estenosis.
148
CORAZÓN EN SÍSTOLE VISTO DESDE LA BASE CON LAS AURICULAS EXTIRPADAS
Figura 113. Anatomía del esqueleto fibroso del corazón y de la válvula mitral
RECUERDA
La fiebre reumática es la causa más frecuente de estenosis y doble le- 15.2. Fisiopatología
sión mitral, así como de estenosis tricuspídea.
1
O t r a s c a u s a s m e n o s f r e c u e n t e s s o n las c o n g é n i t a s (el s í n d r o m e d e Lut- C u a n d o e l área m i t r a l se r e d u c e a la m i t a d d e su v a l o r n o r m a l a p a r e c e

e m b a c h e r , q u ecursa c o n estenosis mitral y comunicación i n t e r a u r i c u - u n g r a d i e n t e diastólico entre la aurícula i z q u i e r d a y el ventrículo i z -
l a r , o e l c o r triatriatum), síndrome c a r c i n o i d e , t r a t a m i e n t o c o n metiser- q u i e r d o , h e c h o q u e p r o d u c e u n a u m e n t o d e la presión e n la aurícula
gida, l u p u s reumático sistémico, m u c o p o l i s a c a r i d o s i s d e H u r l e r y d e i z q u i e r d a ( c o n u n a o n d a a p r o m i n e n t e si m a n t i e n e r i t m o s i n u s a l ) y d e
H u n t e r , a m i l o i d o s i s , e n d o c a r d i t i s d e Loeffler, etcétera. f o r m a retrógrada e n v e n a s y c a p i l a r e s p u l m o n a r e s . Esto e x p l i c a l a d i s -
n e a (síntoma p r i n c i p a l d e la e n f e r m e d a d ) ( F i g u r a 1 1 4 ) .
Ciertas masas q u e aparecen e n la aurícula i z q u i e r d a (el m i x o m a a u r i -
cular o t r o m b o s d e gran tamaño) pueden p r o d u c i r u n c o m p o r t a m i e n t o En e s t e n o s i s m i t r a l e s l e v e s o m o d e r a d a s la presión arterial p u l m o n a r

h e m o d i n á m i c o s i m i l a r al d e la estenosis mitral. en r e p o s o es n o r m a l , a u n q u e puede aumentar c o n el ejercicio d e
149
f o r m a e x c e s i v a . Si l a e s t e n o s i s e s g r a v e , l a p r e s i ó n a r t e r i a l p u l m o n a r
suele estar e l e v a d a incluso en reposo, lo q u eorigina u n incremento
15.3. Clínica
de postcarga d e l ventrículo d e r e c h o , e incluso e n casos avanzados,
insuficiencias valvulares p u l m o n a r y tricuspídea y clínica d e insufi-
ciencia cardíaca derecha. I n i c i a l m e n t e la h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r es Los síntomas m á s i m p o r t a n t e s d e la e s t e n o s i s mitral derivan de c o n -
pasiva ( p o r transmisión retrógrada d e la presión e l e v a d a e n la aurí- gestión p u l m o n a r , s i e n d o el m á s i m p o r t a n t e la d i s n e a , i n i c i a l m e n t e d e
cula izquierda) y p o r vasoconstricción arteriolar reversible (hiper- e s f u e r z o y p r o g r e s i v a , c o n o r t o p n e a y crisis d e d i s n e a paroxística noc-
tensión precapilar reactiva), p e r o c o n el t i e m p o a p a r e c e n cambios turna, e incluso edema agudo de pulmón cuando h a y algún p r e c i p i -
histológicos e n l a p a r e d d e las a r t e r i o l a s p u l m o n a r e s q u e la h a c e n t a n t e ( c o m o l a e n t r a d a e n f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r r á p i d a ) . En o c a s i o n e s s e
i r r e v e r s i b l e . La arterioloconstricción p u l m o n a r p r o t e g e , e n p a r t e , d e a c o m p a ñ a d e síntomas d e b i d o s al b a j o gasto c a r d í a c o .
un excesivo a u m e n t o d e presiones e n el lecho capilar p u l m o n a r , dis-
m i n u y e n d o así el e d e m a . La h i p e r t e n s i ó n v e n o s a p u l m o n a r p u e d e p r o v o c a r l a r o t u r a d e c o n e x i o -
nes v e n o s a s p u l m o n a r e s c o n la a p a r i c i ó n d e h e m o p t i s i s , q u e n o s u e l e n
ser g r a v e s . D e r i v a d o d e l a c o n g e s t i ó n p u l m o n a r e x i s t e u n a u m e n t o d e
GRADIENTE AV-VI incidencia de infecciones pulmonares.
En c a s o s d e l a r g a e v o l u c i ó n e s m u y f r e c u e n t e l a a p a r i c i ó n d e a r r i t m i a s
auriculares (especialmente fibrilación a u r i c u l a r ) , y al perder la c o n t r i -
t Presión Al 4- Llenado VI bución a u r i c u l a r al l l e n a d o v e n t r i c u l a r i z q u i e r d o suele provocar un
a g r a v a m i e n t o d e los síntomas ( M I R 9 9 - 0 0 , 86).
Congestión Dilatación
\
í Gasto cardíaco Las e s t e n o s i s mitral, sobre t o d o c o m b i n a d a c o n insuficiencia (doble
pulmonar de Al
lesión m i t r a l , típica d e la etiología reumática), o e n casos leves-mode-
rados c o n f l u j o transvalvular t u r b u l e n t o rápido p u e d e c o m p l i c a r s e c o n

Hipertensión Remanso Fibrilación
endocarditis infecciosa.
pulmonar de sangre auricular
- Activa
- Pasiva
Q RECUERDA
Es muy frecuente que la estenosis mitral se asocie a la fibrilación
Hipertrofia auricular, y eso deteriora al paciente (pierde la contracción auri-
deVD Embolias
cular, suele ir rápida c o n menor t i e m p o diastólico y existe riesgo
embólico).
IC derecha
O t r a c o m p l i c a c i ó n h a b i t u a l es la t r o m b o e m b o l i a . La a u r í c u l a i z q u i e r -
Figura 114. Fisiopatología de la estenosis mitral d a d i l a t a d a y e n fibrilación a u r i c u l a r es u n s u s t r a t o i d ó n e o p a r a la f o r -
m a c i ó n d e t r o m b o s , e s p e c i a l m e n t e e n l a o r e j u e l a i z q u i e r d a , q u e si s e
d e s p r e n d e n p r o d u c e n e m b o l i a sistémica o i n c l u s o excepcionalmente
RECUERDA
La hipertensión pulmonar "pasiva" mantenida produce cambios irreversi- obstrucción mitral aguda grave q u ecursa c o n mala tolerancia clínica
bles en arteriolas pulmonares que la hacen "fija" y ya no solucionable con ( s í n c o p e o a n g i n a ) . En r a r a s o c a s i o n e s , si e x i s t e h i p e r t e n s i ó n p u l m o -
la cirugía (en la estenosis mitral, Eisenmenger...).
nar y f a l l o d e r e c h o , el estasis v e n o s o sistémico f a c i l i t a la t r o m b o s i s
v e n o s a p r o f u n d a y la e m b o l i a p u l m o n a r .
La p r e s i ó n d i a s t ó l i c a d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o es n o r m a l . En a l g u n o s O t r o s síntomas m e n o s f r e c u e n t e s s o n el d o l o r torácico, d e etiología
p a c i e n t e s , a u n q u e n o es l o h a b i t u a l , l a d i s m i n u c i ó n c r ó n i c a d e l a p r e - v a r i a b l e y a v e c e s i n e x p l i c a d a , o la disfonía p o r c o m p r e s i ó n d e l n e r v i o
carga i z q u i e r d a p u e d e llegar a p r o d u c i r disfunción ventricular i z q u i e r - laríngeo r e c u r r e n t e p o r u n a aurícula i z q u i e r d a m u y d i l a t a d a (signo d e
da c o n disminución d e la fracción d e e y e c c i ó n . A s i m i s m o , e n algunas O r t n e r ) , o i n c l u s o disfagia p o r compresión esofágica.
ocasiones, la infiltración f i b r o c á l c i c a desde el anillo valvular causa
anomalías e n la c o n t r a c t i l i d a d s e g m e n t a r i a d e l ventrículo i z q u i e r d o .
El g a s t o c a r d í a c o s e m a n t i e n e n o r m a l e n r e p o s o e n l o s c a s o s l e v e s o 15.4. Exploración física

moderados, pero puede n o aumentar d e f o r m a suficiente c o n el ejer-
c i c i o y p r o d u c i r s í n t o m a s . En l o s c a s o s d e e s t e n o s i s mitral severa el
gasto p u e d e estar d i s m i n u i d o e n r e p o s o e i n c l u s o c a e r m á s d u r a n t e el La p r e s i ó n a r t e r i a l s u e l e s e r n o r m a l o , e n c a s o s g r a v e s , d i s m i n u i r l e v e -
ejercicio. m e n t e . S o n características la c i a n o s i s a c r a y la r u b e f a c c i ó n m a l a r ( " c h a -
petas m i t r a l e s " ) . La dilatación d e l ventrículo d e r e c h o e n casos graves
La t a q u i c a r d i a ( e j e r c i c i o , a n e m i a , f i e b r e , e m b a r a z o , t i r o t o x i c o s i s , e t c . ) p e r m i t e palpar su i m p u l s o apical e n b o r d e esternal.
a c o r t a la diástole, p o r l o q u e a u m e n t a e l g r a d i e n t e y e m p e o r a la s i t u a -
ción h e m o d i n á m i c a y lossíntomas d e l p a c i e n t e . Los h a l l a z g o s e n la a u s c u l t a c i ó n s o n (Figura 1 1 5 ) :
En f a s e s i n i c i a l e s p u e d e a u m e n t a r la intensidad d e l p r i m e r ruido,
p e r o la f i b r o c a l c i f i c a c i ó n v a l v u l a r o a p a r i c i ó n d e i n s u f i c i e n c i a a s o -
RECUERDA
ciada p r o d u c e n su disminución.
La taquicardia acorta el tiempo de diástole por lo que empeoran todas
las cardiopatías en las que hay fallo diastólico predominante (estenosis • E x i s t e a u m e n t o d e l c o m p o n e n t e p u l m o n a r d e l s e g u n d o r u i d o si h a y
mitral, miocardiopatía hipertrófica o restrictiva, etc.). hipertensión p u l m o n a r .
150
• El c h a s q u i d o d e a p e r t u r a d e l a m i t r a l s e o y e e n p r o t o d i á s t o l e cer- derecho si h a y h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r , e t c é t e r a ( M I R 09-10, 27-
ca del ápex y m e j o r en espiración. C u a n t o más cercano se e n - RM).
cuentre del segundo ruido indica más gravedad d e la estenosis. • R a d i o g r a f í a d e t ó r a x . El s i g n o r a d i o l ó g i c o t í p i c o e s e l c r e c i m i e n t o

P u e d e ser débil e n casos d e c a l c i f i c a c i ó n i n t e n s a o insuficiencia a u r i c u l a r i z q u i e r d o ( d o b l e c o n t o r n o d e r e c h o e n la s i l u e t a cardía-
asociada. ca, a b o m b a m i e n t o d e la o r e j u e l a i z q u i e r d a e n el b o r d e cardíaco
El s o p l o d i a s t ó l i c o a p a r e c e t r a s e l c h a s q u i d o d e a p e r t u r a , y s e a u s - izquierdo que produce su rectificación, desplazamiento hacia
culta m e j o r c o n la c a m p a n a y e n á p e x (en c a s o d e ser intenso arriba del b r o n q u i o principal izquierdo, hacia l a i z q u i e r d a d e la
también en borde esternal izquierdo y axila). La intensidad del aorta descendente y h a c i a a t r á s d e l e s ó f a g o ) . En c a s o s avanzados
s o p l o n o está n e c e s a r i a m e n t e relacionada c o n la g r a v e d a d d e la p u e d e h a b e r s i g n o s d e c r e c i m i e n t o d e las c a v i d a d e s d e r e c h a s (Fi-
e s t e n o s i s , p e r o sí l a d u r a c i ó n (es b r e v e c u a n d o l a e s t e n o s i s e s l e v e gura 116).
y prolongado u holodiastólico cuando es g r a v e ) . Si e l paciente
mantiene ritmo sinusal suele auscultarse un refuerzo presistólico
del soplo (MIR 03-04, 2 1 3 ) .
Q RECUERDA
Cuanto más largo es el soplo, más grave es la estenosis mitral. Cuanto
más próximo está el chasquido de apertura del segundo ruido, es también
más grave.
•
• Otros hallazgos acompañantes son: soplo de Graham-Steele (in-
s u f i c i e n c i a p u l m o n a r ) y/o i n s u f i c i e n c i a tricuspídea e n c a s o d e h i -
pertensión p u l m o n a r , datos de valvulopatías asociadas o soplo

sistólico y tercer r u i d o si s e a s o c i a a insuficiencia mitral grave
(MIR 00-01, 58).
Figura 116. Estenosis mitral evolucionada (intervenida)
Fase avanzada en fibrilación auricular

En c a s o d e h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r s i g n i f i c a t i v a p u e d e e x i s t i r p r o -
m i n e n c i a d e las a r t e r i a s p u l m o n a r e s p r i n c i p a l e s , s i g n o s d e r e d i s t r i -
Figura 115. Auscultación de la estenosis mitral
b u c i ó n v e n o s a p u l m o n a r c o n d i l a t a c i ó n d e las v e n a s d e l o s l ó b u l o s
s u p e r i o r e s e i n c l u s o líneas B d e Kerley.
• E c o c a r d i o g r a f í a . P e r m i t e v a l o r a r la m o r f o l o g í a y f u n c i o n a m i e n t o d e
Q RECUERDA
la v á l v u l a m i t r a l , a s í c o m o e l g r a d o d e d i s t o r s i ó n d e l a p a r a t o sub-
Únicamente hay refuerzo presistólico del soplo mientras el paciente man-
tiene ritmo sinusal, pues ia contracción auricular es la que lo produce. v a l v u l a r . Son característicos el e n g r a s a m i e n t o d e los velos mitrales
c o n fusión d e las c o m i s u r a s , así c o m o la dilatación d e la aurícula
i z q u i e r d a (Figura 11 7).
Se p u e d e m e d i r e l á r e a v a l v u l a r p o r planimetría directa. Mediante

D o p p l e r se c a l c u l a e l g r a d i e n t e d i a s t ó l i c o t r a n s m i t r a l m e d i o y m á x i -
15.5. Pruebas m o y se e s t i m a e l á r e a v a l v u l a r ( F i g u r a 11 8 ) .
Los g r a d i e n t e s p u e d e n v e r s e m u y i n f l u e n c i a d o s p o r la situación h e -
complementarias <MIR 0-8-09,27) modinámica (por e j e m p l o , son mayores en caso de taquicardia o
g a s t o c a r d í a c o e l e v a d o ) . T a m b i é n es f u n d a m e n t a l v a l o r a r l a p r e s e n -
cia de insuficiencia mitral asociada y la e s t i m a c i ó n d e la presión
E C G . A p o r t a d a t o s i n e s p e c í f i c o s c o m o c r e c i m i e n t o a u r i c u lar i z q u i e r - sistolica p u l m o n a r en reposo, pues un valor mayor de 50 mmHg
do, presencia de fibrilación auricular, hipertrofia del ventrículo predice mala evolución clínica.
151
M a n u a l CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
cutánea. Score de Wilkins: se
puntúan d e 1 (menos afectada) a
4 (másafectada) la m o v i l i d a d d e
los velos, su e n g r a s a m i e n t o , la
presencia d e calcio y el estado
del aparato subvalvular, consi-
derándose óptima para valvulo-
p l a s t i a la p u n t u a c i ó n m e n o r a 8.
La e c o c a r d i o g r a f í a transesofágica
(ETE) e s p a r t i c u l a r m e n t e útil para
la d e t e c c i ó n o d e s c a r t e d e la p r e -
sencia d e t r o m b o s e n la o r e j u e l a
izquierda.
• Prueba de esfuerzo. Permite

objetivar síntomas " o c u l t o s " y
la e c o g r a f í a d e estrés evaluar
el comportamiento del área
mitral y la presión pulmonar
c o n el e j e r c i c i o o el estrés.
• Cateterismo cardíaco. No
Figura 117. Imagen ecocardiográfica típica de una estenosis mitral de origen reumático en visión paraesternal (eje corto)
suele ser necesario recurrir a
la evaluación invasiva (gra-
diente, área valvular, gasto
cardíaco, etc.) d e la esteno-
sis m i t r a l . La coronariografía
p r e q u i r ú r g i c a es o b l i g a t o r i a si
existe indicación.
15.6. Tratamiento
El tratamiento médico es m u y
eficaz para m e j o r a r los síntomas
y prevenir complicaciones em-
bólicas. I n c l u y e c o n t r o l a r la fre-
cuencia cardíaca, especialmente
en caso d e fibrilación auricular
(P-bloqueantes, digoxina, vera-
pamilo/diltiazem) y disminuir
la c o n g e s t i ó n venosa pulmonar
(dieta hiposódica, diuréticos
Figura 118. Señal de Doppler transmitral en un paciente con estenosis mitral grave en fibrilación auricular,
y nitratos). La anticoagulación
con un marcado incremento de velocidades y gradientes transmitrales
crónica está indicada en caso
de fibrilación auricular, e m b o l i a
RECUERDA p r e v i a o t r o m b o s e n la a u r í c u l a , y t a m b i é n se r e c o m i e n d a cuando
La presencia de trombos en la aurícula, la intensa fibrocalcificación o el r i e s g o e m b ó l i c o es e l e v a d o ( d i l a t a c i ó n a u r i c u l a r i z q u i e r d a o i m a -

la insuficiencia mitral significativa asociada, en general, contraindican gen d e contraste espontáneo ecográfico e n su interior). Solamente
la valvuloplastia y se prefiere la prótesis.
parece innecesaria la anticoagulación cuando n o están presentes
n i n g u n o d e e s t o s f a c t o r e s . Si e x i s t e c o n t r a i n d i c a c i ó n f o r m a l p a r a l a
Se c o n s i d e r a q u e e n a d u l t o s d e c o m p l e x i ó n n o r m a l l a e s t e n o s i s a n t i c o a g u l a c i ó n se r e c o m i e n d a antiagregación.
mitral e s l e v e si e l á r e a en menor de 2 cm ,(1-1,5

2
cm /m2 2
de
s u p e r f i c i e c o r p o r a l ) , y a es s i g n i f i c a t i v a c u a n d o e l á r e a m i t r a l es Existen d o s alternativas d e tratamiento m e c á n i c o : la cirugía abierta
i n f e r i o r a 1,5 c m ( e s t e n o s i s m i t r a l m o d e r a d a - s e v e r a :
2
área menor o la v a l v u l o p l a s t i a p e r c u t á n e a c o n " b a l ó n " ( c o m i s u r o t o m í a percu-
de 1 c m / m 2 2
d e s u p e r f i c i e c o r p o r a l ) , y es c r í t i c a si e l á r e a es m e - tánea).
nor de 1 c m . 2
• La v a l v u l o p l a s t i a p e r c u t á n e a c o n s i s t e e n la i n t r o d u c c i ó n p o r v í a v e -
Mediante ecocardiografía pueden calcularse diversas puntua- n o s a f e m o r a l ( h a b i t u a l m e n t e ) d e u n catéter p r o v i s t o d e u n o o d o s
c i o n e s o scores ( W i l k i n s , C o r m i e r ) q u e s o n m u y útiles p a r a d e - " b a l o n e s " o g l o b o s i n f l a b l e s , p a s a n d o a las c a v i d a d e s i z q u i e r d a s p o r
terminar las p o s i b i l i d a d e s d e éxito d e u n a v a l v u l o p l a s t i a per- punción transeptal (Figura 1 1 9 ) .
152
es n e c e s a r i a la realización d e u n a ecocardiografía transesofágica
e n t o d o s l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e se v a l o r e l a i n d i c a c i ó n d e v a l -
v u l o p l a s t i a p e r c u t á n e a ) . Si l a a n a t o m í a v a l v u l a r e s desfavorable
los r e s u l t a d o s s o n p e o r e s , p e r o d e b e individualizarse cada caso
y p u e d e i n t e n t a r s e c o m o t é c n i c a p a l i a t i v a si e l r i e s g o quirúrgico
Balón
es e x t r e m o , e n p a c i e n t e s m u y ancianos o en mujeres gestantes.
Tampoco estaría i n d i c a d o si l a e s t e n o s i s e s l e v e o si h a y val-
vulopatías o coronariopatía asociadas que precisan reparación
quirúrgica (MIR 98-99, 2 8 ; M I R 98-99, 3 2 ; M I R 98-99, 2 5 3 ; M I R
9 7 - 9 8 , 1 2 7 ) . Se c o n s i d e r a b u e n r e s u l t a d o c o n s e g u i r u n á r e a val-
v u l a r e f e c t i v a m a y o r d e 1,5 c m 2
t r a s e l p r o c e d i m i e n t o , si b i e n u n
v a l o r s u p e r i o r a 1,8 c m 2
asocia mejor evolución.
En c u a n t o a l a s o p c i o n e s q u i r ú r g i c a s , l a s t é c n i c a s conservadoras
como la c o m i s u r o t o m í a cerrada (sin circulación extracorpórea,
actualmente no indicada) o abierta (con circulación extracorpó-
rea, p e r m i t i e n d o u n a visión directa y corrección d e la válvula
y el a p a r a t o subvalvular) prácticamente están e n d e s u s o , pues

Catéter pig-tail
aunque en casos seleccionados los resultados son e x c e l e n t e s y
en VI a través de la Ao
la m o r t a l i d a d m u y b a j a , sus i n d i c a c i o n e s p r á c t i c a m e n t e se s o l a -
p a n c o n la v a l v u l o p l a s t i a p e r c u t á n e a , q u e es la o p c i ó n q u e s u e l e
adoptarse.
Figura 119.Tratamiento mecánico: valvuloplastia mitral percutánea
D e b e s e ñ a l a r s e q u e la c o m i s u r o t o m í a quirúrgica y la valvulo-
plastia percutánea son intervenciones paliativas que hacen que
la e s t e n o s i s regrese a u n a fase e v o l u t i v a previa, pero como la
v á l v u l a n o es n o r m a l , l a p e r s i s t e n c i a d e f l u j o s a n g u í n e o t u r b u l e n -
to o c a s i o n a reestenosis v a l v u l a r en u n 2 0 % d e los p a c i e n t e s tras
u n p e r i o d o d e d i e z a ñ o s , y la p r o g r e s i ó n d e la e n f e r m e d a d suele
d e t e r i o r a r la a n a t o m í a haciéndola desfavorable para una nueva
valvuloplastia.
Existen técnicas ¡ntraoperatorias para la c o r r e c c i ó n simultánea
con la c i r u g í a m i t r a l , d e la f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r , c o m o el maze
m o d i f i c a d o d e C o x , q u e t i e n e n u n a e f i c a c i a r a z o n a b l e e n la r e s -
t a u r a c i ó n y m a n t e n i m i e n t o d e l r i t m o s i n u s a l t r a s la c i r u g í a , c o n
escasas complicaciones asociadas, que pueden emplearse en
ciertos casos.
La e x i s t e n c i a d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l s i g n i f i c a t i v a , así c o m o la
d i s t o r s i ó n o c a l c i f i c a c i ó n i m p o r t a n t e s d e la v á l v u l a y d e l a p a r a t o
s u b v a l v u l a r , q u e h a c e n i m p r o b a b l e m e j o r a r la f u n c i ó n valvular
con la r e p a r a c i ó n , i n d i c a n la sustitución v a l v u l a r por u n a pró-
t e s i s . L a m o r t a l i d a d o p e r a t o r i a es a p r o x i m a d a m e n t e d e l 5 - 8 % ,
lo q u e u n i d o a las c o m p l i c a c i o n e s a l a r g o p l a z o d e las prótesis
h a c e q u e ú n i c a m e n t e d e b a n ser o p e r a d o s c a s o s d e e s t e n o s i s clí-
nicamente s i g n i f i c a t i v a (área inferior a 1,5 c m 2

o menor de 1
cm /m2 2
de superficie corporal) (MIR 00-01, 6 1 ;MIR 99-00F, 58).
A d e m á s n o está d e m o s t r a d o q u e e l t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o me-
j o r e el pronóstico d e los pacientes c o n ligera o nula alteración
funcional, ya q u e pueden permanecer e n esta situación durante
años (MIR 98-99F, 61).

Figura 120. Valvuloplastia mitral percutánea
En a l F i g u r a 1 2 1 se r e c o g e n las p a u t a s g e n e r a l e s d e a c t u a c i ó n e n la
Se h a c e a v a n z a r e l c a t é t e r - b a l ó n , q u e se i n f l a a n i v e l d e l plano estenosis m i t r a l . H a b i t u a l m e n t e esta patología p r o g r e s a lentamente
valvular mitral, aumentando así e l área efectiva de la válvula a lo largo de 1 0 - 2 0 años antes de p r o d u c i r síntomas, pero cuando
e s t e n ó t i c a ( F i g u r a 1 2 0 ) . Se c o n s i g u e e l é x i t o e n e l 8 0 - 9 5 % d e l o s éstos a p a r e c e n suelen e v o l u c i o n a r en pocos años c o n un marcado
p r o c e d i m i e n t o s , c o n u n a m o r t a l i d a d i n f e r i o r a l 1 % . Esta t é c n i - i n c r e m e n t o e n l a m o r t a l i d a d si n o s e a c t ú a . P o r e s o , l o s s í n t o m a s
ca presenta ventajas sobre la cirugía (escasas m o l e s t i a s , menor c o n la a c t i v i d a d o r d i n a r i a c o n s t i t u y e n la b a s e d e la i n d i c a c i ó n qui-
estancia h o s p i t a l a r i a y c o s t e ) , p e r o es n e c e s a r i o q u e exista una rúrgica ( a u n q u e hay que individualizar en cada paciente). Asimis-
anatomía v a l v u l a r f a v o r a b l e para q u e t e n g a éxito. U n a puntua- m o , se c o n s i d e r a r a z o n a b l e en casos asintomáticos, c o n anatomía
c i ó n d e W i l k i n s m e n o r a 8 p u n t o s p r e d i c e el éxito (velos f l e x i b l e s favorable para valvuloplastia percutánea, q u e asocian la e x i s t e n c i a
con fusión c o m i s u r a l , p o c o calcificados y c o n escaso compro- d e p r e d i c t o r e s d e alto riesgo e m b ó l i c o (fibrilación a u r i c u l a r d e ini-
miso subvalvular). A s i m i s m o , es p r e c i s o d e s c a r t a r la presencia c i o r e c i e n t e , c o n t r a s t e d e n s o e s p o n t á n e o e c o g r á f i c o e n la a u r í c u l a
de insuficiencia mitral asociada m o d e r a d a o severa, una intensa izquierda o e m b o l i a previa) o indicadores de riesgo hemodinámico
c a l c i f i c a c i ó n v a l v u l a r o la p r e s e n c i a d e t r o m b o s e n la aurícula (presión p u l m o n a r sistolica e n reposo m a y o r de 5 0 m m H g , necesi-
izquierda, pues estos c o n t r a i n d i c a n el p r o c e d i m i e n t o ( p o r e l l o d a d de cirugía m a y o r d e otro t i p o o d e s e o d e e m b a r a z o ) .
153
edición
SOSPECHA DE ESTENOSIS
MITRAL
• ANAMNESIS
AREA < 1,5 cm
AREA > 1,5 cm • EXPLORACIÓN FISICA
• ECOCARDIOGRAFÍA (< 1 cm7m ) 2
Seguimiento
Considerar anticoagulación SINTO INTOMATICAS
Tratamiento médico
• Restringir Na , diurético, nitrato

+
Disminuir congestión
• Betabloqueo, calcioantagonista,
digoxina Frenar respuesta
ventricular
• Considerar anticoagulación Prevenir embolias
INTERVENCIÓN FACTORES DE
MECÁNICA ALTO RIESGO
HEMODINÁMICO
ANATOMIA
• PSP > 50 mmHg
FAVORABLE
• Deseo genésico
• Wilkins < 8 puntos • Necesidad de cirugía
• Escaso calcio
EMBÓLICO
• Insuficiencia leve o nula
• FA reciente
• Ausencia de trombos
• Embolia previa
• Contraste espontáneo
VALVULOPLASTIA
PERCUTÁNEA
CON BALÓN*
* Comisurotomía abierta
en casos seleccionados
ANATOMIA FAVORABLE
PARA VALVULOPLASTIA
SEGUIMIENTO
considerar ergometría
Figura 121. Actuación general en la estenosis mitral
Una mujer de 44 años acudió al área de Urgencias de un hospital por disnea y pal- 3) Puede auscultarse un chasquido de apertura, inmediatamente antes del soplo
pitaciones. La exploración física muestra ausencia de ondas a del pulso venoso). La mesodiastólico.
auscultación cardíaca es típica de la estenosis mitral. ¿Cuál de las siguientes respues- 4) El soplo diastólico finaliza en una acentuación presistólica.
tas es obligadamente FALSA en la exploración de esta paciente? 5) El segundo tono será fuerte si existe hipertensión pulmonar.
1) El primer tono cardíaco se oye fuerte. MIR 03-04, 213; RC: 4

2) La intensidad del pulso carotídeo, es variable.
154
Un paciente refiere disnea de moderados esfuerzos y se le ausculta un primer tono 1) Añadir diuréticos y valorar la evolución de la paciente.
fuerte, chasquido de apertura y soplo diastólico con refuerzo presistólico, y en el 2) Practicar comisurotomía mitral abierta.
ECG presenta ondas P con signos de crecimiento de la aurícula izquierda. El diag- 3) Realizar cateterismo para valorar las lesiones valvulares y la anatomía coronaria.
nóstico de presunción es: 4) Implantar prótesis biológica mitral.
5) Realizar valvuloplastia mitral percutánea.
1) Doble lesión mitral en ritmo sinusal.
2) Estenosis mitral en fibrilación auricular, probablemente severa. MIR 98-99, 253; RC: 5
3) Mixoma de aurícula izquierda.
4) Insuficiencia aórtica en ritmo sinusal. Una mujer de 42 años consulta por disnea de esfuerzo. La ecocardiografía muestra
5) Estenosis mitral en ritmo sinusal. una estenosis mitral reumática con área de 1 cm2. Las comisuras de la válvula están
fusionadas y las valvas son móviles, no calcificadas y sin afectación grave del aparato
MIR 00-01 F, 58; RC: 5 subvalvular. El Doppler color no muestra insuficiencia mitral significativa. ¿Cuál es
la mejor opción terapéutica?
Enferma de 45 años, con antecedentes de fiebre reumática, que presenta una historia
clínica de disnea progresiva, palpitaciones y ocasional expectoración hemoptoica. La 1) Prótesis mitral biológica.
auscultación en el foco mitral muestra primer tono fuerte, chasquido de apertura y 2) Valvuloplastia percutánea con catéter-balón.
soplo de llenado mesodiastólico. Se plantea la posibilidad de cirugía o valvuloplastia 3) Prótesis mitral mecánica.
con "balón". Para inclinarse por una u otra actuación será imprescindible conocer 4) Digital y diuréticos.
si hay:
5) Aspirina en dosis bajas y seguimiento clínico.
1) Crecimiento importante de la aurícula izquierda.
2) Alteraciones de la repolarización del ventrículo izquierdo. MIR 97-98, 127; RC: 2
3) Trombos en la aurícula izquierda. Un enfermo con estenosis mitral moderada-severa, tratado habitualmente con di-
4) Fibrilación auricular crónica. goxina, clortalidona y anticoagulación oral, acude a un servicio de urgencias con
disnea intensa y edema agudo de pulmón. Se le observa una fibrilación auricular con
5) Signos radiológicos de hipertensión pulmonar postcapilar. una frecuencia cardíaca normal. ¿Cuál de estos medicamentos es el más útil para
resolver su situación de urgencia?
MIR 98-99, 28; RC: 3
Mujer de 32 años, con antecedentes de fiebre reumática y disnea de esfuerzo desde 1) Digoxina i.v.
hace 6 años, actualmente en fibrilación auricular con disnea de pequeños a mo- 2) Diuréticos de asa.
derados esfuerzos y ocasional ortopnea de dos almohadas. Recibe tratamiento con 3) Vasodilatadores arteriales.
digoxina y acenocumarol. En el estudio ecocardiográfico se objetiva estenosis mi- 4) Dobutamina i.v.
tral aislada con área valvular de 0,9 cm2 y valvas flexibles, fusionadas, sin calcio y 5) Amiodarona i.v.
sin presencia de trombos en las aurículas. Presión sistolica de arteria pulmonar 55
mmHg. ¿Qué actitud, de las propuestas, es más conveniente? MIR 96-97F, 41; RC: 2
155
16.
INSUFICIENCIA MITRAL
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Actualmente esta valvulopatía
es muy frecuente. Hay que (~¡~| En la actualidad la insuficiencia mitral es la segunda valvulopatía más frecuente después de la estenosis
centrarse en las diversas aórtica. Se distinguen tres tipos de insuficiencia mitral: orgánica, isquémica y funcional.
causas que la producen,
La insuficiencia mitral orgánica se produce por enfermedades que dañan la válvula y/o aparato subvalvular,
el manejo general de la
enfermedad y las anomalías entre las que destacan el prolapso valvular mitral y la fiebre reumática (en ésta asociada a estenosis con
exploratorias características. frecuencia).
La insuficiencia mitral isquémica aparece como consecuencia de la disfunción isquémica o rotura de un
músculo papilar o por distorsión de la geometría ventricular, tras un infarto que altera la posición espacial
de los papilares y el aparato subvalvular, dificultando el cierre de la válvula.
La insuficiencia mitral funcional es la que se produce como consecuencia de dilatación del anillo en cual-
quier cardiopatía que curse con dilatación ventricular importante.
(~2~| La insuficiencia mitral aguda grave suele deberse a endocarditis infecciosa, rotura de un músculo papilar
durante un infarto, rotura de una cuerda tendinosa en el prolapso mitral o a traumatismos, incluida la
iatrogenia.
("3] Fisiopatológicamente, se suman los síntomas de congestión retrógrada (por el volumen de sangre que
regurgita a la aurícula) con los de bajo gasto anterógrado ("falta sangre" hacia delante, toda la que re-
gurgita).
["4] La insuficiencia mitral aguda grave suele cursar con edema agudo de pulmón, shock cardiogénico y es fre-
cuente el tercer ruido. El soplo puede ser corto o no ser audible.
[5] El soplo de la insuficiencia mitral crónica se ausculta mejor en el ápex o la axila, es sistólico, y generalmente
más largo cuanto más grave sea la insuficiencia.
j"o~] El tratamiento médico incluye diuréticos para la congestión, digoxina (inotropo positivo) y vasodilatadores
(IECA) que disminuyen la precarga y la postcarga (para reducir el volumen de regurgitación y aumentar el
gasto anterógrado).
("7] La cirugía se indica ante síntomas (generalmente disnea) o ante el menor indicio de deterioro de la función
sistolica ventricular (fracción de eyección < 6 0 % o diámetro telesistólico de ventrículo izquierdo > 45 mm),
pues cuando ésta aparece, suele ser irreversible.
El tratamiento quirúrgico de elección en la insuficiencia mitral orgánica es la reparación de la válvula y el
aparato subvalvular, y si ésta no es posible, como suele pasar en las de origen reumático, se coloca una
prótesis valvular.
|"8~) La disfunción sistolica grave secundaria a insuficiencia mitral generalmente contraindica la cirugía (consi-
derar trasplante).
La insuficiencia mitral de origen isquémico moderada o grave debe tratarse en el mismo acto quirúrgico si
el paciente va a ser sometido a una revascularización coronaria mediante bypass.
El tratamiento habitual de la insuficiencia mitral por dilatación del anillo es el de la insuficiencia cardíaca
avanzada.
[~9~| El prolapso valvular mitral (síndrome de Barlow) suele producir un clic o chasquido mesosistólico, seguido
de un soplo producido por insuficiencia mitral (síndrome del click-murmur). Al disminuir la precarga, se
adelanta el clic y se alarga la duración del soplo.
[TQ] El prolapso mitral que se asocia al soplo tiene riesgo de degenerar en insuficiencia mitral orgánica impor-
tante.
Preguntas
T r a s la e s t e n o s i s aórtica, la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l ( I M ) es la s e g u n d a v a l v u l o p a t í a m á s f r e c u e n t e e n la a c t u a l i d a d
- MIR 03-04, 208
d a d o el d e s c e n s o e n i n c i d e n c i a y p r e v a l e n c i a d e la f i e b r e reumática e n los países d e s a r r o l l a d o s .
- MIR 98-99F, 46
156
16.1. Etiología 16.2. Fisiopatología
Se p u e d e n d i s t i n g u i r t r e s t i p o s d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l s e g ú n s u e t i o - En la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l el ventrículo i z q u i e r d o e n sístole eyecta
logía: sangre hacia la a o r t a y h a c i a la a u r í c u l a i z q u i e r d a , q u e tenderá a
• Insuficiencia mitral orgánica d e g e n e r a t i v a . Se produce por en- dilatarse. A mayor presión aórtica (postcarga), mayor volumen de
f e r m e d a d p r o p i a d e los v e l o s v a l v u l a r e s y el a p a r a t o subvalvular. regurgitación. A s i m i s m o , será más grande la r e g u r g i t a c i ó n cuanto
Es e l t i p o m á s h a b i t u a l , y c o m o causantes destacan el prolapso mayor s e a e l o r i f i c i o m i t r a l i n s u f i c i e n t e . Este v o l u m e n regurgitado
de válvula mitral (probablemente la m á s f r e c u e n t e d e t o d a s ) , la volverá a entrar e n el ventrículo e n diástole, p r o d u c i e n d o una so-
calcificación idiopática degenerativa del a n i l l o mitral (que infiltra b r e c a r g a crónica d e v o l u m e n e n el ventrículo i z q u i e r d o , q u e a d o p t a
la b a s e d e l o s v e l o s y d i f i c u l t a s u c i e r r e , s i e n d o e x c e p c i o n a l que como mecanismo de compensación la dilatación p a r a e v i t a r el a u -
l i m i t e la a p e r t u r a , y q u e se a s o c i a a la p r e s e n c i a de factores de m e n t o d e presión intracavitaria.
r i e s g o a t e r o s c l e r ó t i c o ) , la f i e b r e r e u m á t i c a , q u e s u e l e p r o d u c i r d o - • Cuando la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l es c r ó n i c a , l a d i l a t a c i ó n auricular
b l e lesión m i t r a l (estenosis e i n s u f i c i e n c i a , s i e n d o la i n s u f i c i e n c i a aumenta su d i s t e n s i b i l i d a d , e v i t a n d o e l e v a c i o n e s importantes de
predominante en varones), la e n d o c a r d i t i s infecciosa, síndrome la p r e s i ó n a u r i c u l a r y e n t e r r i t o r i o v e n o s o p u l m o n a r , por lo que
de Marfan (asociado a prolapso c o n cierta frecuencia), síndrome predominan los síntomas d e b a j o gasto sobre los d e congestión
de Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elástico, t r a u m a t i s m o s , defec- ( a p a r e c e r á n t a r d í a m e n t e ) . La s o b r e c a r g a de volumen mantenida
tos congénitos ("válvula e n p a r a c a í d a s " , d e f e c t o s d e los c o j i n e t e s e n e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o q u e se d i l a t a p u e d e d e s e m b o c a r e n su
endocárdicos, comunicación i n t e r a u r i c u l a r t i p o ostium primum), disfunción sistolica.
patologías del sistema c o n j u n t i v o (lupus, artritis r e u m a t o i d e , es-
p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e , esclerodermia), etc. (Figura 1 2 2 ) .

RECUERDA
En la insuficiencia mitral es característica una gran onda v en el registro
de presión capilar pulmonar obtenido en el catéter de Swan-Ganz.
Cuando la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l es a g u d a , la a u r í c u l a t i e n e u n a b a j a
d i s t e n s i b i l i d a d y , p o r t a n t o , la p r e s i ó n a u r i c u l a r i z q u i e r d a se e l e v a
r á p i d a m e n t e ( c o n u n a o n d a v p r o m i n e n t e ) , y la transmisión retrógra-
d a d e esa presión h a c e q u e p r e d o m i n e n los síntomas d e congestión
p u l m o n a r (edema agudo de pulmón).
16.3. Clínica
En la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l l e v e e l p a c i e n t e suele p e r m a n e c e r asinto-
mático toda l a v i d a , p e r o si e s g r a v e , f r e c u e n t e m e n t e pueden apa-

Figura 122. Imagen ecocardiográfica en plano paraesternal (eje largo) r e c e r s í n t o m a s s i m i l a r e s a l o s d e la e s t e n o s i s m i t r a l p e r o c o n c i e r t o s
en diástole mostrando el engrasamiento de los velos valvulares mitrales
matices.
(flechas) en un paciente con valvulopatía mitral orgánica (reumática)
degenerativa
Los d a t o s d e congestión p u l m o n a r (disnea, ortopnea, edema agudo
p u l m o n a r ) s o n l l a m a t i v o s e n la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l a g u d a p e r o suelen
• Insuficiencia mitral isquémica. Puede aparecer e n el s e n o d e is- s e r t a r d í o s e n la i n s u f i c i e n c i a c r ó n i c a . S i n e m b a r g o , l o s d a t o s d e b a j o
q u e m i a miocárdica aguda (síndrome c o r o n a r i o a g u d o , rotura d e un gasto anterógrado ( d e b i l i d a d m u s c u l a r , a g o t a m i e n t o , pérdida d e peso e
músculo papilar) o crónica (isquemia q u e afecta y p r o d u c e d i s f u n - i n c l u s o c a q u e x i a c a r d í a c a ) s u e l e n ser más p r e c o c e s q u e los c o n g e s t i v o s
ción del músculo papilar, sobre t o d o el posterior, o alteración de e n la i n s u f i c i e n c i a c r ó n i c a , y p u e d e n acompañar al e d e m a agudo de
la g e o m e t r í a y contracción ventricular q u e tracciona del aparato p u l m ó n e n l a a g u d a (shock cardiogénico).
s u b v a l v u l a r e i m p i d e la c o a p t a c i ó n d e los v e l o s ) .
• Insuficiencia mitral funcional por dilatación del anillo valvular. En c a s o s d e l a r g a e v o l u c i ó n c o n h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r , l o s d a t o s de
Puede aparecer en cualquier enfermedad (miocardiopatías, is- f a l l o d e r e c h o s o n m e n o s f r e c u e n t e s q u e e n la e s t e n o s i s m i t r a l . Las e m -
quemia avanzada, etc.) q u e p r o d u z c a dilatación i m p o r t a n t e del bolias, h e m o p t i s i s y fibrilación a u r i c u l a r también s o n m e n o s habituales
ventrículo izquierdo, de m o d o q u e al afectar al a n i l l o valvular q u e e n la estenosis.
y d i l a t a r l o i m p i d e q u e los velos coapten completamente. En la
miocardiopatía hipertrófica o b s t r u c t i v a e n o c a s i o n e s aparece in-
suficiencia mitral funcional secundaria al m o v i m i e n t o sistólico
anterior del velo anterior mitral. 16.4. Exploración física

Las p r i n c i p a l e s c a u s a s d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l a g u d a g r a v e s o n l a e n d o -
c a r d i t i s i n f e c c i o s a , la i s q u e m i a m i o c á r d i c a g r a v e ( s í n d r o m e c o r o n a r i o La p r e s i ó n a r t e r i a l s u e l e ser n o r m a l , y e n o c a s i o n e s e x i s t e u n a s c e n s o
a g u d o y r o t u r a d e p a p i l a r ) , la r o t u r a d e c u e r d a s t e n d i n o s a s e n el p r o l a p - r á p i d o d e l p u l s o a r t e r i a l . Si s e p r o d u c e f a l l o d e r e c h o por hiperten-
s o m i t r a l y l o s t r a u m a t i s m o s ( i n c l u i d a la i a t r o g e n i a ) . sión p u l m o n a r p u e d e existir e l e v a c i ó n d e la presión v e n o s a yugular.
157
El l a t i d o d e l a p u n t a i n i c i a l m e n t e es h i p e r d i n á m i c o y c u a n d o h a y h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r . Es p r o b a b l e q u e s e d e t e c t e f i b r i l a c i ó n a u -
d i l a t a c i ó n v e n t r i c u l a r se d e s p l a z a hacia ei lateral y la parte inferior. ricular u otras arritmias.
Radiografía d e tórax. C u a n d o la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l es c r ó n i c a
Los d a t o s característicos d e la a u s c u l t a c i ó n s o n ( F i g u r a 1 2 3 ) : pueden aparecer datos similares a la estenosis mitral, a los q u e
se a ñ a d e e l c r e c i m i e n t o del ventrículo i z q u i e r d o . La c a l c i f i c a -
ción d e l a n i l l o o la válvula e n ocasiones se d e t e c t a e n la r a d i o -
g r a f í a . En l a i n s u f i c i e n c i a a g u d a grave la s i l u e t a c a r d í a c a suele
ser n o r m a l , c o n s i g n o s d e e d e m a pulmonar.
Ecocardiografía. Detecta la i n s u f i c i e n t e c o a p t a c i ó n d e las v a l v a s y
orienta hacia el m e c a n i s m o responsable. La t é c n i c a D o p p l e r , m e -
d i a n t e la integración d e v a r i a s m e d i d a s , p e r m i t e c u a n t i f i c a r e l g r a d o
d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l . C o m o i d e a g e n e r a l , l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l se
c o n s i d e r a g r a v e o " s e v e r a " si l a f r a c c i ó n d e r e g u r g i t a c i ó n e s e l 5 0 %
del v o l u m e n telediastólico (Figura 1 2 4 ) .
T S3
P MT
I
4 Soplo de hiperaflujo
\/D i
AD m^l
Figura 123. Auscultación en insuficiencia mitral
D i s m i n u c i ó n d e la i n t e n s i d a d d e l p r i m e r r u i d o .
C u a n d o existe hipertensión p u l m o n a r p u e d e a u m e n t a r la i n t e n s i d a d
del c o m p o n e n t e p u l m o n a r del segundo ruido y producir u n desdo- Figura 124. Imagen ecocardiográfica de Doppler color en proyección apical de
blamiento a m p l i o del m i s m o . cuatro cámaras, mostrando una insuficiencia mitral importante.
El t e r c e r ruido indica q u e el v o l u m e n d e regurgitación esi m -
p o r t a n t e , o l o q u e es l o m i s m o , q u e l a i n s u f i c i e n c i a es g r a v e .
El s o p l o s i s t ó l i c o s e l o c a l i z a e n e l f o c o m i t r a l y s u e l e i r r a d i a r s e a l a A s i m i s m o , es f u n d a m e n t a l e v a l u a r el e s t a d o d e l ventrículo i z q u i e r -
axila, a u n q u e a veces lo hace hacia la base d e l c o r a z ó n (según la d o ( t a m a ñ o y f u n c i ó n sistodiastólica) y la presión p u l m o n a r . Para
d i r e c c i ó n d e l c h o r r o d e r e g u r g i t a c i ó n ) . Es i n t e n s o y s u e l e s e r h o l o - d e f i n i r c o m p l e t a m e n t e la anatomía v a l v u l a r c o n la f i n a l i d a d d e rea-
sistólico d e c r e s c e n t e . En l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l a g u d a g r a v e l a e x i s - lizar u n a intervención quirúrgica, e s p e c i a l m e n t e para evaluar la p o -
t e n c i a d e u n o r i f i c i o m u y a m p l i o y la rápida e l e v a c i ó n d e la presión s i b i l i d a d d e reparación m i t r a l , suele ser necesaria la realización d e
auricular puede h a c e r q u e e l s o p l o s e a p o c o e v i d e n t e y c o r t o . En u n a ecocardiografía transesofágica (Figura 1 2 5 ) .
la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l i s q u é m i c a c r ó n i c a t a m b i é n s u e l e s e r d e b a j a
intensidad.
RECUERDA
El tercer r u i d o en la IM indica que el v o l u m e n de regurgitación es
alto, luego es bastante típico de la IM aguda grave.
Puede detectarse cuarto ruido en caso de mantener ritmo sin-
usal, y e n ocasiones se o y e u n s o p l o d i a s t ó l i c o c o r t o d e l l e n a d o
p o r h i p e r a f l u j o a través d e la válvula mitral.
16.5. Pruebas
complementarias
Figura 125. Imagen de ecocardiografía transesofágica en sístole de un paciente

ECG. En c a s o s c r ó n i c o s pueden existir datos inespecíficos de con insuficiencia mitral de origen isquémico detectada mediante Doppler color.
crecimiento d e cavidades izquierdas o incluso derechas si h a y También se aprecia un chorro de insuficiencia tricuspídea leve
158
Como p e c u l i a r i d a d , la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l i s q u é m i c a p u e d e pre- El p r o c e d i m i e n t o g e n e r a l d e a c t u a c i ó n f r e n t e a l a i n s u f i c i e n c i a mitral

sentar u n c o m p o r t a m i e n t o dinámico y a u m e n t a r d e f o r m a llama- c r ó n i c a se e x p o n e e n la F i g u r a 1 2 6 .
t i v a s u g r a d o si a p a r e c e i s q u e m i a , hipertensión, arritmias o d u -
r a n t e e l e j e r c i c i o , p o r l o q u e la e c o c a r d i o g r a f í a d e estrés puede En la i n s u f i c i e n c i a mitral orgánica crónica, la a p a r i c i ó n d e síntomas

ser c o n v e n i e n t e e n a l g u n o s casos, y a q u e e n r e p o s o se t i e n d e a c o n g e s t i v o s (disnea d e e s f u e r z o , o r t o p n e a , o d i s n e a paroxística n o c t u r n a )
infraestimar su g r a v e d a d . c o n l l e v a u n e m p e o r a m i e n t o pronóstico e i n d i c a la intervención quirúrgi-
C a t e t e r i s m o c a r d í a c o . N o suele ser n e c e s a r i o para el diagnóstico. c a . N o o b s t a n t e , la p r e s e n c i a d e disfunción v e n t r i c u l a r " s e v e r a " (FEVI <
La c o r o n a r i o g r a f í a cobra especial relevancia ante la s o s p e c h a de 3 0 % y/o diámetro telesistólico d e l ventrículo i z q u i e r d o s u p e r i o r a 5 5 m m )
insuficiencia mitral isquémica y c o m o evaluación preoperatoria d e l i m i t a , e n g r a n m e d i d a , e l b e n e f i c i o d e la intervención quirúrgica y a q u e
pacientes c o n i n d i c a c i ó n q u e se s o m e t e n a c i r u g í a . En e l t r a z a d o l a d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r p o s t o p e r a t o r i a es l a n o r m a , p o r l o q u e si e s t a es
d e p r e s i ó n a u r i c u l a r i z q u i e r d a y / o c a p i l a r p u l m o n a r se a p r e c i a u n a f a c t i b l e c o n u n r i e s g o a c e p t a b l e , e s p e c i a l m e n t e si h a y p o s i b i l i d a d e s t é c -
onda v prominente. nicas d e reparación v a l v u l a r , p u e d e indicarse, p e r o e n c a s o c o n t r a r i o , el
V e n t r i c u l o g r a f í a i s o t ó p i c a . T a m b i é n es útil p a r a c u a n t i f i c a r e l g r a d o p a c i e n t e es c a n d i d a t o a e v a l u a c i ó n p a r a t r a s p l a n t e c a r d í a c o .
de i n s u f i c i e n c i a , el v o l u m e n y la f u n c i ó n s i s t o l i c a d e l v e n t r í c u l o
izquierdo. D a d o q u e la t o l e r a n c i a clínica a la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l orgánica crónica

s u e l e ser b u e n a , y q u e los síntomas c o n f r e c u e n c i a a p a r e c e n cuando
y a e x i s t e d e t e r i o r o v e n t r i c u l a r s i g n i f i c a t i v o q u e , a d e m á s , n o s u e l e ser
r e v e r s i b l e tras la intervención, e n p a c i e n t e s asintomáticos es preciso
16.6. Tratamiento r e a l i z a r u n e s t r e c h o s e g u i m i e n t o c l í n i c o y e c o c a r d i o g r á f i c o . En estos

casos d e pacientes asintomáticos el m o m e n t o d e la i n t e r v e n c i ó n es
c o n t r o v e r t i d o . A f a v o r d e u n a i n t e r v e n c i ó n p r e c o z estaría la p r e d i c c i ó n
d e p o s i b i l i d a d e s altas d e reparación v a l v u l a r ( d e p e n d i e n t e d e la e x p e -
Tratamiento médico riencia d e l e q u i p o quirúrgico y d e la anatomía d e l paciente) y el riesgo

d e d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r p e r s i s t e n t e p o s t o p e r a t o r i a . En c o n t r a estaría la
m o r t a l i d a d p e r i o p e r a t o r i a y las c o m p l i c a c i o n e s d e r i v a d a s d e la prótesis
En la i n s u f i c i e n c i a mitral orgánica crónica los v a s o d i l a t a d o r e s , es- e n c a s o d e ser p r e c i s o su i m p l a n t e .
pecialmente l o s I E C A , se h a n p r o p u e s t o c o m o parte del tratamiento
m é d i c o p a r a r e d u c i r el v o l u m e n d e regurgitación y m e j o r a r la h e m o - En l a a c t u a l i d a d s e c o n s i d e r a adecuada la intervención e n pacientes
dinámica, pero n o existen pruebas sólidas s o b r e su b e n e f i c i o , p o r l o asintomáticos c o n i n s u f i c i e n c i a m i t r a l o r g á n i c a c r ó n i c a , e n l o s q u e se
q u e estarán i n d i c a d o s ú n i c a m e n t e e n c a s o d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a o d e t e c t a disfunción v e n t r i c u l a r i n c l u s o i n c i p i e n t e (FEVI < 6 0 % y/o diá-
disfunción ventricular, especialmente e n pacientes q u e n o sean c a n d i - m e t r o telesistólico d e ventrículo i z q u i e r d o > 4 5 m m ) . D e n o existir,
datos a cirugía. es r a z o n a b l e i n d i c a r l a si a p a r e c e n datos d e c o m p r o m i s o retrógrado
s i g n i f i c a t i v o , c o m o la aparición d e fibrilación a u r i c u l a r o hipertensión
Para d i s m i n u i r la c o n g e s t i ó n p u l m o n a r l o s d i u r é t i c o s y n i t r a t o s p u e d e n p u l m o n a r (presión sistolica p u l m o n a r > 5 0 m m H g e n reposo). Para el
ser e f i c a c e s , así c o m o la d i g o x i n a e n c a s o d e fibrilación a u r i c u l a r o r e s t o d e c a s o s se r e c o m i e n d a e l s e g u i m i e n t o c l í n i c o e s t r e c h o , p u d i e n -
insuficiencia cardíaca. d o considerarse la intervención e n casos s e l e c c i o n a d o s de bajo riesgo
quirúrgico y alta p r o b a b i l i d a d d e reparación eficaz.
En l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l i s q u é m i c a es p r i o r i t a r i o e v a l u a r las p o s i b i l i -
d a d e s d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n y l l e v a r l a a e f e c t o si es p o s i b l e , c o m b i n a d o
H RECUERDA
c o n el t r a t a m i e n t o h a b i t u a l d e la e n f e r m e d a d coronaria.
La IM "severa" suele deteriorar el VI rápidamente, por lo que hay que
intervenirla precozmente en cuanto empieza el deterioro, pues no se
En c a s o d e d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r , e s p e c i a l m e n t e e n i n s u f i c i e n c i a m i t r a l recupera la FEVI tras la cirugía.
s e c u n d a r i a a d i l a t a c i ó n d e l a n i l l o , está i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o h a b i t u a l
del f a l l o sistólico a v a n z a d o (IECA, B-bloqueantes, espironolactona, re-
s i n c r o n i z a c i ó n . . . ) q u e , a d e m á s , es l a a c t u a c i ó n d e e l e c c i ó n a n t e s d e Si u n p a c i e n t e se v a a s o m e t e r a c i r u g í a d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n coronaria
plantearse u n t r a t a m i e n t o quirúrgico e n este t i p o d e I M . y coexiste insuficiencia m i t r a l i s q u é m i c a " s e v e r a " está i n d i c a d a l a c i r u -
g í a m i t r a l a l m i s m o t i e m p o q u e l a r e v a s c u l a r i z a c i ó n , y si l a i n s u f i c i e n -
La a c t i t u d a n t e la f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r es a n á l o g a a l a d e s c r i t a e n l a c i a es m o d e r a d a t a m b i é n se r e a l i z a s i e m p r e q u e l a v á l v u l a se c o n s i d e r e
e s t e n o s i s m i t r a l , si b i e n e l r i e s g o e m b ó l i c o p u e d e s e r m e n o r e n l a i n - r e p a r a b l e . Para p a c i e n t e s a l o s q u e n o se p u e d e s o m e t e r a cirugía d e
suficiencia. revascularización, c o n síntomas invalidantes p o r la i n s u f i c i e n c i a m i -
t r a l y r e f r a c t a r i o s a t r a t a m i e n t o m é d i c o , l a c i r u g í a m i t r a l ú n i c a m e n t e se
En c a s o s d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l a g u d a g r a v e es n e c e s a r i o e l t r a t a m i e n t o c o n t e m p l a e n caso d e función v e n t r i c u l a r a c e p t a b l e (> 3 0 % ) y escasa
intensivo c o n vasodilatadores para reducir precarga y postcarga (nitra- c o m o r b i l i d a d q u e confieran riesgo perioperatorio razonable. Sin e m -
tos, n i t r o p r u s i a t o ) , diuréticos, i n o t r o p o s ( d o p a m i n a o d o b u t a m i n a ) y el b a r g o , si e l p a c i e n t e p r e s e n t a s í n t o m a s r e l a c i o n a d o s c o n su situación
balón intraaórtico d e contrapulsación e n casos d e shock. coronaria no revascularizable (angina grave) n o se d e b e r í a i n d i c a r c i -
rugía s o b r e la v á l v u l a m i t r a l , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su g r a v e d a d . En
o t r o s c a s o s e l p a c i e n t e es c a n d i d a t o a e v a l u a c i ó n p a r a t r a s p l a n t e .
Tratamiento quirúrgico
Para la i n s u f i c i e n c i a mitral f u n c i o n a l por dilatación del anillo el trata-
m i e n t o e s t á n d a r es e l m i s m o d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , s e g u i d o d e
La i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a d e u r g e n c i a está i n d i c a d a e n t o d o s l o s c a - t r a s p l a n t e si e s t e f a l l a . N o o b s t a n t e , e n c a s o s m u y s e l e c c i o n a d o s pue-
sos d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l a g u d a g r a v e , p u e s el p r o n ó s t i c o s i n c i r u g í a de plantearse u n a cirugía r e p a r a d o r a mitral combinada c o n técnicas
es p é s i m o . d e m o d i f i c a c i ó n d e la geometría d e l ventrículo i z q u i e r d o , a u n q u e los
159
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
SOSPECHA DE INSUFICIENCIA MITRAL
• Anamnesis
Leve o
• Exploración física Seguimiento
moderada
• Ecocardiografía
I
Definir etiología
IT
DEGENERATIVA POR DILATACION
ISQUEMICA
ORGÁNICA DEL ANILLO
ASINTOMÁTICA TRATAR TRATAMIENTO

SÍNTOMAS
LA ISQUEMIA DE LA INSUFICIENCIA
CARDÍACA SISTOLICA
FE > 3 0 % FE < 3 0 % FE < 6 0 % FE > 6 0 %

y DTS < 55 m m o DTS > 55 m m o DTS > 45 m m y DTS < 45 m m Cirugía Si falla,
simultánea a la considerar
revascularización trasplante
coronaria si la IM
¿REPARACION FIBRILACIÓN es moderada
FACTIBLE? AURICULAR o grave
o PSP > 50 mmHg
r
Considerar cirugía
1 mitral aislada sólo

si FE > 3 0 %
Sí No
1 y bajo riesgo
quirúrgico
No
Considerar I
trasplante Seguimiento
clínico estrecho
Cirugía
(intentar reparación
si es posible)
Figura 126. Procedimiento de actuación en la insuficiencia mitral
datos recientes al respecto n o muestran u n b e n e f i c i o s i g n i f i c a t i v o . Por La cirugía de reparación m i t r a l se basa e n múltiples técnicas q u e i n t e n -
e l l o , h o y e n día n o es u n a indicación aceptada e n las p r i n c i p a l e s guías tan c o r r e g i r la causa mecánica d e la i n s u f i c i e n c i a (Figura 1 2 7 ) .
de actuación terapéutica.
D e esta f o r m a , la dilatación d e l a n i l l o se c o r r i g e c o n el i m p l a n t e d e
La t é c n i c a q u i r ú r g i c a d e elección es la cirugía reparadora d e la válvula, un a n i l l o protésico (anuloplastia restrictiva) q u e p e r m i t e d i s m i n u i r su
q u e e n la a c t u a l i d a d se p u e d e realizar c o n éxito prácticamente en la diámetro; el p r o l a p s o m i t r a l p u e d e corregirse c o n resecciones parciales
m i t a d d e los casos, si se realiza p o r m a n o s expertas. A l g u n a s etiologías del v e l o m i t r a l r e d u n d a n t e y c o n reinserción d e cuerdas tendinosas
c o m o el p r o l a p s o m i t r a l la h a c e n m u c h o más e f i c a z q u e otras c o m o la acompañado o n o d e u n a n i l l o protésico (Carpentier, Cosgrove) para
reumática. evitar la dilatación anular, así c o m o m e d i a n t e c o m b i n a c i o n e s d e estas
técnicas ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 8 ) .
En ocasiones se evalúa el resultado m e d i a n t e ecografía transesofágica
i n t r a o p e r a t o r i a q u e , n o obstante, t i e n d e a infraestimar la g r a v e d a d d e Tras u n a reparación v a l v u l a r m i t r a l d e b e r e c o m e n d a r s e el t r a t a m i e n t o
la i n s u f i c i e n c i a . La alternativa es el r e c a m b i o v a l v u l a r p o r u n a prótesis, a n t i c o a g u l a n t e d u r a n t e al m e n o s tres meses, p a s a n d o después g e n e r a l -
p r e s e r v a n d o la m a y o r parte p o s i b l e d e l aparato s u b v a l v u l a r para n o m e n t e , a la antiagregación crónica.
distorsionar la geometría d e l ventrículo.
En la a c t u a l i d a d se están i n v e s t i g a n d o , e n pacientes s e l e c c i o n a d o s , d i -
versas técnicas d e reparación m i t r a l percutánea, c o n c l i p s o p u n t o s d e
RECUERDA
sutura entre los bordes d e los velos (Alfieri) o i m p l a n t e d e a n i l l o s e n
En IM se prefiere cirugía conservadora a prótesis. En EAo sucede al
contrario seno c o r o n a r i o .
160
te encontrada), síndrome d e Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elástico,
lupus e r i t e m a t o s o sistémico, panarteritis nodosa, p o l i c o n d r i t i s r e c i d i -
vante, osteogénesis imperfecta, mucopolisacaridosis), o cardiopatías
congénitas (síndrome d e Turner, síndrome d e N o o n a n , e n f e r m e d a d d e
Ebstein, c o m u n i c a c i ó n interauricular, e n f e r m e d a d d e U h l , persistencia
del c o n d u c t o arterioso, agenesia del pericardio, miocardiopatía hiper-
trófica). T a m b i é n p u e d e existir a s o c i a c i ó n c o n otras a n o m a l í a s como
pectus excavatum, " e s p a l d a recta", escoliosis, hábito leptosómico, sín-
drome de Wolff-Parkinson-White de localización izquierda, síndrome
de Q T largo, etc.
N o o b s t a n t e , s a l v o las a n o m a l í a s g e n é t i c a s d e l t e j i d o c o n j u n t i v o , c o m o
e l s í n d r o m e d e M a r f a n y e l d e E h l e r s - D a n l o s , n o está c l a r o si l a s a s o c i a -
c i o n e s d e s c r i t a s s o n p u r a m e n t e c a s u a l e s d a d a la e l e v a d a prevalencia
del síndrome.
Clínica
La m a y o r í a d e los p r o l a p s o s v a l v u l a r e s m i t r a l e s s o n asintomáticos, a u n -
que pueden producir insuficiencia mitral degenerativa progresiva en
t o r n o a l 1 5 % a l o s 1 5 a ñ o s d e s e g u i m i e n t o , m á s p r o b a b l e si e x i s t e
s o p l o . La r o t u r a d e u n a c u e r d a t e n d i n o s a p u e d e p r o v o c a r i n s u f i c i e n c i a
mitral aguda grave.
Se h a d e s c r i t o u n a i n c i d e n c i a e l e v a d a d e a n s i e d a d , q u e tal v e z se r e -
l a c i o n a c o n e l h e c h o d e i n f o r m a r al p a c i e n t e d e la p r e s e n c i a d e u n a
cardiopatía. O t r o s síntomas clásicamente asociados c o n el prolapso
mitral, c o m o la a s t e n i a , p a l p i t a c i o n e s , o r t o s t a t i s m o , síntomas neuro-
p s i q u i á t r i c o s , e t c é t e r a , n o está c l a r o c ó m o s e r e l a c i o n a n , si es q u e l o
h a c e n ( e n e s t u d i o s m e t i c u l o s o s n o se a p r e c i a e s a a s o c i a c i ó n ) , c o n l a
Figura 127. Reparación de la válvula mitral anomalía valvular.
El s í n t o m a m á s f r e c u e n t e es e l d o l o r t o r á c i c o a t í p i c o ( p i n c h a z o s ) cuya
c a u s a n o se c o n o c e , a u n q u e se h a p r o p u e s t o u n i n c r e m e n t o d e t e n s i ó n
16.7. Prolapso valvular mitral d e las c u e r d a s s o b r e l o s m ú s c u l o s p a p i l a r e s . A s i m i s m o , se describen

s í n t o m a s p r o p i o s d e l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l c u a n d o é s t a es i m p o r t a n t e .
El p r o l a p s o d e la v á l v u l a m i t r a l ( P V M ) o síndrome de Barlow se p r o - A u n q u e el m e c a n i s m o n o está c l a r a m e n t e d e f i n i d o p u e d e n aparecer
d u c e p o r la d e f i c i e n t e c o a p t a c i ó n d e las v a l v a s d e la m i t r a l , c o n d e s - a r r i t m i a s ( s o b r e t o d o extrasístoles o t a q u i c a r d i a paroxística supraven-
p l a z a m i e n t o d e u n a d e e l l a s ( s o b r e t o d o la p o s t e r i o r ) , o d e las d o s , tricular) y existe asociación entre el p r o l a p s o mitral y u n i n t e r v a l o Q T
h a c i a la a u r í c u l a d u r a n t e la sístole v e n t r i c u l a r , p u d i e n d o p r o v o c a r u n a p r o l o n g a d o , así c o m o u n m í n i m o p e r o s i g n i f i c a t i v o a u m e n t o d e r i e s g o
i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r . Este t r a s t o r n o s u e l e c u r s a r c o n p o c o s o n i n g ú n d e m u e r t e súbita, s o b r e t o d o e n p a c i e n t e s q u e d e s a r r o l l a n i n s u f i c i e n c i a
s í n t o m a y es b a s t a n t e h a b i t u a l , c o n u n a p r e v a l e n c i a e n t o r n o al 2 % mitral grave o c o n antecedentes de síncope o palpitaciones.
de la p o b l a c i ó n . H a c e u n a s d é c a d a s , e m p l e a n d o criterios menos r i -
g u r o s o s q u e l o s a c t u a l e s , se llegó a s o b r e s t i m a r el d i a g n ó s t i c o p o r la
presencia de simples velos mitrales redundantes y a b o m b a d o s , q u e en Exploración física

la a c t u a l i d a d d e b e n c o n s i d e r a r s e u n a v a r i a n t e d e la n o r m a l i d a d . G e n e -
r a l m e n t e p r e d o m i n a e n m u j e r e s , si b i e n e n e l v a r ó n e s m á s f r e c u e n t e e l
d e s a r r o l l o d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l d e g e n e r a t i v a . Existe u n c o m p o n e n t e La a u s c u l t a c i ó n p u e d e ser n o r m a l , p e r o f r e c u e n t e m e n t e p r e s e n t a u n o o
hereditario en muchos casos. i n c l u s o los d o s signos siguientes:
C l i c o c h a s q u i d o mesosistólico o telesistólico.
S o p l o sistólico e n el ápex, q u e p u e d e t e n e r u n carácter p i a n t e y q u e
Etiología g e n e r a l m e n t e a p a r e c e d e s p u é s d e l c h a s q u i d o , p o r esta r a z ó n se le
l l a m a también síndrome del click-murmur.
El p r o l a p s o v a l v u l a r m i t r a l p a r e c e d e b e r s e , e n t r e o t r o s f a c t o r e s , a u n a Estos h a l l a z g o s e n l a a u s c u l t a c i ó n se h a c e n m á s i n t e n s o s y precoces
alteración en la f o r m a c i ó n del colágeno tipo III, c o n degeneración p o r m o t i v o s g e o m é t r i c o s c o n las m a n i o b r a s q u e r e d u c e n la precarga
m i x o m a t o s a y a c u m u l a c i ó n d e m u c o p o l i s a c á r i d o s e n e l e s t r o m a d e las o la p o s t c a r g a (la d i s m i n u c i ó n d e p o s t c a r g a a m i n o r a el v o l u m e n d e l
v a l v a s m i t r a l e s y, a v e c e s , e n el a p a r a t o s u b v a l v u l a r . P u e d e a s o c i a r s e a v e n t r í c u l o i z q u i e r d o ) c o m o p o n e r s e d e p i e , la m a n i o b r a d e V a l s a l v a o
diversas alteraciones hereditarias del t e j i d o c o n j u n t i v o c o m o el síndro- la t a q u i c a r d i a . Las m a n i o b r a s q u e a u m e n t a n l a p r e c a r g a o l a p o s t c a r g a
m e d e M a r f a n ( d o n d e es l a a n o m a l í a c a r d i o v a s c u l a r m á s f r e c u e n t e m e n - o r i g i n a n q u e los f e n ó m e n o s a u s c u l t a t o r i o s sean m á s tardíos y menos
161
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
i n t e n s o s , c o m o o c u r r e d u r a n t e el e j e r c i c i o isométrico o la p o s i c i ó n d e E c o c a r d i o g r a f í a . Es d e c a p i t a l i m p o r t a n c i a p a r a u n d i a g n ó s t i c o c o -
cuclillas (MIR 98-99F, 46). r r e c t o . M u e s t r a e l p r o l a p s o , las a l t e r a c i o n e s e s t r u c t u r a l e s d e las v a l -
v a s y d e l a p a r a t o s u b v a l v u l a r y la e x i s t e n c i a o n o d e i n s u f i c i e n c i a
L a a u s c u l t a c i ó n es d i n á m i c a , d e m a n e r a q u e e n d í a s d i f e r e n t e s p u e d e n mitral (Figura 129).
encontrarse hallazgos distintos (Figura 128). A m e d i d a q u e aparece dege-
neración valvular e insuficiencia mitral orgánica grave, surgen también
sus h a l l a z g o s a u s c u l t a t o r i o s , p o r l o q u e el s o p l o se h a c e holosistólico.
S1
S2
S2
SI
S2
Figura 129. Imagen ecocardiográfica en proyección apical de cuatro cámaras

mostrando un prolapso valvular mitral (flecha)
Figura 128. Variaciones del soplo del prolapso valvular mitral

Tratamiento
RECUERDA
En los casos asintomáticos n o se p r e c i s a t r a t a m i e n t o , s i n embargo,
Al disminuir la precarga, circula menos sangre por el corazón, y todos
los soplos se auscultan peor, salvo el del prolapso valvular mitral y el c u a n d o se p r o d u c e d o l o r t o r á c i c o a t í p i c o o extrasístoles v e n t r i c u l a r e s
de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Al aumentar la precarga, s i n t o m á t i c a s se e m p l e a n 3 - b l o q u e a n t e s . En p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n -
ocurre lo contrario. tes d e a c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r , e n a u s e n c i a d e t r o m b o s v i s i b l e s e n
l a a u r í c u l a o f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r , se r e c o m i e n d a la antiagregación e
i n c l u s o l a a n t i c o a g u l a c i ó n . El r i e s g o d e e n d o c a r d i t i s e n a u s e n c i a d e
Pruebas complementarias s o p l o es m í n i m o .
En l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l o r g á n i c a c r ó n i c a s e c u n d a r i a a l p r o l a p s o se
E C G . S u e l e ser n o r m a l , p e r o p u e d e h a b e r a l t e r a c i o n e s i n e s p e c í f i c a s p r o c e d e c o m o y a s e e x p u s o e n e l A p a r t a d o 1 6 . 6 . Tratamiento. Los r e -
d e l s e g m e n t o ST y la o n d a T (a v e c e s i n v e r t i d a ) , s o b r e t o d o e n d e r i - s u l t a d o s d e la r e p a r a c i ó n s u e l e n s e r b u e n o s , s o b r e t o d o e n e l p r o l a p s o
vaciones inferiores. del v e l o posterior.
Hombre de 65 años, con disnea progresiva, y cansancio, que acude a la consulta por- Mujer de 34 años, con historia de 4 años de palpitaciones intermitentes y dolorimiento
que, desde hace tres meses presenta disnea de pequeños esfuerzos y ortopnea. A la subesternal irradiado a espalda, de presentación ocasional tras moderados esfuerzos y
exploración se detecta un soplo pansistólico en foco mitral, y por ecocardiografía se de unos 10 minutos de duración. El dolor cede con el reposo. Exploración: pectus exca-
comprueba la existencia de una insuficiencia mitral degenerativa con prolapso del velo vatum, PA 80 Ipm, TA 130/80 mmHg. Corazón: clics mesosistóiicos múltiples y soplo
posterior por rotura de cuerdas tendinosas. La fracción de eyección ventricular izquier- sistólico apical tardío. El soplo se acentúa y los clics se desplazan hacia el primer ruido
da era del 40% y el estudio hemodinámico demostró que las arterias coronarias no con la postura erecta, en tanto que en cuclillas el soplo se hace inaudible y los clics se
presentaban lesiones significativas. Indique el tratamiento electivo en este caso clínico: desplazan hacia el segundo ruido cardíaco. ECG normal. Prueba de esfuerzo con proto-
colo de Bruce: contracciones ventriculares prematuras ocasionales que desaparecen de
1) Tratamiento médico hasta que se detecte que la fracción de eyección ventricular inmediato con el decúbito. Con mayor probabilidad, esta paciente tiene:
izquierda sea menor del 30%.
2) Reparación de la válvula mitral medíante resección del segmento del velo poste- 1) Estenosis mitral severa.
rior afectado por la rotura de las cuerdas y anuloplastia mitral. 2) Insuficiencia mitral trivial.
3) Reparación de las cuerdas rotas. 3) Variante no obstructiva de miocardiopatía hipertrófica.
4) Sustitución de la válvula mitral por bioprótesis. 4) Defecto septal auricular tipo ostium primum.
5) Sustitución de la válvula mitral por prótesis mecánica. 5) Prolapso de la válvula mitral.
MIR 03-04, 208; RC: 2 MIR 00-01 F, 46; RC: 5
162
Cardiología y cirugía cardiovascular .
i
17.
ESTENOSIS AÓRTICA
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Como en el resto de
valvulopatías, hay que fl~] La estenosis aórtica degenerativa del anciano es la valvulopatía más frecuente en países desarrollados, y se
centrarse en las anomalías asocia con frecuencia a la aterosclerosis.
exploratorias, en las La estenosis aórtica que aparece en edades medias de la vida suele tener su origen en una válvula bicúspide
características clínicas
que degenera con el paso de los años, y la de los niños, congénita.
y en la Indicación de
tratamiento mecánico
("J] Una estenosis aórtica se considera grave cuando el área valvular es menor de 0,6 cm /m de superficie cor-
2 2
sobre la válvula, con sus

diversas opciones. poral, que se corresponde en el adulto generalmente con un área menor de 0,75-1 c m . 2
Si la función sistolica y el gasto cardíaco son normales, la estenosis aórtica es grave cuando el gradiente
medio transvalvular sistólico supera los 40-50 mmHg.
Si existe disfunción sistolica, el ventrículo no es capaz de abrir completamente la válvula y puede existir
un área compatible con estenosis grave (pseudoestenosis aórtica). La ecografía de estrés con dobutamina
permite evaluar el aumento de gradiente con escaso incremento del área valvular en los casos de verdadera
estenosis aórtica.
(~3~| Los síntomas característicos de la estenosis aórtica grave se desencadenan con el esfuerzo (angina, síncope o
disnea).
En la actualidad, dado el predominio de la etiología degenerativa del anciano, el síntoma inicial predominante
suele ser la disnea de esfuerzo.
f~4~j El riesgo de muerte súbita en la estenosis aórtica crece exponencialmente cuando aparecen síntomas, es-
tando indicada la cirugía.
fin El soplo de ia estenosis aórtica se ausculta en foco aórtico, se irradia a carótidas y huecos supraclaviculares
(ocasionalmente al ápex: fenómeno de Gallavardin), es sistólico y romboidal tras la apertura aórtica (que
a veces puede oírse con un clic, sobre todo en las válvulas bicúspides) y más largo cuanto más grave sea.
fo~| La esclerosis valvular aórtica sin estenosis es típica de ancianos hipertensos y produce un soplo de carac-
terísticas similares (aunque breve y poco intenso). Para diferenciarlos, conviene recordar que la estenosis
aórtica grave suele acompañarse de disminución de la intensidad y desdoblamiento invertido del segundo
ruido y en ocasiones de pulso parvo y tardo.
[T] El tratamiento médico es de utilidad muy limitada en la estenosis aórtica grave.
f8~| En adultos con estenosis aórtica grave, cuando aparecen síntomas o disfunción ventricular, está indicada la
cirugía, que será de elección el recambio valvular por prótesis (ocasionalmente se emplea la cirugía de Ross
en jóvenes; en el adulto, los resultados de la valvuloplastia aórtica son malos).
En niños con estenosis valvular aórtica congénita grave siempre se indica la actuación mecánica por presen-
tar mayor riesgo de muerte súbita y disfunción ventricular progresiva. Los resultados de la valvuloplastia con
balón en niños son buenos, siendo el tratamiento de elección.
[9] En adultos con estenosis aórtica grave asintomática, el riesgo quirúrgico supera el riesgo de muerte súbita,
por lo que en general no está indicada la cirugía (salvo en deportistas).
La prótesis percutánea aórtica supone una alternativa para pacientes con estenosis aórtica grave e indicación
quirúrgica, pero un riesgo quirúrgico excesivo.
Preguntas
•MIR 09-10, 32, 50 La estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más f r e c u e n t e en o c c i d e n t e (en t o r n o al 5 % d e la población a n c i a -
• MIR 07-08, 34 na), c o n p r e d o m i n i o en el sexo m a s c u l i n o .
• MIR 06-07, 32
• MIR 03-04, 199
•MIR 00-01, 4 1 , 44 El área v a l v u l a r aórtica n o r m a l es de 3-5 c m , y su reducción d i f i c u l t a el v a c i a d o del ventrículo i z q u i e r d o y crea
2
• MIR 99-00, 88, 92

u n g r a d i e n t e sistólico entre ventrículo y aorta, d e tal m a n e r a q u e si la función sistolica es n o r m a l , será m a y o r
• MIR 98-99, 27
- MIR 98-99F, 56, 59 c u a n t o más r e d u c i d a sea el área v a l v u l a r .
163
17.1. Etiología p o r la p r e s e n c i a d e m e m b r a n a s o d e r o d e t e s f i b r o s o s d e b a j o d e la
válvula aórtica.
• E s t e n o s i s a ó r t i c a s u p r a v a l v u l a r . Es p o c o h a b i t u a l , y s e s u e l e asociar-
se a h i p e r c a l c e m i a , r e t r a s o m e n t a l y u n a t í p i c a " c a r a d e d u e n d e " ,
Según la l o c a l i z a c i ó n d e la obstrucción se d i s t i n g u e n : f o r m a n d o parte d e l síndrome de Williams-Beuren.
• E s t e n o s i s a ó r t i c a v a l v u l a r . Es l a m á s h a b i t u a l , y p u e d e e s t a r produ-
cida p o r(Tabla 6 4 ) :
- Estenosis aórtica congénita. Puede mostrarse funcionalmente
c o m o estenosis grave desde el n a c i m i e n t o (válvulas c u p u l i f o r -
m e s o unicúspides, causa m á s f r e c u e n t e d e estenosis aórtica e n
menores d e 3 0 años), o p u e d e ser n o estenótica p e r o congé-
n i t a m e n t e anómala (válvulas bicúspides o, m á s rara, tricúspide
displásica) y c o n el paso d e los años sufrir e n g r o s a m i e n t o , c a l -
cificación y r i g i d e z , y manifestarse e n la v i d a a d u l t a (la aórtica
b i c ú s p i d e d e g e n e r a t i v a es l a c a u s a más c o m ú n d e estenosis e n
a d u l t o s entre 3 0 y 7 0 años) (Figura 1 3 0 ) .
G R U P O DE E D A D ETIOLOGÍA M Á S F R E C U E N T E
0-30 años Válvula unicúspide
30-70 años Válvula bicúspide
Más de 70 años Senil degenerativa o calcificada idiopática
Tabla 64. Causas más frecuentes de estenosis aórtica según la edad
Figura 131. Esquema que muestra fibrocalcificación y engrosamiento de los

velos valvulares, responsable de la restricción en la movilidad y apertura de la
válvula aórtica en un paciente con estenosis degenerativa
17.2. Fisiopatología
El p r i n c i p a l m e c a n i s m o d e c o m p e n s a c i ó n d e l a e l e v a c i ó n d e p o s t c a r g a
i z q u i e r d a es la h i p e r t r o f i a c o n c é n t r i c a d e l V I p a r a i n c r e m e n t a r su c o n -
t r a c t i l i d a d , l o q u e p r o d u c e u n p r o g r e s i v o a u m e n t o d e l g r a d i e n t e trans-
v a l v u l a r c a p a z d e m a n t e n e r el g a s t o c a r d í a c o hasta fases f i n a l e s d e la
e n f e r m e d a d . Esto se a c o m p a ñ a d e d i s f u n c i ó n d i a s t ó l i c a d e l v e n t r í c u l o
i z q u i e r d o , p o r l o q u e e n estos p a c i e n t e s la contribución d e la c o n t r a c -
c i ó n a u r i c u l a r al l l e n a d o v e n t r i c u l a r es m u y i m p o r t a n t e y la fibrilación
Figura 130. Imagen ecocardiográfica de una válvula aórtica bicúspide o auricular suele causar u n i m p o r t a n t e deterioro hemodinámico.
con indicios de degeneración en ambos velos (plano paraesternal eje corto)
C o m o consecuencia d e l f a l l o d i a s t ó l i c o s e i n c r e m e n t a la p r e s i ó n a u r i -
- E s t e n o s i s a ó r t i c a r e u m á t i c a . La f i e b r e r e u m á t i c a p u e d e provocar c u l a r i z q u i e r d a , y d e f o r m a retrógrada e n e l l e c h o v a s c u l a r pulmonar,
fusión d e las c o m i s u r a s y u n a morfología v a l v u l a r p a r e c i d a a la y en casos avanzados el d e s a r r o l l o d e hipertensión p u l m o n a r puede
bicúspide congénita. Casi s i e m p r e se a s o c i a a valvulopatía m i t r a l a c o m p a ñ a r s e d e f a l l o d e r e c h o . A s i m i s m o , se p r o l o n g a el p e r i o d o eyec-
y, g e n e r a l m e n t e , t a m b i é n a i n s u f i c i e n c i a aórtica ( d o b l e lesión aór- t i v o d e l ventrículo i z q u i e r d o para c o m p e n s a r la obstrucción.
t i c a ) . Es l a s e g u n d a e t i o l o g í a , e n f r e c u e n c i a , e n a d u l t o s j ó v e n e s .
- Estenosis aórtica senil d e g e n e r a t i v a o calcificada i d i o p á t i c a . Es En c a s o s m u y a v a n z a d o s e n los q u e a p a r e c e d e t e r i o r o d e la función
la c a u s a m á s c o m ú n d e e s t e n o s i s aórtica e n a n c i a n o s (mayores s i s t o l i c a (y se r e d u c e la FEVI) y e l g a s t o c a r d í a c o es r e d u c i d o , y c o m o
7 0 años) y e n e l g l o b a l d e la p o b l a c i ó n . La progresión d e la c o n s e c u e n c i a , d e l g r a d i e n t e ventriculoaórtico y d e l s o p l o sistólico d i s -
o b s t r u c c i ó n es u n p r o c e s o a c t i v o s i m i l a r a la a t e r o s c l e r o s i s , q u e minuyen (MIR 99-00, 92).
p u e d e d e s e m b o c a r e n u n a estenosis "severa" (Figura 1 3 1 ) .
Q RECUERDA
El perfil característico del paciente con EAo degenerativa senil es una 17.3. Clínica
persona anciana con factores de riesgo ateroscleróticos.
La e s t e n o s i s aórtica puede ser asintomática durante muchos años,

- O t r a s causas de estenosis aórtica valvular. O c r o n o s i s , e n f e r m e - d e b i d o a q u e el gradiente ventriculoaórtico p u e d e m a n t e n e r el gasto
d a d d e Paget, artritis r e u m a t o i d e . c a r d í a c o hasta q u e el área aórtica esté m u y r e d u c i d a . S i n e m b a r g o ,
• E s t e n o s i s a ó r t i c a s u b v a l v u l a r . La f o r m a m á s f r e c u e n t e e s l a m i o c a r - cuando aparecen síntomas, la e n f e r m e d a d progresa rápidamente y el
d i o p a t í a h i p e r t r ó f i c a o b s t r u c t i v a , p e r o t a m b i é n se p u e d e producir p r o n ó s t i c o se v e e n s o m b r e c i d o , c o n u n a s u p e r v i v e n c i a m e d i a s i n t r a -
164
t a m i e n t o d e d o s o tres a ñ o s . L o s tres s í n t o m a s m á s i m p o r t a n t e s d e la
estenosis aórtica s o n la a n g i n a , el síncope d e e s f u e r z o y la d i s n e a ( M I R

98-99F, 56).
La a n g i n a ( g e n e r a l m e n t e d e e s f u e r z o ) t r a d i c i o n a l m e n t e se h a c o n s i d e - Las a n o m a l í a s d e l p u l s o a r t e r i a l e n c a s o d e e s t e n o s i s a ó r t i c a " s e v e -
r a d o e l s í n t o m a m á s f r e c u e n t e d e l a e s t e n o s i s a ó r t i c a ( 3 0 - 6 0 % ) , y se r a " s o n m u y características, d e m o d o q u e la presión arterial puede
d e b e al i n c r e m e n t o d e los r e q u e r i m i e n t o s metabólicos d e l m i o c a r d i o ser n o r m a l o b a j a y e l p u l s o a r t e r i a l p e r i f é r i c o p u e d e ser a n á c r o t o
( p o r la h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r y e l a u m e n t o d e la t e n s i ó n p a r i e t a l ) j u n - (parvus et tardus), d e escasa a m p l i t u d . Estos d a t o s s o n t í p i c o s d e
t o c o n u n a d i s m i n u c i ó n d e l a p o r t e s a n g u í n e o ( p o r c o m p r e s i ó n d e las individuos jóvenes c o n distensibilidad arterial conservada. Sin e m -
arterias c o r o n a r i a s p o r el m i o c a r d i o h i p e r t r o f i a d o ) . D a d o q u e e n la a c - bargo, dado q u e e n la a c t u a l i d a d la etiología p r e d o m i n a n t e es la
t u a l i d a d l a p r i n c i p a l e t i o l o g í a d e l a e s t e n o s i s a ó r t i c a es l a d e g e n e r a t i v a , d e g e n e r a t i v a , p r o p i a d e los a n c i a n o s , la presión arterial y el p u l s o
habitualmente asociada a factores d e riesgo cardiovascular, n o es i n - pueden parecer n o r m a l e s d e b i d o a l a d i s m i n u c i ó n d e la d i s t e n s i b i -
f r e c u e n t e (hasta el 5 0 % ) la a s o c i a c i ó n c o n aterosclerosis c o r o n a r i a q u e lidad arterial q u e acelera y h a c e más alta la r a m a ascendente del
c o n t r i b u y e a la aparición d e la a n g i n a , s i e n d o c o n v e n i e n t e sospechar pulso arterial, especialmente en individuos hipertensos.
enfermedad coronaria añadida e n caso d e presentarse sin disnea de
esfuerzo. El i m p u l s o a p i c a l s u e l e s e r s o s t e n i d o y h a b i t u a l m e n t e n o e s t á despla-
z a d o . P u e d e ser d o b l e d e b i d o a la c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r a c t i v a e n p r e -
El s í n c o p e s u e l e s e r d e e s f u e r z o , p o r l a i n c a p a c i d a d d e a u m e n t a r e l g a s - sencia d e f a l l o diastólico v e n t r i c u l a r a v a n z a d o . En o c a s i o n e s , el s o -
to cardíaco c o n el e j e r c i c i o . M á s e x c e p c i o n a l m e n t e p u e d e deberse a p l o es p a l p a b l e c o m o f r é m i t o (thrill) e n la b a s e , h u e c o s u p r a e s t e r n a l y

a r r i t m i a s o a b l o q u e o s d e la c o n d u c c i ó n ( c o n v i e n e s o s p e c h a r e s t e m e - carótidas, sobre t o d o e n espiración y c o n el p a c i e n t e i n c l i n a d o hacia
c a n i s m o c u a n d o e l s í n c o p e se p r o d u c e e n r e p o s o ) . L o s p a c i e n t e s c o n d e l a n t e . En l a a u s c u l t a c i ó n d e s t a c a n l o s s i g u i e n t e s s i g n o s e x p l o r a t o r i o s
e s t e n o s i s aórtica t i e n e n m á s r i e s g o d e m u e r t e súbita d e b i d a a a r r i t m i a s (Figura 1 3 2 ) :
v e n t r i c u l a r e s q u e la p o b l a c i ó n g e n e r a l ; p e r o este riesgo a u m e n t a de
f o r m a e x p o n e n c i a l c u a n d o l a v a l v u l o p a t í a se h a c e s i n t o m á t i c a , s i e n d o
e x c e p c i o n a l (inferior al 1 % al año) e n los pacientes asintomáticos ( M I R
03-04, 199).
La d i s n e a d e e s f u e r z o p o r e l e v a c i ó n d e las p r e s i o n e s d e l l e n a d o y/o
disfunción v e n t r i c u l a r t r a d i c i o n a l m e n t e se h a c o n s i d e r a d o e l síntoma
de peor pronóstico, e s p e c i a l m e n t e cuando progresa a disnea en re-
p o s o , o r t o p n e a , d i s n e a paroxística n o c t u r n a , síntomas d e i n s u f i c i e n c i a
cardíaca d e r e c h a y otros d e b i d o s a b a j o gasto cardíaco. Sin e m b a r g o ,
e n l a a c t u a l i d a d , d e b i d o a q u e l a e t i o l o g í a m á s f r e c u e n t e es l a d e g e n e -
rativa, q u e acontece e n personas ancianas ( c o n otros factores asociados
q u e c o n t r i b u y e n al d e s a r r o l l o d e disnea d e e s f u e r z o c o m o hipertensión
arterial, diabetes m e l l i t u s , f a l l o diastólico v e n t r i c u l a r i z q u i e r d o , pér-
d i d a d e d i s t e n s i b i l i d a d a u r i c u l a r , etc.), y a ñ a d i d o a la p o s i b i l i d a d d e MT |¡ AP MT
4H|Hl H-
C c
que aparezca d i s n e a d e e s f u e r z o c o m o e q u i v a l e n t e a n g i n o s o e n esta
p o b l a c i ó n , p r o b a b l e m e n t e este síntoma, la d i s n e a d e e s f u e r z o , sea el
más f r e c u e n t e d e presentación d e la e n f e r m e d a d . H a c e a l g u n o s años,
c u a n d o la etiología p r e d o m i n a n t e era la reumática, q u e a f e c t a b a a i n d i -

Fase inicial
v i d u o s j ó v e n e s , se c o n s i d e r a b a l a a n g i n a d e e s f u e r z o c o m o e l s í n t o m a
MT lililí PA j * MT
inicial habitual.
Q RECUERDA
4H^p írt
El o r d e n d e los síntomas d e la EAo es: a n g i n a , síncope y d i s n e a , y ú n i - Fase avanzada
c a m e n t e e n fases f i n a l e s , f a l l o d e r e c h o .
Figura 132. Auscultación de la estenosis aórtica

En l a e s t e n o s i s aórtica p u e d e n presentarse u n a serie d e c o m p l i c a -
c i o n e s , c o m o s o n la e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a , las e m b o l i a s sistémi-
cas ( e s p e c i a l m e n t e si h a y f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r ) o l a h e m o r r a g i a d i - P u e d e h a b e r u n c l i c d e a p e r t u r a d e la v á l v u l a a ó r t i c a e n a l g u n o s
gestiva e n el seno d e l síndrome d e H e y d e : estenosis aórtica junto niños y jóvenes c o n estenosis aórtica congénita, q u e d e s a p a r e c e
c o n h e m o r r a g i a d i g e s t i v a p o r a n g i o d i s p l a s i a d e c o l o n . La a n g i o d i s - c u a n d o la v á l v u l a se v u e l v e rígida y se c a l c i f i c a .
plasia d e c o l o n p u e d e r e v e r t i r tras el t r a t a m i e n t o quirúrgico d e la El c o m p o n e n t e a ó r t i c o d e l s e g u n d o r u i d o suele estar d i s m i n u i d o
v a l v u l o p a t í a . A s i m i s m o , se h a d e s c r i t o r e c i e n t e m e n t e la a s o c i a c i ó n e n i n t e n s i d a d p o r f i b r o c a l c i f i c a c i ó n d e l o s v e l o s . Este c o m p o n e n t e
de estenosis aórtica c o n u n t i p o d e e n f e r m e d a d d e v o n W i l l e b r a n d p u e d e estar r e t r a s a d o ( s e g u n d o r u i d o ú n i c o o c o n d e s d o b l a m i e n t o
asociado a la d e s c o m p o s i c i ó n d e l a n t í g e n o a s o c i a d o al f a c t o r V I I I paradójico).
(factor v o n W i l l e b r a n d ) debido al f l u j o t u r b u l e n t o a través d e la
válvula estenótica.
Q RECUERDA
En la E A o g r a v e , el p u l s o típico es parvus et tardus (parvo y tardo), suele
L a v á l v u l a b i c ú s p i d e e n o c a s i o n e s se a s o c i a a a n e u r i s m a s d e a o r t a a s - d i s m i n u i r la i n t e n s i d a d d e l s e g u n d o r u i d o p o r fibrocalcificación v a l v u -
c e n d e n t e o a coartación aórtica. lar y éste p u e d e m o s t r a r d e s d o b l a m i e n t o i n v e r t i d o .
165
edición
• C u a n d o el v e n t r í c u l o se d i l a t a y es d i s f u n c i o n a l p u e d e h a b e r t e r c e r r u i d o .
Ecocardiografía
• Puede existir cuarto r u i d o p o r la h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r y f a l l o
diastólico.
• El s i g n o a u s c u l t a t o r i o m á s i m p o r t a n t e es u n s o p l o s i s t ó l i c o r u d o , á s p e r o M u e s t r a la morfología, c a l c i f i c a c i ó n (su a u s e n c i a e n adultos práctica-

y d e baja f r e c u e n c i a , q u e c o m i e n z a u n p o c o después del p r i m e r r u i d o m e n t e d e s c a r t a q u e la estenosis sea " s e v e r a " ) y m o v i l i d a d d e la v á l v u l a
y t i e n e m o r f o l o g í a r o m b o i d a l (crescendo-diminuendo). Se l o c a l i z a e n aórtica, m i e n t r a s q u e m e d i a n t e D o p p l e r se p u e d e c a l c u l a r el g r a d i e n t e
el f o c o aórtico, p u d i e n d o i r r a d i a r s e al h u e c o s u p r a e s t e r n a l y carótidas, sistólico y e s t i m a r el área v a l v u l a r . A d e m á s , i n f o r m a s o b r e la m o r f o l o -
y m á s r a r a m e n t e al b o r d e esternal i z q u i e r d o y a la p u n t a ( f e n ó m e n o d e gía y f u n c i ó n d e l V I .
Callavardin) (MIR 00-01, 4 4 ; MIR 99-00, 8 8 ; M I R 98-99, 27).
Se c o n s i d e r a u n a e s t e n o s i s a ó r t i c a c o m o " s e v e r a " c u a n d o el área v a l -
v u l a r es m e n o r d e 0 , 6 c m / m 2 2
d e s u p e r f i c i e c o r p o r a l (en general menor
de 1 c m en adultos).
2

Esto s e c o r r e s p o n d e e n p r e s e n c i a d e g a s t o c a r d í a c o n o r m a l , c o n f r a c -
ción d e e y e c c i ó n c o n s e r v a d a , c o n u n g r a d i e n t e m e d i o t r a n s v a l v u l a r sis-
tólico m a y o r d e 4 0 - 5 0 m m H g (existen discrepancias e n diversas f u e n -
ECG tes s o b r e el p u n t o d e c o r t e ó p t i m o p a r a d e f i n i r u n a e s t e n o s i s aórtica
c o m o "severa" en función del gradiente m e d i o transvalvular estimado
m e d i a n t e ecocardiografía D o p p l e r ) (Figura 133).

Suele haber datos d e hipertrofia ventricular y c r e c i m i e n t o auricular i z -
q u i e r d o s , a u n q u e se c o r r e l a c i o n a n m a l c o n la g r a v e d a d d e l a e s t e n o s i s . La f ó r m u l a e m p l e a d a p a r a e l c á l c u l o d e l g r a d i e n t e m e d i a n t e Doppler
N o s o n infrecuentes los trastornos d e c o n d u c c i ó n , sobre t o d o h e m i b l o - es la e c u a c i ó n d e B e r n o u l l i m o d i f i c a d a :
queo anterior.
G r a d i e n t e ( m m H g ) = 4 x ( v e l o c i d a d d e l f l u j o e n m/s) 2
Radiografía de tórax En p r e s e n c i a d e g a s t o c a r d í a c o d i s m i n u i d o , g e n e r a l m e n t e p o r d i s f u n -
c i ó n s i s t o l i c a v e n t r i c u l a r ( F E V I < 4 0 % ) , e s d i f í c i l v a l o r a r si u n á r e a v a l -
vular pequeña ( c o n g r u e n t e c o n el diagnóstico d e estenosis "severa")

Excepto e n casos avanzados c o n d i l a t a c i ó n v e n t r i c u l a r la s i l u e t a car- s i m p l e m e n t e m u e s t r a la i n c a p a c i d a d d e l v e n t r í c u l o p a r a a b r i r c o m p l e -
d í a c a s u e l e ser n o r m a l . F r e c u e n t e m e n t e existe dilatación postestenóti- t a m e n t e la válvula (estenosis "pseudosevera") o una verdadera este-
ca d e la aorta a s c e n d e n t e . A veces p u e d e a p r e c i a r s e la calcificación d e n o s i s " s e v e r a " , y a q u e la " d e b i l i d a d " v e n t r i c u l a r ú n i c a m e n t e consigue
la v á l v u l a a ó r t i c a . p r o d u c i r gradientes bajos (menores d e 4 0 m m H g ) .
En e s o s c a s o s , la e c o g r a f í a d e estrés c o n d o s i s b a j a de dobutamina
Analítica permite desenmascarar la g r a v e d a d ( e l e v a c i ó n d e l g r a d i e n t e a u n v a l o r
m a y o r d e 5 0 m m H g c o n sólo u n p e q u e ñ o i n c r e m e n t o d e l área v a l v u -
lar, m e n o r d e 0 , 2 c m ) o d e s c a r t a r l a ( g r a n a u m e n t o d e l área
2
valvular
Los n i v e l e s e l e v a d o s d e péptidos natriuréticos p o d r í a n a y u d a r a p r e d e - sin c a m b i o s i g n i f i c a t i v o d e l g r a d i e n t e ) , así c o m o estudiar la reserva

c i r la a p a r i c i ó n d e s í n t o m a s e n p a c i e n t e s a s i n t o m á t i c o s c o n e s t e n o s i s contráctil ( i n c r e m e n t o m a y o r d e l 2 0 % d e l v o l u m e n d e e y e c c i ó n , q u e
"severa". p r e d i c e la m e j o r í a d e la FEVI tras la cirugía). Los p a c i e n t e s c o n v á l v u l a s
m u y calcificadas y g r a d i e n t e s q u e se e l e v a n
de f o r m a significativa e n los controles perió-
dicos ( a u m e n t o d e v e l o c i d a d del flujo aórtico
s u p e r i o r a 0 , 3 m/s e n u n a ñ o ) e v o l u c i o n a n
más rápidamente hacia u n a estenosis severa
sintomática. Se r e c o m i e n d a un seguimiento
semestral.
Ergometría
En pacientes c o n estenosis "severa" sinto-
m á t i c a está c o n t r a i n d i c a d a esta prueba. Sin
e m b a r g o , e n p a c i e n t e s e n l o s q u e es a s i n t o -
mática p u e d e ser e f i c a z para desenmascarar
la p r e s e n c i a d e s í n t o m a s q u e e s t á n " o c u l t o s "
(angina, síncope, disnea invalidante, arrit-
mias ventriculares, hipotensión arterial c o n
e l e j e r c i c i o o c a m b i o s e n e l s e g m e n t o ST) e s -
p e c i a l m e n t e en individuos jóvenes, p o r q u e el
Figura 133. Estimación de la gravedad de la estenosis aórtica mediante registro de la velocidad de la señal p a c i e n t e l i m i t a su a c t i v i d a d (de f o r m a cons-
Doppler a través de la válvula en el plano apical de cinco cámaras. En el caso registrado, la velocidad máxima
c i e n t e o n o ) para evitar su aparición.
era de 3 m/s (flecha) y se correspondía con una estenosis moderada
166
Cateterismo 17.6. Tratamiento

En l a a c t u a l i d a d n o e s t á j u s t i f i c a d a l a r e a l i z a c i ó n r u t i n a r i a d e e s t a p r u e - La a c t u a c i ó n g e n e r a l e n la e s t e n o s i s aórtica se e x p o n e e n la F i g u r a 1 3 4 .
ba para el estudio hemodinámico d e presiones y gradientes, salvo c a -
sos m u y p u n t u a l e s . S í se r e a l i z a c o r o n a r i o g r a f í a p r e v i a a l a c i r u g í a e n En p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s e l p r o n ó s t i c o e s m a l o , c o n u n a s u p e r v i v e n -
los c a s o s e n q u e esté i n d i c a d o ( v é a s e C a p í t u l o 1 4 ) . cia m e d i a i n f e r i o r a l o s d o s o tres años. D e b i d o a e s o la cirugía e n la
SOSPECHA DE ESTENOSIS
AÓRTICA "SEVERA"
Síntomas
Ecocardiografía
Área < 0,6 cm /m 2 2
Gradiente medio > 40-50 mmHg Gradiente medio < 40 mmHg
I
ECOGRAFIA CON DOBUTAMINA
r
Gradiente > 50 mmHg Gradiente < 50 mmHg
Nulo o leve aumento AVA Aumento del AVA
1
SEGUIMIENTO NIÑOS • • DULTOS EAo "pseudosevera"
VALVULOPLASTIA
CON BALÓN SEGUIMIENTO
SÍNTOMAS ASINTOMÁTIO
Angina
Síncope
Disnea
FEVI < 50% FEVI > 50%
CALCIFICACION INTENSA
O AUMENTO RÁPIDO
DEL GRADIENTE
NO
ERGOMETRIA
EAo MODERADA O "SEVERA"
I ' ¡
en pacientes con indicación de
cirugía cardíaca de otro tipo
SÍNTOMAS o NORMAL
HIPOTENSION
CON EJERCICIO
I
SEGUIMIENTO
SEMESTRAL
Figura 134. Indicación quirúrgica en la estenosis aórtica
167
edición
estenosis aórtica " s e v e r a " está i n d i c a d a c o n c u a l q u i e r a d e l o s s í n t o - se h a d e s a r r o l l a d o e l i m p l a n t e d e p r ó t e s i s a ó r t i c a p o r v í a t r a n s a r t e r i a l

m a s c l á s i c o s (angina de pecho, síncope o disnea), a u n q u e sean leves f e m o r a l o transapical sin necesidad d e circulación extracorpórea c o n
o s o l a m e n t e d e s e n m a s c a r a b a s m e d i a n t e u n a e r g o m e t r í a ( i n c l u i d a la e l e v a d a tasa d e éxito, q u e y a s u p o n e u n a a l t e r n a t i v a a c o n s i d e r a r para
hipotensión arterial c o n el esfuerzo), pues su presencia además a u m e n - pacientes c o n riesgo quirúrgico e x t r e m a d a m e n t e elevado, mostrando
t a n o t a b l e m e n t e e l r i e s g o d e m u e r t e s ú b i t a . N i la e d a d a v a n z a d a , n i la u n a tasa d e m o r t a l i d a d q u e , a u n q u e es e l e v a d a (en t o r n o al 5 - 1 0 % ) es
presencia de enfermedad coronaria no revascularizable, n i la d i s f u n - m u c h o m e n o r q u e l a d e la c i r u g í a a b i e r t a y , p r o b a b l e m e n t e , q u e la n o
c i ó n v e n t r i c u l a r g r a v e s o n m o t i v o s u f i c i e n t e p a r a n o o f r e c e r la i n t e r v e n - intervención en pacientes seleccionados (MIR 09-10, 50).
ción a estos pacientes ( M I R 0 6 - 0 7 , 3 2 ) .
En l a e s t e n o s i s a ó r t i c a " s e v e r a " a s i n t o m á t i c a e l r i e s g o d e m u e r t e s ú b i t a
TÉCNICA QUIRÚRGICA
es b a j o ( i n f e r i o r a l 1 % a n u a l ) y n o d i s m i n u y e c o n l a c o r r e c c i ó n q u i r ú r - EN LA ESTENOSIS AÓRTICA
g i c a , p o r l o q u e n o está i n d i c a d a . El d e p o r t e d e c o m p e t i c i ó n i n c r e m e n -
ta ese r i e s g o ( M I R 0 7 - 0 8 , 3 4 ) .
La d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a s i s t o l i c a s u e l e ser tardía ( p o s t e r i o r a l
d e s a r r o l l o d e los síntomas), p e r o e n el c a s o p o c o f r e c u e n t e d e d i s f u n -
ción sistolica, en ausencia d e síntomas y sin otra causa q u e lo justifique,
es r e c o m e n d a b l e la i n t e r v e n c i ó n . A s i m i s m o , s e i n d i c a la i n t e r v e n c i ó n
VALVULOPLASTIA Alternativa:
e n l o s i n d i v i d u o s q u e p a d e c e n e s t e n o s i s a ó r t i c a m o d e r a d a ( á r e a 1-1,5 DE ELECCIÓN:
CON BALÓN • Comisurotomía
c m ) o " s e v e r a " y se v a n a s o m e t e r a cirugía s o b r e la a o r t a , c o r o n a r i a s PRÓTESIS
• Cirugía de Ross
2
u o t r a v á l v u l a . T a m b i é n , es r a z o n a b l e a c o n s e j a r l a e n p a c i e n t e s a s i n t o -
m á t i c o s c o n f u n c i ó n s i s t o l i c a n o r m a l si se d e m u e s t r a u n a c a l c i f i c a c i ó n
i n t e n s a d e la v á l v u l a y u n a r á p i d a p r o g r e s i ó n d e la g r a v e d a d d e l a e s t e -
nosis e n el s e g u i m i e n t o . Inestabilidad hemodinámica Enfermedad coronaria "severa"

Alto riesgo quirúrgico o valvulopatía mitral grave
Por o t r a p a r t e , la disfunción v e n t r i c u l a r , i n c l u s o g r a v e , p r o d u c i d a p o r
I
la e s t e n o s i s aórtica h a b i t u a l m e n t e regresa tras la cirugía, p o r lo q u e
n o c o n t r a i n d i c a la i n t e r v e n c i ó n a u n q u e e l r i e s g o o p e r a t o r i o s e a m a y o r
CONSIDERAR TRATAMIENTO
VALVULOPLASTIA SIMULTÁNEO
( e n t o r n o a l 1 5 % ) . S i n e m b a r g o , si l a d i s f u n c i ó n s i s t o l i c a s e produce
0 PRÓTESIS PERCUTÁNEA DE AMBAS
p o r o t r o m o t i v o c o m o u n i n f a r t o d e m i o c a r d i o p r e v i o , la p r e s e n c i a de
r e s e r v a c o n t r á c t i l d e t e c t a d a c o n la e c o g r a f í a d e e s t r é s c o n d o b u t a m i n a
Figura 135.Técnica de preferencia en la estenosis aórtica
p r o n o s t i c a la r e c u p e r a c i ó n d e l a f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n d e l v e n t r í c u l o
i z q u i e r d o , y su a u s e n c i a p r e d i c e u n a m a y o r m o r t a l i d a d p e r i o p e r a t o r i a ,
a u n q u e c o n u n a t e n d e n c i a a mejoría p r o n o s t i c a . La o p e r a c i ó n d e R o s s c o n s i s t e e n e l r e c a m b i o d e l a v á l v u l a aórtica
p o r la p r o p i a v á l v u l a p u l m o n a r d e l p a c i e n t e ( a u t o i n j e r t o d e v á l v u l a
Conviene h a c e r la s a l v e d a d d e q u e e n n i ñ o s y a d u l t o s j ó v e n e s c o n e s - p u l m o n a r ) , implantándose e n el m i s m o p r o c e d i m i e n t o u n h o m o i n -
t e n o s i s c o n g é n i t a s e v e r a sí t i e n e n i n d i c a c i ó n q u i r ú r g i c a , a u n q u e estén jerto para s u s t i t u i r a la p u l m o n a r . Esta o p e r a c i ó n obtiene buenos
a s i n t o m á t i c o s , p o r p r e s e n t a r u n m a y o r r i e s g o d e m u e r t e súbita y d i s f u n - r e s u l t a d o s e n m a n o s d e c i r u j a n o s e x p e r t o s y se c o n s i d e r a u n a e x c e -
ción ventricular progresiva. lente solución para jóvenes no candidatos a valvuloplastia, ya q u e
e v i t a la s u s t i t u c i ó n p o r u n a prótesis a ó r t i c a y los p r o b l e m a s deriva-
La i n t e r v e n c i ó n m e j o r a la s u p e r v i v e n c i a y la c a l i d a d d e v i d a d e l o s d o s d e ésta.
p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s . El t i p o d e i n t e r v e n c i ó n p r e f e r i d o se e x p o n e e n
la F i g u r a 1 3 5 . El t r a t a m i e n t o m é d i c o d e s e m p e ñ a u n p a p e l m u y l i m i t a d o e n l a e s t e n o -
sis a ó r t i c a g r a v e . L a d e c a u s a d e g e n e r a t i v a t i e n e m e c a n i s m o s de pro-
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n d e l a e s t e n o s i s a ó r t i c a " s e v e r a " e s e l r e e m - gresión s i m i l a r e s a la a t e r o s c l e r o s i s , p o r l o q u e es m u y recomendable
plazo valvular p o r u n a p r ó t e s i s . La m o r t a l i d a d p e r i o p e r a t o r i a g l o b a l el t r a t a m i e n t o d e los f a c t o r e s d e r i e s g o aterosclerótico. Sin e m b a r g o , el
r o n d a el 3 % , a u n q u e a u m e n t a c o n la e d a d , el s e x o f e m e n i n o , la n e c e s i - e m p l e o d e e s t a t i n a s n o h a d e m o s t r a d o r e t r a s a r la n e c e s i d a d d e c i r u g í a
d a d d e cirugía c o r o n a r i a c o m b i n a d a , la disfunción v e n t r i c u l a r , la m a l a o m e j o r a r el pronóstico.
c l a s e f u n c i o n a l , l a h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r , la c i r u g í a c a r d í a c a previa
o l a c o m o r b i l i d a d . En l o s s u j e t o s c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a e i n d i c a - A c t u a l m e n t e se i n v e s t i g a el e m p l e o d e l o s I E C A p o r su p a p e l p r o t e c t o r
c i ó n d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n d e b e p r a c t i c a r s e la d e r i v a c i ó n c o r o n a r i a e n cardiovascular.
el m i s m o a c t o q u i r ú r g i c o ( M I R 0 9 - 1 0 , 3 2 ) .
En p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s e n e s p e r a d e l a c i r u g í a o si e s t a n o puede
En l o s n i ñ o s c o n e s t e n o s i s a ó r t i c a c o n g é n i t a e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n r e a l i z a r s e , es p o s i b l e a d m i n i s t r a r d i g o x i n a ( c u a n d o existe disfunción
es l a v a l v u l o p l a s t i a p e r c u t á n e a c o n b a l ó n . La c o m i s u r o t o m í a q u i r ú r g i c a sistolica), dieta hiposódica y diuréticos ( c o n precaución para no dis-
( ú n i c a m e n t e e n c a s o d e e s t e n o s i s a ó r t i c a n o c a l c i f i c a d a ) es u n a a l t e r n a - m i n u i r e l g a s t o c a r d í a c o ) , e v i t a r el e j e r c i c i o físico i n t e n s o y e v i t a r l o s
t i v a , así c o m o la t é c n i c a d e Ross. P-bloqueantes.
En l o s a d u l t o s l o s r e s u l t a d o s d e la v a l v u l o p l a s t i a p e r c u t á n e a s o n m a l o s , Los v a s o d i l a t a d o r e s están g e n e r a l m e n t e c o n t r a i n d i c a d o s , d e b i d o a q u e
c o n e l e v a d a tasa d e c o m p l i c a c i o n e s ( m a y o r al 1 0 % ) y a p a r i c i ó n h a b i - p u e d e n d i s m i n u i r e n e x c e s o el gasto c a r d í a c o , p e r o los IECA o A R A II
t u a l d e r e e s t e n o s i s e n s o l o u n o s m e s e s , p o r l o q u e s u u s o se l i m i t a a son aconsejables en pacientes c o n disfunción sistolica e insuficiencia
ser u n a t é c n i c a p a l i a t i v a e n p a c i e n t e s h e m o d i n á m i c a m e n t e inestables, cardíaca, e i n c l u s o el n i t r o p r u s i a t o bajo c o n t r o l h e m o d i n á m i c o intensi-
sin p o s i b i l i d a d d e intervención quirúrgica. Sin e m b a r g o , recientemente v o en algunos casos d e e d e m a a g u d o d e pulmón.
168
Un paciente de 80 años acude al médico tras haber presentado un síncope brusco Un paciente de 57 años, fumador de 10 cigarrillos diarios, con historia de tos y ex-
mientras subía un tramo de escaleras. La exploración física muestra un soplo sistólico pectoración matutina habitual, consulta por disnea de mínimos esfuerzos y ortopnea
eyectivo 3 sobre 6, y en el electrocardiograma se observa un ritmo sinusal normal y de dos almohadas. Exploración física: TA 180/100 mmHg, presión venosa normal,
signos de hipertrofia del ventrículo izquierdo. ¿Qué exploración diagnóstica solici- auscultación pulmonar con crepitantes bibasales, auscultación cardíaca rítmica a
taría en primer lugar? 120 Ipm con soplo sistólico eyectivo l/VI en foco aórtico y tercer ruido. ECG: ritmo
sinusal y criterios de hipertrofia ventricular izquierda. ¿Cuál de los siguientes es el
1) Un test en tabla basculante. diagnóstico más probable?
2) Un Holter de 24 horas.
3) Una ecocardiografía-Doppler. 1) Insuficiencia cardíaca congestiva en paciente con EPOC.
4) Un estudio electrofisiológico. 2) Estenosis aórtica en insuficiencia cardíaca.
5) Una prueba de esfuerzo. 3) Cardiopatía isquémica con disfunción sistolica.
4) Cardiopatía hipertensiva en insuficiencia cardíaca.
MIR 03-04, 199; RC: 3 5) Cor pulmonale crónico.
MIR 99-00, 88; RC: 4

Paciente de 75 años que refiere síncope de esfuerzo y en cuya exploración física
presenta un pulso arterial carotídeo anácroto, en el ápex se palpa doble onda a y
en la auscultación soplo sistólico de eyección con 2." tono aórtico disminuido. El Un paciente de 54 años presenta disnea de medianos esfuerzos y dolor retroesternal
diagnóstico será: con el ejercicio. La ecocardiografía detecta un orificio aórtico con área valvular de
0,70 cm y un gradiente transaórtico de 90 mmHg. ¿Cuál de las que a continuación
2
1) Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. se relacionan sería la conducta a seguir?

