MANUAL DE FORMULAS LACTEAS, SUSTITUTOS Y COMPLEMENTOS NUTRICIONALES USADOS EN PEDIATRIA AUTORES Dr. Jaime A. Ramfrez Mayans Pediatra gastroenterélogo. Profesor titular del curso de gastroenterologfa y nutricién de la Facultad de Medicina, UNAM. Director de Medicina del Instituto Nacional de Pediatria, México, DF. M.C. Pilar Gelis Vieitez Lic. en nutricién, Departamento de Gastroenterologfa y Nutri Nacional de Pediatrfa, México, D-F. mn del Instituto L.N. Margarita Garcfa Campos Lic. en nutricién, Departamento de Gastroenterologia y Nutricién del Instituto Nacional de Pediatria, México, D.F. Dra. Ericka Montijo Barrios Médica adscrita al Departamento de Gastroenterologfa y Nutricién del Instituto Nacional de Pediatria, México, D.F. CoavTores LN. Karin Arnold Almaraz Lic. en nutricién, Departamento de Gastroenterologia y Nutricién del Instituto Nacional de Pediatria, México, D.F. Dr. Roberto Cervantes Bustamante Jefe de] Departamento de Gastroenterologia y Nutricién del Instituto Nacional de Pediatria, México, D.F. Dr. Norberto Mata Rivera Médico adscrito al Departamento de Gastroenterologia y Nutricién del Instituto Nacional de Pediatria, México, DF. Dra. Flora Zarate Mondrag6n Médica adscrita al Departamento de Gastroenterologia y Nutricién del Instituto Nacional de Pediatria, México, D.F. LN. Lourdes Lépez-Portillo Garcia Lic. en nutricién, Departamento de Gastroenterologia y Nutricién del Instituto Nacional de Pediatria, México, D.F.ConTENIDO Alimentacién infantil Caracteristicas de la dieta correcta Alimentacién al pecho materno Ablactacién Lactancia artificial Importancia de los nutrimentos en el desarrollo del nifio durante el primer afio de vida Formulas lacteas de inicio para lactantes de 0 a 6 meses Férmulas de seguimiento para lactantes de 6 a 12 meses Férmulas de crecimiento Formulas para neonatos prematuros y de bajo peso Férmulas a base de soya Férmulas reducidas en lactosa Férmulas antirregurgitacion Férmulas a base de proteinas hidrolizadas Parcialmente hidrolizadas Hidrolizadas (de protefnas del suero y de caseina) Elementales Leche entera de vaca Entera liquida Entera en polvo Entera evaporada Suplementos y complementos utilizados para la alimentacién oral y enteral Formulas poliméricas Formulas especiales Formulas a base de aminodcidos Médulos dietéticos Bibliografia Tablas de composicién de formulas infantiles disponibles en México alteooe 24 27 28 30 34 36 39 4l 46 | 7 3MANUAL DE FORMULAS LACTEAS, SUSTITUTOS ¥ COMPLEMENTOS NUTRICIONALES ALIMENTACION INFANTIL Los principios basicos de una alimentacién “ideal” durante la edad pedidtrica, especialmente en el primer afio de vida, derivan del conocimiento bioquimico y fisiol6gico que se tenga del organismo infantil y de los nutrimentos de la dieta. Es necesario por lo tanto un equilibrio dindmico entre los nutrimentos consumi- dos diariamente por el nifio y los que se necesitan para los procesos fisiol6gicos normales, incluyendo el crecimiento y desarrollo. El pediatra contemporénco, por tanto, no debe limitarse a impartir “recetas de cocina”, sino que debe dominar ampliamente los principios fundamentales de la nutrici6n infantil. Caracteristicas de la dieta correcta La alimentacién deberd ser suficiente, completa, equilibrada, adecuada, variada y bacteriolégicamente pura. Suficiente: el aporte de kilocalorias que se proporcionen debe cubrir satisfacto- riamente todos los requerimientos energéticos del nifio de acuerdo con su edad bioldgica, cronol6gica, neurol6gica, psicolégica, etcétera. Completa: debe contener todos los nutrimentos: hidratos de carbono, grasas, pro- tefnas, vitaminas, minerales, agua. Equilibrada: los diversos nutrimentos deberdn guardar proporciones adecuadas entre sf, segtin los requerimientos de cada uno de ellos. Adecuada: a la edad tanto biolégica como cronol6gica del nifio. Debe ser acorde con los gustos, las costumbres, los recursos, etcétera. Variada: debe incluir diferentes alimentos de cada grupo. Inocua: libre de todo elemento contaminante, bacterias, pardsitos, t6xicos, et- cétera. Objetivos de la alimentacién Primario: Preservar y mantener un crecimiento y desarrollo 6ptimos. Secundarios: Evitar desnutricién y obesidad. Evitar hipercolesterolemia (arteriosclerosis temprana).. Evitar alergia respiratoria y alimentaria. Evitar hipertensién arterial. Prevenir enfermedades cr6nico-degenerativas en el futuro. Alimentacién al pecho materno Desde el primer tratado moderno de pediatria, publicado por el sueco Nils Rosen von Rosenstein, se enfatiza la importancia de la alimentacién al pecho materno, dedicando en ese texto sdlo dos Ifneas a la alimentaci6n artificial. La leche hu- mana es idealmente el tinico alimento que debe recibir el lactante los primeros seis meses de vida, debido a que contiene el tipo y 1a concentraci6n adecuada de los nutrimentos que requieren los lactantes. Las caracteristicas