UNIDAD 3: DIETOTERAPIA

En esta unidad trabajaremos en relación a la dietoterapia como

elemento de aplicación técnico en la clínica nutricional de aquellos
sujetos de atención que presenten alguna alteración metabólica, ya sea
por cursar una patología o bien por algún déficit nutricional.

Se abordarán los aspectos más importantes de la clínica

dietoterápica y sus principales objetivos y se determinarán los
parámetros de tratamiento específico para las siguientes patologías de
carácter prevalente, según especificaciones de la Cátedra:

− Hipertensión arterial
− Diabetes
− EPOC
− Gota
− Síndrome Uricémico
− Insuficiencia Renal

La palabra dieta se emplea generalmente para indicar todo plan

alimentario diario de un individuo o una comunidad. Sin embargo, se
suele restringir al plan alimentario diario prescripto a un enfermo
(régimen dietético).

La dieta básica constituye la alimentación de los sujetos de

atención que no requieren dieta terapéutica. La selección de los
alimentos que componen el menú está en correspondencia con el
medio sociocultural, la estación del año, los abastecimientos, el nivel
socioeconómico, el conocimiento y la pericia de quienes planifican y
realizan el servicio de alimentación en las instituciones de salud.
 La ración diaria de los sujetos de atención con dieta básica debe
aportar alrededor de 2400 kcal, con una distribución normal de los
macronutrientes y un aporte adecuado de los micronutrientes, teniendo
en cuenta las estadías. La práctica hospitalaria demuestra que en
alrededor del 60 % de los sujetos de atención ingresados, este tipo de
alimentación es la que se prescribe.

Las dietas terapéuticas tienen como finalidad ayudar a la

curación de la enfermedad. Pueden ser la base del tratamiento de una
dolencia específica. Se clasifican en esenciales, profilácticas y
paliativas.

Las dietas esenciales son las que constituyen la base del

tratamiento de una determinada enfermedad, como puede ser el de
algunos trastornos congénitos del metabolismo, por ejemplo:
fenilcetonuria, intolerancia al gluten, diabetes mellitus, insuficiencia
renal, así como la alimentación por sonda, constituyen planes
fundamentales en el tratamiento del sujeto de atención.

Las dietas profilácticas son requeridas en la obesidad,

dislipidemias e hipertensión.

Las dietas paliativas tienen como finalidad ayudar a la curación o

a disminuir los efectos de enfermedades tales como: úlcera péptica,
aguda, insuficiencia hepática, diverticulosis, alergia alimentaria o
determinados problemas físicos (quemaduras graves, fractura de
mandíbula, entre otras).

Las clasificaciones de la mayoría de las dietas terapéuticas

suelen hacerse con un criterio nosológico (dieta en la hipertensión, dieta
en la cirrosis hepática, dieta en la insuficiencia hepática, dieta en la
insuficiencia cardíaca, dieta en la insuficiencia renal y otras).
 Debido al gran número de dietas que son necesarias para las
disímiles enfermedades que pueden presentarse, incluso de forma
combinada en un mismo sujeto de atención, se ha considerado
clasificarlas de un modo práctico atendiendo a 4 modificaciones de la
dieta básica.

1. Modificación de la textura:
− Líquida.
− Blanda.
2. Frecuencia de las tomas:
− Alimentación continua.
− Alimentación discontinua.
3. Cuantitativas:
− Hiposódica en todos sus niveles.
− Hipoenergética e hiperenergética.
− Hipoproteica e hiperproteica.
− Hipograsa e hipergrasa.
− Hipoglúcida e hiperglúcida.
− Dieta rica en fibra dietética.
− Dieta baja en fibra dietética.
4. Cualitativas:
− Dieta sin gluten.
− Dieta sin galactosa.

Cada dieta terapéutica debe tener múltiples aplicaciones y

adaptarse al diagnóstico de la situación de enfermedad, por ejemplo, una
misma dieta hipoproteica puede, indistintamente, prescribirse a un
síndrome urémico o a un cirrótico con riesgo de precoma hepático.
 Existen, asimismo, las dietas con fines exploratorios como
medidas dietéticas, destinadas a exploraciones diagnósticas: radiológicas
o bioquímicas, con lo que se trata de obtener un mejor resultado. Por
ejemplo, las utilizadas para la realización de procedimientos
endoscópicos.

Las técnicas diagnósticas modernas pueden variar el criterio

dietético previo a las pruebas, por lo que el nutricionista que tiene a su
cargo la atención dietoterapéutica en instituciones donde se realizan
estas pruebas deberá estar actualizado al respecto.

Entre las investigaciones que requieren determinadas

restricciones dietéticas previas se encuentran:

− Hemorragias ocultas en heces.

− Estudio y control de la alergia alimentaria.
− Prueba de tolerancia a la glucosa oral.