2) Doble lesión aórtica con predominio de la insuficiencia.
3) Estenosis aórtica probablemente severa. 1) Realizar prueba de esfuerzo.
4) Hipertensión arterial severa. 2) Reemplazamiento valvular inmediato.
5) Coartación de aorta. 3) Estudio hemodinámico y coronariografía previos al reemplazamiento valvular.
4) Tratamiento médico y evaluación ecocardiográfica dentro de 6 meses.
MIR 00-01, 41; RC: 3 5) Tratamiento médico y evaluación ecocardiográfica dentro de un año.
MIR 98-99F, 59; RC: 3
169
18.
INSUFICIENCIA AÓRTICA
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
En esta valvulopatía
igualmente hay que (T"| La causa más frecuente de insuficiencia aórtica en países desarrollados es ia asociada a aorta bicúspide y
centrarse en los aspectos enfermedades de la aorta ascendente.
clínicoexploratorios, así como Entre las causas de insuficiencia valvular aórtica crónica está la fiebre reumática, y de la aguda la endocarditis.
en conocer la indicación
La causa más frecuente de insuficiencia aórtica por afectación crónica del anillo es la anulectasia aórtica
de tratamiento invasivo.
Es recomendable repasar (característica del síndrome de Marfan), y por afectación aguda, la disección aórtica.
la actuación sobre la aorta
ascendente simultánea cuando [2] La sobrecarga de volumen (por la regurgitación de sangre) del ventrículo izquierdo suele originar dilatación
esté indicada. y, a la larga, puede deteriorar la función sistolica (la fracción de eyección).
("3") El pulso característico de la insuficiencia aórtica es magnus, celer et altus, y a veces bisferiens (dos picos en
sístole, como ocurre a veces en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva).
Es típica una gran diferencia entre presión sistolica y diastólica (presión del pulso elevada). Ese gran pulso
origina signos físicos característicos (Corrigan, Musset, Quincke, etc.).
|~4~] El soplo diastólico de la insuficiencia aórtica suele auscultarse mejor en diástole en el foco aórtico accesorio
de Erb (tercer espacio intercostal izquierdo paraesternal) que en el verdadero foco aórtico, con la membrana,
y mejor en espiración y con el paciente inclinado hacia delante.
[5] Si el chorro de rgurgitación se dirige hacia el velo anterior mitral, puede dificultar su apertura, lo que origina
un fluttering (aleteo) mitral y a veces un soplo suave de estenosis mitral (soplo de Austin-Flint).
(IT! Los síntomas combinan los efectos del bajo flujo anterógrado con la congestión retrógrada.
("7] El tratamiento médico incluye diuréticos para la congestión pulmonar y puede emplearse digoxina como
inotropo positivo.
El empleo de vasodilatadores no es eficaz para retrasar la necesidad de cirugía, por lo que se recomiendan
en caso de disfunción ventricular, hipertensión arterial o síndrome de Marfan.
La cirugía está indicada cuando aparezcan síntomas importantes o cuando se deteriore la función sistolica
(FEVI < 5 0 % o diámetro telesistólico mayor de 25 mm/m de superficie corporal: unos 50 mm en un adulto).
2
La coexistencia con dilatación de aorta ascendente implica la cirugía combinada sobre la misma si el diá-
metro supera los 45 mm en el síndrome de Marfan, los 50 mm en la válvula bicúspide o los 55 m m en el
resto de enfermos.
(~8~j La técnica quirúrgica habitual es el recambio por prótesis cuando la afectación es sólo valvular. En algunos
casos puede intentarse la reparación.
FJf) Cuando hay disección o gran dilatación de la raíz aórtica se emplea la técnica de David (tubo de aorta as-
cendente con resuspensión de los velos nativos si la válvula está preservada) o la de Benthal (implante de un
tubo valvulado con reimplante de coronarias cuando la válvula nativa está muy degenerada).
C o n s i s t e e n la e x i s t e n c i a d e u n a d e f i c i e n t e c o a p t a c i ó n d e las v a l v a s aórticas e n diástole, c o n l o q u e a p a r e c e r e -
gurgitación d e s a n g r e d e s d e la a o r t a al ventrículo i z q u i e r d o ( q u e p a d e c e u n a s o b r e c a r g a d e v o l u m e n ) e n diástole
(Figura 1 3 6 ) .
18.1. Etiología
UJ Preguntas
- MIR 09-10, 42 La c a u s a m á s f r e c u e n t e c l á s i c a m e n t e h a s i d o la f i e b r e r e u m á t i c a . S i n e m b a r g o , e n países d e s a r r o l l a d o s con

-MIR 05-06, 37
escasa i n c i d e n c i a d e esta e n f e r m e d a d , e n la a c t u a l i d a d p r e d o m i n a la i n s u f i c i e n c i a aórtica ( l A o ) a s o c i a d a a en-
- MIR 04-05, 36
-MIR 99-00, 94 f e r m e d a d e s d e la raíz d e la a o r t a y la v á l v u l a b i c ú s p i d e .
170
S i n e m b a r g o , la s o b r e c a r g a d e l v e n t r í c u l o t e r m i n a p o r d e t e r i o r a r s u f u n -
c i ó n c o n el t i e m p o , p r o d u c i é n d o s e u n a d i s m i n u c i ó n d e la f r a c c i ó n d e
e y e c c i ó n y d e l gasto anterógrado q u e p u e d e p r e c e d e r al d e s a r r o l l o d e
los síntomas. D u r a n t e la fase i n i c i a l d e c o m p e n s a c i ó n , el gasto car-
d í a c o e n r e p o s o s u e l e ser n o r m a l p e r o , c o n f r e c u e n c i a , n o aumenta
l o s u f i c i e n t e c o n e l e j e r c i c i o . El i n c r e m e n t o d e p r e s i ó n d i a s t ó l i c a ( q u e
d i f i c u l t a e l a p o r t e m i o c á r d i c o d e o x í g e n o ) j u n t o a la d i l a t a c i ó n e h i p e r -
t r o f i a ( q u e a u m e n t a las d e m a n d a s ) hacen q u e pueda aparecer angina
sin e n f e r m e d a d c o r o n a r i a .
Figura 136. Esquema que muestra el defecto de coaptación central

en un caso de insuficiencia aórtica valvular
Se p u e d e d i f e r e n c i a r e n t r e l a i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a p r o d u c i d a p o r a l t e r a -
c i ó n d e l o s v e l o s v a l v u l a r e s o d e l a n i l l o s o b r e e l q u e se i n s e r t a n ( T a b l a
65).
AGUDA CRÓNICA
Valvular Endocarditis infecciosa Fiebre reumática
Por dilatación
Disección de aorta Enfermedad de Marfan
del anillo Figura 137. Imagen ecocardiográfica apical de cinco cámaras mostrando
Tabla 65. Causas principales de insuficiencia aórtica la dilatación del ventrículo Izquierdo y de la raíz de la aorta en un paciente
con insuficiencia aórtica grave
L a i n s u f i c i e n c i a p o r afectación de los velos p u e d e estar p r o d u c i d a p o r C u a n d o la i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a es a g u d a , al n o d a r t i e m p o a esta a d a p t a -
la f i e b r e r e u m á t i c a ( p r e d o m i n a e n e l v a r ó n s a l v o a f e c t a c i ó n c o n c o m i - c i ó n v e n t r i c u l a r , se e l e v a c o n s i d e r a b l e m e n t e l a p r e s i ó n d i a s t ó l i c a ven-
t a n t e d e l a m i t r a l , e n c u y o c a s o p r e v a l e c e e n la m u j e r ) , e l p r o l a p s o d e t r i c u l a r ( q u e se t r a d u c e e n u n s o p l o d i a s t ó l i c o m á s p r e c o z y c o r t o ) y
a l g u n a d e las v a l v a s e n la v á l v u l a aórtica b i c ú s p i d e y o t r a s a n o m a l í a s existe u n a m a r c a d a caída del gasto cardíaco.
congénitas, conjuntivopatías (enfermedades d e M a r f a n , Ehlers-Danlos,
espondilitis a n q u i l o s a n t e , lupus e r i t e m a t o s o sistémico, artritis reuma- El v o l u m e n d e r e g u r g i t a c i ó n ( y p o r t a n t o e l s o p l o ) a u m e n t a si s e i n c r e -
toide, e n f e r m e d a d d e W h i p p l e , C r o h n , etc.), degeneración m i x o m a t o s a m e n t a la p o s t c a r g a p o r a u m e n t o d e r e s i s t e n c i a s periféricas (ejercicio
d e la v á l v u l a , o d e f o r m a a g u d a , p o r e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a y t r a u m a - i s o m é t r i c o , v a s o c o n s t r i c t o r e s , e t c . ) y d i s m i n u y e si b a j a n l a s r e s i s t e n -
tismos cerrados cardíacos. cias (vasodilatadores a r t e r i a l e s o m i x t o s ) . La b r a d i c a r d i a t a m b i é n i n -
c r e m e n t a el v o l u m e n d e regurgitación, al " d i s p o n e r " d e u n t i e m p o d e
E n t r e l a s c a u s a s d e i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a p o r dilatación del anillo val- d i á s t o l e m á s l a r g o d u r a n t e e l q u e se p r o d u c e el p a s o d e s a n g r e d e la
vular d e s t a c a la d i l a t a c i ó n o a n e u r i s m a d e a o r t a a s c e n d e n t e (síndrome a o r t a a l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o ( e s t a es l a r a z ó n p o r l a q u e l o s f á r m a c o s
d e M a r f a n , n e c r o s i s quística d e la m e d i a (ectasia a n u l o a ó r t i c a ) , a o r t i - c r o n o t r o p o s n e g a t i v o s d e b e n u t i l i z a r s e c o n p r e c a u c i ó n e n esta e n f e r -
tis sifilítica, e n f e r m e d a d d e B e h c e t , hipertensión a r t e r i a l , osteogénesis medad).
i m p e r f e c t a , etc.), y d e f o r m a a g u d a , la d i s e c c i ó n aórtica d e t i p o A q u e
p r o d u c e la desinserción d e u n o o a m b o s velos.
18.3. Clínica
18.2. Fisiopatología
Los p a c i e n t e s con insuficiencia aórtica crónica suelen permanecer
La s a n g r e q u e d u r a n t e la diástole r e g u r g i t a d e s d e la a o r t a h a c i a el v e n - asintomáticos d u r a n t e años hasta q u e a p a r e c e n la dilatación y d i s f u n -
trículo i z q u i e r d o p r o v o c a u n a disminución del gasto cardíaco y u n a u - c i ó n s i s t o l i c a d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o . N o es e x c e p c i o n a l q u e e n e s a
m e n t o d e l v o l u m e n y presión telediastólicos e n el ventrículo. fase d e c o m p e n s a c i ó n el p a c i e n t e n o t e p a l p i t a c i o n e s p o r la p e r c e p c i ó n

d e los l a t i d o s h i p e r d i n á m i c o s .
En l a i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a c r ó n i c a e l p r i n c i p a l m e c a n i s m o d e c o m p e n -
s a c i ó n es u n a d i l a t a c i ó n e x c é n t r i c a d e l v e n t r í c u l o , c o n l o q u e a u m e n t a El s í n t o m a m á s i m p o r t a n t e q u e m a r c a e l d e t e r i o r o d e la f u n c i ó n car-
la p r e c a r g a ( l e y d e F r a n k - S t a r l i n g ) y se m a n t i e n e e l g a s t o c a r d í a c o hasta d í a c a es la d i s n e a d e e s f u e r z o p o r c o n g e s t i ó n p u l m o n a r , q u e p o s t e r i o r -
e t a p a s a v a n z a d a s e v i t a n d o u n e x c e s i v o i n c r e m e n t o d e la p r e s i ó n i n t r a - m e n t e progresa e i n c l u s o a p a r e c e e n r e p o s o , o r t o p n e a y crisis d e disnea
cavitaria (Figura 1 3 7 ) . paroxística n o c t u r n a .
171
edición
El d o l o r t o r á c i c o e s f r e c u e n t e , a t í p i c o p o r e l l a t i d o h i p e r d i n á m i c o d e l La i n t e n s i d a d d e l c o m p o n e n t e a ó r t i c o d e l s e g u n d o r u i d o s u e l e e s t a r
corazón sobre la p a r e d t o r á c i c a o típico p o r i s q u e m i a miocárdica disminuida.
(angina de esfuerzo progresiva o en reposo, c o n cierta frecuencia Puede haber tercer ruido y, a veces, cuarto ruido.
n o c t u r n a y c o n respuesta m e d i o c r e a n i t r a t o s ) . El s í n c o p e e s infre- El s o p l o d i a s t ó l i c o c o m i e n z a i n m e d i a t a m e n t e d e s p u é s d e l s e g u n d o
cuente. r u i d o , e n decrescendo, d e a l t a f r e c u e n c i a , q u e se a u s c u l t a m e j o r e n
espiración y c o n el paciente i n c l i n a d o hacia d e l a n t e e n el f o c o aór-
En f a s e s a v a n z a d a s pueden aparecer síntomas d e bajo gasto anteró- t i c o y e l a c c e s o r i o ( f o c o d e Erb), a u n q u e c u a n d o la i n s u f i c i e n c i a se
g r a d o ( f a t i g a b i l i d a d , d e b i l i d a d m u s c u l a r , etc.) e hipertensión p u l m o - d e b e a u n a n e u r i s m a d e a o r t a a s c e n d e n t e p u e d e ser m á s i n t e n s o e n
nar c o n datos d e fallo d e r e c h o , c o m o congestión venosa sistémica e l b o r d e e s t e r n a l d e r e c h o . El s o p l o e s e n g e n e r a l m á s i n t e n s o y m á s
(hepatomegalia congestiva, edemas maleolares y ascitis). l a r g o c u a n t o m á s g r a v e sea la i n s u f i c i e n c i a , e n c a s o d e ser c r ó n i c a ,
p u e s e n la a g u d a s u e l e ser c o r t o p o r la i n c a p a c i d a d d e l v e n t r í c u l o
El e j e r c i c i o f í s i c o m o d e r a d o suele tolerarse bien (a d i f e r e n c i a d e l a para adaptarse al a u m e n t o d e v o l u m e n diastólico, l o q u e o r i g i n a u n a

estenosis aórtica), pues la taquicardización ( a c o r t a m i e n t o d e l t i e m p o rápida igualación diastólica d e p r e s i o n e s e n la a o r t a y el ventrículo.
diastólico) y r e d u c c i ó n d e resistencia periférica d i s m i n u y e n el v o l u m e n P u e d e existir u n s o p l o mesosistólico p o r h i p e r a f l u j o e n la válvula
de regurgitación. aórtica, sin q u e i n d i q u e n e c e s a r i a m e n t e estenosis aórtica orgánica,
a u n q u e sea i n t e n s o .
En l a i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a a g u d a g r a v e a p a r e c e n signos d e b a j o gasto P u e d e mostrarse u n s o p l o mesodiastólico o presistólico, c o n c a r á c -
cardíaco anterógrado (frialdad, cianosis acra, oliguria) a c o m p a ñ a n d o ter d e r e t u m b o , l o c a l i z a d o e n la p u n t a , p o r e l c h o q u e d e l c h o r r o d e
h a b i t u a l m e n t e e d e m a a g u d o d e p u l m ó n . Los signos e n la p a l p a c i ó n y regurgitación e n la v a l v a m i t r a l a n t e r i o r e n a l g u n o s casos, d e n o m i -
en la auscultación d e h i p e r d i n a m i a p u e d e n estar ausentes, y el s o p l o n a d o soplo d e Austin-Flint, q u e n o i m p l i c a estenosis mitral orgánica
d i a s t ó l i c o es d e m e n o r d u r a c i ó n ( p o r i g u a l a c i ó n r á p i d a d e l a p r e s i ó n (MIR 99-00, 94).
d i a s t ó l i c a v e n t r i c u l a r c o n la d e la a o r t a ) .
RECUERDA
En la lAo crónica, el ventrículo se adapta (mediante dilatación) al ex-
" i
ceso de volumen, lo que hace que el paciente tolere bien la situación
durante mucho tiempo.
Foco de Erb
(Aórtico accesorio)
Irradia a borde esternal /
izquierdo
Pueden aparecer signos q u e son consecuencia d e los latidos perifé-
r i c o s h i p e r d i n á m i c o s ( p u l s o magnus, celer et altus), como el signo
d e la d a n z a carotídea d e C o r r i g a n (elevación rápida d e l p u l s o " e n
m a r t i l l o d e a g u a " c o n c o l a p s o también rápido), el d e Musset (balan-
c e o s i n c r ó n i c o d e la c a b e z a c o n los l a t i d o s ) , M ü l l e r ( p u l s a c i ó n d e la
úvula), d e R o s e n b a c h (pulsación del hígado), d e G e r h a r d t (pulsación
del bazo), d e Q u i n c k e (pulsación d e l lecho capilar d e los dedos p o r
transiluminación), d e D u r o z i e z ( s o p l o sistólico y diastólico al c o m -

Soplo de hiperaflujo Soplo de Austin-Flint
p r i m i r e n la a r t e r i a f e m o r a l ) , d e T r a u b e (ruido "en pistoletazo" en
la a u s c u l t a c i ó n d e l a a r t e r i a f e m o r a l ) , e t c . En o c a s i o n e s e l p u l s o es
Figura 138. Auscultación de la insuficiencia aórtica
bisferiens.
RECUERDA RECUERDA
El pulso típico de la EAo es parvus et tardus, y el de la lAo magnus, El soplo de Austin-Flint no es el soplo de la insuficiencia aórtica,
celer et altus y, a veces, bisferiens. sino el producido en algunos pacientes en los que el chorro choca
contra el velo anterior mitral.
La p r e s i ó n a r t e r i a l s i s t o l i c a s u e l e e s t a r e l e v a d a y la d i a s t ó l i c a d i s m i n u i -
d a , a u m e n t a n d o a s í l a p r e s i ó n d i f e r e n c i a l o d e p u l s o , si b i e n e n e t a p a s E x i s t e n c i a d e h a l l a z g o s p r o p i o s d e la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a y la h i -
avanzadas es f r e c u e n t e q u e s e e l e v e l a d i a s t ó l i c a . pertensión p u l m o n a r .
Las m a n i o b r a s q u e i n c r e m e n t a n l a r e g u r g i t a c i ó n a u m e n t a n l a i n t e n -
El i m p u l s o a p i c a l e s h i p e r d i n á m i c o y s e d e s p l a z a lateral e inferior- s i d a d d e l s o p l o y las q u e r e d u c e n la r e g u r g i t a c i ó n t a m b i é n d i s m i n u -
m e n t e p o r la d i l a t a c i ó n d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o . P u e d e p a l p a r s e u n y e n el s o p l o .
frémito p o r el s o p l o diastólico e n el b o r d e esternal i z q u i e r d o y/o e l
sistólico d e h i p e r a f l u j o (en h u e c o supraclavicular y carótidas) ( M I R
09-10, 138). U | RECUERDA

Algunos soplos con "nombre propio" son: Austin-Flint (algunas lAo),
En la a u s c u l t a c i ó n d e s t a c a n l o s s i g u i e n t e s s i g n o s e x p l o r a t o r i o s ( F i g u r a
Graham-Steell (insuficiencia pulmonar), Carey-Coombs (fiebre reumá-
tica aguda), Still (niños sanos) y Gibson (ductus persistente).
138):
172
18.5. Exploraciones
complementarias
ECG
Cuando la insuficiencia aórtica es crónica,
suele haber signos d e c r e c i m i e n t o ventricular
i z q u i e r d o , i m p l i c a n d o p e o r pronóstico la d e s -
v i a c i ó n d e l e j e a la i z q u i e r d a y el ensancha-
miento del QRS. C u a n d o es a g u d a no suelen
existir signos de dilatación, pero sí pueden
producirse cambios e n el s e g m e n t o ST y la
o n d a T.
Radiografía de tórax
Figura 139. Imagen de ecocardiografía Doppler color en diástole en proyección apical de tres cámaras
mostrando el chorro de una regurgitación aórtica grave
El d a t o r a d i o l ó g i c o t í p i c o es la cardiomega-
lia a e x p e n s a s d e la dilatación d e l ventrícu-
lo i z q u i e r d o . A s i m i s m o , la a o r t a ascendente
puede estar dilatada. La c a l c i f i c a c i ó n de la
v á l v u l a a ó r t i c a es p o c o f r e c u e n t e .
C u a n d o la i n s u f i c i e n c i a e s a g u d a predominan
los signos d e congestión p u l m o n a r c o n escasa
dilatación.
Ecocardiografía
M u e s t r a l a i n c o m p l e t a c o a p t a c i ó n d e las v a l -
vas aórticas e n diástole y m e d i a n t e Doppler
p e r m i t e e s t i m a r la g r a v e d a d d e la i n s u f i c i e n -
cia (Figura 1 39).
Se considera que la insuficiencia es grave
cuando la f r a c c i ó n d e r e g u r g i t a c i ó n es s u p e -
rior al 5 0 % , e x i s t i e n d o múltiples signos eco-

Figura 140. Estimación de la gravedad de la insuficiencia aórtica
gráficos p a r a su e v a l u a c i ó n (Figura 1 4 0 ) . mediante el estudio Doppler del chorro de regurgitación en diástole
C o b r a g r a n i m p o r t a n c i a el e s t u d i o d e l t a m a -
ño y f u n c i ó n d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o y la e v a l u a c i ó n a n a t ó m i c a d e la el e s t u d i o d e t a l l a d o d e la a o r t a ( F i g u r a 1 4 1 ) . La T C t o r á c i c a también
válvula y aorta ascendente q u e p e r m i t a i n f e r i r la e t i o l o g í a d e l a i n s u f i - p e r m i t e la e v a l u a c i ó n d e la a o r t a .
c i e n c i a . Se p u e d e a p r e c i a r a l e t e o d e la v a l v a m i t r a l a n t e r i o r e n d i á s t o l e ,
p r o p i o d e p a c i e n t e s c o n s o p l o d e A u s t i n - F l i n t . En o c a s i o n e s se p r e c i s a S i e m p r e q u e la i n s u f i c i e n c i a se a s o c i a a dilatación aórtica detec-

la v í a t r a n s e s o f á g i c a p a r a d e t e r m i n a r m e j o r la a n a t o m í a . t a d a e n la ecografía ( e s p e c i a l m e n t e en aorta bicúspide y síndrome
d e M a r f a n ) está i n d i c a d a la r e a l i z a c i ó n d e T C o r e s o n a n c i a para su
estudio.
Ventriculografía isotópica,
cardiorresonancia yTC
Cateterismo
La ventriculografía isotópica p u e d e c a l c u l a r la f r a c c i ó n d e r e g u r g i t a - Puede realizarse e n los escasos pacientes e n los q u e la ecografía

c i ó n y la f u n c i ó n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a , a u n q u e su e m p l e o s u e l e ser n o p e r m i t e c o n f i r m a r la g r a v e d a d o n o d e la i n s u f i c i e n c i a . La c o -
innecesario. La c a r d i o r r e s o n a n c i a permite un estudio m u y exacto de ronariografía c o n vistas a la cirugía se r e a l i z a en caso de existir
los v o l ú m e n e s y f u n c i ó n d e l ventrículo I z q u i e r d o , y a d e m á s permite indicación.
173
edición
Los p a c i e n t e s sintomáticos c o n
insuficiencia aórtica "severa"
tienen indicación quirúrgica,
puesto q u e su supervivencia sin
cirugía es i n f e r i o r al 5 % a l o s
diez años e n algunas series.
El p r o b l e m a e s t r i b a e n q u e c o n
f r e c u e n c i a los síntomas aparecen
c u a n d o y a h a y disfunción v e n t r i -
c u l a r i z q u i e r d a , y ésta n o se r e -
c u p e r a c o n la cirugía t a n satisfac-
t o r i a m e n t e c o m o e n la estenosis
aórtica, p o r l o q u e los r e s u l t a d o s
son m e n o s brillantes. Por ese m o -
t i v o es n e c e s a r i o u n s e g u i m i e n t o
Figura 141. Imagen de cardiorresonancia magnética que muestra la presencia de una aneurisma de aorta torácica (izquierda)
y la insuficiencia valvular aórtica por dilatación de la raíz aórtia (derecha) en un mismo paciente. clínico y ecocardiográfico es-
Tomado de: G Fernández, G» Robles, Zamorano López: Manual de Imagen Cardíaca. CTO Editorial, 2010
a
trecho (generalmente semestral)
en pacientes con insuficiencia
aórtica grave para detectar sig-
nos incipientes de disfunción
ACTUACION
DE LA INSUFICIENCIA sistolica d e l ventrículo i z q u i e r d o
AÓRTICA GRAVE (FEVI < 5 0 % ) , q u e harían i n d i c a r
la intervención a u n s i e n d o asin-
Exploración física t o m á t i c o s . En c a s o d e d i s f u n c i ó n
Ecocardiografía ventricular m u y avanzada inclu-
so h a y q u e c o n s i d e r a r el t r a s p l a n -
t e c a r d í a c o si l o s r e s u l t a d o s d e l a
cirugía n o s o n b u e n o s .
Los pacientes asintomáticos y c o n

función ventricular preservada
(FEVI > 5 0 % ) t i e n e n b a j o riesgo
Nitroprusiato
d e m u e r t e súbita ( 0 , 2 % a l a ñ o ) y
Diuréticos
ASINTOMÁTICA SINTOMATICA
Inotropos u n riesgo d e desarrollo d e d i s f u n -
ción v e n t r i c u l a r inferior al 1 , 3 %
al a ñ o . S i n e m b a r g o , l a p r e s e n c i a
d e u n a gran dilatación v e n t r i c u l a r
CIRUGIA SIN DILATACIÓN CON DILATACIÓN
(diámetro telesistólico superior
PRECOZ DE AORTA DE AORTA
ASCENDENTE ASCENDENTE a 5 0 m m o ajustado a superficie
corporal superior a 2 5 m m / m ; o 2
diámetro telediastólico m a y o r d e
> 45 mm Marfan
70 m m ) predicen mala evolución
> 50 mm bicúspide
FEVI > 5 0 % FEVI < 50% o > 55 mm resto clínica, l u e g o e n esos casos p a r e -
y DTS < 50 mm DTS > 50 mm c e r a z o n a b l e i n d i c a r la i n t e r v e n -
(DTS < 25 mm/m ) 2
(DTS > 25 mm/m ) 2
ción quirúrgica.
DTD < 70 mm DTD > 70 mm IECA
8-BLOQUEANTES
(precaución)
Por l o t a n t o , los pacientes c o n
i n s u f i c i e n c i a aórtica g r a v e asin-
tomáticos, sin disfunción ni d i -

SEGUIMIENTO CIRUGIA
ESTRECHO COMBINADA latación ventricular izquierda,
no tienen indicación quirúrgica
dado que pueden permanecer

IECA o dihidropiridinas si hipertensión, insuficiencia cardíaca o contraindicación para cirugía
en esta situación m u c h o s años
bajo estrecho seguimiento clíni-

Figura 142. Procedimiento general de actuación en la insuficiencia aórtica grave
c o y ecográfico.
M e n c i ó n e s p e c i a l m e r e c e l a dilatación significativa acompañante de la
18.6. Tratamiento aorta ascendente (superior a 4 5 m m e n el síndrome d e M a r f a n , mayor
d e 5 0 m m e n la válvula aórtica bicúspide y p o re n c i m a d e 5 5 m m e n
el resto d e p a c i e n t e s ) , p u e s a p a r t i r d e esas cifras se i n c r e m e n t a signi-

El p r o c e d i m i e n t o g e n e r a l d e a c t u a c i ó n f r e n t e a l a i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a f i c a t i v a m e n t e e l r i e s g o d e d i s e c c i ó n o r o t u r a , l o q u e j u s t i f i c a la cirugía
se r e c o g e e n la F i g u r a 1 4 2 ( M I R 0 5 - 0 6 , 3 7 ) . c o m b i n a d a (valvular y aórtica) a u n e n a u s e n c i a d e síntomas, disfunción
174
s i s t o l i c a o d i l a t a c i ó n v e n t r i c u l a r g r a v e . Esas m i s m a s c i f r a s s e p r o p o n e n En e l c a s o d e la i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a a g u d a g r a v e está i n d i c a d o e l
como límite p a r a la i n d i c a c i ó n d e cirugía s o b r e la a o r t a , i n c l u s o en tratamiento quirúrgico precoz. Los v a s o d i l a t a d o r e s c o m o el nitro-
p a c i e n t e s s i n i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r a ó r t i c a , e s p e c i a l m e n t e si h a y a n t e - prusiato, los diuréticos e i n o t r o p o s c o m o las a m i n a s s i m p a t i c o m i -
c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e d i s e c c i ó n o r o t u r a a ó r t i c a o si l a v e l o c i d a d d e méticas pueden ser d e g r a n utilidad para estabilizar al enfermo.
c r e c i m i e n t o es a l t a ( m á s d e 5 m m d e d i á m e t r o e n u n a ñ o ) . C u a n d o el o r i g e n es e n d o c a r d í t i c o y el p a c i e n t e p e r m a n e c e e s t a b l e
se i n i c i a r á t r a t a m i e n t o antimicrobiano intensivo, p e r o si e x i s t e el
El p r o c e d i m i e n t o q u i r ú r g i c o u s u a l m e n t e c o n s i s t e e n e l r e c a m b i o val- menor signo de inestabilidad hemodinámica n o d e b e r e t r a s a r s e la
v u l a r p o r u n a prótesis, a u n q u e e n o c a s i o n e s ( s o b r e t o d o e n c a s o d e sustitución v a l v u l a r .
insuficiencia secundaria a dilatación del anillo valvular o p r o l a p s o de
a l g u n o d e los v e l o s ) p u e d e r e a l i z a r s e cirugía r e p a r a d o r a , r e d u c i e n d o el R e s p e c t o al t r a t a m i e n t o m é d i c o , n o se h a d e m o s t r a d o q u e el e m -
a n i l l o v a l v u l a r o c o r r i g i e n d o la eversión d e los v e l o s . p l e o sistemático d e v a s o d i l a t a d o r e s p a r a m e j o r a r el f l u j o anterógrado
(IECA o d i h i d r o p i r i d i n a s ) e n p a c i e n t e s asintomáticos c o n FEVI > 5 0 %
C u a n d o la i n s u f i c i e n c i a aórtica a c o m p a ñ a a la d i l a t a c i ó n d e a o r t a as- c o n s i g a n r e t r a s a r la n e c e s i d a d d e c i r u g í a , p o r l o q u e ú n i c a m e n t e t i e -
c e n d e n t e es n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a c i r u g í a d e r e c o n s t r u c c i ó n d e l a m i s - n e n i n d i c a c i ó n si h a y c o e x i s t e n c i a d e h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l . Asimis-
m a , c o n i m p l a n t a c i ó n d e u n a prótesis t u b u l a r aórtica y r e i m p l a n t a c i ó n m o , estaría i n d i c a d o u n I E C A si e x i s t e d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r a n t e s
d e las c o r o n a r i a s . En e s t o s c a s o s e s i m p r e s c i n d i b l e v a l o r a r la i n t e g r i d a d y / o d e s p u é s d e l a c i r u g í a o si é s t a e s t á c o n t r a i n d i c a d a , a s í c o m o en
m o r f o l ó g i c a d e l o s v e l o s d e l a v á l v u l a a ó r t i c a , p o r q u e si e s t o s e s t á n presencia de dilatación aórtica e n el síndrome d e M a r f a n (en ese
dañados, deberá utilizarse u n t u b o d e aorta v a l v u l a d o (técnica d e Ben- c a s o se r e c o m i e n d a el e m p l e o a s o c i a d o d e B - b l o q u e a n t e s p a r a r e -
t h a l ) , m i e n t r a s q u e si l o s v e l o s e s t á n í n t e g r o s , p u e d e e m p l e a r s e u n a t r a s a r l a p r o g r e s i ó n d e l a d i l a t a c i ó n , a u n q u e si c o e x i s t e c o n insufi-
prótesis a i s l a d a d e a o r t a a s c e n d e n t e y r e s u s p e n d e r los v e l o s n a t i v o s d e c i e n c i a a ó r t i c a h a b r á n d e e m p l e a r s e c o n p r e c a u c i ó n , c o m o y a se h a
la v á l v u l a aórtica ( t é c n i c a d e D a v i d ) . comentado anteriormente).
Un hombre de 34 años, previamente asintomático, se somete a una manipulación 3) Tratamiento médico con b-bloqueantes hasta que aparezcan los síntomas.
por un podólogo con ulterior infección (panadizo) en dedo gordo del pie. Diez días 4) Control ecocardiográfico anual hasta que aparezcan los síntomas.
más tarde comienza con afectación del estado general y fiebre de 38,5° C, por lo que 5) Recambio de la válvula aórtica y la aorta ascendente con tubo valvulado (Opera-
ingresa. En la exploración se encuentra una insuficiencia aórtica moderada. Tres días ción de Bentall).
después, aqueja disnea creciente, fiebre de 39,5 "C, 30 rpm y TA de 130/50 mmHg.
Los tres hemocultivos tomados a su ingreso son positivos, con crecimiento de Sta- MIR 05-06, 37; RC: 5
phylococcus aureus. Señale cuál de los siguientes hallazgos exploratorios es MENOS
probable encontrar: Un hombre de 28 años con adicción a drogas vía parenteral es traído a Urgencias
con disnea, agitación, sudoración, extremidades frías y tos productiva de esputo
1) Soplo de Austin-Flint. rosado. Había tenido fiebre y escalofríos los dos últimos días, pero bruscamente
2) Aumento en la intensidad del primer ruido. comienza con disnea 1 hora antes. Los signos vitales son TA 105/40, PA 126 por
3) Tercer ruido. min., 38 respiraciones por min, saturación de oxígeno 8 8 % , temperatura 39,7 °C.
4) Clic sistólico de eyección. El pulso carotídeo es lleno y colapsante (pulso de Corrigan) y presenta un soplo
5) Soplo diastólico precoz. diastólico precoz. La auscultación pulmonar pone de manifiesto estertores húme-
dos bilaterales generalizados. Además de la intubación urgente y administración
MIR 99-00, 94; RC: 2 de furosemida intravenosa, ¿cuál de las siguientes acciones inmediatas es la más
importante?
Paciente varón de 29 años, jugador activo de baloncesto. En la exploración física
destaca pectus excavatum y aracnodactilia. Su padre falleció por muerte súbita a 1) Administrar naloxona y nitritos.
la edad de 47 años. En un estudio ecocardiográfico se detecta insuficiencia aórtica 2) Llamar al cirujano cardíaco.
severa con diámetro telediastólico del VI de 75 mm y una fracción de eyección de 3) Realizar ecocardiografía urgente.
0,40. La aorta ascencente tiene un diámetro de 5 cm. ¿Qué actitud recomendaría en 4) Sacar hemocultivos y comenzar antibióticos intravenosos.
dicho paciente? 5) Administrar naloxona y antibióticos intravenosos y colocar un balón intraaórtico
de contrapulsación.
1) Recambio valvular aórtico aislado en ese momento.
2) Tratamiento médico con calcioantagonistas hasta que aparezcan los síntomas. MIR 04-05, 36; RC: ANU
175
i
19.
VALVULOPATÍA TRICUSPIDEA
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR k.
De las valvulopatías derechas

Q~J La causa más frecuente de estenosis tricuspídea es la fiebre reumática, por lo que es habitual que también
hay pocas preguntas en el
esté afectada la válvula mitral.
MIR. Hay que recordar que
las insuficiencias suelen ser [~2~] La causa más frecuente de insuficiencia tricuspídea es la dilatación del anillo valvular secundaria a dilata-
secundarias a valvulopatías ción del ventrículo derecho por hipertensión pulmonar de cualquier causa (típicamente enfermedades del
izquierdas que originan
corazón izquierdo).
hipertensión pulmonar, que
son el principal problema del [J] La insuficiencia tricuspídea orgánica típica es la asociada a endocarditis por estafilococos en los individuos
paciente. No se debe olvidar usuarios de drogas intravenosas.
repasar las anomalías típicas
del pulso venoso yugular. j~4~| Tanto la estenosis tricuspídea como la insuficiencia tricuspídea suelen producir síntomas de congestión sistémica.
El pulso venoso yugular en la estenosis tricuspídea tiene una onda a grande y el de la insuficiencia tricuspídea
una gran onda v con pérdida del seno x.
fjf] El soplo de las valvulopatías derechas aumenta en inspiración, por aumentar el volumen de sangre que cir-
cula por las cavidades derechas (fenómeno de Rivero-Carvallo).
fjTj En el tratamiento médico de la valvulopatía tricuspídea son útiles los diuréticos para disminuir la congestión,
especialmente la espironolactona.
["7"] La valvulopatía tricuspídea suele operarse en el mismo acto quirúrgico que la valvulopatía izquierda que
coexiste (característico de la estenosis tricuspídea) o que la produce (típico de la insuficiencia tricuspídea).
fjTJ La valvuloplastia tricuspídea percutánea no suele dar muy buen resultado, por lo que se prefiere la comisu-
rotomía o la prótesis, generalmente biológica.
("9] Para la insuficiencia tricuspídea se pueden emplear anuloplastias como la de De Vega o el implante de un
anillo protésico valvular.
19.1. Estenosis tricuspídea
L a i n c i d e n c i a d e l a e s t e n o s i s t r i c u s p í d e a (ET) es b a j a y está p r o d u c i d a c a s i e x c l u s i v a m e n t e p o r l a f i e b r e r e u -
mática, c o n p r e d o m i n i o en mujeres y casi s i e m p r e asociada a valvulopatía izquierda, sobre t o d o mitral. Otras
c a u s a s q u e la o r i g i n a n s o n las c o n g é n i t a s ( a c o m p a ñ a n d o a c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r o i n t e r v e n t r i c u l a r ) o e l
s í n d r o m e c a r c i n o i d e e n e l q u e es l a v á l v u l a m á s f r e c u e n t e m e n t e a f e c t a d a .
Fisiopatología
A p a r e c e u n g r a d i e n t e d i a s t ó l i c o e n t r e a u r í c u l a y v e n t r í c u l o d e r e c h o s q u e a u m e n t a e n l a i n s p i r a c i ó n . El r e s u l t a d o
e s l a e l e v a c i ó n d e p r e s i o n e s a u r i c u l a r e s d e r e c h a s c o n o n d a a p r o m i n e n t e , si m a n t i e n e r i t m o s i n u s a l , y d a t o s d e
congestión sistémica (presión y u g u l a r e l e v a d a , hepatoesplenomegalia congestiva, ascitis, e d e m a s maleolares,
a n o r e x i a , e t c é t e r a ) . El g a s t o c a r d í a c o p u e d e s e r r e d u c i d o e n r e p o s o o c o n e j e r c i c i o s i n i n c r e m e n t o d e p r e s i ó n e n
el v e n t r í c u l o d e r e c h o n i e n las c a v i d a d e s izquierdas.
Clínica
Preguntas
E n t r e los s í n t o m a s p r e d o m i n a n los d e la v a l v u l o p a t í a i z q u i e r d a a c o m p a ñ a n t e , p o r l o q u e p u e d e p a s a r d e s a p e r c i -
• MIR 05-06, 26
• MIR 98-99F, 59 b i d a . C o m o c u r i o s i d a d , e n c a s o d e v a l v u l o p a t í a m i t r a l a c o m p a ñ a n t e , l a d i s n e a q u e ésta p r o d u c e m e j o r a cuando
176
se d e s a r r o l l a la e s t e n o s i s t r i c u s p í d e a , p u e s " a l i v i a " la c o n g e s t i ó n
monar. Conviene sospecharla en pacientes "mitrales" cuando

pul-
en au-
19.2. Insuficiencia tricuspídea
sencia d e congestión p u l m o n a r o hipertensión p u l m o n a r significativas
p r e d o m i n a n los datos d e congestión v e n o s a sistémica y/o b a j o gasto
anterógrado (astenia, f a t i g a b i l i d a d , etc.). Etiología
Exploración física Es c o n v e n i e n t e recordar q u e prácticamente la m i t a d d e la población
m u e s t r a i n s u f i c i e n c i a tricuspídea " t r i v i a l " o leve q u e n o precisa ninguna
a c t u a c i ó n e s p e c i a l . El o r i g e n m á s f r e c u e n t e d e la i n s u f i c i e n c i a t r i c u s p í d e a
Es c a r a c t e r í s t i c a l a o n d a a p r o m i n e n t e e n e l p u l s o v e n o s o y u g u l a r c o n (IT) i m p o r t a n t e es f u n c i o n a l , p o r d i l a t a c i ó n d e l a n i l l o t r i c u s p í d e o , s e c u n -
seno y d i s m i n u i d o en amplitud, en ausencia de otros datos de hiper- d a r i o a hipertensión p u l m o n a r , q u e suele p r o d u c i r s e p o r e n f e r m e d a d d e l
tensión p u l m o n a r , c o m o el a u m e n t o d e i n t e n s i d a d d e l s e g u n d o ruido. c o r a z ó n i z q u i e r d o (valvulopatías, i n s u f i c i e n c i a cardíaca, etc.) o menos
f r e c u e n t e m e n t e p o r o t r a s c a u s a s (cor pulmonale, apnea d e l sueño, hiper-

El s o p l o d i a s t ó l i c o e n e l f o c o t r i c u s p í d e o es s i m i l a r a l d e l a e s t e n o s i s m i - tensión p u l m o n a r p r i m a r i a , t r o m b o e m b o l i a p u l m o n a r , etc.) (Figura 1 4 3 ) .
tral a u n q u e t í p i c a m e n t e a u m e n t a c o n la inspiración ( s i g n o d e Rivero-
Carvallo), c o n i n c r e m e n t o i n i c i a l (o disminución c u a n d o exista fibro-
c a l c i f i c a c i ó n i m p o r t a n t e ) e n la i n t e n s i d a d d e l c o m p o n e n t e tricuspídeo
del primer ruido.
Q RECUERDA
Signo de Rivero-Carvallo: los soplos de cavidades derechas aumentan
con la inspiración.
Exploraciones complementarias
Suelen aparecer los d a t o s d e la v a l v u l o p a t í a i z q u i e r d a a c o m p a ñ a n t e , a
l o q u e se a ñ a d e n :
E C G . Es m u y c a r a c t e r í s t i c o e l c r e c i m i e n t o d e l a a u r í c u l a d e r e c h a s i n
d e s a r r o l l o o h i p e r t r o f i a d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o . N o es i n f r e c u e n t e la
Figura 143. Imagen ecocardiográfica de Doppler-color (proyección apical
a p a r i c i ó n d e f i b r i l a c i ó n o fiutter auriculares.
de cuatro cámaras) de un paciente con hipertensión pulmonar grave
• R a d i o g r a f í a d e t ó r a x . D e s t a c a el a u m e n t o d e t a m a ñ o d e la a u r í c u l a e insuficiencia tricuspídea grave secundaria a dilatación del anillo
derecha.
• E c o c a r d i o g r a f í a . V a l o r a e l e n g r o s a m i e n t o y la m o r f o l o g í a d e l a v á l - L a i n s u f i c i e n c i a t r i c u s p í d e a o r g á n i c a es p o c o h a b i t u a l , y su c a u s a m á s
vula t r i c ú s p i d e , y c u a n t i f i c a e l g r a d i e n t e d i a s t ó l i c o . Se considera f r e c u e n t e es la e n d o c a r d i t i s , s o b r e t o d o e n i n d i v i d u o s a d i c t o s a las d r o -
"severa" si e l g r a d i e n t e m e d i o s u p e r a l o s 5 m m H g o si e l á r e a es gas p o r vía p a r e n t e r a l ( M I R 0 5 - 0 6 , 2 6 ) , u o t r o s t r a s t o r n o s c o m o fiebre
menor de 2 c m 2
( a u n q u e s u e s t i m a c i ó n es c o m p l e j a ) . reumática, e n f e r m e d a d d e Ebstein, síndrome c a r c i n o i d e , t r a u m a t i s m o s ,
d e g e n e r a c i ó n m i x o i d e e n el s í n d r o m e d e M a r f a n , o el i n f a r t o d e los p a -
p i l a r e s d e la tricúspide e n u n i n f a r t o d e v e n t r í c u l o d e r e c h o (Figura 1 4 4 ) .
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o m é d i c o c o n s i s t e e n d i e t a h i p o s ó d i c a y d i u r é t i c o s ( f u r o -
s e m i d a , e s p i r o n o l a c t o n a , e t c . ) y e l c o n t r o l d e las a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s .
L a i n t e r v e n c i ó n m e c á n i c a se i n d i c a c u a n d o h a y a p e r s i s t e n c i a d e s í n t o -
mas a pesar d e t r a t a m i e n t o médico. Puede ensayarse u n a v a l v u l o p l a s t i a
c o n balón e n casos d e estenosis tricuspídea aislada, a u n q u e los resulta-
d o s n o s u e l e n ser m u y b u e n o s .
En las e s t e n o s i s moderadas o graves acompañando una valvulopa-
tía i z q u i e r d a q u e v a a ser o p e r a d a se r e c o m i e n d a la intervención
sobre l a t r i c ú s p i d e e n e l m i s m o a c t o q u i r ú r g i c o . Si l a a n a t o m í a lo
p e r m i t e , se p u e d e realizar una técnica conservadora mediante co-
misurotomía, aunque la a u s e n c i a d e t e j i d o f l e x i b l e casi siempre
o b l i g a a s u s t i t u c i ó n v a l v u l a r p o r u n a prótesis. La prótesis biológica
e n posición tricuspídea o b t i e n e r e s u l t a d o s d e d u r a b i l i d a d m a y o r a la
Figura 144. Imagen ecocardiográfica en proyección paraesternal mostrando una
posición izquierda, lo q u e u n i d o a u n a m a y o r t r o m b o g e n i c i d a d de verruga endocardítica (flecha) en la válvula tricuspídea, en un individuo usuario de
prótesis m e c á n i c a s e n el l a d o d e r e c h o d e l c o r a z ó n h a c e n preferible
drogas por vía parenteral que originaba insuficiencia grave.
Tomada de G. Fernández, G. Robles, Zamorano López Manual de imagen cardiaca.
a a
el e m p l e o d e bioprótesis. CTO Editorial, 2010
177
edición
Fisiopatología
La d e f i c i e n t e c o a p t a c i ó n d e l a s v a l v a s t r i c u s p í d e a s d u r a n t e la sístole
v e n t r i c u l a r o r i g i n a u n a regurgitación d e s a n g r e d e s d e el v e n t r í c u l o a la
aurícula derechos q u e p r o d u c e u n a sobrecarga crónica d e v o l u m e n d e
ambas cavidades, q u e tratan d e compensarla m e d i a n t e su dilatación,
pero q u e f i n a l m e n t e p u e d e p r o d u c i r disfunción sistolica y aparición d e
síntomas d e insuficiencia cardíaca derecha.
Clínica
L o s s í n t o m a s d e i n s u f i c i e n c i a t r i c u s p í d e a se d e b e n p r i n c i p a l m e n t e a l a
c o n g e s t i ó n v e n o s a sistémica, a l o q u e se a ñ a d e n l o s d e la e n f e r m e d a d
de base (valvulopatía i z q u i e r d a ) q u e la p r o d u c e , q u e s u e l e n ser los
predominantes.
Figura 145. Imagen ecocardiográfica de Doppler-color (proyección apical de

cuatro cámaras) de un paciente con insuficiencia tricuspídea moderada
Aunque la e v a l u a c i ó n d e la g r a v e d a d es c o m p l e j a , la insuficiencia
A p a r e c e d i s t e n s i ó n d e las v e n a s y u g u l a r e s , c o n u n a o n d a v p r o m i n e n t e "severa" se c a r a c t e r i z a , e n t r e o t r o s , p o r la inversión s i s t o l i c a d e l f l u j o
( i n c l u s o d e s a p a r i c i ó n d e l s e n o x , q u e está i n v e r t i d o f o r m a n d o p a r t e d e e n l a s v e n a s s u p r a h e p á t i c a s . L a c a r d i o r r e s o n a n c i a p u e d e s e r útil p a r a
la o n d a v ) , y u n s e n o y p r o f u n d o . e v a l u a r el t a m a ñ o y la función v e n t r i c u l a r d e r e c h a , pues otras técnicas
( i n c l u i d a la ecocardiografía) t i e n e n l i m i t a c i o n e s p a r a su e v a l u a c i ó n .
Q RECUERDA
En la ET hay onda a grande y en la IT onda v grande con seno x peque-
ño, y seno y profundo. Tratamiento
También p u e d e presentarse reflujo hepatoyugular, h e p a t o m e g a l i a pul- H a b i t u a l m e n t e la i n s u f i c i e n c i a tricuspídea g r a v e se t o l e r a c l í n i c a m e n -

s á t i l , a s c i t i s , e d e m a s , y o t r o s s i g n o s d e f a l l o d e r e c h o . En c a s o d e d i l a t a - te b i e n d u r a n t e m u c h o t i e m p o , sin e m b a r g o , su presencia e m p e o r a el
ción i m p o r t a n t e p u e d e palparse el i m p u l s o d e l ventrículo d e r e c h o e n pronóstico p r i n c i p a l m e n t e p o r el riesgo d e p r o v o c a r disfunción v e n t r i -
el b o r d e esternal i z q u i e r d o . cular derecha i r r e v e r s i b l e . El t r a t a m i e n t o m é d i c o e s a n á l o g o a l d e l a
estenosis tricuspídea.
Q RECUERDA
En l a i n s u f i c i e n c i a d e o r i g e n f u n c i o n a l e l t r a t a m i e n t o d e l a e n f e r m e d a d
Ante una valvulopatía tricuspídea hay que evaluar las válvulas izquier-
das, pues con frecuencia su lesión acompaña o provoca la de la enfer- c a u s a l c o n f r e c u e n c i a c o n s i g u e d i s m i n u i r la g r a v e d a d d e esta v a l v u l o p a -
medad tricuspídea. tía. N o o b s t a n t e , e l e l e v a d o r i e s g o d e u n a r e i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a s o -
b r e la t r i c ú s p i d e tras u n a cirugía v a l v u l a r i z q u i e r d a h a c e q u e esté i n d i c a -
d a la cirugía tricuspídea s i m u l t á n e a a la i n t e r v e n c i ó n c o r r e c t o r a d e u n a
El s o p l o e s h o l o s i s t ó l i c o e n f o c o t r i c u s p í d e o y a u m e n t a c o n la i n s p i - valvulopatía i z q u i e r d a , e n c a s o d e i n s u f i c i e n c i a tricuspídea m o d e r a d a o
ración (signo d e Rivero-Carvallo), c o n disminución de intensidad del grave, c u a n d o exista hipertensión p u l m o n a r o dilatación grave d e l a n i l l o
c o m p o n e n t e t r i c u s p í d e o d e l p r i m e r r u i d o . Es f r e c u e n t e l a f i b r i l a c i ó n o valvular (superior a 4 0 m m o m a y o r d e 21 m m / m 2
de superficie c o r p o -
e l fiutter auricular. r a l ) , o si e x i s t e a f e c t a c i ó n v a l v u l a r o r g á n i c a . En l a d e o r i g e n o r g á n i c o l a
i n t e r v e n c i ó n está i n d i c a d a e n c a s o d e s í n t o m a s a p e s a r d e t r a t a m i e n t o
médico s i e m p r e q u e n o exista disfunción ventricular derecha importante
( p u e s ésta n o se s u e l e r e c u p e r a r t r a s l a i n t e r v e n c i ó n ) .
Exploraciones complementarias
La t é c n i c a d e e l e c c i ó n es l a c i r u g í a r e p a r a d o r a m e d i a n t e anuloplastia
(técnica d e D e V e g a ) o el i m p l a n t e d e u n a n i l l o protésico ( q u e p a r e c e
En e l E C G y la radiografía d e tórax p u e d e m o s t r a r s e c r e c i m i e n t o d e c a - o f r e c e r m e j o r e s resultados a l a r g o p l a z o ) . D e n o ser t é c n i c a m e n t e f a c t i -
v i d a d e s d e r e c h a s d e las a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s , j u n t o a los d a t o s p r o p i o s b l e se e m p l e a la sustitución v a l v u l a r p o r u n a prótesis, p r e f e r i b l e m e n t e
de la e n f e r m e d a d subyacente. b i o l ó g i c a . En l o s , a f o r t u n a d a m e n t e y a i n f r e c u e n t e s , c a s o s d e e n d o c a r -
ditis en drogadictos c o n v i e n e evitar el r e c a m b i o c o n prótesis p o r la

La e c o c a r d i o g r a f í a c o n f i r m a e l d i a g n ó s t i c o d e m o s t r a n d o l a c o a p t a c i ó n elevada tasa d e reinfección, s i e n d o p r e f e r i b l e el t r a t a m i e n t o médico
i n c o m p l e t a d e las v á l v u l a s y la r e g u r g i t a c i ó n , s i e n d o i m p o r t a n t e s la i n t e n s i v o e i n c l u s o la resección v a l v u l a r , e n casos s e l e c c i o n a d o s , con
e v a l u a c i ó n d e ia función d e l ventrículo d e r e c h o , la e s t i m a c i ó n d e la c o l o c a c i ó n d e u n a prótesis e n u n s e g u n d o t i e m p o .
presión sistolica p u l m o n a r , la m e d i c i ó n d e l diámetro d e l a n i l l o v a l v u l a r
y la e v a l u a c i ó n d e e v e n t u a l e s valvulopatías izquierdas acompañantes En l a T a b l a 6 5 s e m u e s t r a n l a s c a r a c t e r í s t i c a s p r i n c i p a l e s d e l a v a l v u l o -
(Figura 1 4 5 ) . patía tricuspídea.
178
ESTENOSIS INSUFICIENCIA
• Reumática • Funcional: hipertensión pulmonar

Causa más frecuente
• Orgánica: endocarditis
• De la valvulopatía acompañante • De la enfermedad causante
Síntomas
• Congestión sistémica • Congestión sistémica
• Aumento de onda a • Aumento de onda v

Pulso yugular • Disminución (inversión) de seno x
• Seno y profundo
• Soplo diastólico • Soplo sistólico

Auscultación
• Aumento en inspiración • Aumento en inspiración
Gravedad • Gradiente medio > 5 mmHg • Inversión de flujo sistólico en venas suprahepáticas
Tratamiento médico • Restricción de sodio, diuréticos • Restricción de sodio, diuréticos

• Simultánea a cirugía de valvulopatía izquierda si estenosis • Simultánea a cirugía de valvulopatía izquierda si insuficiencia
moderada o "severa" moderada o "severa" que asocie:
• Aislada si síntomas a pesar de tratamiento médico - Hipertensión pulmonar grave
Indicación de cirugía - Afectación orgánica
- Dilatación grave del anillo
• Aislada si síntomas a pesar de tratamiento médico con FEVD
conservada
• Prótesis biológica • Anillo protésico
Técnica • A veces comisurotomía - Anuloplastia de De Vega
• Valvuloplastia percutánea en algunos casos • Prótesis biológica
Tabla 65. Características principales de la valvulopatía tricúspidea
179
i
20.
VALVULOPATÍA PULMONAR
Aspectos esenciales
MIR
Este tema, aunque es corto, rjj La causa más frecuente de estenosis pulmonar es congénita.
aparece con frecuencia La causa más común de insuficiencia pulmonar es la hipertensión pulmonar, característicamente secundaria
en el examen. Hay que a enfermedades del corazón izquierdo.
recordar, sobre todo, que
la estenosis pulmonar suele [2] Los soplos de la valvulopatía pulmonar aumentan en inspiración (fenómeno de Rivero-Carvallo).
ser congénita y se trata con
valvuloplastia percutánea, [T\ El soplo de Graham-Steele es el soplo de la insuficiencia pulmonar.
y que la insuficiencia
pulmonar suele ser ("4") El tratamiento de la estenosis pulmonar grave habitualmente se realiza mediante valvuloplastia percutánea
secundaria a hipertensión con catéter-balón.
pulmonar.
fjpj Para la insuficiencia pulmonar, cuando es grave, se realiza anuloplastia al mismo tiempo que se opera la
valvulopatía izquierda que la originó.
20.1. Estenosis pulmonar
Suele ser congénita, aislada o c o n f r e c u e n c i a a s o c i a d a a otras c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s . La o b s t r u c c i ó n suele
afectar a losvelos valvulares ( c o n c o m i s u r a s f u s i o n a d a s e n diferentes grados q u e i m p i d e n la c o r r e c t a apertura),
p e r o p u e d e a p a r e c e r a n i v e l s u b v a l v u l a r (típico d e la tetralogía d e Fallot) o s u p r a v a l v u l a r , p o r estenosis aislada
d e arterias p u l m o n a r e s , o i n c l u s o e n sus ramas periféricas (característico d e la rubéola congénita, síndrome d e
Williams-Beuren o s í n d r o m e d e A l a g i l l e ) . La e t i o l o g í a a d q u i r i d a e s m e n o s f r e c u e n t e , d e s t a c a n d o la f i e b r e r e u -
mática y el síndrome c a r c i n o i d e c o m o responsables d e la e n f e r m e d a d .
A p a r e c e u n g r a d i e n t e sistólico e n t r e e l v e n t r í c u l o d e r e c h o y la a r t e r i a p u l m o n a r , c o n h i p e r t r o f i a ventricular
c o m p e n s a d o r a y d i s m i n u c i ó n d e s u d i s t e n s i b i l i d a d . En c a s o s e x t r e m o s ( m e m b r a n a i m p e r f o r a d a ) e x i s t e c i a n o s i s
n e o n a t a l y s e r e c o m i e n d a m a n t e n e r a b i e r t o e l ductus a r t e r i o s o c o n p r o s t a g l a n d i n a E1 i n t r a v e n o s a h a s t a l a r e p a -
ración.
C u a n d o es g r a v e p u e d e p r o v o c a r s í n t o m a s d e b a j o g a s t o c a r d í a c o , a n g i n a , h i p o x e m i a , a s í c o m o manifestaciones
de fallo ventricular d e r e c h o c o n congestión venosa sistémica. La p r e s e n c i a a s o c i a d a d e defectos e n el septo
( c o m o o c u r r e e n l a t e t r a l o g í a d e F a l l o t ) p u e d e p r o d u c i r u n shunt d e d e r e c h a a i z q u i e r d a c o n cianosis. Los casos
d e e s t e n o s i s p u l m o n a r a i s l a d a leves o m o d e r a d o s s u e l e n ser a s i n t o m á t i c o s d u r a n t e t o d a la v i d a y es r a r a la p r o -
gresión d e la e s t e n o s i s .
Los d a t o s d e la e x p l o r a c i ó n física i n c l u y e n u n a o n d a a p r o m i n e n t e e n e l p u l s o v e n o s o y u g u l a r , u n a a t e n u a c i ó n
p r o g r e s i v a d e l s e g u n d o r u i d o a l a v a n z a r l a g r a v e d a d ( p u e d e e s t a r a u m e n t a d o si l a o b s t r u c c i ó n e s s u p r a v a l v u l a r ) ,
c o n d e s d o b l a m i e n t o a m p l i o , u n c u a r t o r u i d o d e r e c h o , a v e c e s u n c l i c d e a p e r t u r a d e la válvula, s e g u i d o d e u n
s o p l o sistólico e n e l f o c o p u l m o n a r q u e a u m e n t a d e i n t e n s i d a d c o n la inspiración ( s i g n o d e R i v e r o - C a r v a l l o ) .
En e l E C G s o n c a r a c t e r í s t i c o s l o s s i g n o s d e h i p e r t r o f i a d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o a l p r o g r e s a r é s t a . En l a r a d i o g r a f í a
torácica la s i l u e t a cardíaca s u e l e ser n o r m a l o m o s t r a r c r e c i m i e n t o d e c a v i d a d e s d e r e c h a s .
En l a e s t e n o s i s v a l v u l a r e s t í p i c a l a d i l a t a c i ó n p o s t e s t e n ó t i c a d e l a a r t e r i a p u l m o n a r . En l o s c a s o s g r a v e s e x i s t e
d i s m i n u c i ó n d e l a v a s c u l a r i z a c i ó n p u l m o n a r . El d i a g n ó s t i c o s e c o n f i r m a m e d i a n t e e c o c a r d i o g r a f í a Doppler.
GD Preguntas
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n d e l a e s t e n o s i s a i s l a d a e s l a v a l v u l o p l a s t i a p e r c u t á n e a c o n b a l ó n ( F i g u r a 146) c o n
• MiR 98-99, 33 r e s u l t a d o s m u y p o s i t i v o s a c o r t o y a l a r g o p l a z o y c o n m í n i m o riesgo d e reestenosis ( e n a d u l t o s se r e c o m i e n d a
180
Guía (en arteria pulmonar)
Válvula pulmonar estenótica
Válvula tricúspide
Catéter-balón
Balón inflado
Figura 146. Valvuloplastia pulmonar percutánea
c u a n d o el gradiente supera los 5 0 m m H g e n reposo) ( M I R 98-99, 3 3 ) . Los datos e x p l o r a t o r i o s d e la e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e suelen enmasca-

En c a s o d e a s o c i a r s e a o t r a s c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s e l t r a t a m i e n t o será rar los d e la i n s u f i c i e n c i a p u l m o n a r s e c u n d a r i a .
el c o r r e s p o n d i e n t e a las m i s m a s .
En e l E C G p u e d e n m o s t r a r s e s i g n o s d e s o b r e c a r g a d e c a v i d a d e s dere-
c h a s y e n l a radiografía se a p r e c i a su d i l a t a c i ó n y , e n o c a s i o n e s , l a d e l a
RECUERDA
a r t e r i a p u l m o n a r . La e c o c a r d i o g r a f í a y la c a r d i o r r e s o n a n c i a m a g n é t i c a
La valvuloplastia percutánea con catéter-balón es la técnica de elec-
ción para la estenosis pulmonar congénita, la estenosis aórtica congé- p e r m i t e n v i s u a l i z a r la v á l v u l a , la d i l a t a c i ó n d e l a n i l l o y d e la a r t e r i a
nita infantil y la estenosis mitral con anatomía favorable. p u l m o n a r (Figura 1 4 7 ) .
20.2. Insuficiencia pulmonar
La i n s u f i c i e n t e c o a p t a c i ó n d e las v a l v a s p u l m o n a r e s e n d i á s t o l e pro-
d u c e regurgitación d e s d e la a r t e r i a p u l m o n a r al ventrículo d e r e c h o . La
e t i o l o g í a m á s f r e c u e n t e es l a s e c u n d a r i a a d i l a t a c i ó n d e l a n i l l o v a l v u l a r
p o r hipertensión p u l m o n a r d e c u a l q u i e r causa, o más e x c e p c i o n a l m e n -
t e p o r a n o m a l í a s c o n g é n i t a s d e l t e j i d o c o n j u n t i v o q u e d i l a t a n l a raíz d e
la a r t e r i a p u l m o n a r , c o m o e l s í n d r o m e d e M a r f a n . E n r a r a s o c a s i o n e s l a
c a u s a es o r g á n i c a : e n d o c a r d i t i s ( l a s e g u n d a m á s f r e c u e n t e ) , t r a u m a t i s -
mos, reumática, síndrome c a r c i n o i d e o asociada a estenosis p u l m o n a r
congénita e n válvulas displásicas.
La s o b r e c a r g a d e v o l u m e n d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o h a c e q u e éste se d i -
late, p e r o c o n el p a s o d e l o s años este m e c a n i s m o d e c o m p e n s a c i ó n se

Figura 147. Imagen ecocardiográfica (proyección paraesternal eje corto)
v u e l v e i n s u f i c i e n t e , a p a r e c e disfunción d e l ventrículo d e r e c h o y sínto- de Doppler-color mostrando un chorro de insuficiencia pulmonar
mas d e insuficiencia cardíaca derecha.
En l a e x p l o r a c i ó n , e l d a t o m á s r e l e v a n t e e s u n s o p l o d i a s t ó l i c o e n e l El e s t u d i o m e d i a n t e D o p p l e r p e r m i t e d e t e c t a r y e v a l u a r l a g r a v e d a d d e
f o c o p u l m o n a r q u e se i n c r e m e n t a c o n la inspiración ( s o p l o d e G r a h a m l a i n s u f i c i e n c i a . El t r a t a m i e n t o e s e l d e l a e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e , y a
Steell). La i n t e n s i d a d d e l c o m p o n e n t e p u l m o n a r d e l s e g u n d o r u i d o s u e - q u e la c o r r e c c i ó n quirúrgica s o b r e la v á l v u l a p u l m o n a r p o r i n s u f i c i e n -
le estar d i s m i n u i d a s a l v o e n p r e s e n c i a d e hipertensión p u l m o n a r , e n c i a a i s l a d a d e esta es e x c e p c i o n a l . Los diuréticos y la d i g o x i n a p u e d e n
cuyo caso puede permanecer a u m e n t a d o e i n c l u s o ser p a l p a b l e , así ser b e n e f i c i o s o s p a r a c o n t r o l a r l o s s í n t o m a s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a
c o m o el i m p u l s o v e n t r i c u l a r d e r e c h o e n caso d e dilatación d e l m i s m o . derecha.
181
edición
En un paciente de 6 años, sin cianosis, con frémito supraesternal, clic sistólico, soplo 3) Estenosis aórtica supravalvular.
romboidal que aumenta en inspiración y componente final del segundo ruido dismi- 4) Estenosis infundibular.
nuido, debemos pensar en: 5) Coartación aórtica.
1) Estenosis pulmonar.
RC: 1
2) Estenosis aórtica.
182
I
21.
CIRUGÍA DE LA ENDOCARDITIS
Y PRÓTESIS VALVULARES
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Se debe conocer las
indicaciones de cirugía en la [T"j Es recomendable conocer las indicaciones actuales de profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa.
endocarditis. Además, hay que La endocarditis requiere cirugía cuando aparezcan complicaciones de tres tipos: insuficiencia cardíaca,
recordar cuándo se prefieren infección incontrolada o episodios embólicos.
prótesis biológicas y cuándo
mecánicas, y tener una idea ("2") La infección incontrolada puede progresar a la formación de abscesos que en ocasiones producen alteracio-
clínica de las complicaciones
nes en la conducción del impulso (bloqueos).
que pueden aparecer en
las prótesis valvulares y el Suelen precisar cirugía los casos producidos por gérmenes muy destructivos (estafilococos), resistentes (Bru-
manejo de la anticoagulación cella, Coxiella...) o con vegetaciones muy grandes o en crecimiento.
ante procedimientos
intervencionistas o cirugía. ("3"] Las prótesis biológicas en posición izquierda (mitral y tricuspídea) presentan riesgo de degenerar a largo
plazo y requerir una reintervención. En posición derecha, el riesgo es menor.
El riesgo de degeneración es mayor en caso de insuficiencia renal, hiperparatiroidismo, edad menor de 60-
65 años o de hipercolesterolemia.
[4] Las prótesis mecánicas requieren anticoagulación crónica para conseguir un INR objetivo entre 2,5-3,5,
especialmente la prótesis mitral o en posiciones derechas.
Las prótesis biológicas únicamente precisan anticoagulación (objetivo de INR entre 2 y 3) los tres primeros
meses hasta la endotelización del material protésico.
("5") Es conveniente conocer los factores que hacen preferible el empleo de una prótesis mecánica o biológica,
aunque la decisión debe ser individualizada.
[~6~j Las principales complicaciones de las prótesis valvulares son la endocarditis protésica (precoz o tardía),
trombosis (que precisa cirugía o fibrinólisis), la disfunción protésica (que requieren cirugía cuando es impor-
tante), las embolias y la hemolisis (por rotura de hematíes debida al choque de los elementos de la prótesis,
poco frecuente con los modelos actuales, salvo disfunción protésica).
Las prótesis mecánicas característicamente producen un clic metálico en su apertura y su cierre que es
normal.
(~7~) Casi todas las prótesis son levemente restrictivas y producen un soplo similar a la presencia de una estenosis
leve de la válvula correspondiente.
21.1. Cirugía en la endocarditis infecciosa
A u n q u e l a e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a se e x p o n e e n d e t a l l e e n l a s e c c i ó n d e e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s , e s l a b o r d e l
c a r d i ó l o g o y d e l c i r u j a n o c a r d í a c o p r o m o v e r la e d u c a c i ó n d e l p a c i e n t e c o n e l e v a d o r i e s g o d e d e s a r r o l l a r la
e n f e r m e d a d p a r a t o m a r las m e d i d a s p r e v e n t i v a s c o n v e n i e n t e s , e n t r e l a s q u e d e s t a c a n u n a a d e c u a d a h i g i e n e o r a l
y r e v i s i o n e s o d o n t o l ó g i c a s , a s í c o m o la e x q u i s i t a a s e p s i a e n p r o c e d i m i e n t o s c o n m a n i p u l a c i ó n d e c a t é t e r e s o
material intravascular o procedimientos invasivos.
Las i n d i c a c i o n e s p a r a e l e m p l e o p r o f i l á c t i c o d e a n t i b i ó t i c o s s e h a n l i m i t a d o ú n i c a m e n t e a i n d i v i d u o s d e r i e s g o
m u y a l t o ( e n e l r e s t o d e c a r d i o p a t í a s v a l v u l a r e s y a n o se r e c o m i e n d a l a p r o f i l a x i s a n t i b i ó t i c a ) y s o l a m e n t e ante
p r o c e d i m i e n t o s d e m u y a l t o r i e s g o d e b a c t e r i e m i a ( e n p r e s e n c i a d e i n f e c c i ó n a c t i v a ) . T o d a s e l l a s se r e c o g e n e n
la T a b l a 6 6 .
11 rreyuruds L a b a s e d e l t r a t a m i e n t o d e l a e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a es e l t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o . S i n e m b a r g o , c a s i e n l a
m i t a d d e los p a c i e n t e s existe i n d i c a c i ó n p a r a u n a intervención quirúrgica p r e c o z , q u e b á s i c a m e n t e incluye

-MIR 04-05, 135
- MIR 99-00, 101 tres s i t u a c i o n e s :
183
edición
CARDIOPATÍAS PROCEDIMIENTOS Se i n d i c a l a c i r u g í a u r g e n t e a n t e l a p r e s e n c i a d e e p i s o d i o s e m b ó l i -
CON MAYOR RIESGO CON MAYOR RIESGO cos a pesar d e l t r a t a m i e n t o antibiótico c o r r e c t o , y ocasionalmente
DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA DE BACTERIEMIA
en vegetaciones m u y grandes (másd e 15 m m ) .
• Válvula cardíaca protésica • Procedimientos dentales El t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o e n t o d o s e s t o s c a s o s i r á encaminado
o material protésico con manipulación gingival
a restituir la dinámica valvular alterada. Se p r o c e d e r á a la r e -
para la reparación valvular o periapical (endodoncia, raspados
sección del material i n f e c t a d o y , si e s p o s i b l e , a l a r e p a r a c i ó n
• Antecedente de endocarditis dentarios)
previa • Procedimientos respiratorios, valvular (incluso empleando parches autólogos para reparar el
• Cardiopatía congénita cianótica gastrointestinales, v e l o a f e c t a d o ) e s p e c i a l m e n t e e n p o s i c i ó n m i t r a l o t r i c u s p í d e a . En
compleja si: genitourinarios, dermatológicos
c a s o s m á s c o m p l e j o s , a la extirpación d e t o d o e l t e j i d o i n f e c t a d o
- Hasta seis meses tras o traumatológicos: sólo está
y el d e s b r i d a m i e n t o d e áreas abscesificadas le sigue la sustitución
la reparación completa indicado cuando existe evidencia
- Sin reparación quirúrgica de una infección activa (absceso, p o r prótesis d e las v á l v u l a s l e s i o n a d a s . El b l o q u e o d e r a m a i z -
o si existen defectos etc.) q u i e r d a p o s t o p e r a t o r i o suele i n d i c a r la n e c e s i d a d d e marcapasos
o cortocircuitos residuales
permanente.
o conductos paliativos
Tabla 66. Indicaciones actuales para el tratamiento antibiótico profiláctico

de la endocarditis infecciosa
21.2. Clasificación
Aparición de insuficiencia c a r d í a c a . Es l a c o m p l i c a c i ó n más fre-
cuente y grave d e la e n d o c a r d i t i s infecciosa. Es m á s h a b i t u a l e n de las prótesis valvulares

la e n d o c a r d i t i s aórtica q u e e n la m i t r a l . La c a u s a m á s c o m ú n es la
destrucción d e t e j i d o q u e p r o d u c e u n a insuficiencia valvular aguda,
p e r o o t r a s v e c e s e s e l d e s a r r o l l o d e u n a fístula o u n a g r a n v e g e t a c i ó n Existen d o s t i p o s d e prótesis v a l v u l a r e s : m e c á n i c a s y b i o l ó g i c a s (Figura
q u e o b s t r u y e el paso d e la sangre o d i f i c u l t a la coaptación d e los 1 4 8 ) . A l r e d e d o r d e l 7 5 % d e las prótesis u t i l i z a d a s a c t u a l m e n t e e n e l
v e l o s . L a e c o c a r d i o g r a f í a u r g e n t e , g e n e r a l m e n t e t r a n s e s o f á g i c a , está m u n d o son mecánicas.
i n d i c a d a para su diagnóstico.
Es r e c o m e n d a b l e la cirugía d e e m e r g e n c i a (en las p r i m e r a s 2 4 h o -
r a s ) e n c a s o d e e d e m a a g u d o d e p u l m ó n o shock c a r d i o g é n i c o . En
c a s o s m e n o s g r a v e s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a p e r s i s t e n t e se r e c o -
m i e n d a l a c i r u g í a u r g e n t e ( e n l o s p r i m e r o s d í a s ) si e s s e c u n d a r i a a
i n s u f i c i e n c i a m i t r a l o aórtica g r a v e s , fístulas intracardíacas o v e g e -
taciones d e gran tamaño q u e p r o d u c e n estenosis f u n c i o n a l grave
de l a v á l v u l a . En c a s o d e i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r grave i n c l u s o se
r e c o m i e n d a la cirugía sin síntomas d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a cuan-
d o h a y datos asociados d e disfunción ventricular o hipertensión
p u l m o n a r grave; d e n o existir síntomas ni datos d e g r a v e d a d es
preciso u n s e g u i m i e n t o c l í n i c o e s t r e c h o y v a l o r a r , tras la r e s o l u -
c i ó n d e la i n f e c c i ó n , la i n d i c a c i ó n d e a c t u a r s o b r e la i n s u f i c i e n c i a
r e s i d u a l c o m o e n otras etiologías (cirugía e l e c t i v a : al m e n o s des- Figura 148. Prótesis biológica (izquierda) y mecánica (derecha)
pués d e d o s semanas d e antibioterapia).
La presencia de infección incontrolada. Puede presentarse c o n • M e c á n i c a s . En u n p r i m e r m o m e n t o se i n t r o d u j e r o n las "prótesis d e
persistencia d e la f i e b r e y hemocultivos positivos después de b o l a " , q u e f u e r o n las m á s u t i l i z a d a s hasta la d é c a d a d e l o s s e t e n -
7-10 días d e t r a t a m i e n t o antibiótico c o r r e c t o y tras e x c l u i r otras ta, p e r o p o r p r o b l e m a s h e m o d i n á m i c o s y d e t r o m b o g e n i c i d a d se
c a u s a s d e f i e b r e . La e x t e n s i ó n perivalvular d e la infección c o n s u s t i t u y ó l a b o l a p o r d i s c o s . En l a a c t u a l i d a d , l a s p r ó t e s i s e s t á n f a -
formación d e abscesos, pseudoaneurismas o fístulas es h a b i t u a l - b r i c a d a s c o n c a r b ó n pirolítico, y las b i d i s c o se u t i l i z a n m á s q u e las
m e n t e la c a u s a . Esto o c u r r e c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n las v á l v u l a s m o n o d i s c o (Figura 1 4 9 ) .
protésicas y e n las n a t i v a s e n posición aórtica. La extensión septal
puede producir un bloqueo auriculoventricular. Aunque en ca-

Q RECUERDA
sos e x c e p c i o n a l e s los pequeños abscesos p u e d e n resolverse c o n
Salvo contraindicación para anticoagular o edad avanzada, se prefieren
t r a t a m i e n t o antibiótico b a j o v i g i l a n c i a estricta, g e n e r a l m e n t e está las prótesis mecánicas, pues su duración es prácticamente ¡limitada.
i n d i c a d a la cirugía d e u r g e n c i a . A pesar d e e l l o , la m o r t a l i d a d e n
esos c a s o s es e l e v a d a .
La p e r s i s t e n c i a d e c i e r t o s m i c r o o r g a n i s m o s r e s i s t e n t e s q u e r a r a v e z • Biológicas. Existen varias opciones:
p u e d e n curarse c o n t r a t a m i e n t o antibiótico (especialmente los h o n - - Autoinjerto: u n a válvula d e l p r o p i o i n d i v i d u o ( c o m o la válvula
gos) o la presencia d e v e g e t a c i o n e s e n a u m e n t o también suelen re- p u l m o n a r q u e s u s t i t u y e a la aórtica e n l a t é c n i c a d e Ross), c o n
q u e r i r la intervención. mínima trombogenicidad y excelente durabilidad (aunque la
La prevención de episodios embólicos. Hasta la m i t a d d e los p a - b i o p r ó t e s i s e n p o s i c i ó n p u l m o n a r sí p u e d e d e t e r i o r a r s e ) . Existen
cientes pueden sufrir embolias, pero el tratamiento antibiótico datos q u e sugieren q u eel autoinjerto puede incluso crecer c o n
d i s m i n u y e el riesgo a m e n o s d e l 2 0 % . D a d o q u e el m a y o r riesgo el niño.
e m b ó l i c o se p r o d u c e e n las p r i m e r a s d o s s e m a n a s d e e v o l u c i ó n , - H o m o i n j e r t o o aloinjerto: válvula aórtica d e d o n a n t e cadáver
muchos pacientes y a h a n s u f r i d o la e m b o l i a cuando acuden al d e l a m i s m a e s p e c i e , t r a t a d a y c r i o p r e s e r v a d a q u e , si b i e n e x i s t e
h o s p i t a l . El r i e s g o e s m a y o r cuanto mayor sea el t a m a ñ o d e las limitación e n su d i s p o n i b i l i d a d , p u e d e ofrecer m e n o r riesgo d e
vegetaciones (mayores d e 1 0 m m )y su m o v i l i d a d detectada c o n t r o m b o g e n i c i d a d y e n d o c a r d i t i s , p o r l o q u e se e m p l e a n e n la
ecocardiografía. e n d o c a r d i t i s aórtica complicada.

Biológica Mecánica disco

enjaulado
Mecánica Mecánica bola

monodisco enjaulada
Figura 150. Prótesis biológica degenerada
La d u r a b i l i d a d e n l a p r á c t i c a d e l a s p r ó t e s i s m e c á n i c a s es i l i m i t a d a ,
p e r o su m a y o r riesgo e m b ó l i c o o b l i g a a anticoagulación permanente.
Existe c o n s e n s o e n q u e n i v e l e s d e I N R p o r e n c i m a d e 4 , 5 i n c r e m e n t a n
d e f o r m a e x c e s i v a e l r i e s g o d e s a n g r a d o . En g e n e r a l , e l v a l o r d e I N R
o b j e t i v o e n p a c i e n t e s c o n prótesis m e c á n i c a s o s c i l a e n t r e 2 , 5 ( e n t r e 2
Mecánica doble disco
y 3) y 3,5 (entre 2,5 y 4 ) , f a v o r e c i é n d o s e los n i v e l e s m á s e l e v a d o s e n
c a s o s d e prótesis e s p e c i a l m e n t e t r o m b o g é n i c a s , e n p o s i c i ó n m i t r a l o
Figura 149. Tipos de prótesis valvulares d e r e c h a , y e n pacientes c o n a l t o riesgo e m b ó l i c o (fibrilación a u r i c u l a r ,

e m b o l i a s previas, disfunción ventricular, dilatación m a r c a d a d e aurícu-
la i z q u i e r d a o e c o c o n t r a s t e espontáneo d e n s o ) .
H e t e r o i n j e r t o : s o n v á l v u l a s d e o t r a s e s p e c i e s , y s o n las q u e se
emplean habitualmente. Generalmente se s u s t e n t a n sobre un Por t o d o e l l o existen datos q u e f a v o r e c e n el e m p l e o d e u n o u o t r o tipo
armazón d e distintos materiales, aunque también existen sin d e prótesis ( T a b l a 6 7 ) , a u n q u e la d e c i s i ó n d e b e r á i n d i v i d u a l i z a r s e e n
s o p o r t e . P u e d e n ser d e v á l v u l a aórtica p o r c i n a extraída d i r e c t a - cada caso (MIR 99-00, 101).
mente y convenientemente tratada, o fabricadas sobre u n anillo
de soporte c o n pericardio bovino. PRÓTESIS MECÁNICA PRÓTESIS B I O L Ó G I C A
Ausencia de contraindicaciones Dificultades o contraindicaciones

para anticoagulación crónica para la anticoagulación crónica
Pacientes con indicación correcta (alto riesgo hemorrágico,
21.3. Elección del tipo de anticoagulación por otro motivo
o alto riesgo embólico (fibrilación
estilo de vida u ocupación,
problemas de cumplimiento, etc.)
de prótesis auricular, prótesis mecánica en otra

válvula, disfunción sistolica
Reoperación por trombosis
protésica con mal control de
izquierda grave, antecedente anticoagulación demostrado
embólico, estados Esperanza de vida limitada, edad
de hipercoagulabilldad, etc.) superior a 65-70 años
El p r o b l e m a d e l a e l e c c i ó n d e l t i p o d e p r ó t e s i s t i e n e u n a d i f í c i l r e s -
Riesgo elevado de degeneración o comorbilidad grave
p u e s t a . La p r i n c i p a l v e n t a j a d e las v á l v u l a s b i o l ó g i c a s s o b r e las m e - valvular (hiperparatiroidismo) Mujer joven con deseo de embarazo
c á n i c a s es su tasa r e d u c i d a d e t r o m b o e m b o l i a ( n o h a y n e c e s i d a d d e Menores de 65-70 años con buena Deseo expreso del paciente
anticoagulación oral d e p o r vida, sino solamente los p r i m e r o s tres esperanza de vida informado
Pacientes en los que la
m e s e s h a s t a l a e n d o t e l i z a c i ó n d e l m a t e r i a l p r o t é s i c o c o n u n I N R (In-
reintervención tendría elevado
ternational Normalized Ratio) o b j e t i v o d e 2-3. En c a m b i o , presentan riesgo (disfunción ventricular
el i n c o n v e n i e n t e d e s u d u r a c i ó n l i m i t a d a (se h a d e s c r i t o la n e c e s i d a d izquierda, cirugía de bypass previa,
d e r e c a m b i o d e bioprótesis p o r c i n a s d e hasta el 3 0 - 5 0 % d e los p a - prótesis múltiples)
cientes a l o s 1 5 años, c o n u n a m o r t a l i d a d p e r i o p e r a t o r i a d e hasta el Tabla 67. Factores favorables al empleo

de cada tipo de prótesis valvular
1 0 - 1 5 % ) . A l g u n a s s i t u a c i o n e s f a v o r e c e n la d e g r a d a c i ó n d e la b i o p r ó -
tesis, c o m o la e d a d i n f e r i o r a 4 0 años (en m a y o r e s d e 6 5 años el ries-
g o d e d e g e n e r a c i ó n es m u c h o m e n o r , e n t o r n o a l 1 0 % a l o s 1 0 años), Las m u j e r e s j ó v e n e s q u e d e s e e n d e s c e n d e n c i a y precisen u n a próte-
la h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , la i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n i c a ( n o o b s t a n t e , la sis s u p o n e n u n a s i t u a c i ó n c o m p l e j a , p u e s p r e s e n t a n m a y o r r i e s g o d e
l i m i t a c i ó n e n la e x p e c t a t i v a d e v i d a p u e d e h a c e r p r e f e r i b l e a u n a s í la t r o m b o s i s protésica s i n o l v i d a r el riesgo d e embriofetopatía p o r d i c u -
bioprótesis e n estos p a c i e n t e s ) o el h i p e r p a r a t i r o i d i s m o . Para d e t e c t a r m a r í n i c o s y , s i n e m b a r g o , el d e t e r i o r o d e la bioprótesis es e l e v a d o e n
la d i s f u n c i ó n d e las prótesis b i o l ó g i c a s está i n d i c a d o e l e s t u d i o e c o - este g r u p o d e e d a d . Suele preferirse la bioprótesis, a u n q u e hayque
cardiográfico periódico a todos los pacientes (Figura 1 50). i n d i v i d u a l i z a r la d e c i s i ó n .
185
edición
21.4. Complicaciones
de las prótesis valvulares
Endocarditis protésica
La e n d o c a r d i t i s s o b r e prótesis v a l v u l a r e s acontece e n el 0 , 5 - 1 % por
p a c i e n t e / a ñ o , s u p o n e e l 2 0 % d e t o d a s las e n d o c a r d i t i s y t i e n e m a l p r o -
nóstico, c o n u n a m o r t a l i d a d e n t o r n o al 3 0 % .
Es c o n v e n i e n t e d i s t i n g u i r e n t r e e n d o c a r d i t i s p r o t é s i c a p r e c o z (general-
mente por microorganismos adquiridos perioperatoriamente) y tardía
(por m i c r o o r g a n i s m o s a d q u i r i d o s d e f o r m a secundaria a bacteriemias,
casi un tercio en relación con maniobras instrumentales sanitarias). Figura 151. Ecocardiografía de una endocarditis sobre prótesis mitral
(verruga en cara auricular, entre cruces)
A u n q u e n o e x i s t e u n a n i m i d a d e n la definición temporal de cuándo con-
siderar una endocarditis protésica precoz o tardía, e n la a c t u a l i d a d s e
e s t a b l e c e e n e l a ñ o d e s d e la i n t e r v e n c i ó n . L o s m i c r o o r g a n i s m o s m á s f r e -
c u e n t e s e n la p r e c o z ( h a s t a e l 5 0 % ) s o n l o s e s t a f i l o c o c o s (S. epidermidis
m á s f r e c u e n t e q u e S. aureus), seguidos de hongos y bacilos gramnega-
t i v o s . En l a t a r d í a s o n l o s e s t r e p t o c o c o s y e n t e r o c o c o s . T í p i c a m e n t e l a
i n f e c c i ó n d e prótesis m e c á n i c a s a f e c t a al a n i l l o v a l v u l a r y c o n f r e c u e n c i a
p r o d u c e la d e h i s c e n c i a d e la p r ó t e s i s c o n i n s u f i c i e n c i a asociada.
El d i a g n ó s t i c o e s c o n f r e c u e n c i a c o m p l e j o , s o b r e t o d o e n la f a s e p r e -
coz, p o r s u m a r s e los d a t o s i n f l a m a t o r i o s d e la cirugía r e c i e n t e , j u n t o a
u n a m a y o r p r o p o r c i ó n d e p a c i e n t e s c o n h e m o c u l t i v o s n e g a t i v o s y/o s i n
h a l l a z g o s e n la e c o c a r d i o g r a f í a transesofágica.
H RECUERDA
La endocarditis precoz (inferior a un año tras cirugía) suele estar produ-
cida por estafilococos, especialmente epidermidis, y la tardía (superior
a un año) por estreptococos y enterococos. Figura 152. Trombosis protésica aórtica
Si e x i s t e i n e s t a b i l i d a d c l í n i c a , e l t r a t a m i e n t o es l a c i r u g í a i n m e d i a t a d e
Las i n d i c a c i o n e s d e c i r u g í a e n la e n d o c a r d i t i s p r o t é s i c a s o n s i m i l a r e s r e e m p l a z o v a l v u l a r . Si e s t a n o e s t u v i e s e d i s p o n i b l e , o e l r i e s g o q u i r ú r -
a las d e la e n d o c a r d i t i s s o b r e v á l v u l a n a t i v a , c o n la p e c u l i a r i d a d d e g i c o f u e s e m u y a l t o p o r c o m o r b i l i d a d e s d e l p a c i e n t e , la a l t e r n a t i v a e s
q u e los casos d e e n d o c a r d i t i s protésica p r e c o z s u e l e n estar p r o d u c i d o s la f i b r i n ó l i s i s ( e n o c a s i o n e s t r a s s u e f i c a c i a a p a r e c e r e t r o m b o s i s ; d a t o s
por m i c r o o r g a n i s m o s a g r e s i v o s y r e s i s t e n t e s , p o r l o q u e la c i r u g í a s u e l e r e c i e n t e s a p o y a n q u e se p u e d e r e p e t i r s u e m p l e o e n c a s o s selecciona-
estar i n d i c a d a . d o s ) . En p r ó t e s i s d e r e c h a s l a e f i c a c i a e s m a y o r y e l r i e s g o d e la f i b r i n ó -
lisis es m e n o r p o r l o q u e s u e l e p r e f e r i r s e i n i c i a l m e n t e .
La i n t e r v e n c i ó n i n c l u y e la exéresis d e t o d o el m a t e r i a l p r o t é s i c o p r e v i o
y la c o l o c a c i ó n d e u n a n u e v a p r ó t e s i s , g e n e r a l m e n t e d e t i p o b i o l ó g i c o P a r a t r o m b o s i s n o o c l u s i v a s q u e y a h a n p r o d u c i d o u n a e m b o l i a , si e l
( i n c l u i d o s los a l o i n j e r t o s ) . La e n d o c a r d i t i s tardía n o e s t a f i l o c ó c i c a s i n r i e s g o q u i r ú r g i c o n o es e x c e s i v o y e l t r o m b o e s g r a n d e ( s u p e r i o r a 1 0
c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o p u e d e tratarse d e f o r m a conservadora c o n m m ) se r e c o m i e n d a l a c i r u g í a y , si e s p e q u e ñ o , p u e d e o p t i m i z a r s e e l
seguimiento estrecho. t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e y seguir e s t r e c h a m e n t e su e v o l u c i ó n hasta
s u r e s o l u c i ó n , p e r o si n o s e p r o d u c e , e s t a r í a i n d i c a d a la i n t e r v e n c i ó n .
Trombosis Si a ú n n o h a p r o v o c a d o e m b o l i a s s e i n t e n s i f i c a e l t r a t a m i e n t o a n t i c o a -
g u l a n t e y ú n i c a m e n t e se i n d i c a la c i r u g í a a n t e l a p e r s i s t e n c i a d e u n
t r o m b o g r a n d e e n pacientes sin alto riesgo quirúrgico.
La t r o m b o s i s p r o t é s i c a a g u d a s e d e b e s o s p e c h a r a n t e la a p a r i c i ó n de
una e m b o l i a o de disnea. Es c o n v e n i e n t e p r o c e d e r a su diagnóstico
m e d i a n t e ecocardiografía ( g e n e r a l m e n t e transesofágica) o i n c l u s o r a - Embolia

d i o s c o p i a directa (Figura 1 5 1 ) .
S u e l e a c o n t e c e r ( a u n q u e n o e x c l u s i v a m e n t e ) e n prótesis d e d i s c o bas- Las p r ó t e s i s m e c á n i c a s , p a r t i c u l a r m e n t e e n p o s i c i ó n m i t r a l , s o n a l t a -
culante, localizándose e n los p u n t o s d e b a s c u l a c i ó n d e los m e n c i o - m e n t e e m b o l í g e n a s . A s i m i s m o , e l p r i m e r m e s t r a s l a i n t e r v e n c i ó n es u n
nados discos protésicos, llegando a bloquearlos completamente. En p e r i o d o d e m a y o r r i e s g o , p o r l o q u e se s u e l e i n i c i a r la a n t i c o a g u l a c i ó n
g e n e r a l , se p r o d u c e e n p a c i e n t e s q u e n o t i e n e n u n t r a t a m i e n t o d e a n t i - p r e c o z m e n t e c o n h e p a r i n a sódica c o m o p u e n t e hasta c o n s e g u i r niveles
coagulación a d e c u a d o (Figura 1 5 2 ) . de INR apropiados c o n anticoagulantes orales.
186
A p e s a r d e p a u t a r u n t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e c o r r e c t o , e n las prótesis
Q RECUERDA
mecánicas existe u n a i n c i d e n c i a embólica anual d e l 2 - 3 % e n posición
La hemolisis crónica producida por la prótesis suele ser leve. Si es i
m i t r a l y d e l 1 - 2 % e n p o s i c i ó n a ó r t i c a . El I N R r e c o m e n d a d o , c o m o y a s e portante, hay que descartar disfunción protésica.
e x p u s o a n t e r i o r m e n t e , o s c i l a e n t r e 2,5 y 3,5 e n g e n e r a l , o i n c l u s o m á s a l t o
e n casos d e riesgo p a r t i c u l a r m e n t e e l e v a d o (2,5-4). A n t e la p r e s e n c i a d e
episodios embólicos c o n niveles correctos d e anticoagulación, u n a v e z
d e s c a r t a d a la t r o m b o s i s protésica, se r e c o m i e n d a a g r e g a r á c i d o a c e t i l s a l i - Disfunción protésica

cílico (AAS) e n dosis bajas ( 1 0 0 m g al día) al t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e ,
q u e d e b e m a n t e n e r s e e n e l r a n g o a l t o d e l o b j e t i v o . T a m b i é n se i n d i c a
agregar A A S e n caso d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a o vascular asociadas. La d i s f u n c i ó n p r o t é s i c a p u e d e s e r c o n s e c u e n c i a d e diversos procesos,
c o m o fallo estructural, dehiscencia valvular y formación d e trombos.

C u a n d o sea necesario revertir la anticoagulación crónica, la a c t i t u d a
s e g u i r d e p e n d e r á d e l a g r a v e d a d d e l a s i t u a c i ó n . En h e m o r r a g i a s graves En f a s e s p r e c o c e s , t r a s i m p l a n t e d e v á l v u l a s m e c á n i c a s , generalmente
p u e d e s e r p r e c i s o e m p l e a r p l a s m a f r e s c o y v i t a m i n a K i n t r a v e n o s a , si se p r o d u c e p o r d e f e c t o s e n l a t é c n i c a o p e r a t o r i a ( d e h i s c e n c i a d e las
b i e n e s t o s u p o n e u n m a y o r r i e s g o d e t r o m b o s i s . Si l a s i t u a c i ó n l o p e r - s u t u r a s , f í s t u l a s , e t c é t e r a ) . Es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e l a r e p e t i c i ó n d e
m i t e , l o i d e a l es esperar a la n o r m a l i z a c i ó n espontánea d e l I N R q u e o p e r a c i o n e s e n e l p r i m e r a ñ o tras la cirugía, p o r l o q u e d e b e suponer-
s u c e d e a los d o s o tres días, e m p l e a n d o v i t a m i n a K p o r v í a o r a l e n casos se c u a n d o u n p a c i e n t e n o h a c e p r o g r e s o s s i g n i f i c a t i v o s d e s p u é s d e la
s e l e c c i o n a d o s . Lo s s a n g r a d o s c o n I N R terapéutico s u e l e n ser s e c u n d a - intervención. D e f o r m a tardía d e b e sospecharse ante u n cuadro, q u e
rios a u n a causa s u b y a c e n t e q u ec o n v i e n e estudiar y corregir. puede ir d e s d e g r a d u a l a súbito, d e d e t e r i o r o ( i n s u f i c i e n c i a cardíaca,
fatigabilidad, angina, síncope o shock).

Si e l p a c i e n t e s e v a a s o m e t e r a u n a i n t e r v e n c i ó n s e r e c o m i e n d a , si e s
p o s i b l e , n o i n t e r r u m p i r la a n t i c o a g u l a c i ó n c r ó n i c a y m a n t e n e r e l I N R C u a n d o f a l l a u n a prótesis b i o l ó g i c a , h a b i t u a l m e n t e h a s u f r i d o d e g e n e -
en el rango inferior terapéutico (en t o r n o a 2), l o q u e p e r m i t e realizar ración espontánea c o n perforación o calcificación, produciéndose r e -
la m a y o r í a d e i n t e r v e n c i o n e s q u i r ú r g i c a s m e n o r e s o c o n e v e n t u a l e s h e - gurgitación (suele ser l o p r e d o m i n a n t e ) , estenosis o a m b a s cosas. Casi
m o r r a g i a s , f á c i l m e n t e c o n t r o l a b l e s c o n e s c a s o r i e s g o . Si e l p e l i g r o d e s i e m p r e la instauración es g r a d u a l , l o q u e p e r m i t e su d e t e c c i ó n c o n
s a n g r a d o es e l e v a d o (cirugía m a y o r ) d e b e i n t e r r u m p i r s e la a n t i c o a g u - ecografía antes d e q u e el c u a d r o sea grave.
l a c i ó n o r a l , s u s t i t u i r s e p o r h e p a r i n a s ó d i c a , q u e se m a n t i e n e h a s t a seis
h o r a s a n t e s d e l p r o c e d i m i e n t o , y se r e a n u d a e n t r e las seis y d o c e horas Se r e c o m i e n d a l a r e i n t e r v e n c i ó n a n t e l a p r e s e n c i a d e d i s f u n c i ó n p r o t é -

tras e l m i s m o . La h e p a r i n a d e b a j o p e s o m o l e c u l a r a d o s i s altas puede s i c a s i g n i f i c a t i v a , s i n t o m á t i c a o a s i n t o m á t i c a , si l a d i s f u n c i ó n e s g r a v e y
ser u n a a l t e r n a t i v a e n c a s o s s e l e c c i o n a d o s . e x i s t e b a j o r i e s g o p a r a la o p e r a c i ó n .
Las bioprótesis n o p r e c i s a n t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e p a s a d o s l o s tres
p r i m e r o s meses del postoperatorio, salvo q u e exista indicación p o r otro

Ruidos protésicos
m o t i v o . A u n q u e c o n f r e c u e n c i a se r e c o m i e n d a , n o h a y e v i d e n c i a s d e
q u e l a a n t i a g r e g a c i ó n c r ó n i c a s e a b e n e f i c i o s a si n o e x i s t e o t r a i n d i c a -
c i ó n p a r a e m p l e a r l a q u e la p r e s e n c i a d e la bioprótesis. Las p r ó t e s i s m e t á l i c a s p r o d u c e n u n c l i c c o n la a p e r t u r a y c i e r r e d e l a
m i s m a , a l c h o c a r e l e l e m e n t o m ó v i l c o n l o s e l e m e n t o s f i j o s . Este r u i d o
m e t á l i c o es a u d i b l e e n o c a s i o n e s p o r el p r o p i o e n f e r m o y n o t i e n e s i g -
Anemia hemolítica n i f i c a c i ó n p a t o l ó g i c a . T a m b i é n es c o v e n i e n t e c o n o c e r q u e las v á l v u l a s

protésicas suelen ser m o d e r a d a m e n t e restrictivas, l o q u e p r o d u c e u n
discreto gradiente q u eo r i g i n a u n s o p l o a u d i b l e d u r a n t e el p e r i o d o d e l
Se p r o d u c e p o r e l c h o q u e c o n t i n u a d o d e h e m a t í e s c o n t r a l a prótesis, s i e n - c i c l o c a r d í a c o e n e l q u e están abiertas. Los valores n o r m a l e s d e esos
d o m á s a c u s a d a c o n las m e c á n i c a s . N o s u e l e t e n e r i m p o r t a n c i a y n o p r e - g r a d i e n t e s varían según el m o d e l o y t i p o d e v á l v u l a i m p l a n t a d a . C u a n -
c i s a t r a t a m i e n t o . Las h e m o l i s i s c l í n i c a m e n t e i m p o r t a n t e s c a s i s i e m p r e e s - d o son m u y elevados, hay q u e sospechar mismatch (desproporción,
t á n a s o c i a d a s a d e h i s c e n c i a s p e r i p r o t é s i c a s q u e será n e c e s a r i o i n v e s t i g a r . individuo/prótesis d e m a s i a d o pequeña).
Mujer de 55 años que es sometida a recambio valvular mitral mediante una prótesis me- A un paciente de 70 años, con buen estado general y diabetes mellitus tratada con
cánica bivalva. El postoperatorio cursa de forma normal, la paciente es dada de alta al antidiabéticos orales, le ha sido indicada la sustitución valvular aórtica por estenosis
séptimo día en ritmo sinusal y con una ecocardiografía de control que muestra una pró- severa. Señale la afirmación correcta respecto a la válvula protésica:
tesis normofuncionante y una función ventricular izquierda conservada. ¿Qué régimen
de anticoagulación y/o antiagregación recomendaría a largo plazo en dicha paciente? 1) La indicada sería exclusivamente una biológica por su edad.
2) Sería mejor una mecánica que no necesita anticoagulación.
1) Anticoaguladón oral durante 3 meses para mantener INR entre 2,5-3,5 y, posterior- 3) Se puede optar por la biológica o por la mecánica, pues en ambas es imprescindi-
mente, clopidogrel, 1 comprimido al día, suspendiendo la anticoagulación oral. ble la anticoagulación.
2) Anticoagulación oral para mantener INR entre 4-5, de forma indefinida. 4) Se puede optar por la biológica o por la mecánica, si no hay contraindicación para
3) Anticoagulación oral para mantener INR entre 3-4, de forma indefinida. la anticoagulación.
4) AAS 250 mg/24 h, de forma indefinida. 5) Las mecánicas son muy susceptibles a la infección.
5) Anticoagulación oral para mantener INR entre 2-3 más AAS 125 mg/24 h, de
forma indefinida. MIR 99-00, 101; RC: 4
MIR 04-05, 135; RC: 3
J
187
I
k
22.
CONCEPTO DE CARDIOMIOPATÍA
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR L
En este tema hay que centrarse Tradicionalmente se excluyen como causantes de cardiomiopatía a la enfermedad coronaria, las valvulopa-
en la clasificación actual tías, las cardiopatías congénitas y la cardiopatía hipertensiva.
de las cardiomiopatías. Es
recomendable confeccionar [~2~1 define cardiomiopatía como la evidencia de alteración estructural y funcional del miocardio en ausencia
S e
una tabla comparativa de de cualquiera de esos cuatro trastornos de suficiente entidad como para justificar las anomalías detectadas.
las tres principales (dilatada,
hipertrófica y restrictiva), [J] Existen varios grupos de cardiomiopatías: hipertrófica, dilatada, restrictiva, arritmogénica de ventrículo dere-
incluyendo las etiologías cho, no clasificables y canalopatías.
habituales. Es aconsejable
[~4~| Se pueden distinguir formas genéticas (familiares) y adquiridas. Cuando existe un factor causante reconocible
estudiar las características
de la cardiomiopatía suele hablarse de cardiomiopatía secundaria.
arritmogénica del ventrículo [~5~j La cardiomiopatía hipertrófica se define por ia presencia de un aumento en el grosor de la pared ventricular
derecho, la espongiforme
en ausencia de circunstancias de trabajo anormales.
y el Takotsubo.
[~fr""j La cardiomiopatía dilatada se define por la dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo en ausencia de
situaciones de trabajo anormales o enfermedad coronaria suficientes para causar el deterioro observado.
[~7~| La cardiomiopatía restrictiva se caracteriza por la presencia de una fisiología restrictiva en el llenado ventri-
cular en ausencia de dilatación o engrosamiento parietal significativos de los ventrículos.
("§"] La cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (que incluye la displasia de ventrículo derecho) se
caracteriza por la sustitución progresiva del tejido miocárdico normal por tejido fibroadiposo, por mutacio-
nes en proteínas que forman los desmosomas cardíacos.
[9] La displasia de ventrículo derecho típicamente produce arritmias ventriculares con imagen de bloqueo de
rama izquierda desencadenadas por el ejercicio físico.
(TQ| Son típicas de la displasia la onda épsilon (e) en el ECG (en la porción final del QRS, especialmente en VI-V3)
y las ondas T negativas en precordiales derechas.
QJJ La cardiorresonancia magnética es la prueba más sensible para detectar las anomalías propias de la displasia
de ventrículo derecho.
|-| 2 ¡ Ei tratamiento de ia displasia de ventrículo derecho incluye antiarrítmicos (Is-bloqueantes, sotalol o amioda-
rona) y, en ocasiones, el implante de un desfibrilador automático.
[T3] En la cardiomiopatía espongiforme (miocardio no compactado) la pared miocárdica del ventrículo izquierdo
es muy trabeculada y con grandes recesos intertrabeculares, proporcionando un aspecto esponjoso. Puede
evolucionar hacia formas dilatadas, y con frecuencia es familiar.
[T4] La cardiomiopatía Takotsubo (disquinesia o "balonización" apical transitoria) suele afectar a mujeres postme-
nopáusicas tras una situación estresante; produce dolor anginoso y cambios eléctricos similares a los de un
infarto agudo de miocardio en ausencia de enfermedad coronaria, junto a disfunción sistolica apical y/o
medioventricular.
[T5] El Takotsubo parece secundario a daño catecolaminérgico, por lo que en su tratamiento se emplean
B-bloqueantes.
[16) Las canalopatías son consideradas un grupo de cardiomiopatías en algunas clasificaciones.
22.1. Concepto de cardiomiopatía
Las e n f e r m e d a d e s q u e a f e c t a n al m ú s c u l o c a r d í a c o se h a n c l a s i f i c a d o d u r a n t e d é c a d a s e n p r i m a r i a s o idio-
páticas (cuya etiología era desconocida, llamadas cardiomiopatías) y secundarias (producidas p o r causas
i d e n t i f i c a b l e s ) . Los a v a n c e s e n el c o n o c i m i e n t o etiológico d e m u c h o s d e los t r a s t o r n o s " p r i m a r i o s " y el h e c h o
(T| Preguntas de q u e c o n frecuencia " p r i m a r i a s " y "secundarias" c o m p a r t a n datos clinicopatológicos similares, ha llevado
r e c i e n t e m e n t e a las p r i n c i p a l e s s o c i e d a d e s científicas a m o d i f i c a r la c l a s i f i c a c i ó n y n o m e n c l a t u r a d e estas
No hay preguntas MIR
representativas enfermedades.
188
HIPERTRÓFICA DILATADA RESTRICTIVA
Volumen VI 444 TTT =/ r / 4

Grosor VI TÍT = oalgo J. = o levemente f
Disfunción Diastólica Sistolica Diastólica
: Fracción de eyección =/ T 4 = / 4 leve