fisicoquimicas y el alto valor biolégico de la leche humana la hacen un alimento practicamente insustituible.0 ee RAMIREZ MAYANS ET AL. Segtin la edad del lactante, 1a leche materna muestra variaciones en su com- posicién quimica y valor energético. El calostro es la primera secrecién y, como es sabido, aparece en los tiltimos dias del embarazo y aumenta notablemente en los primeros cinco dfas posteriores al parto. Contiene una mayor cantidad de gra- sas, proteinas, sales minerales y vitaminas, aunque es pobre en niacina y vitamina K. La leche de transicién se secreta en los primeros seis a diez dfas posparto. Y finalmente, la leche madura se produce desde los 15 dias hasta los 15 meses posparto, La cantidad de leche materna secretada por tetada varfa segiin la etapa de lac- tancia, Durante la primera semana es de 15 a.45 ml; en el primer mes, de 50 a 120 ml, para alcanzar su maxima produccién entre el quinto y el sexto mes, cuando es de 120.210 ml. Componentes de la leche materna A continuaci6n se presentan las caracteristicas mds relevantes de la leche hu- mana. Proteinas. En el suero de la leche se encuentran la a-lactoalbimina, ademés de inmunoglobulinas y lactoferrina, que representan 60%, en tanto que la casefna 40%. La a-lactoalbtimina y 1a B-lactoglobulina son proteinas que contienen to- dos los aminodcidos considerados como esenciales. La leche humana contiene menos del 10% de f-lactoglobulina, fraccién de las protefnas del suero que se ha relacionado con riesgo a desarrollar alergia. Contiene, en cambio, mayor canti- dad de ct-lactoalbtimina. La casefna es una fosfocreatina de dificil digestibilidad (cuajo grande). Grasas. Representan 50% del valor energético total de la leche. Son grasas ver- daderas, es decir, glicéridos de cido oleico, linoleico, palmitico y estedrico, pre- dominando el dcido oleico. Los dos primeros son de cardcter insaturado. La leche humana contiene una mayor proporcién de dcidos grasos insaturados de cadena larga (54%) que de dcidos grasos saturados (44%); contiene los acidos grasos esenciales linoleico y linolénico, de acuerdo con los requerimientos del lactante. El coeficiente de absorcién de las grasas de la leche humana es superior al de la leche de vaca. Hidratos de carbono. El principal de ellos es la lactosa. La diferencia entre la leche humana y la de vaca estriba en que la primera contiene una mayor cantidad de hidratos de carbono (71 g/l). Vitaminas. La leche materna contiene vitaminas A, C y D, tiamina, riboflavina, niacina, biotina, dcido pantoténico y piridoxina en cantidades apropiadas para sa- tisfacer los requerimientos del nifio. Minerales. Los minerales contenidos en la leche humana cubren los requerimien- tos del lactante, con excepcién del hierro, a partir del tercero o cuarto mes. Propiedades antibacterianas. La leche humana contiene: lactoferrina, lactope- roxidasa, lisozima, complemento C3, C4, componentes celulares, componentes del sistema inmune como inmunoglobulina A. Estos elementos le confieren a la leche humana capacidad antibacteriana.MANUAL DE FORMULAS LACTEAS, SUSTITUTOS ¥ COMPLEMENTOS NUTRICIONALES Propiedades antivirales. Contiene miltiples factores, como anticuerpos anti- secretores ¢ interfer6n, que le confieren capacidad contra ciertos virus. Técnica de la alimentacién al pecho materno Para lograr el méximo beneficio en la préctica de la lactancia al pecho materno debe orientarse a la madre sobre la técnica adecuada. Durante el amamantamiento la madre debe permanecer en reposo y tranquila. El nifio debe estar colocado de manera que haya un dngulo de 45 grados respecto ala madre y con la cara frente al pez6n. Los pezones deben asearse previamente con agua hervida, estimuléndolos para su erecci6n. Para iniciar cada tetada debe tomarse el pecho entre los dedos indice y pulgar ofreciéndolo al bebé y haciendo a la vez pequefios movimientos de compresi6n de la gléndula mamaria, El ritmo de alimentacién ser a libre demanda o a libre demanda dirigida, recomendando a la madre proporeionar el pecho cada tres a cuatro horas. La posterior extraccién del aire deglutido es de vital importancia, ya que éste es la principal causa de vémito, El valor energético de la leche humana es de 0.77 kcal/ml. El tiempo de vaciamiento gastrico de la leche humana es de dos a tres horas con un pH de 3.5. En el cuadro 1 se muestra la composicién de la leche humana y de la leche de vaca. Ablactacién (introduccién de alimentos no lacteos) La velocidad de crecimiento durante el primer afio de vida es superior a la de cualquier otra etapa de la vida. Paralelamente ocurre un acelerado desarrollo neu- rol6gico que permite al nifio adquirir habilidades motrices con las que irsi conquis- tando poco a poco su individualidad. En el desarrollo de la conducta social el nifio es incorporado a los patrones de alimentacién de su grupo étnico. Es importante recordar que la