La alimentación de los sujetos de atención hospitalizados no solo

debe cubrir las necesidades nutritivas. Para que la dieta cumpla las
funciones, tiene que cumplir con los requisitos de calidad, tanto sea en
su elaboración como en la presentación y en tiempo oportuno. No se
puede desconocer que cualquiera que sea la causa de un ingreso
provoca trastornos en los sujetos de atención, lo cual, unido a una
alimentación inadecuada o de baja calidad, puede llevar a un
empeoramiento del estado nutricional y desde el punto de vista
económico afecta los costos de hospitalización por la extensión de ésta,
o peor si se tiene que recurrir al uso de productos dietéticos comerciales,
ya sea por vía enteral o parenteral, lo que encarece aún más el
tratamiento.
IMC (ÍNDICE DE MASA CORPORAL O DE QUETELET)

El Índice de Masa Corporal es un sencillo índice sobre la relación

entre el peso y la altura, generalmente utilizado para clasificar el peso
insuficiente, el peso excesivo y la obesidad en los adultos. Se calcula
dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en
metros (kg/m2).
IMC= PESO (Kg) / TALLA (m2)

Ej: sujeto de 1.75m y peso 80 Kg.

IMC= 80
(1.75)2

IMC= 26

Los valores del IMC son los siguientes:

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL IMC

Delgadez <21 kg/m2
Normopeso 21-24.9 kg/m2
Sobrepeso 25-29.9 kg/m2
Obesidad >30 kg/m2

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La hipertensión arterial (HTA) constituye un factor de riesgo (FR)

para las enfermedades cardiovasculares. Es una de las enfermedades
crónicas con mayor prevalencia en la población. Se presenta en todas
las etapas de la vida, incluso en edades pediátricas. Se asocia tanto al
incremento del peso como a la resistencia a la insulina o asimismo frente
a una patología cardiovascular.
 Se acepta que la obesidad es uno de los factores nutricionales
más importantes en el desarrollo de la HTA así como también los
alimentos con un elevado contenido de energía, sodio, grasas
saturadas y alcohol.

El tratamiento de la HTA se adecúa al sujeto de atención, según

las cifras de TA que presenta. En algunos casos la dieta por sí sola
puede ser suficiente, sobre todo si se asocia a la reducción del peso
corporal, independientemente de su IMC e incrementa la actividad física
de manera notable.

Sodio. Su restricción en la alimentación se puede lograr

promoviendo la utilización sólo de la sal de cocción y la que se consume
en los alimentos elaborados. Se conoce que la reducción de
aproximadamente 70 a 100 mEq/día puede reducir la TA,
independientemente del consumo de medicamentos.
Aproximadamente, el 10 % del sodio de la dieta lo aporta el contenido
natural de los alimentos, en especial los de origen animal como las
carnes, los huevos y los derivados lácteos. También algunas verduras
lo contienen en forma natural y se deben consumir con moderación. Los
alimentos industrializados, por lo general, utilizan el benzoato sódico y
el citrato sódico.

Es importante conocer que existen personas sensibles al sodio

(natriosensibles) y otras que son resistentes (natriorresistentes). Por
esta razón, se recomienda una dieta hiposódica a todo sujeto de
atención y de forma permanente, una vez que haya sido diagnosticado
como hipertenso. Sin embargo, esto explica que algunos hipertensos
no mejoren su enfermedad solamente con la reducción del sodio.
DIABETES

La diabetes mellitus (DM) constituye en la actualidad un grave

problema para la salud pública mundial, con un elevado índice de
morbilidad y mortalidad, tanto en países desarrollados como en vías de
desarrollo. Las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) con referencia a la prevalencia de la DM en el inicio del siglo XXI
la sitúan en el 2,1 % de la población mundial, es decir, unos 125
millones de personas, de las que el 4 % corresponderían a la DM tipo I
y el 96 % a la DM tipo 2. Para el 2025 se calcula que esta cifra habrá
aumentado hasta alcanzar los 333 millones, lo cual significa que el 6,3
% de la población mundial vivirá con la enfermedad.

A nivel mundial, las tasas de mortalidad ajustadas por edad entre

las personas con diabetes son de 1,5 a 2,5 veces mayores que en la
población general.

La DM es una enfermedad crónica, de diferentes causas, que se

caracteriza por hiperglucemia como resultado de un déficit en la
secreción y/o acción de la insulina. La hiperglucemia crónica
condiciona, a largo plazo, el desarrollo de nefropatía, retinopatía,
neuropatía y complicaciones cardiovasculares, lo que determina una
elevada morbilidad y mortalidad de los sujetos de atención diabéticos
con respecto a la población general.

La DM tipo 1 es mucho menos frecuente y está asociada a una

deficiencia absoluta de insulina, generalmente debida a una
destrucción autoinmune de las células beta del páncreas. Se
consideran factores ambientales y genéticos, pero no hay pruebas
5
convincentes de que factores relacionados con los estilos de vida 9y
susceptibles de modificación puedan reducir el riesgo. Se estima que
alrededor del 10 % de todos los diabéticos son de tipo 1. La
enfermedad se presenta a cualquier edad, pero su mayor incidencia
se observa en los menores de 15 años, con mayor frecuencia en edad
preescolar y especialmente prepuberal.

La DM tipo 2, es la responsable de la mayoría de los casos de

diabetes en el mundo, estimado entre el 80 y 90 % del total. Aparece
cuando la producción de insulina no es suficiente para compensar la
anomalía subyacente, lo que crea una mayor resistencia a su acción.