• Asintomática • Síntomas de insuficiencia cardíaca • Disnea de esfuerzo
• Síntomas "SAD" • Embolias a partir de trombos murales • Insuficiencia cardíaca derecha
Clínica - Disnea • Arritmias • Embolias
- Angor • Episodios de angina son raros
- Síncope y muerte súbita
Tabla 68. Diferencias entre la cardiomiopatía hipertrófica, dilatada y restrictiva
T r a d i c i o n a l m e n t e s e e x c l u y e n c o m o c a u s a n t e s d e " c a r d i o m i o p a t í a " a la m i o p a t í a d i l a t a d a . Se h a p r o p u e s t o u n a m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d a l a
e n f e r m e d a d c o r o n a r i a , las v a l v u l o p a t í a s , las c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s y la m i o c a r d i t i s vírica e n a l g u n o s pacientes.
cardiopatía h i p e r t e n s i v a , al t e n e r estas c u a t r o s i t u a c i o n e s u n a s caracterís- L a e t i o l o g í a es g e n é t i c a , h a b i é n d o s e d e s c r i t o m ú l t i p l e s g e n e s i m -
ticas específicas e n c u a n t o al diagnóstico, pronóstico y t r a t a m i e n t o , q u e p l i c a d o s r e l a c i o n a d o s c o n proteínas q u e f o r m a n los desmososmas
h a c e n r e c o m e n d a b l e considerarlas e n t i d a d e s i n d e p e n d i e n t e s . Por tanto, cardíacos (placofilina-2 -autosómica dominante-, placoglobina
se c o n s i d e r a c a r d i o m i o p a t í a a l a e v i d e n c i a d e a l t e r a c i ó n e s t r u c t u r a l y f u n - -enfermedad de Naxos-, desmoplaquina -enfermedad de Carva-
c i o n a l d e l m i o c a r d i o e n ausencia d e c u a l q u i e r a d e esos c u a t r o trastornos j a l - , factor d e c r e c i m i e n t o T C F P 3 , etc.). P r e d o m i n a la h e r e n c i a a u -
d e s u f i c i e n t e e n t i d a d c o m o p a r a j u s t i f i c a r las a n o m a l í a s d e t e c t a d a s ( p o r tosómica d o m i n a n t e , a u n q u e existen f o r m a s recesivas asociadas a
e j e m p l o , u n a hipertensión arterial leve p u e d e justificar c i e r t o g r a d o d e anomalías cutáneas c o m o la e n f e r m e d a d d e N a x o s (isla griega) o
hipertrofia ventricular i z q u i e r d a , p e r o n o u n a hipertrofia septal grave c o n la e n f e r m e d a d d e C a r v a j a l . L a e n f e r m e d a d d e U h l (adelgazamiento
a s o c i a c i ó n f a m i l i a r y r i e s g o e l e v a d o d e m u e r t e súbita p r e c o z , c a s o q u e i d i o p á t i c o d e l a p a r e d d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o c o n d i l a t a c i ó n ) n o es
d e f i n e u n a cardiomiopatía hipertrófica). un t i p o d e cardiopatía arritmogénica d e ventrículo d e r e c h o .
El d i a g n ó s t i c o s e r e a l i z a e n f u n c i ó n d e l a p r e s e n c i a d e u n a s e r i e d e
La c l a s i f i c a c i ó n a c t u a l d e estos t r a s t o r n o s i n c l u y e las tres c a r d i o m i o p a - criterios mayores y menores, recientemente revisados y actualiza-
tías c l á s i c a s (hipertrófica, d i l a t a d a y r e s t r i c t i v a , q u e se e x p o n e n cada d o s p a r a i n c r e m e n t a r la s e n s i b i l i d a d , q u e p e r m i t e n h a c e r el d i a g -
u n a e n su c a p í t u l o c o r r e s p o n d i e n t e ) y o t r a s : n ó s t i c o d e f i n i t i v o , d e t e c t a r c a s o s borderline o c a s o s p o s i b l e s . En l o s
• C a r d i o m i o p a t í a h i p e r t r ó f i c a : d e f i n i d a p o r la p r e s e n c i a de un au- avanzados es s e n c i l l o , s i n e m b a r g o , l o s c a s o s i n c i p i e n t e s suponen
m e n t o e n e l g r o s o r d e la p a r e d v e n t r i c u l a r e n a u s e n c i a d e c i r c u n s - c o n f r e c u e n c i a u n r e t o , m á x i m e c u a n d o e l d e b u t c l í n i c o p u e d e ser
tancias d e t r a b a j o a n o r m a l e s - c o m o hipertensión arterial o v a l v u l o - u n e p i s o d i o d e m u e r t e súbita.
patías- suficientes para p r o v o c a r d i c h a a n o r m a l i d a d . - La r e s o n a n c i a m a g n é t i c a es la p r u e b a d e i m a g e n m á s sensible
• C a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a : se d e f i n e p o r l a e v i d e n c i a de dilatación para detectar anomalías (aneurismas, áreas de disquinesia o
y disfunción del ventrículo izquierdo en ausencia de situaciones a q u l n e s i a s e g m e n t a r i a e n la p a r e d d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o junto
d e t r a b a j o a n o r m a l e s - c o m o hipertensión arterial o valvulopatías- a d i l a t a c i ó n d e la c a v i d a d ) y la f i b r o s i s intramiocárdica ( c o n t é c -
o e n f e r m e d a d c o r o n a r i a suficientes para causar el d e t e r i o r o g l o b a l n i c a d e r e a l c e tardío c o n g a d o l i n i o ) . La ecocardiografía y v e n t r i -
s i s t ó l i c o o b s e r v a d o . N o es n e c e s a r i a l a a f e c t a c i ó n d e l v e n t r í c u l o d e - c u l o g r a f í a c o n c o n t r a s t e s o n útiles t a m b i é n .
r e c h o para el diagnóstico. - La b i o p s i a e n d o m i o c á r d i c a , q u e n o s u e l e ser n e c e s a r i a , c o n f i r m a
C a r d i o m i o p a t í a r e s t r i c t i v a : se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e u n a f i - la d e g e n e r a c i ó n f i b r o g r a s a , a u n q u e e l c a r á c t e r s e g m e n t a r i o d e la
siología restrictiva e n el l l e n a d o v e n t r i c u l a r - c o n p e q u e ñ o s a u m e n - e n f e r m e d a d p u e d e p r o d u c i r falsos negativos, sobre t o d o p o r q u e
t o s d e v o l u m e n se p r o d u c e n g r a n d e s a u m e n t o s d e p r e s i ó n i n t r a v e n - la r e g i ó n m i o c á r d i c a q u e se s u e l e b i o p s i a r c o n la m á x i m a s e g u -
t r i c u l a r , p o r u n i n c r e m e n t o e n la r i g i d e z d e la p a r e d v e n t r i c u l a r - e n r i d a d ( p a r a n o p r o d u c i r p e r f o r a c i ó n m i o c á r d i c a ) es e l t a b i q u e i n -
ausencia d e dilatación o e n g r o s a m i e n t o parietal anómalos significa- t e r v e n t r i c u l a r , q u e es la z o n a m e n o s a f e c t a d a p o r la e n f e r m e d a d .
tivos d e los ventrículos. - El e l e c t r o c a r d i o g r a m a e s m u y útil a u n q u e p u e d e ser n o r m a l o
La T a b l a 6 8 r e c o g e las p r i n c i p a l e s d i f e r e n c i a s e n t r e estas tres c a r d i o - c a s i n o r m a l e n f a s e s i n i c i a l e s . L a a n o m a l í a m á s f r e c u e n t e e s la
miopatías. presencia de ondas T negativas en precordiales derechas (V1-
• Cardiomiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (que incluye V3) en mayores d e 1 4 a ñ o s (antes p u e d e n ser n o r m a l e s como
l a d i s p l a s i a d e v e n t r í c u l o d e r e c h o ) . Se c a r a c t e r i z a p o r l a s u s t i t u c i ó n patrón electrocardiográfico infantil) e n ausencia de bloqueo de
progresiva del tejido miocárdico normal por tejido fibroadiposo, r a m a d e r e c h a . L a m á s e s p e c í f i c a e s l a p r e s e n c i a d e o n d a s (e) e n
c o n p r e d i l e c c i ó n p o r la región c o n o c i d a c o m o "triángulo d e la d i s - V1-V3 (señales d e b a j o v o l t a j e e n la p o r c i ó n f i n a l d e l Q R S , que
plasia" (tracto de entrada, ápex y tracto de salida del ventrículo d e - s u e l e estar l e v e m e n t e ensanchado, expresión d e la activación
r e c h o ) , a u n q u e se p u e d e e x t e n d e r al resto d e l ventrículo d e r e c h o e t a r d í a d e las r e g i o n e s a f e c t a d a s ) . T a m b i é n e s f r e c u e n t e e l bajo
i n c l u s o a l i z q u i e r d o ( p a r e d p o s t e r o l a t e r a l p r i n c i p a l m e n t e ) . El e f e c t o voltaje e n d e r i v a c i o n e s d e m i e m b r o s (Figura 1 53).
c l í n i c o es l a f o r m a c i ó n d e c i r c u i t o s d e r e e n t r a d a intramiocárdica - La p r e s e n c i a d o c u m e n t a d a d e u n e p i s o d i o d e t a q u i c a r d i a v e n -
e n la z o n a d e s u s t i t u c i ó n f i b r o g r a s a q u e f a c i l i t a e l d e s a r r o l l o d e t a - tricular c o n i m a g e n d e b l o q u e o d e r a m a i z q u i e r d a (pues nace
q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r m o n o m o r f a s o s t e n i d a , t í p i c a m e n t e d u r a n t e el e n el ventrículo d e r e c h o ) y eje superior apoya f u e r t e m e n t e el
ejercicio, i n c l u s o antes d e desarrollar anomalías morfológicas de- diagnóstico.
t e c t a b l e s d e la e n f e r m e d a d , q u e h a c e n d e esta c a r d i o m i o p a t í a la - Los a n t e c e d e n t e s e n f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e la e n f e r m e -
p r i n c i p a l c a u s a d e muerte súbita en deportistas en algunas regiones d a d c o n f i r m a d a , la p r e s e n c i a r a t i f i c a d a d e u n a d e las m u t a c i o n e s
europeas ( c o m o e n I t a l i a ) . En f a s e s a v a n z a d a s , la a f e c t a c i ó n ven- r e s p o n s a b l e s o i n c l u s o el a n t e c e d e n t e f a m i l i a r d e m u e r t e súbita
tricular derecha evoluciona hacia insuficiencia cardíaca derecha a c h a c a b l e a la e n f e r m e d a d a p o y a n t a m b i é n f u e r t e m e n t e el d i a g -
g r a v e , y e n la a f e c t a c i ó n b i v e n t r i c u l a r p u e d e r e m e d a r u n a c a r d i o - nóstico.
189
edición
- N o familiar/no genético: cardiomiopatía Takotsubo (disquine-
sia o " b a l o n i z a c i ó n " a p i c a l t r a n s i t o r i a ) , i n i c i a l m e n t e d e s c r i t a e n
J a p ó n , q u e s u e l e a f e c t a r a m u j e r e s p o s t m e n o p á u s i c a s tras u n a
situación estresante e m o c i o n a l o física ( f a l l e c i m i e n t o d e u n f a -
miliar, p r o c e d i m i e n t o s médicos, etc.) o u n a h e m o r r a g i a intra-
craneal, y que produce dolor anginoso y cambios eléctricos
( a s c e n s o t r a n s i t o r i o d e l s e g m e n t o ST s e g u i d o d e n e g a t i v i z a c i ó n
p r o f u n d a d i f u s a d e la o n d a T ) s i m i l a r e s a l o s d e u n i n f a r t o a g u d o
de miocardio en ausencia de enfermedad coronaria, junto a dis-
función sistolica apical y / o m e d i o v e n t r i c u l a r . Está relacionado
c o n u n i n c r e m e n t o d e la a c t i v i d a d simpática (cardiomiopatía d e
estrés) y s u e l e r e g r e s a r e n u n o s d í a s o s e m a n a s , s i e n d o útil e l
t r a t a m i e n t o P-bloqueante (Figura 1 54).
Figura 153. ECG de 12 derivaciones de un paciente con displasia de ventrículo

derecho, en el que se aprecian las ondas s (épsilon) (flechas) y las ondas f nega-
tivas en precordiales derechas VI-V4
El t r a t a m i e n t o es b á s i c a m e n t e s i n t o m á t i c o . L o s e p i s o d i o s d e t a q u i -
cardia ventricular m o n o m o r f a sostenida se t r a t a n c o n cardiover-
s i ó n e l é c t r i c a y / o f á r m a c o s a n t i a r r í t m i c o s si s o n b i e n t o l e r a d o s o
r e c u r r e n t e s . Para su p r e v e n c i ó n s o n e f i c a c e s los p - b l o q u e a n t e s , el
s o t a l o l y la a m i o d a r o n a . La a b l a c i ó n p o r catéter d e l c i r c u i t o d e r e e n -
t r a d a d e la t a q u i c a r d i a e n t r a ñ a l a l i m i t a c i ó n d e q u e , a l s e r m ú l t i p l e s Figura 154. Ventriculografía con contraste que muestra la dilatación

y disquinesia ("balonización") de la región apical del ventrículo Izquierdo
y p r o g r e s i v o s los c i r c u i t o s p o s i b l e s , n o g a r a n t i z a e v i t a r la r e c u r r e n -
en una paciente con cardiomiopatía Takotsubo
c i a . El d e s f i b r i l a d o r a u t o m á t i c o está i n d i c a d o e n s u p e r v i v i e n t e s de
m u e r t e súbita y e n i n d i v i d u o s d e a l t o riesgo ( c o m o los q u e m u e s -
tran afectación del ventrículo i z q u i e r d o y aquellos c o n taquicardia • C a n a l o p a t í a s ( c o n s i d e r a d a s u n g r u p o d e c a r d i o m i o p a t í a s e n la c l a -

v e n t r i c u l a r , s o b r e t o d o si e s r e c i d i v a n t e p e s e a t r a t a m i e n t o c o n f á r - sificación americana).
m a c o s a n t i a r r í t m i c o s y / o a b l a c i ó n c o n c a t é t e r ) . El t r a t a m i e n t o d e l a
insuficiencia cardíaca derecha (diuréticos, restricción hídrica, etc.) D e n t r o d e c a d a t i p o se p u e d e n d i s t i n g u i r las d e o r i g e n f a m i l i a r / g e n é -

se e m p l e a e n c a s o s a v a n z a d o s . t i c o ( p o r m u t a c i o n e s i d e n t i f i c a d a s o n o ) d e las n o f a m i l i a r e s / n o g e n é -
C a r d i o m i o p a t í a s n o c l a s i f i c a b i e s , e n la q u e se i n c l u y e n d o s t i p o s : t i c a s , p u d i e n d o ser estas últimas idiopáticas o a d q u i r i d a s , secundarias
Familiar/genético: cardiomiopatía e s p o n g i f o r m e ( m i o c a r d i o n o a d i v e r s o s t r a s t o r n o s . Los g e n e s i m p l i c a d o s e n las d i v e r s a s c l a s e s d e
c o m p a c t a d o ) , e n la q u e e x i s t e u n d e f e c t o d e l d e s a r r o l l o e n la c a r d i o m i o p a t í a s p r e s e n t a n c i e r t o g r a d o d e s o l a p a m i e n t o , es d e c i r , sus
m a d u r a c i ó n d e los s i n u s o i d e s d e la p a r e d m i o c á r d i c a d e l v e n - mutaciones p u e d e n dar lugar a diferentes cardiomiopatías definidas
t r í c u l o i z q u i e r d o , d e m a n e r a q u e ésta es m u y t r a b e c u l a d a y c o n s e g ú n se h a d e s c r i t o p r e v i a m e n t e . N o o b s t a n t e , y a m o d o d e r e s u m e n ,
grandes recesos intertrabeculares, p r o p o r c i o n a n d o u n aspecto las mutaciones de los g e n e s q u e c o d i f i c a n proteínas sarcoméricas
e s p o n j o s o a la p a r e d v e n t r i c u l a r . Los p a c i e n t e s pueden evolu- s u e l e n p r o d u c i r c a r d i o m i o p a t í a h i p e r t r ó f i c a , las d e l o s q u e c o d i f i c a n
cionar hacia formas dilatadas, y pueden debutar c o n episodios p r o t e í n a s c i t o e s q u e l é t i c a s c a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a , las d e l o s q u e c o -
e m b ó l i c o s o a r r í t m i c o s . C o n m u c h a f r e c u e n c i a es f a m i l i a r , h a - d i f i c a n proteínas d e los d i s c o s intercalares cardiomiopatía arritmogé-
biéndose descrito varias m u t a c i o n e s implicadas, y p u e d e apare- n i c a d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o , y las d e l o s q u e o r i g i n a n enfermedades
cer tanto de f o r m a aislada c o m o acompañando a cardiopatías de depósito cardiomiopatía restrictiva.
congénitas c o m p l e j a s , a la a n o m a l í a d e Ebstein, o a t r a s t o r n o s
neuromusculares. La T a b l a 6 9 r e c o g e l o s p r i n c i p a l e s t i p o s d e c a r d i o m i o p a t í a .
190
Mutaciones que afectan a los genes de proteínas sarcoméricas

Ataxia de Friedreich
Síndrome de Noonan
Familiar/Genético
Depósito de glucógeno (Pompe)
Depósito lisosomal (Anderson-Fabry)
Defectos del metabolismo de ácidos grasos
Obesidad
No familiar/No genético Hijo de madre diabética
Sobreentrenamiento atlético
Mutaciones que afectan a los genes de proteínas citoesqueléticas,
Familiar/Genético sarcoméricas o de las bandas Z, de la membrana nuclear, de los discos
intercalares y algunas citopatías mitocondriales
Miocarditis infecciosa: CoxackieB, VIH, difteria, Chagas...
Alcohol (cardiomiopatía enólica)
Arritmias (taquicardiomiopatía)
Enfermedad de Kawasaki
Enfermedad de Churg-Strauss
No familiar/No genético
Embarazo (cardiomiopatía periparto)
Tóxicos y fármacos (antraciclinas, ciclofosfamida)
Endocrinopatías (mixedema)
Déficit nutricionales (carnitina, tiamina: beriberi; selenio: Ke-shan;
hipofosfatemia e hipocalcemia)
Amiloidosis familiar (transtiretina, apolipoproteína)
Mutaciones que afectan a los genes de proteínas sarcoméricas
Desminopatías
Familiar/Genético Pseudoxantoma elástico
Hemocromatosis
Enfermedad de Anderson-Fabry
Enfermedades de depósito de glucógeno
Amiloidosis AL (prealbúmina)
Esclerodermia
Síndrome carcinoide
Daño postradiación
Fibrosis endomiocárdica:
- Idiopática
No familiar/No genético
- Hipereosinofilia de Loeffler
- Fármacos: serotonina, ergotamínicos, metisergida, agentes mercuriales,
busulfán
Antraciclinas (raro)
Metástasis
Linfoma cardíaco
Familiar/Genético Mutaciones que afectan a los genes de proteínas de los desmosomas cardíacos
No familiar/No genético No descritas
Familiar/Genético Cardiomiopatía espongiforme (miocardio no compactado)
No familiar/No genético Cardiomiopatía Takotsubo (disquinesia o"balonización"apicai transitoria) o de estrés
QT largo congénito, QT corto congénito, Brugada, taquicardia ventricular
Familiar/Genético
catecolaminérgica familiar
No familiar/No genético QT largo "adquirido"
Tabla 69. Clasificación etiológica de las cardiomiopatías
La c l a s i f i c a c i ó n propuesta e n Estados U n i d o s d i f i e r e en a l g u n o s as- alteración m e c á n i c a y/o e l é c t r i c a e n la d e f i n i c i ó n d e cardiomiopatía.
p e c t o s d e la e u r o p e a , pues incluye los trastornos genéticos q u e p r e - Asimismo, e n esa clasificación se r e f i e r e c o m o " p r i m a r i a " a la q u e
d i s p o n e n a las a r r i t m i a s c a r d í a c a s (canalopatías) c o m o u n g r u p o e s p e - afecta casi e x c l u s i v a m e n t e al m i o c a r d i o y "secundaria" a la q u e la
cífico de cardiomiopatías, a pesar de n o mostrar disfunción mecánica afectación miocárdica es s o l o u n a m á s d e n t r o d e u n c u a d r o clínico
significativa en la g r a n mayoría d e c a s o s , ya q u e se c o n s i d e r a n la con afectación multisistémica.
191
i
23.
CARDIOMIOPATÍA DILATADA
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
La clínica y el tratamiento |~¡~j La cardiomiopatía dilatada es el paradigma de la insuficiencia cardíaca con función sistolica deprimida,
de esta enfermedad son los por lo que todo lo comentado en el Capítulo 5 respecto al manejo clínico del paciente es válido en esta
de la insuficiencia cardíaca
enfermedad.
con función sistolica
deprimida (Capítulos 5 y Así pues, el tratamiento de la cardiomiopatía dilatada es el descrito en el Capítulo 5.
6). Hay que centrarse en las En la cardiomiopatía dilatada el ventrículo izquierdo se encuentra dilatado y con una fracción de eyección
causas secundarlas y sus deprimida.
características especiales.
[Y] La causa más frecuente (casi la mitad de casos) de cardiomiopatía dilatada son idiopáticos (tras excluir todas
las causas conocidas).
En torno al 2 5 % de casos son secundarios a mutaciones que afectan a los genes que codifican diferentes
proteínas del citoesqueleto, otras proteínas del cardiomiocito o citopatías mitocondriales.
Dentro de las de etiología conocida, la más frecuente es la enólica, que interesa diagnosticar precozmente
porque es reversible si cesa el consumo.
La taquicardiomiopatía se produce por frecuencias cardíacas elevadas deforma mantenida y cursa como una
cardiomiopatía dilatada, que puede ser reversible al restablecer el ritmo normal.
La estimulación permanente con marcapasos en ei ápex del ventrículo derecho puede generar asincronía mecá-
nica y en algunos casos disfunción sistolica, que puede ser reversible con la terapia de resincronización cardíaca.
La cardiomiopatía periparto y la enfermedad de Chagas pueden cursar con datos clínicos de cardiomiopatía
dilatada.
QTJ Las antraciclinas (adriamicina, doxorrubicina, etc.) pueden producir cardiomiopatía dilatada, por lo que
interesa reevaluar la función sistolica con ecocardiografía o ventriculografía isotópica antes, durante y tras
los ciclos de quimioterapia.
La p r e v a l e n c i a d e e s t a e n f e r m e d a d es d e a p r o x i m a d a m e n t e 1 / 2 . 5 0 0 i n d i v i d u o s . Se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a
d e dilatación y disfunción d e l ventrículo i z q u i e r d o en a u s e n c i a d e situaciones d e trabajo hemodinámico anor-
males - c o m o hipertensión arterial o valvulopatías- o e n f e r m e d a d c o r o n a r i a suficientes para causar el d e t e r i o r o
g l o b a l s i s t ó l i c o o b s e r v a d o . N o e s n e c e s a r i a la a f e c t a c i ó n d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o p a r a e l d i a g n ó s t i c o , a u n q u e e s t a
s e a f r e c u e n t e e n f a s e s f i n a l e s y a s o c i e u n d e t e r i o r o p r o n ó s t i c o y , e n u n p o r c e n t a j e p e q u e ñ o ( 1 0 % ) , la d i s f u n c i ó n
s i s t o l i c a n o se a c o m p a ñ a d e d i l a t a c i ó n . Las e t i o l o g í a s p r i n c i p a l e s s o n :
• Familiar/genética: esta etiología s u p o n e u n 2 5 % s o b r e el t o t a l . Son m u t a c i o n e s q u e a f e c t a n a los genes d e
proteínas c i t o e s q u e l é t i c a s ( d e s m i n a , d i s t r o f i n a - D u c h e n n e - B e c k e r c o n h e r e n c i a l i g a d a al X-, m e t a v i n c u l i n a ,
e t c . ) , s a r c o m é r i c a s o d e las b a n d a s Z ( a c t i n a , 3 - m i o s i n a , e t c . ) , d e la m e m b r a n a n u c l e a r ( l á m i n a A/C, e t c . ) , d e
los d i s c o s i n t e r c a l a r e s y a l g u n a s citopatías m i t o c o n d r i a l e s .
• A d q u i r i d a : m i o c a r d i t i s p r e v i a o p e r s i s t e n t e ( i n f e c c i o s a : v i r u s Coxackie B, C h a g a s , e t c . , t ó x i c a , a u t o i n m u n i t a -
ria), a l c o h o l (cardiomiopatía enólica), arritmias crónicas n o c o n t r o l a d a s (taquicardiomiopatía), enfermedad
d e K a w a s a k i , e n f e r m e d a d d e Churg-Strauss, e m b a r a z o (cardiomiopatía periparto), tóxicos y fármacos (an-
traciclinas, c i c l o f o s f a m i d a , cocaína, etc.), endocrinopatías ( m i x e d e m a h i p o t i r o i d e o ) , víricas ( V I H ) , déficit
nutricionales (carnitina, t i a m i n a : beriberi, selenio: Ke-shan, hipofosfatemia e h i p o c a l c e m i a ) .
C u a n d o u n a i n v e s t i g a c i ó n c u i d a d o s a n o d e t e c t a la etiología se h a b l a d e c a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a i d i o p á t i c a , l o
q u e o c u r r e casi e n la m i t a d d e los c a s o s .
A p a r e n t e m e n t e , el f e n o t i p o d e la c a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a p u e d e ser s e c u n d a r i o a t r a s t o r n o s g e n é t i c o s ( 2 5 % )
(T) Preguntas
o b i e n s e r la e x p r e s i ó n f i n a l d e l d a ñ o m i o c á r d i c o p r o d u c i d o p o r m u l t i t u d d e c i r c u n s t a n c i a s q u e c o n v e r g e n
- MIR 09-10, 155 e n la d i s f u n c i ó n y d i l a t a c i ó n d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o , s i e n d o la m á s f r e c u e n t e , c o m o c a u s a d e c a r d i o m i o p a -

- MIR 07-08, 25
tía d i l a t a d a s e c u n d a r i a e l c o n s u m o e x c e s i v o d e a l c o h o l . E x i s t e n d a t o s q u e s u g i e r e n q u e u n p o r c e n t a j e s i g n i f i -
- MIR 99-OOF, 39
- MIR 98-99F, 240 c a t i v o d e estos p a c i e n t e s r e s p o n d e n a u n a n t e c e d e n t e d e m i o c a r d i t i s vírica q u e p u e d e pasar d e s a p e r c i b i d a o
192
cursar d e forma aguda c o n un cuadro leve de catarro o gastroenteritis.
A s i m i s m o , p a r e c e q u e p u e d e n estar i n v o l u c r a d o s f e n ó m e n o s d e auto-
Inmunidad en algunos pacientes.
Es d e d e s t a c a r q u e algunas cardiomiopatías p u e d e n ser reversibles ECG

p a r c i a l o c o m p l e t a m e n t e al c o r r e g i r el d e s e n c a d e n a n t e q u e la p r o d u -
c e , c o m o la e n ó l i c a , la t a q u i c a r d i o m i o p a t í a , los déficit n u t r i c i o n a l e s
o el h i p o t i r o i d i s m o . R e c i e n t e m e n t e se h a d e s c r i t o q u e la a s i n c r o n í a Su e s t u d i o m u e s t r a a l t e r a c i o n e s i n e s p e c í f i c a s , e n t r e las q u e d e s t a c a el
mecánica espontánea (por b l o q u e o de rama izquierda) o producida crecimiento de cavidades, b a j o voltaje, t a q u i c a r d i a sinusal, fibrilación
p o r la e s t i m u l a c i ó n c r ó n i c a d e s d e el á p e x d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o c o n auricular, alteraciones inespecíficas d e la r e p o l a r i z a c i ó n , b l o q u e o de
marcapasos p u e d e p r o d u c i r u n f a l l o sistólico p r o g r e s i v o q u e remeda rama i z q u i e r d a (hasta u n t e r c i o d e p a c i e n t e s e n estadios avanzados),
la c a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a y q u e , t a l v e z , p u e d a prevenirse o rever- etcétera.
t i r s e m e d i a n t e la t e r a p i a d e r e s i n c r o n i z a c i ó n cardíaca.
Anatomopatológicamente se m u e s t r a n áreas d e fibrosis, general- Radiografía de tórax

m e n t e n o s u b e n d o c á r d i c a s s i n o ¡ n t r a m u r a l e s (a d i f e r e n c i a d e la i s -
q u e m i a ) , c o n n e c r o s i s e infiltración c e l u l a r según la etiología. No
o b s t a n t e , el r e n d i m i e n t o diagnóstico d e la b i o p s i a endomiocárdica Puede evidenciar diversas alteraciones, c o m o cardiomegalia y signos

es g l o b a l m e n t e b a j o . A d e m á s , es f r e c u e n t e e n c o n t r a r t r o m b o s en d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , c o m o s o n la hipertensión v e n o s a p u l m o n a r y
las p a r e d e s d e las c a v i d a d e s d i l a t a d a s , s o b r e t o d o e n r e g i o n e s api- edema intersticial y alveolar.
cales.
Ecocardiografía
23.1. Clínica
Es l a p r u e b a diagnóstica f u n d a m e n t a l y se h a d e r e a l i z a r siempre
q u e se s o s p e c h e esta e n f e r m e d a d . P e r m i t e c o m p r o b a r la d i l a t a c i ó n
A f e c t a p r i n c i p a l m e n t e a i n d i v i d u o s jóvenes, c o n predilección p o r el de las c a v i d a d e s v e n t r i c u l a r e s y la d i s m i n u c i ó n d i f u s a d e la fun-
sexo m a s c u l i n o y la raza n e g r a (en los q u e a d e m á s p a r e c e más a g r e - c i ó n contráctil y el f a l l o diastólico a c o m p a ñ a n t e , así c o m o cierto
siva). Esta e n f e r m e d a d es e l p a r a d i g m a d e la i n s u f i c i e n c i a cardíaca g r a d o d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l p o r la d i l a t a c i ó n d e su a n i l l o valvular.
c o n f u n c i ó n sistolica d e p r i m i d a , c o n t o d o s los signos y síntomas p r o - Es c a r a c t e r í s t i c a la pérdida d e la g e o m e t r í a v e n t r i c u l a r izquierda,
pios d e esa situación ( C a p í t u l o s 5 y 6 ) . Las e m b o l i a s se producen que en casos avanzados adquiere un aspecto esferiforme. Asimismo
con más frecuencia q u e en otras causas de insuficiencia cardíaca, p u e d e d e t e c t a r la p r e s e n c i a d e t r o m b o s m u r a l e s . La a l t e r a c i ó n d e la
probablemente en relación con la g r a n dilatación d e las cámaras función contráctil d e l ventrículo d e r e c h o conlleva peor pronóstico
cardíacas. (Figura 1 55).
23.2. Exploración
física
Puede presentarse debilidad y

desplazamiento hacia abajo y
hacia afuera del impulso api-
c a l , así c o m o t e r c e r y/o c u a r t o
ruidos, pulso alternante, datos
de hipertensión pulmonar y
fallo derecho en casos avanza-
dos.
Frecuentemente existe soplo
sistólico d e b i d o a insuficiencia
mitral por dilatación del ani-
llo, pero la p r e s e n c i a de soplo
diastólico d e b e hacer sospechar
que se t r a t e d e u n a valvulopa-
tía. Los factores de riesgo car-
diovascular y las calcificacio-
nes c o r o n a r i a s también van en
contra del diagnóstico, aunque

Figura 155. Imagen ecocardiográfica apical de cuatro cámaras mostrando la dilatación de ventrículo
no lo excluyen.
izquierdo y pérdida de la geometría ventricular normal en un paciente con cardiomiopatía dilatada
193
edición
Ergoespirometría Ventriculografía
isotópica
Este e s t u d i o p e r m i t e e v a l u a r e l p r o n ó s t i c o m e d i a n t e e l c á l c u l o d e l a
c a p a c i d a d d e l s i s t e m a c a r d i o v a s c u l a r p a r a a d a p t a r s e a los r e q u e r i m i e n -
tos d e l e j e r c i c i o , pudiéndose m e d i r c o n diferentes v a r i a b l e s d e r i v a d a s Esta p r u e b a d i a g n ó s t i c a p u e d e detectar alteraciones parecidas a
d e esta p r u e b a ( c o m o el c o n s u m o p i c o d e oxígeno, umbral anaerobio, las d e l a e c o c a r d i o g r a f í a . Se d e b e t e n e r e n c u e n t a q u e l o s f a l s o s
etc.), m u y útiles e n p a c i e n t e s e n l o s q u e se p l a n t e a u n t r a s p l a n t e c a r - p o s i t i v o s e n la gammagrafía d e perfusión s o n r e l a t i v a m e n t e fre-
díaco (Figura 1 56). cuentes.
Panel 1 Panel 2 Panel3

AT RCP AT RCP AT RCP
18 3,5 3,50
16
3,0 3,00
14
2,5 2,50
12
-_10 2,0 2,00

100-
8 1,5 1,50
80
6
60 1,0 1,00
40 Suaff —- 4
0,5- 0,50
20 2
0 0 0,0- 0,00
01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00
— V02(STPD) [l/min)
| — VE (BTPS) [l/min] | | — FC [l/min] V02/FC [ml¡ ]
— VCQ2 (STPD) [l/min]
Panel 4 Panel 5 Panel 6

120 3,50 200 80 AT RCP
80
100 3,00
180 70 L 70
— y — 160
60 h
2,50 60
80 •• 140 i
I 120 50 50
2,00
1
_
60 100 40
1.50 ' 80
40
30 30
40
60
——j—— 1,00
mm—m m 20 - 1 20
— 40 • 'i
20 •
0,50 y •
—¡—, •20 10 10
0,00 : 0 0
0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00
• VCCE(SrTO)[lhT|(VCe(STTO)(rnnl)
f ~ T VE(r3TPS)|lrnr1, (WX2(SIPD)|hTl)| • ro[lmj(VCg(Sro)tmri) |— \tW02\\ — VEJVC02[]|
Panel 7 Panel 8 Panel 9

1,8 1,2 AT RCP AT RCP
m 140- 140
l
/ - — j
1,6
t 1,0 120
1,4
• i
/ : \_
I 100
1,2
1,0
? y
0,8
0,6
I
80 . i
80
;
0,8
0,6 ém / f — — •
i 0,4
60 60
0,4 / 0,2
\
40 40
I 20
•L
i
"* i—
| 0
20 40 60 80 100 120 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00
VT (BTPS) [I] ( VE (BTPS) [l/min)) l-*«lll | — Pet02[mmHg] — PatCQ2[mmHg] |
Figura 156. Diversos registros obtenidos durante una ergoespirometría con análisis de gases en un paciente con disfunción sistolica grave
por cardiomiopatía dilatada que alcanzó un consumo pico de oxígeno de 11 ml/kg/min, correspondiente con un 5 0 % del valor predicho para su edad.
El paciente estaba siendo evaluado para trasplante cardíaco
194
Cardiorresonancia magnética 23.4. Pronóstico
Muestra los h a l l a z g o s p r o p i o s d e la e n f e r m e d a d . M e d i a n t e la t é c n i c a En g e n e r a l , l o s p a c i e n t e s evolucionan progresivamente (aunque pue-
d e l r e a l c e t a r d í o se p u e d e n e v a l u a r las z o n a s ricas e n t e j i d o f i b r o s o d e n p e r m a n e c e r asintomáticos d u r a n t e u n p e r i o d o más o m e n o s pro-
intramiocárdico. A u n q u e e n esta e n f e r m e d a d , c o n c i e r t a frecuencia, l o n g a d o ) h a c i a la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a a v a n z a d a , si b i e n u n p o r c e n -
n o existen zonas d e fibrosis significativa e n el m i o c a r d i o , en ocasiones taje p e q u e ñ o (en t o r n o al 2 5 % ) d e d e b u t r e c i e n t e p u e d e n resolverse
p e r m i t e d e t e c t a r áreas d e f i b r o s i s ¡ntramural p a r c h e a d a q u e p u e d e n ser e s p o n t á n e a m e n t e . Es f u n d a m e n t a l d e t e c t a r l a s c a u s a s r e v e r s i b l e s para
a s i e n t o d e a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s p o r r e e n t r a d a (las z o n a s e x t e n s a s de retirarlas e n c a s o d e estar presentes.
realce tardío c o n g a d o l i n i o , d e distribución subendocárdica o t r a n s m u -
ral, sugieren u n a etiología isquémica) (Figura 1 5 7 ) . La m o r t a l i d a d p a r e c e m e n o r q u e la d e la disfunción s i s t o l i c a d e o r i g e n
i s q u é m i c o , p e r o es e l e v a d a e n p a c i e n t e s e n c l a s e f u n c i o n a l avanzada
(se e s t i m a h a s t a d e l 5 0 % a l o s c i n c o a ñ o s ) . Las a r r i t m i a s v e n t r i c u l a -
res m a l i g n a s , g e n e r a l m e n t e t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r r á p i d a , el b l o q u e o
cardíaco o episodios d e disociación electromecánica p u e d e n p r o d u c i r
m u e r t e súbita e n casi la m i t a d d e p a c i e n t e s e n fases a v a n z a d a s . En e l
r e s t o , e l f a l l e c i m i e n t o s u e l e ser p o r f a l l o sistólico p r o g r e s i v o .
Los t r a t a m i e n t o s actuales, p r i n c i p a l m e n t e los IECA, B-bloqueantes y los
dispositivos del r i t m o cardíaco (desfibrilador y resincronización) han
p e r m i t i d o d i s m i n u i r la m o r t a l i d a d p r á c t i c a m e n t e a l a m i t a d .
23.5. Tratamiento
Figura 157. Imagen de cardiorresonancia magnética en un plano de cuatro
cámaras en diástole mostrando la dilatación del ventrículo izquierdo (A) e El t r a t a m i e n t o d e e s t a e n f e r m e d a d es e l d e la i n s u f i c i e n c i a cardíaca
imagen obtenida con secuencia apropiada que muestra la ausencia de zonas de
c o n función sistolica d e p r i m i d a (véanse Capítulos 5 y 6). N o obstante,
realce tardío miocárdico (B).
Tomada de G. Fernández, G. Robles, Zamorano López. Manual de imagen cardíaca.
a
a c o n v i e n e destacar los s i g u i e n t e s p u n t o s :
CTO Editorial, 2010. El t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o e s e l p i l a r f u n d a m e n t a l : s o n d e g r a n

u t i l i d a d los v a s o d i l a t a d o r e s (IECA, A R A II, asociación d e h i d r a l a c i n a
y nitratos), los B-bloqueantes y la e s p i r o n o l a c t o n a .
La d i g o x i n a y l o s d i u r é t i c o s s o n e f i c a c e s para el t r a t a m i e n t o s i n t o -
Cateterismo m á t i c o , a u n q u e n o m e j o r a n la s u p e r v i v e n c i a .
• L o s a n t i a r r í t m i c o s (a e x c e p c i ó n d e p - b l o q u e a n t e s y amiodarona)
Esta p r u e b a d i a g n ó s t i c a , a d e m á s d e d i l a t a c i ó n d e l o s v e n t r í c u l o s y d i s - se d e b e n e v i t a r , m i e n t r a s q u e e l d e s f i b r i l a d o r ¡ m p l a n t a b l e tiene
m i n u c i ó n d e la f u n c i ó n c o n t r á c t i l m e d i a n t e v e n t r i c u l o g r a f í a , d e t e c t a e l su l u g a r e n el t r a t a m i e n t o d e l o s p a c i e n t e s con arritmias ventri-
a u m e n t o d e las p r e s i o n e s t e l e d i a s t ó l i c a s d e a m b o s v e n t r í c u l o s y d e las a u - c u l a r e s graves, o c o m o p r e v e n c i ó n p r i m a r i a e n a q u e l l o s c o n FEVI
r í c u l a s ( F i g u r a 1 5 8 ) . Se r e c o m i e n d a l a r e a l i z a c i ó n d e c o r o n a r i o g r a f í a p a r a i n f e r i o r al 3 5 % y clase f u n c i o n a l ll-lll, a pesar del tratamiento
d e s c a r t a r la i s q u e m i a m i o c á r d i c a c o m o c a u s a d e la d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r médico. La a b l a c i ó n p o r catéter p u e d e ser útil, especialmente
e n p r e s e n c i a d e f a c t o r e s d e r i e s g o a t e r o s c l e r ó t i c o (el e m p l e o d e a n g i o T C en caso de arritmias ventriculares "curables" c o m o la reentrada
c o r o n a r i a p u e d e ser u n a a l t e r n a t i v a e n c i e r t o s c a s o s ) . En e s t a d o s avanza- rama-rama.
d o s e n l o s q u e se p l a n t e a t r a s p l a n t e c a r d í a c o i n t e r e s a d e t e r m i n a r e l g r a d o La r e s i n c r o n i z a c i ó n está i n d i c a d a a n t e la p r e s e n c i a d e c l a s e f u n -
y t i p o d e h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r y e l g r a d i e n t e t r a n s p u l m o n a r . La b i o p s i a cional avanzada (lll-IV, a u n q u e existen datos recientes q u e indi-
e n d o m i o c á r d i c a , g e n e r a l m e n t e , posee escasa r e n t a b i l i d a d diagnóstica. can beneficio en pacientes e n clase II, e n términos d e u n a d i s -

m i n u c i ó n e n los e p i s o d i o s d e d e s c o m p e n s a c i ó n d e insuficiencia
cardíaca, sin haberse demostrado decremento en la m o r t a l i d a d
global r e s p e c t o al t r a t a m i e n t o h a b i t u a l , q u e i n c l u y e el implante
d e u n d e s f i b r i l a d o r automático), FEVI i n f e r i o r al 3 5 % y Q R S ancho
( m a y o r d e 1 2 0 m s , a u n q u e p a r e c e q u e e l b e n e f i c i o es m a y o r cuan-
d o es s u p e r i o r a 1 5 0 m s ) .
• A pesar d e l e v e n t u a l r i e s g o e m b ó l i c o , la a n t i c o a g u l a c i ó n ú n i c a m e n -
t e está i n d i c a d a e n c a s o d e a n t e c e d e n t e d e e m b o l i a o f i b r i l a c i ó n /
fiutter auricular acompañante.
En c a s o s m u y p a r t i c u l a r e s p u e d e c o n s i d e r a r s e la cirugía s o b r e la
i n s u f i c i e n c i a m i t r a l p o r d i l a t a c i ó n d e l a n i l l o . El t r a s p l a n t e c a r d í a c o
se a c o n s e j a en pacientes cuya i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a es resistente
al t r a t a m i e n t o m é d i c o y e n l o s q u e n o h a y c o n t r a i n d i c a c i o n e s (MIR
98-99F, 240).
A m o d o d e r e p a s o , e n la T a b l a 7 0 se e x p o n e n los e f e c t o s d e l o s p r i n c i -
pales fármacos cardiovasculares en diversas enfermedades cardíacas.

Figura 158. Ventriculografía de una cardiomiopatía dilatada
195
edición
IECA CALCIOANTAGONISTAS B-BLOQUEANTES DIURÉTICOS
Mejoran la supervivencia
Prolongan la supervivencia Mejoran los síntomas
en el tratamiento de la IC
insuficiencia cardíaca y previenen el desarrollo Tratamiento de la IC diastólica de congestión de la IC
Cardiomiopatía dilatada de IC en pacientes con No en sistolica
Tratamiento
disfunción ventricular No mejoran el pronóstico
de la IC diastólica
Administrados precozmente
Antianginosos
en IAM previenen el desarrollo
Antianginosos (disminuyen (disminuyen la
de IC y de reinfarto
contractilidad y reducen contractilidad
Útiles junto con los nitratos
postcarga) y la frecuencia cardíaca)
Cardiopatía isquémica En pacientes en el tratamiento de la IC
con una FE < 4 0 % secundaria a un IAM
Tratamiento de la angina En IAM reducen la
vasoespástica (Prinzmetal) mortalidad, la incidencia de muerte
Previenen la dilatación
súbita, reinfarto y angor
ventricular
Reducen la morbimortalidad
De elección en HTA renal Reducen la
a largo plazo
y vasculorrenal salvo Muy útiles morbimortalidad
Hta estenosis bilateral a largo plazo
Aconsejados en el
HTA en el anciano
tratamiento de la HTA
HTA en diabéticos Tratamiento de la disección aórtica
en el anciano (tiazidas)
Antiarrítmicos grupo II
Frenadores del NAV Tratamiento de varias arritmias
Podría disminuir la FA
Arritmias Antiarrítmicos grupo IV Frenadores del NAV
en pacientes con IC
Evitar en WPW con FA o fiutter Tratamiento del QT largo congénito,

de la taquicardia sinusal sintomática,
hipertiroidismo, etc.
Tabla 70. Efectos de los fármacos principales en distintas enfermedades cardíacas
23.6. Algunas formas adquiridas Cardiomiopatía secundaria

a fármacos y tóxicos
de cardiomiopatía dilatada
• A n t r a c i c l i n a s ( a d r i a m i c i n a , d o x o r r u b i c i n a ) . La t o x i c i d a d cardía-
Cardiomiopatía alcohólica (MIROZ-OS, 25) c a es m á s f r e c u e n t e d u r a n t e e l e m p l e o conjunto c o n cliclofos-
f a m i d a y radioterapia torácica izquierda, o asociada a trastuzu-
m a b (herceptín, q u e p u e d e p r o d u c i r t o x i c i d a d cardíaca incluso
Es l a f o r m a más frecuente d e cardiomiopatía dilatada de causa en ausencia d e antraciclinas, a u n q u e en proporción m u c h o más
i d e n t i f i c a b l e . Se a s o c i a a u n c o n s u m o c r ó n i c o e x c e s i v o d e a l c o h o l reducida), así c o m o en pacientes predispuestos como son los
a l o l a r g o d e a ñ o s . La interrupción d e l c o n s u m o d e a l c o h o l puede mayores d e 7 0 años, hipertensos o c o n cardiopatía subyacente.
detener la progresión o i n c l u s o revertir t o t a l m e n t e la e n f e r m e d a d . La t o x i c i d a d p a r e c e m e n o r c o n la a d m i n i s t r a c i ó n l e n t a ( M I R 9 9 -
En s u g é n e s i s p u e d e n intervenir d e f o r m a p r e d o m i n a n t e el efecto OOF, 3 9 ) .
tóxico directo d e l etanol o su m e t a b o l i t o acetaldehído en indivi- A u n q u e el m e c a n i s m o n o está c l a r a m e n t e e s t a b l e c i d o , p a r e c e i n -
duos genéticamente predispuestos, el déficit d e t i a m i n a q u e p u e - tervenir u n daño oxidativo p r o d u c i d o p o r radicales libres d e oxí-
den tener los pacientes alcohólicos (actualmente excepcional, q u e g e n o , p o r l o q u e se h a p o s t u l a d o el e m p l e o d e a n t i o x i d a n t e s c o m o
p r o d u c e u n a insuficiencia cardíaca d e gasto elevado c o n vasodila- la v i t a m i n a C p a r a d i s m i n u i r s u i n c i d e n c i a , a u n q u e l o s r e s u l t a d o s
tación periférica) y otras sustancias (fósforo, c a l c i o , e t c . )e i n c l u s o son c o n t r o v e r t i d o s . Los 3-bloqueantes y los IECA p a r e c e n ser e f i -
ciertos aditivos empleados en algunas bebidas como el cobalto. caces.
C o n b a s t a n t e f r e c u e n c i a e l d e b u t d e los síntomas graves se p r o d u c e Se r e c o m i e n d a e l a n á l i s i s p e r i ó d i c o d e l a f u n c i ó n s i s t o l i c a v e n t r i c u -
tras la e n t r a d a e n fibrilación auricular. lar d u r a n t e y después d e l t r a t a m i e n t o ( e n o c a s i o n e s debuta meses
o i n c l u s o años después) para detectar p r e c o z m e n t e su aparición,
pues algunos pacientes h a n mostrado recuperación d e la función
RECUERDA c a r d í a c a c u a n d o se s u s p e n d e el f á r m a c o y se i n s t a u r a e l t r a t a m i e n t o
Si se detecta a t i e m p o una h a b i t u a l d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a . D e n o a c t u a r así, e l c u a d r o
versible.
s u e l e ser p r o g r e s i v o y d e m a l pronóstico.
HHHHHHHHHHHHHIlHiHHlHIHHHl^lHHIi^H^H
• Ciclofosfamida. Puede p r o d u c i r insuficiencia cardíaca aguda.
• O t r o s fármacos q u e p u e d e n p r o d u c i r t o x i c i d a d cardíaca s o n el
A s i m i s m o , el a l c o h o l p u e d e p r o d u c i r a r r i t m i a s , s i e n d o las m á s f r e - 5-fluorouracilo (dolor precordial y signos d e isquemia miocárdi-
c u e n t e s las extrasístoles y la fibrilación a u r i c u l a r paroxística q u e se ca p o r vasoespasmo coronario), arritmias secundarias a antide-
manifiesta, en ocasiones, después d e u n a ingesta excesiva ("cora- presivos tricíclicos (bloqueantes d e canales d e s o d i o y potasio),
zón d e l f i n d e s e m a n a " o "corazón d e los días d e fiesta"). fármacos q u e prolongan el intervalo Q T c o m o las f e n o t i a z i n a s
196
(véase Capítulo 8), litio, p l o m o , e m e t i n a , algunos propelentes d e

Cardiomiopatía
aerosoles, arsénico, a n t i m o n i o , c l o r o q u i n a (característicamente
con trastorno de conducción asociado) o ergotamínicos. en enfermedades neuromusculares

Cocaína. El c o n s u m o crónico de cocaína se a s o c i a a diver-
sas complicaciones cardíacas, como muerte súbita, espasmo • Distrofia muscular de Duchenne-Becker. Puede producir insufi-
y trombosis coronarias (que puede producir infarto agudo de ciencia cardíaca rápidamente progresiva c o n u n cuadro d e cardio-
m i o c a r d i o o lesiones e n ramas pequeñas c o n focos aislados re- m i o p a t í a d i l a t a d a . En e l E C G s o n c a r a c t e r í s t i c a s las o n d a s R altas
siduales de fibrosis parcheada e insuficiencia cardíaca sistodias- en precordiales derechas y las o n d a s Q p r o f u n d a s e n p r e c o r d i a l e s
tólica), m i o c a r d i t i s y otras. Los nitratos y los c a l c i o a n t a g o n i s t a s i z q u i e r d a s . Las a r r i t m i a s s o n f r e c u e n t e s .
se h a n u t i l i z a d o p a r a t r a t a r l o s e f e c t o s tóxicos d e la c o c a í n a ; • D i s t r o f i a m i o t ó n i c a d e S t e i n e r t . En e s t a e n f e r m e d a d s o n t í p i c o s l o s
los p - b l o q u e a n t e s d e b e n evitarse d u r a n t e la intoxicación aguda t r a s t o r n o s d e la c o n d u c c i ó n e n e l s i s t e m a H i s - P u r k i n j e , q u e p u e d e n
salvo acompañados de a-bloqueantes c o m o ocurre en el feocro- o c a s i o n a r s í n c o p e o m u e r t e súbita p o r b l o q u e o c o m p l e t o o p o r t a q u i -
mocitoma. c a r d i a v e n t r i c u l a r r a m a - r a m a , p o r l o q u e e n o c a s i o n e s p r e c i s a n la i m -
plantación d e m a r c a p a s o s o p r o c e d i m i e n t o s d e a b l a c i ó n p o r catéter.
• Distrofia de las cinturas y distrofia escapulohumeral. La a f e c t a c i ó n
Cardiomiopatía del periparto c a r d í a c a es p o c o f r e c u e n t e .
• Miopatías mitocondriales. Pueden cursar c o n cardiomiopatía dila-
t a d a , hipertrófica o c o r o n a r i a d i f u s a , así c o m o e n e l s í n d r o m e d e
Es d e e t i o l o g í a desconocida y a p a r e c e e n el último trimestre del K e r n s - S a y r e se i n c l u y e n t r a s t o r n o s d e c o n d u c c i ó n s i m i l a r e s a l o s
embarazo o e n el p u e r p e r i o (hasta los p r i m e r o s seis meses tras el d e la d i s t r o f i a miotónica.
p a r t o ) , y es m á s f r e c u e n t e e n m u j e r e s o b e s a s m a y o r e s de 3 0 años,
con historia d e preeclampsia, embarazo gemelar o tratamiento toco-
lítico. La c a u s a es d e s c o n o c i d a p e r o p a r e c e n implicados fenómenos Infección por el VIH

a u t o i n m u n i t a r i o s p o r sensibilización c o n t r a antígenos d e células he-
m a t o p o y é t i c a s f e t a l e s , m i o c a r d i t i s y e l p r o p i o estrés hemodinámico
del embarazo. T r a s la a f e c t a c i ó n p e r i c á r d i c a la d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a es u n a
d e las m a n i f e s t a c i o n e s c a r d i o l ó g i c a s m á s f r e c u e n t e s d e l S I D A aunque
Determinados autores d e f i e n d e n q u e e n a l g u n o s casos la c a r d i o - s u e t i o l o g í a n o está c l a r a .
m i o p a t í a d e l e m b a r a z o o p e r i p a r t o es u n a f o r m a d e c a r d i o m i o p a t í a
dilatada d e origen familiar c o n u n a presentación clínica "acele-
rada" o desencadenada p o r el e m b a r a z o ; p o r e s o podría ser r e - Cardiomiopatía de las afecciones del sistema

comendable la realización de u n estudio ecocardiográfico a los
f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e las p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n esta e n -
conjuntivo y otras enfermedades
fermedad.
L u p u s e r i t e m a t o s o sistémico. A u n q u e es m á s f r e c u e n t e la a f e c t a -
Su p r o n ó s t i c o está d e t e r m i n a d o f u n d a m e n t a l m e n t e p o r la r e g r e s i ó n c i ó n d e l p e r i c a r d i o , t a m b i é n se p u e d e p r o d u c i r d a ñ o d e l m ú s c u l o
d e las a n o m a l í a s e n la f u n c i ó n v e n t r i c u l a r , s i e n d o m a l o e n a q u e l l a s q u e e v o l u c i o n a h a c i a la dilatación v e n t r i c u l a r .
p a c i e n t e s e n las q u e p e r s i s t e n la d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r o l o s sínto- • Panarteritis nodosa. Esta e n f e r m e d a d p u e d e p r o d u c i r arteritis c o -
m a s m á s allá d e seis meses tras el p a r t o , c o n u n a m o r t a l i d a d g l o b a l ronaria, c o n formación d e aneurismas y trombos. Además, puede
en t o r n o al 1 5 % . cursar c o n c a r d i o m e g a l i a e insuficiencia cardíaca, q u e en ocasiones
son s e c u n d a r i a s a infartos o a la hipertensión arterial c o e x i s t e n t e .

La i n c i d e n c i a d e e m b o l i a s es m a y o r q u e e n o t r o s t i p o s d e c a r d i o m i o - • Sarcoidosis. Esta a f e c c i ó n p u e d e p r o d u c i r d e r r a m e p e r i c á r d i c o , a l -
patía d i l a t a d a , y se d e s a c o n s e j a q u etengan nuevos embarazos, en par- teraciones electrocardiográficas (característicamente trastornos del
ticular en aquellas pacientes e n las q u e n o e x i s t e u n a r e c u p e r a c i ó n r i t m o y d e la c o n d u c c i ó n ) , c a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a , disfunción d e
c o m p l e t a d e la f u n c i ó n v e n t r i c u l a r ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 5 5 ) . músculos papilares, isquemia miocárdica o aneurismas ventriculares.
Varón de 27 años con dolor en el hemiabdomen superior derecho e hinchazón de rodillas. ECG: taquicardia sinusal con bloqueo de Rl y extrasístoles ventriculares
piernas de diez días de evolución. Cuatro semanas antes, y durante unos días, ha frecuentes. Con más probabilidad, el paciente tendrá:
presentado odinofagia, mialgias y fiebre, y las dos noches previas a la consulta actual
ha dormido sentado en la cama. Bebe alcohol ocasionalmente, no fuma y no hay an- 1) Infarto de miocardio subagudo no transmural.
tecedentes familiares de interés. TA 110/80 mmHg. Presión venosa elevada, PA 110 2) Pericarditis aguda con derrame.
Ipm con contracciones prematuras aisladas. Estertores crepitantes en tercio inferior 3) Tromboembolismo pulmonar agudo.
de ambos pulmones. Latido de la punta en 7." espacio intercostal izquierdo en línea 4) Miocardiopatía dilatada.
axilar anterior. Se ausculta tercer tono y soplo holosistólico IIl/VI en punta irradiado 5) Síndrome de Dressler.
a axila. Hepatomegalia dolorosa y edema con fóvea en miembros inferiores hasta
RC: 4
1Q7
24.
CARDIOMIOPATÍA HIPERTRÓFICA

MIR L.
Es de estudio obligado (Tj La cardiomiopatía hipertrófica afecta a una de cada 500 personas, siendo habitualmente de causa genética
y frecuente fuente de
con herencia autosómica dominante y penetrancia variable.
preguntas en el examen. Es
recomendable estudiar bien Las mutaciones más frecuentes que dan lugar a cardiomiopatía hipertrófica afectan a las proteínas sarco-
las características clínicas méricas.
y exploratorias así como el En esta enfermedad se produce un engrosamiento anormal de las paredes ventriculares en ausencia de cau-
tratamiento, incluidos los
sas hemodinámicas que lo justifiquen.
factores de riesgo arrítmico.
[T\ La forma más frecuente es la hipertrofia septal asimétrica, en la que en un 2 5 % de los casos existe gradiente
en reposo en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (cardiomiopatía hipertrófica obstructiva) facilitado
por la presencia de SAM (movimiento sistólico anterior de la valva mitral anterior).
El SAM no es patognomónico, pero sí muy característico de la cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.
QT) Los soplos que aumentan con maniobras que disminuyen la precarga (Valsalva o bipedestación) son los de
la cardiomiopatía hipertrófica obstructiva y el del prolapso de la válvula mitral.
(4") La mayoría de los casos son asintomáticos. Dentro de los síntomas, el más frecuente es la disnea motivada
por disfunción ventricular diastólica (ventrículo rígido poco distensible).
El síntoma más temible es la muerte súbita, generalmente por arritmias ventriculares.
f~5~| La cardiomiopatía hipertrófica probablemente sea la causa más frecuente de muerte súbita en jóvenes de-
portistas.
(IT) Los principales factores de riesgo de muerte súbita son los antecedentes familiares de muerte súbita prema-
tura, el síncope de origen desconocido de repetición, la documentación de taquicardias ventriculares (soste-
nidas o no sostenidas), la hipertrofia masiva (> 30 mm de septo) y la respuesta hipotensiva en la ergometría.
[Y] En caso de riesgo elevado de muerte súbita, o en supervivientes a la misma, el tratamiento habitual es la
implantación de un desfibrilador automático. El tratamiento médico incluye fármacos inotropos y cronotro-
pos negativos (p-bloqueantes o calcioantagonistas) para alargar y mejorar la diástole, y diuréticos en dosis
apropiadas (evitando un excesivo descenso de la precarga) para disminuir la congestión pulmonar.
fs] Para disminuir la obstrucción y el gradiente, y por tanto mejorar los síntomas graves en caso de persistencia
a pesar de tratamiento médico correcto, el tratamiento de elección es la resección quirúrgica de una parte
del tabique asociado a reparación mitral si es posible.
[9] En casos seleccionados se puede realizar la reducción del grosor del septo mediante instilación de etanol en
una rama coronaria septal para provocar un infarto localizado.
L a p r e v a l e n c i a d e l a e n f e r m e d a d es d e a p r o x i m a d a m e n t e 1 / 5 0 0 a d u l t o s , s u p o n i e n d o p r o b a b l e m e n t e e l t r a s t o r n o
genético cardíaco más f r e c u e n t e .
E x i s t e u n a u m e n t o e n e l g r o s o r d e la p a r e d v e n t r i c u l a r e n a u s e n c i a d e c i r c u n s t a n c i a s d e estrés hemodinámico
a n o r m a l e s ( c o m o hipertensión arterial, valvulopatías o cardiopatías congénitas) suficiente para p r o v o c a r dicha

Preguntas
a n o r m a l i d a d , y c o n l l e v a r i g i d e z d e la p a r e d v e n t r i c u l a r y disfunción diastólica ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 3 ) (Figura 1 5 9 ) .
-MIR 09-10, 47
- MIR 08-09, 30 El f a l l o d i a s t ó l i c o p a r e c e a f e c t a r a l a s r e g i o n e s c o n h i p e r t r o f i a m a c r o s c ó p i c a e i n c l u s o a r e g i o n e s aparentemente
MIR 05-06, 29
-MIR 03-04, 211 s a n a s , e l e v a las p r e s i o n e s d e l l e n a d o i z q u i e r d a s y j u s t i f i c a la c o n g e s t i ó n p u l m o n a r y la a p a r i c i ó n d e l s í n t o m a
- MIR 02-03, 93, 99 m á s f r e c u e n t e : la d i s n e a .
-MIR 01-02,45
-MIR 00-01, 42, 44
- MIR 99-00, 89 Existe p r e d i s p o s i c i ó n a la i s q u e m i a p o r el i n c r e m e n t o e n la d e m a n d a d e o x í g e n o y las a n o m a l í a s e n a r t e r i a s c o -
- MIR 99-OOF, 40 ronarias i n t r a m u r a l e s asociadas, e n t r e otros m o t i v o s . Ú n i c a m e n t e u n 5 - 1 0 % e v o l u c i o n a tardíamente a u n a fase
MIR 98-99, 19
-MIR 97-98, 107 d i l a t a d a q u e r e m e d a la c a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a .
198
24.1. Anatomía patológica
A d e m á s d e la h i p e r t r o f i a , e x i s t e n g r a d o s v a r i a b l e s d e f i b r o s i s y d e s o r g a -
n i z a c i ó n d e la h i s t o l o g í a m i o c á r d i c a a d o p t a n d o u n p a t r ó n a r r e m o l i n a d o ,
a s í c o m o a l t e r a c i o n e s e n las a r t e r i a s c o r o n a r i a s i n t r a m u r a l e s q u e m u e s -
tran e n g r o s a m i e n t o e n su p a r e d y f a c i l i t a n el d e s a r r o l l o d e i s q u e m i a m i o -
c á r d i c a . Estos h a l l a z g o s p u e d e n a p r e c i a r s e e n o t r a s f o r m a s d e h i p e r t r o f i a
miocárdica, p e r o g e n e r a l m e n t e l i m i t a d o s e n extensión y g r a v e d a d .
24.2. Etiología
La a s o c i a c i ó n f a m i l i a r se o b s e r v a e n m á s d e l 5 0 % d e l o s a f e c t a d o s , c o n
transmisión autosómica d o m i n a n t e y p e n e t r a n c i a v a r i a b l e . Se distin-
g u e n las s i g u i e n t e s c a u s a s :
• Familiar/genética: m u t a c i o n e s q u e afectan a los genes d e proteí-
nas sarcoméricas ( c a d e n a pesada d e (3-miosina - c r o m o s o m a 14,
la m á s f r e c u e n t e - , t r o p o n i n a T , p r o t e í n a C fijadora de miosina,
a - t r o p o m i o s i n a , etc., q u e g e n e r a l m e n t e p r o d u c e n hipertrofia septal

Figura 159. Esquema de una cardiomiopatía hipertrófica de predominio septal asimétrica), síndromes específicos (ataxia d e Friedreich, Noonan,
LEOPARD, Beckwith-Wiedemann, Swyer), enfermedades de depó-
En e l 2 5 % d e l o s c a s o s e x i s t e u n a o b s t r u c c i ó n d i n á m i c a m i e n t r a s e l sito d e glucógeno ( P o m p e , etc.), e n f e r m e d a d e s d e depósito lisoso-
paciente permanece e n r e p o s o , c o n g r a d i e n t e e n el t r a c t o d e salida mal (Anderson-Fabry, H u r l e r , etc.), defectos d e l m e t a b o l i s m o de
del ventrículo i z q u i e r d o secundario a la h i p e r t r o f i a s e p t a l , y e n m a - ácidos grasos (deficiencia d e c a r n i t i n a , d e f i c i e n c i a d e fosforilasa B
y o r o m e n o r g r a d o , a l m o v i m i e n t o s i s t ó l i c o a n t e r i o r ( S A M ) d e la v a l v a cinasa), citopatías m i t o c o n d r i a l e s , a m i l o i d o s i s f a m i l i a r , etcétera.
a n t e r i o r m i t r a l c o n t r a el t a b i q u e , p r o v o c a d o p o r el e f e c t o V e n t u r i q u e • A d q u i r i d a : e n t r e las q u e se e n c u e n t r a n la o b e s i d a d , los h i j o s d e m a d r e s
o r i g i n a l a a c e l e r a c i ó n d e l f l u j o d e s a l i d a d e l a s a n g r e . Este p o r c e n t a j e diabéticas, s o b r e e n t r e n a m i e n t o atlético, a m i l o i d o s i s A L (prealbúmina).
a u m e n t a c u a n d o se r e a l i z a l a e x p l o r a c i ó n c o n m a n i o b r a s d e p r o v o c a -
c i ó n c o m o la d e V a l s a l v a . El S A M n o es p a t o g n o m ó n i c o d e la c a r d i o - A p e s a r d e l o r i g e n g e n é t i c o , e n m u c h o s c a s o s , la h i p e r t r o f i a m i o c á r d i c a s u e -
m i o p a t í a hipertrófica, p e r o s u e l e e x i s t i r s i e m p r e q u e se a c o m p a ñ a de le d e s a r r o l l a r s e e n la a d o l e s c e n c i a . El d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l c o n la h i p e r t r o -
obstrucción e n el t r a c t o d e s a l i d a v e n t r i c u l a r . f i a f i s i o l ó g i c a d e l e j e r c i c i o q u e a p a r e c e e n a t l e t a s , e n o c a s i o n e s es c o m p l e j o ,
p u d i e n d o ser útiles t é c n i c a s d e análisis d e la f u n c i ó n d i a s t ó l i c a r e g i o n a l p o r
A u n q u e l o h a b i t u a l es l a h i p e r t r o f i a s e p t a l a s i m é t r i c a , e x i s t e n c a s o s d e m e d i o d e la e c o c a r d i o g r a f í a o la c a r d i o r r e s o n a n c i a m a n g n é t l c a .
h i p e r t r o f i a c o n c é n t r i c a y u n a f o r m a específica q u e afecta a la región
apical (enfermedad de Y a m a g u c h i , frecuente en Japón) q u e cursa c o n Probablemente es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e m u e r t e súbita d e o r i g e n
ondas T negativas gigantes en precordiales y un curso clínico habitual- cardíaco e n jóvenes y e n atletas d e competición ( M I R 0 0 - 0 1 , 4 2 ; M I R
m e n t e b e n i g n o (Figura 160). 00-01, 4 4 ; MIR 97-98, 107).
24.3. Clínica
La m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s permanecen asintomáticos o solamente
tienen síntomas leves. Lamentablemente en algunos casos el debut
c l í n i c o es la m u e r t e súbita, h a b i t u a l m e n t e p o r a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s
p o l i m o r f a s o f i b r i l a c i ó n v e n t r i c u l a r . El d i a g n ó s t i c o d e la enfermedad
c o n t r a i n d i c a e l e j e r c i c i o y l a p r á c t i c a d e p o r t i v a i n t e n s o s . En muchos
c a s o s , e l d i a g n ó s t i c o se a l c a n z a e n el e s t u d i o f a m i l i a r tras d e t e c t a r u n
caso d e cardiomiopatía hipertrófica. C u a n d o se m a n i f i e s t a e n l a e d a d
a d u l t a ( p o r e n c i m a d e 5 0 a ñ o s ) l o s s í n t o m a s s u e l e n ser m á s l l a m a t i v o s
p u e s es m á s f r e c u e n t e l a p r e s e n c i a d e g r a d i e n t e o b s t u c t i v o .
El s í n t o m a m á s f r e c u e n t e es la d i s n e a , s i e n d o t a m b i é n h a b i t u a l la a n g i n a
d e p e c h o . L a f a t i g a b i l i d a d , la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , e l p r e s í n c o p e y e l
síncope ( p o r diversos m e c a n i s m o s , d e s d e n e u r o m e d i a d o hasta p r o d u c i d o s
p o r o b s t r u c c i ó n g r a v e a la s a l i d a d e la s a n g r e o p o r a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s )
Figura 160. Imagen ecocardiográfica (plano apical de cuatro cámaras)
s o n m e n o s h a b i t u a l e s . La e x a c e r b a c i ó n d e l o s s í n t o m a s c o n e l e j e r c i c i o
con ecopotenciador (se aprecia un aumento de ecogenicidad en el interior
es m u y c a r a c t e r í s t i c a . La f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r es f r e c u e n t e e n la e v o l u c i ó n
de las cámaras cardíacas por el contraste) de un paciente con cardiomiopatía
hipertrófica de predominio apical (flechas) clínica y suele p r o v o c a r u n e m p e o r a m i e n t o m a r c a d o d e los síntomas.
199
edición
24.4. Exploración física En l o s p a c i e n t e s c o n o b s t r u c c i ó n e n e l t r a c t o d e s a l i d a d e l v e n t r í c u l o i z -
q u i e r d o s e a u s c u l t a u n s o p l o sistólico r u d o , l o c a l i z a d o e n e l á p e x y e l b o r d e
esternal i z q u i e r d o , q u e p u e d e irradiarse a la base d e l c o r a z ó n p e r o n o a las

La e x p l o r a c i ó n p u e d e ser n o r m a l e x c e p t o p o r la p r e s e n c i a d e u n c u a r t o c a r ó t i d a s (a d i f e r e n c i a d e l s o p l o v a l v u l a r a ó r t i c o ) . A s i m i s m o , s u e l e h a b e r u n
ruido y, ocasionalmente, d e u n i m p u l s o apical p r o m i n e n t e y d o b l e (por p u l s o i n i c i a l m e n t e i n t e n s o y bisferiens y , si l a o b s t r u c c i ó n es i n t e n s a , d e s d o -
u n a g r a n o n d a a) y e n e s c a s a s o c a s i o n e s t r i p l e ( p o r p r o t r u s i ó n s i s t o l i c a b l a m i e n t o i n v e r t i d o d e l s e g u n d o r u i d o . Si s e e v i d e n c i a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l
t a r d í a c u a n d o e l c o r a z ó n está c a s i v a c í o ) . añadida se p u e d e n d e t e c t a r t a m b i é n sus a n o m a l í a s e x p l o r a t o r i a s .
T o d o l o q u e d i s m i n u y a la precarga (maniobra
de Valsalva, bipedestación brusca, arritmias)
AUMENTA EL SOPLO
y/o la postcarga (vasodilatadores, ejercicio) o
aumente la c o n t r a c t i l i d a d ( i n o t r o p o s positivos,
e j e r c i c i o físico) a u m e n t a e l g r a d i e n t e y la i n t e n -
sidad d e l s o p l o ( M I R 0 2 - 0 3 , 9 9 ) . Por el c o n t r a r i o ,
T CONTRACTILIDAD i PRECARGA (Tiene menos I POSTCARGA el s o p l o d i s m i n u y e c o n e l a u m e n t o d e p r e c a r g a
DEL VENTRÍCULO volumen que mandar (Hay menos resistencia
(Empuja con más fuerza) (posición d e c u c l i l l a s , c o n la e l e v a c i ó n d e las
y lo hace con más fuerza) al flujo)
e x t r e m i d a d e s inferiores y c o n la expansión d e la
1
v o l e m i a ) y/o postcarga (vasoconstrictores como
• Valsava
• Bipedestación brusca • Vasodilatadores arteriales la f e n i l e f r i n a , p o s i c i ó n d e c u c l i l l a s . . . ) ( M I R 0 9 -
• Taquicardia • Ejercicio 1 0 , 4 7 ; M I R 99-OOF, 4 0 ) ( F i g u r a 1 6 1 ) .
• Nitroglicerina
i
RECUERDA
Calcioantagonistas Expansión de volumen Cuclillas Soplo de Cardiomiopatía hipertrófica
p-bloqueantes t Retorno venoso Fenilefrina (MHO):
Elevación de piernas • f Valsalva, bipedestación, ejercicio
isotónico, nitrito amilo.
• J. Cuclillas, ejercicio isométrico intenso,
1 CONTRACTILIDAD t PRECARGA
• STCARGA fenilefrina.
i A
f
DISMINUYE EL SOPLO 24.5. Pruebas
Figura 161. Variaciones del soplo en la cardiomiopatía hipertrófica complementarias
ECG
Habitualmente pone d e manifiesto determi-
nadas alteraciones, c o m o distintos grados d e
hipertrofia ventricular izquierda y crecimiento
de la aurícula i z q u i e r d a . S o n características
aunque i n f r e c u e n t e s las o n d a s Q patológicas
en precordiales izquierdas e n ausencia d e i n -
f a r t o . En la f o r m a a p i c a l d e s t a c a n las o n d a s T
negativas "gigantes" e n precordiales, c o n d e -
presión d e l s e g m e n t o ST. P u e d e n e x i s t i r a r r i t -
mias supraventriculares (especialmente fibrila-
ción auricular, casi e n la m i t a d d e los casos a
lo largo d e la evolución) y ventriculares (las
extrasístoles s o n f r e c u e n t e s y se d e t e c t a n e n
la mayoría d e p a c i e n t e s . Las t a q u i c a r d i a s n o
sostenidas son m e n o s habituales y tienen cier-
ta r e l a c i ó n , a u n q u e l i m i t a d a , c o n e l riesgo d e
m u e r t e súbita) ( M I R 0 1 - 0 2 , 4 5 ) (Figura 1 6 2 ) .
Radiografía de tórax
Figura 162. ECG de 12 derivaciones de un paciente con cardiomiopatía hipertrófica de predominio apical. La s i l u e t a c a r d í a c a s u e l e ser n o r m a l o c o n l e v e
Aprecíese que se encuentra enfibrilaciónauricular, los voltajes elevados de los complejos QRS
cardiomegalia, sobre t o d o a expensas d e la
en precordiales y las ondas T negativas "gigantes" en precordiales izquierdas
200
Figura 163. Imagen ecocardiográfica en plano paraesternal eje largo (a) y eje corto (b) de un paciente con cardiomiopatía hipertrófica septal asimétrica,
mostrando el grosor excesivo del tabique interventricular (flechas)
a u r í c u l a i z q u i e r d a c u a n d o está d i l a t a d a . N o es i n f r e c u e n t e la c a l c i f i c a - necesariamente enfermedad coronaria epicárdica sino mostrar l a is-
ción d e l anillo mitral. q u e m i a característica d e esta e n f e r m e d a d .
Ecocardiografía Cardiorresonancia magnética
Es l a e x p l o r a c i ó n m á s i m p o r t a n t e , p u e s d e t e c t a l a m a g n i t u d y l a d i s t r i b u - Es útil e n e l e s t u d i o m o r f o l ó g i c o v e n t r i c u l a r . A d e m á s e l r e a l c e t a r d í o
c i ó n d e la h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r (el g r o s o r diastólico n o r m a l d e l s e p t o e n c o n g a d o l i n i o , indicativo d e fibrosis importante, parece asociarse a u n
a d u l t o s es m e n o r d e 1 2 m m ) , la p r e s e n c i a d e l S A M ( q u e i n c r e m e n t a la m a y o r riesgo arrítmico (Figura 1 6 5 ) .
obstrucción dinámica), p e r m i t e estimar el gradiente d e l tracto d e salida
b a s a l y tras m a n i o b r a s d e p r o v o c a c i ó n c o m o l a d e V a l s a l v a , y es c a r a c t e -
rístico e l a s p e c t o e s m e r i l a d o d e l t a b i q u e v e n t r i c u l a r ( F i g u r a 1 6 3 ) . Cateterismo cardíaco

La f u n c i ó n s i s t o l i c a ( f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n ) e s n o r m a l o i n c l u s o está a u m e n -
t a d a , p e r o e s h a b i t u a l l a d i s f u n c i ó n d i a s t ó l i c a . Es f r e c u e n t e l a c a l c i f i c a c i ó n No suele ser n e c e s a r i o salvo para descartar enfermedad coronaria
d e l a n i l l o m i t r a l y la i n s u f i c i e n c i a m i t r a l a s o c i a d a a su d e s p l a z a m i e n t o asociada m e d i a n t e coronariografía. D e m u e s t r a el a u m e n t o d e la pre-
sistólico ( S A M ) e n c a s o d e o b s t r u c -
c i ó n . Es t í p i c o e n e l r e g i s t r o D o p p l e r
del f l u j o e n el tracto d e salida d e l
ventrículo i z q u i e r d o , e n casos c o n
obstrucción, la p r e s e n c i a d e u n p i c o
de velocidad máxima elevado y ca-
racterísticamente tardío (Figura 1 6 4 ) .
Ergometría
Permite apreciar síntomas o arritmias
n o presentes e n r e p o s o . La caída d e
la p r e s i ó n a r t e r i a l d u r a n t e e l e j e r c i -
c i o es u n d a t o d e m a l pronóstico.
Gammagrafía
isotópica
Puede demostrar defectos d e perfu-
sión reversibles incluso en pacien- Figura 164. Registro de Doppler del flujo de salida de la sangre por el tracto de salida del ventrículo izquierdo (se aprecia
el ascenso lento de la velocidad característico de esta enfermedad) obtenido desde el plano apical de cinco cámaras
tes a s i n t o m á t i c o s , q u e n o i m p l i c a n
(imagen de arriba), en un paciente con cardiomiopatía hipertrófica septal con gradiente máximo estimado de 38 mmHg.
201
edición
necesidad d e anticoagulación oral

c r ó n i c a . S u e l e ser difícil el m a n t e -
n i m i e n t o d e l r i t m o sinusal a largo
p l a z o , t a n t o c o n antiarrítmicos (los
del g r u p o le están contraindicados)
c o m o c o n procedimientos de abla-
c i ó n p o r catéter.
La e v o l u c i ó n a f o r m a s d i l a t a d a s a
l a r g o p l a z o es m u y p o c o frecuen-
t e ( 5 - 1 0 % ) . El e m b a r a z o s u e l e e s t a r
bien tolerado.
24.7. Tratamiento
Figura 165. Imagen de cardiorresonancia magnética mostrando la hipertrofia septal (izquierda)
y las zonas hiperintensas (en blanco, marcadas con flechas)
mediante la técnica de realce tardío propia de las áreas fibróticas (derecha). El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o e s p r o -
Tomado de G. Fernández, G. Robles, Zamorano López: Manual de imagen cardíaca. CTO Editorial, 2010
a a
d u c i r la mejoría d e l o s síntomas y
disminuir la i n c i d e n c i a de muerte
súbita. En p a c i e n t e s asintomáticos
slón diastólica y el g r a d i e n t e d e p r e s i o n e s e n el tracto d e salida d e l n o se h a e s t a b l e c i d o c l a r a m e n t e la i n d i c a c i ó n d e t r a t a m i e n t o m é d i c o
v e n t r í c u l o i z q u i e r d o . La p o t e n c i a c i ó n ( a u m e n t o ) postextrasistólica d e l con B-bloqueantes, aunque lo proponen algunos autores.
g r a d i e n t e y e l s o p l o e s m u y c a r a c t e r í s t i c a . En l a s f o r m a s a p i c a l e s , e l
ventriculografía t i e n e u n a morfología e n "as d e p i c a s " .
Tratamiento médico
24.6. Pronóstico Los p - b l o q u e a n t e s son el tratamiento d e elección p o r su capacidad
p a r a d i s m i n u i r la c o n t r a c t i l i d a d y b r a d i c a r d i z a r ( a l a r g a n d o la diástole).
La m o r t a l i d a d a n u a l r o n d a el 1 % . La c a u s a m á s f r e c u e n t e es la m u e r t e Mejoran los síntomas ( f u n d a m e n t a l m e n t e la a n g i n a y la d i s n e a ) e n la

súbita, q u e s u e l e estar p r o d u c i d a p o r a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s , general- m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s , s i n e m b a r g o , n o está d e m o s t r a d o q u e d i s m i -
m e n t e p o l i m o r f a s , s i e n d o e l riesgo m á s e l e v a d o e n los niños (hasta u n n u y a n el r i e s g o d e m u e r t e súbita arrítmica.
6% anual) en los q u e también aparecen importantes m e c a n i s m o s h e -
m o d i n á m i c o s y n o solo arrítmicos ( M I R 0 8 - 0 9 , 3 0 ) . Son eficaces c o m o alternativa (en caso d e contraindicación o inefi-
cacia) el verapamilo o e l d i l t i a z e m , si b i e n s u s p r o p i e d a d e s vasodi-

Existe u n a serie d e factores q u e p e r m i t e n i d e n t i f i c a r a los p a c i e n t e s c o n l a t a d o r a s p u e d e n a u m e n t a r e l g r a d i e n t e . En c a s o s r e f r a c t a r i o s incluso
m a y o r riesgo d e m u e r t e súbita ( T a b l a 7 1 ) , d e m a n e r a q u e la p r e s e n c i a se p u e d e n c o m b i n a r p - b l o q u e a n t e s y calcioantagonistas, v i g i l a n d o su
de factores d e alto riesgo h a c e r e c o m e n d a b l e el i m p l a n t e d e u n desfi- e f e c t o s o b r e la c o n d u c c i ó n a u r i c u l o v e n t r i c u l a r .
b r i l a d o r a u t o m á t i c o c o m o p r e v e n c i ó n p r i m a r i a . Es c o n v e n i e n t e desta-
car q u e la relación entre la g r a v e d a d d e los síntomas (salvo el síncope) Los a g o n i s t a s p-adrenérgicos, la d i g o x i n a y o t r o s f á r m a c o s inotrópicos
y d e l g r a d i e n t e es d i s c r e t a , a u n q u e e x i s t e c o n e l r i e s g o d e m u e r t e súbita están c o n t r a i n d i c a d o s ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 1 1 ) .
(MIR 99-00, 8 9 ; M I R 98-99, 19).
Los diuréticos e m p l e a d o s c o n p r e c a u c i ó n p a r a e v i t a r u n e x c e s i v o des-
FACTORES DE RIESGO c e n s o e n l a p r e c a r g a q u e e m p e o r e e l g r a d i e n t e s o n útiles p a r a l a c o n -

FACTORES
POSIBLES gestión p u l m o n a r .
DE ALTO RIESGO
EN CASOS PARTICULARES
• Muerte súbita recuperada En e l c a s o d e a r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s o v e n t r i c u l a r e s , e l a n t i a r r í t -

• TV monomorfa sostenida
• Fibrilación auricular m i c o d e e l e c c i ó n es l a a m i o d a r o n a , y a q u e además d e su p o t e n c i a l
espontánea
• Isquemia miocárdica antiarrítmico p o s e e cierto efecto i n o t r o p o n e g a t i v o y antiisquémico.
• Historia familiar de muerte súbita
• Gradiente obstructivo
prematura
• Genotipos desfavorables
• Síncope de origen desconocido L a d i s o p i r a m i d a o e l s o t a l o l p o d r í a n s e r u n a a l t e r n a t i v a . N o está i n -
• Ejercicio físico intenso
(especialmente en niños)
• Edad inferior a 30 años d i c a d o el t r a t a m i e n t o p r e v e n t i v o c o n antiarrítmicos para d i s m i n u i r la
• Hipotensión arterial en ergometría
al diagnóstico m u e r t e súbita.
• Grosor septal > 30 mm
• TV no sostenidas en Holter
Tabla 71. Factores relacionados con el riesgo de muerte súbita

en la cardiomiopatía hipertrófica Otras opciones de tratamiento
La f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r , a p a r t e d e e m p e o r a r los s í n t o m a s c u a n d o a p a r e - El d e s f i b r i l a d o r a u t o m á t i c o i m p l a n t a b l e e s t á i n d i c a d o e n l o s s u p e r -
c e e n m u c h o s pacientes, s u p o n e u n e l e v a d o riesgo e m b ó l i c o e i n d i c a la v i v i e n t e s a u n a m u e r t e súbita y e n los escasos p a c i e n t e s c o n taqui-
202
cardia ventricular m o n o m o r f a sostenida y cardiomiopatía hipertró- septal. Precisa d e u n aanatomía d e ramas septales f a v o r a b l e y alta
fica. C o m o p r e v e n c i ó n p r i m a r i a se i n d i c a e n p r e s e n c i a d e factores experiencia. U n a proporción significativa (5-25%) de pacientes
d e a l t o riesgo d e m u e r t e súbita (véase T a b l a 7 1 ) . s u f r e n b l o q u e o c o m p l e t o tras el p r o c e d i m i e n t o y p r e c i s a n e s t i m u -
lación p e r m a n e n t e c o n marcapasos, y existe cierta preocupación
Únicamente en caso d e presentar gradiente obstructivo importante s o b r e el riesgo d e a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s tardías p o r la c i c a t r i z
y tras fracasar e l t r a t a m i e n t o m é d i c o ó p t i m o , se p u e d e p l a n t e a r u n a c r e a d a , e s p e c i a l m e n t e si e x i s t e g r a d i e n t e r e s i d u a l . L o s c a n d i d a t o s
intervención para d i s m i n u i r o aliviar d i c h o gradiente. a esta intervención son pacientes d e alto riesgo quirúrgico c o n
• La cirugía m e d i a n t e la r e s e c c i ó n d e u n a p a r t e d e l t a b i q u e h i p e r t r o - anatomía favorable, especialmente si y a s o n p o r t a d o r e s d e m a r -
f i a d o , c o n o s i n r e p a r a c i ó n v a l v u l a r m i t r a l a s o c i a d a , si e s p e r t i n e n t e , c a p a s o s o d e s f i b r i l a d o r . La m o r t a l i d a d i n t r a h o s p i t a l a r i a d e l p r o c e -
(o i n c l u s o sustitución protésica e n c a s o d e d e g e n e r a c i ó n valvular d i m i e n t o n o es d e s d e ñ a b l e .
grave asociada) h a d e m o s t r a d o m e j o r a r los síntomas y la i n s u f i c i e n - La implantación de u n marcapasos d e estimulación bicameral
c i a m i t r a l a l a r g o p l a z o . Se i n d i c a e n p a c i e n t e s m u y s i n t o m á t i c o s y ( D D D ) m o d i f i c a la s e c u e n c i a d e d e s p o l a r i z a c i ó n v e n t r i c u l a r , p r o d u -
c o n g r a d i e n t e e n r e p o s o s u p e r i o r a 5 0 m m H g , e s p e c i a l m e n t e si e l c i e n d o mejoría h e m o d i n á m i c a y sintomática e n a l g u n o s pacientes
r i e s g o q u i r ú r g i c o n o es e l e v a d o . En m a n o s e x p e r t a s es p r o b a b l e - a c o r t o p l a z o , a u n q u e e n a l g u n o s e s t u d i o s se e q u i p a r a s u u t i l i d a d
mente la actuación d e e l e c c i ó n sobre el g r a d i e n t e c u a n d o n o se a l a d e l p l a c e b o a l a l a r g a . Si e x i s t i e s e i n d i c a c i ó n d e e s t i m u l a c i ó n
controla c o n tratamiento médico. p o r o t r o m o t i v o y c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a el e m p l e o d e las otras
• U n a a l t e r n a t i v a t e r a p é u t i c a es la r e d u c c i ó n s e p t a l n o q u i r ú r g i c a , técnicas podría ensayarse.
m e d i a n t e c a t e t e r i s m o cardíaco y provocación d e u n infarto septal El t r a s p l a n t e p u e d e s e r n e c e s a r i o en casos d e evolución a formas
l i m i t a d o , m e d i a n t e la instilación d e e t a n o l d e u n a r a m a coronaria dilatadas.
Paciente de 22 años, fumador de medio paquete al día y diagnosticado de soplo car- Paciente de 38 años que consulta por disnea y palpitaciones en relación con esfuer-
díaco en la adolescencia. Acude al hospital por dolor torácico y disnea. En la auscul- zos vigorosos. En la exploración tiene un soplo sistólico rudo que aumenta con la ma-
tación se detecta un soplo sistólico en mesocardio que aumenta con la maniobra de niobra de Valsalva, y en el estudio eco-Doppler presenta un engrosamiento severo de
Valsalva. En el ECG está en fibrilación auricular rápida, tiene signos de crecimiento las paredes del ventrículo izquierdo con un gradiente sistólico en el tracto de salida
ventricular izquierdo y ondas q en DI y aVL. La Rx de tórax demuestra la existencia del ventrículo izquierdo de 20 mmHg. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
de insuficiencia cardíaca y silueta normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
1) La disnea está en relación con la gravedad del gradiente dinámico en el tracto de
1) Estenosis aórtica congénita. salida del ventrículo izquierdo.
2) Infarto lateral alto. 2) La disnea está en relación con la mayor rigidez de la pared de ventrículo izquierdo.
3) Miocardiopatía dilatada. 3) La disnea está en relación con disfunción sistolica del ventrículo izquierdo.
4) Angina inestable. 4) La disnea está en relación con la regurgitación valvular mitral.
5) La disnea es un síntoma muy infrecuente en estos pacientes.
5) Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
MIR 00-01, 42; RC: 2
MIR 05-06, 29; RC: 5
203
25.
CARDIOMIOPATÍA RESTRICTIVA

MIR
Este t e m a se h a p r e g u n t a d o pf] En la cardiomiopatía r e s t r i c t i v a el i n t e r s t i c i o m i o c á r d i c o se v e i n f i l t r a d o p o r sustancias extrañas c o m o a m i l o i -
pocas veces. d e , c o l á g e n o o h i e r r o . Por este m o t i v o , el ventrículo es rígido y n o d i s t i e n d e a d e c u a d a m e n t e , produciendo
Es r e c o m e n d a b l e centrarse
i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a diastólica. La disfunción sistólica, c u a n d o e x i s t e , suele ser p o c o i m p o r t a n t e .
e n las d i f e r e n c i a s c o n l a
pericarditis constrictiva fj] La clínica habitual y la exploración física son similares a la d e la pericarditis constrictiva, y recuerdan a la d e los p a -
y e n las c a u s a s s e c u n d a r i a s cientes cirróticos (edemas, ascitis, hepatomegalia congestiva,...) c o n u n signo d e Kussmaul frecuentemente positivo.
de cardiopatía restrictiva.
[~3~| En el ECG s o n h a b i t u a l e s el b a j o v o l t a j e d e las o n d a s y la fibrilación a u r i c u l a r .
En e l p u l s o v e n o s o y u g u l a r las o n d a s n e g a t i v a s x e y s u e l e n ser p r o m i n e n t e s , c o n u n a morfología e n " W " .
["4"] La e n f e r m e d a d e n d o m i o c á r d i c a eosinofílica d e L o e f f l e r (característica d e países t e m p l a d o s ) y la f i b r o s i s e n d o -

m i o c á r d i c a o e n f e r m e d a d d e D a v i e s (típica d e África t r o p i c a l ) c u r s a n c o n cardiomiopatía r e s t r i c t i v a .
("5! En la a m i l o i d o s i s p r i m a r i a ( a m i l o i d o s i s sistémica A L ) , el c o r a z ó n se afecta hasta e n el 9 0 % d e los casos, p r o -

d u c i d a p o r casi c u a l q u i e r t r a s t o r n o c l o n a l d e células B p r o d u c t o r a s d e i n m u n o g l o b u l i n a s .
["5") En la e n f e r m e d a d d e A n d e r s o n - F a b r y ( a n g i o q u e r a t o m a c o r p o r a l d i f u s o ) e x i s t e déficit e n e l e n z i m a l i s o s o m a l
a-galactosidasa-A. La a c u m u l a c i ó n i n t r a c e l u l a r d e glucoesfingolípidos c o n f i e r e u n a s p e c t o al m i o c a r d i o q u e
r e c u e r d a a la cardiomiopatía hipertrófica.
Mucho m e n o s f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o q u e la d i l a t a d a y la hipertrófica ( e n Á f r i c a t r o p i c a l p u e d e suponer
h a s t a e l 2 5 % d e l o s c a s o s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a ) , l a c a r d i o m i o p a t í a r e s t r i c t i v a se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a
d e u n a fisiología r e s t r i c t i v a e n el l l e n a d o v e n t r i c u l a r ( c o n p e q u e ñ o s a u m e n t o s d e v o l u m e n se p r o d u c e n grandes
a u m e n t o s d e p r e s i ó n i n t r a v e n t r i c u l a r p o r u n i n c r e m e n t o e n la r i g i d e z d e la p a r e d v e n t r i c u l a r ) e n a u s e n c i a de
d i l a t a c i ó n o e n g r a s a m i e n t o p a r i e t a l a n ó m a l o s s i g n i f i c a t i v o s d e los v e n t r í c u l o s . P o r l o t a n t o , se trata d e u n a e n f e r -
m e d a d q u e afecta d e m a n e r a casi e x c l u s i v a a la f u n c i ó n diastólica d e l c o r a z ó n , y a q u e sólo e n a l g u n a s ocasiones
e x i s t e u n l e v e d e t e r i o r o d e la fracción d e e y e c c i ó n , q u e s u e l e a p a r e c e r e n e t a p a s tardías d e la m i s m a .
En e s t e t r a s t o r n o , a l i g u a l q u e e n l a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a ( c o n l a q u e e s n e c e s a r i o r e a l i z a r d i a g n ó s t i c o d i f e r e n -
c i a l , p u e s e s t a p u e d e b e n e f i c i a r s e d e l t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o ) , l a p a r t e i n i c i a ) d e l a d i á s t o l e n o está c o m p r o m e t i -
d a , r e d u c i é n d o s e b r u s c a m e n t e la d i s t e n s i b i l i d a d v e n t r i c u l a r c u a n d o l l e g a al límite d e su c a p a c i d a d d e r e l a j a c i ó n .
Por el c o n t r a r i o , e n el t a p o n a m i e n t o c a r d í a c o e x i s t e u n c o m p r o m i s o d e t o d a la diástole.
Se d i s t i n g u e n l a s s i g u i e n t e s e t i o l o g í a s :
• Familiar/genética: a m i l o i d o s i s f a m i l i a r (transtiretina, apolipoproteína), m u t a c i o n e s q u e afectan a los genes d e
p r o t e í n a s s a r c o m é r i c a s ( t r o p o n i n a I), d e s m i n o p a t í a s , p s e u d o x a n t o m a e l á s t i c o , h e m o c r o m a t o s i s , Anderson-
Fabry, algunas enfermedades d e depósito d e glucógeno.
• Adquirida: amiloidosis A L (prealbúmina), esclerodermia, síndrome carcinoide, daño posradiación, fibrosis
e n d o m i o c á r d i c a ( q u e p u e d e ser idiopática: e n f e r m e d a d d e D a v i e s , hipereosinofilia d e Loeffler, o p o r fárma-
c o s : s e r o t o n i n a , e r g o t a m i n í e o s , m e t i s e r g i d a , a g e n t e s m e r c u r i a l e s , b u s u l f á n ) , o c a s i o n a l m e n t e las a n t r a c i c l i n a s ,
metástasis y l i n f o m a c a r d í a c o .
La T a b l a 7 2 r e c o g e l o s p r i n c i p a l e s d i a g n ó s t i c o s d i f e r e n c i a l e s d e la c a r d i o m i o p a t í a r e s t r i c t i v a .
25.1. Clínica
CED Preguntas
Es s i m i l a r a l a d e l a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , c o n d i s n e a d e e s f u e r z o , f a t í g a b i l i a d y c o n g e s t i ó n v e n o s a sistémica
• MIR 09-10, 4 8
• MIR 04-05, 29 ( h e p a t o m e g a l i a , ascitis, etc.). La obliteración d e la c a v i d a d p o r t r o m b o s o p o r f i b r o s i s p r o g r e s i v a (típico e n l o c a l i z a -
204
PERICARDITIS TAPONAMIENTO CARDIOMIOPATÍA

INFARTO V D
CONSTRICTIVA CARDIACO RESTRICTIVA
1 \ \u
^^^^^
|\
HTOB
Signo d e Kussmaul Sí Raro Raro Frecuente
Pulso v e n o s o
X X
y
•A/y t
X
Otros PULSO PARADOJICO
A l t . ST:
Bajo v o l t a j e (a veces) Bajo v o l t a j e Bajo v o l t a j e • Cara Inferior (II, III, aVF)
1/3 FA ALTERNANCIA Alteración e n la conducción • Precordiales derechas (V3R,
V4R)
Espesor pared ventricular Normal Normal N o r m a l o leve f Normal
Espesor pericardio T Derrame Normal Normal
Calcificaciones 50% NO NO NO
Variación respiración i t Normal Normal
Pr. diastólicas Sí: dip-plateau Sí, e n las c u a t r o c a v i d a d e s NO (PVI > PVD) A veces
igualadas o raíz c u a d r a d a Dip-plateau o raíz c u a d r a d a
Otras BIOPSIA E N D O M I O C Á R D I C A
PERICARDIECTOMÍA
PERICARDIOCENTESIS T r a t a m i e n t o IC Expansión d e v o l u m e n
+ t t o . d e la IC
Tabla 7 2 . Diagnóstico d i f e r e n c i a l d e la miocardiopatía r e s t r i c t i v a

c i ó n a p i c a l , s o b r e t o d o e n la f i b r o s i s e n d o m i o c á r d i c a ) p u e d e a u m e n t a r la
r e s i s t e n c i a a l l l e n a d o y h a c e r q u e l o s s í n t o m a s p r o g r e s e n . La f i b r i l a c i ó n
a u r i c u l a r es m u y f r e c u e n t e , y h a s t a u n t e r c i o d e l o s p a c i e n t e s s u f r e n e p i -
sodios embólicos.
ECG
25.2. Exploración física M u e s t r a hallazgos inespecíficos entre los q u e destacan la d i s m i n u c i ó n
de voltaje, c r e c i m i e n t o auricular, trastorno d e c o n d u c c i ó n , fibrilación
a u r i c u l a r y a n o m a l í a s inespecíficas e n la repolarización.
Asimismo, l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a es s i m i l a r a l a q u e s e a p r e c i a e n la
p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , c o n e l e v a c i ó n d e la presión v e n o s a , s i g n o d e
Kussmaul, disminución en la intensidad d e los ruidos, extratonos ter- Radiografía d e tórax

c e r o o c u a r t o ( n o o b s t a n t e , la afectación a u r i c u l a r p u e d e p r o d u c i r u n a
disminución e n su función contráctil c o n a u s e n c i a de cuarto tono i n -
c l u s o e n r i t m o s i n u s a l ) , etcétera. En e l p u l s o v e n o s o y u g u l a r p r e d o m i n a El t a m a ñ o d e l a s i l u e t a c a r d í a c a s u e l e e s t a r a u m e n t a d o a e x p e n s a s d e las
u n seno y p r o f u n d o y rápido, u n a o n d a a a u m e n t a d a , d e a m p l i t u d s i - a u r í c u l a s , q u e c a s i i n v a r i a b l e m e n t e están d i l a t a d a s . Es c a r a c t e r í s t i c a l a a u -
m i l a r a l a v, y u n s e n o x q u e t a m b i é n p u e d e s e r r á p i d o a d o p t a n d o u n a sencia d e c a l c i f i c a c i o n e s pericárdicas q u e sugieran pericarditis constrictiva.
m o r f o l o g í a e n f o r m a d e " W " . En l a c a r d i o m i o p a t í a r e s t r i c t i v a se p a l p a
f á c i l m e n t e el i m p u l s o a p i c a l a u n q u e esté d i s m i n u i d o , c o s a q u e n o s u e -
le s u c e d e r e n la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a . Ecocardiografía
RECUERDA
Permite apreciar m e d i a n t e e s t u d i o D o p p l e r el c o m p r o m i s o diastólico
S i g n o d e K u s s m a u l ( f PVY c o n la inspiración).
• Pericarditis constrictiva. v e n t r i c u l a r , e x i s t i e n d o a l g u n a s técnicas p a r a d i f e r e n c i a r l a d e la c o n s -
• Infarto V D . tricción pericárdica. En o c a s i o n e s existe u n discreto engrasamiento,
• Cardiomiopatía r e s t r i c t i v a .
h a b i t u a l m e n t e simétrico, d e las p a r e d e s d e los v e n t r í c u l o s (Figura 1 6 6 ) .
205
edición
d a s u p e r e e n a l m e n o s 5 m m H g la
derecha (hecho i n f r e c u e n t e e n la
c o n s t r i c c i ó n , e n la q u e s o n s i m i -
lares), a c e n t u á n d o s e c o n la s o b r e -
c a r g a d e v o l u m e n , e l e j e r c i c i o o la
Bttt
m a n i o b r a d e Valsalva.
Otras pruebas
La b i o p s i a c a r d í a c a (es d i a g n ó s t i -
c a e n e l c a s o d e la a m i l o i d o s i s o
la h e m o c r o m a t o s i s ) , la t o m o g r a -
fía c o m p u t a r i z a d a y la c a r d i o r r e -
sonancia magnética son técnicas
m u y útiles e n e l d i a g n ó s t i c o d i f e -
Ira •I rencial c o n la p e r i c a r d i t i s cons-

Figura 166. I m a g e n ecocardiográfica e n p l a n o apical d e c u a t r o cámaras (a) y en p l a n o s u b c o s t a l (b) d e u n p a c i e n t e a f e c t a d o t r i c t i v a , al p e r m i t i r el análisis d e -
d e a m i l o i d o s i s cardíaca c o n e n g r a s a m i e n t o d e l m i o c a r d i o c o n especial afectación d e l s e p t o i n t e r v e n t r i c u l a r , q u e m u e s t r a
t a l l a d o d e l p e r i c a r d i o (Figura 167)
un aspecto brillante y m o t e a d o
(MIR 09-10, 48).
25.4. Tratamiento
y formas
específicas
El t r a t a m i e n t o es b á s i c a m e n t e s i n -
t o m á t i c o . La a n t i c o a g u l a c i ó n está
indicada en caso de fibrilación
auricular, o incluso sin ella, si
existe dilatación a u r i c u l a r i m p o r -
t a n t e o si e l p a c i e n t e h a p r e s e n -
tado algún episodio embólico,

Figura 167. Imagen d e cardiorresonancia magnética d e una cardiomiopatía restrictiva p o r amiloidosis primaria, c o n e n g r a s a m i e n - h e c h o f r e c u e n t e e n esta e n f e r m e -
t o d e las paredes ventriculares (izquierda) y c o n realce tardío c o n g a d o l i n i o difuso subendocárdico c o m p a t i b l e c o n e n f e r m e d a d
dad, especial-mente en algunas
de depósito (derecha). Tomada de G. Fernández, G. Robles, Zamorano López: Manual de imagen cardíaca. CTO Editorial, 2 0 1 0
a a
d e sus f o r m a s s e c u n d a r i a s .
L a f u n c i ó n s i s t ó l i c a ( f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n ) e s n o r m a l o c a s i n o r m a l . Es Los diuréticos pueden aliviar los síntomas congestivos. Los B-blo-

m u y característica la g r a n d i l a t a c i ó n b i a u r i c u l a r , q u e r e f l e j a la d i f i c u l - q u e a n t e s y los c a l c i o a n t a g o n i s t a s p u e d e n m e j o r a r la f u n c i ó n d i a s t ó -
t a d p a r a el l l e n a d o d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o , c o n p r e s i o n e s e n la diásto- l i c a al d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a cardíaca, a u n q u e su e f e c t o inotropo
l e e l e v a d a s q u e se t r a n s m i t e n a l a s a u r í c u l a s p r o d u c i e n d o s u d i l a t a c i ó n . n e g a t i v o p u e d e e m p e o r a r l a s i t u a c i ó n e n a l g u n o s c a s o s . Es f u n d a m e n -
tal d e t e c t a r causas s e c u n d a r i a s p o t e n c i a l m e n t e tratables, tales como
hemocromatosis o enfermedad de Fabry.
Ventriculografía isotópica
Formas específicas de cardiomiopatía restrictiva

P u e d e a p o r t a r d a t o s d e disfunción diastólica c o n n o r m a l i d a d d e la f r a c -
ción de eyección.
E n f e r m e d a d e n d o m i o c á r d i c a eosinofílica (de Loeffler)
Cateterismo cardíaco
La e o s i n o f i l i a m a r c a d a (mayor a 1.500 eosinófilos/mm ) 3
persistente
(síndrome hipereosinofílico) puede p r o d u c i r la a f e c t a c i ó n de múl-

A l i g u a l q u e e n la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , la presión d i a s t ó l i c a v e n t r i c u l a r tiples órganos ( p u l m o n e s , médula ósea, cerebro) y en especial del
m u e s t r a u n a m o r f o l o g í a e n dip-plateau o "raíz c u a d r a d a " c o n u n descenso corazón, donde a p a r e c e u n a e n d o c a r d i t i s eosinofílica c o n fibrosis
inicial p r o m i n e n t e seguido d e u n ascenso brusco y m a n t e n i m i e n t o en mese- e n d o m i o c á r d i c a d e L o e f f l e r q u e m a r c a el p r o n ó s t i c o d e la e n f e r m e -
t a . El g a s t o c a r d í a c o d i s m i n u i d o y las p r e s i o n e s d e l l e n a d o e n a m b o s ventrí- d a d . La m a y o r í a d e c a s o s a p a r e c e n e n países t e m p l a d o s y su c a u s a
c u l o s e s t á n e l e v a d a s , s i e n d o c a r a c t e r í s t i c o q u e la p r e s i ó n d e l l e n a d o i z q u i e r - es desconocida.
206
A d e m á s d e la c l í n i c a d e r i v a d a d e la c o n g e s t i ó n v e n o s a y pulmonar Los depósitos f o c a l e s de amiloide que aparecen h a b i t u a l m e n t e e n el

s e c u n d a r i a al c o m p r o m i s o d e l l l e n a d o d e l o s v e n t r í c u l o s , s o n m u y f r e - c o r a z ó n d e los a n c i a n o s (amiloidosis senil) carecen de importancia
c u e n t e s la f o r m a c i ó n d e t r o m b o s m u r a l e s , e s p e c i a l m e n t e e n el ápex, y c l í n i c a . U n d a t o e c o c a r d i o g r á f i c o c a r a c t e r í s t i c o es e l m i o c a r d i o con
l o s f e n ó m e n o s e m b ó l i c o s . Es h a b i t u a l la a f e c t a c i ó n d e la r e g i ó n p o s - aspecto "moteado" brillante con engrasamiento del septo interventri-
terobasal del ventrículo i z q u i e r d o c o n implicación del velo posterior c u l a r . El t r a t a m i e n t o d e la d i s c r a s i a d e c é l u l a s p l a s m á t i c a s p u e d e r e s u l -
e insuficiencia valvular m i t r a l . El t r a t a m i e n t o es e l d e la i n s u f i c i e n c i a tar e f i c a z e n p a c i e n t e s e n fases i n i c i a l e s d e la e n f e r m e d a d , a u n q u e el
c a r d í a c a diastólica y la a n t i c o a g u l a c í ó n , a l o q u e se p u e d e n añadir p r o n ó s t i c o g l o b a l m e n t e es m u y s o m b r í o .
c o r t i c o i d e s e h i d r o x i u r e a o i n t e r f e r ó n . En a l g u n o s casos c o n fibrosis
e s t a b l e c i d a la cirugía p u e d e o b t e n e r b u e n o s resultados.
Fibroelastosis endocárdica
Fibrosis endomiocárdica o e n f e r m e d a d de Davies
Es u n a e n f e r m e d a d p r o p i a d e l f e t o y e l l a c t a n t e , d e e t i o l o g í a d e s c o n o c i -
d a a u n q u e p a r e c e r e l a c i o n a d a c o n c i e r t o s v i r u s c o m o la p a r o t i d i t i s y f e -
Se p r o d u c e f i b r o s i s d e l e n d o c a r d i o , p r i n c i p a l m e n t e d e l o s t r a c t o s d e nómenos autoinmunitaríos, y q u e cursa c o n depósito d e elastina y c o -
s a l i d a d e los ventrículos y d e l ápex d e l ventrículo d e r e c h o , pudiendo lágeno e n el e n d o c a r d i o , d e s a r r o l l a n d o u n c u a d r o d e restricción i n i c i a l
l l e g a r a u n a m a r c a d a o b l i t e r a c i ó n d e las c a v i d a d e s y , f r e c u e n t e m e n t e , q u e e v o l u c i o n a rápidamente a dilatación y c o n m u y m a l pronóstico.
c o n afectación valvular asociada. Se m a n i f i e s t a s o b r e t o d o e n n i ñ o s y
adultos jóvenes q u e v i v e n e n áreas t r o p i c a l e s y s u b t r o p i c a l e s d e África.
P u e d e a c o m p a ñ a r s e d e e o s i n o f i l i a intensa, p e r o n o e n t o d o s los casos. Hemocromatosis

A la c l í n i c a g e n e r a l d e la c a r d i o m i o p a t í a restrictiva suelen añadirse
disfunciones valvulares. Son frecuentes los t r o m b o s m u r a l e s t a n t o e n
las a u r í c u l a s c o m o e n l o s v e n t r í c u l o s . Esta a l t e r a c i ó n h a y q u e s o s p e c h a r l a e n p a c i e n t e s c o n s i g n o s d e i n s u f i c i e n -
cia cardíaca asociados a a l t e r a c i o n e s d e la f u n c i ó n h e p á t i c a , d i a b e t e s y

El t r a t a m i e n t o m é d i c o d e la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a es p o c o s a t i s f a c t o r i o , a u m e n t o d e la p i g m e n t a c i ó n d e la p i e l . T a m b i é n s e p u e d e p r o d u c i r d a ñ o
y en casos avanzados, la r e s e c c i ó n quirúrgica d e l e n d o c a r d i o fibroso c a r d í a c o e n las f o r m a s s e c u n d a r i a s n o genéticas p o r a u m e n t o d e l a p o r -
c o n s u s t i t u c i ó n d e l a s v á l v u l a s a f e c t a d a s es la o p c i ó n a e l e g i r . t e d e h i e r r o ( p o r e j e m p l o , p o r t r a n s f u s i o n e s m ú l t i p l e s ) . El c u a d r o clínico
s u e l e ser m i x t o d e d i s f u n c i ó n sistólica y d i a s t ó l i c a ( s o l a p a n d o datos de
cardiomiopatía restrictiva, hipertrófica y d i l a t a d a ) c o n f r e c u e n t e s a r r i t m i a s
Amiloidosis asociadas. El d e p ó s i t o d e h i e r r o t i e n e p r e d i l e c c i ó n p o r e l s u b e p i c a r d i o .
P u e d e n ser útiles las sangrías r e p e t i d a s y l a d e f e r o x a m i n a .
Es p o c o h a b i t u a l q u e la a m i l o i d o s i s s e c u n d a r i a (amiloidosis sistémica
[ A A ] ) a f e c t e a l m i o c a r d i o , m i e n t r a s q u e l a c a r d i o m i o p a t í a es l a c a u s a E n f e r m e d a d de Anderson-Fabry (angioqueratoma corporal difuso)

m á s f r e c u e n t e d e m u e r t e e n la a m i l o i d o s i s p r i m a r i a .
En ésta ( a m i l o i d o s i s s i s t é m i c a [ A L ] ) , e l c o r a z ó n está a f e c t a d o h a s t a e n e l Es u n c u a d r o d e h e r e n c i a r e c e s i v a l i g a d a al c r o m o s o m a X p o r déficit d e

9 0 % d e l o s c a s o s . Se p u e d e p r o d u c i r p o r c u a l q u i e r e n f e r m e d a d h e m a t o l ó - la e n z i m a lisosomal alfagalactosidasa-A. La a c u m u l a c i ó n intracelular
g i c a e n la q u e h a y a e x p a n s i ó n c l o n a l d e c é l u l a s B, y a q u e la p r o t e í n a q u e de glucoesfingolípidos produce afectación multiorgánica, c o n predi-
se d e p o s i t a se c o r r e s p o n d e c o n la c a d e n a l i g e r a d e las i n m u n o g l o b u l i n a s , l e c c i ó n p o r la p i e l , los ríñones y el m i o c a r d i o , c o n f r e c u e n t e implica-
p e r o h a s t a e n u n 8 0 % d e los c a s o s a p a r e c e e n g a m m a p a t í a s r e l a t i v a m e n t e c i ó n d e la v á l v u l a m i t r a l . Existen c a s o s atípicos c o n afectación c a r d í a c a
" b e n i g n a s " . Es h a b i t u a l la a f e c t a c i ó n d e o t r o s ó r g a n o s a p a r t e d e l c o r a z ó n prácticamente exclusiva.
(la e n f e r m e d a d c a r d í a c a a i s l a d a se p r o d u c e t a n s o l o e n e l 5 % d e l o s c a s o s ) .
La a m i l o i d o s i s p u e d e p r o d u c i r c a r d i o m i o p a t í a r e s t r i c t i v a ( l o m á s f r e c u e n - El d e p ó s i t o e n c é l u l a s e n d o t e l í a l e s p r o d u c e la o c l u s i ó n d e arterías d e p e -
te), c a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a e n fases a v a n z a d a s , en algunos casos hiper- queño calibre, p u d i e n d o desarrollar angina o infarto incluso c o n c o r o n a -
t r o f i a v e n t r i c u l a r ( i n f r e c u e n t e e n otras etiologías d e cardiomiopatía restric- r i a s e p i c á r d i c a s n o r m a l e s . Es f r e c u e n t e q u e e l d e p ó s i t o p r o d u z c a engra-
t i v a ) , a r r i t m i a s a u r i c u l a r e s o v e n t r i c u l a r e s , t r a s t o r n o s d e la c o n d u c c i ó n o samiento miocárdico c o n u n aspecto q u e recuerda a la c a r d i o m i o p a t í a
h i p o t e n s i ó n ortostática. L a m u e r t e s ú b i t a n o es e x c e p c i o n a l . L a a l t e r a c i ó n h i p e r t r ó f i c a . L a f u n c i ó n sistólica s u e l e ser n o r m a l o c a s i n o r m a l , p e r o e l f a -
m u e s t r a p r e f e r e n c i a , a l m e n o s i n i c i a l m e n t e , p o r las c a v i d a d e s d e r e c h a s . El l l o d i a s t ó l i c o es la n o r m a , a u n q u e n o s u e l e ser g r a v e . El t r a t a m i e n t o d e s u s -
d e r r a m e p e r i c a r d i c o es m u y f r e c u e n t e . t i t u c i ó n e n z i m á t i c a p r o d u c e la m e j o r í a d e l o s s í n t o m a s y d e l p r o n ó s t i c o .
Paciente de 63 años que refiere disnea progresiva desde hace 6 meses. Tiene ante- 1) Cardiomiopatía restrictiva secundaria a a m i l o i d o s i s .
cedentes de diabetes mellitus y cirrosis hepática; en la exploración llama la atención 2) Cardiomiopatía restrictiva secundaria a h e m o c r o m a t o s i s .
una marcada hiperpigmentación cutánea, presión venosa elevada, estertores húme- 3) C a r d i o m i o p a t í a hipertrófica f a m i l i a r .
dos pulmonares bilaterales y ritmo de galope. La placa de tórax muestra incipientes 4) Cardiomiopatía hipertensiva.
signos de edema pulmonar y un tamaño de la silueta cardíaca aparentemente nor- 5) Cardiomiopatía restrictiva secundaria a sarcoidosis.
mal. ¿Cuál de las siguientes cardiopatías se debe sospechar?
M I R 0 4 - 0 5 , 2 9 ; RC: 2
207
edición
Varón de 62 años, no hipertenso, que ingresa por episodio de insuficiencia cardíaca 1) Cardiomiopatía congestiva o dilatada.
congestiva. En el electrocardiograma se objetiva bajo voltaje y en la radiografía de 2) C a r d i o m i o p a t í a hipertrófica.
tórax, cardiomegalia inespecífica. Se realiza una ecocardiografía bidimensional que 3) Cardiomiopatía restrictiva.
demuestra una función sistólica biventricular muy levemente deprimida. Las aurícu- 4) M i o c a r d i t i s tóxica.
las están dilatadas y los ventrículos, sin estar dilatados, muestran un engrasamiento 5) Miocarditis infecciosa.
asimétrico y leve. El diagnóstico etiológico se debe enfocar hacia una:
RC: 3
208
i
26.
MIOCARDITIS

MIR k.
A u n q u e las p r e g u n t a s s o n La c a u s a más f r e c u e n t e d e m i o c a r d i t i s es vírica, e s p e c i a l m e n t e p o r e n t e r o v i r u s (el Coxackie B muestra espe-

escasas, es r e c o m e n d a b l e cial t r o p i s m o p o r el m i o c a r d i o ) .
c o n o c e r b i e n las etiologías
b a c t e r i a n a s c o n sus ["J] La mayoría d e casos d e m i o c a r d i t i s c u r a n sin secuelas, a u n q u e e x i s t e la impresión d e q u e a l g u n o s casos d e
características c l í n i c a s cardiomiopatía d i l a t a d a ¡diopática s o n s e c u n d a r i o s a m i o c a r d i t i s vírica p r e v i a .
e s p e c i a l e s y la c a r d i o p a t í a
j~3~] La m i o c a r d i t i s diftérica y la c a r d i t i s e n la e n f e r m e d a d d e L y m e c u r s a n característicamente c o n t r a s t o r n o s d e
chagásica.
conducción auriculoventricular.
["4"] La e n f e r m e d a d d e Chagas, p r o d u c i d a p o r el Trypanosoma cruzi, p u e d e p r o d u c i r alteración cardíaca años d e s -

pués d e la infección i n i c i a l d e c o m p o r t a m i e n t o s i m i l a r a la cardiomiopatía d i l a t a d a progresiva, c o n predilección
p o r la región posterobasal d e l ventrículo i z q u i e r d o y formación d e aneurismas (típicamente en el ápex).
La e n f e r m e d a d d e C h a g a s es m u y f r e c u e n t e e n A m é r i c a C e n t r a l y d e l Sur.
[5~j La cardiopatía chagásica c o n f r e c u e n c i a p r o d u c e a r r i t m i a s , p r i n c i p a l m e n t e b r a d i c a r d i a sinusal p o r d e n e r v a -

c i ó n g a n g l i o n a r c a r d í a c a , fibrilación a u r i c u l a r y a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s .
La m i o c a r d i t i s s o n p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s d e l m i o c a r d i o q u e p u e d e n estar p r o d u c i d o s p o r :
• A g e n t e s i n f e c c i o s o s : c a s i la m i t a d d e l o s c a s o s s e p r o d u c e n p o r e l v i r u s Coxsackie B (las p r o t e í n a s d e s u c á p s i d e
t i e n e n s e m e j a n z a c o n la a c t i n a ) , p e r o t a m b i é n m u c h o s o t r o s ( a d e n o v i r u s , e c o v i r u s , a r b o v i r u s , g r i p e , e t c . ) .
• Reacciones de hipersensibilidad, c o m o la f i e b r e r e u m á t i c a aguda.
• O t r o s a g e n t e s , c o m o los físicos ( r a d i a c i o n e s ) y q u í m i c o s (fármacos y tóxicos).
Cuando n o se d e t e c t a u n a g e n t e e t i o l ó g i c o r e s p o n s a b l e s e d e n o m i n a m i o c a r d i t i s p r i m a r i a , q u e se a s u m e que
r e s p o n d e a u n c u a d r o d e e t i o l o g í a v í r i c a o i n d u c i d o p o r l a a u t o i n m u n i d a d p o s t v í r i c a . La m i o c a r d i t i s p u e d e s e r
f u l m i n a n t e , aguda, subaguda o persistente.
26.1. Miocarditis vírica
Clínica
El a n t e c e d e n t e a v e c e s se d e t e c t a e n los d í a s p r e v i o s , c o m o u n a i n f e c c i ó n v í r i c a i n e s p e c í f i c a d e las v í a s r e s p i r a t o r i a s a l t a s
o d e l a p a r a t o d i g e s t i v o . S u e l e a s o c i a r s e a p e r i c a r d i t i s v í r i c a ( m i o p e r i c a r d i t i s ) , p r e d o m i n a n d o la c l í n i c a d e la p e r i c a r d i t i s .
N o obstante, e n algunos casos p r o d u c e signos y síntomas d e insuficiencia cardíaca p o r disfunción ventricular

s e c u n d a r i a a la i n f i l t r a c i ó n i n f l a m a t o r i a d e l m i o c a r d i o y a l d a ñ o m i c r o v a s c u l a r , a s í c o m o a r r i t m i a s q u e p u e d e n
p r o v o c a r i n c l u s o m u e r t e súbita, s o b r e t o d o e n m u j e r e s e m b a r a z a d a s y en lactantes. Puede i g u a l m e n t e e v o l u c i o -
nar hacia cardiomiopatía d i l a t a d a .
Preguntas
S u e l e ser p r á c t i c a m e n t e n o r m a l o m o s t r a r a l g ú n s i g n o p o c o e s p e c í f i c o , c o m o r i t m o d e g a l o p e , d i s m i n u c i ó n d e i n -
• MIR 00-01, 43 t e n s i d a d d e los r u i d o s o s o p l o d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l . En c a s o s g r a v e s p r e s e n t a n m á s d a t o s d e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a .
209
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición
Pruebas c o m p l e m e n t a r i a s 26.2. Miocarditis bacterianas

y parasitarias
ECG. Pueden aparecer alteraciones inespecíficas d e la r e p o l a r i z a -
c i ó n o los s i g n o s d e la p e r i c a r d i t i s a c o m p a ñ a n t e , así c o m o t r a s t o r -
n o s d e l r i t m o (extrasistolia) o d e la c o n d u c c i ó n .
R a d i o g r a f í a d e t ó r a x . S u e l e ser n o r m a l e n fases i n i c i a l e s , o m o s t r a r L a m i o c a r d i t i s b a c t e r i a n a e s p o c o f r e c u e n t e . En g e n e r a l , s u r g e como
a u m e n t o d e la s i l u e t a c a r d í a c a y s i g n o s d e c o n g e s t i ó n p u l m o n a r e n complicación de una endocarditis infecciosa, f o r m a n d o abscesos cerca
casos graves. de los anillos valvulares s o b r e t o d o p o r S. aureus y enterococos. En
• Ecocardiografía. P u e d e m o s t r a r e n g r o s a m i e n t o d i f u s o d e la p a - casos e x c e p c i o n a l e s , la d i s e m i n a c i ó n h e m a t ó g e n a e n c u a d r o s sépticos,
red ventricular secundario a e d e m a intersticial y alteraciones de casi p o r c u a l q u i e r bacteria, p u e d e p r o d u c i r m i c r o a b s c e s o s intramiocár-
la contractilidad, habitualmente difusas aunque en ocasiones d i c o s q u e s u e l e n estar e n m a s c a r a d o s p o r el resto d e m a n i f e s t a c i o n e s d e
segmentarias. El v o l u m e n d e las c a v i d a d e s suele ser n o r m a l o la e n f e r m e d a d .
sólo levemente aumentado, a diferencia de la cardiomiopatía • M i o c a r d i t i s d i f t é r i c a (C. diphteriae). L a a f e c t a c i ó n c a r d í a c a es l a
dilatada. c a u s a m á s f r e c u e n t e d e m u e r t e e n la d i f t e r i a . P u e d e p r o d u c i r c a r -
• Cardiorresonancia m a g n é t i c a . P a r e c e ser más s e n s i b l e y específica d i o m e g a l i a c o n h i p o c o n t r a c t i l i d a d m i o c á r d i c a , así c o m o a r r i t m i a s y
q u e la e c o c a r d i o g r a f í a p a r a l a d e t e c c i ó n d e l o s f e n ó m e n o s i n f l a m a - t í p i c a m e n t e b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r (la t o x i n a diftérica p r e s e n t a
t o r i o s y el e d e m a intersticial. c i e r t a a f i n i d a d c o n e l s i s t e m a d e c o n d u c c i ó n ) . El t r a t a m i e n t o c o n s i s -
Laboratorio. Puede haber u n a u m e n t o d e los m a r c a d o r e s de ne- t e e n a d m i n i s t r a r p r e c o z m e n t e la a n t i t o x i n a y a n t i b i ó t i c o s .
c r o s i s c o m o l a s t r o p o n i n a s o l a C P K - M B , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o la • Miocarditis por toxoplasma (T. gondii). En adultos aparece en
e v o l u c i ó n es a ú n c o r t a . pacientes ¡nmunodeprimidos (en los niños suele aparecer en el
• B i o p s i a e n d o m i o c á r d i c a . Se d e b e c o n s i d e r a r e l p a t r ó n d e r e f e r e n c i a c o n t e x t o d e u n a t o x o p l a s m o s i s congénita). En la m i o c a r d i t i s p o r
p a r a el diagnóstico, a u n q u e n o s u e l e ser n e c e s a r i a . t o x o p l a s m a existe dilatación cardíaca con insuficiencia cardíaca,
d e r r a m e p e r i c a r d i c o c o n p e r i c a r d i t i s y a l t e r a c i o n e s d e l r i t m o y d e la
conducción.
Pronóstico • C a r d i t i s d e L y m e (Borrelia burgdorfferi). En e s t a e n f e r m e d a d s e p r o -
d u c e n a l t e r a c i o n e s cardíacas hasta e n el 1 0 % d e los casos, princi-
p a l m e n t e b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r en el n o d o A V , q u e puede
La m i o c a r d i t i s s u e l e ser u n a e n f e r m e d a d a u t o l i m i t a d a , p e r o e n l o s r a r o s p r e c i s a r la i m p l a n t a c i ó n d e m a r c a p a s o s a u n q u e s u e l e ser t r a n s i t o -
c a s o s e n l o s q u e es f u l m i n a n t e p r o g r e s a r á p i d a m e n t e h a c i a la m u e r - r i o . La i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a es e x c e p c i o n a l .
te e n m e n o s d e d o s semanas, aunque si se s u p e r a la fase a g u d a , el • L a e n f e r m e d a d d e W h i p p l e (Tropheryma whippleii). Puede afec-

corazón puede normalizarse completamente. Especialmente en casos tar a las e s t r u c t u r a s c a r d í a c a s , d e t e c t á n d o s e el a g e n t e c a u s a l e n el
subagudos o persistentes p u e d e e v o l u c i o n a r hacia cardiomiopatía dila- m i o c a r d i o o las a r t e r i a s c o r o n a r i a s , a s o c i a n d o isquemia macro o
tada crónica (MIR 0 0 - 0 1 , 43). m i c r o v a s c u l a r . S u e l e ser l e v e , a u n q u e se h a n d e s c r i t o c a s o s d e i n s u -
ficiencia cardíaca manifiesta.
• Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi). Esta e n f e r m e d a d es
Tratamiento e n d é m i c a e n A m é r i c a C e n t r a l y d e l S u r y es u n p r o b l e m a d e s a l u d
d e p r i m e r o r d e n y a q u e se e s t i m a n m á s d e 2 0 m i l l o n e s d e p e r s o n a s
i n f e c t a d a s . L a i n m i g r a c i ó n es r e s p o n s a b l e d e l n ú m e r o c r e c i e n t e d e
Se r e c o m i e n d a r e p o s o r e l a t i v o y s e e m p l e a t r a t a m i e n t o p a r a l a i n s u - c a s o s d e t e c t a d o s e n n u e s t r o m e d i o . El p r o t o z o o T. cruzi se a l o j a e n
ficiencia cardíaca (diuréticos, IECA y B-bloqueantes) cuando sean e l t u b o d i g e s t i v o d e la l l a m a d a " c h i n c h e a s e s i n a " q u e h a b i t a e n t e j a -
necesarios. En c a s o s s u b a g u d o s o p e r s i s t e n t e s q u e n o m e j o r e n c o n d o s d e p a j a e n el m e d i o r u r a l d e las z o n a s e n d é m i c a s . P o r la n o c h e
el t r a t a m i e n t o h a b i t u a l d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a se p u e d e n e m - se d e s c u e l g a para p i c a r a los h u m a n o s , p r i n c i p a l m e n t e niños, c o n
plear inmunosupresores (glucocorticoides, azatioprina o ciclospo- f r e c u e n c i a c e r c a d e l o s o j o s . L a p i c a d u r a e n sí n o e s i n f e c t a n t e s i n o
rina). q u e e l c o n t a c t o d e las h e c e s d e l a n i m a l c o n l a p i c a d u r a o la m u c o s a
c o n j u n t i v a l o r i g i n a n la i n f e c c i ó n a g u d a p o r e l p r o t o z o o .
En l o s c a s o s f u l m i n a n t e s n o s e r e c o m i e n d a n los inmunosupresores Pocos pacientes c o n enfermedad de Chagas muestran una afecta-
y sí e l t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o d e l a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , incluyen- ción cardíaca aguda (el 1 0 % ) p e r o , c u a n d o acontece, puede ser
d o el b a l ó n d e c o n t r a p u l s a c i ó n y/o asistencias ventriculares. rápidamente mortal, c o n un cuadro de miocarditis aguda fulminan-
te p o r m i g r a c i ó n d e l parásito al m i o c a r d i o c o n intensa respuesta
inflamatoria local.
Cardiomiopatía p o r VIH Generalmente tras u n a l a t e n c i a d e 2 0 años, hasta el 3 0 % d e p a -
cientes presentan afectación clínica, derivada del daño sobre los
g a n g l i o s y l o s n e r v i o s d e l s i s t e m a v e g e t a t i v o (el m e g a e s ó f a g o o m e -
Aparece c o n relativa a s i d u i d a d en los pacientes con VIH, siendo g a c o l o n son frecuentes) y, c o n f r e c u e n c i a , afectación cardíaca. El
g e n e r a l m e n t e asintomática. A f e c t a c o n más f r e c u e n c i a al ventrículo d a ñ o m i o c á r d i c o p a r e c e ser m i x t o , p o r el p r o p i o parásito y p o r f e -
izquierdo, parece q u e en algunos casos por afectación directa del n ó m e n o s d e a u t o i n m u n i d a d c o n a u t o a n t i c u e r p o s c o n t r a el retículo