alimentaci6n implica un mecanismo complejo que incluye succién, deglucién, masticacién y respiracién, ademas de una amplia gama de funciones gastrointestinales. En cuanto a la alimentacién de los lactantes, se puede decir que ésta tiene tres etapas: 1) alimentacién con leche exclusivamente; 2) el periodo de ablactacién, y 3) dieta adulta modificada, es decir, incorporacién a la dieta familiar con las modificaciones pertinentes. La velocidad con que el nifio progresa por estas etapas dependerd del nivel de madurez del sistema nervioso, gastrointestinal y renal. La ablactacién puede definirse como la transici6n gradual de una dieta basada exclusivamente en leche, a otra que incluye diversos alimentos que contribuyen a proporcionar una cantidad importante de los nutrimentos y la energia necesarios para el desarrollo del nifio. La edad en que se deben introducir alimentos distintos a la leche se determina individualmente, tomando en cuenta el grado de madurez del nifio (sistema ner- vioso, renal, gastrointestinal, etc.), por lo que en la actualidad se recomienda no iniciar la ablactacién antes de los cuatro meses.I I RAMIREZ MAVANS ET AL. Cuadro 1, Composici6n de la leche materna y de la leche de vaca Lec MADURA Catosrao Cowroxeste (15 dias-15 meses | (primeros 5 dias | Lecne ve vaca posparto) posparto) Promedio Promedio Promedio Energfa (keallitro) 77 1 701 Sélidos toales(ghitro) 129 128 124 Cenizas otales (g/itro) 2.02 3.08 7.18 Minerals Elementos electropositivos (mEgittro) 41 68, 149 Sodio (elitro) orm 0.501 0.768 Potasio (glitro) 03512 0745 143 Calcio (ghitro) 0.344 0481 137 Magnesio(gtro) ~ 0.035 0.042 0.3 Elementos elecronegativos (mEqiitro) 8 0 108 esforo (gfitro) oat 0.187 ost Cloro (eilitro) 0375 0.586 108 Oligoelementos Cobalto (meglitro) Trazas and 06 Hierro (mglitro) 0.50 10 os Selenio (mghitro) 0.021 nd 04 Zine (mg/litvo) 0.021 118 5.39 Proteines (giro) Total 106 209 32.46 Ceseina 37 P| 29 Protefnas de suero 1 and 7 ‘olactoalbdimina 36 and 24 frlactoglobulina and 35 1 ‘Aminoscidos (glitro) 128 120 330 [Nitrégeno no proteico (mgfltro) 324 910 252 Hidratos de carbono Lactosa 1 37 47 Caleulado directamente (g/litro) 68 and dnd Grasas totales (g/ito) 454 295 380 Colesterol(mgilitto) 139 2B 10 4 Vitaminas Vitamina A (mglltro) 061 L6l 027 Carotenos (mg/litro) 0.25 137 037 Vitamina D (Uiitvo) and dnd dnd }] Tocoferol (mgilitro) 24 148 06 | Tiamina (mgrtitvo) og 0019 0.43 Riboflavina (mgllitro) 0373 0.302 156 Vitamina B6 (mgllitro) 0.18 dnd 051 Acido nicotinico (mgilitro) 183 075 074 ‘Vitamina B12 (megilitro) and 045 66 Acido folico (meg/litro) @ 4 os 13 ©) m dnd 377 | © 13 nd 126 Acido pantoténico (megfit) 2.46 0.29-302 34 Acido aseSebico (melitto) 52 47-108 in dad = dato no determinado 12MANUAL DE FORMULAS LACTEAS, SUSTITUTOS ¥ COMPLEMENTOS NUTRICIONALES El concepto anterior se basa en que a esta edad ya hay una coordinaci6n ade- cuada entre la succién y la deglucién, ha desaparecido o tiende a desaparecer el reflejo de extrusion y el esfinter esofgico inferior ha alcanzado su madurez, con una presién similar a la del adulto. El desarrollo neurol6gico, por su lado, permi- te una coordinacién adecuada manos-boca, labios y mandfbula. Asimismo, el nifio es capaz de sostener la cabeza, sentarse por sf solo y manifestar saciedad, etc. Las funciones gastrointestinales estén presentes en toda su expresién, la digestién y absorcién de la mayorfa de los nutrimentos son adecuadas y se han desarrollado perfectamente las uniones apretadas de las vellosidades intestinales para evitar la absorcién de antigenos con alto peso molecular. La funcién renal a esta edad permite al nifio tolerar la mayor cantidad de solutos de los alimentos. La ablactacién debe Ilevarla a cabo la madre, considerando que este proceso tiene una doble funcién: la nutricién del lactante y su educacion alimentaria. Recomendaciones para una ablactacién adecuada 1. La edad 6ptima para iniciar la ablactacién en nifios sanos de término es entre los cuatro y los seis meses de edad, aunque la Organizacién Mundial de la Salud (OMS) recomienda iniciar a los seis meses. 2. En nifios pretérmino la edad para comenzar la ablactacién es a los seis meses. Para estos nifios se recomiendan férmulas licteas enriquecidas con dcidos grasos poliinsaturados, como docosahexanoico y araquidénico, cuando no sean alimentados con leche humana. 3. Introducir un solo alimento nuevo a la vez, cada tres 0 cuatro dias, lo que permite evaluar la tolerancia del nifio a ese alimento, 4. Ofrecer primero el alimento y luego la leche para evitar saciedad tem- prana. 5. No forzar al pequefio a que acepte los alimentos. 6. Frecuentemente el pequefio rechaza los alimentos dados por primera vez; hay que tener paciencia hasta que el lactante se acostumbre al cambio. 7. Los alimentos preparados en casa no deben ser adicionados con sal, azticar ni condimentos. 