Las fases tempranas de la DM tipo 2 se caracterizan por una

producción excesiva de insulina. A medida que progresa la enfermedad
los niveles de insulina pueden disminuir como resultado de una
insuficiencia parcial de las células beta del páncreas. Suele afectar a
personas mayores de 40 años, sobre todo en la quinta y sexta décadas
de la vida. Aparece con mayor frecuencia en sujetos obesos o con
sobrepeso y en el sexo femenino. Su presentación es a menudo
solapada.

Casi siempre, el diagnóstico se realiza en un individuo

asintomático, al que se le detectan cifras de glucemia elevadas en un
examen corriente de laboratorio. En ocasiones sólo resalta a través de
sus complicaciones tales como: mayor frecuencia de infecciones,
retraso en la cicatrización de las heridas y acroparestesias, además, la
ceguera, la insuficiencia renal, las ulceraciones del pie y como
consecuencia, las amputaciones. Es un importante factor de riesgo para
las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.

Los niños nacidos de embarazadas diabéticas, incluidos los

casos de diabetes gestacional, suelen tener una talla y un peso grande
al nacer, tienden a desarrollar obesidad durante la infancia y están muy
expuestos a sufrir DM tipo 2 en edades tempranas.

Se considera que una ingesta elevada de grasas saturadas se

asocia a un mayor riesgo de disminución de la tolerancia a la glucosa y
a mayores niveles de glucosa e insulina en ayunas. Una mayor ingesta
de ácidos grasos insaturados de origen vegetal y ácidos grasos
poliinsaturados se ha asociado a un menor riesgo de DM tipo 2.

Clasificación

A. Diabetes tipo 1. De acuerdo con su causa se divide en:

-Inmunológica.

-Idiopática.

B. Diabetes tipo 2. Se divide en:

-Predominio de insulinorresistencia, con un déficit relativo en la
secreción de insulina.

-Predominio en el déficit de secreción de la insulina con

insulinorresistencia.

C. Diabetes secundaria a:

-Pancreatopatías (pancreatitis, tumores pancreáticos, etc.).

-Enfermedades endócrinas (síndrome de Cushing, feocromocitoma,

acromegalia, hipertiroidismo, entre otras).

-Medicamentos.

-Diabetes gestacional.

Entre los aspectos a tener en cuenta en el tratamiento dietético

de la DM se encuentran los siguientes:
-Minimizar las fluctuaciones de la glucemia. Evitar la hiperglucemia o
hipoglucemia.

-Proporcionar una dieta equilibrada teniendo en cuenta el sexo, la edad

y la situación fisiopatológica.

-Promover un peso saludable.

-Normalizar los niveles de lípidos plasmáticos y de tensión arterial.

-Detener, retrasar o evitar las complicaciones vasculares.

-Lograr una buena calidad de vida.

Diseño de la dieta y factores que la modifican

El reparto calórico de carbohidratos durante el día tiene una

importancia fundamental, sobre todo en el diabético
insulinodependiente, y estará condicionado por el tipo de insulina
administrada, el perfil glucémico, el horario de las ingestas y la actividad
física. En términos generales, en especial en el diabético
insulinodependiente, es conveniente repartirlo como mínimo en 5
tomas, distribuyendo el total de energía a consumir.

Se debe mantener un horario regular en las comidas, en función

de sus hábitos, actividad laboral y ejercicios físicos, puesto que la
inestabilidad de una diabetes es provocada por un desajuste dietético
insulínico, al no coincidir las ingestas con los niveles de insulina
circulantes.

Aunque el tratamiento dietético debe ser individualizado, se

utilizan como patrones de referencia diferentes valores calóricos: 1 000,
1 500, 2 000 y 3 000 kcal, aconsejando lo que se estima más
conveniente por la edad, el sexo y la actividad física. Posteriormente,
según sea su evolución ponderal, se modifica la dieta, si es necesario,
para que el sujeto de atención mantenga el peso que se ha estimado
más adecuado. La dieta puede depender de la situación
socioeconómica y, sobre todo de la actividad física y laboral, lo que
obliga a adecuarla distribuyendo de diferente forma y en horarios
distintos la alimentación e incluso el porcentaje de los diferentes
macronutrientes.

El diseño de la dieta del sujeto de atención diabético se apoya

en los siguientes criterios:

-Evaluación del estado nutricional, en especial el peso corporal, y

determinación del nivel de actividad física.

-Cálculo de los requerimientos energéticos de acuerdo con la edad, el

sexo y la actividad física.

-La distribución energética a partir de los macronutrientes es la

siguiente:

Hidratos de carbono: del 55 al 60 %.

Proteínas: del 12 al 20 %.

Grasas: del 20 al 30 %.

-Selección de los alimentos para cumplir los requerimientos.

-Proporcionar ejemplos de menú.

-Enseñar la lista de intercambios.

Para valorar el peso adecuado normal se han propuesto diversas

formas, las cuales proporcionan una aproximación clínica suficiente y
tienen la ventaja de su fácil manejo. Entre las más utilizadas se
encuentra el índice de masa corporal (IMC o de Quetelet) para el adulto
y el adolescente.

En la práctica diaria, para el diabético delgado se aconsejan

dietas cuyo contenido calórico oscile entre 2 500 y 3 000 kcal/día y para
mantener el peso una dieta aproximada de 2 000 /2400 kcal/día.