VIH. sarcoplasmático, el receptor betaadrenérgico y otras estructuras d e
l a c é l u l a c a r d í a c a . La d e n e r v a c i ó n p a r a s i m p á t i c a p o r a f e c t a c i ó n d e
En o t r a s o c a s i o n e s son gérmenes o p o r t u n i s t a s los q u e aprovechan los g a n g l i o s es la n o r m a .
la i n m u n o s u p r e s i ó n para provocar miocarditis. Asimismo, favore- Los t r a s t o r n o s d e l r i t m o s o n f r e c u e n t e s . La d e n e r v a c i ó n vegetativa

cen el daño miocárdico los déficit n u t r i c i o n a l e s , los tóxicos o la habitualmente produce bradicardia sinusal e insuficiencia cro-
medicación empleada. notropa, incluso en presencia de insuficiencia cardíaca franca.
210
Es frecuente la afectación
del sistema de conducción
Jl
con hemibloqueo anterior
y bloqueo de rama dere-
cha, que son marcadores
de afectación cardíaca. Las
arritmias son relativamente
frecuentes, t a n t o la fibrila-
ción auricular como arrit-
mias ventriculares, sobre
todo relacionadas con el
ejercicio, y que pueden ser
extrasístoles aisladas, ta-
quicardias n o sostenidas o
sostenidas por reentrada en
las cicatrices miocárdicas,

———-As-
pudiendo producir muerte
súbita (Figura 1 68).
L a afectación miocárdica se
caracteriza p o r la hipoqui-
n e s i a d e la p a r e d p o s t e r o b a -
sal d e l v e n t r í c u l o izquierdo
con preservación relativa
del septo interventricular,
formación de aneurismas
principalmente apicales, Figura 168. ECG ECG d e 12 d e r i v a c i o n e s característico d e la e n f e r m e d a d d e Chagas c o n afectación cardíaca.
con cierta frecuencia ocu- Aprecíese el b a j o v o l t a j e d e los QRS, el t r a s t o r n o d e conducción i n f r a h i s i a n o y las f r e c u e n t e s extrasístoles v e n t r i c u l a r e s
pados por un trombo, y c o n
deterioro progresivo de la
f u n c i ó n m i o c á r d i c a q u e r e m e d a u n a c a r d i o m i o p a t í a d i l a t a d a . La d i - toinmunitarías c o m o la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l , el l u p u s e r i -
latación d e c a v i d a d e s derechas s e c u n d a r i a a hipertensión p u l m o n a r t e m a t o s o d i s e m i n a d o , la t i r o t o x i c o s i s , etcétera, o b i e n c o n m i o c a r d i t i s
es e l p a t r ó n h a b i t u a l e n f a s e s avanzadas. infecciosa.
El tratamiento d e l a a f e c t a c i ó n c a r d í a c a es s i m i l a r al d e la i n s u -
ficiencia cardíaca crónica c o n IECA, B-bloqueantes, diuréticos, El p r o n ó s t i c o es m u y m a l o a p e s a r d e l t r a t a m i e n t o c o n i n m u n o s u p r e -

etc. La a n t i c o a g u l a c i ó n es e f i c a z para prevenir las e m b o l i a s . El sores p o t e n t e s , p o r lo q u e e n g e n e r a l , s o n p a c i e n t e s q u e , e n ausencia
desfibrilador implantable tiene indicaciones similares a las de d e c o n t r a i n d i c a c i o n e s , d e b e n ser v a l o r a d o s p a r a t r a s p l a n t e c a r d í a c o .
o t r a s c a r d i o p a t í a s . La a m i o d a r o n a puede ser e f i c a z p a r a preve-
n i r las a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s . Los a n t i p a r a s i t a r i o s s o n útiles e n
c u a d r o s a g u d o s , n o o b s t a n t e , s u b e n e f i c i o es m u y l i m i t a d o e n la
cardiopatía avanzada. La m e d i d a m á s c o n v e n i e n t e es, s i n l u g a r a 26.4. Miocarditis por radiación

d u d a s , la p r e v e n c i ó n y la d e s p a r a s i t a c i ó n d e las á r e a s e n d é m i c a s ,
c o n e m p l e o d e i n s e c t i c i d a s para m a t a r al v e c t o r .
A u n q u e el c o r a z ó n es p a r t i c u l a r m e n t e r e s i s t e n t e al d a ñ o a g u d o p o r r a -
diación, ocasionalmente la r a d i o t e r a p i a p u e d e i n d u c i r u n a p e r i c a r d i t i s
aguda o cuadros l e v e s d e d i s f u n c i ó n s i s t ó l i c a t r a n s i t o r i a . En algunos
26.3. Miocarditis de células gigantes pacientes, a ñ o s d e s p u é s d e l a e x p o s i c i ó n a la r a d i a c i ó n , a p a r e c e l a

a l t e r a c i ó n c a r d í a c a , q u e s u e l e ser e n f o r m a d e f i b r o s i s m i o c á r d i c a . Su
c o m p o r t a m i e n t o es s i m i l a r a la c a r d i o m i o p a t í a r e s t r i c t i v a p o r a l t e r a c i ó n
Es u n a e n f e r m e d a d inflamatoria del m i o c a r d i o q u e puede cursar con d e la m i c r o c i r c u l a c i ó n , c o n o c a s i o n a l calcificación y fibrosis valvular
insuficiencia cardíaca rápidamente mortal y arritmias, y en la que acompañante que produce insuficiencia asociada. Asimismo puede
aparecen en la b i o p s i a endomiocárdica células multinucleadas. Su p r o d u c i r t a r d í a m e n t e p e r i c a r d i t i s a g u d a o e s t e n o s i s e n las a r t e r i a s c o -
e t i o l o g í a es d e s c o n o c i d a y s e a s o c i a , e n o c a s i o n e s , c o n p a t o l o g í a s a u - ronarias.
211
i
27.
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

MIR
p¡~) La p e r i c a r d i t i s a g u d a suele ser idiopática-vírica y el d o l o r q u e p r o d u c e a u m e n t a c o n la respiración o la t o s ,
Las p r e g u n t a s d e e s t e t e m a al t u m b a r s e h a c i a atrás, irradiándose al t r a p e c i o .
suelen versar sobre aspectos La p e r i c a r d i t i s urémica y la t u b e r c u l o s a s u e l e n cursar c o n escaso o n u l o d o l o r pericardítico.
clínicos y e x p l o r a t o r i o s , y
las d i f e r e n c i a s e n t r e e l d o l o r [~2~] El ECG d e la p e r i c a r d i t i s m u e s t r a a s c e n s o d e l s e g m e n t o ST c ó n c a v o h a c i a a r r i b a (en el i n f a r t o a g u d o d e m i o -
pericardico c o n el d e origen c a r d i o l o es h a c i a a b a j o ) , inversión d e o n d a s T (tardía, a los d o s o tres días d e l i n i c i o d e l c u a d r o , a d i f e r e n c i a
isquémico. C o n v i e n e repasar d e l i n f a r t o e n el q u e a p a r e c e d e s d e el p r i n c i p i o ) y d e s c e n s o d e l s e g m e n t o PR ( s i g n o p o c o s e n s i b l e p e r o m u y
también el m a n e j o del específico).
t a p o n a m i e n t o y la clínica y
t r a t a m i e n t o d e la p e r i c a r d i t i s rjf) El d e r r a m e p e r i c a r d i c o p u e d e p r o d u c i r u n a u m e n t o d e la m a t i d e z torácica a la percusión a n t e r i o r d e l tórax
constrictiva. o e n el vértice d e la escápula (signo d e Ewart, q u e i m p l i c a s o p l o tubárico a ese n i v e l ) o r o c e p e r i c a r d i c o
(sistólico y/o diastólico).
["4] El d e r r a m e p e r i c a r d i c o p u e d e r e c t i f i c a r los b o r d e s d e la s i l u e t a c a r d í a c a e n la radiografía d e tórax " e n t i e n d a

de c a m p a ñ a " , p e r o la ecocardiografía es la p r u e b a q u e se e m p l e a p a r a c o n f i r m a r su e x i s t e n c i a y e v a l u a r su
cuantía.
["5"] C o m o n o r m a g e n e r a l , las características d e l líquido p l e u r a l y d e l líquido p e r i c a r d i c o s o n m u y s i m i l a r e s ,

t a n t o e n c i r c u n s t a n c i a s n o r m a l e s c o m o e n las d i f e r e n t e s e n f e r m e d a d e s q u e p r o d u c e n d e r r a m e p l e u r a l o
pericardico.
p¿~| El p u l s o paradójico suele a p a r e c e r e n el t a p o n a m i e n t o , y el s i g n o d e K u s s m a u l e n la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a ,

a u n q u e a m b o s p u e d e n m a n i f e s t a r s e e n c u a l q u i e r e n f e r m e d a d c o n c o m p r o m i s o diastólico d e l ventrículo
derecho.
p7~] En el t a p o n a m i e n t o p r e d o m i n a e l s e n o x e n el p u l s o v e n o s o y u g u l a r , y e n la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a p r e d o -
m i n a el s e n o y.
jjTj La p e r i c a r d i o c e n t e s i s e v a c u a d o r a u r g e n t e se i n d i c a ú n i c a m e n t e c u a n d o e x i s t e t a p o n a m i e n t o c l í n i c o ( h i p o -
tensión, t a q u i c a r d i a , o l i g u r i a , . . . ) y n o a n t e d a t o s ecográficos d e c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o leves sin t r a d u c -
c i ó n c l í n i c a ( c o l a p s o a u r i c u l a r , etc.).
U n a a l t e r n a t i v a a la p e r i c a r d i o c e n t e s i s es la realización d e u n a v e n t a n a pericárdica.
("g"] En la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a p r e d o m i n a n los síntomas d e congestión hepática y sistémica. Por eso es f r e -

c u e n t e q u e la d i a g n o s t i q u e el gastroenterólogo. Para d e t e c t a r c a l c i f i c a c i o n e s e n el p e r i c a r d i o , la m e j o r p r u e -
ba d e i m a g e n es el escáner.
Lfo) La p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a p u e d e o p e r a r s e (pericardiectomía quirúrgica) obteniéndose b u e n o s r e s u l t a d o s ,

s o b r e t o d o e n las fases p r e c o c e s d e la e n f e r m e d a d .
27.1. Pericarditis
Es l a i n f l a m a c i ó n d e l p e r i c a r d i o . S e c o n s i d e r a p e r i c a r d i t i s a g u d a a l a p r e s e n c i a d e s i g n o s y / o s í n t o m a s d e i n f l a -
m a c i ó n p e r i c á r d i c a d e u n a o d o s s e m a n a s d e e v o l u c i ó n ( m e n o s d e seis s e m a n a s ) . A u n q u e más d e l 8 0 % d e los
c a s o s s o n i d i o p á t i c o s , a s u m i é n d o s e la etiología v í r i c a e n la m a y o r í a d e e l l o s , e x i s t e n m ú l t i p l e s t r a s t o r n o s q u e
p u e d e n cursar c o n pericarditis (Tabla 73).
(jj Preguntas
• MIR 08-09, 37 Clínica d e la pericarditis aguda

• MIR 06-07, 24
-MIR 05-06, 27
• MIR 04-05, 27
•MIR 03-04, 210
• D o l o r . El s í n t o m a m á s i m p o r t a n t e e s u n d o l o r r e t r o e s t e r n a l q u e s e o r i g i n a e n e l p e r i c a r d i o p a r i e t a l y p r e -
• MIR 02-03, 97, 102
-MIR 00-01, 50 senta características pleuríticas, a u m e n t a n d o d e i n t e n s i d a d c o n la inspiración p r o f u n d a , c o n la tos y c o n el
- MIR 99-00F, 53
e j e r c i c i o , y d i s m i n u y e n d o al i n c l i n a r s e el p a c i e n t e h a c i a a d e l a n t e ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 1 0 ;M I R 98-99F, 4 9 ; M I R
- MIR 98-99F, 4 9 ,
-MIR 97-98, 121 9 8 - 9 9 F , 5 0 ) . Es i m p o r t a n t e d i f e r e n c i a r l o d e o t r a s c a u s a s d e d o l o r t o r á c i c o , e s p e c i a l m e n t e d e l i n f a r t o a g u d o d e
212
• Idiopática (más d e l 8 0 % )
• Infecciosa
- Virus: Coxsackie A y B, echovirus, a d e n o v l r u s , m o n o n u c l e o s i s infecciosa, varicela, h e p a t i t i s B, VIH
- Bacterias: t u b e r c u l o s i s , n e u m o c o c o , Haemophilus, e s t a f i l o c o c o , e s t r e p t o c o c o s , g r a m n e g a t i v o s , Borrelia, micobacterias
- H o n g o s : Histoplasma, Coccidioides, Candida
- O t r o s : amebiasis, t o x o p l a s m o s i s
• I n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o t r a n s m u r a l ( p e r i c a r d i t i s epistenocárdica o m e t a i n f a r t o )
• Insuficiencia renal crónica
• Tumores
- T u m o r e s metastásicos: cáncer d e pulmón, d e m a m a , l l n f o m a s , leucemias, m e l a n o m a
- Tumores primarios: mesotelioma, lipoma
- Pericarditis p o s t r a d i o t e r a p i a
• E n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s : f i e b r e reumática a g u d a , l u p u s e r i t e m a t o s o sistémico, artritis r e u m a t o i d e , e s c l e r o d e r m i a , p a n a r t e r i t i s n o d o s a , e n f e r m e d a d

d e W e g e n e r , síndrome d e Dressler, p e r i c a r d i t i s postpericardiotomía, etc.
• Procesos i n f l a m a t o r i o s : sarcoidosis, a m i l o i d o s i s , e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l
• T r a u m a t i s m o s : t r a u m a t i s m o s cardíacos, reanimación c a r d i o p u l m o n a r , h e m o p e r i c a r d i o iatrogénico ( i m p l a n t e d e m a r c a p a s o s o d e s f i b r i l a d o r e s , a n g i o p l a s t i a , b i o p s i a

endomiocárdica, ablación p o r catéter, etc.)
• Fármacos: h i d r a l a c i n a , p r o c a i n a m i d a , difenilhidantoína, isoniacida, f e n i l b u t a z o n a , d a n t r o l e n e , d o x o r r u b i c i n a , m e t i s e r g i d a , p e n i c i l i n a , cromolín, m i n o x i d i l , etc.
• Otras: m i x e d e m a , q u i l o p e r i c a r d i o , a n e u r i s m a d i s e c a n t e d e a o r t a , etc.
Tabla 7 3 . Causas más f r e c u e n t e s d e e n f e r m e d a d pericárdica
m i o c a r d i o ( T a b l a 7 4 ) . L a i r r a d i a c i ó n h a c i a u n o o l o s d o s t r a p e c i o s es
Pruebas c o m p l e m e n t a r i a s
m u y característica d e la p e r i c a r d i t i s y m u y p o c o h a b i t u a l e n el c a s o
del i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o . N o o b s t a n t e , el d o l o r p u e d e estar
a u s e n t e e n a l g u n a s p e r i c a r d i t i s , c o m o la t u b e r c u l o s a , la neoplásica, El E C G e s l a p r u e b a d i a g n ó s t i c a m á s ú t i l . En é l p u e d e n mostrarse:
la p e r i c a r d i t i s p o r r a d i a c i ó n y la u r é m i c a . • Elevación del segmento ST cóncava, hacia arriba y difusa en casi
t o d a s las d e r i v a c i o n e s . A l o l a r g o d e los d í a s , el s e g m e n t o ST vuelve
a la n o r m a l i d a d , y s e n e g a t i v i z a n las o n d a s T ( q u e p u e d e n permane-
RECUERDA
c e r así s e m a n a s o m e s e s ) . La e v o l u c i ó n t e m p o r a l es m u y c a r a c t e r í s -
El d o l o r isquémico se i r r a d i a al b r a z o i z q u i e r d o p o r el b o r d e c u b i t a l ( l o
más f r e c u e n t e ) o la mandíbula ( l o más específico). El pericardítico se tica, a u n q u e la s e c u e n c i a c o m p l e t a a p a r e c e e n m e n o s d e la m i t a d
i r r a d i a al t r a p e c i o . de los pacientes.
RECUERDA
PERICARDITIS AGUDA La pericarditis a g u d a , el infarto a g u d o d e m i o c a r d i o , los aneurismas v e n -
triculares y el síndrome d e Brugada p r o d u c e n ascenso d e l s e g m e n t o ST.
En la hipertonía vagal también p u e d e aparecer e n sujetos sanos (patrón d e
repolarización p r e c o z ) .
Elevación difusa Elevación localizada

P u e d e h a b e r disminución del voltaje del QRS o a l t e r n a n c i a eléctrica
del s e g m e n t o ST (generalmente con
(cóncavo) ( v a r i a c i ó n e n la a m p l i t u d d e los Q R S ) c u a n d o h a y u n g r a n derrame
c a m b i o s recíprocos)
asociado.
A veces descenso M u y raro ascenso
P u e d e p r o d u c i r s e descenso del intervalo PR, signo de afectación
4 fases. T n o n e g a t i v a T n e g a t i v a c o n ST
auricular, m u y específico a u n q u e p o c o sensible. También aparecen
hasta q u e ST v u e l v e todavía e l e v a d o ,
soeléctrico desarrollo ondas Q arritmias auriculares.
La radiografía d e tórax y la e c o c a r d i o g r a f í a p u e d e n ser normales

Opresivo, asociado
Pleurítico, p u n z a n t e ,
frecuentemente a cortejo s a l v o d e r r a m e a s o c i a d o i m p o r t a n t e . Es p o s i b l e q u e e x i s t a e l e v a c i ó n
cambios posturales,
v e g e t a t i v o , irradiación discreta d e t r o p o n i n a s cardioespecíficas, CPK y CPK-MB p o r afec-
irradiado a trapecios
a MSI, mandíbula, etc.
tación del m i o c a r d i o adyacente (miopericarditis). Puede aparecer
Frecuente Si se p r o d u c e , t a m b i é n e l e v a c i ó n d e marcadores inflamatorios ( v e l o c i d a d d e sedi-
e n días p r e v i o s g e n e r a l m e n t e es e n los
mientación, proteína C reactiva, l e u c o c i t o s i s leve, etcétera).
o simultánea días p o s t e r i o r e s al I A M
Tabla 74. Diagnóstico diferencial entre la pericarditis aguda y el IAM (MIR 08-09, 3 7)
Formas específicas de pericarditis

R o c e p e r i c a r d i c o . R e c u e r d a al r u i d o q u e a p a r e c e al pisar la n i e v e . Se
s u e l e oír m e j o r e n el b o r d e e s t e r n a l i z q u i e r d o c o n el p a c i e n t e i n c l i n a d o
h a c i a a d e l a n t e y e n e s p i r a c i ó n , p r e f e r e n t e m e n t e e n sístole (a v e c e s e n Pericarditis idiopática

d i á s t o l e d u r a n t e e l l l e n a d o p r e c o z o la c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r ) . N o es
c o n s t a n t e y p u e d e ser i n t e r m i t e n t e s e g ú n la p o s t u r a u o t r o s f a c t o r e s . Es la c a u s a m á s f r e c u e n t e d e p e r i c a r d i t i s a g u d a y s u e l e e s t a r p r o d u c i d a
P u e d e existir fiebre o febrícula, q u e suele aparecer simultáneamen- p o r d e t e r m i n a d o s v i r u s , a u n q u e n o se r e a l i z a n p r u e b a s s i s t e m á t i c a s p a r a
t e c o n e l d o l o r ; a d i f e r e n c i a d e l i n f a r t o e n e l q u e , si h a y f i e b r e , s u e l e s u d e t e c c i ó n . Es f r e c u e n t e q u e e n l o s d í a s p r e v i o s o s i m u l t á n e a m e n t e e x i s -
ser t a r d í a . L a t a q u i c a r d i a y e l m a l e s t a r g e n e r a l s o n f r e c u e n t e s . t a n signos y síntomas d e infección d e vías respiratorias altas o gastrointes-
213
edición
t i n a l . Es c a r a c t e r í s t i c a d e a d u l t o s j ó v e n e s y , a v e c e s , se a s o c i a a p l e u r i t i s La p e r i c a r d i t i s u r é m i c a es m u y h a b i t u a l ( u n t e r c i o d e p a c i e n t e s con
y/o n e u m o n i t i s . H a b i t u a l m e n t e n o s u e l e e v o l u c i o n a r h a c i a d e r r a m e i m - i n s u f i c i e n c i a r e n a l t e r m i n a l , s o b r e t o d o e n diálisis), s u e l e ser s u b a g u d a
portante c o n t a p o n a m i e n t o cardíaco, o a pericarditis constrictiva. y , f r e c u e n t e m e n t e c u r s a s i n d o l o r , a u n q u e es h a b i t u a l q u e e x i s t a roce
p e r i c a r d i c o . El l í q u i d o p u e d e s e r f i b r i n o s o o h e m á t i c o . S u t r a t a m i e n -
t o i n c l u y e a n t i i n f l a m a t o r i o s y h e m o d i á l i s i s . Si e x i s t e t a p o n a m i e n t o e s
RECUERDA
preciso realizar pericardiocentesis. C u a n d o la p e r i c a r d i t i s e s m u y r e c u -
La c a u s a p r i n c i p a l d e p e r i c a r d i t i s a g u d a es idiopática, s i e n d o la i n f e c -
c i ó n vírica el a g e n t e r e s p o n s a b l e e n la mayoría d e casos. r r e n t e o p e r s i s t e n t e , p u e d e estar i n d i c a d a la p e r i c a r d i e c t o m í a .
Para su t r a t a m i e n t o g e n e r a l m e n t e suele ser s u f i c i e n t e c o n antiinfla-
m a t o r i o s n o esteroideos (aspirina e n dosis altas, i b u p r o f e n o , i n d o m e - 27.2. Derrame pericardico

tacina,...) durante unas dos semanas y c o n descenso progresivo de
la d o s i s . E x c e p c i o n a l m e n t e es p r e c i s o a d m i n i s t r a r g l u c o c o r t i c o i d e s o
c o l c h i c i n a para la inflamación, o analgésicos o p i á c e o s para el d o l o r . N o r m a l m e n t e h a y u n a pequeña c a n t i d a d d e líquido seroso ( m e n o s d e 5 0
Deben evitarse los a n t i c o a g u l a n t e s p o r el r i e s g o d e transformación m i ) e n t r e las h o j a s p e r i c á r d i c a s , y se h a b l a d e d e r r a m e p e r i c a r d i c o c u a n d o
hemorrágica. Suele curar sin secuelas. h a y m á s c a n t i d a d . El d e r r a m e p e r i c a r d i c o p u e d e ser a s i n t o m á t i c o , aso-
ciarse a síntomas d e pericarditis o a signos y síntomas d e t a p o n a m i e n t o
El m a y o r p r o b l e m a es s u t e n d e n c i a a la r e c i d i v a ( 2 5 % d e l o s c a s o s ) . La c a r d í a c o . El q u e u n d e r r a m e p e r i c a r d i c o p r o d u z c a s i g n o s d e t a p o n a m i e n t o
c o l c h i c i n a es e l f á r m a c o d e e l e c c i ó n p a r a la p r e v e n c i ó n d e r e c a í d a s , c a r d í a c o d e p e n d e d e la c u a n t í a d e l d e r r a m e , d e la r a p i d e z c o n la q u e a p a -
asociado e n la fase a g u d a a u n A I N E o e n m o n o t e r a p i a . C u a n d o son r e z c a , d e la d i s t e n s i b i l i d a d p e r i c á r d i c a y d e l g r o s o r d e l m i o c a r d i o .
m u y f r e c u e n t e s p u e d e estar i n d i c a d a la p e r i c a r d i e c t o m í a .
RECUERDA
El v o l u m e n d e l líquido p e r i c a r d i c o n o d e t e r m i n a p o r sí s o l o la p r e s e n -
Síndrome de Dressler y postpericardiotomía c i a d e t a p o n a m i e n t o , p u e s i n f l u y e la v e l o c i d a d d e instauración y la
flexibilidad del pericardio.
El p r i m e r o a p a r e c e g e n e r a l m e n t e e n l a s p r i m e r a s s e m a n a s t r a s u n i n f a r -
t o d e m i o c a r d i o , y el s e g u n d o después d e cirugía o t r a u m a t i s m o cardía-
c o . A m b o s p a r e c e n t e n e r u n a etiología a u t o i n m u n i t a r i a y se c a r a c t e r i -
zan p o r manifestar fiebre, pericarditis, pleuritis, n e u m o n i t i s y, a veces, Exploración

artralgias. Frecuentemente aparecen anticuerpos anticardiomiocito.
El t r a t a m i e n t o e s s i m i l a r a l q u e s e u t i l i z a e n l a p e r i c a r d i t i s i d i o p á t i c a . P u e d e a p r e c i a r s e d i s m i n u c i ó n d e la i n t e n s i d a d d e los r u i d o s c a r d í a c o s ,
A s i m i s m o , s o n h a b i t u a l e s l a s r e c i d i v a s , s o b r e t o d o si se h a n empleado r o c e p e r i c a r d i c o , d i s m i n u c i ó n d e la i n t e n s i d a d d e l i m p u l s o a p i c a l , o e l
glucocorticoides. Tras u n infarto transmural o u n t r a u m a t i s m o cardíaco s i g n o d e E w a r t ( m a t i d e z y s o p l o s tubáricos e n el vértice d e la e s c á p u l a
t a m b i é n p u e d e existir p e r i c a r d i t i s n o a u t o i n m u n i t a r i a ( p e r i c a r d i t i s epis- i z q u i e r d a c u a n d o el d e r r a m e p e r i c a r d i c o es g r a n d e ) .
t e n o c á r d i c a o m e t a i n f a r t o ) e n los p r i m e r o s días d e la e v o l u c i ó n .
Exploraciones c o m p l e m e n t a r i a s
Otras etiologías
Las e n f e r m e d a d e s d e l t e j i d o c o n j u n t i v o , s o b r e t o d o e l l u p u s e r i t e m a - R a d i o g r a f í a d e t ó r a x . P u e d e ser n o r m a l o m o s t r a r a u m e n t o d e l t a m a ñ o
t o s o s i s t é m i c o y la a r t r i t i s r e u m a t o i d e , c o n f r e c u e n c i a c u r s a n c o n d e - d e la silueta cardíaca, c o n rectificación d e los b o r d e s c a r d í a c o s " e n
r r a m e p e r i c a r d i c o a s i n t o m á t i c o , p e r o a v e c e s se m a n i f i e s t a n c o m o u n a tienda d e c a m p a ñ a " o en f o r m a d e " c a n t i m p l o r a " (Figura! 69).
pericarditis aguda.
Disminución d e l p e n a c h o vascular
La f i e b r e reumática a g u d a c o n p e r i c a r d i t i s s u e l e a c o m p a ñ a r s e d e p a n -
carditis grave y soplo.
La p e r i c a r d i t i s p i ó g e n a p u e d e aparecer e n la p o s t c i r u g í a cardiotorá-
cica, en pacientes i n m u n o d e p r i m i d o s , e n roturas d e l esófago hacia el
p e r i c a r d i o , p o r extensión d e f o c o s piógenos mediastínicos o p u l m o n a -
r e s , o e n e l s e n o d e s e p s i s (a v e c e s c u r s a c o n p e r i c a r d i t i s i n f l a m a t o r i a
a s é p t i c a ) . Se t r a t a d e u n c u a d r o c o n u n a m o r t a l i d a d e l e v a d a , p o r l o q u e
precisa de tratamiento precoz c o n fármacos intravenosos.
L a p e r i c a r d i t i s t u b e r c u l o s a se m a n i f i e s t a c o n d o l o r ( q u e n o s u e l e ser
t a n i n t e n s o c o m o e n la p e r i c a r d i t i s idiopática), r o c e p e r i c a r d i c o y f i e -
bre, p u d i e n d o acompañarse de otros datos de infección tuberculosa
sistémica ( a n o r e x i a , p é r d i d a d e p e s o , e t c . ) . O t r a s v e c e s se m a n i f i e s t a
c o m o d e r r a m e pericardico crónico asintomático o c o m o u n a p e r i c a r d i -
tis s u b a g u d a o c r ó n i c a c o n t e n d e n c i a a la c o n s t r i c c i ó n . A l t r a t a m i e n t o Silueta a u m e n t a d a
en "tienda d e campaña"
a n t i t u b e r c u l o s o se a ñ a d e n a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s y , e n oca-
s i o n e s , c o r t i c o s t e r o i d e s p a r a p r e v e n i r la e v o l u c i ó n a c o n s t r i c t i v a . Figura 169. Radiografía d e u n d e r r a m e p e r i c a r d i c o
214
Figura 170. I m a g e n ecocardiográfica d e d e r r a m e pericardico grave (DP) en p l a n o apical d e c u a t r o cámaras (a) y subcostal (b)
• E c o c a r d i o g r a f í a . Es l a p r u e b a d i a g n ó s t i c a p r e f e r i b l e , p u e s e n e l l a s e • Se d e n o m i n a d e r r a m e p e r i c a r d i c o c r ó n i c o i d i o p á t i c o a l q u e n o t i e -
m u e s t r a u n e s p a c i o l i b r e d e e c o s y p e r m i t e e s t a b l e c e r la c u a n t í a y l a ne c a u s a r e c o n o c i b l e , s i e n d o i n f r e c u e n t e s los casos d e evolución
distribución d e l d e r r a m e , así c o m o la e x i s t e n c i a o n o d e s i g n o s d e hacia taponamiento.
t a p o n a m i e n t o (MIR 98-99F, 55) (Figura 1 70).
• Análisis del líquido pericardico (pericardiocentesis diagnóstica).
El l í q u i d o m u e s t r a c a r a c t e r í s t i c a s s i m i l a r e s a l l í q u i d o p l e u r a l . L o s
d e r r a m e s s u e l e n ser e x u d a d o s . C u a n d o s e a s a n g u i n o l e n t o se d e b e 27.3. Taponamiento cardíaco

sospechar etiología tuberculosa o neoplásica, o a veces fiebre
reumática aguda, derrames postraumáticos, o causa urémica. En
la r o t u r a c a r d í a c a p o s t i n f a r t o o i a t r ó g e n a y e n la d i s e c c i ó n d e a o r -
ta p r o x i m a l q u e d r e n a al p e r i c a r d i o a p a r e c e s a n g r e e n la cavidad Es e l c u a d r o d e r i v a d o d e l a a c u m u l a c i ó n e n l a c a v i d a d pericárdica
pericárdica. d e l s u f i c i e n t e l í q u i d o y c o n la s u f i c i e n t e r a p i d e z c o m o para com-
p r o m e t e r e l l l e n a d o d e las c a v i d a d e s ventriculares por compresión
extrínseca.
Derrame pericardico crónico

Fisiopatología
Generalmente suele cursar c o n p o c o s síntomas y c o n a g r a n d a m i e n t o
d e la s i l u e t a c a r d í a c a . L a p r e s e n c i a d e l í q u i d o e n e l p e r i c a r d i o a u m e n t a p r o g r e s i v a m e n t e la p r e -
sión e n esta c á m a r a , l o q u e c o n s t i t u y e el p r i n c i p a l f a c t o r fisiopatológi-
c o (Figura 1 7 1 ) . El i n c r e m e n t o e n la p r e s i ó n p e r i c á r d i c a c o m p r i m e las
Etiología c á m a r a s c a r d í a c a s ( p r i m e r o la a u r í c u l a d e r e c h a y e l v e n t r í c u l o derecho
d u r a n t e la d i á s t o l e , q u e es c u a n d o t i e n e l a p r e s i ó n m á s b a j a ) y produce
• T u b e r c u l o s i s . Es f r e c u e n t e q u e se p r e s e n t e c o n d a t o s d e t a p o n a m i e n - s u c o l a p s o . Esto g e n e r a u n a d i f i c u l t a d p a r a e l l l e n a d o d e las cavidades
t o y q u e e v o l u c i o n e h a c i a la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a . La presencia derechas y u n a u m e n t o d e presiones del t e r r i t o r i o v e n o s o sistémico (por
de concentraciones elevadas de adenosindeaminasa ( A D A ) e n el e l l o , e n los d e r r a m e s c r ó n i c o s se p r o d u c e congestión sistémica) y u n a
l í q u i d o p e r i c a r d i c o es m u y s u g e s t i v a , a u n q u e n o p a t o g n o m ó n i c a . El caída d e l gasto cardíaco q u e p u e d e causar hipotensión arterial y signos
r e n d i m i e n t o d e l c u l t i v o d e l í q u i d o p e r i c a r d i c o es b a j o ( 3 0 % ) , p o r l o d e b a j o gasto anterógrado.
q u e se p r e f i e r e r e a l i z a r e s t u d i o y c u l t i v o d e b i o p s i a d e p e r i c a r d i o .
• M i x e d e m a . P u e d e p r o d u c i r d e r r a m e p e r i c a r d i c o i m p o r t a n t e , p e r o es A l e n c o n t r a r s e t o d a s las c á m a r a s r o d e a d a s p o r e l s a c o p e r i c a r d i c o , el
excepcional que induzca taponamiento. i n c r e m e n t o d e v o l u m e n e n é s t a s se t r a d u c e e n a u m e n t o s de presión
• E n f e r m e d a d p e r i c á r d i c a p o r c o l e s t e r o l . C o n s i s t e e n la e x i s t e n c i a d e q u e se c o m p e n s a n p o r l a i n t e r d e p e n d e n c i a d e las c á m a r a s ( F i g u r a 1 7 2 ) .
derrame pericardico rico en colesterol, que puede producir inflama- D e e s t a f o r m a , d u r a n t e la i n s p i r a c i ó n r e t o r n a m á s s a n g r e h a c i a l a s c á -
ción crónica y pericarditis constrictiva. m a r a s d e r e c h a s , y p a r a a l b e r g a r este a u m e n t o d e v o l u m e n e n u n a s c a -
• Otras. Neoplasias, l u p u s , artritis r e u m a t o i d e , m i c o s i s , r a d i o t e r a p i a , vidades " c o m p r i m i d a s " , se p r o d u c e d i s t e n s i ó n d e l v e n t r í c u l o derecho
infecciones piógenas, a n e m i a crónica grave, q u i l o p e r i c a r d i o , etc. a expensas d e " c o m p r i m i r " el i z q u i e r d o p o r el s e p t o , lo q u e puede
En l a e n f e r m e d a d p o r V I H e l d e r r a m e p e r i c a r d i c o es l a a l t e r a c i ó n g e n e r a r p u l s o p a r a d ó j i c o . En e s t a s i t u a c i ó n s e v e c o m p r o m e t i d a t o d a
c a r d i o l ó g i c a m á s f r e c u e n t e , a s o c i á n d o s e a e s t a d i o s a v a n z a d o s d e la l a d i á s t o l e (a d i f e r e n c i a d e l a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , e n l a q u e n o s e
e n f e r m e d a d (es u n d a t o q u e e m p e o r a e l p r o n ó s t i c o ) . afecta la p r i m e r a p a r t e ) .
215
El o r g a n i s m o s e a d a p t a a c t i v a n d o m e c a n i s m o s de compensación aná-
FISIOPATOLOGÍA logos a los d e la i n s u f i c i e n c i a cardíaca: activación d e l simpático y d e l
DEL TAPONAMIENTO CARDÍACO
eje renina-angiotensina-aldosterona, q u e p r e t e n d e n a u m e n t a r el gasto
c a r d í a c o y m a n t e n e r l a p e r f u s i ó n p e r i f é r i c a . En c a s o s d e t a p o n a m i e n t o
a g u d o (disección d e aorta, r o t u r a cardíaca, etc.), el a u m e n t o d e presión

Derrame pericardico i n t r a p e r i c á r d i c a e s t a n r á p i d o q u e se a g o t a n l a s p o s i b i l i d a d e s d e c o m -
pensación.
t Presión en cavidad
1
En c a s o d e d e r r a m e s d e i n s t a u r a c i ó n l e n t a es p o s i b l e q u e se m a n t e n -
• pericárdica
ga u n a situación d e c o m p e n s a c i ó n t e m p o r a l , a u n q u e pequeñas e l e v a -
c i o n e s d e presión a d i c i o n a l e s p u e d e n d e s e n c a d e n a r u n t a p o n a m i e n t o
florido. Los factores que determinan la aparición o n o d e signos d e

Restricción al llenado
t a p o n a m i e n t o p e r i c a r d i c o están e n relación d i r e c t a c o n la cuantía y
de cavidades derechas
r a p i d e z d e instauración d e l d e r r a m e y la r i g i d e z d e l p e r i c a r d i o p a r i e t a l ,
y en relación inversa c o n el grosor miocárdico.
T Presión en cámaras cardíacas i Gasto cardíaco

Etiología
Descompensación
Compensación
C u a l q u i e r p e r i c a r d i t i s p o t e n c i a l m e n t e p u e d e ser c a u s a d e t a p o n a m i e n -
t o c a r d í a c o . Las m á s f r e c u e n t e s s o n las n e o p l a s i a s , la p e r i c a r d i t i s i d i o -
Congestión periférica Hipotensión - Bajo gasto p á t i c a (es p o c o habitual q u e produzca taponamiento, pero c o m o es
la c a u s a m á s f r e c u e n t e d e p e r i c a r d i t i s , r e p r e s e n t a u n a p r o p o r c i ó n a l t a
d e n t r o d e l g l o b a l d e l o s t a p o n a m i e n t o s ) , la etiología u r é m i c a y la i a t r o -
génica (en p r o c e d i m i e n t o s i n t e r v e n c i o n i s t a s o cirugía cardíaca).

Activación sistema simpático
Eje renina - angiotensina - aldosterona
Clínica
Figura 1 7 1 . Fislopatología d e l t a p o n a m i e n t o cardíaco
La c l í n i c a se d e r i v a d e la d i s m i n u c i ó n d e l g a s t o c a r d í a c o y la c o n g e s -
tión v e n o s a : hipotensión a r t e r i a l , t a q u i c a r d i a y o l i g u r i a , a u m e n t o d e la
presión v e n o s a c e n t r a l , disnea c o n o r t o p n e a , congestión hepática, e t c .

Corazón n o r m a l
(el pericardio p e r m i t e En l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a destacan:
la distensión ventricular) • Presión venosa yugular aumentada, c o n seno x p r o m i n e n t e y u n
seno y d i s m i n u i d o o casi ausente. Matidez e n la percusión d e la
p a r t e a n t e r i o r d e l tórax ( M I R 9 9 - 0 0 F , 5 3 ) .
• Suele existir pulso paradójico (disminución i n s p i r a t o r i a d e la p r e -
s i ó n a r t e r i a l s i s t ó l i c a e n m á s d e 1 0 m m H g ) . Este s i g n o n o e s p a t o g -
n o m ó n i c o , p u e s p u e d e verse e n la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a ( u n t e r c i o
d e l o s c a s o s ) , e n l a m i o c a r d i o p a t í a r e s t r i c t i v a , shock hipovolémico,
PULSO ARTERIAL asma o e n f e r m e d a d p u l m o n a r grave, y otras situaciones c o n c o m -
II II p r o m i s o diastólico d e l ventrículo derecho.
ESPIRACIÓN INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN
RECUERDA
En el t a p o n a m i e n t o es m u y f r e c u e n t e el p u l s o paradójico y e n la c o n s -
tricción, el s i g n o d e K u s s m a u
T a p o n a m i e n t o cardíaco
(el líquido pericardico El s i g n o d e K u s s m a u l es c a r a c t e r í s t i c o d e l a p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a ,
i m p i d e la distensión ventricular, p e r o p u e d e a p a r e c e r e n e l t a p o n a m i e n t o c a r d í a c o , s o b r e t o d o si h a y
con lo q u e la presión se ejerce
u n c o m p o n e n t e d e constricción pericárdica.
sobre el tabique)
El r o c e p e r i c a r d i c o es i n f r e c u e n t e y , si a p a r e c e , s u g i e r e l a p o s i b i l i -
d a d d e q u e exista constricción pericárdica añadida (MIR 0 0 - 0 1 , 5 0 ) .
Más de Exploraciones c o m p l e m e n t a r i a s
10 m m H g
PULSO ARTERIAL
-II-
ESPIRACIÓN INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN E C G . P u e d e e x i s t i r d i s m i n u c i ó n d e la a m p l i t u d d e l c o m p l e j o Q R S ,
así c o m o a l t e r n a n c i a e l é c t r i c a d e las o n d a s si e l d e r r a m e es c u a n -
Figura 172. I n t e r d e p e n d e n c i a d e las cámaras e n el t a p o n a m i e n t o p e r i c a r d i c o tioso (MIR 02-03, 102).
216
La e v a c u a c i ó n d e l d e r r a m e s e p u e d e r e a l i z a r m e d i a n t e d o s t é c n i c a s :
Q RECUERDA
• Punción pericárdica (pericardiocentesis). Bajo anestesia l o c a l se
La a l t e r n a n c i a eléctrica (variación d e a m p l i t u d d e las o n d a s d e l ECG) es
característica d e la p r e s e n c i a d e d e r r a m e p e r i c a r d i c o c u a n t i o s o . introduce una aguja larga c o n e c t a d a a un electrodo precordial
del ECG ( t a m b i é n es p o s i b l e l a p u n c i ó n c i e g a o g u i a d a p o r e c o -
c a r d i o g r a f í a ) , d e f o r m a q u e al t o c a r el e p i c a r d i o se a p r e c i a ascen-
R a d i o g r a f í a d e t ó r a x . L a s i l u e t a c a r d í a c a p u e d e s e r n o r m a l , o si e l so d e l s e g m e n t o S T e n e s a d e r i v a c i ó n . El p u n t o d e penetración
d e r r a m e es m u y g r a n d e e s t a r a u m e n t a d a de tamaño o con forma h a b i t u a l es e l á n g u l o e n t r e e l a p é n d i c e x i f o i d e s y e l a r c o costal
de " c a n t i m p l o r a " , c o n c a m p o s p u l m o n a r e s " l i m p i o s " , c o n escaso o i z q u i e r d o , d i r i g i e n d o la a g u j a h a c i a e l h o m b r o i z q u i e r d o .
nulo infiltrado alveolointersticial. P u e d e dejarse c o l o c a d o u n catéter p e r i c a r d i c o d u r a n t e varias horas
E c o c a r d i o g r a f í a . El c o l a p s o d i a s t ó l i c o d e c a v i d a d e s derechas y los o i n c l u s o a l g u n o s días, l o q u e p o s i b i l i t a el d r e n a j e c o n t i n u o y e v i -
c a m b i o s l l a m a t i v o s e n los f l u j o s d e l l e n a d o v e n t r i c u l a r e s c o n la res- t a la n e c e s i d a d d e u n a n u e v a p e r i c a r d i o c e n t e s i s . En a l g u n o s c a s o s
piración son signos ecográficos d e t a p o n a m i e n t o (Figura 1 73). t a m b i é n p u e d e s e r útil p a r a r e a l i z a r e l t r a t a m i e n t o m é d i c o l o c a l i n -
A s i m i s m o , en inspiración p u e d e existir a u m e n t o del diámetro del t r a p e r i c á r d i c o . Se d e b e t e n e r e n c u e n t a q u e e x i s t e r i e s g o d e p u n c i ó n
ventrículo derecho, disminución del diámetro del ventrículo iz- indeseada de cavidades cardíacas, pleura u otras estructuras.
q u i e r d o y d i s m i n u c i ó n d e la a p e r t u r a d e la m i t r a l . • V e n t a n a p e r i c á r d i c a . Esta t é c n i c a s e i n d i c a e n a q u e l l o s enfermos
Cateterismo. No suele ser necesario para el diagnóstico, pero que necesitan "algo más" que una simple punción. C u a n d o hay
muestra: t a b i c a c i ó n , d e r r a m e p u r u l e n t o o e t i o l o g í a u r é m i c a , es e l p r o c e d i -
- A u m e n t o d e l a p r e s i ó n e n la a u r í c u l a d e r e c h a c o n o n d a x p r o m i - miento de elección.
n e n t e y d i s m i n u c i ó n d e la o n d a y . La p r e s i ó n i n t r a p e r i c á r d i c a es Se r e a l i z a p o r v í a s u b x i f o i d e a o p o r t o r a c o t o m í a i z q u i e r d a . Este d r e -
s i m i l a r a la d e la aurícula derecha. n a j e q u i r ú r g i c o t i e n e la v e n t a j a d e q u e a m e n u d o es m á s c o m p l e t o
- Igualación d e presiones: son m u y parecidas las p r e s i o n e s t e l e - y p e r m i t e t o m a r u n a b i o p s i a d e l p e r i c a r d i o . A s i m i s m o se realiza
diastólicas d e la a u r í c u l a d e r e c h a , del ventrículo derecho, de c o n visión directa, lo q u e p e r m i t e liberar adherencias y derrames
la a r t e r i a p u l m o n a r y presión d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r ( M I R l o c a l i z a d o s . El r i e s g o d e l a i n t e r v e n c i ó n e s m í n i m o y e l r e s u l t a d o a
02-03, 97). l a r g o p l a z o es m á s e f i c a z q u e el d e la p u n c i ó n .
Tratamiento
27.4. Pericarditis
Es e f i c a z e x p a n d i r e l v o l u m e n s a n g u í n e o c o n s u e r o s o s a n g r e p a r a d i s - crónica constrictiva
m i n u i r el c o l a p s o d e las c a v i d a d e s , y está c o n t r a i n d i c a d o e l u s o d e
diuréticos, p u e s al r e d u c i r el v o l u m e n c i r c u l a n t e a u m e n t a el c o l a p s o y
puede inducir un estado de shock. Es e l r e s u l t a d o d e la o b l i t e r a c i ó n d e la c a v i d a d p e r i c á r d i c a c o n t e j i d o
d e g r a n u l a c i ó n , f i b r o s i s y c a l c i f i c a c i ó n e n e l p e r i c a r d i o (el p r o c e s o f i -
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n e v a c u a r e l l í q u i d o p e r i c a r d i c o y , d e e s t a m a - b r o s o p u e d e e x t e n d e r s e a l m i o c a r d i o a d y a c e n t e ) , q u e es p r o b a b l e q u e
n e r a , r e d u c i r l a p r e s i ó n i n t r a p e r i c á r d i c a . En l o s c a s o s e x t r e m o s debe o c u r r a después d e u n a pericarditis aguda o subaguda, o c o m o evolu-
p r a c t i c a r s e d e i n m e d i a t o p e r i c a r d i o c e n t e s i s y a q u e se t r a t a d e u n a a u - ción de u n derrame pericardico crónico, y p r o d u c e un " a p r i s i o n a m i e n -
téntica emergencia. t o " d e l c o r a z ó n , o b s t a c u l i z a n d o la diástole.
^^^9 ^diSr^
•A jfcyB
K H r i
Figura 173. (a) I m a g e n ecocardiogáfica (proyección apical d e c u a t r o cámaras) m o s t r a n d o u n d e r r a m e p e r i c a r d i c o g r a v e (DP)

e n u n caso d e t a p o n a m i e n t o p e r i c a r d i c o . (b) I m a g e n d e la señal D o p p l e r d e l f l u j o t r a n s m i t r a l m o s t r a n d o a m p l i a s v a r i a c i o n e s respiratorias
e n la v e l o c i d a d d e l f l u j o d e l l e n a d o diastólico.
217
La d i f i c u l t a d a l l l e n a d o v e n t r i c u l a r c a s i n o e x i s t e e n la f a s e i n i c i a l d e la
diástole, interrumpiéndose b r u s c a m e n t e el l l e n a d o v e n t r i c u l a r cuando
s e a l c a n z a e l l í m i t e d e e l a s t i c i d a d d e l p e r i c a r d i o (a d i f e r e n c i a d e l t a p o -
n a m i e n t o , q u e c o m p r o m e t e t o d a l a d i á s t o l e ) . El v o l u m e n s i s t ó l i c o d e
e y e c c i ó n v e n t r i c u l a r está d i s m i n u i d o , y a u m e n t a n c a s i a l m i s m o nivel
las p r e s i o n e s t e l e d i a s t ó l i c a s e n l o s d o s v e n t r í c u l o s , l a s p r e s i o n e s medias
d e las a u r í c u l a s , y las d e v e n a s p u l m o n a r e s y c a v a s .
Etiología
La m a y o r í a d e las v e c e s s o n d e o r i g e n d e s c o n o c i d o y , e n t r e las c o -
n o c i d a s , u n a d e las m á s f r e c u e n t e s es l a p e r i c a r d i t i s t u b e r c u l o s a .
O t r a s c a u s a s s o n los e p i s o d i o s r e c u r r e n t e s d e p e r i c a r d i t i s u r é m i c a d e la
i n s u f i c i e n c i a r e n a l , la c i r u g í a c a r d í a c a y la r a d i o t e r a p i a m e d i a s t í n i c a .
Clínica
Predominan los d a t o s d e congestión sistémica: ingurgitación yugular, Figura 174. I m a g e n o b t e n i d a m e d i a n t e TC d e u n p a c i e n t e c o n p e r i c a r d i t i s

hepatoesplenomegalia, edemas, etcétera. La h e p a t o m e g a l i a se suele constrictiva m o s t r a n d o la intensa calcificación pericárdica.
Tomada de G. Fernández, G. Robles, Zamorano López: Manual de imagen cardíaca.
a a
a c o m p a ñ a r d e ascitis y d i s f u n c i ó n h e p á t i c a , p o r l o q u e p u e d e ser c o n -
CTO Editorial, 2010
f u n d i d a f á c i l m e n t e c o n la c i r r o s i s . P o r e l l o , a n t e u n p a c i e n t e c o n s i g n o s
d e disfunción hepática y congestión sistémica c o n ingurgitación y u g u -
lar, s i e m p r e h a y q u e p e n s a r e n la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a . Cateterismo. Esta t é c n i c a n o s u e l e s e r n e c e s a r i a , a u n q u e e n a l g u n o s

c a s o s se r e a l i z a p a r a d i s t i n g u i r l o d e l a c a r d i o m i o p a t í a r e s t r i c t i v a . L o s
Es m u y p o c o f r e c u e n t e l a d i s n e a , a u n q u e es p o s i b l e q u e e x i s t a d e b i l i - senos x e y d e la presión d e a m b a s aurículas s o n p r o m i n e n t e s y la o n d a
d a d y signos d e desnutrición (la congestión sistémica p u e d e producir a s u e l e estar a u m e n t a d a , o b t e n i é n d o s e u n c o n t o r n o e n f o r m a d e " M " .
u n a enteropatía c o n pérdida d e proteínas) ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 2 1 ) . O t r o s d a - L a d e s c e n d e n t e y es la o n d a m á s l l a m a t i v a y p r o f u n d a , y está i n t e r r u m -
t o s q u e es p r o b a b l e d e t e c t a r s o n : d i s m i n u c i ó n d e l i m p u l s o a p i c a l y d e p i d a p o r u n a r á p i d a e l e v a c i ó n d e l a p r e s i ó n ( d e n o m i n a d a o n d a h).
la i n t e n s i d a d d e l o s r u i d o s c a r d í a c o s , a v e c e s a p a r e c e u n s o n i d o , i n m e -
d i a t a m e n t e tras e l s e g u n d o r u i d o , q u e se c o r r e s p o n d e c o n u n c h a s q u i -
RECUERDA
d o o g o l p e (knock) p e r i c a r d i c o , q u e n o se d e b e c o n f u n d i r c o n e l t e r c e r
La morfología e n raíz c u a d r a d a o dip-plateau d e la presión diastólica
r u i d o ; es m u y f r e c u e n t e e l s i g n o d e K u s s m a u l , e l s e n o y d e l p u l s o y u g u - v e n t r i c u l a r es típica d e la constricción o la restricción.
l a r es r á p i d o , s e g u i d o d e u n a s c e n s o v e l o z y u n a m e s e t a p o s t e r i o r , c o n
tiP
"
a u m e n t o d e la o n d a a y e n o c a s i o n e s t a m b i é n u n s e n o x p r o m i n e n t e .
En e l v e n t r í c u l o , l a p r e s i ó n d i a s t ó l i c a a d q u i e r e u n a m o r f o l o g í a e n
" r a í z c u a d r a d a " o dip-plateau, p u e s la p r e s i ó n a u m e n t a r á p i d a m e n -
Exploraciones c o m p l e m e n t a r i a s t e c u a n d o se l l e g a a l l í m i t e d e l a d i s t e n s i b i l i d a d d e l p e r i c a r d i o , p a r a
luego mantenerse e n u n a meseta (Figura 1 7 5 ) .
Este p a t r ó n d e p r e s i o n e s es m u y s i m i l a r a l d e l a m i o c a r d i o p a t í a r e s -
• E C G . Puede mostrar u n a disminución del voltaje del QRS, aplana- t r i c t i v a (en raras o c a s i o n e s se p r e c i s a b i o p s i a e n d o m i o c á r d i c a para
m i e n t o e inversión d e las o n d a s T y f r e c u e n t e m e n t e e x i s t e P m i t r a l y d i f e r e n c i a r l o s ) . Las p r e s i o n e s d e l l e n a d o i z q u i e r d a s s u e l e n superar
fibrilación a u r i c u l a r (un t e r c i o d e los pacientes). a las d e r e c h a s e n m á s d e 5 m m H g e n la r e s t r i c c i ó n ( n o e n la c o n s -
• R a d i o g r a f í a d e t ó r a x . En e l 5 0 % e x i s t e c a l c i f i c a c i ó n d e l p e r i c a r d i o , tricción q u e suelen ser p r á c t i c a m e n t e ¡guales), d i f e r e n c i a q u e se
a u n q u e ésta n o s i e m p r e p r o d u c e c o n s t r i c c i ó n . m a g n i f i c a c o n m a n i o b r a s c o m o la d e s o b r e c a r g a d e v o l u m e n o la
• Ecocardiografía. Generalmente se a p r e c i a engrasamiento del pe- de Valsalva e n la restricción. U n o s v a l o r e s m u y e l e v a d o s de BNP
r i c a r d i o , p e r o si es n o r m a l n o d e s c a r t a e l d i a g n ó s t i c o . T a m b i é n e s podrían a p o y a r el diagnóstico d e restricción ( M I R 9 8 - 9 9 F , 5 2 ) .
n o r m a l la f u n c i ó n sistólica. S o n m u y l l a m a t i v a s las v a r i a c i o n e s res-
p i r a t o r i a s d e la v e l o c i d a d d e f l u j o e n la válvula m i t r a l , tricúspide y
e n la e n t r a d a d e las c a v a s a la a u r í c u l a d e r e c h a ( c o n la i n s p i r a c i ó n Tratamiento
aumentan la v e l o c i d a d e s e n las c á m a r a s d e r e c h a s y disminuye en
l a m i t r a l , y c o n l a e s p i r a c i ó n se p r o d u c e e l p r o c e s o inverso). Los
análisis d e t a l l a d o s d e la f u n c i ó n sistodiastólica basal, e n respuesta a L a p e r i c a r d i e c t o m í a ( d e c o r t i c a c i ó n d e l c o r a z ó n ) es e l ú n i c o t r a t a m i e n -
ciertas m a n i o b r a s , p u e d e n p e r m i t i r el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n la t o d e f i n i t i v o d e la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a . C o n s i s t e e n i n c i d i r l o n g i t u d i -
cardiomiopatía restrictiva a veces resulta c o m p l e j o . n a l m e n t e el p e r i c a r d i o , b u s c a r u n b u e n p l a n o d e disección y p r o c e d e r a
• T C y cardiorresonancia m a g n é t i c a . C o n estas técnicas diagnósticas la e x t i r p a c i ó n d e l m i s m o , t o m a n d o p r e c a u c i o n e s p a r a e v i t a r desgarros
se d e t e c t a m á s f i a b l e m e n t e q u e c o n l a e c o c a r d i o g r a f í a e l e n g r a s a - m i o c á r d i c o s o l e s i o n e s d e l o s v a s o s c o r o n a r i o s . Si e x i s t e infiltración
m i e n t o p e r i c a r d i c o (no obstante, el q u e exista e n g r a s a m i e n t o no c a l c á r e a g r a v e d e l e p i c a r d i o , es p r e f e r i b l e d e j a r l a g u n a s pericárdicas
i n d i c a necesariamente constricción) (Figura 1 74). q u e c o r r e r riesgos c o n su extirpación c o m p l e t a ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 4 ) .
218
El é x i t o d e l a o p e r a c i ó n está e n r e l a c i ó n
inversa al tiempo de evolución de la
constricción, pues en casos muy evo-
lucionados es m u y c o m p l e j a la decor-
ticación y la mejoría obtenida es solo
parcial. P o r e s e m o t i v o la c i r u g í a debe
llevarse a c a b o en estadios relativamente
t e m p r a n o s . El g r a d o d e a t r o f i a d e l mio-
c a r d i o ( q u e t a m b i é n se r e l a c i o n a c o n e l
t i e m p o d e e v o l u c i ó n ) , el n i v e l d e dete-
r i o r o g e n e r a l y d e la f u n c i ó n hepática y
renal s o n los factores q u e más influyen
e n el r e s u l t a d o d e la c i r u g í a . La m o r t a l i -
d a d o p e r a t o r i a r o n d a el 5 - 1 0 % .
Los b e n e f i c i o s d e r i v a d o s d e la d e c o r t i c a -
c i ó n c a r d í a c a c o m p l e t a s u e l e n ser l l a m a -
tivos y progresivos, d e b i e n d o pasar v a -
r i o s m e s e s a n t e s d e q u e se o b s e r v e una
mejoría completa y la presión venosa
y u g u l a r v u e l v a a la n o r m a l i d a d . A largo
A u m e n t o brusco
p l a z o , e l r e s u l t a d o s u e l e ser m u y b u e n o .
de la presión ventricular
(dip-plateau)
El t r a t a m i e n t o m é d i c o c o n s i s t e e n r e s t r i c -
Figura 175. Registro d e p r e s i o n e s intracavitarias d e los ventrículos e n u n p a c i e n t e
ción salina, prescripción d e diuréticos,
e n fibrilación a u r i c u l a r y p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a
digitálicos y, en c i e r t o s casos, pericar-
diocentesis repetidas. D e b i d o a que un
gran porcentaje de pericarditis constric-
t i v a s s o n d e o r i g e n t u b e r c u l o s o , ha d e tratarse antes d e la i n t e r v e n c i ó n
q u i r ú r g i c a si se s o s p e c h a o n o p u e d e d e s c a r t a r s e e s t a e t i o l o g í a . En c a s o
27.5. Otras enfermedades
d e f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r está i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e .
del pericardio
Enfermedad constrictiva oculta • A g e n e s i a total d e p e r i c a r d i o . N o p r o d u c e clínica evidente.
• Agenesia parcial del pericardio izquierdo. A v e c e s , el t r o n c o d e la
a r t e r i a p u l m o n a r y la aurícula i z q u i e r d a p u e d e n p r o t r u i r y h e r n i a r -
Es u n t r a s t o r n o e n e l q u e l o s p a c i e n t e s presentan síntomas d e fatiga, se p o r e l d e f e c t o , y e x c e p c i o n a l m e n t e , su estrangulación producir
d i s n e a y d o l o r t o r á c i c o i n e x p l i c a d o s , y c u a n d o se p r o c e d e a la a d m i - m u e r t e súbita.
nistración d e u n l i t r o d e s u e r o s a l i n o fisiológico i n t r a v e n o s o se o b t i e - • Q u i s t e s p e r i c á r d i c o s . Se l o c a l i z a n s o b r e t o d o e n e l á n g u l o c a r d i o -
n e n las c a r a c t e r í s t i c a s h e m o d i n á m i c a s d e la p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a . f r é n i c o . S o n a s i n t o m á t i c o s , s a l v o c a s o s e x c e p c i o n a l e s q u e se s o b r e -
infectan; n o obstante, pueden producir problemas de diagnóstico
diferencial c o n otras masas mediastínicas.
Tratamiento • Tumores pericárdicos. Generalmente se m a n i f i e s t a n p o r u n d e r r a -
m e p e r i c a r d i c o i n s i d i o s o , la m a y o r í a d e las v e c e s d e o r i g e n f l e m á t i -
Si l a e n f e r m e d a d e s s i n t o m á t i c a s e r e a l i z a r e s e c c i ó n d e l p e r i c a r d i o . Si c o . P u e d e n ser s e c u n d a r i o s (metástasis d e o t r o s t u m o r e s , s o b r e t o d o
e s a s i n t o m á t i c a , es p r e f e r i b l e e l t r a t a m i e n t o m é d i c o c o m e n t a d o e n l a de pulmón, de m a m a , linfomas y melanomas) o menos frecuente-
pericarditis constrictiva. mente primarios (mesotelioma).
Mujer de 74 años, hipertensa, que ingresa en Urgencias por episodio sincopal. Su 1) G a m m a g r a f í a ventilación/perfusión.
tensión arterial es de 80/40 m m H g y la frecuencia cardíaca de 110 Ipm, con una 2) TC torácica.
saturación de oxígeno del 9 1 % . Presenta ingurgitación yugular, sin otros hallazgos 3) Hemograma.
significativos en la exploración general y neurológica. En el ECG realizado se obje- 4) Ecocardiografía.
tiva taquicardia sinusal con alternancia eléctrica. ¿Cuál de las siguientes pruebas 5) Rx d e tórax.
complementarias solicitaría primero?
M I R 0 4 - 0 5 , 2 7 ; RC: 4
219
edición
Un paciente de 22 años, sin antecedentes patológicos ni hábitos tóxicos, presenta un 3) Su c u a d r o se d e b e a u n s h o c k h i p o v o l é m i c o .

cuadro de 8 días de evolución de fiebre y dolor centrotorácico intenso que aumenta 4) H a y q u e d e s c a r t a r la e x i s t e n c i a d e u n t a p o n a m i e n t o c a r d í a c o .
con la inspiración y los movimientos respiratorios. En la ecocardiografía se objetiva 5) H a y q u e e x a m i n a r e l a b d o m e n y d e s c a r t a r q u e la c a u s a d e t o d o s e a u n a r o t u r a d e l
un derrame pericardico importante, sin signos de compromiso hemodinámico.¿Cuál bazo.
sería su primer diagnóstico?
M I R 0 0 - 0 1 , 5 0 ; RC: 4
1) Pericarditis a g u d a idiopática.
2) Pericarditis tuberculosa. En un paciente con pericarditis aguda se instaura bruscamente un cuadro de ortop-
3) Pericarditis purulenta. nea, elevación extrema de la presión venosa, hipotensión arterial y pulso paradójico.
4) T a p o n a m i e n t o cardíaco. La actitud que el médico debe tomar inmediatamente es:
5) Pericarditis d e origen a u t o i n m u n e .
1) A d m i n i s t r a c i ó n d e d i u r é t i c o s p o r vía i n t r a v e n o s a y o b s e r v a r al p a c i e n t e d u r a n t e l a s
M I R 0 3 - 0 4 , 2 1 0 ; RC: 1 próximas 12 h o r a s .
2) A d m i n i s t r a c i ó n d e a n t i i n f l a m a t o r i o s o a u m e n t o d e la d o s i s , si e l p a c i e n t e l o s t o m a -
Una mujer de 46 años consulta por disnea progresiva de días de evolución hasta ser ba previamente.
de mínimos esfuerzos. Unos meses antes había sido tratada de carcinoma de mama 3) Realización urgente d e u n a ecocardiografía y a continuación pericardiocentesis,
metastásico con quimioterapia y radioterapia. Tiene ingurgitación yugular hasta el si se c o n f i r m a la s o s p e c h a c l í n i c a q u e V d . t i e n e .
ángulo mandibular y pulso arterial paradójico. El electrocardiograma muestra ta- 4) A d m i n i s t r a c i ó n d e d i g o x i n a p o r v í a i n t r a v e n o s a p a r a r e d u c i r la f r e c u e n c i a c a r d í a c a .
quicardia sinusal y alternancia en la amplitud de las ondas P, QRS y T. ¿Cuál es el 5) R e a l i z a c i ó n u r g e n t e d e u n a radiografía d e tórax y a c o n t i n u a c i ó n p e r i c a r d i o c e n t e -
diagnóstico más probable? sis, s ó l o si e x i s t e u n g r a n a u m e n t o d e la s i l u e t a c a r d í a c a .
1) Fibrosis miocárdica p o s r a d i o t e r a p i a . RC: 3

2) Pericarditis constrictiva posradioterapia.
3) Miocardiopatía por adriamicina. Varón de 55 años, con dolor de semanas de evolución en hipocondrio derecho e
4) T a p o n a m i e n t o c a r d í a c o p o r metástasis p e r i c á r d i c a s . hinchazón de los pies. En la exploración presenta hepatomegalia dolorosa, ascitis y
5) Miocardiopatía d i l a t a d a idiopática. edemas maleolares. Los vasos venosos del cuello están distendidos y a la auscultación
cardíaca aparecen tonos apagados y hay pulso paradójico. El electrocardiograma
M I R 0 2 - 0 3 , 1 0 2 ; RC: 4 muestra bajo voltaje del QRS. ¿Cuál es el tratamiento de elección para este paciente?
Ingresa en el servicio de Urgencias un paciente que ha sufrido un grave accidente de 1) R e p o s o , a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos y tuberculostátícos.
tráfico. Se encuentra en un estado de agitación, pálido, ansioso, hipotenso, con f r i a l - 2) C o r t i c o i d e s intramusculares y v e n t a n a pericárdica.
dad y discreta sudoración fría de los miembros. La presión venosa está aumentada. 3) Pericardiectomía urgente p o r riesgo d e t a p o n a m i e n t o .
A la auscultación hay estertores en ambas bases. ¿Qué diagnóstico, de los siguientes, 4) Pericardiectomía y epicardiectomía d e a m b o s ventrículos.
le parece más probable? 5) Estará e n f u n c i ó n d e l g r a d o d e f i b r o s i s m i o c á r d i c a y d e la e x t e n s i ó n p e r i c á r d i c a d e
la l e s i ó n , d e t e r m i n a b l e s m e d i a n t e e c o c a r d i o g r a f í a .
1) Fracturas costales c o n síncope v a s o v a g a l y g r a n a n s i e d a d .
2) P o s i b i l i d a d d e q u e a l g u n a c o s t i l l a rota h a y a l e s i o n a d o el p u l m ó n . RC: 3
i
28.
TUMORES CARDÍACOS
r
MIR
Tema poco preguntado. Hay Los t u m o r e s cardíacos s e c u n d a r i o s o metastásicos (de m a m a e n la m u j e r y d e p u l m ó n e n el varón) s o n m u -
q u e c e n t r a r s e e n el m i x o m a y c h o más f r e c u e n t e s q u e los p r i m a r i o s .
la a c t i t u d a n t e las metástasis
m
cardíacas El m i x o m a es el t u m o r c a r d í a c o p r i m a r i o más c o m ú n y se l o c a l i z a h a b i t u a l m e n t e e n el s e p t o i n t e r a u r i c u l a r
h a c i a la aurícula i z q u i e r d a .
D e s d e el p u n t o d e vista histológico e l m i x o m a c a r d í a c o h a b i t u a l m e n t e es b e n i g n o . A l ser u n t u m o r d e c o n -

sistencia f r i a b l e , p u e d e n e m b o l i z a r f r a g m e n t o s .
s En el m i x o m a , los n i v e l e s e l e v a d o s d e c i t o q u i n a s p u e d e n p r o d u c i r fenómenos sistémicos c o m o f i e b r e , pér-

d i d a d e peso, R a y n a u d , e l e v a c i ó n d e la v e l o c i d a d d e s e d i m e n t a c i ó n , etcétera. Es caracaterístico el plop
t u m o r a l diastólico e n la auscultación.
CD El t r a t a m i e n t o d e l m i x o m a c a r d í a c o es quirúrgico. Los t u m o r e s p r i m a r i o s cardíacos m a l i g n o s s u e l e n ser

s a r c o m a s , y su pronóstico es m a l o .
28.1. Tumores cardíacos secundarios

o metastásicos
Son m á s c o m u n e s q u e los p r i m a r i o s y s u e l e n ser metástasis d e c á n c e r d e m a m a o d e p u l m ó n , a u n q u e el c á n c e r
q u e m á s f r e c u e n t e m e n t e m e t a s t a t i z a a l c o r a z ó n es e l melanoma.
Las m e t á s t a s i s a l c o r a z ó n s u e l e n ser n o d u l a r e s , a u n q u e a v e c e s se p r o d u c e u n a i n f i l t r a c i ó n d i f u s a . Se afecta

m á s f r e c u e n t e m e n t e e l p e r i c a r d i o , s e g u i d o d e l m i o c a r d i o . S u e l e n ser a s i n t o m á t i c a s , a u n q u e pueden producir
p e r i c a r d i t i s , t a p o n a m i e n t o c a r d í a c o (si i n v a d e n el e p i c a r d i o ) , insuficiencia cardíaca, arritmias, trastornos de
conducción, etc.
En c u a n t o a l d i a g n ó s t i c o , e l E C G sólo a p o r t a d a t o s inespecíficos y la radiografía, a v e c e s , u n a u m e n t o i r r e g u l a r

d e l a s i l u e t a c a r d í a c a . La e c o c a r d i o g r a f í a p e r m i t e d e t e c t a r e l d e r r a m e s e c u n d a r i o y , e n o c a s i o n e s , v i s u a l i z a las
metástasis. O t r a s pruebas d i a g n ó s t i c a s e f i c a c e s p a r a d e l i m i t a r s u e x t e n s i ó n s o n l a T C y la cardiorresonancia
m a g n é t i c a . T a m b i é n s o n ú t i l e s las p r u e b a s c o n i s ó t o p o s , l a a n g i o g r a f í a y e l a n á l i s i s d e l l í q u i d o p e r i c a r d i c o , q u e
s u e l e ser h e m á t i c o .
El p r o c e d i m i e n t o d e a c t u a c i ó n s u e l e s e r p a l i a t i v o , c o n p e r i c a r d i o c e n t e s i s c u a n d o e x i s t a n s i g n o s d e t a p o n a m i e n -
to cardíaco, asociado a l t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o d e l t u m o r p r i m a r i o . En c a s o d e r e c u r r e n c i a del taponamiento
p u e d e s e r útil l a p e r i c a r d i o t o m í a p e r c u t á n e a c o n b a l ó n o l a v e n t a n a pericárdica.
28.2. Tumores cardíacos primarios

Preguntas
Se o r i g i n a n a p a r t i r d e e s t r u c t u r a s c a r d í a c a s . S u e l e n s e r b e n i g n o s h i s t o l ó g i c a m e n t e ( 7 5 % ) , p e r o " m a l i g n o s " p o r
• MIR 07-08, 36
• MIR 98-99, 3 su l o c a l i z a c i ó n . D e l o s b e n i g n o s , el q u e se p r e s e n t a h a b i t u a l m e n t e es el m i x o m a .
221
edición
Mixoma
Es e l t u m o r c a r d í a c o p r i m a r i o m á s f r e c u e n t e y s u e l e s e r e s p o r á d i c o ,
aunque a v e c e s (en t o r n o al 1 0 % ) t i e n e u n a h e r e n c i a autosómica
recesiva, c o n s t i t u y e n d o el c o m p l e j o d e C a r n e y ( m i x o m a , p i g m e n t a -
ción cutánea segmentaria e h i p e r a c t i v i d a d e n d o c r i n a ) , f o r m a n d o los
síndromes específicos Ñ A M E , LAMB y otros, asociándose en estos
casos a lentigos, hiperplasia suprarrenal, f i b r o a d e n o m a s mamarios,
tumores testiculares, adenomas hipofisarios y otras alteraciones. Los
mixomas que aparecen e n estos síndromes suelen ser m u l t i c é n t r i -
cos, más recidivantes, y surgen en pacientes más jóvenes.
Estos t u m o r e s s u e l e n ser ú n i c o s , y se o r i g i n a n d e f o r m a pediculada
e n el t a b i q u e i n t e r a u r i c u l a r ( l i m b o d e la fosa o v a l ) h a c i a la a u r í c u l a
i z q u i e r d a (Figura 1 7 6 ) , p r o d u c i e n d o signos y síntomas d e estenosis
mitral grave, i n c l u i d o el s í n c o p e , d e f o r m a intermitente (modifica-
bles c o n la p o s t u r a d e l p a c i e n t e al p r o l a p s a r la m a s a s o b r e la v á l v u l a
m i t r a l ) . A v e c e s se a u s c u l t a u n r u i d o e n la d i á s t o l e al " e n c a j a r " e n la
mitral ("plop" tumoral).
Los m i x o m a s p u e d e n provocar embolias sistémicas en el 3 0 % d e
los casos, y síntomas constitucionales extracardíacos (parece que
se p r o d u c e n p o r n i v e l e s elevados de interleucina-6), c o m o fiebre,
pérdida de peso, artralgias, erupciones cutáneas, acropaquias, fe-
nómeno de Ray-naud, anemia, poliglobulia, leucocitosis, trombo-
citopenia o trombocitosis, hipergammaglobulinemia, elevación de
la v e l o c i d a d d e s e d i m e n t a c i ó n y d e p r o t e í n a C r e a c t i v a , e t c . (MIR
98-99, 31).
El d i a g n ó s t i c o p u e d e e s t a b l e c e r s e c o n e c o c a r d i o g r a f í a , a u n q u e e x i s t e n
o t r a s t é c n i c a s ú t i l e s , c o m o l a T C y la c a r d i o r r e s o n a n c i a m a g n é t i c a ( c o n
las q u e s e o b t i e n e l a c a r a c t e r i z a c i ó n m á s d e t a l l a d a d e l o s t u m o r e s ) . El
c a t e t e r i s m o p u e d e p r o v o c a r e m b o l i a s sistémicas, p o r lo q u e n o suele
realizarse (Figura 1 77).
Figura 177. (Arriba) I m a g e n ecocardiográfka e n p l a n o apical d e c u a t r o cámaras

(arriba) d e u n m i x o m a (Mx) auricular, y la m i s m a i m a g e n o b t e n i d a tras la i n y e c -
ción d e u n e c o p o t e n c i a d o r ( c e n t r o ) . (Abajo) I m a g e n ecocardiográfka d e l m i s m o
paciente (plano subcostal)
222
El t r a t a m i e n t o es l a r e s e c c i ó n q u i r ú r g i c a c o m p l e t a d e l t u m o r , q u e s u e l e Tumores malignos primarios

ser c u r a t i v a , a u n q u e e n o c a s i o n e s se p r o d u c e n r e c i d i v a s , s o b r e t o d o si
persisten restos ( M I R 0 7 - 0 8 , 3 6 ) .
Los t u m o r e s m a l i g n o s s u e l e n ser s a r c o m a s (angiosarcoma el más fre-

cuente, i n c l u i d o el s a r c o m a de Kaposi, afectando en general a indi-
RECUERDA
v i d u o s j ó v e n e s o d e e d a d m e d i a ) , s o b r e t o d o e n la p a r t e d e r e c h a del
En el m i x o m a es característico el " p l o p " t u m o r a l y el s o p l o d e estenosis
m i t r a l m o d i f i c a b l e c o n la p o s t u r a . c o r a z ó n , c o n u n p r o n ó s t i c o m u y m a l o . El r a b d o m i o s a r c o m a e s e l m á s
c o m ú n e n la i n f a n c i a , s e g u i d o d e l f i b r o s a r c o m a . O t r o s m á s raros, c o n
p r e d i l e c c i ó n p o r la aurícula i z q u i e r d a p e r o características morfológicas
q u e p e r m i t e n d i f e r e n c i a r l o s fácilmente d e l m i x o m a , s o n el osteosarco-
Otros t u m o r e s benignos m a , f i b r o h i s t i o c i t o m a m a l i g n o , l e i o m i o s a r c o m a o el s a r c o m a mixoide.

Los l i n f o m a s s u p o n e n el 5 % d e los t u m o r e s m a l i g n o s , habitualmente
i n f i l t r a n t e s d e c é l u l a s B, a u n q u e e n o c a s i o n e s p u e d e n p r o d u c i r masas
El f i b r o e l a s t o m a p a p i l a r a f e c t a a l e n d o t e l i o v a l v u l a r y t i e n e a s p e c t o r a - intracardíacas (Figura 1 78).
m i f i c a d o , p u d i e n d o ser c o m p l e j a su d i f e r e n c i a c i ó n m o r f o l ó g i c a d e u n a
verruga endocardítica.
El l i p o m a s u e l e s e r a s i n t o m á t i c o y u n h a l l a z g o e n e s t u d i o s n e c r ó p s i c o s .
L a h i p e r t r o f i a l i p o m a t o s a d e l t a b i q u e i n t e r a u r i c u l a r es u n hamartoma
propio de mujeres obesas.
El r a b d o m i o m a e s e l m á s f r e c u e n t e e n l a i n f a n c i a . G e n e r a l m e n t e son
t u m o r e s pequeños, y p u e d e n p r o d u c i r b l o q u e o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ; es-
tán r e l a c i o n a d o s c o n la esclerosis t u b e r o s a , y e n la m i t a d d e los casos
regresan espontáneamente.
El f i b r o m a t a m b i é n e s c a r a c t e r í s t i c o d e l a i n f a n c i a . S u e l e n s e r t u m o r e s
v o l u m i n o s o s y c o n c a l c i f i c a c i o n e s , y p u e d e n ser c a u s a d e i n s u f i c i e n c i a
c a r d í a c a y m u e r t e s ú b i t a d e l l a c t a n t e . Se r e l a c i o n a c o n e l s í n d r o m e d e
Gorlin (carcinoma basocelular nevoide).
El h e m a n g i o m a es e x c e p c i o n a l y s u e l e s e r i n t r a m u r a l .
Figura 1 7 8 . I m a g e n ecocardiográfka o b t e n i d a p o r vía transesofágica ( p l a n o d e

El m e s o t e l i o m a d e l n o d u l o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r p u e d e c u r s a r c o n b l o -
c u a t r o cámaras) e n la q u e se aprecia u n a g r a n masa (M) q u e o c u p a
q u e o A V p o r l o c a l i z a r s e e n la región d e l n o d o A V .
el s e p t o i n t e r a u r i c u l a r y p r o t r u y e hacia c a v i d a d e s derechas
Mujer de 58 años con historia de fiebre de 3 semanas de evolución. Hace 6 meses 1) Estenosis m i t r a l r e u m á t i c a crítica.
tuvo un episodio de amaurosis derecha de unos 2 minutos de duración y, desde en- 2) Endocarditis bacteriana subaguda.
tonces, refiere disnea y febrícula. La disnea mejora cuando descansa tumbada en la 3) M i x o m a auricular izquierdo.
cama. Exploración: frecuencia cardíaca 92 Ipm regular y rítmico, TA 110/70 m m H g , 4) Prolapso d e la válvula m i t r a l .
T 38,3 ° C y lesiones petequiales en piel. Auscultación cardíaca: primer tono refor- 5) E n d o c a r d i t i s d e l LES.
zado con segundo tono normal, sonido diastólico precoz de baja frecuencia con
soplo diastólico en ápex que se atenúa o desaparece con el decúbito. Con mayor M I R 9 8 - 9 9 , 3 1 ; RC: 3
probabilidad, la paciente tiene:
223
29.
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
r
Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Este t e m a se p u e d e p r e g u n t a r
e n c a r d i o l o g í a o e n pediatría. p¡~¡ La cardiopatía congénita más f r e c u e n t e es la c o m u n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u l a r . D e n t r o d e las cianóticas, la más
Es c o m p l e j o y e x t e n s o , p o r
c o m ú n al n a c i m i e n t o es la transposición d e g r a n d e s arterias, y al a ñ o , la tetralogía d e Fallot.
l o q u e es r e c o m e n d a b l e
c e n t r a r s e e n la m á s [~2~¡ Las cardiopatías congénitas c o n c o r t o c i r c u i t o i z q u i e r d a - d e r e c h a c u r s a n c o n plétora o h i p e r a f l u j o p u l m o n a r
p r e g u n t a d a s , q u e s o n las
q u e , c o n el p a s o d e l t i e m p o , motivará la aparición d e hipertensión p u l m o n a r q u e p u e d e llegar a h a c e r s e
cardiopatías congénitas q u e
a l c a n z a n la v i d a a d u l t a irreversible.
(CIA y coartación aórtica)
y d e las " i n f a n t i l e s " e l ductus,
[j] El síndrome d e E i s e n m e n g e r c o n s i s t e e n el d e s a r r o l l o d e u n a hipertensión p u l m o n a r t a n g r a v e q u e s u p e r a la
el F a l l o t y la t r a n s p o s i c i ó n presión a r t e r i a l sistémica, y q u e i n v i e r t e el c o r t o c i r c u i t o o shunt p r e v i o . C u a n d o esto o c u r r e , se c o n t r a i n d i c a
de grandes arterias. la cirugía c o r r e c t o r a y el t r a t a m i e n t o suele ser p a l i a t i v o o t r a s p l a n t e c a r d i o p u l m o n a r .
[4~| La indicación quirúrgica e n cardiopatías congénitas c o n c o r t o c i r c u i t o i z q u i e r d a - d e r e c h a e x i s t e c u a n d o a p a -

r e c e n síntomas, o e n c a s o d e q u e el f l u j o p u l m o n a r s u p e r e al sistémico e n 1,4-1,5 v e c e s ( Q p / Q s > 1 , 4 - 1 , 5 )
para e v i t a r el d e s a r r o l l o d e Eisenmenger.
[~5~| Las cardiopatías congénitas cianóticas, c o n o sin h i p o a f l u j o p u l m o n a r , p r o d u c e n h i p o x e m i a y p o l i c i t e m i a y

a la larga el síndrome d e h i p o x e m i a c r ó n i c a .
El síndrome d e h i p o x e m i a c r ó n i c a se c a r a c t e r i z a p o r la p r e s e n c i a d e e r i t r o c i t o s i s y síndrome d e h i p e r v i s c o -
s i d a d , i n f e c c i o n e s ( e n d o c a r d i t i s y neumonías), t r o m b o e m b o l i a s y h e m o r r a g i a s , a c r o p a q u i a s , insuficiencia
renal y litiasis b i l i a r e n t r e o t r o s . La sangría terapéutica p u e d e ser d e u t i l i d a d e n a l g u n o s casos.
¡IT) La c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r más f r e c u e n t e es la d e t i p o ostium secundum q u e afecta a la porción m e d i a

d e l t a b i q u e i n t e r a u r i c u l a r . Los d a t o s clínicos i n c l u y e n c r e c i m i e n t o d e c a v i d a d e s d e r e c h a s , b l o q u e o d e r a m a
d e r e c h a , e j e eléctrico d e r e c h o y d e s d o b l a m i e n t o a m p l i o y f i j o d e l s e g u n d o r u i d o .
[~7~| Lo característico d e la c o m u n i c a c i ó n ¡nterauricular ostium primum es q u e afecta a la porción baja d e l t a -

b i q u e e i m p l i c a u n a h e n d i d u r a o cleft d e la v a l v a a n t e r i o r m i t r a l , q u e j u s t i f i c a la p r e s e n c i a d e i n s u f i c i e n c i a
m i t r a l , q u e es la q u e d o m i n a el c u a d r o c l í n i c o (en el ECG existe c r e c i m i e n t o d e l ventrículo i z q u i e r d o y e j e
d e l Q R S d e s v i a d o h a c i a la i z q u i e r d a ) .
[q] Lo t í p i c o d e la c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r t i p o s e n o v e n o s o es q u e se a s o c i a a d r e n a j e v e n o s o a n ó m a l o
parcial.
fg] A c t u a l m e n t e la m a y o r í a d e las c o m u n i c a c i o n e s i n t e r a u r i c u l a r e s t i p o ostium secundum se c i e r r a n d e f o r m a

percutánea c o n d i s p o s i t i v o s t i p o Amplatzer®, s i n n e c e s i d a d d e cirugía a b i e r t a .
jTfJj La mayoría d e las C I V pequeñas se c i e r r a n e n el p r i m e r a ñ o d e v i d a .
(TTj El c o n d u c t o a r t e r i o s o persistente (unión e n t r e la a o r t a d i s t a l a la s u b c l a v i a i z q u i e r d a y la a r t e r i a p u l m o n a r ) se

p u e d e i n t e n t a r c e r r a r farmacológicamente c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s (la p r o s t a g l a n d i n a E, p u e d e
ser útil para retrasar su cierre) y si n o se l o g r a , h a b i t u a l m e n t e se sella d e f o r m a percutánea o , e n o c a s i o n e s ,
m e d i a n t e toracotomía. Es característico el s o p l o c o n t i n u o en m a q u i n a r i a ( s o p l o d e G i b s o n ) c e r c a d e l f o c o
pulmonar.
(TTj La l o c a l i z a c i ó n más c o m ú n d e la coartación aórtica es d i s t a l a la s u b c l a v i a i z q u i e r d a o p o s t d u c t a l .

La a n o m a l í a más f r e c u e n t e a s o c i a d a a la coartación aórtica es la válvula aórtica bicúspide (la m i t a d la t i e n e n )
y otras l l a m a t i v a s c o m o el síndrome d e T u r n e r o N o o n a n , riñon poliquístico, a n e u r i s m a s d e l polígono d e
W i l l i s , etc
Q~3J T í p i c a m e n t e , e n la c o a r t a c i ó n , los p u l s o s d e e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s están d i s m i n u i d o s y r e t r a s a d o s e n

c o m p a r a c i ó n c o n l o s d e e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s . A l a r g o p l a z o , la c o a r t a c i ó n aórtica p r o d u c e h i p e r -
tensión.
(TT) En la radiografía d e tórax d e la coartación d e a o r t a s o n características las m u e s c a s costales ( s i g n o d e Rósler).

H a b i t u a l m e n t e el t r a t a m i e n t o es quirúrgico e n el niño y percutáneo e n e l a d u l t o (si la anatomía es f a v o r a b l e ) .
En la a n o m a l í a d e Ebstein, e l v e l o septal tricuspídeo t i e n e u n a inserción a n o r m a l m e n t e b a j a e n el t a b i q u e
y u n a porción d e l ventrículo d e r e c h o está " a t r i a l i z a d a " , s i e n d o f r e c u e n t e s las vías a c c e s o r i a s a u r i c u l o v e n -
triculares.
224
r
Preguntas Aspectos esenciales
- MIR 09-10, 171
- MIR 08-09, 183
- MIR 07-08, 191
-MIR 06-07, 183, 184
- M I R 0 5 - 0 6 , 31
-MIR 04-05, 182 [15| La D-transposición d e g r a n d e s arterias o r i g i n a d o s c i r c u l a c i o n e s e n p a r a l e l o , p o r l o q u e es i m p r e s c i n d i b l e
-MIR 03-04, 170
q u e exista m e z c l a d e sangre a través d e u n d e f e c t o ( c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r , i n t e r v e n t r i c u l a r o ductus
-MIR 01-02, 1 8 1 , 2 5 3
a r t e r i o s o p e r m e a b l e ) para m a n t e n e r la v i d a .
-MIR 00-01, 49, 178
- M I R 0 0 - 0 1 F, 5 2 pfp~| En el t r a t a m i e n t o d e la D-transposición d e g r a n d e s arterias interesa m a n t e n e r a b i e r t o el ductus c o n pros-
-MIR 99-00, 8 3 , 2 1 9 , 2 5 4
t a g l a n d i n a E, y, si existe c i a n o s i s i m p o r t a n t e , crear o a u m e n t a r la c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r m e d i a n t e
- MIR 98-99F, 4 2 , 5 7
atrioseptostomía percutánea d e R a s h k i n d , hasta p o d e r r e a l i z a r la cirugía c o r r e c t o r a d e f i n i t i v a (de i n t e r c a m b i o
-MIR 97-98, 119, 124
a r t e r i a l o switch d e Jatene).
|17| La tetralogía d e F a l l o t p r e s e n t a c u a t r o c o m p o n e n t e s : c o m u n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u l a r , a c a b a l g a m i e n t o d e la
aorta s o b r e la c o m u n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u l a r , obstrucción al f l u j o d e s a l i d a d e l ventrículo d e r e c h o ( g e n e r a l -
m e n t e i n f u n d i b u l a r ) e h i p e r t r o f i a d e l ventrículo d e r e c h o . Son típicas d e l Fallot las crisis hipoxémicas, e n c u y o
t r a t a m i e n t o p u e d e ser útil c o l o c a r al niño e n posición g e n u p e c t o r a l o a g a c h a d o p a r a a u m e n t a r la resistencia
aórtica.
rjjfj El s o p l o d e la estenosis p u l m o n a r i n f u n d i b u l a r es m e n o r c u a n t o más g r a v e sea la estenosis y d i s m i n u y e , p o r

t a n t o , e n las crisis hipoxémicas.
[TTj] El t r a t a m i e n t o d e l F a l l o t es la cirugía c o r r e c t o r a c o m p l e t a y, si n o es p o s i b l e , la realización d e u n a fístula

sistémico-pulmonar c o m o la d e B l a l o c k - T a u s s i g ( a n a s t o m o s i s e n t r e arteria s u b c l a v i a y arteria p u l m o n a r ) p a r a
a u m e n t a r el f l u j o d e sangre h a c i a los p u l m o n e s
A f e c t a n al 1 % d e los recién naci-

RECUERDA
d o s v i v o s . Su o r i g e n s u e l e ser m u l - M a l f o r m a c i o n e s cardíacas características:
tifactorial, aunque el 5 - 1 0 % apa- • Rubéola congénita —• Ductus, estenosis p u l m o n a r s u p r a v a l v u l a r
recen e n el c o n t e x t o d e síndromes • S í n d r o m e d e T u r n e r —» C o a r t a c i ó n d e a o r t a
• S í n d r o m e d e N o o n a n —» Estenosis p u l m o n a r
polimarformativos, cromosomopa-
• S í n d r o m e d e D i C e o r g e —> T r o n c o a r t e r i o s o
tías o m u t a c i o n e s d e g e n e s ú n i c o s • S í n d r o m e d e D o w n —• C a n a l A V
(síndrome de D o w n , síndrome de H i j o d e m a d r e diabética —• H i p e r t r o f i a septal asimétrica
T u r n e r , etcétera).
L a c a r d i o p a t í a c o n g é n i t a m á s f r e c u e n t e e s la c o m u n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u l a r , s i e m p r e q u e s e e x c l u y a l a v á l v u l a
a ó r t i c a b i c ú s p i d e ( q u e es a ú n m á s f r e c u e n t e , e n t r e e l 0 , 5 - 2 % d e l a p o b l a c i ó n , e n o c a s i o n e s c o n h e r e n c i a a u t o -
sómica d o m i n a n t e y escasa penetrancia).
La m á s f r e c u e n t e d e n - LESIONES % DE TODAS LAS LESIONES

tro de las cianóticas
CIV 25-30
e n e l r e c i é n n a c i d o es CIA (ostium secundum) 6-8
la D-transposición de Ductus 6-8
Coartación aórtica 5-7
grandes arterias, p e r o
Tetralogía d e Fallot 5-7
a p a r t i r d e l a ñ o la c i a -
Estenosis d e válvula p u l m o n a r 5-7
n ó t i c a m á s c o m ú n es Estenosis d e válvula aórtica 4-7
la t e t r a l o g í a d e Fallot D-transposición d e g r a n d e s arterias 3-5
(Tabla 75). Tabla 75. Epidemiología d e las cardiopatías congénitas
Generalidades
Las c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s p u e d e n p r o d u c i r s í n t o m a s d e s d e e l n a c i m i e n t o o e n l a s p r i m e r a s h o r a s d e v i d a , e n
la n i ñ e z o i n c l u s o d e b u t a r e n l a e d a d a d u l t a . E x i s t e n v a r i a s f o r m a s d e c l a s i f i c a r l a s ( T a b l a 7 6 ) .
A d i f e r e n c i a d e la m a y o r í a d e c a r d i o p a t í a s a d q u i r i d a s d e l a d u l t o , e n m u c h a s c o n g é n i t a s s u e l e ser su r e p e r c u -
sión s o b r e el á r b o l v a s c u l a r p u l m o n a r y las c a v i d a d e s d e r e c h a s la q u e m a r c a la e v o l u c i ó n c l í n i c a y los sínto-
m a s p r e d o m i n a n t e s , así c o m o el p r o n ó s t i c o . La s o b r e c a r g a d e t r a b a j o d e l m i o c a r d i o f a c i l i t a e l d e s a r r o l l o d e
a r r i t m i a s , sobre t o d o a u r i c u l a r e s (fibrilación a u r i c u l a r ) , q u e además suelen d e s e n c a d e n a r un deterioro clínico
significativo.
P o r o t r a p a r t e , las c i c a t r i c e s d e las i n c i s i o n e s r e a l i z a d a s e n las i n t e r v e n c i o n e s q u i r ú r g i c a s d e las c a r d i o p a t í a s
congénitas, e n g e n e r a l s o n u n sustrato ideal p a r a el m a n t e n i m i e n t o d e c i r c u i t o s d e r e e n t r a d a auriculares
225
1. G E N E R A L E S
• Transposición c o r r e g i d a congénitamente d e las g r a n d e s arterias

• M a l p o s i c i o n e s cardíacas
• B l o q u e o cardíaco congénito c o m p l e t o
2. A C I A N Ó T I C A S C O N C O R T O C I R C U I T O I Z Q U I E R D A - D E R E C H A
• Comunicación i n t e r a u r i c u l a r (CIA)
• Conexión v e n o s a p u l m o n a r anómala parcial
• Comunicación i n t e r v e n t r i c u l a r (CIV)
• Rotura d e l a n e u r i s m a d e l s e n o d e Valsalva
• Fístula a r t e r l o v e n o s a c o r o n a r i a
• O r i g e n anómalo d e la arteria c o r o n a r i a i z q u i e r d a e n el t r o n c o p u l m o n a r
• Ventana aortopulmonar
• Persistencia d e l c o n d u c t o a r t e r i o s o (PCA)
3. A C I A N Ó T I C A S SIN C O R T O C I R C U I T O
• Anomalías d e l l l e n a d o d e la A l : estenosis d e las venas p u l m o n a r e s , estenosis m i t r a l , y cor triatriatum

• Insuficiencia m i t r a l : d e f e c t o d e los c o j i n e t e s endocárdicos, transposición c o r r e g i d a congénitamente d e las g r a n d e s arterias, o r i g e n anómalo d e la c o r o n a r i a
i z q u i e r d a e n el t r o n c o p u l m o n a r y otras
• Fibroelastosis endocárdica p r i m a r i a d i l a t a d a
• D e la a o r t a : estenosis aórtica, insuficiencia valvular aórtica, coartación d e a o r t a
• Anomalía d e Ebstein
• D e la p u l m o n a r : estenosis p u l m o n a r , i n s u f i c i e n c i a p u l m o n a r , dilatación idiopática d e l t r o n c o p u l m o n a r
4. CIANÓTICAS
• Con a u m e n t o del flujo p u l m o n a r : • Con flujo p u l m o n a r normal o d i s m i n u i d o :

- Transposición c o m p l e t a d e las g r a n d e s arterias - Atresia tricuspídea
- D o b l e salida d e l V D t i p o Taussig-Bing - Anomalía d e Ebstein c o n c o r t o c i r c u i t o d e r e c h a - i z q u i e r d a
- Tronco arterioso - Atresia p u l m o n a r c o n t a b i q u e i n t e r v e n t r i c u l a r I n t a c t o
- Conexión v e n o s a p u l m o n a r anómala t o t a l - Tetralogía d e Fallot (estenosis o atresia p u l m o n a r c o n comunicación
- Ventrículo único sin estenosis p u l m o n a r interventricular)
- Tetralogía d e Fallot c o n atresia p u l m o n a r e i n c r e m e n t o d e l f l u j o arterial - Estenosis p u l m o n a r c o n c o r t o c i r c u i t o d e r e c h a - i z q u i e r d a
colateral - Transposición c o m p l e t a d e g r a n d e s vasos y estenosis p u l m o n a r
- Atresia tricuspídea c o n g r a n comunicación i n t e r v e n t r i c u l a r y sin estenosis - D o b l e salida d e l V D y estenosis p u l m o n a r
pulmonar - Ventrículo único c o n estenosis p u l m o n a r
- H i p o p l a s i a d e l corazón i z q u i e r d o - Fístula a r t e r i o v e n o s a p u l m o n a r
- Comunicación e n t r e la cava y la A l
Tabla 7 6 . Clasificación d e las cardiopatías congénitas
( a l e t e o o flutter atípico) o v e n t r i c u l a r e s (taquicardia ventricular), i n - C l í n i c a m e n t e e s i m p o r t a n t e r e c o n o c e r si e x i s t e o n o c i a n o s i s , sobrecar-
c r e m e n t a n d o a l a r g o p l a z o el riesgo d e m u e r t e súbita e n a l g u n a s d e g a d e c a v i d a d e s i z q u i e r d a s o d e r e c h a s y si h a y u n e x c e s o o u n d e f e c t o
ellas. d e f l u j o hacia el l e c h o arterial p u l m o n a r (Figura 1 79).
• Las c a r d i o p a t í a s congénitas con hiperaflujo (plétora) pulmonar
La e c o c a r d i o g r a f í a b i d i m e n s i o n a l es m u y útil p a r a e l d i a g n ó s t i c o ( p o r u n c o r t o c i r c u i t o o shunt d e sangre d e l l a d o i z q u i e r d o al d e r e -
de cardiopatías congénitas, incluso prenatal, y e n la actualidad c h o d e l c o r a z ó n : shunt l-D) p u e d e n producir infecciones respira-
también la r e s o n a n c i a magnética, la tomografía c o m p u t a r i z a d a y torias recurrentes, signos y síntomas d e i n s u f i c i e n c i a cardíaca ( p o r
la e c o c a r d i o g r a f í a tridimensional permiten un estudio anatómico f a l l o d e las c a v i d a d e s d e r e c h a s o d e las i z q u i e r d a s , sobrecargadas
muy detallado d e las cardiopatías congénitas complejas, que ha d e trabajo), e hipertensión p u l m o n a r .
s u s t i t u i d o e n la m a y o r í a d e casos al e s t u d i o i n v a s i v o mediante ca- La h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r i n i c i a l m e n t e es u n p r o c e s o p a s i v o y r e a c t i v o ,
teterismo. p e r o c o n el paso d e l t i e m p o a p a r e c e n cambios anatomopatológicos
ACIANOTICAS CIANOTICAS
FLUJO P U L M O N A R FLUJO P U L M O N A R FLUJO P U L M O N A R FLUJO P U L M O N A R

NORMAL O DISMINUIDO AUMENTADO NORMAL O DISMINUIDO AUMENTADO
HVD HVD HVI o mixta HVD HVI HVD HVI o mixta
Estenosis Coartación CIA CIV Tetralogía Atresia TGV Truncus

pulmonar aórtica, estenosis Ductus de Fallot tricuspídea DVAT Ventrículo
aórtica supravalvular Anomalía SVIH único
y/o subvalvular de Ebstein
Figura 179. Clasificación fisiopatológica d e las cardiopatías congénitas
226
en las a r t e r i o l a s p u l m o n a r e s (Tabla 7 7 ) q u e las h a c e n e s c a s a m e n t e s í n d r o m e d e h i p o x e m i a c r ó n i c a ( q u e t a m b i é n se d e s a r r o l l a e n l a

r e a c t i v a s y , f i n a l m e n t e , p u e d e c o n v e r t i r s e e n i r r e v e r s i b l e . El r i e s g o d e situación de Eisenmenger), c u y a s características p r i n c i p a l e s apare-
d e s a r r o l l o d e hipertensión p u l m o n a r i m p o r t a n t e g u a r d a estrecha rela- c e n e n la T a b l a 7 8 .
c i ó n c o n e l g r a d o d e h i p e r a f l u j o p u l m o n a r , q u e se m i d e m e d i a n t e e l
c o c i e n t e e n t r e el f l u j o q u e d i s c u r r e p o r el l e c h o arterial p u l m o n a r ( Q p ) En a l g u n o s c a s o s p u e d e n a p a r e c e r crisis hipoxémicas agudas (tetralo-

y el f l u j o q u e d i s c u r r e p o r el l e c h o arterial sistémico (Qs). U n i n d i v i d u o g í a d e F a l l o t ) . El r i e s g o d e e n d o c a r d i t i s e x i s t e e n t o d a s las c a r d i o p a t í a s
s a n o t i e n e u n Q p / Q s = 1 . V a l o r e s d e Q p / Q s s u p e r i o r e s a 1,4-1,5 s u p o - congénitas cianóticas c o m p l e j a s , d e b i é n d o s e r e a l i z a r p r o f i l a x i s d e la
n e n u n riesgo a l t o d e progresión h a c i a hipertensión p u l m o n a r grave. m i s m a c o n a n t i b i ó t i c o s , c o m o se h a c o m e n t a d o e n el C a p í t u l o 2 1 ( M I R

01-02, 181).
H i p e r t r o f i a d e la m e d i a
Para el t r a t a m i e n t o d e l síndrome de h i p e r v i s c o s i d a d , la e r i t r o f é r e s i s
Proliferación d e la íntima
( s a n g r í a t e r a p é u t i c a s u s t i t u y e n d o la s a n g r e e x t r a í d a p o r s u e r o salino)
ni Fibrosis d e la íntima (irreversible)
puede ser d e u t i l i d a d al m e j o r a r l o s s í n t o m a s si e l h e m a t o c r i t o s u -
IV Lesiones p l e x l f o r m e s (irreversible)
pera el 6 5 % , p e r o no debe realizarse m á s d e tres v e c e s al a ñ o p o r
Tabla 77. G r a d o s d e la lesión vascular p u l m o n a r p o r h i p e r a f l u j o r i e s g o d e f e r r o p e n i a . Si e l p a c i e n t e p r e s e n t a f e r r o p e n i a e s t á indicada
la r e p o s i c i ó n p e r o d e m a n e r a g r a d u a l , y a q u e la s o b r e c a r g a excesiva
de hierro puede provocar un agravamiento d e la e r i t r o c i t o s i s . N o se
En e s o s c a s o s a v a n z a d o s , el a u m e n t o d e presión e n el c i r c u i t o d e - recomienda el t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e p r e v e n t i v o salvo q u e h a y a
r e c h o p u e d e s u p e r a r al d e l c i r c u i t o i z q u i e r d o , i n v i r t i e n d o el s e n t i d o presencia d e factores d e riesgo embólico (arritmias auriculares, em-
d e l shunt ( q u e s e t r a n s f o r m a d e d e r e c h a a i z q u i e r d a : shunt D-l), a p a - b o l i a p r e v i a , etcétera).
r e c i e n d o c i a n o s i s p o r el p a s o d e s a n g r e v e n o s a al c i r c u i t o sistémico.
Este p r o c e s o se c o n o c e c o m o s i t u a c i ó n o f i s i o l o g í a d e Eisenmenger,
que comparte muchos d a t o s c o n las c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s que
d e s d e e l i n i c i o c u r s a n c o n shunt D - l . Esta s i t u a c i ó n , generalmente 29.1. Cardiopatías congénitas

acianóticas con cortocircuito
c o n t r a i n d i c a la cirugía c o r r e c t o r a , el e m b a r a z o ( s a l v o casos e s p e c i a -
les), y los p a c i e n t e s s o n c a n d i d a t o s a r e c i b i r t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o
p a r a la hipertensión p u l m o n a r (antagonistas d e r e c e p t o r e s d e e n d o t e -
l i n a c o m o b o s e n t á n o s i t a x e n t á n , i n h i b i d o r e s d e la f o s f o d i e s t e r a s a - 5
arteriovenoso (l-D)
c o m o s i l d e n a f i l o o t a d a l a f i l o , e p o p r o s t e n o l - p r o s t a c i c l i n a - o sus d e -
r i v a d o s , o c o m b i n a c i o n e s d e ellos) o i n c l u s o a plantearse el t r a s p l a n -
te p u l m o n a r c o n c o r r e c c i ó n d e l d e f e c t o c a r d í a c o o c a r d i o p u l m o n a r .
En las c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s c i a n ó t i c a s (con o sin hipoaflujo

Comunicación interauricular (CIA)
p u l m o n a r ) el c u a d r o c l í n i c o s u e l e estar d o m i n a d o p o r la p r e s e n c i a y canal auriculoventricular (AV) común
d e h i p o x e m i a y c i a n o s i s (la escasa o x i g e n a c i ó n s a n g u í n e a produce
una saturación de h e m o g l o b i n a r e d u c i d a de f o r m a crónica, lo q u e
provoca la c o l o r a c i ó n azulada d e la p i e l y mucosas). En casos La c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r es u n d e f e c t o e n e l s e p t o i n t e r a u r i c u l a r

g r a v e s p u e d e ser r á p i d a m e n t e m o r t a l , p e r o e n c o n d i c i o n e s menos q u e c o m u n i c a las d o s a u r í c u l a s e n t r e sí. G e n e r a l m e n t e , predomina en
g r a v e s el m a n t e n i m i e n t o d e la s i t u a c i ó n p u e d e o r i g i n a r el l l a m a d o el sexo f e m e n i n o .
CARACTERÍSTICA MECANISMO
I n t o l e r a n c i a al ejercicio Disminución d e resistencia vascular sistémica en ejercicio q u e i n c r e m e n t a el shunty la hipoxia tisular
Infecciones respiratorias e n E i s e n m e n g e r p o r a u m e n t o d e l líquido p u l m o n a r (indicadas v a c u n a s d e

la g r i p e y d e l n e u m o c o c o )
Infecciones
E n d o c a r d i t i s e n cardiopatías congénitas cianóticas, q u e precisan p r o f i l a x i s
A b s c e s o cerebral p o r e m b o l i a s sépticas paradójicas a través d e shunt D-l
Eritrocitosis y síndrome d e h i p e r v i s c o s i d a d . Se agrava p o r la

I n c r e m e n t o d e e r i t r o p o y e t i n a s e c u n d a r i o a la h i p o x e m i a . Cursa c o n cefalea, m a r e o , a l t e r a c i o n e s
deshidratación y la f e r r o p e n i a , q u e altera la f o r m a d e los hematíes
visuales, parestesias, t o r p e z a m e n t a l , astenia, mialgias y d e b i l i d a d m u s c u l a r
(esferocitosis) d i f i c u l t a n d o su paso p o r los capilares
E m b o l i a s paradójicas a través d e l s h u n t l-D