8. La cantidad de alimentos consumidos varia diariamente. Se deben suminis- trar los requerimientos energéticos y de otros nutrimentos recomendados; hay que evitar tanto excesos como deficiencias. 9. La consistencia de los alimentos debe irse modificando de acuerdo con la madurez del nifio. La ingestién de alimentos picados estimula la aparicién de las piezas dentarias y debe iniciarse alrededor de los ocho a nueve meses (cuando ya existan dos incisivos superiores y dos inferiores). 10. Cuando se empiecen a dar otros liquidos ademas de la leche, hacerlo de preferencia en taza. Los jugos no deben utilizarse como alimentos sustitutos de los principales. 11. No es recomendable mezclar alimentos en la leche del biberén. 12. Si existen antecedentes de alergia en los padres es recomendable que los. cftricos con céscara, la fresa, las moras, las oleaginosas (semillas), el chocolate, la came de puerco, la clara de huevo, el pescado, los matiscos y algunos condimen- 13SESS ~~ OO RAMIREZ MAYANS ETAL, tos se introduzcan después de los dos afios. Si no hay antecedentes de alergia se pueden introducir después del primer aio. 13. A medida que se introducen més alimentos en la dieta del bebé, éste redu- ce progresivamente su consumo de leche, pero ésta sigue siendo importante en el proceso de ablactacién, siendo el alimento més importante para el nifio hasta los seis meses de edad. 14, No se debe administrar leche entera de vaca antes del aiio de edad. 15. La cantidad de alimento que se ofrece al nifio se debe incrementar lenta- mente. 16. Entre los seis y los ocho meses de edad hay que permitir que el nifio se alimente por s{ mismo. 17. El horario de alimentacién debe ajustarse al de la familia. 18. Los nifios necesitan consumir raciones pequefias varias veces al dia. 19. Los alimentos nunca se deben utilizar como premio, castigo, sobomo, competencia o elemento de entretenimiento. 20. Cada comida debe ser una experiencia social agradable. 21. Todos los alimentos y utensilios empleados en la alimentacién deben estar en buenas condiciones higiénicas. 22. Hay que evitar que el infante se distraiga durante los tiempos de comida. 23. La ablactacién es un proceso educativo; es importante inculcar buenos hé- bitos alimentarios desde el nacimiento, ya que un nifio bien ablactado tendré me- nor riesgo de presentar enfermedades derivadas de una alimentacién incorrecta. En el cuadro 2 se presenta el patrén de ablactacién recomendado pata nifios sanos y sin antecedentes de alergia alimentaria. Cuadro 2. Patrén de ablactacién Epa ‘ALIMENTOS Coxsistexcia * Leche humana o férmula de inicio 4-6 wnses + Frutas + Purés colados + Verduras Los alimentos anteriores mas + Leche humana o férmula de seguimiento * Cereals precocidos (aroz, vena, maiz) + Pollo (carne, higado), pavo, res, temera * Leguminosas (fnjl,lenteja, ete.) + Yema de huevo (cocida) * Sin colar | 6-8 mses + Molidos Los alimentos anteriores mas 8-12 ese * Cereales en general (ma, trigo), pastas, + Picados tortillas, pan Los alimentos anteriores més: + Formulas de crecimiento o leche entera de vaca, demés lécteos * Embutidos de pavo * Incorporacién a la dieta familiar * Clara de huevo, cendo, pescado, condimentos, ‘leaginosas (en forma de semilla después de los tres aos), fresas, moras ycitricos 12 meses + Trozos pequetios 14MANUAL DE FORMULAS LACTEAS, SUSTITUTOS ¥ COMPLEMENTOS NUTRICIONALES Lactancia artificial E] desarrollo de alternativas para la nutricién infantil empieza con el inicio de la historia de la humanidad. Desde los tiempos més antiguos los seres humanos han tenido que afrontar la necesidad de buscar sustitutos cuando la madre no puede alimentar al lactante. La utilizacién de nodrizas esté bien documentada desde el siglo IV aC. y el uso de leche de algunos animales, respaldado por la mitologfa, fue una prdctica comin. Los primeros intentos relativamente cientificos para la implementacién de f6rmulas sustitutas para la alimentaci6n infantil se dieron en Europa en el siglo XVIII. En 1748 Underwood publicé un tratado en el que sugeria la utilizacién de leche de vaca o de burra diluida con agua de cebada para cuando la leche materna fuera insuficiente. En 1772 Smith referfa que, en caso de ser necesario el uso de una leche sustituta, se debja utilizar la leche de vaca sin hervir, a la que se podia adicionar aziicar. En 1856 Borden obtuvo una patente para condensar la leche mediante una técnica con calor sin aditivos; aunque entonces se observé que la adicién de azticar prevenia el crecimiento bacteriano y mejoraba la conservacién de las propiedades naturales, esta leche era inadecuada para la alimentaci6n, pro- bablemente debido a la densidad energética y a la concentracién de otros nutri- mentos. Desde el siglo antepasado se empezaron a obtener patentes de diversos pre- parados para la alimentacién artificial. A principios del siglo pasado (1917) los cientificos Gerstenberger