DP-P.01-PLYO5/004 Rev.

02
Keluhan saat ini

Tidak Ada Demam

Gangguan berkemih Nyeri kepala

Gangguan buang air besar Batuk atau influenza

Gangguan mata atau penglihatan Pusing atau rasa berputar

Gangguan pendengaran Nyeri perut atau gangguan pencernaan

Gatal atau gangguan kulit lainnya Lemas

Kesemutan Nyeri dada

Gangguan pada alat reproduksi Sesak nafas

Nyeri otot dan sendi Bengkak pada kaki atau anggota badan lainnya

Benjolan pada kulit atau bagian tubuh lainnya Sakit tenggorokan

Menstruasi Diare

Lain – lain........................

Riwayat kebiasaan

Merokok : Ya Tidak Minum obat : Ya Tidak

Minum vitamin : Ya Tidak

Olahraga : Ya Tidak
Minum jamu dll : Ya Tidak
Minum alkohol : Ya Tidak
Minum lain-lain : Ya Tidak
Riwayat penyakit dahulu

Tidak Ada Rawat inap Operasi

Kencing Manis Penyakit paru lainnya Penyakit jantung

Tekanan darah tinggi Stroke Gangguan pendengaran

Tumor/kanker Luka parah Alergi

Penyakit saluran cerna Gangguan mental Epilepsi / ayan

Patah tulang Sesak Nafas Sinusitis

Bronchitis TBC Amandel

 DP-P.01-PLYO5/004 Rev.02
Inkontinensia urin Radang saluran kemih Kencing Batu

Rasa berputar/vertigo Nyeri perut/maag Typhoid

Sulit buang air besar Penyakit kuning Hernia

Gangguan menelan Penyakit kandung empedu Cacar Air

Jamur Kulit Nyeri dada Rasa berdebar

Ambeien/Wasir Penyakit gondok/tyroid Varises

Radang Sendi/Rematik Nyeri otot dan sendi Cepat lelah

Alergi makanan Alergi obat Alergi debu

Alergi suhu/cuaca Gangguan pada alat Demam berdarah

Gegar otak reproduksi Gangguan Pengelihatan

Pelupa Campak Pingsan

Tetanus Pernah mengalami kecelakaan Sakit pinggang

Gangguan tidur Malaria Sulit Konsentrasi

Lain - lain .................................

Riwayat penyakit Keluarga

Tidak Ada Tekanan darah tinggi Stroke

Asma Gangguan mental Alergi

Kencing manis Penyakit saluran cerna Penyakit jantung

Epilepsi / ayan Penyakit paru Tumor/kanker

Sakit lambung/maag Ginjal Kolesterol

Kencing batu Ambeien/Wasir Hipotensi

Asam urat Sakit kepala Cacar air

Sesak nafas Rasa berputar/Vertigo TBC

Thypoid Rhematik Prostat

Batu empedu Jamur kulit Sakit pinggang

Katarak Usus buntu Mikosis

Thyroid
Lain - lain...................................
 DP-P.01-PLYO5/004 Rev.02
Riwayat pekerjaan sebelumnya

Jenis pekerjaan/ posisi Perusahaan Lama kerja

Riwayat faksinasi

Tidak Pernah Influenza Hepatitis A Hepatitis B Meningitis

Tifoid Tetanus HPV Rabies Yellow fever

Enchepalitis