A r r i t m i a s auriculares, q u e s o n f r e c u e n t e s
Tromboembolias (especialmente accidente cerebrovascular)
T r o m b o s i s in situ e n arterias p u l m o n a r e s p r i n c i p a l e s e n el E i s e n m e n g e r q u e p u e d e n p r o v o c a r
embolia o infarto pulmonar
T r o m b o c i t o p e n i a s e c u n d a r i a a la escasa fragmentación e n el l e c h o p u l m o n a r
d e los m e g a c a r i o c i t o s circulantes al "saltar" el f i l t r o p u l m o n a r p o r el shunt D-l
Hemorragias
Dilatación d e arterias p u l m o n a r e s o b r o n q u i a l e s q u e se p u e d e n r o m p e r p r o d u c i e n d o h e m o p t i s i s
e n el E i s e n m e n g e r
Disfunción renal c o n p r o t e i n u r i a (es u n i m p o r t a n t e m a r c a d o r A u m e n t o d e resistencia e n la a r t e r i o l a e f e r e n t e p o r la h i p e r v i s c o s i d a d , q u e m o d i f i c a la histología

d e m a l pronóstico) g l o m e r u l a r y p r o v o c a p r o t e i n u r i a y fallo renal
Impactación c a p i l a r d e m e g a c a r i o c i t o s q u e l i b e r a n f a c t o r d e c r e c i m i e n t o p l a q u e t a r i o (3
Osteoartropatía hipertrófica (acropaquias)
y proliferación d e t e j i d o c o n j u n t i v o y p e r i o s t i o
A u m e n t o d e síntesis y excreción d e b i l i r r u b i n a p o r la e r i t r o c i t o s i s y el c o n s i g u i e n t e a u m e n t o
Litiasis biliar
d e l número d e e r i t r o c i t o s d e s t r u i d o s p o r u n i d a d d e t i e m p o
Tumores neuroendocrinos I n c r e m e n t o e n su i n c i d e n c i a p r o v o c a d o p o r la h i p o x e m i a crónica
Tabla 78. Características del síndrome d e h i p o x e m i a crónica
227
edición
Esta c l a s e d e c a r d i o p a t í a s p u e d e n d i v i d i r s e e n t r e s g r u p o s ( F i g u r a 1 8 0 ) :
Clínica
La m a y o r í a d e l a s C I A s o n a s i n t o m á t i c a s e n la i n f a n c i a , d e s c u b r i é n d o s e
p o r c a s u a l i d a d e n e l e s t u d i o p o r s o p l o . El h i p e r a f l u j o p u l m o n a r o c a s i o -
n a u n a u m e n t o d e las i n f e c c i o n e s r e s p i r a t o r i a s . S e g ú n e l g r a d o d e s h u n t
l-D, e n g e n e r a l , al l l e g a r a la e d a d a d u l t a ( 3 0 - 4 0 años) c o m i e n z a n la
hipertensión p u l m o n a r e i n s u f i c i e n c i a cardíaca, p u d i e n d o desarrollar
un síndrome de Eisenmenger. El t i p o ostium primum puede producir in-
s u f i c i e n c i a c a r d í a c a a n t e s si l a i n s u f i c i e n c i a m i t r a l es i m p o r t a n t e . En e l
c a n a l A V c o m ú n la s o b r e c a r g a p u l m o n a r s u e l e d e r i v a r e n i n s u f i c i e n c i a
cardíaca y cianosis precoces (MIR 0 9 - 1 0 , 1 71).
En l a a u s c u l t a c i ó n h a y u n p r i m e r t o n o f u e r t e c o n s o p l o s i s t ó l i c o d e h i -
p e r a f l u j o p u l m o n a r , y es c a r a c t e r í s t i c o e l d e s d o b l a m i e n t o a m p l i o y f i j o
d e l s e g u n d o r u i d o ( p o r d e s a p a r i c i ó n d e las v a r i a c i o n e s r e c í p r o c a s d e los
r e t o r n o s v e n o s o s p u l m o n a r y s i s t é m i c o c o n la r e s p i r a c i ó n q u e , a l c o m -
pensarse a través d e l d e f e c t o , m a n t i e n e n c o n s t a n t e el f l u j o p u l m o n a r ) .
El d e s d o b l a m i e n t o d e l s e g u n d o t o n o p u e d e h a c e r s e m e n o s e v i d e n t e , o
incluso desaparecer, si s u r g e h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r . En c o r t o c i r c u i t o s
Vena cava Defecto ostium i m p o r t a n t e s p u e d e o í r s e s o p l o d i a s t ó l i c o d e h i p e r a f l u j o t r i c u s p í d e o . En e l

inferior primum ostium primum es f r e c u e n t e e l s o p l o h o l o s i s t ó l i c o d e i n s u f i c i e n c i a m i t r a l
a s o c i a d a , q u e es a ú n m á s l l a m a t i v o e n e l c a n a l A V común.
Figura 180. T i p o s d e comunicación i n t e r a u r i c u l a r
• T i p o ostium secundum, de localización medioseptal, no deriva
d e d e f e c t o s d e los c o j i n e s e n d o c á r d i c o s y s o n las más frecuentes
( h a s t a el 6 0 % d e las C I A ) . H a y q u e d i f e r e n c i a r l a d e l f o r a m e n oval • E C G . En e l t i p o ostium secundum muestra sobrecarga del ventrículo
p e r m e a b l e , v a r i a n t e n o r m a l p r e s e n t e hasta e n u n t e r c i o d e la p o - d e r e c h o c o n eje d e r e c h o y b l o q u e o i n c o m p l e t o de rama derecha
blación. (rSR' e n V 1 ) . En e l ostium primum, el e j e s u e l e ser i z q u i e r d o y en
• T i p o ostium primum, e n la p o r c i ó n m á s b a j a d e l s e p t o i n t e r a u r i - ocasiones asociado a b l o q u e o AV.
c u l a r , p o r e n c i m a d e l a s d o s v á l v u l a s A V , y q u e se s u e l e asociar
una h e n d i d u r a o cleft en la v a l v a anterior mitral capaz de pro-
d u c i r i n s u f i c i e n c i a m i t r a l , e n m u c h o s c a s o s g r a v e . La C I A ostium
A d u l t o + d e s d o b l a m i e n t o f i j o del 2 R + b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a
primum se p u e d e considerar c o m o una forma parcial de canal p e n s a r e n u n a C I A t i p o ostium secundum.
AV c o m ú n , d e r i v a d a d e u n d e f e c t o e n los c o j i n e s endocárdicos.
El c a n a l AV c o m p l e t o (también l l a m a d o defecto septal auricu-
loventricular) comprende una CIA ostium primum, una CIV en • R a d i o g r a f í a d e t ó r a x . Se p r e s e n t a n s i g n o s d e p l é t o r a p u l m o n a r c o n
la z o n a b a s a l d e l s e p t o y u n a v á l v u l a A V c o m ú n , p a s a n d o libre- h i p e r a f l u j o y, c o n el p a s o d e l t i e m p o , d i l a t a c i ó n d e las cavidades
mente la s a n g r e entre las c u a t r o c a v i d a d e s cardíacas, aumen- d e r e c h a s y d e la a r t e r i a p u l m o n a r .
t a n d o el f l u j o y las p r e s i o n e s p u l m o n a r e s y c o n c i e r t o g r a d o de • Ecocardiografía. Es la t é c n i c a d e elección para el diagnóstico y
shunt derecha-izquierda (D-l) y c i a n o s i s (se a s o c i a al síndrome s e g u i m i e n t o d e la C I A y h a s u s t i t u i d o a l c a t e t e r i s m o . La t r a n s e s o f á -
de Down). g i c a es e s p e c i a l m e n t e v a l i o s a p a r a d e s c r i b i r la a n a t o m í a d e la CIA,
• Tipo "seno venoso". Están s i t u a d a s c e r c a d e la d e s e m b o c a d u r a de s o b r e t o d o si se p l a n e a u n e n f o q u e d e t r a t a m i e n t o p e r c u t á n e o y p a r a
l a c a v a s u p e r i o r ( l o m á s f r e c u e n t e ) o i n f e r i o r , y q u e se a s o c i a casi d e s c a r t a r u n a C I A d e l t i p o s e n o v e n o s o o a s o c i a d a al s e n o c o r o n a r i o ,
siempre drenaje anómalo de las v e n a s p u l m o n a r e s derechas. Es q u e n o se s u e l e n a p r e c i a r e n e l e s t u d i o t r a n s t o r á c i c o . La a n g i o T C y l a
poco frecuente (10%). c a r d i o r r e s o n a n c i a m a g n é t i c a t a m b i é n s o n m u y útiles ( F i g u r a 1 8 1 ) .
• Cateterismo. Solamente se e m p l e a ante dudas diagnósticas, para
Para a l g u n o s autores podrían c o n s i d e r a r s e c o m o u n c u a r t o g r u p o las estudiar lesiones asociadas o hipertensión p u l m o n a r grave, o c u a n -
a n o m a l í a s d e l s e n o c o r o n a r i o , e n las q u e e x i s t e u n d e f e c t o e n la p a - d o se r e a l i z a u n p r o c e d i m i e n t o d e c i e r r e p e r c u t á n e o . Se a p r e c i a s a l -
r e d v e n o s a (es c o n v e n i e n t e r e c o r d a r q u e d r e n a e n l a a u r í c u l a derecha) t o o x i m é t r i c o e n l a a u r í c u l a d e r e c h a ( a u m e n t o d e la s a t u r a c i ó n de
q u e la c o m u n i c a c o n la a u r í c u l a i z q u i e r d a , si b i e n e l c o r t o c i r c u i t o e n o x í g e n o d e la h e m o g l o b i n a a l e n t r a r e n l a a u r í c u l a d e r e c h a d e s d e l a
e s o s c a s o s es d e r e c h a - i z q u i e r d a . El s í n d r o m e d e L u t e m b a c h e r consiste cava) (MIR 00-01, 49; MIR 0 0 - 0 1 F, 5 2 ; M I R 99-00, 219).
e n la a s o c i a c i ó n d e C I A c o n e s t e n o s i s mitral.
Pronóstico y t r a t a m i e n t o
Fisiopatología
L a m a y o r í a d e l a s C I A t i p o ostium secundum pequeñas (inferiores a 7

La c o m u n i c a c i ó n interauricular establece u n shunt l-D a n i v e l au- m m ) se c i e r r a n e s p o n t á n e a m e n t e e n e l p r i m e r a ñ o . La c o r r e c c i ó n d e l
ricular, con sobrecarga del circuito pulmonar y de las cavidades d e f e c t o se r e c o m i e n d a e n t r e l o s t r e s y s e i s a ñ o s d e e d a d ( a n t e s si p r o d u -
derechas. c e s í n t o m a s ) si e l c o r t o c i r c u i t o l-D es i m p o r t a n t e c o n u n a r e l a c i ó n e n t r e
228
Figura 1 8 1 . Imágenes ecocardiográficas d e comunicación i n t e r a u r i c u l a r t i p o ostium secundum. (a) Plano apical d e c u a t r o cámaras transtorácico e n el q u e se aprecia
la solución d e c o n t i n u i d a d e n el t a b i q u e (asterisco), (b) I m a g e n transesofágica d e t e r m i n a n d o el diámetro d e l d e f e c t o ( e n t r e cruces), (c) I m a g e n transesofágica c o n
D o p p l e r c o l o r m o s t r a n d o el paso d e s a n g r e a través d e l d e f e c t o
e l f l u j o p u l m o n a r ( Q p ) y e l s i s t é m i c o ( Q s ) s u p e r i o r a 1 , 4 - 1 , 5 o si e x i s t e
Comunicación interventricular (CIV)
sobrecarga v e n t r i c u l a r derecha, hipertensión p u l m o n a r o e m b o l i a s p a -
r a d ó j i c a s . El c i e r r e d e l d e f e c t o n o está i n d i c a d o si es p e q u e ñ a (menor
d e 5 m m ) y / o si e l c o r t o c i r c u i t o l - D es l e v e ( Q p / Q s < 1 , 5 ) , n i e n l o s r a r o s Es l a p r e s e n c i a d e u n d e f e c t o e n e l s e p t o i n t e r v e n t r i c u l a r q u e p e r m i t e
casos d e adultos q u e sufran vasculopatía p u l m o n a r grave e n situación la c o m u n i c a c i ó n entre ambos v e n t r í c u l o s . El d e f e c t o p u e d e ser ú n i -
de Eisenmenger (MIR 99-00, 83). c o o múltiple, y p u e d e presentarse aisladamente o f o r m a n d o parte de

o t r a s c a r d i o p a t í a s c o m p l e j a s . El s e p t o i n t e r v e n t r i c u l a r c o n s t a d e c u a t r o
A c t u a l m e n t e es d e e l e c c i ó n p a r a el t i p o o s t i u m s e c u n d u m el cierre c o m p a r t i m e n t o s : el m e m b r a n o s o , el d e e n t r a d a , el t r a b e c u l a d o y el d e
percutáneo m e d i a n t e el e m p l e o d e u n dispositivo d e cierre, c o m o el salida o i n f u n d i b u l a r .
" o c l u s o r septal Amplatzer"® (Figura 1 8 2 ) .
Q RECUERDA
La i n t e n s i d a d d e l s o p l o p u e d e ser m u y i m p o r t a n t e e n las C I V d e p e q u e -
ño t a m a ñ o (restrictivas).
Los d e f e c t o s m á s f r e c u e n t e s s o n l o s d e l s e p t o m e m b r a n o s o , y n o es r a r o
q u e presenten cierta extensión hacia regiones adyacentes (CIV peri-
m e m b r a n o s a ) . La C I V m u s c u l a r y la i n f u n d i b u l a r s o n m e n o s frecuentes
(Figura 1 8 3 ) .
Figura 182. Cierre percutáneo d e la comunicación i n t e r a u r i c u l a r m e d i a n t e

el d i s p o s i t i v o o c l u s o r septal Amplatzer®
Es p r e c i s o q u e e l r e m a n e n t e d e s e p t o i n t e r a u r i c u l a r t e n g a b o r d e s s u f i -
c i e n t e m e n t e g r a n d e s p a r a f i j a r el d i s p o s i t i v o . La c i r u g í a ( d e e l e c c i ó n e n
e l ostium secundum n o c a n d i d a t o a cierre percutáneo y e n el resto d e
t i p o s ) c o n s i s t e e n e l c i e r r e d e l d e f e c t o s u t u r á n d o l o d i r e c t a m e n t e , o si e l
d e f e c t o es g r a n d e , m e d i a n t e u n p a r c h e d e p e r i c a r d i o a u t ó l o g o o sinté-
t i c o , c o n u n a m o r t a l i d a d m e n o r a l 1 % y u n o s r e s u l t a d o s e x c e l e n t e s . En
e l ostium primum h a y q u e r e p a r a r la v á l v u l a m i t r a l h e n d i d a (mediante
sutura o e m p l e o d e p a r c h e s c o n o sin a n i l l o protésico asociado), p r e c i -
s a n d o e n a l g u n o s c a s o s e l r e c a m b i o v a l v u l a r . La r e p a r a c i ó n m i t r a l e n
e l ostium primum se a s o c i a e n u n 1 0 % a e s t e n o s i s subaórtica a l a r g o
p l a z o . El c a n a l A V c o m ú n d e b e i n t e r v e n i r s e d e f o r m a p r e c o z ( s u m o r -
t a l i d a d a l a ñ o es d e l 5 0 % ) , l a m a y o r p a r t e d e l a s v e c e s a n t e s d e l o s s e i s
m e s e s , c o r r i g i e n d o la C I A , C I V y las v á l v u l a s A V .
Figura 183. T i p o s d e comunicación i n t e r v e n t r i c u l a r
229
Fisiopatología y clínica • Síntomas d e insuficiencia cardíaca, disfunción o dilatación ven-
t r i c u l a r , o retraso d e l c r e c i m i e n t o q u e n o r e s p o n d e al t r a t a m i e n t o
( I E C A y d i u r é t i c o s ) . Si r e s p o n d e a l t r a t a m i e n t o i n i c i a l , s e p r e f i e r e
En l o s d e f e c t o s pequeños n o h a y prácticamente repercusión clínica, d e m o r a r la cirugía, y a q u e el t a m a ñ o d e la C I V p u e d e d i s m i n u i r o
mientras q u e e n los grandes e l shunt l-D d e a l t a presión o r i g i n a h i - desaparecer.
p e r a f l u j o p u l m o n a r . Las C I V p e q u e ñ a s p u e d e n presentar únicamente
u n s o p l o q u e es pansistólico y r u d o o áspero, d e a l t a f r e c u e n c i a , aus-

| § RECUERDA
c u l t á n d o s e m e j o r e n la región p a r a e s t e r n a l izquierda cuando disminu-
En la C I V se t r a t a a t o d o s l o s p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s y a l o s a s i n t o -
y e l a r e s i s t e n c i a p u l m o n a r ( M I R 0 1 - 0 2 , 2 5 3 ) . En l a s C I V g r a n d e s puede máticos c o n u n c o r t o c i r c u i t o s i g n i f i c a t i v o , c o n u n c o c i e n t e d e flujos
e x i s t i r i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a d e s d e l a p r i m e r a i n f a n c i a . El s o p l o puede QP/QS superior a 1,5.
ser m u y l l a m a t i v o e n C I V p e q u e ñ a s , y p u e d e d e s a p a r e c e r c o n el d e -
sarrollo del síndrome de Eisenmenger ( M I R 0 0 - 0 1 , 178). Los defectos
grandes suelen producir un soplo menos l l a m a t i v o . La C I V p e r i m e m - Actualmente se p u e d e r e a l i z a r el c i e r r e percutáneo, en casos se-

b r a n o s a l o c a l i z a d a i n m e d i a t a m e n t e b a j o la válvula aórtica p u e d e oca- leccionados, con dispositivos específicos para CIV (con mejores
sionar i n s u f i c i e n c i a aórtica p r o g r e s i v a . r e s u l t a d o s e n las C I V m u s c u l a r e s , p u e s las p e r i m e m b r a n o s a s tienen
más riesgo de dañar estructuras valvulares o el sistema d e c o n d u c -
ción).
La c i r u g í a p a l i a t i v a ( c e r c l a j e o banding d e la arteria p u l m o n a r ) para
r e d u c i r el f l u j o p u l m o n a r y a l i v i a r la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a q u e d a limi-
E C G . Puede mostrar h i p e r t r o f i a b i v e n t r i c u l a r y d e aurícula i z q u i e r d a . tada a circunstancias excepcionales c o m o C I V múltiples o estados de
• Radiografía de tórax. Puede apreciarse cardiomegalia c o n plétora m a r a s m o q u e d i f i c u l t a n la reparación c o m p l e t a .
pulmonar.
• Ecocardiografía, T C y resonancia magnética. Muestran la a m p l i -
t u d y n ú m e r o d e las C I V .
• C a t e t e r i s m o . Si s e r e a l i z a ( n o s u e l e p r e c i s a r s e ) , muestra salto o x i - 29.2. Cortocircuitos desde la aorta

al circuito derecho
métrico e n el ventrículo derecho.
Aneurisma
El 3 0 - 5 0 % d e l a s C I V m u s c u l a r e s pequeñas, g e n e r a l m e n t e c e r c a n a s al
de u n seno aórtico d e Valsalva
á p e x ( C I V t i p o R o g e r ) , se c i e r r a n e s p o n t á n e a m e n t e e n e l p r i m e r a ñ o d e
v i d a . S e g ú n el t a m a ñ o e i n t e n s i d a d d e l c o r t o c i r c u i t o p u e d e n ser asin-
t o m á t i c a s e n la i n f a n c i a ( s i m i l a r a la C I A ) o p r o d u c i r c l í n i c a d e s d e la
l a c t a n c i a . El r i e s g o d e e n d o c a r d i t i s es i n f e r i o r a l 2 % ( m á s f r e c u e n t e e n El a n e u r i s m a s e f o r m a p o r d e b i l i d a d d e l a p a r e d d e l a a o r t a p r o x i m a l
la a d o l e s c e n c i a ) i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su t a m a ñ o . (senos d e V a l s a l v a ) y se s u e l e r o m p e r e n la t e r c e r a o c u a r t a d é c a d a s d e
la v i d a . G e n e r a l m e n t e el s e n o derecho se r o m p e h a c i a el ventrículo
d e r e c h o (a v e c e s la a u r í c u l a d e r e c h a ) , y p r o d u c e d o l o r p r e c o r d i a l , u n
RECUERDA
s o p l o c o n t i n u o (sistodiastólico) y s o b r e c a r g a d e v o l u m e n e n las c a v i d a -
La cardiopatía congénita más f r e c u e n t e es la v á l v u l a aórtica bicúspide,
a u n q u e d e b i d o a su e l e v a d a i n c i d e n c i a h a y a u t o r e s q u e n o la c o n s i - des derechas y e n el l e c h o pulmonar.
d e r a n c o m o t a l ; la sigue e n f r e c u e n c i a la c o m u n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u -
lar. D e n t r o d e las cianóticas, la más h a b i t u a l e n el recién n a c i d o es la El d i a g n ó s t i c o s e e s t a b l e c e p o r e c o c a r d i o g r a f í a , r e s o n a n c i a magnética,
transposición d e g r a n d e s vasos, y a p a r t i r d e l p r i m e r a ñ o d e v i d a será
c a t e t e r i s m o o aortografía, y el t r a t a m i e n t o p a r a reparar el d e f e c t o es
la tetralogía d e Fallot.
quirúrgico.
El t r a t a m i e n t o d e l a s C I V d e p e n -
RECUERDA
El s o p l o d e la C l \ . d e d e l g r a d o d e l shunt l-D, d e su
Fístula arteriovenosa coronaria
pansistólico e n región paraes- r e p e r c u s i ó n c l í n i c a y e n la c i r c u -
ternal izquierda.
lación p u l m o n a r .
Existe u n a c o m u n i c a c i ó n e n t r e u n a a r t e r i a c o r o n a r i a y u n a c a v i d a d car-
díaca, g e n e r a l m e n t e la c o r o n a r i a d e r e c h a y el ventrículo d e r e c h o . Se
C o m o h a s t a la m i t a d d e las C I V ( s o b r e t o d o las m u s c u l a r e s , a v e c e s las establece u n c o r t o c i r c u i t o l-D q u e s u e l e s e r p o c o i m p o r t a n t e e n c u a n -
membranosas) se c i e r r a n e n los p r i m e r o s tres a ñ o s d e v i d a , pudiendo to a v o l u m e n , pero puede cursar c o n c o m p l i c a c i o n e s como isquemia

ser ú t i l e s l o s I E C A m i e n t r a s s e e s p e r a e l c i e r r e e s p o n t á n e o , ú n i c a m e n t e miocárdica, trombosis, endocarditis y raramente hipertensión pulmo-
se r e c o m i e n d a c i r u g í a ( c i e r r e d e l d e f e c t o c o n u n p a r c h e m e d i a n t e u n n a r p o r h i p e r a f l u j o e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a . En l a e x p l o r a c i ó n a p a r e c e
a b o r d a j e d e s d e la a u r í c u l a d e r e c h a p o r a t r i o t o m í a ) , g e n e r a l m e n t e , e n - u n soplo c o n t i n u o e n el b o r d e esternal.
tre los tres y los n u e v e m e s e s d e e d a d e n p r e s e n c i a d e :
• Shunt i z q u i e r d a - d e r e c h a s i g n i f i c a t i v o ( Q p / Q s m a y o r d e 1,5) e n a u - El d i a g n ó s t i c o s e e s t a b l e c e c o n e c o c a r d i o g r a f í a , a n g i o T C coronaria, o
sencia d e h i p e r t e n s i ó n p u l m o n a r i r r e v e r s i b l e (el d e s a r r o l l o d e h i - de f o r m a invasiva m e d i a n t e coronariografía. P u e d e tratarse e n o c a s i o -
pertensión p u l m o n a r indica la reparación para evitar llegar a esa n e s d e f o r m a p e r c u t á n e a , o b i e n m e d i a n t e c i r u g í a si e s i m p o r t a n t e h e -
situación). modinámicamente o clínicamente.
230
Origen anómalo d e la coronaria izquierda Fisiopatología

en la arteria p u l m o n a r
Se e s t a b l e c e u n shunt d e aorta a arteria p u l m o n a r c o n hiperaflujo p u l -
m o n a r y s o b r e c a r g a d e t r a b a j o d e las c a v i d a d e s i z q u i e r d a s .
P u e d e p r o d u c i r u n infarto d e m i o c a r d i o a n t e r i o r o a n t e r o l a t e r a l e n la
p r i m e r a i n f a n c i a p o r la i s q u e m i a m i o c á r d i c a g r a v e (la sangre venosa
n o o x i g e n a d a es l a q u e i r r i g a e l m i o c a r d i o ) q u e e s c a p a z d e o r i g i n a r Clínica
insuficiencia mitral resultante p o r i s q u e m i a papilar, pero algunos casos
l o g r a n l l e g a r h a s t a l a v i d a a d u l t a s i n s í n t o m a s , e s p e c i a l m e n t e si se d e s a -
r r o l l a n c o l a t e r a l e s d e s d e la c o r o n a r i a d e r e c h a . I n c l u s o p u e d e ser c a u s a Los signos y síntomas d e p e n d e n d e l t a m a ñ o . Si e s i m p o r t a n t e , e l
d e m u e r t e s ú b i t a , s o b r e t o d o d u r a n t e e l e j e r c i c i o , p o r l a i s q u e m i a . En pulso a r t e r i a l es c e l e r y saltón, y se a u s c u l t a un soplo continuo
el E C G p u e d e p r e s e n t a r s e i m a g e n d e i n f a r t o a n t e r o l a t e r a l a n t i g u o o d e (soplo en maquinaria o de Gibson) e n f o c o p u l m o n a r q u e se i r r a -
i s q u e m i a (en ocasiones e v i d e n c i a d a e n u n a ergometría). d i a a la región i n f r a c l a v i c u l a r izquierda (MIR 03-04, 1 7 0 ) . En l o s
pacientes que desarrollan hipertensión pulmonar puede aparecer
El d i a g n ó s t i c o se e s t a b l e c e m e d i a n t e a o r t o g r a f í a c o n c o r o n a r i o g r a f í a . la inversión d e l shunt y cianosis e n la parte inferior del cuerpo
(cianosis diferencial).
L a a n g i o T C e s u n a h e r r a m i e n t a m u y útil p a r a e l d i a g n ó s t i c o n o i n v a s i v o
d e l a s a n o m a l í a s d e l o r i g e n d e l a s c o r o n a r i a s . El t r a t a m i e n t o e s q u i r ú r -
H RECUERDA
g i c o , r e a l i z a n d o l a a n a s t o m o s i s d e la c o r o n a r i a a n ó m a l a a la a o r t a .
El s o p l o d e l ductus también se d e n o m i n a " s o p l o d e G i b s o n "
lización es i n f r a c l a v i c u l a r i z q u i e r d a .
Ductus arterioso persistente (DAP)

En e l E C G se m u e s t r a s o b r e c a r g a d e las c a v i d a d e s i z q u i e r d a s , e n la
r a d i o g r a f í a d e t ó r a x se a p r e c i a plétora p u l m o n a r y c a r d i o m e g a l i a a
El c o n d u c t o a r t e r i o s o p e r s i s t e n t e , o ductus, es l a p e r s i s t e n c i a d e u n a expensas d e c a v i d a d e s izquierdas, c o n botón aórtico p r o m i n e n t e .
c o m u n i c a c i ó n e n t r e la a o r t a ( d i s t a l a la s u b c l a v i a i z q u i e r d a ) y la a r t e r i a
p u l m o n a r ( e n la p u l m o n a r i z q u i e r d a p r o x i m a l ) , q u e está p r e s e n t e d u - La e c o c a r d i o g r a f í a , T C o r e s o n a n c i a magnética c o n f i r m a n el d i a g -
r a n t e la v i d a fetal y q u e h a b i t u a l m e n t e se c i e r r a e n las p r i m e r a s 1 0 a 1 5 nóstico.
horas tras el n a c i m i e n t o , c o m o respuesta al paso d e sangre rica e n oxí-
geno desde la a o r t a a la a r t e r i a p u l m o n a r ( p o r v a s o c o n s t r i c c i ó n , pues

RECUERDA
la f i b r o s i s y p r o l i f e r a c i ó n d e la íntima q u e p r o d u c e n el c i e r r e d e f i n i t i v o
El s o p l o d e l d u c t u s es c o n t i n u o e n m a q u i n a r i a ( r e c u e r d a el r u i d o d e la
suele tardar unas semanas), aunque e n niños p r e m a t u r o s p u e d e per- m a q u i n a r i a d e u n tren).
manecer a b i e r t o p o r p e r i o d o s p r o l o n g a d o s . Es m á s f r e c u e n t e e n n i ñ a s ,
e n p r e m a t u r o s , e n c a s o s d e h i p o x e m i a r e l a t i v a ( a l t i t u d e l e v a d a ) y se
a s o c i a a la infección m a t e r n a p o r rubéola. P u e d e presentarse d e f o r m a
a i s l a d a o c o m b i n a d a c o n o t r o s d e f e c t o s , s i e n d o los m á s f r e c u e n t e s la Pronóstico y t r a t a m i e n t o
c o a r t a c i ó n d e aorta, la p r e s e n c i a d e v á l v u l a aórtica bicúspide, la c o m u -
n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u l a r y la estenosis p u l m o n a r (Figura 1 8 4 ) .
Si es p e q u e ñ o , p u e d e c e r r a r s e e s p o n t á n e a m e n t e d u r a n t e l a lactancia;
si es g r a n d e y n o s e c i e r r a d e f o r m a e s p o n t á n e a p u e d e o r i g i n a r i n s u f i -
Ductus arterioso ciencia cardíaca.
• En l o s n i ñ o s p r e m a t u r o s la p r e s e n c i a d e D A P es l o h a b i t u a l ; p o r
ello, e n los pacientes a s i n t o m á t i c o s n o es n e c e s a r i o realizar nin-
guna i n t e r v e n c i ó n , y a q u e e l c i e r r e e s p o n t á n e o t a r d í o es l o m á s
f r e c u e n t e . Ú n i c a m e n t e si p r e s e n t a i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a o s í n d r o -
Aorta
me de dificultad respiratoria q u e n o responde a l t r a t a m i e n t o es
n e c e s a r i o el c i e r r e . C o m o p r i m e r a m e d i d a se u t i l i z a indometacina
o i b u p r o f e n o , q u e o b t i e n e n éxito h a s t a e n e l 9 0 % d e l o s c a s o s (el
Arteria
10% restante precisa intervención, g e n e r a l m e n t e quirúrgica dado
pulmonar
el b a j o p e s o ) . C u a n d o i n t e r e s e m a n t e n e r l o a b i e r t o es útil l a p r o s -
t a g l a n d i n a E, i n t r a v e n o s a ( c o n s i g u e r e t r a s a r e l c i e r r e u n o s c u a t r o o
c i n c o días).
• En l o s n i ñ o s a t é r m i n o l a c i r u g í a se p u e d e d i f e r i r e n o c a s i o n e s hasta
l o s d o s a ñ o s si n o e x i s t e i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a . Si a p a r e c e e n d a r t e -
r i t i s es r e c o m e n d a b l e e s p e r a r v a r i o s m e s e s p u e s e l c o n d u c t o puede
ser m u y f r i a b l e .
La p r e s e n c i a d e D A P c o n s o p l o a c t u a l m e n t e c o n s t i t u y e u n a i n d i c a -
ción para el cierre, i n c l u s o e n los c o n d u c t o s arteriosos pequeños
asintomáticos, d e b i d o a la p o s i b i l i d a d d e e n d a r t e r i t i s infecciosa,
a u n q u e si n o p r o d u c e s o p l o ( h a l l a z g o e n e c o c a r d i o g r a f í a ) n o s u e l e
ser necesario.
Figura 184. Ductus arterioso persistente
231
edición
La t é c n i c a q u i r ú r g i c a c o n s i s t e e n la t o r a c o t o m í a i z q u i e r d a , c o n l i -
g a d u r a o c o l o c a c i ó n d e c l i p s m e t á l i c o s , y s e c c i ó n d e l ductus. En
l a a c t u a l i d a d s e p r e f i e r e r e a l i z a r , si e s p o s i b l e , e l c i e r r e d e l DAP
d e f o r m a percutánea c o n d i s p o s i t i v o s específicos, pues el éxito c o n
e s t e p r o c e d i m i e n t o es s u p e r i o r a l 9 0 % e n c e n t r o s e x p e r i m e n t a d o s ,
r e s e r v a n d o la c i r u g í a p a r a c a s o s e s p e c i a l e s ( c o n d u c t o s a r t e r i o s o s d e
g r a n t a m a ñ o , m u y b a j o p e s o , f r a c a s o d e c i e r r e p e r c u t á n e o , etcétera)
(Figura 185).
Arteria aorta
Arteria p u l m o n a r
Coartación aórtica preductal Coartación aórtica postductal

Ventrículo
derecho Ventrículo izquierdo
Figura 1 8 6 . T i p o s d e coartación d e a o r t a
Es u n a d e l a s c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s m á s
RECUERDA
El t i p o d e C o A o más frecuentes. Predomina e n el varón, a u n -
f r e c u e n t e es el post- q u e las m u j e r e s c o n s í n d r o m e d e T u r n e r
uctal.
padecen frecuentemente coartación.
A u n q u e p u e d e o c u r r i r c o m o d e f e c t o a i s l a d o , c o n f r e c u e n c i a se a c o m p a ñ a
d e o t r a s m a l f o r m a c i o n e s c a r d í a c a s e n la f o r m a p r e d u c t a l , o b i e n se a s o c i a
a o t r a s a n o m a l í a s e n la p o s t d u c t a l ( l a m á s c o m ú n es la v á l v u l a a ó r t i c a b ¡ -
c ú s p i d e , y o t r a s s o n ductus p e r m e a b l e , estenosis aórtica congénita, c o m u -
n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u l a r , e n f e r m e d a d c o r o n a r i a d e b i d a a la h i p e r t e n s i ó n ,
riñon poliquístico, síndrome d e T u r n e r , síndrome d e N o o n a n , dilatación
a n e u r i s m á t i c a d e las a r t e r i a s d e l p o l í g o n o d e W i l l i s ( 1 0 % ) , e t c .
Figura 185. Cierre percutáneo d e l ductus arterioso persistente

Clínica
La f o r m a p r e d u c t a l s u e l e p r o d u c i r m a n i f e s t a c i o n e s p r e c o z m e n t e , a v e -
29.3. Lesiones obstructivas ces d e s d e el n a c i m i e n t o , p e r o g e n e r a l m e n t e c o i n c i d i e n d o c o n el c i e r r e
del corazón izquierdo

e s p o n t á n e o d e l ductus, que induce un aumento brusco de postcarga
i z q u i e r d a e i n s u f i c i e n c i a cardíaca grave, d e m a n e r a q u e m u c h o s niños
n o s o b r e v i v e n al p e r i o d o n e o n a t a l .
El p r o n ó s t i c o es m u c h o mejor en la
Coartación de aorta (CoAo) RECUERDA
forma p o s t d u c t a l . La m a y o r í a d e los
LaasociacióndeCoAocon
n i ñ o s s o n a s i n t o m á t i c o s y la e n f e r m e -
los a n e u r i s m a s en el polí-
gono de Willis. d a d p u e d e pasar d e s a p e r c i b i d a hasta
C o n s i s t e e n u n e s t r e c h a m i e n t o d e la l u z a ó r t i c a . P u e d e l o c a l i z a r s e a la e d a d a d u l t a .
c u a l q u i e r n i v e l , i n c l u s o p o r d e b a j o d e l d i a f r a g m a , p e r o la m a y o r í a s e
s i t ú a t r a s l a s a l i d a d e la s u b c l a v i a i z q u i e r d a , j u s t o d i s t a l a l ductus o Los s í n t o m a s s u e l e n p r e s e n t a r s e e n t o r n o a l o s t r e i n t a a ñ o s d e e d a d , y se
c o n d u c t o a r t e r i o s o ( l a f o r m a m á s f r e c u e n t e o f o r m a " d e l a d u l t o " es la d e b e n a la h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l y al h i p o a f l u j o e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s ,
p o s t d u c t a l ; g e n e r a l m e n t e a m o d o d e u n e n t r a n t e e n la l u z aórtica e n s i e n d o los más frecuentes cefalea, e p i s t a x i s , f r i a l d a d e n las e x t r e m i -
la c a r a o p u e s t a a l ductus), o p r o x i m a l al c o n d u c t o a r t e r i o s o (menos dades inferiores y c l a u d i c a c i ó n i n t e r m i t e n t e . Son p o c o habituales los
frecuente, forma "infantil" o preductal). síntomas d e b i d o s a i n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a , e n d o c a r d i t i s ,
rotura o disección aórtica, o h e m o r r a g i a cerebral p o r r o t u r a d e a n e u r i s -
mas del polígono de Willis (MIR 97-98, 124).

RECUERDA
La valvulopatía congénita más f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a a la C o A o es la
v á l v u l a aórtica bicúspide. Se s o s p e c h a q u e e n a l g u n o s c a s o s la c o a r t a c i ó n f o r m a p a r t e d e u n c o m -
p l e j o t r a s t o r n o q u e afecta a t o d o el a r c o aórtico, d a d a su a s o c i a c i ó n
c o n la v á l v u l a aórtica b i c ú s p i d e o a n e u r i s m a d e a o r t a a s c e n d e n t e . Asi-
Esta c o n s t r i c c i ó n d i f i c u l t a e l f l u j o s a n g u í n e o h a c i a l a p a r t e i n f e r i o r d e l m i s m o , a v e c e s se a s o c i a a e s t e n o s i s m i t r a l c o n g é n i t a s u p r a v a l v u l a r c o n
o r g a n i s m o , d e f o r m a q u e los p u l s o s y la presión a r t e r i a l s o n m a y o r e s e n u n a m e m b r a n a , válvula m i t r a l en paracaídas y obstrucción subaórtica,
los b r a z o s q u e e n las p i e r n a s ( F i g u r a 1 8 6 ) . p r o d u c i e n d o el síndrome d e Shone.
232
Exploración Exploraciones c o m p l e m e n t a r i a s
La c l a v e d e l d i a g n ó s t i c o r e s i d e e n la d i s m i n u c i ó n y el r e t r a s o d e l E C G . Se m u e s t r a d e s v i a c i ó n d e l e j e e l é c t r i c o a l a i z q u i e r d a y s i g n o s
p u l s o f e m o r a l c o m p a r a d o c o n el r a d i a l o el h u m e r a l . Característica- de hipertrofia ventricular izquierda.
m e n t e e x i s t e h i p e r t e n s i ó n e n las e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s , y pulsos Radiografía d e tórax. Son característicos el s i g n o d e Rósler y el s i g -

d é b i l e s c o n p r e s i o n e s m á s b a j a s e n las i n f e r i o r e s ( d i f e r e n c i a s mayo- n o d e l " 3 " e n la a o r t a , c o n s i s t e n t e e n l a e s c o t a d u r a d e la a o r t a e n e l
res d e 1 0 - 2 0 m m H g ) , a s o c i a d o s a m a n i f e s t a c i o n e s d e i n s u f i c i e n c i a l u g a r d e la c o a r t a c i ó n y la d i l a t a c i ó n preestenótica y postestenótica
arterial ( c o m o claudicación y frialdad) (MIR 05-06, 31). d e la m i s m a (Figura 1 8 8 ) .
Los m i e m b r o s s u p e r i o r e s y el tórax p u e d e n estar más desarrollados
q u e los inferiores.
RECUERDA
El p r i n c i p a l d a t o c l í n i c o es el retraso n d e la a m p l i t u d d e
los p u l s o s f e m o r a l e s .
Es c a r a c t e r í s t i c o el d e s a r r o l l o d e vasos colaterales c o n el objeto
d e a p o r t a r s a n g r e al t e r r i t o r i o p o s t e s t e n ó t i c o , y así estos v a s o s c o -
laterales agrandados y p u l s á t i l e s se p u e d e n palpar e n los espacios
i n t e r c o s t a l e s a n t e r i o r e s , e n la a x i l a o e n e l á r e a interescapular, y
p u e d e n r e d u c i r el f l u j o a través d e l s e g m e n t o c o a r t a d o y d i s m i n u i r
el g r a d i e n t e .
Estos v a s o s c o l a t e r a l e s pueden o r i g i n a r u n signo característico de
la c o a r t a c i ó n , c o n s i s t e n t e e n la p r e s e n c i a d e m u e s c a s e n la s u p e r -
f i c i e i n f e r i o r d e las c o s t i l l a s , e n su t e r c i o e x t e r n o , d e b i d a s a la e r o -
sión q u e p r o d u c e la t o r t u o s i d a d d e las g r a n d e s a r t e r i a s intercostales
( m u e s c a s d e Rósler) (Figura 1 8 7 ) .
Figura 187. Muescas costales e n la coartación d e a o r t a
Frecuentemente se a u s c u l t a u n s o p l o m e s o s i s t ó l i c o e n la p a r t e a n t e -
r i o r d e l tórax, e s p a l d a y apófisis e s p i n o s a s , q u e p u e d e transformarse
e n c o n t i n u o si l a l u z e s t á l o b a s t a n t e e s t e n o s a d a c o m o para p r o d u c i r
u n c h o r r o de alta v e l o c i d a d d u r a n t e t o d o el c i c l o c a r d í a c o . Otros
Figura 188. Radiografía torácia p o s t e r o a n t e r i o r (a) y lateral (b) d e u n p a c i e n t e
s o p l o s sistólicos y c o n t i n u o s e n la p a r e d l a t e r a l d e l tórax p u e d e n r e - a d u l t o c o n u n a coartación aórtica. Se aprecia el s i g n o d e " 3 " e n la i m a g e n lateral
f l e j a r e l a u m e n t o d e l f l u j o e n l o s v a s o s c o l a t e r a l e s d i l a t a d o s . El l a t i d o
d e l á p e x e s i n t e n s o . En c a s o s a v a n z a d o s , con insuficiencia cardíaca
i z q u i e r d a p o r d i s f u n c i ó n v e n t r i c u l a r sistólica s e c u n d a r i a a la s o b r e - O t r o s i g n o es e l d e l a " E " e n e l e s o f a g o g r a m a c o n b a r i o , p r o d u c i d o

carga mantenida de postcarga, pueden apreciarse los signos p r o p i o s p o r la c u r v a t u r a d e l e s ó f a g o a l r e d e d o r d e l o s s e g m e n t o s p r e y p o s -
d e esta situación. testenóticos.
233
edición
E c o c a r d i o g r a f í a . Es m u y útil t a n t o p a r a e l d i a g n ó s t i c o c o m o p a r a e l Interrupción del arco aórtico

s e g u i m i e n t o p o s t e r i o r , p e r m i t i e n d o e s t i m a r el g r a d i e n t e e x i s t e n t e e n
el á r e a e s t e n o s a d a , su e x t e n s i ó n , y e v a l u a r las e v e n t u a l e s anomalías
a s o c i a d a s ( e s p e c i a l m e n t e e n la v á l v u l a aórtica). L a a o r t a n o s e h a d e s a r r o l l a d o a la a l t u r a d e l c a y a d o y e x i s t e u n a g r a n
Aortografía. Permite c o n f i r m a r el diagnóstico, valorar la impor- C I V y u n ductus p o r e l q u e p a s a s a n g r e d e s d e la a r t e r i a p u l m o n a r a l a
tancia hemodinámica d e la o b s t r u c c i ó n y la c i r c u l a c i ó n colateral mitad inferior del organismo. Produce c i a n o s i s n e o n a t a l , plétora pul-
y o r i e n t a r el t r a t a m i e n t o quirúrgico. G e n e r a l m e n t e n o es necesa- m o n a r y s o b r e c a r g a i n t e n s a d e las c a v i d a d e s c a r d í a c a s , c o m p o r t á n d o s e
ria p a r a el d i a g n ó s t i c o , p u e s t o q u e p r u e b a s n o invasivas como la d e f o r m a s i m i l a r a l a c o a r t a c i ó n p r e d u c t a l . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n l a
angioTC o la r e s o n a n c i a magnética tienen gran fiabilidad. En los c o r r e c c i ó n q u i r ú r g i c a p r e c o z c o n c i e r r e d e la C I V y e l ductus y reco-
a d u l t o s está i n d i c a d a p a r a r e a l i z a r l a c o r o n a r i o g r a f í a . nexión d e la a o r t a a s c e n d e n t e y descendente.
Estenosis valvular aórtica congénita

Se e x p o n e a m p l i a m e n t e e n e l C a p í t u l o 1 7.
Las c o m p l i c a c i o n e s p u e d e n a f e c t a r a la p r o p i a a o r t a ( a n e u r i s m a dise-
c a n t e , r o t u r a a ó r t i c a o a o r t i t i s i n f e c c i o s a e n el s e g m e n t o estenótico) o
a e s t r u c t u r a s a j e n a s a la a o r t a ( h e m o r r a g i a c e r e b r a l , e n d o c a r d i t i s bac-
teriana s o b r e válvula aórtica bicúspide, i n s u f i c i e n c i a cardíaca conges- 29.4. Otras anomalías

t i v a , etcétera).
Corazón triauricular {cortriatriatum)

o
Si n o se realiza ningún t r a t a m i e n t o , la
RECUERDA
supervivencia media es d e unos 40-50
La m e j o r e d a d para
i n t e r v e n i r la C o A o es a ñ o s . La cirugía r e p a r a d o r a generalmente
la i n f e r i o r a los c i n c o tiene buen r e s u l t a d o , y es la t é c n i c a de G e n e r a l m e n t e las v e n a s p u l m o n a r e s (cor triatriatum sinistrum) se d i r i g e n a
años.
elección en niños. u n a e s p e c i e d e c o l e c t o r c o m ú n q u e d r e n a e n la a u r í c u l a i z q u i e r d a a t r a v é s
d e u n o r i f i c i o q u e p u e d e t e n e r u n t a m a ñ o v a r i a b l e y, h a b i t u a l m e n t e , o c l u i -
d o p a r c i a l m e n t e p o r u n a m e m b r a n a o s e p t o q u e le c o n f i e r e a p a r i e n c i a d e
En los n e o n a t o s e n situación crítica p o r coartación p r e d u c t a l , la p o s e e r t r e s a u r í c u l a s . Esta a l t e r a c i ó n es e x c e p c i o n a l e n la a u r í c u l a d e r e c h a .
cirugía d e resección d e l s e g m e n t o c o a r t a d o c o n anastomosis será A s i m i s m o , es f r e c u e n t e q u e se a s o c i e a o t r a s c a r d i o p a t í a s c o n g é n i t a s , a u n -
precoz, a u n q u e c o n m a y o r m o r t a l i d a d y m a y o r riesgo d e reestenosis q u e e x i s t e n c a s o s a i s l a d o s q u e p u e d e n l l e g a r a la v i d a a d u l t a s i n s í n t o m a s .
(hasta el 1 0 % e n los o p e r a d o s antes d e los tres meses). N o o b s t a n t e , l o h a b i t u a l es q u e se p r o d u z c a u n c u a d r o d e i n s u f i c i e n c i a
• En l o s c a s o s n o u r g e n t e s , l a i n d i c a c i ó n v e n d r á d a d a p o r u n g r a d i e n - cardíaca c o n g e s t i v a g r a v e e n el p e r i o d o n e o n a t a l c o n e l e v a d a m o r t a l i d a d .
t e d e p r e s i ó n t r a n s c o a r t a c i ó n s u p e r i o r a 2 0 - 3 0 m m H g o si e x i s t e h i -
p e r t e n s i ó n a r t e r i a l ; se r e a l i z a t a n p r o n t o se c o n f i r m e e l d i a g n ó s t i c o El p r o c e d i m i e n t o d e a c t u a c i ó n será l a c i r u g í a , r e s e c a n d o la m e m b r a n a
p a r a e v i t a r l a h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l r e s i d u a l ( q u e e s m u y f r e c u e n t e si o b s t r u c t i v a y r e p a r a n d o las a u r í c u l a s .
se i n t e r v i e n e c u a n d o l a e d a d es s u p e r i o r a c i n c o a ñ o s ) ( M I R 06-07,
1 8 3 ) . L a m o r t a l i d a d q u i r ú r g i c a es i n f e r i o r a l 2 % y e l r i e s g o d e r e e s -
t e n o s i s es m e n o r q u e e n l o s o p e r a d o s e n l o s p r i m e r o s tres m e s e s d e Anomalía de Ebstein

v i d a . Las t é c n i c a s q u e f r e c u e n t e m e n t e se e m p l e a n s o n l a r e s e c c i ó n
y a n a s t o m o s i s término-terminal ( C r a f o o r d ) , y la a o r t o p l a s t i a c o n c o l -
gajo de subclavia (Waldhaussen) o c o n parche de ampliación. No Se c a r a c t e r i z a p o r u n d e s p l a z a m i e n t o h a c i a e l v e n t r í c u l o d e r e c h o d e l

es r a r o q u e e n la e v o l u c i ó n a p a r e z c a recoartación del segmento v e l o s e p t a l (y a v e c e s e l p o s t e r i o r ) d e la v á l v u l a t r i c ú s p i d e , q u e a d e m á s
( m a y o r c u a n t o m á s tardía sea la i n t e r v e n c i ó n ) o f o r m a c i ó n d e a n e u - s u e l e t e n e r c i e r t o g r a d o d e m a l f o r m a c i ó n . El v e l o a n t e r i o r n o a c o s t u m -
r i s m a s e n l a z o n a , p o r l o q u e se p r e c i s a s e g u i m i e n t o p e r i ó d i c o c o n b r a a estar d e s p l a z a d o , p e r o n o es r a r o q u e esté p a r c i a l m e n t e restrin-
t é c n i c a s d e i m a g e n . En a l g u n a s o c a s i o n e s , si l a a n a t o m í a es f a v o r a - g i d a s u m o v i l i d a d p o r b a n d a s m u s c u l a r e s o c u e r d a s t e n d í n e a s . La i n -
b l e , l o s p a c i e n t e s se s o m e t e n a a n g i o p l a s t i a c o n b a l ó n . s u f i c i e n c i a t r i c u s p í d e a es f r e c u e n t e , y u n a p a r t e v a r i a b l e d e l v e n t r í c u l o
En e l a d u l t o h a y q u e t e n e r e n c u e n t a u n a m a y o r m o r t a l i d a d q u i r ú r - d e r e c h o está " a t r i a l i z a d o " ( c o n la p a r e d adelgazada).
g i c a ( 5 - 1 0 % ) , así c o m o el a l t o r i e s g o d e h i p e r t e n s i ó n r e s i d u a l , q u e
p a r e c e estar e n r e l a c i ó n c o n la d u r a c i ó n d e la hipertensión antes d e La m a y o r í a d e los p a c i e n t e s s o b r e v i v e al m e n o s hasta el t e r c e r d e c e n i o d e

la i n t e r v e n c i ó n ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 9 3 ) . la v i d a . Este d e f e c t o se a s o c i a a c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r e n la m i t a d d e
l o s c a s o s , c o n f r e c u e n t e c i a n o s i s , y a q u e la p r e s i ó n e n la " c á m a r a a u r i c u l a r
L a a n g i o p l a s t i a p e r c u t á n e a , c o n o s i n stent, ofrece buenos resultados d e r e c h a " está e l e v a d a p o r la i n s u f i c i e n c i a t r i c u s p í d e a ( F i g u r a 1 8 9 ) .
en adolescentes y a d u l t o s , d i s m i n u y e n d o e n gran m e d i d a el 0 , 5 % d e
r i e s g o d e p a r a p l e j i a q u e p r e s e n t a l a c i r u g í a . N o p u e d e e m p l e a r s e si e l Las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s s o n v a r i a b l e s , n o o b s t a n t e , l o m á s carac-
s e g m e n t o c o a r t a d o es l a r g o y m u y h i p o p l á s i c o . A s i m i s m o , la a n g i o - t e r í s t i c o es la e x i s t e n c i a d e c i a n o s i s p r o g r e s i v a ( c u a n d o a s o c i a corto-
p l a s t i a e s m u y útil p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l a r e e s t e n o s i s e n pacientes c i r c u i t o D-l), los síntomas d e r i v a d o s d e la i n s u f i c i e n c i a tricuspídea, la
operados. d i s f u n c i ó n d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o y las t a q u i a r r i t m i a s paroxísticas, g e -
n e r a l m e n t e a s o c i a d a s a la f r e c u e n t e ( 2 5 % ) p r e s e n c i a d e vías accesorias
S o n p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s los a n e u r i s m a s e n el l u g a r d e la d i l a t a c i ó n derechas y síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) y taquicardias
o d i s t a l e s a e l l a y la d i s e c c i ó n a ó r t i c a , q u i z á m e n o s f r e c u e n t e s c o n e l p o r reentrada antidrómica, o i n c l u s o c o n vías accesorias múltiples y
empleo de stent. reentrada " d u o d r ó m i c a " entre dos vías accesorias).
234
La a f e c t a c i ó n d e o t r o s ó r g a n o s es m u y i m p o r t a n t e ( p o r e j e m p l o , e n e l
isomerismo derecho ambos p u l m o n e s t i e n e n tres lóbulos y n o e x i s t e
b a z o , l o q u e f a c i l i t a las i n f e c c i o n e s r e c u r r e n t e s ; e n e l i z q u i e r d o s u e l e
h a b e r p o l i s p l e n i a y m a l r o t a c i ó n i n t e s t i n a l ) . En e l c o r a z ó n se d i f e r e n c i a n
por existir d o s orejuelas iguales derechas (triangulares d e base ancha) o
i z q u i e r d a s (a m o d o d e " d e d o d e g u a n t e " ) , y a s o c i a c o n f r e c u e n c i a o t r a s
anomalías: el i s o m e r i s m o d e r e c h o suele asociar canal A V c o m ú n o v e n -
t r í c u l o d e r e c h o d e d o b l e s a l i d a . El i s o m e r i s m o i z q u i e r d o e s m e n o s g r a v e ,
a u n q u e p u e d e presentar ausencia d e n o d o sinusal o d e vena cava inferior
s u p r a h e p á t i c a ) . El t r a t a m i e n t o es q u i r ú r g i c o s e g ú n l a a n o m a l í a asociada.
Corazón en criss-cross
D e f o r m a s i m p l i f i c a d a , se f u n d a m e n t a e n u n a rotación d e las c á m a r a s
c a r d í a c a s q u e p r o d u c e u n a r e l a c i ó n a n a t ó m i c a d e v e c i n d a d d e la a u -
rícula d e r e c h a c o n el ventrículo i z q u i e r d o y d e la aurícula izquierda
c o n e l v e n t r í c u l o d e r e c h o . Si l a s c o n e x i o n e s A V s o n n o r m a l e s n o s u e l e
producir defecto funcional significativo.
Figura 189. Anomalía d e Ebstein
Levotransposición (L-transposición)
La radiografía p o n e d e m a n i f i e s t o c a r d i o m e g a l i a p r o g r e s i v a a e x p e n s a s
d e l a a u r í c u l a d e r e c h a . El E C G m u e s t r a s o b r e c a r g a d e l a a u r í c u l a d e -
de grandes arterias
r e c h a c o n f r e c u e n t e b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a , y p r e e x c i t a c i ó n si h a y
WPW.
C o n s i s t e e n la a s o c i a c i ó n d e u n a t r a n s p o s i c i ó n d e g r a n d e s a r t e r i a s (la
El t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o c o n s i s t e e n l a s u s t i t u c i ó n o r e p a r a c i ó n , si es a o r t a n a c e d e s d e la p o s i c i ó n a n t e r i o r d e l c o r a z ó n y la a r t e r i a p u l m o n a r
p o s i b l e , d e la válvula tricúspide, c o n l i g a d u r a y " m a r s u p i a l i z a c i ó n " d e d e s d e la posterior) a c o m p a ñ a d a d e u n a transposición d e los ventrícu-
la p o r c i ó n " a t r i a l i z a d a " d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o o s i n e l l a . P u e d e ser los (el v e n t r í c u l o m o r f o l ó g i c a m e n t e d e r e c h o , d e p a r e d e s más finas y
n e c e s a r i a l a s e c c i ó n d e l a s v í a s a n ó m a l a s . Si e l d e f e c t o e s p e q u e ñ o , n o t r a b e c u l a d a s , está e n p o s i c i ó n i z q u i e r d a y p o s t e r i o r y c o n e c t a d o a l a
p r e c i s a c o r r e c c i ó n q u i r ú r g i c a , p e r o sí p u e d e p r e c i s a r a b l a c i ó n p o r c a - arteria p u l m o n a r , mientras q u eel ventrículo morfológicamente izquier-
téter d e las vías a c c e s o r i a s . Defectos importantes c o n hipoplasia mar- d o está e n p o s i c i ó n d e r e c h a y anterior y conectado a la a o r t a ) . P o r
c a d a d e l ventrículo d e r e c h o s o n c a n d i d a t o s a la intervención d e F o n t a n e s o t a m b i é n se l a d e n o m i n a t r a n s p o s i c i ó n d e g r a n d e s a r t e r i a s c o n g é -
(véase más adelante). n i t a m e n t e c o r r e g i d a . Si n o e x i s t e n o t r a s a n o m a l í a s a s o c i a d a s (son bas-
t a n t e frecuentes), la h i p e r t r o f i a c o m p e n s a d o r a d e l ventrículo derecho
a n a t ó m i c o c o n s i g u e q u e los p a c i e n t e s n o e x p e r i m e n t e n síntomas hasta
Anillos vasculares fases a v a n z a d a s d e la v i d a e n las q u e a p a r e c e d i s f u n c i ó n d e l v e n t r í c u -
l o d e r e c h o y / o i n s u f i c i e n c i a t r i c u s p í d e a . Las l e s i o n e s a s o c i a d a s suelen
producir problemas más precoces.
El d o b l e a r c o a ó r t i c o s e f u n d a m e n t a e n l a d i v i s i ó n e n d o s r a m a s d e l a
aorta ascendente ( u n a i z q u i e r d a q u e s u e l e ser m á s f i n a y u n a d e r e c h a )
q u e r o d e a n c a d a u n a p o r u n l a d o a la t r á q u e a y e l e s ó f a g o , y se v u e l v e n
a u n i r e n e l m e d i a s t i n o p o s t e r i o r . L a i n t e r v e n c i ó n s i e m p r e está i n d i c a d a 29.5. Cardiopatías congénitas
cianógenas con plétora pulmonar
y c o n s i s t e e n resecar la r a m a d e m e n o r tamaño.
L a b a n d a o sling arterial p u l m o n a r consiste e n el n a c i m i e n t o anóma-
l o d e la r a m a p u l m o n a r d e r e c h a desde la i z q u i e r d a , a t r a p a n d o a la
t r á q u e a e n t r e la a r t e r i a p u l m o n a r p r i n c i p a l ( p o r d e l a n t e ) y la d e r e c h a
( p o r d e t r á s ) . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n r e i n s e r t a r e n s u l u g a r l a a r t e r i a Dextrotransposición (D-transposición)
p u l m o n a r anómala.
d e grandes arterias
La a r t e r i a s u b c l a v i a d e r e c h a a n ó m a l a n a c e e n la a o r t a d e s c e n d e n t e y
c o m p r i m e p o r detrás el esófago. La cirugía c o n s i s t e e n r e i n s e r t a r e n su La a o r t a se o r i g i n a e n el v e n t r í c u l o d e r e c h o ( a n a t ó m i c o y morfológico),

l u g a r l a s u b c l a v i a , q u e s e r e a l i z a si p r o d u c e s í n t o m a s . a la d e r e c h a y p o r d e l a n t e d e la a r t e r i a p u l m o n a r . La a r t e r i a p u l m o n a r
se o r i g i n a e n el v e n t r í c u l o i z q u i e r d o (anatómico y morfológico) p o r
detrás d e la a o r t a ( F i g u r a 1 9 0 ) .
Isomerismo
Es l a c a r d i o p a t í a congénita cianótica m á s f r e c u e n t e al n a c i m i e n t o .
Predomina en los varones. Habitualmente asocia CIA, en muchos
Consiste, a g r a n d e s rasgos, e n la p r e s e n c i a d e d o s m i t a d e s d e r e c h a s o c a s o s t a m b i é n D A P y a l g u n o s C I V . La s a n g r e q u e surge d e l ventrí-
i z q u i e r d a s e n el o r g a n i s m o q u e s o n i m a g e n e s p e c u l a r u n a d e la otra. c u l o i z q u i e r d o a c a b a e n t e r r i t o r i o p u l m o n a r y regresa p o r las v e n a s
235
edición
p u l m o n a r e s a la a u r í c u l a i z q u i e r d a ; la s a n g r e q u e s a l e d e l v e n t r í c u l o (valvuloplastia p u l m o n a r , etc.).
d e r e c h o s e d i r i g e p o r la a o r t a a l t e r r i t o r i o s i s t é m i c o y r e g r e s a p o r l a s
c a v a s a la a u r í c u l a d e r e c h a . Este p r o c e s o p r o v o c a l a e x i s t e n c i a d e d o s
circulaciones en paralelo, p o r l o q u e es n e c e s a r i a la e x i s t e n c i a de
comunicación entre ambas (foramen oval permeable, CIA, D A P y/o
CIV) c o n m e z c l a d e sangre o x i g e n a d a y venosa p a r a q u e sea p o s i b l e Si n o s e t r a t a e s t a a l t e r a c i ó n f a l l e c e n m á s d e l 9 0 % d e l o s p a c i e n t e s en
la s u p e r v i v e n c i a t r a s e l n a c i m i e n t o ( e n la v i d a i n t r a u t e r i n a s u p o n e u n e l p r i m e r a ñ o d e v i d a . Se d e b e i n t e n t a r m a n t e n e r e l ductus permeable
p r o b l e m a m e n o r p u e s la s a n g r e se o x i g e n a e n la p l a c e n t a y l l e g a a las c o n infusión d e p r o s t a g l a n d i n a E 1 (MIR 99-00, 254).
cavidades derechas, p a s a n d o a la i z q u i e r d a p o r el f o r a m e n o v a l y el
ductus, d e s d e d o n d e se d i s t r i b u y e p o r la a o r t a a l t e r r i t o r i o s i s t é m i c o ) . La c r e a c i ó n o el a u m e n t o d e la C I A ( a t r i o s e p t o s t o m í a p e r c u t á n e a de
En o c a s i o n e s a s o c i a o t r a s a n o m a l í a s c o m o u n a e s t e n o s i s p u l m o n a r y R a s h k i n d ) es u n p r o c e d i m i e n t o " s e n c i l l o " p a r a p r o p o r c i o n a r u n a m a y o r
una gran CIV, q u e en cierto m o d o protegen del hiperaflujo p u l m o n a r m e z c l a intracardíaca d e sangre v e n o s a periférica y sangre o x i g e n a d a .
y p u e d e ser m e j o r t o l e r a d a .
Se l o g r a m e d i a n t e u n c a t é t e r - b a l ó n i n s e r t a d o p o r v í a v e n o s a femoral
q u e s e i n f l a e n l a a u r í c u l a i z q u i e r d a y se r e t i r a b r u s c a m e n t e a l a aurí-
c u l a d e r e c h a , c o n el f i n d e rasgar el s e p t o i n t e r a u r i c u l a r .
Arteria aorta Arteria p u l m o n a r

Actualmente, la c o r r e c c i ó n anatómica en una sola etapa, mediante
switch a r t e r i a l d e J a t e n e , es el p r o c e d i m i e n t o d e e l e c c i ó n . Conviene
r e a l i z a r l a antes d e d o s o tres s e m a n a s p a r a e v i t a r la a t r o f i a d e l ven-
trículo i z q u i e r d o s o m e t i d o a bajas p r e s i o n e s , y c o n s i s t e e n la d e s i n -
sercíón y a d e c u a d a r e i m p l a n t a c i ó n d e las g r a n d e s a r t e r i a s e n su l u g a r
c o r r e s p o n d i e n t e , c o n r e i m p l a n t e d e las c o r o n a r i a s e n la n e o a o r t a , c o n
e x c e l e n t e s r e s u l t a d o s ( F i g u r a 1 9 1 ) . Sus c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l e s s o n
CIA
Ventrículo
la e s t e n o s i s s u p r a v a l v u l a r d e la a r t e r i a p u l m o n a r e n la z o n a d e s u t u r a ,
izquierdo
q u e p u e d e tratarse d e f o r m a p e r c u t á n e a , y la i n s u f i c i e n c i a d e la v á l v u l a
a ó r t i c a , q u e g e n e r a l m e n t e es l e v e .
P r e v i a m e n t e se h a n u t i l i z a d o (y s i g u e n s i e n d o c o n v e n i e n t e s e n p a c i e n -
tes n o c a n d i d a t o s a la c o r r e c c i ó n d e Jatene p o r diagnóstico tardío, a n o -
m a l í a s c o r o n a r i a s , e t c . ) l o s switch a u r i c u l a r e s , s i e n d o el p r e f e r i d o e n la
a c t u a l i d a d e l d e M u s t a r d , e n e l q u e se r e s e c a e l s e p t o i n t e r a u r i c u l a r y
se c r e a u n o n u e v o c o n u n p a r c h e q u e se d i s p o n e d e m a n e r a especial,
d e f o r m a q u e el f l u j o v e n o s o d e la c i r c u l a c i ó n sistémica, q u e a l c a n z a la
Ventrículo derecho
a u r í c u l a d e r e c h a , se d i r i g e a la v á l v u l a m i t r a l y al v e n t r í c u l o i z q u i e r d o y
Figura 190. Transposición d e las g r a n d e s arterias la a r t e r i a p u l m o n a r , e n t a n t o q u e el f l u j o v e n o s o p u l m o n a r se d i r i g e , a
Clínica
Presentan cianosis intensa desde el naci-
m i e n t o , q u e a u m e n t a al cerrarse el foramen
o v a l y e l ductus ( q u e es v i t a l q u e p e r m a n e z -
c a p e r m e a b l e si n o e x i s t e C I V , p o r l o q u e s e
emplea p r o t a g l a n d i n a E,). El E C G puede ser
n o r m a l o reflejar sobrecarga ventricular de-
recha. La radiografía d e tórax m u e s t r a hipe-
r a f l u j o p u l m o n a r , c o n la b a s e c a r d í a c a más
estrecha, apareciendo el corazón ovalado
con un pedículo estrecho p o r la s u p e r p o s i -
c i ó n d e las g r a n d e s arterias e n s e n t i d o ante-
r o p o s t e r i o r . La c o n f i r m a c i ó n d e l d i a g n ó s t i c o
se p u e d e r e a l i z a r m e d i a n t e l a e c o c a r d i o g r a -
fía o la a n g i o T C o la r e s o n a n c i a magnética.
El c a t e t e r i s m o n o suele ser n e c e s a r i o , pero
p e r m i t e c o n f i r m a r el diagnóstico de la d i s -
cordancia arterial y muestra u n a presión en
el v e n t r í c u l o i z q u i e r d o q u e es m e n o r q u e e n
el d e r e c h o y, a d e m á s , p e r m i t e r e a l i z a r téc-
nicas paliativas, c o m o la a t r i o s e p t o s t o m í a u
otras en caso de otras anomalías asociadas

Figura 1 9 1 . Corrección anatómica d e la transposición d e las g r a n d e s arterias (técnica d e Jatene)
236
través d e la v á l v u l a tricúspide, al v e n t r í c u l o d e r e c h o y a la a o r t a (Figura tensión p u l m o n a r , m e d i a n t e el c i e r r e d e la C I V y c o l o c a n d o un tubo
1 9 2 ) . C o n esta t é c n i c a , d e u s o e l e c t i v o hasta h a c e u n o s a ñ o s , se h a n v a l v u l a d o o u n h o m o i n j e r t o d e s d e e l v e n t r í c u l o d e r e c h o a la a r t e r i a
o b t e n i d o r e s u l t a d o s d e u n 8 0 % d e s u p e r v i v e n c i a a 2 0 a ñ o s . La t é c n i c a p u l m o n a r ( n o es e x t r a ñ o q u e p r e c i s e d e r e c a m b i o a l o l a r g o d e l c r e -
de Senning ha caído en desuso. c i m i e n t o del niño p o r quedarse " p e q u e ñ o " ) . Si l a v á l v u l a t r u n c a l e s
i n s u f i c i e n t e , p u e d e ser n e c e s a r i o r e p a r a r l a o s u s t i t u i r l a p o r u n a prótesis.
En l o s p a c i e n t e s c o n e s t e n o s i s p u l m o n a r y g r a n C I V a s o c i a d a s se p u e - A l g u n a s variantes anatómicas d e l t r o n c o arterial sólo son tributarias d e
d e u t i l i z a r la o p e r a c i ó n d e RastelIi ( c i e r r e d e la C I V c o n p a r c h e para trasplante cardíaco.
d i r i g i r el v e n t r í c u l o i z q u i e r d o a la a o r t a , a c o m p a ñ a d o d e l c i e r r e d e la
válvula p u l m o n a r y colocación de t u b o valvulado u h o m o i n j e r t o q u e
c o m u n i c a el v e n t r í c u l o d e r e c h o c o n las a r t e r i a s p u l m o n a r e s ) e n t r e el Drenaje venoso

p r i m e r y q u i n t o a ñ o d e v i d a , e n o c a s i o n e s p r e c e d i d a d e u n a fístula d e
p u l m o n a r anómalo
Blalock-Taussig ( c o n e x i ó n d e la a r t e r i a s u b c l a v i a a la a r t e r i a p u l m o -
nar) para evitar el h i p o a f l u j o p u l m o n a r .
En e s t a m a l f o r m a c i ó n , las v e n a s p u l m o n a r e s ( l a s c u a t r o , si e s t o t a l , o
s o l o a l g u n a , si e s p a r c i a l ) d e s e m b o c a n , d i r e c t a o i n d i r e c t a m e n t e a t r a -
Arteria aorta
v é s d e u n c o n d u c t o , e n la a u r í c u l a d e r e c h a o e n las v e n a s d e l a c i r -
culación general (cavas o s e n o c o r o n a r i o ) , e n l u g a r d e h a c e r l o e n la
aurícula i z q u i e r d a .
Si es t o t a l , c o m o t o d o e l r e t o r n o v e n o s o v u e l v e a la aurícula dere-
cha, la C I A es u n a p a r t e e s e n c i a l y necesaria d e la malformación
p a r a q u e sea c o m p a t i b l e c o n la v i d a . S e g ú n el l u g a r d o n d e se e s t a -
blece la c o n e x i ó n a n ó m a l a , se d i v i d e n e n s u p r a c a r d í a c o s (los m á s
f r e c u e n t e s , q u e d r e n a n e n la c a v a s u p e r i o r ) , c a r d í a c o s ( d r e n a n e n la
aurícula derecha o e n el s e n o c o r o n a r i o ) e infradiafragmáticos (lo
h a c e n e n la c a v a inferior).
Puede apreciarse el " s i g n o d e la c i m i t a r r a " e n la radiografía torácica
(MIR 98-99F, 57).
El t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o c o n s i s t e e n c a n a l i z a r e l r e t o r n o v e n o s o pul-
m o n a r a n ó m a l o h a c i a la aurícula i z q u i e r d a ( g e n e r a l m e n t e el c o l e c t o r
c o m ú n ) , y e n e l c i e r r e d e l a c o m u n i c a c i ó n i n t e r a u r i c u l a r . Si e s p a r c i a l
y n o tiene u n a relación Q p / Q s i m p o r t a n t e n o suele precisar t r a t a m i e n t o
y, c o n f r e c u e n c i a , es u n h a l l a z g o a s i n t o m á t i c o .
Síndrome de hipoplasia
de cavidades izquierdas
Figura 192. Corrección fisiológica d e la transposición d e las g r a n d e s arterias
(técnica d e M u s t a r d )
Este t é r m i n o d e s i g n a u n g r u p o d e a n o m a l í a s c a r d í a c a s p a r e c i d a s q u e se
c a r a c t e r i z a n p o r h i p o d e s a r r o l l o d e las c a v i d a d e s c a r d í a c a s i z q u i e r d a s ,
Tronco arterial común atresia o estenosis d e l o r i f i c i o aórtico, m i t r a l , o a m b o s , e h i p o p l a s i a
a ó r t i c a . El v e n t r í c u l o i z q u i e r d o n o e s f u n c i o n a n t e y la c i r c u l a c i ó n se
{truncus arteriosus persistente) m a n t i e n e a expensas del ventrículo d e r e c h o (anatómicamente n o pre-
p a r a d o p a r a s o p o r t a r g r a n d e s p r e s i o n e s ) , l a C I A y e l ductus ( q u e si se
c i e r r a n s u e l e n p r o v o c a r la m u e r t e ) (Figura 1 9 3 ) .
Es u n a m a l f o r m a c i ó n e n la q u e u n a ú n i c a g r a n a r t e r i a s a l e d e l a b a s e d e l
c o r a z ó n p o r u n a ú n i c a v á l v u l a s e m i l u n a r y d a l u g a r a las a r t e r i a s c o r o - El t r a t a m i e n t o m é d i c o r a r a v e z p e r m i t e l a s u p e r v i v e n c i a m á s a l l á d e
n a r i a s , e l t r o n c o o r a m a s d e la a r t e r i a p u l m o n a r y l a a o r t a ascendente. los p r i m e r o s d í a s d e v i d a y es f r e c u e n t e c a u s a d e a b o r t o . La c i r u g í a está
i n d i c a d a e n los p r i m e r o s días d e v i d a , m e d i a n t e la t é c n i c a d e N o r w o o d
Se s u e l e a c o m p a ñ a r d e u n a g r a n C I V d e b a j o d e la v á l v u l a s e m i l u n a r c o - ( c i e r r e d e l ductus y c o n e x i ó n d e la a r t e r i a p u l m o n a r al a r c o aórtico
m ú n . La v á l v u l a p u e d e ser t r i c ú s p i d e o c u a t r i c ú s p i d e e n u n t e r c i o d e c a - para aportar sangre desde a h í a l t e r r i t o r i o s i s t é m i c o ; se a m p l í a la
s o s . El truncus es f r e c u e n t e e n e l s í n d r o m e d e D i G e o r g e ( c o n a t r o f i a d e l CIA y se c o n e c t a n las r a m a s d e la a r t e r i a p u l m o n a r al ventrículo
t i m o , déficit d e l i n f o c i t o s T y m a l f o r m a c i o n e s faciales, renales o intesti- d e r e c h o a través d e u n c o n d u c t o r e s t r i c t i v o p a r a e v i t a r el excesivo
nales asociadas). L a c i a n o s i s es l e v e y p r e d o m i n a la p l é t o r a p u l m o n a r . hiperaflujo), seguida d e las fístulas d e G l e n n y de Fontan en dos
t i e m p o s (descritas más a d e l a n t e e n el a p a r t a d o del ventrículo úni-

La m i t a d d e l o s c a s o s t i e n e n el c a y a d o aórtico a la d e r e c h a . co). A pesar d e e l l o tiene e l e v a d a mortalidad, muy dependiente de
la e x p e r i e n c i a d e l e q u i p o d e c i r u g í a c a r d í a c a y r e a n i m a c i ó n , p o r
Sin cirugía, la m a y o r í a d e los niños f a l l e c e n d e n t r o d e l p r i m e r t r i m e s t r e . lo q u e e n m u c h o s c e n t r o s el t r a s p l a n t e c a r d í a c o s i g u e s i e n d o una
Precisa c o r r e c c i ó n p r e c o z (antes d e d o s meses) p a r a e v i t a r la h i p e r - alternativa.
SM7
edición
29.6. Cardiopatías congénitas

Aorta ascendente
cianógenas con isquemia pulmonar
Estenosis p u l m o n a r
Venas Pulmonares
Se e x p o n e a m p l i a m e n t e e n e l C a p í t u l o 2 0 .
Tetralogía de Fallot
Coronaría izquierda
C o n e s t e n o m b r e se d e s i g n a u n c o m p l e j o m a l f o r m a t i v o c o n c u a t r o c o m p o -
n e n t e s : la a l i n e a c i ó n a n o r m a l d e la c o m u n i c a c i ó n i n t e r v e n t r i c u l a r , la o b s -
trucción al f l u j o d e l ventrículo d e r e c h o (estenosis p u l m o n a r i n f u n d i b u l a r ,
v a l v u l a r y / o d e las r a m a s p u l m o n a r e s ) , e l a c a b a l g a m i e n t o a n t e r i o r d e la a o r -
ta q u e n a c e s o b r e el d e f e c t o septal v e n t r i c u l a r e n t r e el ventrículo i z q u i e r d o
y e l d e r e c h o , y la h i p e r t r o f i a d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o ( F i g u r a 1 9 5 ) .
Coronaria derecha
Es m u y c o m ú n q u e l a v á l v u l a p u l m o n a r s e a b i c ú s p i d e y e s t e n ó t i c a ,
a u n q u e la o b s t r u c c i ó n p r e d o m i n a n t e sea el i n f u n d í b u l o . U n 5 % de
Figura 193. H i p o p l a s i a d e cavidades i z q u i e r d a s
los c a s o s a s o c i a n a n o m a l í a s d e l n a c i m i e n t o d e las c o r o n a r i a s . Es
la s e g u n d a cardiopatía congénita cianótica más f r e c u e n t e al naci-
m i e n t o y la p r i m e r a a p a r t i r d e l a ñ o d e e d a d ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 1 9 ) . S u e -
Ventrículo derecho de d o b l e salida le ser e s p o r á d i c a pero existen casos asociados a microdeleciones
en el c r o m o s o m a 2 2 q . Si a ñ a d e C I A , se d e n o m i n a pentalogía de
M á s d e la m i t a d d e la s u p e r f i c i e d e a m b a s v á l v u l a s s e m i l u n a r e s se o r i - F a l l o t . Se l l a m a t r i l o g í a d e F a l l o t a l a c o m b i n a c i ó n d e C I A , estenosis
g i n a n en el ventrículo d e r e c h o , c o n diversos grados y l o c a l i z a c i o n e s d e p u l m o n a r e hipertrofia del ventrículo derecho.
una gran CIV acompañante s u b p u l m o n a r (anomalía de Taussig-Bing,
q u e s e c o m p o r t a h e m o d i n á m i c a m e n t e d e f o r m a s i m i l a r a la D - t r a n s p o -
RECUERDA
sición d e grandes arterias) o subaórtica (de c o m p o r t a m i e n t o p a r e c i d o a
La cardiopatía cianógena más f r e c u e n t e e n recién n a c i d o s es: t r a n s p o -
la t e t r a l o g í a d e F a l l o t ) .
sición d e los g r a n d e s arterias. La cardiopatía c i a n ó g e n a más f r e c u e n t e
e n la i n f a n c i a es: tetralogía d e Fallot.
El t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o d e r e p a r a c i ó n d e l o s d e f e c t o s es d e e l e c c i ó n ,
r e a l i z á n d o s e t é c n i c a s p a l i a t i v a s si n o e s p o s i b l e ( F i g u r a 1 9 4 ) .
Aurícula izquierda Aurícula izquierda

Aorta
Aorta
Vena cava superior Vena cava superior

Arteria p u l m o n a r Arteria pulmonar
Aurícula derecha Aurícula derecha
Vena cava inferior- Vena cava inferior-
Ventrículo derecho
Ventrículo derecho
Figura 194. Ventrículo d e r e c h o d e d o b l e salida. Variaciones según la disposición d e la comunicación i n t e r v e n t r i c u l a r
238
c o n t r a r i o d e l o q u e o c u r r e e n la estenosis p u l m o n a r v a l v u l a r p u r a ) , p o r
l o q u e p u e d e d i s m i n u i r e n las c r i s i s h i p o x é m i c a s a l r e d u c i r s e m u c h o e l
f l u j o q u e a t r a v i e s a la v á l v u l a p u l m o n a r .
El E C G m u e s t r a u n c r e c i m i e n t o d e las c a v i d a d e s d e r e c h a s c o n e j e d e r e -
c h o , y el b l o q u e o d e r a m a d e r e c h a ( m u y f r e c u e n t e tras la cirugía) s u e l e
ser m á s a n c h o cuanto más disfunción ventricular derecha e x i s t a . La
radiografía d e tórax p o n e d e m a n i f i e s t o u n a s i l u e t a c a r d í a c a e n f o r m a
d e " z u e c o o b o t a " p o r e l e v a c i ó n d e la p u n t a d e l v e n t r í c u l o derecho,
c o n u n a depresión ( " s i g n o d e l h a c h a z o " ) e n el b o r d e i z q u i e r d o , d o n d e
d e b e r í a v i s u a l i z a r s e l a a r t e r i a p u l m o n a r . En o c a s i o n e s ( 2 5 % ) s e a p r e c i a
el c a y a d o aórtico a la d e r e c h a .
La e c o c a r d i o g r a f í a , la T C o la r e s o n a n c i a m a g n é t i c a c o n f i r m a n el d i a g -
n ó s t i c o . El c a t e t e r i s m o s e d e b e r e a l i z a r p r e v i o a la c i r u g í a p a r a evaluar
el e s t a d o h e m o d i n á m i c o y la p r e s e n c i a d e c o l a t e r a l e s a o r t o p u l m o n a r e s
(típicos d e casos c o n atresia v a l v u l a r p u l m o n a r a s o c i a d a ) q u e p r e c i s a n
a c t u a c i ó n e n la cirugía.
En p a c i e n t e s o p e r a d o s , a l a r g o p l a z o p u e d e p r o d u c i r s e m u e r t e s ú b i t a
( 5 % ) d e b i d a a a r r i t m i a s v e n t r i c u l a r e s p o r r e e n t r a d a , o c a s i o n a d a s p o r las
c i c a t r i c e s q u i r ú r g i c a s v e n t r i c u l a r e s , e s p e c i a l m e n t e si e x i s t e d i s f u n c i ó n
ventricular (derecha o izquierda) (MIR 07-08, 191).
Figura 195. Tetralogía d e Fallot
Tratamiento
Fisiopatología
El t r a t a m i e n t o d e l a s c r i s i s h i p o x é m i c a s c o m p r e n d e la a d m i n i s t r a -
ción de oxígeno (vasodilatador pulmonar y vasoconstrictor sisté-
El c o r t o c i r c u i t o e n t r e a m b a s c i r c u l a c i o n e s a t r a v é s d e l a C I V e s d e mico), vasoconstrictores como la noradrenalina o la colocación
derecha a i z q u i e r d a ( l u e g o h a y c i a n o s i s ) d e b i d o a la estenosis pul- del niño en posición genupectoral o agachado para aumentar la
m o n a r ( q u e g e n e r a l m e n t e es d e p r e d o m i n i o i n f u n d i b u l a r ) ( M I R 9 8 - resistencia vascular aórtica y revertir p a r c i a l m e n t e el c o r t o c i r c u i t o ,
99F, 42). m o r f i n a , b i c a r b o n a t o si e x i s t e a c i d o s i s , y p - b l o q u e a n t e s p a r a relajar
el infundíbulo pulmonar. La aparición de crisis hipoxémicas, así
La d i s m i n u c i ó n d e las r e s i s t e n c i a s p e r i f é r i c a s ( e j e r c i c i o , l l a n t o , e t c . ) , e s - c o m o la c i a n o s i s i n t e n s a , i m p l i c a n la i n d i c a c i ó n d e cirugía ( p a l i a t i -
pasmos infundibulares (dolor, a u m e n t o de catecolaminas...) o a u m e n t o va o correctora) sin d e m o r a .
b r u s c o d e l r e t o r n o v e n o s o (hiperventilación, "rabietas"...) a u m e n t a n el
o
c o r t o c i r c u i t o d e r e c h a - i z q u i e r d a , y la h i p o x e m i a y a c i d o s i s resultantes
RECUERDA
t i e n d e a p e r p e t u a r l o , p r o v o c a n d o crisis hipoxémicas o cianóticas q u e
En la tetralogía d e Fallot
p u e d e n d a r lugar al síncope, c o n v u l s i o n e s , a c c i d e n t e s cerebrovascula-
res p o r h i p o x i a , o i n c l u s o la m u e r t e . La h i p o x i a c r ó n i c a c o n d u c e a la
p o l i c i t e m i a , c o n r i e s g o d e t r o m b o s i s v a s c u l a r (y c e r e b r a l a n i v e l d e l o s En c a s i t o d o s l o s p a c i e n t e s c o n t e t r a l o g í a d e F a l l o t se recomienda
s e n o s d e la d u r a m a d r e ) o diátesis h e m o r r á g i c a s . Existe r i e s g o i n c r e m e n - la c o r r e c c i ó n quirúrgica completa entre los tres y los seis meses
tado de endocarditis bacteriana. de edad.
Esta c i r u g í a c o n s i s t e e n c e r r a r l a C I V a t r a v é s d e a t r i o t o m í a d e r e c h a c o n
Clínica u n p a r c h e p a r a q u e la a o r t a q u e d e c o n e c t a d a ú n i c a m e n t e al v e n t r í c u -
l o i z q u i e r d o , y a m p l i a r la s a l i d a d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o (antiguamente
p o r vía t r a n s v e n t r i c u l a r d e r e c h a i n f u n d i b u l a r , a c t u a l m e n t e a través d e
Está m a r c a d a p o r e l g r a d o d e e s t e n o s i s p u l m o n a r . Si e s l e v e , solamente l a a r t e r i a p u l m o n a r o d e la a t r i o t o m í a ) m e d i a n t e l a r e s e c c i ó n d e l t e j i -
p r e s e n t a n c i a n o s i s c o n el e j e r c i c i o , a u n q u e la progresión d e la e s t e n o - d o m u s c u l a r i n f u n d i b u l a r y c o m i s u r o t o m í a d e l a v á l v u l a p u l m o n a r si
sis p o r h i p e r t r o f i a i n f u n d i b u l a r ( q u e c r e c e c o n e l n i ñ o ) h a c e q u e a l a ñ o muestra estenosis, i n t e n t a n d o respetar el a n i l l o valvular. C u a n d o éste
d e e d a d , casi t o d o s los pacientes p a d e z c a n cianosis en r e p o s o . es m u y e s t r e c h o , es n e c e s a r i o a m p l i a r el infundíbulo c o n u n parche
t r a n s a n u l a r v a l v u l a r ( e r a la t é c n i c a h a b i t u a l h a c e a ñ o s ) q u e i n t e r r u m -
Las c r i s i s h i p o x é m i c a s s o n m á s f r e c u e n t e s a p a r t i r d e los c i n c o o seis p e la i n t e g r i d a d d e l a n i l l o v a l v u l a r y p r o d u c e i n s u f i c i e n c i a p u l m o n a r
m e s e s . En c i e r t a s o c a s i o n e s s e p u e d e c o m p l i c a r c o n i n f a r t o s y a b s c e s o s s i g n i f i c a t i v a q u e n o s u e l e ser p r o b l e m á t i c a a c o r t o p l a z o , p e r o q u e e n
cerebrales p r o d u c i d o s p o r e m b o l i a s paradójicas a través d e l c o r t o c i r - ocasiones p r e c i s a , e n la a d o l e s c e n c i a , d e l i m p l a n t e d e u n a prótesis,
cuito derecha-izquierda (MIR 06-07, 184). p u e s f o m e n t a la d i s f u n c i ó n d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o y l a s a r r i t i m i a s v e n -
t r i c u l a r e s ( p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l e s ) tardías.
La e x p l o r a c i ó n p u e d e m o s t r a r c i a n o s i s , a c r o p a q u i a s y r e t r a s o e n e l c r e -
c i m i e n t o . Se a u s c u l t a u n s o p l o d e e s t e n o s i s p u l m o n a r d e d u r a c i ó n e i n - El f a c t o r m á s i m p o r t a n t e p a r a d e t e r m i n a r si u n p a c i e n t e e s c a n d i d a t o
t e n s i d a d i n v e r s a m e n t e p r o p o r c i o n a l al g r a d o d e o b s t r u c c i ó n (esto es l o a la r e p a r a c i ó n c o m p l e t a es e l t a m a ñ o d e las a r t e r i a s pulmonares,
239
edición
pues su h i p o p l a s i a c o n s i d e r a b l e c o n s t i t u y e u n a contraindicación r e -
lativa para la c i r u g í a c o r r e c t i v a p r e c o z . C u a n d o existe esta última,
se r e c o m i e n d a u t i l i z a r u n a cirugía p a l i a t i v a d i s e ñ a d a p a r a aumentar
el f l u j o p u l m o n a r , q u e c o n s i s t e e n la c r e a c i ó n d e u n a anastomosis
a r t e r i a l s i s t é m i c o - p u l m o n a r ( l a m á s f r e c u e n t e es l a fístula d e Blalock-
Taussig m o d i f i c a d a , c o n e c t a n d o la a r t e r i a s u b c l a v i a a la a r t e r i a p u l -
m o n a r ) y p r o c e d e r , e n u n s e g u n d o t i e m p o , a la c o r r e c c i ó n t o t a l c o n
m e n o r r i e s g o d u r a n t e la n i ñ e z o l a adolescencia.
Ventrículo único y atresia tricuspídea
Se p r o d u c e c u a n d o e x i s t e u n a ú n i c a c a v i d a d v e n t r i c u l a r q u e r e c i b e l a
s a n g r e d e las d o s a u r í c u l a s . En la m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s , e l único
v e n t r í c u l o se p a r e c e m o r f o l ó g i c a m e n t e a u n a c a v i d a d ventricular iz-
q u i e r d a y l o q u e n o e x i s t e es el v e n t r í c u l o d e r e c h o ( q u e s u e l e ser u n a
pequeña cámara residual, no conectada a la a u r í c u l a d e r e c h a e n la
atresia tricuspídea) (Figura 1 9 6 ) .
Las d o s a u r í c u l a s s e c o m u n i c a n por una gran comunicación interau-
ricular (puede s e r útil la a t r i o s e p t o s t o m í a de Rashkind), y la a r t e r i a
p u l m o n a r n a c e j u n t o a la a o r t a d e s d e e l v e n t r í c u l o ú n i c o . L a m a y o r í a
d e l a s v e c e s a s o c i a e s t e n o s i s p u l m o n a r , q u e e m p e o r a la c i a n o s i s pero
protege del hiperaflujo pulmonar. Figura 196. Atresia tricuspídea c o n s e p t o i n t e r v e n t r i c u l a r íntegro
La c o r r e c c i ó n d e l d e f e c t o s u e l e r e a l i z a r s e e n varias etapas: e n el p r i m e r
m e s d e v i d a , si l a c i a n o s i s e s m u y i n t e n s a p o r u n a g r a n e s t e n o s i s pul- C o n esta técnica el p a c i e n t e q u e d a c o n u n a c i r c u l a c i ó n p e c u l i a r ( c i r c u l a -
m o n a r , se r e a l i z a u n a d e r i v a c i ó n d e B l a l o c k - T a u s s i g (se c o n e c t a una c i ó n d e F o n t a n ) e n la q u e la s a n g r e n o p a s a p o r e l c o r a z ó n d e r e c h o y c i r c u -
r a m a d e l a a o r t a , c o m o la a r t e r i a s u b c l a v i a i z q u i e r d a , a u n a r a m a pul- la p o r e l l e c h o p u l m o n a r d e f o r m a p a s i v a , y e l v e n t r í c u l o ú n i c o ( i z q u i e r d o )
m o n a r y a s í se c o n s i g u e m e j o r a r e l a p o r t e d e s a n g r e a l o s p u l m o n e s ) . Si n o está s o m e t i d o a s o b r e c a r g a e x c e s i v a d e t r a b a j o , c o n l o q u e e l p a c i e n t e
n o existe estenosis p u l m o n a r ( m e n o s d e l 2 0 % ) y h a y u n a g r a n plétora, p u e d e l l e v a r u n a v i d a r e l a t i v a m e n t e n o r m a l y a l c a n z a r la e d a d a d u l t a .
s e r e a l i z a u n banding para p r o v o c a r u n a estenosis artificial q u e proteja
del excesivo hiperaflujo.
Ventrículo de d o b l e entrada
En t o r n o a l o s s e i s m e s e s s e d e r i v a la v e n a c a v a s u p e r i o r ( r e c o g e la
s a n g r e d e l a m i t a d s u p e r i o r d e l c u e r p o ) a la a r t e r i a p u l m o n a r derecha
s i n p a s a r p o r e l c o r a z ó n (fístula d e G l e n n b i d i r e c c i o n a l ) . A l r e d e d o r d e Generalmente el v e n t r í c u l o i z q u i e r d o r e c i b e la c o n e x i ó n A V d e a m -
l o s t r e s o c u a t r o a ñ o s se d e r i v a l a c a v a i n f e r i o r a l a a r t e r i a p u l m o n a r bas aurículas, p r o d u c i e n d o un cuadro clínico similar a la atresia
(operación de Fontan). tricuspídea.
Niña de 4 años asintomática, con antecedentes de ingreso neonatal durante dos 1) Comunicación interauricular.
meses por prematuridad. Presenta un buen estado general y de desarrollo ponde- 2) Estenosis m i t r a l .
roestatural, tiene pulsos arteriales aumentados y se le ausculta un soplo continuo 3) Hipertensión p u l m o n a r p r i m a r i a .
en región subclavicular izquierda. ¿Cuál es, de los siguientes, el diagnóstico más 4) Pericarditis tuberculosa.
probable? 5) Estenosis p u l m o n a r congénita.
1) Comunicación interventricular. M I R 0 0 - 0 1 F, 5 2 ; R C : 1
2) Tetralogía d e Fallot.
3) C o n d u c t o arterioso persistente. En una revisión médica realizada a un niño de 5 años se descubre una comunicación
4) Comunicación interauricular. interauricular (CIA) tipo ostium secundum. Se cuantifica el shunt izquierda-derecha,
5) Coartación de aorta. que resulta ser de 1,2 a 1 . La TA es normal. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones,
respecto a la cirugía, es correcta?
M I R 0 3 - 0 4 , 1 7 0 ; RC: 3
1) Está i n d i c a d a s i e m p r e e n la C I A .
A una mujer de 53 años, asintomática, se le realiza una radiografía de tórax por 2) N o está i n d i c a d a p o r t r a t a r s e d e u n t i p o d e d e f e c t o q u e n o l l e g a a p r o d u c i r n u n c a -
haber sido diagnosticado su m a r i d o de tuberculosis p u l m o n a r y tener Mantoux hipertensión p u l m o n a r .
de 1 7 m m . La radiografía muestra cardiomegalia con dilatación de la arteria p u l - 3) N o está i n d i c a d a c o n la c i f r a a c t u a l d e s h u n t , p o r l o q u e se d e b e v i g i l a r a l n i ñ o
m o n a r y sus ramas y aumento de la trama vascular. En la auscultación cardíaca p e r i ó d i c a m e n t e p a r a v e r si a u m e n t a .
se encuentra u n soplo sistólico eyectivo p u l m o n a r c o n desdoblamiento a m p l i o y 4) N o está i n d i c a d a m i e n t r a s e l s h u n t n o sea d e g r a d o 3 a 1 .
f i j o del segundo t o n o . El ECG muestra desviación del eje a la derecha c o n patrón 5) La i n d i c a c i ó n se b a s a e n e l a u m e n t o n o t a b l e d e la p r e s i ó n e n a r t e r i a p u l m o n a r .
rSr' en precordiales derechas. Indique, entre los siguientes, el diagnóstico más
M I R 9 9 - 0 0 , 8 3 ; RC: 3
240
i
30.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
r
MIR
Este t e m a se p r e g u n t a m u c h o ,
La hipertensión a r t e r i a l t i e n e u n a alta p r e v a l e n c i a ( 1 5 - 2 0 % ) , u n a i n c i d e n c i a q u e p e r m a n e c e e s t a b l e , prácti-
por lo q u e hay q u e d o m i n a r l o
b i e n . Se d e b e c o n o c e r la c a m e n t e la m i t a d d e p e r s o n a s c o n hipertensión d e s c o n o c e la situación y a pesar d e los a v a n c e s terapéuticos,
c o r r e c t a técnica de m e d i d a d e el c o n t r o l óptimo se a l c a n z a e n m e n o s d e la m i t a d d e los p a c i e n t e s , p o r l o q u e es u n p r o b l e m a d e s a l u d
la presión a r t e r i a l , i d e n t i f i c a r pública d e p r i m e r a m a g n i t u d .
las c a u s a s d e H T A y las
características e s p e c í f i c a s d e [~2~) T a n t o la e l e v a c i ó n d e la presión a r t e r i a l sistólica c o m o d e la diastólica se r e l a c i o n a n c o n la e n f e r m e d a d
c a d a u n a d e ellas, los e s t u d i o s c a r d i o v a s c u l a r , y e n p a c i e n t e s a n c i a n o s también p a r e c e q u e la presión d e l p u l s o (sistólica m e n o s diastólica)
c o m p l e m e n t a r i o s generales y también g u a r d a relación c o n estas e n f e r m e d a d e s .
específicos para detectarlas,
y es f u n d a m e n t a l c o n o c e r [~3~| La m e d i d a c o r r e c t a d e la presión a r t e r i a l se basa e n la auscultación d e los r u i d o s d e K o r o t k o f f . La p s e u d o h i -
el c o r r e c t o t r a t a m i e n t o d e l pertensión q u e a p a r e c e e n la a t e r o s c l e r o s i s se p u e d e s o s p e c h a r a n t e la p a l p a c i ó n d e la a r t e r i a r a d i a l c o n e l
paciente hipertenso, c o n m a n g u i t o i n f l a d o (signo d e O s l e r ) .
e s p e c i a l énfasis e n la e l e c c i ó n
del fármaco a d e c u a d o a c a d a ["4"] La c a u s a más f r e c u e n t e d e hipertensión a r t e r i a l es la e s e n c i a l ( t r a d i c i o n a l m e n t e d e i n i c i o e n t r e 3 0 y 5 0 años,
situación clínica. N o h a y q u e a u n q u e c o n t e n d e n c i a a a p a r e c e r e n i n d i v i d u o s más j ó v e n e s , i n c l u s o a d o l e s c e n t e s ) . En i n d i v i d u o s j ó v e n e s
o l v i d a r r e p a s a r las d e f i n i c i o n e s
h a y q u e d e s c a r t a r causas s e c u n d a r i a s c o m o la coartación d e a o r t a , y e n a n c i a n o s c o n v i e n e d e s c a r t a r otras
q u e se e x p o n e n e n e l c a p í t u l o .
etiologías c o m o la a t e r o s c l e r o s i s r e n a l .
La c a u s a m á s f r e c u e n t e d e hipertensión a r t e r i a l s e c u n d a r i a es la d e o r i g e n r e n a l ( v a s c u l a r o p a r e n q u i -
matoso).
["5] Los ríñones i n t e r v i e n e n c o m o víctima (sufren la n e f r o a n g i o e s c l e r o s i s ) y v e r d u g o (están i m p l i c a d o s e n la p a -

t o g e n i a ) e n la hipertensión a r t e r i a l e s e n c i a l .
j7£j M u c h o s fármacos ( v a s o c o n s t r i c t o r e s , f a c i l i t a d o r e s d e la retención h i d r o s a l i n a c o m o los a n t i i n f l a m a t o r i o s ,

etcétera) y e n f e r m e d a d e s endocrinometabólicas ( h i p e r t i r o i d i s m o , síndrome d e C u s h i n g , etcétera) p r o d u c e n
hipertensión a r t e r i a l .
[7J Los e s t u d i o s c o m p l e m e n t a r i o s básicos a r e a l i z a r en t o d o p a c i e n t e h i p e r t e n s o i n c l u y e n la analítica d e s a n g e

y o r i n a y el e l e c t r o c a r d i o g r a m a . O t r a s p r u e b a s c o m o la ecocardiografía, la radiografía d e tórax, el í n d i c e
t o b i l l o - b r a z o , la ecografía carotídea, o el f o n d o d e o j o se r e c o m i e n d a n e n m u c h o s p a c i e n t e s , así c o m o p r u e -
bas específicas p a r a e v a l u a r causas s e c u n d a r i a s c u a n d o se s o s p e c h e n .
|~8~j Los p r i n c i p a l e s ó r g a n o s " d i a n a " d o n d e la hiprtensión a r t e r i a l p r o d u c e d a ñ o o r g á n i c o s o n e l s i s t e m a

n e r v i o s o c e n t r a l ( t í p i c a m e n t e a c c i d e n t e s v a s c u l a r e s c e r e b r a l e s ) , el c o r a z ó n ( h i p e r t r o f i a , i s q u e m i a m i o -
c á r d i c a o a r r i t m i a s ) , los ríñones ( i n s u f i c i e n c i a r e n a l p o r n e f r o a n g i o e s c l e r o s i s ) y la r e t i n a (retinopatía
hipertensiva).
[9") La cardiopatía h i p e r t e n s i v a s u e l e p r e s e n t a r h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r y f a l l o p r e d o m i n a n t e m e n t e diastólico,

a u n q u e e n fases a v a n z a d a s e n casos d e hipertensión a r t e r i a l g r a v e p u e d e o r i g i n a r dilatación y disfunción
sistólica v e n t r i c u l a r , r e m e d a n d o u n a cardiomiopatía d i l a t a d a .
(To~) La fibrilación a u r i c u l a r es la a r r i t m i a q u e más se r e l a c i o n a c o n la hipertensión a r t e r i a l , p o r a u m e n t o retrógra-

d o d e p r e s i o n e s i z q u i e r d a s . A d e m á s , la hipertensión a r t e r i a l es u n f a c t o r d e riesgo e m b ó l i c o e n la fibrilación
auricular.
QTJ T o d o s los h i p e r t e n s o s d e b e n c u m p l i r m e d i d a s higiénico-dietéticas (dieta sosa, e v i t a r el s o b r e p e s o , r e a l i z a r

e j e r c i c i o , e v i t a r los a n t i i n f l a m a t o r i o s . . . ) y c o n t r o l a r los d e m á s factores d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r .
(TTj Para d e c i d i r c u á n d o i n i c i a r t r a t a m i e n t o farmacológico p a r a la hipertensión a r t e r i a l n o es s u f i c i e n t e , s a l v o

casos e x t r e m o s , c o n las cifras d e presión sistólica y diastólica, s i n o q u e es p r e c i s o e v a l u a r la p r e s e n c i a d e
lesión e s t a b l e c i d a clínica o subclínica e n los órganos d i a n a y e s t i m a r el riesgo c a r d i o v a s c u l a r g l o b a l ( q u e
i n c l u y e el análisis d e la p r e s e n c i a y situación d e o t r o s f a c t o r e s d e riesgo c a r d i o v a s c u l a r ) .
[TTj Por ese m o t i v o , c u a n d o existe e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r o renal establecida se r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o f a r m a c o -

lógico c o n cifras p o r e n c i m a d e 120/80 m m H g , y en pacientes diabéticos p o r e n c i m a d e 130/85 m m H g .
El o b j e t i v o terapéutico d e l t r a t a m i e n t o d e la hipertensión a r t e r i a l es d i s m i n u i r la m o r b i m o r t a l i d a d d e l p a -
c i e n t e , p a r a l o q u e se e m p l e a u n o b j e t i v o o p e r a c i o n a l e n c a m i n a d o a d i s m i n u i r la presión a r t e r i a l a v a l o r e s
i n f e r i o r e s a 1 4 0 / 9 0 m m H g en g e n e r a l , s i e n d o más b a j o s ( i n f e r i o r e s a 1 3 0 / 8 0 m m H g ) en c a s o d e d i a b e t e s o
e n f e r m e d a d renal o cardiovascular establecidas.
[TT] Los únicos fármacos q u e h a n d e m o s t r a d o estadísticamente f r e n t e a p l a c e b o d i s m i n u i r la m o r b i m o r t a l i d a d

s o n diuréticos y b e t a b l o q u e a n t e s . Los fármacos más m o d e r n o s n o l o h a n h e c h o p o r n o ser ético diseñar
nuevos estudios contra placebo.
741
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición
a
r
Aspectos esenciales
k.
Qj5J Se c o n s i d e r a n fármacos d e p r i m e r escalón y p u e d e e m p l e a r s e el q u e se desee e n la hipertensión a r t e r i a l s i n

c o m o r b i l i d a d s i g n i f i c a t i v a c o m o p r i m e r a o p c i ó n : los diuréticos, los b e t a b l o q u e a n t e s , los IECA, los A R A II y
los c a l c i o a n t a g o n i s t a s .
D a d o q u e el t r a t a m i e n t o e n m o n o t e r a p i a r a r a m e n t e c o n s i g u e el c o n t r o l d e las cifras d e presión a r t e r i a l , es
r a z o n a b l e i n i c i a r t r a t a m i e n t o d e e n t r a d a c o n u n a a s o c i a c i ó n d e fármacos, e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n t e s d e
riesgo c a r d i o v a s c u l a r i m p o r t a n t e .
[J^l Los IECA son d e e l e c c i ó n e n p r e s e n c i a d e d i a b e t e s m e l l i t u s , hipertensión r e n o v a s c u l a r , nefropatía diabética

o d e o t r o o r i g e n , disfunción sistólica v e n t r i c u l a r o i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r g r a v e , a n t e c e d e n t e d e i n f a r t o d e
m i o c a r d i o o riesgo a l t o d e d e s a r r o l l a r d i a b e t e s . La a l t e r n a t i v a e n c a s o d e t o s o a n g i o e d e m a p o r IECA s o n los
A R A I I , q u e son útiles c u a n d o h a y h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i m p o r t a n t e .
| l 7| Los B-bloqueantes se p r e f i e r e n e n p a c i e n t e s c o r o n a r i o s , c o n fibrilación a u r i c u l a r rápida u otras t a q u i a r r i t m i a s ,

h i p e r t i r o i d i s m o , i n s u f i c i e n c i a cardíaca, a v e c e s e n la migraña o si h a y t e m b l o r e s e n c i a l . N o p a r e c e n la m e j o r
o p c i ó n e n c a s o d e a l t o riesgo d e d e s a r r o l l a r d i a b e t e s (síndrome metabólico).
pfgj Los c a l c i o a n t a g o n i s t a s se p r e f i e r e n e n casos d e H T A sistólica a i s l a d a d e l a n c i a n o , a n g i n a d e p e c h o c o n c o n -

traindicación para b e t a b l o q u e a n t e s , fibrilación a u r i c u l a r rápida o a v e c e s e n p a c i e n t e s migrañosos.
rjjjj En el e m b a r a z o se p r e f i e r e la a - m e t i l d o p a . En el f e o c r o m o c i t o m a , los a - b l o q u e a n t e s . En la h i p e r t r o f i a b e n i g -
na d e próstata, a l f a b l o q u e a n t e s ( a u n q u e p u e d e n ser m e n o s seguros q u e o t r o s a n t i h i p e r t e n s i v o s e n m o n o t e -
rapia). En p a c i e n t e s d e raza n e g r a , diuréticos y c a l c i o a n t a g o n i s t a s p a r e c e n o f r e c e r más protección q u e los
otros g r u p o s farmacológicos.
p2Q~] En las e m e r g e n c i a s h i p e r t e n s i v a s , es r e c o m e n d a b l e n o d i s m i n u i r las cifras d e presión a r t e r i a l d e m a s i a d o

i n t e n s a m e n t e , y se e m p l e a n p o t e n t e s a n t i h i p e r t e n s i v o s i n t r a v e n o s o s c o m o n i t r o p r u s i a t o , l a b e t a l o l o u r a p i d i l .
30.1. Hipertensión arterial
L a h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l ( H T A ) es u n o d e l o s p r o b l e m a s d e s a l u d m á s i m p o r t a n t e s , p u e s t i e n e u n a p r e v a l e n c i a
e n t o r n o al 2 0 % d e la p o b l a c i ó n ( v a r i a b l e e n d i f e r e n t e s r e g i o n e s d e l m u n d o ) , u n a i n c i d e n c i a q u e p e r m a n e c e
e s t a b l e , y c o n s t i t u y e u n o d e los f a c t o r e s p r i m o r d i a l e s d e r i e s g o p a r a las e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u l a r e s , q u e
s o n la p r i n c i p a l c a u s a d e m u e r t e e n los países d e s a r r o l l a d o s . T a n t o la e l e v a c i ó n d e la presión sistólica (PAS)
c o m o la d e la diastólica ( P A D ) m u e s t r a n u n a r e l a c i ó n c o n t i n u a c o n el r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r d e i c t u s , d e e n -
f e r m e d a d c o r o n a r i a , i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l y e n f e r m e d a d a r t e r i a l p e r i f é r i c a . En personas
a n c i a n a s la presión d e p u l s o (sistólica m e n o s diastólica) t a m b i é n g u a r d a e s t r e c h a r e l a c i ó n c o n la e n f e r m e d a d
cardiovascular.
RECUERDA
La presión a r t e r i a l sistólica es la q u e m a r c a el manómetro c u a n d o a c o n t e c e e l p r i m e r r u i d o d e K o r o t k o f f ( c u a n d o
e m p i e z a a oírse el l a t i d o ) , y la diastólica el c u a r t o ( c u a n d o d e j a d e oírse) m i e n t r a s se r e a l i z a su d e s i n f l a d o .
N o o b s t a n t e , e x i s t e n p r o b l e m a s a ñ a d i d o s c o m o e l h e c h o d e q u e se e s t i m a q u e m á s d e la m i t a d d e la p o b l a c i ó n
mundial hipertensa desconoce su s i t u a c i ó n , y q u e s i g u i e n d o los c r i t e r i o s d e c i f r a s t e n s i o n a l e s o b j e t i v o están
c o r r e c t a m e n t e c o n t r o l a d o s m e n o s d e la m i t a d ( q u i z á s o l o la c u a r t a p a r t e ) d e los p a c i e n t e s t r a t a d o s (aunque
c u a l q u i e r d e s c e n s o e n la presión arterial p u e d e t e n e r r e p e r c u s i o n e s b e n e f i c i o s a s ) . Por o t r a p a r t e , s o b r e t o d o p o r
el i n c r e m e n t o d e la o b e s i d a d , e l s e d e n t a r i s m o y la a l i m e n t a c i ó n i n a d e c u a d a , está a u m e n t a n d o la p r e v a l e n c i a d e
HTA i n f a n t i l y j u v e n i l . P o r t o d o e l l o la O r g a n i z a c i ó n M u n d i a l d e la S a l u d h a c i t a d o a la H T A c o m o la p r i m e r a
causa d e m u e r t e e n el m u n d o .
Definiciones
P o r c o n s e n s o , se d e f i n e H T A e n el a d u l t o c o m o la p r e s e n c i a d e PAS s u p e r i o r a 1 4 0 m m H g ( H T A sistólica)
y / o d e P A D m a y o r d e 9 0 m m H g ( H T A d i a s t ó l i c a ) . N o o b s t a n t e , e s t e p u n t o d e c o r t e es a r b i t r a r i o p u e s e x i s t e
relación c o n el riesgo cardiovascular desde valores más bajos, especialmente en pacientes d e alto riesgo
c a r d i o v a s c u l a r . Es p r i o r i t a r i o d e t e c t a r e l n i v e l d e r i e s g o t o t a l d e l p a c i e n t e y n o s o l o l a m e d i d a d e l a P A p a r a
v a l o r a r la a c t u a c i ó n t e r a p é u t i c a i d ó n e a (esto se r e a l i z a m e d i a n t e t a b l a s d e e s t i m a c i ó n d e l r i e s g o cardiovas-
c u l a r , c o m o el índice d e F r a m i n g h a m o el Euroscore). La clasificación d e v a l o r e s d e PA m á s e m p l e a d a se
e x p o n e e n la T a b l a 7 9 .
242
GRUPO PAS (mmHg) PAD (mmHg) hipertensión d e " b a t a blanca",

RECUERDA
la pseudohipertensión o el
Óptima < 120 y <80 No es o b l i g a t o r i o r e a l i z a r u n a
ecocardiografía a t o d o s los h i - empleo d e u n m a n g u i t o más
Normal 120-129 y/o 80-84
pertensos. pequeño del apropiado (MIR
Normal-alta 130-139 y/o 85-89
07-08, 252).
HTA g r a d o 1 140-159 y/o 90-99
HTA g r a d o 2 160-179 y/o 100-109 La H T A d e " b a t a b l a n c a " o h i p e r t e n s i ó n a i s l a d a e n l a c l í n i c a d e f i n e
HTA g r a d o 3 > 180 y/o > 110 p a c i e n t e s c o n m e d i d a s n o r m a l e s d e PA f u e r a d e la c o n s u l t a m é d i c a
(determinada m e d i a n t e M A P A , véase más adelante) y, sin e m b a r g o ,