y Ruh disefiaron una formula infantil que se introdujo en el mercado como una “leche cientificamente adaptada” (Scientific Milk Adapted), que es la precursora de las actuales formulas lécteas. En el afio de 1929 se desarrolla la primera férmula hipoalergénica elaborada con harina de soya, en 1933 el primer cereal precocido y para 1937 se logra desa- rrollar una leche con bajo contenido de lactosa. En 1942 sale a la venta el primer hidrolizado de caseina y en 1958 se desarrolla la primera férmula con contenido selectivo de aminodcidos, disefiada para pacientes con fenilcetonuria. En la actualidad, cuando por alguna razén justificada no se puede suministrar la alimentaci6n al pecho materno, puede utilizarse una de las diferentes formulas lacteas artificiales existentes en el mercado. En términos generales, para el recién nacido de término normal se recomienda utilizar una férmula léctea de inicio, que se indica desde el nacimiento hasta los seis meses de edad. Posterior a ésta se debe usar una formula de seguimiento. Para recién nacidos prematuros, en cambio, existen formulas lacteas especiales, asi como para algunas entidades patoldgicas que tienen requerimientos particulares. 15RAMIREZ MAVANS ET AL, IMPoRTANCIA DE LOS NUTRIMENTOS EN EL DESARROLLO DEL NINO DURANTE EL PRIMER ANO DE VIDA El desarrollo de férmulas lécteas para la alimentacién de los niftos es un proceso continuo y dinémico en franca evolucién durante los tiltimos 20 aiios. El objetivo es encontrar una férmula léctea lo més similar posible a la leche humana, con la finalidad de obtener un crecimiento y un desarrollo 6ptimos. Algunos de los cambios més importantes conducentes a ese objetivo son las modificaciones en la proporci6n de c-lactoalbtimina-caseina, asi como la reduc. cidn del contenido de sodio a menos de 11 mEq/l. De esta forma, al tener una composicién semejante a la de la leche humana en la relacién de proteinas, se le Proporciona al lactante el perfil adecuado de aminodcidos esenciales Actualmente los laboratorios encargados de la investigaci6n, el desarrollo y la comercializacién de las férmulas lécteas intentan producir una férmula modifica- da en protefnas idéntica a la de la leche humana, algo que esté muy lejos de ser una realidad, sobre todo en Jo que respecta al perfil inmunolégico. No obstante, los avances cientificos han logrado la modificacién en el contenido de o-lactoalbimi- na con una férmula predominante en esta fraccién proteica, asf como Ia adicién de dcido araquidénico (AA) y acido docosahexaenoico (DHA). La presencia de nuclestidos similares a los que se encuentran en la leche humana hace que estas formulas tengan caracteristicas cada vez més cercanas a la leche materna. Proteinas Las principales protefnas presentes en la leche humana son: a-lactoalbiimina, lac- toferrina, caseina, lisozima e inmunoglobulina A sética (sIgA). Aunque el sustrato de protefna para elaborar las formulas modificadas se ob- tiene de la leche de vaca -algo que es objeto de discusién-, el objetivo de la modificacién de las protefnas es hacerlas lo més parecidas a la leche humana, lo cual se logra invirtiendo la relaci6n de a-lactoalbtimina/-lactoglobulina/caseina, con lo que se obtiene una relacién de ct-lactoalbtimina/caseina de 60/40, como en la leche humana. Esta inversi6n en la relaci6n de protefnas también influye en el perfil de ami- nodcidos, ya que la a-lactoalbtimina contiene 5.9% de triptofano y la caseina solamente 1.3%. El triptofano es un elemento esencial como precursor del neu- rotransmisor serotonina, que influye en miltiples funciones neuronales, como el suefio, la percepci6n del dolor, el estado animico, etc. Concentraciones elevadas de casefna se acompaiian de niveles bajos de fenilalanina. No s6lo la calidad de la proteina es importante, sino también la cantidad: en la formula reconstituida se acepta que sea de 1.2 a 1,9 g/100 ml. El valor proteico de la proteina debe ser por lo menos de 80% con respecto a la leche humana y, segtin el Codex Alimentarius, mayor 0 igual a 85% Por otro lado, la carga renal de solutos es otra preocupacién. Cada gramo de Proteina suministrada por arriba de los requerimientos minimos, da una carga renal de 5.7 mOsm, cuando una cifra mayor de 5.7 g/k/dfa puede causar acido- 16MANUAL DE FORMULAS LACTEAS, SUSTITUTOS ¥ COMPLEMENTOS NUTRICIONALES sis metabélica; en prematuros, incluso, basta con 3.3 g/k/dfa. El tiltimo consenso mundial sefiala que un nifio de uno a dos meses de edad requiere de 1.99 g/k/dia de proteinas (maximo 2.25 g); uno de cinco a seis meses, 1.92 g/k/dia (maximo 1.30 g). y uno de nueve a doce meses, 0.78 g/k/dfa (maximo 1.15 g) Una mayor concentracién de aminodcidos ramificados estimula la secrecién de insulina y de aminodcidos como valina, leucina, isoleucina, treonina y argini- na, y se relaciona con un mayor aumento de peso. a-lactoalbtimina Es la principal proteina