El 80 % de los diabéticos tipo 2 es obeso, de manera que muchos

son capaces de conseguir un adecuado control metabólico
simplemente bajando de peso. Las dietas de muy bajo contenido
calórico no se indican en todos los diabéticos obesos. Por los datos
disponibles, las dietas hipocalóricas son la piedra angular en el
tratamiento del diabético obeso, pues mejoran espectacularmente la
insulinorresistencia y el hiperinsulinismo, hasta el punto de que la
mayoría de los sujetos de atención pudieran ser dados de alta, única y
exclusivamente con tratamiento dietético.

Es importante resaltar que no se debe hablar de una dieta del

diabético, sino de un grupo de recomendaciones para permitirle al
sujeto de atención y al equipo que lo atiende, planificar el mejor
programa de dieta y actividad física acompañado de un tratamiento
medicamentoso suficiente, lo que reviste una gran importancia en el
éxito del tratamiento.

Hidratos de carbono. De la distribución de los hidratos de

carbono, al menos 66 % debe ser de lenta absorción, como vegetales,
viandas, cereales y leguminosas, que evitan elevaciones bruscas de la
glucemia después de su ingestión. Los hidratos de carbono simples de
rápida absorción (monosacáridos, disacáridos y oligosacáridos)
deberán restringirse. Se debe desaconsejar el consumo de sacarosa
(azúcar).
 Muchos de los alimentos que contienen hidratos de carbono
pueden elevar la glucemia. El índice glucémico sirve para medir esta
diferencia de composición. Los alimentos como el pan blanco y la papa,
que tienen un elevado índice glucémico, aumentan la glucemia más
rápidamente, sin embargo, muchos factores influyen en la respuesta
corporal a un alimento particular, incluidos la cantidad, el tipo de grasas
y fibra en la comida; la dosis y el tipo de las medicinas utilizadas, y la
función del tracto digestivo.

El aporte de hidratos de carbono oscila generalmente entre 120

y 300 g diarios. No son aconsejables las dietas que contengan
cantidades superiores a 300 g, excepto cuando se prescriban a
individuos con una actividad física importante, ni tampoco suministrar
un aporte inferior a 100 g porque incrementa el catabolismo proteico y
graso, y estimula la cetosis. Se ingieren en forma simple
(monosacáridos y disacáridos), contenidos principalmente en la miel,
los dulces, las frutas, o en forma compleja (polisacáridos) que se
encuentran en las legumbres, arroz y pastas.

Proteínas. La ingestión proteica recomendada para los

diabéticos es, en la mayoría de los casos, del 10 al 20 % de la energía
total. El pescado, el pollo y los productos derivados de la leche, bajos
en grasas, se encuentran entre las fuentes proteicas preferidas.

Grasas. La ingestión de grasas saturadas y colesterol debe ser

limitada por la predisposición de los sujetos de atención diabéticos a las
dislipidemias y la enfermedad vascular aterosclerótica. Se recomienda
la ingestión de ácidos grasos poliinsaturados y ácidos grasos
monoinsaturados. El ascenso de las concentraciones plasmáticas de
triglicéridos, glucosa e insulina se ha asociado a un mayor riesgo de la
cardiopatía isquémica en diabéticos. Actualmente se aboga porque el
consumo de grasa poliinsaturada tampoco se exceda a más del 10 %,
ya que los ácidos grasos poliinsaturados constituyen el sustrato para la
lesión aterosclerótica. El colesterol total de la dieta no debe ser mayor
de 300 mg/d. Se recomienda tomar ácidos grasos de la serie omega-3,
de forma natural, mediante el consumo de pescado.

Fibra dietética. Una dieta rica en fibra mejora el control de la

glucemia. Por lo general, se acepta que estas dietas, particularmente
las solubles, son útiles para el control de la glucosa y los lípidos en la
sangre, razón por la cual se le sugiere al diabético ingerir alimentos con
grandes contenidos de éstas y se considera que puede reducir o
eliminar la necesidad de las terapias con medicamentos (insulina o
hipoglucemiantes orales). Las recomendaciones acerca de la ingesta
de fibras se basan en la incorporación de alimentos ricos en éstos, con
el fin de lograr una ingesta diaria de 25 a 30 g, a partir de distintas
fuentes alimentarias como vegetales, legumbres, cereales y frutas, la
avena, las arvejas, las lentejas y los vegetales.

Edulcorantes. En la actualidad, en la dieta para diabéticos de

distintos países se utilizan edulcorantes de elevada intensidad, que
proporcionan cantidades insignificantes de energía, como ocurre con el
aspartamo, la sacarina, el acesulfano potásico y el ciclamato.

El objetivo principal de estos agentes consiste en proporcionar

un sabor dulce a los alimentos y bebidas, sin aportar energía ni
incrementar la glucemia.

Los diabéticos suelen utilizar edulcorantes nutritivos, distintos de

la sacarosa y la fructosa, como parte de su dieta normal, por ejemplo,
Stevia.
 Vitaminas y minerales. Hoy en día, una de las teorías postuladas
para explicar muchas de las complicaciones del llamado síndrome
angiopático del diabético es el estrés oxidativo, de aquí la importancia
que se deriva de un mayor consumo de sustancias antioxidantes,
propiedad que se relaciona con determinadas vitaminas y minerales,
así como fotoquímicos presentes en las frutas y vegetales.