HTA sistólica a i s l a d a > 140 y á90
c o n cifras e l e v a d a s p e r s i s t e n t e m e n t e e n la c o n s u l t a . A f e c t a al 1 5 %
Tabla 79. Clasificación d e los valores d e presión a r t e r i a l
d e la p o b l a c i ó n . S u p o n e u n r i e s g o d e lesión d e ó r g a n o s d i a n a m e -
n o r q u e la v e r d a d e r a hipertensión arterial, p e r o p a r e c e q u e m a y o r
En l a c l a s i f i c a c i ó n e s t a d o u n i d e n s e d e l Joint National Committee 7 se que en individuos normotensos, por lo q u e requiere seguimiento
f u s i o n a n la n o r m a l y la n o r m a l - a l t a d e n o m i n á n d o l a s p r e h i p e r t e n s i ó n , e s t r e c h o e i n c l u s o c o n s i d e r a r la a d m i n i s t r a c i ó n d e t r a t a m i e n t o si e l
d a d o el m a y o r riesgo d e desarrollar H T A e n los años siguientes e n r i e s g o v a s c u l a r es a l t o o h a y i n d i c i o d e lesión d e órganos d i a n a .
e s o s p a c i e n t e s ( a u n q u e es m a y o r c u a n t o m á s se a p r o x i m a a 1 4 0 / 9 0 La H T A e n m a s c a r a d a o H T A ambulatoria aislada es e l f e n ó m e n o
mmHg). En p e d i a t r í a se h a b l a d e h i p e r t e n s i ó n a n t e v a l o r e s d e PA contrario (medidas normales en consulta pero elevadas ambulato-
s u p e r i o r e s al p e r c e n t i l 9 5 % , a j u s t a d o a e d a d y s e x o , c o n s i d e r á n d o s e r i a s ) , es i g u a l d e p r e v a l e n t e q u e l a a i s l a d a e n l a c l í n i c a y s e a s o c i a
prehipertensión a cifras q u e o s c i l a n e n t e el p e r c e n t i l 9 0 y 9 5 . c o n f r e c u e n c i a a lesión d e algún ó r g a n o d i a n a p o r l o q u e p r e c i s a
La H T A sistólica aislada, propia del anciano se c a r a c t e r i z a por u n a a c t i t u d s i m i l a r a la d e la H T A .
cifras s u p e r i o r e s a 1 4 0 m m H g d e sistólica e i n f e r i o r e s a 9 0 m m H g La H T A d e e j e r c i c i o se c a r a c t e r i z a p o r P A n o r m a l e n r e p o s o pero
d e diastólica y t a m b i é n se c o r r e l a c i o n a c o n la m o r b i m o r t a l i d a d . c o n u n i n c r e m e n t o e x c e s i v o d u r a n t e el e s f u e r z o (PAS s u p e r i o r 2 3 0
La H T A e n f a s e m a l i g n a d e f i n e a p a c i e n t e s c o n c i f r a s m u y e l e v a d a s m m H g ) , y podría asociarse u n m a y o r riesgo d e d e s a r r o l l a r lesión d e
d e PA ( g e n e r a l m e n t e P A D s u p e r i o r a 1 4 0 m m H g ) q u e se a c o m p a - órganos d i a n a e n pacientes q u e sufren H T A leve o PA normal-alta.
ña d e lesión v a s c u l a r g r a v e , e s p e c i a l m e n t e e d e m a d e p a p i l a e n el Resulta c o n t r o v e r t i d o si l a H T A d e e j e r c i c i o a i s l a d a , p o r sí m i s m a ,
fondo de ojo. Aunque s u c a u s a m á s f r e c u e n t e es la h i p e r t e n s i ó n s u p o n e u n m a y o r r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r , a u n q u e d e s e r l o , su i m p o r -
arterial esencial n o t r a t a d a , h a y q u e e s t u d i a r m i n u c i o s a m e n t e las tancia parece escasa.
c a u s a s s e c u n d a r i a s d e H T A . El
RECUERDA pronostico s i n t r a t a m i e n t o es
La H T A m a l i g n a se d e f i n e p o r el
edema de papila.
d e u n a m o r t a l i d a d d e l 5 0 % al Medida de la presión arterial
ano.
El t é r m i n o H T A e n f a s e a c e l e r a d a se e m p l e a p a r a p a c i e n t e s q u e n o L a m e d i d a c o r r e c t a d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l y a se e x p u s o e n e l C a p í t u l o
l l e g a n a t e n e r e d e m a d e p a p i l a p e r o sí o t r o s d a t o s d e d a ñ o vascular 1 . El d i a g n ó s t i c o d e H T A p r e c i s a d e v a r i a s m e d i d a s e l e v a d a s e n v a -
grave, c o m o h e m o r r a g i a s o e x u d a d o s retiñíanos. r i o s d í a s , s a l v o c a s o s e x t r e m o s . Se d e b e c o n s i d e r a r l a p o s i b i l i d a d d e
La e m e r g e n c i a h i p e r t e n s i v a d e s c r i b e la e l e v a c i ó n d e la p r e s i ó n a r - q u e se t r a t e d e u n a " p s e u d o h i p e r t e n s i ó n " , típica d e p a c i e n t e s q u e
t e r i a l q u e se a c o m p a ñ a d e lesión a g u d a g r a v e d e órganos d i a n a q u e p a d e c e n a t e r o s c l e r o s i s , q u e es u n a f a l s a e l e v a c i ó n d e la c i f r a d e la
amenaza la v i d a d e l p a c i e n t e (encefalopatía, síndrome coronario P A p r o d u c i d a p o r u n a a r t e r i a b r a q u i a l rígida q u e se c o m p r i m e c o n
agudo, i n s u f i c i e n c i a cardíaca a g u d a , disección aórtica, accidente d i f i c u l t a d p o r e l m a n g u i t o ; é s t a se s o s p e c h a p o r el signo d e Osler
cerebrovascular isquémico o hemorrágico, crisis d e f e o c r o m o c i t o - ( p a l p a c i ó n d e la a r t e r i a r a d i a l d e s p u é s d e la d e s a p a r i c i ó n d e l p u l s o
m a , d r o g a s c o m o c o c a í n a , a n f e t a m i n a s o éxtasis, e c l a m p s i a o h i p e r - al inflar el m a n g u i t o ) ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 1 2 ) .
tensión p e r i o p e r a t o r i a ) . F o r m a l m e n t e h a b l a n d o , si l a e l e v a c i ó n d e La d e t e r m i n a c i ó n d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l a m b u l a t o r i a c o n d i s p o s i t i v o s
la p r e s i ó n a r t e r i a l l o q u e p r o d u c e e s e l a g r a v a m i e n t o d e u n a l e s i ó n automáticos ( M A P A ) q u e realizan múltiples m e d i d a s a lo largo d e l
previa d e órgano diana n o se trata d e u n a v e r d a d e r a emergencia día p u e d e ser d e u t i l i d a d e n d e t e r m i n a d o s p a c i e n t e s , p o r e j e m p l o
h i p e r t e n s i v a , si b i e n la a c t u a c i ó n d e b e ser s i m i l a r . p a r a v a l o r a r e l g r a d o d e c o n t r o l d e las c i f r a s d e P A e n los m o m e n t o s
El c o m p r o m i s o o r g á n i c o o b l i g a a r e d u c i r la p r e s i ó n a r t e r i a l e n m e n o s " v a l l e " d e a c c i ó n d e los fármacos e m p l e a d o s , para el diagnóstico e n
d e u n a h o r a , p e r o h a y q u e evitar r e d u c c i o n e s d e m a s i a d o intensas y rá- pacientes c o n efecto " H T A d e bata b l a n c a " o efecto placebo, o para
pidas p o r el riesgo d e i s q u e m i a cerebral, miocárdica o renal asociada. la d e t e c c i ó n d e p a c i e n t e s non-dippers e n los q u e la c u r v a d e c a í d a d e
Las c r i s i s h i p e r t e n s i v a s s o n e l e v a c i o n e s d e la P A S s u p e r i o r e s a 1 8 0 la P A d u r a n t e e l s u e ñ o está a m o r t i g u a d a y q u e p a r e c e n p r e s e n t a r u n
m m H g y/o P A D m a y o r e s d e 1 1 0 - 1 2 0 m m H g . P u e d e n p r o v o c a r c o m - m a y o r riesgo. N o obstante, c o n v i e n e c o n o c e r q u e los valores d e PA
p r o m i s o orgánico a g u d o grave (emergencia hipertensiva) o limitado m e d i a o b t e n i d o s c o n este m é t o d o s o n i n f e r i o r e s a los o b t e n i d o s e n
( u r g e n c i a h i p e r t e n s i v a ) . Si e l c o m p r o m i s o o r g á n i c o es m í n i m o o está c o n s u l t a , p o r l o q u e el diagnóstico d e H T A n o se r e a l i z a c o n cifras s u -
a u s e n t e es p r e f e r i b l e r e d u c i r las c i f r a s d e P A a l o l a r g o d e u n a s 2 4 h o r a s . periores a 140/90 m m H g sino c o n valores p o r e n c i m a d e 125-1 30/80
Se d e n o m i n a h i p e r t e n s i ó n r e s i s t e n t e o r e f r a c t a r i a a l a q u e n o c o n s i - m m H g , 130-135/85 m m H g diurnos y 120/70 m m H g nocturnos.
g u e r e d u c i r las c i f r a s a n i v e l e s d e s e a d o s a p e s a r d e c a m b i o s d e l e s - La a u t o m e d i d a d e p r e s i ó n a r t e r i a l e n el d o m i c i l i o ( A M P A ) c o n a p a -
t i l o d e v i d a y al m e n o s tres fármacos ( i n c l u i d o u n diurético). P u e d e r a t o s a u t o m á t i c o s c o r r e c t a m e n t e c a l i b r a d o s t a m b i é n es d e u t i l i d a d
s u p o n e r hasta el 1 5 % d e l o s p a c i e n t e s y las c a u s a s p r i n c i p a l e s s o n el en ciertos pacientes, pues a p o r t a el b e n e f i c i o d e evitar el efecto
inadecuado c u m p l i m i e n t o d e m e d i d a s higiénico-dietéticas, el e m - "bata blanca" y permite conocer la e v o l u c i ó n d e las c i f r a s d e PA
pleo d e sustancias hipertensoras (regaliz, AINE, esferoides, cocaí- t r a s , p o r e j e m p l o , m o d i f i c a r e l t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o . En e s t e
na, etc.), a p n e a d e l sueño, causa s e c u n d a r i a n o s o s p e c h a d a , lesión c o n t e x t o t a m b i é n las c i f r a s d e P A n o r m a l e s s o n m e n o r e s q u e las d e -
irreversible d e órganos d i a n a o sobrecarga d e v o l u m e n (ingesta d e t e r m i n a d a s e n la c o n s u l t a , d e f o r m a q u e v a l o r e s p o r e n c i m a d e 1 3 0 -
s o d i o , dosis i n s u f i c i e n t e d e diuréticos, i n s u f i c i e n c i a renal p r o g r e s i - 135/85 m m H g se c o r r e s p o n d e n c o n valores superiores a 140/90
v a o h i p e r a l d o s t e r o n i s m o ) . En e s t o s c a s o s c o n v i e n e descartar la m m H g e n la c o n s u l t a .
243
edición
En l a a n a m n e s i s es f u n d a m e n t a l d e s c r i b i r e l t i e m p o d e evolución s i s t e m a s i m p á t i c o , etcétera. A s i m i s m o e x i s t e n a l g u n o s f a c t o r e s q u e se
d e l a H T A , d e t e c t a r i n d i c i o s d e c a u s a s e c u n d a r i a , i n v e s t i g a r la p r e - a s o c i a n a u n a m a y o r repercusión o r g á n i c a d e la H T A , c o m o el t a b a -
s e n c i a d e f a c t o r e s d e r i e s g o a s o c i a d o s y la d e s í n t o m a s p r o p i o s d e q u i s m o , la h i p e r c o l e s t e r o l e m i a , l a i n t o l e r a n c i a h i d r o c a r b o n a d a , e l s e x o
lesión d e los órganos d i a n a ( c o r a z ó n , riñon, vasos sanguíneos, siste- m a s c u l i n o , la r a z a n e g r a , l a a p a r i c i ó n e n e d a d e s j ó v e n e s , e t c é t e r a . L o s
m a nervioso central y retina). n i v e l e s p l a s m á t i c o s d e r e n i n a e n la H T A e s e n c i a l s u e l e n s e r n o r m a l e s ,
En l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a d e b e m e d i r s e l a f r e c u e n c i a c a r d í a c a , e l p e - pero pueden encontrarse aumentados o disminuidos.
rímetro a b d o m i n a l y el p e s o y talla para c a l c u l a r el índice d e m a s a
c o r p o r a l , así c o m o r e a l i z a r u n a investigación d i r i g i d a d e lesión s o - C u a n d o la h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l se p r o d u c e p o r e n f e r m e d a d e s o r g á n i c a s
b r e los órganos d i a n a d e la H T A . concretas i d e n t i f i c a b l e s se d e n o m i n a HTA secundaria (Figura 197).
D e b e n i n c l u i r s e e n el e s t u d i o d e t o d o p a c i e n t e h i p e r t e n s o p a r a d e s - Para e t i q u e t a r la H T A c o m o e s e n c i a l , d e b e n e x c l u i r s e las c a u s a s d e
cartar c o m p l i c a c i o n e s y etiología secundaria varias evaluaciones H T A s e c u n d a r i a (más p r o b a b l e c u a n d o a p a r e c e antes d e los 3 0 años o
c o m p l e m e n t a r i a s básicas (Tabla 8 0 ) . después d e los 5 0 ) .
R E C O M E N D A B L E S PARA T O D O S LOS PACIENTES
Analítica sanguínea: g l u c e m i a e n ayunas, c o l e s t e r o l y sus fracciones,

triglicéridos en ayunas, p o t a s i o , ácido úrico, c r e a t i n i n a , h e m o g l o b i n a
y h e m a t o c r i t o . Estimación d e l a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a o d e la tasa Fármacos
d e f i l t r a d o g l o m e r u l a r m e d i a n t e fórmulas a p r o p i a d a s
Analítica d e o r i n a : e x a m e n microscópico y detección d e m i c r o a l b u m l n u r i a
(tira reactiva)
Coartación aórtica
E l e c t r o c a r d i o g r a m a : para v a l o r a r la presencia d e a r r i t m i a s y d e signos
de hipertrofia ventricular izquierda Aterosclerosis
Insuficiencia aórtica
R E C O M E N D A B L E S EN M U C H O S P A C I E N T E S
Ecocardiografía ( m e d i d a d e la h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r )
Ecografía carotídea ( m e d i d a d e l g r o s o r i n t i m a - m e d i a ) Fístulas Alteraciones
Radiografía d e tórax arteriovenosas suprarrenales
(ndice d e presión arterial t o b i l l o / b r a z o
Fondo de ojo
Medición d e p r o t e i n u r i a si la t i r a reactiva f u e p o s i t i v a para m i c r o a l b u m l n u r i a Embarazo
Prueba d e la t o l e r a n c i a a la g l u c o s a si la g l u c e m i a es m a y o r d e 100 m g / d l
MAPA y/o AMPA
Alteraciones renales
Cálculo d e la v e l o c i d a d d e la o n d a d e p u l s o
Tabla 80. E x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s e n el p a c i e n t e h i p e r t e n s o
RECUERDA
Las causas más f r e c u e n t e s d e H T A s e c u n d a r i a s o n las renales ( v a s c u l a -
res o p a r e n q u i m a t o s a s ) .
E x i s t e n o t r a s e r i e d e p r u e b a s q u e se r e a l i z a n p l a n t e a d a s p o r l a s o s p e c h a
clínica d e c a u s a s e c u n d a r i a o p a r a v a l o r a r el d a ñ o o r g á n i c o d e f o r m a
Figura 197. Causas d e hipertensión arterial s e c u n d a r i a
detallada.
Las p r i n c i p a l e s e n f e r m e d a d e s c a u s a n t e s d e H T A s e c u n d a r i a se e x p o -
nen a continuación:
30.2. Etiología • C a u s a s r e n a l e s . S o n , e n s u c o n j u n t o , la c a u s a m á s f r e c u e n t e d e H T A
s e c u n d a r i a e n niños y adultos, e i n c l u y e n alteraciones vasculares ( H T A
renovascular) o p a r e n q u i m a t o s a s (infartos renales, pielonefritis crónica,
En la m a y o r í a d e l o s c a s o s ( m á s d e l 9 0 % ) la c a u s a d e l a h i p e r t e n s i ó n a r t e - glomerulonefritis, poliquistosis renal, tumores productores de renina,
r i a l es d e s c o n o c i d a y se d e n o m i n a H T A e s e n c i a l , p r i m a r i a o i d i o p á t i c a . e t c . ) . L a e s t e n o s i s v a s c u l a r r e n a l p u e d e d e b e r s e a a t e r o s c l e r o s i s d e las
S u e l e a p a r e c e r e n t r e la a d o l e s c e n c i a ( m á s a p a r t i r d e l o s 3 0 a ñ o s ) y l o s 5 0 arterias renales (más f r e c u e n t e a e d a d e s avanzadas, sobre t o d o en v a -
a ñ o s . En e s t e c a s o , l a e l e v a c i ó n d e P A se p r o d u c e , s o b r e t o d o , p o r a u m e n - rones) o a d i s p l a s i a f i b r o m u s c u l a r (más c o m ú n e n m u j e r e s jóvenes). La
t o d e las r e s i s t e n c i a s p e r i f é r i c a s s e c u n d a r i o a v a s o c o n s t r i c c i ó n , aunque i m p l i c a c i ó n r e n o v a s c u l a r d e b e s o s p e c h a r s e e n el a g r a v a m i e n t o b r u s c o
i n i c i a l m e n t e parece jugar u n papel i m p o r t a n t e u n a elevación del gasto d e u n p a c i e n t e h i p e r t e n s o p r e v i a m e n t e b i e n c o n t r o l a d o . Para su t r a t a -
c a r d í a c o . C o n s t i t u y e u n c o n j u n t o d e d i s t i n t a s a l t e r a c i o n e s e n las q u e se m i e n t o , e n la a c t u a l i d a d se u t i l i z a n c o n m á s f r e c u e n c i a las t é c n i c a s d e
i n c l u y e n factores hereditarios (herencia poligénica) y a m b i e n t a l e s . a n g i o p l a s t i a p e r c u t á n e a q u e la c i r u g í a .
Es f u n d a m e n t a l c o m p r o b a r q u e l a s l e s i o n e s v a s c u l a r e s s o n l a c a u s a
D e n t r o d e los f a c t o r e s a m b i e n t a l e s d e s t a c a el c o n s u m o e l e v a d o d e sal d e l a H T A , p a r a l o q u e e x i s t e n d e t e r m i n a d a s p r u e b a s , e n t r e las q u e
e n la d i e t a , r e l a c i o n a d o n o sólo c o n el c o n t e n i d o e n s o d i o , s i n o t a m - d e s t a c a la m e d i c i ó n d e la c o n c e n t r a c i ó n d e r e n i n a e n a m b a s v e n a s
bién c o n el d e c l o r o ( n o o b s t a n t e , n o t o d o s los h i p e r t e n s o s esenciales r e n a l e s . Si e l r e s u l t a d o d e l a m e d i c i ó n e n l a v e n a del riñon con
s o n s e n s i b l e s a la sal). O t r o s f a c t o r e s a m b i e n t a l e s p u e d e n ser el b a j o l e s i ó n e s s u p e r i o r a 1,5 v e c e s l a d e l a v e n a c o n t r a l a t e r a l , s u g i e r e e v i -
c o n t e n i d o d e p o t a s i o , c a l c i o y m a g n e s i o e n la d i e t a , n i v e l e s b a j o s d e d e n c i a d e q u e u n p r o c e d i m i e n t o s o b r e esa a r t e r i a p u e d e ser e f i c a z
v i t a m i n a D, u n e l e v a d o c o n s u m o d e a l c o h o l (MIR 08-09, 3 6 ) , dieta c o n p a r a m e j o r a r el c o n t r o l d e la presión a r t e r i a l .
b a j o c o n t e n i d o e n á c i d o s g r a s o s p o l i i n s a t u r a d o s , la o b e s i d a d , el estrés, • Causas endocrinológicas. A n t i c o n c e p t i v o s orales, embarazo, hipe-
el s e d e n t a r i s m o , los n i v e l e s e l e v a d o s d e r e n i n a o la h i p e r a c t i v i d a d d e l ral d o s t e r o n i s m o , síndrome d e Cushing, h i p e r t i r o i d i s m o , m i x e d e m a ,
244
f e o c r o m o c i t o m a , síndrome carcinoide, acromegalia, hipercalcemias En l o s a n c i a n o s , la H T A t i e n e m a y o r p r e v a l e n c i a q u e e n el resto d e

( h i p e r p a r a t i r o i d i s m o ) , e t c . La c a u s a e n d o c r i n o l ó g i c a m á s f r e c u e n t e d e los g r u p o s d e e d a d , y p o s e e p e c u l i a r i d a d e s , c o m o u n g a s t o c a r d í a c o
H T A s e c u n d a r i a ha sido t r a d i c i o n a l m e n t e el e m p l e o d e a n t i c o n c e p t i v o s m e n o r y u n a s resistencias periféricas s u p e r i o r e s , u n a d i s m i n u c i ó n d e
o r a l e s , s o b r e t o d o l o s m á s a n t i g u o s , d e m o d o q u e ésta f u e , p o s i b l e m e n - la e l a s t i c i d a d d e las g r a n d e s a r t e r i a s , u n a e l e v a d a f r e c u e n c i a d e H T A
t e d u r a n t e a ñ o s , la c a u s a c o n c r e t a m á s h a b i t u a l d e H T A s e c u n d a r i a . En sistólica a i s l a d a , u n a m e n o r a c t i v i d a d d e r e n i n a p l a s m á t i c a , u n a m a -
la a c t u a l i d a d p a r e c e h a b e r s i d o s u p e r a d a p o r el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o yor p r e v a l e n c i a d e h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a y d e hipertensión
p r i m a r i o , q u e a f e c t a e s p e c i a l m e n t e e n la e d a d p e d i á t r i c a y p a r e c e ser secundaria a enfermedad vascular renal, y u n m a y o r riesgo d e ictus
la c a u s a e n d o c r i n o l ó g i c a d e H T A s e c u n d a r i a m á s f r e c u e n t e . (MIR 09-10, 49).
Este t r a s t o r n o s e d e b e s o s p e c h a r en t o d o paciente hipertenso que
presenta h i p o p o t a s e m i a (en general leve) c o n alcalosis, en ausencia
d e t r a t a m i e n t o d i u r é t i c o . En e l 6 0 - 7 0 % d e l a s v e c e s e s t á provocado
por un a d e n o m a q u e s u e l e ser u n i l a t e r a l e n la m a y o r p a r t e d e los 30.3. Repercusiones orgánicas

de la hipertensión arterial
c a s o s . L o s m é t o d o s d i a g n ó s t i c o s se b a s a n e n u n a s o s p e c h a cuando
existe u n a elevación de aldosterona en presencia de renina baja y
se s u e l e c o n f i r m a r c o n T C o resonancia magnética.
• C a u s a s neurológicas. Psicógena, hipertensión i n t r a c r a n e a l , síndrome
diencefálico, disautonomía f a m i l i a r (síndrome d e Riley-Day), síndro- La m a y o r í a d e los pacientes hipertensos n o presentan síntomas se-
mes d e sección m e d u l a r , polineuritis, apnea/hipopnea del sueño, etc. c u n d a r i o s a la H T A . N o o b s t a n t e , c u a n d o estos a p a r e c e n , suelen ser
• Causas cardiovasculares. Arteriesclerosis d e las g r a n d e s arterias, s e c u n d a r i o s a lesión d e órganos d i a n a .
coartación d e aorta, i n s u f i c i e n c i a aórtica, persistencia del c o n d u c t o
a r t e r i o s o , fístulas a r t e r i o v e n o s a s , y o t r a s c a u s a s d e a u m e n t o d e v o -
l u m e n s i s t ó l i c o , c o m o la f i e b r e y la a n e m i a ( M I R 9 9 - 0 0 , 9 9 ) . Repercusiones cardiovasculares
• Causas farmacológicas. Además de los anticonceptivos orales,
t a m b i é n p u e d e n p r o d u c i r H T A la c i c l o s p o r i n a A , e l t a c r o l i m u s , l o s
e s t e r o i d e s , los a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s , los a n t i d e p r e s i v o s , L a H T A p u e d e o c a s i o n a r h i p e r t r o f i a e h i p e r p l a s i a d e las c é l u l a s m u s c u -
la e r i t r o p o y e t i n a , la c o c a í n a , l a s a n f e t a m i n a s , o t r o s s i m p a t i c o m i m é - lares lisas y u n a u m e n t o d e la p r o d u c c i ó n d e t e j i d o c o l á g e n o y e l a s t i n a .
t i c o s , el a l c o h o l , etcétera. T o d o e l l o p r o d u c e u n a u m e n t o d e l g r o s o r d e la p a r e d a r t e r i a l c o n u n a
La m a y o r í a d e estas c a u s a s s e c u n d a r i a s p r o d u c e n H T A sistólica y d i a s - d i s m i n u c i ó n d e la d i s t e n s i b i l i d a d y d e la l u z d e la a r t e r i a (y, a su v e z ,
t ó l i c a , a u n q u e a l g u n a s p u e d e n c u r s a r c o n H T A sistólica a i s l a d a , como u n a u m e n t o d e las r e s i s t e n c i a s p e r i f é r i c a s ) . En la c a p a í n t i m a , l a H T A
la a r t e r i o s c l e r o s i s d e g r a n d e s v a s o s , la i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a , la p e r s i s - p r o d u c e s o b r e t o d o l e s i o n e s e n e l e n d o t e l i o . Estos c a m b i o s e n l a p a r e d
t e n c i a d e l c o n d u c t o a r t e r i o s o , las fístulas a r t e r i o v e n o s a s , l o s a u m e n t o s de las a r t e r i a s p u e d e n ocasionar aneurismas d e a o r t a y la d i s e c c i ó n
d e l v o l u m e n sistólico o el h i p e r t i r o i d i s m o ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 5 4 ) . d e los m i s m o s , así c o m o e n f e r m e d a d arterial periférica. Existen algu-
nas a l t e r a c i o n e s q u e s o n m á s t í p i c a s d e las a r t e r i a s p e q u e ñ a s , como
hialinosis, microaneurismas de Charcot-Bouchard, necrosis fibrinoide,

Q RECUERDA
a r t e r i o l o s c l e r o s i s hiperplásica ( c o n imágenes histológicas " e n p i e l de
Las cifras e l e v a d a s d e presión a r t e r i a l sistólica s o n h a b i t u a l e s e n s i t u a -
c i o n e s c o n v o l u m e n - l a t i d o i n c r e m e n t a d o (fiebre, a n e m i a , h i p e r t i r o i d i s - c e b o l l a " ) . La n e c r o s i s f i b r i n o i d e y la a r t e r i o l o s c l e r o s i s h i p e r p l á s i c a s o n
m o o bradicardias). m u y c a r a c t e r í s t i c a s , a u n q u e n o e x c l u s i v a s , d e la H T A m a l i g n a .
La H T A r e p r e s e n t a un aumento de
la p o s t c a r g a cardíaca. El mecanis-
mo de compensación que utiliza
el c o r a z ó n es u n a h i p e r t r o f i a c o n -
céntrica d e la p a r e d v e n t r i c u l a r i z -
quierda. N o obstante, a diferencia

d e la h i p e r t r o f i a q u e t i e n e l u g a r e n
l o s a t l e t a s , la h i p e r t r o f i a d e l a H T A
cursa con un aumento d e la pro-
ducción de tejido colágeno, hecho
que c o n d i c i o n a q u e , a largo plazo,
las c o n s e c u e n c i a s sean u n deterio-
ro d e la d i s t e n s i b i l i d a d d e la p a r e d
ventricular (disfunción diastólica)
y secundariamente auricular por
aumento de presiones de llenado
q u e p r e d i s p o n e a la F A , y e n f a s e s
avanzadas, una alteración de la
contractilidad (disfunción sistóli-
ca) c o n d i l a t a c i ó n d e la c a v i d a d y
aparición de insuficiencia cardíaca
e incluso de arritmias ventriculares.
Además, la h i p e r t r o f i a d e la pared
Figura 198. I m a g e n ecocardiográfka e n d o s d i m e n s i o n e s (arriba) y e n m o d o M (abajo) q u e m u e s t r a h i p e r t r o f i a ventricular incrementa las deman-
v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a e n u n p a c i e n t e c o n hipertensión a r t e r i a l .
das miocárdicas d e oxígeno, l o q u e
Tomada de G. Fernández, G. Robles, Zamorano López: Manual de imagen cardíaca. CTO Editorial, 2 0 1 0
a a
245
j u n t o al a u m e n t o d e i n c i d e n -
cia d e lesiones coronarias (por
tratarse la H T A d e u nfactor d e
riesgo para la arteriosclerosis),
f a v o r e c e n q u e la hipertensión
arterial p u e d a p r o v o c a r isque-
mia miocárdica (Figura 1 9 8 )
(MIR 08-09, 28).
L ^ j — - j — J — ^ j , — J — ^ A ' v j y A — y * — ^ — y * — — — ^
RECUERDA
La cardiopatía h i p
siva suele cursar c o n
h i p e r t r o f i a y f a l l o diastó-
l i c o , p e r o e n fases a v a n -
zadas puede producir
dilatación y disfunción
sistólica.
La hipertrofia ventricular i z -
q u i e r d a es u n f a c t o r d e r i e s g o
independiente de morbimor-
Figura 199. ECG d e 12 d e r i v a c i o n e s d e u n p a c i e n t e h i p e r t e n s o c o n h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a
talidad cardiovascular. En l a
y a l t e r a c i o n e s secundarias d e la repolarización
exploración física se puede
apreciar un impulso apical
prominente y desplazado, c o n u n cuarto ruido frecuente por fallo dias- La e n c e f a l o p a t í a hipertensiva consiste e n deterioro d e l nivel d e c o n -
t ó l i c o y u n t e r c e r r u i d o e n f a s e d i l a t a d a , y es m u y c o m ú n auscultar ciencia, convulsiones, edema de papila e hipertensión intracraneal
u n s o p l o sistólico e y e c t i v o aórtico p o r esclerosis aórtica acompañante c o i n c i d i e n d o c o n elevación grave d e la PA. S o n p o c o frecuentes los
( a u m e n t o d e la r i g i d e z e n la b a s e d e los v e l o s aórticos sin significación signos d e f o c a l i d a d neurológica.
hemodinámica, a u n q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e e v o l u c i o n a r a estenosis
degenerativa).
Repercusiones sobre la retina

En e l E C G s o n f r e c u e n t e s l o s s i g n o s d e h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a
p o r s o b r e c a r g a d e p r e s i ó n ( M I R 9 9 - 0 0 F , 4 6 ) ( F i g u r a 1 9 9 ) . Se h a d e s c r i t o
q u e la relación d e la H T A c o n los e p i s o d i o s c o r o n a r i o s es m e n o s m a r c a d a La H T A p r o d u c e a l t e r a c i o n e s s o b r e l o s v a s o s r e t i ñ í a n o s , q u e se h a n
q u e c o n el riesgo d e ictus, p e r o e n m u c h a s regiones europeas el exceso d e clasificado en cuatro grados (Keith-Wagener-Barker) (Tabla 81).
m u e r t e s p r o d u c i d a p o r l a H T A e s d e b i d o p r i n c i p a l m e n t e a la c a r d i o p a t í a .
GRADO 1 E s t r e c h a m i e n t o y esclerosis a r t e r i o l a r
G R A D O II Cruces a r t e r i o v e n o s o s
Repercusiones G R A D O III Exudado y hemorragias
sobre el sistema nervioso central G R A D O IV Edema d e papila
Tabla 8 1 . Retinopatía h i p e r t e n s i v a . Clasificación d e Keith-Wagener-Barker
La H T A puede p r o d u c i r síntomas inespecíficos (cefaleas occipitales
m a t u t i n a s , i n e s t a b i l i d a d , vértigo, acúfenos, a l t e r a c i o n e s visuales o i n - Las l e s i o n e s r e t i n i a n a s p u e d e n d e s a r r o l l a r s e d e f o r m a a g u d a p o r e l e v a -
c l u s o s í n c o p e ) . Las a l t e r a c i o n e s e n la visión p u e d e n ser u n síntoma c i o n e s bruscas i m p o r t a n t e s d e la PA, s i e n d o e n este c a s o reversibles al
p r e c o z d e H T A m a l i g n a . Otras c o n s e c u e n c i a s neurológicas más graves n o r m a l i z a r l a . Las l e s i o n e s q u e se d e s a r r o l l a n d e f o r m a a g u d a se p r o d u -
son los accidentes cerebrovasculares y la encefalopatía hipertensiva; cen e n gran parte p o r vasoconstricción y, sonsobre todo, exudados y
d e h e c h o , la H T A p a r e c e g u a r d a r u n a relación m á s e s t r e c h a c o n l o s h e m o r r a g i a s . Sin e m b a r g o , las lesiones p r o d u c i d a s p o r arteriosclerosis
accidentes cerebrovasculares q u e c o n la cardiopatía. Estos pueden se o c a s i o n a n l e n t a m e n t e , s o n p r á c t i c a m e n t e i r r e v e r s i b l e s y están r e p r e -
ser d e t i p o h e m o r r á g i c o ( p o r e l d e s a r r o l l o d e a n e u r i s m a s d e C h a r c o t - sentadas, s o b r e t o d o , p o r los cruces a r t e r i o v e n o s o s .
B o u c h a r d y, sobre t o d o , e n elevaciones m u y i m p o r t a n t e s d e la PA) o
isquémicos por aterotrombosis o ateroembolia.
Efectos renales
A s i m i s m o , s o n d e etiología isquémica los infartos lacunares y la enfer-
m e d a d d e la sustancia b l a n c a , la e n f e r m e d a d d e B i s w a n g e r y, p o s i b l e -
mente, algunos casos d e hidrocefalia n o r m o t e n s i v a . H a y varias formas C o n r e s p e c t o a las c o n s e c u e n c i a s renales, la H T A p u e d e o c a s i o n a r n e -
de d e m e n c i a q u e son más frecuentes e n i n d i v i d u o s hipertensos q u e e n f r o a n g i o e s c l e r o s i s p o r a r t e r i o s c l e r o s i s e n las a r t e r i o l a s a f e r e n t e y e f e r e n -
n o r m o t e n s o s , y existen algunos datos q u e sugieren q u e el t r a t a m i e n t o te y d e los glomérulos, q u e p u e d e n p r o d u c i r alteraciones funcionales,
d e la H T A p u e d e m e j o r a r algunas variables d e la función c o g n i t i v a y la c o m o disminución d e la filtración g l o m e r u l a r c o n i n s u f i c i e n c i a renal,
m e m o r i a , así c o m o d i s m i n u i r el riesgo d e ictus, p o r lo q u e el deterioro p r o t e i n u r i a , h e m a t u r i a o i n c l u s o disfunción t u b u l a r . Lam i c r o a l b u m i n u -
c o g n i t i v o es i n d i c a c i ó n para i n i c i a r t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o e n l o s r i a p a r e c e s e r u n m a r c a d o r t e m p r a n o d e d a ñ o r e n a l . Estas a l t e r a c i o n e s
individuos hipertensos. se d e t a l l a n e n l a S e c c i ó n d e Nefrología.
246
30.4. Tratamiento En i n d i v i d u o s h i p e r t e n s o s h a y q u e t e n e r p r e c a u c i ó n c o n e l e m p l e o
los A I N E , pues p r o d u c e n retención d e sodio y p u e d e n desencadenar

de
de la hipertensión arterial fallo prerrenal, especialmente
macológico.
en aquéllos q u e reciben t r a t a m i e n t o far-
El o b j e t i v o t e r a p é u t i c o d e l a H T A e s d i s m i n u i r l a m o r b i m o r t a l i d a d c a r - Tratamiento farmacológico
d i o v a s c u l a r a l a r g o p l a z o , y p a r a e l l o se d e b e a c t u a r s o b r e l o s f a c t o r e s
d e riesgo coexistentes e intentar a l c a n z a r unas cifras d e PA p o r d e b a j o
d e l o s n i v e l e s o b j e t i v o . En g e n e r a l , é s t e es m a n t e n e r l a P A e n valores En u n e n f o q u e m o d e r n o y g l o b a l , p a r a d e c i d i r si i n i c i a r t r a t a m i e n t o f a r -
inferiores a 140/90 m m H g , siendo m e n o r de 130/80 m m H g para pa- m a c o l ó g i c o n o s o l o h a y q u e f i j a r s e e n las c i f r a s d e P A , s i n o e n e l r i e s g o
cientes d e m u y alto riesgo (diabéticos, disfunción renal, p r o t e i n u r i a , cardiovascular g l o b a l , d e m a n e r a q u e e n pacientes d e riesgo vascular m u y
ictus o i n f a r t o d e m i o c a r d i o p r e v i o ) . La hipertensión sistólica aislada elevado se r e c o m i e n d a iniciar los f á r m a c o s i n c l u s o c o n v a l o r e s d e PA
d e l a n c i a n o d e b e r e c i b i r u n a a c t u a c i ó n s i m i l a r a la sistodiastólica. p o r d e b a j o d e 1 4 0 / 9 0 m m H g (por e j e m p l o , e n i n d i v i d u o s diabéticos c o n
valores p o r e n c i m a d e 130/85 m m H g , o en pacientes c o n enfermedad
cardiovascular o renal establecida, c o n cifras superiores a 120/80 m m H g ) .

RECUERDA
Para tratar la H T A se p r e f i e r e n fármacos d e v i d a m e d i a larga a f i n d e
m e j o r a r el c u m p l i m i e n t o terapéutico. En la T a b l a 8 2 s e r e c o g e n l a s r e c o m e n d a c i o n e s d e la S o c i e d a d E u r o p e a
d e C a r d i o l o g í a p a r a d e c i d i r la a c t u a c i ó n terapéutica ó p t i m a e n f u n c i ó n
del riesgo cardiovascular global d e c a d a i n d i v i d u o .
A s i m i s m o , c u a n d o la H T A sea s e c u n d a r i a a u n a etiología i d e n t i f i c a b l e
d e b e h a c e r s e , si e s p o s i b l e , u n t r a t a m i e n t o s e g ú n e l o r i g e n d e l a e n f e r - El b e n e f i c i o d e l t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o s e d e b e fundamentalmente
m e d a d ; p o r e j e m p l o , e n e l c a s o d e la h i p e r t e n s i ó n r e n o v a s c u l a r , puede a la d i s m i n u c i ó n d e la p r e s i ó n a r t e r i a l e n sí m i s m a .
e s t a r i n d i c a d a la a n g i o p l a s t i a d e l a a r t e r i a r e s p o n s a b l e o s u r e p a r a c i ó n
q u i r ú r g i c a , a u n q u e e n e l c a s o d e d i s p l a s i a f i b r o m u s c u l a r d e la m e d i a , Se a c e p t a n c o m o f á r m a c o s d e p r i m e r a línea e n el t r a t a m i e n t o d e la
s u e l e p e r m a n e c e r e s t a b l e y n o s e p r e c i s a t r a t a m i e n t o m e c á n i c o si l a P A HTA c i n c o grupos farmacológicos: B-bloqueantes, tiazidas, calcioan-
se c o n t r o l a m e d i a n t e t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o ( c u a n d o la displasia tagonistas, IECA y A R A II.
f i b r o s a es s u b a d v e n t i c i a l , s u e l e s e r p r o g r e s i v a y p r e c i s a r angioplastia
o cirugía). En p r i n c i p i o , d e n o e x i s t i r n i n g ú n d a t o e n e l p e r f i l c l í n i c o d e l p a c i e n t e
q u e h a g a p r e f e r i b l e e l e m p l e o d e u n o u o t r o g r u p o , se p u e d e i n i c i a r el
El t r a t a m i e n t o d e l a H T A incluye unas medidas generales (medidas t r a t a m i e n t o c o n e l f á r m a c o q u e se d e s e e , e n f u n c i ó n d e las p r e f e r e n c i a s
higiénico-dietéticas) y, n o e n t o d o s los casos, u n t r a t a m i e n t o f a r m a c o - del médico o del paciente. N o obstante, c o n m u c h a frecuencia exis-
lógico. ten factores q u e h a c e n r e c o m e n d a b l e e m p l e a r y/o e v i t a r a l g ú n g r u p o

c o n c r e t o ( v é a s e m á s a d e l a n t e : aspectos prácticos del tratamiento de la
HTA) (MIR 07-08, 2 4 ; MIR 05-06, 32).
RECUERDA
A n t e s d e e l e g i r el fármaco a n t i h i p e r t e n s i v o , h a y q u e v a l o r a r la c o m o r -
bilidad del paciente. En e s a s ú l t i m a s r e c o m e n d a c i o n e s y d a d o q u e la m a y o r í a d e l o s p a c i e n -
tes n o c o n s i g u e n el c o n t r o l d e c i f r a s d e PA c o n u n s o l o f á r m a c o (menos
d e l 3 0 % ) , se p e r m i t e e l e g i r e n t r e i n i c i a r u n f á r m a c o e n m o n o t e r a p i a o
la a s o c i a c i ó n d e d o s f á r m a c o s a m e n o r d o s i s , p r e f e r i b l e m e n t e e n u n a
Medidas generales s o l a t o m a d i a r i a p a r a f a v o r e c e r e l c u m p l i m i e n t o t e r a p é u t i c o . El c o n t r o l
d e la P A d e b e r á r e a l i z a r s e d e f o r m a g r a d u a l , p e r o e n c a s o d e r i e s g o c a r -
diovascular a l t o será p r e f e r i b l e i n i c i a r u n a c o m b i n a c i ó n d e f á r m a c o s
El a s p e c t o m á s i m p o r t a n t e d e la d i e t a d e u n i n d i v i d u o h i p e r t e n s o es l a p a r a c o n s e g u i r l o m á s r á p i d a m e n t e . Si n o s e a l c a n z a e l o b j e t i v o s e i r á n
r e s t r i c c i ó n d e la i n g e s t a d e s a l a c i f r a s i n f e r i o r e s a 5 g a l d í a o incluso i n c r e m e n t a n d o las d o s i s o e l n ú m e r o d e f á r m a c o s h a s t a c o n s e g u i r l o .
m e n o s , p u e s a d e m á s d e a y u d a r a c o n t r o l a r la P A ( d i s m i n u y e d e p r o m e -
dio unos 5 m m H g ) , i n c r e m e n t a el e f e c t o h i p o t e n s o r d e los fármacos. L o s p r i n c i p a l e s g r u p o s f a r m a c o l ó g i c o s d i s p o n i b l e s p a r a t r a t a r la H T A s o n :
U n a d e las s i t u a c i o n e s m á s f r e c u e n t e s d e r e f r a c t a r i e d a d d e l c o n t r o l d e • Calcioantagonistas: dihidropiridinas, verapamilo o diltiazem.
las c i f r a s d e p r e s i ó n a r t e r i a l c o n f á r m a c o s es l a i n g e s t a d e s a l . • I n h i b i d o r e s d e la e n z i m a c o n v e r s o r a d e a n g i o t e n s i n a (IECA): c a p t o -
pril, enalapril, lisinopril, q u i n a p r i l , trandolapril, ramipril, etc.

Otras indicaciones a t e n e r e n c u e n t a s o n el a b a n d o n o d e l hábito d e l • Vasodilatadores arteriales directos: hidralacina, diazóxido, nitropru-
tabaco, reducción y estabilización del peso en caso de sobrepeso, s i a t o (útiles e n las c r i s i s h i p e r t e n s i v a s g r a v e s ) , minoxidil (que t a m -
d i s m i n u c i ó n d e la ingesta d e a l c o h o l , m o d i f i c a r la d i e t a ( a u m e n t a r el b i é n s e e m p l e a l o c a l m e n t e p a r a la c a í d a d e l c a b e l l o ) .
consumo de frutas, verduras y pescado, y reducir las g r a s a s t o t a l e s , Bloqueadores d e receptores adrenérgicos periféricos: B-bloqueantes
s a t u r a d a s y c o l e s t e r o l ) , así c o m o la r e a l i z a c i ó n d e e j e r c i c i o físico aeró- ( p r o p r a n o l o l , a t e n o l o l , m e t o p r o l o l , b i s o p r o l o l , etc.), a-bloqueantes
b i c o de intensidad moderada de forma regular (por e j e m p l o 3 0 minutos (fentolamina, fenoxibenzamina, prazosina, doxazosina...) y a-p-
d i a r i o s ) , p u e s e s t e t i p o d e e j e r c i c i o ( n o e l i s o m é t r i c o i n t e n s i v o c o m o las bloqueantes (carvedilol y labetalol).
pesas, q u e p u e d e n i n c r e m e n t a r l a ) h a d e m o s t r a d o r e d u c i r la PA sistólica • O t r o s antiadrenérgicos: antiadrenérgicos d e acción central ( c l o n i d i n a ,
y d i a s t ó l i c a u n o s 2-3 m m H g ( M I R 0 9 - 1 0 , 7 8 ) . N o o b s t a n t e , l a d i f i c u l t a d guanabenzina, guanfacina, metildopa), bloqueantes postganglionares
p a r a m a n t e n e r estas m e d i d a s a l a r g o p l a z o , y el h e c h o d e q u e n o h a y a n ( r e s e r p i n a , g u a n e t i d i n a ) o b l o q u e a n t e s g a n g l i o n a r e s (trimetafán).
d e m o s t r a d o p r e v e n i r las c o m p l i c a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s hace que no • Diuréticos: tiazidas ( c l o r a t a l i d o n a , h i d r o c l o r o t i a c i d a , etc.), diuréti-
d e b a n r e t r a s a r la d e c i s i ó n d e i n i c i a r t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o cuando cos d e asa ( f u r o s e m i d a , t o r a s e m i d a , etc.) o diuréticos ahorradores
esté i n d i c a d o , s o b r e t o d o e n p a c i e n t e s d e r i e s g o a l t o . de potasio (espironolactona, triamtereno y amiloride).
247
edición
PRESENCIA
DE FACTORES PRESIÓN ARTERIAL
ASOCIADOS
O t r o s factores
D e riesgo, IO NORMAL N O R M A L ALTA HTA G R A D O 1 HTA G R A D O 2 HTA G R A D O 3
o enfermedad
C a m b i o s de estilo d e vida C a m b i o s d e estilo de vida

C a m b i o s de estilo
durante varios meses, durante varias s e m a n a s ,
Sin otros Ninguna intervención Ninguna intervención de vida + tratamiento
seguido de tratamiento seguido de tratamiento
Factores de riesgo respecto a la PA respecto a la PA farmacológico
farmacológico si la PA farmacológico si la PA
inmediato
no está controlada no está controlada
C a m b i o s de estilo d e vida C a m b i o s d e estilo de vida

C a m b i o s de estilo
durante varias semanas, durante varias s e m a n a s ,
Del a2 de vida + tratamiento
C a m b i o s de estilo de vida seguido d e tratamiento seguido de tratamiento
Factores de riesgo farmacológico
farmacológico si la PA farmacológico si la PA
inmediato
no está controlada no está controlada
Igual o m á s d e tres
f a c t o r e s d e riesgo, C a m b i o s de estilo de vida C a m b i o s de estilo
S M o IO de vida + tratamiento
farmacológico
Diabetes C a m b i o s de estilo de vida inmediato
Enfermedad C a m b i o s de estilo de vida C a m b i o s de estilo de vida C a m b i o s d e estilo de vida C a m b i o s de estilo de vida C a m b i o s de estilo
cardiovascular o renal + tratamiento + tratamiento + tratamiento + tratamiento de vida + tratamiento
establecida farmacológico inmediato farmacológico inmediato farmacológico inmediato farmacológico inmediato farmacológico inmediato
Ht: Hipertensión arterial, Lo: Lesión subclínica de órganos, Pa: Presión arterial, Sm: Síndrome metabólico
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
FACTORES DE RIESGO L E S I Ó N S U B C L Í N I C A D E Ó R G A N O S DIANA
O RENAL ESTABLECIDA
• Edad (varón > 55, mujer > 65) Hipertrofia d e ventrículo izquierdo • Cardiopatía: angina, infarto, revascularización
• Tabaquismo en electrocardiograma o ecocardiografía previa o insuficiencia cardíaca
• Dislipidemia: • Grosor intima-media carotídeo > 0,9 m m o placas • E n f e r m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r : ictus isquémico,
- Colesterol total > 190 mg/dl ateroscleróticas carotídeas h e m o r r a g i a cerebral o a c c i d e n t e i s q u é m i c o
- L D L > 115 mg/dl • Velocidad de pulso carotídeo o femoral > 1 2 m / s transitorio
- HDL varón < 45 mg/dl, mujer < 46 mg/dl índice tobillo/brazo < 0,9 Nefropatía: nefropatía diabética, proteinuria > 300
- Trigllcéridos > 150 mg/dl • Creatinina levemente elevada: mg/24 h o disfunción renal (creatinina: varón > 1,5
• G l u c e m i a en ayunas 102-125 mg/dl - Varón > 1,3-1,5 mg/dl mg/dl, mujer > 1,4 mg/dl)
• Tolerancia anormal a la glucosa - Mujer 1,2-1,4 mg/dl Enfermedad arterial periférica
Perímetro de cintura varón > 102 c m , mujer >88 c m • Aclaramiento d e creatinina estimado < 60 ml/min • Retinopatía a v a n z a d a (hemorragias, e x u d a d o s o
• A n t e c e d e n t e familiar de e n f e r m e d a d • Tasa de filtrado glomerular estimada < 60 ml/ e d e m a de papila)
cardiovascular precoz (varón <55, mujer <65) min/1,73 m 2
• Microalbuminuria 30-300 mg/24 h
D i a b e t e s mellitus: presencia d e glucemia en ayunas > 126 mg/dl repetida o glucemia tras sobrecarga oral > 198 mg/dl
S í n d r o m e m e t a b ó l i c o : presencia d e tres de los siguientes cinco datos: perímetro abdominal a u m e n t a d o , triglicéridos elevados, HDL bajo, PA > 130/85, glucemia
en a y u n a s > 100 mg/dl o diabetes tipo 2
Tabla 82. Procedimiento de actuación terapéutica frente a la PA según las r e c o m e n d a c i o n e s de la S o c i e d a d Europea d e Cardiología
• A n t a g o n i s t a s d e l r e c e p t o r A T 1 d e la a n g i o t e n s i n a II ( A R A I I ) : l o s a r - RECUERDA
ían, c a n d e s a r t á n , i r b e s a r t á n , v a l s a r í a n , e t c . c u y o e f e c t o es s i m i l a r a l Los fármacos q u e h a n d e m o s t r a d o r e d u c i r la m o r t a l i d a d f r e n t e a p l a c e -
b o e n la H T A s o n los p - b l o q u e a n t e s y los diuréticos.
d e los IECA, p e r o c o n escaso riesgo d e p r o v o c a r tos o a n g i o e d e m a
(MIR 02-03, 94). Estudios recientes demuestran q u e p o s i b l e m e n t e
sean más protectores q u e los t r a t a m i e n t o s clásicos (B-bloqueantes o
tiazidas) en algunas situaciones.

Aspectos prácticos en el t r a t a m i e n t o
• A l i s k i r e n es u n n u e v o f á r m a c o q u e a c t ú a i n h i b i e n d o la r e n i n a e n s u
p u n t o d e a c t i v a c i ó n y q u e h a d e m o s t r a d o r e d u c i r e f i c a z m e n t e las
farmacológico de la hipertensión arterial
c i f r a s d e PA s o l o o a s o c i a d o a u n a t i a z i d a y podría p o s e e r p r o p i e d a -
des antiproteinúricas, a u n q u e n o p a r e c e aportar b e n e f i c i o a d i c i o n a l
al d e los IECA o los A R A II. La Tabla 83 recoge algunas situaciones q u e f a v o r e c e n el empleo
d e los diversos fármacos a n t i h i p e r t e n s i v o s . A u n q u e los diuréticos y
Los ú n i c o s f á r m a c o s q u e d e m o s t r a r o n h a c e a ñ o s u n a mejoría e n la s u - B-bloqueantes disminuyen la morbimortalidad, tienen un potencial
p e r v i v e n c i a , en e n s a y o s clínicos a l e a t o r i z a d o s frente a p l a c e b o , son los e f e c t o p e r n i c i o s o s o b r e el p e r f i l lipídico y s o b r e el c o n t r o l d e la d i a -
B - b l o q u e a n t e s y las t i a z i d a s . La p r i m e r a v e z q u e se e m p l e ó t r a t a m i e n t o betes m e l l i t u s , y sus e f e c t o s s e c u n d a r i o s s o n i m p o r t a n t e s ( M I R 99-00,
f a r m a c o l ó g i c o p a r a la H T A ( c o n t i a z i d a s ) f u e e n 1 9 5 7 . Los m á s m o - 9 0 ) . D a t o s r e c i e n t e s a v a l a n a d e m á s q u e los b e t a b l o q u e a n t e s solos o e n
d e r n o s n o l o h a n d e m o s t r a d o p o r ser é t i c a m e n t e i n c o r r e c t o d i s e ñ a r u n combinación c o n tiazidas no deben emplearse c o m o primera opción
e s t u d i o frente a p l a c e b o , a u n q u e los resultados e n m o r b i m o r t a l i d a d d e en pacientes c o n síndrome metabólico o alto riesgo d e desarrollar dia-
los o t r o s g r u p o s d e p r i m e r a línea s o n s i m i l a r e s a los d e B - b l o q u e a n t e s betes, s a l v o q u e estén i n d i c a d o s p o r o t r o m o t i v o ( i n s u f i c i e n c i a c a r d í a -
o tiazidas, e incluso podrían ser m e j o r e s e n a l g u n a s c i r c u n s t a n c i a s ca, infarto d e m i o c a r d i o , etc.). N o o b s t a n t e c o n c a r v e d i l o l este riesgo
(MIR04-05, 31). n o está t a n e s t a b l e c i d o ( M I R 0 7 - 0 8 , 2 4 ) .
248
FÁRMACO ACONSEJABLE DESACONSEJABLE
Enfermedad coronarla • Asma

• Taquiarritmias Bradiarritmias
p-bloqueantes Insuficiencia cardíaca • Claudicación grave
Hipertiroidismo Riesgo d e d i a b e t e s
Embarazo ( s e g u n d a línea) Síndrome metabólico
Insuficiencia cardíaca Gota

Tiazidas Ancianos Riesgo d e d i a b e t e s
Raza n e g r a Síndrome metabólico
Insuficiencia cardíaca Embarazo

Disfunción sistólica Estenosis bilateral d e arteria renal
Diabetes • Hiperpotasemia
Proteinuria
I E C A o A R A II Insuficiencia renal crónica
HTA v a s c u l o r r e n a l
Raza n e g r a
Síndrome metabólico
Hipertrofia ventricular
Angina de pecho D i h i d r o p i r i d i n a s e n m o n o t e r a p i a en la i s q u e m i a
• Ancianos miocárdica
Claudicación i n t e r m i t e n t e Estreñimiento
Síndrome metabólico
Hipertrofia ventricular
Embarazo ( s e g u n d a línea)
H i p e r t r o f i a b e n i g n a d e próstata Insuficiencia cardíaca

a-bloqueantes
Feocromocitoma Hipotensión ortostática
Tabla 83. Situaciones q u e f a v o r e c e n o h a c e n d e s a c o n s e j a b l e el e m p l e o d e diversos fármacos para la hipertensión arterial
Los p-bloqueantes están e s p e c i a l m e n t e indicados cuando h a y u n a h¡- q u i e r a d e los fármacos.
peractividad c a r d í a c a c o n t a q u i c a r d i a , si h a y e n f e r m e d a d coronaria
asociada, así c o m o e n la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 5 1 ; M I R En las u r g e n c i a s h i p e r t e n s i v a s n o es n e c e s a r i o e l i n g r e s o h o s p i t a l a r i o . El
98-99, 30). t r a t a m i e n t o i n i c i a l se r e a l i z a c o n f á r m a c o s p o r vía o r a l , c o m o el c a p t o p r i l
( s u b l i n g u a l quizá sea el t r a t a m i e n t o d e elección), la f u r o s e m i d a o el a m l o -
Los IECA y los A R A II s o n d e e l e c c i ó n e n l a H T A d e o r i g e n renovas- d i p i n o . Se d e b e e v i t a r e l u s o d e n i f e d i p i n o d e a c c i ó n r á p i d a y a q u e p u e d e
c u l a r , a u n q u e están c o n t r a i n d i c a d o s c u a n d o la e s t e n o s i s d e l a a r t e r i a producir un cuadro hipotensivo y desencadenar isquemia miocárdica.
r e n a l es b i l a t e r a l , o e n p a c i e n t e s m o n o r r e n o s c o n estenosis arterial.
Hay q u e introducirlos c o n precaución en pacientes c o n deterioro de La e m e r g e n c i a h i p e r t e n s i v a p r e c i s a el t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o c o n fár-
la f u n c i ó n r e n a l , a u n q u e s o n d e e l e c c i ó n e n c a s o d e c o e x i s t i r d i a b e t e s , macos intravenosos en una unidad de cuidados intensivos, evitando
microalbuminuria o p r o t e i n u r i a y , p r o b a b l e m e n t e ( a u n q u e n o está t a n r e a l i z a r u n d e s c e n s o d e m a s i a d o i n t e n s o d e la PA p a r a p r e v e n i r la h i p o -
fundamentado), en presencia de nefroangioesclerosis sin diabetes ni p e r f u s i ó n d e ó r g a n o s v i t a l e s . El n i t r o p r u s i a t o , la n i t r o g l i c e r i n a , l a f u r o -
p r o t e i n u r i a a s o c i a d a s . T a m b i é n s o n m u y útiles e n p r e s e n c i a d e d i s f u n - s e m i d a , el u r a p i d i l o y el l a b e t a l o l s o n fármacos m u y c o n v e n i e n t e s en
c i ó n v e n t r i c u l a r s i s t ó l i c a , si h a y a n t e c e d e n t e s d e i n f a r t o d e m i o c a r d i o o este c o n t e x t o ( M I R 0 1 - 0 2 , 4 8 ) .
de síndrome metabólico.
Respecto al e m b a r a z o conviene r e c o r d a r q u e e n el s e g u n d o trimestre
En e l t r a t a m i e n t o d e la H T A d e l f e o c r o m o c i t o m a s u e l e n u t i l i z a r s e l o s las c i f r a s d e P A d i s m i n u y e n u n o s 1 0 - 1 5 m m H g , v o l v i e n d o a l o s v a l o r e s
a-bloqueantes ( f e n t o l a m i n a y f e n o x i b e n z a m i n a ) . Estos p u e d e n ser úti- básales e n el tercer t r i m e s t r e . Para el diagnóstico d e H T A d u r a n t e el e m -
les e n el t r a t a m i e n t o d e p a c i e n t e s con dislipidemia incontrolable o b a r a z o se e m p l e a e l p u n t o d e c o r t e e l v a l o r s u p e r i o r a 1 4 0 / 9 0 m m H g , si
c o n h i p e r p l a s i a d e próstata ( M I R 9 9 - 0 0 , 8 1 ) , a u n q u e e s t u d i o s recientes b i e n la d e t e r m i n a c i ó n d e M A P A p u e d e s e r m á s p r e c i s a . Se recomiendan
m u e s t r a n q u e p u e d e n a s o c i a r s e a u n i n c r e m e n t o e n el riesgo d e i n s u f i - m e d i d a s higiénico-dietéticas i n c l u y e n d o supervisión estricta y limitación
ciencia cardíaca, respecto a otros g r u m p o s framacológicos, p o r lo q u e d e l e j e r c i c i o f í s i c o ( n o se a c o n s e j a la restricción d e s o d i o e n el e m b a r a -
n o se c o n s i d e r a n f á r m a c o s d e p r i m e r a línea. z o , la p é r d i d a d e p e s o , n i l o s s u p l e m e n t o s d i e t é t i c o s ) .
En pacientes de raza negra los c a l c i o a n t a g o n i s t a s y los diuréticos En p r e s e n c i a d e h i p e r t e n s i ó n g e s t a c i o n a l c o n o s i n p r o t e i n u r i a se r e c o -

parecen ejercer más protección q u e los otros tres g r u p o s d e p r i m e r a m i e n d a el e m p l e o d e fármacos a partir d e cifras d e 1 4 0 / 9 0 m m H g . Son d e
línea. e l e c c i ó n la a - m e t i l d o p a , e l l a b e t a l o l o , m e n o s f r e c u e n t e m e n t e , l o s c a l c i o -
a n t a g o n i s t a s ( p u e d e n retrasar el p a r t o ) o los p - b l o q u e a n t e s (especialmente
En l a h i p e r t e n s i ó n s i s t ó l i c a a i s l a d a d e l a n c i a n o s o n d e e l e c c i ó n l o s c a l - m e t o p r o l o l , c o n e s c a s o r i e s g o d e c r e c i m i e n t o i n t r a u t e r i n o r e t a r d a d o ) . Es-
cioantagonistas o las t i a z i d a s , a u n q u e pueden emplearse el resto de t á n c o n t r a i n d i c a d o s l o s I E C A y l o s A R A II d e b i d o a sus p o t e n c i a l e s efectos
fármacos d e p r i m e r a línea, e v i t a n d o d e s c e n s o s d e m a s i a d o bruscos de teratógenos. Cifras superiores a 1 7 0 / 1 1 0 m m H g son una urgencia que
l a P A y v i g i l a n d o la h i p o t e n s i ó n o r t o s t á t i c a , c o n o b j e t i v o s s i m i l a r e s a l requiere hospitalización, empleándose nitroprusiato o labetalol intrave-
resto d e hipertensos. nosos, m e t i l d o p a o n i f e d i p i n o orales, habiéndose a b a n d o n a d o la h i d r a -
En la h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a y e n e l s í n d r o m e m e t a b ó l i c o s o n l a c i n a p o r p r e s e n t a r m a y o r r i e s g o p e r i n a t a l q u e o t r o s f á r m a c o s . Si e x i s t e
d e e l e c c i ó n l o s I E C A , A R A II o calcioantagonistas. e d e m a p u l m o n a r la n i t r o g l i c e r i n a e s d e e l e c c i ó n .
En p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e s d e ictus son válidos, e n p r i n c i p i o , c u a l -
249
r
U n hipertenso de 45 años, hasta entonces con buen control, experimenta cefalea percolesterolemía, consulta por cifras medias de TA de 168/96 m m H g , a pesar de
intensa, disminución de la visión, malestar profundo y marcado ascenso de las cifras restricción salina. ¿Cuál sería, de los siguientes, el tratamiento de elección para su
tensionales a 240/140. En la exploración física presenta edema de papila, hemo- hipertensión arterial?
rragias en llama y estertores húmedos en las bases pulmonares. En el curso de una
semana, la urea ha aumentado a 150 mg/dl y en la orina se detecta microhematuria. 1) I n h i b i d o r d e e n z i m a d e c o n v e r s i ó n d e la a n g i o t e n s i n a .
Este cuadro tiene una lesión histológica vascular característica. Señálela: 2) Calcioantagonista.
3) S-bloqueante.
1) H i p e r t r o f i a d e la c a p a m e d i a d e a r t e r i a s y a r t e r i o l a s . 4) a-bloqueante.
2) Necrosis fibrinoide. 5) Diurético.
3) Panarteritis e x u d a t i v a .
4) H i a l i n o s i s d e la m e d i a . M I R 9 9 - 0 0 , 8 1 ; RC: 4
5) F i b r o s i s d e la í n t i m a .
Un paciente de 47 años acude a consulta por sensación de disnea de esfuerzo de va-
M I R 0 5 - 0 6 , 9 6 ; RC: 2 rios meses de evolución. No tiene otros antecedentes de interés, y en la exploración
física se detecta un soplo sistólico I l/VI en foco aórtico con segundo ruido normal. El
Nos avisa la enfermera porque, al tomar la tensión arterial a un hombre de 47 años, incide de masa corporal era de 3 1 . La presión arterial es de 166/100 m m H g . Respec-
que acudía al ambulatorio por las recetas de su madre, presentaba cifras de 160/100 to a la actuación con este paciente señale la respuesta incorrecta:
y a los 15 minutos 164/98. El paciente se encuentra bien. En su historia, el último
registro es de un catarro hace cuatro años, y no viene reflejado nada llamativo en sus 1) D e b e e v i t a r e l c o n s u m o d e sal e n l a d i e t a .
antecedentes personales. ¿Cuál sería la actitud más adecuada? 2) Es r e c o m e n d a b l e q u e e v i t e e l e m p l e o d e a n t i i n f l a m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s .
3) Se r e c o m i e n d a r e a l i z a r u n e l e c t r o c a r d i o g r a m a .
1) A d m i n i s t r a r n i f e d i p i n o s u b l i n g u a l y a c t u a r e n función d e la respuesta. 4) Está i n d i c a d a l a r e a l i z a c i ó n d e u n a a n a l í t i c a s a n g u í n e a y d e o r i n a .
2) A d m i n i s t r a r u n a t i a z i d a y p r o g r a m a r p a r a e s t u d i o d e su hipertensión a r t e r i a l . 5) Es r e c o m e n d a b l e r e a l i z a r u n a a n g i o r r e s o n a n c i a aórtica p a r a d e s c a r t a r c o a r t a c i ó n
3) P r o g r a m a r al m e n o s d o s citas para realizar d e p i s t a j e d e hipertensión a r t e r i a l . de aorta.
4) R e c o m e n d a r d i e t a hiposódica, e j e r c i c i o aeróbico 3 0 m i n u t o s al día, c o n s u m o l i -
m i t a d o d e a l c o h o l , evitar s i t u a c i o n e s estresantes y p r o g r a m a r cita para estudiar su RC: 5
hipertensión a r t e r i a l .
5) E n v i a r a l S e r v i c i o d e nefrología p a r a e l e s t u d i o d e s u h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l . La analítica detectó diabetes mellitus y microalbuminuria. Respecto al ECG realizado
(véase Imagen), cuál de las siguientes afirmaciones es falsa:
M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 5 ; RC: 3
Los familiares traen a Urgencias a una mujer de 63 años, con una historia antigua
de hipertensión y diabetes, porque en las últimas 24 horas está incoherente. En la
exploración, se observa a una paciente desorientada con TA 230/160 m m H g , fre-
cuencia respiratoria de 25, pulso de 110 l/m y temperatura 36,7 "C. En la ausculta-
ción pulmonar hay crepitantes bibasales, y en la cardíaca sólo se evidencia un cuarto
tono. No hay organomegalias ni localidad neurológica. Sólo está orientada respecto
a personas. La familia refiere que había dejado de tomar los hipotensores hacía varias
fCAl—i f
semanas. Se monitoriza a la enferma y se insertan vías arterial y venosa. Una TC cra-
neal excluye hemorragia y masa intracraneal. ¿Cuál de los siguientes es el paso más
adecuado que debe darse a continuación?
1} O b s e r v a r a la e n f e r m a d u r a n t e u n a h o r a e n u n a habitación, t r a n q u i l a antes d e d a r
medicación.
2) Esperar los resultados d e l a b o r a t o r i o antes d e d e c i d i r el t r a t a m i e n t o específico. 1) Está e n r i t m o s i n u s a l .
3) A d m i n i s t r a r n i t r o p r u s i a t o s ó d i c o e n infusión i.v. 2) H a y datos de c r e c i m i e n t o d e aurícula i z q u i e r d a .
4) A d m i n i s t r a r d i a z ó x i d o s ó d i c o e n b o l o s i.v. 3) Existe u n h e m i b l o q u e o a n t e r i o r i z q u i e r d o .
5) A d m i n i s t r a r n i c a r d i p i n o intravenoso e n dosis única. 4) Existen datos d e h i p e r t r o f i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a .
5) Existe u n b l o q u e o A V d e s e g u n d o g r a d o .
M I R 0 1 - 0 2 , 4 8 ; RC: 3
RC: 5
Se diagnostica HTA moderada a una mujer de 49 años, menopáusica desde hace 3.
Tiene antecedentes de migraña desde los 20 años y asma intrínseco desde los 4 1 . ¿Cuál de las siguientes opciones le parece incorrecta respecto al manejo de este
¿Cuál de los siguientes fármacos N O estaría indicado en el tratamiento de su HTA? paciente?
1) B-bloqueantes. 1) T i e n e indicación absoluta de e m p l e a r aspirina a dosis antiagregante.

2) Diuréticos. 2) En l a e l e c c i ó n d e l f á r m a c o a n t i h i p e r t e n s i v o l o s I E C A s o n u n a b u e n a o p c i ó n .
3) Antagonistas del calcio. 3) La r e a l i z a c i ó n d e u n e c o c a r d i o g r a m a permitirá e s t i m a r la m a s a v e n t r i c u l a r i z -
4) IECA. quierda y el grado d e hipertrofia existente.
5) Prazosín. 4) Si a p a r e c e f i b r i l a c i ó n a u r i c u l a r , e x i s t e i n d i c a c i ó n d e a n t i c o a g u l a c i ó n c r ó n i c a p a r a
a l c a n z a r u n !NR 2-3.
MIR99-00F, 5 1 ; RC: 1 5) El o b j e t i v o t e r a p é u t i c o será a l c a n z a r u n a s c i f r a s d e p r e s i ó n a r t e r i a l p o r d e b a j o d e
130/80 m m H g .
U n paciente de 66 años, fumador de 20 cigarrillos diarios, con criterios clínicos
de bronquitis crónica y antecedentes de hiperplasia prostática benigna, gota e hi- RC: 1
250
31.
ANEURISMAS Y ENFERMEDADES
DE LA AORTA
r
MIR k.
Este t e m a s u e l e t e n e r a l g u n a
pregunta cada año.
Es r e c o m e n d a b l e e s t u d i a r b i e n
LTJ El a n e u r i s m a a r t e r i a l más f r e c u e n t e es el d e aorta a b d o m i n a l i n f r a r r e n a l . Es m á s f r e c u e n t e e n v a r o n e s , su
etiología es la a t e r o s c l e r o s i s y c o n f r e c u e n c i a es u n h a l l a z g o c a s u a l . Los p r i n c i p a l e s factores d e riesgo p a r a
la e t i o l o g í a d e l o s a n e u r i s m a s
su r o t u r a s o n la diámetro d e l m i s m o , la hipertensión a r t e r i a l , el t a b a q u i s m o a c t i v o , el s e x o f e m e n i n o y la
e n sus d i v e r s a s localizaciones
y los a l g o r i t m o s d e a c t u a c i ó n p r e s e n c i a d e síntomas ( a n e u r i s m a e n expansión).
0
g e n e r a l q u e se m u e s t r a n e n e l
El diagnóstico d e los a n e u r i s m a s d e a o r t a a b d o m i n a l se r e a l i z a h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e u n a ecografía a b d o -
Capítulo.
El s í n d r o m e a ó r t i c o a g u d o , m i n a l . N o o b s t a n t e , e n caso d e s o s p e c h a d e a n e u r i s m a c o m p l i c a d o o c o n vistas a la intervención quirúrgica,
e n e s p e c i a l la d i s e c c c i ó n son técnicas más útiles s o n la a n g i o T C o la a n g i o r r e s o n a n c i a magnética c o n c o n t r a s t e .
a ó r t i c a , t a m b i é n se p r e g u n t a La aortografía c o n c o n t r a s t e r a d i o o p a c o p u e d e i n f r a e s t i m a r el diámetro d e l a n e u r i s m a e n c a s o d e p r e s e n c i a
c o n f r e c u e n c a así q u e h a y
de t r o m b o m u r a l , p e r o es e x c e l e n t e d e cara a e v a l u a r los t r o n c o s arteriales a d y a c e n t e s . A c t u a l m e n t e gracias
q u e r e p a s a r las características
clínicas y el a l g o r i t m o d e la a n g i o T C y la a n g i o R M n o s u e l e ser n e c e s a r i a c o n vistas a la intervención.
manejo. En la e v a l u a c i ó n d e estos p a c i e n t e s es f u n d a m e n t a l el e s t u d i o d e la cardiopatía c o r o n a r i a a s o c i a d a , q u e e n
m u c h a s o c a s i o n e s m a r c a el pronóstico y el riesgo quirúrgico d e l p a c i e n t e .
Las i n d i c a c i o n e s d e cirugía s o n la p r e s e n c i a d e síntomas, la v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o m a y o r a 0,5 c m al

a ñ o o la p r e s e n c i a d e u n diámetro aórtico s u p e r i o r a 5,5 c m (5 c m e n p a c i e n t e s d e b a j o riesgo quirúrgico).
La cirugía d e e l e c c i ó n es la aneurismectomía y c o l o c a c i ó n d e prótesis sintética t u b u l a r c o n extensión a las
ilíacas si están afectadas. En p a c i e n t e s d e a l t o riesgo quirúrgico u n a a l t e r n a t i v a e n casos c o n anatomía f a v o -
r a b l e es la implantación d e u n a endoprótesis p o r vía percutánea.
El a n e u r i s m a d e l c a y a d o aórtico o d e a o r t a d e s c e n d e n t e toácica s u e l e ser d e etiología aterosclerótica. El d e

a
aorta a s c e n d e n t e p u e d e a p a r e c e r p o r n e c r o s i s quística d e la m e d i a (típica d e l síndrome d e M a r f a n , Ehler-
D a n l o s o a s o c i a d o a válvula aórtica bicúspide) o sífilis t e r c i a r i a .
El diámetro a p a r t i r d e l c u a l los a n e u r i s m a s d e a o r t a a s c e n d e n t e t i e n e n indicación d e cirugía es d e 5,5 c m ,
así c o m o la p r e s e n c i a d e síntomas o u n a v e l o c i d a d d e progresión s u p e r i o r a 0,5 c m al a ñ o . En c a s o d e a s o -
ciarse a válvula aórtica bicúspide, coartación aórtica o a síndrome d e M a r f a n la indicación se e s t a b l e c e c o n
diámetros m e n o r e s (4-5 c m ) según la p r e s e n c i a d e o t r o s f a c t o r e s d e riesgo d e r o t u r a a s o c i a d o s .
En p a c i e n t e s q u e se s o m e t e n a cirugía v a l v u l a r aórtica q u e c o e x i s t e c o n dilatación d e a o r t a a s c e n d e n t e t a m -
bién se r e c o m i e n d a la intervención s o b r e la a o r t a c o n diámetros m e n o r e s (4,5-5 c m ) .
La o p e r a c i ó n d e B e n t a l l se e m p l e a e n los a n e u r i s m a s d e a o r t a a s c e n d e n t e c o n i n s u f i c i e n c i a aórtica a s o c i a d a
y c o n s i s t e e n i m p l a n t a r u n a prótesis aórtica v a l v u l a d a c o n reimplantación d e las arterias c o r o n a r i a s .
LD El t r a t a m i e n t o a n t i h i p e r t e n s i v o d e e l e c c i ó n e n p a c i e n t e s c o n M a r f a n s o n los p - b l o q u e a n t e s .
El a n e u r i s m a periférico más f r e c u e n t e es el poplíteo. Suele ser b i l a t e r a l y, si se t r o m b o s a , e x i s t e riesgo i m -

p o r t a n t e d e pérdida d e la e x t r e m i d a d a f e c t a d a , p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o es quirúrgico, c o n exclusión d e l
a n e u r i s m a e implantación d e u n bypass femoropoplíteo.
0 La r o t u r a traumática d e la a o r t a s u e l e o c u r r i r e n a c c i d e n t e s automovilísticos o p r e c i p i t a d o s y se l o c a l i z a j u s t o
distal a la a r t e r i a s u b c l a v i a i z q u i e r d a .
EL síndrome aórtico a g u d o c o m p r e n d e tres e n t i d a d e s : la disección clásica d e a o r t a , el h e m a t o m a i n t r a m u r a l

aórtico y la úlcera aórtica p e n e t r a n t e . Los aspectos clínicos y terapéuticos d e los tres c u a d r o s s o n práctica-
mente superponibles.
El p r i n c i p a l f a c t o r etiológico p r e d i s p o n e n t e e n la disección aórtica es la hipertensión a r t e r i a l , y la l o c a l i z a -
c i ó n d e l flap i n t i m a l más f r e c u e n t e es la a o r t a torácica a s c e n d e n t e e n sus 2-3 p r i m e r o s centímetros.
La clínica d e la d i s e c c i ó n aórtica s u e l e c o n s i s t i r e n u n d o l o r torácico b r u s c o , i n t e n s o , t r a n s f i x i a n t e , d e c a r a c -

terísticas m i g r a t o r i a s . Según la extensión d e la d i s e c c i ó n , la afectación d e t r o n c o s arteriales p u e d e p r o d u c i r
síntomas d e i s q u e m i a d e l t e r r i t o r i o a f e c t a d o .
U n h a l l a z g o físico típico d e la disección aórtica es la r e d u c c i ó n asimétrica d e los p u l s o s e n e x t r e m i d a d e s
s u p e r i o r e s y el s o p l o d e i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r aórtica.
ID La clasificación d e S t a n f o r d d i v i d e el síndrome aórtico a g u d o (y la d i s e c c i ó n aórtica) e n t i p o A o p r o x i m a l e s :

si a f e c t a n a la a o r t a a s c e n d e n t e ( s o n las más f r e c u e n t e s , d e p e o r pronóstico y d e t r a t a m i e n t o quirúrgico); y
t i p o B o d i s t a l e s : si n o a f e c t a n a la aorta a s c e n d e n t e ( m e n o s f r e c u e n t e s , m e j o r pronóstico y t r a t a m i e n t o e n
p r i n c i p i o m é d i c o y, si a p a r e c e n c o m p l i c a c i o n e s , d e e l e c c i ó n es e l i m p l a n t e d e u n a endoprótesis).
25
edición
Aspectos esenciales
MIR 08-09, 34
MIR 07-08, 35
• MIR 06-07, 28
• MIR 04-05, 33
• MIR 03-04, 202 [i 1 | El diagnóstico d e l síndrome aórtico a g u d o sólo p u e d e c o n f i r m a r s e c o n técnicas d e i m a g e n , y las r e a l i z a d a s
• MIR 02-03, 89, 100 h a b i t u a l m e n t e s o n u n a a n g i o T C torácica y u n a ecocardiografía transtorácica p a r a e v a l u a r la v á l v u l a aórtica.
• MIR 01-02, 4 7
JJYj En t o d o s los p a c i e n t e s c o n síndrome aórtico a g u d o se d e b e c o n t r o l a r la presión a r t e r i a l y la f r e c u e n c i a cardía-
• MIR 00-01, 59
• M I R 0 0 - 0 1 F, 2 0 , 4 8 , 7 5 ca, h a b i t u a l m e n t e c o n n i t r o p r u s i a t o y p - b l o q u e a n t e s i n t r a v e n o s o s o b i e n c o n l a b e t a l o l . Si la d i s e c c i ó n es d e
• MIR99-00F, 54, 57 t i p o A , requerirá también a b o r d a j e quirúrgico u r g e n t e . La anticoagulación está f o r m a l m e n t e c o n t r a i n d i c a d a .
• MIR 98-99, 35, 3 7
•MIR98-99F, 58
• MIR 97-98, 117
La p a r e d a ó r t i c a e s t á f o r m a d a p o r t r e s c a p a s : í n t i m a ( f i n a c a p a c o n s t i t u i d a p o r e l e n d o t e l i o y s u b e n d o t e l i o ) , m e -
d i a ( f o r m a d a p o r c a p a s apuestas d e t e j i d o c o n j u n t i v o , m u y r i c o e n fibras elásticas dispuestas d e f o r m a e s p i r a l , y
a l g o d e c o l á g e n o j u n t o a f i b r a s m u s c u l a r e s lisas) y a d v e n t i c i a (la f i n a c a p a e x t e r n a d e t e j i d o c o n j u n t i v o r i c a e n
c o l á g e n o , d e s d e d o n d e p e n e t r a n l o s vasa vasorum q u e n u t r e n l a m i t a d e x t e r n a d e la p a r e d ) .
L a m e d i a es l a m á s i m p o r t a n t e d e s d e e l p u n t o d e v i s t a m e c á n i c o , r e s p o n s a b l e d e l a m a y o r p a r t e d e la r e s i s t e n c i a
a l a t e n s i ó n y d i s t e n s i b i l i d a d q u e t i e n e la p a r e d a ó r t i c a . La a o r t a e j e r c e u n p a p e l a c t i v o e n e l t r a n s p o r t e d e la
s a n g r e h a c i a el t e r r i t o r i o sistémico, d a d o q u e p a r t e d e la energía m e c á n i c a d e s a r r o l l a d a p o r el v e n t r í c u l o i z -
q u i e r d o se t r a n s f o r m a e n e n e r g í a p o t e n c i a l p o r distensión d e las p a r e d e s aórticas, y q u e p e r m i t e q u e el e f e c t o d e
r e t r a c c i ó n e l á s t i c a d u r a n t e la d i á s t o l e c o n t r i b u y a a l a v a n c e d e l a s a n g r e . C o n e l p a s o d e l o s a ñ o s la m e d i a t i e n d e
a v e r d e s e s t r u c t u r a d a la d i s p o s i c i ó n d e s u s c a p a s e l á s t i c a s y a u m e n t a r s u c o n t e n i d o c o l á g e n o , r e s p o n s a b l e d e l a
pérdida d e e l a s t i c i d a d aórtica a s o c i a d a a la e d a d .
A s i m i s m o , e n la a o r t a a s c e n d e n t e y el c a y a d o e x i s t e n b a r o r r e c e p t o r e s s i m i l a r e s a los d e l s e n o carotídeo, d e f o r m a
q u e u n i n c r e m e n t o b r u s c o d e presión p r o d u c e u n a respuesta parasimpática c o n b r a d i c a r d i a y vasodilatación.
31.1. Aneurismas
Se d e f i n e n c o m o u n a d i l a t a c i ó n a n o r m a l l o c a l i z a d a e n u n v a s o . El a n e u r i s m a v e r d a d e r o e s a q u e l e n e l q u e s e
encuentran afectadas l a s t r e s c a p a s d e la p a r e d a r t e r i a l , l o q u e l e d i s t i n g u e d e l l l a m a d o p s e u d o a n e u r i s m a o
a n e u r i s m a f a l s o , e n e l q u e h a y u n a s o l u c i ó n d e c o n t i n u i d a d q u e a f e c t a a las c a p a s í n t i m a y m e d i a , e s t a n d o e n -
v u e l t o p o r la a d v e n t i c i a , p o r l o s t e j i d o s a d y a c e n t e s o p o r u n c o á g u l o p e r i v a s c u l a r ( F i g u r a 2 0 0 ) . P o r s u f o r m a , l o s
a n e u r i s m a s p u e d e n s e r s a c u l a r e s , si s o l a m e n t e a f e c t a n a u n a p o r c i ó n d e l a c i r c u n f e r e n c i a d e l v a s o , o f u s i f o r m e s
si a f e c t a n a t o d a s u c i r c u n f e r e n c i a .
Pueden aparecer en cual-
quier arteria o vena del o r -

Media
ganismo (Figura 201), pero Intima
los m á s f r e c u e n t e s e i m p o r - Adventicia
c 1 ^
t a n t e s s o n l o s d e la a o r t a . La
r e l e v a n c i a d e los a n e u r i s m a s
de la aorta estriba en sus
posibles complicaciones: la
formación de trombos po-
tencialmente embolígenos,
la c o m p r e s i ó n d e e s t r u c t u r a s
v e c i n a s , la disección d e a o r t a
Aneurisma verdadero Aneurisma disecante Pseudoaneurisma
y la r o t u r a d e l a n e u r i s m a c o n
hemorragia masiva y muerte. Figura 2 0 0 . Diferencias e n t r e a n e u r i s m a y falso a n e u r i s m a
Etiología del aneurisma aórtico
L a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e l a n e u r i s m a a ó r t i c o es l a a t e r o s c l e r o s i s . L a l o c a l i z a c i ó n h a b i t u a l e s l a a o r t a a b d o m i n a l
i n f r a r r e n a l , y rara v e z a p a r e c e n antes d e los 5 0 años, s i e n d o m u c h o más usuales e n h o m b r e s , c o n u n a relación
252
d e 5:1 a 1 0 : 1 r e s p e c t o a las m u j e r e s ( a u n q u e e s t a s t i e n e n m a y o r ries- Protrusión hacia estructuras a d y a c e n t e s según su localización:
g o d e r o t u r a ) , e s p e c i a l m e n t e e n f u m a d o r e s . Los d e l a r c o aórtico, a o r t a disfonía p o r afectación d e l n e r v i o r e c u r r e n t e laríngeo, r o n q u e r a o
torácica d e s c e n d e n t e o a b d o m i n a l s u p r a r r e n a l s u e l e n ser d e o r i g e n ate- d i s n e a p o r c o m p r e s i ó n d e la tráquea, d i s f a g i a p o r c o m p r e s i ó n eso-
rosclerótico. M á s d e l 1 0 % d e pacientes presentan a n e u r i s m a s múltiples fágica, o b s t r u c c i ó n d e la v e n a c a v a s u p e r i o r , erosión d e vértebras o
y, e n o c a s i o n e s , h a y asociación f a m i l i a r poligénica. del esternón, etcétera.
• E m b o l i a p e r i f é r i c a d e s d e u n t r o m b o m u r a l , f o r m a d o p o r la c o m b i -
n a c i ó n d e e n f e r m e d a d e n el e n d o t e l i o d e l a n e u r i s m a y el t r a s t o r n o
del flujo q u e p r o d u c e .
31.2. Aneurismas
de la aorta abdominal
Por o r d e n d e c r e c i e n t e en frecuencia, los a n e u r i s m a s ateroscleróticos
se l o c a l i z a n e n l a a o r t a a b d o m i n a l ¡nfrarrenal ( 7 5 % ) , la a o r t a t o r á c i c a
d e s c e n d e n t e , la a r t e r i a poplítea, la a o r t a a s c e n d e n t e y c a y a d o aórtico.
El d e a o r t a a b d o m i n a l ¡ n f r a r r e n a l es e l m á s h a b i t u a l , y s u e l e ser f u s i f o r m e .
Este t i p o d e a n e u r i s m a p u e d e p a l p a r s e a n i v e l e p i g á s t r i c o o m e s o g á s t r i c o ,
j u s t o a l a i z q u i e r d a d e la l í n e a m e d i a . S u e l e n ser a s i n t o m á t i c o s , p o r l o
q u e e n la e x p l o r a c i ó n r u t i n a r i a d e p a c i e n t e s m a y o r e s d e 5 0 a ñ o s debe
i n c l u i r s e la p a l p a c i ó n a b d o m i n a l c u i d a d o s a e n b u s c a d e u n a p u l s a c i ó n
e n la r e g i ó n p e r i u m b i l i c a l . L o s s í n t o m a s p o r c o m p r e s i ó n d e e s t r u c t u r a s
v e c i n a s s o n m u c h o más i n f r e c u e n t e s q u e e n los d e aorta torácica. D u r a n -
te los p e r i o d o s d e expansión rápida p r o d u c e n d o l o r c o n s t a n t e e i n t e n s o
e n la p a r t e b a j a d e l a e s p a l d a , e l a b d o m e n o las i n g l e s . L a p r e s e n c i a d e
ese d o l o r , d e u n a m a s a pulsátil p a l p a b l e y d e h i p o t e n s i ó n d e b e n hacer
sospechar una rotura del aneurisma. La r o t u r a h a c i a e l r e t r o p e r i t o n e o
( 8 0 % ) s u e l e s e r i n i c i a l m e n t e c o n t e n i d a p o r e l t e j i d o , p e r o la o c a s i o n a d a
h a c i a la c a v i d a d p e r i t o n e a l s u e l e p r o d u c i r shock inmediato.
Los p a c i e n t e s c o n a n e u r i s m a s g r a n d e s t i e n e n a c o r t a d o su pronóstico v i t a l ,
consecuencia p r i n c i p a l m e n t e d e l r i e s g o d e r o t u r a , q u e está relacionado

Figura 2 0 1 . T i p o s d e a n e u r i s m a s vasculares c o n el diámetro m á x i m o d e l a n e u r i s m a ( p r i n c i p a l factor d e riesgo), la h i -
pertensión arterial, el t a b a q u i s m o a c t i v o o el s e x o f e m e n i n o (triple d e riesgo
N o se c o n o c e n l o s m o t i v o s p o r l o s q u e e n a l g u n o s i n d i v i d u o s la a t e r o s - q u e e l v a r ó n ) . La m o r t a l i d a d d e l o s p a c i e n t e s c o n a n e u r i s m a s a b d o m i n a l e s
clerosis e n la a o r t a a b d o m i n a l t i e n d e a p r o d u c i r a n e u r i s m a s , mientras s i n t r a t a m i e n t o d e m á s d e 6 c m d e d i á m e t r o es d e l 5 0 % e n u n a ñ o .
en otros, la evolución cursa hacia u n c u a d r o d e obstrucción progresiva.
N o o b s t a n t e , la i n f l a m a c i ó n d e l a p a r e d c o n d e g r a d a c i ó n d e l a m a t r i z e O t r o f a c t o r a s o c i a d o a l r i e s g o d e r o t u r a a n e u r i s m á t i c a e s la presencia
infiltración l i n f o c i t a r i a p a r e c e f o m e n t a r la f o r m a c i ó n d e l a n e u r i s m a , h a - de síntomas, f u n d a m e n t a l m e n t e el c u a d r o c o n o c i d o c o m o "aneurisma
biéndose detectado e n m u c h o s casos signos de infección p o r Chlamydia e n e x p a n s i ó n " ( d o l o r c o n t i n u o , p r e f e r e n t e m e n t e l u m b a r , e n el meso-
pneumoniae q u e , a d e m á s , f a c i l i t a la p r o g r e s i ó n r á p i d a d e l m i s m o . g a s t r i o , h i p o g a s t r i o o e n la p e l v i s ) , c o n h a s t a u n 3 0 % d e r o t u r a s a l c a b o
d e u n m e s y u n 8 0 % e n el p r i m e r a ñ o tras el diagnóstico.
Los d e aorta a s c e n d e n t e p u e d e n d e b e r s e a n e c r o s i s q u í s t i c a d e la m e -
d i a , sífilis, i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s , e n f e r m e d a d d e T a k a y a s u , arteritis D a d o q u e e n m u c h o s d e los casos c o e x i s t e n f a c t o r e s d e riesgo c a r d i o -

de células gigantes, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante u vascular y e n f e r m e d a d aterosclerótica d i f u s a , c o n e l e v a d a frecuencia
otras enfermedades inflamatorias de base inmunológica, siendo raras es la g r a v e d a d d e l a a f e c t a c i ó n c o r o n a r i a l a q u e d e t e r m i n a e l p r o n ó s t i -
veces p o r aterosclerosis. c o d e estos pacientes ( M I R 9 9 - 0 0 F , 5 7 ) .
Clínica Diagnóstico
G e n e r a l m e n t e , el a n e u r i s m a n o r o t o es a s i n t o m á t i c o y se d e s c u b r e de L a p a l p a c i ó n t i e n d e a s o b r e e s t i m a r e l t a m a ñ o d e l a n e u r i s m a . El d i a g n ó s -
f o r m a c a s u a l , y a sea e n u n a e x p l o r a c i ó n d e r u t i n a ( c o m o una masa tico p u e d e sospecharse p o r la i m a g e n d e u n a m a s a e n la r a d i o g r a f í a a b -
p a l p a b l e , pulsátil y n o d o l o r o s a ) , o b i e n al o b j e t i v a r u n a d i l a t a c i ó n d e d o m i n a l c o n el b o r d e c a l c i f i c a d o d e l a n e u r i s m a ( 7 5 % ) . La ecografía a b -
la i m a g e n aórtica e n u n a radiografía d e tórax o a b d o m e n . Sin e m b a r g o , d o m i n a l es l a p r i m e r a e x p l o r a c i ó n e m p l e a d a ( a m p l i a d i s p o n i b i l i d a d , n o
s u c r e c i m i e n t o y e x p a n s i ó n p u e d e n p r o d u c i r s í n t o m a s d e b i d o s a: invasiva, fiable, económica) para c o n f i r m a r el diagnóstico d e sospecha d e
• Rotura parcial (que suele p r o d u c i r d o l o r intenso) o c o m p l e t a con a n e u r i s m a a b d o m i n a l y p a r a e v a l u a r p e r i ó d i c a m e n t e su t a m a ñ o . N o o b s -
h e m o r r a g i a m a s i v a , fístula a r t e r i o v e n o s a g r a v e , e t c é t e r a . t a n t e , es l i m i t a d a e n la v a l o r a c i ó n d e la e x t e n s i ó n p é l v i c a o c e f á l i c a , p o r l o
253
edición
q u e es i n s u f i c i e n t e p a r a planificar
l a c i r u g í a . Se e v a l ú a la u t i l i d a d d e l SOSPECHA DE ANEURISMA
e m p l e o c o m o "screening poblacio- DE AORTA ABDOMINAL
n a l " e n pacientes d e riesgo.
La angioTC con contraste y la ECOGRAFlA

PARA C O N F I R M A R • No f u m a r
angiorresonancia magnética tie-
AngioTC o angioRM • Tratar los factores de riesgo
nen mejor resolución espacial, para e s t u d i o • Considerar B-bloqueantes
d e l i n e a n el a n e u r i s m a c o n mayor detallado
precisión y permiten evaluar la

1
afectación de las ilíacas, por lo
que suelen ser s u f i c i e n t e s l a p l a -
nificación d e la i n t e r v e n c i ó n . La SINTOMÁTICO ASINTOMÁTICO
aortografía con contraste
i n f r a v a l o r a r el t a m a ñ o e n
puede
presen-
\
AngioT
cia de trombos murales, aunque
> 5,5 c m 5,0 - 5,5 c m < 5 cm
es excelente para la valoración Considerar:
• AngioRM
de los t r o n c o s arteriales regiona-
• Aortografía i Considerar
intervención
Seguimiento
cada 3-6 meses
les, p e r o e n la a c t u a l i d a d n o s u e l e Riesgo Riesgo
si bajo riesgo con pruebas
s e r n e c e s a r i a p a r a la i n t e r v e n c i ó n , quirúrgico quirúrgico
quirúrgico de imagen
bajo alto
pues además c o n l l e v a riesgos d e -
b i d o a su n a t u r a l e z a invasiva.
•CIRUGIA URGENTE I
CIRUGÍA Si n o es CONSIDERAR CRECIMIENTO
"Preferente si no hay PROGRAMADA factible ENDOPRÓTESIS > 0,5 cm/año
Tratamiento rotura
El t r a t a m i e n t o v a encaminado a Figura 2 0 2 . P r o c e d i m i e n t o d e actuación a n t e el a n e u r i s m a d e la a o r t a a b d o m i n a l
prolongar la supervivencia del
paciente y evitar la rotura del
a n e u r i s m a , p u e s si l a i n t e r v e n c i ó n
quirúrgica p r o g r a m a d a t i e n e u n a m o r t a l i d a d d e e n t r e el 2 % y el 6 % , 8 0 % c r e c e n c o n el t i e m p o y el 1 5 - 2 0 % l o h a c e n d e f o r m a rápida). A l g u n o s
c u a n d o es u r g e n t e a l c a n z a e l 2 0 % , y si es p o r r o t u r a s u p e r a e l 5 0 % . a u t o r e s c o n s i d e r a n la i n t e r v e n c i ó n p o r e n c i m a d e 5 c m e n p a c i e n t e s de
L a a c t u a c i ó n a n t e u n a n e u r i s m a d e a o r t a a b d o m i n a l se r e c o g e e n l a b a j o riesgo quirúrgico (MIR 0 2 - 0 3 , 8 9 ; M I R 99-00F, 5 7 ) .
Figura 2 0 2 .
En l o s a n e u r i s m a s d e m e n o r t a m a ñ o se d e b e realizar seguimiento
Es f u n d a m e n t a l e l a b a n d o n o d e l t a b a c o y e l t r a t a m i e n t o d e l o s f a c t o r e s p e r i ó d i c o e n t r e los tres y seis m e s e s c o n ecografía, o p r e f e r i b l e m e n -
d e riesgo aterosclerótico. Los P - b l o q u e a n t e s p u e d e n d i s m i n u i r el c r e c i - te, a n g i o T C o resonancia (pues son más precisas e n la m e d i d a d e l
m i e n t o d e l o s a n e u r i s m a s i m p o r t a n t e s . En e l e s t u d i o d e e s t o s pacientes tamaño) para evaluar la v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o ( M I R 9 8 - 9 9 , 3 5 ) .
y e n l a e v a l u a c i ó n p r e o p e r a t o r i a se p r e s t a e s p e c i a l é n f a s i s a e x a m i n a r
la p r e s e n c i a d e c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a ( p r i n c i p a l c a u s a d e m u e r t e e n e l L a c i r u g í a c o n s i s t e e n la r e s e c c i ó n d e l a n e u r i s m a e implantación de
p o s t o p e r a t o r i o ) m e d i a n t e e c o c a r d i o g r a f í a d e estrés, g a m m a g r a f í a o i n - u n a prótesis sintética (casi s i e m p r e d e D a c r o n ® o Gore-Tex®) t u b u l a r
c l u s o coronariografía (casi el 2 0 % t i e n e n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a grave o e x t e n d i d a h a c i a l a s i l í a c a s si e s t á n a f e c t a d a s . En a n e u r i s m a s grandes
r e v a s c u l a r i z a b l e ) , y si e x i s t i e s e , p a r e c e r e c o m e n d a b l e , si l a s i t u a c i ó n puede m i n i m i z a r s e e l t i e m p o d e p i n z a m i e n t o a ó r t i c o (y c o n e l l o e l
lo permite, un tratamiento a d e c u a d o p r e v i o a la cirugía ( i n c l u i d a la riesgo quirúrgico) d e j a n d o g r a n p a r t e d e l t e j i d o aórtico e n su sitio, sin
r e v a s c u l a r i z a c i ó n e n c a s o s d e r i e s g o a l t o ) si e s p o s i b l e . Se aconsejan resecar c o m p l e t a m e n t e el a n e u r i s m a (MIR 0 8 - 0 9 , 3 4 ) .
los p - b l o q u e a n t e s p o r q u e r e d u c e n el r i e s g o d e i n f a r t o p e r i o p e r a t o r i o .
En pacientes de edad muy avanzada o comorblidad importante,
que eleva d e f o r m a s i g n i f i c a t i v a el r i e s g o q u i r ú r g i c o , la a l t e r n a t i v a
RECUERDA
es e l i m p l a n t e e n d o v a s c u l a r , p o r vía f e m o r a l , d e una endopróte-
S o b r e los a n e u r i s m a s d e a o r t a d e s c e n d e n t e :
• La etiología p r i n c i p a l es la aterosclerótica. sis t u b u l a r e x p a n s i b l e , q u e p u e d e extenderse hacia las ilíacas si
• La p r i n c i p a l l o c a l i z a c i ó n es e n la a o r t a a b d o m i n a l , p o r d e b a j o d e las están afectadas, de manera que excluye del torrente circulatorio
arterias r e n a l e s . el a n e u r i s m a , t r o m b o s á n d o s e la región e x t e r n a a la prótesis y d i s -
• S u e l e n ser asintomáticos.
m i n u y e n d o el r i e s g o d e r o t u r a . Las l i m i t a c i o n e s d e la t é c n i c a es
• La p r i m e r a exploración a r e a l i z a r es u n a ecocardiografía.
• Abstención terapéutica e n los < 5 c m asintomáticos. que n o más del 6 0 % de casos tienen anatomía favorable para su
e m p l e o , e x i s t e r i e s g o d e " e n d o f u g a s " q u e d e b e n ser r e p a r a d a s para
e v i t a r q u e el a n e u r i s m a siga expandiéndose y q u e , a largo plazo,
El p a c i e n t e c o n u n a n e u r i s m a s i n t o m á t i c o p o r r o t u r a p a r c i a l o t o t a l o esta o p c i ó n n o h a d e m o s t r a d o m e j o r í a e n la s u p e r v i v e n c i a global
compresión d e estructuras adyacentes t i e n e indicación quirúrgica. (sí p r e s e n t a m e n o r m o r t a l i d a d q u e l a c i r u g í a a b i e r t a a c o r t o p l a z o ) ,
si b i e n la m a l a situación h a b i t u a l d e los pacientes e n l o s q u e se
En l o s a s i n t o m á t i c o s , la i n d i c a c i ó n v i e n e d a d a p o r la p r e s e n c i a d e u n r i e s - suele emplear p u e d e ser r e s p o n s a b l e d e este h e c h o . Actualmente
g o e l e v a d o d e r o t u r a . Este se e s t i m a i m p o r t a n t e si e l d i á m e t r o es s u p e r i o r a se i n v e s t i g a la u t i l i d a d d e la e n d o p r ó t e s i s e n fases m e n o s avanza-
5,5 c m , o si la v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o es m a y o r a 0 , 5 c m a l a ñ o ( h a s t a e l das d e la e n f e r m e d a d .
254
31.3. Aneurismas de la aorta torácica se p u e d e r e a l i z a r c o n aortografía o , e n la a c t u a l i d a d , h a b i t u a l m e n t e

mediante angioTC o angiorresonancia (que permite evaluar m e j o r la
v á l v u l a aórtica) q u e , a d e m á s , s u e l e n e m p l e a r s e p a r a el s e g u i m i e n t o y
d e l i m i t a c i ó n d e l t a m a ñ o ( F i g u r a 2 0 3 ) . La e c o c a r d i o g r a f í a t r a n s t o r á c i c a
P u e d e n i n v o l u c r a r u n o o m á s s e g m e n t o s d e la a o r t a . El 6 0 % a f e c t a n e s m u y útil p a r a e v a l u a r la raíz aórtica p e r o p o b r e p a r a v i s u a l i z a r el
a la a o r t a a s c e n d e n t e , el 4 0 % a la t o r á c i c a d e s c e n d e n t e (el 1 0 % s e c a y a d o y la a o r t a d e s c e n d e n t e , p o r l o q u e la e c o c a r d i o g r a f í a transe-
e x t i e n d e n h a c i a la a o r t a a b d o m i n a l : a n e u r i s m a t o r a c o a b d o m i n a l ) y el sofágica sería n e c e s a r i a p a r a e v a l u a r esos s e g m e n t o s ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 8 ;
1 0 % al c a y a d o . MIR 00-01, 59).
La e t i o l o g í a m á s h a b i t u a l e n l o s d e a o r t a a s c e n d e n t e es la d e g e n e r a c i ó n
q u í s t i c a d e l a m e d i a , c o n f r e c u e n t e a f e c t a c i ó n d e la r a í z a ó r t i c a q u e
p r o d u c e i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r (ectasia anuloaórtica). Son h a b i t u a l e s en
e l s í n d r o m e d e M a r f a n y e l d e E h l e r - D a n l o s , y se a s o c i a n a c a r d i o p a t í a s
congénitas (válvula aórtica bicúspide y coartación), a e n f e r m e d a d e s i n -
f l a m a t o r i a s (Takayasu, arteritis d e células gigantes, artritis r e u m a t o i d e ,
etc.) y a e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s (sífilis t e r c i a r i a ) . L o s d e l c a y a d o y
d e s c e n d e n t e s u e l e n ser ateroscleróticos.
P r á c t i c a m e n t e la m i t a d s o n a s i n t o m á t i c o s al diagnóstico, p e r o e n el
resto p u e d e h a b e r síntomas d e b i d o a la i n s u f i c i e n c i a aórtica o i n s u f i -
c i e n c i a cardíaca s e c u n d a r i a . Los d e l a r c o y a o r t a d e s c e n d e n t e pueden
provocar, c o n mayor frecuencia, fenómenos compresivos mediastí-
nicos.
La e x p a n s i ó n o la r o t u r a d e l a n e u r i s m a p r o d u c e d o l o r súbito, i n t e n s o
y a v e c e s p u l s á t i l . La r o t u r a s u e l e d e s a r r o l l a r s e h a c i a la p l e u r a i z q u i e r -
d a o e l m e d i a s t i n o y c u r s a c o n h i p o t e n s i ó n y / o shock. El d i a g n ó s t i c o
Figura 2 0 3 . A n e u r i s m a d e a o r t a a s c e n d e n t e
La a c t u a c i ó n e n el aneurisma
ANEURISMA
a ó r t i c o t o r á c i c o se e x p o n e en
DE LA AORTA TORÁCICA
la Figura 2 0 4 .
• Seguimiento semestral
del tamaño
Los pacientes diagnostica-
• Tratar factores d e riesgo
• Evitar ejercicio intenso dos deben recibir tratamiento
SINTOMÁTICO ASINTOMATICO • p-bloqueantes (3-bloqueante, especialmente
los que sufren síndrome de
M a r f a n , y u n c o n t r o l d e los fac-
tores de riesgo cardiovascular,
CIRUGIA URGENTE DESCENDEN
p r i n c i p a l m e n t e la hipertensión
Considerar
arterial. Se recomienda evitar
endoprótesis
ejercicio isométrico intenso
en aorta descendente
FACTORES DE ALTO RIESGO CIRUGIA CIRUGIA
con alto riesgo (levantar pesas) para d i s m i n u i r
DE ROTURA O DISECCIÓN: si > 5,5 c m si > 6 c m *
quirúrgico el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s .
• Enfermedad del t e j i d o c o n j u n t i v o :
Marfan, Ehler Danlos, Loeys-Dietz,.. *Si enfermedad
• Aorta bicúspide, coartación, del tejido c o n j u n t i v o La velocidad de crecimiento
Turner, Noonan,... considerar
• Asociación familiar suele ser menor que en los
endoprótesis
si > 5,5 c m aneurismas de aorta a b d o m i -
n a l , y es m u c h o m á s variable
*Si alto riesgo
en c a d a caso. Los factores q u e
quirúrgico
considerar asocian más riesgo de rotura
endoprótesis s o n la p r e s e n c i a d e l s í n d r o m e
d e M a r f a n , el sexo f e m e n i n o ,
Considerar cirugía Cirugía si
el d o l o r a s o c i a d o c o n el a n e u -
si > 4-5 c m > 5,5 c m
o progresión r i s m a , la e d a d avanzada y la
área máxima ( c m ) 2
> 0,5 cm/año enfermedad pulmonar obs-
> 10
altura (m)
t r u c t i v a c r ó n i c a . La r o t u r a s i n
s í n t o m a s p r e v i o s es m á s i n f r e -
• Cirugía en Marfan previo
a embarazo si > 4 c m c u e n t e q u e e n los a b d o m i n a -
• Cirugía en Loeys-Dietz les. Así p u e s , la p r e s e n c i a de
si mayor de 4,5 c m
síntomas o insuficiencia aórti-
ca grave son indicación para

Figura 2 0 4 . P r o c e d i m i e n t o d e actuación a n t e el a n e u r i s m a d e la a o r t a torácica la cirugía.
255
edición
El o t r o f a c t o r p r i n c i p a l r e l a c i o n a d o c o n e l r i e s g o d e r o t u r a e s e l t a m a ñ o , suele tener asociado u n o o más aneurismas en otros lugares, sobre
d e m a n e r a q u e e n la a o r t a a s c e n d e n t e u n d i á m e t r o s u p e r i o r a 5,5 c m t o d o e n la a o r t a a b d o m i n a l (más d e l 4 0 % d e los casos), por lo que
se c o n s i d e r a s u b s i d i a r i o d e c i r u g í a , así c o m o u n a p r o g r e s i ó n m a y o r d e se a c o n s e j a la e x p l o r a c i ó n d e a m b a s e x t r e m i d a d e s y a b d o m e n para
0,5 c m al año. Ciertas situaciones q u e asocian m a y o r riesgo d e rotura descartar distrofia polianeurismática.
o disección hacen i n d i c a r la i n t e r v e n c i ó n c o n diámetros m e n o r e s . De
esta f o r m a , e n p r e s e n c i a d e s í n d r o m e d e M a r f a n u o t r a s alteraciones Si n o s e t r a t a , c o n d u c e f r e c u e n t e m e n t e a c o m p l i c a c i o n e s t r o m b o e m b ó -
genéticas d e l t e j i d o c o n j u n t i v o , asociación f a m i l i a r , válvula aórtica b i - licas g r a v e s ( 2 5 % ) , e n c u y o c a s o c o n l l e v a la pérdida d e la e x t r e m i d a d
c ú s p i d e o c o a r t a c i ó n se i n d i c a l a c i r u g í a p o r e n c i m a d e l o s 4 o 5 c m , e n m á s d e la m i t a d d e l o s c a s o s , p o r l o q u e e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n
s e g ú n la p r e s e n c i a d e o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o ( r e s u l t a útil d i v i d i r e l á r e a es la c i r u g í a e l e c t i v a ( i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l t a m a ñ o y d e l o s sínto-
aórtica m á x i m a e n c m 2
e n t r e la a l t u r a e n m e t r o s , y los v a l o r e s p o r e n - mas) a n t e s d e l d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s . La t é c n i c a quirúrgica d e
c i m a d e d i e z a p o y a n l a i n d i c a c i ó n q u i r ú r g i c a ) . En e l c a s o d e l s í n d r o m e e l e c c i ó n c o n s i s t e e n l i g a r la a r t e r i a p o p l í t e a p r o x i m a l y d i s t a l m e n t e a l
de Loeys-Dietz se r e c o m i e n d a c o n diámetros m a y o r e s a 4 , 5 c m . En a n e u r i s m a , c o n l o q u e se e x c l u y e éste d e la c i r c u l a c i ó n , y p o s t e r i o r
m u j e r e s c o n s í n d r o m e d e M a r f a n q u e d e s e e n u n e m b a r a z o se c o n s i d e - i m p l a n t a c i ó n d e u n bypass femoropoplíteo (preferentemente de vena
r a l a c i r u g í a p r e v i a a l m i s m o si la a o r t a m i d e m á s d e 4 c m d e d i á m e t r o . safena invertida.
En p a c i e n t e s s o m e t i d o s a c i r u g í a p o r i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r a ó r t i c a c o n
d i l a t a c i ó n a ó r t i c a a s o c i a d a s e r e c o m i e n d a s u r e p a r a c i ó n si e l d i á m e t r o
Q RECUERDA
supera los 4,5-5 c m (véase Capítulo 1 8 ) .
A n t e u n a n e u r i s m a poplíteo, n o se p u e d e pasar p o r a l t o despistar a n e u -
r i s m a s e n la poplítea c o n t r a l a t e r a l y en la aorta a b d o m i n a l . El t r a t a -
Los a n e u r i s m a s del cayado se c o n s i d e r a n q u i r ú r g i c o s p o r e n c i m a de m i e n t o a n t e u n a n e u r i s m a poplíteo es quirúrgico, d é o n o síntomas.
5,5 c m d e d i á m e t r o , y e n l a a o r t a t o r á c i c a d e s c e n d e n t e la i n d i c a c i ó n
s e h a f i j a d o c l á s i c a m e n t e e n d i á m e t r o s s u p e r i o r e s a l o s 6 c m , si b i e n
en pacientes c o n enfermedades genéticas del t e j i d o c o n j u n t i v o o e n
c a n d i d a t o s a r e p a r a c i ó n m e d i a n t e e n d o p r ó t e s i s se s u e l e c o n s i d e r a r c o n 31.5. Aneurismas arteriales

viscerales
u n d i á m e t r o s u p e r i o r a 5,5 c m . L a t é c n i c a e n l a a o r t a a s c e n d e n t e es
la r e s e c c i ó n d e l a n e u r i s m a y sustitución p o r u n t u b o protésico, de
m a n e r a q u e e n casos d e afectación d e la v á l v u l a aórtica, s i e n d o los
v e l o s n o r m a l e s y c o n i n s u f i c i e n c i a p o r d i l a t a c i ó n d e la raíz, se t r a t a
d e r e s p e t a r la v á l v u l a n a t i v a i m p l a n t á n d o l a e n e l i n j e r t o d e Dacron® El a n e u r i s m a a r t e r i a l v i s c e r a l m á s f r e c u e n t e e s e l e s p l é n i c o , s e g u i d o d e l
o r e e s t r u c t u r a n d o la raíz a ó r t i c a p a r a r e s u s p e n d e r los velos valvula- h e p á t i c o . L a m a y o r í a s o n p e q u e ñ o s y a s i n t o m á t i c o s . El r i e s g o d e r o t u r a
res ( t é c n i c a d e D a v i d ) , p e r o c u a n d o n o sea s u b s i d i a r i a d e r e p a r a c i ó n e s m a y o r si e l d i á m e t r o s o b r e p a s a l o s 2 c m y e n e l e m b a r a z o .
suele emplearse u n t u b o d e D a c r o n ® , c o n u n a válvula protésica en
su e x t r e m o , c o n r e i m p l a n t e d e las a r t e r i a s c o r o n a r i a s e n e l t u b o ( r e -
paración aórtica c o m p u e s t a o técnica de Bentall). En e l c a y a d o , la
prótesis d e b e i n c l u i r la s a l i d a d e l o s t r o n c o s s u p r a a ó r t i c o s , y e n la 31.6. Necrosis quística de la media

a o r t a d e s c e n d e n t e es t u b u l a r .
L a m o r t a l i d a d q u i r ú r g i c a e n c i r u g í a p r o g r a m a d a e s d e l 3 - 1 4 % . En l a Este p r o c e s o se c a r a c t e r i z a p o r l a p é r d i d a d e c é l u l a s m u s c u l a r e s lisas
a o r t a t o r á c i c a d e s c e n d e n t e es d e d e s t a c a r u n r i e s g o d e p a r a p l e j i a e n d e la l á m i n a elástica (en a l g u n o s casos d e o r i g e n genético h a y hiper-
t o r n o al 5 % , q u e se h a r e d u c i d o d e f o r m a n o t a b l e c o n s e r v a n d o la p l a s i a f o c a l d e las m i s m a s , p e r o c o n p é r d i d a d e su d i s p o s i c i ó n nor-
perfusión a ó r t i c a d i s t a l d u r a n t e la c i r u g í a , m e d i a n t e e n f r i a m i e n t o e s - m a l p a r a l e l a a la l u z v a s c u l a r ) , f r a g m e n t a c i ó n y desestructuración de
p i n a l , d i s m i n u y e n d o el p e r i o d o d e p i n z a m i e n t o transversal aórtico y las f i b r a s e l á s t i c a s y d e g e n e r a c i ó n m u c o i d e , e n o c a s i o n e s , a m o d o d e
r e i m p l a n t a n d o las a r t e r i a s i n t e r c o s t a l e s ( m e n c i ó n e s p e c i a l r e q u i e r e la q u i s t e s l l e n o s d e c o n t e n i d o m i x o i d e ( r i c o e n p r o t e o g l u c a n o s ) , q u e se
g r a n a r t e r i a r a d i c u l a r d e s c r i t a p o r A d a m k i e w i c z , q u e se o r i g i n a e n t r e a c o m p a ñ a de áreas d e fibrosis. A c o n t e c e en mayor o menor medida
l a T 9 y T 1 2 e n e l 7 5 % d e l o s p a c i e n t e s ) . El e m p l e o d e e n d o p r ó t e s i s e n de forma progresiva asociado a la e d a d , e s p e c i a l m e n t e en presencia
la a o r t a d e s c e n d e n t e en p a c i e n t e s c o n anatomía f a v o r a b l e (en t o r n o d e f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r , p r i n c i p a l m e n t e la hipertensión a r -
al 6 0 % ) y e l e v a d o r i e s g o q u i r ú r g i c o es u n a a l t e r n a t i v a e f i c a z , aunque terial. Recientemente se h a d e s c r i t o u n c i e r t o g r a d o d e a c t i v i d a d i n f l a -
el r i e s g o d e p a r a p l e j i a p a r e c e s i m i l a r al d e la c i r u g í a a b i e r t a . m a t o r i a d e esas z o n a s , s i e n d o a d e m á s i m p o r t a n t e e n su génesis c i e r t a s
metaloproteasas d e la m a t r i z ( M M P - 2 y MMP-9), enzimas fabricadas
p o r el m ú s c u l o liso c a p a c e s d e d e g r a d a r la e l a s t i n a .
31.4. Aneurismas arteriales En p e r s o n a s j ó v e n e s s o n i m p o r t a n t e s l a s e n f e r m e d a d e s g e n é t i c a s d e l t e -
periféricos
j i d o c o n j u n t i v o c o m o el síndrome d e M a r f a n ( m u t a c i o n e s q u e a f e c t a n
a g e n e s d e la f i b r i i i n a - 1 , q u e f o r m a p a r t e d e las m i c r o f i b r i l l a s e l á s t i c a s ) ,
el d e Beals ( a r a c n o d a c t i l i a congénita c o n t r a c t u r a l , p o r m u t a c i o n e s e n el
g e n d e la f i b r i l i n a - 2 ) , el d e E h l e r - D a n l o s v a s c u l a r ( p o r a l t e r a c i o n e s e n la
El a n e u r i s m a a r t e r i a l p e r i f é r i c o m á s f r e c u e n t e es e l p o p l í t e o , s i e n d o h a - síntesis d e l c o l á g e n o III), e l s í n d r o m e d e L o e y s - D i e t z ( c o n f e n o t i p o s i m i -
b i t u a l m e n t e d e e t i o l o g í a a t e r o s c l e r ó t i c a ; o t r a c a u s a es la d e g e n e r a c i ó n lar al M a r f a n y t í p i c a m e n t e ú v u l a bífida o p a l a d a r h e n d i d o , p o r m u t a c i o -
q u í s t i c a a d v e n t i c i a l . La m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s e s t á n a s i n t o m á t i c o s y nes d e l r e c e p t o r B d e l f a c t o r d e c r e c i m i e n t o t r a n s f o r m a n t e ) , m u t a c i o n e s
s u e l e d e t e c t a r s e e n la e x p l o r a c i ó n física c o m o u n a m a s a pulsátil e n el q u e a f e c t a n a las c a d e n a s p e s a d a s d e m i o s i n a o las c a d e n a s a d e m i o s i n a
h u e c o poplíteo, c o n f i r m á n d o s e el diagnóstico c o n ecografía. d e t i p o II d e l m ú s c u l o l i s o . En o c a s i o n e s , a p e s a r d e n o t e n e r e l r e s t o d e
m a n i f e s t a c i o n e s d e l s í n d r o m e d e M a r f a n , s e s o s p e c h a q u e la d e g e n e r a -
Cabe destacar dos aspectos i m p o r t a n t e s d e este a n e u r i s m a , p o r u n a c i ó n quística d e la m e d i a r e s p o n d e a m u t a c i o n e s q u e p r o d u c e n f o r m a s
p a r t e e l q u e es b i l a t e r a l e n m á s d e l 5 0 % d e l o s c a s o s y , p o r o t r a , q u e " f r u s t a d a s " d e l s í n d r o m e . La d e g e n e r a c i ó n p r e c o z d e l a m e d i a conlleva
256
el q u e la d i s e c c i ó n aórtica sea la c a u s a p r i n c i p a l d e m o r b i l i d a d y m o r t a - a ñ o s d e s p u é s d e la i n f e c c i ó n i n i c i a l , y si b i e n a n t a ñ o f u e r o n f r e c u e n t e s , e n
l i d a d e n pacientes c o n síndrome d e M a r f a n . Otras alteraciones genéticas la a c t u a l i d a d s o n e x c e p c i o n a l e s . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e la a d m i n i s t r a c i ó n
a s o c i a d a s a a n e u r i s m a s d e a o r t a a s c e n d e n t e s o n la p o l i q u i s t o s i s r e n a l , e l d e p e n i c i l i n a , y s u r e s e c c i ó n q u i r ú r g i c a está s u j e t a a las m i s m a s c o n s i d e r a -
síndrome d e Turner, el d e N o o n a n y el d e Alagille. c i o n e s q u e los a n e u r i s m a s d e otras causas.
El e m b a r a z o p a r e c e f o m e n t a r l a d e b i l i d a d d e la c a p a m e d i a y l a s c a r -
diopatías congénitas, c o m o la v á l v u l a aórtica b i c ú s p i d e y la c o a r t a c i ó n
aórtica, al m e n o s e n a l g u n o s casos, p a r e c e n responder a un trastorno 31.9. Aortitis reumática y rotura

traumática de la aorta
d i f u s o d e la f o r m a c i ó n d e la p a r e d aórtica p r o x i m a l q u e f a c i l i t a el d e s a -
r r o l l o d e la d e g e n e r a c i ó n d e la m e d i a .
L a n e c r o s i s q u í s t i c a d e la m e d i a c a u s a u n t i p o p e c u l i a r d e aneurisma
d e t i p o f u s i f o r m e q u e a f e c t a a la a o r t a a s c e n d e n t e y a los senos d e V a l - Se h a c o m p r o b a d o l a p r e s e n c i a de aortitis en pacientes c o n distintas
salva (ectasia anuloaórtica), p u d i e n d o p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a aórtica al enfermedades reumáticas, c o m o la e n f e r m e d a d d e T a k a y a s u , arteritis
a f e c t a r s e d i c h o s s e n o s y el a n i l l o v a l v u l a r aórtico. La r o t u r a d e a o r t a y d e células gigantes, e n f e r m e d a d d e Behcet, artritis r e u m a t o i d e , e s p o n -
la d i s e c c i ó n s o n r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e s e n este p r o c e s o . dilitis a n q u i l o s a n t e , artritis psoriásica, síndrome d e Reiter, p o l i c o n d r i -
tis r e c i d i v a n t e y e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l . El p r o c e s o afecta
N o e x i s t e t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o m á s allá d e tratar la hipertensión c o n p r i n c i p a l m e n t e a la a o r t a a s c e n d e n t e y p u e d e p r o d u c i r u n a d i l a t a c i ó n
cifras o b j e t i v o , al m e n o s , s i m i l a r e s a los d e o t r o s h i p e r t e n s o s o i d e a l - aórtica c o n a n e u r i s m a , c o n la c o n s i g u i e n t e i n s u f i c i e n c i a aórtica, y c o n
m e n t e inferiores, e m p l e a r B-bloqueantes en pacientes c o n síndrome de ocasional afectación del sistema d e conducción.
M a r f a n y a n e u r i s m a aórtico p a r a d i s m i n u i r la progresión y el r i e s g o d e
r o t u r a o d i s e c c i ó n , y t r a t a r e l a n e u r i s m a si e x i s t e o e l s í n d r o m e a ó r t i c o La r o t u r a t r a u m á t i c a d e la a o r t a s u e l e p r o d u c i r s e e n t r a u m a t i s m o s d e
a g u d o , c o m o se e x p o n e e n l o s a p a r t a d o s c o r r e s p o n d i e n t e s . alta energía, c o m o accidentes automovilísticos o caídas desde u n a a l -
t u r a , e n los q u e la b r u s c a d e s a c e l e r a c i ó n d e t o d o el c o n t e n i d o d e la c a -
v i d a d t o r á c i c a c i z a l l a la a o r t a j u s t o d i s t a l a la s u b c l a v i a i z q u i e r d a , p o r
s e r e s t e i s t m o a ó r t i c o e l l u g a r e n q u e s e u n e n la a o r t a d e s c e n d e n t e ( c o n
31.7. Aneurisma micótico m u y escasa m o v i l i d a d ) c o n el c a y a d o y la a s c e n d e n t e ( p o r c i ó n mucho
m á s m ó v i l ) . La m o r t a l i d a d es m u y e l e v a d a , y los p o c o s e n f e r m o s q u e
sobreviven lo hacen gracias a la f o r m a c i ó n d e u n pseudoaneurisma
U n a n e u r i s m a m i c ó t i c o r e s u l t a d e la p e n e t r a c i ó n d e b a c t e r i a s e n l a p a - q u e , c a r a c t e r í s t i c a m e n t e , es s a c u l a r , c o n h e m a t o m a p e r i a ó r t i c o y p r e -
red arterial, siendo, p o r tanto, dichos aneurismas de origen bacteriano cisa cirugía urgente.
y n o f ú n g i c o , c o m o p a r e c e i n d i c a r su n o m b r e . Por e s o , e n la a c t u a l i d a d
es p r e f e r i b l e e l t é r m i n o a n e u r i s m a i n f e c t a d o . Estos s u e l e n s e r d e t i p o
sacular c o n mayor frecuencia q u e fusiforme.
31.10. Síndrome aórtico agudo