del suero en la leche humana, a diferencia de la leche de vaca, en la que encontramos predominantemente B-lactoglobulina. Contiene 123 aminodcidos, entre los que se encuentran los considerados como esenciales. Tiene un peso molecular de 14,146 daltons. Puede unirse al Acido oleico, lo cual le confiere propiedades anticancerfgenas, un efecto denominado Hamilet (Human Alphalactalbumin Made Letal for Tumors). Unida a poliaminoé- cidos forma el complejo Lampa (Lactalbumine Modified by Poly-Aminoacids), que disminuye de manera importante su afinidad por el calcio i6nico. Contiene triptofano, que es un mediador del sueiio mediante la liberacién de la serotonina. Estudios en nifios alimentados con a-lactoalbtimina han demostrado que desa- rrollan una flora bacteriana similar a la de aquellos alimentados con leche humana. B-lactoglobulina Es la protefna més abundante en la leche de vaca, mientras que en la leche humana constituye menos de 10% de la protefna de su suero. Esté formada por 162 ami- nodcidos, con un peso molecular de 18,300 daltons, y se considera la proteina mas alergénica del suero lécteo. A la fecha se han descrito dos variedades genéticas: tipo A y tipo B. Lipidos Son nutrimentos esenciales para el 6ptimo crecimiento y desarrollo del nifio; sin embargo, en concentraciones altas pueden predisponer a la aterosclerosis y la en- fermedad coronaria. La lactancia materna exclusiva proporciona 50% de la energia a partir de los Lpidos, de los cuales 18% son triglicéridos de cadena media (TCM) con 8 a 12 4tomos de carbono. Los lipidos son un vehiculo importante para la absorcién de vitaminas liposolubles. Tienen una densidad energética mayor que las protefnas y los hidratos de carbono, asf como una carga osmética menor que éstos. Los dcidos grasos esenciales se subdividen en linolénico (Ww-3) y linoleico (w-6). El contenido de dcido linoleico en la leche humana es de aproximada- mente 3.5 a 10 por ciento, ademds de otros dcidos grasos que se encuentran en cantidades variables. Los dcidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA, por sus siglas en inglés) estn formados por una cadena de més de 20 atomos de carbono, con al menos dos dobles enlaces insaturados: el AA 20:4n-6 sintetizado a partir del 4cido linoleico y el DHA 22:6n-3 sintetizado a partir del dcido linolénico. [”RAMIREZ MAVANS ET AL. Los DHA y AA se acumulan de forma exponencial en el SNC desde el ultimo trimestre del embarazo y aumentan de manera lineal hasta el segundo afio de vida. EI DHA es esencial para el desarrollo visual y neuroldgico. Treinta por ciento del tejido del SNC fetal est4 formado por LCPUFA con w-3 y w-6, con un indice de 2:1. La deficiencia de Acido linoleico disminuye la cantidad de LCPUFA en la retina y el encéfalo. El contenido de lipidos en el cerebro humano representa alre- dedor de 60% de su peso no Ifquido. Se sabe que la mielina esté formada en 80% por lipidos, 17% por proteinas y 3% por carbohidratos. El proceso de mieliniza~ cidn estd presente y es muy rapido en los primeros meses de vida, disminuyendo paulatinamente su ritmo hasta los dos afios de edad. ‘Como se describié previamente, los dcidos linolénico y linoleico son los precur- sores de DHA y AA, los que a su vez son precursores de las dos series de eicosanoi- des (prostaglandinas y leucotrienos). Dentro de sus funciones, son importantes como componente estructural de membranas celulares, déndoles fluidez y participando en las cascadas de transduccién, balanceando niveles de eicosanoides y transcripcién de genes. Son el componente principal de los fosfolipidos de las membranas celulares. El feto es completamente dependiente de la ingestién materna por transferen- cia fetal. La placenta transporta selectivamente los LCPUFA. Las concentracio- nes de AA y DHA son 300 a 400 veces més altas en fosfolipidos del plasma fetal que en el organismo materno. La habilidad fetal para clongar y desaturar écidos grasos es limitada. EI DHA es el principal componente de la membrana en fotoreceptores retinia- nos. Los fosfolipidos de las membranas son ricos en AA y DHA, principalmente en zonas de sinapsis y de la retina. Algunos estudios han mostrado limitaciones en el aprendizaje cuando existen niveles bajos de LCPUFA. Se les ha atribuido tam- bién un efecto inmunolégico debido a su papel como precursores de eicosanoides, ya que se ha visto una poblacién mayor de linfocitos, citocinas y una madurez de antigenos, ademés de tener la capacidad de regular respuestas inmunes y contri- buir a los sintomas de la alergia alimentaria. El Comité de Nutricién de la Sociedad Europea de Gastroenterologia, Hepa- tologfa y Nutricién (ESPGHAN) recomienda que la cantidad minima de energfa proporcionada por el dcido linoleico y linolénico sea de 3% y 0.3%, respectiva- mente, que tiene una proporcién de 4.4 a 6.0 g/100 keal para formulas modifica- das. Esto cubre de 40 