La forma de obtener los antioxidantes son dos

fundamentalmente: a través de una mayor ingestión de alimentos ricos
en vitaminas y minerales, sobre todo frutas y vegetales, y la otra
mediante la suplementación. En los individuos que presentan
complicaciones asociadas, como expresión del estrés oxidativo que
padecen, además de tratar de lograr un control metabólico óptimo, la
suplementación de vitaminas y minerales antioxidantes tiene un efecto
protector contra dicho estrés.

Alcohol. Se permite en la dieta del sujeto de atención diabético

cantidades pequeñas o moderadas, considerando su aporte calórico de
7 kcal/g; no se debe consumir en ayunas ni en cantidades excesivas,
puesto que provoca hipoglucemia grave. Se deben evitar los licores
dulces y la cerveza porque contienen hidratos de carbono y alcohol.

Se entiende por índice glucémico (IG) a la elevación de la

glucemia provocada por distintos alimentos, de acuerdo con el
contenido y el tipo de hidrato de carbono. El IG es influido por diversos
factores, como el contenido de fibra dietética, grado de masticación,
cocción y combinación de alimentos; también por el grado de absorción
intestinal, que a su vez depende de la composición, estructura terciaria
y susceptibilidad a la digestión enzimática de los hidratos de carbono
contenidos en los alimentos. Por ejemplo, los almidones, compuestos
por varias unidades de glucosa, tienen distintos IG (ej.: el pan blanco y
los fideos), pero diferente absorción en el cuerpo.

EPOC

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es una

enfermedad prevenible y tratable caracterizada por la limitación del flujo
aéreo. Es progresiva y está asociada con la respuesta inmune anormal
de los pulmones a partículas extrañas causadas principalmente por el
cigarrillo. Actualmente afecta a más de 600 millones de personas en el
mundo.

Los portadores de esta enfermedad pueden portar desnutrición,

sobrepeso u obesidad, que puede determinarse según el IMC. De esta
manera, los resultados de la medida de IMC podrán determinar en este
caso que los sujetos de atención que padezcan desnutrición y obesidad
presenten una mayor inflamación de los tejidos. Asociado esto a que
los individuos obesos y fumadores presentan mayor mortalidad y
resistencia a la insulina, desarrollando, en paralelo, un Síndrome
Metabólico (SM). El SM se diagnostica, a su vez cuando un sujeto
presenta:

-Obesidad abdominal

-Triglicéridos aumentados

-Colesterol aumentado

-Hipertensión arterial

-Glucemias elevadas
 Es por demás común ver en estos sujetos de atención alteración
en el peso, acompañado de una disminución de la masa muscular y
aumento de la masa grasa, lo que sucede porque al consumir más
oxígeno y realizar un mayor trabajo respiratorio, el organismo necesita
más energía, que acompañado de la pérdida de apetito, cansancio y
tos frecuente, hacen que los sujetos presenten una disminución de la
masa muscular y un aumento del tejido graso y, a su vez, dificultades
severas para cubrir los requerimientos nutricionales y de energía que el
cuerpo necesita. Así, los músculos respiratorios tienen menos fuerza y
resistencia para la contracción.

A medida que la enfermedad avanza, hay mayor deterioro del

estado nutricional y la calidad de vida.

Generalmente se aconseja a este tipo de sujetos de atención

comer varias veces al día, al menos seis en pequeños volúmenes. En
el caso de realizar oxigenoterapia, se recomienda la utilización de éste
durante y después de las comidas puesto que el acto de comer y la
digestión requieren gasto de energía, lo que aumentará la necesidad de
oxígeno.

Se les recomienda descansar antes de cada ingesta, así como

también la utilización de alimentos que sean fáciles de preparar y elegir
preparaciones de consistencia blanda, ya que el masticar les requerirá
energía extra.

Se les exige comer sentados y despacio, a manera de preservar

el oxígeno o bien extender su período de ventilación un mayor tiempo,
lo que no requerirá tanto gasto de energía.

Se deben evitar alimentos productores de gases tales como:

legumbres, coles, vegetales feculentos (papa, batata, choclo),
vegetales de hoja crudos y bebidas con gas. Asimismo, se les
determinará que beban mucho líquido, pero sin gas y en lo preferible,
lejos de las comidas o bien, al finalizarlas.

La ingesta de sodio está restringida, pues promueve la retención

de líquidos, pudiendo afectar a la mecánica respiratoria. La ingesta de
bebidas con cafeína también está limitada por la interacción que
pudiesen ocasionar con su medicación habitual.

La dieta preferente a este tipo de sujetos de atención está

limitada a:

-Lácteos: queso fresco- yogurt (2 Tazas)- queso untable (2 cucharas

soperas).

-Carnes y huevos: porciones del tamaño de la palma de la mano de

carne, pollo, pescado. Huevos: 3 unidades por semana.

-Verduras: porción del tamaño de plato de postre, 1 unidad chica por

día.

-Frutas: 3 unidades medianas, preferentemente que una de las tres sea

cítrica.