La e n d o c a r d i t i s i n f e c c i o s a e r a e l c u a d r o u s u a l e n e l q u e a p a r e c í a n , p e r o
e n la e r a a n t i b i ó t i c a e s m á s f r e c u e n t e e n p r e s e n c i a d e b a c t e r i e m i a s n o
asociadas a e n d o c a r d i t i s s o b r e u n a íntima aórtica e n f e r m a , p r i n c i p a l - D e f i n e u n g r u p o d e s i t u a c i o n e s e n las q u e l a c a p a m e d i a d e la p a r e d
m e n t e p o r a t e r o s c l e r o s i s , p u e s e l e n d o t e l i o i n d e m n e es r e s i s t e n t e a la aórtica sufre u n d e b i l i t a m i e n t o q u e c o n l l e v a riesgo d e rotura y otros
invasión. Los agentes infecciosos más frecuentes son Staphylococcus p r o b l e m a s . Lo c o n f o r m a n tres e n t i d a d e s :
aureus y Salmonella, pero casi c u a l q u i e r a p u e d e p r o d u c i r l o , especial- D i s e c c i ó n aórtica ( 8 0 % ) .
m e n t e en sujetos i n m u n o d e p r i m i d o s . • H e m a t o m a i n t r a m u r a l aórtico ( 1 5 % ) .
• Ú l c e r a aterosclerótica p e n e t r a n t e ( 5 % ) .
El c u a d r o c l í n i c o i n c l u y e f i e b r e e n p i c o s p o r b a c t e r i e m i a , si b i e n l o s h e -
m o c u l t i v o s n o s i e m p r e s o n p o s i t i v o s . Es h a b i t u a l d e t e c t a r e l a n e u r i s m a En la d i s e c c i ó n a ó r t i c a c l á s i c a p e n e t r a la s a n g r e e n la p a r e d d e l a a o r t a
c o m o f o c o d e la i n f e c c i ó n . El p r o n ó s t i c o e s m a l o , p u e s c o n f r e c u e n c i a a través d e u n a s o l u c i ó n d e c o n t i n u i d a d e n la íntima ( d e s g a r r o i n t i m a l )
a c a b a n p r o d u c i e n d o invasión d e la p a r e d y r o t u r a aórtica. hasta la c a p a m e d i a q u e s u e l e estar e n f e r m a ( n e c r o s i s quística), y se
p r o p a g a l o n g i t u d i n a l m e n t e e n s e n t i d o anterógrado y/o retrógrado, d i s e -
Se n e c e s i t a t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o i n t r a v e n o s o p r o l o n g a d o y r e s e c c i ó n c a n d o l a p a r e d p o r la c a p a m e d i a y f o r m a n d o u n c a n a l l l e n o d e s a n g r e
quirúrgica, r e s t i t u y e n d o el f l u j o sanguíneo mediante u n a prótesis o ( f a l s a l u z ) d e n t r o d e l a p a r e d a ó r t i c a . El d e s g a r r o i n t i m a l se l o c a l i z a e n
bypass extraanatómico (sin atravesar la z o n a i n f e c t a d a ) p a r a e v i t a r la la a o r t a a s c e n d e n t e ( 6 0 % ) m á s q u e e n la d e s c e n d e n t e (20%).
infección d e l injerto, a u n q u e e n a l g u n o s casos sin extensión i m p o r t a n t e
d e l a i n f e c c i ó n p u e d e h a c e r s e l a r e c o n s t r u c c i ó n in situ. El h e m a t o m a i n t r a m u r a l a ó r t i c o s e s o s p e c h a q u e s e o r i g i n a p o r e l s a n -
g r a d o d e l o s vasa vasorum d e la c a p a m e d i a , f o r m a n d o u n h e m a t o m a
q u e p u e d e progresar de f o r m a similar a u n a disección de aorta y q u e ,
e n a l g u n o s c a s o s , s e a c o m p a ñ a d e r o t u r a d e la í n t i m a , s i e n d o l a c a u s a
31.8. Aneurismas sifilíticos inicial d e l d e s a r r o l l o d e u n a disección típica.
La úlcera p e n e t r a n t e p u e d e a c o n t e c e r e n lesiones ateroscleróticas de
Las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s m á s i m p o r t a n t e s d e la sífilis a n i v e l c a r d i o v a s - la p a r e d a ó r t i c a , d e m o d o q u e u n a r o t u r a d e l a í n t i m a h a s t a c a p a s m á s
c u l a r s o n : i n s u f i c i e n c i a a ó r t i c a , e s t e n o s i s d e l ostium d e los o r i f i c i o s c o r o - e x t e r n a s d e la p a r e d ( m e d i a y / o a d v e n t i c i a ) p u e d e p r o g r e s a r f o r m a n d o
n a r i o s ( a n g o r ) y f o r m a c i ó n d e u n a n e u r i s m a c a l c i f i c a d o e n la a o r t a t o r á c i c a un h e m a t o m a i n t r a m u r a l , o i n c l u s o u n p s e u d o a n e u r i s m a c o n alto ries-
a s c e n d e n t e . T o d o e s t o s u e l e o c u r r i r e n e l p e r i o d o d e sífilis t e r c i a r i a , 1 5 - 3 0 go de rotura.
257
edición
Los síntomas, diagnóstico y t r a t a m i e n t o d e los tres c u a d r o s s o n m u y dos p r i m e r o s centímetros), o b i e n e n el i s t m o aórtico, j u s t o p o r d e b a j o

s i m i l a r e s , a u n q u e c o n a l g u n a p e c u l i a r i d a d r e s p e c t o a la d i s e c c i ó n c l á - del o r i g e n d e la arteria s u b c l a v i a i z q u i e r d a . En o c a s i o n e s se i d e n t i f i c a
sica (Tabla 84). el f a c t o r p r e c i p i t a n t e d e la r o t u r a i n t i m a l c o m o u n t r a u m a t i s m o d e alta
e n e r g í a , la h i p e r t e n s i ó n ( e s e n c i a l o secundaria a e m p l e o de cocaína u
HEMATOMA AÓRTICO o t r o s e s t i m u l a n t e s o u n a crisis d e f e o c r o m o c i t o m a ) , o u n e j e r c i c i o físico

ÚLCERA PENETRANTE
INTRAMURAL intenso y brusco.
• S a n g r a d o d e los vasos
• Rotura i n t i m a l s e c u n d a r i a
a d v e n t i c l a l e s hacia la Los p a c i e n t e s c o n h e m a t o m a i n t r a m u r a l ( p o r h e m o r r a g i a d e los vasa
a lesiones aterosclerótlcas
Etiopatogenia media
• Más f r e c u e n t e e n a o r t a vasorum) o úlcera p e n e t r a n t e suelen tener más factores d e riesgo ateros-
• Más f r e c u e n t e en la a o r t a
descendente c l e r ó t i c o y s e r m a y o r e s q u e l o s q u e s u f r e n d i s e c c i ó n , y la l o c a l i z a c i ó n ,
descendente
a d i f e r e n c i a d e é s t a , es p r e d o m i n a n t e m e n t e e n l a a o r t a descendente.
Pacientes m a y o r e s c o n los m i s m o s factores d e riesgo
Epidemiología
q u e la disección aórtica
Diagnóstico AngioTC, a n g i o R M o ETE e n a o r t a torácica

Clínica
• Similar a disección t i p o B
• Cirugía si:
- Inestabilidad
hemodinámica El s í n d r o m e a ó r t i c o a g u d o p r e d o m i n a e n e l s e x o m a s c u l i n o y e n t o r n o a l o s
Tratamiento Similar a disección aórtica
- Pseudoaneurisma 6 0 a ñ o s , p e r o a n t e s d e esa e d a d e n p a c i e n t e s c o n s í n d r o m e d e M a r f a n .
- Rotura a g u d a
- Dolor continuo
- Embolización distal Las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s se d e b e n a la d i s e c c i ó n e n sí ( p r o d u c e d o l o r ) ,
a la e x t e n s i ó n d e la d i s e c c i ó n a t r o n c o s s u p r a a ó r t i c o s , a r t e r i a s c o r o n a r i a s ,
Tabla 8 4 . H e m a t o m a i n t r a m u r a l y úlcera p e n e t r a n t e
r e n a l e s , m e s e n t é r i c a s o i l í a c a s , p r o d u c i e n d o su o b s t r u c c i ó n e isquemia
s e c u n d a r i a ( i s q u e m i a m i o c á r d i c a , c e r e b r a l , e t c é t e r a ) , a la a l t e r a c i ó n d e l
Las c l a s i f i c a c i o n e s e m p l e a d a s c l á s i c a m e n t e p a r a l a d i s e c c i ó n d e a o r t a a p a r a t o v a l v u l a r a ó r t i c o p o r d i s t o r s i ó n d e la u n i ó n s i n o t u b u l a r a ó r t i c a o
s o n la d e S t a n f o r d , a p l i c a b l e a t o d o s los s í n d r o m e s aórticos a g u d o s , y i n c l u s o disección d e l a n i l l o c o n i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r aórtica a g u d a ( a c o n -
la d e D e B a k e y ( T a b l a 8 5 ) . t e c e e n c a s i la m i t a d d e las d i s e c c i o n e s d e a o r t a a s c e n d e n t e y se a c o m p a ñ a
d e s o p l o d i a s t ó l i c o p r e c o z ) , o a la e x t e n s i ó n a t r a v é s d e t o d o e l g r o s o r d e
CLASIFICACIÓN DE DE BAKEY la p a r e d a ó r t i c a , p r o d u c i e n d o u n a r o t u r a e x t e r n a d e la a o r t a q u e p u e d e
p r o v o c a r d e r r a m e m a s i v o p o r el h e m o p e r i c a r d i o y t a p o n a m i e n t o c a r d í a c o
1 Desgarro e n A o a s c e n d e n t e y se e x t i e n d e a d e s c e n d e n t e
o derrame pleural generalmente izquierdo (MIR 07-08, 35).
II D e s g a r r o e n A o a s c e n d e n t e ( c o n f i n a d o a ésta)
III Desgarro en Ao descendente

La d i s e c c i ó n d e u n a c o r o n a r i a p u e d e p r o v o c a r u n s í n d r o m e c o r o n a r i o
CLASIFICACIÓN DE STANFORD a g u d o , y es f u n d a m e n t a l e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l p u e s d e b e n evitarse
A (proximales) Afectan a Ao ascendente el t r a t a m i e n t o fibrinolítico y el a n t i c o a g u l a n t e e n el s í n d r o m e aórtico
B (distales) No a f e c t a n a A o a s c e n d e n t e agudo (MIR 99-00F, 54).
Tabla 8 5 . Clasificación d e la disección d e a o r t a

El s í n t o m a m á s f r e c u e n t e y p r e c o z d e l s í n d r o m e a ó r t i c o a g u d o ( s u p e r i o r
a l 9 5 % ) e s e l d o l o r t o r á c i c o l a n c i n a n t e , i n t e n s o y d e i n i c i o b r u s c o (a
d i f e r e n c i a d e l d o l o r d e o r i g e n c o r o n a r i o ) . El d o l o r s u e l e s e r c e n t r o t o r á -
Q RECUERDA
c i c o e n d i s e c c i o n e s d e a o r t a a s c e n d e n t e o i n t e r e s c a p u l a r si se a f e c t a l a
Según la clasificación d e S t a n f o r d , el síndrome aórtico a g u d o d e t i p o
A " A f e c t a A A o r t a A s c e n d e n t e " y p r e c i s a cirugía u r g e n t e . El t i p o B n o a o r t a d e s c e n d e n t e , y p u e d e i r r a d i a r s e a d i f e r e n t e s á r e a s . En e l 2 5 % d e
afecta a la a o r t a a s c e n d e n t e y e l t r a t a m i e n t o i n d i c a d o s u e l e ser c o n s e r - c a s o s e l d o l o r e s m i g r a t o r i o , a v a n z a n d o c o n la d i s e c c i ó n ( M I R 0 0 - 0 1 F,
v a d o r . Los t i p o s I y II d e D e B a k e y se c o r r e s p o n d e n c o n el t i p o A d e
2 0 , 7 5 ) . N o es i n f r e c u e n t e e l d e b u t c o n u n s í n c o p e .
S t a n f o r d , y el t i p o III c o n el B.
Diagnóstico
Etiología
Hasta u n t e r c i o d e los pacientes c o n síndrome aórtico a g u d o inicial-

El s í n d r o m e a ó r t i c o a g u d o s e a s o c i a e n u n 7 5 % d e l o s c a s o s a HTA mente son incorrectamente diagnosticados de otro trastorno q u e cursa
q u e es, c o n m u c h o , el a g e n t e etiológico i d e n t i f i c a b l e más i m p o r t a n t e . c o n d o l o r t o r á c i c o , p o r l o q u e es i m p o r t a n t e m a n t e n e r u n e l e v a d o nivel
N o o b s t a n t e , el f e n ó m e n o d e la d e g e n e r a c i ó n o n e c r o s i s quística de d e sospecha. Hasta el 1 5 % d e casos d e b u t a n c o n situación d e shock.
la c a p a m e d i a es e l p r i n c i p a l f a c t o r p r e d i s p o n e n t e q u e s u b y a c e e n la
m a y o r í a d e c a s o s d e d i s e c c i ó n a ó r t i c a . La d e g e n e r a c i ó n q u í s t i c a d e la En l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a se p u e d e a p r e c i a r una reducción asimétrica

c a p a f o m e n t a l a d e b i l i d a d d e la p a r e d , l o q u e e x p l i c a l a a s o c i a c i ó n e n - d e la a m p l i t u d d e l p u l s o a r t e r i a l (en el 2 0 % ) , c o m o c o n s e c u e n c i a de
tre el d e s a r r o l l o d e a n e u r i s m a s d e aorta a s c e n d e n t e y disección aórtica la o c l u s i ó n p a r c i a l o c o m p l e t a d e las r a m a s aórticas p r i n c i p a l e s . En
(hasta el 2 0 % d e los síndromes aórticos a g u d o s a p a r e c e n en enfermos l a r a d i o g r a f í a d e t ó r a x se a p r e c i a un ensanchamiento del mediastino
d i a g n o s t i c a d o s p r e v i a m e n t e d e a n e u r i s m a aórtico). hasta e n el 6 0 % d e los casos (Figura 2 0 5 ) , o d e r r a m e p l e u r a l i z q u i e r d o
p o r e x t r a v a s a c i ó n d e s a n g r e , p e r o h a s t a e n el 2 0 % d e c a s o s es r i g u r o -
El d e s g a r r o d e la í n t i m a es la o t r a p a r t e c r u c i a l p a r a e l d e s a r r o l l o d e samente n o r m a l . Si l a d i s e c c i ó n c o m p r o m e t e las a r t e r i a s coronarias,
la d i s e c c i ó n a ó r t i c a e n la m a y o r í a d e c a s o s , y s u e l e t e n e r l u g a r e n las pueden aparecer signos electrocardiográficos d e i s q u e m i a miocárdica
z o n a s d o n d e es m a y o r la f r i c c i ó n m e c á n i c a : e n l a p a r e d l a t e r a l d e la ( e n t o r n o a l 1 5 % d e las d i s e c c i o n e s ) y elevación de marcadores de
aorta ascendente ( m á s d e la m i t a d d e l o s d e s g a r r o s se l o c a l i z a n e n s u s n e c r o s i s ( M I R 9 7 - 9 8 , 11 7 ) .
258
• La R M t i e n e la l i m i t a c i ó n d e p r e c i s a r d e l t r a s l a d o d e l p a c i e n t e y su
d u r a c i ó n m a y o r y el a i s l a m i e n t o p a r c i a l d u r a n t e su realización, p o r
l o q u e se s u e l e r e s e r v a r p a r a p a c i e n t e s e s t a b l e s c o n d u d a s d i a g n ó s -
t i c a s e n las o t r a s t é c n i c a s .
P o r t o d o e l l o , e n la a c t u a l i d a d s e r e c o m i e n d a r e a l i z a r u n a T C combi-
n a d a c o n u n a ecocardiografía transtorácica, y en caso d e i n e s t a b i l i d a d
h e m o d i n á m i c a o afectación v a l v u l a r aórtica, c o m p l e m e n t a r s e o susti-
t u i r s e p o r u n a ETE.
El h e m a t o m a i n t r a m u r a l p u e d e n o s e r v i s i b l e e n la p r i m e r a e x p l o r a c i ó n ,
p o r l o q u e c o n v i e n e r e p e t i r l a e n 2 4 - 4 8 h o r a s . La T C n o p r e c i s a c o n t r a s -
te para su diagnóstico.
La ú l c e r a p e n e t r a n t e se v i s u a l i z a m e j o r m e d i a n t e t é c n i c a s c o n c o n t r a s -
t e ( a o r t o g r a f í a o T C ) , p e r o las d e l o c a l i z a c i ó n a ó r t i c a p u e d e n c l a s i f i c a r -
se c o r r e c t a m e n t e ( c o m o p l a c a ateromatosa complicada l i m i t a d a a la
Figura 2 0 5 . E n s a n c h a m i e n t o mediastínico e n disección d e a o r t a a s c e n d e n t e í n t i m a , o v e r d a d e r a ú l c e r a q u e p e n e t r a h a s t a la m e d i a o la a d v e n t i c i a )
m e d i a n t e ETE ( M I R 0 1 - 0 2 , 4 7 ; M I R 0 0 - 0 1 F, 4 8 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 5 8 ) .
M a r c a d o r e s m o d e r n o s e n s a n g r e c o m o las c a d e n a s p e s a d a s d e m i o s i n a
( ú t i l e s e n las p r i m e r a s s e i s h o r a s d e e v o l u c i ó n ) o l o s d í m e r o s - D (a p a r t i r
d e las s e i s h o r a s ) p u e d e n s e r d e u t i l i d a d .
Pronóstico
La aortografía se c o n s i d e r ó d u r a n t e m u c h o s a ñ o s e l p a t r ó n d e r e f e r e n c i a
p a r a el diagnóstico p e r o t i e n e u n a tasa e l e v a d a ( 2 0 % ) d e falsos n e g a t i v o s ,
e s p e c i a l m e n t e en el h e m a t o m a i n t r a m u r a l o en disecciones t r o m b o s a d a s . El p r o n ó s t i c o d e l s í n d r o m e a ó r t i c o a g u d o e s m a l o , c o n u n a m o r t a l i -
d a d s u p e r i o r a l 5 0 % e n la p r i m e r a s e m a n a . La d i s e c c i ó n d e la a o r t a
A c t u a l m e n t e h a d e j a d o d e ser la t é c n i c a d e r e f e r e n c i a . La e c o c a r d i o g r a - ascendente ( t i p o A ) n o s o l o es l a m á s f r e c u e n t e , s i n o t a m b i é n l a d e
fía t r a n s e s o f á g i c a (ETE), la t o m o g r a f í a c o m p u t a r i z a d a ( T C ) y l a r e s o n a n - p e o r p r o n ó s t i c o , c o n s i d e r á n d o s e q u e la m o r t a l i d a d es d e l 1 % p o r
cia magnética (RM) m u e s t r a n e x a c t i t u d e s diagnósticas prácticamente h o r a e n las p r i m e r a s 2 4 - 4 8 h o r a s . D e a h í la i m p o r t a n c i a d e o b t e -
s u p e r p o n i b l e s y c e r c a n a s al 1 0 0 % . ner u n diagnóstico rápido, y a q u e el t r a t a m i e n t o p r e c o z m e j o r a la
• La T C es l a t é c n i c a m á s u t i l i z a d a p o r su e l e v a d a disponibilidad y supervivencia, si b i e n l a m o r t a l i d a d s i g u e s i e n d o s u p e r i o r a l 3 0 % .
r a p i d e z . Entre sus d e s v e n t a j a s c o n s t a n la e x i g e n c i a d e t r a s l a d o d e l Marcan peor pronóstico la e d a d avanzada, la i n s u f i c i e n c i a renal,
p a c i e n t e , l a n e c e s i d a d d e c o n t r a s t e n e f r o t ó x i c o , la e x p o s i c i ó n a r a - las c o m p l i c a c i o n e s asociadas (taponamiento, insuficiencia aórtica,
d i a c i ó n y la m e n o r c a p a c i d a d d e e v a l u a c i ó n d e l a a f e c t a c i ó n v a l v u - obstrucción d e t r o n c o s arteriales) y el h e m a t o m a periaórtico.
lar aórtica (Figura 2 0 6 ) .
En las d i s e c c i o n e s d e t i p o B (no afectan a la aorta ascendente) n o c o m -
p l i c a d a s , la m o r t a l i d a d se e s t i m a e n u n 1 0 % e n el p r i m e r m e s , a u n q u e
la p r e s e n c i a d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l , c o m p r o m i s o h e m o d i n á m i c o , afec-
t a c i ó n d e t r o n c o s a r t e r i a l e s o d a t o s d e r o t u r a c o n t e n i d a la e l e v a p o r
e n c i m a del 3 0 % y requieren intervención.
La e v o l u c i ó n d e l h e m a t o m a i n t r a m u r a l es v a r i a b l e . El p r o n ó s t i c o glo-
b a l es m e j o r q u e e l d e la d i s e c c i ó n , p u e s r e d o n d e a n d o , u n t e r c i o se
reabsorbe espontáneamente, u n tercio e v o l u c i o n a a disección clásica
y o t r o t e r c i o a u n a r o t u r a aórtica c o n t e n i d a p o r la a d v e n t i c i a . Por eso,
l a a c t u a c i ó n r e c o m e n d a b l e es s i m i l a r a l a d e l a d i s e c c i ó n c l á s i c a . C o n -
viene destacar q u e , a d i f e r e n c i a d e la d i s e c c i ó n , las complicaciones
d e l h e m a t o m a i n t r a m u r a l se d e s a r r o l l a n c a r a c t e r í s t i c a m e n t e e n la f a s e
subaguda, p o r lo q u e precisa u n s e g u i m i e n t o estrecho c o n técnicas de
imagen.
La ú l c e r a p e n e t r a n t e t i e n e u n r i e s g o d e r o t u r a a ó r t i c a i g u a l o m a y o r q u e
las o t r a s f o r m a s d e s í n d r o m e a ó r t i c o a g u d o , c o n o c a s i o n a l evolución
h a c i a a n e u r i s m a , p o r l o q u e t a m b i é n se r e c o m i e n d a u n a a c t u a c i ó n s i -
Figura 2 0 6 . I m a g e n d e T C c o n reconstrucción anatómica q u e m u e s t r a u n a
m i l a r a la d e la d i s e c c i ó n .
disección e n la falsa luz (flechas)
L a ETE a p o r t a v a l i o s a i n f o r m a c i ó n s o b r e l a a f e c t a c i ó n d e l a v á l v u l a Tratamiento
aórtica y l o c a l i z a c o n más f r e c u e n c i a l a p u e r t a d e e n t r a d a e n la
a o r t a t o r á c i c a , p e r o n o p e r m i t e e l e s t u d i o d e la a o r t a a b d o m i n a l ( e n
el 1 0 % d e c a s o s se l o c a l i z a ahí) y es m á s l i m i t a d a e n el e s t u d i o d e L a l o c a l i z a c i ó n d e l a d i s e c c i ó n es c r u c i a l p a r a s u c l a s i f i c a c i ó n puesto
la a f e c t a c i ó n d e t r o n c o s a r t e r i a l e s y e l s a n g r a d o p e r i a ó r t i c o . q u e i m p l i c a d i f e r e n c i a s e n el t r a t a m i e n t o (Figura 2 0 7 ) .
259
edición
El t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o c o n s i s t e e n l a r e p a r a c i ó n y reconstrucción
d e la a o r t a d i s t a l j u n t o a la e x c l u s i ó n d e la p u e r t a d e e n t r a d a d e la
Disección tipo A Arteria subclavia
disección, c o n resección de toda la extensión p r o x i m a l d e la d i -
(aorta ascendente) izquierda
s e c c i ó n y sustitución d e la a o r t a a s c e n d e n t e y e l a r c o a ó r t i c o , si e s
p r e c i s o , p o r u n i n j e r t o d e D a c r o n ® . Si e s p o s i b l e , s e d e b e respetar
la v á l v u l a a ó r t i c a n a t i v a d e l p a c i e n t e m e d i a n t e la t é c n i c a d e D a v i d ,
Desgarro p e r o sí l a s a l t e r a c i o n e s valvulares o d e l a n i l l o n o p e r m i t e n su r e -
de la Intima
p a r a c i ó n , se p r e f i e r e e m p l e a r u n t u b o v a l v u l a d o c o n r e i m p l a n t e d e
coronarias (técnica d e Bentall).
Adventicia • La p e r s i s t e n c i a d e f l u j o e n la f a l s a l u z d i s t a l al t u b o p r o t é s i c o conlleva
u n p e o r p r o n ó s t i c o , p o r l o q u e es m u y i m p o r t a n t e e l i m i n a r l a p u e r t a
Luz v e r d a d e r a .
d e e n t r a d a y n o s o l o la r e p a r a c i ó n d e la a o r t a a s c e n d e n t e . D u r a n t e la
c i r u g í a es f u n d a m e n t a l l a p r o t e c c i ó n c e r e b r a l c o n d i v e r s a s t é c n i c a s y
m e d i a n t e h i p o t e r m i a (Figura 2 0 9 ) .
Falsa luz
Disección tipo B
El t r a t a m i e n t o m é d i c o e x c l u s i v o i n i c i a l s e r e s e r v a p a r a e l s í n d r o m e
(no afecta a la aorta
ascendente) a ó r t i c o a g u d o d e t i p o B ( s i n a f e c t a c i ó n d e la a o r t a a s c e n d e n t e ) , pro-
c e d i e n d o a la i n t e r v e n c i ó n e n c a s o d e i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n á m i c a ,
c r e c i m i e n t o rápido del diámetro aórtico o de h e m a t o m a periaórtico,
signos de rotura i n m i n e n t e o isquemia de ramas arteriales (renales,
ilíacas o m e s e n t é r i c a s ) , y d a d o el e l e v a d o r i e s g o q u i r ú r g i c o e n estos
casos ( m o r t a l i d a d cercana al 5 0 % y riesgo d e p a r a p l e j i a d e l 3 0 % )
es d e e l e c c i ó n e l t r a t a m i e n t o i n t r a v a s c u l a r , c o n i m p l a n t e d e u n a e n -
doprótesis p e r c u t á n e a p a r a c e r r a r la p u e r t a d e e n t r a d a y e x c l u i r d e l
f l u j o la falsa l u z ( m o r f a l i d a d d e l 1 0 % y riesgo d e p a r a p l e j i a menor
al 3 % ) . En a l g u n o s c a s o s c o n a f e c t a c i ó n d e u n a raíz a r t e r i a l ( p o r
ejemplo, en presencia de isquemia mesentérica grave), e n los q u e
Figura 2 0 7 . Clasificación d e la disección d e a o r t a
n o s e a p o s i b l e c e r r a r l a p u e r t a d e e n t r a d a n i c o l o c a r u n stent e n el
El tratamiento médico debe ir d i r i g i d o a la
disminución de la contractilidad del mio- TRATAMIENTO DEL SINDROME

c a r d i o y d e la p r e s i ó n a r t e r i a l p a r a r e d u c i r l a AÓRTICO AGUDO
tensión sobre la p a r e d d e la a o r t a , c o n la f i -
• Dolor y signos/síntomas típicos en hipertenso
n a l i d a d d e i n t e n t a r i n t e r r u m p i r o e v i t a r el p r o -
• Ensanchamiento mediastínico
c e s o d e la d i s e c c i ó n . Para e l l o se a d m i n i s t r a n
B-bloqueantes intravenosos (incluido labetalol)
hasta c o n s e g u i r u n a f r e c u e n c i a cardíaca e n tor- • Considerar angioRM si estable

A n g i o T C + ETT
• Realizar ETE si insuficiencia aórtica o si inestabilidad para el traslado
n o a 6 0 I p m , s i e n d o a l t e r n a t i v a s el v e r a p a m i l o
o el d i l t i a z e m i n t r a v e n o s o s , a s o c i a n d o , e n c a s o
de persistencia de presión sistólica mayor a • Opiáceos. Evitar anticoagulación

TRATAMIENTO
120 m m H g , vasodilatadores c o m o un IECA i n - • p-bloqueantes o calcioantagonistas: FC objetivo < 60 I p m
MÉDICO
• Vasodilatadores: IECA o nitroprusiato (si PA sistólica > 120 m m H g )
travenoso, n i t r o p r u s i a t o o reserpina (para evitar
t a q u i c a r d i a r e f l e j a q u e f a c i l i t e l a p r o g r e s i ó n es
i m p o r t a n t e a d m i n i s t r a r B-bloqueantes antes de
l o s v a s o d i l a t a d o r e s ) . Es c a p i t a l l a s e d a c i ó n y e l
alivio del dolor, empleándose opiáceos habi- TIPO A TIPOB
t u a l m e n t e . Están c o n t r a i n d i c a d o s el d i a z ó x i d o
y la h i d r a l a c i n a , y a q u e p o r s e r v a s o d i l a t a d o r e s
d i r e c t o s p u e d e n a u m e n t a r el d e s g a r r o y p r o p a - CIRUGIA URGENTE Datos de alto riesgo:

• Inestabilidad hemodinámica
gar la d i s e c c i ó n y, s o b r e t o d o , n o d e b e n em-
• Considerarla tras estabilización • Crecimiento rápido
plearse anticoagulantes (MIR 02-03, 100). (24-72 h) sólo si: • Hematoma periaórtico
> Disección retrógada t r o m b o s a d a estable • Isquemia en ramas arteriales
> Hematoma intramural estable
El tratamiento general del síndrome aórtico
1
con aorta < 5 m m y h e m a t o m a < 10 m m I
a g u d o se e x p o n e e n la F i g u r a 2 0 8 ( v é a s e pági-
na siguiente), • Contraindicada si daño cerebral irreversible NO
C a b e d e c i r q u e e n la a c t u a l i d a d la cirugía u r g e n -
• Considerar manejo médico si:
> Disección crónica
\
t e ( m o r t a l i d a d d e l 1 5 - 3 0 % ) está i n d i c a d a y e s d e > Limitada estable en cayado Considerar Seguimiento
e l e c c i ó n e n la s í n d r o m e a ó r t i c o a g u d o (disec- endoprótesis estrecho
ción, h e m a t o m a i n t r a m u r a l o úlcera penetrante)

*Fenestación en algún caso
d e t i p o A ( a f e c t a n d o a la a o r t a a s c e n d e n t e ) , salvo
en presencia de contraindicaciones formales. Figura 2 0 8 . P r o c e d i m i e n t o d e actuación a n t e el a n e u r i s m a d e la a o r t a torácica
260
ostium d e l v a s o , p u e d e ser d e u t i l i d a d r e a l i z a r u n a f e n e s t r a c i ó n per-

Situaciones especiales
c u t á n e a , c o n b a l ó n , d e la f a l s a l u z a n i v e l ¡nfrarrenal p a r a d e s c a r g a r
la presión y e v i t a r la p r o g r e s i ó n d e la d i s e c c i ó n ( M I R 03-04, 2 0 2 ;
MIR 98-99, 37). Disección aórtica. El pronóstico p u e d e ser f a v o r a b l e en las disec-
c i o n e s d e t i p o A retrógradas (el d e s g a r r o i n t i m a l n o se l o c a l i z a e n la
aorta ascendente) trombosadas, habiéndose propuesto un tratamiento
c o n s e r v a d o r , s i n c i r u g í a , d e e s o s c a s o s si e x i s t e e d a d a v a n z a d a y c o -
m o r b i l i d a d a s o c i a d a i m p o r t a n t e q u e i n c r e m e n t e el riesgo quirúrgico.
Por o t r o l a d o , la p r e s e n c i a d e l e s i o n e s v i s c e r a l e s g r a v e s i r r e v e r s i b l e s
(especialmente cerebrales) contraindica la cirugía. A s i m i s m o , e n los
escasos pacientes c o n disección no complicada, l i m i t a d a al c a y a d o
a ó r t i c o , p u e d e ser r a z o n a b l e el t r a t a m i e n t o m é d i c o i n t e n s i v o d a d a la
m a y o r d i f i c u l t a d t é c n i c a d e la r e p a r a c i ó n quirúrgica, así c o m o e n c a s o s
d e disección aórtica crónica estable d e t e c t a d a d e f o r m a casual.
El s í n d r o m e d e M a r f a n h a c e r e c o m e n d a b l e l a i n t e r v e n c i ó n .
RECUERDA
V a r ó n d e 6 0 - 7 0 años, h i p e r t e n s o , c o n d o l o r d e s g a r r a d o r t o r á
a cico
i r r a d i a d o al área i n t e r e s c a p u l a r , q u e p r e s e n t a u n e n s a n c h a m i e n t o
m e d i a s t í n i c o e n la radiografía d e tórax: s o s p e c h a r s í n d r o m e aórtico
agudo.
Hematoma i n t r a m u r a l . Los d e t i p o A c o n datos d e pronóstico favo-
r a b l e (sin afectación h e m o d i n á m i c a , c o n diámetro aórtico i n f e r i o r a 5 0
m m , grosor del h e m a t o m a m e n o r d e 1 0 m m y sin disección localizada)
p u e d e n e s t a b i l i z a r s e m é d i c a m e n t e y p r o c e d e r a c i r u g í a n o u r g e n t e e n las
El t r a t a m i e n t o a l a r g o p l a z o c o n s i s t e e n e l c o n t r o l d e l a p r e s i ó n a r t e r i a l , m e j o r e s c o n d i c i o n e s clínicas p o s i b l e s . Los h e m a t o m a s i n t r a m u r a l e s t i p o
s i e n d o n e c e s a r i o el s e g u i m i e n t o c o n técnicas d e i m a g e n c a d a 6 a 12 B c o n datos d e a l t o riesgo (dilatación aórtica s u p e r i o r a 6 0 m m , signos
m e s e s p a r a v a l o r a r la a p a r i c i ó n d e r e d i s e c c i o n e s o a n e u r i s m a s l o c a l i - d e r o t u r a aórtica i n m i n e n t e o m a l a e v o l u c i ó n clínica o hemodinámica,
zados q u e p u e d a n requerir otra operación. h e m a t o m a periaórtico o d e r r a m e pleural) s o n c a n d i d a t o s a cirugía.
r
Un paciente varón, de 80 años, refiere tener dolor lumbar muy intenso, de instau- Un paciente de 50 años, fumador e hipertenso, acude a un servicio de Urgencias
ración brusca, en reposo y sin modificación con los movimientos ni la palpación por haberle aparecido, dos horas antes, estando en reposo, un dolor retroesternal
lumbar. En la exploración física destaca hipotensión arterial y la existencia de una intenso, irradiado al cuello. En la exploración, el paciente está sudoroso, mal per-
masa abdominal pulsátil. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones son ciertas en relación fundido, con una TA de 120/80 y una frecuencia cardíaca de 120 Ipm. El resto de
con el diagnóstico y tratamiento del paciente? la exploración no ofrece hallazgos relevantes. El E C G muestra un ritmo sinusal, sin
alteraciones en la repolarización. La determinación de CPK es de 400 mU/ml (nor-
1) El d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e es la e x i s t e n c i a d e u n a n e o p l a s i a d e c o l o n . mal hasta 160), con una fracción MB de 3 % (normal: inferior a 3 , 7 % ) . En la primera
2) El c u a d r o c l í n i c o s u g i e r e d i s e c c i ó n a ó r t i c a , y d e b e h a c e r s e d e i n m e d i a t o u n a a o r - hora de evolución, el paciente desarrolla un cuadro de afasia y hemiparesia derecha.
tografía. ¿Cuál sería su planteamiento inicial?
3) La m a s a a b d o m i n a l s u g i e r e u n a n e u r i s m a a ó r t i c o a b d o m i n a l , p e r o n o e x p l i c a e l
dolor lumbar del paciente. 1) Intentaría e l t r a s l a d o i n m e d i a t o a u n a U n i d a d C o r o n a r i a , c o n v i s t a s a t r a t a m i e n t o
4) Se d e b e r e a l i z a r t r a t a m i e n t o a n a l g é s i c o y d i f e r i r e l e s t u d i o d e la m a s a a b d o m i n a l fibrinolítico o revascularización p r e c o z .
p a r a h a c e r l o d e f o r m a r e g l a d a a m b u l a t o r i a e n días p o s t e r i o r e s . 2) S o l i c i t a r í a u n a T C c r a n e a l p a r a v a l o r a r la i n d i c a c i ó n d e a n t í c o a g u l a c i ó n .
5) Se d e b e r e a l i z a r e s t u d i o i n m e d i a t o c o n T C a b d o m i n a l p o r p r o b a b l e e x i s t e n c i a d e 3) Solicitaría u n a T C c r a n e a l u r g e n t e para u n e v e n t u a l d r e n a j e d e h e m a t o m a .
a n e u r i s m a aórtico a b d o m i n a l c o m p l i c a d o y v a l o r a c i ó n quirúrgica u r g e n t e . 4) S o l i c i t a r í a u n a T C t o r á c i c a o u n a e c o c a r d i o g r a f í a transesofágica u r g e n t e p a r a d e s -
cartar patología aórtica.
M I R 0 4 - 0 5 , 3 3 ; RC: 5 5) M a n t e n d r í a u n a a c t i t u d e x p e c t a n t e , c o n t r o l a n d o las c o n s t a n t e s v i t a l e s d u r a n t e las
siguientes horas.
Hombre de 55 años con hipertensión arterial severa mal controlada. Acude por dolor
interescapular intenso con tensión arterial 200/110 mmHg. Se realiza TC torácica en M I R 9 8 - 9 9 F , 5 8 ; RC: 4
el que se aprecia disección aórtica aislada a nivel de aorta torácica descendente desde
la arteria subclavia. Se confirma mediante ecocardiografía transesofágica un desgarro Varón de 70 años, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica con restricción
intimal de 2 cm, distal a la subclavia, con imagen de disección aórtica desde el desgarro moderada, insuficiencia renal crónica, con creatinina sérica de 3 mg/dl, infarto de
hasta unos 5 cm por debajo. ¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada? miocardio antiguo y aneurisma de aorta abdominal de 7 cm de diámetro, asintomá-
tico. ¿Cuál es la actitud correcta?
1) C o n t r o l e s t r i c t o d e la tensión a r t e r i a l c o n l a b e t a l o l e n d o v e n o s o .
2) I n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a e m e r g e n t e d e sustitución d e a o r t a d e s c e n d e n t e . 1) Resección quirúrgica d e l a n e u r i s m a e interposición d e i n j e r t o aórtico.
3) C o n t r o l e s t r i c t o d e la t e n s i ó n a r t e r i a l , c o n h i d r a l a c i n a e n d o v e n o s a . 2) C o n t r o l e s c o n tomografía c o m p u t e r i z a d a a n u a l e s .
4) Intervención quirúrgica p r o g r a m a d a e n b r e v e p l a z o d e reparación m e d i a n t e p a r - 3) M e d i c a c i ó n antiagregante p l a q u e t a r i a p o r alto riesgo quirúrgico.
c h e d e la z o n a d e d e s g a r r o . 4) Anticoagulación c o n dicumarínicos y controles c o n r e s o n a n c i a magnética.
5) I n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a p r o g r a m a d a e n b r e v e p l a z o d e sustitución d e a o r t a d e s - 5) C i r u g í a e x t r a a n a t ó m i c a (bypass a x i l o b i f e m o r a l ) p o r m e n o r riesgo.
cendente.
RC: 1
M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 2 ; RC: 1
261
I
32.
ENFERMEDADES ARTERIALES

MIR
Es m u y r e n t a b l e e s t u d i a r e l
[~¡~| La i s q u e m i a a r t e r i a l crónica d e e x t r e m i d a d e s , también c o n o c i d o c o m o e n f e r m e d a d a r t e r i a l periférica, se
m a n e j o d e la e n f e r m e d a d d e b e a la a t e r o s c l e r o s i s y afecta d e f o r m a p r e d o m i n a n t e a m i e m b r o s i n f e r i o r e s e n personas d e e d a d avan-
a r t e r i a l periférica y las z a d a , p r o d u c i e n d o clínica d e c l a u d i c a c i ó n i n t e r m i t e n t e . La p r e s e n c i a d e i s q u e m i a c r ó n i c a e n m i e m b r o s
diferencias entre oclusión i n f e r i o r e s se d e t e c t a p o r la p r e s e n c i a d e u n índice t o b i l l o / b r a z o i n f e r i o r a 0 , 9 .
a g u d a trombótica y embólica,
así c o m o sus p e c u l i a r i d a d e s ["2"j Según la l o c a l i z a c i ó n d e la obstrucción a r t e r i a l se d i s t i n g u e n tres f o r m a s clínicas: el síndrome d e L e r i c h e
e n e l t r a t a m i e n t o . Se d e b e u obliteración aortoilíaca ( c l a u d i c a t o d a la p i e r n a , glúteos y, si se trata d e u n v a r ó n , s u e l e tener disfunción
c o n o c e r m u y b i e n la eréctil), la afectación femoropoplítea (la f o r m a clínica más f r e c u e n t e , c o n c l a u d i c a c i ó n d e la p a n t o r r i l l a ) y la
tromboangeítis o b l i t e r a n t e afectación d e l t e r r i t o r i o t i b i o p e r o n e o .
o e n f e r m e d a d d e Buerger.
[~3~] La l o c a l i z a c i ó n más f r e c u e n t e d e la obstrucción aterosclerótica e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s es e n el c a n a l d e los
a d d u c t o r e s o d e H u n t e r , l o c a l i z a d o e n el m u s l o (producirá, p o r t a n t o , u n a c l a u d i c a c i ó n femoropoplítea).
["4") El t r a t a m i e n t o médico consiste e n a d o p t a r unas m e d i d a s higiénico-dietéticas (la más i m p o r t a n t e es el a b a n d o n o

del t a b a c o y realiza e j e r c i c i o físico adaptado), la antiagregación crónica (parece q u e c l o p i d o g r e l p u e d e ser d i s -
c r e t a m e n t e superior a la aspirina e n términos absolutos), estatinas, los IECA ( a u n q u e n o m e j o r a n la claudicación
d i s m i n u y e n el riesgo d e episodios cardiovasculares), y e n ocasiones fármacos q u e m e j o r a n la distancia r e c o r r i d a
hasta la claudicación, e s p e c i a l m e n t e c i l o s t a z o l (o d e f r o m a m e n o s contrastada p e n t o x i f i l i n a ) .
[5"] La revascularización a r t e r i a l se i n d i c a a n t e la p r e s e n c i a d e síntomas d e c l a u d i c a c i ó n i n v a l i d a n t e s para la

v i d a o r d i n a r i a d e l p a c i e n t e ) , d o l o r d e r e p o s o o a l t e r a c i o n e s tróficas (estadios l l b , III y IV respectivamente
de la clasificación d e F o n t a i n e ) . En el sector aortoilíaco el t r a t a m i e n t o quirúrgico d e e l e c c i ó n c o n s i s t e e n la
realización d e u n bypass a r t e r i a l a n a t ó m i c o aortoilíaco o a o r t o f e m o r a l u n i l a t e r a l o b i l a t e r a l . En casos c o n
riesgo quirúrgico m u y e l e v a d o c o m o a l t e r n a t i v a se e m p l e a n bypass extraanatómicos c o m o e l a x i l o f e m o r a l o
f e m o r o f e m o r a l c r u z a d o . Para estenosis l o c a l i z a d a s e n u n a arteria ilíaca s i n oclusión c o m p l e t a el t r a t a m i e n t o
percutáneo m e d i a n t e a n g i o p l a s t i a o f r e c e b u e n o s r e s u l t a d o s y suele e m p l e a r s e c o m o p r i m e r a o p c i ó n .
En el s e c t o r f e m o r o p o p l i t e o la estenosis suele ser m u y largas, p o r l o q u e el p r o c e d i m i e n t o percutáneo o f r e c e
r e s u l t a d o s p e o r e s , s i e n d o l i m i t a d o a estenosis n o o b s t r u c t i v a s c o r t a s d e la f e m o r a l s u p e r f i c i a l . En este t e r r i t o -
r i o d e e l e c c i ó n es el bypass a n a t ó m i c o , e m p l e a n d o i n j e r t o s autólogos d e v e n a safena.
["o"] La etiología más f r e c u e n t e d e la i s q u e m i a a r t e r i a l a g u d a es la e m b o l i a d e b i d a a la fibrilación a u r i c u l a r , y su

t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es la e m b o l e c t o m í a .
[Y] La tromboangeítis o b l i t e r a n t e o e n f e r m e d a d d e B u e r g e r se r e l a c i o n a f u e r t e m e n t e c o n el t a b a q u i s m o y p r o d u -
c e c l a u d i c a c i ó n isquémica e n t e r r i t o r i o s distales, f e n ó m e n o d e R a y n a u d y t r o m b o f l e b i t i s m i g r a t o r i a .
Qjj En el síndrome d e l r o b o d e la s u b c l a v i a , la oclusión se l o c a l i z a e n la s u b c l a v i a antes d e la s a l i d a d e la a r t e r i a

v e r t e b r a l y p r o d u c e síntomas d e i n s u f i c i e n c i a c i r c u l a t o r i a c e r e b r a l v e r t e b r o b a s i l a r .
32.1. Enfermedad arterial periférica
El s í n d r o m e d e i s q u e m i a c r ó n i c a ( c o n o c i d o t a m b i é n c o m o e n f e r m e d a d a r t e r i a l p e r i f é r i c a : E A P ) es e l c o n j u n t o d e
síntomas y signos p r o d u c i d o s p o r u n a i n a d e c u a d a irrigación a r t e r i a l q u e , d e f o r m a p r o g r e s i v a , se h a e s t a b l e c i d o
e n las e x t r e m i d a d e s . A f e c t a c a s i al 2 0 % d e i n d i v i d u o s m a y o r e s d e 7 0 años, y además m u l t i p l i c a p o r c i n c o el
riesgo d e m o r t a l i d a d cardiovascular.
Etiología
(Tj Preguntas
- MIR 08-09, 252

- MIR 03-04, 200 L a c a u s a h a b i t u a l d e e n f e r m e d a d a r t e r i a l p e r i f é r i c a es l a a t e r o s c l e r o s i s . A f e c t a m á s f r e c u e n t e m e n t e a v a r o n e s , aunque
- MIR 99-00, 259 e n e d a d e s m u y a v a n z a d a s t i e n d e a i g u a l a r s e e n a m b o s s e x o s . La p r e v a l e n c i a a u m e n t a d e f o r m a m a r c a d a c o n l a e d a d ,
- MIR 98-99, 36
s i e n d o s u p e r i o r a l 5 0 % e n m a y o r e s d e 7 0 a ñ o s . El t a b a q u i s m o m u l t i p l i c a p o r 1 6 e l r i e s g o d e e n f e r m e d a d arterial
- MIR 98-99F, 64, 65
- MIR 97-98, 120, 123, 146 periférica, y e l a b a n d o n o d e l hábito a s o c i a u n a d i s m i n u c i ó n d e l riesgo p e r o n u n c a l o i g u a l a al d e los n o f u m a d o -
262
res. La d i a b e t e s es m u y i m p o r t a n t e e n l a E A P p u e s a p a r t e d e i n c r e m e n t a r L o m á s f r e c u e n t e es e l d o l o r e n l a p a n t o r r i l l a , p u e s l a o b s t r u c c i ó n m á s
s u p r e v a l e n c i a , l a e n f e r m e d a d e n las p e r s o n a s d i a b é t i c a s es m á s d i f u s a y habitual es f e m o r a l o f e m o r o p o p l í t e a (generalmente en el canal de
afecta a territorios distales, lo q u e c o n l l e v a u n m a y o r riesgo d e amputación H u n t e r ) . En e s e c a s o e l p u l s o f e m o r a l e s n o r m a l , p e r o n o se p a l p a n l o s
y , a d e m á s , p u e d e p r o d u c i r f a l s o s n e g a t i v o s e n las p r u e b a s f u n c i o n a l e s . La p u l s o s o están d i s m i n u i d o s e n la a r t e r i a poplítea, t i b i a l p o s t e r i o r y p e d i a
hipertensión a r t e r i a l m u l t i p l i c a p o r d o s el riesgo d e EAP. La d i s l i p i d e m i a , (MIR 99-00, 259).

hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, aumento del colesterol LDL,
descenso d e l H D L y a u m e n t o d e l i p o p r o t e í n a (a) e l e v a n e l r i e s g o , y s u Si e l d o l o r l o r e f i e r e e n e l m u s l o i n d i c a o c l u s i ó n i l í a c a , y si e s más

t r a t a m i e n t o f r e n a l a p r o g r e s i ó n d e l a e n f e r m e d a d . La i n s u f i c i e n c i a r e n a l a l t o (en a m b o s glúteos y a c o m p a ñ a d o d e i n c a p a c i d a d p a r a la e r e c c i ó n
t a m b i é n se a s o c i a c o n f r e c u e n c i a a l a E A P . e s t a b l e ) l a o c l u s i ó n es c a s i c o n s e g u r i d a d ilíaca b i l a t e r a l o a o r t o i l í a c a
( s í n d r o m e d e L e r i c h e ) , típica d e p a c i e n t e s j ó v e n e s (35-55 años), e n la
q u e h a y ausencia o disminución d e t o d o s los pulsos.
Clínica
La o c l u s i ó n i n f r a p o p l í t e a p r o d u c e c l a u d i c a c i ó n e n l a p l a n t a d e l p i e , e s
m á s f r e c u e n t e e n a n c i a n o s , diabéticos y e n la tromboangeítis o b l i t e r a n -
La i s q u e m i a p u e d e estar a u s e n t e e n e s t a d o d e r e p o s o y a p a r e c e r única- t e . Existe a u s e n c i a o d i s m i n u c i ó n d e p u l s o s d i s t a l e s a la a r t e r i a p o p l í t e a .
m e n t e c o n e l e j e r c i c i o a n t e e l a u m e n t o d e las d e m a n d a s metabólicas El p r o n ó s t i c o es p e o r , y a q u e h a y m e n o s p o s i b i l i d a d e s d e establecer
d e l m ú s c u l o ( c o m o o c u r r e c o n la a n g i n a e s t a b l e ) , d e n o m i n á n d o s e a esta u n a b u e n a circulación colateral y de solución quirúrgica.
s i t u a c i ó n i s q u e m i a f u n c i o n a l , y q u e se m a n i f i e s t a c o n la c l a u d i c a c i ó n
i n t e r m i t e n t e , q u e se d e f i n e c o m o l a a p a r i c i ó n d e d o l o r , c a l a m b r e o e n t u - L a c i c a t r i z a c i ó n d e las h e r i d a s e n e s t o s p a c i e n t e s es d e f i c i t a r i a , p u e s l a
m e c i m i e n t o e n l o s m ú s c u l o s , q u e se p r e s e n t a n c o n e l e j e r c i c i o y d e s a p a - reparación tisular requiere u n m a y o r aporte sanguíneo, e s p e c i a l m e n t e en
r e c e n r á p i d a m e n t e c o n e l r e p o s o . A i g u a l d a d d e p e n d i e n t e , la d i s t a n c i a a d i a b é t i c o s , l o q u e f a c i l i t a l o s c u a d r o s d e i n f e c c i ó n p e r s i s t e n t e o g r a v e . La
la q u e a p a r e c e e l d o l o r t i e n e u n a r e p r o d u c i b i l i d a d c a s i e x a c t a . F i g u r a 2 1 1 r e c o g e los p r i n c i p a l e s d a t o s c l í n i c o s según la l o c a l i z a c i ó n .
El d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l s e d e b e e s t a b l e c e r c o n c a u s a s d e d o l o r m u s -
LOCALIZACIÓN SINTOMATOLOGiA
c u l a r , a r t i c u l a r o n e u r o l ó g i c o ( c o m o la l l a m a d a "pseudoclaudicación"
d e b i d a a estenosis del canal vertebral l u m b a r ) , diferenciándose e n q u e , Oclusión aórtica Claudicación lumbar

los d o l o r e s m u s c u l a r e s s u e l e n ser m i g r a t o r i o s e n su l o c a l i z a c i ó n y a f e c - de muslo y cadera
tar a g r u p o s n o i m p l i c a d o s e n la m a r c h a ; los a r t i c u l a r e s s u e l e n r e p r o d u -
|gn / / Oclusión ilíaca Claudicación glútea
c i r s e c o n la m o v i l i z a c i ó n p a s i v a d e la e x t r e m i d a d y l o s n e u r o l ó g i c o s n o de muslo y cadera
se a l i v i a n al d e t e n e r s e y r e q u i e r e n s e n t a r s e o t u m b a r s e p a r a m i t i g a r los
\Z^i / , Estenosis ilíaca Frémito y soplo femoral
síntomas, q u e además desaparecen de f o r m a más lenta y progresiva.
Disminución de los pulsos
La c l a u d i c a c i ó n es d i s t a l a la l o c a l i z a c i ó n d e la lesión o b s t r u c t i v a ( F i - / M Ü l ^ ^ Oclusión hipogástrica Impotencia sexual

/ /tí—wuQ bilateral
gura 210).
// U \ Oclusión de las Claudicación y atrofia

M\ femorales común de los músculos del muslo
i\ /Al \ y profunda
Iñ 1 í/ll \ Oclusión de la femoral Claudicación sural

UW Uy \ superficial y de la poplítea
Oclusión tibial Claudicación sural y pedia

y peroneal Dolor de reposo
Trastornos tóficos
Figura 2 1 1 . Clínica d e la oclusión a r t e r i a l crónica según

la localización d e la lesión
En c a s o s a v a n z a d o s existe i s q u e m i a incluso en reposo, denominándo-
se i s q u e m i a crítica. P u e d e a p a r e c e r dolor en reposo, de p r e d o m i n i o
n o c t u r n o , q u e se a l i v i a c o l o c a n d o la e x t r e m i d a d e n d e c l i v e al a u m e n -
t a r la p e r f u s i ó n , p o r l o q u e a v e c e s l o s p a c i e n t e s d u e r m e n s e n t a d o s o
c o n las p i e r n a s c o l g a n d o . S o n t a m b i é n características d e e s t e e s t a d i o
las p a r e s t e s i a s e n el a n t e p i é y l o s d e d o s y , e n a l g u n o s c a s o s , aparece
r u b e o s i s cutánea e x t r e m a c o n el d e c l i v e p o r vasodilatación cutánea
( " p i e d e l a n g o s t a " ) . En f a s e s f i n a l e s a p a r e c e n l e s i o n e s t r ó f i c a s c u t á n e a s ,
g e n e r a l m e n t e en los d e d o s y, e n ocasiones m a l e o l a r e s , m u y d o l o r o s a s
(salvo e n diabéticos) y expuestas a infección.
La e v o l u c i ó n d e la e n f e r m e d a d p u e d e d e s c r i b i r s e , s e g ú n la c l a s i f i -
c a c i ó n d e F o n t a i n e , e n c u a t r o fases o e s t a d i o s ( T a b l a 8 6 ) . La i s q u e -
m i a c r í t i c a e q u i v a l d r í a a l o s g r a d o s III y I V . La t o l e r a n c i a c l í n i c a , a l
ser u n p r o c e s o lentamente progresivo con frecuente desarrollo de
c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l , es m u c h o m e j o r q u e e n la o b s t r u c c i ó n a r t e r i a l
Figura 210. Localización d e la aterosclerosis aguda.
263
edición
Frialdad, h o r m i g u e o s , parestesias, c a l a m b r e s , en etapas avanzadas puede observarse a t r o f i a d e la p i e l , c a í d a d e l

ESTADIO 1
p a l i d e z cutánea, alteración d e faneras (uñas, vello) v e l l o , e n g r o s a m i e n t o y f r a g i l i d a d d e las u ñ a s d e los p i e s . Las ca-
Claudicación i n t e r m i t e n t e : racterísticas d e las ú l c e r a s s o n u n a b u e n a c l a v e p a r a el d i a g n ó s t i c o

Na: claudicación i n t e r m i t e n t e n o i n c a p a c i t a n t e d i f e r e n c i a l c o n las ú l c e r a s p o r estasis venosa. Las p r o d u c i d a s p o r
E S T A D I O II (para la a c t i v i d a d h a b i t u a l d e l p a c i e n t e )
arteriosclerosis son m u y dolorosas (salvo diabetes) y aparecen en
llb: claudicación i n t e r m i t e n t e i n c a p a c i t a n t e
las p a r t e s d i s t a l e s d e los d e d o s , a l r e d e d o r d e l l e c h o u n g u e a l , o s o -
(para la a c t i v i d a d h a b i t u a l d e l p a c i e n t e )
bre p r o m i n e n c i a s óseas c o m o las c a b e z a s d e l o s m e t a t a r s i a n o s , el
E S T A D I O III D o l o r o parestesias e n r e p o s o
talón o los maléolos).
E S T A D I O IV Lesiones tróficas (úlceras, g a n g r e n a )
Tabla 86. Estadios clínicos d e F o n t a i n e Por el c o n t r a r i o , casi n u n c a h a y u n a u l c e r a c i ó n p o r i n s u f i c i e n c i a v e n o -
sa d e b a j o d e l n i v e l d e l m a l é o l o y , a u n q u e a v e c e s s o n d o l o r o s a s , n u n c a
l o s o n t a n t o c o m o las a r t e r i a l e s .
Cuando u n a oclusión arterial aguda p r o g r e s a hasta la g a n g r e n a , ésta
s u e l e s e r " h ú m e d a " , c o n e d e m a , b u l l a s y c o l o r a c i ó n v i o l á c e a . En c a s o
d e q u e s e a l a o b s t r u c c i ó n c r ó n i c a la q u e p r o g r e s e g r a d u a l m e n t e hasta
La a n a m n e s i s y la e x p l o r a c i ó n física s o n d e e x t r e m a i m p o r t a n c i a p a r a una isquemia irreversible desarrolla "gangrena seca".
establecer e n gran número d e casos el diagnóstico d e i s q u e m i a d e u n a
e x t r e m i d a d y para v a l o r a r su g r a v e d a d y topografía.
L a m a n i o b r a m á s i m p o r t a n t e e n l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a es la p a l p a c i ó n d e
los p u l s o s a r t e r i a l e s , q u e y a se e x p u s o e n e l C a p í t u l o 2 ( T a b l a 8 7 ) .
A u n q u e el diagnóstico d e la e n f e r m e d a d o c l u s i v a a r t e r i a l casi s i e m p r e
se h a c e m e d i a n t e la h i s t o r i a c l í n i c a y la e x p l o r a c i ó n física, se c o m p l e -
LOCALIZACIÓN ARTERIA
m e n t a c o n t é c n i c a s f u n c i o n a l e s n o i n v a s i v a s p a r a la v a l o r a c i ó n o b j e t i -
Bajo el l i g a m e n t o i n g u i n a l Femoral
v a d e la g r a v e d a d d e la e n f e r m e d a d .
H u e c o poplíteo Poplítea
Retromaleolar interno Tibial p o s t e r i o r L a m á s i m p o r t a n t e es e l í n d i c e t o b i l l o / b r a q u i a l o t o b i l l o / b r a z o ( I T B ) ,
Dorso del pie Pedia q u e se d e t e r m i n a m e d i a n t e la m e d i d a d e la p r e s i ó n sistólica e n la
arteria h u m e r a l ( h a b i t u a l m e n t e m e d i a n t e auscultación tras inflar el

Supraclavicular o r e t r o c l a v i c u l a r Subclavia
m a n g u i t o d e l e s f i g m o m a n ó m e t r o p o r e n c i m a d e la p r e s i ó n sistólica,
Axila Axilar
y d u r a n t e el d e s i n f l a d o , al a p a r e c e r el p r i m e r r u i d o d e K o r o t k o f f ) y e n
Sobre el p l i e g u e h u m e r a l m e d i a l Humeral
la a r t e r i a t i b i a l p o s t e r i o r o p e d i a (tras i n f l a r el m a n g u i t o e n el t o b i l l o
B o r d e radial d e muñeca (volar) Radial al a p a r e c e r el f l u j o a r t e r i a l d e t e c t a d o m e d i a n t e u n a s o n d a Doppler).
B o r d e c u b i t a l d e muñeca (volar) Cubital Se c o n s i d e r a u n v a l o r n o r m a l p o r e n c i m a d e 0 , 9 . U n I T B i n f e r i o r a
0 , 9 es d i a g n ó s t i c o d e e n f e r m e d a d arterial periférica. En presencia

Tabla 8 7 . Localización d e los p r i n c i p a l e s pulsos arteriales
d e c l a u d i c a c i ó n , la presión arterial d e la p i e r n a d i s m i n u y e y dicho
cociente suele situarse entre 0,9 y 0,4. U n a relación inferior a 0,4
La a u s e n c i a o d i s m i n u c i ó n d e a m p l i t u d d e a l g u n o d e e s t o s p u l s o s h a r á c o r r e s p o n d e a u n a isquemia grave c o n d o l o r d e reposo y pérdida d e
p e n s a r e n u n a a f e c c i ó n a r t e r i a l . S i e m p r e h a y q u e p r o c e d e r a la a u s c u l - tejido. En p e r s o n a s diabéticas, o en insuficiencia renal c o n c a l c i f i -
t a c i ó n d e los vasos, y a q u e u n a lesión estenótica p u e d e ser c a u s a d e c a c i ó n arterial q u e h a c e el v a s o n o c o m p r e s i b l e , p u e d e d a r lugar a
u n s o p l o sistólico. D e b e a p l i c a r s e el e s t e t o s c o p i o c o n d e l i c a d e z a , pues valores falsamente normales.
u n a e x c e s i v a presión p u e d e c o m p r i m i r la a r t e r i a y p r o v o c a r turbulen-
cias audibles c o m o soplo, e n ausencia d e estenosis. L a c l a u d i c o m e t r í a ( e n u n a c i n t a e r g o m é t r i c a s i n f i n , s i e n d o n o r m a l la
e l e v a c i ó n d e la p r e s i ó n e n e l t o b i l l o t r a s e l e j e r c i c i o ) p u e d e m o s t r a r e l
La i n t e g r i d a d d e la c i r c u l a c i ó n d e l o s a r c o s p a l m a r e s d e la m a n o se descenso e n el ITB tras el e j e r c i c i o e n c a s o d e lesión o b s t r u c t i v a n o
e x p l o r a c o n la m a n i o b r a d e A l i e n m o d i f i c a d a : s e c o m p r i m e n s i m u l t á - e v i d e n t e e n r e p o s o , s i e n d o la c a í d a d e la presión y el t i e m p o d e r e c u -
n e a m e n t e l a a r t e r i a r a d i a l y la c u b i t a l m i e n t r a s q u e e l p a c i e n t e a b r e y peración p r o p o r c i o n a l e s al g r a d o d e e n f e r m e d a d .
c i e r r a l a m a n o r í t m i c a m e n t e . Se p r o d u c e u n a p a l i d e z d e t o d a l a p a l m a
d e la m a n o . L a l i b e r a c i ó n a l t e r n a t i v a d e u n a d e l a s d o s a r t e r i a s p e r m i t e Las m e d i d a s d e las o n d a s d e v o l u m e n d e l p u l s o a l o l a r g o d e la e x -
v i s u a l i z a r u n e n r o j e c i m i e n t o p r o g r e s i v o d e t o d a la p a l m a e n m e n o s d e t r e m i d a d c o n pletismografía (especialmente útil e n calcificaciones
1 0 s e g u n d o s . Si t a r d a m á s d e 1 5 s e g u n d o s , h a y q u e s o s p e c h a r q u e e l arteriales y para el t e r r i t o r i o distal d e l p i e ) y el registro d e la f o r m a
a r c o p a l m a r n o es p e r m e a b l e . de o n d a velocimétrica medida c o n D o p p l e r también aportan valiosa
información.
S o n i m p o r t a n t e s t a m b i é n los c a m b i o s d e c o l o r a c i ó n c u t á n e a y la d e -
terminación del t i e m p o de llenado venoso. Dichos cambios se p u e - Las t é c n i c a s d e i m a g e n se i n d i c a n c u a n d o s e c o n s i d e r a la r e p a r a c i ó n
den apreciar espontáneamente o provocar elevando la e x t r e m i d a d a quirúrgica.
explorar, apareciendo p a l i d e z c a d a v é r i c a e n la s u p e r f i c i e p l a n t a r d e l L a e c o g r a f í a D o p p l e r p e r m i t e la v i s u a l i z a c i ó n d e l t r a y e c t o d e l o s
p i e a f e c t o e l e v a d o , y e n p o s i c i ó n d e d e c l i v e u n r u b o r s e c u n d a r i o a la vasos m e d i a n t e ecografía e n m o d o b i d i m e n s i o n a l y el análisis d e
hiperemia reactiva. las v e l o c i d a d e s d e f l u j o p o r la o n d a o b t e n i d a m e d i a n t e la t é c n i c a
D o p p l e r . En p r e s e n c i a d e u n a e s t e n o s i s , la v e l o c i d a d a u m e n t a de
En p r e s e n c i a d e u n a i s q u e m i a c r ó n i c a , la e x t r e m i d a d a f e c t a d a pue- f o r m a p r o p o r c i o n a l a l g r a d o d e o b s t r u c c i ó n . Es m u y útil e n a r t e r i a s
de aparecer fría y p á l i d a en comparación con la c o n t r a l a t e r a l , y g r a n d e s , p e r o es l i m i t a d a e n t e r r i t o r i o i n f r a p o p l í t e o .
264
Pronóstico
Los p a c i e n t e s c o n c l a u d i c a c i ó n i n t e r m i t e n t e p u e d e n p e r m a n e c e r esta-
b l e s d u r a n t e l a r g o s p e r i o d o s d e t i e m p o . S u s u p e r v i v e n c i a está l i m i t a d a
(a l o s c i n c o a ñ o s e s d e l 7 0 % ) p o r l a p r e s e n c i a d e e n f e r m e d a d a t e r o s c l e -
rótica a o t r o s n i v e l e s : al m e n o s el 5 0 % t i e n e e n f e r m e d a d e n las c o r o n a -
rias y hasta u n 2 0 - 3 0 % p a d e c e a t e r o s c l e r o s i s carotídea o c e r e b r a l . Por
e s t e m o t i v o , p a r t e e s e n c i a l d e l t r a t a m i e n t o d e l a E A P es la d i s m i n u c i ó n
d e l r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r t o t a l , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la a c t u a c i ó n s o -
b r e la p r o p i a i s q u e m i a d e m i e m b r o s i n f e r i o r e s .
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
I T
Pronóstico M o r t a l i d a d aprox.
-V
extremidades afectadas H 2 0 - 3 0 % en 5 años
Figura 2 1 2 . Arteriografía m o s t r a n d o u n a obstrucción c o m p l e t a d e la arteria

ilíaca c o m ú n d e r e c h a . Aprecíese la a b u n d a n t e circulación c o l a t e r a l e x i s t e n t e
Claudicación Necesidad
Estables Amputación Enf. coronaria
avanzada cirugía
75% 5% Enf. cardiovascular
La a r t e r i o g r a f í a c o n s i s t e e n e l r e g i s t r o d e la i m a g e n r a d i o l ó g i c a d e 1 5 % aprox. 1 0 % aprox.
las a r t e r i a s t r a s l a a d m i n i s t r a c i ó n d e u n c o n t r a s t e . P o r s e r u n a e x p l o -
ración invasiva c o n ciertos riesgos n o d e b e e m p l e a r s e c o m o prueba

Figura 2 1 4 . Pronóstico a c i n c o años e n la claudicación i n t e r m i t e n t e
d e r u t i n a , p e r o es u n m é t o d o d i a g n ó s t i c o m u y v a l i o s o p a r a q u e el
c i r u j a n o p l a n i f i q u e la e s t r a t e g i a q u i r ú r g i c a , p o r l o q u e se s u e l e lle-
var a c a b o antes d e u n a p o s i b l e intervención d e revascularización En e l 1 0 % d e l o s p a c i e n t e s se r e q u i e r e u n a i n t e r v e n c i ó n d e r e v a s c u l a r i -
(Figura 2 1 2 ) . z a c i ó n y e l 5 % s u f r e f i n a l m e n t e u n a a m p u t a c i ó n ( F i g u r a 2 1 4 ) . Estas c i -
La a n g i o g r a f í a o b t e n i d a p o r a n g i o T C d e a l t a r e s o l u c i ó n o m e d i a n t e fras s o n m u c h o m á s e l e v a d a s e n los p a c i e n t e s q u e c o n t i n ú a n f u m a n d o
a n g i o r r e s o n a n c i a magnética t i e n e u n a g r a n c a l i d a d , y su s e n s i b i l i - y e n l o s d i a b é t i c o s ( e n l o s q u e se p u e d e l l e g a r a u n a tasa d e a m p u t a c i ó n
d a d y e s p e c i f i c i d a d s o n m u y p a r e c i d a s a la d e la a n g i o g r a f í a con- d e hasta u n 2 0 % ) .
v e n c i o n a l , y a p o r t a n i n f o r m a c i ó n a d i c i o n a l s o b r e las características
d e la p a r e d a r t e r i a l , p o r l o q u e c o n f r e c u e n c i a c r e c i e n t e s o n técnicas
m u y e m p l e a d a s p a r a el d i a g n ó s t i c o y p l a n t e a m i e n t o q u i r ú r g i c o . La Tratamiento
c a l c i f i c a c i ó n o l a p r e s e n c i a d e stent m e t á l i c o s d i f i c u l t a n la i n t e r p r e -
t a c i ó n , e s p e c i a l m e n t e d e la a n g i o T C (Figura 2 1 3 ) .
C o m o es u n a e n f e r m e d a d p r o g r e s i v a , e l t r a t a m i e n t o t i e n e q u e i r e n c a m i -
n a d o a e v i t a r d i c h a p r o g r e s i ó n . La F i g u r a 2 1 5 r e s u m e la a c t u a c i ó n g e n e r a l
d e e s t o s p a c i e n t e s . Es r e c o m e n d a b l e a b o r d a r l o s f a c t o r e s d e r i e s g o a t e -
rosclerótico d e f o r m a i n t e n s i v a , i n c l u y e n d o c a m b i o s e n el e s t i l o d e v i d a
y la d i e t a ( r e s t r i n g i r las g r a s a s y l o s p r o d u c t o s r i c o s e n c o l e s t e r o l ) , c o n t r o -
l a r e l s o b r e p e s o , la g l u c e m i a e n l o s d i a b é t i c o s , y la p r e s i ó n a r t e r i a l , a s í
c o m o f o m e n t a r c o n t o d a s las m e d i d a s d i s p o n i b l e s l a r e n u n c i a a l h á b i t o
d e f u m a r . Esto ú l t i m o es la m e d i d a i n i c i a l m á s i m p o r t a n t e , y a q u e p u e d e
i n c r e m e n t a r h a s t a e l d o b l e la d i s t a n c i a r e c o r r i d a h a s t a la c l a u d i c a c i ó n y
c o n d i c i o n a r los r e s u l t a d o s d e c u a l q u i e r o t r o t r a t a m i e n t o .
En l o s p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n c l a u d i c a c i ó n i n t e r m i t e n t e , d e b e reco-
m e n d a r s e e l e j e r c i c i o f í s i c o s u p e r v i s a d o , p u e s t o q u e e s t i m u l a la f o r m a -
c i ó n d e c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l y p r o d u c e e f e c t o s b e n e f i c i o s o s e n la c a -
l i d a d d e v i d a , los f a c t o r e s d e r i e s g o , la f u n c i ó n e n d o t e l i a l , m a r c a d o r e s
h e m o r r e o l ó g i c o s y la e v e n t u a l cardiopatía subyacente.
La h i g i e n e d e los p i e s será e x t r e m a d a m e n t e s u p e r i o r a la h a b i t u a l . U n a
herida o infección mínima, q u e carecería d e i m p o r t a n c i a en u n a perso-
na sana, e n estos p a c i e n t e s p u e d e tener g r a v e s c o n s e c u e n c i a s . Hay que
e v i t a r c o m p r e s i o n e s , c o m o las m e d i a s elásticas, y a q u e r e d u c e n e l f l u j o
s a n g u í n e o . El c a l z a d o h a d e s e r a m p l i o , e v i t a n d o a s í p r e s i o n e s s o b r e l a s
p r o m i n e n c i a s ó s e a s . En l o s p a c i e n t e s c o n i s q u e m i a e n r e p o s o pueden
Figura 2 1 3 . I m a g e n d e angioTC arterial m o s t r a n d o e n f e r m e d a d m e j o r a r l a p e r f u s i ó n y e l d o l o r , m a n t e n i e n d o e n la c a m a la e x t r e m i d a d
arterial periférica a l g o m á s b a j a q u e el resto d e l c u e r p o .
265
edición
O C L U S I Ó N ARTERIAL C R Ó N I C A
• Medidas higiénico-dietéticas
• A b a n d o n o del tabaco
• Prevención del riesgo cardiovascular
•Tratamiento médico
• Considerar pruebas funcionales
Sin d o l o r • Claudicación a corta distancia

o con claudicación • Dolor en reposo
a larga distancia • Lesiones tróficas
E S T A D I O I o Na E S T A D I O l l b , III, IV
S e g u i m i e n t o clínico Técnica d e i m a g e n : A N G I O G R A F Í A
HHHHHHHRH&MMMI
De elección:
Anatomía favorable Anatomía desfavorable Bypass de vena
y riesgo quirúrgico o riesgo quirúrgico safena autóloga
Angioplastia percutánea
m e d i o o bajo alto
y prótesis e n d o l u m i n a l
Angioplastia +/-
Bypass anatómico Bypass extraanatómico
endoprótesis solo si:
de material sintético (axilofemoral,
- Estenosis corta (< 10 cm)
femorofemoral,...)
- Sin oclusión completa
Figura 2 1 5 . P r o t o c o l o terapéutico e n la oclusión arterial crónica
Tratamiento farmacológico y en algunos casos de especial trombogenicidad, o en presencia
de indicación por otro m o t i v o .
La p e n t o x i f i l i n a ( u n a m e t i l x a n t i n a ) a c t ú a e n la m i c r o c i r c u l a c i ó n d i s -
• L o s v a s o d i l a t a d o r e s p e r i f é r i c o s n o h a n d e m o s t r a d o ser e f i c a c e s e n e s t a m i n u y e n d o la v i s c o s i d a d s a n g u í n e a y a u m e n t a n d o la f l e x i b i l i d a d
e n f e r m e d a d p o r e l f e n ó m e n o d e " r o b o " e n las a r t e r i a s e n f e r m a s . L o s d e los hematíes, l o q u e lleva a a u m e n t a r la d i s t a n c i a d e marcha,
p r o s t a n o i d e s c o m o p r o s t a g l a n d i n a E, y la p r o s t a c i c l i n a se h a n e m p l e a - aunque n o se h a o b s e r v a d o u n e f e c t o c o n s t a n t e e n la m a y o r í a de
d o e n c a s o s d e i s q u e m i a c r í t i c a p a r a r e d u c i r la t a s a d e n e c e s i d a d de e s t u d i o s m á s a l l á d e u n a m e j o r í a las p r i m e r a s semanas.
a m p u t a c i ó n , a u n q u e los b e n e f i c i o s s o n m u y c o n t r o v e r t i d o s . El c i l o s t a z o l e s u n i n h i b i d o r d e l a f o s f o d i e s t e r a s a - 3 , q u e e l e v a l o s
• La a n t i a g r e g a c i ó n c o n 7 5 - 1 0 0 m g al día d e á c i d o acetilsalicíli- niveles d e A M P cíclico plaquetario c o n efecto antiagregante y c o n
c o (AAS) o c o n c l o p i d o g r e l (podría ser i n c l u s o m á s p o t e n t e q u e c i e r t o e f e c t o v a s o d i l a t a d o r y b e n e f i c i o s e n el p e r f i l lipídico. A u m e n -
el A A S e n estos pacientes) reduce el riesgo d e acontecimientos t a la d i s t a n c i a h a s t a la c l a u d i c a c i ó n d e m a n e r a c l a r a m e n t e m á s e f i -
cardiovasculares adversos y de mortalidad, por lo que debe e m - c a z q u e la p e n t o x i f i l i n a . Su m a y o r p r o b l e m a e s t r i b a e n q u e n o h a y
p l e a r s e e n t o d o s los p a c i e n t e s , i n c l u i d o s los q u e se h a n s o m e t i d o datos de seguridad en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a , e n la
a cirugía o t r a t a m i e n t o percutáneo. No produce mejoría d e los q u e o t r o s f á r m a c o s i n h i b i d o r e s d e la f o s f o d i e s t e r a s a - 3 , t a m b i é n c o n
síntomas isquémicos. A ú n n o hay datos c o n c l u y e n t e s d e u n e v e n - e f e c t o i n o t r o p o p o s i t i v o ( a u n q u e e l d e l c i l o s t a z o l es s u a v e ) , pueden
t u a l b e n e f i c i o a d i c i o n a l d e la d o b l e a n t i a g r e g a c i ó n s o b r e la m o - a u m e n t a r la m o r t a l i d a d , p o r l o q u e n o d e b e e m p l e a r s e , a s í c o m o l o s
n o t e r a p i a . L o s a n t i c o a g u l a n t e s se u t i l i z a n e n e l t r a t a m i e n t o d e las e f e c t o s a d v e r s o s ( c e f a l e a , p a l p i t a c i o n e s o d i a r r e a ) q u e si b i e n n o s o n
r e a g u d i z a c i o n e s ( p o r t r o m b o s i s o e m b o l i a ) d e la i s q u e m i a crónica graves, e n o c a s i o n e s d i f i c u l t a n su e m p l e o .
266
Las e s t a t i n a s r e d u c e n la i n c i d e n c i a d e c l a u d i c a c i ó n i n t e r m i t e n t e , e l los síntomas, y a sea a c t u a n d o directamente sobre la l e s i ó n oclusiva
riesgo d e episodios cardiovasculares mayores y, e n a l g u n o s estu- (desobstrucción m e d i a n t e tromboendarterectomía, angioplastia o en-
d i o s , m e j o r a n la d u r a c i ó n d e l e s f u e r z o hasta la a p a r i c i ó n d e c l a u d i - d o p r ó t e s i s ) o s o s l a y á n d o l a m e d i a n t e u n a d e r i v a c i ó n (bypass) p o r vía
c a c i ó n . Están i n d i c a d a s e n t o d o s l o s p a c i e n t e s , y e l o b j e t i v o será u n anatómica o extraanatómica.
colesterol LDL m e n o r de 1 0 0 mg/dl o incluso m e n o r de 7 0 mg/dl en
casos d e riesgo e s p e c i a l m e n t e elevado. El e x a m e n a r t e r i o g r á f i c o ( y a s e a i n v a s i v o o n o ) e s o b l i g a d o a n t e s d e l a
Los I E C A t a m b i é n h a n d e m o s t r a d o r e d u c i r los e p i s o d i o s cardiovas- p r á c t i c a d e c i r u g í a r e c o n s t r u c t i v a p a r a c o m p r o b a r si l a a n a t o m í a ar-
c u l a r e s e n estos p a c i e n t e s , p o r lo q u e p u e d e n estar i n d i c a d o s , a u n t e r i a l d i s t a l a la o b s t r u c c i ó n es f a v o r a b l e p a r a l a i n t e r v e n c i ó n c o n e l
e n a u s e n c i a d e o t r o s m o t i v o s p a r a su e m p l e o , c o m o s o n la d i a b e t e s f i n d e p e r m i t i r l a s u t u r a d i s t a l d e l bypass. Por o t r a p a r t e , la situación
o la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a . g e n e r a l d e l p a c i e n t e (y s u p r e f e r e n c i a ) t a m b i é n s o n c r u c i a l e s a l a h o r a
Si e l p a c i e n t e t i e n e c a r d i o p a t í a i s q u é m i c a se p u e d e y se d e b e a d - de p r o g r a m a r una intervención vascular mayor.
ministrar p-bloqueantes ( n o a f e c t a n n e g a t i v a m e n t e a la capacidad
d e d e a m b u l a c i ó n n i a l o s s í n t o m a s e n las p e r s o n a s c o n e n f e r m e d a d La t é c n i c a p r e f e r i b l e y los r e s u l t a d o s d e p e n d e n d e l s e c t o r a r t e r i a l o b s -
arterial periférica leve a moderada). P u e d e s e r útil e l e m p l e o de truido.
fármacos cardioselectivos o carvedilol (vasodilatador) para evitar un
e v e n t u a l d e t e r i o r o e n l a d i s t a n c i a r e c o r r i d a . Se e n c u e n t r a n especial- P a r a e l s e c t o r a o r t o i l í a c o u n i l a t e r a l o b i l a t e r a l la t é c n i c a d e c i r u g í a c o n
m e n t e i n d i c a d o s antes, d u r a n t e y después d e la cirugía d e revascu- bypass anatómico ( c o n injertos d e D a c r o n ® aortoilíacos o a o r t o f e m o l a r e s
larización d e e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s , y a q u e m e j o r a n el pronóstico unilaterales o bilaterales en Y invertida) ofrece unos resultados excelentes
y d i s m i n u y e n la i n c i d e n c i a d e i n f a r t o p e r i o p e r a t o r i o . a l a r g o p l a z o , c o n u n a m o r t a l i d a d o p e r a t o r i a i n f e r i o r al 5 % .
En la i s q u e m i a c r í t i c a o t r a s m e d i d a s p u e d e n ser útiles e n c a s o s p u n t u a -
les, c o m o e l o x í g e n o h i p e r b á r i c o , la e s t i m u l a c i ó n e s p i n a l , e t c é t e r a . En p a c i e n t e s c o n m u y a l t o r i e s g o q u i r ú r g i c o o a n a t o m í a desfavorable
( p o r i n t e r v e n c i o n e s p r e v i a s , i n f e c c i ó n a c t i v a . . . ) se e m p l e a n c o m o a l t e r -
n a t i v a l o s bypass extraanatómicos a x i l o u n i f e m o r a l , a x i l o b i f e m o r a l o fe-
Tratamiento de revascularización m o r o f e m o r a l ( F i g u r a 2 1 6 ) , q u e se p u e d e n i m p l a n t a r m e d i a n t e a n e s t e s i a
locorregional c o n b a j o riesgo quirúrgico pero c o n resultados inferiores
a l bypass anatómico, p o r lo q u e suelen reservarse para casos d e isque-
L a c i r u g í a d e r e v a s c u l a r i z a c i ó n se r e s e r v a h a b i t u a l m e n t e p a r a l o s p a c i e n - m i a crítica (MIR 9 8 - 9 9 F , 6 5 ) .
tes c o n síntomas p r o g r e s i v o s , g r a v e s o i n c a p a c i t a n t e s ( p a c i e n t e s c u y a a c t i -
v i d a d se v e a c o m p r o m e t i d a p o r l o s s í n t o m a s ) , o c o n i s q u e m i a e n r e p o s o , La a n g i o p l a s t i a p r o p o r c i o n a u n o s r e s u l t a d o s m u y f a v o r a b l e s a c o r t o y l a r g o
q u e n o r e s p o n d a n a las m e d i d a s h i g i é n i c o - d i e t é t i c a s y f a r m a c o l ó g i c a s . p l a z o e n las l e s i o n e s c o r t a s d e la i l í a c a c o m ú n , e s p e c i a l m e n t e si n o está
c a l c i f i c a d a y n o existe oclusión c o m p l e t a , p o r l o q u e e n esos casos s u e l e
G u i á n d o s e p o r la c l a s i f i c a c i ó n d e F o n t a i n e , e n g e n e r a l s o n c a n d i d a t o s e m p l e a r s e d e elección, e n o c a s i o n e s a c o m p a ñ a d o d e l i m p l a n t e simultá-
a r e v a s c u l a r i z a c i ó n l o s g r a d o s l l b , III y I V ( l e s i o n e s t r ó f i c a s ) . L a revas- n e o d e u n a e n d o p r ó t e s i s , s o b r e t o d o si la a n g i o p l a s t i a i n i c i a l n o m u e s t r a
c u l a r i z a c i ó n t i e n e c o m o o b j e t i v o la restauración d e l f l u j o a r t e r i a l t r o n - u n b u e n r e s u l t a d o (a l a r g o p l a z o e l b e n e f i c i o d e l e m p l e o s i s t e m á t i c o d e
c u l a r h a c i a l a s á r e a s i s q u é m i c a s p a r a s a l v a r la e x t r e m i d a d y / o m e j o r a r e n d o p r ó t e s i s es m u y d i s c r e t o ) .
La tromboendarterectomía simple
( e x t r a c c i ó n d e la í n t i m a y e l m a t e r i a l
trombótico) en miembros inferiores
está e n d e s u s o e n l a a c t u a l i d a d , pues
los pacientes candidatos también lo
s o n g e n e r a l m e n t e al t r a t a m i e n t o e n d o -
v a s c u l a r . Sus v e n t a j a s p o t e n c i a l e s s o n
la n o u t i l i z a c i ó n d e m a t e r i a l p r o t é s i c o
y la p r e s e r v a c i ó n d e las r a m a s c o l a t e r a -
les, s i e n d o u n a a l t e r n a t i v a e n e s t e n o s i s
c o r t a s d e la i l í a c a o i l i o f e m o r a l e s .
En e l s e c t o r f e m o r o p o p l í t e o y e l in-
frapoplíteo influyen dos factores en
l a t é c n i c a : e n la e n f e r m e d a d d e la f e -
m o r a l s u p e r f i c i a l las l e s i o n e s s o n h a -
b i t u a l m e n t e m u y largas y c o n f r e c u e n -
c i a c a l c i f i c a d a s , y si s o n c o r t a s s u e l e n
acompañarse de abundante circula-
ción colateral desde la f e m o r a l pro-
f u n d a , p o r l o q u e es p o c o f r e c u e n t e la
p r e s e n c i a d e s í n t o m a s i m p o r t a n t e s . La
afectación d e los vasos infrapoplíteos
t a m p o c o s u e l e n p r o d u c i r i s q u e m i a crí-
Injerto extraanatómico axllofemoral Bypass f e m o r o f e m o r a l t i c a d e b i d o a los a b u n d a n t e s c o l a t e r a -
les, s a l v o e n e l c a s o d e c o e x i s t i r c o n
Figura 2 1 6 . E j e m p l o s d e bypass extraanatómicos e n el sector p r o x i m a l d e las e x t r e m i d a d e s inferiores e n f e r m e d a d a múltiples niveles.
267
edición
A s í p u e s , l a c i r u g í a c o n bypass, es d e e l e c c i ó n e n la e n f e r m e d a d f e m o r o - C a s i e l 9 0 % d e las e m b o l i a s e n las e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s se o r i g i n a n e n
p o p l í t e a ( c o n e c t a n d o e l bypass p r o x i m a l a la f e m o r a l y d i s t a l a la p o p l í t e a , el c o r a z ó n p o r d i v e r s a s c a u s a s : fibrilación a u r i c u l a r (la m á s f r e c u e n t e ) ,
d o n d e se r e c a n a l i c e la a r t e r i a ) y e n la e n f e r m e d a d d i s t a l ( c o n e c t á n d o l o e s t e n o s i s m i t r a l , i n f a r t o m i o c á r d i c o , e t c é t e r a . M e n o s c o m ú n es la e m b o l i a
p r o x i m a l m e n t e e n la f e m o r a l , p o p l í t e a o t i b i a l , p r o x i m a l a la o b s t r u c c i ó n , p a r a d ó j i c a , e n la q u e t r o m b o s v e n o s o s p r o f u n d o s e m b o l i z a n a la c i r c u l a -
y d i s t a l m e n t e e n e l p u n t o q u e la a n a t o m í a s u g i e r a u n a m e j o r a n a s t o m o s i s c i ó n a r t e r i a l a través d e u n a c o n e x i ó n v e n o a r t e r i a l ( q u e s u e l e ser u n f o r a -
p a r a g a r a n t i z a r l a i n t e g r i d a d d e l p i e ) . El r e s u l t a d o a l a r g o p l a z o e n t o d o s m e n oval persistente, o b i e n cardiopatías congénitas c o n c o r t o c i r c u i t o ) .
e s t o s c a s o s es s i g n i f i c a t i v a m e n t e m e j o r ( 7 0 % d e p e r m e a b i l i d a d a cinco
a ñ o s ) si se e m p l e a m a t e r i a l a u t ó l o g o ( v e n a s a f e n a i n t e r n a ) p a r a r e a l i z a r e l Los é m b o l o s s u e l e n l o c a l i z a r s e e n la b i f u r c a c i ó n d e arterias p r i n c i p a l e s
bypass q u e si se e m p l e a m a t e r i a l s i n t é t i c o ( 3 0 % d e p e r m e a b i l i d a d a c i n c o p o r la d i s m i n u c i ó n d e l c a l i b r e a r t e r i a l e n esos p u n t o s , p r i n c i p a l m e n t e
a ñ o s ) , p o r l o q u e será d e e l e c c i ó n e l a u t ó l o g o ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 2 3 ) . e n la a r t e r i a f e m o r a l (la m á s f r e c u e n t e ) , s e g u i d a d e la ilíaca, a o r t a , a r t e -
ria poplítea o t i b i o p e r o n e a .
El t r a t a m i e n t o e n d o v a s c u l a r s u e l e e s t a r l i m i t a d o e n e s t o s t e r r i t o r i o s p o r
la h a b i t u a l a f e c t a c i ó n d i f u s a d e la e n f e r m e d a d , l o q u e l i m i t a e l e m p l e o La t r o m b o s i s s u e l e a c o n t e c e r e n p a c i e n t e s c o n i s q u e m i a a r t e r i a l c r ó n i -
d e la a n g i o p l a s t i a a l e s i o n e s c o r t a s ( m e n o s d e 1 0 c m ) y p r e f e r e n t e m e n t e c a , e n p o r t a d o r e s d e i n j e r t o s o prótesis e n d o v a s c u l a r e s o como resul-
sin obstrucción c o m p l e t a , utilizándose en ocasiones las e n d o p r ó t e s i s tado de manipulación i n t r a v a s c u l a r ( i a t r ó g e n a ) . En a u s e n c i a de estos
(sobre t o d o recubiertas d e p o l i t e t r a f l u o r o e t i l e n o e x p a n d i d o ) , aunque a n t e c e d e n t e s es p o c o f r e c u e n t e , a u n q u e p u e d e a p a r e c e r e n s i t u a c i o n e s
los r e s u l t a d o s n o s o n m u y s u p e r i o r e s a la a n g i o p l a s t i a s i m p l e p o r el d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d , c o m o e l d é f i c i t d e p r o t e í n a C o S, e l s í n d r o m e
r i e s g o d e f r a c t u r a d e la prótesis. antifosfolípido o la t r o m b o p e n i a i n d u c i d a p o r h e p a r i n a . La t r o m b o s i s
iatrógena se h a v u e l t o u n p r o b l e m a h a b i t u a l , c o m o c o n s e c u e n c i a de
La s i m p a t e c t o m í a l u m b a r p a r a p r o d u c i r v a s o d i l a t a c i ó n , a m p l i a m e n t e c u e s - la i n t r o d u c c i ó n p e r c u t á n e a d e catéteres p a r a la u t i l i z a c i ó n d e diversas
tionada p o r los escasos b e n e f i c i o s q u e proporciona, ya que aunque técnicas (MIR 98-99F, 64).
p u e d e a u m e n t a r e l f l u j o e n la p i e l
RECUERDA n o s u e l e h a c e r l o e n la m u s c u l a t u -
En g e n e r a l se o p e r a n los esta- r a , se r e s e r v a p a r a c a s o s e s p e c i a - Clínica

d i o s f u n c i o n a l e s l l b , III y IV. , e s C Q n d d o r e n r e p 0 S Q s ¡ n p o s ¡ _
b i l i d a d e s d e cirugía a r t e r i a l .
El c u a d r o c l í n i c o d e la o c l u s i ó n a r t e r i a l a g u d a se s i n t e t i z a e n l a r e g l a
m n e m o t é c n i c a d e las c i n c o " p " : pain, paresthesias, pallor, pulselessness,
paralysis (dolor, parestesias, palidez, ausencia d e p u l s o y p a r á l i s i s ) . El
32.2. Oclusión arterial aguda d o l o r es m u y a g u d o y está p r e s e n t e e n la m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s .
L a p a r á l i s i s y las p a r e s t e s i a s s o n l o s s i g n o s m á s i m p o r t a n t e s p a r a e v a -
L a o c l u s i ó n a r t e r i a l a g u d a es e l s í n d r o m e r e s u l t a n t e d e l a i n t e r r u p c i ó n l u a r la g r a v e d a d d e u n a i s q u e m i a . La r e l e v a n c i a d e e s t o s s i g n o s se d e b e
m á s o m e n o s b r u s c a d e l f l u j o a r t e r i a l e n u n t e r r i t o r i o , y a sea p o r u n a a q u e las t e r m i n a c i o n e s n e r v i o s a s periféricas s o n l o s t e j i d o s m á s s e n s i -
e m b o l i a , u n a t r o m b o s i s u o t r a c a u s a . La instauración a g u d a produce b l e s a l a a n o x i a . L a ú l t i m a d e las " p " e n a p a r e c e r e s l a p a r á l i s i s , d e b i d o
u n a i s q u e m i a g r a v e d e los t e j i d o s s i t u a d o s d i s t a l m e n t e a la o b s t r u c c i ó n , a q u e las f i b r a s m o t o r a s s o n m á s r e s i s t e n t e s a l o s e f e c t o s d e l a i s q u e m i a
por lo q u e constituye una emergencia m é d i c a d e p r i m e r o r d e n (es l a q u e las s e n s i t i v a s . Por t a n t o , u n a e x t r e m i d a d c o n parálisis y parestesias
urgencia vascular más frecuente). c a s i s i e m p r e d e s a r r o l l a g a n g r e n a , m i e n t r a s q u e si l a s f u n c i o n e s m o t o r a
y s e n s i t i v a e s t á n i n t a c t a s a u n q u e h a y a s i g n o s d e i s q u e m i a , es impro-
La g r a v e d a d v e n d r á d a d a p o r la v e l o c i d a d d e i n s t a u r a c i ó n , la r i q u e z a d e b a b l e q u e o c u r r a . La p a l i d e z es o t r o s i g n o i m p o r t a n t e , y a q u e i n d i c a
c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l , la l o c a l i z a c i ó n y la p r o g r e s i ó n d e l t r o m b o e n e l á r - d i s m i n u c i ó n d e la c i r c u l a c i ó n . J u n t o c o n é s t a , t a m b i é n se p r o d u c e s e n -
b o l a r t e r i a l . N o se i n c l u y e n a q u í las o b s t r u c c i o n e s a r t e r i a l e s a g u d a s d e las s a c i ó n d e frío e n la e x t r e m i d a d . C u a n d o la i s q u e m i a se p r o l o n g a , la
c o r o n a r i a s ( q u e p r o d u c e n e l s í n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o ) n i las v a s c u l a r e s p a l i d e z progresa hasta o r i g i n a r u n a coloración cianótica y jaspeada de
c e r e b r a l e s ( e x p u e s t a s e n la S e c c i ó n d e Neurología y neurocirugía). la e x t r e m i d a d q u e v a s e g u i d a d e h i n c h a z ó n y d e c o l o r a c i ó n .
E n t r e l o s s i g n o s q u e se p u e d e n e n c o n t r a r , e l m á s i m p o r t a n t e se d e t e c t a
Etiología al r e a l i z a r la p a l p a c i ó n d e l o s p u l s o s , y a q u e la a u s e n c i a d e l o s m i s m o s
c o n f i r m a el diagnóstico y p e r m i t e l o c a l i z a r el p u n t o d e oclusión arterial
( M I R 9 7 - 9 8 , 1 2 0 ) . La c l í n i c a p u e d e ser m u c h o m e n o s a p a r e n t e e n los p a -
Existen d o s m e c a n i s m o s p r i n c i p a l e s d e obstrucción arterial d e m i e m b r o s c i e n t e s c o n i s q u e m i a a r t e r i a l c r ó n i c a , e n l o s q u e la c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l
i n f e r i o r e s : la e m b o l i a ( m á s f r e c u e n t e ) y t r o m b o s i s in situ (Tabla 88). m i t i g a l o s d a ñ o s d e la i s q u e m i a a g u d a . En e l l o s , la t r o m b o s i s a g u d a p u e -
EMBOLIA ARTERIAL TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA
Anamnesis Cardiopatía embolígena (FA) Historia d e i s q u e m i a crónica d e M M I I ( a n t e c e d e n t e d e claudicación i n t e r m i t e n t e )
Factores d e riesgo arteriosclerosis o b l i t e r a n t e Raros Frecuentes
Instauración d e l c u a d r o Brusco/agudo Brusco/progresivo ( a g u d o / s u b a g u d o )
Síntoma p r e d o m i n a n t e Dolor Dolor/parestesias ( + + + )
H a l l a z g o s d e i s q u e m i a crónica d e M M H Raros Frecuentes (disminución o ausencia d e pulsos arteriales e n e x t r e m i d a d c o n t r a l a t e r a l )
• I m a g e n "STOP" (cúpula) • I m a g e n "STOP" i r r e g u l a r

H a l l a z g o s arteriográflcos • Mínima arteriosclerosis • Lesiones arteriales arterioscleróticas s e g m e n t a r i a s
• Escasa circulación colateral • A b u n d a n t e circulación colateral
Tabla 8 8 . Diagnóstico d i f e r e n c i a l e n t r e e m b o l i a y t r o m b o s i s
268
d e c u r s a r c o m o u n a d i s m i n u c i ó n b r u s c a d e la d i s t a n c i a d e c l a u d i c a c i ó n da en reposo y en u n a posición levemente declive. D e b e n administrar-

o u n a u m e n t o d e l d o l o r o d e la p a l i d e z . se a n a l g é s i c o s p a r a el d o l o r .
Diagnóstico Vena cava Arteria aorta
El c u a d r o c l í n i c o e s t a n s u g e s t i v o q u e e l d i a g n ó s t i c o s e r e a l i z a f á c i l m e n -
t e . La d i s t i n c i ó n e n t r e e m b o l i a y t r o m b o s i s p o d r á ser d e t e r m i n a d a p o r
l a e x i s t e n c i a o n o d e u n f o c o e m b o l í g e n o , la i n s t a u r a c i ó n d e l a c l í n i c a ,
la l o c a l i z a c i ó n d e la i s q u e m i a y el e s t a d o d e los p u l s o s a r t e r i a l e s .
Se s o s p e c h a e m b o l i a a r t e r i a l c u a n d o e x i s t e u n a f u e n t e c a r d í a c a p o t e n c i a l ,
p o r l o q u e es p r á c t i c a h a b i t u a l la r e a l i z a c i ó n d e u n E C G e n t o d o s l o s p a -
c i e n t e s c o n o c l u s i ó n a r t e r i a l a g u d a . La i s q u e m i a d e i n i c i o a g u d o y b r u s c o
t a m b i é n s u g i e r e u n o r i g e n e m b ó l i c o . El a n t e c e d e n t e d e c l a u d i c a c i ó n s u g i e -
r e u n o r i g e n t r o m b ó t i c o . La a u s e n c i a d e p u l s o s e n u n a e x t r e m i d a d m i e n t r a s
q u e están c o n s e r v a d o s e n la c o n t r a l a t e r a l s u g i e r e e t i o l o g í a e m b ó l i c a , m i e n -
t r a s q u e la a u s e n c i a d e p u l s o s e n a m b a s s u g i e r e u n f e n ó m e n o t r o m b ó t i c o .
A r t e r i a ilíaca i n t e r n a
La l o c a l i z a c i ó n d e la o b s t r u c c i ó n es i n d i s p e n s a b l e p a r a e s t a b l e c e r e l t r a t a - Arteria femoral
m i e n t o . Este d i a g n ó s t i c o t o p o g r á f i c o se r e a l i z a m e d i a n t e la l o c a l i z a c i ó n d e l profunda
A r t e r i a ilíaca e x t e r n a
d o l o r y la p r e s e n c i a o a u s e n c i a d e p u l s o s (faltarán p o r d e b a j o d e la lesión). El
D o p p l e r s u e l e b a s t a r p a r a f a c i l i t a r u n d i a g n ó s t i c o d e l n i v e l d e la lesión, p e r o
Figura 2 1 7 . Tromboembolectomía c o n s o n d a d e F o g a r t y
h a y o c a s i o n e s e n las q u e se d e b e r e c u r r i r a la arteriografía ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 2 ) .
En c a s o d e i s q u e m i a g r a v e c o n r i e s g o p a r a m a n t e n e r l a v i a b i l i d a d d e l
Tratamiento m i e m b r o , el ú n i c o t r a t a m i e n t o e f i c a z p a r a e v i t a r la progresión h a c i a la
g a n g r e n a es la c i r u g í a , y el t i p o d e i n t e r v e n c i ó n d e p e n d e d e la etiología
de la o b s t r u c c i ó n . Se p r a c t i c a r á e m b o l e c t o m í a a r t e r i a l c o n s o n d a de
En e s t a u r g e n c i a m é d i c a es f u n d a m e n t a l a n t i c o a g u l a r a l p a c i e n t e c o n Fogarty e n los casos d e e m b o l i a (Figura 21 7), o tromboendarterectomía
h e p a r i n a i n t r a v e n o s a p a r a p r e v e n i r la p r o p a g a c i ó n l o c a l d e l t r o m b o y en caso de trombosis.
e v i t a r e m b o l i a s d e repetición, a d e m á s d e c o l o c a r la e x t r e m i d a d afecta-
El t r a t a m i e n t o f i b r i n o l í t i c o ¡ n t r a a r t e r i a l p o d r á e s t a r i n -
d i c a d o en oclusiones trombóticas d e vasos ateroscle-
r ó t i c o s o e n u n bypass si e l e s t a d o g e n e r a l d e l p a c i e n t e
O C L U S I Ó N ARTERIAL PERIFÉRICA
c o n t r a i n d i c a l a c i r u g í a , o b i e n si l a o c l u s i ó n a f e c t a a
v a s o s m u y d i s t a l e s q u e , p o r su p e q u e ñ o t a m a ñ o , no
son accesibles q u i r ú r g i c a m e n t e . Se e m p l e a n l a e s t r e p -
t o q u i n a s a , la u r o q u i n a s a o los d e r i v a d o s d e l a c t i v a d o r
t i s u l a r d e l p l a s m i n ó g e n o r e c o m b i n a n t e . Si s e h a e s t a -
Sospecha embolia Sospecha trombosis arterial aguda b l e c i d o la g a n g r e n a d e l m i e m b r o es n e c e s a r i a l a a m p u -
• No antecedentes vasculares • Historia d e claudicación t a c i ó n . La F i g u r a 2 1 8 r e c o g e e l a l g o r i t m o d e a c t u a c i ó n .
• Pulsos contralaterales conservados o enfermedad vascular
Cardiopatía N o cardiopatía
Arteriografía
32.3. Ateroembolia
embolígena embolígena
La ateroembolia es u n s u b t i p o d e o c l u s i ó n arterial
periférica en la que numerosos microémbolos de
Isquemia mal tolerada Isquemia bien tolerada
colesterol y material trombótico surgen de placas
(alteración sensitiva (sin alteración s e n s i t i v a
a t e r o s c l e r ó t i c a s d e la a o r t a o a r t e r i a s p r i n c i p a l e s i m -
p a c t a n d o en arterias d e pequeño calibre. O c u r r e en
pacientes c o n u n a aorta aterosclerótica o c o n aneu-
risma abdominal tras procedimientos intervencio-
CONSIDERAR nistas c o n catéter, tras la resección d e a n e u r i s m a s o
FIBRINÓLISIS fibrinólisis.
CONSIDERAR
SI A L T O R I E S G O Se manifiesta c o n dolor unilateral o bilateral en las
extremidades, dedos cianóticos en presencia de pulso
d i s t a l p a l p a b l e ( s í n d r o m e d e l " d e d o a z u l " ) , livedo reti-

Figura 2 1 8 . P r o t o c o l o d e t r a t a m i e n t o d e la oclusión a r t e r i a l a g u d a
269
edición
cularis o diversas lesiones purpúricas y equimóticas.