a 55 por ciento del total de energfa al dia. Nucledtidos Son las unidades bésicas de los dcidos nucleicos ADN y ARN. La composici6n de tun nuleésido es de un hidrato de carbono (pentosa) y una base nitrogenada que. al ser fosforilado con uno, dos o tres grupos de fosfatos, se convierte en un nuclesti- do, Por lo tanto un nucleétido es un éster fosfatado de un nucleésido. Los nuclestidos de interés primario son: monofosfato de adenosina (AMP). guanosina (GMP), citidina (CMP) y uridina (UMP). dado que son los que se en- cuentran principalmente en la leche humana. Para el nifio amamantado la leche humana es la fuente ex6gena principal de estos nutrimentos. De 25 a 30 por ciento del nitrégeno total procede de fuentes no |MANUAL DE FORMULAS LACTEAS, SUSTITUTOS ¥ COMPLEMENTOS NUTRICIONALES proteicas. Los nuclestidos contribuyen con 2 a 5 por ciento de este componente no proteico. Bajo estas condiciones estos nutrimentos le ahorran al organismo el costo de una sintesis de novo o de recuperacién al optimizar la funcién tisular. Ademés de su importante papel como formadores de grandes bloques de ADN y ARN, los nuclestidos participan como una fuente alternativa de energfa en el metabolismo celular, tanto en las vas oxidativas como en las de biosintesis. La proliferacién celular requiere de la biosfntesis de nucleétidos, sobre todo durante la etapa de recién nacido, Los nuclestidos se consideran nutrimentos semi 0 condicionalmente esencia- les; en situaciones de gran demanda anabdlica y catabélica (crecimiento acelera- do, procesos infecciosos graves) se pueden considerar como esenciales. Los nuclestidos se pueden sintetizar en el organismo por medio de dos me- canismos: Via de novo: 10s nucleétidos se sintetizan a partir de pequefios precursores, como glutamina y glicina, e intermediarios fosfatados, como el fosforibosilpirofosfato. Via de recuperacién: a través del uso de nucledsidos 0 bases nitrogenadas provenientes de la degradacién de los mismos nucledtidos, tanto enddgenos como exdgenos (dieta), para resintetizar écidos nucleicos. Ciertos estudios han demos- trado que algunos tejidos tienen una capacidad limitada para la sintesis de novo de los nuclestidos y por ello requieren de cantidades exégenas suplementarias. Los alimentos ricos en nucledtidos incluyen carnes, mariscos y leguminosas, que frecuentemente no se administran en la dieta de los lactantes durante los pri- meros meses de vida. Los nuclestidos de la dieta se digieren parcialmente para que puedan estar bio- disponibles en el tracto intestinal. La mayor parte de estos nutrimentos se ingieren en forma de nucleoprotefnas y dcidos nucleicos y, por medio de la accién de proteasas y nucleasas pancredticas e intestinales, son transformados en nuclestidos, que poste- riormente son digeridos por fosfatasas y nulceotidasas hasta llegar a nucledsidos. Por lo tanto la presencia de nuclestidos en la dieta se ha relacionado con: a) Mayores niveles de protefnas y de ADN a nivel de la mucosa intestinal. b) Influencia en el tamaiio, la profundidad y el desarrollo de las vellosidades intestinales, con niveles més altos de la actividad de la maltasa y una mayor pro- liferacién de las células de las criptas. c) Aumentan el tiempo de renovaci6n celular y maduracién durante los perio- dos de rpido crecimiento. Aparentemente Ja recuperacién de la lesién intestinal se ve acortada en tiempo después de una diarrea crénica o desnutricién aguda. 4) Aumentan la proliferaci6n y diferenciacién de las células del intestino. Dis- minuyen los requerimientos de glutamina y favorecen su mejor distribucién. ¢) Aparentemente favorecen el desarrollo de la funcién inmune, puies partici- pan en la produccién de inmunoglobulinas. £) Producen cambios en los dcidos grasos y en las lipoproteinas del plasma. Aumentan los niveles de dcidos grasos poliinsaturados y de lipoprotefnas de alta densidad. g) Otras funciones atribuidas a los nuclestidos son: mejor respuesta inmuno- logica por medio de una mayor actividad de células NK, activacién de macréfa- 19RAMIREZ MAYANS ET AL. gos, una mejor capacidad fagocitica y una mayor concentracién de anticuerpos contra gérmenes como H. influenzae tipo b y difteria en nifios vacunados. B-carotenos Sélo de 50 a 600 de los carotenos de 1a naturaleza se convierten en vitamina A. La principal funci6n de éstos, en especial de los B-carotenos, es captar radicales libres y actuar como antioxidantes, lo cual fortalece la funci6n inmune. Los carotenos se encuentran principalmente en tejidos vegetales verdes, rojos y anaranjados. En cuanto a la vitamina A (retinol), participa en el ciclo visual, que permite la adaptacién de los conos retinianos a la oscuridad. La vitamina A también participa en el mantenimiento de los epitelios, la es- permatogénesis, el desarrollo fetal, la respuesta inmunolégica, la audicién y el apetito a partir de procesos de diferenciacién