-Cereales, legumbres y panes: 1 plato de postre de cereales, 2 panes

o 2 rebanadas de pan tostado corte lactal dietético.

-Aceite: 4 cucharadas tipo postre. Sin cocción.

-Aumentar la ingesta de alimentos que contengan calcio porque la

interacción medicamentosa puede producir la pérdida de este ión en
forma abusiva.

-Seleccionar alimentos bajos en sodio, pudiendo utilizar variedad de

condimentos en reemplazo de la sal.
-Utilizar limón para sazonar la comida.

-Evaluar con un nutricionista la posibilidad de administrar suplemento

dietario en caso de presentar bajo peso.

-Si el sujeto de atención presenta sobrepeso: seleccionar alimentos

descremados, utilizar edulcorante, carnes magras, aumentar el
consumo de fibras, incorporar vegetales en las comidas
(preferentemente crudos), elegir frutas como postre y consumir al
menos, 2 litros de agua al día.

GOTA Y SÍNDROME URICÉMICO

La gota es una enfermedad producida por el depósito de cristales

de urato monosódico (UMS) en zonas articulares, periarticulares y
subcutáneas. Como cualquier enfermedad de depósito, es un proceso
crónico por definición, aunque sus manifestaciones clínicas pueden no
estar presentes o aparecer únicamente de forma intermitente durante
las fases iniciales. La manifestación clínica típica son los episodios
recurrentes de artritis aguda (episodio de inflamación aguda), que
aparecen separados por períodos intercríticos de duración variable.
Además de las articulaciones, los episodios de inflamación aguda
frecuentemente afectan también a bursas superficiales como la
olecraniana o la prerotuliana y de manera más ocasional, a otras más
profundas o a tendones.

El depósito de cristales de UMS está condicionado por la

existencia de hiperuricemia mantenida. Sin tratamiento hipouricemiante
adecuado, la frecuencia de los episodios de artritis y el número de
articulaciones afectadas es cada vez mayor. Los síntomas pueden
mantenerse incluso durante los períodos intercríticos y la inflamación
puede llegar a ser persistente (gota con manifestaciones inflamatorias
crónicas). Puede no existir correlación entre la magnitud del depósito
de cristales y la intensidad de los síntomas. Los sujetos de atención con
gota de larga duración pueden desarrollar acúmulos de cristales de
UMS denominados tofos. Estos acúmulos pueden situarse en cualquier
localización, pero predominan en zonas periarticulares y en tejido
celular subcutáneo; algunas zonas características son el olécranon, el
tendón de Aquiles o el hélix auricular. Su formación dentro de las
articulaciones puede originar algún tipo de limitación funcional aún en
ausencia de inflamación aparente.

La hiperuricemia se debe a un desequilibrio entre la producción

y la eliminación del ácido úrico. Este compuesto es el producto final de
la vía del catabolismo de las purinas. A diferencia de la mayoría de los
mamíferos, el hombre no dispone de uricasa, lo que impide la
degradación del ácido úrico en alantoína, una molécula más
hidrosoluble y de fácil eliminación, por lo que la mayoría del ácido úrico
se elimina por vía renal. Dentro del riñón, el ácido úrico sufre una
reabsorción marcada en el túbulo proximal, excretándose menos del
10% del filtrado en los glomérulos. El mecanismo patogénico de gota
más frecuente es la disminución de la excreción renal de ácido úrico.

Aunque en la mayoría de los sujetos de atención gotosos no se

detecta ninguna causa de la enfermedad (gota idiopática), numerosos
fármacos y comorbilidades pueden provocar alteraciones del ácido
úrico y desencadenar el proceso patológico (gota secundaria). Los
déficits enzimáticos son extremadamente infrecuentes y generan una
gota precoz con manifestaciones sistémicas añadidas. La detección de
causas reversibles -como fármacos- es de especial relevancia puesto
que puede modificar el manejo del sujeto de atención.
 La carga de enfermedad de la gota crónica es importante, tanto
en términos sociales como económicos. Los sujetos de atención con
ataques de gota o con gota crónica presentan puntuaciones bajas en
los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud,
fundamentalmente en las áreas de dolor, limitación de la actividad y
discapacidad.

La gota es de cuatro a seis veces más frecuente en hombres que

en mujeres. La enfermedad se presenta típicamente durante la edad
media de la vida, es infrecuente antes de los 30 años, y muestra una
relación creciente con la edad. Las mujeres raramente presentan
ataques de artritis gotosa antes de la menopausia. El prototipo del
sujeto de atención que sufre un primer episodio de gota corresponde al
de un varón de entre 40 y 50 años de edad, generalmente con
sobrepeso u obesidad, aficionado a la buena comida y con consumo de
grasas, alcohol e hidratos de carbono.

La gota es más frecuente en obesos. Diversos estudios han

evaluado la asociación entre HTA e hiperuricemia, lo que ha permitido
observar que la mitad de los sujetos de atención hipertensos no
tratados tienen hiperuricemia.

INSUFICIENCIA RENAL

Entre las patologías asociadas a la gota, la insuficiencia renal es

la más importante y la que más condiciona el tratamiento, ya que un 40-
50% de los sujetos de atención con gota presenta algún grado de
disfunción renal. Prácticamente ninguno de los fármacos de primera
línea para el tratamiento de la gota está libre de contraindicaciones o
importantes limitaciones de uso en sujetos de atención con insuficiencia
renal.