Etiología
No existe tratamiento específico dado la m u l t i p l i c i d a d , composi-
c i ó n y l o c a l i z a c i ó n d i s t a l d e l o s é m b o l o s . En l o p o s i b l e s e p r o c e d e - La e n f e r m e d a d d e B u e r g e r c o m i e n z a a n t e s d e l o s 3 5 - 4 0 a ñ o s d e e d a d
rá a la e l i m i n a c i ó n d e la f u e n t e d e f r a g m e n t o s d e a t e r o m a j u n t o a la e n la m a y o r í a d e los p a c i e n t e s , c o n u n c l a r o p r e d o m i n i o e n el sexo
a n t i a g r e g a c i ó n p a r a p r e v e n i r n u e v o s e p i s o d i o s . La anticoagulación m a s c u l i n o ( M I R 0.3-04, 2 0 0 ) .
o f i b r i n ó l i s i s p u e d e n p r e c i p i t a r la e m b o l i a , p o r l o q u e n o están i n -
dicadas. El t a b a q u i s m o d e 2 0 o m á s c i g a r r i l l o s a l d í a es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e -
m e n t e r e l a c i o n a d a c o n l a e n f e r m e d a d , h a s t a e l p u n t o d e q u e las r e m i -
s i o n e s y recaídas están r e l a c i o n a d a s c o n la interrupción y r e a n u d a c i ó n
d e l h á b i t o d e f u m a r . Se s u g i e r e la e x i s t e n c i a d e u n a p r e d i s p o s i c i ó n g e -
32.4. Arteritis deTakayasu nética p o r la p r e v a l e n c i a e l e v a d a d e los antígenos H L A B5 y A 9 . P u e d e
q u e a l g u n o s f e n o t i p o s susceptibles sean hipersensibles a los p r o d u c t o s
d e l t a b a c o y q u e la h i p e r s e n s i b i l i d a d m e d i a d a p o r células i n f l a m a t o r i a s
La a r t e r i t i s d e T a k a y a s u , q u e se e x p o n e e n la S e c c i ó n d e Reumato- c o n t r i b u y a a la lesión vascular.
logía, se c a r a c t e r i z a p o r la p r e d i l e c c i ó n p o r el c a y a d o a ó r t i c o y sus
ramas. P o r e s t e m o t i v o , se s u e l e denominar síndrome del c a y a d o
aórtico o enfermedad sin pulsos ( p o r la f r e c u e n t e obstrucción de Anatomía patológica

las a r t e r i a s s u b c l a v i a s ) . Es m u y c a r a c t e r í s t i c a l a a u s e n c i a de pulsos
carotídeos y de extremidades superiores, c o n preservación d e los
de las e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s ( " c o a r t a c i ó n i n v e r t i d a " d e la aorta). Las l e s i o n e s s o n s e g m e n t a r i a s y c o m i e n z a n h a b i t u a l m e n t e e n l a s a r t e -
La angiografía m u e s t r a paredes v a s c u l a r e s irregulares c o n áreas d e rias d e m e d i a n o y p e q u e ñ o c a l i b r e d e l o c a l i z a c i ó n periférica. Afecta
estenosis, dilataciones postestenóticas, formación de aneurismas, t a n t o a las e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s ( p o r d e b a j o d e la a r t e r i a b r a q u i a l
oclusiones y signos de circulación colateral. e n g e n e r a l ) c o m o a l a s i n f e r i o r e s ( p o r d e b a j o d e la p o p l í t e a h a b i t u a l -

m e n t e ) , a d i f e r e n c i a d e la a t e r o s c l e r o s i s , q u e h a b i t u a l m e n t e r e s p e t a l a s
L a e v o l u c i ó n es v a r i a b l e , d e s d e l a r e m i s i ó n e s p o n t á n e a h a s t a cuadros s u p e r i o r e s . L a a f e c t a c i ó n a g u d a se c a r a c t e r i z a p o r u n a i n f i l t r a c i ó n d e
de obstrucción a r t e r i a l p r o g r e s i v a q u e se c o m p e n s a n con abundan- p o l i m o r f o n u c l e a r e s e n t o d a s las c a p a s d e l a p a r e d v a s c u l a r y t r o m b o s i s
t e c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l . En f a s e a g u d a s o n ú t i l e s l o s c o r t i c o i d e s y l o s m u r a l u o c l u s i v a d e l a l u z . A m e d i d a q u e p r o g r e s a la e n f e r m e d a d , l o s
i n m u n o s u p r e s o r e s . L a a n t i c o a g u l a c i ó n p u e d e p r e v e n i r la t r o m b o s i s y neutrófilos s o n s u s t i t u i d o s p o r células m o n o n u c l e a r e s , fibroblastos y
o c l u s i ó n c o m p l e t a d e u n a a r t e r i a i m p o r t a n t e . T a m b i é n se h a n r e a l i z a d o c é l u l a s g i g a n t e s . C o m o e s t a d i o f i n a l se p r o d u c e u n a f i b r o s i s q u e e n g l o -
c o n éxito endarterectomías y d e r i v a c i o n e s quirúrgicas d e arterias c o n ba arteria, vena y nervio.
e s t r e c h a m i e n t o s críticos.
Clínica
32.5. Tromboangeítis
Suele debutar c o m o claudicación intermitente progresiva d e territorios
obliterante distales ( p a n t o r r i l l a s y pies y/o a n t e b r a z o s y m a n o s ) hasta h a c e r s e d e
r e p o s o , y q u e e v o l u c i o n a a la a p a r i c i ó n d e úlceras y g a n g r e n a d e u n o
o m á s d e d o s y , f i n a l m e n t e , d e t o d o e l p i e o la m a n o p r e c i s a n d o a m p u -
L a t r o m b o a n g e í t i s o b l i t e r a n t e ( e n f e r m e d a d d e B u e r g e r ) es u n a e n f e r m e - t a c i ó n . L a g a n g r e n a , si a p a r e c e , e s e n p a r t e s a c r a s p o r s e r l a s a r t e r i a s
d a d v a s c u l a r i n f l a m a t o r i a o c l u s i v a q u e a f e c t a a las a r t e r i a s d e p e q u e ñ o d i g i t a l e s las q u e s u f r e n m á s a m e n u d o el p r o c e s o , a u n q u e p u e d e o b s e r -
y m e d i a n o t a m a ñ o y a las v e n a s d e l a s e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s y s u p e - v a r s e e n la r a d i a l o la c u b i t a l .
riores, y cuya p a t o g e n i a n o se h a d e t e r m i n a d o , a u n q u e p a r e c e estar
u n i d a íntimamente al t a b a c o . El d o l o r e s m u y i n t e n s o y d i f i c u l t a e l d e s c a n s o nocturno, aliviándo-
s e a l s i t u a r la e x t r e m i d a d a f e c t a d a e n d e c l i v e . L o s p u l s o s b r a q u i a l e s y
Las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s c o m p r e n d e n l a t r í a d a d e c l a u d i c a c i ó n d e poplíteos s u e l e n estar r e s p e t a d o s y f a l t a n o están r e d u c i d o s el r a d i a l ,
la e x t r e m i d a d a f e c t a d a , f e n ó m e n o d e R a y n a u d ( 4 0 % d e los casos) y cubital o tibial. Puede acompañarse d e signos de isquemia crónica,
t r o m b o f l e b i t i s m i g r a t o r i a d e las v e n a s s u p e r f i c i a l e s . La T a b l a 8 9 r e c o g e c o m o pérdida d e l v e l l o d e los d e d o s , a t r o f i a d e la p i e l , uñas frágiles y
a las p r i n c i p a l e s d i f e r e n c i a s c o n la a t e r o s c l e r o s i s o b l i t e r a n t e . r u b o r a l b a j a r l a e x t r e m i d a d . En o c a s i o n e s s e a c o m p a ñ a d e l f e n ó m e n o
S d e R a y n a u d y d e t r o m b o f l e b i t i s m i g r a t o r i a d e las v e n a s s u p e r f i c i a l e s .
tu
ATEROSCLEROSIS OBLITERANTE TROMBOANGEITIS OBLITERANTE
Edad En g e n e r a l m a y o r e s d e 5 0 años J ó v e n e s m e n o r e s d e 45 años
Presión arterial Por lo g e n e r a l , hipertensión A m e n u d o hipotensión
S í n d r o m e d e R a y n a u d y flebitis m i g r a t o r i a No Presentes c o n f r e c u e n c i a
Colesterolemia Alta N o r m a l o baja
VSG Normal Alta
Arterias duras, calcificadas, d e f o r m a d a s ,

Arterias rectilíneas d e c a l i b r e fino y sin calcificaciones
R a y o s X, arteriografía sinuosas y calibre i r r e g u l a r
A o r t a n o esclerosa
Aorta ateromatosa
Tabla 8 9 . Diagnóstico d i f e r e n c i a l e n t r e aterosclerosis y tromboangeítis o b l i t e r a n t e
270
32.6. Síndrome de compresión

Estas m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s s o n m u y t í p i c a s d e l a e n f e r m e d a d de
Buerger, pero también p u e d e n aparecer e n enfermedades del t e j i d o c o n -
j u n t i v o c o m o e l s í n d r o m e C R E S T , e l l u p u s s i s t é m i c o , la a r t r i t i s r e u m a -
t o i d e a s o c i a d a a v a s c u l i t i s o la e n f e r m e d a d m i x t a d e l t e j i d o c o n j u n t i v o .
de la salida del tórax
Se p r o d u c e p o r l a c o m p r e s i ó n d e l p a q u e t e n e u r o v a s c u l a r ( p l e x o b r a -
Q RECUERDA
quial, arteria y vena subclavias) a nivel del estrecho torácico superior,
Fumador j o v e n + Raynaud + tromboflebitis migratoria + claudicación =
= E n f e r m e d a d d e Buerger. e n la b a s e d e l c u e l l o .
Etiología y anatomía regional

Diagnóstico
La a r t e r i a s u b c l a v i a sale d e l tórax p a s a n d o s o b r e la p r i m e r a c o s t i l l a
El d i a g n ó s t i c o d e l a e n f e r m e d a d s u e l e s e r c l í n i c o , p r e c i s á n d o s e e s t u - e n t r e el m ú s c u l o e s c a l e n o a n t e r i o r p o r d e l a n t e , y el e s c a l e n o m e d i o p o r
d i o s a n g i o g r á f i c o s p a r a e v a l u a r las p o s i b i l i d a d e s d e u n a r e c o n s t r u c c i ó n d e t r á s . L u e g o p a s a d e b a j o d e l a c l a v í c u l a p a r a e n t r a r e n la a x i l a b a j o e l
a r t e r i a l . S o n c a r a c t e r í s t i c a s d e l a a r t e r i o g r a f í a las l e s i o n e s segmentarias m ú s c u l o p e c t o r a l m e n o r . El t r a y e c t o d e l p l e x o b r a q u i a l es c a s i p a r a l e l o
c o n a f i l a m i e n t o d e v a s o s d i s t a l e s c o n c o n t o r n o s l i s o s (a d i f e r e n c i a d e l a a l d e l a a r t e r i a s u b c l a v i a . L a v e n a s u b c l a v i a se d i f e r e n c i a e n q u e p a s a
a t e r o s c l e r o s i s q u e s u e l e n ser i r r e g u l a r e s ) y la p r e s e n c i a d e c o l a t e r a l e s por d e l a n t e del músculo escaleno anterior (Figura 2 1 9 ) .
e n las á r e a s d e o c l u s i ó n v a s c u l a r . El d i a g n ó s t i c o d e f i n i t i v o a v e c e s r e -
q u i e r e u n a b i o p s i a p a r a el e x a m e n d e l o s v a s o s a f e c t o s . Las a n o m a l í a s d e i n s e r c i ó n d e l m ú s c u l o e s c a l e n o a n t e r i o r , l a p r e s e n c i a
d e c o s t i l l a s c e r v i c a l e s , l a p r o x i m i d a d d e la c l a v í c u l a a l a p r i m e r a c o s t i l l a
( s í n d r o m e c o s t o c l a v i c u l a r ) o la i n s e r c i ó n a n o r m a l d e l m ú s c u l o p e c t o r a l
Tratamiento m e n o r p u e d e n p r o d u c i r la c o m p r e s i ó n d e l p a q u e t e n e u r o v a s c u l a r .
El a b a n d o n o d e l t a b a c o h a b i t u a l m e n t e d e t i e n e la p r o g r e s i ó n d e la Clínica
enfermedad, p o r l o q u e e s l a m e d i d a m á s i m p o r t a n t e . El desarro-
llo de nuevas lesiones debe hacer sospechar q u e el p a c i e n t e no
h a c o n s e g u i d o la d e s h a b i t u a c i ó n . La a d m i n i s t r a c i ó n d e n i c o t i n a e n En g e n e r a l , l a c o m p r e s i ó n d e u n a d e e s t a s e s t r u c t u r a s p r e d o m i n a e n e l
c h i c l e s o p a r c h e s p u e d e ser s u f i c i e n t e p a r a m a n t e n e r la e n f e r m e d a d c u a d r o c l í n i c o . L o s s í n t o m a s n e u r o l ó g i c o s se d e b e n a la c o m p r e s i ó n
activa. del p l e x o braquial y suelen producir u n cuadro sensitivo c o n dolor y
parestesias y sensación d e a d o r m e c i m i e n t o (de p r e d o m i n i o c u b i t a l ) ,

En c a s o s s e l e c c i o n a d o s se p u e d e n r e a l i z a r d e r i v a c i o n e s d e l o s v a s o s d e s i e n d o p o c o h a b i t u a l e s la d e b i l i d a d , la p a r á l i s i s m u s c u l a r o l a a t r o f i a
m a y o r c a l i b r e , a s í c o m o d e s b r i d a m i e n t o l o c a l e n l a s h e r i d a s . El t r a t a - d e los músculos.
m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e n o ha t e n i d o los b e n e f i c i o s esperados y el uso
d e e s t e r o i d e s t a m p o c o h a r e s u l t a d o ú t i l . En a l g u n a s o c a s i o n e s e s n e c e - La c o m p r e s i ó n t r a n s i t o r i a d e la a r t e r i a s u b c l a v i a c a u s a c l a u d i c a c i ó n c o n
saria la a m p u t a c i ó n , q u e s u e l e ser m á s l i m i t a d a q u e e n la a t e r o s c l e r o s i s e l e j e r c i c i o , p a l i d e z , s e n s a c i ó n d e frío, a d o r m e c i m i e n t o o p a r e s t e s i a s . En
obliterante. c a s o s c r ó n i c o s se p r o d u c e n c a m b i o s a t e r o m a t o s o s e n la a r t e r i a q u e , a
veces, causan e m b o l i a s distales o aneurismas
postestenóticos. P u e d e n a p a r e c e r e p i s o d i o s i n -
t e r m i t e n t e s d e vasoconstricción s i m i l a r e s a los
q u e se o b s e r v a n e n la e n f e r m e d a d d e R a y n a u d .
La c o m p r e s i ó n i n t e r m i t e n t e d e la v e n a sub-
clavia p u e d e causar signos de hipertensión
venosa e n la e x t r e m i d a d s u p e r i o r , c o n e d e -
m a y aparición d e varicosidades. La llama-
d a " t r o m b o s i s d e e s f u e r z o " es u n a t r o m b o s i s
a g u d a d e la v e n a subclavia que puede pro-
ducirse en algunas ocasiones.
Diagnóstico
La e x p l o r a c i ó n s u e l e ser n o r m a l , s i e n d o úti-
les m a n i o b r a s d e p r o v o c a c i ó n p a r a r e p r o d u -
cir los síntomas y signos (parestesias, d o l o r ,
desaparición del pulso distal, etcétera). La
aparición d e alteración n e u r o v a s c u l a r e n i n -
d i v i d u o s s a n o s es f r e c u e n t e e n estas m a n i o -
bras, p o r lo q u e s o n p o c o específicas.
271
edición
La m a n i o b r a d e A d s o n p a r a el s í n d r o m e d e l
e s c a l e n o a n t e r i o r c o n s i s t e e n la rotación d e
Arteria basilar
la c a b e z a y ascensión del mentón hacia el
l a d o d e la c o m p r e s i ó n , al t i e m p o q u e se i n s -
p i r a p r o f u n d a m e n t e . El s í n d r o m e c o s t o c l a v i -
Arteria carótida externa Arteria carótida
c u l a r se p o n e d e m a n i f i e s t o al d e s p l a z a r l o s
interna
hombros hacia atrás y a b a j o . La maniobra
d e hiperabducción consiste e n la a b d u c c i ó n Arteria carótida común Arteria vertebral
completa del brazo por encima de la c a -
beza. Deben obtenerse placas radiológicas
para d e m o s t r a r anomalías óseas tales como
costillas cervicales, costillas bífidas, fusión
d e la p r i m e r a y s e g u n d a c o s t i l l a s o d e f o r m a -
Arteria subclavia
ciones claviculares. izquierda
Arteria subclavia derecha
Obstrucción
Tratamiento
La m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s se t r a t a n d e f o r -
Arteria aorta
ma conservadora. Si los síntomas guardan
relación c o n factores desencadenantes o po-

Figura 2 2 0 . Síndrome d e l r o b o d e la subclavia
siciones d u r a n t e el sueño, d e b e n eliminarse
o c a m b i a r tales p a u t a s . P u e d e n ser útiles l o s

ejercicios para fortalecer los músculos del
c u e l l o o del cinturón escapular. Ú n i c a m e n t e en casos p o c o habituales, ria c a u s a c a m b i o s ateroscleróticos c o n estenosis y t r o m b o s i s . A p a r e c e n
c o n m o l e s t i a s i n t e n s a s y p e r s i s t e n t e s , se i n d i c a c i r u g í a m e d i a n t e s e c - d i s m i n u i d o s o ausentes los pulsos poplíteo, tibial p o s t e r i o r y pedio,
c i ó n d e l t e n d ó n d e l e s c a l e n o a n t e r i o r , exéresis d e la c o s t i l l a c e r v i c a l o e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e la f l e x i ó n d o r s a l d e l p i e . El d i a g n ó s t i c o precoz
d e la p r i m e r a c o s t i l l a según sea la etiología. es m u y i m p o r t a n t e p u e s la c o r r e c c i ó n d e esta m a l f o r m a c i ó n (mediante
diversos tipos de miotomía del gemelo) permite prevenir c a m b i o s irre-
v e r s i b l e s e n la a r t e r i a q u e p r e c i s e n u n a r e c o n s t r u c c i ó n m á s c o m p l i c a -
d a . C o n c i e r t a f r e c u e n c i a es b i l a t e r a l .
32.7. Síndrome del robo

de la subclavia
32.9. Fístula arteriovenosa
C o n s i s t e e n la o c l u s i ó n d e l t r o n c o d e la s u b c l a v i a antes d e l o r i g e n d e la
arteria vertebral y, c o m o c o n s e c u e n c i a , disminución del pulso d e l l a d o
c o r r e s p o n d i e n t e e insuficiencia vertebrobasilar (Figura 2 2 0 ) . Etiología
La c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l ( a r t e r i a s i n t e r c o s t a l e s , t r o n c o t i r o b r a q u i o c e f á -
l i c o , etc.) e s t a b i l i z a e n r e p o s o el f l u j o d e la e x t r e m i d a d s u p e r i o r , p e r o Las f í s t u l a s a r t e r i o v e n o s a s ( c o n e x i ó n a r t e r i o v e n o s a s i n p a s a r p o r e l l e -
al h a c e r e s f u e r z o s c o n el b r a z o se p r o d u c e f l u j o retrógrado d e s d e la c h o capilar) p u e d e n aparecer en c u a l q u i e r lugar del o r g a n i s m o , bien d e
arteria vertebral hacia la s u b c l a v i a , d i s m i n u y e n d o e l f l u j o c e r e b r a l y f o r m a congénita ( p o c o habitual, p o r persistencia d e vasos e m b r i o n a r i o s
causando un síndrome de insuficiencia vertebrobasilar transitoria (con n o d i f e r e n c i a d o s en arterias y venas) o a d q u i r i d a , más frecuentes, c o m o
vértigo, a t a x i a , c a í d a s , d e f e c t o d e visión, etcétera). S o n i n f r e c u e n t e s la c o n s e c u e n c i a d e u n t r a u m a t i s m o p e n e t r a n t e , i a t r o g e n i a , t u m o r e s , d e la
aparición d e accidentes cerebrovasculares agudos, salvo en presencia enfermedad de Rendu-Osler o i n c l u s o creadas c o n f i n a l i d a d terapéuti-
de e n f e r m e d a d arterial oclusiva asociada significativa (MIR 98-99, 36). c a , c o m o p a r a p r o p o r c i o n a r u n a c c e s o a la hemodiálisis.
El d i a g n ó s t i c o s e r e a l i z a m e d i a n t e a r t e r i o g r a f í a . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e
e n r e s t a b l e c e r las c o n d i c i o n e s h e m o d i n á m i c a s n o r m a l e s m e d i a n t e e n -
darterectomía o derivación quirúrgica. Clínica
Las m a n i f e s t a c i o n e s d e p e n d e n d e la l o c a l i z a c i ó n y e l t a m a ñ o d e la fístula.
32.8. Síndrome de atrapamiento En las d e a l t o d é b i t o y l a r g a e v o l u c i ó n , e l a u m e n t o d e la p r e s i ó n venosa
p u e d e o r i g i n a r e d e m a periférico, i n s u f i c i e n c i a v e n o s a crónica c o n d i l a t a -
de la arteria poplítea c i ó n , a l a r g a m i e n t o y p é r d i d a d e las v á l v u l a s v e n o s a s ( a s p e c t o v a r i c o s o ) .
En la p o r c i ó n d i s t a l d e la e x t r e m i d a d p u e d e n p r o d u c i r s e m a n i f e s t a c i o n e s
Aparece claudicación intermitente de pantorriIlas, causada por una re- d e i s q u e m i a . Si la fístula s e h a e s t a b l e c i d o a n t e s d e la p u b e r t a d puede
lación a n o r m a l d e la a r t e r i a poplítea c o n el m ú s c u l o g e m e l o interno c o n d u c i r a h i p e r t r o f i a d e la e x t r e m i d a d a f e c t a . En c a s o d e g r a n d e s fístu-
q u e p r o v o c a i s q u e m i a d e l a p i e r n a ; e l t r a u m a t i s m o r e p e t i d o d e la a r t e - las p u e d e a p a r e c e r i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a c o n g a s t o c a r d í a c o e l e v a d o . L a s
272
fístulas a r t e r i o v e n o s a s c o m p l i c a d a s p u e d e n p r o d u c i r s a n g r a d o c o n c o n - c r i o g l o b u l i n e m i a y o t r o s . A s i m i s m o están i m p l i c a d o s v a r i o s fármacos,
secuencias graves en localización visceral ( p u l m o n a r , sistema nervioso c o m o l o s e r g o t a m í n i c o s , la m e t i s e r g i d a , l o s B - b l o q u e a n t e s , la b l e o m i -
central, etc.). c i n a , la v i n b l a s t i n a y e l c i s p l a t i n o . En o c a s i o n e s s e a s o c i a a m i g r a ñ a y
angina de Prinzmetal, lo q u e sugiere u n a causa común q u e predispone
al v a s o s p a s m o .
Diagnóstico
Es c o n v e n i e n t e r e c a l c a r la r e l a c i ó n d e l f e n ó m e n o d e R a y n a u d c o n l a
e s c l e r o d e r m i a , pues a p a r e c e casi en el 9 0 % d e los pacientes y puede
Las m a l f o r m a c i o n e s v a s c u l a r e s c u t á n e a s suscitarán la s o s p e c h a d e la p r e c e d e r m e s e s o a ñ o s la a p a r i c i ó n d e las a l t e r a c i o n e s c u t á n e a s .
e x i s t e n c i a d e fístulas a r t e r i o v e n o s a s s u b y a c e n t e s , al i g u a l q u e la a s i m e -
tría d e l a s e x t r e m i d a d e s , e s p e c i a l m e n t e e n c a s o d e f í s t u l a s c o n g é n i t a s , ENFERMEDAD
Idiopatía
o la l o c a l i z a c i ó n atípica d e d i l a t a c i o n e s v a r i c o s a s . DE RAYNAUD
Esclerodermia
Es t í p i c a l a e x i s t e n c i a d e u n a m a s a p u l s á t i l y p a l p a b l e , c o n f r é m i t o y s o p l o AFECCIONES L u p u s e r i t e m a t o s o sistémico
DEL TEJIDO Artritis r e u m a t o i d e
c o n t i n u o s . La c o m p r e s i ó n d e l a a r t e r i a p r o x i m a l a la fístula h a c e d e s a -
CONJUNTIVO Diabetes mellitus
parecer el s o p l o y el frémito, y e n a l g u n o s casos p r o d u c e u n a d i s -
Dermatomiositis
minución r e f l e j a d e l a f r e c u e n c i a c a r d í a c a . Se p u e d e d e m o s t r a r su
DISCRASIAS Crioglobulinemia, macroglobulinemia
p r e s e n c i a m e d i a n t e ecografía D o p p l e r , q u e p e r m i t e e s t i m a r el débito
SANGUÍNEAS d e Waldenstróm, t r a s t o r n o s m i e l o p r o l i f e r a t i v o s
d e la fístula, y la arteriografía c o n f i r m a el d i a g n ó s t i c o , d e m o s t r a n d o
Síndrome d e la m a n o d e l m a r t i l l o
la p r e s e n c i a de arterias y venas dilatadas y p e r m i t i e n d o estimar el TRAUMATISMOS Lesiones p o r vibración
t a m a ñ o d e la fístula. Descarga eléctrica
Ergotamínicos
FÁRMACOS Betabloqueantes
Tratamiento Bleomicina, vincristina, cisplatino
Siringomielia
ALTERACIONES
Síndrome d e l túnel d e l c a r p o
NEUROLÓGICAS
Poliomielitis
En p a c i e n t e s s i n t o m á t i c o s , e l t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n l a o b l i t e r a c i ó n
q u i r ú r g i c a d e la c o m u n i c a c i ó n e n t r e l a a r t e r i a y l a v e n a , l i g a n d o e l c o n - Tabla 9 0 . E n f e r m e d a d e s e n las q u e a p a r e c e f e n ó m e n o d e R a y n a u d
d u c t o c o m u n i c a n t e s i n i n t e r c e p t a r la c i r c u l a c i ó n t r o n c u l a r d e l a a r t e r i a
y l a v e n a . En c a s o d e f í s t u l a s c o n g é n i t a s c o n c o m u n i c a c i o n e s múltiples
y e x t e n s a s p u e d e r e a l i z a r s e la e m b o l i z a c i ó n c o n a g e n t e s hemostáticos Clínica
por cateterismo selectivo.
Las p a c i e n t e s s u e l e n s e r m u j e r e s j ó v e n e s q u e h a n e x p e r i m e n t a d o e p i -
s o d i o s d e v a s o c o n s t r i c c i ó n s e c u n d a r i o s a la e x p o s i c i ó n al frío o a u n a
32.10. Fenómeno de Raynaud tensión e m o c i o n a l , c o n u n a s e c u e n c i a característica q u e consiste e n :
• P a l i d e z , s e c u n d a r i a al i n t e n s o v a s o e s p a s m o d e las a r t e r i a s d i g i t a l e s .
A l p r i n c i p i o d e l a e n f e r m e d a d se o b s e r v a ú n i c a m e n t e e n l a s f a l a n -
Consiste e n e p i s o d i o s recurrentes d e vasoconstricción e n los d e d o s (por ges d i s t a l e s y p o s t e r i o r m e n t e e n t o d o el d e d o .
l o g e n e r a l , d e las m a n o s ) p r o d u c i d o s p o r e x p o s i c i ó n al frío o e m o c i o - C i a n o s i s tras v a r i o s m i n u t o s , c o n s e c u e n c i a d e la p r e s e n c i a d e s a n -
nes intensas. gre desoxigenada en capilares y vénulas.
• R u b o r , p o r u n a f a s e d e h i p e r e m i a r e a c t i v a t r a s la r e s o l u c i ó n d e l v a -
s o e s p a s m o , e n q u e a u m e n t a el f l u j o e n las a r t e r i o l a s y c a p i l a r e s .
Etiología y clasificación
Estos c a m b i o s e n l a c o l o r a c i ó n p e r s i s t e n d u r a n t e u n o s m i n u t o s y s u e l e n
a f e c t a r a u n o o v a r i o s d e d o s a la v e z , p e r o r a r a m e n t e a t o d a l a m a n o o
Es i m p o r t a n t e d i s t i n g u i r l a e n f e r m e d a d d e R a y n a u d d e l f e n ó m e n o de e l p i e . A u n q u e l a r e s p u e s t a t r i f á s i c a es t í p i c a , a l g u n o s p a c i e n t e s s ó l o d e -
Raynaud. Se h a b l a d e e n f e r m e d a d d e R a y n a u d c u a n d o e l fenómeno sarrollan palidez y cianosis; otros únicamente presentan cianosis. Aparte
aparece sin asociarse c o n n i n g u n a e n f e r m e d a d d e base (idiopático), d e l o s c a m b i o s d e c o l o r d e la p i e l , p u e d e a c o m p a ñ a r s e d e parestesias
s u p o n i e n d o m á s d e la m i t a d d e los casos, c o n p r e d i l e c c i ó n p o r m u j e r e s y d o l o r . Suele tener u n a evolución benigna, pero en casos crónicos d e
jóvenes y h a b i t u a l m e n t e c o n f o r m a s leves del fenómeno. larga e v o l u c i ó n p u e d e n a p a r e c e r a l t e r a c i o n e s tróficas ( e s c l e r o d a c t i l i a ) .
P o r e l c o n t r a r i o , e l f e n ó m e n o d e R a y n a u d p u e d e ser s e c u n d a r i o a a l g ú n
trastorno s u b y a c e n t e (Tabla 9 0 ) , a m e n u d o algún p r o c e s o q u e causa le- Diagnóstico

s i o n e s o r g á n i c a s e n la p a r e d a r t e r i a l , c o m o la e n f e r m e d a d d e Buerger,
e l s í n d r o m e d e l t ú n e l d e l c a r p o , e l s í n d r o m e d e c o m p r e s i ó n d e la s a l i d a
d e l tórax o la a t e r o s c l e r o s i s . T a m b i é n p u e d e ser c o n s e c u e n c i a de trau- La p r o d u c c i ó n d e la s e c u e n c i a c a r a c t e r í s t i c a d e p a l i d e z , c i a n o s i s y r u -
m a t i s m o m e n o r recurrente, c o m o en pianistas, mecanógrafos y personas bor en ambas m a n o s , después d e i n t r o d u c i r l a s e n u n r e c i p i e n t e c o n
que trabajan con instrumentos vibrantes, c o m o motosierras o martillos a g u a h e l a d a , e s t a b l e c e e l d i a g n ó s t i c o . U n a v e z c o n f i r m a d a la p r e s e n c i a
neumáticos. Acompaña a algunas enfermedades del tejido conjunti- d e l f e n ó m e n o d e R a y n a u d es n e c e s a r i o d e s c a r t a r la e x i s t e n c i a d e los
v o , c o m o e l l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t é m i c o , la d e r m a t o m i o s i t i s , la e s c l e - t r a s t o r n o s a s o c i a d o s , r e c o m e n d á n d o s e , e n c a s o n e g a t i v o , el s e g u i m i e n -
r o d e r m i a o artritis r e u m a t o i d e , o a ciertas discrasias sanguíneas como t o d e l e n f e r m o a l o l a r g o d e v a r i o s años p o r la p o s i b i l i d a d d e d e s a r r o l l o
la m a c r o g l o b u l i n e m i a d e W a l d e n s t r ó m , t r a s t o r n o s m i e l o p r o l i f e r a t i v o s , posterior d e la e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e .
273
Tratamiento Se c a r a c t e r i z a p o r la aparición d e lesiones elevadas eritematosas
en el t e r c i o i n f e r i o r d e las p i e r n a s , t o b i l l o s , pies y en los dedos.
También p u e d e n presentarse e n otras zonas acras c o m o e n m a n o s ,
La m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s c o n e p i s o d i o s l e v e s y p o c o frecuentes n a r i z y o r e j a s . Estas l e s i o n e s c u r s a n c o n p r u r i t o , s e n s a c i ó n d e q u e -
n o n e c e s i t a n t r a t a m i e n t o e s p e c í f i c o . Se l e s d e b e i n s t r u i r p a r a evitar m a z ó n y p u e d e n a d q u i r i r f o r m a d e v e s í c u l a y u l c e r a r s e . Las úlceras

el frío a m b i e n t a l m e d i a n t e el u s o d e g u a n t e s y c a l c e t i n e s gruesos, suelen cicatrizar espontáneamente, dejando cicatrices pigmentadas
y evitar los m i c r o t r a u m a t i s m o s mecánicos. El t a b a c o está contra- y a m e n u d o d e p r i m i d a s . Las l e s i o n e s a p a r e c e n tras la e x p o s i c i ó n al
i n d i c a d o p o r su eventual a c c i ó n v a s o c o n s t r i c t o r a . En c a s o s graves frío, si b i e n la t e m p e r a t u r a n o t i e n e q u e s e r e x t r e m a d a m e n t e b a j a n i
puede administrarse tratamiento vasodilatador c o n fármacos, reco- la e x p o s i c i ó n p r o l o n g a d a .
m e n d á n d o s e l o s a n t a g o n i s t a s d e l c a l c i o , y si n o r e s p o n d e n puede
planearse la simpatectomía quirúrgica, a u n q u e el b e n e f i c i o suele El t r a t a m i e n t o s e b a s a p r i n c i p a l m e n t e e n l a p r o t e c c i ó n c o n t r a e l f r í o .
ser t r a n s i t o r i o . Las ú l c e r a s s e d e b e n m a n t e n e r l i m p i a s y p r o t e g i d a s . En a l g u n o s p a c i e n -
tes p u e d e n ser e f i c a c e s l o s f á r m a c o s s i m p a t i c o l í t i c o s .
32.11. Acrocianosis
32.14. Eritromelalgia
La a c r o c i a n o s i s es u n f e n ó m e n o a r t e r i o e s p á s t i c o d e c a u s a descono-
c i d a , l i m i t a d o g e n e r a l m e n t e a la p i e l , c o n el r e s u l t a d o d e f r i a l d a d y Es u n a e n f e r m e d a d p o c o h a b i t u a l , c a r a c t e r i z a d a p o r l a p r e s e n c i a d e
c i a n o s i s p e r s i s t e n t e y s i m é t r i c a d e las m a n o s y , m e n o s f r e c u e n t e m e n t e , e x t r e m i d a d e s d e c o l o r r o j o , calientes y d o l o r o s a s . La e r i t r o m e l a l g i a
d e l o s p i e s . El t r a s t o r n o s u e l e o b s e r v a r s e e n m u j e r e s j ó v e n e s q u e s u f r e n p u e d e o c u r r i r a c u a l q u i e r e d a d , p e r o es m á s f r e c u e n t e e n las e d a d e s
d e c o n t i n u o u n a s e n s a c i ó n d e frío e n l o s d e d o s y e n las m a n o s , j u n t o medias. Es c o m p l e t a m e n t e opuesta a la e n f e r m e d a d de Raynaud,
c o n u n a c o l o r a c i ó n v i o l á c e a d e las e x t r e m i d a d e s d u r a n t e m u c h o s a ñ o s , pues cursa e n crisis d e h i p e r e m i a desencadenadas p o r el calor, c o n
a m e n u d o c o n s í n t o m a s m e n o s g r a v e s e n l o s d e d o s d e l o s p i e s . En a m - e n r o j e c i m i e n t o , d o l o r , h o r m i g u e o , c a l o r l o c a l e h i p e r h i d r o s i s . El p a -
b i e n t e s cálidos, la c i a n o s i s s u e l e ser m e n o s e v i d e n t e , p e r o n o d e s a p a - c i e n t e s u e l e a p r e n d e r a y u g u l a r los a t a q u e s e x p o n i e n d o las e x t r e m i -
r e c e p o r c o m p l e t o . La e x p l o r a c i ó n m u e s t r a p u l s o s periféricos n o r m a l e s , d a d e s al frío.
h u m e d a d d e las p a l m a s d e las m a n o s y n o se o b s e r v a n c a m b i o s tróficos
q u e i n d i q u e n u n a i s q u e m i a t i s u l a r c r ó n i c a . El d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l El t r a s t o r n o e s b e n i g n o , y e v i t a r e l c a l o r e s l a m e d i d a t e r a p é u t i c a m á s
p r i n c i p a l es c o n l a e n f e r m e d a d d e R a y n a u d , d e l a q u e se d i f e r e n c i a p o r c o n v e n i e n t e . En l a s f o r m a s s e c u n d a r i a s a trastornos mieloproliferati-
ser l o s c a m b i o s d e c o l o r d e l a p i e l p e r s i s t e n t e s y n o e p i s ó d i c o s , p o r l a v o s ( p o l i c i t e m i a vera, t r o m b o c i t o s i s . . . ) p u e d e s e r útil e l á c i d o a c e t i l -
ausencia d e palidez y de signos d e isquemia. salicílico.
El ú n i c o t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e x p l i c a r l a b e n i g n i d a d d e l t r a s t o r n o y e n
e v i t a r , e n l o p o s i b l e , la e x p o s i c i ó n al frío.
32.15. Congelación
32.12. Livedo reticularis La e x p o s i c i ó n a t e m p e r a t u r a s c e r c a n a s a l p u n t o d e c o n g e l a c i ó n d u -
rante varias horas, en u n ambiente ventilado y húmedo, c o n cal-
zado mojado especialmente asociado a inmovilización, produce
Se c a r a c t e r i z a p o r u n c o l o r r o j o o a z u l a d o , m o t e a d o o r e t i c u l a d o , y lesión t i s u l a r t a n t o p o r la c o n g e l a c i ó n c o m o p o r v a s o c o n s t r i c c i ó n .
p e r s i s t e n t e d e la p i e l d e las e x t r e m i d a d e s , n o s o l o m a n o s y pies s i n o Inicialmente ocasiona molestias leves, p e r o si s e m a n t i e n e , l a e x -
t a m b i é n b r a z o s y p i e r n a s . El a s p e c t o m o t e a d o se m a g n i f i c a c o n l a t r e m i d a d se v u e l v e insensible y dura, sin m u c h o dolor. Cuando se
e x p o s i c i ó n al frío. La l i v e d o p r i m a r i a o idiopática (la m á s f r e c u e n t e ) recalientan los tejidos a d q u i e r e n u n c o l o r rojo, e d e m a y formación
r a r a m e n t e se a c o m p a ñ a d e c o m p l i c a c i o n e s , d e m o d o q u e s ó l o c o n s - de habones y vesículas p o r vasodilatación y a u m e n t o d e p e r m e a b i -
t i t u y e u n p r o b l e m a estético, p e r o la l i v e d o s e c u n d a r i a o sintomáti- lidad capilar.
ca ( c o m o la c o n s e c u t i v a a a t e r o e m b o l i a ) se a c o m p a ñ a , a v e c e s , d e
u l c e r a c i ó n i s q u é m i c a e n las y e m a s d e los d e d o s . N o s u e l e precisar El e d e m a a l c a n z a s u m á x i m o a l a s 4 8 h o r a s y t i e n d e a d e s a p a r e c e r e n
t r a t a m i e n t o m á s a l l á d e e v i t a r l a e x p o s i c i ó n a l frío, p u d i e n d o s e r útil v a r i o s días. La s e n s a c i ó n p e r s i s t e n t e d e frío y a d o r m e c i m i e n t o e n u n a
la s i m p a t e c t o m í a e n c a s o s p o c o habituales, c o n síntomas graves y z o n a , m i e n t r a s q u e l o s t e j i d o s v e c i n o s se v u e l v e n e d e m a t o s o s , calien-
úlceras locales. t e s y d o l o r o s o s s u g i e r e g a n g r e n a . La e x t e n s i ó n d e l a m i s m a p u e d e s e r
menor de lo inicialmente esperado p o r afectar u n área cutánea m á s
extensa q u e la subcutánea, p o r l o q u e la a m p u t a c i ó n d e b e posponerse
h a s t a q u e l a g a n g r e n a s e h a y a d e f i n i d o p o r c o m p l e t o (a v e c e s varias
32.13. Pernio (sabañones) semanas).
El t r a t a m i e n t o i n i c i a l e s e l r e c a l e n t a m i e n t o c o n c o m p r e s a s o a g u a c a -
El p e r n i o e s u n t r a s t o r n o v a s c u l a r a s o c i a d o a l a e x p o s i c i ó n a l f r í o , q u e liente entre 4 0 y 4 4 ° C , c o l o c a n d o la e x t r e m i d a d l e s i o n a d a en una
aparece e n pacientes c o n u n a sensibilidad especial a é l . Las lesiones posición elevada para evitar el e d e m a . D e m a n e r a sistemática se a d -
c o n s i s t e n e n u n a necrosis d e la p i e l , p r o d u c i d a p o r u n a c o m b i n a c i ó n ministra t r a t a m i e n t o antibiótico j u n t o c o n suero antitetánico. Tras la
d e e s p a s m o y d e proliferación e n d o t e l i a l d e las a r t e r i o l a s y p e q u e ñ a s recuperación, la e x t r e m i d a d afectada p u e d e m o s t r a r u n a m a y o r sensi-
arterias. b i l i d a d al frío.
274
Paciente de 80 años con lesiones necróticas recuperables en pie derecho, dolor de 3) Bypass aortobifemoral.
reposo que le impide el sueño, hipertenso, cardiópata y con enfermedad pulmo- 4) Endarterectomía g l o b a l aortoilíaca.
nar obstructiva crónica. Presenta obstrucción completa de arterias ilíaca primitiva 5) Bypass axilobifemoral.
y externa derecha, con revascularización en arteria femoral común derecha. ¿Qué
tratamiento sería el de elección? RC: 5
1) Puenteo aortofemoral derecho. Un enfermo de 72 años, fumador habitual, consulta por la aparición de una ul-
2) Puenteo femorofemoral cruzado. ceración de 2x3 cm a nivel del maléolo lateral externo. La arteriografía demostró
3) Endarterectomía i l i o f e m o r a l d e r e c h a . oclusión de la arteria femoral superficial a nivel del túnel de los aductores. Aunque
4) Puenteo axilobifemoral. la arteria poplítea parece muy afectada, no se aprecian hallazgos patológicos distal-
5) Trombectomía simple iliofemoral derecha. mente. ¿Cuál sería el tratamiento correcto?
M I R 98-99F, 6 5 ; RC: 2 1) C o r t o c i r c u i t o (bypass) m e d i a n t e v e n a safena autóloga.

2) S i m p a t e c t o m í a l u m b a r ¡psilateral.
Paciente de 85 años de alto riesgo quirúrgico por patología asociada. Presenta un 3) Administración d e vasodilatadores y anticoagulantes.
síndrome de isquemia crónica en MMII en grado IV de Fontaine por obstrucción 4) R e s e c c i ó n d e l s e g m e n t o o c l u i d o y r e c o n s t r u c c i ó n m e d i a n t e prótesis h e t e r ó l o g a .
iliofemoral bilateral. ¿Cuál es la actitud terapéutica correcta? 5) Angioplastia endoluminal.
1) Amputación de a m b o s M M I I . RC: 1
2) Tratamiento vasodilatador y anticoagulante.
275
k Cardiología y cirugía cardiovascular
i
33.
ENFERMEDADES DE LAS VENAS

MIR
D e este t e m a h a y q u e d e s t a c a r [~¡~| La t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a ( t r o m b o f l e b i t i s p r o f u n d a ) es la c a u s a más f r e c u e n t e d e e m b o l i a d e p u l m ó n . Sus
en el e s t u d i o d e los factores f a c t o r e s p r e d i s p o n e n t e s son la estasis sanguínea, la h i p e r c o a g u l a b i l i d a d y el t r a u m a t i s m o (tríada d e V i r c h o w ) .
p r e d i s p o n e n t e s , el diagnóstico
En la a c t u a l i d a d , e n m u c h a s o c a s i o n e s es s e c u n d a r i a a la i n m o v i l i z a c i ó n e n p a c i e n t e s q u e p r e c i s a n i n g r e s o
y el t r a t a m i e n t o d e l a
h o s p i t a l a r i o p o r causas médicas, quirúrgicas o traumatológicas-ortopédicas.
t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a . La
El diagnóstico suele c o n f i r m a r s e m e d i a n t e ecografía-Doppler, y el t r a t a m i e n t o consiste e n reposo, elevar la e x t r e m i -
insuficiencia venosa crónica
y las v a r i c e s , c o n f r e c u e n c i a d a d afectada para evitar el e d e m a y anticoagulación para evitar la progresión y el desarrollo d e e m b o l i a p u l m o n a r ,
consecuencia de lo anterior, q u e d e b e mantenerse d u r a n t e 3 - 6 meses (en caso d e ser recurrente o si la causa n o es reversible, d e p o r vida).
han sido p o c o preguntados. Para la p r o f i l a x i s d e la t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a se e m p l e a la a m b u l a c i ó n c o m p l e t a p r e c o z , las m e d i a s d e
c o m p r e s i ó n neumática y los a n t i c o a g u l a n t e s a d o s i s bajas.
La i n s u f i c i e n c i a v e n o s a crónica s u e l e ser c o n s e c u e n c i a d e u n a t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a e n c u y o p r o c e s o
de resolución p r o v o c a i n s u f i c i e n c i a d e l a p a r a t o v a l v u l a r v e n o s o y r e f l u j o d e s a n g r e h a c i a el sistema v e n o s o
s u p e r f i c i a l a través d e las v e n a s p e r f o r a n t e s .
La úlcera d e o r i g e n v e n o s o s u e l e afectar al m a l é o l o i n t e r n o , presenta u n a base húmeda y es m e n o s d o l o r o s a
q u e las d e o r i g e n a r t e r i a l ( q u e además s u e l e n afectar al t e r r i t o r i o d i s t a l d e los d e d o s ) .
En e l t r a t a m i e n t o d e la i n s u f i c i e n c i a v e n o s a crónica, a p a r t e d e la t e r a p i a a p r o p i a d a e n la fase a g u d a d e la
t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a , se e m p l e a n m e d i a s d e c o m p r e s i ó n , e v i t a r la bipedestación p r o l o n g a d a y, e n
o c a s i o n e s , fármacos flebotónicos d e e f i c a c i a v a r i a b l e y d i s c r e t a .
["2~| La t r o m b o s i s v e n o s a s u p e r f i c i a l , a d i f e r e n c i a d e la p r o f u n d a , n o p r o d u c e e m b o l i a d e p u l m ó n n i i n s u f i c i e n c i a
v e n o s a crónica. El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n r e p o s o r e l a t i v o , m e d i a s elásticas y a n t i i n f l a m a t o r i o s . N o r e q u i e r e
anticoagulación o r a l .
Las v e n a s v a r i c o s a s p u e d e n ser c o n s e c u e n c i a d e la i n s u f i c i e n c i a v e n o s a c r ó n i c a tras u n a t r o m b o s i s v e n o s a
p r o f u n d a , o por d e b i l i d a d del aparato valvular venoso, m u c h a s veces d e origen familiar. C u a n d o son p e q u e -
ñas el p r o b l e m a p r i n c i p a l es estético, p e r o c u a n d o s o n g r a n d e s v a r i c e s t r o n c u l a r e s p u e d e n ser s u b s i d i a r i a s
d e intervención quirúrgica (fleboextracción).
[~3~| La c a u s a más f r e c u e n t e d e obstrucción d e v e n a c a v a s u p e r i o r s o n los t u m o r e s , e s p e c i a l m e n t e el d e p u l m ó n

microcítico, e i m p l i c a q u e éste y a n o es r e s e c a b l e .
33.1. Anatomía funcional de las venas
El s i s t e m a v e n o s o e s u n s i s t e m a d e " c a p a c i t a n c i a " , p u e s l a s p a r e d e s d e l a s v e n a s p r o f u n d a s p o s e e n escasas
f i b r a s m u s c u l a r e s , l o q u e p e r m i t e su d i l a t a c i ó n y e l q u e h a s t a el 7 0 % d e la v o l e m i a se e n c u e n t r e d e n t r o d e
las v e n a s .
La c i r c u l a c i ó n d e l a s a n g r e p o r e l s i s t e m a v e n o s o es m u c h o m á s c o m p l e j a q u e p o r e l t e r r i t o r i o a r t e r i a l , y u n t e r c i o
d e l a e n e r g í a n e c e s a r i a p a r a l a c i r c u l a c i ó n es p r o p o r c i o n a d a p o r l a c o n t r a c c i ó n m u s c u l a r q u e e l e v a l a p r e s i ó n e n
el c o m p a r t i m e n t o s u b a p o n e u r ó t i c o y c o m p r i m e a las v e n a s p r o f u n d a s ( " b o m b a m u s c u l a r " ) .
La d i r e c c i ó n c e n t r í p e t a d e l a c o r r i e n t e v i e n e a s e g u r a d a p o r l a s v á l v u l a s q u e e x i s t e n e n e l t r a y e c t o d e l a s v e n a s ,
t a n t o s u p e r f i c i a l e s c o m o p r o f u n d a s , q u e s u e l e n ser bicúspides, f i n a s y m u y resistentes. D e l f u n c i o n a m i e n t o
c o r r e c t o d e d i c h o sistema v a l v u l a r d e p e n d e la aparición d e m u c h o s d e los síntomas d e la i n s u f i c i e n c i a v e n o s a
c r ó n i c a . Las v e n a s c u m p l e n u n a f u n c i ó n p r i m o r d i a l e n l a a d a p t a b i l i d a d d e l a v o l e m i a d i s p o n i b l e a n t e d i v e r s a s
UJ Preguntas circunstancias clínicas (ejercen u n a función d e " r e s e r v o r i o " d e sangre).
MIR 08-09, 2 3 , 2 2 4
- MIR 06-07, 2 7
Las v e n a s d e l a s e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s c o n f o r m a n t r e s s i s t e m a s : l a s v e n a s p r o f u n d a s , l a s s u p e r f i c i a l e s y l a s
- MIR 05-06, 36 p e r f o r a n t e s ( F i g u r a 2 2 1 ) . En c o n d i c i o n e s f i s i o l ó g i c a s , l a s a n g r e v e n o s a d e l o s t e g u m e n t o s y d e l t e j i d o c e l u l a r
- MIR 03-04, 2 0 9
s u b c u t á n e o d i s c u r r e p o r las v e n a s s u p e r f i c i a l e s , y la s a n g r e d e los m ú s c u l o s y h u e s o s se r e c o g e e n el s i s t e m a
-MIR 00-01F, 62
- MIR 98-99, 3 venoso profundo.
276
• Las venas perforantes (comunicantes) p e r m i t e n el d r e n a j e de las
v e n a s s u p e r f i c i a l e s e n las p r o f u n d a s , y e s t á n p r o v i s t a s d e válvulas
orientadas de forma que i m p i d e n el p a s o d e la p r o f u n d i d a d a la
s u p e r f i c i e . Su f l u j o es, p o r t a n t o , u n i d i r e c c i o n a l , p e r o c u a n d o se
l e s i o n a n s u s v á l v u l a s se h a c e b i d i r e c c i o n a l y l a s a n g r e d e l sistema
p r o f u n d o p a s a r á a l a s v e n a s s u p e r f i c i a l e s , q u e s e d i l a t a r á n y se t o r -
narán varicosas. En e l p i e l a s v á l v u l a s t i e n e n u n a d i s p o s i c i ó n c o n -
traria ( p e r m i t e n el f l u j o d e p r o f u n d o a s u p e r f i c i a l ) .
A pesar de que las e n f e r m e d a d e s del sistema venoso son mucho
m á s f r e c u e n t e s q u e las d e l s i s t e m a a r t e r i a l , su e s t u d i o h a s i d o t r a -
dicionalmente relegado a un segundo plano, lo que hace que el
c o n o c i m i e n t o sobre la f i s i o p a t o l o l o g í a v e n o s a sea mucho más l i -
m i t a d o y los t r a t a m i e n t o s médicos y quirúrgicos d i s p o n i b l e s tam-
bién lo sean.
33.2. Exploración clínica

del sistema venoso
En la e x p l o r a c i ó n c l í n i c a se v a l o r a r á l a d i s t r i b u c i ó n , la f o r m a y e l c o l o r
d e la r e d v e n o s a s u p e r f i c i a l , la p r e s e n c i a de edemas, la t e m p e r a t u r a
c u t á n e a y se p a l p a r á n l o s t r a y e c t o s venosos.
Las p r i n c i p a l e s m a n i o b r a s d i a g n ó s t i c a s c l á s i c a s p a r a l a v a l o r a c i ó n f u n -
cional de los sistemas venosos y la c o m p e t e n c i a d e sus v á l v u l a s se
b a s a n p r i n c i p a l m e n t e e n la c o m p r e s i ó n e n d i v e r s o s p u n t o s d e l s i s t e m a ,
e incluyen:
• La p r u e b a d e P e r t h e s ( p a r a e x p l o r a r e l s i s t e m a v e n o s o p r o f u n d o ) :
se c o l o c a u n t o r n i q u e t e s u p e r f i c i a l e n e l t e r c i o m e d i o d e l m u s l o ,
de m o d o que en caso de limitada p e r m e a b i l i d a d del sistema pro-
Figura 221. Anatomía d e l sistema v e n o s o d e los m i e m b r o s inferiores f u n d o , la d e a m b u l a c i ó n p r o d u c i r á d i l a t a c i ó n d e las v e n a s super-
f i c i a l e s b a j o e l t o r n i q u e t e . La prueba de Ochsner y Malhorner
consiste en r e a l i z a r esta m a n i o b r a c o n el t o r n i q u e t e c o l o c a d o a
Las v e n a s p r o f u n d a s ( s u b a p o n e u r ó t i c a s ) t i e n e n c o m o f u n c i ó n c a n a - d i f e r e n t e s a l t u r a s p a r a e x p l o r a r la p e r m e a b i l i d a d d e las c o m u n i -
l i z a r las t r e s c u a r t a s p a r t e s d e l r e t o r n o v e n o s o d e s d e l o s p i e s h a s t a la cantes.
c a v a . A c o m p a ñ a n a las a r t e r i a s r e s p e c t i v a s : p e r o n e a s , t i b i a l e s p o s t e - • La m a n i o b r a d e la o l e a d a o d e S c h w a r t z ( p a r a v a l o r a r el sistema
r i o r e s , p o p l í t e a , f e m o r a l e i l í a c a s . La e n f e r m e d a d d e l s i s t e m a v e n o s o s u p e r f i c i a l ) : l a p e r c u s i ó n d i g i t a l e n u n a v e n a v a r i c o s a se p r o p a g a r á
p r o f u n d o producirá clínica de insuficiencia venosa. Sin embargo, e n s e n t i d o a s c e n d e n t e e n t o d o c a s o , y t a m b i é n d e s c e n d e n t e si h a y
en m i e m b r o s superiores la m a y o r í a d e la s a n g r e d i s c u r r e p o r las i n c o m p e t e n c i a e n las v á l v u l a s venosas.
venas superficiales (MIR 08-09, 224). La p r u e b a de T r e n d e l e n b u r g (para v a l o r a r la c o m p e t e n c i a valvu-
Las v e n a s s u p e r f i c i a l e s tienen una misión diferente, pues constitu- l a r d e las p e r f o r a n t e s y d e l a u n i ó n s a f e n o f e m o r a l ) : t r a s v a c i a r las
y e n u n a e s p e c i e d e r e s e r v o r i o d e s a n g r e p a r a m o m e n t o s e n q u e sea venas superficiales elevando l a e x t r e m i d a d , se r e a l i z a compresión
n e c e s a r i o u n f l u j o a d i c i o n a l . Este s i s t e m a l o f o r m a n l a s a f e n a i n t e r n a manual e n el cayado de la s a f e n a interna (Trendelenburg) o se
y la e x t e r n a . coloca u n t o r n i q u e t e b a j o el c a y a d o (prueba de Bernstein) y se
La p a r e d d e l a s v e n a s s u p e r f i c i a l e s p o s e e u n a c a p a m u s c u l a r más h a c e i n c o r p o r a r s e a l p a c i e n t e y d a r u n o s p a s o s . Si las v a r i c e s no
p o t e n t e , p o r l o q u e se p u e d e n e m p l e a r para realizar injertos de se r e l l e n a n s u g i e r e o r i g e n p e r i f é r i c o d e l a s a n g r e y f u n c i o n a m i e n t o
d e r i v a c i ó n a r t e r i a l . La s a f e n a i n t e r n a n a c e e n el b o r d e i n t e r n o d e l normal del sistema venoso (Trendelenburg nulo o normal). Si
p i e , d i s c u r r e s u p e r f i c i a l m e n t e p o r la c a r a i n t e r n a d e la p i e r n a y el se r e l l e n a n r á p i d a m e n t e a l s o l t a r e l t o r n i q u e t e i n d i c a i n c o m p e t e n -
m u s l o y va a d e s e m b o c a r e n la i n g l e , e n el c a y a d o d e la safena cia del c a y a d o d e la s a f e n a ( T r e n d e l e n b u r g p o s i t i v o ) . Si se hacen
interna. m a n i f i e s t a s r á p i d a m e n t e , al p o n e r s e e n p i e s i n s o l t a r el t o r n i q u e t e ,
La s a f e n a externa nace del borde externo del pie y sigue un tra- indica incompetencia de las v á l v u l a s d e las p e r f o r a n t e s (Trende-
yecto posterior en la p a n t o r r i l l a p a r a desembocar en el cayado l e n b u r g n e g a t i v o ) . Se denomina T r e n d e l e n b u r g d o b l e al relleno
d e la s a f e n a e x t e r n a e n el h u e c o p o p l í t e o . La e n f e r m e d a d d e las p r o d u c i d o al i n c o r p o r a r s e , q u e se h a c e m á s l l a m a t i v o al l i b e r a r el
venas superficiales puede dar lugar a signos clínicos precoces y t o r n i q u e t e ( i m p l i c a f a l l o e n p e r f o r a n t e s y e n la s a f e n a ) .
f l o r i d o s ( p o r su s i t u a c i ó n , la i n s p e c c i ó n y la p a l p a c i ó n resultan
m u c h o más fáciles), p e r o r a r a m e n t e determinará i n s u f i c i e n c i a v e - E n la a c t u a l i d a d e s t a s t é c n i c a s h a n s i d o s u p e r a d a s p o r l o s m é t o d o s d e

n o s a m a n i f i e s t a . La v e n a d e G i a c o m i n i c o m u n i c a a m b o s sistemas d i a g n ó s t i c o i n c r u e n t o , c o m o la pletismografía d e i m p e d a n c i a y e n es-
superficiales y cobra importancia en situaciones con enfermedad pecial l a e c o c a r d i o g r a f í a D o p p l e r . En a l g u n o s c a s o s se complementa
en u n o de ellos. c o n la v e n o g r a f í a c o n c o n t r a s t e .
777
edición
33.3. Trombosis venosa profunda u n t i n t e c i a n ó t i c o a la e x t r e m i d a d a f e c t a d a , c u y a p i e l a p a r e c e b r i l l a n t e ,
c a l i e n t e y t e n s a , d e n o m i n á n d o s e flegmasía cerúlea dolens. Si l a p r e s i ó n
e n los c a p i l a r e s a u m e n t a m u c h o , se p u e d e p r o d u c i r e l d a t o c o n t r a r i o
( p a l i d e z ) , l o c u a l es c o n o c i d o c o m o flegmasía alba dolens.

Esta e n f e r m e d a d t a m b i é n e s c o n o c i d a c o m o tromboflebitis profunda.
C o n s i s t e e n la f o r m a c i ó n d e t r o m b o s e n l a s v e n a s d e l s i s t e m a p r o f u n d o El c l á s i c o s i g n o d e H o m a n s ( d o l o r e n l a p a n t o r r i l l a c o n l a f l e x i ó n
c o n o c l u s i ó n t o t a l o p a r c i a l d e la l u z , y se e s t i m a q u e a f e c t a a u n o d e dorsal del pie mientras la r o d i l l a está f l e x i o n a d a 30°) es d e muy
c a d a 1 . 0 0 0 adultos/año. escasa e s p e c i f i c i d a d , por lo q u e aporta poca información para el
diagnóstico (MIR 08-08, 2 3 ; M I R 05-06, 36). Otros signos c o m o el

La t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a (TVP) p r o d u c e i n v a r i a b l e m e n t e cam- de Ollow ( d o l o r a la p a l p a c i ó n de un cordón venoso en la zona
bios i n f l a m a t o r i o s d e su p a r e d . Es importante principalmente por p o p l í t e a ) p u e d e n ser m á s e s p e c í f i c o s , a u n q u e la u t i l i d a d d i a g n ó s t i c a
tres m o t i v o s : d e t o d o s l o s s i g n o s c l í n i c o s es e s c a s a .
• Es l a c a u s a m á s f r e c u e n t e d e e m b o l i a p u l m o n a r ( h a s t a e l 5 0 % d e las • Trombosis de vena subclavia. S u e l e ser s e c u n d a r i a a u n catéter v e -
T V P n o t r a t a d a s p u e d e n p r o d u c i r e m b o l i a p u l m o n a r , q u e p u e d e ser noso. T a m b i é n p u e d e p r o d u c i r s e e n atletas (trombosis p o r esfuerzo).
responsable hasta d e l 1 0 % d e muertes intrahospitalarias). Los síntomas característicos a f e c t a n al m i e m b r o s u p e r i o r y, e n o c a -
• Su d i a g n ó s t i c o p u e d e ser difícil y p u e d e p a s a r d e s a p e r c i b i d a . s i o n e s , a la c a r a l a t e r a l d e l c u e l l o si i n v o l u c r a a l a y u g u l a r .
• Una consecuencia d e la T V P es e l d e s a r r o l l o d e i n s u f i c i e n c i a veno- • T r o m b o f l e b i t i s m i g r a t o r i a . Se d e n o m i n a a s í a l a a p a r i c i ó n d e t r o m -
sa c r ó n i c a ( v é a s e m á s a d e l a n t e ) . A l s e r u n a e n t i d a d potencialmente bos v e n o s o s superficiales o p r o f u n d o s , a m e n u d o múltiples, q u e c a -
grave, requiere ingreso y t r a t a m i e n t o rápido. r a c t e r í s t i c a m e n t e se s o l u c i o n a n o c r o n i f i c a n , y r e a p a r e c e n en otras
l o c a l i z a c i o n e s . Este p r o c e s o h a b i t u a l m e n t e s e o b s e r v a e n pacientes
c o n c á n c e r v i s c e r a l , c o m o e l d e p á n c r e a s , p u l m ó n o c o l o n , y es u n
Etiología síndrome paraneoplásico.
La tríada d e V i r c h o w (estasis: enlentecimiento del flujo, hipercoagu- Diagnóstico

labilidad y traumatismo) sigue siendo u n resumen muy adecuado de
las s i t u a c i o n e s q u e s e p u e d e n a s o c i a r c o n T V P . L a T a b l a 9 1 r e c o g e l a s
p r i n c i p a l e s s i t u a c i o n e s a s o c i a d a s c o n su d e s a r r o l l o . L a p r u e b a m á s f r e c u e n t e m e n t e u t i l i z a d a es l a e c o g r a f í a D o p p l e r , c o n
sensibilidad y e s p e c i f i c i d a d m u y elevadas e n el caso d e t r o m b o s i s
Inmovilización (parálisis, secuela d e ictus, t r a t a m i e n t o d e p r o b l e m a s p r o x i m a l e s , p e r m i t i e n d o v i s u a l i z a r el t r o m b o y/o d e t e c t a r t r a s t o r n o s
ortopédicos, largos viajes e n avión: síndrome d e la "clase turista", etc.) e n el patrón d e l f l u j o v e n o s o ( s e n s i b i l i d a d d e 9 5 % ) . Para v e n a s más
Cirugías: s o b r e t o d o la ortopédica m a y o r d e m i e m b r o s inferiores distales la s e n s i b i l i d a d d i s m i n u y e hasta el 5 0 - 7 5 % , p e r o conserva
(en la cirugía d e cadera se p u e d e p r o d u c i r T V P hasta e n el 5 0 % d e casos)
un elevado valor predictivo negativo.
y abdominal
I n g r e s o h o s p i t a l a r i o p o r causas médicas • La p l e t i s m o g r a f í a d e i m p e d a n c i a ( e v a l ú a e l f l u j o s a n g u í n e o m e d i a n -
A n t e c e d e n t e d e TVP o e m b o l i a p u l m o n a r t e e l r e g i s t r o d e l c a m b i o d e i m p e d a n c i a e l é c t r i c a d e la p i e r n a t r a s e l
Embarazo, p o s p a r t o , anticoncepción h o r m o n a l o terapia h o r m o n a l sustitutiva i n f l a d o i n t e r m i t e n t e d e u n m a n g u i t o d e presión e n el m u s l o , c a m b i o
Insuficiencia cardíaca o i n f a r t o d e m i o c a r d i o
p r o d u c i d o p o r la a c u m u l a c i ó n d e líquido p r o p i a d e la t r o m b o s i s
Obesidad
H i p e r c o a g u l a b i l i d a d congénita o a d q u i r i d a : déficit d e a n t i t r o m b i n a III, venosa p r o f u n d a ) ha sido desplazada p o r la e c o g r a f í a D o p p l e r p o r
d e proteína C y S, síndrome antifosfolípido, síndrome nefrótico, resistencia ser m e n o s s e n s i b l e y e s p e c í f i c a , y a d e m á s t i e n e e s c a s a f i a b i l i d a d e n

a la proteína C a c t i v a d a (factor V Leiden), d i s f i b r i n o g e n e m i a s , etc. las o c l u s i o n e s distales.
Neoplasias: páncreas, o v a r i o , pulmón, m a m a , etc. (a veces se asocian
• La a n g i o T C y la a n g i o r r e s o n a n c i a magnética p e r m i t e n visualizar el
a t r o m b o s i s s u p e r f i c i a l o a t r o m b o f l e b i t i s m i g r a t o r i a c o m o síndrome
paraneoplásico: síndrome d e T r o u s s e a u ) t r o m b o c o n bastante e x a c t i t u d en localizaciones proximales.
D i s p o s i t i v o s o catéteres ¡ntravasculares (venosos) t r a n s i t o r i o s • La v e n o g r a f í a (angiografía v e n o s a ) es la t é c n i c a d e r e f e r e n c i a , pero

o p e r m a n e n t e s (marcapasos, d e s f i b r i l a d o r e s , catéteres centrales a c t u a l m e n t e se r e s e r v a p a r a c a s o s d u d o s o s o d i s c o r d a n t e s ( M I R 9 8 -
para q u i m i o t e r a p i a o hemodiálisls, etc.)
99, 34).
Tabla 9 1 . Situaciones q u e asocian riesgo d e t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a • La n o r m a l i d a d e n la c o n c e n t r a c i ó n p l a s m á t i c a d e d í m e r o s - D , d e t e r -
m i n a d a c o n u n a técnica d e alta sensibilidad, posee u n elevado valor
p r e d i c t i v o n e g a t i v o p a r a la p r e s e n c i a d e e m b o l i a p u l m o n a r y / o T V P .
Clínica
Profilaxis
Si la T V P a f e c t a a las v e n a s p r o x i m a l e s l a c l í n i c a s u e l e s e r m á s e v i d e n -
t e , a u n q u e c o n f r e c u e n c i a es d i f í c i l d e d e t e c t a r s a l v o q u e e x i s t a u n a l t o
grado de sospecha. F r e n t e a u n a T V P c o n f i r m a d a se d e b e estar alerta L a p r o f i l a x i s h a d e c o n s i d e r a r s e e n las s i t u a c i o n e s c l í n i c a s e n l a s q u e
a n t e la p o s i b i l i d a d d e d e s a r r o l l o d e u n a e m b o l i a p u l m o n a r . existe u n gran riesgo de TVP. Los m é t o d o s físicos p r o p u g n a d o s com-
prenden movilización precoz c o n ejercicios activos y pasivos, eleva-
El s í n t o m a m á s c o m ú n es e l d o l o r r e f e r i d o a la p a n t o r r i l l a y c o n l a c i ó n d e las p i e r n a s , m e d i a s elásticas d e c o m p r e s i ó n g r a d u a l o empleo
palpación d e los p l a n o s musculares profundos, pero también puede d e b o t a s d e c o m p r e s i ó n n e u m á t i c a i n t e r m i t e n t e d e l a s p i e r n a s ( q u e es
aparecer tumefacción c o n " e m p a s t a m i e n t o " (endurecimiento del tejido el procedimiento de elección si la a n t i c o a g u l a c i ó n profiláctica está
s u b f a s c i a l a la p a l p a c i ó n , q u e s e a c o m p a ñ a d e f ó v e a si h a y e d e m a en c o n t r a i n d i c a d a ) . A u n q u e el r i e s g o d e T V P e n u n v i a j e d e a v i ó n es b a j o ,
la h i p o d e r m i s ) , o d i l a t a c i ó n d e las v e n a s s u p e r f i c i a l e s d e l a e x t r e m i d a d e n p a c i e n t e s c o n e s p e c i a l r i e s g o y v i a j e s d e v a r i a s h o r a s d e d u r a c i ó n es
a f e c t a . A v e c e s , la estasis v e n o s a p r o d u c e u n a d i s m i n u c i ó n e n el p o r - r e c o m e n d a b l e l a a m b u l a c i ó n , l a c o n t r a c c i ó n i n t e r m i t e n t e d e la m u s c u -
c e n t a j e d e saturación d e o x í g e n o d e la h e m o g l o b i n a q u e p r o p o r c i o n a latura y u n a a d e c u a d a hidratación.
278
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b l e m a s c l í n i c o s p o r el d e s a r r o l l o d e c o l a t e r a l e s . La l i g a d u r a d e la m i n a n v a r í c u l a s , y las p e q u e ñ a s r a m a s v e n o s a s s u b c u t á n e a s d i l a t a d a s ,
v e n a c a v a se r e s e r v a p a r a los r a r o s c a s o s d e e m b o l i a s pulmona- s o b r e t o d o e n m u s l o s , h u e c o p o p l í t e o y t o b i l l o s , se d e n o m i n a n t e l a n -
res m ú l t i p l e s a s o c i a d a s a t r o m b o f l e b i t i s s é p t i c a d e o r i g e n p é l v i c o giectasias o arañas vasculares.
(MIR 06-07, 27; MIR 0 0 - 0 1 F, 6 2 ) .
Etiopatogenia
33.4. Trombosis de las venas

superficiales
Las v e n a s v a r i c o s a s p u e d e n ser p r i m a r i a s ( e n f e r m e d a d e x c l u s i v a del
s i s t e m a v e n o s o s u p e r f i c i a l , s i e n d o las m á s f r e c u e n t e s ) o secundarias
( a f e c t a n d o t a m b i é n a c o m u n i c a n t e s y s i s t e m a p r o f u n d o ) . Las varices
secundarias se p r o d u c e n p o r i n c o m p e t e n c i a d e s u s v á l v u l a s d e l s i s -
La t r o m b o s i s d e l a s v e n a s s u p e r f i c i a l e s n o p r o d u c e e m b o l i a s p u l m o n a - tema venoso profundo, con frecuencia producida por una trombosis
res ( s a l v o q u i z á a l g u n o s c a s o s d e a f e c t a c i ó n p r o x i m a l d e l c a y a d o de venosa p r o f u n d a , l o q u e o r i g i n a c o n e l e s t r é s o r t o s t á t i c o (al ponerse
la s a f e n a i n t e r n a c o n extensión al s i s t e m a p r o f u n d o ) ni insuficiencia e n p i e ) q u e la s a n g r e i r r u m p a e n el s i s t e m a s u p e r f i c i a l p o r las p e r f o -
v e n o s a c r ó n i c a . En e x t r e m i d a d e s s u p e r i o r e s la c a u s a m á s f r e c u e n t e es rantes, d i l a t a n d o p r o g r e s i v a m e n t e las v e n a s s u p e r f i c i a l e s . A s í pues,
la i n y e c c i ó n i n t r a v e n o s a d e l í q u i d o s i r r i t a n t e s , y e n las i n f e r i o r e s las las v a r i c e s s o n u n a m a n i f e s t a c i ó n m á s d e l s í n d r o m e d e i n s u f i c i e n c i a
venas varicosas. C o n m e n o r frecuencia puede aparecer tromboflebitis venosa crónica (Figura 223).
s u p e r f i c i a l e n la t r o m b o a n g e í t i s o b l i t e r a n t e o el s í n d r o m e d e Trousseau
(tromboflebitis migratoria asociada a cáncer).
Las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s se d i s t i n g u e n f á c i l m e n t e d e l a t r o m b o s i s
d e v e n a s p r o f u n d a s , y a q u e s o n m á s p r o f u s a s p u e s e l t r o m b o se l o c a l i z a
e n u n a v e n a s u p e r f i c i a l y es f á c i l d e t e c t a r l o y v i s u a l i z a r l o . En l a e x p l o -
r a c i ó n se p a l p a u n c o r d ó n i n d u r a d o y d o l o r o s o a l o l a r g o d e l t r a y e c t o Flujo venoso normal
d e la v e n a a f e c t a , a s í c o m o r u b e f a c c i ó n y c a l o r l o c a l .
En a l g u n o s c a s o s se a s o c i a a i n f e c c i ó n c o n s í n t o m a s s i s t é m i c o s ( t r o m -
Válvula cerrada c o m p e t e n t e
b o f l e b i t i s séptica).
El t r a t a m i e n t o d e l a t r o m b o s i s v e n o s a superficial no complicada con-
siste e n e l e v a r la e x t r e m i d a d a f e c t a d a v a r i a s v e c e s al día p a r a d i s m i n u i r
Válvula abierta i n c o m p e t e n t e
el e d e m a y m e j o r a r el r e t o r n o v e n o s o , la a p l i c a c i ó n d e c a l o r l o c a l y
Flujo retrógado
m a n t e n e r r e p o s o r e l a t i v o . Se a c o n s e j a e l u s o d e m e d i a s d e c o m p r e s i ó n
elástica p u e s r e d u c e n el d o l o r , así c o m o el t r a t a m i e n t o c o n antiinfla-
matorios no esteroideos. N o o b s t a n t e , d e b e c o r r e g i r s e l a c a u s a si es
Vena normal Vena varicosa
p o s i b l e . Es m u y f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s s e c u n d a r i a a u n a
v í a v e n o s a , s i e n d o p r e c i s a s u r e t i r a d a . Las p o m a d a s c o n heparinoides
pueden aportar cierto beneficio.
El c u a d r o c l í n i c o s u e l e t a r d a r d í a s e n r e s o l v e r s e c o m p l e t a m e n t e y n o es Figura 2 2 3 . I n c o m p e t e n c i a d e l sistema v a l v u l a r v e n o s o
r a r o q u e los síntomas r e s u r j a n al s u s p e n d e r el t r a t a m i e n t o a n t i i n f l a m a -
torio, p o r lo q u e c o n v i e n e i n s i s t i r al p a c i e n t e s o b r e l a b e n i g n i d a d d e l
c u a d r o , a u n q u e a v e c e s la r e s p u e s t a a l t r a t a m i e n t o s e a s o l a m e n t e mo- La e t i o l o g í a d e l p r o c e s o v a r i c o s o p r i m a r i o n o está c l a r a (aunque en
d e r a d a . C o m o e l r i e s g o e m b ó l i c o es p r á c t i c a m e n t e n u l o , n o se a c o n s e j a algunos casos existe malformación y d e b i l i d a d congénita del aparato
t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e s a l v o c a s o s d e t r o m b o s i s e n la v e n a safena v a l v u l a r v e n o s o , c o m o o c u r r e e n a l g u n o s t r a s t o r n o s tales c o m o el sín-
i n t e r n a a n i v e l d e s u d e s e m b o c a d u r a . L o s a n t i b i ó t i c o s se r e s e r v a n para d r o m e d e K l i p p e l - T r e n a u n a y o l a a n g i o d i s t r o f i a ) , si b i e n se reconocen
casos d e t r o m b o f l e b i t i s séptica. u n a serie d e f a c t o r e s q u e f a v o r e c e n su d e s a r r o l l o .
La c a u s a m á s i m p o r t a n t e p a r e c e ser p o s t u r a l , p u e s si l a s p i e r n a s e s t á n
e n d e c l i v e y sin m o v i m i e n t o (la c o n t r a c c i ó n m u s c u l a r e j e r c e u n e f e c t o
33.5. Venas varicosas d e b o m b e o h a c i a a r r i b a e n el s i s t e m a v e n o s o p r o f u n d o ) p o r p e r i o d o s
p r o l o n g a d o s , c o n f r e c u e n c i a a s o c i a d o a c i e r t a s o c u p a c i o n e s , se f a v o -
r e c e la estasis s a n g u í n e a e n el s i s t e m a v e n o s o p r o f u n d o q u e conduce
Las v a r i c e s s o n v e n a s a n o r m a l m e n t e d i l a t a d a s y t o r t u o s a s q u e se e n c u e n - al p a s o e x c e s i v o d e s a n g r e al s i s t e m a s u p e r f i c i a l y a la a p a r i c i ó n de
t r a n c o n g r a n f r e c u e n c i a e n la práctica clínica. A u n q u e p u e d e afectarse edemas de p r e d o m i n i o vespertino.
cualquier vena d e l c u e r p o , la l o c a l i z a c i ó n m á s c o m ú n es e n las v e n a s
s u p e r f i c i a l e s d e las p i e r n a s , s i e n d o m a y o r e n t e r r i t o r i o d e l a s a f e n a i n t e r n a La m i t a d d e l o s p a c i e n t e s c o n v e n a s v a r i c o s a s primarias tienen ante-
q u e e n e l d e la e x t e r n a . Su g r a v e d a d o s c i l a d e s d e u n s i m p l e p r o b l e m a cedentes f a m i l i a r e s , s i e n d o m u c h o más f r e c u e n t e en el sexo f e m e n i -
estético hasta la a p a r i c i ó n d e insuficiencia venosa con incompetencia n o . T a m b i é n p r e d i s p o n e n al d e s a r r o l l o d e v a r i c e s o t r a s circunstancias
v a l v u l a r . La v a r i c e s q u e a f e c t a n a d i v e r s o s ó r g a n o s i n t e r n o s ( e s o f á g i c a s , c o m o el e m b a r a z o , la o b e s i d a d , el s e d e n t a r i s m o , el e m p l e o d e ropa
h e m o r r o i d a l e s . . . ) se e x p o n e n e n l o s c a p í t u l o s c o r r e s p o n d i e n t e s . a j u s t a d a , las m a s a s t u m o r a l e s q u e d i f i c u l t a n el f l u j o d e l r e t o r n o v e n o s o ,
L a s v a r i c e s d e m e n o r t a m a ñ o q u e a f e c t a n a r a m a s c o l a t e r a l e s se d e n o - etcétera.
280
Clínica esa l o c a l i z a c i ó n , d e u n a ú l c e r a v e n o s a q u e s u e l e ser m u y p e r s i s t e n t e y
p r e c i s a r d e f r e c u e n t e s c u r a s l o c a l e s e i n c l u s o el e m p l e o d e sustancias
c i c a t r i z a n t e s para facilitar su curación.
L o s p a c i e n t e s c o n v a r i c o s i d a d e s s u e l e n c o n s u l t a r p o r la d e f o r m i d a d e s -
t é t i c a d e s u s p i e r n a s , e s p e c i a l m e n t e e n e l s e x o f e m e n i n o . El s í n t o m a m á s D e m a y o r t r a s c e n d e n c i a s o n la t r o m b o f l e b i t i s o la r o t u r a ( e s p o n t á n e a o
f r e c u e n t e es u n d o l o r i m i e n t o i n e s p e c í f i c o , c o n s e n s a c i ó n d e p e s a d e z de t r a u m á t i c a ) d e l a v e n a v a r i c o s a c o n v a r i c o r r a g i a , q u e si b i e n s e c o n t r o l a
las p i e r n a s q u e p u e d e a t r i b u i r s e a c o n g e s t i ó n e n el s i s t e m a v e n o s o s u - f á c i l m e n t e c o n c o m p r e s i ó n , e n o c a s i o n e s es m u y p e r s i s t e n t e .
p e r f i c i a l . En o c a s i o n e s s e a s o c i a n p a r e s t e s i a s o h i p e r e s t e s i a c u t á n e a , c a -
l a m b r e s n o c t u r n o s , e d e m a v e s p e r t i n o e i n c l u s o t r a s t o r n o s tróficos. T o d o s
e s t o s s í n t o m a s e m p e o r a n si la p e r s o n a está s e n t a d a o e n p i e p o r t i e m p o Tratamiento
p r o l o n g a d o y m e j o r a n c o n l a e l e v a c i ó n d e las p i e r n a s p o r e n c i m a del
nivel del corazón. N o es r a r o q u e e l p a c i e n t e a c h a q u e a sus varices
síntomas p r o d u c i d o s p o r otros trastornos acompañantes c o m o artrosis, La m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e s c o n v a r i c e s p e q u e ñ a s o i n i c i a l e s se v a n a
o s t e o p o r o s i s o e n f e r m e d a d arterial periférica q u e h a y q u e e v a l u a r . b e n e f i c i a r d e m e d i d a s f í s i c a s , c o m o e l e v a r las p i e r n a s p e r i ó d i c a m e n t e
( p u e d e ser c o n v e n i e n t e a l z a r l e v e m e n t e los pies d e la c a m a ) , evitar
estar m u c h o t i e m p o d e p i e o s e n t a d o , r e a l i z a r e j e r c i c i o físico r e g u l a r ,
Diagnóstico e v i t a r el s o b r e p e s o y r o p a s a j u s t a d a s , r e a l i z a r m a s a j e s m a n u a l e s y el
u s o d e m e d i a s d e c o m p r e s i ó n elástica g r a d u a l ( c o n c o m p r e s i ó n más
intensa en territorio distal q u e d i s m i n u y e en sentido p r o x i m a l ) .
Si s e c o l o c a a l p a c i e n t e d e p i e , p u e d e n o b s e r v a r s e á r e a s v e n o s a s dila-
t a d a s , t o r t u o s a s y e l o n g a d a s . La i n s p e c c i ó n m u c h a s v e c e s es s u f i c i e n t e Si las m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s f a l l a n p a r a c o n t r o l a r l o s s í n t o m a s o si
p a r a l l e g a r al d i a g n ó s t i c o d e l s í n d r o m e v a r i c o s o , v a l o r á n d o s e la d i s t r i - a p a r e c e n c o m p l i c a c i o n e s s e c u n d a r i a s a la estasis v e n o s a , c o m o d e r m a -
bución, l a f o r m a y e l c o l o r d e la r e d v e n o s a s u p e r f i c i a l . P a r a a v e r i g u a r titis, s a n g r a d o , t r o m b o s i s o ulceración s u p e r f i c i a l , los p a c i e n t e s serán
la l o c a l i z a c i ó n d e las v á l v u l a s i n c o m p e t e n t e s , s o n a p r o p i a d a s deter- c a n d i d a t o s a un t r a t a m i e n t o más intensivo.
minadas pruebas c o m o la d e S c h w a r t z , la d e T r e n d e l e n b u r g y la de
Perthes. O c a s i o n a l m e n t e , la v e n o g r a f í a o el D o p p l e r p u e d e n a y u d a r a Cuando las v a r i c e s a p a r e c e n e n s e g m e n t o s c o r t o s d e p e q u e ñ a s v e n a s
a c l a r a r las c a r a c t e r í s t i c a s a n a t ó m i c a s . tributarias (arañas venosas o v a r i c o s i d a d e s reticulares) m a n t e n i e n d o i n -
d e m n e e l s i s t e m a v a l v u l a r d e la u n i ó n s a f e n o f e m o r a l y d e las p r i n c i p a -
l e s p e r f o r a n t e s ( e n c a s o d e i n c o m p e t e n c i a es f á c i l q u e s e r e p r o d u z c a n
Complicaciones las v a r i c e s t r a t a d a s o e n o t r a l o c a l i z a c i ó n ) es útil l a f l e b o e s c l e r o s i s o
e s c l e r o t e r a p i a , q u e c o n s i s t e e n la i n y e c c i ó n d e n t r o d e la v e n a varicosa
de agentes esclerosantes (suero salino hipertónico u otras sustancias hi-
L a s c o m p l i c a c i o n e s d e las v a r i c e s s o n f r e c u e n t e s y n u m e r o s a s , aunque p e r o s m o l a r e s , d i v e r s o s a g e n t e s q u í m i c o s i r r i t a n t e s c o m o el a e t o x i e s c l e -
de trascendencia clínica generalmente limitada. Aparecen trastornos r o l , o ciertas e s p u m a s ) , s e g u i d a d e u n p e r i o d o d e c o m p r e s i ó n elástica
tróficos c u t á n e o s s e c u n d a r i o s a la estasis v e n u l o c a p i l a r , c o m o u n s i m - d e la z o n a q u e p r o d u c e la i r r i t a c i ó n d e la í n t i m a , c o n r e a c c i ó n local
ple e d e m a local c o n cianosis, dermatitis, hipodermitis,a u m e n t o de pig- q u e p r o v o c a la e s c l e r o s i s d e f i n i t i v a d e l a s v a r i c e s t r a t a d a s .
mentación (dermatitis ocre, p r i n c i p a l m e n t e en regiones supramaleola-
r e s ) , e t c é t e r a . En c a s o s a v a n z a d o s a p a r e c e i n d u r a c i ó n s u p r a m a l e o l a r o C u a n d o las v a r i c e s s o n e x t e n s a s ( t r o n c u l a r e s q u e a f e c t a n a la s a f e n a i n t e r n a
m a l e o l a r i n t e r n a , c u y a c r o n i c i d a d f a c i l i t a la a p a r i c i ó n , t í p i c a m e n t e e n y / o e x t e r n a ) es p r e f e r i b l e e l t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o , q u e c o n s i s t e e n u n a f l e -
b o e x t r a c c i ó n d e la v e n a safena
interna o externa mediante la
técnica de stripping: mediante
u n a i n c i s i ó n e n la r e g i ó n d e l m a -
l é o l o se l i g a la v e n a e n d i s t a l y
se i n t r o d u c e e l f l e b o e x t r a c t o r e n
s e n t i d o a s c e n d e n t e hasta el nivel
deseado, p r o c e d i e n d o a otra i n -
c i s i ó n p o r la q u e se a b o c a a la
p i e l , se l i g a n m e d i a n t e i n c i s i o n e s
a d i c i o n a l e s t o d a s las c o l a t e r a l e s
y perforantes incompetentes a
n i v e l d e l m u s l o y d e la p i e r n a
e n posición subaponeurótica, y
se p r o c e d e a la e x t r a c c i ó n del
tronco venoso, generalmente de
p r o x i m a l a d i s t a l . El r i e s g o d e l a
i n t e r v e n c i ó n es e s c a s o y las ú n i -
cas complicaciones suelen ser
l o c a l e s ( d i f i c u l t a d p a r a la c i c a t r i -
zación) (Figura 2 2 4 ) .
En a l g u n o s c a s o s se p u e d e r e a -
l i z a r el t r a t a m i e n t o c o n la a p i i -
281
edición
c a c i ó n d e láser e n d o v a s c u l a r p a r a e v i t a r l a f l e b o e x t r a c c i ó n . Conviene
Poco dolorosa Dolorosa
sopesar la i n d i c a c i ó n quirúrgica e n c a d a caso, m á x i m e d a d a la e v e n -
t u a l n e c e s i d a d d e e m p l e a r el s i s t e m a v e n o s o d e la safena i n t e r n a p a r a
la r e a l i z a c i ó n d e bypass e n territorio arterial en el f u t u r o .
A n t e s d e s o m e t e r al e n f e r m o a la o p e r a c i ó n d e f l e b o e x t r a c c i ó n debe
garantizarse la i n d e m n i d a d d e l s i s t e m a v e n o s o p r o f u n d o pues, en
c a s o d e su o b s t r u c c i ó n , la v e n a safena i n t e r n a n o se d e b e extraer,
y a q u e p u e d e ser u n i m p o r t a n t e v a s o p a r a la c i r c u l a c i ó n c o l a t e r a l .
33.6. Síndrome de insuficiencia

venosa crónica
Es e l r e s u l t a d o f i n a l d e l a i n s u f i c i e n c i a v a l v u l a r d e las v e n a s , le-
sionadas generalmente como consecuencia de una tromboflebitis
previa o bien de causa primaria, c o m o se c o m e n t ó previamente.
El s í n d r o m e está constituido por diversos signos y síntomas que Úlcera venosa Úlcera isquémica
i n c l u y e n e d e m a , d o l o r , c a m b i o s e n la p i e l ( p i g m e n t a c i ó n o c r e , ec-
cema, induración) e incluso ulceración ( ú l c e r a f l e b o s t á t i c a ) d e la Figura 225. Diagnóstico d i f e r e n c i a l e n t r e úlceras v e n o s a s e isquémicas
extremidad inferior.
Tratamiento
Etiología
El t r a t a m i e n t o p r e c o z y v i g o r o s o d e l a t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a p u e -
d e a y u d a r a p r e v e n i r el d e s a r r o l l o d e la i n s u f i c i e n c i a v e n o s a . Una vez
Después de una trombosis de una vena profunda, cerca del 5 0 % de e s t a b l e c i d a , el p a c i e n t e deberá llevar m e d i a s elásticas d u r a n t e el día y
los e n f e r m o s d e s a r r o l l a n u n s í n d r o m e postflebítico, q u e se m a n i f i e s t a m a n t e n e r la p i e r n a e l e v a d a d u r a n t e l a n o c h e . Se d e b e e v i t a r l a b i p e -
c o m o i n s u f i c i e n c i a v e n o s a c r ó n i c a . El p r o c e s o s u b y a c e n t e c o n s i s t e e n d e s t a c i ó n o estar s e n t a d o d e f o r m a p r o l o n g a d a , y se a c o n s e j a ejercicio
r e c a n a l i z a c i ó n d e las v e n a s p r o f u n d a s t r o m b o s a d a s c o n d e f o r m i d a d e físico m o d e r a d o ( c a m i n a r t r a y e c t o s largos).
i n s u f i c i e n c i a d e las v á l v u l a s v e n o s a s , d e t a l f o r m a q u e s o n i n c a p a c e s de
i m p e d i r el f l u j o retrógrado d e la s a n g r e . C o m o t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o se p u e d e n e m p l e a r , c o n e f i c a c i a d i s c r e t a
y v a r i a b l e , p r e p a r a d o s f l e b o t ó n i c o s q u e d i s m i n u y e n la p e r m e a b i l i d a d c a -
En e s t a s c i r c u n s t a n c i a s , e l d e s c e n s o d e la p r e s i ó n v e n o s a que habi- p i l a r y a u m e n t a n la r e s i s t e n c i a d e la p a r e d v e n o s a ( b i o f l a v o n o i d e s ) .
t u a l m e n t e se p r o d u c e c o n la m a r c h a n o a p a r e c e , p o r lo q u e el ejer-
c i c i o p u e d e a u m e n t a r la h i p e r t e n s i ó n v e n o s a y p r o d u c i r d o l o r i s q u é - Las ú l c e r a s d e b e n t r a t a r s e m e d i a n t e r e p o s o , c o n la e x t r e m i d a d e l e v a d a ,
mico conocido c o m o "claudicación venosa". La p r e s i ó n hidrostática l i m p i e z a d e l l e c h o d e la m i s m a , d e s b r i d a m i e n t o d e z o n a s necróticas,
elevada e n el t e r r i t o r i o c a p i l a r f o m e n t a la a p a r i c i ó n d e trasudación a p l i c a c i ó n d e a p o s i t o s h ú m e d o s y v e n d a j e c o m p r e s i v o . En c a s o d e i n -
de líquido h a c i a el c o m p a r t i m i e n t o e x t r a v a s c u l a r , c o n formación de f e c c i ó n d e m o s t r a d a , se a d m i n i s t r a r á e l a n t i b i ó t i c o a d e c u a d o . A veces
edema. hay q u e recurrir a injertos d e piel en caso d e úlceras grandes.
En c a s o s m u y a v a n z a d o s p u e d e ser n e c e s a r i a la c i r u g í a , c o n s i s t e n t e e n l a
Clínica i n t e r r u p c i ó n , m e d i a n t e l i g a d u r a s u b a p o n e u r ó t i c a , d e las v e n a s c o m u n i -
c a n t e s i n c o m p e t e n t e s , s i e n d o u n a a l t e r n a t i v a la e s c l e r o t e r a p i a ( p a r e c e t a n
e f e c t i v a a l a ñ o d e la i n t e r v e n c i ó n c o m o la f l e b o e x t r a c c i ó n . En c a s o s s e l e c -
El c u a d r o c l í n i c o e s m u y c a r a c t e r í s t i c o y c u r s a c o n la h i n c h a z ó n cró- c i o n a d o s d e obstrucción l i m i t a d a al s e c t o r f e m o r o i l í a c o , c o n p e r m e a b i l i -
n i c a d e l a p i e r n a . En u n a p r i m e r a f a s e e l e d e m a es b l a n d o , s e reduce d a d d e l l e c h o d i s t a l , p u e d e ser c o n v e n i e n t e la r e a l i z a c i ó n d e bypass safe-

c o n la e l e v a c i ó n d e las p i e r n a s y v a a u m e n t a n d o a l o l a r g o d e l día e n n o f e m o r a l c r u z a d o ( i n t e r v e n c i ó n d e P a l m a ) . La r e p a r a c i ó n q u i r ú r g i c a d e l
r e l a c i ó n c o n el o r t o s t a t i s m o , p e r o c o n e l t i e m p o se c o n v i e r t e e n d u r o a p a r a t o v a l v u l a r d e l sistema p r o f u n d o o el e m p l e o d e h o m o i n j e r t o s v e n o -
e irreductible. sos c o n s u s v á l v u l a s i n t a c t a s s o n , e n la a c t u a l i d a d , l í n e a s d e i n v e s t i g a c i ó n .
La t í p i c a p i g m e n t a c i ó n o c r e d e la p i e l se d e b e a l a e x t r a v a s a c i ó n de
e r i t r o c i t o s , c o n el c o n s i g u i e n t e d e p ó s i t o d e h e m o s i d e r i n a . Las ú l c e r a s
d e estasis v e n o s a q u e se p r o d u c e n s o n c a r a c t e r í s t i c a m e n t e indoloras 33.7. Obstrucción

o p o c o d o l o r o s a s y d e b o r d e s h ú m e d o s . S u l o c a l i z a c i ó n h a b i t u a l es e n
la r e g i ó n d e l m a l é o l o i n t e r n o o j u s t o p o r e n c i m a , s i e n d o infrecuente de la vena cava superior

e n l a r e g i ó n e x t e r n a y e n e l p i e , d a t o q u e las d i f e r e n c i a d e las ú l c e r a s
p o r i s q u e m i a arterial q u e h a b i t u a l m e n t e c o m i e n z a n en los d e d o s , en
c o r r e s p o n d e n c i a c o n las p a r t e s m á s d i s t a l e s d e l á r b o l a r t e r i a l (Figura L a o b s t r u c c i ó n d e la v e n a c a v a s u p e r i o r o c a s i o n a u n s í n d r o m e c a r a c t e -
225). r í s t i c o q u e se p r e s e n t a , c o n f r e c u e n c i a , d e f o r m a b r u s c a y comprende
282
d o l o r d e c a b e z a , e d e m a d e la c a r a , p a r t e s u p e r i o r d e l tórax y d e los
Clínica
brazos ( e d e m a e n e s c l a v i n a ) e ingurgitación v e n o s a (Figura 2 2 6 ) .
Con u n a obstrucción m o d e r a d a , los síntomas más frecuentes s o n cefa-
lea, e d e m a d e los párpados, e d e m a d e c a r a o e n s a n c h a m i e n t o d e l c u e -
llo. C o n u n a obstrucción c o m p l e t a a g u d a a p a r e c e n síntomas más serios
de congestión cerebral, i n c l u y e n d o a d o r m e c i m i e n t o y visión borrosa.
P r o g r e s i v a m e n t e se v a n d e s a r r o l l a n d o v a s o s c o l a t e r a l e s v e n o s o s , l o q u e
p r o v o c a d i s t e n s i ó n d e las v e n a s s u p e r f i c i a l e s d e los b r a z o s , c u e l l o y tórax.
Si la o b s t r u c c i ó n se p r o d u c e p o r d e b a j o d e la e n t r a d a d e la v e n a á c i g o s , los
s í n t o m a s s o n m á s i n t e n s o s y se n e c e s i t a n v í a s c o l a t e r a l e s a m p l i a s s o b r e e l
a b d o m e n p a r a p o d e r d r e n a r e n e l s i s t e m a d e la v e n a c a v a i n f e r i o r . C u a n d o
e x i s t e o b s t r u c c i ó n p o r e n c i m a d e la v e n a á c i g o s las c o l a t e r a l e s se a b r e n
a e s e s i s t e m a y la s a n g r e p u e d e s e g u i r f l u y e n d o e n l a v e n a c a v a s u p e r i o r .
Diagnóstico
El d i a g n ó s t i c o d e o b s t r u c c i ó n d e l a v e n a c a v a s u p e r i o r s u e l e ser e v i d e n t e a
la i n s p e c c i ó n , c o n f i r m á n d o s e c o n t é c n i c a s d e i m a g e n . En l o s f u m a d o r e s ,
s o b r e t o d o l o s v a r o n e s , e l d i a g n ó s t i c o es c a s i s i e m p r e c á n c e r d e p u l m ó n .
Tratamiento
Figura 226. Paciente c o n el e d e m a e n esclavina

El t r a t a m i e n t o v i e n e d a d o p o r la c a u s a . En la m a y o r í a d e los p a c i e n t e s c o n
u n a e n f e r m e d a d n e o p l á s i c a , la o b s t r u c c i ó n d e la c a v a i n d i c a q u e la lesión
y a n o es r e s e c a b l e y e m p e o r a e l p r o n ó s t i c o d e f o r m a m u y i m p o r t a n t e , p o r l o
Etiología q u e se r e c o m i e n d a e l e v a r la c a b e c e r a d e la c a m a , c o n s i d e r a r los diuréticos y
a d m i n i s t r a r el t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o d e la n e o p l a s i a , c o n s i s t e n t e e n c o r t i c o i -
des, r a d i o t e r a p i a y/o q u i m i o t e r a p i a p a l i a t i v a , q u e s u e l e n a c o m p a ñ a r s e d e u n a
En l a m a y o r í a d e l o s c a s o s ( 9 0 % ) , l a o b s t r u c c i ó n se d e b e a u n a c a u s a mejoría s i g n i f i c a t i v a e n los s í n t o m a s . En a l g u n o s c a s o s se p u e d e r e a l i z a r u n a
m a l i g n a . El t u m o r m á s f r e c u e n t e e s e l c a r c i n o m a b r o n c o g é n i c o ( e s p e - d i l a t a c i ó n p e r c u t á n e a c o n o s i n e l e m p l e o d e stent p a r a a l i v i a r los síntomas.
c i a l m e n t e microcítico) c o n invasión del m e d i a s t i n o , a u n q u e también
es c a r a c t e r í s t i c a d e t u m o r e s m e d i a s t í n i c o s c o m o linfomas o metásta- En c a s o d e o b s t r u c c i ó n d e c a u s a b e n i g n a , d a d o q u e h a b i t u a l m e n t e l o s
sis. C a u s a s p o c o h a b i t u a l e s s o n la f i b r o s i s m e d i a s t í n i c a i d i o p á t i c a , l o s s í n t o m a s m e j o r a n o d e s a p a r e c e n u n a v e z q u e se d e s a r r o l l a la c i r c u l a c i ó n
g r a n u l o m a s mediastínicos (infecciosos, sarcoidosis, etc.) o el aneuris- c o l a t e r a l , l a c i r u g í a o la d i l a t a c i ó n p e r c u t á n e a p o r c a t é t e r se s u e l e n r e t r a -
ma de aorta torácica. sar h a s t a c o n f i r m a r q u e l o s s í n t o m a s n o m e j o r a n c o n e l p a s o d e l t i e m p o .
r
Un hombre de 50 años acude al servicio de Urgencias con dolor e hinchazón de la 2) Estará i n d i c a d a la utilización d e m e d i a s elásticas tras el c o n t r o l d e l e p i s o d i o a g u d o .
pierna derecha en los últimos dos días. Fuma 2 paquetes de cigarrillos al día y está 3) La d u r a c i ó n d e l t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e n o d e b e ser m e n o r d e 3 m e s e s .
algo obeso. Recuerda que se dio un golpe en la pierna contra una mesa 3 días antes 4) D e b e r e a l i z a r s e , s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , u n a g a m m a g r a f í a p u l m o n a r .
y se hizo una herida. La temperatura es 38 °C y la pierna derecha está visiblemente 5) El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n e n la fase a g u d a es la h e p a r i n a d e b a j o p e s o m o l e c u l a r .
hinchada hasta la ingle, con moderado eritema. Los pulsos son normales y el signo de
Homans es negativo. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 9 ; RC: 4
1) La a u s e n c i a d e u n c o r d ó n p a l p a b l e y u n s i g n o d e H o m a n s n e g a t i v o h a c e n e l d i a g - Paciente de 65 años, intervenido de fractura de cadera derecha 15 días antes, que con-
nóstico d e t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a p o c o p r o b a b l e . sulta por dolor e hinchazón en miembro inferior derecho. En la exploración,destaca
2) La f i e b r e y e r i t e m a h a c e n e l d i a g n ó s t i c o d e t r o m b o s i s v e n o s a p o c o p r o f u n d a m u y aumento de la temperatura local con edema hasta la raíz del miembro. ¿Cuál de las
improbable. siguientes considera que es la actitud a seguir?
3) El p a c i e n t e d e b e c o m e n z a r c o n a n t i c o a g u l a n t e s c o n h e p a r i n a i n m e d i a t a m e n t e .
4) D a d o q u e n o h a y e v i d e n c i a d e t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r , el p a c i e n t e p u e d e 1) R e a l i z a r u n a g a m m a g r a f í a p u l m o n a r d e v e n t i l a c i ó n - p e r f u s i ó n . Si f u e r a n e g a t i v a ,
c o m e n z a r c o n anticoagulación oral (acenocumarol) sola. i n d i c a r t r a t a m i e n t o c o n h e p a r i n a subcutánea e n dosis profiláctica.
5) D e b e r e a l i z a r s e u n a flebografía i n t r a v e n o s a e n 2 4 h o r a s . 2) I n d i c a r la c o l o c a c i ó n d e u n f i l t r o d e la c a v a i n f e r i o r , d a d a la c o n t r a i n d i c a c i ó n d e
e s t a b l e c e r u n t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e p o r la p r o x i m i d a d d e la c i r u g í a .
M I R 0 5 - 0 6 , 3 6 ; RC: 3 3) S o l i c i t a r u n a radiografía d e la c a d e r a i n t e r v e n i d a .
4) Solicitar u n a ecografía-doppler c o l o r para c o n f i r m a r el diagnóstico d e t r o m b o s i s
Mujer de 30 años, con antecedentes de un aborto espontáneo, que acude a Urgen- venosa profunda, e iniciar tratamiento c o n heparina de bajo peso molecular en
cias por una trombosis venosa profunda limitada a la pantorrilla derecha, sin factor dosis terapéuticas.
desencadenante. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones N O es correcta? 5) P o n e r u n a b o m b a d e infusión i.v. d e h e p a r i n a , a j u s t a n d o d o s i s s e g ú n e l A P T T .
1) Está i n d i c a d a la r e a l i z a c i ó n d e u n e s t u d i o d e h i p e r c o a g u l a b i l i d a d . M I R 0 0 - 0 1 F , 6 2 ; RC: 4
283
34.
ENFERMEDADES DE LOS VASOS LINFÁTICOS
r
MIR
Tema de menor relevancia en |~¡~| La c a u s a más f r e c u e n t e d e l i n f e d e m a a n i v e l m u n d i a l , p r i n c i p a l m e n t e e n África t r o p i c a l , es la filariasis q u e
el e x a m e n . H a y q u e c o n o c e r p r o d u c e obstrucción d e c o n d u c t o s linfáticos p o r los n e m a t o d o s y la respuesta i n f l a m a t o r i a c o r r e s p o n d i e n t e ,
las p r i n c i p a l e s c a u s a s d e
q u e c o n d u c e n a la e l e f a n t i a s i s .
l i n f e d e m a y su t r a t a m i e n t o .
[~2~] U n m o t i v o f r e c u e n t e d e l i n f e d e m a s o n los t u m o r e s , t a n t o p o r infiltración linfática d e las células m a l i g n a s
c o m o p o r el t r a t a m i e n t o (cirugía c o n exéresis d e n o d o s linfáticos o r a d i o t e r a p i a c o n f i b r o s i s d e l s i s t e m a
linfático).
j"3~] La aparición d e d o l o r , r u b o r y c a l o r e n u n a e x t r e m i d a d c o n l i n f e d e m a suele i n d i c a r la e x i s t e n c i a d e s o b r e i n -

fección ( c e l u l i t i s o l i n f a n g i t i s b a c t e r i a n a ) .
rjTj Los agentes etiológicos q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a p r o d u c e n l i n f a n g i t i s b a c t e r i a n a s s o n los e s t r e p t o c o c o s

betahemolíticos d e l g r u p o A y los e s t a f i l o c o c o s c o a g u l a s a p o s i t i v o s .
34.1. Linfedema
El l i n f e d e m a e s l a a c u m u l a c i ó n e x c e s i v a d e l i n f a e n l a s e x t r e m i d a d e s , g e n e r a l m e n t e e n l a s i n f e r i o r e s . P u e d e e s t a r
c a u s a d o p o r a n o m a l í a s o b l o q u e o d e l o s v a s o s l i n f á t i c o s o p o r p r o c e s o s p a t o l ó g i c o s d e l o s g a n g l i o s . El e d e m a
p e r s i s t e n t e p r o d u c e u n a u m e n t o d e t e j i d o f i b r o s o i n t e r s t i c i a l . Las s e c u e l a s d e esta a l t e r a c i ó n s o n u n a u m e n t o
del v o l u m e n d e la z o n a a f e c t a d a , a s p e c t o e n " p i e l d e n a r a n j a " d e la p i e l , úlceras e induración leñosa cutáneas.
T i e n e i m p l i c a c i o n e s estéticas y p s i c o l ó g i c a s i m p o r t a n t e s , a d e m á s d e las m o l e s t i a s ( p e s a d e z , d o l o r i m i e n t o y p a -
restesias) q u e o r i g i n a e n la e x t r e m i d a d a f e c t a d a .
Etiología
El l i n f e d e m a p u e d e s e r p r i m a r i o ( i d i o p á t i c o ) o s e c u n d a r i o . El p r i m a r i o p u e d e d e b e r s e a a g e n e s i a , hipoplasia
u o b s t r u c c i ó n d e l o s v a s o s linfáticos. Las m u j e r e s se v e n a f e c t a d a s c o n m á s f r e c u e n c i a q u e los v a r o n e s . Se
p u e d e a s o c i a r a los síndromes d e T u r n e r , N o o n a n , s í n d r o m e d e las " u ñ a s a m a r i l l a s " , l i n f a n g i e c t a s i a i n t e s t i n a l
y linfangiomiomatosis. Puede aparecer desde la i n f a n c i a o d e s a r r o l l a r s e m á s t a r d e , a v e c e s después d e u n
traumatismo.
El l i n f e d e m a s e c u n d a r i o p u e d e s u r g i r p o r d i s t i n t o s m e c a n i s m o s :
Extensión d e t u m o r e s m a l i g n o s c o n o b s t r u c c i ó n d e v a s o s o g a n g l i o s linfáticos, c o m o e l c á n c e r d e próstata y
los l i n f o m a s .
I n t e r v e n c i o n e s quirúrgicas r a d i c a l e s q u e e x t i r p a n g r u p o s d e g a n g l i o s linfáticos r e g i o n a l e s , c o m o la d i s e c c i ó n
a x i l a r d e l a m a s t e c t o m í a r a d i c a l . En o c a s i o n e s a p a r e c e a ñ o s d e s p u é s d e la i n t e r v e n c i ó n .
• Fibrosis posterior a radiación.
• I n f e c c i o n e s , s i e n d o c a u s a f r e c u e n t e d e l i n f e d e m a las l i n f a n g i t i s b a c t e r i a n a s r e c i d i v a n t e s , g e n e r a l m e n t e d e -
b i d a s a e s t r e p t o c o c o s d e l g r u p o A . O t r a s c a u s a s m e n o s h a b i t u a l e s s o n la t u b e r c u l o s i s o e l l i n f o g r a n u l o m a
v e n é r e o . En t o d o e l m u n d o ( p r i n c i p a l m e n t e e n Á f r i c a t r o p i c a l ) , l a c a u s a m á s c o m ú n d e l i n f e d e m a s e c u n d a r i o
es l a f i l a r i a s i s , q u e a l a l a r g a c o n d u c e a l a e l e f a n t i a s i s ( l i n f e d e m a p r o g r e s i v o c o n e n g r a s a m i e n t o g r a v e d e p i e l
y t e j i d o s u b c u t á n e o q u e a f e c t a a m i e m b r o s i n f e r i o r e s y e s c r o t o ) . La e n f e r m e d a d es t r a n s m i t i d a p o r m o s q u i -
(T) Preguntas t o s , y l a p r o d u c e n p r i n c i p a l m e n t e l o s n e m a t o d o s f i l a r i á s i c o s Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, y Brugia
timori, q u e p o r t a n u n a b a c t e r i a s i m b i ó t i c a e n s u i n t e r i o r d e l g é n e r o Wolbachia, y q u e parece responsable d e

N o hay preguntas
MIR representativas b u e n a p a r t e d e l a r e s p u e s t a i n m u n i t a r i a a l a i n f e c c i ó n y e l d e s a r r o l l o d e l a e n f e r m e d a d . En c o n s e c u e n c i a , e n
284
la a c t u a l i d a d s e e m p l e a e l t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o c o n d o x i c i c l i n a , r a n t e e l d í a . E s p e c i a l m e n t e e n e l l i n f e d e m a t r a s c i r u g í a d e m a m a se h a n
q u e al d e s t r u i r la b a c t e r i a p r o d u c e la m u e r t e d e l n e m a t o d o o l o h a c e d e s c r i t o b u e n o s r e s u l t a d o s c o n la t e r a p i a láser d e b a j o n i v e l .
estéril r e p r o d u c t i v a m e n t e .
• Traumatismos. La a p a r i c i ó n d e r u b o r , d o l o r y e d e m a suele significar una celulitis o
una l i n f a n g i t i s (se r e c o n o c e como una inflamación lineal a lo largo
d e la p i e r n a ) . Los o r g a n i s m o s etiológicos c o m u n e s s o n e s t a f i l o c o c o s o
Diagnóstico e s t r e p t o c o c o s p-hemolíticos q u e e x i g e n u n t r a t a m i e n t o v i g o r o s o , casi
s i e m p r e c o n antibióticos p o r vía venosa. En l i n f e d e m a s c r ó n i c o s se
puede desarrollar excepcionalmente un linfangiosarcoma.
En e l d i a g n ó s t i c o d e e s t a e n t i d a d t i e n e n m u c h a i m p o r t a n c i a l o s a s p e c -
t o s c l í n i c o s , y a q u e r a r a v e z se u t i l i z a la linfografía. La l i n f o g a m m a - La c i r u g í a se r e s e r v a p a r a c a s o s g r a v e s q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o
grafía se p u e d e e m p l e a r p a r a d e t e c t a r el p u n t o d e b l o q u e o d e l d r e n a j e m é d i c o y c o n s i s t e e n la e s c i s i ó n d e l t e j i d o h i p e r t r o f i a d o y l a p r á c t i c a
l i n f á t i c o , y es u n a t é c n i c a útil e n o n c o l o g í a p a r a d e s c u b r i r e l " g a n g l i o de anastomosis linfovenosas para recanalizar el f l u j o desde un vaso
c e n t i n e l a " d o n d e d r e n a el t e j i d o e n f e r m o y p l a n e a r la cirugía. linfático o b s t r u i d o al sistema venoso.
El l i n f e d e m a , a d i f e r e n c i a d e l o s e d e m a s d e o t r a e t i o l o g í a , p r o d u c e u n
a s p e c t o d e " p i e l d e n a r a n j a " a l a z o n a s u p e r f i c i a l d e la p a r t e a f e c t a , e s
d e c o n s i s t e n c i a d u r a (leñosa) y t i e n e m u y escasa r e s p u e s t a a la a d m i - 34.2. Linfangitis

n i s t r a c i ó n d e d i u r é t i c o s o a l r e p o s o . En e l l i n f e d e m a s e c u n d a r i o , los
c o n d u c t o s s u e l e n e s t a r d i l a t a d o s y es p o s i b l e d e t e r m i n a r e l n i v e l d e l a
obstrucción. Por el c o n t r a r i o , e n el p r i m a r i o , los c o n d u c t o s linfáticos Es u n a i n f l a m a c i ó n a g u d a , e n r a r a s o c a s i o n e s crónica, d e los vasos
están a u s e n t e s o s o n hipoplásicos o ectásicos. linfáticos. Los agentes etiológicos más frecuentes son estreptococos
p-hemolíticos d e l g r u p o A, y e n m e n o s o c a s i o n e s , estafilococos coa-
gulasa-positivos.
Tratamiento
La i n f l a m a c i ó n s u e l e e x t e n d e r s e a l o s t e j i d o s p e r i l i n f á t i c o s , s i e n d o a
v e c e s m u y e x t e n s a la r e a c c i ó n c i r c u n d a n t e , y el p r o c e s o se c o n v i e r t e
Los o b j e t i v o s f u n d a m e n t a l e s e n el t r a t a m i e n t o d e l l i n f e d e m a s o n c o n - en celulitis o en abscesos focales múltiples. Casi s i e m p r e hay afecta-
trolar el e d e m a (son eficaces el m a s a j e linfático s u p e r f i c i a l , s u a v e y c i ó n d e los g a n g l i o s linfáticos r e g i o n a l e s , c o n el r e s u l t a d o d e l i n f a d e -
a p l i c a d o d e distal a p r o x i m a l , la c i n e s i t e r a p i a y o t r a s t é c n i c a s ; h a y q u e n i t i s a g u d a . C l í n i c a m e n t e , la l i n f a n g i t i s se i d e n t i f i c a p o r la a p a r i c i ó n
evitar cualquier e l e m e n t o q u e c o m p r i m a la e x t r e m i d a d , las p u n c i o - d e líneas subcutáneas rojas q u e n a c e n e n la p u e r t a d e e n t r a d a d e la
nes venosas, e l e j e r c i c i o i n t e n s o o l o s t r a u m a t i s m o s e n la e x t r e m i d a d i n f e c c i ó n y se d i r i g e n , s i g u i e n d o e l t r a y e c t o d e l o s l i n f á t i c o s , h a s t a l o s
afectada, q u e d e b e m a n t e n e r s e el m a y o r t i e m p o p o s i b l e p o r e n c i m a ganglios regionales, apareciendo é s t o s t u m e f a c t o s . Si l o s g a n g l i o s n o
del corazón), conservar la p i e l s a n a y l i m p i a , y e v i t a r e i n t e r v e n i r p r e - i m p i d e n la d i s e m i n a c i ó n d e las b a c t e r i a s , estas p u e d e n l l e g a r al s i s t e m a
c o z m e n t e e n las c o m p l i c a c i o n e s c o m o c e l u l i t i s o e r i s i p e l a y l a l i n f a n - venoso y producir una bacteriemia o septicemia.
g i t i s . Es r e c o m e n d a b l e la e l e v a c i ó n d e l o s p i e s e n l a c a m a , e l u s o d e
m e d i a s elásticas y v e n d a j e s c o m p r e s i v o s tras el v a c i a m i e n t o d e l e d e m a El t r a t a m i e n t o e s e l d e l a g e n t e c a u s a l , b a s á n d o s e e n l a a d m i n i s t r a c i ó n
mediante drenaje m a n u a l ; o botas de masaje neumático secuencial d u - d e los antibióticos más adecuados.
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c a r d í a c a a g u d a y c r ó n i c a G r u p o d e T r a b a j o d e la ESC p a r a el d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o d e la i n s u f i c i e n c i a c a r d í a c a a g u d a y c r ó n i c a ( 2 0 0 8 ) .
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286

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Manual CTO

01. Fisiología del sistema 03. Métodos diagnósticos

02. Semiología cardíaca 13 04. Fármacos en cardiología 35

2.1. Generalidades 14 4.1. Antianginosos 36

7.1. Disfunción sinusal e hipersensibilidad

11. Infarto de miocardio 14. Valvulopatías.

12.1. Arritmias 134

13.1. Etiología 142

24.1. Anatomía patológica 199

29. Cardiopatías congénitas 224

27. Enfermedades 29.6. Cardiopatías congénitas cianógenas

32.1. Enfermedad arterial periférica 262

0 Existe un periodo de contracción y de relajación isovolumétricas al inicio de la sístole y la diástole, respecti-

El óxido nítrico (NO) produce vasodilatación y es antitrombótico, y su síntesis disminuye en la aterosclerosis.

1.1. Sistema de conducción cardíaco

ca el H a z d e B a c h m a n n ( q u e c o m u n i c a las aurículas p o r el " t e c h o " d e

puesta a estímulos específicos ( c a m b i o s e n el v o l t a j e t r a n s m e m b r a n a :

canales voltajedependientes, ciertos ligandos c o m o adenosina, acetil-

colina...). Tras p e r m a n e c e r abiertos u n t i e m p o , sufren u n n u e v o cambio

d e conformación q u e los i n a c t i v a (cierra el p o r o ) , p e r o a ú n tardarán u n

q u e hasta q u e l o h a g a n , el c a n a l n o p u e d e volver a activarse (abrirse)

fractario absoluto). Los fármacos antiarrítmicos i n t e r a c c i o n a n c o n estos

d e u n o s - 8 0 a - 1 0 0 m V , es d e c i r , q u e las células están " p o l a r i z a d a s " .

tólica e s p o n t á n e a d e esas c é l u l a s (fase 4 d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n ) q u e

Las c é l u l a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i ó n t i e n e n l a c a p a c i d a d d e d e s p o l a - las l l e v a n , a l a l c a n z a r e l " p o t e n c i a l u m b r a l " d e m e m b r a n a ( d e u n o s - 6 0

grandes c a n t i d a d e s d e N a * p o r difusión f a c i l i t a d a ( M I R 99-00F, 2 2 5 ) , d e

s i g u e l a fase 2 (meseta o plateau)

l e n t a d e c a l c i o q u e se i n t e r c a m - Potencial de acción rápido Potencial de acción lento

cial de membrana ligeramente

positivo durante u n tiempo (MIR

9 8 - 9 9 F , 2 2 7 ) . L a fase 3 o repo- +20

a través d e diversos c a n a l e s (IK , r

los v a l o r e s en reposo de unos

a ambos lados d e la m e m b r a n a -90 - Sale K+

dependiente y queda preparada

para u n a nueva despolarización

L a s células marcapasos d e los Figura 2. Potenciales de acción de las células cardíacas

unos mecanismos iónicos algo

cirse p o r los canales d e c a l c i o y p o r canales lentos d e sodio, d e ahí t i d o l o n g i t u d i n a l q u e t r a n s v e r s a l p o r e x i s t i r m á s u n i o n e s gap e n d i c h o

q u e la despolarización y la repolarización sean más lentas q u e e n el s e n t i d o . Las c é l u l a s d e l s i s t e m a H i s - P u r k i n j e están e s p e c i a l i z a d a s en

resto d e c é l u l a s . A d e m á s , e n las c é l u l a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i ó n , t r a n s m i t i r el i m p u l s o a gran v e l o c i d a d .

duce u n a entrada lenta de cationes (principalmente N a , C a + 2 +

p o l a r i z a c i ó n d i a s t ó l i c a e n las c é l u l a s d e l n o d o s i n u s a l . 1.3. Bases celulares

m á s " e m p i n a d a " c u a n t o m á s " a l t o " se e s t é e n e l s i s t e m a d e c o n d u c -

c i ó n , y p o r e s o es e l n o d o s i n u s a l ( e l p u n t o " m á s a l t o " ) e l m a r c a p a s o s Las s a r c ó m e r a s c o n t i e n e n f i l a m e n t o s f i n o s y f i l a m e n t o s g r u e s o s . Los

fase 4 y, p o r t a n t o , la f r e c u e n c i a d e d e s p o l a r i z a c i ó n a u t o m á t i c a , así gruesos están f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r m i o s i n a , proteína d e g r a n

c o m o la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n d e l i m p u l s o a través d e l n o d o A V . peso m o l e c u l a r q u e consta d e u n a parte alargada y otra parte globular,

p a r t e s : transicional (entre la aurícula y el n o d o c o m p a c t o ) , compacta m i o s i n a . Los f i l a m e n t o s f i n o s y gruesos están d i s p u e s t o s d e m o d o q u e

( c u y a p r i n c i p a l f u n c i ó n es r e t r a s a r o f r e n a r l a c o n d u c c i ó n d e l i m p u l s o ) en u n corte transversal c a d a f i l a m e n t o g r u e s o está r o d e a d o p o r s e i s

y e l nodo-His (con c a p a c i d a d automática m u y d e p e n d i e n t e d e canales f i l a m e n t o s f i n o s . La a - a c t i n i n a , i n t e g r a n t e d e las líneas Z o p u n t o s d e

anclaje d e l o s f i l a m e n t o s f i n o s , o la t i t i n a , q u e u n e la m i o s i n a a las n i l a t o c i c l a s a , incrementándose el A M P c q u e a c t i v a la proteína-cinasa

l í n e a M, e n l a q u e s e a n c l a n l o s f i l a m e n t o s g r u e s o s ( F i g u r a 3). c a r d í a c a , e l c a l c i o se v u e l v e a almacenar desde el c i t o p l a s m a e n el

largo, p e r o c o n s u m e m e n o s A T P y d a lugar a u n a contracción muscular

te, p o r t a n t o , la prolongación f u n c i o n a l d e los f i l a m e n t o s contráctiles d e

La m e m b r a n a d e la célula m u s c u l a r estriada o s a r c o l e m a tiene unas c é l u l a s a d y a c e n t e s , y l a macula adherens, e n la q u e se a n c l a n f i l a m e n t o s

i n v a g i n a c i o n e s h a c i a el citosol d e n o m i n a d a s túbulos transversales o t ú - i n t e r m e d i o s d e d e s m i n a y t a m b i é n las m e m b r a n a s d e células adyacen-

b u l o s T , i n m e d i a t a m e n t e a d y a c e n t e s a las l l a m a d a s c i s t e r n a s t e r m i n a l e s t e s . L o s n e x o s o u n i o n e s gap c a r d í a c o s s o n c a n a l e s l o c a l i z a d o s princi-

d e l retículo s a r c o p l á s m i c o ( q u e r o d e a las m i o f i b r i l l a s a m o d o d e r e d ) . p a l m e n t e e n los e x t r e m o s celulares, q u e p o n e n e n c o n t a c t o los c i t o p l a s -

A l c o n j u n t o d e u n t ú b u l o T c o n las d o s c i s t e r n a s t e r m i n a l e s adyacentes, mas d e células adyacentes, f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r c o n e x i n a 4 3 ,

q u e está r o d e a n d o las b a n d a s Z d e la m i o f i b r i l l a , se l e d e n o m i n a tríada. p e r m i t i e n d o e l a c o p l a m i e n t o e l é c t r i c o y m e t a b ó l i c o d e las c é l u l a s .

los túbulos T estén a c o p l a d o s sólo a u n a c i s t e r n a t e r m i n a l . Así, c u a n d o

t i e n e lugar u n a despolarización d e la m e m b r a n a , ese f r e n t e d e d e s p o -

larización p e n e t r a p o r los túbulos T y ciertas proteínas " s e n s o r a s " d e la 1.4. Mecanismos