celular. Debido a que es una vitamina que se puede almacenar, es indispensable que se proporcione de acuerdo con los requerimientos para evitar efectos t6xicos. Las fuentes alimentarias de vitamina A son los tejidos animales y Ia leche. La leche humana contiene cantidades significativas de B-carotenos (40 meg/100 ml). ‘A tiltimas fechas se han suplementado las formulas lécteas con B-carotenos, a partir de estudios basados en observaciones que han demostrado que los lactantes alimentados con leche humana tienen niveles séricos mAs elevados que aquellos ali- mentados con férmulas no adicionadas con estos precursores de la vitamina A. Probisticos Eltracto gastrointestinal es estéril al nacimiento, pero esté sujeto a la colonizacién bacteriana a partir de las primeras horas de vida. El desarrollo de una flora gastro- intestinal equilibrada es de gran importancia ya que implica el bienestar general y la salud del huésped. En su mayorfa esta flora esté compuesta por bacterias anaerobias, aunque también se encuentran aerobias; es un ecosistema compuesto por més de 400 tipos de bacterias pertenecientes a més de 200 cepas distintas. En Ia mayorfa de los humanos la flora dominante est compuesta por alrededor de 10 especies, en tanto que la flora subdominante suma 10-* a 10-* bacterias/g de heces, especialmente colibacilos, estreptococos y lactobacilos. Alimento novedoso: se aplica a cada nuevo alimento desarrollado. Dos tipos de ellos parecen ser de importancia: los genéticamente manipulados, “transgénicos”, como la mayorfa de la soya y el maiz, y los considerados funcionales, como las margarinas bajas en colesterol, los alimentos sin gluten y los pre 0 probisticos. Otros ejemplos de alimentos novedosos son los procesados con tratamientos tér- micos o enzimaticos, y también se consideran dentro de este grupo a las levaduras genéticamente manipuladas. Prebiético: porcién no digerible de los hidratos de carbono que influye positiva- mente en el bienestar del huésped, estimulando selectivamente el crecimiento y la actividad de un grupo de bacterias en el colon. Ejemplos: inulina, lactulosa, fruc- to-oligosacdridos (FOS), galacto-oligosacéridos (GOS), los cuales estén presentes 20MANUAL DE FORMULAS LACTEAS, SUSTITUTOS ¥ COMPLEMENTOS NUTRICIONALES en la leche materna y son responsables de que los nifios alimentados al pecho materno tengan una flora intestinal diferente a la de los alimentados con frmulas. Estén naturalmente presentes en una variedad de verduras, frutas y cereales, como la cebolla, la alcachofa, el ajo, los esparragos, la lechuga, el plétano y el trigo. Algunas formulas infantiles contienen estos FOS y GOS, pues el comité eu- ropeo sobre férmulas infantiles aprobé la adicién de estos componentes a las fér- mulas en diciembre de 2001. Probiotico: proviene del griego y significa “por la vida’ Se definen como micro- organismos no patogenos resistentes a la digestién normal que alcanzan al colon de una forma viable, donde tienen un efecto promotor de la salud del huésped. Algunos ejemplos son: lactobacilos, bifidobacterias, enterococos y estreptococos. Pueden estar en forma natural en el yoghurt, el ceviche y en otros alimentos fer- mentados. Con el fin de reducir la diferencia en el desarrollo de la flora entre lactantes alimentados al pecho y los alimentados con formula, la industria ha de- cidido agregar probisticos como el Streptococcus thermophilus y el Lactobacillus bifidus a las férmulas infentiles. Aun cuando el efecto sobre la flora gastroin- testinal ha sido demostrado, el efecto promotor de la salud permanece atin en investigaci6n. Microorganismos usados como probiéticos humanos Lactobacilus acidophilus Bifidobacterium bifidum L. plantar B. infantis Lcasei B.adolescentis cased spp. rhamosus B. longum L. delbruecki spp. bulgaricus B.breve L. fermentum Streptococcus saivarius spp. thermophilus L. reuteri Enterococcus faecalis Saccharomyces boulardii E faecium Lactococeus lactis spp. lactis Lactococcus lactis spp. eremoris Algunas de las principales funciones que se le atribuyen a los probiéticos son: * Mejoran la digestién de los productos ldcteos y por tanto disminuyen la intolerancia a la lactosa, ya que algunos probidticos contienen y sintetizan B-ga- lactosidasa, lo cual evita que la lactosa Ilegue parcialmente digerida hasta el colon y ocasione las complicaciones caracteristicas, como flatulencia, diarrea y dolor abdominal. + Algunos asimilan el colesterol y desconjugan dcidos biliares. La produccién de dcido propiénico ocasiona una disminucién del pH, que a su vez ocasiona una mayor precipitaci6n de colesterol. « Intervienen en la produccién de vitaminas del complejo B y algunas enzi- ‘mas, como casefna, fosfatasa y lisozima. * Reducen la concentracién de enzimas fecales como la B-glucoronidasa, la azoreductasa y la nitroreductasa, que convierten cocarcinégenos en carcinégenos. 21