La vinculación entre gota y función renal es muy estrecha y

abarca numerosos aspectos entre los que se incluyen, entre otros, el
transporte renal de urato como principal determinante de la eliminación
de ácido úrico y la relación mutuamente causal entre gota e
insuficiencia renal crónica. Numerosas publicaciones sugieren que la
restricción proteica moderada enlentece la progresión de la enfermedad
renal.

En sujetos de atención con ERC (Enfermedad Renal Crónica) y

gota puede ser especialmente aconsejable el consumo de pescado
blanco y carnes blancas bajas en grasa como fuente de proteínas, con
el doble objetivo de frenar el deterioro de la función renal y disminuir la
uricemia.

La promoción de hábitos de vida saludables adquiere una

importancia capital en estos sujetos de atención, máxime si se tiene en
cuenta que es una medida inocua y de bajo coste económico. Las
opciones no farmacológicas pueden ser consideradas medidas
terapéuticas en sí mismas o pueden asociarse a tratamiento
farmacológico para conseguir un mejor control de la enfermedad.

Los programas de educación para el sujeto de atención (PEP) se

definen como el conjunto de actividades estructuradas dirigidas a
aumentar el nivel de conocimiento de los enfermos sobre una patología
concreta y a cambiar comportamientos relacionados con su salud. Un
programa de este tipo sólo se considera efectivo si es capaz de producir
cambios dirigidos hacia la adopción de hábitos de vida saludables. No
podemos olvidar que los sujetos de atención, además de padecer gota,
son personas con unas circunstancias personales, familiares, y
laborales concretas. Por consiguiente, para lograr los objetivos
terapéuticos específicos, pactados previamente con ellos, y para poder
realizar un diseño adecuado de las intervenciones del programa
educativo, es de vital importancia efectuar una valoración integral u
holística del sujeto de atención. Aunque se pueden observar
diariamente las dificultades que plantea poder vincular a un sujeto de
atención a la adopción de hábitos de vida saludables. Aumentar el nivel
de conocimientos del sujeto de atención en relación a su enfermedad
no es difícil, sin embargo, la modificación de comportamientos
negativos o nocivos para la salud es un proceso mucho más
complicado.

Por consiguiente, uno de los objetivos fundamentales de los PEP

es incrementar la autoeficacia, definida como la confianza que tiene una
persona en lograr un determinado objetivo, de forma que los sujetos de
atención con elevados niveles de autoeficacia creen que pueden
conseguir cambios positivos en su salud.

Otro factor básico para la modificación de comportamientos,

además de la autoeficacia, es la motivación.

Aunque la evidencia científica disponible es escasa, existe una

percepción generalizada de que la educación para la salud dirigida al
sujeto de atención con gota mejora las medidas de resultado tanto de
manera directa, en términos de mejoría de la autoeficacia percibida por
el sujeto de atención, como de manera indirecta, mediante el aumento
de la adherencia al tratamiento y mejor cumplimiento de hábitos de vida
saludables.
Dieta:

No se ha establecido por el momento el tipo de dieta más efectivo

para el manejo del sujeto de atención con gota debido, al menos en
parte, a que la restricción estricta del contenido de purinas en la dieta
sólo consigue descensos moderados (entre un 15-20%) de los niveles
de uricemia.

Por otra parte, es importante mencionar que las dietas basadas

en el consumo de alimentos con bajo contenido en purinas suelen tener
algunos inconvenientes relacionados fundamentalmente con su
elevado contenido en carbohidratos refinados y grasas saturadas; sin
embargo, las dietas dirigidas a disminuir la resistencia insulínica
disminuyen los niveles plasmáticos de urato además de mejorar la
sensibilidad a la insulina, con lo que consiguen mejorar los niveles
plasmáticos de glucosa, insulina y triglicéridos. Todo ello permitiría, a
su vez, una reducción de la incidencia de enfermedades
cardiovasculares.

A pesar de que no existe un consenso claro sobre el tipo de dieta

más efectivo, se dispone de recomendaciones dietéticas generales
para el manejo de sujetos de atención con gota que deberían utilizarse
fundamentalmente en las consultas de enfermería. Entre estas
recomendaciones hay que tener en cuenta las siguientes:

- Se debe evitar el consumo excesivo (más de dos veces por semana)

de carnes rojas, vísceras y proteínas animales, puesto que aportan
elementos para la síntesis purínica y de grasas saturadas y disminuyen
la excreción renal de ácido úrico; las bebidas alcohólicas “per se”
inducen hiperuricemia al reducir la eliminación de ácido úrico y
aumentar su producción, especialmente la cerveza (con o sin alcohol)
debido a su elevado contenido en guanosina; la ingesta de glucosa y
otros carbohidratos simples no aumenta los niveles plasmáticos de
urato, al contrario de lo que sucede con la fructosa. De hecho, el
consumo de bebidas y/o refrescos azucarados y con fructosa se
asocian con un incremento del riesgo de gota en ambos sexos. Por
último, se deben evitar los períodos prolongados de ayuno puesto que
aumentan la hiperuricemia catabólica.

- Se debe aconsejar la realización de 3-5 comidas al día. Algunos

alimentos son especialmente recomendables. Por ejemplo, los
refrescos “light” (no se asocian a mayor riesgo de gota); los alimentos
integrales mejoran la sensibilidad a la insulina; las proteínas vegetales,
como nueces, avena, legumbres, arvejas, lentejas y vegetales no se
relacionan con mayor riesgo de gota, ni siquiera las que tienen un
contenido elevado en purinas (espinacas, espárragos, champiñones,
puerros, coliflor, rábanos); los aceites vegetales y el pescado son
recomendables por su contenido en ácidos grasos omega-3; el
consumo de café se asocia a menores niveles de uricemia que el de té;
la leche y sus derivados (desnatados); los huevos son los alimentos
proteicos más pobres en purinas; el vino en cantidades moderadas (1
copa al día en mujeres; 1-2 copas al día en varones) no se asocia a un
aumento de la uricemia; y los suplementos de vitamina C (500 mg/día
mínimo) que tienen efecto uricosúrico.

Riesgo cardiovascular: Algunas evidencias avalan la relación

entre hiperuricemia, aterosclerosis y enfermedad coronaria,
posiblemente debido a la asociación entre la hiperuricemia y la
disfunción endotelial. Por consiguiente, la valoración del riesgo
cardiovascular y la monitorización de los factores de riesgo clásicos
constituyen una parte obligada del manejo terapéutico del sujeto de
atención con hiperuricemia y gota. En este sentido, es importante
recordar que el tabaquismo es un factor de riesgo modificable que debe
ser abordado en la entrevista con los enfermos.

Control de peso: La recomendación sobre la utilización de una

dieta destinada a la reducción del peso es especialmente importante en
sujetos de atención obesos con gota, debido a la frecuente coexistencia
de síndrome metabólico y otras patologías asociadas. Se ha
demostrado que el aumento de peso y la existencia de mayor volumen
de tejido adiposo son factores predictores de gota en varones, debido
tanto a un aumento de la producción como a un descenso de la
excreción renal de urato, mientras que la pérdida de peso es un factor
de protección. Los resultados de algunos estudios epidemiológicos
sugieren que la restricción calórica y la pérdida de peso se acompañan
de un descenso en los niveles de urato plasmático debido al aumento
en la excreción y a la disminución de la síntesis de ácido úrico.

Ejercicio físico. La realización de ejercicio regular es un hábito

saludable que se debe promover en todos los sujetos de atención con
hiperuricemia y gota.

Adherencia al tratamiento: Todos los fármacos pueden producir

efectos adversos. Es necesario que la enfermera/o los conozca, así
como las posibles interacciones medicamentosas y los cambios en el
perfil de toxicidad de los medicamentos cuando se administran de
manera combinada. Por consiguiente, además de realizar una estrecha
monitorización del tratamiento, se debe suministrar información
suficiente e individualizada sobre la posible toxicidad derivada de la
utilización de estos fármacos, con el fin de evitar el abandono
terapéutico. De igual manera, se debería facilitar un mecanismo de
contacto inmediato entre la enfermería y el sujeto de atención (por
ejemplo, telefónico) para poder resolver las dudas relacionadas con el
tratamiento de forma rápida y efectiva.

Existe evidencia de que algunos alimentos incrementan el riesgo

de gota y otros lo reducen. Las dietas pobres en purinas tienen poco
efecto sobre la reducción del urato sérico, con descensos que no llegan
a 1 mg/día, y conllevan regímenes de alimentación de difícil
cumplimiento a largo plazo, por lo que es imposible conseguir una
reducción clínicamente significativa de la uricemia únicamente con
dieta. No obstante, hay que evitar los alimentos que incrementan el
riesgo de gota y/o los niveles de urato sérico y favorecer el consumo de
los que lo disminuyen.
Entre los alimentos que de modo consistente incrementan el
riesgo de gota hay que incluir: carnes rojas (cerdo, ternera o cordero),
mariscos, pescado y, en general, los productos con elevado contenido
de proteínas de origen animal. Los alimentos, bebidas, y preparados
dietéticos ricos en fructosa también se han asociado con un incremento
en el riesgo de gota y de resistencia a la insulina.

Entre los que reducen el riesgo de gota y los niveles séricos de

ácido úrico hay que tener en cuenta la leche, el yogurt, y los productos
bajos en grasas. El consumo de café y de proteínas de origen vegetal
(legumbres y frutos secos) también ha demostrado un efecto protector.

Por consiguiente, el empleo de estos alimentos deberá

individualizarse según la comorbilidad y los hábitos alimenticios de cada
sujeto de atención.

En conclusión, la dieta del enfermo de gota deberá tener un

contenido equilibrado de proteínas, carbohidratos y lípidos, con
reducción de la ingesta de carnes rojas, grasas saturadas y
carbohidratos refinados y un aporte calórico adecuado para mantener
un peso estable. La dieta mediterránea reúne todas estas
características por lo que su recomendación deberá ajustarse a las
perspectivas de médico y sujeto de atención. Las dietas dirigidas a
mejorar la resistencia a la insulina o el síndrome metabólico son una
buena opción.